서울중앙지방법원-2015고단3810

Ⅰ공소사실의 요지 피고인은 2008년 ~ 2014년 기간 동안 서울 강남구 B빌딩 2층에서 'C성형외과' 의원을 운영하였던 의사이다. 1. 업무상과실치상 가. 수술내용 피고인은 2013. 11. 4. 11:40경 위 의원에서 피해자 D(여, 45세)에게 쌍꺼풀 수술, 지방흡입수술, 지방이식수술을 순차로 하기 위해 수액 1,000㎖와 소화제, 지혈제, 항구토제를 투여하고, 11:45경 수면마취제인 케타민 0.3cc를 투여하였으며, 뒤이어 국소마취제인 리도카인 5cc를 쌍꺼풀 시술 예정 부위 피하조직에 시주하였다. 피고인은 케타민을 투여하고 약 5분 후에 피해자의 오른쪽 눈에 쌍꺼풀 수술을 하기 시작하여 약 20~30여분 후에 수술을 마친 다음 피해자의 왼쪽 눈 부위를 절개하고 조직 및 지방제거 등을 하고 있었는데(이하 이와 같은 내용의 수술을 통틀어 '이 사건 수술'이라 한다) 갑자기 피해자가 몸을 비틀면서 호흡곤란 증세를 보였고 산소포화도가 위험수치인 89% 이하로 떨어졌다(이하 '이 사건 응급상황'이라 한다). 피고인은 기도를 유지시키는 플라스틱 기구인 에어웨이(Airway)를 피해자의 구강에 삽입하고 안면마스크를 이용하여 산소를 공급하였으나 산소포화도가 상승하지 않자 에어웨이와 안면마스크를 벗겨내고 후두마스크(LMA)로 대체하여 산소를 공급하려 하였으나 여전히 산소포화도는 80% 대로 떨어져 상승하지 않았다. 피해자의 산소포화도가 위험수치를 보이고 혈압이 하강하자 피고인은 후두마스크를 벗겨내고 수술대 위에 올라가 양손으로 피해자의 심장 부위를 압박하는 심폐소생술(CPR, 이하 '이 사건 심장압박'이라 한다)을 하면서 구강 대구강으로 산소를 공급하려 하였다. 피고인이 심폐소생술을 실시하고 있던 12:30경 119 구급대가 도착하였는데 도착당시 피해자의 맥박은 50, 호흡기능은 호흡곤란에 의한 호흡정지 상태였다. 나. 업무상 주의의무 위반 수술을 하는 의사로서는 수술 중 환자의 산소포화도가 90% 이하로 떨어질 경우 환자의 산소포화도를 정상 수치인 95% 이상이 되도록 적극적인 환기조치를 취할 업무상 의무가 있다. 안면마스크와 앰부백, 후두마스크 등을 이용하여 환자에게 산소를 투여하였으나 환기가 적절히 이뤄지지 않을 경우 의사로서는 환자의 기도에 직접 튜브를 삽입하여 100% 산소를 가장 효율적으로 직접 공급할 수 있는 기관 내 삽관을 하여 호흡곤란에 의한 저산소증의 진행을 방지하여야 할 업무상 주의의무가 있다. 환자에게 충분한 산소가 공급되지 못하여 뇌로 가는 산소 공급량이 적어지면 환자에게 저산소성 뇌손상이 발생할 수 있으므로 의사로서는 조속히 적극적으로 환자에게 산소가 공급될 수 있도록 최선을 다할 업무상 주의의무가 있다. 피고인은 후두마스크에 의한 산소공급을 시도하였으나 별다른 효과가 없었으므로 기관 내 삽관을 즉시 하였어야 함에도 이를 이행치 아니하였고, 호흡곤란을 보이던 환자의 심박동 수가 떨어져 심폐소생술을 실시함에 있어서도 이 사건 흉부압박과 함께 기구에 의한 환기조치를 병행해야 함에도 구강 대 구강의 가장 비효율적인 산소공급 방법으로 심폐소생술을 실시하였다. 다. 상해의 결과 발생 이러한 피고인의 업무상 과실로 인하여 피해자로 하여금 치료일수를 알 수 없는 무산소성 뇌손상 등 상해를 입게 하였다. 2. 의료법 위반 의사는 진료기록부를 갖추어 두고 환자의 주된 증상 및 치료내용 등 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명하여야 한다. 피고인은 위 일시 장소에서, 위 D에 대한 쌍꺼풀 등 수술 과정을 진료기록부(상담기록부, 진료경과지)에 기재함에 있어 투여한 마취제의 종류와 양, 마취제 투여 시각, 집도 시작 시각, 환자의 호흡곤란이 나타난 시각, 산소포화도와 혈압 등이 어느 정도까지 떨어졌는지, 호흡곤란이 일어난 이후 피고인이 취한 조치(에어웨이, 안면마스크, 후두마스크 삽입 및 각 시각)는 무엇인지 등을 기재하지 아니하였다. 이로써 피고인은 진료기록부를 작성하면서 그 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하지 아니하였다. Ⅱ판단 1. 업무상과실치상의 점에 관하여 가. 검사가 들고 있는 피고인의 주의의무 위반의 점은 그 하나가 이 사건 심장압박 당시 피고인이 후두마스크에 이어 기관 내 삽관을 하지 아니하였다는 것이고, 그 둘이 이 사건 심장압박을 할 당시 기구에 의한 환기조치를 병행하지 않고 가장 비효율적인 산소공급 방법인 구강 대 구강법을 채택하였다는 것이다. 그러나 이 사건에 제출된 증거들에 의하여 인정되는 아래와 같은 사정들에 비추어보면, 피고인의 위와 같은 조치들이 이 사건 응급상황에 처한 의사로서의 주의의무 위반에 해당한다고 보기 어렵고 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 나. 기관 내 삽관 조치 의무 1) 환자 스스로 공기를 들이 쉬지 못하고 외부에서 인위적으로 압력을 가하여 공기를 폐 안으로 밀어넣어 주는 인공환기에 있어 가장 효과적이고 확실한 방법은 기관 내 삽관이다. 2) 그러나 이 사건 응급상황에서와 같이 환자의 산소포화도가 떨어지고 혈압이 하강하는 상태에서는 이 사건 심장압박 등과 같은 심폐소생술을 실시하는 것이 우선이다. 기관 내 삽관 시술을 전문적으로 할 수 있는 마취의나 응급의학과 의료진, 중환자실 의료진 등이 있고, 삽관을 하는 동안 심폐소생술을 지속할 수 있는 등의 여건이 조성되어 있지 않은 상태에서 무리하게 기관 내 삽관을 시도할 경우, 저산소증 악화 등 지체로 인한 심폐소생술 성공률 저하를 초래하거나 환자에 대하여 기도손상, 치아손상, 구강출혈, 기도협착 등의 위해를 가할 수도 있다. 그런데 위 'C정형외과' 의원과 같이 전문의인 피고인과 간호사 1~2명을 둔 성형외과 의원들에 대하여 마취과 전문의 등을 상주시킬 의무를 부과할 근거를 찾기 어렵고, 이 사건 수술이 전신마취 등 일반적으로 마취과 전문의를 초빙한 상태에서 행하여야 할 정도의 것이었다고 보기도 어렵다. 3) 이 사건 응급상황 당시 피고인은 에어웨이와 안면마스크에 이어 후두마스크를 적용하였지만 여전히 피해자의 산소포화도가 상승하지 않자 기관 내 삽관에 나아가지 않고 곧바로 이 사건 심장압박 등의 조치를 취하였는데, 이와 같이 후두마스크에 의해서도 환기가 되지 않는 상황에서 기관 내 삽관을 하여 상황을 개선시킬 수 있는 경우는 환자의 구강구조 문제로 후두마스크가 제대로 거치되지 않을 때와 더 강한 양압환기가 필요한 경우 등이다. 그런데 이 사건 응급상황 당시 피해자에 대한 환기가 효과를 보이지 못하였던 이유를 특정할 수 없었을 뿐 아니라 안면마스크, 후두마스크와 앰부배깅에 의해서도 개선되지 않은 피해자의 당시 환기 상황은 폐부종 등 피해자의 폐실질에 병증이 발생한 상태였을 가능성을 보여주는 징표일 수도 있었는데, 그와 같은 상황에서는 기관 내 삽관으로도 환기의 성공을 보장하기 어려웠다. 이 사건 응급상황 당시 피해자가 보인 호흡곤란에 대하여 즉각적인 조치를 취하지 않을 경우 급격한 심정지가 우려되기도 하는데, 기관 내 삽관을 능숙하고 빠르게 시행할 수 있는 의료진이 아니라면(의료교육의 현황과 의료 현장의 세분화와 전문화, 협업화의 경향, 각 담당 전문과목의 차이에 따른 숙련도의 차이 등에 비추어 피고인과 같은 보통의 성형외과 전문의가 그와 같은 능력을 그와 같은 수준으로 늘 구비하고 있을 것을 기대하기는 어렵다) 후두마스크의 삽입은 위와 같은 급박한 상황에서 기도확보를 위한 빠르고 효과적인 방법이 될 수 있다. 4) 후두마스크의 경우 100%의 삽입과 환기가 보장되지 않는다는 단점이 있기는 하지만, 안면마스크보다 안전하고 믿을 수 있으며, 기관 내 삽관과 유사한 수준의 환기가 가능하고, 환자가 기관 내 삽관에 알맞은 자세를 취할 수 없을 때에는 그보다 취하기 유리한 환기방법이다. 이 사건 응급상황 당시 피해자는 호흡곤란과 동시에 수술에 참여한 간호사 등이 그 몸을 잡아야 할 정도로 뒤척이는 등의 상태(그 상태가 경련에 해당하는지 여부는 명확치 않다)였던 점에다가 앞서 본 이 사건 응급상황에서의 심폐소생술의 요급성, 성형외과 전문의인 피고인의 기관 내 삽관 조치에 관한 숙련도 등까지 종합하여 보면, 이 사건 응급상황 당시 피고인이 선택할 수 있는 여러 환기방법 중 기관 내 삽관이 가장 효과적이고 안전한 것이었다고 단정할 수 없다. 다. 기구에 의한 환기조치 의무 1) 먼저, 공소사실 기재 '기구'가 무엇을 의미하는지 명확치 않다. 그것이 기관 내 삽관을 의미한다면 그에 대한 판단은 앞서 본 바와 같다. 따라서 이 부분에 관해서는, 첫째 이 사건 심장압박 당시 이미 삽입해 둔 후두마스크를 유지하고 있었어야 할 의무가 있었는지, 둘째 이 사건 심장 압박 당시 구강 대 구강법이 공소장 기재와 같이 가장 비효율적인 환기방법이었는지를 살펴볼 필요가 있다. 2) 이 사건 심장압박 초기 피고인은 안면마스크, 그에 이은 후두마스크와 81 의 산소공급에도 불구하고 피해자의 산소포화도와 혈압 등이 회복되지 않자 피해자에게 삽입되어 있던 후두마스크를 제거하였다. 그런데 이 사건 심장압박에 임한 피고인이 위와 같은 조치들을 취하였음에도 불구하고 피해자의 산소포화도 등이 상승하지 않은 상황 등을 고려(피해자가 후두마스크 등에 의한 환기를 받아들이기 어려운 상태여서 비효율적이라는 판단, 심장압박으로 인한 위치 변경 등으로 후두마스크가 오히려 피해자에 대한 환기를 방해할 수도 있다는 판단, 피고인이 주장하는 바와 같이 심장압박으로 인하여 후두마스크가 튕겨져 나감으로써 2차 피해가 발생할 가능성이 있다는 판단 등)해보면, 이 사건 심장압박 도중 이미 설치된 후두마스크를 제거한 것이 반드시 피고인의 과실에 해당한다고 보기 어렵다. 또 이 사건 심장압박과 병행하여 실시되어야 할 환기방법 중 구강 대 구강법이 가장 비효율적인 것이라고 볼 근거도 없다. 오히려 '2011 한국 심폐소생술 지침'에서는 심장압박시 기도확보여부에 따라 심장압박과 인공호흡의 비율을 달리하되, 어떠한 경우라도 과환기를 피해야 한다고 기술하고 있다. 3) 이 사건에 제출된 감정결과(E병원)에 의하면, 이 사건 심장압박과 동시에 반드시 기구를 이용한 환기 조치를 병행하여야 하는 것은 아니며, 가능하다면 구강 대 구강 호흡을 하는 것이 적절하다는 견해를, 또 다른 감정결과(F병원)도 후두마스크로 적절한 산소공급이 이루어지지 않은 원인을 알 수 없지만, 반복하여 후두마스크의 삽입을 시도할 경우 구강 내 건강상태를 더 악화(예: 구강 내 부종 등)시킬 수도 있으므로 다른 산소공급 방법으로 구강 대 구강 방식을 시행한 것은 타당하다는 견해를 각 제시하였다. 또 위 감정결과들에서는, 이 사건 심장압박이 이루어질 때와 같이 산소포화도가 위험수치를 보이고 혈압이 하강하는 상태에서는 적절하고 지속적인 심폐소생술을 하는 것이 우선이고 산소공급을 위해 후두마스크의 재삽입이나 고도의 수기를 요하는 기관 내 삽관을 시도하느라 심폐소생술이 지체되거나 끊어진다면 그 성공률이 감소하게 되므로 환자에게 후속조치가 이루어질 때까지 시행된 구강 대 구강 산소공급 방법은 효과적이며 적절한 처치였다는 견해를 제시하였다. 라. 소결 따라서 이 부분 공소사실은 범죄의 증명이 없는 경우에 해당하므로 형사소송법 제325조 후단에 의하여 무죄를 선고한다. 2. 의료법 위반의 점에 관하여 가. 법리 의사가 환자를 진료하는 경우에는 의료법 제22조 제1항에 의하여 그 의료행위에 관한 사항과 소견을 상세히 기록하고 서명한 진료기록부를 작성하여야 하며, 진료기록부를 작성하지 않은 자는 같은 법에 의하여 처벌하도록 되어 있는바, 이와 같이 의사에게 진료기록부를 작성하도록 한 취지는 진료를 담당하는 의사 자신으로 하여금 환자의 상태와 치료의 경과에 관한 정보를 빠뜨리지 않고 정확하게 기록하여 이를 그 이후 계속되는 환자치료에 이용하도록 함과 아울러 다른 의료관련 종사자들에게도 그 정보를 제공하여 환자로 하여금 적정한 의료를 제공받을 수 있도록 하고, 의료행위가 종료된 이후에는 그 의료행위의 적정성을 판단하는 자료로 사용할 수 있도록 하고자 함에 있다(대법원 1998. 1. 23. 선고 97도2124 판결 참조). 의사는 그 진료기록부를 작성함에 있어서 최선을 다하여 그 의료행위에 관한 사항과 소견을 알기 쉽고 신속·정확하게 기록할 수 있는 시기와 방법을 택하여야 할 것이나, 의료법에서 진료기록부의 작성 시기와 방법에 관하여 구체적인 규정을 두고 있지 아니하므로, 의사가 의료행위에 관한 사항과 소견을 위와 같은 목적에 따라 사용할 수 있도록 기재한 것이면 그 명칭의 여하를 불문하고 위 법조에서 말하는 진료기록부에 해당하는 것이고, 그 작성의 구체적인 시기와 방법은 당해 의료행위의 내용과 환자의 치료경과 등에 비추어 그 기록의 정확성을 담보할 수 있는 범위 내에서 당해 의사의 합리적인 재량에 맡겨져 있다고 보아야 할 것이다(대법원 1997. 8. 29. 선고 97도1234 판결 참조). 나. 판단 이 사건에 제출된 증거들에 의하여 인정되는 아래와 같은 사정들에 의하면, 피고인이 이 부분 공소사실 기재와 같이 진료기록부(상담기록부, 진료경과지)를 작성하면서 그 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하지 아니하였다고 보기 어렵다. 1) 피고인은 이 사건 수술이 이루어지기 전인 2013. 10. 8. '상담기록지'를 작성하였고, 이 사건 응급상황 직후 피해자와 119 구급차에 동승하여 피해자를 E병원으로 이송한 다음 귀원하여 'progress'라는 이름의 '수술진행경과'와 '마취기록지'를 작성하였다. 2) 위 '상담기록지'에는 환자인 피해자의 성명, 주소 등 인적사항, 주된 증상(눈매교정, 팔자주름 등), 진단결과(이마 지방이식, 지방흡입, vline lifting 등), 진료방법과 시술일정(수면마취 + 국소마취, 5일 후 실제, 팔·지방흡입-내년) 등이 기재되어 있고, 위 '마취기록지'와 '수술진행경과'에는 피해자의 혈압, 맥박, 호흡, 산소포화도의 시각별 수치와 그 변화추이 등 뿐만 아니라 마취제의 투여시각과 방법, 그 종류와 양[11:45 5cc lidocane mixed with 1:100,000 epinephrine,ketamine hcl(17.3mg or 0.3cc) side injection with local injection], 집도시작 시각(local anesthesia 시행 후 3~5분 후 의식 회복 후에 operation start), 시술 내용과 그 소요시간(오른쪽 눈꺼풀에 대한 절개 등에 약 20분을 소요한 후 왼쪽 눈꺼풀에 약 15분간 동일한 시술을 시행), 환자의 호흡곤란 시작 시각과 그 증상, 그에 대한 초기 대응 (12:20 환자가 갑작스럽게 몸을 비틀면서 호흡곤란증세를 보여 수술을 중지시킨 후 즉각적인 기도확보 및 산소공급, 기도 내 suction), 그 이후의 후두마스크 적용과 산소공급, 심폐소생술 실시 내용[LMA(후두마스크)+O2 8 ℓ , CPR 계속실시→119 도착], 이어진 전원조치 상황(119 구조대를 호출하여 구급차 내에서 구조대원의 Monitoring과 지속적인 Ambug bagging 및 심폐소생술을 시행하면서 E병원으로 이송조치함) 등이 기재되어 있다. 3) 비록 위 '마취기록지', '수술진행경과'에 피해자에게 후두마스크를 적용한 '구체적 시각'이 기재되어 있지는 않지만, 위에서 본 바와 같이 '12:20경부터 기도유지를 위한 응급조치가 시작되었고, 이후 119 구급대가 도착할 때까지 사이에 산소공급과 후두마스크, 심폐소생술이 진행되었음'이라는 기재가 이루어짐으로써 그 구체적 적용시각을 어느 정도 한정할 수 있다 할 것인 점에서나 이 사건과 같은 호흡정지 등의 응급상황에서는 심장압박, 호흡유지조치, 약물투여 등이 동시다발적으로 이루어질 수밖에 없어 그 각각의 구체적 적용시간을 세밀하게 특정하는 것이 용이하지 않다는 점 등에서 보면, 앞서 본 사정만으로 피고인이 피해자에 대한 진료기록부를 제대로 기록하지 않았다고 보기도 어렵다. 다. 소결 따라서 이 부분 공소사실 또한 범죄의 증명이 없는 경우에 해당하므로 형사소송법 제325조 후단에 따라 피고인에게 무죄를 선고한다.