bet · FU01SoU40 · 1971-12-31 00:00:00 — Administrerad av läkare kan paracervikal blockad eventuellt kombinerad med pudendusblockad utgöra en god smärtlindringsmetod.På grund av de risker, särskilt för fostret, som är förbundna med mtinmässig användningav paracervikal blockad, kan metoden icke anses lämplig att överlåtas påbammorskor. Barnaföderskans önskan beträffande smärtlindringvid förlossning skall tiUgodoses i den utsträckning medicinska skäl medger.Smärtlindring vid förlossning ges i enlighet med den ansvarige läkarens intentioner.Det ankommer på denne att göra tjänstgörande barnmorskor förtrogna med de fördem nya smärtlindringsmetoder, som han önskar skaU komma till användning. Förförlossningsavdelning utfärdas skriftlig instruktion av den ansvarige läkarenbeträffande den smärtlindringsmetodik, som får användas av barnmorska. I regelbör tjänstgörande läkare vid något tUlfäUe ha tagit ställning tiU det enskUdafallet och givit föreskrifter om lämplig analgesiform enligt för avdelningenfastställd in-stroktion. Där icke tUlfredsställande smärtiindring erhåUes ellerdär barnmorska kan förutse särskilt behov av smärtlindring, skall läkaretiU-kallas. Vid förlossningsoperationer och i övrigt vid komplicerade förlossningarskall läkaren i varje enskUt fall personligen ge direkt anvisning om lämpliganalgesimetod. AUabarnaföderskor bör under förlossningsarbetet få flytande, lämpligt sammansattkost. För att minska riskerna, om narkos skulle behövas, skaU sug jämtesyrgasutmstning finnas i förlossningsrummet. Narkosut-mstning och utmstning föromhändertagande av barnet skall vara lätt tillgänglig inomförlossningsavdelningen. Om narkos behöver ges, vare sig av psykologiska eUermedicinska skäl, skall läkare närvara. SoU 1971: 40 11 Nedan angivna smärtlindringsmetoder bör kunnaanförtros barnmorska att användas i enlighet med för avdelningen fastställdinstmktion. Vid smärtsamma förvärkar eller dä barnaföderskanföre det egentliga förlossningsarbetet är uttröttad och i behov av vila kan lättaanalgetica eller sedativa tillföras. Under öppningsskiftet bör i första handlustgas-syrgas intermittent ges under värk. Trilen kan ges i de fall dä lustgas visat sig varaotillräcklig eller olämplig, t. ex. vid illamående. För trilengivning bör endasttillåtas apparat, som icke kan ge narkotisk koncentration vid inhalation.Bmksanvisning skall åtfölja apparaten. Trilen bör icke ges intermittent underlängre tid än . Penthrane kanadministreras på liknande sätt. Smärtlindringenkan förstärkas med t. ex. petidin, promethazin, klor-promazin eller diazepam. Under tidigare delen av utdrivningsskiftet kanlustgas-syrgas eUer trilen användas på tidigare angivet sätt. I vissa fallbehöver icke någon särskild smärtlindring ges under detta skede avförlossningen. För förlossningens slutskede (slutanalgesi)rekommenderas lustgas-syrgas eller trilen (med användande av apparat enligtovanstående anvisning) liksom även infiltrationsanestesi med därtill lämpligtlokalanestesi-medel) . Vidare kan ledningsanestesi i form av pudendusblockadrekommenderas. Vid suturering av bristningar bör särskilt tillsesatt tUlfredsstäUande smärtiindring förefinnes. Om effekten av tidigare analgesiicke kvarstår bör lustgas-syrgas, trilen eUer infiltrationsanestesi användas.Vid slemhinnebristningar bör ytanestesi med spray kuima ifrågakomma. Yttranden över samtliga motioner har inhämtats frånsocialstyrelsen, universitetskanslersämbetet. Svenska landstingsförbundet.Svenska läkaresäUskapet och . Härjämte har yttrandeöver motionerna 1971: 72 och 1971: 736 inhämtats från och över motionen 1971: 790 från . yttrande har fogats yttranden frän rektorsämbetenavid universiteten i , , och , institutetsamt högskoleenheten i LiiUcöping ävensom yttranden till rektorsämbetena fränrespektive medicinska fakrUtet. Yttrandenaav ovan angivna remissinstanser redovisas i sammandrag och med vissaredaktionella jämkningar i följande sammanställning. Utskottethar vidare inhämtat yttrande över motionerna 1971:72, 1971: 736 och 1971: 790frän utbildiungsutskott som vid avgivandet av yttrandet hafttillgång dll remissyttrandena över motionerna från ovannämnda remissinstanser.UtbUdningsutskottets yttrande fogas tiU detta betänkande som bilaga. SoU1971: 40 12 anser att Sverigehävdar sig väl vid en internationell jämförelse när det gällermödrahälsovårdens och förlossningsvårdens kvalitet. Detta gäller ocksåsmärtlindring vid förlossning, dä så gott som alla förlossningar äger rum påsjukhus o:h därvid till övervägande del på förlossningsavdelningar med tillgängtiU specialistvård (kvinnokliniker). Vid dessa kliniker står vissa resurserför smärtlindring till buds. Vid flertalet kliniker är resurserna merautvecklade. vill dock framhålla att en förbättring är önskvärdoch angelägen vad avser organisation, personal, utmstning och utbildning förobstetrisk anestesi. erinrar om det av styrelsen fastställdanormalreglementet för mödra- och barnhälsovården samt styrelsens cirkulär medråd och anvisningar angående mödraundervisning och framhåller att ett avhuvudsyftena med mödraundervisningen är att underlätta förlossningsupplevelsen. betonar att styrelsen i cirkuläret med rådoch anvisningar rörande smärtlindring vid förlossning angivit att barnaföderskansönskan beträffande smärtlindring vid förlossn ng skall tUlgodoses i denutsträckning medicinska skäl medger o:h att det åligger den för vårdenansvarige läkaren att tillse att smärtUndringen ges i enlighet med vetenskapo;h beprövad erfarenhet. Styrelsen framhåller att metoderna och läkemedlen somanges i nämnda cirkulär enligt vetenskap o;h beprövad erfarenhetpå samma gång är relativt säkra och effektiva för smärtbekämpning vid ol kastadier av förlossningen men inte sällan otillräckliga, varvid ytterUgareinsatser för smärtiindring bör göras. I allmänhet fordras i så fall bedömningav läkare. Det är do k ingenting som hindrar ansvarige läkaren att utvidgabarnmorskornas befogenheter till att gälla även andra läkemedel och metoder ände som nämns i cirkuläret. Så t. ex. kan den ansvarige läkaren överlämna åtbarnmorskorna att under läkares ledning på egen hand ge s. k. paracervikalblockad, om man har givit dem undervisn ng om den teknik som han anser att deskall använda när de ger bedövningen och de speciella försiktighetsmått som hananser erforderliga. anför att den inte - lika litet sombeträffande all annan medicinsk verksamhet - kan föreskriva metodval vidförlossningsanestesi. Styrelsens råd och anvisningar får därför inte uppfattassom bindande för metodvalet i det ind viduella fallet vare sig så att alla deangivna metoderna måste användas eller så att inga metoder utöver de angivnafår användas. Ansvaret vid val av metod åvilar alltid ansvarig läkare, och hanhar därvid att enligt allmänna läkarinslruktionen (1963: 341) handla i enlighetmed vetenskap och beprövad erfarenhet. Styreisen framhåller att under mycket läng tid har en avde starkast begränsade faktorerna när det gäller såväl kvantitativ somkvalitativ utbyggnad av hälso- och sjukvärdens olika områden varittillgången på adekvat utbildad personal. har emellertid enmycket omfattande utökning av utbildningskapa-citeten beträffande bl. a. sjuksköterskoroch läkare genomförts. Parallellt med denna kvantitativa expansion av antaletIntagningsplatser vid sjuksköterskeskolorna och de medicinska fakulteterna haren betydande höjning av utbildningsnivån beslutats och delvis genomförts.Tillgången pä grundutb Idade sjuksköterskor har ökat i snabb takt. Någonmarkant bristsituation i detta avseende föreligger inte längre. Satsningen påvidareutbildning av sjuksköterskor har däremot ännu inte fått fullgenomslagseffekt. Även på denna nivå kan emellertid tillgängen förväntas ökasnabbt . Tillgången pä läkare kan förväntas öka snabbtunder , varför goda förutsättningar föreligger att vad gäUer utbudetav utbildade läkare pä sikt en väsentligt bättre täckning av behovssidan skaUkunna uppnås inom alla sektorer av hälso- och sjukvärden. framhåller, att då dimensioneringen av deskilda vidareutbildningslinjerna för läkare skaU baseras pä hälso- och sjukvärdensbehov av kvalificerad läkararbetskraft det ytterst blir de för hälso- ochsjukvärden ansvariga huvudmännens beslut om dimensionering och fördelning avantalet tjänster för läkare under vidareutbildning, som styr den framtidatillgängen pä vidareutbUdade läkare inom t. ex. anestesiologi samt obstetrikoch gynekologi. menar alt rådoch anvisningar rörande smärtlindring vid förlossning är gmndade pä etterfaren-hetsmaterlal som kan vara i mindre grad aktueUt. Med hänsynhärtill och den snabba utvecklingen bör en revidering av tillämpad praxisövervägas. anför att ämbetet delaruppfattningen att smärtlindring vid förlossning är ett rimligt krav som varjekvinna som så önskar skall kunna få uppfyllt. Medicinska fakulteten i anför att för en utökad ochLntensiferad smärtlindring vid förlossning finns f. n. intet annat hinder änbristen på personella resurser. Medicinska fakulteten i anför attförlossningsanestesin intog i tidigare en framskjuten plats. Sedanmänga år har emellertid förlossningsanestesin föga utvecklats i vårt land. del länder, främst i , används betydligt mer bedövningsmedel i sambandmed förlossning än i . Fakulteten framhåUer att vid flertalet bedövningsmetoderbedövningsmedlet går över till bamet och kan öka dess dödsrisk och/eller minskamoderns förmåga att spontant föda sitt barn. Rädslan att öka mödra- och barnadödligheten har sannoliktverkat återhållande på införandet av nya bedövnngsmetoder i . Emellertidhar andra faktorer sannoUkt haft ännu större betydelse. Den vUcti-gaste tordevara den stora läkarbristen pä kvinnoklinikerna. SoU 1971: 40 14 faktornär den bristande utbildningen av anestesiologer, varigenom det råder en sådanbrist pä narkosläkare i , att knappast någon har tid att ägna sig åtförlossningsanestesi. Medicinskafakulteten i anser att smärtlindring vid förlossning bör vara ett kravsom varje kvinna skall kunna få uppfyllt men att medicinska skäl och riskfrihetför fostret bör vara utslagsgivande för val av anestesiform. Medicinskafakulteten i instämmer i att förlossningssmärtan ofta är onödigt svår ochfakulteten anser att effektiv smärtlindring borde kunna ges åt aUa kvinnorunder förlossning. Fakulteten framhåller emellertid att förlosningssmärtanssvårighetsgrad kan vara till hjälp vid diagnostik av abnormt värkarbete.Fakulteten anför vidare, att kunskapen på områden av betydelse försmärtiindring vid förlossning redan i dagens läge är tillräckligt stor för i de flesta fall borde kunna erbjuda aUa kvinnor effektiv smärtlindringeUer smärtfrihet. Fömtsätt-ningen är välutmstade förlossningsavdelningar medtillräckliga personella och apparativa resurser och ökad tiUgång tillanestesiologisk expertis. vill förorda en allmän översyn över möjlighetema att geförbättrad smärtlindring eller smärtfrihet under förlossning. Läkaresällskapetanför, att upplevandet av smärtan under förlossningen är svårbedömd, ochjämförelse med t. ex. operativ smärta kan ej utan vidare göras. Sålunda ärförlossningssmärta i hög grad påverkad av religiösa, etiska, kultureUa, socialam. faktorer och färgas i påtaglig grad av bl. a. rädsla och av denpsykologiska mödraförberedelsen. Huvuddelen av mödrama har under förlossningenendast ringa eller måttliga smärtor, i vilka fall rimligen god förberedelse ochett effektivt utnyttjande av nu allmänt tillgängliga smärtlindringsmetoder börkunna ge tillfredsställande resultat. Avanceradsmärtlmdring eller skapandet av smärtfrihet under förlossning måste fömtsättaen medverkan av anestesiolog (läkare och narkossjuksköterska) liksom vid allannan anestesiverksamhet vid kimrgiska ingrepp etc. Enutökning av smärtlindringen under förlossningen eller skapandet av smärtfrihettorde i sig medföra att obstetrikern i större utsträckning än nu måste bliengagerad även i normalförlossningar för att på ett riktigt sätt kunnakoordinera insatta anestesimedel och metoder i förlossningsarbetet. För att enutökad smärtlindring skall kunna införas utan att äventyra hittUls vuimaresultat - som iimebär att vårt land uppvisar den lägstabamadödligheten i världen - fordras en ännu intensivare övervakning avförlossningsförloppet och dess effekter på moder och barn. Detta i sin turförutsätter en ökad tillgång pä läkare vid landets kvinnokliniker. SoU 1971: 40 15 påpekar att viddiskussion om användning av olika bedövningsmetoder bör inte blott hänsyn tastUl modems känsloreaktioner utan 'även tUl fostrets överlevnad och framtidahälsa. Barnmorskeförbundetanför vidare bl. a. att i diskussionen beträffande smärtlindring bör man intebortse från den mödraförberedelse, som är etablerad i Sverigeoch som bl. a. syftar dU att psykiskt och fysiskt stärka den havande kvinnaninför förlossningen. Beklagligtvis underlåter aUtför många mödrar av olika skälatt på ett effektivt sätt tillgodogöra sig denna mödraförberedelse. Medicinskafakulteten i kan inte biträda uppfattningen att paracervikalblockadinförs som mtirunetod på förlossningsavdelningarna. Fakulteten anför, attåtminstone tio dödsfall i samband med paracervikalblockad finns angivna ilitteraturen till är 1968 och att av en metod för obstetrisk analgesi bör mankräva, att den över hu'vud taget inte bör vara förenad med dödsrisk vare sigför moder eller bam. Karakteristisktför farmakologisk analgesi och anestesi i samband med förlossning är atttillförsel av analgetica och anestetica till modern inte endast påverkar henneutan även fostret. Komplett smärtlindring utan att gmmla modems medvetande,utan att störa förlossningsförloppet och utan vissa risker för såväl moder sombarn kan inte åstadkommas med något existerande medel eUer metod. Fakultetenframhåller, att väl dokumenterade undersökningar visar, att en korrektgenomförd förvård med psykologisk förberedelse av patienten för förlossningmedför komplett smärtlindring i av fallen och en betydligt muiskadefterfrågan på farmakologisk analgesi och anestesi i av fallen.Psykologisk analgesi är därför en realitet och en betydelsefull faktor iförsöken att minska riskerna för såväl moder som bara i samband medförlossningen. Fakultetenbetonar, att den farmakologiska analgesin inte bör ersätta den psykologiskaförberedelse av patienten för förlossning, som kan åstadkommas med en godförvård, samt anför att den vUl med beklagande konstatera att de personellaresurseraa för genomförande av en adekvat förvård vid vissa mödravårdscentralerär otillfredsställande. stöder förslagen omutökade resurser för forskning och kliniskt vidareutvecklingsarbete.Läkaresällskapet anser att det bör finnas möjlighet att på några större sjukhusbygga ut verksamheten sä att förutsättningar skapas för avanceradsmärtlindring eller smärtfrihet. Erfarenheterna skulle vara värdefulla förframtida planering. Verksamheten måste följas upp och forskning rörande olikametoders för- och nackdelar stödjas. anför attstyrelsen inte har resurser att själv utföra SoU 1971: 40 16 forskningeller medel att fördela härför. understryker behovet avytterligare undersökningar rörande olika smärtlindringsmetoders effektivitetoch risker samt sådana specieUa säkerhetsåtgärder som är erforderliga för attmöta s.doeffekter av dem. Detta gäller särskilt sädana resurskiävande metodersom paracervikalblockad samt sakral- och epiduralanestesi. Det ankommer,framhåller styrelsen vidare, pä statens medicinska forskningsråd att inom ramenför sina resurser beakta behovet av dylik forskning. Statensmedicinska forskningsråd påpekar att det är fråga om ett kompliceratmedicinskt problem. En korrekt värdering av eventuella riskmoment för moderoch vid olika former av analgesi under pågående förlossning förutsätterdjupt gående kunskaper om de speciella fysiologiska förhållanden, som rådermellan moder och under olika skeden av förlossningsarbetet. har stött och stöder f. n. forskningsprojekt inom området, t.ex. undersökningar vid vissa undervisningssjukhus av effekter pä moder och barnav s. k. helt smärtfri förlossning med epidural ledrungsanestesi, fysiologiskaeffekter av denna anestesiform samt den paracervikala bedövningsteknikensinverkan pä moder och barn. ForskningsrådetframhåUer, att klinisk forskning över smärtlindring under förlossning såledespågår vid våra undervisningssjukhus, samt framför, att i den män ytterligarekostnadskrävande vetenskapliga frågeställningar uppkommer, så kommerforskningsrådet efter sedvanlig värdering av forskningsprojektens uppläggningoch kompetens hos projektledare att stödja framställningar om ekonomisktunderstöd. Medicinskafakulteten i anser att personella och ekonomiska resurser bör ställastill förfogande för en tvärvetenskaplig undersökning av de olikaanestesiformernas effekt på fostret och att undervisning i övervakning ochledning av förlossningsanestesi bör etableras för de berördapersonalgmpperna. Medicinskafakulteten i å andra sidan uttalar sitt oreserverade stöd för demotionsyrkanden som går ut på intensifierad forskning kring smärtlindring vidförlossning. Medicinskafakulteten i betonar att forskningen om smärtlindring vid förlossning ärav tvärvetenskaplig natur. Den inbegriper i första hand ämnena anestesiologisamt obstetrik och pediatrik men behöver stöd av flera medicinskt teoretiskaspec-aliteter och tillgäng till laboratorieresurser. Huvudparten avforskningen bör därför äga mm vid universitets- och regionsjukhus. Anslag fördylik forskning bör i huvudsak ske genom att forskningsråden prövar projekten. Medicinskafakulteten i anser att särskilda medel bör stäUas tiU medcinskaforskningsrådets förfogande för forskning om bedövningsmetoder vidförlossning. Nya och ofarligare metoder måste komma fram. Medicinska fakulteten i Stockholmstöder förslaget att åtgärder vidtas för att fä till stånd utvidgning avforsknmg i ämnet förlossningsaneste-siologi. påpekar att deforskningsområden, som närmast är aktueUa i detta sammanhang, är obstetrik,anestesiologi och pediatrik. Inom samtliga dessa discipliner finns en påuniversitetsstat etablerad forskningsorganisation, som rymmer bl. I den män ytterligare forskningsinsatser bedöms nödvändiga finnssålunda en grundval för forskning även inom det här aktuella området. Vidarefmns vid de sjukhus, som är aktuella i sammanhanget, normalt resurser förmedicinskt utvecklingsarbete. Medicinska fakulteten i framhåUer att orsaken tillatt en adekvat smärtlindring vid förlossning säUan erbjuds i vårt land knappastkan vara otillräcklig forskning eller otillräcklig erfarenhet av smärtlindrandemetoder. Det fiims för det första avsevärd internationell erfarenhet av bedövningsmetoder,som med hänsyn tiU risker för moder och barn är väl bedömbara. För det andra ärde flesta av dessa metoder redan i aUmänt bmk i : Lokalbedövning och epduralanestesi inom kirurgin och paracervikal- och pudendusblockad inomgynekologin. Även om klinisk och experimenteU forskning är nödv'ändigaför för-lossningsanestesins vidare utveckling, finns intet annathinder för en utökad och intensifierad smärtlindring vid förlossning än bristenpå personeUa resurser. Svenska läkaresällskapetunderstryker att avancerad smärtlindring eller skapandet av smärtfrihet underförlossning måste förutsätta medverkan av anestesiolog (läkare ochnarkossjuksköterska). påpekar att tillgången på anestesiologeri är begränsad. Medicinska fakulteten i framhåller att läkarbristenpå kvinnoklinikerna och bristande utbildning av anestesiologer verkatåterhåUande på införandet av nya bedövningsmetoder i . anför - som närmare refererats undermbriken Allmänt - att tillgängen pä läkare och vidareutbildade sjuksköterskorkan förväntas öka snabbt . Svenska barnmorskeförbundetframhåller, att även om i en internationell jämförelse kan hänvisa tillden lägsta mödra- och barn-mortaliteten är åtskilligt övrigt att önska i vadgäller forskning och utformande av förbättrade metoder för smärtlindring. Stödbör lämnas åt forskning. framhåller vidare attbarnmorskekåren utgör den arbetsgrupp, som framför andra är ägnad att eftervederbörlig utbildning handha den smärtlindrande verksamheten. Anm. Av Barnmorskeförbundets yttrande kaninställningen till yrkandet i motionen 1971:790 ej utläsas.Barnmorskeförbundet synes mena att riskerna med PCB-metoden inte är såbegränsade som hävdas i motionen. ,som är tUlsynsmyndighet beträffande barnmorskeutbildningen, menar attundervisning om smärtlindring vid förlossning enligt nu gällande läroplan ingåri en omfattning som motsvarar barnmorskans ansvars- och funktionsområde enligtsocialstyrelsens anvisningar. påpekar, att det beror pä den lokalainstruktionen för den klinik, där den praktiska utbildningen äger rum, vilkametoder för smärtlindring som används och i vilken utsträckning barnmorskamedverkar samt att detta medför att utbildningen för barn-morskeelevemavarierar beroende på vid vilken klinik de får sin praktiska UtbUdning. Socialstyrelsenanför, att den avser att med ta upp frågan om utbildningensinnehåll. Ett av syftena med råd och anvisningar anges havarit att ange de metoder för förlossningsanestesi som blivande barnmorskorbör få en grundlig utbUdning i att använda på egen hand. Den teoretiskaundervisningen omfattar numera även sådan metodik som barnmorskorna visserligeninte som regel använder självständigt men där de ändå måste svara förhuvuddelen av den särskilda övervakning och tillsyn som behövs, t. ex.paracervikalblockad. Den praktiskt-kliniska utbildningen kan dock varieranågot med hänsyn till de metoder som tiUämpas vid sjukhuset i fråga. Socialstyrelsenfinner det angeläget att undervisning i obstetrisk anestesi och analgesi gesen så bred inriktning som möjligt och att den ej görs beroende av devariationer, som finns vid de olika utbildningssjuk-husen. Socialstyrelsenavser att ta upp denna fråga till diskussion med skolöverstyrelsen.Socialstyrelsen anför bl. Som framhållits i cirkulär måstedet däremot uppfattas som olämpligt om barnmorskorna får tillåtelse attmtinmässigt använda paracervikal blockad utan att ha fått en sädan utbildningoch instruktion om den anestesiteknik och de skärpta åtgärder för fosterövervakningsom måste variera från förlossningsavdelning tiU förlossningsavdelningberoende på den tekniska utrustningen som står till buds och den ansvarigeläkarens erfarenhet och bedömning. En annan liknande bedövningsmetod som iallmänhet ger smärtfrihet i förlossningens senare del då paracervicalblockadeninte är verksam, pudendusblockad, har däremot ansett vara såmycket riskfriare och enklare att den mera rutinmässigt borde kunna anförtrosbarnmorskorna. anför att det inte kanstödja förslag om att barnmorskorna mtinmässigt och självständigt skall kunnaanvända PCB-metoden men framhåUer att det i och för sig vore en fördel om ökadutbildning i denna metod finge ingå i barnmorskeutbildningen. SoU 1971: 40 19 EmeUertid skaU det starkt understrykas attparacervikalblockaden i stort endast använts av läkare, att den gerlångt ifrån smärtfrihet under öppningsskedet och att den som ensamsmärtbehandlingsmetod är otillräcklig under utdrivningsskedet. vunnaerfarenheter har emellertid visat att metoden ej är helt ofarlig för bamet. Idetta sammanhang bör påpekas att i barnmorskeutbildnmgen saknas utbildning ianestesiarbete och blockadteknik, anestesimedels toxicitet, omhändertagandet avanestesikomplikationer etc. Medicinska fakulteten i stäUer sigpositiv tiU förslaget att paracervikalblockadens teknik skall ingå ibarnmorskeutbildningen. I den tiUtänkta undervisningen måste givetvis ocksåingå noggranna upplysningar om vilka risker paracervikalblockad kan medföra.Däremot anser fakulteten det inte lämpligt att barnmorskor anförtros administrerandetav bedövningsmedel paracervikalt. Det påpekas, att metoden är förenad med vissarisker särskilt för fostret, vilket gör det olämpUgt att rutinmässigt användaparacervikal bedövningsteknUc. Universitetskanslersämbetetpåpekar att utbildning av bammorskor i förlossningsanestesiologi tillstyrks iyttrandena från de medicinska fakulteterna i och samt vidkarolmska insdtutet. Medicinskafakulteten i betonar att på gmnd av riskerna måsteparacerv:ikalblockaden läggas av läkare.