광주지방법원-2017고단326

범죄사실 피고인은 광주 B에 있는 C병원 영상의학과 교수이고, D은 같은 병원 신경과 전공의이다. 피해자 E(여, 25세)는 2014. 3. 7.경 위 병원에 바이러스성 수막염과 발작으로 인한 간질 지속증을 치료하기 위해 입원한 사람으로, D은 같은 해 4. 26.경부터 위 병원 신경과에서 피해자를 인계받아 치료하던 중 같은 해 5. 7. 21:00경 위 병원 신경과 진료실에서 치료에 필요한 약물 및 수액 주입을 위하여 피해자의 왼쪽 팔 말초 혈관(정맥)에 삽입된 중심카테터를 제거한 후 피해자의 쇄골하정맥에 카테터를 삽입하였으나, 같은 날 22:00경 피해자의 흉부 엑스레이 촬영결과 당초 의도했던 정맥이 아닌 동맥 부위에 카테터를 잘못 삽입한 것을 인식하고, 위 병원 영상의학과에 협진을 의뢰하여 피고인의 주도하에 영상의학적 중재술로 위 카테터를 제거하기로 하였다. 피고인은 2014. 5. 8. 오전경 위와 같이 D이 삽입하였던 카테터를 제거하기 전 피해자에게 혈관조영검사를 한 결과 위 카테터 끝이 심장에서 대동맥이 출발하는 상행대동맥 기시부에 위치하고 있음을 확인하였다. 그런데 상행대동맥은 다른 혈관에 비하여 혈류량이 많고 혈압이 강하여 위 부위에 위치하고 있던 카테터를 바로 제거할 경우 과다출혈이 예상되고, 이 경우 영상의학과적 시술만으로는 출혈부위를 지혈하기 어려웠다. 따라서 피고인으로서는 위 카테터 제거 전 카테터가 삽입된 부위에 CT 촬영 등 영상검사를 하여 카테터의 정확한 위치 및 제거 시 예상되는 출혈의 정도를 파악하고, 흉부외과와의 협진을 통해 카테터를 안전하게 제거하여야 할 업무상의 주의의무가 있었다. 그럼에도 불구하고 피고인은 이를 소홀히 한 채 같은 날 12:15경 위 병원 영상의학과 인터벤션실에서 위 D을 영상의학적 중재술에 참여시킨 후 D으로 하여금 그가 삽입하였던 카테터를 제거하라고 지시하였다. 이에 D이 카테터를 제거하자, 심막 내부에 위치한 상행대동맥 기시부에 천공이 발생하여 피해자의 혈압이 떨어지고, 출혈이 발생하게 되었다. 결국 피해자는 같은 날 14:36경 위 병원 중환자실에서 상행대동맥 기시부 천공에 따른 과다출혈에 의한 심장눌림증으로 사망하였다. 이로써 피고인은 D과 공동하여 업무상의 과실로 사람을 사망에 이르게 하였다. 증거의 요지 1. 피고인의 일부 법정진술 1. 피고인, D에 대한 각 일부 검찰 및 경찰 피의자신문조서 1. 광주지방법원 2015고단2604 사건의 제3회 공판조서 중 증인 F의 일부 진술기재 1. D에 대한 검찰 진술조서 1. G, H에 대한 각 경찰 진술조서 1. 영상 CD의 영상 1. 사망진단서, 감정의뢰회보(순번 4, 6), 부검감정서, 감정서, 각 영상의학과 판독 소견서, 간호기록지, 입, 퇴원요약, 입원내역, 진행내역, 의료사안 감정회신서, 한국의료분쟁조정중재원 감정서(순번 26, 32), 영상의학과 판독소견서(영문), 프로그레스 노트, 감정서 사본 법령의 적용 1. 범죄사실에 대한 해당법조 형법 제268조, 제30조, 벌금형 선택 1. 집행유예 형법 제62조 제1항 1. 노역장유치(집행유예 선고가 실효, 취소되고 피고인이 벌금을 납입하지 아니하는 경우) 형법 제70조 제1항, 제69조 제2항 피고인의 주장에 관한 판단 1. 피고인의 주장 요지 피고인은 피해자의 사망이 심장눌림증에 의한 것이라 단정하기 어렵고, 따라서 피고인의 행위와 피해자의 사망 사이에 인과관계가 인정된다고 보기 어려우며, 피고인이 피해자를 상대로 카테터 제거술을 할 당시 혈관 조영술이나 카테터 시술자인 D에 대한 문의를 통하여 카테터의 정확한 위치가 확인되었으므로 컴퓨터 단층촬영 등을 통하여 그 정확한 위치를 확인하여야 할 주의의무가 있었다고 보기 어렵고, 결과 발생에 대한 예견가능성 또한 존재하지 않았다는 취지로 주장한다. 2. 관련 법리 의료사고에 있어서 의사의 과실을 인정하기 위해서는 의사가 결과발생을 예견할 수 있었음에도 불구하고 그 결과발생을 예견하지 못하였고 그 결과발생을 회피할 수 있었음에도 불구하고 그 결과발생을 회피하지 못한 과실이 검토되어야 하고, 그 과실의 유무를 판단함에는 같은 업무와 직무에 종사하는 일반적 보통인의 주의정도를 표준으로 하여야 하며, 이에는 사고 당시의 일반적인 의학의 수준과 의료환경 및 조건, 의료행위의 특수성 등이 고려되어야 한다(대법원 1997. 10. 10. 선고 97도1678 판결 참조). 3. 판단의 전제사실 이 법원이 적법하게 채택하여 조사한 증거들에 의하면 다음의 각 사실이 인정된다. 가. 피해자는 2014. 2.경 바이러스성 수막염과 발작 증세로 광주 B에 위치한 C병원에 입원하여 신경과 치료를 받았고, 2014. 3. 5.경 같은 증상으로 다시 입원하여 2014. 3. 11.경까지 치료를 받고 퇴원하였으나, 2014. 3. 12. 18:32경 이상행동을 보여 구급차로 이송되어 위 병원에 다시 입원하였다. 나. 피해자는 입원기간 도중 발작(seizure)과 이상행동(abnormal behavior)을 보여 격리병실에서 치료를 받던 중, 2014. 3. 21. 14:00경 신경계 중환자실로 옮겨 자가면역성 뇌염 치료를 받게 되었다. 피해자의 의료진은 2014. 4. 16. 14:25경 위 병원의 인터벤션(중재시술)실에서 피해자의 왼팔에 말초삽입형 중심정맥관[PICC(Peripherally inserted central catheter), 이하 '카테터'라 한다]을 삽입하여 이를 통해 항경련제 등의 약물을 투입하였다. 다. D은 2012. 2.경 C 의과대학을 졸업하고 의사면허를 취득하여 그 무렵부터 위 병원 인턴으로 근무하였고, 2013. 3.경부터는 위 병원의 신경과 레지던트로 근무한 사람인데, 레지던트 2년차였던 2014. 4. 26.경 선임자로부터 피해자를 인계받아 치료 업무를 맡게 되었다. D은 2014. 5. 7.경 피해자의 상태를 확인하다가 기존의 좌측 팔을 통하여 삽입된 카테터를 제거하고 우측 쇄골하정맥을 통하여 새로 카테터를 삽입하기로 하였고, 이에 같은 날 19:00경 피해자의 가족으로부터 동의를 받은 다음, 20:00경 기존에 사용하던 카테터를 제거한 후, 21:40경 3차례의 시도 끝에 피해자의 우측 쇄골하정맥을 통하여 카테터를 삽입하였다. 라. D은 2014. 5. 7. 22:00경 카테터가 적절히 삽입되었는지 확인하기 위하여 피해자의 흉부 엑스레이를 촬영하였으나, 영상을 통해 자신이 삽입한 카테터의 위치와 주행 경로가 정상적이지 않은 것을 확인하였다. 이에 D은 내과 레지던트 I 및 영상의학과 레지던트 J과 엑스레이 영상을 보면서 상의한 후 카테터에 의한 동맥 천자(穿刺) 가능성을 의심하였으나, 이를 곧바로 제거하는 경우 다른 합병증이 생길 수 있다고 생각하여 다음 날 오전 영상의학과에 제거술을 의뢰하기로 하고, 잘못 삽입된 카테터 대신 말초혈관 주사 방식으로 계속 피해자에게 약물을 투여하였다. 마. 피해자는 36~37℃ 사이의 체온을 유지하였으나, 2014. 5. 7. 23:00경 37.9℃, 24:00경 37.6℃를 기록하는 등 미열이 발생하여 담당 간호사가 피해자에게 미온수 마사지(tepid massage)를 시행하였고, 혈압이나 맥박에 특별한 이상 징후는 발견되지 않았으나, 2014. 5. 8. 03:00경 카테터 삽입 부위에 일시적으로 혈액이 새어 나와 간호사가 소독 후 모래주머니로 해당 부위를 지혈하였으며, 같은 날 06:00경에는 더 이상 발열이나 출혈이 관찰되지 아니하였다. 바. D은 2014. 5. 8. 06:00경 피해자에 대한 영상의학과 시술의뢰서를 작성한 다음, 08:00경 신경과 지도교수와 수련의들이 참석한 회의에서 카테터 삽입 과정에서의 동맥천자 의심 및 이로 인한 자신의 조치 사실을 보고한 후 지도교수의 승인을 받아 영상의학과에 카테터 제거술 시행을 의뢰하였다. 사. 피고인은 1983.경부터 이 사건 병원 영상의학과 의사로, 1988.경부터 같은 과 교수로 근무해 온 사람인데, 2014. 5. 8. 오전 경 영상의학과 교수와 전공의들이 참여하는 컨퍼런스 후, 영상의학과 3년차 레지던트인 F으로부터 위 시술의뢰사실을 보고받았다. 아. 피고인은 다른 환자의 시술로 인하여 예정보다 1~2시간가량 늦은 2014. 5. 8. 12:20경부터 영상의학과 중재시술실에서 피해자의 카테터 제거술을 집도하였다. 피고인은 같은 날 12:38경 피고인이 삽입한 카테터를 통해 조영제를 투여한 결과 해당 카테터의 팁(tip) 부분이 아래 그림 과 같이 좌심실에서 시작하는 상행대동맥(ascending aorta)의 기시부에 위치한 사실 및 아래 그림 와 같이 카테터가 쇄골하동맥(그림 상단 화살표로 표시한 부분)에 삽입된 것으로 보이지는 않는 사실을 확인하였다.자. 피고인은 그 후 피해자의 오른쪽 사타구니 부근 대퇴동맥으로 혈관 조영용 카테터를 삽입하여 조영제를 투여한 후 쇄골하동맥에서는 출혈이 없는 것을 확인한 다음, 제거술에 참관하고 있던 D을 불러 카테터 삽입 당시의 상황을 청취하였는데, D은 피고인에게 당시 천자침이 4cm 가량 들어갔는데 '주사기 내로 피가 역류가 되어 천자침이 혈관 내에 제대로 위치해 있는 것을 확인하였고, 유도철사를 통해 삽입하였을 때도 저항감이 없이 부드럽게 삽입되었다. 카테터를 유도철사에 따라 삽입할 때도 저항감 없이 들어갔다'는 취지로 이야기하였다. 차. 피고인은 위 조영술 결과와 D과의 대화 결과 카테터가 동맥 곁가지(collateral arterial branch)를 통하여 상행대동맥에 삽입된 것으로 판단하고 카테터 제거 후 조영술로 누출부위 확인 후 지혈하는 방식으로 제거술을 진행하기로 한 다음, 2014. 5. 8. 12:48경 중재시술실 내에서 카테터 제거술을 지켜보던 D에게 자신의 신호에 따라 잘못 삽입된 카테터를 빼라고 지시하였다. 카. D은 피고인의 지시에 따라 카테터를 제거하였는데, 그 직후 시행한 혈관조영술에서 그림 과 같이 내유동맥 분지부의 출혈과 심낭 내 혈액 유출이 관찰되었고, 그 무렵 갑자기 그림 와 같이 피해자의 심낭이 부풀어 오르면서 혈압이 급격하게 저하되기 시작하였고, 이에 방송을 통해 심장내과, 응급의학과, 흉부외과 의료진이 도착하여 심폐소생술 등의 응급처치를 하였으나, 결국 피해자는 2014. 5. 8. 14:36경 심혈관 중환자실에서 사망하였다.4. 판단 위 전제사실 및 판시 각 증거들에 의하여 인정되는 다음의 각 사실 내지 사정들에 비추어 보면, 피고인의 카테터 제거술과 피해자의 사망 사이에는 상당인과관계가 인정되고, 그 과정에서 피고인의 주의의무위반 및 결과 발생에 대한 예견가능성 또한 충분히 인정된다. 따라서 피고인과 변호인의 주장은 받아들이지 않는다. 가. 피고인의 수사단계 및 이 법정에서의 진술에 의하면, 피고인은 카테터 제거술 당시 D이 삽입한 카테터가 아래 그림 의 상행대동맥 확대부분 중 1을 통하여 상행 대동맥에 진입한 것으로 생각하고 제거술을 시행한 것으로 보인다. 그러나 피해자에 대한 사후 부검 결과 천공 부위가 심낭 부근에 위치하고 있었고, 그림 나 위 그림 ⑵에서 볼 수 있듯 D이 설치한 카테터를 통하여 주입한 조영액이 상행대동맥을 통하여 쇄골하동맥을 거쳐 정상적으로 순환하고 있었으며, 피해자에 대한 부검 소견상 좌우 가슴공간에서 140㎖와 360㎖의 혈성액이 확인되기는 하나, 피해자에 대한 부검 결과 피해자의 심낭 내에서 75㎖ 이상의 혈액이 확인되어 심낭압전의 소견을 뒷받침하고, 그림 의 1 부분은 동맥궁에 가까운 심낭 외부에 위치하고 있어 만일 카테터 제거로 인하여 이 부분 천공이 발생하였다면 피해자의 경우와 같이 심낭 내에 피가 고여 심낭압전이 발생할 것이 아니라 가슴세로칸 내에 피가 고이는 혈흉이 발생하였을 것으로 보이지만, 위 그림 ⑶에서 보듯 제거술 직후 가슴세로칸에 피가 고이지는 않은 것으로 보이는 점에 비추어 위 확대 그림의 2 부분을 통하여 상행대동맥에 진입한 것으로 보인다. 나. 피고인은 인터벤션실에서 카테터 제거 지시 직전 D을 통하여 카테터 삽입 과정에 대한 질문을 하였고, D의 임상 소견이 혈관 천공시 발생하기 어려운 것이어서 대동맥 천공의 가능성을 배제하였다는 취지로 주장한다. 실제 이 사건 및 관련 사건에서 실시된 감정 소견들에 의하면, 카테터 팁이 흉강 내로 진입하여 직접 대동맥을 천공하기는 쉽지 않고, 만일 직접 천공이 일어났다면 그 과정에서 환자가 극심한 고통을 호소하였을 뿐만 아니라, 시술자가 격렬한 저항감이나 이물감을 느꼈을 것으로 보이는바, 피고인은 그와 배치되는 D의 임상소견을 청취하고 대동맥 천공의 가능성을 배제한 것으로 보인다. 다. 그러나 D은 엄격한 직업윤리가 요구되는 의료인이기에 앞서 피해자에 대한 카테터 삽입을 한 당사자이다. 따라서 본인의 과오를 덮기 위하여 의도적으로 자신에게 불리한 부분을 누락한 채 말할 수 있는 가능성을 배제하기 어렵다. 실제 피해자에 대한 해부학적 소견이나 조영술 결과에 비추어 보면, D이 삽입 당시의 임상 소견을 실제 자신의 경험과 다르게 말했다는 강한 의심이 드는 것이 사실이다. 그리고 카테터 삽입 이후 피해자에게 발열이 관찰되기도 하였고, 카테터 삽입 부위의 출혈이 확인되어 지혈을 하기도 하였으며, 카테터 삽입 전후로 촬영된 흉부 방사선 촬영 결과 카테터가 진행하는 경로인 가슴세로칸 부분에 혈종으로 의심할 수 있는 소견이 관찰되기도 하였다. 또한 감정 소견 등에 의하면, 위와 같이 잘못된 경로로 카테터가 삽입되었을 경우, 그 과정에서 환자가 격렬한 고통을 호소하여 시술자가 이를 인식할 수 있는 것이 보통이기는 하나, 피해자의 경우 의식이 없는 상태에서 카테터 삽입을 한 것으로 보이는바, 삽입 당시 환자의 고통호소가 없었다는 점만으로 D 소견의 신빙성이 뒷받침된다고 보기도 어렵다. 특히 피고인은 피해자의 신체에 삽입된 카테터 팁이 상행대동맥 내부, 그 중에서도 가장 강한 압력을 가진 동맥혈이 통과하는 기시부에 위치하고 있어 팁을 잘못 제거할 경우 급사와 같은 중대한 상황이 발생할 수 있음을 알고 있었으므로, 이러한 상황에서 피고인으로서는 D의 소견의 신빙성을 다른 방법에 의하여 거듭 확인하였어야 할 업무상의 주의의무를 갖고 있었다고 봄이 상당하다. 라. 피고인은 피해자의 상행대동맥에서 분지된 변이혈관을 통하여 카테터가 삽입된 것이라고 판단한 근거라며 의학 분야의 논문들을 제시한 바 있다. 그러나 위 논문들은 모두 상행대동맥에서 경동맥, 쇄골하동맥 등이 분지되는 동맥궁(aortic arch)의 갈라진 형상이 사람마다 다를 수 있다는 취지로 보일 뿐, 이 사건과 같이 상행대동맥 기시부에 심장에 혈류를 공급하는 관상동맥 이외에 피해자에게 삽입된 카테터와 같은 혈류를 가지는 변이혈관이 있다거나, 혹은 피고인이 제거술 당시 인식한 것과 같이 심낭 밖의 위 그림 의 확대부분 1과 같은 부위에 변이혈관이 존재한다는 직접적인 의학적 근거로 보기에는 부족하고, 실제 부검 결과 변이혈관의 존재가 확인되지도 아니하였다. 마. 특히 피고인은 제거술 실시 이전 D이 삽입한 카테터를 통하여 주입한 조영제를 이용한 혈관 조영술을 통하여 그림 와 같이 위 카테터가 쇄골하동맥과 평행하게 주행하는 것을 확인하기까지 하였는바, 관련 민사소송에서 제출된 감정의의 감정 의견(추가증거기록 13쪽)과 같이 피고인이 이러한 상황에서 대동맥 직접 천자의 가능성을 배제한 것은 쉽사리 납득하기 어렵다. 바. 피해자에 대한 부검의의 해부학적 소견이나 위 조영술 결과에 따르면, D이 삽입한 카테터는 피해자의 내유동맥 분지 혈관을 스쳐 흉강 내부에 진입한 다음, 위 그림의 확대부분 1 부분에서 굴절되어 상행대동맥과 평행하게 아래로 주행한 후, 심낭의 근막을 뚫고 그 내부에 위치한 상행대동맥 기시부를 천공한 것으로 보인다. 또한 피해자가 최초 카테터 제거 이후 주사를 통하여 약물을 주입받고 있었으며, 의무기록에 의하여 확인되는 활력 징후에 비추어 보면, 피해자가 위 제거술 실시 당시 촌각을 다투는 응급 상태에 있었던 것으로 보이지는 않는다. 사. 그렇다면 영상의학과 교수인 피고인으로서는 컴퓨터 단층 촬영(CT)을 통하여 카테터의 위치를 충분히 확인할 시간적 여유를 갖고 있었던 것으로 보이고, 위와 같이 카테터가 상행대동맥 내부가 아닌 외부에 상행대동맥과 평행하게 놓여있었던 이상, CT 촬영을 통하여 카테터의 정확한 위치를 확인하는 것이 불가능하였다고 보이지는 않는다. 아. 피고인은 카테터 제거술 실시 당시 동맥 천공의 가능성에 대비하여 색전술 등의 시술 준비를 하였으므로 주의의무를 소홀히 한 것이 아니라는 취지로 주장한다. 그러나 감정 소견 등에 의하면 실제 천공이 발생한 심낭 내부의 상행대동맥 기시부의 경우 동맥혈의 강한 압력으로 인하여 외과수술적 방법이 아닌 색전술만으로는 천공 부위의 지혈이 불가능한 것으로 보이고, 위와 같이 카테터 삽입 시술자의 임상소견만을 쉽게 믿고 그 신빙성을 확인하지 아니하여 실제천공 부위나 경위에 대한 판단을 그르친 나머지 개복수술을 할 수 있는 흉부외과에 적절한 시기에 협진을 요청하지 않고 중재적 시술만을 준비하였다면, 피고인이 업무상 요구되는 주의의무를 다하였다고 평가하기 어렵다. 자. D이 피고인의 지시에 따라 심낭 내부에 위치한 상행대동맥 기시부에 꽂혀있던 카테터를 제거하였고, 그 결과 위 그림 의 천공 부위에 출혈이 발생하여 그림 와 같이 심막 내부에 피가 고여 심낭압전이 발생하여 피해자가 사망에 이르렀으며, 위와 같이 피고인이 카테터 제거술 실시 당시 의료인으로서 요구되는 주의의무를 다하지 아니하였고, 카테터 삽입부위에 비추어 제거술이 실패할 경우 피해자가 사망에 이를 수도 있다는 점 또한 충분히 예견할 수 있었던 이상, 이 사건 카테터 제거술과 피해자 사망 사이의 상당인과관계는 충분히 인정된다. 양형의 이유 피고인이 피해자의 상행대동맥에 카테터 팁이 자리잡게 된 원인을 그릇되게 판단한 나머지, 외과적 시술이 아닌 중재시술을 통하여 무리하게 카테터를 제거하여 피해자가 사망에 이르게 된 점은 피고인에게 불리한 정상이다. 그러나 피고인이 잘못된 판단을 하게 된 주된 원인이 D의 임상 소견에 기인한 것으로 보이고, D이 의도적으로 실제 경험과 다른 임상 소견을 이야기하였을 가능성을 배제하기 어려운 점, 이 사건의 근본적 원인은 무리하게 맹피적 방법으로 카테터를 삽입한 D의 과오에 기인한 것으로 보이는 점, 비록 응급을 요하는 상황은 아니었으나, 피고인이 순간적인 판단을 요하는 상황에서 D의 말을 지나치게 신뢰한 나머지 그릇된 판단을 하여 이 사건에 이르게 된 점, 부검 결과 카테터 제거술 당시 천자 내지 카테터 팁의 대동맥 진입 부위를 잘못 판단한 것으로 밝혀지기는 하였으나, 조영술의 한계로 인하여 당시 그와 같은 판단 자체를 비난하기는 어려운 점, 피고인이 응급상황에 대한 나름의 준비를 한 상태에서 카테터 제거술에 임한 것으로 보이는 점은 피고인에게 유리한 정상이다. 위와 같은 정상과 더불어 피고인이 이 사건 재판 도중 피해자의 유족들과 합의하여 유족들이 피고인의 처벌을 원치 않는 점, 피고인이 국립대학 교수이자 대학병원 의사로 30년 이상 재직하면서 의학과 의술 발전에 이바지해 온 점, 그리고 그 과정에서 이 사건 이외에 의료사고로 형사사건에 연루된 적은 없는 것으로 보일 뿐만 아니라, 의료사고 이외의 범죄전력 또한 없는 점을 참작하여 피고인을 벌금형에 처하되 그 집행을 유예하기로 하여 주문과 같이 형을 정한다.