의정부지방법원고양지원-2018고단350

의정부지방법원 고양지원 판 결 사 건 2018고단350 업무상과실치사 피고인 A 검 사 최선경(기소), 이기명(공판) 변 호 인 법무법인 단원 |담당변호사 김영훈 판결 선고 2019. 6. 5. 주 문 피고인은 무죄. 이 유 1. 공소사실의 요지 피고인은 신경외과 전문의이다. 피고인은 2015. 9. 12. 14:30경 고양시 일산동구 B에 있는 C 병원에서, 허리 통증으로 내원한 피해자 D(42세)을 진찰한 후 MRI 촬영을 거쳐 피해자의 요추 5번, 천추 1번에서 디스크 증상을 발견함에 따라 '후관절 내측지 신경차단술'을 실시하기로 하기로 결정한 다음 같은 날 15:08 같은 병원 내 비수술센터로 이동하여 피해자에게 '후관절 내측지 신경차단술'을 실시함에 있어, 부피바카인은 리도카인과 같은 다른 국소마취제와 비교하여 심장 독성이 강한 국소마취제로, 혈액 등에 주입될 경우 심장 혈관 붕괴 및 부정맥, 심장마비 등 심혈관계 효과가 발생할 수 있고, 후관절 내측지 신경차단술은 허리 통증을 유발하는 신경가지에 직접 약물을 투여하여 신경을 마비시키는 시술로 스테로이드, 식염수와 함께 부피바카인을 혼합한 약물을 직접 신경가지에 주입시키게 되고, 시술부위가 혈관과 척수강이 근접해 있으므로 약물 투여시 계속 주사기를 흡입하여 혹시 바늘이 혈관 내 위치하여 혈액이 흡인되지 않는지 또는 바늘이 척수강 내로 위치하여 뇌척수액이 흡인되지 않는지 주의하여 시술을 하여야 할 업무상 주의의무가 있었음에도 이를 게을리 한 채 시술 과정에서 피해자의 혈액 내에 신경차단술의 약물인 부피바카인과 트리암시론 등의 약물이 혈관 내로 주입되게 하여 같은 날 16:12경 피해자로 하여금 가슴 답답함, 구토 등 국소마취제의 중추신경계 전신독작용의 초기증상과 심근 억제를 보이다가 무의식, 중추 신경억제, 청색증, 호흡억제, 심박출량 감소, 순환계통의 붕괴 등으로 사망에 이르게 하였다. 2. 판단 가. 의료사고에 있어 의료종사자의 과실을 인정하기 위해서는 의료종사자가 결과발생을 예견할 수 있고 또 회피할 수 있었음에도 불구하고 이를 예견하거나 회피하지 못한 과실이 인정되어야 하고, 그러한 과실의 유무를 판단함에는 같은 업무와 직무에 종사하는 보통인의 주의 정도를 표준으로 하여야 하며, 이에는 사고 당시의 일반적인 의학의 수준과 의료 환경 및 조건, 의료행위의 특수성 등이 고려되어야 한다(대법원 2011. 9. 8. 선고 2009도13959 판결 등 참조). 나. 수사기관에서 제출된 부검감정서, 한국의료분쟁조정중재원의 각 감정서, 이 법원의 한국의료분쟁조정중재원에 대한 각 감정촉탁회신 내용은 다음과 같다. 1) 부검감정서(증거기록 170쪽) 피해자의 혈액에서 부피바카인, 덱사메타손, 트리암시놀론 아세토니드 및 아트로핀이 검출되었고, 혈액에서 부피바카인의 함량은 0.10mg/L, 덱사메타손의 함량은 0.05mg/L, 트리암시놀론 아세토니드의 함량은 0.02mg/L이다. 부피바카인은 장시간 작용성 국소마취제로 경막외 마취 시 혈중 치료농도는 0.25-0.75mg/L(최대 1-4mg/L), 독성농도는 4-5mg/L로 보고되고 있다. 0 피해자의 혈액에서 비만세포 트립타제 농도가 97.9g/L로 검출되었는데, 비만세포 트립타제는 제1형 과민반응의 초기 반응에서 분비되는 일차 매개체 중 하나인 중 성단백분해효소로 45,0g/L를 기준치로 하여 그 이상이 '아나필락시스성 쇼크'의 사후 진단 기준이 되고, '아나필락시스성 쇼크'란 특수한 항원에 이미 감작되어져 있는 사람에게 그 특수한 항원이 투여되면 수분 내에 호흡곤란 및 순환계 허탈을 유발하는 치명적인 과민 반응을 말하고, 사람의 경우 전신성 아나필락시스성 반응을 유발할 수 있는 원인 물질로는 해열제, 호르몬, 효소, 음식물, 항생제, 국소마취제, 비타민제 등 다양한 것들이 있으며, 일반적으로 모든 약물의 투여 시 아나필락시스성 반응이 유발될 수 있는 가능성이 있다. 피해자의 사인은, 신경차단술 시에 사용된 약물이 혈액으로 일부 주입된 것으로 보이고, 혈중 비만세포 트립타제 농도가 97.9g/L로 과민방응성(아나필락시스성) 쇼크의 가능성을 시사 하는바, 위 약물에 대한 과민반응으로 사망하였을 가능성이 우선 고려된다. 2) 한국의료분쟁조정중재원의 2016. 3. 10.자 감정서(증거기록 204쪽) 임상 영역에서 신경차단술과 같이 국소마취제 등을 사용하는 시술 전에 약물에 대한 알레르기 반응 검사를 통상적으로 시행하지 않고 있고, 이를 시행하지 않았다.고 담당의사에게 주의의무 위반을 물을 수 없다. 피고인이 시행한 후관절 신경차단술은 외래 차원에서 간단하게 시행되는 시술이고, 이를 시술하기 전에 수술 전 검사와 같은 혈액 검사 등은 통상적으로 시행하지 않는다. 3) 한국의료분쟁조정중재원의 2016. 7. 27.자 감정서(증거기록 262쪽) 사용된 국소마취제 용량은 정상 범위내로 후관절 내측지 신경에 제대로 약물이 투여되었다면 이 약물들의 혈중 농도가 본 건의 경우와 같이 높아지지 않고 따라서 부작용 발생이 없었을 것이나, 부주의하게 혈관내로 국소마취제 등의 약물이 투여되어 혈중 농도가 높아졌다. 후관절 내측지 신경차단술 시는 혈관과 척수강이 근접해 있으므로 약물투여시 계속 주사기를 흡입하여 혹시 바늘이 혈관에 위치하여 혈액 내에 흡인되지 않는지, 또는 바늘이 척수강 내에 위치하여 뇌척수액이 흡인되지 않는지 항상 주의하여 투여하여야 하나, 본 건의 경우는 주의의무를 위반하여 혈액에 약물이 주입되었다고 판단된다. 4) 한국의료분쟁조정중재원의 2017. 5. 29.자 감정서 (증거기록 364쪽) 신경가지를 포함한 신경차단 시에 사용한 국소마취제의 경우 비록 신경주위에 주입되었더라도 시간이 경과함에 따라 혈액 내로 약제가 분포하게 되고, 혈액 내 약제의 양은 신경차단의 종류나 투여한 양, 약제의 종류 등에 따라 다를 수 있는데, 부검에서 검출된 약제의 양은 정상 범위에 속한다. 부검에서 검출된 부피바카인의 농도가 정상범위에 속하지만 사건이 발생한 당시 약제가 혈액 내로 들어가지 않았다고 단정할 수 없고 비록 일반적인 혈액 내 부피바카인의 독성농도인 2-4mg/L에는 미치지 않는 적은 양이지만 0.77mg/L와 1.1mg/L에서 사망사건이 발생한 사례가 있다. 5) 이 법원의 2019. 3. 5.자 감정촉탁회신 신경가지를 포함한 신경차단 시에 사용한 국소마취약제의 경우 비록 신경주위에 주입되었더라도 시간이 경과함에 따라 혈액 내로 약제가 분포하게 되고 이후 간이나 신장을 통해 분해되어 체외로 배출되며, 혈액 내 부피바카인 0.1.mg/L가 일반적으로 검출되는 양인지는 알 수 없으나, 혈액 내 부피바카인의 독성농도인 2-4mg/L에는 미치지 않는 양이다. 이 부피바카인 주입 시 '주사바늘이 혈관 또는 거미막하강에 들어가지 않아야 하며, 주사바늘이 혈관에 들어가지 않음을 확인하여야 한다'는 언급은 일반적으로 후관절 내측지 신경차단술 시행 시에 시술자가 주의해야 하는 사항을 설명한 내용이다. 6) 이 법원의 2019. 3. 7.자 감정촉탁회신 한국의료분쟁조정중재원의 2016. 7. 27.자 감정서 중 '혈관내로 국소마취제 등의 약물이 투여되어'라는 표현은 혈관내로 직접 주사되었을 개연성이 있다고 본 것이고, 이는 환자가 사망한 결과로 미루어 볼 때 추정할 수 있는 내용을 설명한 것이다. 결과만 있고 과정에 대한 확실한 사실 명기가 없어 추정만 가능할 뿐이므로 확실한 의사 과실 여부를 명확히 밝힐 수 없다. 다. 위와 같이 수사기관에서 제출된 부검감정서, 한국의료분쟁조정중재원의 각 감정서, 이 법원의 한국의료분쟁조정중재원에 대한 각 감정촉탁회신 내용을 종합하여 피고인이 피해자에게 후관절 내측지 신경차단술을 시행하면서 주의의무를 위반한 사실이 있는지 여부를 보건대, 한국의료분쟁조정중재원의 2016. 7. 27.자 감정서 및 이 법원의 2019. 3. 7.자 감정촉탁회신 중 일부 내용에 의하면, 피고인이 후관절 내측지 신경차단술을 시행할 당시 부피바카인과 트리암시론이 직접 혈관 내로 주입되게 하여 국소마취제의 전신 독작용이 나타난 것으로 추정된다는 의견이 확인되기도 한다. 그러나 위 2019. 3. 7.자 감정촉탁회신 내용을 보면, 부피바카인 등 약물이 혈관 내로 직접 주사되었을 개연성이 있다고 본 것은 환자가 사망한 결과로 미루어 추정한 것에 불과하고, 그 밖에 부피바카인 등이 직접 혈관 내로 주입된 근거가 제시되거나 이에 관한 피고인의 구체적인 주의의무위반 내용이 적시되지 않은 점, 부검감정서에 의하더라도 피해자는 신경차단술 시에 사용된 약물에 대한 과민방응성 쇼크로 사망하였을 가능성이 우선 고려되고 있을 뿐 부피바카인의 혈관 내 주입으로 인한 전신 독작용을 직접적인 사망의 원인으로 단정하고 있지 않은 점, 한국의료분쟁조정중재원의 2017. 5. 29.자 감정서와 이 법원의 2019. 3. 5.자 감정촉탁회신 내용에 의하면, 신경가지를 포함한 신신경차단 시에 사용한 국소마취제의 경우 비록 신경주위에 주입되었더라도 시간이 경과함에 따라 혈액 내로 약제가 분포하게 될 수 있다는 것이므로, 혈액 내 부피바카인이 검출되었다는 사정만으로는 피고인이 부피바카인 등 약물을 혈관 내로 직접 주사하였다고 단정할 수 없는 점, ( 임상 영역에서 국소마취제 등을 사용하는 시술 전에 약물에 대한 알레르기 반응 검사나 혈액 검사 등은 통상적으로 시행하지 않고 있어 피고인이 피해자에게 국소마취제를 사용하기 전에 사용된 약제에 대한 과민반응을 보이는지 확인할 주의의무가 있다고 볼 수 없고, 사후 조치에도 부적절하거나 어떠한 과실이 있다고 볼 만한 사정이 없는 점, 혈액 내 부피바카인의 독성농도에 미치지 않는 적은 양으로 전신 독작용을 일으키거나 과민방응성 쇼크로 사망한 사례는 극히 예외적인 것으로 보이고, 이에 따라 피고인으로서는 피해자에게 부피바카인 등 약물을 주입할 당시 피해자가 위 약물에 대한 과민반응으로 사망할 것을 예견하기 어려웠던 것으로 보이는 점, 더욱이 공소사실에 기재된 주의의무는 후관절 내측지 신경차단술 시행 시 일반적인 주의의무에 불과하고 피고인의 구체적인 주의의무위반이 적시되지도 않은 점 등을 종합해 보면, 피해자의 혈관 내에 부피바카인이 검출된 사실만으로 피고인이 주의의무를 위반하여 부피바카인 등의 약물을 직접 혈관 내로 주입되게 하였다고 단정할 수 없고, 그 밖에 검사가 제출한 나머지 증거들만으로는 위 공소사실을 인정하기에 부족하다. 3. 결론 그렇다면 이 사건 공소사실은 범죄의 증명이 없는 경우에 해당하므로, 형사소송법 제325조 후단에 따라 무죄를 선고하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 강영기