prop · G203178 · 1978-12-31 00:00:00 — En viklig aspekt av trygghet är enliglkommunens uppfattning atl en försämrad hälsa inte skall behöva förändra helalivssituationen utan i första hand mötas av medicinska och sociala insalser ihemmet. Härmed ges också ulrymme för 1978/79:178 97 insalserfrån anhöriga och en viss ansvarsfördelning och delaktighet i vårdarbetet blirnaturlig. Kommunen påpekar vidare atl den primärvårdsba-serade sjukvården ihemmet kommer att ulvecklas vidare och nya personalgrupper torde här ha mångameningsfulla arbetsuppgifter. Härav följer alt personalsammansällningen inomprimärvården inle kan fixeras och alt stor hänsyn måste tas lill renl lokalaförutsättningar. anför beträffande pensionärernas värdbehov bl. a. följande. "Pensionsåldernär medicinskt otrygg genom aU den avslutas med döden och den är socialt otryggdärigenom all arbetsplatsens stimulans försvinner och familjen upplöses närbarnen fiyltat bort och partnern avlider, vanligen efter kortareeller längre institutionsvistelse. Till skillnad frän andra åldersgrupperkarakteriseras de äldre av att fiera olika organsystem kan börja sviktasamtidigt. Fraktureroch ledsjukdomar är särskilt vanliga hos äldre och del ärockså urinbesvär, dövhet, synrubbningar, hjärlsvikt och lindrigare ellersvårare neurologiska problem. Dessa åldringars multifaklo-riella värdproblemoch sociala svikt är en sektor mol vilken allmänläkarens utbildning är välavpassad. Brislen på allmänläkare har gjort atl åldringarna, av alla grupper isamhället, ärde som mest lidit medicinsk och social nöd av brislen påallmänläkare och genom att allmänläkarna nu ocksä får ulbildning i långvård medansvar för de perifera långvårdsenhelerna kommer kontinuiteten också attupprätthållas för de äldre, så att de kan få den medicinska trygghet som vuxnai arbetsför ålder nu ofta redan har. Sällskapetsförslag innebär givetvis inte att allmänläkaren skulle uteslutande inskränkasin verksamhet till långvarigt sjuka pensionärer och äldre, endasi atl dennabristsektor torde behöva ett husläkarsystem rekryterat framförallt avallmänläkare (husläkare). Sällskapetfär således föreslå att bristen på allmänläkare kompenseras med etl fortsattutvecklat samarbete mellan specialister och allmänläkare i öppen vård. Ettsystematiserat samarbele med sjukhusen kan avlasta primärvården. Sä visar t.ex. försöksverksamhet i att långvårdsläkare kan ge god kontinuitet ivården av gamla även utanför sjukhus och därmed en avlastning av primärvården. Sällskapetsförslag ansluter sig till utredningens grundsyn. Framförallt kommer de äldre istörre utsträckning alt bli föremål för sådana omsorger som t. ex. barnen flrvid 4-årskontrollen, dvs. förebyggande hälsovård och åtgärder mot social svikt.Åldringarna behöver mer än andra grupper i samhället en samordnad sjukvård ochsocialtjänst. En ökad inriktning på denna grupp skulle säkeriigen snabbare geden i andra sammanhang efteriysla men knappast förverkligade effekten avavlastning av akutsjukhusen." Lundsuniversitet () anser det ocksä rimligt att tänka sigatt behovet av en husläkare i form av en allmänläkare som 7 1978/79. 1978/79:178 98 ulredningentänkt sig, är störst bland de äldre i samhället. Inte bara slår dessa ofta utanden tillsyn de behöver ulan därtill besväras de ej sällan av sjukdomarochnedsatt funktion i många organ och organsystem,exempelvis hjärta-käri, leder,ögon, öron etc. Det förhållandet alt man på många håll beslutat alt knytalångtidsvård och åldringsvård till primärvård och allmänläkare är inte bararationellt ulan kan kanske också tas som elt uttryck för sådan prioritering. Enstark integrering av allmänmedicin, socialmedicin, åldringsvård och annanlångtidsvård bör vara vägledande för planeringen. Fakulteisnämndenbeklagar vidare alt utredningen inte diskuterat andra alternativa vägar attsnabbare nå åtminstone en del av målet, detta mot bakgrund av att det kommerall ta tid att få fram tillräckligt antal allmänläkare. En väg som föreslås ärall man skall ta reda på om behovet av husläkarfunktionen är särskilt stort förvissa grupper i samhällel och om del i sä fall finns möjligheler alt prioriteradessa grupper. tillstyrker att ett husläkarsystem i principutformat enligl utredningens förslag införs möjligt. Förutsättningarna,dvs. tillräckligt antal allmänläkare och distriktssköterskor, mäsle dock först klarlföreligga. SFRF anför bl. a. följande. "Förmänniskor i högre åldrar framstår en reform av del nuvarandesjukvårdssystemet som alldeles särskilt nödvändig. Gamla människor har oftasvårigheter atl finna sig tillrätta i ett mera komplicerat system med mångaolika kontaktvägar. Man känner behov av ett begränsal antal rådgivare liksom avenkla, raka vägar till sin sjukvärdsaukiorilet. Osäkerhel och tveksamhel leder känsla av otrygghet, vilken i sin tur kan leda till rädsla att överhuvudtagel gå till läkare eller till överdrivet eller felaktigt medicinerande. bör den öppna vården planeras utifrån patienternasönskemål om bättre läkarkontinuitei och närhelsservice. SFRF stöder i principutredningens förslag om ell "husläkarsystem" som söker lillgodosedirektivens ovannämnda huvudsyften. Förbundel ser det som en nödvändigutveckling att etl sjukvårdssystem etableras, där den öppna verksamheten byggerpå små, decentraliserade enheter, där en mera personlig kontakt kan nås mellanpatienter och personal. För den siora gruppen äldre personer i dagens samhälleframstår utredningens förslag som synnerligen välkommet. Fördenna patientgrupp - de äldre - är det nämligen etl starkt önskemål att kunna fåen läkare - eller eu läkarlag - att vända sig till. SFRF vill i detsammanhanget framhålla att det vore orealistiskt att använda uttrycket"husläkare" sä att därmed skulle menas att en enda läkare alltidskulle finnas redo för varje patient. Förbundet inlägger i husläkarbegreppet enmera personligt inriktad, näraliggande kontakt med pesonalen vid denvårdcentral, dit vederbörande patient hör."' instämmer i vad utredningen konstaterat 1978/79:178 99 ombrister i kontinuitet och personaltillgång. PRO anseralt primärvårdsorganisationeni sin utbyggda form läcker kontinuiteisbegreppet så långl del kan länkas erforderiigt.PRO anser således atl primärvården måste byggas ut med full effektivitet för atldärmed möjliggöra ett kvarsiannande i det ordinära boendel och att de team somkommer atl arbeta inom dessa primärvärdsområden fär en sådan ställning atlomotiverade omfiyttningar inte kommer alt aklualiseras. Vidare påpekar PRO altavgifter bör anpassas sä atl vid t. ex. sjukhusvistelse låginkomslpensionärerefter rehabilitering kan återgå till sitt eget hem. PRO tar också upp behovelav förebyggande åtgärder för äldre (refereras under avsnittet Förebyggandevård). Utredningenser värdplaneringsmetoder som ett första steg mot ett husläkarsystem. För altgarantera lättillgänglighet och god service bör därför värdplaneringsmetoder iolika former ingå som en viktig beståndsdel i primärvårdsorganisalionen. Utvecklandet avvårdplaneringsmetoder förordas av fiertalel remissinstanser. Enligt socialstyrelsensmening är den väsentligaste åtgärden för atl förbätlra kontinuiteten all införalångsiktig löpande vårdplanering, varvid erfarenheterna frän vårdcentralen iLerum framhålls som väl ägnade att ligga till grund för lokala lösningar. Ytteriigareutvecklingsarbete krävs dock för att användbara värdplaneringssystem skallkunna införas i primärvärdsområden som föruiom allmänläkarverksamhet ocksåinnehåller specialiserad värd. Hur samverkan mellan större och mindre centralerinom ett primärvårdsområde skall ordnas belräffande jourtjänst ochomhändertagande av akuta vårdbehov är exempel på andra frågor somenligt styrelsen kräver fortsatta studier. Styrelsen anser all del i dettasammanhang är särskilt angeläget all ulveckla den s. k. patienimotiagarfunktioneneftersom tillgängligheten härigenom ökas betydligt. instämmervidare i utredningens slutsals att del är nödvändigl alt stödja arbetet med attförbättra planerings- och organisations-metoderna vid sjukhusklinikerna för attkunna ge en mer tillfredsställande vårdkontinuilet och att detta gäller intebara läkarnas utan även andra personalgruppers patientkontakter. Statskontoret konstaieraratt för ett husläkarsystem skall fungera fordras inte bara personal och lokalerutan även administrativa patientplaneringssystem och långsiktigatjänstgöringsplaner för läkarna. De system som utredningen föreslår beaktarenligt statskontorets mening främsi kontinuiteten under en vårdepisod, men börutan alltför genomgripande åtgärder även kunna anpassas för att tillgodose ävenövriga kontinuiteisaspekter. Prop.1978/79:178 100 Spnpekar på alt det behövs särskilda insatser för all främja kontinuiteten förpatienter som är beroende av hjälp och slöd frän både länssjukvården ochprimärvården. vikligl hjälpmedel i del sammanhanget är värdprogram. En stordel av vårdprogramarbelei bör enligt vad Spri anför ägnas åt sjukdomar ochsymptom, som är vanliga hos primärvårdens patienter. Del ger primärvården engod grund för eget utvecklingsarbete som det ökar möjlighelerna attintegrera sociala åtgärder i vårdprogrammen. En sådan samordning av medicinskaoch sociala insatser är särskilt värdefull för patientgrupper som inrymmer ettstort antal äldre personer. Spri bedömer mol denna bakgrund del som synnerligenangeläget att Spris insatser tillsammans med sjukvårdshuvudmännens inom vårdprogramområdelkan intensifieras och alt större resurser än kan användas. Vårdplaneringsmetodernasom utvecklats vid Lerums vårdcentral bör enligt Spris mening ingå som ettnaturligt led i en vårdcentrals verksamhet. Spri redogör i detla sammanhangockså för utvecklingsarbetet vid vårdcentralen i som syftar lill attinformation om patienten skall vara lätt att få fram och lätt att hitta i,vilket också bör underlälta kontinuiteten i vården. Personal somjusl har handom en patient skall kunna ta reda på del som hänt tidigare såväl hosdistriktsläkare och distriktssköterskor som pä sjukhus. Landstingsförbundetlägger slor vikt vid den av ulredningen redovisade inställningen tillnödvändigheten av vårdplaneringssystem. I huvudsak överensstämmer uiredningenssynsätt i dessa delar med den syn som redovisats av förbundel i andrasammanhang. En nödvändig utgångspunkt i strävandena alt förbättra kontinuiteteni kontakten patienten/läkare såväl inom primärvården som i sjukvården i övrigtär att vidareutveckla och lokalt anpassa olika system för vårdplanering och patientbokningsaml schemaläggning av läkarnas tjänstgöring. Detta tillsammans med en ylterligareintensifiering av del arbete som pågår föratt bygga ut primärvården såvällokal-som personalmässigt torde enligt förbundels mening vara de viktigastekomponenterna i elt systematiskt arbeie pä att förbätlra kontinuiteten inom hälso-ochsjukvärden. Liksom utredningen anser att system förrörbättring av kontinuiteten måste utvecklas stegvis och att det första stegetdärvid bör vara att börja tillämpa vårdplaneringsmetoder av olika slag. a. , , , , ,, , och läns landsting understrykerangelägenheten av att angripa kontinuitetsproblemen med hjälp av effektivaplaneringsrutiner oavsett vilken organisationsform som väljs för primärvården.Trots svårigheter som läkarbrist, jourkompensalions-reglerna, avsaknad av fiexibiliteti utbildningssystemet m. m. tror man att en förbättrad kontinuitet kan uppnåsgenom att sådana rutiner utvecklas. Läkarbristen framhålls särskilt som ettincitament till utvecklingsarbete inom detta område. Prop.1978/79:178 lOi Stockholmsläns landsting pekar pä den fundamentala betydelsen av dels läkartillgång, delsvårdplanering föratt husläkaridén skall kunna realiseras. Det anförs vidare altmöjligheten atl förverkliga ett husläkarsyslem i i alldelessärskild hög grad är förenat med problemel att söka styra patientströmmar tillprimärvårdens vårdcenlraler och att detla i sin tur ger frågorna rörandeinformation och samverkan en avgörande betydelse. Malmökommun och anser all primärvärdens organisationoch resurser är av avgörande betydelse för patientens upplevelse av kontinuitetoch trygghet och inte några speciella tekniska syslem. kommun instämmerdock med utredningen om atl del försia stegel för atl förbättra kontinuitetenbör vara atl ulveckla vårdplaneringen. SHSTFanser all elt kontinuerligt journalsystem och fungerande meddelanderutiner ärav slor vikt. Önskvärt vore också att alla administrativa funktioner kundeförenklas och mer lättarbetade rutiner arbetas fram. SHSTF anger som exempelall en dislriktssköterskebarnmorska inom sill verksamhetsområde har all föra90 kolumner för statistiska uppgifter. framhåller önskvärdheten av att del skapas rutinerför all läkarlagets journalanleckningar automatiskt samlas och registrerascentralt. Därmed kan en samlad bild av varje paiieni tecknas inomvårdcentralen. En striktare kontroll över patienternas medicinerande skulleexempelvis kunna erhållas därigenom. ser husläkarförslaget som etl byråkratiskt sätl altslå in öppna dörrar och menar atl konlinuiletsproblemen lorde fä lösas i taktmed att vårdcentralerna byggs ut och förbätlrade rutiner för patienibokningenutarbetas. framhåller atl förbundet engageral sig i frågan om meioderför bättre planering av läkarnas tjänstgöring och bokning av besöken och försökt stimulera till lokala initiativ frän läkarför-eningarnas sida. Förbundelunderstryker vidare värdel av uiredningens dokumentation av dessa frågor. Utredningenanger tvä modeller för hur etl husläkarsyslem kan organiseras. I modell I haren grupp allmänläkare elt kollektivt områdesansvar och patienterna/invånarnages möjlighet atl välja en av allmänläkarna som sin husläkare. I modell II svararvarje allmänläkare i princip för ett geografiskt upptagningsområde. I bådamodellerna förutsätts alt patienten/invänaren har möjlighet att byta läkare.Det bör vidare vara möjligt att behälla sin läkare om man fiyttar. 1978/79:178 102 Avde remissinstanser som tar ställning till organisationsförslagen förordarungefär lika många modell t som modell ff, dock med någon övervikiför modellfl. Elt argument för modell Isom framförs av och är altpatientens valfrihet ökar. poänglerar alt modell I bällrekan tillgodose invandrarnas behov av atl välja viss läkare. Även /SR (Psykologförbundei)ansluler sig till modell I dä den synes ge störst möjlighet att bibehålla ettfritt läkarval. Detvä ovan nämnda landstingen anser vidare att modell I med sin större fiexibilitetunderiättar ett effektivt resursutnyttjande och läns landstinganför bl. a. följande. "Denav utredningen skisserade modellen I synes ge dels större garanti för atlupprätthålla sjukvårdsansvaret för befolkningen inom ett hell läkardistrikieller beljäningsområde, dels ge allmänheten inom totala distriktet/ området enstörre valfrihet betr. läkare. Modellen I torde också ge större möjligheter förläkare inom en vårdcentral att utnyttja sina speciella kunskaper dvs.profilering skulle härvidlag vara lill nytta inom det totala vårdområdet. Detlaskulle vara till stort värde inle minst med tanke på allmänläkarnas uttaladeansvar för såväl barnavärds- som mödravårdscentraler inom området. Likasåskulle man också härigenom kunna få profileringar vilka blir ofrånkomliga medtanke på den alltmer ökande äldrevården och de sjukdomar som följer med alltmeråldrande invånargrupper inom etl område. Modell I ger också en större möjlighettill fördelning av de knappa sjukvårdsresurserna. Det kan i vissa styckenupplevas som stötande att man inom en viss eller kanske fiera sektorer inom ettläkardistriki eller betjäningsområde saknar läkare och befolkningen där blirhänvisade lill provisorier av olika slag av typ jourmoltagningar eller liknandemedan andra sektorer inom betjäningsområdet eller läkardistriktet erhåller enfullgod läkarvård med en mycket god vårdepisodkontinuilet etc. Utifrån dessasynpunkter torde i varje fall modell I vara atlföredra." a. Göleborgs och , , ochÖstergötlands läns landsting samt framhålleratt inriktningen av modell I ligger väl i linje med den utveckling som pågårinom resp. sjukvårdsområden men med undantaget alt patienten inteformellt är knuten till en viss läkare. Göteborgsoch och konstaierar alt värdcentralen kommeratt ha etl övergripande ansvar för att invånarna i området för den vård somerfordras och atl modell I därvid erbjuder en bra lösning på koniinuitetsproblemet. TCOanser atl modell I i elt inledningsskede kan vara lättare att genomföra medhänsyn till atl den går att anpassa till förekommande vakanser och olikaorsaker till långvarig frånvaro. Enligt TCO:s uppfattning är modell I också meranpassningsbar till förekomst av andra läkare verksamma inom öppen Prop.1978/79:178 103 vårdinom ett visst område exempelvis förelagsläkare och privatpraktiker. Blekingeläns landsting avvisar tanken på en mer eller mindre lagfäst rättighet förpatienten atl välja läkare. Ett sådant syslem menar kan lätt ledatill en snedbelastning inom de mindre vårdcentralerna, om t. ex. någon läkareav någon anledning upplevs tillgodose patienternas förväntningar pä elt bättresätt. poänglerar i della sammanhang alt även om målsättningenmedger viss valfrihet så kommer ändå teamet inom vårdenhetenatt vara mesllämpat att avgöra hur fördelningen av patienter bör ske. Västerbottensläns landsting förordar modell II.Anledningen till dettaställningstagande är att en sådan uppdelning enligt uppfattningbl. a. befrämjar samarbetet med de sociala myndighelerna. ÄvenStatens handikappråd och HCK förordar modell II mol bakgrund av au modellensägs skapa goda möjligheter lill ett förebyggande arbeie och god miljökännedomoch vidare lägger grunden till en naturligare samverkan med den socialahemtjänsten. Stockholmsläns landsting konstaierar all det vid ett eventuellt genomförande av husläkaridénoch vid val mellan olika modeller uppstår vissa problem av praktisk och/eller rältvisekaraktär,bl. a. följande. "Vidstarten av etl husläkarsystem i ell område kommer det att vara ganska vanligtall någon eller nägra läkare är "inarbetade" i områdei, medan andraläkare är hell nya. Någon form av hänsynstagande till redan etablerade liikarkoniakierbör då ske vid starten av ett husläkarsystem. Enrelativt jämn fördelning av befolkningen måste åsiadkommas i förhållande lill vårdcentralensläkare. Detla begränsar således möjlighelerna lill helt fritt val. Detta lalarkanske för all utredningens modell II (geografiskunderindelning) används som grundmodell. Delär väsentligt an husläkarsyslemet inte medför au de i samhällel redan starkagrupperna "premieras" ytteriigare genom förmågan och möjligheten atlskaffa och bibehålla de bästa läkarkontakterna. De svaga i samhället kan härförväntas vara i väsentligt underläge. Ocksä della faklum lalar kanske för engeografisk indelning (modell II)som utgångsmodell. Ävenutifrån organisatoriska aspekter sett torde modell II varaenklast att genomföra dels genom atl samarbetet mellan berörda allmänläkare ochdistriktssköterskor underlättas dels genom att informations- och registreringsförfarandenalorde bli mindre svårbemästrade. Idén med en i huvudsak geografisk fördelningav befolkningen pä värdcentralens allmänläkare tillämpas för övrigt redan inuläget vid vissa vårdcentraler inom ." Sammanfattningsvisfinner atl många faktorer lalar för alt modell II äran föredra, men an det är möjligl atl modell I är lämpligast i vissageografiska områden. 1978/79:178 104 Kristianstadsläns landsting anser att primäransvar för mindre geografiska ansvarsområden gördisiriktsvården mer attraktiv. Beträffande modell 11 konstaterar landstingetvidare alt svårigheten alt välja läkare kanske kan komma all upplevas som enalltför hård styrning av patienternas valfrihet. ifrågasätter dockom inte valfriheten är något överbeionad i diskussionen. Denna valfrihet äridag en schimär konstaierar vidare och för patienten består valetofta mellan atl överhuvudtaget få kontakt med en läkare eller vara ulanläkarvård. Landstingel ifrågasätter likaså om man även med en ökadläkarutbildning kommer att ha råd att genomföra en fullständig valfrihet. EnligtKalmar läns landstings bedömning bör kontinuiteten mellan läkare och patient inärsjukvården grundas på del geografiska sambandei. Genom indelningen i läkardistrikifår patienten en naturlig anknytning till en bestämd läkare vilket gör enformell registrering överflödig. Pågrund av svårigheten atl rekrytera disktrikisläkare har det inte varitmöjligl alt förverkliga intentioner i önskvärd utsträckning. Inuvarande bristsituation är det därför nödvändigt menar att i mångaområden organisera vården så att fiera läkare vid en vårdcentral tillsammanssvarar för befolkningen inom etl siörre upptagningsområde. Kontinuiteten färdär tills vidare representeras av läkarieamei och inie av den enskilde läkarenvilket skapar större stabilitet vid vakans pä läkartjänst eller vid läkaresledigheter. påpekar an del är önskvärl au distriktssköterskedistriktensammanfaller med läkardistrikten, sä au etl läkardistriki består av elt ellerflera distrikt för distriktssköterskor. Lundsuniversitet () finner modell II varaden bästa organisationsformen. Man har där närmat sig fördelarna i gamla lidersenläkardistrikt, men moi en ryggrad av flerläkarsiationens möjligheter. Fakulteisnämndenpoängterar vidare atl vilket system man än väljer sä blir "husläkarsystemet"med erbjudande alt bli antecknade hos en distriktsläkare i praktiken bara enteknisk detalj. Kronobergsläns landsting förordar också alternativ II ochmenar alt organisationen inte bör utformas så att man stimulerar till etl "idolläke-ri". konslaterar att modell II med geografiskt avgränsadeansvarsområden av ulredningen betraktas som den högre ambitionsnivån ochinstämmer i atl detla kan vara riktigt då det för allmänheten framstår som det mesl"näraliggande" alternativet. Förbundet menar dock att förslagetinnehåller stora brisler som utredningen inte berör. Det finns enliglförbundets uppfattning en påtaglig risk för att vakanser och hög omsättning påläkare främst drabbar områden med hög andel sociall handikappade eller utslagnamänniskor. Förbundel anför vidare all i takt med alt primärvården byggs utetableras efter hand kontakter mellan läkare och patienter. Införs sedan en enhelligmodell II riskerar man att de etablerade Prop.1978/79:178 105 Enligl förbundets uppfattning tordemöjligheterna atl välja annan läkare än den systemet anvisar för flertalet ändåbli teoretisk, med lanke på nuvarande och även framtida brisl pä allmänläkare. TCO framför liknande synpunkter beträffande svårigheternaan realisera modell II underöverskådlig framtid. TCO menar vidare att de lokala förutsättningarna böravgöra vilken modell som skall gälla men all huvudsaken är alt man söker uppnåden bästa kontinuiteten mellan vårdsökande och vårdorganisation. De flesta av SHSTF:s remissinslanser anser att modell II bör ligga som en målsättning i husläkarförslaget.De lokala förutsättningarna bör dock avgöra vilken modell som skall gälla -huvudsaken är att man söker uppnå den bästa kontinuiteten mellan vårdsökandeoch vårdlag. SHSTF finner därför den planerade försöksverksamheten i Slockholmvara av iniresse all följa. Åtskilliga remissinslanser konslaterar att pågåendeutvecklingsarbete, olikheler i vårdbehov beroende på åldersstruktur, olikhelerberoende på tälonsgrad saml behov av vidare försöksverksamhet måste få bliavgörande för hur primärvården organiseras. redovisar alt del i länetbedrivs utvecklingsverksamhet för olika områden inom den kommunbaseradevården, vilka ligger i linje med utredningens målsättning. Landstingel avseralt fortsätta denna verksamhei i olika former och i takt med att nya enheteretableras i kommunerna. anser det således vikligt all erfarenhelerfrån del pågående utvecklingsarbetet och de lokala förulsäliningarna bliravgörande för hur primärvården organiseras. anser inte alt någon av de presenterademodellerna bör läggas lill grund för primärvårdsorganisalionen i landet.