prop · G203220 · 1978-12-31 00:00:00 — En konsekvens av patientens ställning ochmöjligheter synes vara all det i många fall inte såsom kommittén synes mena ärmöjligl alt inleda förfarandet genom atl tillställa den påstått felande befattningshavarenpatientens anmälan. Från formell synpunkt ter det sig anmärkningsvärt atl låtaen disciplinprocess initieras av en part som inte disponerar överprocessföremålet. Härtill kommer att vederbörande befattningshavare har ettanspråk på atl klart och entydigt få veta om disciplinpåföQd verkligenifrågasätts mol honom och i sådant fall vad som läggs honom till last. De problem som här antyds synes kommittén viljalösa främst genom alt ålägga officialprövningsplikt, I och försig synes det invändningsfritt att nämnden söQer för att saken blirfullständigt utredd. Den kritiska punkten uppkommer emellertid när nämnden harall ta ställning lill om och i vilka hänseenden del finns skäl att gentemot enbefattningshavare påstå all denne har åsidosatt vad som åligger honom i hansyrkesutövning. Hur avgörandel i denna fråga än träffas synes detta kunnamenligt inverka på parternas tilltro till nämndens fortsatta handläggning avärendet. Vad nu har sagts lyder enligt hovrättens mening påall del är svårt atl effektivt stärka patientens ställning och bevaratanken på en fristående nämnd, om patienten inte kan falla tillbaka påett organsom har till uppgift atl la sig an hans sak och föra hans lalan vidansvarsnämnden, I beiänkandel har kommittén visseriigen erinrat om att JO ochJK har rält alt anmäla frågor om disciplinansvar lill . Enligthovrättens mening är det emellertid inte möjligt atl mer generellt ålägga JOoch JK atl tillgodose patientens behov av slöd på denna punkt. Härtill kommeratl det finns hälso- och sjukvårdspersonal som står utanför dessakontrollorgans tillsyn, I detla sammanhang kan erinras om den vid fieratillfällen framförda tanken på att tillsätta en ombudsman för att stärkapatientens ställning. En annan fördel med ett ombudsmannainstitut är alt detsynes bli lättare atl fastslå vilka uppgifter som skall ankomma på de avkommittén förordade förtroendenämnderna. Den befattning dessa nämnder skall lamed patienters klagomål synes nämligen vara något diffus. Kommitténs förslag på dessa punkter ger ocksåintrycket all den disciplinära prövningen hos i realitetenfiyltas ut lill en oklar och diskreiionär handläggning vid andra inslanser, Moldenna bakgrund kan det synas enklare och redigare att till elt särskiltombudsmannainstitut samla det samhälleliga stöd i ansvarsprocessen som man villge patienterna. Hovrätten saknar emellertid ett allsidigt underiag för attkunna la ställning till detla spörsmål. tillstyrker kommitténs förslag attge patient möjlighel att påkalla prövning från sida. Prop.1978/79:220 105 tveksamttill den lösning som kommittén har vall. Kommittén har i sin önskan alt samtidigtta hänsyn till alla, delvis motstridiga, värderingar gjort en konstruktion sominte är hållbar. Del palientintresse som bör tillgodoses ärsjälvfallet möjligheten att få fastställt om patienien har fått en medicinsklriklig behandling, Hans eventuella intresse av att få någon fälld till ansvarmåste anses vara av underordnad betydelse. Medden lösning som kommittén har valt tvingas en patient, som har lidit men ochsom inför en kommande skadeståndstalan vill få fastställt att behandlingen harvarit oriktig, atl föranstalta om disciplinåtgärder mot en viss yrkesutövare,trots att skadeståndstalan kanske kommer att riktas inte mol yrkesutövaren utan(under åberopande av s, k, anonym culpa) mot t, ex, huvudmannen för elt sjukhus.Del finns således risk att hälso- och sjukvårdspersonalen dras in i processerav mera omfattande slag än patienterna hade önskat. kan därmed komma alt bli mer belastande för personalen än somhade varit nödvändigt. Det sagda talar enligt mening förattpatient ges möjlighel alt i ställel för lalan om disciplinansvar föra talan omuttalande om (eller "fastställande" av) huruvida han har behandlatspå etl medicinskl rikligt sätt. Att - som kommittén anför - möjligheternaenligt alt föra fastställelsetalan i den ordinarie processenär begränsade kan, lika litet som de övriga omständigheter som kommitténåberopar, på ett avgörande sätt inverka på bedömningen av om sådan talan skalltillåtas. Ett antal remissinstanser anser atl även andra ände kommittén har föreslagit skall kunna anmäla disciplinärende. SHR:Rådet ställer sig positivt till kommitténs förslag i fråga om anhängiggörandeav ärende i nämnden men vill tillägga, att utöver JO, JK, socialslyrelsen,patient eller nära anhörig bör varje annan person som är engagerad i patientensproblem få möjlighet att anhängiggöra ärende i nämnden. läns landstingskommun anser atlsjukvårdshuvudmannen bör ha möjlighel att anhängiggöra ärenden i hälso- ochsjukvårdens ansvarsnämnd. De kommunala sjukvårdspolitikerna representerarväljarna och barett direkl ansvar inför dessa, varför utskottet anser detmotiverat, att den för sjukvården ansvariga politiska styrelsen inomlandstingsområdet även bör ha rätt all anhängiggöra ärenden i hälso- ochsjukvårdsnämndens ansvarsnämnd. Några remissinslanser diskuterar socialstyrelsensoch roller i förfarandet. : Enligt kommitténs förslag skall frågaom disciplinansvar också las upp på anmälan av . Med hänsyn lillatt patienten har givits partsslällning synes det angelägel att belysa i vilkenutslräckning äger och bör agera när en patientanmälanföreligger. Vadgäller de anmälningar som patienter gör direkt till Prop.1978/79:220 106 syneskommitléns förslag innebära atl inte ens skall underrättas omdessa. Redan detla förhållande är anmärkningsvärt så lill vida att socialstyrelseni varje fall formellt undandras omedelbar kännedom om förhållanden som kan varaav betydelse för styrelsens möjligheter att fullgöra sin lillsynsuppgift.Oavsett detla, uppkommer emellertid frågan om socialslyrelsen - för denhändelse den på annal sätl skulle få del av en patients anmälan -skall kunnainträda i processen vid sidan av patienten. Förslagel torde medföra alt detskall vara socialslyrelsen obelagel att göra detta. Hovrätten vill emellertidpeka på att olägenheter kan uppkomma om patienten och inteharen samstämmande uppfattning om vad saken gäller. För övrigt kan enbefattningshavare åtminstone teoretiskt i en och samma sak mötas av tre olikaansvarspåsiåenden nämligen det som patienien har gjorl i sin anmälan, det som ansvarsnämndenhar formulerat med utgångspunkt från patientens anmälan och det som tas upp isocialstyrelsens anmälan. En annan fråga gäller hur skallförfara när den från en patient erhåller en skrivelse, som kanske inte ärställd till men som ger vid handen att vad patienten i sillklagomål ytterst åsyftar är atl en ansvarsfråga skall prövas. Del synes böraklariäggas om socialslyrelsen i della fall har alt ulan vidare överiämnaskriften lill om kananses befogad atl pröva om den på gmndval av skriften skall göra en egenanmälan om disciplinåtgärd lill . Med hänsyn till del anförda måsle socialstyrelsensställning i ansvarsprocessen betecknas som oklar. Som ytleriigare exempel pådenna oklarhet kan erinras om att styrelsen i samma ärende kan uppträda somsakkunnig vid vid elt överklagande erhålla ställning som part.I detta sammanhang kan vidare anmärkas att den föreslagna ordningen inte utesluterkompetenskonfiikler mellan socialslyrelsen och . Sålunda skalltillsynen över medicinalpersonalen som ankomma på styrelsen men, omnämnden finner alt en patientanmälan riktar sig mol fel befattningshavareeller alt även en annan befattningshavare än den anmälde har felat, skallnämnden ex officio kunna ingripa mot den inte anmälde befattningshavaren. Någonskyldighet atl ingripa synes dock inte vara förulsall för nämndens del, varförstyrelsen i sådana fall kan komma alt sväva i Ivivelsmål om den såsomtillsynsmyndighet skall ingripa eller inte. Om nämnden skall fortsätta atthandlägga ett ärende, som har anhängiggjorts genom patientanmälan vilken senarehar återkallats, har som lidigare antytts inte reglerats; eventuellt måsle i sådanlfall tillkomma en anmälan av . Enligt hovrättens mening finns det ingen anledningbetvivla att del i praktiken skall vara möjligt att på etl smidigt sätt lösafiertalet av de svårigheter hovrätten i det föregående har pekat på men detintrycket kvarstår all det av kommittén föreslagna ansvarssystemel ärkomplicerat och särskilt Prop.1978/79:220 107 förpatienterna inte alldeles lällöverskådligl. Östergötlandslän landstingskommun: Skulle vid en utredning framkomma uppgifter som lyder påatt en annan person än anmälaren har lidil men i någon form, skall nämnden,enligt förslaget, inte kunna ingå i prövning av saken med mindre anmälaninkommer från någon som är behörig alt göra anmälan därom. Inte heller omansvarsnämnden på annat sätt än genom behörig anmälan har fått kännedom omförhållanden som skulle motivera utredning får nämnden ta upp saken tillprövning. Förslagel torde inte ha många motsvarigheter inomlagstiftningen och är närmast ägnat att försvåra samhällets möjligheter tillkonlroll inom det medicinska verksamhetsområdet. förordar att dessabegränsningar las bort ur förslaget. Remissopinionen är delad när del gäller frågan ompatienien bör ha besvärsrätt mol beslul i sak. De flesta avremissinstanserna tillstyrker kommitténs förslag eller lämnar det utanerinran. Flera remissinstanser anser dock alt patienten bör ha självständigbesvärsrätt. När det gäller besvärsrätl för yrkesutövaren samt JO, JK ochsocialstyrelsen är remissinstanserna genomgående positiva. JO och hovrättifrågasätter JO:s resp. JK:s roller i besvärsförfarandel. Förslaget att inte ge patienten besvärsrätt motansvarsnämndens beslut i sak tillstyrks utlryckligen av JK, ,. Alvsborgs och länslandstingskommuner, kommun, TCO och . JK: De skäl kommittén anför kan godtas från striktteoretiska synpunkter.' Enligt min mening är del emeilerlid - ulan uppgivandeav några orubbliga principer - fullt möjligl atl ge anmälaren besvärsrätl ocksåi fall när har prövat en anmälan i sak. De paralleller kommittén drar med JO:s och JK:slalerätl mot beslul i disciplinärenden enligt vanliga offenlligrättsligareglerom disciplinansvar är naturligtvis ell starkt skäl fören talerätt även ide fall som häravses. Jag anser därför alt JO och JK bör tillerkännasbesvärsrätt helt oberoende av om anmälaren också får sådan rätl. En klar begränsning i värdet av Jö:s och JK:stalerält som ersättning för att anmälaren inte tillerkänns besvärsrätl liggerdäri att JO och JK inte gärna kan ges befogenhet att anföra besvär annal än ifråga om offentligt anställd hälso-och sjukvårdspersonal. Även om detla innebäratl den alldeles övervägande delen av nämndens avgöranden kan bringas underhögre instansers avgöranden är lösningen från principiell synpunkt fögatilltalande. Lösningen med besvärsrätt för Jö och JK har också iövrigt nackdelar. En sådan är att det inte kan uteslutas alt de har inbördesolika mening. Jag ansluter mig till tanken på en besvärsrätl försocialstyrelsen. 1978/79:220 108 besvärsrätlkommer säkert alt bli av mycket större betydelse än den som enligt förslagetskall tillkomma JO och JK, En fråga som inte alls har behandlats av kommitténär vad som skall gälla om både och JO eller JK anför besvär.Det heter visseriigen att skall tillvarata det allmännasintresse i saken, om denna uppgift inte åvilar JO eller JK, Men dennabestämmelse hindrar inte att båda anför besvär och frågan blir då om domslolenskall avvisa lalan om även JO eller JK anför besvär. Fråganarom även anmälaren bör ha besvärsrätl. Någon motsvarighet lill en sådankonstruktion torde inte flnnas inom någol annal område men detta kan knappastfå vara avgörande om starka skäl talar för en sådan besvärsrätt. Inte hellerden omständigheten att besvärsrätten skulle innebära en juridisk nykonstruktionkan få lägga hinder i vägen. Vad som böravgöra frågan arom besvärsrätten behövsoch om den skulle innebära några väsentliga nackdelar. Behovetav en besvärsrätl för anmälare förringas i hög grad därav alt socialstyrelsenhar besvärsrätl. En ytteriigare garanti mot att rättstillämpningen slår in påvägar, som innebär atl det allmännas intresse träds för när, ligger ibesvärsrätten för JO och JK, Jag kan mot denna bakgrund inte finna behovel av enbesvärsrätl även för anmälare vara särskilt stort. Den nackdel som kan ligga i en besvärsrätt föranmälare är uppenbariigen atl överinstanserna kan komma atl betungas med hellogmndade klagomål. Även om besvärsrätten är inskränkt till patient eller närstående(24 §) kan det inte uteslutas att olika synsätt skulle leda till elt stortantal besvär och därmed etl betungande arbete för i synnerhet kammarrätten. Fören sådan utveckling talar i någon mån min erfarenhet från elt liknande område,nämligen disciplinära verksamhel. De ärenden som prövas avsamfundels disciplinnämnd är i regel väckta av en enskild klagande som anseratl advokaten har misskött etl visst ärende. 1 detla fall har anmälaren ingenbesvärsrätt. Uppgiften att bevaka del allmännas intresse tillkommer i ställelenbart JK. Anmälaren kan hos JK hemställa all JK utövar sin besvärsrätt. Såsker också ganska ofta men långl ifrån alltid. Vad som därvid anförs ärpraktiskt laget alltid sådant atl det inte kan föranleda någon åtgärd från JK:ssida. Vid en samlad bedömning av alla de omständighetersom här föreligger till beaktande är jag närmast benägen att anse särskildbesvärsrätt för anmälaren onödig. Om Jö och JK tillerkänns besvärsrätt, vilketjag anser givet, får anmälaren i ställel vända sig till Jö eller JK med enhemställan om ålgärder för alt fä lill stånd den överprövning anmälaren önskar. I anslutning till del anförda vill jag fästauppmärksamheten på frågan huruvida Jö och JK bör få del av alla ansvarsnämndensbeslut i disciplinärenden eller om de bör ha att rekvirera beslutet när enanmälare hos JÖ eller JK har krävt en överprövning eller de av andra skäl ansersig böra granska 1978/79:220 109 beslutet.Inom ramen för JK:s verksamhet finns f n. båda systemen. Besvärsrätten bliregentligen meningsfull bara om beslutet automatiskt översänds. Detla gäller ivarje fall JK. innebär ell sådanl system naturligtvis ett merarbeteför JK. Även om besvärsrätten kommer all utövas i etl fåtal fall kommerJK atl behöva registrera och granska alla beslut av . Vid ställningstagandet i den nu behandlade fråganvill jag för min del fästa avgörande vikt vid den omständigheten att en visskontroll av verksamhet ligger däri alt harbesvärsrätl. I de förut berörda fallen där JK automatiskt får del av ochtvingas granska alla beslut saknas motsvarande besvärsrätt för alla utom JK.Detta föranleder mig till slutsatsen att JO och JK inte automatiskt behövertillställas beslut. TCO anser det vikligl alt allmänhetentillfredsställande upplyses om de möjligheterden enskilde har atl få ett ärendeprövat i högre instans genom att hos , JK eller JO begära attansvarsnämndens beslul överklagas. Del lorde bli förtroendenämnderna som härfår en angelägen uppgift. FöQande remissinslanser anser att patienten bör haegen besvärsrätl även mol avgöranden i sak. Kammarrätten i , JO,, , , , ,, och , och Norrbollens läns landstingskommuner,, , , RSMH och allmänna patientförening. JO:När del gäller enskild anmälare anser kommittén alt anmälare inte skall ha rätlalt föra talan mot beslul som innebär prövning i sak. Som skäl för atl vägrapatient besvärsrätt i dessa fall anför kommittén bl, a, atl enskild anmälareinte har något anspråk på disciplinär påföljd all göra gällande. Jag har svårlatl se all detta resonemang går ihop med den oinskränkta partsställning somkommittén ger patienien vid handläggningen i nämnden och där partens yrkandenaturiigtvis är just atl den anmälde skall åläggas ettdisciplinstraff De särskilda skäl som kommittén åberopar för att ge patienienpartsslällning i nämnden kan enligt min mening också åberopas för att patienienfår bedömas som part vid överklagande till nästa instans. Paralleller skullehär kunna dras med en målsägande i brottmålsprocessen, som ju har en subsidiärfullföljdsrält och kan göra anspråk på straffrältslig påföljd i högre instansom inte åklagaren gör del. Kan således en enskild målsägande i elt brottmålgöra anspråk på en slraffrättslig påföQd borde man också kunna acceptera atl enenskild patient-som ju i förhållande till den anmälde kan sägas ha enmålsägandeslällning - skulle kunna göra anspråk på disciplinär påföljd isynnerhet om disciplinansvaret vilar på offenlligrältslig gmnd. Som ytteriigare skäl för att vägra patient fullbesvärsrätl har kommittén hävdat alt besvärsinsiansen, dvs, kammarrätten,enligt förvaltningsrällsliga 1978/79:220 110 grundsatserinte på eget initiativ får göra ändring till det sämre för part, i della fallden läkare, sjuksköterska eller annan som har frikänt. Omemellertid patienten tilldelas besvärsrätl uppkommer ett Ivåpartsmål ikammarrätten där de mol varandra slående parterna, med de begränsningar somnärmare anges i förvaltningsprocesslagen, har frihet att framställa yrkanden,öm domstolen med en sådan ordning på yrkande av patienten skulle komma tillannal resultat än och döma till disciplinär påföQd, är det intefrågan om att domstolen på eget initiativ gör ändring till partens nackdel. ansett alt del knappast synes rimligt att den som har gått fri iansvarsnämnden skall på talan av enskild behöva underkasta sig de kostnader ocholägenheter av annal slag som ett svaromål inför domstol skulle innebära. Jaghar viss förståelse för dessa synpunkter. Personalen kan onekligen i vissa fallbehöva ell skydd mol obefogade anklagelser. Jag tror emellertid att just dessafall - närde väl har passerat och lett lill friande utslag -inte behöver bereda den anmälde nämnvärt obehag vid en överprövning ikammarrätten. Vill man å andra sidan åstadkomma en ökad rättssäkerhet för denenskilde patienten genom atl lillse att hans sak blir tillfredsställande prövadmåste detta medföra atl den som är föremål för klagomålen kan drabbas av ökatobehag. Någon större svårighet att skapa ersättningsregler för de koslnader somkan uppkomma lorde inte heller föreligga. Somett vikligl led i det av kommittén föreslagna systemet ingår att part som ärmissnöjd med beslut skall kunna vända sig lill Jö och JK och -fördel fall det rörsig om hälso- och sjukvårdspersonal i offentlig Qänst -begära deras ingripande för att få en överprövning till stånd. En förutsättningär då all J(D och JK tilläggs rält atl föra lalan om ändring i ansvarsnämndensbeslut på samma sätt som gäller i disciplinmål i lagen om offentliganställning. Jag kan inte tillstyrka della förslag. Med hänsyn lill dentillsynsfunktion som ombudsmän har enligt regeringsformen ter delsig principielll felaktigt att nära nog inordna JO i en ordinariebesvärsordning. Såvitt jag förstår kommer kommitténs förslag atl medföra slorrisk för detta. Den missnöjde enskilde anmälaren kommer att vända sig till JOmed samma argument för etl JO-ingripande som han skulle ha använt i ett egetöverklagande till kammarrätten och JO kommer närmast atl fungera som någotslags förprövningsinsians till kammarrätten. Som jag redan har framhållit ärden riktiga lösningen i stället alt tilldela den enskilde anmälaren egenbesvärsrätl. Jagställer mig över huvud laget tveksam till om man på förevarande område skalltillägga JO besvärsrätt liknande den som finns på del offentliga området iövrigt. Skillnaden är ju att i egenskap av tillsynsmyndighetpå hälso- och sjukvårdsområdet skall kunna anföra besvär över ansvarsnämndensbeslut oberoende av om det är styrelsen som själv har Prop.1978/79:220 111 De motiv som ligger bakom JO:s besvärsrätt i lagen om offentliganställning och JO:s instruktion, nämligen att tillvarata samhällsintresset avatt felaktigheter blirtillbörligl beivrade, blir ju då tillgodosett genomsocialstyrelsen. Jag kan tänka mig att man skulle kunna stanna vid enbesvärsrätt för Jö i de fall där Jö själv har gjort anmälan tillansvarsnämnden. Del skall tilläggas atl de praktiska möjligheterna för JO attutnyttja den besvärsrätt, som redan flnns, är relativt begränsade. harinte förekommit någol fall där JO använt sig härav. : Övervägande skäl talar enligtkonsumentverket för att patient ges rätl alt överklaga ett sådant uttalande avansvarsnämnden som verkel anser bör ges. Uttalandet har visserligen inte sammakaraktär som en dom om fastslällelse, genom alt inte vara formellt bindande förbedömningen i en framtida skadeståndsprocess utan närmast ha karaktär av s. k.partsbesked, som redovisar inställning. Överprövning av partsbeskedav liknande slag inom andra delar av förvaltningen har dock tillåtits ibland.Ett skäl till detta har varit att beskedet har kunnal få betydelse för denenskilde genom atl förleda honom att tro att vad myndigheten har meddelat i enoförbindande formulering har varil i sak avgörande, och därigenom få honom attböja sig för det. Ett annal har varil alt partsbeskedet tillmätts ett särskillvärde när den fråga som det har gällt har prövats av domstol. Särskilt densenare omständigheten motiverar att part flr rält alt besvära sig överansvarsnämndens beslut. Det skall tilläggas att de skäl som kommittén anförmot att ge patient besvärsrätt över elt beslul av om"fastslällelse" - motpartens kostnader och förmodan att högreinstans skulle göra samma bedömning som - kan anföras mot varjeflerinstansförfarande. Det kan inte lillmätas slörre betydelse här än annars. förslag kommer atl få en mera domstolsliknandeställning än den nämnd som finns . Till grund för prövningen kommer atlligga etl förfarande med motstående parter. För att alls skallta upp en sak till prövning efter anmälan från patient krävs atl denne visar,alt saken rör honom (24 § lagförslagel), dvs. att han har lidil men.Uppenbarligen kan det bli svårt för patient atl utforma sin talan på lämpligtsätt, och redan kravet atl han själv i viss mån måste vara aktiv införansvarsnämnden (om inte socialslyrelsen tar upp hans fall i nämnden) kan minskahans möjligheter alt få lill stånd en prövning. Patient bör därför gesmöjlighet att kostnadsfritt få biträde inför . Någon statligQänstemän bör förordnas att lämna sådant biträde. Denna Qänstemän - somförslagsvis kan kallas patieniombudsmän - bör i administrativt hänseende kunnaknytas till socialslyrelsen. En sådan ordning skulle ha slor betydelse sommedel att stärka patienternas ställning. Det kan nämnas att en liknandekonstruktion har föreslagils av reklamationsutredningen i betänkande (SOU1978:40)Tvistlösning på konsumentomrädel. Prop.1978/79:220 112 innebäratt KO i vissa fall skall kunna föra talan inför allmän domstol i tvist mellankonsument och näringsidkare som ombud för konsumenlen. Norrbollens läns landstingskommun: Talan mol beslulskall enligt utredningsförslaget kunna föras av enskild anmälare endast iprocessuellt hänseende men däremot inte mot avgörande i sak.Denna bestämmelse är enligt mening ur rättssäkerhetssynpunkt tveksam.Inskränkningen kan mycket väl av patienterna upplevas som elt hinder förenallsidig, uttömmande och objektiv bedömning av ifrågasatt felbehandling ellerannan försummelse från hälso- och sjukvårdspersonalens sida, RSHM: Förbundet kan inte acceptera kommitténs synall ärenden i högre rält skall kunna betraktas enbart som enangelägenhet mellan arbetsgivare och anställd. Vi anser det självklart atlpatienten skall ha rätt att besvära sig till högre rättsinstans alternativt allreservera sig emot beslut. Förslaget till reglerom förfarandet iansvarsnämnden lämnas utan erinran av så gott som samtliga remissinslanser. Enremissinstans ställer sig tveksam till bestämmelsen om muntlig handläggning.Några remissinslanser lar upp möjlighelerna lill förenklad handläggning. Fleraframhåller alt nämnden bör få ökade resurser för alt kunna handlägga ärendenasnabbare, Ytteriigare några framhåller att kravet på sakkunskap vidhandläggning måsle tillgodoses samt vidare alt publicering av nämndensavgöranden bör ske,