제주지방법원-2020고단2002

공소사실 피고인 A은 제주시 C에 있는 D병원에서 근무하는 호흡기 내과 전문의로서 피해자 망 E(남, 37세, 이하 ‘망인’이라 한다)의 주치의이고, 피고인 B는 위 D병원 중환자실에서 근무하는 간호사이다. 피고인 A은 2018. 12. 20. 18:00경 감기 몸살 등을 호소하며 내원한 망인의 증상을 폐렴으로 진단하고 일반병동에 입원하게 하였으나, 다음날 12:00경 망인의 호흡곤란 증상이 심해지자 자가호흡이 어렵다고 판단하고 망인을 중환자실로 옮긴 후 억제대를 이용해 양팔을 결박하는 등의 조치와 함께 기관 내 삽관술을 하였다. 자가호흡이 어려운 환자를 기관 내 삽관을 통한 인공호흡기 치료를 하는 경우, 기도삽관에 따른 통증과 불편감으로 인하여 환자의 자발적인 발관의 가능성이 높고 발관하게 된다면 즉각적인 산소공급 중단으로 인한 위험성이 매우 높으므로, 주치의로서는 환자에 대한 고도의 주의를 기울여 환자의 상태에 따른 적절한 약물처방 및 적절한 수준의 신체결박을 지시하여 환자의 자발적인 발관을 방지할 업무상 주의의무가 있었고, 중환자실에 근무하는 간호사로서도 환자에 대한 고도의 주의를 기울여 지속적인 관리 및 감호가 이루어지도록 하고 환자의 상태에 따라 미리 준비된 약물의 추가투여 및 적절한 수준의 신체결박을 시행하거나 주치의에게 환자상태를 보고하여 적절한 조치가 취해지도록 함으로써 환자의 자발적인 발관을 방지할 업무상 주의의무가 있었다. 그럼에도 피고인들은 이를 게을리한 채 망인이 지속적으로 통증 및 불편감을 호소함에도 약물을 이용하여 적절한 진정상태로 유지하지 아니하고 흉부결박 등의 적절한 조치를 취하지 아니하여, 망인이 2018. 12. 24. 01:26경 기관 내 삽입되어 있던 관을 자발적으로 발관하게 하였다. 결국 피고인들은 공동하여 위와 같은 업무상 과실로 망인에 대한 산소 공급이 중단되어 망인으로 하여금 같은 날 15:55경 저산소증에 의한 대뇌부종으로 사망에 이르게 하였다. 2. 판단 가. 이 사건의 쟁점과 관련 법리 1) 이 사건은 자가호흡이 어려워서 기관 내 삽관을 통해 인공호흡기를 연결하여 호흡을 유지하던 망인이 스스로 관을 뽑아내어 저산소증이 발생하였고, 재삽관 후 119 응급헬기를 통해 서울의 병원으로 전원하던 중 산소통의 산소잔량이 부족하여 다시 제주로 회황한 후 사망한 사건이다. 공소사실에서 검찰이 전제하는 바는, 피고인 A은 주치의로서 망인의 상태에 따른 적절한 약물처방 및 적절한 수준의 신체결박을 지시하여 자발적인 발관을 방지할 업무상 주의의무가 있었고, 피고인 B는 중환자실 간호사로서 망인에 대한 고도의 주의를 기울여 지속적인 관리 및 감호가 이루어지도록 하고 망인의 상태에 따라 미리 준비된 약물의 추가투여 및 적절한 수준의 신체결박을 시행하거나 주치의에게 상태를 보고하여 적절한 조치가 취해지도록 함으로써 자발적인 발관을 방지할 업무상 주의의무가 있음에도, 이를 게을리 하여 망인이 사망한 결과가 발생하였다는 것이다. 그런데 이 사건은, 통상적인 의료사건이 질병의 진단, 치료, 경감, 처치 및 예방을 목적으로 하는 의료인의 전적이고 배타적인 행위 영역에서 발생하는 것과 달리, 망인이 스스로 인공호흡기를 발관하였다는, 즉, 환자의 행위가 개입되어 산소공급이 중단된 결과가 발생하였다는 매우 특수한 사정이 있다. 이러한 사정은 의료인인 피고인들의 업무상 과실의 유무를 판단함에 있어서, 특히 공소사실이 전제하고 있는 것처럼 ‘환자의 자발적인 발관을 방지’하는 것 자체가 의료인의 업무상 주의의무가 될 것인지를 판단함에 있어서 중요하게 고려하여야 할 요소이다. 2) 의료과오사건에 있어서 의사의 과실을 인정하려면 결과 발생을 예견할 수 있고 또 회피할 수 있었음에도 이를 하지 못한 점을 인정할 수 있어야 하고, 위 과실의 유무를 판단함에는 같은 업무와 직무에 종사하는 일반적 보통인의 주의 정도를 표준으로 하여야 하며, 이때 사고 당시의 일반적인 의학의 수준과 의료환경 및 조건, 의료행위의 특수성 등을 고려하여야 한다(대법원 2006. 10. 26. 선고 2004도486 판결 등 참조). 또한, 의사는 진료를 행함에 있어 환자의 상황과 당시의 의료수준 그리고 자기의 지식경험에 따라 적절하다고 판단되는 진료방법을 선택할 상당한 범위의 재량을 가진다고 할 것이고, 그것이 합리적인 범위를 벗어난 것이 아닌 한 진료의 결과를 놓고 그중 어느 하나만이 정당하고 이와 다른 조치를 취한 것은 과실이 있다고 말할 수는 없다(대법원 2008. 8. 11. 선고 2008도3090 판결 참조). 한편, 의료사고가 발생한 경우 의료인에게 민사상 손해배상책임을 인정하기 위해서는 고도의 전문적 지식을 필요로 하는 의료행위의 과정에 주의의무 위반이 있는지의 여부나 그 주의의무 위반과 손해발생 사이에 인과관계가 있는지 여부를 밝혀내기가 극히 어려운 특수성이 있으므로 환자에게 사망의 원인이 된 증상이 발생한 경우 그 증상 발생에 관하여 의료상의 과실 이외의 다른 원인이 있다고 보기 어려운 간접사실들을 입증함으로써 그와 같은 증상이 의료상의 과실에 기한 것이라고 추정하는 것도 가능하다고 하겠으나(대법원 2000. 7. 7. 선고 99다66328 판결 등 참조), 형사재판에서는 공소제기된 범죄사실에 대한 입증책임은 검사에게 있는 것이고, 유죄의 인정은 법관으로 하여금 합리적인 의심을 할 여지가 없을 정도로 공소사실이 진실한 것이라는 확신을 가지게 하는 증명력을 가진 증거에 의하여야 하므로, 그와 같은 증거가 없다면 설령 피고인에게 유죄의 의심이 간다 하더라도 피고인의 이익으로 판단할 수밖에 없다(대법원 2001. 8. 21. 선고 2001도2823). 나. 판단 1) 환자가 자발적으로 발관한 것, 그 자체가 피고인들의 업무상 과실인지 여부 다음과 같은 이유로 환자가 자발적으로 발관한 것 자체를 피고인들의 업무상 과실로 평가할 수는 없다. 피고인들은 인공호흡기 관이 유지되어야 하는 이유와 발관할 경우의 위험성을 망인에게 충분히 설명하였다. 특히, 피고인 B는 이 사건 발생 직전인 2018. 12. 23. 23:40경과 2018. 12. 24. 01:00경에도 ‘인공호흡기를 빼면 숨쉬기 힘들어 위험하다‘고 망인에게 설명하였음에도, 망인은 그로부터 26분 경과 후 스스로 인공호흡기를 발관하였다. 망인은 이 사건 당시 37세의 성인이다. 따라서 피고인들이 인공호흡기관이 유지되어야 하는 이유와 발관할 경우의 위험성을 망인에게 충분히 설명하여 주지시키고, 다음 항목에서 살펴볼 적절한 약물처방 및 신체결박, 지속적인 관리 및 감호를 시행하였다면 그것으로 피고인들은 업무상 주의의무를 다 한 것이다. 이에 더 나아가 발관이 되었다는 결과 자체를 문제 삼는 것은 결과책임을 묻는 것이어서 형법의 근본원칙인 책임주의에 반할 뿐만 아니라, 의료인들로 하여금 모든 기관 내 삽관 환자에게 연령, 질병, 기저질환 등의 개별적 상태를 고려하지 않고 가장 깊은 진정상태를 유도하거나 가장 강력한 결박을 사용하여 환자를 못 움직이게 함으로써 자발적인 발관을 완벽하게 방지할 주의의무를 부과함과 다를 바 없어서 부당하다. 2) 피고인 A의 약물처방 및 신체결박 관련 업무상 과실 유무 망인에 대한 기관 내 삽관은 2018. 12. 21. 12:15경 시행되었다. 피고인 A은 기관 내 삽관을 시행한 후 망인의 안정, 진통, 진정을 위해 울티안(최초 5cc/hr로 시작하여 12cc/hr까지 증량, 24시간 유지)과 미다졸람(5mg, 1일 최대 4회), 베카론(5mg, 1일 최대 3회)을 처방하고 양팔의 억제대를 사용하도록 하였다. 중환자실 간호사는 2018. 12. 21.부터 자발적 발관 전날인 같은 달 23.까지 매일 밤 21:49경부터 22:42경까지 사이에 망인의 통증반응을 CPOT(Critical-Care Pain Observation Tool) 방법으로 0점 또는 1점으로 평가하였다. 또한 중환자실 간호사는 같은 기간 수시로 물리적 자극에 대한 망인의 반응, 망인과의 대화 내용 등 망인의 의식 상태를 파악할 수 있는 사항을 간호기록지에 기록하였다. 피고인 A은 2018. 12. 23. 21:05경 망인에 대하여 마지막 회진을 하였다. 위와 같은 피고인 A의 진료 내용을 감정한 감정인 F은 위 의료행위들에 대해, 2018. 12. 21. 기관 내 삽관 이후부터 2018. 12. 23. 21:00경까지 망인은 적절한 약물에 의해 Richimond Agitation-Sedation Scale(RASS) 기준 –3점부터 0점까지의 상태로 ’보통 수준의 진정‘ 또는 ’얕은 진정‘의 상태를 유지하였는데, 일반적으로 중환자실의 기관 내 삽관 환자에게 ’깊은 진정‘보다는 ’얕은 진정‘이 바람직하고, 망인의 통증 역시 적절한 약물로 관리되고 있었으며, 양팔의 억제대 사용 역시 적절하여 양다리나 몸통까지 결박할 필요는 없었다는 의견, 즉, 피고인 A의 의료행위가 적절하였다는 의견을 이 법원에 제출하였다. 한편, 위와 같은 감정인의 의견은 다음과 같은 중환자의학계와 의료계의 최근 논의와도 같은 맥락이다. 즉, 기관 내 삽관을 통해 기계호흡을 하고 있는 중환자의 경우 질병, 외상, 수술 등으로 이미 중환자로서의 신체 및 정신 상태를 갖고 있는 것이어서 어느 정도의 진정상태를 목표로 하여 어떤 약물을 사용할 것인지 매우 신중하게 평가하고 결정하여야 할 것인데, 중환자의학계의 일반적인 지침은 얕은 수준의 진정을 목표로 하는 것이 바람직하다는 것이다. 또한, 중환자들은 대개 여러 의료장비가 신체에 적용되어 실시간으로 환자의 상태를 감시하고 있으므로 그러한 환경이 주는 불편감과 정서적 불안함을 해소할 필요가 높다고 할 것이어서, 신체 억제대를 사용하는 경우에도 그러한 중환자들의 불안, 초조한 정서 상태를 고려하여야 한다는 것이 중환자의학계의 일반적 지침일 뿐만 아니라, 더 나아가 최근 의학계에서는 의료 업무의 효율성을 명분으로 신체 억제대를 사용하는 것이 환자의 자유, 존엄성, 자율성에 반한다는 주장과 신체 억제대를 사용한 경우 오히려 자발적 발관 위험이 높았다는 통계 결과가 있다는 것이 논의되고 있다. 위 사실 및 감정인의 의견, 중환자의학계의 지침, 의료계의 논의를 앞서 본 법리에 비추어 볼 때, 피고인 A은 망인의 상황과 현재의 의료수준 그리고 자기의 지식경험에 따라 적절하다고 판단되는 진료방법을 선택하였다고 판단되고, 검사가 제출한 모든 증거들을 종합하더라도 피고인 A이 합리적인 범위를 벗어난 의료행위를 하였다고 평가할 수 없다. 3) 피고인 B의 망인의 관리 및 감호, 약물 추가투여, 신체결박, 주치의에 대한 보고 관련 업무상 과실 유무 이 사건 병원의 중환자실에는 17개의 중환자 침상이 있고, 간호사 1명과 응급구조사 2명이 한 팀이 되어 3교대로 근무를 하는데, 망인의 침상은 간호사들의 업무공간에서 가장 가까운 곳에 위치하고 있었다. 피고인 B는 2018. 12. 23. 22:00경 중환자실에 출근하여 인수인계 받는 것으로부터 당일의 업무를 시작하였다. 피고인은 망인에게 시간당 12cc의 Ultian을 투약하고, 망인의 의식 상태와 신체 움직임을 평가하였다. 또한 인공호흡기의 작동 상태와 혈중산소포화도를 확인하고, 망인의 가래 배출을 돕고 배출한 가래의 상태도 평가하였으며, 이러한 사항들을 간호기록지에 충실히 기재하였다. 특히, 피고인 B는 같은 날 23:40경 망인의 상태에 대해 “관을 빼려는 모습 있어 억제대 더 강하게 아래로 묶고 환자에게 지금 이거 빼면 숨쉬기 힘들어 위험하다고 재차 설명함”이라고 간호기록지에 기록하였고, 그 후 이 사건 발생 26분 전인 2018. 12. 24. 01:00 다시 간호기록지에 망인의 진정 상태에 대해 “Near Alert – Drowsy”라고, “메모지에 목에 있는 거 언제 빼냐고 지금 빼줄 수 없냐고 씀, 아직은 관 빼고 인 공호흡기 없이 숨쉬는 것 힘들어 며칠 더 지켜봐야함을 설명”, “Verbal sedation 시킴”, “Both arm restrain 적용함”이라고 간호기록지에 기록하였다. 그로부터 약 26분 경과 후 망인이 인공호흡기 관을 빼냈고 알람을 들은 피고인 B는 즉시 수동으로 산소를 쥐어짜서(앰부배깅, ambu bagging) 환자에게 공급하는 한편 피고인 A에게 상황을 보고하였다. 감정인 F은 기관 내 삽관 이후부터 자가 발관이 된 2018. 12. 24. 01:26경까지 망인은 전체적으로 진정 상태를 유지하고 있었으며, 망인에게 시행된 억제대 결박에 관해서도 부적절한 부분을 찾지 못하였고, “(간호기록지 등) 차트를 자세히 들여다보면 발관 사고를 막기위해 환자에게 약물을 통해 진정을 적절히 유지하고 억제대를 사용하는 등 의료진이 많은 노력을 한 것을 확인할 수 있었다”는 의견을 법원에 제출하였다. 위와 같이 피고인 B는 중환자실 간호사의 통상적인 업무를 충실히 이행하고 그 결과를 자세히 간호기록지에 남겼던 점, 특히, 인공호흡기를 빼달라고 요구하는 망인에게 그 위험성을 반복하여 설명하고 진정시키기 위해 노력하였으며 양팔 억제대의 상태도 더욱 확실히 하였던 점, 망인의 상태에 따라 진정제 등을 추가 투약하라는 것 외에 주치의인 피고인 A이 특별히 지시한 사항은 없는 점, 간호사 1명과 응급구조사 2명이 17개의 침상이 있는 중환자실에 근무하면서 특정 환자 1명에게 24시간 밀착 간호를 제공하는 것은 불가능한 점 및 위 감정인의 의견을 종합하여 앞서 본 법리에 비추어볼 때, 피고인 B는 중환자실 간호사로서 일반적인 의학의 수준과 의료환경 및 조건에 비해 합리적인 범위를 벗어난 간호행위를 하였다고 평가할 수 없다. 3) 보론으로, 이 법원이 적법하게 채택하여 조사한 증거들에 의하면, 통상 119 응급헬기를 이용하여 제주에서 서울까지 기계식 호흡이 필요한 환자를 이송하는 경우 2개 정도의 산소통이 필요한데, 망인을 서울로 전원하던 응급헬기는 산소통 4개를 싣고 제주도를 이륙한 후 약 11분 만에 2통의 산소통을 소비하고 남은 산소만으로는 서울까지 환자를 이송할 수 없다고 판단하여 추자도 부근의 남해상에서 회항한 사실, 망인은 제주공항으로 돌아온 직후 심정지가 온 사실이 인정되는바, 위와 같이 제주도를 출발한 비행기가 산소 부족을 염려하여 해상을 벗어나지도 못하고 다시 돌아왔다는 이례적인 사실은, 출발 당시부터 119 응급헬기 내 산소통이 제대로 충전되지 않았던 것은 아닐지 강한 의심을 불러일으키는 사정이며, 만일 그렇다면 망인의 사망에 있어서 피고인들의 의료행위보다 더 직접적인 원인이 될 여지가 크다. 3. 결론 그렇다면, 이 사건 공소사실은 범죄의 증명이 없는 경우에 해당하므로 형사소송법 제325조 후단에 따라 피고인들에게 각 무죄를 선고하고, 형법 제58조 제2항에 따라 판결의 요지를 공시하기로 하여 주문과 같이 판결한다.