prot · FZ09121 · 1975-12-31 00:00:00 — Varförgodtar vi passiviseringen? är en social maktfråga. 100000 inlagningar sker åriigen på psykiatriska kliniker. Inräknatäter-intagningar efier försöksulskrivningar sker 20 000 av dem tvångsvis. Varförfinns del länder som tycks klara sig med 2-3 96 av denna frekvens Nr 121 ivångsomhändertaganden? T- . . Varförgodtar vi denna massiva rättslöshd, denna underordning under 1 107/; anstaltsdisciplinen? Hur kan vi tillåta ettprimitivt slraff-och belönings- Hur kan man ge patienter tempoarbete som Hälso- och sjukvård terapi och belöna dem medpoäng, som kan omvandlas i kaffe eller cigarretter? Vi känner allasexualitetens stora betydelse för den psykiska hälsan. Varför förvarar vi såmånga människor under villkor som allvarligt försvårar möjligheterna till ettnormalt sexualliv? Jaghar ställt dessa problem till diskussion, på ell hell lekmannamässigl säll,därför att de diskuterats av den nya generationen inomvårdpersonalen och inom forskningen. Ulskollelhar hänvisat till att expertredovisningar är all motse i saken. Vi har redansett en del av dessa. De finns bl. a. i omden psykiatriska vårdens målsättning och organisation. 1 denna skrift på 280sidor ställs inga egentliga problem lill debatt. Man försvarar utbildningensbiologiska profil, som man nödgas erkänna dess otillräcklighet. Mandiskuierar inte brytningarna inom vetenskapen, man omnämner dem i förbigående.Det ges i denna redovisning inget stoff för beslutsfattarna att diskutera densociala ideologin inoni vårdfilosofin. Delankommer pä politikerna att framtvinga sådan informalion. Pä grundval av denmåste vi försöka socialt och politiskt värdera den. Vi kan inle överiämna dettaåt expertisen. Vi måste dra upp grundlinjerna. Det är ell ansvar som vi intekommer ifrån. Avslår vi ifrån den diskussionen, bär vi ju ansvar för deförhållanden som råder. Jag yrkarbifall lill reservationen 5. HertKARLSSON i (s): Jag lycker det var bra sagt av när han poängterade atl densvenska sjukvården slår på en myckel hög nivå internationellt sett. Det varett värdefullt konstaterande i denna debatt, för ibland när man lyssnar till endel diskussioner om sjukvärden, förefaller det som om vi skulle befinna oss pånågoi u-landsstadium. Det gör vi inle. Svensk sjukvård ligger i en myckel högklass internationellt sett. Också jag vill konstatera detla. Dettabetänkande från socialutskottet berör en mängd hälso- och sjukvårdsfrågor,alltifrån frågan om husläkare till den psykiatriska vården och långlids- ochhemsjukvården. Omjag i mitt anförande håller mig till den ordning som reservationerna numreratsi, har jag först herrar . Carlshamres och reservation omhusläkarsystemel. Jag vill gärna säga all del är säkerl ulomordenlligl bra medhusläkare. Det är etl alldeles förträffligt system. Det är bara del atl det ärsvårt atl inplacera ell sådant system i vårt nuvarande sjukvårdssystem. Jämförelsernamed hallar nalurligtvis ganska myckel, efier- 24 som och i grunden har hell olikastrukturer när det gäller sjuk värden. Menjag undrar ändå om man inle, när vi får tillräckligt med läkare i värt land,vid de centraler som vi nu håller på att bygga upp runl om i landet kanorganisatoriskt ordna det så alt patienterna kan få komma till samma läkarevarie gång. Det är fråga om organisation i mycket hög grad, och det är fråga omatt vi skall ha tillgång på läkare. Del är det som styr denna utveckling. Detär klart att vi kän stå här och hålla vackra tal om husläkarsystemel, men denfrågan kan inle lösas under nuvarande förhållanden. Jag tror som sagt att detsystem med vårdcentraler som vi bygger upp och de resurser som vi skapar genomdem är vad som lämpar sig för del svenska samhället. Kan man sedan, när man harfått det systemet färdigt, utveckla del ytteriigare, har jag ingenting emotdetta. - i dagens situation - är den tanke som gav uttryck åtnärmast mer romantisk än verklig. Begäran om uiredning av detta system harulskollel avvisal, och jag vill poänglera alt vi ställer oss helt bakom del. Reservalionenom hemsjukvården ger mig bara anledning till följande kommentar. Det är ingettvivel om atl hemsjukvården betyder oerhört myckel. Den gör del möjligt förmånga äldre människor au få vara kvar i hemmet än som eljest skulleha varit fallet. Den kommer att fä ökad betydelse allleftersom åldersstrukturenändras i del svenska samhällel - som går mot ell allt större anlal åldringar.Jag vill myckel klart underslryka hemsjukvårdens stora betydelse. Den är ocksålill fördel för kortiidssjuka paiienier, som behandlas vid sjukhus och sedanfår återvända hem. Men eftersom det pågår utredningsarbete om hemsjukvärdenhar utskottet inle funnit anledning atl tillstyrka bifall till motionen omyllerligare uiredning. Spri och utreder f n. den frågan.Del mål reservanierna säller upp - all 100 000 patienter skall kunna vårdas ihemmen 1985 - är kanske inle i och för sig orealistiskt, men antalet låleronekligen högt. Men de pågående utredningarna får ge besked om våra möjligheterpå den punklen. Dentredje reservationen, som handlar om en utbyggnadsplan för läng-lidsvården, ärenligt ulskoUsmajoriietens mening tämligen överflödig, eflersom ulskollel görsamma bedömning som reservanien. Man räknar med all kunnautöka anlalet platser vid långtidssjukvärden med 20 000. Del är vadreservanten själv också vill ha. Önskemålet om denna utbyggnad har skisseratsi program för hälso- och sjukvården under 1980-talel. som börkunna anses ha gillighel. Vi kommer inle längre om vi kallar della program förplan och förelägger delsamma. Förnågra dagar sedan hölls en konferens pä . där representanter förLandstingsförbundet och pensionärsorganisationerna fick säga sin uppfattning omlångtidsvärden lillsammans med regeringen. Del var en konferens som regeringenhade inbjudit till. Där logs frågan om en utbyggnad av långtidsvården uppmycket seriöst. Det är inget tvivel om atl man frän samhällets sida konimer allsalsa myckel på den verk- Nr 121. samhelenunder . Del är en nödvändighel alt så sker. FrpHaeenden ' ''" ""ysgl ulgå frän alt detta komnier atl bli.någotsorn samhällel 7.- Tm<; kommeratl prioritera. Denfjärde reservalionen aren gammal bekant som återkommer. Hälso-.och sjukyård gäller frågan, om enparlamentarisk uiredning skall överse verkningarna av enhelstaxereformen.Riksdagen har lidigare varie år avvisal liknande propåer. Jag har ingenanledning all utveckla del som lidigare sagts i det ärendet, ulan jag kan kortoch gott säga atl ulskotlels förslag all denna begäran skall avvisas har haftslöd i lidigare. Del finns ingen anledning att ta någon annanställning nu heller, eftersom den här frågan ständigt följs, bl. a. avriksförsäkringsverkei. Reservalionen5 som lämnais av i rör den psykiatriska värdensinriktning. Del är givelvis en ulomordenlligl vikiig fråga för värl samhälle.Jag skall inle ge mig in pä mer filosofiska utläggningar om dehär problemen. Jag vill bara hell insiämma i det han framhöll i slulel av sittanförande, all vi socialt och politiskt måste la ställning till och diskuterade här frågorna. Del är en myckel viktig uppgift för del svenska samhällel atlklara av. Vivet all den psykialriska vården har slora brister f n., men eflersom frågan harulretts sedan lång lid lillbaka och den ulredningen kommer att redovisas underhösien finner ulskoltet ingen anledning alt just vid del här tillfälld la uppfrågan om en ny uiredning. Den utredning som har arbetat myckel länge måsleredovisa sitt arbete innan ställning kan las. Jag är övertygad om att man, närden redovisningen kommer, måste fullfölja den på ell eller annal sätt. Medanledning av kravet alt fä till stånd en utredning om en offensiv hälso- ochsjukvård, som las upp i reservalionen 6. säger utskottet: "Pähälso- och sjukvårdsområdet pågår eller har avslutats en v omfailande utredningsverksamhet som är av centralbetydelse för ul- vecklingen av hälso- ochsjukvården ." Manpekar alltså på de utredningar som gjort omvård-strukturfrågor, på den utredning som pågår om hälsoundersökningar ochannan förebyggande hälsovård, på kommunalekonomiska utredningens verksamhet, påsjukvårdskostnadsuiredningen och på den utredning som tiilsattes ochsom gäller landels sjukvårdslagar. Under dessa förhållanden avvisar utskottetkravei på en uiredning. Omreservalionen 7, som på nytt lar upp ell gammall folkparlikrav, kan jag barasäga all ingeniing har sken som föranleder oss all nu inla en ny slällning. Medanledning av reservationen 8, som behandlar den frivilliga vården, vill jag slulligen säga alt det är uppenbart atl frivilliga krafter även här kan göra mycket men alt del kan vara farligt all, som gjorde, jämföra med vad som sker i andra länder. Del är skillnad mellan och en rad andra länder i del här avseendel. Jag menar inle ;-U man inle skall la till vara frivilliga krafter men vill mycket slarki 26 underslryka. att det måsle ske med personalensmedverkan. kan inte komma i fråga. Delligger också en del faromoment i atl släppa in vissa krafter på sjukvårdsområddsom man kan befara inle komnier all ge sä goda resultat. Vi avvisarföljaktligen inte tanken på frivilliga insalser. men jag vill åierigen betonaall personalen måsle godla dessa. Jag har försökt koncentrera minframställning. Jag yrkar med della bifall lill utskottets förslag. Hert () kortgenmäle: Ulskoilds ordförande anser all del är svårt all placera in etthusläkarsyslem i vår svenska sjukvård. Ja, del är kanske svårl, därför all vihar haft en utveckling där vi salsal förhållandevis för lilel påden primärasjukvärden och en alllför slor del påden lunga och dyrbara slulna sjukvärden.Men i sä fall är del sä myckel viktigare all vi nu vänder den ulvecklingen.Göran kan vara säker pä all människor vill ha ell husläkarsyslem. Devill ha en läkare som är en vän till familjen och som de vel alt de alltid kanvända sig lill - en läkare som känner lill dem och kan ge dem en personligomvårdnad, inle bara en medicinskl kroppslig vård. Ju svårare det är allplacera in della i den svenska sjukvården, desto viktigare är det alt vi sälleri gång med delsamma, i varje fall i några försöksområden, sä alt vi ser hur delfungerar. Delär alldeles rikligt, och del sade jag också, all vi med ökad lä-karlillgäng fårbäilre möjligheier all förverkliga deiia mål. Men del kommer inle av sigsjälvt. Del är inie så all vi bara därför all vi får vårdcentraler får ocksådenna personliga omvårdnad, ulan del fordras atl vi satsar på en nyorganisation och gör det medvetet. Det är därför som vi väckt våra moiioner. Detexempel från som jag anförde avsåg all visa att dd inle är frågaom någon romanlik utan någol som går all förverkliga. om man vill. Om de somarbelar inom sjukvården är inställda på all få till slånd en sådanorganisation, behöver del inte vara sä avlägset. Därför beklagar jag all. somulskoilds ordförande sade. uiskottd avvisar en vidare utredning av dennamodell. Jag anser atl man bör ändra den inställningen, eftersom den motsvararmänniskornas önskemål om sjukvården . Delär glädjande atl håller med om målsättningen för utbyggnaden avlångtidssjukvården. Men då borde man också ha tillstyrkt motionen. Del hadevarit det naturliga om man verkligen vill ha denna ulbyggnad. Det är ocksåvikligl - och del borde jag kanske ha nämnl i mill förra inlägg, eflersom viockså fört fram del - all man får en bättre ordning på vem soiii skall varahuvudman för åldringsvård och långtidssjukvård, så alt inte äldre sjukapersoner bollas fram och lillbaka mellan kommun och landsling. Det får inlevara som här i t. ex., där kommunen sviker dä del gäller all byggaul åldringsvården. Då ivingas en mängd människor ligga på sjukhus, fasl de isjälva verkel skulle kunna vislas i en mindre vårdbdonad miljö. Del vore bäilreför dem själva och också bäilre för samhällel. Här måsle vi få en ordning Nr 121 på huvudmannaskapet, och jag hoppas att problemel kommer all lösas Fredaeenden "" motionen kommer upp lill behandling. HertÅKERLIND (m) kort genmäle: Hälso- och sjukvård Herr talman! Jag tycker all deli i första anförande trots alll verkar finnas enpositiv grundton belräffande husläkare, men han anser att del behövs fierläkare om systemet skall kunna fungera och alt det därför inte går attgenomföra. Men del utbildas dock f n. allt fier läkare, och vi begär ireservalionen 1 att utredningen om ny lagstiftning om hälso- och sjukvärden fåri uppdrag atl lägga fram förslag lill genomförande av ett husläkarsyslem. Ensådant syslem kan inte genomföras , men när dt eventuellt förslagfrån ulredningen föreligger är läkartillgången säkerl betydligt bättre än . Jaginstämmer i beklagande av au ulskotiel avvisar ulredningskravel. HertSVENSSON i (vpk) kort genmäle: i är allmänt välvillig, och det kan han ju vara- det kostar ju ingenting. Men anledningen till att vi ställt det skärptaulredningskravel är just alt de utredningar som har kommit, och lillvilka delvis refererar, vid en läsning ger vid handen - jagförmodar att har läst den här skriften från -att det finns en klar tendens att gå vid sidan av den problematik som jag imitt inledningsanförande försökte lyfta fram. Då måste man se till att dessasaker på något sätt tas upp, ty annars får vi inte det stoff för en politiskoch social målsättningsdiskussion som vi som politiker behöver. Jagkan t. ex. peka på detta att direkt försvarar en traditionellulbildningsform genom all utnämna psykiater med en biologisk profil lill denkategori som har god kompetens all la hand om de lunga värdfallen, psykoserna.Del sägs nämligen uilryckligen på s. 232. Jag är inte den som har någonklockariro på bdeendeveienskapens möjligheter atl bota psykoser, men nog ärdet väl ändå sä alt den allmänna vetenskapliga tendensen myckel slarki går iriklning mol en inbrytning för uppfallningen atl del även i dessa tunga fall,och kanske i synnerhet i dessa, föreligger ell myckel slarki behov av enbeteendevetenskapligt orienterad behandling. Det är därför lilel beklämmandeatt se vad man måsle uppfatta som etl försvar för traditionella tankegångar. Vidareär det oss inte obekant att del pågår en ganska påtaglig makt strid mellan olika riktningar inom den psykiska vården. uttalade sig en vårdchef vid ett stort sjukhus mycket hårt om de be teendevetenskapligt orienterade riktningarna. Återigen, utan att ha nå gon klockariro på deras allmakt, måste jag säga att det är oroväckande när den traditionella psykiatrin på detta mycket grova sätt söker för svara sina maktpositioner. Därför menar vi att del är motiverat med 28 en skärpt beställning sä att säga av material ochdiskussion på denna Sedanmenar jag, ulan alt blanda mig i den debatten över huvud laget, all man inleskall ägna sig ät alllför myckel idealisering av tillståndet inom svensksjukvård. Del kan i alla fall ta för en allergiker all bli behandlad vidHuddinge sjukhus. All läkartätheten inte är vad den skall vara saml att detinom stora delar av sjukvården i hög grad råder en desorganisation fulländningen skall man inte heller blunda för. HerrKARLSSON i (s) kort genmäle: Jag har inle idealiserat den svenska sjukvården ulan bara konstateratde fakta som föreligger. Dd betyder inte all svensk sjukvård inte skulle havissa brister, brister som vi försöker all eliminera. Närdet gäller frågan om den psykialriska vården vill jag säga lill i all jag inle försvarar traditionella tankegångar ulan barakonstaterar alt del finns en uiredning som kommeratt redovisas och attvi får ge oss till tåls tills den kommer. Sedan får vi ta upp frågan om den ärtillräcklig eller om del behövs nya. lag, och då är ulskoltet säkerligen berettall pröva del på etl sakligt och allvarligt sätt. HerrRomanus återkommer till frågan om husläkare och säger all det är väldigt bramed en personlig omvårdnad. Jag skulle vilja ställa en molfräga till honom:Menar verkligen att läkarna på vårdcentraler och sjukhus inle gerpatienterna personlig omvårdnad? Eller hur skall jag tolka hans ullalande?Enligt mitt förmenande gör den svenska sjukvårdspersonalen - läkare,sköterskor, biträden och alla övriga grupper - en ulomordenlligl finvårdinsats. Del går följaktligen inle all spela ul dem gentemothusläkarsystemel. Jag är helt övertygad om alt om man böriar analyserasituationen så fungerar vården bra på sjukhusen. Delär någol av romanlik över husläkarsystemel. Vi har inte resurser allgenomföra de tankegångar som ligger bakom önskemål. Det ärsäkerligen ell bra syslem för de människor som kan komma under behandling av enhusläkare, men eflersom vi har brist pä läkare har vi ingen chans att tillämpahusläkarsystemel nu och knappast heller . Jag vidhållervad jag sade förul, att när vårdcentralerna är utbyggda tillräckligt i landeikommer vi att fä bäilre möjligheter alt la emol patienterna än vad som ärfallet. Belräffande långtidsvården vill jag baraunderslryka vad jag sade tidigare. Vid var manklart medveten om från regeringens. ochpensionärsorganisationernas sida att detla område borde ägnas mer aktivitet ochall det borde sällas in mer pengar för det ändamålet. Detta kommer följaktligenatt ske, och jag vill bara underslryka all just den här konferensen betyddemyckel för en ökad salsning inom della område. Hert () kortgenmäle: Ulskottds ordförande frågar mig: Ger inle de läkare som Nr 121 nu arbelar inom sjukvården en personlig omvårdnad och gör de inte Fredaeen'den '"'insatser? Jo, jag tror all jag nämnde del också i mill förslå inlägg. 7 mai 1976 ° snålande insalser av många inom den svenska sjukvården. mångaläkare, och annan personal också som jag har träffat, säger själva Hälso- och sjukyård att de inte klarar av an ge denpersonliga omvårdnad som de skulle vilja ge, bl. a. därför att de har för storarbetsbörda, men också därför att organisationen inte är sådan all en patientfår träffa samma läkare. Det är klart alt om en person, som kommer lill sjukhussex gånger, får träffa sex olika läkare blir del en sämre omvårdnad därför atlläkaren då inle har samma bakgrund som annars för att bedöma fallet. Om enfamilj som bor på ett ställe kan ha samma läkare blir det givetvis enbättre personlig omvårdnad. Del är den enkla länken. Jag har blivil övertygadom delta under den här våren när jag rest en hel del och diskuterat sjukvård.Det här är ett resonemang som läkare och sjukvårdspersonal instämmer i. Devill ge bättre personlig omvårdnad än vad de anser sig kunna . med denorganisation som finns. Däinvänder i alt vi inte har resurser. Men om vi inle harresurser, vem har del då? Vi är ändå världens rikaste land räknat per invånare.Vi har slörre läkarlälhel än någol annat land jag känner lill. Har inle viresurser alt ordna sjukvärden så all del blir en bra personlig omvårdnad? Del ären fråga om hur resurserna används. När vi nu fördubblar läkarantalet på mindreän lio år, borde vi kunna ge människor en garanti för att de får enpersonlig läkare, naturligtvis inle en läkare som de kan träffa dygnet runtmen som de under normal daglid kan vara säkra pä all få komma lill och som kangöra hembesök hos dem och pä detta sätt fä bättre kunskap on-i deras situation. i sade i ell tidigare inlägg att ingenting hade skett, närdet gäller förslag om atl och inle bara socialsiyrelsenskulle fasllägga de allmänna riktlinjerna för hälso- och sjukvården. Ja.socialstyrelsen är kanske fortfarande bäilre än frånsocialdemokraiisk synpunkl. Men inle har väl dess slällning slärkls i del allmännamedveiandei så till den grad all det skulle vara hell ur vägen om riksdagenfick föra en diskussion och också fatta beslut om rikllinjerna. Visslkan det vara en skillnad mellan och andra länder när del gällerutnyttjande av frivilliga krafter. Den beklagliga skillnaden är ju just alt viinle tar till vara frivilliga krafter pä samma sätt som andra länder gör. Viborde göra det, eftersom del finns ett behov av atl människor som ligger påsjukhus får den koniakt som de frivilliga krafterna kan erbjuda. HerrSVENSSON i (vpk) kort genmäle: Herr talman! Kort till i . Jag har ju försökt läsa del utredningsmaterial som kommit ut 30 rörande den psykialriska vårdens målsättning,inriktning och organisa- På basis av dengenomläsningen har jag fåll grundade farhågor för au man har en stark tendensall undvika den väsentliga sociala och politiska problemalik som ligger häri -och det är orsaken till all vi har siälli skärpla krav. Nuhar loval all om del utredningsmaterial som beräknas föreliggasenare inte ger ell rimligt och bra underlag för sådana politiska ochsociala ställningstaganden, skall han verka för att ett sådant material komnierfram. Om jag, som jag hoppas, komnier atl vara kvar i denna kammare ,skall jag dä påminna om hans löfte. HerrKARLSSON i (s) kort genmäle: behöver inte påminna mig om den saken, jag har engott minne själv. Tillherr vill jag säga alt jag åierigen är glad över atl fä citera vad herrRomanus sagt. Del är värdefullt all en av landels ledande oppositionspolitikerkonstaterar all är världens rikaste land. När man lyssnar till andraoppositionstalare får man ibland det intrycket alt skulle ligga långtned på skalan. Jag lackar för det erkännandet vid sidan omdiskussionen om sjukvärden. Sätill del här med husläkarna igen. Som jag bedömer det är del i mängt och myckelen organisationsfråga. Jag är övertygad om atl de vårdcentraler där man harlillräckligi med läkare och personal i övrigl kan åsladkomma någonling av vadherr söker efter med sill tal om husläkare, nämligen att patienterna sålångt del över huvud lagd går skall ha chans all fä komma lill samma läkare.Jag är hell medveten om all det är ett stort värde att man, varje gång mansöker en läkare, får träffa samma läkare. Pä den punklen har ochjag inga som helsl delade meningar. När alll kommer omkring är kanske dellaungefär vad är ule efter när han lalar lilel romaniiski omhusläkarsystemel. och jag är nog överens i sak, även omjag inle iror pä den där "goda länken" som han framför - all ellhusläkarsyslem skulle kunna lösa alla dessa problem när det gäller människornaoch deras konlakl med sjukvärden. (vpk): i har redan i sill anförande kommenteratreservalionen 6 och hänvisal lill ulskollsmajorileiens avstyrkande avvpk-motionens förslag om en fempaniulredning om sjukvårdens inriktning ochsamhällsfunktion. Jag böriar därför med att säga atl jag inte delar denuppfattning som konimer lill ullryck i utskoliels skrivning. Del vore ulanivivel värdefulli om del gjordes en uiredning som hade det lolvpunklsprogramsom vi också redovisar i vår molion lill utgångspunkt för sill arbete. Vårdkrisens omfaiining jusinu pekar pä ell uppenbart glapp mellan Nr 121 å ena sidan de målsättningar och abstrakta planer som ulredningarna Fredaeen den presenteraroch å andra sidan det prakiiska genomförandet av dessa pla- 7 mai 1976 "'-" ' skillnaden mellan ideal och realilei uppstår i stor utsiräck- ning ibeslulsledd, där det ofta visar sig alt de politiska instanserna Hälso- och sjukyård inte är beredda alt la depolitiska konsekvenserna av olika förslag lill utvecklingsarbete. Svenssonhar gett exempel på detla från dt område inom sjuk- och hälsovården. Mangör prutningar på resurstilldelning, och av del följer organisatoriska likaväl som kvantitativa och kvalitativa justeringar. Genom de här förändringarnauppkommer sidoeffekter som man inle har någon kontroll över, och man befinnersig plötsligt i en situation som aldrig har varit avsedd eller önskad. Enannan vikiig orsak lill all dessa situationer uppstår är all mänga förvärdorganisationen väsentliga förhållanden aldrig berörs i uiredningsarbetel.Det gäller t. ex. sådana frågor som dem vi lar upp i lolvpunkts-programmel fören offensiv hälsovård. Hälso-och sjukvården är en landstingsuppgift. Därför måste de ekonomiska förutsättningarnaskapas för att landstingen skall kunna klara denna viktiga angelägenhet.Landslingen har inle de nödvändiga ekonomiska resurserna, trots allhälso- och sjukvården ännu bara lar en relativt lilen del av samhällets samladeutgifter. Andelen måste tillåtas öka i framliden om del skall vara möjligt allåstadkomma en tillfredsslällande standard och göra sjuk- och hälsovårdentillgänglig för alla människor.