mot · G302105 · 1979-11-21 00:00:00 — av förste vice talmannen m. fl. med anledning av propositionen 1979/80:29 om åtgärder för att trygga folktandvårdens utbyggnad, m. m. Målsättningen för folktandvårdens utbyggnad, att ge alla barn och ungdomar i åldern en regelbunden och avgiftsfri tandvård, ligger fast, även om utbyggnaden försenats och inte beräknas bli klar förrän in . Vi ställer oss bakom förslaget i propositionen 1979/80:29 om en utvidgning av folktandvårdens vårdskyldighet fr. o. m. till att med viss möjlighet till dispens gälla alla barn och ungdomart. Vi ställer oss också bakom förslaget om fortsatt kvotering för att få en jämnare spridning av tillgången på tandläkare inom folktandvården. Vi delar också uppfattningen att förutsättningen för förbättrad tandhälsa hos befolkningen är en kraftigt ökad satsning på förebyggande åtgärder samt att knappa tandläkarresurser utnyttjas bättre om annan personal inom tandhälsovården - tandhygienister, tandsköterskor, profylaxtandsköterskor och tandtekniska biträden - får vidgade arbetsuppgifter. I det följande kommer att läggas fram några kommentarer och förslag med anknytning till vad som anförs i propositionen om etableringsbegränsningen för privatpraktiserande tandläkare, tillvägagångssättet vid utarbetandet och tillämpningen av de kvoteringsregler som avses gälla inom folktandvården samt förhandlingsordningen vid fastställandet av taxor för tandläkare, läkare och sjukgymnaster. Vi kommer också att behandla privatpraktiserande tandläkares möjlighet att utnyttja del pensionsreformen m. m. samt 17-19-åringarnas anslutning till tandvårdsförsäkringen. I regeringsförklaringen uttalas att regeringen vill trygga en socialt styrd marknadsekonomi med många företag, ett spritt ägande och valfrihet för den enskilde, att strävan skall vara att ta till vara människors initiativ, ansvar och idealitet, att åtgärder skall vidtas som främjar konkurrens och motverkar såväl enskild som offentlig maktkoncentration samt att regeringen skall bekämpa byråkratisering och krångel. För att begränsa det framtida skattetrycket krävs bl. a. stark återhållsamhet med offentliga utgifter. På grundval av uttalanden regeringsdeklaration.om att tandvårdsförsäkringens regler om etableringskontrollen skulle ses över och försäkringen utvidgas till att omfatta även barn och ungdom beslöt dåvarande trepartiregeringen att tillkalla en kommitté för att utreda bl. a. dessa frågor. Kommittén tog sig namnet tandvårdsutredning (). I föreliggande proposition föreslås ingen lättnad i reglerna för etableringskontrollen, som enligt beslut handhas av (). Bemyndigandet för RFV föreslås förlängt från utgången av till utgången av . Föredraganden anför att det är särskilt viktigt att pröva möjligheterna att åstadkomma en bättre regional fördelning av tandläkarresurserna, bl. a. genom av utredningen föreslaget förbud mot flyttning av privatpraktik till storstadsområdena även för praktiker som etablerat före . RFV har tidigare beslutat att tandläkare som ersättningsetablerat efter skall vara ortsbundna med undantag för storstadsregionerna , och . De vidtagna och föreslagna etableringsskärpande åtgärderna är enligt vår mening ägnade att försvåra den av föredraganden och önskade bättre regionala fördelningen av tandläkarresurserna. Endast de tandläkare som ersättningsetablerar i storstadsområdena får därigenom frihet att slå sig ned på valfri ort i landsorten eller att verka i storstad. Detta torde ytterligare öka attraktiviteten hos ersättningsetableringar i storstäderna som det minskar storstadstandläkarnas benägenhet att flytta till landsorten, eftersom de då blir ortsbundna, dvs. inte får flytta praktiken från orten även om oförutsedda förhållanden skulle inträffa. Erfarenheterna av de skärpta regler som gäller från synes enligt uppgifter från vara att det ofta är svårt att bli av med praktikerna utanför storstadsområdena. 30 å 40 etableringar är i genomsnitt lediga , och trots aktiva insatser från tar det i allmänhet innan en praktik kan säljas. Detta gäller även större orter som , , , , . Ett tiotal har över huvud taget ej kunnat säljas . har kostnaderna för att utrusta en helt ny praktik för en tandläkare ökat starkt och uppgår nu till . Avskrivningstiden för utrustningen kan beräknas till . borgerliga majoritet uttalade i betänkandet SfU 1976/77:1: Enligt utskottets mening är det angeläget att man så långt det är möjligt söker tillgodose de försäkrades berättigade krav på fritt tandläkarval även och detta torde bäst kunna åstadkommas genom att tandläkarna bereds möjlighet att fritt etablera privatpraktik. Vi är medvetna om att det av regionalpolitiska skäl knappast låter sig göra att hastigt avveckla alla etableringsregler på tandvårdsområdet trots påtagliga tendenser till mättnad i storstadsområdena. Absolut nödvändiga styrmedel måste dock utformas så att de ger så positiv effekt och så få negativa verkningar som möjligt. Avsikten med de i propositionen föreslagna styråtgärderna är att trygga folktandvårdens utbyggnad. Denna är i sin tur betingad av beslut att ge alla barn och ungdomar i åldrarna en regelbunden och avgiftsfri tandvård. Som en följd av barn- och ungdomstandvårdens utbyggnad tillförs folktandvården successivt ökade resurser även för vuxentandvården. Detta sammanhänger med konstruktionen på tandläkartjänsterna inom folktandvården som bygger på principen att varje tandläkare i normalfallet skall arbeta till av arbetstiden med barntandvård och till återstående del med vuxentandvård. Utbyggnaden av folktandvården är sålunda relaterad till barn- och ungdomstandvårdens behov och skapar i sig inga garantier för en bättre regional fördelning av tandvårdsresurserna för vuxna. Dessa kan i glesbygden och annorstädes förbättras endast i samverkan mellan folktandvården och de privata vårdgivarna. När det anförs i propositionen (s. 17) att eftersom privatpraktikervårdens storlek förutsätts hållas genom etableringsregelns tillämpning kan en jämnare regional fördelning av tandläkartillgången för vuxentandvården erhållas endast genom styrning av folktandvårdens utbyggnad på detta område, angrips enligt vår mening problemet från felaktig utgångspunkt. Det är inte genom skärpta etableringsregler utan genom att successivt mjuka upp dem inom områden med små resurser för vuxentandvård som de vuxnas tandvårdssituation kan förbättras. Den ortsbundenhet vid ersättningsetablering utanför storstadsregionerna , och som gäller från synes bidra till att försvåra ersättningsetablering utanför storstadsområdena och till att förhindra en bättre regional balans. Det är angeläget att RFV liksom skedde gör en utvärdering av effekterna av etableringskontrollen och den vidtagna skärpningen och - om vår förmodan om effekterna visar sig riktig - upphäver beslutet om ortsbundenhet vid ersättningsetablering utanför storstadsområdena. Eftersom TU 78:s utredningar och beräkningar ger vid handen att folktandvårdens utbyggnad i enlighet med riksdagsbeslut av successivt - merparten landsting torde vara klara härmed före utgången av - finns således skäl för att successivt mjuka upp existerande regler och lämna utrymme för en vidgad rätt till privat etablering inom områden med små resurser för den vuxna tandvården. Detta inte minst som med stöd av bl. a. rapporter från vissa försäkringskassor bestämt hävdar att ett antal tidigare etableringar upphört utan att bli ersatta. Vi föreslår därför att ca 20 tandläkare av det årliga nettotillskottet på ca 150 tandläkare efter medgivande av regeringen eller den myndighet regeringen förordnar får nyetablera på orter inom underförsörjda landsting där vuxentandvården har svårt att tillgodoses. Nedanstående tabell ur TU 78:s betänkande Tandvården (SOU 1979:7 s. 56) visar tydligt vilka landsting som är underförsörjda såväl med privattandvård som totalt. Tandläkartäthet tandläkartim1/ försäkrad2 1 För privattandläkare all redovisad arbetad tid enligt tandläkarregister. För distriktstandvård arbetad tid inom vuxentandvården enligt tandläkarregistret samt ett beräknat tillskott avseende den organiserade tandvård som bedrivits bland ungdomar i följande områden: och (17-åringar), , , och (17-19-åringar). 2 Antal tandvårdsförsäkrade vid årets utgång. En riktad nyetablering av detta slag skulle med stor sannolikhet bidra till en snabbare lösning av den bristande balansen i fråga om vårdresurser för vuxna än ett vidmakthållande och skärpande av nu tillämpade regler för etable Även valfrihetsskäl, kostnadsskäl (privattandvård liksom annan enskilt bedriven vård kostar samhället betydligt mindre än motsvarande vård i offentlig regi) och effektivitetsskäl talar för en uppmjukning av detta slag, som dessutom skulle ge uttryck för statsmakternas önskan att bevara en livskraftig kår av privatpraktiker. har i sitt delbetänkande Tandvården (SOU 1979:7) föreslagit att kvotering av tandläkare inom folktandvården skall tillämpas även utgång och i första hand . Hitintills har gällt att regeringen efter hemställan från medgivit denna att i samråd med och för en tidsperiod om ett eller högst i sänder reglera hur många anställningsmöjligheter för nya tandläkare som varje landsting skall få utnyttja under varje kvoteringsperiod, normalt omfattande . Departementschefen anmäler i propositionen sin avsikt att föreslå regeringen att uppdra åt att efter samråd med fastställa kvoteringsregler . De nya reglerna bör därvid utarbetas mot bakgrund av bl. a. de synpunkter på TU 78:s förslag som lämnats av remissinstanserna. Kvoteringsreglerna är i sig ett ingrepp i individens frihet att söka anställning där det för vederbörande lämpar sig bäst med hänsyn till föreliggande sociala och andra faktorer, ev. makes yrkesverksamhet m. m. Kvoteringsreglerna är också ett ingrepp i den fackliga verksamheten och friheten att på lämpligaste sätt slå vakt om medlemmarnas intressen. Kvoteringsreglerna möjliggör för arbetsgivarna att besätta tandläkartjänster utan normalt beaktande av fackliga krav på modern personalpolitik, arbetsmiljö etc. Det borde därför vara en självklarhet att berörd facklig organisation bereds tillfälle att på samma sätt som medverka vid utarbetandet och tillämpningen av de kvoteringsregler som avses gälla för ovan angiven tidsperiod. Inom ramen för den allmänna försäkringen fastställer regeringen de taxor som skall tillämpas av de privatpraktiserande tandläkare, läkare och sjukgymnaster som är anslutna till försäkringen. Regeringens beslut om sådan taxa innebär ställningstagande till två frågor . Beslutet innebär att regeringen bestämmer dels vilket arvode som får debiteras för viss behandling, dels hur stor del därav patienten skall betala själv, varvid återstoden skall erläggas av försäkringen. Den ovan nämnda utformningen av den allmänna försäkringen ställer särskilt stora krav på den ordning som skall tillämpas för att fastställa en vårdtaxa, eftersom beslutet ger uttryck dels åt en socialpolitisk syn på vad enskilda patienter skall betala för att få vård, dels åt en inkomstpolitisk syn som gäller den personliga inkomst de privatpraktiserande yrkesutövarna inom vårdområdet skall få av sitt arbete. Den nu gällande ordningen för den i stort sett årliga översynen av taxorna innebär att vårdtaxorna är föremål för överläggningar innan de fastställs av den ena i överläggningarna deltagande parten. karakteriseras av att något krav på enighet mellan parterna inte föreligger. Inom andra sektorer fastställs yrkesutövarens inkomstvillkor genom förhandlingar. Med förhandlingar menas då partskontakter, som syftar till överenskommelse (ofta kollektivavtal) mellan parterna om de villkor som skall gälla för framtiden. Misslyckas förhandlingarna tinns vissa möjligheter att tillgripa stridsåtgärder. I den nuvarande överläggningsordningen företräds staten av . avger förslag till regeringen i frågor om vårdtaxor. Det synes oss finnas fog att hävda att - som är tillsynsmyndighet för socialförsäkringarna och försäkringskassorna och som i denna funktion givits vissa sanktionsmöjligheter, kopplade till bl. a. verkets rätt att enligt eget bestämmande infordra uppgifter av enskild yrkesutövare - inte borde ha hand om denna funktion. I det svenska samhället pågår en utveckling mot en renodling av de offentliga organens uppgifter. Åtskillnad mellan lagstiftning, rättskipning och förvaltning markeras. Så har bi a. skett inom den allmänna försäkringen genom inrättandet av försäkringsrätter, som övertar handläggningen av besvärsprövningsärenden från . Vid tillsättandet av utredningen om en översyn av tandvårdsförsäkringen m. m. uttalade dåvarande chefen för , , att man, medan den parlamentariska kommittén arbetar, inom avsåg att se över formerna för framtagningen av underlaget för regeringens bedömning av arvodesbeloppen i taxorna. Detta arbete har ännu inte satts i gång. Vi finnér det angeläget att påpeka vikten av att detta arbete inleds och att därvid noggrant övervägs, dels huruvida bör företräda staten i dessa frågor, dels i vad mån nuvarande överläggningsformer kan ges en annan utformning och därmed bidra till att berörda företrädare för vårdgivarna ges en med parterna på arbetsmarknaden mera likvärdig ställning. Möjlighet att utnyttja delpensionsreformen m. m. Enligt de nya regler om delpension för egenföretagare som träder i kraft gäller som villkor för att en egenföretagare skall få rätt till delpension bl. a. att arbetstiden minskas till i genomsnitt minst hälften. Alla företagare torde dock inte kunna utnyttja lagens möjligheter, även om det sociala behov som delpensionsförsäkringen avsett att täcka föreligger. För privatpraktiserande tandläkare gäller som nämnts vissa etableringsbegränsande regler. Enligt nu gällande av utfärdade regler kan privattandläkare som önskar träda i pension vid normal pensionsålder överlåta sin verksamhet endast under förutsättning att han bedrivit denna kontinuerligt och med en redovisad arbetstid av . Undantag från 30-timmarsregeln medges om vederbörande kan styrka sjukdom eller annat giltigt - av honom opåverkbart - skäl för att arbetstiden varit kortare. Eftersom övergång till delpension måste betecknas som en frivillig åtgärd, torde denna i och för sig inte utgöra grund för avsteg från 30-timmarsregeln. Detta skulle i sin tur leda till att ingen privat verksam tandläkare kan utnyttja möjligheten till delpension utan att riskera att stå utan möjlighet att överlåta sin praktik. Liknande problem kan uppstå för tandläkare som vill begränsa sin arbetstid i den utsträckning som medges anställda enligt lagen om rätt till ledighet för vård av barn m. m. Undantag från 30-timmarsregeln måste således medges generellt i dessa fall för att reformerna skall kunna utnyttjas också av privatpraktiserande tandläkare. Ett ytterligare hinder för många tandläkare när det gäller möjligheten att utnyttja delpensionsreformen eller att minska sin arbetstid i samband med vård av egna småbarn har samband med kravet att upprätthålla anställningstryggheten för de anställda. Detta kräver i många fall att tandläkaren till sig kan knyta annan tandläkare som kan fullgöra de arbetsuppgifter han måste lämna från sig. Nuvarande etableringsregler omöjliggör detta, eftersom de lägger hinder för varje annan form av etablering än ersättningsetablering. Också dessa regler måste ändras, om delpensionsreformen skall kunna utnyttjas också av privatpraktiserande tandläkare. I propositionen föreslås vidare en utvidgning av folktandvårdens vårdskyldighet till att fr. o. m. även gälla förskolebarn och ungdomar i åldern . skall dock kunna ge dispens från vårdskyldigheten för de landstingskommuner som inte kan tillgodose tandvårdsbehovet för samtliga åldersgrupper. Ungdomar i åldern omfattas av tandvårdsförsäkringen i de landsting där de inte erbjuds avgiftsfri, organiserad tandvård. Vi ställer oss som ovan nämnts bakom förslaget om en utvidgning av folktandvårdens vårdskyldighet till att gälla alla barn och ungdomart. Detta skulle dock innebära att ungdomarna i åldern faller ur försäkringen. Önskar de av olika skäl besöka en privatpraktiserande tandläkare kommer de därigenom att nödgas betala hela den verkliga kostnaden, dubbelt så mycket eller mer än en vuxen för samma behandling (såvida inte särskilt avtal tecknats mellan ifrågavarande tandläkare och landsting). 1 direktiven till tandvårdsutredning framhålls att kommittén bör utreda på vilket sätt barn och ungdomar - i enlighet med regeringsförklaringen - kan anslutas till tandvårdsförsäkringen. En sådan anslutning bör sikta till att göra det möjligt för alla medlemmar i en familj att om de så önskar få tandvård hos samma tandläkare. För att i avvaktan på förslag och beslut i denna fråga inte försämra möjligheten för 17-19-åringar att om de så önskar besöka privatpraktiserande tandläkare borde författningstexten ändras så att alla som fyller minst under behandlingsåret kommer att omfattas av tandvårdsförsäkringen, utan hinder av att tandvårdshuvudmannen har infriat sitt obligatoriska vårdåliggande. Det bästa vore givetvis om patienten - såsom nu i viss utsträckning tillämpas - genom överenskommelse mellan huvudmannen och privatpatienten erhåller avgiftsfri vård. Även om sådan överenskommelse inte träffas, är det emellertid väsentligt att huvudmannen rutinmässigt hålls underrättad om tandstatus och utförd behandling hos patienten. Det torde ankomma på vederbörande utskott att utforma erforderlig författningsändring. Med hänvisning till det anförda hemställs A. att som sin mening uttalar 1. att en skyndsam utvärdering av effekterna av de skärpta etableringsbegränsningsåtgärderna är angelägen i syfte att ge tillämpningsmyndigheten beslutsunderlag för att möjligt upphäva ortsbundenheten vid ersättningsetablering utanför storstadsområdena, 2. att t. v. totalt 20 tandläkare ur det årliga nettotillskottet skall ges möjlighet att nyetablera inom de huvudmannaområden där vuxentandvården är underförsörjd, 3. att vid utarbetandet och tillämpningen av de kvoteringsregler som avses gälla skall samråda med såväl som , 4. vad i motionen anförts om formerna för fastställande av vårdtaxor inom den allmänna försäkringen, 5. att etableringsreglerna utformas så att de inom tandvårdsförsäkringens ram gör det möjligt a) att, utan inskränkningar i rätten att överlåta praktiken, begränsa arbetstiden i den utsträckning utnyttjande av delpensionsförsäkringen medför eller - vid tillsyn av egna barn - som medges anställda enligt lagen om rätt till ledighet för vård av barn m. m., b) att i dessa fall till praktiken knyta annan tandläkare som bestrider de arbetsuppgifter som faller inom ramen för arbetstidsbegränsningen. B. att besslutar om sådan lagändring att alla försäkrade som fyller minst under behandlingsåret omfattas av tandvårdsförsäkringen i enlighet med vad i motionen anförts. () ()