mot · G002958 · 1977-01-24 00:00:00 — Motion 1976/77: 958 av m.fl. om hälso- och sjukvården Sjukvården har kritiserats alltmer. Den viktigaste kritiken har dock haft en konservativ utgångspunkt och rört de stigande sjukvårdskostnaderna. I stället bör sjukvården kritiseras för sin sociala passivitet, oförmåga att påverka grundläggande orsaker till ohälsa, sin auktoritära och institutionsbundna struktur. I motionen föreslås ett nytt utbildningssystem för vårdpersonal i syfte att ge alla möjlighet till vidareutbildning och att utjämna klyftorna mellan olika personalgrupper. Vidare krävs en genomgripande satsning på öppenvården med borttagande av alla patientavgifter som ett av medlen av göra den mer lättillgänglig. Särskilda insatser krävs inom vården av alkohol- och narkotikaskadade liksom inom den psykiatriska vården där en tidsplan bör upprättas för avskaffande av de psykiatriska sjukhusen. Vid uppbyggnaden av framtidens sjukvård bör man i betydande grad satsa på andra personalgrupper än läkare. All privatisering av sjukvård och läkemedelshantering bör bekämpas. Debatten om sjukvården har i stor utsträckning gällt de stigande vårdkostnaderna. Detta har varit en av utgångspunkterna för det utredningsarbete som bedrivits i regi och som resulterat i det s. k. HS 80programmet. Det har också varit en av grunderna för återkommande borgerliga krav och ökad privatisering av vården liksom synnerligen lösliga teorier om satsning på s. k. egenvård. Angrip landstingens ekonomiska kris i stället för vårdkostnaderna Det grundläggande problemet är inte de stigande vårdkostnaderna. Den svenska sjukvården kostar - något beroende på beräkningsmetod - . innebärande av BNP. förutses en ganska måttlig ökning av kostnaderna, i relation till de snabbt växande vårdproblemen och den ändrade ålderssammansättningen inom befolkningen, en troligen alltför låg ökningstakt. Sjukvårdens andel av de samlade resurserna är inte avskräckande hög. En bred folkmajoritet torde acceptera att en betydande del av de offentliga utgifterna läggs på hälso- och sjukvård, förutsatt att pengarna används på ett vettigt sätt. Orsaken till att vårdkostnaderna kommit i blickpunkten är snarare en annan. Landsting och kommuner har hamnat i en alltmer trängd ekonomisk situation där det varit svårt att klara av grundläggande åtaganden inom vårdsektorn trots betydande skattehöjningar. Dessa ekonomiska svårigheter sammanhänger i första hand med den allmänna skattepolitik som förs, innebärande gåvor, subventioner och skattelindringar för storföretagen, generösa möjligheter till avdrag och skatteflykt för höginkomsttagare, som låg- och medelinkomsttagare beskattas allt hårdare. De senare årens politik har inneburit en betydande skatteövervältring på kommuner och landsting. Hela denna problematik har under en följd av år begravts i skatteutredningar och kommunalekonomiska utredningar. Detta håller på att skapa förödande problem för den samlade vårdsektorn. En omfattande social nedrustning hotar om inte landstingens och kommunernas ekonomiska problem löses . Sker inte detta hotar alla sjukvårdsplaner att stanna på papperet. Sjukvårdens inriktning och arbetsformer måste diskuteras! En fruktbar debatt om sjukvården måste grundas på ett ifrågasättande av dess kvalitativa inriktning. Dagens sjukvård ifrågasätts också av många människor även om detta tar sig synnerligen vildvuxna former. Stora summor läggs ner på s. k. alternativa behandlingsformer. Utbjudandet av s. k. naturmediciner har blivit ett omfattande geschäft på gränsen till kvacksalveri. Misstron mot den etablerade sjukvården sammanhänger dels med dess svårtillgänglighet och opersonlighet, dels är det en återspegling av dess misslyckande när det gäller att påverka grundläggande orsaker till sjukdom och ohälsa. Medicinska framsteg har i jämförelse med andra sociala förändringar en marginell effekt när det gäller att påverka livslängd och sjuklighet även om de i enskilda fall innebär en avsevärt förbättrad livskvalitet. Dagens sjukvård står väsentligen passiv inför viktiga orsaker till sjukdom och död. Exempel på sådana sjukdomsframkallande faktorer är den enorma utslagningen av människor på arbetsmarknaden, till stor del betingad av hälsofarliga arbetsmiljöer. Avstötningen av ungdomar från arbetsmarknaden, torftiga och socialt åtskilda livsmiljöer leder till en omfattande nerdrogning med alkohol och narkotika som sjukvården står handfallen inför. Dåliga trafikmiljöer, luftföroreningar, spridning av farliga ämnen på arbetsplatser och i natur är andra exempel på denna typ av sjukdomsorsak. Självklart rör det sig i dessa fall om samhälleliga problem som inte kan vårdas bort. Det måste dock vara vårdapparatens uppgift att kartlägga problemen, slå larm och initiera debatt om hälsorisker i samhället. Denna typ av förebyggande verksamhet har dock en undanskymd plats inom dagens sjukvård. I stället bedrivs påen rad håll friskvårdskampanjer mest bestående i allmänna råd om mer motion och mindre rökning. Sjukvård kail vara problemdöljande och sjukdomsskapande I vissa fall kan sjukvården genom sin passivitet bidra till att konservera och förvärra sjukdom. Människor som slås ut från arbetsmarknaden blir för det mesta långtidssjukskrivna och/eller förtidspensionerade. Vardera gruppen omfattar omkring 300 000 människor. Detta kan jämföras med 60 000-70 000 registrerat arbetslösa. Möjligheten till pension och sjukskrivning är viktiga sociala rättigheter som inte bör ifrågasättas. innebär emellertid utvecklingen att en allt större arbetslöshet döljs under medicinska diagnoser och att sociala problem därmed förvandlas till individuella. Långvarig sjukskrivning innebär ofta social isolering och passivisering samt ett bollande mellan olika vårdinstanser. Den ångest som i många fall blir följden av detta kanske behandlas med lugnande mediciner som i sin tur skapar vanebildning och beroende. De samhälleliga konsekvenserna av att en stor del av den arbetsföra befolkningen ställs utanför arbetslivet blir i längden förödande. Om alla människor som drabbas av strukturrationaliseringar slås ut från arbetslivet eller saknar möjlighet att få ett jobb som de har möjlighet att klara av i stället automatiskt får sin ekonomiska standard garanterad skulle åtminstone problemen kallas vid sitt rätta namn. Det måste vara bättre att angripa grundläggande problem inom arbetslivet än att ägna sig åt meningslösa medicinska utrednings- och behandlingsåtgärder. Det är väl känt att långvarig vistelse på institution ger skador på dem som vistas där. Den ensidiga och föga stimulerande miljön leder tili en alltmer minskande förmåga att klara sig ute i samhället. Inom den psykiatriska sjukvården har man visserligen varit uppmärksam på dessa risker, men fortfarande blir patienter kvar på vårdavdelningar , delvis i brist på tillräckliga resurser inom öppenvård och socialvård. Långtidsvården har byggts ut. har inte de kvalitativa kraven preciserats. Personaltätheten är ofta låg och utbildningen bristfällig. Miljön är torftig och dagsrutinerna enahanda. Tid saknas för personlig kontakt och omvårdnad. Satsning på en institutionsbunden vård av låg kvalitet och utan en fungerande öppenvård kan leda till att patienter blir kvar på sjukhus i onödan och att vårdproblemen därmed förvärras. Förskrivningen av mediciner inom sjukvården är omfattande och ökar trots att antalet helt nya preparat med väsentligt bättre effekt än de tidigare är blygsamt. Till en del sammanhänger detta med läkemedelsindustrins reklaminsatser. En stor del av den totala läkemedelsförskrivningen är sannolikt onödig från medicinsk synpunkt. Vilka skadeverkningar överförskrivningen av mediciner leder till är oklart. Vissa debattörer har talat om en kemisk miljöförstöring av den mänskliga organismen innebärande betydande framtida risker. Till stor del har debatten handlat om överanvändningen av lugnande mediciner och sömnmedel. Förbrukningen av dessa preparat uppgår till ca 300 miljoner doser . Dessa preparat har dels en beroendeskapande verkan, dels används de som medel vid ca 1 000 självmord och ett mångdubbelt antal självmordsförsök . Det är också hell klart att överanvändning av läkemedel betingar en onödig kostnad. Brister i sjukvårdens uppbyggnad Till en stor del kan man söka orsakerna till sjukvårdens brister i själva vårdstrukturen. Sjukvården är till väsentlig del koncentrerad till stora institutioner, isolerade från det omgivande samhället. arbetar av alla sjukvårdsanstalt inom öppen vård utanför sjukhus. Av en rad skäl har sjukvården fått en tekniskt-medicinsk inriktning. Det har alltid varit lättare att argumentera för utbyggnad av en högspeciealiserud apparatkrävande vård än för verksamhetsgrenar som baserar sig på en mer direkt människokontakt. Till en del beror detta på att mäktiga ekonomiska intressen inom läkemedels- och sjukvårdsmaterialindustri främjat en viss typ av vård. En stor del av den medicinska forskningen har varit naturvetenskapligt och farmakologiskt orienterad samt ofta föga inriktad på de konkreta vårdproblem som uppstår. Sjukvårdens tekniska inriktning kan få märkliga konsekvenser. En patient som tas in på sjukhus efter att ha överdoserat tabletter får en utomordentlig vård så länge hon är medvetslös. När patienten vaknat till liv och det gäller att utreda den bakomliggande sociala och psykologiska problematiken sjunker vårdkvalitén mycket raskt. Ofta blir resultatet att patienten skickas tillbaka till sin gamla sociala miljö med risk för återfall. Ett annat exempel är vården av alkoholproblematiker. Enorma insatser läggs ner för att behandla kroppsliga komplikationer till alkohol förtäring medan däremot själva vården av alkoholproblematiker har ytterst lag status och inte ens räknas som självständig specialitet med åtföljande svårigheter att rekrytera personal. En orsak till de rådande förhållandena kan också vara att sjukvården är starkt uppknuten kring läkarkåren som utgör ca 15 000 av totalt 300 000 anställda inom den offentliga vården. Läkarna fattar i praktiken de avgörande besluten rörande vård och behandling men är ofta den yrkesgrupp som har den minsta direkta patientkontakten. En socialt sned rekrytering, stora löneskillnader, utbildningssystemets karaktär samt bristande tid medverkar till att läkarna har små möjligheter att sätta sig in i patienternas sociala situation. Den medicinska begreppsapparaten, den diagnostiska kulturen och olikheten i språk ökar också kommunikationssvårigheterna. Frånsett läkarkåren är de sjukvårdsanstälIda en extrem låglönegrupp trots ett tungt och slitigt jobb. Utbildningen är ofta bristfällig och personalomsättningen förskräckande hög i storstadsregionerna. Detta medverkar liksom den auktoritära beslutstrukturen till att förhindra en enorm fond av kunskaper och erfarenheter att komma till uttryck i det direkta vårdarbetet. Vad bör göras? En förändring av sjukvårdens inriktning kräver en helt annan sjukvårdsplanering än den nuvarande. En genomgripande diskussion grundad på en kartläggning av vårdens innehåll behövs. En parlamentariskt sammansatt utredning med denna inriktning bör tillsättas. Landstingen bör stimuleras att i sin sjukvårdsplanering ta upp en diskussion om vårdens innehåll. Detta kräver att man angriper de nuvarande ganska vattentäta skotten mellan medicinskt och ekonomiskt-politiskt ansvar inom sjukvården. En del av överordnade funktioner bör kunna överföras till landstingen. Den nuvarande sjukvårdsplaneringen är huvudsakligen kvantitativ och orienterad mot diagnoser och existerande specialiteter. En stor del av språkbruket förefaller hämtat från det privata näringslivet (vårdprestationer, vårdkonsumtion. vårdproduktion etc.). Planeringen måste göras mer problemorienterad. Den måste ta sin grund i de hälsoproblem som uppstår inom olika sociala miljöer samt inom olika befolkningsgrupper och diskutera olika metoder att möta dessa behov. Detta innebär givetvis att planeringen måste vara samordnad med övrig samhällsplanering eftersom många hälsoproblem kan mötas med andra åtgärder än vård. Åtgärd 1 - Satsa på en utbyggd öppen vård Desjukvårdsplanersom utarbetas inom en rad landsting liksom övergripande principprogram HS 80 innebär en inriktning mot ökad öppen vård. Tempot i utbyggnaden är dock ytterst långsamt. Även långt in kommer den öppna vården vara dåligt utbyggd viden internationell jämförelse. Särskilt svårt har det visat sig vara att bygga ut distriktsvården dvs. den öppna vården utanförsjukhus. En snabbare utbyggnad är nödvändig om alla medborgare skall få möjlighet till en lättillgänglig vård nära bostaden. En metod att uppnå denna snabbare utbyggnad är att i större utsträckning låta andra personalgrupper än läkare sköta en stor del av det löpande patientarbetet. Redan nu har det visat sig - exempelvis inom vården av diabetiker och patienter med högt blodtryck - att erfarna sjuksköterskor kan överta en rad arbetsuppgifter från läkare. En stor del av kontakterna med en vårdcentral gäller enkel rådfrågning och andra arbetsuppgifter som bör kunna utföras av sjuksköterskor och biträden med kännedom om patienten. En rad arbetsuppgifter av socialt utredande och mentalhygienisk karaktär bör kunna övertas av socialarbetare och psykologer. Några grundläggande förutsättningar för detta är att vårdcentralerna får en sådan storlek att ett lagarbete, där delar av yrkesroller kan övertas. Alla medborgare bör tillhöra en bestämd vårdcentral som befinner sig på rimligt avstånd från bostaden. Alla bör inbjudas att besöka sin vårdcentral så ofta att en kontakt kan utvecklas. I detta syfte bör också hälsokontrollverksamhet överföras till vårdcentralerna. Öppethållningstiderna bör vara generöst tilltagna, och det bör finnas goda möjligheter till telefonrådfrågning. En betydande del av arbetstiden bör användas till hembesök och enklare hälsoundervisning. Alla besök vid vårdcentralen, oberoende hos vilken personalkategori, bör likställas från försäkringssynpunkt. Lämpliga mål som bör uppnås är följande. Resurserna bör vara dimensionerade för ett tiotal besök vid vårdcentral per invånare. En årlig hälsokontroll bör utföras. Alla patienter bör kunna tas emot i brådskande och inom i mindre akuta fall. Huvuddelen av jourverksamheten bör vara förlagd till vårdcentraler. I sjukvårdsdebatten har en återgång till det s. k. husläkarsystemet förts fram som ett alternativ för den öppna vårdens utbyggnad. Denna tanke bör tillbakavisas. Husläkarsystemet är historiskt utlevat. var det den privilegierade minoritetens metod att köpa tjänster från en bestämd läkare. hänvisades den stora majoriteten till överfyllda polikliniker eller provisialläkarmottagningar i den mån de över huvud taget fick vård. Med rimliga krav på vidareutbildning, kompensation för jourtjänstgöring, kortare arbetstid m. m. är det orimligt att tänka sig en bestående patientläkarkontinuitet. Däremot är det möjligt att upprätthålla kontakten med en och samma personalgrupp vid en vårdcentral. Åtgärd 2 - Ett förbättrat utbildningssystem Utbildningen av vårdpersonal är uppenbart otillräcklig. Till detta kommer att löner och anställningsförhållanden är sådana att många utbildade slutar. Som grund för ett utbildningssystem inom sjukvården kan följande allmänna principer uppställas: All vårdutbildning byggs kring ett kursklossystem där varje kurs representerar ett visst område och ett visst antal poäng. Kurser till sammanlagt poängtal som motsvarar den tvååriga vårdlinjen vid gymnasieskolan bör ge behörighet för viss tjänst, förslagsvis kallad assistent. All vårdutbildning varvas enligt kursklossystemet med temporära och individuella uppehåll för inhämtande av praktiska meriter. Alla sjukvårdsanställda som genomgår kurs ingående i detta system skall ha full lön . Eftersom sjukvården i ökande grad fungerar som uppsamlingsplats för växande samhällsproblem måste det i all vårdutbildning ingå studier kring sambanden mellan sociala förhållanden och sjukdom. Alla vårdarbetare måste få möjlighet att studera och angripa sjukdomsframkallande faktorer i samhället. För att lösa sjukvårdens akuta personalproblem måste vårdpersonalens löner höjas och arbetsförhållandena i övrigt förbättras. Vuxenutbildningen prioriteras genom kraftigt utökade 8- och 23-veckors vårdbiträdeskurser lik som utökning av 3-terminers sjuksköterskeutbildning. Vidgade möjligheter för undersköterskor till teoretisk komplettering för sjuksköterskeutbildning. Samtliga redan anställda bör få full lön . Åtgärd 3 - Bort med alla patientavgifter betalar sjukförsäkring och sjukvårdshuvudmannen huvuddelen av kostnaden för den öppna vården, i normalfallet betalar patienten , . och ytterligare kostnader vid ett normalt läkarbesök. För patienter som tvingas söka läkare ofta har landstingen därutöver infört ett s. k. högkostnadsskydd av något olika konstruktion i olika delar av landet. Ett borttagande av patientavgiften skulle innebära en ganska måttlig merutgift inom sjukförsäkringen. Fördelarna skulle vara betydande. Sjukvården skulle befrias från de administrativa kostnader och merarbete det innebär att driva in . vid varje läkarbesök och som dessutom har ökats ytterligare genom att man infört högkostnadsskydd. I dagens situation kan man ifrågasätta om det inte kostar mer än . att driva in 15-kronan. Det nuvarande systemet har dessutom nackdelen att läkarbesök inom specialiteter där många patienter behandlas premieras i jämförelse med verksamhetsgrenar där varje besök tar exempelvis psykiatri. Läkarbesök premieras vidare på ett orimligt sätt i jämförelse med besök hos andra personalgrupper, vilket kan snedvrida sjukvårdens framtida utbyggnad. 15-kronans återhållande effekt på efterfrågan av sjukvård är med säkerhet obetydlig. I den mån den existerar drabbas de ekonomiskt sämst ställda grupperna i samhället med de största vårdbehoven. Någon risk för att ett borttagande av avgifterna skulle leda till ökade köer synes inte föreligga. Snarare kan motsatsen bli fallet eftersom mer tid frigörs för vårdarbete. Åtgärd 4 - En vård, en huvudman. Bekämpa all privatisering! En försvårande faktor när det gäller utbyggnaden av en effektiv öppenvård är förekomsten av privat sjukvård. Privatläkare är i allmänhet lokaliserade till storstäder och områden med hög andel höginkomsttagare där läkartätheten redan tidigare är hög. I andra delar av landet har det uppstått en konkurrenssituation mellan företagshälsovårdens och distriktvårdens utbyggnad. En enhetlig planering kräver att landstingen är huvudmän förall sjukvård. Existerande privatpraktiker inkl. de s. k. fritidspraktikerna bör därför erbjudas inträde i den offentliga sjukvården. Sjukvård bör inte vara en verksamhet där privata vinstintressen får göra sig gällande. Privat läkemedelsindustri, sjukvårdsmaterialindustri och andra ekonomiska intressen med anknytning till sjukvården har haft en styrande inverkan på vårdens utformning och har kunnat tjäna avsevärda summor ytterst hämtade från skattemedel. Hela det sjukvårdsindustriella komplexet bör överforas i samhällelig ägo. All byggnadsverksamhet inom sjukvården bör ske i egen regi. Ingen entreprenadverksamhet bör tillåtas på sjukhusen. Åtgärd 5 - Särskilda insatser inom missbruksvården Vården av alkohol- och narkotikaproblematiker erbjuder stora problem. En skendiskussion om frihet och tvång inom vården har fått undanskymma det faktum att huvuddelen av alla narkotika- och alkoholmissbrukare inte får någon meningsfull vård. Den allmänna sjukligheten och dödligheten inom dessa grupper är förskräckande hög. Självklart kan varken alkohol- eller narkotikaproblemen i någon större utsträckning påverkas genom vård. De avgörande insatserna måste sättas in mot de sociala miljöer som grundlägger missbruket och ta sikte på att minska tillgången till alkohol och narkotika. För att lösa vårdproblemen inom denna sektor är det av största vikt att man löser de frågor som rör det splittrade huvudmannaskapet. Svårigheterna att samordna sjukvård och socialvård synes vara betydande. Ansvaret bollas ofta över till den andra sidan särskilt som vardera vårdområdet har övernog av sina egna problem. Frågan bör ställas om ett samarbete är möjligt att uppnå eller om inte all vård av missbrukare bör ställas under en huvudman - i första hand landstingen. Vården av missbrukare måste få samma status som andra vårdgrenar. Detta kräver särskilda insatser för att stimulera forskning och utvecklingsarbete liksom att specialitetsfrågan får sin lösning. Den vård som ges bör syfta till självaktivitet och medvetandegörande. Den bör grundas på att det inte rör sig om sjukdomar i egentlig mening utan om sociala problem. Vården bör vara grundad på frivillighet. Det tvång som utövas bör i första hand rikta sig mot samhälleliga organ och handla om skyldigheten att erbjuda alla missbrukare en meningsfull vård. Självklart kan dock inte individuella tvångsåtgärder undvikas i nödsituationer. De får i så fall vägas mot det brutala sociala tvång som ett alkohol- eller narkotikaberoende är uttryck för. Krisläget inom missbruksvården gör det nödvändigt med särskilda ekonomiska stödformer till kommuner och landsting i syfte att stimulera en snabb utbyggnad av vården. Åtgärd 5 - Reformera den psykiatriska vården Den psykiatriska vården är fortfarande uppbyggd på stora institutioner som i hög grad passiviserar de intagna. är den psykiatriska vården samhällets mest använda tvångsinstrument. Fångt fler befinner sig vid ett och samma tillfälle intagna mot sin vilja på psykiatriskt sjukhus än inspärrade på fängelse. På en del håll, exempelvis i och i , har framgångsrika försök gjorts att bygga upp en ny typ av psykiatrisk vård. Basen för denna verksamhet är en lättillgänglig aktiv öppenvård som ingriper mot psykiska problem redan i ett tidigt skede och i patienternas vanliga miljö. Stor möda läggs ner på samarbete med andra institutioner, som såcialvård och polis, och på mentalhygienisk utbildning. En väsentlig del av arbetet sköts av andra personalgrupper än psykiatrer. Dessa erfarenheter bör utvecklas i riksmåttstock. En tidsplan bör upprättas för avveckling av de psykiatriska sjukhusen. En stor del av de patienter som måste bli kvar på sjukhus - exempelvis s. k. senildemenser - bör kunna vårdas inom en förbättrad långtidsvård. Översynen av lagen om sluten psykiatrisk vård måste påskyndas. Någon utvidgning av denna lags användningsområde bör inte komma i fråga. I stället bör tvånget inom psykiatrin reduceras till ett minimum. Ett vårdområde som under en rad av år försummats är den självmordförebyggande verksamheten. Självmord är med över 2 000 dödsfall en av de ledande dödsorsakerna. Antalet självmordsförsök, vilka ofta föranleder sjukhusvård, är mångdubbelt högre. En effektiv självmordsförebyggande verksamhet bör upprättas inom samtliga landstingsområden. Forskning och utvecklingsarbete inom detta område bör stimuleras genom särskilda statliga insatser. Med hänvisning till vad som anförts i texten föreslås1 1. att med instämmande i motionens allmänna syfte hemställa hos regeringen om tillsättande av en parlamentariskt förankrad utredning med syfte att utreda sjukvårdens innehåll och samhälleliga funktioner, 2. att uttala sig för en snabb utbyggnad av den öppna vården i enlighet med motionens riktlinjer, 3. att uttala sig för att all sjukvård bör ställas under landstingens huvudmannaskap, 4. att uttala sig för en utbyggnad av missbruksvården med särskilda statsbidrag till kommuner och landsting i enlighet med motionens riktlinjer. '(Se även motionerna 1976/77:959-961) 5. att uttala sig för en reformerad psykiatrisk vård i enlighet med motionens riktlinjer, 6. att hos regeringen begära förslag om snabba förbättringar av den självmordsförebyggande verksamheten. (vpk) i (vpk) i