prop · FX0370 · 1974-12-31 00:00:00 — Äv lagen följer att abort kan ske när del finnsmedicinska, eugeniska eller humanitära skäl för åtgärden, när det föreliggerrisk för fosterskada eller när kvinnan är sinnessjuk. Vid tillämpningen av denmedicinska indikationen skall hänsyn las till kvinnans levnadsvillkor och andraomständigheter, som kan göra henne sjuk eller medföra en fysisk eller psykisk "helseknekk". Abort fär inte ulföras efter tredje graviditetsmånaden, ominte särskilda skäl föreligger. För abort fordras i princip tillstånd av tvåläkare. 1 vissa fall fordras också tillstånd av "fylkesläkaren". Straffbestämmelser om fosterfördrivning finns i strafflagen.Straff kan drabba även kvinnan. 4 förslag till abortlagstiftning 4.1Allmänt om födelsekontroll finns det flera belägg för att vi i vårtland är i hög grad inställda på familjeplanering och på att den enskilde inlevill sätta andra barn till världen än han eller hon själv kan ta hand om och geen tryggad uppväxt. Redan det låga antalet födelser under en lång följd av årtyder på att människor allmänt använder sig av de metoder som finns för attskydda sig mol en inle önskad graviditet. Kommittén har låtit verkställa en beräkning avfödelsekontrollens omfattning i . Beräkningen ger vidhanden att förutan sådan kontroll mellan 400 000 och 500 000 barn skulle ha fötts medan del i reahteten föddes endast ca 108 000.Beräkningen grundar sig på det förhållandet alt det fanns ca 1 miljon giftakvinnor i de fruktsamma åldrarna och ytterligare ett antal kvinnor i sådanålder, vilka utan att vara gifta hade samlag så regelbundet att de kunde bligravida. Födelsekontrollensker i vårt land nästan helt och hållet med hjälp av preventivmeloder. Bland deuppskattningsvis 300 000400 000 födelser som förhindrades beräknashögst 20 000 och troligen färre ha undvikits genom abortingrepp; ca 14 000kvinnor opererades med stöd av abortlagen och ett okänt antal kvinnor -troligen högst ca 6 000 och sannolikt betydligt färre fick sin graviditetavbruten på annat sätt. Ätt del är så förhållandevis få kvinnor som underkastarsig aborloperalion och åtskilligt färre som anlitar osakkunniga medhjälpare föralt avbryta graviditet sammanhänger enligt kommittén med att det redan på 1930-taletskedde en omsvängning i den officiella pohtiken när det gäller födelsekontroll.Den tidigare mörkläggningen av det som hör till sexual-Hvets område ersattes dåav en medveten satsning från samhällets sida på upplysning och stöd föranvändningen av skyddsmedel. Det förhållandel att abortfrågan hos oss intelängre är elt folkhälsoproblem utan har reducerats till en marginaifråga frånfödelsekontrollsynpunkt, förtar emellertid inle frågan dess allvarligakaraktär. Enligt kommittén bör abortfrågan lösas genom aktivainsatser från samhällets sida. Åtgärderna bör gå ut på att underlätta för denenskilde alt planera föräldraskap med ofarliga metoder för födelsekontroll.Vidare bör samhället föra en målmedveten famihepolitik som ger föräldrarna ettsådant socialt och ekonomiskt stöd att kvinnan frivilligt väljer att föda. 4.2 Krmiinaliseringen av abort Kommittén konstaterar inledningsvis att skyldigheten förkvinnan att underordna sig fortplantningen efter befruktningen harupprätthållits med strafflagstiftningens hjälp. Utgångspunkten har härvid varitatt abort är något inte önskvärt, som samhäUet av hänsyn till livets helgd börförbjuda med strafflagstiftningens hjälp. Denna syn att abort är någotförkastligt har färgat också de fall då samhället tillåter att havandeskapavbryts. har omvälvningarna i samhället efter industria-Usmens genombrott samtkvinnans ändrade ställning i familj och samhälle medfört nya värderingarrörande fortplantningen. Mot den traditionella uppfattningen om skyldighet attföda har ställts kravet att kvinnan själv skall bestämma över fortplantningen.Kommittén konstaterar att både mannen och kvinnan i dagens samhälle har påtagitsig andra uppgifter än som av tradition anses tillkomma dem oeh att den yngregenerationen söker efter nya former för delat ansvar mellan könen. Den ökandesexualkunskapen och de radikalt ändrade villkoren för födelsekontroll(introduktionen av p-piller och spiral), vilka har gett kvinnan egnamöjligheter att bestämma om och när hon vill föda, har fått till följd att sexuell avhåUsamhet inte anses eftersträvansvärd i och försig och att även ett flertal synpunkter som har anlagts påabortfrågan, t. ex. den befolkningspolitiska, numera ter sig föråldrade. Sammanfattningsvis finner kommittén att de nuvarandestraffbestämmelserna om abort på väsentliga punkter bygger på tänkesätt somnumera är övergivna. De flesta människor stämplar inte längre varje abort somförkastlig. De hyser i stället medkänsla för de kvinnor som underkastar sigabortingrepp, antingen det uker i den ordning lag föreskriver ellerej. Det straff som samhället hotar kvinnorna med om de olovligen hindrargraviditet från att fortsätta utkrävs inte heller i praktiken. Sålunda harenligt vad kommittén inhämtat icke i något fall åtal förfosterfördrivning väckts mot kvinnan själv. Vidare har de traditionellavärderingarna av kvinnans roll för fortplantningen ersatts av en allt störretilltro till .såväl kvinnornas som männens egen längtan efter barn samt derasegen förmåga att bedöma sina möjligheter att ta ansvar för ett barn. Kommitténföreslår därför att samhället avstår från det nuvarande straffhotet motkvinnan, dvs. slopar förbudet mot abort. Detta föreslås ske genom attbrottsbalkens bestämmelser om fosterfördrivning upphävs. 4.3 Behov av lagstiftning om abort Som en följd av att bestämmelser om straffför fosterfördrivning föreslås slopade tar kommittén upp frågan om det överhuvud taget behövs någon lagstiftning om abort. Vad förstangår p-piller med viss kemisk sammansättning och spiral -vilka preventivmetodersom har nämnts i viss utsträckning torde verka abortivt finnerkommittén att några särskilda bestämmelser frän statsmakternas sida inte behövsi fråga om dessa metoder. Användningen av medlen är nämligen underkastadläkarkontroll och har utfärdat anvisningar för att säkrastörsta möjliga riskfrihet vid användningen av medlen. I detta sammanhangframhåller kommittén att dagens abortdebatt mycket snart kan komma att framståsom föråldrad med hänsyn till den forskning som pågår för att få fram nyametoder för födelsekontroll och som kan innebära att skydd mot fortsattgraviditet för en kvinna som inte vill föda kan komma att huvudsakligen gällaanvändandet av ett farmaceutiskt preparat. Orn sådaria medel blir tillgängligabör samhället enli:t kommitténs mening fordra noggrann kontroll av att de ärofarliga för kvinnan innan de tillhandahålls för födelsekontroll. Preparatenoch deras användning bör således bedömas enligt de bestämmelser som gäller omläkemedel och medel för födelsekontroll enligt läkemedelsförordningen (1962:701)och torde därför inte behöva bli föremål för särskild lagstiftning. Utöver de nu nämnda metoderna står f. n. inga andraabortmetoder till buds än ingrepp på kvinnan, vilka i och för sig är straffbelagdasom misshandel av henne enligt 3 kap. 5 § och som är förenade med risker för hennes hälsa även när de utförs tidigt ochav sakkunnig läkare. Kommittén tar upp frågan om sådana ingrepp skall godtassom en ny metod för födelsekontroll dvs. godkännas som ett nytt"preventivmedel". Kommittén konstaterar därvid att de flestapreventivmedel som män och kvinnor i vårt land har tillgäng till är oskadliga. P-pillrenfyller allmänt sett de fordringar som samhället ställer på läkemedel, nämligenatt medlet inte fär medföra skadeverkningar som står i missförhållande till denavsedda effekten. Däremot uppfyller tidig abortoperation inte de fordringar somallmänheten har rätt att ställa på att ett medel för födelsekontroll skall varaoskadligt. Det strider mot den politik som samhället för i fråga om läkemedeloch födelsekontrollerande medel alt tillhandahålla ett skadligt medel tillallmänt bruk i förlitan på att del är tiUräckligt med upplysning om att detinte bör användas. Kommittén framhåller vidare att tanken på att abortoperationskulle kunna tillhandahållas på begäran som en alternativ metod förfödelsekontroll röjer okunnighet om de villkor som sjukvården arbetar under. Desjukvårdshuvudmän som har svårt att skaffa personal och att få pengarna atträcka för att kunna tillgodose efterfrågan pä sjukvård från människor, som ärhänvisade till operation som det enda medlet att bli botade, torde ha svårt attacceptera den tanken. Att ingripa med en operation som är förenad med riskerför hälsan för ett ändamål som kan nås med ofarliga medel strider motläkarvetenskapens grundprinciper. Mot denna bakgrund finner kommittén att mänoch kvinnor inte bör lila till abortopera-tipn annat än som en nödfallsutväg.Kommittén tar därför avstånd från att abortoperation legaliseras som en nymetod för födelsekontroll och att den regleras som en"beställningsoperation", dvs. att kvinnan opereras på enbart begäranoch utan hänsyn till de risker som i det enskilda fallet är förbundna medoperationen. Vad angårbehovet av lagregler om abortoperation finner kommittén att de kvinnor, som ärberedda att underkasta sig operation hellre än ta ansvaret för att föda, harett rimligt krav pä att veta vad spm gäller om deras möjligheter att bliopererade. Om inte detta anges i någon författning skulle den enskilde läkarensbedömning av i vilka fall det är befogat att de slipper föda bliutslagsgivande. Abortoperation skiljer sig från andra operativa ingrepp genomatt den ger anledning till skiftande moraliska och etiska värderingar vilketmedför att risken för subjektivitet i den enskilde sjukhusläkarens avgörande ärmycket större när det gäller abortoperation än vid andra ingrepp. Samhället bördärför enligt kommittén inte låta frågan om operation vara en angelägenhetenbart mellan kvinnan oeh den ansvarige läkaren utan bör ge föreskrifter omabortoperation. Vadhärefter gäller frågan i vilken ordning sådana föreskrifter lämpligen bör gesfinner kommittén att detta i och för sig kan ske genom att självagrundprincipen, dvs. skyldigheten att ombesörja vård, skrivs in isjukvårdslagen och att de närmare föreskrifterna om operationen ges iadministrativ ordning. Äv hänsyn till kvinnan anser kommittén dock att en annanlinje bör väljas. Graviditet innebär för en kvinna som anser att hon inte kan ta ansvaret för ett barn sådana påfrestningaralt hon bör vara tillförsäkrad en i lag inskriven rätt till operation. En sådanrätt förutsätter att statsmakterna anger de fall då rätt till aborloperalionföreligger. Alt sådana fall anges är av väsentlig betydelse även för den enskUdesjukhusläkaren. Förutom att de omständigheter som grundar räll tiHabortanges i lag föreslår kommittén att kvinnan genom lagsliftning skyddas mot attosakkunniga personer åtar sig att göra ingrepp pä henne. Samhället har ocksåanledning att tUlförsäkra kvinnan vård utan särskilda kostnader för henne påsjukhus eUer annan likvärdig inrättning. Vidare bör det gesrättssäkerhetsgarantier för att frågan om räll till operation blir allsidigtbedömd. För sistnämnda ändamål bör det i lag ges föreskrift om att frågan omrätt tiU abort skulle avgöras av särskilda nämnder vid sjukhusen. 4.4 Grunder för rätt tUl abort När del gäller all ange de omständigheter som bör grundarätt till abort erinrar kommittén inledningsvis om att gällandeabortlagstiftning bygger på slrafftiestämmelser om foslerfördrivningoch att i de s. k. abortindikationerna avgränsas faU då det från statsmakternassida har ansetts rimhgt att en kvinna befrias från skyldigheten att finna sig iatt hennes graviditet fortsätter. Kommitténs förslag att abort avkriminaliserasinnebär emellertid att det i fortsättningen inte finns utrymme för enmotsvarande bedömning. Avgörandet i det enskUda fallet bör i stället ske frånden utgångspunkten att abort skall utföras när kvinnan - efter den belysning avhennes situation som rådgivningen ger står fast vid att hon föredrar attunderkasta sig operation framför att ta ansvaret för att föda. Som abortmetodär emellertid operation förenad med risker för kvinnans liv och hälsa, och närvägande skäl talar mot att hon opereras bör också ett annat bedömande komma ifråga. När det gäller tillämpningen av den nuvarandeabortlagstiftningen konstaterar kommittén att gränsen mellan de olikaindikationerna är flytande i den praktiska tillämpningen, framför allt när detgäller den medicinska och den socialmedicinska indikationen. När operation harutförts har det skett av skäl som rubricerats än som sjukdom eller kroppsfel,än som svaghet och än som förutsedd svaghet, beroende på den innebörd somvederbörande bedömare har gett åt vart och ett av dessa begrepp. Det är m. a.o. en i hög grad subjektiv bedömning som här skett över hela linjen. Sådanaföreställningar som att t. ex. sjukdom skulle erbjuda en fastare eller meraobjektiv hållpunkt för bedömningen än andra begrepp stämmer inte medverkligheten. De nuvarande abortindikationerna bygger på ett begreppsmässigtbetraktelsesätt och de diskussioner som sedan har förts om vilka skäl som bordegodlas för abort har till stor del skett med utgångspunkt i ett sådantbetraktelsesätt och till synes i omedvetenhet om subjektiviteten ibedömningarna. Föreställningen om "rent medicinska" resp. "rentsociala" omständig- heter framstår numera som en övervägande teoretiskkonstruktion. På grundval av uppgifter som kommittén har samlat in viakuratorer angående de skäl som kvinnor angett för abort samt de erfarenhetersom har Samlats av biverkningar för kvinnan av att opereras finner kommitténatt det inte är möjligt att i lagtext i detalj reglera de omständigheter sombör grunda rätt för kvinnan att bli opererad. Endast mer eller mindre typiskaeller uppenbara faU kan beaktas oeh allmänna riktlinjer anges för bedömningenav det enskilda fallet. Kommittén föreslår därför att bestämmelserna utformaspå sådant sätt att de i största möjhga utsträckning täcker de omständighetersom i det enskilda fallet skall grunda rätt tiU abortoperation liksom deomständigheter som utgör vägande skäl mot all kvinnan utsätts för operation. Kommittén anger tre grupper av omständigheter som börgrunda rätt till abortoperation, nämligen 1) hälsorisker, 2) risk för skadorunder foslerutveckhngen m. m. samt 3) övriga omständigheter. Vad förstangår hälsoriskerna framhåller kommittén att framstegen inom den modernaläkarvetenskapen har medfört att riskerna för en frisk kvinna när hon födernumera är små. De medicinska behandlingsmetoderna har förbättrats också ifråga om de svåra sjukdomarna. Inom mödrahälsovården har man möjUghet att i tidupptäcka och behandla brister i hälsotillståndet hos kvinnan när hon är gravidoch att minska påfrestningarna för henne lika väl som riskerna för henne då honföder. Till framstegen hör att man har andra möjligheter än tidigare att följaolika graviditetsstadier och att göra en noggrannare bedömning av riskerna förkvinnan av att hennes graviditet fortsätter och av att föda. Så har läkaren t.ex. ett ganska stabUt vetenskapligt underlag för att med ledning av sinaundersökningsfynd bedöma vad en hjärt- eller lungsjukdom, skador i njurareller andra vitala organ, sockersjuka etc. innebär av ökade risker för kvinnanom hon föder. Fall förekommer - exempelvis vid graviditetsförgiftning då hanhar sådant underlag för bedömningen att kvinnans liv är i överhängande faraeller att hon vid fortsatt graviditet hotas av t. ex. havandeskapskramper (eklampsi).1 säUsynta undantagsfall kan han så sent som när hon har börjat föda varatvungen att ingripa med operation för att rädda henne ur en akut livsfara. Dåläkaren ingriper med operation på en kvinna som har varit gravid så länge atthon bär en livsduglig varelse, är det dock inte fråga om abortoperation. Deåtgärder som han då kan se sig tvungen att vidta om vitala intressen står påspel går ut på att framkalla en för tidig födsel. När en gravid kvinna är beredd att undergå abortoperation,är det inte bara kroppsliga sjukdomstillstånd, kroniska eUer akuta, som läkarenmåste räkna med när han bedömer vilka risker hon utsätts för om hennesgraviditet fortsätter. Bedömningen gäller inte heller enbart själva graviditetsförloppetoch födandel. 1 den prognos, som han ställer, ingår också en bedömning av eflerförloppet,dvs. ett ställningstagande till frågan hur kvinnans hälsotillstånd skullepåverkas av att ha ett bam att sörja för. Även när kvinnan inte företerkroppsliga sjukdomssymtom, kan hennes 1 saml Nr 70. kroppskonstitution vara så bräcklig eller hennes fysiskakondition så nedsatt, att läkaren utifrån vetenskap och beprövad erfarenhetmåste säga sig, att kvinnan kanske klarar att föda, men att henneskraftresurser sannolikt också blir uttömda eller i vart fall avsevärt nedsattaredan därigenom eller genom vården av ett barn. Från samma utgångspunkt är detsom läkaren vid sin riskbedömning tar avgörande hänsyn även till kvinnanspsykiska tiUstånd. Sålunda vet man av erfarenheit att nervösa störningar oftaförvärras och att konflikter och problem, som annars hålls under kontroll, intesällan tar en allvarlig vändning i samband med en graviditet. Detta gäller särskUtom kvinnan anser att hon inte kan ta ansvaret att föda. Då konflikterna ärmycket påtagliga, inställer sig en depression, som kan bli så djup och intensivatt självmordstankar ingår i sjukdomsbilden. är depressionen åtkomligför behandling, eventuellt i samband med sjukhusvård, i form av t. ex. vila, medicinering,psykoterapi eller miljösanering. är det nödvändigt att ingripa med aborloperalionför att förhindra att kvinnan sätter självmordsplanerna i verket eller för atthäva depressionen. Man vet också att och veckorna efter detatt kvinnan har fött normalt sett är mycket psykiskt påfrestande för henne. Detförekommer att psykoser, t. ex. schizofreni och manisk-depressiv sjukdom, menäven svåra depressioner av annat slag kan bryta ut . 1 andrafall kan ])sykiska förvirringslillstånd inträda, som oftast fordrarsjukhusvård, dä k:vinnan är ur ständ att ta hand om sig själv eller barnet.Ännu 23 månader efler del att kvinnan har fött, ibland även senare och i endel fall i anslutning till att hon slutar amma, kan svåra depressioneruppträda. Även då är de ibland förenade med risk för självmord. I och för sig är de här angivna allvarliga psykiskasjukdomstillstånden hos en kvinna i anslutning till att hon är gravid och föderganska sällsynta och risken för alt kvinnan skall drabbas av en sådan sjukdomär i vanliga fall ringa. Redan lindrigare psykastenisk eUer depressivinsufficiens, uttröttningstillstånd eller allmän nerslitning har läkarenemellertid att räkna med när han skall bedöraa, om fortsatt graviditet medförfara för kvinnans hälsa. Han är också skyldig att uppmärksamma den risk förhennes hälsa som föreligger, när hennes aktuella tillstånd är utan anmärkning,men allvarliga psykiska störningar har inträffat i samband med tidigaregraviditet. Läkarenhar att bedöma inle bara i vad mån som kvinnans tillstånd skulle försämras, ominte förloppet hejdas, utan lika väsentlig är för honom frågan i vad mån somfortsatt graviditet kan antas hindra att hon blir bättre eller återställd tUlhälsa. När kvinnan t. ex. befinner sig i ett psykiskt sjukdomstillstånd, kandet ibland vara nödvändigt alt tillgripa abortoperation för att förbättrahennes tillstånd eller för att kunna genomföra en psykiatrisk behandling ellerockså för att förebygga att hennes tillstånd försämras. På motsvarande sättutgör graviditet en fara för kvinnans hälsa, inte bara i de fall dä hon ärfysiskt eller psykiskt nersliten och hennes graviditet skulle sälta ned hennestillstånd ytterliga- re, utan också när hennes krafter inte kan återställasutan att hon opereras. Abortoperationen utgör i sådant faU ett led i denmedicinska behandlingen av kvinnan i syfte att om möjligt återställa henneshälsa. Kommitténframhåller att målsättningen för den moderna läkarvetenskapen har vidgats itakt med de vunna framstegen och de nya vetenskapliga rönen. Lika självklar,som man har tagit uppgiften att bota, dvs. att återställa människorshälsa, hka självklar anses numera uppgiften vara all bibehålla en god hälsa,dvs. att förebygga uppkomsten av sjukdomar eller andra brister i hälsotUlståndetav såväl fysisk som psykisk art. Möjligheterna till tidig diagnos ochbehandling har förbättrats även inom psykiatrin. Frågan om behandling ärsålunda aktueU även innan ett psykiskt insufficienstillstånd är ett faktum.Behandlingssituationen föreligger redan när risken är påtaglig för att detskall inträda. Det är också från den utgångspunkten, som riskerna för kvinnanshälsa bedöms när hon är beredd att undergå abortoperation. Det är sålunda intebara när hennes krafter redan är allvarligt nedsatta och en fortsatt graviditetskulle hindra att de återställs eller medföra att hennes svaghetstillståndförvärras, som hennes hälsa är i fara från läkarvetenskaplig synpunkt. Dettagäller också när en påtaglig risk föreligger att en sådan allvarlig kraftnedsättningskall inträda. 1 bägge fallen är läkaren skyldig att behandla kvinnan eftervetenskap och beprövad erfarenhet, och kan faran inle undanröjas på annat sätt,kan han av behandlingsmässiga skäl se sig nödsakad att utföra en aborloperalion. bör rätten till abortoperation under de angivna förutsättningarna förframtiden säkerställas genom bestämmelser som ger rättvisa ål denläkarvetenskapliga metodiken av och som motsvarar vad som utgörvetenskap och beprövad erfarenhet på området. När den gällande lagen anger ivilka fall som läkare får ulföra abortoperation straffritt, fordrar den t. ex.att faran för hälsan skall kunna tillskrivas sjukdom, kroppsfel eller svaghethos kvinnan; alt hänsyn tas tUl hennes levnadsförhåUanden och övrigaomständigheter föreskrivs bara när det gäller operation i förebyggande syfte.Det är emellertid alltid på en totalvärdering av samtliga undersökningsfynd idet enskilda fallet psykologiska, medicinska eller sociala som läkarebygger sitt ställningstagande, både när det gäUer prognos och behandling.Syftet med behandlingen må vara att förebygga eller bota, likaväl som det mävara sjukdom eller andra brister i hälsotillståndet som del är fråga om. Det ärinte heller sjukdom i och för sig, som tillmäts avgörande betydelse närabortoperation utförs, utan den avgörande frågan är om ett fortsatt förloppmedför fara för kvinnans hälsa. Att knyta an till sådana begrepp som sjukdomeller kroppsfel är därför inte rättvisande, och att ange att hänsyn tas tilllevnadsförhållandena som t. ex. personliga eller ekonomiska omständigheter,familjens bostadssituation, arbetsbördan m. m. - är lika överflödigt som attange att hänsyn tas till exempelvis kvinnans ålder och tidigare graviditeter.Inte heller behöver bestämmelser ges om vad som ligger i sakens natur, nämligenatt bedömningen av riskerna vid ett fortsatt förlopp inte gäller enbart gravidiletsförloppet,ulan också födandet, amningen, omhändertagandet av ett barn och vården omdetta. Att den gällande abortlagen tar upp bestämmelser i det hänseendet förläkarens bedömning beror på att den har tUl syfte all uttömmande ange vad som ärstraffritt och tiUåtet, dvs. vUka risker som får beaktas. Om läkare numera vidbedömningen av vilka risker för hälsan, som är förbundna med fortsattgraviditet, skulle låta bli att ta hänsyn till exempelvis en uppenbar risk för amningspsykoseller risken alt en rygginsufficiens förvärras genom vården om ett barn,handlar han i strid med beprövad erfarenhet. Blandförutsättningarna för att det naturliga förloppet skaU få hejdas upptar dennuvarande lagen också bestämmelse om att faran för kvinnans hälsa skaU varaallvarlig. Bestämmelsen leder närmast tanken tUl en överhängande fara och är miss\isandeför läkarvetenskaplig praxis. Del är inte enbart sannolikhetsgraden för attskada inträffar som är avgörande, utan avgörandet gäller i hög grad ävenskadans omfattning, t. ex. hur pass mycket försämrat en kvinnas tUlstånd skullebli, om hon inte opereras, respektive hur pass dålig hon är, när hennesgraviditet riskerar att hindra en förbättring eller ett tUlfrisknande.