창원지방법원통영지원-2014고단32

범죄사실 피고인은 거제시 C에 있는 D병원에서 내과 전문의로 근무하였던 사람이다. 피고인은 2011. 4. 29. 10:30경 목욕을 하고 나오다가 갑자기 발생한 흉통이 30분간 지속되고, 숨쉬기가 힘들며 구토를 하는 등의 증세가 있다고 호소하면서 위 병원 응급실에 내원한 피해자 E(여, 42세)에 대해 같은 날 10:42경 심전도 검사를 실시하고, 같은 날 11:03경 위 피해자의 혈액을 채취하여 심근효소 검사를 실시한 결과 미오글로빈(myoglobin)이 500ng/ml(참고치 0~107ng/ml), CK(creatine kinase)-MB가 5.4ng/ml(참고치 0~4.3ng/ml), 트로포닌(troponin)- I 이 0.13ng/ml(참고치 0~0.4ng/ml)으로 측정되었기에, 같은 날 12:00경 위 심전도 검사결과와 심근효소 검사결과를 토대로 피해자의 증세를 '급성관동맥증후군'으로 진단하고, 피해자를 위 병원에 입원시킨 후 보존적 약물치료를 하기로 결정한 후 피해자에게 카소딜(carsodil), 아스피린(aspirin), 헤파린(heparin), 네빌렛(nebilet) 등의 항혈전제 및 항허혈제를 처방하였다. 한편, '급성관동맥증후군'은 '불안정형 협심증'과 '심근경색증'으로 분류되고, '심근경색증'의 경우 다시 'ST분절상승 심근경색증'과 '비ST분절상승 심근경색증'으로 세분되는바, 특히 '불안정형 협심증'과 '비ST분절상승 심근경색증'을 구분 진단하기 위해서는 임상병력, 심전도 검사, 심근효소 검사와 부하 검사를 실시하여야 하고, 특히 심근효소 생화학 표지자인 CK-MB나 트로포닌- I 이 상승하면 사망 혹은 반복되는 심근경색증이 발생할 위험성이 높아지므로, 내과 의료 업무에 종사하는 사람에게는 환자가 급성관상 동맥증후군의 증상으로 내원한 경우 내원 당시에 위 생화학 표지자 수치를 측정하고, 6~9시간 이후 재측정할 업무상 주의의무가 있었다. 또한, 피해자가 위 병원 응급실에 내원하여 호소한 위와 같은 증세는 급성관상동맥 증후군에서 일반적으로 나타나는 임상적인 양상이었고, 피해자에 대한 최초 심전도 검사에서는 ST분절의 상승이 나타나지는 않았지만 심근효소 검사에서 트로포닌- I 수치를 제외한 CK-MB나 미오글로빈 수치가 정상범위를 초과하고 있었고, 피해자에 대해 헤파린, 카소딜 등의 약물을 투여하였음에도 피해자가 같은 날 14:05경, 17:00경, 21:00경, 22:30경 지속적인 흉통을 호소하였고, 피해자의 수축기 혈압은 내원 직후부터 계속적으로 70~90mmHg에 머물러 지속적인 저혈압 상태였으며, 피해자의 심박동수는 2011. 4. 29. 22:30경 98회/분, 23:00경 99회/분으로 정상범위의 한계치에 이를 정도로 상승하는 추세였고, 특히 2011. 4. 29. 20:17경부터는 심전도 검사에서 심근허혈을 시사하는 ST분절의 하강이 나타나기 시작하였을 뿐만 아니라, 2011. 4. 30. 00:00경에는 산소포화도가 82%로 측정될 정도로 저산소증이 나타나면서 호흡곤란 증상을 보이기까지 하였으므로, 내과 의료 업무에 종사하는 사람에게는 약물을 이용한 보존적 치료를 하기로 결정하였다 하더라도 환자의 증상을 면밀히 관찰하면서 심전도 및 심근효소 등 각종 검사결과를 토대로 관상동맥조영술 및 관상동맥중재술 등과 같은 침습적 치료를 실시할 수 있는 의료기관으로 전원 결정을 하여야 할 업무상 주의의무가 있었다. 그럼에도 불구하고, 피고인은 2011. 4. 29. 18:00경 피해자를 다시 진료하면서 다음날(2011. 4. 30.)에 피해자에 대한 추가 심근효소 검사를 실시하기로 결정한 결과, 2011. 4.30. 00:00경 피해자가 호흡곤란 증상을 보이는 등 증후가 급격하게 악화된 이후인 2011. 4. 30. 01:40경에 이르러서야 비로소 추가 심근효소검사를 실시하였다(측정 결과 미오글로빈이 498ng/ml, CK-MB가 80ng/ml, 트로포닌-I 이 14.9ng/ml). 또한, 피고인은 피해자에 대한 심전도 검사에서 ST분절의 하강이 새롭게 나타난 2011. 4. 29. 20:17경 또는 늦어도 저산소증과 함께 호흡곤란 증상까지 나타난 2011. 4. 30. 00:00경에는 관상동맥조영술 및 관상동맥중재술 등을 실시할 수 있는 3차 의료기관으로 전원결정을 하여야 함에도 이를 게을리한 채 2011. 4. 30. 00:10경 피해자의 증세를 전화로 보고받고 같은 날 02:10경이 되어서야 피해자의 보호자에게 피해자를 3차 의료기관으로 전원할 것을 권유하였고, 그 결과 같은 날 03:10경이 되어서야 피해자를 위 D병원에서 부산시 서구 아미동에 있는 부산대학교병원으로 전원시켰다. 결국 피고인은 피해자에 대한 초기 심근효소 검사 후 6~9시간 내에 다시 검사를 시행하면서 심근허혈의 유무, 시기, 정도 등을 확인하여야 할 업무상 주의의무에 위배하여 이를 제때 시행하지 아니한 과실로 인해 피해자의 증상 악화를 뒤늦게 발견하게 되었고, 또한 피해자가 호소하는 흉통, 피해자에 대한 심전도 검사결과, 피해자의 혈압수치 및 심박동수, 산소포화도 등을 면밀히 관찰하여 약물을 이용한 보존적 치료에도 불구하고 피해자의 증상이 악화되고 있음을 보고받았으면 즉시 피해자를 침습적 치료가 가능한 3차 의료기관으로 전원시켜야 할 업무상 주의의무에 위배하여 피해자를 뒤늦게 전원조치 하였다. 피고인은 위와 같은 업무상 과실로 인해 피해자로 하여금 2011. 4. 30. 04:30경에서야 위 부산대학교병원에서 관상동맥조영술을 시술받게 한 결과 '급성심근경색'이라는 진단이 내려졌고, 이에 피해자에 대해 좌전하행지부터 좌관상동맥 기시부까지 경피적 관상동맥중재술을 시술받게 하였으나 계속적으로 그 혈압이 유지되지 않아, 결국 2011. 5. 8. 13:30경 위 병원 중환자실에서 심부전증의 악화로 사망에 이르게 하였다. 증거의 요지 1. 피고인의 일부 법정진술 1. D병원 의무기록 사본, 부산대병원 의무기록 사본, 진료의뢰서, 의무기록사본 증명서, 진단검사의학과 결과보고서, ECG심전도 기록지, 사망진단서 1. 감정촉탁회신, 진료기록 감정결과 회신, 민사 판결문(부산지방법원 2011가합10672호) 사본 1. 허혈성심질환 표준진료 권고안, 순환기학 교과서 중 급성 관상동맥증후군 등 부분 발췌 사본 1. 가족관계증명서, 피고인 소개 캡쳐사진 법령의 적용 1. 범죄사실에 대한 해당법조 및 형의 선택 형법 제268조(벌금형 선택) 1. 노역장유치 형법 제70조 제1항, 제69조 제2항 1. 가납명령 형사소송법 제334조 제1항 양형의 이유 피고인의 업무상 과실로 피해자가 사망하는 중한 결과가 발생한 점은 인정되나, 피해자의 유족들이 피고인과 D병원을 상대로 제기한 민사소송에서 일부 승소 판결이 선고되어 그 판결이 2013. 2.경 확정되었고, 피해자의 유족들에게 손해배상금이 지급된 것으로 보이는 점, 이 사건에서 인정되는 피고인의 업무상 과실의 정도가 무겁다고 보이지는 않는 점(민사판결에서 피고인의 책임을 30%로 제한하였다), 피고인에게 이 사건 이전에 아무런 범죄전력이 없는 점, 그 밖에 피고인의 나이, 성행, 환경, 범행의 동기, 범행 후의 정황 등 기록에 나타난 여러 양형조건들을 참작하여 주문과 같이 형을 정한다. 피고인 및 변호인의 주장에 대한 판단 1. 피고인 및 변호인의 주장 피고인 및 변호인은 피고인은 최초 심전도 검사와 심근효소 검사 결과 등을 종합하여 피해자에 대하여 급성관동맥증후군을 진단하였는바, 피해자의 흉통은 처음 내원했을 때에 비해 호전되었고 추적 심전도 검사 결과 이상소견도 정상으로 돌아와 있었기 때문에 피해자에 대하여 추가로 심근효소 검사를 할 필요는 없었으며, 피고인은 피해자에 대한 약물치료 및 수시 경과 관찰 도중 피해자의 상태가 악화되자 적절한 시기에 전원결정을 하였던 것으로서, 피고인은 피해자에 대한 진료 당시 임상의학 분야에서 실천되고 있는 의료수준에 비추어 환자를 치료하는 의사에게 요구되는 진료상의 주의의무를 다하였고, 설령 피고인에게 과실이 있었다 하더라도 피해자는 의학적으로 매우 희귀한 자발적 관상동맥박리가 관상동맥 근위부에 발생하여 심한 심근손상을 가져와 사망하게 된 것이므로, 피고인의 과실과 피해자의 사망 사이에 인과관계가 인정되지 않는다고 주장한다. 2. 판단 가. 추가적인 심근효소 검사를 이행하지 않은 과실이 있는지 여부 앞서 든 각 증거들에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 피해자의 내원 직후 실시한 심전도 검사에서는 심근허혈을 시사하는 ST분절의 하강이 있고, 심근효소 검사에서 미오글로빈과 CK-MB 수치가 정상범위를 초과하였으나, 12:11경 다시 실시한 심전도 검사에서는 ST분절의 하강이 정상화되었고, 위 최초 심근효소 검사에서 심근특이도가 가장 높은 트로포닌-I 수치는 정상범위 내로 나타나는 등 피고인으로서는 심근괴사 여부를 확진하기 어려운 상태였던 것으로 보이는 점, 피해자는 입원 이후 약물치료에도 불구하고 계속적으로 흉통을 호소하였는데, 피고인은 입원 당일인 2011. 4. 29. 18:00경 피해자를 진료하면서 다음날 심근효소 검사를 실시하기로 하였고, 그 뒤 피해자의 증상이 급격하게 악화된 2011. 4. 30. 01:40경 비로소 심근효소 검사를 실시한 결과 초기보다 CK-MB와 트로포닌-I 수치가 크게 상승한 점, 대한의사협회의 감정촉탁회신의 기재에 의하면, 급성관동맥증후군에 합당한 증상이 시작된 후 처음 내원 당시 심근효소 검사를 실시하고 6~9시간 후에 검사를 다시 하여 혈액 내로 심근효소의 유출이 확실하게 이루어진 시간을 확인해야 한다는 것이며, 뿐만 아니라 '허혈성심질환 표준진료 권고안'은 불안정성 협심증/비ST분절상승 심근경색증 환자의 치료지침 부분(66쪽)에서 권고수준 Class Ⅱa로 "생화학적 표지가 양성일 경우, 경색 크기와 괴사 역학의 지표로서 생화학적 표지자가 최대치에 오를 때까지 6~8시간 간격으로 2~3번 반복 측정하는 것이 합당하다"라고 기재하고 있는 점, 피고인은, 위 '허혈성심질환 표준진료 권고안'에 의하더라도 환자의 증상이 애매하여 진단을 확정하지 못한 경우 필수적으로 심근효소 검사를 반복적으로 하는 것이지, 진단을 확정한 후에는 추가적인 심근효소 검사는 필요 없고, 병의 경과를 보기 위한 심근효소 반복검사는 논란의 여지가 있다(Class II)고 주장하는데, 위 '허혈성심질환 표준진료 권고안'에 기재된 권고수준 가운데 Class I 은 "시술 및 치료법이 환자에게 도움이 되고 유용하며, 효과적인 증거가 있고 이에 대하여 전문가가 동의하는 경우"이고, Class IIa는 "시술 및 치료법에 대한 유용성과 효용성에 대한 증거가 반드시 일치하지는 않으며, 전문가의 견해도 이견이 존재하는 경우로서 유용하다는 증거나 의견이 우세한 경우"를 말하는 것인바, 불안정성 협심증 또는 비ST분절상승 심근경색증으로 진단된 환자에 대하여 생화학적 표지자가 최대치에 오를 때까지 6~8시간 간격으로 추가로 심근효소 검사를 하는 것이 일반적인 경우인 것으로 보이는 점 등을 종합하면, 피고인으로서는 피해자에 대해 초기 심근효소 검사 후 6~9시간 내에 다시 심근효소 검사를 실시하여 심근괴사 여부의 확진 및 증상의 악화 여부를 조기에 확인하였어야 함에도 이를 지체한 과실이 있다고 할 것이다. 나. 신속하게 전원조치를 하지 않은 과실이 있는지 여부 앞서 든 각 증거들에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 흉통을 호소하는 환자에 대하여 불안정성 협심증이나 비ST분절상승 심근경색증이라고 진단하고 우선 약물을 이용한 보존적 치료를 하였더라도 이후 최대한의 약물 치료 중에도 반복되는 흉통이 있는 경우, 심근효소치(troponin T 또는 I)의 상승, 새롭게 발생한 ST분절 하강, 울혈성 심부전, 혈압이 감소한 경우, 지속성 심실빈맥이 보인 경우, 6개월 이내에 관상동맥중재술 또는 과거 관동맥우회술 병력이 있는 경우 등의 고위험군 특성을 보인 경우에는 24~48시간 내에 관동맥조영술이나 관동맥중재술과 같은 침습적 치료를 시행할 필요성이 있는 점, 약물치료에도 불구하고 피해자에게는 트로포닌-I 수치의 상승, ST분절의 하강, 혈압의 저하 등과 같은 증상이 나타났는데, 이는 앞서 본 바와 같이 일반적으로 조기 침습적 치료가 필요한 것으로 알려진 고위험군 환자의 증상에 부합하였던 점, 피고인은, 피해자의 내원 당시 비ST분절상승 심근경색증의 증상을 나타냄으로써 보존적 약물치료의 방법을 선택하였고, 입원 관찰 도중에 고위험군에 해당하는 증상이 나타나거나 진단검사 시행 후 저위험군이 아닌 것으로 판명될 때에는 관상동맥 조영술 및 중재술 등 침습적 치료를 24~48시간 내에 시행하도록 권고하고 있으므로, 피해자에 대하여 즉각적으로 관상동맥조영술 및 중재술 등이 이루어져야 하는 것은 아니라는 취지의 주장도 하나, 위와 같이 침습적 치료를 권고하는 시간적 범위인 24~48시간이 절대적인 개념이라고 할 수 없고, 최초 진단 결과 비ST분절상승 심근경색증이라는 판단을 하였더라도 증상의 악화에 따라서 침습적 치료가 속히 이루어져야 할 필요성도 있다고 보이는 점(실제로 이 사건 피해자는 최초 흉통이 발생한 시점으로부터 24시간도 되지 않아서 관상동맥조영술 및 중재술을 시술받았다) 등을 종합하여 보면, 피고인에게는 피해자를 신속하게 관상동맥조영술 및 관상동맥중재술 등을 실시할 수 있는 3차 의료기관으로 전원하였어야 함에도 이를 지체한 과실이 있다고 할 것이다. 다. 인과관계 인정 여부 피해자가 부산대학병원으로 전원되어 즉시 관상동맥조영술을 시술받은 결과 급성 심근경색이라는 진단이 내려졌고, 이후 심부전증의 악화로 사망에 이른 이상, 비록 피해자에게 희귀한 자발적 관상동맥박리가 있었다고 하더라도 피고인이 추가적인 심근효소 검사와 신속한 전원조치를 하였다면 그 생존가능성을 배제할 수 없는 한 피고인의 위 과실과 피해자의 사망 사이에 상당인과관계가 인정된다 할 것이다. 따라서 피고인 및 변호인의 위 주장은 받아들이지 않는다.