의정부지방법원-2019고정1693

범죄사실 [전제사실] 국내 손해보험회사에서는 병·의원 및 약국에서 실제로 지출한 의료비를 보상하는 보험을 개발하여, 실손의료보험이라는 이름으로 운용하고 있는데, 이 보험은 지출한 의료비를 '질병입원(피보험자가 질병으로 병원에 입원하여 치료를 받았을 때)'과 질병통원(질병으로 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받았을 때)'으로 구분하여 보상하고 있으며, '질병입원'은 입원의료비에서 자기부담금(표준형 20%, 선택형 10%)을 제한 나머지 금액을 보상하고, '질병통원'은 통원의료비에서 회(건)당 30만 원 이내에서 계약시 약정한 금액을 보상하고 있다. 보험금 지급은 암 진단금과 같이 고액의 보험금을 지급해야 하는 상황이 아니면, 병원에서 발급하는 서류만 가지고, 보험금을 지급하고 있기 때문에, 가입자들이 실제로 입원을 하지 않고도 마치 입원한 것처럼 진단서와 입퇴원확인서 등을 제출하면, 각 보험회사는 피보험자가 진단서에 기재된 질병으로 입원하여 치료를 받은 것으로 간주하고, 특별한 심사 없이 보험금을 지급하고 있는 실정이다. 한편, 국내의 모든 실손의료보험은 실제로 병·의원 및 약국에 지출한 의료비라 하더라도, 건강검진에 소요된 비용은 보상을 하지 않고 있다. 현재, 국가에서는 연령대별로 일반건강검진, 영유아건강검진, 의료급여생애전환기검진을 실시하고 있는데, 검사항목이 일반건강검진은 흉부방사선 촬영 등 11가지 항목이고, 의료급여 생애전환기검진은 골밀도검사 등 6가지 항목이다. 그런데, 대다수 국민들은 건강검진의 검사가 정밀하지 않고, 그 수도 많지 않아서 형식적인 검사에 불과하기 때문에, 추가 비용을 들여서 종합건강검진을 받아야만 제대로 된 예방 목적의 건강검진이라고 생각하고 있으며, 대부분 사람들이 한번쯤 종합건강검진 수준의 검진을 받고 싶어 하지만, 고가의 비용 때문에 마음만 있을 뿐, 선뜻 검사를 하지 못하는 실정이다. 건강보험공단에서는 요양기관에 지급하는 요양급여 중에서 입원료의 경우, 입원과 퇴원이 24시간 이내에 이루어지고, 6시간 이상 입원실에 머물렀을 경우를 '낮병동입원료'라고 이름 붙이고, 1일 입원에 해당하는 요양급여를 지급해 오고 있는데, 이 입원료는 입원에 준하는 상태에서 항암제 투여, 처치·수술 등을 받은 환자를, 관찰에만 최소 6시간 이상 소요되는 경우에 산정하는 것으로, 외래에서 별다른 처치·수술 등이 없이 단순히 약제만을 투여하는 경우에는 산정할 수 없도록 규정되어 있다. 그런데, 국민건강보험공단에서는 요양기관이 청구하는 병명 등만 가지고 형식적으로 심사하여 요양급여를 지급하고 있기 때문에, 요양기관이 실제로 입원을 하지 않았음에도, 마치, 의사의 처방과 진단에 따라 낮병동입원을 한 것처럼, 낮병동입원료를 청구하더라도, 별다른 제재 없이 요양급여를 지급하고 있는 실정이다. [피고인의 범죄사실] 피고인은 2017. 1. 20.경 피해자 B 주식회사에 '대뇌죽상경화증' 등의 병명으로, 2016. 10. 31. 1일간 구리시 C에 있는 D의원에서 입원치료를 받고, 1,094,650원의 입원치료비를 지불하였다며 이에 따른 보험금을 지급하라는 취지의 보험금청구서와 입퇴원확인서, 진료비내역서, 진료비영수증 등을 제출하였다. 그러나 사실 피고인은 입원 치료를 받은 것이 아니라, 위 병원의 건강검진센터에서 종합건강검진을 받았기 때문에 피고인이 피해자에게 제출한 보험금청구서와 입퇴원확인서는 전부 거짓이었고, 입원치료비라고 주장하는 위 금액의 돈은 입원치료비가 아니라 종합건강검진비용이었다. 피고인은 이에 속은 피해자로부터 2017. 1. 24.경 피고인 명의의 우리은행 계좌로 보험금 1,104,650원을 송금 받았다. 이로써 피고인은 보험사기행위로 보험금을 취득하였다. 증거의 요지 1. 피고인의 일부 법정진술 1. 피고인에 대한 경찰 피의자신문조서 중 일부 진술기재 1. E, F에 대한 각 경찰 피의자신문조서 1. G에 대한 경찰 진술조서 1. 수사협조의뢰(D의원 건), D의원에서 낮병동입원으로 보험금을 청구 수령한 대상자 및 지급내역 1. 지급결의서, 진단서, 입원(퇴원) 진료비 계산서.영수증 법령의 적용 1. 범죄사실에 대한 해당법조 및 형의 선택 보험사기방지 특별법 제8조, 벌금형 선택 1. 노역장유치 형법 제70조 제1항, 제69조 제2항 1. 가납명령 형사소송법 제334조 제1항 피고인 및 변호인의 주장에 대한 판단 1. 주장의 요지 피고인은, 병원과 보험설계사의 보험청구가 가능하다는 안내에 따라 보험금을 청구했던 것인바, 피해자를 기망한다는 고의가 전혀 없었다. 2. 관련 법리 입원이라 함은 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여・처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로서, 보건복지부 고시인 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 등의 제반 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리하에 치료를 받는 것을 의미한다고 할 것이나, 입원실 체류시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수는 없고, 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 판단하여야 할 것이다(대법원 2006. 1. 12. 선고 2004도6557 판결 등 참조). 3. 판단 이 법원이 적법하게 채택하여 조사한 증거들에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 위 법리에 비추어 종합하여 보면, 피고인이 사기의 고의 하에 이 사건 공소사실 기재와 같이 보험금을 편취한 사실을 충분히 인정할 수 있다. 피고인이 가입한 이 사건 실손의료보험의 '질병입원의료비 담보' 보장내역 부분을 보면 "국민건강보험법에 의해 피고인이 부담하는 입원실료, 입원제비용, 수술비 전액 및 실제 사용 병실과 기준 병실과의 병실료 차액의 50%를 지급한다"고 명시되어 있다. 그런데 피고인은 업무로 인해 지속적인 스트레스를 받는 생활을 해오던 중 두통이 발생하여 이 사건 병원에 방문하여 검사를 받았고 그 결과 머리 뒤쪽 혈관이 너무 나쁘다는 이유로 '대뇌죽상경화증'으로 진단받고 주사 치료 등을 받았다는 것인바(2020. 3. 18.자 변호인의견서 제3, 4쪽 참조), 이러한 피고인의 주장에 따른 증상, 진단 및 치료 내용 등에 비추어 보더라도, 의료진의 지속적인 관찰 및 약물투여・처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있는 경우 내지 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에 해당하여, 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 입원이 필요할 만큼 그 질병의 정도가 심각하였던 것으로 보이지는 않는다. 피고인은 이 사건 병원에서 흉부X선, 심전도, 뇌MRI&MRA, 혈액종합검사, 관상동맥종합검사, 경동맥초음파, 심장초음파 검사를 받은 것으로 보이는데(증거기록 제1권 제7쪽), 그 중 흉부X선, 심전도, 심장초음파 검사는 그 각 검사부위 자체에 비추어 보더라도 피고인이 호소한 증상 내지 진단받은 질병명과는 무관한 것이다. 나아가 위 각 검사들의 시행방법에 비추어 보면, 피고인으로서도 자신이 호소한 두통 증세와 무관한 부위에 검사가 행해지고 있음을 용이하게 인식할 수 있었다. 피고인은 이 사건 병원에서 위 각 검사들을 받은 뒤 타나민 주사를 맞았는데, 타나민 주사는 은행잎 제제 성분의 혈액순환개선제로서 맞는데 30분에서 40분 정도 걸리는 것으로 보일 뿐인바(증거기록 제5권 제25, 64쪽), 입원이 필요할 정도로 중한 질병에 대한 치료 목적으로 사용되는 약제는 아닌 것으로 보인다. 피고인은 경찰에서 "평소 머리가 아파서 병원을 내원했고, 그 원인을 찾기 위해 정밀검사를 한 것이다", "결과적으로는 단지 정밀검사를 받기 위한 목적으로 입원해서 검진을 받은 것이다"라는 취지로 진술하기도 하였다(증거기록 제1권 제41, 42쪽). 피고인은 보험설계사 H에게 실손의료보험 청구가 가능한지 여부를 확인하였다는 취지로도 주장하나, 위 주장사실을 뒷받침할만한 객관적인 자료가 전혀 없고, 가사 위 주장이 사실이라고 하더라도 단순히 '보험설계사'로부터 보험금 청구가 가능하다는 말을 들었다는 사정만으로는 자신의 행위가 죄가 되지 아니하는 것으로 오인한 것에 정당한 이유가 있다고 볼 수도 없다. 이상의 사정들에 비추어, 피고인으로서는 입원치료비 명목으로 보험금을 청구하는 것이 보험사기 행위에 해당하지 않는지 충분히 의심해 볼 수 있는 상황이었음에도, 단 1일 병원 방문에 따른 치료비로서는 이례적으로 과다한 100만 원이 넘는 금액의 보험료를 청구하였는바, 미필적이나마 편취 범의가 있었던 것으로 판단된다. 4. 결론 따라서 피고인 및 변호인의 주장은 모두 받아들이지 않는다. 양형의 이유 피고인은 2015년경 교통사고처리특례법위반죄로 인하여 벌금 50만 원을 선고받은 것 이외에 다른 전과가 전혀 없는 점은 피고인에게 유리한 정상이다. 그러나 이 사건 범행은 그 수법, 경위 및 내용에 비추어 죄질이 좋지 않은 점, 피고인은 이 사건 공소사실을 부인하며 자신의 잘못을 진지하게 반성하지 않고 있는 점, 피고인은 피해자와 합의하지 못하였고, 피해 회복을 위하여 별다른 노력을 기울이지도 않고 있는 것으로 보이는 점 등의 불리한 정상을 고려하면, 피고인에 대한 약식명령의 형이 과중하지는 않은 것으로 판단된다. 그 밖에 피고인의 연령, 직업, 성행, 환경, 가족관계, 범행의 경위 및 범행 후의 정황 등 이 사건 기록과 변론에 나타난 모든 양형 조건을 종합적으로 참작하여 주문과 같이 형을 정한다.