청주지방법원-2014고단452

범죄사실 피고인은 가정의학과 의사면허를 가지고 청주시 흥덕구 D건물 4층 403호에서 'E의원'(이하 '이 사건 병원'이라 한다)을 운영하는 사람이다. 피고인은 2013. 3. 20. 15:15경 위 'E의원'에서 피해자 F(여, 21세)에게 케타민(전신마취제) 0.3cc, 미다졸람(수면진정제) 2cc 및 1%리도카인(국소마취제) 8cc를 투여한 후 눈 성형수술을 시행하였고, 같은 날 17:15경 피해자에 대한 코 성형수술 전 수면마취를 유지하기 위하여 케타민 0.3cc, 미다졸람 2cc를 추가 투여하였고, 같은 날 17:37경 피해자에 대한 코 성형수술을 위해 2%리도카인 7cc를 투여하던 중 피해자의 얼굴이 부어오르고 캑캑거리면서 숨을 못 쉬는 증상이 나타나자 17:40경 피해자에게 텍사메타손(과민반응 치료제) 1앰플을 투여하고 수면마취를 깨우려고 플루마제닐(마취제 해독제) 1앰플을 정맥 주사한 후 다시 수술을 진행하려고 하였으나 17:42경 피해자가 더욱 격렬하게 캑캑거리면서 숨을 쉬지 못하고, 피해자의 눈이 뒤집히고 머리가 뒤로 젖혀져 경련을 일으키며 호흡을 하지 못하는 상태가 되자 119에 연락하고 피해자에게 기관 내 삽관을 시행한 후, 17:51경 119 구급대가 도착하자 피고인이 시행한 기관 내 삽관을 유지하면서 18:03경 구급차에 동승하여 G병원으로 출발하였고, 18:10경 피해자는 G병원 응급실로 옮겨졌다. 이러한 경우 수면마취 및 국소마취를 동반한 성형수술을 시행하는 업무에 종사하는 자로서는 리도카인 국소마취제를 투여한 직후 피해자에게 전신 발작과 심폐기능 저하가 나타나는 등 리도카인의 전신적 독성 반응이 의심되는 응급상황이 발생하면 즉시 심폐소생술을 실시하고, 완전한 산소 공급 방법인 기관 내 삽관을 정확한 방법으로 시행하여 100% 완전한 산소 공급이 유지되도록 하면서 즉각 상급 병원으로 피해자를 후송하여 심폐기능 저하로 인한 저산소성 뇌손상에 이르는 것을 방지하고, 치료시기가 경과되기 전에 적절한 치료를 받게 하여야 할 업무상 주의의무가 있었다. 그럼에도 불구하고 피고인은 피해자에 대한 기관 내 삽관을 한 상태에서 피해자를 119 구급차로 옮기면서, 피해자의 E-Tube와 구급차 내 산소통을 연결할 수 있는 사이즈 맞는 커넥터가 구급차 내에 있는지 확인하지도 않은 채 그때까지 피해자의 E-Tube와 연결되어 있던 기존 산소통을 성급하게 제거한 후 피해자를 구급차에 태우고, 구급차가 출발한 다음 구급차 내에서 커넥터를 찾지 못하자 커넥터 없이 얇은 플라스틱 관을 이용하여 피해자의 E-Tube와 산소통을 임시로 연결함으로써 산소가 중간에서 계속 새나가게 하여 같은 날 18:10경 피해자를 호흡과 맥박이 없는 심정지 및 혼수상태로 G병원 응급실에 도착하게 하였다. 피고인이 위와 같은 상태로 피해자를 이송한 후 G병원 응급실에서 피고인이 삽관한 E-Tube를 제거한 후 피해자에게 다시 기관 내 삽관을 시행하였으나 피해자를 구급차에 태우면서 산소통을 분리하고 출발한 후부터 응급실 진료 전까지 7분 동안이나 지속된 산소 공급 부족으로 의식을 회복하지 못한 채 뇌사 상태를 지속하게 함으로써 피해자로 하여금 2013. 3. 27. 15:57경 청주시 용덕구 H에 있는 G병원 중환자실에서 심폐기능 저하로 인한 저산소성 뇌손상으로 사망에 이르게 하였다. 증거의 요지 1. 피고인의 일부 법정진술 1. 증인 I, J의 각 법정진술 1. 피고인에 대한 각 검찰피의자신문조서 1. K에 대한 경찰피의자신문조서 1. L, M, N, I에 대한 각 경찰진술조서 1. 변사사건 발생보고, 사망진단서, 사체사진, 변사자 진료기록지(E성형외과), 수술동의서, G병원의무기록 사본 증명서, 응급실 임상 기록지, G병원 입원 의무기록지, 경과기록지 등 G병원 진료기록지, G병원 응급간호기록지, G병원 간호기록지, 의사면허증, 피해자 119후송사진, 마약류 관리대장, 수사협조회신, 구급활동일지, 진료신청서(O 성형외과), 촉탁서 및 회답서(G병원), 고소장, 부검감정서, 한국의료분쟁조정중재원의 감정결과 법령의 적용 1. 범죄사실에 대한 해당법조 및 형의 선택 형법 제268조, 벌금형 선택 1. 노역장유치 형법(2014. 5. 14. 법률 제12575호로 개정되기 전의 것) 제70조, 제69조 제2항 유죄의 이유 1. 인정사실 적법하게 채택, 조사한 증거들에 의하면, 다음 사실이 인정된다. 가. 이 사건 수술 경위 등 1) 피해자가 2013. 3. 20. 쌍꺼풀 수술, 코 성형수술, 얼굴 지방이식수술을 받기 위해 이 사건 병원에 내원하자, 피고인은 사전 문진 과정에서 수술의 방법 및 그 효과, 수면마취와 국소마취에 대하여 설명하고 피해자에게 과거에 수술을 받은 경력이 있는지 확인을 하였는데, 피해자는 몇 년 전에 쌍꺼풀 수술과 코 성형수술을 받은 적이 있다고 대답하였다. 2) 피해자는 같은 날 15:00경 수술실에 입실하였고, 피고인은 같은 날 15:15 피해자에게 수면마취제로 케타민 0.3cc와 미다졸람 2cc를 투여하고, 국소마취제로 1%의 리도카인과 에피네프린을 1:100,000의 비율로 섞어 8cc를 투여한 후 쌍꺼풀 수술을 시행하였다. 3) 피고인은 같은 날 17:15 코 성형수술을 하기 위하여 수면마취제로 케타민 0.3cc와 미다졸람 2cc를 투여하고, 국소마취제로 2%의 리도카인과 에피네프린을 1:100,000의 비율로 섞어 7cc를 투여하였다. 4) 그런데 국소마취제를 투여하자마자 피해자의 얼굴이 부어오르고, 혀를 내밀면서 캑캑거리는 증상을 보였다. 피고인은 리도카인 쇼크(아나필락시스)를 의심하여 바로 피해자에게 산소 5L를 투여하고 에어웨이(airway, 기도를 확보하는 기구)로 기도를 확보한 후 부신피질호르몬제인 덱사메타손과 플루마제닐을 수액과 함께 투여하였다. 5) 피해자의 활력징후가 돌아오는 듯하다가 피해자가 같은 날 17:42 갑자기 경련 증상을 보임과 동시에 산소포화도가 급격히 떨어지자, 피고인은 이 사건 병원 원장인 K을 부 르고, 119에 신고를 하는 한편, 기관 내 삽관을 하였고, 연락을 받고 온 K은 심장마사지를 하였다. 6) 같은 날 17:51경 119 구급차가 이 사건 병원에 도착하였는데, 구급차 도착 당시 피해자는 동공반응이 없고, 혼수상태에 있었고, 피해자의 당시 혈압이나 맥박, 체온은 구급대원이 측정하지 않았다. 7) 구급차 도착 이후 기관 내 삽관된 관과 산소통을 분리하고 피해자를 구급차에 태웠는데, 구급차에 있는 산소통과 연결된 커넥터가 기관 삽관된 관과 맞지 않아 피고인이2-3회 연결을 시도하다가 실패하고, 커넥터 없이 얇은 플라스틱 관을 사용하여 임시로산소통에 연결하였다. 피고인은 G병원에 도착할 때까지 임시로 연결된 관을 통하여 앰부백으로 산소를 공급하면서 이동하였는데, 심장제세동기를 이용한 소생술을 하도록 하지는 않았다. 8) 피해자를 태운 구급차는 같은 날 18:03경 이 사건 병원을 출발하여 같은 날 18:05경 G병원에 도착하고, 18:10경 G병원 응급실에서 진료를 받았는데, 도착 당시 심전도 반응이 없고, 동공이 풀려 있으며, 의식은 혼수상태에 있었다. G병원 의료진이 심폐소생술을 시행한 후 호흡과 맥박이 회복되었으나 다시 심정지가 와 심폐소생술을 하는 등 심정지와 심폐소생술을 반복하다가 18:56경에야 비로소 자발순환상태를 회복하였으나, 저산소 성 뇌손상을 입고 혼수상태에 빠졌다. 결국 피해자는 의식을 회복하지 못한 채 2013. 3. 27. 15:57경 사망하였다. 나. 관련 의학지식 1) 리도카인 리도카인은 국소마취제이자 항부정맥제로 널리 쓰이는 약으로서 가려움증, 피부 염증으로 인한 고통에 사용되거나 치과용 마취제 또는 작은 수술 등에 주사로 투여된다. 리도카인의 최대 허용량은 에피네프린을 섞어서 사용할 경우 7mg/kg인데, 이 정도의 용량으로서는 독성이 없고 4시간 동안 마취효과가 있는 것으로 알려져 있다. 2) 국소마취제의 독성반응 가) 증상 리도카인과 같은 국소마취제의 독성반응은 심혈관계, 중추신경계 등에서 나타나는데, 중추신경계의 증상이 먼저 나타나고 뒤이어 심혈관계 증상이 나타난다. 중추신경계의 증상으로 초기에는 이명, 어지러움, 시야 흐림 등이 나타나고 흥분기에는 강직성 간대성 경련이 나타나며 억제기에는 의식소실, 중추신경계의 전반적인 억제와 호흡정지가 나타난다. 나) 예방 국소마취제의 부작용을 방지하기 위해서는 국소마취제를 투여할 때 환자에게 이명, 어지러움 등의 감각 이상이 있는지 여부를 질문하면서 약물을 천천히, 간헐적으로 주입하는 등으로 환자의 상태를 주의 깊게 관찰해야 하고, 마취주사기 내로 혈액의 역류 여부를 확인하는 흡인검사를 통하여 혈관 내 주입 여부를 확인하여야 한다. 다만, 리도카인을 투여하는 과정에서 아무리 주의를 한다고 하더라도 리도카인이 혈관 내로 주입될 가능성을 완전히 배제하지는 못하고, 이전에 리도카인에 대한 독성반응을 보이지 않았던 환자의 경우에도 독성반응이 나타날 수 있어, 리도카인의 독성반응에 의한 경련과 호흡 정지와 같은 중추신경계 독작용은 전문가라도 피할 수 없는 측면이 있다. 다) 국소마취제에 대한 과민성 쇼크 (아나필락시스, anaphylaxis) 의의 및 증상 리도카인 등 국소마취제를 투여한 후 발생한 '심각하고 생명을 위협하는 일반적이고, 전신적인 과민반응' 또는 '신속히 발병하여 사망에 이를 수 있는 심각한 알레르기반응'을 의미한다. 아나필락시스는 원인 되는 물질에 노출된 후 수분에서 20~30분 이내에 특징적인 증상이 나타나고, 일반적으로 증상 발생까지의 시간이 짧을수록 더 심한 반응이 일어난다. 환자들은 전조증상으로 국소적 혹은 전신적인 소양증, 피부 발적 또는 따끔거림, 발열감, 복통, 불안감 등을 경험하기도 한다. 이어서 흔히 전신적인 담마진 또는 혈관부종이 발생한다. 후두부종이나 기관지수축으로 심한 호흡곤란이 발생할 수 있고, 초기 증상으로 구강점막의 소양증과 혀의 부종, 인후부의 조이는 듯한 느낌을 호소하는 경우가 많다. 저혈압과 빈맥, 메스꺼움, 구토, 복통 및 설사가 발생하기도 한다. 심한 경우는 심혈관 허탈, 의식 소실, 청색증, 경련, 치명적인 부정맥이 발생하고 사망할 수 있다. 치료방법 아나필락시스 증상이 심하지 않은 경우 약물투여를 중지하고, 수액을 신속히 투여하면서 에피네프린과 항히스타민제를 투여하면 대부분 치료되고, 증상이 심하여 심한 서맥과 심정지로 인한 쇼크가 발생하면 기관 내 삽관 후 100% 산소를 투여하면서 심폐소생술을 실시하여야 한다. 리도카인의 독성으로 심정지가 발생하면 회복확률이 낮으나 일부 환자들은 심폐소생술이 성공하여 회복되거나 장애를 갖고 생존하게 되는데, 기관 삽관이 잘못되어 산소공급에 문제가 있는 경우에는 심폐소생술이 거의 성공할 수 없다. 3) 심정지에 따른 뇌손상 환자의 상태에 따라 약간의 차이는 있으나 일반적으로 4~5분 이상 심정지로 인해 산소공급이 중단되면 비가역적 뇌손상을 입는 것으로 알려져 있다. 마취 도중 심박동이 급격히 상승하고, 심장박동과 호흡이 정지되는 등의 증상이 발생하는 경우 먼저 지속적인 환자 상태 감시를 통하여 심폐정지가 발생한 것을 빨리 인지하여야 하고 심폐정지 발생 시 즉각 기도확보, 산소투여와 함께 충분한 환기, 심폐소생술을 하여야 하는 것이 기본 원칙이다. 다. 피해자의 사망원인 피해자가 이 사건 수술 이전에 특별한 건강상의 이상이나 약물에 대한 과민반응이 없었는데, 이 사건 코성형 수술 중 리도카인을 추가로 투여받은 직후부터 얼굴이 부어 오르고, 혀를 내밀면서 캑캑거리는 증상을 보이다가 경련을 일으키며 산소포화도가 급격히 떨어져 결국 심정지가 온 사정에 비추어 보면, 피해자의 심정지는 리도카인에 대한 과민성 쇼크 또는 리도카인의 독성작용에 의한 것으로 봄이 상당하고, 이러한 심정지 상태가 상당시간 지속되면서 저산소성 뇌손상으로 사망한 것으로 보인다. 2. 기관 내 삽관의 과실 여부에 관한 판단 적법하게 채택, 조사한 증거들에 의하여 인정할 수 있는 다음의 사정들을 종합하면, 피고인이 시행한 기관 내 삽관이 적어도 시행 당시 잘못 시행되었다고 단정하기 어렵다. 가. G병원 간호기록지에 피해자에 대한 기관 내 삽관이 제대로 들어가 있지 않은 것을 의사 P가 청진으로 확인 후 I이 교체를 지시했다고 기재되어 있으나, 기관 내 삽관 교체를 시행한 G병원 응급실과장 I은, 기관 내 삽관이 잘못되어 있어 교체한 것이 아니고, 환자가 급박하여 본원장치 및 호환 등의 문제로 기관 내 삽관 교체를 결정했고, 시간이 촉박하여 기관 내 삽관이 제대로 시행되었는지 정확히 알 수 없었다거나 청진만으로 기관 내 삽관의 잘못 여부를 정확히 알 수 없고, 확실하게 하기 위해 기관 내 삽관을 교체했다는 취지로 진술하였다. 나. 기관 내 삽관이 제대로 시행된 것인지 확인할 수 있는 객관적인 방법은 삽관튜브에 호기말 이산화탄소측정기를 연결하여 이산화탄소를 측정하는 방법, 방사선사진, 내시경으로 확인하는 방법이 있으나, 이 사건에서 이를 통하여 확인한 적은 없다. 다. 청진, 복부팽만 등 여부, 산소포화도 측정 등을 통해 간접적으로 기관 내 삽관이 제대로 되었는지 추정할 수 있으나, 기도 내에 분비물이 있거나 혈액, 음식물 등이 있는 경우에는 숙련된 의사도 청진으로 판단하기 어렵고, 기관 내 삽관이 제대로 되지 않아도 복무팽만이 발생하지 않는 경우도 많으며, 심정지 상태에서는 산소포화도가 측정되지 않는 등 위 각 방법으로는 기관 내 삽관의 잘못 여부를 정확히 판단할 수 없다. 라. 피고인은 청진기에 의한 청진과 복부팽만 등 여부를 관찰하였고, 복부팽만 등이 없고, 청진의 결과 기관 내 삽관이 제대로 되었다고 판단한 반면, G병원 P는 청진으로 기관 내 삽관이 잘못 되었다는 판단을 한 것으로 보인다. 그런데 청진만으로 기관 내 삽관이 제대로 되었는지 여부를 정확히 알기는 어려운 것으로 보인다. 마. 피고인이 구급차에 탑승하여 구급차의 출발 전후에 기관 내 삽관된 관과 구급차 내에 있는 산소통을 연결하려고 하는 과정에서 삽관된 관이 움직였을 가능성이 있어 G병원 의사 P가 청진으로 판단한 상태가 피고인이 처음 시행한 기관 내 삽관의 상태와 다를 수 있다. 3. 피해자를 구급차에 옮겨 싣고 G병원까지 이동하는 과정에서의 과실 여부에 관한 판단 리도카인에 대한 과민성 쇼크 또는 리도카인의 독성작용에 의해 심정지가 발생하면 기관 내 삽관 후 100% 산소를 투여하면서 심폐소생술을 실시하여야 한다. 리도카인의 독성으로 심정지가 발생하면 회복확률이 낮으나 일부 환자들은 심폐소생술이 성공하여 회복되거나 장애를 갖고 생존하게 되는데, 기관 내 삽관이 잘못 되어 산소공급에 문제가 있는 경우에는 심폐소생술이 거의 성공할 수 없게 된다. 위에서 본 바와 같이, 피고인이 환자를 구급차에 태우는 과정에서 구급차 내에 산소통과 기관 내 삽관한 관이 원활하게 연결될 수 있는지 확인하지 않고 성급하게 기존에 연결되어 있던 산소통과의 연결을 차단하도록 한 점, 기존의 산소통을 구급차에 싣고 가는 것이 불가능하지는 않았던 것으로 보이는 점, 구급차 내에 구비된 커넥터가 산소통과 기관 내 삽관된 관에 맞지 않아 2-3회 연결을 시도하였으나 실패하였고, 그 동안 일정 시간이 지난 점, 이후 커넥터 없이 임시로 얇은 관을 이용하여 연결하였으나 정확히 맞는 것이 아니어서 100% 산소가 공급될 수 없었던 점, 이동 중 심장제세동기 등을 이용한 심폐소생술을 하도록 하지 않은 점 등의 사정에 비추어 보면, 피고인이 피해자를 구급차에 태우는 과정이나 G병원으로 이동하여 진료를 받기 전까지 피해자에게 100% 산소가 공급될 수 있도록 하는 조치를 제대로 시행하지 않은 과실이 있다고 보인다. 4. 인과관계에 관한 판단 위에서 본 바와 같이 피해자의 심정지는 리도카인에 대한 과민성 쇼크 또는 리도카인의 독성작용에 의한 것으로 이러한 증상의 발현에 피고인의 과실이 있다고 보이지는 않고, 일단 심정지가 발생하면 기관 내 삽관을 통해 산소를 충분히 공급하고 심폐소생술을 하더라도 사망할 가능성이 높기는 하다. 하지만, 적정한 조치에 의하여 소생할 가능성도 있는 것인데, 산소공급이 제대로 되지 않은 상태에서는 심폐소생술이 성공할 가능성이 거의 없게 된다(실제 G병원에서는 심폐소생술이 성공하였다). 피고인이 피해자를 구급차에 태우고 G병원에 이동할 때까지 위에서 본 바와 같이 피해자에게 100% 산소가 공급될 수 있도록 하는 조치를 제대로 시행하지 않았고, 피해자가 심정지 상태에 있었다는 점을 고려할 때 그 시간이 영향을 무시할 수 있는 정도의 짧은 시간이라고 볼 수 없어 저산소성 뇌손상에 의한 피해자의 사망에 있어 피고인의 위 과실도 한 원인이 되었다고 볼 수 있다. 양형의 이유 피고인의 과실로 피해자의 사망이라는 중한 결과가 발생한 사실은 인정되지만, 피해자가 종전에 2회의 성형수술을 받은 적이 있었는데 리도카인 독성반응이 없었고, 이 사건 쌍꺼풀 수술에서도 독성반응이 없었던 점에 비추어 피고인으로서는 리도카인 약물의 독성반응에 의한 쇼크로 피해자의 심정지가 발생하리라고 예상하기 어려웠던 것으로 보이는 점, 이러한 증상의 발현에 대한 피고인의 응급처치의 내용은 적절하였는데, 다만 그 실행과정에서 일부 과실이 있었던 것으로 보이는 점, 피고인이 직접 이송차량에 탑승하여 나름대로 응급조치를 하려고 노력한 점, 약물의 독성반응에 의한 심정지가 일단 발생하면 적절한 조치를 취하더라도 사망할 가능성이 적지 않은 점, 피고인의 업무상 과실 이외에 이러한 불가항력적인 요소도 피해자의 사망 결과에 적지 않은 영향을 미친 것으로 볼 수 있는 점, 피고인이 잘못을 깊이 뉘우치고 있는 점, 피고인이 K과 함께 민사소송의 결과에 따른 손해배상액을 피해자 유족에게 모두 지급한 점, 피고인이 동종의 전과가 없고, 1회의 벌금형 외에 다른 전과가 없는 점, 그밖에 피고인의 연령, 직업, 성행, 가족관계, 범행전후의 정황 등 기록에 나타난 양형의 조건을 종합하여 벌금형을 선택하고 주문과 같이 형을 정한다.