prot · FV09126 · 1972-12-31 00:00:00 — En annan särskUd fråga, som jag känner ett behov av attsäga några ord om med hänsyn till den aktivitet och debatt som den förorsakat,gäller formerna för läkarnas AT-tjänstgöring. Jag håUer med ordföranden imed.kand.-förbundet när han i en intervju slog fast att det måstevara fel att gå ut med flygblad till oroliga patienter och påstå att sjukvårdenskulle bli sämre genom den nya läkarutbildningen och genom att vi fårväsentligt flera läkare. Dessutom tycker jag att det är obefogat att sprida oroäven hos de nyexaminerade läkarna med påståenden om att AT-fiänster inte skullestå till förfogande, när det i verkhgheten har inrättats flera AT-läkartjänsterän det varit ansökningar till. Det behöver också understrykas att riktlinjer förhandledningen av AT-läkarna har utarbetats av , där läkarna också är representerade. Att dessa tjänster Uksomandra skall tillsättas efter vedertagna principer på arbetsmarknaden är välinte heller särskilt uppseendeväckande. Som jag har framhållit i propositionenligger det i sakens natur att det är ett samhällsintresse att fiänster stårtill förfogande i erforderlig omfattning för såväl allmänfiänstgöringen som denfortsatta vidareutbildningen. Eftersom aUmäntjänstgöringen är nödvändig föratt ge läkarna tiUfälle att förvärva den erfarenhet som är förutsättningen förderas vidare utveckling fram till kompetens som allmänläkare eller speciahst,är möjligheterna för de unga läkarna att fullgöra allmänfiänstgöring avavgörande betydelse för att tillgodose samhällets behov av utbildade läkare. Som jag också har sagt i propositionen är det nyavidareutbildningssystemet på samma gång ett medel och en förutsättning för attdetta behov skall kunna tillgodoses. har ocksåframhållit att det står i överensstämmelse med sjukvårdshuvudmännens egnaintressen att medverka vid vidareutbildningens genomförande på det sätt somreformen förutsätter. Detta bekräftas också av erfarenheten. Låt mig ocksåunderstryka att det är av grundläggande betydelse i detta sammanhang att detnya systemet för vidareutbildning av läkare har inordnats i sjukvården ochanvänds som ett bland flera instrument för sjukvårdens planering och utveckhng. Får jag härefter, herr talman, avslutningsvis återknytatill att huvudfrågan i propositionen gäller en utbyggnad av den öppnadecentraliserade sjukvården för att därigenom skapa bättre närhetsservice inomhälso- och sjukvården. Jag finner det naturligtvis glädjande att propositionen inte minst i denna huvudfråga har mött ett positivt gensvar vid utskottsbe- Ändring i sjukvårdslagstiftningen, m. m. Ändring i sjukvårdslagstiftningen, m. m. handlingen.Det är glädjande också från den synpunkten att vi därmed kan föra enkonstruktiv debatt om den fortgående reformeringen av hälso- och sjukvårdenutan de inslag av krispropaganda mot den svenska sjukvården som vi bara för någraår sedan upplevde. Det händer väl fortfarande att vi i den allmännasjukvårdsdebatten möter rubriker om kriser och köer, och förvisso återstårmycket att göra när det gäller att tillgodose människornas berättigade krav påen god hälso- och sjukvårdsservice. Problemen är mänga och de skall inteheller döljas. Men vi får för den skuU inte glömma de framsteg och denfortgående utveckling som sker inom den svenska sjukvården. Vi har kommit enbit på väg i ett reformarbete inom hälso- och sjukvården, som ständigt måsteföras vidare. Det är detta de frågor handlar om som kammaren nu har att taställning till. HerrCARLSHAMRE (m): Innan vi börjar argumentera om detaljer i detförslag till ändring i sjukvårdslagstifningen, m. m., som vi nu skall sysslamed , förfiänar det väl att påpekas - något som även statsrådet att det i huvudsak råder enighet om de här förslagen. Till störredelen har socialutskottet varit enhälligt; de reservationer som finns fogadetill utskottets betänkande rör i och för sig viktiga, men sedda i det storasammanhanget ändå detaljer i förslaget. Man kan instämma i det allra mesta som statsrådet yttrade, inte minst i tacket till alla de provinsialläkare som genomtiderna har gjort en ovärderlig insats i . Men det finns alltså också en del punkter som vi inteblivit helt eniga om, vilket framgår av att det finns ett antal reservationertill utskottets betänkande. Jag skall något motivera några av dereservationerna. Låt mig emellertid vänta tUl sist med vad som väl är denstörsta av de frågor som det har rått oenighet om, nämligen frågan om hur dens. k. AT-tjänstgö-ringen för läkarkandidater skall anordnas, och först klara avett par mindre saker. Det finns en reservation med numret 1 av mig vilken mer är att betrakta som en formsak. Det väcktes vid riksdagensbörjan en motion om åtgärder för att undvika risker som kan föranledas av attäldre läkare fortsätter att utöva sitt yrke. Utskottet har avvisat den motionen. Det har inte funnitnödvändigt att vidtar någon åtgärd. Jag delar helt utskottetsuppfattning på den punkten. Kanske har jag ett intryck av att om vi löpt någonrisk är det väl snarare den motsatta; stundom har vi kanske haftför många, alltför unga och ej färdigutbUdade läkare i tjänst medan ingentingtyder på att det uppstått några faror genom att äldre och erfarna läkare harkvarstått. Reservationen har egentligen bara kommit till därför att närutskottet alldeles klart uttrycker den mening jag här framfört, svävar man docki slutraderna litet på målet. och jag har tyckt att man bör hälladen strama stilen tvärsigenom och klart fastslå att det inte finns behov avnågon åtgärd på den här punkten. Därför har vi en reser/ation, tillvilken jag alltså yrkar bifall. Därnäst, herr talman, skall jag ta upp den fråga somsocialministern något berörde, nämligen den kurortsverksamhet som överföres tillny huvudman,till landstingen från . Där finns det också en reservationav det innehållet att och jag har önskat att staten inte såhastigt skall avbörda sig ansvaret för den viktiga verksamhet som bedrivits vidkurorterna i , och . Det handlar om reumatikervård. Jag troratt det råder enighet om att det varit en värdefull och omistUg vård. Mångareumatiker, som haft några veckors vistelse vid någon av dessa kuranstalter,har kunnat hålla sig i gång . Det vore en olycka om denverksamheten skulle begränsas eller upphöra. säger statsrådet att det inte finns någon grundför våra farhågor att en sådan begränsning skulle kunna inträffa. Landstingsförbundethar nämligen uppmanat landstingen att anvisa medel för dessa ändamål. Nåja, nuär dock icke detsamma som landstingen och har icke någonbefälsrätt över landsting. Reservationen och den motion som ligger under reservationenhar tillkommit därför att det från de orter det här gäller har framkommit djupafarhågor som man anser sig ha grund för eftersom man under hand fått klart försig att verksamheten kommer att inkränkas. Lika väl som det tidigare hänt, istörre sammanhang än detta, när staten överlämnat ett huvudmannaskap tihlandstingen bör också i detta fall staten kunna behålla något av ansvaret, ivarje fall under en övergångstid. Om det skulle visa sig att den viktigareumatikervården på de här orterna begränsas eller inställes är det angelägetatt staten kvarstår som garant för att vården skall kunna fortsätta och vidbehov tiUskjuter medel för att reumatikervården skaU kunna upprätthållas ioförminskad omfattning. Jag är alltså inte riktigt Uka optimistisk som herrAspling, när det gäller landstingens möjlighet att prioritera just den härverksamheten så högt att den kan få lov att fortsätta i minst oförminskadomfattning. Jag vill, herr talman, yrka bifall tiU reservationen 6. Härefter till huvudfrågan om AT-fiänsterna. , som jagsade, i det stora sammanhanget är det väl en detaljfråga. Det är en rättteknisk och praktisk fråga om hur denna del av läkarutbUdningen skall utformas.Vi tycker nog i moderata samlingspartiet att bara det faktum att frågan måstekomma upp, att det råder så mycken ovisshet om vilket sätt att ordnaverksamheten som är klokast, i och för sig styrker att vi hade rätt i vårskepsis , när vi föga trodde på nyttan av att på det sätt somskedde sammanföra all praktisk utbildning inom den totala läkarutbildningentill ett stort block på slutet. Det visar sig att det inte är så aUdeles lättatt på ett klokt och bra sätt anordna den delen av utbildningen. Det finns en liten skillnad i grundsynen mellanpropositionen å ena sidan och motionerna och reservationerna å den andra. Jagoch mina meningsfränder uppfattar AT-tjänstgöringen som i första hand ett led iutbildningen. Det är en praktiktjänstgöring jämförbar med mycken annanpraktiktjänstgöring inom olika former av yrkesutbildning. Då ter det sig föross naturligt att utbildningshuvudmannen, dvs. staten, i första hand har ansvarför att den utbildningen verkhgen kommer till stånd i behövlig omfattning. Vi harutformat två reservationer på det här området. Ändring i sjukvårdslagstiftningen, m. m. 7 protokoll 1972. Ändringi sjukvärds-lagstiftningen, m. m. Som statsrådet påpekade är huvudtankenatt AT-tjänsterna, dvs. allmänfiänstgöringstjänsterna för läkarkandidater,skall tillsättas enUgt vanliga arbetsmarknadsmässiga regler efter ansökan,meritvärdering och ett lokalt tillsättningsförfarande, dvs. den lokalesjukvårdshuvudmannen går igenom ansökningarna och anställer AT-läkare. Vi trorinte på den metoden då vi menar att den kommer att stäUa till praktiskt besväroch trassel på flera sätt och framför allt på två sätt. Det ena är att om manskall utse AT-läkare efter vanliga arbetsmarknadsmässiga grunder, dvs. eftermeritvärdering, kommer oundvikligen de som fram till det ögonblick tjänstenskall börja, alltså under de som teoretiska medicinska studierbedrivits, har lyckats bäs;t och fått de finaste betygsmeriterna också att fåde UtbUdningsmässigt bästa AT-tjänsterna, där allsidigheten är störst, därhandledningen är bäst osv. Det är inget fel i det, de bhr ännu bättre på detsättet. Men baksidan av den medaljen är den tråkiga, nämligen att de som underde första 5,5 åren har lyckats mindre väl men är godkända för fortsattUtbUdning kommer att hänvisas till de mindre eftersökta och sannohkt uiutbildningssynpunkt mindre effektiva platserna. Det blir den naturliga följdenav ett normalt meritvärderingsförfarande. Vi kan inte inse att det är rimligt att gå till väga pådet sättet när det gäller en praktikfiänst, en utbUdningsfiänst. Vi vUlnaturligtvis inte heller vända på si eken och säga att alla som har varitriktigt duktiga i de teoretiska studierna som lön för det skall få en dåUgAT-tjänst - alls inte. Men ödesbestämningen att de som har de svagastebetygsmeriterna med naturnödvändighet kommer att få de minst effektiva utbildningsplatserna,den vill vi åtminstone bryta. Det finns en praktisk olägenhet tiU. Det är ganska mångaledamöter i denna kammare som har erfarenhet från t. ex. kommunalaskolstyrelser och som har varit med om att anställa den ene lärarenefter den andre på samma tjänst. När vi har anställt en lärare får vi besked omatt han har fått en annan tjänst som han hellre vill ha, och så får vi göra omproceduren både två, tre och fyra gånger. Vi har med jämnmod dragits med det,därför att det dock varit frågan om ordinarie fiänster som skall förmodas hanågon varaktighet. Men här gäller det utpräglad korttidstjänstgöring där viskulle få samma effekt. Kandidaterna skall ha rätt att söka tjänst på mångaplatser. Det måste de göra, för annars kanske de blir helt utan. De skall enhgtpropositionens riktlinjer ha rätt att få den plats där de har de bästameriterna bland de sökande. Det måste , kanske oftast, leda tillatt en kandidat som får en sådan här fiänst meddelar att han har fått en annan tjänstsom han hellre vill ha, och så måste man göra om helameritvärderingsförfarandet. Så kan man få hålla på ganska länge trots att detgäller en korttidstjänstgöring, och det är groteskt. Vi har inte kunnat finna mer än en lösning på detproblemet, och det är en central fördelning av dessa tjänster lämpligen genomsocialstyrelsens försorg. Man skall få söka olika tjänster och prioritera dem,men ansökningarna måste finnas på ett ställe där de kan bli föremål förclearing så att alla tjänster bhr besatta och aUa sökande får en fiänst. Jagtror att det blir ett oändligt praktiskt krångel om detta skall skötas av de Därför viU vi alltså ha en central tillsättning av AT-tjänster,och det är det som hävdas i reservationen 3, till vilken jag, herr talman,alltså också yrkar bifaU. Sedan sade något om att det är olämpligt attsprida oro. Jag håller definitivt med om ätt det är ytterst olämpligt attsprida oro bland sjuka människor för att vi håller på att få en sämre sjukvård.Men när det gäller de studerande tror jag att har vänt på saken.Om det är någon som har gett uttryck för oro nu så är det de studerande som hargjort det först. Jag skulle tro att de flesta ledamöter har mottagit någonskrivelse från någon medicine studerande som är orolig för att det system somförordas i propositionen inte kommer att kunna fungera. Det är alltså inte vinågra stycken motionärer och reservanter som sprider oro i leden, det ärsnarare så att vi gör oss tUl tolkar för en oro som redan tidigare fanns ochsom råkar sammanfalla med den oro vi själva efter egen prövning har intagits avnär vi har läst de här förslagen. Det gäUer även frågan om det verkUgen kommer att finnastillräckligt antal AT-tjänster. Det är väl helt självklart att ingen som harkostats på en mer än femårig teoretisk utbildning bör gå miste om chansen attomedelbart och i ett sammanhang fuUfölja den utbUdningen. Det vore tokigt frånbåde samhällets och den enskilde studentens synpunkt, och det har heller intevarit meningen. säger att ännu så länge har det inrättatsfler AT-fiänster än det finns kandidater till. Men vi vet också, och det är viglada för, att vi nu raskt är på väg in i ett läge där läkarbristen mer ellermindre kommer att tillhöra det förflutna och där vi snarare har att vänta ettöverskott på nyutbildade läkare. Vi vet också att landstingen dras med mycket sväraekonomiska problem. Jag tycker inte det är att svartmåla om man befarar att detkan gå så att sjukvårdshuvudmännen inrättar AT-tjänster i första hand till detantal som bestäms av deras eget personalbehov och kanske i ett trängtekonomiskt läge vem vet, man kan få någon ny överenskommelse med finansministernom att inte höja skatten bortser från vad som skulle behövas avutbildningsskäl. Jag säger inte att det måste gå så, inte ens att det är enöverhängande risk för att det snart går så, men det kan gå så. Och dååterkommer jag till vad som var min inledningstes det måste rimligen varautbUdningshuvudmannen, dvs. staten, som ytterst är ansvarig för att resurserför utbildning finns hela vägen ända fram till helt fullgjord läkarutbildning.Då följer därav att staten får ta på sig ett ansvar för att ett tillräckligtantal AT-fiänster skall finnas. Man får ta hand om de överblivna på ena ellerandra sättet. Därav följer i sin tur att staten får ta ett ekonomiskt ansvarför att finansiera dem som skall utbildas, i den mån antalet överstiger vadhuvudmännen anser sig behöva. Det är, herr talman, det vi begär i reservationen 5, tillvilken jag alltså tiU sist också ber att få yrka bifall. Ändring i sjukvårdslagstiftningen, m. m. Idetta anförande instämde i (). HerrROMANUS (fp): Den här propositionen innebär ju, somsocialministern påpekade, ett fullföljande av tidigare beslut. Det är därför ganska Ändring i sjukvårdslagstiftningen, m. m. naturligtatt vi i i huvudsak ansluter oss till propositionen. sade att det var skönt att här kunna föraen debatt om sjukvårdsfrågor utan att bli påmind om köer och vårdkriser ochandra sådana otrevliga ting. Ja, , det kanske inte är så konstigt,att vi inte talar så mycket om det . Den här propositionen innebär ju bl. a.infriande av de krav som vi har ställt tidigare på en utbyggnadav den öppna vården. Det kommer givetvis att kosta pengar, men vi troi väl allaatt det kommer att ge utdelning både vårdmässigt och även ekonomiskt på sikt.Det innebär emellertid inte att lagt ned sin bevakning avbristfenomenen inom vårdsamhäUet utan vi kommer det kan jag försäkra attåterkomma när det bhr tid för detta. Jag sade, att vi har anslutit oss tiU propositionen. Vihar gjort det med två undantag, dels på en punkt där utskottet är enigt om attgöra en ändring det gäller en detalj, nämligen närvarorätten vid hälsovårdsnämndernassammanträden, som jag inte nu skall gå in pä , dels i fråga omsakkunnigförfarandet vid tiUsättning av överläkare och biträdande överläkare.De folkpartiledamöter som deltog vid utskottsbehandhngen i samband med 1970 årsbeslut hade samma mening då som vi hävdar . Men innan jag går in på det skall jag ta upp den punkt somvar en huvudfråga i både och inlägg och där viansluter oss till propositionen, nämligen formerna för tiUsättning av platsernaför allmäntjänstgöringen. 1 propositionen sägs att de skall tillsättas enligtarbetsmarknadens principer, dvs. efter duglighet och andra meriter och med möjlighetatt ta hänsyn tUl de lokala behoven av läkare. Detta uttalande har väckt motstånd, och man har fört framsom alternativ en central tiUsättning, där det skulle tillgripas lottning, omdet är flera sökande till samma tjänst. Alla ledamöter av kammaren har väl, somherr Carlshamre nämnde, fått en eller flera skrivelser för övrigt tämligenlikalydande från olika personer med protester mot detta förslag. Det argumentsom man där framför allt har anfört är att det inte gäller tjänstgöring utanutbUdning och att de som behöver den bästa utbildningen dvs. de som tidigarehar nått de sämsta resultaten -genom socialministerns förslag skulle få densämsta utbildningen, dvs. de minst attraktiva . Det svar som jag i första hand vill ge dem som protesterarär att detta är både tjänstgöring och utbildning. Olika kräver olikamycket av dem som skall tjänstgöra där. På de underläkare som arbetar påuniversitetsklinikerna, där vederbörande också skall delta i den dagligaundervisning av studenter, kan man stäUa större krav än vad som sker på andrahåll. Där det är liten tillgång till handledare, och vederbörande aUtså i storutsträckning får arbeta självständigt, kan man också få lov att ställa störrekrav. Då måste de som har ansvar för sjukvården också få påverka urvalet av demsom skaU ingå i ett arbetslag och kan man tillägga - som skall få ganska vältilltagna löner av sjukvårdshuvudmännen. Från sjukvårdens synpunkt finns det alltså anledning atttillstyrka propositionen på denna punkt. Men också om man bara tar hänsyn tiUutbildningssynpunkterna vilket jag aUtså anser vara en alltför begränsad syn måste frågan ställas vad det är för fel på tanken att man skall kunna meriterasig för att få en utbildningsplats som man vill ha. Från liberal synpunkt är det naturligt att man skall kunnapåverka sin situation genom egna arbetsinsatser. Det brukar vi anse vara envärdefull stimulans. Det måste löna sig att arbeta - den satsen kan gott få gällaäven för medicine studerande. Också från läkarnas synpunkt finns det alltsåanledning att tillstyrka propositionen. Det är nämligen klart att den egnaarbetsinsatsen spelar en stor roU för denna meritering. Man har här försökt att måla upp en motsatsställningmellan begåvade, dvs. gynnade studenter och - å huvudets vägnar - sämre lottadestudenter som förvisas till en dåUg handledning. Men det är inte riktigt så.Alla som tas in för medicinska studier är relativt sett begåvade. Menmedicinska studier är jobbiga. Man kan påverka sina betyg genom att arbeta mereller mindre. Det talas här om en "betygshets" som skulle uppstå, omman tiUämpade arbetsmarknadsmässiga principer. Men de som gör det tycks glömmabort att det här inte är fråga om några känsliga grundskolebarn utan om vuxnamänniskor, som bör vara mogna att möta tillvarons realiteter. Dit hör att manfår lov att anstränga sig, om man vill ha de eftertraktade jobben. De fördelasinte genom lottning i vårt samhälle. Om man tillämpade lottning här, skulledessa jobb troligen vara de enda i världen som fördelades på det sättet och somgav i lön. Jag undrar om den svenska allmänhetenskulle uppfatta det som ett rimligt förfarande. Att kommunisterna reserverar sig kan jagkanske förstå. Det partiet har inte så mycket tUl övers för resonemanget om attdet skall löna sig att arbeta. Men att moderata samlingspartiet flyter med påden här opinionsvågen är sannerligen överraskande. Man säger nej tillstimulansens betydelse för att skapa ett bättre utbildningsresultat och därmeden bättre sjukvård, och man säger nej tiU ett decentraliserat beslutsfattandeute hos sjukvårdshuvudmännen. En fråga som också kan ställas är varför denna gemensammareservation är så inkonsekvent. Varför fullföljer man inte tanken att de somhar skött sig bäst är de som minst behöver de attraktiva platserna? Varförsäger man inte att de skall helt utestängas från de bästa AT-jobben, i stäUetför att man förordar lottning? Det vore ett konsekvent fullföljande av detförment sociala resonemanget om att de sämsta måste ha de bästautbildningsplatserna. Varför tillämpar man inte samma metod också påspeciaUstutbUdningen? De som fram till sin legitimation har nått de sämstaresultaten behöver väl också de bästa vidareutbildningstjänsterna. I motionen 1734 kommunisterna sägs attom man tillämpar arbetsmarknadsprinciperna, får man små möjligheter att tahänsyn till praktiska meriter, sjukvårdserfarenhet och liknande. Ja, men vilkamöjligheter får man att ta hänsyn till de meriterna genom ettlottningsförfarande? Då bhr det väl ännu mindre möjligheter. Genom etttillsättningsförfarande på vanligt sätt kan man ändå ta en viss hänsyn tiUsådana saker. Det andra argumentet som har framförts för ett centralttillsättningsförfarande - inte för lottningen är att det skulle bUsamordnings- Ändring i sjukvärds-lagstiftningen, m. m. Ändring i sjukvårdslagstiftningen, m. m. problem,o:m man tiUämpade arbetsmarknadsmässiga principer. Det är naturligtvis riktigt.Det problemet har också uppmärksammats av sjukvårdshuvudmännen, och där får välerfarenheten visa i vilken utsträckning man kan lösa samordningsfrågorna. Utskottet understryker att tillräckligt många AT-platsermåste inrättas. Jag vill fästa uppmärksamheten på det. Om det inte blirtillräckligt många , får frågan tas upp igen, och det kan man varasäker på kommer att göras, bl. a. här i . Några ord om reservationen 2, som och jag harfogat till utskottsbetänkandet. Vid tillsättning av överläkare tillämpas förnärvarande sakku.nnigförfarande på riksplanet, där man har särskilda sakkunnigaför varje specialitet. Enligt förslaget i propositionen skall man nu gå övertill länssakkunniga även för överläkartjänsterna, och de länssakkunniga skallyttra sig över aUa specialiteterna inom sitt område. Det är självklart att detdå inte blir samma sakkunniga prövning och att man inte på samma sättsäkerställer en enhetlig bedömning över hela landet. Därför föreslår vi att manbehåller det nuvarande sakkunnigförfarandet och även inför det för biträdandeöverläkare. Ett av argumenten, som har framförts för övergång tUllänssakkunniga, är att meritvärderingen är en ganska enkel sak. Det behövs ingarikssakkunniga, påstås det. Det finns sakkunniga remissinstanser, t. ex. Läkarsällskapetoch , som bestrider det och menar att det behövssakkunniga för hela riket. framförde för övrigt redan inför1970 års beslut att detsamma bör gälla för biträdande överläkare, eftersom dehar en självständig ställning. Det andra argumentet är att det blir så mycket arbete försocialstyrelsen med att sätta upp förslagen. Jag tror inte alt så är faUet, tyi regel är de sakkunniga ense. Men om man nu anser att behöveravlastas skulle man, som vi påpekar i reservationen, kunna nöja sig med attlåta de sakkunnigas yttrande gå till sjukvårdshuvudmännen utan attsocialstyrelsen tog någon ställning. Det skulle ändå bli ett bättre underlagför beslut. Det tredje argumentet slutligen är att ändringen är ettled i en decentraliseringsprocess. Vi vUl behålla den decentraliseradebeslutsrätten, som är viktig ur demokratisk synpunkt, aUtså att sjukvårdshuvudmännenbeslutar.