부산지방법원동부지원-2021고정74

공소사실의 요지 피고인은 부산 해운대구 B건물 C호 'D'이라는 상호의 성형외과를 운영하고 있는 의사이다. 가. 2018. 1. 23.자 범행 피고인은 2018. 1. 23. 위 병원에서 턱 끝 부위 필러 제거를 위해 병원을 찾아온 피해자 E(여, 세)에게 턱 끝 부위 필러 제거 시술을 하게 되었다. 스테로이드의 일종인 트리암시놀론은 염증을 줄이기 위하여 사용되지만, 과도한 양이 주사될 경우 증식억제의 효과로 진피 내의 콜라겐이 감소되면서 지방층의 지방 위축이 발생하여 피부 위축이 나타날 수 있고, 혈관 주위 지지 구조인 콜라겐이 감소되면서 혈관 구조가 약해짐에 따라 혈관의 확장과 혈관이 쉽게 터지는 부작용이 나타날 수 있으므로, 이러한 경우 의료인인 피고인에게는 시술 전 피해자의 상태를 잘 살피고 트리암시놀론을 희석하여 저농도로 저용량 주입하고, 주사액이 위치되는 피부 내 위치 등을 적절히 하여 주사함으로써 피부 함몰 및 위축 등이 발생하지 않도록 하여야 할 업무상 주의의무가 있었다. 그럼에도 불구하고 피고인은 위 일시 경 피해자의 턱 부위에 트리암시놀론과 덱사메타손, 히알루론산, CEFA, 노말셀라인이 혼합된 혼합액 2mg(0.3mg의 트리암시놀론 함유) 분량을 주사하였다. 나. 2018. 3. 8.경 범행 피고인은 2018. 3. 8.경 위 병원에서 제1항 주사 시술 이후에 턱의 패임 증상이 있는 등 시술 부위가 안정되지 아니하여 피해자가 계속 불만을 제기하자, 트리암시놀론을 피해자의 턱 주변에 다시 주사를 하였다. 스테로이드의 일종인 트리암시놀론은 염증을 줄이기 위하여 사용되지만, 과도한 양이 주사될 경우 증식억제의 효과로 진피 내의 콜라겐이 감소되면서 지방층의 지방 위축이 발생하여 피부 위축이 나타날 수 있고, 혈관 주위 지지 구조인 콜라겐이 감소되면서 혈관 구조가 약해짐에 따라 혈관의 확장과 혈관이 쉽게 터지는 부작용이 나타날 수 있으므로, 이러한 경우 의료인인 피고인에게는 시술 전 피해자의 상태를 잘 살펴 트리암시놀론 주사를 중단하거나, 트리암시놀론을 사용하더라도 이를 희석하여 저농도로 저용량 주입하고, 주사액이 위치되는 피부 내 위치 등을 적절히 하여 주사함으로써 피부 함몰 및 위축 등이 발생하지 않도록 하여야 할 업무상 주의의무가 있었다. 그럼에도 불구하고 피고인은 위 일시경 피해자의 턱 부위에 스테로이드제인 트리암시놀론과 히알루론산, 리도카인이 혼합된 혼합액 0.9mg(0.3mg의 트리암시놀론 함유) 분량을 주사하였다. 다. 2018. 5. 25.경 범행 피고인은 2018. 5. 25.경 위 병원에서 제1항 및 2항의 주사 시술 이후에 턱의 패임 증상이 있는 등 시술 부위가 안정되지 아니하여 피해자가 계속 불만을 제기하자, 피해자의 턱 주변 환부에 서브시전 시술("피부와 피부 아래 조직 사이를 붙드는 밴드 형태의 섬유조직을 주사 바늘이나 캐눌러 등을 삽입한 후 반복적으로 왕복하여 밴드를 끊고, 함몰된 피부가 위로 올라올 수 있도록 돕는 시술")을 하였다. 이러한 경우 의료인인 피고인에게는 환자의 상태 등을 잘 살피고, 피부의 조직 손상 및 회복 정도 등을 파악하여 서브시전 시술을 결정하여 피부 조직이 손상되지 아니하도록 할 업무상 주의의무가 있었다. 그럼에도 불구하고 피고인은 피해자가 피고인의 병원을 방문하기 전 다른 병원에서 턱의 환부에 피부과 시술을 받은 사실을 인지하였음에도, 위 일시 경 손상된 조직의 회복 및 경과 등을 관찰하지 아니한 채 서브시전 시술 및 연어정액을 주입하였다. 결국 피고인은 2018. 1. 23., 2018. 3. 8. 피해자의 턱 면적에 대비하여 스테로이드 제인 트리암시놀론을 적정량을 초과하여 주사하고, 2018. 5. 25. 위와 같은 업무상 과실로 피해자에게 치료일수 불상의 턱의 비후성 반흔(비대성 흉터, 좌측 턱부위)이 동반된 피부 함몰 등의 상해를 입게 하였다. 2. 판단 아래 각 사정을 종합해 보면, 검찰이 제출하는 증거만으로는 합리적 의심의 여지없이 공소사실이 증명되었다고 보기 어렵다. 가. 다음은 검찰이 제출한 주요 증거와 그 주된 내용을 요약한 것이다. 소견서 (F의원 - G 의사) 필러 후 턱끝 부위 패임을 호소하여 내원하였으나, 필러의 자연적 소실로 인한 패임으로 판단되지 않음. 문진상 최근 동일 부위 염증주사를 2주 간격으로 맞은 기왕력이 있고, 피부패임의 양상으로 봐서 염증주사로 인한 패임으로 추정된다. 한국의료분쟁조정중재원 감정결과 1. 해당 의약품이 필러 제거 시 사용되는 게 맞는지, 그 부작용은 아닌지 - 일반적으로 사용하는 약물의 종류는 맞음. 다만 그 양이 적절한지는 현재 사진 이외는 특별한 소견이 없기에 확인하기 힘들다. 4. 치료시기를 놓친 것이 아닌지 - 직접 상처를 본 의사의 의견을 존중해야 함. 다만 트리암시놀론 등의 약제에 의한 피부괴사는 서서히 진행되기에 개방성 상처가 나타나기 전에 상처를 관찰했으면 개방성 상처의 출현을 조금 더 일찍 예방했을 것이라고 추정되나, 적절한 치료시기를 놓친 것은 아님. 5. 3. 15. 타병원에서 턱끝 LLD와 뷰젯이라는 시술을 받는 등 몇 차례 추가 시술을 받았는데 - 이미 상처가 얇아져 있는 상태에서 이러한 시술은 현재의 상처를 더 악화시키는 이유가 되었을 것으로 추정함. 7. 시술행위에 의사의 과실이 있는 지 - 치료시기를 놓친 것은 아님. 시술 내용 중 덱사메타손과 트리암시놀론 주사 때문에 주변 조직의 위축 및 피부 상주균의 생물막 현상으로 주변조직 및 피부로 염증이 확산된 것이 원인으로 추정함. 생물막 현상이란 성질이 온순한 개개의 균들이 인체의 저항력이 저하되었을 때 자기들끼리 정보교환을 하여 노조를 만들어 회사를 곤경에 처하게 하는 것과 같음. 8. 피고인의 시술행위와 인과관계는 - 피고인의 시술이 1차, 타의원이 2차 원인으로 추정. 검찰 의료자문회신서 (H 의사) - 정황상으로 처음 환자가 호소하였던 증상은 필러 주입 후의 섬유화 현상이라기 보다는 생물막(바이오필름) 생성에 의한 것으로 판단되며, TC(트리암시놀론) 주사가 굳이 필요한 상황은 아니었던 것으로 보이며, 다른 주사 용액은 담당 의사의 판단에 따라 주사가 필요한 상황이었으면 적절한 조치라 판단된다. - 1월 23일 1차 주사 후에 턱에 패임 증상이 있었는데도 3월 8일 한 차례 더 TC 주사 주입을 한 것은 잘못된 판단이라 생각된다. 이 경우 일단은 그냥 놔두고 몇 개월 더 관찰했어야 한다고 판단된다. 1월과 3월 각 주사된 TC의 양이 0.3cc로 기술되어 있는 바, 턱의 단위 면적을 고려했을 때 주입된 양은 패임 현상을 초래할 수 있을 만큼 다소 과한 용량이었다고 판단되며, 특히 환자가 패임 현상을 호소하는 상황에서 3월 8일에 다시 0.3cc의 주사가 들어간 것은 이해하기 어려운 결정이라 판단된다. HA(히알라제) 주사는 용량이나 횟수에서 크게 문제없어 보인다. - TC 용액을 피부에 주사할 때 조심해야 할 부작용으로 위축(패임 현상)이 있는데, 이 가능성에 대해서는 시술하는 의사라면 다 알아야 할 사항이다. 단, 패임 또는 위축이 오더라도 수개월 지켜보면 원래 상태로 돌아오는 일시적 현상일 경우가 많기 때문에 대부분 그대로 놔두고 경과관찰을 하도록 유도한다. - 5월 25일 사진 상으로 시술 당일 피부가 벗겨져 있는 상피 탈락 현상이 있는데 이는 일반적인 경우가 아니며, 시술 후 거의 2주 쯤 후인 6월 11일 사진을 보면 상처가 낫지 않고 마치 화상으로 치면 심부 2도 또는 3도 정도의 화상 상처처럼 피부 및 진피층까지 손상된 소견을 보인다. 일반적인 서브시전으로 저런 정도로 진피가 손상되기는 힘들기에 다른 원인이 더 있는지는 정확히 알 수 없으나, 6월 11일과 7월경의 사진 소견으로는 단순한 상피 탈락이 아닌 진피층까지 진행된 피부조직 손상은 분명히 있다고 봐야 할 것 같고, 이런 경우 후유증 없이 자연 치료되는 시기는 지나 있었다고 봐야할 것 같다. - 결론적으로 서브시전 자체에 의해 당일 사진과 같은 상처가 생기는 경우는 일반적이지 않으며, 또한 사진과 같은 상처가 있는데 2주간 적절한 치료가 이루어지지 않은 것 또한 일반적인 상황은 아니기에 이 부분에 대해서는(서브시전에 의한 부작용인지, 아니면 상처가 생기고 나서 병원오기 전까지 2주간 치료 또는 관리 과정의 잘못인지 아니면 그 외 기술되어 있지 않은 다른 원인이 있는지) 정황상만으로는 명확하게 판단하기 어려울 것 같지만, 6월과 7월의 사진으로 봐서 피부 조직의 심한 손상은 분명히 발생하였다 할 수 있다. - 추가적으로 5월 서브시전을 하기 전에 3월 중순에서 4월 초경 사이에 타 병원에서 뷰젯과 LLD를 시행하였다고 하는 바, (중략) 이전 손상된 조직이 완전히 회복되지 않은 시점에서 서브시전 시술 때의 바늘 자극이 진피 손상을 가속화시켰을 수 있다. - 서브시전 시술 자체나 연어 정액 추출물 주사제 자체로 인한 감염의 가능성은 매우 희박하다. 나. 피고인은 트리암시놀론의 투여량이 권장 용량(0.2~1mg) 에 한참 미치지 못하는 용량이라고 주장하고 있고 공소사실에도 0.3mg이 투여되었다고 기재되어 있는바, 트리암시놀론의 적정량이 얼마이고 이 사안에서 얼마나 과다투여되었으며, 트리암시놀론의 과다투여가 이 사건 상해에 구체적으로 어떤 작용을 하였는지에 대한 합리적이고 과학적인 설명과 증명이 부족하다. 다. 피해자는 피고인의 병원에 처음 내원하기 이전에 이미 턱 부위 필러 주입 및 제거 시술을 여러 차례 받았고, 히알리제 등 관련 주사도 수회 맞은 것으로 보이는데, 그 구체적인 진료내용이 알려진 바 없으며, 그러한 시술이나 주사와 이 사건 부상과의 연관성을 완전히 배제할 수 없다. 라. 피해자는 3. 12. 진료를 받고 한 달 뒤 경과관찰을 위해 내원해 달라는 피고인의 요청에도 내원하지 않았고, 그 이후 서브시전 시술을 받은 5. 25. 기간 사이에, 타 병원에서 세 차례 지방분해술인 LLD, 턱 부위에 두 차례 보톡스와 뷰젯 시술을 받았는데 그 사실을 피고인에게 알리지 않았던 것으로 보이는데, 그 시술과 이 사건 부상과의 연관성을 완전히 배제할 수 없다. 마. H의 의료자문회신서는, 피해자의 내원 이전 진료기록을 참고하지 않았고, 3. 12.부터 5. 25. 사이의 타 병원의 진료내용을 참고하지 않은 의견으로 보인다. 바. H은 법정에서, '피해자의 얼굴 부위 피부함몰이 피고인이 트리암시놀론 용량을 과다하게 하거나 서브시전 시술을 잘못해서 발생했다고 단정할 수 있는가'라는 변호인의 질문에 최초 검찰의료자문회신과는 달리 '다른 병원과 섞여있는 게 있기 때문에 단정적으로 결론짓기는 힘들다고 생각한다'고 증언하였다. 사. 한국의료분쟁조정중재원의 감정결과 역시, 피고인의 시술이 1차 원인이라는 것이지 이 건 상해가 피고인의 과실로 인한 것임을 직접 언급한 것은 아니다. 아. 결국, 피해자의 상해가 피고인의 시술 상 과실에 기인한 것인지, 타 병원의 행위로 인한 것인지 혹은 다른 원인에 기인한 것인지, 아니면 이것들이 복합적으로 작용하였는지 여부가 명확히 증명되지 않았다. 3. 결론 그렇다면 이 사건 공소사실은 범죄사실의 증명이 없는 경우에 해당하므로 형사소송법 제325조 후단에 의하여 피고인에 대하여 무죄를 선고하고, 형법 제58조 제2항에 의하여 이 판결의 요지를 공시한다.