prop · FX0370 · 1974-12-31 00:00:00 — Är deten svår sjukdom eller aUvarliga fysiska eller psykiska skador, som det är frågaom, utgår läkaren från alt kvinnans hälsa är i fara, även om den grad avsannolikhet som han har alt räkna med är jämförelsevis låg. I andra fall kandet vara just den höga graden av sannolikhet, som beaktas i samband med riskenför en nedsättning av kvinnans hälsotiUslånd. För att uttrycka rådande praxis när det gäller denläkarvetenskapliga bedömningen av risker för hälsan, och för att säkra kvinnansrätt tUl abortoperation då ett fortsatt förlopp innebär sådana risker förhenne, föreslår kommittén att det i den nya lagstiftningen ges bestämmelse omall kvinna har rätt till aborloperalion, när det kan antas att hennes hälsaskulle råka i fara eller hennes k:rafter aUvarligt nedsättas, om havandeskapfortsätter. Ätt efter förebild av lag ta upp en föreskrift om attkvinnan har rätt att bli opererad när hennes liv är i fara är enligt kommitténöverflödigt med nuvarande betraktelsesätt. Beträffanderiskerna för skador under fosterutvecklingen m.m. konstaterar kommittén attforskningen på det genetiska området under har gettsådana resultat att del beträffande en del sjukdomar är känt hur de ärvs. 1fråga om sjukdomar och ärftligt betingade utvecklingsrubbningar, där arvsgångenännu är okänd eller osäker, finns goda möjligheter att med ledning averfarenhetsmässigt framräknade värden bedöma risken för att de överförs direktfrån föräldrar till barr. Möjligheterna till tidig diagnostik och uppspårningav skadliga arvsanlag har förbättrats. Rådgivning i genetiska frågor harprövats endast i blygsam omfattning, men erfarenheterna av den rådgivning somhar bedri'its är positiva. Inom den rådgivningsverksamhet som förekommer pånågot enstaka håll i anslutning till vården av utvecklingsstörda barn har detvisat sig vara till hjälp och stöd för föräldrarna att få en sakkunnigbedömning och vägledning beträffande eventueUa risker för nästa barn. har manockså fått klart för sig hur arvsanlag kan modifieras och hämmas, inte bara avövriga arvsanlag hos individen, utan även av den miljö som han lever i.Möjligheterna tiU behandling har förbättrats vid t. ex. svåra psykiskasjukdomar. Vården av psykiskt eller på annat sätl utvecklingsstörda har gettpåtagliga resultat. Med insikten att andra faktorer än arvsanlag kan göra siggällande har följt att ärftligt betingade sjukdomar och lyten inte längre intaren särställning. På samma sätt som när det gäller andra sjukdomar och lidandehos människorna är samhällets strävanden inriktade på behandling av den sjuke eUerulvecklingsstörde och på åtgärder för hans anpassning i samhället. är det mot denna bakgrund som den gällande abortlagen har kommit all tiUämpasrestriktivt när del gäller aborloperalion på grund av arvsrisk. Detankegångar, som lagen vilar på, när den för att komplettera vad som gäller om sterUiseringmedger abort av hänsyn lUl risken att vissa sjukdomar sprids inom befoUcningen,ter sig numera främmande. Man har också funnit att del saknas tillräckligtvetenskapligt underlag för tanken att aborloperalion skulle vara elt medel attutrota vissa sjukdomar. Även när det gäller s. k. dominant ärftliga sjukdomar svåra sådana sjukdomar är myckel sällsynta är abortoperation ett ineffektivtmedel för att hindra spridningen. Detta gäller än mera vid s. k. recessivtärftliga sjukdomslUlslånd. Psykiska utvecklingsstörningar är mera sällanärftligt betingade. 1 den mån som de orsakas av skadliga arvsanlag, följer de isin nedärvning inga enkla linjer utan antas vara betingade av kompliceradearvsförhållanden, s. k. polygena system. För vissa former av gravautvecklingsstörningar är det en recessiv arvsgång som har påvisats. 1 denpraktiska tUlämpningen anses också den eugeniska abortindikationen ta siktefrämst på risken för sjukdom eller lyte hos just den individ, som kvinnan sannolUctskuUe föda om hennes graviditet fortsätter. Föreligger det inte någon sädanrisk, utgör den omständigheten att denne skulle föra sjukdomsanlag vidare tUlföljande generationer endast undantagsvis skäl för abortoperation. I praktikenhar problemställningen när det gäller att tillämpa den eugeniskaabortindikationen m. a. o. blivit i stort sett densamma som när det gäller tUlämpningenav den s. k. foslerskadeindikationen, dvs. fall då risken för sjukdom ellerlyte hos den nya individen har uppkommit under fosterutvecklingen av andraorsaker än arvsanlag. Kommitténkonstaterar i anslutning härtill att statsmakterna förhållandevis haftanledning att precisera sin ståndpunkt, när del gäller abortoperation på grundav risk för sådana fosterskador. I förarbetena till ändring i gällandeabortlag angavs sålunda all kunskaperna ännu är OtUlräckliga om vilka faktorerdet är utom arvsanlag som kan orsaka skador under fosterutvecklingen. Att enkvinna har haft sjukdomen röda hund, att hon har utsatts för röntgenbeslrålningeller att hon har tagit in vissa läkemedel nämndes som exempel. Det var inteheller frågan om varför eller i vilka fall skada uppstår, som var lagstiftarensärende. för de faU, då risk förehgger alt skada har inträffat, somhan viUe precisera sin ståndpunkt, nämligen att tillåta abort i sådana fall.Skälen för ståndpunkten var medmänskliga hänsyn. All de flesta barn föds friska och alt det är iundantagsfall, som gravida kvinnor har att räkna med risken att arvsanlag ellerskador av andra orsaker under fosterutvecklingen ger upphov tUl svåra lidandenför det barn som de sannolikt skulle föda, förringar inle tragedien i de falldå sådan risk föreligger. Vid med\etandet om att avsevärd risk föreligger attbarnet kan födas skadat eller till svåra lidanden, torde de flesta kvinnorvilja avstå från att föda, även om deras graviditet var planerad och oavsettvilken hjälp från samhällets sida som de kan räkna med att barnet får. En kvinna,som befarar all hon kommer att föda ett sjukt eller skadat barn, har rätt attfå tiUgång till vetenskaplig expertis för bedömningen av riskerna i dethänseendet och stöd och råd från samhällets sida. Befinner hon sig i densituationen, att det enligt vetenskap och beprövad erfarenhet finns skäl attanta att hon kommer att föda sitt barn tiU svår sjukdom eUer svårt lyte, böi'hon vara liUförsäkrad rätt tUl abortoperation. Frågan om operation torde för åtskiUigakvinnor i den situationen utgöra ett svårt \'al och ofta torde situationeninnebära sådana påfrestningar för kvinnan, att hon har rätt till abortoperationredan på grund av de risker för hennes hälsa som dessa påfrestningar innebär.Är en kvinna i sin önskan att få barn villig att utstå fortsatt graviditet ochatt föda trots riskerna för barnet, bör hon ha rätt liU hjälp och stöd frånsamhällets sida. När det är risk för att skador under fosterutvecklingen kommeratt ge upphov till svåra kroppsliga eller själsliga lidanden hos en ny mänskligindivid, bör samhället dock av hänsyn såväl tUl denne som till kvinnan ochhennes familj bistå med rådet att kvinnan underkastar sig operation i de falldå hon själv är beredd till det. De upptäckter som har gjorts under det senaste decenniethar gett ökad aktuahtet åt frågan om fosterskador. Med hänsyn tiU denomfattning, i vilken undersökningar bedrivs rörande inverkan av ohka faktorerpå fosterutvecklingen virus, strålning, gifter av olika slag, läkemedel m. m. och rörande sambandet meUan sjukdomar hos föräldrar och deras barn, börlagstiftaren inte stå främmande för att nya orsakssammanhang blir kända och attdet vetenskapliga underlaget för bedömningen av faran för den nya individen kanändras. När det gäller att i lag tillförsäkra kvinnan rätt till abortoperationi de fall, då hon löper risk att föda sitt barn till svåra lidanden, bör rättendärför inle bindas vid orsaken tiU att sådan risk föreligger utan knytas tUldet förhållandet att en sådan risk är för handen. Mot denna bakgrund föreslår kommittén att kvinna förframtiden tillförsäkras rätt till abortoperation när det kan antas att detbarn, som hon sannolikt skulle föda om hennes graviditet fortsätter, kommer attlida av svårartad sjukdom eller svårt lyte. 1 detta sammanhang tar kommittén upp frågan om steriliseringsom villkor för abort. Kommittén konstaterar därvid att det nuvarande kravet i 2 § tredje stycket lag att kvinna skallsteriliseras i samband med abortoperation på grund av arvsrisk inte upprätthåUitsi praktiken . Enligt kommittén vUar också bestämmelsen påtankegångar som ter sig främmande numera, varför den föreslår att sleriliseringsviUko-retinte får någon motsvarighet i en ny lag. Vad härefterangår övriga omständigheter som bör grunda rätt lUl abort anger kommittén vissasituationer, som kan tjäna som exempel på när kvinnan bör vara tUlförsäkradabort. En sådan situation är alt kvinnan har flera barn. När det gäller en flerbarnsmammasom föredrar att underkasta sig abort framför att föda torde enligt kommitténen utomstående ha svårt att avfärda hennes farhågor att inte orka medytterligare ett barn som obefogade. 1 de flesta fall torde del vara påtagligtatt kvinnans krafter bhr så allvarligt nedsatta om hon inte opereras alt rätt tiUabort föreligger på grund av de risker för hennes hälsa som en fortsattgraviditet och en ny barnsbörd medför. Även om situationen inte är så klar bör samhäUetenligt kommittén utgå från att, om en kvinna vill slippa föda därför att honfinner bördan av att vårda och fostra ytterligare barn för betungande, avsevärdrisk föreligger för att denna kvinna blir nersliten, om inte hennes graviditethindras att fortsätta. Kommittén anser därför att hon bör vara liUförsäkradrätt till abort. Somytterligare exempel på omständigheter som bör grunda rätt till abort anförkommittén att kvinnan närmar sig klimakteriet eller befinner sig i en allvarligkonfliktsituation, t. ex. på grund av otrohet eller svårigheter i samlevnadenmed mannen. Beträffande tonåringarna och de unga kvinnorna framhåller kommitténatt det är uppenbart alt de i dagens läge har små möjligheter att ensamma klaraett barn. Samhället får anses ha lyckats dåligt med sin uppgift att tUlgodosebehovet av sexualupplysning och ge individen möjlighet all planera föräldraskapmed ofarliga metoder när unga kvinnor blir gravida medan de ännu står underutveckling med vad det innebär av fortsatt skolgång, studier eller annanutbildning och förberedelser för att försörja sig och bilda familj.De psykiska och sociala resurser som fordras för att ta ansvar för ett barnsvård och uppfostran är det få kvinnor som förfogar över i de åren. bör redan det förhållandet att kvinnan ännu inte är mogen för föräldraskaphöra tUl omständigheter som grundar rätt tiU abort. I detta sammanhang behandlar kommittén det förhållandetatt de unga kvinnorna erfarenhetsmässigt inte så sällan upplever en press frånomgivningen att undergå abort. Det kan också förekomma att kvinnan begär ettavslag på sin abortansökan att visa upp. I sådana fall borde enligt kommitténen socialpsykiatrisk rådgivning ha en väsentlig funktion att fylla. Det huvudsakliga skälet till att en kvinna är beredd attunderkasta sig abort är enligt kommittén mer eller mindre starkafarhågor för att hon inte kan ta hand om barnet. Som exempel på omständigheter som bidrar tiU all hon inte vill eller kan åta sigansvaret att föda nämns psykiska oeh sociala anpassningssvårigheter av olikaslag, t. ex. upprepade lagöverträdelser, alkohol- eller narkotikamissbruk, arbetshämningar,prostitution. En grupp av kvinnor som på grund av anpassningssvårigheter avannat slag kan ha begränsade möjligheter att ta vård om ett barn är de somlever här i landet som invandrare eller flyktingar. Enligt kommittén börkvinnan ha rätt alt själv ):a hand om det barn som hon föder och borladoplionbör inte betraktas som elt alternativ till abort. SamhäUet bör därförtillförsäkra kvinnan rätt tUl abort, när hon av någon anledning saknarmöjligheter att själv la hand om barnet. Kommittén tar slutligen upp det fallet all kvinnan harspeciella eller personliga skäl att inte föda. Som exempel på sådana skäl nämnsatt kvinnan har blivit våldtagen, planeringsskäl (studier, yrkesliv) och "viUej ha barn". Beträffande dessa skäl framhåller kommittén att den ökadesexualkunskapen och de radikalt ändrade villkoren för födelsekontroll harändrat värderingarna på det sexuella området. Kvinnan har fått egna möjligheteratt skydda sig mot följderna av samlag och själv planera när hon vill ha barn.De flesta mä;finiskors medkänsla är därför numera inle heller reserverad förkvinnor som har blivit gravida trots att de inte av egen fri vilja har inlåtitsig på samlag utan gäller den kvinna som har blivit gravid trots att hon inte viUha barn. Om samhället skaU fylla sina förpliktelser gentemot kvinnan ianledning av oplanerad graviditet bör hon tillförsäkras rätt tUl abortoperationnär hon har så speciella och rent personliga skäl att inte föda sorn de nyssangivna. Står hon i dessa fall fast vid alt hon föredrar att bli opereradframför att föda, även efter klarläggandel av hennes situation oeh denrådgivning hon därvid erhållit, måsle del enligt kommittén antas vara såbetungande för henne att hennes graviditet fortsätter att hon bör varatillförsäkrad rätt liU operation. När detgäller att i lag ange de "övriga omständigheter" som sålunda börgrunda rätt tUl abort har kommittén vall att la fasta på det som utmärkerkvinnans situation när hon inte kan la hand om ett barn men ändå blivit gravid,nämligen de påfrestningar som hon är utsatt för genom att graviditetenfortsätter. Enligt kommitténs mening bör räckvidden av samhällets förpliktelsermot henne lämpligen anges genom en allmän bestämmelse om att rätt till aborloperalionföreligger, när del av hänsyn liU påfrestningarna för kvinnan är oskäligtbetungande för henne att graviditeten fortsätter. Eftersomvarje abortoperation är förenad med risker för kvinnans hälsa bör enliglkommittén rätten till abort gälla endast i princip. Liksom i fråga om varjeannan patient och i fråga om de kvinnor som föder är läkaren beträffande kvinnasom vUl slippa föda skyldig att följa yrkets normer, dvs. att följa vetenskapoch beprövad erfarenhet vid bedömning av riskerna med en abort. Föreliggervägande skäl mot operation måsle kvinnan kunna förlita sig på att hon inleutsätts för denna. Kommitténkonstaterar all uppfattningen om vilka omständigheter som utgör skäl motabortoperation och har sådan tyngd att de bör leda till bedömningen att hinder föreligger mot att kvinnanopereras, har förskjutits allteftersom erfarenheterna av abortoperationer harvidgats. Det vetenskapliga underlaget för bedömningen av riskerna för omedelbarakomplikationer och sena följdtillstånd efter sådana operationer har breddats.Även om kunskaperna på området är ofullständiga, finns del en rad ohkaomständigheter som erfarenhetsmässigt är ägnade alt öka riskerna påtaghgt i delenskilda fallet och som kan utgöra hinder mol att kvinnan undergår operation.Alt ange dessa omständigheter rent generellt är inte möjligt, eftersom deskiftar från kvinna tiU kvinna och till stor del beror såväl av hennes fysiskaoch psykiska tiUstånd som av hur länge hon har varit gravid. Så t. ex. harerfarenheten visat att riskerna med abortoperation är större ju längre kvinnanhar varit gravid både vad beträffar sannolikheten för skadeverkningar och vadbeträffar aUvaret av den skada som kan åsamkas henne. Riskerna för attkomplikationer inträffar vid eller lUl följd av operation måste i det enskilda faUetvägas mot de risker som är förenade med att operation inte sker, dvs. mot derisker som är förbundna med ett fortsatt förlopp. I de fall, då riskerna medoperationen är påtagligt mycket större, bör givetvis kvinnan inte opereras. Allmänlsett har erfarenheten visat, alt ju sämre kvinnans hälsotillstånd är, dvs. justarkare de läkarvelenskapliga skälen är f ö r aborloperalion, desto större ärriskerna för att komplikationer inträffar, dvs. skälen mot operation. Sådanaskäl mot operation, antingen de gäller kroppsliga eller själsliga förhållanden,brukar i de allra flesta fall utgöra skäl även mot att kvinnans graviditetfortsätter och att hon föder. Erfarenheten bestyrker också det omvändaförhållandet, alt ju svagare läkarvetenskapliga skäl som föreligger föroperation, desto mindre är riskerna för komplikationer, dvs. desto mera säUanfinns det anledning att räkna med skäl mol operation. När det gäller att närmare ange de omständigheter som kanutgöra skäl mot operation uppehåller sig kommittén först vid sådanaomständigheter som kan sägas vara av kroppslig natur. Förutom sädanasjukdomstillstånd och rubbningar i kroppsfunktionerna - t. ex. hjärtsväghet,lungsjukdomar eller njurlidanden som utgör skäl inte bara mot abortoperationulan också mot att förloppet fortsätter, utgör även andra brister i hälsotiUståndetskäl mot operation av hänsyn till de påtagligt ökade risker för skadeverkningarsom de medför för kvinnan, om hon opereras. hör pågående infektion, t. ex.en akut inflammation i könsorganen. Ofta kan infektionen hävas, men så längeden pågår, utgör den ett så starkt skäl mot operation, att hinder föreliggermot att kvinnan opereras, även om hon har varit gravid endast kort lid ochoavsett operationsmetod. Vissa andra organiska sjukdomsliUstånd utgör skäl motalt en viss operationsmetod används. Sjukdomar som medför försämrad koksaltutsöndringkan t. ex. innebära, att koksalt inte bör användas för injektion vid någon av tvåstegsmetoderna. Ändra omständigheter som utgör skäl mot operation hänförsig till kvinnans förmåga alt på nytt bh gravid och att föda vid ett senare tUlfälle.Sålunda utgör ofrivUlig sterilitet ett särskilt fruktat följdtillstånd tiU abortopei'ation. Risken i det hänseendet går inte attvärdera säkert i siffror, men enligt framlagda undersökningsresultatkan den skattas till högst och med största sannolikhet en lägre andel.För kvinnor som önskar sig barn längre fram, bör även den i och för sig ringarisken för sterilitet beaktas som skäl mot operation, särskilt när det gällerunga flickor och kvinnor som är gravida eller som ännu intehar haft tillfälle alt föda. För en kvinna som är Rh-negativ och inte har fötteller inte har varit gravid förut bör på motsvarande sätt beaktas risken föratt komplikationer lUlstöter, när hon vid ett senare tillfäUe vUl bli gravidoch föda. Även andra omständigheter som är ägnade att minska möjligheterna fören kvinna som vill ha barn vid ett senare tiUfälle -t. ex. alt hon lider avsockersjuka kan utgöra skäl mol operation. Huruvida de nu angivna skälen mot operation har sädantyngd, att de utgör hinder mot att kvinnan undergår operation, får enligt kommitténavgöras från fall till fall. Som aUmän regel bör gälla alt kvinnan fårupplysning om de risker som föreligger och möjlighet att diskutera igenomproblemen och att operation inte bör ulföras, då hon själv inte är vUlig att tanågra risker i fråga om sin framtida förmåga att föda barn eher inle viUriskera, att elt barn som hon eventuellt senare föder kan komma att lida avsjukdom eller' missbildning. Andra skäl mot operation är av psykisk natur. Efterundersökningarav det psykiska tillståndet hos kvinnor som har undergått abortoperationbestyrker det förhåUande som angavs , nämligen att riskerna försjukdomstillstånd, insufficienser och negativa reaktioner är större, ju sämrekvinnans psykiska tillstånd är när hon opereras. Erfarenheterna har ocksåvisat, att risken för icke önskvärda efterreaklioner är större, ju längre honhar varit gravid. Någia av de faktorer som utlöser de kraftigare efterreaktionernavid sen aborloperalion är väl kända, bl. a. de större påfrestningarna på kvinnanav Kommittén framhåller vidare att det numera på ett annatsätt än tidigare finns anledning att räkna med ett samband meUan psykiska efterreaklioneroch bristande självständighet i beslutet att undergå abort. Negativa reaktionerefter sådant ingrepp inträffar sålunda företrädesvis för den kvinna som harutsatts för påtryckningar från mannen eller andra i sin omgivning attunderkasta sig operation, och som upplever att hon inte frivilligt har avståttfrån att föda utan har pressats till det av andra. Att kvinnan hellre vill födamen är beredd att underkasta sig operation av hänsyn till påtryckningar frånnågon i hennes närmaste omgivning, utgör därför ett starkt skäl mot operation.För att säkerställa minsta möjliga risk för negativa efterreaklioner är detockså väsentligt, alt rådgivningen ål kvinnor som är beredda tUl abortoperationär inriktad just på att undersöka, att kvinnan inte har pressats till sittbeslut och att hon inte avstår från sina möjligheter att föda utan all självvilja del. Del stöd som kvinnan behöver för alt övervinna sina valsvårighetervarierar från kvinna Erfarenhetsmässigt är stödbehovet störst förungdomar, men också mogna kvinnor kan i vissa situationer vara i behov avsärskilt stöd. Ett sådant exempel är att kvinnan av sin omgivning har pressatsatt begära operation. Ett annat är att kvinnan gärna viU ha barn men är bereddatt underkasta sig operation av hänsyn till risken för fosterskada.Sammanfattningsvis finner kommittén att frågan om skäl mot att kvinnan undergårabort innebär sådana avvägningar i det enskilda fallet att den lika litet somskälen för operation kan regleras i detalj. Att såväl kvinnans skäl föroperation som skälen mot att hon utsätts för operation skall avvägas innan rätttill operation fastställs framgår av de föreslagna grunderna för abort vidhälsorisker och betungande havandeskap. Del torde hgga i sakens natur att enliknande avvägning skall ske när abortgrunden är risk för sjukdom eller lytehos barnet. 4.5 Tidpunkten för abort När det gäller de risker som är förenade med abort framhåUerkommittén att statsmakterna vid tUlkomsten av lag utgick från attdessa var desamma oberoende av hur länge graviditeten hade fortgått vidingreppet och att det inte fanns någol belägg för att en tidig abortoperationvar lättare att utföra än en sen operation. De erfarenheter som finns atttillgå numera ger emellertid enligt kommittén klart belägg för att riskerna ochpåfrestningarna för kvinnan ökar allteftersom graviditeten fortskrider. Avgjorda undersökningar framgår också att ett koncentrerat utredningsförfarandeoch en tidig operation i aUmänhet har upplevts som något positivt. saknas det fog för antagandet att gravida kvinnor under de förstamånaderna är så deprimerade att de är oemottagliga för sakskäl eller mer eUermindre oförmögna att bedöma sin situation. Eftersom kvinnan har räll att fordra att hon utsätts förminsta möjliga risk anser kommittén alt hon har ett berättigat anspråk på attbli opererad . Då påfrestningarna för henne är så avsevärtmycket större om hon opereras sent har hon också ett oavvisligt krav på attinte behöva genomlida sen operation annat än undantagsvis då hon själv önskaratt i det längsta behåUa sina möjhgheter till fortsatt graviditet. För attfylla sina förpliktelser mot kvinnan när det gäller sexuallivet ochfortplantningen har samhället sålunda ansvar för att den kvinna som har blivitgravid och vill slippa föda opereras så tidigt att det naturliga förloppet kanhejdas på det för henne mest skonsamma sättet, nämligen f. n. genom vakuumexaereseller skrapning. Eftersom den avgörande gränsen för hur länge dessa metoder kananvändas genomsnittligt torde gä vid från sista menstruationensförsta dag skulle del enligl kommittén kunna ifrågasättas om inte en tidsfristför abort kan utgöra ett lämpligt medel för samhället att fyllasitt ansvar för kvinnan. Kommittén finner emellertid att en l2-veckorsfrist ärförenad med betydande olägenheter. En sådan olägenhet är alt det är svårt attiaktta en frist när det är ovisst från vilken dag den bör räknas.Både kvinnan och läkaren kan komma att ställas inför den svårigheten, om honinte kommer ihåg när hon senast hade sin menstruation eller missminner sig idet hänseendet. Särskilda svårigheter kan uppkomma för den kvinna som harblivit gravid trots alt menstruationen har uteblivit under längre eller kortarelid, t. ex. när hon ammar eller befinner sig i närheten av klimakteriet.