서울남부지방법원-2020고단2173

범 죄 사 실 피고인은 피해자 B 주식회사와 사이에 질병으로 입원 시 입원 1일당 합계 90,000원이 최장 120일간 지급되고, 퇴원 후 180일이 경과되면 다시 같은 병명으로 입원비 보장이 가능한 보험에 가입되어 있는 기회를 이용하여 사실은 입원의 필요성이 없음에도 병원에 입원한 후 피해자에 보험금을 청구하여 이를 편취하기로 마음먹었다. 피고인은 2010. 5. 15.부터 2010. 7. 2.까지 사이에 서울 성동구 C 소재 D병원에서 대뇌경색증의 후유증 등으로 49일간 입원한 후 입원확인서를 발급받아 2010. 7. 5. 마치 위 질병으로 장기간 입원이 필요하여 병원에서 입원 치료를 받은 것처럼 피해자에게 보험금을 청구하였으나, 사실은 적정 입원 일수는 7일에 불과하여 위와 같이 49일간의 장기간 입원의 필요성이 없었다. 그럼에도 불구하고 피고인은 위와 같이 피해자를 기망하여 이에 속은 피해자로부터 2010. 7. 22. 4,410,000원을 지급받은 것을 비롯하여 별지 범죄일람표 기재와 같이 2015. 8. 12.까지 사이에 총 21회에 걸쳐 합계 57,700,000원을 교부받아 편취하였다. 증거의 요지 1. 피고인의 일부 법정진술 1. E에 대한 경찰진술조서 1. 수사보고(건강보험심사평가원의 회신), 입원적정성 심사결과 회신(건강보험심사평가원), 입원진료 적정성여부 검토결과 1. 보험계약서, 가입상품 보장내역 1. A 입원현황, 일자별 보험금 지급현황 1. 각 손해사정보고서, 각 의료자문회신서 1. 각 의무기록지사본 피고인과 변호인의 주장에 대한 판단 1. 주장 피고인은 뇌경색 후유증으로 편마비 및 편부전마비가 지속되어 치료를 받았을 뿐 보험회사를 기망하여 보험금을 편취할 의사로 허위로 입원치료를 받거나 과다하게 입원치료를 받은 사실이 없다. 2. 판단 가. 입원이라 함은 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여․처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로서, 보건복지부 고시인 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’ 등의 제반 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리 하에 치료를 받는 것을 의미한다고 할 것이므로, 입원실 체류시간과 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합 판단하여 치료의 실질이 입원치료가 아닌 통원치료에 해당하는 경우는 물론, 위와 같은 입원의 필요성이 없음에도 의사로 하여금 입원치료의 필요성이 있다고 오판하도록 하여 필요 이상의 장기입원을 한 경우 역시 이를 알리지 않은 채 보험회사에 대하여 보험약관에 정한 입원기간을 충족시켰다고 주장하면서 보험금을 청구하는 행위는 사기죄에 있어서의 기망행위에 해당한다(대법원 2007. 6. 15. 선고 2007도2941 판결 등 참조). 한편, 보험금을 지급받을 수 있는 사유가 있다 하더라도 이를 기화로 실제 지급받을 수 있는 보험금보다 다액의 보험금을 편취할 의사로 장기간의 입원 등을 통하여 과다한 보험금을 지급받는 경우에는 지급받은 보험금 전체에 대하여 사기죄가 성립한다(대법원 2009. 5. 28. 선고 2008도4665 판결 등 참조). 나. 이 법원이 적법하게 채택하여 조사한 증거들에 의하여 인정되는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 피고인이 필요 이상으로 장기간 입원치료를 받은 다음 피해자 보험회사로부터 판시 범죄사실 기재와 같이 보험금을 지급받아 편취한 사실을 충분히 인정할 수 있으므로, 위 주장은 받아들이지 아니한다. 1) 건강보험심사평가원(이하 ‘심사평가원’이라 한다)은 요양급여비용의 심사 및 적정성 평가 등에 관한 업무를 관장하는데(국민건강보험법 제63조), 심사평가원은 그 업무를 효율적으로 수행하기 위하여 진료심사평가위원회(이하 ‘심사위원회’라 한다)를 두고 있다(국민건강보험법 제66조 제1항). 심사위원회는 위원장을 포함하여 90명 이내의 상근 심사위원과 1천명 이내의 비상근 심사위원으로 구성하고(국민건강보험법 제66조 제2항), 심사평가원의 원장이 의사·치과의사·한의사·약사 면허를 취득한 후 10년이 지난 사람으로서 대학 또는 의료기관에서 종사한 사람, 대학교에서 전임강사 이상의 경력을 가진 사람으로서 보건의약관련 분야에 10년 이상 종사한 사람 등 중에서 위원을 임명·위촉한다(국민건강보험법 제66조 제3, 4항, 국민건강보험법 시행규칙 제32조). 위와 같은 심사위원회의 업무 내용 및 구성 위원들의 경력 등에 비추어 보면, 심사평가원의 회신 내용의 객관성·공정성을 충분히 인정할 수 있다. 또 심사평가원의 진료기록 분석은 피고인 및 피고인을 진료한 의사 등과의 면담이 이루어지지 않은 채 진료기록 자체만으로 이루어지기는 했으나, 피고인의 입원시기는 2010. 5.경부터 2015. 7.경까지여서 분석 당시에 피고인 및 담당 의사의 의견을 청취하였다고 하더라도 입원이 이루어진 시점의 구체적 상황을 정확히 반영할 수 있을지 의문이고, 오히려 의료행위와 관련된 분쟁을 방지 및 해결하고 의료행위로 인한 책임의 소재를 명확히 하기 위하여 의료법에서 의료인으로 하여금 진료기록에 의료행위 과정을 상세히 기재하도록 강제하고 있는 점에 비추어 보면, 피고인의 입원 당시 건강상태 및 진료내용 등은 그와 관련된 당사자의 불확실한 기억에 의존할 것이 아니라 진료 과정에서 작성된 진료기록을 기초로 판단하는 것이 더 정확할 것이고, 피고인에게 일반인과 달리 동일한 조건에서 특별히 입원을 필요로 하는 체질적 특이성 내지 진료방법상의 특이성이 있었다면 이는 당연히 담당 의사가 진료기록에 기재하였을 것으로 보는 것이 의료법의 입법취지 및 경험칙에 부합한다. 그렇다면 피고인에 관한 진료기록을 기초로 하여 전문 의료인으로 구성된 심사위원회에서 분석한 분석결과는 신빙성이 있다고 봄이 상당하다. 2) 심사위원회에서 분석한 분석결과를 살펴보면, 피고인은 2007. 8.경 진단받은 대뇌경색의 후유증으로 범죄사실 기재와 같이 장기간 입원치료를 받아왔는데, 그 치료 내용을 보면 대부분 특별한 처치 내역 없이 한방물리치료, 한약치료, 침술 등의 보존적 치료만 반복되었고 입원기간 중 특이한 증상 변화가 없어서 장기간의 입원치료는 적정하지 않았다는 것이다. 그런데 피고인이 가입한 F은 1개의 질병으로 입원시 약관에서 정하는 120일 한도로 입원비가 지급되고, 120일이 경과하는 경우 동일 질병으로 입원하더라도 최종퇴원일로부터 180일까지는 입원비가 지급되지 않고 180일이 경과하여야만 다시 동일 병명으로 입원한 보험금이 지급된다. 피고인은 특히 고액의 입원비를 받을 수 있게 보험계약을 체결하여 1일 입원의 경우 지급받는 보험금이 80,000원인데, 보험금이 지급되지 않는 180일 기간에는 일체 병원에 입원하거나 치료받지 않다가 120일 단위로 반복하여 입원하여 보험금을 지급받았다. 3) 또한, 일반인의 경우 먼저 입원한 의원급이나 병원급 의료기관에서 치료를 받고도 추가적인 입원이 필요할 정도로 증상의 개선이 없다면, 보다 근원적인 치료를 위하여 대학병원과 같은 상급병원을 찾아가 치료를 받거나 재입원할 특이사항이 없는 경우 퇴원함이 상식적이다. 그런데 피고인의 경우 입원비가 보장되는 120일의 기간 동안 위와 같이 특별한 처치 내역 없이 보존적 치료만 받으면서 한 병원에서 입원치료를 받은 후 퇴원하면, 그 다음날 내지 수일 이내에 곧바로 동급의 다른 병원에 재입원하여 또다시 보존적 치료만 받는 행동을 반복하였다. 4) 통상적으로 뇌경색 발병후 급성기에는 1-2주간 입원치료가 필요할 수 있고 범위가 광범위하거나 증상이 심할 경우 급성기 치료기간은 발병 후 4주간까지 볼 수 있으나, 피고인의 경우 뇌경색 발병한 지 수년이 경과하여 증상이 모두 고착화 된 시점으로 입원당시나 경과중 뇌경색의 재발을 시사하는 소견은 없었고, 입원기간 동안 받은 치료들은 단순한 보존적인 치료로 외래에서의 통원치료로 충분히 가능한 치료일 뿐 입원의 요건에 부합되는 특별한 치료를 받은바 없다. 법령의 적용 1. 범죄사실에 대한 해당법조 및 형의 선택 형법 제347조 제1항(포괄하여), 징역형 선택 1. 집행유예 형법 제62조 제1항 양형의 이유 보험사기 범행은 그로 인한 피해가 다수의 일반 보험가입자들의 부담으로 돌아가고, 보험제도의 근간을 해하는 것으로 그 죄질이 좋지 않다. 피고인이 수년간 반복적으로 과다 입원함으로써 편취한 보험금의 액수 역시 다액이다. 다만 피고인이 실제 지급받을 수 있는 보험금보다 다액의 보험금을 편취하기는 하였으나 치료가 필요한 뇌경색 질환이 있어서 보험금을 지급받을 수 있는 사유가 있었고, 처음부터 이 사건 보험사기 범행을 염두에 두고 보험에 가입한 것으로 보이지는 않는다. 또한 피고인은 과거 형사처벌을 받은 전력이 전혀 없는 초범이며, 피해보험사도 정확한 확인절차 없이 만연히 보험금을 지급함으로써 피해가 확대된 측면이 없지 않다. 이러한 점을 참작하여 피고인에 대하여 징역형의 집행을 유예하는 주문과 같은 형을 선고한다.