의정부지방법원-2012고단2305

범죄사실 피고인은 의정부시 C 소재 'D병원'에서 산부인과 의사로 근무하는 사람으로, 피해자 인망 E(여, 39세)는 F 14:11경 위 D병원에서 남아를 자연분만 하였다. 그런데 피해자가 위와 같이 출산을 한 직후 질출혈이 계속되자 피고인은 피해자의 질을 살펴보았고 질 안쪽의 자궁경부 9시 방향에 열상이 있는 것을 발견하였고 위 열상을 봉합결찰하여 지혈조치를 취하였음에도 위 질출혈이 멈추지 않는 상황이었다. 이러한 경우 산부인과 전문의로써 의료업무에 종사하는 피고인으로서는 자궁강의 출혈 가능성을 염두하여 두고 골반검사(내진)를 면밀히 시행한 다음 이를 통하여 정확한 출혈의 원인을 발견할 수 없다면 초음파 검사 등을 통하여 출혈의 원인을 밝혀내야 할 업무상 주의의무가 있다. 아울러 이러한 산후출혈이 있는 경우 수액보충 및 수혈과 함께 자궁동맥색전술 및 자궁적출술을 시술할 수 있는데 피해자의 경우 이미 3번째 출산인데다가 30대 후반의 비교적 고령으로 자궁의 보전이 반드시 필요했다고 보기 힘들고 피해자에게 출혈이 계속되고 있었다는 것에 비추어 피고인 병원에서 가능했던 자궁적출술을 시행하거나 피고인 병원에서 가까운 인제대학교 상계백병원 또는 카톨릭대학교 의정부성모병원 등에 먼저 전원조치 및 자궁동맥색전술의 시행 가능성을 타진해보고 그곳으로의 전원조치를 먼저 우선적으로 고려하였어야 할 업무상 주의의무가 있었다. 그럼에도 불구하고 피고인은 피해자에 대하여 산후출혈의 원인확인을 위한 초음파검사도 시행하지 않고, 수액보충 및 수혈만을 하게 한 채 구급차에 동승할 응급구조사로부터 '피해자의 상태로는 도저히 강남세브란스병원까지 갈 수 없는 위험한 상태이다. 가까운 병원으로 옮기는 것이 좋겠다.'는 이야기를 듣고도 같은 날 16:05경 위 구급차를 통하여 피고인 병원에서 상당히 멀리 떨어진 강남세브란스병원으로 전원조치를 취한 업무상 과실로 위 강남세브란스병원으로 이송 중인 같은 날 16:35경 피해자의 산소포화도가 40%로 이하로 급격히 떨어지고 의식이 없는 듯한 상태가 되어, 위 응급구조사에 의하여 급히 인근 구리 한양대병원으로 이송되어 피해자에게 심폐소생술 등을 실시하였으나, 결국 같은 날 19:10경 피해자로 하여금 자궁이완증, 자궁파열에 따른 산후출혈에 의한 심정지로 사망에 이르게 하였다. 증거의 요지 1. 피고인의 일부 법정진술 1. 증인 G의 증언 1. H, I, J, K에 대한 각 경찰 진술조서 1. 수사보고(증거목록 순번 30), 판결문(서울고등법원 2012나84037) 1. 사체검안서, 부검 감정서 1. 녹취록, 각 관련 서적 사본 1. 응급의료센터 임상기록지, 구급활동일지, 진료내역, 의무기록 기록사본 증명 1. 진료기록감정촉탁에 대한 회신, 사실조회촉탁에 대한 회신 1. 전문심리위원 회신서 법령의 적용 1. 범죄사실에 대한 해당법조 및 형의 선택 형법 제268조, 벌금형 선택 1. 노역장유치 형법 제70조, 제69조 제2항 1. 가납명령 형사소송법 제334조 제1항 피고인 및 변호인의 주장에 대한 판단 1. 주장의 요지 피고인은 분만 후에 출혈이 발생한 산모인 피해자에게 적절한 조치를 취하고 상급병원으로 전원조치를 했지만, 전원 도중에 갑자기 피해자에게 양수색전증이 발생하여 사망한 것으로, 피고인에게는 의료상 과실이 없고, 가사 과실이 있다고 하더라도 피고인의 과실과 피해자의 사망 사이에 인과관계가 없다. 2. 판단 가. 기초사실 이 법원이 적법하게 채택하여 조사한 증거들에 의하면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. 피해자의 출산 (가) 피해자는 2009. 7. 14. 임신 20주 무렵 판시 D병원에 최초로 내원하여 진료를 받고, 그 이후 위 병원에서 정기적으로 산전 진찰을 받아 오던 중 위 병원에 산부인과 의사로 고용된 피고인의 유도분만 권유에 의해 출산 예정일인 2009. 12. 3. 22:06경 위 병원에 입원하였다. 그 당시 피해자는 임신 40주로, 혈압은 140/80mmHG, 맥박은 분당 74회를 유지하는 상태였다. (나) 피해자는 입원 다음날인 2009. 12. 4. 04:00경부터 분만촉진 효과가 있는 옥시토신을 투여 받았으나 그날 오후에 이르기까지 분만이 진행되지 않자, 피고인은 19:00경 옥시토신의 투여를 중단하였으며, 그 다음날인 F 04:00경부터 다시 옥시토신을 8gtt/min 분량으로 투여하여 유도분만을 시도하였고, 이후 14:11경 3.91kg의 남아를 자연분만하였다. 출혈의 발생 (가) 출산 전인 F 13:55경 피해자에게서는 질출혈과 출혈덩어리가 발견되었고, 출산한 다음 피고인은 피해자의 질을 살펴보고 질 안쪽의 자궁경관 9시 방향에 열상(이하 '이 사건 열상'이라 한다)이 있는 것을 발견한 다음, 피해자의 배우자인 H에게 피해자에게 열상이 있음을 알리고 지혈조치로서 열상을 봉합 결찰하였다. (나) 출산 후 40여 분이 경과한 다음 피고인은 H에게 '열상은 일단 조치를 했으나, 자궁 쪽에 출혈이 있다. 지혈을 일단 하였으니 관찰을 해보고, 출혈이 멈추지 않는다면 큰 병원으로 이송하자'는 취지로 말하였다. 이때 H은 분만실로 들어가 피해자와 대화를 나누었다. 전원조치 (가) 피해자의 경과를 관찰하던 피고인은 위와 같이 열상을 결찰했음에도 불구하고 피해자에게 출혈이 계속되자 15:44경 H에게 피해자를 강남세브란스병원으로 전원하여 자궁색전술을 시행하는 것이 좋겠다고 말하였다. 피고인은 자궁색전술을 시행하려는 이유에 대하여 '과거에는 자궁적출술을 시행하여 지혈했으나 그 방법은 상처가 많이 나고 환자에게 안 좋아 신기술인 레이저를 이용하여 시술하고자 한다. 이 방법이 간단하고 산모에게도 좋다. 그러나 이 병원에는 방사선과가 없어서 그 시술을 할 수 없다'고 설명하였다. 이에 H은 '그렇다면 이 병원에서 보다 가까운 의정부성모병원으로 가자'는 취지로 말하였으나, 피고인은 '강남세브란스 병원에 연락을 해 놓아서 그 쪽에서 준비를 하고 있다. 걱정하지 말고 강남세브란스로 가라'는 취지로 말하였다. (나) 피해자는 같은 날 16:05경 119 구급차를 통하여 강남세브란스병원으로 전원조치되었으며 구급차에는 H과 위 병원의 간호사 2명, 구급대원인 K이 동승하였다. K은 출발 전 피해자의 상태를 본 다음 도저히 강남세브란스병원까지 갈 수 없는 위험한 상태라고 판단하고 피해자를 가까운 병원으로 옮기는 것이 좋겠다고 말했으나, 피고인은 K에게 강남세브란스병원에 준비가 되어 있다는 취지로 말하며 강남세브란스병원으로 갈 것을 지시하였고 구급차는 강남세브란스병원으로 출발하였다. K이 16:25경 피해자의 상태를 점검하였을 때 혈압은 100/60mmHG, 맥박 분당 60회, 산소포화도 94% 상태였으며, 구급차가 외곽순환고속도로에 진입한 다음인 16:35경 산소포화도가 40%로 떨어졌고, 동공이 확대되고 언어능력이 떨어지며 의식이 없는 듯 한 상태를 보였다. 이에 K은 피고인에게 전화를 걸어 '환자상태가 안 좋고, 제가 출발 전에도 말씀드렸다시피 가까운 병원으로 갔어야 되는데 여기까지 와서 환자상태가 안 좋으니 구리 한양대병원으로 들어가겠습니다'라고 말하여 피해자의 위급한 상태를 알렸고, 피고인은 가까운 병원으로 가서 치료를 받을 것을 지시하여 구급차는 한양대구리병원으로 방향을 바꾸었다. 이후 한양대구리병원에 도착할 때까지 K은 피해자에게 심폐소생술(CPR)을 실시하였다. 피해자의 사망 (가) 피해자는 F 16:43경 한양대구리병원에 도착하였고, 한양대구리병원은 피해자를 응급실로 옮겼으며 심폐소생술, 기관내 삽관, 앰뷰배경, 수혈 등을 실시하였다. (나) 당시 피해자에게 활동성 질출혈이 일어나는 등 출혈이 매우 심각한 상태였으며, 19:01경에는 맥박촉지가 안되고 심정지가 일어난 것이 확인되어, 한양대구리병원 의사는 19:10경 피해자에 대한 사망선언을 하였다(이하 위 일련의 과정을 '이 사건 사고'라 한다). (다) 한양대구리병원은 피해자의 사인을 '대량출혈에 의한 심정지, 산후출혈에 의한 심정지, 자궁이완증(의증), 자궁파열(의증)에 의한 심정지'로 진단하였다. 부검 결과 피해자에 대한 부검 결과 질 벽에서 9시 방향으로 자궁경부를 향하여 약 3.5cm 정도의 봉합흔이 보이고, 봉합사를 제거하니 자궁경부 오른쪽까지 자궁 내벽이 14cm 정도 파열되어 있었으며, 이러한 질벽에서부터 자궁경부 측면까지 광범위한 열창이 형성된 점을 근거로 국립과학수사연구소 감정인 L는 피해자의 사인을 산도손상에 의한 산후출혈로 판단하였다. 경과의 정리 D병원과 한양대구리병원의 피해자에 대한 경과기록, 의사지시기록, 응급의료센터임상기록, 간호기록 등과 구급활동 일지 중 주요 내용을 정리하면 다음과 같다. (가) D병원 2009. 12. 3. 22:06 입원. 임신 40주. 혈압 140/80mmHG. 맥박 분당 74회. 2009. 12. 4. 05:00 정맥 내에 옥시토신 주입 시작. 06:00 혈압 120/80mmHG. 맥박 분당 74회. 16:00 정맥 내 옥시토신 주입 중지. F 04:00 정맥 내 옥시토신 주입 시작. 06:00 혈압 120/80mmHG. 맥박 분당 72회. 13:55 질출혈. 출혈덩어리 있음. 14:11 남아(M) 자연분만. 자궁경관 9시 방향 열상. 1번 크롬강선으로 봉합 결찰. 예상 실혈량 700cc. 14:15 자궁 수축 안 좋음. 리보신 500mg. 에르빈 근육주사. PRC(농축적혈구) 1pint 수혈함. tap 4개 삽입함. 5% 포도당 수액 500cc. 옥시토신 10µ 정맥주사. 14:20 5% 포도당 수액 500cc. Nalador 1A 정맥주사. 14:30 혈압 100/60mmHG. 맥박 분당 74회. 14:50 혈압 80/60mmHG. 맥박 분당 78회. 15:14 혈압 110/70mmHG. 맥박 분당 86회. 15:33 소변주머니와 함께 도뇨관 삽입. tap 4개 제거함. 15:39 질출혈 있음. tap 2개 삽입함. 15:40 PRC 1pint 수혈함. 15:44 H에게 강남세브란스병원으로 가서 자궁색전술을 해야 한다고 설명함. 혈압 100/60mmHG. 맥박 분당 56회. 15:47 Hb : 9.0g/dl, Hct : 28% 16:10 PRC 1pint 수혈함. 119 구급차로 강남세브란스병원으로 이송. (나) 119 구급차 F 16:05 출발의식 수준 : V, 질환 : 출혈 16:25 혈압 100/60mmHG. 맥박 분당 60회. 산소포화도 94%. 16:35 혈압 90/60mmHG. 산소포화도 40%. 심폐소생술 시행. 16:43 한양대구리병원에 도착함. 다) 한양대구리병원 F 16:45 응급실 도착. 양쪽 대퇴동맥 촉지 안됨. 호흡 없음. 심전도상 무맥성 전기활동 심정지(P. E. A.). 심폐소생술 시행. 기관 내 삽관 시행. 16:51 PRC 1pint 수혈함. 17:03 목동맥(carotid artery) 미약하게 촉지됨. 17:04 맥박(pulse) 미약함. 17:23 출혈 매우 심한 상태임. 활동성 출혈(active bleeding). 17:30 Hb : 8.1g/dl, Hct : 25.6% 복부 초음파 및 양손압박법(bimanual compression) 시행. 맥박 약함. 18:07 Hb : 7.8g/dl, Hct : 24.5% 18:40 질출혈 계속되고 있음. 혈압 측정 안 됨. 출혈 억제 위해 봉합 준비함. 18:55 질출혈량 줄어들어 있는 상태임. 19:00 출혈이 다시 심해짐. 19:01 맥박촉지 안됨. 심정지 발생함. 19:10 사망 선언함. 관련 의학지식 (가) 산후출혈 등 산후출혈이란 일반적으로 태아 및 태반이 만출된 이후 500㎖ 이상의 출혈이 있는 경우를 말한다. 그러나 출혈량의 측정이 부정확한 경우가 많아 대부분의 경우 혈역학적 안정성의 변화에 중요성을 두고 있다. 산후 24시간 내의 출혈을 1차 산후출혈, 산후 24시간 이후에 발생하는 출혈을 2차 산후출혈이라고 한다. 산후출혈의 주요한 원인은 태반 만출 후 적절한 자궁수축이 되지 않아 심한 출혈이 계속되는 자궁이완증, 자궁 내 태반 잔류로 인한 출혈, 자궁파열, 산도열상 등이 있다. 분만으로 인하여 어느 정도의 출혈은 불가피하게 발생하나, 분만 후 출혈이 멈추지 않으면 출혈량의 확인 및 기록, 신체활력징후(혈압, 맥박의 변동 유무, 소변량)의 측정, 혈색소 및 헤마토크릿 검사(이하 '혈액검사'라 한다) 등을 통해 지속적인 경과관찰을 해야 하고(다만, 혈액검사의 측정간격은 임상적 소견에 따라 의사가 판단하여 조절할 수 있다), 자궁경부 내진과 초음파 검사, 골반검사 등으로 출혈의 원인, 부위, 정도를 확인하여야 한다. 또한 분만 전부터 출혈이 지속되었고 분만 후 열상 부분을 봉합하였음에도 출혈이 지속되는 경우라면 감입태반의 유무, 추가열상의 존재, 다른 원인에 의하여 계속해서 출혈이 발생하는지 여부 등을 확인하고 감별할 필요가 있다. 산후출혈이 있게 되면 부적절한 조직 관류 상태로 인한 보상작용이 이루어지다가 수혈 등의 적절한 조치가 시행되지 않아 보상작용의 한계에 도달하면 산모의 임상 증상이 갑작스럽게 악화되기 시작하고, 이러한 악화상태가 지속되어 보상작용의 한계를 넘어 비가역적 단계로 진행하면 치료에도 반응하지 않아 결국 산모가 사망하게 된다. 따라서 산후출혈 발생 시 빠른 시간 내에 원인을 발견하여 치료하는 것이 예후에 매우 중요하며, 위험요인에 관한 초기 인식과 내과적, 외과적 처치는 초기 실혈량을 감소시켜 심각한 합병증을 줄일 수 있다. 산후출혈에 대한 조치로는 수액보충, 수혈, 옥시토신, 프로스타글란딘 투여 등 내과적 치료, 자궁동맥 결찰술, 내장골동맥 결찰술, 자궁내 충전술, 자궁적출술, 색전술 및 봉합기술 등 외과적 치료가 있다. 자궁색전술(embolization)은 자궁 혈관에 대하여 경피적 혈관색전술(經皮的 血管塞栓術)을 시행하는 것을 의미한다. 혈관 색전술은 혈관의 혈액 흐름을 차단하는 것으로, Gelfoam으로 혈관을 차단하는 방법, Coil을 포함한 비흡수성 재료로 차단하는 방법, 혈관 차단과 약물투여를 동시에 하는 방법 등이 있다. 자궁색전술은 산모에게 지속적인 출혈이 있으나 혈역학적으로 안정 상태이고 응급 수술이 필요할 정도가 아닌 경우에 고려해 볼 수 있는 방법이다. 반면, 자궁적출술은 산후출혈로 인한 대량 실혈로 생명의 위협을 받는 경우 가장 신속하고 안전하게 시행할 수 있는 외과적 치료방법으로서 부분 자궁적출술과 전 자궁적출술이 있다. 산후출혈이 있는 환자의 치료로 응급 자궁적출술을 시행 받은 70건 중 자궁이완증 (43%), 태반유착(30%), 자궁파열(13%), 아래자궁분절 절개의 확장(10%), 자궁근종(4%) 등이 확인되었다는 보고가 있다. 자궁적출술의 구체적 방법으로는 개복수술, 복강경수술, 질식 자궁적출술이 있으며, 가장 일반적인 방법은 개복수술이다. (나) 출혈성 저혈량 쇼크 등 출혈이란 혈관 내로부터 혈액이 상실되는 것으로, 실혈속도, 경과시간 및 수혈 여부에 따라 환자의 증상과 징후는 다양하게 나타나므로 일반적으로 알려진 전형적인 경과를 따르지 않았다고 하여 출혈성 쇼크의 가능성을 배제할 수는 없다. 빈맥은 출혈성 쇼크 시 가장 먼저 기본적으로 나타나는 객관적 징후이나, 수혈이 이루어진 경우라면 나타나지 않을 수 있다. 쇼크의 초기 단계에서는 심박출량의 감소 또는 말초 혈관의 확장에 의해 혈압이 저하되나, 순환혈액량이 15~30% 정도까지 소실되면 보상기전의 작동으로 인하여 혈압이 일시적으로 상승하여 정상으로 측정된다. 하지만 쇼크가 진행되어 보상기전을 통한 혈압 및 혈류의 유지에 어려움이 발생하면 교감신경계가 작동하고, 이후 출혈이 계속되면 맥박수와 혈압이 점차 감소하며 중요 장기로의 조직 관류가 감소되어 여러 장기의 다발성 기능 장애가 초래되고, 이로 인하여 세포내 저산소증이 발생하면 출혈성 저혈량 쇼크 상태에 빠지게 된다. (다) 양수색전증 양수색전증은 분만 도중 혹은 분만 직후에 양수, 태반 탈락물 등이 산모의 순환계로 들어가면서 산모의 폐혈관을 포함한 중심 순환계에 폐색을 유발하여 발생하는 질환으로 알려져 있으나, 대개 초과민반응 또는 패혈증과 비슷한 임상 양상을 띤다는 점에 착안하여 최근에는 임신성 아나필락시스 증후군(anaphylactoid syndrome of pregnancy)이라는 용어가 사용되기도 한다. 통상적으로 양수 등이 유입된 직후에 증상이 발생하나, 유입량 등 임상상황에 따라 그 증상이나 발현시점이 모호할 수 있다. 증상으로는, 가끔 오한, 구토, 불안, 동요 등의 예고증상이 나타날 수 있으나, 대부분 아무런 전조증상 없이 갑작스럽게 증세가 발현되고, 전형적인 양수색전증은 분만 직후 호흡곤란과 순환허탈상태가 돌발하게 되며, 급격한 저혈압, 저산소증, 소모성 응고장애, 심폐정지, 범발성 혈액응고장애, 대량출혈 등의 증세를 보인다. 외국의 보고에 의하면 양수색전증으로 사망한 산모의 부검 결과 폐혈관조직의 병리검사상 약 75%에서 태아조직이 존재하고, 폐혈관 혈액의 50%에서 태아의 성분이 검출되었다고 한다. 이처럼 부검소견은 양수색전증을 확진하는데 매우 중요하지만 폐부종, 좌심실부전, 혈관내파종성응고혈증, 양수잔사 등 해당소견이 없는 양수색전증 사례도 일부 보고되고 있다. 양수색전증의 3가지 치료목표는 산소공급, 심박출량 및 혈압 유지, 혈액응고장애 교정을 들 수 있고, 혈액응고장애 교정을 위하여는 전혈, 혈소판, 신선냉동혈장, 냉동침강물(cryoprecipitate ; 한랭글로블린과 같이 냉각에 의하여 일어나는 침전물) 등을 수혈하는 등의 조치를 취하여야 하는데, 이러한 내과적 방법에도 불구하고 대량출혈이 계속된다면 혈액응고장애 증상의 발현 유무와는 상관없이 응급자궁적출술을 시행하여야 한다. 양수색전증의 발병비율 및 예후에 관하여, 외국의 경우 8,000명 내지 30,000명당 1명 꼴로 발생하는 것으로 알려져 있다. 분만 후 시간이 지날수록 감소하며, 통상 분만 전후 30분 이내에서 발생하고 분만 후 발생한 경우 중 69%가 분만 5분 이내에 발생하는 것으로 보고되고 있으나, 분만 후 36시간 후에 발생한 경우도 보고된 바 있다. 외국의 연구결과에 의하면 치료를 한다고 하더라도 사망률은 매우 높아 N 등은 60%의 사망률을 보고하였으며, O 등은 90%에 가까운 사망률을 보고하였다. 우리나라의 경우 1989년부터 1998년까지 만 10년 동안 전국의 20개 대학 부속병원의 분만통계를 조사한 결과 총 분만 381,042건 중 양수색전증으로 나타난 경우는 17건으로 약 22,400건 당 1건의 비율로 발생하고 17건 중 11건(64.7%의 비율)의 산모가 사망하였다. 나. 피고인의 의료상 과실 및 인과관계 존재 여부에 대한 판단 피해자의 사망 원인 (가) 피해자는 분만이 완료되기 전인 F 13:55 이미 질출혈 증상을 보이기 시작하면서 출혈덩어리가 발견되었고, 피고인은 분만 직후인 14:11 피해자의 자궁경관 9시 방향으로 3.5m 가량의 열상을 1번 크롬강선으로 봉합 결찰하였으며, 14:15 피해자에게 vaginal tap 4개를 삽입하고, 15:33 이를 제거했음에도 15:39 질출혈 증상이 있어 다시 vaginal tap 2개를 삽입한 사실, 이후 피해자는 119 구급차 내에서 뿐만 아니라 한양대구리병원 도착 당시까지 계속적인 질출혈 증세를 보였고, 도착 후에도 활동성 질출혈의 양상을 보이는 등 출혈 상태가 악화되고 있었던 사실은 위에서 인정한 바와 같다. 또한 이 법원이 적법하게 채택하여 조사한 증거들에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들, 즉, 위와 같이 계속된 출혈로 말미암은 출혈성 저혈량 쇼크가 16:35 피해자에게 발생한 심정지의 한 원인이 될 수 있는 점, 피해자는 16:45 자발호흡 및 맥박 없음, 동공 확대, 동공반사 없는 DOA 상태에 이를 정도로 상당량의 실혈이 있었다고 추정되고, 그 정도가 사망을 초래하지 않을 출혈량이라고는 할 수 없는 점, 피해자의 쇼크 상태와 이후 임상 경과를 직접 관찰하고 진료한 한양대구리병원 의료진은 피해자의 출혈원인을 자궁이완 혹은 자궁파열에 의한 산후 질출혈로 진단하였고, 사인을 대량출혈에 의한 심정지, 산후출혈에 의한 심정지로 판단한 점, 피해자에 대한 부검 결과 피해자의 질벽으로부터 자궁 경부 측면까지 광범위한 열창이 형성된 것으로 보아 산도손상이 있었으며, 자궁 경부의 3.5cm의 열상은 봉합되었으나 자궁 내벽의 10.5cm의 열상은 봉합되지 않은 것으로 확인되어 그로부터 출혈이 계속되었음을 추정할 수 있고, 달리 폐, 간, 신장 등 장기에서 울혈 이외에 특기할 만한 점이 없었으며, 혈액과 관련해서도 태아의 조직이나 혈액응고 등 양수색전증을 의심할 수 있는 관찰결과는 전혀 발견되지 않았고, 내부검사상 사인으로 단정할 만한 특기할 질병이 발견되지 않은 점, 이를 토대로 부검 감정의는 피해자의 사인을 분만 후 발생한 산후출혈로 본 점 등을 고려하면, 피해자는 자궁파열, 산도열상, 자궁이완증 등의 복합적 요인으로 인한 산후출혈이 계속되다가 D병원에서 보상작용을 거치고, 구급차 안에서 계속되는 출혈로 말미암아 저혈량성 쇼크가 시작되었으며, 한양대구리병원에 도착할 무렵에는 2400cc 정도의 출혈이 이루어졌고, 이후에도 출혈이 계속된 끝에 출혈성 저혈량 쇼크로 사망하였다고 봄이 상당하다. (나) 이에 대하여 피고인 및 변호인은, 피해자에게 산후출혈이 있었지만 피고인의 보전적 처치로 호전되었고 이후 전원 중인 16:38 ~ 16:39 사이에 양수색전증이 급격히 발생하여 피해자는 범발성 혈액응고장애(DIC)로 인한 대량출혈 및 쇼크로 사망한 것이므로 피해자의 사인을 양수색전증으로 보아야 한다고 주장한다. 살피건대, 위에서 든 각 증거들에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들, 즉, 피해자에게 16:35 이전에 수혈이 이루어진 상태이므로 출혈성 쇼크에서 전형적으로 나타나는 빈맥이 나타나지 않을 수 있는 점, 출혈성 쇼크의 임상 증세는 다양하므로 일반적으로 알려진 전형적인 경과를 따르지 않았다고 하여 출혈성 쇼크의 가능성을 배제할 수 없는 점, 당시 피해자의 상태를 비교적 상세히 기억하고 있는 응급구조사 K은 피해자가 119 구급차 안에서 점차적으로 상태가 나빠졌다고 진술한 점, 피해자가 한양대구리병원에 도착할 무렵 2400cc 정도의 출혈이 이루어졌고 이후에도 출혈이 계속되었던 점, D병원에서 피해자에게 vaginal tap을 재삽입하면서 이전보다 적은 2개를 삽입한 것만으로 피해자의 출혈량이 줄어들었다고 판단할 수 없고, 오히려 자궁강 내에 과도하게 공간을 차지하는 거즈가 있으면 오히려 자궁수축을 막아 지혈을 방해할 수 있기 때문에 자궁수축이 좋은 상태에서 무리해서 자궁 내로 거즈를 넣지 않았던 것으로 볼 여지도 있는 점, 부검 결과 피해자에게 봉합되지 않은 10.5m의 자궁 내벽파열이 있었던 것으로 확인된 사실에 비추어 피해자의 자궁손상을 자궁파열에까지 이르지 않은 자궁피열로 단정지을 수 없는 점, 양수색전증은 8,000명 내지 30,000명당 1명 꼴로 발생하고 분만 후 시간이 지날수록 감소하며 분만 후 발생한 경우 중 69%가 분만 5분 이내에 발생하는 것으로 보고되고 있는 것에 비하여, 피해자에게 의식장애 등이 발생한 시점은 피해자가 구급차 내에 있던 16:35경으로 분만 이후 2시간 이상 경과한 시점이어서 통상적으로 양수색전증이 발생하는 시점이 아닌 점, 한양대구리병원에 도착한 직후 일부 좌심실 허탈 증상이 기록된 것 이외에는 피해자에게 양수색전증의 증상들이 발견되지 아니한데다가 영상소견 등에서 양수색전증의 특이적인 소견을 찾을 수 없던 점, 좌심실 허탈 증상은 순환혈액량 부족으로도, 범발성 혈액응고부전은 출혈에 따른 혈액응고인자 부족으로도 나타날 수 있는 점, 피해자는 한양대구리병원에 도착한 이후에도 미약하기는 하지만 맥박이 지속적으로 촉지되고 심전도가 관찰되며 출혈량이 늘었다가 줄어드는 등의 상태 변화를 보이면서 19:00까지 계속 생명을 유지하고 있었는데, 이는 16:38경 피해자에게 양수색전증이 발생했다면 보이기 힘든 용태인 점, 분만 후 36시간 후에 양수색전증이 나타나기도 하며 부검 소견상 양수잔사, 태아조직 등이 확인되지 않는 양수색전증도 보고되고 있기는 하나, 피해자와 같이 분만이 완료되기 전부터 질출혈 증상을 보이기 시작하여 분만 후에도 계속하여 출혈이 멈추지 않았고 그 출혈량도 상당하였으며, 부검 결과 D병원에서 봉합한 부위까지를 포함하면 질벽으로부터 자궁 경부 측면까지 14cm에 이르는 광범위한 열창이 형성된 사실이 확인된 경우까지 위와 같은 예외적인 보고사례를 들어 피해자의 사인을 양수색전증이라고 단정하기는 어려운 점 등을 종합하면, 피해자의 사인을 양수색전증이라고 볼 수 없으므로, 위 주장은 받아들이지 않는다. 피고인의 의료상 과실 및 인과관계 (가) 의사가 진찰·치료 등의 의료행위를 함에 있어서는 사람의 생명·신체·건강을 관리하는 업무의 성질에 비추어 환자의 구체적인 증상이나 상황에 따라 위험을 방지하기 위하여 요구되는 최선의 조치를 취하여야 할 주의의무가 있고, 의사의 이와 같은 주의의무는 의료행위를 할 당시 의료기관 등 임상의학 분야에서 실천되고 있는 의료행위의 수준을 기준으로 삼되, 그 의료수준은 통상의 의사에게 의료행위 당시 일반적으로 알려져 있고 또 시인되고 있는 이른바 의학상식을 뜻하므로 진료환경 및 조건, 의료행위의 특수성 등을 고려하여 규범적인 수준으로 파악되어야 하며, 또한 진단은 문진·시진·촉진·청진 및 각종 임상검사 등의 결과에 터 잡아 질병 여부를 감별하고 그 종류, 성질 및 진행 정도 등을 밝혀내는 임상의학의 출발점으로서 이에 따라 치료법이 선택되는 중요한 의료행위이므로, 진단상의 과실 유무를 판단함에 있어서는 그 과정에 있어서 비록 완전무결한 임상진단의 실시는 불가능하다고 할지라도 적어도 임상의학 분야에서 실천되고 있는 진단 수준의 범위 내에서 그 의사가 전문직업인으로서 요구되는 의료상의 윤리와 의학지식 및 경험에 터 잡아 신중히 환자를 진찰하고 정확히 진단함으로써 위험한 결과 발생을 예견하고 그 결과 발생을 회피하는 데에 필요한 최선의 주의의무를 다하였는지 여부를 따져 보아야 한다( 대법원 2004. 4. 9. 선고 2003다33875 판결 참조). 또한 환자에게 적절한 치료를 하거나 그러한 조치를 취하기 어려운 사정이 있다면 신속히 전문적인 치료를 할 수 있는 다른 병원으로의 전원조치 등을 취하여야 한다(대법원 2006. 12. 21. 선고 2006다41327 판결 등 참조). (나) 위 법리에 비추어 이 사건에 관하여 살피건대, 위 인정사실에다가 이 사건 전문심리위원으로 지정된 증인 G이 이 법정에서 '진료기록부에는 피고인이 당시 피해자의 자궁경부를 봉합한 것으로 기재되어 있지만 부검감정서에 첨부된 사진들에 의하면 부검감정서의 소견처럼 자궁경부가 아닌 질벽을 봉합한 것으로 보이는 바, 자궁경부의 열상이 발견된 이 사건의 경우에는 자궁파열까지 이어졌는지를 확인해 볼 수 있었을 텐데 피고인이 질벽을 봉합하였기 때문에 당시 자궁경부에 대한 검사가 잘 이루어지지 않은 것으로 판단되고, 그 결과 자궁파열에 대해서는 진단이 안 되어 피해자의 출혈 원인을 이완성 자궁출혈로만 판단하여 자궁동맥색전술을 위해서 전원 결정을 한 것은 아쉽고 미진한 부분이다. 만약 당시 자궁파열에 의한 출혈이라고 판단하였다면 자궁동맥색전술로는 치료가 완벽하게 될 수 없기 때문에 가능한 빠른 시간 내에 개복수술을 해서 전 자궁적출술을 시행하거나 1차 봉합술을 시행하는 것이 가장 적절한 처치법이다. 만일 자궁경부에 열상이 있다면 열상의 끝이 어디까지인지 반드시 확인해야 하고 봉합할 때 열상의 위쪽 끝보다 1cm 정도 위에서부터 봉합하여야 하며 열상의 끝을 확인할 수 없는 경우에는 큐렛 등의 기구를 이용하여 자궁강의 상태를 확인하여야 하는 바, 이 사건과 같이 질벽부터 자궁경부, 자궁 안쪽까지 파열이 이어져 그 길이가 14cm에 이르는 경우에는 육안과 큐렛 등의 기구를 이용하여 이를 확인하지 못하였다면 일반적으로 산부인과 전문의로서 과실일 수 있다'는 취지로 진술한 점 등을 더하여 보면, 산후출혈이 발생하면 빠른 시간 내에 원인을 발견하여 치료하는 것이 예후에 결정적인 영향을 미치고 피해자의 경우 분만 전부터 출혈이 시작되었고 분만 후 질벽을 3.5cm 가량 봉합하였음에도 여전히 출혈이 지속되고 있어 단순히 이완성 출혈이 아닌 다른 원인에 의한 출혈인지를 감별할 필요가 있는 상태였으므로, 피고인으로서는 자궁강의 출혈 가능성을 염두에 둔 채 골반검사(내진)를 면밀히 시행하고, 육안 및 큐렛 등의 기구를 이용하여 확인한 후에도 출혈의 원인을 발견할 수 없다면 초음파검사 등을 통해서 출혈의 원인을 정확히 밝혀 피해자의 증세를 치료할 업무상 주의의무가 있음에도 위와 같은 진단 및 검사를 소홀히 한 과실이 있다. 또한, 위 인정사실 및 판시 각 증거들에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉, 산후출혈에 대한 수액보충 및 수혈, 내과적 조치 이후 시행할 수 있는 외과적 조치로는 자궁색전술 이외에도 다양한 방법이 있고, 그 중 자궁적출술은 D병원에서도 시술이 가능하였던 점, 자궁색전술은 자궁의 보존이 가능하고 합병증이 비교적 적다는 장점은 있으나, 피해자의 경우는 이 사건 사고 당시 3번째의 출산인데다가 30대 후반의 비교적 고령으로 자궁의 보존이 반드시 필요했다고 보기도 힘들어 피해자에게는 출혈이 계속되고 있었다는 사실을 고려하여 D병원에서 자궁적출술을 시행하는 것이 보다 바람직하다고 판단할 여지가 있는 점, 피고인은 전원조치가 이루어지는 과정에서 피해자 또는 H에게 자궁색전술과 자궁적출술 등 외과적 치료방법과 각 수술의 차이점, 장단점 등을 설명하고 자궁적출술은 D병원에서도 바로 시행이 가능하다는 점을 알린 다음 피해자 또는 H으로 하여금 치료방법을 선택할 수 있는 기회를 부여했다고 보이지도 않는 점, 응급구조사 K은 출발 전 자궁내출혈이 있던 피해자의 얼굴이 백색이고, 간호사 2명이 탑승하는 등 상황을 종합적으로 고려할 때 피해자의 상태가 좋지 않다고 판단하여, 피고인에게 "이 환자를 가까운 의정부 성모병원으로 이송하면 안 되겠습니까. 산모의 상태가 안 좋은데 왜 강남세브란스병원까지 가시려고 그러느냐?"라고 이야기하였으나, 피고인은 K에게 강남세브란스병원에 준비가 되어 있다는 취지로 말하면서 강남세브란스병원으로 갈 것을 지시하여 결국 119 구급차가 서울 강남구 소재 강남세브란스병원으로 출발한 점, 인근 의정부시내에 위치한 카톨릭대학교 의정부성모병원(약 4.59km 거리, 약 15분 소요)이나 서울 노원구에 위치한 인제대학교 상계백병원(약 12.12km 거리, 약 30분 소요)에서도 이 사건 사고 당시 자궁색전술을 시행하는 의사가 있었기 때문에 자궁색전술을 시행한다고 하더라도 자궁색전술이 가능한 위 병원들이 아닌, D병원에서 상당히 멀리 떨어진 강남세브란스병원(약 40km 거리, 약 55분 소요)으로 전원조치를 강행할 필요는 없었던 점, K은 119 구급차 출발 후 피해자의 혈압이 떨어지고 의식이 없어지자 아직 고속도로에 진입하기 전에 다시 한 번 피고인과 통화하여 "다시 한 번 생각해 보시면 안 되겠냐?"라고 이야기하였음에도 피고인은 "그냥 가라"고 한 점, 이 사건 전문심리위원으로 지정된 증인 G이 이 법정에서 '이 사건 사고가 발생한 토요일 오후에는 이송에 예상보다 시간이 더 걸릴 수 있으므로 동일한 처치를 시행한다면 당연히 보다 가까운 대형병원으로 전원조치하는 것이 당연하고 가장 근거리로 보내는 것이 원칙이다'는 취지로 진술한 점 등을 종합하면, 피고인이 D병원에서 곧바로 자궁적출술을 시행하지 아니하고 자궁색전술의 시행을 위해 피해자를 상급병원으로 전원시킨 것을 의사로서의 합리적 재량의 범위를 벗어났다고까지는 평가할 수 없으나, 이러한 경우라면 피고인은 피해자를 D병원과 비교적 멀리 떨어진 강남세브란스병원으로 전원시킬 것이 아니라 인근 카톨릭대학교 의정부성모병원 또는 인제대학교 상계백병원 등에 먼저 전원 및 자궁색전술의 시행 가능성 등을 타진해보고 그곳으로의 전원을 우선적으로 고려하여 가능한 한 빨리 피해자를 가까운 상급병원으로 전원시켰어야 할 주의의무가 있음에도 이러한 조치를 다하지 아니하여 결국 피해자의 전원을 지연한 과실도 있다고 판단된다. (다) 나아가 피고인의 위와 같은 과실과 피해자의 사망 사이에 인과관계가 있는지 여부에 관하여 살피건대, 위 인정사실 및 판시 각 증거들에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들, 즉, 산후출혈이 발생하면 빠른 시간 내에 원인을 발견하여 치료하는 것이 예후에 결정적인 영향을 미치므로 개인병원 산부인과로서는 일반적인 조치로 지혈, 수혈, 수액공급 등을 하면서 가급적 빨리 환자를 종합병원으로 전원시키는 것이 바람직한 점, 피해자를 인근 상급병원으로 보다 신속히 이송했더라면 상급병원의 다른 전문의의 판단에 의해서 계속되는 질출혈의 원인이 밝혀지거나 자궁색전술 혹은 자궁적출술 등의 시행을 통하여 출혈의 원인이 적기에 제거되었을 가능성이 있는 점, 피해자는 구급차 출발 후로부터 약 30분 후에 심정지 상태에 이르렀으므로 D병원으로부터 10 내지 30분 안팎 거리에 있는 인근 상급병원으로 피해자를 이송하였더라면 피해자는 위와 같은 응급상황에 대하여도 보다 신속하고 적절한 조치를 받을 수 있었을 것으로 보이는 점, 앞서 살펴본 바와 같이 피해자의 사인을 양수색전증이라고 단정할 수 없는 점 등을 종합하면, 피고인이 당시 골반검사 등을 육안 및 큐렛 등의 기구를 이용하여 면밀히 진행함으로써 자궁 내벽의 파열까지 확인하고 출혈의 원인을 자궁파열로 판단하였다면, 가장 적절한 조치로 D병원에서 즉시 개복 수술을 해서 전 자궁적출술이나 파열부위 봉합술을 시행하였거나, 또는 이를 가장 빨리 시행할 수 있는 인근의 가까운 상급병원으로 전원조치를 취하였을 것이고, 그러한 경우 피해자는 심정지 상태에 이르기 전에 D병원 또는 인근의 상급병원에서 자궁적출술 등의 시행을 통하여 출혈의 원인이 제거되었을 가능성이 있으므로, 피고인의 위와 같은 과실로 인하여 이 사건 사고로 인한 피해자의 사망이라는 결과가 발생하였다고 판단된다[가사 피고인 및 변호인의 주장과 같이 피해자에게 이 사건 사고 당시 양수색전증이 있었다고 하더라도, 앞서 본 바와 같이 의학계에 보고된 사망률이 60%에서 90%로서 생존가능성이 10%에서 40%나 있는 이상(우리나라의 연구결과에 의하면 총 17건 중 11건이 사망하고 6건이 생존하여 사망률은 64.7%, 생존율은 35.3%이다), 신속한 수혈 등의 치료방법이 있고 산부인과 전문의인 피고인으로서는 그에 따른 가장 적절한 처치를 행할 의무가 있는 점 등에 비추어 보면, 피고인의 위와 같은 과실과 피해자의 사망 사이의 상당인과관계 성립에 방해가 될 수 없다고 봄이 상당하다]. 3. 결론 따라서, 피고인 및 변호인의 위 주장은 받아들이지 아니한다. 양형의 이유 피고인의 과실로 피해자의 사망이라는 중대한 결과를 발생시켰고, 피해자의 유족들과 합의에 이르지는 못하였으나, 피고인이 피해자의 유족들에게 민사상 손해배상책임을 부담하게 되어 피해 회복이 어느 정도 이루어 진 점, 아무런 범죄 전력이 없는 초범인 점, 피고인의 직업이 의사인 점 및 그 밖에 피고인의 나이, 성행, 환경, 범행의 수단 및 결과, 범행 후의 정황 등 이 사건 변론에 나타난 여러 양형조건들을 종합하여 주문과 같이 형을 정한다.