prop · G203220 · 1978-12-31 00:00:00 — Också den sjukvårdande personalen kan ha behov av att få utrettom anmärkning kan riktas mot viss behandling. Nämnden, som får antas haingående kännedom om lokala förhållanden och kunna relatera behandlingsfalletlill föreliggande resurser, lorde kunna bli en naturiig instans för personalenall vända sig till. Ledamöteroch suppleanter i förtroendenämnd skall väljas av 1978/79:220 78 ellerkommunfullmäktige till det antal eller fullmäktige bestämmer.Nämnden bör ha ett kansli dit patient eller annan som önskar komma i kontaktmed nämnden kan vända sig skriftligen eller per telefon eller vid personligtbesök. Handläggare av ärende kan vara ledamot eller suppleant av nämnden ellerQänstemän. I betänkandet tas upp vissa särskilda frågor somhar ansetts ha nära samband med utredningen i övrigt. Kommittén framlägger sålunda förslag om meratidsenliga och enhetliga regler om återkallelse av legitimation(deslegitimation) och om meddelande av ny legitimation till den som fån sinlegitimation återkallad (relegitimation). Härvid samordnas dessa bestämmelserför alla legitimerade inom hälso- och sjukvård. Förslagel lar sikte på förmåganatt utöva del speciella yrket. Såsom har antytts inledningsvis innehållerförslaget lill lag om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal m. fi. ävenvissa regler om patientjournal. Patient föreslås få rätt att tadel av sin journalinom den privata hälso- och sjukvården -journal som ej är allmän handling- medsamma begränsningar som gäller patienQournaler inom den offentliga hälso- ochsjukvården, dvs. om det kan ske ulan att ändamålet med vården motverkas ellernågons personliga säkerhel sätts i fara. Anser den som är ansvarig förjournalen inom privat utövad vård att journalen eller del av densamma inie bör lämnasut, skall frågan hänskjutas till socialslyrelsen för prövning. Förstörande av journal, oavsett om den förts inomoffentlig eller privat hälso- och sjukvård, föreslås kunna ske under vissaförhållanden. Prövningen skall ankomma på . Prop.1978/79:220 79 Sammanställning av remissyttrandena övermedicinalansvarskommitténs förslag, upprättad inom Kommitténs förslag har allmänt sett fått etlpositivt mottagande. Vissa förslag har dock mött kritik från en delremissinstanser. Av de remissinslanser som kommer med allmännaomdömen om förslaget är föQande positiva: RÅ, försvarets sjukvårdsstyrelse,, , . ,, , och , , ochKopparbergs läns landstingskommuner saml TCO, HCK och . JO: Uppenbariigen finns del etl starkt känt behovbland patienter alt få sin ställning inom sjuk- och hälsovården förstärkt medsikte på ökad insyn i vårdarbetet, ökad rättssäkerhet och skärpt skydd för denpersonliga integriteten. För sjukvårdsmyndigheterna måste det också vara enangelägen sak atl verka för atl patienternas förtroende för hälso- ochsjukvården bevaras och förstärks och alt de som lämnar vården och de som laremot den har insikt om och förståelse för varandras problem och önskemål. Som kommittén framhåller innebär reglerna om ansvarför vårdpersonalen elt viktigt medel när det gäller att skapa förtroende hospatienterna för hälso-och sjukvården. Det blir också av betydelse atlpatienterna själva skall kunna föQa och medverka i ärenden som gällerutkrävandet av sådant ansvar, att de har tillgång lill en fri och obundeninstans som snabbt, sakkunnigt och oväldigt kan pröva sådana ärenden,och att dehar möjlighet att fl information och svar på frågor kring vården, bl.a. genominsyn i journalmaterial. För personalen gäller alt den harberättigade anspråk på sin rättssäkerhet. Den måste kunna värja sig motgrundlösa eller eljesl obefogade klagomål. Den har också rätt att kräva respektförsitt arbete och överseende med att den ofta arbetar under hård press ochunder förhållanden som ligger utanför dess möjlighel alt påverka och fallaavgöranden om. Priorilerings-problem uppslår ofta inom vårdområdet därbristande resurser inte medger all den vårdinsats som är önskvärd. För sådanafrågor måste sjukvårdshuvudmän och administrativa beslutsfattare ha ansvaret iförsta hand och inte den aktiva vårdpersonalen. De förslag som kommittén lagt fram tillgodoser påett förQänstfulll sätt de önskemål som på ömse sidor kan ställas på enlagstiftning som reglerar ansvarsfrågor for hälso- och sjukvårdens personal ochfrågor som gäller patienternas möjligheter lill ökad information om och insyn ivården. : Hälso- och sjukvårdenspatienter har ett behov samt berättigat intresse av atl kunna känna så stortrygghet som möjligt för Prop.1978/79:220 80 godoch omsorgsfull vård. Vårdresurserna är begränsade. Men attityden till ochupplevelsen av hälso- och sjukvården hos allmänhet och hälso- ochsjukvårdspersonal bör också positivt kunna påverkas av ny lagstiftning.Patienternas personliga integriiei och rättssäkerhet bör förbättras. Genombättre möjligheter till insyn och genom ökad information och öppenhet frånvårdpersonal och verksamhet bör patienterna själva verkligen kunna ulövainfiylande på sin vårdsituation. Särskilt med hänsyn härtill anser förbundsstyrelsenen samlad lag om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal m. fi. Genom de föreslagna bestämmelserna preciseras i lag vilken personalsom den särskilda tillsynen skall gälla för- hälso- och sjukvårdspersonal idenna lags mening-och dess allmänna åligganden och disciplinansvar. Härigenomoch dessutom genom föreskrifter om palienQournal och en särskild hälso- ochsjukvårdens ansvarsnämnd, som skall ersätta nuvarande Medicinalväsendels ansvarsnämndoch som mera skall präglas av etl öppnare och säkrare partsproces-suelltförfarande, bör patienternas ställning kunna förslärkas och förbättras. : Kommittén har enligiförbundels uppfattning kommii fram till en godtagbar lösning belräffande densvära avvägningen mellan patienternas berättigade krav på rättssäkerhet isamband med vården och hälso- och sjukvårdspersonalens intresse avarbetsförhållanden så lika den övriga arbetsmarknaden som möjligt.Bibehållandet av ett offentligrältsligl grundat disciplinansvar där patientensställning under handläggningen förstärkts så långt tekniskt är möjligt ochbegränsningen av personalens straffrättsliga ansvar har fogats samman på ettnaturligt sätl. HCK ser rent allmänt positivt på de möjlighetertill ökat patientinflytande som förslaget innebär. Någraremissinslanser pekar också på all kommitléns förslag endasl utgör en del i enomfatlande utredningsverksamhet inom hälso- och sjukvårdsområdet. Landstingsförbundet:För närvarande pågår flera för hälso- och sjukvården grundläggande utredningar,vilka kan komma atl påverka dess framlida utformning och karaktär. De sambandsom finns mellan dessa utredningar innebär att det är först sedan en totalbedömning av framlagda förslag har gjorts, som en slutgiltig ställning kan taslill förslag i enskilda utredningar. Förbundsstyrelsen förbehåller sig därförmöjligheten att återkomma i några av de frågor som behandlas av kommittén idess betänkande, då fier delar av den totala översynen inom hälso- ochsjukvårdsområdet föreligger. Utredningen tecknar en bild av dagens hälso- ochsjukvård där avancerad teknik, organisatoriska förhållanden, personalomsättningm. fl, orsaker medför risk för att den personliga omsorgen om patienterna blirlidande och minskar patientens inblick i och förståelse för vårdorganisationen.Utredningen hänvisar även till skillnader i vårdefterfrågan och vårdresursersom tvingar huvudmännen och vårdpersonal till prioriteringar som patienten kan Prop.1978/79:220 81 hasvårl alt förstå och acceptera. Förbundsstyrelsen delar ulredningensuppfattning all det är angeläget atl alla medel tillvaratas som kan ökapatienternas förtroende för hälso- och sjukvården och deras förståelse för devillkor under vilka den arbetar. Ett av dessa medel är ansvarsreglerna som innebäretl inskärpande av att patienten skall behandlas omsorgsfullt och korrekt.Utvecklingen går mol ell ökat patieniinfiytande i vården. Det är därförangelägel att lagtexten får en sådan inriktning att patienten aktiveras och gesett reellt medinflytande. Kommande förslag från hälso- och sjukvårdsutredningenoch utredningen om sjukvårdens inre organisation kan här komma an tillföradiskussionen ytleriigare synpunkter. RSMHoch allmänna patientförening är kritiska mot förslaget. RSMH riktar stark kritik mot ulredningensarbetssätt. Ingen representant från någon paiientorganisation har fltttillfälle atl deltaga i utredningsarbetet vare sig i själva arbetsgmppen elleri någon referensgrupp. Vikliga förslag som gäller patienterna har här lagtsfram ovanför patienternas huvuden. allmänna patientförening: Kommittén harredan i uppdraget saknat grundförutsättningar för en objektiv utredning. Enallsidig och objektiv utredning om hur arbetat och vilkaintressen den tillvaratagit, borde ha genomförts. Likaså borde en utredning omhur socialslyrelsen handhaft tillsynen över sjukvården, saml en utvärdering avriksdagens ombudsmäns ochjustitiekanslerns roller i hithörande frågor hargenomförts. Sådana utredningar borde till åstadkommande av ett objektivtresultat genomföras av personer, som icke har anknytning lill ,JO eller JK. Kommittén har inte i tillräcklig mån beaktat patienternas rättmätigaintressen. Hela förslagel ger uttryck för en komplicerad människosyn. Patienien- anmälaren, som knappt tillerkännes förmågan atl avgöra om vederbörande ärsjuk eller ej, ålägges atl formulera sin anmälan så all den innefattar allatänkbara områden som utredningen skulle kunna komma atl omfatta, medanmedicinalpersonalen förutsattes besitta så högtstående moral att den förmodasiakttaga rättelse av de påföQder nämnden bestämmer. Patientens rätt tillutredning av sådan kvalitet atl den kan utgöra underlag för enskadeslåndsrältslig process, och allmänhetens rätt till en effektivt övervakadsjukvård torde väga tyngre än medicinalpersonalens inlresse att undgådisciplinpåföQder. Patienterna måste anses ha rält atl slälla slora krav på densjukvård som ju brukar presenteras som världens bästa. Alldeles för få patienter gör anmälan om fel ochbrister inom sjukvården. En bidragande orsak härtill är uppenbarligen, atlallmänheten - patienien saknar en objektiv instans att vända sig till. Manborde i ställel ha vidtagit åtgärder för att underiälla ett kritiskt länkandehos allmänheten och uppmuntra lill anmälningar. Men i stället går man heltfelaktigt den andra vägen - att undertrycka berättigad kritik. Vad somrelaterats, visar med all tydlighet, att man vill förhindra attmissförhållanden och begångna fel blir föremål för utredning och kommer tillallmänhetens kännedom. 6 1978/79. Prop.1978/79:220 82 Kommitténs betänkande är ur patientsynpunkl mindrelyckat. Föreningen anser, alt varje patient som blivit skadelidande, böråtnjuta oinskränkt rättshjälp under ärendets hela gång. 2Omfattningen av tillsynen i personellt hänseende Det stora flertalet remissinslanser tillstyrker ellerlämnar utan erinran kommitténs förslag att utvidga personkretsen undersocialstyrelsens tillsyn till att omfatta i princip all personal inom denhälso- och sjukvård för vars kvalitet samhällel påtagit sig ett ansvar. Någraremissinstanser är dock negativa till vissa konsekvenser av förslagel. De anseralt tillsynen bör begränsas eller omfattningen göras klarare. Fleraremissinslanser påpekar atl förslaget medför behov av ökad utbildning. : Styrelsen har inget atrerinra motatt begreppet medicinalpersonal ändras såsom en nödvändig anpassning tillutvecklingen inom sjukvården och arbetslivet. Förutsättningen för attdisciplinär åtgärd skall kunna vidtagas mot en person är emellertid atl han harell väl definierat arbets- och kompetensområde. Styrelsen vill därför betonanödvändigheten av att all personal erhåller adekvat utbildning för sinaarbetsuppgifter. UHÄ: Ämbetet delar uppfattningen all den nuvarandeuppdelningen i medicinalpersonal och annan personal inte längre överensstämmermed det praktiska vårdarbetet. Den framtida hälso- och sjukvården kommeralltmer atl utgå från en helhetssyn på människan som också avspeglas i sammansättningenav personalgrupper som arbetar i vården. Kommitténs förslag överensstämmer härmed del synsätt på hälso- och sjukvårdspersonalens arbetssätt som ärutgångspunkt förde förslag lill förändrade vårdutbildningar som lagtsfram av utredningen om översyn av vissa vårdutbildningar i högskolan, "Nyvårdutbildning" (SOU 1978:50). RA: problem för utredningen har varil alt närmarebestämma de grupper som skall omfaltas av lillsynslagen. Sakligt hade givetvisvaril att föredra att endasl personer med egentligt paiientvårdande funktionerförts in under systemet. Av lekniska skäl torde det dock vara i det närmasteomöjligt atl mönstra ut sådana grupper som inte har sådana uppgifter. Genomregleringen i 38 § förslaget till tillsynslag, som ger rält alltill arbetsgivaren överiämna ärende som är lämpligare att prövas iarbetsrättslig ordning, och 10 kap. 4§ lagen (1976:600) om offentliganställning bör emeilerlid några olägenheter inte behöva uppstå med avseende påtillsynslagens vida tillämpningsområde. Fleraremissinstanser anser all personkretsen som omfattas av tillsynen börbegränsas. Dessa remissinstanser är . Svenska kommunförbundet.Malmöhus läns landstingskommun, och medicinsk-juridiska förening.LandsUngsfbrbundet anser atl kommittén inte lillräckligl övervägl ochanalyserat de problem som kan uppslå för viss personal inom kommunernassocialvård. Prop.1978/79:220 83 : Del ler sig angelägel attansvarsreglerna icke utformas så, att en renodling av insatserna -och därmedkompetenshöjning -motverkas. Delta skulle bli fallet, om man för den socialapersonalens del skulle kräva inte endasl fördjupning av den sociala kompetensenulan också särskild sjukvårdsulbildning lill föQd av nya reglerom ansvar ivårdsituationer där biträde i sjukvårdsarbete aktualiseras. Tillräckligulbildning och kompelens kan garanteras endast genom en renodling avarbetsuppgifterna. En klarare ansvarsfördelning och vidareutveckladsamverkan mellan huvudmännen kan väntas leda till att det blir alll mindrevanligt alt sjukvårdsarbete ulförs av personal som ej är medicinskl utbildad.Sålunda har exempelvis förulsalts alt primärvården för framliden skall svaraför medicinska insalser i servicebostäder och ålderdomshem. Medverkan avsocial personal i medicinskt vårdarbete bör alllid begränsas till vad som kanutföras med stöd av handledning och instruktion från den medicinskl utbildadepersonalen. Sådan handledning och instruktion bör lättare kunna ges medfördjupat samarbete i linje med det gemensamma utvecklingsarbete som skertillsammans med , och Spri. Insatser somkräver särskild medicinsk utbildning bör enligt styrelsen sålunda ej åläggasden sociala personalen vare sig nu eller . Mot bakgrund av det anförda kan det inte vara rimliglalt den sociala personalen ställs under särskilt offentligrätlsligl ansvar somhälso- och sjukvårdspersonal. Del är fullt tillräckligt med den socialapersonalens allmänna disciplinansvar enligt kollektivavtal också för den lillaoch successivt minskande del av arbetet som avser sjukvårdsuppgifter. Ikommunerna är personalen ifråga social personal med den utbildning somerhållits eller eftersträvas härför och den uppfattas inte lill någon del varahälso- och sjukvårdspersonal. En lillsynslag bör spegla denna verklighet. Om i den fortsatta beredningen av frågan det ändåskulle bedömas nödvändigt att vidga personkretsen för det föreslagna särskildasjukvårdsan-svarel enligt lag till att gälla även icke medicinsk personal,måste delta ansvar starkt begränsas. Enligt styrelsens mening måstebegränsningen av ansvaret göras dels lill sådana situationer där den kommunalapersonalen verkligen ulför sjukvårdsuppgifter, dels lill sådanasjukvårdsuppgifter som kan utföras med stöd av instruktion och handledning ochinte kräver medicinsk ulbildning. Lämpligheten av också en sådan begränsad utvidgningav ansvaret till social personal är dock tveksam. Social personal skulle kunnaförsättas i en svår och ibland kanske omöjlig situation om den utan egetåtagande får ansvaret för behandlingsuppgifter som innebär risk för att ettsärskilt sjukvårdsansvar utkrävs. Detta ansvar bör enligt styrelsen i ställetkunna begränsas lill atl avse sjukvårdsfunktionärens bedömning av humvida den isjukvårdsuppgiften biträdande socialfunktionären äger tillräcklig personlig Prop.1978/79:220 84 kompetensi varje enskilt fall. Vadgäller den föreslagna lillsynslagens första paragraf punkl 1 kan den enligtstyrelsens mening endast få gälla sådan till ålderdomshem knutensjukvårdsavdelning som finns upptagen på "Förteckningöver sjukvårdsanläggningar". Delta bör komma till utlryck i förstaparagrafen så all punkl 1 endast avser på nämnda förteckning upptagensjukvårdsavdelning. landstingskommun: Motiveringen atlbibehålla ett särskilt ansvar måste vara begränsad lill rentmedicinskt/tekniska ålgärder. Sjukvårdshuvudmannen/arbetsgivaren är bättreskickad atl lösa organisatoriska, administrativa och ekonomiska frågeställningarsom berör hälso- och sjukvården. Bibehållandet av ett särskilt ansvar förhälso- och sjukvården medför också alt berörd personal kommer att varaunderkastad även ett arbetsrättsligt ansvar. Det är med hänsyn härtillangeläget atl man begränsar det särskilda ansvaret till det område där detverkligen behövs. Vidare bör man uppmärksamma den relation som bör finnasmellan det särskilda ansvaret och det tillsynsansvar, man - liksom nu - villlägga på . Tillsynsansvaret bör inte omfatta mer än vad delsärskilda straffrättsliga ansvaret omfattar. För atl uppnå della måsle man på visal sällavgränsa den personalkategori som skall omfallas av det särskilda ansvaret.Vidare kan man också avgränsa de arbetsuppgifter som omfattas av ansvaret. Utredningenhar gjort den personalkreis som skall omfattas av det särskilda ansvaret alltför vid. Utredningens förslag medför att ansvaret kommer atl omfatta storakategorier av personal och andra som aldrig direkl har med patientensmedicinska vård att göra. Utredningens förslag blir som en föQd därav mycketobestämt och svårtolkat vad gäller de yttersta gränserna för ansvaret. Medden principiella inställning förvaltningsutskottet ovan redovisat och desvårigheter utredningens förslag medför föreslås atl ansvaret inskränkes lillall avse personal i den offentligt bedrivna sjukvården, vilka har direklkontakt med patientens undersökning och behandling. Motsvarande avgränsning fårdå också göras för personal inom den privata sjukvården. Ansvaret bör också avseendast denna personals direkt medicinska verksamhet. Personalensadministrativa och organisatoriska uppgifter bör inte omfallas av ansvaret.Dessa senare frågor bör lösas av sjukvårdshuvudmannen och personalendäruiinnan vara underkastad det vanliga straff- och arbetsrättsliga ansvar somgäller för alla anställda. : Till hälso- och sjukvårdspersonal böri princip hänföras endasl sådan personal, som dellar i den individuelltinriktade vården av patienten. Personalkategorierna torde böra bestämmas genomen uppräkning på samma sätl som enligt gällande rätt i kungörelsen (1964:428)om medicinalpersonal under inseende. Hovrätten tar alltsåavstånd från kommitléförslaget att under det speciella medicinalansvaretinrymma personalgrup- Prop.1978/79:220 85 per,som ej har att i sin Qänst göra en medicinsk bedömning. Hovrätten villemellertid inte motsätta sig atl detta ansvar utvidgas lill alt omfatta andrapersonalkategorier än de nuvarande, exempelvis sjukvårdsbiträden ochambulanspersonal. Hovrätten ifrågasätter också om del finnstillräckliga skäl för alt, som kommittén föreslagil, utvidga disciplinansvarettill personer som varit anställda som hälso- och sjukvårdspersonal men lämnalsin anställning. läns landstingskommun: På en punkt, närdel gäller lagens avgränsning av gruppen hälso- och sjukvårdspersonal anserlandstinget i likhet med särskilda yttrande alt lagförslaget omtillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal är mindre tillfredsställandeutformat. Den framtida vårdorganisationen kommer med största sannolikhet allmedföra en ökad decentralisering av vården. Lagen bör därför i 1 § p 1 omfattaall undersökning och behandling som sker inom det allmännas hälso- ochsjukvårdsorganisation oavsett om personalens arbele är anknutet till sjukhuseller inrättning som drivs av det allmänna. läns landstingskommun: I olikasammanhang och med växande intensitet framförs åsikten om nödvändigheten av attfl till stånd elt välfungerande och smidigt samarbele mellan primärvården ochsocialvården. Särskill viktigt är atl samarbetet fungerar när människor sökervård för psykiska (ofta psykosomatiska) åkommor. Med hänsyn till att den här utvecklingen bär mycketav realismens prägel är det överraskande alt man i utredningen nästan totaltförbigått delta. En direkt följd härav har också blivit att det varken ilagförslaget eller därtill hörande motiveringar klart framgår huruvidasocialarbetarna ingående i team eller arbetslag omfattas av lagen och därmedsamhällstillsynen. Enligt mening är del angeläget atl på den härpunkten undanröja ovisshet. /SR: Viss tvekan måste enligt /SR anförasmot lagtextens lekniska utformning. I § 1, punkt 1 har begränsningsrekvisitei"vård av patienter" knutits till institutionen och synes därmed avseinstitutionens allmänna inriktning oberoende av den momentana arbetsuppgiften.I punkt 2 däremot har begränsningsrekvisitei knutils till den legitimeradeyrkesutövarens momentana arbetsuppgift. Olikheten mellan punkl 1 och punkt 2kommer att medföra betydande ölägenheter. Som en parallell lill exemplet medhemsamariien eller hemvårdarinnan vill /SR nämna de arbetsterapeuter iöppna vårdformer vilka arbetar självständigt med egna yrkesspecifikaarbetsuppgifter och dessutom inte alltid bilräder legitimerad personal. Dennayrkesgrupp kommer således utanför lagens område. Exemplen visar all laglexleninte hell anknyter lill förhållandena i praktisk sjukvård. Det måste enligtSACO/SR bli förvirrande för såväl personal som patienter atl egenskapen avhälso- och sjukvårdspersonal kan växla under ulförande av helt likartadearbetsuppgifter. Tvetydigheiernakan helt uteslutas om utbildade arbetsterapeuter legiii- Prop.1978/79:220 86 meradeseller på annal sätl registrerades. /SR anser att legitimation ellermotsvarande måste kunna ges ål nya yrkesgrupper med likvärdigt arbetsfäll ochansvar gentemot allmänheten, vilket då kommer att även innebära en garanti föratl fier Qänsier kommer an innehas av personer med en adekvat utbildning. LOvill starkt betona vikten av an utvidgningen av disciplinansvaret till nyagrupper kopplas med utbildningsinsatser för dessa grupper. Viktigt är också attarbetsorganisationen och personalbemanningen är sådan att de anställda inte iakuta situationer tvingas ta etl slörre ansvar än vad som varit avsett och somde är förberedda för. LO hänvisar också till vad Svenska kommunalarbetareförbundetanför i yttrande till LÖ, Förbundet pekar i yttrandet på det utbildningsbehovsom föreligger och som på goda grunder kan sägas öka i och med denna lagsikraftlrädande. Förbundet menaratt lagen tvunget måste kopplas till en ökadutbildning, framför allt för de i vården arbetande grupperna tillhörandekommunalarbetareförbundet, bl, a, beroende på det disciplinansvar som ärförenat med lagen. Av molsvarande disciplinansvarsskäl bör del ankomma påarbetsgivaren alt förmedla information om lagens ikraftträdande och innehållgentemot samtliga arbetstagare. Förbundet menar även att den tolkning kommittén ger1 § är otillfredsställande i fråga om vilken person(al)krets som omfattas avlagen, vilket kan ge tolkningsproblem i gränsfall och därmed irättstillämpningen. Skall exempelvis en trädgårdsarbetare vid etl sjukhus,vilken sällan eller aldrig träffar en patient omfattas av lagen, med påföQandedisciplinansvar? Förbundet kan föQaktligen inte acceptera en skrivning om denges karaktären av "gummiparagraP' ur rättssäkerhetsskäl, Kommitténs förslag att begränsa hälso- ochsjukvårdspersonalens särskilda straffansvar tillstyrks eller lämnas utanerinran av samtliga remissinslanser,