prop · G20341 · 1978-12-31 00:00:00 — Möjligheter saknas f.n. atl expandera den till utbildningen knutnadiagnostiken och värden på sådant sätt att underlaget i dennasituation. För atl öka värdkapacileten inom landvårdscenlralen harlandstinget placerat sammanlagt fem tandläkarljänster inom olika avdelningar. Tandläkarutbildningen i påbörjades vårterminen1967 i en byggnad som särskilt uppförts för ändamälet i anslutning tillSahlgrenska sjukhuset. Antalet intagningsplatser för landläkarutbildning ärnumera 120 per är. Den kliniska verksamheten är som tidigare nämnts uppbyggdenligt systemet med en tandvårdscentral och heltidsanställda lärare/tandläkare. Problem med patienttillgången finns f.n. ej även omtandvårdsförsäkringen även i lett lill en viss minskning av antaletspontansökande. Vissa problem föreligger dock när det gäller alt rekrytera ettallsidigt patientunderlag lill utbildningen i pedodonii. Tandvårdssitutationen i karaktäriseras allmänt avett starkt tryck på resurserna. Detta gäller även tandvärden vid deodontologiska klinikerna. När de odonlologiska klinikerna vid landvårdcentralentogs i bruk lades den tidigare befintliga cenlrallandpolikliniken vidSahlgrenska sjukhuset ned och funktionen som cenlraltandpoliklinik för lasarellsland-vårdoch remisstandvård övertogs av landvårdscenlralen. Efter hand harvårduppgifterna lagit en allt större del av verksamheten i anspråk. Av ca 5000remissfall används endast ca 1000 inom utbildningen. En påtaglig kösituationföreligger och det är vidare svårt att hinna med all färdigbe-handla allapatienter. För alt öka vårdkapaciteten har folktandvärdshuvudmannen placeratfyra egna tandläkare inom de odontologiska klinikerna. De uppgifter som landvårdscenlralen i Göleborg efter handkommit att få är av vida större omfattning än ursprungligen avsetls.Förhållandena i framstår som ell exempel på svårigheter som kan uppståi den nuvarande organisationen när å ena sidan utbildningsbehov och å andrasidan rena tandvårdsbehov skall inom en gemensam klinisk organisationför vilken resurstilldelningen bestäms främst med hänsyn lill utbildningensoch forskningens behov. Stock holm I Huddin ge Tandläkarutbildningen vid sker f. n.vid de odonlologiska klinikerna i saml övergångsvis vid lokalerna på tillämpas den äldre modellen för den kliniskaorganisationen medan det i finns en tandvårdscentral i anslutningtill . Antalet intagningsplatser är 120 i och 100 vid . Verksamheten vid skall enligt föreliggande beslulavvecklas. Utredningen anser därför för sin del att det inte finns anledningall närmare behandla . Utredningen fömtsätter atl fortsatta avtalträffas om verksamheten. De mest centrala frågorna beiräffande landvårdscenlralen iHuddinge är vilken roll den skall spela inom tandvårdsorganisationen ilandstingsområdet för att man skall kunna få tillräckligt med lämpligapatienter lill utbildningen och hur den kliniska organisationen i anslutningtill utbildningen skall utformas och dimensioneras. Likheter finns således iförsta hand med /79:41 , .,, 29 Folktandvården i länslandstingsområde har en omfattande verksamhet även pä specialistsidan och deresurser som finns vid de odontologiska klinikerna är små i förhållande lillfolktandvårdens. Inom avgränsade geografiska områden spelar dock Huddingeklinikernaen roll. För atl Huddingeklinikerna skall kunna få tillräckligt med patientermåste utbyggnaden av folktandvårdsorganisationen inom dessa områden ske underhänsynstagande till Huddingeklinikerna. För att underlätta patienttillgången inom pedodontin haröverenskommelse träffats om att folktandvården skall ha en egen barnklinik ianslutning till de odontologiska klinikerna. Via denna klinik kan lämpligautbildningsfall utväljas och ett samarbete kan ske i fråga om färdigbehandlingav patienter. räknar även med att tandläkartjänsterna vid denna folktandvårdsklinikskall bli av värde från utbildningssynpunkt. Denna barnklinik är således en egen enhet under en av folktandvårdenutsedd övertandläkare. Denna metod att öka den kliniska kapaciteten är såledesnågot annorlunda än den man prövat i . Utredningens synpunkter på den nuvarande organisationen Utredningen anser att den nuvarande organisationen integer tillräckligt underlag för den kliniskt odontologiska verksamheten. Främstutgör pa-lienlreklryleringsfrågan ett problem. Negativa tendenser i fråga ompatientunderlaget kan märkas och utvecklingen inger farhågor. I frågaom spontansökande vuxna befinner sig de odontologiska klinikerna i enkonkurrenssituation gentemot folktandvård och privaltandläkare.Tandvårdsreformen som innebär att alla vuxna patienter numera omfattas avförsäkringssystemet har medfört all tandvårdskostnaderna minskat för denenskilde i privatiandvården. när vårdsituationen blir bättresom helhet kan man förutse avsevärda svårigheter alt rekrytera patienter.Vidare leder en förbättrad tandhälsa tiil att ett allt större antal patientermåste rekryteras för alt tillräckligt med kliniskt underlag skall skapas. Enutbyggd folktandvård bl.a. på specialistsidan kommer att accentuera problemen. Den patientström inom vilken lämpliga vårdfall skallutväljas är- för liten. Möjligheterna att la hand om lämpliga vårdfall ärvidare otillräckliga. Del sistnämnda beror till väsentlig del pä atttandvårdsresurserna inte räcker till för all i tillräcklig omfattning ta emotpatienter med ett vårdbehov som endast delvis korresponderar med utbildningensbehov av övningsfall. Möjligheter att delvis basera verksamheten på en utbyggdrevisionstandvård finns inte heller. Det finns flera faktorer som talar för alt intentionerna atlgöra landvårdscentralerna till sammanhållna vårdenheter inte till allaväsentliga delar har förverkligats. De nackdelar som är förknippade med enklinisk verksamhei som på ett påtagligt sätt är uppdelad mellan avdelningar görsig gällande. Genom alt avdelningar ofta fungerar som självständiga enheterblir deras varierande kapacitet och personalens varierande intressen tillhinder för den totala tandvården, vilken kräver en integration överavdelningsgränserna. Deväntetider som kan förekomma i samband med byte av avdelning är också ennackdel för patienterna. Vidare förekommer omfattande väntelider i samband medsjälva behandlingen. Varje arbetsmoment som utförs av en studerande måstegodkännas av handledaren innan arbetet fär fortsätta. pä 5- kan den totala tandvåidssilualionenväntas bli avsevärt förändrad. Den nuvarande organisationen av den kliniskaverksamheten måste betraktas som klart otillräcklig i ett sådant perspektiv. En ny organisation bör konstrueras med sikle pä attsäkerställa en tillräcklig patient- och tandvärdsbas för utbildningen ochforskningen under de ändrade förhällanden som efter hand kan väntas komma attråda. Vidare bör de odontologiska klinikernas landvård utgöra en effektiv delav den totala tandvården. För att klara målsättningarna framstår det som nödvändigtall ha en organisation för den kliniska verksamheten som i sin helhet är merpatient-anpassad än den nuvarande. Man bör bygga upp en mer omfattande ochbättre organiserad klinisk verksamhei inom vilken utbildning och forskningkommer in i bilden pä vissa ställen. Kravet all organisationen skall vara värd-och palientinriklad är i och för sig inte nytt. Utvecklingen medför emellertidalt detla krav måsle tillgodoses på ett annal sätt än . De krav påorganisationen som bör vara styrande kan i huvudsak anges i följande punkter: Patientunderlagetmåsle vara tillräckligt stort och varierat för grundutbildningens,specialistutbildningens och forskarutbildningens saml forskningens behov. Patientunderlagetskall kunna anpassas vid framtida ändringar av vårdbehov och uppläggning avutbildning och forskning. Del skall bl.a. vara möjligt att nedbringabehandlingstiden för varje enskild patient vilkel vid oförändrat antalutbildningsåtgärder bl.a. kan ske genom alt den enskilda patienten i siörreutsträckning får tandvård av tandläkare. Detla kräver en ökning av antaletpatienter. Patienlrekryteringoch patientadministration måste vara samordnad för alla berördaverksamhetsgrenar (allmäntandvård, specialisttandvård, grundläggandeutbildning, forskning och forskarutbildning samt specialistutbildning). Ulbildningstandvärdenmåste vara en väl samordnad del av den totala landvården så all dubbelorganisalionundviks. Det skall varamöjligt att planera, styra och följa upp de skilda verksamhetsgrenarna. Patienter somsöker vård skall inom ramen för de totala möjligheterna ges vård även om derasvårdbehov är ointressant ur utbildnings- eller forskningssynvinkel. Patienten skallnormall få fullständig behandling vid en tandvårdsenhet och ej heller behöva flyttamellan avdelningar. Patienten skallha en ansvarig landläkare på samma sätt som tillämpas inom folktandvård och privaltandvård. Patientflödet skall kunna löpa naturligt trotsutbildningsåtgärderna. Den kliniska verksamheten i anslutning lill odontologisk utbildning och forskning bör organiseras som en integrerad del avtandvårdsorganisationen inom respektive folklandvärdshuvudmans ansvarsområde.Inom ramen för den totala tandvårdsorganisationen konstruerar manlandvårds-enheter som organiseras och dimensioneras så alt flaskhalsar ipatientflödet undviks och så atl patienternii så långt som möjligt fårfullständig behandling utan alt behöva besöka olika enheter. att utbildning och forskning under överskådlig lid börknytas till en av enheterna. För att påeffektivast möjliga sätt fördela patienter mellan vårdenheter med utgångspunkti patienternas behov och önskemål saml enheternas möjligheter och underhänsynslagande lill utbildningens behov konstrueras en för samtliga berördavårdenheter gemensam organisation för diagnoslik och patientadministration.Genom denna organisation får utbildning och forskning tillgång lill uppgifierom hela patientströmmen inom det område och de enheter som berörs. Godamöjligheter skapas därigenom atl variera urvalet av patienter med hänsyn lillskiftande behov. För planeringen av landvårdsenheternas verksamhei och förorganisationen för diagnostik och patienladministralion finns en sammanhållenledning. Denkliniska verksamheten inom en tandvårdsenhet leds av en chef eller motsvarandeorgan. När patienten söker vård sker detla inom organisationenför diagnoslik och patientadministration. Remisser sker också dit. Patientersom har ett vårdbehov som bör och kan tillgodoses men som inte behöver tas ianspråk för utbildning och forskning tilldelas plats vid lämplig vårdenhet.Patienter som har vårdbehov som kan användas för utbildning och forskningtilldelas plats vid en värdenhet som även har utbildning och forskning. Inomdenna skall normalt fullständig behandling kunna ske. Därigenom ställs storakrav framför allt pä bredd och kapacitet hos de enheter som har utbildning ochforskning. För atl åstadkomma en förbättrad tandvårdsorganisation börändringar av tjänsteorganisationen företas. De nuvarande assistentlandläkarljän-slernai kliniska ämnen bör utgå ur organisationen. I stället bör tandläkarljänstermed handledningsskyldighet avsedda för kvalificerade allmänland-läkareinrättas. I vissa fall kan specialistkompetens behöva krävas av innehavarna avde nya tjänsterna. De av specialistutredningen föreslagna ulbildningstiänslernaför specialistutbildningen bör tillkomma . Behandlingstiderna i samband med utbildningen kannedkortas genom en ökad handledarinsats. Erfarenhetsmässigt kan den nuvarande handledartätheteni tas som norm. Ett genomförande av densamma fordrar atl ytterligaresammanlagt 9 tandläkartjänster inrättas. Organisationenbör vidare utformas så atl det går att efter hand genomföra en ökning avtandvården som gör del möjligt att nedkorta behandlingstiderna för varjeenskild patient genom att i genomsnitt endasl en fjärdedel av behandlingenutförs av de studerande och resten av tandläkare. För områdena cariologi och proletikskulle en sådan utbyggnad av tandvårdsresurserna kräva insats av ytterligaresammanlagt 40 tandläkare. En sådan ökning av den tandvård som är knuten lillutbildningen kan ske genom en ökning av den totala tandvården eller genom omdisposilionerinom den nuvarande tandvårdens ram. Ulredningen förutsätter atl om en utbyggnadav den offentliga landvården sker på ifrågavarande orter på grund avutbildningens och forskningens intressen så beaktas detla vid planeringen avden totala tandvården på orterna. Alternativ med olika huvudmannaskap Ulredningen har undersökt den tänkta organisationen medavseende på dels statligt, dels kommunall huvudmannaskap för den tandvårdandeverksamheten. Alternativet med statligt huvudmannaskap kräver en väsentlig ökning av den statliga tandvården. leder lill sådanaproblem i fråga om gränsdragningen mellan den statliga tandvården och folklandvärdshuvudmännensverksamhet atl alternativet inte kan förordas. Vid det kommunala alternativetblir huvudmannaskapet enhetligt för all offentlig tandvård varför sådanaproblem då inte irppslår. Ett kommunalt huvudmannaskap för tandvärden utgördärför en av förutsättningarna för ett genomförande av den tänktaorganisationen. En annan förutsättning är att siyrfrågorna inomorganisationen kan lösas, dvs. all resursinsatserna för utbildning ochforskning respektive tandvård resulterar i en fiiktisk verksamhet som svararmot resurserna. Om styrproblemen inte löses blir organisationen så störd atlsyftena med densamma inte uppnäs. Uliedningeri hardärför ansett sig behövastudera även ett alternativ inom vilket en så långt möjligt begränsad statligtandvårdsorganisation, som innehåller rjtbildning och forskning, anknyts till folklandvärdshuvudmännensverksamhet. Det alternativ med kommunalt huvudmannaskap utredningenlägger fiam innebär att all tandvåidande verksamhet inom den tänkta organisationensker under kommunalt huvudmannaskap. All tandvårdspersonal blir kommunalt anslälld.Folktandvärdshuvudmannen svarar för utgifterna för verksamheten men uppbärinkomsterna och får efter förhandlingar med staten ersättning för demerkostnader som följer av all utbildning och forskning bedrivs. Principernaför organisationens utbyggnad regleras även genom avtal. Alternativet med statligt huvudmannaskap för en begränsadtandvårdsorganisation (alternativ med statliga utbildningskliniker) innebär,alt de nuvarande tandvårdscenlralerna behålls med en i allt väsentligtoförändrad omfattning av tandvården. Dimensioneringsförändringar av den renavården sker inom folktandvården. Organisationen för diagnostik och patientadministrationslår under kommunalt huvudmannaskap. Serviceavdelningarna inom densamma(röntgendiagnostik, oral patologi, oral mikrobiologi, oral biokemi) är dockstatliga. Det nuvarande tandvårdsanslaget slopas och medlen läggs över påanslaget lill vårdyrken och anslaget till de odonlologiska fakulteterna.Läroanstalterna får rätt att disponera inkomsterna från verksamheten. Alternativet med kommunalt huvudmannaskap innebär denbästa lösningen men medför alt folktandvärdshuvudmannen får ta på sig ansvaretför en organisation som är mångdubbelt större än den de skulle behöva om de ihittillsvarande arbetsformer skulle ge den tandvård som produceras inomorganisationen. Alternativet förutsätter att berörda parter förhandlingsvägenkommer fram till en sådan lösning på de ekonomiska mellanhavandena somtillfredsställer huvudmännens berättigade krav på ersättning för de kostnadersom huvudmannaåtagandet medför och statens lika berättigade krav att ickeutbetala ersättningar vilkas storlek blir beroende av huvudmannens sätt atlorganisera och leda verksamheten i fråga. De överläggningar utredningen haft med representanter förläroanstalter, personal och studerande och för berörda folktandvårdshuvudmänhar visat alt det föreligger betydande svårigheter att åstadkommaen organisation med kommunall huvudmannaskap. Kan en organisation med kommunalt huvudmannaskap inteåstadkommas bör enligt utredningens mening alternativet med statligautbildningskliniker genomföras. Sammanställning av remissyttranden över betänkandet (DsU1977:18) Tandvård med odontologisk utbildning och forskning Flertalet remissinstanser delar utredningens bedömning attden nuvarande organisationen inte ger tillräckligt underlag för den kliniskaodontologiska verksamheten. Det främsta problemet är alt rekrytera ett tillräckligtantal patienter för undervisnings- och forskningsändamål. Socialstyrelsenframhåller alt huvuddelen av framlidens tandvård liksom nu kommer att utförasav allmän-tandläkaren. Utbildningen av dessa kräver ett patientunderlag sommöjliggör ett brett urval av patienter. Enligt specialistulredningen måstefakulteterna i betydligt större utsträckning än engageras ispecialistutbildningen. Sådan utbildning förutsätter ett stortupptagningsområde så all en för specialistutbildningen nödviindig selekte-ringav patienter kan äga rum. Mänga patienter kommer- att ha ett vårdbehov somendast delvis är av intresse för specialistutbildningen. Det är därförnödvändigt att skapa en organisation som kan tillgodose såväl det merspecialiserade som det allmänna behovet av tandvård. Om fakultets-tandvårdenintegreras i den offentliga tandvården kommer delta enligt styrelsens meningatt medverka till att tillräckliga vårdresurser skapas vid eller i anslutning lillfakulteternas verksamhei. Patienterna kan då i regel tillförsäkras vård med enansvarig tandläkare. Med tanke pä allsidigheten i fakultetens väidresurser kanen sådan organisation av patienten upplevas som särskilt tillfredsställande.Styrelsen vill särskilt framhålla alt en med folktandvårdsorganisalionen gemensamdiagnostik- och patientadministration är en avgörande förutsäitning för etttillfredsställande patientunderlag för utbildning och forskning.Tandvårdsverksamheten vid fakulteten kräver således en övergripandeadministrativ planering och samordning. Den föreslagna organisationen med ettövergripande ledningsorgan med en chefslandläkare synes därför riktig, liksomförslagen om enhetschefer respektive klinikchefer. framhåller alt del vid genomförandelav utredningens förslag till organisation kan bli nödvändigt med en utbyggnadav den offentliga tandvården på respektive orter. En sådan utbyggnad kan enligtutredningens mening komma att förslärka den regionala obalans som förnärvarande råder i fråga om landvårdsmöjligheter och som bl. a. innebär altorter med odontologisk utbildning och forskning är relativt väl tillgodosedda.I detta sammanhang vill påpeka alt dess statistik visaratt antalet tandläkartimmar per försäkrad (den s.k. tandläkartätheten) varierarkraftigt mellan de olika försäkringskasseomrä-dena. , ochStockholm uppvisaren avsevärt högre tandlä-kartälhet än riket i sin helhet. Deåtgärder som erfordras för en regional utjämning måste uppenbarligen förstärkasi samma mån som obalansen ökar. När del gäller patientrekryteringsfrägan påpekarriksförsäkringsverket alt tandvårdsförsäkringen medfört atl tandvårdskoslnadernaminskat för den enskilde i privatiandvården och att patienter därför inte isamma omfattning som lidigare söker vård vid en landläkarhögskola med desstraditionellt mycket låga taxor. Om den totala tandvårdssituationen för-3 1978179:1 saml. /79: 41 34 bättras kan patienlrekryteringen försväras ytterligare.Enligt mening torde - vid sidan av utredningens förslagom en mer patienlanpassad klinisk verksamhet - taxepolitiken även i framtidenvara ett användbart instrument i samband med patienlrekryteringen. Iyttranden från de lokala högskolemyndigheterna hävdas att utredningen har eninverterad definition som utgångspunkt för sina organisationsförslag. Enligtdessa instanser får värden inte vara styrande för den organisation varshuvuduppgift är utbildning och forskning. Det betonas att värdeffektivilet och vårdkvantiletär viktiga faktorer men atl man inte får försumma det arbete med utveckling avnya material och metoder som är en viktig del av utbildnings- ochforskningsklinikernas verksamhet och som kommer samhällets tandvårdtill godo. Universitets- och h<">g-skoleämhetet stödjer sig på denbedömning som gjorts inom planeringsberedningen för sektorn för utbildning förvårdyrken som framhåller att frågorna om tandvårdens förhållande lillutbildning och forskning inte bör ses isolerade utan måsle betraktas motbakgrund av utvecklingen inom hela hälso- och sjukvårdsområdet. När del t.ex.gäller den medicinska utbildningens och forskningens relation till sjukvårdenhar det i flera olika sammanhang slagits fast alt dessa verksamheter måsteanpassas till vårdorganisationen. Detta har lett till ett successivtöverflyttande av ansvaret för den utbildnings- och forskningsanknutna vården lillde kommunala huvudmännen, senast manifesterat i utredningsuppdragen rörande kom-munaliseringav de statliga undervisningssjukhusen. Odontologiskafakulteten vid anser att den av utredningen skisseradeprincipmodellen iir riklig på de flesta punkter och framhåller att det avgörandeför organisationen är att säkerställa en tillräcklig patient- och tandvårdsbasför utbildning och forskning samt att patienter inom utbildningsklinikengaranteras fullständig vård. Dessa frågor kan lösas ulan ändrat huvudmannaskap.Den samverkan, som under senare är har utvecklats mellan landläkarhögskolan ochMalmö kommun är en god grund för alt uppnå de uppsatta målen. Utbyggnad av dendiagnostiska patientadministrativa enheten är dock en förutsättning härför.Odontologiska fakulteten vid in:;tituiel påpekar atl dendiagnostiska kliniken bör förstärkas för att möjliggöra mottagandet av flervårdsökande. Den diagnostiska kliniken skall tillgodose behovet av vårdfall somdels är primärt inställda på utbildningsvärd, dels svarar mol utbildningens ochforskningens behov. Tandläkarutbildningens innehåll kommer att ständigtförändras dels på grund av de riktlinjer som motiveras av forskningensresultat, dels för atl stämma överens med de krav nya vårduppgifter ställer påtandläkarna. För alt den diagnostiska kliniken skall kunna fullgöra sinauppgifter i rekryteringen av patienter för undervisningen är det sålunda nödvändigialt den leds av en persot med hög vetenskaplig kompetens och som är en avlärarna vid fakulteten. För atl upprätthålla en god samverkan medfolktandvården när del gäller patienlrekryteringen bör en palientad-ministrativenhet skapas inom den diagnostiska kliniken och som är en del av folktandvårdsorganisalionen.Konkurrensförhållande med folktandvården elimineras och de odonlologiskaklinikernas vårdorganisation blir integrerad med folktandvårdens. Vårdsökandesom helt eller delvis ej kan behandlas vid utbildningskliniken kan på ettnaturligt sätt erbjudas vård vid en speciell tandvårdsenhel i nära anslutningtill utbildningskliniken eller vid annan folktandvårdsklinik. Vid dennaspeciella tandvårdsenhet kan även del av revisionslandvården bedrivas. Beiräffandebarn- och ungdomstandvården sker - särskilt avseende tandregleringsvår- den vid de odontologiska klinikerna i - ett gottsamarbete mellan dessa och specialiteter inom folktandvården vad avser patienlrekryteringenoch vid pedodontiavdelningen ger landstingskommunalt anställda tandläkare denökning av vårdkapaciteten som är betingad av den stora patientgenomströmningen. vid delar"med tillförsikt utredningens uppfattning att tandhälsosituationen i landetefterhand kommer atl förbättras. Resultaten från odontologisk forskning haranvisat riktlinjer för hur en sådan förbättring skall kunna åstadkommas. Det ärockså klart att tandläkarutbildningens innehåll ständigt förändras för atl helatiden kunna harmonisera med de krav nya vårduppgifter- ställer- pä tandläkarna.Det är sannolikt all utredningens bedömning är riktig vad gäller att patienlgenomströmningenvid de odontologiska läroanstalterna mäsle öka för att säväl antalet värdingreppsom antalet typer av åtgärder skall vara tillfyllest. Fakulteten instämmer i uliedningenspåpekande att samtliga patienter som söker tandvård vid odontologiskutbildningsklinik måste kunna erbjudas den vård de diagnosticeradetandsjukdomarna kräver. För att kunna acceptera ett sådani vårdåtagande krävsemellertid att antalet tandläkarljänster vid kliniken kraftigt ökas.