광주지방법원해남지원-2016고단270

공소사실 피고인은 2001. 6. 28.경 피해자 B 주식회사에 월 보험료 104,900원인 C, 2002. 5. 29.경 위 피해자 회사에 3개월 보험료 87,500원인 D, 2004. 2. 26.경 위 피해자 회사에월 보험료 85,120원인 E, 2003. 8. 1.경 피해자 F 주식회사에 월 보험료 55,000원인 G,2006. 3. 21.경 피해자 H 주식회사에 월 보험료 40,000원인 I을 각각 가입한 후, 특정병명으로 인한 병원 입원이 보험금 지급사유라는 점을 이용하여, 병원에 입원이 필요하지 않은 상태임에도 특정 병명으로 병원에 입원한 후 이를 사유로 피해자들을 상대로 보험금 지급을 청구하기로 마음먹었다. 피고인은 2008. 8. 5. 경부터 2008. 8. 14. 경까지 전남 목포시 J에 있는 K병원에서 무릎염좌 및 긴장의 병명으로 10일 동안 입원한 후, 2008. 8. 20. 경 피해자 B 주식회사를 상대로 보험금 지급을 청구하였다. 그러나 사실 피고인은 양측 슬관절부 방사선사진 상 특이소견이 없었으며 일상생활이 곤란할 정도의 심한 통증 또한 없어 통원치료가 가능한 상태로서 실제로 입원 도중인 2008. 8. 11. 경 외박하기까지 하였으므로, 결국 피고인은 위 병원에 입원할 필요가 없었고, 피고인은 단지 위 병원에 입원한 것을 사유로 위 피해자로부터 보험금을 지급받을 생각일 뿐이었다. 피고인은 위와 같이 위 피해자를 기망하여 2008. 9. 3. 경 이에 속은 위 피해자로부터 보험금 명목으로 1,050,000원을 지급받은 것을 비롯하여, 2008. 8. 5. 경부터 2015. 8. 25. 경까지 총 45회에 걸쳐 별지 범죄일람표 기재와 같이 병원에 입원한 것을 사유로 피해자들을 상대로 보험금을 청구하여, 그 무렵 피해자들로부터 보험금 명목으로 합계 139,384,899원을 받아 이를 편취하였다. 2. 판단 가. 관련 법리 입원이란 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속된 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여·처치 등이 계속 필요하여 환자의 통원이 오히려 치료에 불편을 끼치는 경우 또는 환자 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로서, 보건복지부 고시인 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 등의 제반 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리 하에 치료를 받는 것을 의미한다. 그러므로 입원실 체류시간과 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합 판단하여 치료의 실질이 입원치료가 아닌 통원치료에 해당하는 경우는 물론, 위와 같은 입원의 필요성이 없음에도 의사로 하여금 입원치료의 필요성이 있다고 오판하도록 하여 필요 이상의 장기입원을 한 경우 역시 이를 알리지 않은 채 보험회사에 대하여 보험약관에 정한 입원기간을 충족시켰다고 주장하면서 보험금을 청구하는 행위는 사기죄의 기망행위에 해당한다(대법원 2014. 7. 24. 선고 2014도5063 판결 등 참조). 나. 이 사건에 관하여 이 법원이 적법하게 채택하여 조사한 증거들에 의하면, 피고인이 비교적 여러 개의 보장성보험상품에 가입한 점, 비교적 장기간 연속하여 입원치료를 받은 점, 입원 중 외출과 외박을 하기도 한 점 등 이 사건 공소사실에 부합하는 듯한 일부 사정이 있기는 하다. 그러나 이 법원이 적법하게 채택하여 조사한 증거들에 의하여 인정되는 다음과 같은 사실과 그로부터 알 수 있는 사정들을 종합하여 보면, 검사가 제출한 증거들만으로는 피고인이 공소사실 기재와 같이 보험금을 편취할 의사로 과다하거나 불필요한 입원치료를 받았다거나 이러한 점을 알면서도 기망의 고의로 보험금을 청구하였다는 사실이 합리적 의심을 배제할 정도로 증명되었다고 보기에 어렵고, 달리 이를 입증할 만한 증거가 없다. 1) 입원의 필요성은 입원 당시 환자의 건강 상태, 상황 등에 따라 다르게 나타날 수 있으며 질병의 종류에 따라 획일적으로 결정되지 않는다. 피고인의 입원에 따른 진료 및 약물 처치, 경과 관찰은 담당 의사의 의학적 판단에 기초하였다고 봄이 타당하며, 이는 특별한 사정이 없으면 존중되어야 한다. 그런데 피고인이 보험금을 받기 위하여 담당 의사에게 허위의 증상을 호소하거나 증상을 과장하면서 일방적으로 입원치료를 요구하였다거나 담당 의사로부터 퇴원 권유를 받았음에도 이를 무시한 채 계속하여 입원치료를 고집하였다는 등의 사정을 찾아볼 수 없고, 담당 의사가 피고인과 공모하여 부당하게 피고인의 입원치료 일수를 늘리거나 허위진단을 하였다고 의심할만한 객관적인 자료도 없다. 2) L에서 작성한 '의료분석 및 자문자료'는 작성기관의 공신력 등 그 신빙성을 알 수 있는 자료가 없고, 증인 M, N, O이 이 법정에서 한 각 진술은 보험회사 직원으로서의 주관적인 추측을 진술한 것에 불과하다. 3) 다음과 같은 사정에 비추어 보면 건강보험심사평가원(이하 '평가원'이라 한다)의 "입원진료 적정성 여부 심의의뢰에 대한 회신(이하 '이 사건 심사결과'라 한다)"만으로는 각 입원 당시 피고인의 건강 상태에 비추어 입원의 필요성이 없었다거나 실제 입원한 일수보다 단기간의 입원치료만으로도 충분히 치료의 목적을 달성할 수 있었다고 단정하기 어렵다. 이 사건 심사결과는 평가원이 피고인의 입원치료 내역에 관하여 피고인을 대면하지 않은 채 수사기관에서 송부한 피고인의 진료기록에 의존하여 국민건강보험법령이 정한 규정에 따라 사후적으로 그 적정성 여부를 심사한 것이다. 평가원은 국민건강보험공단에서 보험급여를 지급하는 것이 적절한지를 평가하는 것을 업무로 하는 기관인바(국민건강보험법 제62조, 제63조), 평가원은 이 사건 심사결과에서 입원의 필요성 및적정 입원일수에 관하여 국민건강보험 급여 지급이 적정한지를 기준으로 비교적 획일적인 평가를 한 것으로 보이고, 이러한 기준이 개별적인 입원 필요성 및 이에 관한 기망의 고의를 판단함에 있어 그대로 적용된다고 보기는 어렵다. 평가원도 각 입원에 있어 어느 정도 기간의 입원은 필요한 것으로 판단하였고, 특히 일부 입원의 경우 그 기간이 적정한 것으로 판단하였으며, 일부 입원의 경우 적정한 기간에 비하여 1 내지 2일을 초과하여 입원한 것으로 판단하였다. 입원치료의 필요성과 적정기간에 관한 판단은 진료기록에 나타난 사정 외에도 증상의 경중, 환자의 개별적 특성 등 구체적인 사정에 따라서 달라질 수 있을 것으로 보이고, 담당 의사에 따라서도 어느 정도 다른 판단이 가능할 것으로 보인다(평가원도 이 사건 심사결과에서 '적정 입원일수 판단을 달리 할 추가 입증자료를 제출할 경우 당초 적정 입원일수에 대한 판단이 달라질 수 있다'고 밝혔다). 3. 결론 그렇다면, 이 사건 공소사실은 범죄의 증명이 없는 경우에 해당하므로, 형사소송법 제325조 후단에 의하여 피고인에 대하여 무죄를 선고하고, 형법 제58조 제2항 단서에 따라 피고인에 대한 판결의 요지를 공시하지 않기로 하여, 주문과 같이 판결한다.