제주지방법원-2003고단1244

공소사실의 요지 피고인은 제주시 이도2동 260에 있는 병원에서 2002. 3. 1.경부터 근무하기 시작한 가정의학과 레지던트인 바, 2002. 5. 25. 07:00경 병원 응급실에서, 피해자 (여, 1세 10일)이 그 날 새벽부터 높은 열이 난다는 등의 문진에 이어 체온이 39.3°C 이어서, 해열시키고자, 07:10경 센디펜 0.4cc를 피해자에게 주사하고, 폐렴 확인을 위하여 흉부 엑스레이 사진을 촬영하고, 07:40경 추가로 해열제를 먹이고 피해자의 어머니인 에게 "엑스레이 촬영 사진 판독결과 특이 소견 없고, 천식치료를 위해 벤토린 네블라이저 호흡 보조치료를 하고, 수건으로 피해자를 물찜질하라"고 지시하였는데, 그 직후 이 피해자의 가슴과 몸에서 검붉고 굵은 반점들을 발견하고, 즉시 피고인에게 반점들을 보여주자, 의사생활을 하면서 그와 같은 형태 및 색깔의 반점 증상을 본 적이 없어 피고인이 그 원인 및 치료방법을 알지 못하면서도 '고열로 인한 열꽃인 것 같다. 09:00이 되면 소아과 진료가 시작되니까 소아과 과장님에게 진료 받자'고 말하였고, 08:15경 피해자의 체온이 37.5℃로 떨어졌으나 피부 반점이 호전되지 않으며, 반점의 형태와 색깔로 보아 임상적으로 패혈증 등의 중증 감염이 의심되는 등 환자의 상태가 악화되고 있었으므로, 피고인으로서는 소아과 전문의와 상의하는 등의 방법으로 소아과 전문의의 지시나 협조를 받고, 이 병원에 오기 전의 건강 상태와 증세 등을 문진하여 증상에 관한 판단자료를 확보함과 동시에 손으로 반점 부위의 피부를 당겨서 문질러 색깔이 없어지는지를 확인하거나 반점의 형태와 색깔을 유심히 살펴보아 단순한 열꽃인지, 출혈성 반점인지 여부를 확인한 다음, 출혈성 반점으로 판단이 들면 환자의 상태를 지속적으로 관찰하면서 즉시 혈압체크, 혈액검사, 세균배양검사 등 각종 검사를 실시하여 그 증상의 원인을 규명하도록 하고, 광범위한 항생제 투여 여부를 검토하여 진료함과 아울러 소아과 전문의를 즉시 호출하여 피해자를 치료하도록 조치할 업무상 주의의무가 있었음에도 불구하고, 피고인은 소아과 전문의에게 전혀 문의하지 않은 채 에게 09:00경 소아과 과장에게 문의하라고만 말하는 등 약 1시간 이상 피해자를 방치한 업무상 과실로 으로 하여금 패혈증의증에 의한 쇼크로 사망에 이르게 하였다. 2. 피고인의 주장과 공소사실에 대한 판단 가. 피고인의 주장 피고인과 변호인은, 의 몸에 나타난 반점의 불규칙한 모양, 위치 등으로 보아 중증의 패혈증을 의심할만한 상황이 아니었고, 오히려 반점의 크기, 모양, 위치 및 그 사이에 피고인이 진료 및 치료한 과정을 참작하면 심각하지 않은 열꽃이나 약진으로 판단하는 것이 더 자연스러운 상황이었고, 또한 의 상태가 상황이 호전되지도 악화되지도 않는 상황에서 을 응급실에 머물도록 하면서 그 상황 변화를 관찰하였으며, 시간상으로 이미 소아과장이 출근할 때가 되어서 굳이 호출할 필요성 내지 그 실익이 없었으므로 피고인에게 공소사실 주장과 같은 과실이 있었다 할 수 없고, 설사 피고인이 소아과 전문의에게 의 증상 등을 문의하고 지시받아 그에 따른 조치를 취하였다 하더라도, 에게서 이미 반점이 나타날 정도로 그 병이 심각하게 진행되어 버린 상황이어서 전문의가 응급치료를 하였더라도 이 소생하였을 가능성이 거의 없어 피고인의 과실과 의 사망 사이에 인과관계가 있다 할 없으므로, 결국 공소사실은 그 범죄사실의 증명이 없는 경우에 해당한다고 다툰다. 나. 사실인정 다음 사실은 피고인의 법정진술, 증인 , , , 의 각 증언, 대한의사협회장의 감정회신, 에 대한 검사 각 피의자신문조서, , 에 대한 검사 각 진술조서, 사망진단서, 각종 감사사결과지, 사체사진, 부검감정서, 상황확인서를 종합하여 인정할 수 있다. 피고인은 대학교 의과대학교를 졸업한 후 1998. 3.경부터 대학병원 마취과에서 인턴, 레지던트로 근무하다가, 레지던트 3년차인 2001. 9.경부터 수련생활을 중단하고 그때부터 2002. 2.경까지 서울 병원에서 내과의사로 근무하였고, 2002. 3. 1.경부터 다시 전공을 바꾸어 제주시 이도2동 260에 있는 병원에서 가정의학과 레지던트로 근무하기 시작하여 야간(저녁 6시부터 다음날 아침 9시까지)에 응급실 담당 의사로 근무하였다. (여, 2001. 5. 15.생)은 2002. 5. 13. 콧물과 기침의 증상으로 연세소아과의원 전문의 에게 감기약 처방, 2002. 5. 18. 다시 콧물과 기침의 증상이 남아 있어 감기약 4일 분의 추가처방을, 2002. 5. 24. 기침 증상으로 감기약 3일 분의 추가처방을 각 받았으나, 그때까지 고열의 증상은 없었다. 그런데 은 2002. 5. 25. 01:30경(이하 시각만 기재한 때는 그 일자가 2002. 5. 25.이다) 고열이 나서 의 이모가 해열제인 노란색 부르펜 시럽 5cc 정도를 먹이고 물 마사지를 하였으나, 05:00경 다시 열이 나자, 의 어머니인 이 07:00경 병원 응급실에 김수연을 데리고 갔다. 그때 은 몸 상태가 전반적으로 쳐져 보였고, 기침, 가래, 콧물의 증상이 있었으며, 겨드랑이 체온이 39.3℃로 아주 높은 편이었다(소아의 체온은 통상 36.5-37.2℃ 이다). 이에 피고인은 에게 의 증상에 관하여 문진하고, 의 양쪽 폐에서 청진으로 미약한 수포음(주로 폐렴증세 때 들리는 물방울이 터지는 듯한 소리)과 천명음(주로 기관지 천식 증세 때 들리는 휘파람 비슷한 소리)을 들은 후, 07:10 경 우선 의 열을 떨어뜨리고자 간호사를 통해 에게 센디펜(열을 떨어뜨리고 통증을 가라앉히는 해열 진통제) 0.4ml를 엉덩이 주사 놓았고, 07:15경 폐렴 여부를 확인하고자 가슴 엑스레이사진 촬영을 하여(그때 의 몸에 반점이 나타나지 않았다), 07:30경 촬영결과가 나오자 으로부터 "이 전에 천식증세로 병원에서 치료를 받았다"는 추가적인 이야기를 듣고 에게 "흉부 엑스레이 촬영 결과 특이사항이 없다. 발열에 대하여는 해열제 복용 및 물 마사지를, 천식증상에 대하여는 호흡기 치료를 하자"는 취지의 설명을 하였다. 그래서 은 07:40경 간호사가 가져다 준 해열제 프란수스 시럽 3ml을 먹이고, 간호사로부터 설명들은 대로 천식치료를 위해 네블라이즈 호흡보조치료(벤톨린 증기 흡입치료)를 시행하는데, 이 심하게 보채어 2-3분 정도 밖에 실시하지 못하고(10-15분 정도 실시하도록 지시받았다), 물 마사지를 하기 위해 옷을 벗겼다가 의 가슴과 목에서 검붉은 굵은 반점(이는 출혈성 반점으로 보인다)들을 발견한 후, 집에 전화하여 '집에서는 반점이 나타나지 않았다'는 사실을 확인한 후 곧바로 07:50경 피고인에게 "의 몸에 검붉은 반점이 나타났다. 그런데 이전에는 반점이 생긴 적이 없다"고 이야기하였다. 이에 피고인은 의 반점을 확인한 결과 그 색깔이 좀 검은 점이 이상하고, 의사생활을 하면서 그러한 형태와 색깔의 반점을 본 적이 한 번도 없어 그 원인 및 치료방법을 알지 못하였지만(수사기록 191면), 막연히 이 폐렴 증세가 있는 것으로 판단하여, 붉은 반점이 고열 때문에 생긴 것(수사기록 155면) 또는 고열에 의한 심각하지 않은 단순한 열꽃이나 약진(약부작용으로 일시적으로 발생하는 반점)으로 생각하고선 에게 "열이 심해서 나타나는 열꽃인지 모르니 지켜보자. 약 1시간만 지나면 소아과 전문의가 나오니 그와 상의하여 처리하자"라고 말할 뿐 담당과장인 소아과 전문의를 호출하거나 소아과 전문의 또는 다른 선배의사에게 전화하는 등의 방법으로 의 증상을 설명하고 조언, 지도를 받은 바 없이 08:15경까지 응급실에 있었는데, 피고인이 응급실을 떠날 때 의 체온이 37.5℃으로 열은 내렸지만 반점은 전혀 호전되지 않았고 의 몸이 처진 상태로 계속하여 보채어서 달래기 위해 한금복이 을 업고 화장실에 갔다왔다 할 수 밖에 없는 지경이었는데, 그 후 피고인은 이 소아과 전문의에게 외래진찰을 받을 간 08:50경까지 응급실에 돌아오지 않았다. 소아과 담당과장 전문의 은 08:30경 출근하여 소아과를 회진한 후 08:50경 소아과 외래진찰실에서 이 벌거벗겨 안고 들어오는 의 몸통, 다리 등에서 검붉은 여러 가지 모양의 반점과 발적이 상당히 퍼져 있고 특히 몸통과 다리 쪽에 상당히 많은 것을 발견하고 그 증상을 범발성 혈관내 응고 증후군(DIC)으로 판단하여, 에게 "왜 애를 이 지경이 되도록 놔두었느냐. 여기서 우물쭈물할 상태가 아니고 심각한 상태이니 급히 응급실로 가서 응급치료를 해야 한다."고 말하여 간호사로 하여금 과 함께 응급실로 데리고 가게 하였다. 오정상도 09:10경 응급실로 가서 에게 호흡곤란, 청색증, 전신 반상 출혈의 소견이 있는 등 상황이 너무나 급박하여, 에 대하여 항생제를 투여하지 못하고(수사기록 172면), 응급조치로 즉시 산소공급(분당 3ℓ), 1:3 수액 정맥주사, 스테로이드 제제(사람이 스트레스를 받으면 몸에서 분비되는 내분비 물질의 일부로 스트레스를 억제하고 세포를 보호하는 작용을 하고 쇼크 상태에 있는 사람을 정상으로 회복하게 한다)인 솔루코테프 100mg 정맥주사, 검사(일반 혈액검사, 혈액배양검사, 혈액응고검사, 혈청전해질 검사, 혈액화학검사 등)를 위한 혈액채취, 심전도 모니터링을 시행하였고, 09:40경에는 기관 내 상관 및 앰부 배경(Ambu bagging)으로 인공호흡을 시작하고, 흉부 엑스레이 검사(그 결과 폐 전체에 걸쳐 흰 음영이 보이는데, 이는 심폐소생술 후의 폐부종 또는 패혈증으로 인한 출혈로 인한 것으로 보인다)를 시행하였으며, 이후 계속하여 심장박동을 증가시키는 약제인 에피네프린과 아트로핀을 투여하고, 심장 마사지 등을 포함한 심폐소생술을 지속하였으나, 이 회복하지 못하여 11:05경 심폐소생술을 중지하여 그대로 사망하였다. 한편 검사를 위해 채취된 혈액은 09:54경 검사할 사람에게 넘겨져 10:59경 검사결과가 나왔는데(통상 혈액검사는 2-3정도 시간 걸리는데, 1시간 만에 검사결과가 나올 만큼 상황이 아주 긴박하였다), 그 혈액검사결과 백혈구수치가 상한선에 걸려 있고(몸 어딘가에 염증이 있음을 의미한다), 혈소판 수치가 대단히 적으며(혈관 밖으로 출혈이 있다, 즉 반점이 생김을 의미한다), 화학검사 결과 간이 나빠졌고, 알칼리성 산성을 의미하는 T CO2가 적으며(호흡을 못해 산소가 부족하거나, 산으로 변한 것, 즉 요산과 같은 것이 배출이 안 된다는 것으로 대사가 나빠지거나 호흡을 제대로 못한다는 의미다), 응고검사결과 FDP가 양성이고(혈액이 응고되고 있음을 의미한다), PT, PTT 결과 응고가 되지 않는 것(이런 결과는 DIC가 진행되면서 다수의 혈전이 혈성되어 응고인자가 모두 소모되어 발견되지 않았음을 의미하는 것으로 보인다)으로 나타났다. 그러나 이 혈액검사 중 세균 배양검사 결과 세균은 검출되지 않았다. 의 사망원인은, 부검의는 사망한 에서 채취한 혈액의 세균 배양검사에서 세균이 검출되지 않자 패혈증에 의한 사망가능성을 배제하고 센디펜에 의한 과민성 쇼크로 추정하였으나, 임상적으로는 범발성 혈관내 응고 증후군(DIC)을 동반한 패혈증 쇼크 내지 그 임상적 원인을 정확히 알 수 없는 범발성 혈관내 응고 증후군으로 추정된다. 병원 응급실의 운영체제는 응급환자의 담당의사가 시급한 상황의 환자를 발견하면 해당 과목의 과장을 호출하고, 환자의 상태와 검사결과를 고지하며, 응급처치를 시행하고, 담당 과장들로 하여금 직접 담당하도록 하여야 하며, 담당과장은 24시간 상시 출동하여야 한다(수사기록 197면, 201면). 환자의 몸에 나타나는 검붉은 색의 피부 반점은 자반성 발진을 의미한다. 발열 및 자반성 발진이 있는 경우에는 임상적으로 우선 패혈증 등의 중증 감염을 의심한다. '패혈증'이란 세균과 미생물이 혈관 속에 침입하여 증식하고 나중에 전신에 퍼져 여러 장기에 장애를 일으키는 병이다. 몸에 침입한 세균은 건강한 사람의 경우 백혈구가 죽이거나 장기 등의 활동으로 제거된다. 그러나 어린 아이처럼 면역력이 부족하거나 몸이 쇠약한 경우에는 백혈구가 제대로 작용하지 않거나 장기 등의 제거기능이 충분히 발휘되지 않아 침범한 세균이 제대로 제거되지 못하여 패혈증이 발병하고, 패혈증환자의 사망가능성이 아주 높다. 그 증상은 열이 나고, 혈압이 떨어지거나 몸이 처지고, 범발성 혈관내 응고 증후군 등이 나타난다. 그 진행속도와 치료반응은 환자마다 차이가 대단히 심하다. 응급조치로는 우선 수액요법이 요구되고, 혈압, 맥박, 동맥혈가스검사 등을 종합하여 수액 공급과 항생제 투여 등 총체적인 치료가 요구된다. 환자의 몸에서 검붉은 반점이 나타나면 패혈증을 의심하고 일반적으로 원인적 진단 및 치료를 위하여 혈액검사를 시작하고, 패혈증의 확진이 내려지면 통상적으로 세균번식을 막기 위해서 항생제를 투여하되, 폐, 간, 콩팥 등에 반점이 생겨서 기능이 떨어진다고 보고 심각한 증상에 따라서 혈압이 떨어지면 혈압을 올릴 수 있는 방법을 취하고, 소변이 나오지 않으면 그에 따라 조치를 취한다. 패혈증 환자에서 출혈성 반점이 생기면 일단 범발성 혈관내 응고 증후군이 합병되었다고 판단하여야 하며, 이 시기는 중증 패혈증의 일반적인 현상으로 빈 호흡, 의식혼탁 등이 동반될 수 있고, 그 소생가능성이 대단히 낮아 많게는 50%, 적게는 20-30%에 불과하다. '범발성 혈관내 응고 증후군(DIC)'이라 함은 어떤 원인 질환의 경과 중 합병될 수 있는 후천성 출혈성 질환으로 정확한 발생 기전이 규명되지 않았으나, 생리학적 견지에서 볼 때 내독소 등의 유발인자에 의하여 응고 기전이 활성화되어 응고현상이 진행된다고 보고 있다. 임상적인 주요증상은 크게 3가지, 즉 출혈성 경향(피하 출혈반, 자반, 채혈 또는 주사부위에서 계속적인 출혈), 장기 기능 부전 현상(호흡곤란, 핍뇨, 간기능 저하, 저혈압), 쇼크증상으로 분류할 수 있고, 특징적인 검사 소견은 말초 혈액 도말 표본 검사에서 미세 혈관병성 용혈 현상, 혈소판 수의 감소, FDP의 상승, PT 및 PTT의 연장, 트롬빈 시간 연장, 혈장 내 응고 인자 감소 등이다. 그 치료에서 가장 중요한 것은 원인 질환에 대한 치료를 강화하여 호전시키는 일이고, 동시에 쇼크, 빈혈 및 장기 부전증에 대한 보조적 요법을 시행하는 것이다. 초기에는 가슴 쪽에 조그마한 반점이 나타나기 시작하는데 그러한 경우 헤파린(Heparin)이라는 약(혈관 응고 물질 용해제)을 혈관에 투입하여 응고현상을 저지시키면서 근본적으로 응고가 일어나게끔 한 원인을 찾아 치료하면 치료할 수 있지만, 그 원인을 못 찾거나 원인을 찾더라도 너무 늦게 찾아 헤파린으로도 막을 수 없는 응고가 일어나면 사망에 이른다. 다. 피고인에게 업무상 과실이 있는지에 관한 판단 1세를 갓 넘긴 소아인 이 고열로 응급실에 내원하여 피고인의 처방에 따른 해열제 주사에도 불구하고 열은 떨어지지 않은 채 오히려 주사 후 불과 30분 정도밖에 지나지 않아 그 가슴과 목 부위에서 피고인이 의사생활에서 본 적이 없어 그 원인과 치료방법을 알지 못하는, 없던 검붉은 반점이 새롭게 나타나고 몸이 처지면서 계속하여 보채는 등 의 증상이 계속적으로 악화되고 있는 상황에 있어서는, 일반적으로 패혈증을 의심하고 신속하게 혈액검사를 하며 광범위하게 항생제를 투여하는 조치가 요구된다. 그러나 불과 3월 전에 가정의학과 수련의 생활을 시작하여 소아과에 관한 임상경험이 부족한 피고인에 대하여 의 외부 증상 및 진행상황만을 보고 이를 패혈증 내지 패혈증으로 인한 범발성 혈관내 응고 증후군으로 의심하고, 혈액검사에 의한 패혈증의 확진도 없이 그 의심에 따라서만 항생제를 투여하는 등의 응급처방을 실시할 것은 기대하는 것은, 몸에 나타난 검붉은 반점이 출혈성 반점인지 여부와 외부적으로 나타난 증상만에 의해 패혈증의 발병을 판단함에 고도의 전문지식과 임상경험이 요구된다는 점, 의 경우 패혈증 발병을 예상하거나 의심할만한 특별한 증상이 없는 상황(고열만으로는 패혈증 발병을 일반적으로 의심하지 아니한다)에서 갑자기 패혈증에서 나타날 수 있는 증상이 나타났던 것이었던 점, 항생제 투여가 환자의 상태에 미치는 결과의 중대성 등에 비추어 보면 그 기대가능성이 없다 할 것이다. 그런데 응급실 담당의사인 피고인으로서는, 단지 이 응급실에 머물러 있다가 1시간 후에 소아과 전문의로부터 진찰받도록 의 보호자에게 지시하고 일정 시간 을 관찰하는 것만으로는 의 증상 및 그 진행상황 등에 비추어 피고인에게 요구되는 행위를 다하였다 할 수 없고, 나아가 병원 응급실 운영 준수사항도 정하는 바와 같이, 신속하게 소아과 전문의 또는 선배의사에게 전화하는 등의 방법으로 의 증상과 그 진행상황을 설명하고 그로부터 지시 내지 조언을 받아 그에 따라 적절한 응급조치를 취하는 한편, 이 소아과 전문의로부터 더 신속하게 진료를 받을 수 있도록 소아과 전문의를 호출하고, 소아과 전문의가 응급실에 도착하면 곧바로 의 증상을 진료 및 치료할 수 있도록 소아과 전문의의 지시 또는 적어도 자체적인 판단에 기하여 이에 필요한 기초자료 수집을 위하여 그 실시만으로는 의 상황을 악화 내지 변화시키지 아니하는 혈압체크, 혈액검사, 세균배양검사 등의 검사를 실시하는 조치를 취할 업무상 주의의무가 있다 할 것이고, 피고인이 07:50부터 08:15경까지 사이에 이러한 조치를 취하는데 어떠한 장해가 있지 않았음에도 불구하고, 이러한 주의의무를 이행하지 아니한 채 의 몸에서 검붉은 반점을 확인한 때로부터 소아과 과장인 전문의 이 출근하여 소아과 외래진찰을 할 때까지 시급한 상황에 처한 을 그대로 응급실에 방치한 업무상 과실이 있다 할 것이다. 라. 피고인의 과실과 의 사망 사이에 인과관계가 있는지에 관한 판단 은 사망 후 부검에도 불구하고 수긍할만한 사인이 밝혀지지 아니한 채, 다만 임상적으로 부검결과와 달리 패혈증에 의한 범발성 혈관내 응고 증후군으로 사망한 것으로 추정되고 있을 뿐인데(이마저도 의 사망 전과 후에 각 채취한 혈액에 대한 세균배양검사에서 세균이 모두 검출되지 않아 패혈증이 범발성 혈관내 응고 증후군의 원인이라고 단언하기도 어렵다), 패혈증에 있어서 일반적으로 유아 내지 소아가 성인에 비하여 그 진행속도가 더 빠르고, 합병증인 범발성 혈액관 응고 증후군의 2차 증상까지 나타나면 그 예후가 불량하여 환자의 소생가능성이 낮아 많게는 50%, 적게는 20~30%에 불과하다고 예상하고 있으며, 도 가슴과 목 부위에 검붉은 반점이 처음으로 나타난 지 불과 1시간 만에 검붉은 반점이 전신으로 광범위하게 확산되면서 호흡곤란과 청색증이 나타났고, 2시간 만에 심폐소생술을 시행해야만 했으며, 불과 3시간 지나서 사망할 정도로 그 병변의 진행이 대단히 빠르게 진행되었던 점 등에 비추어 보면, 피고인이 에게 고열과 함께 검붉은 반점이 나타나고 몸이 처진 상황에서 위 다.항에서 인정한 바와 같은 업무상 주의의무를 다하여 소아과 전문의로부터 지시 내지 조언을 받아 이에 따른 응급조치를 취하고, 신속한 혈액검사 등을 실시하며, 소아과 전문의를 호출하여 소아과 전문의 출근시간보다 약 30-40분 정도 더 이르게 소아과 전문의로 하여금 을 치료하게 하였다면 의 사망을 막을 수 있었는지에 있어서 합리적인 의심을 배제할 정도로 확실하다고 보이지 아니하여, 결국 피고인의 과실과 의 사망 사이에 인과관계를 인정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 3. 결론 그렇다면 이 사건 공소사실은 그 범죄사실의 증명이 없는 때에 해당하므로 형사소송법 제325조 후단에 의하여 피고인에 대하여 무죄를 선고한다.