부산지방법원서부지원-2017고단2111

범죄사실 피고인은 2016. 5. 1.경부터 2016. 7. 중순경까지 부산 사하구 B 소재 C병원에서 내과 의사로 근무한 자이다. 프로포폴과 미다졸람을 빠른 속도로 투여하게 되면 호흡저하나 무호흡, 혈압저하가 발생할 가능성이 있고, 수면유도제의 부작용인 호흡저하 또는 무호흡 증상이 발생할시 즉각적인 대처를 하지 않으면 환자가 사망할 가능성이 있다. 따라서 프로포폴과 미다졸람을 동시에 투여하여 위내시경 검사를 시행하는 피고인에게는 환자의 호흡저하 및 산소포화도 감소시 환자의 자세를 바르게 한 후 신속하게 앰부 마스크와 앰부 백을 이용한 보조호흡 및 기관내삽관을 통하여 환자에게 충분한 산소를 공급하여야 하고, 기관내삽관 후에도 저산소증이 지속되는 경우 에피네프린 등을 조기에 투여하여야 하며, 응급상황이 발생할시 신속하게 CPR(심폐소생술) 방송을 하는 등의 응급조치를 취하여야 할 업무상 주의의무가 있었다. 그럼에도 불구하고 피고인은 2016. 6. 28. 09:19경 위 병원 3층 내시경실에서, 위내시경 검진을 위하여 방문한 피해자 D(여, 54세)에 대하여 미다졸람 3cc, 프로포폴 30mg을 수액 호스를 통해 약 20초 동안 짧은 시간 내에 순차적으로 투여하여 피해자의 수면을 유도한 직후 피해자의 산소포화도가 70~80%로 급격하게 저하되면서 근육경련을 보이는 응급상황이 발생하였음에도, 피해자를 바로 눕혀 기도를 제대로 확보하지 못한 상태에서 옆으로 누워 있는 피해자에게 앰부 마스크와 앰부 백을 이용하여 앰부 배경을 하여 피해자에게 산소 공급이 원활히 되지 않았고, 위와 같이 산소포화도가 떨어졌음에도 즉시 기관내삽관을 시도하여 피해자에게 산소공급을 하지 아니하고 09:23경 내과의사 E이 도착한 이후에서야 뒤늦게 기관내삽관을 통한 산소공급을 하였으며, 산소포화도 등이 회복되지 않아 저산소증이 지속되었음에도 불구하고 에피네프린을 초기에 투여하지 못하였고, 원내 CPR 방송을 통해 마취과장을 신속히 부르지 않아 응급조치가 늦어지는 등 주의의무를 위반하였다. 결국 피고인은 위와 같은 업무상 과실이 경합하여 피해자로 하여금 2016. 6. 28. 10:01경 부산 서구 F에 있는 G병원에서 수면내시경을 위해 사용하였던 미다졸람, 프로포폴의 부작용으로 인한 급성 심정지 혹은 호흡정지 등으로 피해자를 사망에 이르게 하였다. 증거의 요지 1. 피고인의 일부 법정진술 1. 제3회 공판조서 중 H의 진술녹음 1. 제5회 공판조서 중 E의 진술녹음 1. I에 대한 검찰 피의자신문조서 1. I, J, H, E에 대한 각 경찰 진술조서 1. 사실조회 답변서(K병원 알레르기내과 담당의 L), 감정서(한국의료분쟁조정중재원) 1. 시체검안서, 진료기록부(C병원), CCTV 확인사항, G병원 응급초기진료기록부, 검안소견서, 현장감식 결과보고서, 내사보고(과거 검진내역), 내사보고(C병원 CCTV 영상 캡처 사진 첨부), 감정의뢰회보(국립과학수사연구원) 및 부검감정서(국립과학수사연구원), 감정결과 통지(한국의료분쟁조정중재원) 법령의 적용 1. 범죄사실에 대한 해당법조 및 형의 선택 형법 제268조(금고형 선택) 1. 집행유예 형법 제62조 제1항 1. 사회봉사명령 형법 제62조의2 양형의 이유 1. 법률상 처단형의 범위: 금고 1월~5년 2. 양형기준에 따른 권고형의 범위 [유형의 결정] 과실치사상범죄 > [제3유형] 업무상과실·중과실치사 [특별양형인자] 감경요소: 사고 발생 경위에 특히 참작할 사유가 있는 경우 [권고영역 및 권고형의 범위] 감경영역, 금고 4월~10월 3. 선고형의 결정: 금고 8월, 집행유예 2년, 사회봉사 120시간 이 사건은 환자의 생명을 다루는 고도의 전문지식이 요구되는 의료 영역에서 발생한 사망 사고이기는 하나, 피고인의 업무상 과실로 건강했던 한 가정의 여성이 위내시경 검사를 위해 수면유도제를 투여한 후 40여분이 지난 짧은 시간 안에 사망하였고, 그로 인해 유족들이 극심한 고통을 겪었을 것으로 보이며, 피고인은 본건 발생일로부터 3년 6개월이 경과한 현재까지도 불가항력적인 사고였다고 주장하면서 병원이나 본인의 책임을 회피하기에 급급하였던 것으로 보이고(간호사 I은 간호부장의 지시에 따라 CPR팀이 신속히 출동한 것처럼 응급진료기록부에 도착시간에 관한 허위 내용을 기재한 범행으로 벌금 500만원의 약식명령을 받아 그 명령이 확정되기도 하였다), 피해자의 유가족들은 피고인의 엄중한 처벌을 탄원하고 있다. 한편, 피고인은 통상적인 절차에 따라 진행한 위내시경 검사에서 피해자에게서 수면유도제의 부작용이 발생하여 피해자의 생명이 위급한 극히 이례적인 상황이 발생하였고, 피고인은 본인의 경험과 지식에 근거하여 피해자의 생명을 구하기 위한 상당한 노력을 기울였던 것으로 보이며, 피해자에게 수면유도제를 투여한 후 30여분 만에 상태가 악화되어 G병원으로 전원하였음에도 도착 직후 피해자가 사망하였는바, 그 사고발생 경위에 있어 참작할 만한 사정이 있고, 피고인에게는 과거 1회의 벌금전과 외 처벌 전력이 없다. 이러한 사정과 이 사건 범행의 경위나 범행 후의 정황, 피고인의 연령·성행·건강상태·가정환경 등 이 사건 기록에 나타난 제반 양형조건들을 종합적으로 고려하여 주문과 같이 형을 정한다. 피고인 및 변호인 주장에 대한 판단 1. 주장의 요지 피고인은 당시 피해자에게 프로포폴과 미다졸람을 투여한 후 그 부작용으로 급격한 호흡 및 산소포화도 저하와 근육경련 등이 발생한 위급한 상황에서 기도확보를 통한 앰부 배경, 기관내삽관 등 일련의 응급조치를 적절히 시행하였다. 그럼에도 불구하고 피해자가 사망한 이유는 일종의 약물 과민반응인 아나필락시스가 원인이었던 것으로 보이므로, 피고인에게는 업무상 과실이 없었다. 2. 판단 가. 사건의 경과 이 법원이 적법하게 채택·조사한 증거들을 종합하면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. 나. 피고인의 업무상 과실 인정 여부 이 법원이 적법하게 채택·조사한 증거들을 종합하면 인정할 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 건강했던 피해자가 위내시경 검사를 받으면서 수면마취제로 미다졸람과 프로포폴을 투여받은 직후 산소포화도가 급격히 떨어지고 의식이 없이 근육경련 등이 지속되는 상황에서 피고인이 적절한 응급조치를 취하지 않은 업무상 과실이 있었음을 인정할 수 있고, 그 업무상 과실과 피해자의 사망 사이에는 상당인과관계도 있었다고 봄이 타당하므로, 피고인 및 변호인의 주장은 받아들이지 않는다. 한국의료분쟁조정원은 수사기관 및 이 법원에서의 감정촉탁에 따라 진료기록 등을 감정한 결과 피고인의 업무상 과실을 인정하였다. 피해자의 경우 산소포화도가 저하되면서 의식소실이 먼저 왔으므로 프로포폴과 미다졸람 동시 투여에 의한 급격한 호흡저하 부작용으로 산소포화도 감소가 나타났고, 혈중 산소농도 감소에 의한 뇌 저산소증에 의해 근육경련이 나타났다고 볼 수 있다. 이때는 마스크를 통한 기도유지와 산소공급 및 보조호흡이 필요하며 동시에 승압제와 강심제 등을 이용한 혈압유지가 필요한데, 이는 응급상황 대처법인 A(Airway 기도유지) - B(Breathing, 보조호흡) - C(Circulation, 혈액순환 및 혈압유지)와 동일하다. 본 사건의 경우 초기 기도유지와 앰부 배경을 이용한 보조호흡이 제대로 안되어 산소포화도가 회복되지 못하였고, 기관내삽관 후에도 저산소증이 지속되었으며, 승압제나 강심제 투여가 초기에 이루어지지 못해 저혈압과 심장기능 이상이 발생하였다고 판단된다. 산소공급을 아무리 높이고 앰부 배경을 시행하더라도 기도유지가 제대로 되어야 산소가 폐로 들어가 산소포화도가 상승하는데, 피해자는 산소포화도가 60~70%였으므로 기도유지 방법이 제대로 이루어지지 못하였을 가능성이 높다. 피고인이 A-B-C 응급조치를 적정하게 시행하였는지 여부 피고인은 수사기관에서 피고인이 피해자를 옆으로 눕힌 상태에서 앰부 배킹을 하다가 E 과장이 들어와서 기관내삽관을 하기 위해 바로 눕혔는데, 환자를 옆으로 눕힌 상태라도 앰부 배경으로 산소 공급을 늘리는 데는 문제가 없다고 생각하였다고 진술하였다(경찰 제4회 피의자신문조서 및 검찰 피의자신문조서), 그러나 환자를 옆으로 눕힌 상태에서는 기도확보가 제대로 되기 어려워 보이고, E도 이 법정에서 앰부 배깅원칙적 자세는 환자의 목을 똑바로 눕히고 환자의 목을 뒤로 젖힌 상태에서 기도가 노출되게 하는 것이 가장 좋다고 배웠다고 진술하였으며, 한국의료분쟁조정원은 피고인이 위와 같은 방법으로 앰부 배경을 시도하여 기도를 제대로 확보하지 못함으로써 피해자의 산소포화도가 회복되지 않았을 가능성이 높다는 취지로 감정하였다. 피고인이 내시경실에 들어가 수면유도제를 주입한 후 1분 이내에 근육경련이 발생하면서 산소포화도가 70~80%로 떨어졌고, 이에 피고인이 산소 공급을 늘리고 앰부 배경을 실시하였음에도 산소포화도가 회복되지 않았다면, 피고인으로서는 즉시 기관내삽관을 시행하여 산소공급을 원활히 했어야 함에도, 단독으로 기관내삽관을 시행하는 것이 어려워 E 과장이 도착하기를 기다림에 따라 다소 지체되어 시행되었고, E 과장이 내시경실에 도착하였을 당시 피해자의 산소포화도는 60~70% 정도까지 떨어져 있었다. 피고인은 2인 1조로 기관내삽관을 실시하는 것으로 배웠기 때문에 E 과장이 도착하기를 기다렸다고 주장하나, 피해자의 상태가 위급한 상황이라면 주변 간호사의 도움의 받아 기관내삽관을 실시할 수 있었을 것으로 보이고, 반드시 의사 두 명이 있어야 할 필요는 없어 보이며, 실제 E은 피고인의 도움 없이 기관내삽관을 실시하였다. 마취과장 H이 도착할 당시 피고인이나 E은 피해자에 대해 심장마사지를 실시하지 않았고, H은 E이 내시경실에 들어온 후 13분 31초가 경과된 후에서야 도착하였는데, 피해자의 생명이 위급한 상황에서 상당한 시간 동안 응급조치 중 C(Circulation, 혈액순환)를 위한 조치가 시행되지 않았다. 간호사 I은 간호부장의 지시에 따라 마취과장 H이 신속히 도착한 것처럼 응급진료기록부에 CPR팀 도착시간을 허위로 기재하여 처벌받기도 하였다. □ 피고인은 검찰에서 본인은 심장마사지를 실시하지 않았고, E 과장이 실시하였다고 진술하였고, E은 경찰에서 당시 본인이 지시한 내용은 기관내삽관과 강심제인 이노판의 투여 처치 외에는 없었고, 마취과장 H이 오고 나서 심장마사지를 실시하였다고 진술하였다. □ H은 경찰에서 내시경실에 도착하였을 당시 E이 기관내삽관을 시행한 상태였고, 피고인은 옆에서 앰부 배경을 하고 있었는데, 심장마사지는 아무도 실시하지 않았다고 진술하였고, 진료기록부상에도 'CPR팀 도착 후 심장마사지 시작'으로 기재되어 있다. 피고인은 E 과장이 에피네프린 투약을 지시하여 마취과장 H이 도착하기 전에 투약한 것처럼 주장하나, E은 이 법정에서 본인이 에피네프린 투여를 지시하지 않았다고 진술하였고, 진료기록부상에도 'CPR팀 도착 후 에피네프린 투여'라고 기재되어 있는 점 등에 비추어 보면, 강심제인 에피네프린도 H 과장이 도착한 이후에서야 투여되어 상당히 지체되었다. 마취과장 H은 경찰 및 이 법정에서 아래와 같이 본인이 내시경실에 도착하였을 당시에는 이미 응급조치를 하기에 늦은 상황이었다는 취지로 진술하였다. 본인이 내시경실에 도착하였을 때 피해자에 대해 기관내삽관이 이루어져 있고 앰부 배경을 하고 있었는데, 바람소리도 들리고 하여 기도확보는 잘 되어 있는 것을 확인하였고, 그 다음으로 중요한 것은 순환(Circulation)인데, 피해자의 심장박동이 느껴지지 않아 심장마사지를 시작하였고, 가슴 압박을 하는데도 피해자의 반응이 없어 에피네프린을 투여한 후 마사지를 계속해도 심장이 뛰지 않았다. 통상 응급상황이 발생한 경우 4분 이내로 기도를 확보하고 호흡을 시켜 마사지를 해야 하는데, 본인이 도착하였을 당시에는 이미 늦은 것 같았다. 국립과학수사연구원의 부검결과나 G병원 소화기내과 의사 M의 의학감정서(증제1호증) 및 N학회의 감정결과(증제2호증)만으로는 피고인에게 업무상 과실이 있었다는 점을 뒤집기에 부족하다. 국립과학수사연구원은 부검 결과 '사망에 이를 만한 소견을 발견하지 못하여 사인은 불명이나, 프로포폴, 미다졸람, 부스코판을 주사한 후 근육 경련을 보이면서 비교적 빠른 시간 내에 쇼크에 빠진 점을 감안하면, 주사 약물에 의한 아나필락시스의 가능성을 배제할 수 없다'는 결론에 이르렀다. 그러나 참고사항에 '변사자에게 시행된 의학적 처치의 적시성과 적절성에 대한 판단은 임상적인 고려가 필요하여 명확한 판단을 위해서는 전문기관의 자문이 필요하다'고 기재되어 있는바, 아나필락시스의 가능성과는 별개로 피고인의 의학적 처치의 적시성과 적절성에 대하여는 별도의 판단이 필요하다는 취지이다. G병원 소화기내과 의사 M의 의학감정서 및 N학회 감정결과에 따르면, 피고인이 피해자의 호흡곤란 증세가 발생한 상황에서 피해자를 깨우기 위해 몸을 두드리고 흔들었으나 반응이 없자, 산소줄을 코에 끼워 산소공급량을 풀로 늘리고, 미다졸람 길항제인 플루닐을 투약하는 한편, 산소포화도가 70%로 떨어지고 경련이 시작되는 것을 보고 앰부 배경을 지속적으로 시행한 후 기관내삽관으로 산소공급, 맥박 저하 후 에피네프린 투여 등 일련의 조치를 시행한 것으로 보이는데, 피고인의 조치는 미다졸람, 프로포폴의 부작용인 호흡억제 증상 등을 제거하기 위해 적절히 시행한 응급처치로 보인다는 것이다. 그러나 위 각 감정결과는 응급조치의 순서가 적정하였다는 것으로서 기도확보 등 일련의 절차를 통한 산소공급이 제대로 이루어졌다거나 모든 응급조치가 적시에 이루어졌음을 전제로 하나, 앞서 본 바와 같이 피고인의 기도확보가 잘못 시행되었다고 보고, 기관내삽관이나 심장마사지, 에피네프린 투약 등 일련의 조치가 지체된 것으로 보는 이상 위 각 결론은 그대로 채택하기는 어렵다. 특히 N학회 감정결과에 따르면, 환자의 얼굴이 옆으로 된 측와위 자세에서 기도확보가 충분히 될 수 있고, 오히려 호흡부전 등 응급상황시 기관내삽관 등 인위적 조치를 하지 않는 한 반듯하게 누운 평와위 자세에서는 해부학적 구조상 호흡이 더 곤란하고 그 상태에서 앰부 배경을 하면 효과가 나타나지 않을 가능성이 크다는 것이나, 위 감정서에서 응급상황 대처법으로 앞서 설명한 내용, 즉 '산소포화도가 90% 이하인 경우 산소 공급량을 획기적으로 늘려야 하는데, 이를 위해서는 기도확보, 플루닐 투여, 기관내삽관, 앰부 배경, 심장마사지 등 심폐소생술이 있고, 기도확보를 위해서는 신속히 아래턱을 상-전방으로 밀어 올려야 하고, 가장 효과적인 방법으로 '삼중기도확보법'이 있는데, 시술자가 환자의 두부나 측면에 위치하여 양손으로 환자의 아래턱 부위를 잡고 두부를 뒤로 접힘과 동시에 아래턱을 상 전방으로 밀어 올리면서 엄지 손가락으로 환자의 아랫입술을 아래로 밀어 입을 벌리는 동작으로 이루어진다고 설명하였는데, 환자가 옆으로 누운 자세에서 기도확보가 충분히 될 수 있다는 의견은 위 응급상황 대처법에 관한 설명과 모순되는 것으로 보여 그대로 받아들기 어렵다. 다. 피해자가 아나필락시스 쇼크로 사망하였을 가능성 유무 이 법원이 적법하게 채택·조사한 증거들에 의하면 인정할 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 피해자가 피고인의 업무상 과실이 아닌 마취약제로 인한 아나필락시스 쇼크로 사망한 것으로는 보기 어렵다. 아나필락시스 쇼크는 식품, 약물, 곤충에 의한 쏘임, 꽃가루 흡입 등 다양한 원인에 의하여 인체에 작용하는 전신적인 중증 알레르기성 과민반응으로서 수십 분 내 완화되는 증상부터 쇼크, 심장마비 등 중증의 증상까지 다양하게 발현될 수 있다. K병원 내과의사 L에 대한 사실조회결과에 따르면, 프로포폴로 인한 아나필락시스 사례는 전 세계적으로 거의 없고, 미다졸람으로 인한 아나필락시스 사례 또한 3~4건에 불과하며, 아낙필락시스로 사망한 사람들은 예외 없이 혈액검사에서 비만세포트립타제 농도가 정상(11.4ug/L)보다 높게 나타났는데, 피해자에 대한 부검 결과 혈액 내 트립타제 농도가 4.6ug/L로 정상보다 낮게 나타났기 때문에 피해자는 마취제로 인한 아나필락시스로 사망한 것으로 볼 수 없다는 것이다. 국립과학수사연구원의 피해자의 말초혈액에 대한 면역진단 감정결과에 따르면, 비만세포 트립타제의 농도가 4.60ug/L로 정상범위에 있었다. 한편, N학회의 감정결과에 따르면 '비만세포 트립타제의 증가는 일반적으로 아나필락시스 쇼크가 발생하였음을 의미하는데, 정상 성인의 수치는 11.4ug/L 미만이고, 일반적으로 증상 발현 후 14시간 이후에는 정상 범위로 돌아오므로 14시간이 지나 사망한 경우에는 의미를 부여하기 어렵고, 사망 후 수일이 지나 부검이 이루어진 경우에도 사후 변화로 인하여 그 유용성을 인정하기 어렵다는 것이나, 이 사건에서 피해자는 증상 발현 후 단시간 내에 사망하였고, 피해자의 사망 당일 혈액을 채취하여 국립과학수사연구원에 부검을 의뢰해 그 다음날 감정을 실시하였던 것으로 보이므로, 국립과학수사연구원의 감정결과상 비만세포 트립타제 농도 4.60ug/L가 의미 없는 수치라고 보기는 어렵다. 피해자가 아나필락시스에 의해 마취제 이상반응을 보였다고 하더라도 피고인이 적절한 응급조치를 실시하였다면, 피해자가 사망하지 않았을 가능성이 충분히 있어 보이고, 피고인이 제출한 아나필락시스 발생 사례에 관한 자료들에 비추어 보더라도 프로포폴이나 미다졸람으로 인한 아나필락시스로 환자가 사망한 사례는 없는 것으로 보이며, H은 이 법정에서 마취약제에 의한 아나필락시스는 발병률이 매우 낮고, 아나필락시스 쇼크가 왔다고 하더라도 에피네프린을 정맥 내 주사로 1cc 정도 투약하면 정상으로 돌아온다고 진술하기도 하였다. 무죄 부분 1. 공소사실의 요지 프로포폴과 미다졸람을 빠른 속도로 투여하게 되면 호흡저하나 무호흡, 혈압저하가 발생할 가능성이 있고, 수면유도제의 부작용인 호흡저하 또는 무호흡 증상이 발생할시 즉각적인 대처를 하지 않으면 환자가 사망할 가능성이 있다. 따라서 프로포폴과 미다졸람을 동시에 투여하여 위내시경 검사를 시행하는 피고인에게는 응급상황에 대비하여 내시경실에 응급약품인 중탄산나트륨 등을 비치하여야 할 업무상 주의의무가 있음에도, 피고인은 2016. 6. 28. 09:19경 위 병원 3층 내시경실에서, 위내시경 검진을 위하여 방문한 피해자 D(여, 54세)에 대하여 미다졸람 3cc, 프로포폴 30mg을 수액 호스를 통해 약 20초 동안 짧은 시간 내에 순차적으로 투여하여 피해자의 수면을 유도한 직후 피해자의 산소포화도가 70~80%로 급격하게 저하되면서 근육경련을 보이는 응급상황이 발생하였음에도, 응급약품인 중탄산나트륨을 위 내시경실에 구비하지 않아 같은 날 09:42경 간호사를 통하여 중탄산나트륨을 내시경실에 가지고 오게 함으로써 초기에 피해자에게 투여하지 못하고 응급처치가 지체되게 하여 주의의무를 위반하였고, 결국 피고인은 위와 같은 업무상 과실로 피해자로 하여금 2016. 6. 28. 10:01 경 부산 서구 F에 있는 G병원에서 수면내시경을 위해 사용하였던 미다졸람, 프로포폴의 부작용으로 인한 급성 심정지 혹은 호흡정지 등으로 피해자를 사망에 이르게 하였다. 2. 판단 살피건대, 이 사건 기록에 의하면, 중탄산나트륨은 심폐소생술을 하는 경우 몸속에 이산화탄소가 증가하면서 산소가 떨어지게 되어 이를 중성화시키기 위해 투입하는 약품으로서, 2015년 개정된 [심폐소생술 가이드라인]에 따르면, 전문인력에 의한 심폐소생술 시행 시 필수적으로 사용되는 약물에 중탄산나트륨이 포함되어 있지 않고, 오히려 '일상적으로 중탄산나트륨을 투여하지 않도록 한다'라고 기재되어 있는 사실을 인정할 수 있고, E도 이 법정에서 이 사건과 같은 응급상황에서 플루닐 등 해독제나 에피네프린 등 강심제는 반드시 필요한 약품이지만 중탄산나트륨은 반드시 투약하여야 필요가 있는 것은 아니라는 취지로 진술하였으며, H은 이 법정에서 응급상황에서 중탄산나트륨의 투약 필요성에 관하여 학계에서 이론이 있는 것으로 알고 있다고 진술하였다. 이러한 사정에 비추어 보면, 피고인이 내시경실에 중탄산나트륨을 비치하지 않아 뒤늦게 이를 투약하였다고 하더라도 피고인에게 업무상 과실이 있었다고 단정하기 어렵고, 나아가 피고인의 과실을 인정할 수 있다고 하더라도 그러한 과실과 피해자의 사망 사이에 상당인과관계가 있다고 보기도 어렵다. 3. 결론 따라서 이 부분 공소사실은 범죄의 증명이 없는 경우에 해당하므로 형사소송법 제325조 후단에 의하여 무죄를 선고하여야 할 것이나, 이와 일죄의 관계에 있는 판시 업무상과실치사죄를 유죄로 인정하는 이상 따로 주문에서 무죄의 선고를 하지 아니한다.