대구지방법원서부지원-2014고단408

범죄사실 피고인 A는 G병원 외과 과장 및 대장항문외과 담당 의사이고, 피고인 B는 H의 대장항문외과 담당의사로 근무하였던 자이다. 피고인 A는 2013. 5. 29, 11:00경 대구 달서구 I에 있는 G병원 대장내시경실에서 대장내시경 검사를 하러 찾아 온 피해자 J(여, 68세)를 진찰한 후 피해자의 항문으로 기계를 넣어 검사하였는바, 피해자의 구불결장의 굴곡이 심한 상태였으므로 피고인 A는 피해자의 대장에 천공이 생기지 않도록 전후좌우를 잘 살펴 기계를 삽입하여 검사하여야 할 업무상 주의의무가 있음에도 이를 게을리 한 채 만연히 기계를 삽입한 과실로, 피해자의 구불 결장에 정확한 크기를 알 수 없는 천공1) (피해자가 개복수술을 받은 2013. 5. 31, 18:00경에 약 3cm 크기로 확대됨)을 내었다. 또한, 피고인 A는 2013. 5. 30. 11:00경 대장 천공으로 인한 복통을 호소하며 위 G 병원을 방문한 피해자를 진찰하는데 있어 위와 같이 피해자의 구불 결장의 굴곡이 심하였고, 대장내시경 검사 과정에서 피해자가 고통을 호소하였던 사실이 있었으며, 복부 x-ray 촬영 결과 비정상적인 공기 음영이 확인되어 대장 천공의 가능성을 충분히 인식할 수 있는 상황이었음에도, 복부 CT 촬영 등 정밀 검사를 시행하지 아니함으로써 대장 천공을 발견하지 못하였고, 피해자로 하여금 즉시 입원하도록 하거나 금식 조치하지 아니한 채 그대로 귀가하도록 하였다. 한편, 피해자는 2013. 5. 30. 19:25경 지속적인 복통을 호소하면서 위 G병원 응급실에 방문하여 응급실 담당 의사 K에 의하여 복부 CT 촬영 결과 대장 천공으로 인한 복막염 진단을 받고, 즉시 H으로 전원 조치되었다. 피고인 B는 2013. 5.30. 21:30경 대구 중구 L에 있는 H 응급실에 찾아온 피해자에게 대장 천공 및 그로 인한 복막염 증상이 나타나고, 특히 위 피해자는 대장내시경 이 1) 이 사건의 공소장에는 "약 3cm 크기의 천공"이라고 기재되어 있으나, 이 사건 기록에 의하면, 2013. 5. 31, 18:00경 피해자에 대한 복부 개복수술을 시행할 당시에 천공 크기가 3cm이 명백하므로(그로부터 2일 이상 전인 대장내시경 검사를 할 당시에 발생한 천공의 최초 크기를 정확히 확정할 수 없다), 직권으로 이를 정정한다. 후 금식 조치되지 아니한 환자로서 장내 분변으로 인한 복막염 증상의 악화 및 패혈증의 발생의 가능성을 충분히 예견할 수 있는 상황이므로 즉시 수술을 시행하여 천공 부위를 봉합하고, 복막 내 염증을 제거하여야 함에도, 만연히 항생제 및 수액만을 투여하면서 보존적 관찰에 의한 치료를 시행하던 중, 2013. 5. 31. 12:00경 피해자가 더욱 극심한 복통을 호소하고, 염증 수치 및 활력 징후에 이상이 발견되자 뒤늦게 2013. 5. 31. 18:00에 이르러서야 개복 수술을 진행하였으나, 피해자는 2013. 6. 1. 15:00경 복막염으로 인한 패혈증성 쇼크로 사망하였다. 결국 위와 같은 피고인들의 업무상 과실이 경합하여 피해자를 사망에 이르게 하였다. 증거의 요지 1. 피고인들의 각 일부 법정진술 1. 증인 K의 법정진술 1. 제3회 공판조서 중 증인 M의 법정진술 1. 대한의사협회 회신, 각 2015. 4. 16.자 및 2015. 12, 4.자 각 의료사안감정회신서(대한의사협회), 2015. 11. 17.자 및 2016. 4. 4. 각 감정서(한국의료분쟁조정중재원) 1. 의무기록지 사본, 엑스레이 사진, CT 사진, 천공부위 장사진 1.-사망진단서 법령의 적용 1. 범죄사실에 대한 해당법조 피고인들 : 형법 제268조, 제30조 1. 형의 선택 피고인들 : 각 금고형 선택 1. 집행유예 피고인들 : 각 형법 제62조 제1항(아래 양형의 이유 중 유리한 정상 참작) 피고인들 및 변호인들의 주장에 관한 판단 1. 피고인들 및 변호인들의 주장 요지 가. 피고인 A와 변호인은 아래와 같은 이유로 위 피고인에게 과실이 없거나 과실과 피해자의 사망 사이에 인과관계가 인정되지 않는다는 취지로 주장한다. 1) 피고인 A가 피해자에 대한 대장내시경 검사과정에서 피해자의 구불결장에 굴곡이 심하여 위 검사 과정에서 6mm 이하의 천공을 낸 사실은 인정하나, 그 다음날인 2014. 5. 30. 12:00경 피해자를 진단할 당시 엑스레이 사진만으로는 대장천공 여부를 확인할 수 없었고, 피해자가 식사를 한 상태여서 CT 촬영을 할 수 없었기에 피해자에게 CT 촬영 예약을 하고, 통증이 심해지면 바로 내원하도록 하고 피해자를 귀가시켰다. 2) 위와 같은 피고인 A의 의료 행위 과정에 의사로서의 과실이 있다고 보기 어렵고, 피해자가 피고인 B의 개복수술 지연으로 사망할 것을 예견할 수도 없었다. 나. 피고인 B와 변호인은 아래와 같은 취지로 주장한다. 1) 피해자가 H 응급실에 도착 당시인 2013. 5, 30. 21:51 경 피고인 B는 전공의의 보고를 받고 '대장내시경으로 인한 장내 천공으로 발생한 복막염 증상임'을 인식하여 집중치료실 입원, 금식 및 항생제, 수액 투여 등의 지료 및 집중관찰을 지시하고, 2013. 5. 31. 01:00경 피해자를 처음 진찰할 당시에 피해자의 복부 CT 영상, 통증 정도, 체온 등을 확인하여 피해자의 상태가 비교적 양호하다고 판단하여 곧바로 개복수술을 하지 않고 우선 보존적 치료 방식으로 피해자를 치료하기로 결정하였고, 전공의에게 지속적으로 환자의 상태를 관찰하도록 지시하였다. 2) 이후 2013. 5. 31. 점심경 피해자의 복막염이 진행되고 있음을 확인하고, 같은 날 16:30경 내시경검사 및 클립핑 시술(내시경으로 천공부위를 견찰하는 시술)을, 같은 날 18:35경 복강경을 통한 천공부위 봉합술 및 복막내 세척술을 각 시도하였으나 분변에 의한 오염 정도가 크고, 천공부위의 심각한 염증 및 부종 등을 발견하고 즉시 개복수술을 하였고, 피해자는 2013. 6. 1. 15:00경 복막염으로 인한 패혈증성 쇼크로 사망하였다. 3) 위와 같이 피고인 B가 우선 보존적 치료 방법을 선택한 것이나 그에 따라 피해자를 치료하는 일련의 과정에서 의사로서의 주의의무를 위반한 과실이 없다. 2. 판단 가. 이 법원이 적법하게 채택하여 조사한 증거들을 종합하면, 아래와 같은 사실 또는 사정들이 인정된다. 1) 대구 G병원 대장항문외과 담당의사인 피고인 A는 2013. 5. 29. 11:00경 약 2개월 전부터 하복부에 불편함을 호소하던 피해자에 대한 진단목적의 대장(수면)내시경 검사를 하면서 피해자의 상행결장부위에 0.3cm 크기의 용종 1개를 제거하였는데, 당시 피해자의 구불결장 부분에 굴곡이 심하여 수회 내시경검사를 시도하는 등 검사에 어려움을 겪었고, 그 과정에서 구불결장 부분에 정확한 크기를 알 수 없는 천공이 발생하였다(진료기록 사본, 피고인 A의 법정진술 등 참조). 2) 피해자는 위 내시경검사일의 저녁부터 식사를 한 상태에서 하복부에 지속적인 통증을 느꼈고, 다음날 2014. 5. 30. 12:00경 G병원에서 피고인 A로부터 엑스레이 검사 등의 진료를 받았는데, 당시 촬영된 엑스레이 사진에는 장기의 후복막부에 천공이 발생하였을 경우에 생기는 비정상적인 공기음영이 나타나 있었음에도, 피고인 A는 피해자에게 전날 시행한 내시경검사 과정에서 대장천공이 발생하였을 가능성 및 이로 인한 복막염 가능성, 단식의 필요성 등에 관하여 설명하지 아니하고, 피해자로 하여금 CT촬영을 예약(2014. 6. 3.자)을 하도록 한 후, 통증이 심해지면 바로 내원할 것을 당부하고 바로 귀가하도록 하였다(엑스레이 사진, 피고인 A의 법정진술 등 참조). 3) 피해자는 2014. 5.30. 17:00경 식사를 한 후 복통이 악화되어 다시 G병원에 내원하였고, G병원 당직의사인 K은 같은 날 19:25 경 피해자의 장내 천공가능성을 의심하여 CT 촬영 및 혈액검사 등을 실시하였으며, 피해자에게 담도결석 증상이 있고, 위 CT 영상에서 피해자의 하복부에 공기음영 및 체액저류 등이 관찰되어 복막염 등이 의심된다는 진단을 하였고, 피해자 가족에게 소견서, 엑스레이 사진, CT 사진 등을 지참시켜 피해자를 H으로 전원하여 치료를 받도록 조치하였다[진료의뢰서(증거기록 102면), 증인 M, K의 각 법정진술 등 참조]. 4) 피고인 B는 피해자가 H 응급실 도착할 무렵인 2013. 5, 30. 21:51 경 전공의로부터 피해자의 상태에 대한 설명을 듣고 '피해자의 증상이 진단내시경 검사로 발생한 천공으로 인한 복막염 증상이고, 그 증상이 악화될 가능성이 있다'고 판단하고, 우선 위 전공의에게 피해자의 집중치료실 입원, 금식 및 항생제, 수액 투여 등의 지료 및 집중관찰을 지시하였다(증인 N, 피고인 B의 각 법정진술 참조). 5) 피고인 B는 2013. 5. 31. 01:00경 피해자를 직접 진단하고 피해자의 통증 부위 및 정도(통증 부위가 하복부 압통에 국한되고 반발통이 불명확한 상태), G병원에서 촬영된 CT 영상, 당시 환자의 체온(37.2℃), 혈압 등을 근거로, 곧바로 개복수술을 하지 아니하고 전공에게 지속적인 환자상태 관찰을 지시하고, 상태가 악화될 경우에 개복수술을 할 수 있는 조치를 취하였다(증인 N, 피고인 B의 각 법정진술 참조). 6) 이후 2013. 5. 31. 02:00경 피해자의 체온이 38.1℃로 오르고, 백혈구 수치가 13.67K/uL (정상범위: 5.2~12.4.4K/uL)로 측정되었고, 같은 날 06:46 경에는 피해자의 백혈구 수치가 18.02K/uL로 높아졌다(진료기록 사본, 2015. 11. 17.자 감정서 참조). 7) 피고인 B는 2013. 5. 31, 점심경 피해자의 증상이 악화되어 복막염이 진행되고 있음을 확인하였음에도, 그로부터 4시간이 경과한 같은 날 16:30경 피해자에 대한 내시경검사 및 클립핑 시술(내시경으로 천공부위를 견찰하는 시술)을 시도하였고, 천공의 크기가 크고 오염 정도가 심하여 클립핑 시술이 불가능하자, 같은 날 18:35 경 대장외과의사와 함께 복강경을 통한 천공부위 봉합술 및 복막내 세척술을 시도하였으며, 그 과정에서 분변에 의한 천공부위의 심각한 염증 및 부종 등을 발견하고 뒤늦게 개복수술로 전환하였으나, 피해자는 수술을 마친 후인 2013. 6. 1. 15:00경 복막염으로 인한 패혈증성 쇼크로 사망하였다(진료기록 사본, 사망진단서, 피고인 B의 법정진술 등 참조). 8) 한편, 내시경검사 과정에서 천공의 발생할 확률은 진단내시경이 약 0.027%, 치료내시경이 약 0.3~1% 정도이고, 장기 천공으로 인한 세균성 복막염 환자의 경우 제때에 감염근원을 제거하고 항생제를 투여하면 사망률이 5~6%이나, 감염근원을 제거하지 못할 경우에는 사망률이 약 40%에 달하며, 환자가 대장에 천공이 발생한 상태에서 식사를 하면 거의 예외 없이 복강으로의 대변 유출로 복막염이 발생한다. 또한, 대장 천공의 치료 방법은 크게 수술적 치료와 보존적 치료로 나눌 수 있는데, 보존적 치료는 천공의 크기가 작고, 복강 내 오염가능성이 낮으며, 환자의 상태가 양호한 경우 등 일부 한정된 환자들에 대한 치료 방식이고, 복강 내 오염 가능성이 높거나 복막염이 진행되는 징후가 있는 경우에는, 보존적 치료방식에 의한 자연적인 치료가능성이 낮으므로, 조속한 개복수술이 패혈증 등의 합병증 발생 및 사망 가능성을 최소화하는 치료방법이다[각 의료사안감정회신서(대한의사협회), 각 감정서 (한국의료분쟁조정중재원) 참조]. 나. 위 인정사실에 더하여 앞서 본 각 증거에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정 즉, G병원에서 작성된 CT 영상 판독소견서에는 피해자의 직장-구불결장 이행부에 5~6mm 크기의 천공이 의심된다고 기재되어 있으나, CT 영상만으로 대장 천공 부위의 정확한 크기를 측정하는 것이 불가능하고, 피해자가 대장내시경 검사를 받은 후 25 시간이 경과한 시점에서 촬영된 엑스레이 사진에 공기 음영이 나타났으며, 그로부터 불과 30시간 후인 2013. 5. 31. 18:00경에 천공 크기가 약 3cm로 확인된 것으로 미루어 피고인 A가 대장내시경 검사 과정에서 피해자의 구불결장에 발생시킨 천공은 적어도 피해자가 적절한 치료를 받지 아니할 경우 충분히 사망에 이를 수 있는 크기였던 것으로 보이는 점, 대장 진단내시경 검사로 인한 대장 천공환자 중 수술적 치료 없이 보존적 치료만으로 증상이 호전된 사례가 있으나, 위 환자들은 천공의 크기가 작고, 장내 오염 정도가 낮으며 천공 발생 직후에 클립핑 시술 등으로 천공부위 봉합시술이 성공적으로 이루어진 환자들인 반면에, 피해자의 경우는 피고인 B가 처음 진료한 2013. 5. 31. 01:00경에 이미 대장 천공이 발생한 시간으로부터 38시간이 경과한 상태였고, 당시 촬영된 피해자의 복부 CT 영상에 공기음영 및 체액저류 등이 나타나 있었으며, 피해자가 천공발생 이후에 수회 식사를 하였으므로, 위 시점에 이미 피해자의 복강에 대변이 유출되어 복막염이 진행되는 상태였던 점 [각 의료사안감정회신서(대한의사협회), 각 감정서(한국의료분쟁조정중재원) 참조] 등을 종합하면, 피고인들에 대하여 각 아래와 같은 의사로서의 업무상 주의의무를 위반한 과실이 인정된다. 1) 피고인 A는 내시경 검사를 함에 있어서 환자의 대장에 천공이 생기지 않도록 전후 및 좌우를 잘 살펴 주의 깊게 내시경을 삽입하여 검사를 하여야 할 업무상 주의의무가 있음에도, 이를 게을리 하여 만연히 기계를 삽입한 과실로 피해자의 구불결장에 사망에 이를 정도의 크기의 천공을 내었고, 다음날 12:00경 이루어진 피해자에 대한 진찰 과정에서, 피해자의 하복부 통증, 비정상적 공기음영이 촬영된 엑스레이 영상 및 전날 시행한 대장내시경 검사과정에서 피해자의 구불결장에 굴곡이 심하여 어려움을 겪었던 경험 등에 비추어 위 내시경검사로 피해자의 장내에 천공이 발생하였을 가능성을 충분히 예상할 수 있었고, 따라서 이러한 경우 의사로서는 즉시 CT 촬영 등의 검사를 통해 환자의 장내 천공 여부를 확인하고, 그 전까지 피해자에게 금식 등을 지시하는 등 병증이 악화 방지에 필요한 조치를 할 업무상 주의의무가 있음에도, 이를 게을리 한 과실로 피해자의 대장 천공 확대 및 복강 내 오염 정도를 악화시켰다. 2) 피고인 B는 피해자를 처음 진단한 2013. 5. 31. 01:00경 '약 38시간 전에 이루어진 치료내시경검사 과정에서 피해자의 복부에 천공이 생겨 복막염이 발생하였고, 피해자가 위 천공발생 이후에 수회 식사를 하였으며, 피해자가 위 천공 발생 후에 최초로 식사한 시간으로부터 이미 성인의 일반적인 소화시간인 24시간을 넘는 30시간 이상 경과한 사실'을 확인하였으므로, 이를 통해 이미 피해자의 장내 분변이 발생하였고, 이로 인한 복막염의 악화 가능성 및 패혈증 발생의 가능성을 충분히 예견할 수 있었고, 따라서 그 즉시 또는 늦어도 피해자의 복막염이 진행되고 있음을 확인할 수 있었던 같은 날 아침에는 개복수술을 시행하여 천공 부위를 봉합하고, 복막 내 염증을 제거할 업무상 주의의무가 있음에도, 만연히 보존적 치료를 선택하여 항생제만을 투여하다가 같은 날 18:00에서야 뒤늦게 개복수술을 시행한 과실로 피해자의 복막염 등을 악화시켰다. 다. 나아가 위와 같은 피고인들의 각 과실이 경합하여 피해자로 하여금 2013. 6. 1. 15:00경 복막염으로 인한 패혈증성 쇼크로 사망하게 하는 결과로 이어졌다고 할 것이고, 앞서 본 것과 같이 장기 천공 환자의 경우 감염 근원을 제거하지 아니할 경우 사망률이 40%에 이르는 점을 고려해 보면, 대장항문외과 전문의들인 피고인들로서는 위와 같은 각 업무상 과실을 범할 당시에 이로 인하여 피해자가 사망에 이를 수 있음을 충분히 예측할 수 있었다고 할 것이므로, 피고인들 및 변호인들의 위 주장은 받아들이지 아니한다. 양형의 이유 피고인들의 의료상 과실이 중첩되어 피해자가 사망하는 결과가 발생한 점, 현재까지 피해자의 유족들로부터 용서받지 못한 점 등을 고려하면 피고인들의 죄책이 무겁다. 다만, 피해자의 유족들을 위해 피고인 A가 2,000만 원을, 피고인 B가 3,000만 원을 각 공탁한 점, 피고인 A는 초범이고, 피고인 B는 이종범죄로 1회의 벌금형을 받은 외에 다른 전과가 없는 점, 그 밖에 피고인들의 과실의 정도, 나이, 성행, 환경, 범행 경위 등 양형 조건들을 참작하여 주문과 같이 판결한다.