prop · G20341 · 1978-12-31 00:00:00 — Fakulteten har svärl alt dela utredningens uppfattning allen avslutande allmäntjänstgöring förlagd lill uibildningsklinik skulle kunnautgöra en risk för att den interna organisationen av de odonlologiskaklinikerna inte skulle bli tillräckligt patient- och vårdinriktade. Åtgärdsträning,direkta tekniska anvisningar och hjälp från handledarens sida är viktigaingresser i patientvärden. När det sedan gäller principer för den kliniskaorganisationen pekar fakulteten på de svårigheter som varit och är, nämligenalt ge lotalvärd vid de odonlologiska fakulteterna, alt behandla patienter somej svarar mot utbildningens och forskningens krav samt att värda om ett revisionsklienlel.Otvivelaktigt verkar de nuvaiande patienturvalsprinciperna hämmande pä patienlrekryteringen.För atl stimulera denna är det därför uppenbart att ett totalt omhändertagandeav den värdsökande terapimässigt såväl som recidivprofylaktiskl arennödvändighet. vid delar ivissa avseenden utredningens krav på organisation. När det gäller kravet attutbildnings-tandvården mäste vara en väl samordnad del av den totala tandvårdensä att dubbelorganisation undviks anser fakulteten alt ulredningen varit såfixerad vid sin grundidé om kommunalt huvudmannaskap för tandvården även viduniversitetsklinikerna all man förbisett att en sådan lösning för fakulteternaskapar en dubbelorganisalion på annal sätt nämligen en organisation förforskning och utbildning och en för landvård. Kravet att patienten inte skallbehöva flytta mellan avdelningar anser vidare fakulteten vara orealistisktfrän säväl värd- som utbildningssynpunkt. Fakulteten instämmer i kravet attpatienten normalt skall ha en ansvarig tandläkare. Denne tandläkare skall varaansvarig rent administrativt för samordningen av behandlingen. Den utfördabehandlingen skall emellertid varje avdelning ansvara för. Realiserandet avintentionerna i utredningens principmodell eller enligt en modifierad modellär enligt fakultetens bedömning inte beroende av vilkel huvudmannaskap man har.Huvudmannaskapsfiägan kan därför diskuteras med målsättningen god samordningmellan forskning, utbildning och landvård. Landsilng.sförhundei finner för sindel all principmodellen ligger väl i linje med huvudmännens uppfattning ochtillstyrker således den. Centralorganisationen SACOISR hänvisar rnedinstämmande till yttrande frän medlemsorganisationen Prop1978/79:41 36 karförhund i vilket inledningsvis påpekas atlgrundutbildning, forskning och forskarutbildning är de primära uppgifterna samtalt patientvärden är ell nödvändigt led i dessa uppgifter. En välorganiserad sädanvård är ett krav från både fakulteterna och patienterna. 1 utredningen synesdock organisationen av värden ha betonats väl kraftigt, medan utbildning ochforskning inte fält det utrymme som vore önskvärt. 1 allt väsentligt delarförbundet de tankar som kommer till uttryck i utredningen avseende förbättrad patienlgenomströmning.De som söker skall fä vård av hög kvalitet. Vården skall enligt förbundetsuppfattning sökas ftivilligt av patienterna. För att klara behandlingen inomrimlig lid krävs ökade tandläkarinsatser. Förbundet anser del rikligt attfolktandvården också är huvudman för all tandvård som erfordras förutbildningen av blivande specialister. Ett bättre omhändertagande av patientenoch tillgodoseendet av såväl grundutbildningens som forskningens ochspecialistutbildningens behov kräver-med nödvändighet en mer effektiv palientadministralionän den nuvarande. Gränser mellan skilda avdelningar som i vissa fallvarit ett hinder för en välorganiserad patientvärd bör tagas bort. Den i en nystudieplan föreslagna blockundervisningen är ett steg i denna riktning.Förbundet inslämmer således i allt väsentligt i den av ulredningen föreslagnaprincipmodellen för en ny organisation. Förbundet finner del emellertidolyckligt om utredningens överväganden läggs till grund för slutliga beslut.Förbundet förordar alt fortsatt utredning under medverkan av företrädare förberörda fackliga och sludetandeorganisalioner kommer lill stånd. Förbundet understryker- att ett utomordentiigt viktigt ledför alt en ny organisationsform skall få effekt är utvidgningen av dendiagnostiska kliniken och en förbättrad patientadministration. Det är fråndenna som patientströmmarna skall ledas rätl till utbildningen, lillspecialistvården eller till den allmänlandvård som ej är förenad medutbildning. Förbundet tillstyrker atl en sädan diagnostisk avdelning oiganiserasmen vill påtala nödvändigheten av alt chefen för denna avdelning också ingår ieller har nära anknytning till linjenämnden. Detla blir särskilt viktigt om dendiagnostiska avdelningen ställs under huvudman. Det förslag som ulredningen lägger fram innebär bl.a. attden övervj gande delen av vården alltid skall utföras av tandläkare medan destuderandes relativa andel totalt sett skall minska. Utredningen förutservidare atl det i den nya organisationen kommer att ställas större krav pätandläkaren/läraren än i den nuvarande. Tandläkaren mäste vara beredd atlsjälv behandla patienten inom ett bredare vårdområde . Mot dennabakgrund föreslår utredningen en ny typ av landläkartjänst benämnd avdelningstandläkare.Dessa tjänster avses vara heltidstjänster- för klinisk tjänstgöring. Utöverlandvård skall klinisk handledning av de studerande ingå i arbetsuppgifierna.De nuvarande assistenltandläkarljänster-na föreslås utgå ur organisationen. Ivissa fall kan specialistkompetens behöva krävas av innehavarna av de nyatjänsterna. De av specialistutredningen föreslagna utbildningstjänsterna förspecialistutbildning bör tillkomma . finner det rikligt atl utredningen vid sinbedömning av behövlig handledningskapacilet för den tandvård som utförs avstudenter utgår från de resurser som finns i förhandledningsuppgifter. Förslaget all man skall eftersträva att omkring hälftenav vården skall meddelas av den handledande tandläkaren synes i princip riktigt.Detta förutsätier en kraftig förstärkning av värdresurserna vid eller ianslutning till fakulteterna. Enligt styrelsens mening kan delta genomförasendast i anslutning till den totala planeringen av värdresurserna pä faktrfietsorlen.Det bör nämligen framhållas atl fakulleisorterna redan har förhållandevis storavårdresurser jämfört med de flesta andra orter i landet. Styrelsens uppgift är bl.a.alt bevaka att tillgängliga landvåidsresurser fördelas sä rättvist som möjligtöver landet. En ytterligare utbyggnad av värdresurserntr vid fakultetsorternamåste därför avvägas mot denna målsättning. Föreslagen Ijänstekonstruktion med heltidstjänstgörandeväl kvalificerade "allmän-praktiker" som handledare synes styrelsenändamålsenlig och ligga i linje med den målsättning för tandläkarnasgrundutbildning, som föreslagils av specialistutredningen. Styrelsen villemellertid understryka nödvändigheten av att de föreslagna handledartjänslernaav rekryteringsskäl utformas sä att de kan besättas med befattningshavare mederforderlig reell kompetens. Assistentlandläkartjänsterna kan således utgå urtjänsteorganisationen. Övriga tjänster behälls oförändrade. Styrelsen utgårfrån alt särskilda utbildningstjänster inrättas inom specialistutbildningenenligt specialistulredningens förslag. Unlversilets- och högskoleämbetet kaninte helt dela utredningens syn pä fördelningen av vårdinsatserna. 1 förslagrörande grundutbildningen för tandläkare (: 13) betonas istället alt de studerande bör ges förbättrade möjligheter atl tillgodosepatienternas totala värdbehov. Denna synpunkt har också framförts i de lokalahögskoleorganens yttranden. påpekar all om man föreslår att denstuderande inte skall utföra hela paiienlbehandlingen utan i stället få sinkliniska träning i form av punktinsatser, utbildar man en tandläkare som ärsämre att ge patienten den bäst samordnade vården, vilkel också pä siktmotarbetar patientens intresse. En tjänstetyp liknande assistenttandläkarljänsibör enligt inslilulel finnas kvar. Dessutom bör den av ulredningen föreslagnatjänstetypen med ren klinisk inriktning inrättas. Härigenom skapas sannoliktbättre förutsättningar för den totala vården. Institutet anser atl specia-listbehörigheleller motsvarande skall utgöra kompetenskrav för den nya typen av tjänst ochframhåller med skärpa all för de nya handledartiäns-terna skall det odonlologiskaledningsansvaret ligga hos den övertandläkare som är ansvarig förutbildningens innehall. Vidare framhålls atl en så stor andel handledning som ulredningenföreslår försvårar Ijäns-teinnehavarnas kontinuerliga förnyelse och hindrar denönskade ökningen av värdinsatserna och föreslär atl handledaraktiviielen intebör översliga hälften av arbetstiden. Odontologiskafakulteten vid universliei tar med tillfredsställelse del av förslaget omen ny tjänstekategori benämnd avdelningstandläkare, som i vissa avseendenöverensstämmer med yrkanden fakulteten i tidigare framfört. Sktljaktighelerfinns dock vad avser tjänstekonstruklion och kompetensnivå. Fakulteten finnerdet vara väsentligt atl en tjänst av denna typ med staten som huvudman inrättasför- all skapa ett brett rekryteringsunderlag till högre tjänster inomfakulteten. En specificerad del av avdelningstandläkarens tjänstetid börreserveras för forskning för att vederbörande skall kunna fungera somuniversitetslärare. När det gäller kompetensnivå har fakulteten högre och merpreciserade krav än utredningen och föreslår i stället specialistkompetenseller motsvarande för alt inbegripa även de discipliner som saknar formellspecialitet. Prop1978/79:41 38 viss vetenskaplig meritering bör krävas anser fakulteten. Odonlologiskafukulwtcn vid Lunds iiniversiwi anser alt de föreslagna tjänsterna somavdelningstandläkare mäste konstrueras sä atl viss lid avsälls för egen vidareirtbildningoch/eller vetenskaplig verksamhei. Det måste dock vara lämpligt alt ett antal assistenltandläkartjänsterkvarstår i organisationen för alt möjliggöra ett bredare rekryteringsunderlagför högre tjänster inom fakulteten. Lönen för- avdelningstandläkare som harspecialistkompetens eller därmed jämställbar kompetens bör ligga i nivå mednuvarande tjänster som lärare/biträdande övertandläkare. För attspecialistutbildning skall kunna ske vid lakulieten måste lärartjänster avsällasför della ändamål, vilket det inte tas hänsyn till i betänkandet enligtfakulteten. vid 1 Göleborg finner attde nuvarande tjän-stekonstrirktionerna beiräffande professurer och lärare vidfakultet av typ har- en i stort sett tillfredsställande utformning.Förslaget alt utnyttja i regionen befintliga specialister och övertandläkareför speciella insatser inom utbildningen är bra. Del finns enligt fakultetenäven skäl att ånyo understödjii det påtalade behovet av särskildautbildningstjänster i specialistutbildningen. Utredningens beskrivning av dennya formen av handledartjänsler- är däremot högst bristfällig. För de flestakliniska avdelningar föreligger ett klart behov av två kategorier landläkareav detta slag. Dels fordras en högre nivå där specialislbehörighet,undervisningsvana samt insikt i enkla forskningsprinciper bör vara ettkompetenskrav. Denna kategori kommer atl utgöra den "stöttepelare"inom den kliniska undervisningen, som delvis saknas i den nuvarandeorganisationen. Givetvis kan denne befattningshavare göra insatser inom fleraämnesområden på grundutbildningsnivå vid en kommande integrering istudieplanen. Utredningen synes hysa en obefogad misstro mot specialisternaskliniska bredd, parad med övertro på allmänpraktikeins arrvändbarhet iundervisningen. Därtill behövs handledare pä en lägre nivå. som väl intefordrar specialislbehörighet, med kvalifikationer som överstiger dekompetenskrav som ställs vid anlagande lill assistenttandläkartjänst.Tjänsten bör knytas till bestämd avdelning. Utredningens visionära uppfattningom allmänpraklikern som undervisar pä alla avdelningar är arbetsmarknadsmässiglorealistisk. Fakulteten anser- vidare atl handledarsituationen vid fakulteten iUmeå inte kan vara vägledande. En förbättring och effektivisering av den kliniskaundervisningen kräver ett siörre tillskott av handledare än utredningensuppskattning. Det är också anmärkningsvärt atl ulredningen inte nämner deluppenbara behovet av handledare i specialistutbildningen. Fakulteten har ställtsig positiv lill imällande av särskilda tandläkartjänster med inriktning enbartpå vård men finner utredningens bedömning av vårdinsatsernas storlek löstfotade. Det är också svårt att inse varför en begränsning görs lill cariologioch proletik. En ökad patienlgenomströmning ger ökad belastning även pä andraavdelningar framhåller fakulteten. I likhet med de lokala nämnderna ser förslag om en ny tjänstekategori som ändamålsenlig. Åtskilligafrågor kvarstår dock all lösa när det gäller Ijänstekonstruktion, kompetens-och lönenivå för dessa tiänster. Bl.a. finns del risk för att en plattform förrekrytering av forskarstuderande försvinner om man helt ersätter assisienttandläkarnamed den nya tiänsle-kategorin. Tjänsterna som assistenttandläkare fungerarnämligen som rekryteringsbas för de studerande sorn har intresse förklinisk verksamhet, pedagogik och forskning. I de lokala yttrandena påpekas atten viss del av avdelningstandläkarnas tjänstetid mäste avsättas för forskning.UHÄ anser atl dessa frågor, med utgångspunkt i de lokala nämndernas yttrande. Prop1978/79:41 39 ytterligare bör övervägas i det fortsatta utredningsarbetesom är nödvändigt också på denna punkl. tandläkarjörbund anser alt ulredningen uttalatsig kontradik-loriskl när det gäller den nya tjänstekategorin. Dels bör denvara mer kvalificerad än assistenttandläkarljänster och dels bordeassistenttandläkare i många fall ha möjligheter all konkurrera om de nyatjänsterna. Utredningen borde enligt förbundet ha redovisat gällandebestämmelser i fräga om krav på anställningsskydd som kan ställas för assisienttandläkarna.Tandläkarförbundel anser vidare att det är riktigt atl folktandvården blirhuvudman för utbildningen av specialister men hade önskat en mer preciseradbeskrivning av handledarnas och tandläkarnas inom specialistvårdenarbetsuppgifter och kompetenskrav. En sådan analys var väntad och förutsattesredan av den tidigare specialistutredningen. 3 Alternativ med olika huvudmannaskap pekar pä fördelen att utbildning,forskning och patientvård kan samplaneras under ett statligt huvudmannaskapmen erinrar om all utbildning och forskning beräknasbehöva en betydligt större vårdbas än . Därav skulle följa alt statenskulle bli tvungen att utöka sin tandvårdsverksamhet och samordningsproblemskulle uppstå mellan den statliga vårdapparatens ansvarsområde ochfolkland-vårdens. Styrelsen anser därför alt ett genomförande avprincipmodellen under statligt huvudmannaskap inte kan vara den meständamålsenliga lösningen. Den huvudsakliga nackdelen med det kommunalaalternativet är de styrproblem som kan uppstå främst vid gränsdragningen mellanutbildningsverksamhet och tandvårdsverksamhel. Styrelsen anser dock inte altsvårigheter som exempelvis atl finna en riktig kostnadsfördelning mellan statenoch den kommunala huvudmannen är större än att de torde kunna bemästras. Ivilket fall som helst mäste man komma lill rätta med gränsdragningsfrågorna ianslutning till genomförandet av den nya specialistutbildningen. Om det trots allt inte skulle gå atl finna en samladlösning kring ett helt kommunalt huvudmannaskap för tandvärden är enligtstyrelsens mening alternativet med statliga ulbildningskliniker dock bättre ännuvarande organisation. Universitets- och högskoleämhetet framhåller att ämbetet iflera olika sammanhang aktualiserat frägan om huvudmannaskap förden utbildnings-ochforskningsanknulna tandvården och då närmast pekat pä fördelarna med enenhetlig planering och ledning av tandvården under huvudman. UHÄ seringet skäl atl frångå detta principiella ställningslagande och kan i detavseendet stödja sig pä den bedömning som gjorts inom planeringsberedningen.Del innebär alt UHÄ tillstyrker utredningens förslag om ett kommunallhuvudmannaskap. UHÄ anser emellertid alt det är svårt all närmare laställning till enskilda organisatoriska konsekvenser av principerna eftersomman frän högskoleenheternas sida inte närmare kommenterat enskildheter iutredningens huvudförslag och eftersom ulredningen är ganska översiktlig i sinframställning av de olika alternativen. UHÄ förutsätier dock att ett kompletterandeutredningsarbete kan ge ett bättre beslutsunderiag när del gäller den konkretautformningen av en ny organisation. I ell sådant arbele Prop1978/79:41 40 mäste det ges utrymme för en bred representation för demsom är direkt engagerade i den odontologiska utbildningen och forskningen. UHÄ ulgärfrän att regeringen fattar ett principbeslut i huvudfrågan och att detla beslutsedan kan ligga till grund för direktiven lill en central organisalions-kommiité.som fär- i uppdrag att närmare konkretiseia en ny organisation. Med tanke pä deskilda förutsättningar fördel rent praktiska genomförandet som råder pä de olikaorterna bör denna centrala kommitté samverka med fyra tillkalladelokala or-ganisationskommitléer, vilkas sammansättning kan bygga pä de redtmexisterande tandvårdsnämnderna. UHÄ understryker följande frågor som kräverfortsatt uppmärksamhet: ledningsfunktionerna, tjänsteorganisationen,kostnaderna - särskilt med hänsyn lill behovet av assisterande personal -konsekvenserna av en eventuellt ändrad tandsköterske- och landteknikerutbildning,organisationen i med särskild hänsyn till enheten vid . vid unlversiiewi i förordarett for-tsatt statligt huvudmannaskap, vilket ger stora fördelar när det gällerden integrerade planering som krävs för forskning, värd och utbildning.Arbetsfördelning mellan olika tjänstekategorier underlättas och problem medarbetsfördelning mellan två arbetsgivare undvikes. Genom atl verksamheten vidstatligt huvudmannaskap kan bedrivas flexibelt och därigenom är både tationelltoch effektivt menar fakulteten all delta alternativ tolaleko-nomiskt sannoliktär överlägset ett kommunalt bl.a. med hänsyn till de administrativakostnaderna. Odonlologiskafakulteten vid i kan inte någonstans i betänkandet finnaklara bevis för att kommunall huvudmannaskap är överlägset statligt, när detgäller universitetsklinikernas totala funktion. Det är snaiaie så att denflexibilitet vad gäller samordning av utbildning, forskning och värd, som ärsä viktig föi- anpassning lill varierande belastning pä de olikadelverksamheterna, kan gä förlorad. Å andra sidan kan fakulie-terna fäsvårighet att tillfredställa knrven på ökad patientgenomstiömning som följd avkontinuerligt ändrad vårdstruktur, om inte fördjupad samverkan medfolktandvården etabler-as. Odoniologiskiifdkulietcn vid i atl den föreslagna organisatoriska modellen under kommunalthuvudmannaskap helt klart ger- fördelar- vad gäller planering och samordning avregionernas tillgängliga vårdresurser. Fakulteten vill med bestämdhet dock pekapå faran att skapa en tungrodd koloss rned uppenbara administrativa svårigheter.Den nuvarande organisationen kompletterad med en slödklinik skulle utgöra ett bättrealternativ. Dessutom kan ett genomförande av kommunalt huvudmannaskap vid de odonlologiskautbildningsanstallerna aldrig bli fullständigt, efiersom utbildning avtandläkare också framgent kommer att vara en statlig uppgift. Ett delat hrrvudmannaskaptorde därför ej kunna undvikas. Odonlologiska fukulteien vid framförliknande synpunkter och förordiir ett fördjupat samarbete med folktandvårdsorganisalionen. Fakultetsnämnder-, linjenämnder- och tandvårdsnämnder vidde fyra berörda högskoleenheterna förordar således ett foitsatl statligthuvudmannaskap för ulbildningsklinikerna. Som en komplettering till nuvarandeorganisation och för att högskolan skall kunna svara för en ökad lotalvärdföreslås i flera yttranden inrättande av en s.k. stödklinik eller parallellkliniki nära anslutning lill utbildningskliniken. En sådan stödklinik skulle medge atlden totala behandlingstiden för undervisningspatienter kan ned- bringas, att även de patienter som inte passarutbildningsbehoven kan behandlas och slutligen all revisionstandvåid kanbedrivas. Enligt de lokala nänmdernas bedömningar skulle stödklinikprincipenväl stämma överens med de tankegångar som utredningen har när det gäller ett "mel-lanalternativ".avseende en begränsad statlig tandvårdsorganisation knuten tillfolktandvårdens enheter. UHÄ: sställningstagande för det kommunala alternativet innebär också atl UHÄ som en öveigångslösningkan tillstyrka förslaget om en begränsad statlig tandvåidsorganisalion medsärskilda kliniker för utbildning och forskning. Också detla alternativ haravvisats frän högskoleenheternas sida men UHÄ har svårt alt se någon avgörandeprincipiell skillnad mellan delta förslag och de tankegångar om statligakliniker i förening med kommunala stödkliniker som man föri fram från delokala nämnderna. Skillnaden förefaller närmast ligga i ledningsfunktionen förden diagnostiska kliniken. UHÄ anser dock att utredningens förslag härförefaller rikligast eftersom det enligt organisationen för diagnostik ochpatientadministration slår under ledning av den kommunala tandvårdshuvudmannen.Endast därigenom kan garantier skapas för en nödvändig samordning med folktandvårdenockså i detla alternativ. Rik.\försäkringsverket framhåller atl särskilda rutinertillämpas för de odontologiska fakulteternas fakturering m. m. eftertandvårdsförsäkringens genomförande. Vid ett gemensamt huvudmannaskap förfolktandvården och tandvården vid de odonlologiska fakulteterna skulle enförenkling av dessa adminsirativa rutiner kunna genomföras.Riksförsäkringsverket vill från denna synpunkt tillstyrka det av utredningenföreslagna kommunala huvudmannaskapet. Även liksrevisionsverket ansluter sig till utredningensförslag lill principlösning för- klinisk verksamhet i kombination med odontologiskutbildning och forskning. Förhandlingar bör således tas upp mellan staten ochde berörda folktandvärdshuvudmannen i syfte all föra över tandläkarutbildningenskliniska del lill en organisation med kommunall huvudmannaskap. Därvid börrutinerna för planering och styrning av verksamheten särskilt uppmärksammasliksom de andra problemområden som nämns i samband med denna lösning.Statskontoret biträder förslaget till principorganisalion under kommunalthuvudmannaskap och pekar på utformningen av den kliniskatandvårdsorganisationen särskilt i dimensioneringshänseende. Landstingsfarhundetpekar på de gränsdragningsproblem som vid ell landslingskommunalt huvudmannaskapkan förväntas minska och upphöra och tillstyrker av denna anledning atten organisation för klinisk utbildning och forskning samt tandvårdande verksamheiskapas enligt principmodellens riktlinjer under kommunalt huvudmannaskap.Samtidigt som alternativet med kommunalt huvudmannaskap innebär den bästa lösningenmedför det emellertid att folktandvärdshuvudmannen fär ta på sig ansvaret fören organisation som är mångdubbelt större än den de skulle behöva om de ihittillsvarande arbetsformer skulle ge den landvård som produceras inomorganisationen. Alternativet med kommunall huvudmannaskap förutsätter attberörda parter föihandlingsvägen kommer fram till en lösning pä de ekonomiska mellanhvandenasom lillfredsläller huvudmännens berättigade krav pä ersättning för dekostnader som huvudmannaåtagandet medför. läns landstingkonstaterar alt erfarenheterna från fem ärs klinisk specialislverksamhet meddärtill integrerad undervisning och forskning inom ramen för odontologiska institutioneni varit goda. Denna organisation av verksamheten sammanfaller nära med det av utredningen framförda förslaget tillorganisation under kommunalt huvudmannaskap för tandvård med utbildning ochforskning vid de odonlologiska fakulteterna. Med stöd av vunna erfarenheterframhålls all specialistutbildning inom tandvårdssektorn med fördel kan förläggaslill landsting med av godkända specialistutbildningskliniker.En organisation med huvudman tillstyrks också av länslandsting, medan anser alt man tills vidare bör bibehålla nurådande organisation. förordar alternativet medstatliga utbildningskliniker.