서울중앙지방법원-2012고단4593

범죄사실 피고인 B은 서울 강남구 I에 있는 J산부인과병원 의사, 피고인 A은 서울 송파구 K에 있는 L병원 의사이다. 1. 피고인 B 피고인은 2009. 5. 10. 04:00경 위 J산부인과병원에서 산모인 피해자 M(여, 32세)이 분만을 위해 위 병원에 입원한 다음 같은 날 10:15경 제왕절개수술을 통해 남자아이를 출산한 후 계속된 수혈에도 피해자의 혈색소 수치가 떨어지고 있었다면 담당 주치의인 피고인으로서는 수혈을 시행함과 동시에 출혈의 원인을 찾기 위한 조치를 취하여야 하고 또한 피해자의 출혈 원인이 제왕절개수술 후 자궁 내에서 발생하는 분만 후 출혈이 아님이 확인되었다면 분만 외 출혈 등 다른 원인이 있는지를 규명하기 위해 복부 전산화 단층 촬영(CT) 또는 혈관 촬영 등 추가적인 검사가 필요하여 피고인 근무 병원에서는 위와 같은 추가적인 검사를 시행할 여건이 되지 않는다면 상급의료기관에 신속히 전원 시켜 조기에 출혈의 원인을 찾을 수 있도록 하여야 할 업무상 주의의무가 있었다. 그럼에도 불구하고 피고인은 위와 같이 피해자의 출혈 원인을 찾기 위한 조치를 게을리 하면서 상급의료기관으로의 전원을 지체한 업무상 과실로 위 피해자를 위 수술일로부터 4일이 지난 2009. 5. 14. 07:00경 L병원으로 전원 시켜 위 피해자가 간동맥류에 대한 치료를 제대로 받지 못하게 함으로써 위 피해자로 하여금 2009. 5. 14. 23:38경 L병원에서 다량출혈로 인한 저혈량성 쇼크에 의한 심정지로 사망에 이르게 하였다. 2. 피고인 A 피고인은 2009. 5. 14. 09:51경 L병원에서 전항과 같이 전원 조치된 피해자에 대한 CT 검사 결과 피해자에게 산부인과 영역이 아닌 우측 간동맥류가 발견되었으면 담당주치의로서 그 즉시 관련 외과에 협진을 의뢰하여 치료방법을 강구하고, 또한 피해자가 상복부 통증을 호소하면 즉시 이전의 CT 검사 결과에서 나타난 간동맥류가 파열되었을 수도 있음을 예상하여 관련 외과의 협진을 받아 신속하게 개복수술을 시행할 업무상 주의의무가 있었다. 그럼에도 불구하고 피고인은 위와 같은 조치를 게을리 한 채 간동맥류를 발견하였음에도 관련 외과에 협진을 의뢰하거나 즉시 수술을 하지 않고, 또한 간동맥류 파열로 의심되는 증상이 나타났음에도 즉시 관련외과의 협진을 받지 않고 치료를 지체한 업무상 과실로 위 피해자로 하여금 전항과 같이 사망에 이르게 하였다. 증거의 요지 1. 제2회 공판조서 중 증인 N, 제3회 공판조서 중 증인 O의 각 진술기재 1. 증인 O의 법정진술 1. 피고인들 및 P에 대한 검찰피의자신문조서 1. Q, R, S, T, U에 대한 검찰 진술조서 1. 각 수사보고, 사망진단서, 대한의사협회 감정촉탁회신 1. Q의 진정서, 탄원서 피고인 주장에 대한 판단 및 유죄의 이유 Ⅰ. 주장 1. 피고인 B 및 그 변호인 혈색소 수치가 떨어지는 원인은 출혈 외도 다양한데 비록 혈색소 수치가 정상 이하라고 하여도 수혈을 한 다음 활력징후(혈압, 분당 맥박수, 체온, 산소포화도) 및 소변배 출량 등의 관찰 결과를 종합 고려하여 출혈여부를 판단함이 일반적인 조치인바, 피고인은 제왕절개수술 후 피해자 혈색소 수치가 낮게 측정되자 수혈을 하고 활력징후를 관찰하였으나 정상이었으며, 수술 부위 외 출혈의 원인을 찾기 위한 조치로서 복부초음파 검사 등을 실시하였고, 그 결과 채내 출혈을 의심할만한 증상이 없었으며, L병원 전원 이후 복부 CT촬영결과 실제 출혈이 없었기에, 피고인에게 출혈원인을 찾기 위해 신속히 상급의료기관에 전원 시켜야 할 의무가 없었다. 가사 전원 지체 과실 있다고 하더라도 전원 당시 피해자의 간동맥류 파열상태는 아니었으므로 신속전원 시켰다고 하더라도 L병원에서 직경 2cm 이하 간동맥류에 대한 조치를 취할 것으로 예견되지 아니하므로, 피고인이 피해자를 상급의료기관에 신속히 전원 시키지 아니한 행위와 피해자가 간동맥류에 대한 치료를 제대로 받지 못해 사망한 것과는 상당인과관계가 없다. 2. 피고인 A 피해자는 호흡곤란으로 전원 한 다음 실제 폐부종이 발견되어 폐부종치료 중 우연히 간동맥류가 발견되었는데, 간동맥류의 경우 직경 2cm 이상인 경우 응급치료가 필요한 바 피해자가 갑자기 고통을 호소한 2009. 5. 14. 18:30전까지 호흡곤란 증세는 있었으나 의식과 혈압이 정상적이어서 이뇨제와 산소투여 등 폐부종 증세 치료를 위한 응급조치에 주력하는 등 의학적인 상식에 따라 최선의 진료를 하였을 뿐이고, 1.5cm정도 크기의 간동맥류가 급작스럽게 파열되어 출혈과다로 숨지리라는 예상은 불가능하므로 업무상 과실이 없다. Ⅱ. 인정사실 이 법원에서 적법하게 증거조사 된 증거에 의하면 다음과 같은 사실이 인정된다. 1. J산부인과병원에서의 치료 및 경과(피고인 B 관련) 가. M은 2009. 5. 10. 04:00경 피고인 B이 근무하는 J산부인과병원(이하, 'J병원'이라 한다)에 입원하여 약 5시간 30분 동안 자연분만을 시도하였으나 실패하자 같은 날 10:15 주치의인 피고인 B의 집도하에 제왕절개수술(척추마취 하에)을 시행 받아 아들인 V을 분만하였다. 그런데 자연분만을 시도하는 과정에서 M은 코피를 흘렸고, 커피 마시는 종이컵 1개 가량의 피를 토하였으며, 제왕절개수술 시에도 약 1,500cc의 출혈이 발생하였는데, 분만 이후 눈 주변, 등, 목 부위, 회음부 등에 상당한 점상 출혈과 타박상이 나타나는 등 출혈성 경향이 있었다. 나. 이에 피고인 B은 분만 당일인 2009. 5. 10. 12:10부터 13:00까지 회복실로 돌아온 M에게 농축적혈구 2unit을, 신선동결혈장 3unit을 각 수혈하도록 하였고 옥시토신을 추가한 수액을 공급하도록 하였으며 혈장대용제인 Hesplasma 1L를 주사하게 하고 지혈제인 transamine을 투여하도록 하였으나, 같은 날 M의 맥박이 16:00에 103회/분, 16:30에 103회/분, 17:30에 108회/분, 21:00에 112회/분을 기록하는 등 빈맥 현상이 지속되었다. 다. M은 분만 다음날인 2009. 5. 11. 02:10 가슴 답답함을 호소하였고 상복부를 중심으로 그 부분 배가 부어 오른 상태에서 통증을 호소하였고, 맥박이 108회/분으로 빈맥 상태이었으며, 혈압이 90/60mmHg로 저하되어 있는 소견을 보였고, 같은 날 06:00에도 계속하여 상복부가 부어 오른 상태에서 가슴 답답함을 호소하였다. 같은 날 19:00경 회진을 온 피고인 B에게 M의 어머니와 남편은 M이 가슴이 답답하고 상복부가 부어오르고 아프다고 알렸으나 피고인 B은 대수롭지 않게 생각하였다. 그러나 M이 계속하여 가슴 답답함과 상복부 통증을 호소하자, 피고인 B은 M에 대하여 혈액검사를 실시하도록 하였다. 그 결과 혈색소 수치가 6.7g/d1로 측정되는 등 빈혈 소견이 확인되어 농축적혈구 2unit을 수혈하도록 하였다. 라. M은 2009. 5. 12. 오후까지는 약간의 불면증세가 있어도 잠을 어느 정도 잤으나, 같은 날 밤부터는 가슴 답답함과 상복부의 통증으로 인하여 거의 잠을 이루지 못하였다. 마. 피고인 B이 2009. 5. 13. 08:05경 회진 차 M 병실을 방문하였을 때 M의 어머니가 M의 위와 같은 증상을 이야기 하면서 검사를 강력하게 요청하자, 피고인 B은 같은 날 09:30 M에 대하여 복부 초음파 검사를 시행하였는데, 그 결과 수술 부위 및 복강 내 출혈 소견 등 산후출혈에 의한 혈종 소견은 없는 것으로 나왔다. 그러나 같은 날 12:41 시행한 혈액검사 결과 혈색소 수치가 5.8g/dl로 더욱 낮게 측정되자 피고인 B은 같은 날 17:40부터 농축적혈구 2unit, 신선동결혈장 2unit를 추가로 수혈하도록 하였다. 바. 그런데 M이 2009. 5. 14. 04:30 위 신선동결혈장을 수혈 받던 중 가슴 통증 및 답답함을 호소하자, J병원 당직의사인 W은 같은 날 07:00 M을 L병원으로 전원 조치하였다. 2. L병원에서의 치료 및 경과(피고인 A 관련) 가. 피고인 A은 2009. 5. 14. 07:00경 J병원 당직 의사인 W으로부터 M이 호흡곤란, 질 출혈이 있는데 호전되지 않아 응급실로 보낸다는 연락을 받았고, 이어 M의 상태를 살펴본 응급실 담당 의사로부터 09:00경 M의 얼굴에 멍이 많이 들어 있고 숨이 차며 중증의 북부 팽만이 있다는 보고를 받자, 주치의로서 출혈성 소인에 따른 혈전색 전증이 의심된다는 이유로 CT(컴퓨터단층촬영), CR(흉부엑스선촬영)을 하라고 지시했고, 점심시간 무렵 의사인 P으로부터 같은 날 09:51 시행된 M에 대한 CT 검사 결과 혈전색전증은 없었고, 폐부종, 흉막삼출액 소견과 함께 우연히 우측 간동맥류가 발견되었다는 내용의 보고를 받았다. 나. 피고인 A은 M이 계속하여 숨쉬기 힘들고 가슴이 답답하다고 호소하자 같은 날 12:30경 복부 초음파 검사를 한 결과 복강 및 골반강 내에 혈종이나 수액 고임 양상은 없었고, 같은 날 12:45 자궁 초음파 검사 결과에서도 복강 및 골반강 내에 혈종이나 수액 고임이 확인되지 않았으며 자궁 내 남아있는 태반이나 혈종 양상도 확인되지 않았다는 결과를 얻었고, 같은 날 14:10 실시한 심장초음파 검사에서도 별다른 이상이 발견되지 않았다는 결과를 얻었다. 다. 그리하여 피고인 A은 M의 증상을 산후 출혈, 폐부종, 혈액응고장애로 진단하였고 폐부종 및 흉막삼출액 등 치료를 위하여 산소투여 조치와 이뇨제 처방지시를 구두로 하였으나 간동맥류는 현재 M의 증상과 관계없다고 생각을 하고는 간동맥류에 대하여는 특별한 협진의뢰를 하거나 다른 의학적 조치를 취하지는 않았다. 라. 그 후 M은 13:00경 분만장 집중치료실로 옮겨 주치의인 피고인 A의 지시에 따라 호흡곤란 및 폐부종 치료를 위하여 산소 공급 및 이뇨제 치료를 계속 받았으나 간간이 복통과 반복적인 경련통을 호소하였다. 그러나 피고인 A은 같은 날 17:30분 은사들과 저녁식사 겸 술자리에 참석하기 위하여 퇴근하였다. 마. 그런데 같은 날 18:30 M이 극심한 복통과 반복적인 경련통을 호소하였고 복부 팽만 증상이 악화되자 같은 날 18:40 복부 초음파 검사 결과 복강 내 수액 고임이 관찰되었고, 같은 날 18:45 혈색소 수치가 6.3g/dl로 측정되었으며, 같은 날 18:47 망인의 의식이 기면 상태에 이르렀고 맥박수는 150회/분으로 측정되었다. 바. 그리하여 L병원 의료진은 같은 날 18:50 M에 대하여 복부 천자를 시행한 결과 어두운 와인색의 액체가 검출되어 복강 내에 출혈이 있음을 시사하는 결과를 얻었고, 같은 날 18:55 M의 맥박수가 150~160회/분으로 측정되어 입으로 기도유지기를 삽입하여 산소를 최대량 투여하면서 농축적혈구의 수혈을 시작하였으며, 같은 날 19:05 M이 혼수상태가 되어 기관삽관술을 시행하고 앰부배깅을 시작하였고, 같은 날 19:15 혈압이 60/40mmHg으로 낮아져 농축적혈구 8uint와 신선동결혈장 3unit의 수혈을 처방하였다. 같은 날 19:40 복부 CT 검사를 하였고 같은 날 19:50 혈압은 70/40mmHg, 산소포화도는 85~90%로 떨어졌다. 이에 같은 날 20:00 응급수술을 하기 위해 수술실로 이동시켰다. 사. 같은 날 20:11 피고인 A 등 수술 의료진이 수술실에 도착하였고(앞서 시행한 M의 복부 CT 검사 결과, 복강 내에 5,000cc 이상의 혈액이 고여 있었고 자궁 주변에 혈종과 출혈, 간문맥 주위에 혈종이 관찰되었다), 같은 날 20:21 수술을 시작하였는데 골반강 내에서 출혈점을 찾지 못하였고 같은 날 20:40 간 주변에 개복을 시행한 결과 간아래 간동맥 주변에서 활성 출혈이 있어 외과 의료진을 호출하였다. 이어 같은 날 21:00 간담도외과 전공의가 수술실에 도착하여 수술을 계속하였으나 같은 날 21:15 망인의 맥박수가 40~50회/분으로 떨어지다가 측정불가 상태에 이르렀고 이에 간동맥 주변을 압박하면서 심폐소생술을 시행하였다. 그 무렵 간담도외과 당직 전문의가 수술실에 도착하였으나, 같은 날 23:38 망인은 다량출혈로 인한 저혈량성 쇼크에 의한 심정지 상태에서 회복되지 못하고 사망하였다. 3. 간동맥류에 관한 관련의학지식 가. 간동맥류는 간동맥 부위에 진성(동맥류벽이 완전한 3층의 동맥벽을 유지) 혹은 가성(동맥류 내벽의 일부가 파열되어 불완전한 동맥벽 유지)으로 동맥내경의 확장이 발생하는 질환으로 대부분의 경우 진성 동맥류가 가성 동맥류에 비하여 크기가 작은 것으로 알려져 있다. 25%가 응급상황으로 나타나고 8.5%는 사망에 이른다. 나. 발생 원인으로는 가성 간동맥류의 경우 간생검, 우상복부의 둔한 타박상, 간동맥 조영술 등이 있으며 진성 간동맥류의 경우 동맥경화증, 중벽퇴행증, 외상, 담낭염, 췌장염, 진균감염, 심내막염 등이 있다. 다. 간동맥류의 임상증상으로는 무증상에서부터 간동맥류 파열에 의한 쇼크까지 다양하다. 파열이나 출혈을 일으키지 않는 한 특징적인 증상이 없다. 증상이 나타나는 경우는 압박 및 파열 등에 의해 나타나게 되는데 상복부 통증과 우측 갈비뼈 아래 통증이 있고 파열 전에 통증이 매우 심해진다. 가장 심각한 합병증은 간동맥류의 복막 내 파열이며 약 30~40%의 빈도로 발생된다. 라. 치료방법은 외과적 수술방법이 가장 많이 알려져 있는데 동맥류의 위치 및 혈관구조 등에 따라 간엽절제술, 동맥결찰술, 동맥류 정제술, 동맥류 봉합술, 혈관이식술 등의 수술방법을 선택하게 된다. 간동맥류가 확인되면 80%의 경우 복강 내나 담도계로 파열하며 파열할 경우 경과가 치명적이므로 다른 검사 중 간동맥류가 우연히 발견된 경우 즉시 수술적 처치를 해야 한다. Ⅲ. 판단 1. 피고인 B에 대하여 위 인정사실에 의하면, M이 2009. 5. 10. J병원에 입원하여 자연분만을 시도하는 과정에서 산모로서는 드물게 코피를 흘리고, 입에서도 피가 났으며, 피고인의 집도하에 진행된 제왕절개수술 과정에서도 일반적인 제왕절개수술시보다 많은 1,500cc의 출혈이 있는 등 출혈성 경향을 보였고, 수혈 또는 출혈에 따른 혈액응고인자들의 장애가 있는 것으로 예측할 수 있는 신체 여러 부위의 심한 부종이 산모로서는 드물게 나타났으며, 제왕절개수술 후 가슴통증을 호소하는 것은 정상적이라고 할 수 없는데 M은 계속하여 가슴 답답함과 중증의 상복부 팽만과 더불어 상복부 통증을 호소하였고, 이후 L병원으로 전원되기 전까지 지속적으로 수혈을 받았음에도 혈색소 수치가 계속하여 떨어져 비정상적인 상태에서 빈맥이 지속되었다. 살피건대 M의 출산 후 상태가 위와 같이 일반 산모와는 다른 예후를 보이고 있었고 계속된 수혈을 하였음에도 출혈이 계속되고 있다는 중대한 징후인 혈색소 수치가 더욱 더 떨어진 상황에서 복부초음파 검사 결과 분만 관련 부위에 출혈 소견이 없음이 확인되었다면, 피해자에게 분만과 관련 없는 다른 출혈 원인이 있는지를 규명하기 위하여 복부전산화단층촬영(CT) 또는 혈관촬영 등 추가적인 검사가 필요하였다고 보인다. 이러한 상황에서 담당 주치의인 피고인으로서는 J병원의 여건상 위와 같은 추가적인 검사를 시행할 여건이 되지 않았다면 그 즉시 신속히 그것이 가능한 상급의료기관에 전원 시켜 조기에 다른 출혈의 원인이 있는지 여부를 알 수 있도록 해야 함에도 불구하고 이를 게을리 한 업무상 과실이 있다고 판단된다. 설령 피고인의 주장대로 혈색소 수치가 낮아지는 원인이 출혈 이외에도 다양하다고는 하나, 제왕절개 수술후 출산으로 인한 출혈이 많았고, 증상으로 보아 출혈 과다에 따른 혈액응고장애상태도 의심되는 상황이며, 출혈이 있다는 중대한 지표가 될 수 있는 혈색소 수치가 계속된 수혈에도 불구하고 더욱 더 떨어지고 빈맥이 지속되는 상황이라면, 피고인으로서는 곧바로 혈색소 수치가 떨어진 주된 원인을 출혈로 파악하고 분만 외 다른 출혈 원인을 찾기 위하여 출혈 장소는 알 수 없는 복부초음파 검사 이외에 추가적인 검사조치를 취할 의무가 있다고 할 것이다. 그럼에도 피고인은 복부초음파 검사만을 1회 실시하였을 뿐 가족들의 계속적인 요구에도 불구하고 다른 출혈원인 검사를 실시하지 아니한 업무상 과실이 있다고 할 것이다. 나아가 비록 수혈 이후 M의 활력징후나 소변량이 정상으로 나왔다고 하더라도 계속적인 수혈에도 불구하고 계속적인 빈맥상태에서 혈색소 수치가 비정상적으로 낮게 유지되고, 분만과 관련된 출혈이 없는 것으로 확인된 상황이라면, 비록 활력징후나 소변량에 있어서 정상으로 나왔다고 하더라도 그러한 결과는 상당한 량의 혈액이 수혈되었기에 갑자기 큰 출혈이 병발하지 않는 한 일시적으로 활력징후가 유지될 수도 있다는 점을 고려하여 여전히 분만 외 다른 출혈 원인이 있을 수 있음을 염두에 두고 그것을 찾기 위한 추가적인 다른 검사를 시도하여야 할 의무 및 그것이 불가능 하다면 즉시 전원조치를 취하여야 할 의무가 있었다고 봄이 상당하다. 따라서 피고인의 이러한 업무상 과실로 인하여 L병원에서 출혈 원인을 찾기 위한 CT 촬영이 늦어지게 되어 간동맥류 발견이 늦어지게 된 결과 간동맥류에 대한 처치를 제때 못하는 결과로 이어지고 이로 인하여 M이 사망에 이르게 된 것이기에 피고인의 이러한 업무상 과실은 뒤에서 보는 피고인 A의 업무상 과실과 연계되어 M의 사망 사이에 상당인과관계가 있다고 할 것이다. 2. 피고인 A에 대하여 위 인정사실에 의하면, 피고인은 M이 출산 후 호흡곤란, 출혈 상태지속 등으로 혈색소수치가 떨어져 있고 호전되지 않아 전원 되었다는 사실을 알았다. 이에 피고인이 숨이 찬 원인을 출혈에 의한 혈전색전증으로 생각하여 CT(컴퓨터단층촬영), CR(흉부엑스 선출영)을 한 결과, 혈전색전증은 없고, 복부 초음파 검사와 자궁초음파검사 결과 복강 및 골반강 내에 혈종이나 수액 고임 양상이나 자궁 내 남아있는 태반이나 혈종 양상이 확인되지 않는 등 분만 관련 출혈이 아니라는 것을 확인하였다. 나아가 피고인은 M에게 간동맥류가 있다는 사실을 알게 되었고 분만과 관련된 출혈은 없는 것으로 확인되었음에도 계속적인 출혈 의심이 드는 부종이 계속 남아 있었으며 혈색소 수치도 비정상적으로 떨어져 있는 상태로 빈맥이 지속되고 계속하여 상복부 통증을 호소하는 등 간동맥류 파열로 의심될 수 있는 증상도 있음을 알았다. 이러한 상황이라면 피고인으로서는 산부인과 영역이 아닌 간동맥류의 파열 빈도를 감안할 때 그 급격한 악화로 인하여 간동맥류가 파열될 가능성이 있음을 염두에 두고 파열될 경우 다량의 출혈이 발생하여 치명적일 수 있음을 고려하여, 간동맥류가 있다는 사실을 알게 된 그 즉시 관련 담당 외과 등과 협진을 의뢰하거나 협진의뢰 후 즉시 수술을 하였어야 할 주의의무가 있었다고 봄이 상당함에도 간동맥류에 대한 어떠한 조치도 취하지 아니한 채 퇴근하였다가 간동맥류가 파열된 증상이 나타난 이후 비로소 간동맥류 치료를 위한 수술을 시도하였다. 사정이 이러하다면 간동맥류를 발견하였음에도 불구하고 그에 적절한 치료를 위한 기본적인 조치조차 강구하지 아니한 과실이 있다고 봄이 상당하다. 설령 피고인이 당시에는 간동맥류의 크기가 작아서 즉시 하여야 할 수술 적응증에 해당하지 않았으며 간동맥류보다 늑막삼출 및 폐부종에 대한 치료가 더 중요하여 그에 대한 치료를 하였기에 당시의 상황으로는 최선의 진료였다고 주장하나 당시 간동맥류의 크기가 피고인 주장과 같이 즉시 수술하여야 하는 지름 2cm에 미치지 못하였다고 단정할 수 없을 뿐만 아니라 당시 피고인은 간동맥류가 발견되었다는 보고를 받고도 처음부터 간동맥류에 대하여는 어떠한 조치를 할 생각을 하지 못했다고 보일 뿐이며 간동맥류의 파열빈도 및 당시의 M의 상태나 그 후 경과로 보아 급격한 악화에 따른 파열로 이어질 가능성이 충분한 사정에 있었다는 점에 비추어 여전히 간동맥류가 있음을 알게 된 그 즉시 관련 외과에 협진을 의뢰하거나 즉시 수술적 조치를 하였어야 할 주의의무가 있었다고 봄이 상당하다. 따라서 피고인의 위와 같은 과실과 M의 사망 사이에는 상당인과관계가 있다고 할 것이다. 그렇다면 피고인들의 위 주장은 모두 받아들이지 않는다. 법령의 적용 1. 범죄사실에 대한 해당법조 피고인들 : 각 형법 제268조(각 금고형 선택) 1. 집행유예 피고인들 : 각 형법 제62조 제1항(아래 양형이유 등 참작) 양형이유 피고인들은 사람의 생명을 다루는 의사로서 그 숭고한 소명감을 가지고 환자의 생명과 직결되는 의학적 조치를 취함에 있어는 신중하고도 겸손한 자세를 견지하여 여러 가지 오판 가능성 및 개연성에 대한 열린 마음을 갖고 환자치료에 임함으로써 자칫 과도한 자신감이나 안일한 타성에 사로잡혀 잘못된 의학적 판단을 하고 그에 따른 치명적인 결과를 발생시킬 수 있는 우를 범하는 것을 스스로 미연에 방지하였어야 하였다. 피고인들은 당시 상황에 있어서 자신들의 의학적 판단과 조치가 최선의 것으로서 적절했다고 강변하고 있다. 그러나 이 사건 기록에 나타나는 제반 정황을 종합하면 피해자 가족들이 피해자의 상태에 대한 반복된 우려와 그에 따른 적절한 추가조치를 계속 요구하였음에도 불구하고 피고인들은 안일한 타성에 사로잡혀 기본적으로 요구되는 적절하고도 신속한 의학적 판단을 하지 못함으로서 소중한 생명을 잃게 하였다는 책임을 면하기는 어렵다고 보인다. 피고인들의 이와 같은 행위의 결과는 피해자에게는 돌이킬 수 없는 결과를 가져 왔고, 남겨진 유족들에게는 심대한 충격과 슬픔을 안겨 주었다는 점에서 그에 상응한 처벌을 함이 마땅하다. 그러나 다른 한편으로 신이 아닌 인간으로서 완벽한 의학적 판단을 기대하는 것은 불가능할 뿐만 아니라 비록 업무상 과실이 있었다고는 하나 피고인들도 자신이 가진 역량을 최대한 발휘하려고 노력하였다고 보이며, 이 사건에 대하여 깊이 반성하고 있을 뿐만 아니라 사망한 피해자에 대한 심심한 애도의 뜻을 표하고 있다. 나아가 피해자의 사망원인은 간동맥류 파열로 의심되는바, 간동맥류는 그 발생이 빈번한 질병이 아니고 파열되기 전에는 증상이 없는 경우가 대부분이며 그 파열 가능성을 완벽하게 예측하기도 어려운 부분이 있었기에 M의 사망에 대하여 피고인들에게 일정부분 책임이 있다고 하더라도 그 책임의 전부를 피고인들에게 지우는 것은 지나치게 과중한 것이라 생각된다. 비록 자식 또는 어머니, 아내를 잃은 피해자 유족들의 애끓는 심정은 이해하고도 남으며 그 피해 감정 더 없이 심대하다는 점 충분히 공감하고 있으나, 앞서 본 것과 같은 사정을 고려하면 피고인들에게 실형을 선고하는 것은 피고인들의 행위에 비하여 지나치게 과대한 형벌이라 사료된다. 이러한 점을 기초로 하고 기타 피고인들이 초범이거나 가벼운 벌금형 이외 동종전력이나 기타 범죄전력이 전혀 없다는 점, 피해자 유족들과 합의가 되지 않은 점 등 이 사건 기록 전반에 나타난 제반 양형사정을 종합하여 주문과 같이 판결한다.