prop · G203178 · 1978-12-31 00:00:00 — Denavgörande invändningen som slyrelsen anför mol de två modellerna är all de ärensidigt inriktade på allmänläkarnas mouagningsverksamhei, vilkei enliglstyrelsens säll alt se endasi är en av många verksamheler i en differentieradprimärvård. och anser allförhållandet atl ingen av de föreslagna modellerna i nämnvärd omfattning harprövats i praktisk försöksverksamhet i , innebär all del intefinns underlag som gör det möjligt atl bedöma de föreslagna modellernas effeklvare sig ur konlinuileissynpunkt eller i andra avseenden. anför vidare atl del slörsta problemelmed etl genomförande av systemen är att del saknas såväl personella somlokalmässiga resurser för ett genomförande fullt ut och atl vilken modell manän väljer så måste genomförandet ske successivt efter varje vårdcentralsförutsättningar. Del är enligl uppfattning vikligl att som ettförsta steg låta vårdgivarna knyta kontakter med de grupper som i försia handär i behov av en välfungerande kontinuitet. Exempel på sådana grupper är äldre,barn och långvarigt sjuka. ÄvenLunds universiiei () pekar på att en väg all gåsnabbare fram är all ta reda på om behovel av husläkarfunktionen är av särskiltslorl intresse för vis.sa grupper i samhällel och om del i sä fall finnsmöjlighet alt prioritera dessa. Väslernorriandsoch anser atl ulredningen i sina modellförslag inte lillräckligtbeaktat konsekvenserna av att den framlida primärvården förväntas utföra enmängd nya uppgifter. Landslingen anför också alt modellerna är alltförteoretiska och svagt underbyggda. utvecklarresonemanget om uppgifterna inom framtidens primärvård och nämner au ansvar förlokala sjukhem, barnhälsovård, mödrahälsovård, hälsovårdsinsatser, skolhälsovård,företagshälsovård, psykiatrisk hälsovård, hemsjukvård, disiriklsarbetsterapi, dislrikissjukgym-nastikoch social samverkan lillkommer eller ökar i omfattning. Alla dessa uppgifterkan enligl mening inte tillföras primärvården utan altallmänläkarnas verksamhei på något sätt profileras. Det innebär att vissaläkare fär svara för t. ex. sjukhemsvården och därmed måste få ell reducerat anlalpatienter, vilket i sin tur återverkar på behovet av distriktssköterskor m. m. Åandra sidan anser alt uiredningens idéer är värda att prövas inågon försöksverksamhet där primärvården har nån en god utvecklingsfas och allutredningen härvidlag visat pä en analysmodell av kontinuiteten som kan vara lillhjälp i del fortsatta arbelel. Kopparbergsoch samt kommun betonar atl de modeller ulredningendiskuterar representerar länkbara utvecklingsvägar, men ingalunda de enda. Enanpassning till lokala variationer måste enligt vad dessa remissinstanser anförtillåtas i systemet, varvid man samlidigl varnar för ökad byråkrati. Liknandesynpunkter anförs av som påpekar att det kan finnas skäl attbehålla en väl beprövad och fungerande modell trots atl den avviker från dencentralt rekommenderade. TCOoch /SR () underslryker också au de lokalaförutsättningarna måste vara avgörande för vilken modell som skall gälla. konstaierar alt primärvårdens utbyggnad mölervarierande villkor i skilda delar av landel. Det vore enligl förbundets uppfaUningdärför olyckligt om någon av de modeller utredningen föreslår görs till ettalltomfattande system. Förden samlade översikten kan del förvisso vara av värde alt ha en enhetligmodell, men efiersom betingelserna nu varierar kraftigt mellan olikalandstingsområden menar förbundet atl val av system bör göras landstings-vis. uppfattning är det heller inte osannolikt all lokala alternativ tillutredningens två modeller efterhand kommer att utarbetas. Norrbottensläns landsting vill heller inte förorda någon av de två modellerna somutredningen föreslår för all förbättra kontinuiteten. Istället förordarlandstinget en modell som bygger på vårdcentralens kollektiva ansvar för en 1978/79:178 107 Vårdccniralstillhörighei kan därvid lämpligen, precis som koniinuiietsutredningenföreslär, anges på lörsäkringsbeskeden. Inom ramen för detta kollektiva ansvarkan sedan vårdcentralen tillämpa en intern arbetsfördelning där lillgängligaläkarresurser fördelas på mindre delområden. kan man utnyttja aktivvärdplanering för au hålla paiient-läkarkontinuiteten på en så hög nivå som överhuvudiageiär möjligl med hänsyn lill aktuell läkartillgång. Delta är enligt landstingelen mer flexibel och realistisk modell än de som kontinuitetsutredningenföreslär. Svenska läkaresällskapettar avstånd från registrering av relationen patient-läkare och kan därför intevälja mellan de båda föreslagna modellerna. Sällskapet konstaterar attuppenbarligen nås uiredningens syfte bäst genom en organisation som väljs ochprövas lokalt inom varje sjukvårdsområde och vid varje läkarstation. Socialstyrelsenkonsiateraratt behovet av olika primärvårdsinsatser varierat starkt mellanolika kommuner och kommundelar. I storstädernas förortsområden är t. ex.kravet på barn- och mödrahälsovård betydligt större än i centrala kvarter, därden höga andelen äldre å andra sidan släller särskilda krav på insalser försjukvård i hemmet, servicecentraler etc. Förekomsten av halvöppna och slutnainstitutioner som kan kräva medverkan från primärvården varierar också belydliglmellan olika områden. Liknande synpunklerframförs av 7'CO och SHSTF som finner atl utredningen inte tillräckligt haranalyserat skillnaden i befolkningsstruktur mellan större/mindre tätort ochglesbygd. Båda remissinstanserna anser att de Slora skillnaderna ibefolkningsstrukturen mäste vara avgörande för vilken modell av husläkarsyslemsom föredras. Befolkningsunderlaget inom etl besläml geografiskt område kan isig inrymma olika tunga verksamheter, beroende på ålderssammansäitning,förekomsiav handikapp och kroniska sjukdomar, utbud av social service,invandrarproblemalik m. m. Olikheler i vårdbehovmellan olika områden påpekas också av slatens invandrarverk som anser att manvid ulbyggnaden av vårdcentralerna bör kartlägga vilka invandrargrupper somfinns inom sjukvårdsområdena och vilka särskilda ålgärder della kan föranleda.Erfarenheten visar t. ex. alt behandlingen av invandrare lar längre lid pägrund av språk- och andra kommunikationssvårigheler. Det är enliglinvandrarverkels uppfattning nödvändigl alt la hänsyn lill della vidplaneringen av vårdcenlraler i invandrariäia områden. Statens handikapprådkonstaterar all uiredningens förslag innebär en anpassning till de påtagligtökade kraven på den öppna vården. Rådet tänker dä särskilt på förskjutningar i befolkningssammansältningen,det ändrade sjukdomspanoramat, människors ökade anspråk pä vård och service,den medicinska ulveckling och inte minst huvudmännens kostnadsläge. Svenska läkaresällskapetefterlyser en analys av befolkningens sjuklighet och sjukvårdsbehov och menarall utredningen inte har diskuterat vilka 1978/79:178 108 konsekvenserden anförda bristen på allmänläkare kan ha för människor i olika åldersgrupperoch med skilda hälsotillstånd. Jönköpingsläns landsiing tror all det blir svårt att lägga fast eii syslem som ärallmängiltigt for såväl glesbygd som tätort. Även anseralt detär vikligt att understryka att förhållandena kan vara olika i en siörre tätonsom och pä landsbygden. Stockholmsläns landsiing hyser också uppfattningen att utredningen i mycket lilenutsträckning har diskuterat husläkaridén utifrån skilda regionala/lokalaförhållanden. konstaterar att ulredningen tvärtom tar sinutgångspunkt från dels utländska erfarenheler, som baseras på privaiprakiikersysiem,dels del generella utvecklingsarbete "Primärvård och äldreomsorger"som ,Spri, landstings-och kommunförbundel bedrivii. Enligllandstingets uppfattning hade en diskussion om husläkarsyslemets lillämpning(olika modeller) i olika regionala/lokala miljöer varit av stort intresse. ryms såväl tätort/storstads-som glesbygdsområden.Landstinget påpekar att inom storstadssektorn måste beakiande ochhänsyn tas lill närheten till de delvis parallella vårdmöjligheier som erbjuds,dvs. i första hand privatpraktiserande läkare, företagsläkare och sjukhusensakuta och tidsbeställda mottagningar. bedömning kan de modeller för ulformning av husläkarsystemsom presenteras av utredningen främst på lite dåpersonalsituationen hunnit förbättras, tjäna som exempel för huvudmän/primärvårdsområden som är intresserade av all pröva en arbetsmetod där varjepatient är mera direkt bunden lill en bestämd läkare. Ytterst torde enligtförbundets uppfattning en kombination av erfarenheler frän olika försöksverksamheteroch de lokala förutsätlningarna, geografiskt, befolkningsmässigt och när detgäller personallillgäng bli avgörande för hur man pä varje ort organiserarprimärvården. Kristianstadsoch anser det vara orealistiskt all ulgå ifrån atlidentiskt samma organisation kan tillämpas överallt. De lokala förutsätlningarnaför all stärka kontinuiteten är inte desamma inom t. ex. storstad och glesbygd.De i utredningen framförda idéerna bör således tillåtas växa fram på ettnaturligt sätt i den takt som erforderliga resurser finns disponibla ochanpassas till föreliggande lokala olikheter. Landstingen anser därvid alt detbästa sättet all uppnå en för den enskilde huvudmannen lämplig organisationtorde vara att genomföra en väl planerad försöksverksamhet i mindre skala. ÄvenGävleborgs och finner etl fortsaltutvecklingsarbete och försöksverksamhet vara nödvändigt om modellerna skalltjäna sitt syfte dvs. att uppnå en god kontinuitet i vården. LOframför liknande synpunkter och anför bl. a. följande. "Deav ulredningen diskuterade vägarna för förbättrade kontakter mellan patienteroch vårdgivare fär betraktas som variationer och som en vidareul- 1978/79:178 109 veckling uv redan prövade organisationsmodeller.Såtillvida kan LO ge sin anslutning till de av utredningen föreslagnametoderna. Viktigt är dock att modellerna komplelleras med ytterligare försökav såväl de föreslagna systemen som andra system så att den prakliskautformningen av kontakterna blir sä fiexibla som möjligt och anpassas tillskiftande förhållanden och lorutsätiningar. Valel av och bundenheten lill eneller elt par modeller är nämligen enligt LO:s mening orealistiskt för avsevärdtid framåt med tanke pä bristen pä allmänläkare och orättvist av den anledningenatt olika kommuner och regioner men också framöver har sä skiftandeförutsättningar atl organisera öppenvården efter just dessa system. Inte heller vill ta ställning föreller emot någon av de redovisade modellerna ulan förutsätter alt dessa liksomandra modeller prövas i försöksverksamhet och alt resultatet avförsöksverksamheten utvärderas noggrant och förutsättningslöst innan beslutfattas om elt mera generellt införande av husläkarsyslem. Försöksverksamheten börlämpligen äga rum i områden som uppfyller de förutsättningar som ställs upp föralt ell husläkarsystem skall kunna fungera, dvs. vårdcenlraler av storleken 2-5allmänläkare och högst 3 000 invånare per allmänläkare. Förbundel anser vidare atldet är ytterst angeläget att även privatläkarna las med i en sådanförsöksverksamhet. universiiei () framhåller all uiredningensförslag är baserat på framföralll teoretiska resonemang och på utländskaerfarenheter. anser det därför väsentligt att en försöksverksamhetmed uppföljning av husläkarsystemet möjligl påbörjas-framföralll itätort - för all få fram lämpliga modeller för uppbyggnaden av husläkarsystemet. 7"C0 konslaterar bl. a. att det framlagda förslagel visseriigenbygger på en riktig bakgrundsbeskrivning och principiellt giltiga värderingar,men atl så mycket är oklart vad gäller organisation och personalrekrytering,all en fortsatt utredning och ytterligare förslag är nödvändiga för atl lösadessa frågor. TCO anser därför au olika lyper av försöksverksamhet bör prövasutifrån områden med lika befolkningsstruktur. finner med lanke på behovet avkunskap och erfarenheler belräffande olika problem (information, registrering, ulbildning,elc.) vid utveckling och genomförande av ell husläkarsystem sami med hänsyn lillandra delvis oklara frågeställningar atl det lorde vara ytterst angeläget atten försöksverksamhet får föregå ell bredare genomförande. redovisar vidare an det inom sjukvårdsområdetför närvarande planeras sådan försöksverksamhet. Försöksverksamheten beräknaspåbörjas Successivt med start underförstå och tänks lokaliseradtill tre av vårdcenlraler, en i norra och en i samlen i . Möjlighelerna atl variera och anpassa försöken efterde lokala förutsättningarna skall tas till vara. Prop.1978/79:178 110 attinordna företagsliikare och privatläkare i ett husläkarsystem prövas i elt avförsöken. I utvärderingen skall ingå alt studera bl. a. effekterna för patienternai lorsöksområclena liksom öppenvårdens inverkan på belastningen vid sjukhusensakutmottagningar. Utredningenanser att en vårdcentral inte bör vara större än alt där tjänstgör 2-5allmänläkare samt övrig personal. är konlinuitetsutredningens mål förläkartätheten en läkare per 2 000 invånare. Enligl utredningens ambitionsnivåför skall en allmänläkare svara för ca 3 000 invånare. Befolkningsunderiagetper distriktssköterska anges lill 1500-2 000 invånare. ,och läns landsiing stöder utredningens förslag om atlvårdcentralerna ej bör vara planerade för mer än 2-5distriktsläkare/allmänläkare. Bl.a. understryks all större centraler har entendens all fö problem med en fastare kontakt med distriktet. Även Göteborgskommun m.fl. remissmsröwser tillstyrker i principen utbyggnad av den öppnavärden genom relalivl små vårdcentraler bemannade med allmänläkare och avseddaför geografiskt avgränsade områden. konstaierar att möjligheterna all få kontakt med personal medinvandrarbakgrund blir siörre om vårdcentralerna inle görs för små. Med hänsyn lillkrav på öppethållande och service anser även 7'CO det vara mer fördelaktigt atlplanera för enheter omfattande minst fyra allmänläkarljänsier. Fleraremissinslanser tar upp samverkansbehovei med socialvård, skola,försäkringskassa elc. och betonar i delta sammanhang viklen av överensstämmandeupptagningsområden. Vidare redovisas i samband med diskussioner omprimärvårdens planering målsättningar om att varje kommun i princip bör ha envårdcentral. Kommunens storlek har således ocksä betydelse för hur slorvårdcentral man bör planera för. Likaså framhålls atl vårdcentralens siorlek ärberoende av speciella omständigheter som t. ex. glesbygd-tälorisgrad. Socialstyrelsenanser att konlinuitetsutredningens förslag innebär en alltför schematisklösning i och med att man uigår från en fördelning av befolkningen med 3 000invånare per husläkared 500 invånare per distriktssköterska) au beakta deskilda vårdbehov som föreligger i olika befolknings- och åldersgrupper.Socialstyrelsen hänvisar i detta sammanhang till atl metoder förbehovsbedömningar och planering inom hälso- och sjukvården kommer att behandlasi den av sjukvårds-delegation tillsatta utredningen menar likaså atl utredningens norme- 1978/79:178 111 ringav vårdcentralernas sloriek och arbetsfördelning är en onödig begränsning medhänsyn till behovel av lokala variationer. ambitionsnivå en allmänläkare per 3 000 invånare konstaterar fierasjukvårdshuvudmän all en mycket god överensslämmelse med de egna sjukvärdsplanernaföreligger (, , , , , ,, och , , , , Väslernorriandsoch samt ). Eninle fullt lika god överensslämmelse med konlinuitetsutredningens ambitionsnivåför distriktsskötersketätheten - en distriktssköterska per 1 500-2000 invånare redovisas. , , , , och anger atl sjuk vårdsplanernas målsättning ligger vid ca en distriktssköterska per 2 000 invånare. Arbetarskyddsstyrelsenansluter sig lill utredningens målsättning beträffande helhelssyn på patientenoch ökat utrymme för förebyggande insalser, men menar alt detta riskerar attbli tomma ord och ursäkter för ett lappande på distriktsläkarsystemei om maninte från början ännu starkare satsar på de miljöinrikiade ochsjukdomsförebyggande uppgifterna, vilket innebär alt man bör sikta på enläkartäthet om en per 2 000. Arbetarskyddsslyrelsen anför vidare bl. "Frånföretagshälsovården har man en viss erfarenhet av lämpliga relationstal mellanläkare och servicetagare. Sedan elt par decennier har siffran en per 2 000anställda varit målangivelse. I fall av spridda arbetsplatser eller särskildaproblem: en läkare per 1 500 anställda. Åtminstone för större och medelsloraföretag har siffran visal sig hålla någorlunda. Då är alt märka all läkarenbefinner sig i ett team med andra funktionärer runtomkring. Hans sjukvårdandetid har ofta omfattat halva arbetstiden. Enligt styrelsens mening börrelationstalen kunna ge viss ledning även för en primärvärdslä-karfunktion, meduppgift att tillämpa helhetssyn och arbeta sjukdomsförebyggande. En sådanbegränsning av paiientanialet skulle även bidra till rekryieringsproblemenslösning. Kalmarläns landsting anser del tveksamt om målsättningen en läkare per 2 000invånare är förenligt med de samhällsekonomiska förutsättningar som torde gälla under lång lid framöver. Framförallt mäste enligl mening övervägas om denna målsättning är rimlig i tätorter, där en omfattande öppen vård finns att tillgå vid sjukhusens mottagningar. understryker därför vikten av alt dimensioneringsnormerna blir föremål för mer ingånde studier och överväganden än vad utredningen av tidsskäl haft möjlighet atl göra. Det är emellerlid angeläget atl dessa överväganden påskyndas för atl skapa underiag för realistiska läkarulbild- ningsprogram. Även läns landsiing anser den högre ambitions nivån beträffande lakar- och dislrikisskölersketäihei inte vara möjlig mot bakgrund av nuvarande ekonomiska situation. 1978/79:178 112 Liknandesynpunkler framför som underslryker atl innan man binder sigför en så omfattande uibyggnad som utredningen föreslagil - en allmänläkare per2 000 invånare mot dagens en per 5 200 -måste ekonomiska, sjukvärdsorganisatoriskaoch andra konsekvenser närmare analyseras. Hallandsläns landsiing finner målsättningen en allmänläkare per 3 000 invånare omöjligall förverkliga . anser det orimligt alt öka befolkningsunderlaget är1985 -i förhållande till den slutliga ambitionsnivån -då priset för dennaförsämrade målsättning är att man får rasera planer och överenskommelser somnåtts av olika sjukvårdsiniressenter: staten, huvudmännen, läkarförbundet. Kristianstadsläns landsting framhåller att koniinuiietsutredningen föie-slagil en radytterligare arbetsuppgifter för allmänläkarna bl. a. inom hemsjukvården, denförebyggande vården och långtidssjukvården, vilket enligt landstingetsuppfattning för med sig att man på sin höjd kan räkna med all varje årsansiälldläkare kan betjäna 2 500 invånare. Erfarenheternafrån läns landsiing tyder på atl en allmänläkare per 3 000 invånareknappast kan klara de arbetsuppgifter som förutsätts i utredningens förslag. Enmer realistisk siffra har för länet befunnits vara en allmänläkare per 1 500invånare. Denna norm skulle medföra möjlighet att tillgodose önskemålen omkontinuitet och tillgänglighet och ge möjlighet för allmänläkarna all ägna sigät verksamheler uiöver ren mottagningsverksamhei och akutmottagning. Jämtlandsläns landsting redovisar också att har en läkare per 1 500 invånaresom norm för . Södermanlandsläns landsting anger atl bemanningsplanerna i länet i realiteten redan liggerkring de tal som anges i utredningen. och läns landstingredovisar också alt det inom flera kommuner finns godaförutsättningar för atl införa elt husläkarsyslem. För som helhetligger allmänläkariälheten pä ca 3 400 invånare per läkare och endasi av ijänsiernaär obesatta. landstingunderstryker all den lämpliga allmänläkar- och distrikisskötersketätheten måsteses i relation till regionala förhållanden. Del framhålls attdimensioneringstal som sådana inte kan ses som helt generella utan måste sesdels i förhällande till de olika funktionernas vårdinnehåll och ulveckling,dels i förhällande till de regionala förhållandena (storstad, glesbygd, etc).Det bör i sammanhanget också observeras att en ökad läkar-ochdistriktsskötersketäthet medför krav pä en ökning av vissa andra resurser säsommedicinsk och administrativ service, terapeutisk personal, sjukvårdspersonal iövrigt, etc. Dessa krav har utredningen för sin del inte funnit anledning attnärmare analysera. ÄvenGöteborgs och och pekar på att man i sjukvårdsplanerna räknat med betydligt "lägre dimensioneringstal i 1978/79:178 113 kommunermed stort inslag av glesbygd och långa resfider. Uppsalaläns landsiing påpekar ocksä beträffande distriktsskölersketälhels-talen althänsyn måste tas lill befolkningens ålderssammansättning inom distriktet,tätortsgraden och bebyggelsestrukturen. En hög andel åldringar, för vilkakontinuiteten är av särskilt slor betydelse, motiverar särskilda insatser.Landstinget anför vidare att del i ulredningen saknas en diskussion omdistriktssköterskans arbetsuppgifter inom äldrevården. Distrikisskötersketätheteni är en sköterska per 3 200invånare. principplan föreslår en ökning av antalet tjänster somskulle minska antalet invånare per tjänsl till 2 500. Jämföri med uiredningensförslag blir skillnaden således fortfarande stor. Även länslandsting och kommun är tveksam till atl målsättningen för distriktsskötersketälhelenkan uppnås och påpekar att normtalen är beroende av vilken övrigpersonal som ställs till distriktssköterskans förfogande, exempelvisundersköterskor, sjukvårdsbiträden elc. Även ställersig myckel tveksam till uiredningens överväganden belräffande disiriktssköterskenormeringen. Göteborgskommun understryker ocksä att ett genomförande av utredningens förslag kräveren myckel kraftig utbyggnad av distriklsskölerske-verksamheten. Kommunenredovisar i sill remissvar att del finns 51 tjänster för kommunsköierskoroch 71 tjänster för sjuksköterskor vid barnavårdscentraler, medan utredningensnormer skulle innebära ett behov av närmare 300 distriktssköterskor. föreslär atl pensionärslälhet i området vägs invid vårdcentralens dimensionering, eftersom behovet av atl söka läkare ökar medstigande ålder. underslryker all vid dimensioneringen av personal bör för att inlemolverka kontinuitetssträvandena hänsyn tas till de arbelsuppgiftersom inte äratthänföra till direkta patienl/vårdgivarkonlakter vid mottagning - exempelvis hälso-och sjukvårdsservice lill primärkommunal verksamhei. Utredningenföreslåratt försäkringsbeskeden skall förses med uppgifterom den försäkrades värdcentralsiillhörigheioch - i ett senare skede då husläkarsystemet förulsätls vara mer allmänlgenomfört - med namn på vederbörandes husläkare och distriktssköterska. Flenaletremissinstanser avstyrker en registrering i den form utredningen föreslagit. Socialstyrelsenanser atl del bör vara sjukvårdshuvudmannens självklara uppgift alt på lämpligtsätt informera invånarna i olika läkardistriki om vilken eller vilkavårdcentraler och andra hälso- och sjukvårdsmottagningar som invånarna i förstahand kan vända sig till. Huvudmännen ägnar också dessa 8 1978/79. I saml Nr 178 1978/79:178 114 Förslaget atl utnyttja försäkringsbeskeden för informationinnebär enligt styrelsens uppfattning onödigt administrativt arbeie ochsannolikt slora kosinader varför del avstyrks. Rik.sför.säknngsvcrkeikonslaterar att elt utnyttjande av försäkringsbeskeden är förenat med vissasvårigheter och anför bl. a. följande. "Försäkringsbeskedenframställs medelst ADB på grundval av information i försäkringskassornas ceniralaregister. I della regisier finns bl. a. uppgift om vid vilket lokalkontor denförsäkrade är inskriven. Denna uppgift bygger påaviseringar från folkbokföringsregisiretom kommun- och församlingsiill-hörighet. 1 något enstaka fall sker indelningmed postnummer som grund. Även om vårdcentralernas upptagningsområden skulleöverensstämma med lokalkontorsindelningen måste uppgift om vårdcentral aviserasfrån sjukvårdshuvudmännen, eftersom möjligheter till fritt val av vårdcentraloch läkare skall finnas. Husläkarförslagetinnebär atl patienten vid byte av bosänningsori som regel också bytervårdcentral. Enligt lagen om allmän försäkring skall försäkrad vara inskrivenhos den försäkringskassa där han är mantalsskriven.