mot · G102727 · 1978-01-23 00:00:00 — av m. fl. om aktionsprogram för den psykiatriska vården I motionen kritiseras mycket starkt den föråldrade vårdstruktur som kännetecknar dagens psykiatriska vård. finns huvuddelen av vårdplatserna på stora psykiatriska sjukhus, vilka skall bedriva långtidsvård, fungera som annex till kriminalvården och försöka utföra ett rehabiliteringsarbete med otillräckliga resurser. Vårdmiljön är ytterst auktoritär med maktkoncentration till överläkare och klinikchefer, vilket medför att förändringar blir svåra att genomföra samt medverkar till en hög personalomsättning. Psykiatrin har fortfarande en ensidig biologisk-medicinsk inriktning och opererar med ett synnerligen diffust sjukdomsbegrepp. Detta medverkar till att i onödan stämpla människor som psykiskt sjuka och utgör också underlag för allvarliga frihetsberövanden. Den psykiatriska vården är vårt samhälles största tvångsapparat med ca 20 000 intagningar enligt lagen om sluten psykiatrisk vård. På ett stort stockholmssjukhus - - tas varannan patient in med tvång. I motionen kritiseras mycket starkt långsamma utredningsarbete, oförmåga att ge riktlinjer för en progressiv öppenvård och det ytterst betänkliga förslag om ny tvångslagstiftning som lagts fram av en arbetsgrupp inom verket. Detta förslag innebär ökad rättsosäkerhet och utvidgad tillämpning av det psykiatriska tvånget. I motionen kräves att en aktionsplan för den psykiatriska vården utarbetas med följande huvudpunkter: Ersätt de psykiatriska sjukhusen med mindre institutioner. Öppenvård i samarbete med socialvården. Psykiatrisk vård för invandrarna. Resurser för kvalificerad psykoterapi i samtliga landstingsområden. Missförhållandena inom den psykiatriska vården har tilldragit sig ökad uppmärksamhet. Debatten har dels rört handläggningen av enskilda fall med betoning på förekomsten av tvångsåtgärder, dels handlat om den bristfälliga vård- och arbetsmiljön på de psykiatriska sjukhusen. I debatten har också uppmärksammats de mycket stora svårigheterna på de flesta håll i landet att få seriös psykoterapi och akut hjälp i krissituationer. 1 1977/78. Dagens psykiatriska vårdstruktur gör på den oinvigde ett ganska förvirrat intryck och kan bara förstås om man tar med historiska förhållanden i resonemanget. Huvuddelen av alla psykiatriska vårdplatser finns på stora psykiatriska sjukhus. Dessa sjukhus har en historia som går tillbaka till medeltiden då man i kyrklig regi upprättade hospital i syfte att ta vara på människor som på grund av olika förhållanden inte klarade sin försörjning, uppträdde störande eller starkt avvikande. Hospitalen överfördes i värdslig regi, men huvuduppgifterna kvarstod oförändrade. Däremot tillkom i allt högre grad uppgiften att ta in lösdrivare och hyra ut billig arbetskraft. I och med industrialismen ökade det antal människor som togs in på anstalt dramatiskt. Stora institutioner byggdes som överbeläggningen var enorm. Psykiatri, i våra dagars bemärkelse, gjorde sitt intåg på dessa anstalter först . Den dåvarande psykiatrin hade huvudsakligen en diagnostisk funktion. Psykiska sjukdomar ansågs bero på organiska rubbningar i hjärnan, och i avvaktan på att man upptäckte lämpliga läkemedel ansågs de dessutom obotliga, varför någon socialt rehabiliterande verksamhet inte bedrevs vid de psykiatriska sjukhusen. bär de psykiatriska sjukhusen spår av denna tradition. Sjukhusen har att tillgodose en rad olika socialt betingade uppgifter. På samma gång skall dessa sjukhus utöva social kontroll, hålla människor isolerade från samhället utanför, fungera som ett alternativ till kriminalvården, utöva en mycket omfattande långtidsvård samt försöka rehabilitera människor till ett normalt liv utanför sjukhuset. För den senast nämnda uppgiften saknas till största delen resurser. Den psykiatriska vården kan inte påverka samhällets utslagningsprocesser. För det mesta saknar man möjlighet till arbete och hjälp med bostadsanskaffning - två helt nödvändiga förutsättningar för rehabilitering. Vårdmiljön på de psykiatriska sjukhusen är fortfarande mycket auktoritär. De viktigaste beslutsfunktionerna är koncentrerade till överläkare och klinikchefer, som dessutom har mycket långtgående befogenheter när det gäller tvångsåtgärder riktade mot enskilda patienter. Försök har visserligen gjorts när det gäller att demokratisera de psykiatriska sjukhusen, men dessa har ofta stupat i konfrontationen med den auktoritära maktstrukturen och de formella regler som styr den psykiatriska vården. har ett stort antal yngre människor sökt sig till psykiatriskt vårdarbete med en önskan att förändra vårdmiljön i positiv riktning. Deras krav har också fått stöd i den utbildning i psykiatri som meddelas på flera vårdskolor. När kraven på förändring har mött den praktiska verkligheten har konfrontationen ofta lett till att de som velat förbättra vården slutat och sökt sig till andra verksamhetsområden. Särskilt i storstäderna är personalomsättningen enorm. Andelen outbildade vikarier är mycket hög. En annan del av den psykiatriska vården är de kliniker som finns på sjukhus med huvudsakligen somatisk vård. Åtskilliga av dessa kliniker har kritiserats mycket starkt för en ensidig biologisk inriktning av vården med elbehandlingar och psykofarmaka som dominerande behandlingsmetoder. En annan del av kritiken gäller den selektion av patienter som förekommer. Är man väl socialt integrerad ökar chansen för frivillig vård på en lasarettsklinik. Är man på väg nerför i utslagningsspiralen ökar risken för att hamna på vårdintyg på ett psykiatriskt sjukhus. De allra mest utslagna tas förmodligen inte in alls, utan där får den psykiatriska vården skötas på natthärbärgen eller andra institutioner inom socialvården. En tredje del av det psykiatriska vårdutbudet är den ytterst bristfälliga öppenvården. För den som behöver kvalificerad psykoterapi finns det enbart ytterst knappa resurser i storstadsområdena. På de flesta håll i landet saknas resurser helt. Eftersom varken stat eller landsting tagit något ansvar för psykoterapin, vare sig organisatoriskt eller ekonomiskt, har det utvecklats ett omfattande geschäft på detta område. Primalterapi, mystiska former av gruppterapi och annat USA-inspirerat dravel utbjuds för hutlösa arvoden till människor i nöd. För den som råkar ut för psykiska problem är bilden mycket mörk. Det är svårt att få en psykiatrisk kontakt inom rimlig tid. Får patienten väl kontakt med den psykiatriska vården är risken stor att hamna i en vårdform där många passiviseras och i onödan stämplas som psykiskt sjuka. Sektoriserad psykiatri - nya former av öppenvård I den mörka bilden av dagens psykiatri är den sektoriserade psykiatrin en ljusglimt. På flera håll i landet, bl. a. i och , bedrivs verksamhet med en helt annan struktur än vad man i övrigt kan finna inom den psykiatriska vården. Man har som målsättning att undvika sjukhusvård och tvångsintagningar. Redan nu står det klart att inom sitt område har en betydligt lägre frekvens intagningar på sjukhus än inom jämförbara distrikt. Den sektoriserade psykiatrin innebär att man bryter med den auktoritära och läkarcentrerade struktur som brukar känneteckna psykiatrisk vård. I stället jobbar vårdare, sjuksköterskor, socialarbetare, psykologer och läkare i ett arbetslag. Ett resultat av detta har blivit att personalomsättningen sjunkit till praktiskt taget noll, vilket fördelaktigt avviker från vad som förekommer inom annan psykiatrisk vård. Avsiktligt försöker man göra den sektoriserade psykiatrin lättillgänglig och lösa problem på så låg vårdnivå som möjligt och nära patientens hemmiljö. inser man för det mesta psykiatrins begränsningar. I stället för att ta sig an alla möjliga mänskliga problem och diagnosticera dessa som psykisk sjukdom försöker man etablera vettiga samarbetsrelationer med exempelvis socialvård och skola. Med tanke på detta är det med största oro man registrerar vacklande inställning till hur psykiatrin skall organiseras . I tidigare dokument har man antytt en positiv inställning till sektoriserad psykiatri, men tyder allt fler tecken på att man börjat tveka i denna inställning. Genom vacklan och tvekan lämnas landstingen i villrådighet om psykiatrins fortsatta utbyggnad-med risk för en försenad omstrukturering. Ett av de skäl som anförts mot sektoriserad psykiatri är att psykiatrin är en medicinsk specialitet som i stället bör inordnas i kroppssjukvården. På så sätt menar man att den psykiatriska vården skall avdramatiseras. Denna argumentering kan låta bestickande men måste inte desto mindre avvisas. Även om psykiatrin formellt är en medicinsk specialitet laborerar man med ett annorlunda sjukdomsbegrepp än inom den övriga sjukvården. Psykisk sjukdom - ett diffust begrepp I olika befolkningsundersökningar brukar anges att av alla lider av psykisk sjukdom. Endast en fjärdedel anges vara helt symptomfria. Dessa siffrorsäger ganska litet om förekomsten av psykiska sjukdomar men säger väldigt mycket om psykiatrins benägenhet att klassa mänskliga beteenden som sjukdomar. Kombinerar man en frikostig användning av det psykiatriska sjukdomsbegreppet med en ensidig biologisk-medicinsk referensram blir resultatet förödande. Sociala problem kommer att hänföras till den enskilde individen och kan dessutom tolkas som störningar i hans hjärna, vilka föranleder behandling med olika psykofarmaka. Det psykiatriska sjukdomsbegreppet har kritiserats mycket hårt. Trots detta kan man i en aktuell utredning om rättspsykiatrin (SOU 1977:23) läsa ett förslag om att i praktiken utvidga sjukdomsbegreppet till något som benämns psykisk störning. Till psykiska störningar räknas något som kallas antisocial personlighet, dvs. en individ som bland annat utmärks av oförmåga att visa lojalitet mot sociala värden. Också utredning om lagen om sluten psykiatrisk vård () opererar med ett diffust sjukdomsbegrepp. Utredningen vill behålla begreppet psykisk abnormitet som grund för tvångsåtgärder. I texten diskuteras möjligheterna att behandla s. k. beteendeavvikelser med gruppterapi men också med hjälp av kirurgiska ingrepp i hjärnan och med hjälp av inopererade datastyrda elektroder som kan användas för att dämpa aggressionsutbrott (!). Utredningen ger klart vid handen faran av att kombinera ett suddigt sjukdomsbegrepp med alltmer potenta behandlingsmetoder. Kritiken mot ett diffust och utvidgat psykiatriskt sjukdomsbegrepp kan drivas från tre huvudlinjer: Diffusa och vida definitioner på psykisk sjukdom leder till att det blir omöjligt att avgränsa den psykiatriska verksamheten. En riktig resursprioritering blir svår att göra, vilket försvårar en planering som verkligen kommer de vårdbehövande till del. Det blir svårt att avgränsa vad som bör vara psykiatrisk verksamhet gentemot andra vårdområden, i första hand kroppssjukvård, socialvård och kriminalvård. Att sätta psykiatrisk sjukdomsstämpel på människor där detta inte är motiverat kan leda till skadeverkningar. Från bland annat sociologiskt håll har påpekats att sjukdomsdiagnosen kan leda till att individen också tar på sig de nedvärderande föreställningar om psykisk sjukdom som finns i vårt samhälle. Omgivningen kan komma att betrakta den som diagnostiserats som psykiskt sjuk mindre kapabel att ta ansvar för sina handlingar, som opålitlig och kanske till och med farlig. Psykiatrisk vård kan innebära en stämplingsprocess där patienten förs in i en sjukroll som kan bli mycket svår att bryta. I vårt samhälle innebär genomgången psykisk sjukdom en svårighet när det gäller att söka arbete. Frestelsen inom olika delar av vårdapparaten att diagnostisera svårförklarliga beteenden som psykisk sjukdom är mycket stark. Genom sjukdomsdiagnosen får man en skenförklaring till varför klienten på inte svarar på insatta rehabiliteringsåtgärder, varför försök till arbetsanskaffning misslyckas eller varför en person ständigt återfaller i brottslighet. På så sätt slipper man ta ställning till brister i den egna behandlingsorganisationen och de ofta politiskt brännbara sociala orsakerna till de problem som uppstår. Den psykiatriska vården är fortfarande vår största tvångsapparat. Om man inräknar återintagningar från försöksutskrivning sker ca 20 000 intagningar enligt lagen om sluten psykiatrisk vård. Vid ett stort psykiatriskt sjukhus som i sker varannan intagning enligt LSPV. Bekämpa det psykiatriska tvånget! Tvångsåtgärder inom psykiatrin kan inte helt undvaras men måste nedbringas till ett minimum. Därför är den utredning som inom lagts fram med förslag om ny lag för viss psykiatrisk vård djupt oroande. Denna utredning bestyrker ytterligare totala oförmåga att förstå den debatt som förts om psykiatrins framtid. I utredningen utvidgar man snarare än stramar åt indikationerna för sluten psykiatrisk vård. Det nuvarande förfarandet med särskild ansökan och vårdintyg föreslås ersatt av en vårdremiss som kan utfärdas av varje legitimerad läkare. Är läkaren dessutom anställd i allmän tjänst erhåller han rätt att begära polishandräckning för att verkställa intagningen. En sådan begäran kan ej avslås av polismyndigheten. Intagningen behöver ej enbart gälla psykiatriska sjukhus, utan lagens tillämpningsområde föreslås utvidgat till privata sjukhem och kroppsjukhus där det finns psykiatrisk konsult, dvs. de allra flesta. Även den som ursprungligen är intagen frivilligt kan snabbt överföras till tvångsvård med hjälp av en vårdremiss. Det väsentliga skyddet för patienten föreslås bestå i att ärendet skal! prövas i en psykiatrisk nämnd. dock ej ske förrän . Det kan förutses att patienten kom mer att få mycket svårt att hävda sina intressen i en rimligen mycket svårt ärendetyngd nämnd där ledamöterna har uppdraget som bisyssla. Det framlagda förslaget står i direkt motsättning till den debatt som förts om tvånget inom psykiatrin. Från ledande psykiatriskt håll har tidigare föreslagits att tvångslagstiftningen skall begränsas till s. k. psykotiska tillstånd, dvs. ytterst allvarliga psykiska sjukdomar som inkräktar på patientens verklighetsuppfattning. En annan och kompletterande väg som föreslagits är att inrätta ett domstolsförfarande direkt i samband med intagningen. Det verkliga behovet av tvångsåtgärder är med säkerhet ytterst begränsat. Detta visas bland annat av internationella jämförelser. I de flesta utvecklade industriländer har man betydligt färre slutna psykiatriska vårdplatser än i . En jämförelse mellan olika regioner i landet ger vid handen att nuvarande lagstiftning tillämpas på ett högst olikartat sätt. Det är av största vikt att man inte försöker lösa frågan om tvånget inom andra vårdområden genom att överföra tvångsåtgärderna till den psykiatriska vården. Den vård som på psykiatriska sjukhus kan erbjudas människor med missbruksproblematik och sociala svårigheter är föga meningsfull. Miljön på vårdavdelningarna är föga aktiverande, och resurser för yrkesmässig rehabilitering saknas praktiskt taget helt. Ett aktionsprogram för den psykiatriska vården En avgränsning av psykiatrins kompetensområde, inriktning på sektoriserad öppenvård samt minimering av tvånget är nödvändiga förutsättningar för och inslag i den omstrukturering av den psykiatriska vården som måste ske. Denna omstrukturering måste innefatta: o En plan för avveckling av de stora psykiatriska sjukhusen. Dessa bör ersättas av mindre sjukhus, sjukhem och inackorderingshem för långvarigt psykiskt sjuka. Behandlingshem med arbetsplatser, inackorderingshem och boendekollektiv bör vara led i en behandlingskedja för psykiskt sjuka i behov av planmässig rehabilitering. Mindre enheter för missbruksvård och avdelningar för akutvård bör byggas upp i nära samarbete med öppenvården. o En demokratisering av vårdmiljön där patienterna ges möjlighet att delta i utformningen av vårdinnehållet och där ansvaret fördelas mellan olika personalgrupper. Vid många av de institutioner som kan ingå i en framtida psykiatrisk vård är det inte nödvändigt att en läkare är chef. o Förstärkta utbildningsinsatser, innefattande möjlighet till vidareutbildning för alla personalgrupper. Utbildningen bör inriktas bl. a. på att främja en mer demokratisk vårdstruktur, o Särskild vikt måste läggas vid invandrargruppernas behov av psykiatrisk Flerspråkig personal med god kännedom om berörda invandrargruppers kulturella och sociala förhållanden måste finnas på samtliga vårdnivåer. o Av stor betydelse är en vettig samordning med socialvården. Ett direkt samarbete mellan socialvård och sjukvård måste ske vid uppbyggnaden av den psykiatriska öppenvården. När det gäller institutionsvård är det viktigt att avgränsningen sker på ett sådant sätt att grupper ej kommer i kläm. Många äldre kan exempelvis vårdas inom den kommunala äldrevården om denna är vettigt utformad och förses med tillräckliga konsultresurser, o Avgränsningsproblemen inom missbruksvården måste studeras, särskilt med tanke på att här föreligger ett primärkommunalt ansvar både för viss öppenvård och för längre tids institutionsvård. Sjukvårdens insatser bör framför allt inriktas på avgiftning och kvalificerad vård av psykotiska tillstånd i samband med alkohol- och narkotikamissbruk. Vård av missbruksproblematik bör bli en självständig medicinsk specialitet, o När det gäller psykiatrins vetenskapliga utveckling är det av stor vikt att biologiskt-farmakologiskt inriktad forskning ej ensidigt prioriteras i meritoch anslagshänseende. Den nuvarande utvecklingen är oroande. Särskilda insatser måste till för att stimulera socialpsykiatriskt inriktat arbete och för att främja icke medicinares deltagande i forskningen, o Landstingen måste ta ett övergripande ansvar för att seriös psykoterapi finns tillgänglig med rimliga väntetider. Långvarig psykoterapi bör göras helt kostnadsfri, och i övrigt bör denna behandling helt inordnas i sjukförsäkringssystemet. Olika delfrågor om psykiatrins framtida struktur har stötts och blötts tillräckligt utan att man kunnat komma fram till några användbara riktlinjer. Ett samlat grepp måste nu tas och ett aktionsprogram måste utarbetas för den framtida psykiatrins uppbyggnad. Med hänvisning till ovanstående hemställs 1. att hos regeringen hemställer om tillsättande av en parlamentarisk utredning med uppgift att föreslå en grundläggande omstrukturering av den psykiatriska vården, 2. att uttalar att i denna utrednings direktiv bör ingå det aktionsprogram för den psykiatriska vården som presenteras i motionen. (vpk) (vpk) (vpk) (vpk) (vpk)