서울동부지방법원-2015고단224

범죄사실 1. 기본적 사실관계 및 배경 서울메트로가 운행하는 지하철 R호선은 1980. 10.경부터 1984. 5.경까지 약 3년 7개월에 걸쳐 개통된 도시철도 구간으로 하루 평균 약 200만 명의 승객이 이용하며 출근시간 대에는 대한민국 철도 노선 중 최고의 혼잡률을 보이고 있는 반면, 서울메트로는 2005.경부터 25년의 내구수명이 다한 구형전동차를 신형전동차로 교체하여 왔으나 현재도 지하철 R호선 운행 열차의 절반이 넘는 총 50개, 478량의 구형전동차가 편성, 운행되고 있다. 1999년경 기존의 열차 신호제어 시스템을 열차자동정지장치(ATS)를 이용한 속도 중심의 제어방식에서 열차자동운전장치(ATO)를 이용한 거리 중심의 제어방식으로 개량하여 지상신호 설비 공사를 완료하였으나, 여전히 ATO 차상장치가 탑재되지 아니한 구형전동차가 다수 운행되고 있어 신호 설비 또한 ATO 방식과 ATS 방식의 신호설비가 혼용되어 왔고, 그로 인해 도입 직후부터 신호 및 열차의 오작동이 빈번하게 발생하여 왔다. 도시철도(지하철)는 전동열차를 이용하여 약 5분의 배차 간격으로 대량의 승객을 수송하고 있어 사고시에는 다수의 승객이 다치거나 열차가 파괴되는 등 대형사고가 발생하게 되는 반면, 자동차와 같은 급제동이 불가능하고, 전방의 열차를 우회하여 대피운행을 할 수도 없으며, 기관사가 직접 선행열차의 이동이나 정지 상태 등 지장물을 정확히 발견하고 사전 대응하는 것이 어려워, 신호설비의 설치, 유지보수, 관리를 통해 선행 열차의 위치정보를 인식하여 후행 열차에 진행 여부와 운행 제한속도를 현시함으로써 고속·고밀도 운전을 지원하고, 운전관제를 통해 각 열차의 운행상황을 감시, 제어, 통제하고 열차간 운전정리나 간격조정을 통하여 열차의 충돌, 추돌, 급정지, 탈선 등으로 인한 대형 인명사고를 방지하여야 한다. 2. 피고인들의 담당업무 가. 피고인 A 피고인은 2012. 4.경부터 2014. 7.경까지 도시철도인 서울 지하철 1~4호선을 운행하는 서울메트로의 궤도신호처 궤도신호사업소 S에서 대리로 근무하며 신호설비의 현장 자재(물품) 설치공사, 신호설비 유지보수 및 개량공사, 장애발생시 현장 지원 등의 업무를 담당하는 사람이다. 나. 피고인 G 피고인은 2013. 6.경부터 현재까지 서울메트로 궤도신호처 궤도신호사업소 T관리소 U역 운전취급실 및 기계실에서 근무하는 사원으로서 V 구간의 신호현시 이상유무 점검, 신호설비 유지보수 등의 업무를 담당하는 사람이다. 다. 피고인 D, 피고인 B, 피고인 C 피고인 D은 2009. 1.경부터 2014. 12.경까지 서울메트로 궤도신호처 궤도신호사업소 T관리소의 관리소장, 피고인 B는 2007. 4.경부터 2014. 8.경까지 위 관리소의 부관리소장, 피고인 C은 2013. 6.경부터 2014. 7.경까지 T 관리소의 부관리소장으로서 T관리소 관할인 지하철 R호선 W 구간의 신호설비 유지보수, 장애발생 긴급복구, 신호현시 이상유무 점검 및 소속 직원들을 관리·감독 업무를 담당하는 사람이다. 라. 피고인 H 피고인은 2009.경부터 현재까지 철도 신호제어설비인 연동장치, 선로전환기, 궤도회로 등을 제작, 납품, 설치, 관리하는 X 주식회사(이하 'X'라고 한다)의 개발2부장 내지 개발2팀장으로서 연동장치 등 신호설비의 소프트웨어 개발업무를 총괄하는 사람이다. 마. 피고인 E, 피고인 F 피고인 F은 2008. 1.경부터 현재까지 Y 소속 과장으로 근무하는 수석관제사, 피고인 E는 2012. 4.경부터 현재까지 Y 소속 대리로 근무하는 관제사로서 지하철 R호선 열차 운행을 감시, 제어, 통제하고, 철도사고와 운행장애 또는 이례상황 발생시 긴급조치 지시를 하는 등 운전관제 업무를 담당하는 사람이다. 2. 피고인들의 업무상과실 가. 피고인 A 피고인은 2014. 4. 29. 01:10경 서울 중구 Z에 있는 지하철 R호선 U역 기계실에서 신호연동제어장치 및 프로그램을 개발, 납품하고 관리하는 외주업체인 X 직원 AA, AB와 함께 ATS 연동장치 프로그램 수정작업을 하였고, 그 수정작업 직후인 같은 날 03:10경 위 수정작업에 참여한 U역 운전취급실 직원인 G이 그날 공사내용을 확인하기 위하여 전원을 켠 채 연동제어장치 2계[대기계]의 CPU보드를 탈착하면서 전기적 충격신호(NOISE)가 생성되어 AC역의 PLC형 현장제어장치(이하 'PLC 연동장치'라고 함)에 전달됨으로써, AC역 PLC 연동장치는 그때부터 U역 연동제어장치에 AD역의 열차점유 여부와 관련하여 잘못된 데이터 또는 통신프로토콜(이하 '통신규약'이라고 한다)에 정의되지 않은 임의의 데이터를 전송하는 통신장애가 발생하였고 그로 인해 AD역에 열차가 있을 때 주의(황색), 정지(적색)로 현시되어야 할 AD역 앞 신호기들(433HR, 435HR)이 진행(녹색)으로 현시되는 "착오신호현시"가 발생하였다. 이러한 경우 신호설비의 유지·보수 및 공사감독 업무에 종사하는 사람으로서는 U역 연동제어장치 프로그램 수정작업을 종료한 후 현장확인 및 ATS 감시모니터 주의관찰 등을 통하여 위 연동제어장치에 의해 제어되는 구간의 신호기들이 정상 작동하는지를 즉시 확인하여야 할 뿐만 아니라 첫 열차운행시까지 기다려 실제 열차가 운행될 때에도 연동제어장치가 정상 작동하는지를 점검하여 신호기 고장으로 인한 사고발생을 미연에 방지하여야 할 업무상 주의의무가 있었다. 그럼에도 피고인은 이를 게을리한 채 같은 날 05:30경 첫 열차가 운행하기 전인 같은 날 03:40경 무단 조기 퇴근(정상근무시간 06:00경)하면서 위와 같은 확인이나 점검조치를 취하지 아니한 업무상 과실이 있다. 피고인은 2014. 5. 2. 01:30경 U역에서 선로전환기 제어 및 표시전원 케이블 교체 작업을 하면서 그곳 기계실에 있던 ATS 감시모니터를 통해 궤도 및 신호현시 상태를 점검하던 중, 전항과 같은 신호기 오류 발생을 인지하였다. 이러한 경우 신호설비의 유지·보수 업무에 종사하는 사람으로서는 현장확인, 열차진행상황과 ATS 감시모니터상 표시상태의 상세한 비교 관찰 등을 통하여 오류의 원인을 규명하여 직접 고장수리를 하거나 제작업체인 X에 수리를 의뢰하여 즉시 신호기 고장을 해소하여야 하고, 그 고장사실을 서울메트로 본사 신호관제, 신호1팀장 등에게 보고하여 관제 및 열차운행에 반영될 수 있도록 함으로써 신호기 고장으로 인한 사고를 미연에 방지해야 할 업무상 주의의무가 있었다. 그럼에도 피고인은 당시 야간근무 중이던 T관리소 을반 부관리소장인 B을 통하여 Y 신호관제실과 AE관리소(AF역)에 있는 모니터에는 AD역에 열차가 점유하지 않는 것으로 표시된다는 것만 확인한 후 섣불리 U역 ATS 감시모니터에 나타난 오류가 단순표시 오류라고 오판하여 위와 같은 주의의무를 게을리한 채 같은 날 03:00경 무단 조기 퇴근하면서 고장수리나 보고의무를 이행하지 아니한 업무상 과실이 있다. 나. 피고인 G 피고인은 2014. 4. 29. 03:10경 위 A 등이 한 U역 연동제어장치 데이터수정 작업에 참여한 후 CPU ROM 교체 여부를 확인하기 위하여 연동제어장치의 2계 CPU보드를 탈착하게 되었고, 위 CPU보드 탈착 후인 2014. 4. 30.경 U역 연동제어장치에 대한 일일점검을 하게 되었다. 이러한 경우 신호설비의 유지·보수 업무에 종사하는 사람으로서는 2계 전원을 끄고 안전하게 CPU보드를 탈착해야 할 '작업시 주의의무'와 그러한 작업을 종료한 후에는 현장확인, ATS 감시모니터 상세관찰 등을 통하여 작업이 이루어진 연동제어장치의 정상작동 여부를 확인해야 할 '작업 후 주의의무'가 있고, U역 취급실 근무자로서 일일점 검시 ATS 감시모니터 등에 대한 상세관찰을 하여 U역에 설치된 연동제어장치 등 신호설비의 정상작동 여부를 확인해야 할 '일일점검시 주의의무'가 있다. 그럼에도 위와 같은 '작업시 주의의무'를 게을리한 채 전원을 켠 상태에서 CPU보드를 탈부착하여 제2의 가항 기재와 같은 장애를 일으켜 AD역 전방에 설치된 신호기들(433HR, 435HR)이 주의나 정지신호를 현시해야 할 때에도 진행신호를 현시하는 신호기 고장을 유발하고, 위와 같이 CPU보드를 탈부착한 후 계속하여 ATS 감시모니터에 신호기 오류가 현시되고 있음에도 위와 같은 '작업 후 주의의무'와 '일일점검시 주의의무'를 게을리하여 신호기 고장을 발견하지 못한 업무상 과실이 있다. 다. 피고인 B 피고인은 2014. 5. 2. 01:40경 위 U역 기계실에서 A로부터 ATS 감시모니터에 AD역 내 궤도를 열차가 점유하고 있는데 주의 및 정지 신호를 현시하여야 할 AD역 전방에 설치된 신호기들(433HR, 435HR)이 진행신호를 현시하는 오류가 표시된다는 사실을 알게 되었다. 이러한 경우 신호설비의 유지·보수 업무에 종사하는 사람으로서는 현장확인, 열차진행상황과 ATS 감시모니터상 표시상태의 상세한 비교 관찰 등을 통하여 오류의 원인을 규명하여 직접 고장을 수리하거나 제작업체인 X에 수리를 의뢰하여 즉시 신호기 고장을 해소하고, 그 고장사실을 서울메트로 본사의 신호관제, 신호1팀장 등에게 보고하여 관제 및 열차운행에 반영될 수 있도록 함으로써 신호기 오류로 인한 사고를 미연에 방지해야 할 업무상 주의의무가 있었다. 그럼에도 피고인은 신호관제실 직원 AK과 AF역에 있는 AE관리소 직원 AL에게 그곳 모니터상에는 AD역 내 궤도가 점유되지 않은 것으로 표시된다는 확인만 한 후 섣불리 U역 ATS 감시모니터에 나타난 오류가 단순표시오류라고 오판하여 위와 같은 주의의무를 게을리한 채 고장수리나 보고의무를 이행하지 아니한 업무상 과실이 있다. 라. 피고인 C 및 피고인 D 피고인들은 2014. 5. 2. 09:00경부터 음반 부관리소장인 B와 근무교대하면서 ATS 감시모니터에 AD역 내 궤도를 열차가 점유하고 있는데 주의 및 정지 신호를 현시하여야 할 AD역 전방에 설치된 신호기들(433HR, 435HR)이 진행신호를 현시하는 오류가 표시된다는 사실을 알게 되었다. 이러한 경우 신호설비의 유지·보수 업무에 종사하는 자로서는 현장확인, 열차진행상황과 ATS 감시모니터상 표시상태의 상세한 비교 관찰 등을 통하여 오류의 원인을 규명하여 직접 고장을 수리하거나 제작업체인 X에 수리를 의뢰하여 즉시 신호기 고장을 해소하고, 그 고장사실을 서울메트로 본사의 신호관제, 신호1팀장 등에게 보고하여 관제 및 열차운행에 반영될 수 있도록 함으로써 신호기 고장으로 인한 사고를 미연에 방지해야 할 업무상 주의의무가 있었다. 그럼에도 피고인들은 전항 기재와 같이 B가 확인한 내용만으로 섣불리 U역 ATS 감시모니터에 나타난 오류가 단순표시오류라고 오판하여 위와 같은 주의의무를 게을리 한 채 위와 같은 고장수리나 보고의무를 이행하지 아니한 업무상 과실이 있다. 마. 피고인 H 피고인은 2011. 5. 12.경 서울 금천구 AG에 있는 X 사무실에서 서울메트로와 R호선 U역 외 10개소 연동장치 제작구매 설치(철거포함) 계약을 체결하고 제작사양서를 제공받아 위 U역 등 3개 연동역에 '연동역 ATS지상자/신호기 제어장치'(이하 'ATS 연동제어장치'라고 함)를, 나머지 AH역 등 8개 일반역에 '일반역 ATS지상자/신호기 제어장치'(이하 '단말제어장치'라고 함)를 제작하여 납품, 설치하는 업무를 하게 되었다. 당시 주식회사 AI(이하 'AI'라고만 한다)가 AC역에 설치한 'PLC 연동장치'가 AF역에 설치된 독일 SIEMENS사의 ATO열차용 전자연동장치로부터 궤도회로 정보를 제공받아 지하철 R호선 중 AD역, AC역, AJ역 구간의 신호를 제어하고 있었고, X가 설치할 예정인 U역 ATS 연동제어장치는 AC역의 PLC 연동장치로부터 AD역 내 435T, 437T 궤도의 궤도회로 정보와 AD역 장내신호기(437HR)의 신호현시 정보를 전송받아 AH역 단말제어장치에 이를 재전송하고, AH역 단말제어장치는 위 궤도 및 신호 정보를 이용하여 AD역 앞에 설치되어 있는 AD역 앞 433HR, 435HR 신호기 2대의 신호를 제어하는 구조였다. 이러한 경우 신호제어설비인 연동제어장치와 단말제어장치를 제작하여 납품하는 업무에 종사하는 자로서는 제작사양서가 요구하는 장치의 기본 조건에 따라 통신장애 등고장이 발생하는 경우에도 '안전측 동작(Fail-Safe)의 원칙'(이하 '안전측 동작 원칙'이라고 한다)에 따라 연동제어장치와 단말제어장치 및 그 제어를 받는 신호기에 오동작이나 열차운행에 위험한 출력이 발생하지 않아야 하며, 궤도 및 신호를 유지보수부 모니터 화면에 정확하게 표시하고 고장시에는 알람 경보음이 울리게 하는 등 기계설비를 관리하는 자로 하여금 용이하게 설비의 고장이나 하자를 발견하여 수리, 보수할 수 있도록 설계, 제작하여야 할 업무상 주의의무가 있었다. 그럼에도 불구하고 피고인은 이를 게을리한 채 U역 ATS 연동제어장치가 AC역 PLC 연동장치로부터 궤도 및 신호 정보를 수신하여 433HR, 435HR 신호기 2대를 제어하는 연산처리를 함에 있어, 궤도 점유 및 신호기 신호에 관한 통신규약을 설정함에 있어 8자리의 2진수 조합으로 이루어진 총 256개 유형의 비트열(데이터) 중 '00(0000, 0000)'과 '01(0000, 0001)'의 두 가지 비트열에 대하여만 점유 또는 비점유로 처리 방법을 정하고, 나머지 254개 유형의 비트열(데이터)에 대하여는 처리기준을 정하지 아니하여 모두 열차 비점유로 처리되도록 정하였으며, 연동제어장치의 제어부와 유지보수부가 각각 상이한 궤도 및 신호 정보처리 방식으로 작동하도록 하고, 신호기 고장 또는 통신 장애의 발생시 알람 경보음이 울리지 않도록 ATS 연동제어장치와 단말제어장치를 설계, 제작하여 U역 등 11개소에 납품, 설치하였다. 그로 인하여 X가 제작, 납품한 U역 ATS 연동제어장치는 2014. 4. 29. 03:10경 서울메트로 U역 운전취급실 직원 G이 ATS 연동제어장치 2계[대기계]의 CPU보드를 탈착하면서 전기적 충격신호(NOISE)가 생성되어 AC역 PLC 연동장치에 전달됨으로써 통신장애가 발생하였고, AC역 PLC 연동장치는 그때부터 U역 ATS 연동제어장치에 437HR 신호기의 신호 현시 상태 및 435T, 437T 궤도의 열차 점유 여부에 관하여 '04, 1e(0001, 1110), 06(0000 0110)' 등 잘못된 데이터 또는 통신규약에 정의되지 않은 임의의 데이터를 전송하기 시작하였으며, U역 ATS 연동제어장치는 위 데이터를 모두 황색 주의신호 및 열차 비점유(1e, 06)로 처리하여 AH역 단말제어장치에 재전송함으로써 AH역 단말제어장치는 주의 및 정지신호를 현시하여야 할 위 AD역 앞 433HR, 435HR 신호기가 모두 진행신호를 현시하도록 한 업무상 과실이 있다. 바. 피고인 E 피고인은 2014. 5. 2. 15:28경 서울 서초구 AM에 있는 Y 2층 R호선운전관제실에서 A탁 좌석에 앉아 전방의 열차운행표시반(LDP)을 주시하며 AN역부터 AO역까지 지하철 R호선 오른쪽 구간에서 운행되는 각 열차의 운행상황을 감시하고 기관사 및 차장 등 승무원과의 무전교신을 통해 열차운행을 제어, 통제하는 운전관제 업무를 하게 되었다. 당시는 금요일 오후 시간대로 지하철 R호선은 출퇴근 시간대의 절반 가량인 총 36대의 전동열차가 편성되어 운행하고 있었고, 주말을 앞두고 지하철을 이용하는 승객들이 늘어나 승·하차로 열차운행이 지연되는 구간이 있었으며, 특히 같은 날 14:53경 AP역을 출발하여 AF역 방면으로 운행하는 내선 AQ 열차(이하 '선행열차'라고 함)는 AP역에서 기관사 AR가 교대 근무를 하면서 약 4분 30초가량 운행이 지연되고 있었고 15:02경 AS역 부근, 15:13경 AT역 부근, 15:18경 U역 부근에서 각각 B탁 관제사 AV으로부터 3회에 걸쳐 회복운전을 지시받았으나 운행시간이 회복되지 아니하여 뒤따르는 내선 AU 열차(이하 '후행열차'라고 함)와 근접하여 운행되고 있었으며, 위 선행열차는 15:28경 AD역에 도착하여 승객을 승·하차시킨 후 출발하려 하였으나 승강장의 5-1번 스크린도어(PSD)가 닫히지 아니하는 것으로 표시되는 오작동 문제로 정상적인 정차시간 30초보다 더 정차하여 약 1분 34초 가량 정차하고 있었고, 그로 인하여 후행열차와의 간격은 더욱 좁아진 상태에서 후행열차는 15:28경 AH역을 출발하여 AD역을 향해 진행하게 되었다. 이러한 경우 지하철 R호선 열차의 운전관제 업무에 종사하는 관제사로서는 열차운행표시반(LDP)을 주시하며 각 열차의 운행상황을 감시하고, 각 열차의 기관사 및 차장 등 승무원과 무전교신을 통해 각 열차의 위치와 운행상황에 대한 정보를 제공하고, 선행열차에는 회복운전을 독려하거나 후행열차에는 출발대기 또는 서행 및 주의운전을 지시하는 등 열차의 운전정리 및 열차간 간격 조정을 통하여 사고를 미연에 방지하고 열차가 안전하고 원활하게 운행되도록 하여야 할 업무상 주의의무가 있었다. 그럼에도 불구하고 피고인은 선행열차가 AD역을 출발하지 못한 상태에서 후행열차가 AH역을 출발하여 AD역 방향으로 진행하고 있다는 것이 열차운행표시반(LPD)에 표시되고 있는 것을 보았음에도 이를 게을리 한 채 후행열차에 대기하거나 서행하며 주의운전을 하도록 관제를 하지 아니한 업무상 과실이 있다. 사. 피고인 F 피고인은 2014. 5. 2. 15:29경 위 R호선 운전관제실에서 C탁 좌석에 앉아 전방의 열차운행표시반(LDP)을 주시하며 지하철 R호선 각 열차의 운행상황을 감시하고 기관사 및 차장 등 승무원과의 무전교신을 통해 열차운행을 제어, 통제하는 운전관제 업무를 하게 되었다. 당시 전항 기재와 같이 선행열차가 AD역에 정차해 있는 상태에서 후행열차가 15:28경 AH역을 출발하여 AD역을 향해 진행하게 되었다. 이러한 경우 지하철 R호선 열차의 운전관제 업무에 종사하는 수석관제사로서는 열차운행표시반(LDP)을 주시하며 각 열차의 운행상황을 감시하고, 직접 또는 A탁 관제사인 피고인 E에게 지시하여 각 열차의 기관사 및 차장 등 승무원과 무전교신을 통해 각 열차의 위치와 운행상황에 대한 정보를 제공하고, 선행열차의 회복운전을 독려하거나 후행열차의 출발대기 또는 서행 및 주의운전을 지시하는 등 열차의 운전정리 및 열차간 간격 조정을 통하여 사고를 미연에 방지하고 열차가 안전하고 원활하게 운행되도록 하여야 할 업무상 주의의무가 있었다. 그럼에도 불구하고 피고인은 선행열차가 AD역을 출발하지 못한 상태에서 후행열차가 AH역을 출발하여 AD역 방향으로 진행하고 있다는 것이 열차운행표시반(LPD)에 표시되고 있었음에도 이를 게을리한 채 후행열차에 대기하거나 서행하며 주의운전을 하도록 직접 관제를 하거나 E에게 그렇게 관제를 하도록 지시하지 아니한 업무상 과실이 있다. 3. 추돌사고발생 피고인 A, 피고인 G, 피고인 D, 피고인 B, 피고인 C, 피고인 H은 위와 같은 주의의무를 게을리하여 주의(황색), 정지(적색) 신호를 현시하여야 할 AD역 앞 433HR, 435HR 신호기들이 고장으로 인하여 진행(녹색) 신호가 계속 현시되도록 한 업무상 과실로, 피고인 E, 같은 F은 위와 같은 주의의무를 게을리하여 후행열차의 기관사나 차장에게 AD역에 선행열차가 있으니 서행 내지 정지하라는 관제를 하지 아니한 업무상 과실로, 기관사 AW가 2014. 5. 2. 15:28경 후행열차를 운전하여 AH역을 출발하여 선행열차가 정차 중인 AD역으로 진입함에 있어, 위 신호기 고장이나 선행열차가 AD역에 정차해 있는 사실을 인식하지 못하고 위 진행신호에 따라 시속 약 68km의 속도로 AD역 앞 132m 지점까지 진행하다 AD역 장내신호기(437HR)가 정지신호를 현시하는 것을 뒤늦게 발견하고 상용제동, 비상제동 및 보안제동을 하였으나 제동거리가 미치지 못하여 같은 날 15:30경 AD역에 정차해 있다가 서서히 출발하던 선행열차의 뒷부분을 위 후행열차의 앞부분으로 시속 약 15km로 들이받아 추돌하는 사고(이하 '이 사건 사고'라고 한다)가 발생하였다. 결국 피고인들은 공동하여 위와 같은 업무상과실로 선행열차의 승객인 피해자 AX에게 약 12주간의 치료가 필요한 등뼈의 골절 등의 상해를 입게 한 것을 비롯하여 피해자 388명에게 별지 범죄일람표 기재와 같은 상해를 입게 함과 동시에 사람이 현존하는 전차인 위 선행열차와 후행열차를 수리비 등 합계 644,649,985원 상당이 들도록 파괴되게 하였다. 증거의 요지 1. 피고인 H의 일부 법정진술 1. 증인 A, B, C, D, G, AY, AZ, BA의 각 일부 법정진술 1. 제4회 공판조서 중 증인 BB의 일부 진술기재 1. 제5회 공판조서 중 증인 AA의 일부 진술기재 1. 피고인들에 대한 각 검찰 피의자신문조서 1. BC, AW, AV, BD, AK, BB, BE에 대한 각 경찰 진술조서 1. 운전취급규정, 관제운영규정, 운전관제업무내규, 신호설비보수규정, 신호설비보수규정시행내규, 안전수칙 1. 녹취록(관제소 무선 녹음파일) 1. 추돌사고 당시 열차운행상황판 표시내용 1. 수사보고(신호관제소에서의 ATS감시장치 화면상태) 1. 수사보고(5.02. 열차AU, AQ와 관제사 교신내용) 1. 타운영기관 매뉴얼 발취 참고자료 1. 유관기관 안전측동작 운영현황 보고 1. 신호설비보수규정 신구조문대비표 1. R호선 ATS 지상자/신호기 제어장치 유지보수자 매뉴얼 1. 제작사양서 1. 감정서 1. 철도사고조사보고서 1. 피해자들의 각 진단서 법령의 적용 1. 범죄사실에 대한 해당법조 피고인들 : 각 형법 제268조(각 업무상과실치상의 점), 제189조 제2항, 제187조(업무상과실전차파괴의 점), 제30조 1. 상상적 경합 피고인들 : 각 형법 제40조, 제50조 1. 형의 선택 피고인 E, F : 각 벌금형 선택 나머지 피고인들 : 각 금고형 선택 1. 경합범가중 피고인들 : 각 형법 제37조 전단, 제38조 제1항 제2호, 제50조 1. 집행유예 피고인 B, G, H : 각 형법 제62조 제1항 양형의 이유 서울지하철 R호선은 자동방식과 수동방식의 상이한 운영시스템을 혼용하여 사용하게 된 결과 그 안전성에 근본적인 문제를 안고 있었던 점이 이 사건 사고 발생의 한 원인이 되었음을 부인할 수 없다. 그러나, 보다 근본적으로 이 사건 사고는 안전성에 결함이 있는 ATS 연동제어장치를 제작·납품한 X측의 과실, 신호설비의 감시 및 관리업무를 해태한 서울메트로 신호관리소 소속 피고인들의 과실, 적정한 관제에 실패하여 사고를 예방하지 못한 Y 소속 피고인들의 과실이 중첩되어 발생한 것으로서 피고인들이 각 단계에서 각자 자신의 주의의무를 다했더라면 충분히 막을 수 있었던 인재이다. 피고인들에 대한 형을 정함에 있어서는, 피고인들이 이 사건 이전까지 특별한 범죄전력이나 과오 없이 직장인으로 모범적인 삶을 살아온 사람들이었다는 점, 각자의 가정에서 가장으로서 가족들을 부양해야 하는 점, 피해시민들에 대한 치료와 피해보상이 이루어졌고 대부분의 피해자들이 서울메트로측과 원만히 합의한 점 등을 피고인들 각자에게 유리한 정상으로 참작하였다. 그러나 이 사건 사고로 인해 무려 388명에 달하는 많은 수의 시민들이 크고 작은 부상을 입었을 뿐만 아니라 적지 않은 물적 피해가 발생하였고, 하루 평균 200만 명이 이용하는 지하철 R호선의 안전에 대한 시민들의 불신과 불안이 야기된 점에서 이 사고의 결과는 매우 무겁고, 피고인들은 시민들의 생명과 신체의 안전에 직결되는 지하철 안전과 관련한 업무를 담당하고 있었음에도 그 고도의 책임에 상응하는 주의의무를 위반하여 이와 같은 사고를 초래한 죄책에 합당한 책임을 질 수 밖에 없다. 무엇보다 신호오류 상태가 무려 4일간 계속된 상태였음에도 안전불감증에 가까운 안이한 업무수행으로 사고발생 당일까지도 신호오류 발생 사실조차 파악하지 못하였거나, 이를 파악하고서도 적정한 대응을 하지 않아 이 같은 대형 사고를 막을 기회를 모두 잃어버리게 한 서울메트로 신호관리소 소속 피고인들의 과실이 가장 무겁다 할 것이고, 특히 이 사건 사고의 원인이 된 작업의 감독책임자였음에도 작업 후 확인 및 점검 의무를 게을리한 채 무단으로 조기퇴근한 피고인 A, 업무인수인계를 통해 ATS 감시모니터 상에 오류가 발견되었다는 사실을 전달받았음에도 아무런 추가적인 확인조치나 대응조치를 취하지 않은 채 이를 방치하여 사고를 막을 수 있었던 마지막 기회를 상실하게 한 피고인 C, D의 주의의무 위반의 정도는 매우 무거워 이들에 대하여는 그 죄책에 상응하는 실형선고가 불가피한 것으로 판단된다. 다만, 위 피고인들이 재판절차에 임해왔던 태도와 이 사건 공판절차 진행경과에 비추어 피고인들에게 증거를 인멸할 염려나 도주의 우려가 있다고 보기는 어렵고, 현재 위 피고인들 대부분이 서울메트로 직원으로 계속 근무하고 있으며 방어권을 보장할 필요도 있다고 보아 실형을 선고하는 위 피고인들을 법정구속하지는 않는다. 이와 같은 각 사정들 및 그 밖에 피고인의 연령, 가족관계, 담당업무의 내용 및 그에 따른 주의의무와 그 위반의 정도, 각자의 과실이 이 사건 사고 발생에 기여한 정도 등 이 사건 변론에 나타난 제반 양형조건을 참작하여 주문과 같이 형을 정한다. 쟁점에 관한 판단 1. 이 사건 사고의 발생 경과 이 법원이 적법하게 채택하여 조사한 증거들에 의하면, 다음과 같은 사실 및 사정들을 인정할 수 있다. 가. 이 사건 수정작업의 경위 1) X는 서울메트로의 요청으로 2014. 4. 28. ~ 2014. 4. 30.까지 지하철 R호선 BF역, AF역, U역, BG역 순서로 ATS 연동제어장치 데이터베이스 롬 교체 및 연동테스트 작업을 하였고, 피고인 A는 이와 같은 수정작업에 감독자로 입회하여 관리감독 및 검수업무를 담당하였다. 2) 피고인 A는 2014. 4. 28. AF역에서 X 직원인 AA, AB와 함께 위와 같은 작업을 진행하였고, AA, AB는 롬 교체 작업을 마친 후 AF역에서 대기하면서 05:30부터 07:00까지 열차운행 상황을 점검한 결과 변동된 연동조건에 따른 신호가 원활하게 작동하지 않아 열차운행이 지연되는 문제를 발견하여 이를 피고인 A에게 보고하였다. 3) 이에 따라 피고인 A는 2014. 4. 29. 00:50부터 01:40경까지 U역 기계실에서 X의 AA, AB와 U역 ATS 연동제어장치의 프로그램 데이터를 기존의 수치로 수정하기 위해 위 연동제어장치의 CPU 카드에 삽입된 ROM을 기존의 버전으로 교체하는 작업(이하 '이 사건 수정작업'이라고 한다)을 하였다. 4) 피고인 G은 같은 날 03:10경 U역 운전취급실에서 야간업무를 하고 있던 중 피고인 A로부터 위와 같은 ROM 교체 사실을 통보받고 실제로 ROM이 교체되었는지 여부를 확인하기 위해 ATS 연동제어장치의 전원이 켜진 상태에서 대기계의 CPU보드를 탈착하였다. 나. 데이터 전송 경로 및 신호오류의 발생 1) AD역 궤도정보 생성 및 AD역 전방에 있는 433HR, 435HR 신호기제어와 관련한 데이터 전송경로는 다음과 같다. AF역 ATO 연동장치(AD역 435T, 437T 궤도정보 수집 및 전송) → AC역의 PLC 연동장치(AI 제작·설치, AF역으로부터 받은 AD역 궤도정보와 AD역 장내신호기 정보를 전송) U역 ATS 연동제어장치(X 제작·설치, AC역 PLC 연동장치로부터 수신한 AD역 궤도정보와 신호기 정보를 연산하여 AH역 단말제어장치로 재전송) → AH역 ATS 단말제어장치(전송된 정보를 이용하여 AD역 앞 신호기들을 제어) 2) 피고인 G이 이 사건 수정작업의 결과를 확인하기 위해 전원을 켠 상태에서 ATS 연동제어장치 대기계의 CPU보드를 탈착하는 순간 노이즈(전기적 충격신호)가 발생하였고, 이와 같은 노이즈는 위 ATS 연동제어장치와 광통신으로 연결된 AC역 PLC 연동장치에 영향을 미쳐 그 때부터 AC역 PLC 연동장치는 통신규약에서 정의되지 않은 데이터를 반복적으로 U역 ATS 연동제어장치로 전송하기 시작하였다. 3) AC역 PLC 연동장치가 U역의 ATS 연동제어장치에 전송한 통신전문은 형식적으로는 이상이 없었으나 그 통신전문 속에 포함된 궤도 및 신호기 정보(데이터 부분)가 통신규약에 정의되지 않은 내용으로 변형된 것이었고, 이로 인해 위 정의되지 않은 데이터를 수신한 ATS 연동제어장치가 AH역 단말제어장치로 하여금 실제 궤도점유 상태와 관련 없이 AD역으로 진입하는 전방에 약 200미터 간격으로 설치된 433HR, 435HR 신호등을 계속하여 진행신호(녹색)로 표시하도록 하는 오류를 발생시켰다. 다. 신호오류의 지속 및 이 사건 사고 발생 1) 이로 인해 U역의 기계실에 설치된 ATS 감시모니터에는 AD역의 궤도회로(437T)가 열차 점유상태(적색)임에도, AD역 전방의 신호기인 433HR, 435HR 신호기가 궤도점유 상태와는 부합하지 않는 진행신호(녹색)를 나타내는 오류가 계속 표시되고 있었다. 2) 피고인 A는 2014. 5. 2. 01:30경 U역 선로전환기 제어 및 표시전원 케이블 교체작업을 감독하면서 위와 같은 ATS 감시모니터상의 오류를 발견하여 S 야간근무자인 피고인 B에게 이와 같은 사실을 알려주었다. 3) 피고인 B는 위와 같은 오류 사항을 전달받은 후 다른 역 감시모니터 상태를 체크하는 등의 조치를 취하였으나 오류의 원인을 밝혀내지 못하였고, 이와 같은 오류가 해결되지 않자 2014. 5. 2. 09:00경 근무교대를 하면서 주간 근무자인 피고인 C, D에게 다시 이와 같은 오류 발생 사실을 알려주었다. 4) 그 후 피고인 C과 D이 별다른 조치를 취하지 않고 있던 사이 2014. 5. 2. 15:28경 이 사건 사고가 발생하였다. 2. 피고인들의 업무상과실 유무에 대한 판단 가. 서울메트로 신호관리소 소속 피고인들의 과실(피고인 G, A, B, C, D) 아래에서는 이 사건 사고 발생에 관여된 시간적 순서에 따라 피고인들의 과실유무를 살펴본다. 1) 피고인 G 가) 주장의 요지 ATS 연동제어장치 제작사양서에는 각 모듈은 전원이 투입된 상태에서 분리 또는 삽입하여도 분리된 모듈 또는 다른 장치에 손상이 없어야 할 것을 규정하고 있고, 유지보수매뉴얼에서도 모듈 탈착시 반드시 전원을 끌 것을 명시하고 있지 않으므로 피고인 G은 CPU보드 탈착시 ATS 연동제어장치의 전원을 끌 주의의무가 없었다. 피고인 G은 ATS 연동제어장치 '대기계'의 CPU보드를 탈착한 것이고, 보드 교체 후 대기계의 정장동작과 ATS 감시모니터상에 고장표시가 없음을 확인하였으므로 작업 후 주의의무를 위반한 사실이 없다. ATS 감시모니터는 유지보수의 편의를 위해 설치된 장비일 뿐이고, 서울메트로 '신호설비보수규정 시행내규'에서 규정하고 있는 일일점검 대상에도 포함되지 않으므로 피고인 BH이 일일점검시 위 ATS 감시모니터 상의 오류를 발견하지 못한 것을 두고 일일점검시 주의의무를 위반한 것이라고 할 수 없다. 나) 판단 이 법원이 적법하게 채택하여 조사한 증거들에 의하여 인정할 수 있는 다음의 각 사실 및 사정들을 종합하면, 피고인 G은 CPU보드 탈착 작업과 관련한 '작업시 주의의무', 작업 종료 후 ATS 연동제어장치 정상작동 여부를 확인할 '작업 후 주의의무', 일상점검시 신호설비의 정상작동 여부를 확인해야할 '일일점검시 주의의무'를 위반한 사실을 인정할 수 있으므로, 피고인 G의 주장은 받아들이지 않는다. 작업시 주의의무 위반 (가) 전자장비의 전원이 켜진 상태에서 부품을 교체할 경우 오동작의 원인이 되는 노이즈 발생 가능성이 높아진다는 것은 주지의 사실이고, 특히 이 사건 ATS 연동제어장치와 같이 통신방식을 사용하고 정밀하게 제어되는 장비의 경우에는 더욱 노이즈에 취약하다. 따라서 ATS 연동제어장치의 유지보수메뉴얼에 이와 같은 사항이 명시되어 있지 않다 할지라도 열차운행의 안전과 직결되는 연동제어장치의 유지·보수업무를 담당하는 자로서는 오작동의 위험을 줄이기 위해 부품 교체시 장치의 전원을 끈 상태에서 작업을 해야 할 주의의무가 있다. (나) 연동제어장치의 전원이 켜진 상태에서 모듈이 교체되어도 모듈이나 기기에 영향이 없도록 제작되어야 한다는 제작사양서의 규정은 작업자의 실수나 그 밖의 원인에 의해 전원이 켜진 상태에서 작업이 이루어질 경우에도 장비 자체의 안정성을 확보할 것을 요구하는 내용에 불과하므로, 이와 같은 규정이 피고인 G의 주의의무를 면제할 근거가 될 수는 없다. (다) 이 사건 ATS 연동제어장치의 경우 모듈교체 편의를 위해 각 모듈마다 전원을 켜고 끌 수 있는 스위치가 별도로 설치되어 있었고, 특정 모듈의 전원을 끄고 다시 켜는 것은 작업에 큰 불편을 초래하는 것도, 시스템 운영에 영향을 미치는 것도 아니었다. (라) ATS 연동제어장치의 제작사인 X는 연동제어장치 납품시 서울메트로 직원들을 대상으로 ATS 지상자 및 신호기 제어장치 교육을 실시하였는데, 해당 교육자료에도 연동제어장치 카드 교체시 전원을 끄고 작업할 것이 명시되어 있으며, 피고인 G도 위 교육에 참석한 바 있다. 또한, 유사한 제어장치인 ATO설비의 경우에는 제작사인 지멘스에서 전원을 끄고 수리를 할 것을 유지보수매뉴얼에 명시하였고 피고인 G은 이와 같은 사실을 알고 있었다고 진술하였다. (마) 위와 같은 점들을 고려하면, 피고인 G은 이 사건 연동제어장치의 모듈 전원을 끈 상태에서 CPU보드를 탈착하였어야 할 주의의무가 있었음에도 이에 위배하여 만연히 전원을 켠 상태에서 CPU보드를 탈착한 과실이 있다. 작업 후 주의의무 위반 (가) 서울메트로 '신호설비보수규정 시행내규' 제8조에서는 '설비를 신설, 개량 및 수리하였을 때에는 반드시 검사를 하여야 하며 검사종료 후에는 시운전을 하여 양호하다고 인정된 후에 사용하여야 한다'고 규정하고 있다. 또한, 이 사건 수정작업은 ATS 연동제어장치 데이터베이스 변경에 따라 ATS 신호가 원활하게 이루어지지 않는 문제를 다시 수정하기 위한 것이었으므로, 이와 같은 작업과 관련하여 최종적으로 CPU보드 내의 ROM 버전을 확인하고 작업완료 여부를 확인하는 절차를 거쳤던 피고인 G으로서는 수정사항이 제대로 적용되었는지 여부를 확인할 의무가 있었다. (나) 피고인 G의 CPU보드 탈착 시점에 앞서 본 바와 같은 장애가 발생되었고, 이러한 장애상태는 기계실 내의 ATS 감시모니터 상에서 AD역 궤도점유상태와 신호기 상태가 불일치하는 내용으로 표시되고 있었다. 또한, 이 사건 수정작업이 종료된 시점은 궤도에 열차가 다니지 않는 새벽시간이었고, ATS 감시모니터의 구성은 매우 단순하여 피고인 G이 궤도 및 신호표시 상태를 한 번만이라도 확인하였다면 그와 같은 오류가 나타나고 있다는 것을 쉽게 알 수 있는 상태였다. 그럼에도 피고인 G은 ATS감시모니터 하단부의 표시창을 통해 CPU보드를 탈착한 대기계의 통신상태가 정상인지 여부만을 확인하였을 뿐, ATS 감시모니터에 다른 오류표시가 있는지 여부는 전혀 확인하지 않았다. 일일점검시 주의의무 위반 (가) 서울메트로 '신호설비보수규정 시행내규' 제3조 제1호에서는 정기검사 중 일일점검을 규정하고 있고, 위 규정 제5조 제1항 및 별표 1.의 가.항에 의하면, '화면부 표시 이상유무'는 신호기계실(운전취급실)의 일일점검대상으로 규정되어 있다. (나) 지하철 R호선은 ATO시스템과 ATS시스템을 혼용하고 있는데, 여전히 ATS시스템만으로 운용되는 열차가 더 많은 점, ATS시스템만으로 운용되는 지하철역에는 ATS 감시모니터만이 설치되어 있는 점, ATO시스템과 ATS시스템을 혼용하는 경우에도 ATO 감시모니터 상에는 궤도점유 정보만이 표시될 뿐, 신호기의 상태를 출력하는 단말기로는 ATS 감시모니터가 유일한 점 등에 비추어 보면, 위 일일점검대상에 ATS 감시모니터가 포함된다는 것은 자명하다. (다) 실제로도 피고인 G을 비롯한 서울메트로 U역 신호기계실에서 근무하던 직원들은 1일 1회 야간에 기계실 내에 있는 ATS 감시모니터를 점검하여 왔다. (라) 위 기계실 내에 점검이 필요한 모니터는 ATO 감시모니터와 ATS 감시모니터 단 2대만이 있고, 각 모니터에 출력되는 정보는 궤도, 신호기표시(ATS모니터만 해당), 통신이상 유무로만 구성되어 있어 그 구성이 매우 단순하고, 점검이 이루어지는 시간대는 열차운행이 많지 않은 야간이었으므로 ATS 감시모니터를 조금만 주의해서 살펴보았더라도 오류발생 사실을 쉽게 알 수 있는 상황이었다. (마) 그럼에도 피고인 G은 일일점검 대상인 ATS 감시모니터에 대한 점검을 전혀 하지 않았거나, 경고음, 장애메시지 송출 여부만을 확인하고 궤도 및 신호기 이상 여부를 확인하지 않아 위와 같이 화면표시를 통해 쉽게 인식할 수 있는 오류를 발견하지 못하였다. 2) 피고인 A 가) 주장의 요지 피고인 A는 2014. 4. 29. 03:40경 이 사건 수정작업을 마치고 작업 결과를 확인하였고, 만일 위 피고인이 첫 열차 운행시까지 대기하였다 할지라도 장애를 발견할 수는 없었을 것이므로 피고인 A에게 이 사건 수정작업과 관련하여 확인 및 점검조치를 취하지 않은 과실이 없다. 피고인 A는 2014. 5. 2. 01:30경 U역에서 선로전환기 제어 및 표시전원 케이블 교체 작업을 감독하고 있었고, 이와 같은 업무와는 무관하게 우연히 ATS 모니터상의 오류를 발견하여 이를 담당자인 피고인 B에게 전달한 것이므로 피고인 A에게 고장수리의무 또는 보고의무를 이행하지 않은 과실이 없다. 나) 판단 이 법원이 적법하게 채택하여 조사한 증거들에 의하여 인정할 수 있는 다음의 각 사실 및 사정들을 종합하면, 피고인 A에게는 이 사건 수정작업과 관련한 확인 및 점검조치를 취하지 않은 과실, ATS 감시모니터 상의 오류를 발견하고도 이와 관련한 수리 및 보고의무를 이행하지 않은 과실이 있었음을 충분히 인정할 수 있으므로, 피고인 A의 주장은 받아들이지 않는다. 이 사건 수정작업과 관련한 확인 및 점검조치 의무 위반 (가) 서울메트로 신호설비보수규정 제3조 제1, 2, 9호5) 및 제5조 제1항의 내용에 의하면, 이 사건 수정작업은 위 규정에서 정의한 설비 보수 작업에 해당하고, 서울메트로 신호설비보수규정 시행내규 제8조에 의하면 이러한 작업을 수행한 작업책임자는 설비의 정상작동 여부를 검사하고 검사 종료 후 시운전을 통해 작동이 양호함을 확인한 후에 해당 설비를 사용할 의무가 있다. 또한, 이 사건 수정작업은 위 제1의 가.항에서 본 바와 같이 전날 변경이 이루어진 ATS 연동제어장치의 연동조건이 적합하지 않아 열차가 지·정체되는 문제가 발생하여 하루 만에 이를 다시 기존의 연동조건으로 변경하는 것이었다. 따라서 작업책임자인 피고인 A로서는 이 사건 수정작업 종료 후 ATS 연동제어장치의 정상작동 여부를 확인하고, ATS 감시모니터를 통해 작업 종료 이후 오류가 발견되지 않는지 여부를 확인한 후 열차가 운행되는 시간까지 기다려 실제 열차 운행시에도 변경된 연동조건에 따라 신호기의 작동이 원활하게 이루어지고 열차운행에 문제가 발생하는지 여부를 ATS 감시모니터 등을 통해 확인할 의무가 있었다. (나) 피고인 A가 위와 같은 의무를 적정하게 이행하였다면, 피고인 G의 CPU보드 탈착작업 이후 ATS 감시모니터상의 신호기 표시에 오류가 발생한 사실과 실제 열차 운행시에도 그 오류가 해소되지 않는다는 사실을 충분히 발견할 수 있었음에도 불구하고, 피고인 A는 별다른 확인 및 점검 조치를 취하지 않은 채 작업 당일 02:30경 수정작업에 참여한 X 직원들을 귀가시키고, 피고인 A 스스로도 근무예정시간인 06:00보다 이른 03:40경 무단으로 조기퇴근하였다. ATS 모니터 오류에 관한 고장수리 및 보고의무 위반 (가) 서울메트로 신호설비보수규정 제17 내지 18조의 규정에 의하면, 신호설비 유지보수업무에 종사하는 사람은 설비에 고장발생 우려가 있다고 판단될 때에는 즉시 조정, 수리를 하여야 하고, 고장이 발생하였을 경우에는 이를 검사책임자 등에게 통보하여 신호관제에 보고하도록 할 의무가 있다. 피고인 A는 14. 5. 2. 01:30경 U역에서 선로전환기 제어 및 표시전원 케이블 교체작업을 감독하면서 작업상황을 점검하기 위해 기계실에 있는 ATS 감시모니터를 보러갔다가 오류를 발견하였으므로, 자신의 작업 도중 발견된 오류의 발생 원인을 조사하고 이를 수정하기 위해 필요한 조치를 취하며, 장애가 발생된 경우라면 직접수리하거나 현장지원을 할 의무가 있었다. (나) 그럼에도 불구하고 피고인 A는 오류발생 사실을 피고인 B에게 통보하였을 뿐, ATS 감시모니터 상의 오류메시지 조회 등을 통해 그 원인을 확인하기 위한 조치를 취하지 않았고, 오류가 수정되지 않은 상태였음에도 유지보수업체인 X에 연락하거나 피고인 B에 대한 업무지원을 하지 않은 채 퇴근예정시간인 06:00보다 이른 03:00경에 무단으로 조기퇴근하였다. 3) 피고인 B 가) 주장의 요지 피고인 B는 야간 근무 당시 본사 신호관제 및 AF역의 모니터 표시, 연동제어장치 정상작동 여부, 유지보수부 컴퓨터의 장애 및 경보발생 여부, 통신모듈 확인 등 유지보수자에게 기대가능했던 모든 확인조치를 이행하였으므로 주의의무 위반 사실이 없다. ATS 감시모니터에 나타난 오류는 보고의무 대상에 해당하지 않고, 피고인 B에게 보고의무가 있었다고 하더라도 본사 신호관제에게 연락하여 확인을 요청하였으므로 그 보고의무를 이행하였다. 나) 판단 이 법원이 적법하게 채택하여 조사한 증거들에 의하여 인정할 수 있는 다음의 각 사실 및 사정들을 종합하면, 피고인 B는 필요한 확인조치를 다하지 아니하고 섣불리 ATS 감시모니터에 나타난 오류가 단순표시오류라고 단정하여 고장수리 및 보고의무를 이행하지 않은 과실이 있었음을 충분히 인정할 수 있으므로, 피고인 B의 주장은 받아들이지 않는다. 확인 및 고장수리의무 불이행 (가) 피고인은 야간 근무시 검사책임자로서 설비에 고장발생 우려가 있다고 판단될 때에는 즉시 이를 조정, 수리 또는 교체할 의무가 있었다. (나) U역 ATS 감시모니터에서는 간단한 조작을 통해 각 궤도회로 및 신호기 별로 장애메시지 검색이 가능한데11), 이와 같은 검색을 하였다면 당시 AD역 437T 궤도와, 그 전방의 433HR, 435HR 신호기의 입력상태가 3일간 아무런 변화가 없이 고정되어 있었다는 것을 쉽게 확인할 수 있었다. 그럼에도 피고인은 ATS 감시모니터에서 경보음이 울리지 않고 장애메시지 송출표시가 없다는 점만으로 궤도회로와 신호기에대한 개별 장애메시지 검색을 하지 않아 위 궤도 및 신호기 표시에 장애가 발생한 상황을 정확히 파악하지 못하였다. (다) 피고인 B는 Y 운영관제팀의 AK에게 전화를 걸어 AD역 435T, 437T에 대한 궤도회로 표시 확인을 요청하여 AK으로부터 비점유상태임을 통보받았다고 주장한다. 그러나, 위 AK은, 피고인이 확인요청한 것은 인접역인 AH역 궤도(ATO 감시모니터 상의 550T, 570T)였고, 이에 ATO, ATS 감시모니터를 확인하고 위 궤도가 비점유상태임을 알려주었다고 진술하고 있는 점, 실제 피고인 B가 확인요청하였을 당시 위 Y에 설치된 ATS 감시모니터에도 437T 궤도가 점유상태인 것으로 표시되고 있어 피고인 B가 435T, 437T 궤도의 점유여부를 확인요청하였다면 AK이 이를 모두 비점유상태라고 확인해주었을 가능성은 없어 보이는 점 등에 비추어 보면, 피고인 B의 확인절차와 내용이 적정하게 이루어진 것으로 보이지 않는다. (라) 피고인은 AL을 통하여 AF역 AE관리소에 요청하여 435T, 437T의 궤도회로의 표시를 확인하도록 하여 비점유상태로 이상이 없다는 점을 확인하였다고 주장한다. 그러나, AE관리소 BD은 AL과의 전화통화에서 437HR 신호기에 관한 확인요청만을 받아 이상이 없다는 사실을 확인해 주었다고 진술하고 있는 점, 확인 당시 AE관리소 ATS 감시화면에서도 하단부 통신 부분에 437T의 표시 이상이 나타나고 있었던 점 등에 비추어 보면, 당시 435T, 437T 궤도정보와 433HR, 435HR 신호기의 표시오류 여부에 대한 적정한 확인이 이루어졌는지도 의문이다. (마) 무엇보다 당시 ATS 감시모니터 상에 나타난 오류는 일체로 처리되는 정보인 신호기와 궤도점유 정보가 그 자체로 몇 시간 이상 불일치하고 있는 매우 이례적인 상황이었고, 실제로 궤도에 열차가 다니지 않는 시간인 관계로 신호기의 변화를 확인할 수 없어 신호기까지 문제가 생겼는지 여부는 정확히 확인할 수 없는 상태였다. 따라서 피고인으로서는 AF역에 요청하여 AD역 궤도회로를 인위적으로 단락시켜 궤도 및 신호기의 변화를 확인하거나, 그러한 시도가 여의치 않을 경우에는 실제 열차가 운행되는 시간까지 기다려 궤도 및 신호기 표시의 오류 여부를 확인했어야 했고, 최소한 열차가 실제로 운행하는 시간에 ATS 감시모니터를 한번이라도 확인했더라면 열차의 운행에도 불구하고 신호기 표시에 아무런 변화가 없어 궤도회로 뿐만 아니라 신호기에도 문제가 발생하였다는 사실을 확인할 수 있었다. (마) 그럼에도 피고인 B는 이를 모니터상의 단순 표시오류라고 단정하고, 이와 같은 오류 상황이 계속되고 있었음에도 당일 새벽 03:30경 이후부터 09:00까지 유지보수업체인 X에 연락하거나 열차운행 시간에 맞추어 ATS 감시모니터를 다시 확인하는 등의 조치를 취하지 않은 채 일상적인 업무만을 수행하고 수면을 취한 후 09:00경 근무교대를 하였다. 보고의무위반 (가) 서울메트로 신호설비보수규정 제18조, 제23조의 내용에 의하면, 당시 ATS 감시모니터에 나타난 오류를 착오신호현시 또는 착오표시 어느 것으로 보더라도 위 규정에서 정의한 '고장'에 해당하므로, 피고인 B는 즉시 이를 신호관제에 보고하고, 신호관제와 협의하여 조치하며, 고장의 범위를 소장에게 보고할 의무가 있었다. (나) 그럼에도 피고인 B는 Y 운영관제팀의 AK에게 전화로 궤도정보에 대한 확인요청만을 한 채, 이와 같은 오류를 단순 모니터상의 표시오류라고 섣불리 단정지어 신호관제에 장애발생을 보고하지 않았고 추가적인 협의조치도 취하지 않았다. 4) 피고인 C, D 가) 주장의 요지 피고인 C, D은 관제센터로부터 고장통보를 받은 사실도 없었고, ATS 감시모니터에 경보음이나 고장메시지도 나타나지 않아 ATS 감시모니터에 나타난 오류가 장애상태임을 인지할 수 없었다. 따라서 위 피고인들이 장애발생을 전제로 한 조치를 취하지 않았다 할지라도 피고인들에게 과실이 있다고 할 수는 없다. 나) 판단 피고인 C, D은 근무교대시 피고인 B로부터 ATS 감시모니터의 표시에 오류가 있어 유지보수업체인 X측에 연락하여 확인하라는 내용으로 인수인계를 받아 위와 같은 오류 발생 사실을 알고 있었다. 따라서 신호관리소장인 피고인 D으로서는 피고인 C에게 오류 발생여부 및 원인을 파악하여 수리 또는 X에의 연락 등 적정한 대응을 할 것을 지시하고, 부관리소장인 피고인 C은 ATS 감시모니터 상의 오류 내용을 조사·확인하여 그 원인을 규명하고 관리소장에게 관련 사항을 보고할 의무가 있었다. 피고인들이 업무개시를 한 09:00 무렵에는 이미 열차가 운행되고 있었으므로 열차운행상황과 ATS 감시모니터 표시상태를 조금만 주의 깊게 비교하더라도 ATS 감시모니터상의 궤도표시 뿐만 아니라 신호기표시까지 오류가 있다는 것을 쉽게 파악할 수 있었다. 설사 ATS 감시모니터만으로는 신호기의 고장을 명확하게 확인할 수 없었더라도 Y에 연락하여 해당 구간을 운행하는 기관사들을 통해 직접적으로 신호상태를 확인할 수도 있었으며, 필요한 경우 언제든지 유지보수업체인 X에 연락하여 의견을 듣거나 X 직원의 도움을 받을 수 있는 상태였다. 그럼에도 위 피고인들은 아무런 추가적인 확인절차 없이 피고인 B로부터 전해들은 ATS 감시모니터 상의 오류가 단순 표시오류라고 단정 짓고, 열차운행상황과 ATS 감시 모니터의 표시상태를 비교해서 확인조차 하지 않았으며, Y에 이와 같은 상황을 보고하지도 않았고, X에 문의하거나 수리요청도 하지 않은 채 이를 그대로 방치하였다. 나. Y 소속 피고인들의 과실(피고인 E, F) 1) 피고인 E, F의 주장 요지 (가) 이 사건 사고 발생 이전까지 선행열차(AQ)와 후행열차(AU)는 한 정거장 이상의 간격을 두고 정상적으로 운행하고 있었고, 관제실에서는 운행이 지체되고 있는 선행열차에 대하여 회복운전을 지시하는 등으로 승무원과의 교신을 통해 운행상황에 대한 정보를 제공하고 운전정리 및 열차간격 조정을 하였다. (나) 피고인들로서는 운전관제실에 설치된 열차운행표시 상황판(LDP)에 ATS 신호기의 표시상태를 확인할 수 있는 감시장치가 없어 이 사고 발생의 원인이 된 신호기의 고장발생을 전혀 인지하지 못하였고, 선행 열차가 AD역에서 장시간 정차한 사실도 통보받지 못하여 이를 알 수도 없는 상태였다. (다) 따라서 피고인들로서는 이 사건 추돌사고 발생 당시 평상시의 운전관제와 달리 특별히 후행열차에 대기 내지 주의운전을 지시하여야 할 이상 징후를 전혀 인식할 수 없었으므로 이 사건 사고 당시 피고인들의 관제업무 수행에 주의의무 위반이 있었다고 볼 수 없다. 2) 판단 이 법원이 적법하게 채택하여 조사한 증거들에 의하여 인정할 수 있는 다음의 각 사실 및 사정들을 종합하면, 이 사건 사고 당시 피고인들은 후행열차에 대하여 출발대기 또는 서행 및 주의운전을 지시할 업무상 주의의무가 있었음에도 이를 게을리한 업무상 과실이 있었음을 인정할 수 있다. 가) 서울메트로의 운전취급규정, 관제운영규정, 운전관제업무내규에 의하면 관제업무를 담당하는 피고인 E, F은 열차운행표시반을 주시하며 열차 운행상황을 감시하고, 열차간격조정을 통한 운정정리를 통해 사고를 예방할 업무상 주의의무가 있었다. 나) 이 사건 사고 당시는 출퇴근시간 등 혼잡운행 시간이 아니었음에도 선행열차의 지연운행으로 인해 선행열차와 후행열차의 간격은 1정거장 거리에 불과했으므로 운행 간격조정을 위해 이들 열차에 대한 지속적인 감시가 필요한 상황이었다. 다) 이 사건 사고 발생 직전, 선행열차는 2014. 5. 2. 15:27:37에 AD역에 도착하였으나 스크린도어의 고장으로 통상의 정차시간인 약 30초의 3배 이상을 초과하여 같은 날 15:29:24까지 1분 46초간 정차하고 있었고, 후행열차는 선행열차가 AD역에 정차하고 있던 시간인 같은 날 15:28:42경 이미 AH역을 출발하여 위 두 열차 사이의 시간적 간격은 불과 약 1분이 되지 않는 상황이었다. 라) 더구나 이 사건 사고 당시 R호선 기관차 내에는 기관사가 앞뒤 열차와의 간격을 확인할 수 있는 시스템이 전혀 없었고, 기관사는 오로지 관제팀의 관제와 각 역 사이에 설치된 ATS 신호등에 전적으로 의존하여 주행을 해야 하는 상황이었으며, AH역을 출발하여 AD역으로 진행하는 구간은 곡선주로인 관계로 기관사의 시야가 더욱 제한되어 후행열차가 먼 거리에서 선행열차를 발견하기는 어려웠다. 마) 이와 같은 상황에서 피고인 E는 사고시간으로부터 약 6분 가량 선행열차와 후행열차에 관제지시를 하지 않아 후행열차의 기관사는 선행열차의 위치를 파악하지 못하고 있는 상태였고, 피고인 E는 당시 열차운행표시반을 통해 선행열차의 정차사실 및 후행열차의 AH역 출발사실을 모두 인지하고 있는 상태에서 선행열차 기관사에게 회복운전을 독려하기 위해 교신을 시도하였으나 교신이 이루어지지도 못한 상황이었다. 따라서, 피고인 E는 후행열차 기관사에게 선행열차가 AD역에 정차하고 있다는 사실을 알리고 서행 내지 주의운전을 지시하였어야 함에도 불구하고, 응답이 없는 선행열차 기관사에게 반복적으로 회복운전을 할 것을 지시하였을 뿐 선행열차의 정차사유 및 출발여부를 확인하지 않았고, 후행열차의 기관사에게도 선행열차의 정차사실을 알려주거나 주의운전을 지시하지 않는 등 사고예방을 위한 관제를 하지 않았다. 피고인 E의 적정한 업무수행을 지시·감독할 의무가 있던 피고인 F 역시 직접 관제를 하거나 피고인 E에게 위와 같은 사고예방을 위한 관제시시를 하지 않았다. 다. ATS 연동제어장치 프로그램 제작과 관련한 업무상과실(피고인 H) 1) 주장의 요지 (가) X가 제작하여 납품한 ATS 연동제어장치는 노이즈에 의한 시스템 오류발생위험을 최소화하기 위해 통신전문에 대하여 순환중복검사(Cyclic Redundancy Check, 이하 '순환중복검사'라고 한다)를 하도록 설계되었으므로, 서울메트로의 제작사양서에 따른 기능을 구현함에 결함이 없었다. (나) 이 사건 당시 ATS 감시모니터에 나타난 오류는 고장상태에 해당하지 않으므로 이러한 오류에 대해 경보음이나 장애메시지를 송출하지 않았다 할지라도 이를 결함이라고 볼 수는 없다. (다) X가 납품한 ATS 연동제어장치 프로그램에 위와 같은 결함이 있다고 할지라도 이를 피고인 H 개인의 책임으로 돌리는 것은 부당하다. 2) 판단 가) 업무상 주의의무의 내용 서울메트로와 X 사이에 체결된 연동장치 제작구매설치 계약과 관련하여 서울메트로가 제공한 제작사양서에는 다음의 조건을 명시하고 있다. (가) '본 장치는 안전측 동작(Fail-safe) 원칙에 의해 설계, 제작되어야 하며, 한 개 또는 여러개의 부품 또는 모듈, 장치에 고장이 발생하거나 입력신호의 손실, 연산오류, 부정출력, 소프트웨어 작성오류 등의 어떠한 경우에도 오동작 또는 열차운행에 위험한 출력이 발생되지 않아야 한다. (나) (유지보수부) 경보기능은 현장설비 또는 시스템의 고장시 화면표시의 변경, 음향의 발생 등으로 운용자에게 알릴 수 있어야 한다. 따라서, X는 안전측 원칙에 의해 설계 및 제작된 연동제어장치를 납품하고, 위 장치를 유지보수하는데 사용되는 ATS 감시모니터에는 고장시 경보를 통해 운용자에게 고장사실을 알릴 수 있는 기능을 탑재할 의무가 있었다. 나) 주의의무 부담 주체 X가 U역의 ATS 연동제어장치를 제작할 당시 X의 개발팀은 시스템설계, 도면제작 등을 담당한 설계부, 하드웨어 개발을 담당한 개발1부, 소프트웨어 개발을 담당한개발2부로 구성되어 있었고, 피고인은 개발2부의 부서장으로서 소프트웨어 개발업무를 총괄하였다. 피고인 H은 개발2부 부서장으로서 시스템 설계에 따른 연동제어장치 운용을 위한 DATA 입력, 연동처리 기능구현, 신호기제어 처리와 관련한 소프트웨어 개발·제작을 총괄하였으므로 서울메트로의 제작사양서에 부합하는 프로그램을 제작할 업무상 주의의무를 부담하는 주체에 해당한다. 다) 주의의무 위반 안전측 동작 원칙에 위반한 프로그램 제작 (가) 궤도회로 점유정보, 신호기 정보 등과 같이 안전에 직결된 데이터를 전송할 경우에는 안전측 동작 원칙에 의해 장애발생시에도 안전성이 확보되도록 설계가 이루어져야 하므로, 일차적으로는 오류가 있는 데이터 전송이 이루어지는 것을 막고, 이를 막지 못했을 경우에도 오류가 있는 데이터를 이용한 출력결과가 열차운행의 안전에 영향을 미치지 않도록 처리되어야 한다. (나) 순환중복검사는 데이터 전송 과정에서 발생하는 오류를 검출하기 위하여 송신측에서 데이터를 블록 단위로 나누고 각 블록 뒤에 특수한 계산에 의해 얻어진 순환 부호를 여분으로 붙여서 전송하면 수신측에서도 동일한 계산에 의해 같은 순환 부호가 얻어지는지의 여부로 전송 오류의 유무를 검사하는 방법인데, 이는 노이즈 등에 의해 통신전문의 형식이 변형된 형식적 오류를 검출하는 것에서는 유효하나, 통신전문 내의 데이터에 오류가 있는지 여부 즉, 데이터의 무결성을 검사하는 데는 사용될 수 없다. 따라서 이 사건 ATS 연동제어장치와 같이 고도의 안전성이 확보되어야 하는 장비의 프로그램에는 순환중복검사와 같은 통신전문의 형식적 유효성을 확인할 수 있는 도구뿐 만 아니라 그 통신전문 내에 포함된 데이터에 오류가 있는지 여부를 검증할 수 있는 논리회로(로직)가 포함되어야 함에도 피고인 H은 프로그램 제작시 이와 같은 논리회로를 포함시키지 않았다. (다) 또한, 위와 같이 데이터 무결성을 검증하는 논리회로가 없다 할지라도 최소한 통신규약을 정함에 있어서는 안전측 동작 원칙에 의해 가장 안전한 최소한의 데이터를 제외한 나머지 모든 데이터를 위험상황 데이터로 정의하고, 만일 이와 같이 정의하지 못하였더라도 적어도 정의되지 않은 데이터는 열차운행과 관련한 위험 상황 데이터로 처리되도록 프로그램이 구현되어야 한다. 그럼에도 불구하고 피고인 H은 AC역 PLC 연동장치와 U역 ATS 연동제어장치 간의 통신규약을 정의함에 있어, 그 통신전문에 포함된 1개의 데이터가 256가지의 정보를 표현할 수 있음에도 신호기의 경우는 6가지, 궤도회로의 경우 2가지의 정보만을 정의하고, 나머지 250가지(신호기의 경우), 254가지(궤도회로의 경우)의 경우는 통신규약을 정의하지 않았다. 또한, 궤도회로 정보와 관련하여 안전측 동작 원칙에 의한 구성이 이루어지기 위해서는 256가지 정보 중 열차 비점유로 처리되는 1가지를 제외하고 나머지 정의되거나 정의되지 않은 255가지의 정보는 모두 열차 점유로 처리하였어야 함에도 이와는 반대로 열차점유데이터 8개 비트가 모두 '0'일 1가지 경우만 열차 점유로 처리하고 나머지 255개의 경우에 대하여는 모두 열차 비점유로 처리되게 하여, 결국 정의되지 않은 궤도회로 정보가 수신된 이 사건의 경우 궤도회로가 비점유로 처리되고 이로 인해 해당 구간에 열차가 없는 것으로 인식한 433HR, 435HR 신호기도 모두 잘못된 진행신호를 표시하게 되었다. 연동제어장치와 유지보수부의 상이한 정보처리방식 구성 유지보수부는 연동제어장치에서 처리된 정보를 기초로 고장발생 여부 및 원인을 파악하게 되므로 연동제어장치와 유지보수부의 정보처리방식은 동일하게 구성되어야 한다. 그럼에도 불구하고 피고인 H은 ATS 연동제어장치의 궤도회로 프로그램의 경우 열차 점유데이터 8개 비트가 모두 '0'일 경우에만 점유로 처리하고 그 이외의 경우는 모두 비점유로 처리하도록 프로그래밍하였던 반면, ATS 유지보수 컴퓨터 프로그램은 열차점유데이터 8개 비트 중 마지막 1개의 비트만을 확인하여 '0'일 경우 점유, '1'일 경우 비점유로 처리하도록 프로그래밍하여 같은 현장상황에 대한 정보를 다른 결과로 처리되도록 한 과실이 있다. 즉, AD역의 435T, 437T 궤도와 관련하여 정의되지 않은 정보가 수신된 이 사건의 경우 ATS 연동제어장치는 이를 비점유로 처리하고, 이로 인해 현장에 있는 전방 신호기인 433HR, 435HR로 하여금 진행신호를 표시하도록 제어하였던 반면, 정작 U역에 있는 ATS 유지보수 컴퓨터 프로그램은 같은 정보의 비트열 중 마지막 부분만을 확인하여 ATS 감시모니터상에 위 궤도를 점유상태로 표시하도록 처리하였다. 경보기능의 결함 ATS 감시모니터는 사용자로 하여금 ATS 운영시스템을 감시하고, 이상을 발견하며, 그 원인을 파악하여 유지와 보수를 돕기 위해 설치된 장비이므로 서울메트로의 제작사양서의 요구와 같이 고장이나 장애 등 사용자가 확인해야 할 상황이 발생할 경우에는 이를 경보음이나 장애메시지 화면송출, 화면변경 등의 적정한 방법으로 사용자에게 알려 신속하게 장애 상태 등을 인식할 수 있도록 설계되어야 한다. 따라서 피고인 H으로서는 이 사건의 경우와 같이 ATS 감시모니터 상의 궤도회로 표시와 신호기의 표시가 불일치하고 이와 같은 상태가 상당시간 지속되어 그 화면표시 자체로 사고위험의 발생이 극도로 높아진 장애상태가 발생되는 경우 이를 경보대상에 포함시켰어야 함에도 이를 누락한 상태에서 프로그램을 제작한 과실이 있다. 3. 인과관계 부존재 주장에 대한 판단 가. 피고들 주장의 요지 1) 서울메트로 소속 피고인들 이 사건 사고의 원인은 X가 제작한 연동제어장치 프로그램 설계·제작상의 결함 및 잘못된 오류정보를 전송한 AC PLC 연동장치의 결함으로 인한 것일 뿐 위 피고인들의 업무상 과실이 원인이 된 것이 아니므로 위 피고인들의 과실과 이 사건 사고발생 사이에는 인과관계가 없다. 2) 피고인 H 이 사건 사고는 AI가 AC역에 설치한 PLC 연동장치의 오작동과 이러한 오작동을 유발한 피고인 G의 과실 및 오작동으로 인해 발생된 장애를 파악하지 못한 피고인 A 등의 과실, 사고예방을 위한 적정한 관제를 실시하지 않은 피고인 E의 과실 등 서울메트로 소속 피고인들의 과실로 인한 것일 뿐, 프로그램 제작과 관련한 피고인 H의 과실로 인한 것이라고 볼 수는 없다. 나. 관련 법리 1) 아파트 붕괴 사고, 선박 침몰 사고, 다리 붕괴 사고, 백화점 붕괴 사고, 대중교통 사고 등과 같이 다수의 사상자가 발생하는 현대의 대형 사고들은 대부분 단계적으로 결합된 여러 사람의 과실이 그 원인이다. 2) 대법원은 과거 과실범의 공동정범 성립을 부인하는 입장이었으나(대법원 1956. 12. 21. 선고 4289형상276 판결 참조), 위와 같은 단계적으로 결합된 과실로 인한 중대한 결과발생에 대한 처벌의 사각지대를 좁히고 책임자에 대한 가벌성을 확보하기 위하여 과실범의 공동정범을 인정하는 입장을 유지해 오고 있다. 우암상가아파트 붕괴사건(대법원 1994. 3. 22. 선고 94도35 판결), 구포역 열차 전복사건(대법원 1994. 5. 24. 선고 94도660 판결), 삼풍백화점 붕괴사건(대법원 1996. 8. 23. 선고 96도1231 판결), 성수대교 붕괴사건(대법원 1997. 11. 28. 선고 97도1740 판결) 등이 그 주요 사례이다. 3) 이 사건 사고 역시 여러 사람의 과실이 경합하여 발생한 것으로서, 하루 수 백회에 걸쳐 수백 만 명에 달하는 시민들이 이용하는 지하철이 안전하게 운행되기 위해서는 지하철 운행 및 감시시스템의 안전성 확보, 안전 점검, 사고방지를 위한 적정한 관제의 실시 등의 조건이 합치되어야 하므로, 각 단계에서의 개별적인 과실 그것만으로 승객들이 사망하거나 상해를 입는 것에 대한 원인이 되지 못한다고 하더라도, 그러한 과실들이 합쳐지면 사고가 발생하여 승객들이 사망하거나 상해를 입는 사고가 발생할 수 있다는 점은 충분히 예상할 수 있다. 따라서 지하철 운행의 안전과 관련한 각 단계별 업무를 맡아 처리한 피고인들로서는 전혀 과실이 없다거나, 과실이 있다고 하여도 사고의 원인이 되지 않았다는 등의 특별한 사정이 있는 경우를 제외하고는 이 사건 사고 및 이로 인한 승객들의 사상에 대한 공동책임을 면할 수 없다(위 성수대교 붕괴사건 관련 97도1740 판결 취지 등 참조). 다. 판단 이 사건 사고는 앞서 본 바와 같은 안전측 동작 원칙을 반영하지 않고, 장애상태를 진단하여 알려줄 기능에 결함이 있는 프로그램을 제작한 피고인 H의 업무상 과실, 전원이 켜진 상태에서 ATS 연동제어장치의 모듈을 탈착하고 작업 후 점검과 일일 점검의무를 해태하여 장애를 발생시키고도 이를 확인하지 못한 피고인 G의 과실, ATS 연동제어장치 프로그램 수정작업 이후 그 정상작동 여부를 면밀히 점검하지 않아 오류를 발견하지 못하고, 그 이후 오류발생 사실을 인지하고서도 적정한 조치를 취하지 않은 피고인 A의 과실, 오류를 확인하고도 그 원인파악, 관제센터에의 보고, 유지보수업체에 대한 연락 등과 같은 조치를 취할 의무를 해태한 피고인 B, C, D의 과실, 사고방지를 위한 모니터링과 기관사들과의 교신을 소홀히 하고, 후행열차에 대하여 아무런 주의조치도 하지 않은 관제팀 소속 피고인 E, F의 과실이 순차적으로 결합되어 발생한 것이다. 이러한 과정에서 피고인들 중 단 한명이라도 그 업무상 주의의무에 상응하는 조치를 적시에 취했다면 이 사건 사고는 발생하지 않았을 것이어서 피고인들의 개별적인 과실은 이 사건 사고의 원인이 되었음이 명백하므로 피고인들의 업무상과실과 이 사건 사고 사이에 인과관계가 없다는 피고인들의 주장은 모두 받아들이지 않는다.