창원지방법원통영지원-2017고단1237

공소사실의 요지 피고인은 통영시 B에 있는 C병원 신경과 의사로서 피해자 D(76세)의 주치의이고, 피해자는 혈관성 치매 및 뇌경색 등 증세로 위 병원에 입원한 환자이다. 피고인은 2015. 10.5. 09:00경 위 E병원 F호 병실에서, 피해자가 2015. 10.4. 19:30경 위 병실 내 화장실 입구 바닥에 넘어지면서 머리를 부딪쳐 후두부에 멍과 두피종창이 생기고, 머리에 통증을 느껴 엑스선(X-ray) 촬영을 하였다는 사실을 보고받고, 그 촬영 영상을 판독하는 등 피해자를 진료하게 되었다. 이러한 경우 피고인에게는 엑스선 촬영 영상을 제대로 판독하거나 신경외과 또는 영상의학과 전문의 등에게 판독을 의뢰하는 등의 방법으로 피해자의 두부외상(선상골절)을 확인하고, 뇌 CT 검사를 통해 두개강내 출혈을 확인하여 그에 따른 적절한 치료를 할 업무상 주의의무가 있었다. 그럼에도 불구하고 피고인은 이를 게을리한 채 위 엑스선 촬영 영상을 제대로 판독하지 아니하여 피해자의 두부외상(선상골절)을 발견하지 못하고, CT 촬영을 위해 다른 병원에 피해자를 전원하지 아니하는 등 피해자의 두개강내 출혈을 확인하고 이를 치료하기 위한 조치를 취하지 아니하여 피해자의 뇌부종과 두개강내 출혈을 증가하게 하였다. 결국 피고인은 위와 같은 업무상 과실로 피해자를 2015. 10. 8. 00:34경 경상대학병원 응급실에 후송되어 치료 중 뇌내출혈로 인한 뇌간실조로 사망에 이르게 하였다. 2. 판단 가. 인정사실 적법하게 조사·채택한 증거들에 의하면, 다음과 같은 사실들이 인정된다. 1) 피해자는 혈관성 치매, 뇌경색 등 증세로 E병원에 입원하여, 수년간 항응고제인 와파린과 항혈소판제인 아스피린, 항콜린에스테라제 등을 투여받아 왔다. 2) 피해자는 2015. 10. 4. 19:30경 병실 화장실 입구쪽에서 미끄러지면서 머리를 바닥에 부딪히는 사고를 당했다. 피해자는 후두부에 멍과 종창이 생기고, 머리에 압통이 있었다. 당시 당직의사는 피해자의 맥박, 혈압, 체온, 호흡수를 체크하였으나 모두 정상이었고, 피해자에게 의식소실이나 구토가 없었으며 의식이 명확하였다. 3) 피고인은 C병원 신경과 의사로 피해자의 주치의였는데, 2015. 10. 5. 10:00경 피해자에 대한 엑스선 촬영 영상을 판독하여 피해자에게 두부외상이 없다고 판단하였다. 피고인은 당시 피해자에게 신경학적 검사를 하였는데, 이상 소견이 보이지 않고, 구역, 구토 등의 증상이 보이지 않았다. 당시 피해자의 글라스고우 혼수 척도(GCS, Glasgow Coma Scale, 개안반응, 운동반응, 언어반응으로 되어 있는데, 위 3영역에서 나타난 각각의 점수를 그래프로 환산하여 환자의 반응을 평가한다. GCS 총점은 평가된 각 3영역에 부여된 점수의 합인데, 15점은 정상의식상태, 3점은 가장 낮은 점수로 완전한 혼수, 8점 이하는 일반적 혼수 상태를 나타낸다)는 15점으로 정상이었고, 피고인은 간호사에게 지연성 출혈 가능성이 있으므로 피해자를 지속적으로 관찰하고, 이상 소견시 속히 보고하도록 하였다. 4) 피해자가 2015. 10. 5. 14:00경 37.5도의 미열이 있자, 피고인은 피해자에 대하여 전혈구검사(CBC 검사, Complete Blood Cell, 혈액속에 있는 백혈구, 적혈구, 혈소판에 대한 정보를 제공하는 혈액검사의 하나로, 주로 혈구 분석 기계를 이용하여 검사를 수행한다), 소변검사를 시행하고 타세놀 2알을 복용하게 하였다. 피고인은 전혈구 검사상 혈소판 수치의 감소(77,000개)가 발견되어 항혈소판제를 중단하도록 하였고, INR 검사(혈액 응고 검사 중 하나인 프로트롬빈 시간은 혈액 응고 과정 중 외인성 경로와 공통경로에 관여하는 응고인자들을 평가하는 검사이다. 이 검사는 환자의 혈장에 트롬보플라스틴, 인지질, 칼슘이온을 첨가한 후 섬유소 응괴가 생길 때까지의 시간을 측정하는 것이다)를 의뢰하였다. 5) 피해자는 10. 5.과 10. 6.에 병실에서 일상적으로 생활하고, 특별한 이상 상태를 보이지 않았다. 위 병원 의사 G은 10. 6. 10:00경 피해자를 진찰한 후, 자극을 주고 깨우자 일어나 앉았고, 정신이 명확하나, 지속적 관찰을 요한다고 진단하였다. 피해자는 10. 6. 12:50경에는 워커기를 잡고 간호실을 방문하기도 하였다. 6) 2015. 10. 7. 피해자의 의식이 없고 산소포화도 85%이며, 통증에 대한 무반응, 동공 확대, 호흡 이상반응이 계속되자 경상대학교로 전원 하였다. 7) 피해자는 2015. 10. 8. 사망하였는데, 경상대학병원 사망진단서에는 직접사인은 뇌간실조, 의 원인은 뇌내부종, 의 원인은 뇌내출혈, 사고의 종류 : "미끄러지면서 넘어지며"로 기재되어 있다. 나. 판단 1) 의료사고에서 의사의 과실을 인정하기 위해서는 의사가 결과발생을 예견할 수 있었음에도 불구하고 이를 예견하지 못하였고, 그 결과발생을 회피할 수 있었음에도 불구하고 이를 회피하지 못한 과실이 검토되어야 한다. 그 과실의 유무를 판단할 때에는 같은 업무와 직무에 종사하는 보통인의 주의정도를 표준으로 하여야 하며, 이에는 사고 당시의 일반적인 의학의 수준과 의료환경 및 조건, 의료행위의 특수성 등이 고려되어야 한다(대법원 1999. 12. 10. 선고 99도3711 판결, 대법원 2011. 4. 14. 선고 2010도10104 판결 참조). 또한, 의사는 진료를 행함에 있어 환자의 상황과 당시의 의료수준 그리고 자기의 지식경험에 따라 적절하다고 판단되는 진료방법을 선택할 상당한 범위의 재량을 가진다고 할 것이고, 그것이 합리적인 범위를 벗어난 것이 아닌 한 진료의 결과를 놓고 그 중 어느 하나만이 정당하고 이와 다른 조치를 취한 것이 과실이 있다고 말할 수는 없다(대법원 2007. 5. 31. 선고 2005다5867 판결 등 참조). 그리고 형사재판에서 공소가 제기된 범죄사실은 검사가 입증하여야 하고, 법관은 합리적인 의심을 할 여지가 없을 정도로 공소사실이 진실한 것이라는 확신을 가지게 하는 증명력을 가진 증거를 가지고 유죄를 인정하여야 한다. 그와 같은 증거가 없다면 설령 피고인에게 유죄의 의심이 간다고 하더라도 피고인의 이익으로 판단할 수밖에 없다(대법원 2002. 12. 24. 선고 2002도5662 판결 등 참조). 따라서 의사에게 진료상 과실이 인정되더라도 그러한 과실이 피해자의 사망에 기여한 인과관계가 있다고 인정하려면, 그에게 요구되는 주의의무를 게을리 하지 않았다면 피해자가 사망하지 않았을 것임이 증명되어야 하고, 그 증명책임은 검사에게 있다(대법원 1996. 11. 8. 선고 95도2710 판결 참조). 2) 수사기관에서의 H협회에 대한 감정촉탁회신, 한국의료분쟁조정중재원 감정서를 종합하면, 엑스선 촬영 영상에서 직선상의 골절선이 후두골의 중심부에 따라 보이는데, 두부외상에 대한 경험이 있는 의사의 경우 골절로 판단이 가능하다고 보고 있는 점에 비추어 보면, 피고인이 피해자에 대한 엑스선 촬영 영상에서 피해자의 두부외상(선상골절)을 발견하지 못하였다는 과실은 인정된다. 3) 그러나, 한편, 이 법원의 진료기록감정촉탁 결과들은 다음과 같다. 가) I대학교 부속 J병원에 대한 진료기록감정촉탁결과는 다음과 같다. • 선상 골절이 있어도 신경학적 검사에서 뇌출혈의 증세가 없다면 반드시 CT 촬영을 하여야 하는 것은 아니다. 두부외상(선상골절)이 발견된다 하더라도, 글라스고우 혼수계수(GCS)가 8점 이하, 1cm 이상의 함몰 골절, 양측 동공의 크기가 1mm 이상 차이가 날 때, 지속적으로 신경학적 이상을 보이는 경우, GCS 계수가 3점 이상 떨어지는 경우, 의식 수준이 악화되는 경우, 두부 관통상, 출혈성 경향이 있거나, 항응고제 치료를 받고 있는 환자 등의 경우에만 CT 촬영을 반드시 시행하도록 정하여져 있다. • 2015. 10. 7. 경상대학교병원에서 시행한 CT 소견상, 다량의 다발성 출혈로 인한 뇌부종이 사망 원인으로 판단되는바, 환자를 사망에 이르게 할 정도의 다량의 출혈이 외상 직후 발생한 경우라면 뚜렷한 신경학적 변화가 발생하여야 한다. 하지만 외상 후 환자가 수일간 보행 가능했고, 의사표현이 가능했으며, GCS 점수가 15점인 상태였다면, 환자를 사망에 이르게 한 출혈은 사고 직후 발생하였다기 보다는 지연성으로 발생하였다고 보인다. • 지연성 뇌출혈의 경우 선상골절 직후 CT 촬영을 실시하였어도 뇌출혈이 발견되지 않을 수 있다. • 일반적으로 CT 촬영에서 뇌출혈이 발견된다면, 신경학적인 변화가 없는 경우 특이적 치료는 없고, 두개강 내압 상승으로 인한 신경학적 증상이 있는 경우 두개강 내압을 떨어뜨리기 위한 치료 및 경련 예방을 위한 치료를 시행한다. 그러나, 이 사건 환자의 상태를 고려하면 CT 촬영 후 뇌출혈이 발견되었더라도, 신경학적 변화가 없는 경우에는 환자가 항응고 치료를 시행 중이었기 때문에 환자 상태를 주의 깊게 관찰하면서 경과를 보는 것이 적절한 치료로 판단되고, 신경학적 증상이 없는 경우 별도로 위와 같은 치료가 필요는 없다. 나) 한편, 부산대학교에 대한 진료기록 감정촉탁 결과는 다음과 같다. • 두부외상으로 인한 단순 두개골 골절이 있다 하더라도 임상상태가 양호하고, 특별한 신경학적 결손이 없다면 반드시 CT 촬영을 할 필요는 없다. • 이 사건 환자는 지연성 뇌출혈로 보인다. •지연성 뇌출혈의 경우 선상골절 직후 CT 촬영을 실시하였더라도 뇌출혈이 발견되지 않을 수도 있다. • CT 촬영에서 뇌출혈이 발견된다면, 출혈의 양과 위치 및 환자의 신경학적 임상상태에 따라 치료 방법을 결정한다. CT 촬영에서 뇌출혈이 발생된다 하더라도 그 양이 통상 미세량의 작은 출혈이고, 특별한 신경학적 결손이 없다면 보존적 약물치료(일반적 대증적 약물치료)를 시행한다. • 환자가 2015. 10. 4. 넘어지면서 후두부에 멍과 두피 종창이 생겼으나 며칠간 일상적인 병실 생활이 가능한 상태였던바, 당시 뇌 CT 촬영을 시행하여 뇌출혈을 발견하였다 하더라도 일반적인 보존적 치료가 시행되었을 것이다. • 피고인은 76세의 고령이었고, 뇌경색, 혈관성 치매, 심방세동으로 입원하였으며, 항응고제를 복용하고 있었는데, 이러한 상태에서 최초 가벼운 두부 외상을 입었던 것으로 사료되고, 이후 지연성 뇌출혈이 발생하였던 것으로 볼 수 있다. 따라서 이러한 항응고제 및 혈전용해제와 관련된 뇌실질내 출혈은 매우 그 예후가 나쁜 것으로 연구 보고 되고 있으며, 갑작스런 상태로 사망하는 경우가 많다. 다) H협회의 진료기록 감정촉탁결과는 다음과 같다. • 선상골절이 엑스레이상 발견되더라도 환자의 의식 변화를 수반하지 않고 뚜렷한 증상이 없다면 반드시 CT 촬영을 요하지 않는다. 그러나 확실한 선상골절이 확인되고, 환자의 의식 평가가 쉽지 않다면 CT 촬영은 의무적이지는 않으나 충분히 고려되어야 한다. • 뇌출혈의 증세는 특별히 없을 수 있고, 특히 외상으로 인한 경우 노인 환자에서 증상이 없을 수도 있다. 이 사건 환자에게는, 의식 저하가 관찰되지 않았고, 두통 등의 증상을 호소하지 않았으므로 CT 촬영이 반드시 필요하였다고 할 수 없다. • 대부분의 낙상 환자에서 나타나는 출혈은 지연성 뇌출혈이다. 최초 의식저하나 두통 등의 증상 없이 지내다가 3-4일 지나서 뒤늦게 피가 고이는 현상이 발생할 수 있다. 따라서 이 사건의 경우 지연성 뇌출혈로 판단된다. • 지연성 뇌출혈의 경우 선상골절 직후 CT 촬영을 실시하였더라도 뇌출혈이 발견되지 않을 수 있다. • CT 촬영에서 뇌출혈을 발견 하더라도, 뇌출혈의 정도와 양에 따라, 증세가 심하다면 치료가 필요할 수 있고, 증세가 경미하다면, 면밀히 입원 관찰이 필요하다. 4) 살피건대, 앞서 본 바와 같이 피고인이 엑스선 촬영 영상에서 선상골절을 발견하지 못한 과실이 있다 하더라도, 피고인에게 업무상과실치사의 죄책을 묻기 위하여는 주의의무위반과 결과 사이의 인과관계, 즉, 선상골절을 발견하였더라면 피해자가 사망하지 않았으리라는 점이 인정되어야 하는데, 이 법원의 각 진료기록감정촉탁결과에 비추어 알 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 피고인이 선상골절을 발견하였다 하더라도 반드시 CT 촬영을 해야 한다거나, CT 촬영에서 뇌출혈을 발견했을 것이라고 단정할 수 없고, 더 나아가 피해자가 사망하지 아니하였으리라고 단정할 수는 없다. 따라서 피고인의 과실로 인하여 피해자가 뇌내출혈로 인한 사망에 이르렀다는 인과관계를 인정하기 어렵고 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 그렇다면, 이 사건 공소사실은 범죄사실의 증명이 없는 경우에 해당하므로 형사소송법 제325조 후단에 의하여 피고인에 대하여 무죄를 선고하고, 형법 제58조 제2항에 의하여 판결의 요지를 공시하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 피고인은 2015. 10. 5. 10:00경 피해자의 GCS가 15로서 정상범위이고, 특별한 신경학적 이상 소견이 없었음을 확인한 후, 지연성 출혈 가능성이 있으니 지속적으로 관찰하도록 하였다. 엑스선 촬영 판독에서 선상골절이 발견되었다 하더라도, 이 사건과 같이 환자가 특별한 신경학적 증상이 없었던 경우에는 반드시 CT 촬영을 하여야 하는 것은 아니다. 피해자의 경우 사고 당시 뇌출혈이 발생하였던 것인지, 사고 이후 지연성 뇌출혈이 발생한 것인지 불분명하나, 사고 발생 후 며칠 동안 특별한 신경학적 증상을 보이지 아니하였던 점에 비추어 지연성 뇌출혈이 아니라고 단정하기 어렵다. 한국의료분쟁조정중재원 이외의 진료기록감정기관들은 모두 지연성 뇌출혈이라고 판단하고 있다. 피해자에게 지연성 뇌출혈이 있었던 경우라면, 사고 직후 또는 엑스선 촬영 판독 직후 CT 촬영을 하였더라도 출혈을 발견하기 어려웠을 것으로 보인다. 한국의료분쟁조정중재원은, "환자의 두부 CT에서, 뇌내출혈 주변의 저음영(뇌부종)과 좌측 후두부의 뇌경막외출혈 내부의 음영(일부 흡수 소견 동반)이 있어, 2015. 10. 7.이 아닌 최소 며칠 이전에 뇌출혈이 발생하였을 가능성이 있다. 다만, 전적으로 지연성 뇌출혈이 발생하였다기 보다는 최초 출혈 발생 후 시간의 경과에 따라 출혈 양과 주변부 뇌부종의 정도가 증가하였다."고 판단하였다. 위 판단과 같이 가사 지연성 뇌출혈이 아니었다 하더라도, 사고 직후 CT 촬영에서 뇌출혈을 발견했으리라 단정할 수 없고, CT 촬영을 하여 뇌출혈을 발견하였다 하더라도 그 양이 작고 특별한 신경학적 결손이 없다면 일반적으로는 보존적 치료만을 시행하는바, 피고인이 피해자에게 취한 일련의 진료방법이 의사들의 합리적인 범위를 벗어난 과실이 있는 조치라거나, 피해자에게 다른 진료방법이 선택되었을 것이라고 단정하기도 어렵다. 피해자는 76세의 고령으로, 와파린과 아스피린 복용에 따른 지혈문제 때문에 조기에 뇌출혈을 발견하였더라도 즉각적인 개두술, 혈종제거술을 시행하기는 어려웠을 것으로 보인다. 의사는 진료를 행함에 있어 환자의 상황과 당시의 의료수준 그리고 자기의 지식경험에 따라 적절하다고 판단되는 진료방법을 선택할 상당한 범위의 재량을 가진다고 할 것이고, 그것이 합리적인 범위를 벗어난 것이 아닌 한 진료의 결과를 놓고 그 중 어느 하나만이 정당하고 이와 다른 조치를 취한 것은 과실이 있다고 말할 수 없다. 이 사건에 관하여 보건대, 피해자는 항응고제 치료를 복용하는 상태에서 두부외상을 입었는데, 피고인은 위와 같은 사정을 고려하여 신경학적 변화에 주의를 다하여 경과 관찰을 하였는바, 이와 같은 조치가 당시의 의료수준에 비추어 적정하지 않은 것이라고 단정하기 어렵다.