mot · G1021976 · 1978-05-11 00:00:00 — med anledning av propositionen 1977/78:177 om viss ändring i sjukvårdslagen (1962:242) och överenskommelser om sjukhuset, m. m. Regeringen har i propositionen 1977/78:177, avsnitt 3 - Uppgörelse om flyttning av viss läkarutbildning m. m. vid nedläggning berett tillfälle att yttra sig över en preliminär förhandlingsöverenskommelse mellan statens förhandlingsnämnd och landstingskommun i denna fråga. Härom är följande att säga: öppnade sina portar för sjuka från och och har alltsedan denna dag varit i full verksamhet som sjukhus för hela riket, om än främst för dem som levat och verkat i och län. Det har alltid berett utrymme åt medicinsk utbildning och forskning och tjänat som det inrättade undervisningssjukhus därigenom att professorerna i medicin och kirurgi varit chefer för motsvarande kliniker på . När inrättades var det enda sjukhus i detta ords egentliga bemärkelse. Genom reformationen ödelädes de vårdmöjligheter som klostren utgjort. Under drottning tid fanns ett mindre sjukhus för bergslag, av vilket nu inga spår återstår. Professor i tog initiativet till ett litet undervisningssjukhus i Uppsala-Nosocomium Upsaliense - men verksamheten där upphörde efter ett eller annat decennium. Det nuvarande akademiska sjukhuset i är av senare datum. I europeiska kulturländer vårdas, underhålls och fungerar emellertid sjukhus med traditioner från medeltiden. Den situation som ställs inför genom ifrågavarande proposition är i många avseenden unik. Det torde vara första gången som ett väl fungerande, av patienter, personal och studenter uppskattat undervisningssjukhus läggs ned av sjukhushuvudmannen, varigenom de för undervisningen och forskningen ansvariga statsmakterna ställs inför ett fait accompli. Självfallet har byggnader kunnat ersättas med andra i samband med ombyggnader och utvidgningar av befintliga undervisningssjukhus, men detta har då skett för att förbättra betingelserna för verksamheten. När det gäller är avsikten en annan: sjukhuset och vad det står för 1 1977/78. av medicinsk och humanistisk tradition skall slås sönder för att utplåna dessa värden, vilka på vissa håll upplevs som ett hot mot den härskande storsjukhusideologin. Endast om man har detta klart för sig kan man förstå turerna i spelet om Serafen. Det är emellertid inte första gången som attacker har riktats mot . lär dess verksamhet ha ifrågasatts. Klagomål över eftersatt underhåll och växande utrymmesbehov medförde emellertid i stället , och i flera etapper , upprustning och tillbyggnad av nya enheter: den nya medicinkliniken, poliklinikbyggnaden, neurokirurgiska kliniken och laboratoriebyggnaden samt på bl. a. ny akutmottagning, landets första hjärtinfarktavdelning och en avdelning för klinisk farmakologi. sålde staten tomt och fastigheter till , som där avsåg att uppföra ett nämndhus. I gengäld skulle staden ha uppfört ett nytt undervisningshus på område. Härav blev dock intet. Staden erbjöd sig i stället att uppföra ett sjukhus i . Sedan ett stort antal kolonistugeinnehavare fördrivits och 50 milj. kr. spenderats på utredningsverksamhet under ledning av den nuvarande sjukvårdsdirektören i förföll planerna. En statlig utredning företogs, som föreslog att skulle överflyttas till ett ombyggt , och härom träffade staten och staden avtal . verkställdes emellertid en effektiv upprustning av lasarettet, till vilken staten bidrog med merparten. I vissa avseenden är därför mindre nedgånget än sjukhuset. övergick ansvaret för sjukvården i från staden till , och i all tysthet upphävdes S:t utan att de som arbetade vid över huvud taget blivit underrättade, långt mindre tillfrågade. Olyckligtvis hade statsmakterna avtalat med att till denna överlämna lasarettet fr. o. m. , varigenom det i samband med införandet av storlandstinget kom att överföras till det . Sedan förlorat statsmakternas direkta stöd har med allt större hänsynslöshet manövrerat för att göra sig av med denna, ur förvaltningens synvinkel, alltför självständiga och medvetna enhet. Därvidlag kom sjukvårdsförvaltningens intressen att sammanlänkas med intressen hos till förlagda kliniker och enheter. Till följd av växande finansiella svårigheter hos stat och kommun fördröjdes färdigställandet av jätteprojektet , både byggnadsmässigt och med avseende på inrättandet av professorstjänster. Vid tiden för öppnandet av hade bidragit med tre av de nya professorna, varjämte ytterligare tre överläkartjänster vid lasarettet, varav två förenade med professur, blev lediga genom pensionering eller befordran. Av de sju kliniska chefsbefattningarna blev alltså ungefär sex vakanta. Det var i detta läge som den av UKÄ i samförstånd med sjukvårdsförvaltningen tillsatta såg sin chans att genom att föreslå lasarettets nedläggning 1976/77 raskt kunna tillföra ett antal professurer. I avgavs en reservation av en företrädare för *, vilken i fakulteten samlade 35 röster mot majoritetens 40, och bl. a. på grund härav biträdde UKÄ icke utredningsförslaget i denna del utan ansåg att både undervisningen och forskningen borde överflyttas till om och när lades ned. Regeringen ledigförklarade och tillsatte därför i sinom tid fyra vakanta professorstjänster, som var förenade med överläkartjänst vid . Detsamma gjorde hälso- och sjukvårdsnämnd beträffande de övriga två överläkartjänsterna. arbetade sjukvårdsförvaltningen oförtrutet på att i fysisk mening utplåna och skingra dess verksamheter. Successivt vidtog man åtgärder för att bl. a. frånta lasarettet upptagningsområden, stänga vårdplatser på och förbereda en överflyttning av verksamheten till andra sjukhus. Anskaffning av modern röntgenapparatur på fördelaktiga villkor, som förmedlats av lasarettets röntgenöverläkare, fördröjdes, och när ett positivt beslut blev oundvikligt förbands detta med att försäkringar avkrävdes samtliga överläkare att detta förhållande icke skulle få begagnas inför offentligheten som ett argument för lasarettets bevarande! Genom droppvisa informationer till massmedia om en förestående nedläggning av lasarettet har förvaltningen bedrivit ett nervkrig mot dess personal för att skapa osäkerhet om framtiden. har man försökt pålägga den överordnade personalen ett ansvar för att lasarettet skall kunna drivas för fullt fram till nedläggningsdatum, eftersom man fruktar för de sjukvårdsmässiga konsekvenserna av sina åtgärder när ett definitivt beslut föreligger. Denna tidpunkt inträffade för del och är för statens del aktuell efter förestående behandling av propositionen 1977/78:177. Icke oväntat har redan ledande läkar- och sjuksköterskepersonal börjat söka sig bort från lasarettet, och nyrekryteringen har mött svårigheter. Vid /77 förutsåg jag den händelseutveckling som lett fram till denna proposition. Jag vädjade därför, tillsammans med 14 andra riksdagsledamöter, i en motion (1976/77:702) om beskydd för . Som företrädare för ett sjukhus som i sig förkroppsligar hela den svenska medicinska traditionen, såväl beträffande den praktiska sjukvården som för läkarutbildningens och den medicinska forskningens del, och som visat sig livsdugligt den dag som är, ansåg jag mig ha rätt att begära att statsmakterna - som i en eller annan gestalt stått bakom lasarettet allt ifrån 1738, då initiativet togs till dess tillkomst, och intill 1968 - skulle * Utgiven under , 1974. känna ett ansvar för lasarettets fortlevnad och för den verksamhet som där bedrivs i den hjälpsökande allmänhetens samt den medicinska undervisningens och forskningens intresse. Mina förhoppningar blev endast delvis infriade, emedan socialutskottet icke ansåg sig kunna besluta om driften vid sjukvårdsinrättningar. Till yttermera visso hade vid det laget icke fattat något definitivt beslut i frågan, långt mindre begärt förhandlingar med staten. Utskottet kunde därför icke göra annat än avstyrka motionen. Men utskottet tillät sig icke desto mindre att uttala följande: Den kliniska utbildningen av läkare och den kliniska forskning i vårt land bedrivs till övervägande del vid kommunala undervisningssjukhus på grundval av samarbetsavtal mellan staten och sjukvårdshuvudmännen. En grundläggande princip i dessa avtal, som innebär att sjukvårdshuvudmännen mot vissa ersättningar ställer personal, lokaler och utrustning m. m. till förfogande för utbildnings- och forskningsändamål, är att staten och sjukvårdshuvudmännen i samråd bestämmer vilka sjukvårdsenheter som skall tas i anspråk för läkarutbildningen och forskningen. Utskottet anser sig ha anledning räkna med att den strävan till samförstånd som hitintills ådagalagts, då det gäller att tillgodose läkarutbildningens och forskningens behov, kommer att prägla även de förhandlingar som krävs för en flyttning av läkarutbildningen och forskningen från . Enligt utskottets mening är en förutsättning för att skall kunna läggas ned att likvärdiga resurser för sammanhållen utbildning och forskning kan beredas pä annat håll inom sjukvårdsområdet. Ett alternativ som bör övervägas är den av motionärerna aktualiserade lösningen med en överflyttning av verksamheten till . Då frågan om hur den läkarutbildning och forskning som bedrivs vid skall tryggas är en fråga som i enlighet med det anförda måste lösas genom förhandlingar mellan staten och erfordras f. n. inte någon åtgärd av med anledning av motionen 1976/77:702. Det är nu endast att konstatera att dessa fromma förhoppningar från sida icke beaktats vare sig av (som är en statlig myndighet) eller av , ej heller av statens förhandlingsnämnd. Det kan i ingetdera fallet bero på okunnighet om socialutskottets uttalande, och det finns icke heller någon lag eller annan författning, som kunnat tjäna de statliga myndigheterna till annan ledning än den som framgår av riksdagsbehandlingen av Serafenfrågan vid /77.1 detta fall borde därför socialutskottets uttalande ha vunnit avsett beaktande vid ärendets fortsatta behandling. Vad innebär förhandlingsöverenskommelsen i propositionen 1977/ 78:177? I propositionen framhåller föredraganden i avsnitt 3 (s. 7 ff.) att enligt 1 § 2:LUA 77 bestämmer parterna i samråd vilka enheter inom sjukvårdsorganisationen som skall tas i anspråk för läkarutbildning och forskning. Den preliminära förhandlingsuppgörelsen innebär emellertid inte något samråd utan fastmera i realiteten en total kapitulation från statens fbrhandlingsnämnds sida för de intressenter som hårdnackat drivit uppfattningen att måste läggas ned för att skall kunna tillägna sig de vid befintliga professurerna, likgiltigt vad som sedan kommer att ske med såväl sjukvården som undervisningen och den vid lasarettet f. n. pågående forskningsverksamheten. Sålunda skall, enligt den preliminära överenskommelsen, fyra av de fem professurerna vid flytta till , medan den femte - den biträdande professuren i klinisk bakteriologi - först efter ett mellanspel på skall hamna på samma plats. Läser man texten litet noggrannare (s. 9: huvudsakligen och s. 26) skall man dock finna att även de två biträdande professurerna i klinisk fysiologi och klinisk kemi måhända kommer att få en annan destination än vad som till synes anges i överenskommelsen: om staten så begär skall de kunna placeras annorstädes. Man kan nog förutsätta att en sådan begäran kommer att framställas så snart överenskommelsen är i hamn, eftersom chefen för barnkliniken på haft begär till den klinisktkemiska institutionen vid Serafimerlasarattet, och detta i så fall skulle bli hans del av bytet, när slaktas. Det är nämligen så med denna överenskommelse att vad som står i texten är intressant, men vad som inte står emellanåt är intressantare. Detta är fullt i överensstämmelse med propositionens rubrik, där nedläggningen och plundringen av äldsta undervisningssjukhus döljs bakom orden m. m. - en omständighet som bl. a. medfört att vederbörande fackliga organisation över huvud taget icke upptäckt att detta var ett ärende som den hade att bevaka gentemot statens förhandl i ngsråd. Sedan alltså såväl UKÄ som genom bifall till vad socialutskottet anfört i sitt betänkande 1976/77:39 uttalat sig för en förflyttning av sammanhållen undervisning och forskning till annat sjukhus med likvärdiga resurser, därest skulle läggas ned, har likväl förhandlingsnämnden utan blygsel framlagt ett förslag som fullständigt åsidosätter dessa premisser. Inte nog med detta. Man sätter sig därmed över hela den filosofi som kommit till uttryck i den nya högskolelagens stadganden i 2, 3 och 5 §§: Utbildningen inom högskolan skall bygga på vetenskaplig grund. Forskningen inom högskolan skall syfta till att vinna ytterligare kunskaper och till att finna vetenskaplig grund för utbildning och annan verksamhet. Verksamheten inom högskolan skall anordnas så att samband mellan utbildningen, forskningen och utvecklingsarbetet främjas. Man sätter sig likaledes över det i lag och förordning reglerade förfarandet i fråga om professorstjänster som blir lediga genom innehavarens avgång på grund av pensionering eller av annan anledning. Dessa skall nämligen prövas i särskild ordning, och vid förslag om förändring av benämning eller placering skall ärendet underställas . Detta gäller f. n. tre av de ifrågavarande professurerna, varom mera . Genom att ha givit efter för Huddingeintressenternas krav på professurer har man sålunda prisgivit den läkarutbildning som i nära 150 års tid försiggått på - under den självklara premissen om samband mellan forskning och undervisning - åt en till detacherad ren utbildningsenhet utan forskningsresurser. För att kunna skaffa underlag för en sådan konstruktion lät en inofficiell samarbetsnämnd mellan och sjukvårdsförvaltningen förra läsåret tillsätta en arbetsgrupp med uppdrag att planera för den medicinska undervisningen efter nedläggning men utan mandat att överväga forskningens problem. På så sätt skapade man redan på underlagsplanet förutsättningen för att - mot statsmakternas intentioner - kunna spränga isär undervisningen från forskningen. I propositionen sägs (s. 16): Kl har i skrivelse till regeringen uttalat sin anslutning till förslaget. Sanningen är att jag i fakultetsnämnden reserverat mig mot förslaget; att vid frågans behandling i konsistoriet allmänrepresentanterna förklarade sig icke vilja delta i det tillärnade beslutet, medan studentrepresentanterna avsåg att reservera sig. Inför denna situation avfördes ärendet från dagordningen så att reservationer förhindrades, och rektorsämbetet företog sig att i stället agera på egen hand. Detta tycks ha skett utan att ärendet passerat UHÄ - möjligen därför att denna myndighet vid ärendets tidigare behandling intagit den ståndpunkten att undervisningen och forskningen skulle hållas samman. har även i övrigt på ett obegripligt sätt fallit undan för motpartens krav. Den omständigheten att huvudmannen ensidigt och i oträngt mål berövat statliga institutioner deras lokaler kan naturligtvis inte tas till intäkt för att staten skall medverka ekonomiskt till uppförande av nya lokaler på annan plats. Självfallet finns det inte den ringaste anledning för staten att betala huvudmannen 10 milj. kr. för att anordna andra undervisningslokaler på i stället för de på befintliga. Denna utgift bör naturligtvis helt stanna på huvudmannen och måste rimligtvis från början ha ingått i dennes kalkyler. Som ett slutligt insegel på den totala kapitulationen innebär överenskommelsen även att staten avsvär sig möjligheten att förlägga forskningsinstitutioner till och - vilka de facto ju är eller blir utbildningsenheter och i denna egenskap rimligtvis måste anses täckta av högskolelagens portalparagrafer om samband mellan högre undervisning och forskning. Huvudmannen lämnar (s. 19) ett till intet förpliktande medgivande att forskning skall kunna förekomma (!) på och - som om någon människa eller myndighet i vårt land skulle kunna hindra att forskning äger rum i sammanhang där det finns motiv och möjligheter att söka efter sanningen! Men slår på nytt vantarna i bordet: staten ställer inga krav på särskilda resurser i form av apparatur och/eller lokalytor för forskning vid dessa sjukhus och inte heller på att överflyttningen av fem professurer - som f. n. disponerar en hel del apparatur och betydande lokalytor på - skall föranleda några krav på särskilda investeringar vid en överflyttning till . Och detta sker i samma andetag som man (s. 26) hänvisar till att sådan forskningsaktivitet, som kräver särskilda resurser hänvisas till sjukhuset och . Av en skrivelse från förhandlingskansli framgår vidare att eventuell forskningsverksamhet vid och måste ske till priset av en motsvarande begränsning av forskningen vid övriga för forskning upplåtna kliniker vid undervisningssjukhus. torde ett ömkligare och skamligare förslag till överenskommelse ha lagts på bord. Det hedrar statsrådet att hon inte under åberopande av tidigare bemyndigande undandragit möjligheten att pröva detta ärende, som är till den grad tvivelaktigt från synpunkten av rikets sannskyldiga nytta. Vad är en undervisningsklinik och hur bedrivs klinisk undervisning och forskning? har det särskilt vid de filosofiska fakulteterna insmugit sig ett nytt sätt att se på professorers uppgifter. På grund av det mycket stora studentantalet och det otillräckliga antalet professurer har kontakten mellan professorerna och studenterna minskat eller t. o. m. upphört. Studentundervisningen anförtros åt lägre utbildade och lägre avlönade krafter; professorerna förmodas vistas i den högre visdomens förtunnade atmosfär omgivna av ett större eller mindre antal särskilt utvalda djupingar under forskarutbildning. (Sanningen är att professorerna i allt större utsträckning tvingas att sitta i sammanträden och sköta bokhålleri, medan forskningen blir en efterlängtad fritidssysselsättning.) Denna beklagansvärda utveckling har dess bättre inte drabbat de medicinska fakulteterna lika hårt. En professor i ett kliniskt ämne har fortfarande skyldighet och möjlighet att ägna sig åt sina studenter, som han har att svara för forskningens bedrivande och sjukvårdens kvalitet vid sin klinik. Det är en fullkomligt falsk analogi att (en smula föraktfullt) tala om grundutbildning och (med oberättigad respekt) om högre utbildning inom den kliniska medicinen. De studenter som kommer till klinikerna harju grundutbildning = 120 poäng (i filosofisk bemärkelse) bakom sig när de börjar sin kliniska utbildning. De studenter som den sjunde terminen kommer till de medicinska klinikerna är i själva verket våra yngsta kolleger, som under den terminen lär sig att växa in i läkarrollen, som de inhämtar en speciell yrkeskunskap. Professorn-överläkaren är inte någon världsfrånvarande bokmal eller laboratorieråtta utan en gängledare, klinikens strateg och anförare: det är genom kliniken - dess läkare och kandidater, sjuksköterskor, sjukvårds-, laboratorie- och sekreterarpersonal m. fl. - som han (eller hon: !) kan tillgodose allmänhetens berättigade krav på sjukvårdens kvalitet, studenternas krav på en meningsfull och tankeväckande undervisning och den internationella forskningens krav på ömsesidigt givande och tagande i arbetet med att successivt vinna en sannare kunskap. Det är inom kliniker med definierad målsättning och klara handlingsprogram som det ur själva sjukvården kristalliseras ut vetenskaplig forskning kring ofullständigt lösta problem, och sådan forskning (som i grunden innebär resultatkontroll och utvecklingsarbete) höjer i sin tur sjukvårdens kvalitet, som den genom sin ifrågasättande och analyserande metod förmedlar en hälsosamt självkritisk inställning till en under utbildning varande generation. Det är också ur denna generation av medicine kandidater-och kanske också andra högskoleeleversom de blivande forskarna hämtas, får möjlighet att känna sig för, och successivt anförtros allt större uppgifter. Drygt 2/3 av 40 genomförda och ca 20 på gång varande avhandlingsarbeten vid medicinska klinik har kommit till stånd till följd av att vederbörande fått intresse för forskning i samband med grundutbildning vid kliniken. -Om man berövar en undervisningsklinik dess vetenskapliga ledning, företar man sig någonting helt annat och mycket fundamentalare än att flytta en tjänst. Det är inte en överstelöjtnant som får förflyttning utan ett regemente som läggs ned. Forskning i teoretiska discipliner kan ibland centreras kring ett svårt problem, som fordrar åratal av djupborrning med allt finare instrument. Min erfarenhet av klinisk forskning är att det viktigaste frånsett en viss begåvning och handlingskraft - är att ha tillgång till mänga patienter (= många problem), mänga yngre läkare (= många problemlösare) och ett flöde av studenter (= många nyfikna, frågvisa, framtida problemlösare). Jag är däremot alldeles kallsinnig till tanken att en hopklumpning av ett större antal professorer i samma hus med ett för litet gemensamt patientmaterial (den s. k. koncentrationstanken i ett nötskal) skulle vara till någon fördel för klinisk, vetenskaplig forskning. Den samhälleligt relevanta kliniska forskningen kräver breda patientunderlag och flera, mångsidigt intresserade medarbetare inom kliniken. Den bisarra idén att ämnesföreträdare på sjukhuset och skulle kunna eller vilja fjärrstyra en forskning på resp. är alltför verklighetsfrämmande för att behöva bemötas. Det är krävande nog att klara ledningen av en klinik för att någon omdömesgill person skulle önska rida två eller flera vilda hästar. När förhandlingsnämnden nu är beredd att sälja den förmån haft av att ha tre undervisnings- och forskningsenheter i de stora och grundläggande ämnesområdena medicin och kirurgi utan att ens få en grynvälling i gengäld, så innebär detta ett uppgivande av en tredjedel eller mera av institutets forsknings- och vetenskapliga utbildningskapacitet i medicinens kärnämnen. Det är värre än ett brott, det är en dumhet. Vad betyder en nedläggning av för sjukvården? I då förnuftiga människor över lag börjar betvivla överlägsenheten hos administrativa och teknologiska kolosser och då önskan om decentralisering, närhet, småskalighet och mänskliga dimensioner börjar karakterisera många samhälleliga strävanden är sjukvårdsmyndigheterna i i färd med att förinta ett sjukhus som just representerar dessa på nytt önskvärda egenskaper. Man gör det med styrkans rätt, med majoriteten gentemot en mera sakkunnig minoritet, med åsidosättande av skriftliga vädjanden från 25 000 av de berörda medborgarna, med åsidosättande av en så gott som enhällig personals vädjanden - vilken i skarven mellan företagsnämndsarbetets upphörande och ett ikraftträdande inte haft adekvata möjligheter att göra sig hörd (se även p. 2 s. 5)-och trots vetskapen om att anspråken på beläggning av sjukhusets vårdplatser och utnyttjande av dess öppna vård stadigt ökat . intagna och medelvårdtider 1970-1977 "Brutto" "Netto" (./. Man drar sig inte för att i den offentliga debatten laborera med felaktiga vårddagskostnader, där man inte tillgodoräknat dess inkomster genom LUA-medel, som väsentligt sänker vårddagskostnaderna. Man drar sig inte heller för att ställa förlusten av 330 akutvårdsplatser i medicin och kirurgi vid i händelse av nedläggning mot tillkomsten av endast hälften så många vårdplatser spridda på minst tre andra sjukhus. Det är skäligen osannolikt att vårdplatser i nybyggda sjukhus med dryga kapitalkostnader och stora byggnadsvolymer skall kunna ställa sig billigare än nedamorterade vårdplatser i ett sjukhus med stram hushållning med utrymmena. Man ger sig därvid ut i ett vågspel, där man på tillgångsidan bokför ett antal långvårdsplatser, som man inte vet huruvida de kan bemannas, och ett antal öppenvårdsenheter, som man inte vet om de kan bli färdigställda. Utredningar verkställda vid har visat att endast av 200 vid medicinska kliniken vårdade folkpensionärer med en medelålder på behövde omhändertagas inom långvården. I tre fall av fyra kunde patienterna återgå till sina hem. De av patienterna på medicinska kliniken som tas in som jourfall kan inte försörjas av öppenvårdsmottagningar. Det kan sägas att detta är huvudvärk och icke .