prop · FX0370 · 1974-12-31 00:00:00 — Denpraxis som sålunda successivt har utbUdats på detta område innebär irealiteten att en kvinna som inte önskar fullfölja sin graviditet ärtillförsäkrad abort, om ingreppet kan utföras innan den övre tidsgränsen har passerats och det inte finns mycket starktvägande skäl mot aborten. Den utveckling som sålunda har skett i praxis sammanhängernaturligtvis tUl en del med den förändrade syn på kvinnan och hennes roll isamhället och på rätten till planerat föräldraskap som successivt har vuxitfram och som aUmänt omfattas av människorna i vårt land. Men praxisinnebär också att av sociala och humanitära skäl hänsyn las till depåfrestningar av ohka slag som en oönskad graviditet och ett icke välkommetbarn innebär för kvinnan eller båda föräldrarna. Och praxis utgör slutligen ettuttryck för vår önskan att varje barn som föds skall ha så goda förutsättningarsom möjligt för sin uppväxt och utveckling. För detta krävs inte minst attbarnet är välkommet. Utvecklingen i praxis är enhgt min mening riktig. Härtillkommer att en återgång tiU en mera restriktiv linje i abortfrågan skullemedföra risk för ökning av antalet illegala aborter. En sådan utveckling måste ovillkorhgenförhindras. En återgång är därför varken önskvärd eUer möjlig. Även om som jag anfört en kvinna som inleönskar fullfölja sin graviditet i realiteten är liUförsäkrad abort med förutangivna undantag, har den nuvarande lagstiftningen med bestämda abortindikationermedfört att handläggningen av abortärendena varierar rätt mycket mellan olikaplatser i landet och att förfarandet på sina håll inle sällan blir en utdragen,omständlig och psykiskt påfrestande procedur för kvinnan. En sådanomgång som alltså inte fyller någon reell funktion kan fiån humanitär synpunktinte godtas. Ingen kan bättre än den enskilda kvinnan själv bedöma sinsituation och sina möjligheteratt ta hand om ett barn. En ny lagstiftning bördärför bygga på tilltro till kvinnans förmåga att själv träffa avgörandet.Utgångspunkten bör vara, att om kvinnan efter moget övervägande finner attabort är den lämpligaste lösningen av de problem som en oönskad graviditetmedför, hon också skall få abort. Jag vill emellertid starkt understryka att vad jag harsagt nu inte får ges den innebörden att hela ansvaret för ställningstagandet ifrågan om ett havandeskap skall fullföljas eller inte skall vila på kvinnan. 1första hand bör det naturligtvis vara en gemensam angelägenhet för kvinnan ochmannen att söka uppnå enighet i den frågan. 1 en del fall framstår det somnaturligt att kvinnan även söker råd och stöd hos andra som står henne nära.Jag tänker då särskilt på den insats som föräldrar till unga kvinnor kan göra.Det måste emellertid beaktas att förhållandena i vissa fall kan vara sådana attkvinnan redan från början inte bara har grundad anledning räkna med att ettsamråd skulle vara helt meningslöst utan även kan befara att hennes situationeller relation till sin omgivning därigenom skulle allvarligt försämras. Vidar-ekan det inträffa att det låder olika uppfattningar om hur den uppkomnasituationen skall av bäst. Med tanke på dessa fall och mot bakgrund avdet förhållandet att en kvinna ofta med anledning av graviditeten befinner sigi en kanske både psykiskt och socialt komplicerad konfliktsituation är det avstörsta vikt att samhället på ett effektivt sätt kan erbjuda henneall den hjälp och allt det stöd hon behöver för att fatta sitt beslut iabortfrågan. Den angivna utgångspunkten för lagstiftningen,nämligen om kvinnans principiella bestämmanderätt, fär inte heller tolkas såatt jag är beredd förorda en lösning som innebär att kvinnan alltid skall ha enovillkorlig rätt att få abort utförd när hon begär det. Tillbörlig hänsyn måstesåledes i detta samrnanhang tas både till det förhållandet alt varjeabortingrepp är förenat med vissa mer eller mindre allvarliga risker förkvinnan och till att fostret under graviditeten successivt utvecklas till en Uvsdugligvarelse vars rätt till liv måste respekteras. Riskerna för medicinska komplikationer vid abort harbehandlats utförligt av kommittén och belysts ytterligare underremissbehandlingen, bl. a. i de sakkunnigutlåtanden som inhämtats avsocialstyrelsen. Sammanfattningsvis kan sägas att sådana risker föreligger vidbåde tidiga och sena aborter men att mycket talar för att graviditetens längdär den faktor som är av störst betydelse för uppkomsten av negativa följdverkningar.Vissa undersökningar tyder på att risken för medicinska komplikationer isamband med ingreppet är uppemot fyra gånger så hög vid senabort, dvs. ingreppefter i genomsnitt 12re graviditetsveckan, som vid tidigabort. När det gällerefterföljande medicinska komplikationer såsom nedsättning av fertiliteten,förtidsbörd och missfall är det ännu ovisst i vilken omfattning de förekommer.I fråga om komplikationer av psykisk art tyder utförda undersökningarpå att risk för sådana följdverkningar föreligger framför allt beträffande depsykiatriskt sämst ställda kvinnorna. Kommittén har föreslagit att abort inte skall få utföras,om läkaren på grund av hälsoriskerna för kvinnan finner vägande skäl molingreppet. Förslaget har godtagits eller lämnats utan erinran av i stort settalla remissinstanser. 1 några yttranden framhålls dock att de risker av fysiskoch psykisk art som kommittén har angett som skäl mot abort i regel likaväl kantala mot en fortsatt graviditet och förlossning. Jag delar kommitténs och remissinstansernas uppfattningatt varje abort måste föregås av en ])rövning om det finns några vägandemedicinska skäl som talar för att ett ingrepp inte bör företas. Somsocialstyrelsen har framhållit i sitt remissyttrande skall som kontraindikationdock inte kunna åberopas enbart de normala risker som är förenade medabortingrepp. Det bör i stället fordras att förhållandena i det enskilda falletär sädana, att åtgärden på grund av sjukdom hos kvinnan kan antas medföraallvarlig fara för hennes liv eller hälsa. Vid prövningen får förutom kvinnansfysiska oeh psykiska tillstånd beaktas bl. a. graviditetens längd ochtillämplig aborcmetod. Av vad som anförts framgår att riskerna förkomplikationer på goda grunder kan antas vara betydligt större vid aborter somföretas efter i genomsnitt 12 veckors graviditet än vid tidigaborter. Som regeltillämpas också skilda abortmetoder i de olika fallen. Flertalet tidigaborterbör enligt rekommendationer kunna utföras i öppen vård, vilket inte bara innebär påtagliga praktiskafördelar för kvinnan utan även en minskad belastning på tillgängligasjukvårdsresurser. Mot bakgrund bl. a. av dessa förhållanden kan det finnasanledning ifrågasätta om inte villkoren för abort bör vara mer restriktivaefter utgången av 12re veckan än före. Enligt nuvarande lagstiftning är förutsättningarna förabort desamma för hela graviditeten upp till utgången av . Man måsteemellertid dä hålla i minnet att det vid lagens tillkomst inte torde ha varitvetenskapligt belagt att tidigabort var förenad med betydligt mindre risker änsenabort. HärtiU kommer att lagstiftningen i princip bygger på att del isamtliga fall skall ske en noggrann prövning av om det vid sidan av kvinnansegna önskemål föreligger objektiva skäl att medge abort. Kommittén ställer sig i princip avvisande till en särskild12-veckors-gräns. Som skäl härför anför den bl. a. att en sådan ordning lättskulle kunna inge kvinnan den föreställningen att tidigaborter alltid kanutföras med lindrig aborlmetod, vilket inte är fallet. Vidare skulle den kunnautgöra en olämplig press på kvinnan genom att hon känner sig tvungen attunderkasta sig ingrepp före utgången av av rädsla för att annarsinte få aborten utförd. Remissinstansernas inställning i frågan skiftar och ärnaturligtvis i många fall beroende av deras uppfattning om vilka grundläggandevärderingar som bör bära upp den nya lagstiftningen. Men även de instanser somdelar den grundsyn som jag har anslutit mig till i det föregående har olikauppfattningar. Sålunda finner att förutsättningarna för abortbör vara desamma ända upp till den 18:e havandeskapsveckans utgång och att deökade risker för komplikationer som föreligger vid senaborter skall beaktas vidbedömningen av de medicinska kontraindikationerna. Andra instanser föreslår attdet i lagen införs särskilda grunder för senabort. En del remissinstansergodtar i och för sig en ordning som innebär att man har enhetligaförutsättningar för abort men föreslär att själva besluts- ochutredningsförfarandet differentieras. F. n. föregås varje abort av en abortutredning.Förfarandet skall till en del naturligtvis ses mot bakgrund av att abortingreppenligt lag förutsätter att någon av lagens fem abortindikationer äruppfylld. Omfattningen och organisationen av utredningsarbetet skiftar ganskakraftigt från plats till plats men vanligen deltar gynekolog, psykiater ochkurator i handläggningen. Kuratorn gör ofta en fullständig utredning angåendekvinnans aktuella situation. 1 vissa fall ges utredningen dock ett mera summarisktinnehåll och det inträffar att den vid klara medicinska indikationer utelämnashelt. Ärenden som behandlas av föregås avfullständig kuratorsutredning. Kompletterande utredningar utförs ibland av psykiateroch gynekolog men deras befattning med ärendena kan variera mycket. Självfalletmåste det dock alltid göras en gynekologisk undersökning av kvinnan bl.a. för att fastställa graviditelslidens längd, före- komsten av medicinska hinder eller risk förkomplikationer. 1 samband med abortutredning kan kvinnan i regel också fä densociala information och den personliga rådgivning scim hon behöver. Enligt kommittén skall de uppgifter som kvinnan själv ärvillig att lämna till kurator eller läkare om sin situation utgöra tillräckligutredning för beslut i abortärendet. Någon skriftlig dokumentation utöver denvanliga journalföringen inom sjukvården skall inte förekomma. 1 några av deremissyttranden som mera direkt behandlar utredningsförfarandet föreslåsobligatorisk kuratorsttredning, i vissa fall dock endast vid aborter efter 12:eveckan. Flera remissinstanser framhåller vikten av att den beslutande läkarenfår tillfälle alt konsultera annan medicinsk expertis innan han tar slutligställning till om abort skall få utföras. Ett abortingrepp måste sorn tidigare nämnts alltid föregåsav en gynekologisk undersökning av kvinnan. Vid denna skall läkaren la upp enutförlig redogörelse för kvinnans föregående tillstånd (anamnes) och fastställagraviditetens längd sii noga som det är möjligt. Vidare skall kvinnan upplysasom lämplig abortmetod och vad denna innebär för .henne. Även spörsmål som rörföljdverkningar, smärtlindring, aktuell vårdform och fortsatta preventivmeloderbör behandlas. Frågan är emellertid om en undersökning av detta slag alltid kanantas ge ett tillräckligt underlag för den medicinska bedömningen och då särskUtvad gäller risken för komplikationer av psykisk art eller om del inte i vissa fallgenereUt kan finnas behov av en mera noggrann utredning angående kvinnanslevnadsförhållanden och aktuella situation. Som en del remissinstanser betonatmåste det i detta sammanhang också beaktas att del för den medicinskabedömningen ibland även kan framstå som motiverat att infordra ell särskiltutlåtande från psykiater eller annan medicinsk specialist. Jag återkommernärmare till frågan om sådana konsultationer i ett följande avsnitt om förfarandet. Äv den tidigare lämnade redogörelsen framgår att riskenför såväl fysiska som psykiska följdverkningar av det slag som bör utgörahinder mot abort är jämförelsevis obetydlig när ingreppet sker med lindrigabort metod före utgången av I2:e havandeskapsveckan. Erfarenheten visar ocksåatt de medicinska hinder som kan förekomma under elt tidigt skede avgraviditeten som regel är av endast övergående natur. Vid sådant förhällandesaknas det enligt rnin mening tillräcklig anledning alt som förutsättning förabort som utförs före utgången av 12:e havandeskapsveckans utgång ställa uppett obligatoriskt krav på särskild utredning om kvinnans personligaförhållanden vid sidan av den genomgång som görs av läkaren i samband med den gynekologiskaundersökningen. Vid delta ställningstagande har jag även tagit hänsyn till detförhållandet att f. n. av alla aborter sker före utgången av 12:ehavandeskapsveckan och att erfarenheten tyder på att kuratorsutredning isådana fall kan undvaras. När abortingreppet däremot inte kan företas förrän efter utgångenav 12:e havandeskapsveckan får i regel en mer ingripande och riskfylld abortmetod tUlgripas som faran förkomplikationer ökar. Härtill kommer all del i sådana fall oftare än vid lidigaborlförekommer att kvinnan är mer eller mindre osäker på om hon vill fullföljagraviditeten eller avbryta den. Man får också räkna med all i fall då kvinnanär utsatt för påtryckning från andra personer, som av skilda anledningar önskarse havandeskapet avbrutet, trycket på henne frän omgivningens sida ökar efterhand som graviditeten fortskrider, som det blir allt svårare och mer konfliktfylltför henne alt utslå della tryck och träffa sill avgörande. De nu angivna förhållandena gör att de medicinskakontraindikationerna kan få större styrka vid aborter som sker efler 12 rehavandeskapsveckans utgång än vid de tidiga aborterna. Generellt sett tordedel därför i dessa fall vara motiverat att göra en noggrannare undersökningangående kvinnans aktuella situation, för att därigenom få fram ell säkrareunderlag för den medicinska bedömningen av riskerna med ingreppet. Jag vill i dellasammanhang också framhåUa ätt del bl. a. med hänsyn till fostrels utvecklmgsgradi dessa fall framstår som särskilt angeläget all kvinnan till underlag för silleget ställningstagande får den mera allsidiga belysning av sin egen situationsom en kontakt med en kurator kan ge. Mol denna bakgrund föreslår jag all abortsom utförs efter utgången av 12re veckan skall föregås av särskild utredning omkvinnans personliga förhåUanden. Den skillnad i handläggningsförfarande som sålunda börgöras mellan ingrepp före och efler 12re veckans utgång kan få till följd enytterligare förskjutning från sena till tidiga aborter, eftersom del kan antasatt många kvinnor vill undvika del särskilda utredningsförfarandel efler 12reveckan. En sädan utveckling finner jag önskvärd och helt i överensstämmelsemed den strävan mol elt förenklat och mindre riskfyllt abortförfarande som börförverkligas genom den nya lagstiftningen. Vidare vill jag understryka att denföreslagna differentieringen medför att samhällets hårt belastaderesurser för abortutredning i betydligt högre grad än som är möjligt kankoncentreras till de fall där det oftast föreligger elt reellt behov av sådanutredning, nämligen de sena aborterna. Kravet på särskild utredning vid sena aborter bör dock inlevara oeftergivligt. Anser läkaren i undantagsfall att sådan utredning avsärskilda skäl inte är erforderlig, skall den inle behöva utföras. De fall jaghär närmast tänker på är de då lindrig aborlmetod kan användas även eflerutgången av . Del bör emellertid i detta sammanhang ytterligareframhållas all kontakt med kurator i ett abortärende inle bara tjänar syftetatt bredda beslutsunderlaget ulan även innebär en värdefull möjlighet förkvinnan all få ett behov av närmare information och rådgivning i skilda frågortillgodosett på ett ibland mera naturligt sätt än som i allmänhet är möjligt isamband med en gynekologisk undersökning. Del torde därför ofta varaändamålsenligt att söka samordna utredningsverksamheten med den 1 saml Nr 70. rådgivning som alltid bör vara tillgänglig för enabortsökande kvinna. Det är vidare angeläget att man vid organisationen avdenna verksamhet ser till att en kurator såvitt möjligt knyts till demottagningar dit kvinnan först vänder sig med en begäran om abort och attförfarandet med särskild utredning eller rådgivning under inga förhållanden fårmedföra någon onödig tidsutdräkt. Jag avser att senare återkomma till denbetydelsefulla frågan om abortrådgivningen men vill redan här betona vikten avatt kvinnan så snart hcin tar den första kontakten i aborlärendet upplyses omvilka möjligheter hon har att få sådan rådgivning. Jag skall härefter gå över till frågan om det behövs någonövre tidsgräns för abort. Som jag har nämnt tidigare får abort f. n. inte utförasefter 20re havandeskapsveckan. Vid synnerliga skäl kan dock getillstånd till ingrepp intill utgången av 24re veckan. Syftet med denna övretidsgräns är att den skall hindra att det tas fram livsdugliga varelser vidabortingrepp. Enligt kommittén finns det inte längre något behov av en sådantidsgräns. Till stöd för detta ställningstagande anförs bl. a. att dennuvarande gränsen var nödvändig vid lagens tillkomst, eftersom man då hadeendast ringa erfarenhet av abortingrepp och det behövdes en norm för läkarnashandlande. Enligt kommittén är dagens situation en annan och man behöver intelängre hysa tvivel om att läkarna kommer att avböja att utföra aborter, om dehar den ringaste anledning befara att livsduglighet har inträtt. Kommitténsförslag har i denna del utsatts för stark kritik av remissinstanserna, vilkanästan genomgående uttalar sig för en övre tidsgräns. Socialstyrelsenframhåller att man visserligen inle behöver hysa några farhågor för att läkarnaskulle komma att företa olillåtiigt sena aborter om bedömningen överläts heltpå dem, men att det är angeläget att skapa alldeles särskilda garantier för attabort inte företas så sent att det finns risk för all fostret är hvsdugligt.Andra remissinstanser erinrar om att det inte sällan kan vara mycket svårt attföre ingreppet säkert fastställa om ett är livsdugligt, eftersom fostretsmöjligheter att överleva abortingreppet (viabilitet) inte inträder vid bestämdtidpunkt och det inte alltid går att exakt precisera graviditetens längd. Detpåpekas också alt risken för komplikationer ökar vid sena aborter. 1 fleraremissyttranden framhålls vidare att mycket sena aborter innebärmentalhygieniska risker för vårdpersonalen på gynekologi- och prematur-avdelningarna.En ytterligare synpunkt som förts fram är att en övre tidsgräns skulle innebäraatt det mera utvecklade fostret erhåller en form av rättsskydd. Jag ansluter mig helt till den mycket kraftigaremissopinion som anser att det fortfarande finns anledning skapa särskildagarantier för att abort inte företas så sent att det finns risk för attingreppen kommer att avse livsdugliga varelser. Jag föreslår därför att del iden nya lagstiftningen anges en gräns efter vilken aborl: i princip inte fårföretas. När det gäller att närmare fixera en sådan tidsgräns harskilda förslag förts fram under remissbehandlingen. ,läkarförbundet och läkaresällskapet föreslår medan andra instanserhar stannat för 20, 22 eller . Som framgått av vad jag anförde är,en särskild gränsmotiverad framför allt av det skälet att del inte skall tas fram livsdugligavarelser vid abortingrepp. Viabilitet i den mening som avses här torde f. n.inträda mellan 24re och 28 re havandeskapsveckan. Emellertid har desenaste årens forskningar gett ökade kunskaper om fostrets livsbetingelser,vilket har fått till följd att möjligheterna att behandla svagt livsdugligafoster så att de överlever stadigt har förbättrats. Med nuvarande 24-veckorsgränshar man inte helt kunnat undgå att oförutsett finna ett viabelt vidabortingrepp. En bidragande orsak till detta kan ha varit att kvinnansuppgifter om graviditetens längd varit oriktiga. Gränsen mellan abort och födelse dras f. n. vid utgångenav 28re havandeskapsveckan. Enligt 30 § folkbokföringsförordningen (1967:198)skall sålunda som är eUer som utfört andningsrörelseeUer uppvisat annat livstecken efter födelsen anmälas som barn. Utvecklingeninom prematurvården har emellertid medfört att man vid de överläggningar somförts inom angående nya regler för definition avabort, avsedda att tas in upplaga av den internationella klassrfikationenav sjukdomar, har föreslagit att gränsen mellan födelse och abort ifortsättningen skall dras vid en fostervikt av , vilket motsvarar cirka22 veckors graviditet. 1 detta sammanhang bör också uppmärksammas all den gravidakvinnan brukar känna de första fosterrörelserna under I8:e20:ehavandeskapsveckan, ibland . 1 flera remissyttrandenhar framhållits att den psykologiska effekten av denna upplevelse i regel är myckelstark oavsett om kvinnans graviditet är önskad eller inte. Vid abortingreppefter denna tidpunkt kan det därför föreligga en ökad risk för psykiskakomplikationer. När det gäller att fastställa den tidpunkt efter vilkenabort i princip inte skall få företas bör man enligt min mening sträva efteratt skapa en betryggande säkerhetsmarginal mot ingrepp, där det kan tas framfoster som företer livstecken och som eventuellt kan bringas att överleva medde förbättrade metoder för prematurvård som föreligger eller inom eninte alltför avlägsen framtid kan väntas stå till läkarnas förfogande. 1huvudsak samma målsättning ligger bakom del förslag tUl .ändring avdefinitionen av abort som förts fram i internationella sammanhang.Några absolut säkra metoder att i förväg fastställa om viabilitet föreliggereller hur stort fostret är finns inte f. n., särskilt som del ofta kan varasvårt för läkaren att av kvinnan få de exakta tidsuppgifter han behöver för ensådan bedömning. Detta gör att gränsen mellan aborl och tidig födsel ävenframdeles kommer att vara i viss mån flytande. Mot denna bakgrund men också medhänsyn till de ökade risker för psykiska följdverkningar som inträder i sambandmed att kvinnan känner fosterrörelser föreslår jag alt den särskilda gränsen i överensstämmelse med vad bl. a. och fleramedicinska remissinstanser har förordat sätts lUl utgången av 18.egraviditets-veckan. Av aborlstatisliken framgår alt f. n. avaborterna utförs efter utgången av 18re veckan. Även om det av flera skäl kanförväntas att den nuvarande utveckUngen, som innebär att en allt större andelav ingreppen utförs i ett tidigi stadium av graviditeten, kommer att fortsätta,måste man enligt min mening räkna med att det också ibland kanuppstå situationer, där aborl efter 18 re veckan komrrier att framstå som enangelägen åtgärd. Hit hör t. ex. fall som går in under den nuvarande eugeniskaindikationen eller foslerskadeindikationen. Som ytterligare exemjid kan nämnassituationer där frågan om aborl av skilda orsaker har kommit upp först på ettsent stadium av graviditeten. Jag föreslär därför alt abort skall få ske ävenefter den särskilda gränsen vid utgången av 18 re havandeskapsveckan, om detföreligger synnerliga skäl för åtgärden. För att abort skall få ske i sådant fall bör docksjälvfallet som huvudregel gälla att fostret inle har nått en sådan utveckhngatt det kan leva och vidareutvecklas utanför moderns kropp. Föreligger anledninganta alt fostret är livsdugligt, bör aborl därför inle få ske annat än då detföreligger myckel starka medicinska skäl för åtgärden, dvs. när fortsattgraviditet på grund av sjukdom eller kroppsfel hos kvinnan skulle medföraallvarlig fara för hennes liv eller hälsa. Denna princip angående hinder motabort i fall då det kan antas att fostret är livsdugligt är enligt min meningså viktig att en särskild bestämmelse därom bör tas in i den nya lagen. När det gäller den författningsmässiga utformningen avabortreglerna har kommittén valt att i lagtexten precisera de omständighetersom skall föreligga för att abort skall få ske. Denna metod har utsatts förkritik av flera remissinstanser, som anser att den står i mindre god samklangmed den av kommittén i motiven hävdade principen att kvinnan skall få abort närhon begär det och medicinska kontraindikationer saknas. Vidare har framhållitsatt de av kommittén föreslagna tre särskilda grunderna för abort är alltförvagt utformade för att ge stöd och ledning vid den praktiska tUlämpningen. Vad först gäller aborl som sker före utgången av 12:ehavandeskapsveckan skulle en ordning som innebär att del i lagen ställs uppvissa särskilda grunder för abort enligt min mening komnia att stå helt i stridmed den tidigare valda utgiingspunkten för den nya lagstiftningen, nämligentilltron till kvinnans förmåga alt själv avgöra abortfrågan.