서울중앙지방법원-2004고단4685

[일부종결] 원래 이 사건으로 기소된 사람은 피고인들과 Z, AA 등 모두 27인 이었으나, 2005. 3. 30. Z, AA에 대한 공소가 취소되고 이에 따라 2005. 8. 19. 이들에 대한 공소기각결정이 내려져 위 2인에 대한 소송은 모두 종결되었다(한편 피고인 F은 혈액관리법위반 외에 Z, AA과 공동으로 업무상과실치상죄로 기소되었으나, 2005. 3. 30. 업무상과실치상죄 부분에 대한 공소가 취소되어, 2005. 8. 19. 위 부분에 대하여 공소기각결정이 내려졌다) [유죄부분] 범죄사실 피고인 A는 2000. 4. 1.부터 2001. 10. 31.까지 AB혈액원장으로 2002. 4. 1.부터 2003. 8. 31.까지 AC혈액원장으로 각 재직하다가 현재는 일정한 직업이 없는 자, 피고인 B은 2000. 4. 1.부터 2004. 1. 31.까지 AD혈액원장으로 재직하다가 현재는 대한적십자사 AE지사 사무국장, 피고인 C은 2000. 6. 1.부터 2002. 12. 31.까지 AF혈액원장으로 재직하다가 현재는 대한적십자사 AG지사 사무국장, 피고인 D은 2000. 4. 1.부터 2002. 8. 31.까지 AH혈액원장으로 재직하다가 현재는 대한적십자사 AI지사 사무국장, 피고인 E는 2003. 1. 1.부터 현재까지 AJ혈액원장, 피고인 F은 2000. 4. 1.부터 2002. 9. 30.까지 AK혈액원장으로 근무하다가 현재는 AL혈액원장, 피고인 G은 2000. 7. 1.부터 2004. 1. 31.까지 AM혈액원장으로 근무하다가 현재는 일정한 직업이 없는 자, 피고인 H는 2002. 4. 1.부터 2002. 12. 31.까지 AN혈액원장으로 근무하다가 현재는 AC혈액원장, 피고인 I은 2001. 4. 1.부터 2002. 9. 30.까지 AL혈액원장으로 재직하다가 현재는 AO센터 소장, 피고인 J는 2000. 4. 1.부터 2002. 3. 31.까지 AN혈액원장으로 재직하다가 현재는 AP센터 원장, 피고인 K은 2002. 10. 5.부터 현재까지 AQ혈액원장, 피고인 L는 2001. 11. 1.부터 2002. 12. 31.까지 AB혈액원장으로 재직하다가 현재는 대한적십자사 AR 사무처장, 피고인 M은 2001. 4. 1.부터 2002. 4. 16.까지 AS혈액원장으로 재직하다가 현재는 무직인 자, 피고인 P은 AD혈액원 검사과장으로 재직하다가 현재는 AS혈액원 제제공급과 직원, 피고인 Q은 AD혈액원 검사과 직원, 피고인 S은 AF혈액원 검사과 직원, 피고인 V은 AH혈액원 검사과 직원으로 재직하다가 현재는 AB혈액원 검사과 직원, 피고인 X는 AJ혈액원 검사과 직원, 피고인 Y는 AS혈액원 간호사로 근무하다가 현재는 대한적십자사 AT병원 간호사인바, 1. 채혈한 혈액에 대하여 혈액의 적격여부를 확인하기 위하여 헌혈자의 헌혈경력과 종전의 헌혈당시의 검사결과를 조회하여야 함에도 불구하고, 가. 피고인 A는 ⑴ 2001. 7. 25. 서울 강남구 AU 앞 헌혈이동버스내에서 1998. 5. 18. 이미 에이즈바이러스 양성판정을 받아 헌혈일시유보군으로 등록된 공소외 AV(26세)으로부터 간호조무사 AW, 간호사 AX이 채혈한 혈액(전혈 400㎖)에 대하여 2001. 8. 6. 위 혈액을 출고할 때까지 동인의 헌혈경력과 종전의 헌혈 당시의 검사결과를 조회하는 등 혈액의 적격여부를 확인하지 아니하고, ⑵ 2001. 9. 5. 성남시 분당구 AY내 헌혈이동버스 내에서 1999. 2. 26. 이미 에이즈바이러스 양성판정을 받아 헌혈일시유보군으로 등록된 공소외 AZ으로부터 간호조무사 BA, 간호사 BB이 채혈한 혈액(전혈 400㎖)에 대하여 위와 같이 혈액의 적격여부를 확인하지 아니하고, ⑶ 2001. 10. 12. 서울 서초구 BC 헌혈이동버스 내에서 2000. 4. 17. 이미 C형 간염 양성자로 판정되어 전산에 C형 간염 양성자로 등록된 공소외 BD으로부터 간호사 BE, BF가 채혈한 혈액(전혈 320㎖)에 대하여 위와 같이 혈액의 적격여부를 확인하지 아니하고, ⑷ 2002. 12. 30. 서울 중구 BG 앞 헌혈이동버스 내에서 2002. 5. 12. 이미 에이즈바이러스 양성판정을 받아 헌혈일시유보군으로 등록된 공소외 BH으로부터 간호조무사 BI, 간호사 BJ이 채혈한 혈액(전혈 400㎖)에 대하여 위와 같이 혈액의 적격여부를 확인하지 아니하고, 나. 피고인 B은 ⑴ 2001. 9. 18. 부산 동래구 BK 내 헌혈이동버스 내에서 1997. 12. 8. 이미 에이즈바이러스 양성판정을 받아 헌혈일시유보군으로 등록된 공소외 BL으로부터 간호사 BM이 채혈한 혈액(전혈 400㎖)에 대하여 위와 같이 혈액의 적격여부를 확인하지 아니하고, ⑵ 2002. 4. 10. 부산광역시 연제구 BN 헌혈이동버스 내에서 2000. 10. 25. 이미 C형 간염 양성자로 판명되어 전산에 C형 간염 양성자로 등록된 공소외 BO으로부터 간호사 BP, BQ이 채혈한 혈액(전혈 400㎖)에 대하여 위와 같이 혈액의 적격여부를 확인하지 아니하고, ⑶ 2002. 10. 16. 부산 사상구 BR에서 2000. 10. 12. 이미 에이즈바이러스에 감염되어 에이즈바이러스 헌혈영구유보군자로 등록된 공소외 BS으로부터 간호조무사 BT, 간호사 BU이 동인이 동성간의 성접촉이 없었다고 허위로 기재한 헌혈기록카드에 따라 채혈한 혈액(전혈 320㎖)에 대하여 위와 같이 혈액의 적격여부를 확인하지 아니하고, 다. 피고인 C은 2001. 11. 2. 대전 유성구 BV 헌혈이동버스에서 2000. 11. 25. 이미 B형 간염 양성자로 판명되어 전산에 B형 간염 양성자로 등록된 공소외 BW로부터 간호사 BX, BY이 채혈한 혈액(전혈 400㎖)에 대하여 위와 같이 혈액의 적격여부를 확인하지 아니하고, 라. 피고인 D은 ⑴ 2001. 12. 28. 나주시 BZ내 헌혈이동버스 내에서 1998. 2. 12. 이미 에이즈바이러스 양성판정을 받아 헌혈일시유보군으로 등록된 공소외 CA으로부터 간호사 CB, CC이 채혈한 혈액(전혈 320㎖)에 대하여 위와 같이 혈액의 적격여부를 확인하지 아니하고, ⑵ 2002. 3. 20. 광주광역시 서구 CD 헌혈이동버스 내에서 2000. 9. 28. 이미 C형 간염 양성자로 판명되어 전산에 C형 간염 양성자로 등록된 공소외 CE으로부터 간호사 CF, CG이 채혈한 혈액(전혈 400㎖)에 대하여 위와 같이 혈액의 적격여부를 확인하지 아니하고, ⑶ 2002. 3. 21. 광주광역시 광산구 CH 헌혈이동버스 내에서 2001. 6. 12. 이미 C형 간염 양성자로 판명되어 전산에 C형 간염 양성자로 등록된 공소외 CI으로부터 간호조무사 CJ, 간호사 CK이 채혈한 혈액(전혈 400㎖)에 대하여 위와 같이 혈액의 적격 여부를 확인하지 아니하고, ⑷ 2002. 4. 12. 광주광역시 동구 CL 헌혈이동버스 내에서 2000. 6. 16.부터 2000. 11. 21.까지 2회에 걸쳐 C형 간염 양성자로 판명되어 전산에 C형 간염 양성자로 등록된 공소외 CM으로부터 간호사 CN, CO이 채혈한 혈액(전혈 400㎖)에 대하여 위와 같이 혈액의 적격여부를 확인하지 아니하고, 마. 피고인 E는 2003. 5. 3. 영천시 CP 헌혈이동버스 내에서 2001. 10. 11. 이미 B형 간염 양성자로 판명되어 전산에 B형 간염 양성자로 등록된 공소외 CQ로부터 간호사 CR, CS가 채혈한 혈액(전혈 400㎖)에 대하여 위와 같이 혈액의 적격여부를 확인하지 아니하고, 바. 피고인 F은 ⑴ 2002. 3. 21. 제주시 CT 헌혈이동버스 내에서 2000. 4. 27. 이미 B형 간염 양성자로 판명되어 전산에 B형 간염 양성자로 등록된 공소외 CU 대신 CT에 출석하여 CU의 이름으로 헌혈한 CU의 동생 CV으로부터 간호사 CW, CX이 채혈한 혈액(전혈 400㎖)에 대하여 위와 같이 혈액의 적격여부를 확인하지 아니하고, ⑵ 2002. 12. 1. 화성시 CY 헌혈이동버스 내에서 2001. 4. 18. 이미 에이즈바이러스 양성판정을 받아 헌혈일시유보군으로 등록된 공소외 CZ으로부터 간호조무사 DA, 간호사 DB이 채혈한 혈액(전혈 320㎖)에 대하여 위와 같이 혈액의 적격여부를 확인하지 아니하고, 사. 피고인 G은 ⑴ 2001. 9. 21. 경기 양주군 DC내 헌혈이동버스 내에서 1999. 7. 16. 이미 에이즈바이러스 양성판정을 받아 헌혈일시유보군으로 등록된 공소외 DD로부터 간호사 DE, DF이 채혈한 혈액(전혈 400㎖)에 대하여 위와 같이 혈액의 적격여부를 확인하지 아니하고, ⑵ 2001. 10. 22. 서울 성북구 DG 헌혈이동버스 내에서 2000. 10. 12. 이미 에이즈바이러스 헌혈영구유보군으로 등록된 공소외 DH으로부터 간호조무사 DI, 간호사 DJ가 동인이 동성간의 성접촉이 없었다고 허위로 작성한 헌혈기록카드에 따라 채혈한 혈액(전혈 400㎖)에 대하여 위와 같이 혈액의 적격여부를 확인하지 아니하고, ⑶ 2002. 7. 8. 경기 포천군 DK에서 2001. 10. 31.부터 2002. 3. 11.까지 4회에 걸쳐 B형 간염 양성자로 판명되어 전산에 B형 간염 양성자로 등록된 공소외 DL로부터 간호조무사 DI, 간호사 DM이 채혈한 혈액(전혈 400㎖)에 대하여 위와 같이 혈액의 적격여부를 확인하지 아니하고, 아. 피고인 H는 2002. 4. 16. 인천 부평구 DN 헌혈이동버스 내에서 2000. 5. 17. 이미 에이즈바이러스 양성판정을 받아 헌혈일시유보군으로 등록된 공소외 DO으로부터 간호사 DP, DQ이 채혈한 혈액(전혈 400㎖)에 대하여 위와 같이 혈액의 적격여부를 확인하지 아니하고, 자. 피고인 I은 2001. 8. 27. 화성시 DR내 헌혈이동버스 내에서 1997. 12. 15. 이미 에이즈바이러스 양성판정을 받아 헌혈일시유보군으로 등록된 공소외 DS으로부터 간호사 DT, DU가 채혈한 혈액(전혈 320㎖)에 대하여 위와 같이 혈액의 적격여부를 확인하지 아니하고, 차. 피고인 J는 2001. 7. 27. 인천 부평구 DV내 헌혈이동버스 내에서 1996. 12. 11. 이미 에이즈바이러스 양성판정을 받아 헌혈일시유보군으로 등록된 공소외 DW로부터 간호사 DX, DY이 채혈한 혈액(전혈 320㎖)에 대하여 2001. 9. 20. 위 혈액을 출고할 때까지 위와 같이 혈액의 적격여부를 확인하지 아니하고, 카. 피고인 K은 2002. 12. 2. 태백시 DZ 내 헌혈이동버스 내에서 1999. 10. 18. 이미 에이즈바이러스 양성판정을 받아 헌혈일시유보군으로 등록된 공소외 EA으로부터 간호사 EB이 채혈한 혈액(전혈 400㎖)에 대하여 위와 같이 혈액의 적격여부를 확인하지 아니하고, 타. 피고인 L는 2002. 12. 26. 서울 중구 BG 앞 헌혈이동버스 내에서 2001. 12. 10. 이미 에이즈바이러스 양성판정을 받아 헌혈일시유보군으로 등록된 공소외 EC으로부터 간호조무사 ED, 간호사 EE이 채혈한 혈액(전혈 400㎖)에 대하여 위와 같이 혈액의 적격여부를 확인하지 아니하고, 2. 가. 피고인 A는 혈액원장으로서는 간호사로 하여금 헌혈지원자의 과거헌혈경력 및 종전 검사결과를 조회하게 하여 과거 양성판정을 받은 경력이 있는 헌혈유보군자로부터의 채혈을 금지하거나, 가사 채혈된 경우에도 검사과장 등 혈액원직원으로 하여금 과거 헌혈경력과 종전 검사결과를 조회하게 하여 전산상 헌혈유보군으로 등록된 사람의 부적격혈액을 걸러냄으로써, 검사상의 오류나 그 밖의 원인으로 부적격혈액이 적격혈액으로 판정받아 출고되는 일이 없도록 할 주의의무가 있음에도 불구하고, 2001. 10. 12. EF 소재 AB혈액원에서, C형 간염양성자로서 이미 헌혈유보군으로 등록되어 있는 위 BD으로부터 혈액을 채취할 때는 물론 이를 검사하고 출고할 때까지 그 과거헌혈경력이나 종전검사결과를 조회하지 않은 과실로, 혈액검사결과 부적격혈액인 위 BD의 혈액에 대하여 적격판정이 내려지고, 2001. 10. 15. 서울 강남구 EG 소재 EH병원에 위 BD의 혈액을 출고시켜, 2001. 10. 17. 위 병원에서 심장병으로 수술중인 피해자 EI에게 수혈되게 함으로써, 그 무렵 피해자로 하여금 C형 간염에 감염되게 하는 상해를 입게 하고, 나. 피고인 B, P, Q은 공동하여 피고인 B으로서는 위에서 본 혈액원장으로서의 주의의무가, 검사과장인 P으로서는 검사결과에 대한 최종결재권자로서 검사의 정확성을 확보하여 부적격혈액이 출고되지 않도록 하기 위하여 검사현장에서 검사자들의 실수가 있는지 감독하고 확인할 주의의무가 있고, 따라서 적어도 선별초회검사에서 간염양성으로 판단된 혈액이 재검사결과 음성으로 나오는 등 그 판정결과가 초회검사와 재검사의 결과값이 현저하게 차이가 나는 경우에는, 과거검사결과조회, 재재검사, 검사절차의 검증 등을 통하여 두 검사결과가 다른 이유를 확인, 분석할 주의의무가, 검사직원인 피고인 Q으로서는 검체의 뒤바뀜으로 말미암아 검사의 오류가 생기는 것을 막을 주의의무가 있음에도 불구하고, 2002. 4. 10. EJ 소재 AD혈액원에서 C형 간염 양성자인 위 BO으로부터 채혈한 혈액의 검체를 검사함에 있어, 피고인 B은 헌혈유보군으로 등록되어 있는 위 BO으로부터 혈액을 채취할 때는 물론 이를 검사하고 출고할 때까지 그 과거헌혈경력이나 종전검사결과를 조회하지 않은 과실로, 피고인 Q은 선별초회검사결과 C형양성간염으로 판정된 이 BO의 혈액을 재검사함에 있어서 다른 사람의 검체와 바꾸어 검사한 과실로, 피고인 P은 그 재검사결과값이 초회검사결과값과 현저히 다름에도 불구하고 그 이유를 확인, 분석하지 않은 과실로, C형 간염에 감염된 위 BO의 혈액이 마치 C형 간염 음성인 것처럼 오인판정이 내려지고, 2002. 4. 13. 09:14.경 EK병원에 위 BO의 혈액이 출고되어 2002. 4. 17. 동 병원에서 치료중인 피해자 EL에게 수혈되게 함으로써 그 무렵 피해자로 하여금 C형 간염에 감염되는 상해를 입게 하고, 다. 피고인 C, S은 공동하여 피고인 C은 혈액원장으로서 위에서 본 혈액원장으로서의 주의의무가, 피고인 S은 혈액검사자로서 검사가 이루어진 해당 플레이트의 결과값을 플레이트별로 구분하여 읽고 플레이트의 결과값이 누락되지 않도록 할 주의의무가 있음에도 불구하고, 2001. 11. 2. EM 소재 AF혈액원에서 B형 간염 양성자인 위 BW로부터 채혈한 혈액의 검체를 검사함에 있어 피고인 C은 헌혈유보군으로 등록되어 있는 위 BW로부터 혈액을 채취할 때는 물론 이를 검사하고 출고할 때까지 그 과거헌혈경력이나 종전 검사결과를 조회하지 않은 과실로, 피고인 S은 위 BW의 검체를 검사하는 과정에서 위 BW의 검체의 검사결과값을 읽음에 있어, 위 BW의 검체가 들어있는 1번 플레이트를 읽지 않고 다른 플레이트를 읽어 결과적으로 BW 검체의 검사결과값을 읽지 않은 과실로, B형 간염에 감염된 위 BO의 혈액이 마치 B형 간염 음성인 것처럼 오인판정을 내리고, 2001. 11. 27. 13:56경 충남대학병원에 위 BW의 혈액을 출고시켜, 2001. 12. 5. 위 병원에서 심장병으로 치료중인 피해자 EN(당시 생후 6일)에게 수혈되게 함으로써 그 무렵 피해자로 하여금 B형 간염에 감염되는 상해를 입게 하고, 라. ⑴ 피고인 D, V은 공소외 EO과 공동하여, 피고인 D은 혈액원장으로서 앞서 본 혈액원장으로서의 주의의무가 있고, 공동검사자인 피고인 V, 위 EO은 여러 개의 플레이트를 이용하여 혈액을 검사하는 경우 각 플레이트의 결과 값이 서로 뒤바뀌어 잘못된 결과가 발생하지 않도록 할 주의의무가 있음에도 불구하고, 2002. 3. 20. EP 소재 AH혈액원에서 C형 간염 양성자인 위 CE으로부터 채혈한 혈액의 검체를 검사함에 있어, 피고인 D은 헌혈유보군으로 등록되어 있는 위 CE로부터 혈액을 채취할 때는 물론 이를 검사하고 출고할 때까지 그 과거헌혈경력이나 종전검사결과를 조회하지 않은 과실로, 피고인 V, 위 EO은 위 CE의 검체를 넣은 플레이트(1번 플레이트)와 C형 간염 음성자인 다른 사람의 플레이트(15번 플레이트)를 바꾸어 검사 결과 값을 읽은 잘못으로 C형 간염에 감염된 위 CE의 혈액이 마치 C형 간염 음성인 것처럼 오인판정을 내리고, 2002. 4. 2. 11:44경 EQ의료원에 위 CE의 혈액을 출고시켜 같은 날 위 병원에서 치료중인 피해자 ER에게 수혈되게 함으로써 그 무렵 피해자로 하여금 C형 간염에 감염되는 상해를 입게 하고, ⑵ 2002. 3. 21. 위 AH혈액원에서 C형 간염 양성자인 위 CI의 검체를 검사함에 있어, 혈액원장인 피고인 D은 혈액원장으로서의 위 주의의무가 있고, 검사자인 피고인 V은 각 플레이트에 검체를 분주함에 있어 각 검체들이 분주되어야 할 해당 웰에 정확히 이를 분주하여야 할 주의의무가 있음에도 불구하고, 피고인 D은 헌혈유보군으로 등록되어 있는 위 CI으로부터 혈액을 채취할 때는 물론 이를 검사하고 출고할 때까지 그 과거헌혈경력이나 종전검사결과를 조회하지 않은 과실로, 피고인 V은 위 플레이트에 검체를 분주함에 있어 앞으로 한열씩 한 줄이 밀려 분주되게 하여 위 CI의 검체 대신 다른 검체를 검사한 과실로, C형 간염에 감염된 위 CI의 혈액이 마치 C형 간염 음성인 것처럼 오인판정을 내리고, 2002. 4. 4. 09:17경 ES병원에 위 CI의 혈액을 출고시켜 2002. 4. 9. 위 병원에서 치료중인 피해자 ET에게 수혈되게 함으로써 그 무렵 피해자로 하여금 C형 간염에 감염되는 상해를 입게 하고, ⑶ 피고인 D, V은 공동하여 2002. 4. 12. 위 AH혈액원에서 C형 간염 양성자인 위 CM의 검체를 검사함에 있어, 피고인 D은 앞서 본 혈액원장으로서의 주의의무가 있음에도 불구하고 이를 게을리하여 헌혈유보군으로 등록되어 있는 위 CM으로부터 혈액을 채취할 때는 물론 이를 검사하고 출고할 때까지 그 과거헌혈경력이나 종전검사결과를 조회하지 않은 과실로, 피고인 V은 여러 개의 플레이트를 이용하여 혈액을 검사하는 경우 각 플레이트의 결과 값이 서로 뒤바뀌지 않도록 할 의의무가 있음에도 불구하고, 이를 게을리하여 위 CM의 검체를 넣은 플레이트(6번 플레이트)와 C형 간염 음성자인 다른 사람의 플레이트(7번 플레이트)를 바꾸어 검사결과 값을 읽는 검사상의 잘못으로 C형 간염에 감염된 위 CM의 혈액이 마치 C형 간염 음성인 것처럼 오인판정을 내리고, 2002. 4. 25. 09:00경 전남대학교 병원에 위 CM의 혈액을 출고시켜 같은 날 위 병원에서 치료중인 피해자 EU에게 수혈되게 함으로써 그 무렵 피해자로 하여금 C형 간염에 감염되는 상해를 입게 하고, 마. 피고인 E, X는 공동하여 피고인 E는 혈액원장으로서 앞서 본 바와 같은 주의의무가 있고, 피고인 X는 검사자로서 여러 개의 플레이트를 이용하여 검사를 하는 경우 각 플레이트가 순서를 바꾸어 검사기기에 넣거나 순서를 바꾸어 결과값을 읽는 등의 잘못으로 플레이트의 검사결과값이 서로 뒤바뀌지 않도록 할 주의의무가 있음에도 불구하고, 2003. 5. 3. EV 소재 AJ혈액원에서 B형 간염 양성자인 위 CQ로부터 채혈한 혈액의 검체를 검사함에 있어, 피고인 E는 위 주의의무를 게을리하여 헌혈유보군으로 등록되어 있는 위 CQ로부터 혈액을 채취할 때는 물론 이를 검사하고 출고할 때까지 그 과거헌혈경력이나 종전검사결과를 조회하지 않은 과실로, 피고인 X는 위 CQ의 검체를 넣은 플레이트(2번 플레이트)와 B형 간염 음성자인 다른 사람의 플레이트(3번 플레이트)를 뒤바꾸어 검사기기에 넣는 검사상의 잘못으로, B형 간염에 감염된 위 CQ의 혈액이 마치 B형 간염 음성인 것처럼 오인판정을 내리고, 2002. 5. 3. 21:53경 위 CQ의 혈액을 경북대병원에 출고시켜 동 병원에서 치료중인 피해자 EW에게 수혈되게 함으로써 그 무렵 피해자로 하여금 B형 간염에 감염되는 상해를 입게 하고, 3. 채혈 전에 헌혈자에 대하여 빈혈검사의 일종인 유산동법에 의한 혈액비중검사를 실시하여야 함에도, 가. 피고인 Y는 2002. 3. 19. 09:10경 진주시 EX 소재 EY사령부에서 부사관후보생인 EZ 등 별지 범죄일람표(혈액비중검사 미실시 채혈현황) 기재 173명의 군인들을 상대로 헌혈을 실시함에 있어 채혈 전에 실시하여야 할 빈혈검사의 일종인 유산동법에 의한 혈액비중검사를 실시하지 아니하고, 나. 피고인 M은 같은 일시, 장소에서 위와 같이 위 EZ 등 173명을 상대로 혈액비중검사를 실시하지 아니하였다. 증거의 요지 1. 위 피고인들의 법정 진술 1. 증인 FA, EI, FB, EO의 법정 진술 1. 위 피고인들에 대한 각 검찰 피의자신문조서 1. CM, DL, CE, BO, FB, FC, FD에 대한 각 진술조서(우편진술조서 포함) 1. BW, FE, ER의 진술서 1. 고발장 1. 각 해당혈액의 병원출고내역, 검사기록지, 개인별 헌혈기록카드, 헌혈자의 헌혈경력조회 법령의 적용 1. 범죄사실에 대한 해당법조 피고인 A, B, C, D, E : 각 형법 제268조, 제30조, 혈액관리법 제19조, 제8조 제1항 피고인 F, G, H, I, J, K, L : 각 혈액관리법 제19조, 제8조 제1항 피고인 P, Q, S, V, X : 각 형법 제268조, 제30조 피고인 M : 혈액관리법 제19조, 제7조 제1항 피고인 Y : 혈액관리법 제22조, 제19조, 제7조 제1항 1. 형의 선택 각 벌금형 선택(피고인들 개인의 과실과 더불어 혈액관리시스템의 미비도 이 사건 혈액사고 발생의 중대한 요인이고 따라서 그에 대한 책임을 피고인들에게 전적으로 부담시키기는 어려운 점, 피고인들 대부분 아무런 전과가 없거나 사소한 벌금전과만이 있는 점, 대부분의 피해자들이 혈액원과 합의한 점, 반성하고 있는 점 등 참작) 1. 경합범가중 (피고인 A, B, C, D, E, F, G, V) 각 형법 제37조 전단, 제38조 제1항 제2호, 제50조 1. 노역장유치 각 형법 제70조, 제69조 제2항 피고인 Y의 주장에 대한 판단 위 피고인은 위 피고인에 대한 적용법조인 혈액관리법 제22조, 제19조, 제7조 제1항이 규정상, 제7조1항의 위반행위에 대하여는 혈액원을 관리, 운영하는 자나, 법인, 개인(대리인, 종업원등을 사용하는 법인, 개인)에 한하여 처벌할 수 있을 뿐, 그 실제행위자는 처벌할 수 있는 근거는 없다고 주장한다. 살피건대, 혈액관리법 제19조가 혈액원을 관리·운영하는 자에 대한 처벌법규이기는 하나, 제22조에서 종업원 등이 제19조 소정의 위법행위, 즉 제6조 제2항, 제7조 등을 위반하는 경우 그 행위자를 처벌할 수 있도록 규정하고 있는바, 이러한 입법형식은 양벌규정의 입법기술 상 일반적인 것이고, 이러한 경우 그 행위자는 제19조 규정에 따라서 처벌한다는 취지로 봄이 상당하므로, 피고인 Y는 혈액관리법 제22조에 의해서 제19조를 적용받아 처벌받게 된다고 봄이 상당하고, 따라서 위 피고인의 위 주장은 이유 없다(제7조와 마찬가지로 제22조, 제19조를 통하여 그 위반행위자를 처벌하도록 되어 있는 제12조 제3항은, "혈액관리업무에 종사하는 자는 . 타인의 비밀을 누설하거나 발표하여서는 아니된다"고 규정하고 있고, 제12조의 2 제3항은 "누구든지. 개인정보를. 누출, 변조 또는 훼손하여서는 아니된다"고 규정하고 있는바, 이러한 위반행위자를 처벌하고자 하는 것 역시 제22조의 취지라고 보이고, 위 피고인의 해석과 같이 제22조를 해석한다면, 그 위반행위자를 처벌할 수 없게 되어 불합리하다.). [무죄부분] 1. 피고인 O에 대하여 가. 피고인 O에 대한 이 사건 공소사실은, 2001. 10. 12. C형 간염 감염자인 위 BD의 혈액을 검사함에 있어, 자동검체분주기를 이용하여 검체를 분주하여야 함에도 불구하고 수동으로 분주하여 해당플레이트에 다른 검체를 분주하거나, 적정량이 아닌 미량을 분주하거나, 검체를 아예 분주하지 않은 잘못으로, 그리고 검사결과 음성으로 판정되었다 하더라도 검사의 정확성을 기하기 위하여 헌혈자에 대한 헌혈경력 및 종전의 검사결과를 조회하여야 할 주의의무가 있음에도 불구하고, 이를 게을리하여 위 BD의 혈액을 C형 간염 음성으로 판정하고 위 혈액이 출고되어 EI에게 수혈되게 함으로써 EI로 하여금 C형 간염에 감염되게 하는 상해를 입게하였다는 것이다. 이에 대하여 피고인 O은 위 혈액을 분주함에 있어 수동분주를 한 것은 사실이나 그 수동분주를 함에 있어 위 공소사실과 같은 잘못을 저지르지 않았다고 주장하고, 아울러 검사자인 피고인 O에게 헌혈자의 헌혈경력이나 종전 검사결과를 조회할 의무는 없다고 주장한다. 나. 판단 우선, 피고인이 수동분주를 함에 있어 공소사실과 같은 잘못을 저질렀는지 관하여 보건대, 증인 FA의 증언에 의하면, 수동분주에 있어서는 자동검체분주기에 의한 분주보다, 검체를 뒤바꾸어 분주하거나 적량에 모자라게 분주하거나 또는 아예 검체를 분주하지 않을 가능성이 더 높고, 또한 위 BD 혈액에 대한 C형간염검사에 사용된 진단시약의 정확성이 상당히 우수한 사실이 인정되는바, 위 인정사실만에 의한다면, 일응 피고인 O이 공소사실 기재와 같은 잘못으로 판정오류를 범하였을 가능성이 높다. 그러나, FA의 증언이나 관련 논문에서 밝혀진 바와 같이, C형 간염진단시약의 진단 실패율이 무시할 수 있을 정도로 낮지는 않고, 또한 환자의 면역력이 떨어지는 경우 제대로 C형 간염을 진단해 내지 못한다는 사실이 인정되는바, 이러한 사실과 함께 혈액검사의 시스템상 수동분주에 의하더라도 같은 검체를 2번 분주하거나 검체를 적정량에 미달하게 분주하거나 또는 아예 분주하지 않을 가능성 역시 상당히 낮은 점 등에 비추어 보면, 그리고 형사소송에 있어서 입증의 정도는 합리적인 의심을 넘어설 정도에 이르러야한다는 점을 고려하면, 비록 피고인 O이 공소사실 기재와 같은 잘못을 저질렀을 개연성은 크지만, 더 나아가 피고인 O이 그 분주를 함에 있어 공소사실 기재와 같은 잘못을 하였다고 인정하기에는 부족하다 할 것이다(한편, 검사는 혈액원의 표준업무절차서상 자동검체분주기를 사용하도록 되어 있고 수동분주는 위 지침을 위반한 것이라고 주장하고, 이에 대하여 피고인 O은 당시 위 업무절차서는 정식으로 시행되기 전이라고 다투나, 수동분주를 함에 있어서 공소사실 기재와 같은 잘못을 하였다는 점이 인정되지 않는 이상, 당시 위 업무절차서가 시행 중에 있었든 그렇지 않든 관계없이, 이 사건 공소사실은 인정되지 않는다.). 또한, 과거헌혈경력 및 검사결과의 조회는 검사의 정확성을 기하기 위하여 반드시 필요한 것이기는 하지만, 법률상 이는 혈액원의 의무로 되어 있고, 혈액원을 관리, 운영하는 자가 이를 이행하지 않으면 처벌을 받도록 되어 있을 뿐, 개별 검사자의 의무로 규정되어 있지는 않은 점, 또한 혈액원에서 위 조회업무를 담당할 자는 혈액원의 구체적인 업무분장에 따라 달라지는 것이지 꼭 검사과에서 이를 해야 할 당위성이 있는 것으로 보이지도 않는 점등에 비추어 보면, 피고인에게 위 조회의무가 있다고 보기는 어렵다. 그렇다면, 피고인 O에 대한 업무상과실치상의 점은, 범죄의 증명이 없는 경우에 해당하므로, 형사소송법 제325조 후단에 의하여, 무죄를 선고한다. 2. 피고인 N, R, T, U, W에 대하여 가. 공소사실의 요지 피고인 N은 AB혈액원 검사과장으로 재직하다가 현재는 같은 혈액원 공급과 직원, 피고인 R은 AF혈액원 검사과장으로 근무하다가 현재는 같은 혈액원 공급과장, 피고인 T은 AH혈액원 검사과장, 피고인 U는 AH혈액원 검사과장으로 재직하다가 현재는 일정한 직업이 없는 자, 피고인 W는 AJ혈액원 검사과장인바, 검사과장은 혈액원장의 위임에 따라 검사결과에 대한 최종 결재권자로써 검사자들이 검사과정에서 범할 수 있는 오류유형을 파악하여 델타시스템(헌혈자의 과거 검사경력과 현재 검사결과를 비교하여 그 결과가 상이할 경우 원인을 분석하도록 하는 시스템) 또는 더블체크시스템(한 개의 검체를 대상으로 두명의 검사자가 교차로 검사하여 그 검사결과를 비교하거나, 한 검사자가 실시한 검사 결과를 다른 검사자가 검토함으로써 검사결과의 정확성을 기하기 위한 시스템) 등 다른 검사실에서 일반적으로 실시하고 있는 검사오류 방지대책을 실시하고, 검사자들이 오류를 범하지 않도록 교육을 실시하는 한편 검사현장에서 검사자들의 실수가 있는지 감독하고 검사결과가 나온 경우 표준업무절차서, 작업수기서 등 내부지침 및 혈액관리법에 규정된, 제반절차를 준수하고 검사가 이루어졌는지, 검체뒤바뀜 등 검사과정에 오류가 없었는지, 혈액관리법상 요구되는 헌혈자의 종전 헌혈당시의 검사결과를 조회하는 등 혈액의 적격여부에 대한 확인절차를 거쳤는지, 현재의 검사결과가 음석으로 판정되었더라도 헌혈자의 과거 검사결과가 양성일 경우 그 원인을 분석하고 출고를 금지시켰는지 등을 확인하는 등 검사의 정확성을 기하기 위해 검사결과에 대한 실질적인 검증절차를 거쳐 부적격혈액의 출고를 방지하여야 할 업무상 주의의무가 있음에도 불구하고, 이를 게을리하여, 피고인 N은 위 BD의 혈액에 관하여, 피고인 R은 위 BW의 혈액에 관하여, 피고인 T은 위 CE, CI의 혈액에 관하여, 피고인 U는 위 CM의 혈액에 관하여, 피고인 W는 위 CQ의 혈액에 관하여 각 적격혈액인 판정을 내리고 그 혈액이 출고되게 함으로써 그 각 수혈자로 하여금 각 간염에 걸리는 상해를 입게 하였다는 것이다. 나. 판단 우선 피고인들에게, 더블체크시스템을 시행할 주의의무가 있는지에 관하여 살피건대, 더블체크시스템을 사용함에 있어서는 인적, 물적인 자원이 적지 않게 소요되고 어느 하나의 혈액원의 수준에서 개별적으로 시행하기는 곤란한 것으로 보이는 점 등 제반사정에 비추어 보면, 검사과장들에게 위 시스템을 시행할 주의의무가 있다고 보기는 어렵다. 또한, 델타시스템을 시행하거나 혈액이 과거경력조회를 거쳤는지 확인할 주의의무가 있는지에 관하려 살피건대, 앞서 피고인 O에 대한 부분에서 본 바와 같이, 법률상 과거경력조회 등은 혈액원의 의무로 되어 있고, 혈액원을 관리, 운영하는 자가 이를 이행하지 않으면 처벌을 받도록 되어 있을 뿐, 개별 검사자나 검사과장의 의무로 규정되어 있지는 않은 점, 또한 혈액원에서 위 조회업무를 담당할 자는 혈액원의 구체적인 업무분장에 따라 달라지는 것이지 꼭 검사과에서 이를 해야 할 당위성이 있는 것으로 보이지도 않는 점, 위 제도를 시행함에 있어서는 전산시스템의 개선 등 여건이 마련되어야 하는 것이어서 전체 혈액원의 수준에서 추진될 사항이지 어느 한 검사과장의 수준에서 추진하기는 곤란한 점 등 제반사정을 참작하면, 피고인들에게 델타시스템등을 시행, 확인할 주의의무가 있다고 보기는 어렵다. 그리고, 또한 검사과장인 피고인들에게 검사자들이 오류를 범하지 않도록 교육하고, 표준업무절차서, 작업수기서 등 내부지침 및 혈액관리법에 규정된, 제반절차에 따라 검사가 이루어졌는지 확인할 주의의무가 있다 할 것이나, 피고인들이 그 주의의무를 이행하지 아니하여 위와 같이 부적격혈액이 적격혈액으로 판정받고 출고되게 되었다는 점을 인정할 증거가 없다. 그렇다면, 결국 위 피고인들에 대한 공소사실은 모두 범죄의 증명이 없는 경우에 해당하므로, 형사소송법 제325조 후단에 따라 무죄를 선고한다.