bet · G201SoU16 · 1978-12-31 00:00:00 — Eftersomman hitintills varit mycket restriktiv med att låta lägga in heltäckningsmattorpå vårdinstitutioner anser förbundet att ett förbud för landstingens del inteär nödvändigt. I Spri-råd 5,20 ges en allsidig belysning avheltäckningsmattornas negativa och positiva egenskaper och deras lämplighet påvårdinstitutioner. kan bedöma torde anvisningarna iSpri-råd 5.20 fortfarande kunna gälla. Docent , som föreslår en utredning om bl.a. riskerna för en allergiker med heltäckningsmattor (se närmare härom pås,15), anför bl, a. att utan att den föreslagna utredningen skall föregripas kanföljande rekommendationer redan lämnas ur rent allergologisk synvinkel,nämligen alt heltäckningsmattor aldrig bör förekomma i nya skolor och att ensuccessiv avveckling av sådana mattor i gamla skolor bör förberedas. Andragenerella rekommendationer bör, anförs det, vila inför den föreslagnautredningen. Professor anför bl. a. att från allergologisksynpunkt synes det helt klart att heltäckande mattor inte bör förekomma ioffentliga lokaler, speciellt i skolor och i s. k. kontorslandskap. Skulle avnågon orsak heltäckande mattor anses nödvändiga i dessa lokaler, måstestädteknik utformas och utövas under skärpt kontroll, anförs det vidare, RmA instämmer i syftet med motionerna ochtillstyrker bifall till i motionerna framställda krav om anvisningar som ledertill förbud mot användning av heltäckningsmattor. Vissai remissyttrandena m. m. framförda synpunkter har vid sitt yttrande fogat en avmyndigheten gjord sammanställning av undersökningar rörande heltäckningsmattors(HTM:s) nackdelar som gjorts i samt av åsiktsyttringarsom kommit fram i den debatt som förts. Innehållet i denna sammanställning, somutgjort underlag för myndighetens ovannämnda förslag till rekommendationerbeträffande HTM, kan sammanfattas enligt del följande. Denegativa hälsoeffekter som främst diskuteras i sammanhanget är allergisktbetingade besvär. Dessa kan uppdelas i två grupper. För det första kan i HTMsamlas material (allergener), som förorsakar allergi. För det andra kanallergener utlösa akuta besvärstillstånd hos den som har utveckladallergi. I HTM kan samlas allergener av olika slag såsom djurepitel, mögel,kvalster m. m. 1 alla miljöer förekommer damm oberoende av om HTM används ellerej. HTM samlar dock i allmänhet mera damm än plastmattor och parkettgolv. I rummed HTM kan även mängden damm i luften vara större än i rum utan HTM. Samtidigtmed att denna skillnad i dammförekomst kunnat konstateras har det dock ejpåvisats att dammallergier är vanligare hos människor som vistasi lokaler med HTM än hos människor som sällan eller aldrig SoU 1978/79:16 11 vistasi sådana lokaler. De erfarenheter som redovisats i olika sammanhang visarsålunda inget egentligt samband mellan användningen av HTM och en ökad frekvensav allergier. HTM innebär alltid en risk för allergiker. Hur stor denna risk ärvet man alltför litet om. En mängd samverkande faktorer kan här avgörasvårighetsgrad, varaktighet etc. av allergisjukdomen. Självfallet spelar ävenfaktorer såsom städteknik, städfrekvens, individens grad av överkänslighet m.m, in. Denhygieniska aspekten att HTM samlar smuts, som ej kan städas bort, utgör enväsentlig orsak till att man bör vara restriktiv vid användandet av HTM.Totalhalten smuts är högre för HTM än för plastmattor. Smutsen är en grogrundför mikroorganismer som virvlas upp och vid aktivitet i rummet. Den kanockså medföra besvärande lukt. Barn som leker eller kryper på golv med HTMmåste vara särskilt utsatta för påverkan. Allergologeri avråder bestämt från användning av HTM i allergikers bostäder ävensomi offentliga institutioner, förskolor, skolor och fritidshem. Valet avgolvbeläggningsmaterial måste anpassas till den miljö och aktivitet som skallråda i lokalen. DocentLindholm anför bl. a. följande. HTM (HTM = heltäckningsmattor) har de senaste årenkommit att dominera golvmalerialmarknaden. Genom sin ljuddämpande förmåga,värmebehaglighet, halkfrihel m. m. har alltfler offentliga lokaler utrustatsmed denna typ av golvmaterial i avsikt att förbättra miljön. För friskaindivider och för patienter som är icke-allergiker eller ej disponerade förallergiska sjukdomar, erbjuder säkerligen detta golvmaterial många fördelar. Urrent allergologisk synvinkel är problematiken kring HTM betydligt merkontroversiell. För en allergiker gäller nämligen följande fundamentalagrundprincip: Om en allergiker kan fjärma sig från det ämne som utlösersymtomen, så är patienten ifråga symtomfri. Detta mnebärprincipiellt att hanmed nödvändighet måste tänka preventivt, dvs. med alla medel försöka undvikamiljöer där aktuella utlösande ämnen (allergen) skulle kunna förekomma. Sammaprincip gäller för predisponerade individer, dvs. individer som bär anlag förutvecklande av överkänslighet inom sig. Ju mer allergenrik miljö en dylik individlever i, ju större risk finns för manifest allergisk sjukdom. Urmedicinsk synpunkt är det föga troligt att syntetiska HTM i och för sig orsakarbesvär hos allergiker. Däremot finns det all anledning att förutsätta att allaföroreningar som kan samlas i HTM utgör en latent utlösande risk. Tänkbarautlösande allergener kan då vara damm, mögelsporer, kvalster, djurepitel m. m.Samtliga dessa ämnen är kända - och mer eller mindre potenta -allergen. HTM är för en allergiker en allergensamlare. Frågankring HTM och allergikerna har fått en olycklig utveckling i , 1973presenterades en utredning som initierats av Omgivningshygieniska avdelningenvid (Nordisk Hygienisk , suppl. 7, s. 64).Denna utredning avsåg att ge medicinsk-hygieniska synpunkter på heltäckandesyntetiska textilmattor i inomhusmiljö. En mängd resultat presenterades ochföljdes upp av en (Spri-råd 5.20 SoU 1978/79:16 12 I utredningen ingick bl. a. tre i erkända allergologer. Av denefterföljande debatten (vol. 71 nr 27 1974 samt Läkartidningenvol. 71 nr 38 1974) beklagar dessa experter att utredningens allergiavsnitt ivissa avseenden har misstolkats. Förväntningarna på den aktuella utredningenvar med all säkerhet högt uppdrivna. Man hoppades att få ett konkret svar omeventuella risker med heltäckande mattor för allergipatienter. Något dyliktsvar kan ej ges med aktuell litteratur som grundval. Mankan alltså konstatera att i princip HTM aldrig kan vara till nytta för enallergiker eller för en individ som är predisponerad att få allergi. Rentprincipiellt innebär med andra ord HTM alllid en risk för en allergiker. Hurstor denna risk är vet man alltför litet om. En mängd samverkande faktorer kanhär avgöra svårighetsgrad, duration etc. av allergisjukdomen. Självfalletspelar även faktorer in såsom städteknik, städfrekvens, individens grad avöverkänslighet m. m. ProfessorNilzén anför bl. a. följande. Det finns inga ingående vetenskapligaundersökningar angående ur allergisynpunkt hälsovådliga effekter av heltäckandemattor. Ej heller finns några undersökningar över acceptabel damm- och/ellermögelhalt i inandningsluften för allergiker. Litteratursökning åren 1970-77har inte givit några resultat. Man fär göra en erfarenhetsmässig bedömning.Dammsanering och i extrema fall textilförbud i hemmen är, som ovan nämnts, enav de första åtgärder som man världen över rekommenderar allergiker. Även omman inte kan undvika inomhusdamm, utan att helt isolera sig, så visar erfarenhetenatt tidslängden för uppehåll i dammiga lokaler och kvantiteten inandat damm harstor betydelse för utlösande av symtom. Då även dofter häftar vid textilier ochutspillt material endast kan avlägsnas med speciella kemikalier kan detta ävenorsaka symtom. Personerlidande av allergiska sjukdomar samt läkare inom allergologien strävar efteratt dammsanera inomhusmiljön. I textilier ansamlas damm och speciellt mattornedsmutsas betydligt och tillhör den inredning som måste kunna antingenundvikas eller städas med speciell teknik för att dammängden i inandningsluftenskall bli låg. Vad gäller skolor torde personrörelser i rummen vara betydandeoch detta ökar luftburet damm väsentligt, vilket framgår av undersökning iStatens regi 1973. anför att myndigheten i sambandmed behandlingen av remissyttrandet har undersökt om heltäckande textilmattorföranleder besvär för allergiker. Några problem av detta slag har, sägs det, ejkonstaterats vid kontakter med verkets byggnadsförvaltningar, lokalbrukandemyndigheter och vissa lokala handikapporganisationer. a. följande. I motionerna anges att av skolbarnen liderav allergi i olika former. Den angivna frekvensen finns, så långt SÖ kännertill, inte belagd i någon utredning. Än mindre har någon utredning visat hurstor del som lider av allergier orsakade av heltäckningsmattor. Omgivningshygieniskaavdelningens vid utredning "Medicinsk-hygieniskasynpunkter på heltäckande syntetiska textil- SoU 1978/79:16 13 mattori inomhusmiljö" visar inte sådana i detta sammanhang negativa egenskaperhos syntetiska heltäckningsmattor att de enligt SÖ:s mening kan förbjudas iskollokaler. lämnar en redogörelse förutvecklingen av användningen av heltäckningsmattor och förklarar den kraftigautvecklingen härvidlag med följande. De tidigare golvmaterialen linoleum, asfalt, gummioch PVC var ganska intetsägande i färger och mönster. Vidare var dessa golvmycket arbetssamma att göra rena och underhålla. Som skurmaskiner fanns atttillgå i mycket liten utsträckning utfördes det tunga rengöringsarbetet förhand och blev därigenom kostsamt. Detextila heltäckningsmattorna däremot framställdes i ett flertal färger och ävenmönster, som gav ett annat liv åt rummet. Rengöringen utfördes med hjälp avtorr metod, dammsugning, sedermera kompletterad med olika former av grundligrengöring med speciella mattrengöringsmaskiner. Dessanämnda egenskaper gjorde då att textila mattan ofta sattes före det halvhårdagolvet vid val av golvmaterial. När dessutom ytterligare egenskaper somtrivsel, värmebehaglighet, ljuddämpande förmåga, halkfrihet m. m. upptäcktes avallt fler nyttjare och detta framhölls i argumentationen vann den textilamattan ytterligare mark. Den blev allt vanligare inom de kommunalaverksamhetsområdena och särskilt i skolorna för att minska den höga ljudnivåsom ofta förekommer där. Den textila mattan används även ur medicinsk synpunktför elever med hörselskador. Entusiasmenför den textila mattan med dess fördelar blev så stor att man okritiskt lade inden i lokaltyper där den inte fyllde de rimliga krav som bör ställas irespektive sammanhang. anför att valet av mattyp mer ochmer tagits under omprövning med hänsyn till att man alltför ofta råkat ut förrena misslyckanden med hänsyn till kvalité och mattkonstruktion i flera lokaltyper,där textil matta lagts in, samt till att det visat sig att totalkostnaden,anskaffningskostnaden plus städ kostnaden, speciellt i skolmiljö är betydligtstörre för textil heltäckningsmatta an för hal vhård matta som linoleum ochplast. En annan orsak till nyorienteringen är enligt såväl av de halvhårda golvmaterialen som de hjälpmedelsom står till buds vid rengöringen. Golvvårdsmaskiner, nya typer av redskapsamt kemisk-tekniska hjälpmedel förenklar och underlättar numera det tidigaretunga rengöringsarbetet, påpekas det. lägger numera ett flertal kommuner, däribland de större, vidny- eller ombyggnad av skolor in halvhårda golv i de flesta lokaler med någotundantag för särskilda lokaltyper, t. ex. konferensrum. Ifråga om allergibesvär på grund av heltäckningsmattor i skol- ochförvaltningsmiljöer m. m. anför följande. Beträffande problemet med allergiska barn iskolmiljö visar en undersökning i de större kommunerna att antalet elever medsådana besvär uppgår till av totala elevantalet. Detta är då inte knutettill enbart textila heltäckningsmattor utan gäller även halvhårda golv somlinoleum och plast. SoU 1978/79:16 14 Problemettycks snarare vara att organisera städningsarbetet på sådant sätt att en så braarbetssituation som möjligt uppnås för de elever som är drabbade av denna typav känslighet. Enannan möjlighet kan vara att ha skollokaler med olika golvbeläggningar så atthänsyn till särskilt svåra allergier kan tas vid placeringen av eleverna. 1förvaltningsmiljö finns vid efterfrågan i ett antal kommuner inte någon personsom anmält allergibesvär på grund av förekomst av textil heltäckningsmatta.Som regel synes personal i dessa sammanhang uppleva denna mattyp sommiljömässigt positiv ur alla synpunkter. RmA, som vid sitt yttrande fogat visstinformationsmaterial m. m. om heltäckningsmattor, anför bl. a. följande. RmA vill med skärpa understryka de uppgifterrörande heltäckningsmattors negativa egenskaper för allergikerna som lämnats imotionerna. Denallmänna förekomsten av heltäckningsmattor i skolor, arbetsmiljöer ochoffentlig miljö är en av de bidragande orsakerna till de allergisjukas oflaåterkommande sjukdomsperioder och bidrar till att öka deras sociala isolering. Deekonomiska skäl som brukar åberopas som motivering till användandet avheltäckningsmattor kan vi inte acceptera med hänsyn till dessas negativaeffekter. Den ökade städkostnaden för heltäckningsmattor har lett till attmånga kommuner låter städa mera sällan med en dålig hygienisk standard somresultat. Motiveringarur akustisk hänsyn som brukar andragas är ohållbara, då det enligt akustiskexpertis framför allt är tak- och väggbeklädnadsmaterial som är avgörande förlokalers akustiska förhållanden. () anför bl. a. följande. Frågan om mattval/allergi är mer ett städproblem änett materialproblem. Att av hänsyn till allergiker ta bort textilmattor ärmeningslöst, så länge andra textila ytor tillåts vara kvar i omgivningen, t.ex, stoppade möbler, sängutrustning, gardiner, dukar och även kläder på demsom vistas i rummet. Syntetmaterial,som har mycket låg fuktabsorberande förmåga ger ingen grogrund för bakterier,vilket flertal undersökningar på amerikanska sjukhus visar. Även i harman försökt odla bakterier i syntetmaterial, men dessa har dött på grund avbrist på fukt. Manmåste också även ta hänsyn till andra människor med andra svårigheter, t. ex.hörselskadade. För dessa är heltäckning en verklig fördel. Många barn har svårtfölja undervisningen, därför att ovidkommande ljud distraherar dem. Dettakan vara betydelsefullt även för barn med god hörsel men som har svårt attkoncentrera sig. Amerikanskasjukhus har visat att vid likvärdig städning är bakteriehalten lägre i lokalermed textila golv än med hårda golv. Man använder därför textil för att uppnåtystare miljö, minska olycksfall (halkolyckor) samt skapa hemmiljö och trivsel,som kan påskynda tillfrisknande. a. att han inte harpåträffat en enda forskningsrapport eller undersökning som talar om hur mångaskolbarn som har allergiska besvär till följd av textila golv i skolor och attde avgörande SoU 1978/79:16 15 grundernaför mattval är mera av rengöringsteknisk än av materialteknisk-allergologisknatur. Kölzer anför bl. a. med åberopande av olika undersökningar m. m. attdet finns inga hållbara skäl för ett generellt förbud mot textila golv ioffentliga byggnader och att det finns tekniska, hygieniska och ekonomiskakriterier för, var textila golv är lämpliga respektive olämpliga. Enligt Kölzerger befintlig byggnadslagstiftning m. m. förutsättningar för att regleraanvändning av textila golv i offentlig miljö. Det saknas, sägs det, i dettafall inte lagstiftning, utan tillämpning av de lagar och det kunnande som vihar. Förslagom ytterligare undersökningar m. m. Docent föreslår en utredning av frågankring heltäckningsmattor och allergikerna, vari tillgänglig forskningspotentialbör utnyttjas i en "mul-tiple-center-undersökning", gärna medtvärvetenskaplig ledning. I bästa fall kan man på detta sätt nå fram tillpreventiva åtgärder och rekommendationer, med minskad vårdkonsumtion som följd,anförs det. Andra instanser får dock ansvara för den övergripande avvägningenmellan hänsyn till allergikerna och den resterande befolkningen, anförs detvidare. Docent framhåller att resurser för denna utredning börtillskapas och lämpligen integreras med en förväntad upprustning avallergiforskning och allergivård i . anför att då hittillsvarandeundersökningar om sambandet mellan användning av textila heltäckningsmattor ochallergier inte synes vara tillfredsställande klarlagt, bör en forskningsinsatsgöras för att slutgiltigt fastställa om sådant samband föreligger. () anför bl. a. följande. En utredningsgrupp har bildats och denna gruppförsöker att utreda och belysa olika frågor i samband med städning, hygien ochallergi i kombination med textila golv. 1 gruppen ingår för närvaranderepresentanter från textilforskning, fiberfabrikanter, städmaskinstillverkare,mattillverkare och städfirmor. Avsikten är att utöka gruppen med medicinskexpertis där denna och andra liknande grupper får arbeta fram resultat därföratt det är av stor betydelse att man fastställer fakta innan man fattar beslut. Förslagettill rekommendation beträffande heltäckande textilmattor I det av till olika myndigheter m.fl. remitterade förslaget till rekommendation av beträffandeheltäckande textilmattor anförs bl, a. följande. Det finns två olika aspekter på allergiproblemet.Den ena är att söka hindra att allergi utvecklas hos de barn som ärpredisponerade för allergi. SoU 1978/79:16 16 anledningär det viktigt att barnen inte utsätts för allergener. Om barnet utvecklarallergi eller inte är bl. a. beroende av predispositionen, kontakttiden ochallergen-koncentrationen. Denandra är att förhindra att allergener utlöser besvär hos den som redan harallergi. Här räcker det med en kort kontakttid och låg allergenhalt. Underhänvisning till vad ovan anförts rekommenderar efter samråd medstatens planverk att HTM ej används i lokaler där barn vistas, i första handförskolor, skolor och gymnastiksalar. HTM bör således inte inläggas när man byggernya förskolor, skolor och gymnastiksalar. En successiv avveckling av HTM ilokaler med befintliga sådana är önskvärd. För att i möjligaste mån begränsa denegativa effekterna av allergi hos dem som har en utvecklad sådan böroffentliga lokaler, som alla av någon anledning måste besöka, inte utrustas medHTM. Exempel på sådana lokaler är apotek, försäkringskassa, post, lokaler föröppen och sluten hälso- och sjukvård. HTM bör också undvikas i andra offentligalokaler som bör vara tillgängliga för alla. Exempel på sådana lokaler ärbadinrättningar, bibliotek, sporthallar och lokaler för vuxenutbildning. Beträffandesådana lokaler som t. ex. affärer, restauranger, varuhus etc, där det finnsalternativ, föreligger inte samma behov att undvika HTM. Vidarebör HTM inte läggas in i bostäder om inte de boende har möjlighet att självavälja golvbeläggning. 1 motionen 1977/78:441 av ()anförs bl. a. att av alla barn har anlag för att utbilda en allergi ochatt det därför är av fundamental betydelse att små barn från början fårenlämplig uppväxtmiljö för att minska eller uppskjuta allergidebuten. Vidarepåpekas det att ca en miljon svenskar beräknas lida av allergi i olika formeroch att hela samhällets stöd är nödvändigt om allergisjukdomarna skall kunnaminska i omfattning. I många fall kan, anför motionären, betydelsefullaresultat uppnås om människor vet hur man kan visa hänsyn till allergiker och ommyndigheter planerar för att förebygga allergisjukdomar. Enligtmotionären är en bred information om allergisjukdomarna en grundåtgärd för attförändra situationen för barn med ärftliga anlag och ge bättre villkor förallergiker. Motionärenframhåller att atopiska allergisjukdomar är ett så stort samhällsproblem, bådekostnadsmässigt och socialt, att en särskild börinrättas, som bör vara underställd och ha till uppgift att ledadet centrala informationsarbetet samt att i övrigt handlägga de frågor som kanvara av betydelse för att förhindra allergiernas utbredning. Motionärenframhåller vidare att kommunerna ännu inte har tillräckliga kunskaper för attkunna tillgodose allergibarnens berättigade krav på elementär allergisaneringav skollokalerna och skolmiljön och anser det därför angeläget att det inomskolöverstyrelsen inrättas en tjänst för enbart SoU1978/79:16 17 handläggning av frågor som rör allergibarnens problem ochanpassningen av skolmiljön för dessa barn. Innehavaren av tjänsten skall enligtmotionären i första hand ägna sig åt förebyggande åtgärder och åt att praktisktlösa allergiproblem för skolorna. Motionären påpekar vidare bl, a. att det finns rutinerinom landstingskommunerna där man från sjukhusen rapporterar till den öppnabarnavården om sjukhusvård m. m. men att denna rapportering om barnenssjukdomar och handikapp upphör, när barnen börjar skolan och skolhälsovårdenövertar en stor del av barnavårdscentralernas arbete beträffande sjukdomsförebyggandearbetsuppgifter. Detta förhållande försvårar och försämrar enligt motionärenskolhälsovårdens möjligheter att arbeta med förebyggande åtgärder ochyrkesvalsrådgivning för barnen. Med hänsyn härtill bordet enligt motionärenvara en uppgift för landstingskommunerna att till skolhälsovården rapportera omsjukhusvård och viktigare läkarbehandlingar samt att föreslå profylax. I motionen 1977/78:1112 av ÅkeWictorsson m, fl. (s) påpekas bl. a. att de allergiska sjukdomarna blir alltvanligare genom att människorna utsätts för allt fler ämnen som kan verka somallergener samt att antalet allergier ökar starkt i yrkeslivet till följd avden allt vanligare användningen av kemiska ämnen. Allergierna är därför enligtmotionärerna en allvarlig folksjukdom och det är hög tid för samhället att gåtill kamp mot denna folksjukdom på samma sätt som en gång skedde beträffandetuberkulosen. Huvuddelen av arbetet, framhålls det, måste inriktas på demiljöfaktorer som gör sjukdomen akut. Motionärerna anför bl. a. att det är nödvändigt attkartlägga allergisjukdomarna i samhället, vilka åtgärder som erfordras,formerna för en planmässig utbyggnad och de ekonomiska resurser som erfordras.Detta bör enligt motionärerna lämpligen ske i en parlamentarisk utredning. Ettaktionsprogram mot allergierna skulle enligt motionärerna kunna inrymma bl. a.följande punkter, av vilka vissa närmare kommenteras i motionen, nämligen (1)kraftigt utbyggd forskning, (2)översyn av sjukvårdsresurserna,(3) utbyggdfriskvård, (4) översyn av byggnads- och planbestämmelser, (5) översyn av reglerför utformning av offentliga lokaler, (6) utbildning av och information tillpersonal i barnomsorg och skola, (7) djurhållning i bostäder, (8) utformning avoffentliga kommunikationer, (9) yrkesallergierna, (10) reglering avtobaksrökningen, (11) förebyggande hälsovård till allergiker, (12) ökaderesurser till allergisjukas organisation samt (13) information tillallmänheten. Som ett första steg för att få ettsamlat grepp om allergiproblematiken uppdrog åtledamoten av myndighetens vetenskapliga råd, docenten attutarbeta ett underlag för en landsom- SoU 1978/79:16 18 fattandeenkät om allergivårdens innehåll, omfattning och organisation i avsågs bli utsänd . Genom enkäten räknar socialstyrelsenmed att få de aktualiserade kunskaper som måste ligga till grund för ettåtgärdsprogram. Dåvarande statsrådet beslutade iår att inom skall genomföras en kartläggning av samhälletsnuvarande och planerade insatser för barn med allergiska anlag och besvär.Därvid skall även redovisas vilka åtgärder som med dagens resursinsats kanförbättra samhällets omsorg om allergiska barn t. ex. genom bättre samordningav insatserna från landstingskommuner och kommuner. Samråd skall underutredningsarbetet fortlöpande ske med bl. a. ,, . Dåvarande statsrådet besvarade den 20januari 1977 en interpellation (1976/77:59), vari interpellanten frågatsocialministern om han ansåg det lämpligt att tillsätta en utredning för attklarlägga behovet av forskning, utbildning, information och andra åtgärder föratt på ett mer effektivt sätt bekämpa de allergiska sjukdomarna. Iinterpellationssvaret framhölls bl. a. följande (prot. 1976/77:57 s. 108-112). Deastmasjuka har fått betydligt förbättrade vårdmöjligheter genom attlungmedicinen i mycket betydande utsträckning övertagit såväl sluten som öppenastmavård.