서울중앙지방법원-2019고합142

Ⅰ. 공소사실의 요지 1. 피고인들의 지위 가. 피고인 A, B의 지위 피고인 A은 1995.경부터 2011.경까지 생활용품을 제조·납품하는 주식회사 P(이하 'P')의 대표이사로 근무하며, 구 주식회사 CK[1997. 주식회사 CL로 사명변경, 이하 'CK'], CM 주식회사(이하 'CM'), 주식회사 CN(산하 CO 부문, 이하 'CO'), CP 주식회사 (이하 'CP'), CQ 주식회사(이하 'CQ')에 가습기살균제를 '주문자상표부착생산'(OEM, Original Equipment Manufacturing) 또는 '자기상표부착상품'(PB, Private brand) 방식으로 제조·납품하는 업체인 P을 운영하면서 자금관리, 제품 제조·납품, 품질의 적합성과 유효성 보장 등을 총괄하는 업무를 담당하였다. 피고인 B은 1995.경부터 2011.경까지 P의 생산과장, 공장장, 생산관리이사로 순차 근무하며, 제조설비·작업자 관리, 제조 지시, 품질 보장 지원 및 공장 안전 관리 등 제조 전반을 관리하는 업무를 담당하였다. 나. 피고인 C, D, E, F의 지위 피고인 C는 2000 10.경부터 2006. 3.경까지 CP 대표이사로 근무하면서, 가습기살균제를 개발·제조·판매함에 있어 최종적인 의사결정을 하고, CP 사업본부, 연구소를 비롯한 CP 전체 임직원들을 지휘·감독하는 업무를 담당하였다. 피고인 D은 2001. 11.경부터 2003. 12.경까지 CP CR사업본부(2000. 10.부터 2001. 11.경까지 및 2004. 1.부터 2010. 12.까지 CS사업본부로 명칭 변경되었으나, 이하 CR사업본부로 통칭함) 본부장으로 근무하면서, CQ과 가습기살균제 출시 협상 및 관련 계약 체결, 제품개발, 홍보 등 가습기살균제 개발·제조·판매 업무를 실무적으로 총괄하고, 본부 소속 직원들을 지휘·감독하였다. 피고인 E은 1999. 8.경부터 2000. 12.경까지 CP CR사업본부 내 CT팀 차장으로 근무하였고, 2001. 1.경부터 2005. 3.경까지 CT팀 팀장으로 근무하면서 Chloromethylisothiazolinone/ Methylisothiazolinone(이하 'CMIT/MIT'), Polyhexamethyleneguanide-phosphate(이하 'PHMG') 등 각종 바이오사이드·수처리제·부동액 판매 업무를 담당하였고, 신규 사업팀과 함께 가습기살균제 출시 협상 및 관련 계약 체결 업무를 담당하는 한편, 가습기살균제 제품 개발, 배합비율의 결정 및 안전성 검증 등 업무를 담당하였다. 피고인 F은 2001. 12.경부터 2004. 1.경까지 CP CR사업본부 내 신규사업팀 팀장으로 근무하면서 유아용품·생활용품 판매, CT팀과 함께 가습기살균제 출시 협상 및 관련계약 체결 업무를 담당하였고, 가습기살균제 홍보 및 판매 등 업무를 담당하였다. 다. 피고인 G, H, I, J, K의 지위 피고인 G은 1995. 6.경부터 2011. 3.경까지 세제 및 생활화학제품 제조·판매업체인 CQ의 대표이사로 근무하면서, 가습기살균제를 개발·제조·판매함에 있어 최종적인 의사결정을 하였고, CQ 마케팅 부서, CV연구소를 비롯한 CQ 전체 임직원들을 지휘·감독하는 업무를 담당하였다. 피고인 H은 1991.경부터 1996. 8.경까지 생활화학제품 제조·판매업체인 주식회사 CW에서 근무하다가 CQ으로 이직한 후, 1996. 9.경부터 2003. 3.경까지 CQ 화장품·가정용품 담당 마케팅 본부장으로 근무하면서, 부하직원인 CX 등과 함께 CP과 가습기살균제 출시 협상 및 관련 계약 체결, 제품 개발, 홍보 등 가습기살균제 개발·제조·판매 업무를 실무적으로 총괄하였다. 피고인 I은 1995. 1.경부터 2006. 11.경까지 CV연구소의 소장으로 근무하면서, 가습기살균제를 개발·제조·판매함에 있어서 가습기살균제의 성분 및 안전성 검증 업무 등을 담당하고, 가습기살균제가 시판된 이후부터는 가습기살균제의 안전성을 지속적으로 관찰하며 제품의 결함이 의심되는 때에는 유통 중단 및 안전성 검사 등의 적절한 조치를 취하는 업무를 담당하면서, 연구소 소속 연구원들을 지휘·감독하였고, 2002. 5.경부터 2006. 11.경까지 CQ PL사무국의 사무국장을 겸직하면서 CQ이 제조·판매하는 제품의 안전성과 관련한 제조물 책임 정책을 수립·관리하였다. 피고인 J는 1997. 1.경부터 2002. 10.경까지 CV연구소의 부소장으로 근무하면서 2002. 'CY' 출시를 전후하여 CV연구소의 업무를 실질적으로 총괄하면서 가습기살균제의 성분 및 안전성 검증 업무 등을 담당하고, 연구소 소속 연구원들을 지휘·감독하였다. 피고인 K은 1991.경부터 1997. 3.경까지 주식회사 CW에서 근무하다가 CQ으로 이직한 후, 1997. 4.경부터 2003. 10.경까지 CV연구소 가정용품연구부 부장으로 근무하면서 가습기살균제의 성분 및 안전성 검증 업무 등을 담당하고, 연구부 소속 연구원들을 지휘·감독하였다. 라. 피고인 L, M의 지위 피고인 L은 1997. 4.경부터 대형마트 경영, 각종물품 제조 및 도·산매업, 생활필수품판매업을 목적으로 하는 주식회사 CN의 CO 부문(2011. 5. 주식회사 CO로 분할, 이하 통칭하여 'CO')의 상품 매입담당 임원으로서 PB[CO는 2006. 무렵부터 PL(Private Label)이라는 용어를 사용하기도 함] 상품을 기획·개발하는 업무를 담당하였고, 2001. 12.경 CZ본부 본부장으로 승진하여 2006. 11.경까지 CO의 PB 상품 상품개발컨벤션(일명 'PL컨벤션')을 주재하는 총괄 책임자로서 O PB 상품을 개발·제조·판매함에 있어 최종적인 의사결정을 하였고, 2006.12.경부터 4년간 CN 그룹 산하 DA연수원 교수로 재직하면서 CN 그룹 임직원 교육 업무를 담당하였다. 피고인 M는 2002. 12.경부터 2004. 3.경까지는 CO의 일상가공담당 일상용품팀 팀장으로, 2005. 12.경부터 2009. 11.경까지는 CZ본부 생활용품담당 상무로 각각 근무하면서 O PB 상품의 개발·제조·판매 등의 업무를 담당하였다. 2. 'N', 'O'로 인한 소비자피해 가. P의 가습기살균제 제조·납품 경과 1994.경 CK은 가습기 물통에 투입하여 물 안에 들어있는 세균 등을 제거하는 액상 형태의 가습기살균제(제품명은 'DC', 주원료는 공업용 항균제로 사용되는 독성물질인 ('CMIT/MIT')를 개발하였다. P은 1995.경 CK에 'DD'를 제조·납품하였고, 1999.경 DC의 판매원이 CK에서 CM로 변경된 후에도 CM에 'DD'를 제조·납품하였다. P은 1997.경 CO와 가습기살균제 자기상표부착상품(PB) 거래계약을 체결하고 'DD'와 동일한 성분과 방식으로 'DE'(이하 'DE')를 제조·납품하였다. P은 2002. 9.경 CQ과 물품장기공급계약을 체결한 CP로부터 'DD'와 동일한 성분과 방식으로 'N' 제조·납품을 의뢰받고, 2002. 9.경부터 2011. 2.경까지 CQ에 'DF'를 제조·납품하였다. P은 2006. 11.경 CO와 가습기살균제 자기상표부착상품 거래계약을 체결한 CQ으로부터 'N'와 동일한 성분과 방식으로 'DG' 제조·납품을 의뢰받고, 2006. 11.경부터 2011. 2.경까지 CO에 'O'를 제조·납품하였다. 나. 'N', 'O' 제조 및 판매 경과 1) 'N' 제조 및 판매 경과 CK 바이오텍사업팀장 DY은 1993.경부터 가습기 물통에 투입하여 물 안에 들어있는 세균 등을 제거하는 액상 형태의 가습기살균제 개발을 추진하였고, 1994.경 공업용 항균제인 CMIT/MIT를 원료물질로 사용하기로 하고 CK 생물공학연구실에 살균력과 안전성을 충족시키는 적정 농도 등의 실험을 의뢰하였다. 실험 결과, CK 생물공학연구실은 살균력을 충족시키는 최저 농도인 75ppm은 CMIT/MIT 성분의 동물시험 NOEL값과 일치하는 정도인데, 위 농도는 동물시험 NOEL값을 근거로 인간에게 적용하는 제품 개발 시 고려해야 하는 안전배수가 고려되지 않은 농도이므로, 흡입독성 시험을 수행하여 안전성을 담보할 수 있는 데이터를 반드시 확보하여야 하고, 상기 제품은 인간과 독성물질과의 직접적인 접촉을 유발하는 것이므로 향후 안전성이 문제될 경우 매스컴의 대대적인 비판이 예상되고, 기업 이미지를 실추하며 CK뿐 아니라 그룹 전체 제품의 신뢰성에 엄청난 악영향을 줄 수 있으므로 이러한 위험부담을 안고서도 반드시 상품화하여야 할 정도로 시장성이 큰 품목인지에 관하여 재고할 필요성이 있다는 의견을 제시하였다. 그 후 CK은 1994. 10.경 DH대학교 수의과대학에 '마우스를 이용한 DC 간이 흡입노출시험'을 의뢰하였다. CK은 위 시험결과가 나오기도 전인 1994. 11.경 'DC' 판매를 개시하였고, 그로부터 약 8개월이 경과한 1995. 7. 30. DH대학교 수의과대학(책임교수 DI)으로부터 '마우스를 이용한 ㈜DD의 흡입노출 시험 최종보고서'(이하 'DH대 실험 보고서')를 회신 받았다. DH대 실험 보고서는 "결론적으로 본 시험물질(DC)을 6개월간 흡입노출 시키는 시험결과 본 시험물질은 백혈구 수치를 감소시키는 것으로 사료되며, 일반적으로 항곰팡이제가 백혈구 감소를 일으키는 것으로 알려져 있기 때문에 이런 효과는 시험물질의 직접적인 세포독성일 수가 있다. 그러나 3개월과 6개월에 부검하여 검사한 병리조직에서 신장의 병변이 다수 나타났기 때문에 만성적 신장질환에 의하여 백혈구가 감소하였을 가능성도 있다. 그 외에 6개월에서의 암컷에 나타난 정상적인 범위 내에서의 BUN 측정치가 대조군에 비하여 유의성을 나타낸 것도 시험물질의 영향이 아니라고 단정할 수만은 없다. 이러한 결과들을 해석하는 데에는 충분히 많은 수의 동물이 필요하지만 본 실험에서는 3~4마리씩의 표본밖에 없어서 통계학적 결과보다는 경향을 파악하는 것일 수밖에 없었다. 따라서 더 많은 동물을 이용한 실험을 실시하여 본 시험물질이 실험동물에 미치는 영향을 정확히 알아보는 것이 필요하다고 사료된다."라고 되어 있어 실험 대상 쥐들에게 병변이 발생하고, 안전성 검증을 위해서는 더 많은 쥐들을 대상으로 하는 추가 실험이 필요하다는 내용이므로 위 실험만으로 'DC' 제품의 안전성을 검증하였다고 할 수 없고, 오히려 유해할 가능성을 보여주는 내용이었다. 또한 실험 보고서 기재만으로도 위 실험은 정식 흡입독성 시험 시설이 아니라 간이하게 급조한 흡입독성 시험 시설에서 실시된 사실이 명확하게 드러나므로, 실험 절차 및 과정의 신뢰성도 확보되지 않은 실험이었다. 이와 같은 내용의 'DH대 실험 보고서'를 회신 받았음에도 불구하고, CK은 'DC' 제조·판매를 중단하지 않고 계속하였다. CP은 2000. 6.경 ㈜CL로부터 'DC' 및 바이오사이드 사업을 인수하였다. CP은 'DC' 사업을 인수한 이후 이전 CK 또는 ㈜CL에서 실시한 'DC'의 안전성 점검이 충분하였는지 등 'DC' 제품의 안전성을 검증하는 조치를 전혀 취하지 아니하였다. 2000.경 CP은 CQ이 CP의 고유 상표인 'DK'을 CQ 제품에 무단으로 사용하였다며 CQ에 항의하였고, CQ은 CP과 2000. 7. 4. 1차 미팅, 2001. 4. 20. 2차 미팅에서 CP의 'DC', 'DL' 제품을 CQ이 제품 컨셉, 디자인, 규격, 가격 등을 결정하고, CQ의 유통망을통해 판매하는 방식으로 양사의 협력을 강화하고, 위 'DK' 무단 사용과 관련한 상표권 침해 분쟁을 종결하는 방안을 협의하였다. 그 결과 CP과 CQ은 2001. 5. 30. CQ의 유통망을 통하여 'DC', 'DL' 제품을 판매하기로 하는, 물품공급에 관한 기본 계약 성격인 물품장기공급계약을 체결하였다. 한편 CP은 2001. 9.경 DM을 임가공업체로 선정하여 'DN'라는 자체 브랜드로 기존의 CK 'DC'와 동일하게 CMIT/MIT를 원료물질로 하고, 솔잎 추출물을 추가한 가습기살균제를 제조하여 그즈음부터 2002. 3.경까지 판매하다가 판매실적 부진 등으로 판매를 중단하였다. 이때에도 CP은 'DN' 제품의 안전성을 검증하는 조치를 전혀 취하지 아니하였다. CP과 CQ은 2002. 4.경부터 2002. 10.경까지 'DC' 출시를 위한 본격적인 협의를 진행하였고, CP이 'DC'의 원료물질인 'CMIT/MIT' 및 물 등이 배합된 살균제 원액(제품명 'DO')을 제공하고, DC 배합 비율(formula)을 '정제수 98.8895%, 솔잎추출물 0.0100%, CL살균제 원액 1.0000%, 향료(솔잎향 0.0005% + 정제수 0.1000%)'로 협의하는 한편, CQ은 'DC' 용기 디자인·규격·부자재를 관리하면서, CQ이 그 협력업체 중에서 선정한 P이 제조하여 CQ에 납품하는 방식으로 'DC'를 제조하기로 최종 합의하였다. 또한 CP과 CQ은 제품 출시 전 성능·품질에 대한 점검은 CP CT팀과 CV연구소가 공동으로 진행하고, P에 대한 생산·품질관리는 CQ이 담당하며, 판매 과정에서 발생하는 불량 및 소비자클레임 대응 등은 양사가 공동으로 수행하는 등 'DC' 제품을 공동 제조하기로 하되, 다만 CP의 매출실적 제고를 위하여 거래관계의 외관은 마치 CP이 CQ에 'DC' 완제품을 납품하는 것처럼 대금결제선을 정하고 세금계산서를 주고받기로 합의하였다. 나아가 'DC'의 용기 전면에 'CQ' 상호만을 표기하고, 제품명에 CQ의 고유 상표인 'DP'을 추가하여 'CY'라고 표기하기로 합의하였다. 위와 같은 양사의 협의 과정에서 CQ은 CP에 'DC' 원료물질의 성분 및 함유량 등을 공개하고, 안전성 관련 자료를 제공해 줄 것을 요구하였으나, CP은 영업 비밀이라는 이유로 원료물질의 성분 및 함유량을 공개·제공하지 않기로 하였고, 살균제 원액에 대한 2002. 9. 17.자(개정일자) MSDS(물질안전보건자료, Material Safety Data Sheet)와 DC에 대한 유일한 안전성 실험 자료였던 DH대 실험 보고서를 CQ에 교부하였다. 그런데 위 MSDS 제2항 '구성성분의 명칭 및 함유량' 항목 '화학물질'란에는 '영업비밀'이라고만 기재하였지만, 제3항 '위험, 유독성' 항목 중 '흡입, 섭취시의 영향'란에는 '피부점막 및 체세포에 치명적인 손상을 준다.'라고 기재하였으며, 제6항 '독성에 관한 정보' 항목 중 흡입 독성 란에는 'LD50(흡입랫드, 4시간 노출 = 100%유효성분 기준) 0.33mg/l'(공기 중에 0.33mg/l의 상태로 4시간 노출하였을 때 실험 쥐의 50%가 사망한다는 것을 의미)이라고 기재하여 CP이 공급하는 가습기살균제 원액에 흡입독성이 있다는 정보를 표기하였으며, DH대 실험 보고서는 앞에서 본 바와 같이 'DC' 제품의 안전성이 검증되었다고 볼 수 없고 오히려 유해할 가능성이 있다는 내용이었다. CP과 CQ은 2002. 10. 1. DC 원액의 결함으로 인하여 제3자의 생명, 신체, 재산상 손해가 발생한 경우 CP이 모든 책임을 지고, CQ을 상대로 소송 등이 제기된 경우 CP의 책임과 비용으로 CP이 방어하기로 하고, CQ은 그 방어에 최대한 협조하기로 하고(제조물책임 계약서 제1조), CP은 물품거래 이전까지 제품취급상의 안전수칙 및 경고표시 등을 CQ에 교부하기로 하는(제조물책임 계약서 제2조) 내용으로 제조물책임 계약을 체결하였다. CP과 CQ은 2002. 10.경 'CY'를 출시하면서 'CY' 제품 용기 라벨에 '영국 DQ에서 저독성을 인정받은 항균제를 사용하여 인체에 해가 없는 안전한 제품입니다.', '솔잎 추출물에 함유된 피톤치드 성분으로 심리적 안정과 정신적 피로 해소에 효과가 있습니다.'라고 표기하여 CQ 유통망을 통해 판매하였다. CQ은 2002. 10. 7. 홍보실 명의로 신상품, CY 출시라는 제목으로 보도자료를 배포하였고, "CQ은 홈케어 전문브랜드인 'DP'에서 'DC'를 출시했다. 제품 특징은 세균, 곰팡이, 물때를 한 번에 제거하는 강력한 3중 세정력과 천연 솔잎 향을 첨가했다. 솔잎 추출물에 함유된 피톤치드 성분이 심리적 안정과 정신적 피로 해소는 물론 쾌적한 실내환경 조성에도 효과가 있다. 또한 영국 DQ에서 저독성을 인정받은 향균제를 사용하여 인체에 무해한 안전한 제품이다/ (중략) 따라서 N를 깨끗한 물과 섞어 사용함으로써 세균 번식을 억제, 제거는 물론 겨울철의 쾌적한 실내 환경 조성이 무엇보다 중요하다."라는 내용으로 홍보하였다. CP과 CQ은 2005. 9.경부터 'CY'에 아로마테라피 효과를 강조한 라벤더 향 제품을 추가하여 용기 라벨에 '라벤더 향의 아로마테라피 효과로 심리적 안정과 정신적 피로 회복을 느끼실 수 있습니다.'라고 표기하고, 기존의 솔잎 향 제품 용기 라벨에도 산림욕 효과에 관한 문구를 추가하여 '솔잎 향의 피톤치드 성분에 의한 상쾌한 기분과 산림욕 효과를 느끼실 수 있습니다.'라고 표기하여 2011. 8.경까지 판매하였다. 2) 'O' 제조 및 판매 경과 CO는 1997.경부터 매출 수익을 극대화하고자 자사 브랜드에 대한 시장의 신뢰를 바탕으로 자체 기획·개발·관리하여 저렴한 가격에 판매하는 PB 상품의 개발을 독려하였고, 특히 2006.경부터는 자체 PB 상품을 'PL 상품'이라고 차별화하여 지칭하면서 DR 부회장, DS 대표이사 등 최고경영진이 언론 등을 통하여 'PB 상품을 획기적으로 확대하여 가격혁명을 이루겠다.'라고 선언하는 등 PB 상품의 개발을 더욱 강조하는 상황으로, CZ본부장인 피고인 L은 생활용품담당 상무인 피고인 M 등 CZ본부 소속 임원들에게 PB 상품을 개발하도록 독려하였고, 피고인 M는 일상용품팀 팀장인 DT 등 소속 팀장들 및 소속 바이어들에게 PB 상품을 개발하도록 독려하였다. 이에 따라 CO는 2006. 4. 6. CQ과 PB 상품공급계약의 기본계약 성격인 '자기상표부착상품(PL) 거래계약'을 체결하여 향후 CQ으로부터 PB 상품을 납품받아 판매하기로 하였는데, 위 '자기상표부착상품(PL) 거래계약'에 따르면 CO가 개개의 상품에 대한 품질, 형상 기타 규격사양을 지정하고(제6조), 상품 관련 주요공정 및 생산방법의 변경, 외주선의 변경, 디자인의 수정 및 재제작, 원자재 변경 등의 경우에는 CO에 사전에 통보하고 협의하여야 하며(제27조 제3호), CO가 상품의 생산 및 품질보증과 관련하여 CQ의 공장설비, 생산관리 실태 등을 수시 점검할 수 있는 등(제31조) CO가 PB 상품의 생산 및 품질을 관리·감독할 수 있었다. 일상용품팀 소속 바이어인 DU은 2006. 6.경 가습기살균제 시장점유율 최상위 제품인 CQ의 'CY'와 동일하게 CMIT/MIT를 원료물질로 사용하고, 살균제 원액 함량 등도 동일한 가습기살균제를 그보다 저렴한 가격의 PB 상품으로 개발하여 판매할 것을 계획하고, 피고인 M는 같은 달 15. CO 경산점 개점 행사장에서 CQ 유통영업팀 이사 DV을 만나 가습기살균제 PB 상품의 개발을 제안하였다. DU은 2006. 8.경 CQ의 CO 담당 영업사원 DW으로부터 받은 가습기살균제 시장 현황, 'CY'의 경쟁력 자료 등을 토대로 PB 상품 개발 기획 문서를 작성하여 DT, 피고인 M에게 순차 보고하였고, 그 무렵 상품개발컨벤션에 O PB 상품 개발·출시 여부를 안건으로 상정하였다. 상품개발컨벤션은 CZ본부장인 피고인 L의 주재로 상품 담당 임원인 피고인 M와 그 소속 팀장 및 바이어들이 참석하여, 해당 팀장 또는 바이어가 개발 중인 PB 상품에 대하여 PB 상품 기획의도·시장 분석 결과·제조업체·제품 라벨 문구 등 PB 상품에 대한 설명과 진행 경과를 피고인 L과 피고인 M에게 보고하고, PB 상품의 출시 여부를 최종적으로 결정하는 회의인바, 피고인 L은 2006. 8.경 개최된 상품개발컨벤션에서 DU으로부터 품목명: DG, 제조회사: CQ 주식회사, PL개발포인트: (전략) 세균, 물 때, 곰팡이 3중 강력 제거 효과 등이 기재된 DG 보고 자료를 제공받고, 품명: DG, 액성: 약산성, 성분: 미생물 성장 억제성분등이 기재된 제품 용기 라벨 시안을 살펴본 후, PB 상품인 'DG'의 출시를 결정하였다. 당시 CQ은 'CY'를 CP로부터 원료물질을 제공받고, CQ의 협력업체인 P에 OEM 방식으로 위탁 제조하여 납품받는 방식으로 제조·판매하고 있었고, 'DG' 역시 같은 방식으로 제조하기로 하였다. CQ이 CP과 사이에 CO 자기상표부착 방식의 제품 출시를 협의한 이후 CQ과 CO는 2006. 10.경 기존의 '자기상표부착상품(PL) 거래계약'에 따른 거래 품목에 가습기살균제 제품을 추가하기로 합의하여 'CY'와 살균제 원료물질과 원액 함량 등이 동일한 가습기살균제에 'DX'라는 CO의 고유 상표를 부착하고, 라벨에 제조원을 CQ으로 표기한 'DG'(2007년부터는 'O'로 제품명 변경, 이하 'O'로 통칭)를 제조·판매하기로 하였고, 2006. 10.경부터 2011. 8.경까지 CQ은 'O'를 제조하여 CO에 납품하였으며, CO는 이를 전국 CO 각 점포 등지에서 판매하였다. 다. 가습기살균제 및 그 원료물질인 CMIT/MIT의 위험성 화학물질인 CMIT/MIT는 플라스틱, 페인트, 섬유제품 등의 항균을 위해 첨가물로 사용되거나 기계를 닦을 때 사용되는 공업용 항균제로 사용되는 물질로서 가정 내에서 사람의 흡입 가능성을 염두에 두고 만들어진 물질이 아니었다. 미국 환경보호청(EPA)에 등록된 살충제·농약 심사자료와 유럽연합의 소비자안전과학위원회 자료(EU SCCS) 등에 따르면, CMIT/MIT는 흡입독성[실험동물로 쥐를 선정하여 하루 6시간, 1주일 중 5일, 3개월 동안 CMIT/MIT를 노출하는 흡입독성 시험으로 도출된 최대무영향용량 값(NOEL)은 0.34μg/l]이 있고, 특히 피부 및 안구 자극성이 심한 독성 화학물질이며, 우리나라에서도 국립환경과학원은 2012. 9. 5. CMIT/MIT를 유독물로 지정·고시하였다. 라. 피고인들의 주의의무 1) 결함이 없는 안전한 제품의 제조·판매 의무 가습기는 그 안에 들어있는 물을 깨끗한 상태로 유지하지 못하면 물 안의 세균이나 미생물이 공기 중으로 분사된 다음 수증기와 함께 사람의 폐로 들어가 질병을 유발할 수 있는 특성을 지니고 있고, 이와 같은 세균이나 미생물을 제거하기 위하여 개발된 것이 가습기살균제이다. 그런데 가습기살균제 자체에 독성이 있을 경우 그 성분이 가습기를 통하여 분무되어 사람의 폐로 들어가 더 큰 폐질환을 야기할 위험이 있고, 더욱이 가습기는 주로 호흡기질환자, 산모 또는 영유아와 같은 호흡기질환 취약자가 그 질환 관리나 예방을 목적으로 사용하는 경우가 많으므로 질환을 야기할 위험이 높았다. 독성 화학물질인 CMIT/MIT를 주원료로 가습기살균제를 제조·판매하는 피고인들에게는 가습기살균제를 제조·판매하기 전에 가습기살균제의 흡입독성 유무를 점검하여 그 안전성을 확인하고, 피고인들이 제조·판매하는 제품에 사용되는 독성 화학물질이 가습기살균제의 용도로 적합한 것인지, 예상되는 다양한 제품 사용 환경에서도 인체에 무해한지 여부를 확인하는 등으로 소비자에게 안전한 제품을 제조·판매하여야 할 업무상주의의무가 있었다. 2) 합리적 정보의 제공 의무, 지시·경고 의무 가습기살균제는 주원료가 독성 화학물질일 뿐만 아니라 주로 밀폐된 실내 공간에서 장시간 사용되어 사람의 인체에 위해를 가할 위험성이 큰 데 반하여, 가습기살균제의 사용자는 가습기살균제의 개발·제조·판매 관련 정보에 대한 접근이 어려우므로, 가습기살균제를 제조·판매하는 피고인들에게는 가습기살균제 자체의 특성이나 사용 방법상의 문제로 인하여 소비자의 생명·신체에 위해가 발생하지 않도록 제품의 포장지 등에 정확한 사용법에 대한 지시·설명을 하고, 이를 무시할 경우 발생할 수 있는 건강상 위해를 경고하여야 할 업무상 주의의무가 있었다. 3) 제품 관찰 및 적절한 조치 의무 이에 더하여, 피고인들에게는 제조되어 판매되고 있는 제품의 사용과정에서 발생할 수 있는 상담 및 클레임을 지속적으로 관찰하여 가습기살균제의 사용으로 인한 위해 가능성이 엿보일 경우 가습기살균제의 안전성 여부를 재점검하고, 그 안전성이 객관적으로 확인될 때까지 해당 제품의 생산 및 유통을 중지하며, 기존에 유통된 제품은 이를 즉시 회수함과 아울러 이미 제품을 구매하여 사용하고 있는 소비자들을 위하여 제품의 안전성에 문제가 있을 수 있다는 사실을 공고하는 등의 조치를 취하여야 할 업무상 주의의무가 있었다. 마. 피고인들의 업무상 과실 1) 결과 발생에 대한 예견가능성 가습기는 물을 에어로졸 형태의 미세입자로 분무하여 밀폐된 공간의 습도를 높이는 가전기구이고, 가습기살균제는 가습기의 물에 살균용 독성 화학물질을 녹여 넣어 분무하는 방식으로 사용되는 제품이기 때문에 가습기 및 가습기살균제의 위와 같은 특성상 가습기살균제를 가습기 내의 물에 희석하여 분무할 경우 소비자가 에어로졸 형태의 미세물입자에 녹아 있는 화학물질을 흡입할 것이 당연히 예상되는 상황이었다. 이러한 가습기의 특성 때문에, 1991. 미국 환경보호청(EPA)은 '가습기 사용·관리방법'이라는 자료를 통해 가습기에서 발생하는 에어로졸의 위험성을 경고하면서 '수돗물 대신 증류수를 사용하고, 가습기 세척을 위해 세척제 또는 살균제를 사용한다면 철저히 씻어서 화학물질이 공기 중에 노출되지 않도록 해야 한다.'고 경고하기도 하였다. 따라서 피고인 A, B은 가습기살균제를 제조·납품하는 과정에서 제품의 안전성에 주안점을 두고 흡입독성실험을 실시하거나 흡입독성실험 결과를 비롯하여 제품의 안전성을 확인할 수 있는 자료를 점검하는 등의 안전성 확보 조치를 취했더라면 안전성에 결함이 있는 가습기살균제를 사용하는 소비자들의 신체에 심각한 위해가 발생할 수 있다는 사실을 쉽게 알 수 있었다. 피고인 C는 대학에서 화학공학을 전공하였고, CP 울산공장장, 제2연구소장 등을 거치며 20년 이상 화학물질과 화학제품을 취급한 전문가이므로 화학물질의 특성 및 흡입독성의 위험성에 대하여 잘 알고 있었다. 피고인 D은 1992.경 새로운 합성 방법으로 CMIT/MIT를 제조하는 특허를 출원한 사실이 있는 등 2001. 11.경 사업본부장으로 보직되기 이전까지 CP 연구소 정밀화학연구실장 등으로 근무하며 장기간 바이오사이드 등 화학 분야 연구 업무를 담당하여 왔고, 1995.경부터 1996.경까지 사이에 CK 'DC'를 개발·출시한 CK 바이오텍사업팀장 DY에게 그 원료물질을 DZ사(社)의 'EA'에서 CP의 'DO'로 변경할 것을 제안하기도 하였으며, 2000. 6.경 ㈜CL로부터 'DC' 및 바이오사이드 사업을 인수받기 전부터 사업인수 필요성을 CP 경영진에게 적극적으로 전달하기도 하는 등 'DC' 사업의 경과나 그 원료 물질인 CMIT/MIT의 특성 등에 대하여 잘 알고 있었다. 피고인 D, E, F은 CQ과의 'CY' 출시 협의 과정에서 CQ으로부터 안전성을 확인할 수 있는 자료와 용기 라벨 표시를 위한 근거 자료를 제공하여 달라는 요청을 받은 사실과 CK에서 최초 'DC'를 개발할 당시 의뢰하였던 DH대 실험 보고서를 CP이 CK으로부터 인계받아 보유하고 있다는 사실을 알고 있었다. 피고인 C, D, E, F은 CQ과의 제조물책임 계약 체결을 위한 협의 과정에서 CQ이 '살균제 원액의 결함으로 인하여 사고가 발생하였을 경우 CP이 피해자에게 손해를 배상한다.'라는 문구를 계약서에 포함시켜 달라고 요청하는 등 제품 사용 과정에서 발생할 수 있는 사고에 대비하여 CP에 책임을 부담시키는 방향으로 제조물책임 계약을 체결하려 한다는 사실을 알고 있었다. 따라서 'CY'를 제조·판매한 피고인 C, D, E, F은 제품 출시를 위한 협의, 내부 검토 및 관련 계약 체결 등 출시 과정에서 매출 가능성이라는 기업 이윤의 측면뿐만 아니라 제품의 안전성에 주안점을 두고 사전 점검을 하였더라면, 그 원료물질의 안전성을 확인하지 않은 채 'CY'를 제조·판매할 경우 이를 흡입한 소비자들의 신체에 심각한 위해가 발생할 수 있다는 사실을 쉽게 알 수 있었다. 피고인 G, H, I, J, K, L, M는 제품 출시를 위한 협의, 내부 검토 및 관련 계약 체결 등 출시 과정에서 매출 가능성이라는 기업 이윤의 측면뿐만 아니라 제품의 안전성에 주안점을 두고 사전 점검을 하였더라면, 그 원료물질의 안전성을 확인하지 않은 채 가습기살균제를 제조·판매할 경우 이를 흡입한 소비자들의 신체에 심각한 위해가 발생할 수 있다는 사실을 쉽게 알 수 있었다. 2) 피고인들의 구체적 주의의무 위반 가) 피고인 A, B 피고인들은 2002. 9.경 CQ에 'DF'를 제조·납품하고, 2006. 11.경 CO에 'O'를 제조·납품하기에 앞서 제조하는 물품의 안전성을 확인하기 위한 어떠한 검사도 실시하지 않았고, CP, CQ, CO 등을 상대로 그와 같은 안전성 검사를 실시하였는지도 확인하지 않았으며, 특히 해당 제품의 주성분인 CMIT/MIT의 원래 용도가 무엇인지, 그것이 가습기살균제의 주성분으로 사용될 경우 위험성이 있는지 등에 관한 점검을 하지 아니한 과실이 있었다. 또한 피고인들은 2002.경부터 2011.경까지 밀폐된 공간에서 가습기살균제를 장시간 사용할 경우 건강상 위해를 초래할 수 있으므로 실제 사용 중에도 환기를 시켜 실내의 살균제 농도가 올라가지 않도록 하여야 한다는 등의 정확한 사용법과 그 사용 시 위험성을 경고하지 않고, 오히려 2002.경 'DF' 제품 용기에 '영국 DQ에서 저독성을 인정받은 항균제를 사용하여 인체에 해가 없는 안전한 제품입니다.'라는 문구를 사용하였으며, 'DF', 'O' 제품 용기에 '천연성분의 삼림욕 효과', '아로마테라피 효과로 심리적 안정과 정신적 피로회복' 등 일부 첨가된 향에 의한 효과만을 강조하여 표시하고, 흡입독성실험 등 과학적 근거에 기초하여 정해진 것이 아닌 권장사용량 또는 표준사용량을 위 제품들의 라벨에 그대로 기재한 과실이 있었다. 그뿐 아니라 피고인들은 위 가습기살균제를 소비자에게 판매한 CQ, CO로부터 해당 제품에 대한 클레임 접수상황 및 그 내용을 확인하는 등 판매된 제품의 사후 관찰을 위한 조치를 전혀 하지 아니하는 등 결함 발견 시 추가 피해를 막기 위한 적절한 조치를 취하지 않았다. 나) 피고인 C, D, E, F 피고인들은 2002. 10.경 CQ과 함께 'CY'를 제조·판매함에 있어 흡입 독성 시험 등 안전성 검사를 실시하지 아니하였고, 담당 실무자들에게 안전성 검증에 필요한 조치를 취하도록 지시하거나, 안전성 조치결과를 보고할 것을 지시하지 아니한 채, 'CY'를 제조·판매한 과실이 있었다. 특히 'CY'의 살균제 원액 함량을 CK 'DC'와 동일하게 하기로 결정하였으므로, CK 'DC'에 대해 필요한 안전성 검사가 이루어졌는지, 구체적으로 어떤 검사를 실시하였는지, 그 결과가 어떠했는지, 별도 검사를 의뢰할 필요성은 없는지 등 'CY'의 안전성을 객관적, 과학적인 자료를 검증하는 방법으로 확인하지 아니한 과실이 있었다. 게다가 피고인 D, E, F은 CQ과의 'CY' 출시 협의 과정에서 CT팀이 CK으로부터 DH대 실험보고서를 인계받아 관리하고 있다는 것을 알게 되었음에도, 위 보고서 내용을 제대로 확인하지 아니하는 등 안전성 검증을 소홀히 한 과실이 있었다. 피고인들은 CQ과 함께 'CY'의 표시사항을 결정함에 있어 흡입 독성 시험 등 과학적 근거에 기초하지 않고 임의로 표준사용량을 결정하여 기재하고, '밀폐된 공간에서 가습기살균제를 장시간 사용할 경우 건강상 위해를 초래할 수 있으므로 실제 사용 중에도 환기를 시켜 실내의 살균제 농도가 올라가지 않도록 하여야 한다.'는 등의 정확한 사용법을 알려주고, '회복기간 없이 장시간 지속적으로 제품을 사용할 경우 인체에 해로울 수 있다.'는 등의 오남용 시 위험성 등을 경고하여야 함에도 불구하고, 그러한 필요성에 대하여 확인하지 않았고, CQ 측에 보완 또는 수정을 요구하는 등의 조치를 취하지 아니한 과실이 있었다. 또한 과거 CK 'DC' 출시 당시 안전성의 근거로 주장된 DH대 실험보고서에 의하더라도 DC의 안전성이 검증된 것이 아니고, 영국의 흡입 독성 시험 전문기관인 'DQ'에서 위 제품에 함유된 원료물질이 저독성이라는 점을 인정하였다는 자료를 확인하지 못했음에도 불구하고, 용기 라벨에 '영국 DQ에서 저독성을 인정받은 항균제를 사용하여 인체에 해가 없는 안전한 제품입니다.'라고 표시하는 등 거짓의 내용을 표시한 과실이 있었다. 그 밖에 제품 용기에 '솔잎 추출물에 함유된 피톤치드 성분으로 심리적 안정과 정신적 피로 해소에 효과가 있습니다.' 등 일부 첨가된 향에 의한 효과만을 강조함으로써 살균제의 흡입을 유도하도록 표시한 과실이 있었다. 다) 피고인 G, H, I, J, K 피고인들은 CQ이 1997.경 CK의 'DC' 제품을 벤치마킹하여 CMIT/MIT 성분의 독성 화학물질인 DZ사(社)의 EA를 원료로 하는 'EB' 가습기살균제를 개발·출시·판매하는 과정에 관여하여, 그 과정에서 앞서 살펴본 바와 같은 가습기살균제의 사용방법에 비추어 '분무물(Vapor)' 내 화학물질의 흡입독성에 대한 우려가 있어 자체적인 독성 실험을 실시한 바 있었으며, 독성 실험 결과 등을 반영하여 'DC' CMIT/MIT 성분의 1/10 정도만이 함유된 'EB' 제품을 개발·제조·판매한 경험이 있었음에도 불구하고, 2002. 10.경CP과 함께 'CY'를 제조·판매함에 있어 흡입독성 시험 등 안전성 검사를 실시하지 아니한 채 'CY'를 제조·판매한 과실이 있었다. 특히 'CY'의 살균제 원액 함량을 CK 'DC', CP이 자체 제조·판매한 'DN'와 동일하게 하기로 결정하였으므로, CK 'DC', CP 자체 제조·판매 제품에 대해 필요한 안전성검사가 이루어졌는지, 구체적으로 어떤 검사를 실시하였는지, 그 결과가 어떠했는지, 별도 검사를 의뢰할 필요성은 없는지 등 'CY'의 안전성을 객관적, 과학적인 자료를 검증하는 방법으로 확인하였어야 함에도 확인하지 아니한 과실이 있었다. 또한 피고인 I, J, K은 2002.경 CQ이 CP과 'CY' 출시를 협의하는 과정에서, CV연구소 가정용품연구부 소속 연구원인 EC로부터 수차례에 걸쳐 '가습기살균제는 흡입독성이 있을 수 있으니 원료물질의 성분 및 함유량을 확인하고, 안전성 관련 자료를 받아야 한다.'는 보고를 순차적으로 받았고, 피고인 H은 그 무렵 피고인 K으로부터 '제품의 안전성과 관련하여 원료물질의 성분 및 함유량, 안전성 관련 자료를 확인하여야 하니 CP 측으로부터 받아달라.'는 요청을 받았으며, 다른 한편으로 피고인들은 제품개발회의, 주간 이사회 등 'CY' 제품 용기 라벨에 기재할 안전성 홍보 문구를 검토하는 과정에서 최초 생산분 라벨에 기재한 'DQ에서 저독성을 인정하였다.'는 내용의 근거 자료가 존재하지 아니한다는 보고를 순차적으로 받았고, 이를 대체할 안전성 검증기관 자료를 받아보기로 결정하여, 피고인 H의 지시를 받은 CX은 CP 신규사업팀과 CT팀 관계자들에게 원료물질의 성분 및 함유량을 확인할 수 있는 자료, 제품 안전성의 근거자료 및 라벨에 기재할 수 있는 안전성 관련 검증기관 자료를 제공하여 줄 것을 요청하였고, 피고인들은 CP이 위와 같은 요청에도 불구하고 영업비밀 등을 이유로 원료물질의 성분을 공개하지 아니한 사실, CP이 'DQ에서 저독성을 인정하였다.'는 내용의 근거 자료를 제공하지 못하고 그 대신 'DH대 실험 보고서'를 제공한 사실, CV연구소에서 자체 검토한 결과 위 DH대 실험 보고서는 'DC' 제품의 안전성이 검증되었다고 볼 수 없고 오히려 유해할 가능성이 있다는 내용이었던 사실, 그와 같은 검토 결과에 따라 결국 DH대학교에서 안전성을 검증받았다는 취지의 문구를 'CY' 제품 용기 라벨에 기재하지 아니하기로 한 사실, CP은 그 외에 제품의 안전성을 담보할 수 있는 아무런 자료를 CQ에 제공하지 아니하였고 그 대신 앞에서 본 바와 같은 제조물책임계약을 체결하기로 한 사실을 각 알고 있었다. 따라서 'CY' 개발·제조·판매를 담당하며 제품 출시 여부를 결정하는 핵심 관계자들인 피고인들로서는 CQ 자체적으로 흡입독성 시험을 실시하거나, 안전성이 검증되지 아니한 제품의 출시를 포기하는 등의 조치를 취하였어야 함에도 불구하고, 'DC' 원액의 결함 등으로 발생할 수 있는 손해배상책임을 CP이 전적으로 부담하기로 하는 약정을 체결하여 CQ의 금전배상 책임을 회피하는 법률적 근거를 확보하기에만 급급하여 안전성 검증을 위한 아무런 조치를 하지 아니한 채 매출 신장, 가정용품 사업 확장 등을 위하여 'CY' 출시를 무모하게 결정한 과실이 있었다. 그뿐 아니라, 피고인들은 CP이 위 'DQ'에서 저독성을 인정받았다는 근거 자료를 제공하지 못하고 그 대신 제공한 DH대 실험 보고서만으로는 'DC' 제품의 안전성이 검증되었다고 볼 수 없을 뿐만 아니라 오히려 유해할 가능성이 있다는 사실을 알게 되었음에도 불구하고, 당시 이미 생산·입고된 'CY' 초도 생산분 제품을 폐기하지 아니하고 그대로 판매한 과실이 있었다. 또한 피고인 G, I은 2006. 11.경 위와 같이 안전성이 검증되지 아니한 'CY'와 동일한 제품인 'O'를 개발·출시하여 2011. 8.경까지 CO 등지에서 판매되도록 한 과실이 있었다. 피고인들은 2002. 10.경부터 2011. 8.경까지 'CY'를 제조·판매함에 있어 흡입독성 시험 등 과학적 근거에 기초하지 않고 임의로 표준사용량을 결정하여 기재하였고, '밀폐된 공간에서 가습기살균제를 장시간 사용할 경우 건강상 위해를 초래할 수 있으므로 실제 사용 중에도 환기를 시켜 실내의 살균제 농도가 올라가지 않도록 하여야 한다.'는 등의 정확한 사용법을 알려주고, '회복기간 없이 장시간 지속적으로 제품을 사용할 경우 인체에 해로울 수 있다.'는 등의 오남용시 위험성 등을 경고하여야 함에도 불구하고, 그러한 필요성에 대하여 확인하지 않았고, 부하직원 등에게 이 부분에 관한 보완을 요구하는 등 필요한 조치를 취하지 아니한 과실이 있었다. 피고인들은 'CY'의 원료물질이 'DQ'에서 저독성을 인정받았다는 근거 자료를 확인하지 아니하였음에도 불구하고 제품의 시생산 및 출시 일정이 임박하였다는 이유로 'DQ에서 저독성을 인정받은 항균제를 사용하여 인체에 해가 없는 안전한 제품입니다.'라는 확인되지 아니한 내용을 제품 용기 라벨에 표시하여 판매하고 또 이와 같은 내용으로 보도자료를 배포하여 허위 광고하는 등 거짓의 내용을 표시한 과실이 있었다. 피고인들은 'CY' 제품 용기 라벨에 '솔잎 추출물에 함유된 피톤치드 성분으로 심리적 안정과 정신적 피로 해소에 효과가 있습니다.' 등 일부 첨가된 향에 의한 효과만을 강조함으로써 살균제의 흡입을 유도하도록 표시한 과실이 있었다. 피고인 G, I은 2005.경 위와 같이 안전성이 검증되지 아니한 'CY'의 라벤더 향 제품을 추가하고 기존 솔잎 향 제품도 성분 및 배합비율을 일부 변경하는 '리뉴얼'을 하면서, 아무런 안전성 점검 조치 없이, 제품 용기 라벨에 '라벤더 향의 아로마테라피 효과로 심리적 안정과 정신적 피로회복을 느끼실 수 있습니다.', '솔잎 향의 피톤치드 성분에 의한 상쾌한 기분과 산림욕 효과를 느끼실 수 있습니다.', '은은한 라벤더 향(또는 솔잎 향)이 지속적으로 유지되며 쾌적한 실내환경을 느끼실 수 있습니다.' 등 일부 첨가된 향에 의한 효과만을 강조함으로써 살균제의 흡입을 유도하도록 표시한 과실이 있었다. 피고인 G, I은 2006.경 앞에서 본 'DG'를 제조하여 CO에 납품하면서 아무런 안전성 점검 조치 없이, 용기 라벨에 '천연성분의 산림욕 효과', '솔잎 향으로 상쾌한 기분을 느낄 수 있습니다.', '은은한 솔잎향이 지속적으로 유지되어, 쾌적한 실내환경을 느낄 수 있습니다.' 등 일부 첨가된 향에 의한 효과만을 강조함으로써 살균제의 흡입을 유도하도록 표시한 과실이 있었다. 피고인 G, I은 위 각 제품들이 판매되는 기간 동안 'CY' 및 'O'의 안전성을 의심하는 고객클레임이 여러 차례 접수되었음에도, CQ 클레임 담당자 등으로 하여금 위와 같은 클레임에 대하여 적절하고 충실하게 조치하도록 지휘·감독하지 아니한 결과, 가습기살균제의 사용으로 인한 위해 가능성이 엿보였음에도 안전성 여부를 재점검하지 아니하고, 그 안전성이 객관적으로 확인될 때까지 제품의 생산 및 유통을 중지하는 등의 조치를 취하지 아니한 과실이 있었다. 라) 피고인 L, M 피고인들은 2006. 8.경 'O'의 개발·출시를 최종 결정하고 같은 해 10.경부터 CQ에 의뢰하여 'O'를 제조·판매함에 있어, 'O'의 마진율 등 CO의 영업이익을 극대화하는 방 안만을 논의하였을 뿐, 흡입독성 시험 등 안전성 검사를 실시하지 아니한 채 'O'를 제조·판매한 과실이 있었다. 특히 피고인들은 'O'의 살균제 원액 함량을 CQ의 'CY'와 동일하게 하기로 결정하였으므로, 'CY'에 대해 필요한 안전성 검사가 이루어졌는지, 구체적으로 어떤 검사를실시하였는지, 그 검사 결과가 어떠했는지, 별도 검사를 의뢰할 필요성은 없는지를 확인하고, 'CY' 판매 과정에서 제기된 클레임·상담 내역을 확인·검토하는 등 'O'의 안전성을 객관적, 과학적인 자료로 검증하였어야 함에도 아무런 조치를 취하지 아니한 과실이 있었고, 부하직원 등에게 위와 같은 안전성 검증에 필요한 조치를 취하여 보고할 것을 지시하지도 아니한 과실이 있었다. 또한 피고인들은 2006. 10.경부터 'O'를 제조·판매함에 있어 흡입독성 시험 등 과학적 근거에 기초하지 않고 임의로 표준사용량을 결정하여 기재하였고, '밀폐된 공간에서 가습기살균제를 장시간 사용할 경우 건강상 위해를 초래할 수 있으므로 실제 사용 중에도 환기를 시켜 실내의 살균제 농도가 올라가지 않도록 하여야 한다.'는 등의 정확한 사용법을 알려주고, '회복기간 없이 장시간 지속적으로 제품을 사용할 경우 인체에 해로울 수 있다.'는 등의 오남용 시 위험성 등을 경고하여야 함에도 확인하지 아니한 과실이 있었다. 3. 'Q'으로 인한 소비자 피해 가. R, S, T, U, V의 지위 R는 1993. 12.경부터 2005. 4.경까지 CW(1990.경부터 2005. 5. 31.경까지는 '주식회사 CW', 2005. 6. 1.경부터 2011. 12. 11.경까지는 '주식회사 CW', 2011. 12. 12.경부터 '유한회사 CW', 이하 'CW'라 통칭)의 대표이사로 근무하면서, 가습기살균제를 개발·제조·판매함에 있어 최종적인 의사결정을 하고, CW연구소 연구원들을 비롯한 CW의 임직원들을 지휘·감독하는 업무를 담당하였다. S는 1991.경부터 1999. 가을경까지는 CW연구소 소속 연구원, 1999. 가을경부터 2005. 5.경까지는 CW 연구소장으로 근무하면서, 부하직원인 T와 함께 가습기살균제의 개발을 담당하고, 가습기살균제가 시판된 이후부터는 가습기살균제의 안전성을 지속적으로 관찰하며 제품의 결함이 의심되는 때에는 유통 중단 및 안전성 검사 등의 적절한 조치를 취하는 업무를 담당하였다(다만 1997. 2.경부터 1999. 가을경까지는 가습기살균제 관련 업무 외의 다른 업무를 담당하였다). T는 1995.경부터 CW연구소 소속연구원으로 근무하면서, 상급자인 S와 함께 가습기살균제의 개발을 직접 담당하고, 가습기살균제가 시판된 이후부터는 S, U과 함께 가습기살균제의 안전성을 지속적으로 관찰하며 제품의 결함이 의심되는 때에는 유통 중단 및 안전성 검사 등의 적절한 조치를 취하는 업무를 담당하였다. U은 2003.경부터 2004.경까지는 CW연구소 1팀장, 2005.경부터 CW연구소장으로 근무하면서, 부하직원인 T와 함께 CW에서 제조·판매하는 가습기살균제의 안전성을 지속적으로 관찰하며 제품의 결함이 의심되는 때에는 유통 중단 및 안전성 검사 등의 적절한 조치를 취하는 업무를 담당하였다. 나. 'Q'의 개발·제조·판매 등 경과 CW는 여름철에 비해 매출 규모가 작던 겨울철의 실적을 제고하기 위해 겨울철에 특화된 제품을 개발하던 중 소비자들이 겨울철에 많이 사용하는 가습기에 주목하게 되었고, 1996.경 가습기의 물 속에 들어 있는 세균을 멸균하고 물때를 방지한다는 기능을 표방하면서 액상 형태의 가습기살균제(상품명은 'ED'이고, 주원료는 'EE'을 사용하였다. 이하 'ED')를 처음 개발하여 제조·판매하기 시작하였다. 그러던 중 1997.경부터 ED과 관련하여 백화현상(가습기 수증기 분출구에 하얀 가루가 생기는 현상) 등의 소비자 클레임이 반복적으로 접수되자, R는 S, T에게 ED의 주원료를 교체할 것을 지시하였다. R의 지시를 받은 S, T는 ED의 주원료인 EE을 대체할 원료물질을 찾던 중(다만 앞서 본 바와 같이 S는 1997. 2.경부터 1999. 가을경까지는 다른 업무를 담당하였다), 주식회사 EF(이하 'EF')의 대표이사인 EG으로부터 CP에서 PHMG를 주성분으로 하는 EH(2000.경 최초 공급 시에는 그 상품명이 'EI'였으나, 이후 'EH'로 변경되었다. 이하 'EH'라 통칭)라는 제품을 만들고 있는데, 그것을 한 번 사용해 보는 것이 어떻겠느냐.'는 취지의 추천과 함께 EH의 샘플을 제공받았다. 이후 R, S, T는 2000. 10.경 ED의 원료를 EE에서 EH로 변경하기로 결정하였고, 그 무렵부터 CW는 PHMG가 주성분인 EH를 원료로 한 가습기살균제(위와 같이 주원료가 변경된 이후에도 상품명은 여전히 'ED'이었고, 2003. 말경 비로소 그 상품명이 'Q'으로 변경되었으나, 위와 같이 PHMG가 주된 원료물질로 변경된 2000. 10.경 이후부터의 제품은 이하 'Q'이라 통칭)를 제조·판매하게 되었다. 이에 따라 CW는 2000. 10.경부터 2001. 9.경까지 충북 음성 소재 CW 자체 공장에서 PHMG를 주성분으로 하는 가습기살균제인 Q을 제조·판매하였고, 2001. 10.경부터 2011. 8.경까지 V이 운영하는 EJ에 의뢰하여 Q을 제조하고, EJ으로부터 이를 납품받아 판매하였다. 다. R, S, T, U의 주의의무 R, S, T, U은 CW의 임직원으로서 'Q'의 개발·제조·판매와 관련하여 다음과 같은 주의의무를 부담하고 있었다. 1) 1997.경부터 ED의 원료물질을 변경하려는 계획을 가지고 원료물질을 물색하고 있던 R, S, T에게는 새로 사용하려고 하는 원료물질의 흡입 독성 유무를 검사하는 등의 방법으로 그 안전성을 확인한 뒤에 제품을 시판하여야 할 업무상 주의의무가 있었다. 한편, 'Q'은 흡입 독성실험 등 안전성 검사를 거치지 않고 2000. 10.경부터 시판되었으므로 R, S, T, U은 사후적으로라도 흡입 독성실험 등 안전성 검사를 실시하는 등의 방법으로 Q의 안전성을 확보하는 방안을 강구하여야 할 업무상 주의의무가 있었다. 2) 또한 'Q'은 주원료가 화학물질일 뿐만 아니라 주로 밀폐된 실내공간에서 장시간 사용되어 사람의 인체에 위해를 가할 위험성이 큰 데 반하여, Q의 사용자는 가습기살균제의 개발·제조·판매 관련 정보에 대한 접근이 어려우므로, Q을 제조·판매하는 CW의 임직원들인 R, S, T, U에게는 'Q' 자체의 특성이나 사용방법상의 문제로 인하여 소비자의 생명·신체에 위해가 발생하지 않도록 제품의 포장지 등에 정확한 사용법에 대한 지시·설명을 하고, 이를 무시할 경우 발생할 수 있는 건강상 위해를 경고하여야 할 업무상 주의의무가 있었다. 3) 이에 더하여, R, S, T, U에게는 생산되어 판매되고 있는 제품의 사용과정에서 발생할 수 있는 클레임을 지속적으로 관찰하여 Q의 사용으로 인한 위해 가능성이 엿보일 경우 Q의 안전성 여부를 재점검하고, 그 안전성이 객관적으로 확인될 때까지 Q의 생산 및 유통을 중지하며, 기존에 유통된 제품은 이를 즉시 회수함과 아울러 이미 제품을 구매하여 사용하고 있는 소비자들에 대해서는 제품의 안전성에 문제가 있을 수 있다는 사실을 공고하는 등의 조치를 취하여야 할 업무상 주의의무가 있었다. 라. R, S, T, U의 업무상 과실 1) R, S, T, U의 결과 발생에 대한 예견가능성 가습기는 물을 에어로졸 형태의 미세 입자로 분무하여 밀폐된 공간의 습도를 높이는가전기구이고, 가습기살균제는 가습기의 물에 살균용 화학물질을 녹여 넣어 분무하는 방식으로 사용되는 제품이기 때문에 가습기 및 가습기살균제의 위와 같은 특성상 가습기살균제를 가습기 내의 물에 희석하여 분무할 경우 소비자가 에어로졸 형태의 미세물입자에 녹아 있는 화학물질을 흡입할 것이 당연히 예상되는 상황이었다. 가) R, S, T R, S, T는 아래와 같은 경위로 1996.경 EE이 주원료인 ED을 개발·제조·판매하였고, 2000. 10.경 그 주원료를 EE에서 PHMG가 주성분인 EH로 변경하게 되었다. S, T는 CW가 1996.경 독일 EK사에서 생산한 가습기살균제를 수입하기 위하여 위 회사와 접촉하던 중 위 회사로부터 'EK사의 제품은 초음파가습기에서 사용할 경우를 예상한 흡입 독성실험 자료가 없으므로, 한국인의 대다수가 사용하는 초음파가습기에 사용하기 위해서는 별도의 흡입 독성 관련 안전성 Data가 필요하다.'는 취지의 지적을 받은 사실을 알고 있었고, 1997. 11.경 R의 결재를 받아 미국 소재 'EL' 연구소에 ED에 대한 급성 흡입 독성실험을 의뢰하여 ED의 급성흡입 독성 유무를 확인하였던 사실도 알고 있었다. 또한 T는 ED의 주원료인 EE의 대체물질을 찾던 중인 1998. 3.경 EG으로부터 PHMG가 주성분인 EH를 추천받고 그 샘플과 함께 EH의 MSDS를 제공받은 사실이 있었고, 1999. 5. 21.경 EM 대표 DY과의 가습기살균제 개발 관련 면담과정에서 '가습기살균제의 가장 큰 문제는 흡입 독성 Data의 확보다'라는 지적과 함께 DY으로부터 '흡입 독성 Data의 확보방안'을 추천받은 사실이 있었으며, 2000. 3. 15.경 EG에게 PHMG에 대한 흡입 독성 Data를 요구하였다가 '흡입 독성 자료가 없다'는 회신을 받은 사실이 있었고, 2000. 5. 23.경 EG에게 PHMG에 대한 흡입 독성실험 실시가 가능한지 여부를 문의하였다가 '국내에서 정식으로 흡입 독성실험을 해주는 곳은 없다.'는 회신을 받은 사실도 있었다. 이어 R, S, T는 'Q'을 제조·판매하기 시작한 후인 2000. 11.경에 이르러서야 비로소 Q에 대한 흡입 독성실험을 실시하기 위해 해외 연구소와 접촉을 시도하다가 그 조차도 중단해 버린 사실이 있었다. 또한 T는 2001. 1.경부터 2011. 6.경까지 CW 인터넷 홈페이지나 고객상담센터에 지속적으로 접수된 Q 관련 고객클레임, 즉 '호흡기 관련 부작용'을 항의하거나 '가습기살균제 흡입에 따른 유해 가능성'을 우려하는 등 Q에 대한 흡입 독성실험의 필요성을 충분히 인식할 수 있는 고객클레임을 고객상담센터로부터 전달받은 사실이 있었다. 따라서 'Q'을 개발·제조·판매한 R, S, T는 제품 출시를 위한 시장 조사 및 내부 검토 등 과정에서 시장성 내지 매출 가능성이라는 기업 이윤의 측면뿐만 아니라 제품의 안전성에 주안점을 두고 사전 점검을 하였더라면, 그 원료물질의 안전성을 확인하지 않은 채 'Q'을 개발·제조·판매할 경우 이를 흡입한 소비자들의 신체에 심각한 위해가 발생할 수 있다는 사실을 쉽게 알 수 있었다. 나) U U은 다음과 같은 사정들에 비추어 볼 때 'Q'이 흡입 독성실험 등 안전성 검사를 거치지 아니한 상태에서 제조·판매되고 있다는 사실을 알고 있었다. U은 2003. 말경 마케팅 부서로부터 'Q'의 라벨에 기재된 "인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다."라는 기존 문구에 "살균 99.9% - 아이에게도 안심."이라는 문구를 추가해도 되는지에 대한 승인 요청을 받은 사실이 있었다. U은 2005. 12.경 마케팅 부서로부터 "인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다."라는 라벨 문구와 "살균 99.9% - 아이에게도 안심."이라는 라벨 문구를 그대로 사용해도 되는지에 대한 승인을 요청받은 적이 있었는데, 당시 T로부터 'Q'의 경우 인체 안전성에 관한 자료가 없다', 'Q'의 경우 사용량을 지킬 경우에만 인체 안전성을 담보할 수 있을 뿐 사용량을 초과하는 경우 인체에 유해할 수 있고, 특히 영유아의 경우에는 매우 적은 양을 사용하더라도 인체 안전성을 안심할 수 없다', 'Q에는 살균성분이 들어 있기 때문에 아이에게도 안심이라는 표현은 맞지 않다'는 취지의 보고를 받은 사실이 있었다. U은 2007. 말경 CW의 규제 부서(Regulatory Affairs, 이하 'RA 부서'라고 한다) 직원인 EN으로부터 "인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다."라는 라벨 문구와 "살균 99.9% - 아이에게도 안심."이라는 라벨 문구와 관련하여 '위 라벨 문구는 무엇을 근거로 사용한 것이냐', '그러한 라벨 문구의 사용은 좀 문제가 있는 것 아니냐'는 취지의 문제 제기를 받은 사실이 있었다. 2008. 1.경 EO의 경영진은 유아 엄마로부터 'Q'의 부유물질 관련 클레임을 접하고 CW에 'Q'의 인체 안전성에 관한 구체적인 검증자료를 요구하였고, U은 2008. 1. 16.경 품질관리 부서로부터 이러한 내용을 이메일을 통해 전달받은 사실이 있었다. U은 2008. 1.경 EP에서 제작·방송하던 'EQ' 프로그램의 관계자로부터 '1) 귀사에서 제조·판매하고 있는 가습기살균제의 구체적인 성분은 무엇입니까· 2) 성분을 공개할 수 없다면 그 이유는 무엇입니까·'라는 질문과 함께 Q의 안전성 여부에 대하여 확인을 구하는 취지의 인터뷰 요청이 들어왔다는 사실과 EP 측에 제출할 수 있는 안전성 자료가 없다는 사실을 마케팅 부서의 보고라인을 통해 보고받았고, 2008. 1. 24.경 마케팅 부서의 ER으로부터 위와 같은 내용이 담긴 이메일을 받기도 하였다. 이처럼 U은 Q이 흡입 독성실험 등 안전성 검사를 거치지 아니한 상태에서 제조·판매되어 왔다는 사실을 알게 되었으므로, 안전성 검사 없이 Q을 계속해서 제조·판매할 경우 이를 흡입한 소비자들의 신체에 심각한 위해가 발생할 수 있다는 사실을 쉽게 알 수 있었다. 2) R, S, T, U의 구체적 주의의무 위반 가) R, S, T R, S, T는 'Q'을 제조·판매하기 전에 흡입 독성실험 등안전성 검사가 필요하다는 사실을 알면서도 위와 같은 주의의무를 위반하여, 1997.경부터 2000. 10.경까지 ED의 원료물질 변경을 추진함에 있어 흡입 독성실험 등 가습기살균제가 소비자들의 건강에 위해를 가하는지 여부를 확인할 수 있는 검사절차를 이행하지 않았고, 그 이후부터 질병관리본부에서 'Q'을 원인미상 폐질환의 원인으로 지목하여 'Q'의 제조·판매가 중단된 2011. 8.경까지도 흡입 독성실험 등 제품의 안전성을 확인하지 않은 채 'Q' 제품을 계속하여 제조·판매하도록 하였던 과실이 있었다. R, S, T는 2000. 10.경부터 2011. 8.경까지 'Q'을 제조·판매함에 있어 흡입 독성실험 등 과학적 근거에 기초하지 않고 임의로 권장사용량을 결정하여 기재하였으며, 밀폐된 공간에서 가습기살균제를 장시간 사용할 경우 건강상 위해를 초래할 수 있으므로 실제 사용 중에도 환기를 시켜 실내의 살균제 농도가 올라가지 않도록 하여야 한다는 등의 정확한 사용법과 그 사용 시 위험성을 경고하지 않은 과실이 있었다. T는 2001. 1.경부터 2011. 6.경까지 'Q'의 안전성을 의심하는 고객클레임을 지속적으로 전달받았음에도 'Q'에 대한 안전성 검사를 실시하지 않았고, 또 제품의 안전성이 확인될 때까지 'Q'의 생산 및 유통을 중지하는 등의 조치도 취하지 않았던 과실이 있었다. S, T는 2000. 10.경 마케팅 부서로부터 'Q'의 용기 라벨에 "인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다."라는 문구를 기재해도 되는지에 대한 승인을 요청받고, 흡입 독성 유무를 확인하는 안전성 점검을 실시하지 않아 과학적 근거가 없음에도 위 문구를 그대로 사용하도록 승인해주었고, R도 이를 승인한 과실이 있었다. S는 2003. 말경 마케팅 부서로부터 기존의 Q 라벨에 기재된 "인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다."라는 문구에 "살균 99.9% - 아이에게도 안심."이라는 문구를 추가해서 사용해도 되는지에 대한 승인을 요청받고, U의 검토의견대로 과학적 근거가 없는 위 문구를 그대로 사용하도록 승인해 주었고, R도 이를 승인한 과실이 있었다. 나) U U은 'Q'이 흡입 독성실험 등 안전성 검사를 거치지 아니한 상태에서 제조·판매 되고 있다는 사실을 알면서도, 'Q'의 제조·판매가 중단된 2011. 8.경까지도 흡입 독성실험 등 제품의 안전성을 확인하지 않은 채 Q 제품을 제조하여 계속 판매하도록 한 과실이 있었다. U은 2003. 말경부터 2011. 8.경까지 'Q'을 제조·판매함에 있어 밀폐된 공간에서 가습기살균제를 장시간 사용할 경우 건강상 위해를 초래할 수 있으므로 실제 사용 중에도 환기를 시켜 실내의 살균제 농도가 올라가지 않도록 하여야 한다는 등의 정확한 사용법과 그 사용 시 위험성을 경고하지 않은 과실이 있었다. U은 2003. 말경 마케팅 부서로부터 기존의 'Q' 라벨에 기재된 "인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다."라는 문구에 "살균 99.9% - 아이에게도 안심."이라는 문구를 추가해서 사용해도 되는지에 대한 승인을 요청받고, 흡입 독성 실험 결과 등 과학적 근거가 있는지를 확인하지 아니하고 당시 CW연구소장이던 S에게 위 문구를 그대로 사용하는 것을 승인해도 된다고 보고한 과실이 있었다. U은 2005. 12.경 T로부터 'Q 라벨 문구를 계속해서 사용하는 것이 부적절하다'는 취지의 보고를 받고도 흡입 독성실험 등 안전성을 확인하기 위한 아무런 조치를 취하지 않은 채, 'Q' 라벨에 기재된 "인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다."라는 문구와 "살균 99.9% - 아이에게도 안심."이라는 문구를 그대로 사용하도록 한 과실이 있었다. U은 2007. 말경 RA 부서 직원인 EN으로부터 'Q' 라벨에 기재된 "인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다."라는 라벨 문구와 "살균 99.9% - 아이에게도 안심."이라는 라벨 문구와 관련하여 '위 라벨 문구는 무엇을 근거로 사용한 것이냐', '그러한 라벨 문구의 사용은 좀 문제가 있는 것 아니냐.'는 취지의 문제 제기를 받고도 위 문구를 그대로 사용하도록 한 과실이 있었다. U은 2008. 1.경 EO 측으로부터 'Q'에 대한 안전성 자료를 요구받았다는 사실을 보고받았고, EO 측에 제공할 안전성 자료가 없다는 사실 또한 알고 있었음에도 아무런 조치를 취하지 아니한 과실이 있었다. U은 2008. 1.경 EP EQ 프로그램 관계자로부터 'Q'의 성분에 대한 안전성 자료가 있는지 확인 요청을 받았다는 사실을 보고받았고, EP 측에 제공할 안전성 자료가 없다는 사실 또한 알고 있었음에도 아무런 조치를 취하지 아니한 과실이 있었다. 4. 'W'로 인한 소비자 피해 가. X, Y, Z의 지위 X는 2003. 2. 1.경부터 2003. 11. 30.경까지, 2004. 4. 1.경부터 2006. 3. 15.경까지 하이퍼마켓 상점의 개발과 운영 등 하이퍼마켓 사업을 목적으로 하는 ES 주식회사(이하 'ES')의 ET본부 본부장 또는 ET본부 본부장(2003. 2. 1.경부터 2003. 11. 30.경까지는 'EU본부 본부장'이었으나, EU본부가 EV본부와 ET본부로 분리된 후 2004. 4. 1.경부터 2006. 3. 15.경까지 'ET본부 본부장'으로 근무한 점에 비추어, 이하 그 근무 기간에 상관없이 편의상 'ET본부 본부장'으로만 부른다)으로 근무하면서, PB 상품 개발회의를 주재하는 총괄 책임자로서 W의 개발·제조·판매 여부를 최종적으로 결정하는 업무를 담당하였다. Y은 2001. 6. 16.경부터 2007. 10. 14.경까지 ES TL&T팀(Trading Law and Technical, 법규기술팀) 팀장으로, 2008. 4. 23.경부터 2016. 3. 31.경까지는 상품품질관리센터(TL&T팀의 변경된 부서명, 이하 'TL&T팀')의 총괄이사로 각각 근무하면서, PB 상품 개발회의에 참석하는 등 W의 개발·제조·판매 등의 업무를 담당하였다. Z는 2001. 7.경부터 2004. 1. 31.경까지는 ES ET본부 산하 일상용품팀 팀장으로 근무하면서 PB 상품 개발회의에 참석하는 등 W의 개발 기획 등의 업무를 담당하였다. 나. 'W' 개발·제조·판매 등 경과 ES는 당시 유통업체들간 매출 실적 경쟁 등으로 인해 매출 수익을 극대화하고자 자사 브랜드에 대한 시장의 신뢰를 바탕으로 자체 기획·개발·관리하여 저렴한 가격에 판매하는 PB 상품의 개발을 독려하던 상황으로, ET본부 본부장인 X는 일상용품팀 팀장인 Z 등 소속 팀장들로 하여금 PB 상품을 개발하도록 독려하였고, Z는 일상용품팀 소속 바이어(Buyer)들에게 PB 상품을 개발하도록 독려하였다. 이에 따라 일상용품팀 소속 바이어인 EW는 2003. 8.경 Q이 시중에서 가장 잘 팔리는 것을 알고, 이를 모방하여 그보다 저렴한 가습기살균제를 PB 상품으로 개발·판매하기로 마음먹고, EX를 운영하던 EY에게 Q과 동일한 가습기살균제를 제조·납품해 달라고 의뢰한 다음 2003. 10. 13.경 EY으로부터 받은 가습기액 시장 현황 등을 토대로 PB 상품 개발 기획 문서인 One Card for PB Development(이하 'One Card'라고 한다)를 작성하여 Z에게 보고하였으며, Z는 PB 상품 개발회의(PDM, PB Development Meeting)에 W PB 상품 개발 여부를 안건으로 상정하였다. 한편 PB 상품 개발회의는 X가 주재하고, Z와 Y이 참석하여, PB 상품 개발 여부, 제조업체 검증·제품 라벨 문구 검토 등 개발 진행상황 확인, PB 상품 출시 여부 등에 대해 논의한 후 X가 개발 및 출시 여부를 최종적으로 결정하는 회의이다. 이에 따라 X, Y, Z는 W의 개발 적정성에 대해 논의한 다음 이를 개발하기로 결정하였고, Y은 TL&T팀 소속 TM인 EZ 등을 통해 W의 제품사양서, 소비자 선호도 테스트, 라벨 문구 검토 등 개발 진행상황을 보고받았으며, X는 상품기획팀 FA 등으로부터 W의 개발 진행 상황을 보고받고, PB 상품 개발회의에서 Y과 함께 W의 라벨 문구를 최종적으로 검토한 다음 W의 출시를 확정하였다. 이후 ES는 2005. 1.경부터 2011. 8.경까지 EX에 OEM 방식으로 Q에 사용된 살균제 성분인 PHMG와 동일한 W를 ES의 PB 상품으로 제조해달라고 의뢰한 다음, EX로부터 이를 납품받아 판매하였다. 다. X, Y, Z의 주의의무 X, Y, Z는 ES의 임직원들로서 가습기살균제 PB 상품의 개발·제조·판매와 관련하여 다음과 같은 주의의무들을 공통적으로 부담하고 있었다. 1) 초음파가습기는 물통 안에 들어있는 물을 깨끗한 상태로 유지하지 못하면 가습기 안의 세균이나 미생물이 공기 중으로 분무된 다음 수증기와 함께 사람의 폐로 들어가 질병을 유발할 수 있는 특성을 가지고 있는데, 이와 같은 위험 요인을 해소하기 위해 개발된 것이 가습기살균제이다. 그런데 가습기살균제 자체에 독성이 있을 경우 그 독성이 사람의 폐로 들어가 더 큰 폐질환을 야기할 수 있는 위험이 있고, 더욱이 가습기는 주로 호흡기질환자나 산모 내지 영유아와 같은 호흡기질환 취약자가 그 질환 관리나 예방을 위해 사용하는 경우가 많으므로, 가습기살균제를 제조하여 판매하려는 사람들에게는 사전에 원료물질의 흡입 독성 유무를 검사하는 등의 방법으로 그 안전성을 확인하여야 할 업무상 주의의무가 있었다. 2) 또한 가습기살균제의 주원료가 화학물질이고, 주로 밀폐된 실내공간에서 장시간 사용되어 사람의 인체에 위해를 가할 위험성이 큰 데 반하여, 소비자들은 가습기살균제의 개발·제조·판매 관련 정보에 대한 접근이 어려우므로, 가습기살균제의 개발·제조·판매에 관여하는 사람들로서는 가습기살균제 자체의 특성이나 사용 방법의 문제로 인하여 소비자의 생명·신체에 위해가 발생되는 것을 방지할 수 있도록 제품의 포장지 등에 정확한사용법에 대한 지시·설명, 적절한 환기의 필요성 및 적절한 환기 없이 장시간 사용할 경우 발생할 수 있는 위험성 등에 대한 설명, 그리고 이를 무시할 경우 발생할 수 있는 소비자의 건강상 위해를 경고하여야 할 업무상 주의의무가 있었다. 라. X, Y, Z의 업무상 과실 1) X, Y, Z의 결과 발생에 대한 예견가능성 X, Y, Z는 'W'에 대한 상품등록을 마치고 시중에 판매하기 전 ES의 PB 상품으로 이를 제조·판매하기 위해 관련 개발 절차를 진행한 사실이 있었다. 그런데 가습기는 물을 에어로졸 형태의 미세 입자로 분무하여 밀폐된 공간의 습도를 높이는 가전기구이고, 가습기살균제는 가습기의 물에 살균용 화학물질을 녹여 넣어 분무하는 방식으로 사용되는 제품이기 때문에 가습기 및 가습기살균제의 위와 같은 특성상 가습기살균제를 가습기 내의 물에 희석하여 분무할 경우 소비자가 에어로졸 형태의 미세 물입자에 녹아 있는 화학물질을 흡입할 것이 당연히 예상되는 상황이었다. 따라서 ES의 신규 PB 상품으로 가습기살균제 제품을 개발하는 X, Y, Z는 제품 출시를 위한 시장 조사 및 내부 검토 등 과정에서 시장성 내지 매출 가능성이라는 기업이윤의 측면뿐만 아니라 제품의 안전성에 주안점을 두고 사전 점검을 하였더라면, 그 원료물질의 안전성이 확보되지 않은 채 W가 제조되어 판매될 경우 이를 흡입한 소비자들의 신체에 심각한 위해가 발생할 수 있다는 사실을 알 수 있었다. 2) X, Y, Z의 주의의무 위반 가) X, Y, Z는 2003. 11. 3.경 서울 강남구 FB에 있는 ES ET본부 본부장실에서, EW가 작성한 제품명: FC, 제품 분류: 방향제, 살균제, Benchmark: CW 'ED', 협력업체: EX, EY 대표등이 기재된 One Card를 토대로 'W'를 개발할지 여부를 결정함에 있어, 위 One Card와 벤치마크 제품인 'Q' 제품을 검토하여 W의 원료물질이 살균제인 사실과 EX가 제조업체인 사실을 알았다. X, Y, Z는 'W'의 수익률 등 ES의 영업이익을 극대화시킬 방안만을 논의하였을 뿐 벤치마크 하고자 하는 'Q'의 원료가 무엇인지 여부 및 원료물질에 대한 흡입 독성실험 등 안전성 검증이 이루어졌는지를 확인하거나, EX가 가습기살균제의 안전성을 검증할설비와 능력을 갖추었는지를 확인하는 등 'W'의 안전성 확보에 필요한 아무런 조치를 취하지 아니하였고, 담당 바이어 EW 등에게 안전성 검증에 필요한 조치를 취하여 보고할 것을 지시하지도 아니하였음에도 불구하고, 'W'의 개발을 결정하였다. 나) X, Y은 'W'에 대해 필요한 안전성 검증이 이루어졌는지, 구체적으로 어떤 검사를 실시하였는지, 그 결과가 어떠했는지 등에 대해 아예 확인조차 하지 않았을 뿐만 아니라, 만연히 'Q'과의 선호도 테스트만을 거친 후 주원료의 구체적 성분 등 원료물질의 안전성과 관련된 정보가 제품의 표지에 표시되어 있지 않았음에도 그 기재의 필요성을 확인하거나 이 부분을 보완하여 기재하도록 필요한 조치를 취하지 아니한 채 오히려 "인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다"라는 거짓의 내용을 표시하도록 하였다. 다) 또한 가습기살균제는 밀폐된 공간에서 이를 장시간 사용하거나 영유아·임산부 등 신체적 취약자가 지속적으로 흡입할 경우 건강상 위해가 초래될 수 있는 제품이었다. 따라서 X, Y은 제품의 표지에 '실제 사용 중에도 환기를 시켜 실내의 살균제 농도가 올라가지 않도록 하고 장시간 사용을 자제하여야 한다.'는 등의 정확한 사용법을 알려주고, '회복기간 없이 장시간 지속적으로 제품을 사용할 경우 인체에 해로울 수 있다.'는 등의 오남용 시 위험성 등을 경고하여야 함에도 불구하고, 그러한 필요성에 대하여 확인하지도 않았고, 부하직원 및 EX 담당자에게 이 부분에 관한 보완을 요구하는 등 필요한 조치도 취하지 않았다. 5. 'AA'로 인한 소비자 피해 가. AB, AC, AD, AE의 지위 AB은 2004. 5. 11.경부터 2007. 2. 11.경까지 의류, 피혁류, 완구류, 식품류 및 기타 각종 일용품의 제조, 가공 및 도산매에 관한 사업을 목적으로 하는 FD 주식회사의 FE 사업본부(이하 'FE') 영업본부장으로 근무하면서(2007. 2. 12.경부터 2014. 12. 31.경까지는 FE 대표이사로 근무하였다), 시제품 확인, 관능검사(여러 가지 품질을 인간의 오감(五感)에 의하여 평가하는 제품검사)와 담당직원을 상대로 한 문답 등을 통해 직접 제품을 검토함으로써 FE PB 상품인 'AA'의 제조·판매 여부를 최종적으로 결정하는 업무를 담당하였다. AC은 2006. 3. 7.경부터 2007. 1. 31.경까지 FE의 상품 2부문 부문장으로 근무하면서, 시제품 확인, 관능검사와 담당직원을 상대로 한 문답 등을 통해 직접 제품을 검토함으로써 'AA'의 품질을 직접 점검하여 'AA'의 제조·판매에 관한 중간 결재를 하는 업무를 담당하였다. AD은 2005. 6. 1.경부터 2008. 2. 13.경까지 FE의 상품 2부문 일상용품팀장으로 근무하면서, 부하직원인 FE의 CMD(Chief MerchanDiser) FF, MD(MerchanDiser) FG으로부터 제품 개발과 관련된 보고를 받으며, FF, FG과 함께 'AA'의 개발·제조·판매 업무를 직접 담당하였다. AE는 2005. 5. 6.경부터 FH(이하 'FH'이라고 한다)의 QA(Quality Assurance)팀에서 근무하면서 FE에서 PB 상품 개발을 추진하기로 결정된 'AA'에 대하여 안전성 검토를 하는 등 제품의 품질을 검사하고 보증하는 QA 업무를 담당하였다. 나. 'AA' 개발·제조·판매 등 경과 FE는 경쟁사인 CO나 ES에 비해 취급하는 상품의 종류가 미비하고 유통 물량 부족으로 가격 경쟁력에 있어서도 우위를 점하지 못하자, 자사 브랜드에 대한 시장의 신뢰를 바탕으로 자체 기획·개발·관리하여 저렴한 가격에 판매하는 PB 상품의 대량 개발을 통해 후발 유통업체로서의 열악한 지위를 타개하기로 영업 방침을 정하였고, AB, AC, AD은 위 방침에 따라 부하직원들인 FE의 CMD나 MD를 상대로 PB 상품의 개발·판매를 지속적으로 독려해오고 있었다. 이에 따라 AD은 2006. 초경 FE PB 워크샵을 통해 FF 및 FH의 BM(Business Manager) FI와 함께 2006.에 개발하여 출시할 개별 PB 상품 목록을 작성하여 관리하였다. 그러던 중 위 개별 PB 상품 목록에 따라 FF, FG은 AD에게 개발 착수에 관한 보고를 하고, 주거세제 분야 가습기살균제 품목의 시장 1위 상품이던 'Q'을 타겟 상품으로하여 제조원가, 매출이익, 제조업체 등 기본적인 정보를 파악한 후 이를 모방하여 그보다 낮은 가격의 가습기살균제를 자사 PB 상품으로 출시하기로 하고, 2006. 4. 내지 2006. 5.경부터 본격적인 제품 개발에 착수하였다. AD은 그 과정에서 'AA'의 PB 상품 개발을 추진하도록 하면서 그 제조업체로 EX를 선정하도록 중간 결정을 하는 한편, FH QA팀 담당자에게 EX에 대한 공장실사를 하도록 한 후 그 결과를 보고받고, FG, FF으로 하여금 'AA'의 원료물질인 PHMG에 대한 MSDS 등을 확보하도록 하였다. 이에 따라 AE는 EX를 방문하여 제품생산능력 및 제조업체의 현황 등을 확인하고, EX가 가습기살균제 제조업체로 적정하다는 의견을 제시하였다. 이후 FG, FF, FI는 FE의 주거세제 분야 PB 상품인 'AA'의 시제품을 만든 다음, 안전성을 포함한 제품의 품질, 표시문구 및 용기의 디자인 등 제품의 전반적인 사항에 관하여 AD, AC에게 순차로 보고하여 출시를 위한사전 결재를 받았고, 이후 소싱아워(Sourcing Hour)라는 절차를 통해 영업본부장인 AB에게도 최종 보고를 마친 후, 안전성을 포함한 제품 전반에 관하여 AB의 최종 검토를 거쳐 출시 승인을 받았다. 이후 FE는 2006. 11. 21.경 'AA'에 대한 상품등록을 마친 후 그 무렵부터 2011. 8.경까지 EX에 OEM 방식으로 PHMG를 주원료로 하는 'AA'를 FE의 PB 상품으로 제조해 달라고 의뢰한 다음, EX로부터 이를 납품받아 판매하였다. 다. AB, AC, AD, AE의 주의의무 AB, AC, AD, AE는 FE 또는 FH의 임직원들로서 가습기살균제 PB 상품의 개발·제조·판매와 관련하여 위 제 3의 다항 기재와 같은 주의의무들을 공통적으로 부담하고 있었다. 라. AB, AC, AD, AE의 업무상 과실 1) AB, AC, AD, AE의 결과 발생에 대한 예견가능성 AB, AC, AD, AE는 'AA'에 대한 상품등록을 마치고 시중에 판매하기 전 FE의 PB 상품으로 이를 시판하기 위해 관련 개발 절차를 진행한 사실이 있었다. 그런데 가습기는 물을 에어로졸 형태의 미세 입자로 분무하여 밀폐된 공간의 습도를 높이는 가전기구이고, 가습기살균제는 가습기의 물에 살균용 화학물질을 녹여 넣어 분무하는 방식으로 사용되는 제품이기 때문에 가습기 및 가습기살균제의 위와 같은 특성상 가습기살균제를 가습기 내의 물에 희석하여 분무할 경우 소비자가 에어로졸 형태의 미세 물입자에 녹아 있는 화학물질을 흡입할 것이 당연히 예상되는 상황이었다. 따라서 FE의 신규 PB 상품으로 가습기살균제 제품을 개발하는 AB, AC, AD, AE는 제품 출시를 위한 시장 조사 및 내부 검토 등 과정에서 시장성 내지 매출 가능성이라는 기업 이윤의 측면뿐만 아니라 제품의 안전성에 주안점을 두고 사전 점검을 하였더라면, 그 원료물질의 안전성이 확보되지 않은 채 'AA'가 제조되어 판매될 경우 이를 흡입한 소비자들의 신체에 심각한 위해가 발생할 수 있다는 사실을 알 수 있었다. 2) AB, AC, AD, AE의 주의의무 위반 가) AB, AC, AD AB, AC, AD은 'AA'가 벤치마크 한 'Q'의 원료가 무엇인지 여부 및 'AA'에 대해 필요한 안전성 검사가 이루어졌는지, 구체적으로 어떤 검사를 실시하였는지, 그 결과가 어떠했는지, 별도 검사를 의뢰할 필요성은 없는지, EX에서 가습기살균제를 제조할 설비와 능력을 갖추었는지 등 'AA'의 안전성 검증에 필요한 사항에 대해 확인하지 않았고, 또한 FE 부하직원들을 통해 'AA'의 원료물질인 PHMG에 대한 외부기관 검사를 의뢰하거나 제조업체인 EX 또는 FH에 이를 의뢰하도록 지시하여 흡입 독성실험 등 원료물질의 안전성 확인을 위해 필요한 조치를 취하지 않았다. 또한 2006.경 FH에 PB 상품의 품질검사 등 업무를 담당하는 QA팀 직원이 총 2명에 불과하고 원료물질 검사를 위한 별도의 자체 시설 또한 구비되어 있지 않아 제품의 안전성을 확인할 필요가 있을 경우 FE 내 부하직원들이나 FH 관계자들을 통해 외부기관에 별도 검사를 의뢰해야 하는 상황이었다. 그럼에도 불구하고 AB, AC, AD은 단계별 내부 결재 및 소싱아워 절차에서 'AA'의 제조·출시를 결정하였다. 'AA'는 밀폐된 공간에서 이를 장시간 사용하거나 영유아·임산부 등 신체적 취약자가 지속적으로 흡입할 경우 건강상 위해가 초래될 수 있는 제품이었다. 따라서 AB, AC, AD은 단계별 내부 결재 및 소싱아워 절차에서, 제품의 표지에 '실제 사용 중에도 환기를 시켜 실내의 살균제 농도가 올라가지 않도록 하고 장시간 사용을 자제하여야 한다'는 등의 정확한 사용법을 알려주고, '회복기간 없이 장시간 지속적으로 제품을 사용할 경우 인체에 해로울 수 있다'는 등의 오남용시 위험성 등을 경고하여야 함에도 불구하고, 그러한 필요성에 대하여 확인하지 않았고, FH의 QA팀 담당자나 EX 담당자 등을 통해 이 부분에 관한 보완을 요구하는 등 필요한 조치도 취하지 않았다. 나아가 AC은 소싱아워 전 부문장 결재 과정에서 AA 시제품을 확인하는 한편 관능검사와 담당직원을 상대로 한 문답 등을 통해 직접 제품을 검토하였음에도 불구하고, 제품의 안전성 확보 여부와 관련하여 제대로 확인하지 않는 등 이를 소홀히 한 채 중간 결재를 진행하였다. 마찬가지로 AB은 소싱아워 절차를 통해 'AA' 시제품을 확인하는 한편 관능검사와 담당직원을 상대로 한 문답 등을 통해 직접 제품을 검토하였음에도 불구하고, 제품의 안전성 확보 여부와 관련하여 제대로 확인하지 않는 등으로 이를 소홀히 한 채 최종 출시를 결정하였다. 나) AE 'AA'는 밀폐된 공간에서 이를 장시간 사용하거나 영유아·임산부 등 신체적 취약자가 지속적으로 흡입할 경우 건강상 위해가 초래될 수 있는 제품이었다. 따라서 AE는, 제품의 표지에 '실제 사용 중에도 환기를 시켜 실내의 살균제 농도가 올라가지 않도록 하고 장시간 사용을 자제하여야 한다.'는 등의 정확한 사용법을 알려주고, '회복기간 없이 장시간 지속적으로 제품을 사용할 경우 인체에 해로울 수 있다'는 등의 오남용 시 위험성 등을 경고하여야 함에도 불구하고, 그러한 필요성에 대하여 확인하지 않았고, EX 담당자에게 이 부분에 관한 보완을 요구하는 등 필요한 조치도 취하지 않은 과실이 있었다. AE는 2006. 10. 23.경 FE의 4/4분기 경영전략 회의를 통해 마련된 PB 상품 품질 강화방안을 전달받아, 신규 PB 상품에 대해 성분·유해 요소에 대한 사전 검사가 이루어져야 하고 필요시 외부기관에 검사를 의뢰해야 한다는 사실을 알고 있었다. 그럼에도 불구하고 AE는 제조업체인 EX 관계자 등을 통해 'AA'에 대해 필요한 안전성 검사가 이루어졌는지, 구체적으로 어떤 검사를 실시하였는지, 그 결과가 어떠했는지, 별도 검사를 의뢰할 필요성은 없는지 등 안전성 확인을 위해 필요한 조치를 취하지 않은 채 만연히 공장 실사 결과에 대해 합격 통보를 하고 EX로 하여금 제품을 제조하도록 한 과실이 있었다. 6. 'AF'로 인한 소비자 피해 가. AG의 지위 AG은 2005. 4. 27.경부터 2011. 11.경까지 각종 화학제품을 기반으로 하는 생활용품 등을 제조·판매하는 FJ(2005. 4. 27.경부터 2011. 4. 26.경까지는 '주식회사 FK', 2011. 4. 27.경부터 '주식회사 FJ', 이하 'FJ'라고 통칭)를 운영하면서, 'AF'의 개발·제조·판매 등을 직접 담당하였다. 나. 'AF'의 개발·제조·판매 등 경과 AG은 방충업체인 FL에서 근무하던 중 살균제품 분야가 전망이 좋을 것이라는 판단에 따라 2005. 4. 27.경 FJ를 설립하여 살균 스프레이와 물티슈를 제조·판매해 오다가 2008. 말경에 이르러 당시 시중에서 가습기살균제가 소비자들에게 호응이 좋은 것을 보고 가습기살균제를 제조·판매하기로 마음먹고, 그 무렵부터 2010. 봄경까지는 Polyoxyalkyleneguanidine-hydrochloride(이하 'PGH' 라고 한다)를 원료로 하는 'FM'라는 화학제품을 이용하여, 2010. 가을경부터 2011. 8.경까지는 PGH와 PHMG를 혼합하여 AF를 제조·판매하였다. 다. AG의 주의의무 AG은 'AF'의 개발·제조·판매를 직접 담당한 사람으로서, 다음과 같은 주의의무를 부담하고 있었다. 1) 가습기살균제를 개발하려고 마음먹은 AG에게는 원료물질의 흡입 독성 유무를 검사하는 등의 방법으로 그 안전성을 확인하여야 할 업무상 주의의무가 있었다. 2) 또한 'AF'는 주원료가 화학물질일 뿐만 아니라 주로 밀폐된 실내공간에서 장시간 사용되어 사람의 인체에 위해를 가할 위험성이 큰 데 반하여, 'AF'의 사용자는 가습기살균제의 개발·제조·판매 관련 정보에 대한 접근이 어려우므로, 'AF'를 제조·판매하는 AG에게는 'AF' 자체의 특성이나 사용방법상의 문제로 인하여 소비자의 생명·신체에 위해가 발생하지 않도록 제품의 포장지 등에 정확한 사용법에 대한 지시·설명을 하고, 이를 무시할 경우 발생할 수 있는 건강상 위해를 경고하여야 할 업무상 주의의무가 있었다. 라. AG의 업무상 과실 1) AG의 결과 발생에 대한 예견가능성 가습기는 물을 에어로졸 형태의 미세 입자로 분무하여 밀폐된 공간의 습도를 높이는 가전기구이고, 가습기살균제는 가습기의 물에 살균용 화학물질을 녹여 넣어 분무하는 방식으로 사용되는 제품이기 때문에 가습기 및 가습기살균제의 위와 같은 특성상 가습기살균제를 가습기 내의 물에 희석하여 분무할 경우 소비자가 에어로졸 형태의 미세 물입자에 녹아 있는 화학물질을 흡입할 것이 당연히 예상되는 상황이었다. 2) AG의 구체적 주의의무 위반 AG은 대학교 국어국문학과를 졸업한 뒤 FJ를 설립하기 전까지는 주식회사 FN와 FL에서 주로 마케팅 업무를 담당했을 뿐이어서 화학물질에 대해서는 별다른 전문지식을 갖고 있지 않던 사람이므로, 화학물질을 주원료로 하는'AF'를 개발하기 위해서는 그것이 호흡기 등 인체에 안전한지를 관련 분야 전문가들의 자문이나 검증된 과학적 근거 등을 통해 확인하였어야 함에도 그러한 과정을 전혀 거치지 않고 PGH와 PHMG를 'AF'의 원료물질로 선정하였고, 원료물질의 배합비율과 권장사용량을 결정하면서도 인터넷에 떠돌던 'PGH가 돼지 축사에 사용되는 농도나 건물 물때를 벗기는데 사용되는 농도 관련 자료' 등만을 참조하여 임의로 결정하였다. 결국 'AF' 제조업자인 AG은 위와 같은 주의의무를 위반하여, 2008. 말경 PGH를 주원료로 하는 'AF'를 개발하면서 흡입 독성실험 등 가습기살균제가 소비자들의 건강에 위해를 가하는지 여부를 확인할 수 있는 검사절차를 이행하지 않았고, 그 이후부터 질병관리본부에서 'AF'를 원인미상 폐질환의 원인으로 지목하여 'AF'의 제조·판매가 중단된 2011. 8.경까지도 흡입 독성실험 등 제품의 안전성을 확인하지 않은 채 'AF' 제품을 계속하여 제조·판매하도록 하였던 과실, 흡입 독성실험 등 과학적 근거에 기초하지 않고돼지 축사나 건물의 때를 벗기는데 사용하는 농도 등을 기초로 임의로 권장사용량을 결정하여 기재한 과실, 밀폐된 공간에서 가습기살균제를 장시간 사용할 경우 건강상 위해를 초래할 수 있으므로 실제 사용 중에도 환기를 시켜 실내의 살균제 농도가 올라가지 않도록 하여야 한다는 등의 정확한 사용법과 그 사용 시 위험성을 경고하지 않고, 오히려 'AF' 제품 용기에 아기 사진과 함께 "인체에 무해하며 흡입 시에도 안전"이라고 표시하였던 과실이 있었다. 7. 인명 피해의 발생 가. 피고인 A, B 피고인들과 CP, CQ 및 CO 관계자들은 CMIT/MIT가 주원료인 'DF', 'O' 등 가습기살균제를 제조·판매하는 과정에서, PHMG 또는 PGH가 주원료인 'Q', 'W', 'AA', 'AF' 등 가습기살균제 제조·판매업체 관계자들과 공동하여 위와 같은 주의의무를 다하지 아니한 업무상 과실이 중첩적으로 또는 순차적으로 경합한 결과, 2005. 9.경부터 2006. 7.경까지 'DF'를 사용한 별지 범죄일람표 순번 8번 기재 피해자 FO로 하여금 물과 함께 희석되어 에어로졸 형태로 분무된 CMIT/MIT를 반복적으로 흡입하게 함으로써 폐전체 말단기관지 주변과 폐포에 염증세포의 침윤과 부종이 생겨 2015. 9. 13.경 간질성 폐질환으로 인한 호흡 부전으로 사망에 이르게 함과 동시에 별지 범죄일람표 [사망 피해자] 기재와 같이 피해자 12명으로 하여금 사망에 이르게 하였다. 이와 동시에 피고인들과 CP, CQ 및 CO 관계자들은 CMIT/MIT가 주원료인 'DF', 'O' 등 가습기살균제를 제조·판매하는 과정에서, PHMG 또는 PGH가 주원료인 'Q', 'W', 'AA', 'AF' 등 가습기살균제 제조·판매업체 관계자들과 공동하여 위와 같은 주의의무를 다하지 아니한 업무상 과실이 중첩적으로 또는 순차적으로 경합한 결과, 2012. 2.경부터 2012. 4.경까지 'DF'를 사용한 별지 범죄일람표 순번 18번 기재 피해자 FP으로 하여금 물과 함께 희석되어 에어로졸 형태로 분무된 CMIT/MIT를 반복적으로 흡입하게 함으로써 말단기관지 부위를 중심으로 한 광범위한 폐손상 등에 이르게 함과 동시에 별지 범죄일람표 [폐질환 상해 피해자] 기재와 같이 피해자 44명으로 하여금 말단기관지 부위를 중심으로 한 광범위한 폐손상 등에 이르게 하였다. 이와 동시에 피고인들과 CP, CQ 및 CO 관계자들은 CMIT/MIT가 주원료인 'DF', 'O' 등 가습기살균제를 제조·판매하는 과정에서, PHMG 또는 PGH가 주원료인 'Q', 'W', 'AA', 'AF' 등 가습기살균제 제조·판매업체 관계자들과 공동하여 위와 같은 주의의무를 다하지 아니한 업무상 과실이 중첩적으로 또는 순차적으로 경합한 결과, 2007. 9.경부터 2011. 4.경까지 'DF'와 'Q'을 함께 사용한 별지 범죄일람표 순번 1번 기재 피해자 FQ으로 하여금 물과 함께 희석되어 에어로졸 형태로 분무된 CMIT/MIT를 반복적으로 흡입하게 함으로써 천식 상해에 이르게 함과 동시에 별지 범죄일람표 [천식 상해 피해자] 기재와 같이 피해자 42명으로 하여금 천식 상해에 이르게 하였다. 나. 피고인 C, D, E, F 피고인들과 CQ, CO 및 P 관계자들은 CMIT/MIT가 주원료인 'DF', 'O' 등 가습기살균제를 제조·판매하는 과정에서, PHMG 또는 PGH가 주원료인 'Q', 'W', 'AA', 'AF' 등 가습기살균제 제조·판매업체 관계자들과 공동하여 위와 같은 주의의무를 다하지 아니한 업무상 과실이 중첩적으로 또는 순차적으로 경합한 결과, 2005. 9.경부터 2006. 7.경까지 'DF'를 사용한 별지 범죄일람표 순번 8번 기재 피해자 FO로 하여금 물과 함께 희석되어 에어로졸 형태로 분무된 CMIT/MIT를 반복적으로 흡입하게 함으로써 폐전체 말단기관지 주변과 폐포에 염증세포의 침윤과 부종이 생겨 2015. 9. 13.경 간질성 폐질환으로 인한 호흡 부전으로 사망에 이르게 함과 동시에 별지 범죄일람표 [사망 피해자] 기재와 같이 피해자 12명으로 하여금 사망에 이르게 하였다. 이와 동시에 피고인들과 CQ, CO 및 P 관계자들은 CMIT/MIT가 주원료인 'DF', 'O' 등 가습기살균제를 제조·판매하는 과정에서, PHMG 또는 PGH가 주원료인 'Q', 'W', 'AA', 'AF' 등 가습기살균제 제조·판매업체 관계자들과 공동하여 위와 같은 주의의무를 다하지 아니한 업무상 과실이 중첩적으로 또는 순차적으로 경합한 결과, 2012. 2.경부터 2012. 4.경까지 'DF'를 사용한 별지 범죄일람표 순번 18번 기재 피해자 FP으로 하여금 물과 함께 희석되어 에어로졸 형태로 분무된 CMIT/MIT를 반복적으로 흡입하게 함으로써 말단기관지 부위를 중심으로 한 광범위한 폐손상 등에 이르게 함과 동시에 별지 범죄일람표 [폐질환 상해 피해자] 기재와 같이 피해자 44명으로 하여금 말단기관지 부위를 중심으로 한 광범위한 폐손상 등에 이르게 하였다. 이와 동시에 피고인들과 CQ, CO 및 P 관계자들은 CMIT/MIT가 주원료인 'DF', 'O' 등 가습기살균제를 제조·판매하는 과정에서, PHMG 또는 PGH가 주원료인 'Q', 'W', 'AA', 'AF' 등 가습기살균제 제조·판매업체 관계자들과 공동하여 위와 같은 주의의무를 다하지 아니한 업무상 과실이 중첩적으로 또는 순차적으로 경합한 결과, 2007. 9.경부터 2011. 4.경까지 'DF'와 'Q'을 함께 사용한 별지 범죄일람표 순번 1번 기재 피해자 FQ으로 하여금 물과 함께 희석되어 에어로졸 형태로 분무된 CMIT/MIT를 반복적으로 흡입하게 함으로써 천식 상해에 이르게 함과 동시에 별지 범죄일람표 [천식 상해 피해자] 기재와 같이 피해자 42명으로 하여금 천식 상해에 이르게 하였다. 다. 피고인 G, H, I, J, K 피고인들과 CP, CQ, CO 및 P 관계자들은 CMIT/MIT가 주원료인 'DF', 'O' 등 가습기살균제를 제조·판매하는 과정에서, PHMG 또는 PGH가 주원료인 'Q', 'W', 'AA', 'AF' 등 가습기살균제 제조·판매업체 관계자들과 공동하여 위와 같은 주의의무를 다하지 아니한 업무상 과실이 중첩적으로 또는 순차적으로 경합한 결과, 2005. 9.경부터 2006. 7.경까지 'DF'를 사용한 별지 범죄일람표 순번 8번 기재 피해자 FO로 하여금 물과 함께 희석되어 에어로졸 형태로 분무된 CMIT/MIT를 반복적으로 흡입하게 함으로써 폐전체 말단기관지 주변과 폐포에 염증세포의 침윤과 부종이 생겨 2015. 9. 13.경 간질성 폐질환으로 인한 호흡 부전으로 사망에 이르게 함과 동시에 별지 범죄일람표 [사망 피해자] 기재와 같이 피해자 12명으로 하여금 사망에 이르게 하였다. 이와 동시에 피고인들과 CP, CQ, CO 및 P 관계자들은 CMIT/MIT가 주원료인 'DF', 'O' 등 가습기살균제를 제조·판매하는 과정에서, PHMG 또는 PGH가 주원료인 'Q', 'W', 'AA', 'AF' 등 가습기살균제 제조·판매업체 관계자들과 공동하여 위와 같은 주의 의무를 다하지 아니한 업무상 과실이 중첩적으로 또는 순차적으로 경합한 결과, 2012. 2.경부터 2012. 4.경까지 'DF'를 사용한 별지 범죄일람표 순번 18번 기재 피해자 FP으로 하여금 물과 함께 희석되어 에어로졸 형태로 분무된 CMIT/MIT를 반복적으로 흡입하게 함으로써 말단기관지 부위를 중심으로 한 광범위한 폐손상 등에 이르게 함과 동시에 별지 범죄일람표 [폐질환 상해 피해자] 기재와 같이 피해자 44명 으로 하여금 말단기관지 부위를 중심으로 한 광범위한 폐손상 등에 이르게 하였다. 이와 동시에 피고인들과 CP, CQ, CO 및 P 관계자들은 CMIT/MIT가 주원료인 'DF', 'O' 등 가습기살균제를 제조·판매하는 과정에서, PHMG 또는 PGH가 주원료인 'Q', 'W', 'AA', 'AF' 등 가습기살균제 제조·판매업체 관계자들과 공동하여 위와 같은 주의의무를 다하지 아니한 업무상 과실이 중첩적으로 또는 순차적으로 경합한 결과, 2007. 9.경부터 2011. 4.경까지 'DF'와 'Q'을 함께 사용한 별지 범죄일람표 순번 1번 기재 피해자 FQ으로 하여금 물과 함께 희석되어 에어로졸 형태로 분무된 CMIT/MIT를 반복적으로 흡입하게 함으로써 천식 상해에 이르게 함과 동시에 별지 범죄일람표 [천식상해 피해자] 기재와 같이 피해자 42명으로 하여금 천식 상해에 이르게 하였다. 라. 피고인 L, M 피고인들과 CP, CQ, CO 및 P 관계자들은 CMIT/MIT가 주원료인 'O'를 제조·판매하는 과정에서, PHMG 또는 PGH가 주원료인 'Q', 'W', 'AA', 'DF' 등 가습기살균제 제조·판매업체 관계자들과 공동하여 위와 같은 주의의무를 다하지 아니한 업무상 과실이 중첩적으로 또는 순차적으로 경합한 결과, 2009. 10.경부터 2010. 3.경까지 'O'와 'Q', 'AA', 'DF'를 함께 사용한 별지 범죄일람표 순번 1번 기재 피해자 FR으로 하여금 물과 함께 희석되어 에어로졸 형태로 분무된 CMIT/MIT를 반복적으로 흡입하게 함으로써 2010. 6. 22.경 간질성 폐질환으로 인한 호흡 부전으로 사망에 이르게 함과 동시에 별지 범죄일람표 [사망 피해자] 순번 1 내지 4, 6 기재와 같이 피해자 5명으로 하여금 사망에 이르게 하였다. 이와 동시에 피고인들과 CP, CQ, CO 및 P 관계자들은 CMIT/MIT가 주원료인 'O' 등 가습기살균제를 제조·판매하는 과정에서, PHMG 또는 PGH가 주원료인 'Q', 'W', 'AA', 'DF' 등 가습기살균제 제조·판매업체 관계자들과 공동하여 위와 같은 주의의무를 다하지 아니한 업무상 과실이 중첩적으로 또는 순차적으로 경합한 결과, 2006. 10.경부터 2011. 4.경까지 'O'와 'Q', 'AA'를 함께 사용한 별지 범죄일람표 순번 1번 기재 피해자 FS으로 하여금 물과 함께 희석되어 에어로졸 형태로 분무된 CMIT/MIT를 반복적으로 흡입하게 함으로써 말단기관지 부위를 중심으로 한 광범위한 폐손상 등에 이르게 함과 동시에 별지 범죄일람표 [폐질환 상해 피해자] 순번 1, 2, 9, 34, 35, 39, 40, 41 기재와 같이 피해자 8명으로 하여금 말단기관지 부위를 중심으로 한 광범위한 폐손상 등에 이르게 하였다. 이와 동시에 피고인들과 CP, CQ, CO 및 P 관계자들은 CMIT/MIT가 주원료인 'O' 등 가습기살균제를 제조·판매하는 과정에서, PHMG 또는 PGH가 주원료인 'Q', 'W', 'AA', 'DF' 등 가습기살균제 제조·판매업체 관계자들과 공동하여 위와 같은 주의의무를 다하지 아니한 업무상 과실이 중첩적으로 또는 순차적으로 경합한 결과, 2009. 1.경부터 2012. 6.경까지 'O'와 'Q'을 함께 사용한 별지 범죄일람표 순번 6번 기재 피해자 FT로 하여금 물과 함께 희석되어 에어로졸 형태로 분무된 CMIT/MIT를 반복적으로 흡입하게 함으로써 천식 상해에 이르게 함과 동시에 별지 범죄일람표 [천식 상해 피해자] 순번 6, 15, 16, 26, 27, 32 내지 35 기재와 같이 피해자 9명으로 하여금 천식상해에 이르게 하였다. II. 판단 이 사건 공소사실의 요지는, 피고인들이 CMIT/MIT가 주원료인 가습기살균제(DF, O)를 제조·판매하는 사람들로서 각기 공소사실 기재와 같은 주의의무를 다하지 아니한 업무상 과실로 CMIT/MIT 성분 가습기살균제만을 단독으로 사용한 4명의 피해자들(피해자 FO, FP, FU, FV)로 하여금 CMIT/MIT를 반복적으로 흡입하게 함으로써 폐질환으로 인한 사망, 말단기관지 부위를 중심으로 한 광범위한 폐손상 혹은 천식 상해에 이르게 하거나, PHMG 혹은 PGH가 주원료인 가습기살균제(Q, AA, W, AF) 제조·판매업체 관계자들과 공동하여 그들이 공소사실 기재와 같은 주의의무를 다하지 아니한 업무상 과실이 중첩적으로 또는 순차적으로 경합한 결과, PHMG 혹은 PGH 성분 가습기살균제와 CMIT/MIT 성분 가습기살균제를 복합 사용한 94명의 피해자들(총 98명의 피해자들 중 위 4명을 제외한 나머지)로 하여금 CMIT/MIT를 반복적으로 흡입하게 함으로써 위와 같은 사망 혹은 상해에 이르게 하였다는 것이다. 이에 대하여 피고인들 및 변호인들은 기존에 폐질환으로 인한 사망 혹은 광범위한 폐손상을 일으킨 것으로 인정된 PHMG 혹은 PGH 성분을 포함한 가습기살균제와는 달리, 이 사건 CMIT/MIT 성분 가습기살균제의 사용으로 인하여는 폐나 하기도에 대한 위해성이 없어 그로 인하여 이 사건 폐질환에 따른 사망이나 상해 또는 천식의 결과가 발생하였다고 볼 수 없다고 주장한다. 그러므로 검사가 제출한 증거들을 토대로 우선 CMIT/MIT 가습기살균제 사용과 이 사건 폐질환에 따른 사망이나 상해 또는 천식과 사이에 인과관계가 있는지 여부에 관하여 살피기로 한다. 1. CMIT/MIT 가습기살균제 연혁 CMIT/MIT는 이소티아졸리논 기반 화합물 계통의 화학물질로서 CMIT(메틸클로로이소티아졸리논, 5-Chloro-2-methyl-4-isothiazolin-3-one)와 MIT(메틸이소티아졸리논, 2-Methyl-4-isothiazolin-3-one)가 3:1 비율로 혼합된 물질이고, 미국 화학회사인 DZ[DZ, 현재 FW]에 의해 1960년대 후반에 개발되었다. CMIT/MIT에 관하여는 세균, 박테리아 등에 대한 살생기전이 밝혀져 있었고, 그 물리화학적 특성 및 안전성이 규명되어 있었기 때문에, 1977년부터 EPA(Environmental Protection Agency, 미국 환경보호청)에 등록되었고, 전 세계적으로 살생물제, 방부제, 화장품, 생활용품, 산업용품 등 많은 제품에 혼합 또는 개별 성분으로 널리 사용되어 왔다. 이 성분들은 낮은 농도와 넓은 PH 범위에서 그람 양성/음성 박테리아는 물론 곰팡이, 효모를 사멸시키는 효과가 있어 광범위하게 사용되고 있다. CMIT/MIT는 FW사를 통해 전 세계에 EA라는 제품명으로 판매되어 왔고, EPA는 1982년 CMIT/MIT에 대한 흡입독성시험을 수행하였으며, 이를 바탕으로 EPA에 CMIT/MIT에 관한 흡입독성자료가 등록되었다. CK은 1994. 10.경 DH대학교 수의과대학 DI 교수에게 DC 6개월 흡입노출시험을 의뢰하였고, 1994. 11.무렵 EA 1%를 원료로 한 DD(CMIT/MIT 0.015% 함유)를 출시하였다. DI 교수는 1995. 4. 17. 흡입노출시험을 종료한 후 1995. 7. 30. '시험물질(DC)은 백혈구 수치를 감소시키는 것으로 사료되나, 이런 효과는 시험물질의 직접적인 세포독성일 수 있다.'는 취지의 연구결과를 제출하였으나, 본 시험에서 흡입독성으로 인한 폐질환 혹은 천식 유발 가능성 등은 관찰되지 않았다. CP은 2000. 6.경 주식회사 CL(구 CK)로부터 DC 사업을 인수한 후 EA를 모방한 DO(EA와 동일하게 CMIT/MIT 성분 1.5% 함유)를 개발하였고, 2001. 9. DM을 임가공업체로 선정하여 DO 1%를 원료로 한 DN를 출시하였다. CQ은 2002. 10.경 CP이 임가공업체인 P 외주생산을 통해 제조한 같은 성분의 CY(솔잎향) 제품을 출시하였고, CO는 2006. 10.경 DC와 같은 성분의 PL[Private Label{PB(Private Brand)와 같은 의미}] 제품인 DG를 출시하였다. 2. 가습기살균제 사건 경과 가. PHMG 및 PGH 성분 제품 관련 OX병원 의료진은 2011. 2.~4. 초순경 20~30대 주산기 여성 환자 7명이 급성 호흡부전을 동반한 중증 폐렴으로 입원하여 그 중 1명은 사망하고 나머지 6명은 중환자실에서 치료를 받는 등 증상이 급격하게 악화되는 한편, 환자들의 거주지역이나 병원체가 공통되지 않고 감염질환에서 흔히 나타나는 발열이나 백혈구 증가와 같은 양상이 미약하며 감염질환에 투여하는 각종 약물에 반응이 없거나 미약한 점에서 이 질병의 원인을 알 수 없다는 결론을 내리고 2011. 4. 25. 질병관리본부에 원인미상 폐질환이 발생하였음을 신고하였다. 질병관리본부 중앙역학조사반은 2011. 4. 26. 위 환자군의 발생 현황과 원인을 찾기 위하여 역학조사에 착수하였다. 또한 질병관리본부는 2011. 7. 초순경 FX대학교 약학대학 예방약학연구실에 가습기살균제의 세포독성시험을 의뢰하였고, 연구진은 2011. 7. 25.부터 본격적으로 세포독성시험을 수행하였다. 질병관리본부는 2011. 8. 31. 역학조사 결과와 일부 제품에 대한 세포독성시험 결과가 일치하는 것을 확인하고 이를 근거로 원인미상 폐손상의 위험요인으로 가습기살균제를 지적하면서 가습기살균제의 사용자제와 제조업체의 출시 자제를 권고한 후 2011. 9. 26. PHMG, PGH 및 CMIT/MIT 성분 가습기살균제를 대상으로 동물흡입시험을 시작하였다. 4주간 가습기살균제 노출 후시험대상 쥐 절반에 대한 부검을 실시하여 예비 판독한 결과 PHMG와 PGH 성분 가습기살균제에서 이상 소견이 발견되자 이와 같은 중간 결과를 발표하면서 모든 가습기살균제에 대한 사용중단을 강력히 권고하였다. 보건복지부는 질병관리본부의 역학조사결과와 동물 흡입독성시험결과 등으로 확인된 원인미상 폐질환과 일부 가습기살균제 제품 간의 관련성을 근거로 2011. 11. 11. PHMG, PGH 성분이 함유된 시중 가습기살균제 제품에 대하여 강제수거명령을 발동하였다. 2012. 1. 31. 전문가 자문회의에서 가습기살균제 3개 제품 대상 동물시험 3개월차 최종결과(PHMG, PGH 폐섬유화 소견 확인, CMIT/MIT는 미발견)를 확인한 후, 2012 2. 3. 동물흡입시험 결과 PHMG 및 PGH 성분과 폐질환 사이의 인과관계가 확인되었다고 발표하였다. 공정거래위원회는 2011. 10.경 가습기살균제 제조업체들의 표시·광고의 공정화에 관한 법률(이하 표시·광고법)위반 여부에 대하여 조사25)를 거친 후, 2012. 7. PHMG 또는 PGH 성분의 가습기살균제들에 대하여 인체에 대한 위해성이 확인된다는 이유로 4개의 제조사들에 대하여 시정명령을 내리면서 검찰에 고발하였다. 또한 가습기살균제 사용 관련 사망 피해자 9명의 유족들 및 시민단체는 2012. 8. PHMG 및 PGH 성분 가습기살균제 관련 10개 업체를 검찰에 고발하였고, 2014. 8.경에는 성분 구분 없이 모든 가습기살균제 관련 업체들에 대하여 다시 업무상과실치사상죄로 고발하였다. 서울중앙지방검찰청은 모든 가습기살균제 관련 업체들에 대한 수사를 거친 후 2016. 6. 1. PHMG 및 PGH 성분 가습기살균제 관련자들을 기소하였다. 서울중앙지방법원은 2017. 1. 6. 2016고합527, 2016고합623 사건에 관하여 질병관리본부의 독성시험결과, 역학적 연구결과, FY연구원(FY)의 추가 흡입독성시험결과 등을 토대로 PHMG 및 PGH 성분 가습기살균제와 폐질환 사이의 인과관계가 인정된다는 이유로 관련자들에 대한 업무상과실치사죄 등에 대하여 유죄 판결을 선고하였고, 이후 위 사건은 항소심 및 상고심을 거쳐 2018. 1. 25. 확정되었다. 나. CMIT/MIT 성분 제품 관련 앞서 살펴본 바와 같이 PHMG 및 PGH 성분에 대한 질병관리본부 동물흡입시험 결과 폐질환과의 인과관계가 밝혀져 이들 제품에 대한 강제수거명령이 내려지고 기소 및 유죄판결이 이루어진 반면, CMIT/MIT 성분 가습기살균제 제품에 대해서는 시험 결과 폐질환과의 인과관계가 밝혀지지 않아 강제수거명령이 없었다[CMIT/MIT 성분 가습기살균제가 강제수거대상에는 포함되지 않았으나 각 업체들이 자진 회수(DC는 2011. 9.초부터 2012. 초까지 약 54,000여개 자진 회수)]. 앞서 살펴본 바와 같이 공정거래위원회는 2012. 7.경 가습기살균제 제조업체들의 표시·광고법위반 혐의에 대하여 조사를 진행하였으나, PHMG, PGH 성분의 가습기살균제 제조업체들과는 달리 CMIT/MIT 성분 가습기살균제 제조업체들에 대해서는 혐의가 없다고 발표하면서 고발대상으로 삼지 않았다. 또한 가습기살균제 사용 관련 사망 피해자 유족들 및 시민단체가 PHMG와 PGH 성분 가습기살균제 제조업체를 검찰에 고발한 것과 달리 CMIT/MIT 성분 가습기살균제 제조 및 판매업체에 대하여는 고발하지 않았다. 한편 2014. 8.경 피해자 단체는 성분 구분 없이 모든 가습기살균제 관련 업체들에 대하여 다시 업무상과실치사상죄로 고발하였으나, 검찰은 수사를 거친 후 PHMG, PGH 성분 가습기살균제 관련 업체들을 기소한 것과 달리 폐질환 유발 등 제품의 위해성이 확인되지 않은 CMIT/MIT 성분 가습기살균제 관련 업체들에 대해서는 2017. 9. 26. "환경부 산하 한국환경산업기술원에서 안전성평가연구소에 '가습기살균제 피해규명을 위한 흡입독성평가와 원인규명기술 개발' 등 연구용역을 발주하여 추가 실험을 진행하고 있는바, 그 결과가 회신될 때까지 기소를 중지한다."라는 이유로 시한부 기소중지(당시까지 CMIT/MIT 성분 가습기살균제와 폐질환 사이의 인과관계를 인정할 만한 증거가 없었다) 결정을 하였다. 이후 시민단체 및 피해자들의 요청에 따라 환경부는 2016. 8. ~ 2017. 12.까지 추가독성시험을 수행하였으나 폐섬유화가 확인되지 않았고, 시험 종료 후 연구책임자는 "CMIT/MIT 동물 흡입시험 결과 '폐섬유화 관련성', '폐 기저질환에 대한 영향', '생식독성', '체내 이동' 모두에서 직접적인 연관성을 확인하지 못한 것으로 밝혀졌다고 발표하였고, 이와 관련하여 국회 환경노동위원회 소속 국회의원은 'CMIT/MIT 사용자에게서 PHMG로 인한 피해자와 동일한 폐질환이 발생함에 따라 실시한 독성시험 결과 CMIT/MIT의 폐섬유화, 천식 등과의 직접적인 관련성을 찾지 못하였다.'는 취지의 보도자료를 내기도 하였다. 국립환경과학원은 2017. 8. ~ 2018. 8.까지 추가 독성시험을 수행하는 등 CMIT/MIT 성분 가습기살균제에 관한 높은 농도를 적용한 시험 및 연구가 이어졌고, '국회 가습기살균제 사고 진상규명과 피해구제 및 재발방지 대책마련을 위한 국정조사특별위원회'는 CMIT/MIT 성분 가습기살균제 피해 관련 국정조사를 이어갔다. 이처럼 CMIT/MIT 성분 가습기살균제 관련 국정조사가 계속되고, 국회의원들이 CMIT/MIT 성분 가습기살균제에 대한 수사를 촉구하면서 피해 진상규명과 함께 대책을 마련하라는 내용의 보도자료 등을 내는 등 진상규명을 촉구하는 여론이 형성되고, 환경부가 기존 동물시험, 역학조사 결과 등을 포함한 종합보고서를 제출하며 수사를 의뢰하자, 검찰은 2019. 1. 11. 기소중지 상태였던 CMIT/MIT 성분 가습기살균제에 대한 재수사에 착수하였고 결국 이 사건 기소에 이르게 되었다. 가습기살균제 피해구제를 위한 특별법(이하 '특별법'이라고만 한다)은 2017. 2. 8. 제정되어 2017. 8. 9.부터 시행되었다. 특별법은 2019년 2월 1차 개정 및 2020년 3월 2차 개정을 거치면서 건강피해 인정 및 피해구제의 기준이 더욱더 완화되고 그 범위도 넓어지고 있다. 한편 CMIT/MIT 성분 가습기살균제 제품은 전체 가습기살균제 판매량의 27%를 차지함에도, 현재까지 특별법에 따른 단독 피해인정자 수는 11명(전체 피해인정자 489명의 약 2%)에 불과하고, CMIT/MIT 성분 가습기살균제만 판매(62만 개 이상 판매)된 시기인 1994년경부터 2000년경까지 특이적 폐질환 발병 사례는 없었다. 3. 인과관계에 대한 판단 가. 인과관계 관련 법리 형법 제268조에서 정한 업무상과실치사상죄는 업무상과실로 인하여 사람을 사망에 이르게 하거나 상해에 이르게 한 죄로서, 업무상과실이 인정되는 경우라 하더라도 그 업무상과실과 사망 내지 상해 사이에 인과관계가 인정되어야 업무상과실치사상죄가 성립한다. 한편 형사재판에서 유죄의 인정은 법관으로 하여금 합리적인 의심을 할 여지가 없을 정도로 공소사실이 진정하다는 확신을 가지게 할 수 있는 증명력을 가진 증거에 의하여야 하며, 이와 같은 증명이 없다면 설령 피고인에게 유죄의 의심이 간다고 하더라도 유죄로 판단할 수는 없다(대법원 2001. 8. 21. 선고 2001도2823 판결, 대법원 2006. 3. 9. 선고 2005도8675 판결 등 참조). 업무상과실로 피해자를 사망에 이르게 하였다는 공소사실이 유죄로 인정되기 위해서는, 우선 피해자의 사망원인이 구체적으로 밝혀져야 하고 나아가 그 사인과 그 업무상과실 사이에 상당인과관계가 있는지에 관하여 합리적인 의심을 할 여지가 없을 정도의 증명이 있어야 하며, 그와 같은 증명이 부족하다면 '소사실을 유죄로 정할 수 없다(대법원 2017. 11. 9. 선고 2016도6066 판결 참조). 나. 유해성과 위해성의 차이 화학물질의 '유해성'이란 화학물질의 독성 등 사람의 건강이나 환경에 좋지 않은 영향을 미치는 화학물질 고유의 성질을 말하고, '위해성'이란 유해성이 있는 화학물질이 노출되는 경우 사람의 건강이나 환경에 피해를 줄 수 있는 정도를 말한다(화학물질관리법 제2조 제9, 10호). 화학물질의 위해성은 해당 화학물질의 유해성의 크기에 노출량을 감안하여 평가하게 되므로 화학물질의 유해성의 정도와 노출량에 따라 화학물질의 위해성이 달라진다. 또한 '금지물질'이란 '위해성'이 크다고 인정되는 화학물질을 의미하므로(위 법 제2조 제5호) 물질 자체의 유해성이 있다는 사실만으로 곧바로 위해성이 인정되어 이를 사용한 제품의 판매가 전면적으로 금지되는 것은 아니다. 이 사건 각 가습기살균제에는 CMIT/MIT 성분의 DO가 1% 함유되어 있고, DO에는 CMIT/MIT 성분이 1.5% 함유되어 있으므로 결국 각 제품에는 0.015%의 CMIT/MIT 성분이 포함되어 있다. 또한 실제 가습기에는 물 2L에 가습기살균제 권장사용량 10ml를 넣어 사용하므로 실제 포함된 CMIT/MIT의 양은 원액보다 약 150만 배 정도로 희석되어 가습기 수조 안 CMIT/MIT 농도는 0.000075% 정도가 된다. 이와 같이 이 사건 각 가습기살균제에 CMIT/MIT 성분이 소량만 함유되어 있기 때문에 아래에서 보는 바와 같이 질병관리본부가 주관한 독성시험결과 각 제품 권장사용량 및 그 2배 사용량에서는 방안 공기에서 CMIT/MIT 성분이 검출되지 않았고, 10배 사용량에서 EPA의 NOEL 값(혹은 EPA work plan의 NOAEL 값)인 0.34g/L값에 훨씬 못 미치는 0.013~0.015g만 검출되었다 [당시 반복흡입독성시험에 따른 NOEL 값은 1.83ug/L였다. 한편 2019년 발간된 '가습기살균제 원료물질 노출재현실험(PHMG, CMIT/MIT)' 보고서에 따르면 권 장사용량 1배 조건에서도 공기 중에서 CMIT/MIT 농도가 극미량(1.32g/m³) 검출되었다는 것이나, 아래에서 보는 바와 같이 이 결과만으로 CMIT/MIT의 위해성을 인정하기는 어렵다]. CMIT/MIT는 오래 전부터 의약외품용 보존제(화장품, 샴푸 등 각종 생활화학제품의 살균·보존 용도)로 사용한도 0.0015% 이내에서 사용하는 것이 허용[의약외품 품목허가 신고심사 규정(식품의약품안전청고시 제2010-65호, 2010. 9. 15. 시행) {별표 1(의약외품용 보존제 및 그 사용범위)} 참조]되었고, 에어로졸 제품과 같이 흡입이 가능한 제품의 경우에도 위 한도 내에서 사용되고 있었다. 또한 한국화학연구원 부설 안전성평가연구소의 조사에 따르면 2015년 당시 소비재 제품들 중 CMIT 또는 MIT 성분을 포함하고 있는 완제품은 총 182가지에 이르는데, 이에 대하여 식품의약품안전처는 2015. 7. 9.자 보도자료를 통해 시중에서 판매되고 있는 물휴지 및 합성세제, 표백제, 섬유유연제 등 세정제에 사용되는 CMIT와 MIT를 포함하는 총 28개 성분에 대한 위해평가를 실시한 결과 인체에 위해하지 않은 것으로 조사되었다고 밝히기도 하였다. 한편 GA위원회 공동위원장과 GB위원회 공동위원장을 역임한 GC 교수의 연구[가습기살균제 건강 피해 조사·판정 신청자 자료 평가 연구(2019. 10. 국립환경과학원)]에 따르면 천식은만성 하기도 질환이다. 따라서 CMIT/MIT 성분 가습기살균제 사용과 이 사건 폐질환 및 천식 발생 사이의 인과관계를 인정하기 위해서는 이 사건 폐질환이나 천식이 발생하는 부위인 폐나 하기도에 대한 CMIT/MIT의 위해성이 인정되어야 하는 것이므로 아래에서는 이에 관하여 살펴보기로 한다. 다. CMIT와 MIT의 물리화학적 특성 CMIT/MIT 독성 및 건강영향 종합보고서(이하 '환경부 종합보고서'라고만 한다)에 의하면, 이 사건 각 가습기살균제 제품의 주성분인 CMIT와 MIT는 저분자 화학물질로서 물에 아주 잘 용해되는 성질을 가지고 있고, 물용해도가 큰 가스는 비강 및 상기도 부위에서 주로 흡수된다는 점을 고려하면, 높은 물용해도를 갖고 있는 CMIT와 MIT는 호흡기 내로 흡입되면서 비강 및 상기도 부위에서 상당 부분 흡수된다. CMIT와 MIT는 티올을 함유하고 있는 폴리펩타이드 혹은 단백질과의 산화-환원반응이 매우 빠른 속도로 일어나기 때문에 반감기가 모두 1초 이내로, 이는 세포 내로 침투한 이소티아졸리논이 일련의 화학반응을 거쳐 매우 빠르게 대사됨을 시사한다. 다음으로 끓는점과 증기압을 보면 두 물질 모두 반휘발성(semi-volatile)인 특성을 가지는 유기화학물질이며, 특히 헨리상수가 큰 CMIT는 물과 거의 비슷한 속도로 증발된다. 또한 기체상태로 증발한 CMIT/MIT는 공기 중에 존재하는 수산화라디칼과의 반응을 통해 비교적 빠르게 제거되어 대기 중으로 휘발되더라도 그 반감기는 CMIT가 5.8시간, MIT는 4.8시간으로 추정된다. 나아가 CMIT, MIT 및 대사산물은 24시간 이내에 제거되어 조직에 축적되지 않고 전신 독성도 낮으며, 체내 반감기도 매우 짧은 것으로 보고되었다. 이처럼 CMIT/MIT는 저분자 화학물질로서 체내분해성이 높아 체내에서 빠르게 반응한 후 빠르게 분해되고 대사산물 또한 독성이 매우 낮으며 신속히 배출되는 특성이 있어서, PHMG, PGH의 물리화학적 특성(고분자중합체이면서 체내에 흡입되면 잘 분해되지 않고 체내에 잔류)과는 큰 차이점이 있다. 또한 세기관지, 폐 등 하기도까지 도달하는 PHMG나 PGH와는 달리 상기도에서 대부분 흡수되어 하기도까지 도달하기 어려운 특성을 지니고 있다. 또한 CMIT/MIT의 체내 이동 가능성에 관한 실험(CMIT/MIT를 실험동물에게 흡입노출 시킨 후 실험동물의 폐, 신장, 간, 혈액, 뇌에서 CMIT/MIT를 측정하는 방식) 결과 실험동물의 폐를 포함한 모든 생체 시료에서 CMIT/MIT가 검출되지 않았다. 라. 원인미상 폐질환 관련 독성시험에 관하여 1) 2011년 질병관리본부 독성시험 질병관리본부는 2011년 수행한 가습기살균제 노출재연시험, 가습기살균제의 동물기관 내 점적 투여 연구, 가습기살균제의 동물 흡입독성 시험 결과, 원인미상급성폐손상증후군 역학조사 및 가습기를 통한 가습기살균제 입자발생 시험 등을 토대로 2014. 12. 가습기살균제 건강피해사건 백서(이하 '백서'라고만 한다)를 발행하였다. 그중 이 사건 원인 불명 폐질환과의 직접적 인과관계와 연관된 독성시험부분을 살펴본다. 가) 가습기살균제 노출재연시험 시험목적 가습기살균제 피해자들이 실제로 살균제 성분에 얼마나 노출되었는지를 파악하기 위해서 주식회사 GF의 GG 박사팀은 가습기살균제 사용자들이 실제로 가습기살균제를 사용한 상황을 재연한 노출재연시험을 수행하였다. 시험방식 물 2l에 피해자들이 사용했던 가습기살균제 3가지 종류[PHMG 성분의 EH를 함유한 Q(이하 'Q'이라고만 한다), PGH 성분의 AKACID를 함유한 AF(이하 'FJ'라고만 한다), CMIT/MIT 성분의 DO를 포함한 DC]를 권장사용량의 1배, 2배, 10배로 희석시켜 피해자들이 사용했다고 확인된 초음파식과 복합식(초음파식 + 가열식) 2가지 종류의 가습기를 방문을 닫고 8시간(가장 오랫동안 가장 높은 농도로 노출될 것으로 예상되는 취침 시간) 동안 가동한 후 포집장치로 성인 수면호흡률을 적용하여 방안 공기 중에서 채집된 가습기살균제 성분의 농도를 측정하는 방식으로 노출재연시험을 수행하였다. 시험결과 Q과 FJ는 권장사용량 혹은 2배만 사용한 경우에도 공기 중 농도가 측정되었으나, DC의 경우 권장사용량은 물론 2배 수준에서도 공기 중 농도가 측정되지 않았고, 10배 수준에서만 0.013~0.015g이 검출되었다. 이는 EPA의 NOEL 값(혹은 EPA work plan의 NOAEL 값)인 0.34μg/L의 1/25 정도에 불과한 값이고, 이를 1배로 환산할 경우 1/250 정도의 극히 낮은 수준이었다. 이러한 가습기살균제 노출재연시험을 수행한 GG 박사는 이 법정에서 'CMIT/MIT의 폐섬유화와 관련된 인과관계를 입증할 수 있는 흡입독성 실험결과는 아직까지는 없는 것으로 알고 있다.'라고 진술하였다. 나) 가습기살균제 세포독성시험, 활성산소발생측정시험 및 동물 기관 내 점적투여 연구 시험목적 안전성평가연구소(KIT)는 질병관리본부와 OX병원 호흡기 중환자실 의료진의 연락을 받고 2011. 9. 27. 가습기살균제와 원인미상 폐질환 사이의 인과관계 규명을 위한 동물 흡입독성 시험에 착수하였다. 연구진은 본격적인 흡입독성시험을 실시하기에 앞서 가습기살균제에 노출된 세포가 사멸하거나 활성산소가 발생하는지, 가습기살균제가사람 또는 동물의 폐 내부에서 손상을 입힐 수 있는지 관찰하기 위하여 가습기살균제를 세포에 노출시켜 세포독성을 확인하거나 가습기살균제를 기관(氣管)을 통하여 폐에 직접 노출시켜 폐손상 유발 여부를 확인하였다. 시험방식 사람의 정상 기관지 상피세포를 여러 농도의 가습기살균제 6종(Q, FJ, AA, DC, GH, GI)에 24시간 동안 노출시키는 방법과 가습기살균제 3종(Q, FJ, DC)을 폐 속까지집어넣기 위해 기관 내 서서히 떨어뜨리는 점적투여(intra-tracheal instillation) 방법을 사용하였다. 점적투여의 경우 처음에는 가습기살균제를 10배 정도로 농축(가습기살균제 제품의 주성분들을 그대로 둔 채 물만 증발시키는 방법으로 농축)시켜 주입하거나 원액을 주입해보았으나, 10배 농축액의 경우 3종 모두 주입 직후 동물이 사망하였고, 가습기살균제 원액 역시 3종 모두 주입 후 2~3일 내에 동물이 사망하자 다시 10배 희석액을 주입하는 방법으로 점적투여시험을 진행하였다. 시험결과 세포독성시험 결과 6종의 가습기살균제에서 용량 의존적인 세포 독성이 확인되었으나, 연구진은 '현실 세계는 이러한 실험실 환경과는 판이하게 다르므로 세포독성이 나타났다는 결과만으로 생체에서도 유해하다고 속단할 수 없다.'는 의견을 제시하였다, 활성산소발생측정 결과 가습기살균제에 노출된 세포에서 활성산소 발생이 확인되었으나, 연구진은 '활성산소의 생성이 폐섬유화로 나타나기까지에는 염증반응 및 면역반응 등 여러 가지 기전을 거쳐야 하므로 활성산소의 생성을 유발하였다는 것만으로 폐섬유화와 관련된다고 단정하기는 어렵다.'라는 의견을 제시하였다. 점적투여시험 결과 10배 희석액을 주입한 경우 동물이 사망하지는 않았으나, Q과 FJ 노출군에서 동물의 체중감소와 호흡곤란, 납작 엎드려 있기, 불규칙한 호흡 등의 임상증상이 나타난 반면 DC 노출군에서는 별다른 증상이 나타나지 않았다. 부검 결과 Q과 FJ 노출군에서 대조군과 확연히 구별되는 폐의 변색 내지 출혈, 폐 내의 폐포, 기관지 및 혈관 주위에 염증 및 섬유화 관련 소견이 발견되었으나, DC 노출군에서는 어떠한 이상 소견도 발견되지 않았다. 부검 시 적출한 폐와 BALF(기관지 세척액, Bronchoalveolar Lavage Fluid) 분석 결과에서도 Q과 FJ 시험군에서는 염증 또는 폐섬 유화와 관련된 생체 내 지표가 증가하였으나, DC 시험군에서는 이러한 지표가 전혀 변화하지 않았다. 다) 가습기살균제의 동물 흡입독성시험(13주 반복흡입독성시험) 시험목적 안전성평가연구소(KIT) 연구진은 가습기살균제 흡입과 폐 섬유화증을 동반하는 원인미상 폐질환과의 인과관계를 규명하기 위하여 최종적으로 3종(Q, DC, FJ)의 가습기살균제에 대한 13주 반복흡입독성시험을 수행하였다. 시험방식 동물 흡입독성 시험용 체임버에 실험쥐를 넣고 권장사용량의 10배 높은 농도의 가습기살균제를 사용했을 때 발생하는 입자를 생성시켜 체임버 내로 주입하였다. 시험결과 동물은 시험기간 동안 Q 노출군에서 불규칙한 호흡, 야윈 모습 등을 보였으며, FJ군에서는 이에 더하여 납작 엎드리기, 몸 구부리기, 걸음걸이 장애 등의 임상증상을 보였다. 하지만 DC 노출군에서는 이상증상을 전혀 발견하지 못하였다. 동물의 호흡수는 노출 시작 후 4주 때 Q군에서 대조군보다 약 1.5배, FJ군에서 약 2.8배의 증가를 보였으며 시험 종료 직전에는 두 군 모두 약 3.3배가량의 증가를 보였다. 하지만 DC 노출군에서는 대조군 대비 호흡수의 변화가 보이지 않았다. 부검 결과 Q군과 FJ군에서 떼어낸 폐에서 공기가 빠지지 않고 빵빵하게 부푼 풍선화 현상을 보였다. 이는 기관지가 좁아져 들어갔던 공기가 포집되어 빠져 나오지 않는 현상으로 기관지의 폐쇄(obstruction)를 시사하였다. 하지만 DC군에서는 이러한 부검 소견이 전혀 관찰되지 않았다. 폐의 조직병리학적 검사 결과 Q군과 FJ군에서 전체적으로 병변이 말단 세기관지 중심으로 발생해 주변으로 퍼지는 모양을 보였다. 주요 소견은 폐포 및 기관지에서의 염증과 섬유증과 관련된 소견이었다. 하지만 DC 군에서는 흡입노출과 관련된 이상 소견이 관찰되지 않았다. 이처럼 DC의 경우 Q, FJ와 달리 13주 반복흡입독성시험을 거친 실험동물에게서 아무런 이상이 관찰되지 않았다. 백서의 흡입독성연구 관련 부분을 작성한 FZ 박사도 이 법정에서 "DC의 경우 질본의 시험에서 인체의 사례와 동일한 폐섬유화는 전혀 관찰되지 않았으므로 DC는 이 사건 폐질환과의 인과관계를 확인할 수 없다는 결론을 내릴 수 있는 것이지요." 라는 질문에 대해 "예. 그 연구 결과로는 확인할 수 없다고 결론 내려야 합니다."라고 대답하였다. 2) 가습기살균제 피해규명을 위한 흡입독성평가와 원인규명기술 개발(2018. 3. 한국환경산업기술원 연구, 이하 '환경부 추가연구 1'이라고 한다) 한국환경산업기술원은 CMIT/MIT의 반복 흡입노출 시 독성학적 영향 평가를 위한 기반 기술 확립과 흡입노출에 따른 독성평가 및 체내 이동 가능성 등을 평가하기 위하여 2016. 8.경부터 2017. 12.경까지 비부흡입노출에 기반한 연구를 수행하였다. 본 연구는 과제 1 내지 4로 이루어져 있는데, 과제 1은 흡입노출 동물시험에 의한 CMIT/MIT 흡입독성평가 기술 개발, 과제 2는 기저질환 유발 모델을 이용한 CMIT/MIT 흡입노출 시 질환 악화 영향 평가, 과제 3은 CMIT/MIT 태아 노출에 의한 건강 영향 평가, 과제 4는 CMIT/MIT의 체내 이동성 평가 기술 개발이다. 그중 이 사건 원인 불명 폐질환과의 인과관계와 연관된 독성시험부분을 살펴본다. 가) 13주 반복 흡입 노출을 통한 아만성 흡입독성시험 시험목적 CMIT/MIT의 흡입노출 시 독성학적 영향 평가를 위한 기반 기술 확립과 흡입노출에 따른 독성평가를 목적으로 흡입독성시험을 수행하였다. 시험방식 연구진은 흡입독성시험에 앞서 시험동물이 사망에 이르지 않고 시험을 계속할 수 있는 가장 가혹한 노출용량을 설정하기 위해 예비시험을 수행하였는데, 예비시험 결과 측정된 흡입노출 최대내성용량은 150mg/m³/day였고, 이는 DC 권장사용량의 약 833배에 해당하는 농도였다. 권장사용량의 833배에 달하는 가혹한 예비시험에서도 폐 및 비강에서 조직학적 변화가 전혀 관찰되지 않았다. 본 흡입독성시험은 예비시험에서 결정된 최대내성용량을 토대로 질병관리본부의 2011년 흡입독성시험과 유사한 방식으로 이루어졌다. 즉 Sprague-Dawley 랫드(암수 각각 75마리)에 대하여 최저노출군: 1.8mg/m³/day(권장사용량의 10배), 중간노출군: 7.8mg/m³/day(권장사용량의 43배) 및 최고노출군: 15.5mg/m³/day(권장사용량의 86배)로 일별 노출농도를 설정하여 13주 동안 하루 6시간, 주 7회 빈도로 CMIT/MIT에 노출시키는 반복 흡입독성시험을 시행하였다. 시험결과 13주 반복 흡입독성시험이 실제 사용환경에서는 존재하기 어려운 높은 농도로 수행되었음에도 불구하고 모든 노출군에서 폐, 후두 등 호흡기 계통은 물론 어떠한 장기에서도 CMIT/MIT에 의한 독성학적 영향은 전혀 관찰되지 않았고, 본 시험 조건에서 NOAEL 값은 암수 시험동물 모두 15.5 mg/m³으로 판단되었다. 나) 급성 폐염증 유발모델에서의 질환악화영향평가 시험목적 가습기살균제 피해구제신청자 중 CMIT/MIT만을 사용하였다는 신청자가 극소수였기 때문에 다른 성분의 가습기살균제와 CMIT/MIT 성분 가습기살균제를 혼용하였다는 피해구제신청자의 기저질환인 폐염증에 CMIT/MIT가 악영향을 미쳤는지 확인하는 것이 본 시험의 목적이었다. 시험방식 급성 폐염증의 기저질환이 유발된 조건에서 CMIT/MIT의 흡입노출 시 질환의 악화 유무를 확인하고 평가하기 위하여 시험동물인 수컷 Wistar 랫드 24마리를 LPS(Lipopolysacchride, 급성 폐염증을 유발하는 물질)를 기도 점적 투여하여 급성 폐염증을 유도한 후 CMIT/MIT에 노출시켰다. CMIT/MIT 성분 가습기살균제 권장사용량 10배 사용조건에서의 대기 중 노출농도는 1.8mg/m³/day이므로 실제 인체 노출 가능 조건에서 CMIT/MIT의 반복흡입노출 시 폐염증 악화 유무에 따른 독성학적 영향을 평가하기 위하여 최저 노출농도는 1.8mg/m³/day (권장사용량 10배)로, 중간 노출군은 25.0mg/m³/day(권장사용량 138배)로, 최고 노출군은 50.0mg/m³/day(권장사용량 277배)로 각각 설정하였다. 각 노출군의 랫드를 비부흡입노출 방식으로 4주 동안 하루 6시간, 주 7회 빈도로 CMIT/MIT에 노출시켰다. 시험결과 본 연구에서 LPS로 급성 폐염증이 유도된 시험동물에 CMIT/MIT를 권장 사용량의 277배 농도(50mg/m³)로 노출하여도 염증반응이 악화되지 않았다. 다) 폐섬유증 유발모델에서의 질환악화영향 평가 시험목적 가습기살균제 피해구제신청자 중 CMIT/MIT만을 사용하였다는 신청자가 극소수였기 때문에 다른 성분의 가습기살균제와 CMIT/MIT 성분 가습기살균제를 혼용하였다는 피해구제신청자의 기저질환인 폐섬유화에 CMIT/MIT가 악영향을 미쳤는지 확인하는 것이 본 시험의 목적이었다. 시험방식 폐섬유화의 기저질환이 유발된 조건에서 CMIT/MIT의 흡입노출 시 질환의 악화유무를 확인하고 평가하기 위하여 수컷 Wistar 랫드 24마리를 BLM(Bleomycin, 폐섬유화를 유발하는 물질)을 기도 점적 투여하여 폐섬유화를 유도한 후 CMIT/MIT에 노출시켰다. 노출농도는 급성 폐염증 유발모델과 마찬가지로 최저 노출농도는 1.8mg/m³/day(권장사용량 10배)로, 중간 노출군은 25.0mg/m³/day(권장사용량 138배)로, 최고 노출군은 50.0mg/m³/day(권장사용량 277배)로 각각 설정하였다. 각 노출군의 랫드를 비부흡입노출 방식으로 4주 동안 하루 6시간, 주 7회 빈도로 CMIT/MIT에 노출시켰다. 시험결과 본 연구에서는 가장 고농도인 50.0 mg/m³(권장사용량의 277배) 노출군에서 폐섬유화만을 유도한 대조군에 비해 폐섬유화의 중증도가 상대적으로 높아지는 결과가 나왔다. 이와 같은 시험결과에 대하여 연구진은 'CMIT/MIT 노출이 폐염증 또는 폐섬유화 과정에 영향을 주어 병변을 악화시킬 수 있을 가능성이 있음을 결과로 도출하였으나, 폐섬유화 등 기저질환을 가진 상태에서 CMIT/MIT 흡입노출 시 이를 악화시키는 것으로 결론내리기에는 다소 무리가 있는 것으로 판단된다. 본 시험에서 최고 노출농도는 권장소비량의 277배 사용 노출 조건으로서 CMIT/MIT에 노출 조건의 현실적 타당성에 대한 검토가 필요할 것으로 사료된다. 또한 동물에서의 실험결과를 사람의 경우에 직접적으로 대응시키기 위해서는 고려해야 할 사항이 다수 있다.는 등의 이유를 들었다. 라) 연구개발 결과 요약 흡입독성시험 관련: 건강한 동물에 대한 CMIT/MIT 흡입노출에 대해 폐염증, 폐섬유화의 조직병리학적 소견은 현재까지 관찰되지 않아 본 연구의 결과만을 토대로 CMIT/MIT의 반복흡입노출 시 폐섬유화가 유발된다고 결론내리기는 부족하며, 이와 관련된 추가적인 연구들이 진행되어야 할 것으로 판단된다. 기저질환 유발 모델을 이용한 질환 악화 영향 평가 관련: 본 연구에서는 CMIT/MIT 노출이 급성 폐염증에 따른 폐병변과 폐섬유화 관련 병변을 악화시킬 가능성이 있음을 결과로 도출하였으나, 폐섬유화는 단순히 염증의 반복에 의한 결과로 판단하기에는 다소 무리가 있다. LPS, BLM 모두 염증반응이 유도가 되는 점은 유사하지만 염증이라도 폐섬유화를 연결되는 기전이 있는가 아닌가에 따라 섬유화로의 진행 여부가 결정되므로 본 연구에서 도출된 결과를 입증하기 위해서는 기전연구 등 후속 추가연구가 필요할 것으로 사료된다. 3) 가습기살균제 건강피해 규명을 위한 독성시험(PGMG와 CMIT/MIT 복합사용 등)(2018. 8. 국립환경과학원 연구, 이하 '환경부 추가연구 2'라고 한다) 환경부는 환경부 추가연구 1을 포함한 CMIT/MIT로 수행한 종전의 여러 시험에서 폐섬유화가 확인되지 않자, 국립환경과학원 주관으로 2017. 8.경부터 2018. 8.경까지 노출 농도를 더 높이고 노출 시간을 더 늘려 CMIT/MIT에 대한 흡입독성시험을 추가로 수행하였다. 또한 용매의 종류에 따른 차이를 확인하기 위해 수돗물과 증류수를 대상으로 흡입독성을 비교하였고, PHMG 성분 가습기살균제와 CMIT/MIT 성분 가습기살균제를 혼용하였을 때의 영향을 확인하기 위해 PHMG와의 복합사용으로 인한 흡입독성 시험도 수행하였다. 가) 시험방식 실험동물인 Wistar 랫드에게 PHMG를 기도점적하여 폐섬유화를 유도한 다음 CMIT/MIT에 흡입노출시킨 시험군과 CMIT/MIT만 흡입노출시킨 대조군을 상호 비교하되, 시험군과 대조군 모두 증류수를 사용한 경우와 수돗물을 사용한 경우로 나누어 시험하였다. 본 흡입독성시험은 시험동물에게 전신흡입노출시키는 방법으로 진행하였고, CMIT/MIT 일별 노출농도를 25.0mg/m³(권장사용량의 138배), 50.0mg/m³(권장사용량의 277배), 150.0mg/m³(권장사용량의 833배)로 설정하여 4주 동안 하루 20시간, 주 7회 빈도로 노출시키는 반복 흡입독성시험을 시행하였다. 이 농도는 기존 시험에 비해 시험농도를 크게 높인 것이었고, 1일 노출시간도 기존 시험들에 비해 크게 증가시켰다. 나) 시험결과 폐와 관련된 시험결과 고농도 시험군[150.0mg/m³(권장사용량의 833배)]의 경우 시험물질 노출 후 6일째부터 시험동물이 사망하여 6일 노출 후 노출을 중단하였고, 중농도 시험군[50.0mg/m³(권장사용량의 277배)]과 저농도 시험군[25.0mg/m³(권장사용량의 138배)]을 가지고 시험을 이어갔다. 모든 조건에서 PHMG의 기도 내 점적투여를 통해 폐섬유화 유발 후 CMIT/MIT를 흡입노출하였지만 CMIT/MIT의 흡입에 따른 폐섬유화 악화 영향은 관찰되지 않았고, CMIT/MIT만을 단일노출시킨 시험군(대조군)에서도 폐 내 염증 및 섬유화는 관찰되지 않았으며, 용매 종류(증류수/수돗물)에 따른 CMIT/MIT의 흡입독 성영향의 차이가 관찰되지 않았고, 조직병리학적검사 결과 비강, 후두 등 상기도 염증은 발견되었으나, 사망에 준하는 빈사상태에 이른 150.0mg/m³(권장사용량의 833배) 농도에서조차 CMIT/MIT 흡입노출에 따른 폐내 염증 및 폐섬유화 유발 혹은 폐손상이 확인되지 않았다. 본 연구책임자인 FZ 박사도 이 법정에서 'CMIT/MIT는 PHMG와 달리 폐섬유화와 관련이 없다고 보는 게 맞다. CMIT/MIT의 폐섬유화 관련성을 판단하기 위해서는 폐섬유화의 기전이 밝혀져야 한다.'는 취지로 진술하였다. 폐 이외 기관에 대한 시험결과 CMIT/MIT를 노출시킨 시험군의 폐에서는 아무런 이상소견이 확인되지 않았지만, 상부호흡기 부위에 해당하는 비강, 후두, 기관 등에서는 염증과 관련된 일부 변화가 관찰되었다. 이에 대하여 위 보고서에서도 'CMIT/MIT 노출 시 상부호흡기에 대한 영향은 관찰되었으나, 폐에 대한 영향은 미약한 것'으로 평가하였다. 또한 독성전문가이자 환경부 추가연구 2에 연구원으로 참여해 보고서 일부를 작성한 GJ 교수는 이 법정에서 '동물실험에서 CMIT/MIT 성분이 폐에 도달한다면 폐섬유화가 나타날 수 있다는 전제에는 약간의 논리 비약이 있다. 동물 반응이 사람 반응과 일치하라는 법도 없을뿐더러 현재까지 동물실험 결과에서는 폐섬유화가 관찰된 적이 없고, 사람에게 폐섬유화가 일어날 것이라고 확정적으로 말할 수 있는 단계는 아니다. 폐에 DC 제품의 10배 농축액을 점적하여도 아무런 이상 소견이 나타나지 않았고, PHMG의 기도 내 점적투여를 통해 폐섬유화 유도 후 CMIT/MIT를 흡입노출하였을 때 이에 따른 폐섬유화의 악화 영향 역시 관찰되지 않았다.'는 취지로 진술하였다. 결국 위 연구에서는 시험동물에 대한 노출시간을 하루 20시간으로 늘리고, 시험물질의 농도도 DC 권장사용량의 833 배에 달하도록 높였지만, CMIT/MIT를 흡입한 시험동물에게서 폐섬유화는 관찰되지 않았고, PHMG로 폐섬유화를 유발한 시험동물에게고농도의 CMIT/MIT를 흡입시킨 경우에도 폐섬유화가 악화되었다는 결론에 이르지 못했다. 4) 기타 독성 관련 증거들 가) 반려동물 사례 AH 심포지엄 발표 사례 수의사 GK은 2019년 AH 심포지엄에서 '반려동물 원인불명의 호흡부전 사망사례 고찰'이라는 주제로 가습기사용에 따른 반려동물 피해사례를 발표한 바 있다. 그러나 위 발표에서 다룬 3가지 반려동물 피해사례[사례 1(요크셔테리어 까미, 믹스견 두리, 또치, 시원이), 사례 2(슈나우저 큰방, 짝방), 사례 3(슈나우저 쿠쿠)]는 모두 특조위에서 보도한 DF 단독 사용 가정 2곳에 해당하지 않았다. 사회적참사 특별조사위원회(가습기살균제사건 진상규명 소위원회, 이하 '특조위'라고 한다) 보도자료 관련 특조위는 조사를 통해 CMIT/MIT 성분 가습기살균제인 'DF'를 단독사용한 가정에서 개와 고양이 등 반려동물들이 사망, 호흡곤란, 폐섬유화, 기관지확장증, 비염, 천식 등 심각한 건강피해를 입은 사실이 확인되었다고 보도하였다. 특조위는 DF를 단독사용했던 GL 가정에서는 고양이 12마리(생존 5마리, 사망 7마리)에 대하여, GN 가정에서는 사망한 개 1마리에 대하여 각 건강피해가 발생하였다고 보도하였고, 이 법정에 증인으로 출석한 수의사 GK은 그중 GL 가정의 생존한 고양이 5마리와 GN 가정 개 1마리를 진료하였다. 그러나 반려동물의 가습기살균제 폐질환에 대한 영상의학 판정기준 자체가 없어 DC 노출에 의한 것인지 알 수 없는 점, GL 가정 생존고양이 5마리와 사망고양이 7마리의 경우 사람에 대한 가습기살균제 피해 판정기준을 적용해보아도 판정기준에 부합하지 않는 점, GN 가정 개 1마리도 사람에 대한 가습기살균제 피해 판정기준을 적용해보아도 판정기준에 부합하지 않고, GN 본인의 경우 2006년~2007년 사이 5개월간 DC를 사용하였다고 하면서도 가습기살균제 피해신고를 하지는 않은 점, 위 피해동물들을 진료한 수의사 GK은 가습기살균제 폐질환 판정기준에 대하여 제대로 알지 못하고 있는 점 등을 종합하면, 위 특조위 보도내용을 바탕으로 CMIT/MIT 가습기살균제 사용과 이 사건 폐질환 사이의 인과관계를 인정하기는 어렵다. 나) 가습기살균제 CMIT/MIT의 기도 점적투여를 통한 임신 마우스의 사산에 대한 영향[GO, GP, GQ, OY학회지 제44권 제5호] 임신한 암컷 ICR mouse를 시험동물로 하여 7일 동안 기도 내 점적 투여 방식으로 시험한 결과, 임신마우스 중 사망한 개체가 나오기도 하였고, 신생마우스의 평균 체중이 감소하거나 사산마우스가 나오기도 하였다. 그러나 본 시험은 흡입노출이 아닌 기도 내 점적 투여 방식으로 진행한 것인 데다 임신마우스 중 사망한 개체 혹은 사산마우스의 사망 기전에 대해서는 전혀 확인하지 아니한 것이어서 CMIT/MIT 가습기살균제와 폐질환과의 인과관계를 도출한 실험은 아니었다. 다) 마우스의 기도 내 점적을 통한 가습기살균제 CMIT/MIT와 사망 간의 원인적 연관성에 관한 연구(GR, GT, GQ, OY학회지 제43권 제4호) C57BL/6 마우스를 시험동물로 하여 기도 내 점적 투여 방식으로 3일 단기투여시험 및 8주 장기투여시험을 수행하였다. 이 논문은 고찰 부분에서 CMIT/MIT 단기 투여에 의한 개체 사망에 대한 결과는 폐염증 및 폐섬유화 발생이 없이 CMIT/MIT가 사망을 유도할 수 있는 중요한 증거가 된다. 단기 노출뿐만 아니라 CMIT/MIT 장기 노출에 의해서도 사망과 이러한 폐손상의 원인적 연관성이 없다는 것으로 또한 추정되었다. 이와 같이 폐손상이 CMIT/MIT에 의한 사망의 직접적인 원인이 아니라는 것이 확인되었다.라고 정리하였고, 결론 부분에서는 CMIT/MIT에 의한 폐손상이 개체사망의 직접적인 원인이 아닌 것으로 추정된다. CMIT/MIT는 폐염증 및 폐섬유화 등과 같은 폐손상이 없이 마우스의 죽음을 초래할 수 있으며 이러한 죽음은 미생물과 동물뿐만 아니라 사람에서도 발생이 가능한 독성물질로 추정된다.라고 마무리지었다. 그렇다면 이 논문 내용은 오히려 CMIT/MIT 성분 가습기살균제 사용과 폐섬유화 사이에 인과관계가 없다는 반증으로 볼 수도 있다. 마. 원인미상 폐질환 관련 역학조사에 관하여 1) 관련 법리 역학이란 집단현상으로서의 질병의 발생, 분포, 소멸 등과 이에 미치는 영향을 분석하여 여러 자연적·사회적 요인과의 상관관계를 통계적 방법으로 규명하고 그에 의하여 질병의 발생을 방지·감소시키는 방법을 발견하려는 학문이다. 역학은 집단현상으로서의 질병에 관한 원인을 조사하여 규명하는 것이고 그 집단에 소속된 개인이 걸린 질병의 원인을 판명하는 것이 아니다. 따라서 어느 위험인자와 어느 질병 사이에 역학적으로 상관관계가 있다고 인정된다 하더라도 그로부터 그 집단에 속한 개인이 걸린 질병의 원인이 무엇인지가 판명되는 것은 아니고, 다만 어느 위험인자에 노출된 집단의 질병 발생률이 그 위험인자에 노출되지 않은 다른 일반 집단의 질병 발생률보다 높은 경우 그 높은 비율의 정도에 따라 그 집단에 속한 개인이 걸린 질병이 그 위험인자로 인하여 발생하였을 가능성이 얼마나 되는지를 추론할 수 있을 뿐이다(대법원 2013. 7. 12. 선고 2006다17539 판결 참조). 2) 원인미상급성폐손상증후군 역학조사 질병관리본부는 2011년 이 사건 원인미상 폐질환 환자의 정의에 부합하는 환자들을 환자군으로 하고, 다른 호흡기질환을 가진 환자들을 대조군으로 하여 '성인 병원 기반 환자-대조군 역학조사'(이하 '제1조사'), '성인 지역사회 기반 환자-대조군 역학조사'(이하 '제2조사'), '소아 환자-대조군 연구'(이하 '제3조사')를 수행하였다. 제1조사 결과 환자군 18명 중 17명이 가습기살균제를 사용한 것으로 밝혀졌고, 그 중 16명이 사용한 가습기살균제 종류를 조사하였는데, 12명은 PHMG 성분 가습기살균제를, 2명은 PGH 성분 가습기살균제를 각각 사용하였고, 나머지 2명이 사용한 가습기살균제의 종류는 알 수 없었다. 제2조사 결과 환자군 16명 모두가 PHMG 성분의 가습기살균제를 사용한 것으로 조사되었다. 제3조사 결과를 기재한 논문에는 환자군이 사용한 가습기살균제 종류나 성분은 기재되어 있지 않고, 다만 '가습기살균제는 PHMG, PGH, DDAC를 포함하고 있다.'라고만 기재되어 있다. 결국 질병관리본부는 2011년 수행한 역학조사 결과 가습기살균제가 원인미상 폐질환의 원인이라는 결론을 내렸지만, 역학조사 대상이 된 환자군 중 CMIT/MIT를 주성분으로 하는 가습기살균제를 사용한 것으로 확인된 사례는 없었다. 3) 그 외 역학조사 검사는 위 역학조사 외에도 가습기살균제 건강피해 범위 확대를 위한 질환 선정 및판정기준 마련, OZ 개선연구, 국민건강보험공단 빅데이터를 이용한 가습기살균제 건강피해 규명 연구, PC 특성 연구, 가습기살균제 성분과 호흡기질환 유발 및 악화 사이의상관성 연구를 위한 in vivo 연구, 가습기살균제 성분과 호흡기질환 유발 및 악화 사이의 상관성 규명을 위한 in vivo 연구 등의 역학조사 결과를 증거로 제출하였으나, 이들은 천식을 포함한 다른 호흡기계 질환과 CMIT/MIT 성분 가습기살균제의 관련성을 연구대상으로 한 것일 뿐, 원인 미상 폐질환과 CMIT/MIT 성분 가습기살균제 사이의 인과관계를 밝히기 위한 것은 아니므로 이들에 대해서는 다음 항에서 살펴보기로 한다. 바. 천식 관련 연구에 관하여 1) 천식의 정의 및 특징 천식은 폐 속에 있는 기관지가 아주 예민해진 상태로, 때때로 기관지가 좁아져서 숨이 차고 가랑가랑하는 숨소리가 들리면서 기침을 심하게 하는 증상을 나타내는 만성기도 염증 질환이다(DH대학교병원 의학정보). 증상에는 호흡곤란, 천명, 가슴답답함, 기침 등이 있다(한국천식진료지침). 천식은 원인과 기전이 다양하고 복잡하여 그동안 많은 연구에도 불구하고 아직 확실히 밝혀져 있지 않은 질병(천식의 면역학적 기전, GU대학교 의과대학 내과학교실)으로 이른바 비특이성 질환이다. 또한 천식은 유전적 요인과 환경적 요인이 질병발생에 중요한 역할을 하고 환자에 따라 임상 양상이나 중증도가 매우 다양한 질환이다. 2) 천식이 가습기살균제 건강피해로 인정된 배경 가습기살균제 조사·판정위원회는 2016. 4. 28. 비염·기관지염 등 경증피해와 폐 이외의 장기에 대한 건강피해 가능성에 대하여 검토하여야 한다는 의견을 내놓았고, 환경부는 2016. 5. 4. GC, GV 교수를 공동위원장으로 GB위원회를 발족하였다. GB위원회는 가습기살균제로 인한 피해 인정 범위를 확대하기 위해 태아피해와 천식을 주요 검토 대상으로 삼았다. 2017. 2. 8. 특별법이 제정되어 2017. 8. 9. 시행을 앞둔 상황에서 GB위원회는 2017. 3. 첫 번째 폐 이외 질환으로 태아 피해를 가습기살균제로 인한 건강피해로 인정하였고, 이어서 천식을 세 번째 가습기살균제 건강피해로 인정하고자 논의를 거듭하였다. 2017. 8. 9. 제1차 가습기살균제 피해구제위원회에서는 천식을 가습기살균제 건강피해로 인정할 것인지, 아니면 구제계정위원회의 심사대상으로 넘길지 여부에 대해 논의하였다. 이는 가습기살균제 건강피해를 인정하는 경우 폐질환과 같이 구제급여 지급을 통한 정부 차원에서의 피해보상이 있게 되나, 구제계정위원회의 심사대상으로 넘기는 경우 구제계정의 재원으로 피해 지원은 해줄 수 있지만 정부에서 천식을 가습기살균제로 인한 건강피해로 인정하지 않는 결과가 되기에 이에 대한 검토를 진행한 것이었다. 하지만 대다수 위원들은 구제급여가 아닌 구제계정으로 지원하는 것이 타당하다고 하면서 가습기살균제로 인한 건강피해로 인정하는 것에 반대하는 의견을 제시하였고 결국 천식을 가습기살균제로 인한 건강피해로 인정하자는 안건은 부결되었다. 한편 제1차 가습기살균제 피해구제위원회 이후 한 달여 만인 2017. 9. 25. 개최된 제2차 가습기살균제 피해구제위원회에서는 더 많은 가습기살균제 사용 피해자를 구제할 목적으로 천식을 가습기살균제 건강피해로 인정하게 되었으나, 2018. 3. 16. 제7차 가습기살균제 피해자구제위원회에서는 독성시험 자문회의, 법조계 자문회의의 검토와 더불어 깊이 있는 논의를 거친 후 CMIT/MIT 성분 가습기살균제의 천식 질환 유발 여부에 관한 판정을 보류하였다. 천식이 세 번째 가습기살균제 건강피해로 인정된 2017. 9. 25. 당시 CMIT/MIT 성분 가습기살균제의 일반 독성을 확인하기 위해 진행 중이던 동물시험은 2017. 12.에 이르러 비로소 종료되었고, 가습기살균제(CMIT/MIT와 PHMG, PGH 성분 포함)의 천식 등 호흡기 질환 유발 여부를 확인하기 위한 동물실험은 2017. 4.에야 처음으로 착수되었기 때문에 그때까지 천식 등 호흡기 질환 유발 여부를 확인하기 위한 어떠한 동물시험 결과도 나오지 않은 상태였다. 결국 천식이 세 번째 가습기살균제 건강피해로 인정될 당시까지 CMIT/MIT 성분은 물론 PHMG 혹은 PGH 성분 가습기살균제와 천식 사이에 인과관계를 확인할 수 있는 어떠한 연구 결과도 없었다. 3) 관련 법리 특정 병인에 의하여 발생하고 원인과 결과가 명확히 대응하는 '특이성 질환'과 달리, 이른바 '비특이성 질환'은 그 발생 원인 및 기전이 복잡다기하고, 유전·체질 등의선천적 요인, 음주, 흡연, 연령, 식생활습관, 직업적·환경적 요인 등 후천적 요인이 복합적으로 작용하여 발생하는 질환이다. 이러한 비특이성 질환의 경우에는 특정 위험인자와 그 비특이성 질환 사이에 역학적으로 상관관계가 있음이 인정된다 하더라도, 그 위험인자에 노출된 개인 또는 집단이 그 외의 다른 위험인자에도 노출되었을 가능성이 항시 존재하는 이상, 그 역학적 상관관계는 그 위험인자에 노출되면 그 질병에 걸릴 위험이 있거나 증가한다는 것을 의미하는 데 그칠 뿐, 그로부터 그 질병에 걸린 원인이 그 위험인자라는 결론이 도출되는 것은 아니다. 따라서 비특이성 질환의 경우에는 특정 위험인자와 비특이성 질환 사이에 역학적 상관관계가 인정된다 하더라도, 어느 개인이 그 위험인자에 노출되었다는 사실과 그 비특이성 질환에 걸렸다는 사실을 증명하는 것만으로 양자 사이의 인과관계를 인정할 만한 개연성이 증명되었다고 볼 수 없다. 이러한 경우에는 그 위험인자에 노출된 집단과 노출되지 않은 다른 일반 집단을 대조하여 역학조사를 한 결과 그 위험인자에 노출된 집단에서 그 비특이성 질환에 걸린 비율이 그 위험인자에 노출되지 않은 집단에서 그 비특이성 질환에 걸린 비율을 상당히 초과한다는 점을 증명하고, 그 집단에 속한 개인이 위험인자에 노출된 시기와 노출 정도, 발병 시기, 그 위험인자에 노출되기 전의 건강상태, 생활습관, 질병 상태의 변화, 가족력 등을 추가로 증명하는 등으로 그 위험인자에 의하여 그 비특이성 질환이 유발되었을 개연성이 있다는 점을 증명하여야 한다(대법원 2013. 7. 12. 선고 2006다17539 판결 참조). 4) 천식 관련 검찰 제출 증거들 가) 가습기살균제 건강피해 범위 확대를 위한 질환 선정 및 판정기준 마련(2017. 4. 14. 국립환경과학원) 본 연구는 그 명칭 자체에서 드러나는 바와 같이 가습기살균제 건강피해 대상 질환을 확대하고자 하는 정책적인 목적을 가지고 진행한 것이었고, 그 결과도 가습기살균제와 천식 사이의 인과관계를 확인한 것이 아니라 연관성 정도를 확인하는 데 그쳤다. 환경부 공무원 GW 박사도 이 법정에서 '인과관계를 확인하기 위한 연구가 아니라 피해인정 대상 질환을 확대하기 위해서 어떤 질환이 적당한 것인지 선정하기 위한 연구였다.'는 취지로 진술하였다. 또한 위 연구에서는 각 성분별 독성학적 특성에 대하여 검토하면서도, 역학조사 등을 통한 가습기살균제 피해 질환 선정 과정에서는 가습기살균제 성분을 전혀 구별하지 않았고, 천식에 대한 2011년 전후 건강보험심사평가원의 천식에 대한 심사와 평가가 엄격해진 점 등 보건정책 변화를 전혀 반영하지 않은 데다, 그 연구 대상은 소아 천식에 국한된 것이어서 성인 천식에도 적용될 수 있는지에 관한 검토도 없었다. 더욱이 가습기살균제 22종을 사진과 함께 제시하고 선택하도록 하였는데 1,555명의 설문응답자 중 21%인 327명이 '기억이 나지 않는다.'고 답하였고, 가습기살균제 투입량을 묻는 질문에 대해서도 '기억이 나지 않는다.'가 절반 이상을 차지했다(전체 응답자 1,555명 중 852명). 즉 가습기살균제를 사용한 때로부터 오랜 시간이 지난 후에 이루어진 조사였기 때문에 답변의 정확성도 담보하기 어렵다는 것을 보여준다. 결국 본 연구는 PHMG, PGH 성분 포함 모든 가습기살균제 노출과 연관시킬 수 있는 피해 질환 후보군들을 탐색하였다는 데에서 그 의의를 찾을 수는 있겠으나, 이 사건에서 입증이 필요한 CMIT/MIT 성분 가습기살균제 사용과 천식 사이의 인과관계에 관한 증거가 되기에 부족하다. 나) OZ 개선연구(2018. 5. 국립환경과학원) OZ 개선연구(이하 '개선연구'라고만 한다)는 PA가 국립환경과학원의 발주를 받아 2017. 8. 25. ~ 2018. 5. 24. 9개월 동안 CMIT/MIT 성분 가습기살균제에 관하여 진행한 역학연구결과이고, 개선연구 중 천식과 관련된 세부연구는 '가습기살균제 주요 성분별 호흡기질병 발생양상 분석연구'(이하 연구1)와 '건강보험 빅데이터를 이용한 가습기 살균제 건강영향평가'(이하 연구2)가 있다. 연구1은 가습기살균제 피해인정신청자 총 4,206명(그중 CMIT/MIT 성분 가습기살균제를 단독 사용하여 피해를 입었다고 신청한 피해인정신청자는 303명)을 대상으로 한 연구이고, 연구2는 가습기살균제 성분을 구분하지 않고 전 국민의 건강보험데이터를 분석하여 비교한 연구이다. 연구1은 신청자들에 대하여 국민건강보험공단 자료를 이용해서 경시적 분석, 사용개시 1년 전후 비교분석, 3년 전후 비교분석, 5년 전후 비교분석의 총 4가지 방법으로 분석하였다. 연구1의 경우, 가습기살균제와 폐질환 및 천식 사이의 인과관계를 확인하기 위한 연구가 아닌, 피해인정 질환 확대의 근거를 마련하기 위해 수행된 연구였기 때문에 그 관찰대상 질병도 가습기살균제에 의한 전형적인 원인 미상 폐손상이 아닌, 비특이성 질환(천식, 폐렴 등 6개 호흡기 질환)이었고, 연구1에서 CMIT/MIT만을 사용하였다고 진술한 303명 중 대다수는 가습기살균제와 폐손상 사이의 인과관계를 인정받지 못한 사람들이었다. 그리고 연구1은 가습기살균제로 인한 폐손상 피해인정을 받지 못한 사람들을 구제하려는 목적에서 수행되었기에 인과관계를 명확히 확인할 수 있는 방식으로 설계되지 않았다. 앞서 살펴본 법리에 따르면 특정 위험인자와 비특이성 질환 사이의 인과관계를 인정하기 위해서는 위험인자에 노출된 집단과 노출되지 않은 다른 일반 집단을 대조하여 역학조사를 하여야 함에도, 연구1의 연구대상자는 가습기살균제 사용자 전체를 대표하는 사람이 아닌 가습기살균제에 의하여 질병이 발생하였다고 주장하는 사람만이 표본이었고, 가습기살균제에 노출되지 않은 집단은 전혀 포함되어 있지 않았다(연구대상자 선정에 있어서 선택 편향. 또한 천식은 비특이성 질환인 만큼 CMIT/MIT 성분 가습기살균제에 의해 천식이 발생하였다고 주장하는 연구대상자의 가습기살균제 노출 전 건강상태, 생활습관, 가족력 등에 대한 조사가 별다르게 이뤄지지 않은 조사판정결과를 들어 가습기살균제 노출과 천식 발병 사이의 인과관계를 쉽사리 인정하기 어렵다 나아가 국민보험공단 데이터의 상병 코드는 진단 코드가 아니라 청구를 목적으로 진단된 것으로 설계 질병과 차이가 있을 수 있으므로 이 점에서도 위 데이터를 활용한 연구1의 정확성에는 한계가 있을 수밖에 없다. 다음으로 연구2의 경우, 2002년부터 2017년까지 16년간 우리나라 전체 국민건강보험 청구 자료를 이용한 건강보험 빅데이터 연구인데, CMIT/MIT 성분 가습기살균제가 처음 발매된 1994년 11월경부터 PHMG 성분의 Q이 출시된 2000년 10월경까지의 질병 발생경향을 보는 것은 CMIT/MIT 성분 가습기살균제 단독 영향을 확인하는 데 있어 매우 중요한 일임에도 2002년 이전 자료가 아예 존재하지 않는다는 점에 큰 한계가 있다. 또한 가습기살균제 성분을 전혀 구분하지 않았기 때문에 설령 질병의 증가 또는 감소와 가습기살균제 사용 사이에 관련성이 의심된다고 하더라도 연구2 결과를 통해서는 실제 질병에 걸린 것으로 나타난 사람 중 CMIT/MIT 성분 가습기살균제를 사용한 사람은 어느 정도 비율인지조차 알 수 없는 데다, 가습기살균제 노출군과 비노출군을 구분하지 않았기에 전반적인 추세를 분석하는 생태학적 연구 수준에 머무를 수밖에 없다. 게다가 피해인정 신청자들의 10년 전 경험에 기반한 진술에 의존한 연구이므로 이른바 '회상 비뚤림' 혹은 '보상 비뚤림' 가능성도 존재한다, 나아가 2012-2013년 사이에 특이적인 천식 진단 감소 소견이 나타나고 2013년 이후 천식 진단이 꾸준히 감소하는 경향이 나타나지만, 이는 가습기살균제 판매 금지에 따른 천식 진단 감소라기보다는, 2013년부터 본격적으로 시작된 건강보험심사평가원의 천식 적정성 평가(천식을 요양급여 적정성 평가 항목으로 포함시킴)와 같은 보건정책 변경의 영향으로 천식 진료 및 입원 인원이 꾸준히 감소하는 추세로 나타나게 된 것일 가능성이 더 높아 보인다. 결국 개선연구 결과로는 CMIT/MIT 성분 가습기살균제 사용과 천식 사이의 인과관계를 인정할 수 없다. 다) 국민건강보험공단 빅데이터를 이용한 가습기살균제 건강피해 규명 연구(2019. 8. 국립환경과학원) 국민건강보험공단 빅데이터를 이용한 가습기살균제 건강피해 규명연구(이하 '규명연구'라고만 한다)는 개선연구와 마찬가지로 피해인정신청자만을 대상으로 한 전후 비교 분석과 국민건강보험 빅데이터를 이용한 전 국민 가습기살균제 건강피해 분석으로 구성되어 있고, 사용한 자료도 동일한데, 다만 방법론적으로 엄밀한 방식을 채택하였다는 점에 차이가 있다. 규명연구도 오직 피해인정신청자만을 연구대상 인구집단으로 삼았는바, 대표성이 결여된 집단인 피해인정신청자 집단만을 대상으로 연구를 하여서는 양반응 관계 등을 살펴보는 역학 연구만이 가능하고, 인구집단의 규모가 작으므로 충분한 통계적 검정력도 확보하기 어렵다. 또한 규명연구에서는 301개 질병군에 관하여 가습기살균제 사용개시시점 전후 1, 3, 5년의 입원율을 분석하여 교차비와 신뢰구간을 구하였는데, 신뢰구간이 1을 포함하여 통계적으로 유의하지 않은 결과가 많다. 빅데이터 연구는 가습기살균제 구성성분을 구분하여 분석한 것이 아니어서 성분별 분석 결과를 낼 수 없었기 때문에 개선연구 중 빅데이터 연구가 2019년 1월 발간된 환경부 종합보고서에 정리되어 있지 않은 점은 앞서 살펴본 바와 같고, 이는 규명연구 중 빅데이터 연구도 마찬가지이다. 또한 가습기살균제 성분별 구분이 없어 1993~1998년도 출생자들에게서 관찰된 2003년 이후 천식이 1994~1996년 사용된 CMIT/MIT 성분 가습기살균제 때문인지, 2000년 이후에 출시된 PHMG 혹은 PGH 성분 가습기살균제 때문인지 알 수 없다는 맹점이 있다. 게다가 규명연구 결론 부분에는 'CMIT/MIT 성분의 가습기살균제는 분석대상자 수가 작음에도 불구하고 1) 폐렴, 2) 기타 코 및 비동의 질환, 3) 기관지염, 폐기종 및 기타 만성폐색성 폐질환, 4) 천식, 5) 기타 호흡기계통의 질환에서 통계적으로 유의하게 높은 교차비가 나타나 인과적 관련성이 의심된다.'라고 기재되어 있는바, 이는 인과적 관련성이 있다고 볼 여지가 있다는 정도의 연구결과에 불과하다. 라) PC 특성 연구(2019. 10. 국립환경과학원) 국립환경과학원은 2018. 11. HA위원회 위원장이었던 HB대학교 HC 교수에게 PC 특성 연구(이하 '특성 연구'라고만 한다) 연구용역을 발주하였고, 이에 2018. 12. 20.부터 2019.10. 19.까지 10개월 동안 연구가 수행되었다. 특성 연구의 목적은 '가습기살균제 노출에 의한 천식과 일반적인 요인으로 발생하는 천식의 임상적 특성 비교·분석을 통한 천식피해 인정범위 확대 근거 마련 및 인정 기준 개선(안) 도출'이었고, 연구내용은 가습기살균제 천식 피해 인정자 임상 특성 분석 연구, 가습기살균제 천식 피해 인정군과 비노출 천식 환자군 비교·분석 연구, 천식 등에 의한 태아 피해 영향을 반영한 인정기준 개선(안) 마련으로 구성되었다. 아래에서는 이 사건과 관련 있는 , 연구에 대해 살펴보기로 한다. 가습기살균제 천식 피해 인정자 임상 특성 분석 연구 (가) 연구 방식 이 연구는 성인과 소아를 나눠서 가습기살균제 천식 피해 인정자의 임상 특성을 분석하고, 비노출 천식 환자군의 임상 특성과 비교하는 연구였다. 성인에 대한 임상 특성 분석 연구에서는 가습기살균제 천식 피해 구제신청인들의 환경노출조사 자료와 개인별 의무기록 등을 정리하여 데이터베이스를 구축하고, 구축한 데이터베이스를 활용하여 천식 피해 인정자 중 성인 155명에 대한 연령 등 인구통계학적 특성, 노출기간 등 노출특성, 천식, 혈액검사, 폐기능 검사 등 임상 특성 및 동반 질환력을 분석하였다. 또한 구제계정 지원 검토 대상군(천식 가능성이 있지만 기존 인정기준에는 부합하지 않은 군) 자료도 검토하여 분석하였고, 가습기살균제 천식 피해 인정자 중 신규 천식 환자군과 악화 천식 환자군의 노출 특성과 임상 특성을 비교·분석하는 연구도 수행하였다. (나) 연구 결과 천식 피해 인정 성인 155명 중 139명의 중증도를 확인하였는데, 가습기살균제 노출 기간과 천식 중증도 사이에는 유의한 관련성은 확인되지 않았다. 가습기살균제로 인한 특이적 폐질환은 간질성 폐질환의 일종으로 분류되는데, 천식 피해 인정자 가운데 중증도가 확인된 139명 중 간질성 폐질환을 동반한 피해인정자 11명은 모두 PHMG 성분 가습기살균제를 사용하였던 것으로 조사되었고, CMIT/MIT 성분 가습기살균제만을 사용하였다고 조사된 천식 피해 인정자 중에는 간질성 폐질환이 동반된 피해 인정자가 없었다. 다음으로 천식 피해 인정군의 가습기살균제 노출 기간은 CMIT/MIT 단독 노출군에서 가장 짧았고 그 뒤로 PHMG 단독 노출군, PHMG/CMIT 복합 노출군 순이었다. 노출 강도와 노출 수준은 CMIT/MIT 단독 노출군에서 가장 낮았고 그 뒤로 PHMG/CMIT 복합 노출군, PHMG 단독 노출군 순이었다. 이와 관련하여 연구진은 'CMIT/MIT 성분이 적은 노출에도 기관지 천식을 유발할 수 있음을 의미한다.'라는 결론을 내렸다. 그러나 이는 노출 정도를 기준으로 CMIT/MIT 성분 가습기살균제 사용자는 1사분위에, PHMG 성분 가습기살균제 사용자는 4사분위에 가장 많이 분포하였기 때문에 내린 결론인데, CMIT/MIT 가습기살균제와 PHMG 가습기살균제에 함유된 유효성분의 농도 차이가 약 8.3배이므로 두 제품을 같은 양만큼 사용하는 것을 가정하더라도 노출강도에 차이가 생길 수밖에 없다는 점을 간과한 분석이다. 결국 평균 사용량만큼 사용했을 때 두 성분 제품 모두에서 천식 피해 인정자가 발견된다는 점밖에 보여주지 못하는 것이고, CMIT/MIT 성분이 적은 노출에도 기관지 천식을 유발할 수 있다는 점을 결론으로 하는데, 이 또한 가습기살균제로 인해 천식이 유발되었음이 증명되었을 때를 전제하는 것이나, 그 전제와 같이 CMIT/MIT가 천식을 유발한다는 연구 결과는 없다. 더군다나 2002년도부터 판매된 CMIT/MIT 성분 가습기살균제는 총 1,992,272개여서 PHMG 성분 가습기살균제는 4,150,184개의 약 48%를 차지함에도, 실제 천식 피해 인정자는 PHMG 성분의 경우 90명이었던 것에 비해 CMIT/MIT 성분의 경우 14명으로 16% 정도에 불과한 점을 보면 CMIT/MIT 성분 가습기살균제가 PHMG 성분 가습기살균제보다 천식을 더 많이 유발하거나 악화시킨다는 위 결론과 맞아 떨어지지 않는다. 한편 PHMG 노출군의 경우, CMIT/MIT 노출군에 비해 폐실질 질환인 폐렴과 간질성폐질환이 동반질환으로 더 많이 관찰되었으며 기도 질환인 기관지염은 CMIT/MIT 노출군에서 더 많이 관찰되었다고 하면서도 가습기살균제 사용 성분별 동반 질환 역시 유의한 차이가 없었다고 분석하고 있으나, 이는 분석 대상이었던 피해 인정자 수가 너무 적어서 통계적인 유의성을 인정하기 어려웠기 때문으로 보인다. 또한 2018. 11. 7. CMIT/MIT 연구결과 검토를 통한 천식피해 논의를 위해 가습기살균제 연구결과 제2차 전문가 워크숍이 개최되었는데, 그 결과 부분에는 'CMIT/MIT의 자극에 의한 염증이 천식 발생 기전으로 제시되나 구체적인 경로 확인이 필요함'이라고 기재되어 있고, 이는 CMIT/MIT가 천식을 유발한다는 것이 입증되기 위해서는 구체적인 경로 확인을 위한 연구가 필요하다는 취지였다. 다음으로 연구 결과 '가습기살균제 노출 성분별 폐기능 변화는 PHMG와 CMIT/MIT 노출군 사이에 유의한 차이가 없었으며, 가습기살균제 노출 성분에 관계없이 노출 강도가 강할수록 폐기능이 더 많이 감소하는 경향이 나타났다'라고 분석하고 있으나, 외국 논문의 연간 폐기능 감소에 관한 수치에 비추어 보면, 조사 대상 천식 피해 인정군의 FEV1(1초간 노력성 호기량), FVC(노력성 폐활량) 감소 정도는 정상인의 경우에도 시간의 흐름에 따라 감소할 수 있는 범위에 속하는 것으로 보인다. 이에 대하여 HC 교수는 우리나라와 외국의 인구학적 차이가 있어서 외국 논문 수치를 우리나라에 적용할 수 없다는 취지로 진술하나, 한국인을 대상으로 FEV1, FVC의 연령 추이에 관하여 조사한 국내 논문은 없는 실정이라서 한국인의 경우 외국 논문에 나와 있는 연간 폐기능 감소 수치와 다른 경향을 보일 것이라고 단정하기 어렵다. 가습기살균제 천식 피해 인정군과 비노출 천식 환자군 비교·분석 연구 위 연구 중 성인에 대한 부분은 가습기살균제 성인 천식 피해 인정군 155명과 비노출 성인 천식 환자군 162명을 비교하는 방식으로 이루어졌고, 구체적으로 각 군의 성별, 연령 분포를 조사하고, 각 군의 폐기능 검사, 혈액검사 결과, 천식 치료현황을 비교하는 방식으로 수행되었다. 소아에 대한 부분은 가습기살균제 소아 천식 피해 인정군 166명과 비노출 소아 천식 환자군 145명을 모집한 후 소아 천식 피해 인정군 166명 중 건강모니터링에 참여한 42명과 성별을 1:1로 짝지은 비노출 환자군 42명을 추출하여 자료를 비교하는 방식으로 이루어졌고, 구체적으로는 각 군의 인구통계학적 특성 및 천식 현황, 알레르기 질환(아토피), 동반질환 및 가족력, 페기능 변화 등을 비교하는 연구가 수행되었다. 성인에 대한 연구 결과 '성별, 연령, 폐기능 및 혈액검사 결과 등에서는 두 군 간 유의한 차이를 보이지 않았다.'라는 결론을 도출하면서도, '임상 소견 중 천식 악화에 의한 입원력과 응급실 방문 횟수 및 증세 악화로 인한 외래 방문은 비노출 천식 환자군보다 가습기살균제 천식 피해 인정군에서 유의하게 많은 것으로 나타났다.'라는 결론을 함께 도출하였다. 그러나 가습기살균제 천식 피해 인정자의 약 70%는 천식 중증도(GINA STEP) 4~5단계의 치료가 필요한 중증 천식 환자였고, 비노출 환자들은 천식 등급에 따라 1~5단계까지 있는데, 이에 관하여 연구책임자였던 HC 교수는 이 법정에서 '비노출 천식 환자들은 4, 5단계를 중심으로 한 것은 아니고 그것에 관계없이 1~5단계까지 다 골고루 섞어서 리크루트를 했다.'라고 진술하였다. 그렇다면 천식 피해 인정군 155명 중 상당수가 4 내지 5단계 환자였고, 비노출 천식 환자군은 1~5단계가 골고루 포함되어 있었으므로 비노출 천식 환자군의 입원력, 응급실 방문 횟수, 증세 악화로 인한 외래 방문 건수가 천식 피해 인정군에 비해서 적은 것은 오히려 당연한 것으로 보인다. 결국 가습기살균제 성인 천식 피해 인정군의 고유한 임상적 특성이 발견되지 않았던 것이고, 이는 천식 환자의 증상을 통해 천식의 발생이나 악화가 가습기살균제 사용으로 인한 것인지, 다른 원인으로 발생한 것인지 구별하는 것은 불가능하였다는 것이다. 연구책임자였던 HC 교수도 이 법정에서 '가습기살균제 사용 여부를 전혀 알지 못하는 상태에서 천식환자를 치료한다면 가습기살균제로 인한 천식인지, 다른 원인에 의한 천식인지 구별하는 것은 불가능하고, 지금까지 결과를 보면 가습기살균제로 인한 것이든 아니든 임상 증상에 큰 차이를 보이지 않는 것 같다.'는 취지로 진술하였다. 다음으로 연구진은 소아에 대한 알레르기 질환 유병률을 비교하여 '가습기살균제 천식 피해 인정군의 아토피와 동반 질환(알레르기 비염, 세기관지염) 유병률이 비노출천식 환자군에 비해 통계적으로 유의하게 낮아, 이를 통해 가습기살균제에 의한 천식이 비 알레르기성 천식을 시사함을 확인할 수 있었다.'라는 결론을 내렸으나, 이는 성인에 대한 천식 피해자 임상 특성 연구에서 가습기살균제로 인한 천식이 알레르기성 질환(알레르기 비염, 알레르기 결막염, 아토피 피부염 등)을 주로 동반한다는 연구결과와 배치된다. 따라서 이 부분 결론은 가습기살균제 소아 천식 피해 인정군 42명의 알레르기성 질환 유병률에만 근거하여 가습기살균제로 인한 천식이 비알레르기성 천식에 해당한다고 추정한 것으로 그 근거가 부족하고 통계적인 의미를 가지기 어렵다. 마지막으로 가습기살균제로 인한 천식 환자와 비노출 천식 환자 사이에 폐기능에 차이가 있는지 확인하기 위한 연구를 수행하였으나, 연구책임자인 HC 교수는 이 법정에서 '충분한 데이터를 확보하지 못하여 폐기능 변화 경향성을 확인하기 어려웠고 통계적 의미를 가지기에 부족하였다. 관찰대상 모수가 지나치게 적어 이 연구만으로는 가습기살균제 천식 피해 인정군이 비노출 천식 피해 인정군에 비해 폐기능이 유의하게 저하되었다고 단정하기 어렵고, 소아의 경우에는 특히 더 그렇다.'는 취지로 진술하였다. 결국 연구진은 두 군 사이의 특별한 차이를 발견하지 못하였고, 가습기살균제로 인한 천식의 특징적인 임상경과도 찾지 못했다. 마) 천식 관련 동물시험 동물 독성시험 전문가 FZ 박사의 주관 하에 2017. 4. 1.부터 2019. 12. 31.까지 총 3년간 CMIT/MIT 성분 가습기살균제가 천식과 같은 호흡기질환을 유발하거나 악화시키는지 알아보기 위한 목적으로 동물시험(이하 'in vivo 연구'라고 한다)이 수행되었다. 1차 년도 in vivo 연구에서는 BALB/c 마우스에 대하여 CMIT/MIT를 전신흡입 노출시키는 방식으로 천식 유발 내지 악화 확인 시험을 진행하였다. 연구진은 '본 연구를 통해 CMIT/MIT의 반복 흡입노출이 기도점막의 염증 및 기도과민성, 알러지 반응에는 영향을 주지 않는 것을 확인하였으나, 천식이 있는 경우(기저질환) 알러지 반응을 더욱 촉진시키는 것을 확인함'이라고 결론을 내렸다. 그러나 연구책임자 FZ 박사는 이 법정에서 '알러지 반응을 촉진시키는 것을 확인하였다는 부분은 경향성이 있는 것을 확인하였다는 취지이고, 기재가 그렇게 되어 있지만 명확하게 알러지 반응을 촉진시킨다는 것은 아니다. 1차 년도 실험 내용 가지고는 알러지 반응을 촉진시키는지를 확인할 수 없는 실험이다.'는 취지로 진술하였다. 다음으로 2차 년도 in vivo 연구에서는 BALB/c 마우스 및 C57BL/6 마우스에 대하여 CMIT/MIT를 기도 내 점적하는 방식으로 천식 유발 영향평가 시험을 수행하였고, BALB/c 마우스에 대하여 CMIT/MIT를 기도 내 점적하는 방식으로 천식 악화 영향평가 시험을 진행하였다. 천식 유발 영향평가 시험에서는 '혈청 내 총 IgE의 증가와 BAL 내 면역세포 중 호산구 특이적 증가, Th2 cytokine 발현 증가와 같은 전형적인 알러지성 천식 양상은 관찰되지 않았다.'라고 결론을 내렸다. 천식 악화 영향평가 시험에서는 '본 연구에서 천식관련 지표의 유의한 변화는 확인되지 않아, 본 시험 조건 하에서 기존 천식의 악화 여부는 확인하지 못함'이라고 결론을 내렸다. 결국 in vivo 연구 1, 2차 년도 연구까지는 천식 유발 혹은 악화 영향을 확인하지 못하였던 것이고, 이에 관하여 연구책임자인 FZ 박사도 이 법정에서 '2차 년도까지도 결과가 동물실험에서 천식이 유발되거나 악화된다는 증거를 잡지 못했다.'라고 진술하였다. 마지막으로 수행된 in vivo 3차 년도 연구에서는 위 두 종류의 마우스에게 흡입노출이 아닌 기도 내 점적 방식으로 보다 높은 농도의 CMIT/MIT를 투여한 후 천식 유발 혹은 악화 가능성을 확인하는 시험을 진행하였다. 이와 같은 3차 년도 연구 결과를 정리한 가습기살균제 성분과 호흡기질환 유발 및 악화 사이의 상관성 규명을 위한 in vivo 연구(이하 '최종보고서'라고 한다)에는 아래와 같은 내용이 기재되어 있다. 위 연구 결과를 요약하면, C57BL/6 마우스의 경우 CMIT/MIT 기도 내 점적 투여로 천식 유발 혹은 악화 가능성이 있을 것으로 사료되나, 다양한 조건 하에서 천식 영향에 대한 실험적 증명이 추가로 필요하다는 것이고, Balb/c 마우스에서는 CMIT/MIT의 천식 유발 혹은 악화 여부가 확인되지는 않았으나, 반복 실험을 내지 추가 연구가 필요하다는 것이다. 한편 최종보고서 요약문에는 'CMIT/MIT의 반복투여에 의한 천식 유발 영향 확인(천식유발 가능성 있음), CMIT/MIT의 반복투여에 의해 기 유발된 천식의 악화 여부확인(천식악화 가능성 있음)'이라고 기재되어 있다. 그러나 이는 C57BL/6 마우스에 나타난 결과만을 가지고 그 가능성을 주장하는 정도에 불과하고, 각 시험에서의 용량 반응관계도 확인되지 못하였으며, 흡입 노출 시험이 아닌 기도 내 점적 시험이기에 본 시험에서 어떠한 유해성이 확인되었다고 하더라도 이를 흡입독성과 동일시할 수는 없고, 본 시험은 초고농도로 이루어졌다는 점에서 CMIT/MIT 성분 가습기살균제의 일반적인 사용 환경에서의 위해성으로 연결시키기에는 한계가 있다. 연구책임자인 FZ 박사도 이 법정에서 '마우스 모델의 한계점, 기도 내 점적 시험의 한계점, 그리고 하나의 연구결과라는 점 등을 고려하여 가능성을 제시한 것이고, 천식이 유발된다거나 악화된다고 단정적으로 기재한 것은 아니지요.'라는 질문과 'CMIT/MIT가 인간에서 천식을 유발 또는 기 유발되어 있는 천식을 악화할 것이라고 단정적으로 결론내리기는 어려운 것이지요.'라는 질문에 대하여 모두 그렇다는 취지로 대답하였다. 5) 가습기살균제 천식피해 판정기준 가습기살균제 천식질환 인정기준(환경부고시 제2018-166호, 2018. 10.) 제3조(인정기준 및 피해등급) 관련 별표 1 중 가습기살균제 천식질환 인정기준은 다음과 같다. 천식 피해 인정기준은 가습기살균제 노출 여부를 확인하기 위하여 정확성을 담보할 수 없는 환경노출조사 결과를 중요한 자료로 삼고 있는 점, '노출기간'이라는 추상적인 기준을 설정하고 있고, 신규천식의 경우 가습기살균제 노출 중단 후 2년 이내에 새로이 발생하는 천식피해를 규정하고 있음에도 2년이라는 기간을 설정한 근거가 전혀 없는 점, 악화천식의 경우 요건에 관한 해석이 명확하지 않은 점, 천식은 아동에게 매우 흔한 질병이고 그 발생원인과 악화원인이 다양함에도, 아동의 경우 다른 원인을 배제하는 규정 자체가 없는 점, 성인의 경우 의무기록에 기재되지 않은 다른 원인에 대한 배제가 전혀 이루어지지 않는 점 등 과학적으로 선뜻 수긍하기 어려운 부분들이 다수 포함되어 있다. 사. 가습기살균제 폐질환 피해판정 기준에 관하여 1) 원인미상 폐질환 환자의 정의 영상의학적으로는 양측 폐에 소엽중심성(centrilobular) 또는 미만성(diffuse) 간유리음영(ground glass opacity, GGO) 침윤 및/또는 기관지 주위 침윤 및/또는 종격동 기흉이 관찰되어야 하고, 이러한 영상의학적 소견은 시간에 따라 변화하는 양상을 보여야 한다. 또한 임상적으로 다른 호흡기 질환의 소견에 합당하지 않은 증상 또는 경과를 보여야 한다. 2) 가습기살균제 폐질환 피해 판정 기준 및 절차 가습기살균제 폐질환 피해 판정 기준은 조직병리, 영상의학, 임상의학의 세부 분야로 나뉘어 있다. 가) 조직병리분야 판정 기준 1차 가습기살균제 폐질환 피해조사에서는 이 사건 원인미상 폐질환을 병리학적으로 조직병리검사에서 말단기관지 부위를 중심으로 한 주변의 광범위한 폐포 손상 및 그에 따른 조직의 기질적 변화와 함께 기관지의 궤사와 폐색 등을 동반하는 염증의 양상 등이 관찰되거나, 경우에 따라서는 간질성 폐렴의 조직학적 양상과 함께 광범위하진 않지만 국소적인 폐포 손상 및 그에 따르는 조직의 기질적 변화가 주로 소엽중심 부위를 중심으로 분포하는 양상이 관찰되는 소견을 보이는 질환이라고 하면서 피해판정절차에서 이와 같은 소견에 부합하는 정도에 따라 5등급으로 구분하였고, 이후 2~4차 피해조사에서는 4등급으로 구분하였다. 나) 영상 분야 판정 기준 1차 가습기살균제 폐질환 피해조사에서 이 사건 원인미상 폐질환을 영상학적으로 질환 발생 초기에 검사한 영상의학 소견이 흉막하 부위를 침범하지 않는 다발성 반상경화(subpleural saving multifocal patchy consolidation)를 보이다가, 점차 진행하면서 경화가 없어지고 미만성 소엽중심성 불투명유리음영(diffuse centrilobular ground-glass opacity)이 증가하면서도 공기 폐색(air trapping), 망상 음영(reticular opacity)은 없는 양상 등이 관찰되거나, 이후의 추적검사에서 공기 폐색이 없이 미만성 소엽중심성 불투명유리 음영이 남아 있는 양상이 관찰되는 소견을 보이는 질환으로 정의하면서 피해판정절차에서 이와 같은 소견에 부합하는 정도에 따라 4등급으로 구분하여 판정하였고, 영상 분야 판정기준은 1차부터 4차까지 동일했다. 다) 임상 분야 판정 기준 1차 가습기살균제 폐질환 피해조사에서 이 사건 원인미상 폐질환을 임상적으로 질병의 발생 양상과 그 경과, 그리고 치료에 대한 반응 등에 비추어 세균성 또는 바이러스성 폐렴과 그 외 일반적 간질성 폐질환 등을 비롯한 다른 호흡기질환으로는 설명되지 않는 상황에서, 가습기살균제 노출에 따른 폐포와 미세기관지 부위의 염증 및 섬유화로 인한 임상 양상, 폐포 밖 공기누출 등 그에 따른 합병증의 발생과 진행이 관찰되는 소견을 보이는 질환으로 정의하면서 피해판정절차에서는 이와 같은 소견에 부합하는 정도에 따라 4등급으로 구분 하여 판정하였고, 임상 분야 판정기준은 1차부터 4차까지 동일했다. 라) 종합판정 종합판정은 건강영향평가와 환경노출평가를 종합하여, 피해인정 신청자를 4등급으로 구분하는 방법으로 이루어졌는데, 환경노출평가 결과는 3등급 이상이기만 하면 되고, 판정 등급 결정에는 고려되지 않았으므로 결국 건강영향평가 결과가 종합판정 결과가 되었다. 마) 구체적인 종합판정 등급 결정 방식 1차 피해조사의 종합판정은 세부 분야 판정 결과 중 병리, 영상, 임상 순으로 우선 순위를 부여하여 최종적인 판정 등급을 결정하는 방식으로 이루어졌다. 또한 병리, 영상, 임상의 세부 분야 판정의들 사이에 의견이 일치하지 않는 경우 더 높은 판정을 선택하는 '올림' 방식으로 세부 분야의 판정 결과를 선택하였다. 이와 관련하여 PD위원회 위원장 GC 교수는 이 법원 2016고합527 등 사건에서 '조직의 상태를 직접 눈으로 들여다 볼 수 있는 병리판독을 가장 비중이 높게, 그리고 간접적이지만 영상으로 들여다 볼 수 있는 영상판독을 다음으로 비중이 높게 두어, 분야별 판정이 일치하지 않는 경우 병리판독이 영상판독에 우선하고, 영상판독이 임상판단에 우선하는 판정기준을 세웠다.'라고 증언하였다. 또한 이 법정에서 '판정 의견이 갈리는 경우에는 피해자에게 유리한 쪽으로 판정하였고, 의심을 하되 그 의심의 혜택을 피해자에게 주는 것이 맞다.'라고 진술하였다. 한편 2차 피해조사부터는 조직, 영상, 임상 소견 간의 우열을 없애고, 각 세부 분야의 판정의들 사이에 의견이 불일치하면 더 높은 등급을 선택하는 1차에서보다 더욱 완화된 방식으로 종합판정이 이루어졌다. 2~4차 피해조사에서는 먼저 병리, 영상, 임상세부 분야별로 2인의 판정의가 독립적으로 판정한 다음, 분야 내 판정에서 불일치가 있는 경우 그 불일치가 2단계 이상이면 협의를 시도하지만 1단계면 보다 높은 등급으로 판정하고, 마찬가지로 분야 간 판정에서 불일치가 있는 경우 그 불일치가 2단계 이상이면 협의를 시도하지만 1단계면 보다 높은 등급으로 판정하는 방식을 취했다. 2차및 3차 종합판정을 담당한 GV 교수는 이 법정에서 '가습기살균제가 원인이라는 생각에 배제를 못한다면 인정하는 것이 좋겠다고 생각하였기 때문에 2등급 이상 차이가 날 경우 협의하여 재판정하고, 1등급 차이에서는 높은 등급으로 최종판정하였다.'는 취지로 진술하였다. 바) 소아 폐기능 로직의 도입 3차 피해조사부터는 소아 폐기능 로직이 도입되어 소아에 대한 판정기준이 대폭 완화되었다. 즉 이 사건 원인미상 폐질환의 증상이 나타나지 않는 소아라도 가습기살균제를 사용하였다고 하고, 폐기능의 저하만 인정되면 가습기살균제 피해자로 인정해 주는 방식을 의미한다. 즉 소아 폐기능 로직은 가습기살균제 사용으로 인하여 피해를 입었지만 뒤늦게 판정이 이루어졌다는 사정 때문에 영상 소견이 소실되는 경우 등에 받게 될 불이익을 해결해주기 위한 구제 차원의 로직이었다. 3) 가습기살균제 폐질환 건강영향평가 가) 피해판정기준 적용의 난점 가습기살균제 폐질환 피해판정기준은 과거 PHMG 또는 PGH 성분 가습기살균제 폐질환 피해자들에게서 파악된 환자군의 공통적인 병리, 영상, 임상 소견을 바탕으로확립한 것이다. 그러므로 피해판정 절차 중 건강영향평가는 결국 피해인정 신청자의 증상이 PHMG, PGH 노출에 따른 폐질환의 임상, 영상, 조직병리 소견에 어느 정도 부합하는가를 판정하는 절차인 셈이다. 그간 CMIT/MIT 성분 가습기살균제를 사용한 사람에게 폐질환이 나타날 가능성 혹은 나타날 경우 어떠한 양상의 폐질환이 나타나는지에 관하여 밝혀진 것은 없었다. PHMG 또는 PGH 성분 가습기살균제 폐질환 판정기준을 CMIT/MIT에 그대로 적용하는 것은 성분이 전혀 다른 화학물질로 인한 폐질환 판정기준을 그대로 차용한 것으로서 기본적으로 문제점을 내포하고 있다. 실제 피해판정절차에서 책임판정의 역할을 한 HF 교수도 이 법정에서 'PHMG와 CMIT/MIT는 서로 다른 화학물질이므로 PHMG로 인한 폐손상 양상과 CMIT/MIT로 인한 폐손상 양상이 동 일하다고 단정하기 어렵다. '는 취지로 진술하였다. 따라서 가습기살균제 폐질환 판정기준에 어떤 피해인정 신청자가 부합한다는 판단은 그 피해인정 신청자가 PHMG 및 PGH에 노출되었을 가능성을 시사하는 것이 될 수도 있다는 점에서 위와 같은 피해판정기준을 CMIT/MIT에 그대로 적용하기에는 난점이 있다. 나) 피해판정기준과 절차의 목적 피해판정기준과 절차는 최대한 많은 신청인을 구제하는 데에 그 목적이 있었고, 실제 판정절차에 참여한 판정의들의 증언에 비추어 보더라도 판정의들 스스로 판정절차가 피해구제를 위한 것이라는 인식을 가지고 있었던 것으로 보인다. 특히 소아 폐기능 로직의 경우 기존 가습기살균제 폐질환 피해판정기준에 부합하지 않는 피해인정신청자에 대하여 피해구제를 확대하기 위해 도입된 것인데, 이를 가지고 피해인정자에 대한 민사상 구제를 하는 것을 넘어 형사재판에서 그 기준에 의해 피해의 발생을 인정할 수는 없다. 4) 가습기살균제 폐질환 피해판정 결과 적용의 한계점 위와 같이 가습기살균제 피해인정 기준은 근본적으로 PHMG 성분 가습기살균제 피해 사례로부터 도출된 것으로 물질적 성질이 상당히 다른 이 사건 CMIT/MIT 성분 가습기살균제에 그대로 적용하는 것이 적절하지 않을 수 있고, 그 피해인정 절차는 가습기살균제 사용으로 인해 피해를 입은 사람들을 지원하기 위해 국가가 피해구제 차원에서 그 인정기준을 순차적으로 완화해가면서 마련한 절차이다. 따라서 위와 같은 가습기살균제 폐질환 피해판정은 본질적으로 피해자 구제라는 목적을 달성하기 위해 보다 폭넓게 피해자를 인정하는 방향으로 운영될 수밖에 없었을 것이다. 그렇다면 피해구제차원에서 마련된 피해인정 절차에서의 피해인정 결과를 엄격한 증명을 필요로 하는 형사사건에 그대로 적용해서 인과관계를 인정하기는 어렵다. 아. CMIT/MIT 성분 가습기살균제 단독 사용자 개별 피해인정에 관하여 1) 폐질환 피해자 CMIT/MIT 성분 가습기살균제 단독 사용 폐질환 피해인정자 중 이 사건 공소장 범죄일람표에 기재된 사람은 3명(FO, FU, FP)이고, 공소시효 완성 등으로 공소장에 피해자로 기재되지 않은 사람은 8명(HD, HE, HG, HH, HI, HJ, HK, HL)으로 총 11명이 CMIT/MIT 성분 가습기살균제 단독 사용 폐질환 피해자로 인정되었다. 그러나 대부분 가습기살균제를 사용한 때로부터 많은 시간이 지나 제품명을 제대로 기억하지 못하거나, 조사를 거듭하면서 사용한 제품명, 구입처, 구입 시기 혹은 사용 기간 관련 진술이 달라지기도 했다. 환경노출조사의 경우, 영수증, 가습기살균제 제품, 사진 등 객관적인 자료가 있으면 그 자체로 1등급으로 판정했을 뿐 물품이나 사진의 경우 입수경위나 실제 사용 여부까지 면밀히 확인한 것은 아니었고, 객관적 증거가 없더라도 진술의 일관성이 인정되면 노출 사실을 인정하는 방식으로 재량의 여지가 크게 운영되어 그 결과를 신뢰하기 어렵다. 또한 짧게는 2~3년, 길게는 20여 년 전에 사용한 제품이나 기간에 대한 회 상이어서 그 기억이 불분명하거나 오류가능성(이른바 recall bias)이 존재함에도 오로지 설문조사에만 의존하여 환경노출조사를 실시한 한계가 있고, 환경노출조사 설문방식이 4차로 갈수록 점차 객관식화, 단순화되어 진술의 일관성을 확인하기도 어렵다. 조사자의 주관적 판단에 따라 노출여부를 결정하게 되는 조사 특성상 조사자가 편향성을 가지는 경우 실제와 다른 판단을 내릴 수도 있고, 자신을 피해자라고 강하게 주장하는 신청자에게 진실확인을 위한 질문을 꼼꼼히 하기 어려웠을 것으로 보인다. 환경노출조사를 담당했던 HM 교수도 이 법정에서 '실제 피해를 입었다고 주장하는 신청인에 대하여 조사를 진행한 것이기 때문에 조사자로서는 신청인의 진술 내용을 의심하거나 그 진위를 가리는 질문과 조사를 하기는 매우 어려웠을 것'이라는 취지로 진술하였다. 피해자 FO의 경우 2005. 9.경부터 2006. 7.경 사이에 가습기살균제에 노출된 것으로 조사되었는데, 2006. 7. 14.자 흉부 엑스레이와 2006. 7. 19.자 흉부 CT가 모두 정 상이었다가 불과 4일 만에 호흡곤란증상이 발생하고, 8일 후에 촬영한 흉부 CT에서 이상 소견이 관찰된 것이므로 이러한 폐질환의 원인이 가습기살균제라고 쉽사리 인정하기는 어렵다. 임상분야 판정의 HN 교수는 이 법정에서 '판정 당시 2006. 7 19.자 흉부 CT 영상을 보지는 못했는데, 만약 흉부 CT가 정상이라면 저희 팀 내부에서 다시 한 번 상의를 해봐야 한다.'는 취지로 진술하였다. 또한 피해자 FO의 진료기록부에 따르면, '하루 12시간 청사진 인화작업에 종사하면서 암모니아수에 노출되었다.'는 취지로 기재된 부분이 있고, 이 사건 환경노출조사서에는 '주거지에서 하루 14시간 가습기살균제에 노출되었다.'라고 표시되어 있는 등 피해자 FO의 경우 가습기살균제 외에 암모니아에 흡입 노출된 경험이 있으므로 암모니아 흡입으로 인한 폐질환일 가능성을 배제할 수 없다. HN 교수는 이 법정에서 'FO의 경우 가습기살균제에 흡입 노출된 과거력이 있고, 암모니아 노출로 인한 폐섬유증 사례가 보고되어 있기 때문에 가습기살균제로 인한 것인지, 암모니아로 인한 것인지 고민하였다.'는 취지로 진술하였다. 일란성 쌍둥이인 피해자 FU과 FP의 경우 가습기살균제 노출 시작 전에 호흡기 질환을 진단받아 치료를 받기도 하였고, 유전적, 선천적 요인, 다른 질병에 따른 합병증 혹은 유해한 주변 환경에의 지속적인 노출 등 다른 원인에 의한 폐질환의 가능성이 있음에도 다른 원인을 배제하기 위한 추가적인 확인 및 검증절차가 제대로 수행되지 않았다. 대다수의 피해자는 폐 조직 검사를 하지 않아 병리소견이 없고[피해자 11명 중 3명(FO, HJ, HK) 외에는 병리판정결과가 없다], 많은 피해자들이 임상판정의 1인에게서 2등급, 나머지 1인에게서 2등급 혹은 3등급을 받고, 영상판정의 2인에게서 모두 3등급을 받거나, 모두 4등급을 받았음에도 그중 높은 등급을 선택하는 피해판정기준 내지 소아 폐기능 로직에 따라 종합판정 결과 2등급으로 인정받은 경우도 있다. 실제로 11명의 피해자들 중 소아 피해자 5명(HD, HE, HG, HH, HI)은 폐의 영상 소견이 모두 정상이어서 영상판정에서 4등급(0~25% 확률, 가능성 거의 없음)을 받았음에도, 영상판정에서 2등급을 받고, 소아 폐기능 로직에 따라 최종적으로 종합판정에서 2등급 판정을 받아 피해자로 인정되기도 하였다. 또한 피해인정자 중 대다수의 영상판정이 3, 4등급이었는데, 이는 이 사건 원인미상 폐질환의 영상학적 소견에 부합하지 않는다는 것을 의미한다. 게다가 PHMG 성분 가습기살균제와 달리 CMIT/MIT 성분 가습기살균제 단독 사용성인 피해자는 단 두 명뿐이어서, 이 사건 가습기살균제로 인하여 발생할 수 있는 피해의 공통된 양상을 추출하기도 어렵다. 위와 같이 이 사건 단독사용 피해 인정자들의 구체적인 판정 경위를 살펴보면, CMIT/MIT 가습기살균제 사용과 이 사건 원인미상 폐질환 사이의 개별적 인과관계를 의심할 만한 사정들이 다수 존재한다. 2) 천식 피해자 CMIT/MIT 성분 가습기살균제를 단독 사용한 이 사건 천식 피해자는 FV 1인이다. FV는 환경설문지 작성 당시 가습기살균제 사용기간을 2013년 11월부터 2016년 4월까지라고 진술하였는데, 위 환경설문지가 작성된 시점은 2017. 8. 10.이므로 사용기간과 노출조사 사이 최대 3년 10개월에서 적어도 1년 4개월의 시차가 존재한다. FV는 2019. 1. 19. 검찰에 제출한 진술서에 '1999년 또는 2000년에 DF 6병을 구입하였고, 해당 가습기살균제를 2014년 또는 2016년까지 사용하였다.'는 취지로 기재하였는데, DF는 2002. 10.경 최초 출시된 제품(CY 솔잎향)이어서 1999년 또는 2000년 구매는 불가능했다. 또한 FV는 검찰에서 '곰곰이 생각해보니, 1999~2000.경 그와 같이 구입한 제품이 제가 2013.경부터 사용한 DC인지는 명확하지 않다.'라고 하는 등 환경노출조사에서와 달리 DF를 단독으로 사용했다고 확실하게 대답하지 못하였다. 가습기살균제 사용빈도에 관하여도 환경노출조사에서는 연중 8개월에 해당하는 기간 동안 매일 8시간 이상 사용하였다고 응답한 반면, 2019. 1. 19. 검찰에서는 매일 사용한 것은 아니라고 진술을 번복하였다. 사용량에 관하여도 환경노출조사표에는 DF를 4병 사용했다고 기재하였으나, 검찰 조사에서는 1.2병을 사용했다고 정정하여 진술의 일관성이 부족하고, 1.2병을 가지고 약 2년 반에 걸쳐 사용했다는 것도 쉽사리 믿기 어렵다. FV는 DF를 단독으로 사용하였다고 하는데, 2018. 12. 18. '발병 이후 연속 2년 이상 지속적으로 치료받은 천식으로서 해당 지속 기간 중 적어도 어느 한 해 동안 3개월 이상의 투약이 확인되는 경우'에 해당한다는 이유로 신규 천식 피해판정을 받았다. 그러나 FV는 2011. 2.경부터 계속해서 병원 진료를 받아왔고, 2012. 5. 31.부터 2012. 6. 2.까지 기간 동안의 검사 결과 '역류성 식도염'으로 진단받기도 하였으며, 가습기를 사용하기 시작하였다는 2013. 11.부터 2017. 5.경까지 약 3년 6개월간 폐를 포함한 흉부 영상은 내내 정상이었고, 2015. 1. 20.자 폐기능검사 결과에 관하여도 담당의사는 '정상 결과'라고 하였다. 또한 2016. 5. 28. 환경부에 피해신고를 하기 직전인 2016. 5. 23. 수년 동안 가습기를 사용한 것이 불편 증상의 원인이 아닌지 문의하였으나 담당의사는 진료기록지에 '직접적인 연관성 밝혀내기 어려움 설명드림'이라고 기재하였음에도 그로부터 한 달 남짓 만인 2017. 6. 30 천식 진단을 받았다. 그리고 최초로 천식을 진단받은 지 불과 약 1년 6개월 이후인 2018. 12. 18. 신규천식을 판정받았는데 이는 '발병 이후 연속 2년 이상 지속적으로 치료받은 경우'여야 한다는 요건에 해당하지 않았음에도 신규천식 판정을 받은 것이었다. 천식은 대표적인 비특이성 질환이므로 FV의 천식 발병과 DF 사용 사이의 인과관계를 인정하기 위해서는 환경노출조사에서 천식의 다양한 발병원인에 대한 노출 여부가 충분히 파악되었어야 한다. FV가 2012년경부터 거주한 아파트 인근에는 여러 공장이 소재하고 있었고, 2014. 9. 3.자 외래환자 진료기록지에 따르면 페인트 공장 화재 현장에서 40~50분간 유독가스를 맡은 적이 있으며, 가습기살균제 사용 이전에 이미 앓고 있었던 다양한 기저질환들을 가습기살균제 사용으로 인해 발병한 질환인 것처럼 피해 신고하였던 정황 등을 고려하면, FV는 천식의 원인이 될 만한 여러 가지 내외부적 요인을 가지고 있었던 것으로 보인다. 위와 같이 단독사용자 중 유일한 천식 피해 인정자인 FV의 경우에도 CMIT/MIT 가습기살균제 사용과 천식 사이의 개별적 인과관계를 의심할 만한 사정들이 다수 존재한다. 자. 환경부 종합보고서에 관하여 검찰은 환경부의 기소 의뢰에 따른 수사재개와 공소제기를 위해 환경부에 종합보고서 작성을 요청하였다. 이에 환경부가 위에서 살펴본 모든 시험과 연구 결과를 정리해서 작성한 것이 환경부 종합보고서이다. 그 내용을 구성하는 각 연구의 목적, 내용, 결과 등은 이미 앞에서 살펴보았으므로 본 항에서는 환경부 종합보고서가 각 시험 및 연구 결과에 관하여 종합 결론 부분에서 해석한 내용만을 검토하기로 한다. 1) 환경부 종합보고서 종합 결론의 '물리화학적 특성과 노출양상' 항목에는 '가습기에서 공기 중으로 분무되면, 에어로졸 상태에서 가스상 상태로 전환된 CMIT/MIT가 흡입되면 비강 및 상기도에서 많은 부분이 흡수되지만, 일부 남은 가스상 형태와 입자상 형태가 함께 섞여 하기도까지 침입할 것으로 판단됨'이라고 기재되어 있다. 그러나 이 부분을 작성한 GJ 교수는 이 법정에서 '하기도까지 침범한다고 단정적으로 쓰지 않았고, 이 기재는 추정일 뿐 시험을 통해 확인된 내용은 전혀 아니다.'는 취지로 진술하였고, GD 박사는 이 법정에서 4주 흡입독성시험에서 나타난 폐의 염증 등 소견은 상기도의 자극이 워낙 강하여 기관이 무뎌지면서, 사료가 기도를 통해 폐로 넘어가서 생긴 결과로 판정하였고, CMIT/MIT에 의한 폐 병변으로 판단하지 않았다.'는 취지로 진술하였다. 2) 종합 결론 중 '동물실험과 생체외 실험' 항목에는 '호흡곤란, 비강·후두덮개 등 상기도 부분의 염증과 침윤 등 독성영향이 다수 발현되고 고농도에서 시험 개체의 사망도 확인됨. 또한 폐조직에 직접 점적을 하는 경우에도 상당히 심한 염증이 발생하면서 사망에까지 이르는 것이 관찰됨'이라고 기재되어 있다. 그러나 앞서 살펴본 바와 같이 상기도 염증만으로는 이 사건 폐질환 혹은 하기도 질환인 천식이 유발된다고 보기 어렵고, 종합보고서에 기재되어 있는 것처럼 폐조직 직접 점적은 가습기살균제 본래 용법인 흡입노출 방식과 다르며, 흡입의 노출 시간에 비해 기도 내 점적투여의 거의 순간에 가까운 노출 시간은 물질이 세포에 노출되는 수준을 임계점 이상으로 올릴 확률을 증가시키게 된다. 임계점보다 낮은 수준의 반복적 노출보다 임계점 이상의 짧은 노출이 세포에 더 큰 변화를 일으킬 수 있기 때문에 CMIT/MIT와 같은 자극성물질의 기도 내 점적투여 시 흡입노출보다 염증 반응 등이 더 크게 나타날 수 있으므로 그 결과를 이 사건에 적용하기는 어렵다. 이 부분을 집필한 GW 박사는 이 법정에서 '민사사건에서 구상권을 인정할 수 있을 만큼의 인과관계가 인정되어야 한다는 것을 염두에 두고 주로 고민했을 뿐, 형사사건에서의 인과관계를 염두에 둔 것은 아니다.'는 취지로 진술하였다. 3) 종합 결론 중 '인체 영향 사례' 항목에는 '한국 가습기살균제 피해신고자들 중에서 CMIT/MIT 제품의 단독사용에 따른 확실한 폐손상 사례가 지속적으로 확인 보고되고 있음. 또한, 전형적인 신규 발생 천식사례 또한 확인되고 있고, 제품 사용군별로 천식으로 인정되는 비율에 차이가 없는 것을 확인할 수 있음'이라고 기재되어 있다. 그러나 앞서 CMIT/MIT 성분 가습기살균제 단독 사용자 개별 피해인정에 관해서 살펴본 바와 같이, CMIT/MIT 성분 가습기살균제 단독 사용자의 가습기살균제 사용과 폐손상 혹은 천식 사이의 인과관계는 인정하기 어렵고(이들이 CMIT/MIT 단독 사용자인지 여부도 불분명하다), 이 부분을 집필한 GV 교수는 이 법정에서 '그 해 동안 폐질환 1, 2등급 판정자 CMIT/MIT 6명밖에 없습니다. 그 당시까지 6명의 데이터 가지고 비교한 것입니다. 저런 정도를 가지고 논문을 잘 못 씁니다. 저렇게 하면 학회에서는 공격을 합니다. 저것을 가지고 논문으로 일반화하기는 쉽지 않다, 그래서 지금도 숫자를 한 명씩이라도 모으고 있을 것입니다.'라고 진술함으로써 인과관계에 관하여 일반화할 정도로 통계적인 유의성을 갖지는 못한다는 취지로 진술하였다. 4) 종합 결론 중 '호흡기 영향에 대한 역학조사' 항목에는 'CMIT/MIT 단독사용자에서 보고된 피해양상과 PHMG 등 다른 성분 사용자에서 보고된 피해양상이 그 내용, 빈도, 시간경과 등에서 크게 다르지 않았으며, 전체적으로 가습기살균제 노출 이후 확인되는 발병위험 증가의 양상에 있어 성분별 차이를 확인할 수 없었음'이라고 기재되어 있다. 그러나 앞서 살펴보았듯이 피해판정절차에서 책임판정의 역할을 하였던 HF 교수는 이 법정에서 "PHMG와 CMIT/MIT는 서로 다른 화학물질이므로 PHMG로 인한 폐손상 양상과 CMIT/MIT로 인한 폐손상 양상이 동일하다고 단정하기 어렵다.'는 취지로 진술하였고, 또한 폐손상조사판정위원회에 참여해서 폐질환 판정 중 임상 판정을 담당했던 HN 교수는 이 법정에서 'PHMG, PGH는 CMIT/MIT와 서로 다른 물질이므로 PHMG, PGH가 사람의 폐에 도달하여 세기관지 주변을 중심으로 폐섬유화를 유발한다는 사실이 밝혀졌다고 하여 전혀 성질이 다른 CMIT/MIT도 사람의 폐에 도달하여 세기관지 주변에 PHMG, PGH와 동일한 폐손상을 일으킨다고 단정하기는 어렵다.'는 취지로 진술하였다. 5) 종합 결론의 '종합의견' 항목 중 이 사건 폐질환과 직접 관련된 부분은 '하부 호흡기 질병으로서 폐섬유화를 동반하는 폐병변의 경우, 동물실험과 생체 외 실험에서 전형적인 섬유화의 소견을 통계적으로 유의한 수준에서 확인하지 못하고 있으나, 임상사례와 함께 전형적 호흡기능 변화, 그리고 노출 전후의 발생양상 차이 등이 집단적으로 확인되고 있어, 유해성이 인체와 동물 간 차이를 보이는 원인에 대한 추가적 검토 필요성이 다음과 같은 지점에서 제시됨. CMIT/MIT 물질을 사용한 동물실험에서 일부 고농도 전신흡입 노출에 따른 상기도 영향이 확인되고 있고, 해당 물질의 물리화학적 특성에 따른 가스상 형태와 일부 입자상 형태의 하기도 침입 가능성이 확인되고 있어, 기본적으로 다른 원인을 찾을 수 없으면서 전형적인 폐손상이 발견된 CMIT/MIT 단독 사용자에게서 CMIT/MIT 에어로졸이 폐까지 도달되어 폐손상이 야기된 인과성이 인정됨'이라고 기재되어 있다. 그러나 이 부분에서 자인하는 바와 같이 폐섬유화 소견을 통계적으로 유의한 수준에서 확인하지 못하고 있어 추가적 검토가 필요하다는 것이고, 그간 연구를 통해 전신흡입 노출에 따른 상기도 영향이 확인되었을 뿐, 하부호흡기에 대한 독성학적 영향이 관찰된 바 없음에도, CMIT/MIT 단독사용자에게서 전형적인 폐손상이 발견되었기 때문에 CMIT/MIT 성분이 폐까지 도달되어 폐손상이 야기된 인과성이 인정된다는 결론을 내림으로써 결과를 가지고 원인을 도출하는 모순이 있다. 6) 종합 결론의 '종합의견' 항목 중 천식에 관련된 부분은 '하부 호흡기 질병으로서 천식 등의 기관지질환 또한 동물실험에서의 기관지에까지 확인되는 염증소견, 제품 단독 사용 이후 발생한 전형적 사례와 노출된 사람들에게서 확인되는 호흡기능 변화, 그 리고 노출 전후의 비교를 통하여 확인되는 천식 등의 제품별 하부 호흡기질환 발생 위험의 유의한 증가양상 등을 통해 해당 제품의 독성으로 인한 영향 가능성이 뒷받침되고 있음'이라고 기재되어 있다. 그러나 종합보고서 작성 시점까지 기관지 염증소견은 어떤 연구에서도 확인되지 않았음에도 이처럼 사실과 다른 내용이 기재되어 있고, 제품 단독사용 이후 발생한 전형적 사례가 있다고는 하지만 앞에서 본 바와 같이 유일한 단독사용자인 FV에게 CMIT/MIT 성분 가습기살균제 사용으로 인한 천식발생인지 의심할 만한 사정이 다수 존재하고, 또한 앞서 살펴본 바와 같이 천식은 비특이성 질환이어서 이를 유발하는 물질이 매우 다양함에도 피해자 판정 시 CMIT/MIT 성분 가습기살균제 이외의 천식 유발 원인에 노출되지 않았다는 사실이 배제되지 않았는바, 다른 원인에의 노출 사실이 배제되지 아니한 상태에서는 CMIT/MIT 성분 가습기살균제와 천식 사이의 독자적인 인과관계를 인정하기는 어렵다. 7) 결국 종합보고서에 의하더라도 국내·외 흡입독성시험 결과, 동물시험, 역학조사 등을 통해 CMIT/MIT 성분 가습기살균제 사용과 폐질환 혹은 천식 유발 내지 악화에 관한 일반적 인과관계가 확인 내지 증명되었다고 보기 어렵다. 또한 종합보고서의 내용을 살펴보더라도 인과관계를 증명하지 못한 기존 연구 결과들에 대한 전문가들의 추정 내지 의견을 제시한 것으로 일종의 '의견서' 형식이다. 인과관계가 합리적인 의심의 여지없이 입증될 것을 요구하는 형사재판에서 위와 같은 추정에 기초하여 인과관계를 인정할 수는 없다. 차. 이 사건 인과관계 관련 전문가들의 법정진술에 관하여 1) 이 사건 각 시험을 수행한 교수 내지 전문가들은 이 법정에 증인으로 출석하여 대체로 검사의 신문에 대하여는 CMIT/MIT 성분 가습기살균제 사용과 이 사건 사망 혹은 상해 사이의 인과관계가 인정된다는 취지로 진술하였으나, 변호인들의 반대신문 혹은 재판장의 보충신문에 대하여는 아래와 같이 진술하였다. 가) 노출재연시험 및 위해성 평가를 수행한 GJ 교수는 이 법정에서 '현재로서는 사람에게 있어서 어떤 영향이 나타날 것이라고 이야기하기에는 증거의 수준이 좀 불충분하다고 생각한다.', '폐섬유화와의 인과관계는 현재까지 동물이나 세포실험에서 확인안 된 것은 알고 있다.', '동물실험에서 CMIT/MIT 성분이 폐에 도달한다면 폐섬유화가 나타날 수 있다는 전제에는 약간의 논리 비약이 있다. 동물 반응이 사람 반응과 일치하라는 법도 없을뿐더러 현재까지 동물실험 결과에서는 폐섬유화가 관찰된 적이 없고, 사람에게 폐섬유화가 일어날 것이라고 확정적으로 말할 수 있는 단계는 아니다. 폐에 DC 제품의 10배 농축액을 점적하여도 아무런 이상 소견이 나타나지 않았고, PHMG의 기도 내 점적투여를 통해 폐섬유화 유도 후 CMIT/MIT를 흡입노출하였을 때 이에 따른 폐섬유화의 악화 영향 역시 관찰되지 않았다.'는 취지로 진술하였다. 나) 가습기살균제 노출재연시험을 수행한 GG 박사는 이 법정에서 'CMIT/MIT의 폐섬유화와 관련된 인과관계를 입증할 수 있는 흡입독성 실험결과는 아직까지는 없는 것으로 알고 있다.'는 취지로 진술하였다. 다) 동물시험 연구책임자인 FZ 박사는 'PHMG나 PGH의 경우 이 사건 폐질환을 유발한다고 단정할 만한 충분한 연구결과가 있지만 CMIT/MIT가 이 사건 폐질환을 유발한다고 보기에는 지금까지 이루어진 모든 연구 결과를 종합하더라도 부족하다고 생각한다.', '인과관계를 확인하기 위한 동물시험을 진행하였으나, 동물시험에서는 CMIT/MIT와 폐섬유화를 동반하는 폐 병변과의 인과관계가 확인되지 않았으므로 CMIT/MIT와 이 사건 원인미상 폐질환과의 인과관계를 확인하기 위한 추가적 연구가 필요하다는 의미이다.', '마우스 모델의 한계점, 기도 내 점적 시험의 한계점, 그리고 하나의 연구결과라는 점 등을 고려하여 가능성을 제시한 것이고, 천식이 유발된다거나 악화된다고 단정적으로 기재한 것은 아니다. CMIT/MIT가 인간에서 천식을 유발 또는 기 유발되어 있는 천식을 악화할 것이라고 단정적으로 결론내리기는 어려운 것이다.'는 취지로 진술하였다. 라) GD 박사는 이 법정에서 '증인이 수행한 동물시험은 제한된 조건에서 수행한 실험이었기 때문에 이를 통해 인과관계를 확인할 수는 없었다.'는 취지로 진술하였다. 2) 결국 이 사건 각 시험을 수행한 교수 내지 전문가 중 어느 누구도 이 법정에서 자신들의 실험 결과를 가지고 'CMIT/MIT 성분과 이 사건 폐질환에 따른 사망 내지 상해 혹은 천식과 사이에 인과관계가 있다.'는 취지의 진술을 하지는 못한 것이다. 한편 GC 교수나 FZ 박사는 이 법정에서 거듭하여 '이 사건에서 사망이나 상해의 결과가 사람에게 이미 발생하였고, 이 사건 실험들은 동물을 이용하여 이를 확인하고 보충하는 의미를 가진다는 측면이 있다. 설령 이 사건 실험들을 통해 동물에게서 인과관계를 인정할 만한 결과가 나오지 않았다고 하더라도, 이를 들어 사람한테도 CMIT/MIT 성분 가습기살균제 사용으로 인한 사망 혹은 상해의 결과가 발생하지 않았다고 단정할 수 없다.'는 취지로 진술하였다. 연구진도 이와 같은 전제 하에 CMIT/MIT 성분 가습기살균제 사용과 사망 혹은 상해 사이의 인과관계를 밝히기 위해 가설에 부합하지 않는 결론이 나오면 농도를 비현실적 수준까지 높이거나 흡입노출 방식이 아닌 점적투여 방식 등으로 실험조건을 변경해가면서 이 사건 각 시험을 계속해서 진행해왔다. GC 교수나 FZ 박사의 증언은 연구자들이 가습기살균제의 사용으로 사망이나 상해의 결과가 사람에게 이미 발생했다는 사실을 전제로 이를 확인하고 보충하는 의미에서 실험을 했지만, 그 사실을 뒷받침할 만한 동물실험 결과가 별다르게 나오지 않았다는 점을 인정하는 취지이다. 아울러 위 진술들을 통하여 보면, 가습기살균제의 성분을 엄격히 구분하지 않고 CMIT/MIT 성분 가습기살균제도 PHMG 성분 가습기살균제와 마찬가지로 사망이나 상해의 결과가 발생했다고 전제한 상태에서 실험이 이루어졌다는 것이고, 그 전제를 확인하고 보충하기 위하여 이루어진 동물실험은 본질적으로 가정에 부합하는 결과가 나와야 실험이 성공적이라는 평가를 받을 가능성이 높기 때문에 엄격한 조건하에 중립적인 결과를 도출하고자 하는 실험과는 달리 연구자의 편향이 개입될 여지가 있어 보인다. 그리고 동물실험에서 인과관계를 인정할 만한 결과가 나오지 않았다고 하더라도, 사람한테도 CMIT/MIT 성분 가습기살균제 사용으로 인한 사망 혹은 상해의 결과가 발생하지 않았다고 단정할 수 없다는 결론은 형사소송의 인과관계 증명이라는 측면에서는 차용할 수 없는 견해이다. 카. 검찰 제출 인과관계 관련 증거들에 대한 종합판단 CMIT/MIT가 동물시험에서 상기도에 염증 반응을 일으킨 사실은 앞서 살펴본 바와 같고, 국립환경과학원은 2012. 9. 5.에 이르러 'CMIT 혹은 MIT를 1% 이상 함유한 혼합물'을 유독물질로 지정·고시하였다. 그러나 이처럼 CMIT/MIT 성분 자체에 유해성이 있다고 하여도, 이것만 가지고 그 성분을 소량만 함유한 가습기살균제가 이 사건과 같은 폐손상이나 천식 질환을 일으킬 만큼의 위해성이 있다고 단정하기는 어렵다(이 사건 각 가습기살균제 제품은 CMIT/MIT를 0.015% 포함하므로 위 고시에 의하더라도 유독 물질에 해당하지 않는다. 그리고 이 사건 가습기살균제들이 제조 및 판매될 당시에는 CMIT/MIT가 유독물질이나 유해화학물질로 지정되어 있지 않았다). 한편 이 사건 각 가습기살균제 유효성분인 CMIT/MIT의 폐나 하기도에 대한 위해성 및 이 사건 폐질환 혹은 천식의 원인물질임을 인정하기 위해서는 CMIT/MIT가 폐질환 혹은 천식을 일으키거나 악화시킬 수 있는 물질이어야 하고, 가습기 사용환경과 동일하게 흡입을 통해 CMIT/MIT가 사람의 폐에 도달하는 것이 확인되어야 하며, 폐에 도달하여 폐질환 혹은 천식을 일으키거나 악화시킬 정도의 양이 축적되어야 비로소 CMIT/MIT가 폐질환 혹은 천식을 일으킬 가능성이 있다고 할 수 있다. 그러나 현재까지 여러 기관에서 수행한 동물 흡입독성시험에서 비강, 후두 등 상기도 염증이 관찰된 결과는 있었으나, CMIT/MIT가 이 사건 폐질환 혹은 천식을 유발하거나 악화시키는 것이 확인된 시험 혹은 CMIT/MIT 성분이 말단 세기관지 부근의 폐까지 도달한 사실을 입증한 시험은 없었다 또한 역학조사, 임상사례, 세포독성시험, 빅데이터 연구 등을 흡입독성시험 결과와 함께 살펴보더라도 이들을 들어 인과관계가 입증되었다고 보기는 어렵다. 결국 현재까지 이루어진 모든 연구 결과를 종합하더라도 CMIT/MIT가 이 사건 폐질환 혹은 천식을 유발하였다는 사실을 입증하기에는 그 증거가 부족하다. 따라서 CMIT/MIT 성분 가습기살균제 사용과 이 사건 폐질환 및 천식 발생 혹은 악화 사이의 인과관계가 인정되지 않는 이상 피고인들이 제조·판매한 이 사건 각 가습기살균제의 사용과 이 사건 피해자들의 상해 또는 사망 사이에 인과관계가 인정됨을 전제로 하는 공소사실의 나머지 쟁점에 관하여는 더 나아가 살펴볼 필요가 없다. Ⅲ. 결론 피고인들에 대한 이 사건 공소사실은 모두 범죄의 증명이 없는 경우에 해당하므로 형사소송법 제325조 후단에 따라 피고인들에게 각 무죄를 선고하고, 형법 제58조 제2항에 따라 이 판결의 요지를 공시하기로 한다.