prop · G203118 · 1978-12-31 00:00:00 — Utredningenkonslalerar att även om antalet vakanta tjänster minskar tordeläkemedelsavdelningen under lång lid framöver behöva anlila utomståendekonsulter. Utredningen föreslår därför att man överväger möjligheterna altfastare knyla konsulterna lill läkemedelsavdelningen. torde kunna leda tillett siörre intresse, en starkare ansvarskänsla och en ökad kunskap hoskonsulterna, vilkel lorde resultera i ett snabbare arbeie. En sådan fastare knytningskulle kunna ske genom att ett antal utomstående konsulter anställdes underviss lid mot arvode. Konsulterna skulle vara skyldiga alt stå till läkemedelsavdelningensförfogande för diverse utlåtanden och för mer omfattande arbeten i samband medbedömning av registrerings- Prop.1978/79:118 23 ansökningar.1 det senare fallet skulle lämpligen tilläggsarvode utgä i förhållande tillärendets omfattning. I fråga om permaneniakonsulter framhäller utredningen atl det utan avseende pä anknytning lill vissenhet inom läkemedelsavdelningen finns behov av sädana konsulter framför allt iämnena medicinsk statistik, epidemiologi och mikrobiologi. Beträffande detsistnämnda ämnet är behovet av utomstående expertis särskilt stort beträffandede bakteriologiska preparaten. Utredningen framhållervidare att det hos läkemedelsavdelningen föreligger ett behov alt kunnasammankalla en rådgivande grupp av framstående specialister inom ett ellerflera medicinska verksamhetsområden för att diskutera frågor kring behandlingenmed visst läkemedel. Även i vissa registreringsärenden kunde synpunkter från ensädan rådgivande gmpp vara av värde. En rådgivande grupp torde även kunna lämnavärdefulla bidrag när det gäller att bedöma om regislreringen av ell läkemedelbör ålerkallas. 1.6 Samordningav utredningsarbetet med kliniska prövningar Utredningenframhäller all det är utomordentligt angelägel att man i det utredningsarbetesom sker inför en registrering av ett läkemedel tar lill vara de erfarenhetersom har gjorts vid den kliniska prövningen. Härigenom kan dubbelarbete undvikasoch registreringsarbetet blir mer effektivt. 1.7 Kontinuerliguppdatering av registreringsanvisningar Dekrav som uppslälls för regislrering av en farmacevtisk specialitel framgår av4-6 och 15 §§ läkemedelsförordningen. Kraven i nämnda paragrafer uttryckskortfattat och kan inte ge den som ansöker om registrering en klar uppfattningom de närmare krav som ställs på en regislreringsansö-kan. hardärför i registreringsanvisningar utvecklat och gett exempel på de krav somställs på en sädan ansökan. Anvisningarna har emellertid inte kompletterats itakt med att kraven har förändrats. Ulredningen framhäller att om gapet mellankraven i anvisningarna och de krav som ställs av läkemedelsnämnden blir förstort kommer registreringsarbetel i hög grad att bli försvårat och fördröjt.För all undvika eller minska riskerna för sädana problem föreslär ulredningenolika ätgärder. Regislreringsanvis-ningarna, som ges ut i lösbladssystem, kanoch bör kompletteras regelbundet. En annan utväg är au läkemedelsnämnden, t.ex. genom motiverade protokollsanleckningar i regislreringsärenden och genomfristående principdiskussioner ger sina ställningstaganden till känna. Dessaställningstaganden kan redovisas t. ex. i läkemedelsavdelningensinformationsskrift, vilken bl. a. vänder sig till läkemedelstillverkarna. 1978/79:118 24 1.8Avvisning av ofullständiga ansökningar Ulredningenframhåller att läkemedelsnämnden bör i långt större utsträckning än vad som nusker utnyttja möjligheten att avvisa ofullständiga registreringsansökningar. F.n. måste nio ansökningar av lio kompletteras i något avseende och ofta fordrasflera kompletteringar av varje ansökan. Sedanlänge pågår ett nära samarbete mellan läkemedelsavdelningen och motsvarandeorgan i andra länder. Tyngdpunkten ligger på det nordiska planet. Förutsättningamafören ökad samverkan, bäde avseende lagstiftning och praxis, har påtagligt ökatsedan bildades . Även med andra länder som t.ex. , , och pågår ell samarbete, vilket kan komma attbli av stort värde för del. Utredningenser det som mycket angeläget au samarbetet pä det internationella planetvidgas. Särskilt samarbelel på del nordiska planet borde pä kort sikt gepåtagliga effektivitetsvinster. Redan nu utbyter kontrollorganenregistreringsprotokoll för att informera varandra om sina ställningstaganden. fall samma registreringsansökan ges in till tvä eller flera registrerings-myndigheteri borde således de överväganden och värderingar som har gjorts i ettland kunna utgöra en grund för ett ställningstagande även i ett annat nordisklland. Enligtgällande bestämmelser är läkemedelsnämnden skyldig att registrera varjepreparat, som uppfyller de krav som läkemedelsförordningen släller på ettläkemedel, oberoende av hur många identiska eller likartade preparat somtidigare är registrerade. Deua innebär inte bara en belydande arbeisbelaslning påutredningsresurserna utan kan även föra med sig vissa medicinska risker. Omantalet preparat inom en läkemedelsgrupp blir alltför ston, blir del svärl förläkaren all hålla reda på samtliga preparat liksom atl skaffa sig en godkännedom om varje enskilt preparat. En följd härav kan bli au rält läkemedel intealltid väljs. Delta kan leda till såväl ineffektiv behandling som ökad risk förbiverkningar. Vidare innebär introduktionen av nya synonympreparat en prakliskoch ekonomisk belastning pä distributionen och annan hantering av läkemedel. Vidflera tillfällen har i framslällls krav på all någon form av kvalificeradbehovsprövning borde införas. Enligiulredningen skulle en behovsprövning i svensk läkemedelslagslift-ning innebäraett avsteg från hiltills gällande principer. Prop.1978/79:118 25 möjlighetatl begränsa antalet läkemedel får detta inle leda lill några radikala föriindringar.Prövningen mäsle även framgent ske efter noggranna vetenskapliga överväganden.Behovsprövningen mäsle vidare ses mot bakgrund av att det finns många skäl, bl.a. medicinska, psykologiska och prismässiga, som lalar för atl det finns lillgångtill flera preparat av samma slag. Först när dessa aspekter är tillgodoseddakan man överväga huruvida ett preparat är umbärligt eller ej. Den slutligaprövningen bör innefatta en ingående belysning av sjukvårdens behov av ytterligareeu läkemedel i viss preparat-grupp. Det bör vara läkemedelsnämnden som har detslutliga avgörandet. Ulredningenfinner alt de fördelar som står att vinna med en behovsprövning av läkemedelär så stora atl en sådan prövning bör införas. Utredningen anser därför atlläkemedelsförordningen bör ändras så alt läkemedlet förutom alt varaändamålsenligt också bör svara mol ett sjukvårdsbehov. Skulle man finna attnuvarande regler för regislrering bör bibehållas men ändå vilja ha en behovsprövning,kan man tänka sig att lösa problemet med mänga likartade preparat på ettprincipiellt annat sätl. En förleckning upprättas över de läkemedel som inleanses vara behövliga, och i lagen (1954:519) om kostnadsfria och prisnedsattaläkemedel m. m. anges au de förtecknade läkemedlen ej omfattas av nämnda lag. Ett sådani förfarandeskulle innebära ett hell nytt säll atl påverka och styra läkemedelsanvändningeni landet. Hittillsvarande erfarenheter av lagens tillämpning ger vid handen altdet är formellt besväriigi att fä beslul och ändringar till siånd och allovidkommande kostnadsaspekter lätt kommer in, dvs. man serden renaläkemedelskostnaden ulan relation lill del medicinska behovet av läkemedleteller andra behandlingsalternativ. Utredningen vill också framhålla alt man bl.a. i har ett sådant system och alt erfarenheterna av detla inle har varilodelat goda. Utredningentillslyrker därför inte alt man använder ett differentierat rabatteringssysiemför atl lösa problemet med många likartade preparat. Betydande risker synesföreligga för lunga och byråkratiska arbetsrutiner och för en ökadarbetsbelastning på läkemedelsavdelningen, vilket skulle stå i strid motdirektiven om effektivering av avdelningens arbeie. Idet internationella arbetel med klinisk värdering av läkemedel diskuleras f n.införandet av ett nytt led, "klinisk prövning fas IV". FasernaI-III i läkemedelsprövningen, vilka uiförs före regislreringen, görs på begränsadegmpper av patienter. Härvid iakttas speciella regler och försiktighetsåtgärder ochprövningarna leds av läkare med särskild erfarenhel av sädana prövningar. Närläkemedlet är registrerat står det till varje läkares förfogande. Svenska ochinternationella erfarenheter har visal au del är försl efter registreringen,när ett läkemedel har kommit till användning i det dagliga sjukvårdsarbetet,som den slutliga bilden av del nya läkemedlets effeki och 3 1978/79. Prop.1978/79:118 26 Det kan ibland dröja innan bilden på della sätt har klarnat. Avsiktenmed fast IV-prövning är att utsträcka samhällets kontrollmöjligheter till denperiod efter registrering, då ett läkemedels verkliga belydelse i praktiskanvändning skall värderas. Denna utsträckta kontroll kan ske på olika säll, i.ex. genom all läkemedlet får användas endasl av vissa specialistläkare eller påspeciella sjukhus eller avdelningar, eller alt läkemedlet visserligen fåranvändas av alla läkare, men endast under viss lid och med speciell uppmärksamheiriktad mol förekomsten av särskilda biverkningar. Detförra alternalivet kan vara aktuellt t. ex. för läkemedel inom cancervården.Del senare allemalivei har varil akluelll i för ett läkemedelav principiellt nytt slag med stor betydelse för sjukvärden. Den nya principeninnebar teoretiska risker för en viss sorls biverkningar på blodet. Vid regislreringav delta läkemedel valdes utvägen all i texten i (Farmacevliskaspecialiteter i ) göra vissa inskränkningar rörande medlets användning.Detta var en praklisk utväg utan juridisk betydelse. Idessa situationer kan ett läkemedel komma till användning i sjukvården tidigareän vad som är möjligt med nuvarande lagstiftning om registrering kunde ske medförbehåll. Delta innebär en ökning och tidsmässig förskjutning avkontrollarbetet till all omfatta även kliniska intensivstudier efter registreringen. Kravenpå fullständighet i utredningsarbetet kan även innebära att ett regislreringsbeslutkan bli avsevärt fördröjt även om endasl mindre betydelsefulla uppgifter t.ex. i den farmacevliska dokumentationen saknas. Även i dessa fall borderegistrering med förbehåll kunna ske. Så snart fullständig dokumentation harinlämnats bör i dessa fall förbehållet upphöra atl gälla. Regislreringmed förbehåll skulle kunna göras tidsbegränsad eller varaktig. 1 fråga om lidsbegränsadeförbehåll kan läkemedelsnämnden ange atl detia skall gälla efterregislrering, varefter frägan på nytt fär tas upp till diskussion i nämnden.Tillverkaren alternativi regislreringshavaren bör genom ansökan kunna begära auförbehållel prövas före uigången av förbehållsiiden, om enligt hans uppfattningde förhållanden har undanröjts som har varit anledningen till detta. Förbehållavseende inskränkning i läkares rält att förskriva läkemedel kunde alternativtuppnås genom alt inskränker rätten att förskriva visslläkemedel till läkare med viss specialitet. Inskränkning av förskrivningsrättenbeslutas av läkemedelsnämnden. Utredningenförordar dock inte della alternativ ulan föreslår all registrering medförbehåll införs och all detta sker genom ändring i läkemedelsförordningen. 1978/79:118 27 Ävenom ett läkemedel normalt måste vara registrerat för att få saluhållas kan detunder vissa förutsättningar fä säljas även om det icke är registrerat. Dettasker genom au en särskild licens beviljas för läkemedlet. Licens för ell oregislreralläkemedel kan beviljas dels när en viss person har ansetts vara i behov avläkemedlet med hänsyn till sill hälsotillstånd, dels när läkare, veterinäreller tandläkare önskar förordna det i syfte att pröva dess verkan, s. k.klinisk prövning på licens. Även s. k. specialdestinerade livsmedel till barnunder 16 är förskrivs pä licens. Ansökan om licens skall göras hos socialstyrelsenoch går sä till att vederbörande apotekschef på särskild blankett gör enansökan om au få försälja en icke registrerad farmacevtisk specialitel. Päansökan anges namnet pä den ordinerande läkaren, tandläkaren eller veterinärensamt av denne lämnad molivering för licensen. Moiiveringen skall innehållasädana uppgifter att har möjlighet alt pröva behovet. Sedan beslulhar fattals meddelas della skriftligen säväl lill den som har ordinerat specialiieiensom lill . Antaletlicensansökningar var är 1977 ca 27 000, dvs. mer än 100 ansökningar per dag.Nästan hälften av dessa avsäg ansökningar om specialdestinerade livsmedel.Skulle antalet licensansökningaröka ytterligare kan, enligt ulredningen, arbelelmed licensprövningen vid läkemedelsavdelningen inle skolas ulan personaiförsiärkning. För atl göra licensgivningeneffektivare föreslår utredningen att rutinema vid licensansökan förenklas, all specialdestineradelivsmedel säljs som rabatterade läkemedel samt att en ny form av licens,generell licens, införs. Beiräffande arbeismtinernaföreslår utredningen en förenkling på sä sätt att den ordinerande läkaren ellermolsvarande ger in licensansökan direkl lill läkemedelsavdelningen. Ansökanskall innehålla molivering saml avse viss patient och visst läkemedel. Sedanläkemedelsavdelningen har behandlat och i förekommande fall beviljatlicensansökan återsänds blanketten påtecknad och försedd med ell diarienummer, lillden som har gjort ansökan. Denne har sedan atl på vanligt recept förskrivaläkemedlet och förse receptet med det i tillståndet angivna diarienumret.Kontroll av att missbruk eller annan felaktig användning av lillslåndel intesker kan uppnås genom atl apoteken skickar kopior av licensrecepten lillläkemedelsavdelningen. Denföreslagna rutinen, med direkt kontakt mellan den som ansöker om licens ochläkemedelsavdelningen, bör i högre grad än vad som sker föranleda atlansökan åtföljs av en molivering. Den förenklar dessulom handläggningen avärendena. En beviljad licens borde gälla . Närdet gäller specialdestinerade livsmedel framhåller ulredningen atl dessa börförskrivas pä samma sätt som gäller för rabatterat läkemedel. Förskrivningen bördockinte göras på vanligt recept utan på särskild blankett. I ett första sleg bördetta gälla den patientkategori, dvs. bam, och de 1978/79:118 28 sjukdomaroch läkemedel för vilka licens f n. kan beviljas. I ett andra steg bör möjligenförmånen ulvidgas lill att omfatta även vuxna, andra sjukdomar etc. Vadavser förslaget all införa en ny form av licens, generell licens, framhällerutredningen atl det inte är tillåtet att utfärda licens med generell räckvidd.Enligi ulredningens förslag skall generell licens användas för att ge viss klinikeller motsvarande möjlighel atl utan individuell ansökan använda ett icke-registreratläkemedel. Exempel pä situationer där en generell licens kan sägas vara absolulnödvändig är l. ex. behovei av au på iniensivvårdsavdelningar ha till handsmotgift vid förgiftningar, behovei av tillgäng lill speciella läkemedel förtillförsel direkl i ryggmärgsvälska, t. ex. vid onkologiska kliniker elc. Vidareuppnäs en väsenilig förenkling av licensarbeiet inom läkemedelsavdelningen omgenerell licens kan användas för iropikläkemedel. Möjlighel att efter ansökan tilldelairopikmedicinska cenlra, vaccinationscentraler och motsvarande generell licensför medel för malariaprofylax elc. synes vara en helt ralionell och rikligåtgärd, som mycket starkt skulle bidra till atl lälta den hän trängdaarbetssituationen vid läkemedelsavdelningen. Giltighetenför generell licens bör vara eu är. Efter ansökan bör den kunna föriängas med ytteriigareett år i taget. Omgenerell licens införs kan 11 § läkemedelsförordningens tillämpnings-kungörelse,den s. k. epidemiklausulen upphävas. Läkemedelsavdelningenlägger ned ett stort arbete på all försöka avlägsna klart olämpligaläkemedel frän marknaden. Det gäller främsi sådana som har registrerats förlänge sedan och där nya fakla visar alt läkemedlen nu är helt eller delvisineffektiva och utan medicinskt värde. I något fall har del också varil frägaom sådana preparat som, trots all de har kunnat ersättas av andra, lett tillett ulbreii missbmk pä grund av au preparaien har funnits kvar pä marknaden. I15 § 3 st. läkemedelsförordningen anges atl registrering må återkallas om förhållanden,som legat till grund för registreringen icke längre äro för handen. Av ettfärskt avgörande av kammarrätten i Siockholm (Mål nr 6271-1973 angående Sirepsils)framgår att domslolens lolkning är sädan att en registrering inte kan ålerkallasunder åberopande av att medlet numera inte kan anses vara ändamålsenligt, ommedlets medicinska verkan är densamma som då medlet regislrerades.Här behövs en komplettering eller förändring av lagsiiftningen i sådan riklningatt läkemedelsnämnden med stöd av nytillkommen informaiion, t. ex. genomomdömen av en grupp specialister inom området, genom kliniska prövningar ellerpublicerade humanfarmakologiska arbeien kan ålägga tillverkaren atl visa au hanäven i dagens läge har fullt stöd för tidigare påståenden rörande medletseffektivitet. Prop.1978/79:118 29 Detta är helt ienlighet med utvecklingen i . Där har man infört sådan lagstifiningatt myndigheien genom ny information, som inte behöver vara nya laboratoriedalakan ålägga tillverkaren alt bevisa all hans ursprungligen framförda påståendenfortfarande är giltiga. Debestämmelser som reglerar läkemedelskontrollen gör det möjligl försocialstyrelsens läkemedelsavdelning att för sitt kontrollarbete få tilllräde tillsådana lokaler, där läkemedel tillverkas och hanteras. Erfarenheter från denamerikanska läkemedelskontrollen har emellerlid entydigt visat alt inspektionenav läkemedelslillverkningen och läkemedelshanteringen även mäsle innefattasädana lokaler och verksamheier som avser prövning av läkemedels effekier.Rådande försöksbelingelser, sättet för bokföring och redovisning av försöksdalam. m. är avgörande för värdet av den genomförda prövningen. Först därigenom kankontrollorganet övertyga sig om att den inlämnade dokumeniaiionen har den velenskapligakvaliiel och lillförlil-lighel som kan krävas enligt i utfärdadeanvisningar (Good Laboratory Practice, GLP). En samstämmighet med förhållandenai är för svensk del särskilt angelägen eftersom det finns ettavtal mellan och motsvarande organ i (Food and )om ömsesidigt erkännande av inspektionsrapporter. 1978/79:118 30 Sammanställningav remissyttrandena i de delar som rör effektivering av läkemedelskontrollen Utredningensförslag om ell 10-punkisprogram för alt göra registrerings-arbetet vidsocialstyrelsens läkemedelsavdelning effeklivare tillstyrks avremissinstanserna. Remissinstanserna delar ulredningens uppfattning att del heltöverskuggande problemet är de långa handläggningstiderna för registrering av farmacevliskaspecialiteter och den därmed sammanhängande stora balansen av icke avgjorda regislreringsärenden.Den kritik som förs fram gäller främst förslaget om behovsprövning avläkemedel. Utredningensförslag att personalresurserna inom konirollavdelningen bör omfördelas på så säuatt registreringsarbeiet får en starkt ökad prioritering tillstyrks ellerlämnas ulan erinran av remissinstanserna. tror inle alt enbarl en omvandling av ell mindre antal tjänster kanleda till en balans i avdelningens arbele. Apotekarsocietetenmenar att utredningen nägot ensidigt har riktat sin kritik mol den farmacevliskaenheten och understryker behovet av en effektivering inom samtliga enheier. () delar ulredningens uppfattning atl en styrning av personalresurserna mol registreringsarbeiebör ske lill dess en väsentlig minskning av ärendebalansen har uppnåtts. Industrier (RUFI) beionar vikten av att en uppskattningav farmakoterapeviiska enhetens personalbehov görs. Denna enhet är i dagavgörande för utredningsarbetets fortskridande pä de övriga enheterna. För att minskahandläggningstidema är det därför ytterst viktigt att denna enhetspersonalbehov blir tillfredsställt. Ulredningens förslag att överföra en laboraiorieläkartjänstfrån utredningsenheten till biverkningssektionen avstyrker RUFI bestämt. Närdet gäller utredningens förslag om en ändrad organisation av registreringsarbeietser LIF myckel positivt på en formalisering och proiokollföring av oftaåterkommande regisireringskonferenser. Därigenom hören bättre samordning och stymingav uiredningsarbelel pä de olika enheierna kunna ske. Prop.1978/79:118 31 RUFIföreslär alt man överväger au så långl som möjligl införa en matrisorganisationmed en projektorienlerad arbetsuppläggning. RUFI motsätter sig attutredningscheferna skall på ett lidigi siadium bedöma om et t ärende sannoliktkommer att tillstyrkas eller avslås. Enligt RUFI kan ell sådantställningstagande påverka utredningen så all den inte blir förutsättningslösutan ett beställningsverk. RUFI anser vidare all en muntlig överiäggning mellanföreträdare för registreringsmyndighetens specialister, inklusive dess anlitadekonsulter, och expertis från läkemedelsförelaget bör införas på ett visststadium av registreringsarbetet. 1.3 Vidareutvecklingav dalarutiner samt ökad delegering från läkemedels nämnden UlredningensuppfaUning atl läkemedelsavdelningen bör vidareutveckla de datarutiner somredan nu används som underiag för styming och samordning av registreringsarbetelsamt att det är av stor vikt för effektiviteten i registreringsarbeiet att detsker en ökad delegering från läkemedelsnämnden delas av remissinstanserna. 1.4 Nyaformer för användning av utomstående expertis Remissinsiansernaär, med någoi undanlag, eniga med ulredningen om alt läkemedelsavdelningenunder överskådlig tid är beroende av fristående konsulter, och remissinsiansernatillslyrker också i huvudsak ulredningens förslag lill hur konsulternaframdeles bör utnyttjas. Apotekarsocietetenställer sig tveksam till om ett system med konsulter som är fastare knutna tillavdelningen kommer atl fungera bälire än nuvarande system och föreslår i slälletatt nägon form av tidsavtal utarbetas lillsammans med de lillfälliga konsultersom åtar sig uppdrag. Apoteksbolagetmenar all del genom att avlasta läkemedelsavdelningen vissa uppgifter, iprincip på sätl som ulredningen anger, finns möjligheter att uppnå fördelar.Det synes därför vikligl all konsultsyslemel följs upp och ytterligare ulvidgas. EnligtLlFborde man överväga att låla de nu tillfälliga konsultuppdragen få formen avanställningskontrakt avseende visst antal veckotimmars tjänstgöring hoskontrollmyndigheten. Sådana förordnanden skulle kunna vara t. ex. treåriga. RUFImenar att tillfälliga konsulter måste anlitas lill dess ärendebalansen harnedbringats lill en acceptabel nivå. RUFI beionar emellerlid att målet måstevara au inom organisalionen skapa personella resurser och kompelens förbedömning av flertalet ärenden. ifrågasätter om det med hänsyn till myndighetensopartiskhet och ansvar för kontroll är riktigt au göra systemet med konsultermer eller mindre permanent. 1978/79:118 32 1.5Samordning av utredningsarbetet med kliniska prövningar Utredningensförslag att arbetet med kliniska prövningar och registreringsarbetet börsamordnas tillstyrks eller lämnas utan erinran av remissinstanserna. RUFIunderslryker att de vinster som görs genom en sådan samordning kommeratt blibegränsade. Ökar man kraven pä kliniska prövningar kommer delta nämligen attinnebära en avsevärt ökad arbetsbelastning för läkemedelsavdelningen ochvinslen kommer totalt sett inte au bli så stor. 1.6 Kontinuerliguppdatering av registreringsanvisningarna Ocksåulredningens förslag lill hur de krav, som regislreringsmyndigheten ställer päen registreringsansökan, kan hällas aktuella och lill hur kraven bäst kan kommatill läkemedelstillverkarens kännedom tillstyrks eller lämnas utan erinran avremissinstanserna. Låkemedelsnämndenförordar en åriig genomgång av registreringsanvisningar, medanRUFI anser atl anvisningarna bör ses över två gånger åriigen. Läkemedelsnämndenanser del inle lämpligt, att protokollförda diskussioner i enskilda regislreringsärendendistribueras till vägledning för registreringssökande.