mot · G30271 · 1979-10-16 00:00:00 — av förste vice talmannen m. fl. med anledning av propositionen 1979/80:1 om Vård oberoende av samtycke Inledande och sammanfattande synpunkter Propositionen om bygger på ett snart femtonårigt utredningsarbete om de organisatoriska formerna för och innehållet i samhällets socialtjänst. Moderata samlingspartiet har deltagit i detta arbete och har biträtt förslagen i huvudsaklig del. Den traditionella uppdelningen i nykterhetsvård, socialhjälp och barnavård har successivt ersatts av en samordnad kommunalförvaltning på den sociala sidan. I flertalet kommuner har sociala centralnämnder inrättats. I socialvårdslagstiftningen kvarstår emellertid alltjämt indelningen i vårdområden. Genom det nu framlagda förslaget om en samordnad lagstiftning på det sociala området sker en anpassning till de arbetsförhållanden som i stor utsträckning redan råder i kommunerna. Propositionen tillgodoser härigenom angelägna önskemål som har framförts av förtroendemän, socialarbetare och klientorganisationer. I propositionen har gjorts väsentliga förändringar i förhållande till de förslag som socialutredningen har lämnat. Härigenom har några av de önskemål som vi har framfört tidigare kunnat tillgodoses. Detta gäller t. ex. rätten till bistånd, där den enskildes eget ansvar bättre understryks och risken för missbruk minskar genom att rätten har begränsats till att avse de situationer då den enskildes behov inte kan tillgodoses på annat sätt. Vid vård utan samtycke av unga har åldersgränser och vårdtider bättre anpassats till de synpunkter som förts fram från vårt håll. Möjligheterna att ingripa till skydd för den unge på grund av hans eget beteende har i propositionen sträckts ut från den av socialutredningen föreslagna åldersgränsen till . förslag om bestämda vårdtider har ersatts med regler om återkommande omprövningar av vårdbehovet. Trots dessa och andra förbättringar innehåller propositionen bister, delvis av mycket allvarlig art. I särskilda motioner kommer portalparagraf, socialnämndens ansvar gentemot missbrukare av beroendeframkallande medel, möjligheten att utse kontaktperson för unga, socialnämndens övergripande ansvar gentemot distriktsnämnderna i budgetarbetet, familjerådgivningen m. m. att behandlas. I propositionen har de väsentliga frågorna om huvudmannaskap och kostnadsansvar för nykterhetsvårdens institutioner och för ungdomsvårdsskolorna lämnats obesvarade. Förhandlingar pågår mellan staten och de båda kommunförbunden i dessa frågor. När förhandlingarna slutförts måste regeringen förelägga resultatet för godkännande. Även frågan om kontraktsvård för missbrukare utreds med sikte på att införa regler för sådan vård med den nya sociallagstiftningen. I avvaktan på dessa regeringsförslag bör behandlingen av propositionen i dessa delar uppskjutas. Det föreligger ingen beräkning av vad den nya lagstiftningen kommer att medföra i fråga om personella och vårdmässiga anspråk på socialvården och sjukvården. Även de samhällsekonomiska konsekvenserna är så kortfattat berörda att ett erforderligt beslutsunderlag inte kan anses föreligga. Detta är särskilt allvarligt i då alla parter är överens om största återhållsamhet med nya ålägganden för landsting och kommuner och en stark begränsning av takten i den kommunala utgiftsökningen. Propositionen bör därför skyndsamt kompletteras i dessa avseenden. Också av detta skäl är det angeläget att avvakta med den slutliga behandlingen av förslaget tills erforderligt beslutsunderlag föreligger. I ett hänseende är emellertid de i propositionen framlagda förslagen sådana att de över huvud taget inte kan läggas till grund för lagstiftning. Det gäller de framlagda förslagen om vård oberoende av samtycke av vuxna alkohol- och narkotikamissbrukare. Förslaget innebär att vård utan samtycke i dessa fall endast skall kunna ske inom ramen för den psykiatriska lagstiftningen. Trots att förslagen kommer att få djupgående konsekvenser ur vård- och rättssäkerhetssynpunkt har de varken remissbehandlats eller i sin nuvarande utformning granskats av lagrådet. Den allvarliga kritik som lagrådet har riktat mot förslaget har i huvudsak lämnats obeaktad. Allvarlig kritik mot förslaget har även redovisats av psykiatrer, vårdpersonal i övrigt samt klientorganisationer. Förslaget skulle enligt vår mening leda till en minskad rättssäkerhet, en risk för en utvidgning av det psykiska sjukdomsbegreppet och en ensidig betoning av det psykiatriska behandlingsbehovet med risk för att den mer långsiktiga sociala rehabiliteringen sätts åt sidan till men för missbrukarna och deras anhöriga. Den utredning om reglerna för vård utan samtycke som aviserats i syfte att trygga rättssäkerheten och garantera en effektiv vård bör få i uppdrag att skyndsamt utreda och föreslå en medicinsk och social vårdlag som öppnar möjlighet att bereda vård vid missbruk på såväl sociala som medicinska grunder. Utredningen bör vidare pröva förutsättningarna att förlägga beslutanderätten i sådana frågor till länsrätten. I avvaktan härpå bör lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall (LSPV) samt nykterhetsvårdslagens regler om tvångsintagning fortsätta att gälla. Vård utan samtycke av vuxna missbrukare I propositionen föreslås att nykterhetsvårdslagens regler om tvångsintagning av alkoholmissbrukare skall upphöra att gälla och att bestämmelser om vård utan samtycke vid missbruk av beroendeframkallande medel förs in som en särskild paragraf i lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall m. m. (LSPV). Lagen föreslås få benämningen lag om psykiatrisk vård i vissa fall (LPV). Trots att förslagen skulle få djupgående konsekvenser ur vård- och rättssäkerhetssynpunkt har de varken remissbehandlats eller i sin nuvarande utformning granskats av lagrådet. Den föreslagna paragrafen (2 §LPV) lyder: Den som är beroende av alkohol eller narkotika och till följd härav är i trängande behov av avgiftning och annan psykiatrisk vård i samband med denna får oberoende av eget samtycke beredas vård med stöd av denna lag om utebliven vård innebär allvarlig fara för hans hälsa eller liv eller för annans personliga säkerhet eller hälsa. Vården enligt denna paragraf föreslås högst få bestå . Förslaget innebär steg i fel riktning Förslaget innebär i många avseenden betydande försämringar för missbrukarna i förhållande till gällande rätt. Detta gäller bl. a. kravet på att vården och behandlingen så långt möjligt skall ges i frivilliga former, kravet på rättssäkerhet, då vården trots allt måste ske oberoende av samtycke, kravet på att vården skall kunna anpassas till behoven i det enskilda tället samt kraven på helhetssyn. Det råder allmän enighet om att vård och behandling av missbrukare så långt möjligt skall ges i frivilliga former (prop. s. 507). Vård och behandling under tvång bör därför enligt vår mening inte få eller kunna tillgripas om sådan lika väl kan ges med den vårdades samtycke. Nykterhetsvårdslagen kräver i princip att möjligheterna till frivillighet skall vara uttömda innan tvångsvård får tillgripas. Motsvarande regler saknas helt i den föreslagna LPV. Med hänsyn till bristen på vårdplatser vid de psykiatriska klinikerna finns tvärtom risk för att tvångsmomentet kan komma att användas mer för att tvinga fram en vårdplats än för att tvinga in en patient. Vi menar att frivillighet bör vara grundläggande inom all vård och att undantagen från denna princip bör vara mycket noga specificerade. Den som drabbas måste kunna se grunderna genom tydliga skrivningar. Även i detta avseende är den föreslagna 2 § i LPV utomordentligt otillfredsställande. Som nedan kommer att påvisas torde inte heller de läkare som har att tillämpa lagen att ha möjlighet att se grunderna eller göra erforderliga bedömningar utifrån dem. Även i detta avseende innebär lagförslaget försämringar i förhållande till gällande rätt. För att en alkoholmissbrukare skall kunna tvångsintas enligt nykterhetsvårdslagen krävs dubbla beslut i socialnämnd och vid domstol (länsrätt). I den mån sådana beslut ersätts av beslut enligt den föreslagna LPV innebär det att denna dubbla prövning ersätts av en enläkarprövning. Läkaren, som dessutom utomordentligt sällan torde vara psykiater, har dessutom att ta ställning till djupt komplicerade begrepp (beroende och behov av avgiftning), som han endast undantagsvis torde ha kompetens eller möjlighet att bedöma. I stället för ökad rättssäkerhet och klarhet i rättstillämpningen innebär förslaget steg i rakt motsatt riktning. Det är särskilt anmärkningsvärt att som unga människor i samma proposition tillförsäkras rättsliga garantier för att de åtgärder som riktas mot dem överensstämmer med gällande rätt innan intagning får ske, så tas sådana garantier bort för vuxna missbrukare. Som nedan kommer att visas, kompenseras detta inte av de föreslagna besvärsreglerna. Kraven på en helhetssyn vid bedömningen av vårdinsatser är ett av honnörsorden i den moderna socialvården och den främsta drivkraften bakom socialtjänstlagens tillkomst. Helhetssynen förutsätter att samtliga de omständigheter som föranlett missbruket beaktas. Den prövning som sker vid socialnämnder och länsrätter ger möjlighet till en sådan vidare bedömning av vårdbehovet. Förslaget till LPV innebär däremot att vårdbehovet endast skall prövas på rent medicinska grunder. Helhetssynen innebär också en bedömning av situationen och vårdbehoven i familjen i dess helhet, inte enbart hos den enskilde medlemmen. De otillräckliga vårdmöjligheter som propositionen erbjuder de vårdobenägna missbrukare som är i behov av mer långvarig vård och social rehabilitering innebär påtagliga risker för att det i stället blir den friska delen av familjen, barnen, som omhändertas. Det talas med rätta om behovet av adekvat vård för missbrukarna. Vi delar uppfattningarna i propositionen (s. 507) att om man anser sig böra tvinga någon att undergå vård, så skall man också kunna garantera att vården normalt leder till förbättring av den enskilde. Propositionen möjliggör emellertid endast sådan tvångsvård som innebär att ett trängande behov av , avgiftning och annan psykiatrisk vård i samband därmed tillgodoses. Den missbrukare som är i trängande behov av vård och social rehabilitering lämnas i stor utsträckning åt sitt öde, om han inte mäktar stå emot missbruket av egen kraft. Begränsningen av tiden för vård utan samtycke innebär direkta försämringar också för missbrukare som vårdas enligt LSPV. 40 96 av dem som skrevs ut från sådan vård efter diagnosen narkomani och ca 25 96 av dem som skrevs ut enligt diagnosen alkoholism hade längre vårdtider än . Jo-jo-andet in och ut riskerar härigenom att ytterligare öka, hur fina behandlingsplaner för fortsatt frivillig vård som än arbetas fram. Behandlingsperioderna riskerar därför i många fall att bli korta avbrott mellan återfallen och missbruksperioderna utan att missbrukaren-erbjuds realistiska möjligheter att komma ur missbruket. De föreslagna reglerna för vård oberoende av samtycke innebär också att kriminalvården inte längre får möjlighet att överlämna missbrukare för vård enligt nykterhetsvårdslagen. Detta innebär att den mångåriga strävan att överföra samhällets befattning med vårdbehövande missbrukare från kriminalvården till stor del omintetgörs. Behovet av ömsesidigt förtroende patient-klient/vårdpersonal gäller givetvis både inom sjukvården och inom socialvården. Även om socialnämnden enligt propositionen inte längre skulle kunna hemställa hos länsrätten om tvångsvård av alkoholmissbrukare, föreligger ändå skyldighet för nämnden att ta initiativ till vård enligt 2 § LPV, när missbrukaren inte själv söker sådan vård (s. 615 i prop. En utvidgning av möjligheterna att via LSPV ta hand om missbrukarna med tvång kan, som nedan kommer att närmare utvecklas, göra att erforderliga kontakter med läkare i öppen eller sluten vård inte tas, eftersom de alla skulle kunna skriva ut vårdintyg. Förtroendefrågan är givetvis ömtålig och komplicerad men måste också den bedömas ur en helhetssynpunkt. Det är kanske t. o. m. troligt att den föreslagna försämringen av sQcialnämndens möjligheter att ge den som ej mäktar stå emot missbruket erforderlig vård kan leda till vikande förtroende för . Skall de gällande reglerna för värd utan samtycke av missbrukare ändras, bör ändringarna givetvis innebära förbättringar ur rättssäkerhetssynpunkt och ur värdsynpunkf, möjliggöra en helhetssyn vid bedömningen av vårdbehov, garantera att vård oberoende av samtycke inte sker så länge frivillighet är möjlig att uppnå samt bidra till ökat förtroende mellan patient-klient och vårdpersonal. I alla de här behandlade avseendena innebär förslagen i propositionen steg i fel riktning och kan därför inte godtas. I det följande kommer förslaget till LPV att mer ingående granskas från strikt juridisk synpunkt. Grunderna för vården är inte tillräckligt entydigt bestämda I det nu framlagda förslaget har genom ett tillägg till LSPV grunderna för vården bestämts. Det finns anledning att beröra bakgrunden till de nu i 2 § föreslagna bestämmelserna. Enligt det till lagrådet remitterade förslaget skulle vård oberoende av eget samtycke kunna beredas den som missbrukar alkohol eller narkotika, även om han inte kan anses lida av psykisk sjukdom som avses i 1 §, om han till följd av missbruket är i trängande behov av avgiftning och psykiatrisk vård i samband med denna. Med anledning av den kritik som riktades mot förslaget uttalar departementschefen i propositionen följande (s. 611): I debatten har vidare hävdats att det skulle strida mot internationellt vedertagna yrkesetiska regler inom psykiatrin att tillgripa tvångsomhändertagande enligt lagrådsremissens 2 § mot personer som inte är att beteckna som psykiskt sjuka. För att undvika missförstånd och oklarhet om bestämmelsens innebörd föreslår jag att den inskjutna satsen även om... utgår ur lagtexten. I propositionen föreslås mot bakgrund härav att den som är beroende av alkohol eller narkotika och till följd härav är i trängande behov av avgiftning och annan psykiatrisk vård i samband med denna oberoende av eget samtycke får beredas vård med stöd av lagen. Departementschefen anför i anslutning härtill (s. 510): Av den reviderade lagtexten framgår att omhändertagande enligt 2 § kan komma i fråga när en person som är beroende av alkohol eller narkotika befinner sig i ett sådant tillstånd att han är i trängande behov av avgiftning. Därmed torde den psykiatriska yrkesetikens krav på psykiskt sjukdomstillstånd vara uppfyllt. Departementschefens uttalande bör ses i jämförelse med det sätt på vilket begreppet beroende har definierats i propositionen. Med detta begrepp avses en psykisk sjukdom eller störning som har framkallats genom vanemässigt bruk av alkohol eller narkotika och som har medfört att missbrukaren har ett tvångsmässigt behov av medlen i fråga och inte själv kan viljemässigt styra sina egna begär (s. 611). När läkaren i sin bedömning kommit fram till att sannolika skäl för beroende föreligger, skall han ta ställning till om trängande behov av avgiftning-eller enbart tillnyktring-dessutom föreligger(s. 612). Man mäste ställa sig frågan hur den läkare som har att tillämpa bestämmelserna och som sällan torde vara psykiater och ofta saknar långvarig kännedom om patienten skall kunna avgöra när vård med stöd av 2 § får beredas. Ett praktiskt problem kommer att bli att omhändertagandena ofta kan komma att ske i akuta berusningssituationer-annars kan de anhöriga inte påräkna samhällets hjälp enligt lagen om omhändertagande av berusade (LOB) - eller på grund av fara för annans säkerhet. De flesta omhändertagandena torde således komma att ske i anslutning och veckoslut, då sjukvårdens beredskap är sämre än under vardagar och möjligheterna att inhämta kompletterande upplysningar från är mindre än eljest. Departementschefens uttalanden kan fora tanken till att syftet med bestämmelsen är att förtydliga det psykiska sjukdomsbegreppet såsom det anges i 1 §. I så fall uppkommer allvarliga svårigheter vid tillämpningen att göra åtskillnad mellan de båda lagrummen Uttalandena i propositionen utesluter emellertid inte det antagandet att avsikten har varit att för missbrukarna föra in en särskild intagningsgrupp som inte är knuten till ett psykiskt sjukdomsbegrepp. Syftet med bestämmelsen skulle i sådant fall vara att öppna möjlighet att bereda dem psykiatrisk tvångsvård som bara kan beredas vård med stöd av NvL. Den psykiatriska tvångsvården medger långtgående inskränkningar i den enskildes rätt att själv bestämma över sin person och sina personliga förhållanden. Den nu gällande LSPV har därför också utformats med stor varsamhet i syfte att nå entydiga förutsättningar för lagens tillämpning. Det i propositionen framlagda förslaget ger inte förutsättningar för en från rättssäkerhetssynpunkt nödvändig enhetlighet vid lagens tillämpning. Det måste bli utomordentligt svårt för den läkare som har att tillämpa bestämmelserna att avgöra om förutsättningar för vård föreligger enligt 1 eller 2 §. Förslaget kommer att leda till uppenbara risker för oenhetlighet i rättstilllämpningen. Dessa risker är från rättssäkerhetssynpunkt särskilt allvarliga med beaktande av de olika rättsverkningar som enligt förslaget knyts till bestämmelserna. Det bör vidare uppmärksammas att det nu i 1 § a) gjorda tillägget till den medicinska indikationen skall mönstras ut enligt förslaget. Syftet med det tillägget har varit att klargöra att fortsatt vård efter avgiftning skall kunna komma i fråga. 11 § a) föreskrivs nu att vård skall kunna beredas den som till följd av beroende av narkotiska medel uppenbarligen är ur stånd att rätt bedöma sitt behov av vård. Intagning eller kvarhållande får dock inte ske om inte patientens tillstånd kan betecknas som psykisk sjukdom, vars art och grad gör sluten psykiatrisk vård oundgängligen påkallad. I 2 § anges nu behovet av avgiftning och psykiatrisk vård i samband med denna som grund för vård. Lagrummet för tanken till att det endast är under avgiftningsskedet som psykiatrisk vård skall kunna komma i fråga. Den föreslagna lydelsen av 2 § kommer mot bakgrund av den tillämpning 1 § har att medföra svårigheter för läkaren att avgöra om psykiatrisk tvångsvård får beredas patienten efter avgiftning. Genom att man tar bort tillägget i 1 § a) och ersätter det med bestämmelserna i 2 § har de svårigheter som föreligger vid rättstillämpningen snarare ökat än minskat. Det brister i sambandet mellan förutsättningarna för vård enligt 2 § d ena sidan och intagnings- och utskrivningsbestämmelserna i 9 och 16 §§ å andra sidan Enligt 2 § skall vård med stöd av lagen kunna beredas den som till följd av beroende av alkohol eller narkotika är i trängande behov av avgiftning och annan psykiatrisk vård i samband med denna (8 §). Vårdintyg skall enligt 5 § innehålla uttalande om att det föreligger sannolika skäl för att förhållandena är sådana som anges i 2 §. Föreligger sannolika skäl för att vård på sjukhus kan beredas med stöd av 2 § och överensstämmer vårdintyget med bestämmelserna i 5 §, får den som intyget avser tas in på sjukhus med stöd av lagen, om utebliven vård innebär allvarlig fara för hans liv eller hälsa eller för annans personliga säkerhet eller hälsa. Överläkaren skall härefter pröva om patienten även i fortsättningen skall vara intagen på sjukhuset. För att överläkaren därvid skall kunna besluta om fortsatt psykiatrisk tvångsvård är det tillräckligt att överläkaren finner att patienten är i behov av psykiatrisk vård (9 § andra stycket). På motsvarande sätt skall patienten skrivas ut när behov av psykiatrisk vård inte längre föreligger (16 §). Det anförda innebär således att enbart det förhållandet att det föreligger behov av psykiatrisk vård är tillräckligt för att patienten efter intagningsbeslut enligt 8 § skall kunna hållas kvar mot sin vilja. Kravet på att det skall föreligga ett beroende som är att jämställa med en psykisk sjukdom och att psykiatrisk vård endast får komma i fråga i samband med avgiftning upprätthålls således inte. De motiv (s. 618) som anförs för bestämmelserna är dock inte sådana att de här förtjänar någon kommentar. Ett påpekande må dock göras. I motiven sägs att bestämmelserna har tillkommit på begäran av lagrådet. Då man i propositionen har följt lagrådets förslag har man emellertid bortsett från att lagrådets erinran föranletts av de i det remitterade förslaget angivna grunderna för vården, vilka helt skiljer sig från de grunder som anges i propositionen. En tillämpning av bestämmelserna enligt deras ordalydelse öppnar således möjligheter till en psykiatrisk tvångsvård av patienter som inte är psykiskt sjuka. Detta är helt oförenligt med de etiska regler för den psykiatriska vården Som världens psykiatrer har enat sig om (Hawaiideklarationen). Besvärsreglerna är otillfredsställande ur rättssäkerhetssynpunkt I 21 § föreslås att besvärstalan som förs hos psykiatriska nämnden i fråga sorn avses i 2 § skall prövas senast fjärde dagen efter det att framställningen har kommit in till nämnden. införs bestämmelser i 34 § enligt vilka sådan besvärstalan får prövas av ordföranden och en ledamot. Något krav på att denna ledamot skall vara läkare uppställs inte. Det måste från rättssäkerhetssynpunkt anses som klart otillfredsställande att sådan besvärstalan skall få prövas av nämnden i den begränsade sammansättning som här förutsetts, detta i synnerhet som det till stor del är fråga om en rent psykiatrisk bedömning. Den föreslagna vårdtiden är otillräcklig Den tvångsvård som missbrukaren skall kunna ges har begränsats . Förslaget inger även på denna punkt betänkligheter. För de narkotikamissbrukare som bereds vård med stöd av 1 § LSPV utgör medelvårdtiden . Ett stort antal vårdbehövande har således vårdtider som överstiger de som föreslås. (Detta gäller av dem som skrevs ut efter diagnosen narkomani och av dem som skrevs ut efter diagnosen alkoholism.) Det innebär att en tillämpning a v 2 § på dessa missbrukare medför att de inte kan beredas vård oberoende av samtycke som behövs. Det måste starkt ifrågasättas om lagen bör ange vårdtiden. Grunden för vården är det av missbruket föranledda vårdbehovet. Det måste ankomma på läkaren och inte lagstiftaren att ta ställning till när vårdbehovet har tillgodosetts. Ett genomförande av förslaget kan komma att minska förtroendet för sjukvården Ett genomförande av förslaget kan komma att medföra risker för de personer det ursprungligen avsåg att hjälpa. Alkohol- och narkotikamissbrukare behöver ofta söka hjälp inom kroppssjukvården och den öppna psykiatriska vården för sjukdomar, skador eller störningar som de har ådragit sig till följd av missbruket. Genom att envar legitimerad läkare enligt LPV-förslaget får rätt att utfärda tvångsintyg, kommer många svårt skadade eller sjuka missbrukare att hålla sig borta från sjukvården av rädsla för att bli tvångsomhändertagna enligt 2 § och överförda till den psykiatriska vården. En konsekvens av detta kan bli att dödligheten ökar kraftigt hos missbrukargruppen till följd av att den behövliga vården inte efterfrågas. De framlagda förslagen kan inte läggas till grund för lagstiftning Som framgår av vad som har sagts tidigare kan uttalandena i propositionen tolkas så att alkohol- och narkotikamissbruk jämställs med psykisk sjukdom. Någon ma^icinsk eller psykiatrisk motivering för detta ställningstagande finns inte. Stöd för uppfattningen torde inte heller stå att finna inom västerländsk psykiatri. Ett flertal psykiatrer och andra läkare har riktat skarp kritik mot ett sådant jämställande. Även andra personalkategorier som kommer att få arbeta med LPV har uttalat sitt skarpa missnöje med denna psykiatrisering av vården av alkohol- och narkotikamissbrukare. Det råder enighet om att det långtgående missbruket kan nödvändiggöra vårdinsatser även i fall då den enskilde inte samtycker till vården. för vården bör emellertid inte bestämmas med utgångspunkt i förekomsten av en psykisk sjukdom.