prop · FX03104 · 1974-12-31 00:00:00 — I remissbehandhngen av förslagunderströks det både önskvärda och angelägna i att principiellt samma systemför avgifter och försäkringsersättning tillämpades i offentlig och i privatöppen vård. Remissyttrandena från landstings- och kommunförbundenutmynnade emellertid i yrkanden om överarbetning av förslaget i samverkanmellan huvudmännen, läkarförbundet och . Läkarförbundetfann också att ytterligare utredning behövdes. Även som vidgranskning av de olika alternativen ansåg systemet med läkarvårdsavtal erbjudade bästa möjligheterna till en smidig lösning -förordade en fortsatt utredning. 4 och förslag 4,1Huvuddragen av förslaget 1 enlighet med det av regeringen lämnade uppdraget harriksförsäkringsverket och vid den nu slutförda utredningenhaft samråd med läkarförbundet samt . Vidredovisningen av sitt uppdrag anmälde verken attrepresentanterna för läkarförbundet vid samrådsförfarandet i allt väsentligttillstyrkt verkens förslag och förklarat sig beredda att verka för dessgenomförande och att de kommunala sjukvårdshuvudmännens företrädare i huvudsakinte haft någon erinran mot förslagen. Vid ärendets behandling i verkensstyrelser hade dessa förhållanden beaktats. Verken föreslår att arvodet till de privatpraktiserandeläkarna fr, o, m, skall bestämmas enligt en bindande taxa.Denna föreslås bygga på en gruppering av besöken med hänsyn till undersökningarnaseller åtgärdernas innehåll och omfattning, . Patienten betalar endast sin avgift till läkaren som fårresten av sitt arvode direkt från . Patientavgiften föreslås bli högst , hos de flestaprivatpraktiserande läkare. Vissa läkare med genomsnittligt hög arvodesnivå1973 föreslås få möjlighet till individuell taxebindning. Hos dem föreslåspatientavgiften bli , eller ,, beroende pä resp, läkares arvodesnivå1973, Vid besök hos läkare i läkarhusen föreslås avgiften generellt bli ,I likhet med vad som gäller inom den offentliga vården föreslås patientavgiftenomfatta också laboratorie- och röntgenundersökningar. Om läkaren remitterarpatienten till offentlig öppenvårdsinstitution blir det första besöket däravgiftsfritt. Verken anser det nödvändigt med en allmän anslutning avsädana privatläkare som gör en mera betydande vårdinsats, varmed avses privatpraktiserandeläkare med minst 2 000 patientbesök . Enligt gjorda utredningar rör detsig om närmare 1 000 läkare i hela landet. De beräknas svara för 3,6 milj,besök . Även andra privatläkare, som beräknas svara för 0,6 milj, läkarbesök, skall kunna ansluta sig till Läkare som är anställda i den offentligasjukvården och som vid sidan därav bedriver privatpraktik med f, n. ca 0,6milj. läkarbesök skall enligt förslaget kunna vara anslutna under enövergångstid. Läkarnas anslutning till försäkringen föreslås blifrivillig genom en anmälan till . Sjukförsäkringens kostnader kan till följd av de nyareglerna för ersättning till privatpraktiserande läkare beräknas öka med 35milj. Däri ingår de läkarbesök som f. n, görs hos offentligt anställdaläkares privatpraktik och som successivt beräknas komma att övergå tilloffentlig öppen vård. Verkningarna av det nya systemet bör följas upp dels genomsocialstyrelsen och länsläkarna, dels genom en rådgivande delegation i , och har i enlighetmed sitt utredningsuppdrag närmare granskat olika möjligheter att utarbetamodeller för ett system med läkarvårdsavtal. Verken anför att representanternaför läkarna liksom representanterna för sjukvårdshuvudmännen vid det samråd somförekommit under utredningsarbetets gång uttalat tveksamhet inför lösning avfrågan om ersättning vid privatläkarvård genom särskilda avtal. Främst från läkarhållhar framhåUits att ett fortsatt utredningsarbete borde inriktas på ett systemliknande det som införts för tandvården. Verken har med hänsyn till detanförda utformat förslag till ett nytt ersättningssystem för privatläkarvårdmed utgångspunkt i en taxa. Enligt verkens bedömning innebär utredningsuppdraget attsystemet för ersättning vid privatläkarvård i princip skall utformas på sammasätt som för den offentliga öppna vården. Förslaget skall innehålla entaxebindning för privatläkarna. En patientavgift skall gälla som inte fåröverskridas. Om möjligt bör avgiften innefatta ersättning för såvälservicefunktioner som röntgen- och laboratorieundersökningar. Verken påpekaratt utformningen av ett ersättningssystem vid privatläkarvärd påverkar desjukvårdspolitiska förutsättningarna, eftersom den får konsekvenser för deförsäkrade, privatläkarvården och försäkringssystemet. Av kvittoundersökningar som utförtrörande utbetalda läkarvårdsersättningar framgår att den årliga insatsen avenskilda privatläkare är mycket varierande. En av fyra läkare hade enligtundersökningen halv årsarbetsinsats eller mera. Medeltalet för deövriga läkarna motsvarade knappt fem veckors arbete med normal arbetstid. Det läkarfördelningsprogram för åren 1973 1977 somfastställts av sjukvårdsdelegation medger inte någotutrymme för en utökning av privatläkarkåren. Verken utgår därför från att detersättningssystem som föreslås såvitt möjligt bör verka neutralt i fråga om etableringenav privatpraktik. Mot bl, a, den nu angivna bakgrunden har verken prövat ettersättningssystem med följande huvudpunkter. 1 en bindandetaxa anges det högsta arvode som läkaren får ta i olika fall. Arvodet betalasdels genom en patientavgift, dels genom en ersättning från sjukförsäkringen, Patientavgiftenskall vara ett i läkarvårdstaxan angivet högsta belopp och utgöra ennettobetalning till läkaren för besöket. Tilläggsavgift utgår när läkarenbesöker den sjuke, Den försäkradesförmån i form av läkarvårdsersättning utbetalas av direkttill den behandlande läkaren. Ersättningssystemetbör i första hand inriktas på vård hos läkare som bedriver eller har för avsiktatt bedriva privatpraktik i en omfattning som motsvarar minst en halv årsarbetsinsats.Även andra privatpraktiserande läkare bör kunna ansluta sig, Differentieringen får dock inte drivas så långt att det blironödigt svårt att tillämpa taxan eller att dess efterlevnad blir svår attkontrollera. Vid remiss tillspecialist i offentlig öppen vård bör ytterligare patientavgift inte tas ut förförsta besöket hos specialisten. Det förutsätts att försäkringen betalarersättning till huvudmannen härför, Patienten erläggeringen särskild avgift för sådana röntgenundersökningar och röntgenbehandlingartill vilka den rådfrågade läkaren hänvisar. Det förutsätts att vederbörandesjukvårdshuvudman svarar för röntgenverksamheten (antingen i egen regi ellergenom avtal) och att försäkringen betalar ersättning till huvudmannen förvarje remiss från privatpraktiserande läkare till röntgenundersökning ellerröntgenbehandling, Inte hellerlaboratorieundersökning skall medföra särskild avgift för patienten. Detförutsätts att vederbörande sjukvårdshuvudman svarar förlaboratorieverksamheten (antingen i egen regi eller genom avtal) och attförsäkringen betalar ersättning till huvudmannen för varje remiss frånprivatpraktiserande läkare till laboratorieundersökning. Sjukvårdshuvudmanskall inte åsamkas ökade kostnader genom eventuellt övertagande avröntgenmottagningar och laboratorier som drivs i privat regi. Verken konstaterar att ett nytt ersättningssystem måsteomfatta det stora flertalet av privatläkarbesöken, I första hand bör därför enallmän anslutning komma till stånd av privatpraktiserande läkare som gör enmera betydande vårdinsats. Till dessa räknar verken de närmare 1 000privatpraktiker som har minst 2 000 patientbesök (inom specialitetenpsykiska sjukdomar minst 1 000 besök). Dessa läkare svarade för avbesöken hos privatpraktiserande läkare eller 3,6 milj. besök. Läkare med mindreän 2 000 besök svarade för av besöken eller 1,2 milj. besök. Däravbelöpte 0,6 milj. besök på ca 500 privatpraktiker med mindre omfattandeverksamhet. Prop, 1974:104 16 dessa praktiker beräknas av verken ansluta sig tillförsäkringen. Återstående 0,6 milj, besök gjordes hos drygt 2 000sjukhusläkare eller andra offentligt anställda läkare som bedrev privatpraktikvid sidan om sin tjänst. Efterövervägande av olika alternativ har verken stannat för att föreslå frivilliganslutning genom anmälan till . Anmälan skall innebära ettåtagande av läkaren att ge läkarvård mot en enhetlig högsta avgift och med rättför läkaren att för varje patientbesök uppbära läkarvårdsersättning från denallmänna sjukförsäkringen. Verken har vid val av lösning fäst avgörande viktvid att representanter från läkarförbundet förklarat att de kommer att verkaför att läkare med privatpraktik i nämnd omfattning allmänt ansluter sigtill systemet. Verken räknar därför också med att en positiv inställning frånläkarförbundet skall leda till det här avsedda resultatet. Skulle så inte blifallet förutsätter verken att andra åtgärder vidtas. Läkare sompå grund av ålder, arbete i hemmet, administrativ deltidstjänst e,.d. intebedriver sin privatpraktik i den angivna omfattningen föreslås också kunnaansluta sig frivilligt. Flertaletläkare som har mindre än 2 000 besök i privat öppen vård är anställda inomoffentlig sjukvård och utövar sin privatpraktik vid sidan om tjänsten. Verkenpekar på att ett av de väsentliga syftena med reform av ersättningeninom den offentliga öppna vården var att ge sjukvårdshuvudmännen kraftigstimulans till utbyggnad av denna vård. Verken framhåller att ett liknandesystem för privatpraktikervården skulle motverka detta syfte om man lätsystemet omfatta även offentligt anställda läkare som bedriver läkarverksamhetutanför sjukhusen på tid utöver ordinarie arbetstid. Det kan enligt verken inteheller vara ett samhällsintresse att den allmänna försäkringen lämnar bidragtill två former av öppen vård som konkurrerar. Verken åberopar vidare att mångauppfattar det som stötande att vårdbehövande sjuka för att få kortare väntetidkan se sig nödsakade att vända sig till en sjukhusläkare privat. Detta kanockså enligt verken med eller utan fog väcka misstankar om obehörig förtur. Verkenföreslår på dessa grunder att den frivilliga anslutningen inte annat än underen övergångstid på skall sträckas ut att gälla även offenligtanställda läkare som uppehåller tjänst inom sjukvårdande verksamhet. Somvillkor för anslutning skall då gälla att läkaren hos sin arbetsgivare erbjuditsig att tjänstgöra utöver ordinarie arbetstid men att arbetsgivaren avböjtdetta. Konsultläkare som är förordnad att tjänstgöra högst per veckaliksom läkare med deltidstjänst inom rent hälsovårdande verksamhet skolhälsovård,förebyggande mödra- och barnavård föreslås kunna vara anslutna tillförsäkringen för sin verksamhet som privatpraktiker. Prop, 1974:104 17 Verken föreslår att i läkarvårdstaxan anges det högstaarvode som en ansluten läkare får uppbära för viss undersökning eller åtgärd.Av taxan skall vidare framgå den högsta avgift som patienten skall erlägga förbesöket. Den del av arvodet som inte täcks av patientavgiften kommer att utgöraden försäkrades förmån i form av läkarvårdsersättning. Denna ersättning böremellertid betalas ut direkt till läkaren. Verken lägger fram förslag till ny taxa som utarbetatsunder medverkan av läkarförbundet. Taxan är liksom den nuvarande en grupptaxamed differentiering av arvodena efter behandlingens art och omfattning. Verkenföreslår emellertid en ytterligare gradering som anknyter till läkarensspecialistkompetens. Med tandvårdstaxan som förebild föreslår verken vidare enytterligare differentiering genom dels latitudarvoden för vissa åtgärder, dels individuelltaxebindning för vissa läkare, 4.4.2 Gruppering av utredningar och åtgärder Verken anser att grupperingen i taxan skall vara sådan attden läkarvård som meddelas vid ett besök kan återfinnas under en rubrik itaxan. Förslaget till ny taxa för privatläkarvården innehåller sex grupper. Grupp 1motsvarar nuvarande grupp I och omfattar enkel konsultation eller enkel behandUng(t, ex, kontroll i samband med injektion, omläggning). Grupp 2 avserkonsultation som påkallar undersökning eller behandling som är mer omfattandeeller tidsödande än enligt grupp 1 men som inte skall föras till någon avgrupperna 3-6, Läkare som inte har specialist- eller allmänläkarkompetens ellergenom generell dispens är jämställd med sådan läkare har inte rätt till högrearvode än som kan utgå enligt grupp 2, Läkare som har specialist- eller allmänläkarkompetens fårarvode enligt grupp 3 för konsultation som kräver omfattande anamnesupptag-ningoch åtgärder som inte med hänsyn till sitt innehåll skall föras till grupperna46, Det är dock en förutsättning att förflutit sedan läkarenundersökt eller behandlat patienten. Verken jämställer i arvodeshänseendeläkare som utövat läkaryrket i allmän praktik fr. o. m, 1966 eller tidigare medläkare som har allmänläkarkompetens. Grupperna 46 skall enligt förslaget reserveras för besöksom påkallar särskilt krävande undersökningar eller behandlingar. Dessa avsesbli förtecknade i en särskild bilaga A till taxan. För telefonrådgivning föreslås utgå ett särskilt arvode områdfråg-ningen till sin karaktär är hkvärdig med en enkel konsultation vidbesök på läkarens mottagning. Receptförskrivning skall inkluderas i sådantarvode, I övrigt skall enligt förslaget telefonsamtal med läkaren eller hanspersonal inte medföra rätt till särskilt arvode. Verken föreslår att skall gesmöjlighet att bedriva försöksverksamhet med timersättning till anslutna läkaremed speciahst- 2* 1974. Prop,1974:104 18 kompetens för åtgärd som är så omfattande och resurskrävandeatt den inte finns upptagen i bilaga A till läkarvårdstaxan. Skillnader i undersökningssituationen kan återverka påtidsåtgången för en viss undersökning och behandling. Verken föreslår därför,och efter önskemål av representanterna för läkarförbundet, att latitudarvodenskall införas för grupperna 26, Latitudarvodena bör utformas som ettnormalarvode med fast reducering resp, fast påslag för patientbesök som meraväsentligt avviker från normalfallet. Avvikelsen skall främst beräknas efterläkarens tidsåtgång för besöket. Normalarvodet bör användas i övervägandeflertalet fall, 4.4.4 Allmän arvodesnivå enligt taxan Enligt en delundersökning av läkarvårdskvittonuppgick genomsnittsarvodet inkl. ersättning för laboratorieundersökningar dettaår till , per besök. Detta belopp har fått bilda utgångspunkten förarvodesnivån i den nya taxan. Verken har emellertid funnit sig böra utformasitt förslag så att genomsnittsarvodet i den nya bindande taxan kommer attligga något högre. Övergången till den nya taxan skulle annars ge läkare medlåg arvodesnivå en intäktsökning som inte rimligen helt borde motsvaras av enintäktssänkning för läkare med hög arvodesnivå. Verken harberäknat den privatläkarvård som föreslås bli täckt av det nyaersättningssystemet till ca 3,9 milj, besök jämte erforderliga labora- torie-och röntgenundersökningar. Därefter har verken giort en fördelning av dessabesök på de olika arvodesgrupperna och arvodeslatituderna i taxan. Vid beräkningen av arvodesbeloppen har verken utgått frånen matris som utvisar relationerna mellan arvoden för olika grupper och i olikalatituder. Arvodet för besök i grupp 1 har därvid satts lika med I, latituden "enklare"lägre än normalarvode och latituden "svårare" 25 30 %högre. som lägsta arvode för grupp 1 -blir arvodena i förslagettill ny taxa följande. Beloppen i kr. Grupp Enklare Normalt Svårare 2 3 4 5 6 Vid sjukbesök dvs, då läkaren besöker den sjuke - börenligt förslaget angivna arvoden höjas med . telefonrådgivning föreslås samma arvode som för enkel rådfrågningvid besök, . Verken har beräknat genomsnittsarvodet per besök till 42kr. Härtill kommer arvoden för telefonrådfrågning och för analyser av vissalaboratorieprov som utförs av den behandlande läkaren (se avsnitt 4.7). Värdetav dessa beräknas till något , utslaget per besök. Genomsnittsarvodetför de 3,9 milj, besök i privatläkarvärd som utgör underlag för beräkningarnablir därmed ca . Motsvarande belopp är f, n, ,, vari dock även ingårersättningar till sjukvårdshuvudman för laboratorieundersökningar. Med tilläggför den individuella taxebindningen stiger genomsnittsarvodet på , till ca52 kr, exkl, nämnda laboratorieundersökningar. Beträffande samtliganämnda genomsnittsarvoden gäller att ersättningar för röntgenundersökningartillkommer. 4,4,5 Individuell taxebindning kvittoundersökningar visar att detfinns stora skillnader i genomsnittsarvodet per besök mellan olikaprivatpraktiserande läkare. Verken framhåller att detta utöver olika anspråkpå den inkomst verksamheten skall ge bl, a. kan bero på olikheter i fråga omutrustning och standard i övrigt, på olika lång arbetstid och på olika innehålli läkarnas sjukvårdande verksamhet. Privatpraktiserande läkare som tidigare hållit en lågarvodesnivå kommer att få denna höjd om de tar ut de patientavgifter som taxanmedger. Läkare som hållit en högre arvodesnivå än vad den nya taxan tillåterfår en intäktsminskning vid införande av den nya taxan. Ett sådant resultat kanenligt verkens uppfattning i vissa fall framstå som obilligt och verken finnerdet därför rimligt, att antalet sådana fall begränsas genom att man inför enmöjlighet till individuell taxebindning för vissa läkare. Den individuella taxebindningen föreslås i första handgälla för de privatpraktiserande läkare som utövar läkaryrket på heltid.Omfattningen av verksamheten som privatpraktiker kan bedömas på grundval av detantal besök som registrerats för läkaren i kvittoundersökningför 1973 samt en deklaration av läkaren att verksamheten alltjämt har minstmotsvarande omfattning. Ett andra kriterium vid bestämning av rätten tillindividuell taxebindning bör vara att det genomsnittsarvode läkaren debiteratunder är högre än genomsnittsarvodet per besök för läkare med 2 000eller flera av försäkringen ersatta besök. Denna jämförelse kan göras pågrundval av kvittoundersökning avseende 1973 som kommeratt bearbetas , Verkenföreslår också att den läkare som önskar individuell taxebindning dessutomskall vara skyldig att redovisa kostnaderna i sin mottagning för sådanade anges i rörelsebilagan vid taxering. Dessa uppgifter skall bedömasmot bakgrunden av de mottagningskostnader som kan betraktas som normala förläkare med samma speciahtet. Prop, 1974:104 20 Belopp avseende sådana normala kostnader inom olikaspecialiteter bör fastställas av efter beredning i denläkarvårdsdelegation som verken föreslår skall inrättas (avsnitt 4,10). Den individuella taxebindningen bör liksom inom tandvårdsförsäkringenvara en övergångsform och anges i de olika intervall varmed arvodet förenskilda läkare får överstiga det i taxan bestämda. Som högsta individuellaarvodesbelopp föreslås över i taxan angivna arvoden. Den individuellataxebindningen begränsas i förslaget till fem nivåer som i princip motsvarar10, 20, 30, 40 och över i taxan angivna arvoden. Den föreslagna taxan kan utan individuell taxebindningberäknas medföra ett genomsnittsarvode på , per besök för läkare vidgruppmottagningar. För att dessa som kollektiv även i fortsättningen skallerhålla i stort sett oförändrad bruttoomsättning såvitt angår verksamhet inomsjukförsäkringens ram föreslås att individuell taxebindning medges fördem enligt en generell regel. Denna bör tills vidare bara tillämpas för redanexisterande gruppmottagningar. Verken föreslår också att läkare som träder istället för nuvarande läkare vid gruppmottagning efter beslut avförsäkringskassan skall kunna få samma individuella taxebindning. Det förutsättsatt verksamheten vid gruppmottagningarna blir av i huvudsak nuvarandeomfattning när det gäller av försäkringen ersatta besök. Kostnaderna för den individuella taxebindningen uppskattasav verken till 20 milj, kr., vilket motsvarar , per besök. När detta beloppläggs till de i avsnitt 4,4,4 angivna , blir genomsnittsarvodet per besök52 kr, exkl, röntgen- och laboratorieundersökningar, 4,5 Patientavgift och läkarvärdsersättning Som tidigare anförts föreslår verken att patienten liksominom den offentliga vården skall erlägga en högsta avgift som anges i taxan.Skillnaden mellan det arvode läkaren har rätt till enligt taxan och den angivnapatientavgiften blir den försäkrades läkarvårdsersättning, som skall betalas utdirekt till läkaren från . Verken föreslår att högsta patientavgiften hosprivatpraktiserande läkare utan individuell taxebindning skall vara . Hos läkare som erhållit individuell taxebindning bördetta också kommatill uttryck i den avgift patienten har att betala. Vid arvodesförhöjning vidindividuell taxebindning med 10, 20 eller föresläs högsta patientavgift bli25 kr. Hos läkare som erhållit individuell taxebindning med 40 eller50% föreslås den bli . För rådfrågning per telefon föresläs högstapatientavgift generellt bli . utan differentiering efter individuelltaxebindning, I relativt få fall meddelas privatläkarvård vid besök hosden sjuke, I dessa fall bör läkaren erhålla en tilläggsavgift av patienten på10 kr. Om flera personer i en familj bereds vård vid samma besök får ändå intemer än en tilläggsavgift tas ut. Prop,1974:104 21 Till läkare som inte är individuellt taxebunden betalasläkarvårdsersättning från sjukförsäkringen med belopp som framgår av följandetablå. Beloppen i kr. Latitud Grupp Enklare Normalt Svårare Vid sjukbesök höjs angivna belopp med . För läkare med individuell taxebindning blir enligtutredningsförslaget försäkringens läkarvärdsersättning lika med skillnadenmellan de för läkarvård hos honom angivna patientavgifterna och taxansarvodesbelopp höjt med den procentsats som gäller för läkaren, Vissa patienter som söker privatläkarvård är i behov avutredning och behandling som kräver särskilda personella och materiellaresurser. Sådana resurser finns regelmässigt inom den offentliga sjukvården.Verken finner att detta är ett motiv för att införa avgiftsfria remissbesökför patienter som av privatpraktiserande läkare remitteras till offentlig vård.Verken betonar emellertid att den föreslagna bestämmelsen inte får leda tillatt patienter hos privatpraktiserande läkare blir remitterade till denoffentliga vården därför att den remitterande läkaren vill undvika inveckladeundersökningar som han med hänsyn till sin utbildning och mottagningensutrustning är skickad att utföra. För remissbesöken bör försäkringen erlägga den avgift på 12kr, som patienten nu betalar till sjukvårdshuvudmannen. Dessutom bör försäkringenbetala , per besök, vilket redan sker enligt nuvarande bestämmelser. Förde remissbesök som här avses föreslås alltså ersättning utgå tillsjukvårdshuvudmannen med , per besök. Med detta förslag bör behovet attockså införa avgiftsfria besök vid remiss från en privatpraktiker till en annanbli litet. Verken anser bl, a, därför att ersättningssystemet inte börkompliceras med regler om detta, 4.7 Röntgen- och laboratorieundersökningar Enligt de tidigare redovisade utgångspunkterna skallröntgen- och laboratorieundersökningar som sker efter remiss avprivatpraktiserande läkare vara avgiftsfria för patienten. Förhållandevis fåröntgenmottagningar och laboratorier drivs i privat regi. huvudmännen träffar överenskommelser med ägarna till deprivata röntgen- och laboratoriemottagningarna om övertagande eller driftavtal.Verken erinrar om att en sådan överenskommelse funnits påröntgenområdet genom det s, k, stockholmsavtalet. Remisserfrån privatläkare för röntgen- eller laboratorieundersökningar skall enligtförslaget kunna göras antingen till laboratorier som drivs avsjukvårdshuvudman eller till sådana privata laboratorier för vilka här nämndaöverenskommelser träffas. Ersättning för sådana remissbesök skall utgå enbarttill sjukvårdshuvudman. Det bör ankomma pä att efteröverläggningar med huvudmännen föreslå den ersättning som skall utbetalas ochformerna för denna utbetalning. Skulle lokala överenskommelser inte hinnaträffas före reformens ikraftträdande bör försäkringen gå in med ersättning föratt skydda patienterna . Provtagning för laboratorieundersökning sker oftast på denbehandlande läkarens mottagning. Skickas provet till analys på laboratorium,skall enligt det nämnda förslaget sjukvårdshuvudmannen få ersättning för analyskostnaden.