춘천지방법원-2016고단554

범죄사실 피고인은 춘천 B에서 C약국을 운영하는 약사이다. 피고인은 2015. 4. 28. 18:40경 위 약국에서 피해자 D(59세)으로부터 E병원 심장내과 의사로부터 처방받은 약의 조제를 의뢰받게 되었는바, 이러한 경우 약 제조·조제업무에 종사하는 피고인으로서는 처방전에 따라 약을 정확하게 조제하여야 할 업무상 주의 의무가 있었다. 그럼에도 피고인은 이를 게을리한 채 처방전에 '와르파린나트륨정'의 1일 복용량이 7.5mg으로 되어 있는데도 3mg으로 그 용량이 처방전보다 미달되도록 조제한 과실로 4개월간 이를 복용한 피해자로 하여금 2015. 9. 11. 경 상세불명의 운동실조, 소뇌동맥의 상세불명 폐쇄 또는 협착에 의한 뇌경색증 등의 상해를 입게 하였다. 증거의 요지 1. 피고인의 일부 법정진술 1. 피고인에 대한 각 일부 검찰피의자신문조서 1. D에 대한 검찰진술조서 1. 약사면허증 1. 처방전과 약사진, 처방전 사본 1. 소견서, 진단서, 의사소견서 1. 수사협조의뢰회신, 각 감정서(2016의감524, 2017의감122) 법령의 적용 1. 범죄사실에 대한 해당법조 및 형의 선택 형법 제268조, 금고형 선택 1. 집행유예 형법 제62조제1항 1. 사회봉사명령 형법 제62조의2 피고인의 주장에 관한 판단 1. 주장의 요지 피해자는 술을 마신 날에는 와르파린나트륨을 복용하지 않는 등 126 일치약 중 최소 15일 분량 이상의 약을 복용하지 않았고, 대학교에 입원하기 전 3일간은 스스로 약을 복용하지 않는 등 약의 복용을 게을리하였으므로, 피고인이 약을 잘못 조제한 과실과 피해자의 뇌경색 등 상해 사이에는 인과관계가 있다고 할 수 없다. 2. 판단 가. 관련 의료지식 이 법원이 적법하게 채택하여 조사한 증거에 의하면, 다음의 관련 의료지식이 인정된다. 1) 판막치환술을 받은 환자는 판막에 혈전이 발생하여 판막의 기능을 저하시킬 수 있을 뿐 아니라 발생한 혈전이 다른 부위로 이동할 경우 혈관을 막아 뇌경색, 비장경색, 신장경색 및 장경색 등 각종 합병증이 발생할 수 있으므로, 혈전의 발생을 예방하기 위한 목적으로 와르파린나트륨(이하 '와파린'이라 한다)이 처방된다. 와파린은 비타민 K와 연관된 혈액응고인자들을 억제하여 혈전의 생성을 예방하는 역할을 한다. 2) 와파린의 목표 혈중 치료 농도는 PT INR 2 내지 3 이나 대개 INR 1.5 이상이라면 바로 약 용량을 증가시키지는 않고 와파린에 영향을 주는 식습관이나 약제 등에 대한 교육을 먼저 고려한다. 3) 와파린의 항응고효과는 24-72시간에 나타나며 최고의 치료 효과는 5-7일에 발생한다. 따라서 매일 일정량을 지속적으로 투약하여야 일정 혈중 농도를 유지할 수 있다. 반대로 와파린을 중지한다고 해도 혈중에서 와파린의 항응고효과가 완전히 없어지기까지는 4-5일이 걸린다. 4) 와파린 혈장 최고 농도 도달시간은 평균 ~4시간, INR은 36-72시간에 상승하며 약은 보통 저녁에 복용한다. 5) 와파린의 복용을 연속해서 5일 이상 중지하는 경우 INR이 정상화된다. 따라서 부득이하게 환자가 수술을 하거나 출혈이 예상되는 시술을 할 경우에 와파린을 수술이나 시술 5일 전 중지하고, 대개는 입원하여 헤파린 주사를 정주하다가 수술 6시간 전 헤파린 중지 후 수술을 하는 이유이다. 126일 투여분량 중 15일 분량의 와파린이 남았다면 와파린의 투여가 연속적으로 수일간 중지되었는지 여부가 중요하다. 즉, 126일(18주) 중 1주일에 1번 정도씩 중지되었다면 INR 수치는 크게 변동이 없었을 것이다. 그러나 3-4일 이상 연속적으로 중지된 상황이 발생한 경우라면 INR 수치가 적정 치료농도 이하로 감소되었을 가능성이 매우 높다. 따라서 뇌경색 발생 1주 이내에 연속적으로 수일간 와파린이 중지되었는지 여부를 파악하는 것이 중요하다. 6) 와파린 8mg 1번 복용으로 이미 발생한 혈전을 완전히 없앨 가능성은 거의 없고, 수주 또는 수개월의 지속적인 적절한 INR 유지가 혈전을 없애는 방법이다. 7) 과도한 음주는 여러 가지 기전을 통해 와파린 약효에 영향을 줄 수 있다고 알려져 있다. 그 중 가장 주가 되는 기전은 음주로 인해 간 손상이 발생하여 와파린 대사에 영향을 미치고, 출혈성 경향(간에서 혈액 응고 인자들을 생성하기 때문에 알콜성 간질환 발생 시 응고인자들 생성에 차질이 생기고 이로 인해 우리 몸의 출혈성 경향이 높아지게 됨)이 높아지면서 복합적으로 출혈성 부작용의 발생 확률이 높아지는 것을 꼽을 수 있겠다. 사람마다 술에 대한 내성이 다르고 와파린에 대한 기본적인 대사율 또한 다르기 때문에 정확하게 술을 얼마나 마셔야 와파린의 부작용이 얼마나 상승하는지를 논하기는 어렵겠으나 중등도 이상의 음주 시 와파린의 출혈성 부작용 발생률이 상승한다고 볼 수 있다. 나. 판단 앞서 든 증거에 의하여 인정되는 다음의 사정, 즉 피해자 D은 심장판막이 정상이 아니어서 1979년경 1차로 돼지의 심장판막을 이식받는 수술을 받았고, 1990년경 2차로 위 판막을 기계판막으로 교체하는 수술을 받았으며, 그 무렵부터 와파린을 복용하여 왔는데, 이 사건 이전에는 2012년 뇌출혈(뇌경색과는 반대의 증상이다)이 한차례 있었을 뿐 별다른 문제가 없었던 점, 그런데 피해자는 2015. 9. 11.(금요일) 22:00경 갑자기 식은 땀이 나고 머리가 아프고 답답하고 어지러운 등의 증상을 보여 2015. 9. 14.(월요일) 아침 F병원에 입원하게 되었고, 그 후 뇌경색 진단을 받았으며, 2015. 9. 21. 좌심방에서 혈전이 관찰되었는데, 이러한 사정들에 비추어 피해자는 심장 내의 혈전의 색전증이 발생하여 급성 뇌경색이 발생하였을 가능성이 높은 경우인 점, 그런데 피해자가 뇌경색 진단을 받기 직전인 2015. 9. 10. E병원에서 검사를 받았을 당시 위 병원의 주치의는 INR 수치가 이전과 달리 유지가 되어 있지 않다고 하였고(2010. 6. 22.부터 2015. 9. 10.까지의 INR 수치는 아래 표와 같이 2011. 10. 4., 2013. 11. 25. 검사를 제외하고는 1.5. 아래로 내려가지 않고 있다), INR 수치가 지속적으로 낮은 경우 혈전형성이 지속적으로 진행되었을 가능성이 있는데, 피고인이 2015. 4. 28. 처방전에 기재된 용량의 절반에도 미치지 못하는 와파린을 잘못 조제한 과실 이외에는 INR 수치가 낮아질 다른 원인이 밝혀진 것이 없는 점, 피해자가 술을 마시면서 간혹 와 파린을 복용하지 않은 날이 있었던 것으로는 보이나, 술을 마시는 것은 출혈성 부작용 발생율을 상승시킬 뿐인데다가, 피해자가 연속하여 투약을 중단하지 않았던 이상 INR 수치가 크게 변동되지 않는데, 126일(18주) 분량 중 15일 분량을 투약하지 않았더라도 1주일에 1회 정도의 중단으로는 INR 수치는 크게 변동이 없고, 특히 뇌경색이 발병하기 직전인 2015. 9. 10.경에는 병원검진이 미리 예약되어 있었으며, 피해자는 당일 별다른 문제 없이 검진을 받았던 점 등에 비추어 보면, 뇌경색이 발병하기 직전에 며칠씩 술을 마시거나 와파린의 복용을 중단하였을 것으로는 보이지 않으므로, 15일 분량의 와파린이 복용되지 않고 남아있었다는 사정 또는 피해자가 술을 좋아한다는 사정만으로 피해자의 투약상 과실이 원인이 되어 피해자에게 뇌경색이 발병하였다고 볼 수 없는 점, 장기간 형성된 혈전은 증량한 와파린을 복용하더라도 바로 없어지는 것도 아니어서 피해자가 2015. 9. 10.부터 8mg으로 증량된 와파린을 복용하지 않았다고 하여 바로 그 다음날 발생한 뇌경색에 대하여 투약상 과실이 있다고 볼 수도 없는 점 등에 비추어 보면, 피고인이 실수로 처방전에 기재된 용량의 절반에도 미치지 못하는 와파린을 조제하였고, 피해자는 용량이 잘못 조제된 와파린을 복용함으로 인한 낮은 INR 수치로 인하여 심장에 혈전이 발생하였으며, 그 혈전의 색전증이 발생하여 급성 뇌 색이 발생한 사실을 충분히 인정할 수 있고, 피해자의 불성실한 투약 등 다른 요인을 합리적인 의심의 여지 없이 충분히 배제할 수 있으므로, 피고인의 주장은 받아들이지 않는다. 양형의 이유 피고인은 과실을 인정한다면서도 피해자의 음주 및 투약상의 과실로 책임을 미루고 있는 점, 처방전의 용량이 기존의 용량과 차이가 없었고, 와파린정의 용량은 색으로 구분할 수 있는데도 피고인은 조제기록부에는 처방전대로 약을 조제한 것처럼 기재하고 실제로는 약을 잘못 조제하였던 점, 피고인은 피해회복을 위한 별다른 노력을 하지 않고 있고 피해자와 합의에 이르지도 못하고 있는 점 등은 피고인에게 불리한 양형 요소라고 할 것이다. 다만, 피고인은 초범인 점, 피고인이 약을 잘못 조제한 과실 자체는 인정하고 있는 점, 피해자는 급성 뇌경색으로 인하여 뇌에 손상을 입었으므로 그 피해가 중하다고 할 수 있으나, 한편, 피해자가 재활치료 등을 통하여 독자적인 보행, 일생생활동작, 의사소통이 가능한 상태에서 F학교 병원에서 퇴원하였고, 현재는 피해자의 상태를 면밀히 살피지 않는 이상 정상인처럼 느낄 정도로 회복된 점 등을 피고인에게 유리한 양형 요소로 참작하고, 그 밖에 피고인의 연령, 성행, 환경, 범행의 동기와 경위, 범행 후의 정황 등 이 사건 변론에 나타난 양형의 조건이 되는 모든 사정을 종합하여 주문과 같이 형을 정한다.