춘천지방법원영월지원-2011고단275

I. 공소사실 2011고단275 피고인 A은 강원 태백시 E에 있는 F산부인과의원 공동 원장이자 산부인과 전문의이고, 피고인 B과 피고인 C은 위 의원에서 근무하는 간호조무사들이다. 피해자 G(여, 38세)은 2010. 5.경부터 2010. 9. 8.을 출산예정일로 하여 위 의원에서 정기적으로 검진을 받아오던 중, 임신 27주 2010. 6. 13.경 조기진통 증상이 있어 강원 원주시 일산동 162 원주기독병원에서 3일간 입원치료를 받고, 임신 30주 경인 2010. 7. 6.경 같은 증상이 있어 위 의원에서 피고인 A으로부터 '출산시까지 지속적 관찰 및 안정가료를 요함, 불규칙한 진통이 있어서 조기진통으로 발전될 가능성이 있습니다'라는 취지의 진단을 받은 사실이 있다. 1. 의료법위반교사, 위료법위반 의료인이 아니면 누구든지 의료행위를 할 수 없다. 가. 피고인 A의 의료법위반교사 피고인은 H 10:50경 위 의원 2층 진료실에서 정기검진을 위하여 방문한 임신 38주경인 피해자에게 "아프세요"라고 물었는데 피해자로부터 "조금 아픈데요"라는 취지의 답을 얻자 출산을 할 것 같다고 판단한 후, 간호조무사 I에게 피해자에 대한 태동검사와 내진 및 산전처리를 하라는 취지로 지시하였고, I는 다시 B에게, B은 다시 C에게 위와 같은 지시를 전달하였다. 이로써 피고인은 의료인인 아닌 B, C으로 하여금 '나, 다'항 기재와 같이 의료행위를 하게 함으로써 의료법위반을 교사하였다. 나. 피고인 B의 의료법위반 피고인은 위 A의 교사에 따라 같은 날 11:00경 피해자를 위 병원 3층 분만대기실로 데리고 올라가 담당 의사의 입회 없이 평소 하던 방식대로 피해자의 질 속으로 손을 넣어 자궁경부의 개방 정도를 확인하는 내진을 하고, 계속하여 피해자에게 관장을 실시하면서 의사의 구체적인 지시나 처방 없이 피해자의 진술에 근거하여 임의로 글리세린 80cc를 투여하고, 계속하여 같은 날 14:20경 C의 연락을 받고 위 분만대기실로 가 피해자를 내진한 후 같은 날 15:00경까지 피해자에게 자연분만 자세를 취하고 배에 힘을 주라고 지시하는 등 분만유도를 위한 의료행위를 하였다. 이로써 피고인은 C과 공모하여 의료인이 아님에도 불구하고 의료행위를 하였다. 다. 피고인 C의 의료법위반 피고인은 위 A의 교사에 따라 같은 날 11:00경부터 같은 날 14:20경까지 위 분만대기실에서 의사의 입회없이 평소 하던 방식대로 수회에 걸쳐 피해자의 질 속으로 손을 넣어 자궁경부의 개방 정도를 확인하는 내진을 한 후 계속하여 의사의 구체적인 지시나 처방 없이 임의로 피해자의 혈관에 항생제 근육주사와 포도당을 투여하고, 같은 날 14:20경 피해자를 내진하여 자궁경부가 5cm 정도 열린 것을 확인한 후 B에게 연락하여, B이 '나'항 기재와 같이 피해자에게 자연분만 자세를 취하고 배에 힘을 주게 하는 등의 행위를 할 때 옆에서 이를 거드는 등 분만유도를 위한 의료행위를 하였다. 이로써 피고인은 B과 공모하여 의료인이 아님에도 불구하고 의료행위를 하였다. 2. 피고인들의 업무상과실치사 가. 피고인 A의 업무상주의의무 출산을 담당하는 산부인과 전문의에게는 산모 및 태아의 생명·신체·건강을 관리하는 산부인과 의료행위업무의 성질에 비추어 산모 및 태아의 구체적 증상이나 상황에 따라 위험을 방지하기 위하여 요구되는 최선의 조치를 취하며, 적절한 치료를 하거나 그러한 조치를 취하기 어려운 사정이 있다면 신속히 전문적인 치료를 할 수 있는 다른 병원으로의 전원조치 등을 취하여야 업무상주의의무가 있으므로, '1. 가'항 기재와 같이 출산이 임박하다고 판단하여 자연분만을 위해 피해자를 위 의원에 입원시킨 피고인 A에게는 직접 피해자의 진통 주기, 자궁경부의 개방 정도, 혈압 등 신체활력징후를 관찰하여 자연분만이 가능한 상태인지 여부를 산부인과 전문의로서의 지식에 근거하여 세심한 주의를 기울여 검토한 후, 자연분만을 위한 모든 조건이 갖추어졌다고 판단이 될 때 비로소 피해자에게 출산을 위한 자세를 갖추고 배에 힘을 주어 태아를 자궁 밖으로 밀어내게 하는 등의 분만유도 행위를 하여야 하고, 자연분만 중 긴급상황 발생시 신속하고 안전하게 제왕절개 수술 등의 응급조치를 취하여야 하며 개인 사정 등으로 이러한 응급조치를 취하기 어려운 사정이 있다면 그러한 긴급상황을 대비하여 피해자를 신속히 안전하게 분만을 할 수 있는 다른 병원으로 전원조치를 하였어야 할 업무상주의 의무가 있었고, 특히 피해자의 경우 기초사실 기재와 같이 임신 27주 및 30주경 조기 진통 증상이 있어 입원을 하거나 '출산시 지속적인 관찰 및 안정가료를 요함'이라는 취지의 진단을 받은 전력이 있었으므로 더욱 피해자의 상태를 예의주시하면서 응급상황에 대비하여 피해자가 안전하게 분만할 수 있도록 최선의 노력을 다해 진료하였어야 할 업무상주의의무가 있었다. 나. 피고인 B, 피고인 C의 업무상주의의무 피고인 B, 피고인 C에게는 산부인과 전문의인 피고인 A이 의학적 전문지식을 기초로 하는 경험과 기능으로 진료, 검안, 처방, 투약 또는 외과적 시술을 시행하는 질병의 예방 또는 치료행위 및 그 밖에 의료인이 행하지 아니하면 보건위생상 위해가 생길 우려가 있는 행위인 의료행위를 함에 있어 피해자 및 태아의 생명·신체·건강을 위하는 방법으로 제대로 간호보조 하였어야 할 업무상주의의무가 있었다. 다. 피고인들의 업무상주의의무 해태 그럼에도 불구하고 피고인들은 위와 같은 업무상주의의무를 게을리 하여, 피고인 A은 자연분만 중 긴급상황이 발생하게 될 경우 손이 떨려 제왕절개 수술 등 응급조치를 취하기 어려운 사정이 있었음에도 전원 등 필요한 조치를 취하지 아니한 채, 평소 하던 대로 만연히 '1. 가'항 기재와 같이 피고인 B과 피고인 C에게 출산이 임박하다고 판단한 피해자에 대한 진료를 지시하여 자연분만유도행위 일체를 하도록 일임하였고, 피고인 B, 피고인 C은 '1. 나, 다'항 기재와 같이 무면허 의료행위를 하면서, 피고인 B은 같은 날 14:40경 피고인 C과 함께 위 분만대기실에서 피해자의 자궁이 5cm 정도만 개방된 상태임에도 임의로 피해자가 자연분만을 할 수 있는 상태에 이르렀다고 섣불리 판단하고 "힘을 한 번 줘 보자"라고 하면서 피해자로 하여금 손으로 침대 윗부분 가로 대를 잡고 다리를 굽혀 세우는 분만유도자세를 취하게 한 후 배에 힘을 주게 하고 이때 피해자가 "아아악" 하며 고함을 지르며 극심한 고통을 호소하였음에도, 그로부터 약 10분 후쯤 "힘 한 번 주면 나오겠네"라고 하면서 피해자로 하여금 다시금 분만유도자세를 취하게 하는 등 무리하게 분만을 유도하다 피해자의 심장박동이 멎게 하였다. 그러자 피고인 C으로부터 연락을 받은 위 의원 마취가 의사 J과 피고인 A이 위 분만대시실로 와, 위 J이 피해자에게 심폐소생술을 실시하여 피해자의 심장박동이 다시 시작되었고, 피고인 A은 이전의 분만유도 상황에 대하여 제대로 알지도 못한 채 피해자의 상태만 보고나서 막연히 뇌출혈일 것으로 판단하고 피해자의 가족들에게 곧 괜찮아질 것이라고 안심시킨 후 자신은 손이 떨려 개복수술을 할 수 없다는 이유로 같은 날 15:30경 피해자를 강원 태백시 장성동 195 태백산재병원으로 전원조치 시켜 같은 날 15:50경 피해자로 하여금 그곳에서 응급 제왕절개수술을 받게 하였으나, 피해자는 출혈이 멈추지 않아 같은 날 18:20경 다시 위 병원에서 출발하여 같은 날 20:00경 위 원주기독병원 응급실로 후송되어 심폐소생술을 받던 중 같은 날 20:55경 분만유도 과정 중 발생한 자궁파열로 인한 과다출혈로 사망에 이르게 되었다. 결국 피고인들은 공동하여 위와 같은 업무상과실로 피해자로 하여금 사망에 이르게 하였다. 2015고단58 피고인 A은 강원 태백시 E에 있는 F산부인과 의원의 원장이자 산부인과 전문의이고, 피고인 B, 피고인 C은 위 의원에서 근무하는 간호조무사들이다. 산부인과 전문의는 산모 및 태아의 생명·신체·건강을 관리하는 산부인과 의료행위 업무의 성질에 비추어 산모 및 태아의 구체적 증상이나 상황에 따라 위험을 방지하기 위하여 요구되는 최선의 조치를 취하고, 적절한 치료를 하거나 그러한 조치를 취하기 어려운 사정이 있다면 신속히 전문적인 치료를 할 수 있는 다른 병원으로의 전원 조치 등을 취하여야 업무상 주의의무가 있고, 산부인과에서 근무하는 간호조무사는 산부인과 전문의가 의료행위를 함에 있어 산모 및 태아의 생명·신체·건강을 위하는 방법으로 제대로 간호 보조를 할 업무상 주의의무가 있다. 특히, 산모 G(여, 38세)은 2010. 5.경부터 2010. 9. 8.경을 출산예정일로 하여 위 의원에서 정기적으로 검진을 받아오던 중 임신 27주경이 되는 2010. 6. 13.경 조기진통증상이 있어 강원 원주시 일산동162 원주기독병원에서 3일간 입원치료를 받았고, 임신 30주경인 2010. 7. 6.경 같은 증상이 있어 피고인 A으로부터 '출산 시까지 지속적 관찰 및 안정가료를 요함, 불규칙한 진통이 있어서 조기진통으로 발전될 가능성이 있습니다.'라는 취지의 진단을 받은 사실이 있고 그 후 출산이 임박한 임신 38주경인 H경 자연분만을 위해 위 의원에 입원하였으므로, 이러한 경우 피고인 A은 직접 G의 진통 주기, 자궁경부의 개방 정도, 혈압 등 신체활력징후를 관찰하여 자연분만이 가능한 상태인지 여부를 산부인과 전문의로서의 지식에 근거하여 세심한 주의를 기울여 검토한 다음 자연분만을 위한 모든 조건이 갖추어졌다고 판단될 때 비로소 G에게 출산을 위한 자세를 갖추고 배에 힘을 주어 태아를 자궁 밖으로 밀어내게 하는 등의 분만유도 행위를 하여야 하고, 자연분만 중 긴급상황 발생시 신속하고 안전하게 제왕절개수술 등의 응급조치를 취하여야 하며 개인 사정으로 이러한 응급조치를 취하기 어려운 사정이 있다면 그러한 긴급상황을 대비하여 피해자를 신속히 안전하게 분만을 할 수 있는 다른 병원으로 전원조치를 해야 할 업무상 주의의무가 있고, 피고인 B, 피고인 C은 피고인 A 이 위와 같은 의학적 전문지식을 기초로 하여 진료, 검안, 처방, 투약 및 외과적 시술을 함에 있어 산모 및 태아의 건강을 위해 G의 상태를 실시간으로 정확히 파악하여 간호조무사로서 필요한 조치를 취하고 응급상황 발생시 피고인 A을 보조하여 신속하게 환자를 치료하여야 할 업무상 주의의무가 있다. 그럼에도 불구하고 피고인들은 위와 같은 업무상 주의의무를 게을리 하여, 피고인 A은 H 10:50경 피해자가 위 의원에 입원하자 만연히 의료인이 아닌 피고인 B과 피고인 C에게 G에 대한 자연분만유도행위 일체를 하도록 지시하였고, 피고인 B, 피고인 C은 같은 날 14:40경 위 의원 내 분만대기실에서 G의 자궁이 5cm 정도만 개방되었음에도 자연분만을 할 수 있는 상태에 이르렀다고 섣불리 판단하고 "힘을 한 번 줘 보자"라고 하면서 G으로 하여금 손으로 침대 윗부분 가로대를 잡고 다리를 굽혀 세우는 분만유도자세를 취하고 배에 힘을 주게 하여 이에 G이 극심한 고통을 호소하고 자궁에서 피가 새어 나와 침대를 적시고 있는 상태가 된 바, 이러한 경우 산모의 자궁파열로 인한 과다출혈 증상을 의심하여 즉시 분만유도를 멈추고 응급조치를 시행하여야 함에도 불구하고 이러한 조치 없이 약 10분 동안 계속하여 G에게 "힘 한 번 주면 나오겠네."라고 하면서 분만유도자세를 취하게 하는 등 무리하게 분만을 진행하다가 G으로 하여금 자궁파열로 인한 과다출혈로 인하여 심장박동이 멎게 하고, 피고인 A은 위 과정에서 직접 G을 관찰 및 진료하지 않고 심장박동이 멎은 후 비로소 피고인 C으로부터 연락을 받고 위 의원 마취과 의사 J과 함께 분만대기실로 온 다음 J이 G에게 심폐소생술을 실시하여 G의 심장박동이 다시 시작되자 이전의 분만유도 상황에 대하여 제대로 파악하지 않은 채 막연히 G이 뇌출혈일 것으로 판단하고 G의 가족들에게 곧 괜찮아질 것이라고 안심시킨 후 자신은 손이 떨려 개복수술을 할 수 없다는 이유로 같은 날 15:30경 G을 강원 태백시 장성동 195 태백산재병원으로 전원조치 시켜 같은 날 15:50경 G으로 하여금 그곳에서 응급 제왕절개수술을 받게 하여 피해자 K을 출산하였으나, 피해자는 출생전 이미 산모 G의 심장이 멎어 산소 공급이 제대로 이루어지지 않아 자극무반응증 및 자가 호흡이 불가능한 상태로 출생하여 치료를 위해 즉시 원주기독병원으로 후송되어 그곳 신생아 중환자실 인큐베이터에서 치료를 받던 중, 계속 상태가 호전되지 않아 2011. 4. 26.경 서울 서초구 내곡동 서울특별시어린이병원으로 전원되어 그곳 중환자실에서 치료를 받다가 2011. 7. 19. 14:15경 허혈증 뇌병증에 기인한 폐렴으로 사망하였다. 결국 피고인들은 공동하여 위와 같은 업무상 과실로 피해자를 사망에 이르게 하였다. Ⅱ. 판단 1. 기초사실(사건의 경과 및 피고인들의 처지과정 등) 이 사건 기록과 채택·조사한 증거들에 의하면 아래와 같은 사실이 인정된다. 가. 피고인들의 경력과 F산부인과 병원 등의 운영형태 1) F산부인과는 산부인과 전문의인 L, 피고인 A, 피고인(이하 '피고인' 생략) B(수간호사)과, C을 비롯한 간호조무사 5명의 의료진이 있고, 바로 옆에 마취과 전문의 J이 대기하면서 수술시 협진을 하고 있다. 병원규모는 병실 8개, 진료실 2개, 분만실 1개를 보유하고 있고 1일 평균 50명의 환자가 내원하고, 월 평균 15명가량의 산모가 자연분만 및 제왕절개 수술(6회~10회)로 출산을 하고 있다. 2) A은 1997년 산부인과 전문의 면허를 취득하고 의사생활을 하다가 1999년경 태택시에서 'M산부인과'를 개원한 후 2005년경 L과 함께 F산부인과를 공동개원하였다. 3) B은 1983년경 간호조무사 면허를 취득한 후 제천 등의 산부인과에서 근무를 하다가 F산부인과에서 근무한지 5년 정도 된 수간호사이다. 4) C은 1988년경 간호조무사 면허를 취득한 후 강원 강릉, 삼척 등지의 병원에서 근무하다가 2006. 5.경부터 F산부인과에서 근무를 하고 있다. 나. 망 G(N생, 이하 '산모')의 건강상태 및 분만경과 1) 산모는 2000. 3.경 첫째 아기를 자연분만으로 출산하고 39세인 2009. 12.경 둘째 아기를 임신하였다. 산모는 2010. 1.경부터 F산부인과에 다니다가 임신 27주째인 2010. 6. 13.경 조기진통 증상으로 원주기독병원에서 3일간 입원하다가 퇴원하였고, 이후 F산 부인과에서 정기검진을 받고 있었다. 2) 산모는 출산예정일(2010. 9. 9.)을 약 2주 앞둔 H 10:00경 정기검진(임신 38주차)을 받으러 F산부인과에 갔는데, A은 산모로부터 3일 전부터 속옷에 무엇인가 흐르고 배가 아프다는 이야기를 듣고 태동검사 및 내진결과 자궁문이 약간 개방(약 3cm)되어 있는 것을 확인하고 자연분만을 위하여 곧바로 입원을 지시하였다. 3) A은 간호조무사인 I 등에게 태동검사와 내진 등 자연분만에 필요한 준비를 지시하였다. 이에 B은 11:00경 산모의 자궁경부 개방 정도를 확인하는 내진을 실시한 후 면도와 글리세린(80cc) 관장을 실시하였고, C은 12:00경 항생제 2cc 근육주사와 5% 포도당 1000cc를 혈관에 투여하는 등의 분만준비행위를 하면서 내진을 실시하였다. 14:00경 자궁경부가 5cm가량 개방될 때까지 산모에게 특별한 이상증후는 관찰되지 않았고 산통도 심하지 않았다. 4) B과 C은 10:15경부터 15:00경까지 15분 단위로 태아심박동을 체크하였는데, 모두 130회/분 전후로 양호한 상태를 유지하고 있었다. 다. 산모의 응급상황 발생 및 처지과정 1) B은 14:30~15:00경 3층 분만대기실(분만실-수술실과 바로 붙어있음)에서 자궁경부가 8cm가량 개방된 것을 확인하고, 산모에게 침대 머리 기둥을 붙잡고 다리를 구부리고 힘을 줘보라고 하면서 2회(약 10분 간격이 있었음) 분만유도 자세를 취하도록 하였는데, 산모가 두 번째로 위 자세를 취할 때 아픈 내색을 보여 "혹시 배가 아프세요"라고 물으니 대답을 하지 않은 채 갑자기 산모가 주먹을 감아쥐며 온몸이 경직된 상태로 부르르 떨면서 의식을 잃고 심폐기능이 정지되고, 청색증이 오는 응급상황이 발생하였다. 2) B과 C의 호출을 받은 A과 마취과 의사인 J은 응급상황이 발생한지 약 1분여 만에 도착하여 15:00경 산모의 기도를 확보하고 심폐소생술을 실시하여 산모의 맥박(69회)과 혈압(110/70mmHg)은 돌아왔으나 의식을 회복하지 못하였다. 이에 A은 산모가 뇌출혈 및 원인을 알 수 없는 쇼크 가능성을 염두하고 15:05경 협진진료가 가능한 가장 가까운 종합병원인 O병원(약 9km거리)의 산부인과 전문의인 P에게 연락하여 수술준비를 하도록 한 후 15:10경 도착한 구급차로 산모를 전원조치 하였다. 라. O병원 전원 후 응급 제왕절개 수술경과 1) 산모는 H 15:36경 O병원 응급실에 도착하였는데, 응급실에 도착할 당시 산모에게 의식과 자극반응이 없었고, 응급실에서 체크한 혈압은 130/80mmHg, 맥박은 114회, 호흡 20회, 체온 36.5도, 태아의 심장박동수는 104회였다. 2) P는 응급실에서 산모를 살펴 본 후 15:45경 응급 제왕절개 수술을 실시하여 자궁을 절개하였을 때 양수에 피가 섞여 있는 것을 확인하였고, 산모의 자궁경부는 완전히 열려진 상태로 태아가 자궁 밑으로 많이 내려가 있는 상태였다. P는 즉시 태아를 꺼낸 후 자궁을 봉합하는 과정에서 계속되는 출혈의 원인을 살펴보다가 산모의 자궁과 질벽이 연결된 부위(질 뒤쪽 후벽과 앞쪽)가 3군데 4~5cm가량 종으로 찢어져 있는 것을 확인하였다. 3) P는 질 후벽 앞쪽의 파열부분은 봉합을 하였으나, 질 후벽 뒤쪽에 있던 앞 뒤 파열은 조직자체가 연하여 여러 번 봉합을 시도하였으나 실패하였고, 출혈이 지속되는 상황(헤모글로빈 수치 16:29경 8.5g/dl, 17:00경 7.9g/dl, 17:45경 혈압 80/20mmHg, 맥박 146회)에서 병원에 남아있던 혈액 6봉지를 모두 사용하여 더 이상 수술진행이 불가능할 것으로 판단하였다. P는 18:00경 원주기독병원으로 전원을 결정하였고, 산모는 18:20경(구급활동지 18:16) 구급차에 실려 원주기독병원으로 출발하여 20:00경 매우 위중한 상태(의식소멸, 혈압 및 맥박이 없음, 체온 34.1도, 헤모글로빈수치 2.1g/dl)로 원주기독병원에 도착하였다. 4) 태아는 제왕절개 수술 직후인 15:50경 자가호흡이 약하고 산소포화가가 정상이지 못한 상태(3.5kg, 아프가점수 1분 5점, 5분 7점)로 출산되어 18:00(구급활동지 17:40)경 인큐베이터가 확보된 원주기독병원으로 전원조치를 하였고, 19:40(구급활동지 19:35)경 원주기독병원에 도착한 후 중환자실로 옮겨졌다. 마. 원주기독병원 후송 후 사망 경과 등 1) 산모는 원주기독병원 도착하여 응급수혈과 심폐소생술을 실시하였으나 H 20:55경 사망하였고, 원주기독병원이 발부한 사망진단서상 산모의 직접사인은 '자궁파열'이라고 기재되어 있다. 2) 유가족은 H 23:50경 장례를 치른 후 8. 29. 10:00경 산모를 태백공원 공동묘지에 매장하였다. 그러나 유가족이 산모의 사인에 의문을 제기하면서 2010. 9. 6. 15:00경 매장되어 있는 산모의 사체를 발굴 한 후 9. 7. 국립과학수사연구원 동부분원에서 부검을 실시하였다. 3) 국립과학수사연구원은 2010. 12. 6. 부검감정서에서 사체의 전반적인 부패변성으로 인하여 변사자의 사인 및 사망기전을 규명하기 불가하다는 의견을 제시하면서, 주어진 의무기록상에 나타난 임상상황만을 고려할 때 분만유도 과정 중 발생한 출혈로 사망하였음을 추정할 수 있으나, 구체적으로 어떤 경위의 자궁파열이 있었는지에 관하여는 수술의사의 설명이 필요하다는 등의 의견을 피력하였다. 4) 태아는 출생 직후부터 원주기독병원에서 저산소성 허혈성 중증 뇌증과 반복된 폐렴증상, 간헐적 경련 증상으로 치료를 받다가 증상이 악화되어 2011. 4. 26.경 서울 서초구 내곡동 서울특별시어린이병원으로 전원되어 그곳 중환자실에서 치료를 받다가 2011. 7. 19. 14:15경 허혈증 뇌병증에 기인한 폐렴으로 사망하였다. 바. 관련 의학지식 1) 양수색전증 : 분만 도중 혹은 분만 직후에 양수가 산모의 순환계로 들어가면 양수색전증(amniotic fluid embolism)이 일어나는데 이의 전제조건으로 융모막의 파열, 자궁 혹은 자궁경부의 파열 및 양수가 혈액 내로 유입될 수 있는 충분한 압력 등이 필요하다. 양수색전증의 병리학적 기전은 아직 확실히 밝혀져 있지 않으나, 양수내의 구성물질인 태아의 피부세포, 솜털, 점액이나 태변 등이 혈관내로 유입되어 이들에 의해 파종성 혈관내응고병증이 발생하고 섬유소혈전에 의해 폐의 미세혈관이 폐쇄되어 폐성심을 유발하는 것으로 추정된다. 다른 기전으로 양수내의 어떤 인자가 폐의 혈관수축 및 심장의 수축을 방해하는 것으로 추정되기도 한다. 이는 예견이나 예방이 불가능한 질환이며 급작스런 호흡부전 및 순환기허탈로 사망하게 된다. 양수색전증이 발생은 매우 급작스럽게 나타나는데, 급격한 저혈압, 저산소증, 소모성 응고장애의 전형적인 특징으로 한다. 보통 분만진통 후기 도는 분만 직후에 호흡곤란을 호소하면서 곧 경련, 심폐정지, 파종성 혈관내 응고, 손상부위의 대량출혈과 함께 급격한 사망에 이르게 된다. 과거에는 산모의 중심 폐혈관 내에서 태아의 조직이 발견되는 경우에 확진을 하였으나, 발견되지 않는 경우도 흔하여 특징적인 징후 및 증상을 토대로 임상적인 관점에서 진단을 하게 된다. 양수색전증이 발병한 경우 산모의 사망률이 60%에 달하며 심정지가 있었던 산모의 경우 8%만이 신경학적 합병증 없이 생존하였고, 자궁 내 태아 예후도 매우 불량하여 신생아 생존율은 70%를 나타냈으나, 생존아의 절반 이상에서 신경학적 합병증이 동반되는 것으로 보고되고 있다. 2) 자궁파열 : 자연분만 중 자궁이 파열되는 원인으로는 기존에 제왕절개를 했던 산모의 기제왕절개 반흔의 분리, 내회전술 및 난해한 겸자분만, 둔위 만출, 분만시의 심한 자궁압력, 양수과다, 다태임신, 다산부 등의 경우에 발생할 수 있다. 자궁파열로 인하여 산모는 극심한 통증을 호소한 후 혈압이 하강하고 자궁수축이 없어지고, 동통이 소실되며 동시에 출혈이 발생한다. 자궁파열시 태아의 생존이 확인되면 즉시 개복수술로 분만해야 태아의 생존확률(50%~57%)을 높일 수 있고, 출혈이 계속되는 경우 마지막 방법으로 자궁적출을 고려해야 한다. 3) 아프가 점수(Apgar Score) : 아프가 점수는 신생아의 상태를 반영하는 지표로서 심박동수, 호흡하려는 노력 정도, 긴장도, 반사성 흥분도 및 피부색깔에 대하여 0~2점을 부여하여 합산하게 되는데, 10점이 만점이다. 아프가 점수는 분만 후 1분과 5분에서 두 번 판정하여 얻게 되는데 1분 아프가 점수는 출생시 응급소생술의 필요성을 판단하는 데 사용하고 5분 아프가 점수는 예후 판정으로 사망 및 신경학적 장애의 가능성을 판단하는 데 사용한다. 출생시 아프가 점수가 7점 이상이면 상태가 양호한 것이고, 4~6점은 호흡기능이 감소하고 무기력하며 창백하거나 청색증을 띠며, 0~3점은 심박동이 느리고 반사반응이 저하되거나 소실되어 인공호흡 등의 소생술을 시행하여야 한다. 2. 의료법위반 및 교사의 점에 대한 판단 가. 판단기준 의료법 제27조 제1항은 의료인이 아닌 경우에는 의료행위를 할 수 없다고 규정하고 있으므로 의료행위는 오로지 의료인만이 시행할 수 있다고 할 것인바, 다만 같은 법 제80조, 간호조무사 및 의료유사업자에 관한 규칙 제2조 제1항은 간호조무사에게 "진료보조", "간호보조"를 할 수 있도록 규정하고 있으므로, 이 사건 처분이 적법한지 여부는 이 사건 치료행위가 의료인만이 할 수 있는 "의료행위"에 해당하는지 아니면 간호조무사도 할 수 있는 "진료보조" 또는 "간호보조" 행위에 해당하는지에 따라서 결정된다고 할 것인바, 여기서 의료행위라 함은 의학적 전문지식을 기초로 하는 경험과 기능으로 진찰, 검안, 처방, 투약 또는 외과적 수술을 시행하여 하는 질병의 예방 또는 치료행위와 그 밖에 의료인이 행하지 아니하면 보건위생상 위해가 생길 우려가 있는 행위를 말하는 것을 말하는 것이며, 의료인이 행하지 아니하면 보건위생상 위해가 생길 우려는 추상적 위험으로도 충분하므로 구체적으로 환자에게 위험이 발생하지 아니하였다고 해서 보건위생상 위해가 없다고 할 수는 없다(대법원 2001. 7. 13. 선고 99도2328 판결, 대법원 2012. 5. 10. 선고 2010도5964 판결 등 참조). 의사는 간호조무사에게 진료나 간호의 보조행위를 하도록 지시하거나 위임할 수는 있으나 의료인만이 할 수 있는 의료행위 자체를 하도록 지시하거나 위임하는 것은 허용할 수 없으므로, 간호조무사가 의사로부터 지시나 위임을 받고 그와 같은 의료행위를 하였다면 의사의 감독이 있었는지 여부와 무관하게 무면허의료행위에 해당한다(대법원 2007. 9. 6. 2006도2306 판결 등 참조). 나. 판단 1) 이 사건 증거들에 의하면, B, C이 A의 입회 없이 내진을 하여 자궁경부의 개방 정도를 확인하고, A으로부터 글리세린의 정확한 사용량을 지시받지 않고 관장을 실시한 사실, 리보신 항생제 근육주사와 포도당을 투여한 사실, 산모에게 분만유도 자세(최종 분만단계에서 산모의 배를 압박하여 인위적인 태아를 밀어내도록 돕거나 하는 것이 아니고, 단순히 산모가 분만에 앞서 힘주기를 시도하는 것임)를 취해보도록 한 사실은 인정된다(자궁경부가 5cm만 개방된 상태에서 산모에게 무리하게 힘을 주어 분만행위를 하도록 하였다는 사실에 관하여는 아래와 같이 이를 인정하기 어렵다). 2) 이에 대하여 A은 사건 당일 10:00경 정기검진을 하러 온 산모를 진찰한 후 입원하도록 조치한 후 B 등에게 산모의 자연분만 준비행위를 지시하였고, 수시로 인터폰을 통해 B으로부터 산모의 자궁경부 개방정도와 상태를 보고받았으며, B, C도 A이 2층에서 외래진료를 보고 있는 동안 그의 지시와 감독 하에 통상적인 분만준비행위를 보조한 것에 불과하여 의료법위반에 해당하지 않고, 이는 사회상규상 위배되지 않는 정당행위라고 주장한다. 3) 우선, 검사가 제출한 증거들만으로는 A이 산모의 자연분만행위 일체를 전적으로 간호조무사에 불과한 B, C 등에게 일임하였다거나 C이 A의 아무런 지시 없이 항생제와 포도당을 투여하였다는 사실을 인정하기 부족하다. 4) 그리고 이 사건 공소사실로 기재된 '내진(endoscopy, pelvic examination,內疹)' 행위는 특별한 기구 없이 의료장갑을 착용한 손을 질 속에 넣어 자궁경부의 개방정도와 태아의 하강도를 확인하는 것이고, '태동검사(non-stress test)'는 산모의 배에 감지장치를 둘러서 태아의 심장박동 등을 측정하는 것에 불과하며, 관장에 사용되는 글리세린(Glycerin)은 화장품 등의 주원료로 널리 사용되는 일반 의약품으로서 관장시 산모와 태아에게 부작용을 일으킬만한 의약품에 해당한다고 보기도 어렵고, 분만직전에 산모에게 분만유도 자세를 취하고 힘을 줘보라고 한 행위도 통상적인 자연분만의 준비단계에 해당하는 것으로서 산모와 태아의 건강에 위험을 발생시키거나 부작용이 우려되는 의료행위에 해당한다고 보기 어렵다. 따라서 산모가 갑작스럽게 심폐기능이 정지되는 응급상황이 발생한 15:00경까지 특별한 이상 증후가 관찰되지 않았던 이 사건 분만 과정에서 의사의 지시와 감독 하에 숙련된 간호조무사들인 B과 C이 관장을 실시하고 내진과 태동검사의 결과를 의사에게 보고하고 힘주기 연습을 취하도록 한 행위들은 통상적인 자연분만의 마지막 단계를 준비하는 진료와 간호의 보조행위에 불과하다고 할 것인바, 의사가 바로 옆에 입회하지 않았다고 하여도 이를 무면허 의료행위라고 규율하기는 어렵다고 판단된다(이와 유사한 사례로는 대법원 2005. 7. 28. 선고 2004다61259 판결 및 서울중앙지방법원 2001가합49758호 판결 등이 있음}. 3. 업무상과실치사의 점에 대한 판단 가. 판단기준 의료사고에 있어 의료인의 과실을 인정하기 위해서는 결과발생을 예견할 수 있고 또 회피할 수 있었음에도 불구하고 이를 하지 못하였음이 인정되어야 하고, 그러한 과실의 유무를 판단함에 있어서는 같은 업무와 직무에 종사하는 일반적 보통인의 주의 정도를 표준으로 하여야 하되, 사고당시의 일반적인 의학 수준과 의료환경 및 조건, 의료행위의 특수성 등이 고려되어야 한다(대법원 1987. 1. 20. 선고 86다카1469 판결, 대법원 2010. 3. 25. 선고 2008도590 판결). 나. 피고인들의 과실에 대한 구체적 판단 1) 우선, 검사가 지적하는 피고인들의 과실행위 중 의료법위반의 점은 앞서 본 바와 같이 이를 인정하기 어렵다. 2) 다음으로, 검사는 산모의 자궁경부가 5cm밖에 열리지 않았음에도 불구하고 B, C이 산모에게 무리하게 힘을 주도록 하여 자궁이 파열되었고, 그로 인하여 심폐기능 정지와 대량출혈이 초래되었다고 주장한다. 이에 일부 부합하는 듯한 증거로는 자궁경부가 5cm밖에 열리지 않은 상태에서 무리하게 힘을 주도록 하였다고 하는 유족들(Q, R, S, T)의 각 진술부분, 산모에게 자궁파열이 있었음을 기술한 국립과학수사연구원 동부분원 작성의 감정서 중 일부 기재, 서울법의학연구소에 대한 사실조회회신 중 일부 기재, 원주기독병원이 발행한 사망진단서 및 응급실 기록 등이 있다. 그러나 O병원 집도의사인 증인 P의 법정진술과, 카톨릭대학교 서울성모병원에 대한 진료기록감정 및 사실조회 결과, 한양대학교, 경북대학교, 서울아산병원에 대한 각 사실조회결과 및 이 사건 기록과 증거(변호인이 제출한 증 제1호증의 1 내지 6, 진료기록감정 및 사실조회 결과 포함)에 나타난 아래와 같은 사정들을 종합하여 보면, 검사가 제출한 위와 같은 증거만으로는 피고인들이 무리한 분만유도 행위 등을 한 과실로 인하여 산모에게 자궁파열과 심폐기능정지, 대량출혈을 초래하였다고 추정하기는 어렵다고 판단된다. 산모와 같이 출산경험이 있는 경산부의 경우 자궁경부가 대개되고 있는 상황에서도 산통을 잘 느끼지 못하는 경우가 흔하고, 경산부가 5cm 정도 개방된 이후에는 그 진행속도가 빨라지므로(1.5cm/h) 유족들이 들었다는 5cm 개방 이후(차트상 14:00경)에 8cm가량으로 빠르게 진행되었을 것이 예상되며, 유족들이 내진결과를 정확하게 전해들었다고 단정할 수 없다(유족인 Q도 이 사건 법정에서 사건 당일 점심쯤에 외출한 후 돌아와 2차로 힘을 줘보자는 이야기가 나올 무렵 8cm 이야기가 나온 것 같다고 두 차례 진술한 바 있다). 산부인과 간호조무사로 오랜 기간 근무하였던 B과 C이 산모의 자궁경부가 5cm밖에 개방되지 않았음에도 불구하고 산모에게 무리하게 힘을 줘보라고 지시하였을 가능성은 희박한 반면에, F산부인과의 진료기록과 O병원에서도 15:00경 응급상황이 발생하였을 무렵 산모의 자궁경부가 8cm정도 개방되어 분만이 임박하였음을 알 수 있다. 경산부의 경우 자궁경부가 완전히 열리기(10cm) 전이라도 분만 2기가 임박한 8cm 정도의 개방정도에서도 분만이 이루어지는 경우가 있기 때문에 힘주기에 대한 교육은 일반적인 분만 준비행위에 해당된다. 분만과정에서의 자궁파열은 지속적이고 강한 자발적 자궁수축, 자궁수축 촉진제(유도분만제)의 사용 등에서 발생할 수는 있으나, 산모의 경우 응급상황발생 전까지 가족과 대화를 나눌 수 있을 정도로 강한 통증이 없었고, 인위적인 자궁수축 촉진제를 사용하지 않았으므로, 분만유도 자세를 두 번 정도 시도하였던 것만으로는 자궁파열이 올 가능성은 희박하다. 또한, 자궁파열과 이 사건에서 의견을 표명한 의사들이 산모의 사망원인으로 추정하고 있는 양수색전증과 사이에 직접적인 인과관계에 있다고 단정하기도 어렵다. 산모에게 자궁파열이 있었는지 여부는 O병원 집도의인 P의 소견이 가장 정확하다고 할 수 있다. O병원의 마취기록지와 중한자실 기록지에는 일부 자궁파열 의증이라고 기록된 부분 등이 있기는 하나, P는 수사초기부터 이 사건 법정에 이르기까지 산모의 출혈이 자궁이 아니라 자궁과 질이 연결되는 산도 입구 앞 뒤 종으로 찢어진 부분(질 후벽 뒤)에서 발생하였다고 비교적 일관되고 자세하게 진술하고 있다. 따라서 집도의가 아닌 원주기독병원 의사 및 부검의 등의 일부 소견만으로는 P의 위와 같은 진술내용을 부정하기 어렵다. 질의 중간 및 상부(자궁목)의 파열(질 찢김 현상)은 주로 종단면으로 발생하고, 자연분만시 자궁경부의 개방속도보다 태아의 하강 속도가 빠른 경우 그 압력으로 손상되는 경우가 흔하게 발생하는데, 대부분은 대량출혈이 없어 경과를 관찰하는 정도의 손상에 불과하며, 한 두 차례의 힘주기만으로는 대량출혈을 일으킬만한 상부 질부분 파열이 발생하였을 가능성이 매우 낮다. 또한, 위와 같은 손상은 이 사건과 같이 분만 직전에 의료진이 불가피하게 심폐소생술을 실시하는 과정에서도 발생할 가능성을 배제할 수 없다. 이 사건의 경우, 산모에게 자궁파열을 의심할 만한 심한 복통과 태아의 심박수 저하, 출혈, 혈압감소와 같은 활력징후의 변화 없이, 두 번째 분만유도 자세를 취하자마자 갑자기 심폐기능이 정지되면서 의식을 잃고서 사지마비, 청색증 등이 발생하였던 점, 외부출혈이 없었고 응급상황 직후 지혈이나 수혈조치 없이 심폐소생술만으로 산모의 혈압과 맥박이 회복된 점, 자궁과 연결된 질부분의 출혈이 멎지 않는 대량출혈(범발성 혈액응고 장애)이 발생하였던 점 등의 임상증상 등을 고려해보면, 15:00경 산모에게 자궁파열로 인한 출혈성 쇼크가 발생하였을 가능성보다는 불가항력적인 양수색전증으로 인하여 응급상황이 발생하였던 것으로 보인다. 3) 마지막으로, 검사는 A이 산모에게 심폐소생술을 실시한 이후에 개인적 사정(손떨림 내지 수술회피를 위한 핑계) 때문에 그 즉시 응급 제왕절개 수술을 실시하지 않고 O병원으로 전원조치를 함으로써 수술이 지체되어 산모와 태아가 사망하는 결과를 초래한 과실이 있다고 주장한다. 산모가 분만과정에서 의식을 잃고 심장이 정지되었는데 태아가 생존하고 있었다면 그 즉시 응급 제왕절개 수술로 태아를 분만시키는 것이 바람직하고, 상급병원이었다면 당연히 그렇게 하였을 것이다. 그러나 의사는 진료를 행함에 있어 환자의 상황과 당시의 의료 수준 그리고 자기의 전문적인 지식과 경험에 따라 생각할 수 있는 몇 가지의 조치 중에서 적절하다고 판단되는 진료방법을 선택할 수 있고, 그것이 합리적인 재량의 범위를 벗어난 것이 아닌 한 진료의 결과를 놓고 그 중 어느 하나만이 정당하고 그와 다른 조치를 취한 것에 과실이 있다고 말할 수는 없다는 법리(대법원 1996. 6. 25. 선고 94다13046 판결)와 앞서 본 사정 및 증거들에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정 등에 비추어 보면, A이 소규모 개인병원에 불과한 자신의 병원에서 응급 제왕절개 수술을 하기보다는 가까운 상급 병원인 O병원으로 전원조치 한 것에 잘못이 있다거나, 전원조치 과정에 어떠한 과실이 있다고 보기 어렵다. 분만 중 사지가 마비되고 심폐기능이 정지되는 원인으로는 임신성 고혈압(자간증)으로 인한 경련, 뇌출혈과 같이 뇌혈관장애, 분만 중 지침, 혈전성 폐색전증, 양수색전증 등 다양한 원인을 의심할 수 있는데, 산모가 이송될 때까지도 외부출혈이 관찰되지 않았으며, 심폐소생술 이후에도 산모의 맥박(69회)과 혈압(110/70mmHg)은 돌아왔으나 의식을 회복하지 못하고 있었던 점, A 이 운영하는 F산부인과는 여러 응급상황에 대처할 만한 충분한 물적·인적 시설이 부족하였던 점 등의 사정에 비추어 보면, A이 심폐소생술 실시 이후에 협진이 가능하고 의료장비가 잘 구비된 상급병원으로 전원조치를 결정한 것은 시급하고 적절한 조치였다. A은 산모가 심폐기능이 정지한 응급상황이 발생하자 그 즉시 기도를 확보하여 심폐소생술을 실시하여 산모가 정상수준의 활력징후가 돌아온 것을 확인(맥박 69회, 혈압 110/70mmHg)하였고, 약 20분이 지나서 도착한 O병원 응급실에서 체크한 산모의 혈압은 130/80mmHg, 맥박은 114회, 호흡 20회, 체온 36.5도, 태아의 심장박동수는 104회로서 산모의 맥박이 빨라진 것 외에는 활력징후가 정상범위 내였으므로, 전원조치로 인하여 더 위급한 상황이 초래되었다고 보기 어렵다. O병원 응급실에서 15:45경 체크한 태아의 심장박동수(104회)와 출생 직후인 15:50경 아프가점수(1분 5점, 5분 7점) 등에 비추어 태아가 심각한 태아곤란증에 있었다고 보기 어려운 점, 산모의 사망경위(양수색전증 추정)에 비추어 F병원에서 응급 제왕절개 수술을 실시하였다고 하더라도 태아가 후유장애 없이 생존하였을 것으로 단정하기 어려운 점 등의 사정에 비추어 보면, 전원조치는 태아의 안전한 출산을 위해서도 불가피한 조치였다고 보인다. 앞서 본 바와 같이 A은 심폐소생술 실시 직후에 가장 가까운 O병원에 전화하여 응급 수술준비를 부탁하였고, 산모는 15:10경 F산부인과를 출발하여 15:36경에 O병원에 도착하였으며, 15:45경 P가 응급제왕수술을 실시하였는바, 위와 같은 전원조치는 지체 없이 비교적 신속하게 이루어졌다고 보인다. 4) 추가적으로, 이 사건 공소사실과는 무관하나 O병원에서 A이 집도하지 않은 점과 O병원이 대량출혈에 대비한 충분한 혈액을 확보하지 못하였던 점, P가 마지막 수단인 자궁적출을 하지 않았다거나 출혈부위를 봉합하지 못한 상태로 전원조치 하였다는 점 등은 매우 애석한 일이긴 하지만 타 의료기관간의 분업 및 신뢰의 원칙상 A의 과실로 평가될 수 없다. Ⅲ. 결론 그렇다면, 피고인들에 대한 이 사건 공소사실은 검사의 범죄증명이 없는 때에 해당하므로 형사소송법 제325조 후단에 의하여 무죄를 선고하고, 형사소송법 제440조, 형법 제58조 제2항에 의하여 피고인들에 대한 판결의 요지를 공시하기로 하여 주문과 같이 판결한다.