인천지방법원-2005고단302

범죄사실 피고인 A는 인천 H구 G 소재 H병원에서 마취전문간호사로 근무하는 자, 피고인 B은 위 H병원에서 외과과장으로 근무하는 자인바, 1. 공동하여, 2004. 5. 10. 18:20경 위 H병원에서 피해자 I(34세)을 상대로 치핵제거수술을 행함에 있어 피고인 A는 마취의사가 아니므로 마취시술을 할 수 없음에도 불구하고 집도의사인 피고인 B은 마취의사가 아닌 피고인 A에게 피해자를 마취할 것을 지시하여 전기충격기 등 구급장비가 제대로 갖추어지지 않은 수술준비실에서 피고인 A는 먼저 피해자의 요추 4번과 5번 사이에 척수바늘주사기로 농도 10퍼센트의 포도당을 섞은 테트라카인 8밀리그램을 주사하였으나 마취가 잘 되지 아니하자 다시 불상량의 리도카인 등의 마취액을 투여하여 척수마취(하반신마취)를 시행하여 피고인 B이 치핵제거 수술을 시술하는 과정에서, 수술을 받던 피해자가 피고인 A의 마취시술 이후 통증을 호소하고 출혈이 발생하였음에도 불구하고 수술을 중단하거나 기타 필요한 응급조치를 취하지 아니한 채 지혈제를 투여하면서 치핵제거 수술을 계속 진행하다가 피해자가 혈관 등에 잘못 주입된 위 리도카인의 전신성 독성 반응에 의한 혈압상승으로 인한 호흡저하 및 무호흡으로 심장박동이 정지되는 등 상태가 극도로 악화되고 나서도 위 독성 반응에 대한 적절한 대처 없이 뒤늦게 심폐소생술을 시행한 후 인천 부평구 J 소재 K병원으로 후송한 업무상 과실로, 피해자로 하여금 같은 날 22:25경 위 K병원에서 심폐정지로 사망에 이르게 하고, 2. 피고인 A는 의료인이 아니면 누구든지 의료행위를 할 수 없으며 의료인도 면허된 이외의 의료행위를 할 수 없는바, 마취시술과 같은 의료행위는 마취전문의를 포함한 의사만이 시행할 수 있고 마취전문간호사는 마취시술과 관련한 보조행위만을 할 수 있음에도 불구하고, 전항 기재 일시, 장소에서 위 B이 피해자 I을 상대로 치핵제거수술을 하기 전 피해자의 요추 4번과 5번 사이에 척수바늘주사기로 농도 10퍼센트의 포도당을 섞는 테트라카인 8밀리그램 및 불상량의 리도카인 등의 마취액을 투여하는 등 마취시술을 함으로써 면허된 이외의 의료행위를 하고, 3. 피고인 B은 의료인은 각각 진료기록부, 조사기록부, 간호기록부 및 그밖의 진료에 관한 기록을 비치하여 그 의료행위에 관한 사항과 소견을 상세히 기록하고 서명하여야 함에도 불구하고, 위 1항 기재 일시, 장소에서 피해자 I에 대한 치핵제거 수술을 하면서 지혈제인 보스민 희석액 2씨씨를 피해자에게 투여하고도 이를 진료기록부에 기록하지 아니하였다. 증거의 요지 1. 증인 L의 법정진술 1. 증인 M, N, O, P에 대한 각 증인신문조서 1. 피고인들 및 M에 대한 각 검찰피의자신문조서(대질부분 포함) 1. N에 대한 경찰진술조서 1. 사망진단서 1. 부검감정서 1. 진료기록부 1. 각 사실조회회보(대한의사협회, K병원, H병원) 법령의 적용 1. 범죄사실에 대한 해당법조 피고인 A : 형법 제268조, 제30조(금고형 선택), 의료법 제66조 제3호, 제25조 제 1항(징역형 선택) 피고인 B : 형법 제268조, 제30조(금고형 선택), 의료법 제69조, 제21조 제1항 1. 경합범가중 형법 제37조 전단, 제38조 제1항 제2호(피고인 A만), 제3호(피고인 B만) 1. 노역장유치(피고인 B) 형법 제70조, 제69조 제2항 1. 집행유예(피고인 B은 고용된 의사로서 이 사건 범행에 가담한 점, 피해가 금전적으로 일부 회복된 점, 아무런 전과가 없는 점 등 감안) 형법 제62조 제1항 1. 가납명령(피고인 B) 형사소송법 제334조 제1항 피고인들의 주장에 대한 판단 1. 피고인 A의 주장에 대한 판단 가. 피고인 A는 자신은 마취전문간호사로서 수술 집도의사의 지시를 받아 직접 마취 행위를 할 수 있는 자격이 있고 이 사건에서도 공동피고인 B의 지시에 따라 마취행위를 하였으므로 자신은 무면허의료행위를 하지 않았다고 주장한다. 살피건대, 의료법 제2조의 규정에 의하면 "의사는 의료와 보건지도에 종사함을 임무로 하고 간호사는 부상자 또는 해산부의 요양상의 간호 또는 진료의 보조 및 대통령령이 정하는 보건활동에 종사함을 임무로 한다"고 규정하고 있고, 같은 법 제56조에는 "보건복지부장관은 간호사에 대하여 간호사의 면허 이외에 전문간호사의 자격을 인정할 수 있고 전문간호사의 자격구분·자격기준·자격증 기타 필요한 사항은 보건복지부령으로 정하다"라고 규정하고 있으며, 보건복지부령인 의료법시행규칙 제54조에 의하면 "전문간호사의 자격구분은 보건·마취·정신·가정·감염관리·산업·응급노인·중환자 및 호스피스로 한다"고 규정하고 있다. 위 관련 법규 등을 종합하여 해석하면, 진료 및 시술등의 의료행위는 의사만이 할 수 있는 영역이고 간호사는 간호 또는 진료의 보조행위 등만을 할 수 있다고 해석하여야 할 것인바, 마취전문간호사 역시 간호사이므로 마취시 의사를 보조하여 마취시술의 준비, 마취시술의 물리적 보조, 마취시 발생할 수 있는 돌발 상황에 대한 의사의 조치에 대한 조력 등 진료의 보조행위만을 할 수 있다고 해석하여야 할 것이다. 그런데 이 사건에서 마취액을 인체에 직접 주입하는 등의 행위는 사람의 명을 좌우할 수 있는 고도의 전문성과 지적 능력이 요구되는 의료행위이므로 의사의 고유한 업무에 해당한다 할 것이다. 따라서 마취전문간호사에 불과한 피고인 A는 집도의인 B의 지시를 받았는지 여부와 상관 없이 마취시술이라는 의료행위를 할 수 없으므로 피고인 A가 직접 마취행위를 한 것은 의료법을 위반한 것이고 이와 관련한 피고인 A의 위 주장은 이유 없다. 나. 피고인 A는 피해자의 몸에 리도카인을 주사한 것은 B이지 자신이 아니라고 주장한다. 그러나, 수사기록 137쪽 이하의 부검감정서의 기재에 의하면, 부검시 피해자의 신체 중 혈액, 뇌척수액(상흉추), 뇌척수액(요추) 뿐만 아니라 위의 내용물에서까지 리도카인이 검출된 사실을 알 수 있다. 피고인 A는 이 사건 법정에서 피고인 B이 수술시 항문 근처에 국소마취의 방법으로 리도카인을 주사할 수는 있어도 자신은 주사한 사실이 없다고 극구 부인하고 있으나, 항문 근처의 피하조직에 주사된 리도카인이 혈관을 타고 척수 및 심지어 위의 내용물에까지 흘러들어가기는 거의 불가능에 가깝다 할 것이고, 수술을 위해 별도로 마취담당자를 호출한 위 B이 담당자를 곁에 두고 굳이 자신이 마취시술을 한다는 것은 상식에 맞지 않다 할 것이다. 따라서 위와 같은 제반정황을 고려한 결과, 이 사건 리도카인의 주사는 피고인 A에 의해 시행된 것으로 보아야 할 것이므로 피고인 A의 이 부분 주장 역시 이유 없다. 2. 피고인 B의 주장에 대한 판단 가. 피고인 B은 자신은 공동피고인 A를 마취전문의로 알고 그에게 모든 마취행위를 일임하였으므로 자신은 이 사건 마취와 관련하여 아무런 책임이 없다고 주장한다. 그러나 증인 M의 이 법정에서의 일부 진술(증인신문조서의 진술기재), A의 이 법정에서의 진술 및 피고인이 그동안 수회 A와 수술을 함께 하였고 회식도 함께 한 여러 정황 등을 감안해 보면, 피고인의 위 주장은 신빙성이 없다 아니할 수 없다. 나. 피고인 B은 보스민 사용을 진료기록부에 기록하지 못한 것은 당시 경황이 없어 그리 한 것이므로 의료법위반의 범의가 없다고 주장하나, 이 사건 여러 증거 등을 검토한 결과 이 주장 역시 이유 없다 할 것이다. 3. 피고인들의 공통된 주장에 대한 판단 가. 피고인들은 설사, 리도카인이 혈관으로 주입되었다고 하더라도 이 사건 발생은 피해자의 특이체질로 인하여 전신성 독성 또는 아나필락시스 과민반응이 나타난 것이므로 피해자의 사망과 피고인들의 행위 사이에는 인과관계가 없다고 주장한다. 살피건대, 부검감정서, 기타 약에 대한 제품설명서 등과 증인 L의 증언, 대한의사협회의 사실조회회보 및 기타 이 사건 기록에 나타난 여러 자료 및 경험칙에 의하여 인정되는 이 사건 사고 관련 의학지식은 다음과 같다. 리도카인은 점막에 적용하는 아미드 타입(amide type)의 국소마취제로 주로 사용되는데 이때에는 혈관을 피하여 피하조직에 주사하여야 하고, 최대사용량은 4mg/kg이다. 한편 리도카인은 내과적으로 심실부정맥 치료의 목적으로 사용되기도 하는데 이때에는 정맥주사하고, 적정사용량은 1~1.5mg/kg으로 5~10분 간격으로 총용량 3mg/kg까지 반복 투여할 수 있다. 리도카인은 해부학적 위치에 알맞은 용량을 사용하면 거의 부작용을 나타내지 않지만, 다음과 같은 부작용이 있을 수 있다. 국소마취제로 사용시, 혈관이나 지주막하강내로 주입되거나 과다한 용량이 투여되면 전신성 독성(systemic toxicity)이 일어날 수 있다. 전신성 독성의 경우 혈중농도에 따라 먼저 중추신경계에 작용하여 초기에는 이명, 어지러움, 혼동, 입주위 무감각 등의 증상이 나타나고, 흥분기에는 경련 등이 나타나고, 억제기에는 무의식, 중추신경계의 전반적인 억제, 호흡정지 등이 나타나며, 이어 심혈관계에 작용하여 초기에는 고혈압, 빈맥이 나타나고, 중기에는 심박출량감소, 저혈압이 나타나고, 말기에는 심한 저혈압, 서맥 등의 증상을 나타낸다. 한편, 일반적으로 국소마취제의 전신성 독성 반응은 약제의 마취강도와 밀접한 관계가 있으며(마취강도가 클수록 적은 용량에서도 독성이 나타난다), 국소마취제의 주입속도와 특정 혈중농도에 도달하는 속도가 중추신경계 독성작용에 영향을 미치므로(즉, 주입속도가 빠른 경우 더 적은 용량의 투여와 더 낮은 혈중농도에서도 독성작용을 일으킨다) 특정 혈중농도만으로 중추신경계 독성작용 발현여부를 판단하기는 어렵다. 위와 같은 국소마취제에 의한 전신성 독성을 예방하기 위하여는 리도카인을 주사함에 있어 소위 '아스피레이션(aspiration) 방법(주사바늘이 혈관을 찔렀는지 여부를 확인하기 위하여 주사기를 빨아 당겨 혈액이 주사기 내로 역류하는지 여부를 확인하는 방법)'에 의하고, 환자에게 이명이나 입주위 무감각, 어지러움 같은 국소마취제의 중추신경계 독성과 관계 있는 증상을 질문하고, 약물을 천천히 그리고 간헐적으로 주입하면서 정맥 내로 많은 양의 마취제가 들어가기 전에 혈관 내 주사의 최초 징후를 포착하여 주사를 멈출 수 있도록 반드시 혈액의 역류여부를 계속하여 확인하면서 주사하는 것이 중요하다. 리도카인의 혈관 내 주사나 과량 투여를 피하면 국소마취제의 전신성 독성은 매우 드물며, 중추신경계나 심혈관계의 부작용을 즉시 치료하면 그 결과는 매우 양호한 것으로 밝혀져 있다. 한편, 위의 경우와는 무관하게, 리도카인은 과민성 반응(hyper sensitivity) 또는 아나필락시스성 반응(anaphylactic response)을 일으킬 수 있는데, 아나필락시스는 매우 위험한 면역학적 알러지 반응으로서 전형적인 과민반응을 말하는데, 예측이 가능한 경우도 있으나 전혀 예측할 수 없는 경우도 많고 반응의 정도를 감소시킬 수는 있으나 그 발생 자체를 막을 수는 없다. 리도카인과 같은 아미드 타입의 국소마취제의 경우에는 보존제가 포함된 경우에 드물게 발생할 뿐 일반적으로는 거의 아나필락시스 반응이 발생하지 않는 것으로 알려져 있다. 그 증상으로는 저혈압, 빈맥, 부정맥, 호흡곤란, 기침, 기관지경련, 폐부종, 저산소증 등 순환기 쇼크에 빠지며, 전신경련과 같은 중추신경계 증상을 동반하지는 않고, 두드러기, 안면부종, 가려움증 등의 증상이 나타나기도 하나 반드시 이를 동반하는 것은 아니고, 약물투여 후 수초 내지 수분 내에 과민성 반응의 특징적인 증상을 보인다. 위와 같은 리도카인에 의한 전신성 독성이나 아나필락시스 과민반응이 나타난 경우, 의사는 먼저 기도를 확보하고 100% 산소로 충분한 환기를 시켜주며 자력호흡이 안 될 경우에는 바로 기도삽관을 하여 인공호흡을 시키고, 승압제 및 소생술에 필요한 약제와 수액을 투여하고 필요하면 제세동기(심장 이상시 부상자의 가슴에 전기패드를 부착시키고 일정량의 전기충격을 심장에 가하도록 고안된 기구, 심장전기충격기)의 사용과 심장마사지를 해주는 등의 심폐소생술을 시행해야 하고, 특히 아나필락시스 과민반응의 경우에는 추가로 히스타민 수용체 차단제와 스테로이드의 동시 투여가 필요하다. 한편, 이 사건 사고와 관련한 국립과학수사연구소의 부검결과는 다음과 같다. 가슴, 배 등 실질장기에서 울혈상 외 특기할 소견이 발견되지 않은 점, 외표검사상 심폐소생술혼과 주사침흔을 보이는 외 기타 외표 및 내경검사상 특기할 손상이 발견되지 않아 출혈 등 그 밖의 손상으로 인하여 사망하였다고 볼 수 없는 점, 국소마취제를 사용한 후 호흡곤란 및 혈압상승 등의 이상 증상이 나타나 이에 대한 치료를 받았으나 회복하지 못하고 사망하였다는 점 등을 종합할 때, 부검시 검출된 리도카인에 의한 국소마취와 관련하여 사망하였을 가능성 외에 달리 사인으로 고려할 만한 소견이 인정되지 않는다. 이러한 경우는 국소마취제에 의한 전신성 독성 반응의 가능성, 국소마취제에 의한 과민성 쇼크의 가능성을 고려해 보아야 할 것이다. 그 중 국소마취제의 의한 과민성 쇼크의 가능성은, 본건은 국소마취제를 투여한 후 수 초 내지 수 분 내에 쇼크가 발생하여 특징적인 증상을 보이는 것과는 다르고 과민성 쇼크의 경우에 항시 전형적으로 나타나는 것은 아니나 두드러기, 피부발적, 인후 및 기관의 혈관 부종 등 과민성 쇼크를 고려할 수 있는 소견을 보지 못하는 바, 이 사건 피해자가 국소마취제에 의한 과민성 쇼크에 의해 사망한 것으로 보기는 어렵다. 따라서 이 사건에서는 국소마취제에 의한 전신성 독성 반응의 가능성을 검토해 보아야 할 것이다. 이 사건의 경우 투여된 리도카인의 양은 알 수 없으나, 검사소견상 혈액에서 리도카인이 검출되어 리도카인이 상당량 혈관내로 주입되거나 흡수되었을 가능성을 배제할 수 없고, 이 사건 수술 당시 피해자가 국소마취 후 호흡곤란 등의 증상을 보였다고 하는바, 국소마취제가 심혈관계에 영향을 미치는 경우 이러한 증상이 나타날 수 있는 점 등을 종합할 때 이 사건에서 피해자가 국소마취에 의한 전신중독반응으로 사망하였을 가능성을 배제하기는 어려울 것으로 보인다. 그렇다면, 이 사건 피해자가 피고인 A의 주사상의 과실로 국소마취에 의한 전신중독 반응으로 사망하였는지 여부에 대하여 살펴볼 필요가 있다. 위 거시한 증거들에 의하면, 피고인 B은 앞선 테트라카인을 사용한 마취 후 피해자가 마취가 풀린 듯한 반응을 보이자, 다시 피고인 A에게 조처할 것을 지시하였고, 이에 따라 피고인 A는 불상량의 리도카인을 척수마취의 방법으로 주사한 사실, 그러자 피해자는 호흡곤란, 혈압상승 등의 증상을 보이다가 회복하지 못하고 결국 사망한 사실 등을 인정할 수 있는바, 그렇다면 위 국립과학수사연구소의 부검결과에서 보듯이 피해자는 리도카인을 통한 국소마취와 연관되어 사망하였다고 판단되고, 결국 피해자는 국소마취제의 전신성 독성으로 사망한 것으로 추정된다. 그러나 피해자가 리도카인으로 인한 전신성 독성으로 인하여 사망하였다고 하더라도, 전신성 독성은 리도카인이 혈관내로 주입되거나 과다한 용량이 투여된 경우 이외에 환자의 체질 등도 영향을 미칠 수 있으므로, 피해자가 전신성 독성으로 인하여 사망하였다는 것이 곧바로 피고인 A에게 리도카인을 혈관으로 주사하거나 과다한 용량을 투여하였다는 등의 과실이 있다는 것을 입증하는 것은 아니다. 그런데, 앞서 보았듯이 부검결과 피해자의 혈액 및 위의 내용물에까지 리도카인이 검출되었음에도 피고인 A는 리도카인의 주사사실을 부인하고 있는바, 그러한 피고인 A가 피해자를 국소마취함에 있어 리도카인이 혈관내로 주사되어 전신성 독성이 발생하는 것을 방지하기 위하여 아스피레이션 방법으로 주사하였으리라 보기 어렵고, 이는 당시 수술을 담당한 B 및 간호보조사인 N의 각 진술에 의해 정황상 입증되고 있다. 따라서 피고인 A는 피해자에게 리도카인을 혈관으로 직접 주사한 과실이 있는 것으로 판단되고, 수술의 종합적인 관리 책임이 있는 피고인 B 역시 수술집도의로서 자신에게 요구되는 주의의무를 다하였다고 보기 어렵다. 따라서 피고인들의 위 주장은 이유 없다. 나. 피고인들은 이 사건 응급상황의 발생시 자신들은 효율적이고도 적절한 응급조치를 취하였으므로 응급조치상의 과실은 없었다고 주장한다. 살피건대, 리도카인에 의한 전신성 독성은 중추신경계나 심혈관계의 부작용을 즉시 치료하면 그 결과가 양호할 수 있음에도 이 사건 기록에 의하면, 피고인들은 사건 당일 정확한 원인도 알지 못한 채 위 H병원에서 20:20경 삽관을 하고 심폐소생술 등의 응급조치를 하면서 지체하다가, 피해자를 후송하여 21:35경에야 K병원에 도착하게 한 사실, 피해자는 K병원에서 22:25경 심폐정지로 사망한 사실을 인정할 수 있다. 그렇다면, 환자에게 호흡곤란이나 심장에 응급상황이 발생한 경우, 즉시 호흡을 유지시키기 위하여 기도를 유지한 후 계속적으로 산소를 공급하면서 우선 환자에게 혈압상 승제 및 맥박강화제를 투여하고 산소를 공급하는 등의 조치를 취하고 자력호흡이 안될 경우에는 즉시 기도삽관을 하여 인공호흡을 시키고, 필요한 경우 전기충격기 등에 의한 응급소생술을 실시하여야 하며, 그와 같은 응급상황에서는 시기를 놓치지 않고 즉시 필요한 조치를 취하는 것이 매우 중요하므로 응급처치시설이나 인력이 미비한 위 H병원에서 가능한 응급조치를 취한 후 위와 같은 처치가 가능한 종합병원으로 즉시 이송하여야 할 것임에도 피고인들은 응급소생에 필요한 장비도 구비되어 있지 않은 이 사건 수술준비실에서 상당 시간을 보낸 뒤 피해자를 종합병원으로 이송한 점, K병원에 도착할 당시 피해자는 이미 호흡과 혈압이 감지되지 않았던 점을 종합하면, 피고인들은 이 사건 응급상황에서 필요하고도 적절한 조치를 신속히 취할 수 있는 시설과 인력을 갖춘 종합병원으로의 이송을 너무 많이 지체한 과실이 있고 이러한 과실 역시 피해자가 사망에 이르게 된 한 원인이라고 판단된다. 따라서 피고인들의 이와 관련된 주장 역시 이유 없다. 피고인 A에 대한 양형이유 피고인 A는 무면허의료행위를 하여 피해자를 사망에 이르게 하였음에도 공동피고인 B에게 모든 책임을 전가하며 전혀 반성의 빛이 없고, 피해 회복을 위하여도 아무런 노력도 하지 않아 그 죄질이 나빠 주문 기재 징역형의 실형을 선고하기로 한다. 이상의 이유로 주문과 같이 판결한다.