bet · FW01SfU25 · 1973-12-31 00:00:00 — Socialförsäkringsutskottetsbetänkande nr 1973 SfU 1973:25 betänkande i anledning avmotion om ersättning från sjukförsäkringen för psykoterapi. 1 motionen 1973:283 av () hemstäUs att hos Kungl. Maj:t begär förslag avinnebörd att psykoterapi meddelad av kompetent psykolog ersätts översjukförsäkringen. TiU utskottet har inkommitskrivelser frän Svenska psykoanalytiska föreningen, psykologförbundsamt Svenska föreningen och för holistisk psykoterapi ochpsykoanalys. GäUande bestämmelser m. m. Enligt 2 kap. 2-4 §§ lagen om aUmänförsäkring utgår ersättning tUl försäkrad enligt vissa grunderför lakar-, tandläkar- och sjukhusvård som varit nödvändig pä grund avsjukdom.' Sjukförsäkringen omfattar dessutom ersättningsrätt för vissa specieUasjukvärdande åtgärder (merprestationer) som inte kan hänföras tiU någon av denyss angivna värdformerna. Bestämmelser härom finns intagna i en kungörelseangående ersättning enligt AFL för vissa utgifter för värd eUer behandling ianledning av sjukdom. För att ersättningsrätt skaU föreligga fordras att värdenskall ha varit erforderlig på grund av sjukdom och att vården föreskrivits avläkare. Rätten till ersättning avser endast de i kungörelsen uppräknadeprestationerna, nämUgen konvalescentvård, sjukgymnastisk behandUng, viss annanfysikalisk behandhng, såsom behandling med kortvåg, ultrakortvåg eUer ultraljudsamt foniatrisk behandling. Behandhng av psykolog eUer annan psykoterapeutiskbehandling nämns inte i kungörelsen och är aUtså inte ersättningsberättigad. Den medicinska utvecklingen och nya utbildningsvägar päsjukvårdssidan har bl. a. lett tiU att vård och behandUng inom den offentligasjukvården i allt större utsträckning meddelas av annan sjukvårdspersonal änläkare. Denna del av sjukvården omfattar inte bara sådana åtgärder för vilkaersättning utgår från sjukförsäkringen enligt den ovannämnda kungörelsen utanäven vissa icke ersättningsbara behandUngsformer. Hit hör behandling avpsykolog, arbetsterapeut, hörselvårdsassistent och vissa Fr. o. m. gälleren allmän tandvårdsförsäkring, inordnad i den allmänna sjukförsäkringen och iprincip omfattande alla försäkrade . Sjukvårdshuvudmännen har också undersenare är i ökad omfattning anstäUt sjukvårdspersonal tiUhörande sistnämndayrkesgrupper. Antalet tjänster hos sjukvårdshuvudmännen för exempelvispsykologer och biträdande psykologer ökade sålunda från 1968 tUl 538 år1971. Sjukvårdshuvudmännen tar i regel inte ut någon avgift av de försäkradeför sädana sjukvärdande behandlingar som inte berättigar tUl ersättning enligtAFL. Enligt uppgift sjukförsäkringsutrednings slutbetänkande (SOU1970:56, s. 30) är sålunda behandhng som meddelas av offentliganställdpsykolog med något undantag avgiftsfri för patienten. Arbetsuppgifterna för deoffentliganstäUda psykologerna inom sjukvården avser främst beteendediagnostik,utförd med tiUämpning av olika psykologiska undersökningsmetoder. Endast ettfätal av dessa psykologer meddelar egentlig psykoterapeutisk behandling. För statstjänstemän gäller enligtnuvarande koUektivavtal (AST 46 § 2 mom.) särskilda ersättningsregler iförevarande hänseende. TUl sådan tjänsteman utgår nämligen ersättning frånarbetsgivaren med 3/4 av kostnaden för behandling av psykolog underförutsättning att behandlingen föreskrivits av anvisningsläkare och tUlstyrktsav statens personalnämnd. Som aUmänt viUkor för rätt tUl ersättning gäller attbehandlingen bedöms vara av värde med hänsyn tiU tjänstemannens arbetsförmåga. Kungörelsen (1964:428) ommedicinalpersonal under inseende innehåller en uppräkning avde yrkesgrupper som är att hänföra till medicinalpersonal. Den som tiUhörmedicinalpersonalen är bl. a. skyldig att följa de instmktioner ochföreskrifter för yrkesutövningen, som meddelar och vederbörandekan om han i sin yrkesutövning handlar i strid mot vad föreskrivitenligt gäUande författningar dömas tUl dagsböter. Kungörelsen tillkom efterförslag av dåvarande medicinalstyrelsen. I förslagetbehandlades även vissa yrkesgrupper som av sakliga skäl borde räknas tiUmedicinalpersonalen men som av andra skäl lämnades utanför. Till dessa grupperhörde bl. a. psykologerna. Frågan om deras upptagande bland medicinalpersonalenborde enligt styrelsen anstå i avvaktan på utredning rörande psykologernaslegitimation. I anledning av framställningar frän skUda håU har inomsocialstyrelsen därefter behandlats frågan om upptagande av ytterligare grupperbland medicinalpersonalen. Övervägandena i denna fråga har redovisats i en inomstyrelsen upprättad promemoria. Inom utarbetas direktivför en särskild utredning med uppgift att undersöka behovet av bestämmelserrörande medicinalpersonal och därest sådant behov skuUe anses föreligga vUka yrkesgmpper som i så faU skall omfattas av bestämmel-sema. Vid riksdag väcktesmotioner i vilka begärdes utredning av frågan om ersättning fränsjukförsäkringen av kostnader för psykologisk samtalsbehandling och rådgivningsom ordinerats av läkare. och medicinalstyrelsentUlstyrkte motionerna. I enlighet med andra lagutskottets utlåtande 1963:42begärde att motionerna skulle överlämnas tiU 1961 årssjukförsäkringsutredning för beaktande. Maj:t överlämnade sedermeramotionerna tiU utredningen. Motioner med samma syfte behandlades av riksdag.I motionerna erinrades om att endast patienter som meddelas psykoterapeutiskbehandUng av läkare har återbäringsrätt frän medan sä inte ärfallet för patienter som får samma behandling av psykolog. Den ekonomiskamerbelastning som detta innebär för sistnämnda patientkategori blev betydandeoch framstod enhgt motionärerna som sakligt ogrundad och socialt orättfärdig.Andra lagutskottet avstyrkte motionerna i sitt av godkända utlåtande1970:14 med hänvisning till att frågan skulle behandlas i 1961 årssjukförsäkringsutrednings slutbetänkande. har vid upprepadetUlfäUen under senare är haft att behandla motioner med förslag tiU olikaåtgärder för förstärkning av den psykiska hälsovården. I motioner vid riksdag hemstäUdes om utredningbeträffande åtgärder mot de tiUtagande psykiska störningstiUstånden i samhäUet.AUmänna beredningsutskottet avstyrkte motionerna i sitt av godkändautlåtande 1966:49 men sade sig vara väl medvetet om att varkenvårdmöjligheterna för dem som drabbas av psykiska störningar eUer denförebyggande verksamheten på området var tillfredsställande och att storaansträngningar borde göras för att råda bot på bristerna. Utskottet underströkstarkt vikten av att utbUdningskapaciteten förstärktes kvantitativt ochkvalitativt. Motioner vid riksdag medkrav på utredning om utformningen av statens åtaganden för en effektiv psykiskhälsovård föranledde att i skrivelse tUl Kungl. Maj:t ge tiU kännavad allmänna beredningsutskottet i anledning av motionerna anfört i sittutlåtande 1968:21. 1 utlåtandet, vari motionerna avstyrktes med hänvisning tUlde utredningar i ämnet som pågick inom , framhöll utskottet bl.a. att det för att motverka psykiska störningar bland människor i famUjen ochinom arbetslivet var av avgörande betydelse att ett nytt synsätt vann insteg,som utan särskiUnad jämstäUde psykisk och fysisk hälsovård. Hjälpen åt denpsykiskt sjuke borde enligt utskottet bli lika lätt tillgänglig som för densomatiskt sjuke. Motioner med Uknande syfte väcktesvid riksdag. I yttrande över motionema konstaterade socialstyrelsenbl. a. att den psykiska hälsovården inte var tiUfredställande anordnad, attresurserna var spUttrade och otiUräckliga och att målsättningen ingalunda aUtidvar klart definierad. Styrelsen ansåg en utredning av frågorna angelägen. Iutlåtandet 1969:133, som godkändes av , anslöt sig statsutskottet tUlsocialstyrelsens uppfattning om behovet av en utredning men betonade attutredningen borde vara förutsättningslös. Genom beslut den 17 aprU 1970 uppdrog Kungl. Maj:t åtsocialstyrelsen att verkställa den i statsutskottets utlåtande begärdautredningen om den psykiska hälsovården. En av initieradförberedande undersökning, avsedd att ligga tiU grund för den fortsattautredningen, har nyUgen avslutats. Resultatet av undersökningen återfinns i"Psykisk hälsa och mänsklig mUjö" (ingår som nr 30 i serienär 1972). Vissa uppgifter rörande legitimation och utbildning avpsykologer Vid sjätte session1958 väcktes ett medlemsförslag om gemensamma bestämmelser för psykologersyrkesutövning m. m. I anledning av förslaget antog rådet en rekommendation (nr11/1958), vari hemställdes att regeringarna i medlemsländerna måtte lata utredabl. a. frågan om psykologers legitimation. Sedan utredningsuppdraget förSveriges del anförtrotts medicinalstyrelsen, avlät en delegation inom styrelsenen dagtecknad promemoria, "Legitimation av psykologer m.m.", med förslag och överväganden rörande bl. a; frågorna om legitimationav psykologer och gemensam nordisk arbetsmarknad för .psykologer. a. förslag tiU reglemente för psykologer med bestämmelser omlegitimation av psykologer. Förslaget har ännu inte lett till någonförfattnmgsreglering. saknas aUtsä bestämmelser om offentliglegitimation av psykologer. För medlemmar av , en tUlSACO ansluten fackUg organisation, kan däremot av förbundet utfärdas särskildabehörighetsbevis enligt bestämmelser som förbundet antagit för ändamålet.Beviset upphör enUgt bestämmelserna automatiskt att gäUa då medlemmen utträdereUer utesluts ur förbundet. Frågan om legitimation avpsykologer har varit föremål för uppmärksamhet vid ett par tiUfäUenunder senare år. Detta skedde senast , då statsrådet om denne ansåg det vara tiUfredsställande att enfacklig organisation har hand om utfärdande av behörighetsbevis för psykologer.Statsrådet besvarade frågan med nej (prot. 1971:41 s. 93), hänvisade bl. a. tUldet tidigare omnämnda förslaget tiU reglemente för psykologer och förklaradeatt universitetskanslersämbetet övervägde den definitiva utformningen avutbildningen för psykologexamen, för vilken provisoriska bestämmelserfastställts . Först sedan resultatet av detta arbete förelåg blevdet enligt statsrådet anledning att ta stäUning tUl frågan om legitimation I detta sammanhang bör nämnas att Kungl. Maj:t genombeslut uppdragit ät universitetskanslersämbetet att i samråd medvissa andra myndigheter, bl. a. , utreda frågan om utbUdning ipsykoterapi för olika personalkategorier inom hälso- och socialvården. I en vidbeslutet fogad promemoria uttalades att utredningen borde omfatta dels enredovisning av den nuvarande utbUdningen i psykoterapi, dels en kartläggning avvUka personalgmpper som har särskUt behov av utbUdning i psykoterapi, delsöverväganden om behovet av ytterligare utbildning. Som exempel på sådanapersonalgrupper nämndes bl. a. psykologer. Enhgt promemorian borde underutredningsarbetet ett nära samarbete etableras med utredningangående den psykiska hälsovården. I promemorian framhöUs vidare attutredningen borde klarlägga ansvarsförhåUanden och kompetensområden förpersonal på oUka utbildningsnivåer. sjukförsäkringsutredning m. m. I ett avsnitt av 1961 årssjukförsäkringsutrednings avgivna slutbetänkande (SOU 1970:56)behandlades bl. a. frågan om en utvidgning av ersättningsrätten för s. k.merprestationer tUl att omfatta även andra sjukvårdande behandlingar än de somnu är ersättningsberättigade enUgt AFL. Utredningen konstaterade (s. 27) attannan sjukvärdande behandhng än sådan som är ersättningsberättigad enligt AFLnumera lämnas i betydande utsträckning inom den offentliga öppna vården. Somexempel nämns bl. a. behandling av psykolog. Enligt utredningens mening var detmotiverat att utvidga den nuvarande ersättningsrätten även tiU andrabehandlingsformer, bl. a. i syfte att stimulera en utveckling som innebar attläkarna avlastades sådan sjukvårdande verksamhet som inte oundgängligen krävdederas medverkan. Som förutsättning för ersättningsrätten borde enligtutredningen - utöver nuvarande regler om att värden skaU vara föranledd avsjukdom och föreskriven av läkare gälla att behandUngen lämnades av kompetentpersonal sä att vårdens kvahtet kunde garanteras. Vårdgivaren skulle sålundavara underkastad tillsyn av offentlig sjukvårdsmyndighet, antingen genom attvara anstäUd hos sjukvårdshuvudman eUer genom att tillhöra den s. k.medicinalpersonalen, som enligt en särskUd kungörelse står under socialstyrelsensinseende. I fråga om ersättningen förordade utredningen att den dåvarandepatientavgiften om skulle inkludera samtliga sjukvårdandebehandlingar som meddelades genom de offentliga sjukvårdshuvudmännens försorg.Även behandling av vårdgivare med enskild praktik borde enligt utredningen ien framtid kunna omfattas av rätten tiU ersättning från AFL under förutsättningdels att vårdgivaren var medicinalpersonal enUgt kungörelse,dels att vederbörande genom anstäUning, värdavtal eUer annan överenskommelsevar knuten tUl sjukvårdshuvudmannen. med hänsyn tUl de bristande tUlsynsmöjligheterna inteberedd att förorda någon utvidgning av gällande ersättningsbestämmelser tiU attomfatta privatpraktiserande värdgivare utanför den nuvarande kretsen. Vid riksdag väcktes enmotion med yrkande av innebörd att psykoterapeutisk verksamhet skuUe ersättasöver sjukförsäkringen och att därvid skuUe utredas vilka kvalifikationer somborde krävas för legitimering av utövare av ersättningsbar psykoterapi.Socialförsäkringsutskottet, som behandlade motionen i sitt betänkande 1971:38,delade den av motionärerna uttalade uppfattningen om behovet av en utbyggdpsykoterapeutisk verksamhet och fann det likaså vara en viktig uppgift för denallmänna sjukvärden att kunna erbjuda kvalificerad psykoterapeutisk behandhngpå för den vårdbehövande rimliga ekonomiska villkor. Utskottet hänvisade tUlatt sjukförsäkringsutrednmgen behandlat bl. a. frågan om en utvidgning aversättningsrätten för s. k. merprestationer tUl att omfatta även andrasjukvårdande behandlingar än de som var ersättningsberättigade enligt AFL.Även om utskottet fann att de av utredningen angivna riktlinjerna för en sådanutvidgning av ersättningsrätten borde kunna bUda underlag för en slutgUtiglösning av denna fråga ansåg utskottet sig böra avstyrka bifaU till motionen.Utskottet framhöll därvid att en fömtsättning för utvidgning aversättningsrätten tiU att omfatta även sådan psykoterapeutisk verksamhet sommeddelas av annan än läkare var att behandlingen lämnades av kompetent personalså att vårdens kvalitet kunde garanteras. Detta fömtsatte en lösning avfrågorna om utbUdning och legitimation och ett klarläggande av ansvarsförhållandenaför ifrågavarande personal. Utskottet hänvisade tUl att universitetskanslersämbetethade Kungl. Maj:ts uppdrag att i samråd med vissa andra myndigheter utredafrågan om utbUdning i psykoterapi för olika personalgmpper inom hälso- ochsjukvården och att klarlägga ansvarsförhåUanden och kompetensområden förpersonal på olika utbildningsnivåer. Utskottet erinrade också om att man inomuniversitetskanslersämbetet övervägde förslag tUl den definitiva utformningenav utbUdningen för psykologexamen och att inom för en utredning om medicmalpersonalbegreppet. Enligt utskottetsmening borde man avvakta resultatet av utredningsarbetet innan den i motionenaktualiserade ersättningsfrågan togs upp till närmare prövning. Riksdagenbiföll utskottets hemstäUan. Från sjukförsäkringen ersätts f. n.kostnader för lakar-, tandläkar- och sjukhusvård som varit nödvändig p. g. a.sjukdom. Sjukförsäkringen omfattar dessutom ersättningsrätt för vissa speciellasjukvårdande behandhngar, s. k. merprestationer, som inte är att hänföra tiUnågon av de angivna värd formerna. Bland dessa ersättningsgillamerprestationer ingår inte psykoanalytisk eUer annan kvaUficeradpsykoterapeutisk behandling som utförs av psykolog. Om sådan behandUng meddelasav läkare med specialkompetens pä området utgår däremot ersättning enligtläkarvårdstaxan. Motionären framhåUer att den psykiska ohälsan utgör enväxande del av folkhälsoproblematiken och att den måste ägnas hkartat intressesom den somatiska ohälsan, när man söker komma tUl rätta med hälsoproblemen istort. Psykoterapi meddelad av annan än läkare betraktas enligt motionärensmening aUtjämt med misstro av många läkare och psykologens roU som värdgivareär inte helt accepterad, vilket också avspeglas isjukförsäkringslagstiftningen. Motionären anser att frågan om eventueUlegitimation av psykologer kommit närmare sin lösning, sedan Kungl. Maj:t iapril 1972 utfärdat bestämmelser om psykologutbUdning, och menar att hinder avdetta slag för rätt tUl ersättning från sjukförsäkringen för psykoterapimeddelad av annan än läkare nu borde kunna avlägsnas. Utskottet kan ansluta sig tiU syftet med motionen.Riksdagen har tidigare vid upprepade tUlfäUen understrukit angelägenheten avatt den psykiska hälsovården byggs ut och förbättras. Med anledning av motionervid riksdag med krav på utredning om utformningen av statens åtagandenför en effektiv psykisk hälsovård framhöll aUmänna beredningsutskottet i sittav godkända betänkande nr 21 bl. a. att det för att motverka psykiskastörningar bland människor i famUjen och inom arbetslivet var av avgörandebetydelse att ett nytt synsätt vann insteg, som utan särskiUnad jämställdepsykisk och fysisk hälsovård, och att hjälpen åt den psykiskt sjuke borde bliUka lätt tUlgänghg som för den somatiskt sjuke. Vid riksdag väcktes enmotion av i huvudsak samma innebörd som motionen 1973:283.Socialförsäkringsutskottet avstyrkte visserligen bifaU till motionen men sadesig dela motionärernas uppfattning om behovet av en utbyggd psykoterapeutiskverksamhet och fann det likaså vara en viktig uppgift för den allmännasjukvärden att kunna erbjuda kvalificerad psykoterapeutisk behandling på förden vårdbehövande rimliga ekonomiska villkor. Nuvarande ersättningsbestämmelser, vUka endast medger attkostnader för psykoterapi utförd av läkare tUl viss del kan kompenseras via denallmänna försäkringen, är enligt utskottets mening inte ägnade att tUl fullotillgodose det växande behovet av psykoanalytiker ochpsykoterapeuter. Utskottet finner det därför angeläget att bestämmelsernaändras sä att de medger rätt tiU ersättning även i sädana fall däpsykoterapeutisk behandling utförts av annan än läkare. 1 Ukhet med anser utskottet att de riktlinjer som sjukförsäkringsutredningangivit och som redovisats i det föregående bör kunna bUda underlag för enslutgUtig lösning av frågan. En förutsättning för utvidgning aversättningsrätten bör således vara att den psykoterapeutiska behandlingenlämnas av kompetent personal sä att vårdens kvalitet kan garanteras. Detta isin tur fömtsätter enligt utredningens mening att värdgivaren är underkastadnågon form av tiUsyn av offentlig sjukvårdsmyndighet antingen genom att vara anstäUd hossjukvårdshuvudman eller genom att tiUhöra den s. k. medicinalpersonalen somenligt en särskild kungörelse står under inseende. Frågor om utbildning och legitimation av psykologer och omansvarsförhåUanden för sådan personal är f. n. föremål för överväganden iskilda sammanhang. Sålunda har universitetskanslersämbetet Kungl. Maj:tsuppdrag att i samråd med bl. a. utreda frågan om utbildning ipsykoterapi för ohka personalgmpper inom hälso- och sjukvärden. Utredningen,som också har tiU uppgift att söka klarlägga ansvars- och kompetensförhåUandenför personal pä olika utbUdnings-niväer, beräknas enUgt uppgift kunna slutförasitt arbete under är 1974. En arbetsgmpp inom har enligt vadutskottet erfarit färdigställt rapporter avseende psykiatrins målsättning,avgräns-ning, värdinnehåll och organisation samt vissa frågor rörandepersonalut-bUdning. HärtUI kommer att kan väntasutfärda direktiv för en utredning om medicinalpersonalbegreppet. Av det anförda framgår att utskottet anser frågan om endefinitiv lösning av det i motionen aktualiserade spörsmålet, som f. ö. harnära samband med frågan om ersättningssystemet inom privatläkarvården i desshelhet, är angelägen men att ett slutUgt ställningstagande tiU frågan bör anståi avvaktan pä resultatet av pågående eUer redan slutfört utredningsarbete. Med hänvisning tUl det anfördahemställer utskottet att avslår motionen 1973:283. Närvarande: herrar (), (), Ringaby(m), i (s), i Nennesholm (c), i (s), Mundebo (fp), (), fröken (), herrar (),i (vpk), fröken (), herrar () ochAndersson i (). GOTAB 73 5328 S 1973