prop · G103139 · 1977-12-31 00:00:00 — Flera remissinstanserstöder förslagen att inrätta hel- eller deltidstjänster för läkare. Värnpliktsverkel,/SR och instämmer i utredningens uppfattning atlutnyttjandet av värnpliktiga läkare successivt bör upphöra. Försvarets ralionaliseringsinstltutoch föreslår i likhet med försvarets sjukvårdsstyrelse atlen organisationskommitté, arbetsgrupp e. d. tlllsälls för det forlsallaarbetet. Flertalet remissinstanser betonar alt ett genomförande avförändringarna i försvarsmaktens hälso- och sjukvård inte får fördröjas. 1 likhet med huvuddelen avremissinstanserna delar jag sjukvårdsstyrelsens uppfattning alt försvarsinaklensanställda bör omfattas av den statliga företagshälsovården enligt del nyligenslutna avtalet mellan och berörda perspnaförganisationer. Enliglmin mening bör det eftersträvas atl finna en tillfredsställande lösning påföretagshälsovården för statsförvaltningen i sin helhet. På många oner utgör deförsvarsanställda en betydande del av d?l totala antalet statsanställda och kan där bilda 1977/78:139 19 huvuddelenav underlaget för företagshälsocenlaler. Det är mot denna bakgrund angelägetatt de försvarsanställda omfattas av samma organisation som övrigastatsanställda så att de resurser som byggs upp för den statliga företagshälsovårdenkan utnyttjas effektivt. 1 detla sammanhang vill jag erinra om de särskildaledningsformer som gäller för den statliga företagshälsovården. Regionala ochlokala hälsoråd skall planera, leda och samordna verksamheten vidförelagshälsocentralerna. De regionala hälsoråden är myndigheter direkt underregeringen. Företrädare för personalorganisationerna är i majoritet bland hälsorådensledamöter skall även inneha ordförandeskapet i hälsoråden. Denstatliga företagshälsovården skall omfatta en medicinsk, en teknisk och en psykosocialfunktion. F. n. utförs inom försvaret uppgifter som ligger inomföretagshälsovårdens verksamhetsområde. Jag anser att dessa uppgifter ifortsättningen som regel bör utföras inom ramen för den statliga förelagshälsovårdensorganisation. Exempel på uppgifter som utförs inom försvarsmaktens hälso-och sjukvård och som efter hand bör föras över lill den statligaföretagshälsovården är riktade hälsoundersökningar för fiygande och dykandepersonal. Försvaret bör dock även 1 fortsättningen svara för verksamheten vidmarinens och flygvapnets medicinska undersökningscenlraler samt förverksamheten vid marinens dykericentral. Vissa likheter föreligger mellan delarav försvarets personalvård och företagshälsovårdens psykosociala funktion. Jagvill därför i detla sammanhang något beröra inriktningen av personalvården inomförsvaret. Försvarels personalvårdomfattar både anställda och värnpliktiga och är i hög grad integrerad med övrigverksamhet på förbanden. Personalvård utövas av chefer på alla nivåer ochligger inom deras ansvarsområde i såväl krig som fred. På lägre regional ochlokal nivå handläggs personalvårdsfrågor av konsulenter. Under krig bedömspersonalvården få stor betydelse för att vidmakthålla stridsmoral m. m. Också ifred krävs tillgång till en väl fungerande personalvård med hänsyn lill desvårigheter som försvarsmak-lens personal kan utsättas för, bl. a. i sambandmed större fredsorganisatoriska förändringar Mot denna bakgmnd bör enligl minmening inriktning och organisation av personalvården inom försvaret intepåverkas av tillkomsten av företagshälsovårdens psykosociala funktion. I syfteatt bl. a. undvika dubbelarbete bör dock försvarsmaktens konsulenter isamarbete med de tjänstemän som svarar för företagshälsovårdens psykosocialafunktion utarbeta samverkansrutiner vad gäller gemensamma eller näriiggande uppgifter. Avtaletom statlig förelagshälsovård innebär enligt min mening alt försvaret i principinte behöver några egna resurser för den anställda personalens hälso- ochsjukvård när den statliga företagshälsovården är utbyggd. Behovet av hälsovårdtillgodoses genom företagshälsocentralernas verksamhet. För enklare sjukvårdhänvisas personalen till den läkare som vederbörande myndighet har kommitöverens med enligl förordningen om sjukvårdi statligt reglerad anställning, m. m. 1 övrigl svarar samhällets sjukvårdsorganför den sjukvård som behövs. För försvarsmaktens del återstår att lösa fråganom organisation av de värnpliktigas hälso- och sjukvård, av den medicinskarådgivningen till förbandscheferna samt av medicinsk medverkan i mobiliserings-och krigsförberedelsearbetet och utbildningen. Vadgäller hälso- och sjukvården för värnpliktiga har försvarets sjukvårdsstyrelseprövat om denna skulle kunna ombesörjas av företagshälsocentral som betjänarmilitärt förband. Sjukvårdsstyrelsen har dock inle förordat en sådan lösning.Jag delar sjukvårdsstyrelsens och flera remissinstansers uppfattning att devärnpliktigas hälso- och sjukvård inte bör höra til! Samverkan bör emellertid ske mellan försvarsmakten och hälsoråden.Samverkanslösningar bör eftersträvas främst beträffande de delar avföretagshälsovården för de anställda som har starka beröringspunkter medhälsovården för de värnpliktiga. Därigenom kan onödig dubblering av resursernaundvikas. Samutnyltjande av personalen bör dock enligl remissinstanserna inteske genom atl personalen är anställd både vid förband och förelagshälsocentral.Jag delar denna uppfattning och anser att läkarinsatser m. m. i stället börsäljas eller köpas av förbanden enligl lokala avtal. Samutnyltjande av lokalerkan organiseras på samma sätt. Jaginstämmer med de remissinstanser som hävdar att möjligheterna lill samverkanmed landslingen då det gäller de värnpliktigas hälso- och sjukvård bör tas tillvara och stöder försvarets sjukvårdsstyrelses förslag atl förhandlingar omsamverkan bör las upp med landstingen. Som huvuddelen av de tillfrågadelandstingen har påpekat är tillgången lill läkare begränsad, vilket medför atlderas möjligheter atl ställa läkare lill förfogande är relativt små. Mot dennabakgrund måste försvaret, i avvaktan på atl primärvården byggs ut, ha ansvaroch resurser för de värnpliktigas hälso- och sjukvård. Med hänsyn lill denallmänt begränsade tillgången till läkare i samhället och lill svårigheternaatt rekrytera läkare till förbandssjukvården måste enligt min mening åtgärdervidtas som minskar behovet av läkarinsatser. En angelägen åtgärd är att ändrasystemet för bedömning av de värnpliktigas tjänstgörings-förmåga. Systemet börutformas med utgångspunkt i erfarenheterna från den försöksverksamhet sombedrivs vid vissa av försvarsmaktens förband. Försöken innebär att befäl ochvärnpliktig gemensamt bedömer den värnpliktiges möjlighet att tjänstgöra, atl kompanimoitagningmed sjuksköterska anordnas samt att plutons- eller kompanichef disponerarenklare sjukvårdsmateriel och medicin. De värnpliktiga måste dock alltid gesmöjlighet att rådfråga läkare. Viktigt är också att sjuksköterska alltid harmöjlighet atl rådgöra med en läkare. Jag anser atl införandet av ett sådantsystem för att bedöma de värnpliktigas möjlighet att tjänstgöra bör medföra ettminskat behov av läkarinsatser i försvarsmaktens hälso- och sjukvård. Förattminska bortfallet av utbildningstid bör sjukvård av de värnpliktiga så långtmöjligt Prop.1977/78:139 21 skepå eller i nära anslutning lill förbanden. Somjag har nämnt behövs även läkare för medicinsk rådgivning lill förbandschefoch medicinsk medverkan i utbildning samt mobiliserings-och krigsförberedelsearbeie.Läkare behövs t. ex. i utbildningen i samband med vissa övningar och vidundervisningen i hälso- och sjukvård. Instmk-tions- och läraruppgifternafullgörs emellertid huvudsakligen av annan personal än läkare. Läkarmedverkan imobiliserings- och krigsförberedelsearbete bör på både högre och lägreregional nivå enligt min mening till slor del kunna tillgodoses genommilitärområdes- och militärkommandoläkarna, vars tjänster numera ärheltidstjänster På lägre regional nivå bör återstående behov av medverkan imobiliserings- och krigsförberedelsearbelel i alll väsentligt kunna tillgodosesav reservanslällda och värnpliktiga läkare i samband med krigsförbandsövningaroch särskilda befälsövningar. Jag vill i detta sammanhang erinra om altförsvarsmaktens ledningsutredning (Fö 1974:03) har atl lämna förslag om denhögre regionala ledningsnivån inkl. resurserna på denna nivå för hälso- ochsjukvårdsfrågor. Medhänsyn lill behovet av läkare förde värnpliktigas hälso- och sjukvård, rådgivninglill förbandschef saml medverkan i utbildningen anser jag atl underlag f n.finns inom försvarsmakten för all anställa läkare på hel- eller halvtid påvissa större garnisonsorler. På övriga platser är arbetsuppgifterna av mindreomfattning. På dessa orter bör man enligt min mening i stället sträva efter atttillgodose behovet av läkare genom samverkan med landsting och hälsoråd. Ävenpå orter där läkartjänster inrättas torde kompletterande läkarresurser behövas.Jag stöder sjukvårdsstyrelsens förslag att sådana kompletteringar flr görasgenom lokala avtal med landsting, annan huvudman ellerenskild läkare. På deorter där del finns anledning att anställa läkare bör hel- ellerdeltidstjänster inrättas. Del är svårt alt nu exakt ange antalet tjänster, efiersombehovet av atl inrätta tjänster är beroende av resultatet av förhandlingar omsamverkan med landsting och hälsoråd. Jag bedömer dock att det f. n. torde rörasig om ell tiotal heltidstjänster och ytteriigare ett tiotal halvtidstjänster,men vill betona osäkerheten i denna bedömning. Medhänsyn till framför alll rekryteringssvårigheterna är det nödvändigt allanpassa organisationen lill förhållandena på varje ort. Betydande variationermellan olika orter måste därför vara möjliga. Del bör t. ex. vara möjligt atlinom försvaret anställa läkare som enligt avtal med hälsoråd även ombesörjerföretagshälsovård för anställda. Alternativt bör läkare som är anställd vidföretagshälsocentral även kunna ha lill uppgift att svara för sjukvård förvärnpliktiga. De ekonomiska förhållandena bör ordnas genom köp av tjänster. Eflerhand som den nya organisationen genomförs bör nuvarande förbands-, tjänste- ocharvodesläkarbefaltningar samt läkartjänster på lägre regional och lokal nivåutgå ur organisationen. Diskussionerhar förts om att låta försvarsmaktens läkartiänster omfatta viss sjukvård föranställda i syfte att skapa ett bredare arbetsinnehåll i Prop.1977/78:139 22 tjänsterna.Enligl gällande bestämmelser är det emellertid som regel inle möjligt förmyndighet (motsvarande) all anställa läkare för den anställda personalenssjukvård. Sjukvård för de anställda är därför en uppgifi som inle kan ingå iläkartjänsterna. Vissa remissinstanser har i detla sammanhang åberopatförordningen (1976:1062) om läkare för sjukvård eller förelagshälsovård hos statsmyndigheterna.Enligt denna förordning skall myndighet som avser att i ökad utsträckninganställa eller anlita läkare för sjukvård eller företagshälsovård blandarbetslagarna begära medgivande lill delta hos regeringen. Möjligheterna attanställa läkare enligt denna förordning är emellertid begränsade. Enligl minmening bör i stället då så är lämpligt överenskommelse träffas med den läkaresom anställs för de värnpliktigas hälso- och sjukvård m. m. om alt denne ävenombesörjer sjukvård för de anställda enligt förordningen om sjukvård i statligtreglerad anställning, m. m. I likhet med försvaretsrationaliseringsinstitut finner jag del inte motiverat att läkare medtjänstgöring ulan anknytning till krigsuppgifter skall ha civilmilitärställning. Enligt min mening bör läkarna på lokal och lägre regional nivå varacivil personal. Vidare anser jag all fullgjord värnpliktstjänstgöring inte börkrävas för anställning som läkare. De läkare som tjänstgör på förbanden bördock ha vissa gmndläggande kunskaper om försvaret. Dessa kunskaper kan erhållasgenom värnpliktstjänstgöring eller särskilt ordnad utbildning vidanställningens början. Därmed kan både kvinnor och män anställas som läkare.Sjukvårdsstyrelsen föreslår att dessa läkare skall få samma anställningsvillkoroch ersättning som statliga företagsläkare eller förelagsöverläkare. Jag anseralt denna fråga liksom övriga förmånsfrågor bör lösas mellan berördaavtalsparter. Utnyttjandet av värnpliktiga läkare i fredssjukvården, utöver vadsom kan vara motiverat för deras utbildning, börenligt min mening upphöra såsnart som möjligt. Jag är f n. inte beredd att ta ställning till behovet avövrig personal för hälso- och sjukvård vid förbanden. har diskuterat en organisationsmodell där bl. a.insatser för de värnpliktiga avseende sjukvård, psykosociala åigärder ocharbetsmiljö samordnas lokall genom atl en hälso- och sjukvårdsenhet inrättasvid försvarsområdesförband. Jag anser atl denna typ av organisatoriskalösningar bör prövas i det fortsatta arbetet. Jag delarsjukvårdsstyrelsens uppfattning atl utvecklingsplaner bör utarbetas förförsvarets hälso- och sjukvård och anser alt det ingår i sjukvårdsstyrelsensuppgifter atl svara för denna planering. Underlag saknas f n. förattberäkna de totala kostnaderna för hälso- och sjukvård av försvarsmaktensanställda och värnpliktiga. Anledningen härtill är dels all den statligaföretagshälsovården befinner sig i ett uppbyggnadsskede och att de ekonomiska konsekvensernaav en fullt utbyggd företagshälsovård ännu inle helt kan överblickas, dels allkostnaderna för de värnpliktigas hälso- och sjukvård m. m. beror bl. a. pålokala avtal med Prop.1977/78:139 23 Lönekostnaderna för förbands-, tjänste- och arvodesläkareuppgick enligt försvarets sjukvårdsstyrelse till knappt 10 milj. kr. år 1975.Mellan 35 och 45 % av läkarbefattningarna är emellertid vakanta. Jag räknar medalt mina förslag om de värnpliktigas hälso- och sjukvård m. m. kommer attmedföra kostnader av ungefär samma storiek som kostnadema för nuvarandeorganisation. Ilikhet med sjukvårdsstyrelsen anserjag all ett omfattande arbete återstår vadavser försvarsmaktens hälso- och sjukvård. En särskild ulredare bör därförtillsättas, bl. a. för det fortsatta organisationsarbetet och för vissa överiäggningarmed regionala hälsoråd och landsting. Jag avser att senare återkomma tillregeringen 1 denna fråga. Medhänvisning till vad jag nu har anfört hemställer jag alt regeringen föreslårriksdagen att 1. godkänna de riktlinjer som jaghar förordat för organisation av försvarsmaktens hälso- och sjukvård, 2. bemyndiga regeringen alt vidlade övergångsålgärder och åigärder i övrigt som behövs för att genomföra vad jaghar förordat. Regeringenansluter sig till föredragandens överväganden och beslutar att genomproposition föreslå att antaga de förslag som föredraganden har lagtfram. GOTABStockholm 1978 56 981