bet · G201SoU18 · 1978-12-31 00:00:00 — Full enighet råder dockvid bedömningen av angelägenheten av att etablera mammografi som led iklinisk diagnostik och att man utvecklar funktionella enheter, en eller flerainom varje sjukvårdsområde, för att garantera optimalt omhändertagande avpåvisade förändringar i bröstkörtlar. anger vissa skäl (se nedan) mot enrekommendation om en allmän, uppsökande mammografisk hälsokontroll och anförsammanfattningsvis att resultaten av verksamheten i ochÖstergötlands län bör redovisas innan ställning tas till en allmänhälsokontroll. Somskäl för att man ännu inte vill rekommendera en allmän, uppsökande mammografiskhälsokontroll anför följande. a) Mammografi är förenad med enviss stråldos som skulle kunna tänkas framkalla cancer i ett litet antal fall.Stråldosen var tidigare relativt hög, flera rem, men har genom tekniskaförbättringar och s. k. enbildsteknik reducerats till några tiondels rem.Härigenom har betänkligheterna väsentligt minskal men likafullt kvarstår enviss tveksamhet mot att införa en metod som innebär en viss strålexposition avett ston antal friska personer. b) Den subkliniska eller minimalabröstcancerns biologi är mycket ofullständigt känd. För vissa andra tumörtyper(prostatacancer, sköldkörtel-cancer) vet man att det förekommer subkliniskcancer som aldrig ger symtom och som ej påverkar patientens livslängd. Skulledetta vara fallet även vid bröstcancer riskerar man genom en hälsokontrollöverdiagnostik och överterapi. Enda möjligheten alt få svar på frågan oinvärdet av uppsökande mammografisk hälsokontroll är att under en längre lid följaen kontrollerad population och studera bröslcancersjukdomens verkningar(kumulativ bröst-cancermorlalilet, prevalensen av inkurablabröslcancermanifestationer)samt att jämföra detta med förhållandena i enicke-hälsokontrollerad men för övrigt jämförbar population. Väl upplagda sådanaundersökningar pågår i och . c) Införandet av uppsökandebrösthälsokontroll innebär betydande kostnader. Metodens värde måste därförvara klart belagt ur vetenskaplig synvinkel innan detta steg läges. I Läkaresällskapels yttrande har redovisatsberäkningar av kostnader för en allmän brösthälsokontroll med röntgen, vilkagjorts av Läkaresällskapels sektion för medicinsk radiologi. anser alt det får ankomma påvarje sjukvårdshuvudman att med hänsyn till befintliga behov, tillgängligaresurser och medicinskt prövad utvärdering besluta om den hälsovårdandeverksamhetens omfattning och organisation. Hälsovårdens utbyggnad och utveckling. SoU 1978/79:18 11 sägsdet, måste vara grundad på vetenskapligt prövade erfarenheter och nära knuten till forskning inom hälso- och sjukvården och den allmännasamhällsmiljön. a. följande. Inom politiska och andra samhälleliga organ harhälsovårdsfrågorna fått ny och Ökad aktualitet vilket bland annat visar sig isådana viljeyttringar som ökade satsningar inom olika delar avhälsovårdsområdet. I sammanhanget kan nämnas att många sjukvårdshuvudmänseparat eller parallellt med sjukvårdsplanarbelel upprättat särskildahälsovårdsplaner. Den av politiska instanser beslutade ökade satsningen påprimärvården kommer att ytterligare påskynda utvecklingen inomhälsovårdsområdet. Förbundsstyrelsenhar i olika sammanhang, bland annat i sitt remissvar överhälsokontrollutredningens rapport , framhållit att de hälsovårdandeinsatserna, såväl generella som individuella, bör förankras i första hand inomprimärvården och integreras i samarbetet mellan hälso-, sjuk- och socialvård. kom sedermera attöverlämnas till den statliga utredningen om ny lagstiftning för hälso- ochsjukvården (S 1975:04), där den således är föremål förytterligare behandling. Förbundsstyrelsenfinner det angeläget att de förslag som framläggs i rubricerade motioner ävendiskuteras i sådana sammanhang där andra och liknande förslag tillhälsokontroller behandlas. anser att förslaget om utvidgadhälsoundersökning för att påvisa livmoderhalscancer ärtillgodosett genom en utredning med sikte på reviderade riktlinjer för sjukvårdshuvudmännensom pågår inom . Inom pågår en utredning undermedverkan av extern expertis angående principer för den gynekologiskahälskontrollen, framför allt den cytologiska undersökningen för lidigdiagnoslikav livmoderhalscancer. Denna utredning väntas vara slutförd under år 1979varefter styrelsen efter remissbehandling avser att ge ut reviderade riktlinjerför den gynekologiska hälsokontrollen. Om och när mammografi kan etableras somgenerell metod för bröslhälsokoniroll torde det vara väl motiverat altorganisatoriskt samordna denna med den gynekologiska hälsokontrollen. framhåller att del finns skäl attfortsätta de vaginalcylo-logiska hälsoundersökningsprogrammen och attundersökningsintervallen bör förkortas i åldrar under . Det påpekas attdet är nödvändigt att effektiviteten ökas och alt bättre uppföljning ochutvärdering av undersökningsresultaten kommer till stånd. harvissa önskemål om arbetet inom utredning om den gynekologiskahälsokontrollen. a, följande. SoU 1978/79:18 12 De vaginalcytologiska laboratorieundersökningarnabedrivs länsvis men inte alltid vid laboratorier belägna inom den egnalänssjukvårdsorganisalio-nen. Vidare förekommer ofta att de cytologiska ochkonsekutiva hislopalo-logiska undersökningarna sker på geografiskt skildaplatser och att gemensam diagnostikutvärdering därigenom starkt försvåras. Detär också snarare undantag än regel att den cytologiska och histopatologiskadiagnostiken sker med tillräckliga kontakter eller informationer mellanlaboratorieläkarna, vilket kan ge anledning till disparata morfologiska diagnosersom försvårar klinikens ställningslagande i del enskilda fallet. Åtgärder börvidtagas i samordnande syfte exempelvis genom insatser från de ställvis redannu fungerande regionala cancerregistren. I detta sammanhang bör också produktionskontrollenvid laboratorierna ses över. Denstatistika bearbetningen av de cytologiska undersökningsresultaten måsteavsevärt förbättras. statistik som senast publicerats iStatistiska meddelanden inom serien HS - Hälso- och sjukvård från officiellastatistik är ej helt tillfredsställande. Det rör sig kanppasl om någon egentligstatistisk bearbetning ulan endast om en redovisning av de direkt fråncytologsvaren hämtade diagnoserna. Genom att dessa sedan sorteras idiagnosgrupper, som inte är enhetliga för riket, uppkommer skillnader mellanundersökningsresultaten i de olika länen som är helt orimliga. Korrelationenmellan cytologi - hislopalologi som man vet i icke obetydlig grad ärbristfällig och som borde blivit föremål för intensivsludium, kommenteras inte. Deninvasiva cervixcancern måste ägnas stor uppmärksamhet. Otvivelaktigt har mångakvinnor, som drabbas av sådan cancer, aldrig fått tagel cytologprov, men det ärväl känt att ett antal kvinnor har undersökts cytologiskt med benignt ellerobetydligt atypiska cellfynd under en följd av år före debuten av cancern. Delmåste anses ytterst angelägel att man får en kontinueriigl verkande, centralarbetsgrupp som går igenom fall av rapporterad cervixcancer och undersökeranledningen till att ev. cytologisk undersökning sviktal med samlad genomgångav tidigare cytologiska och histopatologiska undersökningar i de aktuellafallen. Sällskapetfinner det även angeläget att de vaginalcytologiska undersökningsprogrammendifferentieras med hänsyn till olika riskgrupper. Del visar sig nämligen attden högsta frekvensen av cancer in situ återfinns i allt yngre åldersgrupper julängre screeningverksamheten fortsätter. Delta innebär alt åldern för denhögsta prevalensen successivt närmar sig åldern för den högsta incidensen, dvs.genom att utpeka cancer in situ i ett symiomlöst stadium så närmare man sig såsmåningom del ideala tillståndet, nämligen att upptäcka sjukdomen så snart denuppkommit. Statistiskt synes den högsta incidensen av förstadium till livmodercancerfinnas i . Sällskapetanser därför att en koncentration av den gynekologiska hälsokontrollen medförkortat undersökningsintervall bör ske i åldrar under . En bättresamordning genom samköming av dataregister mellan den provtagning som sker vidgynekologisk hälsokontroll och den vid provtagningar inom offentlig och privatvård genom ADB bör kunna minska antalet kallelser till hälsokontrollen och inomsamma ekonomiska ram kunna ge möjlighet all förkorta provtagningsintervalletframförallt i åldrarna till vartannat eller . Enligtförljudande har tillsalt en arbetsgrupp för att utreda och gerekommendationer i fråga om den fortsatta gynekologiska hälsokontrollen. Dennagrupp bör också ge rekommendationer om uppläggningen av SoU 1978/79:18 13 denfortsatta hälsokontrollen av kvinnor som genomgått operation för förstadiumtill livmoderhalscancer. Del är också önskvärt att gruppen fångar upp nyare synsättpå behandling av dysplasi och cancer in situ. Sällskapet anser sålunda att detär av synneriig vikt alt metoder som kolposcopi med riktad biopsi ochkryokirurgi prövas. De senare metoderna som kan tillämpas polikliniskl medringa besvär för patienterna har nämligen två fördelar. För det första kan ävenringa grad av epitelförändring av typ lält-måtllig dysplasi behandlas medminskning av det stora antal kvinnor som går på kontroll under en följd avår med enbart cytologprov och utan terapiförsök. För det andra kan metodernaerbjuda ett gott alternativ till kirurgisk konisering vid cancer in situ,framförallt hos unga och mycket unga kvinnor, där även en koniseringsoperaiionframstår som ett icke obetydligt ingrepp. ovan redovisade syn påbröstcancerundersökningar med mammografi inom ramen för allmännahälsoundersökningar synes även gälla motionsförslaget om utökning av dengynekologiska hälsokontrollen. m. om självundersökning av brösten anser alt det är värdefullt attenskilda landsting tar upp systematiserade självundersökningsprogram inriktadepå bröstkörtelförändringar kopplade till en plan för omhändertagandet inomsjukvården och till en löpande utvärdering av programmets effekter. Delframhålls att utvärderingen bör ske under medverkan av som börtilldelas resurser för delta ändamål. a. följande. I ett par av motionerna förordas också enomfattande upplysningskampanj om självundersökning av brösten. Även flertaletav de hörda experterna ställer sig positiva härtill. äremellertid tveksam om sådan information bör ges genom masskommunikation pånationell nivå via i första hand TV. En informationskampanj omsjälvundersökning måste liksom en mammografiscreening ses i sitt medicinskasammanhang och kombineras med anvisningar om undersöknings- ochbehandlingsvägar inom sjukvårdsorganisationen. För all informationen ska kunnafå denna fullständiga karaklärbörden lämpligen föras ut av sjukvårdshuvudmännengenom härför avpassade media och - först och främst - genom individuellupplysningsverksamhet. En plan för omhändertagande inom sjukvården måste dåsamtidigt föreligga. Liksom ifråga om mammografiscreening bör en löpandeutvärdering av effekterna i olika hänseenden ske. Delbör i delta sammanhang också beaktas alt man vet mycket lite om de psykologiskaeffekterna av alt kvinnans uppmärksamhet kontinuerligt genom masskommunikationinriktas på bröslcancersjukdomen i ett läge då man inte kan vara alltföroptimistisk när det gäller behandlingsresultatet. framhåller att informationen omsjälvundersökning av brösten bör effektiviseras och att informationsarbetetlämpligen bör ledas av i samarbete med motcancer. anför bl, a, följande beträffande upplysning omsjälvundersökning. SoU 1978/79:18 14 Delta är ett av de viktigaste medlen att få entidigdiagnostik av bröstcancer. mot cancer ger ut enfolder som sprids genom organisationer, mördravårdscenlraler, läkarmottagningaretc. Spridningen är emellertid relativt osyslematisk och mot bakgrund averfarenheter från t, ex, borde den också understödjas av en mera aktivinformation såsom gruppundervisning på arbetsplatser och information i TV,radio och press saml eventuellt också någon form av kontroll (t, ex, del finskadagbokssystemet). Det synes lämpligt alt närmare låter utredavilka åtgärder som kan vara aktuella. Det bör också understrykas alt eneventuell uppsökande brösthälsokontroll alltid kommer att kombineras medinformation om självundersökning med tanke på de bröstcancrar som kan framkommai intervallen mellan hälsokontrollerna. uttalar sig mera allmänt omhälsoupplysning och anför därvid följande. Vad gäller de i motionerna speciella frågorna omhälsoupplysning vill förbundsstyrelsen erinra om att nämnd förhälsoupplysning -h-nämnden - beviljas av staten årliga anslag för bedrivande avsådan verksamhet. Förbundsstyrelsen finner det därför naturligt att h-nämndenockså initierar hälsoinformalion i form av exempelvis informationsmaterial ochutbildning av olika nyckelpersoner inom de områden som framkommit imotionärernas förslag. Denna information kan sedan via den reguljära hälso-ochsjukvårdsverksamheten komma befolkningen till godo. Allmäntom diagnostik och behandling av bröstcancer påpekar att bröstcancer är denvanligaste enskilda cancerformen hos kvinnor samt anför följande. Utvecklingen av kliniska behandlingsmetoder i formav kirurgiska ingrepp, strålbehandling och medikamentell behandling har tyvärrhittills inte på ett önskvärt och avgörande sätt påverkal del långsikligasjukdoms-förioppel och dödligheten vid bröstcancer. En sjunkande dödlighet, ibetydelsen antal döda av bröstcancer i förhållande till antalet påvisadesjukdomsfall, har visserligen noterats men det är svårt attentydigt avgöra om detta är en reell nedgång eller väsentligen en effekt avökning av nytillkomna fall och tidigareläggning av datum för diagnos.Självfallet har dock den etablerade kliniska behandlingen mycket stor betydelseför all lindra sjukdomsförioppet - för att kunna leva med sin sjukdom - och föratt öka överlevnadstiden även om den långsiktigt botande effekten är tveksam. Detkan därför inte råda någon tvekan om att del är ytterst angeläget alt när delgäller en så vanlig och för individ och samhälle allvariig sjukdom som bröstcancerta varje möjlighet att erbjuda så många kvinnor som möjligt åtgärder som kanminska risken för uppkomst och vidareutveckling av denna sjukdom. Iprincip finns då tre möjligheter: (1) att undanröja sjukdomens orsaksfaktorer,(2) att diagnostisera (och därefter behandla) sjukdomen i tidigast möjligastadium av sin utveckling,(3) alt effektivisera behandlingsmetoderna förkliniskt manifest sjukdom. SoU 1978/79:18 15 har med största möjligauppmärksamhet följt och sökt påverka utvecklingen i dessa hänseenden. Beträffandesjukdomens orsaker gäller att de i stort sett inte är kända. Man vetvisserligen att vissa grupper av kvinnor, t, ex, sådana som inte fött barn,skulle ha ökad risk för insjuknande. Detta antyder att hormonella mekanismerskulle kunna ingå i orsaksmönslret. Vidare gäller som vid flertaletcancerformer, alt risken för insjuknande ökar vid stigande ålder. Någon konkretdirekt angripbar yttre orsaksfaktor, motsvarande t. ex. tobaksrökning vidlungcancer, har dock ännu inte påvisats. Underlag för rationella, i egentligmening förebyggande åtgärder mot bröstcancer finns således inte för närvarande.Självfallet är del då angeläget att stödja forskning i syfte alt finna sådanayttre, påverkbara orsaksfaktorer. I praktiken blir delta f n. liktydigt medstöd till dels allmän, grundläggande orsakssökande cancerforskning och delstill speciella på bröstcancersjukdomen inriktade epidemiologiska undersökningar. Närdel gäller kliniska metoder för behandling av manifest bröstcancer pågårintensiv forskning i landet i syfte att förbättra och individualisera dennabehandling, bl. a. inom ramen för del framlagda vårdprogrammet förbröstcancer avseende diagnostik, behandling och uppföljning av patienter medbröstcancer i vilket utarbetats inom regionensonkologiska centrum (redovisat i SPRI-publikationen S 56, projekt 3033).Självfallet finns ett direkt samband mellan möjligheten att erbjuda effektiv kliniskbehandling och tidigdiagnostik: tidigdiagnostik blir medicinskt meningsfullförst om man kan räkna med att den erbjudna kliniska behandlingen förmår att inågon mening förbättra utsikterna för den enskilde patienten i jämförelse medvad som skulle blivit fallet om sjukdomen påvisats och eventuellt behandlatsförst i ett senare stadium av sin naturiiga utveckling. Motbakgrund av bröstcancersjukdomens vanlighet, ofta elakartade naturliga förtoppoch den kliniska behandlingens otillräcklighet i vad avser att verkligen botasjukdomen eller väsentligt förlänga överievnadsliden med sjukdomen har mansedan länge inom praktisk och vetenskaplig medicin strävat efter att finnapraktiskt användbara metoder för lidigdiagnoslik. Man har då a priori utgåttfrån att tidig diagnos och behandling borde vara fördelaktig. Socialstyrelsenhar stött utvecklingen genom bl. a. engagemang i de s. k. Gävleborgsprojektenoch f n. i ovan nämnda s. k. W-E-projekl. De metoder som meststuderats är: (I) systematiserad självundersökning, (2) värmekameraundersökning(termografi), (3) röntgenundersökning av brösten (mammografi). Värmekamerametodenhar ingående utvärderats inom ramen för bl. a. Gävleborgsprojekten menförkastats såväl för screeningbruk (hälsoundersökning) som för kliniskaundersökningsrutiner p. g. a. det relativt stora antal såväl falskt positiva(dvs. i verkligheten icke-cancerförändringar) som falskt negativa (dvs. iverkligheten fanns tumör som dock inte påvisades) fynd som erhålles med dennametod. Den har heller inte kommit i allmänt bruk i delta sammanhang. Självundersökningär i verkligheten den metod som troligen i alla lider bringatbröstcancertumörer till vidare undersökning och eventuell behandling. Kvinnansegna iakttagelser av vad hon anser "onormalt" är i regel incitamentettill vidare medicinsk undersökning. I systematiserad, programmatisk form hardock självundersökning etablerats först . Den finländskaradiologen modell härför synes ha blivit särskilt känd och SoU1978/79:18 16 provbaserade härpå pågår inom . Gästrin synes ha visat genom intensiv personlig information och instruktion till grupper avkvinnor kan förmå dessa alt regelbundet och med täta intervall undersöka sinabröst, rapportera undersökningsresultatet skriftligen till sin hälsostation ochuppsöka denna vid misstänkt sjuklig förändring. Hon gör gällande altanslutningen fortfarande är hög och alt detta system intemedför negativa psykologiska effekter i form av ökad ångest och oro för att fåbröstcancer. Denna modell för systematiserad självundersökning i bred skalahar dock ännu använts så att man inte kunnat redovisa om man härmednår bättre långsiktiga resultat i avseende på överlevnad och dödlighet än vidtraditionell upptäckt, undersökning och behandling eller i jämförelse med andrametoder för lidigdiagnoslik. Gästrin synes dock utgå från all hennes modell ochspecifika syslem måste leda till sådana positiva effekter. Medmammografitekniken finns nu en väl utprövad metod som fyller högt ställda kravpå förmåga att med god säkerhet påvisa förekomst av även små (ett parmillimeters diameter) cancertumörer i bröslkörtlar. Den kan dock missa en del,även större tumörformer. Den är klart övertägsen undersökning avbrösten när det gäller små tumörer, även när sistnämndacancerundersökninggörsav vällränad medicinalpersonal. Den är således denhittills klart effektivaste metoden för att påvisa bröstcancerlumörer som ärsmå och därigenom troligen i relativt tidigt utvecklingsstadium. Den är intesärskilt besvärande för kvinnan. Kostnaden för en undersökning vid optimaltutnyttjande av utrustning och personalresurser är måttliga. Genom den tekniskautvecklingen är stråldosen låg vid mammografiundersökning varförriskerna för den enskilda kvinnan för skadliga biverkningar är mycket små ävenvid upprepade undersökningar. Däremot måste man alltid diskutera betydelsen förhela befolkningen genom risk för induktion av cancertumörer och andra genetiskaeffekter Qämför kärnkraftsdiskussionen) av de samlade stråldoserna frånmammografiundersökningar, liksom från varje röntgenundersöknings- ellerbehandlingsteknik. Detär angeläget alt noga åtskilja användning av mammografi å ena sidan som led iklinisk diagnostik och å andra sidan som metod för hälsoundersökning(screening). Vid användningen i den kliniska diagnostiken sker eventuellmammografi först sedan patienten själv primärt uppsökt läkare för utredning avmisstänkt förändring. Läkaren utför då mammografi som ett av flera moment i dendiagnostiska processen, som också innefattar t. ex. undersökning ochpunklion av förändringen med en nål och utsugning av cellmaterial förmikroskopisk undersökning m, m. För detta ändamål, led i klinisk diagnostik avenskild vårdsökande patient, är mammografi tveklöst en mycket värdefull metod.Del är därför angelägel att de rönlgendiagno-sliska avdelningarna, i samverkanmed onkologiska centra och kirurgiska och cytologisk/palologiska enheter hossjukvårdshuvudmännen skaffar mam-mografiutruslning och utbildar personal fördess användning i klinisk diagnostik. Närmammografi däremot används i hälsoundersökningssyfte riktar man sig till storagrupper av kvinnor som i princip inte haft sjukdomssymtom från brösten; hos detstora flertalet undersökta () kommer ingen cancertumör alt påvisas.Delta aren helt annan situation än då man använder mammografi i ett enskiltfall efter alt man på andra grunder misstänker sjuklig förändring. Ettprincipiellt grundläggande krav vid denna typ av hälsoundersökning (som integörs i vetenskapligt, kunskapssökande syfte) är SoU 1978/79:18 17 attundersökningen skall vara till påtaglig nytta för den hälsoundersökle genom attfördelaktigare behandlingsmetoder och -resultat kan erbjudas än då vederbörandesöker vård först efter att själv ha uppmärksammat symtom. Metoden får inteheller innebära risk för någon form av skadliga effekter för den huvudgrupp somju inte uppvisar några positiva undersökningsfynd. Vidare måste de sjukdomsfyndsom anrikas genom screeningsproceduren kunna prompt vidare undersökas ochbehandlas. Denavgörande frågan i sammanhanget att ta ställning till är således egentligen ommedicinska ingripanden mot myckel små, icke manuellt påvisbara cancertumörer ärfördelaktigare än ingripanden först i senare stadier. Vår kunskap härom, dvs,om de biologiska egenskaperna hos sådana små tumörer och deras naturtiga förlopp,är tyvärr mycket begränsad. Allmän klinisk erfarenhet och en del undersökningartalar dock för alt man uppnår en viss reell sänkning av dödlighet och förlängdöverievnad med sjukdomen (och inte endast en självklar, skenbar sådan genomtidigare formellt datum för diagnos) vid ingrepp mot små tumörer. Omfattningenav kirurgiska ingrepp kan möjligen göras mindre vid små tumörer. Läkaresällskapetanför bl, a, följande. Resultatet av bröstcancerbehandling är starktkorrelerat till tumörsjukdomens stadium då diagnosen sättes, dvs. tillprimärtumörens storlek och graden av spridning till lymfkörtelregionerna.Patienter med små tumörer utan spridning till lymfkörtlarna i armhålan harefter behandling nästan samma övertevnad som en normalpopulation medan patientermed större tumörer och/eller spridning till armhålan löper en betydande riskför återfall. ! av fallen är tumören redan då diagnosen sätts såframskriden att endast pallialiv behandling är möjlig. Hos övriga , somblir föremål för kuralivt syftande primärbehandling, brukar ca hälften fååterfall av tumörsjukdomen inom den första . Konventionellbehandling (operation + strålbehandling) har trots vissa framsteg endast imindre grad kunnat förbättra prognosen. Många försök görs attgenom adjuvanl cyloslalisk eller hormonell behandling förbättra prognosen menresultaten är ännu osäkra och några revolutionerande framsteg inom dettaområde kan knappast förväntas . Åtgärder för alt förbättratidigdiagnostiken är därför angelägen. En tidigare diagnostik skulle kunnareducera bröstcancersjukdomens verkningar (kronisk cancersjukdom, mortalitet)och i vissa fall reducera terapins omfattning, t. ex. genom att möjliggörabröstbevarande behandling.