bet · FU01SfU38 · 1971-12-31 00:00:00 — Socialförsäkringsutskottetsbetänkande nr 1971 SfU 1971:38 Socialförsäkringsutskottetsbetänkande i anledning av motion om ersättning från den allmänna försäkringenför psykoterapeutisk vård. 1 motionen 1971: 130 av i m.fl. (fp) hemställs »att i skrivelse till Kungl. Maj:t anhåUer omförslag av innebörden att psykoterapeutisk verksamhet ersätts över sjukförsäkringen,samt att därvid utreds vilka kvalifikationer som bör krävas för legitimering avutövare av ersättningsbar psykoterapi». I motionen uttalas inledningsvis att problemet medpsykisk ohälsa inte tillräckligt uppmärksammats i den socialpolitiska debatten.Enligt motionärerna är psykologens roll som vårdgivare inte helt accepterad,varför det psykoterapeutiska området kommit att domineras av läkarna medanpsykologerna fått en undanskymd ställning. GäUande regler om sjukvårdsersättningpå detta område innebär, att endast sådan psykoterapi som meddelas avlegitimerad läkare ersätts av den allmänna försäkringen. Detta förhållande är aUvarligt med hänsyn till denstora läkarbrist som råder . De höga kostnaderna hos denprivatpraktiserande psykologen utestänger automatiskt stora delar avbefolkningen från möjligheten att söka psykoterapeutisk vård. De långa köernahos läkaren spärrar det billigare alternativet. Genomatt göra den psykoterapi som meddelas av psykologer ersättningsbar kan deöverbelastade läkarnas situation väsentiigt förbättras. Om patienten kanerhålla vård på samma ekonomiska villkor hos en privatpraktiserande psykologsom hos en läkare skulle efterfrågan utjämnas. Trots en ökad satsning på denöppna vården från sjukvårdshuvudmännens sida är det troligt att denprivatpraktiserande psykologen kommer att utgöra ettnödvändigt komplement till offentlig vård. kan fler psykologer fåadekvata vårduppgifter och fler människor ges tillfälle till vård. Gällandebestämmelser m. m. Från sjukförsäkringen enligt lagen om allmänförsäkring (AFL) ersätts i första hand läkarvård, viss tandläkarvård samtsjukhusvård under 11 saml Nr 38 SfU 1971: 38 2 föruts"åttningatt vården föranletts av sjukdom eUer havandeskap. Sjukförsäkringen omfattardessutom ersäUningsrätt för vissa speciella sjukvårdande åtgärder (merprestationer),som inte kan hänföras till någon av de angivna vårdformerna. Bestämmelserhärom finns intagna i en kungörelse angående ersättning enligt AFL för vissautgifter för vård eller behandling i anledning av sjukdom. För attersättningsrätt skall föreligga fordras att vården skall ha varit erforderiigpå grund av sjukdom och att vården föreskrivits av läkare. Rätten tillersättning avser endast de i kungörelsen uppräknade prestationerna, nämligenkonvalescentvård, sjukgymnastisk behandling, viss annan fysikalisk behandling,såsom behandling med ultraljud och kortvågsbehandling, samt foniatriskbehandling. Behandling av psykolog eller annan psykoterapeutisk behandlingnämns inte i kungörelsen och är alltså inte ersättningsberättigad. Denmedicinska utvecklingen och nya utbildningsvägar på sjukvårdssidan har bl. a.lett tiU att vård och behandling inom den offentliga sjukvården i allt störreutsträckning meddelas av annan sjukvårdspersonal än läkare. Denna del avsjukvården omfattar inte bara sådana åtgärder för vUka ersättning utgår frånsjukförsäkringen enligt den ovannämnda kungörelsen utan även vissa ickeersättningsbara behandlingsformer. Hit hör behandling av psykolog,arbetsterapeut, hörsel-vårdsassistent och vissa andra vårdgivare. Sjukvårdshuvudmännenhar också i ökad omfattning anställt sjukvårdspersonal,tillhörande sistnämnda yrkesgrupper. Antalet tjänster hos sjukvårdshuvudmännenför exempelvis psykologer och biträdande psykologer ökade sålunda från 341 år1968 till 1969 och beräknas uppgå till omkring 575.Sjukvårdshuvudmännen tar i regel inte ut någon avgift av de försäkrade försådana sjukvårdande behandlingar som inte berättigar till ersättning enligtAFL. Enligt uppgift sjuk-, försäkringsutrednings slutbetänkande (SOU1970: 56, s. 30) är sålunda behandling som meddelas av offentliganställdpsykolog med något undantag avgiftsfri för patienten. Arbetsuppgifterna för deoffentlig-anställda psykologerna inom sjukvården avser främst beteendediagnostik,utförd med tUlämpning av olika psykologiska undersökningsmetoder. Endast ettfåtal av dessa psykologer meddelar egentiig psykoterapeutisk behandling. Förstatstjänstemän gäller enligt nuvarande kollektivavtal (AST 46 § 2 mom.)särskilda ersättningsregler i förevarande hänseende. Till sådan tjänstemanutgår nämligen ersättning från arbetsgivaren med 3/4 av kostnaden förbehandling av psykolog under förutsättning att behandlingen föreskrivits avanvisningsläkare och tillstyrkts av statens personalnämnd. Som allmänt viUkorför rätt till ersättning gäller att behandlingen bedöms vara av värde medhänsyn till tjänstemannens arbetsförmåga. SfU 1971: 38 3 Kungörelsen (1964: 428) om medicinalpersonal undersocialstyrelsens inseende innehåller en uppräkning av de yrkesgrupper som äratt hänföra till medicinalpersonal. Den som tUlhör medicinalpersonalen är bl.a. skyldig att följa de instruktioner och föreskrifter för yrkesutövningen, somsocialstyrelsen meddelar och vederbörande kan om han i sin yrkesutövninghandlar i strid med vad föreskrivit enligt gällandeförfattningar dömas till dagsböter. Kungörelsen tillkom efter förslag idecember 1963 av dåvarande medicinalstyrelsen. I förslaget behandlades ävenvissa yrkesgrupper som av sakliga skäl borde räknas till medicinalpersonalenmen som av andra skäl lämnades utanför. TiU dessa grupper hörde bl. Frågan om deras upptagande bland medicinalpersonalen bordeenligt styrelsen anstå i avvaktan på utredning rörande psykologernaslegitimation. Ianledning av framställningar från skilda håll har inom socialstyrelsendärefter behandlats frågan om upptagande av ytterligare grupper blandmedicinalpersonalen. Övervägandena i denna fråga har redovisats i en inomstyrelsen upprättad promemoria. Inomsocialdepartementet övervägs f. n. direktiv för en särskild utredning meduppgift att undersöka behovet av bestämmelser rörande medicinalpersonal och därest sådant behov skulle anses föreligga vilka yrkesgrupper som i så fallskall omfattas av bestämmelsema. Tidigareriksdagsbehandling m. ni. Vid riksdag väcktes motioner i vilkabegärdes utredning av frågan om ersättning från sjukförsäkringen av kostnaderför psykologisk samtalsbehandling och rådgivning som ordinerats av läkare.Riksförsäkringsverket och medicinalstyrelsen tillstyrkte motionerna. Ienlighet med andra lagutskottets utlåtande : 42 begärde attmotionerna skulle överlämnas till sjukförsäkringsutredning förbeaktande. Maj:t överlämnade sedermera motionerna tiU utredningen. Motionermed samma syfte behandlades av fjolårets riksdag. I motionerna I: 863 och II: 1008 (s) erinrades om att endast patienter som meddelaspsykoterapeutisk behandling av läkare har återbäringsrätt frånförsäkringskassan medan så inte är fallet för patienter som får sammabehandling av psykolog. Den ekonomiska merbelastning som detta innebär försistnämnda patientkategori blev betydande och framstod enligt motionärema somsakligt ogrundad och socialt orättfärdig. Andra lagutskottet avstyrktemotionerna i sitt av godkända utlåtande 1970:14 med hänvisning tillatt frågan skulle behandlas sjukförsäkringsutredningsslutbetänkande. SfU1971: 38 4 har vid upprepade tillfällen under senareår haft att behandla motioner med förslag till olika åtgärder för förstärkningav den psykiska hälsovården. Imotioner vid riksdag hemställdes om utredning belräf-fande åtgärdermot de tilltagande psykiska störningstillstånden i samhället. avstyrkte motionerna i sitt av godkändautlåtande 1966:49 men sade sig vara väl medvetet om att varkenvårdmöjligheterna för dem som drabbas av psykiska störningar eller denförebyggande verksamheten på området var tUlfredsstäUande och att storaansträngningar borde göras för att råda bot p°\ bristerna. Utskottet underströkstarkt vikten av att utbildningskapaciteten förstärktes kvantitativt ochkvalitativt. Motioner vid riksdag med krav på utredning omutformningen av statens åtaganden för en effektiv psykisk hälsovård föranledderiksdagen att i skrivelse till Kungl. Maj:t ge till känna vad allmännaberedningsutskottet i anledning av motionerna anfört i sitt utlåtande 1968:21.I utlåtandet, vari motionerna avstyrktes med hänvisning till de utredningar iämnet som pågick inom , framhöll utskottet bl. a. att det föratt motverka psykiska störningar bland människor i familjen och inomarbetslivet var av avgörande betydelse att ett nytt synsätt vann insteg, somutan särskillnad jämstäUde psykisk och fysisk hälsovård. Hjälpen åt den psykisktsjuke borde enligt utskottet bli lika lätt tiUgänglig som för den somatisktsjuke. Motioner med liknande syfte väcktes vid riksdag. I yttrandeöver motionerna konstaterade bl. a. att den psykiskahälsovården inte var tillfredsställande anordnad, att resurserna var splittradeoch otillräckliga och att målsättningen ingalunda alltid var klart definierad.Styrelsen ansåg en utredning av frågorna angelägen. I utlåtandet 1969:133, somgodkändes av , anslöt sig statsutskottet till socialstyrelsensuppfattning om behovet av en utredning men betonade att utredningen borde varaförutsättningslös. Genombeslut uppdrog Kungl. Maj:t åt att verkstäUaden 1 statsutskottets utlåtande begärda utredningen om den psykiskahälsovården. En av initierad förberedande undersökning, avseddatt ligga till grund för den fortsatta utredningen, har avslutats. Vissauppgifter rörande legitimation och utbildning av psykologer Vid .sjätte session 1958 väcktesett medlcmsförslag om gemensamma bestämmelser för psykologers yrkesutövning m.m. 1 anledning av förslaget antog rådet en rekommendation (nr 11/1958), varihemställdes att regeringarna i medlemsländerna måtte låta utreda SfU 1971: 38 5 bl.a. frågan om psykologers legiiinuition. Sedan utredningsuppdraget för Sverigesdel anförtrotts medicinalstyrelsen, avlät en delegation inom styrelsen en den31 dagtecknad promemoria, »Legitimation av psykologer m. m.», medförslag och överväganden rörande bl. a. frågorna om legitimation av psykologeroch gemensam nordisk arbetsmarknad för psykologer. Promemorian innefattade bl.a. förslag till reglemente för psykologer med bestämmelser om legitimation avpsykologer. Förslaget har ännu icke lett till någon författningsreglering. F.n. saknas alltså bestämmelser om offentiig legitimation av psykologer. Förmedlemmar av , en till ansluten fackligorganisation, kan däremot av förbundet utfärdas särskilda behörighetsbevisenligt bestämmelser som förbundet antagit för ändamålet. Beviset upphör enligtbestämmelserna automatiskt att gälla då medlemmen utträder eller utesluts urförbundet. Fråganom legitimation av psykologer har varit föremål för uppmärksamhetvid ett par tillfällen . Detta skedde senast ,då frågade statsrådet om denne ansåg det varatillfredsställande att en facklig organisation har hand om utfärdande avbehörighetsbevis för psykologer. Statsrådet, som lämnade sitt svar ,besvarade frågan med nej och hänvisade bl. a. till ett svar som dåvarandecivilministern lämnade i andra kammare på en liknandefråga. Statsrådet hänvisade tiU det inom utarbetadeförslaget till reglemente för psykologer och förklarade vidare attuniversitetskanslersämbetet övervägde den definitiva utformningen avutbildningen för psykologexamen, för vilken provisoriska bestämmelserfastställts . Först sedan resultatet av detta arbete förelåg blevdet enligt statsrådet anledning att ta ställning till frågan om legitimationav psykologer. Idetta sammanhang bör vidare nämnas att Kungl. Maj:t genom beslut den 6 maj 1970uppdragit åt universitetskanslersämbetet att i samråd med vissa andramyndigheter, bl. a. , utreda frågan om utbildning i psykoterapiför olika personalkategorier inom hälso-och socialvården. I en vid beslutet fogadpromemoria uttalades att utredningen borde omfatta dels en redovisning av dennuvarande utbUdningen i psykoterapi, dels en kartläggning av vilkapersonalgrupper som har särskilt behov av utbildning i psykoterapi, delsöverväganden om behovet av ytterligare utbildning. Som exempel på sådanapersonalgrupper nämndes bl. a. psykologer. Enligt promemorian borde underutredningsarbetet ett nära samarbete etableras med utredningangående den psykiska hälsovården. I promemorian framhöUs vidare attutredningen borde klarlägga ansvarsförhållanden och kompetensområden förpersonal på olika utbildningsnivåer. SfU 1971: 38 6 1961års sjukförsäkringsutredning m. m. I ett avsnitt av sjukförsäkringsutredningsunder avgivna slutbetänkande (SOU 1970:56) behandlas bl. a. fråganom en utvidgning av ersättningsrätten för s. k. merprestationer till att omfattaäven andra sjukvårdande behandlingar än de som är ersättningsberättigadeenligt AFL. Utredningen konstaterar (s. 27) att annan sjukvårdande behandlingän sådan som är ersättningsberättigad enligt AFL numera lämnas i betydandeutsträckning inom den offentliga öppna vården. Som exempel n'ämns bl. a.behandling av psykolog. Enligt utredningens mening är det motiverat att utvidgaden nuvarande ersättningsrätten även tiU andra behandlingsformer, bl. a. isyfte att stimulera en utveckling som innebär att läkarna avlastas sådansjukvårdande verksamhet som inte oundgängligen kräver deras medverkan. Somförutsättning för ersättningsrätten bör enligt utredningen utöver nuvaranderegler om att vården skall vara föranledd av sjukdom och föreskriven av läkare gälla att behandlingen lämnas av kompetent personal så att vårdens kvalitetkan garanteras. Vårdgivaren skall sålunda vara underkastad tillsyn av offentligsjukvårdsmyndighet, antingen genom att vara anställd hos sjukvårdshuvudmaneller genom att tillhöra den s. k. medicinalpersonalen, som enligt en särskildkungörelse står under inseende. I fråga om ersättningenförordar utredningen att den nuvarande patientavgiften om skallinkludera samtliga sjukvårdande behandlingar som meddelas genom de offenthgasjukvårdshuvudmännens försorg. Även behandling av vårdgivare med enskildpraktik bör enligt utredningen kunna omfattas av rätten tillersättning från AFL under förutsättning dels att vårdgivaren ärmedicinalpersonal enligt kungörelse härom, dels attvederbörande genom anställning, vårdavtal eller annan överenskommelse ärknuten till sjukvårdshuvudmannen. En sådan anordning öppnar enligt vadutredningen uttalar (s. 38) möjlighet att ge ersättning från försäkringen förbehandling av exempelvis privatpraktiserande psykolog om sjukvårdshuvudmännenknyter sådana till sin öppnavårdsorganisa-tion. Utredningen förklarar sigdäremot med hänsyn till de bristande tillsynsmöjligheterna inte beredd attförorda någon utvidgning av gällande ersättningsbesfämmelser tUl att omfattaprivatpraktiserande vårdgivare utanför den nuvarande kretsen. BetänkandetinnehöU även förslag beträffande förmåner i samband med konvalescentvård ochsjukresor. 1971: 94, som bifölls av , lades fram förslagtill ändrade bestämmelser rörande ersättning för resekostnader i samband medsjukvård, övriga delar av utredningens förslag är alltjämt föremål förövervägande inom . I propositionen uttalades (s. 10) attdet f. n. inte var möjligt att ta ställning till förslagen i dessa avsnitt, sombl. a. fömt-satte överläggningar med sjukvårdshuvudmännen. SfU1971: 38 7 Från sjukförsäkringen ersätts bl. a. vissaspeciella sjukvårdande behandlingar, s. k. merprestationer, som ej är atthänföra tiU läkarvård, tandläkarvård eller sjukhusvård. Bland dessaersättningsgUla merprestationer ingår inte psykoanalytisk eller annankvalificerad psykoterapeutisk behandling som utförs av psykolog. Förmotsvarande behandling som meddelas av läkare med specialkompetens på områdetutgår däremot ersättning enligt läkarvårdstaxan. Deangivna bestämmelserna innebär enligt förevarande motion att likartadearbetsinsatser bedöms olika i fråga om rätten till ersättning frånsjukförsäkringen. Detta leder enligt motionärerna i sin tur till att mångamänniskor avskärs från möjligheten att få psykoterapeutisk vård antingen pågrund av de höga kostnaderna hos en privatpraktiserande psykolog eller tillföljd av de långa köerna hos läkaren. Motionärema menar att det med hänsyntill de många människor som lider av psykiska besvär och kan hjälpas genompsykoterapi är angeläget att främja den psykoterapeutiska verksamheten. Imotionen hemställs om förslag av innebörd att sådan verksamhet skall ersättasfrån sjukförsäkringen. Motionärerna begär vidare en utredning av frågan vilkakvalifikationer som bör krävas för legitimering av utövare av ersättningsbarpsykoterapi. motionen aktualiserade ersättningsfrågan har behandlats av 1961 årssjukförsäkringsutredning i dess avlämnade slutbetänkande.Utredningen anser att det finns anledning att avlasta läkarna sådansjukvårdande verksamhet som inte oundgängligen kräver deras medverkan. mening är det bl, a. av detta skäl motiverat att utvidga dennuvarande ersättningsrätten till att omfatta även andra sjukvårdandebehandlingar än de nu ersättningsgUla merprestationerna. Som förutsättning bördock enligt utredningen gälla utöver vad som finns föreskrivet om attvården skall vara föranledd av sjukdom och ordinerad av läkare att behandlingenlämnas av kompetent personal. Detta syfte föreslås bli tillgodosett genom attersättningsrätten begränsas till att avse vårdgivare som är underkastadtillsyn av offentiig sjukvårdsmyndighet, I enlighet härmed bör vårdgivarenantingen vara anstäUd hos offentlig sjukvårdshuvudman eller tillhöra den s, k,medicinalpersonalen, vilken finns angiven i en särskild kungörelse och stårunder inseende. I fråga om vårdgivare som är anställda hos offentligsjukvårdshuvudman innebär utredningens ställningstagande bl. a. alt behandlingsom meddelas av psykolog eller biträdande psykolog kommer att omfattas aversättningsrätten enligt lagen om allmän försäkring. Utredningen tar dock inteställning till vilka behandlingsformer som bör omfattas av en utvidgadersättningsrätt. SfU1971: 38 8 omen utvidgning av försäkringens åtaganden måste nämligen enligt utredningenbetraktas som en fråga om fördelningen av kostnaderna för sjukvårdensfinansiering, och sistnämnda fråga faller utanför utredningens uppdrag. Ävenbehandling meddelad av vårdgivare med enskild praktik anser utredningen börakunna omfattas av en utvidgad ersättningsrätt under förutsättning attvårdgivaren tillhör medicinalpersonalen och genom någon form avöverenskommelse knyts till sjukvårdshuvudmannens organisation. Utredningensförslag i nu berörda delar övervägs f. n. inom Kungl, . Detnärmare ställningstagandet förutsätter enligt vad som uttalats i annatsammanhang bl. a. överläggningar med sjukvårdshuvudmännen. Utskottetkan i och för sig dela motionärernas uppfattning om behovet av en utbyggdpsykoterapeutisk verksamhet och finner det likaså vara en viktig uppgift förden allmänna sjukvården att kunna erbjuda kvalificerad psykoterapeutiskbehandling på för den vårdbehövande rimUga ekonomiska viUkor. I detsammanhanget finns det anledning att överv'äga frågan om ers'ättning från denallmänna försäkringen för sådan psykoterapeutisk behandling som meddelas avannan än läkare. Utskottet finner att de riktlinjer somsjukförsäkringsutredningen angivit bör kunna bilda underlag för en slutgiltiglösning av dennu frås;i. Enförutsättning för utvidgning av ersättningsrätten till att omfatta även de imotionen avsedda fallen är emellertid att ifrågavarande behandling lämnas avkompetent personal så att vårdens kvalitet kan garanteras. Därmed kommerfrågorna om utbUdning och legitimation av psykologer in i bilden. Även ansvarsförhållandenaför ifrågavarande personal måste klarläggas. Dessa frågor är f, n, föremål förutredning och överväganden i skilda sammanhang. Genom beslut i maj 1970uppdrog Kungl, Maj:t åt universitetskanslersämbetet att i samråd med vissaandra myndigheter utreda frågan om utbildning i psykoterapi för olikapersonalgrupper inom hälso- och sjukvården. Som exempel på personalgmpper somkan ha särskilt behov av sådan utbildning nämndes bl. a, psykologer. Enligtdirektiven skall utredningen även söka klarlägga ansvarsförhållanden ochkompetensområden för personal på olika utbildningsnivåer. övervägs f, n, förslag till den definitivautformningen av utbildningen för psykologexamen, för vilken provisoriskabestämmelser fastställdes , Inom dåvarande medicinalstyrelsen ladesår 1967 fram förslag i frågan om legitimation av psykologer. Enligt uttalandeav statsrådet i blir det anledning att ta ställningtiU sistnämnda fråga när kanslersämbetet redovisat sina överväganden rörandeutformningen av psykologexamen. Inom övervägs f, n, enligtvad utskottet inhämtat direktiv för en utredning om medicinalpersonalbegreppet. Genom det utredningsarbete som sålunda pågår bl, a.rörande frågor om utbildning och legitimation av psykologer torde syftet medmotsvarande yrkande i förevarande motion redan vara tillgodosett. mening bör man avvakta resultatet av utredningsarbetet innan den imotionen aktualiserade ersättningsfrågan tas upp till närmare prövning. Någotriksdagens initiativ i anledning av motionen finner utskottet därför inte f.n. vara påkaUat, Med hänvisning till detarrförda hemställer utskottet att motionen 1971:130 inteföranleder något åtgärd. Närvarande:herrar (), (), i (fp), fröken ()'*, herrar Ringaby (m), i Nennesholm (c), (), herrarNordberg (s), i (m), (), fröken (), herrarHermansson i (vpk), i (c), fröken ()och (). *)Ej närvarande vid betänkandets justering. N,O, , 1971