제주지방법원-2021고단1327

범죄사실 피고인은 제주시 B에 있는 C의원을 운영하는 의사이다. 환자를 상대로 수면 대장내시경 검사를 하기 위해서는, 먼저 환자에게 장운동억제제인 '알피트'를 주사한 다음, 수면유도제로서 향정신성의약품인 '미다컴(일명 도미컴)'을 주사한 후 대장내시경 검사를 시행하게 되어있고, 수면유도제인 미다컴을 주사하는 행위는 약의 용량, 투여속도, 환자의 체질이나 투약 당시의 신체상태, 응급상황이 발생할 경우 대처능력 등에 따라 환자의 신체에 중대한 영향을 미칠 수 있는 행위로서 고도의 전문적인 지식과 경험을 요구하므로 반드시 의사가 마취 전에 환자를 문진 또는 진찰하고 환자마다 개별적으로 마취제의 투여 여부와 그 용량을 결정하여야 하며, 마취제의 투 여시에도 환자가 진정되는 깊이를 파악하고 약의 용량을 조절하기 위해 의사가 직접 투여하는 것이 원칙이고, 간호사 등에게 미리 확보되어 있는 정맥로를 통해 마취제를 투여하게 하더라도 의사가 현장에 참여하여 구체적인 지시·감독을 하여야 한다. 피고인은 위 의원의 의사로서, 환자를 상대로 수면유도제인 미다컴을 주사할 경우는 직접 피고인이 약의 용량, 투여속도를 결정하고, 환자의 체질이나 투약 당시의 신체상태를 잘 살펴 응급상황이 발생할 경우 신속히 대처하여야 하고, 의료기관의 의약품 및 일회용 주사 의료용품의 사용에 관한 사항을 준수하면서 특히 주사제는 적정한 품질의 의약품이 조제에 사용될 수 있도록 관리하여야 하며, 봉투 또는 라벨에 환자정보, 투여 경로를 기재하며, 투약 전 환자명, 의약품명 등을 확인하여 적정히 투여될 수 있도록 하고, 환자에게 투여하여야 할 알피트, 미다컴은 물론 긴급 상황을 대비하여 미리 준비해둔 'D(혈압을 올리는데 사용하는 약품)'에 대하여는 약물이 담긴 주사기에 라벨을 붙여서 다른 약물과 혼동하지 않도록 하여야 할 업무상 주의의무가 있다. 그럼에도 불구하고 피고인은 이를 게을리한 채 2019. 3. 8. 09:00경 위 위원에 수면대장내시경 검사를 위해 내방한 피해자 E(남, 68세)에 대한 시술을 준비하는 과정에서, 피고인이 피해자를 문진 또는 진찰을 통하여 개별적으로 마취제의 투여 여부와 용량을 결정하지 않았음에도, 피고인이 없는 상황에서 간호조무사인 F으로 하여금 장운동억제제인 알피트를 주사하게 한 다음 수면유도제인 미다컴을 주사하게 할 때, 다른 간호조무사가 미리 주사기에 준비해 둔 혈압을 올리는데 사용하는 약품인 D을 투여하게 하였다. 이로써 피고인은 위와 같은 업무상 과실로 피해자에게 치료일수 미상의 급성 심내막 하심근경색증의 상해를 입게 하였다. 증거의 요지 1. 피고인의 일부 법정진술 1. 피고인에 대한 검찰 피의자신문조서 중 일부 기재 1. G에 대한 검찰 진술조서, F에 대한 검찰 진술조서 중 일부 기재 1. 피고인, F에 대한 각 경찰 피의자신문조서 및 각 첨부 서류 1. E에 대한 경찰 진술조서 1. 각 수사보고(판결문 사본, 식품의약품안전처 회신자료 첨부, H 학술개발부 의견 청취, 의료법 등 관련 규정 및 지침 첨부, 식품의약품안전처 공문 첨부 및 담당 주무관 진술청취) 및 각 첨부 서류 1. 의료사안 감정 회신서 1. 약재 보관함 사진 등 법령의 적용 1. 범죄사실에 대한 해당법조 및 형의 선택 형법 제268조, 금고형 선택 1. 집행유예 형법 제62조 제1항 피고인 및 변호인의 주장에 대한 판단 1. 주장의 요지 피고인이 구체적인 지시·감독 없이 간호조무사인 F으로 하여금 알피트를 주사한 후 미다컴을 주사하게 한 사실, F이 미다컴을 주사하는 단계에서 D을 주사한 사실은 인정한다. 그러나 공소사실은 다음과 같은 이유로 인정할 수 없다. 가. 수면내시경 검사 과정에서 미다컴을 투여하는 행위는 간호인력이 의사의 지시에 따라 추상적·일반적 지도·감독하에 이루어지면 족하고, 의사가 현장에 참여하여 구체적 지시·감독을 할 필요까지 있다고 볼 수 없으므로, 피고인에게 공소사실과 같은 업무상 주의의무가 있다고 할 수 없다. 나. F이 피고인의 지시에 따라 실제로 미다컴을 주사하였다면 피해자가 입은 피해가 발생하지 않았을 것이므로, 피고인이 구체적 지시·감독 없이 F에게 미다컴을 주사하게 한 것이 업무상 과실에 해당한다 하더라도 이는 피해자의 피해와 상당인과관계가 없다. 다. 피해자가 입은 심근경색증의 근본 원인은 동맥경화증에 의한 관상동맥의 90% 협착에 따른 것으로, D의 과오투여로 인한 것이 아니다. 2. 판단 가. 피고인에게 공소사실과 같은 업무상 주의의무가 없다는 주장(제1의 가항) 살피건대, 이 법원이 적법하게 채택하여 조사한 증거에 의하여 인정되는 아래와 같은 사정을 종합하여 보면, 피고인에게 공소사실 3번째 문단 기재와 같은 업무상 주의의무의 존재와 피고인이 이를 해태한 사실이 인정된다. 따라서 이에 관한 주장은 받아들이지 아니한다. 1) 미다컴 투약에 관한 사정 가) 피고인이 주사를 지시한 미다컴주5㎎에 대한 허가사항의 '사용상의 주의사항' 항목에는 일반적 주의사항의 첫 번째 항목으로 "이 약은 반드시 개인별로 용법, 용량을 설정하여 투여해야 한다. 어떤 용량이든 이 약 정맥투여전에 기도 개방 유지 및 호흡보조를 위한 산소와 인공호흡기가 즉시 이용가능한지 확인해야 한다. 또한 효과적인 대응처치가 즉시 실시되지 않는 경우, 저산소증/심박정지에 이를 수 있는 저호흡 또는 무호흡의 초기증상이 나타나는지를 계속 감시하여야 한다. 이 약의 정맥주사는 심근수축력을 저하시킬 수 있으며 무호흡증을 유발할 수 있다. 중증 심장호흡기계 이상 반응이 드물게 발생하였으며 호흡부전, 무호흡증, 호흡정지 또는 심장마비 등을 포함한다. 매우 빠른 속도로 주입한 경우나 고용량을 투여한 경우 이러한 치명적인 반응이 좀 더 빈번하게 발생할 수 있다. 이 약 정맥주사는 호흡을 억제하며, Opioid 효능약 및 다른 진정제가 이 억제작용을 상승할 수 있으므로 전신마취제에 대해 훈련받은 의사에 의해서만 마취유도제로 투여되어야 하며, 기도개방유지 및 호흡조절에 숙련된 사람이 같이 있는 경우에만 의식하의 진정목적으로 투여한다."라는 내용이 기재되어 있고, 세번째 항목으로 "55세 이상의 환자는 전투약실시 유무와 관계없이 마취유도시보다 저용량을 투여하여야 한다. 일반적으로 고령자는 하나 또는 그 이상의 장기에 기능부전이 나타나고, 또한 나이가 들수록 약물필요량이 감소되는 것으로 알려져 있기 때문에 이약 초회량의 감량이 권장되며, 약효의 증강 또는 지속화가 나타날 수 있다는 사실을 고려하여야 한다."라는 내용이 기재되어 있다(증거기록 1권 151쪽). 나) 이상의 주의사항을 살펴볼 때, 위 약의 투약을 지시하는 의사로서는 환자의 나이, 신체조건, 질병 이력 등을 미리 살피고 그에 따라 약의 용량 및 투여속도를 결정하여 투약을 구체적으로 지시하여야 할 필요가 있고, 이에 더해 진정목적의 투약임을 고려하여 필요 이상의 투약이 이루어지지 않게끔 투약 도중 환자가 진정되는 깊이를 파악하여 그에 따라 약의 용량을 조절하여야 할 필요 및 투약과정에서 호흡 관련 이상반응의 발생 여부를 살펴 즉시 대처할 수 있도록 준비해야 할 필요가 있으며, 이를 위해서는 의사가 현장에 입회하여 직접 투약하거나 그렇게 하지 않더라도 간호인력에게 투약에 관한 구체적인 지시를 하고, 환자의 반응을 살피면서 간호인력의 투약을 감독할 주의의무가 있다고 판단된다. 다) 수사과정에서 일관되게, 피고인은 원래는 본인이 수술실에 입회하여 환자에게 투여해야 할 미다컴주의 용량을 지시하고 하였는데 F이 서두른 것 같다는 취지로 진술하였고, F 또한 자신이 평소와 달리 피고인의 지시가 없음에도 미다컴주를 투약한 사실을 인정하였다. 이는 피고인이 평소 위와 같은 주의의무의 전부 또는 일부를 이행하여 왔으나, 적어도 이 사건의 의료사고가 발생하였을 당시에는 이를 제대로 이행하지 아니하였음을 시사한다. 라) 뿐만 아니라, 피해자는 대장내시경검사 당일 F의 권유에 따라 '수면내시경검사'로 받을 것을 결정하였는데, 수면내시경검사를 받을 것을 결정하는 과정이나 피해자에 대한 미다컴 등의 투약량을 결정하는 과정에서 피고인에 대한 면담이 이루어진 바도 없었다. 마) 한편, 변호인은 피고인이 소속 간호사와 간호조무사에게 미다컴주의 용법에 맞는 주사방법을 사전에 포괄적으로 교육하였다고 하였는데 그 내용은 '1앰플당 5㎎인 미다컴을 2~2.5㎎(체중에 따라 최대 3㎎까지)을 2~3분에 걸쳐서 천천히 주사하여 환자의 진정상태를 확인하고, 확인된 환자의 진정상태에 따라 잔량으로 전체 투여량을 조절하는 방식'이라고 설명한다. 이는 일응 위 약품의 허가사항에 기재된 투약용법과 같아 보이나, 환자의 연령을 고려한 투약, 즉 '고령자(60세 이상)의 경우 초회량으로서 1~1.5㎎을 2~3분동안 정맥주입하고, 완전한 진정효과가 나타날 때까지 2분 이상 기다린 후 보다 강한 진정작용이 필요하면 증량하되, 환자에 따라서는 1㎎으로 충분할 수도 있다'는 부분의 내용(증거기록 1권 147쪽)을 간과한 교육 사항으로 보일 뿐 아니라, 환자의 진정상태를 의사가 아닌 간호인력이 확인하여 전체 투여량을 결정한다는 것처럼 보여, 어느 모로 보나 피고인이 미다컴주의 투약과 관련된 의사의 업무상 주의의무를 다하였다고 보기에는 충분치 않아 보인다. 2) 주사제 관리에 관한 사정 가) 의료법 제36조 제8호, 같은 법 시행규칙 제39조의3 제4호는 의료기관을 개설하는 자로 하여금 의약품 및 일회용 주사 의료용품에 사용에 관하여 일회용 주사기에 주입된 주사제는 지체 없이 환자에게 사용하도록 정하고 있다. 또한 식품의약품안전처가 2016. 6. 제정한 '의료기관 의약품 안전관리 가이드라인'은 의약품 조제에 관하여 "투약 오류를 예방하기 위하여 외관 및 명칭이 유사한 조제용 의약품이 혼동되지 않도록 보관하고, 조제약의 봉투 또는 약포장지에 의약품명, 용법·용량 등을 기재하여 확인 가능하도록 한다."라고 하면서, 특히 주사제에 관하여는 "봉투 또는 라벨에 환자정보, 투여경로를 기재하며, 투약 전 환자명, 의약품명 등을 확인하여 적정히 투여될 수 있도록 한다."라고 정하고 있다(증거기록 1권 225, 227, 228쪽; 특히 가이드라인의 주사제 관련 내용에 대하여 식품의약품안전처 담당 주무관은 주사기를 혼동하여 사용하지 말라는 차원에서 제정한 것임을 재차 확인하고 있다, 증거기록 1권 357쪽). 나아가 질병관리본부가 2017. 5. 제정한 '의료관련감염표준예방지침'에는 주사기와 주사바늘의 관리, 주사용 약물 취급시 감염예방과 관련하여 "준비와 동시에 투약하지 못한다면 약물이 담긴 모든 주사기에 라벨을 붙인다(약물성분, 용량, 준비한 날짜 및 시간 등).", "약물의 보관과 사용은 제조회사의 지침에 따른다.", "환자에게 투여하기 직전에 주사기에 약물을 준비하며, 준비된 약물은 가능한 빨리 늦어도 1시간 이내에 투여한다."라는 등의 내용을 정하고 있다(증거기록 1권 258쪽). 나) 피해자에게 투약된 D는 앰플 1관의 총량이 1㎖인 제품으로, 1회 사용량은 0.2~1.0㎖ 사이이다(증거기록 1권 142쪽). 위 주사액을 제조한 제약회사측의 설명에 의하면, 환자 앞에서 앰플을 깨서 주사기에 약물을 채취하고 환자에게 투여한 후 주사기와 잔량이 남아 있는 앰플을 버리는 것이 기본적인 사용방침이므로, 앰플을 절단하여 위 약액이 채취되는 순간 지체 없이 환자에게 사용되어야 하고, 해당 제품은 소분이 엄격히 금지된 제품이므로 주사기에 많은 약액이 남아 있더라도 장시간 보관하면서 환자 1명에 여러 회 투약하거나 다른 환자들에게 여러 회 사용하는 것은 제품이 허용하는 용법을 벗어난 것이다(증거기록 1권 185, 186쪽). 다) 이상의 규정 및 지침 등을 종합하여 보면, 의료기관을 개설하여 운영하는 의사로서는 일회용 주사기에 약제를 채취하는 등 준비를 마칠 경우 가급적 이를 곧바로 투약하여야 하고, 만일 그렇게 하지 '못한다면'('않는다면'이 아니다) 약물이 담긴 모든 주사기에 라벨을 붙여 이를 구별하는 등 투약 오류 내지 감염 등에 의한 의료사고를 방지하기 위한 상당한 조치를 취하여야 할 업무상 주의의무가 있다고 판단된다. 그리고 이는, D과 같이 투약 오류 등 약물 오용의 결과가 치명적일 수 있어 사용상에 주의를 기울여야 하는 의약품에 대해서는 더욱 각별한 것으로 보인다. 라) 한편, 피고인의 병원에서는 수술이나 내시경검사 등 과정에서 투약하여야 할 주사액을 그 투약 시점에서 준비하는 것이 아니라, 미리 일회용 주사기에 채취한 다음 여러 칸으로 되어있고 칸마다 약재의 이름이 기재된 라벨을 붙인 다음 약물 앰플 등을 넣어 두고 있는 플라스틱 소재 서랍장(이하 '약재 보관함'이라 한다)의 해당 서랍칸 입구 부분에 고정하는 식으로 준비하는 관행이 있었다. 의료사고 당일 F은 피해자에 대한 대장내시경검사 준비 과정에서 알피트 2㎖와 미다컴주 5㎖를 각각 3cc 주사기와 5cc 주사기에 채취하고 위 서랍장의 해당 서랍칸에 넣어 고정하여 위와 같은 방식으로 주사액 투약을 준비하였고(다만 미다컴주는 향정신성의약품으로서 이를 보관하는 곳이 따로 있는바, F이 미다컴주를 채취한 주사기를 고정한 서랍칸은 알피트가 아닌 임의의 약재를 보관하는 서랍칸이었던 것으로 추정된다), 같은 무렵 위 병원의 간호조무사 G도 대장내시경검사 이후 예정된 수술준비를 위하여 3cc 주사기에 D 앰플 3개의 주사액을 채취하고 위 서랍장의 해당 서랍칸에 넣어 고정하였다. 이는 위에서 본 주사액의 투여 등과 관련된 여러 규정 및 지침 등에 비추어 적절하지 않은 준비행위이고, 특히 D의 경우 그 용법마저 벗어난 사용이므로 피고인으로서는 그 오남용을 막기 위해 적절한 지휘·감독을 해야 했다. 그러나 위 간호조무사들은 평소에도 이와 같이 주사액을 준비해 왔는데 피고인 또한 그에 대하여 별다른 지적을 하지 않았다는 취지로 수사기관에 진술하였고, 피고인 또한 검찰에서 이처럼 지도·감독을 소홀히 한 점을 인정한다는 취지로 진술하였다(증거기록 404~410쪽). 나. 피고인의 과실과 피해자의 피해 사이 상당인과관계가 없다는 주장(제1의 나, 다항) 나아가 보건대, 앞서 본 증거에 의하여 인정되는 아래와 같은 사정을 종합하여 보면 피고인의 위와 같은 업무상 주의의무 해태와 피해자의 피해 사이에 상당인과관계가 충분히 인정된다고 판단된다. 따라서 이에 관한 주장 또한 받아들이지 아니한다. 가) 이 사건 의료사고는 F이 미다컴주를 주사해야 하는 시점에 D을 주사함으로써 벌어진 사고이다. 그런데 이는 F을 비롯한 병원의 간호인력이 모든 약액을 주사 시점에 앰플에서 채취하여 즉시 주사하는 방식으로 투약하였다면, 특히 G가 당장 실시하지도 않는 수술을 위하여 D을 용법에 맞지 않게 3cc 주사기에 과량으로 채취하여 서랍장에 고정해 두지 않았다면, 그렇지 않았다 하더라도 피고인이 직접 미다컴주를 주사하거나 현장에서 F의 투약행위를 단계별로 직접 지시·감독하였더라면 벌어지지 않았을 사고이다. 이러한 점에서 피고인의 의약품 관리 및 투약에 관한 지도·감독 소홀은 이 사건 의료사고에 직접적으로 영향을 주는 과실이라고 평가할 수밖에 없다. 나) I 의료감정원은, 수사기관의 감정의뢰에 대하여 'D은 약제의 작용기전이 심장근육과 혈관에 대해 강력한 작용을 가지고 있고, 동맥경화증 환자에서 혈관수축작용에 의한 혈관폐색 증상이 발생할 수 있는바, 피해자의 경우 동맥경화증에 의해 진행된 관상동맥질환이 근원적인 원인이지만 D 주사에 의한 혈관 수축 및 동맥경화반 손상 등이 이번 심근경색의 원인으로 보인다'고 회신하였다(증거기록 2권 159, 160쪽). 그렇다면 비록 피고인측의 주장과 같이 피해자의 기왕증이 심근경색의 발생 기저에 근원적 원인으로 작용하였다고는 하나, D의 주사 및 그에 따른 신체반응이 없었다면 심근경색이 발생하였을 것으로는 보이지 아니하는바, 피고인의 과실 및 이에 따른 의료사고가 피해자의 심근경색 발생에 아무런 인과관계가 없다고는 할 수 없다. 이 사건 의료사고와 관련하여 F에 대하여는 이미 업무상과실치상죄의 유죄판결(금고 6월, 집행유예 2년)이 확정되었는바, 이 또한 D의 주사와 피해자의 심근경색에 인과관계가 있다는 전제에서 이뤄진 것으로 보인다. 양형의 이유 피고인은 여러 이유를 들어 오직 F에게만 의료사고에 관한 책임이 있고, 자신에게는 책임이 없다고 주장한다. 그러나 피고인이 운영하는 병원의 의약품 투약에 관한 관리·감독 실태에 비추어 볼 때 이 사건 의료사고에 관한 궁극적인 책임은 피고인에게 있다고 볼 수밖에 없다. 피고인의 과실로 발생한 피해자의 상해가 중한 점, 피고인에게서 자신의 책임을 쉬이 인정하지 않는 듯한 태도가 엿보이는 점 등에 비추어 이 사안을 가벼이 볼 수만은 없다. 피해자 또한 피고인이 자신의 책임을 인정하지 않는 태도를 지적하며 엄한 처벌을 탄원하고 있다. 다만, 피고인에게 동종을 비롯하여 아무런 처벌전력도 없는 점, 피고인이 민사책임마저 부인하며 다투려는 듯한 태도를 보이지는 않고 있는 점, 피해자에게 발생한 심근경색증에는 피고인측 과실뿐 아니라 피해자의 기왕증(상당히 진행된 관상동맥질환)도 상당한 원인이 된 것으로 보이는 점 등을 유리한 정상으로 참작하고, 그 밖에 피고인의 나이, 성행, 환경, 범행의 경위 등 기록과 변론에 나타난 모든 양형조건을 종합하여 주문과 같이 형을 정한다.