인천지방법원-2016고단7558

공소사실의 요지 피고인은 1999. 3. 30.부터 삼성생명보험 주식회사의 무여성시대건강보험 상품 등 16개 보험 상품에 가입한 자이다. 피고인은 2012. 3. 19. 인천 연수구 C에 있는 D정형외과에서 '어깨의 유착성 피막염(우측), 신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애' 병명으로 같은 날부터 2012. 4. 7.까지20일간 입원한 후 2012. 4. 9. 피해자 한화생명보험 주식회사에 보험금 지급을 청구하여 같은 달 12. 보험금 명목으로 120만 원을 피고인 명의 기업은행계좌(계좌번호 E)로송금 받은 것을 비롯하여 별지 범죄일람표 연번1 기재와 같이 3곳의 피해자 보험회사를 상대로 위 질병 입원을 이유로 보험금 지급을 청구하여 보험금 명목으로 합계액 160만 원을 교부받았다. 그러나 사실 피고인은 위와 같은 병명으로 입원할 당시 혈당 수치가 높고 통증 완화 치료를 받으면서 경과 관찰을 위하여 입원이 필요하였다고 하더라도, 그 입원기간은 14일로 충분하고 이후에도 치료가 필요할 경우 통원 치료가 가능함에도 과다 입원하였다. 피고인은 이를 비롯하여 그때부터 2014. 2. 6. 까지 별지 범죄일람표 기재와 같이 6회에 걸쳐 과다 입원하여 피해 보험회사로부터 보험금 명목으로 합계액 18,691,040원을 교부받아 이를 편취하였다. 2. 판단 가. 입원진료 적정성 여부의 심의 회신에 관하여 건강보험심사평가원(이하 '심평원'으로 약칭한다)의 회신에 의하면, 피고인의 각 상병 입원기간 중 일부는 적정 입원일수(주로 14일 내외)를 초과한다는 취지이다. 그러나, 동일한 병명이라도 증상의 경중에 차이가 있거나, 환자의 상태에 따라 통증이나 불편함, 합병증의 정도가 판이하게 다를 수 있고, 입원일수 역시 환자의 개별적 특성뿐만 아니라 의사의 재량, 병원의 방침, 환자와 병원의 신뢰관계와 같은 변수로부터도 다양한 영향을 받을 수 있다. 특히 피고인에게는 오래 전부터 앓아 온 중증 천식이 있다. 더욱이 피고인은 그 천식에서 유래된 기침의 누적으로 보조기 착용이 필요한 흉추 골절 증상까지 발현된 데다가 혈액순환장애와 골다공증 등의 다양한 병변을 갖고 있다. 그렇다면, 심평원이 주목한 주상병과 그에 대한 처방 외에도 부상병이나 합병증, 이에 동반된 치료내역, 회복력의 차이 등을 함께 살펴 볼 필요가 있다. 심평원은 건강보험제도를 지탱하는 이해당사자로서 그동안 요양급여 등에 대하여 적정성 심사를 하여 왔다. 이 사건에서 심평원이 적정성의 심사기준으로 사용한 질병별 평균 입원일수(수사기록 325쪽 이하)는 건강보험 요양급여의 실적을 바탕으로 한 것이다. 긴축적인 공공재원으로 운영되는 요양급여는 이 사건에서 문제되는 피고인 가입의 사보험과 본질적인 차이가 있다는 점에 주목할 필요가 있다. 획일적인 강제가입과 공공부조의 성격을 갖는 요양급여와 달리, 입원일당 사보험은 쌍무계약의 속성에 터잡아 가입자의 자유로운 선택과 보험료의 다과에 따라 입원혜택이나 급여수준이 달라진다. 그렇다면, 요양급여와는 취지와 성격이 상이한 민간의료보험의 분쟁에 대하여도 그러한 사보험의 자율적 • 대가적 특성에 부합하여 심평원이 객관성과 공정성을 갖춘 입원기간 심사기준을 마련하였는지 의문이 있다. 심의결과에 위와 같은 다양한 내적 · .외적 변수가 충분히 고려되었는지 의문이 있는 점, 심의과정에서 피고인의 참여기회나 담당의사의 확인절차가 결여된 점, 심사기관의지위 및 심사기준의 한계, 요양급여와 사보험 특약의 본질적 차이 등을 감안하면, 심평 원의 적정 입원일수 산정에 피고인의 범의를 추론하는 단서로서 합리적인 근거나 구체적 타당성이 충분히 확보되었다고 보기 어렵다. 사정이 이와 같다면, 피고인의 주상병과 동일하거나 유사한 증상을 호소한 환자들의 평균적 치료기간을 초과하였다는 심평원의 분석결과에 힘입어 그 초과일수에 대하여 피고인에게 편취의 범의가 있었다고 곧바로 단정할 수 없다. 나. 입원치료의 필요성에 관하여 피고인의 입원은 모두 의사의 진단 하에 이루어졌다. 특히 범죄일람표 입원기간에 대하여 해당 각 병원으로부터 입원치료의 필요와 아울러 심평원이 지적한 평균적 입원기간 초과의 당위성을 뒷받침하는 소견과 입원자료들이 제출되었다(각 사실조회결과에 대한 증거조사). 그 중 범죄일람표 연번 3 에 대응하는 F요양병원의 진료기록을 살펴보더라도, 피고인은 당시 허리뼈 골절사고에 대한 척추체성형술(타 병원의 8주 치료관찰 진단)의 후유와 기침시 반복되는 통증으로 인하여 간단한 체위 변경이나 수면시간에도 개호와 고통을 호소할 정도로 일상생활의 영위가 곤란하였음을 알 수 있다. 게다가 피고인은 천식의 악화와 그로 인한 합병증을 치료하기 위하여 실제로 대학병원을 비롯한 3차 의료기관에 전원하기도 하였으므로, 오로지 1차 의료기관을 전전하면서 보존적 치료에만 머무르는 사례들과 이 사건은 엄격히 구별할 필요가 있다. 다. 도덕적 해의와 형법상 편취 범의의 별에 관하여 입원일당 보험상품은 가입자의 보험료 납부 부담이 큰 반면, 이에 상응하여 보험사의 손해율도 높은 편이다. 해당 보험사들은 과당경쟁 상태에서 가입자의 숫자만을 늘릴 의도로 입원일당의 광범위한 혜택을 강조하되, 정작 입원의 당위성을 부여하는 상해의 경중이나 중복 가입, 누적 일수, 가입조건으로서의 수입 등에는 특별한 약관상 제한을 두고 있지 않다. 이러한 약관은 입원에 대한 요건이 다의적으로 해석될 여지가 있으며, 질환의 경중을 가리지 않고 입원한도 일수가 동일하다는 특색도 찾을 수 있다(최근에는 종래 약관의 부작용을 감안하여 누적한도 등의 제한을 두고 있다). 긴급한 중병의 응급치료가 아닌 한, 입원치료와 통원치료가 택일적으로 가능한 경증상해나 만성질환의 영역에서는 입원기간의 연장 등에 대하여 어느 정도 환자의 주관적 척도가 개입될 수 있다. 특히 피고인과 같은 중·노년 주부에게는 만성질환이나 경증발병의 입원치료에 수반되는 기회비용의 상실이나 경제적 부담이 적다. 이러한 상황에서 통원치료만을 적법한 행위로 추정하는 것은, 강제가입이나 공공재의 영역 밖에서 보험사의 판촉에 따라 그에 합당한 보험료를 자율적으로 납부하고 있는 사보험 가입자의 의료선택권을 부당하게 위축시킬 염려가 있다. 고액의 보험료를 납부하는 가입자에게 스스로 입원치료의 적절성을 판단하여 입원치료를 거부하고 통원치료를 받을 것을 기대할 수는 없다. 그렇다면, 기왕증이 복합적으로 개입된 만성 또는 경증환자의 장기입원은 오히려 보험사 스스로 설계한 보험상품 자체의 속성이나 보험사의 심사업무 소홀에서 유래한다고 볼 여지가 있다. 이 사건과 같이 허위 질환 또는 허위 진단에 관한 입증이 부족한 사안에서, 설령 피고인의 내심에 입원치료의 만족 외에 부수적으로 보험 혜택의 이득을 늘릴 의도가 있었다고 하더라도, 이는 가입자와 보험사에 공통된 도덕적 해이나 보험상품에 내재된 모순으로 평가할 수 있을지언정, 요양급여 통계의 적정 입원일수를 초과하는 기간에 대하여 보험금 편취의 범의가 존재한다고 새기는 것은 무리가 있다고 본다. 3. 결론 검사가 제출한 증거만으로는 이 사건에서 편취 범의가 합리적 의심의 여지가 없을 정도로 증명되었다고 보기 어렵다. 공소사실은 범죄의 증명이 없는 경우에 해당한다. 형사소송법 제325조 후단에 따라 무죄를 선고하되, 형법 제58조 제2항 단서에 의하여 판결의 요지를 공시하지 아니한다.