창원지방법원통영지원-2015고단132

범죄사실 피고인 A은 2010. 2.경부터 통영시 I에서 'J정형외과의원'을 운영하였던 정형외과 전문의이고, 피고인 B는 위 병원의 원무과장(사무장)으로서 간호조무사이며, 피고인 C, D는 위 병원에 무릎 인공관절 치환술에 필요한 의료기구를 납품하였던 의료기기 판매업체의 직원이다. 1. 피고인 A, B의 공동범행 누구든지 의료인이 아니면 의료행위를 할 수 없고, 의료인이라고 하더라도 면허된 것 이외의 의료행위를 할 수 없다. 한편, 피고인 B는 간호조무사로서, 의사의 지시에 따른 진료 보조행위만을 시행할 수 있다. 그럼에도 불구하고 피고인들은 2010. 6. 25. 13:00경 위 병원 수술실에서, 피고인 A은 K 환자에 대한 무릎 인공관절 치환술을 실시한 다음 피고인 B에게 마무리(즉, 환부 봉합시술)를 할 것을 지시한 채 퇴실하였고, 피고인 B는 위와 같은 피고인 A의 지시에 따라 바이크릴(수술용 실)과 스템플러(피부 봉합시술용 철제 핀)를 사용하여 위 환자의 수술부위 근육 및 피부의 봉합시술 등 전문지식을 갖춘 의사가 시행하여야 하는 의료행위를 하였다. 이로써 피고인 A, B는 공모하여 무면허의료행위를 하였다. 2. 피고인 A, C의 공동범행 피고인 C는 위 병원에 의료기기 판매업체인 'L'의 직원으로서, 의료인이 아니다. 누구든지 의료인이 아니면 의료행위를 할 수 없고, 의료인이라고 하더라도 면허된 것 이외의 의료행위를 할 수 없다. 그럼에도 불구하고 피고인들은 2010. 6. 24. 13:00경 위 병원 수술실에서, 피고인 A은 M 환자에 대한 무릎 인공관절 치환술을 실시하였고, 피고인 C는 피고인 A의 지시를 받고 위 수술에 참여한 후 론저(뼈집게)를 이용하여 절단해 놓은 위 환자의 무릎관 절뼈를 떼어내고, 석션(흡입기)으로 수술 부위의 피를 빨아들이는 등의 의료행위를 하였다. 이로써 피고인 A, C는 공모하여 무면허의료행위를 하였다. 3. 피고인 A, D의 공동범행 피고인 D는 의료기기 판매업체인 'N'의 직원으로서, 의료인이 아니다. 누구든지 의료인이 아니면 의료행위를 할 수 없고, 의료인이라고 하더라도 면허된 것 이외의 의료행위를 할 수 없다. 그럼에도 불구하고 피고인들은 2010. 6. 25. 13:00경 위 병원 수술실에서, 피고인 A은 K 환자에 대한 무릎 인공관절 치환술을 실시하였고, 피고인 D는 피고인 A의 지시를 받고 위 수술에 참여한 후 포셉(의료용 집게)으로 수술부위를 소독하고, 론저(뼈집게)를 이용하여 절단해 놓은 환자의 무릎관절뼈를 떼어내고, 겸자(가위형으로 생긴 의료용 고정 내지 지혈기구)를 이용하여 수술부위를 벌려주고, 수술기구 고정용 핀을 준비하여 수술기구에 부착시키는 등의 의료행위를 하였다. 이로써 피고인 A, D는 공모하여 무면허의료행위를 하였다. 증거의 요지 1. 제1회 공판조서 중 피고인 B, C, D의 각 진술기재 1. 제2회 공판조서 중 피고인 A의 일부 진술기재 1. 피고인 A, B에 대한 각 일부 검찰 피의자신문조서 1. 피고인 C, D에 대한 각 검찰 피의자신문조서 1. 피고인 B에 대한 각 일부 검찰 진술조서 1. 각 무면허 의료행위 동영상 사진 법령의 적용 1. 범죄사실에 대한 해당법조 및 형의 선택(피고인들) 의료법 제87조 제1항 제2호, 제27조 제1항, 형법 제30조, 각 벌금형 선택 1. 경합범가중(피고인 A) 형법 제37조 전단, 제38조 제1항 제2호, 제50조 1. 노역장유치(피고인들) 형법 제70조 제1항, 제69조 제2항 1. 가납명령(피고인들) 형사소송법 제334조 제1항 피고인 A 및 변호인의 주장에 대한 판단 1. 주장 피고인 A 및 변호인은, 피고인 A의 행위가 의료법이 정한 무면허 의료행위에 해당하지 않는다는 취지로 주장한다. 2. 판단 살피건대, 의료법 제27조 제1항 소정의 '의료행위'라 함은 의학적 전문지식을 기초로 하는 경험과 기능으로 진찰, 검안, 처방, 투약 또는 외과적 시술을 시행하여 하는 질병의 예방 또는 치료행위 및 그 밖에 의료인이 행하지 아니하면 보건위생상 위해가 생길 우려가 있는 행위를 의미한다. 여기서 말하는 '의료인이 행하지 아니하면 보건위생상 위해가 생길 우려'는 추상적 위험으로도 충분하므로 구체적으로 환자에게 위험이 발생하지 아니하였다고 해서 보건위생상의 위해가 없다고 할 수는 없다(대법원 2012. 5. 10. 선고 2010도5964 판결 등). 한편 의료행위는 의료인만이 할 수 있음을 원칙으로 하되, 간호사, 간호조무사, 의료기사 등에 관한 법률에 의한 임상병리사, 방사선사, 물리치료사, 작업치료사, 치과기공사, 치과위생사의 면허를 가진 자가 의사, 치과의사의 지도하에 진료 또는 의학적 검사에 종사하는 행위는 허용된다 할 것이나, 그 외의 자는 의사, 치과의사의 지도하에서도 의료행위를 할 수 없는 것이고, 나아가 의사의 전체 시술과정 중 일부의 행위라 하더라도 그 행위만으로도 의료행위에 해당하는 한 비의료인은 이를 할 수 없으며, 의료행위를 할 면허 또는 자격이 없는 한 그 행위자가 실제로 그 행위에 관하여 의료인과 같은 수준의 전문지식이나 시술능력을 갖추었다고 하더라도 마찬가지이다(대법원 2003. 9. 5. 선고 2003도2903 판결 등 참조). 이 법원이 적법하게 채택하여 조사한 위 각 증거들에 의하면, 피고인 A의 지시에 따라 피고인 B가 한 수술 후 근육 봉합시술 등은 의료행위에 해당한다 할 것이고, 피고인 C, D는 간호사 또는 간호조무사 등과 관련된 아무런 자격이 없는 자들로서 의사인 피고인 A의 지도하에서도 의료행위를 할 수 없음에도, 론저(뼈집게) 또는 포셉(의료용 집게)을 이용하여 절단해 놓은 환자의 무릎관절뼈를 떼어내거나 수술부위를 소독하는 등의 의료행위를 한 사실을 넉넉히 인정할 수 있으므로, 피고인 A 및 변호인의 위 주장은 받아들이지 아니한다. 양형의 이유 피고인 A : 피고인 A은 의료인이 아닌 B, C, D로 하여금 피고인의 수술 행위를 보조하는 등의 의료행위를 하도록 하였고, 이러한 무면허 의료행위는 환자들의 건강에 중대한 영향을 미칠 수 있는 범죄로서 가볍게 볼 수 없다. 그러나 이 사건 의료행위가 사람의 생명이나 신체 또는 공중위생에 발생시킬 위험성이 비교적 낮은 의료행위로 보이고, 이 사건 범행 결과 환자에게 피해를 준 바는 없는 것으로 보이는 점, 동종 범죄로 형사처벌을 받은 전력이 없는 점, 그 밖에 피고인의 나이, 성행, 범행 후의 정황 등 제반 양형조건을 종합하여 주문과 같이 형을 정한다. 피고인 B, C, D : 피고인들이 이 사건 범행을 인정하면서 자신들의 잘못을 반성하고 있는 점, 피고인들은 A의 지시에 따라 이 사건 범행에 이르게 된 것으로 보이는 점, 동종 범죄로 형사처벌을 받은 전력이 없는 점, 그 밖에 피고인들의 나이, 성행, 범행 후의 정황 등 제반 양형조건을 종합하여 주문과 같이 형을 정한다. 무죄 부분 1. 공소사실의 요지 피고인 A은 2010. 2.경부터 통영시 I에서 'J정형외과의원'을 운영하였던 정형외과 전문의이고, 피고인 B는 위 병원의 원무과장(사무장)으로서 간호조무사이다. 피고인 A은 2010. 2.경부터 무릎 관절의 통증을 호소하며 위 병원을 내원하는 환자들을 상대로, MRI 및 CT 촬영 등을 통한 정밀 검사를 실시하지 아니한 채, '문진'과 'X-RAY 촬영검사' 등만으로 '무릎 인공관절 치환술' 시술 여부를 결정하여 왔다. 피고인 A은 위와 같은 방식으로 수술여부가 결정된 무릎 인공관절 치환술 실시 환자들에 대한 요양급여 심사를 청구할 경우, 건강보험심사평가원에서 각 무릎 인공관절치환술 시술환자에 대한 요양급여 삭감통보를 할 것을 우려한 나머지, 피고인 B에게 환자들의 무릎 관절 X-RAY 촬영 당시 무릎 관절 부위에 붕대를 감아서 양쪽으로 잡아당기는 등의 수법으로 무릎 연골이 보다 많이 마모된 것처럼 촬영하도록 지시한 후 그 X-RAY 필름을 첨부하여 요양급여를 청구하거나, 일단 무릎 통증을 호소하는 환자(첫 번째 환자)에 대한 무릎 인공관절 치환술 실시를 위해 환부를 절개한 다음 그 연골 마모 정도 등에 비추어 수술이 필요하지 아니하거나 요양급여를 청구하게 되면 삭감통보가 예상되는 경우에는 피고인 B에게 위 첫 번째 환자와 무릎 연골의 구조 및 형태가 유사한 환자로서 무릎 연골이 보다 심하게 마모된 또 다른 환자(두 번째 환자)에 대한 무릎 인공관절 치환술을 실시할 때 그 무릎 관절 절개면에 첫 번째 환자의 이름과 수술일자가 기재된 이름표를 거치한 사진을 촬영하여 출력하도록 지시하였고, 피고인 B는 위와 같은 지시에 따라 환자들의 무릎 관절 부위에 붕대를 감아 당긴 상태에서 X-RAY를 촬영하거나, 다른 환자(두 번째 환자)의 무릎 관절 절개면에 요양급여 청구 환자(첫 번째 환자)의 이름표를 거치한 사진을 촬영한 후 출력하는 등으로 건강보험심사평가원을 기망하고 피해자인 국민건강보험공단으로부터 각 시술에 대한 요양급여를 편취하기로 공모하였다. 이에 따라 피고인 A은 2011. 1. 20. 위 병원 수술실에서 왼쪽 무릎의 통증을 호소하는 O 환자에 대한 무릎 인공관절 치환술 시술을 위해 위 환자의 왼쪽 무릎을 절개한 결과, 무릎관절의 연골의 마모 상태가 수술이 필요하지 않을 정도이거나 건강보험심사평가원에서 삭감통보가 예상되는 상태임에도, 일단 무릎 인공관절 치환술을 실시하였다. 이후 피고인 A은 2011. 2. 14. 같은 병원 수술실에서 위 O 환자와 연골의 구조 및 형태가 유사한 P 환자에 대한 무릎 인공관절 치환술을 실시하면서, 피고인 B에게 그 무릎 관절의 절개면 위에 위 O 환자의 이름 및 수술일자(2011. 1. 20.)를 기재한 이름표를 거치하여 사진촬영한 후, 포토샵 프로그램으로 그 사진의 좌우를 반전시켜 출력하도록 지시하였고, 피고인 B는 위와 같은 지시에 따라 P 환자의 무릎 관절 절개면 위에 O 환자의 이름표를 거치하여 사진촬영한 후 포토샵 프로그램을 이용하여 좌우를 반전시켜 출력하였다. 결국 피고인 A은 2011. 3. 9. 건강보험심사평가원에 위 O 환자에 대한 요양급여 심사를 청구하면서 위와 같이 조작된 사진을 첨부하여, 이에 속은 건강보험심사평가원의 불상의 직원으로 하여금 요양급여청구 승인결정을 내리게 하였고, 2011. 4. 6. 피해자인 국민건강보험공단으로부터 위 O 환자에 대한 요양급여 4,415,340원을 교부받아 편취한 것을 비롯하여, 그 때부터 2012. 10. 15.경까지 별지 범죄일람표 기재와 같이 총 18명의 환자에 대해 무릎인공관절 치환술을 실시한 후 위와 같은 수법으로 건강보험심사평가원 소속 불상의 직원을 기망하여 피해자인 국민건강보험공단으로부터 합계 75,920,380원 상당의 요양급여를 교부받았다. 이로써 피고인들은 공모하여 피해자 국민건강보험공단으로부터 재물을 편취하였다. 2. 피고인 A 및 변호인의 주장 범죄일람표 기재 환자들은 모두 무릎연골에 손상이 심하여 인공관절수술을 하게 된 것으로 환자들의 연골이 정상이었다는 것을 부인하고, 인공관절치환술을 받은 환자들의 무릎연골이 정상이 아니었으므로, 보험급여를 청구함에 있어 수술사진을 조작할 이유가 없었다. 3. 판단 형사재판에 있어서 공소가 제기된 범죄사실에 대한 입증책임은 검사에 있고, 유죄의 인정은 법관으로 하여금 합리적인 의심을 할 여지가 없을 정도로 공소사실이 진실한 것이라는 확신을 가지게 하는 증명력을 가진 증거에 의하여야 하므로, 그와 같은 증거가 없다면 설령 피고인에게 유죄의 의심이 간다 하더라도 피고인의 이익으로 판단할 수밖에 없다(대법원 2001. 2. 9. 선고 2000도4946 판결 등). 살피건대, 이 법원이 적법하게 채택하여 조사한 증거들에 의하여 인정되는 다음과 같은 사실(사정)들을 종합하여 보면, 검사가 제출한 증거들만으로는 피고인 A이 X-ray 사진을 조작하거나 수술사진을 조작하여 국민건강공단으로부터 요양급여를 편취하였음이 합리적 의심의 여지가 없을 정도로 증명되었다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 1) 건강보험심사평가원 창원지원에 대한 사실조회회신(2015. 11. 18.자)에 따르면, 인공관절치환술(슬관절)에 대한 인정기준은 3개월 이상 보존적 요법에도 불구하고 증상(통증, 기능저하 등)이 지속되는 경우로서 단순방사선 또는 관절경 검사 등에서 관절 연골의 소실이 확인되며, 다른 수술적 치료방법의 대상이 되지 못하는 골관절염(퇴행성 관절염) 중 연령이 만 60세 ~ 만 64세 이하인 경우에는 Kellgren Lawrence grade Ⅳ이고, 연령이 만 65세 이상인 경우에는 Kellgren Lawrence grade Ⅲ 이상인 경우이다. 2) 대한의사협회에 대한 감정촉탁회신(2016. 12. 29.자)에 의하면, 퇴행성 관절염의 경우 인공 슬관절 치환술을 결정함에 있어 문진, 진찰 소견, X-ray 등으로 결정하는 것이 일반적이며 MRI나 CT 촬영이 필수적인 것은 아니다. 그리고 별지 범죄일람표 기재 환자들 중 환자 O, Q, R, S, T, U, V, W, X, Y, Z, AA, AB, AC, AD, AE의 경우 각 X-ray 사진상 인공관절치환술(슬관절)에 대한 건강보험심사평가원의 인정기준에 해당된다. 다만, 환자 AF의 경우 위 인정기준에 해당하지는 않지만 4년 전부터 좌측 슬관절 동통이 있었고, 외상력은 없으며, K-L grade Ⅲ 에 해당하고, 외견상 연골이 정상으로 보일 가능성이 없을 것으로 판단되며, 수술실 사진은 환자 AF의 사진으로 조작의 가능성이 없다. 3) B는 당초 수술사진을 조작하여 보험급여를 편취하였다는 공소사실에 포함되었다가 이 사건 재판 진행중 공소가 취소된 환자 AG, AH와 관련하여, 급여청구일 이후에 이의신청 또는 재심사조정청구시 다른 환자의 수술사진을 추가로 제출하였다는 취지의 진술을 하였으나, 건강보험심사평가원 창원지원에 대한 사실조회회신(2016. 2. 23. 자)에 의하면, 위 환자들의 경우 이의신청 또는 재심사조정청구 당시 추가로 제출된 자료는 X-ray 필름이고, 수술사진은 추가로 제출되지 않았다. 또한 당초 제기된 공소사실 중 환자 AG, AH의 경우, 바꿔치기 하였다는 수술사진의 수술일자가 피고인 A이 국민건강보험공단으로부터 요양급여를 지급받은 일자와 동일하거나 심지어 그 이후이었다. 4) AI(국민건강보험공단 직원)은 부당청구자, 즉 수술사진이 바꿔치기 되었다는 환자의 명단 확인은 건강보험심사평가원이 하였고, 경찰서로부터 부당청구자 명단을 교부받아 그 명단에 있던 환자들에게 실제로 보험급여가 지급된 액수만 확인하였고, 건강보험심사평가원이 어떠한 자료에 근거하여 사진이 바꿔치기 되었다고 확인하였는지는 모른다고 진술하였다. 5) AJ(국민건강심사평가원 직원)는 부당청구자 명단의 작성자로서, 피고인 A이 운영하였던 병원의 DB의 수술일자와 경찰서로부터 받은 B가 가지고 있던 USB에 있는 수술사진의 이름표에 적혀있는 수술일자와 사진 파일의 속성에 기재되어 있는 촬영일자 세가지를 비교하여 각각의 수술일자와 사진의 촬영일자가 다른 20건을 부당청구자명단으로 확정하였는데, AJ는 경찰서로부터 병원 DB와 USB 사진을 받아 비교하였을 뿐 피고인 A이 건강보험심사평가원에 보험급여를 청구할 때 제출한 사진이 USB에 있는 사진과 동일한지 여부는 확인하지 않았고, 또한 USB에 있는 사진이 실제로 건강보험심사평가원에 제출되었는지 여부에 관하여도 확인하지 않았으며, 무릎연골 사진의 동일성 여부도 확인하지 않았다고 진술하였다. 6) B는 건강보험심사평가원에 보험급여를 청구하는 업무를 담당하지 않아서 수술사진을 어떻게 첨부하여 보내는지 잘 모르고, 그 업무를 담당한 AK가 수술사진의 출력을 요청하면 그 수술사진을 출력하여 AK에게 교부하였을 뿐 AK에게 교부한 수술사진 중 어느 수술사진이 보험급여 청구에 첨부되어졌는지 여부는 모른다고 진술하였다. 7) 또한 B는 환자 O의 경우 2011. 1. 20. 수술하였으나 오른쪽 무릎연골이 정상이어서 아예 수술 당시 사진촬영을 하지 않았고, 2011. 2. 14. 수술한 환자 P의 사진으로 바꿔치기하였다고 진술하였는데, 한편, 환자 AH의 경우 2010. 11. 12. 수술하였는데, 오른쪽 무릎연골이 정상이어서 2011. 1. 20. 수술한 환자 O의 오른쪽 사진으로 이름표만 바꿔 찍었다고 모순된 진술을 하고 있다. 그리고 당초 부당청구자라고 지적하였던 29건 중 자신의 어머니인 환자 AL의 2건을 부당 청구자의 2차 명단에서 제외하였는데, 그 이유를 조작전 원본사진이 없어서라고 진술하고 있는 점에 비추어, 환자 O은 조작전 원본사진이 있었는지 여부조차 불명확하다(환자 O의 경우 당초 수술사진을 찍지도 않았다고 진술하였다가 다시 오른쪽 무릎연골이 정상인 환자 AH의 수술사진으로 바꿔치기 하는데 사용하였다고 진술하고 있다). 8) 앞서 인정한 바와 같이 B가 당초 부당청구자 명단에 포함시킨 환자 중 B의 어머니도 있었는데, 무릎인공관절치환술은 무릎관절 부분을 절제하여 모두 적출한 후 인공관절을 대신 심는 수술이고, 그 수술 자체로도 큰 수술일 뿐만 아니라 수술후 재활치료 또한 어려운 과정이어서 환자 스스로도 조금이라도 견딜만하면 수술을 선택하지 않았을 것으로 보이는데, 공소사실 기재와 같이 수술이 필요 없는 환자의 무릎을 강제로 끌어당겨 X-ray 사진을 찍고 연골이 정상이어서 다른 수술사진으로 조작한 환자에 B의 어머니가 포함되었다고 선뜻 믿기지 아니하고, 2차 부당청구자 명단에서 B의 어머니가 제외된 점, B가 피고인 A이 운영하던 병원을 그만두면서 자신이 사용하던 컴퓨터가 정상적으로 작동되지 않도록 하였고, USB에만 보관하고 있던 수술사진을 전부를 가지고 가 피고인 A의 병원에는 수술사진을 남기지 않은 점 등에 비추어 보면, B의 진술은 신빙할 수 없다. 9) 설령 수술사진이 조작되었다고 하더라도, 조작된 수술사진이 건강보험심사평가원에 보험급여를 청구할 당시 제출되었다는 점에 관한 아무런 증거가 없다. 4. 결론 그렇다면, 피고인 A, B에 대한 이 부분 공소사실은 범죄사실의 증명이 없는 경우에 해당하므로 형사소송법 제325조 후단에 따라 모두 무죄를 선고한다.