mot · FY02337 · 1975-01-22 00:00:00 — av m. fl. om tandvårdsförsäkringen, m. m. har den allmänna försäkringen reformerats i två betydelsfulla avseenden: vi har fått en tandvårdsförsäkring och ett nytt system för försäkringsersättning till patienter vid besök hos privatpraktiserande läkare. 1 bägge fallen rör det sig om reformer, som moderata samlingspartiet länge har förespråkat, och vi har därför hälsat deras genomförande med tillfredsställelse. Emellertid har vi nödgats konstatera betydande svagheter i de båda systemens konstruktion, vilket föranlett oss att framföra flera förslag till förbättringar. Dessa har inte vunnit riksdagsmajoritetens bifall. Åtskilliga negativa erfarenheter av de båda nyordningarna är nu så påtagliga att vi finner anledning att återkomma med nya yrkanden till årets riksdag. framlades i proposition 45 förslag om allmän tandvårdsförsäkring. I motion 1973:1741 i anledning av nämnda proposition framhöll Behovet av en allmän tandvårdsförsäkring-en försäkringsform som redan finns i flera europeiska länder - har länge varit erkänt. Moderata samlingspartiet har för sin del försökt påskynda en sådan komplettering av socialförsäkringssystemet. Då regeringen , huvudsakligen av ekonomiska skäl, avstod från att lägga fram förslag som förberetts av en särskild utredning, föreslogs från moderata samlingspartiets sida i motion till riksdag att i varje fall en början skulle göras med en tandvårdsförsäkring för ålderspensionärer som förberedelser pågick för att genom folktandvården bygga ut skoltandvården med tandvård för de äldsta tonårsklasserna. Det är med tillfredsställelse vi konstaterar att den länge önskade och av regeringen ofta utlovade tandvårdsförsäkringen äntligen står inför sitt förverkligande. Det nu föreliggande föreslaget är emellertid behäftat med betydande brister och bör inte utan väsentliga ändringar läggas till grund för riksdagsbeslut. Vi redogjorde vidare för fem minimikrav, som man enligt vår mening måste ställa på en väl fungerande tandvårdsförsäkring i kombination med en i offentlig regi driven tandvård: Den skall vara effektiv. Den skall ge tillräckligt stort bidrag till tandvårdskostnaderna för att knappast någon av ekonomiska skäl skall behöva avstå från god tandvård. Den skall också vara så utformad att den stimulerar de försäkrade att söka förebyggande vård, regelbundet låta kontrollera sina tänder och låta behandla uppkomna skador på ett tidigt stadium. Den skall vara neutral till olika behandlingsmetoder. Valet av behandling skall i varje särskilt fall styras av rent odontologiska motiv och inte av försäkringens ersättningsregler. Den skall medge fritt tandläkarval. Detta är viktigt för de mindre barnen och för t. ex. handikappade, som bör ha möjlighet att återvända till den tandläkare de vant sig vid och som känner deras särskilda problem och svårigheter. Den skall vara konkurrensfrämjande. Fri konkurrens på i möjligaste mån lika villkor mellan offentlig och privat vård samt mellan privatpraktikerna inbördes sänker kostnaderna och höjer vårdkvaliteten. Den skall undvika onödiga tvångsåtgärder. Lagtvång och monopolisering, som inte oundgängligen krävs för systemets funktion, får inte förekomma. Vi hävdade att den i propositionen föreslagna tandvårdsförsäkringen inte uppfyllde något av minimikraven. För att komma till rätta med detta föreslog vi bl. a. att återbäringen från den allmänna försäkringen skulle vara enhetlig - av tandvårdskostnaden enligt fastställd taxa-att rätten till ersättning skulle gälla alla försäkrade oavsett ålder, att tandläkarnas och tandteknikernas fackliga organisationer skulle tillerkännas förhandlingsrätt vid fastställandet av taxor och att anslutningen till försäkringen skulle vara frivillig liksom att hinder inte skulle resas mot enskild nyetablering. Förslagen vann inte riksdagsmajoritetens gehör. Den allmänna tandvårdsförsäkringen trädde i kraft i sin helhet vid ingången av . som gått har erfarenheter vunnits, som är värdefulla för en bedömning av försäkringens funktionssätt och resultat. Huvudintrycket är att våra ovan kortfattat återgivna förslag till förbättringar var synnerligen befogade. Redan tidigt visade det sig att vårdresurserna trots stora uppoffringar från tandvårdspersonalens sida inte kunde klara den anstormning av patienter som försäkringen utlöste. Visserligen hade man förutsett en ökad efterfrågan på tandvård men knappast av den omfattning den faktiskt fick. Vuxenpatienterna vände sig i stor utsträckning till privattandläkare, medan barnen, som var utestängda från försäkringen, kom att dominera hos folktandvården. Denna situation råder fortfarande, och den för med sig en rad icke önskvärda konsekvenser. Folktandvården har svårigheter att få den andel vuxentandvård som erfordras med hänsyn till att tjänstetandläkarnas yrkeskunskaper måste upprätthållas. Vidare förmår inte folktandvården fullgöra sina vårduppgifter på ett tillfredsställande sätt till följd av orimliga väntetider. Detsamma gäller naturligtvis för privattandläkarna och deras åtaganden gentemot sina patienter. Dessa problem som till en början av somliga avfärdades som övergångssvårigheter, har till stor del orsakats och efter hand förvärrats av allt det administrativa krångel som försäkringens nuvarande konstruktion påfordrar. 1 detta sammanhang kan nämnas att rabattsatserna för behandlingskostnader . och för överskjutande kostnader samt på förebyggande åtgärder inte är de enda som förekommer. Dessutom gäller för ungdom i åldersintervallet 17 t. o. m. att de under en övergångstid får återbäring på arbeten, som kostar , och på kostnader därutöver. Den tidsödande administrationen har redan stulit mycken värdefull vårdtid. Målsättningen (SOU 1972:81 s. 40) att göra en god tandvård tillgänglig för en för alla medborgare överkomlig kostnad har helt i onödan försvårats. Tandvårdsförsäkringens första år har således präglats av problem, som enligt vår uppfattning blivit långt större än nödvändigt. En uppfattning om pressen på de samlade tandvårdsresurserna får man av den redovisning som lämnas i årets socialhuvudtitel. Av den framgår att 2,5 miljoner vuxna erhållit slutförd tandvård under försäkringens första verksamhetsår. I folktandvården har 1,1 miljoner barn fått avslutad tandvård inom ramen för den avgiftsfria barntandvården. Inte minst den ovan påtalade uppdelningen av barn- och vuxenpatienter mellan den offentliga och den enskilda sektorn var en orsak till att beslöt att vilandeförklara alla inträdesansökningar till tandvårdsförsäkringen. såg man sig alltså föranlåten att tillgripa en så drastisk åtgärd som ett etableringsstopp. Åtgärden måste bedömas som sällsynt olycklig i en situation med ständigt växande patientköer. Följden blev att mottagningar som blivit lediga på grund av att privattandläkare flyttat, pensionerats eller avlidit inte kunde återbesättas. På så vis har vårdresurser kunnat stå outnyttjade . Också folktandvården drabbades av etableringsstoppet genom den olust tjänstetandläkarna kände när arbetet fick karaktären av tvångskommendering. Detta medförde minskad arbetsglädje och entusiasm i en situation av ökad efterfrågan på tandvård. Fr. o. m. ersattes etableringsstoppet av en omfattande etableringskontroll. Det strider mot vår principiella grundsyn på fri näringsutövning att myndigheter på detta sätt genom tvingande regler skall styra den enskildes fria val. Under ett krisläge som det som föreligger på folktandvårdens område kan det vara nödvändigt med inskränkningar i etableringsrätten, men strävan måste vara att upphäva varje sådan inskränkning så snart detta läge normaliserats och övergångssvårigheterna hjälpligt övervunnits. som etableringskontrollen avlöste etableringsstoppet infördes en ny, detaljerad tidskontroll av vårdarbetet för vissa tandläkare. fanns på en blankett FKF-73 04 Samlingsräkningstandvårdsersättning ett utrymme för redovisning av tandläkarens arbetade tid för bl. a. statistiska ändamål. Denna tidsuppgift vägrade många tandläkare att fylla i, och det föranledde en sjukkassa att hålla inne arvode för utfört Detta föranledde i sin tur de berörda tandläkarna att begära prövning av ärendet hos JO. Av JO-handlingarna framgår att både JO och ansåg att sjukkassans betalningsvägran inte hade stöd i lagstiftningen. begärde som en följd härav hos regeringen klarare bestämmelser om tidsuppgifter för tandläkare, och utfärdade regeringen en ändrad kungörelse om tandvårdstaxan (1974:626). 1 § 4 infördes ett andra stycke av följande lydelse: Privatpraktiserande tandläkare är skyldig att i fråga om all tandvård som han meddelar förete tandvårdsräkning för och redovisa arbetstid och andra uppgifter som föreskriver. Tandvårdsräkning uppsättes enligt formulär som fastställes av . Vidare gavs § 11 första stycket ett nytt och enligt vår mening märkligt innehåll som säger: bestämmer den tandvårdsersättning som skall utgå för utförd behandling. Som förutsättning för utbetalning av tandvårdsersättning gäller att sådana uppgifter lämnats som sägs i § 4 andra stycket. (Kursiverat av motionärerna.) Den nya författningstexten synes alltså vara avsedd som ett stöd för att i kraft av sin befogenhet att utfärda tillämpningsföreskrifter bemyndiga sjukkassorna att vägra tandläkare ersättning för utfört arbete, om de inte redovisat tidsuppgift på tandvårdsräkningen. I lagen om allmän försäkring finns emellertid enligt vår uppfattning inte stöd för en sådan åtgärd, och därför innebär den nya kungörelsen om tandvårdstaxan egentligen en utvidgning av denna lag. JO gjorde i sitt yttrande över den nämnda besvärsskrivelsen en hänvändelse till ett uttalande av grundlagberedningen i samband med regeringens behörighet att utfärda föreskrifter om verkställighet av lag. Vi citerar JO: Beredningen yttrade att huvudreglerna, förutsättningarna för ingripande osv. alltid måste tagas upp i själva lagen. Departementschefen tilläde (prop. 1973:90 s. 211) att en förutsättning för verkställighetsföreskriftersom i materiellt hänseende 'fyller ut en lag måste vara att den lagbestämmelse som skall kompletteras är så detaljerad att ingenting väsentligt nytt tillföres regleringen. I verkställighetsföreskriftens form får således, fortsatte han, inte beslutas om något som kan upplevas som ett nytt åliggande för enskilda eller något som kan betraktas som ett tidigare ej föreliggande ingrepp i enskildas personliga eller ekonomiska förhållanden. Enligt vår mening är den nya formuleringen av § 11 i kungörelsen om tandvårdstaxan en sådan föreskrift som utan stöd i lagen om allmän försäkring "fyller ut denna lag, och borde därför ha hörts i frågan. Vi anser således att bör begära upphävande av ändringen i vad avser denna paragraf. Beträffande de nya detaljerade tidsuppgifterna som en del tandläkare skall lämna på varje moment av vårdarbetet vill vi anföra följande: Tandvårdstaxan består av tre blandade ersättningsprinciper, dels rena styckepriser, dels styckepris med latituder (normalarvode + ett lägre och ett eller flera högre arvoden) samt tidsdebitering. Styckepriset är den helt dominerande ersättningsgrunden. Då framstår det som självklart att det måste ligga i tandläkarens eget intresse att arbeta så snabbt som möjligt med hänsyn till kvaliteten och personliga förutsättningar. Patienten i stolen är den bäste garanten för att så sker. Med hänsyn till detta torde tidskontroll inte vara nödvändig ens med ren tidsdebitering på alla arbeten. En tidskontroll av tandläkararbetet enbart vid stolen är meningslös. Den mäter inte arbetets kvalitet eller den tid som åtgår vid sidan av själva vårdarbetet. Den är lika olämplig som att mäta en kirurgs effektivitet genom tidsstudier vid enbart operationsbordet. Privattandläkarna är egna företagare, och en tidsstudie av deras arbete, vilken studie de dessutom skall utföra själva, saknar motsvarighet på andra områden. De detaljerade tidsuppgifter som avkräves slumpmässigt utvalda tandläkare för varje arbetsmoment och för varje patient fyller enligt vår mening ingen meningsfull uppgift utan ökar bara krånglet och minskar vårdtiden. Om 1/3 av alla tandläkare får upptagen av pappersexercis, (per patient), motsvarar detta ett större bortfall av vårdtid än vad som motsvarar det vårdarbete som nytillskott av tandläkare - dvs. 200 personer - presterar. Argumentet att tandläkarna måste tidskontrollera sig själva därför att samhället satsar stora pengar i tandvårdsförsäkringen förefaller egendomligt med tanke på att samhället satsar ännu större belopp genom subventioner på en mängd andra områden utan att därför kräva tidsstudier. Enligt vår mening bör således uttala att fortlöpande, systematiska tidsstudier av det slag som inletts inte skall förekomma. Kontroller av den arten att de skall ligga till grund för t. ex. taxesättning bör kunna göras i långt mindre omfattning såväl personellt som tidsmässigt. F. ö. bör folktandvårdens omkostnader för vuxentandvården i betydande utsträckning kunna ge i varje fall ett diskussionsunderlag för taxesättningen. Tandvårdsförsäkringen är så viktig för de vårdsökande att den måste administrativt förenklas för att kunna utnyttjas på ett bättre sätt än . Vi vill därför ånyo framställa moderata samlingspartiets krav om en enhetlig återbäringstaxa på alla arbeten. Vi har blivit övertygade om att detta krav stöds av alla som arbetar praktiskt med försäkringen. Enbart en sådan åtgärd skulle avsevärt förenkla blanketthanteringen. Dessutom skulle en enhetlig återbäring inte inbjuda till ihopsamlande av tandvårdsåtgärder. Trappstegskonstruktionen av återbäringen tycks leda till att somliga av de återbäringsberättigade patienterna begär av tandläkarna att behandlingsomgångarna skall omfatta även åtgärder som icke är påkallade. Annars skulle patienterna få börja en ny behandlingsserie senare och därmed gå miste om högkostnadsskyddet, 75 96 återbäring av det belopp som i en och samma behandlingsserie överstiger . Med en enhetlig återbäring skulle patienterna kunna godtaga att mindre överhängade vårdbehov sköts utsända rekommendation till tandläkarna att helt avvisa tandvård där behovet bedöms mindre överhängande, i syfte att bättre kunna möta den våldsamma efterfrågan, understryker behovet av bl. a. en mer rationell återbäringskonstruktion. En uppfattning om hur allvarliga svagheterna är i tandvårdsförsäkringens nuvarande konstruktion, och då inte minst återbäringsmetodiken, får man av bl. a. följande passus i rekommendationen: Vägledande för vuxentandvården bör vara att vården av de regelbundet återkommande patienterna, de s. k. revisionspatienterna, ej eftersatts. Det måste innebära att reformens målsättning att göra en god tandvård tillgänglig till en för alla medborgare överkomlig kostnad i stället måste eftersättas. anvisningar skulle i realiteten leda till att tandvården helt uteblir för många av de nytillkomna vuxenpatienter som den nya försäkringen ursprungligen i huvudsak var avsedd för, nämligen patienter med dålig betalningsförmåga. Då det visat sig att den genomsnittliga återbäringen inklusive högkostnadsskyddet motsvarar ca 60 96, vill vi förorda att den nuvarande trappstegskonstruktionen återbäring för kostnader upp tilli I . och förkostnaderdärutöverersättsmedenenhetligåterbäringomöO %. För mycket dyrbara åtgärder krävs givetvis ändå ett kompletterande högkostnadsskydd. Detta bör sättas in då behandlingskostnaderna kommer upp över den nivå som förutsätter att genom sin förtroendetandläkare måste godkänna behandlingen innan den påbörjas. gäller detta krav när kostnaderna beräknas överskjuta . För kostnader därutöver måste återbäringen bli . En genomsnittlig återbäring om 60 96, jämförd med den nu rådande trappstegskonstruktionen, ställer sig förmånligare för patienterna om behandlingskostnaderna understiger ca . Om kostnaden skulle nå . blir utfallet ungefär detsamma som . Den av oss förordade förenklingen skulle således medföra enbart fördelar för såväl administratörer och tandläkare som patienterna. Med detta förslag frångår vi vårt tidigare krav på enhetlig återbäring, som baserades på förutsättningen av en viss egenavgift till sjukförsäkringen. Vi anser vidare liksom tidigare att även barn och ungdom borde omfattas av försäkringen. Att de därutöver skall omfattas av folktandvårdens vårdansvar är självklart. utesluts emellertid barn och ungdom från fyra femtedelar av hela tandvårdssektorn, om de inte betalar hela vårdkostnaden själva. Detta är ett dåligt resursutnyttjande och en märklig inskränkning i den enligt vår mening fundamentala rätten att fritt och på lika villkor få välja tandläkare. Att folktandvården skall meddela avgiftsfri vård till dessa ungdomar ändrar inte på det berättigade i vårt förslag. Erforderlig författningstext bör utarbetas av vederbörande utskott. Slutligen vill vi upprepa vårt krav att tandläkarnas och tandteknikernas organisationer skall beredas rätt till förhandlingar med Vi ser det som anmärkningsvärt att berörda fackförbund inte får vara med och förhandla om medlemmarnas arbetsvillkor. Att som i tandläkarnas fall utan vidare förvandla fria egenföretagare med fri prissättning till tvångsanslutna yrkesutövare utan förhandlingsrätt var djupt orättvist och från psykologisk synpunkt olyckligt. Helt förståeligt skapade detta olust och missmod från början. Sammanfattningsvis kan man konstatera att det finns goda möjligheter att med förhållandevis enkla medel göra tandvårdsförsäkringen mera effektiv och rationell. Relationerna mellan dem som bedriver offentlig och enskild tandvård är goda, och detsamma gäller samarbetet mellan tandläkarna, landstingen och försäkringskassorna. De som har haft att omsätta tandvårdsförsäkringen i praktiken har gjort ett mycket förtjänstfullt arbete i en besvärlig övergångstid. Den kritik som vi i moderata samlingspartiet riktat och riktar mot tvångsanslutning, etableringsstopp och vissa delar av försäkringens utformning gäller ingalunda dem som haft att förverkliga lagstiftningens intentioner. Det har inte varit fråga om svartmålning eller misstänkliggörande, vilket gjorts gällande från regeringshåll. Vi anser att tandvårdsförsäkringen måste förbättras väsentligt, bl. a. genom undvikande av tvång och byråkratisering, därför att den är för viktig för de vårdsökande för att i onödan belastas av tidskrävande administration och sådana regler som motverkar en rationell funktion. Privattandläkarnas självpåtagna förpliktelser gentemot patienterna är en viktig förutsättning för att försäkringen skall fungera och upplevs av praktikerna själva som lika bindande som ett lagfäst vårdansvar. Folktandvårdens skyldighet att ge barn och ungdom kostnadsfri tandvård utgör i sin tur ett värdefullt komplement till försäkringen. Ersättningen inom sjukförsäkringen för läkarvård hos privatpraktiserande läkare Möjligheten att fritt välja läkare oberoende av ekonomiska villkor är enligt vår mening en fundamental medborgerlig rättighet. Vi har tidigare i flera sammanhang, inte minst då förslaget till enhetstaxereform för den offentliga öppna läkarvården behandlades av höstriksdagen 1969, understrukit vikten av detta och av att möjligheterna till kontinuitet i vården upprätthålls. På så vis förbättras vårdeffekten: ju bättre kontakt mellan patient och läkare, desto bättre blir vårdresultatet. Vi har med tillfredsställelse konstaterat att nu remissbehandlade strukturprogram Hälso- och sjukvård inför 80-talet har som ' ledmotiv ökade mänskliga kontakter i sjukvården liksom kontinuitet i förhållandet patient-läkare. Detta är viktiga led i en strävan, som vi anser bör vara normgivande inom dagens sjukvård, nämligen att sätta den enskilda patienten i centrum, som kraven på hälso- och sjukvårdens tekniska kvalitet kvarstår orubbade. Svensk sjukvård intar onekligen en internationell tätposition i tekniskt och ekonomiskt hänseende. Nära en tiondel av bruttonationalprodukten satsas på vårdsektorn. Vårdstandarden har kraftigt höjts: nya behandlingsformer introduceras ständigt och effektiviteten ökar, vilket bl. a. märks på att den genomsnittliga vårdtiden sjunker och att allt fler svårt skadade patienter överlever och rehabiliteras. Men den enskilda patienten tenderar att komma i kläm i detta ekonomiskt och tekniskt högeffektiva vårdsystem. Det går således inte, vilket också framhålls i årets socialhuvudtitel, att möta medborgarnas hälso- och sjukvårdsbehov med en alltmer specialiserad sjukhusservice. I stället måste den öppna vården byggas ut kraftigt, och då intar privatpraktikerna en betydande position såsom oundgängligt komplement till den offentligt bedrivna öppenvården. Genom de nya återbäringsregler, som fr. o. m. innevarande år gäller för läkarvård hos privatpraktiker, har patienterna tillförsäkrats ökade möjligheter att fritt välja läkare till en enhetlig och rimlig kostnad. De patientavgifter som den allmänna försäkringen föreskriver i detta fall, 20, , skiljer sig inte så mycket från enhetstaxan inom den offentliga vårdsektorn att det skulle kunna tänkas avhålla patienter från privatpraktikervård. Emellertid föreligger ett uppseendeväckande undantag i privatpraktikernas rätt att ansluta sig till den allmänna försäkringen. Det undantaget gäller de offentliganställda läkare som bedriver eller önskar bedriva praktik på sin fritid. svarade enbart i dessa s. k. fritidspraktiker för ca 200 000 besök , vilket motsvarade av områdets hela privatpraktikerutbud. Andelen inom hela riket har av allt att döma legat på samma nivå. Fritidspraktikerna har således svarat för en avsevärd del av såväl den enskilda som den samlade öppna läkarvården. Trots fritidspraktikernas värdefulla, för att inte säga oundgängliga, bidrag till sjukvårdsutbudet innebär de nya reglerna att de för att medges inträde i den allmänna försäkringen först måste kunna visa att huvudmannen avböjt av läkarna erbjudna övertidstjänster. Givetvis motsatte vi oss detta när propositionen i fråga framlades . Emellertid fick vi inte riksdagsmajoritetens stöd. Situationen är nu sådan att många patienter hos fritidspraktiker utestängs från den förmån som ersättningen från den allmänna försäkringen innebär, trots att de lika mycket som alla andra bidrar till försäkringens finansiering och trots att alla svenska medborgare och i bosatta utlänningar enligt lagen tillhör försäkringens personkrets. För de berörda läkarna innebär bestämmelserna ett integritetskränkande ingrepp, som helt saknar grund i de regler som god arbetsmarknadssed representerar. Till råga på allt ges de eventuella möjligheterna att ansluta sig till försäkringen bara under en övergångstid i avvaktan på slutgiltiga regler och omfattar endast de offentliganställda läkare som bedrivit fritidspraktik. I den ovan nämnda propositionen, 1974:104, anfördes i huvudsak två skäl för undantagande av fritidspraktikerna från ovillkorlig rätt till försäkringsanslutning. Det ena var att stimulansen till en utbyggnad av den offentliga öppna vården skulle kunna minska, och det andra att misstankar, med eller utan fog, skulle kunna väckas om att vissa patienter kan få obehörig förtur till den offentliga vården genom fritidspraktikers medverkan. Vi anser att bägge dessa skäl saknar relevans. Om genom privatpraktikernas insatser trycket på den hårt belastade offentliga sjukvården något skulle lätta, utgör detta i stället en klar fördel. Det skulle strida mot läkarkårens fackliga intressen att inrättandet av nya tjänster inom den offentliga sektorn stagnerade, eftersom det skulle medföra stora svårigheter för nytillskottet av utbildade läkare att erhålla sysselsättning inom yrket. Det är vidare inte realistiskt att tro att de huvudmannaanställda läkarna skulle ytterligare öka sin fritidspraktikverksamhet, om de fingé ansluta sig till den allmänna försäkringen i full utsträckning. Det är knappast troligt att dessa läkare önskar utvidga sin genomsnittliga arbetstid vare sig genom ökad övertid hos huvudmannen eller genom att i ökad utsträckning bedriva privatpraktik på fritid.