prop · FX03104 · 1974-12-31 00:00:00 — Enligt nuvarande läkarvårdstaxa utgår ingen särskildersättning för provtagning och analys vid vissa laboratorieundersökningar som isin helhet kan utföras på läkarens mottagning och som tillhör grupp A i bilagaB till taxan. Verken föreslår att dessa undersökningar skall behandlas på sammasätt i det nya systemet och att de skall förtecknas i en bilaga B till den nyataxan. Analys av andra laboratorieprover, som kan utföras iläkarens mottagning och som tillhör grupp B eller C i bilaga B till nuvarandetaxa, föreslås ersatt med , per prov, dock högst , sammanlagt föranalyser av prover som tagits vid samma besök. Undersökningarna liarförtecknats i en bilaga C till taxeförslaget, 4,8 Taxeförslagets effekter för läkarna Verkens beräkningar visar att genomsnittsarvodet enligtförslaget ligger högre än det som framkommit i riksförsäkringsverketsdelundersökning av 1973, De genomsnittliga nettointäkternaenligt taxeförslaget uppskattas till . De privatpraktiserandeläkarna skulle därmed få ett inkomstläge som i stort sett är jämförligt med deoffentligt anställda läkarna, om man till de senares löner lägger avarbetsgivaren erlagda avgifter för bl, a. sjukförsäkring och pensionering. Det beräknade utfallet av förslaget till taxa bygger påmedeltalsberäkningar bl, a, i fråga om antalet besök. Verken framhåller attkvittoundersökningarna visar att det finns ett antal läkare med avsevärtstörre antal besök än genomsnittet. För att motverka att dessa genom reformentillförs ökade arvodesinkomster i en omfattning som är oskälig föreslår verkenatt arvodesbeloppet skall begränsas. Detta skall enligt förslaget ske på detsättet att läkaren för alla besök utöver 3 000 per kalenderhalvår endast uppbär patientavgifterna medan däremotförsäkringsersättning inte utgår för dessa besök. De nya ersättningsreglerna beräknas som tidigare nämntskomma att omfatta ungefär 3,9 milj. besök hos privatpraktiserande läkare.Härtill kommer ca 0,6 mUj, besök vilka f, n, görs hos offentligt anställdaläkare med privatpraktik och som successivt beräknas komma att övergå tilloffentlig öppen vård. Försäkringens kostnader för ersättningar enligt de nyareglerna beräknas öka med 35 mUj, kr. Genomsnittligt beräknas patientavgiften i privatpraktikervårdsjunka . De nya patientavgifterna berättigar dåockså till såväl remissbesök i offentlig sjukvård som röntgen- och laboratorieundersökningar. 4.10 Genomförande och uppföljning Verken föreslår att de nya bestämmelserna skall träda ikraft den . Taxans arvodesbelopp är angivna i 1973 årskostnadsnivå. Justeringar avses ske med hänsyn till kostnads- ochinkomstutvecklingen fram till ikraftträdandet. Taxan bör första gången gällaför tiden januaridecember 1975, Verken framhåller att det föreslagna taxesystemet börmedföra att kvalitetskraven inom privatläkarvården höjs i samma mån som förbättradeekonomiska förutsättningar gör detta möjligt. För att få till stånd en utökadinspektionsverksamhet behöver enligt verken både och länsläkarorganisationensresurser för ändamålet förstärkas. Ett annat inslag i uppföljningen av den nya taxan börenligt förslaget vara att studera det ekonomiska resultatet för de anslutnaläkarna. Detta bör ske med hänsyn både till kostnadsutvecklingen inom den öppnavården och till inkomstutvecklingen i övrigt. Verken föreslår att läkarvårdstaxan i de delar den avserersättning vid privatläkarvärd förnyas med högst två års mellanrum. Vidrevision av läkarvårdstaxan bör beaktas om taxans rubriker är anpassade tiUutvecklingen inom den öppna vård som meddelas av privatpraktiserande läkaresamt om taxan eventuellt kan ha påverkat den öppna vårdens struktur. Förslagtill ny läkarvårdstaxa bör läggas fram av innanden gällande taxan löper ut. Förslaget bör utarbetas efter överläggningar iförsta hand med företrädare för läkarna. För här angivna uppgifter bör enligt förslaget eftermönster av tandvårdsreformen tillsättas en särskild rådgivande delegation hosriksförsäkringsverket. I denna läkarvårdsdelegation bör ingå representanterför , , sjukvårdshuvudmännen och läkarna. Verken framhåller slutligen att frågan om enindexreglering av taxe- Prop, 1974:104 24 beloppen bör kunna tas upp i läkarvårdsdelegationen sedantaxeutfallet kunnat närmare analyseras. 5 Remissyttrandena över verkens förslag Utredningens förslag tillstyrks eller lämnas utan erinrani sina huvuddrag av de allra flesta remissinstanserna. ,kommunförbundet och förvaltningsutskotten i flera landsting uttrycker sin tillfredsställelseöver att privatläkarna nu inordnas i ett system där den till ett läkarbesökknutna patientavgiften fastställs till ett enhetligt och på förhand käntbelopp. understryker vikten av en väl fungerande praktikersektoroch den stora betydelse som reformen därför har för många värdsökande.Förbundet anser att utredningen funnit vägar att ta hänsyn till starktvarierande förhållanden inom praktikerkåren och till kvalitetsaspekterna ivården. Förbundet tillstyrker förslagets genomförande som en paketlösning, LO ställer sig positiv till att patientavgiften maximerasoch accepterar den av verken föreslagna skillnaden mellan den offentliga ochden privata vården i fråga om patientavgifterna, I ett långsiktigare perspektivanser LO att samhället bör överta hela kostnaden för alla former av sjukvård.Den öppna vården bör enligt LO:s mening drivas helt isamhällets regi, LO kräver att framtida resursförstärkningar skall satsas på denoffentliga sjukvården. betonar att det är landstingen ochövriga offentliga sjukvårdshuvudmän som har den lagfästa förpliktelsen att iförsta hand tillgodose allmänhetens krav på en lättillgänglig och väldifferentierad sjukvård. Den föreslagna reformen får därför inte försvåra detarbete som pågår för att motverka en okontrollerad överströmning frånoffentlig till olika former av privat läkarverksamhet. Överströmningsriskenframhålls också av kommunförbundet och förvaltningsutskotten i flera landsting.Örebro läns landstings förvaltningsutskott framhåller att endast genom enstyrning av läkartillskottet till den offentliga sjukvården kan medborgarnaskrav på en god sjukvård tillgodoses på ett rättvist sätt. Varje förslag tillförändring av nuvarande sjukvårdsstruktur måste därför bedömas med utgångspunkti att rekryteringsläget för den offentliga sjukvården inte försvåras. Förslaget att läkarnas anslutning till systemet skallbygga på frivillighet tillstyrks av praktiskt taget alla remissinstanser. Manutgår därvid liksom verken ifrån att anslutningen ändå skall bli allmän blandde privatläkare som har minst 2 000 patientbesök och därmed gör en merabetydande vårdinsats. förklarar att förbundet kommer att verkaför en allmän anslutning av dessa läkare och även för en anslutning av allaprivatläkare som av olika skäl inte når upp till 2 000 Prop,1974:104 25 patientbesök orn året, LO framförsom sin principiella uppfattning att alla läkare skall vara anslutna till detnya ersättningssystemet. Skulle det visa sig att den frivilliga anslutningen,trots läkarförbundets försäkran, blir otillräcklig anser LO att man snabbt börinföra en obligatorisk anslutning. Detsamma anser statens handikappråd.Förvaltningsutskottet i vill helst se entotalanslutning till försäkringen och förvaltningsutskottet i Västerbottensläns landsting ifrågasätter om det inte är nödvändigt att skapa garantier fören allmän anslutning liksom i tandvårdsförsäkringen. I fråganom de offentligt anställda läkarnas rätt att under en övergångstid ansluta sigtill försäkringen är remissopinionen delad. LO anser det principiellt felaktigtatt offenthgt anställda läkare skall bedriva privatpraktik. a, verkens uttalande att det inte kan vara ett samhällsintresse att lämnabidrag till denna form av privat praktik. Med hänsyn till den tid som kanbehövas för de offentligt anställda läkarna med privatpraktik att avveckla sinamottagningar accepterar LO en övergångstid , kommunstyrelseunderstryker verkens slutsats att ett av de väsentliga syftena med sjukronorsreformenatt ge stimulans till utbyggnad av den offentliga öppna vården skulle motverkasom man lät ett motsvarande system för privatläkarvården omfatta också deoffentligt anställda läkarna med privatpraktik utanför sjukhusen.Förvaltningsutskottet i tillstyrker de föreslagnabestämmelserna för de offentligt anställda läkarnas anslutning tillförsäkringssystemet. Landstingsförbundettillstyrker förslaget att offentligt anställd läkare som erbjudit sig attfullgöra längre tjänstgöring hos sin arbetsgivare utan att denne accepteraterbjudandet skall kunna ansluta sig till försäkringen övergångsvis. angelägenheten av att tillgängliga läkarresurserutnyttjas i dagens bristläge och att bestämmelserna om anslutning tillförsäkringen ges en generös tillämpning, I likhet med förvaltningsutskotten iflertalet landsting framhåller förbundet att den ökade tjänstgöring som kanerbjudas av offentligt anställd läkare med privatpraktik måste fullgöras genomen förlängning av den s. k. särskilda arbetstiden, som enligt gällande avtalutgör en del av den ordinarie arbetstiden. Läkarförbundetsprincipiella inställning är att all privat öppen vård bör vara anslutningsbartill försäkringssystemet. Förbundet framhåller bl, a. att den insyn i huvudmannaanställdaläkares privatpraktik som kan synas erforderlig bäst kan åstadkommas om sådanläkare kan anslutas till försäkringssystemet. Förbundet anser det inte hellerantagligt att de offentliganställda läkarnas privatpraktik skulle komma attnegativt påverka sjukvårdshuvudmännens utbyggnadsplaner. Den brist på öppenvård som tills vidare kommer att föreligga även med en ambitiös utbyggnad avden offentliga vården innebär enligt läkarförbundets mening att samhället underåtskiUiga år framöver behöver en sådan privat vård som utförs av huvudmannaanställdaläkare. Förbundet framhåUer också att långvariga kontakter mellan patient och läkare riskerar att spolierasom de offentligt anställda läkarna inte skulle få rätt att bedrivaprivatpraktik med anslutning till försäkringen. Som ett exempel nämnerförbundet situationen för patienter i psykoanalys vilka som regel har småekonomiska resurser och inte kan finansiera ett fullföljande av den långvarigabehandlingen utan försäkringsersättning. yrkar att man sloparde begränsningar i övergångsbestämmelserna som innebär att endast läkare somden innehar tjänst hos sjukvårdshuvudman och som fr, o, m, den 1januari 1973 regelmässigt jämte sin tjänst bedrivit privatpraktik skall komma ifråga för anslutning. Förbundet anser det utomordentligt väsentligt att fråganom en anslutning till försäkringssystemet av i offentlig sjukvård anställdaläkare med privatpraktik blir föremål för fortsattaöverläggningar och överväganden i den kommande läkarvårdsdelegationen. Liknandesynpunkter framförs av och Svenska psykoanalytiska föreningen. TCO anser att det utslagsgivande för anslutning tillförsäkringssystemet bör vara dels kvalitativa krav på vården, dels kvantitativakrav i form av beredvillighet att på angivna tider stå till allmänhetensförfogande. Det bör enligt TCO vara en fråga mellan sjukvårdshuvudmännen och deoffentliganställda läkarnas fackliga organisation om det efter den föreslagnaövergångstiden anses önskvärt med en begränsning av de offentliganställdaläkarnas rätt att vara anslutna till ersättningssystemet för privatpraktik vidsidan om. motsätter sig verkens förslag att de offentliganställdaläkarna med privatpraktik efter en övergångstid inte skall tillhöra systemet. Sjukvårdshuvudmännen uttrycker i sina remissyttranden oroför det föreslagna ersättningssystemets inverkan på läkartillgången inom den offentligasjukvärden. aviserar i detta sammanhang att förbundet ianslutning till den förestående revideringen av läkarfördel-ningsprogrammetkommer att aktualisera införandet av någon form av etableringskontroll för denprivata läkarsektorn och en därav föranledd utvidgning av fördelningsprogrammettill att innefatta en kvotering även för denna sektor. Tanken på etableringskontrolli någon form eller läkartjänsttilldelning förs också fram av bl. a.förvaltningsutskotten i och . anser att sådana åtgärder bör tillgripas om tendenser tillöverströmning skulle uppstå efter reformens genomförande. kommunstyrelseanser att det finns betydande risker för negativa konsekvenser av en etableringskontrolloch finner ett fortlöpande samråd mellan berörda parter vara ett bättreinstrument att främja en rationell etablering av privatpraktiker, sägersig inte vilja acceptera några begränsningar i rätten att fritt etablera privatpraktik.De problem som eventuellt kan uppstå bör i stället lösas i samråd mellanhuvudmännen och läkarförbundet. Prop,1974:104 27 5,3 De privatpraktiserande läkarnas åligganden m, m. , kommunförbundet, Göteborgskommunstyrelse och förvaltningsutskotten i flera landsting framhåller att enprivatpraktiserande läkare som är ansluten till ett av samhället finansieratsjukförsäkringssystem bör kunna erbjuda allmänheten samma service som deoffentligt anställda läkarna. De privatpraktiserande läkarna bör sålundamedverka bl. a. i den öppna vårdens jour, i mödra- och barnhälsovården och iläkarvården vid sjukhem och ålderdomshem när det behövs. Landstingsförbundetföreslår att en reglerad jourskyldighet införs för de till försäkringenanslutna privatläkarna. Också LRF påtalar önskvärdheten av att privatläkarnainordnas i den offentliga vårdens joursystem, anser åandra sidan att jourfrågan kan lösas genom avtal och erinrar om det existerandejouravtalet mellan kommun och som enligtkommunstyrelsens uppfattning fungerar mycket bra. , kommunförbundet, Göteborgskommunstyrelse och flera förvaltningsutskott framhåller i detta sammanhangockså att ersättning från försäkringen enligt gällande bestämmelser inte utgårför undersökningar av förebyggande hälsovårdskaraktär. Med denna begränsningkan följden bli att de privatpraktiserande läkarna överlåter dessa uppgifter åtden offentliga sjukvårdshuvudmannen som kan erbjuda dessa tjänster mot lågersättning eller helt avgiftsfritt. Patienten kan därigenom få ofullständigservice hos den läkare han normalt anlitar eller få betala ett högt arvode förundersökningen. De begär därför att pågående utredningsarbete för att få ettbedömningsunderlag beträffande en utökning av de genom sjukförsäkringenersättningsbara åtgärderna påskyndas. Bl, a, landstingsförbundet ansluter sig till denföreslagna konstruktionen av läkarvårdstaxan. 1 likhet med flera andraremissinstanser finner sig förbundet dock inte kunna avgöra om de angivnabeloppens storlek eller fördelningen rnellan de olika taxegrupperna ärberättigad med hänsyn till läkarnas insatser och kostnader eller tidigareintäktsnivå. Enligt Spri torde det vara ofrånkomligt att differentieraläkarvårdsersättningen men man bör sträva efter att förenklaersättningsgrupperingen för att därmed minska administrativa olägenheter.Försäkringskasseförbundet ifrågasätter om inte den föreslagna differentieringenav taxan drivits för långt och uttalar tveksamhet till införandet av grupperna5 och 6, påpekar att man inte bör vara alltför restriktivmed att låta läkarna tidsdebitera besök som är särskilt omfattande ochtidskrävande. anser att den föreslagna rätten förpraktiserande läkare som utövar läkaryrket i allmänpraktik fr, o, m, 1966 ellertidigare att bli jämställd med läkare med allmänläkarkompetens bör utsträckastill att gälla dels alla läkare med läkarförbundets allmänläkardiplomsom etablerat sig i allmän praktik fram t. o, m, utgången av är 1973, delsläkare som före utövat läkaryrket i allmän praktik, anseratt alla läkare som etablerat sig i allmän praktik och har läkarförbundets allmänläkardiplombör få rätt att tillämpa allmänläkartaxan, LO godtar att redovisade mottagningskostnader kan utgöragrund för en individuell taxebindning men har svårt att acceptera en högreförsäkringsersättning till läkare som på grund av ett högre genomsnittsarvodeutan täckning i redovisade mottagningskostnader begär att få en högrearvodesnivå. Liknande inställning har bl, a, försäkringskasseförbim-det ochförvaltningsutskottet i läns landsting. Utskottet anser att individuelltaxebindning också vid gruppmottagningar bör grundas på en individuellprövning. och vill att den föreslagnaläkarvårdsdelegationen så snart utfallet av taxan i olika typer avmottagningar kunnat statistiskt studeras skall behandlabehovet av och formerna för en individuell taxebindning vid nyetablering, 5.5 Patientavgift och läkarvärdsersättning De föreslagna patientavgifterna, . i normalfallet och25 eller . vid individuell taxebindning, tillstyrks eller lämnas utanerinran av nästan alla remissinstanser. , länsallmänna försäkringskassa och ifrågasätter dock om denindividuella taxebindningen skall inverka på patientavgiften. Förvaltningsutskotteti anser det önskvärt att patientavgiften kunde varadensamma som i den offentliga vården. Liknande synpunkter framförs av Sverigesförenade studentkårer. 5.6 Remissbesök', röntgen- och laboratorieundersökningar framhåller i likhet medförvaltningsutskotten i flera landsting risken för att de fall som remitterastill avgiftsfria besök i offentlig vård genomsnittligt kommer att vara merapersonal- och resurskrävande än de som från början behandlas inom denoffentliga vården. En höjning av den föreslagna remissersättningen frånförsäkringen kan därför komma att visa sig nödvändig framöver. Kommunförbundetoch anser att regeln om avgiftsfria besök efter remissfrån privatläkare bör begränsas till att avse besök hos den huvudman inom varsområde patienten är bosatt. i länslandsting ifrågasätter om det inte är lämpligt att avgiftsbefria det förstabesöket efter samtliga remisser. Beträffande förslaget om särskilda överenskommelser mellansjukvårdshuvudmännen och ägare till privata röntgen- ochlaboratoriemottagningar framhåller landstingsförbundet, kommimförbundet ochförvaltningsutskotten i flera landsting att varje enskild sjukvårdshuvudmanmåste förbehålla sig rätten att själv avgöra vUka enheter som skall inordnas iden Prop,1974:104 29 Samdriften måste vara till fördelför sjukvårdsorganisationen i sin helhet och får inte innebära någon kostnadsövervält-ringpå landstingen. Något slutligt ställningstagande anses inte möjligt förrän detfastställts vilka ersättningsbelopp som skall utgå till sjukvårdshuvudmännenför remissbesöken. TCO tillstyrker de föreslagna överenskommelserna underförutsättning att dessa sker före reformens genomförande och att personalensanställningstrygghet i samband härmed garanteras. Försäkringskasseförbundetanser att även laboratorieundersökningar som utförs av statens bakteriologiskalaboratorium bör vara avgiftsfria för patienten. Läkarförbundetoch hävdar att de föreslagna avtalen inte får innefatta någon form avadministrativ styrning från sjukvårdshuvudmannens sida som försvårar förmottagningarna att lämna snabb service i nuvarande former. utgårockså från att den administrativa medverkan som sjukvårdshuvudmännen avseslämna i samband med driften av serviceanläggningarna inte skall innebära attlänsgränser skapas för de vårdsökande. Vidare pekar läkarförbundet på attfrågan om patientersättningen vid hälsokontroller kan vålla komplikationer. Företagshälsovårdentas upp i remissyttranden från bl, a. LO och SAF som anser att anställda sombehandlas av företagsläkare bör ha samma rätt till avgiftsfria remissbesök ochytterligare undersökningar som om de besökt den offentliga sjukvården, LObetonar att företagshälsovårdens ställning inom socialförsäkringssystemet börfå sin lösning i samband med en pågående utredning inom riksförsäkringsverketoch . Läkarförbundetförordar en översyn av de föreslagna bilagorna B och C till läkarvårdstaxan ochförutsätter att denna kan ske i samma ordning som skall gälla för bilaga A,Förbundet anser vidare att skall få möjlighet attfastställa särskilda priser på vissa laboratorieanalyser som kan görasäven vid vanUga praktikmottagningar men där kostnaden i flera fall ärväsentligt högre än de , som föreslås utgå enligt taxan, 5,7 Administrativa frågor m, m, I fråga om anvisningsläkarvården anför poststyrelsen attde rutiner för utbetalning av ersättning för sjukvård och avräkning medförsäkringskassorna som blir möjliga med de föreslagna ersättningsreglerna ärändamålsenliga och arbetsbesparande. Även statens personalnämnd finner att detföreslagna ersättningssystemet innebär en förenkling för anvisningsläkar-systemetsavräkningsförfarande. är positiv till förslaget menframhåller att f. n. ca 5 000 anställda är hänvisade till gruppen offentligtanställda läkare vilka vid sidan om sin tjänst fungerar som anvisningsläkare i SJ:slokaler. Statskontorettillstyrker det nya ersättningssystemet och konstaterar att en arbetsvolymmotsvarande drygt 100 årsarbetskrafter kan avlastas de lokala arbetsenheternainom försäkringsadministrationen. Statskontoret påpekar att den föreslagnakonstruktionen av systemet med bl. latitudarvoden, individuell taxebindning och kontroll avtotala antalet besök per läkare och år likväl torde medföra en omständligadministration. För att möjliggöra ett genomförande redan fr. o. m. 1975finner statskontoret det angeläget att erforderlig personal avdelas föratt utarbeta administrativa rutiner och ta fram utbildningsmaterial. Riksskatteverketanför att det föreslagna taxesystemet möjliggör bättre skattekontroll när detgäller de privatpraktiserande läkarna och föreslår i sådant syfte vissakompletteringar av de administrativa bestämmelserna. förutsätter att de praktiserande läkarna, vOkanu skall gå över från kontantdebitering av varje besök till månadsdebiteringhos av en väsentlig del av sina totalinkomster, kommer attberedas möjlighet att erhålla förskottslikvid från i enlighetmed vad som gäller inom tandvårdsförsäkringen. 5,8 Genomförande och uppföljning Remissinstanserna har i allmänhet inte något att erinramot att reformen enligt förslaget genomförs , Försäkrings-kasseförburidetoch allmänna försäkringskassa framhåller dock att den 1 juli1975 skulle vara en lämpligare tidpunkt för ikraftträdandet, eftersomarbetsbelastningen på försäkringskassorna är lägre då än . och kommunförbundet understryker medinstämmande av förvaltningsutskotten i flera landsting vikten av att det nyaersättningssystemet noga utvärderas i fråga om bl. a. konstruktionen avläkarvårdstaxan, läkarnas inkomstutveckling och etableringsbenägenhet. Liknandesynpunkter framförs av Spri, som också anser att den effektiva uppföljning avutvecklingen inom privatläkarvården som Spri förutsätter attriksförsäkringsverket kommer att kunna svara för i första hand bör genomföraspä det lokala planet i nära samarbete med resp. huvudman. framhåller att de överväganden som kommeratt göras i läkarvårdsdelegationen torde bli avgörande för praktikersektornsframtida utveckling. Förbundet uttrycker därför den förhoppningen att delegationenkommer att beredas bästa möjUga arbetsvillkor och bl. a. får möjlighet attutnyttja behövliga utredningsresurser. Det ersättningssystem som infördes inomsjukförsäkringen för den öppna läkarvården i samhällets regi innebar storaförbättringar i jämförelse med det tidigare återbäringssystemet. Reglernaförenklades radikalt som försäkringsskyddet stärktes främst förpatienter som behöver omfattande och dyr läkarvård. Patienterna får efterreformen betala en enhetlig avgift och slipper att ligga ute med pengar för hela läkararvodet och att hämta återbäring hosförsäkringskassan. Det har varit ett starkt önskemål att ett liknandeersättningssystem skulle införas också för den läkarvård som lämnas avprivatpraktiker. Mot den bakgrunden har och socialstyrelsenpå regeringens uppdrag nu lagt fram ett förslag till nya ersättningsreglerinom sjukförsäkringen för läkarvård hos privatpraktiserande läkare. Verken hari enlighet med sitt uppdrag under utredningsarbetet samrått med landstingsförbundet,kommunförbundet och läkarförbundet och därigenom skapat goda förutsättningarför det nya ersättningssystemets genomförande. Utredningsförslaget har överlagfått ett gynnsamt mottagande vid remissbehandlingen.