mot · FW021741 · 1973-04-04 00:00:00 — av m. fl. i anledning av Kungl. Majrts proposition 1973:45 med förslag om allmän tandvårdsförsäkring, m. m. Maj:ts proposition nr 45 föreslås en allmän tandvårdsförsäkring genomförd fr. o. m. . Vidare föreslås en folktandvårdslag som ålägger landstingen ett lagfäst tandvårdsansvar för barn och ungdom t. o. m. samt ett vårdansvar för specialisttandvården. Till en början skall folktandvården dock ansvara endast för åldersgruppen . Först då folktandvården utbyggts enligt ett i propositionen skisserat program skall 17-19-åringarna och, allra sist, förskolebarnen kunna erbjudas kostnadsfri tandvård genom folktandvården. omfattas de äldsta tonåringarna av den allmänna tandvårdsförsäkringen, medan barnen t. o. m. ålder lämnas helt utanför båda systemen. Behovet av en allmän tandvårdsförsäkring en försäkringsform som redan finns i flera europeiska länder har länge varit erkänt. Moderata samlingspartiet har för sin del försökt påskynda en sådan komplettering av socialförsäkringssystemet. Då regeringen , huvudsakligen av ekonomiska skäl, avstod från att lägga fram förslag som förberetts av en särskild utredning, föreslogs från moderata samlingspartiets sida i motion till riksdag att i varje fall en början skulle göras med en tandvårdsförsäkring för ålderspensionärer som förberedelser pågick för att genom folktandvården bygga ut skoltandvården med tandvård för de äldsta tonårsklasserna. Det är med tillfredsställelse vi konstaterar att den länge önskade och av regeringen ofta utlovade tandvårdsförsäkringen äntligen står inför sitt förverkligande. Det nu föreliggande förslaget är emellertid behäftat med betydande brister och bör inte utan väsentliga ändringar läggas till grund för riksdagsbeslut. På en väl fungerande allmän tandvårdsförsäkring i kombination med en i offentlig regi driven folktandvård, i den utsträckning en sådan behövs i systemet, måste kunna ställas följande minimikrav: Den skall vara effektiv. Den skall ge tillräckligt stort bidrag till tandvårdskostnaderna för att knappast någon av ekonomiska skäl skall behöva avstå från god tandvård. Den skall också vara så utformad att den stimulerar de försäkrade att söka förebyggande vård, regelbundet låta kontrollera sina tänder och låta behandla uppkomna skador på ett tidigt stadium. Den skall vara neutral till olika behandlingsmetoder. Valet av behandling skall i varje särskilt fall styras av rent odontologiska motiv och inte av försäkringens ersättningsregler. Den skall medge fritt tandläkarval. Detta är viktigt för de mindre barnen och för t. ex. handikappade, som bör ha möjlighet att återvända till den tandläkare de vant sig vid och som känner deras särskilda problem och svårigheter. Den skall vara konkurrensfrämjande. Fri konkurrens på i möjligaste mån lika villkor mellan offentlig och privat vård samt mellan privatpraktikerna inbördes sänker kostnaderna och höjer vårdkvaliteten. Den skall undvika onödiga tvångsåtgärder. Lagtvång och monopolisering, som inte oundgängligen krävs för systemets funktion, får inte förekomma. Den i propositionen 1973:45 föreslagna tandvårdsförsäkringen uppfyller inte minimikraven på någon av dessa punkter. Förebyggande åtgärder för vuxna patienter ingår i förslaget till tandvårdstaxa. I propositionen diskuteras emellertid inte hur en systematiskt tandhälsovård skall bedrivas, och den frågan har inte tagits upp av vare sig folktandvårdsutredningen eller tandvårdsförsäkringsutredningen. En systematisk tandhälsovård är emellertid av så central betydelse för möjligheterna att upprätthålla en för alla tillgänglig god tandvård till rimliga kostnader att frågan inte kan förbigås då en tandvårdsförsäkring införs. bör få ta ställning till förslag om hur en regelbunden tandhälsovård, innefattande effektiva förebyggande åtgärder, skall anordnas och hur ansvar och skyldigheter på detta område skall fördelas. Tandhälsovården bör omfatta såväl barn och ungdom som vuxna. I propositionen binds programmet för utbyggnad av folktandvården hårt till målsättningen att folktandvården dels skall kunna erbjuda kostnadsfri tandvård åt barn och ungdom t. o. m. , dels svara för av vuxentandvården och hela specialisttandvården. Enligt vår mening är det olämpligt att på detta sätt binda utbyggnaden till en fixerad andel av hela tandvårdsutbudet. För att undvika felinvesteringar och överkapacitet bör i stället utbyggnaden fortlöpande anpassas till efterfrågeutvecklingen. är folktandvården utsatt för ett efterfrågetryck som överstiger dess kapacitet. Detta beror otvivelaktigt bl. a. på att folktandvården, i den mån den kan erbjuda tandvård för vuxna, arbetar med kraftigt subventionerade priser. När en allmän tandvårdsförsäkring genomförts särskilt med det fria tandläkarval och den högre kompensationsnivå som vi i det följande föreslår kan en stor del av denna efterfrågan i stället komma att riktas mot privat tandvården. Den goda tillgången på verksamma tandläkare och det nettotillskott som kan förutses garantera att privatvården kommer att kunna tillgodose även en mycket kraftigt ökad efterfrågan. Utöver vad som krävs för att fullgöra den barn- och ungdomstandvård som folktandvården enligt den föreslagna lagen skall svara för bör därför den offentliga tandvården inte byggas ut snabbare än den faktiska efterfrågeutvecklingen motiverar. En god bild av det väntade förhållandet mellan tillgång och efterfrågan på tandvård ges i nedan återgivna, av utarbetade, diagram som utgår från tre olika efterfrågehypoteser. Prognosticerad tillgäng pä tandvård (tandläkartimmar) samt efterfrågan på tandvård enl. olika hypoteser för vuxenpatienter 1^80 ' ' ' 198*5 11 ' Antal tillgängliga tandläkartimmar enl. H 1 Efterfrågan enl. en hypotes som markerar en mycket kraftig efterfrågeökning då tandvårdsförsäkringen genomföra samt att man når optimal efterfrågan 1980 H 2 Efterfrågan enl. en hypotes med markant efterfrågeökning då tandvårdsförsäk ringen genomförs samt att man når optimal efterfrågan 1990 H 3 Efterfrågan enl. hypotes som markerar en svag ef terf råge ökning på Den översta efterfrågekurvan utgår från en, genom försäkringen och på andra sätt, så kraftigt stimulerad efterfrågan att praktiskt taget hela folket söker regelbunden tandvård. Diagrammet visar klart att ett betydande överskott av tandläkartimmar snart kan beräknas uppkomma även med en så extrem efterfrågeutveckling. Det måste då anses oklokt att enligt ett låst program bygga ut den minst flexibla och mest kostnadskrävande tandvårdssektorn, den offentliga, snabbare och mer än den mot folktandvården speciellt riktade efterfrågan gör nödvändigt. För en viss försiktighet med denna utbyggnad talar även det förhållandet att nya, effektiva förebyggande metoder mot karies och tandlossning snart kan bli tillgängliga. Forskningen på detta område bedrivs med stor intensitet, och ledande forskare anser att profylaktiska medel snart kommer att göra det möjligt för var och en att själv utföra effektiv antibakteriell behandling, t. ex. genom enkel sköljning, som kan kraftigt sänka karies- och tandlossningsfrekvensen. Vi återknyter till de ovan formulerade minimikrav som, enligt vår mening, bör kunna ställas på en väl fungerande allmän tandvårdsförsäkring. Den i propositionen föreslagna kompensationsnivån för arbeten upp till en kostnad av . är för låg för att, som avsikten måste vara, alla skall få råd att efterfråga god tandvård. För många, som inte har möjlighet att betala 800 eller , ligger säkerligen även . utom ekonomiskt räckhåll. Det bör också observeras att för vuxna, som erhåller starkt subventionerad tandvård genom folktandvården vilket förekommer i betydande utsträckning särskilt i glesbygderna , skulle en tandvård enligt föreslagen taxa och med endast 50 procents återbäring innebära en avsevärd fördyring i jämförelse med vad de nu behöver betala. En viss självrisk bör finnas inom tandvårdsförsäkringen liksom inom flertalet andra socialförsäkringar, detta dels av kostnadskäl, dels för att förebygga missbruk och onödiga ingrepp. Men ingenstans har det ansetts nödvändigt att sätta självrisken så högt som till . Det kan ifrågasättas om en försäkring med den konstruktionen över huvud taget förtjänar benämningen försäkring den blir snarare ett bidragssystem. Inom den allmänna sjukvårdsförsäkringen anses en självrisk på per besök, oberoende av den faktiska vårdkostnaden, tillräcklig. Vi föreslår att återbäringen från tandvårdsförsäkringen sätts till även för arbeten till en kostnad som understiger . För att bli fullt effektiv bör tandvårdsförsäkringen vidare omfatta hela folket, inte endast åldersgrupperna . Vi tillstyrker att landstingen åläggs tandvård splikt för barn och ungdom men anser att även dessa grupper skall ha rätt att alternativt vända sig till privata tandläkare på samma villkor som de äldre åldersklasserna. Att även förskolebarnen omfattas av försäkringen är särskilt viktigt, i synnerhet under den långa övergångstid då de inte har tillgång till folktandvården men även därefter. Det är i den tidiga barndomen vanan vid tandhygien och regelbunden tandvård skall grundläggas. Att den allmänna försäkringen omfattar alla är nödvändigt för ett fritt tandläkarval. Även med en försäkring enligt propositionens förslag skulle tandläkarvalet bli fritt för dem som, med ersättning från försäkringen, vänder sig till privat tandläkare. Men denna möjlighet bör öppnas även för dem som får rätt till kostnadsfri tandvård genom folktandvården. Inom folktandvården kan patienten aldrig ges möjlighet att själv välja tandläkare, inte ens att få behålla den tandläkare han hänvisats till. För många, inte minst för handikappade, för många småbarn och för personer med utpräglad tandläkarskräck, är det viktigt att få möjlighet att vända sig till samma tandläkare. Även de patienter som folktandvården erbjuder avgiftsfri tandvård bör ha rätt att på samma villkor som övriga försäkrade - dvs. enligt vårt förslag med 75 procents återbäring söka vård hos privat tandläkare om de så önskar. En bunden vårdtaxa, sådan som propositionen föreslår, kan aldrig göras så realistisk, att den inte kommer att innehålla arvoden som inte ger kostnadstäckning för avsedda arbeten. Särskilt gäller detta om taxan fastställs ensidigt utan förhandling och om den som enligt propositionen kommer att ske redan vid starten tillåts bli föråldrad mellan varje gång den revideras. Med en sådan taxa är risken stor att valet av behandlingsmetod i många fall kommer att styras inte av det faktiska behovet utan av vårdtaxan, dvs. av vilka arbeten som är minst olönsamma att utföra. En bunden taxa bör dock kunna tillämpas för vissa rutinbetonade arbeten, så beskaffade att tidsåtgång och kostnader med stor säkerhet kan beräknas i förväg. Detta kan gälla undersökningar, utdragningar, enkla fyllningar, tandstensskrapning m. m. För mer komplicerade arbeten måste däremot, med tanke på att förutsättningar och kostnader varierar från ort till ort, från praktik till praktik och från patient till patient, friare arvodessättning få tillämpas. Den del av arvodet som överstiger återbäringstaxan skall givetvis ersättas av patienten själv. Risken att, med i huvudsak fri arvodessättning, oskäligt höga arvoden skulle komma att uttagas kan betecknas som liten. Erfarenheten visar att tandläkararvodena inte stigit i takt med den allmänna prisstegringen. Än mindre blir risken för onödiga taxehöjningar i den konkurrens som kommer att råda , då tillgången på tandläkare kommer att mer än väl motsvara efterfrågan. För att hindra att försäkringen belastas med kostnader för onödiga arbeten av lyxkaraktär bör emellertid mycket omfattande och dyrbara arbeten förslagsvis om kostnaden överstiger . i förväg godkännas av förtroendetandläkare efter behandlingsförslag och offert från den tandläkare som skall utföra arbetet. Såväl den bundna taxan för enklare arbeten som återbäringstaxan bör vara förhandlingstaxor, dvs. fastställas genom förhandling med tandläkarnas och tandteknikernas fackliga organisationer. För att en kostnadssänkande och kvalitetshöjande konkurrens skall kunna utvecklas över hela fältet är det nödvändigt att offentlig och privat tandvård arbetar under så lika villkor som möjligt. I den mån folktandvården ägnar sig åt vuxentandvård bör därför landstingen åläggas att ta ut full kostnadstäckning. Bunden taxa bör tillämpas i samma utsträckning som hos privatpraktikerna och i övrigt samma grunder för återbäring gälla, oavsett om behandlingen skett inom folktandvården eller hos privatpraktiker. Det är känt att den faktiska kostnaden ligger något högre inom folktandvården än inom privatvården. En konkurrens på lika villkor bör kunna bidraga till att pressa folktandvårdens kostnader. I den mån så inte kan ske, utan privatvården förblir billigare, ligger det i både samhällets och patienternas intresse att valfriheten upprätthålles. I propositionen föreslås att alla privatpraktiserande tandläkare skall tvång san slut as till försäkringssystemet med endast snäva möjligheter till dispens. En sådan tvångsanslutning är enligt vår mening principiellt otillfredsställande och från saklig synpunkt helt onödig. Knappast någon tandläkare kan förmodas välja att konkurrera med kolleger som kan erbjuda patienten ett pris som är fjärdedelen eller ens med propositionens förslag hälften av vad han själv måste ta ut. Man kan alltså med stor säkerhet utgå ifrån att tillräckligt antal privatpraktiker kommer att ansluta sig till försäkringen även utan tvångsåtgärder. Någon etableringskontroll för nya privatmottagningar behövs inte heller. Privatpraktik och folktandvård bör, enligt ovan anförd motivering, komplettera varandra och få utvecklas i fri konkurrens. Om det därvid visar sig att privatvården är kostnads- och kvalitet smässigt konkurrenskraftig bör dess tillväxt inte hämmas enbart för att gynna en monopoliserad, offentlig tandvård. Tvärtom bör landstingen ha möjlighet att, liksom , även för den tandvård som de blir genom lag ålagda att svara för, träffa avtal med privat tandläkare, då detta är ekonomiskt eller på annat sätt fördelaktigt. För de privat verksamma specialisterna har föreslagits en särskild taxa, som dock endast skall gälla för dem som var verksamma som specialister . För tandläkare som vunnit specialistbehörighet senare ges inte denna möjlighet. Inte heller finns garanti för att tjänster för dem kommer att inrättas inom folktandvården. Inom flera specialiteter torde folktandvårdens utbyggnadsplaner inte omfatta tillräckligt antal tjänster. Det är orimligt att den som satsat ungefär på specialistutbildning varken skall ha rätt att med kostnadstäckning för den högre utbildningen etablera sig privat eller kunna räkna med anställning inom folktandvården. En sådan ordning skulle effektivt motverka tandläkarnas strävan att höja sitt yrkeskunnande. Om nyetablering av specialister inom den privata sektorn hindras, kommer otvivelaktigt de som vill kosta på sig vidareutbildning att bli mycket få. Därigenom äventyras även folktandvårdens möjligheter att fylla sitt behov av specialister. Om inte särskilda skäl talar för det vilket kan gälla en del specialiteter bör man inte eftersträva att koncentrera specialistvården till den offentliga sektorn. Patienterna bör ha valmöjlighet även på detta område, även om huvuddelen av specialistvården, liksom , kommer att bedrivas inom folktandvården. I propositionen 46 redogör departementschefen för hela sjukförsäkringens finansiering. 1 princip skall en tredjedel av kostnaderna finansieras via statskassan, tas ut genom en (till ) höjd arbetsgivaravgift till sjukförsäkringen och läggas på de försäkrades egenavgifter. Det sistnämnda innebär enligt propositionen en höjning med i genomsnitt . och försäkrad en skäligen ointressant uppgift, eftersom höjningen i verkligheten varierar . Vi är medvetna om att näringslivet redan nu har stora svårigheter att upprätthålla produktion och sysselsättning på grund av det extrema kostnadstrycket. I fråga om en tandvårdsförsäkring kan inte heller hävdas att det finns något egentligt samband mellan arbetsgivaransvar och försäkring på samma sätt som i fråga om pensions- och sjukförsäkringarna. Vi accepterar emellertid ändå höjningen av arbetsgivaravgiften till sjukförsäkringen och erinrar om att vi i andra sammanhang föreslår betydande lättnader i pålagorna på arbetsgivarna, bl. a. genom sänkt ATP-avgift. Tandvårdsförsäkringen representerar en ganska ringa del av de totala kostnaderna för sjukförsäkringen, enligt propositionens beräkningar 650 av totalt 3 900 milj. kr. eller ungefär en sjättedel. Vårt förslag om 75 procents återbäring från tandvårdsförsäkringen medför en kostnadsökning, jämfört med propositionens förslag, på omkring 200 milj. kr. Vi anser att denna ökning bör finansieras genom en, i jämförelse med förslaget i propositionen 45, relativt obetydlig ytterligare höjning av de försäkrades egenavgifter. Kostnadsökningen motsvarar av den taxerade inkomsten. Med tanke på att avgift inte uttas för inkomstdelar över 7,5 gånger basbeloppet samt att sjukförsäkringsavgiften är avdragsgill vid taxeringen, bör den ytterligare höjningen av avgiften beräknas till . Det innebär att den i olika inkomstlägen kommer att variera mellan 0 och ca . eller - med samma föga relevanta sätt att presentera ökningen som tillämpas i propositionen med i genomsnitt . Givetvis bjuder det emot att vid nuvarande hårda skatte- och avgiftstryck föreslå ytterligare avgiftshöjning, låt vara av ringa storlek. Vi anser emellertid att en tandvårdsförsäkring av den konstruktion vi förordar är för både den enskilde och samhället som helhet så överlägsen den av regeringen föreslagna att avgiftsökningen för de försäkrade måste framstå som fullt försvarlig. Det bör ankomma på vederbörande utskott att utarbeta erforderlig författningstext. Med stöd av vad ovan anförts hemställs 1. hos Kungl. Maj:t anhåller om förslag rörande regelbunden tandhälsovård, 2. beslutar att folktandvården skall utbyggas i den takt som efterfrågeutvecklingen motiverar utan bindning till någon i förväg fastställd fördelning av tandvårdskapaciteten mellan folktandvård och privattandvård, 3. hos Kungl. Maj:t uttalar att återbäringen från den allmänna försäkringen skall utgöra av tandvårdskostnaden enligt fastställd återbäringstaxa, 4. beslutar att rätten till ersättning från den allmänna tandvårdsförsäkringen skall gälla alla försäkrade oavsett ålder, 5. hos Kungl. Maj:t uttalar att bunden vårdtaxa endast skall gälla enklare arbeten enligt vad i motionen anförs och att i övrigt fri arvodessättning skall tillämpas i kombination med fast återbäringstaxa, 6. hos Kungl. Maj:t uttalar att såväl den bundna taxan som återbäringstaxan skall fastställas genom förhandling med tandläkarnas och tandteknikernas fackliga organisationer, 7. beslutar att de privatpraktiserande tandläkarnas anslutning till försäkringssystemet skall vara frivilligt och att inga hinder skall resas mot enskild nyetablering av vare sig allmänpraktiserande tandläkare eller av specialister, 8. beslutar godkänna propositionens förslag rörande finansieringen av tandvårdsförsäkringen, dock att de försäkrades egenavgifter skall höjas med av den sjukpenninggrundande inkomsten för att bekosta den i motionen föreslagna, till höjda kompensationsnivån. () () () () G. () PER () i Gäddvik N. () i Trobro GOTAB 73 3659 S 1973