서울중앙지방법원-2018고단5691

범죄사실 피고인은 2011. 11. 1.경부터 2014. 4. 28.경까지 사이에는 인천 연수구 B에서 'C의원'을, 2014. 4. 29.경부터 2015. 2. 23.경까지 사이에는 인천 남동구 D E호에서 'F의원'을, 2015. 3. 6.경부터 2016.경 11. 13.경까지 사이에는 인천 남구 G빌딩 1층에서 'H의원'을 운영하던 의사이다. 1. 건강보험요양급여 등 이중청구에 의한 사기 피고인은 2013. 9. 2.경 위 'C의원'에서 사실은 환자 I에 대하여 국민건강보험법상 요양급여 적용 대상이 아닌 '눈가 등 부위의 에어젯 리프팅'과 '이마 부위의 보톡스' 시술을 하여 환자로부터 진료비를 전액 지급받았음에도 건강보험요양급여 적용 대상인 '아토피성 신경피부염' 등 진료를 한 것으로 진료기록부를 작성한 후 이를 근거로 2013. 11. 8.경 피해자인 국민건강보험공단의 담당 직원에게 건강보험요양급여를 허위 청구하여 이에 속은 피해자 국민건강보험공단으로부터 9,800원을 지급받은 것을 비롯하여 그 무렵부터 2015. 11. 18.경까지 같은 방법으로 별지 범죄일람표 기재와 같이 4,710회에 걸쳐 피해자들로부터 46,379,810원을 지급받아 편취하였다. 2. 건강보험요양급여 등 허위청구에 의한 사기 피고인은 2014. 10. 13.경 위 'F의원'에서 환자 J에 대하여 국민건강보험법상 요양급여 적용 대상이 아닌 '증식치료'를 하였으므로 건강보험공단에 위 치료에 수반되는 진료비 등을 요양급여로 청구할 수 없음에도 불구하고, 위 환자가 건강보험급여 적용 대상인 '기타 무릎의 내부 이상 및 외측반달연골'에 대한 진료를 한 것으로 진료기록부를 작성한 후 이를 근거로 2014. 11. 12.경 피해자 국민건강보험공단의 담당 직원에게 건강보험요양급여를 부당 청구하여 이에 속은 국민건강보험공단으로부터 1,177원을 지급받은 것을 비롯하여, 그 무렵부터 2016. 8. 1.까지 같은 방법으로 별지 범죄일람표 기재와 같이 피해자들로부터 4,564회에 걸쳐 6,404,879원을 지급받아 편취하였다. 증거의 요지 1. 피고인의 일부 법정진술 1. 증인 K의 법정진술(제3회 공판조서 중 증인 K 진술기재 부분 포함) 1. 고발장 1. 요양기관 현황, 조사명령서 및 각 확인서 사본, 비급여대상진료 후 요양급여비용 이중청구자 명단, 예시 수진자 요양급여비용명세서 및 각 진료기록부 사본(증거기록별책 포함) 1. 각 수사보고(증거목록 순번 9, 13, 16, 19, 20번) 법령의 적용 1. 범죄사실에 대한 해당법조 및 형의 선택 각 형법 제347조 제1항(각 범죄일람표 내 각 피해자 별로 포괄하여), 각 벌금형 선택 1. 경합범가중 형법 제37조 전단, 제38조 제1항 제2호, 제50조 1. 노역장유치 형법 제70조 제1항, 제69조 제2항 1. 가납명령 형사소송법 제334조 제1항 [피고인과 변호인은 별지 범죄일람표 2 부분은 환자들의 상병명이나 진료 행위를 허위로 청구한 것이 아니라, 해당 상병에 대한 비급여진료인 증식치료를 행하면서 함께 수반된 타마돌 주사료 등 급여 진료에 해당하는 부분을 사실 그대로 청구한 것이어서 사기죄가 성립하지 아니하고, 설령 증식치료에 수반되는 주사료 등까지 통틀어 비급여진료에 포함된다 할지라도 피고인으로서는 당시 이를 알지 못해 편취의 범의가 없었다고 주장한다. 국민건강보험법은 보건복지부장관이 보건복지부령으로 비급여대상으로 정한 것을 제외한 일체의 진찰, 검사, 약제 등의 지급, 처치, 수술 등 치료 등을 요양급여대상으로 규정하고(국민건강보험법 제41조), 요양기관은 요양급여대상 진료에 관하여 국민건강보험공단에 요양급여를 청구하도록 규정하고 있다(비급여대상은 환자에게 청구한다). 이에 따라 보건복지부령인 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항 는 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료, 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우, 예방진료, 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 등에 실시되는 행위 등을 비급여대상으로 규정하고, 보건복지부고시인 '건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수'(이하 '이 사건 고시'라 한다)는 구체적인 상병코드를 토대로 비급여대상 행위 등을 열거적으로 규정하는 한편, 요양급여대상 진료에 관하여도 상대가치점수에 따라 구체적인 급여를 엄밀히 정하고 있다. 또한 국민건강보험법 제47조 제1항에 따라 요양기관이 요양급여비용을 청구하려면 '질병명 또는 부상명, 요양급여비용의 내용, 처방전 내용 등'을 포함한 요양급여비용 명세서를 첨부하여 심사평가원(건강보험심사평가원)에 제출하여야 하고(국민건강보험법 시행규칙 제19조), 심사평가원은 그에 따라 심사청구 내용이 요양급여의 기준 등에 적합한지를 심사하도록 되어 있으며(같은 시행규칙 제20조), 심사평가원은 자체 인터넷 사이트(www.hira.or.kr)의 '비급여 알아보기'. '민원사례' 등을 통하여 요양기관과 가입자로 하여금 어떤 진료가 요양급여대상인지 비급여대상인지를 알아보도록 정보를 제공하고 있기도 하다. 위와 같은 법령 규정 내용, 체계, 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지하기 위해 비급여대상과 요양급여대상을 준별하고, 요양급여대상에 대하여는 그 급여 내용과 비용 등을 엄밀히 통제하는 국민건강보험법의 입법 목적에 비추어 보면, 의료기관으로서는 요양급여 청구심사를 받기 위해 요양급여비용 명세서를 작성하는 경우에 상병명과 처방 및 진료 내용 등을 진실하고 성실히 작성하여야 하며, 특히 하나의 상병명에 대하여 급여대상 진료와 비급여대상 진료를 모두 할 수 있는 경우에 의사의 판단으로 환자가 비용을 부담하는 비급여대상 진료를 하기로 결정한 경우에는 설령 진료전·후 과정에 요양급여대상이 될 가능성이 있는 의료행위가 일부 포함되어 있다 하더라도 그 의료행위는 비급여대상 진료와 일체로 행하여진 이상 비급여진료로서 요양급여를 청구할 수 없다고 판단되며, 나아가 의료기관으로서는 주된 진료인 비급여대상 진료에 부수하는 의료행위 일부에 대하여 요양급여를 청구할 수 있는지 의문이 들 경우 이를 심사평가원에 문의하거나, 적어도 명세서에 적절한 방식으로 급여대상 의료행위가 비급여진료 내용의 일부로서 이루어졌음을 고지하여 심사평가원으로 하여금 해당 진료가 요양급여 기준에 적합한지 여부를 심사할 수 있도록 하여야 한다고 판단된다. 이 사건 증식치료(Proliferation Therapy, 프롤로테라피)는 손상된 인대 주변에 인대보다 삼투압이 높은 고농도의 포도당 용액을 환부(어깨, 무릎, 허리 등 관절)에 직접 주사하여 인대 세포를 자극하고 증식시켜 약화된 인대를 회복(증식 및 강화)시켜 관절이나 근육 등을 안정화시키고 기능을 회복하게 하며 통증을 완화하는 치료법으로, 비급여진료이다(이 사건 고시 제3부 행위 비급여목록 참조). 증식치료의 궁극적인 목적은 통증 완화 등에 있으나, 그 과정(세포 자극)에서 고통이 수반되므로, 프롤로테라피 주사약에 진통제인 타마돌 주사약을 섞거나, 환자의 반응에 따라 진통제인 타마돌 주사를 놓기도 하는바(증거기록 제100쪽, 피고인 법정 진술), 타마돌 주사는 증식치료의 일환으로 그에 수반되는 진통제 주사에 불과할 뿐이다. 피고인은 별지 범죄일람표 기재와 같이 비급여진료인 증식치료 등을 한 환자에 대하여 그에 수반된 타마돌 주사료에 한하여 급여를 청구하였는데, 그 방식은 다음과 같다. 진료기록부 기재에 의하면, 피고인은 2015. 1. 19. L 환자의 주상병을 발목 삼각(인대)의 염좌 및 긴장이라 진단한 후 증식치료를 행하면서 타마돌 주사를 놓았는데, 2015. 12. 13. L 환자에 대한 요양급여비용을 청구할 당시 작성한 명세서에 의하면, 그 상병명을 위 고시에 나온 급여진료 코드인 '발목 삼각(인대)의 염좌 및 긴장'(s9340)라고 기재하고, 그에 대한 급여진료에 해당하는 타마돌 주사비용(kk010)(보건복지부장관 고시 : 건강보험 행위 급여 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료)만을 기재하고 청구하여, 피고인이 실제로 위 환자에게 비급여진료인 증식치료를 하였음에도 심사평가원으로서는 피고인이 위 환자에게 급여 상병코드인 질병에 대하여 급여진료만을 한 것으로 밖에 알 수 없도록 하였다(그 외의 별지 범죄일람표 기재 각 환자들의 경우 증거기록 별책 진료기록부 참조). 실제로는 비급여진료를 하였음에도 비급여진료에 수반하는 일부 의료행위만을 기재하는 방식으로 요양급여비용 명세서를 작성하여 심사평가원으로 하여금 피고인이 환자에게 급여대상 치료를 한 것으로 오인하게 한 이상 피고인은 피해자들(심사평가원)을 기망하였다고 판단되며, 피고인이 의료인으로서 증식치료가 비급여진료라는 것을 잘 알고 있었고, 환자에게 비급여진료인 증식치료를 하고 그에 수반하는 주사비용(일부 진료)에 관하여 따로 요양급여비용을 청구하는 것이 가능한지 여부에 대해서 일반적으로 충분히 의심이 들 상황임에도 불구하고, 이에 관하여 심사평가원에 알리거나 문의를 한 바도 없는 이상 피고인에게 최소한 미필적인 편취의 범의를 충분히 인정할 수 있다. 따라서 피고인과 변호인의 주장을 모두 받아들이지 아니한다.] 양형의 이유 피고인이 미용시술을 하였음에도 마치 급여 시술을 한 것처럼 국민건강보험공단 등을 기망하여 환자와 이중으로 공단으로부터 급여를 지급받고, 나아가 비급여진료 중 극히 일부 처방만을 마치 급여진료를 한 것처럼 기망하여 그에 대한 급여를 지급받은 기망의 양상, 범행 기간, 피해액 규모 등에 비추어 볼 때 죄질이 불량하다. 다만, 피고인에게 이 사건 이전 사기 범행으로 처벌받은 전력이나 벌금형보다 중한 형으로 처벌받은 전력은 없는 점, 주사비용에 관한 급여 편취액은 중하지는 않은 점, 그 외 피고인의 나이, 성행, 환경, 범행의 동기, 수단과 결과, 범행 후의 정황 등 이 사건 변론에 나타난 여러 양형조건을 참작하여 주문과 같이 형을 정한다.