창원지방법원-2015고단3525

이 사건 공소사실의 요지 피고인은 2004. 10.경부터 2007. 6.경 사이 기간 동안 입원일수에 따라 입원일당이 중복 지급되는 피해자 한화손해보험 주식회사 등의 보험 상품 3개를 가입하였다. 피고인은 위와 같이 다수의 보험에 가입하여 통원치료가 가능함에도 장기간 입원치료를 하고 보험금을 편취하기로 마음먹고서, 2009. 4. 27.경부터 2009. 5. 28.경까지 32 일간 김해시 D에 있는 E병원에 장기간 입원치료를 할 필요가 없음에도 불구하고 '발목 및 발 부위에서의 힘줄 및 근육의 손상' 등으로 입원을 한 다음 2009. 6. 2.경 피해자 한화손해보험 주식회사에 923,740원의 보험금을 청구하여 같은 달 3.경 위 보험금을 교부받았다. 피고인은 이를 포함하여 그 무렵부터 2014. 9. 19.경까지 별지 범죄일람표 1, 2 기재와 같이 같은 방법으로 피해자 보험사들을 기망하여 합계 152,981,274원의 보험금을 교부받아 편취하였다. 2. 판단 가. 관련 법리 무릇 형사재판에서 공소가 제기된 범죄사실에 대한 입증책임은 검사에게 있고,유죄의 인정은 법관으로 하여금 합리적인 의심을 할 여지가 없을 정도로 공소사실이 진실한 것이라는 확신을 가지게 하는 증명력을 가진 증거에 의하여야 하므로, 그와 같은 증거가 없다면 설령 피고인에게 유죄의 의심이 간다 하더라도 피고인의 이익으로 판단할 수밖에 없다(대법원 1993. 3. 23. 선고 92도3327 판결, 2000. 2. 25. 선고 99도4305 판결 등 참조). 입원이라 함은 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여·처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로서, 보건복지부 고시인 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 등의 제반 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리하에 치료를 받는 것을 의미한다고 할 것이나, 입원실 체류시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수는 없고, 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 판단하여야 한다. 피고인이 입원일수에 따라 일정한 금액의 지급을 내용으로 하는 보험상품에 가입한 다음, 병원에 입원하고 그 입원일수에 따라 보험회사로부터 보험금을 지급받은 경우, 비록 피고인의 입원이 의사의 입원 결정에 따라 이루어진 것이라 하더라도, 입원실 체류시간과 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합 판단하여 치료의 실질이 입원치료가 아닌 통원치료에 해당하는 경우는 물론, 위와 같은 입원의 필요성이 없음에도 의사로 하여금 입원치료의 필요성이 있다고 오판하도록 하여 필요 이상의 장기입원을 한 경우 역시 이를 알리지 않은 채 보험회사에 대하여 보험약관에 정한 입원기간을 충족시켰다고 주장하면서 보험금을 청구하는 행위는 사기죄에 있어서의 기망행위에 해당한다(대법원 2006. 1. 12. 선고 2004도6557 판결, 대법원 2007. 6. 15. 선고 2007도2941 판결 등 참조). 환자가 입원하기 위하여는 의사의 입원결정이 있어야 하고, 환자가 본인의 의사만으로 임의로 입원할 수는 없으므로, 위와 같은 사기죄가 성립하기 위하여는 입원치료의 필요성이 없는 환자에 대하여 입원결정을 하는 등의 의사의 관여가 있을 수밖에 없다. 그리고 이러한 의사의 관여 형태는, 의사가 위와 같이 보험금 수령을 목적으로 허위로 입원하려는 환자와 공모하였거나 또는 의사가 보험금을 수령하려는 환자의 목적을 알지 못하였다 하더라도, 환자가 허위로 입원하려 한다는 사정을 알면서도 이를 묵인하고 형식적인 입원결정을 한 경우(위 2004도6557 판결), 의사가 환자가 증상을 고의로 과장하였음에도 이를 발견하지 못하거나 또는 본인의 부주의 등 다른 원인에 의하여 의사가 환자의 증상 등에 대한 판단을 그르친 결과 입원의 필요성 또는 필요한 입원 기간 등에 관하여 잘못된 입원결정을 한 경우(위 2007도2941 판결) 등이 될 수 있다. 만약 이 중 어느 하나에도 해당하지 아니하여 환자에 대한 입원결정이 형식적이거나 잘못된 것이라고 볼 수 없다면, 설령 그 환자가 보험에 가입한 목적이 입원을 기초로 한 다액의 보험금 수령을 위한 것이었다 하더라도, 적정한 입원에 따른 보험금 청구가 '기망행위'에 해당한다고 볼 수 없으므로 사기죄가 성립한다고 볼 수 없다. 그런데 만약 의사가 보험금 수령을 목적으로 허위로 입원하려는 환자와 공모하였다거나 또는 이를 묵인하였음이 인정되지 아니하는 경우에는, 환자에 대한 의사의 입원결정이 잘못된 판단임이 증명되어야 하는데, 이를 판단함에 있어서 다음과 같은 사정, 즉 의사의 입원 결정은 앞서 본 바와 같이 환자의 상태, 병증의 진행 및 후유증상의 발생 가능성 등에 대한 종합적인 판단으로서, 환자가 호소하는 증상이 환자의 상태를 판단하는 유일한 자료는 아니라 하더라도 기본적인 고려요소가 될 수 있는 점, 의사의 입원 결정은 현재 상태에 대한 의학적 판단 뿐 아니라 장래 병증의 진행 경과에 대한 예측도 그 내용으로 하는바, 이러한 장래의 진행 상황에 대한 예측에는 일정한 불확실성이 내재되어 있다고 보아야 하는 점, 의료관계법령에서 의사의 자격에 관하여 교육 및 시험 합격 등 엄격한 기준을 정하고, 이러한 자격 없는 자의 의료행위를 금지하면서, 의료인의 진료에 관하여는 응급진료의무, 요양방법지도의무, 전원의무 등 개괄적인 의무만을 규정하고 구체적인 치료방법, 입원의 요건 등에 관하여 구체적으로 규정하고 있지 아니한 것은, 의사의 의료행위가 고도의 전문적인 지식과 기술을 요하는 전문가에 의하여 이루어지는 판단임을 전제한 것으로 보아야 하는 점 등을 종합하면, 특정한 환자에 대한 적정한 진료행위가 일의적으로 정의되기 어렵고, 구체적인 진료 방식의 차이에도 불구하고 의사의 전문적인 진료행위로서 정당화되는 일정한 영역이 존재한다고 보아야 하며, 문제된 진료행위의 내용이 입원과 관련된 것이라 하여 달리 볼 것은 아니다. 따라서 입원의 필요성 또는 적정한 입원기간 등에 관하여 보험금 청구의 기초가 된 의사의 입원결정과는 다른 내용의 의학적 견해가 제시되었다는 사정만으로 당연히 당초 의사의 입원 결정이 잘못된 판단이라고 단정하기 어렵고, 당초 의사의 입원에 관한 결정이 환자의 상태와 일반적인 의학적 지식 등에 비추어 정당한 진료행위의 영역을 벗어나는 것이라는 사정에 대한 증명이 있어야 한다. 그리고 그 증명을 위하여 피고인이 체결한 보험계약 건수, 체결 시기와 경위 등에 비추어 피고인이 자신의 재산 상태에 비추어 과도한 보험계약을 체결하였다거나, 피고인의 입원 기간 중 외출·외박 기록 또는 신용카드 사용 내역 등을 통하여 피고인의 입원 기간 중 행태가 입원 환자의 행태로 보기 어렵다는 사정 등을 통하여 의사의 피고인에 대한 입원·퇴원 관련 결정이 정당한 진료행위의 영역을 벗어나는 것이라는 사정을 추인할 수 있으나, 이러한 경우에도 그와 같은 사정을 통하여 피고인에 대한 입원 결정이 일반적인 의사라면 입원 결정을 하지 아니하였을 것이라는 점에 대한 합리적인 의심을 배제할 정도의 증명이 있어야 하고, 만약 그러한 정도의 입증이 이루어지지 아니하였다면 앞서 든 사정에 비추어 피고인이 보험계약을 체결한 목적이 보험금의 부정수령을 위한 것이 아닌가 하는 의심이 든다 하더라도 유죄판결을 위하여 엄격한 증명을 요하는 형사재판의 본질에 비추어, 피고인의 이익으로 판단할 수밖에 없다. 나. 판단 이 사건에서 피고인이 공소사실 기재와 같은 보험계약을 체결하고, 별지 기재 일시, 기간 동안 병원에 입원한 다음 이를 기초로 보험회사에 보험금 지급청구를 하여 보험금을 수령한 사실, 건강보험심사평가원은 피고인에 대한 의무기록 등을 검토한 결과 피고인의 전체 입원일수 중 일부에 대하여 입원이 불필요하다는 소견을 밝힌 사실 등은 인정된다. 먼저 이 사건에서 피고인이 입원 관련 결정을 할 의사들과 보험금을 수령하기 위하여 허위 입원을 한다는 점에 관하여 공모하였다거나 또는 의사들이 그러한 사정을 알면서도 이를 묵인하였다고 볼 만한 증거는 없다. 다음으로 이 법원에 제출된 제반 증거들을 앞서 본 법리에 비추어 알 수 있는 다음과 같은 사정 등을 종합하면, 항에서 인정한 사정만으로 피고인에 대한 의사의 입원 결정이 정당한 진료행위의 영역을 벗어나는 것으로 형식적이거나 잘못된 판단이라고 단정하기 어렵고 달리 이를 인정할 증거도 없다. (가) 이 사건 공소사실은 피고인의 입원이 건강보험심사평가원의 입원진료 적정성 여부 심의 의뢰에 대한 회신에 기초하여, 피고인의 입원 중에서 위 평가원이 적정한 입원이라는 의견을 제시한 입원을 제외하고 입원기간이 과도하여 적정하지 아니하다고 본 입원에 대하여 보험회사로부터 보험금을 수령한 것이 사기죄에 해당한다는 취지로 기소된 것으로 보인다. (나) 건강보험심사평가원의 입원진료 적정성에 대한 의견을 분석하면 다음과 같다.즉 판단불가 부분을 제외한 전체 입원기간 중 53.8%에 해당하는 기간이 적정하다는 취지이다. 앞서 분석한 바와 같이 건강보험심사평가원의 의견을 기초로 하더라도, 피고인에 대한 공소사실을 구성하는 입원기간 전반에 걸쳐서 적정한 입원기간이 분포하고 있고, 위 평가원이 적정하지 아니하다고 본 입원기간에 대하여도, 입원결정 자체는 적정하다고 보고 있으므로, 이 사건 공소사실에 포함된 입원기간에 대하여 피고인은 그 입원 시점 무렵 범죄일람표 중 진단명에 해당하는 병증을 가지고 있었고, 그 병증의 치료를 위한 적정 입원기간이 며칠인지는 별론으로 하더라도 입원 자체의 필요성도 인정된다고 보아야 한다. (다) 다음으로 적정한 입원기간의 장단에 관하여 피고인에 대한 입원결정을 한 의사의 판단과 건강보험심사평가원의 의견이 차이가 나는 경우, 그 차이를 들어 피고인에 대한 입원결정이 형식적이거나 잘못된 것에 불과하다고 볼 수 있는지가 문제되나, 앞서 본 법리를 이 사건에서 제출된 증거들에 비추어 알 수 있는 다음과 같은 사정을 종합하면, 그러한 사정만으로 피고인에 대한 입원결정이 형식적이거나 잘못된 것으로서, 이에 터잡은 피고인의 보험금 수령이 사기죄에 해당한다고 볼 수 없다. 먼저 위 평가원의 의견은 진료기록에 대한 검토를 기초로 이루어진 것으로서, 실제 환자의 증상을 관찰하고 입원의 적정 여부를 판단한 것은 아니고, 그 내용도 진료기록에 나타난 피고인의 병증과 진료 내역 등에 비추어 적정한 입원기간에 대한 의견을 제시하고 있을 뿐, 구체적으로 피고인에 대한 입원결정을 한 의사가 잘못한 부분이 적시되어 있지도 아니하다. 따라서 필요 입원 기간에 대한 평가가 담당 의사와 평가원 사이에 다르다는 사정만으로, 당연히 담당 의사의 판단이 일반적인 의학적 지식을 벗어난 것으로 단정할 수 없다. 위 평가원의 의견은 각 과목의 자문의사에 의한 것이라고는 하나, 그 의견의 형성 과정에서 한 명이 단독으로 이러한 의견을 낸 것인지 또는 여러 명의 의사가 협의체를 구성하여 이러한 의견을 낸 것인지, 위와 같은 의견을 낸 의사가 누구이고 그의 경력은 어떠한지 등이 전혀 밝혀져 있지 아니하다. 그리고 건강보험심사평가원은 국민건강보험법에 따라 설립된 공법인으로서 그 관장 업무 중 요양급여비용의 심사와 요양급여의 적정성 평가가 포함되기는 하나, 이는 어디까지나 국민건강보험이라는 공적인 재원(財源)의 효율적이고 적정한 운용을 위하여 요양급여에 관한 사항을 심사하기 위한 기관이지, 의사의 의료행위 적정성 일반을 심사하기 위한 공적 기관으로 볼 수는 없고, 국민건강보험에 의한 요양급여의 적정성과 해당 의료행위의 의학적인 적정성이 반드시 동일한 기준에 따라 판단되어야 하는 것도 아니다. 설령 2016. 3. 29. 보험사기방지특별법이 제정되어 위 평가원이 보험사기에 관하여 입원의 적정성 등에 대한 의견을 제시하는 법적 근거가 마련되었다 하더라도, 그 의견은 위 평가원 또는 심사에 관여한 의사의 의견으로 보아야 하지, 이 사건에서 문제된 의사의 입·퇴원 결정의 적정 여부를 판단하기 위한 절대적인 기준이 된다거나 또는 이러한 의견이 법원을 구속한다고 볼 수도 없다. 이와 같이 실제 피고인에 대한 진료를 담당한 의사와 위 평가원의 적정 입원 기간에 대한 의견이 상이한데, 피고인에 대한 입원결정을 한 의사를 상대로 한 조사가 이루어지지 아니하여 위 의사들이 입원치료가 반드시 필요하지 않았다고 볼 여지가 있는 상황에서도 입원치료를 하도록 한 이유가 무엇인지, 당시 피고인에게 추가적인 관찰과 관리가 필요하다고 볼 만한 다른 사정이 있었는지 등을 확인할 수 있는 증거가 없는 상황에서, 일부 의사들이 병원의 수익 증대를 위하여 불필요한 입원을 남발할 우려가 있고, 과거 그러한 사례가 있었다는 사정만으로 필요한 입원기간에 대하여 위 평가원의 의견과 상이한 의사의 입원결정이 형식적이거나 잘못된 것이라고 단정할 수도 없다. 비록 피고인 명의의 신용카드가 피고인의 입원 기간 중 병원 밖에서 일부 사용된 것으로 보이긴 하나, 피고인은 피고인의 남편과 딸이 신용카드를 사용한 것이라는 취지로 변소하고 있고, 위 변소 내용이 거짓이라고 단정할 만한 별다른 자료도 없는바, 신용카드의 사용 내역만으로 피고인이 그 사용 내역에 해당하는 기간 병원에 입원하지 않았다고 단정하기도 어렵다. 3. 결론 그렇다면 이 사건 공소사실은 범죄의 증명이 없는 경우에 해당하여 형사소송법 제325조 후단에 의하여 무죄를 선고하고, 형법 제58조 제2항 본문에 따라 그 취지를 공시하며, 배상신청인의 배상신청은 이유 없으므로 소송촉진 등에 관한 특례법 제32조 제1항 제2호에 의하여 이를 각하하기로 하여 주문과 같이 판결한다.