인천지방법원부천지원-2022고단486

범 죄 사 실 피고인은 부천시 B에서 ‘C내과의원’을 운영하는 의사이다. 피고인은 2021. 4. 12. 09:10경 위 병원에서 피해자 D(여, 72세)를 상대로 대장 내시경 기계를 이용하여 피해자의 대장을 검사하게 되었다. 당시 피해자가 고령이고 과거 자궁적출 수술을 하여 대장 중 결장이 좁아져 있는 상태였으므로 이러한 경우 의료 업무에 종사하는 의사인 피고인으로서는 대장내시경 검사 시 항상 내시경이 대장 내의 어느 부위를 통과하고 있는지 여부 및 장관의 굴곡 방향 등을 확인하고, 복잡한 굴곡부위에서는 근접상이 되면 내시경을 빼내어 그 방향이 올바른지 여부 등을 확인한 후 다시 삽입을 시도하는 등 안전하게 내시경을 조작하여 내시경이 대장벽에 부딪혀 천공이 발생하지 않도록 하여야 하고, 검사 후 환자의 상태를 면밀히 살피고 환자의 상태에 따른 적절한 조치를 취하여 천공으로 인한 합병증 등이 발생하지 않도록 할 업무상 주의의무가 있었다. 그럼에도 불구파고 피고인은 이를 게을리 한 채 결장에 내시경이 잘 들어가지 않자 무리하게 내시경 삽입을 시도하여 내시경을 결장 벽에 부딪히게 함으로써 피해자에게 치료일수를 알 수 없는 결장 천공 등의 상해를 입게 하고, 검사 후 피해자가 고통을 호소하고 다른 환자들에 비해 회복에 상당한 시간이 소요되는 등 이상증세가 있었음에도 천공이 발생하지 않았다고 판단하고 적절한 조치를 취하지 아니하여 피해자에게 치료일수를 알 수 없는 급성 복막염 등의 상해를 입게 하였다. 증거의 요지 1. 피고인의 일부 법정진술 1. D에 대한 경찰진술조서 1. 고소장, 홈페이지 화면 사진, 의무기록사본증명서(E병원), 진단서(2021. 4. 15.자), 녹취록, 의사면허증사본, 사업자등록증명서 사본, 대장내시경검사 및 처치에 대한 신청서, 의료영상판독 소견서 법령의 적용 1. 범죄사실에 대한 해당법조 및 형의 선택 형법 제268조, 금고형 선택 1. 집행유예 형법 제62조 제1항 피고인 및 변호인의 주장에 대한 판단 1. 주장 요지 일반적으로 대장내시경 검사시 천공 합병증의 빈도는 0.2~0.8%정도이므로, 피고인이 주의의무를 다하여 대장내시경 검사를 시행하였어도 불가피하게 천공이 발생할 수 있다. 또한, 피고인은 이 사건 대장내시경 검사 후 피해자가 복통을 호소하여 X-ray 검사를 통해 유리가스 유무를 확인하였는데 명확한 천공소견이 발견되지 않아 퇴원조치를 하였는바, 이는 대장내시경 후 복통을 호소하는 환자에게 천공가능성에 대한 의원급 의료기관에서 할 수 있는 필요한 조치를 모두 이행한 것이다. 따라서 피고인이 업무상 주의의무를 위반하였다고 할 수 없다. 2. 판단 가. 관련의학지식 1) 대장내시경검사에 의한 중대한 합병증의 하나가 장천공인데, 천공 합병증의 빈도는 0.2~0.8%정도로 알려져 있고, 대장용종 절제술 등 치료 대장내시경검사에서는 5%까지 천공이 발생할 수 있다. 2) 진단 대장내시경검사에서 대장천공이 발생하는 기전은 첫째, 대장내시경 선단이나 측면으로 대장 벽에 직접 기계적인 손상을 주거나, 둘째, 공기로 팽창된 대장이 기압 손상에 의해 선상으로 찢기는 경우인데, 가장 흔한 기전인 직접적인 기계적 손상에 의한 대장천공은 보통 S상 결장에서 발생한다. 대장천공의 원인은 환자의 해부학적 위험도, 예를 들어 여성, 너무 마른 환자(대장의 내경이 좁고 급격한 각도로 꺾여 있는 경우), 대장게실증, 고령의 환장, 장 정결도 불량, 복부 혹은 산부인과 수술력이 있는분, 시술 중 갑자기 움직이는 등 환자들의 비협조 등이다. 3) 대장은 해부학적으로 내강이 좁고 굴곡지며 구불거리고, S상 결장과 횡행 결장은 복벽에 고정되어 있지 않고 유연한 부위들이어서 모든 대장내시경 검사에서 통증이 발생하며 주의를 기울이지 않으면 천공과 같은 우발증이 발생할 수 있다. 특히 내시경이 점막에 과근접 되면 장벽이 내시경에 의해 밀려 돌출된 상태가 되며 점막색조는 적색이 되고, 만약 이 때 내시경이 더 진행되면 백색으로 변하고 천공의 직전상태가 되는데, 만약 이러한 단계적 변화를 인식하지 못한 채 급격한 조작을 하게 되면 순간적으로 천공(기계적 천공을 의미)이 일어나게 되므로, 의사는 내시경의 조작을 처음부터 끝까지 신중히 하고, 항상 어느 부위에 있는가를 확인하고, 장관의 굴곡 방향을 확인하며 조작을 시행하고, 복잡한 굴곡부위에서는 근접상이 되면 내시경을 빼내어 그 방향이 올바른지 확인한 후 다시 삽입을 시도해야 할 업무상 주의의무가 있다. 4) 대장내시경 도중 천공이 의심되는 경우, 의사는 검사 도중 직접 확인하는 것이 가장 빠른 진단이 될 수 있지만, 검사 도중 천공 부위 확인이 불가능하거나 검사 후 지연 천공(검사 중 천공을 유발할 수 있는 심한 손상이 장의 움직임 또는 대변의 물리적 마찰에 의해 검사 이후 발생하는 천공) 등의 경우에는 환자의 증상을 조기에 인지 및 복부 진찰 상 복부 압통 등을 확인하고 복부 및 흉부 X-ray 등을 시행하여 복강내 유리 가스(Free air) 등을 확인할 수 있다. 단순 X-ray 촬영에서 천공 여부가 모호한 경우 복부·골반 CT를 통하여 대장천공에 대한 좀 더 정밀한 확인을 할 수 있다. 대장내시경 관련 천공의 68%는 대장내시경 검사 당일, 23%는 1~2일 후, 9%는 내시경 검사 후 2주 이내로 확인되었다. 나. 구체적 판단 살피건대, 이 법원이 채택하여 조사한 판시 각 증거들을 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정을 종합하면, 피해자에게 천공이 발생한 것에 대해 피고인에게 업무상 주의의무 위반이 인정되고, 사후적으로도 천공 합병증이 복막염으로 이어지는 데에 피고인이 업무상 필요한 조치를 다하였다고 볼 수도 없다. 피고인 및 변호인의 주장은 받아들이지 않는다. 1) 피해자의 장천공은 이 사건 대장내시경 검사 이전에는 없었던 것으로, 이 사건 대장내시경 검사시에 발생한 것은 분명하고, 그 발생 부위는 S상 결장 중간부위의 편측 및 후방으로, 직접적인 기계적 손상에 의한 대장천공이 많이 발생하는 부위이다. 2) 공기압적 천공은 검사시 내시경기구와의 마찰(충돌)이 없더라도 장관의 내압이 높아져서 발생되는 것으로서 염증성 궤양, 암과 같이 취약한 부위 특히 대장의 안쪽 부위인 맹장이 호발부위인데, 피해자는 앞서 본 바와 같이 S상 결장 부위에 천공이 발생하였고 대장내시경검사 당시 대장에 별다른 질병이나 증상이 없었으므로, 특별한 사정이 없는 한 공기압적 원인에 의하여 피해자에게 위 천공이 발생하였을 가능성은 매우 낮다. 3) 피해자는 고령이고 과거 개복수술로 인하여 피해자의 장 일부에 유착이 있어 장천공 발생의 가능성이 높았는바, 이러한 사실을 알고 있었던 피고인으로서는 이 사건 대장내시경검사 당시 ‘기계적 천공’이 발생하지 않도록 다른 환자들보다 더 신중히 검사를 진행하였어야 한다. 4) 피고인 스스로도 이 법정에서, ‘피해자에 대한 대장내시경 검사를 할 당시 구불결장(S상 결장, 직장과 하행결장 사이의 중간 부분) 통과시 다소 어려움이 있었다, 구불결장을 내시경으로 통과할 때 여러 차례 굽이가 있어 실력이 좋은 의사들도 주의를 기울여야 하고, 통계적으로 80~90%가 거기에서 발생한다, 피해자의 경우 고령이고 자궁적출 이력이 있어 장천공이 발생할 확률이 높다’고 진술하였다. 또한, 피고인은 이 사건 직후 피해자와의 전화 통화 과정에서도, ‘여기는 (내시경이) 들어갈 때 조금 좀 어려움이 잠깐 있었고, 그렇데 많이 있지는 않았는데, 지금 거꾸로 놓고 생각해보면 아이때 무리가 가지 않았나 추측하는 데는 있어요.그래서 또 나오는데 또 노란 또 음식물이 있어서 그럼 이게 보인 모양이다 그러고 나왔는데 알고 봤더니 거기서 한 번은 음식물이 노란 게 보였고, 한번 노란게 보인 거는 이게 뚫리고이러면 이걸 풀거든요, 이렇게 꼬부라진게 풀어지면서 장을 이렇게, 이렇게 해서 천공이 되는 경우가 있어요, 이 현상이 일어난 거라고 지금 추정을 하는 거죠’라고 말하기도 하였다(수사기록 78쪽, 87쪽 참조). 이에 비추어 보면, 피고인은 이 사건 대장내시경 검사 당시 다소 무리하게 내시경 삽입을 시도하다 내시경을 결장 벽에 부딪히게 하여 피해자에게 천공이 발생하게 한 것으로 판단된다. 5) 한편, 이 사건 대장대시경 검사 후 피해자는 심한 복통을 호소하였고, 피고인은 피해자에 대한 X-ray 촬영을 하였으나, X-ray 사진상으로 복강내 유리 가스(Free air)가 발생하지 않았다고 판단하여 피해자를 그대로 퇴원시켰다. 6) 그러나 방사선과 전문의 F는 피해자의 X-ray 사진 영상에 대한 판독 결과 ‘유리 가스가 의심된다(unusual gas shadow along left psoas muscle. Suspicious free gas under left diaphragm)’는 소견을 제시하였다(증거목록 순번 21). 이와 관련하여 피고인은 이 법정에서 ‘피해자의 구불결장에서 노란색 섬유질 영상을 보았는데, 그 당시에는 음식물과 담즙에 염색된 분변 찌꺼기라고 판단했다, 당시에는 장간막이 뚫려서 생기는 노란색 섬유질이라는 것을 예측하지 못하였다, 저런식으로 천공은 처음 겪기 때문에 일반적인 천공과 조금 달라가지고 장간막에, 그물막에 천공이 되면 어떤 형태로 보이는지 겪어보지 못했다, 그런 경험을 못가지고 있기 때문에 그렇게 확진을 갖기에는 여러 가지 경험이나 지식이 부족해서, 음식물일 것으로 판단을 했다’라고 진술하여, 피고인 스스로 경험과 지식이 부족하여 구불결장에서 노란색 섬유질 영상을 보았음에도 천공이 발생하였을 가능성을 판단하지 못하였다는 점을 인정하기도 하였다. 7) 나아가 피고인은, CT 촬영 설비를 갖추지 않은 개인의원으로서는 X-ray 검사만으로 충분한 조치를 하였다고 주장하지만, 피해자가 복통을 호소하고, X-ray 검사 결과 유리 가스로 의심되는 영상이 관찰되었다면 대장천공에 대한 좀 더 정밀한 확인을 위해 복부·골반 CT 검사를 할 수 있는 시설이 갖추어진 인근 병원으로 피해자를 전원하여 추가로 정밀 검사를 실시해 보도록 하였어야 하고, 그렇게 하지 않은 이상 피고인이 필요한 조치를 다하였다고 보기는 어렵다. 양형의 이유 아래의 정상 및 피고인의 연령, 성행, 환경, 범행의 동기 및 수단과 결과, 범행 후의 정황 등 기록과 이 사건 변론에 나타난 여러 가지 양형의 조건을 종합하여 주문과 같이 형을 정한다. 불리한 정상 : 피해자가 입은 상해의 정도가 가볍지 않음에도 피해회복이 되지 않았고 피해자로부터 용서받지 못하였다. 업무상 주의의무 위반을 부인하며 반성하지 않고 있다. 유리한 정상 : 이 사건 이전까지 별다른 범죄전력 없는 초범이다.