bet · G201SoU18 · 1978-12-31 00:00:00 — betänkande 1978/79:18 medanledning av motioner om tidigdiagnostik av bröstcancer m. m. 1 motionen 1977/78:352 av m. (vpk) hemställs att beslutar att hos regeringen begära förslag omnödvändiga åtgärder för att under hälsomyndighets ansvar inrätta mottagningarför mammogra-fiundersökningar i alla län och att därvid även beaktas frågan omstatsbi-dragsgivning. I motionen 1977/78:551 av ()hemställs att hos regeringen begär initiativ till gynekologiskhälsokontroll i enlighet med de riktlinjer som anges i motionen, I motionen 1977/78:1107 av () ochBlenda Littmarck (m) hemställs att hos regeringen begären utredningom lämpligaste sättet att under medverkan av radiumhemmet få i gång enverksamhet för tidigdiagnostik av bröstcancer, I motionen 1977/78:1508 av () ochIngegärd () hemställs att som sin mening ger regeringentill känna vad som anförs i motionen angående 1. utbyggnad av möjligheterna tillmammografi i hela landet, 2. behovet av försök medinformationskampanjer om självundersökning av brösten där även uppföljning avkvinnornas aktivitet ingår, 3. riksomfattande information tillalla kvinnor om regelbunden självundersökning av brösten, bl. a, genom radiooch TV. I motionerna lämnas uppgifter om förekomsten avbröstcancer (bröstkör-telcancer, mammarcancer) hos kvinnor m. m. Sammantagnainnebär dessa uppgifter följande. anmäldes 2 500 fall til! socialstyrelsenscancerregister och hade de registrerade fallen ökat till3 500 . Den årliga medelökningen av bröstcancer ligger på , medanökningen för samtliga cancerdiagnoser är . Bröstcancer utgör av allatumörer som förekommer. dör omkring 1 400 kvinnor i bröstcancer. Trotsstora ansträngningar med olika behandlingsformer, såsom kirurgi samt strål-,cytostatika- och hormonbehandlingar, saknas möjligheter att genombehandling bota alla patienter. Det finns heller ingen metod att förebyggabröstcancer, då man inte känner till orsaken till bröstcancerns uppkomst. 1 1978/79. SoU 1978/79:18 2 möjlighetersaknas att förebygga eller att med effektiv behandling bota sjukdomen, återstårbara att upptäcka (diagnostisera) tumören. Upptäcktenmåste ske innan tumören är så storatt kvinnorna själva kan märka densamma. Denf n. säkraste metoden är bröströntgen (mammografi). Genom denna metod kan entumör påvisas, innan den går att upptäcka genom att kvinnan själv med händernaundersöker sina bröst (palpering). 1 motionen 1977/78:352 påpekas bl. a, att man kanurskilja tre riskgrupper för bröstcancer, nämligen (1) kvinnor som redan haftcancer i ett bröst. (2) kvinnor som har en nära anhörig - mor, dotter ellersyster - med bröstcancer samt (3) kvinnor . De kvinnor som bedömshöra till dessa riskgrupper bör enligt motionärerna regelbundet kontrollerasmed mammografi. Men även andra kvinnor, vilka oroar sig för att drabbas avbröstcancer, bör enligt motionärerna ges möjlighet till mammografiundersökning. Motionärernaanser att det i varje län skall finnas särskilda mottagningar där kvinnor utanväntetid och förbeställning kan få mammografi utförd av personal utbildad försådan undersökning. Det påpekas att de kvinnor som tillhör riskgruppernaregelbundet skall undersökas och att det skall åligga hälsomyndigheten attsvara för undersökningen. Det som anförts i motionen har åberopats sommotivering till yrkandet i motionen 1977/78:353 om att hos regeringenskall hemställa om åtgärder för att utbilda personal förmammografiundersök-ningar i tillräcklig omfattning. Denna motion har på förslagav utbildningsutskottet i betänkandet UbU 1978/79:8 avslagits avriksdagen. ansåg det självklart och mycket viktigt atttillräcklig personal utbildas, om beslut om allmänna mammografiundersökningarfattas. Utskottet förutsatte att berörda myndigheter i sådant fall kommer medförslag om utbildning och ansåg att inte behövde göra någon särskildhemställan till regeringen för att så skall ske. I motionen 1977/78:551 påpekas det bl. a. attunderlivscancer uppträder i allt lägre åldrar, t. o, m, redan i 20-årsåldern.och att det är angeläget att sänka åldersgränsen för den allmänna gynekologiskahälsokontrollen, så att den kommer att omfatta alla kvinnor i åldrarna 20-65år. Vidare påpekas det att mammografi bör samordnas med den allmännagynekologiska hälsokontrollen. Motionären sammanfattar de åtgärder som önskasi följande punkter, nämligen (1) att allmän gynekologisk hälsokontrollgenomförs för alla kvinnor i åldrarna , (2) att denna kontroll ävenomfattar kvinnor som besöker privatpraktiserande läkare, (3) att, om resultatetav utprovningen av mammografi i försökslänen är positivt, denna form avundersökning samordnas med den allmänna hälsokontrollen samt (4)att, för att upptäckten av bröstcancer skall ske på ett tidigt stadium, enomfattande upplysningskampanj om palpering ånyo startas. I motionen 1977/78:1107 framhåller motionärerna bl.a. att. då kunskaperna numera är bättre beträffande möjligheter och resultatav olika metoder SoU1978/79:18 3 förtidigdiagnostik av bröstcancer, tiden nu torde vara inne att starta en störreverksamhet på detta område. Ett lämpligt sätt att tackla frågan, sägs det, vorekanske att i samband med en nödvändig upprustning av radiumhemmet inrätta ettsärskilt center för bröstdiagnostik som förutom att ge ökade möjligheter tilltidigdiagnostik av bröstcancer även kunde tjäna som erfarenhetsbank ochutbildningscenter till hjälp för landstingen när dessa skall satsa på dennaverksamhet, I motionen 1977/78:1508 påpekas bl, a, attutrustning för mammografi nu anskaffas för undersökning av vissa riskgrupperoch av dem som kommer till sjukvården med misstänkta symtom i brösten och attdet är angeläget att denna anskaffning sker, sä att mammografi kan erbjudasöver hela landet. Motionärerna anför vidare bl, a. följande. Oavsett om man bygger ut mammografi somen rutinmetod eller ej, är det viktigt att mammografin kompletteras medsjälvundersökning av brösten. Det är knappast realistiskt att man inomöverskådlig tid kan undersöka kvinnor med mammografi oftare än en gång om året.Under mellantiden kan en tumör hinna uppkomma och växa så stor att behandlingblir svår eller omöjlig. Enligtuppgift bör varje kvinna undersöka sina bröst minst en gång . Dennasjälvundersökning har med hittillsvarande information uppenbarligen inte nåtttillfredsställande omfattning. Här fordras en helt annan insats av personliginformation och förmodligen även uppföljning i någon form. Motionärerna omnämner försök som gjorts i Finlandför att följa kvinnornas aktivitet efter informationsinsatser. Motionärernaanför om denna försöksverksamhet m, m, bl, a, följande. Varje kvinna har fått ett kort där hon skallanteckna datum för den månatliga självundersökningen. fordraskortet in och hon får ett nytt kort. Enligt de rapporter som publicerats iSverige har man genom denna intensiva uppföljning nått en avsevärd ökning avandelen kvinnor som undersöker sina bröst regelbundet. Man har också upptäcktungefär dubbelt så många fall av bröstcancer som normalt skulle förväntas fördessa åldersgrupper. Detvore värdefullt att genom försök i få klarhet i om denna eller liknandeuppföljningsmetod går att tillämpa för samtliga kvinnor inom en befolkning ochom man därmed får väsentligt bättre resultat än genom endast en information avden typ som genomförs i . Detvore också av värde om den personliga informationen, som naturligen skergenomlandstingen, kunde stöttas upp genom riksomfattande insatserav ,där olika informationskanaler används. Det gäller ju att göra självundersökningav brösten till en naturlig sak för varje kvinna, som hon skall göra varjemånad livet ut. Det vore bra om radio/TV sände korta instruktionsprogram medjämna mellanrum som påminnelse. Uppenbarligenbehövs både mammografi och självundersökning som redskap i en bred verksamhetför tidig upptäckt av bröstcancer. Det vore därför ett misstag att spela utdessa båda undersökningsformer mot varandra. SoU 1978/79:18 4 Socialstyrelsensengagemang i vissa hälsoundersökningar avseende bl. Beträffande metoder för tidigdiagnostik avbröstcancer kan nämnas följande. Enmetod är s. k. självundersökning, som innebär att kvinnan själv får träning ioch utför regelbundna och täta observationer och undersökning av sinabröst. Finner hon något onormalt konsulteras läkare som på traditionelltkliniskt sätt får avgöra om cancer föreligger eller inte. Enannan metod för tidigdiagnostik är värmekameraundersökning (termo-grafi). Dennametod anses inte lämplig för användning i stor skala inom ramen för störrehälsoundersökningsprogram, bl. a. därför att den ger alltför många falsktfXDsitiva fynd. Entredje metod är röntgenundersökning av brösten (mammografi). Till en början togman en röntgenbild från sidan och en uppifrån. Sedermera skedde enkomplettering med en tredje bild med sned projektion. Det har visats att enröntgenbild tagen på sistnämnda sätt innehåller tillräcklig information för attmotsvara behovet vid hälsoundersökning. En avgörande fördel medenbilds-mammografi är att stråldosen blir låg. I har av lanserats enmetod för självundersökning med uppföljning som innebär (1) att kvinnorna gespersonlig upplysning, enskilt eller i grupper, genom utbildade"nyckelpersoner", t. ex. sjuksköterskor, (2) att varje kvinna vidinformationstillfället erhåller en dagbok, i vilken kvinnan skall antecknadatum för självundersökningar samt (3) att dagbokendärefter återlämnas till "nyckelpersonen" och en ny dagbok utlämnas.Särskilt vidtalade läkare, vilkas namn antecknats i dagböckerna, skall ta handom de kvinnor som söker på grund av egen symtomupptäckt. Vid enförsöksundersökning i med denna metod, vilkenomfattade 60 000 kvinnor, visade det sig att av kvinnorna gjortregelbunden självundersökning av brösten mot tidigare. Med anledning av förslag av socialstyrelsenanvisade under anslaget Allmän hälsokontroll under socialhuvudtitelnför / 70 medel för statens bidrag till er\ försöksverksamhet medallmän hälsokontroll i (prop. 7 s. 81-83, SU 1969:5p. 22, rskr 1969:5). Undersökningen beräknades omfatta ca 20 000 personer och iundersökningsprogrammet skulle bl, a. ingå mammarundersökningar med termografiför upptäckande av bröstcancer. Medel anvisades sedermera för en upprepadhälsokontroll med samma program och på samma personer under /72.Erfarenheterna av Gävleborgsundersökningen väntades bli av stort värde förplaneringen och utformningen av framtida hälsoundersökningar. Under ovannämndaanslag har medel sedan anvisats för bearbetning och publicering av resultatenav denna hälsoundersökning. Med anledning av att fann detangeläget att bl. a. en uppföljning med mammografi SoU 1978/79:18 5 gjordespå personer som omfattats av Gävleborgsundersökningarna anvisades /75 medel för en sådan uppföljning. Man väntade atterfarenheterna av en sådan undersökning skulle bli av stort värde för detfortsatta utvecklingsarbetet på en tillföriitlig metod förs. k. bröstcancerscree-ning(screening=hälsoundersökning). Dåundersökningarna med mammografi visat goda resultat anvisades för budgetåret1976/77 medel för arbete inom med planering och programmeringav en utvidgad försöksverksamhet med bröstcancerundersökning genom mammografiinom flera landstingsområden. har mot denna bakgrund engageratsig i en verksamhet med screening mot bröstcancer med mammograft inomKopparbergs läns landstingskommun och läns landstingskommun(" W- och E-landstingen") för att göra en epidemiologisk studie avmammografiscreeningens betydelse föröverievnad och dödlighet m. m. I principsvarar landstingen för de kostnader som är hänförliga till hälsokontrollenmedan staten genom svarar för kostnader hänföriiga till denepidemiologiska studien. Projektet har presenterats i en promemoria i december1977 - PM med plan för "": screening mot bröstcancer medmammografi i W- och E-landstingen, hälsokontroll och epidemiologisk studie av mammografiscreeningensbetydelse för överlevnad och dödlighet m. m. Målsättningen med projektet äratt, parallellt med att kvinnor, som är och som är bosatta inomlandstingskommunerna, erbjuds screening av bröstcancer med mammografi, epidemiologisktstudera om tidigdiagnos med denna metod inverkar på dödlighet i sjukdomen ochsjukdomens karaktär upp till efter diagnos ellerförsta behandlingstillfälle. Gynekologisk hälsokontroll med cytologisk metod förupptäckt av livmo-derhalscancer inleddes på vissa håll i redan undersenare delen av och planlades för hela landet . År1965 lämnade en grupp sakkunniga till medicinalstyrelsen ett förslag till enplan rörande riktad hälsoundersökning genom cytologisk laboratoriediagnostik påvaginalsekret för upptäckande av förstadium till eller tidigt stadium avlivmoderhalscancer. Enligt planen skulle i första hand kvinnor i åldrarna 30-49år undersökas en gång och vid slutet av skulle mer än500 000 kvinnor vara undersökta en gång och sannolikt omkring 175 000 kvinnortvå gånger. Medicinalstyrelsen framlade planen i meddelande nr 111Gynekologisk hälsoundersökning för tidigupptäckt av livmoderhalscanser. Dennaspeciella form av gynekologisk hälsokontroll utvidgades snabbt så att hela denkvinnliga befolkningen i åldern (utom i ) erbjuditsundersökning . har cytologiska undersökningar avvaginalsekret utförts i samband med rutinmässig provtagning vid mödravårdscentraler, kvinnokliniker samt hos 1* 1978/79. SoU 1978/79:18 6 Provtagning har även förekommit i samband med abortrådgivning. Resultatenav de cytologiska undersökningarna har för varje undersökt individ sänts tillsocialstyrelsen och där sammanställts och bearbetats statistiskt. Informationenfrån registret över den gynekologiska hälsokontrollen har jämförts med datafrån cancerregister. Man försöker på så sätt få fram om någravinster ur individens och/eller samhällets synvinkel kunnat göras genom tidigupptäckt av cellförändringar och tidiga medicinska behandlingsåtgärder. Imars 1976 presenterade en sammanställning över dengynekologiska hälsokontroll som utförts . Avsammanställningen framgår att totalt drygt 800 000 kvinnor, företrädesvis iåldrarna , har undersökts under nämnda år. Anslutningsfrekvensenvarierade mellan olika landstingsområden från till 90 96 med ettgenomsnitt av . Resultatetav den cytologiska bedömningen visade att av deltagarna erhöll ettnegativt cytologprov. av samtliga prov visade misstanke påtumörsjukdom eller företedde avvikelser som talade för lokalt växande cancerösaförändringar eller fullt utvecklad livmoderhalscancer. Socialstyrelsenhar beslutat tillkalla experter för att göra en översyn avnuvarande principer och rutiner för gynekologisk hälsokontroll och att pågrundval därav föreslå eventuella förändringar. Översynsarbetet, som beräknasvara färdigt , skall syfta till en effektivisering avhälsoundersökningarna med inriktning på livmoderhalscancer och ett optimaltutnyttjande av resurser för provtagning och laboratoriediagnostik. Bland annatskall man ta ställning till frågorna om lämpliga åldersgrupper och undersökningsintervallför generell cytologisk hälsokontroll. avser att efterremissbehandling av förslag från översynsarbetet ge ut reviderade anvisningarför den gynekologiska hälsokontrollen. Utredningom hälsoundersökningar och annan förebyggande hälsovård, m. m. Med anledning av ett utredningsuppdrag avregeringen överlämnade till regeringen en av ensärskild ledningsgrupp, hälsokontrollutredningen, utarbetad rapport.Hälsoundersökningar och annan förebyggande hälsovård, utvecklingstendenser (bl,a. publicerad som nr 1978:6 i .Hälsokontrollutredningen - som begränsade sitt arbete till i huvudsak den delav hälsovården som avser sjukdomsförebyggande och sjukdomsuppspårande åtgärder- fann att hälsoundersökningar endast var motiverade i den mån det kundevisas, att åtgärderna på ett gynnsamt sätt påverkade dödlighet, sjuklighetoch/eller livskvalitet avseende medborgarnas förmåga att uppleva en meningsfull SoU 1978/79:18 7 Utredningen föreslog att hälsokontroller och annansjukdomsförebyggande verksamhet - innefattande hälsoupplysning - skallförankras inom primärvården och att ansvaret för planeringen av hälsokontrolleroch sjukdomsförebyggande verksamhet skall anförtros sjukvårdshuvudmännen.Hälsokontrollutredningen ansåg vidare, att det borde ankomma på varjesjukvårdshuvudman att med hänsyn till förefintlig efterfrågan och tillgång påresurser besluta om inriktning, metoder och organisation för befolkningen avregelbundet återkommande hälsoundersökningar. Utredningen föreslog ett programför dessa undersökningar. Enförsta observationspunkt borde enligt utredningen vara ochdärvid borde i kontrollen ingå bl. a. för kvinnorna undersökning avvaginalsekret (livmoderhalscancer). Utredningen föreslog att kontrollerna fr.o. bör upprepas , då det finns resurser inomprimärvården. Kontroller av livmoderhalscancer borde dock upphöra . Ifråga om tidig diagnos av bröstkörtelcancer hos kvinnor ansåg utredningen attytterligare erfarenhet bör samlas innan generella rekommendationer lämnas ommammografi. Socialstyrelsenföreslog i enlighet med förslag av hälsokontrollutredningen att rapporten medtillhörande bilagematerial skulle överiämnas till den tillkalladehälso- och sjukvårdsutredningen (S 1975:04) för beaktande i samband med dessutredningsarbete. Med hänsyn till att denna utredning på ett övergripande sättskall se över målsättningen för hälso- och sjukvården -innefattande även olikaförebyggande åtgärder - samt skall lägga denna översyn till undedag för en nyhälso- och sjukvårdslagstiftning fann inte anledning att taställning till detaljerna i hälsokontrollutredningens förslag. Efterremissbehandling av skrivelse och hälsokontrollutredningensrapport har regeringen beslutat överlämna handlingarna tillhälso- och sjukvårdsutredningen. Utskottet har inhämtat yttranden över motionernafrån , samt . Socialstyrelsenhar inhämtat och vid sitt yttrande fogat åtta yttranden från medlemmar avsocialstyrelsens vetenskapliga råd och andra experter. Vidare harsocialstyrelsen vid sitt yttrande fogat ett förslag till promemoria med planför det ovannämnda "". ,vars yttrande avgivits av förbundet styrelse, anför att Landstingsförbundetinte gjort någon medicinsk bedömning av motionärernas förslag och harbegränsat sitt yttrande till sådana frågor som direkt kan påverkasjukvårdshuvudmännens verksamhet. SoU 1978/79:18 8 Ställningstagandena i remissyttrandena avser ihuvudsak följande fyra frågor, nämligen frågor om (1) ökad användning avmammografi för bröstcancerundersökningar i enskilda fall, (2)bröstcancerundersökningar med mammografi inom ramen för allmännahälsokontroller, (3) allmänna hälsokontroller avseende livmoderhalscancer samt(4) information m. m. om självundersökning av brösten. erinrar som allmän kommentartill motionsförslagen om det uttalande - som intagits i punkt 5 i den mellanregeringen, å ena sidan, och och , åandra sidan, träffade överenskommelsen rörande kommunernas ekonomi 1978 (prop,1977/78:39, FiU 1977/78:11, rskr 1977/78:67) - om att regeringen ochkommunförbunden är ense om största återhållsamhet i sådana politiska beslut somföranleder ökade anspråk på kommunernas utgifter. anför ianslutning härtill att, om tillstyrker motionärernas förslag,förbundet förutsätter att frågan om ekonomiska konsekvenser blir föremål förförhandlingar på sedvanligt sätt. Ökadanvändning av mammografi för bröstcancerundersökningar i enskilda .fäll framhåller att mammografi som ettled i klinisk diagnostik av enskild vårdsökande är tveklöst en mycket värdefullmetod och anser att mammografisk undersökningsteknik bör införas som led iklinisk diagnostik av cancermisstänkta bröstkörtelförändringar inom samtligasjukvårdsområden i landet. Vidare framhåller att utvecklingenav funktionella cancerdiagnostiska enheter bör fullföljas inom samtligasjukvårdsområden. Socialstyrelsenanför beträffande förslaget i motionen 1977/78:1107 om inrättande av ett centerför bröstcancerdiagnostik vid radiumhemmet att radiumhemmet med hänsyn tillsitt ansvar för onkologiska centrum i nulägetreellt torde fungera som den av motionärerna åsyftade enheten, vars verksamhetpå olika sätt får nationell betydelse. framhåller att mammografiskutrustning bör tillföras allt fler sjukvårdsinrättningar för att förbättradiagnostiken hos vårdsökande kvinnor. är det nödvändigt att berördaavdelningar får utökade resurser, att det ökade kravet på morfologiskdiagnostik, som blir följden av en utbyggnad av möjligheterna till mammografi,tillgodoses genom förbättrad utbildning och ökade resurser till patolog- ochcytologavdelningar samt att patienternas omhändertagande underlättas genomlämpliga organi- SoU 1978/79:18 9 satoriska åtgärder, t. ex. inrättandet avbröstmottagningar. a. följande. Många kvinnor söker läkare för symtom frånbröstkörtlarna och det är viktigt att hos dessa kunna diagnostisera ellerutesluta bröstcancer. Erfarenhet hos den undersökande läkaren och tillgångtill mammografi och aspirationscytologi är faktorer som förbättrardiagnostiken. Det är därför ofta lämpligt att samla denna verksamhet till ensärskild bröstmottagning, där olika specialister kan samverka. Mammografiskteknik bör införas vid allt flera sjukhus och berörda läkare (kirurger,onkologer) bör få god träning i finnålspunktion. Vid vårdcentraler i utprägladglesbygd är det lämpligt att någon läkare skaffar sig speciell erfarenhet omklinisk brösttumördiagnostik och finnålspunktion. För att en sådan förbättraddiagnostik skall kunna genomföras behövs ökade resurser för röntgen, patologioch klinisk cyto-logi. Vidsidan av de kvinnor som söker för bröstsymtom passerar ett stort antal kvinnorav andra skäl olika läkarmottagningar. Man har beräknat att av allakvinnor mellan gör minst ett läkarbesök. Här finns alltsåen potentiell möjlighet att utan stora organisatoriska åtgärder erhålla en"hälsokontroll" genom att mera rutinmässigt undersöka bröstenkliniskt och remittera till bröstmottagning eller mammografi de patienter däravvikelser eller speciella riskfaktorer (t. ex. hereditet) föreligger. Värdetav bröstundersökning bör därför uppmärksammas i både grund-, vidare- ochefterutbildningen av alla läkarkategorier. Bröstcancerundersökningarmed mammograft inom ramen för allmänna hälsokontroller anser att flera landsting börpåbörja verksamhet med mammografibaserad bröstcancerscreening kopplad tilllöpande utvärdering av dess effekter och att utvärderingen bör ske undermedverkan av , som bör tilldelas resurser för detta ändamål. a. följande och berör därvid även den i motionen 1977/78:352 upptagnafrågan om statsbidrag till inrättandet av mottagningar förmammografiundersökningar. Trots att den genom vetenskapliga undersökningardokumenterade långsiktiga effektiviteten vid bröstcancerscreening genommammografi alltjämt är otillräcklig anser det angeläget attförsöksverksamheten härmed utvecklas och all således fler landstingsområden änhittills engageras. Utvecklingen måste dock ske i sådana former att manlöpande kan utvärdera effekterna i olika avseenden, t. ex. på det sätt som skeri . 1 annat fall frånhänder man sig snart möjligheten att meradefinitivt ta ställning till mammografiens värde som hälsoundersökningsmelod. Socialstyrelsenanser det inte motiverat att införa särskilt statsbidrag för sådanhälsokontroll. Hälso- och sjukvårdslagstiftningsutredningen (HSU) kommer juinom kort att redovisa förslag om bl. a. huvudmannaskap för och finansiering aväven hälsovårdsverksamhet, varvid bl. a, hälsoundersökningar av skilda slagtorde beaktas. Däremot är det angeläget att statsmakterna stöder utvärderingenav sådana landstingsbaserade aktiviteter genom SoU 1978/79:18 10 särskildamedel, eftersom resultaten härav snabbt kan få nationell (och internationell)betydelse. De rådfrågade experternas yttranden visaren någotsplittrad bild i vad avser bedömningen av värdet av mammografi somscreeningprocedur och av masskommunikationstekniker för information tillkvinnor. Flertalet anser att utvecklingen avmammografibaseradebrösthälsokontrollprogram bör ske successivt och konsekventkopplade till löpande utvärdering av effekterna. Några anser att man böravvakta resultaten av nu pågående försöksverksamheter.