mot · G2021333 · 1979-01-22 00:00:00 — av i m. fl. I denna motion redovisas, med anledning av propositionen 1978/79:100, del 12, p. Hur tillkommit, statens ansvar för lasarettet under dess mer än tvåhundraåriga historia och särskilt dess öden ; Hur regering och riksdag hanterat den s. k. Serafenfrågan, särskilt under riksdagarna 1976/77-1978/79; Vad Serafenfrågan egentligen gäller; Att de nya argumenten varken är nya eller riktiga; Vad den föreslagna överenskommelsen egentligen innebär för verksamheten vid ; Några särskilda frågor i händelse av lasarettets nedläggning. Slutsatsen blir i korthet: att bör fasthålla vid sitt fattade beslut i Serafenfrågan, att nya förhandlingar med huvudmannen bör inledas under iakttagande av vad uttalat samt att någon nedläggning av lasarettet icke bör få ske med mindre än att de förutsättningar uppfyllts som fastslagit. I årets budgetproposition (prop. 1978/79:100, bilaga 12, punkt D 17, sidorna 553-555) hemställer föredraganden att skall godkänna att, vid en framtida nedläggning av , den där bedrivna läkarutbildningen skall flyttas till medan de till lasarettet förlagda professurerna skall flyttas i motsatt riktning, nämligen till . Denna hemställan är till sitt innehåll anmärkningsvärd, till sin formella del ovanlig, kanske unik. har nämligen redan under innevarande en gång tagit ställning i sakfrågan, på basen av socialutskottets betänkande 1978/79:7, vilket i sin tur bygger på ett uttalande av samma utskott i betänkandet 1976/77:39, vilket lämnade utan erinran. Vid båda tillfällena formulerade utskottet de villkor på vilka en överenskommelse borde träffas. Den av regeringen dels (prop. 1977/78:177), dels nu i budgetpropositionen presenterade preliminära överenskommelsen uppfyller icke dessa villkor. Av det anförda framgår att ärendet numera har icke blott en saklig aspekt utan även fått en konstitutionell: Skall behöva frånträda sin mening därför att regeringen icke mäktar hävda denna i förhandlingar med företrädare för en landstingskommunal förvaltning? För att citera titeln på en av statssekreteraren utgiven skrift: sitter vid rodret? - äldsta sjukhus - öppnade sina portar som sjukhus för och har oavbrutet varit i full drift. Det har alltid tjänat som undervisningssjukhus. Sedan inrättades 1810 har lasarettet svarat för den kliniska utbildningen och forskningen vid institutet, framför allt i de två stora ämnena medicin och kirurgi. 3 .Ansvaret för lasarettets byggnad, inredning och drift vilade ursprungligen på Serafimerorden. Staten har dock alltifrån begynnelsen lämnat väsentliga bidrag och successivt övertagit huvudmannaskapet. , 1968, - sedan staten först medverkat till en väsentlig upprustning av lasarettet - överlämnades huvudmannaskapet, först till och därifrån, 1971, till . Därmed började för lasarettet bedrövelsens tid. I andra kulturländer har man bemödat sig om att bevara även mycket äldre sjukhus. Så icke här, trots att visat sig fungera utomordentligt väl och vara billigt i drift. I stället har sjukvårdsförvaltningen med alla till buds stående medel eftersträvat att lägga ned lasarettet, trots att 25 000 stockholmare och länsbor, hela personalen och studenternas företrädare enträget vädjat till myndigheterna att bevara Serafen. Administratörernas målmedvetna agerande, utan hänsyn till vare sig dessa meningsyttringar eller till uttalanden, hotar redan nu möjligheterna att bedriva kvalificerad verksamhet vid sjukhuset. Serafenfrågan inför regering och riksdag En nedläggning av lär ha diskuterats . Detta till trots har lasarettet levt vidare och firade sitt 225årsjubileum. 1947 överenskom staten och att den senare skulle få överta tomt och byggnader mot att ha uppfört ett nytt undervisningssjukhus på sjukhusområde. Dessa planer verkställdes aldrig. I stället erbjöd staden staten att bygga ett nytt undervisningssjukhus i . Denna plan verkställdes aldrig. 4.1 stället träffades sedermera en överenskommelse mellan parterna om att det nya undervisningssjukhuset skulle uppföras på område. Dit skulle kliniker och laboratorier - efter att först ha rustats upp åren 1963-1967-överflyttas . /avvaktan härpå lät man på område bygga nya undervisningskliniker för psykiatri och barnsjukvård (i stället för , som i samband härmed jämnades med marken och blev polishus). Avtalet om Serafen-klinikerna revs i största tysthet upp - utan att de berörda klinikerna blev underrättade, långt mindre tillfrågade. Härefter sattes alla krafter in på att lägga ned utan att tillgodose de förutsättningar som , utgjort underlag för planeringen, nämligen att Serafen-klinikerna, om lasarettet lades ned, skulle flytta till ett annat sjukhus med - för att citera socialutskottet likvärdiga resurser för sammanhållen utbildning och forskning. Detta ledde till ett förslag från en av UHÄ 1974 tillsatt utredning att skulle läggas ned 1976/77, varvid undervisningen skulle flyttas till medan professurerna skulle tillföras . Detta förslag var icke enhälligt, och i medicinska fakultet var meningarna delade. UHÄ biträdde då ej förslaget, utan uttalade sig till förmån för sammanhållen utbildning och forskning, och den dåvarande utbildningsministern lät därmed saken bero. Planerna på en nedläggning av 1976/77 - som även från sjukvårdssynpunkt skulle varit katastrofala genom bristen på akutsjukvårdsplatser i - förföll därför. fortsatte emellertid metodiskt sina ansträngningar att förgöra . Detta hade nu blivit en prestigefråga, oberoende av alla sakliga argument. Man föreslog därför huvudmannen att lägga ned verksamheten vid - mitt i de pågående medicin- och kirurgkurserna! Anteciperande den fortsatta utvecklingen motionerade undertecknad, , jämte 14 andra riksdagsledamöter ur alla partier (motion 1976/77:702) om att staten - för att skydda sitt gamla lasarett och den där pågående medicinska utbildningen och forskningen - skulle återta ansvaret för fortsatta bestånd och verksamhet. , då denna motion behandlades i socialutskottet, hade ännu icke påkallat förhandlingar med staten i saken. ansåg sig därför icke kunna föreslå någon åtgärd i sakfrågan. Utskottet - vars betänkande signerats av dess dåvarande vice ordförande - gjorde emellertid följande principiella uttalande (SoU 1976/77:39): Den kliniska utbildningen av läkare och den kliniska forskningen i vårt land bedrivs till övervägande del vid kommunala undervisningssjukhus på grundval av samarbetsavtal mellan staten och sjukvårdshuvudmännen. En grundläggande princip i dessa avtal, som innebär att sjukvårdshuvudmännen mot vissa ersättningar ställer personal, lokaler och utrustning m. m. till förfogande för utbildnings- och forskningsändamål, är att staten och sjukvårdshuvudmännen i samråd bestämmer vilka sjukvårdsenheter som skall tas i anspråk för läkarutbildningen och forskningen. Utskottet anser sig ha anledning räkna med att den strävan till samförstånd som hitintills ådagalagts, då det gäller att tillgodose läkarutbildningens och forskningens behov, kommer att prägla även de förhandlingar som krävs för en flyttning av läkarutbildningen och forskningen från . Enligt utskottets mening är en förutsättning för att skall kunna läggas ned att likvärdiga resurser för sammanhållen utbildning och forskning kan beredas på annat håll inom sjukvårdsområdet. Ett alternativ som bör övervägas är den av motionärerna aktualiserade lösningen med en överflyttning av verksamheten till . Då frågan om hur den läkarutbildning och forskning som bedrivs vid skall tryggas är en fråga som i enlighet med det anförda måste lösas genom förhandlingar mellan staten och erfordras/ n. inte någon åtgärd av med anledning av motionen 1976/77:702. lämnade (för att citera protokoll ) detta uttalande "utan erinran. försiggick förhandlingar mellan statens förhandlingsnämnd och företrädare för , vilka resulterade i en preliminär förhandlingsöverenskommelse, som förelädes för yttrande i propositionen 1977/78:177. I denna förhandlingsöverenskommelse hade parterna icke fäst något avseende vid vad som anförts i socialutskottets förut nämnda betänkande 1976/77:39. Vid sin förnyade prövning av frågan uttalade utskottet följande: Beträffande ärendet i övrigt vill utskottet framhålla att utskottet - såsom redovisats ovan - uttalade att en förutsättning för att skall kunna läggas ned är att likvärdiga resurser för sammanhållen utbildning och forskning kan beredas på annat håll inom sjukvårdsområde. Enligt utskottets mening har det därefter inte inträffat någon omständighet som ger anledning till ändrat ställningstagande i frågan. Vad utskottet sålunda anfört med anledning av propositionen 1977/78:177 i här aktuell del samt motionerna 1977/78:1976 och 1977/78:1979 bör ges regeringen till känna. biföll utskottets hemställan, vilket i skrivelse 1978/ 79:8 givits regeringen till känna. återkommer regeringen till med framställning att skall frånfalla sitt tidigare ställningstagande och godtaga den preliminära förhandlingsöverenskommelsen, dvs. ge efter för de krav förhandlingsdelegation ställt. har förutsatt att staten, som har ansvaret för utbildning och forskning, och , som har ansvar för sjukvårdens bedrivande, skulle kunna finna en för båda parter acceptabel lösning av frågan i samförståndets tecken. Huvudmannens företrädare har uppenbarligen icke besjälats av samma vilja, utan valt att utmana statsmakterna genom att fatta ett ensidigt beslut utan att ta kontakt med den andra avtalsparten - staten som bryskt ställts inför ett fait accompli. Det ankommer på att med konsekvens och fasthet företräda utbildningens och forskningens intressen och att visa vem som håller i rodret. Vad gäller Serafenfrågan? En fyllig redogörelse för saken finns i motionen 1977/78:1976 samt i socialutskottets betänkanden /77:39 och 1978/79:7, till vilka läsaren hänvisas. Varför har denna fråga vållat så mycken uppståndelse? Orsakerna är fyrfaldiga. Allmänheten, patienterna och deras anhöriga, som vant sig vid att ha ett väl fungerande akutsjukhus centralt i , därtill genom tradition och småskalighet ett vänligt och personligt sjukhus, kan icke förstå, varför den skall berövas denna tillgång. Personalen, som finnér sjukhuset trivsamt att arbeta i och lättillgängligt genom sin centrala belägenhet, vill behålla sina arbetsplatser. Studenterna slår gång på gång vakt om den undervisning, som visat sig vara mest populär, trots att den också bedömts som den mest krävande. Forskningsmässigt har lasarettet visat sig, trots sina ganska begränsade materiella resurser, väl vara i nivå med de bästa av landets universitetskliniker och har ett livligt forskarutbyte med andra nationer. - Att en sådan institution - därtill landets mest traditionsrika sjukhus - kallblodigt skall få förstöras av en grupp administratörer, som icke låter tala med sig, skakar medborgarnas rättskänsla och upplevs som en orättrådighetens triumf. Sakläget är följande: , landets största medicinska utbildningsanstalt, har f. n. tre egentliga undervisningssjukhus, nämligen (byggt ), (byggt ) och (byggt ). Därjämte disponerar institutet vissa kliniker för utbildning och forskning på och under ledning av professorer vid institutet. Ytterligare ett antal enheter på andra sjukhus, främst och , är upplåtna för undervisning men ej forskning, under ledning av kommunala överläkare. Frågan är , om den av sjukvårdsförvaltningen anhängiggjorda nedläggningen av skall resultera i att berövas sitt äldsta, men ännu fullt verksamma, undervisningssjukhus, så att i huvudsak endast två stora sjukhusenheter blir kvar. har i sina båda ställningstaganden hävdat, att om sjukvårdshuvudmannen vill lägga ned sjukvården vid ett av de tre undervisningssjukhusen, så skall något annat sjukhus inom landstingsområdet - så som det varit tänkt alltsedan 1947 överta de uppgifter inom medicinsk utbildning och forskning, som åvilat institutioner på , varvid den till dessa uppgifter knutna personalen gemensamt skall överflyttas till det andra sjukhuset, vilket skall ha försetts med för sådana uppgifter erforderliga resurser, likvärdiga med dem som f. n. finns vid . Någon försämring av verksamhetens omfattning, karaktär och kvalitet får icke bli följden av den av sjukvårdshuvudmannens ensidiga beslut förorsakade överflyttningen. Huruvida stalén över huvud taget bör bidraga ekonomiskt till en åtgärd, som staten för sin del icke påkallat och som huvudsakligen är hinderlig för den verksamhet (undervisning och forskning), för vilken staten bär ansvaret, ter sig synnerligen tveksamt. Statens intresse måste rimligtvis främst vara att den framgångsrika verksamheten vid fortsätter utan de besvär en förflyttning alltid medför. Man kan exempelvis göra det tankeexperimentet att den utredning om kommunalisering av , som pågår, skulle leda till att - liksom - övergår till . Om efter några årskulle besluta att även lägga ned - skulle då staten känna sigförpliktad att betala uppförandet av nya kliniska institutioner för forskning och undervisning vid något annat sjukhus, som täcktes anvisa? När staten 1968 överlät huvudmannaskapet för till en primärkommunal huvudman räknade man förmodligen icke med att en ny huvudman, i andra hand, skulle slingra sig ur det avtal (S:t ), som låg i botten av den överenskommelsen. Om så hade varit, hade staten rimligtvis bort gardera sig mot denna utveckling i avtalstexten. Skulle staten överväga att överlämna huvudmannaskapet för till annan huvudman är det, mot denna bakgrund, att rekommendera att staten i avtalstexten skriver in bestämmelser om vad som måste iakttas, om huvudmannen avser att efter övertagandet lägga ned sjukhuset. I propositionen 1978/79:100, bilaga 12, punkt D 17, s. 554, anför föredraganden, att Serafenfrågan åter prövats inom . Följande argument anförs till stöd för regeringens åtgärd att återkomma till med det förslag redan underkänt: Det går lika bra att utbilda utan forskning! Inga av dessa argument är nya. Icke desto mindre är det förmodligen nödvändigt att diskutera dem här, i den ordning de anförts. 1 enlighet med vad som anfördes i föregående avsnitt är det synnerligen tveksamt om staten skall bidraga med några som helst investeringskostnader för en flyttning av forskning och undervisning från till annat sjukhus, när staten icke påfordrat eller har någon glädje av en sådan nödtvungen förflyttning för de ändamål staten har att slå vakt om, nämligen forskning och utbildning. Detta borde förhandlingsnämnden kunna ha klargjort för vederbörande. Sådana kostnader borde i sin helhet stanna på den part, som i sitt intresse uppsäger det gällande avtalet. Det har under hand gjorts gällande, att ont nuvarande institutioner för forskning och undervisning skulle etableras på annat sjukhus, skulle därav följa att anspråk skulle ställas på att enahanda principer också skulle behöva omfatta sådana enheter på , och i , vilka f. n. enligt avtal endast är upplåtna för undervisning men icke för forskning, varigenom de finansiella konsekvenserna av beslutet skulle bli mycket stora. Detta är, med förlov sagt, nonsens, och propositionsförfattaren har varit försiktig nog att icke åberopa dylika argument i skrift. Sanningen är att de förarbeten och de avtal, som reglerar denna, initialt som provisorium betecknade verksamhet, klart definierat de härför gällande spelreglerna. Dessa är självfallet icke tillämpliga på , väsentligen sedan förra århundradet befintliga, för forskning och utbildning på ett dåförtiden statligt sjukhus inrättade, kliniska institutioner. Inga som helst juridiska eller ekonomiska konsekvenser kan anhängiggöras om Serafen-institutionerna, vid en nedläggning av det nu till annan sjukvårdshuvudman utlämnade lasarettet, med sina forsknings- och utbildningsuppgifter skulle överföras till något annat sjukhus. Föredraganden söker här betäckning bakom propositionen 1969:137, som huvudsakligen behandlar undervisning vid och . Dåvarande statsrådet framhöll där att hans intresse gällde att snabbt öka läkarutbildningskapaciteten, och att man för mer speciell utbildnings- och forskningsverksamhet finge repliera på de två högspecialiserade undervisningssjukhusen - och . Han framhöll därutöver att den kvalificerade lärarpersonalens undervisning i första hand (borde) reserveras för utbildning och handledning av doktorander. diskuteras över huvud taget icke med ett ord i propositionen. Uppenbarligen har man då fortfarande utgått från att lasarettets verksamhet skulle fortgå i dittil lsvarande former. Av intresse är att dä motionerade till förmån för bättre forskningsresurser på och . Till argumenteringen i övrigt är - under hänvisning till en mer utförlig framställning i motionen 1977/78:1976 s. 7-14 - följande att säga: del av undervisningen omfattar i huvudsak de två stora, grundläggande ämnena medicin och kirurgi jämte hithörande servicediscipliner såsom anestesiologi, klinisk bakteriolcgi, klinisk fysiologi, klinisk kemi och röntgenologi. Ingen som vet vad det handlar om kan vilja beteckna dessa ämnen som mera speciella - de är så fundamentala att något mindre speciellt svårligen kan uppletas. Det är således inte dessa ämnen, som avses i propositionen 1969:137. Inte heller är det för dessa eller andra stora kliniska ämnens del sant att den kvalificerade lärarpersonalen bör reserveras för doktorander. Här som eljest måste professorerna/överläkarna leda verksamheten och ange riktlinjerna i arbetet för medarbetarna och studenterna. De är ansvariga för arbetsmiljön, vårdprinciperna och utbildningsmålen. Till elfenbenstornen kan de dra sig tillbaka först vid pensioneringen. Föreställningen om ett antal isolat med högspecialiserad forskning ter sig ganska otidsenlig , . Vad lekt och lärd ropar efter är bredd, sammanhang, syntes, samspel mellan människan och miljön. Detta kan främst studeras på stora kliniker, med ett rikt patientmaterial, med många vanliga och en och annan ovanlig sjukdom. Det är sådan forskning som man, med visserligen begränsade resurser men desto mer individuell påhittighet, ägnat sig åt på . Den är icke knuten till stora och dyrbara maskiner, men den har varit nära knuten till ett brett patient- och journalmaterial (uppföljning av patienter), som riskerar att skingras för all världens vindar - om inte likvärdiga resurser för sammanhållen forskning och undervisning tillhandahålles. Den enkla sanningen är ju att huvudparten av den aktiva forskningen bedrives av de personer, som är anställda som lärare vid undervisningsklinikerna. Lärarna måste ha del av de materiella forskningsresurserna och patientmaterialet. Det blir inte mera forskning för att man inom ramen för samma patientantal och samma materiella resurser sätter flera professorer i knät på varandra. De kliniska professorerna måste vara där patienterna, de övriga lärarna och studenterna finns. Ingendera kategorin har heller någon som helst glädje av att studenterna under fem terminer varit förlagda till teoretiska institutioner, vilket f. ö. inte heller är sant. Så var det förr, men har forskarna kastat ut studenterna och placerat dem i ett särskilt undervisningshus. Effekten har f. ö. inte låtit vänta på sig: tillströmningen av medicinare som forskarstuderande vid de teoretiska institutionerna har börjat sina. Som argument för att - helt emot högskolelagens intentioner - separera även klinisk forskning och undervisning är hänvisningen till de fem första terminerna befängd. "Det går lika bra att utbilda utan forskning!" Om detta argument vore riktigt - vilket det naturligtvis inte är- skulle man ju kunna frikoppla all klinisk utbildning från sambandet med den medicinska forskningen. En strävan bör givetvis vara att all klinisk utbildning har detta samband, och när ett sådant inte finns på och vissa kliniker vid så har detta sin grund i att den ifrågavarande undervisningen tillkommit som ett provisorium och rimligtvis varit avsedd att avvecklas, om och när en neddragning av utbildningskapaciteten i landet skulle bli aktuell, en fråga som man f. n. utreder. Långt ifrån att man skulle vara nöjd med förhållandena är det i själva verket så, att man från de berörda klinikerna på upprepade gånger gjort framställning om att förvandlas till institutioner med fullständiga forskningsresurser. Allt som allt kan även om framställningen i budgetpropositionen den formulering anföras, som socialutskottet begagnade i sitt betänkande 1978/ 79:7, nämligen att det inte inträffat någon omständighet som ger anledning till ändrat ställningstagande i frågan. Vad innebär den preliminära överenskommelsen för den nuvarande verksamheten vid ? Veterligen är detta första gången som ett väl fungerande undervisningssjukhus föreslås bli nedlagt. Efersom detta aldrig hänt förut har man inga erfarenheter att hänvisa till. har tre icke-undervisningssjukhus (Sahlgrenska, , ) byggts ut till undervisningssjukhus, och vissa undervisningskliniker flyttat till nya lokaler (, , Kronprinsessan - etc.) men i sådana fall harju hela kliniker, med personal, utrustning - och patienter! - flyttat som en helhet. Detta har som nämnts varit en självklarhet också i de tidigare avtalen beträffande . I förslaget till förhandlingsöverenskommelse föreslås däremot att kliniker och institutioner skall brytas ned och delas upp så att professorerna flyttas till , de kliniska lärarna och studenterna till och patienterna och deras journaler distribueras till diverse sjukhus. Vart forskningens personella och materiella resurser skall ta vägen anges icke, heller icke vad som skall hända med den pågående forskningen och ett par dussin doktorander i färd med sina avhandlingar. Huvudintrycket är fastmera att en (alltför?) levande och framgångsrik verksamhet såvitt möjligt skall förintas så snabbt, så grundligt och så fullständigt som möjligt. Undervisningskliniker och kliniska laboratorier vid undervisningssjukhus är institutioner. Institutioner är uppbyggda kring professurer, dvs. efter föreskriven kompetensbedömning utnämnda professorer med vissa medhjälpare och vissa materiella resurser i form av lokaler, ev. utrustning, bibliotek och årliga anslag. Professorerna har att svara för egen.forskning, samt rekrytering och handledning av yngre forskare, däribland doktorander. Det är deras uppgift att skapa en intellektuell miljö, där problem analyseras och metoder att lösa dem diskuteras. svarar kliniska professorer för sitt avsnitt av läkarutbildningen och bär huvudansvaret för att sjukvården vid kliniken är föredömlig med avseende på vetenskap och beprövad erfarenhet. Genom sin medverkan i olika fakultetsorgan samt i svenska och internationella vetenskapliga sammanslutningar företräder en professor sitt ämne i samverkan med representanter både för ämnet i fråga och för andra ämnen av tvärvetenskapligt intresse. Det är professorn, som genom befattningens karaktär i sluttjänst skapar betingelsen för stabilitet och kontinuitet i institutionens verksamhet och därmed ökad trygghet för forskarna. Den kliniska forskningen vid har i stor utsträckning gällt större och viktiga sjukdomars diagnostik, behandling och prognos. 1 detta patientbundna arbete har ett intimt samarbete mellan lasarettets kliniker och kliniska laboratorier ägt rum. Fullföljandet av pågående forskning förutsätter att lasarettets vetenskapliga institutioner (möjligen med undantag för klinisk bakteriologi) flyttar gemensamt. Inom vissa fakulteter har utvecklingen lett till en uppdelning mellan vad som kallas grundutbildning och högre utbildning, varvid man med grundutbildning brukar mena studier (= 120 poäng), motsvarande exempelvis en fil. Dessa begrepp är icke tillämpliga inom den medicinska fakulteten. De studerande, som under fjärde studieåret påbörjar den kliniska delen av sina studier, har redan sin grundutbildning (= ) bakom sig. De kliniska studierna är därför närmast jämförbara med den filosofiska fakultetens högre studier. Såväl de studerandes ålder, kunskaper och mognadsgrad som gruppernas relativt begränsade storlek gör att kraven på professorernas personliga engagemang i undervisningen blir större: professorn måste i sin dagliga gärning bli en normgivare för både de yngre läkarna och de vid kliniken tjänstgörande studenterna.