prop · G203178 · 1978-12-31 00:00:00 — Utredningen går inte närmare in påfördelningen mellan förebyggande och sjukvårdande uppgifter men anseralthusläkaren underen uppbyggnadsskede i första hand skall försöka tillfredsställasjukvårdsbehovet. Utredningen framhåller vidare atl förslagel om husläkare inomprimärvärden borde ge ökade möjligheler för förelags- och skolhälsovården atlägna sig åt förebyggande hälsovård och sådana sjukdomar och skador som hardirekl anknytning till arbetsplatsen eller skolan. Fleraremissinstanser understryker att förslaget om allmänläkare som arbelar ute på"fältet" ger bäitre möjligheler alt bedriva en offensiv preventivsjukvård, t.ex. genom hälsoupplysning om kost, motion och hygien och genomregelbunden hälsokontroll. anser del vara angeläget attverksamheten vid vårdcentralen ges en markant hälsovårdande inriklning i syftealt molverka uppkomsten av sjukdomar. 1socialstyrelsens principprogram Hälso- och sjukvård inför 80-lalel sägs altprimärvården vid sidan av sjukvårdsuppgifterna har en klar hälsopolitiskinriktning och alt detla är nödvändigt, om den skall kunna åläggas ansvarel förhälsotillståndet hos primärvårdsområdets invånare. I principprogrammet uttalasatt - föruiom hittillsvarande i försia hand individuellt förebyggande uppgifterinom exempelvis mödra- och barnhälsovården - den framtida primärvården lorde fågoda föruisältningar alt svara även för utvidgade uppgifter inom denförebyggande vården och aktivt kunna medverka i skyddel mot miljöfaktorer somhotar invånarnas hälsa liksom i spridningen av kunskaper inom hälsoområdei hosbefolkningen. I sitt remissvar över koniinuiietsutredningen betonarsocialstyrelsen atl del är en väsenllig målsättning atl öka prevenliva ålgärderav olika slag även i etl skede av relativ läkarbrist. Förutom all ge människornavård och hjälp vid inträftad sjukdom eller skada har morgondagens primärvårdenligl min mening också en viktig funktion atl fylla när del gällerförebyggande ålgärder av olika slag. Genom all vårdcenlraler lokaliseras tillmänniskornas vardagsmiljö får personalen god kunskap om bl.a. sociala ochomgivningshygieniska problem. Det förebyggande arbelel bör därför vara encentral uppgift för husläkaren. Husläkarens breda kunskaperom paiienterna ulgören god grund för åtgärder som syftar till all förbätlra hälsoläget . Omhusläkaren dessulom ges möjligheten att vara den fasta läkarkontakten församtliga medlemmar i en familj ökar förutsättningarna för preventivahjälpåtgärder vid problem som kan bottna i familjen. Uppgifter av betydelse fören effektivt förebyggande vård erhålls också inom andra värdsystem som t. ex. förelagshälsovården och skolhälsovården. Med den struktur som 1978/79:178 36 öppenvårdenhar finns del .således kunska|x;r av betydelse för den enskilde individenshälsa på olika håll. Risker för eller tecken på begynnande ohälsa kan likavälupptäckas inom t. ex. företagshälsovården som vid vårdcentralen. För atl kunnasäua in ålgärder på för individen bästa säu är det angelägel alt åtgärdernasamordnas. Ilikhet med finner jag det angeläget att det förebyggandearbetet kommer i gång redan under husläkarsyslemets uppbyggnadsskede. Jag anseralt det finns mycket all göra som inte kräver insatser av läkare. Ettframgångsrikt hälsoarbete förutsätter hela personalens medverkan. Hälsoarbeteär sålunda i myckel ett lagarbete. ligger för övrigt stora delar avdet förebyggande arbetet på distriktssköterskorna och på mödra- ochbarnavårdscentralernas personal. Det gäller således att på olika sätt försökapröva hur vårdcentralens personal tillsammans med den berörda befolkningen kanmedverka lill all hälsobefrämjande förhållanden skapas inom alla miljöer isamhällel. Det är enligt min mening viktigt att öka medvetenheten hos läkareoch övrig vårdpersonal om att man i silt dagliga arbete kan samla in informationom miljörisker beträffande såväl den fysiska som den sociala miljön och påolika sätl föra denna informaiion vidare. Eftersom mycket av det förebyggandearbetet avser sociala förhållanden är det viktigt att elablera ett närasamarbete med primärkommunerna. Vidvårdcentralen har man många tilirällen att ge råd i allmänna hälsofrågor, l.ex.genom information i väntrum och allmänna utrymmen. Vidare kan personalen påolika sätl försöka atl få människor mer aktivt intresserade och engagerade försin hälsa bl. a. genom au ge konkreta och individuella råd. a. hjälpa patienten all ändra livsföringen, t.ex. att sluta röka elleralt lägga om kostvanorna. Vid vårdcentralen finns också goda möjligheter attfölja upp informationen som har lämnats. I etl system med husläkare bör dessamöjligheter bli ännu siörre. Konlinuitetsutredningensförslag atl låta husläkarna få ett sammanhållande ansvar för sina patienteroch därmed bli den som har en samlad kunskap om resultat av hälsokontroller,medicinska undersökningar m. m. avseende dessa patienter kan vidare ökamöjligheterna lill en mer individuellt anpassad förebyggande värd. Råd omkostvanor, moiion, rökning, alkoholförtäring m. m. torde ocksä ha en störreverkningsgrad om de ges pä en individuell basis mellan patienten och hansläkare än genom mer allmänt upplagda kampanjer. En skarp gränsdragning mellanförebyggande och behandlande ålgärder är dessutom svår att göra. Det är därförnaturligt au den läkare som är en individs fasta läkarkontakt och svarar förpatientens läkarvård i vanlig bemärkelse också som ett led i denna lägger enökad vikt vid hälsoupplysning och andra förebyggande åtgärder. 1978/79:178 37 Utredningenhar inle lagil närmare slällning lill företagshälsovårdens ulformning ochomfattning, efiersom dessa frågor behandlas av utredningen (A 1976:01) omföretagshälsovården och den yrkesmedicinska verksamheten.Koniinuiietsutredningen understryker dock behovet av ett förbättrat och närmaresamarbete mellan föreiagshäfsovård och primärvård. Detta bör enligt ulredningenbl. a. omfatla elt ömsesidigt utbyte av information och erfarenheter.Utredningen är dock mycket tveksam till att bygga upp ett husläkarsyslem inomförelagshälsovårdens ram. Remissinstanserna delaruiredningens uppfattning att ett närmare samarbete mellan företagshälsovårdoch primärvård är önskvärt. Flera av remissinstanserna betonar ocksåangelägenheten av atl den sjukvårdande verksamheten inom företagshälsovårdenbegränsas för all ge utökat ulrymme ät de förebyggande ålgärderna. ex. , arbetarskydds-styrelsen. ochÄlvsborgs läns landsting m. fi. borde dock företagsläkarna inlemmas på någol sätt i elthusläkarsyslem. underslryker också behovel avfier allmänläkare för att såväl företagshälso-sovärd som primärvård skall kunnabyggas ut. Föregen del kan jaginstämma i utredningens och fiertalel remissinstansers önskemål om elt närmaresamarbete mellan primärvården och företagshälsovården. Inom båda värdsystemenerhålls kunskaper om individen som kan vara av slor betydelse för enhelhetsbedömning av lämpliga åtgärder för att bevara vederbörandes hälsa ellerför atl vid redan inträffad ohälsa komma fram lill en för den enskilde bästatänkbara behandling. Enligt vissa undersökningar som ulredningen redovisat ärdel så alt ungefär en iredjedel av de människor som uppger sig ha en fastläkare har denna kontakt i sin förelagsläkare. Mot denna bakgrund kan mannaturligtvis fräga sig om inte förelagsläkarna skulle kunna fungerasom husläkare för sina "personalpatienter". Enligl min mening kanförelagsläkarnas roll som husläkare eller fasta läkarkontakter till stordel förklaras med att de har fått påta sig denna funktion på grund av all andravårdsystem t. ex. primärvården inle har varit lillräckligt utbyggda. Med enstark uibyggnad av primärvården och en organisation av denna som kan ge människornamöjlighet till fasta läkarkontakter, borde företagshälsovården kunna avlastasen hel del av den renl sjukvårdande verksamhelen. Jag delar här remissinslansernasoch uiredningens synpunkter all del är angelägel all företagshälsovården kaninriktas på för denna verksamhei mer specifika områden som förebyggandeinsatser på arbetsplatsen genom olika arbetsmiljöålgärder, mer tid föryrkesmedicinska undersökningar m. m. Vardagssjukvårdens problem bör dock iförsia hand skötas av primärvärden och privatpraktikerna. Vad jag nu har sagtutesluter självfallet inte att det på olika håll kan föreligga elt slagspersonalunion mellan t. ex. primärvårdens läkare och företagshälsovården. 1978/79:178 38 Lokaltkan man myckel väl komma att finna att behovet av såväl lakar- somsjukskölerskeinsatserna för förelagshälsovård lämpligen kan lillgodoses genomallmänläkare och disiriklsköterskor vid en närbelägen vårdcentral. Denna formav samarbete lorde ofta för mindre företag vara den enda möjligheten att organiseraen företagshälsovård. Jag tror dock alt man fär utgå från alt en personsförelagsläkare och husläkare även i framliden i regel är två individer. Ettav de värdefulla inslagen i elt husläkarsyslem är som jag lidigare harframhållil atl läkaren kan vara husläkare för samtliga medlemmar i en familj.Jag bedömer det inte vara realisliskl all bygga upp en sådan funktion inomföretagshälsovården. Det slår inte heller i överensstämmelse med önskemålen omminskad andel sjukvård och större andel förebyggande värd som allmänl anges förföretagshälsovården. Avvad jag nu har anfört framgår all samordningsbehovet mellanprimärvård/husläkare och företagshälsovård kommer att bestå och öka. Frågan omformer för samverkan mellan företagshälsovården och primärvården utreds av 1976års företagshälsovårdsutredning. Det börenligi min mening vara naturligt förföretagsläkaren all samråda med vederbörandes husläkare om lämpliga åtgärder.Lika naturligt bör det vara för husläkaren atl ta kontakt medföretagshälsovården om han finner det befogat. Del bör också vara möjligl förvårdcentralens läkare och företagsläkare m. fi. atl mer eller mindreregelbundet träffa varandra för alt diskutera gemensamma medicinska frågor. Jagvill emellerlid här understryka viklen av att patientens personliga integritetbeaktas. Ulbyte av information om den enskilde patienten bör därför enligt minmening inte ske utan dennes vetskap och medgivande. Utredningenanseralt del krävs ell närmare samarbete mellan primärvård och skolhälsovård.Detla är nödvändigt för att husläkaren skall kunna få en helhetssyn på de barnoch ungdomar som är hans patienter. Etl sådant samarbete skulle enliglutredningen förenklas om skolhälsovården och primärvården hade en och sammahuvudman. Deremissinslanser som har särskilt kommenterat skolhälsovården har instämt iutredningens uppfattning att det behövs ett närmare samarbele mellan skolanshälsovårdande verksamhet och sjukvårdshuvudmannens primärvård. Beträffandehuvudmannaskapsfrågan råder del delade meningar bland remissinslanserna.Socialstyrelsen anser atl samarbetet skulle förenklas genom elt gemensamthuvudmannaskap. känner en stor tveksamhet inför att totaltinordna skolhälsovården i husläkarsyslemet. menar atl ettnärmare samarbete bör kunna utvecklas genom elt samrådsförfarande och attskolsköterskorna även bör Prop.1978/79:178 39 varaanställda av skolförvaltningen, medan läkaruppgifterna däremoi bör skötas avallmänläkare eller barnläkare anställda av sjukvårdshuvudmannen. Även SHSTF serdet naturligt att läkarservicen i skolan ombesörjs av läkare frånvårdcentralen. Jagdelar hell uppfaltningen alt ett nära samarbele mellan skolhälsovård ochprimärvård är nödvändigl för atl åsiadkomma en så god samlad hälso-ochsjukvårdsservice som möjligl för barn och ungdomar i skolåldern. Enligt minmening är dock ett gemensamt huvudmannaskap inte en oundgänglig förutsättningför atl uppnå delta. integrerat samarbete mellan skolan ochsjukvårdshuvudmannen sker genom alt det i många fall ärdistriktssköterskan och distriktsläkaren som svarar för skolhälsovården. Iandra fall - ofta i siörre tätorter och storstäder - kan såväl skolläkarna somskolsköterskorna vara heltidsanställda för dessa uppgifter av primärkommunerna.Jag tror att man även bör vara öppen för att skolhälsovårdenspersonalresurser tillhandahålls på samma sätl, dvs. både genom alt utnyttjadistriktsläkare och distriktssköterskor och genom atl ha fast anställdpersonal. Inte minsl de olika förutsättningarna i tätort och glesbygd lalar fördetla. Som jag serdet ligger tyngdpunkten i utredningens förslag på ett utökatsamrådsförfarande mellan de båda vårdsystemen. Behovelav ett sådani samrådsförfarande finns också i de fall distriktsläkaren svararför läkarservicen i skolan. Det är inte säkert atl alla skolbarn som bor inomen vårdcentrals betjäningsområde kommer att ha en och samma husläkare. Om då enav distriktsläkarna ansvarar för skolhälsovården bör denne naturiiglvissamråda och konferera med det enskilda barnets husläkare, om det finnsmedicinska eller socialmedicinska skäl för della. Likaså bör barnets husläkarefå del av de undersökningsresultat m. m. som görs inom skolhälsovården.Kontakterna mellan skolhälsovård och vårdcentral kan också förstärkas genom t.ex. sammankomster där frågor av gemensaml intresse diskuteras. Utredningenföreslår inte några grundläggande förändringar beträftande deprivatpraktiserande läkarnas verksamhet. Ulredningen konstaterar emellerlidatl ca en tredjedel av de människor som haren fast läkare har dennakontakt med en privatpraktiker. Det bör vara möjligl förden som så vill alt haen privatpraktiker som sin husläkare. bör det enligl utredningen varanaturiigt med en ökad samverkan mellan privatpraktikerna och den offentligavården. Remissinslansernadelar utredningens synpunkter på önskvärdheten av ett mer utvecklat samarbetemellan privatpraktiker och ofTentlig vård. påpekar attinvandrarna kan ha ett behov av att hålla fast vid 1978/79:178 40 sinkontakt med en privatpraktiserande invandrarläkare och ser därför etl särskiltbehov av samarbete med vårdcentralerna i detta sammanhang. Landstingsförbundetutgår från all förulsäliningarna för en samordning mellan privatpraktikerna ochden offentliga primärvärden klargörs av den pågående hälso- ochsjukvårdsutredningen. betonar starkt privatpraktikernasroll inom den öppna vården och inte minst deras betydelse inom etlhusläkarsystem. å andra sidan anser del angeläget altprivatpraktikerna ställs utanför den allmänna vårdens organisation, efiersomsamhället mäsie ta ansvarel för alt dess egen sjukvård fungerar pä eltlillfredsslällande sätt både i fräga om resurser och organisation. Enligtmin mening ulgör privatpraktikerna ett värdefulll komplemenl till denoffentliga värden. Hos en privatpraktiker har patienten ofta kunnai få denönskade långsikliga kontinuitet som leder lill en ömsesidig personkännedom ochell personligt förtroendeförhållande. De försäkringsansluina privatpraktiserandeläkarna svarade för ca 3 miljoner paiienlbesök. Dessa utgjorde ungefär15 procenl av del totala antalel läkarbesök. Med en kraftigt ulbyggd primärvårdi offenilig regi ärdel möjligl att behovet av privatläkarnas tjänster minskar.Jag har dock den uppfattningen au det även fortsättningsvis kommer atl finnasulrymme för de privatpraktiserande läkarna i vårt hälso-och sjukvårdssystem.Jag anser det dessulom angeläget att den resurs som privatpraktikerna utgörockså framöver kan komma patienterna till del. Först och främst börnaturligtvis de nu verksamma privatläkarna kunna fortsätta sin verksamhei,eftersom deras patienter är beroende härav. Åldersstrukturen inomprivatpraklikerkåren är dock sådan atl hälften av läkarna är ochinte mindre än en iredjedel i pensionsåldern. En nyrekrytering är såledesnödvändig om det ska vara möjligt all bibehålla ungefär den numerär somfinnsidag, vilket jag finner lämpligt. anserjag att nyetablering iförsia hand bör ske på orter där behovel av ytteriigare läkare är störst. Delär vidare angeläget att det kommer till stånd elt närmare samarbete mellan deprivata läkarna och den offentliga vården. Ulredningen beskriverprivalläkarvården och primärvården som parallella vårdsystem. Så är ocksåförhällandet i huvudsak . För alt åstadkomma etl så bra samlat resultat sommöjligt är det dock viktigt au olika former av samverkan realiseras. Som Ulredningenpåpekat kan sådan samverkan avse t. ex. samarbete och samordning av jour- ochsemesierverksamhet. Enligt min mening skulle även ett samarbele i dessabegränsade avseenden kunna medföra påtagliga förbättringar för allmänheten. har påpekat i sitt remissyttrande behandlas inom denstatliga hälso- och sjukvårdsutredningen (S 1975:04) bl. a. förutsättningarnaför en samordning av verksamheter som bedrivs privat resp. av offentlighuvudman. Jag förutsätter dock au privatpraktikerna även kommer attvara fria yrkesutövare. De bör sålunda kunna 1978/79:178 41 uppträdasom likvärdig förhandlingspart lill den offentliga sjukvårdshuvudmannen ochsluta överenskommelser av olika vittgående art om samarbete och samordning avresp. En enkel men icke deslo mindre viktig form av samarbeleär kontakter mellan privatläkaren och vårdcentralens distriktssköterskor.Eftersom det i husläkarsyslemet skall vara fullt möjligl all välja alt ha sinprivatläkare som husläkare kommer sådana patienl-läkarrelaiioner att slällaökade krav på samverkan mellan privatpraktiker och vårdcentralens personal.Detta kommer kanske au bli särskilt tydligt i fråga om äldre patienter och isynnerhet om de har behov av hemsjukvård. Om patientens husläkare är enprivatläkare bör det enligl min mening självfallet vara lika naturligt fördenne som för vårdcentralens allmänläkare alt genom t. ex. hembesök skaffa sigden kännedom om patientens boende- och livsmiljö som är nödvändig för all kunnaräll avväga lämpliga hjälpåtgärder. Elt annal slag av samarbele kan också varaall de verksamma privatpraktikerna i ökad utsträckning bereds möjlighet attdella i olika efterutbildningskurser m. m. De närmare formerna för hur ettkonkret samarbele mellan privatpraktiker och offenilig sjukvårdshuvudman skallse ut måste enligt min mening fastställas från fall till fall.Samverkansförutsättningarna kommer att skifta från ett landsting lill ettannal och även mellan olika delar av etl och samma landsting. Detta utesluterdock inte alt vissa övergripande samverkansfrågor också kan bli föremål föröverenskommelser mellan och privatpraktikernas företrädare. 2.16Forsknings- och utvecklingsarbete inom primärvården Ulredningenföreslår atl professurer i primärvård/allmänmedicin successivt inrättas vid demedicinska högskolorna i syfte att främja forsknings- och utvecklingsarbeteinom primärvården. Detta förslag tillstyrks eller lämnas utan erinran avremissinstanserna. Sålunda underslryker bl. a. Landstingsförbundetsjukvårdshuvudmännens slarka iniresse av en ändrad inriklning pä forskningen säatt en större andel av forskningsresurserna satsas på områden av betydelse förprimärvärdens ulveckling. Universitets- ochhögskoleämbetet (UHÄ) beräknar i sin långtidsbudget medel förforskningsinsatser inom bl. a. primärvården. I sitt remissyllrande överkontinuitetsutredningen anför UHÄ att det måste beaktas att allmänmedicin ärell nytt område och att kompetensen därför måste byggas upp successivt. UHÄanser det således inie vara möjligl au ange i vilken takt man bör inrätta nyaprofessurer i allmänmedicin. UHÄ upplyser vidare atl formerna förallmänmedicinens förankring i de medicinska fakulteternasforskningsorganisation diskuteras mellan UHÄ och de medicinskafakulteterna. Undersenare år har utvecklingsarbete bedrivits genom olika projekt i , Dalbyoch m. m. Utvecklingsarbetet vid värdsceniralen i startade förlio år sedan och f n. är vid värdcentralen placerad en 1978/79:178 42 professuri medicin, särskilt öppen hälso- och sjukvård. 1 och har denuniversiteisanknuina forskningen huvudsakligen skeil genom medverkan frän desocialmedicinska institutionerna i resp. . Regeringen har den 14december 1978 beslutat atl den vakania professuren i socialmedicin vidkarolinska inslitutet skall vara förenad med distriktsläkartjänsl med placeringvid vårdcentral inom landstings nordvästra förvaltningsområde. Detvetenskapliga underlaget för allmänläkarens verksamhetsområde är relativtofullständigt utbyggt jämföri med andra medicinska specialiteter. Samtidigtföreligger kraftigl ökade krav just på allmänläkarverksamheien från såvälsamhällel, övriga delar av sjukvården som från de vårdsökande. Enligl minuppfattning finns inom allmänläkarvården ett brett fält för forsknings-ochutvecklingsarbete. Ett aktivt forsknings-och utvecklingsklimat är ocksånödvändigt för atl bibehålla och förstärka den kvalitativa rekryteringen lillallmänläkarbanan. Elt successivt förbättrat vetenskapligt underlag kan vidarege allmänläkarverksamheien en mer markerad profil gentemot andra medicinskaverksamhetsområden, vilket kan bidra till positivare attityder tillallmänläkarna och deras verksamhet. En viklig förulsätlning förutvecklingsarbete äratt forskare knyts lill primärvården. Jag har lidigareanfört atl del råder enighel på vissa och oenighet på andra punkter när detgäller avgränsning av allmänläkarens kompetens. För atl allmänläkarensspeciella expertis skall klargöras och självfallet också utvecklas behövssåledes forsknings- och utvecklingsarbete. Allmänläkarverksamheieninnehåller så breda och heterogena problemområden alt det måste finnasskiftande åsikter om var man skall lägga tyngdpunkten i arbelel. För egen delvill jag framhålla behovet av studier rörande sjukdomars förekomst ochutbredning, förebyggande verksamhet och hälsoinformaiion, samband mellan miljöoch sjuklighet, samhälls-medicin och undersökningar rörande patienters ochfamiljers vårdsituationer, åldersproblematiken samt vårdorganisaioriska ochvårdadminisiraliva problem. Till sistnämnda område bör bl. a. höra au allsidigtutvärdera ett eventuellt husläkarsystem och effekterna av vårdensomstrukturering i övrigl. Jag vill även framhålla vikten av all del sker enutveckling av apparatur, diagnostiska tekniker och behandlingsmetoder inom primärvårdensom tillgodoser kvalitel i utredning och behandling utan att krävasjukhusets alla resurser. Läkemedelsbehandlingen har utomordentligt storbetydelse inom primärvården och utgör ofta det enda terapeutiska instrumentet.Det är mot denna bakgrund också angeläget att del inom primärvården bedrivsforskning kring läkemedels effekter. Ilikhet med och villjag understryka atldel är viktigt all den omvårdnadsforskning som växer fram inte minst ianslutning lill de vårdyrkesutbildningar som tidigare saknal forsk- 1978/79:178 43 ningsanknyininginriklas på uppgifter inom primärvårdsområdet. har framhållit vikten av att forsknings- ochulvecklingsarbelet mera inriklas mot primärvården. Jag återkommer till detta idet följande. 2.17Åtgärder för genomförande av ett husläkarsystem Utredningenframhäller all den grundläggande förutsättningen för atl genomföra etthusläkarsystem i enlighet med utredningens riktlinjer är en kraftigt ökadpersonallillgäng vid vårdcentralerna. Med hänsyn lill den centrala roll somallmänläkare och distriktssköterskor avses få i husläkarorganisationen serutredningen bristen på dessa yrkeskategorier som särskilt bekymmersam.Ulredningen anger följande åtgärder för atl realisera husläkarsyslemet: - atl sjukvårdsdelegaiion beaktarutredningens förslag om alt öka den andel av FV-blocken som leder lillallmänläkarkompeiens samt au härvid försöka åstadkomma en så jämn regionalfördelning som möjligl, - alt regeringen uppdrar åt i samverkan med sjukvårdshuvudmännen dels skyndsamtutarbeta och till regeringen inkomma med förslag tillkompletteringsutbildningar som möjliggör för specialistläkare att övergå tillallmänläkarverksamhet, dels att nämnden i samband härmed också övervägermöjligheterna för och lämpligheten av dispensförfaranden i syfte atlytteriigare öka allmänläkar-tillgången till är 1985, - atl regeringen uppdrar åt universitets- ochhögskoleämbetet och vidareutbildning au ytteriigareöverväga, hur primärvården kan ges etl siörre utrymme inom läkarutbildningen,