전주지방법원-2015고단347

범 죄 사 실 피고인은 전주시 완산구 E에 있는 F병원 외과 과장이다. 피고인은 2013. 8. 3. 21:15경 위 F병원 응급실에 복통을 호소하며 내원한 피해자 G(61세)에 대해 응급의학과 과장인 H이 CT 촬영을 하고 피고인에게 "장이 막힌 것 같다"고 전화로 연락하자, H에게 입원을 지시하여 피해자에 대한 진찰, 치료 등의 업무를 행하게 되었다. 당시 촬영된 복부 CT 영상에 의하면 소장 회절부(small bowel loop)들은 정상에 비해서 전반적으로 조영증가(enhancement)의 정도가 미약하고 전반적으로 소장이 부어 있을 뿐만 아니라 상장간막동맥(SMA, Superior Mesenteric Artery)의 분지들(branches)이 조영되지 않아 심하게 막혀 있는 것으로 의심되고 혈관 내강에 혈전(血栓, thrombus)으로 의심되는 충만결손(filling defect, 병변에 의해 조영제가 채워지지 않는 결손부가 생기는 것)이 있어 장관에 대한 혈류 공급이 이미 차단되어서 장관이 허혈 상태이기 때문에 일부 장관은 장의 일부가 꼬이는 장염전(腸捻轉, volvulus)에 따른 교액성 장폐색으로 인해 이미 괴사로 진행하였을 가능성이 있어 즉시 장관절제술을 하는 등 조치를 취하여 괴사의 범위가 확대되지 않도록 하여야 할 업무상 주의의무가 있었다. 그럼에도 불구하고 피고인은 이를 게을리 한 채 그 다음날인 2013. 8. 4.경 위 F병원에 출근하였음에도 피해자를 대면하여 복부를 촉진하는 등 피해자를 진찰하지도 않았을 뿐만 아니라 피해자가 병원에 전원할 때까지도 위 CT 영상을 살펴보지도 아니하고 만연히 피해자가 응급실 내원 시 검사한 혈액검사 결과가 정상이었다는 사실 및 피고인이 2008. 8.경 피해자에 대해 개복수술을 하였다는 사실만을 들어 피해자가 단순한 장유착이라고 과신한 나머지 2013. 8. 5. 08:30경 I병원으로 전원할 때까지 수액의 투여 등 보존적 치료만 한 채 괴사의 범위가 확대되지 않도록 장관절제술을 시행하는 등의 조치를 취하지 아니하여 피해자로 하여금 같은 날 I병원에서 소장의 90%를 잘라 내는 소장 아전 절제수술을 받게 하여 단장 증후군(Short bowel syndrome)을 입게 하였다. 증거의 요지 1. 피고인의 일부 법정진술 1. J에 대한 진술조서 1. 고소장 1. 각 진료기록(Doctor Order Sheet, 경과기록지, 응급센터기록지, Admission note, 간호정보조사지, 간호기록지, 응급센터간호기록, 응급센터환자 정보, 진단검사의학 검사결과지, 소견서) 1. I병원 의무기록 사본 1. F병원 의무기록 사본 1. 한국의료분쟁조정중재원에 대한 자료제출요청 사본 1. F병원 Report 1. 한국의료분쟁조정중재원장의 감정서 1. 대한의사협회의 감정촉탁회신 1. 장애진단서 1. 사망진단서, 소견서 1. 각 수사보고(피의자 자료제출 관련, 고소인 자료제출 관련, 의학정보 첨부 보고, 장폐색과 장염전 지식백과 첨부 보고) 법령의 적용 1. 범죄사실에 대한 해당법조 형법 제268조(벌금형 선택) 1. 노역장유치 형법 제70조 제1항, 제69조 제2항 1. 가납명령 형사소송법 제334조 제1항 피고인 및 변호인의 주장에 관한 판단 1. 피고인 및 변호인의 주장 가. 피고인은 임상의학분야에서 실천되고 진단 수준의 범위 안에서 전문직업인으로서 요구되는 의료상의 주의의무를 다하였으므로 업무상 과실이 없다. 나. 설령 피고인에게 촉진이나 CT영상을 미리 살펴보지 않은 과실이 있다고 하더라도, 영상의학과전문의가 아닌 피고인은 위와 같은 진찰만으로는 여전히 피해자를 단순 장폐색으로 진단하였을 것이므로, 피고인의 행위와 피해자의 상해 사이에 인과관계가 없다. 2. 법리 의료사고에 있어서 의사의 과실을 인정하기 위해서는 의사가 결과 발생을 예견할 수 있었음에도 불구하고 결과 발생을 예견하지 못하였고, 그 결과 발생을 회피할 수 있었음에도 불구하고 그 결과 발생을 회피하지 못한 과실이 검토되어야 하고, 그 과실의 유무를 판단함에는 같은 업무와 직무에 종사하는 일반적 보통인의 주의 정도를 표준으로 하여야 하며, 이에는 사고 당시의 일반적인 의학의 수준과 의료환경 및 조건, 의료행위의 특수성 등이 고려되어야 한다(대법원 2010. 5. 27. 선고 2007도7132 판결 등 참조). 3. 판단 앞서 든 증거들에 의하여 인정되는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 피고인이 피해자를 직접 진찰하고, CT 영상을 검토하거나 CT 검사의 반복시행, 영상의학과전문의에게 CT 영상판독의 의뢰 등을 통하여 피해자에게 교액성 장폐색이 발생하였는지를 충실히 진찰할 주의의무가 있음에도 이를 위반한 과실로 인하여 피해자에게 확대된 괴사범위의 소장을 절제하도록 하는 상해를 입게 하였음을 합리적 의심의 여지없이 인정할 수 있으므로, 피고인 및 변호인의 위 주장은 받아들이지 아니한다. 가. 피해자에 대한 진료 및 사후 경과는 다음과 같이 이루어졌다. 1) 피해자는 2008. 8.경 장폐색증으로 인하여 장절제술을 받은 기왕력이 있다. 2) 피해자는 2013. 8. 3. 21:15경 약 30분 전부터의 복통을 호소하면서 F병원에 내원하였다. 3) F병원의 응급의학과전문의 H은 피해자에 대한 혈액검사, X-ray 검사, CT 검사 등을 실시하였고, 검사결과를 토대로 장폐색증으로 판단한 후 추가치료나 처치 결정 등을 위하여 F병원의 외과전문의인 피고인과 전화통화한 후 피해자를 입원시켰다. 4) 피고인은 2013. 8. 4. F병원에 출근하였으나 피해자를 직접 진찰하지는 않았고, CT영상을 확인하지 않았으며, 간호사로부터 피해자의 혈압이 정상이고 통증을 호소하는 것 외에 별이상이 없다는 말을 들은 후 간호사에게 다음 날 혈액검사, X-ray 검사를 실시하도록 지시한 후 퇴근하였다. 5) 피고인은 2013. 8. 5. 8:30경 피해자의 혈액검사결과를 컴퓨터로 확인한 후 피해자의 백혈구 수치 등이 정상범위를 벗어남을 파악하여 피해자에 대한 수술을 하기로 결정하였고, 이를 보호자인 J에게 설명하였으나 피해자측은 I병원으로 전원하기를 희망하여, 피해자는 I병원으로 전원하였다. 6) 피해자는 2013. 8. 5. I병원에서 교액성 장폐색으로 인하여 괴사된 소장을 절제하는 수술을 받았다. 7) 피해자는 2013. 11. 16. 증상이 일부 호전되어 퇴원하였고, 2014. 2. 25. 구불결장 절제술, 2014. 7. 31. 및 2015. 10. 29. 각 중심정맥삽관술 등을 받았으며, 2016. 1. 18. 입원하여 2016. 3. 23. 패혈증 등으로 사망하였다. 나. 장폐색(장폐쇄증)은 사람의 입에서 항문에 이르는 식도, 위장, 소장, 대장, 직장에 이르는 관구조의 장관이 막힘을 의미한다. 장폐색은 다양한 원인으로 발생하고, 기계적 장폐색, 마비적 장폐색 등으로 나뉘며, 기계적 장폐색의 경우 장으로 혈류가 유지되어 있는 단순 장폐색과 장관으로 공급하는 혈류에 장애가 발생한 교액성 장폐색으로 나눌 수 있다. 교액성 장폐색의 경우 교액은 목졸림과 같이 장으로의 혈액순환이 차단되는 현상으로서 혈액순환이 차단된 장은 괴사, 괴저의 과정을 거쳐 더 이상 회생불능에 빠지고 그 과정 동안에 다량의 내독소가 발생하면서 패혈증 및 사망을 초래할 수 있다. 교액의 발생여부는 증상만으로 감별이 쉽지 않다. 따라서 조금이라도 교액이 의심되는 경우 복부 CT를 다시 검사하거나 초음파 도플러를 시도할 수 있고, 혈액검사상 백혈구 수치, 호중구 수치, 간효소 수치, 아밀라제, 리파제, CRP수치 등이 간접적으로 정보를 줄 수 있다(혈액검사만으로 직접적인 교액 여부를 판단하지는 못한다). 따라서 증상만으로 교액성 장폐색 여부를 판정내리기는 매우 어려우며, 자주 환자를 진찰하고 의심이 되는 상황이라면 복부 CT와 같은 내부 상황을 정확하게 판별할 수 있는 검사를 반복적이더라도 시행하여야 교액성 장폐색 여부를 알 수 있다. 다. 피해자는 F병원에 내원하면서부터 심한 복통을 호소하였고, 2013. 8. 3. 21:52경 X-ray 영상과 2013. 8. 4. 8:36경 X-ray 촬영에 의하여도 장페색의 소견이 호전된 모습을 파악할 수 없었다. 한편, F병원에서 2013. 8. 3. 피해자를 촬영한 복부 CT 영상(이하 '이 사건 CT 영상'이라 한다)의 판독 소견서에 의하면, 피해자는 소장회절부(small bowel loop)들이 정상에 비하여 전반적으로 조영증강(enhancement)의 정도가 감소되어 있고, 상부장간동맥(SMA)의 분지(branches)들이 조영되지 않고 혈관 내강(lumen)에는 혈전(thrombus)으로 의심되는 충만결손(filling efect)이 있다고 기재되어 있다. 이에 관하여 한국의료분쟁조정중재원에서는 이 사건 CT 영상으로 장괴사를 의심할 수 있었다고 회신하고 있고, 대한외과학회에서도 이 사건 CT 영상을 보면 장관의 허혈과 괴사를 초래할 수 있는 교액성 장폐색으로 발전할 가능성을 판단할 수 있다고 회신하고 있는바, 피고인이 피해자를 직접 진찰하고 이 사건 CT 영상을 검토하였다면 교액성 장폐색의 가능성을 예견할 수 있었다고 보인다. 나아가 설령 피고인이 이 사건 CT 영상만을 가지고 교액성 장폐색을 정확히 진단하는 것이 어려웠다고 하더라도, 피고인이 피해자를 직접 진찰하고 이 사건 CT 영상을 검토하였다면 교액성 장폐색의 가능성을 의심할 수 있었을 것이고, 이러한 의심을 가지고 반복적인 진찰이나 추가 CT의 촬영, 영상의학전문의의 협진 의뢰 등을 통하였다면 교액성 장폐색을 진단할 수 있었을 것으로 보인다. 라. 교액성 장폐색의 경우 혈류가 차단되어 괴사가 발생하기 때문에 응급수술이 필요하고, 한국의료분쟁조정중재원에서는 이 사건 CT 영상의 검사소견을 인지한 후 조기에 수술이 시행되었다면 장관의 절제 범위를 줄였거나 피했을 가능성이 높다고 회신하고 있는바, 피고인이 피해자를 직접 진찰하고 이 사건 CT 영상을 검토하여 교액성 장폐색의 발병을 예견하여 응급 수술을 하였다면, 피해자의 소장이 괴사되는 범위를 줄일 수 있었을 것이라고 보인다. 마. 결국, 피고인에게는 2013. 8. 3. 21:15경 입원한 피해자를 2013. 8. 5. 8:30경까지 직접 진찰하거나, 이 사건 CT 영상을 검토하여 교액성 장폐색의 발병 가능성을 예견하지 못한 업무상 과실이 있다고 할 것이고, 이러한 피고인의 과실로 피해자의 괴사 범위가 확대되는 결과를 초래하였다고 할 것이므로 피고인의 과실과 피해자의 확대 상해와의 인과관계가 인정된다. 양형의 이유 불리한 사정으로는 피고인의 업무상 과실로 피해자에게 괴사의 범위가 확대되는 중한 상해를 입게 한 점 등이 있다. 유리한 사정으로는 피해자에게 장폐색으로 장절제술을 받은 기왕병력이 있고, 피해자는 입원 당시 이미 장관의 혈류공급이 차단된 교액성 장폐색 상태로 보이므로, 피고인의 업무상 과실이 피해자의 상해가 확대된 부분에만 영향을 미친 것으로 보이는 점, 피고인이 동종범죄로 형사처분을 받은 전력이 없는 점, 피고인이 위로금 2,000만 원을 공탁한 점 등이 있다. 위와 같은 사정들 및 그 밖에 피고인의 연령, 성행, 환경, 범행의 동기, 수단과 결과, 범행 후의 정황 등 이 사건 기록에 나타난 형법 제51조의 여러 양형조건들을 종합하여 주문과 같이 형을 정한다. 무죄부분 1. 공소사실의 요지 피고인은 판시 범죄사실 기재 과실로 피해자에게 단장 증후군의 상해를 입게 하고, 그로 인하여 경구 영양섭취정도가 매우 불량하여 체중 감소 및 콩팥기능 저하 등을 동반하면서 전신 영양불량상태가 심각하게 악화되는 등을 원인으로 하여 2016. 3. 23.경 사망에 이르게 하였다. 2. 법리 형사재판에서 공소가 제기된 범죄사실에 대한 입증책임은 검사에게 있고, 유죄의 인정은 법관으로 하여금 합리적인 의심을 할 여지가 없을 정도로 공소사실이 진실한 것이라는 확신을 가지게 하는 증명력을 가진 증거에 의하여야 하므로, 그와 같은 증거가 없다면 설령 피고인에게 유죄의 의심이 간다고 하더라도 피고인의 이익으로 판단할 수 밖에 없다. 3. 판단 앞서 본 바와 같이 피고인의 업무상 과실로 피해자가 확대된 부분의 소장을 절제하여 건강이 악화된 점은 인정된다. 그러나 피해자의 사망이 피고인의 업무상 과실로 인한 것인지 여부 즉, 피고인의 업무상 과실과 피해자의 사망 사이에 상당인과관계가 있는지 여부에 관하여 살피건대, 검사 제출한 사망진단서, 소견서 등에 의하면 피해자의 사망원인이 "다발성 장기부전, 폐부종, 만성 신부전"으로 기재되어 있고, 위 사망원인의 발생원인으로 "단장증후군으로 인한 중심정맥관 감염, 혈소판 감소증, 패혈증 쇼크, 신부전, 폐부종에 의하여 사망에 이르게 되었다"고 기재되어 있는 점을 알 수 있으나, 피해자에게 장폐색으로 장절제술을 받은 기왕병력이 있고, 피해자는 입원 당시 이미 장관의 혈류공급이 차단된 교액성 장폐색이 발병한 상태로 보이므로, 피고인의 업무상 과실은 이미 발병한 피해자의 상해가 확대된 부분에만 영향을 미친 것으로 보이는 점, 피해자는 2013. 11. 16. 증상이 호전되어 퇴원하였다가, 2014. 2. 25. 구불결장 절제술, 2014. 7. 31. 및 2015. 10. 29. 각 중심정맥삽관술 등을 받았고, 2016. 1. 18. 다시 입원하여 2016. 3. 23. 패혈증 등으로 사망하였는바, 피해자는 소장절제술을 받은 2013. 8. 5.경부터 약 2년 7개월이라는 상당한 시간이 지난 후에 사망한 것이고, 그 사이 피고인의 증상이 다소 호전되어 퇴원을 하기도 하였으며, 다른 여러 수술 등을 받기도 하였던 점, 피해자는 2016. 1. 18. 다시 입원한 후 혈소판 감소증에 관하여 골수검사를 거부하였고, 인공호흡기치료 및 투석치료를 위한 중환자실 입실 치료를 거부한 채 보존적 치료만을 받다가 사망한 점, 위 소견서를 작성한 I병원 내과전문의 K는 "사망진단서 등에 기재된 사망경위는 피해자에게 발생한 상세불명의 혈소판 감소증에 대한 골수검사가 이루어지지 않고 부검이 이루어지지 않아 정확한 검증이 이루어지지 않은 상태에서 작성된 추정진단이다. 소장절제술을 시행한 모든 환자에게서 피해자와 같은 나쁜 예후가 나타나는 것은 아니고, 어떤 환자에게서는 적극적인 영양치료를 통하여 영양불량 상태를 극복한 사례들도 있음을 생각할 때 피해자의 소장절제술과 사망 사이에 명확한 인과관계가 있다고 말하기 어렵다. 또한 피해자의 사망에 이르게 된 경위를 보면 적극적인 치료를 시행하지 않은 부분이 있기 때문에 치료하였을 경우 결과가 어떻게 달라졌을지 알 수 없다."고 회신하고 있는 점 등에 비추어 보면, 검사가 제출한 증거들만으로는 피해자의 사망이 피고인의 업무상 과실로 인하여 발생하였다고 단정하기 어렵다. 3. 결론 그렇다면 이 부분 공소사실은 범죄의 증명이 없는 경우에 해당하므로, 형사소송법 제325조 후단에 의하여 무죄를 선고하여야 하나, 이와 법률상 일죄관계 있는 업무상과실치상죄를 유죄로 인정한 이상 따로 주문에서 무죄의 선고를 하지 아니한다.