bet · FX01UbU34 · 1974-12-31 00:00:00 — Utbildningsutskottetsbetänkande nr 1974 UbU 1974:34 betänkande med anledning av motion angåendeforskning om smärtlindring vid förlossning. 1974:465 av m. fl. (vpk) vari hemställsatt uttalar sig för att resurser ställs till förfogande för forskningkring smärtlindring vid förlossning och att särskild smärtforskning bedrivs, I fråga om motiveringen till yrkandet hänvisas tillmotionen 1974:435, vilken är remitterad till socialutskottet. Uppgifteri anslutning till motionen 1974:465 Metoderoch praxis beträffande smärrlindring vid forlossning För alt underlätta förlossningsarbetet och minskasmärtan för kvinnan anordnas - delvis som en psykologisk förberedelse förföriossningen - teoretisk undervisning om föriassningens anatomi m. m. samtmödragymnastik med rörelselräning och övningar i andningsteknik och avslappning.1 samma syfte används under själva förlossningen flera metoder, därsmärtstillande medel kommer till användning. Man kan härvidlag skilja mellanmetoder (1) där de smärtstillande medlen ges i tablettform eller sominsprutning förbi. a. en mera allmän avslappning, (2) där kvinnan får inandasbedövande gaser, t. ex. lustgas i kombination med syrgas, (3) därlokalbedövning ges vid slidöppningen, samt (4) där de nerver som ledersmärtkänsligheten till hjärnan bedövas. Detre förstnämnda metoderna praktiseras allmänt på förlossningsavdelningarna. Deanses inle utsätta moder eller barn för några risker. Metoderna uppges ge visssmärtlindring. Genom s. k. slutnarkos kan smärtfrihet erhållas. Metoder,som innebär bedövning av nerver som leder smärtkänsligheten till hjärnan ochsom nämns av motionärerna är paracervikalblockaden, pu-dendusblockaden ochepiduralanestesin. Paracer\'ikalb!ockaden (PCB) sker genom att bedövningsmedletsprutas in på ömse sidor om livmoderhalsen och blockerar smärtnerverna i dettaområde. Denna metod kan ge god smärtlindring under det s. k. öppningsskiftetmen behöver kompletteras med en annan metod - pudendusblockaden - under det s.k. utdrivningsskiftet, Pudendiisblockaden sker genom bedövning av den s, k.pudendusnerven i bäckenbotten. Den kan ge smärtfrihet vid tänjningarochvävnadsbristningar m,m, då barnet föds fram. Epiduralanestesin sker genom bedövning i ryggmärgskanalen.Denna metod kan ge smärifrihet under hela förlossningen. 1969 gavsocialstyrelsen råd och anvisningarom smärtlindring vid förlossning. Icirkuläret framhålls att de smärtlindrande medlens verkningar på modern ärförhållandevis väl kända, medan däremot erfarenheterna av sådana medelsinverkan på barnet under och efter förlossningen är jämförelsevis små. Vidareframhålls att möjlighet ännu saknas att med smärtlindrande medel påverkaenbart modern. Utbildningenav läkare for förlossningsvård och av barnmorskor, m. m. 1 grundutbildningen för läkare meddelas särskildundervisning i anes-lesiologi inom ramen för kurserna, i medicin och kirurgiunder del s. k. medicin-kirurgi-året. I en senare del av grundutbildningeningår utbildning i obstetrik och gynekologi. Medanledning av statsmakternas beslut om läkarnas vidareutbildningutfärdades nya bestämmelser om läkares specialistbehörighet. De är intagna ikungörelsen (1969:422) med tillämpningsföreskrifter till lagen (1960:408) ombehörighet att utöva läkaryrket. Gemensamt krav beträffande alla specialiteterär - förutom legitimation som läkare - allmäntjänstgöring som läkare . För specialistkompetens i gynekologi och obstetrik krävsdärefter tjänstgöring vid kvinnoklinik (huvudutbildning) samt ett årstjänstgöring vid kirurgisk tjänstgöring vidanestesiavdelning (sidoutbildning). Beträffande specialiteten anestesiologikrävs tjänstgöring vid anestesiavdelning (huvudutbildning) saml etthalvt års tjänstgöring vid kirurgisk tjänstgöring vidmedicinsk klinik (sidoutbildning). Ämnetanestesiologi är företrätt genom professurer vid universiteten i ochLund samt vid . Professurer i obstetrik och gynekologifinns vid universiteten i , , och samt vid karolinskainstitutet. Vid nämnda universitet samt finns ävenprofessurer i ämnet pediatrik (vetenskapen om barnsjukdomarna), som behandlarbl. a. frågor som har anknytning till förlossningsvården, 1fråga om samtliga de forskningsområden, som närmast är aktuella i dettasammanhang gäller sålunda att det finns en på universiletsstat etableradforskningsorganisation, vilken rymmer bl. a. professurer. har slött och stöder forskningsprojekt om smärtlindring vidförlossning, t. ex. undersökningar vid vissa undervisningssjukhus av effekterpå moder och barn av föriossning med epidural led-ningsanestesi, fysiologiskaeffekter av denna anestesliform samt den para-cervikala bedövningsteknikensinverkan på moder och barn. jubileumsfondlämnaranslag till undersökningar av effekten påmoder, och barn av epiduralanestesi samt kombinationenparacervikalblockad -I- pudendusblockad som förlossningsanestesi. Den aktuellaundersökningen utgör ett samarbetsprojekt på bred bas där aneste-siavdelningen,kvinnokliniken, barnmedicinska kliniken, kliniskl-fysiolo-giskacentrallaboratoriet, kliniskt-neurofysiologiska centrallaboratoriet,ögonkliniken saml perinatallaboraloriet vid i ärengagerade. Utbildningav barnmorskor sker inom en av linjerna för vidareutbildning avsjuksköterskor/sjukskötare, benämnd vidareutbildning inom obstetrisk ochgynekologisk vård (jfr prop. 1968:66, SU 1968:108). Utbildningen omfattar 50veckor, varav teori och klinisk och socialmedicinsk praktik.Undervisning om smärtlindring vid föriossning ingår enligt läroplanen fördenna utbildningslinje i såväl den teoretiska, som den praktiska utbildningen.Läroplanen reviderades , varigenom momenten smärtlindring ochpsykoprofylax fick ökat utrymme (jfr rskr 1971:272). Vid riksdag väcktes fyra motioner som togupp olika frågor om smärtlindring vid föriossning. Två av dem hade somhuvudämne forskning om smärtlindring vid förlossning, nämligen motionerna 1971:72och 1971:736 i vilka framhölls alt kunskaperna om de risker som kan vara förenademed olika smärtlindringsmetoder fortfarande var otillräckliga och att det varangeläget med forskning på området. Båda motionerna utmynnade i yrkanden omåtgärder för forskning om smärtlindring vid förlossning. Motionernabehandlades i socialutskottets betänkande 1971:40. Utskottet föreslog attriksdagen som sin mening skulle ge Kungl, Maj;t till känna vad utskottet medanledning av bl, a. nämnda två motioner anfört om ökade möjligheter tillsmärtlindring vid förlossning. 1 forskningsfrågan hade utskottet anfört ihuvudsak följande: Forskning rörande smärtlindring vid föriossning börvara av ivärveten-skaplig natur och inbegripa i första hand ämnenaanestesiologi, obstetrik och pediatrik. Inom samtliga dessa discipliner finnsredan en vid universiteten etablerad forskningsorganisation, som rymmer bl. Även klinisk forskning om smärtlindring under förlossning pågårinom landet. Som framgår av remissyttrandet från har rådet stött och stöder även forskningsprojektavseende smärtlindring under förlossning. Rådet har i sitt yttrande särskiltframhållit alt rådet, i den mån ytterligare kostnadskrävande vetenskapligafrågeställningar uppstår, givetvis kommer att stödja framställningar omekonomiskt understöd efter sedvanlig värdering av forskningsprojektensuppläggning och av kompetensen hos projektledare. 1* 1974. Även om remissvaren inte ger belägg för attbristande kunskap om smärtlindrande metoder vid förlossning i dagens lägeutgör den mest väsentliga orsaken till alt effektiv smärtlindring erbjudskvinnorna i så förhållandevis ringa grad som uppenbariigen är fallet, visar densamlade bilden av re-missmyndighelernas inställning ett ökat behov av bådeklinisk och experimentell forskning. Socialutskollelvill i likhet med vad sagt i sitt remissvar starkt understrykabehovet av ytterligare undersökningar rörande olika smärtlindringsmetoderseffektivitet och risker för moder och barn samt sådana speciellasäkerhetsåtgärder som är erforderliga för all möta sidoeffekter av metoderna. fattade beslut i enlighet med utskottetsförslag (rskr 1971:272). skrivelse i ärendet har i vad den berörsocialstyrelsens verksamhetsområde av Kungl. Maj:l överiämnats tillsocialstyrelsen för beaktande och i vad den berör verksamhetsområdeföranlett uppdrag till i fråga om barnmorskeutbildningen. Utskottet har inhämtat yttranden över motionen frånsocialstyrelsen, universitetskanslersämbetet, . Inom unlversltetskanslersämbetei (UKÄ) har motionenremissbehandlats i fakultetsberedningen för medicin, odontologi och farmaci.UKÄ ansluter sig till fakultetsberedningens bedömning. Beredningen framhålleratt omfattande forskning om smärtlindring vid förlossning redan nu bedrivs vidnästan samtliga medicinska fakulteter, bl. a. med stöd av medel från medicinskaforskningsrådet och riksbanksfonden. Beredningen understryker behovet av fortsattforskning inom området med särskilt beaktande av den pågående internationellaforskningen. Medel för ifrågavarande forskning bör dock enligt beredningensuppfattning inte anvisas i särskild ordning. Området bör avvägas mot andraangelägna forskningsområden. TillUKÄ:s remissyttrande är bilagt av UKÄ inhämtade yttranden från rektorsämbetenavid universiteten i , , och , institutetsamt högskolan i , Rektorsämbetena hänvisar till yttranden sominhämtats från respektive medicinska fakultet. Medicinskafakulteten i <;töder motionärernas krav på ökade resurser förforskning om smärtlindring vid förlossning och därmed sammanhängande problem,men framhåller att den vetenskapliga aktiviteten på området inte ärobetydlig. Om ökade resurser ställs till förfogande är det väsentligt att dessautnyttjas optimalt. Detta sker enligt fakultetens mening bäst genom attforskningen huvudsakligen koncentreras till ett litet antal centra, som redanhar dokumenterat kunniga forskare och avdelningar, delvis utrustade för dennatyp av forskning. En viss samordning och ge- mensamövergripande planering av dessa centras inriktning på skilda delar av ämnesområdetskulle sannolikt också öka forskningens effektivitet, anser fakulteten. Enförstärkning aVde obstetriska undervisningsklinikernas kader av specialistkompetentaläkare anser medicinska Jäkulieien i vara en förutsättning för attintensifierat forsknings- och utvecklingsarbete beträffande obstetrisksmärtlindring skall leda till infriandet av den av formulerademålsättningen. Medicinskafakulteten vid , som stryker under att en inte oväsentligforskning i hithörande frågor redan sedan fiera år bedrivs vid nästan samtligauniversitetsorter, anser det angeläget att ytterligare resurser ställs tillförfogande. Fakulteten utgår ifrån att ett dylikt resursstöd ej medför att eninskränkning sker av anslag till andra forskningsbeviljande instanser.Fakulteten framhåller vikten av alt man tillskapar forskningsläkartjänsterinom obstetrisk anestesiologi. Medicinskafakiilieien vid högskolan i kan inte tillstyrka att paracervikalblockad,pudendusblockad och epiduralanestesi införs vid samtligakvinnokliniker, då detta rimligen först kan ske efter utökad forskning ochproduklionskontroll på ett begränsat antal kliniker och först då adekvataresurser finns tillgängliga. anser det angelägel att forskningeninom föriossningsför-beredelse och obstetrisk aneslesi förstärks genom ökningav forskningsresurserna samt anför bl. a, följande. Del av riksdag gjorda uttalandet angåendeökade möjligheter till smärtlindring vid förlossning innebär alt en utökning avresurserna vid föriossnings- och anesiesiavdelningar blir nödvändig samt attsärskilda utbildningsåtgärder i detta hänseende främst för barnmorskepersonalbehöver komma till stånd. En utbyggnad i enlighet med intentioner kräversåledes icke endast ett inrättande av tillräckligt antal läkartjänster utanäven en utökning av antalet tjänster för barnmorskor ochanesiesisjuksköterskor. Därtill kommer ett utökat behov av lokaler samtprioritering av anslag till apparatur och laboratorieutrustning för förbättradövervakning av mor och barn. Trotsstora svårigheter har insatserna för smärtlindring vid förlossning i avsevärdgrad intensifierats pä flertalet förlossningsavdelningar i landet. Bristandepersonella och ekonomiska resurser har bidragit till att det ickevarit möjligt att fullt infria det av riksdag gjorda uttalandet.Sjukvårdshuvudmännen synes emellertid vid ansökan om medgivande att inrätta nyaläkartjänster ha prioriterat en utbyggnad men på grund av rådande brist påspecialister inom anestesiologi och kvinnosjukvård har det inte varit möjligtatt åstadkomma en så snabb resursförstärkning som vissa sjukvårdshuvudmän harvelat företa. Bakgrunden härför är att vakanssituationen inom vissa områdeninom landet varit svår och det är nödvändigt att sjukvårdsinrättningar ävenutanför storstadsregionerna kan hålla sina tjänster besatta. Fråganom föriossningsvårdens organisation har närmare utretts av (redovisar nr 35, 1973), varvid utredningens förslag utformatsunder iakttagande av uttalande om smärtlindring. förutskickat kan del bli nödvändigt med en centralisering avförlossningsverksamheten eit mindre antal större förlossningsenheter inomsjukvårdsområdena för att adekvat kunna utnyttja de resurser som kan ställastill förlossningsvårdens förfogande för all därigenom kunna drivaförlossningsvård på en hög ambitions- och säkerhetsnivå. Ettvärdefullt samarbete har - som en grundförutsättning för god smärtlindring vidförlossning - på många håll etablerats mellan obstetriker, pe-diater ochanestesiologer. Metoder, som enligt vetenskap och beprövad erfarenhet böranvändas för smärtlindring vid förlossning, har ingående diskuterats mellanföreträdare för dessa specialiteter. Man avser att inom närmaste tidenframlägga en framställning av dessa problem även om - enligt gängse praxis -det ankommer på respektive klinikchefer att avgöra vilka smärtlindringsmetoder,som kan tillämpas på respektive förlossningsavdelning. Sedanmånga år tillbaka forekonuuer i och i de en etableradforskningsverksamhet inom obstetrisk anestesi med väl dokumenterade resultat.Även i bedrivs numera ett aktivt forskningsarbete av stort värdetack vare ett fruktbärande samarbete mellan obstetriker, pediater ochanestesiologer. Det är emellertid väsentligt att framhålla att denanesiesiologiska forskningen hämmats av en relativt lågforskningskapacitet, vilken orsakats av bristen på såväl anestesiologer som påanestesiologtjänster. Det är därför angeläget att förstärka forskningen inomföriossningsförberedelse och obstetrisk anestesi genom utökning avforskningsresurserna. bedrivs särskild smärtforskning vidteoretiska institutioner för fysiologi och neurofysiologi i landet. Stålens medicinska forskningsråd frairihåller atten korrekt värdering av eventuella riskmoment för moder och vid olikaformer av analgesi under pågående föriossning förutsätter djupgående kunskaperom de speciella fysiologiska förhållanden, sorn råder mellan moder och fosterunder olika skeden av förlossningsarbeiet. påpekar alt detliksom tidigare är berett all inom nuvarande ramar stödja enskilda, specifikaprojekt efter sedvanlig värdering av forskningsprojektens uppläggning och avkompetensen hos projektledare samt skisserar ett utvidgat forskningsprogramsom emellertid förutsätter avseväri ökade anslagsmedel. Härom har i remissyttrandetanförts följande. Trots aktiv forskning kring smärtlindring vidförlossning såväl inom som ulom landet föreligger ulan tvivel fortfarande behovav ökade kunskaper om olika smärilindringsmeioders inverkan på moder och barn,exempelvis för att utröna vilken personalutbildning och personaltäthet sombehövs för alt minimera eller eliminera risker med användasmärtlindringsmetoder. En av anledningarna till all beslut omrätt till smärtlindring vid föriossning inte har lett till önskat resultattorde således fortfarande vara att många läkare i ansvarig ställning anser sigsakna tillräckligt vetenskapligt underiag för en säker bedömning av riskerna isamband med kvalificerade former av smärtlindring. De saknar därigenom ocksåunderiag för en bedömning av vilka resurser som skall krävas av sjukvårdshuvudmännenför att reformen praktiskt skall kunna genomföras. Härvidlag bör särskiltbetonas nödvändigheten av ett ställningstagande till införande av teknisktavancerade metoder för övervakning av fostrels reaktioner och allmännatillstånd. För att belysa effekten av obstetrisk smärtlindring för den kliniskavården erfordras brett upplagda vetenskapliga undersökningar som bl. a, börinnefatta uppföljning av barnens utveckling och hälsa . Enforskning med denna bredare inriktning kräver samarbete mellan kliniskaforskare inom en rad olika specialiteter. De basala behoven täcks sannoliktbäst av obstetriker,aneslesiläkare och barnläkare med speciella insikter ifysiologi och perinatalmedicin. Dessa forskare bör i stort sett kunna ägna sigpå heltid åt forskning, planering och resultatredovisning. Dessutom krävsheltidsanställd hjälppersonal vars storlek och sammansättning måste varierafrån projekt till projekt. En dylik brett upplagd tillämpad klinisk forskningkring smärtlindring vid föriossning bör enligt medicinska forskningsrådetsuppfattning möjliggöras genom för ändamålet tillskapade särskilda anslag tillforskningsläkartjänster inom området liksom till heltidsanställd hjälppersonal.Sådana anslag från forskningsrådels sida, som i första hand borde utgå tillredan existerande forskargrupper inom detta område vid våra universitetssjukhus,skulle ligga väl i linje med rådels aktiviteter inom områdetmetodutveckling/meiodkontroll. Ett program av denna omfattning skulle dockendast kunna finansieras via forskningsrådet om delta erhöll en avsevärdförstärkning av sina anslagsmedel. Liksom tidigare är rådet berett att inomnuvarande ramar stödja enskilda, specifika projekt efier sedvanlig värdering avforskningsprojektens uppUiggning och kompetens hos projektledare. påpekar atl särskild smärtforskningbedrivs vid landets teoretiska institutioner för fysiologi och neurofysiologi,men att det finns ett otillfredsställt behov av forskning om obstetrisksmärtlindring. Landsiingsförbundei hänvisar till socialutskottets betänkande1971:40 samt meddelar att det i remissyttrande över utredning1973 om föriossningsvårdens organisation anfört bl. a, "att de mestavancerade metoderna endast kan ges vid region- och länssjukhus. a. motden bakgrunden är det angeläget att andra befintliga metoder utvärderas ochvidareutvecklas. Av särskilt intresse är härvid gjorda försök medpsykoprofylax". Svenska barnmorskeförhundei behandlar i sittremissyttrande i huvudsak barnmorskeutbildningen. har frågan om smärtlindring vidföriossning varit föremål för ett ston intresse. Vid riksdagbehandlades fyra motioner, som avhandlade olika frågor om smärtlindring vidföriossning (SoU 1971:40, rskr 1971:272) och vid riksdag diskuteradesämnet med anledning av en enkel fråga (1973:72, rd-prot, 1973:24), Den nuaktuella motionen 1974:465 gäller forskningen på området. Vissa andra frågoravseende förlossningsvården bereds med anledning av motionsyrkanden förnärvarande av socialutskottet. Medanledning av vid riksdag framförda motionsyrkanden underströkriksdagen behovet av ytteriigare undersökningar rörande smärtlindringsmetoderseffektivitet och risker för moder och barn. dagensbedömning gällde detta ökade behov såväl klinisk som experimenteli forskning. Motionen1974:465 har varit föremål för en omfattande remissbehandling. Genom denna harånyo vitsordats att forskning rörande smärtlindring vid föriossning bedrivs häri landet och inte endast med hjälp av medel som anvisas de medicinskafakulteterna utan även genom bidrag från medicinska forskningsrådet ochRiksbankens jubileumsfond. och Svenska läkaresällskapetpåpekar därutöver att särskild smärtforskning här i landet bedrivs vidteoretiska institutioner för fysiologi och neurofysiologi. Utbildningsutskottetanser att uttalande , att det föreligger behov avytteriigare undersökningar rörande olika smärtlindringsmetoders effektivitetoch risker för moder och barn, alltjämt äger giltighet. framhåller i sitt remissyttrande att många läkare i ansvarigställning anser sig sakna tillräckligt vetenskapligt underiag för en säkerbedömning av riskerna i samband med kvalificerade former av smärtlindring ochser häri anledning till att uttalande om ökade möjlighetertill smärtlindring vid föriossning inte lett till önskat resultat. Det äremellertid ofrånkomligt att resurserna för det nu ifrågavarande forskningsområdetbör avvägas mot resurserna för andra angelägna forskningsområden. Även omforsl;ningen om smärtlindring vid föriossning och smärtforskningen i övrigtmåste anses vara synneriigen angelägna är utskottet inte berett förorda attriksdagen prioriterar dessa framför andra angelägna forskningsuppgifter.Utskottet avstyrker därför bifall till motionen 1974:465. att avslårmotionen 1974:465, Nämarandevid ärendets slutbehandling: herrar Alemyr (s), i Ariöv (s),Nordstrandh (m), (), Elmstedt (c), i (s), fruGradin (s), herrar i Skärstad (c), (), i (c), (vpk), fröken (), herrar Nyhage (m), () ochMolin (fp). avfru (vpk) som anser dels att den del av utskottets yttrande på s, 8 sombörjar med "Motionen 1974:465" och slutar med "motionen1974:465" bort ha följande lydelse: Motionen1974:465 har varit föremål för en omfattande remissbehandling. Som exempel kannämnas universitets medicinska fakultet som bl, a, anför: "En avanledningarna till att beslut om rätt till smärtlindring vidförlossning inte har lett till önskat resultat är utan tvivel bristandekunskaper om olika smärtlindringsmetoders inverkan på modern och barnet. Mångaläkare i ansvarig ställning anser sig sakna tillräckligt vetenskapligt underiagför en säker bedömning av riskerna i samband med kvalificerade former avsmärtlindring. De saknar därigenom också underiag för en bedömning av vilkaresurser som skall krävas av sjukvårdshuvudmännen för att reformen praktisktskall kunna genomföras," framhåller att detfinns ett otillfredsställt behov av forskning inom denna sektor. , medicinska fakulteten, påpekar också i sitt remissvar att "detär mycket angeläget att detta viktiga ämnesområde får ytteriigare resurser förforskning och utvecklingsarbeten. Fakulteten utgår ifrån att ett dyliktresursstöd ej medför att en inskränkning sker av anslag till andraforskningsbeviljande instanser," Motbakgrunden av dessa meningsyttringar vill utskottet understryka angelägenhetenav att här berörda forskning ges erforderiiga resurser. Den omständigheten attjämsides härmed finns andra angelägna forskningsuppgifter talar inte mot atten sådan avvägning bör eftersträvas som beaktar de i motionen 1974:465 anfördasynpunkterna. Utskottet ansluter sig sålunda till det i motionen förordadeuttalandet. Frågan anmäler sig också i detta sammanhang om behovet av en totalförstärkning av forskningsresurserna på sjukvårdssidan, delsatt utskottets hemställan bort ha följande lydelse: att med bifall till motionen 1974:465 somsin mening ger Kungl, Maj;t till känna vad utskottet anfört beträffanderesurser för forskning om smärtlindring vid föriossning och om särskildsmärtlindringsforskning.