사건: 전주지방법원정읍지원-2021고정102
죄명: 금융및보험 / 보험사기방지특별법위반

공소사실 하이푸(HIFU, High-Intensity Focused Ultrasound) 시술은 자궁근종 등 부인과 질병의 치료를 위해 높은 강도의 초음파를 한 점에 집중하여 종양 등을 태우는 시술이다. 하이푸 시술은 국민건강보험공단의 보험급여대상에 포함되지 않는 비급여 항목이어서 환자가 민영보험회사의 상해보험에 가입하고 시술 후 입원을 하여야만 민영보험회사의 실손의료비 약관에 의하여 환자 본인이 부담하는 의료비의 30%~100%를 지급받을 수 있다. 서울 강남구 B건물 3층에 있는 C산부인과(이하 ‘이 사건 병원’)는 소속 의사가 D 1명이고, 저녁 7시까지 운영되며 따로 당직 의사나 당직 간호사가 없어 야간 진료가 이루어지지 않아 1박 2일 입원치료가 불가능한 의원이다. 피고인은 2019. 3. 22. 이 사건 병원에서 하이푸 시술을 받고 통원을 위한 약품 처방을 받았을 뿐 투약이나 식사 등 입원치료를 받은 사실이 없었고, 하이푸 시술은 2일간의 입원이 불필요한 시술임에도 불구하고, 위와 같이 민영보험회사로부터 실손의료비 보험금을 지급받기 위하여 의사 D로부터 2일간의 입퇴원확인서를 발급받아 민영보험회사로부터 실손의료비 보험금을 지급받기로 마음먹었다. 피고인은 2019. 3. 22. 이 사건 병원에서 하이푸 시술을 받고 당일 귀가하였음에도 D로부터 2019. 3. 22.부터 2019. 3. 23.까지 2일간 입원하였다는 허위의 입퇴원확인서, 수술확인서, 진료비세부산정내역, 진료비계산서·영수증을 발급받은 다음, 2019. 3. 26. 위 입퇴원확인서 등 보험청구서류를 피해자 E 주식회사에 제출하면서 실손의료비 보험금을 청구하여 이에 속은 피해자 보험회사로부터 같은 날 피고인 명의의 F조합 계좌로 9,168,950원을 입금받았다. 이로써 피고인은 보험사기행위로 보험금을 취득하였다. 2. 판단[공소사실 기재 의사 D에 대한 하이푸 시술 환자들에 관한 보험사기방지특별법위반죄 기소 사건인 서울중앙지방법원 2022. 10. 27. 선고 2021고단1791 판결(쌍방항소로 서울중앙지방법원 2022노2918호로 계속 중)의 이유를 재구성함] 가. 관련 법리 1) 입원이란 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속된 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여·처치 등이 계속 필요하여 환자의 통원이 오히려 치료에 불편을 끼치는 경우 또는 환자 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로서, 보건복지부 고시인 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’(보건복지부 고시 제2015-241호, 2016. 1. 1. 시행) 등의 제반 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리 하에 치료를 받는 것을 의미한다. 그러므로 입원실 체류시간과 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합 판단하여 치료의 실질이 입원치료가 아닌 통원치료에 해당하는 경우는 물론, 위와 같은 입원의 필요성이 없음에도 의사로 하여금 입원치료의 필요성이 있다고 오판하도록 하여 필요 이상의 장기입원을 한 경우 역시 이를 알리지 않은 채 보험회사에 대하여 보험약관에 정한 입원기간을 충족시켰다고 주장하면서 보험금을 청구하는 행위는 사기죄의 기망행위에 해당한다(대법원 2014. 7. 24. 선고 2014도5063 판결 등 참조). 또한 환자가 입원 절차를 밟은 후 고정된 병실을 배정받아 치료를 받는 형식을 취하였고 병원에 6시간 이상 체류하였다고 하더라도 실제 치료를 받은 시간은 일부분에 불과하고 나머지 시간 동안 의료진의 관찰이나 감독을 전혀 받지 아니한 채 단순히 병원에 머무르기만 하였으며, 환자가 받은 치료의 내용이나 목적이 통원치료로도 충분히 달성될 수 있을 때에는 이를 입원치료가 아닌 통원치료로 보아야 한다(대법원 2006. 1. 12. 선고 2004도6557 판결 등 참조). 2) 입원과 퇴원이 24시간 이내에 이루어진 경우 1일 입원료를 산정하는 기준은 입원실에 머무른 시간이 6시간 이상인 경우를 의미하고 이 경우 입원료 산정 기준점은 진료기록부 기재내역 및 환자가 실제로 입원실을 점유한 시점 등을 고려하여 입원실 입실시간을 기준으로 한다. 또한 입원의 필요성은 입원 당시 환자의 건강상태·상황 등에 따라 다를 수 있고 질병의 종류에 따라 획일적으로 결정되는 것이 아니며 환자에 대한 입원치료에 따른 진료 및 약물 처치·경과 관찰은 전문가인 의사의 의학적 판단에 기초한 것이어서 이는 의사의 판단을 신뢰하기 어려울 만한 특별한 사정이 없는 한 존중되어야 하므로, 환자의 진료 기록상 드러나는 진단명에 대한 통상적인 치료방법 및 입원일수를 기준으로 환자가 그 기준일수보다 많이 입원하였다고 하여 이를 불필요한 입원치료로 단정할 수는 없고, 나아가 그와 같이 환자를 진료한 의사들의 판단을 신뢰하기 어렵다고 볼 만한 특별한 사정까지 있어야 함이 타당하다. 3) 한편 유죄의 인정은 법관으로 하여금 합리적인 의심을 할 여지가 없을 정도로 공소사실이 진실한 것이라는 확신을 가지게 하는 증명력을 가진 증거에 의하여야 하므로, 그와 같은 증거가 없다면 설령 피고인에게 유죄의 의심이 간다고 하더라도 피고인의 이익으로 판단할 수밖에 없다. 나. 이 사건의 경우 1) 인정 사실 가) 하이푸 시술의 내용 및 시술 이후의 치료 경과 하이푸 시술은 높은 강도의 초음파를 체내 한 점에 집중시킬 때 발생하는 열을 이용하여 종양을 태우는 열 소작법으로 칼이나 바늘 등 수술도구의 사용 없이 피부를 절개하지 않고 인체에 무해한 초음파를 근종이 발생한 부위에 집중하여 순간적으로 고열로 근종을 태워 제거하는 비수술적 치료법으로 수술보다 일상생활에 복귀하기 쉽다. 피고인을 포함한 하이푸 시술의 환자들은 하이푸 시술을 한 당일 이 사건 병원에 내원하여 입원실을 배정받고 환자복으로 환복하고 시술을 위해 시술 전 검사와 소변줄을 꼽는 등 준비를 하고 하이푸 시술을 받은 후 입원실이라고 푯말이 붙은 장소에서 소변줄을 뽑고 수액을 맞거나 진통제를 투여받으며 휴식하였는데, 환자들은 시술 후 통증을 호소하였고 간호사가 환자의 통증, 자가배뇨 등을 확인한 것으로 보인다. 따라서 하이푸 시술 후 병원 내 병실에서 휴식을 취하며 의료인이 환자의 상태를 관찰하고 감독하여야 할 필요가 없었다고 단정할 수는 없다. 이 사건 병원은 입원 환자에게 통상 원내 약 처방을 하는 경우와는 달리 하이푸 시술을 마친 환자들에게는 시술 당일자로 된 원외 처방전을 발행하였고, 환자들은 이 사건 병원이 있는 건물 내 약국에서 원외 처방전으로 약을 처방받았으며, 병원으로부터 환자식도 제공받지 아니하였다. 나) 환자들의 보험금 청구 경과 피고인을 포함한 환자들은 인터넷 광고 또는 이 사건 병원 상담실장과 상담과정에서 당일 입원으로 실비보험 또는 실손보험이 적용된다는 말을 듣고 하이푸 시술을 받게 되었고, 이 사건 병원에서 발급한 진단서, 입퇴원확인서(1박 2일), 수술확인서, 처방전 등 보험청구서류를 발급받아 이를 환자들이 가입한 실비보험의 보험회사에 제출하였고, 실비보험의 입원치료 특약에 따라 보험회사에서 환자들에게 가입한 실비보험의 입원치료비에 상당한 보험금을 지급하였다. 보험회사는 환자들이 제출한 1박 2일 입원치료가 허위이므로 환자들이 지급받은 입원치료비 상당의 보험금은 보험사기에 해당한다며 수사기관에 진정서를 제출하였고, 이후 수사를 거쳐 공소 제기에 이르렀다. 2) 1박 2일의 입원치료 관련 기망이 있었는지 여부 앞서 본 법리와 인정사실을 종합하면, 이 사건 병원에서 피고인을 포함하여 하이푸 시술을 마친 환자들이 1박 2일 입원치료를 한 것으로 볼 수는 없다. 그런데 이 사건 각 실비보험약관의 입원치료비는 환자가 6시간 이상의 입원치료를 받기만 하면 그 입원일수는 구별하지 않고 즉, 1박 2일 입원치료이든, 1일 당일 입원치료이든 관계없이 동일한 액수의 입원치료비를 지급한다(다만 피해자 보험회사 직원 G은 이 법정에서 증인으로 출석하여 질병입원일당 1만 원의 차이가 발생한다는 취지로 진술한 바 있다). 따라서 피고인으로서는 입원치료비 지급 액수가 동일한 이상 피해자 보험회사에 실제와 달리 6시간 이상의 입원치료 사실 자체를 넘어 1박 2일의 입원치료임을 알릴 필요성이 없었다고 할 수 있고(앞서 본 차액 1만 원이 총 지급된 보험금액에서 차지하는 비중을 고려하였을 때 피고인으로서는 1박 2일의 입원치료임을 알릴 필요성이 없었다는 점은 동일함), 피해자 보험회사로서도 지급되는 입원치료비가 동일한 이상 1박 2일의 입원치료인지 여부에 따라 보험금 지급 여부를 달리 결정할 별다른 이유도 없었다. 따라서 아래에서 보는 바와 같이 6시간 이상의 입원치료에 관한 기망이 있었는지는 별론으로 하고, 1박 2일의 입원치료에 관한 피고인의 기망이 있었다고 인정하기는 어렵다. 3) 6시간 이상의 입원치료에 관한 기망이 있었는지 여부 피고인이 이 사건 병원에서 하이푸 시술을 받고 1박 2일 동안 입원하지는 않았지만, 당일 이 사건 병원에 내원하여 입원실을 배정받고 시술 전 검사를 받은 후 하이푸 시술을 받고 입원실에서 통증 여부, 자가배뇨 등을 확인하면서 휴식을 한 시간이 적어도 6시간 이상이 아니라고 단정하기 어렵고(피고인의 진술에 따르면 당일 오전 9시에 병원에 방문하였고, 오후 2시경 하이푸 시술을 하여 오후 3시 30분경 시술이 끝난 후 회복실에 있었으며, 오후 6시경 병원 직원이 퇴원하라고 하여 퇴원하였다는 것임), 검사가 제출한 증거만으로는 피고인에 대하여 6시간 이상의 입원치료가 없었다고 인정하기에 부족하며, 오히려 H협회 의료감정원에 대한 사실조회결과에 따르면, 하이푸 시술 후 피부화상, 장천공, 혈관 및 신경 손상, 통증, 요저류 등의 급성 합병증이 발생할 수 있어, 이러한 합병증의 관찰을 위해서 시술 이후에 6시간 혹은 1박 2일 정도 의료진의 관찰 및 관리치료 기간이 필요함을 알 수 있을 뿐이다. 이 사건 병원에서 피고인에게 1박 2일 입원을 하였다는 허위 보험서류를 발급하였더라도 6시간 이상 당일 입원치료를 하지 않았다고는 볼 수 없으므로, 6시간 이상의 입원치료에 관한 피고인의 기망이 있었다고 인정하기도 어렵다. 다. 소결 따라서 검사가 제출한 증거만으로는, 피고인이 입원을 하지 않고도 피해자 보험회사에 입원을 한 것처럼 보험서류를 제출하는 등 기망하여 입원치료비 상당의 보험금을 편취하였다고 인정하기 어렵고 달리 인정할 만한 증거가 없다. 3. 결론 그렇다면, 이 사건 공소사실은 범죄사실의 증명이 없는 때에 해당하여 형사소송법 제325조 후단에 의하여 무죄를 선고하고, 형법 제58조 제2항 본문에 따라 판결의 요지를 공시하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.