서울중앙지방법원-2021고단1449

범 죄 사 실 피고인은 'B병원' 외과 의사로 피해자 C(여, 54세)의 장폐색 증상 관련 주치의다. 피해자는 2017. 5.경 서울 관악구 D, 'B병원'에서 우측 난소의 거대낭종 절제술을 받은 후, 2017. 11. 21. 19:00경 복통으로 인해 병원 응급실에 내원하여 내과로 입원하였고 CT검사 결과로 닫힌 창자 막힘(장폐색)이 확인되어 외과로 전과되어 2017. 11. 23. 09:00경 피고인이 담당 주치의로 배정되었다. 이에 따라 피고인은 피해자에 대한 진찰, 치료 등의 업무를 행하게 되었다. 당시 촬영된 복부골반CT 검사 결과에 의하면 피해자에게 닫힌 창자 막힘이 관찰되어 장관의 교액성 변화가 빠르게 진행할 수 있는 상황이었고 장간막의 부종이 있고 장의 조영증강이 떨어져 있어 허혈성 변화가 있음을 시사하는 소견을 보이고 있었고, 교액성 장폐색으로 진행하는 경우 수술이 필요한데 닫힌 창자 막힘의 경우 교액성 장폐색으로 진행하는 경우가 많고 진행경과도 빠르므로 면밀한 관찰이 필요하며 기계식 장폐색의 경우 보존적 치료를 시도한 후 보통 2~5일 내 호전되는 경우가 많아 5일 이상 치료 후에도 장 기능이 돌아오지 않으면 수술을 적극적으로 고려하여야 하는데, 피해자는 2017. 11. 22. 새벽부터 극심한 복통을 호소하였고 2017. 11. 30.까지 항생제의 사용에도 불구하고 염증이 지속되는 CRP 수치 등을 보이고 있었으며 11. 25.경 16:35경, 11. 26. 16:00경, 11. 26. 19:07경 혈변을 보는 등 수술을 고려해야 할 요인들을 여럿 보였기 때문에 일부 장관은 교액성 장폐색으로 인해 이미 괴사로 진행하였을 가능성이 있어 즉시 장관절제술을 하는 등 수술적 치료로 나아가 괴사의 범위 및 그에 따른 피해가 발생·확대되지 않도록 하여야 할 업무상 주의의무가 있었다. 그럼에도 불구하고 피고인은 이를 게을리 한 채 피해자가 혈변을 보거나 염증수치증가 소견을 보임에도 추가 CT를 찍거나 하는 등의 조치도 전혀 취하지 아니한 채, 피해자에게 난소 낭종 제거라는 복강 내 수술 과거력이 있는 점, 단지 외과 전원 이전에도 복통과 미열, 빈맥, 높은 염증수치를 보인 적이 있다는 사실 및 혈변만이 지속되지는 아니한 사실 등만을 들어 교액성 장폐색으로 인한 소장괴사일 가능성이 없다고 과신한 나머지 2017. 11. 30. 22:00경 유착박리술 및 소장 부분절제술 수술 치료를 할 때까지 항생제 투여 및 치질약 처방등 보존적 치료만 한 채 괴사의 범위 및 그에 따른 피해가 발생·확대되지 않도록 장관절제술을 시행하는 등의 조치를 취하지 아니한 업무상 과실로 피해자 소장 80cm 정도가 괴사되고 그에 따른 천공으로 복강 내부가 오염되도록 한 끝에 피해자로 하여금 소장 천공, 그와 같이 괴사된 소장에 발생한 천공으로 인해 장 내용물이 복강 내로 흘러나와 피해자에게 염증 반응으로 인한 패혈증, 패혈증에 의한 패혈성 쇼크에 따른 급성 신손상, 복막염을 입게 하였다. 증거의 요지 1. 피고인의 일부 법정진술 1. 증인 C, E, F의 각 법정진술 1. 의무기록사본증명서(경과기록), 의무기록사본증명서(응급간호기록지), 각 의사지시기록지, 간호기록_응급실, 수술기록지, 각 인터벤션 간호기록지, 각 수술간호기록지, 영상검사결과, 간호기록, 진단검사결과 1. 각 진료기록 감정회신, 각 사실조회서 회신, 판결문, 감정서(한국의료분쟁조정중재원장) [의료과오사건에서 의사의 과실을 인정하려면 결과 발생을 예견할 수 있고 또 회피할 수 있었는데도 예견하거나 회피하지 못한 점을 인정할 수 있어야 한다. 의사의 과실이 있는지는 같은 업무 또는 분야에 종사하는 평균적인 의사가 보통 갖추어야 할 통상의 주의의무를 기준으로 판단하여야 하고, 사고 당시의 일반적인 의학 수준, 의료 환경과 조건, 의료행위의 특수성 등을 고려하여야 한다. 의사가 진찰·치료 등의 의료행위를 할 때는 사람의 생명·신체·건강을 관리하는 업무의 성질에 비추어 환자의 구체적 증상이나 상황에 따라 위험을 방지하기 위하여 요구되는 최선의 조치를 해야 한다. 의사에게 진단상 과실이 있는지를 판단할 때는 의사가 비록 완전무결하게 임상진단을 할 수는 없을지라도 적어도 임상의학 분야에서 실천되고 있는 진단 수준의 범위에서 전문직업인으로서 요구되는 의료상의 윤리, 의학지식과 경험에 기초하여 신중히 환자를 진찰하고 정확히 진단함으로써 위험한 결과 발생을 예견하고 이를 회피하는 데에 필요한 최선의 주의의무를 다하였는지를 따져 보아야 한다(대법원 2018. 5. 11. 선고 2018도2844 판결 등 참조). 이러한 법리에 비추어 이 사건을 보건대, 이 법원이 적법하게 채택하여 조사한 위 증거들에 의해 인정되는 아래와 같은 사실 및 사정들을 종합해 보면, 피고인이 업무상 주의의무에 위반하여 피해자에게 필요한 수술 등의 조치를 취하지 않음으로써 피해자에게 위 범죄사실 기재와 같은 상해를 입게 하였다고 판단된다. 피해자는 2017. 11. 21. 19:00경 복통으로 인해 이 사건 병원 응급실에 내원하여 내과로 입원하였고, 2017. 11. 22. 09:10경 피해자에 대한 복부 골반 CT 검사 결과 ’small bowel obstruction(closed loop obstruction, 소장폐색, 닫힌 창자 막힘)‘으로 진단되었다. ’Closed loop obstruction’은 장관의 양쪽이 모두 막혀 있는 상황으로 장관의 교액성 변화가 빠르게 진행할 수 있는 상황이다. 피해자의 민사소송(서울중앙지방법원 2018가단5029286)에서 G병원 의사 E이 실시한 진료기록감정 결과에 따르면, 위 복부 CT 검사에 대한 소견은 ‘closed loop obstruction이 있으면서 장간막의 부종(edema)이 있고, 해당 장의 조영증강이 약간 떨어져 있기 때문에 허혈성 변화가 있음을 시사한다.’는 것이고, closed loop obstruction의 경우 교액성 장폐색으로 진행하는 경우가 많고 경과도 빠르기 때문에 면밀한 관찰이 필요한데, 교액성 장폐색으로 진행하는 소견(복통 양상의 변화, 빈맥, 발열, 소변량, 압통/반발통, 혈액검사소견)이 보인다면 바로 수술적 치료를 시행해야 한다는 의견이 제시되었다. 피해자에 대한 간호기록에 의하면, 피해자는 이 사건 병원의 내과에 입원한 직후인 2017. 11. 22. 02:30경부터 15:30경까지 NRS 9점의 극심한 복부 통증을 호소하였고, 의료진에게 ‘진통제 주사를 맞아도 소용없다. 이렇게 아픈 건 처음이다. 복부 통증 어제랑 똑같이 아프다’라고 말하였다. 이에 대하여 E은 진료기록감정에서 ‘2017. 11. 22. 새벽에 이미 복통의 양상이 바뀌었고, 같은 날 오전 11시경부터 빈맥이 나타났던 점을 고려하면 이미 2017. 11. 22. 새벽부터 폐색된 장의 교액성 변화가 있었던 것으로 판단된다.’라는 의견을 제시하였고, 이 법정에서 ‘(피해자가) 내과에 있을 때 여러 번 마약성 진통제가 투여될 정도의 통증이 있었기 때문에 외과 의사 선생님이 보셨다면 그때 아마 수술을 결정하지 않았을까한다. 장폐색이 있을 때 장이 살아있을 때 장이 막 움직일 때는 엄청 아프다가 오히려 장이 죽어가면서 염증반응에 의한 통증만 있으면서 통증 정도가 좀 떨어지는 경향이 있다.’라고 진술하였다. 비록 피해자가 위와 같이 극심한 통증을 호소한 것은 피고인이 주치의가 되기 전의 상황이지만 피고인은 피해자의 주치의로서 내과에서의 진료기록도 모두 볼 수 있었다고 보인다. 그럼에도 피고인은 피해자의 위와 같은 증상을 면밀히 살피지 않아 피해자의 장폐색에 교액성 변화가 있는지에 관해 제대로 파악하지 못한 것으로 보인다. 피해자는 2017. 11. 23. 09:00경 이 사건 병원의 외과로 전과된 이후로도 계속적으로 복부 통증을 호소하였고, 37.5℃ 전후의 미열이 있었으며, 응급실 내원 당시 정상범위이던 CRP 수치가 13.11로 상승된 소견을 보였다. 또한 피해자는 2017. 11. 25. 07:40경 혈변(대변과 혈액 같이 봄, bloody color), 같은 날 16:35경 혈변(gas passing(+) melena에 혈액이 fresh blood color로 묻어 나옴), 2107. 11. 26. 06:00경 혈변, 같은 날 16:00경 혈변(대변은 조금 밖에 안 나오는데 피는 자꾸 나요. 대변 fresh blood와 함께 나옴. defecation 시 통증 없음), 같은 날 19:07경, 2017. 11. 27. 06:00경, 같은 날 09:00경, 2017. 11. 28. 08:20경에도 혈변 증상이 있었다. E은 진료기록감정에서 피해자의 혈변 증상에 대하여 ‘피해자의 그간 경과를 보고 다시 판단해 본다면, 폐색된 장의 괴사가 이미 진행되어 괴사된 장에서 출혈이 발생한 것으로 보는 것이 타당하다.’라는 의견을 제시하였고, 이 법정에서는 ‘melena라고 적혀 있었기 때문에 안쪽에서 오래된 피가 나온 것으로 생각되고, (피해자의 경우 폐색된) 소장이 지금 아래쪽에 가까운 원위부 소장이기 때문에 fresh blood가 나올 수 있다. melena가 있었고 변과 혈액이 같이 나왔다면 소장 쪽에서 출혈이 있었을 가능성이 더 높다.’라고 진술하였다. 피해자가 보인 위와 같은 증상들을 고려했을 때, 피고인은 교액성 장폐색으로의 진행 여부를 확실히 하기 위해 피해자에 대해 복부 골반 CT 촬영을 실시하는 등 추가적인 검사를 하거나 피해자가 보인 복통의 양상, 발열, 소장 괴사로 인한 혈변 등의 증상을 고려했을 때 즉시 수술을 실시하는 것이 적절한 조치였다고 보임에도 피고인은 이를 시행하지 않았다. 피고인은 피해자가 수술보다는 보존적 치료를 원하였고, 통증의 정도도 감소하는 양상을 보였으며, 혈액검사에 따른 백혈구 수치, 아밀라아제 수치, CRP 수치가 정상 범위에 있거나 증가하는 소견을 보이지 않아 수술을 결정하지 않은 것이고 수술 지연의 과실이 없다는 취지로 주장한다. 그러나 앞서 본 사정을 고려했을 때 적어도 피해자가 혈변 증상을 보인 때에는 피해자의 장폐색 증상 해결을 위해 수술이 필요했던 것으로 보이므로, 피해자가 경제적인 이유 등으로 수술보다는 보존적 치료를 원했다고 하더라도 피고인은 의사로서 피해자에게 발생할 수 있는 위험을 방지하기 위하여 가장 적절한 치료 방법인 수술을 결정하고 이를 피해자에게 구체적으로 설명해야 할 업무상 주의의무가 있었다. E은 이 법정에서 ‘(소장 괴사 등이 있다고 하더라도) 아밀라아제 수치는 증가하지 않을 수 있고, (피해자의 경우) 백혈구 수치가 정상 범위에 있고 염증 시 증가하는 CRP 수치가 증가하지 않고 오히려 감소하는 추세를 보인 건 (피해자에게 쓴) 항생제 때문이다.’라고 진술하였다. 특히 E은 ‘장폐색의 경우 상태를 면밀히 보면서 장을 자르기 전에 폐색된 것을 해결해 주는 것이 외과의사의 목표다. 그 시점을 정확히 알 수 없어서 장폐색으로 장을 자르는 수술을 할 수 있긴 하지만 (장이) 괴사가 돼서 천공된 상태까지 가는 건 좀 적절하지 않다. 피해자가 응급실에 내원했을 때 찍은 CT를 봤으면 나는 바로 수술을 했을 것이다.’라고 진술하기도 하였는바, 피해자의 소장이 장폐색으로 괴사되었을 뿐만 아니라 괴사로 인한 천공으로 장 내용물이 복강 내로 흘러나오는 상태에 이르렀을 때 수술을 실시한 피고인에 대하여 수술 지연의 과실을 충분히 인정할 수 있다. 피해자의 진료기록 감정을 실시한 한국의료분쟁조정중재원은 ‘혈변이나 CRP 수치 증가 소견을 보이는 시점에서는 수술적 치료를 고려하였어야 한다. 혈변, CRP 수치증가, 복통, 패혈증, 패혈증 쇼크 등이 온 것을 고려할 때 수술의 시기는 지연되었고, 수술의 시기가 지연되어 피해자에게 장천공 및 복막염, 패혈증, 소장의 괴사 등이 발생한 것으로 사료된다.’라는 의견을 제시하였다.] 법령의 적용 1. 범죄사실에 대한 해당법조 및 형의 선택 형법 제268조, 금고형 선택 1. 집행유예 형법 제62조 제1항 양형의 이유 피고인의 업무상 주의의무 위반의 정도가 가볍지 않고, 그로 인하여 피해자에게 상당히 중한 상해가 발생하였다. 피해자는 수술 이후에도 신체기능의 상당한 악화를 호소하고 있다. 다만, 피해자에게 민사상 손해배상금이 지급된 점, 피고인이 아무런 범죄 전력이 없는 초범인 점 등을 유리한 정상으로 고려하고, 그 밖에 피고인의 연령, 성행, 환경, 이 사건 범행의 경위, 범행 후의 정황 등의 양형 조건들을 참작하여 피고인에 대한 형을 정한다.