prop · G203178 · 1978-12-31 00:00:00 — framhäller allförutsättningarna för en förbättrad kontinuitet inte enbart gäller allrekrytera distriktsläkare utan även distriktssköterskor, sjukgymnaster ocharbetsterapeuter. Svenska kommunalarbeiareförbiindei understryker atlmöjligheten atl elablera en kontinuerlig kontakt mellan läkare och paiienl intefrämsi hänger samman med valet av visst administrativt system, utan avgörs avde resurser i form av personal, ulbildning och inrättningar som samhälletförmår atl skapa. För kommunalarbetareförbundet framstår del emellerlid somoklart om de resurser som en god kontinuitet kräver verkligen kan komma lillstånd. Utredningen har funnil del nödvändigt alt vidgaperspektivet på koniinui-letsfrågan lill atl inte enbart avse hur man kanförbättra kontinuiteten i kontakterna mellan patient och vårdgivare ulan haräven tagit in överväganden om var inom sjukvårdssystemet som denna kontinuitetbäst skulle kunna förverkligas och i vilka organisatoriska former. delar uiredningens uppfattning altförutsättningarna för en god kontinuitet är bäst inom primärvården. a.detla skäl är det angeläget all del sker en successiv planmässig omfördelningav resurserna mellan den sjukhusbundna vården och primärvärden. Slyrelsen pekarhärvid pä alt ännu beräknas mer än hälften av samtliga läkarbesök kommaall ske vid sjukhus. underslryker att ulredningeninle har behandlal förulsäliningarna för planering av primärvårdens verksamhet.Dimensioneringen av resurser och fördelningen av ansvar och arbetsuppgifterkräver etl ingående planeringsarbete som delvis bör ske tillsammans medföreträdare för primärkommunala organ så au samverkan inom olika vårdområden-1, ex. barnomsorger, äldreomsorger, miljövård etc. - kan åsiadkommas. Statskontoret anser att utredningens förslag lill lösningav koniinuitelsfrå-gorna inom den öppna vården genom införande av ellhusläkarsyslem är intressant. Samhällets resurser för elt genomförande bör dockklarläggas mer än vad som redovisas i betänkandet. Enligl sialskontorets meningbör därför 1978/79:178 63 förslaget övervägas ytterligare så alt ett slutligtställningstagande kan baseras på en bedömning av husläkarsyslemet som en del isamhällets samlade vårdsystem. Statskontoret framhåller vidare all .sjukvårdshuvudmännenslångsiktiga sjukvårdsplanering i högsla grad påverkas av utredningens förslagtill lösning av kontinuitetsfrågorna och elt genomförande därför måste planerasmed största omsorg för att även utnyttja redan gjorda investeringar i öppenvård. Elt för snabbt genomförande kan leda till felinvesteringar och dåligtresursutnyttjande. Genomförandet kan därför ta än utredningen tänktsig. Statskontoret påpekar att prioriterar man allmänläkarområdet så har mansamlidigl lågprioriierai den specialiserade sjukvärden. Här mäsie enliglsialskontorets uppfattning en total avvägning göras mellan allmänläkarna vidläkarcentraler och spccialisiläkarna vid sjukhusens öppna mottagningar för atlen optimal lösning skall erhållas. Även samordning med de parallellavärdsystemen - privatläkarnas verksamhei, företagshälsovården, skolhälsovårdenoch förbandssjukvården måste beaktas bättre. framhäller att det för patientensupplevelse av kontinuitet och trygghet kommer att vara av avgörande betydelsehur primärvården organiseras. Del är inte endasi genom något speciellttekniskt system som del blir möjligt att klara kontinuiteten. Den grundläggandeförutsättningen är alt lillräckligt många färdigutbildade läkare är beredda tafast anslällning i primärvärden över hela landel. a. följande. "Deförslag som presenteras av koniinuiietsutredningen bygger pä all en utbyggnadav primärvärden och dess vårdcenlraler skall ske och alt detla skall vara baseni hälso- och sjukvårdssystemet. I dessa delar liksom beträffande den slarkabetoningen av allmänläkarna och distriktssköterskorna som koniinuitetsbärareligger uiredningens förslag väl i linje med pågående ulveckling och med denverksamhetsinriktning som bl. a. arbelar för. Inriktningenpå atl förbättra kontinuiteten är också i linje med pågående och planeradutveckling inom hälso- och sjukvården. Utredningens förslag bygger sålunda påelt primärvårdssysiem med vårdcenlraler, vilket är angelägel au undersiryka." Sjukvårdshuvudmännen konstaterar också med några fäundantag att utredningens tankegångar beträffande strävandena atl förbättrakontinuiteten väl sammanfaller med intentionerna i föreliggande planer fördenöppna närsjukvården. Det framhålls alt husläkarförslaget lill sin grundidéfinns utvecklat i de sjukvårdsplaner som lagts fram eller är under utarbetande,dock ibland med reservation för utredningens tidshorisont för förverkligandet.Vidare understryks starkt alt det resursmässigt handlar om att bygga utprimärvården med tillräckligt antal vårdcentraler och atl del siora problemetdärvid är lillgången pä allmänläkare och distriktssköterskor. Flera landstingframhåller att etl husläkarsystem enligl uiredningens intentioner väl kan 1978/79:178 64 genomförasinom ramen för gällande primärvärdsplanering. Några landsting redovisar ocksåalt man redan realiserat planerna med vårdcentraler/ hälsocentraler om ca 3-5läkare i varje kommun. Somexempel på vad sjukvårdshuvudmännen anfört beträffande primärvårdens utbyggnadrefereras nedan kortlattat , , ochVästernorrlands läns landstings yitranden i berörda delar. Stockholmsläns landsting understryker att ett eventuellt genomförande av ellhusläkarsyslem måste infogas i den loiala strategin för primärvårdens utbyggnadoch får inle betraktas som en isolerad genomförandefråga. Landstingelframhåller vidare bl. a. alt man bör undersöka hur elt husläkarsystem skallkunna byggas upp med dagens resurser och de resurser som successivt tillkommermed målet all nä etl önskat husläkarsystem. I sammanhanget bör beaktas att ettgenomförande av uiredningens förslag kräver fier allmänläkare ochdistriktssköterskor än räknat med i sina planer. Skaraborgsläns landsting konstaierar alt den vårdorganisation som är fastlagd förSkaraborgs län kommer alt ligga till grund för vidareutvecklingen. Landstingetframhäller alt den i utredningen skisserade organisationen förprimärvården i sina huvuddrag stämmer väl överens med de mål som uppställts förden kommunbaserade vården i . vill dock betona anförutsättningarna för alt uppfylla dessa mål i huvudsak är beroende påtillgången av allmänläkare och övrig personal och i mindre utsträckning påspeciella tekniska system. Vidare framhäller bl. a. följande. "1ulredningen har preciserats etl antal grundläggande principer för en framlidaprimärvård. Det gäller till exempel begreppen om närhet, tillgänglighet,helhelssyn och kontinuitet. Utredningens förslag lill modeller för etthusläkarsystem syfiar till au uppfylla dessa mäl. Iplanerna för utbyggnaden av den kommunbaserade vårdorganisationen i har dessa begrepp funnits som uttalade målsättningar . fastställde principerna för utbyggnaden avvårdcentraler som centrum för en samordnad hälso-, sjuk-ochsocialvårdsorganisation i kommunen. Därvid fastslogs att primärvården skall haansvarel för vårdservicen och se lill atl den enskilde vid varje lillfälle fårtillgäng till adekvata resurser. Primärvården skall också ha ansvar för attsamverkan i vårdarbetet sker med andra organ på kommunnivå. Förankringeni den lokala samhällsmiljön möjliggör för människor alt veta vart de skallvända sig för atl få informaiion, stöd och hjälp i frågor som rör deras hälsaoch välbefinnande. 1 della sammanhang är den personliga kontakten av avgörande . I linje med den tanken ligger alt patienterna vidbesök hos hälso- och sjukvården i största möjliga utsträck- Prop.1978/79:178 65 ningbör träffa samma personal. stärker kraven på att vårdresurserna så länglsom det organisatoriskt, rekryieringsmiissigl och ekonomiskt är möjligldecentraliseras inom kommunerna." finns sannolikt landets mesl decentraliseradesjukvård. Vid sammanlagt 32 sjukvårdsinrättningar, sjukhus, vårdcenlraler m. m.drivs sjukvård och finns primärvårdsresurser som gör atl de fiesta invånaretrots geografiska storlek har relativt kort väg till sinläkarstation. Undantaget ulgör norra länsdelen där avstånden p.g.a. enutpräglad glesbygd ändå är avsevärda. har goderfarenhet av denna decentraliserade vård - trots den ovan redovisade bristenpå allmänläkare. De decentraliserade vårdcentralerna eller läkarstationernakommer enligt nuvarande sjukvårdsplan all fram till 1985ytteriigare att förstärkas. delar alltså utredningens uppfattningatl en stor och ökande del av läkarbesöken kan och bör ske inom primärvården.Ulan denna utveckling kan tillfredsställande kontinuitet aldrig uppnås. Inledningsvisvill förvallningsuiskottet gå tillbaka lill den vid landstingsmötet höslen1974 beslutade "Framlida hälso- och sjukvårdsorganisationen förVästernorrlands län". I de sjukvårdspolitiska överväganden som där gjordesfinns en medveten strävan mol mindre resurskrävande sjukvård. Okomplicerade ochvardagliga medicinska hjälpbehov liksom hälsovård och sociala slödålgärdersamordnas och uiformas som närhetsservice i anslulning till bostad, skola ocharbetsplats. Ambitionsnivån angavs för den öppna vården motsvarande 3,1sjukvårdsbesök per invånare och , varav i genomsnitt bör skehos allmänläkare. Med välutrustade läkarmottagningar och personella resurserskulle en närservice byggas upp som någon slags "familjedoktor". EnligtUlredningen är en ökad satsning på allmänläkarvården en av de viktigasteuppgifter som måste lösas i vår sjukvårdspolitik. Uppbyggnaden avprimärvården och med vårdcentraler som basen i hälso- och sjukvårdssystemetligger väl i linje med den utveckling som pågår och med denverksamhetsinriktning som förvaltningsutskottet arbelar för. Genom au ulvecklaverksamheten vid dessa vårdcenlraler kan kontinuiteten i vården förbättras -speciellt viktigt för utsatta grupper och de äldre och barnen. Detta uppfattarockså förvaltningsutskollei som den egentliga innebörden i husläkarsyslemet. 5Riksdagen 1978/79. 1978/79:178 66 I anslutning till au angelägenheten av en ökad satsning påprimärvård och allmänläkarvård framhålls, ullalar/lera remissinstanser anförverkligandet av delta måste bli en av de viktigaste uppgifterna isjukvårdspolitiken. Norrbottensläns landsting är l. ex. odelat positiv till konlinuitetsutredningensvärderingar av primärvården och allmänläkaren men an.ser atl utredningen isakfrågan på etl olyckligt sätt glidit över huvudproblemet och koncentreratsig på en aspekt av kontinuiieisproblematiken som ligger längre bak iproblemkedjan. Enligt mening bör nu det värdefulla i koniinuiietsutredningen- synen på primärvården/allmänläkaren - tas lill vara och läggas till grundforell riksdagsbeslul om målmedveten uppbyggnad av en primärvård baserad påallmänläkare och om kraftfulla åtgärder för att styra läkarresurser lillprimärvården. Det sistnämnda framhålls som myckel viktigt. Alla vägar måsteprövas för att få fier läkare engagerade i allmänläkarverksamhet. Den avkoniinuiietsutredningen föreslagna kompletteringsutbildningen avspecialistläkare måste för att få effekt förmodligen följas upp medbegränsningar av läkartjänsterna vid sjukhus anser . Även i övrigtmåste läkartjänstfördelningen på elt konsekvent sätt anpassas till behoven inomde av samhällel prioriterade värdområdena. Vidareutbildningens kapacitet,innehåll och uppläggning måste också ses över och klarl inriklas på dessaområdens behov. Kan en sådan ulveckling åstadkommas så är möjlighelerna godaalt inom primärvårdens ram uppnå den allmänt eftersträvade kontinuiteten ikontakterna mellan paiieni och läkare. underslryker alt sloravariationer föreligger mellan sjukvårdshuvudmännen beträffande möjlighelerna augenomföra utbyggnaden av allmänläkarvården och möjlighelerna atl besättabefintliga tjänster. Även om utvecklingen kommer alt ske med varierad hastighetinom de olika sjukvårdsområdena ankommer det på atl se till alltillgången pä allmänläkare blir någoriunda jämt fördelad inom riket. Landstingetbetonar särskilt alt inrättandet av nya tjänster därför måste ske mednoggrannare matchning av tjänster mot faktiskt existerande vidareutbildadeläkare sä att inte en eventuell reform innebär en dränage av glesbygdens öppnasjukvård. pekar också på au en viktig uppgift bliralt fördela antalel block mellan utbildningsenheterna på ett sådani sätt atl enjämn regional fördelning erhålls av antalet utbildade läkare. Göteboigs och konstaterar i sambandmed frågan om central fördelning eller styrning bl. a. följande. "Eftersom lillgången pä allmänläkare varierarkraftigl i olika delar av landet måste man kanske räkna med en fortsatt centralfördelning/styrning. som har en relativt god tillgång påallmänläkare kommer i ell sådani uppbyggnadsskede au få "vänta" påalt andra landsting skall komma ikapp. Själva metoden atl tvångsvis fördelaresurserna - om detta överhuvudtaget är möjligt - kan starktifrågasättas." Prop.1978/79:178 67 Örebroläns landsting föreslår att man försöker finna en enklare form för atl göraprimärvärden tillgängligare. Enligt uppfattning kan del lämpligastske genom att stimulera sjukvårdshuvudmännen lill att påskynda sin utbyggnad avvårdcentraler. Ålvsborgs läns landstinganser del vara olyckligt om förutsättningarna för införande av ellhusläkarsyslem framtvingas genom ålgärder som på lång sikt kan medföra negaiivakonsekvenser t. ex. genom åtgärder för all öka anlalel allmänläkare snabbare änutbildningssystemet egentligen tillåter. anser således att ettalltför snabbt framtvingande av det föreslagna systemet bör undvikas och atl manunder inga omständigheter får avveckla en - om än med brisler - fungerandeorganisation förrän man tillskapat någonting nytt i dess ställe. Ulredningenframhåller att allmänläkaren har en central roll i primärvården. Allmänläkarenär enligt utredningens förslag den fasta läkarkontakt som anges i direktivenlill utredningen. Men allmänläkaren är inle och bör-enligl utredningen - hellerinte vara någol slags specialist på "det mesta". Specialistläkarenssärskilda kunnande skall las i anspråk när så behövs men hans huvudsakligafunktion blir alt vara konsult åt allmänläkaren. Detta synsätt gäller församtliga specialilelsförelrädare, även barnläkare, gynekologer ochpsykiairiker. Utredningenser del som önskvärt au alla medlemmar i en familj knyls till samma läkare somalltså fungerar som "familjeläkare". Ulredningen understryker därvidatt vården naturiiglvis skall ske i samverkan med övrig vårdpersonal, varvidutredningen lägger särskild vikt vid distriktssköterskans koniinuiletsfunklion. Öveivägande delen avremissinstanserna inslämmer i uiredningens åsikt alt allmänläkaren skall varaden läkare som har huvudrollen inom primärvärden. Flertalet sjukvårdshuvudmändelar ocksä utredningens synpunkler belräffande specialistläkarens roll inomprimärvården. Uiredningensbetoning pä den allmänläkarutbildade distriktsläkaren står ocksä hell iöverensslämmelse med landstingsförbundets uppfattning. Enliglsocialstyrelsens mening bör målet atl tillgodose en långsiktig kontinuitet genomen organisation där allmänläkaren skall ges ett förstahandsansvar för allainvånares hälsolillslånd inle prioriteras så högt atl man förlorar deväsentliga kvalitetsaspekter som måste läggas på utformningen av enlättillgänglig och differentierad primärvård. kan avkvalitetsskäl inte heller accepiera uiredningens resonemang om alt husläkaren iprincip skall vara verksam som "familjeläkare" dvs. atl allamedlemmar i en familj skall anknytas till en och samma allmänläkare. Socialstyrelsenhävdar att differentierade resurser inom primärvården är en 1978/79:178 68 förutsättningför kvalitet och säkerhet i vårdarbetet. Likaså anför atlvårdepisodkontinuilet är väsenllig för kvalitel och säkerhet och au dennaupprätthålls bäst i en primärvårdsorgaiiisation med differentierade resurser. Socialstyrelsenanför vidare alt ell genomförande av konlinuitetsutredningens nu framlagdaförslag belräffande en viss del av primärvården -allmänläkarvården -skulleförsvåra det påbörjade utvecklingsarbetet beträffande primärvärdens krav påläkarkompctens m. m. finner vidare förslaget vara ensidigtinriktat på allmänläkarens mottagningsverksamhet och filterfunkiion framför desom konsulter betecknade specialisterna. Kontinuiieismålet kommer härigenomenligt mening i konfiiki både med lillgänglighetsmålet ochkvalitets- och säkerhetsmålet. Socialstyrelsenkan således inte dela utredningens syn på arbetsfördelningen mellanallmänläkare och specialiserade läkare inom primärvården. Del är enligtstyrelsens mening möjligt atl organisera arbetet inom primärvården sä alt envårdsökande kan fä direkt tillgång lill den läkare i primärvårdsområdei som harlämplig kompetens utan atl först behöva vända sig lill en allmänläkare för allfå vårdbehovet pröval. Med den av ulredningen föreslagna modellen förallmänläkarverksamhet "vid fronten" skulle ulvecklingen av endifferentierad vård brytas. Förslagel innebär därför i realiteten en återgångtill del provinsialläkarsysiem som fanns innan sjukvårdshuvudmännen börjadeinrätta tjänster för specialistläkare utanför sjukhusklinikerna. Såvälbarnläkare, gynekologer och psykiater som andra specialister har enliglstyrelsens uppfattning betydelsefulla uppgifter i primärvårdsorganisationenvid sidan av allmänläkare. Samlliga distriktsläkare - oberoende avvidareutbildning - har många arbetsuppgifter som kan betraktas som gemensamma.Den lämpligaste arbetsfördelningen mellan distriktsläkarna inom varjeprimärvårdsområde kan göras enligt principer som närmare ulvecklas i rapporten. Socialstyrelsenanser an husläkarbetänkandeis användning av begreppel "konsult" gerupphov till oklarheier bl. a. ifråga om ansvarsreglerna. Enligl styrelsensmening bör begreppel "konsult" endast användas då länssjukvårdensoch regionvårdens läkare anlitas av primärvården. Primärvårdens specialiseradeläkare - barnläkare, gynekologer etc. - kan stundom behöva anlila konsulterfrån länssjukvården likaväl som allmänläkarna. Enligl meningbör etl remissförfarande härvid vara huvudregeln bl. a. för att tillgodosekravet på kontinuitet i vården. Styrelsenframhäller att läkare med vidareutbildning inom allmänläkarvård och läkare medannan vidareutbildning (specialister) således bör placeras som distriktsläkaresida vid sida i en primärvårdsorganisaiion och gemensaml la ansvar för hälso-och sjukvårdsinsatser i samverkan med bl. a. socialvården. Genom successivaförändringar i sjukvårdslagstiftningen fick huvudmännen ocksä möjlighetall säsom distriktsläkare anslälla 1978/79:178 69 såvälallmänläkare som läkare med specialistutbildning och distriktsöverläkare medadministrativt ansvar molsvarande klinikcheferna vid sjukhusen kunde utses.Planerings- och ledningsuppgifterna kan därmed utföras inom enprimärvårdsorganisation i syfte atl tillgodose krav på tillgänglighet,vårdkvalitet och kontinuitet m. m. Enligt uppfattning saknassåledes grund för alt döma ut en organisationsmodell som är under utvecklinghos fierialei sjukvårdshuvudmän. Jönköpingsläns landsting underslryker att den trend till en alll mer omfattandesubspecialisering som ägt rum på bekostnad av enutbyggd allmänläkarvård måste ändras. instämmer iuppfattningen att sjukvården redan passerat den nödvändiga specialiseringsnivänoch all koslnaderna för ytteriigare subspecialisering är alltför omfattande ochkapitaliniensi v i förhållande till de marginella eftekier som uppnås. Underresien av detta århundrade måste därför en kraftig styrning ske från samhälletssida vad gäller ulbildning av läkare så all de grundläggande förutsättningarnaför en förbättrad öppen värd ulanför sjukhusen kan uppnås. Blekingeläns landsting anser i likhel med utredningen alt en ökad salsning päallmänläkarsidan är en av de viktigaste uppgifterna inom sjukvårdspolitiken.Allmänläkaren bör enligt vara en läkare för alla ålderskategoriersåväl barn som vuxna, och specialisternas huvudsakliga funktion i primärvärdenbör mer vara all uigöra konsulter ät allmänläkarna än alt själva svara direktför patientvård. Av betydelse i sammanhanget anser vidare vara attdagjourverksamhei mäsle bedrivas vid varje vårdcentral och där engageras däenbart allmänläkare. Gävleborgsläns landsting anför beträffande uiredningens synpunkter pä specialistläkarensroll i primärvården atl del inom finns en ulveckling mol atispecialistverksamheten sjukhusbaseras och erhåller konsuliuppgifier iprimärvärden. Som exempel nämns Hudiksvall-Ljusdalsmodellen som innebär atlbl. a. medicin- och kirurgklinikerna i har dagligmottagningsverksamhei även i . redovisar alt i den sjukvårdsplanering somantagits för har klarl betonats all primärvården skall ombesörjasav allmänläkare och atl läkarinsatserna vid barna- och mödravårdscentralerna iprincip skall ulföras av allmänläkare liksom att specialist-läkarnas roll i primärvårdenär konsultens. Uiredningens åsikter i dessa frågor överensstämmer således medlandstingets ställningstaganden. Kopparbergsläns landsting konslaterar atl helhelssyn på patienten, möjligheten all kännapatienten som individ, kännedom om familjen och om patientens sociala miljö gerunderlag för god diagnos och bra vård för fiertalel fall i svensk sjukvård.Särskilt viktigt är enligl en sådan helhelssyn för de äldrepaiienterna med ofta ålerkommande vårdbehov och med komplexa sjukdomstillslånddär sociala problem ofta spelar en viktig 1978/79:178 70 roll.Delta kräver en bred utbildningsbakgrund hos allmänläkaren kompletterad medtillgäng till specialister säsom konsulter. Haltands läns landstingbiträder uiredningens förslag atl allmänläkaren skall göras lill huvudansvarigför all primärvård och atl specialister (barnläkare, gynekologer) skallmedverka som konsulter. Detta innebär emellertid en principiell ändringgentemot den av landstingel antagna sjukvårdsplanen för länslandsting, och säger sig ännu ej vara beredd an ange i vilken lakldenna omläggning kan ske. Viss reaktiverings- och vidareutbildning avdistriktsläkare, som under lång lid ej handhaft BVC-verksamhet, ansesnödvändig. Vad gäller MVC-verksamhelen är ännu inte klar över vilkakrav en ev. omläggning skulle ställa på distriktsläkarna iutbildningshänseende. Vidareframhåller atl den förändring som eftersträvas mot merallmänläkarvård måste föregås av både bäitre ulbildning och mer informaiionlill allmänhelen. Att som paiieni kunna lila på att den vård som erbjuds är denbästa möjliga vid varje lidpunkt är etl krav som i försia hand måstelillgodoses. Östergötlandsläns landsting redovisar bl. a. alt man vid ställningstagandena tillavgränsning av primärvärdsområden beslutat all tjänster för specialistläkare iöppen vård ulanför sjukhus inte skall inrällas. Evenluelll behov avspecialistläkarvård vid vårdcentraler bör i istället lillgodoses genom konsulttjänstfrän sjukhusen. Dessa principer omfattade samlliga specialister med undanlagför pediatrik (barnmedicin) då den gällande sjukvårdsplanen föreslog attdislriklsbarnläkare skulle knytas till fiertalel värdcentraler för altomhänderha barnsjukvården (inkl. barn- och skolhälsovården) inom vårdcentralensupptagningsområde. Sjukvårdsplanen förutsätter härvid an dislriklsbarnläkaretillsammans med allmänläkare skall svara för den s. k. allmänläkarjouren.Avsleg från principen om alt endasi specialist inom barnsjukvård skall ingå iprimärvården har, av geografiska skäl, gjorts i några fall. Stockholmsläns landsting anser alt ett husläkarsyslem kan ge en bra bas för samverkanmellan allmänläkare resp. distriktssköterska och olika specialistfunktioner.Landstinget delar vidare utredningens uppfattning att specialist-läkaren iprincip skall ses som konsult lill allmänläkaren samt att allmänläkaren skallses som en husläkare för samtliga generationer. Vidare anför bl. "Viddimensionering bör en grundläggande förutsättning vara atl endast de patientersom bedöms vara i behov av specialislläkarens kompetens och resurser skallvårdas på denna nivä. Det får dock förutsättas atl resp. specialistläkare färett tillräckligt stort befolkningsunderlag för att ge dem tillräckligt antalfall med behov av specialistläkarens kompetens och resurser.