mot · FW021180 · 1973-01-26 00:00:00 — av m. fl. om ett program för den fortsatta utbyggnaden av sjuk- och hälsovården, m. m. Sjukvårdens omfattning har ökat i vad gäller såväl tillgången på vårdplatser och personal som antal patienter. var utbyggnadstakten mycket hög väsentligt högre än inom andra samhällssektorer. har i genomsnitt drygt 1 000 vårdplatser tillkommit . Ökningen ligger framför allt inom långtidsvården och den psykiatriska vården. Trots den utbyggnad som ägt rum kvarstår många problem inom den samlade hälso- och sjukvården. I samband med ökningen av antalet vårdplatser har också skett en ökning av antalet läkartjänster. har dock alltjämt jämfört med andra västländer låg läkartäthet. Dessutom råder speciella bristsituationer inom vissa läkarkategorier, t. ex. psykiatrin. Ett stort antal av de fastställda läkartjänsterna är också vakanta. Av totalt cirka 8 300 läkartjänster var ca 1 000 genomsnittligt obesatta, medan ca 850 uppehölls av medicine kandidater eller andra personer utan svensk läkarlegitimation. Genom reformering av läkarutbildningen kommer tillgången på utbildade läkare nu att öka. Men först i mitten eller slutet av kan vi räkna med balans beträffande tillgång och efterfrågan på läkare. Det är emellertid osäkert om huvudmännen kommer att kunna anställa alla nyutbildade läkare. och böljan har det framför allt varit de personella resurserna som utgjort den dimensionerande faktorn när det gällt utbyggnaden av vårdområdet. Man kan dock nu vänta sig att utvecklingen inom vårdsektorn under mitten och slutet av samt till stor del kommer att bestämmas av de ekonomiska resurserna. Kostnaderna för sjukvården har sedan stigit i alla länder. Det gäller både absolut och i procent av nationalinkomsten. I relation till utgifterna för andra varor och tjänster har således sjukvården blivit dyrare. Olika länder använder mellan av sin nationalinkomst på hälsovård. För del steg denna andel från 3,8 till 6,8. skedde en dryg tiodubbling av de totala sjukvårdskostnaderna. Dessa steg från 720 milj. kr. 1950 till 9 000 milj. kr. Fr. o. m. 1970/71 har denna utveckling brutits, och ökningstakten är f. n. väsentligt lägre än , framför allt beroende på att många landsting slagit i skattetaket. De stegrade sjukvårdskostnaderna beror på den medicinska vetenskapens ökade möjligheter men också på ökat utnyttjande från befolkningens sida av sjukvård i förening med högre utbildningsnivå, förbättrade kommunikationer och större förväntningar. Av särskild betydelse för efterfrågan på sjukvård är alltmer betydande förskjutningar mot äldre åldersgrupper i befolkningens sammansättning. beräknas antalet ålderspensionärer öka med ca 200 000 personer. I de arbetsföra åldrarna kommer befolkningsökningen att inskränka sig till ca 50 000 personer. Härtill kommer eventuell invandring. Ökningen av invånarantalet i de högre åldrarna kommer att leda till en ökning av efterfrågan på sjukvård. har väntetiderna inom den öppna sjukvården ökat. Särskilt allvarliga är problemen vid ögonklinikerna med i genomsnitt 116 dagars väntetid, vid de medicinska klinikerna med i genomsnitt 81 dagars väntetid och vid de psykiatriska klinikerna med i genomsnitt 69 dagars väntetid. har man i allmänhet utgått från att den ökade satsningen på öppenvården och den ökade utbildningen av läkare skulle bidra till att eliminera eller i vatje fall minska de långa väntetiderna. Så har uppenbarligen ännu inte skett. Situationen förvärras ytterligare av att man i många fall kräver remiss för att alls få beställa tid inom kliniksjukvården, och på vissa håll, t. ex. inom några ögonkliniker, är väntetiderna nu så långa att man över huvud taget inte tar emot tidsbeställningar. De långa och ständigt ökade väntetiderna medför alltså stora sociala, ekonomiska och mänskliga problem. Många människor kommer under behandling . Dödligheten (vid t. ex. galloperationer) är högre än vad den skulle ha varit utan de långa väntetiderna. Väntetiderna minskar också möjligheterna att organisera en rationell, förebyggande vård som t. ex. de gynekologiska hälsokontrollerna. Det är uppenbart att organisationen av den nuvarande sjukvården i flera avseenden bidrar till att försvåra för den enskilde att få en relevant vård. Det gäller både möjlighet att alls komma i kontakt med sjukvården och möjlighet att därefter något så när snabbt komma under behandling. I genomsnitt var av det totala antalet vårdplatser vid landets sjukvårdsinrättningar inte utnyttjade. Detta berodde på patientbrist, personalbrist, ombyggnad av lokaler, semesterstängning, tid för in- och utskrivning m. m. Den lägsta utnyttjandegraden visade ögonklinikerna, de gynekologiska avdelningarna, barnklinikerna samt öron-, näs- och halsklinikerna. Betydande säsongmässiga variationer föreligger. I löpande priser har personalkostnaderna per tjänst ökat i genomsnitt med . En orsak till ökningen är förskjutningen mot mer kvalificerade personalgrupper. En annan orsak är en välbehövlig satsning i lönerörelsen på kvinnliga låglönegrupper. har personaltätheten minskat. Räknat per vårdplats har personalen ökat , räknat per intagen patient . medför den ökande andelen åldringar att sjukhusen får ta hand om allt fler tungskötta och vårdkrävande patienter. Personalens arbete blir tyngre och slitsammare. Mer tid går åt för den rent fysiska skötseln och mindre tid blir över för att försöka ge vården ett emotionellt innehåll. Den gamle familjeläkaren har försvunnit och ersätts alltmer av en mängd specialister. Detta för med sig problem som inte fanns förut. Det är ofta svårt för läkaren och patienten att upprätta en god kontakt under ett kort besök. Ett typfall: ängslig moder uppsöker en klinik för att hennes baby har haft en svår hosta. Läkaren börjar, utan att hälsa, ställa sakliga frågor och undersöker babyn. Han finner felet och skriver, utan förklaringar, ut ett recept och ber modern återkomma. Modern, som är djupt besviken över att läkaren inte ägnat hennes oro någon uppmärksamhet och som inte förstår hur medicinen kan hjälpa patienten, följer ordinationen dåligt och återvänder inte. Läkaren i sin tur avskriver patienten som icke samarbetsvillig. En forskargrupp i har studerat problem av det här slaget på ett barnsjukhus. Man menar att om läkaren inte kan kommunicera med patienten har hans skicklighet i övrigt ringa värde. Inom vårdsektorn måste rationalitet innebära att arbetstiden så långt det någonsin är möjligt koncentreras på omvårdnad av patienterna. Man bör i görligaste mån undvika personalbesparingar som går ut över patienterna. De organisationsförändringar som genomförts, med t. ex. rotationssystem för läkare inom den öppna vården, får i stor utsträckning negativa effekter på kontakten mellan patient och vårdare. Den så viktiga kontinuiteten i vården bryts genom att patienten oftast får olika läkare vid varje besök. Någon fast och långvarig relation mellan patient och läkare kan inte upprättas, vilket bl. a. starkt försvårar en helhetsyn på en patients situation. Det är starkt önskvärt, att vårdorganisationen kan fungera så att en god patientkontakt befrämjas. Resultatet blir annars en svårberäknelig men avsevärd samhällsekonomisk kostnadsfördyring och kvalitetsförsämring. I detta syfte vore det av betydande värde om t. ex. kunde utarbeta organisatoriska modeller som medger upprätthållande av kontinuerlig kontakt. Vid få tillfällen har en människa större behov av mänsklig kontakt än då hon befinner sig under vård. Det är viktigt att personalen kan ägna ökad tid åt samtal och kontakt med patienterna. De risker som finns för att den enskilde patientens identitet och behov tappas ur sikte måste motverkas med en rad åtgärder. Större öppenhet bör också kunna visas mot patienter och anhöriga vad beträffar de vårdades hälsotillstånd. Stor varlighet erfordras dock. Detta kräver att personalen får ökad utbildning i patientkontakt och mer tid för att skapa sig en bild av patientens mottaglighet för information. Allt fler människor genomlever sin sista tid på vårdinrättningar. Betydligt större uppmärksamhet måste i personalutbildningen ägnas de rent mänskliga problem och behov som uppkommer i denna mycket speciella situation. Utbildningen bör bl. a. lämna en orientering i livsåskådningsfrågor och andlig vård. Omstruktureringen inom sjukvården ställer större krav på sjuksköterskorna i fråga om ansvar för arbetsledning och självständigt ställningstagande. På en intensivvårdsavdelning blir arbetsuppgifterna alltför påfrestande om tillräcklig utbildning inte finns för arbetsuppgifterna. Riskerna för felbehandling ökar om personalen är uttröttad och otillräckligt utbildad. Dessa pressade arbetsförhållanden leder också till mycket snabb personalomsättning. har vid upprepade tillfällen påtalat de ohållbara arbetsförhållanden som råder inom intensivvården. har också i skrivelse till framhållit angelägenheterna av att en översyn sker av vidareutbildningens dimensionering. Bristen på vidareutbildade sjuksköterskor inom bl. a. operations-, anestesi- och intensivvårdsområdena har ytterligare förvärrats. En bättre anpassning av utbildningskapaciteten till behovet är nödvändig. Det är också angeläget att patienternas rättstrygghet ökas. Den som anser sig ha blivit felbehandlad kan vända sig till medicinalväsendets ansvarsnämnd. Denna arbetar emellertid långsamt. Om patienten inte är nöjd med nämndens beslut har han ingen klagorätt. Formellt prövar nämnden inte skadeståndskrav. I domstolen ligger bevisbördan på den felbehandlade patienten. Frågor om skadestånd i sådana ärenden har berörts i samband med riksdagsbehandling av skadeståndslagen. En del punkter är emellertid fortfarande oklara. För att stärka patientens rättssäkerhet bör dessutom införande av patientombudsman och regionala vårdombudsmän övervägas. Tillämpningen av det nya rättshjälpssystemet får visa om bestämmelserna medger tillfredsställande rättshjälp för patienter. En genomgripande diskussion krävs nu om vårdens framtida utbyggnad. Vi måste få svar på frågan hur stora resurser vi kan anslå till vård och på vilka områden. Svaret måste ytterst ges av . Riktlinjerna för prioritering och utbildning liksom färsäkringssystemets och vårdlagstiftningens framtida utformning måste fastställas generellt. Det är hög tid att erkänna att 1960-talets optimistiska sjukvårdsproduktion till stor del var föga genomtänkt, att man någonstans satsat fel och att det fordras en nyorientering. Ett program för hälso- och sjukvården bör utarbetas. För detta krävs undersökningar om nuvarande bristområden, undersökningar och uppskattningar av det framtida vårdbehovet, personalbudgeter och kostnadsberäkningar. Alternativa ambitionsnivåer bör presenteras, remissbehandlas och därefter ligga till grund för demokratiska beslut. Endast härigenom kan vi klara de ytterligt svåra prioriteringsfrågorna. Med tanke på de betydande investeringar som modernt sjukhusbyggande innebär är det angeläget att dessa frågor blir föremål för mera ingående överväganden. Vi vill i detta sammanhang erinra om att vi framhållit att SPRI och tidigare bör få i uppgift att utforma ett modellsjukhus till gagn för framtida sjukhusbyggande. En generellt fastställd långtidsplan för vårdområdet bör ligga till grund för huvudmännens egna planer. Med en central planering skulle en bättre fördelning av vårdresurserna kunna komma till stånd. Flaskhalsar i utbildningen skulle undvikas. En ökad kontroll skapas över den fortsatta kostnadsutvecklingen. Programarbetet bör då det gäller de övergripande planerings- och prioriteringsfrågorna ledas av en parlamentariskt sammansatt kommitté jämte representanter för huvudmännen. Detta är en bättre lösning än den nuvarande där statsmakterna framlägger vissa intentioner för att i någon mån styra utvecklingen. En parlamentarisk beredning av vårdutvecklingen är enligt vår mening att föredra framför en behandling av centrala planeringsfrågor endast inom , och . Det arbete som har bedrivits av främst sjukvårdsdelegation bör kunna ge ett betydelsefullt underlag för politisk beredning och beslutsfattande på detta område. Sjukvårdspolitiska mål och metoder Låt oss peka på några viktiga målsättningar inom ramen för ett samlat program för den fortsatta utbyggnaden av hälso- och sjukvård. Hela vårdområdet måste ses som en enhet vid planering och en bättre samordning skapas mellan olika sektorer. Den slutna sjukvården måste få möjlighet att ta hand om de allvarligt sjuka. Det är orimligt att folk dör i sjukvårdsköer efter månader av väntan på behandling. Resurserna är begränsade. Hur stora resurser som skall anslås totalt för vård och till vilka sektorer måste bli föremål för politiska beslut. Vi måste se till att de skilda vårdbehoven tillgodoses på ändamålsenligt sätt. För att sådana bedömningar skall vara möjliga krävs bättre underlag i form av kartläggningar av nuvarande bristområden och förebyggande insatsers värde. Det vanliga mönstret när någon sektors utgiftsökning går snabbare än nationalinkomstökningen brukar vara att ökningstakten avtar, så att utgiftskurvan efter hand planar av. Detta synes nu ha inträffat för sjukvårdskostnadernas del. föreligger emellertid en betydande diskrepans mellan resurser och efterfrågan. I den mån man kan säga att det inte finns en biologisk livsgräns är konsumtionsbehoven helt öppna och omätbara. Genom stora insatser av vård och tekniska hjälpmedel kan ett flämtande liv upprätthållas utöver en gräns där medvetande om och kommunikation med omvärlden har upphört. Om inte alla medicinska möjligheter kan ställas till alla behövandes förfogande måste utnyttjandet av sjukvårdsresurserna styras av bestämda värderingar. måste ta ansvar för den samlade sjukvårdssituationen i landet och försäkra sig om att en prioritering kommer till stånd på politiska grunder. Vi har alltför länge förbisett nödvändigheten av en offentlig debatt om sjukvårdens målsättning. har länge i stort fått styra resursernas storlek och fördelning. Om vi kan åstadkomma en mera rationell användning av resurserna och en mera effektiv organisation bör det fortfarande finnas utrymme för en betydande standardhöjning inom sjukvården. Inom totalt givna ekonomiska ramar kan det vara möjligt att rädda fler människoliv genom en omfördelning av resurser inom sjukvården. I sjukvårdspolitisk mening finns sannolikt de största vinsterna inom den förebyggande vården. Flertalet njursjukdomar beror t. ex. på misskötta urinvägsinfektioner. Psykisk ohälsa skulle kunna förebyggas genom förebyggande åtgärder i vid bemärkelse. Även om en stor resursinsats bara ger marginella vinster i form av uppskjutna sjukdomsfall är det väl använda pengar. I andra hand bör sjukvårdens insatser anslutas till en aktiv terapi inom långtidssjukvården och psykiatrin. En sjukvårdspolitik som lägger huvudvikten vid hälsovård och vardagssjukvård innebär en principiell avvikelse mot tidigare varianter. Inte desto mindre torde den grundläggande kontakten med sjukvårdsorganisationen ha större betydelse för människor i allmänhet än den exklusiva terapin vid de stora sjukhusen. Sjukvård är inget tacksamt objekt för politisk styrning. Det är lätt att bli missförstådd. Frågorna är ofta tekniskt komplicerade, och politikerna måste i stor utsträckning lita på sina experter med en stark kollegial sammanhållning och egna intressen i de olika lösningarna. är det emellertid omöjligt att skjuta dessa problem ifrån sig. Även om hälsa, mindre lidande och längre liv kan åstadkommas, om sjukvården får större resurser, är det inte heller säkert att just sjukvården bör ges dessa resurser. Hänsyn måste tas till om samma resultat kan nås effektivare på andra sätt. Man kan t. ex. välja mellan att satsa ett givet belopp på utbyggnad av vägnätet eller på sjukhusens olycksfallsmottagningar. Dessutom måste hänsyn tas till att människorna har andra mål än bättre hälsa. Många exempel skulle kunna anföras på att olyckor och sjukdomar kan förebyggas eller motverkas. För att resurserna skall få en ökad och riktig fördelning mellan olika användningsområden bör enligt den ekonomiska teorin alla de kostnader som sammanhänger med en viss verksamhet belasta denna. Tillämpat på sjukvårdspolitiken skulle denna regel innebära att de områden eller verksamhetsgrenar som vållar olyckor eller sjukdomar skulle belastas med de aktuella vårdkostnaderna. Detta skulle vara motiverat i första hand med hänsyn till de förebyggande åtgärder som därigenom skulle kunna vidtas. Tanken är alltså att den högre kostnadsbelastningen skulle utlösa förändringar bättre skyddsåtgärder, mindre efterfrågan på sådant som har höga olycksfallsrisker, etc. Det är ett samhällsintresse att de sjuka erhåller sin vård i den form som för samhället som helhet är billigast utan eftersättande av vårdens kvalitet. För att patienterna skall välja eller positivt medverka till att inordnas i den vårdform som innebär lägsta effektiva omhändertagandenivå, måste denna vårdform erbjuda fördelar för patienten såsom låg kostnad och korta väntetider. Man kan således inte bortse från kostnaderna för patienten som ett styrinstrument. har emellertid den minst personalkrävande vårdformen öppen vård medfört de högsta kostnaderna för patienterna. Sjukronorsreformen var avsedd som ett led i strävandena att vända denna tendens. Öppenvårdsavgiften har som bekant höjts till . höjdes avgiften för sjukhusvård. En undersökning inom 1970 visar en ökning av sjukvårdsefterfrågan uttryckt i längre väntelistor och ökad belastning på jourmottagningarna efter sjukronorsreformens genomförande. Om jämviktsprisbildning skulle användas inom sjukvården fick priserna höjas avsevärt, varigenom åtskilliga, vid given inkomstfördelning, skulle ställas utanför sjukvården. Hur priserna påverkar efterfrågan är emellertid otillfredsställande utrett. Det är möjligt att även är för hög avgift för att de mest trängande sjukvårdsbehoven skall göra sig gällande. är den tillräckligt låg för att inte ha någon generellt återhållande effekt. Sjukvårdsavgiften kombineras med en väntetid av varierande längd. Det är rimligt att tänka sig att även denna väntetid har en styrande effekt på efterfrågan. Utbudet i sin tur bestäms i stället av hur stora skattemedel som de anslagsgivande myndigheterna vill satsa på sjukvården. Det motsvarar inte efterfrågan: folk får i många fall inte vård så fort och bra som de skulle önska sig. Tilldelningen av sjukvårdsresurserna i de enskilda fallen har emellertid politiker och ansvariga myndigheter i stort sett ryggat för. Läkarna som kår och individuellt har tagit på sig ett ansvar som inte politikerna har velat ta. Man bör undersöka vilken verkan patienternas avgifter har på sjukvårdsefterfrågan. Bland frågeställningar av denna typ som diskuterats vill vi förutom sjukronorsreformen erinra om femtonkronorsreformen för läkemedel och karensdagarnas slopande i sjukförsäkringen. En sådan undersökning bör genomföras av den parlamentariska utredning vi föreslår. Utredningen bör beakta de resultat som sjukvårdskostnadsutredningen kommer att presentera. Kraftigare satsning på förebyggande hälsovård i vid mening För att det framtida vårdbehovet skall kunna nedbringas är en målmedveten satsning på förebyggande vård nödvändig. Vårdbehov betingade av brister i miljö och felaktigt levnadssätt måste i görligaste mån undanröjas. Det kräver generella insatser inom miljöpolitiken, trafikplaneringen, boendeplaneringen m. fl. jöerna måste saneras genom bl. a. ökade satsningar på företagshälsovård. Verkningsfulla insatser i fråga om tobak, alkohol och narkotika är av utomordentlig betydelse för folkhälsan. Av central betydelse är vidare att stödet till idrotts- och motionsverksamhet byggs ut. Den försöksverksamhet med friskvårdsplan som bedrivits i bl. a. bör följas upp över hela landet. Motionsanläggningar i kombination med omfattande motionspropaganda och träningsråd bör kunna ha en betydande inverkan på människornas allmänna hälsotillstånd. Framför allt bör förekomsten av hjärt- och kärlsjukdomar, som utgör den största sjukdomsgruppen, kunna minska genom ökad motion. har för /74 anmält ett medelsbehov för hälsovårdsupplysning på 9,3 milj. kr. Styrelsen framhåller liksom att åtgärder för att förbättra allmänhetens kost- och motionsvanor samt för att begränsa konsumtionen av beroendeframkallande medel är särskilt angelägna. Regeringen föreslår att anslaget höjs med . från 3,8 milj. kr. till 4,6 milj. kr. Av höjningen beräknas . användas för det angelägna ändamålet preventivmedelsupplysning och andra abortförebyggande åtgärder. Återstående 400 000 täcker i stort sett automatiska kostnadsstegringar. Det finns således inget utrymme för någon mer väsentlig utökning av verksamheten på något delområde utöver den ovan nämnda preventivrådgivningen. 1 har understrukit det angelägna i en ökad satsning på information och andra åtgärder för att minska tobakrökningen. Den utgör ett av våra allvarligaste hälsoproblem. Den utredning inom , som vidtagits efter beslut, kommer enligt vad socialministern meddelat att framlägga sitt resultat . Det är därför angeläget att utrymme beredes i nästa års budget för en ökad satsning på detta område. Utan kännedom om utredningens förslag är det givetvis vanskligt att närmare ange erforderligt belopp. Att de nödvändiga kostnaderna inte ryms inom statsverkspropositionens förslag är dock som ovan visats uppenbart. Vi föreslår därför tills vidare att anslaget räknas upp med . Denna summa motsvarar ungefär skillnaden mellan vad som äskats av tobakens skadeverkningar och det statsbidrag som beviljats organisationen. En summa av denna storlek torde i varje fall behövas, även om den inte i sin helhet kan användas i form av anslag till NTS. Om så visar sig behövligt bör Kungl. Maj :t begära ytterligare anslag på tilläggsstat, så att den brett upplagda kampanj mot tobaksskadorna som länge begärt snabbt skall kunna sättas i gång. En effektiv förebyggande vård kräver också en förbättrad allmän hälsokontroll. Riktade hälsokontroller med uppgift att tidigt upptäcka och avhjälpa sjukdomstillstånd bör genomföras. Mest angeläget är då undersökningar av sådana grupper som efter medicinsk bedömning anses vara särskilt utsatta för risk. Det är troligt att de flesta politiker är inställda på att prioritera alla former av förebyggande hälsovård. Vi menar emellertid att satsningarna skall vara av sådan omfattning att de kan medföra en radikal besparing inom sjukvården förutom ett ökat mänskligt välbefinnande. Vi föreslår därför att särskilda projektgrupper tillsättes för att utarbeta långsiktiga planer för att nå dessa stora både mänskliga och samhällsekonomiska vinster. Projekten skall avse rekreations- och motionsidrotten, kostfrågor, förebyggande insatser beträffande narkotika, alkohol och tobak. I dessa projektgrupper bör ingå representanter för regeringen, , , landstingen, primärkommunerna, arbetsgivarna och de anställdas organisationer samt berörda ideella föreningar och ungdomsorganisationer. De bör snabbt arbeta med att få fram konkreta förslag. Det är nödvändigt att kampanjerna läggs upp så att de kan engagera så många organisationer som möjligt för att få starkaste möjliga förankring. Fortsatt utbyggnad av den öppna vården Härigenom kan trycket på den kostnadskrävande slutna sjukvården minskas. 1 fråga om de delar av vården där detta är möjligt bör en långtgående decentralisering eftersträvas. Vården kan delas upp i olika nivåer. För hälsovård och vardagssjukvård måste den samordnade bassjukvården svara. Den första och naturliga kontakten med vårdapparaten bör bestå i besök hos en allmänläkare i ett jourdistrikt eller på en flerläkarcentral. Så stor del av vården som möjligt bör förläggas till denna nivå. Härigenom uppnås såväl samhällsekonomiska som servicemässiga vinster. Närsjukvården bör prioriteras. Specialiserad vård är det ofta nödvändigt att förlägga till olika former av lasarett, dit resurserna för sådan vård kan koncentreras. Läkarhus och privatpraktiserande läkare i övrigt erbjuder väsentliga komplement till sjukhusens öppna vård. Privatläkare tar hand om ungefär en fjärdedel av alla läkarbesök .