서울중앙지방법원-2019고단5740

범죄사실 피고인은 <주소>에 있는 OO대학교 C병원 응급실에서 근무하는 응급의학과 전공의 1년차 의사로서 응급실 내원 환자의 진료 업무를 담당하였던 사람이고, 피해자 D(여, 65세)는 위 응급실에 내원하였던 환자이다. 1. 업무상과실치상 피고인은 2014. 9. 11. 00:55경 위 응급실에서 안면부 감각 이상, 식은땀, 구토와 함께 흉부 통증을 호소하며 내원한 피해자를 진료하게 되었다. 흉부 통증을 호소하며 응급실에 내원한 환자를 진료하게 된 의사로서는 환자에게 심전도 검사, 심근효소 검사 등을 시행하여 심근경색, 협심증 등 허혈성 심장질환에 해당하는지를 먼저 확인하고, 만일 환자의 심전도 검사, 심근효소 검사 결과 등이 정상으로 확인되어 허혈성 심장 질환을 배제할 수 있는 경우에는 흉부 통증이 주된 증상이지만 심전도 검사, 심근효소 검사가 정상으로 나타나며 치사율이 높은 질환인 대동맥박리, 폐색전증 등을 감별하기 위해 흉부 CT 검사 또는 경식도심장초음파 등의 검사를 시행하여 대동맥박리 등의 질병 발생 여부를 확인하고 그 결과에 따라 수술 등 적절한 치료를 할 업무상 주의의무가 있었다. 그러나 피고인은 같은 날 01:49경 피해자에 대한 심전도검사, 심근효소 검사 결과에서 별다른 이상 소견이 확인되지 아니하자, 만연히 대동맥박리 환자인 피해자의 증상이 급성 위염에 의한 것이라고 잘못 판단하였고 같은 날 03:30경 피해자의 딸 E으로부터 피해자가 등 쪽으로 뻗치는 방사통 등 새로운 증상을 호소하고 기존의 흉부 통증도 심해졌다는 이야기와 함께 심장 내과 의사의 진료를 받아보았으면 좋겠다는 요청을 받고도 이를 거절하고 피해자에게 흉부 CT 검사 등의 추가 검사도 시행하지 아니하고 진통제만 투여하였고, 같은 날 05:29경 진통제 투여에 의해 피해자의 흉부 통증이 다소 완화되자 피해자에게 별다른 조치 없이 피해자를 퇴원시켰다. 이와 같이 피고인으로부터 대동맥박리에 대한 적절한 진단 및 치료를 받지 못한 채 위 응급실에서 퇴원한 피해자는 같은 날 오선 10:00경 <주소> 소재 E의 집에서 대동맥 박리의 진행으로 인한 양측성 다발성 뇌경색이 발생하여 의식을 잃게 되었다. 결국 피고인은 위와 같은 업무상 과실로 피해자에게 인지기능이 없어지고 사지가 마비되는 뇌병변장애의 상해를 입게 하였다. 2. 의료법위반 의료인은 진료기록부 등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재·수정하여서는 아니 된다. 피고인은 2014. 9. 24. 18:55경 위 병원 내 불상의 사무실에서 위 병원 의무기록시스템에 접속하여 위 D에 대한 경과기록을 작성하면서, 사실은 같은 달 11. 위 병원 응급실에서 위 D나 그 보호자들에게 흉부 CT 검사를 권유한 사실이 없음에도 마치 피고인이 흉부 CT 검사를 권유하였으나 D의 보호자가 이를 거절한 것처럼 '간헐적 통증 있어 chest CT 설명하였으나 보호자 중 한 명이 지켜보겠다고 함'이라고 사실과 다른 기재를 하였다. 이로써 피고인은 진료기록부를 거짓으로 작성하였다. 증거의 요지 1. 제1회 공판조서 중 피고인의 일부 진술기재 1. 제3회 공판조서 중 증인 E의 진술기재 1. 제3회 공판조서 중 증인 F의 일부 진술기재 1. 피고인에 대한 각 검사 피의자신문조서(E 진술 부분 포함) 1. G의 진술서 1. 장애진단서, 장애등급 결정서, 뇌병변장애 소견서, 각 의무기록 사본, 한국의료분쟁조정중재원 감정서, 증제15호증 피해자의 민사사건 판결문, 각 감정서 정본(한국의료분쟁조정중재원), 참고문헌 1부 1. 수사보고(피해자 D에 대한 추가 검사 필요성 확인), 수사보고(C병원에서 압수한 경과기록 등 전자의무기록지 검토 보고), 응급실기록-Freetext(JCI) 2부, 경과기록-Freetext(JCI) 2부, 미비기록관리 1부 1. 사실조회회신-한국의료분쟁조정중재원, 한국의료분쟁조정중재원장에 대한 사실조회결과, 수원고등법원 2019나13960 사건 판결문, 원고 측 질의 사항에 대한 답변서, 피고 측 질의사항에 대한 답변서 [1. 업무상과실치상죄에 대하여 의료과오사건에서 의사의 과실을 인정하려면 결과 발생을 예견할 수 있고 또 회피할 수 있었는데도 예견하거나 회피하지 못한 점을 인정할 수 있어야 한다. 의사의 과실이 있는지는 같은 업무 또는 분야에 종사하는 평균적인 의사가 보통 갖추어야 할 통상의 주의의무를 기준으로 판단하여야 하고, 사고 당시의 일반적인 의학 수준, 의료 환경과 조건, 의료행위의 특수성 등을 고려하여야 한다. 의사가 진찰·치료 등의 의료행위를 할 때는 사람의 생명·신체·건강을 관리하는 업무의 성질에 비추어 환자의 구체적 증상이나 상황에 따라 위험을 방지하기 위하여 요구되는 최선의 조치를 해야 한다. 의사에게 진단상 과실이 있는지를 판단할 때는 의사가 비록 완전무결하게 임상진단을 할 수는 없을지라도 적어도 임상의학 분야에서 실천되고 있는 진단 수준의 범위에서 전문직업인으로서 요구되는 의료상의 윤리, 의학지식과 경험에 기초하여 신중히 환자를 진찰하고 정확히 진단함으로써 위험한 결과 발생을 예견하고 이를 회피하는 데에 필요한 최선의 주의의무를 다하였는지를 따져 보아야 한다(대법원 2018. 5. 11. 선고 2018도2844 판결 등 참조). 이러한 법리에 비추어 이 사건을 보건대, 이 법원이 적법하게 채택하여 조사한 위 증거들에 의하여 인정되는 아래와 같은 사실 및 사정들을 종합해 보면, 피고인은 당시 응급의학과 의사로서 피해자에게 발생한 흉통의 원인을 정확하게 진단하기 위해 흉부 CT 검사 등의 추가적인 진단 검사를 실시하고 그 결과에 따라 피해자가 수술 등 적절한 치료를 받을 수 있도록 할 업무상 주의의무가 있었음에도 이에 위반하여 피해자를 단순히 급성 위염으로 추정 진단하고 진통제 등만을 투약·처방한 채 퇴원시킴으로써 피해자로 하여금 조기에 대동맥박리를 진단받고 이에 대한 적절한 치료를 받을 기회를 상실하게 하였다고 판단된다. 피고인의 이러한 과실로 인하여 피해자가 뇌병변장애의 상해를 입게 되었다고 할 것이므로, 피고인에 대하여 업무상과실치상죄가 성립한다. 대동맥박리의 경우 통증 그 자체가 대동맥박리를 의심할 수 있는 가장 대표적인 증상인데, 갑자기 참을 수 없는 찢어지는 듯한 극심한 통증이 가슴 앞쪽, 등쪽 견갑골 사이 또는 배 위쪽에 나타나고 이는 대동맥박리가 시작되어 가성 내강을 형성하는 시점에 생기며 통증 부위는 박리가 진행됨에 따라 이동한다. 피해자는 2014. 9. 10. 23:30경 자다가 가슴 통증으로 깨어나 2014. 9. 11. 00:55경(이하 날짜 생략하고 시간으로 특정한다) C병원 응급실에 내원하게 되었는데, 명치부터 그 위쪽의 흉골 부위까지 NRS 5 강도의 쥐어짜는 듯한 통증을 주로 호소하고 식은 땀, 오심·구토 증상도 있었다. 피고인은 02:05경 피해자에게 소화성 궤양용제 및 진통제를 투약하였으나, 피해자가 03:30경 등 부위 통증 및 왼쪽으로 뻗치는 통증이 생기고 04:22경 통증의 강도가 NRS 6이 되었는데도 진통제를 추가 투약하는데 그쳤다. 이에 대하여 한국의료분쟁조정중재원(감정서 2020의감393)은 '(피해자의) 대동맥박리 발생시점은 C병원에 가기 전 또한 그 병원에 있는 중 혹은 퇴원 후로 추정할 수 있으나, 임상 증상으로 보았을 때 잠에서 깰 정도의 흉통 내지는 상복부 통증이 2014. 9. 10. 23:30경에 발생한 것으로 보아 이때 박리가 생겼을 가능성이 가장 높아 보인다.'는 의견을 제시하였고, 피해자에 대한 수술을 담당한 OO대학교병원 의사는 '통증의 부위가 상복부에서 흉골 부위라고 되어 있고 급성 위염 진단하에 위장약을 주사 투여하였으나 통증이 조절되지 않고 두 시간 이후에 진통제를 맞아야 할 만큼 통증이 심해졌다면 이 당시에 이미 대동맥박리증이 있었을 것으로 판단된다. 또한 위장약 투여 후 2시간 20분경이 경과한 이후에 통증의 양상이 가슴 부위에서 등 부위로 부위가 달라졌다면, 대동맥의 박리가 상행대동맥에서 시작하여 등 쪽으로 진행하였을 것이라고 의심하는 것이 타당하리라고 판단된다.'라는 의견을 밝혔다. 피해자는 당시 대동맥박리가 잘 발생하는 연령대(60대)에 속하였고, 1998년부터 고혈압 치료를 받아오고 있었으며, 1999년에는 뇌경색 진단을 받은 사실이 있었다. 피고인은 당시 문진 등을 통하여 피해자가 대동맥박리의 주요 위험인자인 고혈압 병력이 있다는 사실을 알고 있었다. 이에 대하여 피고인은 당시 피해자에 대한 혈액검사 등에서 특별한 문제가 없었는데 피해자의 통증이 계속된다고 하여 피해자의 딸 E 등에게 흉부 CT 검사를 두 차례 권유하였으나 E이 거부하여 흉부 CT 검사를 진행하지 못한 것이라고 주장하고, 증인 F도 이 법정에서 위 주장에 부합하는 진술을 하였다. 그러나 아래에서 살펴볼 것과 같이 피고인에 대한 의료법위반죄 성립과 관련된 사정들을 종합해 보면, 피고인의 위 주장은 믿기 어렵다. 환자가 가슴 통증을 호소하면서 오심이나 식은 땀을 보이면 반드시 급성심근경색을 의심하여야 하고 심전도검사 등을 시행하여 이상이 없다면 급성 흉통을 일으킬 수 있는 질환이면서 정상 심전도를 보이는 대동맥박리, 기흉, 식도파열 및 장천공 등에 대한 가능성을 염두에 두고 다음 단계의 검사를 진행할 수 있는데, 피해자의 경우 위와 같은 통증 양상을 보이면서 대동맥박리의 위험인자인 고혈압 병력을 오랫동안 가지고 있었고 심비대 증상이 있었으므로, 피고인은 피해자에 대하여 흉부 CT 검사 등의 추가적인 진단 검사를 할 필요가 있었음에도 이를 시행하지 않아 피해자로 하여금 대동맥박리를 조기에 진단받을 수 있는 기회를 상실하게 하였다. 피해자와 같이 상행대동맥이 박리된 경우 발생 직후 약 40%의 환자들이 사망하고 초기 치사율이 평균 1시간에 1~2%씩 증가하며 초기에 빠른 수술을 시행하는 것이 환자의 예후를 결정하는 가장 중요한 요소가 된다. 피해자에 대한 수술을 담당한 OO대학교병원 의사는 '피해자의 경우 급성 대동맥 박리증 수술 전에 발생한 심한 저혈압(쇼크 상태)과 심장마비가 저산소성 뇌손상을 일으킨 주요 원인일 가능성이 높다. 피해자가 처음 방문하였던 C병원에서 수술을 진행하였다면 이후에 발생한 의식저하와 심한 저혈압 상태 및 심장마비가 일어나지 않았을 가능성이 높다. 또한 급성 A형 대동맥 박리증의 응급수술에 따른 뇌손상 가능성이 약 12~15% 내외인 것을 고려한다면 현재 피해자가 겪고 있는 저산소성 뇌손상은 발생하지 않았을 가능성이 더 높았을 것이라고 판단된다.'라는 의견을 밝혔는바, 피해자가 C병원에서 대동맥박리를 진단받고 바로 적절한 수술 등의 치료를 받을 수 있었다면 현재와 같은 뇌병변장애의 상태까지는 이르지 않았을 것으로 보인다. 2. 의료법위반죄에 대하여 살피건대, 이 법원이 적법하게 채택하여 조사한 위 증거들에 의하여 인정되는 아래와 같은 사실 및 사정들에 비추어 보면, 피고인은 D에 대한 경과기록에 사실과 다른 기재를 함으로써 진료기록부를 거짓으로 작성하였다고 판단된다. E은 수사기관에서부터 이 법정에 이르기까지 피고인으로부터 흉부 CT 검사를 권유받은 사실이 없다고 진술하였다. E은 1998년도부터 C병원 등에서 간호사로 근무하고 있어 상당한 의학적 지식이 있고, D와 함께 C병원 응급실에 내원하였을 당시에도 D의 통증 부위, 고혈압 병력 등의 이유로 피고인에게 먼저 심장내과의 협진을 요청하기도 하였으며, C병원의 직원이므로 D의 진료비 30%를 감면받는 혜택도 있었으므로, 피고인이 E 등 피해자의 보호자들에게 두 번에 걸쳐 흉부 CT 검사를 권유하였다면 E이 이를 거부하지는 않았을 것으로 보인다. 피고인은 D가 응급실에서 퇴원하고 13일이 지난 2014. 9. 24.에 C병원 의무기록시스템에 접속하여 흉부 CT 검사를 권유하였다는 취지의 D에 대한 경과기록을 작성하였다. 그런데 피고인과 같이 근무를 하였던 의사 F는 이 법정에서 '통상적으로 진료기록부는 퇴원하는 시점에 작성을 하는데 작성하는 시기의 상황이 긴박하게 돌아간다면 퇴근 후에 작성하는 경우도 있다. 아니면 퇴근 후에 하는 것 마저 깜빡했다면 미비 기록이 뜨고 연락이 오면 그때 작성한다'고 진술한 점, C병원 의무기록 담당자 G은 '응급실에서 바로 퇴실한 환자의 의무기록에 대해서는 미비 관리 프로그램을 통한 별도의 미비 관리(내용보완 등)를 하지 않고, D의 2014. 9. 11. 응급실 내원 진료기록에 대해서도 의무기록팀에서 미비관리 프로그램을 통한 미비를 입력한 내역이 없다'고 진술한 점, 그림에도 피고인은 응급실에서 바로 퇴원한 환자인 D에 대한 경과기록을 퇴원 13일 이후에 작성하면서 '미비기록 작성'이라는 문구를 스스로 기재하고 '간헐적 통증 있어 chest CT 설명하였으나 보호자 중 한 명이 지켜보겠다고 함'이라는 내용을 기재하였는바, 피고인이 일반적이고 자연스러운 업무 처리과정에서 위와 같은 경과기록을 작성한 것으로는 보이지 않는다. D가 C병원 응급실에 내원하였을 때 피고인과 함께 응급의학과에 근무하였던 증인 F는 이 법정에서 피고인의 주장에 부합하는 증언을 하였다. 그러나 이 사건이 발생한 시점은 2014. 9. 11.이고, 피고인은 2018. 8.경 처음 이 사건과 관련하여 경찰조사를 받게 되었는데, 당시 '흉부 CT 검사는 D의 보호자가 원하지 않아서 하지 않았던 기억이 있다.'라고만 진술하면서 당시 F와 상의하여 흉부 CT 검사를 권유하였다는 진술은 하지 않았다. 피고인은 그로부터 1년이 지난 후인 2019. 8.경 검찰에서 조사를 받으면서 'D의 보호자 2명에게 대동맥박리, 폐색전증, 기흉, 흉수, 식도 파열로 인한 종격동 기종 등을 확인해 보고자 흉부 CT 검사를 권유하였으나 보호자가 일단 지켜보겠다고 하였다. 그러다 새벽 4시쯤에 환자의 명치 부위 통증이 다시 심해졌다고 하여 응급의학과 레지던트 2년차 F와 상의하여 흉부 CT 검사를 권유하기로 하고 E에게 CT 권유를 하였는데 E이 괜찮다고 하며 CT 검사를 받지 않겠다고 하였다.'라고 진술하였다. F는 2020. 1. 9. 이 법정에서 '2014. 9. 11. 02:02경 피고인으로부터 환자(D)가 심근효소검사 결과가 정상임에도 계속 통증을 호소한다는 얘기를 듣고 흉부 CT 검사를 해보라고 권유하였고, 같은 날 03:30경 피고인으로부터 환자의 통증이 재발하였다는 이야기를 듣고 다시 한 번 흉부 CT 검사를 권유하였다.'라고 진술하면서도, 당시 D에게 흉부 통증이 있었는데 별다른 이상 소견이 없었으면 의사의 입장에서 환자나 환자의 보호자에게 대동맥박리나 폐색전증 등을 감별하기 위해 흉부 CT검사가 필요하다는 것을 인식시키려는 시도는 하지 않은 것인지 묻는 검사의 질문에 대해서는 잘 모르겠다고 답하고, 당시 어떠한 질병과 관련하여 흉부 CT 검사가 필요한 것인지 피고인에게 얘기해 주었는지에 대해 묻는 검사의 질문에는 '정확히 기억은 안나지만 보통 설명을 하긴 한다.'고 답변하였다. 위와 같이 피고인은 이 사건 발생 시점으로부터 5년 가까이 지난 이후에 당시 상황을 오히려 상세히 진술하면서 F와 상의하였다는 진술을 한 점, F도 사건 당시로부터 5년 이상이 지난 시점에 D를 직접 대면하여 진료를 한 것도 아님에도 피고인에게 D에 대한 흉부 CT 검사를 진행할 것을 두 차례 권유하였다는 부분만을 명확히 진술하면서 다른 상황에 대해서는 잘 기억나지 않는다고 진술한 점, 이 사건 발생 당시 피고인과 F의 지위 및 관계 등에 비추어 보면, 피고인의 주장에 부합하는 F의 이 법정에서의 진술은 그대로 믿기 어렵다. 피고인의 주장과 같이 대동맥박리, 폐색전증, 기흉, 흉수, 식도 파열 등을 확인하기 위해 흉부 CT 검사를 D의 보호자에게 두 차례 걸쳐 권유한 것이라면 당시 피고인은 D가 단순 급성 위염이 아닌 대동맥박리, 폐색전증과 같은 중한 결과를 야기할 수 있는 다른 질환 때문에 흉통을 느끼는 것이라고 의심하였다는 것인데, D의 퇴원 당시까지 작성된 진료기록부에 그와 관련된 기재가 전혀 없고, 응급실기록의 퇴원계획에는 '경증의 의학적 문제만 있는 환자(응급의료센터 진료 후 퇴원에 어려움이 예상되지 않는 환자), 치료 후 상태 호전 시 귀가'라고만 적혀 있다. ] 법령의 적용 1. 범죄사실에 대한 해낭법조 및 형의 선택 형법 제268조(업무상과실치상의 점, 금고형 선택), 구 의료법(2015. 12. 22. 법률 제13599호로 개정되기 전의 것) 제88조, 제22조 제3항(진료기록부 거짓 작성의 점, 징역형 선택) 1. 경합범가중 형법 제37조 전단, 제38조 제1항 제2호, 제50조 1. 집행유예 형법 제62조 제1항 양형의 이유 앞서 본 것과 같은 피고인의 업무상 주의의무 위반으로 인하여 피해자에게 뇌병변장애라는 중한 상해가 발생한 점, 이로 인하여 피해자 및 피해자의 가족들은 심각한 신체적, 경제적, 정신적 피해를 입은 점, 피해자 측에 민사상 손해배상금이 지급되기는 하였으나 피고인에 대한 형사처벌을 원하는 의사가 철회된 것은 아닌 점, 특히 피고인은 자신의 업무상 과실을 숨기기 위해 D에 대한 진료기록부에 허위의 사실을 기재한 것으로 보이므로 그 죄질이 심히 불량한 점 및 그 밖에 피고인의 연령, 성행, 환경, 이 사건 각 범행의 경위, 범행 후의 정황 등의 양형 조건들을 고려하여 피고인에 대한 형을 정한다.