mot · G2022627 · 1979-04-23 00:00:00 — av m. fl. med anledning av propositionen 1978/79:178 om husläkarsystem inom hälso- och sjukvården m. m. När enhetstaxa för öppen läkarvård i offentlig regi infördes , försvann möjligheterna till privatarvoderad verksamhet inom ramen för den offentliga sjukvården. Oavsett enhetstaxesystemets förtjänster medförde det emellertid att patienternas möjlighet att välja läkare inom den offentliga öppenvården radikalt försämrades. Från moderat håll varnade vi i riksdagsmotioner med anledning av propositionen om införande av enhetstaxa för att detta kunde bli följden och inskärpte vikten av att slå vakt om patienternas valfrihet. I motionen 1969:1085 av framhölls bl. a. följande, vilket sannerligen icke förlorat i aktualitet: Hur man än söker lösa denna fråga vill jag som min mening framhålla hur oerhört väsentligt det är att vården inte görs opersonlig. Det har inte bara sociala motiv utan också i hög grad praktiska. En läkares personkännedom är av stor betydelse. Om en patient varje gång vederbörande söker läkare får träffa en ny läkare, kommer det att medföra att tidskrävande samtal och att undersökningar måste upprepas. Man måste också tillmäta patientens välbefinnande utomordentligt stor betydelse. Om någon frivilligt söker sig till en och samma läkare år ut och år in, måste det bero på att den sökande personen har förtroende för och tycker om läkaren i fråga. Om möjligheterna till ett sådant fritt läkarval omintetgörs, innebär det en påtaglig nackdel. Den utveckling som har skett inom vårdsektorn är i sig själv redan nu tillräckligt allvarlig ur just den mänskliga aspekten. Om man t. ex. läser ett av redovisat utredningsförslag till principprogram för öppen sjukvård, finnér man ett överflöd av tekniska och administrativa uttryck såsom datajournalsystem, terminaler, reversibla patientflöden mellan vårdnivåer, rationaliseringsvinster, standardisering, omstrukturering osv. Vad man däremot saknar är mänskliga ställningstaganden, med andra ord hur man tänker sig få patienterna att trivas all teknokrati till trots. Farhågorna för att inte ens relativt anspråkslösa patientönskemål om fasta läkarkontakter i den offentliga öppna vården skulle kunna tillgodoses efter enhetstaxereformens införande har besannats. Efterhand harman inom flera landstingskommuner försökt underlätta kontinuiteten i kontakten mellan patient och läkare genom en noggrannare tjänstgöringsplanering, som det sker en fortgående ökning av antalet distriktsläkare och vårdcentraler. Där det finns privatpraktiker har dessa ofta kommit att stå som garanter för vårdkontinuiteten. Trots att de heltidsverksamma privatpraktikernas andel av hela läkarkåren endast utgjorde (715 läkare), motsvarade detta av all öppen läkarvård. Med hänsyn till patienternas behov och önskemål om förbättrade möjlig 1 1978/79. heter att etablera en fast läkarkontakt i öppenvården uttalade trepartiregeringen i regeringsförklaringen vikten av att stegvis organisera öppenvården som ett system med husläkare och mindre vårdenheter. tillkallade dåvarande hälsovårdsministern den s. k. husläkarutredningen (kontinuitetsutredningen). I utredningsdirektiven anfördes bl. Avsikten med en sådan organisation är bl. a. att få en bättre kontinuitet i vården genom att göra det möjligt för patienten att etablera en fast kontakt med ett vårdteam av sjukvårdspersonal, däribland en bestämd läkare som hon har förtroende för. En sådan fast anknytning innebär att läkaren lär känna sin patient och dennes familj, vilket kan ge bättre möjligheter till god diagnos och behandling. Även för patienten är det tryggt att kunna vända sig till en läkare, som är väl förtrogen med hennes problem och den miljö hon lever i. Patienten bör själv avgöra om hon vill ha en egen läkare (husläkare) och i så fall vilken, givetvis i samförstånd med denne. Såväl allmänläkare och specialister inom den offentliga öppna vården som privatläkare bör kunna inordnas i systemet. Läkarens möjlighet att i angelägna fall göra hembesök bör också ökas. Utgångspunkten för en god hälso- och sjukvård bör vara att varje medborgare och dennes familj kan få en fast relation till en läkare, en familjeläkare. Att på så sätt kunna få en personlig kontakt torde för de flesta vara mer värt än att ha en opersonlig kontakt med en institution. På många håll i världen har man insett detta, och husläkarsystem eller familjeläkarsystem av olika slag finns ofta etablerade sedan mycket . visar också hur systemet kan fungera i en del andra länder. Gemensamt för de olika systemen är att det personliga inslaget är stort och att medborgaren har möjlighet att själv välja läkare för att just kunna skapa det förtroendefulla förhållande mellan patient och läkare som är nödvändigt. Den bristande kontinuiteten uppfattas av många som ett av den svenska sjukvårdens största problem. Den grundläggande tanken måste vara att var och en skall ha rätt till en fast och kontinuerlig läkarkontakt. Problemet är aktuellt inom praktiskt taget all vård. Det är därför olyckligt att propositionen - liksom utredningen - kommit att begränsa sig till allmänläkarvård vid offentliga vårdcentraler. Skall husläkartanken stämma överens med olika patienters skilda önskemål och behov, måste den innebära mer än bara en fortsatt utbyggnad av vårdcentraler. Enligt vår mening måste man vara beredd att acceptera en betydligt mer flexibel organisation med såväl offentligt som privat verksamma läkare, med både allmänläkare och specialistutbildade läkare som husläkare. Också läkare vid sjukhus bör kunna fungera som patientens egen läkare, vilket torde vara den bästa lösningen för många, som är långvarigt beroende av vissa starkt specialiserade vårdinsatser. Systemet måste kunna anpassas till olika patientgruppers olika behov samt till de starkt varierande förhållandena i landet. Så t. ex. är en icke oväsentlig andel öppenvård nödvändig vid många av våra mindre länsdelssjukhus. Dessa sjukhus, som ofta har ett förhållandevis litet upptagningsområde (30 000-60 000 invånare), måste med nödvändighet ha en relativt omfattande öppenvård, om knappa medicinska resurser skall tas till vara på ett riktigt sätt. Dessa sjukhus står heller inte i något slags motsatsställning till primärvårdsbegreppet. Tvärtom utgör de viktiga och stödjande inslag i primärvården. Att läkare vid sådana sjukhus kan ha en fast patientskara utöver sin tjänst som slutenvårdsläkare är både möjligt och riktigt. En central utgångspunkt för ett familjeläkarsystem måste vara den personliga valfriheten. Redan i medelstora städer finns ofta sådan valfrihet. Där är detta inget större problem tack vare relativt god tillgång på läkare som ger möjlighet till en verklig valfrihet mellan olika alternativ. Det viktiga härär att det personliga momentet får spela in; det är inte nödvändigt att byta läkare vid flyttning mellan olika stadsdelar. I dagens samhälle med snabba kommunikationsmedel är det i själva verket möjligt att inom en ganska vid radie bibehålla samma läkare. Det viktiga är inte den geografiska närheten i kilometer räknat utan närheten till kontakt, dvs. möjligheten att vid behov kunna konsultera en läkare som är förtrogen med patientens problem och för vilken denne hyser förtroende. Bindning till en enda modell omöjlig Propositionen utmynnar i en hemställan till att godkänna de riktlinjer för en successiv utbyggnad av ett husläkarsystem som angetts i propositionen. Tyvärr innebär det avsevärda svårigheter att bilda sig en uppfattning om vad ett godkännande egentligen innebär, eftersom propositionen framför allt har karaktären av en idépromemoria och en viljeinriktning. Några konkreta förslag på hur den önskade kontinuiteten, som inte enbart får vara en vårdepisodkontinuitet", skall åstadkommas föreligger inte. Ett system med registrering av invånarna hos vissa läkare bör därför inte införas förrän personalresurserna är sådana att de räcker till för att ge vård och hjälp åt samtliga berörda, anför t. ex. föredragande statsrådet. 1 avvaktan på den försöksverksamhet med olika modeller som förutsattes i direktiven till utredningen är det enligt vår uppfattning omöjligt att nu binda sig för en generell tillämpning av den husläkarmodell som utgörs av en allmänläkare vid en vårdcentral. Även om det i många fall ter sig naturligt att välja denne till sin husläkare finns det andra fall där detta skulle te sig som en föga motiverad omväg. 1* 1978/79. Patienter med långvariga sjukdomar eller grava handikapp, som kräver starkt specialiserade vårdinsatser, måste ha samma rätt till en husläkare i enlighet med sina speciella behov och önskemål som andra patienter. Det vore också olyckligt om ett motsatsförhållande skapades mellan allmänläkare och specialister. De förutsätter tvärtom varandra och kompletterar varandra. Allmänläkaren har och kommer att få så många och viktiga uppgifter i den öppna vården i vad gäller såväl förebyggande åtgärder och hälsovård som ren sjukvård att det måste vara en fördel om han kan avlastas arbete inom t. ex. mödra- och barnhälsovården. Även specialister har möjlighet till en helhetssyn på sin patient, vilket propositionen helt tycks bortse från. Detta visar sig inte minst i att av de privatpraktiker som fungerar som husläkare är specialister. (De vanligaste specialiteterna är invärtes sjukdomar, gynekologi och kirurgi.) Centralt för familjeläkarsystemet måste vidare vara den personliga valfriheten. Också vad beträffar dimensioneringsfrågorna föreligger stora oklarheter i propositionen. Allmän enighet föreligger om angelägenheten av att så snabbt som möjligt öka antalet allmänläkare. Så sent som beslöts i full enighet i sjukvårdsdelegation att antalet tjänster för allmänläkarutbildning skulle ökas från 280 till 350 , vilket innebär en dryg tredjedel av alla tjänster för "fortsatt vidareutbildning (FV-block). Detta ansågs av , , och vara ett maximum för vad som är möjligt att klara med nuvarande utbildningskapacitet. Ändå uttalar sig statsrådet i propositionen för en ytterligare ökning av allmänläkarblocken. Utbildningsvärdet - och därmed kvaliteten-skulle påverkas allvarligt,om t. ex. medicinklinikerna får så många underläkare - allmäntjänstgörande och under s. k. fortsatt vidareutbildning - att dessa inte står i rimlig proportion till antalet överordnade läkare. Det finns också anledning stryka under att underläkartjänsterna är inriktade på praktiskt sjukvårdsarbete och att det redan nu förmärks viss tveksamhet från sjukvårdshuvudmännens sida att begära så många FVblock för allmänläkare som står till förfogande. I propositionen framhålls att vidareutbildning (NLV) har inlett ett översynsarbete rörande läkares vidare- och efterutbildning. Vi delar föredragande statsrådets uppfattning att översynen av allmänläkarnas utbildning därvid bör ges hög prioritet. Detta slogs också fast . Beslut fattades redan då om att allmänläkarutbildningen som ett första steg skulle förlängas långtidsvård och rehabilitering till att totalt omfatta . NLV utreder ytterligare förlängning, vilket torde erfordras om allmänläkarna skall kunna få önskvärd kompetens för sina viktiga och mångskiftande uppgifter. flertalet andra specialister är motsvarande utbildningstid 5 å 5 1/. Även med tanke på den pågående översynen av allmänläkarutbildningen förefaller det föga framsynt att forcera fram en ytterligare ökning av FV-blocken för allmänläkare, innan resultaten av denna översyn föreligger. Vid fördelningen av FV-blocken på olika specialiteter måste hänsyn givetvis också tas till behovet av tjänster inom andra specialiteter. har vid olika tillfallen utöver distriktsläkarvården prioriterat långtidsvården och psykiatrin samt strukit under behovet av fler reumatologer, anestesiologer, obstetriker och gynekologer (smärtlindring vid förlossning), yrkesmedicinare,ortopedkirurger, ögonläkare m. m. Det står också klart att den successivt normaliserade arbetstiden för sjukhusläkare, arbetsmiljölagstiftningen liksom avtalen om förbättrad jourkompensation medför behov av fler läkartjänster för samma vårdinsats, framförallt inom jourtyngda specialiteter såsom kirurgi,invärtesmedicin, anestesiologi,gynekologi,pediatrik, röntgen och psykiatri. Det ter sig därför omöjligt att ställa sig bakom statsrådets synpunkter på en ytterligare ökning av FV-blocken för allmänläkare utan att få konsekvenserna för utbildningens kvalitet för sjukvården och för andra specialiteter närmare belysta. uppsatte som mål en allmänläkare per 3 000 invånare , vilket skulle kräva en ökning av antalet allmänläkarblock från 350 till ca 600 under vartdera av . Med nuvarande utbildningskapacitet skulle målet i stället kunna uppnås endast . En forcering av allmänläkarutbildningen vore inte bara olycklig från kvalitetssynpunkt utan kan också befaras leda till en hög remitteringsfrekvens och därmed till ett minskat förtroende för primärvårdens kvalitet. Propositionen tar också upp husläkarutredningens förslag om kompletteringsutbildning som gör det möjligt för specialistläkare att gå över till allmänläkarverksamhet. Vi anser i likhet med att många specialistläkare redan har en utbildning som gör dem väl skickade för viktiga uppgifter i primärvården; detta gäller inte minst barnläkare och gynekologer. kan det enligt vår mening vara av värde att göra det möjligt för andra, redan yrkesverksamma specialister att efter egen önskan söka sig över till primärvården. De kan genom sin längre yrkesverksamhet ha den erfarenhet och det omdöme som är en utmärkt tillgång vid tidig diagnos och behandling av olika sjukdomar inom primärvården. En sådan omskolning eller kompletteringsutbildning behöver inte alltid bli så resurskrävande, om den görs på ett smidigt och till den enskilde läkaren anpassat sätt. Med hänsyn till den stora bristen på specialister inom långvård och psykiatri, som ävenledes är prioriterade områden, bör motsvarande möjlighet övervägas för läkare som önskar övergå till dessa verksamhetsområden. Bättre regional fördelning av läkare 1 propositionen anförs vidare att en ökad satsning på allmänläkarutbildningen måste motsvaras av en begränsning av inrättandet av tjänster för specialistläkare. Vi har en betydande regional snedfördelning i fråga om besatta, inrättade tjänster för såväl specialister som allmänläkare. Den viktigaste orsaken tili detta är att landstingen begärt och beviljat flera tjänster än det funnits specialister eller allmänläkare. Detta har medfört att inrättade tjänster på attraktiva orter i första hand blivit besatta, som tjänster på mindre attraktiva orter förbigåtts. En rättvisare fördelning av läkare över landet förutsätter därför att inte fler tjänster inrättas än som kan besättas och att dessa i första hand tiPcelas eftersatta delar av landet. Även andra åtgärder bör prövas för att på ett positivt sätt rekrytera läkare till de områden av vårt land som har särskilt stor brist på läkare. Åtgärder för detta kan vara bättre meritvärdering och incitament av andra slag, vilket prövats i ett stort antal andra länder. En ytterligare möjlighet som prövas är särskilt etableringsstöd för privatpraktiker på orter som saknar eller har svår brist på läkare. Parallellen med lokaliseringsinsatser för övriga delar av näringslivet är påtaglig. Distriktssköterskorna uträttar ett stort och värdefullt arbete inom den öppna hälso- och sjukvården. Många av de problem som får människor att söka kontakt med sjukvården är av den arten att kontakt med en distriktssköterska är tillräcklig. I många fall kan den t. o. m. vara bättre än motsvarande läkarbesök. Så har t. ex. distriktssköterskan goda möjligheter att genom hembesök lära känna patienten i dennes hemmiljö och därigenom få en mer socialmedicinskt grundad uppfattning. Det är i stor utsträckning just distriktssköterskorna som står för kontinuiteten och helhetssynen inom den offentliga öppna vården. Den starka expansion som skett på praktiskt taget alla övriga vårdområden har inte motsvarats av en liknande utbyggnad av distriktssköterskeorganisationen. Det är därför bra att propositionen nu föreslår en utbyggnad av utbildningen. En sådan förstärkning förutsätter emellertid att distriktssköterskan även får vissa ökade befogenheter. Trots att distriktssköterskan ofta är den lämpligaste instansen att avgöra behovet av sjukvårdande behandling måste denna för att berättiga till ersättning från sjukförsäkringen alltid ordineras av läkare. I en annan moderat motion har hemställts om en ändring härvidlag. har dessutom av trepartiregeringen fått i uppdrag att utreda frågan om viss förskrivningsrätt av läkemedel för distriktssköterskor. Vi förutsätter att denna fråga följs upp. Enligt föredragande statsrådet utgör privatpraktikerna ett värdefullt komplement till den offentliga vården. Hos en privatpraktiker har patienten ofta kunnat få den önskade långsiktiga kontinuitet som leder till en ömsesidig personkännedom och ett personligt förtroendeförhållande. Statsrådet framhåller också att det även fortsättningsvis kommer att finnas utrymme för de privatpraktiserande läkarna i vårt hälso- och sjukvårdssystem och att en nyrekrytering är nödvändig, om det skall vara möjligt att behålla det antal som finns . menar statsrådet att en nyetablering i första hand bör ske på orter där behovet av ytterligare läkare är störst. Vi delar i hög grad den uppfattning som statsrådet för fram om privatpraktikernas stora värdesom komplement till den offentliga vården och angelägenheten av en förbättrad rekrytering över landet. Också husläkarutredningen ger en utförlig redovisning som klart visar allmänhetens positiva syn på de egenskaper som kan förknippas med privatpraktikerverksamheten. I den s. k. Dalbyundersökningen kan utläsas att av de tillfrågade ansåg vårdkontinuiteten viktig. Samma undersökning visade också att de flesta ansåg kontinuiteten viktigare än t. ex. närheten till en läkarmottagning. Annat som upplevdes som viktigt i samma undersökning varatt läkaren ger sig god tid att samtala med patienterna och att man inte behöver vänta på att få tid hos läkaren. En Sifo-undersökning 1974 visade att en stor majoritet ansåg att båda dessa krav bäst tillgodosågs av privatläkare. har visat att av dem som ansåg sig ha en bestämd läkare att gå till var denne läkare i av fallen en privatläkare. Framför allt bland äldre människor är det vanligt att man har en privatläkare, som man alltid vänder sig till och känner förtroende för. Attityden till privatläkare är således så gott som entydigt positiv. En god vårdkontinuitet tillgodoses bäst av privatpraktiker av den enkla anledningen att dessa sällan flyttar på sig sedan de en gång satt upp sin praktik, bl. a. på grund av att en praktik ju kräver omfattande investeringar från läkarens sida. I vad gäller kontinuiteten föreligger en viss skillnad i förhållande till allmänläkarna på landstingens öppenvårdsmottagningar. Där förekommer personalomsättning till följd av att läkarna är unga, ibland läkare under utbildning eller i början av sin karriär. De enskilda människorna värderar den valfrihet och den trygghet som tillgången till privatpraktiker ger mycket högt. Strävandena att uppnå en mänsklig sjukvård talar alltså starkt för att man från samhällets sida garanterar en betydande andel privatläkarvård. Den enskilda läkarvården är också billigare, sett från skattebetalarnas synpunkt. Ett öppenvårdsbesök på en landstingsinstitution beräknas genomsnittligt vara dyrare än motsvarande besök hos en privatpraktiker. I t. ex. och med väl utvecklad husläkarverksamhet utgörs husläkarna just av privatpraktiserande läkare. Vi anser det utomordentligt beklagligt att inga som helst förslag läggs fram i propositionen om hur en förbättrad rekrytering av privatpraktiker skall ske. Hälften av praktikerna är och inte mindre än en tredjedel i pensionsåldern. Antalet heltidspraktiserande läkare har minskat från 848 till 715 . Åtgärder måste därför skyndsamt sättas in föratt för framtiden trygga patienternas rätt till valfrihet i vården genom privatpraktikersektorns bevarande och genom åtgärder för att möjliggöra en jämnare fördelning av nytillkommande privatpraktiker över hela landet. För att åstadkomma detta krävs uppenbarligen att en för nyetablering erforderlig taxenivå införs även om etableringen sker som ensammottagning - detta inte minst för att göra det möjligt för privatpraktiker att slå sig ned också på orter där det inte finns underlag för gruppmottagning. En sådan nyetableringstaxa kan också differentieras så att den särskilt gynnar etableringar utanför storstadsområdena. Vi vill också understryka angelägenheten av att de etablerade läkarna skall kunna räkna med den särskilda taxenivån t. v. och inte känna oro för att denna kan avvecklas och att den uppgjorda ekonomiska kalkylen därigenom kan raseras. Etablering bör kunna ske utan tillstånd av lokal sjukvårdshuvudman. Vi förutsätter dock att samråd genomgående kommer att ske, innan etablering kommer till stånd. I propositionen anförs vidare att staten bör vara beredd att ställa vissa ekonomiska resurser till förfogande för att underlätta ett genomförande av husläkarreformen. Inget belopp nämns. I ett pressmeddelande har dock föredragande statsrådet anfört att ett belopp av storleksordningen 150 milj. kr. kommer att stå till förfogande. En bedömning av vilka områden som bör komma i fråga för ett statligt stöd bör göras i samråd med sjukvårdshuvudmännen. Den närmare utformningen och omfattningen av åtgärderna bör därför bli föremål för fortsatta överläggningar mellan staten och sjukvårdshuvudmännen efter det att tagit ställning till de redovisade riktlinjerna för ett husläkarsystem, anför statsrådet. Som ovan anförts finner vi det omöjligt att binda oss för en generell tillämpning av en enda av olika tänkbara husläkarmodeller, nämligen den som utgörs av en allmänläkare vid en vårdcentral. Vi finner det tvärtom utomordentligt angeläget att försöksverksamhet i enlighet med direktiven till husläkarutredningen skyndsamt kommer till stånd med olika modeller föratt förbättra kontinuiteten mellan sjukvårdspersonal och patienter. Försöksverksamheten bör således inte bara omfatta allmänläkare vid vårdcentraler utan också privatpraktiker, läkare vid länsdelssjukhus och specialister vid sjukhus eller vårdcentraler. Det är också angeläget att studier kommer till stånd om hur patientströmmarna ändras i och med att vårdcentraler byggs ut och om effekterna på den sjukhusanknutna öppna och slutna vården. Vidare bör studeras vilka grupper som har särskilt stort behov av en fast kontakt med en läkare eller ett vårdteam och hur detta bäst skall kunna tillgodoses liksom vilken funktion en eventuell fast anknytning bör ha. I propositionen framförs den uppfattningen att primärvårdens kvalitet och utveckling skulle gagnas av en intensifierad forsknings- och utvecklingsverksamhet inom detta område. Vi vill gärna stryka under behovet av intensifierade studier angående bl. a. sjukdomars förekomst och utbredning, förebyggande verksamhet och hälsoinformation, samband mellan miljö och sjuklighet samt vårdorganisatoriska och vårdadministrativa problem. finns det anledning understryka att en stor del av den medicinska forskningen av naturliga skäl måste ske vid specialiserade forskningsinriktade sjukhus. Att av den önskvärda och nödvändiga satsningen på primärvården dra slutsatsen att en ökad andel av den medicinska forskningen också bör ske där är enligt vår mening förhastat. Tvärtom möjliggörs en stor de! av primärvårdens behandlingsresultat just genom forskningsinsatser på regionsjukhusen. I detta ligger ingen motsättning. 1 propositionen framhålls önskvärdheten av att professurer i primärvård/ allmänmedicin inrättas. Angelägenheten av detta önskemål måste dock vägas mot den nödvändiga utbyggnaden av forskningen inom andra medicinska verksamhetsområden. En fortsatt utbyggnad av forsknings-, utvecklings- och utbildningsenheter inom specialiteten långvårdsmedicin och rehabilitering är därvid utomordentligt angelägen och får inte åsidosättas.