수원지방법원-2013고단6589

범죄사실 1. 업무상과실치사상(피고인 B, C, D, E, F, G) M에 있는 피고인 H 주식회사(이하 '피고인 H라고 한다) 사업장(이하 'Y사업장'이라고 한다)에는 10~13라인 CCSS(중앙화학물질 공급장치)룸이 있고, 그 중 11라인 CCSS룸 중 산룸(이하 '이 사건 CCSS룸'이라고 한다)에는 불산(불산 50%, 물 50%, 이하 '이 사건 불산'이라고 한다)이 담긴 탱크 2대(A, B 탱크, 이하 위 B 탱크를 '이 사건 탱크'라고 한다)가 설치되어 있으며, 위 2대의 탱크는 하나의 배관을 통해 제조설비 구역에 불산을 교대로 공급하고 있고, 피고인 H는 위 10~13라인 CCSS룸에 대한 유지·보수 업무에 관하여 피고인 주식회사 I(이하 '피고인 I'라고 한다)에게 위탁하여 관리하고 있었다. 2013. 1. 27. 14:00경부터 같은 날 14:11경 사이에 이 사건 탱크 아랫부분에서 설비 쪽으로 이어진 라인드(Lined) 밸브(이하 '이 사건 밸브'라고 한다) 연결부위에서 불산이 1~2방울씩 떨어지기 시작했고, 피고인 I 근로자들은 같은 날 14:11경 이를 확인한 후 바닥에 떨어진 불산은 흡수포로 닦아내고 위 밸브 아래에 내산봉투를 받쳐둔 후 이를 교체하는 방법으로 불산이 바닥에 떨어지는 것을 방지하였으나, 같은 날 22:00경에 이르러서는 물 호스에 구멍이 난 것처럼 불산이 작은 물줄기처럼 세고 있고, 이 사건 밸브 연결부위 아래에 받쳐둔 내산봉투에서도 불산이 흘러넘치며, 냄새도 심하게 나는 등 시간이 흐를수록 이 사건 밸브를 교체하지 않고서는 불산 누출을 통제하기가 어려웠다. 2013. 1. 27. 22:00경부터 같은 달 28. 08:00경까지 근무자로서 12, 13라인 CCSS룸에 대한 유지·보수 업무담당자인 N와 10, 11라인 CCSS룸에 대한 유지·보수 업무담당자인 피해자 O은 22:47경 위와 같은 상황을 확인한 후 당직조장인 피해자 P을 통해 23:32경 11라인 CCSS룸을 담당하는 피고인 H Facility팀 산하의 GCS기술PJT팀(이하 'GCS팀'이라고 한다) 담당자인 피고인 C에게 연락해 밸브교체 승인을 받은 후 이 사건 밸브를 교체하기 위해 11라인 CCSS룸을 담당하는 피고인 I 서비스4팀 파트장인 피해자 Q에게 연락해 피해자 Q과 함께 2013. 1. 28. 00:13경부터 03:26 경까지 이 사건 밸브교체 작업 등을 했고, 그 후 04:04경 교체한 밸브 부분에서 다량의 불산 흉이 발생해 04:37경부터 07:45경까지 위 밸브를 포함하여 이 사건 CCSS룸 내 설비들을 점검하는 등 하였으며, 11라인 CCSS룸에 대한 약품교체 업무담당자인 피해자 R은 2013. 1. 27. 22:00경부터 같은 달 28. 07:31경까지 이 사건 CCSS 룸 내 화학설비의 약품을 교체하였고, 피해자 P은 피해자 N의 연락을 받고 이 사건 CCSS룸에 도착해 2013. 1. 28. 06:31경부터 06:33경까지 이 사건 CCSS룸 내 설비를 점검하였다. 이러한 경우 1)피고인 I 전무로서 종업원들의 안전·보건업무를 총괄 관리하는 안전보건관리책임자인 피고인 E, 피고인 I 직장으로서 종업원들의 안전작업 감독 등 안전·보건교육 및 감독업무를 담당하는 안전관리자인 피고인 F, 피고인 I 서비스4팀장장으로서 이 사건 CCSS룸 내의 불산 등 화학약품 공급시설과 관련된 설비의 관리업무 및 해당시설 등을 취급하는 종업원들과 관련된 안전·보건 점검의무를 수행하는 관리감독자인 피고인 G는, 불산 등 위험물질이 저장탱크에 다량 저장되어 있고, 배관 등을 통해 강한 압력에 의하여 제조센터로 공급되도록 설계된 이 사건 CCSS룸에서 불산 공급시설 등의 설비를 점검·유지·보수 업무를 평소 진행하였으므로, 이 사건 밸브 등 공급시설과 그 부속설비의 접합부 누출여부 점검, 이상사태 발생 시 응급조치, 누출 방지조치, 수리 및 재가동시 누출 방지 조치 등에 대한 작업수칙 및 계획서 등을 미리 작성하여 소속 피고인 I 근로자들에게 알렸어야 하고, 밸브교체 등의 설비 분해 작업 시 작업 책임자를 지정하도록 교육하거나 위와 같은 불산 취급 작업 시 반드시 착용하여야 할 안전인증 기준에 적합한 불침투성 보호복 등을 비치하여 사용하도록 하여야 하며, 누출이 발생하여 오염으로 인한 중독 발생의 우려가 있는 경우 작업 중지 및 대피를 하도록 사전 교육을 실시하여야 하고, 2)피고인 H 부장으로서 이 사건 CCSS룸 등의 시설에 대한 관리를 맡은 위 GCS팀 내 케미컬 파트장인 피고인 B, 피고인 H 평사원으로서 위 GCS팀 내 케미컬 파트 중 위 CCSS룸 담당자인 피고인 C, 피고인 H의 유독물관리자인 피고인 D는, 유독물 취급과정에서 안전사고가 발생하지 하도록 주말 또는 야간의 긴급 누출 등의 사고 발생 시 취급자들인 소속 피고인 I 근로자들에게 위임하는 등 탱크가동 정지 권한 등을 규정한 비상대응 매뉴얼을 작성하는 등의 예방대책을 강구하여야 하고, 피고인 E, F, G가 앞서 본 주의의무를 정상적으로 이행하도록 관리·감독하여야 하며, 3)피고인 C는 유독물 취급자들인 피고인 I 근로자들로 하여금 이 사건 밸브교체 시 보호의 등 보호구를 착용하도록 감독하여야 하고, 불산 누출 사실을 보고받았으면 현장확인을 하여 즉시 수리를 승인하는 등의 긴급조치를 취해야 하며, 다른 피고인들이나 관련 기관 등에 전파하여 작업 중지 여부를 결정하거나 추가 누출을 막는 등의 신속한 대응이 되도록 하여야 할 업무상 주의의무가 있었다. 그럼에도 피고인 B, C, D, E, F, G는 위와 같은 업무상 주의의무를 게을리 한 과실로 피해자들로 하여금 다량의 불산 흉이 발생한 이 사건 CCSS룸에서 불산 누출과 같은 비상상황 시 비상대응 매뉴얼을 알지 못한 가운데 내산기능이 있는 보호구가 비치되어 있지 않아 불산 누출 상황에 적합하지 않은 보호구를 착용하거나 그것마저도 착용하지 못한 채 작업책임자 없이 밸브교체 작업과 설비점검 또는 약품교체를 할 수 밖에 없게 하여 피해자 Q으로 하여금 2013. 1. 28. 13:00경 서울 영등포구 영등포동7가 소재 한림대학교 한강성심병원에서 불화수소산 중독 등으로 인하여 사망에 이르게 하고, 피해자 P으로 하여금 약 1주간의 치료를 요하는 화학화상 등을, 피해자 N, O으로 하여금 각 약 2주간의 치료를 요하는 화학화상 등을, 피해자 R으로 하여금 약 10일간의 치료를 요하는 화학화상을 입게 하였다. 2. 산업안전보건법 위반(피고인 E, I) 가. 피고인 E 피고인 E은 피고인 I 종업원들의 안전·보건업무를 총괄 관리하는 안전보건관리책임자로서 소속 근로자들의 안전을 위하여 행위하는 행위자이다. 피고인 E은 2013. 1. 27. 22:00경부터 2013. 1. 28. 07:45경까지 사이에, 피고인 I 소속 근무자인 피해자 N, O, R, P이 이 사건 CCSS룸 내에 설치된 이 사건 탱크의 아랫부분에 있는 이 사건 밸브교체 작업을 하거나 위 CCSS룸에서 약품교체를 할 때 작업 책임자를 지정하지 아니하고, 개스킷 등 부품의 내구연한을 확인하고 노후화 여부를 점검하지 아니하는 등 피해자 N, O, R, P에 대한 위험을 예방하기 위하여 필요한 안전조치를 취하지 아니함과 동시에 피고인 I 소속 근무자인 피해자 Q이 이 사건 CCSS룸 내에 설치된 이 사건 탱크의 아랫부분에 있는 이 사건 밸브교체 작업을 할 때 작업책임자를 지정하지 아니하는 등 피해자 Q에 대한 위험을 예방하기 위하여 필요한 안전조치를 취하지 아니하여 피해자 Q으로 하여금 제1항 기재와 같이 사망에 이르게 하였다. 나. 피고인 I 피고인 I의 행위자인 피고인 E은 피고인 I의 업무에 관하여 제2의 가.항 기재 일시, 장소에서, 제2의 가.항 기재와 같이 피해자 N, O, R, P에 대한 위험을 예방하기 위하여 필요한 안전조치를 취하지 아니함과 동시에 피해자 Q에 대한 위험을 예방하기 위하여 필요한 안전조치를 취하지 아니하여 피해자 Q으로 하여금 제1항 기재와 같이 사망에 이르게 하였다. 증거의 요지 1. 피고인 B, C, D의 각 일부 법정진술과 피고인 E, F, G의 각 법정진술 1. P, O, N, R, S, T, U, V, W에 대한 각 검찰 및 경찰 진술조서 1. 수사보고(증거목록 순번 30, 45, 48, 84, 105, 108, 112, 120, 135, 142, 143번), 내사보고(증거목록 순번 76, 80, 81, 82, 91, 113번) 1. 압수조서(증거목록 순번 31, 85, 479번), 압수목록(증거목록 순번 32, 86, 480번) 1. 진단서 및 의무기록 사본(증거목록 순번 3, 228, 376, 377, 400번), 현장감식결과보고(증거목록 순번 4, 5, 6번), 업무위탁계약서(증거목록 순번 17, 185, 210, 337, 390번), 회사조직도 등(증거목록 순번 18, 165, 342, 355, 379번), 감정의뢰회보(증거목록 순번 37, 53, 57, 78번), 응급센터 진료기록(증거목록 순번 50번), 문자 발송 명단(증거목록 순번 79번), 수사업무협조 의뢰회신(증거목록 순번 127번), 사업자등록증(증거목록 순번 163, 336, 347번), 등기사항전부증명서(증거목록 순번 164, 335, 348번), 사무분장(증거목록 순번 166번), 유독물관리자선임서(증거목록 순번 168번), GCS 운영관리강화 추진방안(증거목록 순번 172번), 관리책임자 자체 선임보고서 및 수료증(증거목록 순번 211, 339번), 안전보호구 착용 점검결과 및 관리대장(증거목록 순번 218번), 사고현장 사진자료(증거목록 순번 232번), 특별안전교육일지(증거목록 순번 338번), 물질안전보건자료(증거목록 순번 345번), 전화사실복명(증거목록 순번 405번), 보호복 안전인증 여부 확인결과알림(증거목록 순번 504번) 법령의 적용 1. 범죄사실에 대한 해당법조 가. 피고인 B, C, D, F, G: 각 형법 제268조, 제30조 나. 피고인 E: 각 형법 제268조 제30조(업무상과실치사상의 점), 각 산업안전보건법 제71조, 제67조 제1호, 제23조 제1항(피해자 N, O, R, P에 대한 안전조치위반의 점), 산업안전보건법 제71조, 제66조의2, 제23조 제1항(피해자 Q에 대한 안전조치위반의 점) 다. 피고인 I: 각 산업안전보건법 제71조, 제67조 제1호, 제23조 제1항(피해자 N, O, R, P에 대한 안전조치위반의 점), 산업안전보건법 제71조, 제66조의2, 제23조 제1항(피해자 Q에 대한 안전조치 위반의 점) 1. 상상적 경합 피고인들: 형법 제40조, 제50조 1. 형의 선택 피고인 B, C, D, E, F, G: 각 벌금형 선택 1. 경합범가중 피고인 E: 형법 제37조 전단, 제38조 제1항 제2호, 제50조 1. 노역장유치 피고인 B, C, D, E, F, G: 형법 제70조 제1항, 제69조 제2항 1. 가납명령 피고인 B, C, D, E, F, G, I: 형사소송법 제334조 제1항 판단부분 1. 인정사실 이 법원이 채택, 조사한 증거들을 종합하면, 아래의 각 사실이 인정된다. 가. 당사자의 지위 및 사업장 구조 등 1) 피고인 H 측 가) 피고인 H는 반도체 및 관련 제품의 제조, 판매업 등을 영위하기 위해 설립된 법인으로, Y, Z, AA, AB, AC, AD 등에 사업장을 두고 있다. 나) Y사업장은 공정별 제조과정이 진행되는 제조설비 구역, 제조과정에 투입되는 가스, 케미컬 등의 부자재 공급장치가 설치된 구역, 제조공정상 발생하는 화학물질 등을 처리하기 위한 배출시설과 방지시설 등의 장치가 설정된 구역으로 나눠져 있고, Y사업장에는 7개(10, 11, 12, 13, 15, 16 및 연구소)의 라인 (공장)이 있다. 그리고 제조과정에 투입되는 가스, 케미컬 등의 부자재 공급장치가 설치된 구역 중에는 반도체 등 제조에 필요한 화학약품을 공급하는 CCSS(중앙화학물질 공급장치)룸 등이 있는데, 그 중 11라인 CCSS룸(Room)(산룸, 유기용제룸, 알카리룸으로 구분됨) 중 이 사건 CCSS룸(산룸)에는 불산(불산 50%, 물 50%)이 담긴 탱크 2대(A, B 탱크)가 설치되어 있고, 위 2대의 탱크는 하나의 배관을 통해 제조설비 구역에 불산을 교대로 공급하고 있다. 다) 피고인 H 사업은 반도체 사업을 담당하는 DS부문, 무선통신기기사업, 네트워크기기사업 등을 담당하는 IM부문, 영상기기사업, 의료기기사업 등을 담당하는 CE부문으로 나눠지는데, 그 중 DS부문은 메모리반도체 사업을 담당하는 메모리사업부, 비메모리반도체 사업을 담당하는 S.LSL사업부, LED사업부, 환경안전팀으로 나눠지고, 메모리사업부는 전략마케팅, DRAM개발실, FLASH개발실, 품질보증실, GLOBAL육성팀, 기획팀, 인사팀, 제조센터 등의 조직을 두고 있다. 한편 Infra기술센터는 소속 임직원이 1,400여명, 연간 예산이 약 2조 2,000억 원에 달하고, 관리 면적 약 102만 평, 연면적 78만 평 규모에 달하는 사업장의 인프라를 관리하는 조직으로, DS부문 Z, Y 및 AA사업장의 메모리사업과 비메모리사업에 공통된 업무 중 하나인 공급시설 구축 및 가스, 케미컬 공급업무 등을 담당하면서 그 산하에 건설팀, Facility 팀, 전기제어기술팀, 지원팀 등의 조직을 두고 있는데, CCSS룸의 관리, 운영업무는 케미컬 공급과 관련된 것이어서 Facility 팀 산하의 GCS팀에서 담당한다. 한편, GCS팀은 케미컬과 가스 파트업무로 나눠지고, 케미컬 파트업무에는 각 라인별 담당자가 있고, 그 위로는 몇 개의 라인으로 구성된 Site의 책임자와 케미컬 파트장이 있다. 라) 피고인 A은 피고인 H 전무로서 위 CCSS룸 등의 시설에 대한 관리를 맡은 Infra기술센터장이고, 피고인 B은 피고인 H 부장으로서 위 Infra기술센터 Facility팀 산하의 GCS팀 내 케미컬 파트장이며, 피고인 C는 피고인 H 평사원으로서 위 GCS팀 내 케미컬 파트 중 10, 11라인 담당자이고, 피고인 D는 피고인 H 대리로서 DS부문 환경안전팀 내 환경그룹 수질파트에 소속되어 있으면서 2008. 12. 22.경 피고인 H의 유독물관리자로 임명된 자이다. 2) 피고인 I측 가) 피고인 I는 2005. 6. 2. 반도체 및 LCD 공정에 사용되는 약품의 공급 및 장비의 유지보수에 관한 사업 등을 영위하기 위해 설립된 법인으로, 대표이사 및 총괄담당(전무)을 두면서 그 아래에 경영지원그룹, 업무지원그룹, 서비스1~4팀이 있고, 그 중 서비스4팀은 팀장-파트장-조장-팀원으로 구성된 직제를 두면서 Y사업장 내 10~13라인 CCSS룸에 대한 유지·보수 업무를 피고인 H로부터 위탁받아 담당하였다. 나) 피고인 E은 피고인 I 전무로서 종업원들의 안전·보건업무를 총괄 관리하는 안전보건관리책임자이고, 피고인 F는 피고인 I 직장으로서 종업원들의 안전작업 감독 등 안전·보건교육 및 감독업무를 담당하는 안전관리 자이며, 피고인 G는 피고인 I 서비스4팀장으로서 11라인 CCSS룸 내의 불산 등 화학약품 공급시설과 관련된 설비의 관리업무 및 해당시설 등을 취급하는 종업원들과 관련된 안전·보건 점검의무를 수행하는 관리감독자이다. 나. 이 사건 업무위탁계약의 주된 내용 피고인 H는 1999년 이래 CCSS룸 내의 불산 공급시설 등에 관한 유지·보수 업무를 설비제조업체인 X에게 위탁하였다가 2005. 6. 2.경부터는 ㈜X에서 분사한 피고인 에게 10~13라인 CCSS룸에 대한 관리를 위탁하면서 매년 위탁계약을 갱신해왔는데, 2012. 11. 9.경 피고인 I와 사이에 체결한 업무위탁계약(이하 '이 사건 업무위탁계약'이라고 한다)의 주요내용은 다음과 같다. 제1조(목적) 본 계약은 갑(H)] [CDM업무 관련 업무(이하 '본 업무' 라고 한다)를 을(I)에게 위탁하여 완성하게 하고, 갑은 그 완성에 대한 대가를 을에게 지급함을 목적으로 한다. 갑과 을이 본 업무의 수행과 관련하여 개별계약을 체결하는 경우 개별계약에 규정된 내용이 본 계약에 우선한다. 제2조(계약기간) 본 계약의 기간은 2012. 10. 1.부터 2013. 9. 30.까지로 한다. 단, 본 계약의 기간은 갑과 을이 합의하여 변경할 수 있다. 제3조(본 업무의 범위) 을이 수행하는 본 업무의 범위는 별첨 1[위탁업무 세부내역]에기재된 바에 따른다. 제5조(본 업무의 독립성) 을은 본 업무를 자신의 책임하에 독립적으로 수행한다. 제7조(현장대리인) 을은 본 업무 수행에 관하여 다음 각 호의 임무를 담당하는 자(이하 '현장대리인' 이라고 한다)를 선임한다. 을의 현장대리인은 본 업무 수행 중 문제가 발생하는 경우 이를 신속히 갑에게 통보하고 협의를 하여야 한다. 제22조(안전조치) 을은 본 업무 수행과 관련되어 갑이 소유 또는 점유하는 건설물, 설비, 기계, 통로 등에 안전 또는 위생상의 위험, 유해의 우려가 있을 경우 그 사실을 즉시 갑에게 알라고 갑과 을은 신속하게 제반 안전조치를 취한다. 을은 본 업무 수행과 관련하여 을의 직원에 대한 안전·보건 교육 및 안전사고 예방활동 등을 실시하여야 하며, 갑은 이러한 활동 내역에 대한 확인을 구할 수 있다. 제28조(안전관리비 등) 갑과 을은 본 업무의 안전한 수행을 위하여 산업안전보건법 등 관계법령에서 정한 안전관리비를 협의하여 책정하도록 한다. -별첨 1. 위탁업무 세부내역 - 본 업무의 범위는 다음과 같다. 1. 위탁사항 2. 현장대리인 을의 현장대리인: Q(H1 Chemical 파트장) 등 44명 다. 2013. 1. 27.경부터 2013. 1. 28.경까지 사이의 피고인 I의 근무형태 피고인 I 근로자들은 3교대로 8시간씩 근무하였는데, 피해자 P은 원래 12, 13라인 CCSS룸에 대한 유지·보수 업무를 담당하나, 2013. 1. 27. 당일에는 10~13라인 전체를 담당하는 당직조장으로서 2013. 1. 27. 08:00부터 같은 날 14:00까지 근무하였고, T는 10, 11라인 CCSS룸에 대한 유지·보수 업무담당, S은 12, 13라인 CCSS룸에 대한 유지·보수 업무담당, V은 11라인 CCSS룸에 대한 약품교체 업무담당으로 각각 2013. 1. 27. 14:00부터 같은 날 22:00까지 근무하였으며, 피해자 O은 10, 11라인 CCSS룸에 대한 유지·보수 업무담당, 피해자 N는 12, 13라인 CCSS룸에 대한 유지·보수 업무담당, 피해자 R은 11라인 CCSS룸에 대한 약품교체 업무담당으로 각각 2013. 1. 27. 22:00부터 2013. 1. 28. 08:00까지 근무하였다. 라. 제1차 불산 누출 시에서부터 제1차 밸브교체 작업 시까지의 상황 1) 11라인 CCSS룸에 대한 약품교체 업무담당자인 V은 2013. 1. 27. 14:11경 이 사건 CCSS룸 문을 열었더니 냄새가 나서 주위를 확인하던 중 불산(불산 50%, 물 50%)이 담긴 A, B 탱크 중 이 사건 탱크(B 탱크) 아랫부분에서 설비 쪽으로 이어진 이 사건 밸브(Lined 밸브) 연결부위에서 불산이 1~2방울씩 떨어지고 있음을 확인하고 위 CCSS룸 밖으로 급히 뛰어나가 10, 11라인 CCSS룸에 대한 유지·보수 업무담당자인 T에게 이 사실을 전파하였고, T는 14:14경 10~13라인 CCSS룸에 대한 당직조장으로서 14:00경까지 근무하고 퇴근하던 피해자 P에게 연락하여 11라인 CCSS룸으로 오게 하였다. 2) T는 2013. 1. 27. 14:21경 평상복 차림에 반면형 방독마스크를 착용하고 이 사건 CCSS룸에 들어가 이 사건 밸브에서 불산이 누출된 사실을 확인한 후 나갔고, 피해자 P은 14:23경 아무런 보호구 착용 없이 평상복 차림에 위 CCSS룸에 들어갔다가 곧바로 나갔다. 그 후 피해자 P은 14:24경 평상복에 반면형 방독마스크를 착용하고, T는 내산가운에 반면형 방독마스크를 착용하고 위 CCSS룸에 들어가 이 사건 밸브 연결부위에서 약 2초에 1방울씩 불산이 떨어지고 있음을 확인하였다. 이후 T는 내산가운에 반면형 방독마스크를 착용하고 피해자 P의 지시에 따라 14:30경 흡수포와 내산봉투 등을 가지고 위 CCSS룸에 들어가 흡수포로 이 사건 탱크 아랫바닥에 떨어진 불산을 닦아내고, 불산이 떨어지고 있는 이 사건 밸브 연결부위 아래에 내산봉투를 받쳐둔 후 위 CCSS룸에서 나갔다. 그사이 피해자 P은 14:32경 11라인 CCSS룸의 관리·운영업무를 맡고 있는 피고인 H 담당자인 GCS팀 직원인 피고인 C에게 연락하여 불산 누출사실을 보고하였다. 이에 피고인 C는 피해자 P에게 "누출 양이 어떻게 되느냐"고 물었고, 피해자 P은 "현재는 양이 그렇게 많지는 않다"고 하였다. 또한 피고인 C는 "주말인데 오늘 꼭 밸브를 교체해야 하느냐"고 물었는데, 피해자 P은 당시 밸브교체 작업에 필요한 준비가 되어 있지 않았고, 자신 역시 밸브교체 경험이 없으며, 밸브에서 떨어지는 불산의 양이 소량이어서 위험하지 않다고 판단해 "누출 양이 많지 않으니 계속 체크하겠다, 월요일에 교체해도 괜찮을 것 같다"고 말한 후 피고인 C와의 통화를 마쳤다. 그 후 피해자 P은 14:55 경까지 평상복에 반면형 방독마스크를 착용하고 이 사건 CCSS룸에 몇 차례 들어가 이 사건 탱크의 상태를 점검한 후 T에게 "바닥에 흐르는 불산액을 청소하고, 매 시간 검사하되, 누출 양이 많아지면 다시 연락하라"고 지시한 후 14:58경 퇴근했다. 3) T는 2013. 1. 27. 15:08경 사고 발생 시 비상상황 대응방법에 따라 비상연락망에 있는 피고인 H GCS팀 직원인 피고인 B, C 등(피고인 A, D는 제외)과 피고인 I 직원인 피고인 G 및 AE 등(피고인 E, F는 제외)에게 피해자 P과 피고인 C 간의 통화내용을 요약하여 "현재시간 14:00 HF-11 Supply Tank B 하부 Flange부 소량 Leak 발생 중, 조치 Cleaning 후 임시로 Acid 봉투로 받쳐두었습니다. 명일 Flange부 긴급 교체 필요, 지속 모니터링 하겠습니다"라는 내용의 문자메시지를 발송하여 불산 누출사실을 통지하였다. 그러나 위 통지를 받은 사람 중 피고인 I 직원인 AE만이 전화로 현장상황을 확인하였을 뿐 피고인 H나 피고인 I의 다른 직원들은 현장을 방문하거나 전화연락을 하는 등 방법으로 현장상황을 확인하지 않았다. 4) T는 피해자 P의 지시에 따라 이 사건 밸브 아랫부분에 내산봉투를 받쳐두고 이를 교체하였는데, 처음에는 2시간 30분 만에 내산봉투를 교체하다가 그 후에는 누출되는 불산의 양이 점점 늘어나 1시간에 1번씩 교체하였고, 2013. 1. 27. 19:00경에 이르러서는 30분에 1번씩 교체하게 되자 이 사실을 12, 13라인 CCSS룸 유지·보수 업무담당자인 S에게 전달하였다. 이에 S은 교체밸브가 있는 것을 확인하고, 밸브교체 건의를 위하여 19:45경부터 피해자 P과 다음과 같은 내용의 카카오톡 대화를 주고받았다. 5) 또한 S은 피해자 P과의 위 카카오톡 대화 중 피고인 C에게 전화하였으나 통화가 되지 않자 GCS팀 직원으로 12, 13라인 CCSS룸 담당자인 W에게 2013. 1. 27. 19:53경 전화하여 밸브교체를 건의하였는데, W은 "내산봉투로 최대한 받을 수 있는 데까지 받고 내일 아침에 교체하는 것으로 하자"는 취지로 말하였다. 이에 S은 W에게 누출량이 긴급하게 늘어나는 등 상황의 심각성을 설명하고, 문제가 심각해지면 새벽이라도 교체를 하겠다는 취지로 말하였고, 이에 W은 "교체하게 된다면 반드시 GCS팀에 연락을 달라"는 취지로 말하였다. 6) 그 후 S, T는 2013. 1. 27. 22:00경까지 불산이 누출되고 있는 이 사건 밸브 아래 주변에 내산봉투, 흡수포 등을 받쳐두는 등 임시조치를 계속한 후 그다음 근무자인 피해자 N, O, R에게 불산 누출 발견 및 그 이후의 경과과정, 피고인 C 등 GCS팀 직원들과의 통화내용 등을 알려준 다음 30분에 한 번씩 내산봉투를 갈아주라고 하면서 22:00 경 퇴근하였다. 7) 10, 11라인 CCSS룸에 대한 유지·보수 업무담당자인 피해자 O과 12, 13라인 CCSS룸에 대한 유지·보수 업무담당자인 피해자 N는 인수인계를 받은 후 기본적으로 점검해야 할 사항들을 점검한 다음 2013. 1. 27. 22:47경 이 사건 CCSS룸 내부를 확인하기 위해 내산가운을 입고 들어갔다가 곧바로 나왔고, 22:51경 내산가운과 반면형 방독마스크를 착용하고 위 CCSS룸에 들어가 불산 누출상태를 확인했는데, 물 호스에 구멍이 난 것처럼 불산이 작은 물줄기처럼 세고 있고 이 사건 밸브 연결부위 아래에 받쳐둔 내산봉투에서 불산이 흘러넘치고 있으며, 냄새가 심하게 나는 등 하여 밖으로 나가 내산봉투와 흡수포를 가지고 위 CCSS룸에 다시 들어가 흡수포를 주변에 깔아두고 내산봉투를 교체한 후 위 CCSS룸에서 나갔다. 8) 피해자 N는 이전 근무자인 S, T로부터 들은 내용보다 사태가 심각하다는 생각이 들어 그 즉시 당직조장인 피해자 P에게 이를 보고하면서 "실제 확인해 보니 상황이 심각하다, 인수인계 받은 대로 임시조치를 한 것으로는 방편이 될 것 같지 않다, 다른 조치를 해야 할 것 같다"고 하였으나, 피해자 P은 "일단 버텨보라"고 하였다. 이에 피해자 N는 다시 내산가운과 반면형 방독마스크를 착용하고 위 CCSS룸에 들어가 내산봉투를 교체하던 중 몸이 따갑고 더는 밸브를 교체하지 않으면 안 될 것 같아 피해자 P에게 연락해 "버틸 수 있는 상황이 아니다, 교체해야 한다"고 말하였다. 9) 이에 피해자 P은 2013. 1. 27. 23:32경 피고인 C에게 연락해 "불산 누출이 너무 심하다, 밸브교체를 진행해야 할 것 같다"고 하였고, 피고인 C는 "야간 근무자가 교체작업을 할 수 있느냐"고 물었고, 피해자 P은 "교체기술이 있는 피해자 Q 파트장에게 연락해서 출근하도록 할 것이고, 저도 들어갈 것입니다"라고 말하였다. 그러자 피고인 C는 "조심히 작업하라"고 당부하였고, 피해자 P은 23:35 경 피해자 N에게 연락해 "밸브교체 허가를 받았다, 밸브교체 작업이 복잡한 것이 아니고 간단한 것이니까 피해자 0과 함께 교체해 보라"고 하였으나, 피해자 N는 "둘 다 그런 작업을 해 본 적이 없기 때문에 유경험자가 필요하다"고 말하면서 거부의사를 표시했고, 이에 피해자 P은 "나도 밸브교체 작업을 한 번도 안 해서 기술이 부족하니까 피해자 Q 대리에게 전화해봐라"고 말하였다. 한편 피고인 C는 이 사건 밸브교체 작업을 긴급 상황으로 생각하지 않은 채 교체작업이 완료되면 교체완료 문자가 올 것으로 생각하고 피고인 H 소방대 등 어떠한 곳에도 알리지 않은 채 집에서 잠을 잤다. 10) 피해자 N는 그 즉시 피해자 Q에게 연락해 상황설명을 한 후 "밸브교체 작업에 대한 통보를 받았다. 그런데 저나 피해자 0이 밸브교체 작업을 해 본 적이 없다"고 하였다. 이에 피해자 Q은 피해자 N에게 "들어갈 테니 작업준비를 해 놔라"고 지시하였다. 11) 한편, 피해자 이은 2013. 1. 27. 경 23:35경부터 같은 날 23:52경까지 사이에 10, 11라인 CCSS룸의 조장인 AF 대리와 아래와 같은 내용의 카카오톡 대화를 주고받았다. 12) 피해자 Q은 피해자 N의 연락을 받고 2013. 1. 28. 00:04경 11라인 CCSS룸에 출근한 후 00:13경 평상복만 입고 이 사건 CCSS룸에 들어가 이 사건 탱크 주변을 확인한 후 밖으로 나가 피해자 N에게 "작업복을 구해 달라"고 요청한 후 00:15경부터 연장을 들고 평상복에 반면형 방독마스크를 착용하고 위 CCSS룸에 몇 차례 들어갔다가 나왔다. 이후 피해자 Q은 00:34경 내산가운과 반면형 방독마스크를 착용하고 11라인 약품교체업무 담당자인 피해자 R을 대신해 위 CCSS룸에 있는 약품통을 교체하고 밖으로 나갔다가 다시 들어와 이 사건 탱크 주변을 살폈고, 피해자 N는 00:41경 내산가운과 반면형 방독마스크를 착용하고 위 CCSS룸에 들어가 이 사건 탱크 주변을 포함해 위 CCSS룸 내 설비를 둘러본 후 피해자 Q, N는 00:47경 위 CCSS룸 입구에서 이 사건 밸브교체 작업방법에 관해 논의하였는데, 당시 이 사건 탱크에서 빼낸 불산을 담을 빈 드럼통을 준비할 시간적 여유가 없었고, 불산 누출을 장기간 방치할 경우 불산의 기화정도가 심해질 것 같아 피해자 Q은 위 탱크 레벨트리에 배관을 연결한 후 트렌치(Trench, 위 CCSS룸 내 바닥에 있는 홈이 파인 곳)로 잔류 불산을 흘려보내기로 결정한 후 나갔다. 13) 이후 피해자 Q은 2013. 1. 28. 00:53경 내산가운만 착용하고 임시배관을 찾기 위해 이 사건 CCSS룸에 들어갔다가 00:54경 임시배관을 들고 밖으로 나가 피해자 N, O에게 "다른 라인도 계속 비워놓을 수 없으니 일단 라인을 점검하면서 한명씩 교대로 간단하게 식사를 하고 오라"고 말한 후 00:56경 위 임시배관을 가지고 다시 위 CCSS룸에 들어가 이 사건 탱크에 있던 불산을 제거하는데 위 임시배관이 적절한지 확인하고는 위 CCSS룸에서 나갔다. 14) 그 후 피해자 Q은 2013. 1. 28. 00:58경 내산가운과 반면형 방독마스크를 착용하고 임시배관을 들고 이 사건 CCSS룸에 들어가 이 사건 탱크 레벨트리에 배관을 연결한 후 트렌치로 잔류 불산을 모두 배출한 후 02:12경부터 밸브교체 작업을 하였다. 한편, 피해자 N는 반면형 방독마스크와 내산가운을 착용하고 피해자 Q 옆에서 교대로 볼트를 조이는 등 피해자 Q을 도왔다. 한편, 이 사건 밸브교체 작업 당시 피해자 이은 10라인 CCSS룸에 있었다. 15) 이후 피해자 Q은 밸브교체작업을 끝내고 2013. 1. 28. 03:26경 퇴근해 집으로 갔다. 마. 제2차 불산 누출 이후의 상황 1) 이 사건 탱크는 2013. 1. 28. 03:43경 다시 가동되었는데, 04:04경 교체한 밸브 부분에서 다량의 불산 흉이 발생하였고, 피해자 N, O은 04:18경 반면형 방독마스크에 노란색 화학복을 착용하고 이 사건 CCSS룸에 들어가 현장상황을 확인하려고 하였으나 불산 누출양이 많고 불산 흄이 심해 이 사건 밸브에 접근해 현장상태를 확인하는 것이 불가능해 04:20경 위 CCSS룸에서 나갔고, 피해자 N는 피해자 Q에게 연락해 이 사실을 알려주었다. 이에 피해자 Q은 피해자 N에게 "어디서 누출되는지 제대로 파악해 달라"고 하였고, 피해자 N는 위 전화 도중 피해자 에게 "현장에 가서 누출부위를 확인해보라"고 했고, 피해자 0은 현장에 갔다가 돌아와 "여러 각도로 불산액이 퍼지고 있어 접근하지 못했다"고 말했고, 피해자 N는 피해자 Q에게 위 대화내용을 그대로 전달하였다. 2) 이에 피해자 Q은 2013. 1. 28. 04:35경 11라인 CCSS룸에 다시 출근해 04:36 경 반면형 방독마스크만 착용한 채 피해자 N에게는 화학복을 준비해달라고 한 후 평상복 차림으로 이 사건 CCSS룸에 들어가 불산 누출 상태를 확인한 후 04:37경 나갔다. 그 후 피해자 Q은 반면형 방독마스크만 착용하고, 피해자 N는 노란색 화학복에 반면형 방독마스크를 착용하고 04:37경 위 CCSS룸에 들어가 사고 현장을 살펴보다가 피해자 N는 04:40경, 피해자 Q은 04:41경 나갔다. 이때 피해자 N는 11라인 CCSS룸 사무실에 노란색 화학복이 없어 10라인 CCSS룸에서 노란색 화학복을 구해왔다. 3) 한편, 이 사건 CCSS룸 내에 설치된 황산 설비 등 다른 화학약품 설비에서도 이상이 왔고, 이에 피해자 Q은 2013. 1. 28. 04:41경 반면형 방독마스크만 착용한 채 평상복 차림으로 위 CCSS룸에 들어갔다가 설비를 둘러본 후 04:44경 나왔다. 피해자 N는 04:43 경, 피해자 O은 04:44경 각각 반면형 방독마스크와 노란색 화학복을 착용하고 위 CCSS룸에 들어가 설비를 점검하고 04:47경 나왔다. 그 후 피해자 Q은 04:53경 노란색 화학복, 반면형 방독마스크 등을 착용하고 위 CCSS룸에 들어갔고, 그 뒤를 이어 피해자 O이 반면형 방독마스크와 노란색 화학복을 착용하고 위 CCSS룸에 들어가 각각 설비점검을 하고 피해자 Q, O은 04:53경 나왔다. 4) 피해자 Q은 2013. 1. 28. 04:53경 노란색 화학복과 반명형 방독마스크 등을 착용하고 이 사건 CCSS룸에 들어가 작업을 하다가 입, 퇴실을 반복하였고, 피해자 0은 피해자 Q을 뒤따라 들어가 작업하였으며, 피해자 Q은 05:09경 피해자 에게 미싱설비가 다운되었음을 알리면서 비상연락망을 가동할 것을 지시하면서 피해자 O과 함께 나갔다. 5) 그 후 피해자 Q은 2013. 1. 28. 05:12경부터 노란색 화학복, 반면형 방독마스크를 착용하고 위 CCSS룸에 들어가 기계를 점검한 후 나가기를 반복하였다. 6) 피해자 이은 피해자 Q의 지시에 따라 2013. 1. 28. 05:20경 피고인 H GCS팀 직원인 피고인 B, C 등과 피고인 I 직원인 피해자 P과 AF 등에게 "04시 55분 HFM-11-1 통신 error 발생 PLC 통신 이상 발생으로 인하여 AG 긴급연락하여 조취예정입니다. 자세한 사항은 다시 문자 통보 하겠습니다"는 내용의 문자메시지를 발송하였다. 7) 피해자 O은 2013. 1. 28. 05:39경 노란색 화학복과 반명형 방독마스크를 착용하고 이 사건 CCSS룸에 들어가 빗자루로 위 CCSS룸 내부를 청소하고 나갔다. 8) 피해자 Q은 이 사건 CCSS룸에 불산 흉이 너무 많이 차 있어 이를 제거해야겠다는 생각에 피해자 N에게 배풍기를 찾아오라고 했고, 이에 피해자 N는 배풍기를 가지러가면서 피해자 P에게 연락해 상황설명을 한 후 "지금 굉장히 좋지 않다, 지금 들어와 주면 좋겠다"고 한 후 12, 13라인 창고에서 소형 배풍기 1대를 찾아와 05:43경 노란색 화학 복과 반명형 방독마스크를 착용하고 출입문 쪽에 위 배풍기를 설치하였고, 피해자 Q, N는 05:44경부터 06:04경까지 총 5회에 걸쳐 노란색 화학복과 반명형 방독마스크를 착용하고 위 CCSS룸에 들어갔다가 나왔다. 그리고 피해자 Q은 05:51경과 06:16경 노란색 화학복과 반면형 방독마스크를 착용하고 위 소형 배풍기를 작업장 안으로 들여 놓고 설비를 점검하였다. 9) 피해자 P은 피해자 N의 연락을 받고 2013. 1. 28. 06:31경 현장에 도착해 피해자 N가 입고 있던 노란색 화학복과 반명형 방독마스크를 건네받아 이를 착용한 후 이 사건 CCSS룸에 들어가 피해자 Q의 지시에 따라 LAL 500 탱크로 가서 조치작업을 한 후 06:33경 나왔고, 그 사이 피해자 Q은 황산탱크에 가서 임시조치 등을 한 후 07:45경 나갔다. 10) 11라인 CCSS룸에 대한 약품교체업무 담당자인 피해자 R은 2013. 1. 27. 22:11경부터 같은 달 28. 07:31경까지 사이에 약품교체를 위해 약 80회에 걸쳐 이 사건 CCSS룸에 들어갔다가 나왔는데, 피해자 R은 불산 흙이 발생한 것에 상관없이 내산가운, 내산장갑, 반명형 방독마스크만을 착용하고 위 CCSS룸에 들어갔다가 나왔다. 11) 한편, 피고인 H DS부문 환경안전팀 방재 그룹 소속 소방대에서 근무하는 AH은 소방설비 이상 유무를 모니터링하던 중 2013. 1. 28. 06:03경 11라인 CCSS룸 내 가스알람설비에 알람이 울려 소방대원인 AI, AJ으로 하여금 현장에 출동하게 하였고, 이에 따라 AI, AJ은 11라인 CCSS룸 앞을 지나던 중 노란색 화학복에 방독면을 쓰고 돌아다니는 사람이 있어 사고를 인지하고, AI는 AH에게 소방차 출동을 요구하였고, 그에 따라 소방대원인 AK 및 위 AH은 06:18경 현장으로 출동하였다. 그 후 AJ, AK은 06:23 경 피해자 0에게 현장상황을 물어본 후 대형 배풍기를 이용해 이 사건 CCSS룸에 차 있는 불산 흄 배출작업을 하였다. 당시 피고인 H나 피고인 I 직원 중 그 어느 누구도 이 사건 CCSS룸에서 작업하던 피해자들에게 작업 중지나 대피명령을 하지 않았다. 바. 이 사건 피해 발생 피해자 Q은 2013. 1. 28. 13:00경 서울 영등포구 영등포동7가 소재 한림대학교 한강성심병원에서 불화수소산 중독 등으로 사망하였고, 피해자 P은 약 1주간의 치료를 요하는 화학화상 등을, 피해자 N, O은 약 2주간의 치료를 요하는 화학화상 등을, 피해자 R은 약 10일간의 치료를 요하는 화학화상을 입었다(이하 '이 사건 피해'라고 한다). 사. 안전활동 및 안전교육 내용 등 1) 피고인 H GCS 소속 직원들은 주말 및 야간 당직근무를 할 경우 피고인 가 관리하는 불산 등 화학약품 공급시설인 11라인 CCSS룸 등을 점검하도록 매뉴얼을 작성하고, 매주 금요일마다 'AL' 활동이라는 이름으로 위 11라인 CCSS룸 등을 점검하는 프로그램을 운영하였고, 위험요소가 발견되면 피고인 I팀장과 협의하여 조치를 취하였다. 2) 피고인 I는 1년에 몇 차례 직원들을 상대로 정기 안전교육을 실시했고, 평소에도 수시로 직원들에게 안전에 관한 중요성을 설시하면서 안전보호구를 착용하지 않는 직원들에게 시정을 명하였다. 또한 2012. 9. 27. 경북 AB시에서 무수불화수소 이송작업 중 밸브 개방으로 급성 독성물질인 불화수소가 외부로 누출되어 인근 작업자들이 사망한 사건이 발생하자, 피고인 F, 피해자 Q 등은 2012. 10. 17.경부터 같은 달 19.경까지 약 3일에 걸쳐 직원들에게 불산에 관한 교육을 실시하였으나, 당시 불산 누출 등 이상상황 발생시 대처방법과 착용해야 할 안전보호구 등에 관한 교육은 이루어지지 않았다. 3) 피고인 H는 피고인 I가 하도급업체이어서 피고인 I 직원들을 상대로 직접 안전교육을 실시하지는 않았다. 4) 피고인 I 직원인 피해자 N, O, P 및 T, S은 라인드 밸브교체 경험이 없어 라인드 밸브교체 방법을 알지 못했다. 아. 피고인 H와 피고인 I의 평소 업무관행 1) 피고인 I는 이 사건 CCSS 룸 내에 있는 화학약품 공급시설을 수리하는 과정에서 위 공급시설의 가동을 정지할 필요가 있는 경우에는 반드시 피고인 H GCS팀과의 협의를 거친 후 피고인 H GCS팀 직원의 입회하에 수리작업을 진행하였고, 작업완료 후에는 그 결과를 메일로 통보하였다. 2) 피고인 I 직장인 피고인 F는 각 팀별로 필요한 안전보호구의 물품과 수량을 확인한 후 피고인 H GCS팀 소속인 AM 등에게 사내 메일로 이를 알려준 후 AM 등으로부터 안전보호구를 전달받아 이를 각 팀에 나눠줬다. 한편, 피고인 H가 피고인 에게 나눠준 안전보호구 중 피해자 Q, N, O, P이 이 사건 불산 누출 당시 착용했던 노란색 화학복은 내화학복이 아닌 유기화합물용보호복이었다. 3) 피고인 I 직원들은 사고발생 시 현장확인 후 관리자급에게 보고하고, 관리자급에서 확인한 후 조치가 필요하다고 판단되면 비상연락망을 통해 피고인 H 담당자에게 보고하는 방법으로 상황을 전파한 후 피고인 H 담당자의 지시에 따라 필요한 조치를 취하라는 교육을 받았을 뿐 사고 발생 시 적극적으로 대응하라는 교육을 받은 바는 없다. 4) 피고인 I는 통상 CCSS. 내 공급시설의 밸브에서 화학약품이 누출되면 그때서야 밸브교체를 했고, 작업 중지나 대피명령에 관한 자체적인 매뉴얼은 없었다. 자. 이 사건 탱크의 설치시기 및 불산 누출 원인 등 1) 이 사건 탱크는 2001년경에 설치되어 보증기간이 경과하였으나 밸브 사용연한이나 교체와 관련된 명문의 규정은 없고, 이 사건 당시까지 이 사건 밸브가 교체된 적은 한 번도 없었다. 2) 제1차 불산 누출은 밸브 씰링볼트 부식 및 씰링 노후화가 그 원인이고, 제2차 불산 누출은 교체밸브 작업 중 플랜지 연결 볼트의 불완전한 체결 및 개스킷 삽입작업 불량과 재사용이 그 원인이다. 차. 관련 규정 1) 관련 법령 별지 법령 기재와 같다. 2) GCS 운영관리강화 추진방안 규정 2. 위기상황별 대응 시나리오 ■ Chemical 공급장치 Leak 발생 2. 산업안전보건법 위반의 점에 관한 판단(피고인 E, I, A, H) 가. 피고인 E, I 1) 심판대상 검사는 이 사건 공소사실 제2의 가.항에서 피고인 I의 산업안전보건법 제23조 제1항 소정의 안전조치로 산업안전보건기준에 관한 규칙 제33조 제1항, 제36조 제277조 제1항 제2호, 제278조 제1호, 제2호, 제299조 제2호, 제4호, 제7호, 제436조 각 호, ⑩제438조 제1항 제2호, ⑪제451조 제1항, ⑫제2항에 규정된 조치사항을 설시하였으나, 정작 피고인 E에 대한 산업안전보건법 제71조, 제66조의2, 제23조 제1항과 위 법 제71조, 제67조 제1호, 제23조 제1항 위반의 점에 관하여는 이 사건 공소사실 제4의 가.항에서 위 12가지 조치사항 중 , , , ⑩, ⑪ 부분에 관해서만 그 행위태양을 적시하였을 뿐 나머지 , , , , , , ⑫ 부분에 관하여는 그 행위 태양을 적시하지 않았다. 그렇다면 행위 태양이 없는 위 , , , , , , ⑫부분에 대하여는 검사가 기소하였다고 볼 수 없으므로, , , , ⑩, ⑪ 부분만이 일응 심판대상이 된다. 나아가 검사는 이 사건 공소장과 2014. 4. 10.자 의견서를 통해 피고인 E에 대한 산업안전보건법위반의 점에 관한 적용법조로 산업안전보건법 제71조, 제66조의2, 제67조 제1호, 제23조 제1항만 기재하였을 뿐 위 법 제24조 제1항은 기재하지 않았으므로, 산업안전보건기준에 관한 규칙 중 위 법 제23조 제1항과 관련된 부분, 즉 안전조치에 관련된 부분만이 심판대상이 되고, 나머지 위 법 제24조 제1항 소정의 보건조치에 관련된 부분은 심판대상이 되지 않는다고 할 것이다. 그런데 , , , ⑩, ⑪ 부분 중 , ⑩, ⑪부분은 위 규칙 제3편 보건기준에 규정된 조항임이 명백하므로, 결국 심판대상은 위 규칙 제2편 안전기준에 규정된 제278조 제1호() 부분과 제299조 제2호() 부분만이다. 2) 위반행위 존부 가) 산업안전보건기준에 관한 규칙 제278조 제1호 위반( 부분)의 점에 관한 판단 이 법원이 채택, 조사한 증거들을 종합하면, 피해자 Q이 11라인 CCSS룸에 대한 유지·보수 업무를 담당하는 피고인 1의 서비스4팀 소속 파트장으로서 이 사건 업무위탁계약 체결 당시 현장대리인으로 지정되어 있었고, 평소 작업 지휘 및 감독을 하였던 사실은 인정된다. 그러나 산업안전보건법, 같은 법 시행령 및 같은 법 시행규칙, 산업안전보건기준에 관한 규칙의 입법취지 등을 종합해 보면, 산업안전보건기준에 관한 규칙 제278조 제1호에서 사업주로 하여금 화학설비와 그 부속설비의 개조·수리 및 청소 등을 위하여 해당 설비를 분해하거나 해당 설비의 내부에서 작업을 하는 경우 작업 책임자를 정하여 해당 작업을 지휘하도록 하는 이유는 작업책임자를 명백히 정함으로써 사고 발생 시 지휘체계를 통일시켜 피해를 최소화함에 있다 할 것이므로, 개별 작업시마다 명시적으로 작업책임자를 정해야 하는 것으로 판단된다. 그런데 이 법원이 채택, 조사한 증거들을 종합하면, 피해자 Q이 이 사건 밸브를 교체할 당시 작업 책임자가 정해지지 않았던 사실이 인정되므로, 이 부분 위반행위는 존재한다. 나) 산업안전보건기준에 관한 규칙 제299조 제2호 위반( 부분)의 점에 관한 판단 이 법원이 채택, 조사한 증거들을 종합하면, 이 사건 불산은 산업안전보건기준에 관한 규칙 제7호상의 급성 독성물질임이 명백하고, 또한 피고인 I는 매월 1회 이상 이 사건 밸브에 이상이 있는지를 점검하지 아니한 사실이 인정되므로, 이 부분 위반행위는 존재한다. 3) 피고인 E, I의 책임 존부 앞서 본 것처럼 , 부분 위반행위가 존재하고, 피고인 E이 피고인 I 전무로서 종업원들의 안전·보건업무를 총괄 관리하는 안전보건관리책임자인 이상, 그 행위자성 역시 인정된다고 할 것이므로, 피고인 E은 부분 안전조치위반에 따른 피해자 Q에 대한 산업안전보건법 제71조, 제66조의2, 제23조 제1항 위반의 점과 , 부분 안전조치 위반에 따른 피해자 N, O, R, P에 대한 위법 제71조, 제67조 제1호, 제23조 제1항 위반의 점에 대하여 그 책임이 있고, 피고인 I 역시 위 법 제71조 양벌규정에 따라 그 책임이 있다[ 부분 안전조치위반에 따른 피해자 Q에 대한 산업안전보건법 제71조, 제66조의2, 제23조 제1항 위반의 점에 관하여는 위반행위와 피해자 Q의 사망 사이에 상당인과관계가 있다고 보기 어렵다]. 나. 피고인 A, H 1) 산업안전보건법 제71조, 제67조 제1호, 제23조 제1항, 제3항, 제24조 제1항 위반의 점과 위 법 제71조, 제67조의2 제1호, 제34조의4 제1항 제1호 위반의 점에 관한 판단 가) 위반행위 존부 이 법원이 채택, 조사한 증거들을 종합하면, 피고인 H가 2013. 2. 18.경 16라인 남측 옥상에 설치된 황산 탱크의 드레인 작업 시 빙판이 생기게 하고 이동통로를 확보하지 못하는 등 안전조치를 하지 아니한 것을 비롯하여 2013. 2. 5.경부터 2013. 2. 21.경까지 사이에, 별지 범죄일람표 기재와 같이 총 442회에 걸쳐 안전조치 또는 보건조치를 취하지 아니하고, 안전인증을 받지 아니한 의무안전인증대상 기계·기구 등을 사용한 사실을 인정할 수 있으므로, 이 부분 위반행위는 존재한다. 나) 피고인 A의 책임 촌부 이 사건에 있어 피고인 A이 산업안전보건법 제23조 제1항, 제3항, 제24조 제1항, 제34조의4 제1항 제1호의 사업주(피고인 H)가 아님은 명백하고, 검사 역시 피고인 A이 산업안전보건법 제71조 소정의 행위자에 해당함을 전제로 기소하였다. 그런데 형사재판에 있어서 공소가 제기된 범죄사실에 대한 입증책임은 검사에게 있고, 유죄의 인정은 법관으로 하여금 합리적인 의심을 할 여지가 없을 정도로 공소사실이 진실한 것이라는 확신을 가지게 하는 증명력을 가진 증거에 의하여야 하므로, 그와 같은 증거가 없다면 설령 피고인에게 유죄의 의심이 간다 하더라도 피고인의 이익으로 판단할 수밖에 없는바(대법원 2006. 4. 27. 선고 2006도735 판결 등 참조), 피고인 A이 Y사업장의 메모리사업과 비메모리사업의 공통된 업무 중 하나인 공급시설 구축 및 가스, 케미컬 공급업무 등을 담당하는 Infra기술센터장이기는 하나, 이 사건 기록에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들, 즉 이 부분 위반행위와 관련된 시설의 구체적인 설치시기, 설치경위 및 설치 당시 담당부서 등에 관하여 아무런 조사가 이루어지지 않은 점과 피고인 H의 규모, 조직체계, 사무분장 및 피고인 A의 지위 등에 비추어 보면, 검사가 제출한 증거만으로는 피고인 A이 2013. 2. 5.경부터 2013. 2. 21.경까지 사이에, 이 부분 위반행위의 행위자였다고 단정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 다) 피고인 H의 책임 존부 검사는 피고인 H가 산업안전보건법 제67조 제1호, 제23조 제1항, 제3항, 제24조 제1항 소정의 안전·보건상의 조치를 취하지 아니하고, 위 법 제67조의2 제1호, 제34조의4 제1항 제1호 소정의 안전인증을 받지 아니한 의무안전인증대상 기계·기구 등을 사용한 "사업주"에 해당함을 전제로 피고인 H를 기소한 것이 아니라 피고인 A이 이 부분 위반행위를 한 행위자임을 전제로 위 법 제71조의 양벌규정에 따라 피고인 H를 기소하였는데, 앞서 본 것처럼 피고인 A이 위법 제23조 제1항, 제3항, 제24조 제1항 소정의 안전·보건상의 조치를 취하지 아니하거나 위 법 제34조의4 제1항 제1호 소정의 안전인증을 받지 아니한 의무안전인증대상 기계·기구 등을 사용한 행위자에 해당한다고 볼 수 없는 이상, 피고인 A이 행위자에 해당함을 전제로 위 법 제71조의 양벌규정을 적용한 피고인 H에 대한 이 부분 산업안전보건법 위반의 점은 인정될 수 없다. 2) 산업안전보건법 제71조, 제68조 제2호, 제29조 제3항, 제1항 위반의 점에 관한 판단 가) 심판대상 검사는 이 사건 공소사실 제2의 나. 항에서 피고인 H의 산업안전보건법 제29조 제3항, 제1항 소정의 조치사항으로 산업안전보건기준에 관한 규칙 제33조 제1항, 제36조 제277조 제1항 제2호, 제278조 제1호, 제2호, 제299조 제2호, 제4호, 제7호, 제436조 각 호, ⑩제438조 제1항 제2호, ⑪제451조 제1항, ⑫제2항 및 ⑬산업안전보건법 시행규칙 제30조 제1항 제1호에 규정된 조치사항을 설시하였으나, 정작 피고인 A에 대한 산업안전보건법 제71조, 제68조 제2호, 제29조 제3항, 제1항 위반의 점에 관하여는 이 사건 공소사실 제4의 다. 항에서 위 13가지 조치사항 중 , , , ⑩, ⑪ 부분에 관해서만 그 행위태양을 적시하였을 뿐 나머지 , , , , , , ⑫, ⑬ 부분에 관하여는 그 행위 태양을 전혀 적시하지 않았다. 그렇다면 행위 태양이 없는 위 , , , , , , ⑫, ⑬ 부분에 대하여는 검사가 기소하였다고 볼 수 없으므로, , , , ⑩, ⑪ 부분만이 심판대상이 된다. 나) 위반행위 존부 산업안전보건기준에 관한 규칙 제278조 제1호 위반( 부분)에 관한 판단 이 법원이 채택, 조사한 증거들을 종합하면, 피해자 Q이 이 사건 발브를 교체할 당시 작업책임자가 정해지지 않았던 사실이 인정되므로, 이 부분 위반행위는 존재한다. 산업안전보건기준에 관한 규칙 제299조 제2호 위반( 부분)에 관한 판단 이 법원이 채택, 조사한 증거들을 종합하면, 이 사건 불산은 산업안전보건기준에 관한 규칙 제7호상의 급성 독성물질임이 명백하고, 또한 피고인 I는 매월 1회 이상 이 사건 밸브에 이상이 있는지를 점검하지 아니한 사실이 인정되므로, 이 부분 위반행위는 존재한다. 산업안전보건기준에 관한 규칙 제436조 각 호 위반( 부분)의 점에 관한 판단 이 법원이 채택, 조사한 증거들을 종합하면, 피해자 Q이 작업수칙을 세우지 않고 이 사건 밸브를 교체한 사실이 인정되므로, 이 부분 위반행위는 존재한다. 산업안전보건기준에 관한 규칙 제438조 제1항 제2호 위반(⑩ 부분)의 점에 관한 판단 이 법원이 채택, 조사한 증거들을 종합하면, 이 사건 CCSS룸에 설치된 이 사건 탱크 아랫부분에 연결된 이 사건 밸브에서 불산이 누출되고, 그에 따라 불산 흉이 발생한 사실, 그 후 위 CCSS룸 내부가 불산 흙에 오염되었음에도 작업 중지나 대피명령이 없었던 사실이 인정되므로, 이 부분 위반행위는 존재한다. 산업안전보건기준에 관한 규칙 제451조 제1항 위반 (⑪ 부분)의 점에 관한 판단 이 법원이 채택, 조사한 증거들을 종합하면, 이 사건 CCSS룸에 내화학복이 비치되어 있지 않았던 사실, 이에 위 CCSS룸에서 불산 흉이 발생했음에도 피해자들이 내화학복을 입지 못했던 사실이 인정되므로, 이 부분 위반행위는 인정된다. 다) 피고인 A의 책임 존부 이 사건에 있어 피고인 A이 산업안전보건법 제68조 제2호, 제29조 제3항, 제1항의 사업주(피고인 H)가 아님은 명백하고, 검사 역시 피고인 A이 위 법 제71조 소정의 행위자에 해당함을 전제로 기소하였다. 그런데 형사재판에 있어서 공소가 제기된 범죄사실에 대한 입증책임은 검사에게 있고, 유죄의 인정은 법관으로 하여금 합리적인 의심을 할 여지가 없을 정도로 공소사실이 진실한 것이라는 확신을 가지게 하는 증명력을 가진 증거에 의하여야 하므로, 그와 같은 증거가 없다면 설령 피고인에게 유죄의 의심이 간다 하더라도 피고인의 이익으로 판단할 수밖에 없는바(대법원 2006. 4. 27. 선고 2006도735 판결 등 참조), 피고인 A이 Y사업장의 메모리사업과 비메모리사업의 공통된 업무 중 하나인 공급시설 구축 및 가스, 케미컬 공급업무 등을 담당하는 Infra기술센터장이기는 하나, 이 사건 기록에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들, 즉 이 사건 업무위탁계약에 따라 하도급업체인 피고인 I가 11라인 CCSS룸의 유지·보수 업무를 담당한 점, 피고인 에 대한 피고인 H 측 담당부서는 GCS팀이었고, 피고인 A이 직접 피고인 I를 담당하지는 않은 점, 안전보호구 구매 관련 업무는 Facility팀 AM 직원이 기안해 Facility팀 AN 부장이 최종승인한 점(수사기록 제7권 제1298쪽)과 피고인 H의 규모, 조직체계, 사무분장 및 피고인 A의 지위 등에 비추어 보면, 검사가 제출한 증거만으로는 피고인 A이 이 부분 위반행위의 행위자였다고 단정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 라) 피고인 H의 책임 존부 검사는 피고인 H가 산업안전보건법 제68조 제2호, 제29조 제3항, 제1항 소정의 산업재해 예방을 위한 조치를 하지 아니한 "사업주"에 해당함을 전제로 피고인 H를 기소한 것이 아니라 피고인 A이 이 부분 위반행위를 한 행위자임을 전제로 위 법 제71조의 양벌규정에 따라 피고인 H를 기소하였는데, 앞서 본 것처럼 피고인 A이 위 법 제29조 제3항, 제1항 소정의 산업재해예방을 위한 조치를 하지 아니한 행위자에 해당한다고 볼 수 없는 이상, 피고인 A이 행위자에 해당함을 전제로 위 법 제71조의 양벌규정을 적용한 피고인 H에 대한 이 부분 산업안전보건법 위반의 점은 인정될 수 없다. 3. 유해화학물질관리법위반의 점에 관한 판단(피고인 A, H) 가. 심판대상 검사는 이 사건 공소사실 제2의 나. 항에서 피고인 H의 유해화학물질 관리법 제24조 소정의 유독물관리기준으로 위 법 제24조 제1호, 제2호 및 위 법 시행규칙 제24조 제1의 라.목, 제2의 나.목에 규정된 유독물관리기준을 설시하였으나, 정작 피고인 A에 대한 유해화학물질 관리법 제62조, 제60조 제4호, 제24조 위반의 점에 관하여는 이 사건 공소사실 제5의 가.항에서 위 4가지 유독물관리기준 중 , 부분에 관해서만 그 행위태양을 적시하였을 뿐 나머지 , 부분에 관하여는 그 행위 태양을 전혀 적시하지 않았다. 그렇다면 행위태양이 없는 위 , 부분에 대하여는 검사가 기소하였다고 볼 수 없으므로, , 부분만이 심판대상이 된다. 나. 위반행위 존부 이 법원이 채택, 조사한 증거들을 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들, 즉 이 사건 업무위탁계약내용은 11라인 CCSS룸에 대한 유지·보수 업무에 국한될 뿐 위 CCSS룸 내에 설치된 유독물의 관리까지 위탁한 것은 아닌 점, 위 CCSS룸 내에 설치된 유독물 공급시설에는 유독물관리자로 피고인 H의 직원인 피고인 D의 이름이 적혀 있는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 업무위탁계약 체결 당시 피고인 H가 피고인 에게 유독물관리 자로서 취해야 할 의무까지 위탁한 것으로 볼 수는 없다. 1) 유해화학물질 관리법 제62조, 제60조 제4호, 제24조 제5호, 같은 법 시행규칙 제24조 제1의 라.목 위반( 부분)의 점에 관한 판단 이 법원이 채택, 조사한 증거들을 종합하면, 유독물관리자인 피고인 D는 하도급업체에 안전교육 자료만을 제공해 주었을 뿐 하도급업체인 피고인 I 직원들을 상대로 직접 유독물 관련 교육 및 지도·감독은 전혀 하지 않은 사실, 피고인 D가 유독물 관련 시설 및 장비에 대한 점검을 주 1회 이상 실시하지 아니한 사실을 인정할 수 있으므로, 이 부분 위행행위는 존재한다. 2) 유해화학물질 관리법 제62조, 제60조 제4호, 제24조 제5호, 같은 법 시행규칙 제24조 제2의 나.목 위반( 부분)의 점에 관한 판단 유해화학물질 관리법 제24조는 "사업자 중 해당 사업과 관련하여 유독물을 제조, 수입, 판매, 보관, 저장, 운반 또는 사용하는 자"를 수범자로 규정하고 있고, 같은 법 제5호에 따라 유독물의 안전관리를 위하여 필요한 사항을 위임받은 같은 법 시행규칙 제24조 제2의 나.목은 "액체 유독물의 증기 및 기체 유독물 또는 분말이나 미립자 형태의 고체 상태의 유독물이 체류하거나 비산할 우려가 있는 장소에서 해당 물질을 취급하는 자"를 수범자로 규정하고 있는 등 유해화학물질 관리법 제24조 소정의 수범자와 위 법 시행규칙 제24조 제2의 나.목 상의 수범자가 상이하나, 유해화학물질 관리법의 입법취지 등에 비추어 보면, 위 법 시행규칙 제24조 제2의 나.목은 "사업주는 액체 유독물의 증기 및 기체 유독물 또는 분말이나 미립자 형태의 고체 상태의 유독물이 체류하거나 비산할 우려가 있는 장소에서 해당 물질을 취급하는 자로 하여금 해당 유독물에 적합한 개인보호장구를 착용하게 하여야 한다"로 해석함이 상당하다. 이 법원이 채택, 조사한 증거들을 종합하면, 피고인 H가 액체 유독물의 증기 및 기체 유독물 또는 분말이나 미립자 형태의 고체 상태의 유독물이 체류하거나 비산할 우려가 있는 장소에서 해당 물질을 취급하는 피고인 직원들에게 해당 유독물에 적합한 개인보호장구를 착용하게 하지 않은 사실을 인정할 수 있으므로, 이 부분 위반행위는 인정된다. 다. 피고인 A의 책임 존부 이 사건에 있어 피고인 A이 유해화학물질 관리법 제24조의 사업주(피고인 H)가 아님은 명백하고, 검사 역시 피고인 A이 유해화학물질 관리법 제62조 소정의 행위자에 해당함을 전제로 기소하였다. 그런데 형사재판에 있어서 공소가 제기된 범죄사실에 대한 입증책임은 검사에게 있고, 유죄의 인정은 법관으로 하여금 합리적인 의심을 할 여지가 없을 정도로 공소사실이 진실한 것이라는 확신을 가지게 하는 증명력을 가진 증거에 의하여야 하므로, 그와 같은 증거가 없다면 설령 피고인에게 유죄의 의심이 간다 하더라도 피고인의 이익으로 판단할 수밖에 없다(대법원 2006. 4. 27. 선고 2006도735 판결 등 참조). 이 사건 기록에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들, 즉 피고인 D는 Infra기술센터 소속이 아닌 DS부문 환경안전팀 내 환경안전그룹 수질파트에 소속된 직원으로, 유독물 관련 업무와 관련하여서는 위 환경안전팀 내 환경안전그룹 AO 부장이 전결권자였던 점(수사기록 제6권 제301쪽), 피고인 D 역시 유독물 업무와 관련하여 평소 위 AO 부장의 관리·감독을 받고 위 AO 부장에게 업무보고를 한 점(수사기록 제2권 3179쪽), 유독물 관련 공사 및 수선 등과 관련하여서는 담당자가 기안을 하면 그 후 몇 차례의 승인절차를 거친 후에서야 비로소 피고인 A이 Infra기술센터장으로서 최종적으로 승인한 점, 피고인 I에 대한 안전교육과 관련하여서는 피고인 H GCS팀에서 관리·감독한 점과 피고인 H의 규모, 조직체계, 사무분장 및 피고인 A의 지위 등에 비추어 보면, 검사가 제출한 증거만으로는 피고인 A이 이 부분 위반행위의 행위자였다고 단정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 라. 피고인 H의 책임 존부 검사는 피고인 H가 유해화학물질 관리법 제60조 제4호, 제24조 소정의 유독물의 관리기준을 준수하지 아니한 "사업주"에 해당함을 전제로 피고인 H를 기소한 것이 아니라 피고인 A이 행위자임을 전제로 위 법 제62조의 양벌규정에 따라 피고인 H를 기소하였는데, 앞서 본 것처럼 피고인 A이 위 법 제24조 소정의 유독물의 관리기준을 준수하지 아니한 행위자에 해당한다고 볼 수 없는 이상, 피고인 A이 행위자에 해당함을 전제로 위 법 제62조의 양벌규정을 적용한 피고인 H에 대한 유해화학물질관리법 위반의 점은 인정될 수 없다. 4. 업무상과실치사상의 점에 관한 판단(피고인 A, B, C, D, E, F, G) 가. 피해자별 불산 누출 시점 1) 피해자 N, O, R 앞서 본 것처럼, 2013. 1. 27. 22:00경 이후에는 이 사건 CCSS룸에 불산 훔이 발생한 점, 피해자 O과 AF 사이의 카카오톡 대화내용 등 제반사정을 종합하면, 피해자 N, O, R은 2013. 1. 27. 22:00경부터 불산에 누출된 것으로 판단된다. 2) 피해자 Q 앞서 본 것처럼, 피해자 Q이 2013. 1. 28. 00:13경 불산 흉이 발생한 이 사건 CCSS룸에 평상복만 입고 들어간 점 등 제반사정을 종합하면, 피해자 Q은 2013. 1. 28. 00:13경부터 불산에 누출된 것으로 판단된다. 3) 피해자 P 앞서 본 것처럼, 피해자 P은 2013. 1. 27. 14:23경부터 같은 날 14:58경까지, 2013. 1. 28. 06:31경부터 같은 날 06:33경까지 이 사건 CCSS룸에 있었던 사실은 인정된다. 그러나 이 사건 기록에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들, 즉 2013. 1. 27. 14:23경부터 14:58경까지 사이에는 불산이 약 1~2초에 한 방울씩 떨어지는 등 그 양이 소량이었고, 그 당시 근무자인 V에 의해 불산 누출 사실이 즉시 발견된 이후 피고인 I 근무자들이 흡수포로 바닥에 떨어진 불산을 닦아내고, 이 사건 밸브 아래에 내산봉투를 받쳐두는 등 하여 불산 흄이 발생하지 않은 점, 2013. 1. 27. 14:00경부터 22:00경까지 사이에 이 사건 CCSS룸에서 근무하였던 V, T 등은 불산누출에 따른 고통을 호소한 바 없고, 피해자 P 역시 2013. 1. 28. 06:31경 위 CCSS룸에 도착할 때까지 불산 누출에 따른 고통을 호소한 바 없는 점 등 제반사정을 종합하면, 피해자 P은 2013. 1. 28. 06:31경부터 같은 날 06:33 경까지 사이에 불산에 누출된 것으로 판단된다. 나. 피고인별 책임의 존부에 관한 판단 1) 피고인 E, F, G 가) 심판대상 검사는 이 사건 공소사실 제3의 가. 항과 위 공소사실 제3의 라.항에서 피고인 E, F, G에 대한 업무상 주의의무위반 내용을 설시하였는데, 위 부분 공소사실을 종합적으로 검토하면, 위 피고인들에 대한 업무상 주의의무위반 내용은 "피고인 E, F, G는 불산 등 위험물질이 저장탱크에 다량 저장되어 있고, 배관 등을 통해 강한 압력에 의하여 제조센터로 공급되도록 설계된 이 사건 CCSS룸에서 불산 공급시설 등의 설비를 점검·유지·보수하는 업무를 진행하면서도 이 사건 밸브 등 공급시설과 그 부속설비의 접합부 누출여부 점검, 이상사태 발생 시 응급조치, 누출 방지조치, 수리 및 재가동시 누출 방지 조치 등에 대한 작업수칙 및 계획서 등을 미리 작성하여 소속 피고인 I 근로자들에게 알리지 아니하고, 밸브 등 설비의 연결부분이 누출되지 않도록 밀착시키기 위하여 밸브 개스킷 등 부품의 내구연한을 확인하고 노후화 여부 등을 점검하여야 함에도 이를 확인하거나 점검하지 아니하고, 밸브교체 등의 설비 분해 작업 시 작업책임자를 지정하도록 교육하지 아니하였고, 위와 같은 불산 취급 작업 시 반드시 착용하여야 할 안전인증 기준에 적합한 불침투성 보호복 등을 비치하여 사용하도록 하지 아니하였으며, 누출이 발생하여 오염으로 인한 중독 발생의 우려가 있는 경우 작업 중지 및 대피를 하도록 사전 교육을 실시하지 아니하였고, 이 사건 탱크를 계속 가동한 상태로 수리하도록 하였으며, 피고인 G는 불산 누출 사실을 보고받고도 현장확인을 하여 즉시 수리를 승인하는 등의 긴급조치를 취하지 아니하고, 다른 피고인들이나 관련 기관 등에 전파하여 작업 중지 여부를 결정하거나 추가 누출을 막는 등의 신속한 대응이 되도록 하는 최소한의 조치도 이행하지 아니하였다"는 것이다. 나) 책임의 존부 이 사건 기록을 면밀히 검토하면, 위 피고인들이 위 , , , , 부분에 설시된 주의의무를 게을리 한 과실이 인정되고, 나아가 위 주의의무위반과 이 사건 피해 발생 사이에 상당인과관계 및 예견·기대가능성 모두 인정된다. 그러나 부분에 설시된 주의의무위반은, 이 사건 기록에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들, 즉 이 사건 불산이 누출된 후 얼마 있지 않아 피고인 I 직원인 V이 이를 인지하고 당직조장인 피해자 P에게 보고하였고, T가 비상연락망을 통해 피고인 I 및 피고인 H 담당자들에게 이를 알린 점, 피고인 I 직원들은 이 사건 밸브 아래에 내산봉투를 받쳐두는 방법으로 불산이 바닥에 떨어지는 것을 방지하였고, 최초 바닥에 떨어져 있던 불산에 대해서도 흡수포를 이용해 닦아내는 등 2013. 1. 27. 14:00경부터 같은 날 22:00경까지 약 8시간 동안 불산 누출 상황을 어느 정도 관리·통제한 점, 2013. 1. 27. 14:00경부터 같은 날 22:00경까지 이 사건 CCSS룸에 있었던 V, T, 피해자 P은 불산 누출에 따른 어떠한 피해도 입지 않은 점 등 제반사정을 종합하면, 이 사건 불산이 처음 누출된 원인은 될 수 있을지언정 이 사건 피해 발생과 사이에는 상당인과관계가 없고, 부분에 설시된 주의의무위반은, 피해자 Q이 이 사건 탱크의 가동을 일시 중지한 상태에서 이 사건 밸브를 교체한 것으로 판단되어 인정될 수 없으며, , 부분에 설시된 주의의무는, 이 사건 기록에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들, 즉 피고인 G가 2013. 1. 27. 15:08경 T로부터 받은 문자 내용은 소량의 불산이 누출되기는 했으나 임시조치를 취했고, 계속 관리·통제하겠다는 것으로서 그 의미가 통상적인 절차에 따라 작업을 진행하겠다는 것에 불과한 점, 그 후 피고인 G가 이 사건 밸브교체와 관련하여 어떠한 내용의 통보도 받지 못했던 점, 위 문자 발송 시로부터 약 7시간 정도는 이 사건 CCSS룸에서 불산 흉이 발생하지 않았고, 피고인 I 직원들이 누출되는 불산을 어느 정도 통제·관리한 점 등에 비추어 보면, 피고인 G에게 기대하기 어렵다. 2) 피고인 A, B, C, D 가) 심판대상 검사는 이 사건 공소사실 제3의 가. 항과 위 공소사실 제3의 라.항에서 피고인 A, B, C, D에 대한 업무상 주의 의무위반 내용을 실시하였는데, 위 부분 공소사실을 종합적으로 검토하면, 위 피고인들에 대한 업무상 주의의무위반 내용은 "피고인 A, B, C, D는 ⓐ피고인 H가 유독물영업자로서 위 불산 공급시설 등을 운영하면서도 유독물 관리자인 피고인 D로 하여금 주 1회 이상 해당시설을 점검하도록 하여야 함에도 위 11라인 시설에 대한 점검을 전혀 하지 않도록 방치하고, ⓑ유독물로 인한 위해가 발생하지 아니하도록 각종 부품들의 내구연한을 확인하여 노후화 여부를 점검하고 손상된 경우 이를 보수하는 등으로 적절한 시설·설비를 유지하여야 함에도 2001년경 설비 설치 이후 전혀 이에 대한 점검을 하지 아니하였고, ⓒ불산 등 급성 독성물질이 누출된 경우 감지·경보할 수 있는 설비를 갖추어야 함에도 불산 감지 센서를 부적절하게 설치하여 신속한 경보가 이루어지지 않도록 하고, ⓓ유독물 취급과정에서 안전사고가 발생하지 않도록 주말 또는 야간의 긴급 누출 등의 사고 발생시 취급자들인 소속 피고인 I 근로자들에게 위임하는 등 탱크가동 정지 권한 등을 규정한 비상대응 매뉴얼을 작성하는 등의 예방대책을 강구하지 아니하고, ⓔ사고 발생시 응급조치를 할 수 있는 방재장비와 약품을 갖추어두지 아니하고, ⓕ유독물 취급자들인 피고인 I 근로자들로 하여금 보호의 등 보호구를 착용하도록 감독하지 아니하였으며, ⓖ작업지휘자를 지정하지 아니하였고, 피고인 B, C는 ⓗ불산 누출 사실을 보고받고도 현장확인을 하여 즉시 수리를 승인하는 등의 긴급조치를 취하지 아니하고, ⓘ다른 피고인들이나 관련 기관 등에 전파하여 작업 중지 여부를 결정하거나 추가 누출을 막는 등의 신속한 대응이 되도록 하는 최소한의 조치도 이행하지 아니하였다. 나아가 ⓙ피고인 A, B, C, D는 위험작업에 대한 도급 사업주인 피고인 H의 행위자들로서 수급 사업주인 피고인 I 측에서 이 사건 공소사실 제3의 가. 항과 같이 불산 등 화학약품 공급 설비의 점검·유지·보수 과정에서 주의의무를 정상적으로 이행하도록 관리·감독하지 아니하였다"는 것이다. 나) 피고인 A 업무상과실치사상죄에서 말하는 업무상의 과실은 업무와 관련한 일반적·추상적인 주의의무위반만으로는 부족하고 그 업무와 관련하여 다해야 할 구체적·직접적인 주의의무가 있음에도 과실로 이를 하지 아니한 경우를 뜻한다. 이 사건 기록에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 피고인 A이 Y사업장의 메모리사업과 비메모리사업의 공통된 업무 중 하나인 공급시설 구축 및 가스, 케미컬 공급업무 등을 담당하는 Infra기술센터장이기는 하나, 안전보호구 구매 관련 업무는 Facility팀 AM 직원이 기안해 Facility팀 AN 부장이 최종승인하고(수사기록 제7권 제1298쪽), 시설 등 점검 관련 업무는 메모리사업부 기술팀 AP 과장이 기안해 메모리사업부 기술팀 AQ 팀장이 최종승인 하는 등(수사기록 제7권 제1300쪽) 피고인 A은 이 사건 CCSS룸과 관련된 업무와 관련하여 일반적·추상적인 주의의무만을 부담한다고 보일 뿐 검사가 제출한 증거만으로는 피고인 A 이 위 CCSS룸과 관련된 구체적·직접적인 주의의무를 부담한다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 다) 피고인 B 이 사건 기록을 면밀히 검토하면, 피고인 B이 위 ⓐ, ⓑ, ⓒ, ⓓ, ⓔ, ⓕ, ⓖ, ⓗ, ⓘ, ⓙ 부분에 설시된 주의의무 중 , ⓓ, ⓙ 부분에 설시된 주의 의무를 게을리 한 과실이 인정되고, 나아가 위 주의의무위반과 이 사건 피해 발생 사이에 상당인과관계 및 예견·기대가능성 모두 인정된다. 그러나 ⓐ 부분에 설시된 주의의무위반은, 피고인 B은 Infra기술센터 소속인 반면 피고인 D는 DS부문 환경안전팀 소속이라는 점에서 피고인 B에게 인정되기 어렵고, ⓑ 부분에 설시된 주의의무위반은, 제4의 나. 1) 나)항에서 본 것처럼 이 사건 불산이 처음 누출된 원인은 될 수 있을지언정 이 사건 피해 발생과 사이에는 상당인과관계가 없으며, ⓒ 부분에 설시된 주의의무는, 피고인 B이 피고인 H Infra기술센터 내 Facility팀 산하의 GCS팀 케미컬 파트장(부장)에 불과하다는 점에서 피고인 B에게 기대하기 어렵고, ⓔ 부분에 설시된 주의의무위반은, 검사가 제출한 증거만으로는 이를 인정하기 부족하며ⓕ, ⓖ, ⓘ, 부분에 설시된 주의의무는, 이 사건 기록에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들, 즉 피고인 B이 2013. 1. 27. 15:08경 T로부터 받은 문자 내용은 소량의 불산이 누출되기는 했으나 임시조치를 취했고, 계속 관리·통제하겠다는 것으로서 그 의미가 통상적인 절차에 따라 작업을 진행하겠다는 것에 불과한 점, 그 후 피고인 B이 이 사건 밸브교체와 관련하여 어떠한 내용의 통보도 받지 못했던 점, 위 문자 발송 시로부터 약 7시간 정도는 이 사건 CCSS룸에서 불산 흉이 발생하지 않았고, 피고인 I 직원들이 누출되는 불산을 어느 정도 통제·관리한 점 등에 비추어 보면, 피고인 B에게 기대하기 어렵고, ⓖ 부분에 설시된 주의의무위반은, 하도급업체인 피고인 I가 구체적인 작업 시마다 작업책임자를 지정한다는 점에서 인정될 수 없다. 라) 피고인 C 이 사건 기록을 면밀히 검토하면, 피고인 C가 위 ⓐ, ⓑ, ⓒ, ⓓ, ⓔ, ⓕ, ⓖ, ⓗ, ⓘ, ⓙ 부분에 설시된 주의의무 중 ⓓ, ⓕ, ⓗ, ⓘ, ⓙ 부분에 설시된 주의의무를 게을리 과실이 인정되고, 나아가 위 주의의무위반과 이 사건 피해 발생 사이에 상당인과관계 및 예견·기대가능성 모두 인정된다(ⓕ, ⓗ, ⓘ 부분과 관련하여, 이 사건 기록에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들, 즉 피고인 C는 11라인 CCSS룸을 담당하는 GCS팀 실무담당자로서 하도급업체인 피고인 I 측과 위 CCSS룸에 대한 작업 등과 관련된 업무 등에 관하여 협의를 해온 점, 피고인 I는 업무관행상 제조시설에 영향을 줄 수 있는 작업을 할 경우 피고인 H 담당자와의 협의를 거친 후 작업을 진행하였던 점, 피고인 C는 2013. 1. 27. 14:32경 피해자 P으로부터 불산 누출 사실을 연락받았고, 같은 날 19:50경 위 CCSS룸 근무자인 S로부터 부재중 전화가 왔음을 그 이후에 확인하였을 것으로 보이며, 같은 날 23:32경 피해자 P으로부터 "불산 누출이 너무 심해 밸브교체를 진행해야겠다"는 연락을 받는 등 누출되는 불산량이 처음보다 많이 증가했고, 긴급히 밸브교체를 해야 한다는 사정도 충분히 알고 있었던 점, 그 밖에 GCS 운영관리 강화 추진방안 규정, 이 사건 업무위탁계약서 내용과 불산의 위험성 등에 비추어 보면, 피고인 C는 늦어도 피해자 P로부터 긴급히 밸브교체를 해야 한다는 연락을 받은 2013. 1. 27. 23:32경에는 이 사건 CCSS룸에 나갔어야 할 의무가 있었다고 판단된다). 그러나 ⓐ 부분에 설시된 주의의무위반은, 피고인 C가 Infra기술센터 소속인 반면 피고인 D는 DS부문 환경안전팀 소속이라는 점에서 피고인 C에게 인정되기 어렵고, ⓑ 부분에 설시된 주의의무위반은, 제4의 나. 1) 나)항에서 본 것처럼 이 사건 불산이 처음 누출된 원인은 될 수 있을지언정 이 사건 피해 발생과 사이에는 상당인과관계가 없으며, ⓒ 부분에 설시된 주의의무는, 피고인 C가 피고인 H Infra기술센터 내 Facility팀 산하의 GCS팀 케미컬 파트 직원에 불과하다는 점에서 피고인 C에게 기대하기 어렵고, ⓔ 부분에 설시된 주의의무위반은, 검사가 제출한 증거만으로는 이를 인정하기 부족하며, ⓖ 부분에 설시된 주의의무위반은, 하도급업체인 피고인 I가 구체적인 작업 시마다 작업책임자를 지정한다는 점에서 인정될 수 없다. 마) 피고인 D 이 사건 기록을 면밀히 검토하면, 피고인 D가 위 ⓐ, ⓑ, ⓒ, ⓓ, ⓔ, ⓕ, ⓖ, ⓗ, ⓘ, ⓙ 부분에 설시된 주의의무 중 ⓓ, ⓙ 부분에 설시된 주의의무를 게을리 한 과실이 인정되고, 나아가 위 주의 의무위반과 이 사건 피해 발생 사이에 상당인과관계 및 예견·기대가능성 모두 인정된다. 그러나 ⓐ 부분에 설시된 주의의무는, 피고인 D가 자신으로 하여금 주1회 이상 해당시설을 점검하도록 하여야 한다는 것으로서 그 자체로 모순되고, ⓑ 부분에 설시된 주의의무위반은, 제4의 나. 1) 나)항에서 본 것처럼 이 사건 불산이 처음 누출된 원인은 될 수 있을지언정 이 사건 피해 발생과 사이에는 상당인과관계가 없으며, ⓒ 부분에 설시된 주의의무는, 피고인 D가 DS부문 환경안전팀 내 환경안전그룹 수질파트에 소속된 직원에 불과하다는 점에서 피고인 D에게 기대하기 어렵고, ⓔ 부분에 설시된 주의의무위반은, 검사가 제출한 증거만으로는 이를 인정하기 부족하며, ⓕ 부분에 설시된 주의의무는, 이 사건 기록에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 피고인 D가 이 사건 불산 누출과 관련하여 어떠한 통보도 받지 못했다는 점 등에 비추어 보면, 피고인 D에게 기대하기 어렵고, ⓖ 부분에 설시된 주의의무위반은, 하도급업체인 피고인 가 구체적인 작업 시마다 작업책임자를 지정한다는 점에서 인정될 수 없다. 다. 피해자들의 과실 존부 앞서 본 사실관계를 꼼꼼히 살펴보면, 이 사건 피해 발생에는 위 피고인들의 위와 같은 업무상 주의의무위반만이 원인이 된 것으로는 볼 수 없고, 이 사건 CCSS룸에서 다량의 불산 흙이 발생하였음에도 피해자들이 보호구를 제대로 착용하지 아니한 채 위 CCSS룸에 들어가 작업하고, 적극적으로 피고인 H 방재센터에 연락하지 않았으며, 작업 중지나 대피명령을 하지 않은 과실, 피해자 Q, N 등이 밸브교체 작업 중 플랜지 연결 볼트를 불완전하게 체결하고 재사용한 개스킷을 가지고 삽입작업을 불량하게 하였고, 밸브교체 작업 후에는 누출 여부를 제대로 확인하지 않은 채 이 사건 탱크를 재가동한 과실, 피해자 N, , P이 이 사건 밸브교체 방법을 알지 못해 피고인 H 측에 적극적으로 밸브교체를 건의하지 못함으로써 밸브교체 시기를 늦어지게 만든 과실 등 피해자들의 과실도 그 원인으로 작용하였다. 양형이유(피고인 B, C, D, E, F, G) 1. 피고인 E, F, G(피고인 I 측) 위 피고인들은 하도급업체인 피고인 I의 간부들로서 피해자들에게 불산 누출에 따른 위험성과 대처방법 등을 교육하고, 상황별 안전보호구를 미리 마련해 근로자들이 긴급 상황에 따라 적절히 대처하고 상황별 안전보호구를 착용할 수 있도록 해야 할 일차적인 의무를 부담한다. 그럼에도 위 피고인들이 이를 게을리 하여 피해자 5명이 이 사건 CCSS룸에서 밸브교체 작업 등을 하다가 그 중 1명이 불산 누출에 따라 사망하고, 나머지 4명이 상해를 입었다. 그 결과 사망한 피해자 Q의 유족은 가족을 잃어버린 슬픔에, 그리고 나머지 피해자들도 동료를 잃어버린 슬픔과 자신들이 입은 상해에 큰 충격과 고통을 받았다. 다만, 위 피고인들 역시 동료를 잃은 슬픔에 큰 충격을 받았던 것으로 보이고, 현제 자신들의 잘못을 깊이 뉘우치고 있다. 특히 피고인 I가 피해자 Q의 유족 및 나머지 피해자들과 원만히 합의하였다. 그리고 이 사건 피해 발생에는 위 피고인들의 과실뿐만 아니라 피해자들의 과실도 크게 기여한 것으로 보인다(특히 피해자 Q은 피고인 I 서비스4팀 파트장임과 동시에 현장대리인으로 선임된 바 있고, 2012. 9. 27. 경북 AB시에서 무수불화수소 이송작업 중 밸브 개방으로 급성 독성물질인 불화수소가 외부로 누출되어 인근 작업자들이 사망한 사건이 발생하였을 당시에는 2012. 10. 17.경부터 같은 달 19.경까지 약 3일에 걸쳐 직원들에게 불산에 관한 교육을 실시하는 등 그 누구보다도 안전보호구 착용의 중요성에 관하여 잘 알고 있었음에도 정작 이 사건 불산 누출 당시에는 평상복 차림에 반면형 방독마스크만 착용하고 이 사건 CCSS룸에 들어가 작업을 한 잘못을 저질렀다). 이러한 사정에다가 위 피고인별 업무상 주의의무위반 내용과 정도, 처벌 전력 등을 참작해 주문과 같이 형을 정한다. 2. 피고인 B, C, D(피고인 H 측) 세계 일류를 지향하는 피고인 H Y사업장에서 2013. 1. 27.경부터 2013. 1. 28.경까지 다량의 불산 흄이 발생함으로써 인근 지역 주민들이 불산 흄 누출에 따른 피해 거정을 많이 하였을 것으로 보인다. 그리고 이 사건 피해는 위 피고인들이 사내 규정과 관련 법규를 조금 더 숙지하고, 불산 누출에 따른 사고의 위험성을 조금 더 심각하게 받아들였더라면 충분히 막을 수 있었던 인재로 판단된다. 그럼에도 위 피고인들이 이를 게을리 하여 하도급업체 직원인 피해자 1명이 불산 누출에 따라 사망하고, 나머지 피해자 4명이 상해를 입었다. 그 결과 사망한 피해자 Q의 유족은 가족을 잃어버린 슬픔에, 그리고 나머지 피해자들도 동료를 잃어버린 슬픔과 자신들이 입은 상해에 큰 충격과 고통을 받았다. 다만, 이 사건 피해 발생에는 위 피고인들의 과실뿐만 아니라 피해자들의 과실도 크게 기여하였다(특히 피해자 Q은 피고인 I 서비스4팀 파트장임과 동시에 현장대리인으로 선임된 바 있고, 2012. 9. 27. 경북 AB시에서 무수불화수소 이송작업 중 밸브 개방으로 급성 독성물질인 불화수소가 외부로 누출되어 인근 작업자들이 사망한 사건이 발생하였을 당시에는 2012. 10. 17.경부터 같은 달 19.경까지 약 3일에 걸쳐 직원들에게 불산에 관한 교육을 실시하는 등 그 누구보다도 안전보호구 착용의 중요성에 관하여 잘 알고 있었음에도 정작 이 사건 불산 누출 당시에는 평상복 차림에 반면형 방독 마스크만 착용하고 이 사건 CCSS룸에 들어가 작업을 한 잘못을 저질렀다). 그리고 피고인 가 피해자 Q의 유족과 합의하는 과정에 피고인 H가 합의금 중 절반 이상을 부담하였다. 나아가 위 피고인들 역시 사고 당시 상당한 정신적 충격과 고통을 받았던 것으로 보이고, 현재 자신들의 잘못을 깊이 뉘우치고 있다. 이러한 사정에다가 위 피고인별 업무상 주의의무위반 내용과 정도, 피고인 I와의 업무관련성 및 처벌 전력 등을 참작해 주문과 같이 형을 정한다. 무죄부분 1. 공소사실의 요지 가. 피고인 H, A, I의 지위 등 1) 피고인 H 피고인 H는 2000. 9. 8. 경기도지사에게 M에 있는 Y사업장에서 불산 등 유독물을 저장·보관하는 유독물사용업등록을 마친 반도체 및 액정제조 설비업 등을 목적으로 하는 법인이고, 2012. 11. 9. 피고인 I에게 11라인 CCSS(중앙화학물질 공급장치)룸 내의 불산 공급시설 등의 유지·보수 업무를 위탁한 도급 사업주이다. 2) 피고인 A 피고인 A은 피고인 H Infra기술센터장으로서 Y사업장 내의 관리대상 유해물질 및 유독물인 불산 등 화학약품 공급시설과 관련된 설비의 관리 및 해당시설 등을 취급하는 종업원들의 안전·보건업무를 총괄 관리하는 안전관리 책임자이다. 3) 피고인 I 피고인 I는 시설의 유지·보수를 목적으로 하는 법인이고, 2012. 11. 9. 피고인 H로부터 11라인 CCSS룸 내 불산 공급시설 등의 유지·보수 업무를 위탁받은 수급사업주이다. 나. 피고인 H와 피고인 I의 11라인 CCSS룸에 대한 공동 안전관리의무 1) 피고인 I의 산업안전보건법상 안전조치 의무 사업주는 화학설비와 그 부속설비의 수리 등을 위하여 해당 설비를 분해하거나 해당 설비의 내부에서 작업을 하는 경우 작업책임자를 정하여 해당 작업을 지휘하도록 하여야 하고, 작업 장소에 위험물 등이 누출되거나 고온의 수증기가 새어나오지 않도록 하여야 하고, 해당 설비를 분해하거나 개조 또는 수리를 한 경우 안전검사 내용을 점검한 후 사용하여야 한다. 또한 사업주는 관리대상 유해물질 취급설비나 그 부속설비를 사용하는 작업을 하는 경우 관리대상 유해물질이 새지 않도록 밸브 등의 조작, 압축장치 등의 조작, 계측장치와 제어장치의 감시·조정, 안전밸브, 긴급 차단장치, 자동경보장치 및 그 밖의 안전장치의 조정, 플랜지·밸브 등 접합부가 새는지 점검, 시료의 채취, 관리대상 유해물질 취급설비의 재가동 시 작업방법, 이상사태가 발생한 경우의 응급조치, 그 밖에 관리대상 유해물질이 새지 않도록 하는 조치 등에 관한 작업수칙을 정하여 이에 따라 작업을 하도록 하여야 한다. 사업주는 관리대상 유해물질을 취급하는 장소의 내부가 관리대상 유해물질에 의하여 오염되거나 새는 경우 이를 취급하는 근로자에게 관리대상 유해물질에 의한 중독이 발생할 우려가 있을 경우 즉시 작업을 중지하고 근로자를 그 장소에서 대피시켜야 한다. 사업주는 근로자가 피부 자극성 또는 부식성 관리대상 유해물질을 취급하는 경우에 불침투성 보호복·보호장갑·보호장화 및 피부보호용 바르는 약품을 갖추어 두고, 이를 사용하도록 하여야 하고, 사업주는 근로자가 관리대상 유해물질이 흩날리는 업무를 하는 경우에 보안경을 지급하고 착용하도록 하여야 한다. 사업주는 위와 같이 보호구를 지급하는 경우 상시 점검하여 이상이 있는 것은 수리하거나 다른 것으로 교환해 주는 등 늘 사용할 수 있도록 관리하여야 하고, 산업안전보건법 제34조에 따른 안전인증기준에 적합하지 않은 보호구 등을 사용해서는 아니 된다. 사업주는 급성 독성물질의 누출로 인한 위험을 방지하기 위하여 급성 독성물질을 취급·저장하는 설비의 연결 부분은 누출되지 않도록 밀착시키고 매월 1회 이상 연결 부분에 이상이 있는지를 점검하여야 하고, 급성 독성물질이 외부로 누출된 경우에는 감지·경보할 수 있는 설비를 갖추어야 하고, 급성 독성물질 취급설비의 이상 운전으로 급성 독성물질이 외부로 방출될 경우에는 저장·포집 또는 처리설비를 설치하여 안전하게 회수할 수 있도록 하여야 한다. 피고인 I는 Y사업장 11라인 CCSS룸 등 불산 취급시설 등의 유지·보수 업무 등을 위탁받은 수급 사업주로서 위험물 누출에 의한 위험을 예방하기 위하여 위와 같이 소속 근로자의 안전을 위하여 필요한 안전상의 조치를 하여야 한다. 2) 피고인 H의 법적 의무 가) 유해화학물질 관리법상 유독물영업자로서의 의무 유독물영업자인 피고인 H는 유독물 취급시설이 본래의 성능을 발휘할 수 있도록 적절하게 유지·관리하여야 하고, 유독물의 취급과정에서 안전사고가 발생하지 아니하도록 예방대책을 강구하고, 사고가 발생하면 응급조치를 취할 수 있는 방재장비와 약품을 갖추어 두어야 한다. 또한 피고인 H는 유독물관리자로 하여금 종업원에 대한 교육 및 지도·감독을 하도록 하고, 유독물 관련 시설 및 장비에 대한 점검을 주 1회 이상 실시하고, 손상된 경우 이를 보수하여야 하고, 유독물 취급자로 하여금 취급시 해당 유독물에 적합한 개인보호장구를 착용하도록 하여야 하는 등 유독물 관리기준을 준수하여야 한다. 나) 산업안전보건법상 도급 사업주로서의 의무 피고인 H가 위 11라인 CCSS룸의 불산 취급시설 운영사업 중 설비의 유지·보수부분을 피고인 I에게 위탁한 것과 같이 같은 장소에서 행하여지는 사업으로서 사업의 일부를 분리하여 도급을 주어 하는 사업을 하는 경우 도급 사업주인 피고인 H는 수급인인 피고인 I가 사용하는 근로자가 위와 같이 위험물질인 불산 등을 취급하는 등으로 산업재해 발생위험이 있는 장소인 위 11라인 CCSS룸에서 작업을 할 때에는 위 나. 1)항과 같은 조치 및 도급 사업주로서 작업장을 최소 2일에 1회 이상 순회 점검하여야 하는 등과 같이 수급인 근로자의 안전을 위하여 필요한 안전상의 조치 등 산업재해 예방을 위한 조치를 하여야 한다. 3) 피고인 H와 피고인 I의 안전문제 발생시 공동대처약정 및 이에 따른 업무관 피고인 H와 피고인 I는 위 업무위탁계약 당시 설비 등 안전문제 발생 시 피고인 I는 피고인 H에게 이를 즉시 보고하고, 공동대처하기로 약정하였다. 피고인 H의 Infra 기술센터가 관장하는 위 불산 등 화학약품 공급시설 수리 등 보수를 위하여 해당시설의 가동을 정지할 경우 피고인 H의 제조센터 등이 관장하는 반도체 등의 생산이 불가능하게 되어 막대한 손실이 발생되므로 위와 같은 수리 등 보수작업을 함에 있어 피고인 H의 승인이 반드시 필요한 형태로 운영되었다. 이에 따라 피고인 I 근로자들은 피고인 H의 해당부서인 Infra기술센터 GCS 팀 직원들을 비롯한 관련 부서 직원들의 휴대전화번호 등이 기재된 비상연락망을 소지하고, 일일 관리상황을 피고인 H 담당직원에게 사내 이메일 등의 방법으로 보고하는 형태로 운영되었다. 나아가 피고인 I가 위와 같이 유독물취급시설 유지·보수 업무 등을 할 때 필요한 보호복 등 보호구 구매과정은 피고인 I에서 피고인 H에 요청을 하면 피고인 H에서 임의적으로 보호구를 구매하여 다시 이를 피고인 I 측에 전달하는 형태로 이루어져왔다. 또한 피고인 H는 해당부서인 GCS 소속 직원들이 주말 및 야간 당직근무를 할 경우 피고인 I가 관리하는 불산 등 화학약품 공급시설인 11라인 CCSS룸 등을 점검하도록 매뉴얼을 작성하고, 매주 금요일 'AL' 활동이라는 이름으로 GCS 소속 직원들로 하여금 위 11라인 CCSS룸 등을 점검하는 프로그램을 운영하여 왔다. 4) 피고인 H와 피고인 I의 공동의무 이와 같은 법령 및 공동대처 약정, 업무관행 등에 의하면 피고인 H와 피고인 I는 위 11라인 CCSS룸에 대하여 공동의 관리의무 및 안전조치 의무가 있었다. 다. 업무상과실치사상(피고인 A) 1) 업무상 주의의무위반 내용 가) 피고인 E, F, G 피고인 E, F, G는 불산 등 위험물질이 저장탱크에 다량 저장되어 있고, 배관 등을 통해 강한 압력에 의하여 제조센터로 공급되도록 설계된 위 11라인 CCSS룸에서 불산 공급시설 등의 설비를 점검·유지·보수하는 업무를 진행하면서도 라인드(LINED) 밸브 등 공급시설과 그 부속설비의 접합부 누출여부 점검, 이상사태 발생시 응급조치, 누출 방지조치, 수리 및 재가동시 누출 방지 조치 등에 대한 작업수칙 및 계획서 등을 작성하여 소속 피고인 I 근로자들에게 알리지 아니하고, 밸브 등 설비의 연결부분이 누출되지 않도록 밀착시키기 위하여 밸브 개스킷 등 부품의 내구 연한을 확인하고 노후화 여부 등을 점검하여야 함에도 이를 확인하거나 점검하지 아니하고, 밸브교체 등의 설비 분해 작업시 작업책임자를 지정하지 아니하였고, 위와 같은 불산 취급 작업시 반드시 착용하여야 할 안전인증 기준에 적합한 불침투성 보호복 등을 비치하여 사용하도록 하지 아니하였으며, 누출이 발생하여 오염으로 인한 중독 발생의 우려가 있는 경우 작업 중지 및 대피를 하도록 사전 교육을 실시하지 아니하는 등 위 나의 1), 3), 4)항과 같은 안전관리의무를 이행하지 아니하였다. 나) 피고인 A 피고인 A은 위와 같이 피고인 H가 유독물영업자로서 위 불산 공급시설 등을 운영하면서도 유독물 관리자인 피고인 D로 하여금 주 1회 이상 해당시설을 점검하도록 하여야 함에도 위 11라인 CCSS룸에 대한 점검을 전혀 하지 않도록 방치하고, 유독물로 인한 위해가 발생하지 아니하도록 각종 부품들의 내구연한을 확인하여 노후화 여부를 점검하고 손상된 경우 이를 보수하는 등으로 적절한 시설·설비를 유지하여야 함에도 2001년경 설비 설치 이후 전혀 이에 대한 점검을 하지 아니하였고, 불산 등 급성독성물질이 누출된 경우 감지·경보할 수 있는 설비를 갖추어야 함에도 불산 감지 센서를 부적절하게 설치하여 신속한 경보가 이루어지지 않도록 하고, 유독물 취급 과정에서 안전사고가 발생하지 않도록 주말 또는 야간의 긴급 누출 등의 사고 발생 시 취급자들인 소속 피고인 I 근로자들에게 위임하는 등 탱크가동 정지 권한 등을 규정한 비상대응 매뉴얼을 작성하는 등의 예방대책을 강구하지 아니하고, 사고 발생 시 응급조치를 할 수 있는 방재장비와 약품을 갖추어두지 아니하고, 유독물 취급자들인 피고인 근로자들로 하여금 보호의 등 보호구를 착용하도록 감독하지 아니하였다. 나아가 피고인 A은 위험작업에 대한 도급 사업주인 피고인 H의 행위자로서 수급 사업주인 피고인 I 측에서 위 다.의 1), 가)항과 같이 불산 등 화학약품 공급 설비의 점검·유지·보수 과정에서 주의의무를 정상적으로 이행하도록 관리·감독하지 아니한 것을 비롯하여 위 나.의 1), 3), 4)항과 같은 안전관리의무를 이행하지 아니하였다. 2) 불산누출 후 밸브교체 전까지의 상황 피고인 I 소속 근로자 T, S, V은 2013. 1. 27. 14:00경 위 11라인 CCSS룸을 모니터링 하던 중, 피고인 I 소속 약품교체 담당 V이 14:11경 11라인 CCSS. 내에 불산용액(불산50%, 물50%) 500L가 저장된 탱크 하부 밸브에서 불산 누출을 확인하고 같은 조 근무자인 T에게 위와 같은 사실을 전파하였다. 이에 T는 오전 근무 조장인 피해자 P(26세)에게 연락하여 함께 누출 현장을 확인하고, 피해자 P은 같은 날 14:32경 피고인 C에게 위와 같은 상황을 보고하면서 교체 필요성을 말하였으나, 피고인 C는 누출 양이 많지 않으면 설비업체도 쉬는 일요일이니 가급적 월요일에 교체하자는 취지로 말을 하였고, 이에 피해자 P은 계속 체크하겠다는 취지로 통화를 마쳤다. 피해자 P과 피고인 C가 위와 같이 통화를 마친 다음, T는 같은 날 15:08경 사고 발생시 비상상황 대응방법에 따라 비상연락망에 있는 피고인 B, C 등 H GCS 직원들과 G 등 피고인 I 직원 등에게 그 통화내용을 요약하여 '현재시간 14:00 HF-11 SUPPLY TANK B 하부 FLANGE부 소량 LEAK 발생 중, 조치 CLEANING 후 임시로 ACID 봉투로 받쳐두었습니다. 명일 FLANGE부 긴급교체필요, 지속 모니터링 하겠습니다'고 문자 메시지를 발송하여 불산 누출을 통지하였다. 이후 T는 같은 날 19:00경 임시로 받쳐 놓은 폐액 봉투의 교체 주기가 1시간에서 30분으로 단축되는 등 누출되는 불산량이 점점 늘어나자 이와 같은 사실을 선임인 S에게 연락하고, S은 교체할 밸브가 있는 것을 확인하고, 즉시 교체 건의를 위하여 피해자 P에게 카카오톡 메시지를 보내고, 피고인 C에게 전화를 하였으나, 피고인 C가 전화를 받지 않아 옆 12, 13라인 담당자인 H GCS W에게 같은 날 19:56경 전화하여 긴급 교체 필요성을 말하였다. 그러나 W 또한 이러한 S의 긴급 교체 건의에 대해서 '주말 야간이어서 사람이 없다. 위험하니 교체하지 말고 폐액 봉투로 최대한 받을 수 있는 데 까지 받고버터라, 교체하려면 탱크 안에 있는 것을 소진해야 하니 최대한 사용하고 내일 아침에 교체하는 것으로 하자'는 취지로 말을 하면서 거절하였다. 이에 S은 누출량이 긴급하게 늘어나는 등 상황의 심각성을 설명하고, 문제가 심각해지면 새벽이라도 교체를 하겠다는 취지로 말을 하자, W은 '그렇게 하되 교체하기 전 반드시 H GCS측에 연락을 달라'는 취지로 답을 하였다. 위와 같은 상황에서 S, T는 같은 날 22:00경까지 폐액봉투, 흡착포 등을 받쳐두고 임시조치를 계속 하였고, 다음 피고인 I 소속 근무자인 피해자 O(27세), N(33세), R(56세)에게 불산 누출 발견 및 이후 경과, 피고인 C 등 H GCS 소속 직원들과의 통화내용 등을 알려준 다음 22:00경 퇴근하였다. 피해자 O은 같은 날 23:00경 위 누출 장소에서 폐액 봉투가 흘러넘쳐 폐액 봉투를 교체하던 중 피부의 따가움을 느낄 정도로 불산 노출의 위험이 높은 상황이었기 때문에 밸브교체가 즉시 필요하다고 판단하고 피해자 N와 상의를 하였고, 피해자 N는 그 즉시 조장인 피해자 P에게 이를 보고하였다. 이에 피해자 P은 23:32경 피고인 C에게 다시 전화를 하여 불산 누출이 매우 심각한 상황임을 보고하고 긴급 밸브교체 필요성을 설명하자, 피고인 C는 현장의 벨브교체 준비 상황을 직접 확인 하거나 피고인 B 등 다른 피고인 H 측 직원에게 보고를 하지 않은 채, 피해자 P에게 밸브교체를 해도 좋다는 취지로 말을 하고 AR 소재 자신의 주거지에서 잠을 잤다. 그런 다음 피해자 P은 피해자 N로 하여금 밸브교체 경험이 있는 파트장 피해자 (34세)에게 급히 연락하도록 하였고, 자신의 주거지에서 쉬고 있던 피해자 Q은 2013. 1. 28. 00:04경 피해자 N의 연락을 받고 급히 위 11라인으로 출근을 하였다. 3) 밸브교체 시작 이후 상황 피해자 Q은 2013. 1. 28. 00:13경부터 03:26경까지 위 11라인 CCSS룸에서 적합한 보호복 등 보호장구를 착용하지 못하고, 누출이 발생한 밸브와 연결된 탱크의 가동을 정지시키지도 못한 상태에서 혼자서 호스 등을 이용하여 임시로 탱크 내의 잔류 불산을 일부 제거하고, 밸브를 교체하고 다시 퇴근하였다. 이후 같은 날 04:04경부터 교체 부분에서 다량의 불산 휴가스가 강한 압력으로 누출되었는데 피해자 N, O은 같은 날 04:18경 이를 확인하고 피해자 Q에게 다시 연락을 하였고, 피해자 Q은 같은 날 04:35 경부터 06:04 경까지 다시 위 11라인에서 피해자 N, O 등과 함께 누출 부분 주변에 있던 황산 설비 등 다른 화학약품 설비 이상을 확인하고, 해당 탱크의 불산을 호스를 이용하여 바닥으로 흘러가게 하는 방법으로 제거하면서 피해자 N와 함께 스패너를 이용하여 밸브 조임 작업을 계속하였다. 이후 피해자 P이 도착하여 피해자들은 같은 날 07:30경까지 위 11라인에서 설비 이상 유무를 계속 점검하였다. 4) 피고인 A의 업무상공동과실로 인한 사망 등 사고의 발생 위 11라인 CCSS룸은 위험물인 불산 등이 다량 저장된 곳이고, 당시 불산저장탱크가 계속 가동되어 강한 압력으로 인해 느슨해진 밸브를 통해 누출되는 불산의 양이 점점 늘어나는 등 안전장비를 갖춘 후 신속한 밸브교체 등을 하지 않으면 불산누출로 인한 오염 등 중독이 우려되는 상황이었다. 이러한 경우 위 장소에서 근무하는 피해자들을 비롯한 해당 근로자들의 사고예방을 방지할 위 가.항 같은 지위에 있는 피고인 A에게는 누출 현장을 확인하고, 누출 부분과 연결된 탱크의 가동정지 후 잔류 불산 제거 등 사전 안전 조치를 취한 다음 밸브교체를 하도록 하고, 밸브를 교체한 이후에도 안전검사내용을 점검한 다음 설비를 재가동하여야 하고, 불침투성 보호복 등 보호장구를 완벽히 갖춘 상태에서 작업 지휘자의 지휘 하에 교체 작업을 하도록 관리·감독하여야 하는 등 피고인 A은 위 나.의 2), 3), 4)항과 같은 업무상 주의의무가 있었다. 그럼에도 피고인 A은 위 다.의 1)항과 같이 사전에 노후화된 밸브 점검을 하지 않고, 비상대응 매뉴얼을 만들거나 작업수칙 및 계획서를 작성하여 이를 피해자들을 비롯한 불산 취급 근로자들에게 알리지도 않았으며, 작업지휘자 또한 지정하지 아니하였고, 탱크를 계속 가동한 상태로 수리를 하도록 하고, 불침투성 보호복 등 적합한 안전보호구, 응급방재장비 및 약품 등도 구비하지 아니하는 등 업무상 주의의무를 게을리 함으로써 위와 같이 피해자들로 하여금 안전조치가 미비한 상태에서 불가피하게 불산 밸브교체작업을 하도록 하여 불산에 노출되게 하였다. 결국 피고인 A은 피고인 B, C, D, E, F, G와 공동하여 위와 같은 업무상 과실로 피해자 Q으로 하여금 2013. 1. 28. 13:00경 서울 영등포구 영등포동7가 소재 한림대학교 한강성심병원에서 불화수소산 중독 등으로 인하여 사망에 이르게 하고, 피해자 P로 하여금 약 1주간의 치료를 요하는 화학화상 등을, 피해자 N, O으로 하여금 각 약 2주간의 치료를 요하는 화학화상 등을, 피해자 R으로 하여금 약 10일간의 치료를 요하는 화학화상을 입게 하였다. 라. 산업안전보건법 위반(피고인 A, H) 1) 피고인 A 피고인 H가 위 11라인 CCSS 룸의 불산 취급시설 운영사업 중 설비의 유지·보수부분을 피고인 에게 위탁한 것과 같이 같은 장소에서 행하여지는 사업으로서 사업의 일부를 분리하여 도급을 주어 하는 사업을 하는 경우 도급 사업주인 피고인 H는 수급인인 피고인 I가 사용하는 근로자가 위와 같이 위험물질인 불산 등을 취급하는 등으로 산업재해 발생위험이 있는 장소인 위 11라인 CCSS룸에서 작업을 할 때에는 산업재해 예방을 위한 조치를 하여야 한다. 그럼에도 위 가.항과 같은 지위에 있는 피고인 H Infra기술센터장으로서 안전관리 책임자인 피고인 A은 위 일시, 장소에서 불산 등 위험물질이 저장탱크에 다량 저장되어 있고, 배관 등을 통해 강한 압력에 의하여 제조센터로 공급되도록 설계된 위 11라인 CCSS룸에서 수급업체인 피고인 I가 불산 공급시설 등의 설비를 점검·유지·보수하는 업무를 진행하면서도 도급 사업주로서 라인드(LINED) 밸브 등 공급시설과 그 부속설비의 접합부 누출여부 점검, 이상사태 발생시 응급조치, 누출 방지조치, 수리 및 재가동시 누출 방지 조치 등에 대한 작업수칙 및 계획서 등을 작성하여 수급업체 피고인 I 소속 근로자인 피해자 Q을 비롯한 피해자들에게 알리지 아니하고, 밸브 등 설비의 연결부분이 누출되지 않도록 밀착시키기 위하여 밸브 개스킷 등 부품의 내구연한을 확인하고 노후화 여부 등을 점검하여야 함에도 이를 확인하거나 점검하지 아니하고, 밸브교체 등의 설비 분해 작업시 작업 책임자를 지정하지 아니하였고, 위와 같은 불산 취급 작업시 반드시 착용하여야 할 안전인증 기준에 적합한 불침투성 보호복 등을 비치하여 사용하도록 하지 아니하였으며, 누출이 발생하여 오염으로 인한 중독 발생의 우려가 있는 경우 작업 중지 및 대피를 하도록 사전 교육을 실시하지 아니하는 등 수급인이 사용한 근로자들이 작업할 때 위 나. 2) 나)항과 같은 위험물질 누출 등에 의한 위험방지에 필요한 조치 등 도급 사업주로서 안전관리 의무를 이행하지 아니하였다. 2) 피고인 H 피고인 H는 위 일시, 장소에서 피고인 H의 종업원으로서 피고인 H를 위한 업무에 종사하는 위 A이 위와 같이 위험방지에 필요한 조치 등 도급 사업주로서 안전관리의무를 이행하지 아니하였다. 라. 유해화학물질관리법위반(피고인 A, H) 1) 피고인 A 유독물영업자자인 피고인 H는 유독물 취급시설이 본래의 성능을 발휘할 수 있도록 적절하게 유지·관리하여야 하고, 유독물의 취급과정에서 안전사고가 발생하지 아니하도록 예방대책을 강구하고, 사고가 발생하면 응급조치를 취할 수 있는 방재장비와 약품을 갖추어 두어야 한다. 또한 피고인 H는 유독물관리자로 하여금 종업원에 대한 교육 및 지도·감독을 하도록 하고, 유독물 관련 시설 및 장비에 대한 점검을 주 1회 이상 실시하고, 손상된 경우 이를 보수하여야 하고, 유독물 취급자로 하여금 취급시 해당 유독물에 적합한 개인보호장구를 착용하도록 하여야 하는 등 유독물 관리기준을 준수하여야 한다. 그럼에도 위 가.항과 같은 지위에 있는 피고인 H Infra기술센터장으로서 안전관리책임자인 피고인은 위 다.항과 같이 수급업체인 피고인 I에 모든 업무를 일임한 채 유독물 관리자인 피고인 D로 하여금 이에 대한 점검을 실시하지 아니하고 방치하였으며, 각종 부품의 내구연한 등을 전혀 확인하지 아니하고 노후화된 밸브를 교체하지 아니하고, 유독물 취급자인 피고인 I 근로자들에게 불침투성 보호복 등 안전기준에 적합한 보호장구를 해당 근로자 숫자만큼 지급하지도 아니하고, 착용여부에 대한 관리감독을 전혀 하지 아니하는 등 위 나. 2) 가)항과 같은 유독물 관리기준을 준수하지 아니하였다. 2) 피고인 H 피고인 H는 위 일시, 장소에서 피고인 H의 종업원으로서 피고인 H를 위한 업무에 종사하는 위 A이 위와 같이 유독물 관리기준을 준수하지 아니하였다. 마. 고용노동부 특별감독 관련 산업안전보건법 위반(피고인 A, H) 1) 피고인 A 피고인 H는 위 Y사업장에서 사업을 할 때 위험을 예방하기 위하여 필요한 안전상의 조치를 하여야 하고, 건강장해를 예방하기 위하여 필요한 조치를 취하여야 하며, 안전인증을 받지 아니한 의무안전인증 대상 기계·기구 등은 사용할 수 없다. 그럼에도 위 가.항과 같은 지위에 있는 피고인 H Infra 기술센터장으로서 안전관리책임자인 피고인 A은 2013. 2. 4.경부터 2013. 2. 25.경까지 별지 범죄일람표 기재와 같이 안전·보건상의 필요한 조치를 취하지 아니하고, 안전인증을 받지 아니한 의무안전인증 대상 기계·기구를 사용하였다. 2) 피고인 H 피고인 H는 위 일시, 장소에서 피고인의 종업원으로서 피고인 H를 위한 업무에 종사하는 위 A이 위와 같이 안전·보건상의 필요한 조치를 취하지 아니하고, 안전인증을 받지 아니한 의무안전인증 대상 기계·기구를 사용하였다. 2. 판단 가. 업무상과실치사상의 점(피고인 A) 위 판단부분 제4의 나. 2) 나)항에서 본 것처럼, 피고인 A은 이 사건 CCSS룸과 관련된 업무와 관련하여 일반적 추상적인 주의의무만을 부담한다고 보일 뿐 검사가 제출하나 증거만으로는 피고인 A이 위 CCSS룸과 관련된 구체적·직접적인 주의의무를 부담한다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 나. 산업안전보건법 위반의 점(피고인 A, H) 1) 피고인 A 위 판단부분 제2의 나. 2) 다)항에서 본 것처럼, 검사가 제출한 증거만으로는 피고인 A이 이 부분 위반행위의 행위자였다고 단정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 2) 피고인 H 위 판단부분 제2의 나. 2) 라)항에서 본 것처럼, 피고인 A이 산업안전보건법 제29조 제3항, 제1항 소정의 산업재해예방을 위한 조치를 하지 아니한 행위자에 해당한다고 볼 수 없는 이상, 피고인 A이 행위자에 해당함을 전제로 위 법 제71조의 양벌규정을 적용한 피고인 H에 대한 이 부분 산업안전보건법위반의 점은 인정될 수 없다. 다. 고용노동부 특별감독 관련 산업안전보건법위반의 점(피고인 A, H) 1) 피고인 A 위 판단부분 제2의 나. 1) 나)항에서 본 것처럼, 검사가 제출한 증거만으로는 피고인 A이 2013. 2. 5.경부터 2013. 2. 21.경까지 사이에, 이 부분 위반행위의 행위자였다고 단정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 2) 피고인 H 위 판단부분 제2의 나. 1) 다)항에서 본 것처럼, 피고인 A이 산업안전보건법 제23조 제1항, 제3항, 제24조 제1항 소정의 안전·보건상의 조치를 취하지 아니하고, 제34조의4 제1항 제1호 소정의 안전인증을 받지 아니한 의무안전인증대상 기계·기구 등을 사용한 행위자에 해당한다고 볼 수 없는 이상, 피고인 A이 행위자에 해당함을 전제로 위 법 제71조의 양벌규정을 적용한 피고인 H에 대한 이 부분 산업안전보건법위반의 점은 인정될 수 없다. 라. 유해화학물질관리법위반의 점(피고인 A, H) 1) 피고인 A 위 판단부분 제3의 다.항에서 본 것처럼, 검사가 제출한 증거만으로는 피고인 A이 이 부분 위반행위의 행위자였다고 단정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 2) 피고인 H 위 판단부분 제3의 라.항에서 본 것처럼, 피고인 A이 유해화학물질 관리법 제24조 소정의 유독물의 관리기준을 준수하지 아니한 행위자에 해당한다고 볼 수 없는 이상, 피고인 A이 행위자에 해당함을 전제로 위 법 제71조의 양벌규정을 적용한 피고인 H에 대한 유해화학물질관리법위반의 점은 인정될 수 없다. 3. 결론 이 부분 공소사실은 범죄의 증명이 없는 경우에 해당하므로, 형사소송법 제325조 후단에 의하여 피고인 A, H에 대하여 무죄를 선고한다.