prop · G10388 · 1977-12-31 00:00:00 — RRVhar berört frågan om en sammanslagning av med denkommission för utredning av sjöolyckor som från är underuppbyggnad. Arbetsgruppen anser att frågan om sammanslag- 1977/78:88 12 ningav de två kommissionerna bör tas upp lill prövning . Kostnadernaför del föreslagna utredningsorganels verksamhet kommer enligt arbetsgruppenhuvudsakligen att bestå av löner, arvoden m. m. Vissa kostnader för resor,traktamenten, lokaler och expenser kommer också att belasta utredningsorganet.Därutöver uppkommer kostnader för arbeten av teknisk karaktär såsomplatsundersökning, bärgning, motorundersökning, bränsleprov, hållfaslhelsberäkningaroch i vissa fall flygprov. Dessa kostnader belastar f. n. luftfartsverket ochflygvapnet. Kostnaderna(exkl. kostnaderna av teknisk karaktär) prisläge för har på dessa grunder av arbetsgruppen bedömts komma atl uppgå tillca . Som följd av del föreslagna systemet förhaveriutredningar bortfaller kostnaderna för försvarets - f. n.ca . - samt vissa arbetsuppgifter inom luftfarts-inspektionen. Dessauppgifter är fördelade på flera tjänstemän och kan totalt beräknas motsvara ettmanår, eller i kostnader ca 100 0(X) kr. Merkostnaden som följd av denföreslagna organisationen bedömer arbetsgruppen därför till mindre än 500 000kr per budgetår. Arbetsgmppenhar avgivit förslag till behövliga ändringar i luftfartslagen, luflfarlskungörelsenoch kungörelsen om undersökning av militära luftfartsolyckor. Förslag till instmktionför det föreslagna haveriutredningsorganet har också avgivits. Någonerinran mot redovisningen av bakgrunden lill arbetsgruppens öv erväg anden ochförs lag har inte framförts. Tillarbetsgmppens förslag att ett fristående permanent utredningsorgan för allvarligaremilitära och civila luftfart so ly c kor skall inrättas ansluter sig i stortsett samtliga remissinstanser. Endast FMV och TFR, som anser att de nuvarande haveriutredningsor-ganisaiionernainte har sådana brister att det motiverar ett nytt utredningsorgan, haravvikande uppfattning. FMV har således inte kunnat konstatera annan brist inomsill ansvarsområde än vissa förseningar i slutförandet av utredningsrapporternavilket inte bedöms som allvarligt. FFAunderstryker att arbetsgmppens grundläggande synpunkter på behov av och motivför haveriutredningsarbetel bör vara vägledande vid ställningstagande tillfrågan om organisationsform för utredning av luftfansolyckor. FFA finner stödhärför bl. a. i den internationella utvecklingen och anser att ett genomförandeav förslagen är en nödvändig fömtsättning för att ett gott resultat skall kunnauppnås lill rimliga kostnader. FFA delar vidare arbetsgruppens synpunkter vadgäller svårigheterna för deltidsengagerad personal alt bedrivautredningsverksamheten med erforderiig kapacitet och kontinuitet. CFVoch påpekar alt nuvarande system för den 1977/78:88 13 militärahaveriulredningsverksamheten fungerar tillfredsställande. FMV föreslår atteventuella personalförstärkningar för utredning av militära haverier bör skegenom en ändring av försvarets nuvarande sammansättning. FRI,som biträder förslaget, framhåller att en förutsättning måste vara alt den nyaorganisationen inte leder till kostnadsökningar för försvaret. Arbetsgruppens förslagangående utredningsorganets arbetsuppgifter och gränsdragningen gentemot säkerhetsmyndigheternakommenteras av en rad remissinstanser. Cfl anser att utredningsorganetshuvudsakliga arbetsuppgift bör vara administrativ ledning och uppföljning avden totala utredningsverksamheten samt studier och vidareutveckling av haveriulredningsmetodiken.Organet bör endast i begränsad omfattning aktivt leda utredningar av civila ochmilitära flyghaverier. Även kapacitetsskäl begränsar utredningsorganetsmöjligheter i delta avseende. Liknande synpunkter framförs av FMV,statskontoret och . CFV och FMV förordar dessutom attverksamheten tills vidare skall ske på försök. FRI,som har förståelse för behovet av en enhetlig bedömning av flygsäkerhetsfrågorna,anser att gränsdragningen mellan säkerhetsmyndigheternas och det föreslagnautredningsorganets arbetsuppgifter bör förtydligas. Med hänsyn till bl. a.kostnadsskäl bör utredningsverksamheten, enligt FRI, främst inriktas på störrehaverier eller tillbud där väsentliga flygsäkerhets- och samhällsintressenberörs. ÄvenFFA framför vissa invändningar mot den föreslagna gränsdragningen mellansäkerhetsmyndigheternas och utredningsorganets verksamhetsområden. Enligt FFAkan det vara olyckligt att begränsa utredningsorganels arbetsuppgifter tillolyckor där dödsfall eller allvariig kroppsskada har inträffat. FFA framhållersålunda att haverilillbud utan personskador kan vara mycket farligare förflygsäkerheten än ett haveri med personskador. FFA föreslår därför att det nyautredningsorganet ges möjligheter att efter eget bedömande delta ihaveriutredningar när effekten av haveriet eller tillbudet på flygsäkerhetenkan vara stor. Även RRV anser att utredningsorganet självt bör få avgöra ivilka fall det skall svara för undersökningen. FFA är vidare tveksamt till om säkerhelsmyndighelernaskall ha hela ansvaret för analys- och tendensundersökningar. Luftfartsverketifrågasätter, med hänsyn till bl. a. kostnadsskäl, om från utredningssynpunktmindre komplicerade olyckor skall undersökas av det nya utredningsorganetenbart därför att olyckan medfört dödsfall eller allvariig kroppsskada.Luftfartsverket delar i övrigt de uppfattningar vad gäller utredningsorganelsarbetsuppgifter som framförts av chefen för luftfartsinspeklionen. Chefenför lufifarisinspektionen ansluter sig i huvudsak till den föreslagna arbetsfördelningenmellan utredningsorganel och chefen för luftfartsinspektionen, men anser atten del förlydliganden bör göras. 1977/78:88 14 inspektionenförordar således vissa ändringar i den föreslagna lydelsen av luftfartskungörelsenoch i förslaget lill instruktion för det nya utredningsorganel. a. atl klargöra ansvarsfördelningen i fråga om dels denhaveriförebyggande verksamheten, dels rapporteringen till och berördautländska luftfartsmyndigheter. Vidare bör det av luftfartskungörelsen klartframgå att utredningsorganets verksamhet är begränsad till undersökning avhändelser inom riket. Även SAS framhåller behovet av en precisering i dessaavseenden och understryker bl. a. atl ansvaret för den haveriförebyggandeverksamheten liksom bör ligga hos luftfartsinspeklionen. Statskontorethar invändningar mot atl utredningsorganel skall ha till uppgift attfortlöpande följa utvecklingen inom haveriutredningsområdet i syfte alt bl. Denna verksamhet bör i stället åvilasäkerhetsmyndigheterna. framhåller att utredningsorganels haveriförebyggandeverksamhet bör begränsas till att gälla erfarenheterna från de specifika fallsom utreds av organet. Enrad remissinstanser framför synpunkter på arbetsgruppens förslag i fråga om utredningsorganelsstorlek. Förslagetatt antalet fast anställda ledamöter skall uppgå till fyra biträds av bl. a. CFV,FFA och chefen for luftfartsinspeklionen. Med hänvisning till att utredningsorganeli princip blir ett ledningsorgan för utredning av allvariiga luftfartsolyckoranser chefenför lufifarisinspektionen alt ersättare för ledamöterna inte börutses. Ordförande jämte tre övriga ledamöter torde vara tillräckligt även vidanhopning av haverier. FRIförordar att antalet fast anställda ledamöter minskas till tre i syfte altbegränsa kostnaderna. I stället kan flera ersättare lill utredningsorganels ordförandeutses. FRI anser vidare att utredningsorganet bör repliera på en lämpligmyndighet i fråga om administrativa tjänster. Även RR V framhåller möjligheternaatt samutnyttja kanslipersonal mellan utredningsorganet och annan myndighet.Statskontoret anser atl det borde specificerats och närmare utretts i vilkenutsträckning befintliga resurser kan utnyttjas för biträdeshjälp till utredningsorganel. mening skulle det vara av värde om utredningsorganetkompletterades med två lekmannarepresenlanter. Dessa skulle huvudsakligendelta i plenarsammanträden. Statskontoretanser att utredningsorganets fast anställda personal bör utgöras av tvåpersoner med juridisk bakgrund. Enligt statskontorets mening bör därutöverpersoner som anses komma att behövas för utredning av allvariigareluftfartsolyckor förordnas i förväg. Utredningsorganet måste dessutom, ienlighet med arbetsgruppens förslag, kunna anlita experter och sakkunniga frånbl. a. säkerhetsmyndigheterna. Chefenför luftfartsinspek-tionen anför i dettasammanhang all del inle är rimligt att en begäran om personella resurser frånutredningsorganet skall ha prioritet över säkerhetsmyndigheternas arbetsuppgifter.En avvägning måste kunna göras i samråd Prop.1977/78:88 15 mellanchefen för luftfartsinspeklionen och ordföranden i det föreslagna utredningsorganel. ifrågasättermöjligheten att inom den föreslagna kostnadsramen låta utredningsorganetsverksamhet omfatta samtliga fall av allvarliga luftfartsolyckor, äveninbegripet allmänflyg och segelflyg. tror därför att önskemål om enpermanent ökning av antalet ledamöter kommer alt läggas fram inom en snarframtid och befarar att utredningsorganet kan bli för stort. Medhänsyn till atl militära luftfartsolyckor är svåmlredda på grund av dels deraskomplexitet, dels sekretessfrågor, anser att antaletheltidsanställda ledamöter bör utökas med en regementsofficer. Denne bör haaktuell flygerfarenhet och ha varit flottiljchef. Flera remissinstanser harsynpunkter på arbetsgmppens förslag beträffande utredningsorganets sammansättningoch de kompetenskrav som bör ställas på ledamöterna. Detär enligt chefens för flygvapnet mening inte en riktig avvägning i samband medutredning av flyghaverier om juridisk kompetens samt teknisk och operativsakkunskap tillgodoses i lika omfattning. Därför hören av de två föreslagnaledamöterna med juridisk bakgrund ersättas av en ledamot med flygoperativkompetens. Därigenom skulle såväl civil som militär flygoperativ sakkunskapvara företrädd i utredningsorganel. Liknande synpunkter framförs av bl. a.chefen för luftfartsinspektionen. Svenska officersförbundei föreslår att enjurist bör ersättas av en flygoperalivi eller flygtekniskt sakkunnig ledamot. anser atlförslaget all utredningsorganels ordförande skall vara eller ha varitinnehavare av domarämbele är alltför restriktivt. Verket anför till stöd försin uppfattning, att utredningsarbetet till övervägande del är av teknisk ochinte av juridisk natur. Ordföranden skall främst leda och fördela arbetet ochge erforderligt administrativt och utredningstekniskt stöd åt olikautredningsprojekt. Verket konstaterar dock att juridisk sakkunskap bör varaföreträdd i utredningsorganel. Vidare anser verket att kompetenskraven påledamöterna inle bör anges i utredningsorganets instruktion, vilket arbetsgruppenföreslagit. RRV framför liknande synpunkter och menar att ordförandeposten inteutan tungt vägande skäl bör reserveras för en specialkompetens. Genom alt iinstruktionen specificera vilka kompetenskrav som skall gälla för varjeenskild ledamot införs bara en stel och formell struktur som inte tjänar någotkonstruktivt syfte. Chefenför luftfartsinspeklionen ansluter sig till förslaget alt ordföranden skallvara eller ha varit domare. Även Svenska officersförbundei menar att ordförandenbör ha juridisk bakgrund. Transporiarbetareförbundetanser atl en företrädare för den tekniska tillsynspersonalen bör ingå iutredningsorganet som sakkunnig eller som expert. HTF framhåller vikten av atlrepresentanter för kabinpersonalen anlitas som experter av utredningsorganet.FOA påpekar alt experter med 1977/78:88 16 beieendevelenskapligbakgrund bör anlitas i utredningsarbetet. Fleraremissinstanser tar upp frågan om kostnaderna för och hurde skall finansieras. Chefenför flygvapnet förutsätter att kostnaderna för försvarets del kommer attfinansieras som och att bl. a. löner till fast anställda ledamöterinte kommer att belasta försvarsanslaget. FMV och FRI anför liknande synpunkteroch framhåller alt försvarsanslaget inte bör belastas med mer än nuvarandekostnader för försvarets . RRV anser att finansieringen bör skepå liknande sätt som , dvs. dels via luftfartsavgifter och dels viaanslaget till chefen för flygvapnet. Chefenför luftfartsinspeklionen beräknar att haveriutredningskostnaderna för civilluftfart i slorl sett kommer all fördubblas genom det nya utrednings-organetstillkomst. Med hänsyn lill att utredningsverksamheten bör vara oberoende avsäkerhetsmyndigheterna bör verksamheten inte finansieras av luftfartsverket ochchefen för flygvapnet utan via ett särskilt anslag till kommissionen. FRI anseratt frågan om i vilken omfattning kostnadskrävande bärgningar, tekniskautredningar etc. skall utföras bör avgöras av den direkt säkerhelsansvarigamyndigheten i nära samråd med utredningsorganet. 5/4Sförutsätter att kostnaderna inte i någon del överförs på luftfartsverket. Liknandesynpunkter framförs av SPAF. anser att kostnadema för utredningsorganetsverksamhet bör finansieras med allmänna medel. KSAK hänvisar för sin del tillsina tidigare framförda synpunkter att de ekonomiska konsekvenserna för detcivila och militära flygel inle är klarlagda. Även TFR konstaterar atlfinansieringen av det nya utredningsorganels verksamhet inte berörts i arbetsgmppensförslag. FFA,statskontoret och RR V tar upp frågan om sammanslagning av organisationerna förutredning av luftfarts- och sjöolyckor. FFAbedömer en sådan åtgärd som praktiskt olämplig, främst med hänsyn till att detkrävs olika juridisk och teknisk/operativ sakkunskap i samband med utredningarinom de båda områdena. Statskontoret anser, i likhet med arbetsgruppen, att fråganom sammanslagning bör anslå tills erfarenheter vunnits från förändringarna inomluftfarts- och sjöfartssektorerna. RRV förutsätter att frågan åter prövas inomtvå till . En sådan försöksperiod bör enligl RRV ge tillräckligterfarenhetsunderlag vid prövningen. Dencivila luftfarten har vuxit snabbt i omfång under de senaste decennierna.Antalet avresande passagerare på de statliga flygplatserna har ökat från drygt900 1960 till 4,2 milj. , vilket motsvarar en åriig tillväxt medca . Linje- och charterflygets landningar på de statliga flygplatserna harökat med ca 5 96 och uppgick till Prop.1977/78:88 17 Den lägre ökningstakten såvitt avser landningarna är ett ullryck förden tekniska omvandling som skett inom flyget med successiv övergång lill allt störreflygplan med ökad kapacitet. Denna utveckling har möjliggjorts bl. a. genom attluftfartens markorganisation har byggts ut med nya modernt utrustadeflygplatser och förbättrade navigations-, inflygnings- och landningshjälpmedel.Dessa åtgärder har inte bara varit nödvändiga förutsättningar förflygtrafikens utveckling över huvud utan de har också bidragit till atlytterligare öka säkerheten och regulariteien i trafiken. Vidsidan av del tyngre flygel har inom den civila luftfarten skett en kraftigtillväxt av det s. k, allmänflyget. Ett utmärkande drag i den civilaluftfartens utveckling är vidare att den kommit att betjäna allt fler orter ilandet. Totalt finns 209 flygfält som är öppna för civil trafik. Av dessaär 55 utmslade för instmmentflygning. Reguljär inrikes trafik bedrivs f. n. på32 av flygplatserna. Tillväxtenav den civila luftfarten väntas enligt luftfartsverket fortsätta. Itakt med utvecklingen inom luftfarten har flygets betydelse i det totala transportsystemetoch för samhällsutvecklingen i stort successivt ökat. Detta sammanhänger med enrad olika faktorer såsom den ökade levnadsstandarden, befolknings- ochbebyggelseutvecklingen, stmkturförändringarna inom näringslivet m. m. Försvenskt vidkommande har flyget blivit särskilt betydelsefullt på gmnd av vårtlands geografiska läge. Med tanke på beroende av utrikeshandeln ärflyget ett oumbärligt hjälpmedel i de nödvändiga kontakterna mellan svensktnäringsliv och omvärlden. Flyget har också stor betydelse för turismensutveckling. Den tidsvinst och de ökade möjligheter inrikesflyget erbjuderenskilda människor, förvaltning och näringsliv är för vårt långsträckta land avstörsta betydelse. I trafik- och regionalpolitiska sammanhang - framför alltnär det gäller långväga transporter - spelar därför flyget numera en väsentligroll. Den civila flygtrafikenstillväxt och dess successivt större geografiska utbredning medför ett ökat ianspråktagandeoch ett allt intensivare utnyttjande av det svenska luftrummet. Luftmmmetskall utnyttjas av militärflyget, vars verksamhet bedrivs underspeciella operativa betingelser. Flygvapnet behöver för sin övningsverksamhettillgång till luftrum där man ostörd av civil trafik kan bedriva t. ex.avancerad flygning och lufistridsöv-ningar. På grund av de militära kraven blirde erforderiiga områdena och höjdskikten myckel stora. Den framtidautvecklingen innebär därför att behovet av samordning mellan civil och militärtrafik ökar i fråga om luftmmmels utnyttjande. Detta torde bli fallet även om militärflygetsverksamhet totalt sett kommer att minska. Mot denna bakgrund beslötriksdagen (prop. 1973:27, TU 1973:12, rskr 1973:160) att de civila ochmilitära flygtrafikledningsorganisalionerna skulle sammanföras i en gemensamorganisation. Denna skulle i sin tur inordnas i luftfartsverket. Riksdagenbeslöt också atl den fortsatta utvecklingen av flygtrankledningssystemelskulle inriktas på övergång till s. k. Prop.1977/78:88 18 Enligt beslut har dessutom en central skola förgemensam utbildning av civila och militära flygtrafikledare inrättats i Stump. 1975:81,TU 1975:16,rskr 1975:197) beslöt om ny organisation förluftfartsverket. Syftet med omorganisationen var bl. a. att mot bakgrund av denallmänna utvecklingen inom luftfarten förbättra fömtsättningama för en en"ektiviseringav luftfartsverkets och luftfartsinspektionens arbete. 1977/78:5 om flygvädertjänstenssystem och organisation m. m. föreslogs ett antal åtgärder i syfte atteffektivera flygvädertjänsten. I propositionen föreslogs bl. a. att fömtsättningamaför en ytteriigare integrering mellan civil och militär vädertjänst bör prövasfortlöpande. beslöt i enlighet med förslagen i propositionen. Allmäntsett kan konstateras att det inom luftfarten har skettett stort antal förändringar som berör flygsäkerheten. Frånluftfartens begynnelse har utredning av luftfartsolyckor utgjort en viktigkomponent i flygsäkerhetsarbetet. Den snabba tekniska och volymmässigautvecklingen inom luftfarten och en i väsentliga delar förändrad luftfartsstruklurhar undan för undan skärpt kraven på det totala flygsäker-hetssystemets lillföriitlighetoch effektivitet. Dessa förändrade förhållanden far sin största betydelse närdet gäller det förebyggande säkerhetsarbetet. Genom att detla är starktberoende av de erfarenheter som inträffade luftfartsolyckor kan ge är detangeläget att så långt som möjligt förbättra också systemet för utredning avluftfartsolyckor och tillbud. Iluftfartslagen (1957:297, ändrad senast 1977:276) har frågan om utredning avolyckor och tillbud getts en central ställning. InträlTar i civil luftfart en olyckaav viss omfattning skall enligt luftfartslagen för varje tillfälle tillsättas enkommission för undersökning av händelsen. Chefen för kan utse en eller fleraledamöter i eller, t. ex. vid större olycka, förordna ensärskild . En sådan har endast tillsatts vidtre tillfällen - senast vid den s. k. i fiol. Förförsvarels vidkommande utreds sedan mitten av 1960-lalel allvariigare olyckorav försvarets . Mindre allvariiga olyckor eller tillbud tillolyckor utreds av chefen för flygvapnet eller i vissa fall av annan militärmyndighet. Försvarets har till skillnad från civila haverikommissionerpermanent utsedda ledamöter. Denuvarande organisationsformerna för utredning av allvarligare civila ochmilitära luftfartsolyckor bygger på principen alt kommissionsledamöterna skallha utredningsverksamheten som bisyssla. Utvecklingenutomlands inom detta område har gått mot tillskapandet av permanentautredningsorgan som är fristående från säkerhetsmyndigheterna. Hur välsäkerhetsarbetet än är uppbyggt måste man räkna med alt haverier Prop.1977/78:88 19 ochtillbud kommer att inträffa. F. n. inträffar inom den civila och militära luftfarteni ca 30 allvarligare olyckor - olyckor med dödlig utgång ellereljest av allvariig art. Antalet olyckor bedöms inle komma att öka i framtiden.Haveriernas komplexitet kan dock komma alt öka och därigenom även kravet påutredningsresurser. Motdenna allmänna bakgmnd framstår det enligt min uppfattning som naturiigt att nuÖverväga en effektivering av organisationen för utredning av allvariigareluftfartsolyckor. Innan jag går närmare in på de olika frågor som därvidaktualiseras vill jag nämna att jag i delta ärende har samrått med chefen förförsvarsdepartementet. En arbetsgmpp inomförsvars- och kommunikationsdepartementen med företrädare för chefen förflygvapnet och luftfartsinspektionen har överarbetat ett förslag tillutredningsorgan för allvarligare luftfartsolyckor som har lagts fram avordföranden i försvarets . Arbetsgruppens resultat redovisas ien departementspromemoria (Ds K 1977:2) - förslag tillulredningsorgan för allvarligare luftfartsolyckor. Förslaget innebärsammanfattningsvis att ett fristående permanent organ för utredning avallvarligare civila och militära luftfartsolyckor -statenshaverikommission-skall inrättas. Organets fyra ledamöter, som skall vara haveriuiredarepå heltid, bör vara högt kvalificerade och företräda juridisk, teknisk ochoperativ sakkunskap. Organet bör för varje särskild utredning knyta denytterligare expertis till sig som bedöms nödvändig för aktuell typ av haveri.Statens skall vidare vara helt fristående från de civila ochmilitära flygsäkerhetsmyndigheterna-chefen för flygvapnet och chefen förluftfartsinspektionen. Arbetsgruppensprincipförslag har tillstyrkts av så gott som samtliga remissinstanser. a. chefen för flygvapnet, FRI, luftfartsverket, chefen för luftfartsinspeklionen,statskontoret och RR V. I likhet med arbetsgmppenoch i stort sett samtliga remissinstanser anser jag att det föreligger behov avall effektivera organisationsformerna för utredning av allvarligareluftfartsolyckor. Enligt arbetsgruppens förslag skall allvariigare olyckorutredas av en neutral opartisk och permanent myndighet. föreslås attkommissionsledamöterna inte längre skall ha utredningsarbetet som bisyssla.Delta är en förändring som enligt min mening i hög grad bidrar till en hög utredningsslandard.Genom ett sådant permanent organ möjliggörs också en fortlöpande uppföljning avutvecklingen på haveriutredningsområdet, vilket är ett självklart ochnödvändigt led i det flygsäkerhetsfrämjande arbetet. Förslaget överensstämmervidare med den internationella utvecklingen. Jag förordar därför, i enlighetmed arbetsgmppens förslag, att en central myndighet för utredning av allvarligarecivila och militära luftfartsolyckor -benämnd - inrättasdirekt underställd regeringen. Dennya myndigheten bör påbörja sin verksamhet . 1977/78:88 20 Samtidigtbör verksamheten vid försvarets upphöra. Jagövergår nu till vissa frågor rörande statens verksamhet ochorganisation. Enligtmin mening är del av stor betydelse för ett framgångsrikt förebyggande flygsäkerhelsarbeteatt allvarligare olyckor inom luftfarten utreds snabbt och effektivt.Utredningens viktigaste uppgift måste vara att klariägga orsakssammanhang ocheventuella brister i det totala säkerhetssystemet för att man genomförebyggande åtgärder skall kunna förhindra liknande olyckor. Ändamålet med enhaveriutredning bör således vara att skapa en helhetsbild av olyckans orsakeroch följder samt även av räddningsåtgärdernas effektivitet. Det är därför inletillräckligt att såsom resultat av en utredning endast påvisa alt olyckanorsakats av t. ex. ett mänskligt misstag. Utredningen bör även klargöra varfören verksamhet anordnats så all en olycka kan bli följden av ett mänskligtmisstag samt föreslå åtgärder som är ägnade att förhindra en upprepning av enlikartad händelse. Härav följer också atl utredningens ändamål primärt är altgagna flygsäkerheten och inte alt finna ansvars- och ersättningsskyldiga.