mot · G2022626 · 1979-04-23 00:00:00 — med anledning av propositionen 1978/79:178 om husläkarsystem inom hälso- och sjukvården m. m. Husläkarpropositionen (1978/79:178) är en besynnerlig proposition. Efter 49 sidor under rubriken överväganden hemställer föredraganden till regeringen att föreslå att godkänna de riktlinjer för successiv uppbyggnad av ett husläkarsystem, som hon angett i det föregående, varefter regeringen föreslår att godkänna det förslag", som föredraganden lagt fram. har alltså att försöka få grepp om dels de riktlinjer, som föredraganden här och var i texten utvecklat (enligt min mening, för egen del, enligt min bedömning etc.), dels de förslag, vilka regeringen önskar att skall godkänna. Riktlinjerna får väl anses omfatta principiella önskemål och ställningstaganden, förslagen borde väl med hänsyn till konstitutionella befogenheter avse antingen ny lagtext eller en begäran om medelsanvisning, eller bådadera. I själva verket innehåller propositionen ingendera, utan inbjuds endast att godkänna en samling önskemål, av vilka många är helt okontroversiella medan andra är dubiösa. Ingetdera slaget är dock formulerat på ett klart och preciserat sätt, men bådadera väcker däremot den gamla frågan: du, du, så skall vi hat - men du, du, var skall vi tat? Husläkarsystemet - eller kort och gott: vårdcentralen Vad avses då med en husläkare och på vad sätt utgör flera husläkare ett system? Möjligen har begreppet sitt ursprung långt tillbaka i tiden, då furstar och stormän vid sina hov, för sitt hus, hade en anställd läkare. , , kom begreppet att appliceras på praktiserande läkare, som genom omständigheternas makt kom att anlitas av mer eller mindre välbärgade familjer, och som därigenom också lärde känna sina patienters miljöförhållanden och personliga relationer. Hästdroskan med doktorn och hans läkarväska blev en välkänd företeelse i dåtidens stadsbild. Många hus kom därvid att dela på samma doktor. Barn blir ofta sjuka, och dog många barn och ungdomar i infektionssjukdomar. Husläkaren var därför också, och inte minst, barnläkare. Själv kan jag ännu minnas vår husläkare, som kom hem och ordinerade våtvarmt omslag runt bröstet mot hosta och feber, en prydlig äldre herre med kalla öron, stubbad mustasch och stärkta manschetter. Husläkaren fanns, och han kunde allt. Kunskapen om sjukdomarnas väsen var mera ofullkomlig, möjligheterna att ställa en riktig diagnos mycket vanskligare och att sätta in en. radikal behandling mycket sämre än . Däremot var troligen den intuitiva förmågan att bedöma patientens prognos skarpare utvecklad än . En väsentlig del av läkarens uppgift var att hålla patienten vid gott mod, se till att han fick god omvårdnad och i övrigt hoppas på naturens egna, läkande krafter. Sådana husläkare är nu mycket sällsynta, men i bästa fall ännu inte helt utdöda. Ännu finns det privatpraktiker med en begränsad kundkrets och kanske några behjärtade distriktsläkare, som ställer upp för sina patienter både dag och natt. Vi skall vara rädda om dem och försöka avlocka dem deras hemligheter, innan det oåterkalleligen är försent. Men varför har det blivit så här? Samhällsutvecklingen, sägs det. Men att en tredjedel av privatpraktikerkåren utgörs av pensionärer och att hälften är beror främst på J. Axel Höjers envetna ansträngningar att socialisera den svenska läkarkåren . Innan detta hot mot en kår av dittills fria yrkesutövare blev manifest, var det nämligen naturligt för den läkare, som efter ett antal underläkarår ansåg sig fardiga med sin utbildning, att ta med sig sin låda patientkort och slå upp en praktik i den trakt, där han blivit känd. Inför hotet om socialisering upphörde denna utveckling snabbt. Få var de, som vågade ta språnget ut i det okända. När ungefär härmed de yngre läkarnas fackliga rörelse lyckades tillförsäkra underläkarna hyggliga löneförhållanden, kom lusten att lämna sjukhusmiljön att minska; genom bristen på nyetablerade privatpraktiker kom sjukhusläkarnas mottagningar att svälla. Detta skapade i sin tur underlag för flera underläkarbefattningar, och när inte ens deras medverkan i de reguljära, öppna sjukhusmottagningarna räckte till att möta anstormningen, särskilt i de större städerna, blev det till slut de akuta jourmottagningama som fick dra det tyngsta lasset. När man började reagera för de uppenbara missförhållanden, som uppkommit, och sedan de krav på reglerad arbetstid, som arbetarrörelsen kämpat för, också började aktualiseras inom läkarkåren (där provinsial-/distriktsläkaren inte längre, som så ofta förr, var gift med en sjuksköterska), började man inrätta två- och flerläkarstationer för att minska jourbelastningen, och därifrån har utvecklingen nu gått mot s. k. vårdcentraler, av vilka det redan torde finnas över 700 i landet. Vad husläkarsystemet egentligen förefaller att innebära är en eller annan form av bemanning av vårdcentraler med allmänläkare tillsammans med distriktssköterskor, sjukgymnaster, kuratorer, arbetsterapeuter, socialassistenter, sekreterare etc. Med det gamla husläkarbegreppet, vetskapen om att ha en doktor, förtrogen med familjen och familjens förtrogne, beredd att ställa upp i alla väder, har den i propositionen skisserade s. k. husläkaren uppenbarligen ingen likhet. Det rör sig om en falsk varubeteckning. Den s. k. husläkaren är helt enkelt en distriktsläkare på vårdcentral med ett på ett eller annat sätt definierat upptagningsområde. Vad man hoppas kunna uppnå är kontinuitet i relationen patient-läkare (eller åtminstone patient-vårdcentral) och en s. k. helhetssyn", ett av de f. n. fashionabla modeorden i sjukvårdsdebatten fastän detta är något som goda läkare har insett: Det är viktigare att veta vem patienten är, som har sjukdomen, än att veta vilken sjukdom patienten har. (, amerikansk medicinprofessor, .) Det är förmodligen bra för varje befolkningsgrupp att ha en vårdcentral någorlunda närbelägen, där man kan få råd och hjälp med enkla förfrågningar, hälsoundersökningar, vaccinationer, kontroll av beskedligare kroniska sjukdomar, receptförnyelser, intyg, vissa behandlingar (omläggningar, sjukgymnastik,arbetsterapi etc.) och där man kanske också kan tillhandla sig sjukvårdsartiklar och ej receptbelagda läkemedel (det kan ju knappast finnas apotek på varje vårdcentral). Det kan säkert också vara bra att ha en vårdcentral som stödjepunkt för sådan hemvårdsverksamhet, som torde bli allt ofrånkomligare , liksom för en del socialvårdande verksamhet. Den fråga som uppställer sig är emellertid vilka arbetsuppgifter som i realiteten kommer att tillfalla vårdcentralens läkare på den medicinska sidan. Detta beror naturligtvis på bl. a. följande faktorer: befolkningens ålderssammansättning, de relativa avstånden mellan bostaden och vårdcentralen resp. närmaste sjukhus, vårdcentralens öppethållandetider och kompetensen hos dem som arbetar där. som jag alltså delar uppfattningen att en vårdcentral kan fylla en viktig uppgift som medicinsk när-service-instans, känner jag mig mycket osäker på, vilken uppgiftsfördelning mellan denna och det för upptagningsområdet ansvariga sjukhuset, som kan bli aktuell. Om man nämligen bortser från enklare medicinska rådfrågningar och kontroller, måste man ha klart för sig att en stor del av allmänhetens anspråk på sjukvård består av akuta insjuknanden och olycksfall, sjukdomar eller tillstånd, som kräver operativ behandling samt tillstånd som behöver fortsatt kontroll hos specialist, helst med sjukhusresurser. Jag har haft tillfälle att analysera sjukvårdsbehovet hos en person i pensionsåldern: det omfattar fyra akuta och tre icke-akuta operationstillfallen, åtta akuta intagningar för medicinsk vård, därav hälften för infektionssjukdomar, därtill kommer upprepade, mestadels årliga, kvalificerade specialistkontroller för vissa åldersmässiga förändringar. Intet av detta torde kunna ha handlagts av en allmänläkare på en vårdcentral på annat sätt än genom remisser till Det är också uppenbart, att de flesta patienter, som varit tillräckligt sjuka för att över huvud taget ha beretts vård på sjukhus, vid utskrivningen främst önskar bibehålla kontakter med den läkare, som vårdat (ev. opererat) dem, intill dess de är i behov av fortsatt kontroll. Sannolikheten talar för att denna vårdkontinuitet för de flesta människor är den mest angelägna. Till detta kommer jourproblematiken. Endast sjukhusen, polisen och täcker upp dessa . Den slutna vården är alltid öppen, medan den öppna vården större delen av veckan är stängd. (Det är bl. a. detta förhållande som förklarar varför den slutna vården har krävt större personaltillskott än den öppna.) Tanken att vårdcentralen även skulle hålla jourtjänst innebär sannolikt en dödsstöt åt kontinuitetstanken genom den mängd jourkompensation som därigenom skulle utlösas. I varje fall måste det vara mycket oekonomiskt i bygder, där avståndet till närmaste sjukhus är överkomligt. Om vi nu har lyckats att i vårt land bygga upp en kvalificerad specialistvård - som rimligtvis är säkrare och effektivare på sina områden än motsvarande allmänläkarvård - skall vi naturligtvis inte avstå från att utnyttja den för allvarliga, brådskande eller svårbedömda fall. Vårdcentralen måste få ha karaktären av en lugn och ostörd sjukvård med jämn belastning. Riktpunkten och dess konsekvenser Riktlinjerna anger som riktpunkt (s. 46) att man skall ha åstadkommit en allmänläkartäthet motsvarande 1 läkare på 3 000 innevånare, eller inalles 2 800 sådana läkare. Med nuvarande utbildningsplaner skulle vid det laget enligt uppgifter i propositionen endast 2 300 allmänläkare vara disponibla. Föredraganden avser därför att verka för att andelen FV-block för utbildning till allmänläkare ökas - utöver den ökning från 280 till 350 som redan beslutats - och att därvid specialistutbildningen stryps i motsvarande utsträckning, som man vill omskola ett antal fardigutbildade specialister till allmänläkare. Detta förslag är absurt ur flera synvinklar. Den enda specialistgrupp, för vilken det med hittillsvarande befolkningsutveckling skulle kunna tänkas uppstå ett överskott, vore förmodligen barnläkare. Den specialistgrupp, som har de största naturliga förutsättningarna för allmänläkaruppgiften, är förmodligen invärtesmedicinarna. Tilldelningen av FV-block i invärtesmedicin är redan alldeles för låg för att tillgodose det framtida behovet av invärtesmedicinare, och med den gigantiska utbildningsuppgift de invärtesmedicinska klinikerna kommer att få, när allmänläkarblocken kraftigt ökas, blir deras kvalificerade personalstab helt otillräcklig. Redan som det nu är måste (genomsnittligt) varje medicinklinik i landet erbjuda 12 läkare under utbildning meningsfull, handledd, sysselsättning. Sådan kan icke åstadkommas utan att man också upprätthåller en stor sektor av egen öppen vård, dvs. konkurrerar med primärvården (husläkar Det är uppenbart att man inom icke gjort sig någon realistisk föreställning om de sekundära effekterna på övrig sjukvård i landet av de föreslagna riktlinjerna för husläkarsystemet. Det kan icke gärna bli tal om att fixera en riktpunkt för husläkarsystemets genomförande, innan en ordentlig konsekvensanalys gjorts av förslaget med avseende på den tidsmässiga riktpunkten. Detta är så mycket mera uppenbart som föredraganden själv är medveten om att den verkliga flaskhalsen gäller sjuksköterskesidan, där det uppenbarligen icke går att få fram det erforderliga antalet befattningshavare. Om detta likväl skulle lyckas, kommer det givetvis att ske på den slutna vårdens bekostnad: de många sjuksköterskor, som arbetar deltid eller natt inom sluten vård, kommer naturligtvis i stor utsträckning att söka sig till primärvårdens kontorstidsverksamhet (så som redan skett beträffande skol- och företagshälsovård), och slutet på visan kan bli att speciellt verksamheten vid våra långvårdskliniker och jourbelastade akutkliniker (inkl. operationsavdelningar) kommer ännu mera i farozonen. Om dessa svåra avvägningar finner man märkligt nog inga konkreta uppgifter i propositionen. Det är uppenbart att det godtyckliga fastställandet av riktpunkten är olyckligt och måste omprövas i belysning av en omsorgsfull konsekvensanalys. Ett försök att i konkreta termer översätta och bedöma föredragandens riktlinjer för husläkarsystemet visar bl. (1) att kontinuitetsbegreppet är väsentligt mera komplicerat än föredragan den låter förstå, och för de verkligt sjuka i hög grad knutet till den kvalificerade specialistvårdens läkare (och övriga resurser), (2) att "helhetssynen inte är något för allmänläkare specifikt utan ett ideal för kliniskt verksamma läkare överlag, (3) att de i propositionen skisserade s. k. husläkarna inte är och aldrig avsetts att bli verkliga husläkare i ordets egentliga mening, (4) att , som förr,privatpraktiserande läkare förmodligen kommer hus läkar-begreppet närmast och därför borges generösare etableringsmöjligheter i den mån man vill göra allvar av husläkar-tanken, (5) att vårdcentraler bemannade med allmänläkare i den takt samhällets finanser, läkarnas vidareutbildning och tillgången på bl. a. distriktssköterskor (samt annan personal, exempelvis sjukgymnaster) så medger också är värdefulla inrättningar för lämpligt definierade uppgifter. Vad beträffar föredragandens förslag (i singularis), som regeringen beslutat föreslå att godkänna, synes detta sönderfalla i ett antal mer eller mindre väl urskiljbara delar, nämligen (s. 46) en personlig utfästelse att inom sjukvärdsdelegation verka för att ytterligare öka antalet FV block i allmänmedicin på bekostnad av sådana block inom andra grenar av sjukvården; (s. 47) en deklarerad avsikt att senare föreslå regeringen att uppdraga åt vidareutbildning att utreda och överväga dels kompletteringsutbildningar för att tillbakabilda specialister till allmänläkare, dels eventuella dispensförfaranden för förvärvande av allmänläkarbehörighet; (s. 48) en deklarerad avsikt att i annat sammanhang /oVes/o regeringen att uppdraga åt UHÄ och SÖ att undersöka möjligheten att öka utbildningskapaciteten för distriktssköterskor; (s. 49) en allmänt hållen uppfordran till "högskolemyndigheterna" att redovisa en samlad bedömning av möjligheten att successivt utveckla profilen för en tänkt forskningsorganisation inom primärvård/allmänmedicin samt (s. 50) ett ospeciferat uttalande att 'staten (bör) vara beredd att ställa vissa ekonomiska resurser till förfogande för att underlätta ett genomförande av det s. k. husläkarsystemet, efter det att tagit ställning till de av mig redovisade riktlinjerna för detta. Om dessa förslag är helt allmänt att säga, att punkterna 1-4 rimligtvis ligger inom ramen för vad ett statsråd kan företa sig utan godkännande, eftersom det rör sig om åtgärder inom hennes eget departement eller uppdrag till regeringen underställda myndigheter, medan punkt 5 i dess här föreliggande form icke gärna nu kan sakbehandlas i - vilket bl. a. framgått av en frågedebatt i - då vare sig ändamål eller anslagsbelopp preciserats. Av hela förslaget återstår sålunda ingenting annat än önskemålet att skall godkänna ett antal diffust utformade (s. 7: varken lämpligt eller möjligt att i detalj ange hur detta skulle ske. Det måste ankomma på varje sjukvårdshuvudman att själv närmare avgöra i vilken takt och på vilket sätt husläkarsystemet skall förverkligas.) och till sina konsekvenser för övrig sjukvård okända riktlinjer för ett husläkarsystem. Många föga genomarbetade förslag har begåvats med, men detta torde vara ett av de mera anmärkningsvärda. Det för tankarna till den gamla historien om hustrun som frågade sin man, när han förmiddag ensam besökte högmässan, vad prästen talat om i sin predikan. Svaret blev: "Synden. - "Och vad sade han om den? - "Han var emot den. Statsrådet är sällan mot något, hon är desto mera för, i detta fall nu husläkarsystemet. Det kan vi säkert alla vara, om man bara inte begär att vi skall uttala oss om hur och när det skall förverkligas. Vi kan säkert också instämma med föredraganden, som (s. 20) "för egen del anser att man vid uppbyggnaden av primärvården bör ha en grundsyn som inte skiljer på kropp och själ, även om denna fråga i andra sammanhang än primärvården möjligen kan bli föremål för motsägande filosofiska betraktelser. Men uppgifter är enligt regeringsformens 3 § att stifta lag, besluta om skatt, bestämma hur statens medel skall användas samt granska rikets styrelse och förvaltning. Någon lagenlig skyldighet för att taga ställning till opreciserade riktlinjer för en framtida verksamhet, som i allt väsentligt tillkommer, och ankommer på, de landstingskommunala sjukvårdshuvudmännen i riket, synes icke föreligga. Som ovan anförts, kan man i propositionen 1978/79:178 icke identifiera något förslag, som är av den beskaffenhet att det rimligtvis kan ankomma på att nu utfärda ett godkännande. Med hänvisning till det anförda får jag hemställa att som sin mening måtte ge regeringen till känna vad som i motionen anförs om det s. k. husläkarsystemet. G. () i