prop · FY0350 · 1975-12-31 00:00:00 — Delkonstateras i promemorian, atl fortsatta möjligheter lill lagande av iransplantatfrån avlidna givare är en förutsättning för transplantationskirurgins vidareutveckling. Behovet av iransplanial kommer endasl till en ringa del all kunnatillgodoses genom användning av levande givare. 1 promemorian föreslåsuttryckliga bestämmelser om underrättelse till nära anhöriga för all de skallges lillfälle alt ange sin inställning lill iransplanlalionsingrepp på den somavlidit. Ingreppfar enligt nu gällande transpiantationslag ske ulan alt den avlidnes anhörigabehöver tillfrågas. Så snart något uttalande eller någon annan omständighetlyder på atl etl ingrepp skulle kunna strida mot den avlidnes eller någon näraanförvants önskan eller livsinställning får emellertid ingreppet inte äga rum.Det framhålls i promemorian all man i praktiken ofta känt tveksamhet införtillvaralagande av exempelvis njurar utan atl tillfråga de anhöriga, samtidigtsom man inte velat ta upp frågan om detta redan i samband med underrättelse omdödsfallet. En underräiielse är, konstateras del, vid mångaorganlransplanlalioner inte möjlig med hänsyn till den korta lid som slår lillbuds om inle organet skall bli förstört. Följden har blivit all tillgången på iransplantatvid våra sjukhus avsevärt understiger efierfrågan. Enliglpromemorian kan det inte begäras au en anhörig kon efler elt dödsfall skallkunna la ställning lill en fråga om Iransplanlalionsingrepp på den avlidne ulanviss betänketid. Vid många organlransplanlalioner kan man inle lämna någonbetänketid om iransplanlationen skall ge ett tillfredsställande resultat. Pågrund av tidsfaktorn bör inte heller en underrättelse lill anhörig om planeratiransplanlalionsingrepp fl lämnas senare än i samband med underrättelse omdödsfallet. Del har ofla gjorts gällande all direkta underrättelser omplanerade ingrepp av psykologiska skäl bör undvikas. Del kan emellertid antasalt etl enkelt underrällelseförfarande iregel skulle komma alt upplevas positivt av de anhöriga. Slöd för detta anlagandekan enligl promemorian hämtas från resultaten av en vetenskaplig undersökningangående sjukhusobduktioner, som företagits vid Serafimer-lasarettet i undersökning berörs närmare i avsnitt 3.2.2. 1promemorian föreslås därför skyldighet för sjukhuspersonalen atl om möjligtlämna sådan underrättelse. Underrättelsen bör lämnas på ett sådant sätt att denanhörige förstår all han kan motsätta sig del planerade ingreppet. En direkiuppmaning lill ställningstagande bör dock undvikas. Några närmare föreskrifterom vem som skall lämna underrättelsen är enligl promemorian inle behövliga.Det uttalas all underrättelseskyldigheten bör anses vara uppfylld dåunderrättelsen nått någon av den avlidnes närmaste släktingar samt alt ett uttryckligtönskemål med avseende på iransplanlalionsingrepp möjligen bör beaktas även omdet förts fram av en annan person i denna krets än den som lagit emotunderrättelsen. Del bör vara tillräckligt om man från sjukhusets sida kontaktaren person. Enligt promemorian bör kontakt las med i första hand make (irolovad,sammanboende) eller barn (adoptivbarn, fosterbarn), i andra hand förälder(adoptivförälder, fosterförälder) eller syskon (halvsyskon). Skyldighet altunderrätta avlägsnare släkting eller närstående person som inte är släkt medden avlidne föreslås inle. Däremot bör del före ett ifrågasatt iransplanlalionsingreppbeaktas om ingreppet kan antas strida mol sådan persons uppfattning. 1promemorian föreslås vidare atl underrättelse och hänsynslagande lill anhörigasönskemål och uppfattning inle skall behöva äga rum i de fall då den avlidne ilivstiden lämnat sitt medgivande till ell iransplanlalionsingrepp efler döden.Något formkrav e. d. som förutsättning för atl en sådan viljeyttring skallrespekteras föreslås inle. Del diskuteras dock olika säll all göra den avlidnesönskan känd för läkaren, såsom anteckning i journal, försäkringsbesked ellersärskild handling eller i kyrkobokföringen. Delföreslås också alt Iransplantat liksom enligl gällande transpiantationslaginte skall få tas då särskilda skäl finns mot ingreppet. Sådana skäl kan enliglpromemorian föreligga särskilt då den avlidne inte är identifierad eller då hanär medborgare eller sladigvarande bosall i utomnordiskt land och man inle harkunnat nå någon anhörig med underrättelse. Vidareföreslås förbud mot lagande av iransplantat om behov av rättsmedicinskundersökning kan antas föreligga och resultatet av denna undersökning skullekunna äventyras genom ingreppet. Det bör läggas på läkarens eget ansvar alt eneventuell rättsmedicinsk obduktion inte förhindras. Medhänsyn lill de myckel begränsade tidsfrister som står lill buds vid vissa transplantationerföreslås i promemorian all iransplantat skall fl las endast från den somavlidit på eller som död förts in lill sjukhus där sådant ingrepp får utföras,dvs. undervisningssjukhus, lasarett eller av särskilt godkäntsjukhus. En transport från annal sjukhus innebär enligt promemorian en tidsförlustsom i mänga fall kan vara ödesdiger för Iransplantatet. Slutligen föreslås för undvikande av intressekonflikter enbestämmelse som innebär all tagande av iransplantat kan beslutas eller utförasav den läkare som ansvarat för vården av givaren eller konstaterat dennes död endaslunder förutsättning all denne läkare inte också ansvarar för vården avmottagaren. 1 promemorian föreslås ell generellt undanlag från lagens beslämmelsersom avser lagande av blod, avlägsnande av mindre hudpartier och därmedjämställda mindre ingrepp. Enligt promemorian skulle det sannolikt vara alltförbetungande och ha starkl negaliv inverkan på tillgången på givare om exempelvisblodgivare skulle behöva underkasta sig de formella beslämmelser rörandelevande givare som lagförslaget innehåller. Även för etl mindre ingrepp pålevande givare krävs givetvis samtycke av givaren men något krav på viss formför samtycket uppställs inte. Mindre ingrepp av detta slag på avliden givareföreslås kunna ske utan särskild underrättelse lill den avlidnes anhöriga. Delförutsätts i promemorian att vägledande föreskriflerlill ledning vidbedömningen enligl den föreslagna bestämmelsen utfärdas av . Flertalet remissinstanser, däribland , tillslyrkerall ny lagstiftning angående transplantationer genomförs. Man betonar därvidsärskilt viklen av alt formerna för användande av levande givare av iransplantatregleras i lag. Vad gäller utformningen av bestämmelserna i promemorianslagförslag anser juridiska fakulteten vid , medicinska fakultetenvid , domkapitlen i ärkestift och / samlSvensk sfuksköterskeförening all förslagel kan läggas till grund för lagstiftning.De medicinska fakulteterna vid Lunds och saml vid karolinskainstitutet framhåller all de bestämmelser som föreslås beträffande levandegivare stämmer överens med rådande praxis. vid Uppsalauniversitet, medicinska fakulteten vid och föreslår en viss omarbetning av de i promemorian föreslagnabestämmelserna. De juridiska fakulteterna vid Lunds och Stockholmsuniversitet förklarar sig i princip inte ha något att erinra mol lagförslagetsdefinition av begreppet iransplantat. framhåller i likhelmed Rera andra medicinska remissinstanser att benämningen iransplantat inlebör användas på sådant biologiskt material som används för annal ändamål än transplanlalionoch tillägger atl benämningen inle är berättigad förrän organet eller vävnadenhar överförts lill annan person. Förslaget atl iransplantat på vissa villkor skall få lasför annat medicinskt ändamål än behandling av sjukdom eller kroppsskada tillstyrksi princip av , kammarrätten i Slockholm och försvaretssjukvårdsstyrelse samt de medicinska fakulteterna vid och vidkarolinska Institutet. framhåller viklen av sådana möjlighetersärskilt vad gäller framställning av vissa medicinska preparat. Vissaremissinstanser ställer sig iveksamma lill promemorians förslag på dennapunkt. vid Lunds unlvershei anser alt lillslåndbör krävas även för ingrepp som görs för transplanlationsforskning. Det kanenligt fakulteten i praktiken vara svårl all dra någon tydlig gräns mellan transplanlationsforskningoch annan medicinsk forskning med syfte all främja sjukvården. Hovrätten förÖvre och i ärkestift anser atl tagande av iransplantatför annat ändamål än iransplantalion eller transplanlationsforskning inte bör tillåtasnär det gäller levande givare. har erinringar mot den i promemorianföreslagna bestämmelsen om att Iransplantat endast skall få tas vid sjukhus.Andra insti-lulionerän sjukhus,!, ex. rättsläkarstationerna,blirenligistyrelsen uteslutna genom denna bestämmelse. Styrelsen framhåller altexempelvis hornhinnor och hud i vissa fall kan tillvaratas från avliden somförts in lill rätlslä-karslalion. Delsamma gäller organmalerial för annalmedicinskt ändamål än behandling av sjukdom eller kroppsskada. Liknandesynpunkter framförs av försvarets sjukvårdsstyrelse och medicinska fakultetenvid . De föreslagna bestämmelserna om samtycke av givare av iransplantatgodtas i huvudsak av JK, hovrätten för , , kammarrättenI , juridiska fakulteterna vid och ,medicinska fakulteten vid , ochSvensk sfuksköterskeförening. Enligl medicinska fakulteten vid Lundsuniversitet är den föreslagna bestämmelsen om bekräftelse av tidigare lämnatsamtycke inle nödvändig och ägnad all försvåra förfarandet. Del måsle enliglfa-kultelen vara tillräckligt alt givaren ger sill tillstånd en gång om del är klariagiatt tillståndet när som helst kan återkallas. Även Svenska läkaresällskapetframhåller alt en bestämmelse om bekräftelse kan leda lill svårigheter itillämpningen. Förslaget alt Iransplantat skall fa tas från omyndiga ochpsykiskt avvikande efler prövning av har kritiserats av vissaremissinstanser. yAL'anseratt underåriga bör komma i fråga som givare av iransplantatendast om synneriiga skäl föreligger och förordar atl flr prövaom sådana skäl finns. Liknande åsikter företräds av hovrätten för ÖvreNorrland, juridiska fakulteten vid och advokatsamfund.Medgivande till ingrepp på underårig givare bör enligt JK lämnas av vårdnads- Även kammarrätten i och juridiska fakulteten vidLunds universitet anser alt medgivande från vårdnadshavaren i princip börkrävas när det gäller underårig. Vadgäller omyndigförklarade godtar JK promemorians förslag. Den som är psykisktavvikande bör däremot enligl JK vara utesluten som givare av Iransplantat. Av ihuvudsak samma uppfattning är hovrätten for , juridiska fakultetenvid och . Landstingsförbundetoch understryker viklen av au tillräckliga garantier skapasmoi varje länkbar otillböriighet beträffande de icke rättskapabla. Promemoriansförslag att iransplanlalionsingrepp skall vara uteslutet om det med hänsyn lillsin art och lill givarens hälsotillstånd kan befaras medföra allvariig skadahar i huvudsak godtagits av remissinstanserna. Promemoriansförslag om underrättelse lill nära anhörig innan Iransplantat tas från avlidenperson lämnas utan erinran av JK, hovrätten för och medicinskafakulteten vid . Flera andra remissinstanser godtarförslaget i vad gäller underrättelseskyldighet men anser det omotiverat altkräva alt underrättelsen om ingreppet skall lämnas senast i samband medmeddelande om dödsfallet. Sålunda framhåller alt del imånga fall skulle vara olämpligt ur psykologisk synpunkt att föra frågan om eltingrepp på tal samlidigl som man meddelar dödsfallet. Några remissinstanser haranfört betänkligheter mol förslaget om underrättelseskyldighet och anfört atlen regel härom skulle kunna försvåra iransplan-taiionsverksamhelen och medföraen minskad tillgäng på iransplantat från avlidna. Medicinska fakulteten vidUmeå universitet tillägger atl del i många fall kan vara svårl atl snabbi kommai kontakt med en anhörig. Dessutom föreligger enligt fakulteten ofiasvårigheter alt beröra iransplantationsfrågan med den anhörige. Fakultetenföreslår av dessa skäl all bestämmelsen angående underrättelse om ingrepputgår. Juridiskafakulteten vid framhåller atl promemorians förslag ifråga om förfarandet vid kontakt med anhöriga och om vad som bör fordras föratlunderrättelseskyldigheten skall anses uppfylld i huvudsak är väl ägnat atlläggas till grund för praxis på sjukhusen. Fakulteten påpekar dock attbetydelsen av en oenighet mellan anhöriga när del gäller inställningen lill etlplanerat ingrepp inte berörs i promemorian. Juridiskafakidieten vid Lundsuniversitet anser atl begreppet nära anhörig måste preciseras bättre än som skelli promemorian. Etlfiertal remissinstanser, däribland och.juridiska fakulteten vidUppsala universitet, instämmer i promemorians förslag alt underrättelse lill anhörigaoch hänsyn till deras inställning får underiålas om den avlidne ilivstiden medgivit ingrepp. Man förordar emellertid en bestämmelse om altsådant medgivande skall ha skriftlig form för atl fl den verkan som föreslås ipromemorian. Förslaget all den läkaresom ansvarar för vården av mottagaren av iransplantat inte skall få varadensamme som ansvarat för vården av givaren eller konstaterat dennes dödkommenteras av kammarrätten i och juridiska fakulteten vid Uppsalauniversitet. Kammarrätten anser atl motsvarande bestämmelse bör tas upp blandreglerna om levande givare. Del kan nämligen enligt kammarrätten ibland finnasanledning att förmoda att den läkare som svarar för vården av mottagaren ärmindre öppen för givarens reaktioner mol ingreppet. Enligt fakulteten är det, isynnerhet i fråga om levande givare, för rättssäkerheten mest betryggande atlbeslutet om att la Iransplantat fattas av annan läkare än den som skall användairansplantatet. Promemoriansförslag atl vissa mindre ingrepp undantas från lagens beslämmelser tillstyrksi princip av RÄ saml av juridiska fakulleterna vid och Lundsuniversitet. Fakulteten i understryker all samtycke av levande givare måslekrävas även vid sådana ingrepp. Enligt31 i; första stycket p. 5 sjukvårdskungörelsen (1972:676) åligger del överiäkarevid sjukhus alt se lill atl obduktion sker, om vid dödsfall på sjukhusetdödsorsaken är okänd eller viktig upplysning om sjukdomens beskaffenhet kanvinnas. Enligt andra stycket i samma paragraf får dock obduktion mot anhörigsuttalade vilja ulföras endast om dödsorsaken är okänd. Bestämmelserna har ipraxis i regel tolkats så alt någon skyldighet att underrätta anhöriga om enplanerad obduktion inle föreligger. Medsjukhusobduklioner avses i promemorian undersökningar av avlidna i syfte altfastställa dödsorsaken, all få närmare kännedom om den eller de sjukdomar somorsakat patientens död eller att fl underiag för bedömning av den behandlingpatienten undergått. Enligt promemorian skiljer sig sjukhusobduklioner frånrättsmedicinska obduktioner genom atl de senare bara äger rum då etl dödsfallger anledning lill polisundersökning. Promemorian behandlar endastsjukhusobduktioner. Delerinras i promemorian om att frågan om vilken hänsyn som bör las lill denavlidnes och hans anhörigas vilja i fråga om sjukhusobduklioner varil föremålför diskussion . Enligl promemorian bör denna fråga, som harbetydelse bl. a. för den enskildes integritet och för den medicinskavetenskapen, regleras genom lag och del anförs alt del bl. a. på denna punkt istor utsträckning föreligger problem liknande dem som finns vid transplantationermed avlidna givare. Frågorna om transplantationer och sjukhusobduktioner bördärför enligt promemorian regleras i en gemensam lag. Ipromemorian uttalas atl sjukhusobduklioner liksom hillills bör få äga rum inlebara för utredning av enskilda fall ulan också i vetenskapligt syfte. Deförutsättningar för obduktion som sjukvårdskungörelse innehåller hardärför i oförändrat skick fiyttats över lill lagförslaget. Dessutom föreslås beslämmelserom alt anhöriga skall underrättas om planerad obduktion. Detkonstateras alt gällande beslämmelser om sjukhusobduktioner inle kräver att enavliden persons anhöriga underrättas om planerad obduktion. Från läkarhåll harenligt promemorian gjorts gällande all en skyldighet alt underrätta anhöriga omifrågasatt obduktion kunde allvariigt försämra förutsättningarna förobduktionsverksamheten. VidSerafimeriasaretlels medicinska klinik förelogs, huvudsakligen ,en vetenskaplig undersökning med syfte all klariägga verkningarna av attanhöriga lill personer som avlidit vid kliniken underrättades om planeradeobduktioner. Resultaten av undersökningen, som leddes av medicine licentiatenMona , publicerades sedermera i en avhandling. På grundval avslutsatserna i denna undersökning föreslås i promemorian all eU underrällelseförfarandeinförs. Även om samma skyndsamhet som vid vissa transplantationer med avlidnagivare inte torde vara nödvändig, bör enligt promemorian en underrättelse omplanerad obduktion av praktiska skäl inle lämnas senare än i samband medunderrättelse om dödsfallet. Däremot bör i regel kunna förfiytamellan dödsfallet och obduktionen. För de fall där dödsorsaken är känd föreslåsdärför en lidrymd för all bereda de anhöriga lillfälle alt göra invändningar molatl obduktion företas. Den anhörige bör vid underrättelsen uppmanas atl inom entidrymd meddela hur han ställer sig i frågan om obduktion. Tidrymden föreslåsomfatta , räknat från tidpunkten för dödsfallet. Om man inle inomdenna lid fltl kontakt med någon anhörig, bör enligl promemorian inget hinder föreliggamot obduktion. Samma vikt som vid elt uttalande i negaliv riktning från näraanhörig bör fastas vid ett sådant uttalande i livstiden av den avlidne. 1 defall då dödsorsaken är okänd bör enligt promemorian obduktion även ifortsättningen få äga rum även mot den avlidnes eller hans anhörigas vilja. Detfinns då ingen anledning alt avvakta besked om de anhörigas inställning utan enenkel underrättelse om den planerade obduktionen bör vara tillräcklig. 1 fråga om vilka krav sombör ställas för att underrättelseskyldigheten skall anses vara uppfylld och ombehörigheten all yttra sig angående en planerad obduktion innehållerpromemorian samma överväganden som beträffande tagande av Iransplantat fränavlidna givare. Det föreslås alltså all underrättelse skall anses ha skett dåman fått kontakt med någon av den avlidnes närmaste släktingar. Kontakt bör tasmed i första hand make (trolovad, sammanboende) eller barn (adoptivbarn,fosterbarn), i andra hand förälder (adoptivförälder, fosterförälder) ellersyskon (halvsyskon). uttryckligt önskemål bör enligt proniemorian möjligenbeaktas även om del förts fram av en annan person i kretsen av närmastesläktingar än den som tagit emot underrättelsen. Även i fråga om obduktionerföreslås i promemorian alt underrättelse och hänsynslagande lill anhörigasönskemål inle skall behöva äga rum om den avlidne i livstiden lämnat sittmedgivande lill ingreppet. Slutligenföreslås i promemorian att sjukhusobduktion inte skall få äga rum däromständigheterna kring elt dödsfall är sådana all del kan antas allrättsmedicinsk undersökning kommer atl begäras. Promemoriansförslag atl la in regler för transplantationer och sjukhusobduklioner i engemensam lag stöds av medicinska fakulteten vid ,i ärkestift och . Flera andraremissinstanser, bl.a. och medicinska fakulteten vid Lundsuniversitet, avstyrker däremot en sådan gemensam reglering. Styrelsen framhållerall ändamålet vid transplanlalion är ell annal än vid obduktion. Transplanlalionsyftar lill atl bota eller förbättra levande människor, medan obduktion görsför att fastställa dödsorsak eller erhålla viktig upplysning om sjukdomsbeskaffenhet. Det kan också enligt styrelsen från rent känslomässig synpunktav allmänheten uppfattas som mindre tilltalande atl reglera dessa ingrepp i enoch samma lag. Styrelsen föreslår liksom fakulteten atl bestämmelserna om sjukhusobduklionerflr ulgå ur lagförslaget och tas in i kungörelse. Bl.a. anser alt man bör sträva efter att i det allmänna medvetandetfå accepterat alt patienter som avlider på sjukhus blir obducerade. Del ärdärför angeläget atl fl lill stånd en saklig upplysning till allmänheten om hurobduktioner utförs och om värdet av dessa, så att obduklionsverksamhetenavdramatiseras. Domkapitleni Lunds och saml förklarar sig inle hanågra invändningar mol de föreslagna reglerna om sjukhusobduklioner. 3.3.2 Hänsyntill den avlidnes och nära anhörigas inställning Förslagelom skyldighet all underrätta nära anhörig om planerad obduktion tillstyrks avJK, hovrätten för och i ärkestift. Fleraandra remissinstanser godtar förslaget om underrättelseskyldighet men anserdel olämpligt av psykologiska skäl alt kräva alt denna skyldighet skallfullgöras med all dödsfallet meddelas. Enligt socialstyrelseninnebär etl sådant krav dessutom atl den för vården ansvarige läkaren ärförhindrad att underrätta de anhöriga om en planerad obduktion sedan de fållmeddelande om dödsfallet utan samtidig underrättelse om obduktionen. Styrelsenframhåller alt sjukvårdspersonal, som t. ex. underrättar anhöriga om etldödsfall, inle alltid kan veta om obduktion planeras eller inle. 1 huvudsaksamma synpunkter anförs av juridiska fakulteten vid och . Några medicinska instanser,bl. a. , betonar starkt sjukhusobduktionernas storabetydelse för del kliniska arbetet och för den medicinska vetenskapen ochutbildningen. De uttalar farhågor för all obduklionsverksamheten försvåras ochför att önskvärd avdramalisering avverksamheten motverkas om underrättelseskyldighet i den form som föreslås ipromemorian genomförs. Förslagetom en betänkelid förden anhörige om åtta limmar från dödsfallet i vissa fallkritiseras av bl. a. och . Styrelsenframhåller alt obduktion i många fall, t.ex. vid undersökningar inom del neuropsykialriskaområdet, måsle påbönas tidigare än åtta limmar efter dödsfallet föratl ha någotvärde ur medicinsk synpunkt. anser att tidrymdenbör räknas från det den anhörige underrättats om dödsfallet. Det är enliglföreningen av stor vikt att den anhörige verkligen får den betänkelid som är erforderiig. Underen följd av år har ell omfattande samarbete på iransplanlations-områdel pågåttmellan de nordiska länderna. Syfiei är bl. a. all åsladkomma en i störstamöjliga utsträckning enhetlig nordisk lagstiftning på detta område. 1 dettasammanhang bör också nämnas det nordiska samarbele som pågår i fråga omnjurtransplantationer och som har omfattat närmare 2 000 genomförda transplanlationer.Delta samarbete har aktivt slötls av och i beslut avNordiska har medel anslagils för administrativa anordningar somhar till syfte all ytteriigare effektivisera samarbetet. Etl belydelsefulltsteg i riktning mol en enhetlig lagsiifining har tagits i och med alt ihuvudsak överensstämmande lagar om transplanlalion införts i och Norge.1 dessa lagar behandlas ingrepp för transplanlalion i fråga om både levande ochavlidna personer. Lagarna innehåller bl. a. regler om skriflligl samtycke vid iransplanlalionsingrepppå levande givare och om underrättelse lill nära anhöriga innan sådant ingreppsker på avliden. 1Sverige saknas ännu lagstiftning om iransplanlalionsingrepp på levande givare.Regler härför har i stället utbildats i praxis i samband med all den medicinskautvecklingen successivt har vidgat förutsättningarna för iransplantalion avorgan, t. ex. njurar, från levande givare. Transplanlalion av organ frånlevande givare har i fiertalet fall visat sig ge bättre resultat än då organfrån avlidna använts. Den ökade användningen av levande givare har aktualiseratfrågan om reglering i lag av formerna för samtycke och andra frågor angående iransplanlalionsingrepppå levande givare. Ingreppför iransplantationsändamål på avlidna är redan nu reglerade i lag. Enligtgällande beslämmelser får ingrepp inle ske mot den avlidnes eller nära anhörigsuttalade vilja eller i strid med vad som kan vara känt om den avlidnes ellerhans närmastes tänkesätt. Någon skyldighet alt underrätta nära anhörig omplanerat iransplanlalionsingrepp uppställs dock inle. Vid lagens tillkomstförekom huvudsakligen ingrepp av förhållandevis liten omfattning. Det ansågs dåinte föreligga några betänkligheter mol all företa ingreppet utan atl denavlidnes anhöriga tillfrågades om sin inställning lill detla.