보통군사법원-2017고26

공소사실의 요지 피고인은 C 병원 소속 내과 전공의로 의료 업무에 종사하는 자이며, 피해자 F(여, 67세)는 2015. 1. 16. C 병원 심장내과에서 심장관상동맥혈관 이식수술(OPCAB)를 받고 2015. 2. 10. 퇴원한 뒤 소화불량 증세 등을 호소하여 2015. 2. 17. 12:30경 같은 병원에서 내시경시술을 받은 자다. 피고인은 2015. 2. 19. 14:55경 <주소>에 있는 C병원 중 환자실에서, 위와 같이 내시경시술을 받고 요독성 뇌병증의 증세를 보이고 있는 피해자에 대한 1차 투석을 시행하던 도중 혈액 투석 기계의 필터가 막혀 15:20경 투석을 중지하고 16:45경 2차 투석을 시행하게 되었다. 당시 피해자는 고령에 당뇨병, 고혈압, 심장질환 등의 기저질환이 있고 CRP 수치가 급상승하여 패혈증이 동반되어 있었으며 Hb 수치가 떨어지고 위와 같이 혈액 투석 기계의 필터가 막혀 혈액 200cc를 버리고 1차 투석 중 150cc, 2차 투석 중 200cc의 수분제거를 하였으므로 빈혈과 패혈증에 유의하여 투석을 진행하여야 하고, 피해자는 중환자실에 있는 응급 환자이므로 피해자에게 이상 징후가 보일 경우 즉시 투석을 중지하고 응급조치를 시행할 의무가 있었다. 그럼에도 피고인은 피해자에 대하여 수혈 없이 무리하게 2차 투석을 시행하고, 이에 따라 17:00경 피해자의 혈압이 측정되지 않고 17:05경 피해자의 맥박 수가 현저히 떨어지고 산소포화도도 측정되지 않는 상황임에도 17:15경에 이르러서야 투석을 중지하고 뒤늦게 응급조치를 시행한 과실로, 피해자를 저혈량성 쇼크에 의한 의식불명에 이르게 한 후 결국 2015. 8. 19. 패혈성 쇼크로 사망에 이르게 하였다. 이로써 피고인은 업무상 과실로 피해자를 사망에 이르게 하였다. 2. 피고인 및 변호인의 주장 피고인은 피해자에 대한 2차 혈액 투석 시행 당시 피해자의 활력징후 및 1차 혈액 투석에서의 실혈과 수분제거를 고려하더라도 2차 혈액 투석에 앞서 혈액검사를 시행하여 헤모글로빈 수치를 확인하거나 수혈을 하는 등의 조치를 할 필요가 없었으며, 2차 혈액 투석 당시의 초여과율 설정이 과도하지 않았다고 주장하고, 피해자의 혈압이 측정되지 않았던 17:00경에는 피고인이 다른 혈액 투석 환자를 진료하기 위해 중환자실을 떠나 있었으며, 17:15경에서야 중환자실 당직의사로부터 연락을 받아 피해자의 상태에 대해 알게 되어 17:15경 혈액 투석을 중단할 수밖에 없었으므로 업무상 주의의무를 위반한 바 없어 과실이 없다고 주장한다. 3. 판단 가. 관련법리 1) 의료과오사건에 있어서 의사의 과실을 인정하려면 결과 발생을 예견·회피할 수 있었는데도 이를 하지 못한 점을 인정할 수 있어야 하고, 과실 유무는 같은 업무에 종사하는 일반적인 의사의 주의 정도를 표준으로 판단하여야 하며, 이때 사고 당시의 의학의 수준, 의료 환경과 조건, 의료행위의 특수성 등을 고려하여야 한다. 또한 의사에게는 환자의 상황, 당시의 의료수준, 자신의 지식·경험 등에 따라 적절하다고 판단되는 진료방법을 선택할 폭넓은 재량권이 있으므로, 의사가 특정 진료방법을 선택하여 진료를 하였다면 해당 진료방법 선택 과정에 합리성이 결여되어 있다고 볼 만한 사정이 없는 이상 진료의 결과만을 근거로 하여 그 중 어느 진료방법만이 적절하고 다른 진료방법을 선택한 것은 과실에 해당한다고 말할 수 없다(대법원 2015. 6. 24. 선고 2014도11351 판결). 2) 의료행위에 의하여 후유장해가 발생한 경우, 그 후유장해가 당시 의료수준에서 최선의 조치를 다하는 때에도 당해 의료행위 과정의 합병증으로 나타날 수 있는 것이거나 또는 그 합병증으로 인하여 2차적으로 발생할 수 있는 것이라면, 의료행위의 내용이나 시술 과정, 합병증의 발생 부위, 정도 및 당시의 의료수준과 담당의료진의 숙련도 등을 종합하여 볼 때 그 증상이 일반적으로 인정되는 합병증의 범위를 벗어났다고 볼 수 있는 사정이 없는 한, 그 후유장해가 발생하였다는 사실만으로 의료행위 과정에 과실이 있었다고 추정할 수 없다(대법원 2008. 3. 27. 선고 2007다76290 판결). 3) 형사재판에서 공소제기 된 범죄사실에 대한 증명책임은 검사에게 있는 것이고 유죄의 인정은 법관으로 하여금 합리적 의심의 여지가 없을 정도로 공소사실이 진실한 것이라는 확신을 가지게 하는 증명력을 가진 증거에 의하여야 하므로, 그와 같은 증거가 없다면 설령 피고인에게 유죄의 의심이 간다 하더라도 피고인의 이익으로 판단할 수밖에 없다(대법원 2001. 8. 21. 선고 2001도2823 판결, 대법원 2008. 7. 24. 선고 2008도4467 판결 등 참조). 나. 판단 1) 피해자의 사망 경위 이 법정에서 적법하게 채택하고 조사한 증거들에 의하면 다음과 같은 사실이 인정된다. 피해자가 C 병원에서 2015. 1. 16. 심장관상동맥 폐색으로 혈관이식수술을 받은 사실, 2015. 2. 16. 피해자가 내분비내과 외래 진료에서 소화불량과 구역감을 호소하여 입원 조치한 사실, 2015. 2. 17. 내분비내과의 협진 의뢰를 받은 소화기내과에서 피해자에 대해 상부위장관 내시경 검사를 시행한 사실 및 검사도중 점막미란이 발견되어 조직검사 시행을 위해 생검을 진행한 사실, 위 내시경 검사 이후 상부위장관출혈 발생으로 2015. 2. 18. 내시경적 지혈술 시행한 사실, 2015. 2. 19. 피해자의 BUN/Cr 수치가 132/4.62까지 상승하고 의식이 변화하여 내분비내과에서 신장내과에 협진 의뢰한 사실 및 신장내과에서 요독증이 의심되므로 혈액 투석이 필요하다고 회신한 사실, 내분비내과 레지던트 G가 피해자의 보호자에게 위 상황에 대해 설명하고 혈액 투석 동의서를 받은 뒤 신장내과 의료진에게 혈액 투석을 요청한 사실, 2015. 2. 19. 12:00경 레지던트 G가 혈액 투석을 위한 혈관 카테터를 삽입하고 14:55경 피고인이 혈액 투석을 시행한 사실(2시간 동안 초여과율 Net 1,000cc, Total 1,300cc로 설정) 및 15:20경 혈액 투석 중 응고된 혈전으로 인해 혈관 카테터가 막혀 혈액 투석을 중지하면서 나와 있던 혈액 200cc를 모두 버림으로써 혈액 손실이 있었던 사실, 2015. 2. 19. 16:45경 혈액 투석을 다시 시작한 사실(2시간 동안 초여과율 Net 1,000cc, Total 1,300cc로 설정) 및 17:00경 피해자의 혈압이 90/60mmHg로 측정된 후 점점 혈압이 떨어져 17:05경에는 혈압과 산소포화도가 특정되지 않은 상태가 된 사실, 2015. 2. 19. 17:15경 피고인의 지시로 혈액 투석이 중단된 사실, ⑩ 피고인이 혈액 투석 중단을 지시한 직후 중환자실로 돌아왔을 당시 중환자실에 있던 레지던트 G, H, I, J 등이 승압제 투여, 앰부배깅, 심폐소생술 등을 이미 시행하고 있었으며 17:32경 피고인이 제세동을 시행한 사실 및 17:45경 피해자의 혈압이 220/55mmHg로 회복된 사실, ⑪ 위와 같은 상황 이후 피해자가 저산소성 뇌손상 상태가 되어 2015. 8. 19. 패혈성 쇼크로 사망한 사실 2) 혈액 투석상의 업무상 과실 여부 가) 2차 혈액 투석에 앞서 수혈이 필요하였는지 여부 이 사건 혈액 투석에 관한 공소사실은 피고인이 '피해자에 대하여 수혈 없이 무리하게 2차 투석을 시행'하였다는 것이므로 피고인이 2차 혈액 투석을 시행하기 이전에 피해자에게 수혈을 하여야 할 주의의무가 있었는지에 대해 살피건대, 이 법정에서 적법하게 채택하여 조사한 증거들에 의하면 일반적으로 수혈이 필요한 빈혈의 경우 환자의 급·만성 정도에 따라 수혈을 결정하는 헤모글로빈 수치가 다르지만 산소포화도를 유지하기 힘든 경우에는 적극적인 수혈을 시행할 수 있으며, 심장질환을 동반한 고령에서는 헤모글로빈 수치 9g/dl 이상을 유지하는 것이 권장되는 사정, 2015. 2. 18. 03:00경 피해자가 혈변 증상을 보이며 헤모글로빈 수치가 7.9g/dl까지 떨어져 혈액 2팩을 수혈한 이후 피해자의 헤모글로빈 수치가 14:23경 9.4g/dl, 22:11경 9.1g/dl, 혈액 투석 당일인 2015. 2. 19. 06:08경 9.1g/dl로 유지되고 있었던 사실 및 2015. 2. 19. 10:20경 피해자의 혈압이 144/75mmHg, 맥박 89회/분이었던 사실에 비추어 2015. 2. 17. 발생하였던 위장관의 출혈이 지속되었다고 보기 어려운 사정, 혈액 투석 당일 아침까지 헤모글로빈 수치가 9.1g/dl로 유지되고 있고 지속적인 출혈의 증상이 없는 경우 혈액 투석전에 헤모글로빈 수치를 재확인할 필요는 없으며, 일반적으로 열역학적 징후가 안정적인 경우 예방적 수혈은 추천되지 않는 사정, 1차 혈액 투석이 중단된 15:20경 피해자의 혈압이 82/57mmHg으로 떨어졌으나 승압제 처방이나 수혈 없이 15:50경 혈압이 102/62mmHg로 회복되었고, 16:00경 105/58mmHg, 2차 혈액 투석을 시작한 16:45경 100/67mmHg로 유지된 사실에 비추어 피해자의 혈압 저하가 1차 혈액 투석에 따른 일시적인 합병증으로 보이는 사정, 1차 혈액 투석 과정에서 있었던 200cc의 혈액 손실이 급격한 헤모글로빈 감소를 유발할 정도의 과도한 양은 아닌 것으로 보이는 사정, 일반적으로 혈액 투석 과정에서 카테터 혈액 응고로 인해 실혈이 있는 경우 반드시 혈액 검사를 통해 헤모글로빈 수치를 확인하지 않는 사정 등이 인정된다. 위와 같이 인정되는 사실 및 사정과 앞서 설시한 법리를 종합하여 보면 피고인이 피해자에 대한 2차 혈액 투석 시행에 앞서 수혈을 시행하여야 할 업무상 주의의무를 부담한다고 보기 어렵다. 나) 2차 혈액 투석 과정에서의 업무상 과실 여부 이 사건 공소사실에서는 혈액 투석에 관해 피고인이 2차 투석 시행 이전에 피해자에 대해 수혈을 하였어야 한다는 근거로 앞서 설시한 1차 혈액 투석 과정에서 200cc의 혈액 손실이 있었던 점 이외에 2차 혈액 투석 당시 피해자의 CRP 수치가 급상승하여 패혈증이 동반되어 있었으며, 1차 혈액 투석 중 150cc, 2차 혈액 투석 중 200cc의 수분을 각 제거한 점을 들고 있으므로 피해자의 2차 혈액 투석 과정에서 피고인이 초여과율을 과도하게 설정하였는지 여부에 대해 살피건대, 이 법정에서 적법하게 채택하여 조사한 증거들에 의하면 혈액 투석시 급성 합병증으로 저혈압이 발생하는 원인으로 과도한 초여과율 등의 체액성 요인과 심박출량과 심박동수의 보상작용이 원활하지 않은 심인성 요인, 말초혈관의 저항성 조절 등의 보상작용이 일어나지 못하는 혈관성 요인 등 다양한 원인으로 발생할 수 있으며 어느 한 가지에 의한 현상으로 단정 짓기는 어려운 사정, 피고인이 혈액 투석으로 인해 발생할 수 있는 합병증인 저혈압을 예방하기 위해 혈류 속도를 가능한 한 최소한(blood flow rate 150ml/min)으로 하였고, 병원에서 사용 중인 투석막 중 가장 투석면적이 작은 투석막(Xevonta Lo 15, surface area 1.5㎡)을 사용하였으며, 처음 투석하는 환자에게 발생할 수 있는 투석불균형 증후군을 예방하기 위해 통상 4시간가량 진행되는 투석 시간을 2시간으로 조정하는 등 적절한 조치를 취한 사정, 대한의사협회의 의료사안 감정회신서에 따르면 초여과율만을 고려할 경우 0.35ml/min/kg(=21ml/h/kg) 이상의 과도한 수분제거가 이루어질 때 투석 중 저혈압이 발생하고, 이 사건 당시 피해자의 체중이 72kg이었던 점에 비추어 초여과율만을 고려하였을 경우 과도한 수분제거에 해당하는 수치는 시간당 1,512ml(21ml×1h×72kg)라고 보아야 할 것이므로 이 사건 2차 혈액 투석 당시에 2시간 동안 초여과율을 1,300cc(Net 1,000cc)[시간당 650cc(Net 500cc)]로 조절한 것이 과도하다고 보이지 않는 사정, 피해자 측이 제출한 참고자료 '1. 혈액투석환자의 체수분 평가방법 및 최적의 조절방법'의 내용에 따르면, 'HEMO study의 사후분석 결과를 보면, 혈액투석시 한외여과율(=초여과율)에 따라 세 군으로(≤10, 10-13 >13ml/h/kg) 나누어 분석한 결과, 한외여과율이 13ml/h/kg을 초과한 군에서 환자 사망률이 59%, 심혈관계 사망률이 71%증가하였다고 보고하였다.'고 하므로 초여과율 13ml/h/kg 이상인 경우에 과도한 수분제거에 해당한다고 할 것이고, 피해자의 경우 936ml(13ml×1h×72kg) 이상인 경우 과도한 수분제거에 해당한다고 하여야 할 것인데, 이 기준에 따르더라도 피고인이 이 사건 2차 혈액 투석 당시에 2시간 동안 초여과율을 1,300cc(Net 1,000cc)[시간당 650cc(Net 500cc)]로 조절한 것이 과도하다고 보이지 않는 사정 등이 인정된다. 위와 같이 인정되는 사실 및 사정과 앞서 설시한 법리를 종합하여 보면 피고인이 피해자에 대한 2차 혈액 투석 당시에 초여과율을 2시간 동안 1,300cc(Net 1,000cc)로 설정한 것이 과도하다고 보기 어렵다. 다) 소결 이상에서 살펴본 바와 같이 피고인이 피해자에 대한 2차 혈액 투석에 앞서 수혈을 하여야 할 업무상 주의의무를 부담한다고 보기 어렵고, 2차 혈액 투석의 초여과율을 과도하게 설정하였다고 보기는 어렵다고 판단된다. 한편, 한국의료분쟁조정중재원의 감정서 기재는 피해자의 혈압이 측정되지 않은 원인에 대해 피해자의 헤모글로빈 수치가 2015. 2. 19. 05:35경 9.1g/dl, 17:24경 6.8g/dl, 18:13경 6.5g/dl인 결과로 보아 2. 18. 수혈을 하였지만 지속적으로 출혈 및 빈혈이 2. 19. 1차 및 2차 혈액 투석 당시에도 동반되어 있었던 것으로 추정되고, 1차 혈액 투석시 제거된 수분양은 약 150cc 정도, blood line이 막혀서 버리게 된 혈액 200cc, 2차 혈액 투석시 제거된 200cc의 수분을 모두 합하면 약 550cc가 환자로부터 빠져 나가 혈관 내의 혈장량에 마이너스 영향을 준 점, 15:25 이후 2차 혈액 투석 전까지 활력징후 혈압 82/57mmHg ~ 102/62mmHg 맥박수 93회/분 정도의 상태에서 시행한 2차 혈액 투석을 2시간 동안 총 1300cc의 초여과(Net 1,000cc 수분제거)로 조정 결정한 것이 저혈장량 상태를 더 악화시킨 것으로 의심된다는 취지이고, 기타 의견에서는 2차 혈액 투석 이후 심박정지가 온 뒤에 비로소 혈색소(Hb)의 수치가 많이 떨어졌음을 알게 되었고 이 심한 빈혈 상태에서 2시간의 혈액 투석과 초여과 목표를 1300cc로 조정한 것은 환자에게 큰 부담으로 작용되어 15분 만에 혈압이 측정되지 않는 상태에 이르게 되었다고 판단되며, 빈혈이 악화된 상태에서 수혈 없이 혈액 투석을 계속시킨 진료과정이 적절하였다고 말하기는 힘들다는 취지이다. 위 한국의료분쟁조정중재원 감정서의 기재는 피고인이 2차 혈액 투석을 시행할 당시가 아닌 피해자의 혈압이 측정되지 않은 이후인 2015. 2. 19. 17:24경과 18:13경의 헤모글로빈 수치가 각 6.8g/dl과 6.5g/dl인 것으로 보아 2차 혈액 투석 당시에도 심한 빈혈 상태였음을 전제로 피고인이 수혈 없이 혈액 투석을 계속한 것이 적절하지 않았다는 취지이나, 그와 같은 사정만으로 피해자에 대한 투석을 시작할 당시에 피해자가 심한 빈혈 상태였다고 단정하기 어려우며, 앞서 검토한 바와 같이 피해자에 대한 2차 혈액 투석 당시의 초여과율 설정이 과도하다고 보기 어려운 사정 등에 비추어 이를 그대로 믿기 어렵다. 결국 피고인이 피해자에 대한 이 사건 2차 혈액 투석에 앞서 수혈을 시행하여야 할 업무상 주의의무나 혈액 투석의 초여과율을 과도하게 설정한 과실을 인정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 3) 응급조치 상의 과실 여부 이 사건 응급조치에 관한 공소사실은 피고인에게 '17:00경 피해자의 혈압이 측정되지 않고 17:05경 피해자의 맥박 수가 현저히 떨어지고 산소포화도도 측정되지 않는 상황임에도 17:15경에 이르러서야 투석을 중지하고 뒤늦게 응급조치를 시행한 과실'이 있다는 것이므로, 피고인이 17:00경 혈액 투석을 중지하고 즉시 응급조치를 시행할 주의의무가 있었는지 여부에 대해 살피건대, 이 법정에서 적법하게 채택하여 조사한 증거들에 의하면 2015. 2. 19. 16:45경 피고인이 피해자에 대해 2차 혈액 투석을 시작한 이후 중환자실을 떠나 17:00경에는 중환자실에 없었던 사실, 피고인은 17:15경 중환자실 당직의사인 레지던트 G로부터 피해자의 혈압이 측정되지 않는 등의 증상에 대해 연락을 받아 그 무렵 피해자의 상태를 인지한 것으로 보이는 사정, 피고인이 위와 같은 연락을 받은 즉시 담당간호사에게 혈액 투석을 중단할 것을 지시하여 17:15경 혈액 투석이 중단된 사실, 17:00경 중환자실에는 당직의사인 레지던트 G를 비롯하여 레지던트 H, I, J 등이 있었고, 피해자에게 저혈압이 발생한 즉시 승압제 투여, 앰부배깅, 심폐소생술 등을 시행하였으며, 피고인은 혈액 투석 중단을 지시한 직후 중환자실에 돌아와 17:32경 제세동을 시행한 사실 및 17:45경 피해자의 혈압이 220/55mmHg로 회복된 사실, 저혈압 및 심정지 상황에 대한 위와 같은 응급조치의 내용이 혈액 투석으로 인한 합병증으로 발생한 것인지 여부에 따라 달라지는 것이 아님에 비추어 당시 피해자에 대한 응급조치를 시행할 의무는 중환자실 내에 있던 당직의사를 비롯한 다른 의료진에게 있었다고 보이는 사정, 피고인이 당시 중환자실에 있었던 의료진과 마찬가지로 C 병원에서 수련을 받고 있던 레지던트였으므로 응급조치 과정에서 다른 의료진을 지도할만한 지위에 있다고 보기 어려운 사정 등이 인정된다. 위와 같이 인정되는 사실 및 사정과 앞서 설시한 법리를 종합하여 보면, 피해자의 혈압이 측정되지 않은 당시인 17:00경 중환자실에 없었던 피고인에게 즉시 혈액 투석을 중지하고 응급조치를 시행하여야 할 주의의무가 있었다고 보기 어렵고, 피해자의 이상 징후를 인지한 즉시 투석 중지를 지시하고 당직의사와 다른 의료진들이 응급조치를 시행한 이상 피고인에게 응급조치에 대한 업무상 과실이 있다고 판단할 만한 증거가 없다. 4. 결론 피고인에 대한 이 사건 공소사실은 범죄의 증명이 없는 때에 해당하므로 군사법원법 제380조 후단에 의하여 무죄를 선고한다. 이상의 이유로 주문과 같이 판결한다.