울산지방법원-2002고단3934

범죄사실 피고인들은 각 울산 울주군 청량면 문죽리 903의 1 소재 울산구치소 보안과에 근무하는 교도관들로서 피고인 A는 2001. 11. 17. 09:30경부터 같은 달 18. 09:30경까지 사이에 전체 당직근무자 및 수용자들을 지휘 . 감독하는 제반 업무를 총괄하면서 하위 당직자들에게 수용자 관리에 필요한 사항을 지시함과 아울러 수용자들의 건강에 이상이 발견되었을 경우 지휘계통에 따라 의무과장 또는 보완과장 등에게 보고하고 그 지시에 따라 적절한 조치를 취하는 등의 업무를 담당하는 당직 책임자인 당직교감으로 근무한 사람이고, 피고인 B는 같은 달 18. 09:30경부터 19. 09:30경까지 사이에 당직 교감의 지휘를 받아 총 6개 사동 중 제F, G사동 및 H동 당직근무자와 수용자들을 지휘·감독하면서 긴급상황 발생시 당직책임자인 당직교감에게 보고하여 그 지시에 따라 사무를 처리하는 사동 I관구 관구감독자로 근무한 자바인, 공동하여 2001. 11. 17. 09:30경부터 같은 달 18. 19:15경까지 사이에 위 울산구치소에서, 사동 I관구 H동에 수용되어 있던 피해자 J(40세)가 불상의 원인으로 시작된 양쪽 대퇴부 등의 피하출혈로 인하여 체내의 혈액 소실이 증가하면서 순환혈액량이 감소되어 쇼크에 빠짐으로써 같은 달 17. 15:30경 헛소리를 하고 구토를 하며 온몸을 떨면서 입에서 거품을 내는 등 전신발작을 일으키고 일회용 컵 반 분량의 피와 이물질을 토하며 바지에 대변을 보고 피오줌을 누며 수회에 걸쳐 화장실을 들락거리면서 넘어지고 혼자 중얼거리는 등 이상 징후를 보였고, 같은 달 18. 06:30경부터 19:15경까지 사이에 다시 전신발작을 일으키고 식사를 하지 못한 채 바지에 변을 보고 피오줌을 누며 혼자 중얼거리고 수회에 걸쳐 화장실을 들락거리면서 넘어지고 하루 종일 식은땀을 흘리는 등의 이상 징후를 보였는바, 피고인 A는 위 근무시간 동안 H동 근무자인 공소외 K으로부터 "피해자가 같은 달 17. 15:30경 발작을 일으키면서 입에서 거품과 피를 흘리고 바지에 대변을 보았으며 같은 달 18. 06:30경 재차 발작을 일으켰고 계속해서 왔다 갔다 하다가 수회에 걸쳐 넘어지는 등 건강상태가 좋지 않으니 의무과장에게 보고해야 하지 않겠느냐"는 보고를 받았고, 피고인 B는 위 근무시간 동안 H동 근무자인 위 K, 공소외 L 및 간병부인 공소외 M으로부터 "피해자가 알콜중독으로 병실에 입실하였고, 전날 2회에 걸쳐 간질증세와 유사한 발작을 일으켰으며, 계속 돌아다니면서 횡설수설하다가 넘어지고, 옷을 입은 채로 피오줌을 누는 등 건강상태가 좋지 않으니까 약을 처방해야 하지 않겠느냐"는 보고를 받았으므로, 이러한 경우 수용자들의 건강상태를 관리하여야 할 임무가 있는 피고인들로서는 피해자의 건강상태를 면밀히 검토한 다음 지휘계통에 따라 의무과장 또는 보안과장에게 보고하여 적절한 지시를 받거나 그것이 불가능할 경우 피해자를 신속히 병원으로 후송하여 의사의 진료를 받게 하는 등 적절한 조치를 취함으로써 장래에 발생할지도 모를 사고를 미연에 방지하여야 할 업무상 주의의무가 있음에도 불구하고, 이를 게을리 한 채 아무런 근거도 없이 피해자를 간질환자라고 속단한 다음 혈압을 체크하고 안정을 취하게 하는 외에 달리 아무런 조치를 취하지 아니한 채 장시간 방치한 과실로 피해자로 하여금 같은 달 19. 03:00경 울산 중구 N 소재 O병원 응급실에서 순환혈액량 감소로 인한 외상성 쇼크로 사망에 이르게 한 것이다. 증거의 요지 1. 증인 P, M의 각 법정진술 1. 제5회 공판조서 중 증인 K, L, Q의 각 진술기재 1. 피고인들에 대한 각 검찰피의자신문조서(일부) 1. R, P, S, 피고인 A, T, U, V, W, X, K, Q, L에 대한 각 검찰진술조서 1. Y, Q, P, L, Z, Z, AA, K, AB, AC, AD, S, M, AE, 피고인들, X에 대한 각 경찰진술조서 사본 1. M, K, L의 각 자술서 1. W에 대한 우편진술서 1. AF대학교 법의학연구실에 대한 각 사실조회결과 1. 사망진단서 법령의 적용 1. 범죄사실에 대한 해당법조 각 형법 제268조, 제30조(각 벌금형 선택) 1. 노역장 유치 각 형법 제70조, 제69조 제2항 1. 선고유예 각 형법 제59조 제1항(피고인들을 각 벌금 4,000,000원에 처하고 피고인들이 위 각 벌금을 납입하지 아니하는 경우 금 50,000원을 1일로 환산한 기간 피고인들을 각 노역장에 유치할 것으로 형을 정하되, 피해자에게는 H동 수용 이전부터 앞서 본 바와 같은 기왕증이 있었고 이것이 피해자가 사망에 이른 한 원인이 된 것으로 보이는 점, 이 사건 사고가 발생한 배후에는 휴일 및 야간에는 전문 의료인력이 배치되지 아니하고 의료지식이 없는 당직 근무자들로 하여금 환자의 상태에 대하여 판단·조치하도록 되어 있던 구치소의 응급의료체계에 근본적인 원인이 있는 점, 피고인들이 그 동안 공무원으로 성실히 근무하여 온 것으로 보이고, 나름대로 자신들의 잘못을 반성하고 있는 점 등 기록에 나타난 제반 사정을 참작하여 형의 선고를 유예한다). 피고인들 및 변호인의 주장에 관한 판단 1. 주장 피고인들 및 변호인은, 업무상과실치사죄의 업무가 생명·신체에 대한 침해를 초래할 수 있는 업무에 제한된다고 할 것인데, 피고인들과 같은 교도관들이 수행하는 업무는 구치소 내의 질서유지에 관한 업무로서, 사람의 생명·신체에 대한 정형적 침해를 초래할 수 있는 위험을 수반하는 업무에 해당하지 않으므로 업무상과실치사죄에서의 업무에 해당하지 않으며, 피해자는 의무과장으로부터 고혈압, 퇴행성 관절염, 알콜중독 환자로 진단되었고 AG실에 수용되어 간질발작 증세와 알콜 금단증상을 보인 외에는 저용적성 쇼크를 일으킬 만한 정황도 없는 상태에서 급작스럽게 사망하였는바, 이와 같은 피해자의 사망은 수용자에 대한 계호를 주업무로 하는 교도관으로서는 예측하기 어려운 불가항력적인 일이었을 뿐만 아니라, 피해자가 간질로 인한 발작을 2회 하였으나 발작 후에는 비교적 양호한 상태로 돌아왔으므로 피고인들은 부하 교도관들로 하여금 피해자에게 안정을 취하게 하고 수시로 혈압을 재게 하는 등 적절한 조치를 취하였으므로 피고인들에게는 피해자의 사망에 대하여 과실이 없다는 취지로 주장한다. 2. 판단 가. 사실관계 판시 각 증거에 의하면 다음과 같은 사실이 인정된다. 피고인들의 직무 관계 (가) 피고인 A는 1993. 7. 1. 교정직 공무원인 교위(7급)로 임용되어 부산구치소에서 근무하다가 2001. 5. 21. 교감(6급)으로 승진하면서 울산구치소 보안과에 근무하고 있으며, 피고인 B는 1987. 5. 15. 교도(9급)로 임용되어 청송제1보호감호소에서 근무하기 시작하여 2001. 9. 24. 교감(6급)으로 승진하면서 울산구치소로 전보되어 울산구치소 보안과에서 근무하고 있다. (나) 울산구치소는 수용자를 수용하는 4개의 일반사동, 1개의 병사동, 1개의 여사동 등 6개 사동의 수용시설이 있고, 보안과 직원들은 1-3부로 나누어 3교대 근무를 하면서 수용자들을 주·야로 관리하며, 당직근무자로는 보안과장을 보좌하여 보안과의 제반 보안업무를 수행하고 공휴일 및 야간 근무시에는 구치소장을 대리하여 재소자 관리 등의 업무를 수행하는 담당구치소 내의 최고 당직책임자인 당직교감 1명, 6개 사동을 2개 관구로 나누어 당직교감의 지휘 아래 당직업무를 보는 관구감독자 각 1명, 각 관구감독자 지휘 아래 각 사동 등에 배치되어 근무하는 근무자로 구성되어 있다. (다) 피고인 A는 2001. 11. 17. 09:30부터 다음날인 같은 달 18. 09:30까지 당직교감으로 당직 근무를 수행하였고, 피고인 B는 같은 날 09:00경부터 다음날인 같은 달 19. 09:30까지 I관구 관구감독자로 당직 근무를 하였다. (라) 이 사건 사고 당시 울산구치소 의무과에는 의사면허를 가진 의무과장 1명과 공중보건의 1명, 간호사 1명 및 간호조무사 자격이 있는 교도관 1명, 의무행정을 담당하는 교도관 2명이 배치되어 있고, 일과시간 중인 09:00부터 17:00까지는 의무과장 등이 구치소 내에서 진료 등의 업무를 수행하나, 퇴근시간 이후 및 주말에는 의무과장 등 의료업무를 수행하는 사람이 구치소에 대기하지 아니하므로, 응급환자가 발생하는 경우에는 당직자가 의무과장에게 전화를 하여 의무과장의 지시에 따라 조치를 취하였다(이 사건 사고 발생 후에는 의료당직자를 두어 의료당직자로 하여금 구치소에 대기하도록 하고 있다) 피해자가 울산구치소 H동에 수용된 경위 (가) 피해자는 벌금미납자로 지명수배되어 있던 중 같은 달 16. 21:20경 술을 마신 상태에서 울산 북구 AH 소재 집에서 잠을 자다가 울산동부경찰서 염포파출소 소속 경찰관들에 의하여 검거되어 염포파출소와 동부경찰서를 거쳐 울산지방검찰청으로 인계되었다가 같은 달 17. 00:20경 노역장 유치를 위하여 울산구치소에 입소하게 되었는데, 당시 교도관들은 피해자의 몸에서 악취가 나고 입에서 술 냄새가 심하게 나므로 다른 수용자와 시비가 생길 것을 우려하여 일단 독거실에 수용하였다. (나) 피해자는 같은 날 07:45경 노역거실인 AI실에 수용되었는데, 당시 피해자는 손과 다리를 심하게 떨며 힘겨워 하고 서 있는 상태가 불안하고 걸음걸이가 정상이 아니어서 AI실에 수용된 수용자들이 왜 그러느냐 묻자 피해자가 술을 많이 먹어서 그렇고 알콜중독으로 병원에서 치료 받은 적이 있다고 말하였다. (다) 피해자는 같은 날 10:00경부터 10:40경까지 사이에 의무과에서 의무과장 R으로부터 건강진단을 받았는데, 당시 혈압이 180/105mmHg으로 고혈압증세가 있고 피해자의 말로는 관절염이 있으며 올콜중독으로 정신과 치료를 받은 적이 있다고 하여 R은 고혈압 치료약인 아테놀을 하루 한 알씩 9일 동안 복용하도록 처방하고 H동에 있는 병실을 수용실로 지정하였다. (라) 피해자는 10:40경 건강진단을 마치고 노역실인 AI실로 돌아와 화장실에 변을 보다 변기에 변을 바로 보지 못하고 화장실 바닥과 벽에 변을 묻혀 물통을 들고 변을 씻으려다가 꽝 소리가 날 정도로 미끄러져 넘어져 다른 수용자들이 화장실청소를 하였다. 2001. 11. 17. 11:00부터 같은 날 15:30경까지의 경과 (가) 피해자는 같은 날 11:00경 AG실으로 방을 옮겨 수용되었는데, 당시 피해자가 손을 떨고 비틀거리며 몸에서 심한 악취가 나서, AG실 수용자들이 H동 근무자인 교사 K의 지시로 피해자의 옷을 벗기고 목욕을 시키게 되었고, 옷을 벗기자 팔다리, 등, 엉덩이 부위에 멍자국이 있어 수용자가 피해자에게 누구에게 맞았느냐고 묻자 피해자는 "구치소 밖에서 맞기는 맞았는데 어디서 맞았는지 모르겠어요"라고 대답하였다. (나) 피해자는 AG실에 수용된 이후 몸을 제대로 가누지 못하여 걸음도 제대로 걷지 못하였으며 화장실에서 몇 번 넘어지고 부딪혔으며, 쓰레기통을 뒤집는 등 거칠게 행동하고 밖으로 나가겠다며 문을 차고, 누가 기다린다는 등 횡설수설하며 술이 없으면 살 수 없다고 하여 다른 수용자로부터 제지를 당하기도 하였다. 같은 날 15:30경부터 같은 달 18. 06:30경까지의 경과 (가) 피해자는 15:30경 약 5분 동안 입에서 거품을 내고 입에서 피가 튀며 팔다리 등 전신을 떨며 비트는 등 전신발작을 하였고, 자리에 앉아 있다가 10분 후에는 종이컵 반 컵 정도의 피와 이물질을 토하였으며, 간병부인 수용자 M이 피해자의 혈압을 측정한 결과 혈압이 175/100mmHg으로 나와 피해자에게 의무과장이 처방한 혈압약을 복용하도록 하였다. (나) H동 근무자인 교사 K은 당직교감인 피고인 A에게 피해자가 간질을 하고 왔다갔다 하면서 횡설수설하고 넘어지는 등 상태가 좋지 않으니 한번 보고 가라고 전화로 보고를 하였다. (나) 피고인 A는 같은 날 16:00경 AG실에 가서 K과 수용자들로부터 피해자가 간질발작을 하면서 입에서 거품과 피를 흘렸고 대변을 쌌다는 이야기를 듣고, 발작이 끝난 상태로 한 쪽 벽에 기대고 앉아 있는 피해자에게 "밖에서도 간질을 한 사실이 있느냐"고 묻자 피해자가 "예"라고 대답하였는데, 피고인 A는 대변을 쌌다는 것은 대변을 보다가 옷에 묻힌 것이고 거품과 피를 흘렸다는 것은 간질발작을 하면서 혀를 깨물어 피가 났다는 것으로 판단하고, 피해자의 증상이 통상의 간질발작의 경우에 해당된다고 판단하여 K에게 혈압과 체온, 맥박을 수시로 체크하고 안정을 취하도록 하라고 지시하였으며, K이 피고인 A에게 의무과장에게 연락을 해 보아야 하지 않겠느냐고 하였고, 피고인 A는 한 번 연락하여 보겠다고 말하였으나 의무과장에게 연락을 취하지 아니하였다. (다) 피해자는 이후 혼자서 중얼거리며 저녁을 먹지 않고 화장실에 수회 드나들고 정신이상증세를 보였으며, 걸음을 제대로 걷지 못하여 화장실에서 나오면서 동료 수용자들의 부축을 받기도 하였고, 같은 날 17:15경 인원점검시에는 자리에 가만히 앉아 있었고, 11. 17. 부터 11. 18. 사이에 앉아 있지 아니하고 서서 돌아다니며 수 십회에 걸쳐 화장실을 드나들면서 화장실 문턱에 걸리거나 힘이 없어 넘어지기도 하였다. (라) 한편, 피고인 A는 같은 날 20:00경 의무과장에게 전화를 하여 AJ실 수용자인 공소외 AK이 가슴이 답답하다며 통증을 호소한다고 보고를 하였으나, 피해자의 증세에 대하여는 보고를 하지 아니하였다. 같은 날 06:30경부터 09:50경까지의 경과 (가) 피해자는 다음날인 같은 달 18. 06:30경 전날과 동일한 전신발작 일으켜 간병부가 고개를 뒤로 젖히고 기도를 열어 주어 약 10분 후 정신을 차리게 하였으며, 피해자는 우유 1봉 마시고 아침 식사로 나온 죽을 먹지 아니하였고, 근무자에게 집에 간다며 문을 열어 달라고 횡설수설하며 돌아다니다가 넘어지기도 하였다. (나) 피고인 A는 같은 날 07:00 인원점검을 실시하면서 관구감독인 AL으로부터 피해자가 정상적으로 인원점검을 받았다는 보고를 받았다. (다) 피해자는 같은 날 08:30경 바지에 대변을 쌌고, 교사 K의 지시를 받은 수용자들이 피해자의 옷을 갈아 입혔으며, 피해자는 계속하여 돌아다니면서 횡설수설하였다. (라) 피고인 A는 08:40경 K으로부터 피해자가 발작을 하고 대변을 싸는 등 상태가 좋지 아니하다는 보고를 받았으나, 알았다고 하면서 교대근무자에게 J의 상태에 대해 잘 알려 주라고 지시하였다. (마) 피고인 B는 같은 날 09:00경 관구감독인 교감 AL과 근무교대를 하고 인원점검을 위하여 피해자가 수용되어 있는 AG실에 갔는데 당시 피해자가 맥이 없이 벽에 비스듬히 기대어 앉아 있어 "저 사람은 어디 아프냐"고 물으니 다른 수용자가 "간질을 하여 그렇다"고 대답하였으며, 간병부인 M이 알콜중독으로 보이는 수전증과 고협압으로 H동에 수용되었다고 말하였고, K으로부터 전날과 당일 기상시간에 간질을 하였다는 보고를 받고 K에게 "간질을 한 사람은 쉬는 게 중요하니 푹 쉬게 해 주고 인수인계 잘 해서 잘 살펴 보도록 하라"고 지시하였다. (바) 근무자인 교도 L는 같은 날 09:20 전근무자인 K과 근무교대를 하면서 피해자가 간질발작을 2회 하고 각혈을 하였으며 대소변도 가리지 못하고 피를 토하였으므로 주의깊게 관찰하라는 말을 들었으나 피고인 D에게는 보고를 하지 아니하였다. (사) 피고인 A는 같은 날 09:30경 다음 당직교감인 AM과 근무교대를 하면서 피해자가 간질발작을 하는데 관심있게 살펴 보라는 정도로만 이야기를 하고 구체적인 증상에 대해서는 말하지 아니하였다. 같은 날 09:50경부터 16:10경까지의 경과 (가) 피해자는 같은 날 오전 거실을 돌아다니는 과정에서 다리에 힘이 없어 몇 번 넘어지고 나가야 된다며 헛소리를 하고 거실을 빙빙 돌며 혼자 중얼거렸으며, 09:50경 다시 옷에 대변을 보아 동료 수용자들의 도움으로 목욕을 하였는데 당시 피해자의 양쪽 종아리 등에 손바닥 크기의 흑갈색 멍이 발견되기도 하였고, 식은 땀을 많이 흘려 다시 옷을 갈아 입기도 하였으며, 11:00경 다시 옷에 대변을 싸서 동료 수용자들이 목욕을 시키고 옷을 갈아 입히기도 하였고, 이후에도 화장실을 들락날락하면서 문턱과 화장실에서 수 회 넘어지고 거실 내에서도 무릎을 꿇고 벽을 두 손으로 긁으면서 밖으로 나가려 하면서 술을 사러 가야 된다는 등의 말을 중얼거리며 돌아다니는 등 정신이 이상한 사람처럼 행동하였다. (나) 간병부 Q는 같은 날 15:00경 피해자가 화장실에서 소변을 보다가 넘어질 것 같아 부축을 하다가 보니 피해자가 변기에 피오줌을 누었다. (다) 피해자 및 같은 방실의 수용자들은 같은 날 점심 식사를 하지 아니하였고, 간병부인 M이 09:00경, 13:00경, 15:30경에 피해자의 혈압을 잰 결과 피해자의 혈압은 각 170/100mmHg 정도였다. 같은 날 16:10경부터 19:00경까지의 경과 (가) 피고인 B는 같은 날 16:10경 폐방점검을 위하여 병실에 가기 전에 L로부터 피해자가 피오줌을 쌌다는 말을 들었으나 피해자가 정좌를 하고 있고 간병부나 수용자들이 아침보다 상태가 많이 좋아졌다고 하여 피해자의 상태가 호전된 것으로 생각하였고, 점검이 끝난 후 L로부터 피해자가 웃을 입은 채로 피오줌을 싸서 얼마를 샀는지 알 수 없고 옷에 묻어 있는 것을 보았다는 말을 듣고 간질 후유증으로 판단하여 L에게 "간질을 해서 그런가 본대 편안하게 쉴 수 있도록 해 주고 잘 살펴보라"고 지시하였으며, 이때 L는 피고인 B에게 피해자가 피오줌을 싸는 등 상태가 좋지 않으니 약이라도 좀 먹여야 되지 않겠느냐고 말하였으며, 피고인 B는 L에게 일요일이라 약을 처방할 사람이 없으니 잘 살펴보고 특이사항이 있으면 보고하라고 말하였으며, 피해자의 증상이 간질환자나 알콜 중독자에게 나타나는 증상이라고 판단하여 당직교감인 AM에게는 피해자의 증상에 대하여 보고를 하지 아니하였다. (나) 피해자는 16:30경 저녁을 먹기 싫다며 저녁식사를 하지 아니하고 이불을 깔고 누웠다가 화장실을 계속 갔다 왔다 하였고, 18:00경에는 이불을 뒤적거리며 움직이며 이불을 덮지 아니하려고 하였고 식은 땀을 흘리고 안색이 창백하였다. (다) 간병부가 18:00경부터 피해자의 혈압과 체온을 잰 결과 피해자의 혈압은 각 170/100mmHg, 체온은 35도 정도여서 피해자의 상태가 좋지 아니하다고 판단하여 이후로는 10분 간격으로 피해자의 혈압과 체온을 재었다. 같은 날 19:00경부터 사망시까지의 경과 (가) 피해자는 19:00경 체온이 34도로 떨어지고 땀을 흘리고 맥박이 희미해졌으며, 간병부는 근무자에게 이러한 사실을 알리고 인공호흡을 실시하였고, 근무자는 보안과에 보고를 하여 피고인 B 등 당직 근무자들이 H동에 와서 피해자의 상태를 보고 피해자의 상태가 위급하다고 판단하여 19:15경 피해자를 AN병원으로 긴급후송하여 19:40경부터 응급실에서 치료를 받도록 하다가 20:05경 다시 O병원 응급실로 후송하였으나 다음날인 같은 달 19. 03:00경 유족들의 동의를 받아 산소호흡기를 제거하였으며 피해자는 그 무렵 심폐기능 정지로 사망하였다. (나) 피해자가 O병원으로 후송된 후에 실시된 혈액검사 결과 피해자의 적혈구용적(Hct) 26.1%(성인남자정상치 45~52%)로 혈액량이 감소된 상태였고, 피해자의 사망 이후 실시된 부검 결과 피해자의 상·하지에 광범위하게 형성된 표재성 피하출혈 및 심부 근육간 출혈이 있는 것으로 밝혀 졌다. 피해자의 병력 등 피해자는 알콜의존증, 말초신경염, 알콜기억장애, 알콜성 간염, 빈혈 등으로 AO병원(1994. 3. 3.부터 같은 해 3. 12.까지, 같은 해 10. 6.부터 같은 해 10. 14.까지, 1996. 4. 7.부터 같은 해 5. 11.까지), AP병원(1995. 11. 20.부터 1996. 1. 19.까지), AQ병원(1995. 4. 13.부터 같은 해 7. 29.까지), 경남도립병원(1997. 8. 18.부터 1998. 11. 12.까지, 1999. 12. 28.부터 2000. 2. 14.까지, 같은 해 2. 14.부터 2001. 1. 8.까지)에서 합계 약 2년9개월을 입원하여 치료를 받은 전력이 있다. 나. 행형법 등의 규정 행형법은, 교도소 및 구치소의 소장은 질병에 걸린 수용자에 대하여 병실수용 기타 적당한 치료를 하여야 하고(제26조), 소장은 수용자에 대한 적당한 치료를 하기 위하여 필요하다고 인정하는 때에는 당해 수용자를 교도소 등의 밖에 있는 병원에 이송할 수 있으며(제29조 제1항), 소장은 수용자가 진료 또는 음식물의 섭취를 거부하여 생명에 위험을 가져올 우려가 있는 때에는 교도소 등의 의무관으로 하여금 적당한 진료 또는 영양보급 등의 조치를 하게 할 수 있는 것(제29조의2)으로 규정하고 있다. 행형법 제7조의 규정에 의하여 교도관의 직무에 관한 사항을 규정하는 법무부령인 교도관직무규칙은, 당직간부는 보안과의 보안업무 전반에 걸쳐 보안과장을 보좌하고 공휴일 또는 야간에는 소장을 대리하는 자를 말하며(제3조 제5호), 정복교도관은 수용자 중 환자가 발생한 때에는 지체없이 상관에게 보고하여 그의 지시를 받아야 하고(제41조 제2항), 소장은 수용자가 식사를 계속하지 아니하여 그의 건강을 해할 염려가 있다고 인정되는 때에는 의무관으로 하여금 영양주사 등 건강유지에 필요한 의료조치를 하게 하여야 하며(제53조 제2항), 의무관은 응급환자가 발생한 때에는 정상근무시간이 아닌 때라 할지라도 지체없이 출근하여 진찰·진료하여야 하는 것(제97조 제2항)으로 규정하고 있다. 다. 업무에 해당하는지에 여부 관한 판단 업무상과실치사죄에 있어서의 업무란 사람이 사회생활상의 지위에 기하여 계속하여 행하는 사무로서 수행하는 직무 자체가 위험성을 갖기 때문에 안전배려를 의무의 내용으로 하는 경우는 물론, 사람의 생명·신체에 대한 위험을 방지하는 것을 의무의 내용으로 하는 업무도 포함된다고 보아야 할 것인바, 앞서 본 행형법 및 교도관직무규칙의 규정과 구치소라는 수용시설의 특성에 비추어 보면, 공휴일 또는 야간에는 소장을 대리하는 당직간부에게는 구치소에 수용된 수용자들의 생명·신체에 대한 위험을 방지할 의무가 있다고 할 것이고, 이와 같은 의무를 직무로서 수행하는 교도관들의 업무는 업무상과실치사죄에서 말하는 업무에 해당한다 할 것이다. 따라서 피고인들 및 변호인의 위 주장은 이유 없다. 라. 과실의 존부에 관한 판단 앞서 본 바와 같이 피해자가 H동에 수감되기 이전에 이미 화장실에서 넘어지고 H동 수감 당시에는 몸을 제대로 가누지 못하여 걸음도 제대로 걷지 못하였으며 화장실에서 몇 번 넘어지고 부딪혔으며, 쓰레기통을 뒤집는 등 거칠게 행동하고 밖으로 나가겠다며 문을 차고, 누가 기다린다는 등 횡설수설하는 상태였던 점, 피해자가 15:30경 입에서 거품과 피를 내며 전신발작을 하고 종이컵 반 컵 정도의 피와 이물질을 토한 점, 이와 관련하여 피고인 A가 K으로부터 피해자의 상태가 좋지 아니하니 한번 보고가라는 보고와 의무과장에게 보고를 하는 것이 좋지 않겠느냐는 건의를, 피고인 B가 L로부터 피해자의 상태가 좋지 아니하니 약이라도 먹여야 되지 않겠느냐는 건의를 각 받은 점, 피해자가 그 후로는 상태가 악화되어 걸음을 제대로 걷지 못하고 사망시까지 수 십 회에 걸쳐 넘어지고 횡설수설하는 등 정신이상증세를 보인 점, 11. 18. 다시 전신발작을 일으키고 2회에 걸쳐 바지에 대변을 싸고 식은 땀을 흘리고 피오줌을 눈 점, 11. 18. 18:00경 이후로는 간병부가 피해자의 상태가 심각하다고 판단하여 10분 간격으로 체온과 혈압을 잰 점, 피해자가 11. 17. 저녁부터 사망시까지 11. 18. 아침에 우유 1봉을 먹은 외에는 식사를 하지 못한 점 등 피해자가 보인 증상과 경과, 앞서 본 관련 법령의 규정에 비추어 보면, 수용자인 피해자가 H동에 수용된 이래 그 생명·신체에 통상의 수용자들의 경우보다 심각한 이상 징후가 계속적으로 관찰되는 상태였으므로, 공휴일 또는 야간에는 소장을 대리하는 당직간부인 피고인들에게는 피해자의 신체상태와 증상, 경과를 직접 또는 하급 근무자들로 하여금 면밀히 관찰하도록 하여 피해자의 상태를 파악한 다음, 근무교대를 하면서 다음 근무자에게 피해자의 상태에 대하여 정확히 일러주어 그로 하여금 피해자의 상태를 계속적으로 관찰하도록 하고, 상급자 또는 의무과장에게 보고하여 적절한 지시를 받아 필요한 조치를 취하고, 그것이 불가능할 경우에는 피해자를 신속히 외부 병원으로 후송하여 의사의 진료를 받게 하는 등 적절한 조치를 취함으로써 피해자의 생명·신체에 관하여 장래에 발생할지도 모를 불의의 사고를 미연에 방지하여야 할 주의의무가 있다 할 것이고, 피고인들이 피해자의 신체상태와 증상, 경과에 대하여 면밀히 관찰·파악하기만 하였더라면 위와 같은 조치를 취하지 아니하면 피해자의 위와 같은 신체상태와 증상으로 인하여 사망에 이를 수도 있음을 충분히 예견할 수 있었다 할 것이다. 그러나, 피고인 A의 경우에는 H동 근무자인 교사 K으로부터 피해자가 간질을 하고 왔다갔다 하면서 횡설수설하고 넘어지는 등 상태가 좋지 않으니 한번 보고 가라는 전화보고를 받고 의무과장에게 보고를 하여야 하지 않겠느냐는 건의를 받았으며, 다음날 아침에도 전신발작을 하였다는 보고를 받아 피해자의 건강상태가 통상의 수용자들의 경우보다 심각한 이상 징후가 계속적으로 보이는 상태였으므로, 근무자들로 하여금 피해자의 신체상태와 증상, 경과를 면밀히 관찰하도록 하여 피해자의 건강 상태를 정확히 파악하여 의무과장에게 보고하여 그로부터 지시를 받거나 의무과장으로 하여금 직접 피해자의 상태를 진찰하도록 하고, 다음 당직교감인 AM과 근무교대를 하면서 피해자의 상태에 대하여 정확히 일러주는 등의 조치를 취하지 아니하고, 만연히 피해자가 알콜금단증상을 보이며 간질발작을 하다가 안정된 상태를 보이는 것으로 속단하여 근무자에게 피해자가 휴식을 취할 수 있도록 하고 피해자의 혈압 등을 수시로 체크하도록 지시한 데 그친 과실이 있다. 다음으로 피고인 B의 경우에는, 피해자가 11. 18. 09:00경 인원점검시부터 맥 없이 기대어 앉아 있었고 오후에는 피오줌을 싸는 상태였으며 근무자인 L로부터 피해자의 상태가 좋지 아니하니 약이라도 먹여야 되지 않겠느냐는 건의까지 받을 정도의 상태였으므로 종전 근무자였던 교감 AL 및 근무자에게 피해자의 상태에 대하여 물어보는 등 피해자의 신체상태와 증상, 경과를 면밀히 파악하여 상급자인 당직교감 AM에게 보고하는 등의 조치를 취하지 아니하고, 근무자와 간병부로부터 피해자가 간질발작을 하고 아침보다는 상태가 좋아졌다는 말을 그대로 믿고 피해자를 편히 쉬도록 하라는 지시를 하는데 그친 과실이 있다. 따라서, 피고인들 및 변호인의 위 주장 역시 이유 없다.