서울중앙지방법원-2016고합527

범죄사실 I. 피고인 A, B, C, D, G, I의 업무상과실치사상(2009. 6. 1. 이후에 사망하거나 상해를 입은 1, 2차 판정 피해자들 및 2009. 10. 25. 이후에 사망하거나 상해를 입은 3차 판정 피해자들 부분) 1. AL으로 인한 소비자 피해 가. 피고인 A, B, C, G, I의 지위 피고인 A는 1993. 12. 경부터 2005, 4. 경까지 AM(1990. 경부터 2005. 5. 31. 경까지는 '주식회사 AM', 2005. 6. 1. 경부터 2011. 12. 11. 경까지는 '주식회사 E', 2011. 12. 12. 경부터 현재까지 '유한회사 E'이다. 이하 'AM'라 통칭한다)의 대표이사로 근무하면서, 가습기살균제를 개발·제조·판매함에 있어 최종적인 의사결정을 하고, AM연구소 연구원들을 비롯한 AM의 임직원들을 지휘·감독하는 업무를 담당하였다. 피고인 B는 1991. 경부터 1999. 가을경까지는 AM연구소 소속 연구원, 1999. 가을경부터 2005. 5. 경까지는 AM연구소장으로 근무하면서, 부하직원인 피고인 C와 함께 가습기살균제의 개발을 담당하고, 가습기살균제가 시판된 이후부터는 가습기살균제의 안전성을 지속적으로 관찰하며 제품의 결함이 의심되는 때에는 유통 중단 및 안전성 검사 등의 적절한 조치를 취하는 업무를 담당하였다(다만, 1997. 2. 경부터 1999. 가을경까지는 가습기살균제 관련 업무 외의 다른 업무를 담당하였다). 피고인 C는 1995. 경부터 현재까지 AM연구소 소속연구원으로 근무하면서, 상급자인 피고인 B와 함께 가습기살균제의 개발을 직접 담당하고, 가습기살균제가 시판된 이후부터는 피고인 B, 피고인 G과 함께 가습기살균제의 안전성을 지속적으로 관찰하며 제품의 결함이 의심되는 때에는 유통 중단 및 안전성 검사 등의 적절한 조치를 취하는 업무를 담당하였다. 피고인 G은 2003. 경부터 2004. 경까지는 AM연구소 1팀장, 2005. 경부터 현재까지는 AM연구소장으로 근무하면서, 부하직원인 피고인 C와 함께 AM에서 제조·판매하는 가습기살균제의 안전성을 지속적으로 관찰하며 제품의 결함이 의심되는 때에는 유통 중단 및 안전성 검사 등의 적절한 조치를 취하는 업무를 담당하였다. 피고인 1은 1990. 경부터 현재까지 화학제품을 제조·판매하는 주식회사 AO(이하 'AO'이라 한다)의 대표이사로 근무하면서, AM로부터 가습기살균제의 제조를 의뢰받아 OEM 방식(상표부착자가 제조업자에게 자세한 요구사항을 포함한 주문을 하고, 제조업자는 그 주문에 따라 제품을 설계·제조하여 납품하는 형태의 주문자상표 부착방식(Original Equipment Manufacturer)을 의미한다)으로 제조·납품하는 업무를 담당하였다. 나. AL의 개발·제조 판매 등 경과 AM는 여름철에 비해 매출 규모가 작던 겨울철의 실적을 제고하기 위해 겨울철에 특화된 제품을 개발하던 중 소비자들이 겨울철에 많이 사용하는 가습기에 주목하게 되었고, 1996. 경 가습기의 물 속에 들어 있는 세균을 멸균하고 물때를 방지한다는 기능을 표방하면서 액상 형태의 가습기살균제(상품명은 'AP'이고, 주원료는 'Preventol R 80'을 사용하였다. 이하 'AP'이라 한다)를 처음 개발하여 제조·판매하기 시작하였다. 그러던 중 1997. 경부터 AP과 관련하여 백화현상(가습기 수증기 분출구에 하얀 가루가 생기는 현상) 등의 소비자 클레임이 반복적으로 접수되자, 피고인 A는 피고인 B, C에게 AP의 주원료를 교체할 것을 지시하였다. 피고인 A의 지시를 받은 피고인 B, C는 AP의 주원료인 Preventol R 80을 대체할 원료물질을 찾던 중(다만, 앞서 본 바와 같이 피고인 B는 1997. 2. 경부터 1999. 가을경까지는 다른 업무를 담당하였다), 주식회사 AQ(이하 'AQ'라 한다)의 대표이사인 J으로부터 '에스케이케미칼 주식회사(이하 'SK케미칼'이라 한다)에서 P이yhexamethyleneguanide-phosphate(이하 'PHMG'라 한다)를 주성분으로 하는 SKYBIO1125(2000. 경 최초 공급시에는 그 상품명이 'SkanB1125 였으나, 이후 'SKYBIO1125'로 변경되었다. 이하 'SKYBIO1125'라 통칭한다)라는 제품을 만들고 있는데, 그것을 한 번 사용해 보는 것이 어떻겠느냐'는 취지의 추천과 함께 SKYBIO1125의 샘플을 제공받았다. 이후 피고인 A, B, C는 2000, 10. 경 AP의 원료를 Preventol R 80에서 SKYBIO1125로 변경하기로 결정하였고, 그 무렵부터 AM는 PHMG가 주성분인 SKYBIO1125를 원료로 한 가습기살균제(위와 같이 주원료가 변경된 이후에도 상품명은 여전히 'AP'이었고, 2003. 말경 비로소 그 상품명이 'AL'으로 변경되었으나, 위와 같이 PHMG가 주된 원료 물질로 변경된 2000. 10. 경 이후부터의 제품은 이하 'AL'이라 통칭한다)를 제조·판매하게 되었다. 이에 따라 AM는 2000. 10. 경부터 2001. 9. 경까지 충북 음성 소재 AM 자체 공장에서 PHMG를 주성분으로 하는 가습기살균제인 AL을 제조·판매하였고, 2001. 10. 경부터 2011. 8. 경까지 피고인 이 운영하는 AO에 의뢰하여 AL을 제조하고, AO으로부터 이를 납품받아 판매하였다. 다. 피고인 A, B, C, G, I의 주의의무 피고인 A, B, C, G은 AM의 임직원으로서, 피고인 1은 AL의 제조업체인 AO의 대표 이사로서 AL의 개발·제조·판매와 관련하여 다음과 같은 주의의무를 부담하고 있었다. 1) 1997. 경부터 AP의 원료물질을 변경하려는 계획을 가지고 원료물질을 물색하고 있던 피고인 A, B, C에게는 새로 사용하려고 하는 원료물질의 흡입독성 유무를 검사하는 등의 방법으로 그 안전성을 확인한 뒤에 제품을 시판하여야 할 업무상 주의의무가 있었다. 한편, AL은 흡입독성실험 등 안전성 검사를 거치지 않고 2000. 10. 경부터 시판되었으므로 피고인 A, B, C, G은 사후적으로라도 흡입독성실험 등 안전성 검사를 실시하는 등의 방법으로 AL의 안전성을 확보하는 방안을 강구하여야 할 업무상 주의의무가 있었다. AL을 제조하여 AM에 납품하는 피고인 에게는 AL을 제조·납품하기 전에 AL의 흡입독성 유무를 점검하여 그 안전성을 확인하고, 비록 AM로부터 제조방법까지 모두 지정받아 제조를 의뢰 받았다 하더라도 자신이 제조하는 제품에 사용되는 화학물질이 가습기살균제의 용도로 사용될 수 있는지, 사람이 흡입해도 인체에 무해한지 여부를 확인하는 등 소비자에게 안전한 제품을 제조·납품하여야 할 업무상 주의의무가 있었다. 2) 또한 AL은 주원료가 화학물질일 뿐만 아니라 주로 밀폐된 실내공간에서 장시간 사용되어 사람의 인체에 위해를 가할 위험성이 큰 데 반하여, AL의 사용자는 가습기살균제의 개발·제조·판매 관련 정보에 대한 접근이 어려우므로, AL을 제조·판매하는 AM의 임직원들인 피고인 A, B, C, G, 그리고 AO 대표이사인 피고인 I에게는 AL 자체의 특성이나 사용방법상의 문제로 인하여 소비자의 생명·신체에 위해가 발생하지 않도록 제품의 포장지 등에 정확한 사용법에 대한 지시·설명을 하고, 이를 무시할 경우 발생할 수 있는 건강상 위해를 경고하여야 할 업무상 주의의무가 있었다. 3) 이에 더하여, 피고인 A, B, C, G, I에게는 생산되어 판매되고 있는 제품의 사용 과정에서 발생할 수 있는 클레임을 지속적으로 관찰하여 AL의 사용으로 인한 위해 가능성이 엿보일 경우 AL의 안전성 여부를 재점검하고, 그 안전성이 객관적으로 확인될 때까지 AL의 생산 및 유통을 중지하며, 기존에 유통된 제품은 이를 즉시 회수함과 아울러 이미 제품을 구매하여 사용하고 있는 소비자들에 대해서는 제품의 안전성에 문제가 있을 수 있다는 사실을 공고하는 등의 조치를 취하여야 할 업무상 주의의무가 있었다. 라. 피고인 A, B, C, G, I의 업무상 과실 1) 피고인들의 결과 발생에 대한 예견가능성 가습기는 물을 에어로졸 형태의 미세 입자로 분무하여 밀폐된 공간의 습도를 높이는 가전기구이고, 가습기살균제는 가습기의 물에 살균용 화학물질을 녹여 넣어 분무하는 방식으로 사용되는 제품이기 때문에 가습기 및 가습기살균제의 위와 같은 특성상 가습기살균제를 가습기 내의 물에 희석하여 분무할 경우 소비자가 에어로졸 형태의 미세 물입자에 녹아 있는 화학물질을 흡입할 것이 당연히 예상되는 상황이었다. 가) 피고인 A, B, C 피고인 A, B, C는 아래와 같은 경위로 1996. 경 Preventol R 80이 주원료인 AP을 개발·제조·판매하였고, 2000. 10. 경 그 주원료를 Preventol R 80에서 PHMG가 주성분인 SKYBIO1125로 변경하게 되었다. 피고인 B, C는 AM가 1996. 경 독일 Melitta사에서 생산한 가습기살균제를 수입하기 위하여 위 회사와 접촉하던 중 위 회사로부터 'Melitta사의 제품은 초음파가습기에서 사용할 경우를 예상한 흡입독성실험 자료가 없으므로, 한국인의 대다수가 사용하는 초음파가습기에 사용하기 위해서는 별도의 흡입독성 관련 안전성 Data가 필요하다'는 취지의 지적을 받은 사실을 알고 있었고, 1997. 11. 경 피고인 A의 결재를 받아 미국 소재 'Celsis Leberco Division' 연구소에 AP에 대한 급성 흡입독성실험을 의뢰하여 AP의 급성흡입독성 유무를 확인하였던 사실도 알고 있었다. 또한 피고인 C는 AP의 주원료인 Preventol R 80의 대체물질을 찾던 중인 1998. 3. 경 J으로부터 PHMG가 주성분인 SKYBIO1125를 추천받고 그 샘플과 함께 SKYBIO1125의 MSDS를 제공받은 사실이 있었고, 1999. 5. 21. 경 AR 대표 AS과의 가 7} 습기살균제 개발 관련 면담 과정에서 '가습기살균제의 가장 큰 문제는 흡입독성 Data의확보다'라는 지적과 함께 AS으로부터 '흡입독성 Data의 확보방안'을 추천받은 사실이 있었으며, 2000. 3. 15. 경 J에게 PHMG에 대한 흡입독성 Data를 요구하였다가 '흡입독성 자료가 없다'는 회신을 받은 사실이 있었고, 2000. 5. 23. 경 J에게 PHMG에 대한 흡입독성실험 실시가 가능한지 여부를 문의하였다가 '국내에서 정식으로 흡입독성실험을 해주는 곳은 없다'는 회신을 받은 사실도 있었다. 이어 피고인 A, B, C는 AL을 제조·판매하기 시작한 후인 2000. 11. 경에 이르러서야 비로소 AL에 대한 흡입독성실험을 실시하기 위해 해외 연구소와 접촉을 시도하다가 그조차도 중단해 버린 사실이 있었다. 또한 피고인 C는 2001. 1. 경부터 2011. 6. 경까지 AM 인터넷 홈페이지나 고객상담센터에 지속적으로 접수된 AL 관련 고객클레임, 즉 '호흡기 관련 부작용'을 항의하거나 '가습기살균제 흡입에 따른 유해 가능성'을 우려하는 등 AL에 대한 흡입독성실험의 필요성을 충분히 인식할 수 있는 고객클레임을 고객상담센터로부터 전달받은 사실이 있었다. 따라서 AL을 개발·제조·판매한 피고인 A, B, C는 제품 출시를 위한 시장 조사 및 내부 검토 등 과정에서 시장성 내지 매출 가능성이라는 기업 이윤의 측면 뿐만 아니라 제품의 안전성에 주안점을 두고 사전 점검을 하였더라면, 그 원료물질의 안전성을 확인하지 않은 채 AL을 개발·제조·판매할 경우 이를 흡입한 소비자들의 신체에 심각한 위해가 발생할 수 있다는 사실을 쉽게 알 수 있었다. 나) 피고인 G 피고인 G은 다음과 같은 사정들에 비추어 볼 때 AL이 흡입독성실험 등 안전성 검사를 거치지 아니한 상태에서 제조·판매되고 있다는 사실을 알고 있었다. 피고인 G은 2003. 말경 마케팅 부서로부터 AL의 라벨에 기재된 "인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다. "라는 기존 문구에 "살균 99. 9% - 아이에게도 안심. "이라는 문구를 추가해도 되는지에 대한 승인 요청을 받은 사실이 있었다. 피고인 G은 2005. 12. 경 마케팅 부서로부터 "인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다. "라는 라벨 문구와 "살균 99. 9% - 아이에게도 안심. "이라는 라벨 문구를 그대로 사용해도 되는지에 대한 승인을 요청받은 적이 있었는데, 당시 피고인 C로부터 'AL의 경우 인체 안전성에 관한 자료가 없다', 'AL의 경우 사용량을 지킬 경우에만 인체 안전성을 담보할 수 있을 뿐 사용량을 초과하는 경우 인체에 유해 할 수 있고, 특히 영유아의 경우에는 매우 적은 양을 사용하더라도 인체 안전성을 안심할 수 없다', 'AL에는 살균성분이 들어 있기 때문에 아이에게도 안심이라는 표현은 맞지 않다'는 취지의 보고를 받은 사실이 있었다. 피고인 G은 2007. 말경 AM의 규제 부서(Regulatory Affairs, 이하 'RA 부서'라 한다) 직원인 AT으로부터 "인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다. "라는 라벨 문구와 "살균 99. 9% - 아이에게도 안심. "이라는 라벨 문구와 관련하 하여 '위 라벨 문구는 무엇을 근거로 사용한 것이냐', '그러한 라벨 문구의 사용은 좀 문제가 있는 것 아니냐'는 취지의 문제 제기를 받은 사실이 있었다. 2008. 1. 경 GS 리테일의 경영진은 유아 엄마로부터 AL의 부유물질 관련 클레임을 접하고 AM에 AL의 인체 안전성에 관한 구체적인 검증자료를 요구하였고, 피고인G은 2008. 1. 16. 경 품질관리 부서로부터 이러한 내용을 이메일을 통해 전달받은 사실이 있었다. 피고인 G은 2008. 1. 경 한국방송공사(KBS)에서 제작·방송하던 'AU' 프로그램의 관계자로부터 '1) 귀사에서 제조·판매하고 있는 가습기살균제의 구체적인 성분은 무엇입니까? 2) 성분을 공개할 수 없다면 그 이유는 무엇입니까?'라는 질문과 함께 AL의 안전성 여부에 대하여 확인을 구하는 취지의 인터뷰 요청이 들어왔다는 사실과 KBS 측에 제출할 수 있는 안전성 자료가 없다는 사실을 마케팅 부서의 보고라인을 통해 보고받았고, 2008. 1. 24. 경 마케팅 부서의 AV으로부터 위와 같은 내용이 담긴 이메일을 받기도 하였다. 이처럼 피고인 G은 AL이 흡입독성실험 등 안전성 검사를 거치지 아니한 상태에서 제조·판매되어 왔다는 사실을 알게 되었으므로, 안전성 검사 없이 AL을 계속해서 제조·판매할 경우 이를 흡입한 소비자들의 신체에 심각한 위해가 발생할 수 있다는 사실을 쉽게 알 수 있었다. 다) 피고인 1 피고인 I은 1990. 경부터 현재까지 화학 분야에 대한 별다른 전문지식이 없고, 화학제품에 대한 기초적인 안전성 검사를 실시할 수 있는 전문 인력이나 업무 프로세스도 갖추지 않은 채 화학제품 제조 전문 회사를 운영한 사실, AM로부터 AL의 제조설명서 등만 전달받았을 뿐 원료물질의 안전성을 문의하거나 그에 대한 자료를 요구하지도 않은 사실이 있었다. 따라서 피고인 I은 흡입독성실험 등 제품의 안전성에 대한 자료를 확보하는 등의 조치를 취했다면, 인체 안전성에 대한 자료를 확보하지 아니한 채 AL을 제조·판매할 경우 이를 흡입한 소비자들의 신체에 심각한 위해가 발생할 수 있다는 사실을 쉽게 알 수 있었다. 2) 피고인들의 구체적 주의의무 위반 가) 피고인 A, B, C 피고인 A, B, C는 AL을 제조·판매하기 전에 흡입독성실험 등 안전성 검사가 필요하다는 사실을 알면서도 위와 같은 주의의무를 위반하여, 1997. 경부터 2000, 10. 경까지 AP의 원료물질 변경을 추진함에 있어 흡입독성실험 등 가습기살균제가 소비자들의 건강에 위해를 가하는지 여부를 확인할 수 있는 검사절차를 이행하지 않았고, 그 이후부터 질병관리본부에서 AL을 원인미상 폐질환의 원인으로 지목하여 AL의 제조·판매가 중단된 2011. 8. 경까지도 흡입독성실험 등 제품의 안전성을 확인하지 않은 채AL 제품을 계속하여 제조·판매하도록 하였던 과실이 있었다. 피고인 A, B, C는 2000. 10. 경부터 2011. 8. 경까지 AL을 제조·판매함에 있어 흡입독성실험 등 과학적 근거에 기초하지 않고 임의로 권장사용량을 결정하여 기재하였으며, 밀폐된 공간에서 가습기살균제를 장시간 사용할 경우 건강상 위해를 초래할 수 있으므로 실제 사용 중에도 환기를 시켜 실내의 살균제 농도가 올라가지 않도록 하여야 한다는 등의 정확한 사용법과 그 사용 시 위험성을 경고하지 않은 과실이 있었다. 피고인 C는 2001, 1. 경부터 2011. 6. 경까지 AL의 안전성을 의심하는 고객클레임을 지속적으로 전달받았음에도 AL에 대한 안전성 검사를 실시하지 않았고, 또 제품의 안전성이 확인될 때까지 AL의 생산 및 유통을 중지하는 등의 조치도 취하지 않았던 과실이 있었다. 피고인 B, C는 2000. 10. 경 마케팅 부서로부터 AL의 용기 라벨에 "인체에 안 전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다. "라는 문구를 기재해도 되는지에 대한 승인을 요청받고, 흡입독성 유무를 확인하는 안전성 점검을 실시하지 않아 과학적 근거가 없음에도 위 문구를 그대로 사용하도록 승인해 주었고, 피고인 A도 이를 승인한 과실이 있었다. 피고인 B는 2003. 말경 마케팅 부서로부터 기존의 AL 라벨에 기재된 "인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다. "라는 문구에 "살균 99. 9% - 아 아이에게도 안심. "이라는 문구를 추가해서 사용해도 되는지에 대한 승인을 요청받고, 피고인 G의 검토 의견대로 과학적 근거가 없는 위 문구를 그대로 사용하도록 승인해 주었고, 피고인 A도 이를 승인한 과실이 있었다. 나) 피고인 G 피고인 G은 AL이 흡입독성실험 등 안전성 검사를 거치지 아니한 상태에서 제조·판매되고 있다는 사실을 알면서도, AL의 제조·판매가 중단된 2011. 8. 경까지도 흡입독성실험 등 제품의 안전성을 확인하지 않은 채 AL 제품을 제조하여 계속 판매하도록 한 과실이 있었다. 피고인 G은 2003. 말경부터 2011. 8. 경까지 AL을 제조·판매함에 있어 밀폐된 공간에서 가습기살균제를 장시간 사용할 경우 건강상 위해를 초래할 수 있으므로 실제 사용 중에도 환기를 시켜 실내의 살균제 농도가 올라가지 않도록 하여야 한다는 등의 정확한 사용법과 그 사용 시 위험성을 경고하지 않은 과실이 있었다. 피고인 G은 2003. 말경 마케팅 부서로부터 기존의 AL 라벨에 기재된 "인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다. "라는 문구에 "살균 99. 9% - 아아 이에게도 안심. "이라는 문구를 추가해서 사용해도 되는지에 대한 승인을 요청받고, 흡입독성실험 결과 등 과학적 근거가 있는지를 확인하지 아니하고 당시 AM연구소장이던 피고인 B에게 위 문구를 그대로 사용하는 것을 승인해도 된다고 보고한 과실이 있었다. 피고인 G은 2005. 12. 경 피고인 C로부터 'AL 라벨 문구를 계속해서 사용하는 것이 부적절하다'는 취지의 보고를 받고도 흡입독성실험 등 안전성을 확인하기 위한 아무런 조치를 취하지 않은 채, AL 라벨에 기재된 "인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다. "라는 문구와 "살균 99. 9% - 아이에게도 안심. "이라는 문구를 그대로 사용하도록 한 과실이 있었다. 피고인 G은 2007. 말경 RA 부서 직원인 AT으로부터 AL 라벨에 기재된 "인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다. "라는 라벨 문구와 "살균 99. 9% - 아이에게도 안심. "이라는 라벨 문구와 관련하여 '위 라벨 문구는 무엇을 근거로 사용한 것이냐', '그러한 라벨 문구의 사용은 좀 문제가 있는 것 아니냐'는 취지의 문제 제기를 받고도 위 문구를 그대로 사용하도록 한 과실이 있었다(이 부분 범죄사실은 피고인 G의 방어권 행사에 지장을 초래하지 않는 한도에서 공소장 변경 없이 일부 변경하여 인정한다). 피고인 G은 2008. 1. 경 GS 리테일 측으로부터 AL에 대한 안전성 자료를 요구받았다는 사실을 보고받았고, GS 리테일 측에 제공할 안전성 자료가 없다는 사실 또한 알고 있었음에도 아무런 조치를 취하지 아니한 과실이 있었다. 피고인 G은 2008. 1. 경 KBS 'AU' 프로그램 관계자로부터 AL의 성분에 대한 안전성 자료가 있는지 확인 요청을 받았다는 사실을 보고받았고, KBS 측에 제공할 안전성 자료가 없다는 사실 또한 알고 있었음에도 아무런 조치를 취하지 아니한 과실이 있었다. 다) 피고인 ] 피고인 I은 2001. 10. 경 AL을 제조하여 납품하기에 앞서 제조하는 물품의 안전성을 확인하기 위한 어떠한 검사도 실시하지 않았고, AM를 상대로 그와 같은 안전성 검사를 실시하였는지도 확인하지 않았으며, 특히 AL의 주성분인 PHMG의 원래 용도가 무엇인지, 그것이 가습기살균제의 주성분으로 사용되었을 경우 초래될 수 있는 위험성이 있는지 등에 관한 점검을 하지 아니한 과실이 있었다. 또한 피고인 1은 2001. 10. 경부터 2011. 8. 경까지 밀폐된 공간에서 가습기살균제를 장시간 사용할 경우 건강상 위해를 초래할 수 있으므로 실제 사용 중에도 환기를 시켜 실내의 살균제 농도가 올라가지 않도록 하여야 한다는 등의 정확한 사용법과 그 사용 시 위험성을 경고하지 않고, 오히려 AL 제품 라벨에 "인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다. ", "살균 99. 9% - 아이에게도 안심. "이라는 문구를 사용하였으며, 권장사용량도 흡입독성실험 등 과학적 근거에 기초하여 정해진 것인지AM에 확인하지 않은 채 이를 위 제품 라벨에 그대로 기재한 과실이 있었다(이 부분 범죄사실은 피고인 I의 방어권 행사에 지장을 초래하지 않는 한도에서 공소장 변경 없이 일부 변경하여 인정한다). 2. BH로 인한 소비자 피해 가. 피고인 D의 지위 피고인 D은 2005. 4. 27. 경부터 2011. 11. 경까지 각종 화학제품을 기반으로 하는 생 활용품 등을 제조·판매하는 F(2005. 4. 27. 경부터 2011. 4. 26. 경까지는 '주식회사AW', 2011. 4. 27. 경부터 현재까지 '주식회사 F'이다. 이하 'F'라 통칭한다)를 운영하면서, BH의 개발·제조·판매 등을 직접 담당하였다. 나. BH의 개발·제조·판매 등 경과 피고인 D은 방충업체인 Cesco에서 근무하던 중 살균제품 분야가 전망이 좋을 것이라는 판단에 따라 2005. 4. 27. 경 F를 설립하여 살균 스프레이와 물티슈를 제조·판매해 오다가 2008. 말경에 이르러 당시 시중에서 가습기살균제가 소비자들에게 호응이 좋은 것을 보고 가습기살균제를 제조·판매하기로 마음먹고, 그 무렵부터 2010. 봄경까지는 P이yAMalkyleneguanidine-hydrochloride(이하 'PGH'라 한다)를 원료로 하는 'Agrosept'라는 화학제품을 이용하여, 2010. 가을경부터 2011. 8. 경까지는 PGH와 PHMG를 혼합하여 BH를 제조·판매하였다. 다. 피고인 D의 주의의무 피고인 D은 BH의 개발·제조·판매를 직접 담당한 사람으로서, 다음과 같은 주의의무를 부담하고 있었다. 1) 가습기살균제를 개발하려고 마음먹은 피고인 D에게는 원료물질의 흡입독성 유무를 검사하는 등의 방법으로 그 안전성을 확인하여야 할 업무상 주의의무가 있었다. 2) 또한 BH는 주원료가 화학물질일 뿐만 아니라 주로 밀폐된 실내 공간에서 장시간 사용되어 사람의 인체에 위해를 가할 위험성이 큰 데 반하여, BH의 사용자는 가습기살균제의 개발·제조·판매 관련 정보에 대한 접근이 어려우므로, BH를 제조·판매하는 피고인 D에게는 BH 자체의 특성이나 사용방법상의 문제로 인하여 소비자의 생명·신체에 위해가 발생하지 않도록 제품의 포장지 등에 정확한 사용법에 대한 지시·설명을 하고, 이를 무시할 경우 발생할 수 있는 건강상 위해를 경고하여야 할 업무상 주의의무가 있었다. 라. 피고인 D의 업무상 과실 1) 피고인 D의 결과 발생에 대한 예견가능성 가습기는 물을 에어로졸 형태의 미세 입자로 분무하여 밀폐된 공간의 습도를 높이는 가전기구이고, 가습기살균제는 가습기의 물에 살균용 화학물질을 녹여 넣어 분무하는 방식으로 사용되는 제품이기 때문에 가습기 및 가습기살균제의 위와 같은 특성상 가습기살균제를 가습기 내의 물에 희석하여 분무할 경우 소비자가 에어로졸 형태의 미세 물입자에 녹아 있는 화학물질을 흡입할 것이 당연히 예상되는 상황이었다. 2) 피고인 D의 구체적 주의의무 위반 피고인 D은 대학교 국어국문학과를 졸업한 뒤 F를 설립하기 전까지는 주식회사 S&P와 Cesco에서 주로 마케팅 업무를 담당했을 뿐이어서 화학물질에 대해서는 별다른 전문지식을 갖고 있지 않던 사람이므로, 화학물질을 주원료로 하는 BH를 개발하기 위해서는 그것이 호흡기 등 인체에 안전한지를 관련 분야 전문가들의 자문이나 검증된 과학적 근거 등을 통해 확인하였어야 함에도 그러한 과정을 전혀 거치지 않고 PGH와 PHMG를 BH의 원료물질로 선정하였고, 원료물질의 배합비율과 권장사용량을 결정하면서도 인터넷에 떠돌던 'PGH가 돼지 축사에 사용되는 농도나 건물 물때를 벗기는데 사용되는 농도 관련 자료' 등만을 참조하여 임의로 결정하였다. 결국 BH 제조업자인 피고인 D은 위와 같은 주의의무를 위반하여, 2008. 말경 PGH를 주원료로 하는 BH를 개발하면서 흡입독성실험 등 가습기살균제가 소비자들의 건강에 위해를 가하는지 여부를 확인할 수 있는 검사절차를 이행하지 않았고, 그 이후부터 질병관리본부에서 BH를 원인미상 폐질환의 원인으로 지목하여 BH의 제조·판매가 중단된 2011. 8. 경까지도 흡입독성실험 등 제품의 안전성을 확인하지 않은 채 BH 제품을 계속하여 제조·판매하도록 하였던 과실, 흡입독성실험 등 과학적 근거에 기초하지 않고 돼지 축사나 건물의 때를 벗기는데 사용하는 농도 등을 기초로 임의로 권장사용량을 결정하여 기재한 과실, 밀폐된 공간에서 가습기살균제를 장시간 사용할 경우 건강상 위해를 초래할 수 있으므로 실제 사용 중에도 환기를 시켜 실내의 살균제 농도가 올라가지 않도록 하여야 한다는 등의 정확한 사용법과 그 사용 시 위험성을 경고하지 않고, 오히려 BH 제품 용기에 아기 사진과 함께 "인체에 무해하며 흡입시에도 안전. "이라고 표시하였던 과실이 있었다. 3. BI로 인한 소비자 피해 가. AY, AZ, BA의 지위 AY는 2003. 2. 1. 경부터 2003. 11. 30. 경까지, 2004. 4. 1. 경부터 2006. 3. 15. 경까지 하이퍼마켓 상점의 개발과 운영 등 하이퍼마켓 사업을 목적으로 하는 AX 주식회사(이하 'AX'라 한다)의 그로서리 매입본부 본부장으로 근무하면서, PB 상품 개발회의를 주재하는 총괄 책임자로서 BI의 개발·판매 여부를 최종적으로 결정하는 업무를 담당하였다. AZ은 2001. 6. 16. 경부터 2007. 10. 14. 경까지 AX TL&T팀(Trading Law and Technical, 법규기술팀) 팀장으로, 2008. 4. 23. 경부터 2016. 3. 31. 경까지는 상품품질관리센터(TL&T팀의 변경된 부서명, 이하 'TL&T팀'이라 한다)의 총괄이사로 각각 근무하면서, PB 상품 개발회의에 참석하는 등 BI의 개발·제조 등의 업무를 담당하였다. BA는 2001. 7. 경부터 2004. 1. 31. 경까지는 AX 그로서리매입본부 산하 일상용품팀 팀장으로 근무하면서 PB 상품 개발회의에 참석하는 등 BI의 개발 기획 등의 업무를 담당하였다. 나. BI의 개발·제조·판매 등 경과 AX는 당시 유통업체들간 매출 실적 경쟁 등으로 인해 매출 수익을 극대화하고자 자사 브랜드에 대한 시장의 신뢰를 바탕으로 자체 기획·개발·관리하여 저렴한 가격에 판매하는 PB 상품의 개발을 독려하던 상황으로, 그로서리 매입본부 본부장인 AY는 일상용품팀 팀장인 BA 등 소속 팀장들로 하여금 PB 상품을 개발하도록 독려 하였고, BA는 일상용품팀 소속 바이어(Buyer)들에게 PB 상품을 개발하도록 독려하였다. 이에 따라 일상용품팀 소속 바이어인 BB는 2003. 8. 경 AL이 시중에서 가장 잘 팔리는 것을 알고, 이를 모방하여 그보다 저렴한 가습기살균제를 PB상품으로 개발·판매하기로 마음먹고, BC를 운영하던 BD에게 AL과 동일한 가습기살균제를 제조·납품해 달라고 의뢰한 다음 2003. 10. 13. 경 BD으로부터 받은 가습기액 시장 현황 등을 토대로 PB 상품 개발 기획 문서인 One Card for PB Development(이하 'One Card'라 한다)를 작성하여 BA에게 보고하였으며, BA는 PB 상품 개발회의(PDM, PB Development Meeting)에 BI PB 상품 개발 여부를 안건으로 상정하였다. 한편, PB 상품 개발회의는 AY가 주재하고, BA와 AZ이 참석하여, PB 상품 개발 여부, 제조업체 검증·제품 라벨 문구 검토 등 개발 진행상황 확인, PB 상품 출시 여부 등에 대해 논의한 후 AY가 개발 및 출시 여부를 최종적으로 결정하는 회의이다. 이에 따라 AY, BA, AZ은 BI의 개발 적정성에 대해 논의한 다음 이를 개발하기로 결정하였고, AZ은 TL&T팀 소속 TM인 BE 등을 통해 BI의 제품사양서, 소비자 선호도 테스트, 라벨 문구 검토 등 개발 진행상황을 보고받았으며, AY는 상품기획팀 BF 등으로부터 BI의 개발 진행 상황을 보고받았고, PB 상품 개발회의에서 AZ과 함께 BI의 라벨 문구를 최종적으로 검토한 다음 BI의 출시를 확정하였다. 이후 AX는 2005. 1. 경부터 2011. 8. 경까지 BC에 제조물공급계약형 OEM 방식으로 AL과 살균제 성분(PHMG)이 동일한 BI를 AX의 PB 상품으로 제조해 달라고 의뢰한 다음, BC로부터 이를 납품받아 판매하였다. 다. AY, AZ, BA의 주의의무 AY, AZ, BA는 AX의 임직원들로서 가습기살균제 PB 상품의 개발·제조·판매와 관련하여 다음과 같은 주의의무들을 공통적으로 부담하고 있었다. 1) 초음파가습기는 물통 안에 들어있는 물을 깨끗한 상태로 유지하지 못하면 가습기 안의 세균이나 미생물이 공기 중으로 분무된 다음 수증기와 함께 사람의 폐로 들어가 질병을 유발할 수 있는 특성을 가지고 있는데, 이와 같은 위험 요인을 해소하기 위해 개발된 것이 가습기살균제이다. 그런데 가습기살균제 자체에 독성이 있을 경우 그 독성이 사람의 폐로 들어가 더 큰 폐질환을 야기할 수 있는 위험이 있고, 더욱이 가습기는 주로 호흡기질환자나 산모 내지 영유아와 같은 호흡기질환 취약자가 그 질환 관리나 예방을 위해 사용하는 경우가 많으므로, 가습기살균제를 제조하여 판매하려는 사람들에게는 사전에 원료물질의 흡입독성 유무를 검사하는 등의 방법으로 그 안전성을 확인하여야 할 업무상 주의의무가 있었다. 2) 또한 가습기살균제의 주원료가 화학물질이고, 주로 밀폐된 실내공간에서 장시간 사용되어 사람의 인체에 위해를 가할 위험성이 큰데 반하여, 소비자들은 가습기살균제의 개발·제조·판매 관련 정보에 대한 접근이 어려우므로, 가습기살균제의 개발·제조·판매에 관여하는 사람들로서는 가습기살균제 자체의 특성이나 사용 방법의 문제로 인하여 소비자의 생명·신체에 위해가 발생되는 것을 방지할 수 있도록 제품의 포장지 등에 정확한 사용법에 대한 지시·설명, 적절한 환기의 필요성 및 적절한 환기 없이 장시간 사용할 경우 발생할 수 있는 위험성 등에 대한 설명, 그리고 이를 무시할 경우 발생할 수 있는 소비자의 건강상 위해를 경고하여야 할 업무상 주의의무가 있었다. 라. AY, AZ, BA의 업무상 과실 1) AY, AZ, BA의 결과 발생에 대한 예견가능성 AY, AZ, BA는 BI에 대한 상품등록을 마치고 시중에 판매하기 전 AX의 PB 상품으로 이를 제조·판매하기 위해 관련 개발 절차를 진행한 사실이 있었다. 그런데 가습기는 물을 에어로졸 형태의 미세 입자로 분무하여 밀폐된 공간의 습도를 높이는 가전기구이고, 가습기살균제는 가습기의 물에 살균용 화학물질을 녹여 넣어 분무하는 방식으로 사용되는 제품이기 때문에 가습기 및 가습기살균제의 위와 같은 특성상 가습기살균제를 가습기 내의 물에 희석하여 분무할 경우 소비자가 에어로졸 형태의 미세 물입자에 녹아 있는 화학물질을 흡입할 것이 당연히 예상되는 상황이었다. 따라서, AX의 신규 PB 상품으로 가습기살균제 제품을 개발하는 AY, AZ, BA는 제품 출시를 위한 시장 조사 및 내부 검토 등 과정에서 시장성 내지 매출 가능성이라는 기업 이윤의 측면 뿐 아니라 제품의 안전성에 주안점을 두고 사전 점검을 하였더라면, 그 원료물질의 유해성이 확인되지 않은 채 BI가 제조되어 판매될 경우 이를 흡입한 소비자들의 신체에 심각한 위해가 발생할 수 있다는 사실을 알 수 있었다. 2) AY, AZ, BA의 주의의무 위반 가) AY, AZ, BA는 2003. 11. 3. 경 서울 강남구 BG빌딩에 있는 AX 그로서리 매입 본부 본부장실에서, BB가 작성한제품명 : BI, 제품 분류 : 방향제, 살균제, Benchmark : AM 'AP', 협력업체 : BC, BD 대표 등이 기재된 One Card를 토대로 BI를 개발할지 여부를 결정함에 있어, 위 One Card와 벤치마크 제품인 AL 제품을 검토하여 BI의 원료물질이 살균제인 사실과 BC가 제조업체인 사실을 알았다. AY, AZ, BA는 BI의 수익률 등 AX의 영업이익을 극대화시킬 방안만을 논의하였을뿐 벤치마크 하고자 하는 AL의 원료가 무엇인지 여부 및 원료물질에 대한 흡입독성 실험 등 안전성 검사가 이루어졌는지를 확인하거나, BC가 가습기살균제의 안전성을 검증할 설비와 능력을 갖추었는지를 확인하는 등 BI의 안전성 확보에 필요한 아무런 조치를 취하지 아니하였고, 담당 바이어 BB 등에게 안전성 검증에 필요한 조치를 취하여 보고할 것을 지시하지도 아니하였음에도 불구하고, BI의 개발을 결정하였다. 나) AY, AZ은 BI에 대해 필요한 안전성 검증이 이루어졌는지, 구체적으로 어떤 검사를 실시하였는지, 그 결과가 어떠했는지 등에 대해 아예 확인조차 하지 않았을 뿐만 아니라, 만연히 AL 제품과의 선호도 테스트만을 거친 후 주원료의 구체적 성분 등 원료물질의 안전성과 관련된 정보가 제품의 표지에 표시되어 있지 않았음에도 그 기재의 필요성을 확인하거나 이 부분을 보완하여 기재하도록 필요한 조치를 취하지 아니한 채 오히려 "인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다. "라는 거짓의 내용을 표시하도록 하였다. 다) 또한 가습기살균제는 밀폐된 공간에서 이를 장시간 사용하거나 영유아·임산부 등 신체적 취약자가 지속적으로 흡입할 경우 건강상 위해가 초래될 수 있는 제품이었다. 따라서 AY, AZ은 제품의 표지에 '실제 사용 중에도 환기를 시켜 실내의 살균제 농도가 올라가지 않도록 하고 장시간 사용을 자제하여야 한다'는 등의 정확한 사용법을 알려주고, '회복기간 없이 장시간 지속적으로 제품을 사용할 경우 인체에 해로울 수 있다'는 등의 오남용 시 위험성 등을 경고하여야 함에도 불구하고, 그러한 필요성에 대하여 확인하지도 않았고, 부하직원 및 BC 담당자에게 이 부분에 관한 보완을 요구하는 등 필요한 조치도 취하지 않았다. 4. BJ로 인한 소비자 피해 가. BK, BL, BM, BN의 지위 BK은 2004. 5. 11. 경부터 2007. 2. 11. 경까지 의류, 피혁류, 완구류, 식품류 및 기타 각종 일용품의 제조, 가공 및 도산매에 관한 사업을 목적으로 하는 BO 주식회사의 BP 사업본부(이하 'BP'라 한다) 영업본부장으로 근무하면서 (2007. 2. 12. 경부터 2014. 12. 31. 경까지는 BP 대표이사로 근무하였다), 시제품 확인, 관능검사와 담당직원을 상대로한 문답 등을 통해 직접 제품을 검토함으로써 BP PB 상품인 BJ의 제조·판매 여부를 최종적으로 결정하는 업무를 담당하였다. BL은 2006. 3. 7. 경부터 2007. 1. 31. 경까지 BP의 상품 2부문 부문장으로 근무하면서, 시제품 확인, 관능검사와 담당직원을 상대로 한 문답 등을 통해 직접 제품을 검토함으로써 BJ의 품질을 직접 점검하여 BJ의 제조 판매에 관한 중간 결재를 하는 업무를 담당하였다. BM은 2005. 6. 1. 경부터 2008. 2. 13. 경까지 BP의 상품 2부문 일상용품팀장으로 근무하면서, 부하직원인 BP의 CMD(Chief MerchanDiser) BQ, MD(MerchanDiser) BRO로부터 제품 개발과 관련된 보고를 받으며, BQ, BR과 함께 BJ의 개발·제조·판매 업무를 직접 담당하였다. BN는 2005. 5. 6. 경부터 BS(이하 'BS'이라 한다)의 QA(Quality Assurance)팀에서 근무하면서 BP에서 PB 상품 개발을 추진하기로 결정된 BJ에 대하여 안전성 검토를 하는 등 제품의 품질을 검사하고 보증하는 QA 업무를 담당하였다. 나. BJ 개발 제조판매 등 경과 BP는 경쟁사인 이마트나 AX에 비해 취급하는 상품의 종류가 미비하고 유통 물량 부족으로 가격 경쟁력에 있어서도 우위를 점하지 못하자, 자사 브랜드에 대한 시장의 신뢰를 바탕으로 자체 기획·개발·관리하여 저렴한 가격에 판매하는 PB 상품의 대량 개발을 통해 후발 유통업체로서의 열악한 지위를 타개하기로 영업 방침을 정하였고, BK, BL, BM은 위 방침에 따라 부하직원들인 BP의 CMD나 MD를 상대로 PB 상품의 개발·판매를 지속적으로 독려해오고 있었다. 이에 따라 BL, BM은 2006년 초경 BP PB 워크샵을 통해 BQ 및 BS의 BM(Business Manager) BT와 함께 2006년에 개발하여 출시할 개별 PB 상품 목록을 작성하여 관리하였다. 그러던 중 위 개별 PB 상품 목록에 따라 BQ, BR은 BM에게 개발 착수에 관한 보고를 하고, 주거세제 분야 가습기살균제 품목의 시장 1위 상품이던 AL을 타겟 상품으로 하여 제조원가, 매출이익, 제조업체 등 기본적인 정보를 파악한 후 이를 모방하여 그보다. 낮은 가격의 가습기살균제를 자사 PB 상품으로 출시하기로 하고, 2006. 4. 내지 2006. 5. 경부터 본격적인 제품 개발에 착수하였다. BM은 그 과정에서 BJ의 PB 상품 개발을 추진하도록 하면서 그 제조업체로 BC를 선정하도록 중간 결정을 하는 한편, BS QA팀 담당자에게 BC에 대한 공장실사를 하도록 한 후 그 결과를 보고받고, BR, BQ으로 하여금 BJ의 원료물질인 PHMG에 대한 물질안전보건자료(Material Safety Data Sheet, 이하 'MSDS'라 한다) 등을 확보하도록 하였다. 이에 따라 BN는 BC를 방문하여 제품생산능력 및 제조업체의 현황 등을 확인하고, PHMG에 대한 MSDS 등 원료물질의 성분 등과 관련된 자료를 건네받은 후 BC가 가습기살균제 제조업체로 적정하다는 의견을 제시하였다. 이후 BR, BQ, BT는 BP의 주거세제 분야 PB 상품인 BJ의 시제품을 만든 다음, 안전성을 포함한 제품의 품질, 표시문구 및 용기의 디자인 등 제품의 전반적인 사항에 관하여 BM, BL에게 순차로 보고하여 출시를 위한 사전 결재를 받았고, 이후 소싱아워(Sourcing Hour)라는 절차를 통해 영업본부장인 BK에게도 최종 보고를 마친 후, 안전성을 포함한 제품 전반에 관하여 BK의 최종 검토를 거쳐 출시 승인을 받았다. 이후 BP는 2006. 11. 21. 경 BJ에 대한 상품등록을 마친 후 그 무렵부터 2011. 8. 경까지 BC에 제조물공급계약형 OEM 방식으로 PHMG를 주원료로 하는 BJ를 BP의 PB 상품으로 제조해 달라고 의뢰한 다음, BC로부터 이를 납품받아 판매하였다. 다. BK, BL, BM, BN의 주의의무 BK, BL, BM, BN은 BP 또는 BS의 임직원들로서 가습기살균제 PB 상품의 개발·제조·판매와 관련하여 위 제3의 다항 기재와 같은 주의의무들을 공통적으로 부담하고 있었다. 라. BK, BL, BM, BN의 업무상 과실 1) BK, BL, BM, BN의 결과 발생에 대한 예견가능성 BK, BL, BM, BN는 BJ에 대한 상품등록을 마치고 시중에 판매하기 전 BP의 PB 상품으로 이를 시판하기 위해 관련 개발 절차를 진행한 사실이 있었다. 그런데 가습기는 물을 에어로졸 형태의 미세 입자로 분무하여 밀폐된 공간의 습도를 높이는 가전기구이고, 가습기살균제는 가습기의 물에 살균용 화학물질을 녹여 넣어 분무하는 방식으로 사용되는 제품이기 때문에 가습기 및 가습기살균제의 위와 같은 특성상 가습기살균제를 가습기 내의 물에 희석하여 분무할 경우 소비자가 에어로졸 형태의 미세 물입자에 녹아 있는 화학물질을 흡입할 것이 당연히 예상되는 상황이었다. 따라서, BP의 신규 PB 상품으로 가습기살균제 제품을 개발하는 BK, BL, BM, BN는 제품 출시를 위한 시장 조사 및 내부 검토 등 과정에서 시장성 내지 매출 가능성이라는 기업 이윤의 측면 뿐 아니라 제품의 안전성에 주안점을 두고 사전 점검을 하였더라면, 그 원료물질의 유해성이 확인되지 않은 채 BJ가 제조되어 판매될 경우 이를 흡입한 소비자들의 신체에 심각한 위해가 발생할 수 있다는 사실을 알 수 있었다. 2) BK, BL, BM, BN의 주의의무 위반 7) BK, BL, BM BK, BL, BM은 BJ가 벤치마크 한 AL의 원료가 무엇인지 여부 및 BJ에 대해 필요한 안전성 검사가 이루어졌는지, 구체적으로 어떤 검사를 실시하였는지, 그 결과가 어떠했는지, 별도 검사를 의뢰할 필요성은 없는지, BC에서 가습기살균제를 제조할 설비와 능력을 갖추었는지 등 BJ의 안전성 검증에 필요한 사항에 대해 확인하지 않았고, 또한 BP 부하직원들을 통해 BJ의 원료물질인 PHMG에 대한 외부기관 검사를 의뢰하거나 제조업체인 BC 또는 BS에 이를 의뢰하도록 지시하여 흡입독성실험 등 원료물질의 안전성 확인을 위해 필요한 조치를 취하지 않았다. 또한, 2006년경 BS에 PB 상품의 품질검사 등 업무를 담당하는 QA팀 직원이 총 2명에 불과하고 원료물질 검사를 위한 별도의 자체 시설 또한 구비되어 있지 않아 제품의 안전성을 확인할 필요가 있을 경우 BP 내 부하직원들이나 BS 관계자들을 통해 외부기관에 별도 검사를 의뢰해야 하는 상황이었다. 그럼에도 불구하고 BK, BL, BM은 단계별 내부 결재 및 소싱아워 절차에서 BJ의 제조·출시를 결정하였다. BJ는 밀폐된 공간에서 이를 장시간 사용하거나 영유아·임산부 등 신체적 취 약자가 지속적으로 흡입할 경우 건강상 위해가 초래될 수 있는 제품이었다. 따라서 BK, BL, BM은 단계별 내부 결재 및 소싱아워 절차에서, 제품의 표지에 '실제 사용 중에도 환기를 시켜 실내의 살균제 농도가 올라가지 않도록 하고 장시간 사용을 자제하여야 한다'는 등의 정확한 사용법을 알려주고, '회복기간 없이 장시간 지속적으로 제품을 사용할 경우 인체에 해로울 수 있다'는 등의 오남용시 위험성 등을 경고하여야 함에도 불구하고, 그러한 필요성에 대하여 확인하지 않았고, BS의 QA팀 담당자 등을 통해 이 부분에 관한 보완을 요구하는 등 필요한 조치도 취하지 않았다. 나아가 BL은 소싱아워 전 부문장 결재 과정에서 BJ 시제품을 확인하는 한편 관능검사와 담당직원을 상대로 한 문답 등을 통해 직접 제품을 검토하였음에도 불구하고, 제품의 안전성과 관련된 위 어느 한 항목도 제대로 확인하지 않는 등 이를 소홀히한 채 중간 결재를 진행하였다. 마찬가지로 BK은 소싱 아워 절차를 통해 BJ 시제품을 확인하는 한편 관능검사와 담당직원을 상대로 한 문답 등을 통해 직접 제품을 검토하였음에도 불구하고, 제품의 안전성과 관련하여 제대로 확인하지 않는 등으로 이를 소홀히 한 채 최종 출시를 결정하였다. 나) BN BJ는 밀폐된 공간에서 이를 장시간 사용하거나 영유아·임산부 등 신체적 취 약자가 지속적으로 흡입할 경우 건강상 위해가 초래될 수 있는 제품이었다. 따라서 BN는, 제품의 표지에 '실제 사용 중에도 환기를 시켜 실내의 살균제 농도가 올라가지 않도록 하고 장시간 사용을 자제하여야 한다'는 등의 정확한 사용법을 알려 주고, '회복기간 없이 장시간 지속적으로 제품을 사용할 경우 인체에 해로울 수 있다는 등의 오남용 시 위험성 등을 경고하여야 함에도 불구하고, 그러한 필요성에 대하여 확인하지 않았고, BC 담당자에게 이 부분에 관한 보완을 요구하는 등 필요한 조치도 취하지 않은 과실이 있었다. BN는 2006. 10. 23. 경 BP의 4/4분기 경영전략 회의를 통해 마련된 PB 상품 품질 강화방안을 전달받아 신규 PB 상품에 대해 성분·유해 요소에 대한 사전 검사가 이루어져야 하고 필요시 외부기관에 검사를 의뢰해야 한다는 사실을 알고 있었다. 그럼에도 불구하고 BN는 제조업체인 BC 관계자 등을 통해 BJ에 대해 필요한 안전성 검사가 이루어졌는지, 구체적으로 어떤 검사를 실시하였는지, 그 결과가 어떠했는지, 별도 검사를 의뢰할 필요성은 없는지 등 안전성 확인을 위해 필요한 조치를 취하지 않은 채 만연히 공장 실사 결과에 대해 합격 통보를 하고 BC로 하여금 제품을 제조하도록 한 과실이 있었다. 5. BC 대표 BD의 주의의무 위반 가. BD의 지위 BD은 1990. 경부터 구두약을 제조·판매하는 BC를 운영하면서, AX로부터 BI PB상품의 제조를 의뢰받아 2005. 1. 경부터 2011. 8. 경까지 AX에 BI를 제조하여 납품하는 업무를 담당하였고, BP로부터 BJ PB상품의 제조를 의뢰받아 2006. 11. 경부터 2011. 8. 경까지 BP에 BJ를 납품하는 업무를 담당하였다. 나. BD의 주의의무 BD은 BC의 대표자로서 가습기살균제 PB 상품의 개발·제조·판매와 관련하여 위 제3의 다항 기재와 같은 주의의무들을 부담하고 있었다. 다. BD의 업무상 과실 1) BD의 결과 발생에 대한 예견가능성 BD은 AX로부터 BI의 제조·납품 의뢰를, BP로부터 BJ의 제조·납품 의뢰를 각각 받은 사실이 있었다. BD은 BI와 BJ를 제조·납품하는 과정에서 제품의 안전성에 주안점을 두고 사전 점검을 하였더라면, 그 제품의 안전성이 확인되지 않은 채 BI와 BJ를 제조하여 납품·판매할 경우 이를 흡입한 소비자들의 신체에 심각한 위해가 발생할 수 있다는 사실을 알 수 있었다. 2) BD의 주의의무 위반 가) BD은 주로 구두약을 제조·판매하는 업체인 BC를 운영하는 사람으로서, OO 대학교에서 영문학을 전공하였을 뿐 화학 관련 학과를 전공하거나 화학물질에 관한 전문지식을 갖고 있지 않았기에, 화학물질을 주원료로 하는 BI와 BJ를 제조하기 위해서는 그 원료물질이 호흡기 등 인체에 안전한지에 관하여 관련 분야 전문가들의 자문을 받는 등의 방법으로 과학적 검증을 할 필요가 있었다. 그럼에도 불구하고 BD은 그러한 과정을 거치지 않은 채 PHMG를 BI와 BJ의 각 원료물질로 선정하였고, 원료물질의 배합비율과 권장사용량을 결정함에 있어서도 신문이나 인터넷 등에 기재된 농도 비율만을 참조하여 이를 임의로 결정하였다. 나) 그리고 BD은 2004. 8. 경 BU 주식회사의 BV과 BW의 BX을 통해 PHMG를 구매함에 있어 원료물질인 PHMG에 대한 MSDS를 건네받았고, 위 MSDS에는 PHMG의 흡입시 위험성에 관한 정보들이 기재되어 있었다. 그럼에도 불구하고 BD은 BI와 BJ의 각 원료물질인 PHMG의 인체 위험성과 관련하여 이를 면밀히 검토하지 않았다. 뿐만 아니라 원료물질에 대한 외부기관 검사 등 필요성을 검토한 후 흡입독성실험을 의뢰하는 등 제품의 안전성 확인을 위해 필요한 조치를 취하지 않은 채 만연히 제품을 제조하여 이를 납품한 과실과 함께 제품의 안전성에 관련된 정보를 제품의 표지에 표시하지 않았다. 다) BI와 BJ는 앞서 본 바와 같이 밀폐된 공간에서 이를 장시간 사용하거나 영유아·임산부 등 신체적 취약자가 지속적으로 흡입할 경우 건강상 위해가 초래될 수 있는 제품이었다. 따라서 BD은 제품의 표지에 '실제 사용 중에도 환기를 시켜 실내의 살균제 농도가 올라가지 않도록 하고 장시간 사용을 자제하여야 한다'는 등의 정확한 사용법을 알려 주고, '회복기간 없이 장시간 지속적으로 제품을 사용할 경우 인체에 해로울 수 있다'는 등의 오남용 시 위험성 등을 경고하여야 함에도 불구하고, 그러한 필요성에 대하여 확인하지 않았고, 필요한 조치도 취하지 않았다. 6. 인명피해의 발생 피고인 A, B, C, G, I(이상 AL 관련자들), 피고인 D(BH) 및 AY, AZ, BA(이상 BI 관련자들), BK, BL, BM, BN(이상 BJ 관련자들), BD(BC)은 PHMG 또는 PGH가 함유된 가습기살균제를 제조·판매하는 과정에서, 위와 같이 각각 업무상 주의의무를 다하지 아니한 과실이 중첩적으로 또는 순차적으로 경합한 결과, 2008. 경부터 2010. 1. 경까지 AL과 BI 제품을 함께 사용한 별지 범죄일람표 1-1 순번 34번 기재 피해자 BY로 하여금 물과 함께 희석되어 에어로졸 형태로 분무된 PHMG를 반복적으로 흡입하게 함으로써 폐 전체 말단기관지 주변과 폐포에 염증세포의 침윤과 부종이 생겨 2010. 2. 25. 경 호흡부전 등으로 사망에 이르게 함과 동시에 별지 범죄일람표 1-1 및 범죄일람표 1-2 각 기재와 같이 AM, F, AX, BP가 제조·판매한 가습기살균제 중 특정 제품을 사용하거나 중복하여 사용한 별지 범죄일람표 1-1 순번 33, 35 내지 86번 기재 피해자 BZ, CA, CB, CC, CD, CE, CF, CG, CH, CI, CJ, CK, CL, CM, CN, CO, CP, CQ, CR, CS, CT, CU, CV, CW, CX, CY, CZ, DA, DB, DC, DD, DE, DF, DG, DH, DI, DJ, DK, DL, DM, DN, DO, DP, DQ, DR, DS, DT, DU, DV, DW, DX, DY, DZ3. 397 1-2 순번 12 내지 16번 기재 피해자 EA, EB, EC, ED, EE로 하여금 말단기관지 부위를 중심으로 한 주변의 광범위한 폐손상 등으로 사망에 이르게 하였다. 이와 동시에 피고인 A, B, C, D, G, I 및 AY, AZ, BA, BK, BL, BM, BN, BD은 PHMG 또는 PGH가 함유된 가습기살균제를 제조·판매하는 과정에서, 위와 같이 각각 업무상 주의의무를 다하지 아니한 과실이 중첩적으로 또는 순차적으로 경합한 결과, 2005. 10. 경부터 2010. 12. 경까지 AL, BI, BJ를 함께 사용한 별지 범죄일람표 2-1 순번 35번 기재 피해자 EF으로 하여금 물과 함께 희석되어 에어로졸 형태로 분무된 PHMG를 반복적으로 흡입하게 함으로써 2009. 10. 경 말단기관지 부위를 중심으로 한 광범위한 폐손상 등에 이르게 함과 동시에 별지 범죄일람표 2-1 및 범죄일람표 2-2 각 기재와 같이 AM, F, AX, BP가 제조·판매한 가습기살균제 중 특정 제품을 사용하거나 중 복하여 사용한 별지 범죄일람표 2-1 순번 15, 16, 21, 34, 36, 41 내지 43, 48, 50 내지 105, 109 내지 119번 기재 피해자 EG, EH, EI, EJ, EK, EL, EM, EN, EO, EP, EQ, ER, ES, ET, EU, EV, EW, EX, EY, EZ, FA, FB, FC, FD, FE, FF, DE, FG, FH, FI, FJ, FK, FL, FM, FN, FO, FP, FQ, FR, FS, FT, FU, FV, FW(75 FX), FY, FZ, GA, GB, GC, GD, GE, GF, GG, GH, GI, GJ, GK, GL, GM, GN, GO, GP, GQ, GR, GS, GT, GU, GV, GW, GX, GY, GZ, HA, HB, HC, HD와 별지 범죄일람표 2-2 순번 4, 7 내지 10, 15 내지 18번 기재 피해자 HE, HF, HG, HH, HI, HJ, HK, HL, HM으로 하여금 말단기관지 부위를 중심으로 한 광범위한 폐손상 등에 이르게 하였다. 1. 피고인 A, B, C, D, 유한회사 E, 주식회사 F, G의 표시·광고의 공정화에관한법률위반 1. 피고인 A, B, C, G 앞서 본 바와 같이 PHMG를 주성분으로 하는 AL의 안전성에 관하여 이를 실증할 객관적인 자료가 없었고, 피고인 A, B, C는 1997. 경부터 2000, 10. 경까지 AL을 개발하는 과정에서 흡입독성실험 등 안전성 검사가 필요하다는 사실을 알고 있었음에도 불구하고 이에 대한 아무런 검사도 실시하지 않았고, 특히 성인이 아닌 영유아에게도 무해하다는 점을 확인하기 위한 별도의 점검도 거치지 않았다. 한편, AL 용기의 라벨 제작을 담당한 마케팅 부서는 용기 라벨에 기재할 문구가 제품의 안전성과 관련될 경우에는 먼저 AM연구소의 승인을 받고, 이후 상급자의 결재를 받아야만 이를 사용할 수 있었으며, 이는 안전성과 관련된 라벨 문구를 추가하거나 수정하는 경우뿐만 아니라 라벨 모양의 변경이나 글자체를 변경하는 경우에도 거쳐야 하는 절차였다. 피고인 B, C는 2000. 10. 경 마케팅 부서로부터 AL 용기에 "인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다. "라는 문구를 기재하여도 되는지에 대한 승인을 요청받고 이를 그대로 승인해 주었고, 피고인 A도 이를 승인하였다. 한편, 피고인 B, G은 2003. 말경 마케팅 부서로부터 기존의 AL 라벨에 기재된 "인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다. "라는 문구에 "살균 99. 9% 아이에게도 안심. "이라는 문구를 추가해서 사용해도 되는지에 대한 승인을 요청받고 이를 그대로 승인해 주었고, 피고인 A도 이를 승인하였다. 피고인 G은 2005, 12. 경 피고인 C로부터 'AL 라벨 문구를 계속해서 사용하는 것이 부적절하다'는 취지의 보고를 받고도 흡입독성실험 등 안전성을 확인하기 위한 아무런 조치를 취하지 않은 채, AL 라벨에 기재된 "인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다. "라는 문구와 "살균 99. 9% - 아이에게도 안심. "이라는 문구를 그대로 사용하도록 하였다. 그러나 사실 앞서 본 바와 같이 AL은 흡입독성실험 등 흡입독성 유무를 확인하는 안전성 점검을 실시하지 않은 제품이었으므로, AL 라벨에 기재한 '인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다. ", "살균 99. 9% - 아이에게도 안심. "이라는 문구는 거짓의 표시문구였다. 이로써 피고인 A, B, C, G은 공모하여, 피고인 A, B, C는 2000. 10. 경부터, 피고인 G은 2003. 말경부터 각 2011. 8. 경까지 유한회사 E의 업무에 관하여 부당하게 소비자를 속이거나 소비자로 하여금 잘못 알게 할 우려가 있는 거짓의 표시 행위를 하였다. 2. 피고인 유한회사 E 사업자 등은 소비자를 속이거나 소비자로 하여금 잘못 알게 할 우려가 있는 표시. 광고 행위로서 공정한 거래질서를 해할 우려가 있는 거짓의 표시를 하여서는 아니 된다. 위 제1항 기재와 같이 피고인의 대표이사인 A 및 종업원들인 B, C, G이 피고인의 업무에 관하여 위와 같이 부당하게 소비자를 속이거나 소비자로 하여금 잘못 알게 할 우려가 있는 거짓의 표시를 하였다. 3. 피고인 D 앞서 본 바와 같이 PHMG 및 PGH를 주성분으로 하는 BH의 안전성에 관하여 이를 실증할 객관적인 자료가 없었고, 피고인 D은 2008. 말경 BH를 개발하는 과정에서 흡입독성실험 등 BH의 흡입독성 유무를 점검하는 어떠한 안전성 검사도 실시하지 않았으며, 특히 성인이 아닌 영유아에게도 무해하다는 점을 확인하기 위한 별도의 점검을 거치지도 않았다. 그럼에도 피고인 D은 2008. 말경부터 2011. 8. 경까지 BH를 제조·판매함에 있어 BH 용기에 아이가 노리개 젖꼭지를 물고 있는 그림을 붙이고, "안전한 F가 소중한 우리가족을 감염으로부터 지켜드립니다. ", "인체에 무해하며 흡입시에도 안전. " 등과 같은 문구를 기재하였다. 그러나 사실 앞서 본 바와 같이 BH는 흡입독성실험 등 흡입독성 유무를 확인하는 안전성 점검을 실시하지 않은 제품이었으므로, BH 라벨에 표시된 아이가 노리개 젖꼭지를 물고 있는 그림과 "안전한 F가 소중한 우리가족을 감염으로부터 지켜드립니다. ", "인체에 무해하며 흡입시에도 안전. "이란 문구는 거짓의 표시문구였다. 이로써 피고인 D은 2008. 말경부터 2011. 8. 경까지 주식회사 F의 업무에 관하여 부당하게 소비자를 속이거나 소비자로 하여금 잘못 알게 할 우려가 있는 거짓의 표시 행위를 하였다. 4. 피고인 주식회사 F 사업자 등은 소비자를 속이거나 소비자로 하여금 잘못 알게 할 우려가 있는 표시·광고 행위로서 공정한 거래질서를 해할 우려가 있는 거짓의 표시를 하여서는 아니 된다. 위 제3항 기재와 같이 피고인의 대표이사인 D이 피고인의 업무에 관하여 위와 같이 부당하게 소비자를 속이거나 소비자로 하여금 잘못 알게 할 우려가 있는 거짓의 표시를 하였다. 증거의 요지 1. 피고인 C, D, 유한회사 E 대표이사 HN의 각 법정진술 및 피고인 A, B, G, H, I, J의 각 일부 법정진술 1. ZO HO, HP, J, HQ, HR, HS, HT, HU, HV, HW, HX, HY, HZ, IA, AT, IBON 3고인 을 제외한 나머지 피고인들에 대하여), IC, ID, IE, IF, IG, H(이상 피고인 D, 주식회사 F, I을 제외한 나머지 피고인들에 대하여), C(피고인 C, D, 주식회사 F를 제외한 나머지 피고인들에 대하여), IH, II, IJ, IK, IL, AV의 각 법정진술 1. IM, IN, IO, IP, IQ, IR, IS, IT, IU, IV, IW, IX, IY, IZ, JA, JB, JC, JD, JE, IB, JF, JG, JH, JI, JJ, JK, JL, JM, JN, JO, JP, JQ, JR, JS, JT, JU, JV, JW, JX, JY, JZ, KA, KB, AS에 대한 각 검찰 진술조서 1. HV, KC, KD, KE, KF, KG, KH, HW, KJ, KK, KL, IH, II, HX, KMO HI 2 진술조서 1. GJ, KN, KO, KP, KQ, KR, KS, KT, KU, FB, FC, KV, KW, KX, KY, KZ, LA, LB, LC, LD, LE, GQ, LF, LG, LH, LI, LJ, GV, LK, LL, LM, LN, LO, LP, LQ, LR, LS, LT, LU, EF, LV, EO, EQ, LW, ET, EV, LX, GI, LY, FH, GG, FI, FJ, LZ, FP, MA, MB, MC, FX, FZ, GB, GC, MD, ME, GN, GR, MF, GT, GY, MG, MH, MI, MJ, MK, ML, MM, MN, GE, EL, EM, MO, MP, MQ에 대한 각 검찰 진술조서(피해자) 및 수사보고(피해자 DP, CK 관련 각 참고인 진술청취) 1. MR, MS, MT, MU, MVO ZA ZER 1. MW, MX에 대한 각 경찰 진술조서 1. 각 압수조서 및 압수목록 1. 공정거래위원회의 각 고발장 및 의결서, 수사보고(관련 행정사건 판결문 첨부) 1. 2011. 8. 31. 자, 2011. 11. 11. 자 각 질병관리본부 보도자료, 가습기살균제 건강피해 사건 백서, 가습기살균제 폐손상 의심 접수사례 조사 결과보고서, 건강모니터링 등 가습기살균제 피해 추가 조사연구 결과보고서, 질병관리본부의 답변서, 랫드를 이용한 AL의 28일 반복노출흡입독성시험계획서, 기존화학물질관리를 위한 안전성 연구 , 최종보고서 수정보고서 PGH의 SD랫드를 이용한 급성흡입독성시험, 원인미상 폐손상 위험요인에 대한 흡입시험 보고서, 생활화학용품함유 유해화학물질 건강영향 연구, SPF-F344 랫드를 이용한 Skybio1125의 급성흡입독성시험 최종보고서, 랫드를 이용한 AL의 28일 반복노출흡입독성시험 최종보고서(안), 주간 건강과 질병 일부 발췌자료, 원인미상급성폐손상증후군 역학조사, 가습기를 통한 가습기살균제 입자발생시험 보고서, 원인미상 폐손상 위험요인 세포독성 시험 및 인체 노출량 재연시험 보고서, 원인미상 폐손상 위험요인에 대한 흡입시험, 성인 원인미상 폐손상 환자 전향적 감시 보고서, 소아 원인미상 폐손상 환자 전향적 감시 보고서, 가습기살균제에 의한 급성 폐손상증후군 역학조사 발제자료, Inhalation Toxicity Study for Environmental Risk Factor 발제자료, 가습기살균제 관련 폐질환 논의 발제자료, 가습기살균제 연관 폐손상, 임상적 특징에 관하여 발제자료, Pathology of lung injury caused by humidifier disinfectant use 발제자료, 가습기살균제 폐질환의 영상소견 발제자료, 전문가의견서 19부, 전문가 회의록, 한국역학회 전문가 의견 답변서, 수사 보고(질본 연구 및 추가 연구 후 세계적 저널에 게시된 논문 첨부 보고)에 첨부된 각 논문, 수사보고(AM의 법률대리인 MY에서 제출한, AL에 대한 해외 흡입독성실험 결과 요약보고), 바이오사이드 유해성분 유해성 평가 기술 개발 최종보고서, 보건복 지부 보도자료, 질병관리본부 회신 공문, 각 환경부 보도자료, Study Report(임신쥐의 PHMG 흡입 노출이 태아 발달에 미치는 영향 연구), 전문가회의 발표자료 파일 저장 CD, 가습기살균제 흡입에 의한 폐손상의 병리소견, 2011년 경험한 환자들의 임상적 특징과 원인추론, 발표자료 저장 CD 1. 각 SKYBIO1125 물질안전보건자료, SKYBIO1125 Product Data Sheet, 국립환경과학원의 수사협조 요청에 대한 회신, 국립환경과학원 고시 2012-24호(2012. 9. 5. 자), 2013-23호(2013. 8. 5. 자), 2014-5호(2014. 3. 11. 자), 각 법인등기사항전부증명서, 수사보고(초음파가습기에서 살균제 사용의 문제점) 및 첨부서류, 가정용가습기의 사용자 습관에 따른 실내공기 중 바이오에어로졸 발생특성, AM 고객게시판 게시글 발췌자료, MZ 박사를 통해 Melitta사와 연락을 주고받은 서신자료, AR 방문보고서, 1996. 5. 9. 자 보고서(피고인 A, B에 한하여) 1. 고발장, 가습기살균제 피해사건과 교훈, 가습기살균제와 관련한 자료 협조 요청 공문, 자료 협조 요청 회신, AP RECIPE 및 제조공정, AP 라벨 샘플, AP 제품설명서, AP 생산비 내역, 2011년도 재무제표 감사보고서, SK케미칼의 SKYBIO1125 각 시험 성적서, SKYBI01125의 특성 등, Untitled(FDA 등록자료), SKYBIO1125 제품자료, 가정용 살균소독제 조성물 특허자료, 각 특허청 공개특허공보 SK케미칼 가정용 살균소독제 조성물, SK케미칼 가정용 살균제조성물 특허등록사항, 특허청 등록특허공보 SK주식회사 살균소독제 조성물 및 이의 사용방법, SK주식회사 살균소독제 조성물 및 이의 사용방법 특허등록사항, 자동차의 에어컨디셔너용 살균제 조성물 특허 관련자료, 특허청 공개특허공보 AER 자동차의 에어컨디셔너용 살균제 조성물, 특허청 등록특허공보 AER 자동차의 에어컨디셔너용 살균제 조성물, AER 자동차의 에어컨디셔너용 살균제조성물 특허등록사항, AP 생산 및 출고 합계 현황, 사건조사를 위한 자료 제출, Agrosept MSDS, PGH 관련 자료, 심사보고서에 대한 의견서, 고소장, 2010~2011 근무직원 명단, 언론보도자료, 각 SK케미칼(주) SKYBI01125 매출액, 발표자료 사본, 홈페이지 출력물, 기업개황자료, 재무제표, 나이스신용평가정보 검색 자료, 전자세금계산서 사본, 각 사업자등록상태조회, NINCAS 번역본 및 영문본, 보고서(흡입독성시험 결과보고서 요약), AP의 급성흡입독성실험 결과요약, AP(KI), KI, 각 AP PSDS, 각 AL 판매현황(2006~2010), Product history of KI(Sanitizer), 가습기 살균제 진행상황, 각 AP 회의자료, AP의 시생산품 안전성 TEST, 시생산보고서, APClaim 내용, AP, 연구2실 업무협의사항, AP 업무 진행상황, ACUTE TOXICITY TO DAPHINA MAGNA, Z FINAL REPORT, BACTERIAL MUTATION ASSAY, READY BIODEGRADABILITY, IN VITRO MAMMALIAN CHROMOSOME ABERRATION TEST IN HUMAN LYMPHOCYTES, SKIN IRRITATION TO THE RABBIT, EYE IRRITATION TO THE RABBIT, TOXICITY STUDY BYORAL ADMINISTRATION TO CD RATS FOR 4 WEEKS, SKIN SENSITISATION IN THE GUINEA-PIG, ACUTE ORAL TOXICITY TO THE RAT, ACUTE DERMAL TOXICITY TO THE RAT, AO 거래내역, 영문진술서, 각 이메일 및 첨부문서, PHMG에 대한 PSDS, 다목적세정제 PSDS, 시험계획서, AM 이메일 관리정책 안내자료, 환경보건시민센터 보고서, 사실조회 및 문서송부촉탁에 대한 회신서, 설명자료, 러시아특허출원자료, 용도 특허목록, 각 제조원가 배분표, A 고용계약서, 'FW: HS_consumer complaints' 메일 관련 자료, 인터넷 검색자료, 수사보고(피의자 D 상대 PGH 수입업체 확인보고), 사실조회 답변서, C 이메일 자료, 고객게시판 제품사용후기, 개인정보취급방침, ADW 홈페이지 출력물, 각 결재품의서류, 자료출처 출력물, 피해자 피해내역, 각 내용증명, Label Change History, EPA 보고서, 2011. 8. 이후 고객 항의전화 통계자료, 1999. 부터 2011. 까지 고객 항의 자료, 1996. 부터 2011. 까지 AP 매출액자료, 보고서(흡입독성시험 결과보고서 요약) 출력물, AP Renewal RECIPE 출력물, AP RECIPE 및 제조공정 출력물, 2000년 10월 AP 생산실적 (음성공장) 출력물, 각 SK(주) 내부문건, SKYBIO1100 MSDS, SKYBIO1125 MSDS 작성 이력, 계약서에 첨부된 APRECIPE, SKYBIO1125 거래과정 설명, 물질안전보건자료 한글파일, SkanB1125 와 SKYBIO1125의 MSDS 비교, Humidifier Sanitizer Issue in KR ppt 자료, 가습기살균제 항균효과 (Halo-test) 자료, AP 안정성 test 자료, SkanB1125 흡입독성시험 의뢰 관련 이메일, NC global R&D technical development manual, 질의회신 사본, 각 이메일 출력물(첨부문서 포함), 가습기 살균제의 노출평가 시험 최종보고서(호서대), 가습기 살균제(AP)의 흡입독성평가 최종 결과보고서, 독일 판결문, 연구업무규정, 연구비 관리세칙, 구매규정, 연구과제목록, 참여연구원현황, ALA에 대한 발주관련서류, KCT에 대한 각 임대계약서, 카카오톡 대화 내역, Reports on status of toxicity testing and exposure assessment, KCL 131 E, PHMG Exposure Assessment, CDI J 작성 업무일지 사본, 소비자불만/문의 관리 부서, 연도별 NA 브랜드 담당자 및 부서장 명단, 인사기록카드, 직원 배치표, 각 NC 조직도, 직무기술서, Claim 자료, EDBM 시스템 화면, 각 파일 출력물, 신문기사 사본(NB자), A 제출 훈증캔에 대한 흡입독성 실험 결과 사본, A 제출 'RESEARCH & DEVELOPMENT CENTER' 설명자료 사본(2001년), Alegrex super 관련 자료, 각 사진, 마케팅부 업무 분장안, 판매실적, NC 직원 명함, 가습기 살균제 독성시험 계약 보고서, 가습기 살균제 독성평가 자문위원 위촉 보고서, AP 용기 사진 출력물, 기사성 광고 출력물, 음성공장생산자료 CD, 주식양도계약서 번역본, 주주변경 공시 자료, 품의서 양식, NA KOREA PSDS, NC TDS, 2000. 11. 19. 당시 AM 인터넷 홈페이지 출력물, 2001. 3. 31. 당시 AM 인터넷 홈페이지 출력물, C 제출 PT 자료, 2001. 10. 14. 자 단가 약정 합의서, AO 생산 자료 파일 노트북 화면 사진, AP 생산 일시 표시 달력, Industrial trial plan and report, 제조지시기록서, 참고인 IO 제출 CD, Meeting minute w/Seoul Univ, KI formula in Tex system, Akacid is inside, 블로그 출력물, 피고인 A 자필 싸인, 훈증캔에 대한 흡입독성 실험 결과 통보 자료, 피고과자별 리스트, 98년도 하반기 인사고과 체계표(연구소), AP 그림, 2000년 전후의 제품 개발, 원료변경, 제품실험 등과 관련한 A 대표이사의 각 결재 서류, 가습기살균제 제품 코드 자료, 2000년도 가습기살균제의 재고 내지 판매실적 관련 서류, 2000. 1. 부터 2000. 12. 까지 제조원가배분표, 각 참고자료 제출서, 2001. 3. 12. 자 영업양도계약서 및 부속서, Renewal & Improvement Launched, BOM 내역, AP생산 일지, 기자회견문, NC Standard Operatimg Procedure, 각 합의서, 보고서(주식회사 AEP), 수사업무 협조의뢰에 대한 회신, 수출입 통관내역 송부 요청에 대한 회신, 수사 협조 의뢰에 대한 회신, Wil Research Invoice, IG 작성 메모, G 작성 메모, 서 울세관 회신공문, 수입실적증명서(ND), ㈜AW 예금거래내역서, 이온교환수 처리장치 여제 교체 및 CAPA 증대의 건, 지게차구입 상신, WAX 생산용 냉동설비의 보수에 관한 건, 의약부외품 실사결과에 대한 보완계획, 윈도우 워셔, 액제류 생산 설비 개설, IB의 2012년도 업무일지, AU 취재요청건, 2000년도 AM 위임전결규정, 2000년도 살균살충제팀 업무보고, AP Renewal 진행사항, 감정서, 각 참고자료 제출 및 첨 부서류, 퇴직금중간정산서류, 수정 고용계약서, 각 Squeeze Project Working & Reporting Sheet 2006, 매출액 전산자료, Market Research Project, 2006. 1. 생활용품 마감현황 및 2005. 12. 생활용품 마감현황, 각 NCIAM Monthly Schedule, Pre-Work : PROJECT MANAGEMENT January 25-26, 2006, Seoul, Korea, ATTACHMENT 02 DEFINITION OF PROJECTS, ATTACHMENT 18 Registration Checklist, The Technical Dossier, 2006. 10. 2. 7+ East Asia Squeeze Conference- Agenda, 확인서 및 라벨샘플, 납품품목 원장, 전표 등 첨부서류, C 작성 이메일 출력물, 호주 보건부 보고서, AL 액체형 설명자료, AL 300ml 라벨(전), 폐업사실증명(NE), 공정위의 자료요청에 대한 SK케미칼의 답변, SKYBIO1100, PHMG, SKYBIO1125 용도 기술자료, 각 세금계산서, 공급중단 통보 및 사과 공문, NF 사진, Final label review of Bexpert and kexpert, NG 4711, NG SAFETY DATA SHEET, 41, Monthly claim, Call center report, Consumer Contact Report, weekly claim, 각 AM 또는 E 홈페이지 설명자료, NH 제품출시 건 협조공문, NI 염료변경 건 협조공문, NJ recipe 변경관련 건 협조공문, 구 ㈜AM 전결규정 1. NK 전사조직도, BI 사진, PB상품거래계약서, 각 자기상표부착제품 하도급 기본계약서, 2003-2005년도 상품(그로서리) 및 TL&T 조직도, 2003-2005년도 위임전결규정 관련 자료, 하도급(PB)계약서, 2005년 1월 ~ 2011년 8월 31일까지의 매입내역, 300ml ALB9 Product Specification, Z 43. BI One Card For PB Development i 본, 가습기살균제 출시시기 이메일, NK(주) 거래처 조회 전표, BI 고객관능검사 결과, 가습기액(550㎖) 제품 사양서(Technical Product Specification), 각 종합인사카드, 가습기액 시장 현황, PB 개발절차 및 업체 협조사항, Legal Compliance AuditReport, 가습기청정제 가공원료 작업지시서, 가습기 청정제 제조지시서 및 계량록서, 가습기살균제 매입액(용량별), 수사보고(PB상품 개발회의의 개념 및 역할 검토), 작업장구조, 배합설비, 레시피양식, BC 사업자등록증 사본, BW 및 (주)ADJ 각 거래처 조회 전표, 1. 컨설팅 서비스 계약서 사본, 사전업체 점검표 사본, 각 인사기록카드 사본, PB 상품 하도급기본계약서, PB 상품 하도급개별계약서, BP 위임전결규정, NL 리스트 , BS 전사조직도(2006. 4. ), 소싱아워 배치도, PB 상품 관리방안, BP 거래처 조회 전표, BP 가습기살균제의 표지라벨, Job Description: AMB, BM, QA, BC와 BS 간의 계약서, 2006. 5. 12. 자 공장실사 자료, 각 BD 이메일 발신내역, 수사보고(NM연구소 안전센터 관련 자료 첨부), BR, BD 간 수발신 이메일 출력물, 06년 1/4분기 PB Work-Shop 진행(안), 소싱아워 관련 진술요약, 06년 2/4분기 PB Work-Shop 진행(안), 06년 4/4분기 경영전략 자료, PB 컨설팅 수정 조항, 양해각서 수정 조항,AN 이메일, BP PB 상품 품질검사 강화방안(2006. 10. 12. 자), BJ 판매량 전산 물, 업무분장표, BP 운영조직도, 수사보고(신규 PB상품 목록 선정 절차 보고) 1. 각 사진, 영수증, 환경설문지, 환경 노출 조사표 1. 각 폐손상조사위원회 판정결과표(임상/영상의학/조직병리), 개인별 1, 2등급 피해자 피해인정 조사결과안내문, 가습기살균제 피해자 정부지원 계획 안내, X-Ray 및 CT 사진, 병리보고서, 폐조직 슬라이드 사진, 폐손상조사위원회 참여 전문가 프로필 검색자료, 의무기록지, 사망진단서, 진단서, 제적등본 법령의 적용 1. 범죄사실에 대한 해당법조 가. 피고인 A, B, C, D, G 각 형법 제268조, 제30조(업무상과실치사의 점), 각 형법 제268조, 제30조(업무상과실치상의 점), 각 구 표시·광고의 공정화에 관한 법률(2011. 9. 15. 법률 제11050호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제19조 본문, 제17조 제1호, 제3조 제1항 제1호, 형법 제30조(거짓의 표시 행위의 점, 피고인별로 포괄하여) 나. 피고인 유한회사 E, 주식회사 F 각 구 표시·광고의 공정화에 관한 법률 제17조 제1호, 제3조 제1항 제1호, 제19조 본문(피고인별로 포괄하여) 다. 피고인 I 각 형법 제268조, 제30조(업무상과실치사의 점), 각 형법 제268조, 제30조(업무상과실치상의 점) 1. 상상적 경합 가. 피고인 A, B, C, G, I 각 형법 제40조, 제50조(각 업무상과실치사죄와 각 업무상과실치상죄 상호간, 죄질 및 범정이 가장 무거운 피해자 DM에 대한 업무상과실치사죄에 정한 형으로 처벌) 나. 피고인 D 각 형법 제40조, 제50조(각 업무상과실치사죄와 각 업무상과실치상죄 상호간, 죄질 및 범정이 가장 무거운 피해자 DZ에 대한 업무상과실치사죄에 정한 형으로 처벌) 1. 형의 선택 각 업무상과실치사죄에 대하여는 금고형 선택, 각 표시·광고의 공정화에관한법률위 반죄에 대하여는 징역형 선택 1. 경합범가중 피고인 A, B, C, D, G: 각 형법 제37조 전단, 제38조 제1항 제2호, 제2항, 제50조{형이 더 무거운 업무상과실치사죄에 정한 형에 경합범 가중하되 징역형으로 처벌(위 두 죄의 장기형을 합산한 범위 내에서) 업무상과실치사상죄 관련 쟁점에 관한 판단 1. PHMG 또는 PGH를 살균제 성분으로 한 가습기살균제의 사용과 원인미상 폐질환 발생 사이의 인과관계 가. 가습기살균제 강제수거조치에 이르게 된 경위 1) 초기 원인미상 폐질환 인지 및 역학조사 착수 서울아산병원 의료진은 2011. 2. ~ 4. 초순경 20~30대 주산기 여성 환자 7명이 급성호흡부전을 동반한 중증 폐렴으로 입원하여 그 중 1명은 사망하고 나머지 6명은 중환 자실에서 치료를 받는 등 증상이 급격하게 악화되는 한편, 환자들의 거주지역이나 병원체가 공통되지 않고 감염질환에서 흔히 나타나는 발열이나 백혈구 증가와 같은 양상이 미약하며 감염질환에 투여하는 각종 약물에 반응이 없거나 미약한 점에서 이 질병의 원인을 알 수 없다는 결론을 내리고 2011. 4. 25. 질병관리본부에 원인미상 폐질환이 발생하였음을 신고하였다. 질병관리본부 중앙역학조사반은 2011. 4. 26. 위 환자군의 발생 현황과 원인을 찾기 위하여 역학조사에 착수하였다. 2) 사례군 연구 서울아산병원 의료진은 우선 환자군의 공통점을 분명히 하고 치료와 예후에 영향을 끼치는 요인을 파악하고자, 동일한 질병으로 보이는 환자 17명을 대상으로 환자들에게서 나타나는 질환의 임상적, 영상학적, 병리학적 소견을 정의하는 사례군 연구를 실시하였다. 이 연구논문은 2014. 1. 9. 세계적으로 권위 있는 흉부학 학술저널인 Thorax에 7125F(KC, NN, KE, et al. , A cluster of lung injury associated with home humidifieruse: clinical, radiological and pathological description of new syndrome, Thorax 2014. 69). 3) 가검물 검사 질병관리본부 국립보건연구원은 2011. 5. 경 서울아산병원에서 의뢰된 원인미상 폐질환 환자 8명의 검체를 대상으로 감염성 병원체의 가능성을 확인하기 위하여 폐렴 및 폐섬유화와 관련이 있는 것으로 알려진 세균, 진균, 바이러스성 병원체에 대한 실험실 진단을 수행하였다. 그 결과 항체검사에서 모두 음성으로 확인되었고, 호흡기검체에 대한 병원체 검사 결과 사례군에서 공통된 병원체가 확인되지 않았다. 1) 4) 성인 병원 기반 환자 대조군 연구2) 질병관리본부 중앙역학조사반은 2011. 5. 6. 원인미상 폐질환의 발생원인과 역학적 특성을 파악하기 위하여 역학조사를 하기로 결정하였고, 서울아산병원 연구진은 2011. 5. 12. 경 성인을 대상으로 병원 기반 환자-대조군 연구를 수행하였다. 원인미상 폐질환은 당시 질환정의가 명확하지 않아 분야별 전문가 회의를 거쳐 ' 2006년에서 2011년까지 기간 중 서울아산병원에서 촬영된 고해상도 CT상 간유리 음영이 양측 폐에 소엽중심성 또는 미만성으로 침윤한 것이 확인되고, 임상적으로 다른 1) 환자 8명 중 1명의 검체에서 바이러스가 발견되기는 하였으나 유전자 분석결과 그 바이러스는 기존에 알려진 안과질환 원인 병원체와 유전적으로 유사하고 동물실험결과 특이적인 호흡기 병원성이 관찰되지 않았다. 2) 환자 대조군 연구는 관심 대상의 질환이 있는 사례군과 해당 질환이 없는 대조군을 선정하여 두 군 간의 특정 요인 노출 여부를 비교함으로써 질환의 원인이나 위험요인을 파악하는 연구방법을 가리킨다. 사례군과 대조군 간의 노출 정도가 다를 경우 비교적 적은 수의 연구대상자에서도 그 위험요인이 질환과 인과적 관련성이 있다고 추론할 수 있다. 질환에 합당하지 않는 증상 또는 경과를 보이며, 20세 이상, 54세 미만인 젊은 성인'으로 하는 조작적 정의를 사용하였다. 호흡기내과 전문의 6인, 영상의학과 전문의 2인, 병리학 전문의 1인, 예방의학 전문의 2인으로 구성된 역학조사 연구진이 위 사례군 정의에 해당하는지 여부를 검토하였고, 원인미상 폐질환의 정의에 맞는 28명 중 이 연구에 참여하기로 동의한 18명을 사례군으로 설정하였다. 대조군은 2011. 6. ~7. 중 서 울아산병원에 산부인과, 호흡기내과, 알레르기내과를 찾은 환자들 중 이 연구에 참여하기로 동의한 121명을 대상으로 하였다. 연구대상자별로 과거병력, 가족력, 생활환경, 생활습관, 사회경제적 수준 및 거주환경, 청소 및 환기방식, 각종 살균제(세정제)와 방향제 사용 여부, 황사, 꽃가루, 농약 등 노출여부, 가습기(가습기살균제)와 오존세척기 사용 여부, 직업과 취미 활동 중 화학물질 노출 여부, 헤어스프레이 사용 여부 등에 관하여 설문조사를 실시하였다. 환자-대조군 연구 결과 '가습기살균제의 사용'과 '곰팡이 노출'로 위험요인이 압축되었다. 그 중 비특이적인 곰팡이 노출(교차비 4. 39)은 호흡기내과, 감염내과, 영상의학과, 병리학과 등 다양한 전문의의 자문을 거쳐 혼란변수로 판단되었고, 원인미상 폐질환 사례군에서 가습기살균제를 사용한 경우가 대조군에 비해서 47. 27 배 높게 나타났다. 또한, 계절이 여름으로 바뀌면 원인미상 폐질환 환자가 더 이상 발생하지 않는 점과 세기관지를 침범하는 흡입성 손상이라는 질병의 임상적 양상과 부합되는 점 등의 근거를 종합하여 가습기살균제를 이 질환의 유력한 원인으로 결론 내렸다. 사례군을 포함한 전체 환자 28명 중 거의 대부분인 22명의 환자들이 PHMG를 원료로 한 가습기살균제를 사용한 것으로 밝혀졌고, 2명이 PGH를 원료로 한 가습기살균제를 사용하였으며, 4명은 불명으로 확인되었다. 이 연구논문은 2014. 1. 9. 세계적으로 권위 있는 흉of Thoraxol 71. 15. 96H(NN, HR, KC, et al. , A cluster of lung injury cases associated with home humidifier use: an epidemiological investigation, Thorax 2014. 69). 5) 세포독성시험3 질병관리본부는 2011. 7. 초순경 성균관대학교 약학대학 예방약학연구실에 가습기살균제의 세포독성시험을 의뢰하였고, 연구진은 2011. 7. 25. 부터 본격적으로 세포독성시험을 수행하였다. 6종의 가습기살균제 시료를 정상폐세포에 노출시켜 세포독성을 평가한 결과, 그 중 NF, BH, AL, BJ 등 4종에서 용량의존적인 세포독성이 확인되었다. 6) 가습기살균제 사용 자제 및 출시 자제 권고 질병관리본부는 2011. 8. 31. 역학조사 결과와 일부 제품에 대한 세포독성시험 결과가 일치하는 것을 확인하고 이를 근거로 가습기살균제의 사용 자제와 제조업체의 출시 자제를 권고하였다. 7) 노출재연실험 주식회사 네오엔비즈의 HS 박사팀은 가습기살균제 사용자들이 실제로 가습기살균제를 사용한 상황을 재연하여 물 20 에 AL, BH, NF를 권장사용량의 1배, 2배, 10배로 희석시켜 방문을 닫고 8시간 동안 가습기를 가동한 후 포집장치로 성인 수면호흡률을적용하여 방안 공기 중에서 채집된 가습기살균제 성분의 농도를 측정하는 방식으로 노출재연실험을 수행하였다. 실험결과 공기 중에서 AL과 BH 성분이 검출되었다. 가습기살균제 투입량이 많아지면 공기 중 가습기살균제 성분의 농도도 비례하여 높게 측정되었다. 3) 화학물질의 독성을 평가하는 초기단계의 시험으로, 시험물질을 배양세포에 노출시켜 세포의 수나 성장, 세포막의 유지, 혹은 생합성 과정이나 효소 활성에 끼치는 영향을 조사하여 시험물질의 독성을 추정하는 시험이다. 8) 동물 흡입독성시험 안전성평가연구소(KIT)는 질병관리본부와 서울아산병원 호흡기 중환자실 의료진의 연락을 받고 2011. 9. 27. 가습기살균제와 원인미상 폐질환 사이의 인과관계 규명을 위한 동물 흡입독성 시험에 착수하였다. 가) 입자발생연구 가습기살균제가 가습기에서 분무될 때 사람의 말단 세기관지 주변부위에 침착될 수 있는 크기의 입자가 발생하는지 여부를 확인하기 위하여 먼저 입자발생연구를 수행하였다. AL, BH, NF를 권장사용량의 1배, 10배로 희석시켜 가습기를 가동한 후 측정장비를 사용하여 가습기살균제 성분의 입자크기를 측정한 결과 말단 세기관지 주변에 침착될 수 있는 크기인 100cm 이하의 크기 범위에서 AL, BH 에어로졸이 안정적으로 발생하고 주로 30~50cm의 크기로 발생하는 것을 확인하였다. 나) 동물 기관 내 점적(點滴) 투여 연구 연구진은 본격적인 흡입독성 시험을 하기에 앞서 가습기살균제를 기관(氣管)을 통하여 폐에 직접 노출시켜 폐손상 유발 여부를 확인하였다. 가습기살균제 10배 농축액은 주입 직후 동물이 사망하였다. 가습기살균제 원액 역시 주입 후 2~3일 내에 동물이 사망하였다. 10배 희석액을 주입한 경우 동물이 사망하지는 않았으나 투여 2일째부터 AL, BJ 노출군에서 동물의 불규칙호흡, 활동성 저하가 관찰되었고 BH 노출군에서 투여 1일째부터 호흡곤란, 활동성 저하, 복와위(prone position)가 관찰되고 이후 웅크림, 신전(shivering), 야윔, 체중감소가 관찰되었다. AL, BJ, BH 노출군에서 부검 시 폐 변색이 관찰되었고, 조직병리검사결과 폐 내의 폐포, 기관지 및 혈관 주위에 염증 및 섬 유화가 발견되었다. 다) 4주 및 13주 반복흡입독성시험 연구진은 가습기살균제 흡입과 폐 섬유화증을 동반하는 원인미상 폐질환과의 인과관계를 규명하기 위하여 AL, NF, BH에 대한 4주 및 13주 반복흡입독성시험을 수행하였다. 동물 흡입독성 시험용 체임버에 실험쥐를 넣고 권장사용량의 10배 높은 농도의 가습기살균제를 사용했을 때 발생하는 입자를 생성시켜 체임버 내로 주입하였다. 4주 반복흡입독성시험에서 사망동물은 관찰되지 않았으나, BH 노출군 전부에서 불규칙호흡, 유의한 체중감소와 사료섭취량 감소가 관찰되었다. 13주 반복흡입독성시험에서 AL 노출군과 BH 노출군 일부가 사망하고 나머지 동물에서 빈사상태가 관찰되었다. AL 노출군에서 불규칙호흡과 야윔이 관찰되었고, BH 노출군에서는 이에 더하여 복와위, 보행실조, 등구부림 등이 관찰되었다. AL, BH 노출군의 호흡수는 대조군보다 약 3. 3배의 증가를 보였고, 유의한 체중감소와 사료섭취량 감소도 관찰되었다. 부검 시 AL, BH 노출군에서 떼어낸 폐에서 공기가 빠지지 않고 기관지 폐쇄로 인한 부품 현상과 폐 변색이 관찰되었다. 조직병리검사결과 AL 노출군의 폐에서 포말대식세포축적, 염증세포병소가 미약하게 관찰되었고, AL, BH 노출군에서 폐포 섬유화, 편평상피화생, 세기관지폐포과형성, 폐기종, 염증세포병소, 기관지상피 위축/괴사 등이 관찰되었으며, 이는 실제 가습기살균제 사용 환자에게서 관찰된 조직병리검사 소견과 일치하였다. 9) 가습기살균제 강제수거명령 보건복지부는 질병관리본부의 역학조사결과와 동물 흡입독성실험결과 등으로 확인된 원인미상 폐질환과 일부 가습기살균제 제품 간의 관련성을 근거로 2011. 11. 11. PHMG와 PGH 성분이 함유된 시중 가습기살균제 제품에 대하여 강제수거명령을 발동하였고 국민들에게 가습기살균제 사용을 중단해줄 것을 권고하였다. 나. 원인미상 폐질환과 관련된 각종 후속연구결과 1) 역학적 연구결과 가) 후향적 연구 대한결핵학회 및 대한호흡기학회 연구팀은 질병관리본부의 연구용역을 받아 2011. 8. ~ 2012. 3. 경 전국 단위의 후향적 연구를 하였다. 연구팀은 ' 2006. 1. 부터 2011. 9. 30. 까지 입원 치료를 받은 환자, 수일에서 수주에 걸쳐 진행하는 호흡곤란, 저산 소증, 흉부 X선 검사에서 양측성 폐침윤, 초기 추정 진단이 급성간질성폐렴, 과 민성폐장염, 폐쇄성 기관지염, 기질화폐렴, 급성호산구성폐렴, 비정형 폐렴'으로 원인미상 폐질환의 진단기준을 정하고, 전국 주요 상급종합병원을 대상으로 위 원인미상 폐질환의 정의에 해당하는 환자의 증례기록지를 수집하여 분석하였다. 분석결과 성인의 경우 75례를 확인하였다. 동일한 질환이 전국에서 지역에 관계없이 발생하고, 호흡기계 질환을 포함한 특정 과거 질환이나 가족들의 질환과 연관성이 없으며, 거의 대부분의 증례에서 세균, 바이러스, 곰팡이 등이 발견되지 않아 감염성 병원체가 원인미상 폐질환의 원인은 아닌 것으로 판단되었다. 소아의 경우 138례를 확인하였다. 환자들이 대체로 전국적인 분포를 보이고, 주로 겨울에서 봄 사이에 발생하였으며, 소아청소년 중에서 평균 연령 30. 4개월로 비교적 어린 연령대에서 빈도가 높고, 거의 대부분의 환자에서 세균이나 바이러스 등 감염원을 발견할 수 없었다. 한 가족 내 여러 구성원이 유사한 증상을 보인 가족례가 18. 8% 정도로 높은 가족 이환율을 보였다. 이 연구논문은 2013. 10. 21. 세계적으로 권위 있는 호흡기학 학술저널인 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 7] 15 (NO, NP, NQ, et al. , Humidifier Disinfectant-associated Lung Disease, AJRCCM). 나) 소아 병원 기반 환자 대조군 연구 소아 병원 기반 환자-대조군 연구는 2011. 8. ~ 2012. 3. 경 원인미상 폐질환 소아환자 16명을 사례군으로, 환자 1명당 3명을 대조군으로 설정하여 연구가 수행되었다. 가습기살균제 사용 여부 및 그 종류와 함께 과거 병력, 가족력, 거주환경, 난방장치, 음료, 공기청정기, 에어컨, 헤어스프레이 사용 등 실내 환경요인, 거주환경 등 실외 환경 요인에 관한 설문조사 및 면담을 실시하였다. 그 결과 다른 사회인구학적, 개인적 또는 실내외 요인들은 원인미상 폐질환과의 관련성이 인정되지 않았고, 원인미상 폐질환의 발생 또는 본 연구의 설문에 답변하기 1년 전에 가습기살균제를 사용한 적이 있는 경우만이 원인미상 폐질환 발생을 2. 73 배 유의하게 증가시키는 것으로 확인되었다. 이 연구논문은 2013. 4. 15. 세계적인 학술저 PLoS ONE 7125 HNQ, NN, NR, KF, NS, et al. , Inhalation Toxicity of Humidifier Disinfectants as a Risk Factor of Children's Interstitial Lung Disease in Korea: A Case-Control Study, PLOS ONE). 다) 성인 지역사회 기반 환자 대조군 연구 2011. 8. 경 원인미상 폐질환 환자들이 거주하던 지역의 보건소에서 모집된 사람들을 대조군으로 이용한 지역사회 기반 환자 - 대조군 연구가 수행되었다. 연구에 동의한 원인미상 폐질환 환자 16명을 사례군으로 하여 환자 1명당 4명의 대조군을 설정하고 가습기와 가습기살균제 사용 여부 및 그 종류를 포함한 환경위해요소에 관한 설문조사를 실시하였다. 그 결과 원인미상 폐질환 사례군은 전원 가습기살균제를 사용하였으며 그 중에서도 모두 PHMG를 원료로 한 가습기살균제를 사용한 것으로 조사되었다. 사례군에서 가습기살균제를 사용한 경우가 대조군에 비해서 116. 1배 높게 나타났다. 그에 비하여 가습기 사용이나 곰팡이, 살충제는 원인미상 폐질환과 유의한 관련성이 나타나지 않았다. 이 연구에서는 원인미상 폐질환은 성인 병원 기반 환자 대조군 연구에서 원인미상 폐질환과 유의한 관련이 있는 것으로 나타난 가습기 사용, 곰팡이, 살충제와 같은 다른 환경노출이 아니라, 가습기살균제, 그 중에서도 PHMG를 원료로 한 가습기살균제의 노출과 관련성이 있는 것으로 결론 내렸다. 이 연구논문은 2016. 3. 4. 세계적인 학술저 PLoS ONE 71. 25 (NT, NN, NU, IR, NV, NW, et al. , Humidifier Disinfectants Are a Cause of Lung Injury among Adults in South Korea: A Community-Based Case-Control Study, PLoS ONE). 라) 전향적 연구 질병관리본부와 의료진들은 보건복지부의 가습기살균제 강제수거명령 발표 이후 새로운 환자 발생을 감시하여 수거명령 조치의 적절성을 입증하기 위해 전국적인 전향적 감시체계를 구축하였다. 성인 환자에 대한 전향적 연구는 2012. 3. 부터 같은 해 9. 까지 7개월간 대한중 환자의학회의 주관 하에 호흡부전연구회, 대한흉부영상의학회의 지원을 받아 1,200여 명의 중환자의학 전문의, 260명 이상의 호흡기내과 전문의, 100명 이상의 호흡부전연구회 소속 전문의, 전국종합병원의 흉부영상의학 전문의들로 전국적인 네트워크가 조직되었고 위와 같은 전국 네트워크 조직을 통하여 온라인 및 유무선 통신망을 통해 신환발생을 보고할 수 있는 체계를 갖추어 진행되었다. 연구팀은 정기적으로 감시체계를 점검하고 자문위원 회의를 소집하여 신환발생 여부를 감시하였다. 그 결과 가습기살균제 강제수거 조치 이후 연구종료 시점까지 대한중환자의학회, 호흡부전연구회, 대한흉부영상의학회, 네트워크 감시체계를 통해 신고된 환례가 없었다. 소아 환자에 대한 전향적 연구는 전국 대학병원과 2차 이상 대형종합병원의 소아 호흡기 질환 담당 의사와 소아 중환자 진료 의사들로 구성된 전국 네트워크가 구축되고 환자발생을 실시간으로 보고하는 웹 기반 시스템을 구축하여 2012. 3. 부터 같은 해 10. 까지 이루어졌으며 실제 추적은 그로부터 1년 후까지 이루어졌다. 전국 네트워크를 통하여 유사사례 2건이 보고되었는데, 그 중 1례는 신고 병원에서 자체적으로 흡인성 폐렴으로 최종 진단하여 보고를 철회하였고 나머지 1례는 mycoplasma 감염이 확인되고 병의 발생경과가 기존 질환에 비해 빠르며 치료에 대한 반응이 매우 좋아 자문회의에서 mycoplasma 감염에 의한 급성 폐렴과 동반된 간질성 폐렴으로 진단되어 가습기살균제와 무관한 것으로 판단되었다. 결과적으로 이 질환이 가장 많이 발생하는 시기인 봄과 여름에 소아에서 새롭게 가습기살균제로 인한 폐손상이 발생하지 않았음을 확인하였다. 이 연구논문은 세계적으로 권위 있는 호흡기학 학술저널인 American Journal of Respiratory and Critical CareMedicine 기고되었다(위NO,NP,NQ,etal. ,Hurnidifier Disinfectant-associated Lung Disease, AJRCCM). 2) PHMG에 대한 동물실험결과 가) SKYBIO1125에 대한 급성 흡입독성시험 및 AL에 대한 4주 반복 흡입독성시험 AM는 원인미상 폐질환의 원인으로 가습기살균제를 지목한 정부의 발표가 있자 한국 건설생활환경시험연구원(KCL)에 SKYBIO1125에 대한 급성 흡입독성시험 및 AL에 대한 4주 반복 흡입독성시험을 각 의뢰하였다. 한국건설생활환경시험연구원은 OECD 시험기준에 따라 2011. 11. ~ 2012. 1. 경 SKYBIO1125에 대한 급성 흡입독성시험, 2012. 1. ~6. 경 AL에 대한 4주 반복 흡입독성시험을 각 수행하였다. SKYBIO1125에 대한 급성 흡입독성시험결과, 고농도 노출군의 대부분이 사망하였고 생존 동물의 경우도 사료를 전혀 섭취하지 못하거나 생기저하 및 불규칙호흡이 관찰되었다. 중농도·고농도 노출군에서 유의한 체중감소가 관찰되었다. 부검결과 중동도, 고농도 노출군에서는 부종에 의한 폐 비대, 부품 등이 관찰되었다. 조직병리검사결과 중농도·고농도 노출군에서 시험 물질에 의한 폐포벽 비후, 대식세포 탐식, 염증세포 증가 등이 관찰되었다. AL에 대한 4주 반복 흡입독성시험 결과는 다음과 같다. 고농도 노출군의 절반이 사망하였고 생존동물 관찰결과 중동도·고농도 노출군에서 호흡수 증가, 체중감소, 1회 호흡량 감소, 흡입시간 감소, 배기시간 감소가 관찰되었다. 부검결과 중농도·고농도 노출군에서 폐 변색, 부종에 의한 폐 비대가 관찰되었다. 조직병리검사결과 저농도 노출군의 폐에서 대식세포 침윤, 분비물이 관찰되었고, 중농도·고농도 노출군의 폐에서 대식세포와 염증세포 침윤, 폐포벽 과형성, 폐포의 화생, 초기 섬유화 등이 관찰되었으며 대부분 중증 이상이었다. 대략적인 무유해영향농도(NOAEL)는 12. 57 g/m³로 측정되었다. 이와 별도로 AM는 미국 소재 연구소인 WIL Research에 AL에 대한 노출재연 실험, 급성 흡입독성시험, 2주 반복 흡입독성시험, 13주 반복 흡입독성시험을 의뢰하였는데, 실험결과 노출군에서 사망, 빈사, 체중감소가 관찰되는 등 AL의 흡입독성이 높게 나타났다. 나) PHMG에 대한 급성 흡입독성시험, 4주 반복 흡입독성시험, 13주 반복 흡입독성 시험 종전 동물 흡입독성시험에 사용된 가습기살균제 농도(10배)가 과다하고 단일 농도로, 만 수행하여 용량반응관계를 알 수 없다는 비판이 있자, 안전성평가연구소는 질병관리 본부의 실험의뢰를 받아 가습기살균제 노출 시나리오와 사람과 동물의 호흡 생리 등을 고려하여 노출 농도를 저농도, 중농도, 고농도로 구분하여 설정하고 2012. 7. ~2015. 6. 경 OECD 시험기준에 따라 PHMG에 대한 급성 흡입독성시험, 4주 반복 흡입독성시험, 13주 반복 흡입독성시험을 추가로 각 수행하였다. 급성 흡입독성시험 결과는 다음과 같다. 고농도 노출군 전부가 사망하였고 중동도 노출군 일부도 사망하였다. 고농도 노출군에서 활동성 저하, 불규칙호흡, 무기력 보행 등이 관찰되었고 중농도 노출군에서 천명이 관찰되었다. 저농도·중농도·고농도 노출군 모두에서 대조군 대비 유의한 체중감소가 관찰되었다. 부검 시 중농도 노출군의 폐에서 창백한 변색, 부품, 병소가 관찰되었고 폐사한 중동도·고농도 노출군의 폐에서 경화 및 변색이 관찰되었으며, 조직병리검사 결과 폐에서 염증세포병소, 포말대식 세포축적, 기관지상피 변성/재생, 섬유증 등의 병변이 관찰되었다. 4주 반복 흡입독성시험에 앞서 아토마이저를 이용하여 발생 및 노출되는 PHMG 에어로졸의 크기 분포를 실시간 입자 계측기를 이용하여 측정한 결과 대부분의 입자가 100m 이하 범위에서 발생 및 노출되고 있고 평균입경이 50mm 이하에 분포하고 있음이 확인되었다. 이는 앞서 동물 흡입독성시험에서 가습기를 이용하여 수행한 입자 발생연구결과와 일치하였다. 4주 반복 흡입독성시험 결과, 고농도 노출군 일부가 사망하였고 고농도 노출군에서 야윔, 호흡곤란 등이 관찰되었다. 중동도·고농도 노출군에서 대조군 대비 체중감소, 사료섭취량 감소가 관찰되었다. 부검 시 저농도·중농도, 고농도 노출군의 폐에서 부품이 관찰되었고, 조직병리검사에서 저농도·중농도·고농도 노출군에서 폐에 염증세포 침윤, 포말대식세포축적, 기관지상피 변성/재생, 세기관지 폐포 과형성, 폐포 섬유화, 폐기종 등이 관찰되었으며, 다시 한 번 환자와 동물에서 동일한 특징적인 영상 및 조직병리 소견이 관찰되었다. 이러한 독성학적 변화들은 회복기간에도 지속적으로 유지되며 정상적으로 회복되지 않고 오히려 악화되는 경향을 나타내기도 함이 확인되었다. 폐 내 세척액 분석 결과 용량상관적인 염증세포 증가가 관찰되었다. 13주 반복 흡입독성시험 결과는 다음과 같다. 고농도 노출군 일부가 사망하였고, 사망동물에 대한 부검 시 육안소견은 폐의 부품 등이 관찰되었으며, 조직병리검사결과 폐에 가습기살균제의 반복 흡입노출로 인한 세기관지 폐포 과형성, 편평상피화생, 폐포 섬유화, 포말 대식세포 축적, 염증세포 침윤, 기관지상피 변성/재생, 폐기종 등이 관찰되었다. 고농도 노출군에서 불규칙호흡, 활동성 저하 등이, 중동도·고농도 노출군에서 유의한 체중감소가 관찰되었다. 생존동물에 대한 부검 시 육안소견으로 고농도 노출군에서 부품 등이 관찰되었고, 조직병리검사결과 폐에 고농도 노출군에서 폐포 과형성, 편평상피화생, 폐포섬유화, 염증세포 침윤, 포말 대식세포 축적, 기관지상피 변성 / 재생, 삼출물, 폐기종 등이, 중농도 노출군에서 세기관지 폐포 과형성, 폐포섬유화, 염증세포 침윤, 폐포상피세포 과형성, 기관지상피 변성/재생, 삼출물, 포말 대식세포 축적이, 저농도 노출군에서 매우 약한 정도의 포말 대식세포 축적, 염증세포 침윤, 폐포상피세포 과형성이 각 관찰되었다. 폐 내 세척액 검사에서 노출군에서 대조군 대비 유의한 염증 세포수 증가를 확인하였다. 이상의 결과들을 종합할 때 무유해영향농도(NOAEL)는 암수 모두 30g/로 판단되었다. 다) PHMG에 대한 생식독성연구 안전성평가연구소는 가습기살균제의 원료물질인 PHMG가 임신 쥐에 흡입노출 되었을 때 태아발달에 미치는 영향을 연구하였다. 임신 쥐를 대상으로 PHMG를 흡입 노출시킨 후 태아의 상태를 관찰하였다. 시험결과 2주 노출 종료 후 제왕절개 시 중농도 노출군에서 태아 16마리 중 1마리의 사망이 관찰되었다. 출산 개체의 폐에 대한 조직병리검사결과 가습기살균제에 노출된 모체에서 출산된 개체에서 병변의 정도가 증가된 것으로 관찰되었다. 3) PGH에 대한 동물실험결과 마찬가지로 안전성평가연구소는 2013. 3. ~ 4. 경 OECD 시험기준에 따라 PGH에 대한 급성 흡입독성시험 및 4주 반복 흡입독성시험을 추가로 수행하였다. 가) 급성 흡입독성시험 결과는 다음과 같다. 고농도 노출군 절반이 사망하고 중농도 노출군 일부도 사망하였으며, 중농도·고농도 노출군에서 불규칙호흡과 수포음이 관찰되었다. 수컷은 저농도·중농도·고농도 노출군 모두에서 용량 의존적으로 유의한 체중감소가 관찰되고 암컷은 중농도·고농도 노출군에서 용량 의존적으로 유의한 체중감소가 관찰되었다. 부검 결과 육안소견은 관찰되지 않았다. 나) 4주 반복 흡입독성시험결과에 앞서 발생 및 노출되는 PGH 입자의 크기 분포를 실시간 입자 계측기를 이용하여 측정한 결과 대부분의 입자가 100m 이하 범위에서 발생 및 노출되고 있고 평균입경이 50~60m 부근에 분포하고 있음을 확인할 수 있었다. 고농도 노출군 일부가 사망하였고, 체중변화나 사료섭취량 변화에서 유의성 있는 변화가 관찰되지 않았다. 부검 시 육안소견으로 고농도 노출군 대부분에서 폐의 부품, 변색, 병소가 관찰되었고, 조직병리검사에서 고농도 노출군에서 색소침착 대식세포증가, 염증세포침윤, 폐섬유증, 기관지 상피 변성/재생, 화농성 삼출물이, 중농도 노출군에서 염증세포침윤, 색소침착 대식세포증가가 각 관찰되었으며, 저농도 노출군에서는 관련 병변이 관찰되지 않았다. 폐 내 세척액 분석 결과 대조군 대비 유의적인 염증세포수 증가를 확인하였다. 시험결과를 종합적으로 해석한 결과 무유해영향농도(NOAEL)는 수컷의 경우 100ug/m² 및 암컷의 경우 500g/m 로 판단되었다. 다. 가습기살균제의 사용과 원인미상 폐질환 사이의 인과관계 위와 같은 각종 역학연구 및 실험결과에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정 즉, 원인미상 폐질환이 기존의 다른 질환과 구별되는 특징적인 질환인 점, 역학조사결과가 원인미상 폐질환의 원인으로 가습기살균제를 강력하게 지목하고 있고, 동물실험결과 가습기살균제에 포함된 살균제 성분인 PHMG와 PGH가 강한 흡입독성을 가지고 있어 이에 노출된 동물에게서 원인미상 폐질환 환자와 동일한 소견이 관찰된 점, 가습기살균제의 강제수거조치 이후 더 이상 새로운 원인미상 폐질환 환자가 발생하지 않은 점 등을 종합하여 보면, 원인미상 폐질환은 PHMG나 PGH를 살균제 성분으로 한 가습기 살균제의 흡입에 따른 독성반응에 의하여 발생하는 특이성 질환으로 판단된다. 따라서 PHMG나 PGH를 살균제 성분으로 한 가습기살균제를 사용할 경우 그에 따른 흡입독성 반응과 원인미상 폐질환 발생 사이의 인과관계가 합리적 의심의 여지없이 인정된다. 1) 원인미상 폐질환의 특징성 원인미상 폐질환은 다음과 같은 병리학적, 영상학적, 임상적 소견을 보인다. 그리고 임상, 영상, 병리학 전문의인 HV, KC, KD, KF, HW, KJ, IH, II, HX, KM의 각 진술 및 관련 학술논문(증거 795번 수사기록 II편 15549, 15594~15595, 15620 ~ 15621, 15682~ 15683쪽)을 종합하면, 이러한 원인미상 폐질환의 소견은 급성간질성폐렴, 과민성폐렴, 그 밖에 기존의 다른 질환과 일부 유사한 부분이 있기는 하나, 소엽중심의 미만성 폐포손상과 같은 원인미상 폐질환만의 특징적인 소견으로 인하여 이들과 구별되며, 특히 병리학적, 영상학적으로 매우 특징적인 소견을 보이는 질환인 점이 인정된다. 가) 병리학적 소견 말단기관지 부위를 중심으로 한 주변의 광범위한 폐포 손상 및 그에 따른 조직의 기질적 변화와 함께 기관지의 괴사 및 폐색 등을 동반하는 염증의 양상 등이 관찰되거나, 경우에 따라서는 간질성 폐렴의 조직학적 양상과 함께 광범위하지는 않지만 국소적인 폐포 손상 및 그에 따르는 조직의 기질적 변화가 주로 소엽중심 부위를 중심으로 분포하는 양상이 관찰되는 소견. 나) 영상학적 소견 질환 발생 초기에 검사한 영상의학 소견이 흉막하 부위를 침범하지 않는 다발성 반상경화를 보이다가, 점차 진행하면서 경화가 없어지고 미만성 소엽중심성 불투명유리 음영이 증가하면서도 공기 폐색, 망상 음역은 없는 양상 등이 관찰되거나, 이후의 추적 검사에서 공기 폐색이 없이 미만성 소엽중심성 불투명유리 음영이 남아 있는 양상이 관찰되는 소견. 다) 임상적 소견 질병의 발생 양상과 그 경과, 그리고 치료에 대한 반응 등에 비추어 세균성 또는 바이러스성 폐렴과 그 외 간질성 폐질환 등을 비롯한 다른 호흡기질환으로는 설명되지 않는 상황에서, 가습기살균제 노출에 따른 폐포와 미세기관지 부위의 염증 및 섬유화로 인한 임상 양상, 폐포 밖 공기누출 등 그에 따른 합병증의 발생과 진행이 관찰되는 소견. 2) 환자 대조군 연구결과 앞서 본 각종 환자 대조군 연구결과에 의하여 '가습기살균제 사용이 다른 요인에 비해 압도적인 교차비로 원인미상 폐질환의 원인으로 지목되었다. 가습기살균제를 사용하기 시작한 이후에 원인미상 폐질환이 발생하였고, 가습기살균제를 사용하기 이전에 원인미상 폐질환이 발생한 것으로 보고된 사례가 없으므로 시간적 선후관계도 인정 된다. 나아가 원인미상 폐질환은 겨울철에서 봄철 사이에 다수 발생하다가 여름철에서 가을철까지는 발생하지 않는 양상을 보이고, 환경적 요인으로서 원인미상 폐질환이 소아나 주산기 여성 등 실내에서 장시간 생활하는 집단에서 주로 발생되며, 위 질환은 세 기관지 말단 주변부에서 시작하여 점차 손상 범위가 확대되어 가는 점에서 감염에 의한 것보다는 호흡을 통한 외부물질의 흡입에 의한 것으로 보인다(병리학 전문의 HX의 진술에 따르면, 화재현장에서 유독가스를 흡입하였을 경우 이와 유사한 소견을 보인다. 고 한다). 이러한 질환의 양상과 특징 역시 위 결과와 부합한다. 3) 과학적 실험결과에 의한 흡입독성확인 각종 과학적 연구 및 실험 결과도 가습기살균제와 원인미상 폐질환 사이의 관련성을 뒷받침한다. PHMG나 PGH를 살균제 성분으로 한 가습기살균제를 희석시킨 물을 가습기를 이용하여 분무할 경우, 물에 녹아있던 PHMG 또는 PGH 성분이 공기 중에 에어로졸 상태로 부유하게 되고, 그 입자의 크기가 사람이 호흡할 경우 폐의 세기관지 말단까지 도달할 수 있는 크기인 30~80m 정도인 점이 확인되었다. PHMG나 PGH 에어 로졸에 노출된 동물들은 사망하거나 생존개체의 경우에도 호흡곤란증세를 보였으며,폐에 대한 부검 및 조직검사결과 폐 부품, 염증세포침윤, 폐섬유증, 기관지 상피 변성 등 원인미상 폐질환 환자들의 경우와 동일한 소견이 관찰되어 그 각 흡입독성이 확인되었다. 나아가, 일반적인 가습기 사용 환경에서 용기에 기재된 권장사용량대로 가습기 살균제를 사용했을 경우 측정되는 PHMG 에어로졸의 농도가 42 ~ 55g/m로서, 위해도가 무려 140~183에 이를 뿐만 아니라(통상 위해도가 1을 넘을 경우에 위해가 있을 것으로 보고 독성을 낮추기 위해 필요한 조치를 취하게 된다), 심지어 무유해영향농도(NOAEL)] 30 ug/m' % Ž 7171717171. 17. 더구나 AL이 원인미상 폐질환의 원인이 아니라며 부인하여 오던 AM조차 국내외 시험기관에 동물실험을 의뢰한 결과 PHMG의 흡입독성이 강하다는 실험결과를 받았고, 현재는 원인미상 폐질환으로 사망하거나 상해를 입은 피해자들에 대하여 사죄하면서 이들에 대한 배상책임이 있음을 공개적으로 인정하고 있다. 4) 전향적 감시결과 강제수거조치 후 신환 발생 부존재 앞서 본 바와 같이 전향적 감시체계에 환경부의 가습기살균제 강제수거조치 이후 더 이상 위와 같은 질환 정의에 부합하는 신환 발생이 단 한 건도 보고되지 않았다. 라. 피고인 A의 변호인의 주장에 관한 판단 피고인 A의 변호인은 역학조사와 실험결과에 흠이 있다고 탓하며 신빙할 수 없다고 주장하나, 다음에서 보는 바와 같이 이유 없다. 설령 변호인이 주장하는 바와 같은 일부 흠이 있다고 하더라도 각종 사례군 연구, 환자-대조군 연구, 동물실험 및 전향적 감시연구 등을 전체적으로 종합하여 보면, PHMG 또는 PGH를 살균제 성분으로 한 가습기살균제의 사용과 원인미상 폐질환 사이의 인과관계를 인정하는 데에 장애가 되지 아니한다. 1) 환자-대조군 연구 가) 연구자의 선입견이 존재하고 이로 인한 선택편향4)과 연구대상자의 회상편향5)이 존재한다는 주장에 관하여 본다. 원인미상 폐질환의 원인규명 초기단계에 서울아산병원 의료진 회의에서 원인 미상 폐질환의 원인이 가습기살균제일 가능성이 있다는 논의가 있었던 것으로 보이기는 한다. 그러나 이는 역학조사 초기 원인미상 폐질환의 발병원인이 무엇인지 알지 못하는 상황에서 의료진 사이에 주로 봄철에 주산기 여성 환자가 많다는 사정에 착안하여 겨울철 실내에 존재하는 물질이 원인일 것이라고 추정하는 과정에 여러 후보원인 중 하나로 가습기살균제를 거론한 정도에 불과한 것으로 보일 뿐이다. 또한, 정확한 환자-대조군 연구결과를 얻기 위해서는 미리 다양한 후보원인을 추정하여 설문지에 포함시켜야 할 필요가 있는데, 그럼에도 불구하고 연구자가 사전에 후보원인에 관하여 절대 논의하지 말아야 한다고 볼 수 없고, 나아가 후보원인에 관하여 논의를 하였다고 하여 특정 후보원인에 대한 선입견을 가진 것이라고 할 수도 없다. 선택편향 주장에 관하여 본다. 성인 병원 기반 환자 대조군 연구팀은 원인 미상 폐질환 정의에 부합하는 환자 28명을 찾아냈고, 그 중 연구에 동의한 환자 18명 전부를 사례군으로 선정하였으며, 연구수행을 위한 의료정보활용에 동의하지 않은 환자 10명은 부득이 사례군에서 제외하였다. 여기에 연구자의 어떠한 선입견이 있었다거나 선택편향이 작용하였다고 보기 어렵다. 그리고 이후 위 환자 10명에 대하여 실시된 환경조사결과 위 환자들 중 대다수가 PHMG나 PGH를 살균제 성분으로 한 가습기살균제 4) 연구대상을 선정하는 방법에서 비롯된 오차 5) 유해요인에 대한 과거의 노출 여부를 설문지나 면접조사를 통해 수집할 때 부정확한 정보를 입수해서 연구결과에 오차가 생기는 경우를 말한다. 연구자가 연구 대상자를 면접하여 그의 기억에 의존해 노출의 경로, 기간, 정도에 관한 정보를 얻으려 할 떄, 일반적으로 질병이 있는 사람은 그렇지 않은 사람보다 노출에 관한 기억을 찾으려고 더 노력하게 되므로, 그로 인하여 결과가 왜곡될 수 있다. 를 사용한 것으로 밝혀져 동질성 평가까지 이루어졌다. 회상편향에 관하여 본다. 환자 대조군 연구는 연구자가 연구대상자에게 질문을 하고 연구대상자가 그 질문에 응답을 하는 방식으로 이루어지며, 이러한 연구대상자의 기억에 의존하는 연구방법론상 어느 정도 연구대상자의 회상편향이 존재할 수밖에 없다. 그래서 연구대상자의 회상편향을 최소화하기 위한 장치를 마련할 필요가 있는데, 성인 병원 기반 환자 대조군 연구의 경우 표준화된 설문지를 활용하여 연구자의 질문내용이나 질문방법 등의 차이로 인해 연구대상자의 응답이 영향 받을 여지를 줄였고, 대조군을 병증으로 산부인과, 호흡기내과, 알레르기내과에 내원한 환자들 중에서 무작위 선정하는 방법을 택하는 등으로 연구대상자의 회상편향이 발생할 가능성을 최소화하기 위한 장치를 마련하였다. 따라서 설혹 연구대상자의 회상편향이 존재하였다고 하더라도 결과에 영향이 없거나 극히 미미하였을 것으로 보인다. 뿐만 아니라, 회상편향만으로 모든 환자 대조군 연구결과에서 압도적으로 높은 교차비가 나온 것을 설명하기 어렵다. 나) 이중맹검법을 사용하지 않은 한계가 있다는 주장에 관하여 본다. 이중맹검법이란 연구자와 연구대상자 쌍방이 연구대상자가 사례군에 속하는지 대조군에 속하는지 모르는 상태에서 조사하는 방법을 말한다. 이 사건의 경우 환자 대조군 연구 초기단계에서 원인미상 폐질환 사례군에 포함된 환자 수가 18명 정도로 소수에 불과하였고, 당시 환자들의 대부분은 급격히 예후가 나빠지는 중증 환자였기 때문에, 연구자나 연구대상자가 이러한 환자들이 사례군에 속한다는 점을 알지 못하게 할 수 없었던 상황 이었으므로 이중맹검법을 사용할 수 있는 상황 자체가 아니었다. 더구나 이중맹검법은 실험연구6)인 무작위 대조시험을 수행할 때 연구자와 연구대상자의 편견을 막기 위해 사용하는 기법으로, 관찰연구7)인 환자 대조군 연구에서 사용하는 방식이 아니다. 따라서 이중맹검법을 사용하지 않았다는 점을 들어 환자-대조군 연구의 신빙성을 부인 할 수 없다. 다) 가습기살균제로 인한 폐손상의 사례군 정의가 확대되었다는 점에 관하여 본다. 연구 초기 당시만 하더라도 가습기살균제로 인한 폐손상이 기존에 알려진 질환이 아닌 데다가 연구 가능한 환자 수가 소수이고 중증의 환자들이 대부분이었기 때문에 질환의 특징이나 경계 등을 명확하게 알기 어려운 상황이었다. 이후 연구가 계속 진행되어 연구진이 다양한 연령, 성별, 환경 등을 가진 환례를 접하게 되면서 가습기살균제로 인한 폐손상에 대하여 보다 세부적으로 파악할 수 있었고, 그에 따라 가습기살균제로 인한 폐손상이라는 질환에 대하여 보다 구체적으로 사례군 정의를 갱신해 나간 것으로 판단 된다. 즉, 가습기살균제로 인한 폐손상의 사례군 정의가 확대된 것이 아니라, 초기 때 보다 질환의 실체에 대한 이해가 깊어짐에 따라 사례군 정의가 명료화된 것이다. 라) 교차비 도출 과정에서 CMIT/MIT를 살균제 성분으로 한 NF를 사용하였다고 응답한 환자를 포함시킨 오류가 있다는 주장에 관하여 본다. 그러나 역학조사 당시 설문지에 NF를 사용하였다고 응답한 환자들의 경우에도 이후에 실시된 조사에서 PHMG 나PGH를 살균제 성분으로 한 가습기살균제를 중복 사용한 것으로 밝혀졌다. 마) 더욱이 성인 병원 기반 환자-대조군 연구와 성인 지역사회 기반 환자 대조군 연구, 소아 병원 기반 환자-대조군 연구에서 모두 일관성 있는 결과가 나온 점에 의하더라도 전체적으로 환자-대조군 연구결과의 신빙성이 인정된다. 성인 지역사회 기반 환자-대조군 연구의 사례군으로 성인 병원 기반 환자 - 대조군 6) 두 집단을 무작위로 나누어 한 집단은 요인에 노출시키고 다른 집단은 노출시키지 않은 다음 질병 발생이나 증상 악화를 확인하는 방식 7) 이미 요인에 노출된 집단에서 결과를 관찰해 노출되지 않은 집단과 비교하는 방식 연구에서의 사례군을 사용한 점을 들어 지역사회 기반 환자-대조군 연구가 독립된 연구가 아니라는 취지의 주장도 있다. 그러나 환자-대조군 연구는 사례군과 대조군 두 집단의 특정 요인에 대한 노출정도를 상호 비교함으로써 통계적 방법을 사용하여 특정 요인과 질환 사이의 관련성을 도출하는 연구방법이다. 따라서 두 역학조사의 사례군 일부가 동일하더라도 대조군을 병원 기반 환자-대조군 연구와 다른 집단에서 모집하여 연구를 수행한 지역사회 기반 환자 대조군 연구에서 도출된 결과 역시 역학적으로유의미하다고 평가된다. 2) 전향적 감시 가) 가습기살균제 사용 시점부터 가습기살균제로 인한 폐손상 발생까지 평균 2. 1년이 소요된다며 그에 비하여 7개월 정도인 전향적 감시기간이 지나치게 짧다는 주장에 관하여 본다. 그러나 가습기살균제 사용시점부터 발병에 이르기까지 평균 2. 1년이 소요된다는 연구결과는 찾아볼 수 없다. 8) 게다가 소아에 대한 전향적 감시체계는 실질적으로 2년간 계속되었지만 마찬가지로 신환 발생이 보고되지 않았다. 나) 가습기살균제 사용 여부가 아닌 사용기간을 기재하도록 한 신환 발생 보고서 양식 탓에 원인미상 폐질환의 신환이 발생하였음에도 감시체계에 보고되지 않았을 가능성이 있다는 주장도 있다. 그러나 오히려 서울아산병원, 질병관리본부, 대한중환자의학회에 대한 각 사실조회회신에 의하면, 성인에 대한 전향적 감시 연구에 사용된 신환 발생 보고서 양식에는 가습기살균제의 사용 여부를 표시하도록 되어 있음을 확인할 수 있다. 그리고 소아에 대 8) 지역사회 기반 환자-대조군 연구논문 중 "PHMG가 포함된 가습기살균제의 최초 사용시점부터 폐질환 발생시점까지 기간의 중앙값은 2. 1년이다(The median time from the first use of HDs containing PHIMG phosphate to the onset of lung injurywas 2. 1 years(range: 0. 1~8. 4 years). , 수사기록 II편 15564쪽"라는 부분이 있기는 하나, 이는 평균값(mean)이 아니라 중앙값(median)임을 명시하고 있다. 한 전향적 감시체계에 가습기 살균제 사용 여부와 무관하게 원인미상 폐질환으로 의심되는 사례 2건이 보고되었다가 가습기살균제로 인한 폐손상에 부합하지 않는 것으로 판정된 예도 있다. 다) 주요병원에서 근무 중인 관련 분야 전문의인 HV, KC, KE, KG, KH, HW, KJ, KK, KL, HX, KM는 환경부의 가습기살균제 강제수거조치 이후 현재까지 가습기살균제로 인한 폐손상에 부합하는 소견으로 내원하는 환자를 본 적이 없다고 공통적으로 진술하였다. 나아가 앞서 본 바와 같이 가습기살균제로 인한 폐손상이 간질성폐렴 등 다른 질병과 구별되는 특징적인 질환인 점까지 고려하여 보면, 2012년 이후 원인불명의 간질성 폐질환 환자가 여전히 존재한다는 통계자료가 있다는 점만으로 가습기살균제로 인한 폐손상의 신환이 계속하여 발생하고 있다고 보기도 어렵다. 2. AL의 결함 존재 화학제품인 AL에는 다음과 같은 결함이 존재하여 소비자의 입장에서 통상적으로 기대할 수 있는 안전성이 결여되어 있었다(피고인 D은 BH로 인한 업무상과실치사상의점에 대해서는 모두 인정하면서 다투지 않고 있으므로, 이하에서는 AL으로 인하여 발생한 사상의 결과와 관련된 업무상과실치사상의 점을 중심으로 살펴보도록 한다). 가. 제품의 성상에 있어서의 결함 AL의 원료물질인 PHMG는 수조의 물에 녹아 있다가 가습기의 진동에 의하여 물과 함께 공기 중으로 분무되어 100nm 이하의 미세한 에어로졸 형태로 공기 중에 확산되어 부유하게 된다. PHMG 에어로졸은 미세한 크기의 입자라는 특성 때문에 사람이 호흡할 때마다 체내로 흡입되어 폐 기관지를 통해 세기관지 말단까지 들어가 폐포에 염증반응을 일으킨다. 또한 제품 뒷면에 기재된 권장사용량(물 2~3ℓ 당 가습기살균제 10㎖ 사용)을 정확히 준수하여 AL을 사용할 경우에도 가습기를 가동하면 공기 중에 부유하는 PHMG의 농도가 42~55g/m가 되는데, 이는 무유해영향농도(NOAEL)인 30g/m²를 초과하는 수준으로서 권장사용량 자체가 이미 강한 흡입독성이 나타나는 농도로 설정되어 있다(PHMG의 구체적인 함유량 및 AL의 권장사용량은, 위 제품의 사용으로 인해 어느 정도의 농도에서 인체에 대한 유해성이 발현되는지 과학적 실험을 통해 확인하여 정하여졌던 것이 아니라, 단지 위 제품이 살균력을 발휘하는 최소한의 농도가 어느 정도인지만을 확인하여 정해졌던 것이었다). 따라서 AL은 소비자의 입장에서 통상적으로 기대할 수 있는 안전성이 결여되어 있었다. AL의 새로운 원료물질을 정하는 과정에서 흡입독성자료가 존재하지 않던 PHMG를 대신하여 흡입독성이 없는 것으로 밝혀진 살균제 성분을 새로운 원료물질로 사용하거나, 설령 PHMG를 새로운 원료물질로 사용하더라도 과학적 실험을 통한 객관적 자료를 확보하여 인체에 무해한 농도로 권장사용량을 정하였더라면, AL을 사용한 소비자가 가습기살균제로 인한 폐손상으로 사망하거나 상해를 입는 피해는 발생하지 않았을 것으로 판단된다. 그럼에도 AL에는 가습기에 의해 에어로졸 형태로 공기 중에 확산되어 부유하고 사람이 이를 흡입할 경우 폐에 염증반응을 일으키는 PHMG가 원료물질로 사용되었을 뿐만 아니라, 아무런 과학적 근거 없이 강한 흡입독성이 있는 농도가 권장사용량으로 설정된 결함이 존재한다. 나. 표시·광고에 있어서의 결함 소비자들은 가습기와 함께 사용하기 위하여 가습기살균제를 구매하는 것인데, 가습기는 주로 건조한 겨울철에 실내에서 장시간 사용하고 추운 날씨 때문에 자주 환기하기가 어려우므로, 이러한 가습기살균제의 사용 환경상 사람이 장시간에 걸쳐 환기가 되지 않는 밀폐된 공간에서 살균제 성분에 노출될 가능성이 있다. 사람이 장시간 밀폐된 공간에서 AL에 노출될 경우 그 원료물질인 PHMG 성분으로 인하여 가습기살균제로 인한 폐손상을 입게 되고 심각한 경우 사망에 이를 수 있음은 앞서 본 바와 같다. 만일 AL의 라벨에 '사용 중 반드시 실내를 정기적으로 환기하여야 한다'는 등의 지시나 '밀폐된 공간에서 장시간 사용할 경우 인체에 유해할 수 있다'는 등의 경고가 있었더라면, 소비자들이 이러한 지시나 경고 내용을 충분히 참고하여 위 제품의 구매 여부를 결정할 수 있었을 것이고, 설령 위 제품을 구매하였더라도 실내를 정기적으로 환기하거나 사용시간을 스스로 제한하는 등의 방식으로 PHMG 성분에 노출되는 정도를 줄임으로써 가습기살균제로 인한 폐손상으로 사망하거나 상해를 입는 피해가 줄었을 것으로 판단된다. 그럼에도 AL에는 아무런 지시·경고의 표시가 없고, 오히려 "인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다. " 및 "아이에게도 안심. "이라는 표시가 라벨에 기재되어 있는 결함이 존재한다. 3. AL 관련 피고인들의 업무상 과실에 관한 판단 이 법원이 적법하게 채택하여 조사한 증거들에 의하면, AM의 전·현직 임직원인 피고인 A, B, C, G과 AO의 대표이사인 I은 AL이 제조·판매되는 과정에서 화학제품 제조업자로서의 주의의무를 위반하여 각 업무상 과실을 범하였다고 인정된다. 가. 피고인들의 주의의무 위반 1) 화학제품 제조업자에게 요구되는 주의의무 현대 사회에서 제조업이 지니는 특수성과 새로운 위험의 창출 내지 실현과정에 대한 제조업자의 배타적 지배 관계, 제조물로 인해 직접 초래되는 피해나 위험으로부터 일반 소비자들을 보호하기 위하여 제조물 책임법이나 소비자 보호 관련 법령에서 두고 있는 여러 규정 등을 종합적으로 고려하면, 제조업자 및 그 임직원들은 그 제품의 구조·품질·성능 등에 있어서 그 유통 당시의 기술 수준과 경제성에 비추어 기대 가능한 범위 내의 안전성과 내구성을 갖춘 제품을 제조·판매하여야 할 주의의무를 부담한다(대법원 1978. 9. 26. 선고 78도2082 판결, 대법원 1992. 11. 24. 선고 92다18139 판결, 대법원 2000. 2. 25. 선고 98다15934 판결, 대법원 2003. 9. 5. 선고 2002다17333 판결 등 참조). 제조업자는 어떠한 원료를 사용하여 어떠한 방법으로 해당 제조물을 제조할 것인지 자유롭게 결정할 수 있고, 개별 소비자가 이에 대하여 어떠한 직접적인 영향력을 행사 할 수 있는 가능성은 그리 크지 않다. 이러한 측면에서 볼 때 제조업자는 각종 공작물 등 위험원을 독점적으로 관리하면서 사실상 배타적으로 지배하는 사람의 경우와 마찬가지로 자신이 제조·판매하는 제조물로 인하여 야기될 수 있는 위험의 창출 내지 실현과정을 사실상 배타적으로 지배하는 지위에 있다. 이와 같은 현대 사회에서의 제조업의 특수성과 새로운 위험의 창출 내지 실현과정에 대한 제조업자의 배타적 지배를 고려할 때, 자연인 또는 법인인 제조업자, 나아가 그 제조업자의 임직원들은 제조물의 제조·판매로 인하여 발생할 수 있는 위험을 사전에 예방하고 이미 위험이 발생한 경우 그에 따른 피해를 최소화하기 위해 최선을 다하여야 할 일정한 주의의무를 부담한다. 특히 화학물질의 본질적인 유해성 내지는 위험성 등을 모두 고려할 때, 제조업자가 화학제품(소비자가 최종으로 사용하는 물품 또는 그 부분품이나 부속품으로서 소비자에게 화학물질의 노출을 유발할 가능성이 있는 것을 의미한다)인 제조물을 제조·판매하는 경우, 제조물의 사용 용도와 방법 등에 비추어 사용자나 그 주변 사람이 그 주된 원료가 된 화학물질에 계속적·반복적으로 노출될 수 있고, 그 화학물질이 가진 기능적 효용에 비하여 그 화학물질에 계속적·반복적으로 노출됨으로써 사용자 등의 생명·신체에 위해가 발생할 상당한 위험성이 있으며, 제조업자가 사전에 적절한 위험방지조치를 취하기 전에는 사용자 등이 그 피해를 회피하기 어려운 때에는, 그와 같은 제조물을 제조·판매하려는 제조업자 및 그 임직원들은 그 제조물을 공급할 당시의 과학기술 수준으로 제조물의 안전성을 철저히 검증하고, 조사·연구를 통하여 발생 가능성 있는 위험을 제거·최소화하여야 하며, 만약 그 위험이 제대로 제거·최소화되었는지 불분명한 때에는, 안전성이 충분히 확보될 정도로 그 위험이 제거·최소화되었다고 확인되기 전에는 화학물질을 주된 원료로 하는 해당 제조물을 유통시키지 말아야 할 주의의무를 부담한다(대법원 2013. 7. 12. 선고 2006다17539 판결 등 참조). 이처럼 화학제품인 AL을 제조·판매하려는 피고인 A, B, C, G, I으로서는 위 화학제품을 공급할 당시의 과학기술 수준으로 그 안전성을 철저히 검증하고, 조사·연구를 통하여 해당 화학제품에 존재하는 결함으로 인해 발생할 가능성 있는 위험을 제거·최소화하여야 하며, 만약 그 위험이 제대로 제거·최소화되었는지 불분명한 때에는 안전성이 충분히 확보될 정도로 그 위험이 제거·최소화되었다고 확인되기 전에는 위 화학 제품을 유통시키지 않도록 주의를 기울였어야 한다. 2) 구체적 주의의무 가) 결과 발생에 대한 예견가능성 우리나라에서는 초음파가습기나 복합식가습기가 주로 사용되고 있고, 초음파가습기나 복합식가습기의 작동원리는 가습기 내부의 진동자에 의한 강한 진동으로 물을 공기 중에 분무시키는 것이다. 그런데 AL과 같은 가습기살균제는 수조에 담겨있는 물에 가습기살균제를 투여한 후 가습기를 작동시키는 방법으로 사용하는 것이므로, 수조에 존재하던 살균제 성분이 진동에 의하여 물과 함께 공기 중으로 분무될 가능성이 있다. 살균제 성분이 공기 중으로 분무될 경우에는 호흡을 통하여 공기 중의 살균제 성분이 체내로 흡입된다. AP의 주된 원료물질을 PHMG로 변경하였을 당시 AM의 대표이사, AM연구소장 또는 AM연구소의 담당 연구원으로서 그 개발·제조·판매에 관한 결정에 직접 관여한 피고인 A, B, C, AP의 주된 원료물질 변경 이후 AM연구소의 담당 팀장 또는 AM연구소장으로서 AL의 인체에 대한 안전성 유무를 검토하였어야 하는 피고인 G, AO의 대표이사로서 AM로부터 PHMG를 새로운 원료물질로 하는 AL의 제조를 의뢰받고 위 제품을 직접 제조하여 AM에 납품한 으로서는, 가습기의 작동원리와 가습기살균제의 용법에 비추어 AL의 주된 원료물질로 사용되는 살균제 성분이 공기 중으로 분무될 가능성이 있고 공기 중으로 분무될 경우 그 살균제 성분이 호흡을 통하여 계속적·반복적으로 인체에 흡입될 것임을 쉽게 알 수 있었다. 나아가 위 피고인들로서는, 화학물질에 기본적으로 용량상관적인 독성이 있다는 점을 고려할 때 이와 같이 소비자가 AL의 살균제 성분에 계속적·반복적으로 노출될 경우, 그 살균제 성분이 체내에서 독성반응을 일으켜 이를 사용한 사람이 호흡기 등에 상해를 입을 수 있고 심각한 경우 사망에 이를 수도 있다는 점까지도 예견할 수 있었다. 뒤에서 보는 바와 같이 독일에서 오랜 기간 동안 가습기살균제를 제조·판매하여 왔던 Melitta사는 화학제품 제조업자로서의 주의의무를 준수하기 위하여 이미 1987. 경 위 회사가 제조·판매하는 가습기살균제에 관한 흡입독성실험을 시행한 바 있고, 1996. 경 AM에게 가습기살균제의 흡입독성은 사용되는 가습기의 유형에 따라 별도로 검토되어야 한다는 점까지 알려준 바 있다. 피고인 B도 이러한 Melitta사의 지적 내용을 실제로 인지하고 있었다. 주식회사 NX은 1994. 경 우리나라에서 최초로 가습기살균제(제품명: NF)를 제조·판매하기 시작하였는데, 그 개발 업무를 담당하였던 AR의 대표 AS의 검찰 수사과 정에서의 진술에 의하면, 위 가습기살균제 개발 당시 NX에서는 흡입독성의 중요성을 고려하여 살균력이 있는 여러 화학물질들 중 기존에 이미 흡입독성실험을 한 자료가 있던 화학물질을 그 주된 원료물질로 선정하였다는 것이다. 고인 A는 AM가 1997. 11. 경 Preventol R 80을 주원료물질로 하는 기존의 AP에 관한 급성 흡입독성실험(이하 'Preventol R 80 관련 급성 흡입독성실험'이라 한다)을 의뢰하고 새로운 원료물질인 PHMG로 만들어진 AL에 관하여 급성 흡입독성실험을 의뢰하려 했다가 2001. 경 중단하는 등의 과정에 직접 관여하면서, 가습기살균제의 경우 인체에 대한 흡입독성이 존재할 가능성이 있다는 것을 충분히 알고 있었다. 피고인 B의 경우에도 AL에 관한 위 급성 흡입독성실험의 의뢰 및 중단 과정에 직접 관여하였고, 최소한 그 무렵 기존의 Preventol R 80 관련 급성 흡입독성실험 진행경과에 관하여서도 알게 되었다. 피고인 G도 비록 AP의 주된 원료물질 변경에는 직접 관여하지 않았으나, 피고인 C의 2005. 11. 29. 자 이메일 등을 통하여 가습기는 병원이나 아이가 있는 방에서 주로 사용하기 때문에 인체에 대한 안전성, 특히 흡입독성의 문제를 고려하지 않을 수 없다는 점을 충분히 알고 있었고, AV의 2008. 1. 24. 자 이메일 등을 통하여 AP의 주된 원료물질 변경 이후에는 위 제품이 인체에 안전하다는 점을 객관적으로 입증할 수 있는 어떠한 자료도 존재하지 않는다는 점 또한 잘 알고 있었다. AL을 사용한 소비자들이 그 동안 AM에 제기하였던 각종 문의나 항의 내용들을 살펴보더라도, 화학제품의 제조업자 또는 그 임직원들이 아닌 일반 소비자들조차 AL에 함유된 살균제 성분은 정확히 무엇인지, 그러한 살균제 성분이 가습기 사용으로 인하여 공기 중으로 분무되어 혹시 사람에게, 특히 어린 아이들에게 유해한 영향을 미칠 우려는 없는지 우려한 바 있음을 알 수 있다. 나) 구체적 주의의무의 내용 이처럼 AL의 사용으로 인하여 소비자들에 대한 사상의 결과가 발생할 가능성이 있음이 객관적으로 예견되는 상황이었으므로, 위 피고인들은 화학제품인 가습기살균제를 제조·판매하면서 새로운 원료물질로 사용할 살균제 성분을 정하거나 직접 위 제품을 제조하여 납품함에 있어, 가습기의 강한 진동에 의해서도 살균제 성분이 공기 중으로, 분무되지 않고 가습기에 남아있거나, 분무되더라도 공기 중에 쉽게 확산되지 않는 원료물질을 사용하여 사람이 살균제 성분을 흡입하지 않도록 해야 하고, 만약 가습기의 진동에 의하여 분무되어 공기 중으로 살균제 성분이 확산되는 원료물질을 사용할 경우에는 사람이 흡입하더라도 안전한 살균제 성분과 함량을 사용하도록 주의를 기울였어야 한다. 또한 위 피고인들은 PHMG를 새로운 원료물질로 하는 AL을 제조·판매함에 있어, 일정한 농도를 넘는 살균제 성분에 노출될 경우 인체에 유해한 결과를 초래할 수 있으므로, 소비자가 쉽게 인식할 수 있도록 라벨에 안전을 위하여 정기적으로 실내를 환기하라는 등의 지시를 하고 밀폐된 공간에서 장시간 살균제 성분에 노출될 경우 인체에 유해할 수 있다는 등의 경고를 하여 화학제품인 AL을 사용하는 소비자가 인체에 유해한 농도의 살균제 성분에 노출되지 않도록 주의를 기울였어야 한다. 아울러 AL이 인체에 안전하다고 표시하려면 안전성이 충분히 확보될 정도로 그 위험이 제거·최소화되었음을 객관적인 자료에 의해 확인하였어야 한다. 3) 피고인들의 주의의무 위반 가) 그러나 피고인 A, B, C는 2000. 10. 경 Preventol R 80을 주된 원료물질로 하던 AP의 원료물질을 변경하여 AL을 새로 출시하였을 당시, AL에 새롭게 함유되는 살균제 성분인 PHMG가 인체에 흡입될 우려가 있거나 흡입되어도 안전한 성분인지에 관하여 전혀 확인하여 본 바 없다. 나아가 위 피고인들은 권장사용량을 결정하고 그에 따라 위 제품을 사용하여도 안전한지 확인하기 위해 AL의 출시 이전에 흡입독성실험 등을 직접 미리 시행하거나 다른 기관에 이를 의뢰하지도 않았다. 당시 AM연구소에는 화학제품의 안전성을 자체적으로 직접 검증할 수 있는 시설이나 전문 인력이 충분하지 않았고, Preventol R 80 관련 급성 흡입독성실험의 경우와 같이 간혹 해외 연구소에 인체에 대한 안전성을 확인하기 위한 실험을 의뢰한 적도 있기는 하나, 위 급성 흡입독성실험의 경우만 보더라도 해당 제품의 출시 이전에 미리 인체에 대한 안전성을 확인할 목적으로 실험 의뢰를 하였던 것이 아니라, 일단 제품을 출시하여 제조·판매하던 중 광고를 위한 실증자료를 확보하여 둘 목적으로 비용이 적게 드는 비교적 간단한 실험만 의뢰하였던 것에 불과하다. 이처럼 위 피고인들은 AL의 인체에 대한 안전성에 관한 검증 절차 없이, 단지 PHMG의 수용액인 SKYBIO1125에 관한 MSDS상 흡입독성 이외의 다른 독성 수치가 비교적 높지 않다는 등의 사정만으로 PHMG의 흡입독성도 높지 않을 것이라고 안일하게 생각하고 결함 있는 제품인 AL을 출시하기에 이르렀다. 나) 피고인 A, B, C는 AL의 출시 이전에 AM의 마케팅 부서로부터 위 제품 라벨에 "인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다. "라는 라벨 문구를 포함시켜도 되는지에 관한 승인을 요청받게 되자, AL의 인체에 대한 안전성 유무를 제대로 확인하여 본 적도 없으면서 위 문구를 사용하도록 하였다. 앞서 본 바와 같이 위 피고인들은 AL에 흡입독성이 있을 수 있다는 점 또한 전혀 고려하지 않았기 때문에, 당시 위 제품의 라벨에 안전을 위하여 정기적으로 실내를 환기하라는 등의 지시를 하거나 밀폐된 공간에서 장시간 살균제 성분에 노출될 경우 인체에 유해할 수 있다는 등의 경고 문구조차 기재하지 않았다. 나아가 피고인 A, B, G은 2003. 말경 AL이 NA 브랜드로 편입되면서 그 제품 라벨에 전면 수정이 이루어졌을 당시 "아이에게도 안심. "이라는 문구까지 추가하도록 하였다. 하지만 당시에는 AL과 같은 화학제품을 아이들에게 사용하였을 경우의 안전성을 객관적으로 평가할 수 있는 기준조차 없었던 것으로 보인다. 물론 위 피고인들은 이 때에도 실제로 AL이 아이들에게도 안심하고 사용할 수 있는 것인지 확인하기 위해 별도의 검증 절차나 실험을 거치지도 않았다. 다) 피고인 G은 이와 같은 AL의 출시 및 각종 라벨 문구의 승인 이후에도, 2005. 12. 경 및 2007. 말경 피고인 C와 AT이 위 라벨 문구의 내용에 관하여 문제를 제기하였을 당시, 2008. 1. 경 GS 리테일과 KBS 'AU' 프로그램에서 위 제품의 인체에 대한 안전성을 검증한 자료가 있는지 공식적으로 문의하였을 당시 등 여러 차례에 걸쳐 AM연 구소장으로서 위 제품의 안전성을 확인하여 볼 수 있는 기회가 있었다. 하지만 피고인 G은 이러한 과정에서 AL의 안전성에 관한 제대로 된 검증 없이 위 제품이 계속하여 제조·판매되고 있는 상황임을 충분히 알게 되었음에도 불구하고, 위 제품을 출시하였던 피고인 A, B, C와 마찬가지로 별다른 근거도 없이 아무 문제가 없을 것이라고 단정하고 어떠한 조치도 취하지 아니하였다. 라) 피고인 I은 AO의 대표이사로서 2000. 10. 경 AL이 출시된 후 2001. 10. 경부터 위 제품을 OEM 방식으로 제조하여 약 10여 년 동안 AM에 납품하였다. 그러나 위 피고인 또한 자신이 제조·납품하는 화학제품이 혹시 인체에 유해한 것은 아닌지에 대한 의문을 전혀 가지지 않았고, AM 측에 위 제품에 관한 안전성을 검증하여 본 적이 있는지 문의한 적조차 없었다. 마) 피고인들에 대한 구체적 주의의무 위반 관련 여러 쟁점에 관해서는 피고인별로항을 달리하여 살펴보기로 한다. 나. 피고인 A의 업무상 과실 이 법원이 적법하게 채택하여 조사한 증거들에 의하여 인정되는 아래와 같은 사정들을 종합하면, 피고인 A는 판시 범죄사실 기재와 같은 업무상 과실을 범하였다고 인정 된다. 1) 2000, 10. 경 충분한 안전성 검증 없이 결함 있는 AL 출시 결정 피고인 A는 2000, 10. 경 기존의 AP의 원료물질을 PHMG로 변경함에 있어 AM 대표 이사로서 AM연구소 임직원들로 하여금 흡입독성실험 등을 통해 그 안전성을 충분히 확인하여 위 제품의 사용으로 인해 소비자들에게 사상의 결과가 발생하지 않도록 하였어야 함에도 불구하고, 이를 소홀히 한 채 인체에 대한 흡입독성이 있는 PHMG를 살균제 성분으로 사용한 AL을 새로 출시하도록 하였고, 그 과정에서 위 제품에 "인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다. "와 같은 거짓의 내용이 포함된 라벨 문구를 사용하도록 하였다. 가) AP의 주된 원료물질 변경 시점 판시 증거들에 의하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들을 종합하여 보면, AP의 주된 원료물질이 PHMG로 변경되어 제조·판매되기 시작한 시점은 2000. 10. 경이라고 충분히 인정할 수 있다. AP의 원료물질 변경 업무를 실무적으로 담당하였던 피고인 C는 2000. 10. 4. 그 주된 원료물질을 Preventol R 80에서 PHMG로 변경하고 라벤더향을 추가하는 내용의 새로운 recipe(특정 제품을 구성하는 구체적인 원료물질의 종류 및 그 배합비율이다)를 결정하였고, 2000. 10. 16. 위와 같은 새로운 recipe에 더하여 구체적인 제조공정과 생산시 주의사항을 확정하였다. 새로운 recipe에 따라 제조된 액체형 가습기살균제는 그 무렵인 2000. 10. 19. 부터 AM의 충북 음성 공장에서 그 생산이 시작되었다(증거 300, 301, 302번 수사기록 Ⅱ편 5810~5812쪽). AM의 충북 음성 공장에서 생산된 제품들에 관한 제조원가배분표 및 제품코드 자료 등에 의하면, AM에서 제조·판매하던 액체형 가습기살균제는 2000. 1. 부터 2000. 3. 까지는 '제품명: NY, 제품코드: NZ', '제품명: OA, 제품코드: OB'이라는 제품명과 제품코드 하에 생산되었고, 2000. 4. 부터 2000. 9. 까지는 그 생산이 중단되었다가, 2000. 10. 부터 '제품명: OC, 제품코드: OD', '제품명: OE, 제품코드: OF'이라는 새로운 제품명과 제품코드 하에 다시 생산이 이루어졌다(증거 178, 785번 수사기록 II편 2305~2323, 15312~15317쪽). 아울러 위 제조원가배분표에 의하면, 2000. 3. 까지 생산되던 300㎖짜리 가습기살균제의 원재료비는 53원, 550㎖짜리 가습기살균제의 원재료비는 95원인 반면, 2000. 10. 부터 생산된 300㎖짜리 가습기살균제의 원재료비는 18원, 550㎖짜리 가습기살균제의 원재료비는 35원으로서, 2000. 3. 까지 생산된 제품들과 2000, 10. 부터 생산된 제품들의 원재료비 간에 현저한 차이가 있다. AM와 AO 사이에 2001. 10. 14. 자로 작성된 단가 약정 합의서에 기재되어 있는 300㎖짜리 가습기살균제의 원재료비는 17. 5원, 550㎖짜리 가습기살균제의 원재료비는 32. 1원인데(증거 730번 수사기록 IⅡ편 14470쪽), 위 각 원재료비가 AM의 충북 음성 공장에서 2000, 10. 부터 생산된 액체형 가습기살균제의 각 원재료비와 거의 일치하는 점을 보더라도, AL의 주된 원료물질 변경은 2000, 10. 경 이미 이루어졌음을 알 수 있다. 영국 법인인 NC Pic(이하 'NC'라고만 한다)의 Global R&SSG(ScientificServices Group) 책임자이던 OG가 2001. 2. 8. 경 AM연구소를 방문하였을 당시 그에게 보고되었던 PPT 자료에도, AM에서 제조 판매하던 액체형 가습기살균제의 주된 원료 물질 변경과 향의 추가가 이루어진 시점은 2000. 10. 로 기재되어 있다(증거 814번 수 사기록 편 16750쪽). 그 밖에 2000. 11. 9. 경 및 2001. 3. 31. 경 AM의 과거 인터넷 홈페이지 중 AL에 관한 제품설명란 기재내용(증거 727, 728번 수사기록 Ⅱ편 14454~14457쪽), 피고인 C가 2001. 9. 경 NC의 미국 뉴저지 연구소에서 발표할 목적으로 작성하였던 PPT 자료 기재내용(증거 729번 수사기록 I편 14458~14469쪽), J의 업무일지 기재내용 및 AM에 PHMG를 물에 희석한 제품인 SkanB1125를 가습기살균제용으로 납품한 시기에 관한 J의 진술내용, 2011. 10. 3. 자로 AM연구소 명의로 작성된 'AP(살균제)의 제품 히스토리' 기재내용(증거 96번 수사기록 II편 935쪽), 소비자들이 라벤더향이 추가된 가습기살균제를 사용한 후 그에 관하여 의견을 개진한 시점(증거 274번 수사기록 Ⅱ편 4929~5001쪽) 등을 모두 고려하더라도, AP의 주된 원료물질이 PHMG로 변경된 시점은 피고인 A, B가 주장하였던 2001. 10. 경이 아니라 그 이전인 2000, 10. 경이었던 것으로 보인다. 나) AL의 원료물질 변경에 대한 관여 피고인 A는 이미 1997. 경부터 AP의 원료물질 변경 추진 업무에 관하여 꾸준히 보고 받아 그 내용을 잘 알고 있었음에도 안전성에 관한 충분한 검증 없이 2000. 10. 경 AL의 주된 원료물질을 PHMG로 변경하기로 결정하였다. AM연구소에서는 Preventol R 80을 주된 원료물질로 하는 기존의 AP의 출시 이후 1997. 경부터 백화현상으로 인한 소비자 클레임이 지속적으로 제기되자 AP의 원료물질 변경을 추진하였다. 이에 따라 피고인 B, C 등 AM연구소의 직원들은 새로운 원료물질 물색 등 변경 추진 업무에 관하여 피고인 A에게 꾸준히 보고하였다. (가) 피고인 C는 Preventol R 80을 주된 원료물질로 하는 AP의 최초 개발 및 그 이후 PHMG로의 원료물질 변경에 관한 실무 업무를 담당하였는데, 1996. 경 PreventolR 80을 주된 원료물질로 하는 AP이 본격적으로 제조·판매되기 시작한 이후 1997. 초경부터 거품이 많이 발생하거나 제품 사용 후 흰 가루가 주위에 남는다는 등의 소비자 클레임이 지속적으로 제기되자, 이에 대한 해결책으로 원료물질의 변경을 추진하게 되었다(증거 104, 105번 수사기록 I편 953~957쪽). (나) AM연구소의 이와 같은 원료물질 변경 추진 경과는 1997. 3. 20. 경 예정되어 있던 피고인 A의 AM연구소 방문 당시 구체적으로 보고되었고(증거 106번 수사기록 II편 958쪽), 그 이후 피고인 B가 2000, 초경 피고인 A에게 AM연구소의 1999년도 진행업무 및 2000년도 추진업무 내용에 관하여 연초 보고를 하였을 때도 AP의 원료물질 변경 및 향 추가 업무를 계속 진행하고 있다는 내용이 포함되었다(증거 899번 수사기록 Ⅱ편 17776~17778쪽). (다) 피고인 A도 이 법정에서, Preventol R 80을 주된 원료물질로 하는 기존의 AP과 관련하여 1997. 경부터 백화현상으로 인한 소비자 클레임이 지속적으로 제기되었고 이에 따라 AM연구소로부터 AP의 원료물질 변경을 추진 중이었다는 사정을 보고받아 알고 있었다고 진술한 바 있다. AP의 경우 단순히 여러 원료물질 중 하나가 변경된 것이 아니라, 실질적으로 유일한 원료물질이 변경된 것이기 때문에 신제품을 출시하는 경우와 다를 바가 없는 상황이었다. 그 당시 AM의 위임전결규정에 의하더라도, AP의 원료물질 변경 및 그에 따른 원가 절감, 원료물질 구매 필요성 등의 사정은 대표이사인 피고인 A에게 보고되는 것이 자연스러운 사안이었던 것으로 보이는데, 앞서 본 바와 같이 피고인 A가 AM 연구소에서 AP의 원료물질 변경 업무를 추진하고 있다는 점을 이미 수차례에 걸쳐 보고받아 잘 알고 있는 상황에서, AM연구소장 또는 그 임직원들로서는 굳이 원료물질 변경 업무의 최종적인 결과만 피고인 A에게 보고하지 않을 이유가 없었을 것이다. (가) Preventol R 80을 주된 원료물질로 하던 기존의 AP은 Preventol R 80. 0. 2%, 크레아실(FG-50, 후라보노이드 성분의 천연소취제이다) 0. 5%, 이온수(Deionized Water) 99. 3%를 혼합하여 제조하는 제품이고, PHMG를 주된 원료물질로 하는 새로운AL은 PHMG 25%와 물 75%로 만들어진 SKYBIO1125. 0. 5%, 라벤더 향을 내는 Lavender-34581. 0. 005%, 이온수(Deionized Water) 99. 495%를 혼합하여 제조하는 제품이다. 이처럼 향과 관련된 원료물질인 크레아실(FG-50)이나 Lavender-34581의 함유량은 극히 일부분에 불과하고, 가습기살균제의 본질적인 목적인 살균 효과를 가지고 있는 원료물질은 Preventol R 80과 PHMG였다는 점을 고려하면, Preventol R 80에서 PFHMG로의 원료물질 변경은 기존 제품의 일부 기능을 단순히 개선하는 정도의 작업이 아니라 실질적으로 완전히 새로운 가습기살균제를 개발하여 출시하는 것과 다를 바 없다고 평가할 수 있다. (나) AP의 원료물질 변경 당시 AM의 위임전결규정상 제품의 연구개발에 대한 결과는 신제품 개발과 기존 제품 개선의 경우를 구분하지 않고 대표이사에게까지 보고하는 것으로 규정되어 있었다(증거 900번 수사기록 Ⅱ편 17775쪽). (다) 위 위임전결규정상 월간 구매실적 및 월간 원가절감 실적은 모두 대표이사에게까지 보고하는 것으로 규정되어 있었는데(증거 2649번 수사기록 X편 추가증거 45쪽), AP의 원료물질 변경에 따라 새로운 원료물질의 구매가 필요하게 되고 원가절감도 예상되던 상황이었다. 피고인 A는 AM의 대표이사로서 평소 다수의 원료물질 개발 또는 변경 사안에 관하여 직접 검토 후 결재하여 왔다. (가) 피고인 A는 AP의 원료물질 변경 무렵인 1999. 3. 25. 경 OH 함량 변경의 건, 1999. 3. 29. 경 의류용 탈취제 개발 계획의 건, 1999. 9. 7. 경 주방용 세정제 SprayType 개발 검토 보고의 건, 1999. 9. 30. 경 1 향료 변경 및 단가 변경의 건, 1999. 10. 13. 경 OJ recipe 변경 및 단가 변경의 건, 2000. 12. 11. 경 티슈타입 세정제 개발 검토 보고의 건 등에 직접 결재하여 다수의 신제품 개발 및 기존 제품의 recipe 변경 사안을 최종적으로 승인하였다(증거 784번 수사기록 편 15264~15307쪽). (나) 그 중에서도 특히 1999. 10. 13. 경 OJ recipe 변경 및 단가 변경의 건을 살펴보면, 1999. 10. 부터 1999. 12. 까지 계획되어 있던 판매수량을 기준으로 한 위 제품의 세 달치 원가절감액이 합계 88,876원에 불과함에도 불구하고 피고인 A가 이에 관하여 직접 결재하였다는 것이므로, 피고인 A가 반드시 원가 절감 정도가 큰 원료물질 변경의 경우에만 관여하였던 것으로 보이지도 않는다. (다) 이와 관련하여 피고인 A는, NH 제품출시 건 협조공문, NI 염료변경 건 협조공문, NJ recipe 변경관련 건 협조공문(증거 2646~2648번 수사기록 X편 추가증거 8~44쪽)을 제출하면서, 이와 같은 원료물질 변경의 경우에는 피고인 A가 직접 관여하지 않았다고 주장한 바 있다. 그러나 NJ recipe 변경관련 건 협조공문의 세부내용만 살펴보더라도(증거 2648번 수 사기록 X편 추가증거 44쪽), 위 각 문서들은 원료물질 변경에 관한 AM 내부의 순차적인 의사결정 과정에서 작성된 문서들이 아니라, 단지 그와 같은 의사결정 과정이 모두 완료된 이후 AM연구소장의 전결로 해당 제품을 생산하는 공장에 최종적으로 확정된 recipe 및 제조공정시 유의사항 등을 공식적으로 송부하는 내용의 공문에 불과하다. 위 원료물질 변경 당시 AM에 근무하였던 여러 임직원들도 AP의 경우와 같이 실질적으로 유일한 원료물질이 변경되는 경우 이는 보통 주간회의를 통하여 대표이사인 피고인 A에게 보고되는 사안이라는 취지로 진술하고 있다. 피고인 A도 검찰에서 처음 조사받았을 당시에는 제품의 원료물질이 변경되면 대표이사인 본인에게 보고된다. 고 진술한 바 있다. (가) 피고인 B는 이 사건 제9회 공판기일에서의 피고인 신문 당시 및 검찰 제4회 피의자신문조서 작성 당시, 비록 정확하게 기억이 나지는 않으나, 일반적으로 제품의 원료물질과 라벨이 변경되는 경우 AM연구소 또는 마케팅 부서에서 주간회의를 통하여 대표이사인 피고인 A에게 보고하지 않을 수 없다고 진술하였다. (나) 피고인 C도 이 사건 제6회 공판기일에서의 증인 신문 당시, 비록 자신이 그 당시 AP의 원료물질 변경에 관하여 직접 피고인 A에게 보고할 위치에 있었던 것은 아니나, recipe가 완전히 바뀐 경우이기 때문에 피고인 B를 통하여 피고인 A에게까지 보고되었을 것으로 생각한다고 진술하였다. (다) 위 원료물질 변경 당시 AM의 생활용품 마케팅부 및 영업부의 임원으로 근무하였던 IC도 이 사건 제7회 증인 신문 및 검찰 제1, 2회 각 진술조서 작성 당시, 대표이사인 피고인 A의 최종 결재 없이 제품의 주된 원료물질이 변경될 수는 없었다는 취지로 진술하였다. (라) 피고인 A는 검찰 제1, 2회 피의자신문조서 작성 당시까지는, 제품의 원료물질이 변경되는 경우 당연히 대표이사인 본인에게 보고된다고 진술하면서, 다만, AP의 원료물질 변경 시점은 NC의 인수 이후일 것이라고 주장하였다. 그러나 그 후 검찰 수 사과정에서 위 원료물질 변경 시점이 NC의 인수 이전이라고 추정하게 하는 각종 자료들(AM의 충북 음성 공장에서 생산된 제품들에 관한 제조원가배분표 및 제품코드자료 등)이 확보되자, 피고인 A는 검찰 제3회 피의자신문조서 작성시부터는 제품의 원료물질이 변경되더라도 반드시 본인에게 보고되지는 않을 수도 있다고 그 진술을 변경하기에 이르렀다. 아울러 AM연구소가 Celsis Leberco Division, SafePharm 등 해외 소재 연구소들에 AL에 관한 흡입독성실험을 의뢰하기 위해 접촉한 시점은 2000. 11. 경부터였으므로, 위와 같이 피고인 A가 2000. 10. 경 PHMG를 원료물질로 하는 AL의 출시를 승인하였을 당시에는 흡입독성실험 등을 통해 위 제품의 인체에 대한 안전성이 충분히 검증되지 않은 상태였다는 점 또한 넉넉히 인정된다. 다) 실증자료 없이 "인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다. " 라는 라벨 문구 사용 판시 증거에 의하여 인정되는 다음과 같은 여러 사정들을 종합하면, 피고인 A가 아무런 실증자료 없이 2000. 10. 경 원료물질 변경에 따라 새롭게 제작된 라벨에 "인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다. "라는 문구를 사용하도록 한 사실이 넉넉히 인정된다. 피고인 A가 원료물질 변경 추진 과정에 관하여 보고받아 왔고, 2000. 10. 경 원료물질 변경을 승인하였음은 앞서 본 바와 같다. 2000, 10. 경 라벨 변경의 경우 recipe 자체를 완전히 바꾸어 해당 제품을 전면적으로 리뉴얼하는 과정에서 필연적으로 수반되는 절차였던 점을 고려하면, 원료물질 변경에 관한 보고와 함께 그에 따른 라벨 변경에 관한 보고도 함께 이루어졌을 것으로 봄이 합리적이다. 2000. 10. 경 AM의 위임전결규정에 의하면, 라벨의 부분 수정은 본부장의 전결 사항, 라벨의 전면 수정은 대표이사의 결재사항이라고 기재되어 있으나(증거 900번 수 사기록 Ⅱ편 17781쪽), 그 무렵 AM에 근무하였던 마케팅부 임직원들은 실제로는 그 무렵 라벨 변경시 부분 수정의 경우와 전면 수정의 경우를 특별히 구분하지 않았고 모두 대표이사에게 최종적으로 결재를 받았다는 취지로 진술한 바 있다. (가) 위 라벨 변경 당시 AM의 생활용품 마케팅부 및 영업부의 임원(본부장)으로, 근무하였던 IC은 이 사건 제7회 공판기일에서의 증인 신문 및 검찰 제1, 2회 각 진술조서 작성 당시, 원료물질의 변경은 AM연구소장이, 그에 따른 라벨 변경은 본인이 통상적으로 주간회의 등에서 대표이사에게 각각 보고하였는데, 라벨의 부분 수정과 전면 수정에 관한 엄격한 구별 기준이 존재하지 않았고, 라벨의 부분 수정에 해당한다는 이유로 본인이 전결로 라벨 변경을 승인한 기억도 없다고 진술하였다. (나) 위 라벨 변경 당시 마케팅부에서 AP 브랜드 팀장을 맡고 있던 JJ도 검찰 진술 당시, 라벨 문구의 경우 대표이사에게 최종 결재를 받아야 한다고 진술하였을 뿐, 라벨의 부분 수정과 전면 수정의 경우를 특별히 구분하지 않았다. 그 동안 AM에서는, 라벨이 소비자들에게 해당 제품에 관한 정보를 가장 정확하게 전달할 수 있는 중요한 수단이고 그 구체적인 표시 내용에 따라 매출에 직접적인 영향을 미치는 점 등을 감안하여, 평소 상당히 엄격한 절차를 거쳐 라벨을 결정하여 왔던 것으로 보인다. 그런데 2000, 10. 경 새로운 AL의 출시 이전에 사용되던 라벨과 그 출시 이후에 사용된 라벨은 그 구체적인 내용과 형상 면에서 큰 차이를 보이고 있어 사실상 전면 수정에 해당하는 것으로 봄이 상당하다. (가) 위 라벨 변경 이후 제품의 오른쪽 중하단부에 '라벤더 향 첨가'라는 문구가 소비자들의 눈에 잘 띄도록 붉은색 글자와 노란색 바탕의 형태로 추가되었다. (나) 제품의 오른쪽 상단부에도 기존에 없던 '향 첨가'라는 문구의 스티커가 추가되었는데, 그 중 '향'이라는 문구는 글자체의 크기가 더 크고 노란색으로 강조되었다. (다) 그 밖에도 제품 하단부 물결무늬의 구체적인 형태, 위 물결무늬와 당시 제품명이던 'AP' 문구와의 교차 여부, 제품의 중앙 상단부에 있는 동물 문양 오른쪽 문구들의 배열 형태, 제품 용량이 표시된 위치 등 라벨에 표시되었던 대부분의 내용들이 기존과 달리 변경된 것으로 보인다. (라) 이와 같은 라벨 변경은 소비자들이 보통 자세하게 살펴보지 않는 라벨 후면 부분에 관한 변경이 아니라, 모두 라벨 전면 부분의 변경에 해당한다. 2) 2003. 말경 실증자료 없이 "아이에게도 안심. " 이라는 라벨 문구 추가 판시 증거들에 의하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들을 종합하여 보면, 피고인 A는 2003. 말경 AM의 대표이사로서 어떠한 추가적인 검증도 없이 AL의 라벨에 "살균 99. 9% - 아이에게도 안심"이라는 거짓의 표시 문구까지 사용하도록 한 것으로 인정할 수 있다. 가) AP의 NA 브랜드로의 편입 및 그 과정에서 이루어진 라벨 변경은 주간회의 당시 피고인 A에게 직접 보고되었다. 마케팅부의 2003. 10. 말경 주간회의 보고 자료에는 'NA'이라는 항목 하에 'KIpackage finalization'이라는 내용이 명시적으로 포함되어 있다(증거 917번 수사기록 II편 18095쪽). 위 라벨 변경 업무 추진 당시 AL의 새로운 라벨을 최초로 기안한 실무자인 마케팅부의 AL 브랜드 매니저 ID은 이 사건 제7회 공판기일에서의 증인 신문 당시, 제품의 라벨 변경은 NC의 인수 이후에도 주간회의에서 대표이사에게 일반적으로 보고되는 사안이었다는 취지로 진술한 바 있다. 위 라벨 변경은, AL이 'NA' 브랜드로 새롭게 편입되고 그 제품 명칭 또한 'AP'에서 'AL'으로 변경됨에 따라, 라벨 전면에 표시되는 그림의 종류·크기, 문구의 내용·색상·글자체, 그림과 문구의 위치 등이 모두 함께 변경됨으로써 전혀 다른 제품이라고 생각할 수 있을 정도로 현저한 변경이 이루어진 경우였다. AL은 NC의 다른 해외 법인에서는 전혀 제조·판매되지 않고 국내에서만 제조·판매되던 고유한 제품이었다는 점에서도 그 라벨 변경 내용이 AM의 대표이사에게 보고되어야 할 필요가 있는 제품이었다. 나) 피고인 A는 NC의 인수 이후에는 라벨 변경에 관한 승인 권한이 전혀 없었다는 취지로 주장하기도 하나, NC의 인수 이후 AM의 보고 및 결재 체계를 고려하더라도 그 당시 피고인 A는 AM의 대표이사로서 위 라벨 변경에 관한 승인 권한을 가지고 있었고, 실제로 그 권한을 행사하였다. NC의 인수 이후 AM는 다국적기업의 성격을 가지는 NC의 여러 해외 지사 중 하나로서의 성격을 가지고 있었기 때문에, 일반적인 국내 회사의 경우와 같이 대표이사를 정점으로 하는 단순한 피라미드 형태의 수직적인 보고 및 결재 체계에 따라 운영되었던 것은 아니다. NC의 인수 이후 AM에서는 인사·재무·마케팅·영업·조달·연구개발 등 각 각의 업무 분야별로 실무 직원(위 사안의 경우 ID 이 이에 해당된다)부터 해당 업무 분야의 국내 디렉터(위 사안의 경우 OK가 이에 해당된다)까지 일단 순차적인 보고 및 결재가 이루어진 후 그 국내 디렉터가 해당 업무 분야의 아시아 지역 총괄 디렉터에게 보고하고 그가 다시 영국 NC 본사의 카테고리 디렉터에게 보고하는 과정을 거치기도 하였다. 하지만 AM의 대표이사는 여전히 AM 내 여러 부서 디렉터들의 상급자로서 AM의 운영을 전반적으로 책임지는 지위에 있는 사람이었기 때문에(위와 같은 이유로 NC 인수 이후 AM 내부적으로 대표이사를 'Chief Executive Officer'가 아니라 'General Manager'라고 불렀던 것으로 보인다), AM 내 여러 부서의 디렉터들은 해당 업무 분야의 아시아 지역 총괄 디렉터에게 보고하는 것과 별개로 AM의 대표이사에게도 이중으로 업무에 관한 보고를 하였다. 피고인 A는 대표이사로서 상당수의 사안에 관하여 이를 보고받아 결정할 권한이 있었고, 만약 어느 업무 분야의 국내 디렉터나 아시아 지역 총괄 디렉터와 심각한 의견 충돌이 있는 경우 NC 내에서 보다 높은 지위에 있는 사람을 통하여 문제를 해결하였다. 다) 하지만 위 라벨 변경 당시 AM에서는 AL이 실제로 아이들에게까지도 안심하고 사용할 수 있을 정도로 그 안전성이 확보되어 있는 제품인지에 관한 어떠한 추가적인 검증 내지 확인 절차도 거치지 않았다. 피고인 A도 위 제품 라벨에 기존과 같이 인체에 안전하다는 내용을 포함시키는 것에서 더 나아가 아이들에게도 안심하고 사용할 수 있다는 내용까지 포함시키는 것에 어떠한 문제는 없는지 특별히 확인하여 본 바도 없었다. 다. 피고인 B의 업무상 과실 이 법원이 적법하게 채택하여 조사한 증거들에 의하여 인정되는 아래와 같은 사정들을 종합하면, 피고인 B는 판시 범죄사실 기재와 같은 업무상 과실을 범하였다고 인정 된다. 1) 2000, 10. 경 충분한 안전성 검증 없이 결함 있는 AL 출시 결정 피고인 B는 2000, 10. 경 AM연구소장으로서 안전성에 대한 충분한 검증 없이 기존의 AP의 원료물질을 PHMG로 변경하여 AL을 새로 출시하도록 하고 그 라벨에 "인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다. "라는 거짓의 표시 문구도 사용하도록 하였다. 피고인 B도 이 점은 모두 인정하고 있으나, 다만, 당시 공소사실 기재와 같이 독일 Melitta사가 AM에 지적하였던 내용들이나 Preventol R 80 관련 급성 흡입독성실험에 관한 진행경과 등에 대해서는 알지 못하였다고 주장한 바 있다. 그러나 피고인 B는 AL의 출시 무렵 이러한 사정들 또한 모두 알고 있었던 것으로 충분히 인정할 수 있다. 가) 독일 Melitta사의 지적에 대한 인식 판시 증거들에 의하여 인정되는 아래와 같은 사정들을 종합하면, 피고인 B는 1996. 경 가습기살균제를 판매하기 위해서는 그 흡입독성 유무에 관하여 검토해야 하고, 그 무렵 독일 Melitta사가 MZ 박사를 통하여 AM에게 가습기살균제의 흡입독성은 사용되는 가습기의 유형에 따라 별도로 검토되어야 한다는 취지로 지적한 사실을 알고 있었음이 인정된다. AM는 처음부터 독자적으로 가습기살균제를 제조·판매하는 대신, 일단 독일 Melitta사가 기존에 독일에서 제조·판매하여 오던 가습기살균제 제품으로서 PreventolR 80을 주된 원료물질로 하는 Aclimat를 Melitta사로부터 수입하기로 한 후, 1996. 5. 경부터 독일 Degussa사의 MZ 박사를 통해 Melitta사와 접촉하면서 Aclimat의 구체적인 수입 조건 등에 관하여 논의한 적이 있었다. 다만, Melitta사는 Aclimat를 직접 판매하거나 위 제품의 국내 판매에 관한 라이센스를 부여해달라는 AM의 요청을 1996. 10. 1. 경 최종적으로 거절하였고, 이에 따라 AM는 그 이후 Aclimat의 주된 원료물질인 Preventol R 80을 독일 Bayer사로부터 직접 구입하여 가습기살균제를 제조한 후 국내 시장에 판매하기 시작하였다. AM와 Melitta사 사이에 위와 같은 논의가 진행되는 과정에서, AM는 중개 역할을 맡았던 MZ 박사를 통하여 1996. 5. 11. 경부터 수차례에 걸쳐 연락을 주고받은 바 있었는데, 그 과정에서 오간 서신들(증거 495번 수사기록 Ⅱ편 8465~8509쪽) 중 중요한 내용은 아래와 같다. (가) MZ 박사가 1996. 5. 11. 자로 AM에 보낸 서신에는, Aclimat의 경우 한국에서 주로 사용되던 유형인 초음파가습기가 아니라 저온증발식가습기(냉수를 여과지로 빨아 올리고 여과지의 표면에 송풍기로 바람을 보내어 물이 증발되도록 하는 방식의 가습기이다)에 사용될 것을 예정하고 제조되었을 뿐이라는 내용이 포함되어 있었다. (나) MZ 박사는 1996. 7. 8. 자로 Melitta사에 보낸 서신을 통하여, AM가 독성 실험 자료, 그 중에서도 특히 흡입독성에 관한 실험 자료에 큰 관심을 가지고 있는데, 다만 Melitta사가 가지고 있을 실험 자료들이 Aclimat를 초음파가습기에 사용하는 것을 전제로 한 것이 아니라는 사정은 AM도 이미 예상하고 있다고 알려주었다. (다) MZ 박사는 1996. 7. 11. 자 및 1996. 8. 5. 자로 AM에 보낸 서신을 통하여, Aclimat를 저온증발식가습기에서 사용할 경우 인체에 대한 유해성은 예상하기 어렵다는 취지의 1987년도 실험 자료는 있으나, Aclimat를 초음파가습기에 사용할 경우의 흡입독성에 관한 별도의 자료는 없기 때문에, Aclimat를 초음파가습기에 사용할 경우 흡입독성이 있는지 여부에 관하여는 추가적인 연구가 필요하고 Melitta사도 이에 관하여 곧바로 확답을 할 수는 없다는 사정을 전달하였다. AM가 MZ 박사로부터 받은 여러 서신들 중 피고인 B를 직접 그 수신자로 한것은 Melitta사가 AM의 요청을 최종적으로 거절하였다는 내용의 마지막 서신인 1996. 10. 1. 자 서신뿐이고, 나머지 서신들은 대부분 당시 AM의 연구소장이던 IN과 마케팅부 임원이던 OL를 직접 그 수신자로 하거나 그 내용이 이들에게 전달되어야 한다는 별도의 기재가 있었던 것은 사실이다. 그러나 피고인 B의 주장에 의하더라도, 최소한 1997. 2. 경 이전까지는 가습기 살균제에 관한 업무를 직접 담당하였다는 것이고, 피고인 B가 그 명의로 작성한 1996. 7. 13. 자 보고서인 '가습기살균제 진행사항'을 살펴보면, 위 보고서 작성 당시까지 AM와 Melitta사 사이에 어떠한 내용들이 논의되었는지 구체적으로 기재되어 있다(증거 99번 수사기록 II편 942~943쪽). 아울러 피고인 B는 이처럼 당시 가습기살균제의 직접 개발 내지는 Melitta사로부터의 수입과 관련된 업무를 담당하던 중, 1996. 9. 30. MZ 박사에게 직접 서신을 보내어 Melitta사에게 Aclimat의 국내 판매에 관한 라이센스를 부여해달라는 요청을 하였고, 그에 관하여 1996. 10. 1. 자로 답변을 받기도 하였던 것이다. 나) Preventol R 80 관련 급성 흡입독성실험에 관한 인식 피고인 B는, AM가 1997. 11. 경 Celsis Leberco Division 연구소에 Preventol R80 관련 급성 흡입독성실험을 의뢰하고 1998. 2. 경 그 결과를 통보받았을 당시 AM연구소 내에서 직접 AP에 관한 업무를 담당하지 않았기 때문에 위 실험에 관하여 잘 알지 못하였다는 취지로 주장한 바 있고, 피고인 B가 실제로 그 무렵 AP에 관한 업무를 담당하지 않았음은 뒤에서 보는 바와 같다. 그러나 판시 증거들에 의하면, 설령 피고인 B가 Preventol R 80 관련 급성 흡입독성실험의 의뢰 및 결과 보고 당시에는 위 실험에 관하여 잘 알지 못하였다고 하더라도, OG가 2001. 8. 경 AM연구소를 방문하였을 때 그에게 보고되었던 PPT 자료에 AM가 1997. 경 Celsis Leberco Division 연구소에 AP에 관한 흡입독성실험을 의뢰하였다는 내용이 포함되어 있는 이상(증거 624, 775번 수사기록 Ⅱ편 13309, 15171쪽), 당시 AM연구소장 직무대리이던 피고인 B로서는 최소한 그 무렵 Preventol R 80 관련 급성 흡입독성실험에 관하여 알게 되었다고 충분히 인정할 수 있다. 2) 2003. 말경 실증자료 없이 "아이에게도 안심. " 이라는 라벨 문구 추가 판시 증거들에 의하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들을 종합하면, 피고인 B가 2003. 말경 AM연구소장의 지위를 겸하고 있으면서도 아무런 객관적 자료의 확인이나 추가 검증 없이 AL의 라벨에 "살균 99. 9% - 아이에게도 안심. "이라는 표시 문구를 사용하도록 한 사실이 인정된다. 가) 피고인 B는 위 라벨 변경 무렵 'Senior SSG Manager for East Asia'의 지위를 가지면서 NC의 동아시아 지역 소재 해외 법인 소속 연구소의 'SSG Manager(당시 AM연구소에서는 팀장이던 피고인 G과 IB이 이에 해당된다)'들의 직속 상급자로서 이들을 관리·감독하는 역할을 담당하고 있었다. 나) 그러나 당시 피고인 B는 단순히 NC의 동아시아 지역 소재 해외 법인 소속 연구소의 SSG Manager들을 관리·감독하는 역할만 하였던 것이 아니고, AM부적으로는 어디까지나 AM연구소 소속 임직원들을 모두 실질적으로 관리·감독하는 AM연구소장으로서의 지위도 함께 겸하고 있었다. AM의 경우 위 라벨 변경 무렵 AM연구소 내에 두 명의 SSG Manager(피고인 G과 IB)가 있었기 때문에, 내부적으로 AM연구소를 대표하여 의사결정을 할 권한이 있는 사람을 정할 필요가 있었다. 이러한 상황에서 AM는 두 명의 SSG Manager 중 한명으로 하여금 AM연구소를 대표하도록 하거나, AM 내부 임직원들에 관한 직무기술서에 기재되어 있듯이 SSG Manager들의 직속 상급자로서 'Senior R&D SSG Manager for Korea'라는 직책을 별도로 둘 수도 있었다(증거 601번 수사기록( Ⅱ편 12981~12982쪽). 그러나 AM의 내부 조직도에 비추어 보면, AM는 이와 같은 방법을 택하는 대신 Senior SSG Manager for East Asia의 지위에 있던 피고인 B로 하여금 AM의 연구개발 업무도 총괄하도록 하고, 그에게 AM의 '이사' 지위를 부여하였던 것으로 보인다. NC의 인수 이후 AM연구소에서 근무하였던 피고인 C, G과 HQ은 이 법정에서, IB(AM연구소에서 Manager인 팀장으로 근무하였던 사람이다. 이하 AM연구소에서 근무하였던 IB은 'IB', 미국 변호사의 자격을 가지고 AM의 Legal 부서에서 근무하였던 ACS은 'ACS 사내변호사'라 한다), JM은 검찰 조사 당시, NC의 인수 이후 피고인 B가 AM 연구소장으로서 우리나라에 있는 AM연구소 소속 임직원들을 관리·감독하는 역할도 겸하였다고 공통적으로 진술하였다. 그 밖에 위 라벨 변경 무렵 AM연구소 임직원들의 업무 수행 과정에서 피고인 B에게 함께 공유된 여러 이메일들의 내용(증거 2469~2472번 수사기록 X편 추가증거 134~142쪽)이나, 마케팅부에서 피고인 B에게 하픽 제품의 변경된 라벨에 관한 승인을 직접 공식적으로 요청하기도 하였던 점(증거 2643~2645번 수사기록 X편 추가증거 1~7쪽을 등에 비추어 보더라도, 피고인 B가 NC의 인수 이후에도 AM연구소를 실질적으로 대표하는 지위에 있었음을 알 수 있다. 다) 이와 같은 피고인 B의 실질적인 지위와 더불어, 제품의 라벨이 변경되는 경우 반드시 사전에 AM연구소장의 검토 및 승인을 받아야만 했던 점, 마케팅부가 2003. 10. 말경 주간회의에서 피고인 A에게 보고할 예정이던 내용들을 미리 간략하게 정리한 자료('NA'이라는 항목 하에 'KI package finalization'이라는 내용이 명시적으로 포함되어 있다)를 첨부한 이메일이 피고인 B에게도 전달되었던 점(증거 917번 수사기록 Ⅱ편 18095쪽) 등까지 종합적으로 고려하면, 피고인 B가 AM연구소장의 지위를 겸하는 사람으로서 "살균 99. 9% - 아이에게도 안심. " 이라는 문구가 포함되어 있는 위 라벨을 사용하도록 한 것으로 넉넉히 인정된다. 라) 위 라벨 문구 추가 당시 AM연구소에서 AL이 실제로 아이들에게도 안심하고 사용할 수 있을 정도로 그 안전성이 확보되어 있는 것인지에 관한 어떠한 검증 내지는 확인 절차도 거친 바 없음은 앞서 본 바와 같다. 라. 피고인 C의 업무상 과실 이 법원이 적법하게 채택하여 조사한 증거들에 의하여 인정되는 아래와 같은 사정들을 종합하면, 피고인 C는 판시 범죄사실 기재와 같은 업무상 과실을 범하였다고 인정 된다. 피고인 C는 이와 같은 본인의 업무상 과실을 모두 인정하고 있다. 마. 피고인 G의 업무상 과실 이 법원이 적법하게 채택하여 조사한 증거들에 의하여 인정되는 아래와 같은 사정들을 종합하면, 피고인 G은 판시 범죄사실 기재와 같은 업무상 과실을 범하였다고 인정 된다. 1) 2003. 말경 실증자료 없이 "아이에게도 안심. " 이라는 라벨 문구 추가 판시 증거들에 의하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들을 종합하면, 피고인 G도 2003. 말경 AL 관련 업무를 담당하던 AM연구소 팀장으로서 어떠한 실증자료도 없이 AL의 라벨에 살균 99. 9% - 아이에게도 안심. "이라는 문구를 추가하도록 하였다고 넉넉히 인정된다. 가) AM연구소에서 근무하였던 피고인 C와 HQ의 이 법정 또는 검찰 수사과정에서의 진술, NC의 인수 이후 AM의 내부 조직도(증거 600번 수사기록 I편 12953쪽) 및 직무기술서(증거 601번 수사기록 Ⅱ편 12976~12980쪽) 등을 종합하여 보면, 피고인 C가 2002. 2. 경부터 미국에 있는 NC의 다른 연구소에서 근무하게 되면서 AL에 관한 실무 업무를 OM에게 인계하였고, 2003. 경 OM의 후임으로 AM에 입사한 HQ이 OM으로부터 다시 AL에 관한 실무 업무를 인계받음에 따라, 그 무렵부터 2003. 말경 위 라벨 변경 당시까지 HQ이 연구 1팀 소속 연구원(R&D Scientific Service Associate)으로서 연구 1팀장(Manager)이던 피고인 G에게 AL 관련 내용을 보고하여 왔음을 알 수 있다. (위 직무기술서상 피고인 G은 HQ에 대한 Direct Line Manager였다). 나) 위 라벨 변경 무렵 AM연구소에 근무하였던 모든 임직원들은 당시 피고인 G이 연구 1팀장으로서 NA 브랜드에 소속된 모든 제품들에 관한 업무를 총괄하였고 실무 연구원이던 HQ의 직속 상급자였기 때문에 AL이 NA 브랜드로 편입되는 과정에서의 라벨 변경 업무도 피고인 G이 담당하였을 수밖에 없다고 공통적으로 진술하고 있다. 피고인 B는 이 사건 제9회 공판기일에서의 피고인 신문 당시, 위 라벨 변경 무렵 AM연구소에 새로 부임한 HQ이 AL 관련 업무의 실무자로서 피고인 G에게 보고하고 피고인 G이 다시 본인에게 보고하는 관계에 있었다고 진술한 바 있다. HQ은 이 사건 제5회 공판기일에서의 증인 신문 당시, 통상적으로 라벨의 문구 추가와 관련하여 마케팅부로부터 검토 요청을 받으면 팀장님과 함께 검토하고 AM연구 소장의 승인을 받아 그 최종적인 검토 결과를 마케팅부에 회신하였는데, AL이 NA 브랜드로 편입되면서 그에 관한 업무를 피고인 G에게 보고하였고, NA 브랜드 소속 제품들 중 일부에 관하여만 연구 2팀장 IB에게 보고하는 경우는 없었다는 취지로 진술하였다. 위 라벨 변경 당시 HQ과 함께 연구 1팀 소속 연구원이던 JM은 검찰 수사과정에서, NC의 인수 이후 AM연구소에서는 제품 카테고리별로 업무를 담당하였기 때문에 NA 브랜드를 총괄하던 피고인 G 대신 IB이 AL에 관한 업무만 따로 담당하였을 가능성은 없다고 진술하였다. 위 라벨 변경 당시 연구 2팀장이던 IB은 검찰 수사과정에서, NC 인수 이후 살충제, 방충제 및 향과 관련된 업무만 주로 담당하였고, AL에 관한 업무를 전혀 담당한적이 없다고 진술하였다. 다) 위 라벨 변경 업무를 담당하였던 마케팅부 직원들도 피고인 G이 AM연구소에서 위 라벨 변경 업무를 담당하였던 것으로 기억하거나 그와 같이 추정된다고 진술한 바 있다. 위 라벨 문구를 직접 기안하였던 마케팅부 브랜드 매니저 ID은 이 사건 제7회 공판기일에서의 증인 신문 당시, 피고인 G이 NA 브랜드 소속 제품들을 모두 담당하였기 때문에 위 라벨 변경에 관한 검토 업무도 담당하였을 것으로 생각하고, 평소 IB에게는 주로 제품에 첨가되는 향에 관한 검토를 요청하였는데, 위 라벨 변경은 제품에 첨가되는 향과는 아무런 관련이 없는 문제였기 때문에 IB이 위 라벨 변경에 관한 검토 업무를 담당하지 않았을 것이라고 진술하였다. ID의 직속 상급자이던 마케팅부 카테고리 매니저 ON도 검찰 수사과정에서, 피고인 G과 위 라벨 변경에 관한 협의를 한 것으로 기억한다고 진술하였다. 라) AL이 NA 브랜드로 새롭게 편입되는 과정에서 개최된 2003. 4. 9. 자 NPD Meeting(New Product Development Meeting: 신제품 개발 회의) 등의 진행 경과를 살펴보더라도, 피고인 G이 AM연구소측 담당자로서 단독으로 위 회의에 참석하여 AL의NA 브랜드 편입 예정 시점 및 새로운 용기 개발 문제에 관하여 직접 논의하였다는 점이 확인된다(증거 2465~2468번 수사기록 X편 추가증거 124~133쪽). 마) HQ의 전임자 OM도 평소 마케팅부의 요청에 따른 라벨 또는 각종 실험 결과 등에 대한 검토 결과를 회신하는 경우 직속 상급자인 피고인 G과 차상급자인 피고인 B를 이메일의 참조자로 지정하여 이들로 하여금 본인의 검토 결과를 알 수 있도록 하였다(증거 2459, 2461, 2464, 2469번 수사기록 X편 추가증거 114, 116~117, 122~123, 134~136쪽). 바) 특히 위 라벨 변경 당시 HQ은 AM연구소에서 근무한지 몇 개월 되지 않은 초임 연구원이었다는 것인데, AL이 NA 브랜드로 새롭게 편입되면서 "살균 99. 9% - 아이에게도 안심. "과 같은 전혀 새로운 내용의 문구가 포함되는 등 상당한 수준의 라벨 변경이 이루어지는 것이었음에도 불구하고, HQ이 위 라벨 변경에 관한 업무를 독자적으로 처리하거나 평소 보고의무가 있는 직속 상급자인 피고인 G에게 보고하지 않고 곧 바로 피고인 B에게만 보고하였어야 할 별다른 이유도 찾을 수 없다. 비록 피고인 C가 검찰 수사과정에서, AM연구소의 연구원들이 AM연구소장에게 직접 보고하던 시기도 있었다고 진술한 적은 있으나, 이는 어디까지나 NC의 인수 이전인 2000. 경 무렵 약 1년 동안의 일에 불과하였다는 것이고, NC의 인수 이후 위 라벨 변경 무렵 AM연구소 연구원이 팀장에 대한 보고를 생략하고 곧바로 AM연구소장에게 보고하는 방식으로 업무를 처리 하였다고 보기도 어렵다. 사) 아울러 위 라벨 문구 추가 당시 AL이 실제로 아이들에게도 안심하고 사용할 수 있을 정도로 그 안전성이 확보되어 있는 것인지에 관한 어떠한 검증 내지 확인도 이루어지지 않았다는 점은 앞서 이미 살펴보았다. 2) 2005. 12. 5. 경 피고인 C의 문제 제기에도 불구하고 안전성 검증 조치 불이행 피고인 G은 피고인 C가 2005. 12. 5. 경 마케팅부로부터 AL의 기존의 권장사용량과 라벨 문구의 내용이 타당한지에 관한 검토 요청을 받은 후 이에 대하여 기존의 권장사 용량에는 별다른 문제가 없으나, "인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다. "라는 문구는 권장사용량을 지킨다면 인체에 안전하다는 표현으로 바꾸어야 하고 "아이에게도 안심. "이라는 문구는 적절하지 않은 표현이라고 답변하였던 것을 알고 있었음에도 불구하고, 당시 AM연구소장으로서 AL의 안전성에 문제가 있는 것은 아닌지 확인하는 등 조치를 취하지 않은 채 위 제품을 기존의 살균제 성분과 라벨대로 계속 제조·판매하도록 하였다. 가) 영국의 NC 본사와 AM를 비롯한 NC의 각 해외 법인들은 'Squeeze Project'라는 명칭 하에 제품이나 포장의 가치 증대에 도움이 되지 않는 각종 비용들을 절감하기 위한 노력을 꾸준히 기울여왔는데, AM에서도 2005. 말경 이러한 Squeeze Project의 일환으로 마케팅 디렉터이던 MV을 Squeeze Team Leader로 지정하여 550㎖짜리 AL의 용기를 보다 저렴한 가격의 새로운 용기로 변경하는 작업을 추진하였고, 위 용기 변경은 2006. 1. 1. 자로 완료되었다(증거 946, 959, 962번 수사기록 II편 18353, 18623~18626, 18628~18630쪽). 나) 마케팅부 브랜드 매니저 IF은 AL에 관한 위 Squeeze Project 추진 과정에서 AL의 기존 권장사용량 및 라벨 문구 내용 등에 관하여서도 2005. 12. 5. 16:38경 피고인 C에게 아래와 같은 내용이 포함된 이메일을 보내어 즉시 그 검토를 요청하였다(다만, 당시 피고인 G은 위 이메일의 수신자 또는 참조자로 지정되지는 않았다). 아시다시피 뚜껑을 꽉 채우면 10㎖가 나오는데, 2/3 정도 채우고 2번 따라 부으면 140 정도의 분량을 사용하게 됩니다. 그래도 문제가 없을지. " "인체에 문제가 없는지 다시 한 번 컨펌 부탁드립니다. 현재에는 '인체에 안전한 성분 사용', '아이에게도 안심'이라는 문구를 사용하고 있습니다. " 다) 이에 대하여 피고인 C는 같은 날인 2005. 12. 5. 21:05경 IF을 수신자로, IF의 직속 상급자인 마케팅부 마케팅 매니저 IG과 피고인 G(당시 피고인 B의 퇴사 이후AM연구소장 겸 Senior SSG Manager for East Asia로 재직 중이었다) 등을 참조자로 지정하여 아래와 같은 내용이 포함된 이메일을 보내 답변을 하였다. "지난번에 말씀드린대로, 2~3 ℓ당 10㎖가 권장사용량으로 적절할 것으로 판단됩니다. 가습기의 물통이 보통 40 정도 또는 그 이상이므로, 자연스럽게 2컵을 사용하게 하는 것이 좋구요. " "인체 안전성에 대한 내용은 이렇습니다. '인체에 안전한 성분 사용': 사용량을 지킨다면, 인체에 안전하다는 표현은 가능합니다. '아이에게도 안심: 적절하지 않은 표현으로 판단됩니다. 아이라면, 어린 아기가 포함되는데, 말씀드렸지만, 살균 성분이 들어있기 때문에(물론 저희는 매우 적은 양을 사용하고 있습니다) 아이에게도 안심이다라는 표현은 맞지 않다고 봅니다. " 라) 피고인 G은 위와 같은 피고인 C의 문제 제기에도 불구하고 위 라벨 문구가 그 이후에도 계속 사용되도록 하였다. 피고인 G은 이 법정에 이르러 당초 검찰 수사과정에서의 진술을 번복하면서, 당시 대표이사이던 H에게 위 두 가지 라벨 문구의 변경 여부에 관하여 보고하거나 H으로부터 이에 관한 별도의 지시를 받은 기억이 전혀 없고, 2005. 12. 5. 자 피고인 C의 문제 제기 사실을 명확하게 알게 되었다고 볼 수밖에 없는 위 2006. 1. 2. 이후에도 그에 관하여 아무런 조치도 취하지 않았던 이유는 이미 AM 내부에서 위 각 라벨 문구의 사용에 별다른 문제가 없는 것으로 정리되었기 때문일 것이라고 주장하고 있다. 하지만 피고인 G의 주장에 의하더라도, 피고인 G은 피고인 C가 AL의 기존 라벨 문구를 그대로 사용하는 것에 문제가 있다고 마케팅부에 2006. 12. 5. 자로 이메일을 보냈다는 사실을 2006. 1. 2. 알게 되었다는 것이므로, 당시 AM연구소장이던 피고인 G으로서는 최소한 그 부하 직원인 피고인 C에게 왜 애당초 이와 같은 문제를 제기하였던 것인지, 피고인 C가 AM연구소를 대표하여 마케팅부에 공식적으로 문제를 제기하였음에도 불구하고 AM연구소의 의견을 무시하고 기존의 라벨 문구를 계속 사용하기로 결정한 주체는 누구이고 어떠한 근거로 그와 같은 결정이 이루어지게 된 것인지, AL이 인체에 안전하고 아이에게도 안심하고 사용할 수 있는 제품이라고 AM가 적극적으로 홍보할 수 있는 객관적인 근거가 실제로 있기는 한 것인지 등에 관해 확인하였어야 한다. 그러나 피고인 G은 그 업무 수행 과정에서 이러한 확인조차 제대로 한 바 없고, 그에 따라 결국 AL이 2005. 12. 5. 경 이후에도 기존의 라벨대로 계속하여 제조·판매되기에 이르렀다. AM연구소에서 AL의 기존의 두 가지 라벨 문구가 계속 그대로 사용되는 것을 명시적으로 승인하였다는 점은, 2006. 2. 경 NA 브랜드 소속 제품 전반에 관하여 라벨 변경 작업이 이루어지는 과정에서 AM연구소가 마케팅부에 답변한 내용을 통하여서도 다시 한 번 확인할 수 있다. (가) 마케팅부 어시스턴트 브랜드 매니저 00은 2006. 2. 6. 피고인 C에게 NA 브랜드 소속 모든 제품의 라벨과 관련하여 AM연구소 입장에서 추가 또는 삭제가 필요하다고 판단되는 내용이 있는지 검토하여 달라고 이메일로 요청하였다. 이에 대하여 피고인 C는 2006. 2. 11. 00에게 고체형 가습기살균제의 라벨 중 일부 내용에 대하여서만 문제를 제기하고 액체형 가습기살균제인 AL의 라벨에 관하여서는 2005. 12. 5. 경과 달리 어떠한 내용의 문제 제기도 하지 않았다(증거 945번 수사기록 II편 18346~18351쪽). (나) 피고인 C는 평소 마케팅부의 라벨 검토 요청이 있는 경우 이메일로 답변하기 전에 그 구체적인 답변 내용에 관하여 사전에 AM연구소장인 피고인 G에게 보고한다고 진술한 바 있다. 아울러 피고인 C의 위 이메일 답변은 단순히 개별 제품의 기존 라벨에 관한 검토 요청에 대한 답변이 아니라, 피고인 G이 AM연구소장으로 취임하기 이전부터 계속하여 전담하여 오던 NA 브랜드 소속 모든 제품들의 기존의 라벨에 관한 전반적인 검토 요청이었고, 특히 "아이에게도 안심. " 문구의 경우 앞서 본 바와 같이 당초 피고인 G이 2003. 말경 그 사용을 승인하였던 것이었다. (다) 이러한 여러 사정들을 고려하면, AM연구소장이던 피고인 G의 승인 하에 2006. 2. 11. 경 이후에도 AL의 기존의 두 가지 라벨 문구가 계속 그대로 기재된 상태로 위 제품이 제조·판매되었던 것으로 볼 수밖에 없다. 3) 2007. 말경 AT의 문제 제기에도 불구하고 안전성 검증 조치 불이행 피고인 G은 2007. 말경 RA 부서의 AT으로부터 AL의 기존 라벨 문구를 뒷받침할 수 있는 근거가 무엇이고 그와 같이 인체에 대한 안전성에 관한 내용을 제품 라벨에 명시적으로 표시해도 되는 것인지 문제 제기를 받았음에도 불구하고, AM연구소장으로서 AL의 안전성이나 위 라벨 문구 표시의 적절성 등에 관하여 제대로 확인해보지 않고 위 제품을 계속 그대로 제조·판매하도록 하였다. 가) 당시 AM의 RA 부서를 총괄하던 AT은 검찰 수사과정 및 이 법정에서, 2007. 말경 AL의 라벨 변경이 이루어졌을 당시 구두로 피고인 G에게 "인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다. ", "아이에게도 안심. "과 같은 AL의 기존 라벨 문구를 뒷받침할 수 있는 어떠한 근거가 있는지 묻고 과연 위와 같은 라벨 문구를 사용해도 되는지 문제 제기를 하였는데, 이에 대해 피고인 G이 AL의 LD 50(Lethal Dose 50: 어느 물질을 동물에게 투여했을 때 투여한 동물 수의 절반을 치사시킬 수 있는 양을 의미한다) 수치가 소금의 경우보다 높을 정도로 인체에 상당히 안전한 물질이고 그 휘발성도 낮기 때문에 별다른 문제가 없다고 답변하였다고 명확하게 진술하고 있다. 나) AT에 의하면, 자신은 원래 약학을 전공한 후 제약회사에서 근무하였는데, 약사법이나 화장품법 등에서는 함부로 인체에 안전하다는 내용의 문구를 제품 라벨에 표시하지 못하도록 엄격하게 규제하고 있어서 평소 인체에 안전하다거나 아이에게도 안심하고 사용할 수 있다는 내용의 문구를 본 적이 없었고, AM에 2007. 4. 경 입사한 후RA 부서장으로서 AL의 라벨 변경에 관하여 검토하는 과정에서 기존 라벨에 위와 같은 내용의 문구가 포함되어 있는 것을 보고 의문이 생겨서 피고인 G에게 문제 제기를 하게 되었다는 것이다. 실제로 AM에서 제조·판매하던 여러 제품들 중에서도 유독 AL의 경우에만 "인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다. ", "아이에게도 안심. "과 같이 제품의 안전성을 적극적으로 홍보하는 라벨 문구를 사용하고 있었다는 점까지 보태어보면, 피고인 G에게 위와 같이 문제 제기를 하게 된 경위에 관한 AT의 설명은 충분히 수긍이 간다. 다) AT이 이 법정에서 진술하고 있는 바와 같이, 실제로 AL 300㎖는 2007. 12. 경, 550㎖는 2007. 11. 경 각 라벨 전면 문구 중 일부 글자체의 변경, 라벨 후면의 '품질경영 촉진법에 의한 품질표시' 문구의 '품질표시' 문구로의 변경, 라벨 후면의 분리배출마크의 위치 변경 등이 이루어진 것으로 확인되는데(증거 973~976번 수사기록 Ⅱ편 18878~18922쪽), 이 중 라벨 후면의 '품질표시' 문구로의 변경은 당시 RA 부서장이던AT이 검토하였어야 하는 사항임이 명백하다. 라) AT은 이와 같은 문제의식 하에, 위 라벨 변경 시점으로부터 약 1년이 지난 2008. 12. 4. 피고인 G을 수신자로, 마케팅 디렉터 MV을 참조자로 하는 이메일을 보내어, AM에서 제조·판매하는 제품의 효능(efficacy)과 안전(safety)에 관한 전적인 책임은 AM연구소에 있고 RA 부서는 라벨 내용이 법적 규제 기준에 부합하는지에 관한 책임만 있을 뿐, 라벨 전면의 문구에 관하여는 책임을 지지 않는 것으로 각자의 책임 영역을 엄격하게 구분하자고 제안하기까지 하였다. 특히 AT은 위 이메일에서 만약 자신의 제안대로 AM연구소와 RA 부서의 책임 영역이 엄격하게 구분될 경우 더 이상 라벨에 관한 검토를 할 때 별도의 자료를 AM연구소에 요청하지 않겠다고 언급하기도 하였는데, 이것만 보더라도 비교적 엄격한 기준으로 제품 라벨을 검토하려던 AT과 AM연구소 사이에 AT이 주장하는 바와 같은 일정한 견해 대립이 있었음을 알 수 있다(증거 976번 수사기록 II편 18920~18922쪽). 마) AT이 담당하였던 RA 부서의 업무는 AM가 제조·판매하는 제품들에 대하여 관련 국내 법령에서 어떠한 내용의 의무사항 또는 금지사항을 규정하고 있는지 사전에 확인하여 AM가 법령을 위반하지 않도록 하고 의약품 등에 관하여 요구되는 인·허가를 받도록 하는 정도에 불과하고, 어차피 AM가 제조·판매하는 제품들의 인체에 대한 안전성은 해당 분야에 관한 전문성을 가진 부서인 AM연구소가 검토해야 하는 내용이었다. 이러한 상황에서 AT이 자신의 형사책임을 면할 목적으로 일부러 피고인 G에게 불리한 허위의 진술을 하고 있다고 보이지는 않는다. 4) 2008. 1. 경 GS 리테일의 문의에도 불구하고 안전성 검증 조치 불이행 피고인 G은 GS 리테일이 2008. 1. 경 AM에게 부유물질 관련 소비자 클레임을 전달하면서 AL이 인체에 안전한 것이 맞는지, 어느 기관에서 이에 관한 검사를 한 것인지 등에 관하여 문의하였다는 사실을 전달받아 알고 있었음에도 불구하고, AM연구소장으로서 아무런 조치도 취하지 않음으로써 위 제품이 계속 제조·판매되도록 하였다. 가) GS 리테일의 2008. 1. 경 문의에 대한 AM의 대응 과정은 다음과 같았다. AM의 영업부 Key Account 3 Team 소속으로 근무하던 JU은 2008. 1. 15. GS리테일로부터 AL에 부유물질이 생긴다는 소비자 클레임을 전달받으면서, 아울러 이러한 부유물질이 무엇이고 왜 발생하는 것이며 인체에는 무해한지 묻는 질문을 함께 받았고, 같은 날 영업부 Trade Marketing 소속 JV에게 이메일로 이에 관한 설명을 요청하였다. 이에 대해 JV은 같은 날 JU에게 AL의 부유물질은 특정 생산일자 제품에서 만발생하였던 현상일 뿐, 그 이후 생산된 제품들에서는 이와 같은 문제가 발생하지 않았다고 답변하였고, JU은 이러한 내용을 GS 리테일에 공문으로 전달하였다. 그러나 GS 리테일은 AM가 위와 같은 내용의 공문을 보냈음에도 불구하고 추가적인 설명을 요구하였다. 이에 따라 JV은 같은 날 다시 JU, AM의 익산 공장 품질관리팀 소속 OP을 수신자로 지정하여, GS 리테일의 대표이사가 당초 위 부유물질 관련 소비자 클레임이 게시되었던 GS 리테일 인터넷 홈페이지의 '고객의 소리'란을 직접 확인하기 때문에 AL에 관한 문제가 커질 경우 GS 리테일과 관련된 다른 거래처와도 문제가 발생할 수 있다는 내용의 이메일을 보냈다. 그러나 OP이 부재 중이어서 곧바로 이에 대한 답변을 하지 않자, JV은 곧바로 OP의 상급자인 AM의 익산 공장 품질관리 팀장 HZ에게 위 문제에 관한 협조를 부탁하였다. 이에 HZ는 그 다음날인 2008. 1. 16. JV을 수신자로, JU, OP, 피고인 C를 참조자로 지정하여, AL의 주된 원료물질인 살균제 성분은 원래 물에 잘 녹지 않는 성질을 가지고 있기 때문에 날씨가 추워지는 경우 녹아 있던 살균제 성분이 석출되어 뿌옇게 나타나는 경우가 있다는 내용의 이메일을 보냈다. 그러나 JU은 같은 날 HZ, JV을 수신자로, OP, 피고인 C를 참조자로 지정하여, 위 소비자 클레임은 유아의 엄마가 올린 것이었기 때문에 GS 리테일의 고위층에서도 상당한 관심을 표명한 상태이고, GS 리테일에서는 유아의 엄마와 GS 리테일의 고위층에게 보고할 수 있도록 AM가 기존에 어느 기관에서 어떻게 검사해서 AL에 포함되어 있는 살균제가 인체에 안전하다고 주장하는 것인지 알려달라고 추가적인 요청을 한 상태라는 내용의 이메일을 보냈다. 이에 대해 HZ는 같은 날 피고인 C, OP을 수신자로, JV, JU, 피고인 G을 참조자로 각 지정하여, GS 리테일에 PSDS(Product Safety Data Sheet)나 MSDS를 전달하고 보다 적절한 자료가 있으면 추가적으로 전달하라는 내용의 답변을 하였다. OP은 같은 날 JU을 수신자로, JV, 피고인 G, HZ, 피고인 C를 각 참조자로 지정하여, AL에 관한 PSDS 및 이를 한글로 번역한 문서를 첨부하여 보냈다. 나) 피고인 G은 GS 리테일의 문의 및 요청에 따라 AM 내부에서 진행되었던 위와 같은 일련의 사정들을 전혀 알지 못하였다는 취지로 주장하기도 하였으나, 피고인 G이 참조자로 지정되어 송부받은 이메일들에는 JU이 GS 리테일로부터 처음 연락받았을 때부터 AM의 임직원들 사이에 주고받았던 모든 이메일의 내용들이 본문 하단에 함께 표시되어 있었다. 피고인 G으로서는 그 동안 GS 리테일의 위와 같은 문의와 요청에 대해 AM 내부적으로 어떠한 내용의 논의가 오고갔고 어떠한 대응이 이루어졌는지 당연히 파악하고 있었고, 그럼에도 불구하고 별다른 조치를 취하지 않았던 것으로 넉넉히 인정된다(증거 938번 수사기록 II편 18295~18304쪽). 5) 2008. 1. 경 KBS 'AU' 프로그램의 문의에도 불구하고 안전성 검증 조치 불이행 피고인 G은 KBS 'AU' 프로그램 관계자가 2008. 1. 경 AM에게 가습기살균제의 안전성을 주제로 방송을 하겠다고 하면서 AL의 구체적인 성분이 무엇인지, 만약 성분을 공개할 수 없다면 그 이유는 무엇인지, AL의 인체에 대한 안전성을 실험한 결과가 있는지 등에 관하여 문의하였음을 잘 알고 있었음에도 불구하고 AM연구소장으로서 아무런 검증이나 확인 조치를 취하지 않음으로써 위 제품이 계속 제조·판매되도록 하였다. 가) 피고인 G 스스로도 이 법정에서, KBS 'AU' 프로그램 관계자가 2008. 1. 경 AM에게 가습기살균제의 안전성을 주제로 방송을 하겠다고 하면서 AL의 구체적인 성분이 무엇인지, 만약 성분을 공개할 수 없다면 그 이유는 무엇인지, AL의 인체에 대한 안전성을 실험한 결과가 있는지 등에 관하여 문의함에 따라, 마케팅부 브랜드 매니저 AV이 AM연구소를 비롯한 여러 부서에 관련 자료를 제출하여 달라고 요청했던 것으로 기억한다고 명확하게 진술하고 있다. 피고인 G은 이 법정에서, 공소사실에 기재되어 있는 자신과 관련된 여러 사실관계에 관하여 전반적으로 모두 기억나지 않는다고 주장하고 있으나, 최소한 KBS 'AU' 프로그램에 관한 부분은 언론사와의 문제였기 때문에 확실히 기억이 난다고 하고 있다. 나) 당시 피고인 G이 AV으로부터 송부받은 이메일과 KBS 'AU' 프로그램에서 AM에 보냈던 공문의 내용들을 살펴보더라도, 피고인 G이 위 프로그램 관계자의 구체적인 요청 내용과 그에 따른 AM 임직원들의 논의 과정 등에 대하여 인지하고 있었음이 확인된다(증거 939~940번 수사기록 Ⅱ편 18035~18314쪽). KBS 'AU' 프로그램 관계자는 2008. 1. 10. AM에게 AL의 구체적인 성분을 공개해달라고 요청하였다. AL을 비롯하여 NA 브랜드 소속 제품들을 모두 관리하던 브랜드 매니저 AV은 같은 날 피고인 C에게 KBS 'AU' 프로그램 측에 어떻게 답변해야 할지 문의하였다. 이에 피고인 C는 같은 날 AV에게 이메일을 보내어 AL의 주요 성분은 '양이온 성 항균제 또는 양이온성 폴리머'라고 답변하라고 알려주었고, AV은 같은 날 KBS 'AU' 프로그램에 피고인 C가 알려준 내용대로 답변하였다. 그러나 AM의 위와 같은 답변을 받은 KBS 'AU' 프로그램 관계자는 AL이 인체에 안전한 것인지 확인하고 싶다고 하면서, AL이 인체에 안전한지 공인된 기관의 테스트를 받은 자료나 PSDS나 그 밖의 인체에 대한 안전성을 검증할 수 있는 자료를 공개해달라고 즉시 요청하였다. AV은 같은 날 피고인 C에게 이러한 상황을 이메일로 전달하였고, 이에 대해 피고인 C는 AL의 주된 원료물질이 변경된 이후 현재의 formula에 대한 인체 안전성 자료는 없다고 곧바로 답변하였다. 그 후 KBS 'AU' 프로그램 관계자는 OQ 다시 AM에 연락하여, 위 프로그램의 명칭과 그 성격을 밝히면서, 그 전날인 OR 위 프로그램에서 가습기의 유해성을 주제로 이미 방송을 하였는데, 소비자들이 AL과 같은 가습기살균제에 대해서도 많은 문의를 하여 그 주 주말 또는 그 다음 주 주말에 가습기살균제의 안전성을 주제로 추가 방송을 할 예정이니, AL의 구체적인 성분이 무엇인지, 만약 성분을 공개할 수 없다면 그 이유는 무엇인지 알려달라고 재차 요청하였고, 2008. 1. 22. 정식으로 AM에 공문을 보내어 위와 같은 내용들을 묻기 위한 인터뷰를 요청하기도 하였다. 이에 AV은 2008. 1. 24. 피고인 C를 수신자로, 피고인 G, 마케팅부 미디어 매니저 HY, OP, HZ, 마케팅부 고객만족센터의 HU를 참조자로 지정하고 그 중요도를 '높음'으로 표시하여, 이와 같은 기존의 진행경과에 관하여 설명하면서, 만약 AM가 위 프로그램의 요청에 대해 아무런 답변을 하지 않으면 불리한 내용의 방송이 나갈 수도 있을 것 같으니, 공개할 수 있는 자료나 성분이 무엇인지 다시 한 번 확인하여 달라고 요청하였다. 위와 같은 KBS 'AU' 프로그램 측의 거듭된 요청에도 불구하고 AM에서는 위 프로그램에 어떠한 자료도 제공하지 않고 추가적인 답변도 하지 않았으나, 위 프로그램에서는 결국 가습기살균제를 주제로 하는 방송을 하지는 않았다. 다) 피고인 G은 AL이 인체에 안전하다는 점과 관련하여 당시 AM가 KBS와 같은 언론사에 공식적으로 제출할 수 있는 어떠한 객관적 자료도 가지고 있지 않았다는 것을 충분히 알고 있었음에도 불구하고, AM연구소장으로서 이에 관하여 아무런 조치도 취하지 않았다. 바. 피고인 I의 업무상 과실 이 법원이 적법하게 채택하여 조사한 증거들에 의하여 인정되는 아래와 같은 사정들을 종합하면, 피고인 1은 AO의 대표이사로서 PHMG를 새로운 원료물질로 하는 AL이 제조·판매되는 과정에서 앞서 본 바와 같은 구체적 주의의무를 다하여 AL의 결함 유무를 확인하고 그 안전성을 검증하였어야 함에도 판시 범죄사실 기재와 같이 이를 소홀히 한 업무상 과실이 있다고 인정된다. 1) 피고인 I은 AM로부터 AL의 제조를 위탁받아 2001. 10. 경부터 제조·납품하여 온 AO의 대표이사로서, AO에서 제조하는 화학제품인 AL의 안전성을 철저히 검증하였어야 함에도 불구하고 그 안전성을 직접 검증하지 않았을 뿐만 아니라, AL의 제조를 위탁한 AM가 사전에 위 제품의 안전성을 검증하였는지 전혀 확인하여 보지도 않았다. 가) 피고인 1은 앞서 본 바와 같이, 적절한 지시나 경고 없이 인체에 대한 안전성이 확보되지 않은 살균제 성분 또는 함량으로 AL을 제조·판매할 경우, 그로 인하여 위 제품을 사용하는 사람들에 대한 사상의 결과가 발생할 수 있음을 충분히 예견하고, 그러한 결과 발생을 회피하기 위하여 주의의무를 다하였어야만 한다. 그러나 피고인 1은 AO의 임직원들로 하여금 AL의 인체에 대한 안전성을 직접 검증하여 보도록 지시한적이 전혀 없다. 나) 피고인 1은 대기업인 AM에서 AL의 인체에 대한 안전성을 충분히 검증한 후 그 recipe, 권장사용량, 라벨 등을 정하였을 것으로 신뢰하였다고 주장한다. 그러나 AO이AM로부터 AL의 제조를 처음 위탁받았을 당시 교부받은 자료는 AL의 recipe, 라벨 샘플, 제품설명서, recipe와 제조공정을 설명한 문서 정도에 불과하였고, AO에서는 위 제품의 인체에 대한 안전성을 객관적으로 확인할 수 있는 자료가 있는지 AM에 문의하거나 이러한 자료의 제시를 요구한 적조차 없었다. 다) 이와 같이 피고인 I이 안전성을 담보할 수 있는 어떠한 객관적인 자료도 없이AM가 비교적 큰 규모의 회사였다는 이유만으로 아무런 의심 없이 위 제품의 제조·납품을 계속하여 왔을 뿐이라면, 피고인 에게 그가 주장하는 바와 같은 어떠한 정당한 신뢰가 있었다고는 보기 어렵다. 2) AO은 AM로부터 AL의 제조를 위탁받았을 당시 화학제품의 안전성을 검증할 수 있는 인적·물적 자원이 부족하였을 뿐만 아니라, 안전성을 검증하기 위한 체계적인 시스템조차 마련되어 있지 않았다. 피고인 1은 AO의 대표이사로서 이러한 문제점을 잘 알고 있었음에도 불구하고, AL을 비롯한 화학제품의 제조를 계속하여 왔다. 가) 피고인 1은 경영학과 출신으로서 화학물질에 관한 전문지식을 전혀 갖고 있지 않았고, AO의 대표이사로 취임하기 이전에는 화학제품 제조업에 종사한 적도 없는 사람이었다. AO에는 화학제품의 인체에 대한 안전성을 전문적으로 검증하는 업무를 담당하는 직원이 없었고, 이러한 검증 업무의 수행을 위한 실험기구 등의 시설도 제대로 갖추어져 있지 않았다. AM가 AL의 제조를 처음 위탁하였을 무렵 AO에 근무하던 직원 30여 명 중 3~4명 정도가 연구개발실에서 근무하고 있었으나, 이들은 품질관리 업무와AO이 독자적으로 제조·판매하는 제품의 개발 업무를 담당하였을 뿐이었다. 나) 피고인 1을 비롯하여 KA, IO 등 AO 임직원들의 검찰 수사과정 또는 이 법정에서의 진술을 종합하여 보면, AO이 1987. 경 설립된 이래 지금까지 자체적으로 또는 AM 등의 위탁을 받아 화학제품 제조업을 영위하여 왔음에도 불구하고, AO이 제조하는 화학제품의 인체에 대한 안전성을 검증하기 위한 체계적인 절차가 마련되어 있지 않았고, 실제로 AO이 제조하는 화학제품의 인체에 대한 안전성이 제대로 검증된 적이 없었다는 점을 알 수 있다. 다) 피고인 I도 AM의 위탁을 받아 화학제품인 AL을 제조·납품함에 있어 AO 자체적으로 그 결함 유무나 안전성 구비 여부를 실질적으로 검증하지 않고 그 제품 생산에 나아갔다는 사정을 잘 알고 있었다. 3) 화학제품의 제조업자에게 그 화학제품을 제조할 당시의 과학기술 수준으로 그 안전성을 철저히 검증하여 안전한 제품을 제조, 공급하여야 할 주의의무가 있음은 앞서 이미 인정한 바와 같다. 그러므로 설령 발주자인 AM가 그 원료물질과 recipe 등을 지정하여 생산을 요구하였다고 하더라도, 화학제품인 AL의 제조업자인 피고인 으로서는 스스로 그 제품의 안전성을 철저히 검증하고, 결함으로 인하여 발생 가능한 위험을 제거·최소화하여야 할 업무상 주의의무를 부담한다고 보아야 한다. 그럼에도 불구하고 피고인 이 이러한 주의의무를 소홀히 한 채 만연히 AM의 recipe만을 신뢰하여 AL의 제품과 공급에 나아간 이상 피고인 에게는 AL의 제조에 있어 그 주의의무를 다하지 못한 업무상 과실이 존재한다. 사. 검사의 나머지 주장에 대한 판단 다만, 검사가 공소사실에서 주장하는 다음과 같은 내용들은 아래에서 보는 바와 같이 이를 그대로 인정하기 어렵다. 1) 피고인 B의 원료물질 변경 업무 관여 여부 검사가 제출한 증거들만으로는 피고인 B가 1997. 2. 경부터 1999. 10. 경까지의 기간 동안 직접 AP의 원료물질 변경에 관한 업무를 담당하였다는 점이 합리적인 의심을 배제할 정도로 증명되었다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 가) 피고인 B는, OS 이 AM에 입사한 1997. 2. 경부터 자신은 AM연구소의 1팀장이, OS 이 2팀장이 되었는데, 피고인 C는 2팀 소속으로서 OS, IN이 그 직속 상급자였고, 1999. 말경 IN이 AM에서 퇴직함에 따라 자신이 AM연구소장 직무대리 및 AM연구소 1 팀장직을 겸임하게 되면서부터 다시 피고인 C로부터 가습기살균제에 관하여 보고받기 시작하였다고 주장한 바 있다. 나) NC global R&D의 SSG 책임자이던 OG가 2001. 2. 8. 경 AM연구소를 방문하였을 당시 OG에게 보고되었던 PPT 자료에도 피고인 B가 1997. 2. 경부터 1999. 10. 경까지의 기간 동안은 살균제(Disinfectant) 관련 업무를 담당하지 않았고, 1997. 11. 경부터AM연구소장 역할을 수행하였다는 내용이 포함되어 있다(증거 624, 775번 수사기록 II편 13299, 15161쪽). 다) 1997년도 피고과자별리스트(증거 780번 수사기록 I편 15248~15249쪽), 1998년도 하반기 인사고과체계표 및 1999년도 상반기 인사고과체계표(증거 781번 수사기록 I편 15251~15252쪽)의 내용을 살펴보면, 피고인 B의 주장과 같이 1997. 경부터 1999. 6. 30. 경까지 피고인 C에 대한 직속 상급자는 피고인 B가 아니라 OS이었음이 확인된 다. 라) AM 연구소 명의로 작성된 1998. 2. 9. 자 보고서인 'AP의 급성흡입독성에 관한 실험(증거 299번 수사기록 Ⅱ편 5805~5809쪽)'에 의하더라도, 피고인 B가 위 보고서를 결재한 것이 아니라, 피고인 C, OS, IN, 피고인 A가 위 보고서를 순차 결재하였음을 알 수 있다. 마) 피고인 C도 이 사건 제6회 공판기일에서의 증인 신문 당시, 1997. 경부터 1999. 말경까지 AP의 원료물질 변경 업무에 관하여 피고인 B가 아니라 OS에게 보고하였다. 고 명확하게 진술한 바 있다. 2) AR 대표 AS의 지적에 대한 피고인 A, B의 인식 유무 검사가 제출한 증거들만으로는 피고인 A, B가 피고인 C와 AR 대표 AS 사이의 1999. 5. 21. 경 면담 내용에 관하여 보고받아 알고 있었다는 점이 합리적인 의심을 배제할 정도로 증명되었다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 가) 피고인 C가 그 명의로 작성한 1999. 5. 24. 자 보고서인 'AR 방문보고서'는 피고인 C와 AR 대표 AS 사이의 1999. 5. 21. 자 면담내용에 관한 것으로서, 그 주요 내용은 아래와 같다(증거 496번 수사기록 II편 8510쪽). 다만, 위 보고서에는 피고인 C의 상급자가 결재한 내역이 전혀 표시되어 있지 않기 때문에 그 내용이 실제로 누구에게까지 보고되었는지 확실하게 알기 어렵다. AS은 피고인 C에게 '가습기살균제의 가장 큰 문제는 흡입독성 Data의 확보'라고 지적하였다. 이와 같은 흡입독성 Data는 국내 공인기관인 한국 식품의약품 안전청을 통해 확보할 수 있는데, 그 기간은 약 3개월이 소요되고, 비용은 AS이 투자할 의향이 있다. 나) 피고인 C는, 이 사건 제6회 공판기일에서의 증인 신문 당시 위 보고서는 직속 상급자이던 OS에게 보고할 목적으로 작성된 문서인 것 같은데, 그 외에 다른 사람들에게도 보고되었는지는 잘 모르겠다고 진술하였다가, 이 사건 제9회 공판기일에서의 피고인 신문 당시에는 피고인 A가 위 보고서를 전달받았을 수도 있다는 취지로 진술하는 등 위 보고서의 내용이 피고인 A에게도 전달되었는지 여부에 관하여 명확한 진술을 하지 못하고 있다. 다) 위 보고서 작성 무렵 피고인 C의 직속 상급자이던 OS의 진술내용은 증거로 따로 제출된 바 없고, 그 무렵 AM연구소장이던 IN에 대한 검찰 진술조서(증거 143번 수 사기록 II편 1775~1788쪽)에서도 이 부분에 관한 진술내용은 찾아볼 수 없다. AS에 대한 검찰 진술조서(증거 2445번 수사기록 X편 추가증거 11~34쪽)에 의하더라도 피고인 A에 대한 보고 여부는 확인되지 않는다. 라) 피고인 B는 앞서 본 바와 같이 위 보고서 작성 무렵 AP에 관한 업무를 담당하지 않았던 것으로 보일 뿐만 아니라, AM와 AS 사이에 가습기살균제 관련 공동 개발 또는 투자가 실제로 전혀 진행되지도 않았던 이상, 1999. 11. 경 AM연구소장 직무대리를 하게 된 이후에도 AS과의 기존 면담내용에 관하여 새삼 보고받을 필요가 없었을 것이다. 그 밖에 달리 피고인 B가 위 보고서의 내용을 전달받아 알고 있었다고 인정할 증거도 없다. 3) 소비자 클레임 관련 피고인 A, B, G, I의 주의의무 위반 여부 가) 검사는 PHMG를 주된 원료물질로 하는 AL이 제조·판매되어 오는 과정에서 소비자들이 AM의 인터넷 홈페이지 게시판 또는 고객만족센터로의 전화를 통해, AL의 사용으로 인하여 호흡기 등의 부위에 문제가 생겼다고 항의하거나, AL에 함유된 살균제 성분의 흡입에 따른 유해성을 우려하여 과연 위 제품의 인체에 대한 안전성이 충분히 검증된 것인지 문의하였는데, 피고인 A, B, G, I이 그 각 재직기간 동안 제기된 소비자들의 문의 및 항의 내용을 모두 전달받았음에도 불구하고 그에 따른 아무런 조치도 취하지 아니하였다고 주장하고 있다. 나) 검사가 제출한 증거들만으로는 소비자들의 문의 및 항의(증거 274, 607~609, 685번 수사기록 Ⅱ편 4929~5001, 13190~13208, 13905쪽)의 구체적인 내용들이 피고인 A, B, G, I의 각 재직기간 중 이들에게 전달되어 위 피고인들이 이를 충분히 인지하고 있었다는 점이 합리적인 의심을 배제할 정도로 증명되었다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. AM의 고객만족센터에서 1999. 말경부터 2008. 경까지 근무하였던 HU와 2007. 6. 경부터 2013. 경까지 근무하였던 JE의 이 법정 또는 검찰 수사과정에서의 진술, 고객 만족센터에서 대표이사 등에게 보고할 목적으로 소비자들의 각종 문의나 항의 등을 주기적으로 정리한 문서들과 고객만족센터에서 소비자들의 각종 문의나 항의에 대하여 답변하는 과정에서 해당 제품의 담당자들과 주고받았던 이메일의의 내용(증거 2476~2477, 2500, 2504, 2519~2520,2639번 수사기록 X편 추가증거 149~166, 217~218, 224~227쪽 및 추가증거 232~238, 478~506쪽), AM의 위임전결규정의 내용 등을 종합하여 보면, AM의 고객만족센터에서 소비자들의 각종 문의나 항의에 대응함에 있어서 준수하였던 기본적인 절차는 아래와 같았음을 알 수 있다. (가) 소비자들이 AM가 제조·판매하던 제품에 관하여 각종 문의나 항의를 하기 위해 AM의 인터넷 홈페이지 게시판을 통하여 또는 고객만족센터로의 전화를 통하여 연락을 취해 왔을 때, 만약 해당 문의나 항의가 이미 기존에 여러 차례 반복되었던 내용이어서 그에 대한 답변 내용도 이미 정형화되어 있거나 답변을 하기 위하여 전문적인 지식이나 의사결정이 요구되지 않는 내용인 경우에는 고객만족센터의 직원들이 곧 바로 그에 대하여 답변을 하였다. 그러나 전문적인 지식이 요구되는 경우에는 고객만족센터의 직원들이 주로 마케팅 부나 AM연구소에서 해당 제품에 관한 업무를 담당하는 실무자에게 그에 관하여 다시 문의한 후 소비자들에게 답변을 하였고, 별도의 의사결정이 요구되는 경우에는 마케팅부내의 보고 및 결재 라인에 따라 순차적으로 보고 및 결재가 이루어졌다. (나) 고객만족센터의 직원들은 이처럼 소비자들의 문의나 항의에 대하여 답변을 하고 제품 교환, 피해 배상 등 그 밖의 조치를 취하는 것과 별개로, 소비자들의 문의나항의 내용들을 엑셀 파일 등의 형태로 정리하였다. 이와 같은 소비자들의 문의나 항의 내용의 취합은, 처음에는 Weekly Report와 Monthly Report 등의 명칭 하에 매주 및 매월 단위로 이루어지다가, 일정 시점부터는 Call Center Report나 Consumer ContactReport 등의 명칭 하에 매월 단위로만 이루어졌다(매주 단위의 위 Weekly Report의 작성이 언제부터 중단되었는지는 명확하게 확인되지 않는다). (다) 주 단위로 작성된 자료가 반드시 그 때마다 대표이사에게 전달되었는지 여부는 명확하지 않으나, 최소한 AM연구소장과 다수의 임직원들에게는 매주 이메일로 전달되었고, 월 단위로 작성된 자료는 대표이사와 AM연구소장을 비롯한 다수의 임직원들에게 이메일로 전달되었다. (라) 만약 제품 사용 과정에서의 소비자의 피해 발생으로 인하여 일정한 금액(2000. 경에는 300만 원이 그 기준이었다)을 초과하는 배상이 필요한 경우 고객만족센터에서 별도로 Claim Report 등의 문서를 작성하여 대표이사에게까지 보고하였던 반면, 배상금액이 크지 않은 경우에는 마케팅부 임원의 전결로 처리되었다. 위와 같은 일련의 절차에 의하면, 결국 피고인 A가 앞서 본 바와 같은 소비자들의 AL 관련 문의와 항의 내용을 전달받아 인지하기 위해서는, 피고인 A가 매주 또는 매월 보고받은 Report에 위 내용들이 구체적으로 기재되어 있었거나 배상금 지급의 승인 등을 위해 별도의 보고가 이루어졌다는 점이 증명되어야만 할 것이나, 이에 관한 입증이 부족하다. (가) 현재 피고인 A 재직 당시의 Weekly 또는 Monthly Report는 2002. 12. 내지 2003. 1. 분과 2003. 11. 분 정도밖에 확인되지 않는데, 위 자료들 중 AL의 안전성과 관련된 소비자들의 문의나 항의로 볼 수 있는 내용은 2002. 12. 30. 부터 2003. 1. 4. 까지의 기간 중 AL의 사용으로 인하여 얼굴에 알러지 반응이 일어났다는 항의 한 건 정도뿐이다. 아울러 해당 항의는 제품의 결함으로 인한 항의에는 해당되지 않는다고 명시되어 있기까지 하다). (나) 비록 HU가 이 법정 및 검찰 수사과정에서, 소비자들의 모든 문의나 항의 내용을 대표이사에게 보고하였다는 취지로 진술한 적도 있으나, HU의 나머지 진술내용과 JE의 진술내용, 객관적으로 확인되는 Weekly 또는 Monthly Report의 구체적인 기재내용 등에 비추어 보면, 실제로는 '분사 불량', '용기 파손', '용해도 미흡', '부유물 존재' 등과 같이 누가 보더라도 명백하게 육안으로 확인할 수 있는 제품의 품질 불량에 관한 내용들이나 '엄지손가락 찢어짐' 등과 같이 소비자가 해당 제품으로 인하여 실제로 피해를 입었음이 명백한 내용들만이 'claim cases'라는 표제 하에 대표이사에게까지 구체적으로 보고되었을 뿐이다. (다) AL의 안전성에 관한 소비자들의 문의나 항의와 관련하여 피고인 A에게 별도의 보고가 이루어졌다는 점 또한 이를 인정할 증거가 없다. 피고인 B, G의 경우에도 AL의 안전성에 관한 소비자들의 문의와 항의 내용을 전달받아 인지하였다고 인정하기 위해서는, 피고인 B, G이 매주 보고받은 WeeklyReport나 매월 보고받은 Monthly Report 등에 이러한 내용들이 구체적으로 기재되어 있었거나 고객만족센터에서 AL의 사용으로 인한 소비자들의 문의나 항의에 대응하는 과정에 피고인 B, G이 직접 관여하였다는 점이 증명되어야만 하나, 이를 인정할 증거가 충분하지 않다. 가) 피고인 B, G도 피고인 A와 마찬가지로, Weekly Report 또는 Monthly Report 등을 통하여 위 문의나 항의 내용을 모두 전달받았다고 인정하기는 어렵다. (나) HU와 JE의 진술에 의하면, 고객만족센터의 직원들이 소비자들의 문의나 항의에 대응하는 과정에서 전문적인 지식이 필요하게 된 경우에는 주로 마케팅부나 AM연구소에서 해당 제품에 관한 업무를 담당하는 실무자에게 그에 관하여 문의하였을 뿐이라는 것이므로, 이 과정에서의 피고인 B, G이 직접 관여하였다고 인정할 증거도 없다. (다) 피고인 G의 경우 AM연구소장이 되기 이전에 팀장으로 근무하였을 당시인 2003. 12. 10. 경 OT 제품의 사용으로 인하여 피부에 가려움증 등이 발생하였다는 소비자 클레임에 관하여 마케팅부의 OU, OV로부터 이메일을 통해 어떻게 답변해야 할지 문의를 받은 사실은 확인된다. 그러나 피고인 G이 AL의 사용으로 인한 개별 소비자 클레임에 관하여 이와 같은 방식으로 직접 답변을 요청받은 사실이 있는지에 관하여는 이를 인정할 아무런 직접적인 증거가 없다. (라) OW이라는 소비자가 2010. 1. 28. AL를 사용하기 시작한 이후부터 계속 기침을 하는 등 호흡기 쪽에 이상이 발생한 것 같다는 내용의 클레임을 제기하였다는 사실도 피고인 C에게만 이메일을 통하여 공유되었을 뿐, 피고인 G에게는 참조 형태로도 전달된 바 없다. 위 소비자 클레임에 대한 대응도 피고인 C가 직접 개입하여 위 소비자에게 AL의 안전성을 설명하기 위한 자료를 제공하는 등의 방식으로 이루어졌던 것이 아니라, OW이 사용하였던 제품을 수거한 후 품질관리팀에서 미생물 시험 검사와 품질 검사를 진행하여 해당 제품에 별다른 문제가 없었다고 결론내는 방식으로 이루어졌다(증거 215번 수사기록 I편 3204~3206쪽). 따라서 위와 같은 내용의 개별 소비자 클레임은 AM연구소장이던 피고인 G에게까지 보고되었어야 할 것으로 생각한다는 피고인 C의 진술 정도만으로는 OW의 위 클레임 내용이 피고인 G에게 제대로 전달되었다고 단정할 수 없다. 피고인 I의 경우 AM 소속 임직원이 아니었으므로, AM가 위와 같은 소비자들의 AL 관련 문의와 항의 내용을 AO에 별도로 모두 전달하고, AO의 담당 실무자가 대표이사이던 피고인 I에게 이에 관하여 보고하였다는 점까지 증명되어야 하나, 이러한점을 입증할 수 있는 별다른 증거가 없다. 4) AM 인터넷 홈페이지 FAQ란 게시 내용 관련 피고인 A, B, G의 주의의무 위반 여 검사가 제출한 증거들만으로는 AM 인터넷 홈페이지 FAQ란에 AL과 관련하여 게시되어 있던 구체적인 내용을 피고인 A, B, G이 알고 있었거나 이를 승인하였다는 점이 합리적인 의심을 배제할 정도로 증명되었다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 나아가 위 FAQ란에 AL과 관련하여 허위의 내용이 게시되어 있던 사실 그 자체만으로 위 피고인들에게 업무상과실치사상죄의 성립에 필요한 구체적인 업무상 과실이 있다고 보기도 어렵다. 가) 피고인 A, B 또는 G 재직 당시 AM의 인터넷 홈페이지 중 '제품 FAQ - 기타용품 - AP'란을 살펴보면, 아래와 같은 내용의 질문과 그에 대한 답변 등이 계속하여 기재되어 있었음을 알 수 있다(증거 2640~2642번 수사기록 X편 추가증거 507~520쪽). 문: "성분은 무엇인가요?" 답: "물을 베이스로 하여 인체에 무해한 살균제를 사용합니다. 고체형은 은(銀)이 주성분입니다. " 문: "공기 중에 남아 호흡할 때 해를 주는 것은 아닌가요?" 답: "인체에 무해한 성분이므로 해를 주지 않습니다. " 문: "사용 후 콧물, 기침이 나오는데 독한 것은 아닌가요?" 답: "고체형은 인체에 전혀 무해한 원료를 사용하며, 액체형 또한 인체에 안전한 원료를 사용하지만, 살균제가 주 원료이므로, 제품의 표준사용량을 지키는 것 또한 중요합니다. " 나) 그러나 검사는 피고인 A, B, G이 AM 인터넷 홈페이지에 게시되어 있는 위와 같은 질문과 그에 대한 답변내용에 대하여 알고 있었거나 그와 같은 내용의 게시를 승인하였다고 인정할 수 있는 어떠한 직접적인 증거도 제출한 바 없다. 다) AM 인터넷 홈페이지 중 '인사말'란에 대표이사이던 피고인 A의 인사말과 서명이 있다는 사정만으로 피고인 A가 위 홈페이지에 게시되어 있는 모든 내용에 관하여 알고 있었다고 함부로 추단할 수는 없다. 라) 위와 같은 질문과 답변내용이 처음 게시되었을 당시 위 인터넷 홈페이지 관리 업무를 담당하던 마케팅부의 웹사이트 매니저나 고객만족센터의 직원 등이 AM연구소에 그 내용의 정확성에 관하여 문의하였고, 이에 대해 피고인 B 또는 G이 AM연구소장 내지는 AM연구소의 팀장으로서 특별히 승인 권한을 행사하였는지 여부도 확인되지 않는다. 마) 나아가 위 피고인들이 AM 인터넷 홈페이지 FAQ 란에 어떠한 내용이 게시될 예정인지 구체적으로 보고받지 않았음에도 불구하고, 혹시라도 AM 인터넷 홈페이지에 게시되는 내용으로 인해 소비자들에 대한 사상의 결과가 발생할 것을 미리 우려하여 평소 그 세부 내용을 적극적으로 확인하였어야 할 구체적인 주의의무를 부담하고 있었다고 보기는 어렵다. 5) AL의 라벨에 표시하여야 할 주의의무의 범위 앞서 본 바와 같이 AL 관련 피고인들이 AL의 라벨에 안전을 위하여 정기적으로 실내를 환기하라는 등의 지시와 밀폐된 공간에서 장시간 살균제 성분에 노출될 경우 인체에 유해할 수 있다는 등의 경고를 하였어야 할 주의의무를 부담하고 있었다고 인정하는 것에서 더 나아가, 그 주된 원료물질의 성분 및 위험성, 흡입독성실험을 실시하지 아니한 사실 등에 관한 정보까지 위 라벨에 반드시 표시할 주의의무를 부담하고 있었다고 보기는 어렵다고 판단된다. 가) 관련 법령에서 제품의 라벨에 주된 원료물질의 성분이 무엇인지 표시하도록 명시적으로 규정하고 있지 않는 이상, 제조업자 및 그 임직원들로 하여금 영업비밀에 해당될 가능성이 높은 내용을 스스로 공개하도록 강요하기는 어렵다. 나) 어느 제품의 안전성 검증을 위하여 어떠한 과학적 실험이 필요한지 항상 정해져 있는 것은 아니기 때문에 제조업자의 입장에서 라벨에 어떠한 실험을 실시하지 않았다고 표시해야 하는지도 명확하지도 않다. 4. 개별 피해자들의 사상 결과 발생과의 인과관계 가. 개별 피해자들의 사상 결과 발생 판시 범죄사실 기재 각 피해자들이 가습기살균제로 인한 폐손상으로 사상의 피해를 입었다는 점에 관하여 합리적인 의심을 배제할 정도로 충분한 증명이 이루어졌다고 판단된다. 1) 피해자들이 별지 범죄일람표 1-1, 1-2, 2-1, 2-2의 '제품 사용시기' 및 '사용 제품'란 각 기재와 같이 각 가습기살균제를 실제로 사용한 사실은 넉넉히 인정된다. 각 가습기살균제 사용 여부, 구입처, 구입 동기, 사용 기간, 사용 방식 및 사용 특성 등에 관하여, 피해자들 본인이나 그 가족들이 일관되게 이 법정 또는 수사과정에서 직접 구체적으로 진술하거나 1, 2, 3차 폐손상조사위원회 등에 가습기살균제 사용으로 인한 피해 신고를 하는 과정에서 작성한 환경설문지에 구체적으로 기재하였고, 1, 2, 3차 폐손상조사위원회에서 실시한 환경노출평가 결과에도 위 제품 사용에 대한 판정결과가 존재한다. 또한 상당수의 피해자들이 가습기살균제를 구매한 내역이 기재된 영수증이나 제품의 사용 당시 찍은 제품 사진 등을 제출하고 있다. 2) 1, 2, 3차 폐손상조사위원회의 피해자 최종 판정 결과는 전문적인 학식과 경험을 지닌 다수의 전문가들이 회의체를 구성하여 상당한 기간 논의를 통해 정립한 일관된 기준과 절차에 따라 독립성·객관성을 가지고 내린 결론으로 충분히 신빙성이 있고, 달리 경험칙에 반하거나 합리성이 없는 등 현저한 잘못이 있다고 특별히 의심할 만한 사정이 없다. 가) 가습기살균제의 사용에 따른 구체적인 피해자 판정 과정은 다음과 같다(증거 57, 532~534번 수사기록 편 253~468, 10004~10200쪽). 보건복지부 질병관리본부는 2012. 12. 6. 경 조직병리, 영상의학, 임상의학을 포함하는 건강영향평가 분야, 가습기살균제 사용과 노출을 평가하는 환경노출평가 분야, 전체 자료의 정리와 분석을 담당하는 역학 분야의 각 전문가들로 이루어진 1차 폐손상조사위원회를 구성하여 피해자 판정을 실시하였다. 환경부와 한국환경산업기술원은 그 후 추가 신고가 이루어진 사례들에 대하여 다시 두 차례에 걸쳐 2, 3차 폐손상조사위원회를 구성하여 피해자 판정을 실시하였다. 나) 1, 2, 3차 폐손상조사위원회에서는 가습기살균제에 노출되어 건강 손상이 발생한 것으로 의심되는 신고 사례들에 대하여, 먼저 조직병리, 영상의학, 임상의학 등 각 세부 분야별로 미리 정해놓은 일정한 판정기준에 따라 2인 이상의 폐손상조사위원회 소속 의사들이 일단 독립적으로 분야별 판정을 하고, 이후 미리 정해놓은 종합 판정기준에 따라 위 폐손상조사위원회 소속 의사들 간의 협의 등을 거쳐 위와 같은 각 세부 분야별 판정결과를 모두 종합하고 각 피해 신고 사례별로 가습기살균제로 인한 폐손상 판정기준에의 부합 정도에 따라 '가능성 거의 확실(1등급: Definite)', '가능성 높음(2등급: Probable)', '가능성 낮음(3등급: Possible)', '가능성 거의 없음(4등급: Unlikely)' 또는 '판정 불가(의무기록 소멸, 조사 거부, 연락 불가 등)'로 각 최종 판정하였다. 다) 가습기살균제로 인한 폐손상 환자를 직접 치료하였던 의사들의 진술에 의하면, 호흡곤란으로 건강상태가 너무 급속하게 악화되어 조직검사를 미처 시행하지 못한 환자들이 다수 존재하였고 특히 소아인 환자의 경우에는 조직검사나 영상촬영을 제대로 시행하는 것이 더욱 어려워 피해자 판정의 기초자료가 완벽히 갖추어지지 않은 경우가 있었지만, 확인 가능한 모든 자료들을 기초로 전문가적인 식견에서 종합적으로 고려하여 이러한 피해자들에 대해 '가능성 거의 확실' 또는 '가능성 높음'으로 판정한 것이므로, 모든 개별 피해자들에 대하여 조직검사 자료나 X-ray, CT 등 영상촬영 자료가 완벽히 갖추어지지 않았다고 하더라도 피해자 판정에 어떠한 하자가 있다고 보기 어렵다. 3) 또한 이 사건 피해자 특정은 엄격한 기준에 의하여 제한적으로 이루어졌다. 1, 2, 3차 폐손상조사위원회는 가습기살균제의 사용으로 인하여 발생할 수 있는 다른 질환의 가능성은 모두 일괄 배제하고 폐의 말단기관지 부위를 중심으로 발생한 직접적인 폐손상에만 엄격하게 한정하여 가습기살균제로 인한 피해 발생 여부에 관한 판정기준을 정하였다. 뿐만 아니라, 이 사건 피해자들은 모두 1, 2, 3차 폐손상조사위원회에서 '가능성 거의 확실' 또는 '가능성 높음'으로 최종 판정받은 경우로만 한정되어 있다. 나. 일부 피고인들의 변호인의 인과관계 단절 등 주장에 관한 판단 1) 피고인 A, B의 퇴직 이후 발생한 사상 결과에 대한 인과관계 피고인 A, B는 AM 제품의 개발·제조·판매에 관한 의사결정권을 가진 AM 대표이사 또는 AM연구소장의 지위에서 AL을 개발·제조·판매하기로 결정하였는데, 당시 위 피고인들은 특별한 사정이 없는 한 그 이후 자신들이 AM에서 퇴직하는 등으로 의사결 정권자의 지위를 상실하더라도 이와 무관하게 대량생산 시스템에 의하여 매년 기계적·반복적으로 동일한 성분·함량과 제품 라벨의 AL 제품이 제조·판매되리라는 점을 충분히 예상하고 있었다. 나아가 실제로 피고인 A, B가 AM에서 퇴직한 이후에도 그 퇴직 이전의 결정에 따라 매년 앞서 본 바와 같은 결함이 있는 AL이 계속하여 제조·판매되었고, 위 피고인들은 AL의 이러한 결함을 제거하거나 AL의 제조·판매를 중단 또는 종료시키지도 않았다. 이 사건 피해자들에게 가습기살균제로 인한 폐손상으로 사상의 결과가 발생하였고, 그와 같은 결함 있는 제품인 AL은 피고인 A, B의 위와 같은 업무상 과실에 의하여 제조·판매되기에 이른 것이다. 비록 실제 제조 공정이 위 피고인들의 퇴직 이후에 이루어진 것이라고 하더라도 위 피고인들에게는 AL을 사용한 각 피해자들의 사상의 결과에 대한 책임이 있다. 2) NC의 PSDS 발행 이후 발생한 사상 결과에 대한 인과관계 NC가 AL에 관하여 PSDS를 발행함으로써 그 때부터 위 제품의 인체에 대한 안전성에 관한 보증 책임이 NC로 이전되는 것도 아니므로, 피고인 A, B, G 등은 NC의 PSDS 발행 여부와 관계없이 AL을 사용한 피해자들에게 발생한 사상의 결과에 대하여 책임이 있다고 할 것이다. 가) NC는 2004. 10. 22. 자로 AL에 관하여 제품안전보건자료에 해당하는 PSDS를 발행한 바 있는데, 위 PSDS에 기재되어 있는 주요 내용은 다음과 같다(증기 137번 수사 기록 Ⅱ편 1708~1712쪽). SECTION 1. PRODUCT DANGEROUS GOOD CLASS : Not a dangerous good SECTION 2. COMPOSITION Non-hazardous ingredients according to NOHSC : Proportion 100% SECTION 3. HAZARDS IDENTIFICATION Inhalation : None HEALTH EFFECTSACUTE - Inhaled : Vapours/mists may cause irritation to the respiratory tract. CHRONIC : The chronic toxicity of this product has not been determined. HEALTH EFFECTS SECTION 4. FIRST AID MEASURES Inhalation : Remove to fresh air. If breathing difficulties are experienced, seek medical attention. SECTION 11. TOXICOLOGICAL INFORMATION Toxicity : The toxicity of this product has not been determined. The hazard identifications in Section 3 were derived from the known effects of the individual ingredients and their concentrations in the product. SECTION 15. REGULATORY INFORMATION Australian Hazardous Substances Regulation : Not hazardous. SECTION 16. OTHER INFORMATION The information contained in this MSDS was compiled using the latest and most reliable information available to NC. The information is provided without any warranty, expressed or implied regarding its correctness or accuracy. Similarly no warranty expressed or implied regarding the product described herein shall be created by or inferred from any statement or omission from this MSDS nor will NC assume any liability for any loss or damage arising out of the use of this information. It is solely the responsibility of the user to determine safe conditions for use of this product and to assume liability for any loss, damage or expense whatsoever arising out of the product's improper use. 나) 그러나 위 PSDS의 'SECTION 16. OTHER INFORMATION' 부분의 기재 내용만 보더라도, NC는 위 PSDS에 기재된 정보의 옳고 그름이나 정확성을 보증하지 않고 위 PSDS에 기재된 정보의 사용으로 인하여 발생하는 어떠한 손실이나 손해에 대하여도 법적 책임을 부담하지 않는다는 내용 등이 포함되어 있을 뿐이다. () # PSDS SECTION 1. PRODUCT', 'SECTION 2. COMPOSITION', 'SECTION 15. REGULATORY INFORMATION' 부분의 기재 내용에 의하면, 호주 산업안전보건청(National Occupational Health and Safety Commission) 77711. 71709. 7AL에 유해물질이 함유되어 있지 않다는 것이나, 그 밖에 'SECTION 3. HAZARDS IDENTIFICATION',SECTION4. FIRSTAIDMEASURES',SECTION11. , TOXICOLOGICAL INFORMATION' 부분의 내용까지 종합적으로 살펴보면, 결국 AL의 독성, 그 중에서도 특히 흡입독성은 명확하게 확인된 바 없음을 쉽게 알 수 있다. 라) 실제로 NC에서는 AL과 같이 이미 제조·판매 중이던 제품에 대한 PSDS를 발행하는 경우, 그 원료물질들에 관한 MSDS 및 상세 사양서 등을 제출받아 그 기재 정보들을 취합하고 여러 원료물질들의 혼합으로 인하여 추가적인 위험이 발생할 여지가 있는지 또는 NC의 정책상 사용이 금지된 원료물질을 사용하고 있는 것은 아닌지 등에 관해 심사하여 해당 제품에 관한 PSDS를 발행하였을 뿐이다. 5. 두 종류 이상의 가습기살균제를 사용한 피해자들에 대한 공동정범 성립 피해자들 중 일부는 결함이 있는 상태로 제조·판매된 AL과 BH, BI, BJ(이하 '이 사건 각 가습기살균제들'이라 한다) 중 두 종류 이상을 중복하여 사용한 결과 각각의 가습기살균제에 포함된 PHMG 또는 PGH의 반복적인 흡입으로 인하여 독성반응이 지속적으로 폐에 누적됨에 따라 결국 가습기살균제로 인한 폐손상이 발생하여 사상에 이르는 피해를 입었다. 대량 생산과 대량 소비를 특징으로 하는 현대 산업사회에서는 경쟁관계에 있는 복수의 제조업자가 동일한 형태의 제품을 제조·판매하고 소비자가 시중에 유통되는 여러. 종류의 제품들을 사용하는 것이 당연히 예정되어 있다. 위 피해자들의 경우에도 동일하거나 유사한 성분·함량의 이 사건 각 가습기살균제들이 각 제조·판매되어 시중에 유통되고 있는 상황에서 그 중 여러 종류의 가습기살균제를 구매하여 사용하였다. 이러한 점에 비추어 볼 때, 피고인 A, B, C, D, G, I 및 AY, AZ, BA, BK, BL, BM, BN, BD으로서는 이 사건 각 가습기살균제들을 소비자들에게 공동으로 제조·판매한다는점을 인식하고 있었다고 보아야 한다. 따라서 위 피고인들 및 AY, AZ, BA, BK, BL, BM, BN, BD은 위와 같은 공동의 인식 하에 업무상 과실로 결함 있는 이 사건 각 가습기살균제들을 각 제조·판매하였고, 그 결함으로 인하여 그 중 두 종류 이상의 가습기살균제를 사용한 피해자들에게 가습기살균제로 인한 폐손상에 의한 사상 결과가 발생한 이상, 위 피고인들 및 AY, AZ, BA, BK, BL, BM, BN, BD 중 특정 피해자가 중복 사용한 가습기살균제들의 제조·판매에 관하여 업무상 과실이 있는 사람들 간에 해당 피해자에 대한 업무상과실치사상죄의 공동정범이 성립한다고 할 것이다. 6. 상상적 경합범 업무상과실치사상죄의 보호법익인 생명과 신체는 전속적 법익으로서 그 죄수는 피해자의 수에 따라 결정되어야 한다. 그런데 피고인 A, B, C, D, G, I은, 적절한 지시나 경고 없이 인체에 대한 안전성이 확보되지 않은 살균제 성분 또는 함량으로 화학제품인 가습기살균제를 제조·판매할 경우, 그로 인하여 위 제품을 사용하는 사람들에 대한 사상의 결과가 발생할 수 있음을 충분히 예견하고 그러한 결과 발생을 회피하기 위하여 주의의무를 다하였어야 함에도 불구하고 각자 이러한 주의의무를 위반한 업무상 과실로 인하여 이 사건 각 가습기 살균제를 제조·판매하도록 한 것이다. 이러한 위 피고인들의 행위는 각자 주의의무에 위반한 하나의 업무상 과실행위를 한 것으로 평가된다. 따라서 위 피고인별로 하나의 업무상 과실행위가 수 명의 피해자들에 대한 수 개의 업무상과실치사상죄에 해당하여 상상적 경합의 관계에 있다고 보아야 할 것이다. 표시·광고의공정화에관한법률위반죄 관련 쟁점에 관한 판단 1. 거짓의 표시 행위 AL 또는 BH에 사용된 살균제 성분인 PHMG와 PGH는 강한 흡입독성을 가지고 있어 사람에게 가습기살균제로 인한 폐손상을 일으키고 심할 경우 사망에 이르게 할 수도 있음은 앞서 본 바와 같다. AL의 제품 라벨에 표시된 "인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다. ", "아이에게도 안심. " 이라는 문구, BH의 제품 라벨에 아이가 노리개 젖꼭지를 물고 있는 그림과 함께 표시된 "안전한 F가 소중한 우리가족을 감염으로부터 지켜드립니다. ", "인체에 무해하며 흡입시에도 안전. "이라는 문구는 사실과 다르므로 거짓의 표시임이 분명하다. 피고인 A, B, C, G은 AL의 제품 라벨에 위와 같은 거짓의 표시를 하도록 승인하였고, 그에 따라 피고인 AM는 그와 같은 제품 라벨을 부착하여 소비자에게 AL을 판매함으로써 거짓의 표시 행위를 하였다. 피고인 D도 BH의 제품 라벨에 위와 같은 거짓의 표시를 직접 하였고, 그에 따라 피고인 F는 그와 같은 제품 라벨을 부착하여 소비자에게 BH를 판매함으로써 거짓의 표시 행위를 하였다. 2. 범의에 관한 판단 표시·광고의 공정화에 관한 법률은 상품 또는 용역에 관한 표시·광고를 할 때 소비자를 속이거나 소비자로 하여금 잘못 알게 하는 부당한 표시·광고를 방지하고 소비자에게 바르고 유용한 정보의 제공을 촉진함으로써 공정한 거래질서를 확립하고 소비자를 보호함을 목적으로 하고, 같은 법 제5조는 표시·광고에 관한 사업자의 실증책임(제1항)과 공정거래위원회의 실증자료 제출 요청 권한(제2항), 사업자의 실증자료 제출의무(제3항) 및 미제출 시의 과태료 제제(제20조 제1항 제2호), 실증자료의 열람·공개(제4항), 공정거래위원회의 표시·광고 행위 중지명령 권한(제5항) 및 불응 시의 과태료 재제(제20조 제1항 제3호)를 각 규정하고 있다. 이러한 표시·광고의 공정화에 관한 법률의 입법목적과 실증책임 및 실증자료가 차지하는 체계적 의의 내지 그 중요성 등에 비추어 보면, 거짓의 표시·광고 행위로 인한 표시·광고의 공정화에관한법률위반죄에 있어서는, 해당 표시·광고가 거짓이라는점을 명확히 인식한 경우에는 그 범의가 당연히 인정될 것이나, 설령 거짓이라는 점을 명확히 인식하고 있지 않은 경우라 할지라도, 그 표시·광고의 진위 여부를 알지 못한 상태에서 그에 관한 실증자료를 갖추고 있지 않으면서도 그러한 표시·광고 행위에 나아간 경우에는, 해당 표시·광고가 거짓일 가능성을 용인하는 의사가 있었다고 보아야 한다. 이러한 경우에는 거짓의 표시·광고 행위에 관한 범의가 있었다고 할 것이다. 피고인 A, B, C, G은 AL에 사용된 새로운 살균제 성분이 안심하고 사용할 수 있을 정도로 인체에 대한 안전성이 확보되었는지에 관하여 확인하지 않았고, 또한 "인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다. ", "아이에게도 안심. "이라는 표 시문구를 실증할 수 있는 자료도 갖추고 있지 않았다. 그에 따라 피고인 A, B, C, G은 위 표시문구가 거짓으로 판명될 가능성이 남아 있는 상태에서 아무런 실증자료 없이 만연히 위 표시문구를 AL의 제품 라벨에 기재하도록 승인하였고, 결과적으로 위 표시문구가 거짓임이 사실로 밝혀졌다. 피고인 D도 마찬가지로 BH에 사용된 살균제 성분이 안심하고 사용할 수 있을 정도로 인체에 대한 안전성이 확보되었는지에 관하여 확인하지 않았고, 또한 아이가 노리개 젖꼭지를 물고 있는 그림과 함께 표시된 "안전한 F가 소중한 우리가족을 감염으로부터 지켜드립니다. ", "인체에 무해하며 흡입시에도 안전,"이라는 표시문구를 실증할 수 있는 자료도 갖추고 있지 않았다. 그에 따라 피고인 D은 위 표시문구가 거짓으로 판명될 가능성이 남아 있는 상태에서 아무런 실증자료 없이 만연히 위 표시문구를 BH의 제품 라벨에 기재하였고, 결과적으로 위 표시 문구가 거짓임이 사실로 밝혀졌다. 따라서 위와 같은 거짓의 표시 행위에 관하여, 위 피고인들에게 각 범의가 있었다고 넉넉히 인정된다. 3. 피고인 A, B의 퇴직 이후 이루어진 표시 부분 앞서 본 바와 같이 피고인 A, B는 AM 제품의 개발·제조·판매에 관한 의사결정권을 가진 AM 대표이사 또는 AM연구소장의 지위에서 AL의 제품 라벨에 "인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다. ", "아이에게도 안심. "이라는 표시문구를 기재하기로 결정하였는데, 당시 위 피고인들은 특별한 사정이 없는 한 그 이후 자신들이 AM에서 퇴직하는 등으로 의사결정권자의 지위를 상실하더라도 이와 무관하게 대량생산 시스템에 의하여 매년 기계적·반복적으로 동일한 표시문구가 기재된 AL 제품이 제조·판매되리라는 점을 충분히 예상하고 있었다. 나아가 실제로 피고인 A, B가 AM에서 퇴직한 이후에도 그 퇴직 이전의 결정에 따라 매년 위와 같은 거짓의 표시문구가 기재된 제품 라벨의 AL이 계속하여 제조·판매되었고, 위 피고인들은 이러한 거짓의 표시 행위를 중단 또는 종료시키지도 않았다. 따라서 위 피고인들은 AM의 거짓의 표시 행위에 대하여 행위자로서 책임을 부담한다고 할 것이다. 양형의 이유 1. 법률상 처단형의 범위 가. 피고인 A, B, C, D, G 각 징역 1개월 이상 7년 이하 나. 피고인 유한회사 E, 주식회사 F 각 벌금 5만 원 이상 1억 5,000만 원 이하 다. 피고인 ] 금고 1개월 이상 5년 이하 2. 선고형의 결정 가. 피고인 A, B, D, G: 각 징역 7년 나. 피고인 C: 징역 5년 다. 피고인 유한회사 E, 주식회사 F: 각 벌금 1억 5,000만 원 라. 피고인 : 금고 4년 1) 피고인들은 화학제품을 전문적으로 제조·판매하는 회사의 대표이사, 연구소장 또는 연구원이었음에도 불구하고, 화학제품인 가습기살균제의 안전성 확보를 위한 충분한 검증을 해보지도 않은 채 막연하게 자신들이 제조·판매하는 가습기살균제가 인체에 안전할 것이라고 믿었고, 심지어 가습기살균제의 라벨에 인체에 안전 또는 무해 하다거나 아이들에게도 안심이라는 등 거짓의 표시를 하기까지 하였다. 그 결과 회사와 제품 라벨의 표시 내용을 신뢰하여 가습기살균제를 구입·사용한 수백여 명의 피해자들이 사망하거나 중한 상해를 입게 된 유례없이 참혹한 결과가 발생하였다. 피해자들은 그 동안 원인도 모르는 채 호흡곤란으로 극심한 고통을 받다가 결국 사망하거나 평생 호흡보조기구를 착용하여야 할 정도로 중한 장애를 가지고 살아야 하는 처지가 되었고, 이러한 피해자들이 고통받는 모습을 가까이서 지켜보는 가족들이 그 동안 입었거나 계속하여 입게 될 정신적인 고통의 크기 또한 함부로 짐작하기조차 어렵다. 무엇보다 가습기살균제로 인한 피해자들 중 상당수는 어린 아이들과 이들을 양육하는 부모들이었다. 부모들은 아이들이 보다 깨끗하고 쾌적한 환경에서 생활할 수 있도록 하기 위해 가습기살균제를 구매하여 사용하였던 것일 뿐, 아이들 또는 자신들에게 발생한 사상의 결과가 결코 그들의 잘못이 아님에도, 직접 가습기살균제를 구매하여 이를 사용한 탓에 자신의 사랑하는 배우자와 아들, 딸 등 가족들을 사상케 하였다고 자책하면서 이 사건으로 인한 충격에서 쉽게 벗어나지 못하고 있다. 피고인들이 가습기살균제의 출시 전에 또는 그 출시 이후에라도 가습기살균제의 안전성 확보 여부에 관심을 가지고 이를 확인하였더라면 이와 같은 비극적인 결과의 발생 또는 확대를 막을 수 있었을 것인데, 화학제품의 제조업에 종사하는 사람으로서 당연히 준수하여야 할 주의의무를 위반하고 안전성에 대한 검증을 경시하여 이처럼 결코 회복될 수 없는 엄청난 피해를 발생시켰다. 2) 피고인 A, B는 AM의 대표이사 및 AM연구소장으로서 가장 많은 수의 피해자를 발생시킨 가습기살균제인 AL의 개발·제조·판매에 관한 결정을 직접 하였던 사람들이다. 피고인 G 또한 비록 위 제품의 출시에는 직접 관여하지 않았으나, 그 후 AM에서 제조·판매하는 제품들의 안전성에 관한 검증을 해야 할 AM연구소장으로 수년간 재직하면서 여러 차례에 걸쳐 AL의 인체에 대한 유해성을 확인하여 볼 수 있는 기회가 있었음에도 그 업무를 소홀히 하여 어떠한 조치도 취하지 않음으로써 피해 발생의 확대에 기여하였다. 피고인 D이 제대로 된 검증절차조차 거치지 않고 제조한 BH는 그 흡입독성이 다른 가습기살균제들보다 강하여 비교적 길지 않은 판매기간에 비해 상당히 많은 피해자를 발생시켰다. 피고인 D은 현재 BH를 사용한 피해자들의 피해 회복을 위한 아무런 조치도 취하지 않고 있다. 이러한 점들을 고려할 때, 위 피고인들에게 법이 허용하는 한도에서 가장 엄중한 책임을 물을 필요가 있다. 3) 다만, 피고인 C의 경우 PHMG를 주된 원료물질로 하는 AL의 최초 출시 당시 연구원으로서 그 상급자들의 구체적인 지시를 받아 업무를 수행하였던 것으로 보이는점, AM의 여러 임직원들 중 유일하게 AL의 제품 라벨에 '아이에게도 안심. '이라는 문구를 함부로 사용하여서는 안 된다는 등의 경고를 하기도 하였던 점, 현재 자신의 범> 행을 모두 인정하고 있는 점 등을 유리한 정상으로 고려한다. 피고인 1의 경우 AL에 어떠한 살균제 성분과 함량을 사용하고 위 제품에 어떠한 내용의 라벨을 부착할 것인지 스스로 정한 것이 아니라, AM에서 미리 정하여 요구하는 대로 위 제품을 제조하여 납품하였던 점 등을 유리한 정상으로 고려한다. 4) 위와 같은 사정들과 피고인들의 나이, 성행, 범행의 동기, 수단과 결과, 범행 후의 정황 등 이 사건 변론에 나타난 모든 양형요소를 종합적으로 고려하여 주문과 같이 형을 정한다. 무죄 부분 1. 피고인 H의 일부 업무상과실치사상의 점(2009. 6. 1. 이후에 사망하거나 상해를 입은 1, 2차 판정 피해자들 및 2009. 10. 25. 이후에 사망하거나 상해를 입은 3차 판정 피해자들 부분) 가. 공소사실의 요지 1) 피고인 H의 지위 피고인 H은 2005. 4. 경부터 2010. 5. 경까지 AM의 대표이사로 근무하면서, 가습기살균제를 제조 판매함에 있어 최종적인 의사결정을 하고, AM연구소 연구원들을 비롯한 AM의 임직원들을 지휘·감독하는 업무를 담당하였다. 2) 피고인 H의 주의의무 피고인 H은 AM의 대표이사로서, AL의 개발·제조·판매와 관련하여 다음과 같은 주의의무를 부담하고 있었다. 가) 초음파가습기는 물통 안에 들어있는 물을 깨끗한 상태로 유지하지 못하면 가습기 안의 세균이나 미생물이 공기 중으로 분무된 다음 수증기와 함께 사람의 폐로 들어가 질병을 유발할 수 있는 특성을 가지고 있는바, 이와 같은 위험 요인을 해소하기 위해 개발된 것이 가습기살균제이다. 그런데 가습기살균제 자체에 독성이 있을 경우 그 독성이 사람의 폐로 들어가 더 큰 폐질환을 야기할 수 있는 위험이 있고, 더욱이 가습기는 주로 호흡기질환자나 산모 내지 영유아와 같은 호흡기질환 취약자가 그 질환 관리나 예방을 위해 사용하는 경우가 많다. AL은 흡입독성실험 등 안전성 검사를 거치지 않고 2000, 10. 경부터 시판되었으므로 피고인 H은 사후적으로라도 흡입독성실험 등 안전성 검사를 실시하는 등의 방법으로 AL의 안전성을 확보하는 방안을 강구하여 할 업무상 주의의무가 있었다. 나) 한편, AL의 주원료인 PHMG는 앞서 기재한 바와 같이 공업용 항균제로 사용되던 물질로써, 그 MSDS에는, '마시거나 흡연하여서는 아니 되고, 누출사고 시 밀폐 장소인 경우 공기호흡기 착용 및 환기를 시켜야 하며, 분진이나 증기가 발생할 가능성이 있는 공정에서는 방독면을 착용하여야 한다. ', '흡입독성에 관한 자료는 없다. ' (공업용 항균제로 일반인의 흡입가능한 상황을 염두에 두고 만든 물건이 아니므로 이와 같이 표시한 것임), '당해 제품으로 오염된 물은 관계당국의 허가를 받은 폐수 처리시설로 보내져 폐기되거나 매립지에 매립하여야 한다. '라고 기재되어 있었으므로, 피고인 G으로부터 보고를 받아 AL에 대하여 흡입독성실험 등 안전성 검사가 이루어진 적이 없음을 알게 된 피고인 H에게는 소비자들의 합리적 제품선택이 가능할 수 있도록 제품의 포장지 등에 주원료의 성분 및 그 위험성, 흡입독성실험을 실시하지 아니한 사실 등에 관한 정보를 명확하게 표시하도록 조치를 취하여야 할 업무상 주의의무가 있었다. 다) 또한 AL은 주원료가 화학물질일 뿐만 아니라 주로 밀폐된 실내공간에서 장시간 사용되어 사람의 인체에 위해를 가할 위험성이 큰데 반하여, AL의 사용자는 가습기살균제의 개발·제조·판매 관련 정보에 대한 접근이 어려우므로, AL을 제조·판매하는AM의 임직원인 피고인 H에게는 AL 자체의 특성이나 사용방법상의 문제로 인하여 소비자의 생명·신체에 위해가 발생하지 않도록 제품의 포장지 등에 정확한 사용법에 대한 지시·설명을 하고, 이를 무시할 경우 발생할 수 있는 건강상 위해를 경고하여야 할 업무상 주의의무가 있었다. 라) 이에 더하여, 피고인 H에게는 생산되어 판매되고 있는 제품의 사용과정에서 발할 수 있는 클레임을 지속적으로 관찰하여 AL의 사용으로 인한 위해 가능성이 엿보일 경우 AL의 안전성 여부를 재점검하고, 그 안전성이 객관적으로 확인될 때까지 AL의 생산 및 유통을 중지하며, 기존에 유통된 제품은 이를 즉시 회수함과 아울러 이미 제품을 구매하여 사용하고 있는 소비자들에 대해서는 제품의 안전성에 문제가 있을 수 있다는 사실을 공고하는 등의 조치를 취하여야 할 업무상 주의의무가 있었다. 3) 피고인 H의 과실 가) 피고인 H의 결과 발생에 대한 예견가능성 피고인 H은 다음과 같은 사정들에 비추어 볼 때 AL이 흡입독성실험 등 안전성 검사를 거치지 아니한 상태에서 제조·판매되고 있다는 사실을 알고 있었다. 피고인 G은 2005. 12. 경 마케팅 부서로부터 '인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다'라는 라벨 문구와 '살균 99. 9% - 아이에게도 안심'이라는 라벨 문구를 그대로 사용해도 되는지에 대한 승인을 요청 받은 적이 있었는데, 당시 피고인 C로부터 'AL의 경우 인체 안전성에 관한 자료가 없다. ', 'AL의 경우, 사용량을 지킬 경우에만 인체 안전성을 담보할 수 있을 뿐 사용량을 초과하는 경우 인체에 유해 할 수 있고, 특히 영유아의 경우에는 매우 적은 양을 사용하더라도 인체 안전성을 안심할 수 없다. ', 'AL에는 살균성분이 들어 있기 때문에 아이에게도 안심이라는 표현은 맞지 않다. '는 취지의 보고를 받은 사실이 있었고, 피고인 H은 피고인 G으로부터 AL의 라벨문구 중 '인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다. '라는 부분은 '사용량을 지킨다면 안심하고 사용할 수 있습니다. '라고 바꾸고, '아이에게도 안심이라는 부분은 빼야 한다. '는 보고를 받고도, 'AL의 라벨은 지금까지 아무 문제없이 계속해서 사용해 오던 것이다. 아이에게도 안심이라는 문구를 빼버리면 제품의 컨셉 자체가 달라진다. '는 취지의 이유를 대면서 라벨을 변경하지 말고 기존 라벨문구를 그대로 사용할 것을 지시한 사실이 있었다. 2008. 1. 경 GS 리테일의 경영진은 유아엄마로부터 AL의 부유물질 관련 클레임을 접하고 AM에 AL의 인체 안전성에 관한 구체적인 검증자료를 요구하였고, 피고인G은 2008. 1. 16. 품질관리 부서로부터 이러한 사실을 이메일을 통해 전달받았고, 피고인 H은 2008. 1. 경 자신이 주재하는 S&OP(Sales and Operation Planning) 회의에서 품질관리 부서 담당자로부터 위와 같은 내용의 보고를 받은 사실이 있었다. 피고인 H, 피고인 G은 2008. 1. 하순경 한국방송공사(KBS)에서 제작·방송하던 'AU' 프로그램의 관계자로부터 '1) 귀사에서 제조·판매하고 있는 가습기살균제의 구체적인 성분은 무엇입니까? 2) 성분을 공개할 수 없다면 그 이유는 무엇입니까?'라는 질문과 함께 AL의 안전성 여부에 대하여 확인을 구하는 취지의 인터뷰 요청이 들어왔다는 사실과 KBS 측에 제출할 수 있는 안전성 자료가 없다는 사실을 마케팅부서의 보고라인을 통해 보고받은 사실이 있었다. 피고인 H은 2005. 4. 경부터 2010. 5. 경까지 AM 인터넷 홈페이지나 고객상담센터에 접수된 AL 관련 고객클레임, 즉 '호흡기 관련 부작용'을 항의하거나 '가습기살균제 흡입에 따른 유해 가능성'을 우려하는 등 AL에 대한 흡입독성실험의 필요성을 충분히 인식할 수 있었던 고객클레임을 고객상담센터로부터 지속적으로 전달받은 사실이 있었다. 이처럼 피고인 H은 AL이 흡입독성실험 등 안전성 검사를 거치지 아니한 상태에서 제조·판매되어 왔다는 사실을 알게 되었으므로, 안전성 검사 없이 AL을 계속해서 제조·판매할 경우 이를 흡입한 소비자들의 신체에 심각한 위해가 발생할 수 있다는 사실을 쉽게 알 수 있었다. 나) 피고인 의 구체적 주의의무 위반 피고인 H은 AL이 흡입독성실험 등 안전성 검사를 거치지 아니한 상태에서 제조·판매되고 있다는 사실을 알면서도, 위와 같이 사후에라도 흡입독성실험 등 안전성 검사를 실시하고 소비자들이 제기하는 클레임을 지속적으로 관찰하여 AL의 안전성 여부를 점검하고 문제가 있을 경우 제품의 생산 및 유통을 중지하는 등 적절한 조치를 취하여야 하는 등의 업무상 주의의무가 있음에도 불구하고, AL의 제조·판매가 중단된 2011. 8. 경까지도 흡입독성실험 등 제품의 안전성을 확인하지 않은 채 AL 제품을 제조하여 계속 판매하도록 한 과실이 있었다. 피고인 H은 2005. 4. 경부터 2010. 5. 경까지 각각 AL을 제조·판매함에 있어 제품의 포장지 등에 주원료의 성분 및 그 위험성, 흡입독성실험을 실시하지 않았다는 사실 등에 관한 정보를 표시하도록 조치하지 않았고, 동물흡입독성실험 등 과학적 근거에 기초하지 않고 임의로 표준 사용량을 결정하여 기재하였으며, 밀폐된 공간에서 가습기살균제를 장시간 사용할 경우 건강상 위해를 초래할 수 있으므로 실제 사용 중에도 환기를 시켜 실내의 살균제 농도가 올라가지 않도록 하여야 한다는 등의 정확한 사용법과 그 사용 시 위험성을 경고하지 않았고, AL의 안전성을 의심하는 고객클레임을 반복적으로 전달받았음에도 이에 대한 안전성 검사를 실시하지 않았으며, 또 제품의 안전성이 확인될 때까지 AL의 생산 및 유통을 중지하는 등의 조치도 취하지 않았던 과실 등이 있었다. 피고인 H은 2005. 12. 경 'AL 라벨 문구를 계속해서 사용하는 것이 부적절하다'는 취지의 보고를 받고도 흡입독성실험 등 안전성을 확인하기 위한 아무런 조치를 취하지 않은 채, AL 라벨에 기재된 '인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다'라는 문구와 '살균 99. 9% - 아이에게도 안심'이라는 문구를 그대로 사용한 과실이 있었다. 피고인 H은 2008. 1. 경 GS 리테일 측으로부터 'AL에 대한 안전성 자료를 요구 받았다'는 사실을 보고받았고, GS 리테일 측에 제공할 안전성 자료도 없다는 사실 또한 알고 있었으므로, 흡입독성실험 등 안전성 검사를 실시하여 안전성이 확인될 때까지 제품의 생산을 중단하고, 이미 판매된 제품을 회수하는 등의 조치를 취했어야 함에도 불구하고 아무런 조치를 취하지 아니한 과실이 있었다. 피고인 H은 2008. 1. 하순경 KBS 'AU' 프로그램 관계자로부터 AL의 성분에 대한 안전성 자료가 있는지에 대한 확인 요청을 받았다는 사실을 보고받았고, KBS 측에 제공할 안전성 자료도 없다는 사실 또한 알고 있었으므로, 흡입독성실험 등 안전성 검사를 실시하여 안전성이 확인될 때까지 제품의 생산을 중단하고, 이미 판매된 제품을 회수하는 등의 조치를 취했어야 함에도 불구하고 아무런 조치를 취하지 아니한 과실이 있었다. 한편, 사업자는 자기가 행한 표시·광고 중 사실과 관련한 사항에 대하여는 이를 실증할 수 있어야 함에도 피고인 H은 2005, 4. 경부터 2010. 5. 경까지 누구든지 접근이 가능한 AM 인터넷 홈페이지에 AL의 FAQ를 작성하여 게시해두게 하면서 '성분은 무엇인가요?'라는 질문에 '물을 베이스로 하여 인체에 무해한 살균제를 사용합니다. '라는 허위의 답변을, '공기 중에 남아 호흡할 때 해를 주는 것은 아닌가요?'라는 질문에 '인체에 무해한 성분이므로 해를 주지 않습니다. '라는 허위의 답변을 각각 올려놓은 채이를 그대로 방치한 과실이 있었다. 피고인 H은 위와 같은 과실뿐만 아니라 2005. 4. 경부터 2010. 5. 경까지 그 부하직원인 피고인 G, 피고인 C가 제품의 안전성과 관련된 위와 같은 주의의무를 다 하도록 제대로 지휘·감독할 업무 또한 소홀히 한 채 최종 결재를 한 과실이 있었다. 4) 인명피해의 발생 피고인 H 및 A, B, C, D, G, I, J, AY, AZ, BA, BK, BL, BM, BN, BD은 PHMG 또는 PGH가 함유된 가습기살균제를 제조·판매하는 과정에서, 위와 같이 각각 업무상 주의 의무를 다하지 아니한 과실이 중첩적으로 또는 순차적으로 경합한 결과, 별지 범죄일 람표 1-1 및 범죄일람표 1-2 각 기재와 같이 AM, F, AX, BP가 제조·판매한 가습기 살균제 중 특정 제품을 사용하거나 중복하여 사용한 별지 범죄일람표 1-1 순번 33 내지 73번 기재 피해자 BZ, BY, CA, CB, CC, CD, CE, CF, CG, CH, CI, CJ, CK, CL, CM, CN, CO, CP, CQ, CR, CS, CT, CU, CV, CW, CX, CY, CZ, DA, DB, DC, DD, DE, DF, DG, DH, DI, DJ, DK, DL, DM과 별지 범죄일람표 1-2 순번 12 내지 16번 기재 피해자 EA, EB, EC, ED, EE로 하여금 말단기관지 부위를 중심으로 한 주변의 광범위한 폐손상 등으로 사망에 이르게 하였고, 별지 범죄일람표 2-1 및 범죄일람표 2-2 각 기재와 같이 AM, F, AX, BP가 제조·판매한 가습기살균제 중 특정 제품을 사용하거나 중복하여 사용한 별지 범죄일람표 2-1 순번 15, 16, 21, 34 내지 36, 41 내지 43, 48, 50 내지 105번 기재 피해자 EG, EH, EI, EJ, EF, EK, EL, EM, EN, EO, EP, EQ, ER, ES, ET, EU, EV, EW, EX, EY, EZ, FA, FB, FC, FD, FE, FF, DE, FG, FH, FI, FJ, FK, FL, FM, FN, FO, FP, FQ, FR, FS, FT, FU, FV, FW † FX), FY, FZ, GA, GB, GC, GD, GE, GF, GG, GH, GI, GJ, GK, GL, GM, GN, GO, GP, GQ, GR, GS과 별지 범죄일람표 2-2 순번 4, 7 내지 10, 15 내지 18번 기재 피해자 HE, HF, HG, HH, HI, HJ, HK, HL, HM으로 하여금 말단기관지 부위를 중심으로 한 광범위한 폐손상 등에 이르게 하였다. 나. 판단 김사가 제출한 증거들만으로는 공소사실과 같이 피고인 H이 AL에 안전성과 관련된 결함이 존재한다는 사정을 알았거나 알 수 있었음에도 불구하고 위 공소사실 기재와 같은 구체적 주의의무를 위반하여 결함 있는 제품인 AL을 계속하여 제조·판매하도록 하는 업무상 과실을 범하였다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 1) 기존 라벨 문구에 관한 피고인 C의 2005. 12. 5. 경 문제 제기 관련 주의의무 위반 여부 검사가 제출한 증거들만으로는 피고인 H이 2005. 12. 5. 경 피고인 G으로부터 AL의 기존 라벨 문구 중 "인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다. "라는 문구는 권장사용량을 지킨다면 인체에 안전하다는 표현으로 바꾸어야 하고 "아이에게도 안심. "이라는 문구는 적절하지 않은 표현이므로 삭제되어야 한다는 취지로 보고 받았음에도 불구하고, 위 라벨은 지금까지 아무 문제없이 계속해서 사용해 오던 것이고 "아이에게도 안심. "이라는 문구를 빼버리면 제품의 컨셉 자체가 달라진다는 점을 이유로 기존 라벨 문구를 그대로 사용하도록 지시하였다는 점이 합리적인 의심을 배제 할 정도로 증명되었다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 가) 피고인 G의 일부 검찰 진술 이 부분 공소사실에 부합하는 직접 증거는, 피고인 G이 검찰에서 작성한 2016. 6. 8. 자 진술서(증거 977번 수사기록 Ⅱ편 18923~18927쪽), 피고인 G에 대한 검찰 제9, 10회 각 피의자신문조서(증거 978~979번 수사기록 Ⅱ편 18928~18953쪽)에 기재되어 있는 피고인 G의 진술내용이다. 그러나 피고인 G의 이 부분 검찰 진술은 다음과 같은 이유로 이를 그대로 믿기 어렵고, 형사소송법이 정한 요건을 갖추지 못한 것으로서 그 증거능력도 없다고 판단된다. 피고인 H에 대한 공소사실에 부합하는 피고인 G의 이 부분 검찰 진술은 전체적으로 그 일관성이 없을 뿐만 아니라, 수차례에 걸쳐 검찰에서 같은 내용에 관하여 신문을 받거나 진술서를 작성하는 과정에서 시간이 경과할수록 그 기억이 희미해지는 것이 아니라 반대로 구체적인 부분에 관하여 더욱 분명해지고 있다. (가) 피고인 G은 피고인 C의 2005. 12. 5. 경 문제 제기에 관하여 검찰 제5회 피의자신문 당시인 2016. 5. 20. 처음으로 질문을 받았는데, 피고인 C가 위와 같이 문제 제기를 하였을 당시 피고인 C의 이메일을 직접 보지 않았던 것 같고, 이러한 문제 제기에도 불구하고 AL의 기존 라벨 문구가 그대로 사용된 이유는 마케팅부에서 피고인C의 의견을 무시하였기 때문일 것으로 추측되며, 위 사안이 대표이사에게까지 보고되었는지는 잘 기억나지 않는다고 진술하였다. (나) 피고인 G은 2016. 5. 31. 검찰 제7회 피의자신문 과정에서 ACS 사내변호사와 대질 신문을 받았을 당시에는, 위 사안에 관하여 대표이사이던 피고인 H에게 직접 보고하였던 기억은 나지 않지만, 만약 마케팅부에서 피고인 H에게 보고하였다면 피고인 H이 기존 라벨 문구를 그대로 사용하도록 지시하였을 수는 있다고 진술하였다. (다) 피고인 G은 2016. 6. 2. 오전경 오래된 일이지만 최선을 다해 기억하고 기술하겠다고 하면서 검찰에서 진술서를 작성하였는데, 위 진술서에는 피고인 C의 의견이 일단 마케팅부에 전달된 이후에는 마케팅부에서 그 후속절차를 알아서 진행하는 것이고, 당시 피고인 C의 의견이 피고인 H에게도 보고되었던 것으로 최근에 들었다는 내용이 기재되어 있다. 피고인 G은 같은 날 오후경 검찰 제8회 피의자신문 작성 당시 IG과 대질 신문을 받는 과정에서도, 위 진술서의 내용과 마찬가지로 마케팅부나 그 쪽 경영진이 기존 라벨 문구의 사용을 강행하였을 것으로 생각한다고 진술하였다. (라) 그런데 피고인 G이 2016. 6. 8. 오후경 검찰에서 다시 한 번 작성한 진술서에는, 피고인 H에게 피고인 C 문제 제기 내용에 관하여 그 무렵 개최된 주간회의에서 직접 보고하였고, 이에 대해 피고인 H이 기존 라벨 문구가 계속 사용되어 온 점과 제품의 특징, 시간의 긴급성을 고려하여 그대로 사용하라고 지시 하였으며, ACS 사내변호사가 2011. 경 자신에게 언급하였었다는 내용을 듣고 좀 더 자세한 기억을 할 수 있었다는 등 그 때까지의 진술과 완전히 다른 새로운 내용들이 기재되어 있다. (마) 그 직후 피고인 G은 같은 날 자정 무렵까지 검찰 제9회 피의자신문을 받으면서, 오늘 검찰에 출석하여 AM의 2005년 12월분 월간 스케줄표를 받아본 후 주간회의에서 피고인 H에게 피고인 C의 문제 제기 내용에 관하여 직접 보고하였던 기억이 떠오르게 되었는데, 위 스케줄표상 2005. 12. 6. 에 주간회의가 개최되었다고 기재되어 있던 점과 위 사안에 관하여 2011. 경 자신이 어떤 행동을 하고 어떤 말을 했는지 ACS 사내변호사가 진술한 내용들이 이처럼 기억을 떠올리고 위 2016. 6. 8. 자 진술서를 작성하는데 큰 도움이 되었다고 진술하였다. (바) 피고인 G은 다음날인 2016. 6. 9. 다시 검찰 제10회 피의자신문을 받으면서, 피고인 H이 피고인 C의 문제 제기 내용에 관하여 본인으로부터 보고받은 이후 AL의 라벨은 아무 문제없이 기존에 계속해서 사용해 오던 것이고 "아이에게도 안심. "이라는 문구를 빼버리면 제품의 컨셉 자체가 달라지게 되며 시간적으로도 위 라벨 문구를 바꾸는 것은 너무 급박하여 힘들다는 등의 이유를 들어 기존 라벨 문구를 그대로 사용하도록 지시하였다고 하면서 당시의 정황에 관하여 보다 구체적으로 진술하였다. (사) 그러나 피고인 G은 이 법정에 이르러서는, 위 2016. 6. 8. 자 진술서, 2016. 6. 8. 자 검찰 제9회 피의자신문조서, 2016. 6. 9. 자 검찰 제10회 피의자신문조서에 기재되어 있는 본인의 진술 내용들은 모두 사실과 다르고, 본인이 피고인 C의 2005. 12. 5. 경 문제 제기 내용에 관하여 피고인 H에게 직접 보고하거나 피고인 H으로부터 AL의 기존 라벨 문구를 그대로 사용하라는 지시를 받은 기억이 나지 않는다고 하여 다시 한 번 그 진술 내용을 완전히 변경하였다. (아) 결국 피고인 H에 대한 이 부분 공소사실과 관련하여 피고인 G이 검찰에서 처음 조사받았을 당시부터 이 법정에 이르기까지 하였던 모든 진술 내용들을 종합적으로 살펴보면, 피고인 G은 최초 조사 무렵에는 피고인 H에 대한 보고나 피고인 H의 지시 여부에 대해 전혀 기억하지 못하다가, ACS 사내변호사와 대질 신문을 받고 AM의 2005년 12월분 월간 스케줄표를 제시받은 후 비로소 피고인 H에게 직접 보고하고 피고인 H이 기존 라벨의 사용을 지시하였던 것이 기억난다고 진술하였고, 검찰 제10회 피의자신문조서 작성 당시에는 당시의 정황이 보다 구체적으로 기억난다고까지 하였는 데, 막상 이 법정에 이르러서는 실제로는 그와 같이 기억이 전혀 나지 않는다는 것이다. (자) 진술 내용이 단순히 사소한 점에 있어서 변경되는 정도에 그치는 것이 아니라, 이처럼 처음에는 전혀 기억이 나지 않는다고 하다가 점차 매우 구체적으로 기억이 난다고 하고 다시 전혀 기억이 나지 않는다는 식으로 전혀 그 일관성이 없는 것이라면, 피고인 H에 대한 이 부분 공소사실에 부합하는 피고인 G의 진술은 도저히 이를 쉽게 믿을 수가 없다고 보인다. 피고인 H에 대한 공소사실에 부합하는 피고인 G의 검찰 진술 중 피고인 H에 대한 보고 및 피고인 H의 지시 여부에 관하여 가장 구체적으로 진술하고 있는 검찰 제10회 피의자신문 당시의 진술 내용을 면밀히 살펴보더라도, 당시의 상황에서 당연히 있었을 것으로 자연스럽게 예상되는 구체적인 정황과는 상당히 거리가 있어 보인다. (가) 위 피의자신문에서 피고인 G은 단지 피고인 C가 AL의 개발자였기 때문에, 피고인 C에게 기존의 라벨 문구가 수정되어야 한다고 의견을 제시하게 된 구체적인 이유나 이를 뒷받침할 수 있는 객관적 자료가 있는지 등에 관하여 전혀 묻지 않았고, 피고인 H에게도 별다른 근거 자료 없이 기존 라벨 문구 내용이 변경되어야 한다는 피고인 C의 의견을 그대로 전달하였을 뿐이라고 진술하였다. 그러나 기존의 라벨 문구 중 피고인 C가 삭제되어야 한다고 명시적으로 지적한 "아이에게도 안심. " 문구의 경우, 앞서 본 바와 같이 피고인 G이 AM연구소 연구1팀장으로 근무하였을 당시 직접 그 사용을 처음으로 승인하였던 것인데, 피고인 G이 그 부하 직원인 피고인 C에게 위 라벨 문구가 왜 잘못된 것이라고 생각하는지 제대로 확인조차 하지 않았다는 것은 쉽게 이해하기 힘들다. 또한 당시 피고인 G이 피고인 C의 배석 없이 AM연구소장으로서 대표이사인 피고인 H에게 직접 위 사안에 관하여 보고하였다는 것임에도 불구하고, 그 구체적인 내용에 관한 아무런 배경설명 없이 단순히 연구원인 피고인 C의 의견을 전달만 하였다는 것 또한 납득하기 어렵다. (나) 피고인 G은 위 피의자신문 당시, 피고인 H에게 피고인 C의 위와 같은 의견을 보고하였음에도 불구하고 피고인 H 또한 기존의 라벨 문구가 변경되어야 하는 정확한 이유가 무엇인지에 관하여 더 이상 묻지 않았다고 진술하였다. 하지만 위 라벨 문구는 AM연구소의 승인을 거쳐 계속 사용되어 오던 것임이 명백한 상황에서, 대표이사인 피고인 H이 AM연구소장인 피고인 G에게 AM연구소에서 직접 승인한 바 있는 기존의 라벨 문구에 왜 새삼스립게 문제가 있다고 주장하는 것인지 제대로 묻지도 않았다는 것 또한 쉽게 납득하기 어렵다. 아울러 피고인 G이 검찰에서 작성한 위 2016. 6. 8. 자 진술서 및 피고인 G에 대한 검찰 제9, 10회 각 피의자신문조서에 기재되어 있는 피고인 G의 진술은 아래와 같은 사정들에 비추어 볼 때 형사소송법 제312조 제4항이 규정하는 바와 같이 적법한 절차와 방식에 따라 작성되었다거나 같은 항 단서에서 규정하고 있는 '특히 신빙할 수 있는 상태 하에서 행하여졌음이 증명된 때'에 해당한다고 보기도 어렵다. (가) 피고인 G에 대한 위 진술서와 제9회 피의자신문조서는 적법한 절차와 방식에 따라 작성된 것이라고 볼 수 없다. 피고인 G은 2016. 6. 8. 의 구체적인 조사과정 진행 경과와 관련하여 이 사건 제21회 공판기일에서의 피고인 신문에서, 자신은 2016. 6. 8. 조사장소에 도착한 후 위 진술서 작성 전에 변호사가 입회하지 않은 상태에서 검사와 면담을 하였는데, 면담 과 정에서 AM의 2005년 12월분 월간 스케줄표를 받고, 3~4시간 정도 생각할 수 있는 시간이 주어져서 그 주어진 시간 동안 나름대로 생각을 한 이후 위 진술서(처음 작성한 진술서는 여러 차례의 수정·가필로 알아보기 어려워 다시 정서하여 위 진술서를 작성한 것인데, 당초의 진술서는 증거로 제출되지 않았다)를 작성하고 검찰 제9회 피의자 신문을 받았다고 진술하였다. 검사도 이러한 피고인 G의 위 진술에 대하여, 사실과는 전혀 다르다고 주장하거나 그에 관한 증거를 제출한 바 없다. 그런데 피고인 G이 검찰에서 작성한 2016. 6. 8. 자 진술서에 첨부된 수사과정 확인서에는 '조사장소 도착 시각'은 '20:30', '진술서 작성 시작 시각 및 종료 시각'은 '21:00~22:10', '기타 진술서 과정 진행 경과 확인에 필요한 사항'은 '없음'으로 각 기재되어 있다. 피고인 G의 위 진술서 작성 직후 작성된 검찰 제9회 피의자신문조서에 첨부된 수사과정 확인서에도 '조사장소 도착 시각'은 '10:20', '조사 시작 시각 및 종료 시각'은 '10:21~11:48', '기타 조사과정 진행 경과 확인에 필요한 사항'은 '없음'으로 기재되어 있다(다만, 위 검찰 제9회 피의자신문조서의 구체적인 내용들에 비추어 보면, 위 피의자신문조서에 첨부된 수사과정 확인서에 기재되어 있는 시각은 모두 오후를 의미함이 명백하다). 형사소송법 제244조의4 제1항은 검사 또는 사법경찰관은 피의자가 조사장소에 도착한 시각, 조사를 시작하고 마친 시각, 그 밖에 조사과정의 진행경과를 확인하기 위하여 필요한 사항을 피의자신문조서에 기록하거나 별도의 서면에 기록한 후 수사기록에 편철하여야 한다고 규정하고, 제3항에서는 위 제1항을 피의자가 아닌 자를 조사하는 경우에 준용한다고 규정함으로써, 검사 또는 사법경찰관으로 하여금 수사과정을 기록하도록 하고 있는데, 이와 같이 수사기관으로 하여금 피의자와 피의자가 아닌 자에 대한 조사과정을 모두 기록하도록 한 취지는, 수사기관이 조사과정에서 피조사자로부터 진술증거를 취득하는 과정을 투명하게 함으로써 그 과정에서의 절차적 적법성을 제도적으로 보장하려는 데 있다(대법원 2015. 4. 23. 선고 2013도3790 판결 참조). 같은 취지에서 검찰사건사무규칙 제13조의7 제2항도, 수사과정을 기록하는 경우 조사장소의 도착시각, 조사의 시작 및 종료 시각 등을 기재하고, 조사장소의 도착시각과 조사 시작 시각에 상당한 시간적 차이가 있는 경우에는 그 구체적인 이유 등을 기재하며, 조사가 중단되었다가 재개된 경우 그 이유와 중단 및 재개 시각 등을 구체적으로 기재하는 등 조사과정의 진행 경과를 확인하기 위하여 필요한 사항을 기재하여야 한다. 고 규정하고 있다. 위와 같은 수사과정 확인서 제도의 규정과 그 입법목적에 비추어 위 조사과 정을 보면, 검사는 마땅히 피고인 G이 조사장소에 처음 도착한 시간을 기준으로 수사 과정 확인서를 작성하여 전체 조사과정이 투명하게 나타나도록 하였어야 함에도 불구 하고 최종적인 진술서 및 조서 작성시간만을 개별적으로 기재하고 있을 뿐이다. 이는 형사소송법 제244조의4 제3항, 제1항에서 정한 절차를 위반한 것으로 특별한 사정이 없는 한 적법한 절차와 방식에 따라 작성된 서면 또는 조서라고 할 수 없으므로 그 증거능력을 인정할 수 없다. (나) 또한 위 진술서와 각 피의자신문조서에 기재된 피고인 G의 진술이 특히 신빙할 수 있는 상태 하에서 행하여졌다고 보기도 어렵다. 앞서 본 바와 같이 피고인 G은 피고인 C의 2005. 12. 5. 경 문제 제기에 관하여 처음으로 수사기관으로부터 질문을 받은 2016. 5. 20. 검찰 제5회 피의자신문 당시를 비롯하여, ACS 사내변호사와 대질 신문을 받은 2016. 5. 31. 검찰 제7회 피의자신문 당시, 2016. 6. 2. 오전경 검찰에서 진술서를 작성하였을 당시, IG과 대질 신문을 받은 2016. 6. 2. 오후경 검찰 제8회 피의자신문조서 작성 당시에는 피고인 H에게 피고인 C의 문제 제기에 관하여 직접 보고하였다거나 피고인 H으로부터 직접 기존 라벨 사용에 관한 지시를 받았다는 내용의 진술을 전혀 한 바 없었는데, 위 각 조사는 모두 피고인 G의 변호인이 참여한 상태에서 이루어졌다. 그런데 2016. 6. 8. 및 2016. 6. 9. 의 경우 피고인 G의 변호인이 당일 출석해 있었음에도 불구하고 검사의 설득에 의하여 그 참여가 배제된 상태에서 조사가 이루어졌고, 그 과정에서 위와 같은 내용의 진술이 이루어진 것이다. 위에서 본 바와 같은 피고인 G에 대한 조사 경과에 비추어 그와 같은 기회에 이루어진 피고인 G의 진술을 들어 특히 신빙할 수 있는 상태 하에서 이루어진 진술이라고 도저히 보기 어렵다(위 진술서 또한 다수의 수정, 가필을 거치는 등 사실상 질문과 답변의 형태로 이루어진 것이라면 특신상태를 진정성립의 요건으로 한다고 볼 것이다). 나) ACS 사내변호사의 전문진술 ACS 사내변호사의 검찰 수사과정 및 이 법정에서의 진술 내용은, 2011. 9. 경 피고인 G에게 피고인 C가 IF에게 보낸 2005. 12. 5. 자 이메일에 관하여 물어보았을 때, 피고인 G으로부터 피고인 H이 AL의 기존 라벨 문구를 그대로 사용하도록 지시했다는 취지의 말을 들었다는 것이다. 그러나 ACS 사내변호사의 이러한 진술증거는 전문진술 또는 전문진술이 기재된 조서에 해당하고 형사소송법 제316조 제2항의 요건을 갖추지 못하여 모두 그 증거능력이 없다. ACS 사내변호사의 이 법정에서의 진술은 형사소송법 제316조 제2항에서 규정하고 있는 전문진술에 해당된다. 그런데 원진술자인 피고인 G이 사망, 질병, 외국거주, 소재불명 그 밖에 이에 준하는 사유로 인하여 진술할 수 없는 경우에 해당하지 않을 뿐만 아니라, 오히려 피고인 G이 이 법정에서 ACS 사내변호사에게 2011. 9. 경 위와 같이 말한 기억이 없다고 주장하고 있는 이상, ACS 사내변호사의 위 진술은 형사소송법 제316조 제2항의 요건을 갖추지 못하여 그 증거능력이 없다. 또한 ACS 사내변호사에 대한 검찰 진술조서와 피고인 G에 대한 검찰 제7회 피의자신문조서 중 ACS 사내변호사의 진술 기재 부분 역시 전문진술을 기재한 조서에 해당된다. 이처럼 전문진술이 기재된 조서는 형사소송법 제312조 또는 제314조의 규정에 따라 증거능력이 인정될 수 있는 경우에 해당하여야 함은 물론, 형사소송법 제316조 제2항의 규정에 따른 요건까지 갖추어야 예외적으로 증거능력이 있다(대법원 2001. 19. 4. 선고 2001도3081 판결 등 참조). 따라서 위 각 조서에 기재되어 있는 ACS 사내변호사의 진술 중 피고인 G으로부터 피고인 H이 AL의 기존 라벨 문구를 그대로 사용하도록 지시했다는 취지의 말을 들었다는 부분도 앞서 본 바와 같은 이유로 모두 형사소송법 제316조 제2항의 요건을 갖추지 못하여 그 증거능력이 없다. 다) IG, IF의 추측성 진술 IG, IF의 검찰 수사과정 또는 이 법정에서의 진술은, 단지 마케팅 디렉터이던 OK를 통하여 피고인 H에게 이에 관한 보고가 이루어졌을 것으로 추측된다는 정도의 진술에 불과하여 그 진술만으로 피고인 H에 대한 이 부분 공소사실을 인정하기에는 부족하다. IG, IF은 검찰 수사과정 또는 이 법정에서, 피고인 C로부터 2005. 12. 5. 자 이메일을 통하여 AL의 기존 라벨 문구에 관한 문제 제기를 받은 후 그 후속 절차가 어떻게 진행되었는지 잘 기억나지는 않으나, 각자 자신의 직속 상급자(IF의 직속 상급자는 IG, IG의 직속 상급자는 OK)에게 보고하였을 것 같고, 마케팅 디렉터이던 OK가 피고인 H에게 위 사안에 관하여 보고하였는지 정확히 알지는 못하나, 아마도 당시의 업무절차상 보고하였을 것으로 생각한다는 취지로 각 진술하였다. IG, IF의 진술에 의하더라도, IG, IF이 2005. 12. 5. 경의 일에 관하여 제대로 기억하지 못하고 있음을 쉽게 알 수 있다. IG, IF은 피고인 C의 이와 같은 문제 제기를 마케팅부에서 임의로 무시할 수는 없다는 점은 인정하면서도, 각자 자신의 직속 상급자에게, 그 직속 상급자가 다시 차상급자에게 각 어떠한 내용과 방식으로 보고하였는지 명확하게 진술하지 못하고 있고, '가정', '생각', '추정', '추측', '추론' 등의 용어를 계속 사용하고 있을 뿐이다. 현재까지 OK에 관한 조사가 제대로 이루어지지도 않았기 때문에 OK가 당시 위 사안에 관하여 피고인 H에게 직접 보고하였는지 명확하게 확인되지도 않는다. 라) 그 밖의 증거들 그 밖에 피고인 C의 위 문제 제기 당시 AM의 마케팅 디렉터이던 OK 와 IG 사이의 Facebook 통화내용(증거 954, 956번 수사기록 II편 18578~18582, 18584~18597쪽), 2005. 12. 6. 자로 주간회의가 개최될 예정이라는 내용이 기재되어 있는 AM의 2005년12월분 월간 스케줄표(증거 2618~2619번 수사기록 X편 추가증거 392~393쪽), AM 연구소의 명시적인 반대가 있는 경우 마케팅부에서 라벨 사용을 강행하기는 어렵다는 취지의 AM 전·현직 임직원들의 공통적인 진술, 2009. 경 OX 비누 수입 당시 피고인H의 지시로 인하여 유해화학물질관리법상 신고의무를 위반하게 됨으로써 본인과 AM가 유해화학물질관리법위반죄로 기소유예 처분을 받게 되었다는 취지의 AT의 진술 등만으로는 피고인 H에 대한 이 부분 공소사실이 합리적인 의심을 배제할 정도로 증명된다고 보기 어렵다. 2) 2008. 1. 경 GS 리테일의 문의 관련 주의의무 위반 여부 검사가 제출한 증거들만으로는 피고인 H이 2008. 1. 경 S&OP 회의에서 품질관리 부서 담당자로부터 GS 리테일이 AL의 인체에 대한 안전성을 검증한 자료의 제공을 요청하였다는 사실을 보고받고 그러한 자료가 없다는 것을 알게 되었음에도 불구하고, 별 다른 조치를 취하지 아니한 채 AL을 계속 제조·판매하도록 하였다는 점이 합리적인의심을 배제할 정도로 증명되었다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 가) 검사는 피고인 H이 GS 리테일의 자료 제공 요청에 관하여 보고받았다는 이 부분 공소사실에 부합하는 직접 증거로서, GS 리테일과 같은 거래처가 제기한 클레임은 매월 품질 관련 이슈나 클레임 등을 정리하여 작성되는 문서인 Quality monthly report(고객만족센터에서 작성하는 monthly report와는 별개의 문서로 보인다)에 기재되었을 것이고 위 Quality monthly report는 대표이사이던 피고인 H이 참석하는 S&OP회의의 자료로 포함되어 있었을 것이라는 취지의 HZ의 검찰 수사과정 및 이 법정에서의 진술을 제시하고 있다. 그러나 HZ의 진술만으로 피고인 H이 검사의 주장과 같은 보고를 받았다고 인정하기에 부족하다. HZ는 검찰 진술조서 작성 당시, S&OP 회의는 당월 영업 계획에 따른 제품 수급 계획을 논의하는 회의(월간 생산수급회의)라고 하면서, GS 리테일 사안과 같은 정도의 거래처 클레임의 경우 상부에 보고가 되는데, 본인이 소속되었던 품질관리팀에서 그 내용을 정리하여 Quality monthly report에 반영하고 그 내용이 S&OP 회의에서 서플라이 디렉터와 대표이사에게 보고되었을 것이라는 취지로 간략하게 진술하였을 뿐이다(증거 968번 수사기록 편 18731쪽). HZ는 이 사건 제14회 공판기일에서의 증인 신문 당시에는 GS 리테일의 문의와 관련하여 아래와 같이 보다 자세히 진술하였으나, 이에 의하더라도 피고인 H이 S&OP 회의에서 GS 리테일의 구체적인 요청 사항에 관하여 알기는 어려웠던 것으로 보인다. (가) Quality monthly report는 AM가 제조·판매하는 제품들의 불량률, 클레임 등에 관한 내용인데, 조달부에서 주로 수치 및 통계 위주로 하여 월 단위로 작성하였다. 다만, 새롭게 발생되었거나 반복되는 클레임의 경우 'remark'란에 별도로 그에 관한 내용을 기재하였고, 소비자가 제기한 클레임이 아니라 거래처에서 제기한 클레임의 경우에는 개별적으로 그 내용을 기재하였다. (나) AL의 안전성과 관련된 클레임을 Quality monthly report의 'remark'란에 별도로 기재한 적은 없다. 하지만 위 GS 리테일의 문의에 관한 내용을 Quality monthly report에 기재한 기억은 난다. 위 Quality monthly report에는, AL의 사용과정에서 발생한 이물질이 유해한 것이 아니냐는 GS 리테일의 문의를 영업부를 통해 전달받았고 이에 따라 GS 리테일에 PSDS를 보내주었다는 내용이 포함되었을 것으로 생각한다. (다) Quality monthly report는 조달부 디렉터 외에 S&OP 회의를 준비하는 기획 팀에게도 보냈는데, 영업부가 S&OP 회의에서 품질과 관련된 특정 사안에 관하여 논의 하자고 할 경우 Quality monthly report를 화면에 띄워 살펴보면서 함께 논의하였다. Quality monthly report 전체가 인쇄되어 평소 S&OP 회의의 모든 참가자들에게 배부되었는지는 잘 알지 못한다. (라) GS 리테일의 문의와 관련하여 영업부에서 피고인 H에게 별도로 보고하였는지는 모르겠는데, 품질관리팀의 경우에는 새로운 유형의 클레임이거나 리콜이 필요하다고 판단되는 사안이 아닌 이상 대표이사에게 별도로 보고하지는 않는다. AL의 사용 과정에서의 이물질 관련 클레임의 경우 2000. 경 이전부터 꾸준히 제기되었던 클레임이라서 특별히 새로운 유형의 클레임이라고 생각하지 않았다. 내가 직접 피고인 H에게 GS 리테일의 문의에 관한 보고를 한 적도 없다. 만약 GS 리테일이 AM가 보내준 자료를 받고 이에 대해 만족하지 못하였다면 보다 윗선까지 보고되었을 것이다. 이처럼 HZ의 진술에 의하더라도 Quality monthly report에 포함되는 것은 GS리테일이 이물질의 발생과 관련된 문의를 함에 따라 PSDS를 보내주었고 그 후에는 더 이상 문제를 제기하지 않았다는 내용 정도라는 것이어서, 그 진술만으로는 피고인 H이 S&OP 회의에서 GS 리테일이 AL의 인체에 대한 안전성을 검증한 자료의 제공을 요청하였다는 사실을 영업부 또는 조달부로부터 직접 보고받았거나, 그에 관한 내용이 S&OP 회의에서 별도로 논의되었다고 인정하기에 부족하다. 나) GS 리테일의 문의에 대한 대응 과정에 직접 관여하였던 AM의 다른 임직원들도 모두 위 사안이 피고인 H에게 구체적으로 보고되었는지 잘 알지 못한다고 진술하고 있다. 영업부 JU은 검찰 수사과정에서, GS 리테일 관련 사안이 대표이사에게까지 보고되었어야 할 내용인지 잘 모르겠고, 당시 품질관리팀이 별도로 상부에 보고하였는지도 알지 못한다고 진술하였다. 영업부 JV도 검찰 수사과정에서, 당시 영업부에서 상부에 보고하였는지 알지 못하는데, PSDS를 보내준 후 GS 리테일에서 더 이상 문제를 삼지 않았다면 대표이사에게 보고되지 않았을 수 있다고 진술하였다. 피고인 C, G도 검찰 수사과정 및 이 법정에서, GS 리테일 관련 사안에 대하여 대표이사에게 보고되었는지 잘 기억나지 않거나 알지 못한다고 진술하였다. 다) 피고인 H에 관한 개인별 출입국 현황에 의하면, 피고인 H은 GS 리테일의 문의와 관련하여 AM의 임직원들 사이에 수차례에 걸쳐 이메일이 오고 간 2008. 1. 15. 부터 2008. 1. 16. 까지의 기간 동안 해외에 체류하고 있었음을 알 수 있다(증거 983번 수사 기록 Ⅱ편 19007쪽). 그런데 위와 같이 이메일이 오고 갔을 당시 위 이메일이 피고인 H에게 공유된 기록이 전혀 없고, 위 사안이 피고인 H에게 전화 등 다른 방법으로 곧 바로 보고되었음을 확인할 수 있는 자료도 없다. 3) 2008. 1. 경 KBS 'AU' 프로그램의 문의 관련 주의의무 위반 여부 검사가 제출한 증거들만으로는 피고인 H이 2008. 1. 경 KBS 'AU' 프로그램 관계자로부터 AL의 구체적인 성분이 무엇인지, 만약 성분을 공개할 수 없다면 그 이유는 무엇인지, AL의 인체에 대한 안전성을 실험한 결과가 있는지 묻는 인터뷰 요청이 있었다는 사실과 AL의 인체에 대한 안전성을 검증한 자료가 없다는 사실을 마케팅부로부터 보고받아 알게 되었음에도 불구하고, 별다른 조치를 취하지 아니한 채 AL을 계속 제조·판매하도록 하였다는 점이 합리적인 의심을 배제할 정도로 증명되었다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 가) 검사는 이 부분 공소사실에 부합하는 직접 증거로 AV의 검찰 수사과정 및 이 법정에서의 진술을 제시하고 있다. 그러나 AV의 구체적인 진술내용을 살펴보더라도, 과연 당시 피고인 H이 위와 같은 사실들을 제대로 보고받아 알고 있었다고 단정할 수 없다. 앞서 본 바와 같이 KBS 'AU' 프로그램 측의 문의 및 인터뷰 요청에 관한 대응 업무를 담당하였던 실무자는 마케팅부 브랜드 매니저 AV이었던 것으로 보인다. AV에 대한 검찰 제1회 진술조서 작성 당시 주요 진술 내용은 다음과 같다(증거 894번 수사 기록 Ⅱ편 17720~17740쪽). (가) 2008. 1. 경에는 직속 상급자인 마케팅 매니저 IG의 후임으로 OY가 재직 중 이었고 마케팅 디렉터는 MV이었다. (나) 자신은 수차례에 걸친 KBS 'AU' 프로그램 측의 문의 및 인터뷰 요청과 AL의 인체에 대한 안전성을 검증한 자료가 없다는 사실에 관하여 마케팅 매니저와 마케팅 디렉터에게 모두 보고하였을 것이고, 이 정도 사안의 경우 마케팅 디렉터가 대표이사에게까지도 보고하였을 것이다. (다) 2008. 1. 24. 경 마케팅 매니저 OY로부터 KBS 'AU' 프로그램 측에 추가적인 답변을 하지 말라는 지시를 들었던 것 같은데, 아마도 그와 같은 지시는 피고인 H이 결정하였을 것으로 생각한다. 그 후 AV에 대한 검찰 제2회 진술조서 작성 당시 주요 진술 내용은 다음과 같다(증거 982번 수사기록 Ⅱ편 18977~18986쪽). (가) 2008. 1. 24. 경 상급자로부터 KBS 'AU' 프로그램 측에 추가적인 답변을 하지말라는 지시를 받은 것은 분명한데, 그러한 지시를 한 사람이 OY, MV, 피고인 H 중 누구인지는 잘 모르겠고, AM의 의사결정구조상 그러한 결정을 할 수 있는 사람은 MV 또는 피고인 H이었다. (나) 통상적으로 언론사의 요청에 대한 대응 방안은 대표이사에게까지 보고되었던 것으로 알고 있고, 위 사안의 경우 동일한 언론사에서 여러 차례의 문의와 인터뷰 요청을 하였던 것이기 때문에 피고인 H에게까지 보고되었을 것으로 생각한다. (다) 당시 AM연구소가 AL의 구체적인 성분이 무엇인지 알려주지 않았고, AM의 입장에서 언론사가 제품의 성분 공개를 요구한다고 하여 반드시 이를 공개해야 하는 것도 아니었기 때문에 KBS 'AU' 프로그램 측에 추가적인 답변을 하지 않기로 결정되었을 것으로 추측한다. AV의 이 사건 제18회 공판기일에서의 증언 내용 중 검찰 진술과 다르거나 추가된 주요 부분은 다음과 같다. (가) 검찰 수사과정에서 KBS 'AU' 프로그램 측의 문의 및 인터뷰 요청 등에 관하여 마케팅 매니저 OY에게 보고하였다고 진술하였던 것은 OY의 재직기간을 착각하여 잘못 진술하였던 것이다. IG이 2007. 12. 경 퇴사한 이후 OY가 2008. 4. 경 마케팅 매니저로 새로 취임하기까지는 마케팅 매니저 지위가 공석이었기 때문에 내가 직접 차상급자인 마케팅 디렉터 MV에게 보고하였을 것이다. (나) MV이 위 사안에 관하여 피고인 H에게 정확히 어떻게 보고하였는지는 모르겠지만, 통상적으로 언론사의 요청에 대한 대응 방안은 management에서 논의하여 결정하는 것으로 알고 있다. (다) 자신이 검찰과 이 법정에서 진술한 내용들은 일반적인 업무절차를 토대로 추론하여 진술한 것이다. (라) 당시 제품을 구성하는 화학물질의 정확한 명칭은 대외적으로 공개하지 않는 것이 원칙이었는데, AM에서 이를 공개하겠다는 결정을 할 수 있는 주체는 연구소와 management라고 생각한다. (마) 당시에는 단지 AL의 인체에 대한 안전성을 검증한 자료가 없을 뿐이라고 생각하였을 뿐, AL의 안전성에 실제로 어떠한 문제가 있다고 생각하지는 않았다. 결국 이와 같은 AV의 진술 내용을 종합적으로 살펴보면, AV의 진술은 정확한 기억에 근거한 것이 아니라 앞서 본 IG, IF의 진술의 경우와 마찬가지로 단지 그 당시의 일반적인 업무절차에 비추어 피고인 H에 대한 보고 여부를 추론한 것에 불과하여 그 신빙성을 높게 평가하기 어렵다. AV의 진술에 의하더라도, 자신은 당시 마케팅 디렉터이던 MV이 대표이사이던 피고인 H에게 KBS 'AU' 프로그램 측의 문의 및 인터뷰 요청 사실과 AL의 인체에 대한 안전성을 검증한 자료가 없다는 사실을 구체적으로 보고하였는지에 관하여는 전혀 알지 못한다는 것이고, AV의 진술내용의 객관적 타당성을 검증할 수 있는 자료도 없다. 나) KBS 'AU' 프로그램의 문의 및 인터뷰 요청에 대한 대응 과정에서 AV으로부터 연락을 받았던 AM연구소 피고인 C, G, 조달부 HZ, 마케팅부 HY, HU 모두 검찰 수사 과정 또는 이 법정에서, 위 사안이 피고인 H에게 구체적으로 보고되었는지 알지 못한다는 취지로 진술하였다. 다) 오히려 마케팅 디렉터가 직접 언론사에 대한 대응 방안을 결정할 수도 있었다는 취지의 진술도 존재하고, 마케팅 디렉터 MV에 대한 구체적인 수사나 그의 증언이 이루어지지도 않은 이상, MV이 당시 AV으로부터 위 사안에 관하여 보고받은 후 직접 그 대응 방안을 결정하였을 가능성도 배제할 수 없다. 이와 관련하여 당시 마케팅부 미디어 매니저로 재직하였던 HY은 이 법정에서, KBS 'AU' 프로그램의 문의 및 인터뷰 요청과 관련하여 최종적인 의사결정을 할 권한을 가진 사람은 마케팅 디렉터였다고 생각하고, 자신이 미디어 매니저로 재직하였을 당시에는 대표이사에게까지 보고되어야 할 만한 중요한 사안이 없었던 것으로 기억하며, 특히 대표이사나 개별 직원들이 언론사의 인터뷰 요청에 응하지 않는 것이 회사의 기본 방침이었기 때문에 그와 같은 인터뷰 요청은 평소 실무자 선에서 곧바로 거절하였다고 진술한 바 있다. AV도 이 법정에서, 통상적으로 언론사의 요청에 대한 대응 방안은 'management'에서 논의하여 결정하는 것으로 알고 있다고 진술한 후 이와 관련하여 'management'는 피고인 H을 지칭하는 것이냐는 검사의 후속 질문에 대하여, 디렉터와 대표이사 선에서 결정할 수 있을 것 같다고 답변하는 등 마케팅 디렉터가 직접 언론사에 대한 대응 방안을 결정할 수 있는 가능성을 완전히 배제하지 않고 있다. 결국 이 부분 공소사실에 관한 충분한 증명이 이루어지기 위해서는 당시 마케팅 디렉터이던 MV의 구체적인 진술을 반드시 들어볼 필요가 있다. 하지만 이와 관련하여 검사는, 이 부분 공소사실에 관한 구체적인 내용이 전혀 포함되어 있지 않은 MV의 진술서(증거 43, 1855번 수사기록 I편 42~53쪽, 수사기록 VI편 802~810쪽) 정도만 증거로 제출하였을 뿐이다. 반면, 피고인 H의 변호인이 제출한 증거에 의하면, MV은 2016. 11. 15. 자 이메일에서, 위 GS 리테일과 KBS 'AU' 프로그램 관련 사안에 관하여 보고받은 적이 있느냐고 묻는 피고인 H의 2016. 11. 7. 자 이메일에 대하여 그에 관한 보고를 받은 기억이 없다. 고 답변하고 있다(증아 제7호증의 1, 2). 4) 구체적인 소비자 클레임 관련 주의의무 위반 여부 검사가 제출한 증거들만으로는 소비자들이 AL의 사용으로 인하여 호흡기 등의 부위에 문제가 생겼다고 항의하거나, AL에 함유된 살균제 성분의 흡입에 따른 유해성을 우려하여 과연 위 제품의 인체에 대한 안전성이 충분히 검증된 것인지 문의한 구체적인 내용들이 피고인 H의 재직기간 중 피고인 H에게 전달되어 피고인 H이 이를 충분히 인지하고 있었음에도 위 피고인이 별다른 조치를 취하지 아니하였다는 점이 합리적인 의심을 배제할 정도로 증명되었다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 가) AM의 고객만족센터에서 소비자들의 각종 문의나 항의에 대응함에 있어서 준수하였던 기본적인 절차는 앞서 자세히 살펴본 바 있다. 이러한 일련의 절차에 의하면, 결국 소비자들이 AL의 사용으로 인하여 호흡기 등의 부위에 문제가 생겼다고 항의하거나 AL에 함유된 살균제 성분의 흡입에 따른 유해성을 우려하여 과연 위 제품의 인체에 대한 안전성이 충분히 검증된 것인지 문의하였다. 는 것을 피고인 H이 전달받아 인지하기 위해서는, 피고인 H이 매월 보고받은 CallCenter Report 등에 위 내용들이 구체적으로 기재되어 있었거나 배상금 지급의 승인 등을 위해 별도의 보고가 이루어졌다는 점이 증명되어야만 할 것이다. 나) 현재 피고인 H 재직 당시의 Call Center Report는 2008. 2. 분 정도밖에 확인되지 않는데(위 자료에는 2008. 1. 분에 관한 내용도 일부 포함되어 있다), 위 자료에는AM에서 제조·판매한 제품들에 관하여 소비자들이 제기한 총 문의 수와 총 항의 수가 기재되어 있다. 하지만 위 자료에 의하면, 2008. 1. 을 기준으로 AM가 제조·판매하던 모든 제품들에 관하여 소비자들이 제기한 총 문의 수가 567개, 총 항의 수가 273개였는데, 그 중 AL에 관한 총 문의 수는 52개, 총 항의 수는 9개였고, 2008. 2. 을 기준으로 AM가 제조·판매하던 모든 제품들에 관하여 소비자들이 제기한 총 문의 수가 488개, 총 항의 수가 229개였는데, 그 중 AL에 관한 총 문의 수는 25개, 총 항의 수는 0개였다는 것이므로, AL에 관하여 소비자들이 제기한 총 문의 수와 총 항의 수가 다른 제품들과 비교하여 유독 많았다고 단정하기도 어렵다{증거 2639번 수사기록 X편 추가 증거 478~506쪽). 다) 아울러 위 Call Center Report의 전체적인 내용을 살펴보더라도, 소비자들이 제기한 문의와 항의 내용이 모두 구체적으로 포함되어 있는 것이 아니라, 피고인 A 재직 당시의 Weekly 또는 Monthly Report와 마찬가지로 누가 보더라도 명백하게 육안으로 확인할 수 있는 제품의 품질 불량에 관한 내용들이나 소비자가 해당 제품으로 인하여 실제로 피해를 입었음이 명백한 내용들만이 'complaints data'라는 표제 하에 대표이사에게까지 구체적으로 보고되었던 것으로 보인다. 라) 그 밖에 피고인 H의 재직기간 중 있었던 소비자 OW의 2010. 1. 28. 자 클레임 등을 비롯하여 AL의 안전성에 관한 소비자들의 문의나 항의의 구체적인 내용이 피고인 H에게 별도로 보고되었다는 점 또한 이를 입증할 증거가 없다. 5) AM 인터넷 홈페이지 FAQ란 게시 내용 관련 주의의무 위반 여부 검사가 제출한 증거들만으로는 AM 인터넷 홈페이지 FAQ란에 AL과 관련하여 게시되어 있던 구체적인 내용을 피고인 H이 알고 있었거나 이를 승인하였다는 점이 합리적인 의심을 배제할 정도로 증명되었다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 나아가 위 FAQ 란에 AL과 관련하여 허위의 내용이 게시되어 있던 사실 자체만으로 피고인 H에게 업무상과실치사상죄의 성립에 필요한 구체적인 업무상 과실이 있다고 보기도 어렵다. 가) 피고인 H 재직 당시 AM의 인터넷 홈페이지 중 '제품 FAQ - 기타용품 - AP'란을 살펴보면, 피고인 A, B, G 재직 당시와 마찬가지의 내용이 계속하여 기재되어 있었음을 알 수 있다. 나) 그러나 검사는 피고인 H이 AM 인터넷 홈페이지에 게시되어 있는 위와 같은 질문과 그에 대한 답변내용에 대하여 알고 있었거나 그와 같은 내용의 게시를 승인하였다고 인정할 수 있는 어떠한 직접적인 증거도 제출한 바 없다. 다) AM 인터넷 홈페이지 중 '인사말'란에 대표이사이던 피고인 H의 인사말과 서명이 있다는 사정만으로 피고인 H 위 홈페이지에 게시되어 있는 모든 내용에 관하여 알고 있었다고 함부로 추단할 수는 없다. 라) 나아가 피고인 H이 AM 인터넷 홈페이지 FAQ란에 어떠한 내용이 게시될 예정인지 구체적으로 보고받지 않았음에도 불구하고, 그 게시 내용으로 인해 소비자들에 대한 사상의 결과가 발생할 것을 미리 우려하여 평소 그 세부 내용을 적극적으로 확인하였어야 할 구체적인 주의의무를 부담하고 있었다고 보기도 어렵다. 6) 피고인 H이 취임 이후 매년 AL을 제조판매하도록 한 것만으로 업무상 과실을 범하였다고 볼 수 있는지 아울러 검사는 피고인 H이 2005. 4. 경 AM의 대표이사로 취임한 이후 매년 가을 내지 겨울경 앞서 본 바와 같은 결함이 존재하는 AL을 제조·판매하도록 한 것 그 자체만으로도 업무상 과실이 인정된다고 주장하기도 하나, 아래에서 인정하는 여러 사정들에 비추어 그것만으로 피고인 H에게 이 사건 업무상 과실이 있다고 보기 어렵고, 달리 증거가 없다. 가) 피고인 H도 화학제품 제조업자인 AM의 대표이사로서, 위 화학제품을 공급할 당시의 과학기술 수준으로 그 안전성을 철저히 검증하고, 조사·연구를 통하여 해당 화학제품에 존재하는 결함으로 인해 발생 가능성 있는 위험을 제거·최소화하여야 하며, 만약 그 위험이 제대로 제거 , 최소화되었는지 불분명한 때에는 안전성이 충분히 확보될 정도로 그 위험이 제거·최소화되었다고 확인되기 전에는 위 화학제품을 유통시키지 말아야 한다는 주의의무를 부담한다는 점은 앞서 본 피고인 A, B, C, G, I의 경우와 다를 바 없다. 나) 다만, AL의 결함 발생에 대한 피고인 H의 실제 기여 정도, AL이 기존에 판매되어 온 기간, 당시 AM가 제조·판매하던 제품의 종류 및 피고인 H이 그 취임 무렵 기존 제품들에 관하여 보고받았던 방식, AM에서 제조·판매하는 제품들의 인체에 대한 안전성을 검토하기 위한 전문 부서인 AM연구소의 존재 등의 사정들에 비추어 보면, 피고인 H과 같은 업무에 종사하는 보통인의 주의 정도를 표준으로 하였을 때 당시 피고인 H의 입장에서 AL의 제조·판매로 인하여 소비자들에게 사상의 결과가 발생할 수도 있다는 점을 곧바로 예견할 수 있었다고 보기는 어렵다. AL은 앞서 본 같이 피고인 H이 AM에서 처음 근무를 시작하기 이전에 그 주된 원료물질이 PHMG로 변경되고 라벨에 "인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다. ", "아이에게도 안심. "과 같은 문구가 표시되는 등으로 인하여 이미 결함이 존재하는 상태였다. 피고인 H은 이러한 AL의 결함 발생에 실질적으로 기여한 바가 없었다. 피고인 H은 그 취임 무렵 'Product Induction Period'를 통하여 AM의 모든 기존 제품들을 선반에 나열하여 놓은 후 그에 관해 마케팅부로부터 간략하게 해당 제품의 효능, 장점, 마케팅 프로그램 등을 보고받는 방식으로 기존 제품들에 관한 정보를 파악하였다. 그 당시 AM가 제조·판매하던 기존 제품의 종류가 상당히 많았고, 제품들에 관한 설명 또한 그 구체적인 개발 과정이나 과학적 실험 결과보다는 마케팅부의 담당 업무 위주로 이루어졌던 이상, 피고인 H으로서는 이러한 절차를 통하여 AL의 안전성에 관한 의문을 가지기도 어려웠을 것이다. AL은 최초 개발된 1996. 경을 기준으로 하였을 때 피고인 H 취임 당시 이미 약 10여 년간 계속적·반복적으로 제조·판매되어 오던 제품이었다. AM에는 화학 분야의 전문가들로 구성되어 평소 AM에서 제조·판매하는 제품들의 인체에 대한 안전성을 비롯한 여러 과학적 쟁점에 관한 검토 업무를 담당하는 전문 부서인 AM연구소가 있었고, 다국적기업 중 하나이던 AM의 특성상 AM연구소에서는 평소 NC global R&D와의 긴밀한 협력을 통하여 그 업무를 처리하여 왔다. 비록 피고인 H이 AM의 대표이사로 새로 취임하였다고는 하나, 별다른 계기도 없이 대표이사로 취임하자마자 AM가 제조·판매하던 모든 기존 제품들의 인체에 대한 안전성을 의심하면서 각 제품별로 그 안전성을 뒷받침할 수 있는 객관적 자료를 제시하라고 지시할 것을 기대하기는 어렵다. 1997. 2. 경부터 현재까지 AM의 조달 부서에서 근무하고 있는 IP의 검찰 수사 과정에서의 진술에 의하면, 조달부가 대표이사에게 매월 AM에서 제조·판매하는 제품들에 관한 종합적인 판매계획을 보고하였다는 것이므로(증거 160번 수사기록 Ⅱ편 1963쪽), 피고인 H의 취임 이후 AL의 제조·판매는 위 피고인의 승인 하에 이루어졌던 것으로 볼 수 있다. 하지만 앞서 본 바와 같이 당시 피고인 H으로서는 AL의 제조·판매로 인하여 소비자들에게 사상의 결과가 발생할 수도 있다는 점을 곧바로 예견하기 어려웠다고 할 것이므로, 피고인 H이 단순히 AL의 월별 판매계획을 보고받고 승인하였던 것만으로는 위 피고인에게 어떠한 업무상 과실이 있었다고 보기 어렵다. 7) 소결론 가) 피고인 H은 AM의 대표이사로서 상법에서 규정하고 있는 바와 같이 AM를 대표하고 AM의 영업에 관하여 재판상 또는 재판외의 모든 행위를 할 권한이 있는 사람이었다. 피고인 H이 이처럼 AM의 대표이사로 재직하던 기간 중 제조·판매되었던 AL의 사용으로 인하여 상당한 수의 소비자들이 상해를 입거나 심지어 사망에 이르는 심각한 피해가 발생한 것도 엄연한 사실이다. 나) 그럼에도 불구하고 피고인 H이 자신은 다국적기업인 AM의 General Manager로서 영업, 마케팅, 인사, 재무 관련 업무만 주로 담당하였고, 그 중에서도 특히 연간·월별 사업 계획을 집행하여 예정된 매출 목표와 이익을 달성하는 것이 주된 임무였을 뿐이기 때문에 그 권한과 책임이 크지 않았다는 취지로 계속 주장하는 것을 보면, AM의 대표이사로서의 업무에 임하는 피고인 H의 이러한 기본적인 태도가 제품의 인체에 대한 안전성 문제를 제대로 짚어 내지 못한 당시 AM의 업무처리 일반에 일정 부분 영향을 미쳤을 가능성을 배제하기 어렵다. 다) 하지만 그러한 가능성과는 별개로, 형사재판에 있어 유죄의 인정은 법관으로 하여금 합리적인 의심을 할 여지가 없을 정도로 공소사실이 진실한 것이라는 확신을 가지게 할 수 있는 증명력을 가진 증거에 의하여야 하고, 이러한 정도의 심증을 형성하는 증거가 없다면 피고인이 유죄라는 의심이 간다 하더라도 피고인의 이익으로 판단할 수밖에 없다. 그런데 앞서 본 바와 같이 피고인 H에 대한 업무상과실치사상의 점에 관한 공소사실의 경우, 피고인 H이 공소사실에 기재된 바와 같은 여러 사정들에 관하여 보고받아 알고 있었음을 증명할 수 있는 객관적인 증거가 부족하고 피고인 H에게 직접 보고하는 관계에 있던 OK나 MV 등 전직 외국인 임원들에 대한 조사도 제대로 이루어지지 않은 상태에서 단지 일부 직원들의 추측성 진술들만 있을 뿐이다. 결국 법관으로 하여금 합리적인 의심을 할 여지가 없을 정도로 공소사실이 진실한 것이라는 확신을 가지게 할 정도의 심증을 형성하는 증거가 있다고는 도저히 보기 어렵다. 다. 결론 그렇다면, 피고인 H에 대한 이 부분 공소사실은 범죄의 증명이 없는 경우에 해당하므로 형사소송법 제325조 후단에 의하여 무죄를 선고하고, 형법 제58조 제2항 본문에 따라 판결의 요지를 공시하기로 한다. 2. 피고인 J의 일부 업무상과실치사상의 점(2009. 6. 1. 이후에 사망하거나 상해를 입은1, 2차 판정 피해자들 및 2009. 10. 25. 이후에 사망하거나 상해를 입은 3차 판정 피해자들 부분) 가. 공소사실의 요지 1) 피고인 J의 지위 피고인 J은 1998. 경부터 현재까지 화학원료 유통업체인 AQ의 대표이사로 근무하면서, PHMG를 주성분으로 하는 가습기살균제의 원료인 SKYBIO1125를 AM와 AO에 공급하는 업무를 담당하였다. 2) AL의 개발·제조판매 등 경과 AM는 여름철에 비해 매출 규모가 작던 겨울철의 실적을 제고하기 위해 겨울철에 특화된 제품을 개발하던 중 소비자들이 겨울철에 많이 사용하는 가습기에 주목하게 되었고, 1996. 경 가습기의 물 속에 들어 있는 세균을 멸균하고 물때를 방지한다는 기능을 표방하면서 액상 형태의 가습기살균제인 AP을 처음 개발하여 제조 판매하기 시작하였다. 그러던 중 1997. 경부터 AP과 관련하여 백화현상(가습기 수증기 분출구에 하얀 가루가 생기는 현상) 등의 고객클레임이 반복적으로 접수되자, 피고인 A는 피고인 B, 피고인 C에게 AP의 주원료를 교체할 것을 지시하였고, 피고인 A의 지시를 받은 피고인 B, 피고인 C는 AP의 주원료인 Preventol R 80을 대체할 원료물질을 찾던 중, AQ의 대표 이사인 피고인 J으로부터 "SK케미칼에서 PHMG가 주성분인 SKYBIO1125라는 제품을 만들고 있는데, 그것을 한번 사용해 보는 것이 어떻겠느냐. "는 취지의 추천과 함께 SKYBIO1125의 샘플을 제공받았다. 이후 피고인 A, 피고인 B, 피고인 C는 2000. 10. 경 AP의 원료를 Preventol R 80에서 SKYBIO1125로 변경하기로 결정하고, 그 무렵부터 AM는 PHMG가 주성분인 SKYBIO1125를 원료로 한 가습기살균제인 NA AP을 제조 판매하게 되었다. 이에 따라 AM는 2000, 10. 경부터 2001. 9. 경까지 충북 음성 소재 AM 자체 공장에서 PHMG를 주성분으로 하는 가습기살균제인 AL을 제조·판매하였고, 2001, 10. 경부터 2011. 8. 경까지 피고인 이 운영하는 AO에 의뢰하여 AL을 제조하고, A0으로부터 이를 납품받아 판매하였다. 3) 피고인 J의 주의의무 피고인 J은 AL의 주원료인 SKYBIO1125를 AM와 AO에 공급하는 AQ의 대표로서, AL의 개발·제조·판매와 관련하여 다음과 같은 주의의무를 부담하고 있었다. 초음파가습기는 물통 안에 들어있는 물을 깨끗한 상태로 유지하지 못하면 가습기 안의 세균이나 미생물이 공기 중으로 분무된 다음 수증기와 함께 사람의 폐로 들어가 질병을 유발할 수 있는 특성을 가지고 있는바, 이와 같은 위험 요인을 해소하기 위해 개발된 것이 가습기살균제이다. 그런데 가습기살균제 자체에 독성이 있을 경우 그 독성 이 사람의 폐로 들어가 더 큰 폐질환을 야기할 수 있는 위험이 있고, 더욱이 가습기는 주로 호흡기질환자나 산모 내지 영유아와 같은 호흡기질환 취약자가 그 질환 관리나 예방을 위해 사용하는 경우가 많으므로, AL의 원료로 SKYBIO1125를 추천하고 이를 AM와 AO에 공급한 피고인 J에게는 자신이 공급하는 SKYBIO1125가 사람이 흡입할 수 있는 가습기살균제의 원료물질로 사용되는 것을 알았으므로, AM와 AO으로 하여금 흡입독성 실험 등을 통하여 그 안전성 여부를 확인하도록 경고하여야 하고, 안전성 확인이 되지 않은 상태라면 안전성이 확보될 때까지 SKYBIO1125를 공급하지 아니함으로써 AM와 AO의 결함이 없는 안전한 제품의 제조 판매 의무 이행에 협력하여야 할 업무상 주의의무가 있었다. 4) 피고인 J의 과실 가) 피고인 J의 결과 발생에 대한 예견가능성 피고인 J은 2000. 3. 15. 경 피고인 C로부터 PHMG에 대한 흡입독성 Data를 요구받고 피고인 C에게 '흡입독성 자료가 없다'고 회신한 사실이 있었고, 2000. 5. 23. 경 피고인 C로부터 PHMG에 대한 흡입독성실험 실시가 가능한지에 대한 문의를 받고 피고인 C에게 '국내에서 정식으로 흡입독성실험을 해주는 곳은 없다'고 회신한 사실이 있었으며, 2001. 1. 17. 경 피고인 C로부터 PHMG로 만든 AL을 사용한 소비자가 제기한 '머리가 아프다'는 클레임을 전달 받고 피고인 C와 그 원인에 대하여 논의한 사실도 있었다. 따라서 피고인 J은 AM와 AO으로 하여금 SKYBIO1125에 대한 흡입독성실험 자료 등 원료물질의 안전성에 대한 자료를 확보하도록 조치를 취했다면, 그 원료물질의 유해성을 확인하지 않은 채 AL을 개발·제조·판매할 경우 이를 흡입한 소비자들의 신체에 심각한 위해가 발생할 수 있다는 사실을 쉽게 알 수 있었다. 나) 피고인 J의 구체적 주의의무 위반 피고인 J은 가습기 살균제를 개발함에 있어 흡입독성 유무를 확인하는 것이 가장 중 요한 문제라는 사실을 잘 알고 있었으므로, 위와 같이 직접 SKYBIO1125의 흡입독성 유무 등 안전성 여부를 확인하거나, AM나 AO이 흡입독성 유무 등 안전성 자료를 확보하였는지를 확인한 후에 SKYBIO1125를 공급하여야할 업무상 주의의무가 있었다. 그럼에도 불구하고, 피고인 J은 2000. 경부터 2011. 경까지 AL에 대한 흡입독성실험 등 안전성 검사가 실시되었는지 여부를 확인하지 아니한 채 AM와 AO에 SKYBIO1125를 공급한 과실이 있었다. 5) 인명피해의 발생 19 JA, B, C, D, G, H, I, AY, AZ, BA, BK, BL, BM, BN, BDE PHMG ŁPGH가 함유된 가습기살균제를 제조·판매하는 과정에서, 위와 같이 각각 업무상 주의 의무를 다하지 아니한 과실이 중첩적으로 또는 순차적으로 경합한 결과, 별지 범죄일 람표 1-1 및 범죄일람표 1-2 각 기재와 같이 AM, F, AX, BP가 제조·판매한 가습기 살균제 중 특정 제품을 사용하거나 중복하여 사용한 별지 범죄일람표 1-1 기재 순번 33 내지 73번 기재 피해자 BZ, BY, CA, CB, CC, CD, CE, CF, CG, CH, CI, CI, CK, CL, CM, CN, CO, CP, CQ, CR, CS, CT, CU, CV, CW, CX, CY, CZ, DA, DB, DC, DD, DE, DF, DG, DH, DI, DJ, DK, DL, DM과 별지 범죄일람표 1-2 순번 12 내지 16번 기재 피해자 EA, EB, EC, ED, EE로 하여금 말단기관지 부위를 중심으로 한 주변의 광범위한 폐손상 등으로 사망에 이르게 하였고, 별지 범죄일람표 2-1 및 범죄일람표 2-2 각 기재와 같이 AM, F, AX, BP가 제조·판매한 가습기살균제 중 특정 제품을 사용하거나 중복하여 사용한 별지 범죄일람표 2-1 순번 15, 16, 21, 34 내지 36, 41 내지 43, 48, 50 내지 105번 기재 피해자 EG, EH, EI, EJ, EF, EK, EL, EM, EN, EO, EP, EQ, ER, ES, ET, EU, EV, EW, EX, EY, EZ, FA, FB, FC, FD, FE, FF, DE, FG, FH, FI, FJ, FK, FL, FM, FN, FO, FP, FQ, FR, FS, FT, FU, FV, FW FX), FY, FZ, GA, GB, GC, GD, GE, GF, GG, GH, GI, GJ, GK, GL, GM, GN, GO, GP, GQ, GR, GS과 별지 범죄일람표 2-2 순번 4, 7 내지 10, 15 내지 18번 기재 피해자 HE, HF, HG, HH, HI, HI, HK, HL, HM으로 하여금 말단기관지 부위를 중심으로 한 광범위한 폐손상 등에 이르게 하였다. 나. 판단 검사가 제출한 증거들만으로는 피고인 J이 2000. 경부터 2011. 경까지 AM 또는 AO에 PHMG가 함유된 SKYBIO1125를 공급하면서 공소사실 기재와 같은 업무상 과실을 범하여 피해자들에 대한 사상의 결과가 발생하였다는 점이 합리적인 의심을 배제할 정도로 증명되었다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 1) 피고인 J은 원료물질 유통·판매업에 종사하면서 AM 또는 AO에 AL의 원료물질인 SKYBIO1125를 판매한 사람에 불과하여 위 제품의 설계 또는 표시에 별다른 영향을 미칠 수 없었고, 실제로 결함 있는 제조물인 AL의 제조에 직접 관여하거나 기여한 바도 없다. 가) 앞서 본 바와 같이 PHMG와 같은 화학물질의 경우 절대적으로 독성이 있거나 독성이 전혀 없다고 평가할 수 있는 것이 아니라, 용량상관적인 독성이 있다. 따라서 화학제품의 설계 과정에서는 해당 화학물질의 인체에 대한 노출이 어느 정도 수준까지 허용될 수 있는지 과학적 실험을 통하여 객관적으로 확인한 후 이에 따라 그 화학물질의 구체적인 함유량과 권장사용량 등을 정하는 것이 매우 중요하다. 하지만 이러한 사항들을 정하는 주체는 AM나 AO과 같은 화학제품의 제조업자이지, 피고인 J과 같이 그 원료물질을 유통·판매하는 사람이 아니다. AM 내 여러 부서들간의 복잡한 업무 협의를 거쳐 최종적으로 결정되는 AL의 설계 또는 표시에 관하여, 외부인에 불과한 피고인 J이 직접 어떠한 영향력을 행사할 수 있었다고 보이지 않는 다. 나) 피고인 J이 새로운 원료물질 선정과 그 구체적인 함유량, 권장사용량, 라벨에 표시될 세부 내용 등 AL의 결함 발생에 직접 기여하지 않았다는 점도 명백하다. 2) 피고인 J은 자신이 공급한 원료물질인 SKYBIO1125를 직접 제조하지 않았고, AL이 구체적으로 어떠한 원료물질들을 어떠한 비율로 배합하여 제조되는지 등에 관하여서도 알지 못하였다. 이러한 지위에 있었던 위 피고인에게, 자신이 단지 유통·판매할뿐인 각종 원료물질들을 이용하여 제3자가 제조하는 제품이 인체에 대한 안전성을 구비하고 있는지 여부까지 실질적으로 확인하도록 요구할 수는 없다고 할 것이다. 가) SK케미칼은 직접 제조한 PHMG에 일정 비율의 물을 혼합하여 액상 형태의 SKYBIO1125를 생산한 후 이를 판매하여 왔는데, 피고인 J은 과거 SK케미칼에서 근무하였을 당시의 경험과 노하우를 살려 그 퇴직 이후 SK케미칼로부터 SKYBIO1125를 비롯한 여러 원료물질들을 구입하여 AM와 같은 기존 거래업체들에 다시 판매하여 왔다. 나) 이 때문에 피고인 J은 PHMG 및 SKYBIO1125를 직접 제조한 SK케미칼과 달리 위 원료물질에 관한 상세한 실험자료나 독성 관련 정보 등을 가지고 있지 않았고, 단지 SK케미칼로부터 MSDS나 제품 설명 자료 등을 교부받았을 뿐이었다. 다) 피고인 J은 AM 측으로부터 AL의 구체적인 recipe나 제조방법, 그 권장사용량의 결정 경위 등에 관하여 전혀 들은 바 없었기 때문에, 위 제품이 실제로는 충분한 검증 없이 강한 흡입독성이 있는 농도로 제조·판매되고 있다는 것을 알기 어려웠다. 라) 이러한 여러 사정들을 고려할 때, 피고인 J이 PHMG, SKYBIO1125 또는 AL의 흡입독성 유무 등을 직접 확인하거나 AM 또는 AO에 AL의 인체에 대한 안전성 구비 여부에 관하여 확인하였어야 한다고 보기는 어렵다. 3) 피고인 J이 공소사실 기재와 같이 AL의 새로운 원료물질이 PHMG로 결정되기 약5 내지 7개월 정도 이전에 피고인 C에게 PHMG에 대한 흡입독성자료가 없고 국내에서 정식으로 흡입독성실험을 해주는 곳이 없다고 답변하였고, 피고인 C로부터 가습기살균제를 사용한 후 머리가 아프다는 내용의 소비자 클레임을 전해들은 것은 사실이나, 그러한 사정만으로 곧바로 피고인 J에게 AL의 안전성에 관하여 확인한 후 원료물질의 공급까지 중단하였어야 할 의무가 발생한다고 보이지도 않는다. 가) 당시 피고인 J의 입장에서는, 자신이 AM 측의 문의에 대해 위와 같이 답변하였다고 하더라도, 이미 오랜 세월 동안 화학제품을 전문적으로 제조·판매하여 온 회사인 AM가 위 답변 이후 수개월 동안 인체에 대한 안전성을 검증하기 위한 아무런 조치도 취하지 않고 있다가, PHMG가 함유된 SKYBIO1125를 이용하여 제조한 새로운 AL을 출시하였으리라고는 쉽게 예상하기는 어려웠을 것으로 보인다. 나) AM 고객만족센터에 2001. 1. 4. 자로 '어제 AP을 구입 후 사용하는데 머리가 아프고 감기 기운이 생김. 사용 전에는 괜찮았음. 아이까지 감기 기운이 있음. 제조일자 220100'과 같은 내용의 소비자 클레임이 접수된 기록이 있는 점(증거 720번 수사기록 II편 14396쪽), PHMG를 주된 원료물질로 하는 새로운 AL은 2000, 10. 경부터 비로소 그 제조·판매가 시작되었던 점 등에 비추어 보면, 피고인 J이 2001. 1. 17. 경 피고인 C로부터 전달받았다는 소비자 클레임도 PHMG로 제조한 AL이 아니라 Preventol R80로 제조한 기존의 AP의 사용으로 인한 것으로 보인다. 4) 오히려 피고인 J은 원료물질 유통·판매업자로서 AL의 인체에 대한 안전성 확보에 도움을 주기 위하여, 피고인 C 등 AM연구소 직원들의 요청에 따라 SKYBIO1125의 MSDS, Toxicity method, NXO O Huntingdon Life Sciences Ltd. | 93171 El of러 독성 관련 실험결과들 등을 확보하여 전달하고 흡입독성과 관련된 여러 문의에 대하여도 가능한 범위 내에서 확인하기 위해 노력하였다. 5) 결국 이러한 여러 사정들에 비추어 보면, 피고인 J과 같이 원료물질 유통·판매 업무에 종사하는 보통인의 주의 정도를 표준으로 하였을 때, 피고인 J이 당시 AL의 사용으로 인해 소비자들에게 사상의 결과가 발생할 수 있음을 예견하고 이에 따라 그 원료물질의 판매를 스스로 중단하였어야 함에도 불구하고 이러한 주의의무를 위반하여 업무상 과실을 범하였다고 인정하기는 어렵다. 다. 결론 그렇다면, 피고인 J에 대한 이 부분 공소사실은 범죄의 증명이 없는 경우에 해당하므로 형사소송법 제325조 후단에 의하여 무죄를 선고하고, 형법 제58조 제2항 본문에 따라 판결의 요지를 공시하기로 한다. 3. 피고인 H의 표시·광고의 공정화에관한법률위반의 점 가. 공소사실의 요지 사업자 등은 소비자를 속이거나 소비자로 하여금 잘못 알게 할 우려가 있는 표시·광고 행위로서 공정한 거래질서를 해할 우려가 있는 허위의 표시를 하여서는 아니 된 다. AL의 원료물질인 PHMG는 이를 흡입하는 방식으로 접촉할 경우 상당한 위험성이 존재한다는 객관적인 자료가 있었고, 당시 대한민국 외에는 가습기살균제를 가습기에 넣어 사용하는 국가가 없었으며, PHMG 성분이 분진 형태로 사용될 경우 그 안전성에 관하여 이를 실증할 객관적인 자료도 없었고, 국립환경과학원에 의해 유독물로 지정될 정도로 유해한 물질이었으며, 피고인 A, B, C는 1997. 경부터 2000, 10. 경까지 AL을 개발하는 과정에서 흡입독성실험 등 안전성 검사가 필요하다는 사실을 알고 있었음에도 불구하고, 이에 대한 아무런 검사도 실시하지 않았고, 특히 성인이 아닌 영유아에게도 무해하다는 점을 확인하기 위한 별도의 점검도 거치지 않았다. 한편, AL 용기의 라벨 제작을 담당한 마케팅 부서는 용기 라벨에 기재할 문구가 제품의 안전성과 관련될 경우에는 먼저 AM 연구소의 승인을 받고, 이후 상급자의 결재를 받아야만 이를 사용할 수 있었으며, 이는 안전성과 관련된 라벨 문구를 추가하거나 수정하는 경우뿐만 아니라 라벨 모양의 변경이나 글자체를 변경하는 경우에도 거쳐야 하는 절차였다. 피고인 H은 2005. 12. 경 피고인 G으로부터 "인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다. "라는 부분은 "사용량을 지킨다면 안심하고 사용할 수 있습니다. "로 바꾸고, "아이에게도 안심. " 이라는 문구는 부적절한 표현이므로 이를 삭제해야 한다는 취지의 보고를 받았음에도 불구하고, 피고인 G에게 라벨을 변경하지 말고 기존 라벨문구를 그대로 사용할 것을 지시하였고, 피고인 G은 H의 지시에 따라 마케팅부서 담당자인 IF에게 기존 라벨 문구를 그대로 사용하도록 승인해 주었다. 그러나 사실 위에서 기재한 바와 같이 AL은 흡입독성실험 등 안전성 점검을 실시하지 않은 제품이었으므로, AL 용기에 기재한 "인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고, 사용할 수 있습니다. ", "살균 99. 9% - 아이에게도 안심. "이라는 문구는 허위의 표시문구였다. 이로써 피고인 H은 피고인 A, B, C, G과 공모하여, 2005. 12. 경부터 2011. 8. 경까지 부당하게 소비자를 속이거나 소비자로 하여금 잘못 알게 할 우려가 있는 허위 표시를 하였다. 나. 판단 위 무죄 부분 중 피고인 H의 일부 업무상과실치사상의 점에 관한 판단에서 이미 살펴본 바와 같이, 검사가 제출한 증거들만으로는 피고인 H이 2005. 12. 5. 경 피고인 G으로부터 AL의 기존 라벨 문구 중 "인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다. "라는 문구는 권장사용량을 지킨다면 인체에 안전하다는 표현으로 바꾸어야 하고 "아이에게도 안심. "이라는 문구는 적절하지 않은 표현이므로 삭제되어야 한다는 취지로 보고받고, 나아가 위 라벨 문구는 그에 관한 아무런 실증자료가 없는 것으로서 거짓으로 판명될 가능성이 있다는 점을 인식하면서도 위 라벨 문구를 계속하여 사용하도록 지시하였다는 점이 합리적인 의심을 배제할 정도로 증명되었다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 다. 결론 그렇다면, 피고인 H에 대한 이 부분 공소사실도 범죄의 증명이 없는 경우에 해당하므로 형사소송법 제325 조 후단에 의하여 무죄를 선고하고, 형법 제58조 제2항 본문에 따라 판결의 요지를 공시하기로 한다. 4. 피고인 A, B, G, H에 대한 특정경제범죄가중처벌등에관한법률위반(사기)의 점 및 피고인 D에 대한 상습사기의 점 가. 공소사실의 요지 1) 피고인 A, B, G, H AM가 2000, 10. 경 개발하여 판매를 시작한 AL은 그 주원료인 PHMG가 플라스틱, 페인트, 섬유제품 등의 항균을 위해 첨가물로 사용되거나 기계를 닦을 때 사용되는 공업용 항균제로서 사람의 흡입 가능성을 염두에 두고 만들어진 물질이 아니고, 그 물질 안전보건자료(MSDS)에는 '마시거나 흡연하여서는 안 되고, 누출사고 시 밀폐 장소인 경우 공기호흡기 착용 및 환기를 시켜야 하며, 분진이나 증기가 발생할 가능성이 있는 공정에서는 방독면을 착용하여야 한다', '흡입독성에 관한 자료는 없다'라고 기재되어 있는 등 인체에 안전한 성분이라고 볼 과학적 근거가 없으며, AL 개발 과정에서 흡입 독성실험 등 안전성 검사가 이루어지지 않은데다가, 특히 성인이 아닌 영유아에게도 무해한지 여부에 대해서는 이를 검증하기 위한 시도조차 해본 사실이 없는 등 AL의 인체 안전성은 객관적으로 검증된 사실이 없었다. 한편, AL 용기의 라벨 제작을 담당한 마케팅 부서는 용기 라벨에 기재할 문구가 '제품의 안전성'과 관련될 경우에는 먼저 AM 연구소의 승인을 받고, 이후 상급자의 결재를 받아야만 이를 사용할 수 있었으며, 이는 안전성과 관련된 라벨 문구를 추가하거나 수정하는 경우뿐만 아니라 라벨 모양의 변경이나 글자체를 변경하는 경우에도 거쳐야 하는 절차였다. 그럼에도 불구하고 피고인 B는 2000. 10. 경 AM 마케팅 부서 담당자인 JJ으로부터 AL 용기에 '인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다'라는 문구를 기재하여도 되는지에 대하여 승인을 요청받고 이를 그대로 승인해 주고, 피고인 A는 이를 최종 결재하였으며, 피고인 G과 피고인 B는 2003. 11. 경 AM의 마케팅 부서 담당자인 ID으로부터 기존의 AL 라벨에 기재된 '인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다'라는 문구에 '살균 99. 9% - 아이에게도 안심'이라는 문구를 추가해서 사용해도 되는지에 대한 승인을 요청받고 이를 그대로 승인해 주고, 피고인 A는 이를 최종 결재하였으며, 피고인 G은 2005. 12. 경 AL의 용기변경에 따라 그 라벨을 새로 제작하던 AM의 마케팅 부서 담당자인 IF으로부터 '인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다', '살균 99. 9% - 아이에게도 안심'이라는 문구를 그대로 사용해도 되는지에 대한 승인을 요청받고 피고인 H의 지시를 받아 이를 그대로 승인해 주고, 피고인 H은 이를 최종 결재하였으며, 피고인 G은 2007. 11. 내지 12. 경 AL 라벨의 글자체 변경에 따라 그 라벨을 새로 제작하던 AM의 마케팅 부서로부터 '인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다', '살균 99. 9% - 아이에게도 안심'이라는 문구를 그대로 사용해도 되는지에 대한 승인을 요청받고 이를 그대로 승인해 주었다. 이에 따라 AM는 2000. 10. 경부터 2003. 12. 경까지는 AL 용기에 '인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다'라고 허위로 표시하여 제조·판매하고, 2004. 1. 경부터 2011. 8. 경까지는 위 문구와 함께 '살균 99. 9% - 아이에게도 안심'이라는 허위의 문구를 추가로 표시하여 제조·판매하여 2000. 10. 경부터 2011. 8. 경까지 합계 5,960,563,687원의 매출을 올렸다. '인체에 안전한 성분 사용', '아이에게도 안심'이라는 AL의 제품용기 라벨문구를 그대로 믿은 피해자 OZ은 2006. 4. 16. 서울 노원구 월계동에 있는 이마트 월계점에서, 이 마트가 AM로부터 공급받은 후 위 매장에 판매를 위해 진열해 놓은 AL 550㎖ 1병을 2,200원에 구입하였다. 이를 비롯하여 피해자 OZ을 포함한 소비자들은 2000. 10. 경부터 2011. 8. 경까지 별지 범죄일람표 3 기재와 같이 이마트 월계점 등에서 AL을 합계 5,175,427,442원에 구입하였다. 이로써 피고인 A, B는 2000, 10. 경부터 2011. 8. 경까지 공모하여 (2003. 11. 경부터는 피고인 G, 2005, 12. 경부터는 피고인 G 및 피고인 H과도 공모) 상습으로 별지 범죄일람표 3 연번 1 내지 13 기재와 같이 피해자 OZ 등 소비자들로 하여금 합계5,175,427,442원을 이마트 월계점 등에 지급하게 하여 이를 편취하고, 피고인 G은 2003. 11. 경부터 2011. 8. 경까지 피고인 A, B와 공모하여(2005. 12. 경부터는 피고인 H과도 공모) 상습으로 별지 범죄일람표 3 연번 5 내지 13 기재와 같이 피해자 PA(2008. 10. 4. AX 칠곡점에서 AL 550㎖ 2병을 4,200원에 구입) 등 소비자들로 하여금 합계4,581,071,059원을 AX 칠곡점 등에 지급하게 하여 이를 편취하고, 피고인 H은 2005. 12. 경부터 피고인 A, B, G과 공모하여 상습으로 별지 범죄일람표 3 연번 7 내지 13 기재와 같이 피해자 GG(2010. 10. 3. BP 평택점에서 AL 550㎖ 1병을 2,800원에 구입) 등 소비자들로 하여금 합계 3,211,551,831원을 BP 평택점 등에 지급하게 하여 이를 편취하였다. 2) 피고인 D 피고인 D은 2005. 4. 27. 경부터 2011. 11. 경까지 F를 운영하며, 2008. 말경부터 2010. 봄경까지는 PGH를 주성분으로 하는 Agrosept라는 화학제품을 이용하여, 2010. 가을경부터 2011. 11. 경까지는 PGH와 PHMG를 혼합한 물질을 원료로 하여 BH를 제조·판매하였다. 그런데 BH의 원료물질인 PGH는 돼지축사 살균 등의 용도로 사용되던 항균제일 뿐사람의 흡입 가능성까지 염두에 두고 만들어진 물질은 아니었고, 그 물질안전보건자료(MSDS)에는 흡입독성에 관한 자료가 기재되어 있지 않았으며, 2013. 8. 5. 그 흡입독성 실험 결과 값이 유독물 지정 기준에 해당하여 국립환경과학원에 의해 유독물로 지정·고시될 정도로 독성이 강해 사람이 흡입할 경우 폐손상을 유발할 정도로 매우 위험한 유해물질이었으며, PHMG 또한 위와 같이 인체에 안전한 성분이라고 볼 과학적 근거가 없는 물질이었다. 한편, 피고인 D은 2008. 말경 PGH를 주원료로 하는 BH를 제조하면서 흡입독성실험 등 제품의 안전성을 확인하는 검사를 실시하지 않았고, 2010. 가을경부터는 PGH와 PHMG를 혼합하여 BH를 제조하였는데, 이 때도 흡입독성실험 등 제품의 안전성을 확인하는 검사를 실시하지 않는 등 2008. 말경부터 2011. 11. 경까지 BH를 제조·판매하면서 흡입독성 실험 등 제품의 안전성 검증을 한 사실이 없어, BH의 인체 안전성은 객관적으로 검증된 사실이 없었다. 그럼에도 불구하고 피고인 D은 마치 BH가 흡입독성실험 등 안전성 검사를 거쳤고 흡입해도 안전한 제품인 것처럼, 제품 용기에 아이가 노리개 젖꼭지를 물고 있는 그림과 함께 '안전한 F가 소중한 우리 가족을 감염으로부터 지켜드립니다', '인체에 무해하며 흡입시에도 안전'이라는 허위의 문구를 표시하여 BH를 제조·판매하여 2009. 1. 경부터 2011. 8. 경까지 합계 81,151,000원의 매출을 올렸다. 위와 같은 BH의 제품용기 라벨문구를 그대로 믿은 피해자 LK는 2009. 12. 29. 경 인터넷 쇼핑몰 G마켓에서 BH 파우치형 1통과 500㎖ 2통을 20,050원에 구입하였다. 이를 비롯하여 피해자 LK 등 소비자들은 2009. 1. 경부터 2011. 8. 경까지 별지 범죄 일람표 4 기재와 같이 인터넷 쇼핑몰 G마켓 등에서 BH 합계 81,151,000원 상당을 구입하였다. 이로써 피고인 D은 상습으로 위와 같이 피해자 LK 등 불특정 다수의 소비자들을 기망하여 이에 속은 피해자 LK 등 불특정 다수의 소비자들로부터 BH 구입대금 명목으로 합계 81,151,000원을 편취하였다. 나. 판단 피고인 A, B, G, H이 제조·판매한 AL 제품용기에는 "인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다. ", "아이에게도 안심. "이라고 표시되어 있고, 피고인 D이 제조·판매한 BH 제품 용기에는 아이가 노리개 젖꼭지를 물고 있는 그림과 함께 "안전한 F가 소중한 우리 가족을 감염으로부터 지켜드립니다. ", "인체에 무해하며 흡입시에도 안전. "이라고 표시되어 있지만, 사실 AL 또는 BH에 사용된 살균제 성분인 PHMG와 PGH는 심각한 폐손상을 유발하는 인체에 해로운 화학물질이므로, 위 표시가 거짓의 표시에 해당함은 앞서 본 바와 같다. 또한 위와 같은 표시가 피해자들이 AL 또는 BH를 구매하기로 결정하는 데에 영향을 미쳤다고 판단되므로, 위 각 거짓 표시와 피해자들의 재산적 처분행위 사이에 인과관계 역시 충분히 인정된다. 그런데 위 피고인들에 대하여 특정경제범죄가중처벌등에관한법률위반(사기)죄 또는 상습사기죄를 유죄로 인정하기 위해서는 위와 같은 객관적 사실 외에도, 위 피고인들 이 위와 같은 표시문구가 허위일 뿐만 아니라 각 가습기살균제가 앞서 본 바와 같은 결함으로 말미암아 인체에 대한 안전성이 결여되어 있어 이를 사용할 경우 인체에 해로울 수 있다는 사정을 알고 있으면서도 피해자들을 속여 피해자들로부터 판매대금 상당의 금전을 편취한다는 범의가 있었음이 증거에 의하여 개별·구체적으로 인정되어야 한다. 그러나 이 사건 변론에 나타난 다음과 같은 사정에 비추어 보면 AL 또는 BH의 표시문구를 정할 당시 위 피고인들은 AL 또는 BH의 안전성에 문제가 없다고 인식하고, 있었던 것으로 보이고, 검사가 제출한 증거들을 종합하여 보아도 합리적 의심의 여지를 배제할 정도로 위 피고인들에게 사기의 범의가 있었다고 인정하기에 부족하며, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 1) 2000. 10. 경 AP의 주된 원료물질을 PHMG로 변경하였을 당시 피고인 A, B가 제품의 안전성에 문제가 있다는 것을 알고 있었다고 보이지 않는다. 가) 앞서 본 바와 같이 AM에서는 1997. 경부터 약 4년이라는 상당히 긴 시간에 걸친 검토 끝에 2000. 10. 경 비로소 AP의 원료물질을 PHMG로 변경하기로 결정하였던 것이었다. AM연구소 임직원들은 그 과정에서 Melitta사나 AR의 AS 등과 협의를 하기도 하였고, AQ를 통해 여러 자료들을 전달받아 살펴보기도 하였다. 나) 특히 당시 피고인 C가 J을 통하여 전달받은 PHMG에 관한 각종 독성 관련 자료들과 SK케미칼에서 작성한 SKYBIO1125에 관한 물질안전보건 자료 및 제품 설명 자료 등에 의하면, PHMG 또는 PMHG를 물로 희석한 제품인 SKYBIO1125는 흡입독성 이외의 다른 독성들(경구독성, 경피독성 등)은 비교적 강하지 않다는 것이었다(증거 26, 110~122, 308번 수사기록 1편 801~811쪽, 수사기록 Ⅱ편 962~1011, 6071~6077쪽). 다) 아울러 AL에 함유되는 PHMG의 비율은 약 0. 125% 정도였기 때문에(SKYBIO1125는 약 75%의 물과 약 25%의PHMG로 구성되어 있는데, AL에는 SKYBIO1125가 약 0. 5% 함유되어 있다), 피고인 A, B를 비롯한 당시 AM의 임직원들은 PHMG에 강한 흡입독성이 있지 않을 것이라고 막연하게 믿고 있었던 것으로 보인다. 라) AL의 출시 당시 시행 중이던 구 유해화학물질관리법 등 관련 법령에 의하더라도 위 제품에 함유되는 PHMG가 유독물 등으로 지정되어 있지도 않아서 PHMG를 가습기살균제에 사용하는데 별다른 법적 제한도 없었다. 마) 이러한 상황에서 피고인 A, B는 Preventol R 80을 주된 원료물질로 하는 기존의 AP이 처음 개발되어 출시되었을 당시부터 라벨에 계속 표시하여 오던 "인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다. "라는 문구에 관하여 별다른 의심을 하지 않은 채, 위 문구를 원료물질 변경 이후에도 계속하여 사용하기로 하였던 것이다(증거 854번 수사기록 Ⅱ편 17185~17187쪽). 2) 2003. 말경 AL의 라벨에 "아이에게도 안심. "이라는 문구가 추가되었을 당시 피고인 A, B, G이 제품의 유해성에 관해 인식하고 있었다고 보기도 어렵다. 당시 위 피고인들은 이미 2000, 10. 경 원료물질이 PHMG로 변경된 이후에도 "인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다. "라는 라벨 문구가 계속하여 사용되어 오던 상황에서, AL이 인체에 안전한 이상 아이에게도 특별히 위험하지는 않을 것이라고 안일하게 믿고 위와 같은 문구의 사용을 승인한 것으로, AL에 강한 흡입독성이 있어서 사람에게 심각한 위해를 가져올 것이라고는 미처 생각하지 못하였던 것으로 보인다. 3) 피고인 D의 경우에도, 불충분하기는 하나 나름대로 가능한 범위 내에서 인터넷 등을 통하여 PGH나 PHMG에 관한 자료를 찾아본 후 그 독성이 강하지 않다고 오신 하고 이를 이용하여 BH를 제조·판매하면서 그 제품 라벨에 위와 같은 표시를 하였던 것으로 보이고, 위 제품이 인체에 유해하다는 점을 알면서도 위 제품의 판매를 통하여 소비자들로부터 판매대금 상당의 금전을 편취한다는 범의가 있었다고 단정하기는 어렵다. 4) 피고인 H의 경우 AL의 라벨에 "인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다. ", "아이에게도 안심. "이라는 문구가 처음 추가되었을 당시 AM에 근무하지 않았음이 명백하다. 피고인 H이 AM의 대표이사로 취임한 이후 피고인 C의 2005. 12. 5. 자 문제 제기 등에 관하여 보고받는 등으로 위 라벨 문구가 사실이 아니라는 점을 인식하게 되었다고 인정하기에 부족하다는 점도 앞서 본 바와 같다. 5) 피고인 C, G 뿐만 아니라 HQ, ID, IF, ACS 사내변호사, AV 등 AM의 여러 임직원들도 AL이 인체에 해롭다고 인식하지 못하여 실제로 위 제품을 사용하였다. 피고인 D 또한 자신이 제조·판매한 BH의 안전성을 믿고 가족들과 함께 위 제품을 사용하였다. 6) 검사는 위 피고인들이 위 각 표시문구에 관한 실증자료를 갖추지 아니한 채 AL또는 BH의 제품 용기에 위와 같은 표시문구를 사용하기로 결정한 이상 표시·광고의 공정화에관한법률위반죄의 경우와 마찬가지로 위 피고인들에게 사기의 범의가 있었던 것으로 보아야 한다는 취지로 주장한다. 앞서 본 바와 같이 표시·광고의 공정화에 관한 법률의 입법목적과 실증책임 및 실증자료가 차지하는 체계적 의의 내지 그 중요성 등에 비추어, 해당 표시의 진위 여부를 알지 못한 상태에서 그에 관한 실증자료를 갖추고 있지 않으면서도 그러한 표시·광고 행위에 나아간 경우 거짓의 표시·광고 행위에 대한 범의는 인정될 수 있지만, 특정경제범죄가중처벌등에관한법률위반(사기)죄 또는 상습사기죄에 있어 사기의 범의를 인정하기 위해서는 실증자료 유무에 관한 인식 등 거짓의 표시·광고 행위에 관한 범의만으로는 부족하고, 거기에서 더 나아가 위 피고인들이 각 가습기살균제가 앞서 본 바와 같은 결함으로 말미암아 인체에 대한 안전성이 결여되어 있어 이를 사용할 경우 인체에 해로울 수 있다는 사정을 알고 있었어야 한다고 몸이 상당하다. 결국 피고인들이 실증자료를 갖추지 않았음에도 위와 같은 표시문구를 사용하기로 결정하였다는점만으로 곧바로 피고인들에게 사기의 범의가 있었던 것이라고 볼 수는 없다. 다. 결론 그렇다면, 피고인 A, B, D, G, H에 대한 이 부분 각 공소사실은 범죄의 증명이 없는 경우에 해당하므로 형사소송법 제325조 후단에 의하여 각 무죄를 선고하고, 형법 제58조 제2항 본문에 따라 판결의 요지를 각 공시하기로 한다. 면소 부분 - 피고인 A, B, C, G, H, I, J의 일부 업무상과실치사상의 점(26. 1. 전에 사망하거나 상해를 입은 1, 2차 판정 피해자들 및 2009. 10. 25. 전에 사망하거나 상해를 입은 3차 판정 피해자들 부분) 1. 공소사실의 요지 피고인 A, B, C, G, H, I, J 및 D, AY, AZ, BA, BK, BL, BM, BN, BD은 PHMG 또는 PGH가 함유된 가습기살균제를 제조·판매하는 과정에서, 위와 같이 각각 업무상 주의 의무를 다하지 아니한 과실이 중첩적으로 또는 순차적으로 경합한 결과, 별지 범죄일 람표 1-1 및 범죄일람표 1-2 각 기재와 같이 AM, F, AX, BP가 제조·판매한 가습기 살균제 중 특정 제품을 사용하거나 중복하여 사용한 별지 범죄일람표 1-1 순번 1 내지 327) H H) 7+ PB, PC, PD, PE, PF, PG, PH, PI, PJ, PK, PL, PM, PN, PO, PP, PQ, PR, PS, PT, PU, PV, PW, PX, PY, PZ, QA, QB, QC, QD, QE, QF, QGZ ] 범죄일람표 1-2 순번 1 내지 11번 기재 피해자 QH, QI, QI, QK, QL, QM, QN, Q0, QP, QQ, QR으로 하여금 말단기관지 부위를 중심으로 한 주변의 광범위한 폐손상 등으로 사망에 이르게 하였고, 별지 범죄일람표 2-1 및 범죄일람표 2-2 각 기재와 같이 AM, F, AX, BP가 제조·판매한 가습기살균제 중 특정 제품을 사용하거나 중복하여 사용한 별지 범죄일람표 2-1 순번 1 내지 14, 17 내지 20, 22 내지 33, 37 내지 40, 44 내지 47, 49, 106 내지 108번 기재 피해자 QS, QT, QU, QV, QW, QX, QY, QZ, RA, RB, RC, RD, RE, RF, RG, RH, RI, RJ, RK, RL, RM, RN, RO, RP, RQ, RR, RS, RT, RU, RV, RW, RX, RY, RZ, SA, SB, SC, SD, SE, SF, SG, SHL 39. 2-2 순번 1 내지 3, 5, 6, 11 내지 14번 기재 피해자 SI, SJ, SK, SL, AMA, SM, SN, SO, SP으로 하여금 말단기관지 부위를 중심으로 한 광범위한 폐손상 등에 이르게 하였다. 2. 판단 이 법원이 적법하게 채택하여 조사한 증거들에 의하면, 위 피해자들이 가습기살균제로 인한 폐손상으로 사망하거나 상해를 입은 사실은 모두 인정된다. 다만, 업무상과실치사죄와 업무상과실치상죄는 모두 형법 제268조에 의하여 그 법정형이 5년 이하의 금고 또는 2,000만 원 이하의 벌금에 해당하는 범죄로서, 2007. 12. 21. 전에 범한 죄는 형사소송법 제250조, 형법 제50조, 형사소송법 부칙(2007. 12. 21. ) 제3조, 구 형사소송법(2007. 12. 21. 법률 제8730호로 개정되기 전의 것) 제249조 제1항 제4호에 의하여 그 공소시효가 5년이고, 2007. 12. 21. 이후에 범한 죄는 형사소송법 제250조, 형법 제50조, 형사소송법 제249조 제1항 제4호에 의하여 그 공소시효가 7년이다. 그런데 공범인 피고인 A, B, C에 대한 최초 공소제기일인 2016. 5. 31. 부터 피고인 G, H, I, J에 대한 공소시효까지 각 정지된 것을 감안하더라도, 이 부분 공소는 범죄행위가 종료된 때로부터 이미 5년 또는 7년이 경과된 2016. 5. 31. 및 2016. 10. 24. 에 각각 제기되었음이 기록상 명백하다. 따라서 2009. 6. 1. 전에 사망하거나 상해를 입은 1, 2차 판정 피해자들에 대한 업무 상과실치사상의 점 및 2009. 10. 25. 전에 사망하거나 상해를 입은 3차 판정 피해자들에 대한 업무상과실치사상의 점은 각 공소시효가 완성되었다. 한편, 상해 피해자의 경우 별지 범죄일람표 2-1 및 2-2에는 최초 진단시점을 상해 시기로 기재하고 있는데, 범죄일람표 2-1 순번 49번 피해자 SE의 경우 2009. 7. 17. 경 최초로 상해 진단을 받았지만 그 이전인 2009. 2. 경 AL과 BJ의 사용을 중단한 시점에, 범죄일람표 2-1 순번 106번 피해자 SF의 경우 2014. 12. 17. 경 최초로 상해 진단을 받았지만 그 이전인 2006. 4. 경 AL의 사용을 중단한 시점에, 범죄일람표 2-1 순번 107, 108번 피해자 SG, SH의 경우 2014. 경 최초로 각 상해 진단을 받았지만 그 이전인 2009. 4. 경 각 AL의 사용을 중단한 시점에 이미 상해가 발생하여 각 범죄행위가 종료되었다고 봄이 상당하다. 결국 피해자 SE, SF, SG, SH에 대한 업무상과실치상의 점은 위 각 가습기살균제 사용을 중단한 시점부터 기산하여 이미 5년 또는 7년의 공소시효가 각 완성되었다(다만, 최초 상해 진단을 받은 이후에도 이 사건 각 가습기살균제를 계속하여 사용한 피해자들의 경우에는 살균제 성분인 PHMG를 반복적으로 흡입함으로써 폐포가 손상을 입는 이 사건 각 가습기살균제의 성상에 비추어 최초 진단시점 이후에도 그 병증이 악화되었을 것으로 추단되므로 그 제품 사용 기간의 종기에 이르러서야 비로소 그 범죄행위가 종료되어 그 때부터 공소시효가 진행한다고 봄이 상당하다). 3. 결론 그렇다면, 피고인 A, B, C, G, H, I, J에 대한 이 부분 각 공소사실은 공소시효가 완성되었을 때에 해당하므로 형사소송법 제326조 제3호에 의하여 각 면소를 선고하여야 할 것이나, 이와 상상적 경합범의 관계에 있는 판시 업무상과실치사죄 및 업무상과실 치상죄에 대하여 각 유죄로 인정하거나(피고인 A, B, C, G, I의 경우) 무죄를 선고한 이상(피고인 H, J의 경우) 이 부분에 관하여 주문에서 따로 면소를 선고하지 아니한다. 이상의 이유로 주문과 같이 판결한다.