prop · FW0345 · 1973-12-31 00:00:00 — I denutbyggnadsmodell som försäkringsutredningen lägger fram för barn- ochungdomstandvården förs resurstillskottet till skoltandvärden.Detta medför att tandvärden för åldersgrupperna skulle kunna vara heltutbyggd till en 95-procenlig anslutning /75. Utredningenanser all del tillskott av tandläkartimmar som därefter tillförsbarntandvården bör användas lill en utbyggnad av förskoletandvården.Socialstyrelsen har på utredningens uppdrag tagit fram nytt underlag förbedömningen av behandlingstider och anslutnings-procent. Med utgångspunkt idetta anser utredningen att viss utbyggnad av förskoletandvården kan börjaunder och att en organiserad tandvård bör kunna erbjudas samtliga barni åldern . Vissa vårdresurser finns då också undantagna föratt ge barnen i Prop, 1973:45 24 åldern förebyggande tandvård. Fr. o. m. kanutbyggnaden av en organiserad ungdomstandvård börja. Utredningens beräkningarvisar att tillskottet av tandläkartimmar är så slort att den organiserade barn-ochungdomstandvården även bör kunna omfatta åldersgrupperna . I ulbyggnadsmodellen har utredningen utgått från atttandläkarna inom folktandvården även i forlsältningen kommer att tjänstgöraunder ca hälften av sin arbetstid med barn- och ungdomstandvård. Nettotillskottetinom barntandvården motsvaras således av ett lika stort tillskott inomvuxentandvården. Utredningen har beräknat all folktandvårdens vuxentandvård år1980 kommer att omfatta av den totala vuxentandvården om ulbyggnadsprogrammetdå är avslutat. Folktandvården beräknas ombesörja avvuxentandvårdens volym. Utredningen understryker all beräkningarna endast ulgör enteoretisk modell för att pröva om antalet landläkare räcker för utbyggnaden avbarn- och ungdomstandvården under resterande del av 1970-lalet, Fördelningen avresurstillskottet kommer i varje landsting att anpassas till den aktuellavårdsituationen. Utredningen räknar t, ex, med all många landsting redan underåren 1973 och 1974 hunnit påbörja utbyggnaden av småbarnstandvården. 5,2,2 Ätgärder för att stärka folktandvården Utredningens utbyggnadsmodell förutsätter dels att hela nellotillskot-tetav tandläkare tillförs folktandvården, dels alt de landläkare som tjänstgöri folktandvården fortsätter att vara tjänstetandläkare. Folktandvården har desenaste åren haft en god rekrytering men enligt utredningen utesluter dettainte att särskilda ätgärder kan behövas för att möjliggöra utbyggnaden. För attsäkerställa folktandvårdens behov av tandläkare sedan tandvårdsförsäkringeninförts har utredningen sålunda ansett det nödvändigt all som en ytterstagaranti införa en övergångsbestämmelse som möjliggör en begränsning av antaletanslutna privatpraktiserande tandläkare. Utredningen föreslår att en sådanbegränsning kan införas lokall för en försäkringskassas verksamhetsområde underen tid av högst . Åtgärden skall föregås av överläggning med vederbörandehuvudman för folktandvården och tandläkarförbundet. Utredningen framhåller vidare vikten av att konkretaplaner las fram för folktandvårdens utbyggnad inom de olika huvudmannaområdena.Dessa planer bör också ge underlag för att bedöma var och i vilken omfattningförutsättningar föreligger för att öppna privat praktik. Slutligen betonar utredningen vikten av att finansiellaresurser tillförs folktandvårdens huvudmän från tandvårdsförsäkringen för attmöjliggöra den angivna utbyggnaden och lägger fram förslag härom som behandlasi det följande. Utredningen har vid utbyggnaden av folktandvårdenprioriterat åldrarna upp t. o. m. En organiserad ungdomstandvårdberäknas således bli införd först . Ett lagstadgatvärdansvar för huvudmännen kan därför till en början inte omfattaåldersgrupperna . Enligt utredningen bör därför dessa åldersgruppertillhöra försäkringen under en övergångstid, I direktiven till utredningen framhålls alt det kan finnasskäl för vissa avgränsningar eller för prioritering av vissa tandvårdsbehov.Utredningen har undersökt i vad mån en tandvårdsförsäkring kan begränsas ellerutformas pä annat sätt för vissa grupper av vuxna inom befolkningen och vilkaskäl som kan finnas för sådana prioriteringar. Utredningenhar därvid först prövat i vad mån landvårdsulgiftema skiljer sig mellan olikaåldersgrupper. Tillgängligt material ger inte belägg för att några markantaskillnader föreligger. Vissa undersökningar lyder emellertid på ett eftersattvårdbehov hos äldre protesbärare. Om detta vårdbehov skall tillgodoses medfördel för den enskilde ofta en hög behandlingskostnad. Enligt utredningen skulledock en tandvårdsförsäkring innebära en påtaglig minskning av dessa personers landvårdskoslna-der.Ytterligare stödåtgärder bör enligt utredningen kunna tillgodoses vidutformandet av patientavgifter för avlagbara proteser. Utredningenhar också undersökt om det finns några skillnader i fråga om vårdulgiflermellan olika social- eller inkomstgrupper. a. har material från låginkomstutredningenoch en nyligen publicerad studie av med, utgjortbakgrundsmaterial för utredningens bedömningar, kundepåvisa synnerligen markanta skillnader i vad avser de tre socialgruppernastandproblem. Andelen med dåliga länder i socialgrupp II visade sig t. ex. varadubbelt så hög som i andelen socialgrupp I och andelen i socialgrupp III ärdubbelt så hög som andelen i socialgrupp H. har kunnat visa på hurbättre utbildning, högre socialgrupp och större inkomst motsvaras av bättretandstatus och större besöksfrekvens hos tandläkaren. I en undersökning kunde vidare påvisaatt medelkostnaden för landvård låg ungefär dubbelt så högt inom socialgrupp 1som inom socialgrupp 111. Utredningen har låtit ulföra en specialbearbetning avden hushållsbudgetundersökning som utförde år 1969.Denna bearbetning visar att antalet hushåll med utgifter för tandvård ökar medstigande hushållsinkomsl. Utredningen har med utgångspunkt i de nämndaundersökningarna prövat i vad mån individens ekonomiska situation kan användassom urvalsgrund för en prioritering. En olägenhet med att använda denekonomiska situationen som urvalsgrund är enligt utredningen den svårighet somfinns när det gäller alt finna enkla metoder för avgränsningen. Utredningenifrågasätter också om det kan vara försvarligt alt upprätta en omfattandeapparat för prövning av inkomslförhållandena Prop,1973:45 26 när det gäller subventionering av tandvårdskostnader.Någon prioritering av ekonomiska skäl bedöms därför inle möjlig. Utredningenanser i stället att man kan stödja dem som har ell stort tandvårdsbehov genomatt låta försäkringen biira en större del av vårdkostnaden när denna överstigeren viss gräns. Utredningenhar också gjort en genomgång av grupper med speciella landvårdsproblem. Tvåpatientgrupper kan urskiljas, nämhgen dels personer vilkas förändrade landslatusär ett delsymtom vid en speciell sjukdom eller missbildning, dels de personervilkas länder indirekt påverkas av ett handikapp eller allmän sjukdom, 1 frågaom den första gruppen pekar utredningen på personer med läpp-, käk- eller gomdefek-ler,vilkas tandstatus direkt påverkas av handikappet i fråga. Utredningen anser attförsäkringen beträffande denna grupp bör stå för alla vårdkostnader förlandvård som direkt orsakas av missbildningen. För övriga grupper av patienterdär en allmän sjukdom eller handikapp direkt eller indirekt påverkar landslatusanser utredningen all sambandet inte är så säkerställt eller alt landskadanförekommer så generellt att detta kan motivera särskilda bestämmelser inom enallmän tandvårdsförsäkring. Avgränsningarna mellan olika patientkategorier blirockså svåra att genomföra. 5,4 Tandläkarnas anslutning till försäkringen Utredningen har prövat förutsättningarna för att åläggafolktandvårdens huvudmän ansvaret även för landvården för den vuxnabefolkningen inom landstingskommunen. Ett sådant vårdansvar skulle förutsättaalt huvudmannen kunde disponera även över de vårdresurser som finns hos deprivatpraktiserande landläkarna. Utredningen har bedömt alt en sådan lösninginte skulle fä gensvar hos berörda parter. Enligt utredningen är en direkt samordning avvårdresurserna mellan folktandvården och privaltandvården inte heller nödvändigför alt samarbete vid planering och utbyggnad av resurserna inom tandvårdenskall komma till stånd. Såväl de privatpraktiserande tandläkarna somfolktandvårdens huvudmän torde enligt utredningen ha intresse av att medverka lillatt vårdresurserna fördelas jämnt i förhållande till vårdefterfrågan. Utredningen förordar därför all de privatpraktiserandelandläkarna knyts direkt till försäkringskassorna. Skall tandvårdsförsäkringenfrån de försäkrades synpunkt få avsedd effekt måste det finnas ett stort antaltandläkare som arbetar efter försäkringens bestämmelser. Utredningen harövervägt en författningsmässig lösning av anslutningsfrågan. En kolleklivanslutning skulle då kunna ske genom en lagföreskrift om tillhörighet med rätttill utträde för landläkare som sä önskar. Utredningen anser emellertid att enfrivillig anslutning lill försäkringen genom individuell anmälan tillförsäkringskassan bör förordas och förutsätter därvid att en tillräckliganslutning av privatpraktiserande tandläkare kan uppnås på denna väg. Införandet av en tandvårdsförsäkring kan enligtutredningen komma alt medföra att vissa tandläkare lämnar folktandvården föralt etablera sig som privatpraktiserande landläkare. För att säkerställafolktandvårdens planerade utbyggnad anser utredningen det nödvändigt attinföra en övergångsbestämmelse som möjliggör att antalet till försäkringenanslutna privatpraktiserande tandläkare begränsas. Begränsning skall enligtförslaget ske lokalt för verksamhetsområde och föregås avöverläggningar med vederbörande huvudman för folktandvården inom området samtmed tandläkarförbundet. Utredningen gör i betänkandet en systematisk genomgång avolika tandbehandlingar och kommer därvid till slutsatsen alt samtliga typer avtandbehandling bör vara ersättningsberättigande. Undersökningär en primär förutsättning för att en riktig behandling skall kunna ske. Inomtandvården är det särskilt betydelsefullt att regelbundna undersökningar skerav tänderna beroende på att tandsjukdomarna ofta återkommer. Varje försäkradbör kunna söka upp en landläkare som är ansluten lill försäkringen och erhållaen undersökning av sina tänder. Undersökning och därmed sammanhängande åtgärderbör enligt utredningen ingå bland de ersättningsbara åtgärderna. Utredningenerinrar vidare om att individuellt inriktade förebyggande åtgärder äroundgängligen nödvändiga om man vill minska förekomsten av tandsjukdomar.Sådana åtgärder bör enligt utredningen därför inbegripas bland de ersättningsberättigadeåtgärderna. Försäkringen bör även lämna ersättning för förebyggande åtgärder omde utförs av tandhygienist. De olika kirurgiska åtgärder som en tandläkare utför äroftast integrerade delar av annan behandling. De bör därför enligt utredningeningå bland de ersältningsbara åtgärderna. Åtgärder i syfte att bevara enskilda tänder genomfyllningar av olika slag upptar den största delen av en tandläkares arbete. allmän tandvårdsförsäkring är det enligt utredningens mening väsentligt attsådana åtgärder ingår. Det stora antalet protesbärare mer än varannan person ärhelt tandlös och det förhållandet att mängaprotesbärare behöver få sin protes förnyad motiverar likaledes alt utförandetav helprotes ingår bland de ersältningsbara åtgärderna. Det är ändamålsenligt alt man skjuterupp behovet av helprotes. Såväl avlagbara delproteser som fasta proteser ärsåledes vikliga behandlingar som enligt utredningen bör innefattas bland de ersältningsbaraåtgärderna. Prop,1973:45 28 5,6 Försäkringens ersättningsregler 5,6,1 Kostnader förtandvård Utredningen föreslår som en allmän regel all försäkringenskall betala hälften av den försäkrades kostnader. För att försäkringen skallge ett acceptabelt ekonomiskt skydd för den försäkrade bör ersättningsnivåninte sättas lägre. Utredningen anser å andra sidan att ersättningsnivån ivart fall under försäkringens inledningsskede generellt sett inte bör varahögre än , Såväl kostnaderna som försäkringens tänkbara inverkan påefterfrågan anförs som skäl för utredningens ståndpunktstagande. Utredningen har inte funnit det vara realistiskt att föreslåell system med enhetsavgifl. Enligt utredningen finns del dock behov av altkunna bereda patienter med stora landvårdskostnader en extra lättnad. Utredningenföreslår därför att i den mån kostnaden för tandvården under enbehandlingsomgång överstiger , överskjutande belopp skall er-sällas med75 % från försäkringen. Försäkringsersättningen skall enligt utredningsförslagetav tandläkaren debiteras direkt. Av patienten skalltandläkaren alltså bara ta ut dennes andel av kostnaden för behandlingen,patientavgiften. Den tandvårdstaxa som utredningen föreslår har jämförtsmed folklandvårdslaxan uppräknad kostnadsnivå. Utredningen hardärvid funnit att patientavgiften i tandvårdstaxan kommer att överstigapatientens kostnad enligt folktandvårdstaxan med i genomsnitt ,Höjningarna varierar kraftigt mellan olika behandlingsålgärder. Speciellt storablir höjningarna för helproteser. Med tanke på alt del stora antalet protesbärare- av vilka många väntar på att få sin protes förnyad hos folktandvården föreslår utredningen att för hel över- eller underkäksprotes samt helprotesförsäkringsersättning övergångsvis bör utgå av behandlingskostnaderna. Patientavgiften bör enligt utredningens förslag också närdet gäller tandtekniska arbeten utgöra hälften av arvodesbeloppen. Utredningenföreslår dock alt kostnaden för ädla metaller, proteständer m. m, helt bekostasav försäkringen. Som motiv härför anger utredningen att de nämnda delarna av entandleknisk produkt varierar i kostnad från gång till annan och debiteras efteråtgång. För att patienter skall kunna utläsa sin avgift från tandvårdstaxan börkostnaderna för de nämnda materialen inte påverka patientavgiften ulan liggautanför arvodet och betalas hell av försäkringen. Den allmänna försäkringen lämnar f, n, ersättning för visslandvård som utförs vid centraltandpoliklinik eller tandläkarhögskola.Ersättning utgår enligt en återbäringstaxa som finns inlagen i läkarvårdstaxan.Utredningen föreslår att dessa behandlingar jämställs med läkarvård och ersättsenligt samma regler som gäher för den offentliga öppna sjukvården, vilketinnebär en patientavgift på högst , per besök. Motivet till förslaget äratt cenlraltandpolikliniken är en integrerad del av centrallasaretten och altmånga patienter kommer dit på remiss från läkare inom sjukhuset. Prop, 1973:45 29 För den speciella patientgrupp med medfödd eller förvärvadansikts-eller käkmissbildning som utredningen önskar prioritera, föreslås attförsäkringen ersätter hela arvodel om protetisk behandling utförs på sådanförsäkrad som ett led i den övriga vården. Har försäkrad fält sådan tandvårdföreslär utredningen att försäkringen även i fortsättningen skall betala helaarvodel för landvård under förutsättning att den försäkrade minst en gång perår går till tandläkaren. 5.6.2 Ersättning för resor Enligt utredningen skulle en allmän rätt lill resekoslnadsersällningi samband med tandvård enligt samma regler som gäller för reseersättning vidläkarvård komma all bli så kostnadskrävande för försäkringen att detla måsteinverka på försäkringens utformning i övrigt. Förhållandena vid tandvård ärenligt utredningen inle heller jämförliga med de som gäller vid övrig sjukvård.Behovet av landvård är inle alllid så akut som behovet av läkarvård. Denförsäkrade kan därför ofta förlägga besöken hos landläkaren så att någrasärskilda reseulgifler inte behöver uppstå. De allmänna försäkringskassorna har på utredningensbegäran uppskattat vilka ungefärliga avstånd de försäkrade har till närmastetandläkare. Endast I % av alla inskrivna försäkrade har längre än tillnärmaste landläkare. Del övervägande antalet försäkrade åsamkas således resekostnaderför en högst läng resa i samband med tandläkarbesök. Kostnaden för entre mil läng resa lur och retur med allmänt färdmedel eller bilresa (enligtgängse ersättningsnorm per km) har av utredningen beräknats till ca 15kr. För försäkrade som har ovanligt långl lill landläkaren ochsom därför åsamkas väsentligt högre resekostnader än det stora flertalet bördet enligt utredningen finnas rätt till viss reseersättning. Utredningenföreslår därför att från försäkringen skall utgå ersättning med hälfien avutgifterna för resor lill och från tandläkaren i den mån utgifterna för varjetandläkarbesök överstiger I . Därutöver föreslår utredningen särskilda bestämmelser förresor i samband med besök hos specialist- eller speciallandläkare. Sådana tandläkarefinns huvudsakligen i de städer där centrallasaretten är belägna och mångaförsäkrade kan därför få vidkännas höga resekostnader i samband med besök hos specialistlandläkare.Redan i dag ersätter försäkringen resor i samband med vård på cenlrallandpoliklinik.Utredningen föreslår att denna rätt till ersättning för resekostnader utvidgastill all gälla besök hos närmaste specialist- eller specialtandläkare och attersättningen liksom nu bestäms enligt de regler som gäller vid läkarvård. 5.7,1 Taxans uppbyggnad I enlighet med utredningsdirektiven lägger utredningenfram förslag lill en bindande maximilaxa för all behandling som en till försäkringenansluten privatpraktiserande tandläkare utför. Taxan är också avsedd att gällaför den tandvård som meddelas inom folktandvården och vid de odontologiskafakulteterna. Taxan ärenligt förslaget uppdelad i två avdelningar, en med rubriker för tandläkarensåtgärder och en med rubriker för olika tandlekniska arbeten. Tandläkardelenupptar 72 rubriker med några underrubriker. Utredningens motiv till att föreslåen tandvårdstaxa med så många rubriker har varit flera. Det har eftersträvatsatt taxan skall beskriva en så stor del som möjligt av de behandlingar som rymsinom modern odontologi. De förebyggande åtgärderna bör enligt utredningen gesen framträdande plats som de bör kunna beskrivas i konkreta rubriker.Taxan bör också återge den arvodessätlning som råder hosprivatpraktiserande tandläkare. Genom all inom de olika avdelningarna i taxanföra in allmänna samlingsrubriker anser utredningen att den kan tillämpas päalla typer av behandling. För varoch en av de rubriker i taxans tandläkaravdelning som inrymmer landleknisktarbete finns i det följande avsnittet av taxan införd däremot svarande rubrikerför det tandtekniska arbetet. Denna avdelning föreslås innehålla ett störreantal rubriker beroende på variationer i utformningen av det tandlekniskaarbetet. Utredningenhar diskuterat olika principer enligt vilka man med utgångspunkt i den bindandetaxan kan bestämma den ersättning som de privatpraktiserande landläkarna skallfå från försäkringen. En möjlighet är att ersättningen består av en del somgrundas på nedlagd lid och en del som grundas på utförda prestationer. En annanlösning kan vara ett genomgående lidsersältningssyslem vilket skulle innebäraatt såväl patientandel som försäkringsersättning genomgående beräknas eflertids-åtgången. Ersättning från försäkringen lill de privatpraktiserande tandläkarnakan även grundas på utförd prestation uttryckt som antal utförda behandlingar. Utredningenhar stannat för alt föreslå del sistnämnda ersällnings-systemet. De två andraersättningssystemen skulle enligt utredningen innebära alltför genomgripandeförändringar för de privatpraktiserande tandläkarna. Av enarvodesenkät som utredningen låtit utföra bland privatpraktiserande tandläkareframgår all tandläkarna för det övervägande antalet åtgärder debiterar sitt arvodesom ett styckepris. Arvodet är dock inte hell fast utan påverkas av sådanaomständigheter som tidsåtgång och svårhetsgrad. För vissa åtgärder tillämpasren lidsdebitering i det övervägande antalet fall. Av grundläggande betydelse för utredningens arbete medtaxeförslaget har varit principen alt tandvårdstaxan inte bör innehålla vårdslyrandeeffekter. Sådana effekter kan vara t. ex. att vissa behandlingar inte utförs iönskad omfaltning medan andra behandlingar får en frekvens som inte ärvårdmässigt motiverad. En taxa enligt vilken arvoden, som varierar kraftigtmellan enskilda tandläkare, ersätts med fasta belopp kan enligt utredningen fåsådana effekter. Utredningen föreslår därför alt tandvårdstaxan skallgrundas på tre debiteringsprinciper nämligen styckepris, styckepris med latitudoch debitering efter tidsåtgång. För varje rubrik i taxan anges vilken debiteringsprincipsom skall användas. De s. k. laliludarvodena består av ett normalarvode och etteller flera fasta tillägg för sådana behandlingar som mera väsentligt avvikerfrån normalfallet för behandlingen i fråga. Utredningen anser att normalarvodetskall täcka flertalet av behandlingarna. För de behandlingar som kraftigtvarierar i tidsåtgång från patient till patient föreslår utredningen atttidsdebitering skall tillämpas. 5,7.2 Fastställande av de enskilda taxebeloppen När del gällt all fastställa beloppen i tandvårdstaxan harutredningen tagit som första utgångspunkt den medelbehandlingstid som en avutredningen utförd tidsstudie kunnat ge uppgift om. Dessa lidsstudier harutförts hos såväl privatpraktiserande landläkare som tjänstetandläkare. Vid framräknandetav medelbehandlingstiderna har utredningen inle kunnat ta hänsyn till att olikatandläkare tillämpar en varierande behandlingsteknik och behöver ett varierandeantal palienlbesök för alt genomföra en mer omfattande behandling. Utredningenhar därför inte ansett det möjligt att direkt använda de framräknadebehandlingstiderna utan har gjort vissa justeringar i dessa. Utredningen har också sökt bestämma kostnadsnivån pertimme såväl i folktandvården som hos privatpraktiserande tandläkare. I fråga omfolktandvården har utredningen låtit utföra en undersökning som omfattatsamtliga folktandvårdens huvudmän och avsett kostnadsnivå . För privaltandvårdensdel har utredningen haft tillgång till en utredning som landläkarförbundetulfört bland sina medlemmar . En uppräkning har skett avresultaten till 1 kostnadsläge. Resultaten av de bägge undersökningarna har jämförts ochvid en bedömning av kostnaden har utredningen ansett alt någrastörre skillnader inle går att påvisa mellan kostnaderna hosprivatpraktiserande tandläkare och kostnaderna i folktandvårdens vuxentandvård.Som ett genomsnitt för kostnaden anger utredningen . exkl.kostnaderna för tandlekniska arbeten, vilket i stort sett överensstämmer medden medeltimkoslnad som gäller för folktandvårdens vuxentandvård. För de fortsatta beräkningarna av de enskilda laxebeloppenanvänder utredningen en total kostnadsram. De undersökningar som utredningenhaft möjlighet alt använda vid sina bedömningar av de totala kostnaderna Prop,1973:45 32 1970 visar att dessa kostnader kanuppskattas till mellan 520 och 594 milj, kr, bortsett från kostnaderna förtandtekniska arbeten. Med hjälp av utredningens eget material och en uppgiftfrån om antalet arbetstimmar antas kostnaderna förtandvården inom den privata sektorn uppgå till 520 milj. kr. bortsett frånkostnaderna för tandlekniska arbeten. Denna kostnadsram använder utredningenvid beräkningen av de enskilda arvodesbeloppen. Med hjälp av medelbehandlingstider för de olika åtgärdernaoch en uppgift om arbetstidens fördelning på olika arbetsmoment har produktionenav utredningen uppskattats inom den givna tidsramen, dvs. De olika rubrikerna i tandvårdstaxan har först åsätts ettrelationstal baserat på tidsåtgången. Detta har sedan räknats över till etttaxebelopp. Den uppskattade produktionen gånger föreslagna arvodesbelopp blirdå i stort sett lika med den angivna kostnadsramen. Utredningen pekar på attden utförda beräkningen innehåller vissa osä kerhelsfaklorer. Utredningen har vidare genomfört en uppskattning av omkoslnadsut-vecklingenunder åren 197073. Med hjälp av dessa beräkningar har taxebeloppen räknats upptill nivå. 5,7.3 Individuell taxebindning En jämförelse mellan de framräknade laxebeloppen och dearvoden som uppgivils vid den av utredningen företagna arvodesundersökningenvisar att av tandvårdstaxans belopp ligger lägre än de uppgivnaarvodena.