서울북부지방법원-2015고단4695

범죄사실(피고인 B) 피고인 B은 서울 노원구 H빌딩 3층에 있는 'I의원'(이하 '이 사건 병원'이라 한다)에서 근무하던 의사이고, 공동피고인 C은 이 사건 병원에서 근무하던 간호조무사이다. 피고인 B은 2013. 8. 8. 이 사건 병원에서 종아리 미용시술을 받기 위해 방문한 피해자 J(여, 22세)에게 프로포폴에 의한 수면마취 후 종아리근육 퇴축술(미용목적으로 종아리근육을 퇴화시켜 결과적으로 종아리를 가늘어지게 하는 시술로서 이하 '이 사건 시술'이라 한다)을 시술하기로 결정하였고, 피해자는 2013. 8. 13. 이 사건 시술을 받기 위해 이 사건 병원을 방문하여 수술실에 들어갔다. 프로포폴은 마약류 관리에 관한 법률에 따라 향정신성의약품으로 분류되어 있는 전신마취의 유도 및 유지, 수술 및 진단 시 의식하 진정을 위하여 가장 많이 사용되는 전신마취제의 일종으로 반드시 환자의 호흡상태, 심혈관계 상태변화를 관찰하면서 용량을 적절히 조절하여야 하는데 그 부작용으로는 호흡억제, 저혈압 등이 있고, 다른 정맥투여 마취제와 마찬가지로 심부전, 호흡부전, 신부전이 있거나 혈량이 저하된 또는 허약한 환자에게 투여 시 주의가 필요하며, 프로포폴 투여 후 산소포화도가 저하되는 가장 흔한 원인은 호흡억제나 무호흡상태 같은 호흡관련 문제이고, 케타민과 프로포폴이동반 투여될 경우에는 상호 항진작용으로 호흡억제나 심혈관계 기능 저하 등의 부작용의 빈도나 세기가 더욱 증가하며, 프로포폴로 유도되는 수면마취 상태는 전신마취 상태와 명확히 구별되는 것이 아니라 시술 중 투여되는 용량에 따라 "얕은 진정상태→중증도의 진정 상태→깊은 진정 상태→전신마취 상태"의 연속선상에서 수면마취 상태가 수시로 변하게 되므로 프로포폴 수면마취 시 시술이나 수술에 참여하지 않은 독립된 의료진에 의해 수면마취의 깊이와 환자의 산소포화도, 혈압, 맥박수 등이 지속적으로 감시되어야 하고, 수면마취 중에는 언제든지 기도 유지 기능이나 호흡 또는 의식이 억제 또는 소실될 가능성이 있어 미국 FDA 규정 및 관련 학회의 가이드라인에는 필요시 언제든지 전신마취로 전환 가능한 의료진에 의하여 시술되도록 규정하고 있으므로 의료 업무에 종사하는 피고인 B에게는 프로포폴 투여 시 시술이나 수술에 참여하지 않은 독립된 의료진으로 하여금 환자상태에 대한 직접 관찰(시진, 청진, 촉진)과 더불어 심전도, 혈압기, 맥박 산소포화도 측정기를 이용하여 지속적으로 환자의 생체활력징후 변화를 감시하도록 할 업무상 주의의무가 있었다. 그럼에도 불구하고 피고인 B은 2013. 8. 13. 15:10경 이 사건 병원 수술실에서 이를 게을리 하여 위와 같은 조치를 취하지 아니한 채 수면마취 유도를 위하여 공동피고인 C으로 하여금 피해자에게 프로포폴 10cc(100mg)를 정맥에 주입하도록 하였고, 그 지시에 따라 공동피고인 C은 피해자에게 프로포폴 10cc(100mg)를 정맥에 주입하였으며, 계속하여 피고인 B은 수면마취를 지속시키기 위해 공동피고인 C으로 하여금 피해자에게 프로포폴 40cc(400mg) 및 케타민 0.5cc가 섞인 수액을 시간당 40cc씩 정맥에 주입하도록 하였고, 그 지시에 따라 공동피고인 C은 피해자에게 프로포폴 40cc(400mg) 및 케타민 0.5cc가 섞인 수액이 시간당 40cc씩 정맥에 주입되도록 하였는데, 피고인 B은 이 사건 시술을 하면서 피해자의 생체활력징후 감시를 소홀히 하여 같은 날 15:23경 피해자의 산소포화도 등이 위험한 수치까지 떨어져 응급상황이 초래되었다. 그로 인하여 피해자는 같은 날 15:49경 119 구급대를 통해 서울 노원구 동일로 1342에 있는 인제대학교 상계백병원 응급실에 도착하였지만, 당시 맥박은 만져지지 않고 심장의 리듬이 거의 없는 등 아무런 반응이 없는 신경학적 혼수상태에 빠졌고, 같은 날 16:01경 시행한 동맥혈가스분석검사결과 대사성 산증(환자의 몸에 산과 염기를 담당하는 수소이온이 정상치보다 떨어지는 경우에 나타나는데 몸의 신진대사를 담당하는 모든 것들이 제 기능을 하지 못할 때 나타남)이라는 결과가 나왔으며, 2013. 8. 14. 실시한 뇌파검사결과 전반적인 중증 뇌손상이라는 소견이 나왔고, 2013. 8. 27. 신경과 협진 소견상 뇌사가 진행 중이었으며, 2013. 12. 31. 04:17경 서울 동작구 흑석로 102에 있는 중앙대학교 병원에서 저산소성 뇌손상으로 인한 다발성장기부전으로 사망하였다. 결국 피고인 B은 위와 같이 과실에 의한 의료행위로 피해자를 사망에 이르게 하였다. 증거의 요지 1. 피고인 B의 일부 법정진술 1. 피고인 B, C, A에 대한 각 검찰피의자신문조서 1. K에 대한 경찰진술조서 1. 대한의사협회감정촉탁회신 1. 피부과의원 CCTV 영상자료 1. 수사보고(민사기록 중 대한의사협회 의료사안 감정회신서 등 사본 첨부), 의료사안 감정회신서 1. 진료기록지 1. 추송(수사보고, 사망진단서 1부) 1. 대한의사협회감정촉탁 회신자료(별책 1) [앞서 인정한 바와 같은 프로포폴과 케타민의 특성과 그 부작용, 수면마취상태에서 전신마취상태로의 변화 과정, 미국 FDA 규정 등과 이 법원이 적법하게 채택하여 조사한 증거들에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 환자 감시장치 등의 기계 오류를 대비하기 위해서 또는 환자 감시장치에 의한 활력징후 감시의 경우라도 수면마취의 특성을 감안하면, 환자 감시장치의 경고음 발생시는 물론 정상수치 범위 내인 경우에도 자격이 있는 사람이 수술 중 환자의 이상징후를 조기에 발견하기 위하여 환자의 상태 변화를 집중하여 관찰하는 것이 필요한 점, 독립된 의료진에 의한 활력징후 감시의 필요성은 통상의 의사에게 이 사건 시술 당시 일반적으로 알려져 있고 또한 시인되고 있음이 분명한 점, 피고인 B은 이 사건 시술 당시 산소포화도 측정기만을 의지한 채 피해자의 상태 변화 등을 직접 관찰하지 않은 점, 피고인 B은 산소포화도 측정기의 경고음이 어떤 수치에서 작동하는지 알지 못하였던 점, 이 사건 시술 당시 수술실에 있었던 다른 관계자들도 피해자의 호흡상태 변화 등을 주의 깊게 살피지 않은 점, 피고인 B이 피해자의 응급상황을 인지한 후 얼마 지나지 않아 공동피고인 A이 피해자의 상태를 확인하였고, 그 당시 피해자의 산소포화도는 이미 75에서 80 정도의 낮은 수치를 보이고 있었음을 고려할 때, 피고인 B이 피해자의 응급상황을 산소포화도 측정기의 경보음을 통하여 인지하였을 당시 이미 피해자의 호흡억제 등이 상당 시간 경과한 것으로 판단되는 점, 피고인 B 등이 피해자의 응급상황을 인지한 후 적절한 응급조치를 하였다고 판단됨에도 피해자의 산소포화도가 회복되지 않았고, 결국 심정지까지 발생하였는바, 그렇다면 결국 피고인 B이 피해자의 응급상황을 너무 늦게 인지한 것으로 볼 수 밖에 없는 점, 독립된 의료진이 피해자의 활력징후를 주의 깊게 감시하였다면 산소포화도 측정기의 경보음이 울리기 이전에 피해자의 호흡억제 등을 확인할 수 있었을 것이고, 피해자에게 그 즉시 적절한 응급조치가 취해졌다면 피해자가 사망하지 않았을 가능성이 충분한 점 등을 종합하여 볼 때, 호흡억제 등의 부작용이 일반적으로 알려진 프로포폴을 사용할 경우 이상증상이 나타났을 때 이를 즉시 발견할 수 있도록 호흡상태 등 생체활력징후를 지속적으로 주의 깊게 관찰할 주의의무가 일반적으로 요구되고 있음에도 불구하고, 피고인 B은 이를 소홀히 하여 산소포화도 측정기의 경고음에만 의존한 채 수술을 시행하면서 수술 중 피해자의 호흡상태 등을 지속적으로 관찰하지 아니한 과실이 있고, 그러한 과실로 프로포폴의 부작용으로 나타났을 피해자의 호흡억제 등의 이상상태를 즉시 발견하지 못하여 적절한 응급조치를 할 시기를 놓침으로써 피해자로 하여금 사망에 이르게 하였다고 할 것이므로, 피고인 B에게 활력징후 감시의무 위반으로 인한 업무상과실치사죄를 인정할 수 있다] 법령의 적용 1. 범죄사실에 대한 해당법조 및 형의 선택 형법 제268조(벌금형 선택) 1. 노역장유치 형법 제70조 제1항, 제69조 제2항 양형의 이유 아래의 정상 및 그 밖에 피고인 B의 연령, 직업, 성행, 가족관계, 범행 전후의 정황 등 기록에 나타난 양형의 조건을 종합하여 주문과 같은 형을 정한다. - 피해자가 사망하는 중대한 결과가 발생함, 피해자의 유족들이 입었을 고통과 상실감이 매우 큼 - 피해자의 유족들이 피고인 B 등을 상대로 제기한 민사소송에서 일부 승소의 판결이 확정되었고, 피고인 B 등이 확정된 배상금을 피해자의 유족들에게 모두 지급함 - 피고인 B은 피해자에게 응급상황이 발생한 이후 심폐소생술을 실시하고 119 구급대에 연락하여 피해자를 대학병원으로 전원시키는 등 피해자의 회복을 위하여 나름대로 진지한 노력을 함 - 피고인 B에게 형사 처벌을 받은 전력이 없음 무죄 부분 1. 피고인 A, C의 각 의료법위반, 피고인 B의 의료법위반교사의 점 가. 공소사실의 요지 피고인 A은 이 사건 병원을 개설하여 운영하고 있는 의사이고, 피고인 B은 이 사건 병원에서 근무하던 의사이며, 피고인 C은 이 사건 병원에서 근무하던 간호조무사이다. 피고인 B은 2013. 8. 13. 15:10경 이 사건 병원 수술실에서 수면마취 유도를 위하여 비의료인인 피고인 C으로 하여금 피해자 J(여, 22세)에게 프로포폴 10cc(100mg)를 정맥에 주입하도록 하였고, 그 지시에 따라 피고인 C은 피해자에게 프로포폴 10cc(100mg)를 정맥에 주입하였으며, 계속하여 피고인 B은 수면마취를 지속시키기 위해 피고인 C으로 하여금 피해자에게 프로포폴 40cc(400mg) 및 케타민 0.5cc가 섞인 수액을 시간당 40cc씩 정맥에 주입하도록 하였고, 그 지시에 따라 피고인 C은 피해자에게 프로포폴 40cc(400mg) 및 케타민 0.5cc가 섞인 수액이 시간당 40cc씩 정맥에 주입되도록 하였다. 이로써 피고인 B은 피고인 C으로 하여금 무면허 의료행위를 하도록 교사하였고, 피고인 C은 무면허 의료행위를 하였다. 피고인 A은 자신의 사용인인 피고인 B, C이 자신의 업무에 관하여 위와 같이 무면허 의료행위를 교사하고, 무면허 의료행위를 하였다. 나. 판단 구 의료법(2015. 12. 29. 법률 제13658호로 개정되기 전의 것) 제80조 제2항, 제3항, 구 간호조무사 및 의료유사업자에 관한 규칙(2016. 12. 30. 보건복지부령 제472호로 개정되기 전의 것) 제2조 제1항의 내용 및 그 취지 등을 종합하면, 의사가 마취제를 정맥주사할 경우 주사할 위치와 방법 등에 관한 적절하고 상세한 지시를 함과 동시에 스스로 그 장소에 입회하여 그 주사 시행 과정에서의 환자의 징후 등을 계속 주시하면서 주사가 잘못 없이 끝나도록 조치하여야 할 주의의무를 다한다면 간호조무사에게 이를 주사하게 할 수도 있다. 이 사건 시술에 있어서와 같이 프로포폴에 의한 수면 마취의 경우, 의사는 반드시 마취 전에 환자를 문진 또는 진찰하고 환자마다 개별적으로 마취제의 투여 여부와 그 용량을 결정하여야 하고, 마취제의 투여 시에도 환자가 진정되는 깊이를 파악하고 약의 용량을 조절하기 위해 의사가 직접 투여하는 것이 원칙이며, 간호조무사에게 미리 확보되어 있는 정맥로를 통해 마취제를 투여하게 하더라도 의사가 현장에 참여하여 구체적인 지시·감독을 해야 할 의무를 부담하고, 이를 위반하여 간호조무사에게 프로포폴의 주사를 위임할 경우에는 무면허의료행위 내지 그 교사에 해당하게 되지만, 의사가 위와 같은 주의의무를 다할 경우에는 무면허의료행위 내지 그 교사에 해당하지 아니한다고 보아야 한다. 이 법원이 적법하게 채택하여 조사한 증거들에 의하면, 피고인 B은 이 사건 시술 당시 직접 피해자의 팔에 프로포폴 주입을 위한 정맥라인을 확보하였고, 그 후 수면마취를 위하여 피고인 C으로 하여금 피해자에게 프로포폴과 케타민이 주입되도록 한 사실, 피고인 B은 당시 피고인 C과 함께 수술실에 있으면서 피해자의 징후를 주시하며 피고인 C에게 투여용량 및 투여방법에 관하여 구체적으로 지시·감독하였고, 피고인 C은 피고인 B의 지시에 따라 인퓨전 펌프의 다이얼과 버튼을 조작하는 방법으로 피해자에게 피고인 B이 확보한 정맥라인으로 프로포폴과 케타민이 주입되도록 한 사실을 인정할 수 있는바, 이러한 사실에 의하면 의사인 피고인 B은 환자를 진찰하여 프로포폴과 케타민의 투여 여부와 용량을 직접 결정하였고, 간호조무사인 피고인 C으로 하여금 미리 확보되어 있는 정맥로를 통하여 프로포폴과 케타민을 투여하게 하였다 하더라도 그 현장에 참여하여 구체적인 지시·감독을 한 것이므로, 위 법리에 비추어 볼 때 피고인 C과 피고인 B에게 의료법위반 및 의료법위반교사의 죄책을 물을 수 없다고 판단되고, 이를 전제로 한 피고인 A의 의료법위반 죄책 역시 물을 수 없다 할 것이다. 다. 결론 그렇다면 피고인들에 대한 위 공소사실은 범죄의 증명이 없는 경우에 해당하므로 형사소송법 제325조 후단에 의하여 피고인들에 대하여 무죄를 선고한다. 2. 피고인 B의 업무상과실치사의 점 가. 공소사실의 요지 피고인 B은 이 사건 병원에서 근무하던 의사이며, C은 이 사건 병원에서 근무하던 간호조무사이다. 피고인 B은 2013. 8. 8. 이 사건 병원에서 종아리 미용시술을 받기 위해 방문한 피해자 J(여, 22세)에게 프로포폴에 의한 수면마취 후 이 사건 시술을 하기로 결정하였고, 피해자는 2013. 8. 13. 이 사건 시술을 받기 위해 이 사건 병원을 방문하여 수술실에 들어갔다. 의료 업무에 종사하는 피고인 B과 C에게는 프로포폴 투여 시 응급상황에 대비하여 즉시 산소를 투여할 수 있는 기구(산소마스크, 기관 내 삽관에 필요한 도구 등)와 응급약제들을 비치하고, 프로포폴을 환자에게 직접 주사하는 행위는 의료인인 의사만이 시행할 수 있는 고유의 의료행위에 해당하므로 반드시 의사에 의해 시행되도록 할 업무상 주의의무가 있었다. 그럼에도 불구하고 피고인 B과 C은 2013. 8. 13. 15:10경 이 사건 병원 수술실에서 이를 게을리 한 채 위와 같은 조치들을 취하거나 그에 대한 대비를 하지 아니한 채 수면마취 유도를 위하여 비의료인인 C으로 하여금 피해자에게 프로포폴 10cc(100mg)를 정맥에 주입하도록 하였고, 그 지시에 따라 C은 피해자에게 프로포폴 10cc(100mg)를 정맥에 주입하였으며, 계속하여 피고인 B은 수면마취를 지속시키기 위해 C으로 하여금 피해자에게 프로포폴 40cc(400mg) 및 케타민 0.5cc가 섞인 수액을 시간당 40cc씩 정맥에 주입하도록 하였고, 그 지시에 따라 C은 피해자에게 프로포폴 40cc(400mg) 및 케타민 0.5cc가 섞인 수액이 시간당 40cc씩 정맥에 주입되도록 하였는데, 피고인 B과 C은 이 사건 시술을 하면서 같은 날 15:23경 피해자의 산소포화도 등이 위험한 수치까지 떨어져 응급상황이 초래되었고, 피해자에게 부착한 맥박 산소포화도 측정기에서 경보음이 울렸음에도 불구하고 기관 내 삽관에 필요한 도구를 구비하지 않아 피해자에게 즉시 산소를 공급할 수 있는 기관 내 삽관을 하지 못하는 등 피해자에 대한 응급조치도 소홀히 하였다. 그로 인하여 피해자는 같은 날 15:49경 119 구급대를 통해 서울 노원구 동일로 1342에 있는 인제대학교 상계백병원 응급실에 도착하였지만, 당시 맥박은 만져지지 않고 심장의 리듬이 거의 없는 등 아무런 반응이 없는 신경학적 혼수상태에 빠졌고, 같은 날 16:01경 시행한 동맥혈가스분석검사결과 대사성 산증이라는 결과가 나왔으며, 2013. 8. 14. 실시한 뇌파검사결과 전반적인 중증 뇌손상이라는 소견이 나왔고, 2013. 8. 27. 신경과 협진 소견상 뇌사가 진행 중이었으며, 2013. 12. 31. 04:17경 서울 동작구 흑석로 102에 있는 중앙대학교 병원에서 저산소성 뇌손상으로 인한 다발성장기부전으로 사망하였다. 결국 피고인 B과 C은 위와 같이 공동하여 과실에 의한 의료행위로 피해자를 사망에 이르게 하였다. 나. 판단 먼저, 피고인 B에게 피해자에 대한 응급조치를 소홀히 한 업무상 과실이 있는지에 관하여 본다. 검사가 제출한 증거에 의하면, 피고인 B이 이 사건 병원의 수술실에 기관 내 삽관에 필요한 도구를 구비하지 않은 채 이 사건 시술을 시작한 사실이 인정된다. 그러나 이 법원이 적법하게 채택하여 조사한 증거들에 의하면, 피고인 B은 2013. 8. 13. 15:23경 피해자가 응급상황에 처했음을 인지한 직후 마취제의 주입을 중단하고 에프네프린 1cc를 투약한 후 앰부배깅을 통하여 산소를 공급하면서 심폐소생술을 시행한 사실, 이어서 같은 날 15:33경 119 구급대에 신고하여 출동한 119 구급대를 통하여 같은 날 15:49경 피해자를 상계백병원 응급실에 전원시킨 사실을 인정할 수 있고, 여기에 피고인 B이 피해자에 대하여 기관 내 삽관을 하지는 못하였으나 기관 내 삽관은 기도를 유지하기 위하여 행하여지는 것인데, 피고인 B은 다른 기도유지장치를 통하여 기도를 유지하고 앰부배깅으로 피해자에 대한 적극적인 산소공급 시도를 하였던 점, 이 사건 시술 당시 기관 내 삽관에 필요한 도구를 구비하는 것이 법령상 요구되는 것은 아니었던 점 등을 종합하여 볼 때, 검사가 제출한 증거만으로는 피고인 B에게 피해자에 대한 응급조치를 소홀히 한 업무상 과실이 있다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 다음으로, 피고인 B이 피고인 C으로 하여금 피해자에게 프로포폴과 케타민을 주입하도록 한 것이 주의의무 위반에 해당하는지에 관하여 본다. 앞서 본 바와 같이 피고인 B이 피고인 C에게 지시하여 피해자에게 프로포폴과 케타민을 주입하도록 한 것은 의료법위반교사 행위에 해당하지 않는다. 또한 검사가 제출한 증거만으로는 피고인 B의 위와 같은 행위에 어떠한 잘못이 있다고 보기 어려우므로, 피고인 B에게 업무상 과실이 있다고 할 수 없다. 다. 결론 그렇다면 피고인 B에 대한 위 공소사실은 범죄의 증명이 없는 경우에 해당하므로 형사소송법 제325조 후단에 의하여 무죄를 선고하여야 하나, 이와 일죄 관계에 있는 판시 업무상과실치사죄를 유죄로 인정하는 이상 따로 주문에서 무죄의 선고를 하지 아니한다. 3. 피고인 C의 업무상과실치사의 점 가. 공소사실의 요지 B은 이 사건 병원에서 근무하던 의사이며, 피고인 C은 이 사건 병원에서 근무하던 간호조무사이다. B은 2013. 8. 8. 이 사건 병원에서 종아리 미용시술을 받기 위해 방문한 피해자 J(여, 22세)에게 프로포폴에 의한 수면마취 후 이 사건 시술을 하기로 결정하였고, 피해자는 2013. 8. 13. 이 사건 시술을 받기 위해 이 사건 병원을 방문하여 수술실에 들어갔다. 의료 업무에 종사하는 B과 피고인 C에게는 프로포폴 투여 시 시술이나 수술에 참여하지 않은 독립된 의료진으로 하여금 환자상태에 대한 직접 관찰(시진, 청진, 촉진)과 더불어 심전도, 혈압기, 맥박 산소포화도 측정기를 이용하여 지속적으로 환자의 생체활력징후 변화를 감시하도록 하고, 응급상황에 대비하여 즉시 산소를 투여할 수 있는 기구(산소마스크, 기관 내 삽관에 필요한 도구 등)와 응급약제들을 비치하고, 프로포폴을 환자에게 직접 주사하는 행위는 의료인인 의사만이 시행할 수 있는 고유의 의료행위에 해당하므로 반드시 의사에 의해 시행되도록 할 업무상 주의의무가 있었다. 그럼에도 불구하고 B과 피고인 C은 2013. 8. 13. 15:10경 이 사건 병원 수술실에서 이를 게을리 한 채 위와 같은 조치들을 취하거나 그에 대한 대비를 하지 아니한 채 B은 수면마취 유도를 위하여 비의료인인 피고인 C으로 하여금 피해자에게 프로포폴 10cc(100mg)를 정맥에 주입하도록 하였고, 그 지시에 따라 피고인 C은 피해자에게 프로포폴 10cc(100mg)를 정맥에 주입하였으며, 계속하여 B은 수면마취를 지속시키기 위해 피고인 C으로 하여금 피해자에게 프로포폴 40cc(400mg) 및 케타민 0.5cc가 섞인 수액을 시간당 40cc씩 정맥에 주입하도록 하였고, 그 지시에 따라 피고인 C은 피해자에게 프로포폴 40cc(400mg) 및 케타민 0.5cc가 섞인 수액이 시간당 40cc씩 정맥에 주입되도록 하였는데, B과 피고인 C은 이 사건 시술을 하면서 피해자의 생체활력징후 감시를 소홀히 하여 같은 날 15:23경 피해자의 산소포화도 등이 위험한 수치까지 떨어져 응급상황이 초래되었고, 피해자에게 부착한 맥박산소포화도 측정기에서 경보음이 울렸음에도 불구하고 기관 내 삽관에 필요한 도구를 구비하지 않아 피해자에게 즉시 산소를 공급할 수 있는 기관 내 삽관을 하지 못하는 등 피해자에 대한 응급조치도 소홀히 하였다. 그로 인하여 피해자는 같은 날 15:49경 119 구급대를 통해 서울 노원구 동일로 1342에 있는 인제대학교 상계백병원 응급실에 도착하였지만, 당시 맥박은 만져지지 않고 심장의 리듬이 거의 없는 등 아무런 반응이 없는 신경학적 혼수상태에 빠졌고, 같은 날 16:01경 시행한 동맥혈가스분석검사결과 대사성 산증이라는 결과가 나왔으며, 2013. 8. 14. 실시한 뇌파검사결과 전반적인 중증 뇌손상이라는 소견이 나왔고, 2013. 8. 27. 신경과 협진 소견상 뇌사가 진행 중이었으며, 2013. 12. 31. 04:17경 서울 동작구 흑석로 102에 있는 중앙대학교 병원에서 저산소성 뇌손상으로 인한 다발성장기부전으로 사망하였다. 결국 B과 피고인 C은 위와 같이 공동하여 과실에 의한 의료행위로 피해자를 사망에 이르게 하였다. 나. 판단 먼저, 피고인 C에게 피해자의 활력징후 감시나 피해자에 대한 응급조치를 소홀히 한 업무상 과실이 있는지에 관하여 본다. 의사가 간호사나 간호조무사로 하여금 의료행위에 관여하게 하는 경우에도 그 의료행위는 의사의 책임 아래 이루어지는 것이고 간호사나 간호조무사는 그 보조자에 불과하다. 이 사건에 있어서 피고인 C은 간호조무사로 의사인 피고인 B의 지시에 따라 이 사건 시술을 보조한 것에 불과하다. 따라서 피고인 C이 이 사건 시술 과정에서 피해자의 활력징후를 감시할 의무나 피해자에게 응급조치를 하여야 할 주의의무를 부담하는 주체라고 보기 어렵다. 또한 피고인 C은 이 사건 시술 당시 피해자에게 응급상황이 발생하자 피고인 B의 지시에 따라 피고인 B의 응급조치를 도운 사실이 인정되고, 그 과정에서 어떠한 잘못이 있었다고 볼 만한 증거가 없으므로, 피고인 C에게 위와 같은 업무상 과실이 있다고 할 수 없다. 다음으로, 피고인 C이 피고인 B의 지시에 따라 피해자에게 프로포폴과 케타민을 주입한 것이 주의의무 위반에 해당하는지에 관하여 본다. 앞서 본 바와 같이 피고인 C이 피고인 B의 지시에 따라 피해자에게 프로포폴과 케타민을 주입한 것은 의료법위반행위에 해당하지 않는다. 또한 검사가 제출한 증거만으로는 피고인 C의 위와 같은 행위에 어떠한 잘못이 있다고 보기 어려우므로, 피고인 C에게 업무상 과실이 있다고 할 수 없다. 다. 결론 그렇다면 피고인 C에 대한 위 공소사실은 범죄의 증명이 없는 경우에 해당하므로 형사소송법 제325조 후단에 의하여 피고인 C에 대하여 무죄를 선고한다.