prop · G203178 · 1978-12-31 00:00:00 — Oavsett vilken princip somligger till grund för läkartillhörigheten - geografiska eller andra faktorer -skall husläkarsyslemet ses som etl erbjudande lill befolkningen. Den som intevill ha en fast läkarkontakt hos någon av vårdcentralens allmänläkare skallkunna avstå från en sådan. Om någon har en upparbetad Prop.1978/79:178 27 kontaktmed en privatpraktiker kan vederbörande om han så vill se denne som sinhusläkare. Gemensamt för båda principmodellerna är också alt del bör gesutrymme för patienten att byta läkare. Båda modellerna förutsätter även vissallmänläkar- och distriktsskötersketäthet. Vidare förutsätts vårdplaneringsmetoderingå som en arbeisleknik i dessa principmodeller. Av de remissinstanser somtar slällning till de båda principmodellerna föredrar ungefär lika många modell1 som modell II. Någon övervikt finns dock för modell II. Som skälför modell I anförs bl. a. att en sådan organisation ger utrymme för eu friareläkarval, all den bättre kan ta hänsyn till en eventuell profilering blandallmänläkarna samt aU den lättare kan anpassas till eventuella vakanser. Fleraremissinslanser framhåller också atl modell I ligger väl i linje med denulveckling som pågår inom olika sjukvårdsområden men att patienterna idaginteärknutna till en viss läkare. Som skäl för modell II anförsbl. a. att den skulle skapa goda möjligheler för ett förebyggande arbete, engod miljökännedom och även lägga grunden till en naturiigare samverkan med densociala . vid anser i.ex. att modell II i viss utsträckning kombinerar fördelarna i gamlaliders enläkardistrikt med de möjligheler som fleriäkar-stalioner ger.Fiertalel remissinstanser tar dock inte ställning för vare sig modell I ellermodell II. De anser att lokala förhållanden måste fä avgöravilken organisation som bäst tillgodoser kontinuiteten. Utredningens modellerkan härvid tjäna som exempel i en situalion när personalsituationenförbättrats, anser t. ex. . Geografiska, befolkningsmässigaoch andra faktorer bör dock avgöra hur man på varje ort organiserarprimärvården. Föregendel serjag utredningens modeller just som utredningen beskrivit dem, nämligensom principmodeller. Den grundläggande skillnaden mellan de båda modellerna ärpå vilket sätt invånarnas läkartillhörighet avgörs. I modell II flrinvånarna ett erbjudande om en viss fast läkarkontakt utifrån geografiskagrunder. I modell I fär befolkningens önskemål om läkartillhörighetenfastställas på annat sätt som sjukvårdshuvudmannen finner lämpligt. Jag kan sefördelar med såväl modell I som modell II. Somanförts i remissbehandlingen kan t. ex. förekomsten av profilerade allmänläkaretala för modell I. Till fördelarna med modell II kan åandra sidan hänföras t. ex. bättre möjligheter till etl nära samarbete mellanallmänläkare och distriktssköterska, eftersom läkarens distrikt i principskulle sammanfalla med betjäningsområdena för två distriktssköterskor, enliglde dimensioneringstal utredningen använder. Jag återkommer senare lill dessa.Modell II innebär dessulom ett smidigt förfarande avseendeläkartillhörigheten, eftersom det i de allra fiesta fall kan förväntas att denerbjudna läkarkontakten accepteras av invånarna. Möjlighelerna lill en godkunskap om patienternas miljö och därmed också förutsättningarna för aktivtförebyggande ålgärder kan bli större vid en uppbyggnad av primärvården enliglmodell II. 1978/79:178 28 vårdcentralernasamlidigl begränsas i storlek lill aU omfaila 2-5 allmänläkare bör det å andrasidan inte vara omöjligl för samtliga läkare alt ha en god miljökännedom omvårdcentralens samlade beljäningsområde. Valel av principmodell är enligl minmening således beroende av en rad fakiorer som kan variera från elllandstingsområde lill elt annat och även mellan enskilda vårdenheter inom etloch samma landstingsområde. Jag finner del därför naturiigt all man på olikaplatser kan ulgå från olika modeller vad gäller principerna för invånarnasläkartillhörighet. Jag delar alllså den uppfattningen som har förls fram avvissa remissinslanser alt del måste finnas ulrymme för lokala variationer idessa avseenden. vill jag dockbetona alt utrymmet för lokala variationer självfallet inte bör vara av denvidden att man vid en vårdcentral nöjer sig med att tillgodose allmänhetenskoniinuitetskrav genom alt ge endast en kortsiktig vårdepisodkontinuilet. Ensådan situation är naturlig i ett läge som kännetecknas av personalbrisl. Medlillräckligt anlal läkare måste verksamhelen enligt mitt förmenande inriklas päatt erbjuda allmänheten fasta läkarkon-lakter - husläkare. Detta ser jag som enbärande grundtanke som måste lillgodoses oavsett vilken principmodell förläkartillhörighet m. m. man utgår frän. Jag ser det också som en klar fördel omsamtliga medlemmar i ett hushåll hör till en och samma läkare. Delta ökarförutsättningarna för läkaren alt få en helhetssyn på patienternas behov avvård och hjälp och atl kunna ge en familjeinriktad vårdservice. Husläkarnas ansvar för"sina" patienter bör vara något vidare än vad som gäller för andramer tillfälliga läkarkontakter. Så långt det är praktiskt möjligt bör envårdsökande i första hand 11 iräffa sin husläkare vid behov avläkarkonsultation. Husläkaren får förutom ansvaret för diagnostiska ochterapeutiska insatser dessutom ansvar för att vara en sammanhållande länk ihela vårdsystemet för sina patienter. Om en patient t. ex. under jourtidträffat en annan läkare bör denne meddela patientens husläkare vilkaåtgärder som har vidtagits. Patienten kan också tå hjälp av sin husläkare attkomma under lämplig specialistvård. Resultatet av specialisiundersökningen börsedan meddelas lill husläkaren. Jag förutsätter i likhel med ulredningen altinformationsutbyte mellan oUka vårdnivåer och olika läkare sker med patientenssamiycke. Vissaremissinslanser har ifrågasau om inte husläkarsyslemet innebär au patienternablir ställda ulan läkare i händelse av vakans e. d. Detta har aktualiserats isamband med frågan om registrering av läkartillhörigheten. Jag återkommer tilldenna fråga . Jag vill dock redan här understryka vad som sägs iuiredningens betänkande om delta. Ett system med husläkare vid vårdcentralernainnebär självfallel inle all vårdcentralen som helhet inte fortsätter att haett grundansvar för hälso- och sjukvårdsservicen till befolkningen i områdei.Uppstår en vakans t. ex. pä läkarsidan serjag det som självklart att de läkaresom är i tjänst kommer överens om hur man bäst skall lösa denna situalion tilldess en ny husläkare lilliräii. Prop.1978/79:178 29 Jagvill här också beröra frågan om jour- och akutverksamheten inomhusläkarorganisationen. Ulredningen menar altinriklningen bör vara att primärvården fär ell totalt jouransvar. Föralt jourbördan inte skall bli alltför betungande anser ulredningen atthusläkarsyslemet bör vara fullt utbyggt, innan jouransvaret under senakvällar/nätter och kan åläggas vårdcentralerna. De remissinstanser somkommenterat jourverksamhelen har olika uppfattningar om hur den bäst skallorganiseras. landsting anser atl ell totalt jouransvar förprimärvärden skulle bli kostsamt och reducera möjlighelerna till kontinuitet ipatient- och läkarkontakterna under daglid. menar att man ävenframdeles bör räkna med en koncentration av allmänläkarjouren och en samordningav denna med den sjukhusbaserade jourijänsien. läns landstinganser ä andra sidan au det är naturiigt alt organisatoriskt föriäggajourverksamheten lill primärvården, bl. a. beroende på de fördelar detta geravseende en samordning med socialvården. betonar all densom behöver akut vård under jourtid måste få elt lika kvalificerat omhändertagandesom den som blir sjuk pä daglid. Förbundel anser därför att varje specialistmåste ta hand om sina patienteräven på jourtid och understrykeratt detta måstegälla även för allmänläkarvården. Föregen del vill jag anföra följande. Fråganom jour- och akutberedskap har två aspekter. Den avser dels vårdservicen unders. k. jourtid t. ex. nätter och och dels möjligheten alt få akut vård ividare bemärkelse,dvs. alt över huvud laget snabbt få vård. Akuiberedskapbehövs således även . Försöksverksamhet medlöpande vårdplanering som t. ex. i har visat att det går utmärkt alt vidvårdcentralen organisera verksamhelen så att en patient kan få snabb hjälp -eller under . Även kontinuiteten i läkarkontaktenkan i viss utsträckning bibehållas för akuta besök, om läkarnas tjänstgöringplaneras så atl var och en av dem har viss lid avsatt för brådskandesjukdomsfall. Enligl min mening bör en akutberedskap av detta slag vara engängse rutin i primärvården. Vårdservicen undersedvanlig jourtid innebär större problem. Jag delar här utredningens bedömningalt ett tolalijouransvar för primärvården förutsätter en betydligt högrepersonaltäthet än dagens. Samlidigl anserjag del angeläget att patienterna istörre utsträckning kan la vård även på jourtid i primärvården. Ett eventuellttotalt jouransvar vid vårdcentralerna måste dock ses i ett långsiktigtperspekliv. Jag bedömer del inte som realistiskt all t. ex. varje enskildvårdcentral skulle ha elt så omfattande jouransvar. Olika former av samarbeteoch samordning kommer alt vara nödvändiga. Etl sätl kan vara att läkare ochsjuksköterskor vid flera vårdcenlraler har en samordnad planering av jouren ochatl det i tjänstgöringsplaneringen ingår atl jourarbetet roterar mellan dessa.Själva jourmottagningen kan exempelvis 1978/79:178 30 föriäggastill den vårdenhet som ligger bäst till frän kommunikationssynpunkt med hänsyntill invänarunderiagei. Det torde vidare vara realistiskt atl räkna med atl manpå fiera orter beaktar närheten till elt dygnel-runt-öppet akutsjukhus. Hurjourverksamhelen bör organiseras för alt ge de vårdsökande bästa möjligaservice kommer alt vara avhängigt av en rad förhållanden som dessulom skiftarfrån en plats till en annan. Den konkreta ulformningen av jourservicen måstedärför bedömas och avgöras regionalt och lokalt. Enligl min mening ar det dockvikligl att vårdcentralerna successivt ökar sitt jouransvar. Till en början kandet innebära ett förlängt öppethållande . Etl öppethållande tillkanske eller 21.00 eller vissa kvällar , skullekunna innebära atl man i primärvården i ökad omfattning tog om hand patientersom annars skulle vända sig till sjukhusets akutmottagning. Omfattningen avvårdcentralens jourverksamhet blir naturiiglvis också beroende avåldersstruktur, sjukfrekvens m. m. inom upptagningsområdet. Seltur husläkarsyslemets perspektiv är det vikligl alt understryka att oavsett hurjourservicen konkret organiseras på ort och ställe mäste det ses som ettnaturligt förfarande att den läkare som t. ex. tagit hand om en patient underjourtid möjligt meddelar patientens husläkare vilka åtgärder som harvidtagits och övriga upplysningar som är av värde för en fortsatt behandling avpatienten. Beträffandevårdservicen från primärvården vill jag särskilt framhålla angelägettheten avatt behovet av hembesök i möjligaste mån beaktas i ett utbyggt husläkarsystem.Hembesök bör ses som eu naturiigt inslag inte bara i distriktssköterskans"fältarbete" ulan även för husläkarna. Jag är väl medveten om atl etthembesök kräver mer av läkarnas arbetstid än vad som är fallet om patientenkommer till mottagningen. finns det onekligen vissa fördelar medhembesök. Detstörsta värdet ligger självfallet i alt en patient som har svårt att ta siglill läkarmottagningen i stället kan fä besök av sin läkare i hemmet. Hembesökkan därför vara särskilt angelägna förde äldre. Men det kan gälla även andrapatienter. För föräldrarna till ett sjukt och febrigt barn är ofta etl hembesökatl föredra framför ell besök på vårdcentralen. Hembesök är också av värde förläkaren. Kunskap om patientens hemmiljö är en viktig förutsättning för atthusläkaren skall kunna få den helhetssyn på sin patient som ofta saknas.Kännedom om hem- och bostadsfÖThållanden är viktig för såväl diagnos och behandlingsom för aklivl förebyggande åtgärder. Somjag lidigare nämnl bör enligt ulredningen en vårdcentral inte vara större än audär tjänstgör 2-5 allmänläkare samt övrig personal. Som ett elappmål förallmänläkariälheten anger ulredningen en allmänläkare per 3 000 invånare år1985. På bör dock detta relationstal närma sig 1978/79:178 31 Som önskvärt befolkningsunderlag för en distriktssköterska angerutredningen 1 500-2 000 invånare. Enligt utredningens uppfattning kan det dockfinnas skäl för lokala variationer. Fiertalelremissinsianserdelar utredningens synpunkler på lämplig storlek påvårdcentralerna. a anser att det kan varasvårt att fä till stånd en fast patient-läkarkontakt vid större vårdcenlraler. Flera landstingkonstaierar all en läkartäthet som motsvarar en allmänläkare per 3 000invånare vid mitten av 1980-talct överensstämmer väl med planeringen i det egnalandstingel. Några remissinstanser an.ser att allmänläkariälheten i fulltutbyggt skede bör ligga högre än 1:2 000 för alt läkaren skall hinna fullgöraalla de uppgifier som föreslås åligga denne. Däremot är remissinslansernaallmänt av den meningen alt det kan bli svårt alt genomföra den utökning avanialet distriktssköterskor som utredningens förslag innebär. Fleraremissinslanser understryker uiredningens uttalande alt dimensioneringslalenmåste modifieras med hänsyn lill lokala och regionala variationer, beroende påom det gäller tätort eller glesbygd, befolkningens ålderssammansättning m. m. För egen del ser jaguiredningens dimensioneringslal som vägledande riktlinjer för vad som kan varaen rimlig allmänläkar- och disirikisskö-lerskeiälhel och inte som exaktadimensioneringsnormer. Såväl ulredningen som fiera remissinstanser har betonatall del självfallet måste finnas utrymme för lokala variationer. Jag delardenna bedömning. Åldersstrukturen inom värdcentralens betjäningsområde,läkartid för skolhälsovård och lokala sjukhem och organisaiionen av mödra- ochbarnhälsovård är några faktorer som kan motivera olikheter i dimensioneringen.Tätort och glesbygd kan också slälla skilda krav i detta sammanhang.Förekomsten av privatpraktiserande allmänläkare kan t. ex. lokalt komma atlpåverka bedömningarna av erforderligt antal läkare. För egen del vill jag docksamtidigt betona atl en viss risk kan vara förenad med alt vid dimensioneringenta alltför stor hänsyn lill alt t. ex. täiorisbor kan ha lättare att ta siglill etl närbeläget sjukhus än vad som gäller för en person som bor i eltglesbygds-distrikt. Fördelarna med ett husläkarsystem måste successivt kommaalla till del, oavsett om de bor i en storstad eller pä landsbygden. Behovelav distriktssköterskor är som vissa remissinstanser påpekat också avhängigt avtillgången på annan personal, bl. a. undersköterskor. Även om vårdarbetet tillviss del kan bedrivas i form av lagarbete börenligi min meningdistriktssköterskan även i fortsättningen svara för ett eget distrikt. För allen god vård skall kunna lämnas ärdel angelägel att invänarunderiagei begränsasi förhållande lill dagslägel. Tillgång på andra personalkategorier och ökatinslag av lagarbete eliminerar således inte behovel av ett ökat antaldistriktssköterskor. Denoptimala allmänläkar- och distrikisskötersketätheten måste enligt minuppfattning bedömas och fastställas för resp. vårdcentral. De ungefärligariktial som utredningen redovisal bör kunna utgöra ett underlag vid dessabedömningar. 1978/79:178 32 Utredningensförslag att förse lörsäkringsbeskeden med uppgift om den försäkradesvårdcentralstillhörighct och - i ett senare skede - även med uppgift omvederbörandes husläkare och distriktssköterska har kommenterats av fieraremissinstanser. Flertalet av de remissorgan som berört frågan har uttryckt entveksamhet inför förslaget, bl. a. med hänvisning lill att det skulle föranledaen omfattande administrativ byråkrati. Delta anser t. ex. ,, statskontoret och fiera landsting. Stockholmsläns landsting framhåller, alt registrcringsdelen inte bör bli alltför styrandeutan snarare ses som en teknisk fullbordan av övrig planering på relativt längsikt. Riksförsäkringsverketpåpekar atl en registrering enligl utredningsförslaget medför svårigheter avden anledningen att rutinerna för utfärdandet av försäkringsbeskeden svårligenlåter sig förenas med en snabb uppföljning på beskedet av evenluella uppgifterom vårdcentralsbyie m. m. Verkel för i stället fram tanken au för delta syfteanvända de patientkort som sjukvårdshuvudmannen vanligen utfärdar vidpaiienlbesök. Även statskontoret nämner patientkortets möjlighet i detlasammanhang. är i siort sett positiv till uiredningensförslag pä denna punkt men underslryker de tekniska problem som blir följdensaml vissa komplikationer från sekreiessynpunki som uppstår vid en samköringmellan försäkringskassornas och vårdcentralernas datasystem. Socialstyrelsenoch anser vidare au en registreringsordning kan få tillföljd alt de invånare som inte registrerar sig fär sämre möjligheler till vård.I en situation med bristande läkarresurser finns del risk för all delta kan blifallet för personer som redan nu har svårt att skaffa sig läkarkontakter, t.ex. invandrare, låginkomsttagare eller andra grupper som kan upplevasvårigheier i den sociala förankringen. () ser å andra sidan en registrering av föreslagen innebörd som mycketangelägen för de äldre. Den bör därför enligl SFRF införas förpensionärer, oavsett om och när etl husläkarsyslem genomförs. Föregen del vill jag först framhålla atl jag ser husläkarsyslemet som etterbjudande till samtliga invånare inom en vårdcentrals beljäningsområde. Allaskall givetvis ha samma rätt och möjlighet lill vård och behandling. Del ärdärför viktigt atl invånarna får en lättförståelig och bred informaiion om vadhusläkarsyslemet innebär. Härvid bör invandrarna ägnas särskild uppmärksamhet. Ilikhet med ulredningen anserjag alt frågan om registrering av invånarna hosviss läkare måste bedömas med hänsyn lill resurserna inom primärvården. Enregistrering av läkartillhörigheten kan enligl min mening knappast varameningsfull om inie läkartätheten i det lokala området är lillfredsställande.Elt system med fasta läkarkontakter kräver nämligen en Prop.1978/79:178 33 vissläkartäthet för alt kunna fungera. Ett system med registrering av invånarna hosviss läkare bör därför inle införas förrän personalresurserna är sådana att deräcker till för att ge vård och hjälp åt samlliga berörda. Enaspekt av regisireringsfrågan som knyter an lill de tidigare berördaorganisationsmodellerna är hur och när den fasla läkarkontakten skall knytas.Flera remissinstanser, bl. a. och länslandsting, har anfört att ett krav på atl redan före en kontakt medvårdcentralen veta vem som är ens egen läkare innebär påtagliga adminislralivaproblem. Enligl min mening är dessa svårigheter bl. a. avhängiga av vilkengrundläggande princip som man väljer för valet av eller erbjudandet om läkare.Om man som i utredningens modell II väljer eu system där varoch en av allmänläkarna får ett egel geografiskt distrikt förenklas frågan omläkartillhörighet avsevärt. Särskilda åtgärder behöver då vidlas endast omnågon önskar byta läkare eller flyttar och vill behälla den lidigare läkaren. Ietl syslem som inle bygger på denna geografiska princip kan del vara svårarealt lösa denna fräga. Det smidigaste sättet att skapa den fasla läkarkontaktenkan då vara att valet av läkare sker när vederbörande försia gången kontaktarvärdcentralen. Föratt fastställa invånarnas läkartillhörighet "iförväg" krävs annars ell administrativt förfarande med någon form avenkäter och svare. d. vilket av naluriiga skäl blir betungande. För- ochnackdelar med olika principlösningar mäste bedömas av resp. sjukvårdshuvudman. Ävenom det således nu kan föreligga praktiska svårigheier och hinder för enregistrering av själva läkartillhörigheten bör det enligt min mening inte fåhindra uppbyggnaden av elt husläkarsyslem. Det bör för övrigl redan nu varamöjligt alt registrera patienterna vid viss vårdcentral. Därigenom skapastrygghet hos den enskilde patienten och bällre möjligheler till kommunikationmellan olika vårdgivare och vårdnivåer. Vårdcentralen blir då patientens faslakontakt inom sjukvården. Jag utgår från att arbetet vid vårdcentralen ävenunder uppbyggnadsskedet av ell husläkarsyslem så långt som möjligl organiserasså alt den enskilde patienten för träffa samma läkare vid ny- och återbesök. Ompatientens husläkare är en privatpraktiker underlättas även dennes kontaktermed l. ex. distriktssköterskan eller annan personal vid vårdcentralen ompatienten är registrerad vid vårdcentralen. När det gäller frågan att föra inuppgift om patientens vårdcentral på något slag av legitimationshandling visarremissvaren att del kan vara svårt att utnyttja försäkringsbeskeden för detta.1 likhel med en del av remissinstanserna anser jag att de s. k. patientkortenär etl intressant alternativ. Det har den fördelen gemensaml medförsäkringsbeskedet att man i princip kan utnyttja en redan förekommandeinformationshandling. Det har ytterligare den fördelen atlregistreringen helt kan ombesörjas av sjukvårdshuvudmannen. Jag finner detdärför angeläget att sjukvårdshuvudmännen förser patientkorten eller annanlämplig informalionshandling med uppgifter om vilken vårdcentral 3 1978/79. I saml Nr 178 Prop.1978/79:178 34 En sådan ålgärd kan vidlas utan alt man uppnått en personalsituationsom fullt ut möjliggör ett system med fasta läkarkontakter. Utredningensförslag till husläkarsystem innebär alt del inte skall föreligga någotremisstvång för vård hos specialistläkare eller andra läkare än husläkaren.Ulredningen avvisar etl remisstvång av två skäl. För del försia skulle ettremisstvång om det genomfördes innan husläkarsyslemet var fullt utbyggt kunnahindra en patient från alt få snabb vård. För det andra förutsätter utredningenatt den vårdsökande i ett genomfört husläkarsyslem spontant kommer atl föredraalt i första hand vända sig lill sin egen läkare. Deremissinstanser som kommenterat denna fräga delar uiredningens bedömning.Socialstyrelsen och anser dock atl utredningensförslag till husläkarsyslem i realiteten kommer remisstvånget mycket nära.Socialstyrelsen påpekar vidare att remisstvånget är en nödvändig beståndsdel ide utländska husläkarmodeller som ulredningen åberopat som mönsier. Jagdelar uiredningens uppfattning att det inte bör föreligga något remisstvång.Jag vill här tillägga att möjligheterna att fritt söka läkare inte blir mindrei det föreslagna husläkarsyslemet än vad de är . Någol fullständigt frittläkarval existerar inte. De fiesia sjukhusmottagningar och vårdcentraler/läkarstationer har geografiskt avgränsade betjänings- eller upptagningsområden.Att så är fallet kan förklaras av bl. a. att det är nödvändigl för planeringenoch för atl garantera invånarna vård. Detta innebär självfallet en vissstyrning av patientströmmarna. Valfriheten begränsas också av alt del i mångafall är helt omöjligt att få komma till läkaren inom rimlig tidsperiod. Jag kaninle se au ett husläkarsystem skulle minska valfriheten. Husläkarsyslemetinnebär ju en kraftigl utbyggd allmänläkarkår som dels nedbringar dagensväntetider, dels innehåller erbjudande om en fast läkarkontakt och möjlighetlill byte av läkare. Till detta kommer också au del inte skall föreligga ettremisstvång. Om en patient vill söka sig till en specialistläkare på egen handkommer husläkarsyslemet inte att sätta något hinder för detta. Jag vill dockhär erinra om att människors missnöje med den öppna vården i storutsträckning grundas på alt de saknar fasta läkarkontakter. Det finns enligtmin mening därför inte anledning alt tro att allmänheten skulle upplevahusläkarsyslemet som ett försök till remisstvång. Alt döma av deattitydundersökningar som aorts beträffande allmänhetens inslällning till sjukvårdentror jag att den sjuke i husläkaren seren person som bl. a. kan underiätla förpatienten atl få en adekvat specialislläkarvård. Husläkaren kommer med allsannolikhet att uppfattas som den fasta kontakt och Irygga hjälpförmedlare somidag i stor utsträckning saknas. Prop.1978/79:178 35 Koniinuiietsutredningenföreslår all det skall ingå i husläkarens arbete att även svara förförebyggande och hälsovårdande verksamhei.