부산지방법원동부지원-2021고단2458

범죄사실 1. 피고인들의 지위 피고인 E 주식회사는 부산 남구 F 소재 부산공장에서 상시 근로자 850여명을 사용하여 제철·제강·압연·제정·강선 등의 사업을 수행하는 법인이며, 피고인 A은 주식회사 E 부산공장 공장장으로 2019. 12. 23.부터 소속 근로자의 안전보건을 총괄하는 안전보건관리총괄책임자이고, 피고인 B은 위 E 주식회사 부산공장 앱스틸 생산팀 팀장으로서 컬러코팅라인(CCL) 제4~8라인 소속 근로자 152명을 관리·감독하면서 현장 설비 및 인원 관리, 작업 진행 및 안전 관리 등을 총괄적으로 책임지는 사람이고, 피고인 C은 앱스틸 생산팀 차장으로서 제8라인에 소속된 A, B, C, D 4개조 소속 근로자 32명을 관리·감독하면서 현장 설비 및 인원 관리, 작업 진행 및 안전 관리를 책임지는 사람이고, 피고인 D은 앱스틸 생산팀 기장으로 제8라인 B조에 소속된 근로자 8명과 함께 컬러코팅 작업을 하는 사람이다. 피해자 G(남, 53세)은 위 컬러코팅라인 중 제8라인 B조에 소속된 근로자로서 H동에 적치된 컬러코팅 작업 대상 철강코일을 검수·확인하고 철강코일의 포장을 해체하여 천장 주행 크레인을 이용하여 코일카에 적재한 후 컬러코팅 작업장인 I동에 설치된 생산설비(POR)에 투입하는 업무를 담당하는 사람이다. 2. 근로자 사망 관련 범행 가. 피고인 A의 업무상과실치사 및 산업안전보건법위반, 피고인 B, C, D의 업무상과실치사 1) 작업 내용 피고인들은 2021. 2. 16. 17:03경 위 E 주식회사 부산공장에 있는 H동(원자재 제품 창고)에서 피해자로 하여금 철강코일의 포장을 해체하여 I동에 설치된 생산설비에 투입하는 작업을 진행하도록 하였다. 위 작업은 H동 바닥에 적치된 중량물인 5톤 내지 15톤 가량의 철강 코일의 종이포장을 벗기고 천장 주행 크레인을 이용하여 코일카에 철강코일을 적재한 후 컬러코팅 작업장인 I동에 설치된 생산설비에 투입하는 것으로 작업 시 철강코일 사이의 협소한 간격으로 인해 천장 주행 크레인으로 들어 올린 철강코일과 바닥에 적치된 철강코일 사이에 작업자의 몸이 끼이거나 협착될 위험이 있었다. 2) 피고인 A의 안전조치의무 및 주의의무 위반 사업주는 굴착, 채석, 하역, 벌목, 운송, 조작, 운반, 해체, 중량물 취급, 그 밖의 작업을 할 때 불량한 작업방법 등에 의한 위험으로 인한 산업재해를 예방하기 위하여 필요한 조치를 하여야 하므로, 중량물 취급 작업 시 근로자의 위험을 방지하기 위하여 해당 작업 등에 대한 사전조사를 하고 조사 결과를 고려하여 추락, 낙하, 전도, 협착, 붕괴 등의 위험을 예방할 수 있는 안전대책을 포함한 작업계획서를 작성하고 그 계획에 따라 작업을 하도록 하여야 하며, 작업지휘자를 두어 작업계획서대로 작업이 진행되도록 하고, 철강코일의 포장을 해체하여 생산설비로 이동시키는 작업의 구체적인 절차와 순서에 관한 작업 매뉴얼을 작성·배포하여 그 매뉴얼이 사업장 내에서 준수되도록 하고, 공장 바닥에 적재된 철강코일의 간격이 지나치게 협소하여 작업자가 작업 도 중 철강코일 사이에 끼이는 위험이 발생하지 아니하도록 철강코일을 적정하게 배치하여야 할 안전조치의무 및 업무상 주의의무가 있었다. 그럼에도 불구하고 피고인은 사고 발생 당시 중량물인 철강 코일 포장해체 및 이동작업 시 발생할 수 있는 협착 위험을 예방할 수 있는 안전대책이 포함된 작업계획서를 작성하지 아니하고, 작업지휘자를 배치하거나 철강코일의 포장을 해체하여 생산설비로 이동시키는 작업과 관련된 작업 매뉴얼이 피해자를 비롯한 작업자들에게 전파되어 준수되고 있는지 여부를 확인하지 아니하였고, 일부 철강코일이 약 50cm 간격으로 배치되어 작업 중 철강 코일 사이에 끼이거나 협착될 위험이 높았음에도 별다른 대책을 수립하지 아니하는 등 안전조치의무 및 업무상 주의의무를 위반하였다. 3) 피고인 B, C의 주의의무 위반 피고인들은 피해자에 대한 중간 관리감독자로서 철강코일에 의한 협착 사고를 방지할 수 있는 대책이 포함된 작업계획서를 작성하여 그 계획에 따라 작업이 이루어질 수 있도록 하고, 철강코일의 포장을 해체하여 생산설비로 이동시키는 작업의 구체적인 절차와 순서에 관한 작업 매뉴얼을 피해자를 비롯한 작업자들에게 배포하고 그 매뉴얼대로 안전하게 작업이 진행될 수 있도록 안전 교육을 실시하고, 피해자 작업 시 기장 D 등을 작업지휘자로 배치하여 철강코일 포장 해체 및 이동시 발생할 수 있는 위험에 사전에 대비하고, 공장 바닥에 적재된 철강코일의 간격이 지나치게 협소하여 작업자가 작업 도중 철강코일 사이에 끼이거나 협착되는 위험이 발생하지 아니하도록 철강코일을 적정하게 배치하여야 업무상 주의의무가 있었다. 그럼에도 불구하고 피고인들은 철강코일에 의한 협착 사고를 방지할 수 있는 대책이 포함된 작업계획서를 작성하지 아니하고, 피해자의 작업과 관련하여 작업지휘자를 배치하지도 아니하였으며, 철강코일의 포장 해체 등과 관련된 작업 매뉴얼을 피해자를 비롯한 작업자들에게 배포하지 아니하였고, 일부 철강코일이 약 50cm 간격으로 배치되어 철강 코일 사이에 끼이거나 협착될 위험이 높았음에도 별다른 대책을 수립하지 아니하는 등 업무상 주의의무를 위반하였다. 4) 피고인 D의 주의의무 위반 피고인은 피해자가 소속된 컬러코팅라인 제8라인 B조 직원 8명을 관리하는 1차 관리감독자로서, 철강코일 포장 해체 및 이동 작업 시 중량물 작업계획서에 따라 작업이 이루어지도록 하고, 철강코일의 포장을 해체하여 생산설비로 이동시키는 작업의 구체적인 절차와 순서에 관한 작업 매뉴얼을 숙지하고 피해자에게 교육하여 피해자가 작업 매뉴얼대로 작업을 진행하는지 감독하고, 피해자가 철강코일 포장 해체 및 이동 작업을 진행하는 경우 직접 작업지휘를 하거나 별도의 작업지휘자를 배치하여 철강코일에 의한 협착 사고를 미연에 방지하여야할 업무상 주의의무가 있었다. 그럼에도 불구하고 피고인은 중량물 작업계획서가 마련되지 아니한 상태에서 피해자로 하여금 철강코일 포장 해체 및 이동 작업을 진행하도록 하고, 철강코일 포장 해체 등에 관한 작업 매뉴얼을 배포하거나 이에 관한 안전 교육을 실시하지 아니하였으며, 피해자가 별도의 작업지휘가 없이 혼자서 철강코일 포장 해체 및 이동 작업을 진행하게 하는 등 업무상 주의의무를 위반하였다. 5) 작업자 사망의 결과 발생 피고인 A은 위와 같은 안전조치를 취하지 아니하였고, 피고인 A, B, C, D은 공동하여 위와 같은 업무상 주의의무를 게을리 한 과실로 인하여, 2021. 2. 16. 17:03경 위 H동에서, 피해자로 하여금 약 13톤 가량의 철강코일의 포장지를 제거하는 과정에서 무선 리모컨을 이용하여 천장 주행 크레인을 작동시켜 철강코일을 인양하던 중 천장 주행 크레인 훅(코일 운반용 걸이)에 걸려 있던 약 13톤 가량의 철강 코일과 주변 바닥에 적재되어 있던 약 6.3톤 가량의 철강 코일 사이에 몸이 협착되어 그 자리에서 외상성 혈기흉으로 사망에 이르게 하였다. 나. 피고인 주식회사E의 산업안전보건법위반 피고인은 피고인의 사용인인 A이 위 가.항 기재 일시, 장소에서 피고인의 업무에 관하여 위 가.항 기재와 같이 필요한 안전조치를 취하지 아니하여 피해자를 사망에 이르게 하였다. 3. 안전조치의무위반 관련 범행 가. 피고인 A 1) 사업주는 기계·기구, 그 밖의 설비에 의한 위험, 폭발성, 발화성 및 인화성 물질 등에 의한 위험, 전기, 열, 그 밖의 에너지에 의한 위험으로 인한 산업재해를 예방하기 위하여 필요한 조치를 하여야 함에도 불구하고, 피고인은 2021. 2. 18.경부터 2021. 2. 23.경 사이에 위 제1항 기재 주식회사 E 부산공장에서 별지 범죄일람표 연번 1 내지 13번 기재와 같이 산업재해를 예방하기 위한 안전조치를 취하지 아니하였다. 2) 사업주는 굴착, 채석, 하역, 벌목, 운송, 조작, 운반, 해체, 중량물 취급, 그 밖의 작업을 할 때 불량한 작업방법 등에 의한 위험으로 인한 산업재해를 예방하기 위하여 필요한 조치를 취하여야 함에도 불구하고, 피고인은 2021. 2. 18.경부터 2021. 2. 23.경 사이에 위 제1항 기재 주식회사 E 부산공장에서 별지 범죄일람표 연번 14, 15번 기재와 같이 산업재해를 예방하기 위한 안전조치를 취하지 아니하였다. 3) 사업주는 근로자가 추락할 위험이 있는 장소에서 작업을 할 때 발생할 수 있는 산업재해를 예방하기 위하여 필요한 조치를 취하여야 함에도 불구하고, 피고인은 2021. 2. 18.경부터 2021. 2. 23.경 사이에 위 제1항 기재 주식회사 E 부산공장에서 별지 범죄일람표 연번 16 내지 34번 기재와 같이 산업재해를 예방하기 위한 안전조치를 취하지 아니하였다. 4) 사업주는 원재료·가스·증기·분진·흄·미스트·산소결핍·병원체 등에 의한 건강장해를 예방하기 위하여 필요한 조치를 취하여야 함에도 불구하고, 피고인은 2021. 2. 18.경부터 2021. 2. 23.경 사이에 위 제1항 기재 주식회사 E 부산공장에서 별지 범죄일람표 연번 35 내지 38번 기재와 같이 산업재해를 예방하기 위한 보건조치를 취하지 아니하였다. 나. 피고인 E 주식회사 피고인은 피고인의 사용인인 A이 위 가.항 기재 일시, 장소에서 피고인의 업무에 관하여 위 가.항 기재와 같이 필요한 안전조치를 취하지 아니하였다. 증거의 요지 1. 피고인들의 각 일부 법정진술 1. 피고인 B, C, D, A에 대한 각 검찰 피의자신문조서의 각 일부 진술 기재 1. 피고인 A에 대한 경찰 피의자신문조서(순번 153번) 1. J, K, L, M에 대한 각 경찰 진술조서 1. N, A의 각 경찰 진술서 1. 발생보고(변사), 검시조서, 사망진단서(변사자 G), 현장감식결과보고서(변사자 사망 사진첨부), 현장파일 보고서, 중량물 작업계획서 사본(검사 증거목록 순번 15번, 이하 ‘순번’이라고만 한다), 안전조회 및 작업 전 안전교육일지 사본(순번 17번), 8CCL(입측 코일 장입 및 인출 방법) 작업표준서(순번 20번), 등기사항전부증명서, 2021년 안전보건 조직도, E부산공장 조직도, 앱스틸 생산팀 현장 조직도, E 부산공장 전체 배치도, 사고장소인 8CCL H동 배치도, 8CCL H동 확대 배치도, 사고 현장 당시 코일 사이에 끼어있는 피해자 사진, 피해자가 코일 포장지 해체 작업을 할 때 사용한 리모컨 사진, 재해조사의견서(순번 48번), 중대재해조사 복명서(순번 51번), 범죄인지보고(산업안전보건법위반), 내사보고서(사고 직전 피해자가 녹화된 CCTV 영상 첨부), CCTV 영상 캡쳐 사진(순번 54번), 119 구급활동일지, 범죄인지서(순번58번, 진술 부분 제외), 범죄인지(순번 93번), 중대재해발생보고(제조업 등)(순번 94번), 철강 코일 사진, 중량물 작업 계획서, 공장 내 코일 적재 상태 사진, 중대재해조사의견서(순번 101번), 공장장 A을 안전보건관리책임자로 선임한 서류(순번 104번), 각 철강코일 사진 등(순번 105, 107번), 중대재해조사복명서(순번 109번), 범죄인지보고(순번 124번), 산업안전보건감독점검표(순번 125번), 각 확인서, 감독 등 결과보고서, 수시감독 위반목록, 시정명령서 개선완료 보고, 조사자료(범죄일람표) 법령의 적용 1. 범죄사실에 대한 해당법조 피고인 A 산업안전보건법 제173조 제1호, 제167조 제1항, 제38조 제2항(사용인 등의 안전조치 미이행으로 인한 근로자 사망의 점), 각 산업안전보건법 제173조 제2호, 제168조 제1호, 제38조 제1항, 제2항, 제3항, 제39조 제1항(사용인 등의 안전조치 미이행의 점), 형법 제268조, 형법 제30조(업무상과실 치사의 점) 피고인 B 형법 제268조, 형법 제30조 피고인 C 형법 제268조, 형법 제30조 피고인 D 형법 제268조, 형법 제30조 피고인 E 주식회사 산업안전보건법 제173조 제1호, 제167조 제1항, 제38조 제2항(사용인 등의 안전조치 미이행으로 인한 근로자 사망의 점), 각 산업안전보건법 제173조 제2호, 제168조 제1호, 제38조 제1항, 제2항, 제3항, 제39조 제1항(사용인 등의 안전조치 미이행의 점) 1. 상상적 경합 피고인 A 형법 제40조, 제50조(판시 제2항 기재 산업안전보건법위반죄와 업무상과실치사죄 상호간, 형이 더 무거운 산업안전보건법위반죄에 정한 형으로 처벌) 1. 형의 선택 피고인 A의 각 산업안전보건법위반죄에 대하여 각 징역형을, 피고인 B, C, D의 업무상과실치사죄에 대하여 각 금고형을 각 선택 1. 경합범가중 피고인 A, E 주식회사 형법 제37조 전단, 제38조 제1항 제2호, 제50조 1. 집행유예 피고인 A, B, C, D 형법 제62조 제1항 1. 가납명령 피고인 E 주식회사 형사소송법 제334조 제1항 피고인들 및 그 변호인의 주장에 대한 판단 1. 주장의 요지 가. 피해자가 사고 당시 수행하였던 입측 업무(철강 코일의 종이 포장지를 해체한 다음 천장 주행 크레인을 이용하여 철강 코일을 코일카에 적재한 후, 설비에 투입하는 작업)는 철강 코일의 종이 포장지를 해체하는 작업, 천장 주행 크레인을 이용하여 코일을 H동 코일카에 적재하여 I동의 생산설비에 코일을 투입하는 작업으로 구분되는데, 그 중 철강 코일의 포장지를 해체하는 작업(이하 ‘이 사건 해체 작업’이라 한다)은 바닥에 고정된 코일의 포장지를 커터칼을 이용하여 뜯어내는 방식으로 이루어지는 점, 커터칼 이외에 다른 도구나 장비를 사용하지 않는 점, 크레인으로 코일을 권상한 상태에서는 코일의 포장지를 해체하는 작업이 물리적으로 불가능한 점 등에 비추어 볼 때, 안전보건기준규칙에서 정한 중량물의 취급 작업에 해당하지 않는다. 안전보건기준규칙은 중량물의 취급 작업의 경우 작업계획서를 작성하고, 작업지휘자를 지정하여 작업계획서에 따라 작업을 하도록 지휘하여야 한다고 규정하고 있는데, 안전보건기준규칙의 문언에 비추어 보면, 중량물의 취급 작업이라 함은 중량물의 이동 혹은 운반 등 중량물 자체의 움직임이 수반됨에 따라 추락위험, 낙하위험, 전도위험, 협착위험, 붕괴위험이 발생할 가능성이 있는 작업을 의미하는 것으로 보아야 하고, 중량물 자체의 움직임이 수반되지 않는 이 사건 해체 작업의 경우에는 중량물인 코일이 지면에 고정되어 있는 상태에서 이루어지는 것이어서 중량물의 취급 작업에 해당하지 않는다. 한국안전보건공단도 “중량물 취급 작업계획서는 기계·기구 및 설비 등으로 중량물을 취급하여 추락, 낙하, 전도, 협착, 붕괴 위험이 있는 경우 작성해야 할 것으로 판단된다.”라고 답변하였는바(피고인들 제출 증 제1호증), 이 사건 해체 작업은 중략물의 취급 작업에 해당되지 않고, 따라서 공소사실 기재와 같이 이 사건 해체 작업과 관련하여 별도로 중량물의 취급에 관한 작업계획서를 작성하고, 작업지휘자를 지정하여 작업계획서에 따라 작업을 지휘하도록 하여야 할 법률상 의무가 도출되지 않는다. 한편, 공소사실에는 ‘일부 철강코일이 약 50cm 간격으로 배치되어 작업 중 철강코일 사이에 끼이거나 협착될 위험이 높았음에도 별다른 대책을 수립하지 않았다.’는 취지로 기재되어 있는데, 비록 사고 당시 H동의 일부 구역에 철강코일의 저장 밀도가 높았던 것은 사실이나 철강코일의 포장지를 해체하는 작업을 수행함에 장애가 될 정도로 철강 코일 사이의 간격이 좁지는 않았다. 공소사실 기재와 같이 철강코일 사이의 간격이 약 50cm라고 하더라도 이 사건 해체 작업을 수행함에 장애 요인이 되지 않는다. 무엇보다도 피해자는 크레인을 사용하여 철강코일을 권상한 상태에서 이 사건 해체 작업을 수행하였는데, 이는 피해자의 개인적인 일탈에 불과한 것이어서 중량물의 취급 작업에 해당하지도 않는 이 사건 해체 작업에 대하여 작업계획서의 작성 의무, 별도의 작업지휘자를 지정하여 배치할 의무 등이 도출된다고 할 수 없다. 나. 피고인 B, C, D은 공소사실에 기재된 바와 같이 ‘철강 코일 포장 해체 작업 매뉴얼을 피해자에게 배포하고 그 작업 매뉴얼에 따라 안전교육을 실시하지 아니하거나 피해자가 위 작업 매뉴얼대로 작업을 진행하는지 감독하지 아니한 부분’에 대해서 그 잘못을 인정하고 있다. 다만 이 사건 해체 작업이 중량물의 취급 작업임을 전제로 한 작업계획서 미작성 및 작업지휘자 미배치와 관련된 주의의무 위반은 인정할 수 없다. 피고인 A의 경우 설령 피고인 A이 공장장으로서 공장의 모든 업무를 총괄한다고 하더라도 직접적인 지휘·감독 관계에 있지 않은 작업자들의 주의의무 위반에 대해서까지 예견가능성이 있다고 할 수 없어 업무상과실치사의 점에 대해서는 직접적이고 구체적인 업무상 주의의무 위반을 인정할 수 없고, 피고인 A의 주의의무 위반과 피해자의 사망이라는 결과 사이에 상당한 인과관계가 있다고 보기도 어렵다. 2. 쟁점의 정리 피고인들 및 그 변호인의 주장에서 드러나는 이 사건의 첫 번째 쟁점은 ‘이 사건 해체 작업이 중량물의 취급 작업에 해당하는지 여부’라고 할 것이다. 피고인들은 공소사실에 기재된 사실관계에 대해서는 대체로 인정하고 있고, 다만 이 사건 해체 작업이 안전보건기준규칙에서 정한 중량물의 취급 작업에 해당하지 않음을 전제로 피고인들에게 판시 제2항 기재와 같은 중량물의 취급 작업에 관한 작업계획서를 작성할 의무, 작업지휘자를 배치할 의무, 작업계획서가 작업자들에게 전파되어 준수되고 있는지 확인할 의무, 철강코일을 적정하게 배치하여야 하고, 철강코일 사이의 간격 확보를 위해 대책을 수립할 의무를 부과할 수 없다고 다툰다[더욱이 피고인 A의 경우 작업 매뉴얼이 작업자들에게 전파되어 준수되고 있는지 확인할 의무, 철강코일을 적정하게 배치하여야 하고, 철강코일 사이의 간격 확보를 위해 대책을 수립할 의무는 안전보건기준규칙에 법적 근거로 규정되어 있지도 않으므로 죄형법정주의 원칙에 따라 위와 같은 의무를 안전보건조치의무의 범위에 포섭할 수 없다고도 다툰다]. 이러한 첫 번째 쟁점은 판시 제2항 기재 피고인 A의 산업안전보건법위반의 점과 피고인 A, B, C, D의 업무상과 실차시의 점과 관련된다. 두 번째 쟁점으로는 ‘피고인 A에게 피해자의 사망이라는 업무상과실치사의 점에 대한 직접적이고 구체적인 업무상 주의의무 위반을 인정할 수 있는지, 피고인 A의 업무상 주의의무 위반이 인정된다고 하더라도 피해자의 사망이라는 결과 사이에 상당인과관계가 인정되는지 여부’라고 할 것이다. 3. 판단 이 법원이 적법하게 채택하여 조사한 증거에 의하여 인정되는 다음과 같은 사실들 내지 사정들을 종합하면, 이 사건 해체 작업은 안전보건기준규칙에서 정한 중량물의 취급 작업에 해당하고, 피고인 A, B, C, D(이하 ‘피고인들’이라고 통칭하고, 개별적으로 특정이 필요한 경우에만 ‘피고인 ’라고 기재한다)의 업무상 주의의무위반은 물론 피고인들의 과실과 피해자의 사망이라는 이 사건 결과 사이에 상당인과관계도 인정된다고 봄이 상당하다. 따라서 피고인들의 주장은 받아들일 수 없다. 가. 이 사건 해체 작업이 중량물 취급 작업에 해당하는지 여부 피고인들 및 그 변호인의 주장을 보면, 이 사건 해체 작업이 안전보건기준규칙에서 정한 중량물의 취급 작업에 해당하지 않음을 전제로, 피고인들에게 판시 제2항 기재와 같은 중량물의 취급 작업에 관한 작업계획서를 작성할 의무, 작업지휘자를 배치하여야 할 의무를 부과할 수 없다는 것인바(피고인들 및 그 변호인도, 이 사건 해체 작업이 안전보건기준규칙에서 정한 중량물의 취급 작업에 해당한다면, 피고인들이 판시 제2항 기재와 같이 위와 같은 주의의무를 준수하지 못한 점에 대해서는 인정하고 있고, 증거기록에 의하더라도 주의의무 위반은 인정된다), 이 사건 해체 작업이 안전보건기준규칙에서 정한 중량물의 취급 작업에 해당하는지 여부에 관하여 본다. 구 산업안전보건기준에 관한 규칙(2021. 5. 28. 고용노동부령 제232호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘안전보건기준규칙’이라고만 한다) 제38조 제1항은 “사업주는 다음 각 호의 작업을 하는 경우 근로자의 위험을 방지하기 위하여 별표 4에 따라 해당 작업, 작업장의 지형·지반 및 지층 상태 등에 대한 사전조사를 하고 그 결과를 기록·보존하여야 하며, 조사결과를 고려하여 별표 4의 구분에 따른 사항을 포함한 작업계획서를 작성하고 그 계획에 따라 작업을 하도록 하여야 한다.”고 규정하면서, 제11호에 “중량물의 취급 작업”을 해당 작업의 하나로 명시하였다. 또한 안전보건규칙 제39조 제1항은 “사업주는 제38조제 1항 제2호·제6호·제8호 및 제11호의 작업계획서를 작성한 경우 작업지휘자를 지정하여 작업계획서에 따라 작업을 지휘하도록 하여야 한다.”고 규정하고 있다. 한편, 안전보건규칙 에는 제11호 “중량물의 취급 작업”의 작업계획서 내용으로 “가. 추락위험을 예방할 수 있는 안전대책, 나. 낙하위험을 예방할 수 있는 안전대책, 다. 전도위험을 예방할 수 있는 안전대책, 라. 협착위험을 예방할 수 있는 안전대책, 마. 붕괴위험을 예방할 수 있는 안전대책”이 규정되어 있다. 안전보건기준규칙 제385조(중량물 취급)는 “사업주는 중량물을 운반하거나 취급하는 경우에 하역운반기계·운반용구를 사용하여야 한다.”, 제386조(경사면에서의 중량물 취급)는 “사업주는 경사면에서 드럼통 등의 중량물을 취급하는 경우에 다음 각 호의 사항을 준수하여야 한다. 1. 구름멈춤대, 쐐기 등을 이용하여 중량물의 동요나 이동을 조절할 것, 2. 중량물이 구르는 방향인 경사면 아래로는 근로자의 출입을 제한할 것”이라고 규정하고 있다. 1) 피고인들 및 그 변호인은 “중량물의 취급 작업”이라 함은 “중량물의 이동 혹은 운반 등 중량물 자체의 움직임이 수반됨에 따라 추락위험, 낙하위험, 전도위험, 협착위험, 붕괴위험이 발생할 가능성이 있는 작업을 의미한다.”면서 ‘중량물을 들어 올리거나 장소를 옮겨 위치시키는 등 중량물 자체의 움직임이 수반되는 작업으로 한정하여야 한다.’는 취지로 주장한다. 이 사건 해체 작업은 ‘중량물 자체의 움직임이 수반되지 않는 즉, 중량물은 고정되어 있고 중량물인 철강 코일의 종이 포장지를 해체하는 작업에 불과하므로 중량물의 취급 작업에 해당하지 않는다.’는 취지이다. 그런데, 피고인들 및 그 변호인이 제출한 증 제1, 4호증의 각 기재에도 불구하고, 안전보건기준규칙에서 정한 ‘중량물의 취급 작업’이 반드시 기계나 설비를 이용하여 중량물 자체의 이동 혹은 운반이 수반되는 작업에 한정된다고 할 수 없다(안전보건규칙에도 중량물의 취급 작업을 반드시 중량물의 이동 혹은 운반 등 중량물 자체의 움직임이 수반되는 경우로 제한하고 있지 않다). 그 이유는 아래와 같다. 2) 피고인들 및 그 변호인은 피해자가 사망 당시 수행하던 ‘입측 업무(코일의 포장지를 해체한 다음 크레인을 이용하여 코일을 코일카에 적재한 후, 설비에 투입하는 작업)를 철강 코일의 종이 포장지를 해체하는 작업, 크레인을 이용하여 코일을 H동 코일카에 적재하여 I동의 생산설비에 코일을 투입하는 작업으로 기계적으로 구분한 다음, 이 사건 해체 작업은 에 해당하므로 중량물의 취급 작업에 해당하지 않는다.’는 취지로 주장한다. 그런데, 피해자가 수행하던 입측 업무는 철강코일의 종이 포장지를 해체하는 것에 그치지 않고, 천장 주행 크레인을 이용하여 철강코일을 코일카에 적재한 후 컬러 코팅 작업장인 I동에 설치된 생산설비(POR)에 투입하는 업무까지 수행하여야 비로소 완수되는 것이다. 무엇보다도 피해자와 같은 입측수가 철강코일의 포장을 해체하는 작업을 수행함에 있어 업무 수행 방식에 있어 일정한 재량을 발휘할 가능성이 존재하는 것이고, 달리 피해자가 이 사건 해체 작업만을 담당하고, 천장 주행 크레인을 이용하여 철강 코일을 코일카에 적재하는 업무를 전담하는 다른 작업자가 존재하였다는 사정이 없는 이상 피해자가 사망 당시 철강 코일의 포장지를 해체하는 작업을 수행하고 있었다는 사정만으로 이 사건 해체 작업이 중량물 취급 작업이 아니라고 할 수 없다. 피해자가 천장 주행 크레인을 이용하여 철강 코일을 권상한 것은 입측수로서의 입측 업무를 수행하는 과정에 필수적으로 수반되는 행위이다. 무엇보다도 피고인들 및 변호인의 주장에 따르면, 입측수가 철강 코일을 권상한 상태에서 종이 포장지를 해체할 의사를 갖고, 철강코일의 포장을 해체하는 경우에는 ‘중량물의 취급 작업에 해당하지 않는 것’임에 반하여 만약 입측수가 철강코일을 권상한 상태에서 종이 포장지를 해체할 의사는 없었지만 단지 철강코일의 상태를 확인하기 위해 철강코일을 권상한 상태로 이동하는 과정에서 이 사건 사고와 같은 사망의 결과가 발생한 경우에는 ‘중량물의 취급 작업에 해당하는 것’이 되는바, 이는 행위자의 “철강 코일을 권상한 상태에서 종이 포장지를 해체할 의사가 있었는지 여부”와 같은 주관적 의사에 따라 ‘중량물의 취급 작업에 해당하는지 여부’가 결정되는 것이어서 부당하다. 3) 피해자가 소속되었던 E 주식회사 부산공장 앱스틸 생산팀은 2021. 1.경부터 이 사건 사고 발생일인 2021. 2. 16.까지 매일 안전조회 및 작업 전 안전교육일지를 작성하였는데(검사 증거목록 순번 17번), “작업장소 별 안전확인”란의 “입측”에는 “CRANE 사용 시 주의확인철저!”라고 기재되어 있고, 입측수를 포함한 근로자들에 대한 “안전교육 내용” 중에는 “중량물 취급 시 허리 조심”, “중량물 취급 시 허리 주의” 등이 자필로 기재되어 있다. 특히 피해자는 이 사건 사고가 발생한 2021. 2. 16. 입측수로서 주간근무를 하였는데, 사건 당일 작성된 안전교육일지에도 “작업장소 별 안전확인”란의 “입측”에는 “CRANE 사용 시 주의확인철저!”라고 기재되어 있다(증거기록 1권 134쪽). 이처럼 피고인 E 주식회사 부산공장 앱스틸 생산팀은 피해자와 같은 입측수가 수행하는 입측 업무에 천장 주행 크레인의 사용을 당연히 전제한 다음, 작업 전에 실시한 안전교육에 있어서도 천장 주행 크레인의 사용 시 주의를 기울일 것을 강조했던 것이고, 이러한 사정을 고려하면, 이 사건 해체 작업을 천장 주행 크레인을 이용하여 철강코일을 코일카에 적재하는 작업 등과 기계적으로 구분하여 철강 코일의 종이포장지를 해체하는 작업이 중량물 취급 작업에 해당하지 않는다고 할 수 없다. 이에 더하여 8CCL(입측 코일장입 및 인출방법) 작업표준서(검사 증거목록 순번 20번)에도 “안전작업 준수사항”란에 “CRANE 운전 시 동작방향 확인, 작동 시 안전거리 확보”라고 기재되어 있다(증거기록 1권 137쪽). 이처럼 피해자와 같은 입측수가 수행하는 입측 업무 전반에 ‘천장 주행 크레인 사용 시 주의할 것’이라는 작업표준을 설정하였을 뿐, 달리 ‘철강코일의 종이 포장지 해체 작업에서는 천장 주행 크레인 사용이 수반되지 않으므로, 천장 주행 크레인의 사용을 주의할 필요가 없지만 천장 주행 크레인을 사용하여 철강 코일을 이동하여 생산설비에 철강 코일을 투입하는 작업을 수행하는 경우에는 천장 주행 크레인의 사용을 주의해야 한다.’는 식으로 입측수의 입측 업무를 기계적으로 구분하고 있지 않다. 4) 중대재해조사 복명서(검사 증거목록 순번 51번)의 조사결과를 보면, “재해 당일 목격자 및 CCTV가 없어 위와 같은 여러 가지 재해 발생 가능성에 대해 추정만 가능할 뿐 정확한 판단은 어려우나, 1~38톤 정도 무게의 코일 하나의 포장지를 해체하기 위해 코일의 넓은 면적 앞뒤로 최소 약 1미터 반경이 필요하나 피재자 작업한 코일 간간격은 0.5미터 반경으로 작업 공간이 충분하지 않은 상태로 작업하다 발생한 재해이며, 피재자 혼자 작업하지 않고 작업계획서상 작업지휘자가 함께 작업하였다면 이와 같은 재해는 사전에 충분히 막을 수 있었던 재해로 판단됨.”이라고 기재되어 있다(증거기록 1권 318쪽). 증거기록상 사고가 발생한 공장 바닥에 적재된 철강 코일의 간격이 협소했던 것은 사실로 보이는 바, 피해자가 작업 공간의 부족이라는 불가피한 사정으로 인해 천장 주행 크레인으로 권상한 상태에서 철강 코일의 종이 포장지 해체 작업을 진행했을 가능성도 배제할 수 없다. 피고인 D도 검찰에서 검사가 “사고 당일 피재자가 작업한 코일 간격은 0.5미터 반경에 불과하였고, 따라서 피재자는 작업공간이 충분히 확보되지 않은 상태에서 포장지 해체 작업을 진행하다가 사고를 당하게 된 것이라고 하는데, 어떤가요.”라고 질문하자 “네, 작업공간이 충분히 확보되지 않은 코일 사이에 피해자가 들어가서 단독으로 작업을 수행하다 사고를 당한 것이 맞습니다.”라고 대답하였고, 다시 검사가 “피의자는 평소 피재자가 어떤 방식으로 코일의 포장을 벗기는지 정확하게 목격한 사실이 있는가요.”라고 질문하자 “피해자가 코일을 크레인으로 이동시키는 장면은 여러 번 보았습니다. 코일을 벗기는 장면도 본 것 같기는 한데 정확히 어떻게 작업을 하였다고 기억이 나지는 않습니다. 어렴풋이 바닥에 코일이 놓은 상태에서 포장을 벗겼던 것 같기는 합니다.”라고 대답하였다(증거기록 1권 735, 736쪽). 5) 한편, 피고인들 및 그 변호인은 ‘피해자가 천장 주행 크레인을 이용하여 철강코일을 권상한 상태에서 철강코일의 종이 포장지를 해체한 것에 대해 매우 이례적인 행위이고, 지금까지 이러한 종이 포장지 해체 작업을 목격한 사실이 없다.’고 주장하는데, CCTV 영상 캡쳐 사진(검사 증거목록 순번 54번)을 보면, 피해자가 천장 주행 크레인을 작동시켜 철강코일을 바닥에 적재한 다음 철강코일 해체 작업을 위해 천장 주행 크레인을 작동시켜 사고 현장으로 가는 모습, 8CCL 현장감독자인 피고인 C(차장)과 M(차장)는 사고 현장에서 약 30미터 떨어진 현장 사무실에서 대기하는 모습 등이 촬영되어 있는바, 피고인 C을 비롯한 감독자들은, 피해자가 현장감독자 없이 홀로 천장 주행 크레인을 작동시켜 철강코일 해체 작업을 하고 있음을 알고 있었다고 보인다. 즉, 피해자와 같이 천장 주행 크레인을 이용하여 철강 코일을 권상한 상태에서 철강 코일의 종이 포장지를 해체하는 것이 매우 이례적이라거나 혹은 철강 코일의 종이 포장지 해체 작업에 있어 천장 주행 크레인을 사용하는 경우가 전무하다고 단정할 수 없다(철강 코일 사이의 간격이 좁은 경우 원활한 종이 포장지 해체 작업을 위해 천장 주행 크레인을 사용하여 철강 코일을 물리적으로 이동시켜야 하는바, 철강 코일의 종이 포장지 해체 작업에 있어 천장 주행 크레인을 사용하는 경우를 상정하는 것은 어렵지 않다). 6) 무엇보다도 안전보건기준규칙 에서 “중량물의 취급 작업”의 작업계획서 내용으로 “가. 추락위험을 예방할 수 있는 안전대책, 나. 낙하위험을 예방할 수 있는 안전대책, 다. 전도위험을 예방할 수 있는 안전대책, 라. 협착위험을 예방할 수 있는 안전대책, 마. 붕괴위험을 예방할 수 있는 안전대책”이 규정하고 있는데, 추락, 낙하, 전도, 협착, 붕괴가 반드시 중량물 자체의 움직임이 수반되는 경우로만 제한된다고 할 수 없다. 예를 들어, 중량물 사이의 간격이 지나치게 협소하게 배치되어 있는 현장에서 작업을 하던 작업자가 추락하거나 전도하여 고정된 중량물 사이에 협착될 가능성도 상정할 수 있는바, 피고인들 및 그 변호인의 주장에 따르면, 이러한 경우에도 ‘중량물 자체의 움직임이 수반되지 않았으므로’ 안전보건규칙에서 정한 ‘중량물의 취급 작업’에는 해당하지 않게 되는데, 이는 “이 법은 산업 안전 및 보건에 관한 기준을 확립하고 그 책임의 소재를 명확하게 하여 산업재해를 예방하고 쾌적한 작업환경을 조성함으로써 노무를 제공하는 사람의 안전 및 보건을 유지·증진함을 목적으로 한다.”는 산업안전보건법의 목적에 반하는 해석이다. 7) 즉, 이 사건 해체 작업도 안전보건기준규칙에서 정한 중량물의 취급 작업에 해당하므로, 이 사건 해체 작업에 관하여 작업계획서 작성 의무 등에 관한 산업안전보건기준에 관한 규칙 제38조 제1항, 작업지휘자 지정 의무 등에 관한 위 규칙 제39조 제1항이 적용된다. 앞서 보았듯 산업안전보건기준에 관한 규칙 제38조 제1항 제11호 및 에 따르면 중량물 취급 작업의 경우 사전에 작업계획서를 작성하여야 하고 작업계획서의 내용에는 ‘추락, 낙하, 전도, 협착, 붕괴위험을 예방할 수 있는 안전대책’을 기재하여야 한다. 이 사건 발생 전인 2021. 2. 15. 피고인 E 주식회사 앱스틸 생산팀은 천장 주행 크레인을 이용한 중량물 취급 작업에 관하여 ‘중량물 작업 계획서’를 작성하였다(증거기록 1권 86쪽). 그러나 위 작업계획서는 ‘운반물의 중량은 장비의 정격하중 이내인가?’, ‘HOOP 풀림, 권치상태가 불량하지는 않는가?’, ‘운반물 취급방법, 순서 등을 작업자가 숙지하고 있는가?’, ‘운반물 형상 및 중량에 적합한 HOOK를 사용하고 그 상태는 적정한가?’, ‘작업자가 운반물을 들어 올릴 때 적절한 권상운전방법을 알고 있는가?’ 등과 같은 일반적인 사항(체크리스트)만 기재되어 있을 뿐, ‘코일 포장 해체 작업 시 협착의 위험을 방지할 수 있는 작업 공간 확보, 천장 주행 크레인으로 철강 코일 이동 시 안전거리 및 경로 확보, 장입대차 위에 철강코일 적재 시 전도 위험 방지 조치’ 등 입측 업무 수행 시 발생할 수 있는 특유한 위험에 대한 작업방법 및 안전대책이 포함되어 있지 않다. 물론 작업계획서의 내용에 모든 예상 가능한 세부적인 위험요인과 이를 방지하기 위한 대책을 망라하여 기재하여야 한다고 볼 수는 없다고 하더라도, 입측 업무 수행 시 천장 주행 크레인으로 철강 코일을 이동시키거나 종이 포장지를 해체하는 작업 자체를 중량물 취급 작업에 포함시키지 않고 그에 관한 위험 요소를 전혀 검토하지 않은 위 작업계획서는 이 사건 작업에 관하여 적법하게 작성된 작업계획서라고 볼 수 없다. 또한 위 규칙 제39조 제1항은 작업계획서를 작성한 경우 작업지휘자를 지정하여 작업계획서에 따라 작업을 지휘하도록 하여야 함을 규정하고 있는데, 피고인들이 이 사건 작업에 관하여 위와 같은 작업지휘자를 지정하여 작업을 지휘하게 하지 않았음은 명백하다. 피고인 A은 검찰에서 검사가 “작업지휘자로 지정된 D 기장은 사고 당시 피재자 작업구간인 H동에 미배치되었고, 이에 당시 피재자는 작업지휘자 없이 단독으로 중량물 취급 작업을 수행한 것인데, 어떤가요.”라고 질문하자 “네, 크레인을 사용하여 코인을 이동하는 것은 중량물 취급 작업이 맞기에 크레인 작업 시에는 작업지휘자가 있어야 되는데, 작업지휘자 없이 피재자 단독으로 작업을 한 것은 맞습니다.”라고 진술하였다(증거기록 1권 764, 765쪽). 8) 위와 같이 이 사건 해체 작업에 관한 위험요소를 검토한 작업계획서가 작성되지 않았고, 피고인들이 작업지휘자를 지정하여 입측수인 피해자가 단독으로 협착 사고의 위험이 있는 이 사건 작업을 수행하는 것을 지휘·감독하지 않았는바, 피고인들이 위와 같은 조치를 취하였다면 이 사건 사고의 발생을 충분히 예방할 수 있었을 것이다. 그러므로 피고인들의 안전조치의무 위반과 이 사건 사고 발생 사이의 인과관계가 인정되고, 설령 이 사건 작업을 단독으로 수행하던 피해자의 과실이 사고 발생에 일부 영향을 미쳤다고 하더라도 위 인과관계가 부정되지 않는다. 나. 안전보건조치의무의 범위 – 죄형법정주의 원칙 위배 여부 피고인 A 및 그 변호인은, 작업 매뉴얼이 작업자들에게 전파되어 준수되고 있는지 확인할 의무, 철강코일을 적정하게 배치하여야 하고, 철강코일 사이의 간격 확보를 위해 대책을 수립할 의무는 안전보건기준규칙에 법적 근거로 규정되어 있지도 않으므로 죄형법정주의 원칙에 따라 위와 같은 의무를 안전보건조치의무의 범위에 포섭할 수 없다고 다툰다. 그런데, 판시 제2의 가.항은 ‘피고인 A의 업무상과실치사 및 산업안전보건법위반’이라는 표제 하에 2)항에서 피고인 A의 안전보건기준규칙에 정한 안전조치의무위반(이는 앞서 가.항에서 보았고, 피고인 A도 이 사건 해체 작업이 중량물의 취급 작업에 해당하는 경우, 중량물 취급 작업 시 근로자의 위험을 방지하기 위하여 해당 작업 등에 대한 사전조사를 하고 조사 결과를 고려하여 추락, 낙하, 전도, 협착, 붕괴 등의 위험을 예방할 수 있는 안전대책을 포함한 작업계획서를 작성하고 그 계획에 따라 작업을 하도록 하여야 하며, 작업지휘자를 두어 작업계획서대로 작업이 진행되도록 하여야할 의무를 준수하지 않았음은 인정하고 있다)과 형법상의 업무상과실치사의 업무상 주의의무위반을 병렬적으로 기재하고 있다. 피고인 A 및 그 변호인의 주장은 피고인 A에 대한 공소사실 중 산업안전보건법위반의 점에 대한 주의의무위반에 “작업 매뉴얼이 작업자들에게 전파되어 준수되고 있는지 확인할 의무, 철강코일을 적정하게 배치하여야 하고, 철강코일 사이의 간격 확보를 위해 대책을 수립할 의무”가 포함되어 있음을 전제로 하고 있으나 위 의무들은 산업안전보건법위반이 아닌 피고인 A에 대한 공소사실 중 업무상과실치사의 점에 대한 주의의무위반에 포함됨에 불과하므로, 피고인 A 및 그 변호인의 주장은 공소사실의 구성에 관한 오해에서 비롯된 것으로 보인다(결과적으로는 피고인 A 및 그 변호인의 주장처럼 위 주의의무들에 대한 위반은 산업안전보건법상의 안전조치의무위반에 해당하지 않고, 단지 형법상의 업무상 주의의무위반에 해당할 뿐이다). 다. 피고인 A의 업무상 주의의무 위반 및 상당인과관계 인정 여부 이 법원이 적법하게 채택하여 조사한 증거들에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들 즉, 피고인 A은 E 주식회사 부산공장의 공장장으로 소속 근로자의 안전보건을 총괄하고, 해당 공장에서 발생할 수 있으리라고 예견 가능한 각종 안전사고를 미리 막아야 할 업무상 주의의무가 있는 안전보건관리책임자인 점(검사 증거목록 순번 104번, 증거기록 2권 82쪽), 이 사건 사고는 E 주식회사 부산공장 H동(원자재 제품 창고)에서 발생하였고, 공장 내에서 이루어지는 모든 작업들에 관한 관리·감독은 피고인 E 주식회사에 일차적인 책임이 있다고 보아야 하고, 구체적으로는 공장장으로 안전을 총괄하는 책임자이자 산업재해를 예방하기 위한 업무의 총괄 관리를 담당하는 피고인 A이 그 책임을 부담하여야 하는 점, 이 사건과 같이 중량물에 해당하는 철강 코일의 경우 언제든지 안전사고가 발생할 위험이 있으므로 안전보건관리책임자인 피고인 A에게는 철강 코일의 종이 포장지 해체 작업, 천장 주행 크레인을 이용하여 철강 코일을 생산설비에 투입하는 작업 과정에서 일어날 수 있는 안전사고 발생을 미연에 방지하기 위한 일정한 안전조치를 취할 것이 일반적으로 요구되는 점, 물론 공장장인 피고인 A에게 실제 작업현장에서 이루어지는 구체적인 작업내용에 대한 직접적인 관리·감독을 요구하는 것은 불가능하고 이를 공장장의 업무라고 보기도 어려울 것이지만, 직원들의 안전을 포함한 각종 경영시스템 운영 전반에 대한 책임을 지고 환경안전보건 업무를 주관하는 피고인 A으로서는 소속 직원들이 중량물 취급 작업을 수행하는 경우 근로자의 위험을 방지하기 위하여 해당 작업 등에 대한 사전조사를 하고 조사 결과를 고려하여 추락, 낙하, 전도, 협착, 붕괴 등의 위험을 예방할 수 있는 안전대책을 포함한 작업계획서를 작성하고 그 계획에 따라 작업을 하도록 하여야 하며, 작업지휘자를 두어 작업계획서대로 작업이 진행되도록 하고, 철강코일의 포장을 해체하여 생산설비로 이동시키는 작업의 구체적인 절차와 순서에 관한 작업 매뉴얼을 작성·배포하여 그 매뉴얼이 사업장 내에서 준수되도록 하고, 공장 바닥에 적재된 철강코일의 간격이 지나치게 협소하여 작업자가 작업 도중 철강코일 사이에 끼이는 위험이 발생하지 아니하도록 철강코일을 적정하게 배치하는 등의 노력을 기울였어야 함에도 이를 게을리 하였다는 사실은 부인하기 어려운 점 등에다가 앞서 가.항에서 본 바와 같은 사정들을 더하여 보면, 피고인 A의 의무위반과 이 사건 사고 사이에는 상당인과관계가 존재한다고 봄이 상당하다. 양형의 이유 아래와 같은 여러 양형조건과 피고인들의 연령, 성행, 환경, 이 사건 각 범행의 동기 및 경위, 수단과 결과, 범행 후의 정황 등 이 사건 기록과 공판과정에 나타난 모든 양형요소들을 종합적으로 고려하여 주문과 같이 형을 정한다. 유리한 양형조건 : 피고인들이 법리적으로 이 사건 범행을 다투고 있기는 하지만 자신의 잘못을 인정하고 반성하는 모습을 보이고 있는 점(피고인들은 일부 범행에 대해서는 자백하고 있다), 피해자의 유족과 원만히 합의하여 유족이 피고인들의 처벌을 원하지 않는 점(검사 증거목록 순번 72번), 피고인 C은 이 사건 이전에 형사처벌을 받은 전력이 없고, 피고인 A, B, D도 벌금형을 초과하는 형사처벌을 받은 전력이 없는 점, 이 사건 이후 피고인 E 주식회사는 안전보건 관리체계 전반에 대한 면밀한 점검을 진행하였고, 중대재해 재발방지를 위해 미흡한 안전조치를 개선하여 재범방지를 다짐하고 있는 점(재발방지를 위해 적극적으로 시정조치를 이행한 것으로 보인다), 피고인들이 안전점검, 안전교육 등 나름의 안전조치를 이행해 왔으나, 이 사건 해체 작업은 전형적인 중량물 취급 작업은 아니라고 해석할 여지도 있어 피고인들로서는 이 사건 해체 작업의 위험성 및 이 사건 해체 작업에 관한 작업계획서 작성 등 안전조치 의무를 인지하고 사고에 대비하기가 현실적으로 쉽지 않았던 것으로 보이는 점 불리한 양형조건 : 산업 재해가 심각한 사회 문제로 대두되었고, 대부분의 사고는 현장에 만연한 안전에 대한 불감증이 원인이고, 간단한 안전조치로도 방지할 수 있는 사고인 점, 피해자의 유족이 받았을 정신적 충격과 상실감이 상당했을 것으로 보이는 점, 피고인들은 위험요소가 있는 이 사건 해체 작업을 입측수인 피해자가 단독으로 수행하게 하였고, 작업계획서 작성, 작업지휘자 배치, 철강 코일의 간격 확보 등과 같은 조치를 취하지 않았는데, 위와 같은 안전조치 위반으로 인하여 피해자가 사망에 이르는 회복할 수 없는 피해가 발생한 점