광주지방법원-2015고단2604

범죄사실 피고인은 광주 B에 있는 C병원에서 신경과 레지던트 의사로 근무하던 중 바이러스성 수막염과 발작으로 인한 간질지속증을 치료하기 위해 위 병원에 입원한 피해자 D(여, 25세)를 2014. 4. 26.경 인계받아 치료하는 업무를 하다가 2014. 5. 7. 21:40경 피해자의 왼팔 말초혈관(정맥)에 삽입된 중심 카테터(peripherally inserted central catheter, 이하 'PICC'라 한다)를 제거하고 그 대신 쇄골하정맥에 카테터를 삽입하여 치료에 필요한 약물을 투여하기로 하였다. 그러나 쇄골하정맥 바로 옆으로는 동맥이 지나가고 흉강이 바로 아래 있기 때문에 피고인에게는 카테터가 동맥 등에 삽입되지 않도록 하여야 주의하여야 하고, 특히 피고인은 레지던트 2년차 수련의로서 쇄골하정맥 카테터 삽입술 경험이 10여 회에 불과할 뿐만 아니라 피해자의 경우 혈관 상태가 좋지 않아 부득이 말초혈관이 아닌 쇄골하정맥에 약물을 투여하기로 한 이상 초음파 유도 또는 투시경을 보면서 삽입술을 시행하는 등 쇄골하정맥에 정확하게 카테터가 삽입될 수 있도록 세심한 주의를 강구했어야하며, 카테터가 잘못 삽입되는 등의 만일의 경우를 대비하여 지도교수, 심장내과, 흉부외과 전문의 등의 숙련된 의사들의 조력을 즉각적으로 받을 수 있는 준비가 되어 있는 상태에서 삽입술을 시행할 업무상 주의의무가 있었다. 또한, 카테터가 동맥 등에 잘못 삽입된 것을 확인하였다면 즉각 자신의 지도교수, 심장내과, 흉부외과 전문의 등에게 알려 피해자에 대한 응급조치가 바로 실시될 수 있도록 조치했어야 한다. 그럼에도 불구하고 피고인은 2014. 5. 7. 21:40경 이를 게을리 한 채 단순히 자신의 의학적 지식, 경험만을 신뢰하여 초음파, 투시경, 관련 전문의 등의 도움 없이 쇄골하 정맥에 카테터 삽입을 시도하여 두 차례에 걸쳐 제대로 정맥에 카테터를 삽입하지 못하였는데도 다시 카테터 삽입을 시도하였고, 카테터 삽입이 있었던 직후인 22:00경 흉부 엑스레이(X-ray) 촬영 결과 정맥이 아닌 동맥 부위에 잘못 삽입한 사실을 인식하고도 자신의 지도교수, 심장내과, 흉부외과 등 관련 전문의 등에 알리지 않았다. 결국 피고인은 위와 같은 업무상의 과실로 카테터가 피해자의 오름대동맥 기시부를 천공하게 하고, 이에 따라 피해자가 심장내과 및 흉부외과와의 협진을 통한 외과적 조치 및 그 준비 없이 영상의학적 중재 방법으로 카테터 제거 시술을 받던 중 2014. 5. 8. 14:36경 위 병원 8동 심혈관 중환자실에서 심장눌림증으로 사망에 이르게 하였다(이법원은 공소사실 중 증거에 의하여 업무상 과실로 인정하는 범위 내에서 범죄사실을 기재하였다). 증거의 요지 1. 피고인의 일부 법정진술 1. 피고인에 대한 일부 검찰 및 경찰 피의자신문조서 1. 증인 E의 법정진술 1. F, G에 대한 각 경찰 진술조서 1. 사망진단서, 변사자 사진, 부검 예비소견서, 부검감정서, 한국의료분쟁조정중재원 1. 각 의무기록사본증명서 법령의 적용 1. 범죄사실에 대한 해당법조 및 형의 선택 형법 제268조(벌금형 선택) 1. 노역장유치 형법 제70조 제1항, 제69조 제2항 1. 가납명령 형사소송법 제334조 제1항 피고인과 변호인의 주장에 관한 판단 1. 주장의 요지 피고인에게는 공소사실 기재와 같은 업무상 과실이 없고, 업무상 과실이 인정되더라도 이는 피해자의 사망과 인과관계가 없다. 2. 관련 법리 의료사고에서 의료종사자의 과실을 인정하기 위해서는 의료종사자가 결과 발생을 예견할 수 있고 또 회피할 수 있었는데도 이를 예견하거나 회피하지 못한 과실이 인정되어야 하고, 그러한 과실 유무를 판단할 때에는 같은 업무와 직무에 종사하는 보통인의 주의 정도를 표준으로 하여야 하며, 이에는 사고 당시의 일반적인 의학 수준과 의료환경 및 조건, 의료행위의 특수성 등이 고려되어야 한다(대법원 2011. 9. 8. 선고 2009도13959 판결 등 참조). 3. 판단 가. 피고인의 카테터 삽입 시술 및 피해자의 사망 경위 1) 이 법원이 채택하여 조사한 증거에 의하면, 피고인이 피해자에게 카테터를 삽입한 후 피해자가 사망한 경위에 관하여 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. 가) 피해자 망 D는 2013년 2월경부터 발작(seizure)과 이상행동(abnormal behavior) 등을 보여 H병원에서 치료받다가 2013. 3. 8. C병원에 내원하여 입·퇴원을 반복하였으나, 2014. 3. 12. 다시금 C병원에 입원한 후 2014. 3. 21.부터 신경계 중환자실에서 치료를 받게 되었고, 의료진은 2014. 4. 16. 초음파 장비의 도움을 받아 피해자의 왼팔에 PICC를 삽입하여 이를 통해 항경련제, 면역 글로불린, 고용량 스테로이드 등 다량의 약물을 투입하고 있었다(수사기록 118-11쪽). 나) 신경과 2년차 레지던트인 피고인은 2015. 4. 26.경부터 피해자의 담당의로서 치료 업무를 맡아보던 중 2014. 5. 7. 06:00경 기상한 후 오전 무렵 피해자의 상태를 확인하다가 기존의 PICC를 제거하고 새로이 쇄골하정맥에 카테터를 삽입하기로 하였고, 이에 같은 날 19:00경 피해자의 가족으로부터 동의를 받아 21:40경 초음파 유도 또는 투시경 등의 영상장비를 동원하지 않은 상태로 카테터 삽입을 시도하였으며, 총 3회의 시도 끝에 카테터를 삽입하였다. 다) 피고인은 2014. 5. 7. 22:00경 카테터가 적절히 삽입되었는지 확인하기 위하여 피해자의 흉부를 엑스레이로 촬영하였으나, 곧 엑스레이 영상을 통해 자신이 삽입한 카테터의 위치와 주행 경로가 비정상적인 것을 확인하였고, 이에 내과 레지던트 I 및 영상의학과 레지던트 J과 엑스레이 영상을 보면서 상의한 후 카테터에 의한 동맥천자(穿刺) 가능성이 있다고 판단하였다. 라) 피고인은 잘못 삽입된 카테터를 곧바로 제거하는 경우 다른 합병증이 생길 수 있다고 생각하여 다음 날 오전 영상의학과에 제거술을 의뢰하기로 하고, 잘못 삽입된 카테터 대신 기존의 PICC로 계속 피해자에게 약물을 투여하였으며, 간호사에게 활력 징후를 점검하도록 지시한 후 02:00경부터 06:00경까지 중환자실 옆 검사실에서 취침하였다. 마) 피해자는 피고인이 취침한 이후 체온이 36~37도 사이를 유지하다가 23:00경 37.9도, 24:00경 37.6도를 기록하였으나 혈압이나 맥박에 특별한 이상 징후는 발견되지 않았고(증 제1호증), 2014. 5. 8. 03:00경 카테터 삽입 부위에 일시적으로 혈액이 새어 나온 적이 있으나 간호사가 소독을 한 후 모래주머니로 지혈하자 출혈이 멈추었다(수사기록 118-86쪽). 바) 피고인은 2014. 5.8. 08:00경 지도교수와 수련의들이 참석한 회의에서 카테터 삽입 과정에서의 동맥 천자 의심 및 이로 인한 자신의 조치 사실을 보고한 후 지도교수의 승인을 받아 영상의학과에 카테터 제거술 시행을 의뢰하였다. 사) 피해자는 영상의학과에서 주관하는 다른 환자의 수술로 인하여 예정보다 1~2시간가량 늦은 2014. 5. 8. 12:15경 영상의학과 중재시술실(intervention room)로 이송되어 12:20경부터 영상의학과 교수 K의 주관하에 카테터 제거술을 받게 되었다. K를 비롯한 참여 의사들은 12:38경 피고인이 삽입한 카테터를 통해 조영제를 투여한 결과 해당 카테터 끝이 오름대동맥의 기시부에 위치한 것을 확인하였고, 피해자의 오른 쪽 사타구니 부근 대퇴동맥으로 혈관 조영용 카테터를 삽입하여 쇄골하동맥까지 밀어넣고 조영제를 투여한 후 쇄골하동맥에서는 출혈이 없는 것을 확인하였다. 아) K는 12:48경 중재시술실 내에서 카테터 제거술을 지켜보던 피고인에게 자신의 신호에 따라 잘못 삽입된 카테터를 빼라고 지시하였고, 이에 피고인은 K의 지시에 따라 위 카테터를 뽑았는데, 피해자는 그 직후인 12:49경부터 갑자기 혈압이 급격하게 저하되기 시작하였고, 이에 방송을 통해 심장내과, 응급의학과, 흉부외과 의료진이 도착하여 심폐소생술 등의 응급처치를 하였으나, 결국 피해자는 14:36경 심혈관 중환자실에서 사망하였다. 자) 피해자의 사체를 부검한 의사는 피해자에게 삽입된 카테터 끝이 대동맥 기시부에 위치하여 이를 제거한 다음 발생한 심장눌림증에 의하여 사망한 것으로 판단된다면서 '심장눌림증'을 사인으로 제시하였고(수사기록 45~46쪽), 부검기록과 진료기록을 감정한 한국의료분쟁조정중재원 소속 의사들은 피해자의 혈관에 특기할 만한 기형이나 변이가 발견되지 않았다는 의견을 밝혔다. 2) 나아가 이 법원에 제출된 증거에 의하여 확인되는 의학적 지식과 견해들을 살펴보면 다음과 같다. 즉, 중심정맥(central veins)으로의 카테터 삽입술은 그 삽입 도중 또는 삽입 이후에 동맥 천자, 기흉, 혈흉, 출혈, 혈종, 혈전증, 색전증, 감염, 부정 맥, 심정지 등 다양한 합병증을 유발할 수 있는 시술이나, 중환자들의 경우 수액, 혈액, 각종 약물 등의 안정적인 투여와 영양분의 보급 등을 위해 필요한 경우가 많기에 빈번하게 활용된다. 말초혈관이 아닌 중심정맥 카테터 삽입 경로로는 대퇴정맥, 쇄골하정맥, 내경정맥이 주로 권고 및 이용되는데, 각 부위별 장단점과 위험성이 다르므로 개별적인 시술에서는 환자의 상태와 증상 등에 기초한 시술의 편익과 위험 요인을 두루 고려하여 삽입 부위가 선택되어야 한다. 쇄골하정맥으로 카테터 삽입을 시도할 때 초음파 유도 등의 영상장비를 동원할 경우 성공률이 상승하고 합병증 발생률이 감소한다는 연구결과가 있고, 선진국에서는 이러한 방법이 표준적 시술법으로 인식되고 있으나, 국내 의료계의 현실에서는 영상장비 동원 없이 환자의 해부학적 기준점에 기초하여 시술자의 감각을 통해 카테터 삽입이 이루어지는 경우가 종종 있는 것으로 확인된다. 피고인이 카테터를 삽입하기로 한 쇄골하정맥은 쇄골하동맥과 거의 같은 주행 경로를 가지고 바로 근접하여 있으며, 특히 수련의들이 참고하는 교재에는 쇄골하정맥으로 카테터를 삽입하려 하는 경우 '쇄골하동맥의 손상을 주의하여야 한다'는 점이 명시되어 있다(수사기록 228~229쪽). 오름대동맥은 쇄골하정맥과 나란히 있지 않고 직접 연결되어 있지도 않기에 카테터가 쇄골하정맥으로 제대로 삽입되었다면 혈관의 기형 또는 변이가 없는 한 오름대동맥을 천자할 확률이 낮다. 나. 피고인의 업무상 과실 여부 및 이와 피해자의 사망 사이의 인과관계 존부 1) 피고인의 카테터 삽입 과정에서의 업무상 과실과 관련하여 앞서 본 사실관계와 이 법원이 채택하여 조사한 증거들을 살펴보면 다음과 같은 사정들을 알 수 있다. 가) 피고인은 초음파 유도 또는 투시경 등 영상장비의 도움 없이 카테터 삽입을 시도하였는데, 이처럼 해부학적 기준점과 감각에 기초한 술기의 경우에는 그 성공 여부가 시술자의 경험과 숙련도에 상당 부분 의존할 수밖에 없다. 그러나 피고인은 종래 쇄골하정맥에 카테터 삽입을 시도해 본 경험이 10~20회가량이었고, 이 사건에서도 3회가량 카테터 삽입을 시도한 끝에 가까스로 삽입할 수 있었다. 더욱이 삽입된 카테터는 당초 의도한 쇄골하정맥이나 이와 근접한 쇄골하동맥을 거치지 않은 채 내유동맥을 손상하고 오름대동맥의 기시부를 관통한 것으로 밝혀졌고, 피해자의 혈관에 특별한 기형 이나 변이가 발견되지 않았다. 따라서 피고인이 삽입한 카테터가 피해자의 오름대동맥기시부를 천자하게 된 결과는 피고인의 숙련도와 일정한 상관관계가 있음을 시사한다[변호인이 제출한 증거(증 제3호증)에 의하더라도, 동맥 천자와 같은 사고는 시술자의 경험 부족이 가장 큰 원인으로 언급되고 있다]. 나) 피해자의 경우 C병원에서 치료를 받으면서 말초혈관 이외의 중심정맥에는 카테터 삽입 시술을 받은 적이 없었으므로, 이를 처음으로 시도하는 피해자로서는 피해자의 중심정맥에 카테터 삽입을 시도하기에 앞서 환자의 상태와 증상 등에 기초한 편익과 위험성을 두루 고려하여 그 부위를 선택했어야 했다. 그러나 피고인은 내경정맥으로의 카테터 삽입 경험이 없었고 기존에 쇄골하정맥으로의 카테터 삽입을 시도해 성공한 적이 몇 차례 있다는 이유에서 다른 부위 선택을 고려해 보지 않은 채 쇄골하정맥으로의 카테터 삽입을 시도하였다. 다) C병원 의료진은 2014. 4. 16. 피해자의 왼팔에 PICC를 삽입할 때에도 초음파 장비의 도움을 받았었고, 피고인보다 숙련된 흉부외과 전문의도 피해자에 대한 카테터 제거술 이후 반복된 시도 끝에 쇄골하정맥으로의 카테터 삽입에 성공하였다(수사기록 17, 189쪽). 이처럼 피해자의 혈관 상태는 상당히 좋지 않았던 것으로 보이고, 피고인도 피해자가 장기간 혈관을 통해 스테로이드 및 약물을 투여받고 있었기에 중심정맥도 조금 약했을 것으로 생각했다는 것이나(수사기록 189쪽), 피고인이 쇄골하정맥으로 카테터 삽입을 시도하기에 앞서 피해자의 혈관 상태를 가늠해 본 흔적이 발견되지 않는다. 라) 피고인은 야간에 지도교수나 카테터 시술 경험이 많은 심장내과나 흉부외과전문의의 도움 없이 홀로 피해자에게 카테터 삽입을 시도했을 뿐 시술 과정에서나 그 직후에 잘못된 시술을 교정받기 위한 인적·물적 대비책을 전혀 마련하지 않았다. 피고인은 PICC에 의한 말초혈관의 감염 가능성을 의심하고 긴급한 상황이라고 판단하여 홀로 급히 쇄골하정맥으로 카테터 삽입을 시도했다는 것이나, 진료기록부에 피고인이 주장하는 바와 같은 PICC가 삽입된 피부의 발적(redness) 등의 기록이 발견되지 않고, 피해자가 2014. 5. 6. 19:00경부터 23:00경까지 일시적으로 체온이 37도가량으로 상승한 적이 있기는 하나 2014. 5. 7. 00:00경 수건 마사지를 한 이후 다시 37도 미만으로 회복되어 계속 정상 수준을 유지하고 있었으며(증 제1호증), 피고인은 잘못 삽입된 카 테터 사용을 보류하고 기존의 PICC를 통한 약물을 계속 투여하였으므로, 쇄골하정맥으로의 카테터 즉시 삽입 필요성이 별다른 인적·물적 대비책이 없는 상태에서의 시술로 인한 합병증 발생 위험까지 감수해야 할 만큼 컸다고 보이지 않는다. 2) 이처럼 피고인은 자신의 의학적 지식과 경험에만 의존한 채 대안적 부위나 시술법을 고려하지 않고 숙련된 선배 의사들이나 전문적 장비의 도움도 받지 않은 상태에서 피해자의 쇄골하정맥에 카테터를 삽입하려고 시도하다가 카테터로 피해자의 오름대동맥을 천자한 것으로 보이고, 이러한 카테터 삽입 경위와 그 결과에서 추론되는 피고인의 숙련 정도, 대안적 부위나 시술법에 대한 사전적 고려 여부, 피해자의 혈관 상태에 대한 사전 확인 여부, 시술의 잘못을 곧바로 교정할 인적·물적 대비책이 없는 상태에서의 카테터 삽입 필요성 정도 등을 고려하면, 이는 오름대동맥 천자의 결과를 예견하거나 회피하지 못한 업무상 과실에 의한 것으로 봄이 타당하다. 3) 나아가 이러한 피고인의 업무상 과실과 피해자의 사망 사이의 인과관계 관하여는 앞서 본 사실관계와 한국의료분쟁조정중재원 소속 의사들의 의견을 종합하여 다음과 같은 사정들을 인정할 수 있다. 가) 쇄골하정맥으로 삽입하려고 의도된 카테터가 쇄골하정맥과 나란히 주행하는 쇄골하동맥을 천자하는 경우는 적지 않은 합병증으로 알려져 있으나 대동맥이 직접 천자되는 경우는 매우 드물게 보고되고 있으므로[증 제3호증(2016. 2. 1.자 감정서)의 4 쪽], 피고인이 야기한 오름대동맥 천자의 결과는 쇄골하정맥으로의 카테터 삽입술에서 일반적으로 발생 가능하고 용인할 만한 물리적 합병증의 범주 내에 있다고 평가하기 어렵다. 나) 나아가 피고인이 삽입한 카테터에 의하여 천자된 대동맥의 위치가 심낭 내에 위치하여 소량의 출혈이라도 혈심낭(hemopericardium)으로 인한 급성사를 초래할 가능성이 매우 높았으므로[증거목록 39번(2016. 12. 5.자 감정서) 2, 4~5쪽]. 카테터 제거술과 무관하게 피고인이 카테터를 잘못 삽입한 결과가 피해자의 생명에 대한 위험성을 크게 상승시켰다고 볼 수 있다. 다) 카테터가 대동맥을 직접 천자한 경우가 흔하지 않기에 이러한 경우의 일반적 제거술에 관한 경험적·문헌적 근거를 찾기 어렵고, 사후적 검토의견이기는 하나 이 사건에서 천자된 오름대동맥의 경우 중재적 시술이 어려울 가능성이 높아 흉부외과 협진 등을 통하여 개흉 상태로 외과적으로 출혈 부위를 막을 수 있는 대비를 마친 후 시술을 하는 것이 바람직했다는 견해가 거듭 제시되고 있으며(증거목록 39번의 4~5쪽), 오랜 경력이 있는 영상의학과 교수의 카테터 제거술 직후 피해자에게 출혈로 인한 심장눌림증이 발생했다는 점을 고려할 때, 피고인이 야기한 결과를 바로잡는 방법도 상당한 위험성이 수반되는 것이었음을 알 수 있다. 라) 피고인은 카테터가 잘못 삽입된 사실을 인지하고 곧바로 이러한 사실을 지도교수나 다른 전공의들에게 알리지 않았고 간호사에게 활력 징후를 점검하도록 지시한 것 이외에 별다른 조치를 취하지 않았으나, 그 사이 컴퓨터단층촬영(Computed tomography, CT) 검사와 이에 대한 판독 등이 이루어졌다면, 카테터의 삽입 경로와 지점 등이 정확히 파악되고 다른 방식의 제거술이 선택됨으로써 피해자의 사망 위험성이 감소되었을 여지가 있다. 4) 따라서 피고인은 동맥의 천자라는 결과라는 예견하고 회피할 의무가 있었음에도 충분한 대비책 없이 자신의 숙련도에만 의존한 채 카테터를 삽입하려고 시도한 업무상과실로 통상적인 합병증의 범주에 포함하기 어려운 오름대동맥 기시부 천자의 결과를 야기하였고, 이에 따라 피해자의 생명에 대한 위험이 급격히 증가한 상황에서 정확한 천자 위치와 경로가 파악되지 않은 채 영상의학과적 중재 방법만으로 카테터 제거술이 시행되다가 피해자가 사망한 것이라고 볼 수 있다. 이러한 천자 부위의 의학적 성격과 심각성, 이로 인하여 요구된 카테터 제거술의 난도, 피고인의 후속 조치와 방법 등을 고려할 때, 피해자의 사망은 피고인의 카테터 삽입 잘못으로 야기되고 수반될 수밖에 없는 위험성이 결국 현실화한 것이고, 이러한 측면에서 피고인의 카테터 삽입술 과정에서의 업무상 과실과 다른 의료진의 카테터 제거술 과정에서 발생한 피해자의 사망 사이에는 상당인과관계가 있다고 판단된다(설령 변호인의 주장처럼 피고인이 카테터의 동맥 천자 사실을 발견한 후 이를 섣불리 제거하려고 시도하지 않은 것에 합리성이 인정되고 영상의학과의 주관으로 이루어진 카테터 제거술 과정에서 피고인의 의사가 반영될 기회와 가능성이 없거나 위 제거술에 대한 피고인의 관여가 의학적으로 별다른 의미가 없었다 하더라도, 이러한 사정들은 피해자의 사망에 타인의 업무상 과실이 경합되었을 여지가 있음을 의미할 뿐 피고인의 업무상 과실과 피해자의 사망 사이의 인과관계를 단절시킬 만한 사유라 보기 어려우므로 앞서 본 바와 같은 이유에서 상당인과관계를 인정하는 데에 영향을 미치지 못한다). 4. 소결론 따라서 피고인의 업무상 과실이 인정되고, 이는 피해자의 사망과 상당인과관계가 있다 할 것이므로, 피고인과 변호인의 주장은 받아들이지 아니한다. 양형의 이유 의사인 피고인의 업무상 과실로 피해자가 사망하는 중대한 결과가 발생하였으므로 그 죄책에 상응하는 처벌이 필요하다. 그러나 피해자의 유족들은 피고인이 이 사건 발생 전까지 피해자의 치료에 최선을 다하는 모습을 보였다면서 직접 선처를 탄원하고 있다. 나아가 피고인의 업무상 과실과 피해자의 사망 사이에는 상당한 시간적·장소적 간격이 있고 다수의 의료진이 관여하였기에 타인의 업무상 과실도 개입되었을 여지가 있으므로 이를 양형에서 고려할 필요가 있다. 또한, 피고인은 아무런 전과가 없었고 과실로 인한 이 사건 이외에는 별다른 문제 없이 의사로서의 책무를 수행하고 있는 것으로 보인다. 이러한 주요 정상과 수사 및 재판 과정에서 나타난 제반 양형 요소를 두루 참작하여 주문과 같은 벌금형으로 처벌한다.