의정부지방법원-2019고단3516

범 죄 사 실 피고인은 경기 의정부시 B건물 C호에서 ‘D의원’을 운영하는 의사이다. 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙에 따라 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우, 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위, 약제 및 치료재료 등 제반 진료비용은 비급여대상이고, 의료인이 비급여진료를 하였을 경우 요양급여를 청구할 수 없다. 피고인은 2013. 9. 17.경 D의원에서, 병원에 내원한 환자 E을 급여진료 항목인 상세불명의 말초혈관질환으로 E을 진료한 것처럼 진료 영수증 병명에 ‘상세불명의 말초혈관질환’을 입력하고, E의 본인부담금을 임의로 기재하는 방법으로 요양급여를 청구할 수 있는 자료를 마련하여 2013. 10. 24.경 피해자 건강보험공단의 성명불상의 담당 직원에게 요양급여비용 10,040원을 청구하여 지급받았다. 그러나 사실 E은 해독주사를 처방받기 위해서 D의원에 내원한 것이고 상세불명의 말초혈관질환으로 진료를 받거나 해독주사 외 위 질병에 대한 별도의 진단이나 처방을 받은 사실이 없었으며, E에게 해독주사비용 외 위 질병에 대한 본인부담금을 받거나 본인부담금이 부과됨을 고지한 사실도 없었다. 결국 피고인은 이와 같이 피해자를 기망하여 이에 속은 피해자로부터 2013. 10. 24.경 요양급여비용 10,040원을 지급받아 편취한 것을 비롯하여 위 일시경부터 2015. 10. 2.경까지 별지 범죄일람표 기재와 같이 6,777회에 걸쳐 총 109,155,010원의 요양급여비용을 지급받아 편취하였다. 증거의 요지 1. 피고인의 일부 법정진술 1. 증인 F, G, H, I의 법정증언 1. 피고인에 대한 검찰피의자신문조서 중 일부 진술기재 1. F, G, J에 대한 검찰 진술조서 1. F, G에 대한 경찰 진술조서 1. I의 진술서 1. 확인서, 사실확인서(증거목록 순번 7번), 2018구합65484 업무정지처분취소 판결문, 녹취서작성보고, 수납대장, 물리치료실, 해독주사, 검사대장 1. 각 수사보고(참고인 F 전화진술, 수진자 전화진술, 수진자들 건강보험 청구내역 첨부, 수진자들 진료일자 및 납부내역 확인, 현지조사 의뢰기관 선정 분석표 확인, 수진자 K, I, L와 전화통화내용, 비급여진료 후 요양급여비용 이중청구 사실 확인, 행정소송 판결문 내용확인, 행정소송 선고내역 확인) 법령의 적용 1. 범죄사실에 대한 해당법조 및 형의 선택 형법 제347조 제1항, 포괄하여 징역형 선택 1. 집행유예 형법 제62조 제1항 1. 사회봉사명령 형법 제62조의2 피고인 및 변호인의 주장에 관한 판단 1. 주장요지 피고인이 범죄사실 기재 요양급여를 지급받은 사실은 있으나, 피고인이 한 범죄사실 기재 의료행위는 비급여항목인 해독주사 이외에 급여항목인 치료행위를 수반한 것으로서 급여 진료에 해당하는 부분에 대한 비용(혈액검사비, 진료비 등)이 포함되어 이를 사실 그대로 요양급여로 청구한 것이므로 사기죄가 성립하지 아니하고, 설령 위 의료행위가 비급여 진료에 포함된다 할지라도 피고인으로서는 당시 이를 알지 못해 편취의 범의가 없었다는 취지로 주장한다. 2. 판단 가. 국민건강보험법은 보건복지부장관이 보건복지부령으로 비급여대상으로 정한 것을 제외한 일체의 진찰, 검사, 약제 등의 지급, 처치, 수술 등 치료 등을 요양급여대상으로 규정하고(국민건강보험법 제41조), 요양기관은 요양급여대상 진료에 관하여 국민건강보험공단에 요양급여를 청구하도록 규정하고 있다(비급여대상은 환자에게 청구한다). 이에 따라 보건복지부령인 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항 는 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료, 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우, 예방진료, 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 등에 실시되는 행위 등을 비급여대상으로 규정하고, 보건복지부고시인 ‘건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수‘(이하 ’이 사건 고시‘라 한다)는 구체적인 상병코드를 토대로 비급여대상 행위 등을 열거적으로 규정하는 한편, 요양급여대상 진료에 관하여도 상대가치점수에 따라 구체적인 급여를 엄밀히 정하고 있다. 또한 국민건강보험법 제47조 제1항에 따라 요양기관이 요양급여비용을 청구하려면 ‘질병명 또는 부상명, 요양급여비용의 내용, 처방전 내용 등’을 포함한 요양급여비용 명세서를 첨부하여 심사평가원(건강보험심사평가원)에 제출하여야 하고(국민건강보험법 시행규칙 제19조), 심사평가원은 그에 따라 심사청구 내용이 요양급여의 기준 등에 적합한지를 심사하도록 되어 있으며(같은 시행규칙 제20조), 심사평가원은 자체 인터넷 사이트(www.hira.or.kr)의 ‘비급여 알아보기’. ‘민원사례’ 등을 통하여 요양기관과 가입자로 하여금 어떤 진료가 요양급여대상인지 비급여대상인지를 알아보도록 정보를 제공하고 있기도 하다. 위와 같은 법령 규정 내용, 체계, 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지하기 위해 비급여대상과 요양급여대상을 준별하고, 요양급여대상에 대하여는 그 급여 내용과 비용 등을 엄밀히 통제하는 국민건강보험법의 입법 목적에 비추어 보면, 의료기관으로서는 요양급여 청구심사를 받기 위해 요양급여비용 명세서를 작성하는 경우에 상병명과 처방 및 진료 내용 등을 진실하고 성실히 작성하여야 하며, 특히 하나의 상병명에 대하여 급여대상 진료와 비급여대상 진료를 모두 할 수 있는 경우에 의사의 판단으로 환자가 비용을 부담하는 비급여대상 진료를 하기로 결정한 경우에는 설령 진료 전․후 과정에 요양급여대상이 될 가능성이 있는 의료행위가 일부 포함되어 있다 하더라도 그 의료행위는 비급여대상 진료와 일체로 행하여진 이상 비급여진료로서 요양급여를 청구할 수 없다고 판단되며, 나아가 의료기관으로서는 주된 진료인 비급여대상 진료에 부수하는 의료행위 일부에 대하여 요양급여를 청구할 수 있는지 의문이 들 경우 이를 심사평가원에 문의하거나, 적어도 명세서에 적절한 방식으로 급여대상 의료행위가 비급여진료 내용의 일부로서 이루어졌음을 고지하여 심사평가원으로 하여금 해당 진료가 요양급여 기준에 적합한지 여부를 심사할 수 있도록 하여야 한다고 판단된다. 나. 위와 같은 법리를 고려하여 이 법원이 적법하게 채택하여 조사한 증거들에 의해 인정되는 다음의 각 사정들을 종합하여 보면, 피고인이 실시한 해독치료 등은 국민건강보험법 제41조 제4조, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항, 1의 가.항의 단순한 피로 또는 권태 질환에 실시되는 행위 및 약제에 해당하거나 같은 별표 3의 나.항 예방접종에 해당된다고 보이고, 이에 따라 요양급여대상에서 제외되는 사항(이하 ‘비급여대상’이라 한다)에 해당하는 ‘해독치료’라는 체질개선 용법을 시행하기 전에 그 필요성, 적응증, 시기의 판단 등을 위한 진찰이나 검사 등을 거쳐 이를 실시하리라고 쉽게 예상할 수 있으므로, 피고인이 주장하는 진료행위나 검사 또는 물리치료 등은 비급여대상인 위 해독치료에 수반되는 것일 뿐 이와 별개로 볼 수 없어서 결국 요양급여를 청구할 수 없었음에도, 수진자들로부터 비급여대상의 비용을 지급받은 외 별지 범죄일람표 ‘청구상병명’란 기재와 같은 요양급여의 대상이 되는 질병에 대한 진료 및 처치를 별도로 한 것처럼 요양급여지급을 청구하여 피해자 국민건강보험공단으로부터 공소사실 기재와 같이 6777회에 걸쳐 합계 109,155,010원의 요양급여를 지급받아 편취한 사실을 인정할 수 있다. 따라서 위 주장은 모두 이유 없다. 1) 피고인의 주장에 따라 살펴보면, 이 사건 해독치료는 혈액검사 등을 포함한 해독검사 후 해독주사를 맞고 식이요법 등을 통하여 인체의 질병을 개선시키려 하는 치료법으로서 핵심적인 사항은 결국 위 해독주사로 보이는데 이는 비타민 등을 공급하여 혈액 속의 찌꺼기를 배출하는 효과를 의도하는 것으로, 결국 해독치료의 궁극적인 목적은 인체의 질병 등 문제점을 개선시키는 데에 있다고도 볼 수 있으나, 이는 특정 질병에 대한 구체적 치료방법이 아니라 인체의 신진대사를 원활히 하여 인체의 자생력이나 면역력을 증가시켜 질병을 치료하려는 일반적인 치료법, 즉 체질개선의 요법에 가깝다고 보아야 한다. 2) 이 사건 범죄일람표는 피해자측에서 수납대장상에 나와 있는 일자별로 환자의 진료내역, 해독주사 장부 및 요양급여비용을 청구한 진료내역 등을 검토하여 해독주사를 맞기 위하여 D의원을 방문하였던 수진자들을 상대로 우편 및 전화를 통해 부당청구로 판단되는 부분을 특정한 것으로 피고인의 사기범행에 관한 피해자 및 피해금액의 특정방식에 특별한 문제점이 있다고 보이지 않는다. 3) 이 사건 관련 대부분의 수진자는 피고인이 발간한 ‘M’이라는 책을 접하였거나 그 내용을 전해듣고 방문하게 된 자들로서 이미 다른 병원에서 증상에 대한 전형적인 치료나 오랜 약물치료 등을 받았으나 별다른 호전을 보지 못한 자들이었기에, 피고인은 이들에 대하여는 전형적인 약물치료 등을 실시하지 않고 해독검사 및 해독주사와 식이요법 등을 병행하여 상태를 호전시키는 해독치료라는 형태의 의료행위를 하였던바, 이에 따라 대부분 해독검사 및 해독주사를 처방받고 식이상담을 하는 형태로만 그 치료과정이 진행되었다. 결국 이 사건에서의 치료내용 중 핵심은 비급여대상인 해독검사 및 해독주사로 보이고, 그 과정에서 진료상담이나 물리치료 등을 일부 받은 것이 있다고 하더라도 이는 비급여대상인 해독치료를 위해 행해진 것으로 보아야하고, 기존 질환의 치료만을 위해 행해진 것으로 보기는 어려우므로, 위 행위들을 독립하여 급여 항목의 대상인 치료행위로 보기는 어렵다(실제로, 수진자들로부터 비급여대상인 해독치료 비용을 받은 이상 따로 진찰료나 혈액검사비용 명목으로 본인부담금을 받지 않았고, 물리치료의 경우에도 이를 원하는 일부의 환자들만을 대상으로 물리치료를 받도록 하였는데 그에 대하여 비용을 별도로 받지도 않았던 것으로 보이는 등 위 진찰료, 혈액검사비용, 물리치료비용은 해독치료 비용과 별도로 측정되어 있던 것은 아닌 것으로 볼 수 있다). 또한 피고인은 수사기관에서 조사 당시 요양급여와 관련된 본인부담금과 비급여 관련 비용을 일시납으로 한꺼번에 수납받았다는 취지의 주장도 하였으나, 후술하는 바와 같이 수진자들은 본인부담금과 관련된 부분은 전혀 모르고 있던 것으로 보이고, 피고인의 이러한 주장은 실제 진찰에 따라 이루어진 수진자의 건강상태에 따라 정해진 치료와 처방을 고려하지 않은채 일률적으로 미래의 본인부담금을 받았다는 주장이어서 그 자체로도 쉽사리 납득하기 힘들다. 4) 또한 이 사건 당시 근무했던 병원 관계자와 수진자들의 진술을 종합하여 보면, 해독치료를 받는 환자들에게 부수적으로 물리치료 등을 시행하면서 이에 대하여 별도의 요양급여청구를 한다는 사실을 고지한바 없어서, 다수의 수진자들이 별지 범죄일람표의 ‘청구상병명’란 기재와 같은 요양급여의 대상이 되는 질병으로 볼 수 있는 증상을 호소하거나 그 증상으로 진료를 받은 사실이 없거나 기억나지 않는다는 취지로 진술하는 등 자신들이 치료받은 것에 대하여 요양급여가 청구된다는 사실을 전혀 모르고 있었던 것으로 보인다. 5) 피고인은 이 사건에서 문제된 요양급여 등 이중청구와 관련하여 업무정지처분을 받아 이를 취소하는 행정소송을 서울행정법원(2018구합65484)에 제기하였으나, 위 법원은 ‘피고인이 위 행정처분의 처분사유를 모두 인정하는 내용의 확인서에 서명날인하여 행정청에 이를 제출하였고, 수진자들이 체질개선을 위한 해독주사를 맞기 위해 이 사건 요양기관에 내원하였으며, 수진자들로부터 요양급여대상 질환의 진료 등에 관한 본인부담금을 수납한 자료를 찾을 수 없다’는 등의 이유로 2018. 11. 1. 원고 패소판결을 선고하였고, 피고인은 항소 및 상고하였으나 모두 기각되어 위 판결이 2020. 1. 3. 확정되었다. 6) 이와 같이 피고인은 실제로는 비급여진료를 하였음에도 비급여진료에 수반하는 일부 의료행위만을 기재하는 방식으로 요양급여비용 명세서를 작성하여 심사평가원으로 하여금 피고인이 환자에게 급여대상 치료를 한 것으로 오인하게 한 이상 피해자인 국민건강보험공단을 기망하였다고 판단되며, 피고인이 의료인으로서 해독치료가 비급여진료라는 것을 잘 알고 있었고, 환자에게 비급여진료인 해독치료를 하고 그에 수반하는 여러 가지 비용에 관하여 따로 요양급여비용을 청구하는 것이 가능한지 여부에 대해서 일반적으로 충분히 의심이 들 상황임에도 불구하고, 이에 관하여 심사평가원이나 국민건강보험공단에 알리거나 공신력 있는 문의를 받는 등의 행위를 한 사실이 없다고 보이고, 명세서에 적절한 방식으로 급여대상 의료행위가 비급여진료 내용의 일부로서 이루어졌음을 고지하여 심사평가원으로 하여금 해당 진료가 요양급여 기준에 적합한지 여부를 심사할 수 있도록 하여야 함에도 관련조치를 취하지 않았던 것으로 보이는 이상 피고인에게 최소한 미필적인 편취의 범의를 충분히 인정할 수 있다. 양형의 이유 1. 법률상 처단형의 범위: 징역 1월∼10년 2. 양형기준에 따른 권고형의 범위 [유형의 결정] 사기범죄 > 01. 일반사기 > [제2유형] 1억 원 이상, 5억 원 미만 [특별양형인자] 없음 [권고영역 및 권고형의 범위] 기본영역, 징역 1년∼4년 [일반양형인자] 없음 [집행유예 참작사유] 없음 3. 선고형의 결정: 징역 1년, 집행유예 2년 피고인이 판시 증거들에 의해 부당한 이중청구를 하는 등으로 피해자를 기망하여 범죄사실 기재 금액을 편취한 사실이 인정됨에도 자신의 진료행위가 비급여대상에 해당된다는 사실을 인식하지 못했다는 등의 변명으로 일관하고 있는 등 자신의 범행에 대한 진지한 반성이 부족해 보이는 점, 편취금액이 다액인 점 등을 고려할 때, 피고인에 대한 징역형의 선고는 불가피하다. 다만, 피고인이 약물에 의존한 치료 등 기존에 만연했던 의학계의 관행을 비판하며 새로이 시도한 해독치료를 하면서 이 사건 범행에 이르게 되었고, 해독치료의 효과나 의도 등을 고려할 때 긍정적인 측면도 존재하는 점, 다수의 수진자들이 피고인의 해독치료를 통해 증상이 호전되는 등의 효과를 보였던 점, 벌금형보다 무거운 전과는 없는 점 등 일부 유리한 정상도 인정되는바, 그 밖에 양형기준, 피고인의 나이, 성행, 환경, 가족관계, 범행의 동기, 범행의 수단과 결과, 범행 후의 정황 등 이 사건 변론에 나타난 모든 양형 요소를 고려하여 주문과 같이 형을 정한다.