prop · FW0345 · 1973-12-31 00:00:00 — utbyggd när försäkringsreformen genomförs att den iorganiserad vård kan la hand om barn och ungdomar fr, o, m, 17 år.Folktandvårdens skyldighet att svara för organiserad vård skall därför, som jagtidigare förordat, under en övergångstid inte gälla dessa grupper. Försäkringsulredningenhar understrukit det angelägna tandvårdsbehov som finns bland ungdomar iåldrarna 17 och föreslagit att dessa åldersgrupper skaU tillhöratandvårdsförsäkringen tills folktandvården fått resurser att inordna dem iorganiserad vård. Detta förslag har fått ett positivt mottagande vid remissbehandhngen. Jag förordar därför i enhghet med utredningens förslag attåldersgrupperna 17 tills vidare skall tillhöra tandvårdsförsäkringen.Som jag tidigare berört bör dessa åldersgrupper gestillgång liU tandvård inom folktandvården lill nedsatta patientavgifter. Allabarn avses, som jag tidigare nämnt, Uksom få avgiftsfritandvård inom folktandvården. Utredningen har undersökt om det finns skäl att inom ramenför försäkringen särbehandla ytterUgare befolkningsgrupper eller vissa vårdåtgärder.Utredningen anser att de nuvarande bestämmelserna om mödratandvård inte längrebehövs, efiersom tandvårdsförsäkringen kommer att ge en ersättning som totaltsett är jämförbar med ersättningen enligt nuvarande mödratandvårdsförsäkring.Jag ansluter mig till utredningens uppfattning. Jag vill särskilt framhåUa atttandvårdsförsäkringen kommer att ge bättre förmåner bl. a. genom all ersättningkommer att utgå för ell större register av åtgärder än den nuvarande mödratandvårdsförsäkringen. Som ett ytterligare led i nyssnämnda undersökning harutredningen analyserat landvårdsulgiftema hos olika åldersgrupper och tandtillståndelhos den vuxna befolkningen. Utrednuigen har därvid funnit att vårdbehovet ärolika i olika åldersgrupper men att del inle kan urskiljas några åldersgrupperhos vilka vårdbehovels volym och angelägenhetsgrad från rent odontologisksynpunkt är påtagligt mindre eller större än hos andra. I frågan om hurtandvårdskostnaderna fördelar sig mellan olika åldersgrupper hänvisarutredningen lill en tidigare gjord intervjuundersökning. Undersökningen lyderpå en något högre medelkostnad i åldrarna än i åldrarna 20-39 år.Skillnaden är dock enhgt utredningen inte så stor eller så säkerställd all denkan hgga till grund för en diskussion om prioritering av någon viss åldersgruppav ekonomiska skäl. För åldersgrupperna och däröver visar undersökningenen något lägre kostnad för tandvård än för de yngre grupperna. Utredningenpekar emellerrid på att det finns ett eftersatt vårdbehov som är särskilt stortinom de äldre åldersgrupperna. Att tillgodose detla kommer för den enskildepatienten ofta att medföra en relativt hög behandlingskostnad, även omkostnaden för behandUng med protes innebär en sporadiskt återkommande kostnad.Det torde enligt utrednmgen vara möjligt att ta hänsyn till detla vidavvägningen av patientandelen för behandlingar med avlagbara proteser.Utredningens uttalanden har i denna del inle mött några erinringar och jagansluter mig till dem. Utredningen redovisar också olika undersökningar somutförts i fråga om tandvårdsulgifterna inom oUka social- ellerinkomstgrupper. har sålunda påvisat att andelen personermed dåliga tänder i socialgrupp II är dubbelt så hög som i socialgrupp 1 ochandelen i socialgrupp Hl i sin Jur är dubbelt så hög som i socialgrupp II. -vid socialmedicinska institutionen i pubhceradstudie pekar enligt försäkringsutredningen på att bättre utbildning, högresocialgrupp och större inkomsl motsvaras av bättre tandstatus, tätaretandläkarbesök och större andel fullständigt behandlade patienter. Försäkringsulredningendiskuterar från dessa utgångspunkter om individens ekonomi kan användas som urvalsgrundför en prioritering av vissa grupper inom tandvårdsförsäkringen. Utredningenfinner emeUertid all del torde vara praktiskt ogenomförbart att upprätthålla eninkomstprövningsapparat för att pröva en subventionering av kostnad förlandvård. Jag delar denna uppfattning och anser i hkhet med utredningen attredan en aUmän tandvårdsförsäkring med rimUg ersättningsnivå lill aUa befolkningsgrupperkan väntas i många fall avsevärt minska låginkomstgruppernas landvårdskostnaderoch därmed underlätta för dessa alt söka en mera fullständig tandvård. Ett sättatt särskilt stödja dem som har höga kostnader för tandvård på grund av storttandvårdsbehov kan i stället vara alt låta försäkringen bära en större del avvårdkostnaden när denna överstiger en viss gräns. Jag återkommer till dennafråga (avsnitt 7.3,5). Vid remissbehandUngenhar LO ansett det angeläget att tandvårdsreformens effekter på tandvårdensomfattning för låginkomsttagarna följs noga. En sådan uppföljning ochutvärdering bör enligt LO:s mening ske genom så attmöjligheter till erforderliga förändringar och förbättringar beträffandesärskilda grupper kan las upp ulan aUtför omfattande utredningsarbete. Liknandetankegångar redovisas av som anser att införandet av entandvårdsförsäkring bör kompletteras med andra åtgärder, t. ex, enintensifierad upplysningsverksamhet. Den osäkerhet som enhgt verket råder omvilka faktorer som påverkar konsumtionen av landvård understryker behovet avatt land-vårdsförsäkringens konsekvenser noga följs. Jag har samma uppfattning som dessa remissinstanser ifråga om behovet att följa tandvårdsförsäkringens inverkan på tandvårdensomfattning hos olika befolkningsgrupper. Den tandvårdsdelegalion jag i annatsammanhang (avsnitt 7.3.7) föreslår inrättad hos skallbl. a. ha till uppgift att följa den fortsatta utvecklingen av tandvårdsförsäkringen.Del är angelägel alt försäkringens effekter på vårdefterfrågan och tandtUlslåndelhos skilda befolkningsgrupper därvid studeras. Delegationens arbete bör göradel möjligt för att föreslå de ändringar i försäkringensersättningsregler som kan visa sig behövliga. Försäkringsulredningen lar också upp frågan om del finnsskäl att i tandvårdsförsäkringen föra in särskilda bestämmelser för vissamindre grupper med specieUa tandvårdsproblem, bl. a. personer med läpp-, käk-eller gomdefekter. I vissa faU föreslås dessa patientgrupper få hela kostnaden för tandvård ersatt av försäkringen. Jagåterkommer till dessa frågor (avsnitt 7.3.5). 7,3.3, Tandläkarnas anslutning lill försäkringen Enligt de utbyggnadsplaner jag förut redogjort för kommerfolktandvården alt svara för en växande andel av landels tandvård även när delgäller vuxentandvården. En naturUg utgångspunkt bör vara att tandvårdsförsäkringenskall gäUa för vuxentandvård som ges i offentlig regi. föreslagit bör försäkringen utformas så att ersättningutgår vid aU landvård som de försäkrade erhåller inom folktandvården och vidde odonlologiska fakulteterna. När delgäller formerna för försäkringens tillämplighet på tandvård som utförts avprivatpraktiserande landläkare har olika lösningar diskuterats avförsäkringsutredningen. Ett alternativ som övervägts har varit att låtafolktandvårdens huvudmän få la ansvaret för att den vuxna befolkningen inom enlandstingskommun tillförsäkras vårdresurser som tillgodoser efterfrågan påvård. Detta skulle förutsätta att huvudmännen fick möjlighet att disponera överprivattandvårdens resurser inom området. Utredningen har ansett att detlaalternativ inle skulle möta gensvar hos berörda parter. Inle heUer har en sådansamordning mellan folktandvårdens och privattandvårdens resurser bedömtsnödvändig för att ett önskvärt samarbete vid planering och utbyggnad avresurserna inom tandvården skall kunna komma lill stånd. I stället förordarutredningen en sådan anslulningsform för de privatpraktiserande tandläkarnaatt dessa knyts direkt till försäkringskassorna. Utredningen framhålleremellertid att det måste finnas ett tillräckligt stort antalprivatpraktiserande landläkare som arbetar efter försäkringens bestämmelser.För alt säkra delta krav skulle alla privaltandläkare kunna anslutas obhgatorisktgenom lag. Utredningen har inte ansett att denna möjlighet behöver tillgripasulan föreslår alt man prövar en frivillig anslutning av privatpraktiserandelandläkare till försäkringen. Utredningen pekar därvid på alternativet medkollektiv anslutning genom avtal eller genom lagföreskrift om tillhörighet medrätt till utträde. Utredningen stannar emeUertid vid alt föreslå anslutning lillförsäkringen genom individueU anmälan till . Utredningenförutsätter då att en tillräcklig anslutning av privatpraktiserande tandläkarekan uppnås. Utredningenhar beräknat att en inte obetydlig del av de privatpraktiserande tandläkarnaår 1970 hade en högre timkostnad än den på vilken den av utredningen föreslagnatandvårdstaxan grundas. Det är uppenbart all ett antal privatpraktikerdärigenom skulle få svårigheter att ansluta sig till försäkringen, om ingasärskilda åtgärder vidtas. Utredningen har därför föreslagit all möjlighet skaUöppnas till en individuell laxebindning för de tandläkare som kan visa att dehar en arvodesnivå som överstiger den som ligger till grund för taxans maximiarvoden.Möjligheten till individuell laxebindning skall enligt utredningens förslagstå öppen enbart för landläkare som är verksamma som privatpraktiker. Risken för överströmning av tandläkare från folktandvårdentill privatpraktik av den orsaken skulle härigenom i huvudsak bli undanröjd. Privatpraktiserande tandläkare som vill bli ansluten tillförsäkringen bör enligt utredningsförslaget få vända sig tiU den försäkringskassainom vars område han bedriver eUer avser alt bedriva praktik och begära att bhupptagen på en förteckning över anslutna landläkare, som skall föras avförsäkringskassans centralkontor. För alt komma med på förteckningen skalltandläkaren enhgt förslaget förbinda sigatt följa taxans bestämmelser. Utredningen har uttalat att det om den genereUatandvårdstaxan kombineras med möjlighet lill individuell taxebindning börfinnas anledning att räkna med all en aUmän anslutning av tandläkare lillförsäkringen kommer till stånd redan från början. Tandläkarförbundelsrepresentanter i utredningen står bakom denna uppfattning, men förbundet har isitt remissyttrande uttalat tveksamhet på denna punkt om inte vissa krav blirtillgodosedda, I förbundets yttrande framförs bl, a, ett krav på att det klartskall framgå av lagtexten alt det förslag rörande ny tandvårdstaxa, som avriksförsäkringsverket skall underställas Kungl, Maj:l skah vara godkänt av enav tandläkarförbundet utsedd överläggningsdelegation. Förverkligas inte dettakrav avser förbundet att rekommendera sina privatpraktiserande medlemmar attinte ansluta sig tiU försäkringen. avvisar också bestämt denav utredningen föreslagna möjligheten att med hänsyn lill folktandvårdensintressen begränsa det antal privatpraktiserande landläkare som får ansluta siglill försäkringen efler dess ikraftträdande. Införandet av en sådanbegränsningsregel skuUe kunna medföra att förbundet förhindras verka förförsäkringens genomförande. Förbundet har sluthgen inle funnit vägande skältala för att bamlandvården i sin helhet skall vara en uppgift förfolktandvården och därför inte omfattas av försäkringen, EnUgt förbundetsremissvar kan en aUtför dogmatisk syn på detla problem leda till svårigheterför tandläkarförbundel att acceptera försäkringen i dess helhet. Det bör nämnas att tandläkarförbundet efler avlämnandet avremissyttrandet har gjort nya uttalanden i dessa frågor. Därvid har förbundeti en skrivelse lill utredningsmannen anfört all en så stor majoritet avförbundets fuUmäktige uttalat sig för huvudhnjerna i betänkandet att en allmänanslutning anses säkrad om utredningens förslag i huvudsak genomförs, Iskrivelsen har förbundet även förklarat sig berett att genom sinalokalföreningar verka för en tillräckUg anslutning om denna mot förmodan skulletendera att bU otillräckUg inom någol enstaka försäkringskasseområde , Även med beaktande av de sistnämnda uttalandena har jaginte blivit övertygad om att en tillräckhg anslutning av nuvarandeprivatpraktiserande tandläkare kommer att uppnås utan att särskilda åtgärdervidtas i försäkringens inledningsskede. En allmän anslutning av landläkarnaredan från början är enUgt min mening nödvändig för att den allmännatandvårdsförsäkringen skaU fungera och därigenom ge garanti för all Prop, 1973:45 71 tandvärden står till förfogande på försäkringens villkor. Reformenssyfte är att genom försäkringen göra en god tandvård tillgänglig till en för aUamedborgare överkomlig kostnad. Garantier måste skapas för alt tandvård istörsta möjliga utsträckning står lill förfogande för alla försäkrade påförsäkringens villkor. De privatpraktiserande landläkarna svarar för merän tre fjärdedelar av vuxentandvården i landet. En grundläggande förutsättningför att reformens syfte skall nås är därför alt i slort sett aUa nuvarandeprivatpraktiserande landläkare ansluts tih försäkringen. Del förhåUandet attett uppdämt vårdbehov kan väntas föreligga när reformen träder i kraft gör detsärskilt angeläget att försäkringen fungerar i full utsträckning redan frånbörjan. Enligt min mening är del därför nödvändigt att i försäkringensinledningsskede välja en anslulningsform som säkerstäUer en tillräckliganslutning av nuvarande privatpraktiserande tandläkare. Jag förordar därför altde tandläkare som är verksamma i enskild landvård när försäkringen genomförsoch tandläkare som därefter påbörjar verksamhet ienskild tandvård genom lagstiftning automatiskt ansluts till försäkringen.Vidare förordar jag att regler införs som under inledningsskedet hindrar ullrädenur försäkringen av större omfattning. Härigenom skapas de garantier som behövsför att tandvårdsförsäkringen från början skall fylla sitt syfte all ställatandvård till förfogande för alla försäkrade med rätt till de förmåner somförsäkringen erbjuder. Förslagetinnebär alt varje tandläkare som var verksam i enskild tandvårdåläggs skyldighet att anmäla sig skriftligen hosden försäkringskassa inom vars verksamhetsområde han bedriver verksamhet.Tandläkare som anser sig ha särskilda skäl att vilja slå utanför försäkringenbör i samband med anmälan ha möjlighet att begära undanlag från den allmännaanslutningen. Undantagande innebär ä ena sidan att tandläkaren inte blirbunden i sin arvodessättning och å andra sidan att ersättning frän försäkringeninte ulgår för behandUng som han utför. Samtliga privatpraktiserande landläkareförs upp på försäkringskassornas förteckningar vid reformens ikraftträdande iden mån de inle undantagits genom beslut av . Undantagbör i första hand kunna medges tandläkare som har fylltminst 65 är. Tandläkare som håller på att avveckla sin praktik eller varsverksamhet är av myckel begränsad omfaltning eller har mycket speciellinriktning bör också kunna undantas. Prövningen måste enligt min mening vararestriktiv. Som en riktpunkt bör gälla att anslutningen inom varjeförsäkringskasseområde bör omfatta minst av de privatpraktiserandelandläkarna. Tandläkare som efler avser alt påbörjaverksamhet i enskild tandvård bör på motsvarande sätl föras upp på försäkringskassansförteckning över anslutna landläkare. Om han vill stå utanför försäkringenskall han hos kunna begära detla. Medgivande härtill börför de nya privatpraktiserande tandläkarna kunna komma i fråga endast rentundantagsvis. För att motverka risken för en över- Prop, 1973:45 72 strömning av tandläkare från folktandvården till denprivata sektom och för att skapa garantier för folktandvårdens utbyggnad börriksförsäkringsverket, som jag tidigare anfört (avsnitt 7,2.2), ha möjlighetatt förordna om begränsning av antalet nya privatpraktiserande tandläkare inomförsäkringen. Tandläkare som blivit uppförd på försäkringskassansförteckning över anslutna tandläkare bör hos kunna anmäla althan önskar utträda ur försäkringen. beslut om sådant utträdebör gälla med verkan . Under försäkringens inledningsskede börriksförsäkringsverket dock bemyndigas att förordna om inskränkning i rättentill utträde om delta skulle visa sig nödvändigt med hänsyn till de försäkradesmöjligheter att inom ett försäkringskasseområde erhålla landvård inomförsäkringens ram. Härvid bör gälla samma utgångspunkt som förut angettsbeträffande anslutningens omfattning. De regler jag föreslagit för tandläkarnas anslutning lillförsäkringen och om möjligheten lill utträde ur försäkringen bör som jag redanframhållit gälla vmder en övergångstid till dess verkningarna avtandvårdsförsäkringen bättre kan överblickas. Jag förordar att de fastställsatt gälla fram till utgången av . bör man mot bakgrunden averfarenheterna på nytt pröva frågan om formerna för de privatpraktiserandetandläkarnas anslutning lill försäkringen. Förteckningen över anslutna tandläkare bör föras vidförsäkringskassans centralkontor. Om tandläkare har mottagning inom olikaförsäkringskasseområden, bör han vara uppförd på förteckning hos varje kassasom berörs. Försäkringensersättningsregler bör efter vad jag tidigare förordat ulan vidare gälla vid allvuxentandvård som ges i offentlig regi. Tandläkare vid folktandvårdspoliklinik,odontologisk fakultet och landsjukvårdscentral behöver därför inle las upp påförteckning hos försäkringskassa. Enligt den nuvarande statsbidragskungörelsenhar Ijänstelandläkare inle rätt att bedriva enskild landläkarpraktik utom ivissa fall efter särskilt medgivande. har föreslagitall förbudet skall utmönstras ur lagstiftningen. EnUgt utredningen borde detvara möjligt för berörda parter att nå en överenskommelse som garanterarhuvudmännen erforder-Ugt förhandsinflytande på bisyssleinnehavet. Jag anslutermig till denna bedömning och föreslår all någon motsvarighet till det gällandeförbudet inte skall tas in i de nya författningar som skaU reglerafolktandvården. I likhet med försäkringsutredningen anser jag attlandläkare som är anställd inom folktandvården skall vara taxebunden i denhändelse han är privatpraktiserande vid sidan om sin tjänst. Detla innebär allsådan tandläkare skall anmäla sig till och föras upp påförteckningen. Vad nu sagts gäUer även för landläkare som enligt särskilt avtalarbetar åt folktandvården. För tandläkarna vid de, odontologiska fakulteterna och ta;idsjukvårds-centralernaråder varierande tjänstgörings- och anställningsförhållanden. För de landläkarevid odontologisk fakultet som f. n. även är privatpraktiserande tandläkare börenhgt min mening samma regler om anslutning gälla som för övriga tandläkare. Prop, 1973:45 73 7,3,4 Ersättningsbara åtgärder stannar i sitt förslag för attsamtliga typer av tandbehandling bör göras ersättningsberätligande. Utredningenhar därvid prövat ersättningsreglerna för varje grupp av tandvärdande åtgärder. 1 fråga omdiagnostiska åtgärder framhåller utredningen all de dominerande tandsjukdomarnakaries och landlossning är av äterkom-mande natur, varför del är betydelsefulltatt patienten inle av ekonomiska skäl avhålls från regelbundna, omsorgsfullaundersökningar av sitt tandtillstånd. Varje försäkrad skall kunna söka upp enansluten tandläkare och erhålla en undersökning av sina länder. Undersökningenskah sedan följas av en upplysning från landläkaren om behandlingsbehov ochungefärlig behandlingskostnad. Vill manminska förekomsten av landsjukdomar hos den vuxna befolkningen är det enligtutredningen oundgängligen nödvändigt att förebyggande landvård inbegrips blandde ersättningsbara åtgärderna. Syftet med dessa förebyggande åtgärder är delsalt ehminera beläggningar och tandslen på länderna dels att genom råd lillpatienten om munhygieniska åtgärder förebygga att beläggningar bildas vilka gerupphov till karies och landlossning. Dessa åtgärder bör enligt utredningen bliersättningsberättigande även om de utförs av landhygienist. Bland tandläkarnas behandlingar ingår oUka kirurgiska ätgärderallt från enkla tandutlagningar till mer kompUcerade, operativa ingrepp. Dessa ulgöroftast förberedelser för den fortsatta vården. De kirurgiska åtgärderna ärdärför en så integrerad del av behandlingen alt de enKgt försäkringsutredningenbör ingå i försäkringssystemet. Devanligast förekommande tandbehandUngama är ohka konserverande åtgärder somsyftar till all bevara enstaka tänder. Det rör sig här om landfyllningar avolika slag eller rolbehandUngar av svårt skadade länder. Dessa behandlingar hörenligt utredningens förslag lill de primära åtgärder som bör inrymmas i entandvårdsförsäkring. Vid meromfattande eller total förlust av tänderna måste oUka åtgärder tillgripas föratt rekonstruera bettet sä att såväl funktionella som utseendemässiga krav blirtillgodosedda. För en patient som till en del förlorat sina egna tänder blirdet fräga om olika typer av avlagbara delproteser eller fasta proteskonstruklioner.Försäkringsutredningen föreslår att även dessa behandlingsåtgärder bör ingåbland de ersättningsberättigande behandlingarna. Utredningensförslag att tandvårdsförsäkringen skall innefatta ersättning för alla formerav tandvård inkl. förebyggande vård tillstyrks allmänt av remissinstanserna. LOtillstyrker att samtliga behandlingsåtgärder inryms inom försäkringen inteminst med tanke på det eftersatta tandvårdsbehovet speciellt hoslåginkomsttagare. ser med tillfredsställelse att utredningensökt främja de förebyggande åtgärderna genom att göra dem ersättningsbara.Liksom utredningen anser att ersättning även skall utgå om denförebyggande vården utförs av tandhygienist. Styrelsen pekar dock påall instruktion i Prop,1973:45 74 munhygien även kan ombesörjas av landsköterska somgenomgått särskild utbildning. Ocksä då bör enhgt styrelsens mening ersättningutgå från försäkringen. Liknande synpunkter framförs av de odonlologiskafakulteterna vid universiteten i och . Jagbiträder försäkringsutredningens förslag att aUa typer av landvård börberättiga till ersättning. Jag anser det väsentligt all förebyggande åtgärderinryms i försäkringen så alt möjligheter skapas att förbättra individenstandhälsa. 1 jämförelse med förekommande utländska försäkringssystem innebärdelta en viktig principiell skillnad som kan ge den svenska försäkringen ensärskilt framåtsyftande innebörd. Den tandvårdstaxa efter vilken ersättningfrån försäkringen skall beräknas bör således uppta samtliga typer av tandvärdandeåtgärder. Försäkringsulredningensförslag alt vissa förebyggande åtgärder skall bli ersättningsberättigande ävenom de utförs av tandhygienist är enUgt min mening väl underbyggt. Jag vill ävenbiträda del framförda förslaget att instruktion i munhygieniska åtgärder skallkunna lämnas av examinerad tandsköterska med en av godkändtilläggsutbildning. I tandvårdstaxan bör därför behandling av tandhygienistsamt viss information om munhygien given av landsköterska las in bland deersättnings-bara åtgärderna. Även om försäkringen omfattar samtliga behandlingsåtgärderinom tandvården bör som utredningen anfört endast sådan tandvård ersättas somverkligen ar motiverad för att åstadkomma ett funktionellt och utseendemässigtgodtagbart resultat. Försäkringsutredningenhar föreslagit att för särskilt kostsamma behandlingar skall gälla vissa regleröm förhandsprövning. Syftet med förhandsprövningen är all garantera patientenen odontologiskt riktig behandUng och att varken patienten eller försäkringenbelastas med onödigt stora kostnader. Närmare bestämmelser om förhandsprövningbör läs in i den av Kungl. Maj:t fastställda tandvårdstaxan. Som jag tidigare nämnt avses en särskild tandvårdstaxagälla för försäkringen. har föreslagit all patienten ochförsäkringen i regel skall betala hälften vardera av beloppen enligt dennataxa. Utredningen grundar sill ställningstagande på att en lägre ersättningsnivåinte kan anses ge den försäkrade ett acceptabelt ekonomiskt skydd. Underinledningsskedet anser utredningen att ersättningsnivån inte heller bör sättashögre. Utredningen åberopar därvid överväganden som gjorts beträffandeförsäkringens kostnader samt svårigheten att förutse försäkringens inverkan påtandvårdsefterfrågan. Jag ansluter mig till försäkringsutredningens synpunkterpå ersättningsnivån. Den allmänna ersättningsregeln bör därför utformas så attförsäkringen ersätter hälften av den försäkrades landvårdskostnader. Deeffekter som en så utformad ersättningsregel får bör noga studeras.