mot · G002270 · 1977-01-19 00:00:00 — Motion 1976/77: 270 av m. fl. om hälso- och sjukvården Som grundläggande principer i arbetet med en ny hälso- och sjukvårdslagstiftning föreslås att alla skall ha lagfäst rätt till hälso- och sjukvård på lika villkor och att samhället genom landstingen skall svara för hälsooch sjukvården i dess helhet. I anslutning härtill läggs i följande åtta punkter fram förslag till riktlinjer för hälso- och sjukvårdens fortsatta utveckling: O En aktiv hälsopolitik med förebyggande åtgärder. O Utbyggd företagshälsovård. O Satsning på distriktsvården. O God omsorg för de äldre. O Väl fungerande sjukhusvård. O Tandvården som en del av hälso- och sjukvården. O Social helhetssyn. 0 Andrad vårdorganisation med mera lagarbete. I motionen läggs vidare fram förslag om ett utbyggnadsprogram för långtidssjukvården och hemsjukvården med stöd av statsbidrag till landstingen. Utbyggnadsprogrammet gäller den närmaste femårsperioden och ger utrymme för 10 000 nya vårdplatser i långtidssjukvården, 10 000 nya hemsjukvårdsplatser och en ökning av personaltätheten för vårdpersonal i den befintliga långtidssjukvården . Det skulle komma att innebära en personalökning med minst 25 000 anställda för långtidssjukvård och hemsjukvård. För utbyggnadsprogrammets genomförande föreslås landstingen tills vidare få ett särskilt statsbidrag på 500 milj. kr. och 1 000 milj. kr. Långt in levde stora befolkningsgrupper under svåra ekonomiska och sociala villkor som var grogrund för sjukdomar och skador. Kunskaperna om hygien och smittospridning var bristfälliga. I seklets början dog närmare vart tionde barn . De epidemiska barnsjukdomarna mässling, scharlakansfeber och difteri skördade många offer. Lungtuberkulosen var den stora folksjukdomen. De epidemiska sjukdomarna drabbade särskilt hårt bostadsområden med omfattande fattigdom, trång 3 sam!. boddhet och dålig hygien. "Engelska sjukan" och andra bristsjukdomar härjade i många familjer. För arbetarrörelsen framstod det tidigt som ett viktigt mål att bygga ut hälso- och sjukvården. När arbetarrörelsen fick ett avgörande politiskt inflytande påbörjades en samhällsförändring som i grunden omdanade de många människornas levnadsvillkor. Dåliga hälsoförhållanden och utbredda sociala missförhållanden blev utgångspunkten för ett omfattande socialt reformarbete. Av stor betydelse även från folkhälsosynpunkt blev det socialpolitiska reformarbete som arbetarrörelsen då inledde. Hit hör reformerna inom arbetsmarknadspolitiken, socialförsäkringarna och familjepolitiken. En ny bostadspolitik inleddes där kravet på hälsobostäder åt alla var ett viktigt inslag. Härtill kom andra reformer direkt inriktade på att förbättra hälsoförhållandena, t. ex. den förebyggande mödra- och barnavården i form av mödravårdscentraler och barnavårdscentraler. tillkom skolhälsovård och skoltandvård samt fria skolmåltider. Inte minst genom dessa insatser hör till de länder i världen som har den lägsta spädbarnsdödligheten, något som anses vara en viktig mätare inte bara på den medicinska och hygieniska standarden utan också på den sociala standarden över huvud taget. Det socialdemokratiska reformprogrammet innebar också en förstärkning och effektivisering av sjukvården. Provinsialläkarväsendet kompletterades med distriktssköterskor som snabbt blev en viktig yrkesgrupp inte minst i det förebyggande arbetet bland barnfamiljer och åldringar. Sjukhusen moderniserades och byggdes ut efter kriget. Folktandvården tillkom och började byggas ut. Arbetarrörelsen lade på detta sätt grunden för bättre hälsoförhållanden genom såväl allmänna socialpolitiska insatser som särskilda hälsooch sjukvårdspolitiska åtgärder. Av grundläggande betydelse för hälso- och sjukvårdens utveckling har också varit den medicinska forskningens framsteg. Genom samhällets insatser kunde de nya medicinska landvinningarna föras ut i praktisk tillämpning i syfte att förbättra befolkningens hälsoförhållanden. Med stigande standard, bättre och vidgade vårdmöjligheter och kunskaper ökade efterfrågan på hälso- och sjukvård. Den allmänna sjukförsäkringen trädde i kraft . Först genom denna sjukförsäkring blev det möjligt för de stora folkgrupperna att mera allmänt efterfråga sjukvård utan stora ekonomiska uppoffringar och utan att de sämst ställda nödgades vända sig till socialvården för att få kostnaderna täckta. Den allmänna sjukförsäkringen var en viktig reform då det gällde att göra hälso- och sjukvården till en demokratisk rättighet för alla. Det sjukvårdspolitiska reformarbetet fick en snabb takt. Sjukhusvården byggdes ut. Antalet vårdplatser ökades från ca 100 000 platser till ca 135 1970. I en internationell jämförelse ligger i främsta ledet i fråga om sjukhusplatser per invånare. Den psykiatriska sjukvården började att samordnas med sjukvården i övrigt. I enlighet med socialdemokratins åldringsvårdsprogram uppfördes också nya vårdenheter iades grunden för en kommande utbyggnad av den öppna distriktsvården. En stark utveckling skedde också av medicinsk vetenskap och forskning, som genom sjukvårdens utbyggnad snabbt kunde föras ut i praktisk tillämpning. Allt fler kunde få alltmer kvalificerad vård. Det senaste årtiondet har inrymt en rad viktiga reformer i svensk hälsooch sjukvård. Ett enhetligt huvudmannaskap genomfördes genom att landstingen övertog provinsialläkarväsendet och den psykiatriska vården från staten. Regionsjukvården med dess omfattande specialiteter byggdes ut med syfte att den högt specialiserade sjukvården skulle bli tillgänglig i alla delar av landet. En ny lagstiftning om omsorger för de psykiskt utvecklingsstörda blev utgångspunkten för en genomgripande omdaning och utveckling av omsorgsvården. Ett viktigt led i den socialdemokratiska sjukvårdspolitiken var vidare den kraftiga ökning av läkarutbildningen som genomdrevs successivt och mer än fördubblade utbildningskapaciteten . Som ett resultat av denna ökade utbildning tillkommer ca 1 000 nya läkare , och antalet yrkesverksamma läkare i landet beräknas bli fördubblat . Det innebär en läkartäthet som är bland de högsta i . Ett nytt utbildningssystem för läkare har också genomförts. Dessa reformer innebär att de nya läkarna i enlighet med de sjukvårdspolitiska intentionerna får sin tjänstgöring förlagd till de delar av landet och de områden av hälso- och sjukvården där behoven är störst. Även för vårdpersonalen i övrigt har utbildningsresurserna förstärkts, och möjligheterna till vidareutbildning har vidgats. började utvecklingen alltmer att länkas in på en ökad samordning och samverkan mellan hälso- och sjukvården och socialvården. Ett uttryck för detta är att hälso- och sjukvårdsfrågorna överfördes till och att medicinalstyrelsen och sammanfördes i den nya . Med statligt stöd påbörjades utbyggnaden av kommunernas omvårdnad för äldre och handikappade i form av social hemhjälp, bostadsförbättringar osv. Bakom reformarbetet ligger erfarenheten att sociala och medicinska problem är nära sammankopplade med varandra och att samlade sociala och medicinska insatser ger bästa resultat om de erbjuds i samordnad form. Av stor betydelse var den läkemedelsreform som genomfördes och som innebar att patienten fick ett effektivt ekonomiskt skydd vid inköp av medicin. Särskild betydelse har reglerna om helt kostnadsfria läkemedel för vissa sjukdomar, t. ex. diabetes. Genom apoteksväsendets förstatligande och inrättandet av Apoteksbolaget har samhället tagit ett direkt ansvar för läkemedelsförsörjningen. Av stor betydelse är vidare det beslut som fattades om enhetliga avgifter inom den offentliga öppna sjukvården, den s. k. sjukronorsreformen. Genom denna sjukförsäkringsreform stärktes försäkringsskyddet inte minst för de patienter som behöver omfattande och upprepad läkarvård. Den enhetliga patientavgiften och sjukförsäkringens ersättning till landstingens kostnader är ett viktigt led i so 1* 1976/77. Nr 27(1 cialdemokratins strävan att förstärka den öppna distriktsvårdens ställning. har den enskildes trygghet vid sjukdom förstärkts genom omfattande reformer inom sjukförsäkringen, och sjukpenningen är jämförbar med sjuklön. En allmän tandvårdsförsäkring har genomförts. Grundtanken bakom denna viktiga reform är att skapa lika möjligheter åt alla medborgare till en god tandvård till överkomliga avgifter. Barnen tillförsäkras genom folktandvården helt avgiftsfri tandvård. Både barntandvården och tandvårdsreformen innebar också att det lades en fast grund för en omfattande utbyggnad av folktandvården, som skall tillföras hela nettotillskottet av nya tandläkare. Av stor betydelse i de senaste årens reformarbete är också att grunden har lagts för en omstrukturering av hälso- och sjukvården med en större tyngd i den öppna decentraliserade distriktsvården. Den utveckling som här beskrivits har lett fram till att den svenska hälsooch sjukvården nu håller en i olika avseenden hög internationell standard. Den är inte som på många andra håll i världen uppdelad i klasser där de välsituerade, som har möjlighet att betala höga avgifter, erbjuds en mer kvalificerad vård och omvårdnad än andra. Inom den svenska sjukvården är vårdbehovet och inte betalningsförmågan avgörande för den sjukvård och omvårdnad som patienten får. Grunderna för hälso- och sjukvårdspolitiken För arbetarrörelsen är hälso- och sjukvården en viktig del av hela välfärdspolitiken. Hälso- och sjukvården skall utifrån en helhetssyn på människans situation i samhälle och arbetsliv främja ett gott hälsotillstånd, bekämpa sjukdomsorsaker och bereda god vård och omvårdnad. En inriktning mot förebyggande insatser bör bli utmärkande för den framtida hälso- och sjukvården. Sjukvårdens traditionella uppgift att bota sjukdomar måste i fortsättningen breddas och fördjupas till en hälsopolitik som inbegriper medicinska, sociala och miljömässiga faktorer. En god hälso- och sjukvård måste innefatta en aktiv hälsobefrämjande verksamhet och ett aktivt erbjudande av vårdinsatser. Socialdemokratins grundsyn är att alla människor skall ha lika rätt till en god hälso- och sjukvård utan ekonomiska, sociala eller geografiska hinder. Denna målsättning kräver att samhället har ett avgörande inflytande över hela hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvården måste utformas med hänsyn till en rad olika faktorer. Ålderssammansättningen hos befolkningen är av stor betydelse. Den sociala situation i vilken människan lever är en annan viktig faktor. Av stor betydelse är också olika miljöfaktorer, den medicinsk-tekniska utvecklingen, socialförsäkringarnas utbyggnad m. m. 3.1 Tryggheten för de äldre Behovet av sjukvård påverkas av att andelen äldre människor inom befolkningen kommer att öka starkt under de närmaste decennierna. Enbart ökar antalet personer från ca 190 000 till ca 240 000. var I 250 000 människor i åldersgruppen . Det innebär av befolkningen. har denna andel stigit till och beräknas 1990 vara av befolkningen. För behovet av sjukvård är dessa förändringar av de äldre åldersgrupperna av stor betydelse. Utredningar visar att hälften av sjukhusvården ges åt mindre än en tiondel av befolkningen, nämligen den som är . Långtidssjukvårdens utbyggnad är mot denna bakgrund en ytterst angelägen uppgift. För socialdemokratin är en kraftig satsning på långtidssjukvården också en fråga om solidaritet med den äldre generationen som varit med om att bygga upp dagens välfärd. 3.2 Den sociala situationen Flera undersökningar visar på det starka sambandet mellan människans sociala förhållanden och olika sjukdomar. Den sociala situationen avspeglas inte sällan i sjukligheten och dödsorsaken. Infektionssjukdomar som, tuberkulos, scharlakansfeber och difteri drabbade framförallt människor i dålig social situation. förekommer vissa sjukdomar i betydligt större utsträckning bland grupper som lever under sämre sociala förhållanden. Dåliga sociala förhållanden ökar alltså risken för vissa sjukdomar och behovet av sjukvård. Med högre utbildning och inkomst följer som regel bättre bostadsförhållande, bättre kostvanor och allmänt gynnsammare levnadsförhållanden. Detta för i sin tur med sig bättre hälsotillstånd och mindre sjukdomsrisker. De sociala förhållandenas betydelse för hälsan visar på nödvändigheten av en fortsatt reformpolitik för att skapa goda levnadsförhållanden för alla. Människornas livsmiljö påverkar i hög grad hälso- och sjukdomsförhållandena. Över hälften av alla dödsfall orsakas av hjärt- och kärlsjukdomar. Även om detta till en del har samband med det ökade antalet äldre kan man här också spåra olämpliga levnadsvanor såsom för litet motion, olämplig kost, stress, tobaksrökning, alkoholmissbruk osv. Nya kemiska produkter i vår miljö samt luft- och vattenföroreningar är andra exempel på miljöfaktorer som kan ha samband med hälsan. Miljöpolitiska insatser och vidgade förebyggande åtgärder är nödvändiga även från sjukvårdspolitiska utgångspunkter. skadas enligt yrkesskadestatistiken 120 000 människor i arbetslivet, 1 200 blir handikappade och 400 avlider. Arbetarrörelsens insatser för arbetslivets förnyelse har sin utgångspunkt i verkligheten ute på arbetsplatserna. Den pågående utbyggnaden av arbetsmiljöinsatserna blir av avgörande betydelse då det gäller att minska skadorna och hälsoriskerna i arbetslivet. Trafikpolitiska åtgärder är av stor betydelse för sjuk vårdsefterfrågan. omkommer 1 200 människor i trafiken och 22 000 skadas. Dessa siffror understryker betydelsen av en vidgad trafiksäkerhet och satsning på trafikmiljön. 3.4 Forskningen och utvecklingen De vetenskapliga framstegen inom medicinen har varit stora. Genom en målmedveten utbyggnad av hälso- och sjukvården och socialförsäkringarna har det varit möjligt att snabbt föra ut forskningsresultat och utvecklingsarbete i praktisk tillämpning. Medicinska framsteg har ofta resulterat i ökade krav på sjukvårdsinsatser. Dolda sjukdomar har kunnat upptäckas genom förbättrad diagnostik och effektivare hälsoundersökningar. Ny behandlingsteknik och nya läkemedel har ökat möjligheterna alt bota sjukdomar. Det finns också exempel på medicinska framsteg som minskat behovet av sjukvård. Vaccinationer mot de tidigare så vanliga epidemiska sjukdomarna förhindrar att människor blir sjuka. Forskning är en nödvändig förutsättning för hälso- och sjukvårdens utveckling. Den medicinska vetenskapen ger underlag för nya framsteg. Forskning är ett hjälpmedel i det samhälleliga reformarbetet. Det är en angelägen uppgift för sjukvårdspolitiken att stödja forskning och utveckling bl. a. med en inriktning mot de stora folksjukdomarna. I forsknings- och utvecklingsarbetet är det viktigt att ta till vara erfarenheterna från alla nivåer i det praktiska vårdarbetet. 3.5 Den allmänna sjukförsäkringen Socialdemokratin står som garant för ett allmänt försäkringssystem som ger alla ekonomisk trygghet vid sjukdom och olycksfall, vid arbetslöshet och på ålderdomen. Den allmänna sjukförsäkringen är av grundläggande betydelse då det gäller att ge alla lika möjligheter till en god hälso- och sjukvård och till fritt val av läkare. Även de som har begränsade inkomster har genom sjukförsäkringsreformerna fått tillgång till hälso- och sjukvården i en omfattning som var förbehållen de bättre situerade. Det är för arbetarrörelsen ett grundläggande krav att ekonomiska och sociala faktorer inte får avgöra människornas vårdmöjligheter. Det är vårdbehovet som skall vara avgörande. Genom den av socialdemokratin genomförda tandvårdsförsäkringen har även tandvården i sin helhet blivit en samhällsuppgift, där det är betalningsförmågan som bestämmer rätten till vård och behandling. Sjukförsäkringen tillförsäkrar alla sjuklön som kom pensation vid sjukdom - det är den grundläggande förutsättningen för att alla skall kunna söka sjukvård. Inom ramen för sjukförsäkringens regler ges också rätt till fri sjukhusvård och garantier för läkarvård i den öppna vården till en låg enhetlig avgift. För socialdemokratin är det en viktig uppgift att slå vakt om de genomförda sjukförsäkringsreformerna och att använda sjukförsäkringen som ett aktivt medel i det fortsatta reformarbetet inom hälso- och sjukvården. Vad vi här anfört har ett klart samband med frågan om sjukförsäkringens finansiering. Som framgår av budgetpropositionen har anmält ett betydande underskott i sjukförsäkringens finansiering med nu tillämpade förmåner och avgiftsuttag. Sjukförsäkringen finansieras statsbidrag och arbetsgivaravgifter. Enligt vår mening bör denna fördelningsprincip ligga fast. Som anförts ovan vänder vi oss också mot de tankegångarom en större finansiering med patientavgifter och försämrade sjukpenningförmåner, som företrädare för borgerliga partier och fört fram i debatten. Det är därför nödvändigt att - såsom förutskickas av budgetministern - regeringen förelägger förslag om ändrat avgiftsuttag för sjukförsäkringen i syfte att motverka spekulationer om försämrade sjukförsäkringsförmåner eller ändrad kostnadsfördelning. Riktlinjerna för hälso- och sjukvårdens fortsatta utveckling Samhället förändras snabbt. Hälso- och sjukvården hör kanske till det mest föränderliga. Nya forskningsresultat och vidgade resurser bidrar till den ständiga utvecklingen av hälso- och sjukvården. måste hälsooch sjukvårdens resurser fördelas så att alla har tillgång till god vård och behandling oavsett bostadsort eller ekonomiska förhållanden. Hälso- och sjukvården kan inte ses isolerad från samhällspolitiken i övrigt. Dess verksamhet måste samverka med andra samhällsinsatser. Hälso- och sjukvårdspolitiken måste utvecklas utifrån en helhetssyn på människan och ingå som en viktig del av samhällets allmänna välfärdspolitik. 4.1 En aktiv hälsopolitik med förebyggande åtgärder Insatserna på hälso- och sjukvårdsområdet har av tradition främst syftat till att bota sjukdomar och lindra lidande. Genom den medicinska forskningen och den tekniska utvecklingen samt insatser av stora samhällsresurser har betydande framsteg gjorts i detta avseende. Det förblir självfallet en huvuduppgift för sjukvården att genom vård i olika former bota sjukdomar och återställa hälsa. Men måste ställas upp ett nytt mål för den framtida hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvården skall ges en annan prägel genom att en omfattande förebyggande verksamhet byggs upp. Utifrån en helhetssyn på människans levnadsvillkor och situation i samhället skall hälso- och sjukvården aktivt medverka i det förebyggande arbetet att bekämpa medicinska och sociala risker. Hälso- och sjukvårdens insatser skall sättas in i ett större sammanhang som innefattar åtgärder för att påverka den totala samhällsmiljön. Hälso- och sjukvårdens uppgifter i den framtida hälsopolitiken måste således ges denna nya inriktning. kan inte tilldelas en passiv roll som innebär att den enbart inriktas på att ge vård och behandling då behov av sjukvård uppstår. Hälso- och sjukvårdens resurser måste också aktivt sättas in för att lösa hälsoproblem och för att få till stånd en god hälsoutveckling. I detta arbete ingår medicinsk och social forskning som en viktig del. Den medicinska forskningen och de tekniska framstegen har gjort det möjligt att på ett tidigt stadium upptäcka sjukdomar och sjukdomssymtom. Hälsoundersökningar av olika slag har därför utvecklats. De erfarenheter som vunnits tyder på att man i stället för allmänna hälsoundersökningar bör inrikta hälsoundersökningarna på vissa riskgrupper eller på upptäckt av speciella sjukdomar. En utveckling av dessa s. k. riktade hälsokontroller framstår som mycket angelägen. Rätten till sådana förebyggande åtgärder bör enligt vår mening lagfästas. Den förebyggande verksamheten bör därvid integreras i en utbyggd distriktsvård. Parallellt med en sådan förebyggande verksamhet bör också ske en utveckling av barnhälsovården och skolhälsovården. Även hälsoupplysningen är av stor betydelse i den förebyggande vården och bör därför vidareutvecklas. En påtaglig ökning har skett av hjärt- och kärlsjukdomarna som svarar för drygt hälften av det totala antalet dödsfall. Det är därför särskilt angeläget att påverka vanor beträffande kost och motion och att klargöra skadeverkningarna av tobak, alkohol, narkotika och andra beroendeframkallande medel. En effektiv hälsoupplysning kräver samverkan mellan statliga myndigheter, landsting och kommuner och med folkrörelserna, däribland handikapprörelsen. En sådan hälsopolitik innebär också utvecklande av den s. k. friskvården. Tillgången till rekreationsområden och andra satsningar på vardaglig motion måste bli viktiga inslag i framtidens hälsopolitik. Även i detta arbete har folkrörelserna en viktig uppgift. Friskvårdens utveckling förutsätter främjande av idrotts- och friluftslivet, stöd till motionsverksamheten och att behovet av rekreation och idrott beaktas i samhällsplaneringen. 4.2 U/byggd företagshälsovård Socialdemokratin och den fackliga rörelsen driver en målmedveten politik för att skapa en bättre arbetsmiljö och tillförsäkra de anställda ett ökat inflytande och medbestämmande över dessa frågor på den egna arbetsplatsen. De rester av det gamla klassamhället som lever kvar i dåliga arbetsmiljöer måste undanröjas. Arbetsplatserna måste så långt som möjligt göras säkra och riskfria utifrån en mer total hälsosynpunkt. Insatserna för en bättre arbetsmiljö är i hög grad av förebyggande karaktär. Företagshälsovården är en viktig del av det förebyggande skyddsarbetet. Enligt vår uppfattning skall företagshälsovården ses som en del av ett modernt arbetarskydd som de anställda skall ha det direkta och avgörande inflytandet över. Kostnaderna för företagshälsovården liksom övriga arbetsmiljöåtgärder skall utgöra en del av företagens produktionskostnader. Företagshälsovårdens mål bör vara att förebygga olycksfallsrisker och yrkessjukdomar och främja hälsa och arbetsförmåga. Utifrån sin speciella förankring i arbetslivet skall företagshälsovården i samverkan med samhällets hälso- och sjukvård vara ett väsentligt komplement för att ge helhetssynen på människans hälsosituation. Detta kräver ökade insatser även i fråga om sociala och psykologiska miljöförhållanden liksom i fråga om den fysiska miljön. Företagshälsovårdens resurser måste också få stöd av den yrkesmedicinska verksamheten med anknytning till sjukvården. I en särskild partimotion utvecklar vi dessa frågor ytterligare. 4.3 Satsning på distriktsvärden Att bygga ut vården vid sjukhus var länge en viktig uppgift för sjukvårdspolitiken. Detta var naturligt med tanke på den stora efterfrågan på vårdplatser. 1 takt med att tillgången på vårdplatser vid sjukhusen förbättrats har sjukvårdens utbyggnad nu fått en annan inriktning. Den öppna distriktsvården vid läkarstationer och vårdcentraler har ställts i förgrunden på ett helt annat sätt . Denna utveckling bör nu drivas vidare med en kraftig satsning på distriktsvården. Undersökningar har visat att av alla som söker en första kontakt med sjukvården har behov av vård på sjukhus. De flesta sjukdomar är också av sådan art att de i stället med fördel kan behandlas inom den öppna distriktsvården. Ett av de främsta målen bör därför vara att bygga ut den decentraliserade distriktsvården vid läkarstationer och vårdcentraler. Vårdcentralen med dess arbetslag bestående av olika personalkategorier kan bättre än sjukhuset skapa en nära kontakt med patienten. Till vårdcentralerna skall också kunna knytas specialistläkare. Såväl allmänläkarna som specialistläkarna i distriktsvården skall arbeta i nära samverkan med sjukhusen. En effektiv samverkan med sjukhusens specialister skall eftersträvas, så att sjukvårdens alla resurser kan ställas till patientens förfogande. Vidare krävs en utbyggd samverkan med hemsjukvården och kommunernas sociala hemhjälpsservice. Vårdcentralerna skall i patientens närmiljö erbjuda personlig omvårdnad tillsammans med kvalificerad medicinsk vård. Människor med handikapp, t. ex. diabetiker, skall vid vårdcentralen få den fortlöpande vård som är nödvändig på grund av handikappet. Vårdcentralen får inte bli så stor att den personliga omvårdnaden äventyras. vårdcentralen skall i ökad omfattning vara knutna