사건: 부산지방법원-2018고정1144
죄명: 금융및보험 / 보험사기방지특별법위반

공소사실의 요지 B, C은 부산 서구 D에 있는 E병원을 운영하는 한의사들로, 이들은 실손 보험에 가입한 환자들이 입원치료를 받을 경우 병원비의 90% 상당을 보험 처리할 수 있다는 점을 이용하여 180만 원 상당의 입원 패키지 치료프로그램을 만든 다음 위 금액에 경옥고 등 고가의 한약과 아로니아 등 건강식품, 면역주사, 고주파 치료 등을 추가할 수 있게 하면서, 환자들이 위 금액 전부에 대해 보험금을 받을 수 있도록 허위의 진료비계산서를 발급하고, 보험이 면책되는 기간에도 병원을 이용할 수 있도록 부풀린 진료비를 적립시켜 주는 등의 방식으로 병원을 운영해 왔다. 피고인은 실비보험 및 보장성 보험을 이용해 위 E병원의 치료프로그램을 이용하기로 하고, 2015. 1. 30.경부터 2017. 4. 17.경까지 총 344일간 위 병원에 입원하면서, 2015. 3. 2. 피해자 F(주)의 성명불상의 직원을 기망하여 비급여 주사료, 입원료 등 명목으로 보험금 2,399,324원을 교부받은 것을 비롯하여 그 무렵부터 2017. 4. 17.까지 별지 범죄일람표 기재와 같이 피해 보험회사들로부터 합계 52,921,925원을 교부받았다. 그러나 사실, 피고인은 2014. 5.경 G병원에서 유방암 진단을 받고 수술을 한 후 정기검사를 받으며 위 G병원에서 항암치료를 받고 있었기에 별도로 입원치료가 필요한 상황이 아니었고, 입원기간 중에도 수시로 외출, 외박하거나 병원이 불편하다는 이유로 병원과 같은 건물에 있는 원룸에서 생활하는 등 정상적인 입원생활을 하지 않았으며, 위 보험금 청구금액에는 피고인이 임의로 선택한 공진단, 경옥고, 아로니아 등 비보장 항목과 면책기간 동안의 치료비용 등이 모두 포함된 것이었다. 그럼에도 피고인은 위와 같이 보험금을 편취하고, 보험사기행위로 보험금을 취득하였다. 2. 판 단 가. '입원'이라 함은 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여·처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로서, 보건복지부 고시인 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 등의 제반 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리 하에 치료를 받는 것을 의미한다고 할 것이나, 입원실 체류시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수는 없고, 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 판단하여야 한다(대법원 2006. 1. 12. 선고 2004도6557 판결, 대법원 2009. 5. 28. 선고 2008도4665 판결 등 참조). 한편, 다액의 보험금을 편취할 의사로 필요 이상으로 장기간 입원을 하여 과다한 보험금을 지급받는 경우 기망행위에 해당하는지 또는 편취의 범의가 있었는지를 판단함에 있어서는 피고인의 입원치료가 사회통념상 권리행사의 수단으로서 용인할 수 없는 정도에 이르렀는지를 일응의 판단 기준으로 삼을 수 있고, 이 경우 이에 대한 입증책임은 검사에게 있으며, 유죄의 인정은 법관이 합리적인 의심을 할 여지가 없을 정도로 공소사실이 진실한 것이라는 확신을 하게 하는 증명력을 가진 증거에 의하여야 하므로, 그와 같은 증거가 없다면 설령 피고인에게 유죄의 의심이 간다고 하더라도 피고인의 이익으로 판단할 수밖에 없다. 나. 이 법원이 채택하여 조사한 증거들에 의하여 확인되는 일부 사정들, 즉 E볍원은 환자의 응급상황에 대처하거나 중증 환자를 치료할 수 있는 정도의 물적·인적 시설을 갖추지 못하였던 사실, 당시 환자들의 입·퇴원 과정은 환자들의 주관적인 통증이나 입원 희망 여부에 상당 부분 영향을 받은 사실, 환자들은 각별의 진료와 치료계획에 따른 차별화된 치료를 제공받았다기보다 예상 보험금에 맞춰 일괄적인 패키지 치료를 받은 사실, 환자들이 비교적 자유롭게 외출·외박을 하였고 이에 대한 병원의 관리와 통제가 제대로 이루어지지 않은 사실, 피고인이 2015. 1. 30.경부터 2017. 4. 17.경까지 총 344일간 입원하여 사실상 면책기간의 제외하고 최대한의 입원치료를 받은 사실, E병원의 직원 H과 I은 수사기관에서 피고인이 입원실을 거의 지키지 않았고 치료비를 부풀려 영수증을 발급받았다는 취지의 진술을 한 사실 등을 고려하면 당시 피고인이 입원의 필요성이 없었음에도 피해자 보험회사들을 기망하여 위 회사들로부터 보험금을 편취하였다는 의심이 들기도 한다. 다. 그러나 다른 한편, 이 사건 공판 및 기록에 의하여 인정되는 아래와 같은 사정들을 종합하면, 검사가 제출한 증거들만으로는 피고인의 입원치료가 사회통념상 권리행사의 수단으로서 용인할 수 없는 정도에 이르렀다거나 피고인이 보험금을 편취할 의사로 입원하였다고 인정하기에는 부족하므로, 피고인에게 사기의 고의가 있었다거나 피해자 보험회사들을 기망하였다는 공소사실이 합리적인 의심을 넘어설 정도로 증명되었다고 볼 수 없다. 피고인은 2014. 5. 초 유방암 1기 판정 받고 2014. 5. 12. G병원에서 유방암을 이유로 절제수술을 받은 후 지속적인 항암치료를 받았고, 2015. 1. 30. E병원에 입원하였다. 암은 재발 방지를 위한 치료 및 관리가 중요하며, 특히 항암 치료 과정은 각종 부작용 내지 후유증이 동반될 수도 있으므로, 환자의 입장에서 다른 질병 내지 상해에 비하여 입원을 통한 진료 내지 요양의 필요성이 높은 것으로 보인다. 피고인의 입원은 E병원 의사의 지시·결정에 따른 것인데, 입원치료의 필요성에 관한 판단은 의학적 전문지식을 요하는 것으로서, 환자로서는 특별한 사정이 없는 한 전문의료인이 입원치료를 권할 경우 그 판단을 신뢰할 수밖에 없고, 특히나 암과 같은 중대한 질병으로 진단을 받은 사람들의 경우는 더욱 그러하다. 피고인은 입원기간 동안 압소바, 헬리주사, 고주파, 쑥뜸 등의 치료를 받은 것으로 보이고, 위와 같은 치료가 항암치료 과정에서의 회복과 무관하다거나 의학적 근거가 결여된 치료라고 단정할 수 없고, 위 치료는 의료진의 처방에 따른 것으로서 피고인이 그 의학적인 효용을 판단하기는 어려웠을 것으로 보인다. 피고인의 이 사건 보험들은 피고인이 입원치료 직전에 가입하였던 것이 아니라 F㈜의 'J'에는 2012. 9. 5.경에, K주식회사의 L'에는 2002. 11. 13.경에 이미 가입하여 둔 것이고, 피고인이 매월 납입한 보험료 합계 110,360원은 피고인의 나이, 경력, 경제 수준 등에 비추어 과도하게 보이지 않으며, 피해자 회사들은 피고인의 보험금 청구에 대하여 내부 심사를 거쳐 보험금을 지급한 것으로 보인다. 피고인이 지급받은 보험금 합계 52,921,925원 중 대부분은 실비보상 성격인 F㈜의 'J'에서 지급받은 보험금이고, 자기부담금이 10%를 고려하면 피고인이 입원치료를 통하여 그리 경제적인 이득을 얻은 것으로도 보이지 않는다. 피고인이 입원기간 중 병원치료 또는 개인 업무 목적의 외출을 하기도 하였으나 그 횟수나 기간이 과도하다고 인정할 특별한 사정이 발견되지 않은 이상, 일부 외출 사실만으로 입원치료의 필요성을 부정하기는 어렵다. H과 I은 이 법정에 증인으로 출석하여 자신들이 수사기관에서 피고인에 대하여 한 진술이 객관적이고 명확한 근거에 기초한 것은 아니라는 취지로 진술하였다. 3. 결론 그렇다면 이 사건 공소사실은 범죄의 증명이 없는 때에 해당하므로 형사소송법 제325조 후단에 의하여 무죄를 선고하고 형법 제58조 제2항 본문에 의하여 이 판결의 요지를 공시하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.