부산지방법원-2020고단5023

공 소 사 실 피고인은 부산 부산진구 B에 있는 C병원에서 외과의사로 근무하는 사람이다. 피고인은 2019. 10. 29. 16:33경 위 병원에서, 식사 중 대구뼈(가로 약 4cm, 세로 약 2.5cm)를 삼킨 이후 복통을 느껴 위 병원을 방문한 피해자 D(여, 63세)을 진료하게 되었다. 당시 위 대구뼈의 뾰족한 부분에 의하여 피해자의 대장벽이 찔려 장 천공에 의한 복막염이 발생하고, 위 대구뼈가 대장의 장축을 따라 수직으로 위치하여 자연적으로 배출되기 어렵고, 장 내에 대변이 차있어 그 상태가 지속될 경우 장 천공에 의해 변이 복강 내로 흘러나와 이차성 복막염이 발생하여 패혈증으로 진행될 수 있는 상황이었다. 그리고 피고인은 피해자의 복부 CT 사진을 통하여 위 대구뼈에 의하여 피해자에게 장 천공에 의한 복막염이 발생한 사실을 확인하고, 피해자에게 발열, 지속적인 통증, 염증수치 급증 등 증상이 나타나는 사실을 확인하였다. 이러한 경우 피고인에게는 위 대구뼈의 크기 및 위치, 천공 크기, 복막염 진행상태 등을 정확히 파악하여 신속하게 위 대구뼈 제거수술을 실시하는 등 적절한 조치를 취할 업무상 주의의무가 있었다. 그럼에도 피고인은 이를 게을리 한 채 2019. 10. 31. 08:40경까지 항생제 투여, 금식 등 보존적 치료만을 시행하고 위 대구뼈 제거수술을 실시하지 않아 피해자에게 패혈증이 발생하게 하였다. 결국 피고인은 위와 같은 업무상 과실로 피해자를 2019. 11. 1. 02:04경 위 C병원에서 ‘결장 천공에 의한 패혈증’으로 사망에 이르게 하였다. 판 단 1. 관련 법리 가. 의료과오로 인한 민사책임과 형사책임은 그 지도이념과 증명책임, 증명의 정도 등에서 서로 다른 원리가 적용되므로, 의료행위상의 주의의무 위반으로 인한 손해배상청구에 있어서는 의료상의 과실있는 행위를 증명하고 그 결과와 사이에 다른 원인이 개재될 수 없다는 점을 증명한 경우에는 의료상 과실과 결과 사이의 인과관계를 추정하여 증명책임을 완화하고 있으나(대법원 2012. 1. 27. 선고 2009다82275, 82282 판결 등 참조), 형사재판에서 있어서는 여전히 과실 및 인과관계에 관하여 합리적인 의심의 여지가 없을 정도의 증명을 요한다. 나. 의사에게는 환자의 상황, 당시의 의료수준, 자신의 지식․경험 등에 따라 적절하다고 판단되는 진료방법을 선택할 폭넓은 재량권이 있으므로, 의사가 특정 진료방법을 선택하여 진료를 하였다면 해당 진료방법 선택 과정에 합리성이 결여되어 있다고 볼 만한 사정이 없는 이상 진료의 결과만을 근거로 하여 그 중 어느 진료방법만이 적절하고 다른 진료방법을 선택한 것이 과실에 해당한다고 말할 수 없다(대법원 2015. 2. 26. 선고 2013다27442 판결, 2007. 5. 31. 선고 2005다5867 판결 등 참조). 2. 판단 가. 전제되는 사실관계 ⑴ 피해자는 2019. 10. 29. 16:33경 이틀 전의 저녁식사 중 대구뼈(가로 약 4cm, 세로 약 2.5cm)를 삼킨 이후 복통을 느껴 이 사건 병원을 방문하였다. 피해자에 대하여 혈액검사와 복부 CT 촬영 등이 실시된 직후, 피고인은 피해자를 진료하면서 위 CT 촬영 등의 결과를 보고 장 천공의 범위나 정도, 염증의 크기, 부종의 정도로 보아 대장 미세천공과 국소성 복막염이라고 판단하였고 장 내에 대변이 차 있어 변과 함께 배출될 가능성이 있다고 보아 보존적 치료(금식, 항생제 투여 및 영양제 투약)를 먼저 하고 치료 경과를 살펴보면서 필요하면 수술을 결정하기로 하고 즉시 입원을 하도록 지시하였다. ⑵ 피고인은 다음날인 2019. 10. 30. 아침 회진 당시 피해자가 3 ~ 4시간 간격으로 진통제를 투약하지 않으면 안 될 정도의 극심한 복통을 호소하며 빠른 수술을 강력하게 요청하자 그 다음날 오전 8시 50분에 피해자에 대하여 대구뼈 제거를 위한 복강경 수술을 하기로 결정하였다. ⑶ 피해자에 대하여 2019. 10. 30. 오전에 실시된 혈액검사결과에 의하면, 전날에 비하여 백혈구와 호중구는 감소하여 정상범위 내로 회복되었으나, CRP(염증수치)는 증가하였다. ⑷ 한편, 피해자가 이 사건 병원에 내원한 날부터 그 다음날까지도 혈압, 맥박을 포함한 피해자의 활력징후는 대체로 안정적으로 유지되었고, 피해자의 체온은 내원 당시 38도였다가 그 다음날에는 정상 범위를 회복하였다. ⑸ 피해자는 피고인이 피해자에게 수술을 위한 마취를 하려고 할 때인 2019. 10. 31. 08:40경부터 갑자기 맥박이 빨라졌고, 혈압도 급강하하였으며, 의식도 혼미해졌다. ⑹ 그로부터 1시간여가 지난 후 피고인은 복강경으로 수술을 시작하였다가 수술 도 중 범발성 복막염으로 진행이 상당 부분 되었다고 판단하고 개복 수술을 실시하여 대장 일부를 절제하고 대장 내 변 속에서 대구뼈를 찾아내어 제거하였다. ⑺ 피해자는 위 수술 이후 이 사건 병원 중환자실에서 경과 관찰을 받던 중 2019. 11. 1. 02:04경 ‘결장 천공에 의한 패혈증’으로 사망하였다. 나. 구체적 판단 이 사건 기록에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들을 위와 같은 법리에 비추어 보면, 검사가 제출한 증거들만으로는 이 부분 공소사실이 합리적 의심의 여지없이 증명되었다고 보기 부족하고, 달리 증거가 없다. 즉 피해자가 피고인이 근무하던 ‘C병원(이하 ’이 사건 병원‘이라 한다)에서 피고인의 진료행위를 거쳐 3일 만에 사망에 이르렀다는 결과만으로 피고인에게 그러한 결과 발생을 막지 못한 업무상 과실이 있었다고 단정하기 어렵다. ⑴ 피고인에게 2019. 10. 29. 피해자에 대하여 대구뼈 제거수술을 하여야 할 업무상 주의의무가 있었는지 여부 이 사건 기록에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 검사가 제출한 증거들만으로는 피고인에게 2019. 10. 29. 피해자에 대하여 대구뼈 제거수술을 하여야 할 업무상 주의의무가 있었다고 단정하기 어렵다. 이 법원의 E병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 회신결과에 의하면 “일반적으로 국소적 복막염의 경우 환자의 상태에 따라 비수술적 치료(금식 및 항생제 치료) 혹은 수술적 치료 어느 쪽이라도 선택 가능하고, 초기 비수술적 치료를 하면서 상태 변화에 따라 수술적 치료로 변경할 수도 있음”이라는 것이고, 피고인 측이 수사기관에 제출하였던 F병원장의 의료자문회신(“이물질 섭취 후 국소적 복막염이 발생하고 범발성 복막염으로 진행하지 않은 경우에는 항생제 투여 및 금식, 영양 공급에 의해 천공 부위가 자연적으로 막힐 수 있으며, 이렇게 진행하는 것이 의학적으로 맞는 판단입니다.”)의 내용도 동일한 취지이다. 피고인은 피해자의 내원 당일인 2019. 10. 29. 피해자의 상태를 국소적 복막염으로 진단하였는바, 위 진단에 업무상 과실이 있었는지에 관하여 보면, 검사가 제출한 한국의료분쟁조정중재원의 감정서, 이 법원의 E병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 회신결과, 피고인 측이 수사기관에 제출하였던 F병원장의 의료자문회신서 및 검사가 제출한 진단방사선과 전문의 G가 작성한 씨티 촬영 리포트의 각 기재 내용에 의하면 당시 피해자의 상태는 국소성 복막염으로 볼 수 있다는 취지인 점, 피해자의 내원 당일 촬영된 CT 영상으로는 변이 이미 천공을 통해 외부로 빠져나오고 있는지 여부에 대한 확인이 불가능하였던 점 등을 종합적으로 고려하여 보면, 내원 당시 피해자의 상태를 국소적 복막염으로 진단한 피고인에게 업무상 과실이 있다고 할 수 없다. 다만, 내원 당시 피해자의 상태가 아직 범발성 복막염으로 진행하지 않았다고 하더라도 한국의료분쟁조정중재원의 감정서의 기재내용과 같이 ’약 4cm 가량의 뾰족한 이물질이 대장의 장축에 수직으로 존재하여 자연적 배출 가능성이 낮다고 보여져 수술적 제거가 필요한 상태‘였던 것으로 인정된다면 피해자의 내원 즉시 수술을 결정하지 아니한 피고인에게 업무상 과실이 인정될 여지가 많아질 것이므로, ’피해자의 내원 당시 이미 대구뼈의 복강 내 위치 등으로 인하여 수술적 제거가 필요한 상태였는지 여부 ‘에 관하여 본다. 이 법원의 E병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 회신결과의 이 부분에 관한 기재 내용(“4cm 정도의 이물질이 비스듬하게 가로방향으로 위치해 있고 CT 영상에서 이물질의 끝이 대장을 관통했는가는 애매함, 결장 내 이물질은 배변과 함께 자연 배출될 수 있으므로 수술 없이 경과 관찰할 수 있음, CT 영상에서 장벽에 완전히 걸려 있거나 장벽을 뚫고 나간 게 확인된 경우에는 수술적 제거가 필요할 수 있으나, 이를 확인하려면 영상의학과 전문가의 CT 판독 소견이 필요함), 피고인이 경찰 조사에서 “뾰족한 대구뼈가 자연적으로 배출이 될 것이라고 생각한 이유는 뭔가요.”라는 질문에 “오히려 뾰족하기 때문에 대장을 통해 배출이 될 수 있었을 수도 있다고 생각합니다. 뾰족한 부분이 대장 벽을 찔렀다고 하더라도 그 부분이 염증으로 인해 막히는 경우가 생기고 그렇게 되면 이물질은 오히려 대장을 따라 배출이 되는 것이지요. 당시 CT 영상으로 이물질의 크기는 알 수 있었지만 모양은 정확히 알 수 없었습니다.”라고 답한 점 등에 비추어 보면, 검사가 제출한 증거들만으로는 대구뼈가 피해자의 대장의 장축에 수직으로 존재하여 수술적 제거가 필요한 상황이었음이 합리적 의심의 여지없이 증명되었다고 인정하기 어렵다. 대장에 이물질이 들어가 천공이 발생했다 하더라도 그 천공이 자연적으로 막히기도 한다는 사실은 여러 연구를 통해 알려졌는바, 이에 의하면 대장의 이물질로 인한 천공에 대하여 수술을 실시하지 않으면 무조건적으로 패혈증으로 이어진다고 단정할 수는 없다. 피고인도 경찰 조사 당시 “환자(피해자)가 처음 왔을 때 아주 미세한 천공으로 인한 복막염 상태였고, 가시가 있기는 했으나 장 밖으로 뚫고 나온 상태는 아니었기 때문에 즉시 수술을 할 필요는 없었고, 환자 상태가 열이 나는 것 외에 혈압, 호흡, 맥박이 안정되어 있었기 때문에 항생제를 사용해 장의 상태를 더 좋게 만들 수 있다고 생각해 즉시 수술의 필요성은 없었다고 생각합니다.”라고 진술한 바 있다. 피해자는 내원 당시 혈압이 비교적 낮게 유지되고 있었고(90/60mmHg), 호흡과 맥박도 비교적 안정적으로 유지되고 있었으며, 체온만 38도로 약간 높은 상태였다. 피해자는 내원 당시부터 심한 복통을 호소하기는 하였으나 진통제를 투여하면 몇 시간 동안은 통증이 가라앉곤 하였다. 호흡수 분당 22회 이상, 의식 변화, 수축기혈압 100mmHg 미만의 세 가지 항목 중 두 가지 이상에 해당해야 패혈증 진행으로 판단하는데, 피해자의 경우에는 내원 당시 수축기혈압은 90mmHg에 불과하기는 했으나, 의식도 명료하고 호흡수도 안정적이어서 패혈증으로 판단할 수 없는 상태였다. ⑵ 피고인에게 2019. 10. 30. 피해자에 대하여 대구뼈 제거수술을 하여야 할 업무상 주의의무가 있었는지 여부 이 사건 기록에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 검사가 제출한 증거들만으로는 피고인에게 2019. 10. 30. 피해자에 대하여 대구뼈 제거수술을 하여야 할 업무상 주의의무가 있었다고 단정하기 어렵다. 국소적 복막염에 대한 보존적 치료의 지속 가능 기간에 관하여, 피고인 측이 수사기관에 제출하였던 F병원장의 의료자문회신서에는 ”미세천공에 대한 보존적 치료 중 혈압 저하, 맥박 상승, 발열, 핍뇨, 의식 저하 등의 소견이 보일 경우에는 즉시 수술이 필요하다고 판단하는 것이 의학적으로 일반적이고 타당하다고 볼 수 있습니다. 이에 해당하지 않는 안정적인 상태라면 환자의 상태를 관찰하면서 미세천공에 대한 보존적 치료를 유지하는 것이 보통의 의학적 판단이며 적절한 치료라고 볼 수 있습니다. 수술은 가능한 하지 않는 것이 일반적이며 최후의 치료로 고려하게 됩니다. 미세천공 등의 국소 복막염에 대한 항생제 치료는 보통의 의학적 지식으로 볼 때 5일 정도의 기간이 필요한 것으로 되어 있으며, 환자의 상태를 고려하여 일주일에서 이주까지도 시행할 수 있습니다.“라고 기재되어 있다. 피해자에 대하여 2019. 10. 30. 오전에 실시된 혈액검사결과에 의하면 전날에 비하여 백혈구와 호중구는 감소하여 정상범위 내로 회복되었으나 CRP(염증수치)는 증가한 상태였고, 2019. 10. 30.에도 여전히 혈압, 맥박을 포함한 활력징후는 비교적 안정적으로 유지되었고, 피해자의 체온은 전날과 달리 정상 범위를 회복하였다. 피해자의 염증수치가 증가하였으므로 피고인에게 2019. 10. 30. 당일 즉시 대구뼈 제거수술을 실시하여야 할 업무상 주의의무가 있었는지에 관하여 본다. 이 법원의 E병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 회신결과에 의하면 ”CRP는 상승하였지만 백혈구는 정상 범위로 회복되어 혈액검사는 일관된 결과를 보이지 않음. 그러므로 보존적 치료 방법 대신 수술적 치료로 변경해야 하는 객관적 근거가 분명하다고 보기 어려움. 복부 소견의 변화에 대한 직접적 자료(복부진찰 소견)가 부족하여 판단하기 어렵지만, 10. 29. ~ 10. 30.까지 혈압, 맥박을 포함한 활력징후는 안정적이었음. 즉, 내원 당시와 비교하여 현격하게 임상 양상이 악화되었다고 판단할 검사실 소견이나 활력징후의 변화가 분명하지 않음. 제출된 자료에서 10. 29.과 비교하더라도 10. 30.에 현저한 혈액학적 변화 혹은 활력징 후의 악화와 같은 응급 수술의 근거가 될 수 있는 객관적인 소견들은 보이지 않음. 그러므로 제출된 자료만으로 10. 30.에 응급 수술을 반드시 시행했어야 할 상황이었다고 단정하기 어려워 보임.“이라고 판단하고 있는 점, 일반적으로 항생제 투여 등의 치료를 시작한 이후 백혈구 수치의 감소와 달리 CRP 수치의 감소는 통상 2 ~ 3일 이후에 나타나기 시작한다고 알려져 있으므로, 항생제 치료 시작 다음날에 CRP 수치가 증가했다는 것이 환자의 증세가 악화되었다는 근거는 되지 못하는 점 등에 비추어 보면, 피해자의 염증수치가 증가하였다는 사정만으로는 피고인에게 2019. 10. 30. 피해자에 대하여 대구뼈 제거수술을 실시하여야 할 업무상 주의의무가 있었다고 보기 어렵다. 피해자가 내원 당시부터 그 다음날까지 지속적으로 3 ~ 4시간 간격으로 진통제를 투약하지 않으면 안 될 정도의 극심한 복통을 호소하였는바, 피해자의 극심한 복통호소가 이틀째 계속되고 있었으므로 피고인에게 2019. 10. 30. 피해자에 대하여 대구뼈 제거수술을 실시하여야 할 업무상 주의의무가 있었는지에 관하여 본다. 이 법원의 E병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 회신결과에 의하면 ”간호기록지에 진통제 투여가 필요한 정도의 반복적인 복통이 있었다는 점은 확인되는데 이는 복막염에 대한 비수술적 치료가 효과적이지 않고 복통 조절이 충분히 되지 않았을 가능성을 배제할 수 없음. 그러나, 국소적 복막염에서 비수술적 치료 초기에는 잦은 진통제 투여가 필요한 경우도 있으므로 복통이 응급 수술의 절대적 지표 혹은 조절되지 않는 복막염의 악화라고 단정하기 어려움. 또한 반복적 복통과 진통제 투여는 있었음에도 혈액검사와 활력징후 등의 객관적 지표가 확인되지 않았기 때문에 복강의 상황이 나빠지고 있다고 임상적으로 판단하기는 쉽지 않았을 것으로 추정됨.“이라고 판단하고 있는 점, 이 법원의 E병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 회신결과에 의하면 ”2019. 10. 30. 진료기록지에서도 범발성 복막염 및 패혈증으로 판단해야 할 근거는 보이지 않음“이라고 기재되어 있고, 달리 2019. 10. 30. 피해자의 상태가 범발성 복막염이나 패혈증으로 진행하였음을 인정할 증거가 없는 점 등에 비추어 보면, 피해자가 내원 당시부터 그 다음날까지 지속적으로 극심한 복통을 호소하였다는 사정만으로는 피고인에게 2019. 10. 30. 피해자에 대하여 대구뼈 제거수술을 실시하여야 할 업무상 주의의무가 있었다고 보기 어렵다. 피고인은 경찰 조사에서부터 이 법정에 이르기까지 일관되게 ’피해자의 염증 수치, 체온, 혈압 등의 상태가 전날보다 나아져서 조금 더 보존적 치료를 할 생각이었지만 피해자의 강력한 요청 때문에 바로 다음날로 수술을 결정하게 된 것이다‘고 진술하였다. 결 론 그렇다면 이 사건 공소사실은 범죄의 증명이 없는 경우에 해당하므로 형사소송법 제325조 후단에 의하여 무죄를 선고하고, 피고인이 무죄판결 공시 취지의 선고에 동의하지 아니하므로 형법 제58조 제2항 단서에 따라 판결의 요지를 공시하지 않기로 하여 주문과 같이 판결한다.