사건: 대전지방법원논산지원-2022고정43
죄명: 금융및보험 / 보험사기방지특별법위반

범죄사실 피고인은 논산시 B, 2층에 있는 C한의원을 운영하는 한의사이다. 피고인은자동차보험진료수가에 관한 기준에 따라 건강보험심사평가원과 보험사에서 한방 첩약은 1회 처방 시 10일, 1일 2첩 이내에 한하여 진료수가로 산정하고, 경상 환자의 경우 한방 첩약은 21일치만 진료 수가로 산정하는 것을 알게 되자, 교통사고로 위 한의원에 내원하는 환자들에게 사실은 한 번에 30일분 가량의 첩약을 처방하였음에도 이를 3회에 걸쳐 나누어 처방한 것으로 진료기록부를 기재하고 이를 바탕으로 보험사에 보험금을 청구하여 교부받기로 마음먹었다. 1. 보험사기방지특별법위반 피고인은 2020. 4. 1.경 위 한의원에 내원한 환자 D에게 사실은 한방 첩약 약 30일분을 한꺼번에 처방하여 지급하였음에도, 첩약을 같은 날 1일분, 같은 달 2일경 10일분, 같은 달 13일경 10일분으로 3회에 걸쳐 나누어 처방을 한 것으로 진료기록부를 허위로 작성하고, 이를 바탕으로 2020. 5. 4.경 피해자 E 주식회사에 첩약 280,980원, 탕전료 28,140원 합계 309,120원을 청구하여 같은 달 12일경 이를 교부 받은 것을 비롯하여 그때부터 2021. 2. 26.경까지 별지 범죄일람표 기재와 같이 위와 같은 방법으로 총 15회에 걸쳐 합계 1,545,600원 상당을 교부 받아 이를 편취하였다. 이로써 피고인은 보험사기행위로 보험금을 취득하였다. 2. 의료법위반 의료인은 진료기록부등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가 기재·수정하여서는 아니 된다. 그럼에도 불구하고, 피고인은 2020. 4. 1.경 위 한의원에 교통사고로 내원한 환자 D에게 사실은 한 번에 30일분 가량의 한방 첩약을 처방하여 지급하였음에도 첩약을 1일분 처방을 한 것으로 진료기록부를 작성한 것을 비롯하여, 그때부터 2021. 1. 8.경까지 별지 범죄일람표 기재와 같이 사실은 환자들에게 첩약을 한 번만 처방하여 지급하였음에도 이를 3회에 걸쳐 1일분, 10일분, 10일분을 처방한 것처럼 진료기록부를 작성하였다. 이로써 피고인은 의료인으로서 진료기록부등을 거짓으로 작성하였다. 증거의 요지 1. 피고인의 일부 법정진술 1. 증인 F, G, H의 각 법정진술 1. 각 자동차보험 진료수가 명세서(D, F, G), 자동차보험 진료수가 명세서 1. 치료확인서(통원환자용, D), 치료확인서(통원환자용, F), 치료확인서(통원환자용, G) [H의 치료사실 확인서(수사기록 142쪽)는 I이 H과의 전화통화를 녹음하고 그 진술 내용을 바탕으로 하여 작성한 것이 명백한데, 이에 대하여 진술자인 H의 서명 또는 날인이 없어 형사소송법 제313조 제2항에 따른 요건을 갖추지 못하여 증거능력을 인정하지 않으므로, 형사소송규칙 제139조 제4항에 따라 직권으로 증거배제결정을 한다] 1. 각 진료기록부(D, G, F, J, H) 1. 환자 G 첩약, 탕전료 보험금 청구내역, 환자 J 첩약, 탕전료 보험금 청구내역, 환자 H 첩약, 탕전료 보험금 청구내역, 환자 D 첩약, 탕전료 보험금 청구내역, 환자 F 첩약, 탕전료 보험금 청구내역 1. 환자 K, L, H 녹취파일 피고인 및 변호인의 주장에 관한 판단 1. 주장의 요지 가. 첩약의 처방은 진료기록부 기재 사항이 아니고 피고인은 ‘보험사고’에 관하여 어떠한 기망 등의 행위를 하지 않았으므로 공소장 기재 피고인의 행위는 보험사기방지특별법위반죄에 해당하지 않는다. 피고인은 원래 환자들을 상대로 하루에 3첩씩 첩약을 처방해 왔음에도 보험회사에 진료수가 청구 시에는 하루 2첩의 범위 내에서만 청구하였으며, 실제 진료기록부에 기재된 대로 환자들을 진료하였다. 첩약은 제조에 시간이 걸려 첩약의 처방일과 수령일이 차이가 나므로 첩약을 ‘언제’ 수령하였는지에 관한 환자들의 진술을 근거로 피고인이 그 첩약 수령 일자에 첩약을 처방하였다고 볼 수 없다. 교통사고 환자들은 단골이 많지 않아 언제든 다른 한의원으로 갈 가능성이 있으므로 첩약을 한꺼번에 20일치 이상 처방할 유인도 없었다. 나. 피고인은 진료기록부에 기재한 대로 첩약을 처방하고 환자들을 진료하였으며 오히려 하루에 3첩씩 첩약을 처방하였음에도 그중 2첩에 대해서만 진료수가를 청구하고 나머지 1첩에 대하여는 환자들로부터 비용을 받지 않았으므로 편취의 범의 및 불법영득의사가 없었다. 2. 판단 가. 피고인의 행위가 보험사기방지 특별법 위반에 해당하는지 보험사기방지 특별법은 ‘보험사기행위’에 대하여 보험사고의 발생, 원인 또는 내용에 관하여 보험자를 기망하여 보험금을 청구하는 행위라고 정하고 있다(제2조 제1호). 이 사건 공소사실은 피고인이 교통사고로 내원한 환자들에 대하여 그 진료기록부에 첩약 처방의 내용을 실제와 달리 기재하였고 이에 기하여 피해자 회사에 자동차 보험 진료수가 청구를 하여 그에 따른 보험금을 받았다는 것이다. 이는 보험 회사인 피해자 회사에 사실과 다른 내용으로 보험금을 청구하였다는 것으로서 보험사고의 내용에 관하여 보험자인 피해자 회사를 기망하는 행위라고 판단할 수 있다. 따라서 이 사건 공소사실에 따른 피고인의 허위 보험금 청구 및 취득 행위는 보험사기방지 특별법위반죄에 해당한다. 나. 피고인이 허위로 진료기록부를 작성하고 보험금 청구를 하였는지 이 법원이 적법하게 채택하여 조사한 증거들에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정을 종합하면, 피고인이 실제로 첩약을 한꺼번에 20일 또는 30일분 가량 처방하였음에도 이를 3회에 나누어 처방한 것으로 허위로 진료기록부를 작성하여 보험금을 청구한 사실을 인정할 수 있다. 진료기록부 및 자동차보험 진료수가 명세서에 의하면 환자들은 대부분 교통사고로 내원한 첫날 첩약 1일분, 그 다음 날 첩약 10일분, 그로부터 약 10여일이 지나서 다시 첩약 10일분을 처방받은 것으로 되어 있다. 그러나 환자 D, F, G, H은 일관되게 내원 첫날 첩약을 받은 적이 없고 20일 또는 30일분 첩약을 한꺼번에 받았다고 진술하였다(환자 J는 G의 아내로 G은 아내와 함께 한의원에 가서 진료를 받고 한약을 받아 왔다고 진술하였다). 특히 H은 법정에 증인으로 출석하여 이 사건 한의원에 다닌 이유, 이 사건 교통사고로 첩약을 처방받은 경위 및 당시 사정에 관하여 구체적으로 진술하면서 ‘처음에 교통사고로 방문했을 때 피고인이 처음부터 20일분 첩약을 처방해 주겠다고 하고 그로부터 5일 치료하다가 첩약을 받았으며 한꺼번에 20일분을 받았다’라고 분명하게 진술하였다. 시간의 흐름에 따라 기억이 흐려지는 점을 고려하면 환자들이 몇 개월 또는 몇 년 전에 다녔던 한의원에 몇 번 내원하여 치료를 받았는지, 첩약 며칠 분을 받았는지, 하루에 몇 첩을 처방받았는지 정확하게 기억하지 못할 가능성이 충분히 존재한다. 또한 한의원 치료의 성격과 특성을 고려하면 환자들이 본인이 받은 치료의 정확한 명칭이나 해당 치료를 몇 번 받았는지를 잘 모르는 것을 이례적이라 볼 수 없다. 이와 달리 교통사고로 내원한 한의원에서 첩약을 몇 번에 걸쳐서 받았는지는 비교적 기억하기 쉽고 다른 사정과 헷갈릴 가능성이 적은 부분이므로 이에 관하여는 시간이 지나도 분명하게 기억할 수 있을 가능성이 크다. 또한 이 사건에서 문제된 환자들은 모두 일치하여 첩약을 한 꺼번에 받았다고 진술하고 있다. 이러한 사정을 감안하면 한의원에 방문한 횟수, 처방받은 첩약의 양이나 1회 섭취 횟수, 받은 치료의 종류나 명칭에 관한 환자들의 진술이 일부 변경되거나 분명하지 않더라도 이러한 사정만으로 첩약을 한꺼번에 받았다는 각 환자들 진술의 신빙성을 부정할 수 없다. 피고인은 첩약 제조에 시간이 걸려서 피고인이 첩약을 처방한 날과 환자들이 이를 받아간 날이 일치하지 않고 환자들이 미리 처방한 첩약과 그 이후에 처방한 첩약을 추후 한꺼번에 받았을 가능성이 있다고 주장한다. 그러나 진료기록부에는 보통 내원한 첫날 첩약 1일분, 그 다음 날 첩약 10일분, 그로부터 약 10여일이 지나서 다시 첩약 10일분을 처방받은 것으로 되어 있다. 첩약 제조에 시간이 걸리는 것을 감안하더라도 첫 내원일로부터 약 10일이 지난 이후 20일분 첩약을 한 번에 받아간다는 것은 매우 이례적이다. 자동차보험진료수가에 관한 기준에서 진료수가 산정 가능 범위를 1회 처방 시 10일, 1일 2첩 이내로 제한한 것은 통상적으로 한양이 생약이어서 변질 가능성이 있고 환자의 증상 및 치료 경과에 따라 적절한 처방을 하기 위한 것이다. 이를 충분히 알고 있는 피고인이 첩약을 한번에 몰아서 수령하도록 한의원을 운영해 왔다고 믿기도 어렵다. 피고인은 수사기관에서 각 진료기록부 기재와 같이 환자들을 진료하고 첩약을 처방하였다고 하여 이 사건 공소사실을 부인하면서도 첩약 21일분을 처방하면 환자들이 두 번 또는 세 번에 걸쳐 수령을 해 가고 3번 처방을 받은 환자가 첩약을 마지막에 한 번에 수령해 가는 경우는 거의 없다고 진술하였다. 이에 따르면 환자들이 각 진료기록부 기재와 같이 3회에 나누어 첩약을 처방받았으나 그 제조에 시간이 걸려 결과적으로 이를 한 번에 수령하였다고 볼 수는 없다. 앞서 본 사정들에 의하면 환자들이 모두 20일 또는 30일분 첩약을 한 번에 수령하였다고 인정할 수 있고, 그렇다면 이와 달리 각 첩약을 나누어 처방하였다고 기재되어 있는 진료기록부는 허위라고 볼 수밖에 없다. 이 사건 공소사실 기재 각 환자들은 교통사고 발생 전에 이미 이 사건 한의원에서 여러 차례 치료를 받은 적이 있거나(D, F, H) 해당 교통사고로 인한 치료를 위하여 첫 내원일 이후에 여러 차례 방문(G, J)한 환자들이다. 이를 고려하면 각 환자들이 이후 다른 한의원으로 이동하여 피고인이 이미 처방한 첩약에 대한 진료수가를 청구할 수 없는 경우가 아니었고, 피고인이 첩약을 처방할 당시 그러한 가능성이 있었다고 보기도 어렵다. 피고인에게 진료기록부를 허위로 기재할 유인이 없었다고 판단하기 어렵다. 다. 피고인에게 고의 및 불법영득의사가 있었는지 피고인이 이 사건 공소사실 기재와 같이 보험사기방지 특별법 및 의료법 위반 행위를 한 사실을 인정할 수 있고, 피고인이 첩약 처방에 관하여 사실과 달리 진료기록부를 작성하고 이를 근거로 피해자 회사에 보험금 청구를 하여 이를 취득한 이상 피고인에게 보험사기방지특별법위반죄에 관한 편취의 고의와 불법영득의사 및 의료법위반죄의 고의가 있었다고 인정할 수 있다. 법령의 적용 1. 범죄사실에 대한 해당법조 및 형의 선택 각 보험사기방지 특별법 제8조(보험사기의 점), 의료법 제88조 제1호, 제22조 제3항(진료기록부 거짓 작성의 점), 각 벌금형 선택 1. 경합범가중 형법 제37조 전단, 제38조 제1항 제2호, 제50조 1. 노역장유치 형법 제70조 제1항, 제69조 제2항 1. 가납명령 형사소송법 제334조 제1항 양형의 이유 피고인의 행위로 진료기록부의 신뢰성과 정확성이 훼손되고 국민건강에 위해가 발생할 여지가 생겼으며, 피고인은 그 과정에서 한의사로서의 직업윤리와 의무를 위반하였다. 납득하기 어려운 변명을 하면서 범행을 부인하고 있다. 다만 편취액이 비교적 많지 않은 점, 아무런 범죄전력이 없는 초범인 점을 피고인에게 유리한 사정으로 감안하고, 그 밖에 피고인의 나이, 성행, 가족관계, 환경, 범행의 동기와 수단, 범행 후 정황 등 이 사건 기록과 변론에 나타난 여러 양형조건을 종합적으로 고려하여 주문과 같이 형을 정한다.