prop · G203103 · 1978-12-31 00:00:00 — Den kommerdessutom att omarbetas . Belydelsen av ett rimligt urval illustreras avatl koslnadema för läkemetJel i många svarar för upp lill 40 proceniav de loiala kosinaderna för hälso- och sjukvården (som dock i många u-länderendasl uppgår lill några fö kronor per individ och år). Delta skall jämförasmed de 10-15 proceni som gäller för industriländerna. Läkemedelsförsörjningenhar således stor ekonomisk och valuiamässig betydelse för . WHO:sarbele med urval av basläkemedel för behov är endasl ell avuttrycken för den omprioritering av organisationens verksamhei som skett sedanår 1975 på uppdrag av dess medlemsstater. Ett annat utiryck är det brettupplagda program som initierats i syfte atl bekämpa de vanligaste tropiskasjukdomarna. Ävenandra internationella organ har visat ett allt siörre iniresseför läkemedelsförsörjning. Framförallt gäller della FN:s organisaiionför industriell utveckling (UNIDO) som f n. förbereder en s.k.konsultationskonferens vilken är avsedd att äga rum och som skallbehandla samarbetet mellan i- och i fråga om tekniköverföring. UNIDObygger även upp regionala centra för utveckling av läkemedelspro-dukiion. FN:shandels- och utvecklingskonferens () har framför allt tagit upp problemsom rör överföring av teknik och varor lill låg kosinad -patienifrågor,uppförandekod, licensieringsavial. () har behandlat frågan om tillgängligheten avbasläkemedel lill specielll låga priser. Organisationenför ekonomiskt samarbete och utveckling () har försökt belysa möjlighetenlill en överföring av u-landsanpassad teknologi via samarbete med vissasydeuropeiska länder på kooperativ basis, s.k. coop-tecs. Sammanfattningsviskan sägas au fiertalet av dessa projekt är i ett förberedandediskussionssiadium. 127 Kommittéer: Del II S:8 Encentraliserad upphandling av basläkemedel till lågt pris har med viss framgångtillämpats i ell fålal länder. Från har för övrigiframförts siarka önskemål om au få köpa läkemedel från de muliinalionellaläkemedelsföretagen lill ett lägre pris än världsmarknadens -en begäran som viaen förfrågan från WHO fött ett positivt svar från flera av dessa företag. Socialstyrelsensläkemedelsavdelning arbetar med frågor som är av direkt intresse i dellasammanhang. Läkemedelsavdelningen har således väl kompetenta förelrädare för dedelområden som i försia hand berör den offenUiga läkemedelskonlrollen. På kortsikl är dock de personella resurser som kan frigöras för insatser i ett vidgatinternationelii samarbete tämligen begränsade. När det gäller möjlighelemaatt anordna forloch vidareutbildning i läkemedelsfrågor finns del utrymme förbelydligt störte insaiser. Avdelningen har i skilda former medverkat i elleranordnat kurser och symposier, med siora internationella inslag.Vidare kan nämnas au avdelningen i det närmaste kontinuerligt gästas avdelegationer eller enskilda från kontrollmyndigheter i såväl i-länder somu-länder. Genom WHO förmedlas också eit stort antal besök från främst u-länder.Härigenom har läkemedelsavdelningen kunnat knyta konlakler av mera varaktigkaraklär. Det har också visal sig all dessa konlakler har varil värdefulla förden andra parten eftersom ett regelbundet informations- och erfarenhetsutbytehar myckel stor betydelse för den långsiktiga utvecklingen av dessa ländersläkemedelskoniroll. För vissa länder inom främsi mellanösiernregionen har dessakontakter utgjori den enda möjlighelen att fö lillgång lill ett specifiktmaterial i frågor som vid en viss lidpunki varil aktuella för deras läkemedelskoniroll.Kontakterna med t.ex. WHO uppskattas av dessa länder men informationen har ivissa fall ansetts vara alllför generell eller svår atl anpassa till den egnasituationen. Den svenska insatsen i form av utbyte av läkemedelsinformation,värderingar i samband med regislrering av läkemedel, biverkningsfrågor m.m.har därför kommit att bli ett konkret komplement lill WHO:s generellt riktadeinsatser. Statensbakteriologiska laboratorium (SBL) har förutsältningarall della i ellbilateralt samarbete inom ramen för en samlad svensk insats på läkemedelsområdet.SBL kan främst bidra med sina erfarenheler beiräffande sera och vacciner. Påmultilateral basis medverkar SBL i WHO:s s.k. Expanded Programme onImmunizalion (EPI) som omfattar vaccination av barn i främsi . Svenskläkemedelsindustri har inlernalionellt ett myckel gotl anseende såväl vadgäller del medicinska värdel av de produkter som utvecklats och marknadsförssom lill läkemedlens höga produkikvaliié. Ett tiotal svenska produklermarknadsförs i flertalet . Produktionav läkemedel i egna fabriker sker endasl i ett mindre antal av de mestulvecklade . Därtill kommer licensiillverkning i ytterligare ettmindre antal länder. Även i dessa fall har de svenska produktionsenheterna enerfarenhet av överföring av produktionsteknologi. Dådel gäller de minst utvecklade länderna har den svenska industrin ingenerfarenhel av läkemedelsproduktion - läkemedelsdisiribuiion. De svenskaföretagens nuvarande sortiment i är betydligt smalare än del DelIIS:8 Skr 1978/79:103 128 basläkemedelssortimenisom kan komma ifråga för produktion i dessa länder. Del lorde inte möla någrasiörre svårigheler all bredda delta sortiment efiersom flertalet akluellaprodukler redan produceras för den nordiska marknaden. Påminussidan för resursbasen bör framhållas all erfarenhet saknas angående deflesta läkemedel som användes för behandling av tropiska parasitära sjukdomarsami framför alli att industrin ej har någon direkl erfarenhet avindustrialisering i med en outvecklad infrastmktur. Undersenare år har de största svenska företagen tagit upp projekt utanför sin"traditionella" verksamhei i för atl i högre grad kunnamöla dessa länders behov. Det finns ett genuint, positivt intresse förattlångsiktigt bygga upp en bredare verksamhei i u-ländema. Depersonella resurserna är på kort sikl relalivi begränsade även för industrinsvidkommande. En snabb anpassning till efterfrågan kan dock bedömas vara enklareatl uppnå inom industrin än inom läkemedelsavdelningen. Densvenska läkemedelskonlrollen åtnjuter ett mycket gott anseende på detinternationella planet och anses lillsammans med framför allt ochStorbritanniens motsvarigheter ha kommii myckel långt i kvalitativt hänseendenär del gäller urval och kontroll av läkemedel. Läkemedelsavdelningen har somtidigare antytts även anlitats av WHO i samband med viss utbildningsverksamhetför personal från kontrollmyndigheterna i bl.a. mellanösiernregionen. Ävensvensk läkemedelsindustri har som tidigare nämnls ett myckel gottinternationellt anseende beträffande teknisk-vetenskaplig nivå. Detla gälleräven industrins sociala ansvarskännande. Som särskilt värdefulla i dellasammanhang måsle man beteckna de svenska läkemedelsföretagens ambitioner allverka i enlighel med övervakande myndigheters intentioner. Molbakgrund av den i det inledande avsnittet gjorda summariska sammanfattningen avsituationen på läkemedelsområdet i många ter det sig naturiigi au övervägamöjlighelerna atl med olika insaiser bidra till utvecklingen av en merändamålsenlig läkemedelsförsörjning i dessa länder. sådani arbele kan dockinte enbarl inriklas på att förbättra lillgången lill läkemedel, utan måste ihög grad utgå från mottagarlandets allmänna hälsopoliiiska bedömningar, blandvilka läkemedelsförsörjningen endast utgör en del. En sådan inrikiningfömtsätter insaiser från såväl myndighter som induslri i form av ell samlatpaket. Syfteimed en sådan insats kan sägas bestå av två komponenter- dels en vilja au bidratill överföringen av kunskap och teknologi till länderna i tredje världen, delsen önskan att främja svensk export och därigenom stödja svensk induslri. Någonprincipiell motsättning föreligger inte mellan komponenterna. Avresursskäl är det nödvändigi all insatserna främsi inriklas på två potentiellamålgrupper. a) Mottagariänder för svenskl bistånd b) Vissamer utvecklade i och samt . Ävenandra länder kan dock komma ifråga om intresse föreligger och en insats ärförenlig med svensk bistånds- eller handelspolitik. 129 Kommittéer: Del II S:8 Detär väsentligt atl verksamheien bedrivs i linje med WHO:s intentioner och iförsta hand kommer au avse uppbyggandet av en god läkemedelsförsörjning som enintegrerad del i köpar-/moltagariandels hälso och sjukvårdssystem. Från vissaländer inom grupp b) kan emellertid förväntas ett visst iniresse av alt ävenbygga uppen exporlinriktad induslri med hjälp av importerad leknologi.Eventuella avsieg från ovan nämnda huvudprincip kan vara svåra alt undvikaemedan kontakterna med länderna inom grupp b) är avsedda att ske påicke-bistånds basis. Beträffandegrupp a) är läget annorlunda genom atl "paketet" i dessa fall kanbelraklas mer som en svensk resurs lill SIDA:s förfogande au las i anspråk påu-ländernas begäran inom ramen för biståndssamarbetet. 5"Paketets" innehåll Ensamlad insats från såväl kontrollmyndighet som induslri lorde ge de bästaförutsättningar att från svensk sida bidra till en förbättrad läkemedelsförsörjningi de länder som lidigare berörts. Efterfrågan på det kunnande som kan erbjudasfrån svensk sida varierar givelvis kraftigt från land till land beroende påskillnader i allmän utvecklingsnivå, befintliga resurser i fråga om bl.a.utbildad personal saml inte minsl på ansvariga myndigheters intresse och påpolitiska omständigheter i övrigi. De tillgängliga resurserna måsie därför påell flexibell säu kunna anpassas efter de förhållanden och krav som kan bliakluella i varje enskilt fall. Paketets innehåll kanuppdelas i tre huvudområden som tillsammans utgör ett relativt komplettläkemedelsprogram inom ramen för en nalionell hälsoplanering. 2. kontroll i vid bemärkelse 4. missbruksfrågor B 1. induslrielll kunnande 5. entreprenader C 1. hantering inklusive lagerhållning och distribution Beiräffande grupperna Aoch B är uppdelningen av huvudansvaret på myndighet respektive industrirelativt klar, medan gruppen C ger siörre ulrymme för samordnade insatser. Lagstiftningen ochdess lillämpning har en central betydelse för läkemedelskonlrollens innehålloch är också samhällets uttryck för den betydelse man tillmäter dessa frågor. flesta lorde läkemedelslagstiftningen vara relativt outveckladoch/eller baserad på koloniala traditioner, vilkel innebär att underiag oftasaknas för värdering av nya läkemedel med avseende på bl.a. effekt och rimligsäkerhet, kontroll av på marknaden 9Riksdagen 1978/79. DelIIS:8 Skr 1978/79:103 130 befintligamedel liksom för handel och hantering. Betydelsenav att produktion och kontroll hålls åtskilda bör komma lill utiryck i såväl lagsiiftningsom organisation, vilket även gäller ansvarsfördelningen mellan utredande ochbeslutande organ. Genomlagstiftning kan också kompetenser fastläggas för dem som är verksamma inomläkemedelshanteringen. A 2.Med "kontroll i vid bemärkelse" förslås dels värdering av läkemedelur farmaceuiisk, farmakologisk/toxikologisk och farmakoierapeulisk synpunkt,dels normgivning beträffande kvalitetskrav vid tillverkning och hantering avläkemedel, dels även kontroll av färdiga produkler i olika skeden av hanteringen. Värderingenav ell läkemedels egenskaper innebär en serie av vetenskapligaställningstaganden innan del blir tillåtet på marknaden. De kvalitetskrav somkan ställas sammanhänger givelvis med konlrollorganisaiionens omfattning ochkompelens liksom med landets utvecklingsnivå i allmänhet. En på dessaförulsältningar fastlagd basnivå för värderingar kan sedan kompletteras medinternationella hjälpsysiem inom ramen för WHO eller genom bilateralaöverenskommelser. Ävenbeträffande kvalitetskraven vid tillverkning och hantering bör del nationellakontrollorganet fastställa normer. Normerna kan skärpas i takt med allföruisätiningarna härför ökar. Kontrollenav redan marknadsförda läkemedel kan delas upp i farmaceuiisk respektivemedicinsk kontroll. Den farmaceutiska kontrollen omfattar i första handbedömningar av lillverkningsslandarden, läkemedlens kvalitet och hållbarhetsaml laboraloriemässiga undersökningar av läkemedlens kemiska och tekniskaegenskaper. Denmedicinska kontrollen omfattar bedömningar av läkemedlens ändamålsenlighet,effekt saml biverkningsfrågor. I torde den farmaceutiskakvalitetskontrollen bli iniiiali dominerande. Attell läkemedels medicinska egenskaper är lillfredssiällande bedöms bl.a. motbakgrund av i vilka länder det är registrerat och särskilt om del ärregistrerat i tillverkningslandet. Först på längre sikl torde det vara möjliglalt bygga ul kontrollen lill att omfatia egna kliniska, farmakologiska ochtoxikologiska bedömningar. Del föreligger därför eu klart ullalat önskemålbeiräffande kvalitetscertifikai för inköpta varupartier. A 3.Den tidigare nämnda lisian över basläkemedel, som upprättats av WHO bör uigöragrunden för soriimeniurvalei med lämplig anpassning lill lokala förhållandenoch krav. Vid val av sortiment för lokal produktion måsie även frågor sominvesteringsbehov, råvarutillgång och lillgång lill lekniskl kunnande beakias. Etableradeaffärsförbindelser kan försvåra övergången till ett mer rimligt sortiment.Kostnadsaspekten kan heller inte negligeras. Beiräffande missbruksfrågor kan del vara av värde för au få tadel av erfarenheter av olika former av beroendeframkallande medel samt medvilka metoder man kan begränsa tillgång och åtkomlighet av dessa medel. Detlakan underlätta för au stävja befinlligt missbruk och förhindrauppkomslen av nya missbruksformer. Tillförlitlig statistik över förbrukningenkan här vara till god hjälp. Detföreligger även ett svenskl iniresse i detta sammanhang atl verka för en merallmän uppslutning kring FN;s psykotropkonvention. De multinationella läkemedelsföretagens fabriker i producerar ihuvudsak endast läkemedel som företagen utvecklat genom egen 131 Kommittéer: Del II S:8 forskning.Utbildning av personal av olika kategorier sker i stor utsträckning interntinom dessa förelag. Lokala förelags rekrytering av personal sker huvudsakligenfrån de muliinalionella företagens dotterföretag. Den allmännakunskapsutvecklingen inom t.ex. områdena varukännedom och farmaceuiiskproduktion blir därmed begränsad, eftersom en stor del av basläkemedlen ejprcxluceras lokalt av de multinationella företagen. Dennärmast loiala avsaknaden av råvaror för farmaceuiisk konfektione-ring, denännu så länge begränsade efterfrågan samt behovei av alt anpassa lillgängligteknologi lill de förhållanden som råder i är ytterligare skäl tillau inhemsk läkemedelsproduktion endast förekommer i ringa utsträckning. Eneffektiv kunskapsöverföring förutsätter således ett inte obetydligtutvecklings- och anpassningsarbete. B 2.Det kanske mest realistiska sättet att initiera en sådan överföring är lokaltillverkning på joinl veniure-basis. långsiktigt och för inblandade partergemensami iniresse torde innebära gynnsammast möjliga förutsättningar. Genomdetla arrangemang tillförsäkras landet i fråga kontinueriig lillgång lillleknologiski kunnande och uibildningsresurser. B 3.Licenstillverkning släller höga krav på u-landeis egna teknologiska resurseroch är därför på kort sikl lillämplig i huvudsak på en myckel begränsad krelsinom målgrupperna. I de fall där licensgivning kan bli akluell får man bl.a.räkna med atl låga royalties ingår i förulsäuningarna. B 4.Med lanke på den relalivi begränsade lokala lillverkning som kan komma i frågapå kort sikl och mot bakgrund av redan existerande efterfrågan bör möjlighelerlill varuleveranser ingå i paketet. Den svenska kostnadsnivån, framförallt iförhållande till vissa utvecklade saml östländerna, försvagar konkurrenskraften,men industrin har förklarat sig beredd au överväga någon form av rabaltsysiem ienlighel med WHO:s förslag. Detta skulle avse såväl råvaror som mellanprodukteroch färdiga läkemedel. B 5.Entreprenader av varierande slag bör uigöra en vikiig del av paketet. Detärönskväri atl kunna erbjuda såväl s.k. nyckelfärdiga anläggningar som merbegränsade insaiser inom hela del område som paketet omfattar inklusiveuppbyggande av distributionsnät. Självfallet måsie de direkl berördaintressenterna i sin tur anlila utomstående entreprenörer för byggnadsarbetenetc. Flera svenska förelag har u-landserfarenheier av detta slag. C I.U-länderna saknar i stor utsträckning kunskaper om och resurser för enändamålsenlig hantering av läkemedel. Den erfarenhel som föreliggergäller huvudsakligen enkelt arbete med importerade specialiteter. Belydelsen avförpackningsmaterial och lagringsbesiämmelser ur hållbarhels- ochsäkerhetssynpunkt underskattas ofta. Därtill kommer klimatproblem samtOlillfredsslällande lagerlokaler och transportmedel. Manbör kunna ställa stora krav på hanteringen i de fall ceniral upphandling ochdistribution av läkemedel införs i ell u-land. Ett specielll problem synes varaau motverka den byråkrati som lätt utvecklas inom ministerier, tullverk ochceniral varuhanlering. Flera exempel finns på hur värdefulla läkemedel harförstörts på grund av omsländliga byråkratiska hinder. Lagerhållningenav läkemedel i är av skiftande kvalitet. sörjer i allmänhet för sin cenlrala lagerhållning på etttillfredsställande sätt, medan kvaliteten snabbt försämras vid DelII S:8 Skr 1978/79:103 132 Oregelbundna lenderköp och osäkra transporter slällermycket stora krav på lagerhållningen föratt varuförsörjningen skall fungera. Distributionenav läkemedel lill siörre etablerade distribuiionsställen (apotek eller butiker,sjukhus, läkarstationer etc.) tycks i allmänhet fungera i . Dock kanhanteringen under distributionen vara bristfällig på grund av omodernaoch/eller långsamma transportmedel. Distributionen är i flera fallursprungligen organiserad av kolonialtidens handelshus med ett brett sortiment. Speciellasvårigheler föreligger vid transport av sera och vacciner saml läkemedel somkräver kyltransport. SBL deltar i ett av SIDA finansieratWHO-projekt för all ulveckla säkrare iransporimeioder. Utbildningsbehovetför är slort inom alla områden som rör läkemedelshanteringen.Kontrollfunktionen spelar en avgörande roll för läkemedelsförsörjningen och börägnas speciell uppmärksamhei i eu ulbild-ningspaket. Au förmedla yrkeskunskaplill de anslällda inom tillverkningssektorn är en nödvändighet för etableradeproduktionsenheter. Insatser påpersonalutbildningsområdet kommer au utgöra en av de väsentligaste delarna av"paketets" innehåll. Fördelningen mellan en allmän grundutbildning(yrkesskoletyp) och mer företagsinriktad/myndigheisin-riklad utbildning måstebli föremål för detaljerade siudier i överenskomna projekt med inlresseradeu-länder. Förutsättningar för en läkemedelsforskning som den bedrivs i i-ländernasaknas i de fiesta . forskningsintresse gäller främsipreparat mol specifikt tropiska sjukdomar saml ulvärdering av traditionellainhemska örtmediciner. Delär tveksamt om förutsättningar finns för en svensk forskningsinsats. En uppgiftvore dock vidareutveckling av lämpliga beredningsformer och förpackningsformerför tropiska förhållanden. Eftersom u-ländernaav resurs- och kompetensskäl måste avstå från vissa inslag i en modernläkemedelskoniroll är del angelägel alt de blir delaktiga i olikainternationella system för erfarenhetsutbyte inom läkemedelsområdet. WHOspelar en avgörande roll i detta sammanhang, men även bilateralt samarbele kanha sitt givna värde. På informationssidan böräven ingå bistånd med upprättande av läkemedelskataloger på nationella språkoch anpassade efter lokala förhållanden. En samlad förteckning över i landetregistrerade läkemedel med uppgifter om användningsområde, dosering,verkningsgrad, biverkningar etc. för anses fylla en synnerligen vikiig funktioninom informationsområdet. I och med lillkomslen avalltmer effektiva och specifika läkemedel ökar kravet på all en rikliginformation skall ges och förstås av dem som använder läkemedlen. Även ii-länderna har allt fler undersökningar visat atl patienterna ofta inte följergivna anvisningar. Ulformningen av patientinformationer är föremål förutredningar i flera länder. Au åsiadkomma ett informationssystem för enbefolkning med låg läskunnighet och där läkemedlen dessulom lills stor delordineras av paramedicinsk personal kommer alt ställa stora krav på samverkanmellan kontrollmyndighet och läkemedelsindustri. En väl fungerandeläkemedelsinformation är en väsentlig del av ulbildningen i läkemedelsterapi.Informationsåtgärderna måste därför också ses som ell viktigt led i utbildningav den paramedicinska personal som på "bynivå" skall administreravården. 133 Kommittéer: Del II S:8 Såväl inom myndighetsutövning som inom tillverkning och distribution är enväl fungerande administration av största belydelse. Ambitiösa projekt kan lättresultera i byråkratiska överbyggnader som försvårar och fördyrargenomförandet. Även administrativ rådgivning bör därför ingå i"paketet". Delär väsentligt atl redan på ett tidigt stadium sprida kännedom om det svenskaläkemedelspakeiet och de möjligheter som detta erbjuder. Genomden uppmärksamhei som på det internationella planei visas läkemedelsfrågorna -inte minst inom WHO - är det möjligl au spontana förfrågningar inflyter viaSIDA, WHO eller på annat sätl. Även i ell inledande skede och med resurser somendasl räcker för en begränsad försöksverksamhel i något eller några länder,är del dock troligt atl aktiva informationsåtgärder erfordras. SIDAvidtar normalt inte några åtgärder av förmedlarkaraklär utom på direkl begäranfrån någoi mottagarland. Dock har SIDA ett ansvar för au sprida kännedom omsvenska resurser på olika områden till de länder som omfattas avbiståndssamarbetet. Såvälläkemedelsavdelningen som SBL och industrin har som tidigare nämnlsintemationella kontaktnät som kan komma att utgöra viktiga inslag i denna verksamhei. Denpermanenta svenska utlandsrepresentationen bör kunna medverka aktivt. tjänster bör tas i anspråk. Someti komplement till de personliga koniakterna är dei därför av störstabelydelse au ell relevant och väl tillgängligt informationsmaterial meduppgifter om paketets olika beståndsdelar produceras och distribueras via allade kanaler som kan bli aktuella. Dennapromemoria ulgör endasl en preliminär studie och idéskiss. För atl närmarekonkretisera paketets innehåll, utröna idéernas prakliska genomför-barhel ochbereda de berörda parterna möjlighel all finna en lämplig organisalionsform bören särskild beredning med anknyining till tillkallas. Direklivenför beredningens arbeie bör utformas så atl en viss försöksverksamhet medges inågot eller några länder som kan ha intresse av detta. Beredningen behöver dockinte disponera egna medel för en sådan verksamhet annat än vad som avsersedvanliga arvoden, löneförmåner för sekreterare och övrig kanslipersonal samlvissa koslnader för resor och övriga expenser. Ovan nämnda koslnader börbelasla femle huvudtitelns kommittéanslag. Beträffande övriga kostnader -t.ex. för informationsmaterial - bör framställning inges till regeringen ivarje enskilt fall. Beredningenbör få möjlighet all skaffa sig så deialjerade kunskaper om läkemedelspakeieisalla beståndsdelar, inklusive finansieringsmöjligheterna, all dess förelrädarepå egen hand kan genomföra förhandlingar som syftar lill all"skräddarsy" pakei för varje länkbart moiiagarlands behov ochspeciella krav. Vad gäller förhandlingar och avial om konkrela projekiärdeinalurligt att förelrädare för myndighei och/eller induslri direkl kopplas in.Föruiom vid förmedling av tjänster bör beredningen kunna medverka vidrekrytering DelIIS:8 Skr 1978/79:103 134 avexpertis inom läkemedelsområdet för tjänstgöring i respektive land. Åriigverksamhetsberättelse bör inges lill socialdepartemeniei. Avpraktiska skäl är del önskvärt au läkemedelsindusirin redan i uiredningsskedeisamordnar sina resurser i någon form. Inte minsl i samband med finansieringenav den föreslagna försöksverksamhelen kan en samordning av industrins resurservara önskvärd. Beträffandefinansieringen av såväl försöksverksamheten som av en framtida reguljärverksamhet bör olika allernaliva och komplelierande lösningar uiredas ochprövas. förslag bör i detta sammanhang vara avsärskilt iniresse.