서울남부지방법원-2018고합237

I. 공소사실 피고인들의 지위 피고인 A은 2008. 3.부터 서울 양천구 AA에 있는 AB병원(이하 '이 사건 병원'이라고 한다) 신생아중환자실 임상교수로 근무하고 있고, 2015. 3.부터 현재까지 신생아중환자실의 전반적인 운영을 책임지는 신생아중환자실 실장으로 재직하고 있다. 피고인 A은 이 사건 병원 신생아중환자실에 입원해 있던 피해자 AC(생후 1개월, AD생), 피해자 AE(생후 1개월, AF생), 피해자 AG(생후 23일, AH생), 피해자 AI(생후 9일, AJ생 일명 AK 후 아기)의 주치의였고, 피해자들 사망 전날인 2017. 12. 15. 피해자들의 담당의사인 전공의 피고인 B이 피해자들에 대하여 지질영양제(스모프리피드)를 처방하고 피고인 D, E이 이를 소분하고 방치할 당시에는 오전시간대 전담전문의였다. 피고인 F는 1993. 9.부터 이 사건 병원에 임상교수로 근무하면서 신생아중환자실을 담당해 왔고, 2010. 3. 1.경 신생아중환자실 실장 보직이 신설되면서 그때부터 2015. 2.까지 신생아중환자실 실장으로 근무하였다. 또한 피고인 F는 피해자들의 공동주치의로서 피고인 A, G과 공동으로 또는 단독으로 피해자들을 회진·진료하면서 직접 전공의, 간호사들을 지도·감독하는 위치에 있었으며, 이 사건 발생 전일인 2017. 12. 15. 17:00 이후 간호사들이 피해자들에게 지질영양제(스모프리피드)를 투여 개시할 당시의 오후 시간대 전담전문의였다. 피고인 G은 2013. 1.부터 이 사건 병원 신생아중환자실 임상부교수로 근무하였고, 2017. 3.부터 임상교수가 되었다. 피고인 G은 피해자들이 2017. 10.경부터 11.경까지 사이에 입원했을 때부터 2017. 11. 30.까지 피해자들의 주치의였고, 2017. 12.부터는 피해자들의 공동주치의로서 피고인 A, F와 공동 또는 단독으로 피해자들을 회진·진료하면서 전공의, 간호사들을 직접 지도·감독하는 위치에 있는 전담전문의였다. 피고인 B은 2015. 3.부터 이 사건 병원 소아청소년과에서 근무한 3년차 전공의로서, 이 사건 발생 당시 신생아중환자실만 전담하여 근무한(신생아중환자실 근무시간표상 전담기간: 2017. 12. 2.~같은 달 23.) 피해자들의 담당 의사였다. 이 사건 발생 전일인 2017. 12. 15. 오전 피해자들에게 지질영양제(스모프리피드)를 직접 처방하였고, 같은 날 18:00경까지 신생아중환자실에서 직접 피해자들의 진료를 담당하고 있었다. 피고인 C은 1999. 6. 이 사건 병원에 입사하여 2012. 6.부터 신생아중환자실에서 근무하였으며, 2014. 2.부터 신생아중환자실 수간호사를 맡고 있다. 수간호사는 일반 수행간호사와는 달리 환아에 대한 개별 진료를 하지 않는 대신, 환아의 간호업무 지시, 수행 및 기록 사항 평가, 감염관리 현황 평가, 직원 교육 계획 수립 및 실시, 직원의 근무표 작성, 업무분담 및 직원 평가, 타부서간 의사소통 등 간호사들에 대한 관리, 타부서와의 업무협의, 조정 등을 주요한 직무로 한다. 피고인 D은 2012. 6.경, 피고인 E은 2017. 4.경 이 사건 병원에 각 입사하여 그때부터 이 사건 발생 시까지 신생아중환자실에서 환아들을 간호하는 수행간호사로서 근무하였다. 그리고 이 사건 발생 전일인 2017. 12. 15. 피고인 B이 처방한 지질영양제를 피해자들에게 투여하기 위해 지질영양제를 주사기에 나누어 담는 등의 주사제 준비행위를 공동으로 하였다. 신생아중환자실 운영 형태 이 사건 병원의 소아청소년과 신생아중환자실에는 피고인 F, A, G 등 교수 3명이 배치되어 있었는데, 2016. 3.경부터 주치의 진료수당 등을 균등하게 수령하고, 교수들이 각각 외래진료를 하거나 응급실 진료를 할 때에도 별도로 신생아실 담당 교수를 지정해 두기 위해 임의로 교수 3명이 3개월씩 번갈아 가면서 전체 환아에 대한 주치의를 담당하여 환자의 의사와 상관없이 3개월마다 주치의가 바뀌는 방식으로 주치의 제도를 운영하여 형식적으로는 교수 1인이 주치의로 정해져 있으나 사실상 공동주치의제로 운영되고 있었다. 그리하여 피고인 F, A, G은 주치의를 담당하는 기간이 아니더라도 신생아중환자실에 입원한 전체 환아에 대하여 3명이 함께 또는 단독으로 정기적인 회진을 돌면서 전공의나 간호사에게 진료 관련 지시를 하고 환아들의 상태, 치료방향 등을 점검 후 서로 논의하여 치료에 관한 결정을 하였으며, 이에 따라 2016. 3.부터는 피고인 F의 제안으로 매월 지급되는 환자진료에 대한 대가인 성과급(진료수당)을 주치의를 맡는지 여부와 상관없이 1/3로 균등하게 수령할 수 있도록 조정하였다. 또한 신생아중환자실에는 의무적으로 입원한 중환아 진료를 전담하는 '전담전문의'를 두어야 하고, 전담전문의는 24시간 신생아 중환자를 돌보며 중환자실과 인접한 곳에 상주해야 하므로, 피고인 A, F, G은 모두 신생아중환자실의 전담전문의이고 매달 작성되는 전담전문의 근무표에 따라 오전, 오후 시간대별로 전담전문의를 나누어서 담당하였으며, 심야 시간대는 전공의가 담당 교수의 책임과 지도하에 담당하게 되었다. 피해자들에 대한 지질영양제 투여과정 및 사망 1. 담당 의사인 피고인 B은 2017. 12. 15.경 주간근무 당시 피해자들에게 아래와 같은 처방(이하 '스모프리피드 처방'이라 한다)을 하였다. 당시 AI(AK 후 아기)은 2017. 12. 14. 17:40, AK 선 아기는 같은 날 21:26 각 피고인 B의 지시로 스모프리피드 투여가 중단된 상태였는데, 피고인 B의 위 처방내용에는 스모프리피드 재시작 투여시간이 별도로 기재되어 있지 않았다. 전공의들과 간호사들 사이에는 스모프리피드 처방이 있는 경우에는 별도로 시간 기재가 없어도 17:00경 TPN과 함께 스모프리피드가 투여되는 것이 관행화되어 있었다. 2. 피고인 B은 1년차 전공의 AL의 OCS시스템 ID를 사용하거나 AL에게 지시하여 피해자들에게 위 '스모프리피드 처방'에 대한 부차적 상세 내용을 지시하는 내용의 ZC(message and order change, 부수적 처방) 코드로 아래와 같이 처방(이하 'ZC 처방'이라 한다)하였다. 3. 피고인 E은 2017. 12. 15. 11:20경 데이 근무 막내(가장 연차가 낮은 간호사를 칭한 것으로 보인다, 이하 같다) 간호사로, 피고인 B의 위 스모프리피드 처방을 확인하고 자신의 다른 업무처리 등을 위하여 13:00경 분주 준비를 하는 평소의 관행보다 이른 시간인 11:25경 주사 준비실에 입실하여 그곳 선반에 보관 중이던 스모프리피드 500㎖, 1병을 꺼내어 수액세트로 스모프리피드의 입구를 뚫고, 그 수액세트에 쓰리웨이를 꽂고 니들리스 락킹 캡을 꽂아 50cc 주사기 3개를 만들어 두기 위한 준비를 하였다. 4. 피고인 D은 AK 선, 후 아기 담당 간호사로, 스모프리피드 처방 중 AK 선, 후 아기에 대한 처방(입력시간 10:04, 10:08)을 확인했을 때는 평소 관행대로 17시경 투여할 생각으로 별다른 조치 없이 있다가, 위 ZC 처방 중 AK 선, 후 아기에 대한 처방(입력시간 11:28, 11:32)을 확인한 후에는 비록 ZC 처방에 투약시간은 기재되어 있지 않았음에도 ZC 처방을 지체 없이 투약하라는 의미로 생각하고, 피고인 B 또는 처방의사 ID 명의자 전공의 AL에게 투약시간 등 정확한 처방내용을 확인하지 않은 채, 같은 날 11:30경 AK 선, 후 아기의 스모프리피드 주사제를 준비하기 위해 주사준비실에 들어갔다. 당시 피고인 E은 위와 같이 주사준비실에서 이미 스모프리피드 병에 수액세트와 쓰리웨이, 니들리스 락킹 캡까지 연결해 놓고 주사기 자체는 아직 연결하지 않은 상태였다. 5. 피고인 D은 피고인 E에게 자신이 먼저 AK 선, 후 아기의 주사기에 스모프리피드를 소분하겠다는 취지로 말한 후, 2개의 주사기(50cc)를 순차적으로 쓰리웨이에 연결된 니들리스 락킹 캡에 꽂고 주사기의 실린더를 당기는 방법으로 스모프리피드를 50cc씩 주사기 2개에 소분하였다. 그리고 이어서 피고인 E은 같은 날 11:35경 피고인 D이 이미 사용하여 스모프리피드 병에 수액세트와 쓰리웨이가 그대로 연결되어 있는 상태에서, 그날 17:00경 이브닝 근무 간호사가 피해자들과 AK 선 아기 등 5명에게 투여할 스모프리피드를 동일한 방법으로 순차적으로 5개의 주사기에 50cc씩 나누어 담은 후, 18게이지 니들로 주사기의 입구를 막아 트레이(철제 쟁반)에 담아 주사준비실 내 싱크대 개수대 옆에 놓아두었다. 위와 같이 피고인 E이 5개의 주사기에 스모프리피드를 소분하는 등 주사제 준비를 하는 동안 피고인 D은 자신이 준비한 2개의 주사기를 가지고 나가 11:40경 AK 선, 후 아기에게 각각 투여하였다. 6. 피고인 E은 위와 같이 소분한 주사기 5개를 다음 근무자에게 인계하기 위해 주사준비실 내 트레이에 올려놓았는데, 당시 주사준비실 평균 온도는 24~28℃에 이르렀다. 7. 같은 날 이브닝 근무자(근무시간 15:00~22:30) 막내 간호사인 AM은 그날 16:30경 주사준비실에 들어가 위와 같이 피고인 E이 준비해 둔 주사기 5개에 주사용 라인을 연결하고, 주사기에 환아들 이름표를 붙인 다음, 이를 주사준비실에서 가지고 나와 신생아중환자실 중앙 간호사 스테이션 옆 이동 카트 위에 놓아두고 담당 간호사들이 사용할 수 있도록 하였다. 8. 이브닝 근무자인 간호사 AN은 그날 17:00경 AE에게, AM은 그날 17:00경 AI(AK 후 아기)과 AK 선 아기에게, 18:00경 AG에게, 간호사 AO는 그날 20:00경 AC에게 위와 같이 준비된 주사기 5개의 스모프리피드를 각각 투여하였다. 9. 결국 2017. 12. 15.경 스모프리피드 500㎖ 용량 1병은 위와 같이 50cc 총 7개의 주사기로 소분되어 환아 5명(AK 선, 후 아기는 각 2회씩 투여)에게 투여되었다. 10. 이후 피해자들은 아래 <표1> '사망시각 및 임상경과' 기재와 같은 임상증상변화를 보이다가 2017. 12. 16. 21:32부터 22:53까지 사이에 이 사건 병원 11층 신생아중환자실에서 AG, AC, AE, AI(AK 후 아기) 순으로 사망하였다. 관련 의학지식 시트로박터 속의 균종은 혐기성 균이나 호기, 혐기상태에서 모두 증식 가능한(facultative anaerobic) 균종으로서 그람음성 간균이고, 시트로박터 속의 균감염은 그람음성균 감염의 약 0.8%를 차지하나 병원 내 장관계균(enterobacteriacae) 감염 중에서는 3~6% 정도를 차지한다. 시트로박터균 감염은 산발적인(sporadic) 감염이나 혹은 원내감염으로 이뤄지고, 균감염의 창궐(outbreak)은 주로 병동이나 중환자실에서 발생하며 주로 균의 군집형성(colonization), 창상감염 및 뇌수막염의 형태로 나타난다. 일반적인 치사율은 6.8% 정도로 보고되나, 시트로박터 균혈증(패혈증)이 발생한 경우에는 17.8~56%로 치사율이 상승하고, 1년간 신생아중환자실에서 입실치료한 신생아 320인을 조사하여 그중 14명에게서 시트로박터균 원내감염으로 인한 패혈증과 뇌수막염이 보고된 사례도 있다. 시트로박터균과 같은 그람음성균은 중간 온도에서 잘 증식하는 미생물이고 최적생육온도는 25~40℃ 이하이다. 시트로박터균을 스모프리피드에 접종하여 증식속도를 분석한 결과 대조군으로 사용하는 미생물 증균배지보다 빠르게 증식하여 단기간 내 증식함이 확인되었다. 시트로박터균은 원내감염균으로 정상인 사람(면역 정상, 건강)에게는 감염을 잘 일으키지 아니하고 면역저하자에게 감염을 일으킨다. 시트로박터균 감염의 종류에는 호흡기 감염, 요로 감염, 혈류 감염이 있으며 습윤한 곳(물이 있는 곳)에서 잘 자라고 주로 접촉으로 전파된다. 패혈증(Sepsis)은 인체가 세균 기타 미생물에 감염되어 이들이 생산한 독소에 의해 전신에 염증 반응과 합병증 등의 증상을 보이는 것으로, 접촉, 호흡기, 소화기관 등을 통해 침투한 혈액 내 세균이 사람의 면역체계를 뚫고 번식하여 숙주(환자)를 이겨버린 상태이다. 패혈증으로 인하여 발열, 저체온증, 호흡수 증가, 저산소증, 저혈압 구토 및 설사, 부정맥, 장 마비 증상이 나타날 수 있다. 중증 패혈증의 경우 20~35%가 사망하며 패혈증으로 쇼크(Shock)가 오면 40~60%가 사망하는 매우 치명적인 질환이다. 패혈증은 감염의 합병증이며, 면역계가 항원을 인식하고 바로 염증 반응을 보이기 때문에 잠복기가 있다. 감염된 균종과 면역 상태, 처치법에 따라 증상발현시간, 진행양상이 다르다. 신생아는 정상적인 신체 방어구조와 면역체계가 완성되지 못한 상태이므로 미생물에 대한 방어체계가 불완전하여 감염의 위험이 높다. 또한 감염은 신생아의 유병과 사망에 가장 큰 원인이다. 미숙아(preterm infant)는 체중이 2.5kg 미만 또는 재태기간 37주 미만으로 태어난 신생아를 의미한다. 태아는 통상 28주 이후에 산모로부터 태반을 통해 IgG 등의 면역물질을 전달받고, 미숙아는 특히 면역세포인 백혈구의 기능이 저하되어 있기 때문에 미숙아는 일반적으로 면역기능이 약한 상태에 있어 감염에 매우 취약하다. 스모프리피드(SMOF Lipid, 이하 지질영양제와 혼용함)는 비경구 영양요법을 필요로 하는 환자(경구 혹은 위장관 영양공급이 불가능, 불충분 또는 제한되는 경우)에게 에너지와 필수지방산 및 오메가-3 지방산을 공급하는 지질영양제이다. 위 'SMOF'는 'Soybean oil, Midium chain triglyceride, Olive oil, Fish oil'의 약자이다. 스모프리피드는 제품사용설명서에도 '개봉 즉시 사용, 1인 1병 사용, 보관시 2~8℃에서 24시간 보관 가능하다. 재포장(Repackage, 병에서 주사기로 옮기는 것)시 무균실에서 무균조작을 해야한다.'고 기재되어 있다. 시트로박터균을 스모프리프드에 배양한 결과 2~4시간 사이에 성장이 시작되어 12시간까지는 양성대조로 사용된 배지에 비해 빠른 성장률을 보였고, 이후 32시간까지 지속적으로 성장되는 것으로 확인되었다. 중심정맥(Central Vein)은 손이나 발에 위치한 작은 말초 정맥과 달라 몸통에서 연결되어 심장으로 들어가는 쇄골하 정맥, 경정맥, 대퇴정맥 등의 큰 정맥을 말하며 중심정맥관(Central venous catheter)은 위 중심정맥에 삽입되는 관으로 혈관 주사시 마다 정맥주사를 위한 별도의 혈관 확보가 필요 없이 지속사용 가능하나 삽입 후에 관자체가 오염되거나 관을 통하여 세균이 감염될 수 있다. 중심정맥관 혈류감염이란 중환자에게 약물투여, 투석영양, 혈관 내 시술 등을 목적으로 이용되는 필수적인 치료 장비의 일종인 중심정맥관을 통한 의료관련 감염을 말하고, 중심정맥관 혈류감염은 여러 경로를 통하여 발생할 수 있는데 오염된 주입액이 중심정맥관을 통하여 주입되는 경우도 혈류감염을 유발할 수 있고 시트로박터균에 오염된 스모프리피드가 중심정맥관을 통해 피해자들에게 들어가 감염이 된 것은 중심정맥관 혈류감염에 해당한다. 이 사건 발생 이전 신생아중환자실의 위생환경과 전공의 인력사정 1. 신생아중환자실의 위생환경 이 사건 병원에서는 2016. 7. 신생아중환자실에서 근무하는 간호사가 결핵에 감염되는 사건이 발생했고, 2017. 9. 17. 영아에게 투여되는 수액통에서 날벌레가 발견되어 같은 해 10. 26. 서울특별시 양천구 보건소로부터 시정명령 조치를 받는 등 감염 관련 사건 사고가 빈발하고 있었다. 또한 신생아중환자실에서 근무하는 간호사들은 면역체계가 불완전한 미숙아들이 입원해 있어 감염을 예방하기 위해 청결한 환경을 유지하는 등 고도의 주의가 요구된다는 것을 누구보다 잘 알고 있었음에도 야간 근무시간(22:30~07:00)에 중환아들이 있는 인큐베이터 바로 앞에 위치한 중앙스테이션(근무용 책상, 컴퓨터, 의자 등이 있는 곳) 등에서 야식으로 컵라면, 김밥, 커피 등을 먹는 일이 자주 있었고, 이러한 행위가 어느 누구에 의해서도 통제되고 있지 않았다. 더불어, AB병원 감염관리지침에는 '오염제거 작업 공간은 벽이나 칸막이에 의해 청결구역 및 다른 작업공간과 분리되어야 한다'고 규정되어 있음에도 불구하고, 신생아중 환자실의 주사준비실 내에 남은 수액 등을 버리고 손을 씻는 싱크대(오염제거 작업공간)와 주사준비대(청결구역)가 별도의 벽이나 칸막이도 없이 연이어 설치되어 있었고, 심지어 주사준비대 바로 아래쪽(약 25cm)에는 사용한 알코올 솜이나 의료용품을 버리는 의료용 폐기물 수거함도 놓여있었다. 2. 신생아중환자실의 전공의 인력사정 이 사건 병원의 소아청소년과에는 신생아중환자실, 소아병동, 소아응급실을 담당할 전공의로 총 14명이 근무하고 있었는데, 주중 야간 내지 휴일에 1일 평균 약 5명이 당직 근무를 했고, 그 5명의 당직 근무자 중 2명은 신생아중환자실과 소아병동 2개의 장소를 담당하였다(나머지 인원 3명 중 선임인 4년차 전공의 1명은 총괄관리, 2명은 소아응급실을 담당했다). 그런데 2017. 11. 1.부터 관행에 따라 소아청소년과 4년차 전공의 3명이 전문의 시험준비로 근무에서 제외되어 소아청소년과에 실질적으로 근무하는 전공의는 11명으로 줄어들었고, 그해 12. 6.경 전공의 간 불화 등으로 1년차 전공의 2명이 추가로 병원을 이탈하여 근무인원은 9명으로 감소하였다. 위와 같은 이유로 전공의가 부족해져 당직순번이 자주 돌아오자, 그해 12. 12.경 2년차 전공의 4명이 추가로 집단 이탈하였으며, 이로 인하여 이탈했다가 12. 10.경 복귀한 1명을 포함하여 근무하는 전공의의 수가 6명까지 줄게 되어, 그때부터 이 사건 발생시까지 전공의 2~3명이 당직을 하면서 신생아중환자실, 소아병동, 소아응급실 3개 구역을 담당해야 하는 상황이었다. 3. 로타바이러스 감염 및 전염 상황 위와 같이 전공의 수가 급격히 줄어들고 있는 상황에서, 2017. 12. 9.경 신생아중환자실에 있는 AG이 혈변을 보이는 등 이상 징후가 발견되어, 당일 담당 전공의 AP이 피고인 A의 승인을 받아 AG의 대변배양검사를 의뢰하였고, 4일 후인 12. 13.경 로타바이러스 양성으로 판명되었다. 그럼에도 불구하고 피고인들을 포함한 의료진이나 간호사 등 누구도 검사결과를 확인하지 않았고, 의료진이나 간호사들 사이에서 AG의 일련의 상황에 대한 인수인계가 제대로 되지 않아, AG의 혈변에서 로타바이러스가 검출된 사실을 전혀 인지하지 못하였다. 정상적인 상황이라면 AG에게서 로타바이러스 의심 징후가 발견되면, 로타바이러스 검사결과가 나오기 전이라도 사전 격리 등 전염 확산 방지를 위한 예방적 차원의 조치를 취해야 하고, 또 균 배양검사 의뢰를 했으면 업무 인수인계를 철저히 하여 그 정보를 의료진 사이에서 공유하고, 검사결과를 주의 깊게 관찰하고, 최소한 검사결과가 도출된 이후에라도 필요한 조치를 취해야 함에도, 전공의나 간호사들은 물론, 배양검사를 승인한 피고인 A도 검사결과를 확인조차 하지 아니하였다. 그리하여 로타바이러스 감염환자인 AG은 이 사건 발생 시까지 격리되지 않은 채 다른 환아들과 함께 신생아중환자실에서 그대로 입원치료를 받았고, 이 사건 발생 당시 신생아중환자실에 입원해 있던 16명 가운데 피해자 4명을 포함한 13명이 AG이 감염된 로타바이러스와 유전형이 일치하는 로타바이러스에 감염되었다. 지질영양제(스모프리피드 등) 투약과정에서의 관행 1. 지질영양제 분주 관행 피고인 F가 이 사건 병원에 입사한 1993년 이전부터 이 사건 발생 시까지 이 사건 병원에서 지질영양제 1병을 분주하는 관행이 있었다. 위와 같은 분주관행은 보험 급여청구와 관련하여 과거에 지질영양제에 대한 보험청구가 1주일에 2병까지만 인정된다고 알려진 것과 관련이 있다. 이 사건 병원은 2010년부터 병원의 위상을 높일 목적으로 국제의료기관평가인증(Joint Commission International ACCREDITATION STANDARDS FOR HOSPITALS, 이하 'JCI'라고 한다)을 통과하기 위해 전반적인 준비를 하게 되었는데, 이때 신생아중 환자실도 JCI기준 가운데 '처방전 내용과 투약 내용이 일치'해야 한다는 요건에 따라 피고인 F, A은 전공의들을 교양하고 '환아당 1주일에 2병'의 제한을 없애고, '투약할 때마다 환아당 1회 1병'으로 처방하도록 전산입력 방법을 변경하였다. 피고인 F, A은 전공의에게만 위와 같은 관행에 관한 처방변경을 지시하였을 뿐 이 사건 발생 시까지 수간호사를 포함한 간호사들에게 지질영양제는 무균조작이 필요한 주사제이므로 분주관행을 더 이상 유지하지 말고 환자 1인당 1병씩 사용하라거나 소분을 하더라도 감염위험이 있으니 무균조작을 하거나 감염지침을 준수하라는 등의 지시나 교육을 실시한 적이 없었다. 그리하여 전공의는 1인당 1회 투약 시마다 지질영양제 1병씩 처방하게 되었지만, 간호사들의 분주관행은 이 사건 발생 시까지 계속 유지되었다. 2. 분주관행에서 파생된 관행 피고인 C이 2014. 2. 수간호사가 된 후부터 피고인 C의 지시 또는 묵인에 아래와 같은 파생관행이 생겨났다. 가. 신규(막내) 간호사 혼자 분주하는 관행 2016. 6. 이전까지는 위와 같은 지질영양제 소분 관행에 따라 지질영양제를 소분하더라도 대부분 간호사 경력이 많고, 쓰리웨이, 연결된 니들리스 락킹캡, 주사기 끝부분, 라인 끝부분 등 제품 연결부위를 오염원이나 손에 접촉하지 않는 무균조작에 능숙한 SP 간호사가 실행해왔다. 그렇지만 2014. 2.부터 수간호사로 근무한 피고인 C의 지시로 2016. 6.부터는 SP 간호사가 액팅 근무 대신 교육업무에만 종사하게 되었고, 지질영양제 분주작업은 경력이 가장 짧은 막내 근무자가 단독으로 실행하게 되었다. 나. 투여 4시간 이상 전 미리 분주하는 관행 이 사건 병원의 신생아중환자실에서는 의사들이 미숙아들에게 지질영양제와 TPN(Total Parenteral Nutrition, 총정맥영양) 등을 처방할 경우, 일반적으로 병원 약제실에서는 16:30경 TPN를 조제하여 중환자실에 보내주기 때문에 통상 TPN은 17:00경 환아들에게 투여하였고, 이에 따라 지질영양제도 TPN과 동시에 투여하기 때문에 17:00 전에 미리 소분을 하였는데, TPN의 조제와 투여시간은 일정했음에도 불구하고, 지질영양제 소분 준비시간은 이브닝 근무자(근무시간 15:00~22:30)를 위해 데이 근무자(근무시간 07:00~15:00)가 미리 주사제를 준비해 두는 업무 편의를 이유로 그 시기가 점점 빨라져 나중에는 17:00경에 투여할 지질영양제를 2시간 전인 15:00경 준비하는 것으로 변경되었고, 급기야 2016. 6. 후에는 다시 피고인 C의 승인 하에 그 준비시간이 13:00경까지 앞당겨졌다. 결국 데이 근무자 중 막내 근무자가 투여 4시간 이상 전에 미리 주사기에 지질영양제를 소분하여 준비하게 되었다. 이렇게 소분한 지질영양제는 주사준비실의 주사준비대에 상온 상태로 보관하였고, 위와 같은 상온 보관 관행은 2010년 이전부터 계속되었다. 다. 이브닝 근무 신입 간호사가 (투여용)수액세트에 연결하는 관행 일반적으로 지질영양제는 지질영양제가 담긴 주사기에 라인을 연결하고, 그 주사기를 시린지 펌프에 설치한 후 라인을 각 환아의 중심정맥관에 연결하여 투여하는데, 이는 각 환아 담당 간호사가 개별적으로 수행하였다. 그런데 2017. 4.경 간호사 7명(신규 5명, 경력 2명)이 신생아중환자실에 추가로 배치되었고, 이에 따라 각 근무조(데이, 이브닝, 나이트)에 근무자가 증원되어 경력 간호사가 돌아가면서 담당하던 SP 간호사는 없어지게 되었고 신규 간호사는 많아지게 되었다. 2017. 4. 이전 또는 그때부터 이브닝 근무자 중 막내 간호사가 혼자서 지질영양제가 담긴 주사기에 일괄하여 라인을 연결했고, 그렇게 라인이 연결된 주사기를 다시 각 환아 담당 간호사가 중심정맥관에 연결해 왔다. 피고인들의 과실 미숙아는 성인과 달리 면역력과 감염에 대한 방어능력 등이 취약하고 신생아중환자실은 특히 감염에 취약한 미숙아들이 입원해 있으므로 생명의 위험이 발생할 우려가 있어 그곳을 담당하는 의사, 간호사 등 의료진에게는 환아들을 진료하거나 간호함에 있어 더 높은 수준의 주의의무가 요구되며 피고인들은 신생아중환자실 의료진으로서 신생아중환자실에 입원한 환아들의 건강회복, 감염방지, 생명보전 등의 공동의 목적을 달성하기 위해 협업하고, 각자 스스로 주의하고 노력하여야 하며, 감염위험과 환자안전에 위해를 끼칠 수 있는 방법으로 진료, 진료보조, 간호 업무를 수행하여서는 아니된다. 스모프리피드는 보존제가 함유되어 있지 않고 지질영양제 성분 특성상 오염될 경우 균이 급속도로 번식하므로 개봉 후 즉시 사용해야 하고, 그렇지 않으면 2~8℃로 냉장 보관을 하여 미생물 증식을 억제해야 하며 1인 1병 원칙을 준수하고 남은 액은 버려야 하고, 개봉한 약은 상온에 방치하지 않도록 관리하여야 한다. 신생아중환자실 주사준비실의 싱크대와 주사준비대 사이에는 감염예방을 위해 칸막이 등이 설치되어야 함에도 설치되어 있지 않는 등 주사준비실은 균 오염의 위험성이 높은 환경이었고 감염 및 위생 관리에 주의를 기울여야 하는 상황이었다. 1. 피고인 D, E 피고인 D, 피고인 E은 이 사건 병원 신생아중환자실의 수행간호사로서 감염관리 지침에 따른 간호수행, 투약관리 지침에 따른 약품관리, 환자 안전관리, 진료보조행위 등의 업무에 종사하는 사람이다. 가. 불명확한 B의 처방 내용을 확인하지 않고 임의로 수행한 과실 간호사인 피고인들은 불명확한 의사의 처방이 있는 경우에는 이를 명확히 확인하고 수행하여야 할 업무상 주의의무가 있었다. 피고인 D은 2017. 12. 15. B의 스모프리피드 처방 및 ZC 처방은 스모프리피드 처방이 중단되지 않았던 AE, AG, AC에 대한 처방 내용과 스모프리피드 처방이 중단되었던 AK 선, 후 아기에 대한 처방 내용이 동일하여 AK 선, 후 아기에 대하여는 즉시 스모프리피드를 재시작하라는 것인지 여부가 불분명한 상황이었음에도, 이를 처방한 담당의 B에게 처방 즉시 투여할 것인지 아니면 기존 관행에 따라 17시에 투여할 것인지를 확인하여야 했다. 그럼에도 불구하고 피고인 D은 B이나 AL 등 의사에게 아무런 확인도 하지 아니하고 막연히 스모프리피드 투여가 중단되어 있었던 AK 선, 후 아기에게 즉시 스모프리피드를 소분하여 투여하라는 처방으로 생각하고 즉시 소분하여 투여하고, 추가로 피고인 E에게 AK 선, 후 아기의 추가 투여를 준비하게 지시하였고, 피고인 E은 의사의 스모프리피드 처방은 1일 1회만 일반적으로 있으며 추가 처방이 없는 것을 알고 있음에도, 의사에게 처방을 확인하지 않고 피고인 D의 지시에 따라 17:00경 AK 선, 후 아기에게 투여될 스모프리피드 주사제 2개를 준비하여 AK 선, 후 아기로 하여금 같은 날 17:00경 스모프리피드를 교체해서 추가 투여 받게 하였다. 나. 무균실이 아닌 곳에서 지질영양제를 소분하고 최소한의 무균조작도 하지 아니하고, 준비과정에서 다수의 의료인 접촉 및 준비자와 투여자를 일치시키지 아니한 과실 피고인들은 무균실이 아닌 곳에서는 지질영양제를 소분하지 아니하고 그렇지 않은 경우에라도 최소한의 무균조작을 하여야 하며, 지질주사제 준비과정에서 필요 최소한의 의료인을 접촉시키고, 주사제 준비자와 투여자가 일치하도록 해야 할 업무상 주의의무가 있었다. 그럼에도 피고인 E은 2017. 12. 14. 이 사건 병원 신생아중환자실 주사준비실에서 멸균포를 깔거나 멸균장갑을 착용하지 않은 채 의료폐기물 수거함과 싱크대와 인접하여 각종 균의 오염가능성이 높은 주사준비대 위에 플라스틱 병걸이(가드)가 있는 스모프리피드병을 올려놓고, 맨손으로 쓰리웨이, 천자침이 연결된 1.5m 주사줄, 시린더(주사기) 등의 포장지를 제거하여 주사줄에 쓰리웨이를 연결한 후 스모프리피드병 고무마개 입구에 천자침을 연결하고 싱크대 바로 위 벽에 설치된 수액걸이에 스모프리피드병을 걸어 놓아, 위와 같이 피고인 D이 2개의 주사기에 스모프리피드를 소분할 수 있도록 하였다. 기존의 관행에 의하더라도 '데이근무 막내 간호사의 주사기 소분 → 이브닝근무 막내 간호사의 소분된 주사기 라인 연결 → 환아 담당 간호사의 투여' 3단계를 거치는데, 피고인 D은 위와 같이 피고인 E이 스모프리피드 주사제를 준비하는 단계에 추가로 개입하여 '피고인 E의 주사준비 → 피고인 D의 주사기 2개 분주 → 피고인 E의 주사기 5개 분주 → 이브닝근무 막내 간호사 AM이 피고인 E이 소분한 주사기 5개에 라인 연결 → 피해자들 담당 간호사가 투여'라는 5단계로 주사투여과정을 늘렸고, 피고인 E은 이를 묵인하여 본건 스모프리피드 주사제가 더욱 많은 의료인의 손을 거치게 되어 오염 가능성이 높아지고 약물투여 준비자와 투여자가 불일치하게 되었다. 피고인들은 2017. 12. 15. 11:25경부터 11:40경까지 사이에 위와 같이 무균실이 아닌 곳에서 지질영양제 스모프리피드를 소분하는 주사제 준비행위를 실행하면서, 막연히 손위생(알코올로 손을 소독하는 것)만 하면 괜찮다고 생각하고 멸균포나 멸균장갑을 착용하지 아니하고 의료폐기물 수거함 및 싱크대와 인접하여 각종 균의 오염가능성이 높은 주사준비대 위에 올려 놓은 플라스틱 병결이(가드)가 있는 스모프리피드 병을 맨 손으로 붙잡고 무균조작을 제대로 하지 않은 채 천공하고, 싱크대 바로 위 벽에 설치된 수액걸이에 스모프리피드 병을 걸어 놓은 후 균의 오염가능성이 높은 싱크대나 이와 연결된 주사준비대에 접촉하는 수액조절기 등을 맨손으로 조작하여 중력에 의해 쓰리웨이 입구 근처까지 스모프리피드 액이 흘러 내려오도록 준비한 후 쓰리웨이 니들리스 락킹 캡 등의 수액세트 연결부위에 손으로 감싸쥐듯이 접촉하는 방법으로 스모프리피드 주사제를 준비하여 피해자들에게 투여될 스모프리피드가 시트로박터균에 오염되게 하였다. 다. 대한약전상 1병 1인 사용인 지질영양제를 1병 다인 사용을 위해 소분하고, 개봉 즉시 사용해야 함에도 5시간 이상 상온 방치 후 사용한 과실 피고인들은 1병을 1인에게만 사용하도록 되어있는 지질영양제는 1병을 여러 명에게 사용하지 아니하고, 지질영양제는 개봉 즉시 사용하여야 할 업무상 주의의무가 있었다. 그럼에도 불구하고 피고인 E은 평소 13:00경 스모프리피드를 분주하는 관행보다 1시간 30분 정도 이른 11:25경부터 소분을 시작하였고 스모프리피드가 17:00 이후에 피해자들에게 투여될 것을 알고서도 이를 그대로 주사준비실 내 상온(24~28℃)에 방치해두었다. 피고인 D은 2012. 6.부터 신생아중환자실에서 근무하여 <표2> 기재와 같이 이 사건 분주·지연투여 관행이 점차 변경되어 주사제 준비시간이 빨라지는 것을 알고 있었으며, 입사 8개월차 간호사인 피고인 E의 위와 같은 행위를 보았음에도 위와 같은 주사제 준비행위를 지시하거나 묵인하여 스모프리피드가 시트로박터균에 오염되게 하고, 이를 상온에 보관함으로써 시트로박터균이 소분된 스모프리피드 주사기 안에서 빠른 속도로 증식되게 하였다. 2. 피고인 C 피고인은 신생아중환자실의 수간호사로서, 간호업무 지시, 간호업무 수행 평가, 직원 교육, 업무분담 등 간호사 관리·감독, 감염관리 지침에 따른 간호수행 및 감염관리 현황 평가 등 감염관리, 환자 안전관리, 타부서간 의사소통 등 타부서와의 업무 조율, 간호사를 대표하여 간호사들의 애로사항, 고충 등을 신생아중환자실 실장에게 보고하는 등의 업무에 종사하는 사람이다. 가. 간호사들의 이 사건 분주·지연투여 관행을 방치 또는 묵인한 과실 피고인이 2012. 6.경 신생아중환자실에서 근무할 당시부터 <표2>와 같은 분주 관행을 알고 있었고, 더구나 2017. 9. 6.경 NST(Nutrition Support Team, 영양 집중 지원팀) 결정으로 신생아중환자실의 지질영양제가 기존에 사용하던 클리노레익 250㎖에서 스모프리피드 500㎖로 변경되었는데, 변경된 지질영양제는 1병당 용량이 두 배로 늘어나(250㎖ → 500㎖) 더 많은 횟수로 소분될 가능성이 많고, 그에 따라 소분 과정에서의 감염 위험성도 높아질 수 있음을 충분히 인식할 수 있었다. 따라서 피고인은 신생아중환자실 수간호사로서 이 사건 분주·지연투여의 관행을 막고 이를 직접 시정하거나 신생아중환자실 실장인 A에게 보고하여 필요한 조치가 취해지도록 하여야 할 업무상 주의의무가 있었다. 그럼에도 불구하고 피고인은 변경된 스모프리피드의 사용지침 등을 숙지하여 간호사들 상대로 제품사용 지침에 따라 엄격하게 사용하도록 지시하거나, 스모프리피드를 분주·지연 투여하지 않도록 지휘·감독하지도 않았고, 그와 관련된 내용을 신생아중환자실실장인 A에게 확인하거나 보고하지도 아니하였다. 오히려 피고인은 위 지질영양제 주사준비 관행 기재와 같이 지질영양제 준비자를 경력 간호사에서 막내 간호사로 바꾸고, 저년차 간호사가 아무런 관리·감독 없이 혼자서 소분하도록 하였으며, 지질영양제 주사 준비시간이 투여 예정시간(17:00)으로부터 점차 더 이른 시간에 준비되는 것을 알고 있으면서도 그러한 잘못된 관행을 묵인하고 방치하여 이 사건 분주·지연투여의 관행 더욱 조장하여 스모프리피드의 세균 감염 위험성을 더 높게 하였다. 또한 피고인은 2017. 9. 간호사 AQ으로부터 '스모프리피드 불출 및 수량과 관련하여 약제실에 확인해 봤더니, 의사 처방대로 1인 1병이 불출되지 않고, 기존 관행대로 제한되어 불출된다고 한다'는 취지의 말을 전해 듣고서도 그 사실관계를 확인하지 않았으며, 의사의 처방대로 1인 1병이 불출되는 지에 관하여 약제실과 협의하거나 신생아중 환자실 실장인 피고인 A 등에게 그 상황을 보고하여 처방과 투약의 불일치를 시정하려는 노력을 기울이지 않았다. 나아가 피고인은 2017. 12. 15. 자신의 근무 시간(07:00~16:00, 12. 15.은 17:30까지 근무) 중 피고인 E, D이 7개의 스모프리피드 주사기를 준비해서 AK 선, 후 아기들에게 스모프리피드를 중복하여 투여할 때 자신의 근무 위치에서 조금만 주의를 기울였더라면 쉽게 주사준비실 내의 상황과 지질영양제 투약 상황을 알 수 있었음에도, 스모프리피드의 모든 준비과정을 막내 E 간호사에게 맡기고 점검하지 않는 등 간호사들을 관리·감독하지 아니하였다. 그리고 피고인은 2017. 4. 신생아중환자실 간호관리료 차등제에서 1등급을 받기 위해 간호사 7명이 충원되었고 그중 5명이 신입 간호사였으며, 특히 이 사건 발생 전인 2017. 12.경 전공의 5~6명이 집단 이탈하여 소아청소년과 전체 전공의 14명 중 실제 근무인원은 5~6명밖에 안되어 신생아중환자실을 담당하는 전공의 수가 줄어들어 환아들 진료에 공백이 생길 수도 있는 상황이었으므로, 수간호사인 피고인은 신생아중환자실의 의료공백은 없는지 살피면서 신규 간호사들을 교육하고, 분주 관행이 유지되지 않도록 더욱 철저히 간호사실을 관리 감독해야 함에도 이를 위한 아무런 조치도 취하지 않았다. 나. 수간호사로서 간호사들의 감염관리, 감염교육을 실시하지 아니한 과실 피고인은 신생아중환자실 수간호사로서 간호사들의 주사제 준비행위와 관련된 과정에서 감염이 발생하지 않도록 관리하고 위생·감염교육 및 신규간호사에 대한 주사제 준비 방법 등을 교육시킬 업무상 주의의무가 있었다. 또한, 2015.부터 2017.까지 감염관리실로부터 신생아중환자실에 대한 감염감시 결과 보고서(의료관련 감염보고) 11회, 신생아중환자실의 중심정맥관 혈류감염 사례 5회, 신생아중환자실의 손 위생 수행률 부서 피드백 보고 등 34회의 감염 관련 관찰 및 평가를 통보받았으므로, 그 통보결과를 면밀히 분석하여 간호사들에게 전달하고, 특히 간호사들에게 의사의 처방과 일치되게 1인 1병씩 사용하고, 지질영양제 분주시 무균조작을 하고, 소분 후 상온 장시간 보관하지 못하도록 하는 등 주사제 준비시간, 보관방법 등과 관련하여 감염관리지침과 스모프리피드 사용지침에 따라 간호사들에 대해 위생·감염 관리에 대한 지도·감독을 하여야 할 주의의무가 있었다. 그럼에도 불구하고 피고인은 손 위생을 잘하는 취지의 말은 한 것 이외에는 감염 예방을 위한 기본적인 교육은 물론, 자신이 감염관리실로부터 받은 감염감시 결과 등도 알리거나 재발 방지를 위한 교육을 실시하지 아니하였다. 3. 피고인 B 피고인은 피해자들이 사망할 당시는 물론 사망 전부터 신생아중환자실을 전담했던 전공의이고, 신생아중환자실을 전담하면서 피해자들을 가장 직접적으로 담당했던 의사(3년차, 근무 전공의 가운데 선임 전공의)이며, 신생아중환자실에서 근무하는 동안은 전담 전문의(F, A, G 교수)를 대체하여 근무하였던 전공의이다. 가. 담당의로서 간호사의 지질주사제 준비·투여 과정에 대한 전반적인 관리·감독을 소홀히 한 과실 스모프리피드는 비록 영양제의 일종이나 신생아중환자실에서는 상대적으로 면역기능이나 건강 상태가 매우 위중한 미숙아에게 투여하는 것이고, 단순한 영양제가 아니라 소화기를 통해서는 제대로 영양섭취를 할 수 없는 환아를 위한 '치료' 개념의 영양제 주사였으며, 단순 말초 정맥에 투여하는 아니라 중심정맥과 직접 연결된 '중심정맥관'을 통해 주입되어 그 위험성이 매우 큰 주사여서 투여과정에서의 원내감염이나 과지방증후군(Fat Overloading Syndrome) 등의 부작용 및 과민반응, 장염, 호흡곤란 등의 합병증이 발생할 수 있는 고난도의 의료행위이다. 그리고 당시 신생아중환자실에서는 저년차 신규 간호사들이 분주에 다수 관여하고 있었으며, 스모프리피드 투여 행위 자체가 치명적이지는 않지만 치명적인 부작용이 발생할 수 있고, 그러한 경우 신속한 대처가 필요하여 투여행위 자체는 간호사에게 위임을 할 수 있다고 하더라도 의사가 현장에 입회하거나 감염예방 수칙 준수하도록 하는 등 구체적인 지도·감독을 해야 할 필요가 있는 의료행위이다. 따라서 피고인은 직접 피해자들을 진료하고 처방하는 피해자들의 담당의로서 간호사의 지질주사제 준비·투여 과정을 전반적으로 관리·감독하여야 할 업무상 주의의무가 있었다. 그럼에도 불구하고 피고인은 막연히 스모프리피드 투여과정이 일반적인 말초 정맥수액 투여 정도로 생각한 나머지 처방입력시스템(OCS)을 이용하여 처방을 하는데 그치고, 현장에서 간호사를 대면하는 등 직접 소통하는 방법으로 주사제가 적절하게 피해자들에게 투여될 수 있도록 관리·감독상의 필요한 조치를 취하지 아니하였다. 나. 로타바이러스 검출을 간과하고 격리조치 등을 실시하지 아니한 과실 앞서 살펴본 바와 같이 2017. 12. 9. AG의 혈변에 대한 대변배양검사가 다른 전공의에 의해 의뢰되었고, 12. 13. 로타바이러스가 검출되었다. 따라서 피고인은 피해자들의 담당의로서 환자의 상태에 관한 인수인계 등을 철저히 하거나 인수인계전 진료기록부 등을 면밀히 관찰하여 AG의 대변배양검사 의뢰와 로타바이러스가 검출 결과를 확인하고, AG을 격리하는 등 중환자실에 있는 다른 환아들에게 바이러스가 감염되지 않도록 하는 조치를 취해야 할 업무상 주의의무가 있었다. 그럼에도 불구하고 담당의로써 AG에 대한 위와 같은 사정을 전혀 알지 못하였고, AG에게 로타바이러스 감염 징후가 발견된 시점은 물론, 감염결과가 확인된 때로부터 이 사건 발생 시까지 격리되지 않은 채 다른 환아들과 함께 신생아중환자실에 입원하는 상태가 유지되도록 하였고, 그로 인하여 다른 환아들에게 로타바이러스가 추가 감염되도록 방치하였다. 다. 담당의로서 간호사들의 분주, 지연 사용 관행을 방치 또는 묵인한 과실 앞서 살펴본 바와 같이 신생아중환자실에서는 간호사들이 처방에 따라 지질영양제를 투여하는 과정에서, 수칙을 무시하고 무균환경이 아닌 주사준비실에서 지질영양제를 분주하고, 분주한 주사제를 보통 4시간 이상(13:00부터 17:00까지)을 상온상태로 보관해 두었다. 또한 담당의는 환아당 500㎖ 용량의 지질영양제 1병을 처방하였으나 실투여량은 20㎖ 정도에 불과하여 분주될 수 있다는 사실을 알고 있거나 예상할 수 있었고, 위 주사준비실은 항상 문이 열린 상태여서 회진시 또는 신생아중환자실을 출입하면서 준비실 내부가 보이는 상황이었으며 그곳에는 알코올솜, 주사기 등의 채혈용 비품을 보관하고 싱크대도 있기 때문에 의사들도 자주 주사준비실에 출입해 왔고, 간호사들이 일정한 시간에 수 분 동안 소분행위를 하여왔으며 피해자 사망 전일은 물론 그전에도 환자 1명당 스모프리피드 1병씩 처방하고 있었으나 스모프리피드 1병이 통째로 중심정맥관에 연결되어 투여되는 것이 아니라 주사기에 소분되어 중환아들의 인큐베이터 바로 옆에 있는 시린지(syringe, 주사기) 펌프에 연결되어 투여되고 있기 때문에 이 사건 분주·지연투여 관행을 알거나 알 수 있었다. 따라서 피고인은 피해자들의 담당의로서 지질영양제 투여를 처방할 경우 간호사들이 처방 내용을 관련 지침과 기준에 수행하는지 살펴서 이 사건 분주·지연투여의 관행을 막고 이를 시정하거나 신생아중환자실 실장인 A에게 보고하여 개선하는 등 필요한 조치를 취해야 할 업무상 주의의무가 있었다. 그럼에도 불구하고 피고인은 이러한 주의의무를 게을리하여 위와 같은 스모프리피드 분주·지연투여 관행을 방치하거나 묵인하는 등 주사제 감염 예방에 관한 필요하고도 적절한 조치를 취하지 아니하였다. 라. 불명확한 처방을 한 후 추가적인 지시나 확인을 하지 아니한 과실 앞서 살펴본 바와 같이 피고인은 사망 전날인 2017. 12. 15. 09:05경 AK 선, 후아기를 포함하여 5명에게 일괄하여 스모프리피드 투여 처방을 하였고, 그날 11:28경과 11:32경 전공의 AL의 ID로 투여량 등 상세내용을 담은 ZC 코드 처방을 하였는데, 그 처방에는 투여시간에 대한 언급이 없었고, 왜 2회에 걸쳐 처방을 하는지에 대한 설명이 없었다. 피고인은 담당의로서 지질영양제 투여 등을 처방할 경우에는 지침에 따라 투여시간을 명확히 기재해야 하고, 특히 AK 선, 후 아기는 위 처방 당시 피고인의 이전 처방에 따라 스모프리피드 투여가 중단되고 있어 지질영양제 투여를 재개하는 AK 선, 후 아기의 투여시간이 혼동될 수 있으므로 투여시간이 더욱 중요하며, 연이어 2회 처방을 하는 경우에는 그 취지를 명확히 이해할 수 있도록 해야 하며, 처방 후에도 처방에 따라 주사제 투여가 제대로 수행되고 있는지 관찰하고 확인해야 할 업무상 주의의무가 있었다. 그럼에도 불구하고 피고인은 피해자들 사망 전일 AK 선, 후 아기는 스모프리피드가 중단(TPN은 지속)되었던 상황에서 2017. 12. 15. 09:05경 AK 선, 후 아기를 포함하여 5명에게 일괄하여 스모프리피드 투여 처방을 하였고, 11:28, 11:32경 전공의 AL의 ID로 투여량 등 상세내용을 ZC 코드로 처방(2처방)하였는데, 투여시간과 관련하여 어떠한 설명도 하지 않는 등 불명확한 상황을 초래하고 처방 이후의 간호사들의 이행여부도 확인하지 아니하였다. 4. 피고인 A 피고인은 신생아중환자실 내 감염관리를 비롯하여 환아들의 안전과 관련하여 위험성이 있다면 이를 즉시 개선하고 간호사들을 교육하는 등 신생아중환자실의 전반적인 운영책임이 있는 신생아중환자실의 실장이고, 피해자들의 진료단계마다 환자진료에 총괄책임을 지는 피해자들의 주치의이므로 환자 상태는 물론 주사액 보관, 주사액 조제, 나머지 주사액의 폐기 여부 등을 확인하여야 할 책임이 있다. 미숙아가 있는 신생아중환자실은 감염위험성이 높기 때문에 간호사에 대한 교육, 지시, 감독의무가 일반 신생아실에 비하여 상대적으로 가중된다. 가. 교수로서 전공의에 대한 지도·감독 및 전공의를 통한 간호사에 대한 전반적인 관리·감독 소홀 피고인은 당시 소아과 진료경력이 길지 않고 소아과 전문의가 되기 위하여 수련과정에 있는 전공의 3년차인 B을 지도하는 지도전문의이자 교수로서, 전공의를 잘 지도하면서 환자의 상태와 진료계획에 대하여 지시하고, 전공의가 환자에게 잘못된 처방을 하지 않도록 하며, 환자에 대하여 정확한 보고를 하고 있는지 확인하고, 필요하면 환자를 직접 진료하고 전공의를 지시·감독하여야 하고 전공의 B을 통해서 또는 직접 간호사를 관리·감독하여야 위치에 있었다. 그럼에도 피고인은 제3의 가.항에서 다.항 과실부분 기재와 같이 이 사건 분주·지연투여 관행, 담당의로서 간호사의 지질주사제 전반에 관한 관리·감독 소홀, 로타바이러스 검출 사실 간과, 불명확한 처방 및 이행 등과 관련하여 전공의 B을 지도·감독하지 아니하였고 B을 통해서 간호사들을 관리·감독하지도 아니하였다. 나. 신생아중환자실 실장이자 피해자들의 주치의로서 간호사들의 분주, 지연 사용 관행을 방치 또는 묵인한 과실 피고인은 2010. 3.부터 신생아중환자실의 임상(부)교수로서 F와 함께 번갈아가면서 주치의를 맡고 있었고, 당시는 JCI 기준에 맞추기 위해 전공의의 처방을 '처방할 때마다 1인 1병'으로 변경하던 시기였으므로 간호사들이 분주관행을 지속하고 있는지 확인하고 이를 폐지하여야 할 의무가 있었다. 또한 피고인은 2017. 9. 6. 자신이 소속 위원으로 있는 이 사건 병원의 NST 회의에서 신생아중환자실의 지질영양제를 클리노레익 250㎖에서 스모프리피드 500㎖로 변경하는 결정을 하였고, 이에 NST위원장 AR이 용량이 500㎖로 크지만 곧 작은 용량을 신청하겠다면서 신생아중환자실에서 일단 500㎖를 사용하라고 피고인에게 요청하였다. 피고인은 이를 승인하였고 그로 인하여 지질영양제의 1병당 용량이 두 배로 늘어났다(250㎖ → 500㎖). 위와 같이 1병의 용량이 두 배로 늘어나면 분주하는 주사기 수도 그 만큼 증가될 수 있어 그 과정에서 감염위험도 증가될 수밖에 없었다. 피고인은 지질영양제 변경을 승인한 신생아중환자실 실장으로서 바뀐 스모프리피드의 사용지침 등을 숙지하여 전공의, 간호사들을 상대로 분주하지 말고 1인 1병 사용 등에 대해 교육하고 지시를 해야 할 업무상 주의의무가 있음에도 위와 같은 주의의무를 이행하지 아니하였다. 나아가 신생아중환자실 의료진과 관련하여, 2017. 4. 신생아중환자실 간호관리료 차등제에서 1등급을 받기 위해 간호사 7명이 충원되었고 그중 5명이 신입 간호사였으며(E 포함), 특히 이 사건 발생 전 2017. 12월 전공의 5~6명이 집단 이탈하여 소아청소년과 전체 전공의 14명 중 전문의 시험을 준비하는 4년차를 제외하면 실제 근무인원은 5~6명 밖에 되지 않아 신생아중환자실을 담당하는 전공의 수가 줄어들어 환아들 진료에 공백이 생길 위험이 있는 상황이었으므로, 전공의 집단이탈(퇴직)으로 인한 의료 공백은 없는지 더욱 살피고 새로 들어온 간호사들은 특별히 더욱 신경을 써서 교양을 하거나 수간호사에게 더욱 세심히 살필 것을 지시했어야 할 업무상 주의의무가 있었다. 그럼에도 불구하고 피고인은 이를 게을리하여 이 사건 스모프리피드 분주·지연투여 관행을 방치·묵인하고, 2008.경 피고인이 이 사건 병원에서 근무를 시작한 때부터 이 사건 발생 시까지 약 10년 동안 주사준비실의 칸막이 등 감염방지시설을 설치하지 아니하였다. 다. 주치의로서 간호사의 지질주사제 준비, 투약 과정에 대한 전반적인 관리·감독 소홀 및 로타바이러스 검출을 간과하고 격리조치 등을 실시하지 아니한 과실 피고인은 제3의 가, 나항 기재와 같은 과실이 있다. 라. 신생아중환자실 실장으로서 간호사들의 주사제 준비행위와 관련된 감염관리, 관련 교육을 실시하지 아니한 과실 피고인은 감염관리실로부터 소속 전공의, 간호사에게 감염관련 교육을 해달라는 취지로 2015.부터 2017.까지 신생아중환자실에 대하여 감염감시한 결과보고서(의료관련 감염보고)를 총 10회, 신생아중환자실의 중심정맥관 혈류감염 사례를 총 4회 보고받았다. 또한 간호사들은 주사준비실에 지질영양제를 비슷한 시각에 수 분 동안 소분하고 그 이후 보통 4시간 이상(13:00부터 17:00까지) 보관을 해놓았기 때문에 주사준비실을 확인하거나 회진을 돌면서 분주 및 보관 관행을 쉽게 알 수 있었다. 이러한 경우 피고인에게는 중심정맥관 혈류감염 등 사례가 계속 발생하고 있으므로 감염 예방과 관련된 지침과 기준을 준수하고 있는지 엄격히 관리하고, 분주관행을 금지시키고 주사제 1인 1병 사용 원칙을 철저히 준수하도록 조치하고, 수시로 주사제 준비과정, 준비시간, 보관방법 등과 관련하여 간호사들이 감염관리지침과 스모프리피드 사용지침을 준수하고 있는지를 확인하고 교육하는 등 위생·감염 관리에 대한 지도·감독할 업무상 주의의무가 있었음에도 이에 필요한 아무런 조치를 취하지 아니하였다. 5. 피고인 F 피고인은 2010. 3.~2015. 2. 신생아중환자실 실장으로 재직하였고, 신생아중환자실 소속 교수 3명 중 근무경력이 가장 오래되었으며, 이 사건 병원 개원시부터 신생아중 환자실에서 근무하였다. 특히 2015. 8.부터 2017. 7.까지 AB병원의 중요 의사결정 및 병원 이전 업무 등을 총괄하는 AB병원 기획조정실장을 역임하는 등으로 환아들의 진료 부분, 신생아중환자실의 행정 부분 등에서 가장 영향력이 있고, 실질적으로 결정권을 행사하는 위치에 있었다. 그리고 피고인은 2016. 3. 기존의 1개월마다 주치의를 우선적으로 맡는 교수를 변경하되 환자 입장에서는 주치의가 변경이 없는 진료 시스템에서 3개월마다 주치의를 변경하는 시스템을 개시하였으며, 진료에 따라 차등 지급받는 진료수당을 진료와는 상관 없이 피고인 A, G과 1/3씩 균등하게 수령하도록 하는 등의 제도를 결정하고 실행해 왔고, 피고인 A, G과 공동으로 또는 단독으로 피해자들을 회진·진료하는 공동주치의이므로 직접 전공의, 간호사들을 지도·감독하여야 하는 사람이다. 한편, 피고인은 2017. 12. 15. 17:00경 간호사들이 피해자들에게 스모프리피드를 투여할 당시 오후시간대 신생아중환자실 전담전문의였다. 가. 교수로서 전공의에 대한 지도·감독, 전공의를 통한 간호사에 대한 전반적인 관리·감독 소홀 피고인은 위 제4의 가항 기재와 같은 과실이 있다. 나. 신생아중환자실 전 실장이자 피해자들의 공동주치의로서 이 사건 분주·지연사용 관행을 발전시키고 방치, 묵인한 과실 앞서 살펴본 바와 같이 피고인은 2010년 당시 신생아중환자실의 실장으로서, 분주관행을 누구보다도 잘 알고 있었고, JCI 기준에 맞추기 위해 전공의의 처방을 '지질영양제를 처방할 때마다 1인 1병'으로 변경하는데 직접 관여하였으므로, 간호사들에게도 그 사실을 알리거나 교육하여 지질영양제 분주관행을 폐지시켰어야 할 주의의무가 있었다. 그리고 피고인은 2017. 12. 15. 17:00경 간호사들이 피해자들에게 스모프리피드를 투여할 당시 해당 오후시간대 전담전문의였고, 실질적으로 신생아중환자실을 운영하며 정기적으로 회진·진료하면서 전공의 및 간호사를 직접 지도·감독하는 임상교수로 근무하였으므로, 주사준비실의 위생환경을 잘 살피고, 간호사들이 지질주사제를 처방에 투여하는 과정을 철저히 관리 감독하여 위치에 있었다. 그럼에도 불구하고 위 제4의 나항 기재와 같이 위와 같은 주의의무를 게을리하여 신생아중환자실 주사준비실의 감염 및 위생 관리를 위해 필요한 조치를 취하지 않고, 위와 같이 2010. JCI 기준에 맞추기 위해 전공의 처방을 1인 1병으로 변경하였음에도 간호사들에게는 별다른 지시를 하지 않는 등 간호사실의 지질영양제 분주관행을 묵인 내지 방치하였다. 다. 공동주치의로서 간호사의 지질주사제 준비, 투약 과정에 대한 전반적인 관리·감독 소홀 및 로타바이러스 검출을 간과하고 격리조치 등을 실시하지 아니한 과실 피고인은 피해자들의 주치의이고, 피해자들의 치료과정에서 전공의와 간호사를 관리 감독해야 할 교수로서 제3의 가, 나항 기재와 같이 주의의무를 위반한 과실이 있다. 라. 신생아중환자실 전 실장이자 공동주치의로서 간호사들의 주사제 준비행위와 관련된 감염관리, 교육을 실시하지 아니한 과실 피고인은 2015. 2.경 신생아중환자실 실장으로 근무할 당시 감염관리실로부터 소속 전공의, 간호사에게 감염관련 교육을 시켜달라는 취지로 신생아중환자실의 중심정맥관 혈류감염 사례를 통보받았다. 또한 간호사들은 주사준비실에 지질영양제를 비슷한 시각에 수 분 동안 소분하고 그 이후 보통 4시간 이상(13:00부터 17:00까지) 보관을 해놓았기 때문에 주사준비실을 확인하거나 회진을 돌면서 분주 및 보관 관행을 쉽게 알 수 있었다. 이러한 경우 피고인에게는 중심정맥관 혈류감염 등 사례가 계속 발생하고 있으므로 감염 예방과 관련된 지침과 기준을 준수하고 있는지 엄격히 관리하고, 분주관행을 금지시키고 주사제 1인 1병 사용 원칙을 철저히 준수하도록 조치하고, 수시로 주사제 준비과정, 준비시간, 보관방법 등과 관련하여 간호사들이 감염관리지침과 스모프리피드 사용지침을 준수하고 있는지를 확인하고 교육하는 등 위생·감염 관리에 대한 지도·감독할 업무상 주의의무가 있었음에도 이에 필요한 아무런 조치를 취하지 아니하였다. 6. 피고인 G 피고인 G은 2013.경부터 이 사건 병원 신생아중환자실에 교수(비전임)로 근무하기 시작했고, 피해자들이 이 사건 병원 신생아중환자실에 입원했을 때부터 2017. 11. 30.까지 주치의였다. 피해자들이 사망한 당시 피고인 A, F와 공동으로 또는 단독으로 환아들을 회진하는 공동주치의로서 피해자들을 직접 진료하고 전공의, 간호사들을 지도·감독하는 지위에 있었다. 가. 교수로서 전공의에 대한 지도·감독, 전공의를 통한 간호사에 대한 전반적인 관리·감독 소홀 피고인은 신생아중환자실 교수로서, 제4의 가항 기재와 같은 과실이 있다. 나. 신생아중환자실 교수이자 피해자들의 공동주치의로서 간호사들의 분주, 지연사용 관행을 방치, 묵인한 과실 피고인은 신생아중환자실 교수이자 피해자들의 공동주치의로서, 제4의 나항 기재와 같은 과실이 있다. 다. 공동주치의로서 간호사의 지질주사제 준비, 투약 과정에 대한 전반적인 관리·감독 소홀 및 로타바이러스 검출을 간과하고 격리조치 등을 실시하지 아니한 과실 피고인은 피해자들에 대한 공동주치의로서, 제3의 가, 나항 기재와 같은 과실이 있다. 라. 공동주치의로서 간호사들의 주사제 준비행위와 관련된 감염관리, 교육을 실시하지 아니한 과실 피고인은 소아청소년과 교수이자 이 사건 피해자들의 공동주치의로서 감염관리실로부터 소속 전공의, 간호사에게 감염관련 교육을 시켜달라는 취지로 2015.부터 2017.까지 신생아중환자실 관련 의료관련 감염보고 1회, 감염감시 혈류감염 사례보고(이메일) 6회, 손위생 수행률 부서 피드백(이메일)을 1회 보고받은 사실이 있음에도 불구하고 간호사들에 대한 적절한 교육을 실시하지 않는 등 제4의 라항 기재와 같은 과실이 있다. 7. 결론 피고인들은 위에서 살펴본 바와 같이 피해자들에 대한 주치의, 전공의, 간호사 등으로서, 정해진 규정과 지침 및 매뉴얼을 철저히 준수하고, 각자의 위치에서 본인들에게 주어진 임무를 성실히 수행하여 서로 협력함으로써 피해자들에게 최선의 치료를 제공하여 그들의 생명을 온전히 보전해야 할 업무상 주의의무가 있었다. 그럼에도 불구하고 피고인들은 이러한 의무를 위반하여 이 사건 분주·지연투여라는 잘못된 관행을 만들고 방치하거나 묵인하였으며, 감염관리미비, 감염교육미비, 의사로서 간호사에 대한 진료 보조행위에 대한 일반적인 관리·감독 소홀, 교수로서 전공의에 대한 관리·감독 소홀 등 피해자들의 치료과정에서 감염 예방을 위한 가장 기본적인 수칙도 지키지 않고, 필요한 최소한의 관리 감독도 실시하지 않았다. 이로써 피고인들은 위와 같은 공동의 업무상 과실로 인하여 피해자들에게 시트로박터균에 오염된 스모프리피드를 투여되게 하고, 그로 인하여 AG을 2017. 12. 16. 21:32경, AC을 같은 날 22:10경, AE를 같은 날 22:35경, AI을 같은 날 22:53경 각 시트로박터균 감염으로 인한 패혈증으로 사망에 이르게 하였다. II. 판단 1. 의료과실에 의한 업무상과실치사죄의 법리 의료사고에 있어 의료인의 과실을 인정하기 위하여서는 의료인이 결과 발생을 예견할 수 있음에도 그 결과 발생을 예견하지 못하였고 그 결과 발생을 회피할 수 있었음에도 그 결과 발생을 회피하지 못한 과실이 검토되어야 하고(대법원 1996. 11. 8. 선고 95도2710 판결, 대법원 2009. 12. 24. 선고 2005도8980 판결 등 참조), 의료인의 과실이 인정될 경우에 그 과실과 악결과 사이의 인과관계가 인정되어야 그 의료인에게 업무상과실로 인한 책임을 지을 수 있다. 그리고 민사사건에서 과실과 결과 사이의 인과관계에 관한 입증책임을 완화하는 법리와 달리, 형사사건에서는 과실이나 인과관계 모두 엄격한 증명을 필요로 하는 것으로, 검사는 피고인에 대한 과실과 인과관계 모두에 대하여 합리적 의심이 없을 정도의 입증이 필요하다(대법원 2000. 12. 22. 선고 99도44 판결, 대법원 2011. 4. 28. 선고 2010도14102 판결, 2014. 5. 29. 선고 2013도14079 참조). 그러므로 아래에서는 피고인들의 피해자들에 대한 처치 과정에서 피해자들의 사망이라는 결과 발생에 대한 예견 또는 회피에 관한 주의의무 위반, 즉 과실이 있는지와 과실이 인정되는 피고인들이 있을 경우 그 과실과 이 사건 피해자들의 사망 사이의 인과관계를 인정할 수 있는지를 살펴본다. 2. 과실 인정 여부에 관한 판단 가. 스모프리피드 준비 관련 과실에 관한 판단 1) 관련 법리 가) 진료행위에서의 의료인의 감염방지 의무 의료인과 의료기관의 장은 의료의 질을 높이고 병원감염을 예방하며 의료기술을 발전시키는 등 환자에게 최선의 의료서비스를 제공하기 위하여 노력하여야 하고(의료법 제4조 제1항), 의사는 전문적 지식과 기능을 가지고 환자의 전적인 신뢰하에서 환자의 생명과 건강을 보호하는 것을 업으로 하는 자로서, 그 의료행위를 시술하는 기회에 환자에게 위해가 미치는 것을 방지하기 위하여 최선의 조치를 취할 의무를 가지므로(대법원 1998. 2. 27. 선고 97도2812 판결 참조), 의료행위를 시술하는 기회에 환자에게 위해가 미치는 것을 방지하기 위한 최선의 조치를 취할 의무에는 의료행위로 인하여 발생할 수 있는 감염의 위험을 방지할 의무도 포함된다. 따라서 의사는 진료행위를 함에 있어서 해당 진료행위에서 발생할 수 있는 감염의 위험성을 충분히 검토하여 이를 방지하기 위한 적절하고 충분한 감염방지조치를 취하여야 하고, 간호사 역시 의료인으로서 그 업무를 함에 있어서 적절하고 충분한 감염방지조치를 취할 의무가 있다. 나) 약제 투여에 있어서 의료인의 주의의무 의사는 환자에게 투여되는 약제의 적부, 투여방법 및 투여량에 관한 정확성을 기하기 위하여 약품사용설명서에 기재되어 있는 효능·효과와 용법·용량 및 사용상 주의의무에 유의하여야 하고, 그 약제에 관한 의학문헌 등에 기재된 부작용 정보를 참조하여야 한다. 그리고 의사는 약제의 투여 전, 투여 중 및 투여 후에 환자에게 유해한 결과가 발생하지 않도록 할 주의의무가 있으므로, 의사가 직접 약물을 투여하는지 여부를 불문하고 투약 과정의 관여자가 있을 경우에는 그들이 위와 같은 주의사항과 참조사항 대로 투여하고 있는지를 지시·감독할 일반적 주의의무가 있으며, 계속적·장기간 투약이 이루어지는 경우 그 투약 과정에서 감염이나 부작용의 위험성이 증가하게 되므로, 그 위험성 증가에 상응하여 위와 같은 주의의무도 가중된다. 간호사는 의사의 지시에 따라 진료보조 행위로서 약제의 준비 및 투여 행위에 관여함에 있어서 약제의 주의사항과 참조사항, 그리고 감염방지 등을 위한 각종 지침을 준수하여 환자에게 유해한 결과가 발생하지 않도록 할 주의의무가 있고, 설령의사로부터 적절한 지시를 받지 못하였다고 하더라도 진료보조행위에 임하는 간호사는 처방 약제 투여 전에 미리 기본적인 주의사항 등에 관하여 확인하고(대법원 2009. 12. 24. 선고 2005도8980 판결 참조), 간호사로서 통상 갖추어야 하는 소양 및 능력에 따른 주의의무를 준수할 의무가 있다. 다) 간호사로 하여금 의료행위에 관여하게 한 의사의 주의의무 의료법 제2조 제1항은 간호사를 의사와 함께 의료법상 '의료인'으로 정하면서도, 같은 조 제2항에서 간호사의 업무를 '환자의 간호요구에 대한 관찰, 자료수집, 간호판단 및 요양을 위한 간호', '의사, 치과의사, 한의사의 지도하에 시행하는 진료의 보조', '간호 요구자에 대한 교육·상담 및 건강증진을 위한 활동의 기획과 수행, 그 밖의 대통령령으로 정하는 보건활동', '간호조무사가 수행하는 가목부터 다목까지의 업무보조에 대한 지도'라고 규정하여 진료의 보조행위는 의사 등의 지도하에 시행하여야 하는 것으로 명시하고 있다. 따라서 병원이 대형화, 분업화되어 다수의 의료진이 환자에 대한 최선의 주의의무를 위하여 조직적으로 협력하거나 각자 분담 부분을 수행한다고 하더라도, 간호사의 진료 보조행위에 대한 의사의 지도, 감독의무가 완전히 배제되어 간호사 고유업무로 평가할 수 있는 진료의 보조행위를 인정할 수 없다. 의사는 간호사로 하여금 의료행위에 관여하게 하는 경우에도 그 의료행위는 의사의 책임하에 이루어지는 것이고 간호사는 그 보조자에 불과하므로, 의사는 당해 의료행위가 환자에게 위해가 미칠 위험이 있는 이상 간호사가 과오를 범하지 않도록 충분히 지도·감독을 하여 사고의 발생을 미연에 방지하여야 할 주의의무가 있고, 이를 소홀히 한 채 만연히 간호사를 신뢰하여 간호사에게 당해 의료행위를 일임함으로써 간호사의 과오로 환자에게 위해가 발생하였다면 의사는 그에 대한 과실책임을 면할 수 없다(대법원 1998. 2. 27. 선고 97도2812 판결). 의사가 간호사로 하여금 의료행위에 관여하게 하는 경우에 그 의료행위에 대한 지도·감독의무의 정도는 구체적인 경우에 있어서 그 행위의 객관적인 특성상 위험이 따르거나 부작용 혹은 후유증이 있을 수 있는지, 당시의 환자 상태가 어떠한지, 간호사의 자질과 숙련도는 어느 정도인지 등의 여러 사정을 참작하여 개별적으로 결정하여야 한다(대법원 2003. 8. 19. 선고 2001도3667 판결, 대법원 2012. 5. 10. 선고 2010도5964 판결 참조). 2) 인정 사실 이 법원이 적법하게 채택하여 조사한 증거들에 의하면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. 가) 스모프리피드 제제의 특성 스모프리피드는 비경구 영양요법을 필요로 하는 환자(경구 혹은 위장관 영양공급이 불가능, 불충분 또는 제한되는 경우)에게 에너지와 필수지방산 및 오메가-3 지방산을 공급하는 지질영양제로서 보존제를 함유하지 않고, 적용상의 주의사항으로 개봉한 즉시 사용하여야 하며, 즉시 사용하지 않았다면 통상적으로 2~8℃에서 24시간을 초과하지 말도록 정하고 있다. 스모프리피드에 대한 시트로박터 프룬디균 배양 실험 결과 2~4시간 사이에 성장이 시작되어 12시간까지는 양성대조로 사용된 배지에 빠른 성장률을 보였고, 이후 32시간까지 지속적으로 성장되는 것이 확인되었다. 나) 이 사건 병원 신생아중환자실에서의 스모프리피드 투여의 특성 투여 방법 이 사건 병원 신생아중환자실에서는 시린지 펌프를 이용하여 스모프리피드를 투여한다. 시린지 펌프는 스모프리피드 병을 그대로 장착하여 사용할 수는 없고 스모프리피드를 주사기에 옮겨 담아 시린지 펌프의 실린더에 걸어 사용한다. 시린지 펌프를 통해 공급되는 스모프리피드는 환아의 중심정맥관을 통해 점적주사되고, 스모프리피드는 투여가 개시된 후 계속적으로 주입되며 시린지 펌프에 설치된 스모프리피드가 담긴 주사기는 24시간마다 교체된다. 투여 대상(피해자들을 포함한 입원 환아들의 상태 등) 이 사건 병원 신생아중환자실에는 재태기간 33주 이하 혹은 출생체중 1,750g 이하의 극소 저출생 체중아, 상태가 위중한 신생아, 각종 질환 등으로 특별한 처치나 관리가 필요한 환아들이 입원하므로, 신생아중환자실 입원 환아들은 정상적인 신체방어구조와 면역체계가 완성되지 못한 상태이어서 미생물 대한 방어체계가 불완전하여 감염될 가능성이 높고, 그로 인하여 악결과가 발생할 가능성이 역시 높다. 다) 투약 관련 지침 등 이 사건 병원 내부 지침 NICU 간호관리지침: 투약준비 시간은 투약 시간 기준 30분 전후로 한다. 간호단위지침서[중환자실(nicu)] 중 신생아 투약관리: 9. 약물조제 투약준비 시점 - 수액투여 30분전 - 투약준비 : 투여시간±30분 질병관리본부 의료감염관련 표준예방지침 중 4. 감염예방을 위한 주사실무 의료법시행규칙 제39조의3 4호: 일회용 주사기에 주입된 주사제는 지체 없이 환자에게 사용할 것 간호기본학: 투약과오의 책임은 투약한 간호사에게 책임이 있으므로, 간호사는 자신이 준비한 약물만 투약한다(증거기록 8권 4291쪽). 라) 2017. 12. 15. 이루어진 스모프리피드 준비 과정 피고인 E은 11:25경 AC, AG, AE에게 투여할 스모프리피드를 준비하기 위하여 주사준비실에 들어가 그곳 선반에 보관 중이던 스모프리피드 500ml 1병을 꺼낸 후 소독티슈로 준비대를 닦고, 싱크대 옆에 놓인 트레이를 집어 트레이 안쪽을 알코올 솜으로 닦은 다음 50cc 주사기, 18 게이지 니들, 쓰리웨이, 수액세트, 니들리스 락킹 캡을 꺼내 포장지를 벗겨 트레이 안에 넣고, 수액세트와 쓰리웨이를 연결한 후 니들리스 락팅 캡을 연결하고, 스모프리피드 병 입구를 알코올 솜으로 소독한 후 천공하여 수액세트를 연결하고, 스모프리피드 병을 싱크대 위쪽 수액걸이에 걸었다. 피고인 D은 11:30경 AK 선 아기와 AI(AK 후 아기)에게 투여할 스모프리피드를 준비하기 위하여 주사준비실에 들어가 피고인 E이 준비하여 둔 스모프리피드병 및 그에 연결된 수액세트, 쓰리웨이를 이용하여 2개의 주사기(50cc)를 순차적으로 쓰리웨이에 연결된 니들리스 락킹 캡에 꽂고 주사기의 실린더를 당기는 방법으로 스모프리피드를 50cc씩 주사기 2개에 소분하였고, 11:40경 AK 선아기와 AI(AK 후 아기)에게 투여하였다. 피고인 E은 피고인 D이 사용한 스모프리피드 병 및 수액세트, 쓰리웨이를 이용하여 동일한 방법으로 순차적으로 5개의 주사기에 50cc씩 소분하고, 18 게이지 니들로 주사기의 입구를 막아 트레이에 담아 주사준비실 내 싱크대 개수대 옆에 놓아두었다. 피고인 D, E은 위와 같은 주사 준비과정에서 알코올 제제로 손 소독을 하였다. 이 사건 병원 신생아중환자실에서는 통상 스모프리피드를 17:00경 교체하여왔기 때문에 피고인 E은 12. 15. 준비한 스모프리피드 주사기 5개가 각 환아들의 담당 간호사들에 의하여 17:00경에 환아들에게 투여될 것을 잘 알고 있었다. 3) 이 사건 병원 신생아중환자실에서의 스모프리피드 투여 준비 및 투여 과정에서의 주의의무 앞서 인정한 사실관계에 의하면, 스모프리피드는 보존제가 함유되지 않은 지질영양제로서 균에 오염되는 경우 균이 급속히 증식될 수 있고, 투여 개시 이후 24시간 교체 없이 계속적으로 투여되므로, 일단 균에 감염되는 경우 다량의 균이 증식되어 환아의 정맥으로 직접 주입될 수 있는 점, 시린지 펌프를 통해 스모프리피드를 투여하는 경우 스모프리피드 병에서 하나의 주사기로 소분하는 과정을 거칠 수밖에 없어 그 과정에서 오염의 위험성이 증가할 수밖에 없는 점, 신생아중환자실 환아들은 성인과 비교하여 면역력이 현저히 부족하여 감염의 우려가 높고, 감염된 경우 그로 인하여 악결과가 발생할 가능성이 높은 점 등 스모프리피드 제제의 특성 및 이 사건 병원 신생아중환자실에서의 투여 방법, 피해자들을 포함하여 이 사건 병원 신생아중환자실 입원 환아들의 건강 상태에 비추어 볼 때, 이 사건 병원 신생아중환자실 환아들에게 스모프리피드를 투여하는 의료진은 스모프리피드 투여 준비 및 투여 과정에서 감염방지를 위한 각종 지침 등을 준수하면서 주사제 오염 등으로 인하여 신생아중환자실 입원 환아들에게 감염의 기회가 증가하는 것을 방지하여야 할 최선의 조치를 취할 의무가 있다. 4) 스모프리피드 분주 자체가 과실인지 여부 가) 스모프리피드 1병에서 여러 개의 주사기로 스모프리피드를 분주하는 경우, 시린지 펌프를 사용함에 따라 하나의 주사기로 소분하는 것보다 의료진에 의한 조작과정이 더 늘어나게 되어 감염의 위험성 역시 증가할 수밖에 없음이 명백하므로, 당시의 의료환경 및 조건 등으로 인하여 부득이한 사정이 없는 한 허용될 수 없다. 나) 이 사건 병원 신생아중환자실에서 스모프리피드를 분주하여야 할 부득이한 사정이 있는지에 관하여 본다. 이 법원이 적법하게 채택하여 조사한 증거들에 의하면, 이 사건 병원 신생아중환자실에서는 1993년 이전부터 지질영양제 1병을 분주하여 여러 환아들에게 사용하여 왔다. 당시에는 환아당 1주일에 2병을 처방하고, 처방이 없는 날에는 다른 환아들에게 처방한 지질영양제를 분주하여 사용하였다. 이러한 분주 관행은 보험 급여 청구와 관련하여 과거에 지질영양제에 대한 보험청구가 1주일에 2병까지만 인정되던 것과 관련이 있는데, 이후 보험약가 산정이 1주일에 2병까지만 된다는 제한은 1994년 4월 보건복지부 행정해석으로 없어졌다. 이 사건 병원은 2010년부터 JCI를 통과하기 위해 준비를 하면서 신생아중환자실도 '처방전 내용과 투약 내용이 일치'해야 한다는 JCI 기준에 따라 지질영양제를 실제 투약과 일치하도록 '투약할 때마다 환아 당 1회 1병'으로 처방하도록 전산입력 방법을 변경하였고, 그 무렵부터 환아 당 1주일에 2병을 초과하여 처방한 다음, 처방된 지질영양제 병수만큼 보험을 청구하였으며, 신생아중환자실에서 사용한 지질영양제의 경우 청구한 만큼의 보험금을 건강보험심사평가원으로부터 모두 인정받고, 1주일에 2병을 초과하였다는 등의 이유로 보험금이 삭감된 사실이 없다. 그렇다면 보험 급여 청구 관련 문제는 1994년 내지 늦어도 2010년 이후로는 스모프리피드 분주 관행을 정당화할 사정이 될 수 없다. 신생아중환자실에서는 의사의 처방이 환아 당 1회 1병씩 이루어짐에도 이 사건 병원 약제실에서는 처방에 따른 스모프리피드를 모두 불출하지 않았는바, 설령 이 사건 병원 약제실에서 신생아중환자실 간호사들의 요구에도 불구하고 처방에 따른 스모프리피드를 모두 불출하여 주지 않은 것이라고 하더라도, 처방을 수행하는 간호사는 적어도 수간호사 또는 의사에게 보고하여, 처방에 따른 투여를 이행할 수 없음을 알리는 등의 조치를 취하였어야 함에도 그와 같은 조치를 취한 사실이 없으므로, 이를 스모프리피드를 분주하여야 할 부득이한 사정으로 볼 수 없고, 이를 이유로 간호사들이 분주를 회피할 가능성이 없었다고 평가할 수도 없다. 이 사건 병원 신생아중환자실에서 사용하는 스모프리피드는 용량이 500㎖여서 환아 1명에게 투여되는 양보다 상당히 많은데, 이러한 경우 이보다 훨씬 적은 용량으로 출시되는 스모프리피드 100㎖를 사용하는 등의 방안을 고려하여야 할 것이지, 이와 달리 스모프리피드 500㎖ 1병을 분주하여 사용하여야 할 이유에 해당하지 않는다. 그렇다면 이 사건 병원 신생아중환자실에서는 스모프리피드 한 병을 분주하여 사용할 이유가 없음에도 이를 분주하여 사용함으로써 감염의 위험을 높인 것으로 평가할 수밖에 없는바, 이러한 분주 과정을 알거나 알 수 있었음에도 이를 시정하기 위한 적절한 조치를 위하지 않은 의료진은 감염방지를 위한 최선의 주의의무를 소홀히 한 것임이 분명하다. 5) 12. 15. 스모프리피드 분주 과정에서의 과실 이 사건 병원에서 스모프리피드를 분주하여 사용하여야 할 부득이한 이유가 없음에도 이를 분주하여 여러 환아에게 사용한 것을 과실로 평가할 수밖에 없음은 앞서 본 바와 같다. 나아가 부득이하게 스모프리피드를 분주하는 경우, 스모프리피드 1병을 개봉하여 환아에게 투여할 때까지의 과정에서 의료진에 의한 조작 과정이 증가하므로, 스모프리피드 1병에서 하나의 주사기로 옮겨 담아 이를 투여하는 것에 비하여 감염의 기회가 증가할 수밖에 없으므로, 스모프리피드를 분주하여 사용하는 경우 추가 조작으로 인하여 증가하는 감염의 위험성에 상응하는 감염방지의무가 아울러 요구된다. 구체적으로, '의료기관의 손 위생 지침'(질병관리본부, 2014. 12.)은 손 위생과 관련하여 장갑이 필요 없는 경우와 검사 또는 멸균 장갑이 필요한 경우에 대해 일부 임상 사례를 들고 있는데, 멸균장갑을 착용하여야 하는 임상사례로서 모든 수술, 질식분만, 침습적 방사선 처치, 중심정맥관 등의 혈관 확보 및 항암제 준비와 함께 비경구정맥제제 준비를 들고 있는 점(증거기록 17권 11839쪽), 스모프리피드는 적용상의 주의사항으로 무균조작 하에 다른 용액 등과 혼합하여 종합 비경구 영약 혼합액(TPN)으로 조제할 수 있는 것으로 정하고 있는데, 스모프리피드를 여러 주사기로 분주하는 과정의 구체적 조작 방법 및 그에 따른 감염의 위험성을 고려할 때, 스모프리피드를 분주하는 경우에도 혼합 조제와 같은 수준의 무균조작이 필요할 것으로 보이는 점, 미국 정맥경장영양학회(ASPEN)는 지질영양제를 투여함에 있어서 과다투여를 방지하기 위하여 이를 주사기 등으로 소량을 옮겨 담아 사용하는 방법(하나의 주사기로 소분하는 것만을 의미하는 것으로 보인다)을 제안하면서도 그 과정에서 오염의 가능성이 증가할 위험성을 지적하였고, 그에 따라 주사기에 옮겨 담는 경우 복합약제의 멸균 준비를 위한 일반지침 797에서 제시하는 무균조제환경에서 시행할 것을 요구하였는데, 그 무균조제환경의 수준은 ft² 당 부유 먼지 수 100개 이하의 엄격한 환경을 요구하며, 주사기에 옮겨 닮은 경우 12시간 이내에 사용을 완료하여야 한다고 한 점 등을 고려하여 볼 때, 스모프리피드 1병을 여러 개의 주사기로 분주하는 의료행위는 무균조제실에서 행하거나, 설령 무균조제실이 아닌 주사준비실에서 스모프리피드를 분주하더라도 미생물 등에 의한 오염가능성이 있는 싱크대 등과 분리된 구역에서 분주하되 멸균포를 사용하는 등 충분한 무균영역을 확보하고, 손 위생을 적절하게 수행한 후 주사기 등 필요한 준비물을 준비하고 수액세트를 연결하며, 감염의 우려가 높은 스모프리피드 병 천공과정이나 쓰리웨이나 니들리스 락킹 캡 등의 수액세트 연결 부위를 접촉할 때는 멸균장갑을 착용하고, 준비 과정에서 의료진의 손, 수액병, 수액라인, 주사기 등의 기구가 무균영역을 벗어나거나 오염원과 접촉하여 오염되는 것을 방지하며, 주사제 준비에 참여하는 의료진의 수와 조작 단계를 최소화하여야 하고, 분주 즉시 사용하여야 하며, 투약 준비를 한 간호사가 직접 투약하여야 한다. 그런데 앞서 본 바와 같은 12. 15. 스모프리피드 주사제 준비 과정은, 그 준비 과정에 피고인 E, 피고인 D, 다시 피고인 E이 순차로 참여하여 관여하는 의료진의 수와 횟수를 증가시켰고, 주사준비대를 소독티슈로 닦고 트레이 내부를 알코올 솜으로 닦아 무균영역을 확보한 이후에도 스모프리피드 병을 무균영역에서 벗어난 싱크대 위쪽 수액걸이에 걸어두어 수액라인 등이 무균영역을 벗어나 싱크대 등에 접촉하게 하였으며, 적어도 스모프리피드를 천공하거나, 쓰리웨이를 잡고 니들리스 락킹 캡에 주사기를 연결하는 과정에서는 멸균장갑을 착용하여야 함에도 그러하지 않았고, 개봉 후 즉시 사용하여야 함에도 예정된 투여시간보다 5시간 이상 먼저 분주하여 일회용 주사기에 담긴 스모프리피드를 상온에 5시간 이상 보관하였으며, 약물의 준비자와 투약자가 불일치하게 하는 등 앞서 본 바와 같은 분주 시 준수하여야 할 주의의무를 소홀히 하였음이 분명하다. 그렇다면 분주를 하여야 할 부득이한 사유가 없음에도 스모프리피드를 분주하여 사용하고, 그와 같은 분주 과정에서도 위험성에 상응하는 적절한 무균 조치를 취하지 않은 이상 12. 15. 스모프리피드 분주 과정은 감염방지의무를 현저히 해태한 것임이 명백하다. 6) 피고인 D, E의 주의의무 위반 여부 앞서 본 바와 같이 피고인 D, E은 스모프리피드 분주 과정에서 스모프리피드 제제의 주의사항, 간호사 지침 및 간호기본학 교양을 준수하지 않았고, 위와 같은 주의의무 위반이 그동안의 관행에 따른 것이라는 이유만으로 정당화될 수 없으므로(대법원 1998. 2. 27. 선고 97도2812 판결 참조), 피고인 D, E은 각 스모프리피드 투여 준비과정에서 준수하여야 할 주의의무를 소홀히 한 과실이 있다. 7) 피고인 A, F, G의 주의의무 위반 여부 가) 스모프리피드 투여 준비 및 투여 행위에 있어서의 의사의 주의의무 이 법원이 적법하게 채택하여 조사한 증거들에 의하면, 피고인 A은 2008년 3월경부터, 피고인 F는 1993년 9월경부터, 피고인 G은 2013년 1월경부터 각 이 사건 병원의 임상부교수 또는 임상교수로 근무하면서 신생아중환자실 입원 환아들을 직접 진료하였고, 2016. 3.경부터 3개월씩 순차로 신생아중환자실에 입원한 전체 환아의 주치의를 담당하기로 정한 후 주치의 지정 여부에 상관없이 위 피고인들이 함께 또는 단독으로 회진을 돌면서 전공의나 간호사에게 진료 관련 지시를 하고 환아들의 상태, 치료 방향들을 상호 논의하여 결정한 사실을 인정할 수 있다. 위와 같은 피고인 A, F, G의 임상교수로서의 지위 및 신생아중환자실 입원 환아들에 대한 진료 방식 등을 고려해 볼 때, 피고인 A, F, G은 이 사건 병원 신생아중환자실 입원 환아들을 직접 진료하는 임상교수로서 직접 또는 전공의를 통하여 스모프리피드를 처방하고 간호사를 통하여 스모프리피드 투여하는 진료행위의 주체이므로, 스모프리피드 투여와 관련하여 간호사들을 지도, 감독할 의무가 있다. 나아가 그 지도, 감독의무의 정도에 관하여 보건대, 앞서 본 바와 같은 미생물이 쉽게 증식할 수 있는 스모프리피드 제제의 특성 및 이 사건 병원 신생아중환자실에서의 투여 방법, 신생아중환자실 입원 환아들의 건강 상태에다 스모프리피드 투여 준비는 신생아중환자실에서 매일 반복적으로 이루어지고, 그 투여 역시 연속적으로 이루어지는 점, 스모프리피드 주사제 준비 과정에서 요구되는 주의의무를 준수함에 있어서 고도로 숙달된 기술을 필요한 것으로 보이지는 않는 점, 이 사건 병원과 같은 종합병원의 간호사들이 기본적으로 갖추었을 것으로 기대되는 자질과 소양 등을 함께 고려할 때, 위 피고인들은 간호사들이 스모프리피드 투여 준비 및 투여 과정에서 준수하여야 할 내용을 지도하고, 이따금 입회하여 간호사들이 스모프리피드를 처방대로 투여하고 있는지, 적용상의 주의의무를 잘 준수하고 있는지를 감독함으로써 사고를 미연에 방지할 의무가 있다. 그럼에도 피고인 A, F, G은 그 각 진술에 의하더라도 스모프리피드 투여 준비 및 투여에 관하여 어떠한 지도, 감독의무를 이행한 사실이 없다는 것이므로, 위 피고인들이 이 부분 주의의무를 게을리하였음이 명백하다. 나) 한편 앞서 본 법리에 의하면, 위 피고인들은 간호사들이 환아들에게 스모프리피드를 투여함에 있어서 적용상 주의의무 등을 준수하고 충분하고 적절한 감염방지 조치를 하도록 지시, 감독할 의무가 있고, 그러한 주의의무를 이행하였더라면 스모프리피드 분주 관행에 대하여도 인식할 수 있었을 것이 분명하므로, 설령 위 피고인들이 분주 관행을 알지 못하였다고 하더라도 위 피고인들에게 이 부분 주의의무 위반 사실을 인정하는 데 아무런 방해가 되지 않는다. 다) 앞서 본 바와 같은 의사의 투약상 주의사항 등의 준수 및 감염방지의무는 개별 의료행위를 함에 있어서 당연히 수반되는 최선의 조치를 취할 의무의 일종인 것이므로, 설령 의료법에 의하여 일정 규모 이상의 병원급 의료기관이 감염관리위원회와 감염관리실을 설치·운영하고 있다고 하더라도, 의료법 및 의료법 시행규칙에 따른 감염관리위원회, 감염관리실의 구체적 업무 및 조직의 규모, 의료행위가 갖는 고도의 전문성을 고려할 때, 감염관리위원회와 감염관리실이 설치되어 있다는 사정만으로 의료행위에 있어서 의사가 부담하는 감염방지의무가 면책 내지 감경된다고 보기 어렵다. 7) 피고인 C의 주의의무 위반 여부 가) 주의의무의 존부 및 내용 이 법원이 적법하게 채택하여 조사한 증거들에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정 즉, 이 사건 병원 직무기술서에는 신생아중환자실 수간호사의 직무에 관하여 '간호단위 관리자로서 환자관리, 인력관리, 물품 및 약품관리, 환경관리, 행정업무 수행'으로 정하고 있고, 구체적 직무 내용으로서 신생아중환자실 일반 간호사와 달리 '환자의 간호업무 지시, 수행 및 기록 사항 평가'를 정하고 있는 점, 피고인 C은 수간호사로서 2016. 6.경 SP 간호사의 업무 범위를 조정하여 지질영양제 준비보다 교육업무에 집중하게 하고, 분주하여 둔 지질영양제가 담긴 주사기에 수액라인을 연결하는 시간을 늦추는 등 실제 지질영양제 준비 및 투여 방법에 관하여도 업무 지시를 한 점 등을 종합하여 볼 때, 수간호사는 간호단위 관리자로서 행정업무뿐만 아니라 실질적으로 간호사들이 수행하는 업무 즉, 진료의 보조행위를 포함한 간호업무 수행을 관리, 감독할 주의의무가 있다. 나) 주의의무 위반 여부 피고인 C은 신생아중환자실 수간호사로서 스모프리피드 투여 준비 및 투여 업무를 수행하는 간호사들이 적절하고 충분한 감염방지조치를 하도록 관리, 감독하고, 간호사들이 진료의 보조행위를 수행함에 있어서 의사의 지도가 이루어지지 않는 경우 지도를 요청하여야 하는 등의 주의의무가 있다. 그럼에도 피고인 C은 그 진술에 의하더라도 스모프리피드 분주 관행을 시정하기 위한 별다른 조치를 취하지 않았다는 것이므로, 수간호사로서 간호사들이 수행하는 스모프리피드 투여 준비 및 투여 업무 수행에 있어서 적절하고 충분한 감염방지조치를 하는지를 관리, 감독할 주의의무를 소홀히 한 과실이 있다. 8) 피고인 B의 주의의무 위반 여부 기록에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들 즉, 소아청소년과 전공의의 신생아중환자실 근무 형태 및 기간, 이 사건 병원에서의 전공의의 지위, 스모프리피드 투여 준비 행위의 성격 등에 비추어 보아 소아청소년과 전공의인 피고인 B에게 스모프리피드 투여 준비 및 투여 과정에 관하여 간호사들을 지도, 감독할 의무가 있다고 보기 어렵다. 가) 소아청소년과 전공의들은 신생아중환자실과 소아심장과, 소아신경과, 소아신장과, 소아감염과, 소아내분비, 소아응급실 등의 각 부서별로 1개월 내지 2개월씩 순환근무를 하므로 신생아중환자실에 근무하는 전공의는 계속적으로 교체되고, 개별 전공의가 신생아중환자실을 담당하는 기간은 제한적일 수밖에 없다. 나) 이 사건 병원 신생아중환자실에서 스모프리피드가 시린지 펌프를 통해 투여된다거나 피고인 B이 주사준비실에 출입하였다는 사정만으로는 피고인 B이 간호사들이 주사준비실에서 스모프리피드를 분주하여 사용하고 있는 사실을 알았다고 단정할 수 없고, 달리 이를 인정할 증거도 기록상 나타나지 않는다. 다) 전공의는 의사의 자격을 갖추고는 있으나, 교과과정에서 정한 환자 진료 등 수련을 거치는 피교육자적인 지위를 함께 가지고, 수련이라는 목적 달성을 위한 근무 형태의 특성상, 이 사건 병원에 근무하는 임상교수들이 부담하는 것과 같은 수준의 주의의무를 부담한다고 볼 수 없다. 라) 앞서 본 바와 같은 스모프리피드 투여 준비 및 투여 과정에서 요구되는 의사의 지도, 감독의무의 구체적 내용에 비추어 보아, 스모프리피드를 처방할 때마다 간호사들을 지도, 감독하여야 한다고 볼 수는 없고, 피고인 B이 지도전문의로부터 그와 같은 지도, 감독의무를 이행하도록 지시받았다고 볼 만한 사정도 없다. 나. 불명확한 처방 관련 과실에 관한 판단 1) 피고인 B 가) 공소사실 기재 '스모프리피드 처방'이 불명확한지 여부 피고인 B은 12. 15. 10:00경 공소사실 기재와 같이 피해자들 및 AK 선 아기에 대한 스모프리피드 처방을 하였는데, AK 선 아기와 AI(AK 후 아기)에 대하여는 전날 스모프리피드 중단 처방이 이루어진 상태였고, 위 처방에는 투여 개시 시간이 별도로 기재되어 있지는 않았다. 그러나 비록 위 처방에 투여 개시 시점이 기재되어 있지 않다고 하더라도 이 사건 병원에서는 TPN과 스모프리피드를 17:00경 투여하는 관행이 있어 특별한 사정이 없는 한 투여 개시 시간의 혼동은 없을 것으로 보이고, 이 부분 공소사실 역시 이러한 내용을 전제로 하고 있는 것으로 보이는 점에 비추어 보아, 위 스모프리피드 처방만으로는 AK 선 아기와 AI(AK 후 아기)에 대한 스모프리피드 처방에 어떠한 불명확함이 있다고 보기 어렵다. 위에서 본 바와 같이, 스모프리피드 처방 자체가 불명확한 사실을 인정할 수 없는 이상 공소사실 기재와 같은 처방의 불명확함은 ZC 처방 단독 또는 스모프리피드 처방에 ZC 처방이 추가로 이루어짐에 따라 발생한 것으로 보인다. 나) 피고인 B이 'ZC 처방'에 관여하였는지 여부 이 법원이 적법하게 채택하여 조사한 증거들에 의하면, AL은 경찰 및 검찰에서 위 ZC 처방은 '기존에 중단된 약물을 추가하는 내용으로 1년차인 AL이 혼자 결정할 수 없는 처방'이므로 'B 전공의의 지시를 받아서 처방하였거나 AL 명의로 접속된 상태에서 피고인 B이 처방하였을 것'이라거나, 'B 전공의의 지시를 받아서 처방을 할 수밖에 없었고, 다만, 제 기억상으로는 제가 다른 사람의 지시를 받아서 TPN이나 스모프리피드를 추가하는 내용의 ZC 처방을 한 적은 없습니다'라고 진술한 사실은 인정할 수 있다. 그러나 AL의 진술은 그 진술 자체에 의하더라도 추측성 진술인데다 경우에 따라 자칫 법적 책임을 질 우려가 있었던 상황에서의 진술이어서 그 진술에 의하여 곧바로 피고인 B이 ZC 처방을 한 사실을 인정하기 어려운 점, ZC 처방이 이루어지기 전 피고인 B에 의하여 12. 15. 10:04경 AK 선 아기에게 0.4cc, 10:08경 AI(AK 후 아기)에게 0.2cc의 스모프리피드 처방이 있었으므로, AL이 ZC 처방을 통해 중단된 스모프리피드를 다시 투여한다는 인식을 하지 못했을 가능성도 상당한 점, AS은 이 법정에서 'I&O 계산에 따른 ZC 처방은 1년차 전공의도 할 수 있는 일'이라는 취지로 진술한 점 등에 비추어 볼 때, 앞서 본 AL의 수사기관 진술만으로는 피고인 B이 AL에게 ZC 처방을 지시하였다거나 AL의 OCS시스템 ID로 ZC 처방을 한 사실이 합리적 의심이 없는 정도로 입증되었다고 볼 수 없고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 피고인 B이 ZC 처방에 관여한 사실을 인정할 수 없는 이상 피고인 B의 AK 선 아기 및 AI(AK 후 아기)에 대한 스모프리피드 처방이 불명확하였다는 사실 역시 인정할 수 없다. 다) 소결론 그러므로 검사가 제출한 증거만으로는 피고인 B이 불명확한 스모프리피드 처방을 한 사실을 인정할 수 없다. 2) 피고인 D 이 법원이 적법하게 채택하여 조사한 증거들에 의하면, ZC 처방은 간호사들이 4시간마다 입원 환아들의 I&O를 측정하여 전산에 입력하면, 이를 토대로 전공의가 판단하여 수액량 등의 변경이 필요한 경우 이를 지시하는 부가적인 처방으로서, 이미 스모프리피드가 투여되고 있음을 전제로 하는 것이므로, 위 ZC 처방에 의하여 AK 선 아기와 AI(AK 후 아기)에 대하여 즉시 스모프리피드를 투여하라는 의미로 해석할 여지가 없는 것은 아니다. 그러나 스모프리피드 처방과 ZC 처방은 AK 선 아기와 AI(AK 후 아기)뿐만 아니라 스모프리피드를 투여받고 있던 나머지 피해자들에 대하여도 함께 이루어졌고, 통상적으로 17:00경 투여 개시하는 것으로 인식되어 왔으며, 스모프리피드를 11:40경 투여하기 시작할 경우 스모프리피드는 24시간 거치되어 투여되므로 통상의 스모프리피드 교체시간과 일치하지 않는 문제점이 있는 점 등을 고려할 때, 스모프리피드 처방에 뒤이어 위 ZC 처방이 이루어진 경우, 통상과 달리 스모프리피드를 즉시 투여하라는 것인지, 아니면 위 ZC 처방에 어떠한 착오가 있는 것인지 등 여러 가지 의미로 해석될 수 있어 그 의미가 불분명한 것으로 보인다. 그렇다면 피고인 D은 피고인 B 또는 AL에게 그 투여 개시시간 내지 ZC 처방의 의미를 확인하여야 할 주의의무가 있다고 할 것임에도 이러한 주의의무를 다 하지 아니한바, 불명확한 처방을 확인하지 않은 과실이 있다. 3) 피고인 E 피고인 E이 12. 15. 오후에 투여할 AK 선 아기와 AI(AK 후 아기)의 스모프리피드 주사기 두 개를 추가로 분주한 사실은 인정된다. 그러나 위 두 환아에 대한 처방확인 및 그에 따른 투여는 원칙적으로 각 담당 간호사에 의하여 이루어져야 할 것인데, 피고인 E은 위 두 환아의 담당 간호사가 아니며, 실제로 스모프리피드 주사기 두개를 추가로 분주하여 둔 것 외에 투여에 관여한 사실은 없다. 이러한 사실관계에 비춰 볼 때, 피고인 E이 피고인 D의 부탁을 받아 두 개의 스모프리피드 주사기를 추가로 분주하면서, 위 환아들에 대한 처방에 의문을 가지고 그 처방 내용을 담당 의사에게 직접 확인할 주의의무가 있다고 보기 어렵다. 따라서 피고인 E에게 불명확한 처방을 확인하지 않은 과실이 있다고 볼 수 없다. 다. 로타바이러스 관련 과실에 관한 판단 1) 피고인 A 이 법원이 적법하게 채택하여 조사한 증거들에 의하면, 피고인 A은 12. 9. 신생아중환자실 담당 전공의로부터 보고를 받아 AG에 대하여 대변배양검사가 의뢰된 사실을 알고 있었고, 피고인 A은 그 무렵 전공의들이 이탈하여 전공의 업무에 공백이 생길 수 있음을 충분히 예상할 수 있었으므로, 위 대변배양검사 결과를 직접 또는 전공의에게 지시하여 확인할 주의의무가 있었음에도 이를 게을리 한 과실이 있다. 2) 피고인 B, F, G 가) 의료사고에 있어서 의료종사원의 과실을 인정하기 위하여서는 의료종사원이 결과 발생을 예견할 수 있음에도 불구하고 그 결과 발생을 예견하지 못하였고 그 결과 발생을 회피할 수 있었음에도 불구하고 그 결과 발생을 회피하지 못한 과실이 검토되어야 하고, 그 과실의 유무를 판단함에는 같은 업무와 직무에 종사하는 일반적 보통인의 주의 정도를 표준으로 하여야 하며, 이에는 사고 당시의 일반적인 의학의 수준과 의료환경 및 조건, 의료행위의 특수성 등이 고려되어야 한다(대법원 1996. 11. 8. 선고 95도2710 판결 참조). 나) 앞서 본 바와 같이, 이 사건 병원 신생아중환자실에는 2016. 3.경부터 3개월씩 순차로 신생아중환자실에 입원한 전체 환아의 주치의를 담당하기로 정한 후 주치의 지정 여부에 상관없이 피고인 A, F, G이 함께 또는 단독으로 회진을 돌면서 전공의나 간호사에게 진료 관련 지시를 하고 환아들의 상태, 치료 방향들을 상호 논의하여 결정하여 왔고, 이 사건 병원 소아청소년과 전공의들은 신생아중환자실을 포함하여 부서별로 한 달 내지 두 달씩 순환 근무를 하며, 신생아중환자실 당직 근무도 순번에 따라 이루어지므로, 신생아중환자실 환아들의 진료에는 다수의 의사가 개입할 수밖에 없다. 이와 같은 근무 환경에서는 직접 관여하였거나 인수인계가 이루어지지 않은 이상 다른 의사들에 의하여 이루어진 모든 의료행위를 알기는 어렵고, 신생아중환자실 근무 형태 및 업무 강도 등에 비추어 보아 직접 처방하지 않았거나 근무 기간이 아닌 시기에 이루어진 모든 처방기록을 추적, 인지할 것을 요구하는 것은 지나치게 과도한 주의의무를 부과하는 것으로 보이므로, 신생아중환자실에 근무하는 임상교수나 전공의들이 직접 처방에 관여하지 않았거나 인수인계를 받지 못한 검사에 관한 결과를 적시에 확인해야 할 주의의무가 있다고 보기 어렵다. 다) 이 사건에서 보건대, 기록상 피고인 B, F, G이 AG에 대한 대변배양검사가 의뢰된 사실을 알았거나 알 수 있었음을 인정할 아무런 증거가 없으므로, 위 피고인들에게 AG의 대변배양검사 결과를 적시에 확인해야 할 주의의무가 있다고 보기 어렵다. 3. 인과관계 인정 여부에 관한 판단 가. 스모프리피드 준비 관련 과실과 피해자들의 사망 사이의 인과관계 1) 쟁점의 정리 피고인 B을 제외한 나머지 피고인들이 이 사건 12. 15.자 스모프리피드 준비과정에서 감염방지의무를 소홀히 한 과실이 있음은 앞서 본 바와 같다. 나아가 12. 15.자 스모프리피드 준비과정에서의 과실로 인하여 피해자들이 사망한 사실 즉, 피고인들의 과실과 피해자들의 사망 사이의 인과관계를 인정하기 위해서는 스모프리피드 준비 과정에서의 과실로 인하여 피해자들에게 투여한 12 15. 스모프리피드가 오염된 사실, 오염된 스모프리피드 투여로 인하여 피해자들에게 시트로박터 프룬디균에 의한 패혈증이 발생한 사실, 피해자들이 시트로박터 프룬디균 감염에 의한 패혈증으로 사망한 사실을 인정할 수 있어야 한다. 한편, 피고인 D이 불명확한 처방을 확인하지 아니하여 AK 선 아기와 AI(AK 후 아기)에게 11:40경 스모프리피드를 투여하고, 17:00경 스모프리피드가 교체되게 한 과실과 명시적으로 판단하지는 않은 공소사실에 기재된 나머지 과실들은 모두 그 인과관계 판단에 있어 앞서 본 , , 의 사실이 인정됨을 전제로 하므로, 위 사실 인정 여부를 먼저 살펴보기로 한다. 2) 피해자들의 사인에 관한 판단 국립과학수사연구원에서 작성한 피해자들에 대한 각 부검감정서에 의하면, 각 환아의 사인은 시트로박터 프룬디균의 혈행성 감염(패혈증)에 의한 사망의 가능성이 추정된다는 것이고, 부검의 AT은 이 법정에서 AC에 대한 부검 결과 '사망에 이를 정도로 심각한 기관지형성이상은 확인하지 못하였다'는 취지로 진술한 점(녹취서 12쪽), AU학회에 대한 감정촉탁결과는 '피해자들의 사망원인은 시트로박터 프룬디균 감염에 의한 패혈증으로 보는 것이 가장 가능성이 높다'는 것이고, 위 감정서를 작성한 AV는 이 법정에서 '시트로박터균에 의한 패혈증에 의한 사망은 그것은 거의, 제가 봐서는 90%로 말하기는 좀 그렇고요, 거의 그렇다라고 봅니다(녹취서 22, 23쪽)'라고 진술한 점, 감정인 AW에 대한 감정촉탁결과 및 AW의 법정 진술에 의하면 '의무기록 및 부검감정서를 종합적으로 검토했을 때, AE, AG, AI(AK 후 아기)은 패혈증에 의한 사망의 가능성이 높을 것으로 추정되나, 이 외 다른 기저질환 등에 의한 사망의 가능성도 배제할 수 없음, 특히 AC 환아의 경우 중증의 기관지폐이성형증을 동반한 상태로 이에 패혈증이 합병되어 사망의 원인으로 함께 작용하였을 가능성이 높은 것으로 판단됨'이라는 점 등을 종합적으로 고려하여 볼 때, 피해자들은 시트로박터 프룬디균에 의한 패혈증으로 사망에 이른 것으로 보이기는 한다. 3) 피해자들에게 발생한 패혈증 원인에 관한 판단 이 법원이 적법하게 채택하여 조사한 증거들에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정 즉, 피해자들은 출생일 및 입원일수, 출산 주수 및 체중이 상당히 다르고, 치료 경과에 있어서도 유의미한 유사점을 나타내지 않던 중 12. 16. 21:32부터 22:53 사이에 모두 사망하였다. 앞서 본 바와 같이 피해자들의 사인은 시트로박터 프룬디균에 의한 패혈증으로 동일하고, 피해자들의 부검 검체에서 발견된 시트로박터 프룬디균에 대한 PFGE 검사 결과 AC, AI(AK 후 아기), AG에 대하여 일치하는 결과가 확인되었으며, AE에 대하여 97%의 유사도를 나타내는 것으로 확인되었고, 모두 고도의 항생제내성을 유발하는 CTX-M-9 유전자를 가지고 있는 것으로 확인되었는바, 이와 같은 사망 시점의 인접성, 사망 원인의 유사성 등에 비추어 볼 때, 피해자들은 동일한 원인에 의하여 패혈증이 유발되었고, 그로 인하여 사망하였을 가능성이 높은 것으로 보이는 점, 12. 28.부터 2018. 1. 2. 사이에 신생아중환자실 의료진 51명에 대해 실시한 직장도말검사 결과 시트로박터 프룬디균에 대하여 모두 음성 결과가 나왔고, 신생아중환자실 환경 관련 검체에서도 주사준비실 싱크대(검체명: NICU 약제실 sink)를 제외한 나머지 검체에서는 시트로박터 프룬디균이 확인되지 않았는바, 의료진 내지 환경과의 개별 접촉으로 인하여 인접한 시기에 시트로박터 프룬디균에 감염되었을 가능성은 작아 보이는 점, 간호사 등 의료진이 상주하는 신생아중환자실 내에서 네 명의 환아를 상대로 시트로박터 프룬디균에 의한 패혈증을 유발할 만한 위법한 행위를 고의로 한다는 것은 상정하기 어려운 점, 일부 피해자들의 부검 검체에 대한 세균학적 검사결과상 소장 및 대장 내용물에서 시트로박터 프룬디균이 발견되어 장내 집락화되어 있던 시트로박터 프룬디균이 혈행성 감염을 유발하였을 가능성이 제기되었으나, 피해자들에 대한 각 부검감정서에 의하면, AE, AI(AK 후 아기)의 경우 소장 및 대장에서 염증이 확인되지 않았고, AC의 경우 소장에서 염증이 진행된 장염이 확인되고 대장에서는 염증이 확인되지 않았으며, AG의 경우 소장에서 염증이 진행되고 괴사성 물질이 동반된 괴사성 장염이 관찰되며 대장에서는 장의 염증이 확인되지 않는 등 소장 및 대장의 염증 여부나 정도의 병리학적 특징이 상이하여 피해자들의 장벽 방어능력이 모두 인접한 시기에 상실되었다고 보기 어렵고, 위와 같은 경로에 의한 혈행성 감염이 네 명의 환아에서 독립적으로 각기 유사한 시기에 발생한다는 것을 상정하기 어려운 점 등을 종합하여 볼 때, 피해자들에 대한 의료진의 공통된 의료행위로 인하여 시트로박터 프룬디균에 의한 패혈증이 발생하였을 가능성이 있어 보이기는 한다. 4) 12. 15. 스모프리피드가 시트로박터 프룬디균에 오염되었는지 여부 가) 앞서 본 바와 같이 피해자들에게 발생한 시트로박터 프룬디균에 의한 패혈증의 원인이 피해자들에게 공통적으로 시행된 의료행위일 가능성이 있다고 하더라도, 더 나아가 공소사실 기재와 같이 12. 15. 피해자들에게 투여된 스모프리피드 준비 과정에서의 과실로 인하여 피해자들에게 시트로박터 프룬디균 패혈증에 의한 사망의 결과가 발생하였는지를 판단하기 위해서는 12. 15. 스모프리피드가 시트로박터 프룬디균에 오염된 사실을 인정할 수 있어야 한다. 나) 이 법원이 적법하게 채택하여 조사한 증거들에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사실 및 사정 즉, 앞서 본 바와 같이 12. 15. 스모프리피드 투여 준비 과정에서 오염을 일으킬 수 있는 주의의무 위반이 있었고, 그로부터 상당히 인접한 12. 16. 피해자들이 시트로박터 프룬디균에 의한 패혈증으로 사망한 점, 12. 15. AC에게 투여 개시된 스모프리피드 주사기 속 스모프리피드 잔량에 대한 검사결과 시트로박터 프룬디균이 검출된 점, 신생아중환자실 주사준비실 싱크대에서 시트로박터 프룬디균이 검출된 점, 피해자들에 대한 의무기록 검토를 통해 12. 15. 및 12. 16. 피해자들의 상태 악화 이전에 투여된 약물에 관하여 사건 발생에 대한 상대위험비를 산출한 결과 12. 15. 투여한 TPN, 12. 15. 투여한 스모프리피드, 12. 15. 및 12. 16. 투여한 50% 덱스트로스가 사망과 가장 유의한 통계적 연관성을 가지고 있는 것으로 산출되었고, Bradford Hill의 인과성 기준(연관성의 강도, 일관성, 특이성, 시간적 속발성, 양-반응 관계, 실험적 근거, 유사성)에 따라 12. 15. 투여된 스모프리피드와 피해자들의 시트로박터 프룬디균에 의한 패혈증과의 인과성을 분석한 결과 12. 15. 투여된 스모프리피드가 Bradford Hill의 기준을 충족한 점 등에 비추어 볼 때, 12. 15.에 투여된 스모프리피드가 시트로박터 프룬디균에 오염되었을 것이라는 의심이 들기는 한다. 다) 그러나 기록에서 드러나는 다음과 같은 사실 및 사정에 비추어 볼 때, 검사가 제출한 증거만으로는 12. 15. 투여한 스모프리피드가 시트로박터 프룬디균에 오염된 사실이 합리적 의심 없이 입증되었다고 보기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 앞서 본 바와 같은 스모프리피드 준비 과정에서의 주의의무 위반은 감염방지에 관한 것으로서 설령 그와 같은 주의의무 위반이 있다고 하더라도 반드시 주사제 오염의 결과가 발생한다고 보기 어렵다. 시트로박터 프룬디균이 검출된 12. 15. AC에 대한 스모프리피드 주사기는 수거 당시 신생아중환자실 의료물 폐기물함에서 수액세트와 연결된 상태로 있었는데, 당시 의료물 폐기물함 안에는 피해자들을 포함하여 신생아중환자실 입원 환아들이 사용한 기저귀, 혈액 등이 묻은 거즈, 사용한 주사기, 수액병 및 수액라인 등이 함께 있었다. 이 사건 병원에서 통상 17:00경 스모프리피드를 교체하므로, 위 주사기는 12. 16. 17:00경부터 다음 날 03:10경 증거물 수집이 시작되어 위 주사기가 수거될 때까지 오염원들과 혼재되어 있었고, 위 스모프리피드는 12. 20.경에서야 세균 및 바이러스 검사가 의뢰된 것으로 보이며, 그사이 오염 확산을 방지하기 위한 조치가 있었다는 증거는 기록상 발견되지 않는다. 또한 신생아중환자실에 근무하며 당시 국립과학수사연구원과 경찰 과학수사대의 검체 수거 과정을 직접 목격한 AX는 이 법정에서 '바닥에 뭔가를 깔고 쓰레기통을 엎어서 장갑 낀 손으로 검체를 수거하면서 검체별로 또는 쓰레기통별로 장갑을 갈아 끼거나 검체별로 분리하여 담지 않는 등 균검사를 하기 위한 적절한 조치를 취한 것으로 보이지는 않는다(녹취서 28, 29쪽)'는 취지로 진술하였고, AT도 당시 검체 수거 과정과 관련하여 '이미 휴지통에 들어가 있는 상황에서 우리가 그제서야 스프레이 뿌려서 격리 조치한들 무슨 소용이 있었겠습니까. 최대한 빨리 수거하는 것이 더 적절하다고 생각했다(녹취서 66쪽)', '당시 유족, 경찰 등에 의하여 신생아실 바닥이 이미 오염된 상태였다(녹취서 67쪽)'는 취지로 진술하였다. 한편, 질병관리본부 소속 AY은 이 법정에서 'AC에 대한 12. 15. 스모프리피드는 1.5m의 수액세트가 연결되어 있었고, 라인 끝에 달린 쓰리웨이가 잠긴 상태였으므로 교체된 이후 외부 환경에 의하여 오염될 가능성이 없고, 수액라인 말단에서 외부 오염이 이루어졌다고 하더라도 시트로박터 프룬디균이 1.5m의 수액라인을 타고 올라와 주사기 내부 스모프리피드 잔량을 오염시킬 가능성은 극히 낮다'는 취지로 진술하였다. 그러나 AV는 이 법정에서 '쓰리웨이가 막혀 있다고 하더라도 틈이라는게 있을 수 있고, 쓰리웨이가 꽉 잠겨 있는 경우 많은 부분 균의 이동을 막는다고 생각되지만 그게 100%라고 생각하지는 않는다'거나(녹취서 34, 35쪽) '쓰리웨이가 잠겨 있다고 하더라도 밀봉된 상태로 볼 수 없다'는 취지로 진술하였는바(녹취서 37쪽), 쓰리웨이가 잠긴 상태라는 것만으로 외부 환경으로부터 오염이 불가능하다고 보기는 어렵다. 또한 위 스모프리피드와 동일하게 수액세트와 연결되어 수액라인 끝의 쓰리웨이가 잠겨 있던 AI(AK 후 아기)에 대한 12. 16. 스모프리피드 주사기에서도 바실러스 세레우스균(Bacillus cereus)이 검출되었고, 위 주사기에서 검출된 바실러스 세레우스균이 외부 오염에 의한 것이 아니라고 단정할 만한 사정이 없다. AV는 이 법정에서 '균이 증식될 경우 균 1개의 움직임은 적은 경우라도 할지라도 쓰리웨이가 막혀 있다면 반대방향인 주사기 쪽으로 증식된 균들이 수액줄을 타고 위로 올라갈 수밖에 없는 것 아닌가요. 균이 증식됐다면'이라고 묻자 '그람음성균은 올라갈 수는 있습니다. 속도는 어느 정도 빨리 올라갈지는 모르겠지만 가능할 것 같습니다'라고 답변하였고(녹취서 40쪽), AW도 2018. 11. 20. 이 법정에서 '쓰리웨이 끝 쪽에 스모프리피드 액이 묻어있는 상황이라면 막혀있다고 하더라도 어센딩 인펙션이 가능하다'는 취지로 진술하였다(녹취서 29쪽). 이러한 제반 사정에 비추어 볼 때, AC에 대한 12. 15. 스모프리피드가 1.5m의 수액세트와 연결되어 말단의 쓰리웨이가 잠겨 있었다는 사정만으로 의료물 폐기물함에 폐기된 이후 외부 오염가능성이 없다는 사실이 합리적 의심 없이 증명되었다고 보기 어렵다. 이러한 사정에 비추어 볼 때 12. 15. 투여가 개시된 AC의 스모프리피드 주사기가 교체되어 의료물 폐기물함에 폐기된 상태 또는 검체 수거 과정에서 다른 오염원에 의하여 오염되었을 가능성을 배제하기 어렵다. 감정인 AW에 대한 감정촉탁결과에 의하면, 패혈증 증상의 발현 시점은 '신생아의 경우 패혈증에 대한 면역 반응의 정도가 미숙할 수 있고 그 반응의 양상 또한 매우 비특이적일 수 있어 의무기록만 가지고 그 시점을 정확히 파악하기는 어렵다'는 것이고, AV는 이 법정에서 '역학조사결과서에서 피해자들의 임상증상 변화 시점으로 기재된 증상들은 패혈증에서의 SIRS 반응임이 명백하나, 신생아의 경우 그와 같은 임상증상이 나타난 시점은 이미 패혈증이 상당히 진행된 시점으로 보는 것이 타당하고, 신생아에서 나타나는 패혈증의 비특이적인 증상인 식사량 감소, 액티비티의 감소, 무호흡 같은 증상들은 12. 14. 및 12. 15.에도 확인된다'는 취지로 진술하였다(녹취서 27, 28, 43, 44, 51쪽). 위와 같은 사정을 고려할 때, 피해자들에게 시트로박터 프룬디균에 의한 혈행성 감염이 발생한 시점이 12. 15. 스모프리피드 투여 이후라고 단정하기 어렵다고 할 것인데, 그럼에도 역학조사결과보고서는 피해자들에게 투여된 약물 제제 중 12. 15.과 12. 16. 상태 악화 전에 투여된 것에 한정하여 통계적 연관성을 산출하였다. 나아가 피해자들 사망과 관련하여 검사가 의뢰된 주사기 등 관련 검체들은 검체 수거 당시 의료물 폐기함에 남아 있는 것 즉, 12. 15. 및 12. 16. 투여된 일부 주사제 등에 한하여 검체로 검사가 이루어졌다. 이러한 사정을 종합하여 볼 때, 12. 15. 이전에 투여되었거나 검체 수거 당시 이미 신생아중환자실 외부로 배출되어 수거되지 않은 약물 제제 등이 피해자들에게 발생한 패혈증의 원인이 되었을 가능성을 배제하기 어렵다. 역학조사결과보고서는 시트로박터 프룬디균이 검출된 AC에 대한 12. 16. TPN은 피해자들의 임상 증상이 악화된 이후에 투여된 것이므로 의미 있는 결과로 판단하지 않았다. 그러나 위 TPN이 그 투여 시기상 패혈증을 유발한 원인이 될 수 없다고 하더라도, 그 오염경로에 대하여 검토하여 그와 공통된 경로를 통하여 오염될 수 있는 주사제 등의 존재 여부 및 그러한 주사제 등이 피해자들에게 패혈증을 유발하였을 가능성에 관하여 검토하는 것이 타당한 것으로 보임에도 그러하지 않았는바, 역학조사결과보고서에서 검토하지 못한 오염원이 존재할 가능성을 배제하기 어렵다. 역학조사결과보고서상 12. 15. 투여한 스모프리피드에서 유의미한 통계적 연관성이 확인되었으나, 이는 당시 신생아중환자실에 입원한 16명을 대상으로 분석한 것이어서 신뢰구간이 넓어 인과관계를 인정하는 증거로서의 가치에 한계를 가질 수밖에 없는 것으로 보인다. 또한 AV는 '역학조사는 향후 예방 활동을 목적으로 하는 것이므로, 과거 있었던 일에 대한 사실관계를 밝히는 데 한계가 있다'는 취지로 진술하였다. 신생아중환자실 주사준비실 내 싱크대에서 시트로박터 프룬디균이 확인되었으나 싱크대의 오염 시점과 피해자들의 사망과의 선후 관계는 확인되지 않았다. 감정인 AW에 대한 감정촉탁결과에 따르면, '질본의 역학조사결과보고서를 종합적으로 검토했을 때, 같은 과정으로 분주된 스모프리피드를 두배나 투여받았음에도 배양 검사가 음성인 환아가 있고, 16일 TPN 제재에서도 동일한 균이 검출된 점, 또한 덱스트로스 수액에서도 동일한 균이 검출된 점, 그리고 스모프리피드 배양검사결과가 P4에게만 있고 P1, P2, P3에서는 없는 점 등을 감안할 때 시트로박터균의 감염 경로가 스모프리피드 분주과정에서의 오염이라고 단정하는 것은 어려움'이라는 것이고, AU학회는 BA학회의 요청에 따라 역학조사결과보고서에 대한 의학적 타당성을 검토하여 그 결과를 공문으로 회신하면서 '사망한 모든 신생아의 패혈증 원인이 오염된 스모프리피드 분주에 의한 것만으로 단정 지을 근거는 불충분하다고 여겨진다'고 하였으며, AV도 이 법정에서 '위 의견에 동의한다'는 취지로 진술하였다(녹취서 12, 13쪽). AK 선 아기는 피해자들과 함께 12. 15. 동일한 준비 과정을 거친 스모프리피드를 투여받았으나, 패혈증의 임상증상을 나타내지 않았고, 피해자들의 사망 이후 실시한 혈액검사에서도 시트로박터 프룬디균이 전혀 검출되지 않았는데, AW, AV, BB의 법정 진술을 종합하여 볼 때, 동일한 준비자가 동일한 스모프리피드 병 및 그에 연결된 수액라인, 쓰리웨이 등을 조작하여 순차적으로 주사제를 준비하는 과정에서 특정 주사기만 선별적으로 오염되어 하나의 주사기는 전혀 오염되지 않거나, 상온에서 상당 시간 방치되어 균이 증식될 기회가 충분하였음에도 혈액검사에서 균이 배양되지 않을 정도로 오염의 정도가 극히 낮을 가능성을 완전히 배제할 수는 없다고 하더라도 그 가능성은 매우 낮은 것으로 보인다. 4) 소결론 피해자들에게 투여된 12. 15. 스모프리피드가 시트로박터 프룬디균에 오염된 사실이 합리적 의심 없이 입증되지 않은 이상, 스모프리피드 투여 준비 과정에서의 과실로 인하여 스모프리피드가 시트로박터균에 오염되었고, 그로 인하여 피해자들에게 시트로박터 프룬디균에 의한 패혈증이 발생하여 사망에 이르렀다는 공소사실 기재 인과관계 역시 합리적 의심 없이 입증되었다고 보기 어렵다. 나. 로타바이러스 관련 과실과 피해자들의 사망과의 인과관계 여부 피고인 A이 AG에 대하여 대변배양검사 결과를 적시에 확인하지 못한 과실과 피해자들 사망과의 인과관계에 관하여 보건대, 이 법원이 적법하게 채택하여 조사한 증거들에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정 즉, 12. 9. AG에 대한 대변배양검사는 로타바이러스를 의심하여 이루어진 것은 아닌 것으로 보이는 점, 이 사건 발생 당시 신생아중환자실에 입원하였다가 로타바이러스에 감염된 피해자들을 포함한 다른 입원 환아들과 AG의 로타바이러스 감염 사이의 시간적 선후가 확인되지 않은 점, AU학회는 수사기관의 감정의뢰에 대한 회신을 통해 '로타바이러스와 시트로박터 프룬디균이 중복 감염된 경우와 시트로박터 프룬디균이 단독 감염된 경우 사이에 임상적 중증도에 차이가 있다고 판단할 근거는 없음'이라는 의견을 밝힌 점(증거기록 7권 3524쪽), 한국의료분쟁조정중재원도 '수액오염에 의한 패혈증이 사망 원인이라고 추정하고 있는바, 이러한 경우에는 로타바이러스와의 중복감염이 사망과 관련하여 큰 영향은 주지 않았을 것으로 사료됨'이라는 의견을 밝힌 점(증거기록 17권 12488쪽), 로타바이러스에 감염되더라도 무증상인 경우가 있을 수 있는 점, 수사기관 의뢰에 따른 BC회사 자문회신에 의하면 '성인에 비하여 미숙아의 경우 신체 기능과 면역 기능이 저하되어 있으므로 로타바이러스 감염에 의한 설사나 구토로 인한 탈수로 치명적인 결과가 초래될 수 있는 한편 상대적으로 균력이 약한 시트로박터 프룬디 세균 감염에 의하여 치명적인 패혈증으로 진행할 수 있는 등 불량한 예후를 초래할 개연성이 높다'는 것이나, 피해자들이 로타바이러스 감염으로 의한 설사나 구토의 증상을 나타내지는 않은 것으로 보이고, 위 회신서에 의하면 '로타바이러스를 직접 치료하는 치료제가 없어 충분한 수액 공급으로 탈수를 치료하여야 하는데, 피해자들에게는 이미 중심정맥관을 통한 수액 요법이 시행되고 있어서 로타바이러스 검사결과 확인 여부와 관련 없이 적절한 조치가 취해지고 있었다'는 취지인 점(증거기록 5권 2216쪽 이하, 2589쪽 이하) 등에 비추어 보아 검사가 제출한 증거만으로는 로타바이러스 감염으로 인하여 피해자들의 면역력이 저하되는 등의 사정으로 사망에 영향을 미쳤는지가 합리적 의심이 없을 정도로 증명되었다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. III. 결론 이 사건 공소사실은 범죄사실의 증명이 없는 경우에 해당하므로 형사소송법 제325조에 후단에 따라 피고인들에게 각 무죄를 선고하고, 형법 제58조 제2항에 따라 그 판결의 요지를 공시한다.