울산지방법원-2018고단3714

범 죄 사 실 피고인은 울산 남구 B에 있는 ‘C내과’의 원장으로서 고혈압, 당뇨, 고지혈증 등으로 치료 받던 피해자 D(여, 48세)의 주치의이다. 피고인은 2016. 11. 16.경 피해자의 몸에서 용종이 발견되어 이를 제거하는 수술을 하였고, 2017. 12. 13.경 제거수술 후 경과를 확인하기 위하여 피해자에 대하여 수면 내 시경 시술을 하게 되었고, 피해자에게 마취제로 프로포폴과 미다졸람을 투여하였다. 프로포폴과 미다졸람의 경우 기도반사억제, 기도폐쇄, 호흡억제, 저혈압, 서맥 등의 부작용이 발생할 위험성이 있는 마취약제이고, 위 두 가지 약물을 동시에 사용하는 경우 최장 2시간까지는 이로 인한 진정상태로 인한 위험성이 있으므로 이러한 경우 의사인 피고인에게는 위 약물을 사용하여 내시경 시술을 할 경우 약물 투여 후 작용이 지속되는 동안 피시술자의 혈압, 맥박, 호흡, 산소포화도 등을 면밀히 관찰하여 위 약제의 부 작용에 의한 무호흡증 발생시 신속히 응급조치를 해야 할 업무상 주의의무가 있었고, 특히 고혈압 등의 기왕증과 병적 비만 상태인(키 172cm, 몸무게 95kg) 피해자의 경우에는 더욱 면밀한 경과 관찰을 하여야 할 업무상 주의의무가 있었다. 그럼에도 불구하고 피고인은 이를 게을리한 채 간호사들에게 위와 같은 기간 동안 환자들에 대한 상태를 관찰할 것을 요구하지 않고, 시술 직후 5분 상당이 지난 피해자의 상태만을 확인하고 경과관찰이 필요치 않은 것처럼 지시하여, 2017. 12. 13. 08:17경부터 08:45경까지 위 병원 내시경실에서 피해자에게 마취약제( 8:17경 미다졸람 3ml, 프로포폴 5ml 8:25경 프로포폴 3ml 8:32경 프로포폴 3ml 8:40경 프로포 폴 5ml)를 투여해 수면 상태로 대장 및 위 내시경 검사를 실시한 후, 회복실로 옮겨 같은 날 09:30경부터 10:15경까지 피해자의 신체 상태의 어떠한 관찰도 없이 회복실 내에 방치되도록 한 과실로 피해자에게 무호흡에 따른 청색증이 나타났음에도 뒤늦게 응급조치를 하였다. 결국 피고인은 위와 같은 업무상 과실로 피해자를 같은 날 10:31경 수면내시경을 위해 투여된 프로포폴, 미다졸람과 연관된 부작용인 호흡부전 등으로 사망에 이르게 하였다. 증거의 요지 1. 제2회 공판조서 중 증인 E의 일부 진술기재 1. E에 대한 각 검찰 및 경찰 진술조서 1. 피고인에 대한 각 검찰 및 경찰 피의자신문조서 중 일부 진술기재 1. F에 대한 경찰 진술조서 1. 시체검안서, 구급활동일지, 부검감정결과, 마취제 사용대장(2017년) 3부, 피해자 진료기록지 1부, 각 한국의료분쟁조정중재원 감정서(증거목록 순번 47, 62), 수사보고(사건 당일 시간대별 정리), 시간대별 상황 정리 사진, G 프로포폴진정 임상권고안, 프로포폴 임상지침서, 사실조회회신서(H의원), 감정회신서(한국의료분쟁조정중재원) 법령의 적용 1. 범죄사실에 대한 해당법조 및 형의 선택 형법 제268조, 금고형 선택 1. 집행유예 형법 제62조 제1항 피고인과 변호인의 주장에 관한 판단 1. 주장의 요지 피고인은 피해자에게 적정량의 프로포폴과 미다졸람을 투약하였고, 본건 내시경 검사 이후에는 일반적으로 통용되고 있는 진정 이후 퇴실기준인 MASS(Modified Aldrete Scoring System)을 사용하여 피해자의 호흡정도, 활력징후 등을 체크하였으며, 당시 피해자가 퇴실기준 점수인 10점을 달성하여 피해자를 내시경실에서 회복실로 옮겼고, 회복실에서 마지막으로 피해자의 생체활력징후를 측정한 09:30경에도 피해자에게 이상이 없었으며, 위 퇴실기준을 충족한 상태였다. 그렇다면 위 09:30경 당시 피해자에게 진정마취제의 부작용이 나타나지 않았었고, 진정마취제의 평균적인 발현 시간을 고려할 때 그 이후에 진정마취제의 부작용인 호흡부전이 발생할 가능성을 예견할 수는 없으므로, 위 시간 이후로는 피해자에 대한 경과 관찰이 필요하다고 볼 수 없고, 위 시간까지 피고인은 피해자에 대한 관찰 주의의무를 다하였다. 따라서 피고인에게 피해자의 사망에 대한 업무상과실이 인정될 수 없다. 2. 판단 가. 관련 법리 마취환자의 마취회복업무를 담당한 의사로서는 마취환자가 수술 도중 특별한 이상이 있었는지를 확인하여 특별한 이상이 있었던 경우에는 보통 환자보다 더욱 감시를 철저히 하고, 또한 마취환자가 의식이 회복되기 전에는 호흡이 정지될 가능성이 적지 않으므로 피해자의 의식이 완전히 회복될 때까지 주위에서 관찰하거나 적어도 환자를 떠날 때는 피해자를 담당하는 간호사를 특정하여 그로 하여금 환자의 상태를 계속 주시하도록 하여 만일 이상이 발생한 경우에는 즉시 응급조치가 가능하도록 할 의무가 있다(대법원 1994. 4. 26. 선고 92도3283 판결 참조). 나. 인정되는 사실관계 이 법원이 적법하게 채택하여 조사한 증거들에 의하면, 이 사건과 관련하여 다음과 같은 사실관계가 인정된다. 1) 피해자가 2017. 12. 13. 07:48경 피고인의 병원을 방문하여 내시경 시술을 받은 후 사망에 이르기까지 발생한 상황은 아래 도표 기재와 같다. 4 08:05경 피해자 내시경실로 이동함 2) 피해자는 고혈압, 고지혈증, 당뇨, 지방간의 증세로 2015. 3.경부터 위 병원을방문하여 지속적으로 치료를 받아 왔고, 위 병원에서 2015. 11.경 위내시경을, 2016. 11. 16.경에는 위내시경 및 대장내시경 시술을 받았으며, 위 대장내시경 시술 당시 용종이 발견되어 용종제거시술을 받았다. 위 내시경 시술 당시 피해자에게 프로포폴 12㎖, 미다졸람 5㎖가 투약된 바 있다. 피고인의 수사기관에서의 진술에 의하면, 피해자는 인슐린, 혈압약, 당뇨약을 복용하고 있었는데, 당 조절이 잘 되지 않았으며, 혈압 및 당뇨약을 계속 복용해야 하는 상태였다고 한다. 본건 내시경 시술 직전 체크한 피해자의 혈압은 170/110, 혈당은 159로서 상당히 높은 수치였다. 3) 피해자의 사망 이후 실시된 부검감정결과에 의하면, 피해자의 경우 중증의 심비대증과 간비대증 및 지방간, 비장 비대증을 보이고 있고, 프로포폴의 경우 혈압 저하와 동시에 심장 수축 및 심박수 저하를 불러올 수 있고, 미다졸람도 호흡억제, 기도폐쇄, 심혈관계 억제의 부작용이 발생할 수 있는데, 위와 같은 진정제의 부작용과 피해자의 증상을 고려할 때 피해자는 프로포폴, 미다졸람과 연관된 부작용(심혈관계 억제)으로 사망한 것으로 추정된다고 한다. 한국의료분쟁조정중재원의 감정서에 의하더라도 피해자의 사망원인은 프로포폴로 인한 호흡부전이 가장 가능한 원인으로 추정된다고 한다. 4) 피해자가 본건 내시경 시술을 받기 전에 피고인이 따로 피해자를 면담하여 프로포폴, 미다졸람 등 진정마취제의 부작용에 대해 설명하거나 설명한 내용을 진료기록지에 기재하는 등의 조치를 취한 적은 없다. 평소에 피고인의 병원에서 내시경 시술을 받은 환자의 경우 내시경 검사 종료 후 의식이 어느 정도 돌아오면 내시경실에서 회복실로 이동하는데, 회복실 내에 산소포화도 등의 생체활력징후를 체크하는 등 환자들을모니터링하는 기계나 장비가 설치되어 있지는 않았고, 회복실에 간호사나 간호조무사가 따로 배치되어 회복실 내에 있는 환자를 관찰하지는 아니하였다. 5) 피해자가 본건 내시경 시술을 받은 후 간호사 E와 마지막으로 대화를 나눈 09:30경 이후 위 간호사가 피해자의 청색증을 발견한 10:16경까지 피고인을 비롯하여 피고인의 병원 소속 의사나 간호사들이 피해자를 따로 관찰하거나 감시하는 조치를 취한 적이 없다. 다. 관련 의학지식 1) 프로포폴은 정맥마취제의 일종으로서 전신마취 유도 및 유지 또는 진단이나 치료적 시술/수술을 위한 주된 요법으로써 의식하 진정(conscious sedation)의 유도 및 유지를 위해서 사용된다. 프로포폴의 장점으로는 빠른 진정 효과 및 짧은 진정 후 의식회복시간으로 인한 빠른 일상 복귀 및 이로 인한 환자의 높은 만족감을 들 수 있다. 반면 프로포폴의 단점으로는 길항제의 부재, 동일 진정 깊이에 상대적으로 높은 기도 폐쇄의 위험성, 심혈관계 기능 저하의 상대적 위험성 증대 등을 들 수 있고, 다른 진정제와 마찬가지로 동일한 용량을 투여하더라도 개별 환자마다 진정의 깊이가 다를 수 있으며, 동일 환자에서도 시술/수술 내용에 따라 진정 중에 언제든지 진정의 깊이가 달라질 수 있다. 프로포폴은 상대적으로 의도된 진정 깊이보다 더 깊은 진정 상태를 쉽게 유발할 수 있고, 비슷한 진정 깊이에서는 호흡억제, 심혈관 기능 저하를 더 심각하게 일으킬 수 있다는 점에서 다른 약제를 사용하는 전통적인 진정보다 더욱 주의 깊은 관리와 관찰이 필요하다. 2) 미다졸람은 벤조디아제핀 게열의 대표적인 진정마취제로서 장점으로는 진통 작용이 거의 없고, 적은 양으로 빠른 진정 효과를 보일 수 있다는 점과 프로포폴에 비하여 심혈관계에 미치는 영향이 적다는 점이고, 단점으로는 프로포폴에 비하여 회복시간이 많이 소요되고, 회복 후 환자가 숙취나 나쁜 기분을 느껴 만족감이 떨어진다는 점이다. 최근에는 프로포폴과 미다졸람의 장점을 결합하기 위하여 두 진정마취제를 같이 병용하는 경우가 많은데, 이 경우 프로포폴은 단독 사용시에 비하여 투여량을 감량해야 한다(보통은 투여량을 20 ~ 25% 감소하여 투여한다). 3) 프로포폴을 포함한 진정 약제는 용량 의존적으로 환자의 심폐기능을 저하시켜 저혈압, 호흡억제, 서맥 등의 부작용을 발생시킬 수 있다. 이러한 상황은 일시적으로 발생하고 합병증 없이 지나가기도 하지만, 때로는 심혈관계 허탈과 같은 심각한 합병증을 유발할 수도 있다. 특히 프로포폴은 중등도 이상의 진정 상태를 쉽게 유발하기 때문에 적극적인 감시를 통하여 부작용을 조기 발견하여 적절한 치료를 하는 것이 중요하다. 이를 위하여 기도 확보와 환기보조를 위한 장비, 흡인을 위한 장비, 산소공급장비를 구비해야 하며, 혈압과 맥박 조절 및 심폐소생술에 필요한 약제를 준비하여야 한다. 4) J와 K이 2016. 7.경 공동 발간한 비마취통증의학과 의사를 위한 프로포폴 진정 임상 지침에 의하면, ‘프로포폴 진정 전 환자 준비’, ‘진정담당자’, ‘진정시 감시와 장비’, ‘진정 회복시 관리 및 퇴원’, ‘진정시 기록’ 등 항목에 있어 아래와 같은 중요한 지침 내용을 제시하고 있다. 5) 또한 위 지침 내용에서 프로포폴 진정 후 회복시간의 경우 가장 우선적으로 고려할 점은 프로포폴에 의해 잔존해 있는 환자 심폐기능의 억제 유무로써 얕은 수준으로 진정을 시행한 경우에도 최소 30분 정도의 회복 시간이 필요하고, 아편유사제나 벤조디아제핀 계열의 진정제를 프로포폴과 동반하여 투여하는 경우에는 충분한 시간(2시간)을 부여하여 환자가 다시 진정 상태로 환자가 돌아가는 것을 사전에 방지하여야 한다는 내용이 제시되어 있다. 6) 위 지침 내용에서 환자가 진정에서 회복 후 퇴실(퇴원)할 수 있는 기준으로써 MAS(Modified Alderete Score) 또는 마취 후 퇴원점수체계(PADSS, Postanesthetic Discharge Scoring System)가 추천되고, 위 각 기준의 내용은 아래와 같다. 위 지침내용에서 회복실 퇴실 기준의 평가도구로 MAS보다는 PADSS 사용을 더 권장하였는데, 그 이유는 MAS가 주로 심혈관계와 호흡계와 같은 육체적 기능의 평가 및 정상화 정도에 대한 판단에 국한되어 있어 정신운동 기능의 회복 정도를 반영하지 않기 때문이다. 다만, 어떤 기준이든 진정 약제에 의한 중추신경과 심폐기능 억제가 최소화되는 시점에 환자의 회복실 퇴실이 시행되어야 한다. 라. 이 사건에 관한 판단 위와 같이 인정되는 사실관계를 관련 의학지식 및 관련 법리에 비추어 살펴볼 때 이 법원이 적법하게 채택하여 조사한 증거들을 종합하여 인정되는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 피고인이 아직 의식이 명료하게 회복되었다고 단정하기 어려운 피해자의 생체활력징후를 지속적으로 관찰․감시하지 아니하였고, 이는 업무상 과실에 해당하며, 그러한 업무상 과실과 피해자의 사망 사이에는 인과관계가 충분히 인정되므로, 피고인에게 업무상과실치사죄의 성립을 충분히 인정할 수 있다. 따라서 피고인과 변호인의 주장을 받아들일 수 없다. 위와 같은 지침 내용에 의하면, 내시경 시술 이후 환자가 내시경실에서 회복실로 이동한 이후에도 환자의 생체활력징후에 대하여 의료진이 지속적으로 감시를 하고, 그 감시결과를 15분마다 기록할 것이 요망된다. 그런데 피고인과 간호사 E는 피해자와 마지막으로 대화를 나눈 09:30경부터 위 E가 피해자의 청색증을 발견한 10:16경까지 약 46분간 피해자에 대한 감시나 관찰을 하지 않았고, 따로 피해자의 생체활력징후에 대하여 기록하지 않았음을 시인하고 있고, 이는 위 지침 내용에 어긋나는 것이며, 한국의료분쟁조정의료원의 감정결과에서도 이를 경과관찰 미흡으로 평가하면서 환자가 잠시 의식을 차리고 간호사와 대화를 한 경우에도 회복실에 있는 경우 퇴실시까지속적인 환자 감시가 필요함을 지적하고 있다. 피고인은 당시 간호사가 회복실에서 피해자를 마지막으로 체크한 09:30경 이미 퇴실기준인 MAS의 점수 10점을 충족하고 있었기 때문에 그 후로는 피해자에 대한 감시나 관찰이 필요하지 않았다는 취지로 주장한다. 그러나 당시 피해자가 퇴실기준 점수를 충족하였는지 여부는 피고인이 아닌 간호사 E 또는 다른 간호조무사가 측정한 것으로 보이는데, 그러한 측정에 오류가 없었다고 볼 만한 자료가 없다. 피고인이나 위 병원 소속 간호사들은 본건 내시경 시술 과정이나 시술 이후 피해자의 진정 회복 과정에서 피해자의 혈압, 맥박 등 신체활력징후를 따로 기록하여 놓지 않았고, 퇴실점수 충족 여부에 관하여도 별도의 기록을 하여 놓지 않았는데, 이러한 피고인이나 간호사들의 조치는 위 지침 내용에 어긋나고, 위 지침 내용에서 언급한 것처럼 진정과 관련한 법적 문제 발생시 ‘기록되지 않은 것은 행해지지 않았다’는 관점에서 비추어 볼 때 당시 피해자가 퇴실기준 점수를 충족한 상황이었다고 단정하기 어렵다. 09:30경 피해자가 마지막으로 간호사 E와 대화를 나누었다는 하나, 그 대화내용을 보면, 위 간호사가 ‘검사받을 것이 더 있어서 일어나라’는 말에 피해자가 ‘잠이 오니, 더 자고 싶다’고 반응을 한 것인데, 이 정도의 대화만으로는 당시 피해자가 의식이 완전히 돌아오거나 회복한 상태라고 단정하기는 어려워 보이고, 당시 피해자의 반응이 피해자가 얕은 진정 상태(기도유지, 자발호흡에 문제가 없고, 구두명령에 잘 반응하는 상태)에서 이루어진 반응이라고 볼 여지도 있다. 피고인도 수사기관의 조사에서 본건 내시경 시술 직후 피해자가 가수면 상태에 있었고, 피해자가 회복실로 간 후 가수면 상태에서 벗어나 완전한 의식을 회복하였는지 여부는 알지 못하며, 간호사들이 확인하는 사항이라고 진술하기도 하였다. 그렇다면 09:30경 피해자의 반응만으로 피해자가 퇴실점수를 충족하였다고 보거나 더 이상 피해자에 대한 경과 관찰이 필요하지 않다고 판단할 만한 상황은 아니라고 보여진다. 설령 피해자가 09:30경 퇴실점수 기준을 충족한 상황이었다고 보더라도 이로써 피해자에 대한 관찰․감시 필요성이 사라진다고 보기 어렵다. 한국의료분쟁조정의료원의 감정결과에 의하면, 모든 의학적 판단기준이 100% 완전하다고 할 수 없고, 특히 심한 비만 상태의 환자의 경우 간과 신장의 기능 저하 등으로 약물대사가 늦어져서 호흡부전이 발생할 가능성이 존재하며 고혈압, 고지혈증, 당뇨 등으로 치료를 받고 있던 이 사건 피해자의 경우 미다졸람 투여 후 80분 이후에 호흡부전 발생 가능성이 있고, 피해자에게 미다졸람과 프로포폴이 병합되어 투여되었으므로 상승 효과가 더 있을 수 있다는 판단을 보이고 있다. 그리고 미다졸람의 경우 회복시간이 보통 1 ~ 2시간 정도로써 프로포폴에 비하여 더 많이 소요되는 것으로 알려져 있고, 미다졸람과 프로포폴이 병합되어 투여된 경우 위 지침 내용에 의하면 2시간의 회복시간이 부여함이 타당한 것으로 나와 있다. 위와 같은 사정들에 비추어 볼 때 미다졸람과 프로포폴이 같이 투여된 피해자에 대해서는 내시경 시술이 종료된 때로부터 최대 2시간까지는 회복 경과 관찰이 필요했던 것으로 보임에도, 피고인이나 위 병원 간호사들은 이러한 주의의무를 이행하지 아니하였다(간호사 E의 진술에 의하더라도 본건 내시경 시술 종료시가 08:32경인데 위 간호사가 피해자를 마지막으로 관찰한 시간이 09:30경이고 그 이후에는 경과 관찰을 하지 아니하였다). 무엇보다 의학적 판단기준 충족 여부를 논하기 이전에 환자의 퇴실 내지 퇴원 여부는 환자의 상태가 의식이 명료해져서 자발적으로 병원에서 나갈 수 있는지 여부로 판단하는 것이 일반상식에 비추어 타당하고, 위 지침 내용이나 한국의료분쟁조정의료원의 감정결과도 이러한 관점에서 환자의 퇴실 여부가 결정되어야 함을 제시하고 있다. 그리고 회복실도 병원 내의 공간으로써 의료행위가 이루어지는 장소 중 하나로써 진정마취제 투여 후 환자가 원래의 의식 상태로 돌아오도록 하는 곳이자 회복이 되지 않는 등의 사정이 발생하였을 때 바로 조치를 취하여 의식이 돌아올 수 있도록 하는 곳이라는 점을 감안하면, 아직 퇴원하지도 않았고, 의식이 완전히 명료한 상태에 있었다고 단정하기도 어려운 상황에 놓여 있던 피해자의 회복 경과를 회복실에서 지속적으로 관찰․감시하지 않은 것은 의료진으로서의 업무상 주의의무를 해태한 것이라고 보아야 한다. 위 사실관계에서 본 것처럼 피해자의 사인은 프로포폴, 미다졸람과 연관된 부작용으로 인한 것으로 봄이 타당하고, 고혈압, 당뇨 등 중증의 기저질환이 있었던 피해자에게는 위 진정마취제의 부작용이 더욱 심각하게 작용하거나 작용할 수 있었음은 충분히 예견가능하며, 위 진정마취제의 부작용이 피해자에게 발현되었을 때에 피고인이나 위 병원 간호사에 의하여 그 징후가 포착되어 적절한 조치가 취해지지 못하여 피해자가 결국 사망에 이르게 되었음이 인정되므로, 피고인의 위와 같은 업무상 과실과 피해자의 사망 사이에는 인과관계가 충분히 인정된다. 양형의 이유 1. 법률상 처단형의 범위: 금고 1월 ∼ 5년 2. 양형기준에 따른 권고형의 범위 [유형의 결정] 과실치사상범죄 > [제3유형] 업무상과실ㆍ중과실치사 [특별양형인자] 없음 [권고영역 및 권고형의 범위] 기본영역, 금고 8월 ∼ 2년 3. 선고형의 결정 : 징역 8월 및 집행유예 2년 이 사안은 의료사고로써 피고인이 내시경 시술 후 회복 과정에 있던 피해자에 대한 지속적인 관찰․감시 주의의무를 해태하여 피해자가 사망에 이르게 한 것으로, 범행의 경위와 내용 및 결과 등에 비추어 그 죄질이 중하다. 피해자의 사망으로 인한 피고인의 남편을 비롯한 유족들의 허망함과 원통함은 이루 말할 수 없을 것으로 보이는데, 피고인은 현재까지 피해자의 사망에 있어 자신의 과실을 부인하고 있고, 이 사건 발생 후 대처 과정이나 합의 시도 과정에서 미온적인 태도를 보이면서 유족들의 반발을 야기한 것으로 보이는 등 범행 이후의 정황에 비추어 볼 때 피고인에게 비난가능성이 상당하다. 이에 따라 피해자의 유족들은 피고인에 대한 엄벌 의사를 탄원하고 있다. 이는 피고인에게 불리한 정상에 해당한다. 반면 고도의 전문지식이 요구되고 환자의 생명을 다루는 의료영역의 특성상 시술이나 수술 과정에서 일정 부분 위험성이 수반되는 것이 불가피한 점, 피고인이 형사책임의 인정 여부와는 별개로 피해자의 사망이라는 결과에 대해서는 도의적인 책임을 느끼고 있는 것으로 보이는 점, 피해자에 대한 진정 마취제 투여 행위에는 별다른 과실이 없었고, 피고인의 주관적 입장에서는 시술 이후 일정 시간 경과 후에 피해자의 상태 악화를 예측하지 못했던 것으로 보이는 점, 피고인이 그 전 형사처벌전력이 없는 초범인 점, 피고인이 이 사건 발생 전까지 별다른 물의 없이 진료행위를 수행해 온 것으로 보이는 점 등은 피고인에게 유리한 정상에 해당한다. 위와 같은 피고인에 관한 양형 정상과 더불어 피고인의 연령, 성행, 환경, 범행의 동기와 경위, 범행 후의 정황 등 이 사건 변론에 나타난 제반 정상들을 참작하여 양형기준에 따른 권고형의 범위 내에서 주문과 같이 형을 정한다.