서울중앙지방법원-2016고합623

범죄사실 I. 피고인 A, B, C, E, F, G, H, I의 각 업무상과실치사상 1. D 가습기청정제로 인한 소비자 피해 가. 피고인 A, B, C의 지위 피고인 A는 2003. 2. 1.경부터 2003. 11. 30.경까지, 2004. 4. 1.경부터 2006. 3. 15.경까지 하이퍼마켓 상점의 개발과 운영 등 하이퍼마켓 사업을 목적으로 하는 D 주식회사(이하 'D'라 한다)의 그로서리 매입본부 본부장으로 근무하면서, PB 상품 개발회의를 주재하는 총괄 책임자로서 D 가습기청정제의 개발·제조·판매 여부를 최종적으로 결정하는 업무를 담당하였다. 피고인 B은 2001. 6. 16.경부터 2007. 10. 14.경까지 D TL&T팀(Trading Law and Technical, 법규기술팀) 팀장으로, 2008. 4. 23.경부터 2016. 3. 31.경까지는 상품품질관리센터(TL&T팀의 변경된 부서명, 이하 'TL&T팀'이라 한다)의 총괄이사로 각각 근무하면서, PB 상품 개발회의에 참석하는 등 D 가습기청정제의 개발·제조·판매 등의 업무를 담당하였다. 피고인 C는 2001. 7.경부터 2004. 1. 31.경까지는 D 그로서리매입본부 산하 일상용품팀 팀장으로 근무하면서 PB 상품 개발회의에 참석하는 등 D 가습기청정제의 개발기획 등의 업무를 담당하였다. 나. D 가습기청정제 개발·제조·판매 등 경과 D는 당시 유통업체들간 매출 실적 경쟁 등으로 인해 매출 수익을 극대화하고자 자사 브랜드에 대한 시장의 신뢰를 바탕으로 자체 기획·개발·관리하여 저렴한 가격에 판매하는 PB 상품의 개발을 독려하던 상황으로, 그로서리매입본부 본부장인 피고인 A는 일상용품팀 팀장인 피고인 C 등 소속 팀장들로 하여금 PB 상품을 개발하도록 독려하였고, 피고인 C는 일상용품팀 소속 바이어(Buyer)들에게 PB 상품을 개발하도록 독려하였다. 이에 따라 일상용품팀 소속 바이어인 AM는 2003. 8.경 AN이 시중에서 가장 잘 팔리는 것을 알고, 이를 모방하여 그보다 저렴한 가습기살균제를 PB 상품으로 개발·판매하기로 마음먹고, AO를 운영하던 피고인 I에게 AN과 동일한 가습기살균제를 제조·납품해 달라고 의뢰한 다음 2003. 10. 13.경 피고인 I으로부터 받은 가습기액 시장 현황 등을 토대로 PB 상품 개발 기획 문서인 One Card for PB Development(이하 'One Card'라 한다)를 작성하여 피고인 C에게 보고하였으며, 피고인 C는 PB 상품 개발회의(PDM, PB Development Meeting)에 D 가습기청정제 PB 상품 개발 여부를 안건으로 상정하였다. 한편 PB 상품 개발회의는 피고인 A가 주재하고, 피고인 C와 피고인 B이 참석하여, PB 상품 개발 여부, 제조업체 검증·제품 라벨 문구 검토 등 개발 진행상황 확인, PB 상품 출시 여부 등에 대해 논의한 후 피고인 A가 개발 및 출시 여부를 최종적으로 결정하는 회의이다. 이에 따라 피고인 A, B, C는 D 가습기청정제의 개발 적정성에 대해 논의한 다음 이를 개발하기로 결정하였고, 피고인 B은 TL&T팀 소속 TM인 AP 등을 통해 D 가습기청정제의 제품사양서, 소비자 선호도 테스트, 라벨 문구 검토 등 개발 진행상황을 보고받았으며, 피고인 A는 상품기획팀 AQ 등으로부터 D 가습기청정제의 개발 진행 상황을 보고받고, PB 상품 개발회의에서 피고인 B과 함께 D 가습기청정제의 라벨 문구를 최종적으로 검토한 다음 D 가습기청정제의 출시를 확정하였다. 이후 D는 2005. 1.경부터 2011. 8.경까지 AO에 제조물공급계약형 OEM 방식[상표부착자가 제조업자에게 자세한 요구사항을 포함한 주문을 하고, 제조업자는 그 주문에 따라 제품을 설계·제조하여 납품하는 형태의 주문자상표 부착방식(Original Equipment Manufacturer)을 의미한다]으로 AN에 사용된 살균제 성분인 Polyhexamethyleneguanide-phosphate(이하 'PHMG'라 한다)와 동일한 D 가습기청정제를 D의 PB 상품으로 제조해 달라고 의뢰한 다음, AO로부터 이를 납품받아 판매하였다. 다. 피고인 A, B, C의 주의의무 피고인 A, B, C는 D의 임직원들로서 가습기살균제 PB 상품의 개발·제조·판매와 관련하여 다음과 같은 주의의무들을 공통적으로 부담하고 있었다. 1) 초음파가습기는 물통 안에 들어있는 물을 깨끗한 상태로 유지하지 못하면 가습기 안의 세균이나 미생물이 공기 중으로 분무된 다음 수증기와 함께 사람의 폐로 들어가 질병을 유발할 수 있는 특성을 가지고 있는데, 이와 같은 위험 요인을 해소하기 위해 개발된 것이 가습기살균제이다. 그런데 가습기살균제 자체에 독성이 있을 경우 그 독성이 사람의 폐로 들어가 더 큰 폐질환을 야기할 수 있는 위험이 있고, 더욱이 가습기는 주로 호흡기질환자나 산모 내지 영유아와 같은 호흡기질환 취약자가 그 질환 관리나 예방을 위해 사용하는 경우가 많으므로, 가습기살균제를 제조하여 판매하려는 사람들에게는 사전에 원료물질의 흡입독성 유무를 검사하는 등의 방법으로 그 안전성을 확인하여야 할 업무상 주의의무가 있었다. 2) 또한 가습기살균제의 주원료가 화학물질이고, 주로 밀폐된 실내공간에서 장시간 사용되어 사람의 인체에 위해를 가할 위험성이 큰데 반하여, 소비자들은 가습기살균제의 개발·제조·판매 관련 정보에 대한 접근이 어려우므로, 가습기살균제의 개발·제조·판매에 관여하는 사람들로서는 가습기살균제 자체의 특성이나 사용 방법의 문제로 인하여 소비자의 생명·신체에 위해가 발생되는 것을 방지할 수 있도록 제품의 포장지 등에 정확한 사용법에 대한 지시·설명, 적절한 환기의 필요성 및 적절한 환기 없이 장시간 사용할 경우 발생할 수 있는 위험성 등에 대한 설명, 그리고 이를 무시할 경우 발생할 수 있는 소비자의 건강상 위해를 경고하여야 할 업무상 주의의무가 있었다. 라. 피고인 A, B, C의 업무상 과실 1) 위 피고인들의 결과 발생에 대한 예견가능성 피고인 A, B, C는 D 가습기청정제에 대한 상품등록을 마치고 시중에 판매하기 전 D의 PB 상품으로 이를 제조·판매하기 위해 관련 개발 절차를 진행한 사실이 있었다. 그런데 가습기는 물을 에어로졸 형태의 미세 입자로 분무하여 밀폐된 공간의 습도를 높이는 가전기구이고, 가습기살균제는 가습기의 물에 살균용 화학물질을 녹여 넣어 분무하는 방식으로 사용되는 제품이기 때문에 가습기 및 가습기살균제의 위와 같은 특성상 가습기살균제를 가습기 내의 물에 희석하여 분무할 경우 소비자가 에어로졸 형태의 미세 물입자에 녹아 있는 화학물질을 흡입할 것이 당연히 예상되는 상황이었다. 따라서, D의 신규 PB 상품으로 가습기살균제 제품을 개발하는 피고인 A, B, C는 제품 출시를 위한 시장 조사 및 내부 검토 등 과정에서 시장성 내지 매출 가능성이라는 기업 이윤의 측면뿐만 아니라 제품의 안전성에 주안점을 두고 사전 점검을 하였더라면, 그 원료물질의 안전성이 확보되지 않은 채 D 가습기청정제가 제조되어 판매될 경우 이를 흡입한 소비자들의 신체에 심각한 위해가 발생할 수 있다는 사실을 알 수 있었다. 2) 위 피고인들의 주의의무 위반 가) 피고인 A, B, C는 2003. 11. 3.경 서울 강남구 AR빌딩에 있는 D 그로서리매입본부 본부장실에서, AM가 작성한 제품명 : AS 가습기청정제, 제품 분류 : 방향제, 살균제, Benchmark : AT 'AU', 협력업체 : AO, I 대표 등이 기재된 One Card를 토대로 D 가습기청정제를 개발할지 여부를 결정함에 있어, 위 One Card와 벤치마크 제품인 AN 제품을 검토하여 D 가습기청정제의 원료물질이 살균제인 사실과 AO가 제조업체인 사실을 알았다. 피고인 A, B, C는 D 가습기 청정제의 수익률 등 D의 영업이익을 극대화시킬 방안만을 논의하였을 뿐 벤치마크 하고자 하는 AN의 원료가 무엇인지 여부 및 원료물질에 대한 흡입독성 실험 등 안전성 검증이 이루어졌는지를 확인하거나, AO가 가습기살균제의 안전성을 검증할 설비와 능력을 갖추었는지를 확인하는 등 D 가습기청정제의 안전성 확보에 필요한 아무런 조치를 취하지 아니하였고, 담당 바이어 AM 등에게 안전성 검증에 필요한 조치를 취하여 보고할 것을 지시하지도 아니하였음에도 불구하고, D 가습기청정제의 개발을 결정하였다. 나) 피고인 A, B은 D 가습기청정제에 대해 필요한 안전성 검증이 이루어졌는지, 구체적으로 어떤 검사를 실시하였는지, 그 결과가 어떠했는지 등에 대해 아예 확인조차 하지 않았을 뿐만 아니라, 만연히 AN과의 선호도 테스트만을 거친 후 주원료의 구체적 성분 등 원료물질의 안전성과 관련된 정보가 제품의 표지에 표시되어 있지 않았음에도 그 기재의 필요성을 확인하거나 이 부분을 보완하여 기재하도록 필요한 조치를 취하지 아니한 채 오히려 "인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다"라는 거짓의 내용을 표시하도록 하였다. 다) 또한 가습기살균제는 밀폐된 공간에서 이를 장시간 사용하거나 영유아·임산부 등 신체적 취약자가 지속적으로 흡입할 경우 건강상 위해가 초래될 수 있는 제품이었다. 따라서 피고인 A, B은 제품의 표지에 '실제 사용 중에도 환기를 시켜 실내의 살균제 농도가 올라가지 않도록 하고 장시간 사용을 자제하여야 한다'는 등의 정확한 사용법을 알려주고, '회복기간 없이 장시간 지속적으로 제품을 사용할 경우 인체에 해로울 수 있다'는 등의 오남용 시 위험성 등을 경고하여야 함에도 불구하고, 그러한 필요성에 대하여 확인하지도 않았고, 부하직원 및 AO 담당자에게 이 부분에 관한 보완을 요구하는 등 필요한 조치도 취하지 않았다. 2. AV 가습기살균제로 인한 소비자 피해 가. 피고인 E, F, G, H의 지위 피고인 E은 2004. 5. 11.경부터 2007. 2. 11.경까지 의류, 피혁류, 완구류, 식품류 및 기타 각종 일용품의 제조, 가공 및 도산매에 관한 사업을 목적으로 하는 AW 주식회사의 AX 사업본부(이하 'AX'라 한다) 영업본부장으로 근무하면서(2007. 2. 12.경부터 2014. 12. 31.경까지는 AX 대표이사로 근무하였다), 시제품 확인, 관능검사(여러 가지 품질을 인간의 오감(五感)에 의하여 평가하는 제품검사)와 담당직원을 상대로 한 문답 등을 통해 직접 제품을 검토함으로써 AX PB 상품인 AV 가습기살균제의 제조·판매 여부를 최종적으로 결정하는 업무를 담당하였다. 피고인 F은 2006. 3. 7.경부터 2007. 1. 31.경까지 AX의 상품 2부문 부문장으로 근무하면서, 시제품 확인, 관능검사와 담당직원을 상대로 한 문답 등을 통해 직접 제품을 검토함으로써 AV 가습기살균제의 품질을 직접 점검하여 AV 가습기살균제의 제조·판매에 관한 중간 결재를 하는 업무를 담당하였다. 피고인 G은 2005. 6. 1.경부터 2008. 2. 13.경까지 AX의 상품 2부문 일상용품팀장으로 근무하면서, 부하직원인 AX의 CMD(Chief MerchanDiser) AY, MD(MerchanDiser) AZ으로부터 제품 개발과 관련된 보고를 받으며, AY, AZ과 함께 AV 가습기살균제의 개발·제조·판매 업무를 직접 담당하였다. 피고인 H는 2005. 5. 6.경부터 BA(이하 'BB'이라 한다)의 QA(Quality Assurance)팀에서 근무하면서 AX에서 PB 상품 개발을 추진하기로 결정된 AV 가습기살균제에 대하여 안전성 검토를 하는 등 제품의 품질을 검사하고 보증하는 QA 업무를 담당하였다. 나. AV 가습기살균제 개발·제조·판매 등 경과 AX는 경쟁사인 BC나 D에 비해 취급하는 상품의 종류가 미비하고 유통 물량 부족으로 가격 경쟁력에 있어서도 우위를 점하지 못하자, 자사 브랜드에 대한 시장의 신뢰를 바탕으로 자체 기획·개발·관리하여 저렴한 가격에 판매하는 PB 상품의 대량 개발을 통해 후발 유통업체로서의 열악한 지위를 타개하기로 영업 방침을 정하였고, 피고인 E, F, G은 위 방침에 따라 부하직원들인 AX의 CMD나 MD를 상대로 PB 상품의 개발·판매를 지속적으로 독려해오고 있었다. 이에 따라 피고인 G은 2006년 초경 AX PB 워크샵을 통해 AY 및 BB의 BM(Business Manager) BD와 함께 2006년에 개발하여 출시할 개별 PB 상품 목록을 작성하여 관리하였다. 그러던 중 위 개별 PB 상품 목록에 따라 AY, AZ은 피고인 G에게 개발 착수에 관한 보고를 하고, 주거세제 분야 가습기살균제 품목의 시장 1위 상품이던 AN을 타겟 상품으로 하여 제조원가, 매출이익, 제조업체 등 기본적인 정보를 파악한 후 이를 모방하여 그보다 낮은 가격의 가습기살균제를 자사 PB 상품으로 출시하기로 하고, 2006. 4. 내지 2006. 5.경부터 본격적인 제품 개발에 착수하였다. 피고인 G은 그 과정에서 AV 가습기살균제의 PB 상품 개발을 추진하도록 하면서 그 제조업체로 AO를 선정하도록 중간 결정을 하는 한편, BB QA팀 담당자에게 AO에 대한 공장실사를 하도록 한 후 그 결과를 보고받고, AZ, AY으로 하여금 AV 가습기살균제의 원료물질인 PHMG에 대한 물질안전보건자료(Material Safety Data Sheet, 이하 'MSDS'라 한다) 등을 확보하도록 하였다. 이에 따라 피고인 H는 AO를 방문하여 제품생산능력 및 제조업체의 현황 등을 확인하고, AO가 가습기살균제 제조업체로 적정하다는 의견을 제시하였다. 이후 AZ, AY, BD는 AX의 주거세제 분야 PB 상품인 AV 가습기살균제의 시제품을 만든 다음, 안전성을 포함한 제품의 품질, 표시문구 및 용기의 디자인 등 제품의 전반적인 사항에 관하여 피고인 G, F에게 순차로 보고하여 출시를 위한 사전 결재를 받았고, 이후 소싱아워(Sourcing Hour)라는 절차를 통해 영업본부장인 피고인 E에게도 최종 보고를 마친 후, 안전성을 포함한 제품 전반에 관하여 피고인 E의 최종 검토를 거쳐 출시 승인을 받았다. 이후 AX는 2006. 11. 21.경 AV 가습기살균제에 대한 상품등록을 마친 후 그 무렵부터 2011. 8.경까지 AO에 제조물공급계약형 OEM 방식으로 PHMG를 주원료로 하는 AV 가습기살균제를 AX의 PB 상품으로 제조해 달라고 의뢰한 다음, AO로부터 이를 납품받아 판매하였다. 다. 피고인 E, F, G, H의 주의의무 피고인 E, F, G, H는 AX 또는 BB의 임직원들로서 가습기살균제 PB 상품의 개발·제조·판매와 관련하여 위 제1의 다항 기재와 같은 주의의무들을 공통적으로 부담하고 있었다. 라. 피고인 E, F, G, H의 업무상 과실 1) 위 피고인들의 결과 발생에 대한 예견가능성 피고인 E, F, G, H는 AV 가습기살균제에 대한 상품등록을 마치고 시중에 판매하기 전 AX의 PB 상품으로 이를 시판하기 위해 관련 개발 절차를 진행한 사실이 있었다. 그런데 가습기는 물을 에어로졸 형태의 미세 입자로 분무하여 밀폐된 공간의 습도를 높이는 가전기구이고, 가습기살균제는 가습기의 물에 살균용 화학물질을 녹여 넣어 분무하는 방식으로 사용되는 제품이기 때문에 가습기 및 가습기살균제의 위와 같은 특성상 가습기살균제를 가습기 내의 물에 희석하여 분무할 경우 소비자가 에어로졸 형태의 미세 물입자에 녹아 있는 화학물질을 흡입할 것이 당연히 예상되는 상황이었다. 따라서, AX의 신규 PB 상품으로 가습기살균제 제품을 개발하는 피고인 E, F, G, H는 제품 출시를 위한 시장 조사 및 내부 검토 등 과정에서 시장성 내지 매출 가능성이라는 기업 이윤의 측면뿐만 아니라 제품의 안전성에 주안점을 두고 사전 점검을 하였더라면, 그 원료물질의 안전성이 확보되지 않은 채 AV 가습기살균제가 제조되어 판매될 경우 이를 흡입한 소비자들의 신체에 심각한 위해가 발생할 수 있다는 사실을 알 수 있었다. 2) 위 피고인들의 주의의무 위반 가) 피고인 E, F, G 피고인 E, F, G은 AV 가습기살균제가 벤치마크 한 AN의 원료가 무엇인지 여부 및 AV 가습기살균제에 대해 필요한 안전성 검사가 이루어졌는지, 구체적으로 어떤 검사를 실시하였는지, 그 결과가 어떠했는지, 별도 검사를 의뢰할 필요성은 없는지, AO에서 가습기살균제를 제조할 설비와 능력을 갖추었는지 등 AV 가습기살균제의 안전성 검증에 필요한 사항에 대해 확인하지 않았고, 또한 AX 부하직원들을 통해 AV 가습기살균제의 원료물질인 PHMG에 대한 외부기관 검사를 의뢰하거나 제조업체인 AO 또는 BB에 이를 의뢰하도록 지시하여 흡입독성실험 등 원료물질의 안전성 확인을 위해 필요한 조치를 취하지 않았다. 또한, 2006년경 BB에 PB 상품의 품질검사 등 업무를 담당하는 QA팀 직원이 총 2명에 불과하고 원료물질 검사를 위한 별도의 자체 시설 또한 구비되어 있지 않아 제품의 안전성을 확인할 필요가 있을 경우 AX 내 부하직원들이나 BB 관계자들을 통해 외부 기관에 별도 검사를 의뢰해야 하는 상황이었다. 그럼에도 불구하고 피고인 E, F, G은 단계별 내부 결재 및 소싱아워 절차에서 AV 가습기살균제의 제조·출시를 결정하였다. AV 가습기살균제는 밀폐된 공간에서 이를 장시간 사용하거나 영유아·임산부 등 신체적 취약자가 지속적으로 흡입할 경우 건강상 위해가 초래될 수 있는 제품이었다. 따라서 피고인 E, F, G은 단계별 내부 결재 및 소싱아워 절차에서, 제품의 표지에 '실제 사용 중에도 환기를 시켜 실내의 살균제 농도가 올라가지 않도록 하고 장시간 사용을 자제하여야 한다'는 등의 정확한 사용법을 알려주고, '회복기간 없이 장시간 지속적으로 제품을 사용할 경우 인체에 해로울 수 있다'는 등의 오남용시 위험성 등을 경고하여야 함에도 불구하고, 그러한 필요성에 대하여 확인하지 않았고, BB의 QA팀 담당자나 AO 담당자 등을 통해 이 부분에 관한 보완을 요구하는 등 필요한 조치도 취하지 않았다. 나아가 피고인 F은 소싱아워 전 부문장 결재 과정에서 AV 가습기살균제 시제품을 확인하는 한편 관능검사와 담당직원을 상대로 한 문답 등을 통해 직접 제품을 검토하였음에도 불구하고, 제품의 안전성 확보 여부와 관련하여 제대로 확인하지 않는 등 이를 소홀히 한 채 중간 결재를 진행하였다. 마찬가지로 피고인 E은 소싱아워 절차를 통해 AV 가습기살균제 시제품을 확인하는 한편 관능검사와 담당직원을 상대로 한 문답 등을 통해 직접 제품을 검토하였음에도 불구하고, 제품의 안전성 확보 여부와 관련하여 제대로 확인하지 않는 등으로 이를 소홀히 한 채 최종 출시를 결정하였다. 나) 피고인 H AV 가습기살균제는 밀폐된 공간에서 이를 장시간 사용하거나 영유아·임산부 등 신체적 취약자가 지속적으로 흡입할 경우 건강상 위해가 초래될 수 있는 제품이었다. 따라서 피고인 H는, 제품의 표지에 '실제 사용 중에도 환기를 시켜 실내의 살균제 농도가 올라가지 않도록 하고 장시간 사용을 자제하여야 한다'는 등의 정확한 사용법을 알려주고, '회복기간 없이 장시간 지속적으로 제품을 사용할 경우 인체에 해로울 수 있다'는 등의 오남용 시 위험성 등을 경고하여야 함에도 불구하고, 그러한 필요성에 대하여 확인하지 않았고, AO 담당자에게 이 부분에 관한 보완을 요구하는 등 필요한 조치도 취하지 않은 과실이 있었다. 피고인 H는 2006. 10. 23.경 AX의 4/4분기 경영전략 회의를 통해 마련된 PB 상품 품질 강화방안을 전달받아, 신규 PB 상품에 대해 성분·유해 요소에 대한 사전검사가 이루어져야 하고 필요시 외부기관에 검사를 의뢰해야 한다는 사실을 알고 있었다. 그럼에도 불구하고 피고인 H는 제조업체인 AO 관계자 등을 통해 AV 가습기살균제에 대해 필요한 안전성 검사가 이루어졌는지, 구체적으로 어떤 검사를 실시하였는지, 그 결과가 어떠했는지, 별도 검사를 의뢰할 필요성은 없는지 등 안전성 확인을 위해 필요한 조치를 취하지 않은 채 만연히 공장 실사 결과에 대해 합격 통보를 하고 AO로 하여금 제품을 제조하도록 한 과실이 있었다. 3. AO 대표 피고인 I의 주의의무 위반 가. 피고인의 지위 피고인 I은 1990년경부터 구두약을 제조·판매하는 AO를 운영하면서, D로부터 D가습기청정제 PB 상품의 제조를 의뢰받아 2005. 1.경부터 2011. 8.경까지 D에 D 가습기청정제를 제조하여 납품하는 업무를 담당하였고, AX로부터 AV 가습기살균제 PB 상품의 제조를 의뢰받아 2006. 11.경부터 2011. 8.경까지 AX에 AV 가습기살균제를 납품하는 업무를 담당하였다. 나. 피고인의 주의의무 피고인은 AO 대표자로서 가습기살균제 PB 상품의 개발·제조·판매와 관련하여 위 제1의 다항 기재와 같은 주의의무들을 부담하고 있었다. 다. 피고인의 업무상 과실 1) 피고인의 결과 발생에 대한 예견가능성 피고인 I은 D로부터 D 가습기청정제의 제조·납품 의뢰를, AX로부터 AV 가습기 살균제의 제조·납품 의뢰를 각각 받은 사실이 있었다. 피고인 I은 D 가습기청정제와 AV 가습기살균제를 제조·납품하는 과정에서 제품의 안전성에 주안점을 두고 사전 점검을 하였더라면, 그 제품의 안전성이 확보되지 않은 채 D 가습기청정제와 AV 가습기살균제를 제조하여 납품·판매할 경우 이를 흡입한 소비자들의 신체에 심각한 위해가 발생할 수 있다는 사실을 알 수 있었다. 2) 피고인의 주의의무 위반 가) 피고인 I은 주로 구두약을 제조·판매하는 업체인 AO를 운영하는 사람으로서, 대학교에서 영문학을 전공하였을 뿐 화학 관련 학과를 전공하거나 화학물질에 관한 전문지식을 갖고 있지 않았기에, 화학물질을 주원료로 하는 D 가습기청정제와 AV 가습기살균제를 제조하기 위해서는 그 원료물질이 호흡기 등 인체에 안전한지에 관하여 관련 분야 전문가들의 자문을 받는 등의 방법으로 과학적 검증을 할 필요가 있었다. 그럼에도 불구하고 피고인 I은 그러한 과정을 거치지 않은 채 PHMG를 D 가습기청정제와 AV 가습기살균제의 각 원료물질로 선정하였고, 원료물질의 배합비율과 표준사용량을 결정함에 있어서도 신문이나 인터넷 등에 기재된 농도 비율만을 참조하여 이를 임의로 결정하였다. 나) 그리고 피고인 I은 2004. 8.경 BE 주식회사의 BF과 BG의 BH을 통해 PHMG를 구매함에 있어 원료물질인 PHMG에 대한 MSDS를 건네받았고, 위 MSDS에는 PHMG의 흡입시 위험성에 관한 정보들이 기재되어 있었다. 그럼에도 불구하고 피고인 I은 D 가습기청정제와 AV 가습기살균제의 각 원료물질인 PHMG의 인체 위험성과 관련하여 이를 면밀히 검토하지 않았다. 뿐만 아니라 원료물질에 대한 외부기관 검사 등 필요성을 검토한 후 흡입독성실험을 의뢰하는 등 제품의 안전성 확보를 위해 필요한 조치를 취하지 않은 채 만연히 제품을 제조하여 이를 납품한 과실과 함께 제품의 안전성에 관련된 정보를 제품의 표지에 표시하지 않았다. 다) D 가습기청정제와 AV 가습기살균제는 앞서 본 바와 같이 밀폐된 공간에서 이를 장시간 사용하거나 영유아·임산부 등 신체적 취약자가 지속적으로 흡입할 경우 건강상 위해가 초래될 수 있는 제품이었다. 따라서 피고인 I은 제품의 표지에 '실제 사용 중에도 환기를 시켜 실내의 살균제 농도가 올라가지 않도록 하고 장시간 사용을 자제하여야 한다'는 등의 정확한 사용법을 알려주고, '회복기간 없이 장시간 지속적으로 제품을 사용할 경우 인체에 해로울 수 있다'는 등의 오남용 시 위험성 등을 경고하여야 함에도 불구하고, 그러한 필요성에 대하여 확인하지 않았고, 필요한 조치도 취하지 않았다. 4. AN으로 인한 소비자 피해 가. BI, BJ, BK, BL, BM의 지위 BI는 1993. 12.경부터 2005. 4.경까지 AT(1990년경부터 2005. 5. 31.경까지 '주식회사 AT', 2005. 6. 1.경부터 2011. 12. 11.경까지 '주식회사 BN', 2011. 12. 12.경부터 현재까지 '유한회사 BN'이다. 이하 'AT'라 통칭한다)의 대표이사로 근무하면서, 가습기살균제를 개발·제조·판매함에 있어 최종적인 의사결정을 하고, AT연구소 연구원들을 비롯한 AT의 임직원들을 지휘·감독하는 업무를 담당하였다. BJ는 1991년경부터 1999년 가을경까지는 AT연구소 소속 연구원, 1999년 가을경부터 2005. 5.경까지는 AT연구소장으로 근무하면서, 부하직원인 BK와 함께 가습기살균제의 개발을 담당하고, 가습기살균제가 시판된 이후부터는 가습기살균제의 안전성을 지속적으로 관찰하며 제품의 결함이 의심되는 때에는 유통 중단 및 안전성 검사 등의 적절한 조치를 취하는 업무를 담당하였다(다만, 1997. 2.경부터 1999년 가을경까지는 가습기살균제 관련 업무 외의 다른 업무를 담당하였다). BK는 1995년경부터 현재까지 AT연구소 소속 연구원으로 근무하면서, 상급자인 BJ와 함께 가습기살균제의 개발을 직접 담당하고, 가습기살균제가 시판된 이후부터는 BJ, BL과 함께 가습기살균제의 안전성을 지속적으로 관찰하며 제품의 결함이 의심되는 때에는 유통 중단 및 안전성 검사 등의 적절한 조치를 취하는 업무를 담당하였다. BL은 2003년경부터 2004년경까지는 AT연구소 1팀장, 2005년경부터 현재까지 AT연구소장으로 근무하면서, 부하직원인 BK와 함께 AT에서 제조·판매하는 가습기살균제의 안전성을 지속적으로 관찰하며 제품의 결함이 의심되는 때에는 유통 중단 및 안전성 검사 등의 적절한 조치를 취하는 업무를 담당하였다. BM은 1990년경부터 현재까지 화학제품을 제조·판매하는 주식회사 BO(이하 'BO'이라 한다)의 대표이사로 근무하면서, AT로부터 가습기살균제의 제조를 의뢰받아 OEM방식으로 제조·납품하는 업무를 담당하였다. 나. AN의 개발·제조·판매 등 경과 AT는 여름철에 비해 매출 규모가 작던 겨울철의 실적을 제고하기 위해 겨울철에 특화된 제품을 개발하던 중 소비자들이 겨울철에 많이 사용하는 가습기에 주목하게 되었고, 1996년경 가습기의 물속에 들어 있는 세균을 멸균하고 물때를 방지한다는 기능을 표방하면서 액상 형태의 가습기살균제(상품명은 'AU'이고, 주원료는 'Preventol R80'을 사용하였다. 이하 'AU'이라 한다)를 처음 개발하여 제조·판매하기 시작하였다. 그러던 중 1997년경부터 AU과 관련하여 백화현상(가습기 수증기 분출구에 하얀 가루가 생기는 현상) 등의 소비자 클레임이 반복적으로 접수되자, BI는 BJ, BK에게 AU의 주원료를 교체할 것을 지시하였다. BI의 지시를 받은 BJ, BK는 AU의 주원료인 Preventol R 80을 대체할 원료물질을 찾던 중(다만, 앞서 본 바와 같이 BJ는 1997. 2.경부터 1999년 가을경까지는 다른 업무를 담당하였다), 주식회사 BP(이하 'BP'라 한다)의 대표이사인 BQ으로부터 'BR 주식회사(이하 'BR'이라 한다)에서 PHMG를 주성분으로 하는 BS(2000년경 최초 공급시에는 그 상품명이 'BT'였으나 이후 'BS'로 변경되었다. 이하 'BS'라 통칭한다)라는 제품을 만들고 있는데, 그것을 한번 사용해 보는 것이 어떻겠느냐'는 취지의 추천과 함께 BS의 샘플을 제공받았다. 이후 BI, BJ, BK는 2000. 10.경 AU의 원료를 Preventol R 80에서 BS로 변경하기로 결정하였고, 그 무렵부터 AT는 PHMG가 주성분인 BS를 원료로 한 가습기살균제(위와 같이 주원료가 변경된 이후에도 상품명은 여전히 'AU'이었고, 2003년 말경 비로소 그 상품명이 'AN'으로 변경되었으나, 위와 같이 PHMG가 주된 원료물질로 변경된 2000. 10.경 이후부터의 제품은 이하 'AN'이라 통칭한다)를 제조·판매하게 되었다. 이에 따라 AT는 2000. 10.경부터 2001. 9.경까지 충북 음성 소재 AT 자체 공장에서 PHMG를 주성분으로 하는 가습기살균제인 AN을 제조·판매하였고, 2001. 10.경부터 2011. 8.경까지 BM이 운영하는 BO에 의뢰하여 AN을 제조하고, BO으로부터 이를 납품받아 판매하였다. 다. BI, BJ, BK, BL, BM의 주의의무 BI, BJ, BK, BL은 AT의 임직원으로서, BM은 AN의 제조업체인 BO의 대표이사로서 AN의 개발·제조·판매와 관련하여 다음과 같은 주의의무를 부담하고 있었다. 1) 1997년경부터 AU의 원료물질을 변경하려는 계획을 가지고 원료물질을 물색하고 있던 BI, BJ, BK에게는 새로 사용하려고 하는 원료물질의 흡입독성 유무를 검사하는 등의 방법으로 그 안전성을 확인한 뒤에 제품을 시판하여야 할 업무상 주의의무가 있었다. 한편, AN은 흡입독성실험 등 안전성 검사를 거치지 않고 2000. 10.경부터 시판되었으므로 BI, BJ, BK, BL은 사후적으로라도 흡입독성실험 등 안전성 검사를 실시하는 등의 방법으로 AN의 안전성을 확보하는 방안을 강구하여야 할 업무상 주의의무가 있었다. AN을 제조하여 AT에 납품하는 BM에게는 AN을 제조·납품하기 전에 AN의 흡입독성 유무를 점검하여 그 안전성을 확인하고, 비록 AT로부터 제조방법까지 모두 지정받아 제조를 의뢰받았다 하더라도 자신이 제조하는 제품에 사용되는 화학물질이 가습기 살균제의 용도로 사용될 수 있는지, 사람이 흡입해도 인체에 무해한지 여부를 확인하는 등 소비자에게 안전한 제품을 제조·납품하여야 할 업무상 주의의무가 있었다. 2) 또한 AN은 주원료가 화학물질일 뿐만 아니라 주로 밀폐된 실내공간에서 장시간 사용되어 사람의 인체에 위해를 가할 위험성이 큰 데 반하여, AN의 사용자는 가습기 살균제의 개발·제조·판매 관련 정보에 대한 접근이 어려우므로, AN을 제조·판매하는 AT의 임직원들인 BI, BJ, BK, BL, 그리고 BO 대표이사인 BM에게는 AN 자체의 특성이나 사용방법상의 문제로 인하여 소비자의 생명·신체에 위해가 발생하지 않도록 제품의 포장지 등에 정확한 사용법에 대한 지시·설명을 하고, 이를 무시할 경우 발생할 수 있는 건강상 위해를 경고하여야 할 업무상 주의의무가 있었다. 3) 이에 더하여, BI, BJ, BK, BL, BM에게는 생산되어 판매되고 있는 제품의 사용과정에서 발생할 수 있는 클레임을 지속적으로 관찰하여 AN의 사용으로 인한 위해 가능성이 엿보일 경우 AN의 안전성 여부를 재점검하고, 그 안전성이 객관적으로 확인될 때까지 AN의 생산 및 유통을 중지하며, 기존에 유통된 제품은 이를 즉시 회수함과 아울러 이미 제품을 구매하여 사용하고 있는 소비자들에 대해서는 제품의 안전성에 문제가 있을 수 있다는 사실을 공고하는 등의 조치를 취하여야 할 업무상 주의의무가 있었다. 라. BI, BJ, BK, BL, BM의 업무상 과실 1) 결과 발생에 대한 예견가능성 가습기는 물을 에어로졸 형태의 미세 입자로 분무하여 밀폐된 공간의 습도를 높이는 가전기구이고, 가습기살균제는 가습기의 물에 살균용 화학물질을 녹여 넣어 분무하는 방식으로 사용되는 제품이기 때문에 가습기 및 가습기살균제의 위와 같은 특성상 가습기살균제를 가습기 내의 물에 희석하여 분무할 경우 소비자가 에어로졸 형태의 미세 물입자에 녹아 있는 화학물질을 흡입할 것이 당연히 예상되는 상황이었다. 가) BI, BJ, BK BI, BJ, BK는 아래와 같은 경위로 1996년경 Preventol R 80이 주원료인 AU을 개발·제조·판매하였고, 2000. 10.경 그 주원료를 Preventol R 80에서 PHMG가 주성분인 BS로 변경하게 되었다. BJ, BK는 AT가 1996년경 독일 Melitta사에서 생산한 가습기살균제를 수입하기 위하여 위 회사와 접촉하던 중 위 회사로부터 'Melitta사의 제품은 초음파가습기에서 사용할 경우를 예상한 흡입독성실험 자료가 없으므로, 한국인의 대다수가 사용하는 초음파가습기에 사용하기 위해서는 별도의 흡입독성 관련 안전성 Data가 필요하다'는 취지의 지적을 받은 사실을 알고 있었고, 1997. 11.경에는 BI의 결재를 받아 미국 소재 'Celsis Leberco Division' 연구소에 AU에 대한 급성 흡입독성실험을 의뢰하여 AU의 급성흡입독성 유무를 확인한 사실도 알고 있었다. 또한 BK는 AU의 주원료인 Preventol R 80의 대체물질을 찾던 중인 1998. 3.경 BQ으로부터 PHMG가 주성분인 BS를 추천받고 그 샘플과 함께 BS의 MSDS를 제공받은 사실이 있었고, 1999. 5. 21.경 BU 대표 BV과의 가습기살균제 개발 관련 면담과정에서 '가습기살균제의 가장 큰 문제는 흡입독성 Data의 확보다'라는 지적과 함께 BV으로부터 '흡입독성 Data의 확보방안'을 추천받은 사실이 있었으며, 2000. 3. 15.경에는 BQ에게 PHMG에 대한 흡입독성 Data를 요구하였다가 '흡입독성 자료가 없다'는 회신을 받은 사실이 있었고, 2000. 5. 23.경에는 BQ에게 PHMG에 대한 흡입독성실험 실시가 가능한지 여부를 문의하였다가 '국내에서 정식으로 흡입독성실험을 해주는 곳은 없다'는 회신을 받은 사실도 있었다. 이어 BI, BJ, BK는 AN을 제조·판매하기 시작한 후인 2000. 11.경에 이르러서야 비로소 AN에 대한 흡입독성실험을 실시하기 위해 해외 연구소와 접촉을 시도하다가 그조차도 중단해 버린 사실이 있었다. 또한 BK는 2001. 1.경부터 2011. 6.경까지 AT 인터넷 홈페이지나 고객상담센터에 지속적으로 접수된 AN 관련 고객클레임, 즉 '호흡기 관련 부작용'을 항의하거나 '가습기살균제 흡입에 따른 유해 가능성'을 우려하는 등 AN에 대한 흡입독성실험의 필요성을 충분히 인식할 수 있는 고객클레임을 고객상담센터로부터 전달받은 사실이 있었다. 따라서 AN을 개발·제조·판매한 BI, BJ, BK는 제품 출시를 위한 시장 조사 및 내부 검토 등 과정에서 시장성 내지 매출 가능성이라는 기업 이윤의 측면뿐만 아니라 제품의 안전성에 주안점을 두고 사전 점검을 하였더라면, 그 원료물질의 안전성을 확보하지 않은 채 AN을 개발·제조·판매할 경우 이를 흡입한 소비자들의 신체에 심각한 위해가 발생할 수 있다는 사실을 알 수 있었다. 나) BL BL은 다음과 같은 사정들에 비추어 볼 때 AN이 흡입독성실험 등 안전성 검사를 거치지 아니한 상태에서 제조·판매되고 있다는 사실을 알고 있었다. BL은 2003년 말경 마케팅 부서로부터 AN의 라벨에 기재된 "인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다"라는 기존 문구에 "살균 99.9% - 아이에게도 안심"이라는 문구를 추가해도 되는지에 대한 승인 요청을 받은 사실이 있었다. BL은 2005. 12.경 마케팅 부서로부터 "인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다"라는 라벨 문구와 "살균 99.9% - 아이에게도 안심"이라는 라벨 문구를 그대로 사용해도 되는지에 대한 승인을 요청받은 적이 있었는데, 당시 BK로부터 'AN의 경우 인체 안전성에 관한 자료가 없다', 'AN의 경우 사용량을 지킬 경우에만 인체 안전성을 담보할 수 있을 뿐 사용량을 초과하는 경우 인체에 유해할 수 있고, 특히 영유아의 경우에는 매우 적은 양을 사용하더라도 인체 안전성을 안심할 수 없다', 'AN에는 살균성분이 들어 있기 때문에 아이에게도 안심이라는 표현은 맞지 않다'는 취지의 보고를 받은 사실이 있었다. BL은 2007년 말경 AT의 규제 부서(Regulatory Affairs, 이하 'RA 부서'라 한다) 직원인 BW으로부터 "인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다"라는 라벨 문구와 "살균 99.9% - 아이에게도 안심"이라는 라벨 문구와 관련하여 '위 라벨 문구는 무엇을 근거로 사용한 것이냐', '그러한 라벨 문구의 사용은 좀 문제가 있는 것 아니냐'는 취지의 문제 제기를 받은 사실이 있었다. 2008. 1.경 GS 리테일의 경영진은 유아 엄마로부터 AN의 부유물질 관련 클레임을 접하고 AT에 AN의 인체 안전성에 관한 구체적인 검증자료를 요구하였고, BL은 2008. 1. 16.경 품질관리 부서로부터 이러한 내용을 이메일을 통해 전달받은 사실이 있었다. BL은 2008. 1. 하순경 BX에서 제작·방송하던 'BY' 프로그램의 관계자로부터 '1) 귀사에서 제조·판매하고 있는 가습기살균제의 구체적인 성분은 무엇입니까? 2) 성분을 공개할 수 없다면 그 이유는 무엇입니까?'라는 질문과 함께 AN의 안전성 여부에 대하여 확인을 구하는 취지의 인터뷰 요청이 들어왔다는 사실과 BX 측에 제출할 수 있는 안전성 자료가 없다는 사실을 마케팅 부서의 보고라인을 통해 보고받았고, 2008. 1. 24.경 마케팅 부서의 BZ으로부터 위와 같은 내용이 담긴 이메일을 받기도 하였다. 이처럼 BL은 AN이 흡입독성실험 등 안전성 검사를 거치지 아니한 상태에서 제조·판매되어 왔다는 사실을 알게 되었으므로, 안전성 검사 없이 AN을 계속해서 제조·판매할 경우 이를 흡입한 소비자들의 신체에 심각한 위해가 발생할 수 있다는 사실을 알 수 있었다. 다) BM BM은 1990년경부터 현재까지 화학 분야에 대한 별다른 전문지식이 없고, 화학제품에 대한 기초적인 안전성 검사를 실시할 수 있는 전문 인력이나 업무 프로세스도 갖추지 않은 채 화학제품 제조 전문 회사를 운영한 사실, AT로부터 AN의 제조설명서 등만 전달받았을 뿐 원료물질의 안전성을 문의하거나 그에 대한 자료를 요구하지도 않은 사실이 있었다. 따라서 BM은 흡입독성실험 등 제품의 안전성에 대한 자료를 확보하는 등의 조치를 취했다면, 인체 안전성에 대한 자료를 확보하지 아니한 채 AN을 제조·판매할 경우 이를 흡입한 소비자들의 신체에 심각한 위해가 발생할 수 있다는 사실을 알 수 있었다. 2) 주의의무 위반 가) BI, BJ, BK BI, BJ, BK는 AN을 제조·판매하기 전에 흡입독성실험 등 안전성 확보가 필요하다는 사실을 알면서도 위와 같은 주의의무를 위반하여, 1997년경부터 2000. 10.경까지 AU의 원료물질 변경을 추진함에 있어 흡입독성실험 등 가습기살균제가 소비자들의 건강에 위해를 가하는지 여부를 확인할 수 있는 검사절차를 이행하지 않았고, 그 이후부터 질병관리본부에서 AN을 원인미상 폐질환의 원인으로 지목하여 AN의 제조·판매가 중단된 2011. 8.경까지도 흡입독성실험 등 제품의 안전성을 확인하지 않은 채 AN 제품을 계속하여 제조·판매하도록 하였던 과실이 있었다. BI, BJ, BK는 2000. 10.경부터 2011. 8.경까지 AN을 제조·판매함에 있어 흡입독성실험 등 과학적 근거에 기초하지 않고 임의로 권장사용량을 결정하여 기재하였으며, 밀폐된 공간에서 가습기살균제를 장시간 사용할 경우 건강상 위해를 초래할 수 있으므로 실제 사용 중에도 환기를 시켜 실내의 살균제 농도가 올라가지 않도록 하여야 한다는 등의 정확한 사용법과 그 사용 시 위험성을 경고하지 않은 과실이 있었다. BK는 2001. 1.경부터 2011. 6.경까지 AN의 안전성을 의심하는 고객클레임을 지속적으로 전달받았음에도 AN에 대한 안전성 검사를 실시하지 않았고, 또 제품의 안전성이 확인될 때까지 AN의 생산 및 유통을 중지하는 등의 조치도 취하지 않았던 과실이 있었다. BJ, BK는 2000. 10.경 마케팅 부서로부터 AN의 용기 라벨에 "인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다"라는 문구를 기재해도 되는지에 대한 승인을 요청받고, 흡입독성 유무를 확인하는 안전성 점검을 실시하지 않아 과학적 근거가 없음에도 위 문구를 그대로 사용하도록 승인해 주었고, BI도 이를 승인한 과실이 있었다. BJ는 2003년 말경 마케팅 부서로부터 기존의 AN 라벨에 기재된 "인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다"라는 문구에 "살균 99.9% - 아이에게도 안심"이라는 문구를 추가해서 사용해도 되는지에 대한 승인을 요청받고, BL의 검토 의견대로 과학적 근거가 없는 위 문구를 그대로 사용하도록 승인해 주었고, BI도 이를 승인한 과실이 있었다. 나) BL BL은 AN이 흡입독성실험 등 안전성 검사를 거치지 아니한 상태에서 제조·판매되고 있다는 사실을 알면서도, AN의 제조·판매가 중단된 2011. 8.경까지도 흡입독성실험 등 제품의 안전성을 확인하지 않은 채 AN 제품을 제조하여 계속 판매하도록한 과실이 있었다. BL은 2003년 말경부터 2011. 8.경까지 AN을 제조·판매함에 있어 밀폐된 공간에서 가습기살균제를 장시간 사용할 경우 건강상 위해를 초래할 수 있으므로 실제 사용 중에도 환기를 시켜 실내의 살균제 농도가 올라가지 않도록 하여야 한다는 등의 정확한 사용법과 그 사용 시 위험성을 경고하지 않은 과실이 있었다. BL은 2003년 말경 마케팅 부서로부터 기존의 AN 라벨에 기재된 "인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다"라는 문구에 "살균 99.9% - 아이에게도 안심"이라는 문구를 추가해서 사용해도 되는지에 대한 승인을 요청받고, 흡입독성실험 결과 등 과학적 근거가 있는지를 확인하지 아니하고 당시 AT연구소장이던 BJ에게 위 문구를 그대로 사용하는 것을 승인해도 된다고 보고한 과실이 있었다. BL은 2005. 12.경 BK로부터 'AN 라벨 문구를 계속해서 사용하는 것이 부적절하다'는 취지의 보고를 받고도 흡입독성실험 등 안전성을 확인하기 위한 아무런 조치를 취하지 않은 채, AN 라벨에 기재된 "인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다"라는 문구와 "살균 99.9% - 아이에게도 안심"이라는 문구를 그대로 사용하도록 한 과실이 있었다. BL은 2007년 말경 RA 부서 직원인 BW으로부터 AN 라벨에 기재된 "인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다"라는 라벨 문구와 "살균 99.9% - 아이에게도 안심"이라는 라벨 문구와 관련하여 '위 라벨 문구는 무엇을 근거로 사용한 것이냐', '그러한 라벨 문구의 사용은 좀 문제가 있는 것 아니냐'는 취지의 문제 제기를 받고도 위 문구를 그대로 사용하도록 한 과실이 있었다. BL은 2008. 1.경 GS 리테일 측으로부터 AN에 대한 안전성 자료를 요구받았다는 사실을 보고받았고, GS 리테일 측에 제공할 안전성 자료가 없다는 사실 또한 알고 있었음에도 아무런 조치를 취하지 아니한 과실이 있었다. BL은 2008. 1. 하순경 BX 'BY' 프로그램 관계자로부터 AN의 성분에 대한 안전성 자료가 있는지 확인 요청을 받았다는 사실을 보고받았고, BX 측에 제공할 안전성 자료도 없다는 사실 또한 알고 있었음에도 아무런 조치를 취하지 아니한 과실이 있었다. 다) BM BM은 2001. 10.경 AN을 제조하여 납품하기에 앞서 제조하는 물품의 안전성을 확인하기 위한 어떠한 검사도 실시하지 않았고, AT를 상대로 그와 같은 안전성 검사를 실시하였는지도 확인하지 않았으며, 특히 AN의 주성분인 PHMG의 원래 용도가 무엇인지, 그것이 가습기살균제의 주성분으로 사용되었을 경우 초래될 수 있는 위험성이 있는지 등에 관한 점검을 하지 아니한 과실이 있었다. 또한 BM은 2001. 10.경부터 2011. 8.경까지 밀폐된 공간에서 가습기살균제를 장시간 사용할 경우 건강상 위해를 초래할 수 있으므로 실제 사용 중에도 환기를 시켜 실내의 살균제 농도가 올라가지 않도록 하여야 한다는 등의 정확한 사용법과 그 사용시 위험성을 경고하지 않고, 오히려 AN 제품 라벨에 "인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다", "살균 99.9% - 아이에게도 안심"이라는 문구를 사용하였으며, 권장사용량도 흡입독성실험 등 과학적 근거에 기초하여 정해진 것인지 AT에 확인하지 않은 채 이를 위 제품 라벨에 그대로 기재한 과실이 있었다. 5. 인명피해의 발생 피고인 A, B, C, E, F, G, H, I 및 BI, BJ, BK, BL, BM은 PHMG가 함유된 가습기살균제를 제조·판매하는 과정에서, 위와 같이 각각 맡은바 업무상 주의의무를 다하지 아니한 과실이 중첩적으로 또는 순차적으로 경합한 결과, 2008년경부터 2010. 1.경까지 AN과 D 가습기청정제를 함께 사용한 별지 범죄일람표 1-1 순번 10번 기재 피해자 CA(1세)로 하여금 물과 함께 희석되어 에어로졸 형태로 분무된 PHMG를 반복적으로 흡입하게 함으로써 폐 전체 말단기관지 주변과 폐포에 염증세포의 침윤과 부종이 생겨 2010. 2. 25.경 호흡부전 등으로 사망에 이르게 함과 동시에 별지 범죄일람표 1-1 및 범죄일람표 1-2의 각 공범 란에 기재한 바와 같이 AT, D, AX가 제조·판매한 가습기살균제 중 특정 제품을 사용하거나 중복하여 사용한 별지 범죄일람표 1-1 순번 11 내지 25번 기재 피해자 CB, CC, CD, CE, CF, CG, CH, CI, CJ, CK, CL, CM, CN, CO, CP와 별지 범죄일람표 1-2 순번 2, 3번 기재 피해자 CQ, CR로 하여금 말단기관지 부위를 중심으로 한 주변의 광범위한 폐손상 등으로 사망에 이르게 하였다. 이와 동시에 피고인 A, B, C, E, F, G, H, I 및 BI, BJ, BK, BL, BM은 위와 같이 각각 업무상 주의의무를 다하지 아니한 과실이 중첩적으로 또는 순차적으로 경합한 결과, 2005. 10.경부터 2010. 12.경까지 AN과 D 가습기청정제, AV 가습기살균제를 함께 사용한 별지 범죄일람표 2-1 순번 6번 기재 피해자 CS(38세)으로 하여금 물과 함께 희석되어 에어로졸 형태로 분무된 PHMG를 반복적으로 흡입하게 함으로써 2009. 10.경 말단기관지 부위를 중심으로 한 광범위한 폐손상 등에 이르게 함과 동시에 별지 범죄일람표 2-1 및 범죄일람표 2-2의 각 공범 란에 기재한 바와 같이 AT, D, AX가 제조·판매한 가습기살균제 중 특정 제품을 사용하거나 중복하여 사용한 별지 범죄일람표 2-1 순번 7, 10, 14, 16 내지 39번 기재 피해자 CT, CU, CV, CW, CX, CY, CZ, DA, DB, DC, DD, DE, DF, DG, DH, DI, DJ, DK, DL, DM, DN, DO, DP, DQ, DR, DS, DT와 별지 범죄일람표 2-2 순번 1, 2, 5, 6번 기재 피해자 DU, DV, DW, DX으로 하여금 말단기관지 부위를 중심으로 한 광범위한 폐손상 등에 이르게 하였다. II. 피고인 A, B, D 주식회사의 표시·광고의공정화에관한법률위반 1. 피고인 A,B PHMG를 살균제 성분으로 한 가습기살균제를 사용할 경우 그 안전성에 관하여 이를 실증할 객관적인 자료가 없었으므로, 피고인들로서는 D 가습기청정제의 개발·제조·판매에 앞서 PHMG의 안전성 여부를 면밀히 검증하였어야 하나, 이를 확인하기 위한 별도의 검사나 점검을 거치지 않았다. 그럼에도 불구하고 피고인들은 2004. 11. 초순경 서울 강남구 AR빌딩에 있는 그로서리 매입본부 본부장실에서, PB상품 개발회의를 통해 D 가습기청정제 용기에 "인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다"라는 문구를 기재하여 출시하도록 최종결정하여, D는 2005. 1.경부터 2011. 8. 31.경까지 AO I으로부터 위와 같은 문구가 기재된 D 가습기 청정제를 납품받아 판매하였다. 그러나 사실 앞서 본 바와 같이 D 가습기청정제는 흡입독성 실험 등 흡입독성 유무를 확인하는 안전성 점검을 실시하지 않은 제품으로써 "인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다"라는 문구는 거짓의 표시문구였다. 이로써 피고인들은 공모하여 2005. 1.경부터 2011. 8.경까지 D 주식회사의 업무에 관하여 부당하게 소비자를 속이거나 소비자로 하여금 잘못 알게 할 우려가 있는 거짓의 표시 행위를 하였다. 2. 피고인 D 주식회사 사업자 등은 소비자를 속이거나 소비자로 하여금 잘못 알게 할 우려가 있는 표시·광고 행위로서 공정한 거래질서를 해할 우려가 있는 거짓의 표시를 하여서는 아니 된다. 위 제1항 기재와 같이 피고인의 종업원들인 A, B이 피고인의 업무에 관하여 위와 같이 부당하게 소비자를 속이거나 소비자로 하여금 잘못 알게 할 우려가 있는 거짓의 표시 행위를 하였다. 증거의 요지 1. 피고인들의 각 일부 법정진술 1. 증인 BH, BF, AM, DY, AP, DZ, EA, EB의 각 법정진술 1. 증인 EC, ED, EE의 각 법정진술(피고인 A, B, C, D 주식회사, H, I에 한하여) 1. 증인 BD, EF, AZ, EG, EH, EI, AY, EJ, EK, EL, EM의 각 법정진술(피고인 E, F, G, H, I에 한하여) 1. 서울중앙지방법원 2016고합527 등 사건의 증인 EE, EN, EC, EO, EP, EQ, ER, ES, ET, EU에 대한 각 증인신문 녹취서 사본 1. EV, EW, EX, EO, EY, EZ, FA, FB, FC, FD, FE, FF, BV에 대한 각 검찰 진술조서, AP, DZ, FG, EV, FH, FI, FJ에 대한 검찰 피의자신문조서(제2회, 대질) 1. ER, FK, ED, FL, FM, FN, FO, ES, FP, FQ, FR, EC, EU, ET, FS에 대한 각 검찰 진술조서 1. FT, DA, DE, FU, FV, FW, FX, FY, FZ, CX, CZ, GA, DH, DI, GB, DS, DT, DS, GC, GD, CU, GE, GF에 대한 각 검찰 진술조서(피해자) 및 수사보고(피해자 GG, GH 관련 각 참고인 진술청취) 1. GI의 진술서 1. 각 압수조서 및 압수목록 1. 공정거래위원회의 각 고발장 및 의결서, 수사보고(관련 행정사건 판결문 첨부) 1. 2011. 8. 31.자, 2011. 11. 11.자 각 질병관리본부 보도자료, 가습기살균제 건강피해사건 백서, 가습기살균제 폐손상 의심 접수사례 조사 결과보고서, 건강모니터링 등 가습기살균제 피해 추가 조사연구 결과보고서, 질병관리본부의 답변서, 랫드를 이용한 AN의 28일 반복노출흡입독성시험계획서, 기존화학물질관리를 위한 안전성연구, 최종보고서 수정보고서 PGH의 SD 랫드를 이용한 급성흡입독성시험, 원인미상 폐손상 위험요인에 대한 흡입시험 보고서, 생활화학용품함유 유해화학물질 건강영향연구, SPF-F344 랫드를 이용한 BS의 급성흡입독성시험 최종보고서, 랫드를 이용한 AN의 28일 반복노출흡입독성시험 최종보고서(안), 주간 건강과 질병 일부 발췌자료, 원인미상급성폐손상증후군 역학조사, 가습기를 통한 가습기살균제 입자발생시험 보고서, 원인미상 폐손상 위험요인 세포독성 시험 및 인체 노출량 재연시험 보고서, 원인미상 폐손상 위험요인에 대한 흡입시험, 성인 원인미상 폐손상 환자 전향적 감시 보고서, 소아 원인미상 폐손상 환자 전향적 감시 보고서, 가습기살균제에 의한 급성 폐손상증후군 역학조사 발제자료, Inhalation Toxicity Study for Environmental Risk Factor 발제자료, 가습기살균제 관련 폐질환 논의 발제자료, 가습기살균제 연관 폐손상, 임상적 특징에 관하여 발제자료, Pathology of lung injury caused by humidifier disinfectant use 발제자료, 가습기살균제 폐질환의 영상소견 발제자료, 전문가의견서 19부, 전문가 회의록, 한국역학회 전문가 의견 답변서, 수사보고(질본 연구 및 추가 연구 후 세계적 저널에 게시된 논문 첨부 보고)에 첨부된 각 논문, 수사보고(AT의 법률대리인 GJ에서 제출한, AN에 대한 해외 흡입독성실험결과 요약보고), 바이오사이드 유해성분 유해성 평가 기술 개발 최종보고서, 보건복지부 보도자료, 질병관리본부 회신 공문, 각 환경부 보도자료, 질병관리 Study Report(임신쥐의 PHMG 흡입노출이 태아 발달에 미치는 영향 연구) 1. 각 BS 물질안전보건자료, BS Product Data Sheet, 국립환경과학원의 수사협조 요청에 대한 회신, 국립환경과학원 고시 2012-24호(2012. 9. 5.자), 2013-23호(2013. 8. 5.자), 2014-5호(2014. 3. 11.자), 각 법인등기사항전부증명서, 수사보고(초음파가습기에서 살균제 사용의 문제점)의 첨부문서, 가정용가습기의 사용자 습관에 따른 실내공기 중 바이오에어로졸 발생특성, AT 고객게시판 게시글 발췌자료, GK 박사를 통해 Melitta사와 연락을 주고받은 서신자료, BU 방문보고서 1. GL 전사조직도, D 가습기 청정제 사진, PB상품거래계약서, 각 자기상표부착제품 하도급 기본계약서, 2003-2005년도 상품(그로서리) 및 TL&T 조직도, 2003-2005년도 위임전결규정 관련 자료, 하도급(PB)계약서, 2005년 1월~2011년 8월 31일까지의 매입내역, 300㎖ GM 가습기청정제의 Product Specification, 각 견적서, D 가습기청정제 One Card For PB Development 사본, 가습기살균제 출시시기 이메일, GL(주) 거래처 조회전표, D 가습기청정제 고객관능검사 결과, 가습기액(550㎖) 제품 사양서(Technical Product Specification), 각 종합인사카드, 가습기액 시장 현황, PB 개발절차 및 업체 협조사항, Legal Compliance Audit Report, 가습기청정제 가공원료 작업지시서, 가습기청정제 제조지시서 및 계량록서, 가습기살균제 매입액(용량별), 수사보고(PB상품 개발회의의 개념 및 역할 검토), 작업장구조, 배합설비, 레시피양식, AO 사업자등록증 사본, BG 및 (주)GN 각 거래처 조회 전표 1. 컨설팅 서비스 계약서 사본, 사전업체 점검표 사본, 각 인사기록카드 사본, PB 상품 하도급기본계약서, PB 상품 하도급개별계약서, AX 위임전결규정, AV 리스트, BB 전사조직도(2006. 4.), 소싱아워 배치도, PB 상품 관리방안, AX 거래처 조회 전표, AX 가습기살균제의 표지라벨, Job Description: AMB, BM, QA, AO와 BB 간의 계약서, 2006. 5. 12.자 공장실사 자료, 각 I 이메일 발신내역, 수사보고(GO연구소 안전센터 관련 자료 첨부), AZ, I간 수발신 이메일 출력물, 06년 1/4분기 PB Work-Shop 진행(안), 소싱아워 관련 진술요약, 06년 2/4분기 PB Work-Shop 진행(안), 06년 4/4분기 경영전략 자료, PB 컨설팅 수정 조항, 양해각서 수정 조항, GP 이메일, AX PB 상품 품질검사 강화방안(2006. 10. 12.자), AV 가습기살균제 판매량 전산 출력물, 업무분장표, AX 운영조직도, 수사보고(신규 PB상품 목록 선정절차 보고) 1. 고발장, 가습기살균제 피해사건과 교훈, 가습기살균제와 관련한 자료 협조 요청 공문, 자료 협조 요청 회신, AU RECIPE 및 제조공정, AU 라벨 샘플, AU 제품설명서, AU 생산비 내역, 2011년도 재무제표 감사보고서, BR의 BS 각 시험성적서, BS의 특성 등, Untitled(FDA 등록자료), BS 제품자료, 가정용 살균소독제 조성물 특허자료, 각 특허청 공개특허공보 BR 가정용 살균소독제 조성물, BR 가정용 살균제조성물 특허등록사항, 특허청 등록특허공보 GQ주식회사 살균소독제 조성물 및 이의 사용방법, GQ주식회사 살균소독제 조성물 및 이의 사용방법 특허등록사항, 자동차의 에어컨디셔너용 살균제 조성물 특허관련자료, 특허청 공개특허공보 GR 자동차의 에어컨디셔너용 살균제 조성물, 특허청 등록특허공보 GR 자동차의 에어컨디셔너용 살균제조성물, GR 자동차의 에어컨디셔너용 살균제조성물 특허등록사항, AU 생산 및 출고 합계 현황, 사건조사를 위한 자료 제출, Agrosept MSDS, PGH 관련 자료, 심사보고서에 대한 의견서, 고소장, 2010~2011 근무직원 명단, 언론보도자료, 각 BR(주) BS 매출액, 발표자료 사본, 홈페이지 출력물, 기업개황자료, 재무제표, 나이스신용평가정보 검색자료, 전자세금계산서 사본, 각 사업자등록상태조회, NINCAS 번역본 및 영문본, 보고서(흡입독성시험 결과보고서 요약), AU의 급성흡입독성실험 결과요약, AU(GS), GS, 각 AU PSDS, 각 AN 판매현황(2006~2010), Product history of GS(Sanitizer), 가습기살균제 진행상황, 각 AU 회의자료, AU의 시생산품 안전성 TEST, 시생산보고서, AU Claim 내용, AU, 연구2실 업무협의사항, AU 업무 진행상황, ACUTE TOXICITY TO DAPHINA MAGNA, 각 FINAL REPORT, BACTERIAL MUTATION ASSAY, READY BIODEGRADABILITY, IN VITRO MAMMALIAN CHROMOSOME ABERRATION TEST IN HUMAN LYMPHOCYTES, SKIN IRRITATION TO THE RABBIT, EYE IRRITATION TO THE RABBIT, TOXICITY STUDY BY ORAL ADMINISTRATION TO CD RATS FOR 4 WEEKS, SKIN SENSITISATION IN THE GUINEA-PIG, ACUTE ORAL TOXICITY TO THE RAT, ACUTE DERMAL TOXICITY TO THE RAT, BO 거래내역, 영문진술서, 각 이메일 및 첨부문서, PHMG에 대한 PSDS, 다목적세정제 PSDS, 시험계획서, AT 이메일 관리정책 안내자료, 환경보건시민센터 보고서, 사실조회 및 문서송부촉탁에 대한 회신서, 설명자료, 러시아특허출원자료, 용도특허목록, 각 제조원가 배분표, BI 고용계약서, 'FW: HS_consumer complaints' 메일 관련 자료, 인터넷 검색자료, 수사보고(피의자 GT 상대 PGH 수입업체 확인보고), 사실조회 답변서, BK 이메일 자료, 고객게시판 제품사용후기, 개인정보취급방침, GU 홈페이지 출력물, 각 결재품의서류, 자료출처 출력물, 피해자 피해내역, 각 내용증명, Label Change History, EPA 보고서, 2011. 8. 이후 고객 항의전화 통계자료, 1999.부터 2011.까지 고객 항의 자료, 1996.부터 2011.까지 AU 매출액자료, 보고서(흡입독성시험 결과보고서 요약) 출력물, AU Renewal RECIPE 출력물, AU RECIPE 및 제조공정 출력물, 2000년 10월 AU 생산 실적(음성공장) 출력물, 각 GQ(주) 내부문건, GV MSDS, BS MSDS 작성이력, 계약서에 첨부된 AU RECIPE, BS 거래과정 설명, 물질안전보건자료 한글파일, BT와 BS의 MSDS 비교, Humidifier Sanitizer Issue in KR ppt 자료, 가습기살균제 항균효과(Halo-test) 자료, AU 안정성 test 자료, BT 흡입독성시험 의뢰 관련 이메일, GW R&D technical development manual, 질의회신 사본, 각 이메일 출력물(첨부문서 포함), 가습기 살균제의 노출평가 시험 최종보고서(호서대), 가습기 살균제(AU)의 흡입독성평가 최종 결과보고서, 독일 판결문, 연구업무규정, 연구비 관리세칙, 구매규정, 연구과제목록, 참여연구원현황, GX에 대한 발주관련 서류, GY에 대한 각 임대계약서, 카카오톡 대화 내역, Reports on status of toxicity testing and exposure assessment, KCL 실험 결과 일부 사본, PHMG Exposure Assessment, BP BQ 작성업무일지 사본, 소비자불만/문의관리 부서, 연도별 GZ 브랜드 담당자 및 부서장 명단, 인사기록카드, 직원배치표, 각 AT 조직도, 직무기술서, Claim 자료, EDBM 시스템 화면, 각 파일 출력물, 신문기사 사본(2000. 11. 23.자), BI 제출 훈증캔에 대한 흡입독성 실험 결과 사본, BI 제출 'RESEARCH & DEVELOPMENT CENTER' 설명 자료 사본(2001년), JC 관련 자료, 각 사진, 마케팅부 업무 분장안, 판매실적, AT 직원 명함, 가습기 살균제 독성시험 계약 보고서, 가습기 살균제 독성평가 자문위원 위촉 보고서, AU 용기 사진 출력물, 기사성 광고 출력물, 음성공장생산자료 CD, 주식양도계약서 번역본, 주주변경 공시자료, 품의서 양식, GZ KOREA PSDS, AT TDS, 2000. 11. 19. 당시 AT 인터넷 홈페이지 출력물, 2001. 3. 31. 당시 AT 인터넷 홈페이지 출력물, BK 제출 PT 자료, 2001. 10. 14.자 단가 약정 합의서, BO 생산 자료 파일 노트북 화면 사진, AU 생산일시 표시 달력, Industrial trial plan and report, 제조지시기록서, 참고인 HA 제출 CD, Meeting minute w/Seoul Univ, GS formula in Tex system, Akacid is inside, 블로그 출력물, BI 자필 싸인, 훈증캔에 대한 흡입독성 실험 결과 통보 자료, 피고과자별 리스트, 98년도 하반기 인사고과 체계표(연구소), AU 그림, 2000년 전후의 제품 개발, 원료변경, 제품실험 등과 관련한 BI 대표이사의 각 결재 서류, 가습기살균제 제품 코드 자료, 2000년도 가습기살균제의 재고 내지 판매실적 관련 서류, 2000. 1.부터 2000. 12.까지 제조원가배분표, 각 참고자료 제출서, 2001. 3. 12.자 영업양도계약서 및 부속서, Renewal & Improvement Launched, BOM 내역, AU생산일지, 기자회견문, AT Standard Operatimg Procedure, 각 합의서, 보고서(주식회사 HB), 수사업무 협조의뢰에 대한 회신, 수출입 통관내역 송부 요청에 대한 회신, 수사 협조 의뢰에 대한 회신, Wil Research Invoice, HC 작성 메모, BL 작성 메모, 서울세관 회신공문, 수입실적증명서(HD), ㈜HE 예금거래내역서, 이온교환수 처리장치 여제 교체 및 CAPA 증대의 건, 지게차구입 상신, WAX 생산용 냉동설비의 보수에 관한 건, 의약부외품 실사결과에 대한 보완계획, 윈도우 워셔, 액제류 생산 설비 개설, HF의 2012년도 업무일지, BY 취재요청건, 2000년도 AT 위임전결규정, 2000년도 살균살충제팀 업무보고, AU Renewal 진행사항, 감정서, 각 참고자료 제출 및 첨부서류, 퇴직금중간정산서류, 수정 고용계약서, 각 Squeeze Project Working & Reporting Sheet 2006, 매출액 전산자료, Market Research Project, 2006. 1. 생활용품 마감현황 및 2005. 12. 생활용품 마감현황, 각 GW/AT Monthly Schedule, Pre-Work : PROJECT MANAGEMENT January 25-26, 2006, Seoul, Korea, ATTACHMENT 02 DEFINITION OF PROJECTS, ATTACHMENT 18 Registration Checklist, The Technical Dossier, 2006. 10. 2.자 East Asia Squeeze Conference - Agenda, 확인서 및 라벨샘플, 납품품목 원장, 전표 등 첨부서류, BK 작성 이메일 출력물, 호주 보건부 보고서, AN 액체형 설명자료, AN 300ml 라벨(전), 폐업사실증명(HG), 공정위의 자료요청에 대한 BR의 답변, GV, PHMG, BS 용도 기술자료, 각 세금계산서, 공급중단 통보 및 사과 공문 1. 각 사진, 영수증, 환경설문지, 환경 노출 조사표 1. 각 폐손상조사위원회 판정 결과표(임상/영상의학/조직병리), 개인별 1, 2등급 피해자 피해인정 조사결과안내문, 가습기살균제 피해자 정부지원 계획 안내, X-ray 및 CT사진, 병리보고서, 폐조직 슬라이드 사진, 폐손상조사위원회 참여 전문가 프로필 검색자료, 각 의무기록지, 사망진단서, 진단서, 제적등본 법령의 적용 1. 범죄사실에 대한 해당법조 가. 피고인 A, B: 각 형법 제268조, 제30조(업무상과실치사의 점), 각 형법 제268조, 제30조(업무상과실치상의 점), 각 구 표시·광고의 공정화에 관한 법률(2011. 9. 15. 법률 제11050호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제19조 본문, 제17조 제1호, 제3조 제1항 제1호, 형법 제30조(거짓의 표시 행위의 점, 피고인별로 포괄하여) 나. 피고인 C: 각 형법 제268조, 제30조(업무상과실치사의 점), 각 형법 제268조, 제30조(업무상과실치상의 점) 다. 피고인 D 주식회사: 구 표시·광고의 공정화에 관한 법률 제17조 제1호, 제3조 제1항 제1호, 제19조 본문(포괄하여) 라. 피고인 E, F, G, H, I: 각 형법 제268조, 제30조(업무상과실치사의 점), 각 형법 제268조, 제30조(업무상과실치상의 점) 1. 상상적 경합 가. 피고인 A, B, C, I: 각 형법 제40조, 제50조(각 업무상과실치사죄와 각 업무상과실치상죄 상호간, 죄질 및 범정이 가장 무거운 피해자 CP에 대한 업무상과실치사죄에 정한 형으로 처벌) 나. 피고인 E, F, G, H: 각 형법 제40조, 제50조(각 업무상과실치사죄와 각 업무상과실치상죄 상호간, 죄질 및 범정이 가장 무거운 피해자 CO에 대한 업무상과실치사죄에 정한 형으로 처벌) 1. 형의 선택 각 업무상과실치사죄에 대하여는 금고형 선택, 각 표시·광고의공정화에관한법률위반죄에 대하여는 징역형 선택 1. 경합범가중 피고인 A, B: 각 형법 제37조 전단, 제38조 제1항 제2호, 제2항, 제50조[형이 더 무거운 업무상과실치사죄에 정한 형에 경합범가중하되 징역형으로 처벌(위 두 죄의 장기형을 합산한 범위 내에서)] 업무상과실치사상죄 관련 쟁점에 관한 판단 1. PHIMG 또는 PGH를 살균제 성분으로 한 가습기살균제의 사용과 원인미상 폐질환 발생 사이의 인과관계 가. 가습기살균제 강제수거조치에 이르게 된 경위 1) 초기 원인미상 폐질환 인지 및 역학조사 착수 서울아산병원 의료진은 2011. 2.~4. 초순경 20~30대 주산기 여성 환자 7명이 급성 호흡부전을 동반한 중증 폐렴으로 입원하여 그중 1명은 사망하고 나머지 6명은 중 환자실에서 치료를 받는 등 증상이 급격하게 악화되는 한편, 환자들의 거주지역이나 병원체가 공통되지 않고 감염질환에서 흔히 나타나는 발열이나 백혈구 증가와 같은 양상이 미약하며 감염질환에 투여하는 각종 약물에 반응이 없거나 미약한 점에서 이 질병의 원인을 알 수 없다는 결론을 내리고 2011. 4. 25. 질병관리본부에 원인미상 폐질환이 발생하였음을 신고하였다. 질병관리본부 중앙역학조사반은 2011. 4. 26. 위 환자군의 발생 현황과 원인을 찾기 위하여 역학조사에 착수하였다. 2) 사례군 연구 서울아산병원 의료진은 우선 환자군의 공통점을 분명히 하고 치료와 예후에 영향을 끼치는 요인을 파악하고자, 동일한 질병으로 보이는 환자 17명을 대상으로 환자들에게서 나타나는 질환의 임상적, 영상학적, 병리학적 소견을 정의하는 사례군 연구를 실시하였다. 이 연구논문은 2014. 1. 9. 세계적으로 권위 있는 흉부학 학술저널인 HH에 기고되었다(FK, HI, FL, et al., HJ, HH 2014 69). 3) 가검물 검사 질병관리본부 국립보건연구원은 2011. 5.경 서울아산병원에서 의뢰된 원인미상 폐질환 환자 8명의 검체를 대상으로 감염성 병원체의 가능성을 확인하기 위하여 폐렴 및 폐섬유화와 관련이 있는 것으로 알려진 세균, 진균, 바이러스성 병원체에 대한 실험실 진단을 수행하였다. 그 결과 항체검사에서 모두 음성으로 확인되었고, 호흡기검체에 대한 병원체 검사 결과 사례군에서 공통된 병원체가 확인되지 않았다. 4) 성인 병원 기반 환자 대조군 연구 질병관리본부 중앙역학조사반은 2011. 5. 6. 원인미상 폐질환의 발생원인과 역학적 특성을 파악하기 위하여 역학조사를 하기로 결정하였고, 서울아산병원 연구진은 2011. 5. 12.경 성인을 대상으로 병원 기반 환자-대조군 연구를 수행하였다. 원인미상 폐질환은 당시 질환정의가 명확하지 않아 분야별 전문가 회의를 거쳐 2006년에서 2011년까지 기간 중 서울아산병원에서 촬영된 고해상도 CT상 간유리 음영이 양측 폐에 소엽중심성 또는 미만성으로 침윤한 것이 확인되고, 임상적으로 다른 질환에 합당하지 않는 증상 또는 경과를 보이며, 20세 이상, 54세 미만인 젊은 성인으로 하는 조작적 정의를 사용하였다. 호흡기내과 전문의 6인, 영상의학과 전문의 2인, 병리학 전문의 1인, 예방의학 전문의 2인으로 구성된 역학조사 연구진이 위 사례군 정의에 해당하는지 여부를 검토하였고, 원인미상 폐질환의 정의에 맞는 28명 중 이 연구에 참여하기로 동의한 18명을 사례군으로 설정하였다. 대조군은 2011. 6.~7. 중 서울아산병원에 산부인과, 호흡기내과, 알레르기내과를 찾은 환자들 중 이 연구에 참여하기로 동의한 121명을 대상으로 하였다. 연구대상자별로 과거병력, 가족력, 생활환경, 생활습관, 사회경제적 수준 및 거주환경, 청소 및 환기방식, 각종 살균제(세정제)와 방향제 사용 여부, 황사, 꽃가루, 농약 등 노출여부, 가습기(가습기살균제)와 오존세척기 사용 여부, 직업과 취미 활동 중 화학물질 노출 여부, 헤어스프레이 사용 여부 등에 관하여 설문조사를 실시하였다. 환자-대조군 연구 결과 '가습기살균제의 사용'과 '곰팡이 노출'로 위험요인이 압축되었다. 그중 비특이적인 곰팡이 노출(교차비 4.39)은 호흡기내과, 감염내과, 영상의학과, 병리학과 등 다양한 전문의의 자문을 거쳐 혼란변수로 판단되었고, 원인미상 폐질환 사례군에서 가습기살균제를 사용한 경우가 대조군에 비해서 47.27배 높게 나타났다. 또한, 계절이 여름으로 바뀌면 원인미상 폐질환 환자가 더 이상 발생하지 않는 점과 세기관지를 침범하는 흡입성 손상이라는 질병의 임상적 양상과 부합되는 점 등의 근거를 종합하여 가습기살균제를 이 질환의 유력한 원인으로 결론 내렸다. 사례군을 포함한 전체 환자 28명 중 거의 대부분인 22명의 환자들이 PHMG를 원료로 한 가습기살균제를 사용한 것으로 밝혀졌고, 2명이 PGH를 원료로 한 가습기살균제를 사용하였으며 4명은 불명으로 확인되었다. 이 연구논문은 2014. 1. 9. 세계적으로 권위 있는 흉부학 학술저널인 HH에 기고되었다(HI, EO, FK, et al., HK, HH 2014 69). 5) 세포독성시험 질병관리본부는 2011. 7. 초순경 성균관대학교 약학대학 예방약학연구실에 가습기살균제의 세포독성시험을 의뢰하였고, 연구진은 2011. 7. 25.부터 본격적으로 세포독성시험을 수행하였다. 6종의 가습기살균제 시료를 정상폐세포에 노출시켜 세포독성을 평가한 결과, 그중 HM, HL 가습기살균제, AN, AV 가습기살균제 등 4종에서 용량의존적인 세포독성이 확인되었다. 6) 가습기살균제 사용 자제 및 출시 자제 권고 질병관리본부는 2011. 8. 31. 역학조사 결과와 일부 제품에 대한 세포독성시험 결과가 일치하는 것을 확인하고 이를 근거로 가습기살균제의 사용 자제와 제조업체의 출시자제를 권고하였다. 7) 노출재연실험 주식회사 네오엔비즈의 EN 박사팀은 가습기살균제 사용자들이 실제로 가습기살균제를 사용한 상황을 재연하여 물 2ℓ에 AN, HL 가습기살균제, HM를 권장사용량의 1배, 2배, 10배로 희석시켜 방문을 닫고 8시간 동안 가습기를 가동한 후 포집장치로 성인 수면호흡률을 적용하여 방안 공기 중에서 채집된 가습기살균제 성분의 농도를 측정하는 방식으로 노출재연실험을 수행하였다. 실험결과 공기 중에서 AN과 HL 가습기살균제 성분이 검출되었다. 가습기살균제 투입량이 많아지면 공기 중 가습기살균제 성분의 농도도 비례하여 높게 측정되었다. 8) 동물 흡입독성시험 안전성평가연구소(KIT)는 질병관리본부와 서울아산병원 호흡기 중환자실 의료진의 연락을 받고 2011. 9. 27. 가습기살균제와 원인미상 폐질환 사이의 인과관계 규명을 위한 동물 흡입독성 시험에 착수하였다. 가) 입자발생연구 가습기살균제가 가습기에서 분무될 때 사람의 말단 세기관지 주변부위에 침착될 수 있는 크기의 입자가 발생하는지 여부를 확인하기 위하여 먼저 입자발생연구를 수행하였다. AN, HL 가습기살균제, HM를 권장사용량의 1배, 10배로 희석시켜 가습기를 가동한 후 측정장비를 사용하여 가습기살균제 성분의 입자크기를 측정한 결과 말단 세기관지 주변에 침착될 수 있는 크기인 100m 이하의 크기 범위에서 AN, HL 가습기살균제 에어로졸이 안정적으로 발생하고 주로 30~50㎚의 크기로 발생하는 것을 확인하였다. 나) 동물 기관 내 점적(點滴) 투여 연구 연구진은 본격적인 흡입독성 시험을 하기에 앞서 가습기살균제를 기관(氣管)을 통하여 폐에 직접 노출시켜 폐손상 유발 여부를 확인하였다. 가습기살균제 10배 농축액은 주입 직후 동물이 사망하였다. 가습기살균제 원액 역시 주입 후 2~3일 내에 동물이 사망하였다. 10배 희석액을 주입한 경우 동물이 사망하지는 않았으나 투여 2일째부터 AN, AV 가습기살균제 노출군에서 동물의 불규칙호흡, 활동성 저하가 관찰되었고 HL 가습기살균제 노출군에서 투여 1일째부터 호흡곤란, 활동성 저하, 복와위(prone position)가 관찰되고 이후 웅크림, 신전(shivering), 야윔, 체중감소가 관찰되었다. AN, AV 가습기살균제, HL 가습기살균제 노출군에서 부검 시 폐 변색이 관찰되었고, 조직병리검사결과 폐 내의 폐포, 기관지 및 혈관 주위에 염증 및 섬유화가 발견되었다. 다) 4주 및 13주 반복흡입독성시험 연구진은 가습기살균제 흡입과 폐 섬유화증을 동반하는 원인미상 폐질환과의 인과관계를 규명하기 위하여 AN, HM, HL 가습기살균제에 대한 4주 및 13주 반복흡입독성시험을 수행하였다. 동물 흡입독성 시험용 체임버에 실험쥐를 넣고 권장사용량의 10배 높은 농도의 가습기살균제를 사용했을 때 발생하는 입자를 생성시켜 체임버 내로 주입하였다. 4주 반복흡입독성시험에서 사망동물은 관찰되지 않았으나, HL 가습기살균제 노출군 전부에서 불규칙호흡, 유의한 체중감소와 사료섭취량 감소가 관찰되었다. 13주 반복흡입독성시험에서 AN 노출군과 HL 가습기살균제 노출군 일부가 사망하고 나머지 동물에서 빈사상태가 관찰되었다. AN 노출군에서 불규칙호흡과 야윔이 관찰되었고, HL 가습기살균제 노출군에서는 이에 더하여 복와위, 보행실조, 등구부림 등이 관찰되었다. AN, HL 가습기살균제 노출군의 호흡수는 대조군보다 약 3.3배의 증가를 보였고, 유의한 체중감소와 사료섭취량 감소도 관찰되었다. 부검 시 AN, HL 가습기살균제 노출군에서 떼어낸 폐에서 공기가 빠지지 않고 기관지 폐쇄로 인한 부품 현상과 폐 변색이 관찰되었다. 조직병리검사결과 AN 노출군의 폐에서 포말대식세포축적, 염증세포병소가 미약하게 관찰되었고, AN, HL 가습기살균제 노출군에서 폐포 섬유화, 편평상피화생, 세기관지폐포과형성, 폐기종, 염증세포병소, 기관지상피 위축/괴사 등이 관찰되었으며, 이는 실제 가습기살균제 사용 환자에게서 관찰된 조직병리검사 소견과 일치하였다. 9) 가습기살균제 강제수거명령 보건복지부는 질병관리본부의 역학조사결과와 동물 흡입독성실험결과 등으로 확인된 원인미상 폐질환과 일부 가습기살균제 제품 간의 관련성을 근거로 2011. 11. 11. PHMG와 PGH 성분이 함유된 시중 가습기살균제 제품에 대하여 강제수거명령을 발동하였고 국민들에게 가습기살균제 사용을 중단해줄 것을 권고하였다. 나. 원인미상 폐질환과 관련된 각종 후속연구결과 1) 역학적 연구결과 가) 후향적 연구 대한결핵학회 및 대한호흡기학회 연구팀은 질병관리본부의 연구용역을 받아 2011. 8. ~ 2012. 3.경 전국 단위의 후향적 연구를 하였다. 연구팀은 ' 2006. 1.부터 2011. 9. 30.까지 입원 치료를 받은 환자, 수일에서 수주에 걸쳐 진행하는 호흡곤란, 저산소증, 흉부 X선 검사에서 양측성 폐침윤, 초기 추정 진단이 급성간질성폐렴, 과민성폐장염, 폐쇄성기관지염, 기질화폐렴, 급성호산구성폐렴, 비정형 폐렴'으로 원인미상 폐질환의 진단기준을 정하고, 전국 주요 상급종합병원을 대상으로 위 원인미상 폐질환의 정의에 해당하는 환자의 증례기록지를 수집하여 분석하였다. 분석결과 성인의 경우 75례를 확인하였다. 동일한 질환이 전국에서 지역에 관계없이 발생하고, 호흡기계 질환을 포함한 특정 과거 질환이나 가족들의 질환과 연관성이 없으며, 거의 대부분의 증례에서 세균, 바이러스, 곰팡이 등이 발견되지 않아 감염성 병원체가 원인미상 폐질환의 원인은 아닌 것으로 판단되었다. 소아의 경우 138례를 확인하였다. 환자들이 대체로 전국적인 분포를 보이고, 주로 겨울에서 봄 사이에 발생하였으며, 소아청소년 중에서 평균연령 30.4개월로 비교적 어린 연령대에서 빈도가 높고, 거의 대부분의 환자에서 세균이나 바이러스 등 감염원을 발견할 수 없었다. 한 가족 내 여러 구성원이 유사한 증상을 보인 가족례가 18.8% 정도로 높은 가족 이환율을 보였다. 이 연구논문은 2013. 10. 21. 세계적으로 권위 있는 호흡기학 학술저널인 HN에 기고되었다(HO, HP, EP, et al., HQ, HN). 나) 소아 병원 기반 환자-대조군 연구 소아 병원 기반 환자 대조군 연구는 2011. 8. ~ 2012. 3.경 원인미상 폐질환 소아 환자 16명을 사례군으로, 환자 1명당 3명을 대조군으로 설정하여 연구가 수행되었다. 가습기살균제 사용 여부 및 그 종류와 함께 과거 병력, 가족력, 거주환경, 난방장치, 음료, 공기청정기, 에어컨, 헤어스프레이 사용 등 실내 환경요인, 거주환경 등 실외 환경요소에 관한 설문조사 및 면담을 실시하였다. 그 결과 다른 사회인구학적, 개인적 또는 실내외 요인들은 원인미상 폐질환과의 관련성이 인정되지 않았고, 원인미상 폐질환의 발생 또는 본 연구의 설문에 답변하기 1년 전에 가습기살균제를 사용한 적이 있는 경우만이 원인미상 폐질환 발생을 2.73배 유의하게 증가시키는 것으로 확인되었다. 이 연구논문은 2013. 4. 15. 세계적인 학술저널 HR에 기고되었다(EP, HI, HS, FM, HT, et al., HU, HR). 다) 성인 지역사회 기반 환자-대조군 연구 2011. 8.경 원인미상 폐질환 환자들이 거주하던 지역의 보건소에서 모집된 사람들을 대조군으로 이용한 성인 지역사회 기반 환자 대조군 연구가 수행되었다. 연구에 동의한 원인미상 폐질환 환자 16명을 사례군으로 하여 환자 1명당 4명의 대조군을 설정하고 가습기와 가습기살균제 사용 여부 및 그 종류를 포함한 환경위해요소에 관한 설문조사를 실시하였다. 그 결과 원인미상 폐질환 사례군은 전원 가습기살균제를 사용하였으며 그중에서도 모두 PHMG를 원료로 한 가습기살균제를 사용한 것으로 조사되었다. 사례군에서 가습기살균제를 사용한 경우가 대조군에 비해서 116.1배 높게 나타났다. 그에 비하여 가습기 사용이나 곰팡이, 살충제는 원인미상 폐질환과 유의한 관련성이 나타나지 않았다. 이 연구에서는 원인미상 폐질환은 성인 병원 기반 환자 대조군 연구에서 원인미상 폐질환과 유의한 관련이 있는 것으로 나타난 가습기 사용, 곰팡이, 살충제와 같은 다른 환경노출이 아니라, 가습기살균제와 그중에서도 PHMG를 살균제 성분으로 한 가습기살균제의 노출과 관련성이 있는 것으로 결론 내렸다. 이 연구논문은 2016. 3. 4. 세계적인 학술저널 HR에 기고되었다(EQ, HI, HV, EX, HW, HX, et al., HY, HR). 라) 전향적 연구 질병관리본부와 의료진들은 보건복지부의 가습기살균제 강제수거명령 발표 이후 새로운 환자 발생을 감시하여 수거명령 조치의 적절성을 입증하기 위해 전국적인 전향적 감시체계를 구축하였다. 성인 환자에 대한 전향적 연구는 2012. 3.부터 같은 해 9.까지 7개월간 대한중환자의학회의 주관 하에 호흡부전연구회, 대한흉부영상의학회의 지원을 받아 1,200여명의 중환자의학 전문의, 260명 이상의 호흡기내과 전문의, 100명 이상의 호흡부전연구회 소속 전문의, 전국종합병원의 흉부영상의학 전문의들로 전국적인 네트워크가 조직되었고 위와 같은 전국 네트워크 조직을 통하여 온라인 및 유무선 통신망을 통해 신환발생을 보고할 수 있는 체계를 갖추어 진행되었다. 연구팀은 정기적으로 감시체계를 점검하고 자문위원 회의를 소집하여 신환발생 여부를 감시하였다. 그 결과 가습기살균제 강제수거 조치 이후 연구종료 시점까지 대한중환자의학회, 호흡부전연구회, 대한흉부영상의학회, 네트워크 감시체계를 통해 신고된 환례가 없었다. 소아 환자에 대한 전향적 연구는 전국 대학병원과 2차 이상 대형종합병원의 소아 호흡기 질환 담당 의사와 소아 중환자 진료 의사들로 구성된 전국 네트워크가 구축되고 환자발생을 실시간으로 보고하는 웹 기반 시스템을 구축하여 2012. 3.부터 같은 해 10.까지 이루어졌으며 실제 추적은 그로부터 1년 후까지 이루어졌다. 전국 네트워크를 통하여 유사사례 2건이 보고되었는데, 그중 1례는 신고 병원에서 자체적으로 흡인성 폐렴으로 최종 진단하여 보고를 철회하였고 나머지 1례는 mycoplasma 감염이 확인되고 병의 발생경과가 기존 질환에 비해 빠르며 치료에 대한 반응이 매우 좋아 자문회의에서 mycoplasma 감염에 의한 급성 폐렴과 동반된 간질성 폐렴으로 진단되어 가습기살균제와 무관한 것으로 판단되었다. 결과적으로 이 질환이 가장 많이 발생하는 시기인 봄과 여름에 소아에서 새롭게 가습기살균제로 인한 폐손상이 발생하지 않았음을 확인하였다. 이 연구논문은 세계적으로 권위 있는 호흡기학 학술저널인 HN에 기고되었다(위 HO, HP, EP, et al., HQ, HN). 2) PHMG에 대한 동물실험결과 가) BS에 대한 급성흡입독성시험 및 AN에 대한 4주 반복흡입독성시험 AT는 원인미상 폐질환의 원인으로 가습기살균제를 지목한 정부의 발표가 있자 한국건설생활환경시험연구원(KCL)에 BS에 대한 급성흡입독성시험 및 AN에 대한 4주 반복흡입독성시험을 각 의뢰하였다. 한국건설생활환경시험연구원은 OECD 시험기준에 따라 2011. 11.~2012. 1.경 BS에 대한 급성흡입독성시험, 2012. 1. ~ 6.경 AN에 대한 4주 반복흡입독성시험을 각 수행하였다. BS에 대한 급성흡입독성시험결과, 고농도 노출군의 대부분이 사망하였고 생존동물의 경우도 사료를 전혀 섭취하지 못하거나 생기저하 및 불규칙호흡이 관찰되었다. 중농도·고농도 노출군에서 유의한 체중감소가 관찰되었다. 부검결과 중농도·고농도 노출군에서는 부종에 의한 폐 비대, 부품 등이 관찰되었다. 조직병리검사결과 중농도·고농도 노출군에서 시험물질에 의한 폐포벽 비후, 대식세포 탐식, 염증세포 증가 등이 관찰되었다. AN에 대한 4주 반복흡입독성시험결과는 다음과 같다. 고농도 노출군의 절반이 사망하였고 생존동물 관찰결과 중농도·고농도 노출군에서 호흡수 증가, 체중감소, 1회 호흡량 감소, 흡입시간 감소, 배기시간 감소가 관찰되었다. 부검결과 중농도·고농도 노출군에서 폐 변색, 부종에 의한 폐 비대가 관찰되었다. 조직병리검사결과 저농도 노출군의 폐에서 대식세포 침윤, 분비물이 관찰되었고, 중농도·고농도 노출군의 폐에서 대식세포와 염증세포 침윤, 폐포벽 과형성, 폐포의 화생, 초기 섬유화 등이 관찰되었으며 대부분 중증 이상이었다. 대략적인 무유해영향농도(NOAEL)는 12.57㎍/m³로 측정되었다. 이와 별도로 AT는 미국 소재 연구소인 WIL Research에 AN에 대한 노출재연실험, 급성흡입독성시험, 2주 반복흡입독성시험, 13주 반복흡입독성시험을 의뢰하였는데, 실험결과 노출군에서 사망, 빈사, 체중감소가 관찰되는 등 AN의 흡입독성이 높게 나타났다. 나) 급성흡입독성시험, 4주 반복흡입독성시험, 13주 반복흡입독성시험 종전 동물 흡입독성시험에 사용된 가습기살균제 농도(10배)가 과다하고 단일 농도로만 수행하여 용량반응관계를 알 수 없다는 비판이 있자, 안전성평가연구소는 질병관리본부의 실험의뢰를 받아 가습기살균제 노출 시나리오와 사람과 동물의 호흡 생리 등을 고려하여 노출 농도를 저농도, 중농도, 고농도로 구분하여 설정하고 2012. 7.~ 2015. 6.경 OECD 시험기준에 따라 PHMG에 대한 급성흡입독성시험, 4주 반복흡입독성시험, 13주 반복흡입독성시험을 추가로 각 수행하였다. 급성흡입독성시험결과는 다음과 같다. 고농도 노출군 전부가 사망하였고 중동도 노출군 일부도 사망하였다. 고농도 노출군에서 활동성 저하, 불규칙호흡, 무기력 보행 등이 관찰되었고 중농도 노출군에서 천명이 관찰되었다. 저농도·중농도·고농도 노출군 모두에서 대조군 대비 유의한 체중감소가 관찰되었다. 부검 시 중농도 노출군의 폐에서 창백한 변색, 부품, 병소가 관찰되었고 폐사한 중농도·고농도 노출군의 폐에서 경화 및 변색이 관찰되었으며, 조직병리검사 결과 폐에서 염증세포병소, 포말대식 세포축적, 기관지상피 변성/재생, 섬유증 등의 병변이 관찰되었다. 4주 반복흡입독성시험에 앞서 아토마이저를 이용하여 발생 및 노출되는 PHMG 에어로졸의 크기분포를 실시간 입자 계측기를 이용하여 측정한 결과 대부분의 입자가 100㎚ 이하 범위에서 발생 및 노출되고 있고 평균입경이 50㎚이하에 분포하고 있음이 확인되었다. 이는 앞서 동물 흡입독성시험에서 가습기를 이용하여 수행한 입자발생연구결과와 일치하였다. 4주 반복흡입독성시험결과, 고농도 노출군 일부가 사망하였고 고농도 노출군에서 야윔, 호흡곤란 등이 관찰되었다. 중농도·고농도 노출군에서 대조군 대비 체중감소, 사료섭취량 감소가 관찰되었다. 부검 시 저농도·중농도·고농도 노출군의 폐에서 부품이 관찰되었고, 조직병리검사에서 저농도·중농도·고농도 노출군에서 폐에 염증세포침윤, 포말대식세포축적, 기관지상피 변성/재생, 세기관지 폐포 과형성, 폐포 섬유화, 폐기종 등이 관찰되었으며, 다시 한 번 환자와 동물에서 동일한 특징적인 영상 및 조직병리 소견이 관찰되었다. 이러한 독성학적 변화들은 회복기간에도 지속적으로 유지되며 정상적으로 회복되지 않고 오히려 악화되는 경향을 나타내기도 함이 확인되었다. 폐내세척액 분석 결과 용량 상관적인 염증세포 증가가 관찰되었다. 13주 반복흡입독성시험 결과는 다음과 같다. 고농도 노출군 일부가 사망하였고 사망동물에 대한 부검 시 육안소견은 폐의 부품 등이 관찰되었으며, 조직병리검사결과 폐에 가습기살균제의 반복 흡입노출로 인한 세기관지 폐포 과형성, 편평상피화생, 폐포섬유화, 포말 대식세포 축적, 염증세포 침윤, 기관지상피 변성/재생, 폐기종 등이 관찰되었다. 고농도 노출군에서 불규칙호흡, 활동성 저하 등이, 중농도·고농도 노출군에서 유의한 체중감소가 관찰되었다. 생존동물에 대한 부검 시 육안소견으로 고농도 노출군에서 부품 등이 관찰되었고, 조직병리검사결과 폐에 고농도 노출군에서 폐포 과형성, 편평상피화생, 폐포섬유화, 염증세포 침윤, 포말 대식세포 축적, 기관지상피 변성/재생, 삼출물, 폐기종 등이, 중농도 노출군에서 세기관지 폐포 과형성, 폐포섬유화, 염증세포침윤, 폐포상피세포 과형성, 기관지상피 변성/재생, 삼출물, 포말 대식세포 축적이, 저농도 노출군에서 매우 약한 정도의 포말 대식세포 축적, 염증세포 침윤, 폐포상피세포 과형성이 각 관찰되었다. 폐내세척액 검사에서 노출군에서 대조군 대비 유의한 염증세포수 증가를 확인하였다. 이상의 결과들을 종합할 때 무유해영향농도(NOAEL)는 암수 모두 30㎍/m³로 판단되었다. 다) PHMG에 대한 생식독성연구 안전성평가연구소는 가습기살균제의 원료물질인 PHMG가 임신 쥐에 흡입노출 되었을 때 태아발달에 미치는 영향을 연구하였다. 임신 쥐를 대상으로 PHMG를 흡입노출시킨 후 태아의 상태를 관찰하였다. 시험결과 2주 노출 종료 후 제왕절개 시 중농도 노출군에서 태아 16마리 중 1마리의 사망이 관찰되었다. 출산 개체의 폐에 대한 조직병리검사결과 가습기살균제에 노출된 모체에서 출산된 개체에서 병변의 정도가 증가된 것으로 관찰되었다. 3) PGH에 대한 동물실험결과 마찬가지로 안전성평가연구소는 2013. 3.~4.경 OECD 시험기준에 따라 PGH에 대한 동물 급성흡입독성시험 및 4주 반복흡입독성시험(아급성흡입독성시험)을 추가로 수행하였다. 가) 급성흡입독성시험결과는 다음과 같다. 고농도 노출군 절반이 사망하고 중농도 노출군 일부도 사망하였으며, 중농도·고농도 노출군에서 불규칙호흡과 수포음이 관찰되었다. 수컷은 저농도·중농도·고농도 노출군 모두에서 용량 의존적으로 유의한 체중감소가 관찰되고 암컷은 중농도·고농도 노출군에서 용량 의존적으로 유의한 체중감소가 관찰되었다. 부검 결과 육안소견은 관찰되지 않았다. 나) 4주 반복흡입독성시험결과에 앞서 발생 및 노출되는 PGH 입자의 크기분포를 실시간 입자 계측기를 이용하여 측정한 결과 대부분의 입자가 100㎚ 이하 범위에서 발생 및 노출되고 있고 평균입경이 50~60㎚ 부근에 분포하고 있음을 확인할 수 있었다. 고농도 노출군 일부가 사망하였고 체중변화나 사료섭취량 변화에서 유의성 있는 변화가 관찰되지 않았다. 부검 시 육안소견으로 고농도 노출군 대부분에서 폐의 부품, 변색, 병소가 관찰되었고, 조직병리검사에서 고농도 노출군에서 색소침착 대식세포증가, 염증세포침윤, 폐섬유증, 기관지 상피 변성/재생, 화농성 삼출물이, 중농도 노출군에서 염증세포침윤, 색소침착 대식세포증가가 각 관찰되었으며, 저농도 노출군에서는 관련 병변이 관찰되지 않았다. 폐내세척액 분석 결과 대조군 대비 유의적인 염증세포수 증가를 확인하였다. 시험결과를 종합적으로 해석한 결과 무유해영향농도(NOAEL)는 수컷의 경우 100㎍/m³ 및 암컷의 경우 500㎍/m³로 판단되었다. 다. 가습기살균제의 사용과 원인미상 폐질환 사이의 인과관계 위와 같은 각종 역학연구 및 실험결과에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정 즉, 원인미상 폐질환이 기존의 다른 질환과 구별되는 특징적인 질환인 점, 역학조사결과가 원인미상 폐질환의 원인으로 가습기살균제를 강력하게 지목하고 있고, 동물실험결과 가습기살균제에 포함된 살균제 성분인 PHMG와 PGH가 강한 흡입독성을 가지고 있어 이에 노출된 동물에게서 원인미상 폐질환 환자와 동일한 소견이 관찰된 점, 가습기살균제의 강제수거조치 이후 더 이상 새로운 원인미상 폐질환 환자가 발생하지 않은 점 등을 종합하여 보면, 원인미상 폐질환은 PHMG나 PGH를 살균제 성분으로 한 가습기살균제의 흡입에 따른 독성반응에 의하여 발생하는 특이성 질환으로 판단된다. 따라서 PHMG나 PGH를 살균제 성분으로 한 가습기살균제를 사용할 경우 그에 따른 흡입독성반응과 원인미상 폐질환 발생 사이의 인과관계가 합리적 의심의 여지없이 인정된다. 1) 원인미상 폐질환의 특징성 원인미상 폐질환은 다음과 같은 병리학적, 영상학적, 임상적 소견을 보인다. 그리고 임상, 영상, 병리학 전문의인 ER, FK, ED, FM, ES, FP, EC, EU, ET, FS의 각 진술 및 관련 학술논문(증거번호 795번 수사기록 II편 15549쪽, 15594~15595쪽, 15620~15621쪽, 15682~15683쪽)을 종합하면, 이러한 원인미상 폐질환의 소견은 급성간질성폐렴, 과민성 폐렴, 그밖에 기존의 다른 질환과 일부 유사한 부분이 있기는 하나, 소엽중심의 미만성 폐포손상과 같은 원인미상 폐질환만의 특징적인 소견으로 인하여 이들과 구별되며, 특히 병리학적, 영상학적으로 매우 특징적인 소견을 보이는 질환인 점이 인정된다. 가) 병리학적 소견 말단기관지 부위를 중심으로 한 주변의 광범위한 폐포 손상 및 그에 따른 조직의 기질적 변화와 함께 기관지의 괴사 및 폐색 등을 동반하는 염증의 양상 등이 관찰되거나, 경우에 따라서는 간질성 폐렴의 조직학적 양상과 함께 광범위하지는 않지만 국소적인 폐포 손상 및 그에 따르는 조직의 기질적 변화가 주로 소엽중심 부위를 중심으로 분포하는 양상이 관찰되는 소견. 나) 영상학적 소견 질환 발생 초기에 검사한 영상의학 소견이 흉막하 부위를 침범하지 않는 다발성 반상경화를 보이다가, 점차 진행하면서 경화가 없어지고 미만성 소엽중심성 불투명유리 음영이 증가하면서도 공기 폐색, 망상 음역은 없는 양상 등이 관찰되거나, 이후의 추적검사에서 공기 폐색이 없이 미만성 소엽중심성 불투명유리 음영이 남아 있는 양상이 관찰되는 소견. 다) 임상적 소견 질병의 발생 양상과 그 경과, 그리고 치료에 대한 반응 등에 비추어 세균성 또는 바이러스성 폐렴과 그 외 간질성 폐질환 등을 비롯한 다른 호흡기질환으로는 설명되지 않는 상황에서, 가습기살균제 노출에 따른 폐포와 미세기관지 부위의 염증 및 섬유화로 인한 임상 양상, 폐포 밖 공기누출 등 그에 따른 합병증의 발생과 진행이 관찰되는 소견. 2) 환자-대조군 연구결과 앞서 본 각종 환자-대조군 연구결과에 의하여 '가습기살균제 사용'이 다른 요인에 비하여 압도적인 교차비로 원인미상 폐질환의 원인으로 지목되었다. 가습기살균제를 사용하기 시작한 이후에 원인미상 폐질환이 발생하였고, 가습기살균제를 사용하기 이전에 원인미상 폐질환이 발생한 것으로 보고된 사례가 없으므로 시간적 선후관계도 인정된다. 나아가 원인미상 폐질환은 겨울철에서 봄철 사이에 다수 발생하다가 여름철에서 가을철까지는 발생하지 않는 양상을 보이고, 환경적 요인으로서 원인미상 폐질환이 소아나 주산기 여성 등 실내에서 장시간 생활하는 집단에서 주로 발생되며, 위 질환은 세기관지 말단 주변부에서 시작하여 점차 손상 범위가 확대되어 가는 점에서 감염에 의한 것보다는 호흡을 통한 외부물질의 흡입에 의한 것으로 보인다(병리학 전문의 ET의 진술에 따르면, 화재현장에서 유독가스를 흡입하였을 경우 이와 유사한 소견을 보인다고 한다). 이러한 질환의 양상과 특징 역시 위 결과와 부합한다. 3) 과학적 실험결과에 의한 흡입독성 확인 각종 과학적 연구 및 실험 결과도 가습기살균제와 원인미상 폐질환 사이의 관련성을 뒷받침한다. PHMG나 PGH를 살균제 성분으로 한 가습기살균제를 희석시킨 물을 가습기를 이용하여 분무할 경우, 물에 녹아있던 PHMG 또는 PGH 성분이 공기 중에 에어로졸 상태로 부유하게 되고, 그 입자의 크기가 사람이 호흡할 경우 폐의 세기관지 말단까지 도달할 수 있는 크기인 30~80㎚ 정도인 점이 확인되었다. PHMG나 PGH 에어로졸에 노출된 동물들은 사망하거나 생존개체의 경우에도 호흡곤란증세를 보였으며, 폐에 대한 부검 및 조직검사결과 폐 부품, 염증세포침윤, 폐섬유증, 기관지 상피 변성 등 원인미상 폐질환 환자들의 경우와 동일한 소견이 관찰되어 그 각 흡입독성이 확인되었다. 나아가, 일반적인 가습기 사용 환경에서 용기에 기재된 권장사용량대로 가습기살균제를 사용했을 경우 측정되는 PHMG 에어로졸의 농도가 42~55㎍/m³로서, 위해도가 무려 140~183에 이를 뿐만 아니라(통상 위해도가 1을 넘을 경우에 위해가 있을 것으로 보고 독성을 낮추는 필요한 조치를 취하게 된다), 심지어 무유해영향농도(NOAEL)인 30㎍/m³를 초과하기까지 한다. 더구나 AN이 원인미상 폐질환의 원인이 아니라며 부인하여 오던 AT조차 국내외 시험기관에 동물실험을 의뢰한 결과 PHMG의 흡입독성이 강하다는 실험결과를 받았고, 현재는 원인미상 폐질환으로 사망하거나 상해를 입은 피해자들에 대하여 사죄하면서 이들에 대한 배상책임이 있음을 공개적으로 인정하고 있다. 4) 전향적 감시결과 강제수거조치 후 신환 발생 부존재 앞서 본 바와 같이 전향적 감시체계에 환경부의 가습기살균제 강제수거조치 이후 더 이상 위와 같은 질환 정의에 부합하는 신환 발생이 단 한 건도 보고되지 않았다. 라. 피고인 A, B, C의 변호인의 주장에 관한 판단 피고인 A, B, C의 변호인은 역학조사와 실험결과에 흠이 있다고 탓하며 신빙할 수 없다고 주장하나, 다음에서 보는 바와 같이 이유 없다. 설령 변호인이 주장하는 바와 같은 일부 흠이 있다고 하더라도 각종 사례군 연구, 환자 대조군 연구, 동물실험 및 전향적 감시연구 등을 전체적으로 종합하여 보면 PHMG 또는 PGH를 살균제 성분으로한 가습기살균제의 사용과 원인미상 폐질환 사이의 인과관계를 인정하는 데에 장애가 되지 아니한다. 1) 환자-대조군 연구 가) 연구자의 선입견이 존재하고 이로 인한 선택편향과 연구대상자의 회상편향이 존재한다는 주장에 관하여 본다. 원인미상 폐질환의 원인규명 초기단계에 서울아산병원 의료진 회의에서 원인미상 폐질환의 원인이 가습기살균제일 가능성이 있다는 논의가 있었던 것으로 보이기는 한다. 그러나 이는 역학조사 초기 원인미상 폐질환의 발병원인이 무엇인지 알지 못하는 상황에서 의료진 사이에 주로 봄철에 주산기 여성 환자가 많다는 사정에 착안하여 겨울철 실내에 존재하는 물질이 원인일 것이라고 추정하는 과정에 여러 후보원인 중 하나로 가습기살균제를 거론한 정도에 불과한 것으로 보일 뿐이다. 또한, 정확한 환자-대조군 연구결과를 얻기 위해서는 미리 다양한 후보원인을 추정하여 설문지에 포함시켜야 할 필요가 있는데, 그럼에도 불구하고 연구자가 사전에 후보원인에 관하여 절대 논의하지 말아야 한다고 볼 수 없고, 나아가 후보원인에 관하여 논의를 하였다고하여 특정 후보원인에 대한 선입견을 가진 것이라고 할 수도 없다. 선택편향 주장에 관하여 본다. 성인 병원 기반 환자-대조군 연구팀은 원인미상 폐질환 정의에 부합하는 환자 28명을 찾아냈고, 그중 연구에 동의한 환자 18명 전부를 사례군으로 선정하였으며, 연구수행을 위한 의료정보활용에 동의하지 않은 환자 10명은 부득이 사례군에서 제외하였다. 여기에 연구자의 어떠한 선입견이 있었다거나 선택편향이 작용하였다고 보기 어렵다. 그리고 이후 위 환자 10명에 대하여 실시된 환경조사결과 위 환자들 중 대다수가 PHMG나 PGH를 살균제 성분으로 한 가습기살균제를 사용한 것으로 밝혀져 동질성 평가까지 이루어졌다. 회상편향에 관하여 본다. 환자-대조군 연구는 연구자가 연구대상자에게 질문을 하고 연구대상자가 그 질문에 응답을 하는 방식으로 이루어지며, 이러한 연구대상자의 기억에 의존하는 연구방법론상 어느 정도의 연구대상자의 회상편향이 존재할 수 밖에 없다. 그래서 연구대상자의 회상편향을 최소화하기 위한 장치를 마련할 필요가 있는데, 성인 병원 기반 환자-대조군 연구의 경우 표준화된 설문지를 활용하여 연구자의 질문내용이나 질문방법 등의 차이로 인해 연구대상자의 응답이 영향 받을 여지를 줄였고, 대조군을 병증으로 산부인과, 호흡기내과, 알레르기내과에 내원한 환자들 중에서 무작위 선정하는 방법을 택하는 등으로 연구대상자의 회상편향이 발생할 가능성을 최소화하기 위한 장치를 마련하였다. 따라서 설혹 연구대상자의 회상편향이 존재하였다고 하더라도 결과에 영향이 없거나 극히 미미하였을 것으로 보인다. 뿐만 아니라, 회상편향만으로 모든 환자-대조군 연구결과에서 압도적으로 높은 교차비가 나온 것을 설명하기 어렵다. 나) 이중맹검법을 사용하지 않은 한계가 있다는 주장에 관하여 본다. 이중맹검법이란 연구자와 연구대상자 쌍방이 연구대상자가 사례군에 속하는지 대조군에 속하는지 모르는 상태에서 조사하는 방법을 말한다. 이 사건의 경우 환자-대조군 연구 초기단계에서 원인미상 폐질환 사례군에 포함된 환자 수가 18명 정도로 소수에 불과하였고, 당시 환자들의 대부분은 급격히 예후가 나빠지는 중증 환자였기 때문에, 연구자나 연구대상자가 이러한 환자들이 사례군에 속한다는 점을 알지 못하게 할 수 없었던 상황이었으므로 이중맹검법을 사용할 수 있는 상황 자체가 아니었다. 더구나 이중맹검법은 실험연구인 무작위 대조시험을 수행할 때 연구자와 연구대상자의 편견을 막기 위해 사용하는 기법으로, 관찰연구인 환자 대조군 연구에서 사용하는 방식이 아니다. 따라서 이중맹검법을 사용하지 않았다는 점을 들어 환자 대조군 연구의 신빙성을 부인할 수 없다. 다) 가습기살균제로 인한 폐손상의 사례군 정의가 확대되었다는 점에 관하여 본다. 연구 초기 당시만 하더라도 가습기살균제로 인한 폐손상이 기존에 알려진 질환이 아닌데다가 연구 가능한 환자 수가 소수이고 중증의 환자들이 대부분이었기 때문에 질환의 특징이나 경계 등을 명확하게 알기 어려운 상황이었다. 이후 연구가 계속 진행되어 연구진이 다양한 연령, 성별, 환경 등을 가진 환례를 접하게 되면서 가습기살균제로 인한 폐손상에 대하여 보다 세부적으로 파악할 수 있었고, 그에 따라 가습기살균제로 인한 폐손상이라는 질환에 대하여 보다 구체적으로 사례군 정의를 갱신해 나간 것으로 판단된다. 즉, 가습기살균제로 인한 폐손상의 사례군 정의가 확대된 것이 아니라, 초기 때보다 질환의 실체에 대한 이해가 깊어짐에 따라 사례군 정의가 명료화된 것이다. 라) 교차비 도출 과정에서 CMIT/MIT를 살균제 성분으로 한 HM를 사용하였다고 응답한 환자를 포함시킨 오류가 있다는 주장에 관하여 본다. 그러나 역학조사 당시 설문지에 HM를 사용하였다고 응답한 환자들의 경우에도 이후에 실시된 조사에서 PHMG나 PGH를 살균제 성분으로 한 가습기살균제를 중복 사용한 것으로 밝혀졌다. 마) 더욱이 성인 병원 기반 환자-대조군 연구와 성인 지역사회 기반 환자-대조군 연구, 소아 병원 기반 환자-대조군 연구에서 모두 일관성 있는 결과가 나온 점에 의하더라도 전체적으로 환자-대조군 연구결과의 신빙성이 인정된다. 성인 지역사회 기반 환자-대조군 연구의 사례군으로 성인 병원 기반 환자-대조군 연구에서의 사례군을 사용한 점을 들어 지역사회 기반 환자-대조군 연구가 독립된 연구가 아니라는 취지의 주장도 있다. 그러나 환자-대조군 연구는 사례군과 대조군 두 집단의 특정요인에 대한 노출정도를 상호 비교함으로써 통계적 방법을 사용하여 특정 요인과 질환 사이의 관련성을 도출하는 연구방법이다. 따라서 두 역학조사의 사례군 일부가 동일하더라도 대조군을 병원 기반 환자-대조군 연구와 다른 집단에서 모집하여 연구를 수행한 지역사회 기반 환자-대조군 연구에서 도출된 결과 역시 역학적으로 유의미하다고 평가된다. 2) 전향적 감시 가) 가습기살균제 사용시점부터 가습기살균제로 인한 폐손상 발생까지 평균 2.1년이 소요된다며 그에 비하여 7개월 정도인 전향적 감시기간이 지나치게 짧다는 주장에 관하여 본다. 그러나 가습기살균제 사용시점부터 발병에 이르기까지 평균 2.1년이 소요 된다는 연구결과는 찾아볼 수 없다. 게다가 소아에 대한 전향적 감시체계는 실질적으로 2년간 계속되었지만 마찬가지로 신환 발생이 보고되지 않았다. 나) 가습기살균제 사용 여부가 아닌 사용기간을 기재하도록 한 신환 발생 보고서양식 탓에 원인미상 폐질환의 신환이 발생하였음에도 감시체계에 보고되지 않았을 가능성이 있다는 주장도 있다. 그러나 오히려 서울아산병원, 질병관리본부, 대한중환자의학회에 대한 각 사실조회회신에 의하면, 성인에 대한 전향적 감시 연구에 사용된 신환 발생 보고서 양식에는 가습기살균제의 사용 여부를 표시하도록 되어 있음을 확인할 수 있다. 그리고 소아에 대한 전향적 감시체계에 가습기살균제 사용 여부와 무관하게 원인미상 폐질환으로 의심되는 사례 2건이 보고되었다가 가습기살균제로 인한 폐손상에 부합하지 않는 것으로 판정된 예도 있다. 다) 주요병원에서 근무 중인 관련 분야 전문의인 ER, FK, FL, FN, FO, ES, FP, FQ, FR, ET, FS는 환경부의 가습기살균제 강제수거조치 이후에 현재에 이르기까지 가습기살균제로 인한 폐손상에 부합하는 소견으로 내원하는 환자를 본 적이 없다고 공통적으로 진술하였다. 나아가 앞서 본 바와 같이 가습기살균제로 인한 폐손상이 간질성폐렴 등 다른 질병과 구별되는 특징적인 질환인 점까지 고려하여 보면, 2012년 이후 원인불명의 간질성 폐질환 환자가 여전히 존재한다는 통계자료가 있다는 점만으로 가습기살균제로 인한 폐손상의 신환이 계속하여 발생하고 있다고 보기도 어렵다. 2. D 가습기청정제 및 AV 가습기살균제의 결함 존재 화학제품인 D 가습기청정제와 AV 가습기살균제(이하 '이 사건 각 가습기살균제'라 한다)에는 다음과 같은 결함이 있어 소비자의 입장에서 통상적으로 기대할 수 있는 안전성이 결여되어 있다. 가. 제품의 성상에 있어서의 결함 이 사건 각 가습기살균제의 살균제 성분인 PHMG는 수조의 물에 녹아 있다가 가습기의 진동에 의하여 물과 함께 공기 중으로 분무되어 100㎚ 이하의 미세한 에어로졸 형태로 공기 중에 확산되어 부유하게 된다. PHMG 에어로졸은 미세한 크기의 입자라는 특성 때문에 사람이 호흡할 때마다 체내로 흡입되어 폐 기관지를 통해 세기관지 말단까지 들어가 폐포에 염증반응을 일으킨다. 또한, 제품 뒷면에 기재된 권장사용량(물 2~3ℓ당 가습기살균제 10㎖ 사용)을 정확히 준수하여 이 사건 각 가습기살균제를 사용할 경우에도 가습기를 가동하면 공기 중에 부유하는 PHMG의 농도가 42 ~ 55㎍/m³ 가 되는데, 이는 무유해영향농도(NOAEL)인 30㎍/m³를 초과하는 수준으로서 권장사용량 자체가 이미 강한 흡입독성이 나타나는 농도로 설정되어 있다. 따라서 이 사건 각 가습기살균제는 소비자 입장에서 통상적으로 기대할 수 있는 안전성이 결여되어 있다. 이 사건 각 가습기살균제가 개발되는 과정에서 흡입독성자료가 존재하지 않던 PHMG를 대신하여 흡입독성이 없는 것으로 밝혀진 살균제 성분을 원료물질로 사용하거나, 설령 PHMG를 원료물질로 선정하더라도 과학적 실험을 통한 객관적 자료를 확보하여 인체에 무해한 농도로 권장사용량을 정하였더라면, 이 사건 각 가습기살균제를 사용한 소비자가 가습기살균제로 인한 폐손상으로 사망하거나 상해를 입는 피해는 발생하지 않았을 것으로 판단된다. 그럼에도 이 사건 각 가습기살균제에는 가습기에 의해 에어로졸 형태로 공기 중에 부유하고 사람이 이를 흡입할 경우 폐에 염증반응을 일으키는 PHMG가 원료물질로 사용되었을 뿐만 아니라, 아무런 과학적 근거 없이 강한 흡입독성이 있는 농도가 권장사용량으로 설정된 결함이 존재한다. 나. 표시에 있어서의 결함 소비자들은 가습기와 함께 사용하기 위하여 가습기살균제를 구매하는 것인데, 가습기를 주로 건조한 겨울철에 실내에서 장시간 사용하고 추운 날씨 때문에 자주 환기하기가 어려우므로, 이러한 가습기살균제의 사용 환경상 사람이 장시간에 걸쳐 환기가 되지 않는 밀폐된 공간에서 살균제 성분에 노출될 가능성이 있다. 사람이 장시간 밀폐된 공간에서 이 사건 각 가습기살균제에 노출될 경우 그 살균제 성분인 PHMG로 인하여 가습기살균제로 인한 폐손상을 입게 되고 심각한 경우 사망에 이를 수 있음은 앞서본 바와 같다. 만일 이 사건 각 가습기살균제의 라벨에 '사용 중 반드시 실내를 정기적으로 환기하여야 한다'는 등의 지시나 '밀폐된 공간에서 장시간 사용할 경우 인체에 유해할 수 있다'는 등의 경고가 있었더라면, 소비자가 사용량을 조절하여 이 사건 각 가습기살균제를 과도하게 사용하지 않았을 것이고 실내를 정기적으로 환기하거나 사용시간을 스스로 제한하는 등의 방식으로 PHMG에 노출되는 정도를 줄여 가습기살균제로 인한 폐손상으로 인하여 사망하거나 상해를 입는 피해가 줄었을 것이다. 그럼에도 이 사건 각 가습기살균제에는 아무런 지시·경고의 표시가 없고, 오히려 D 가습기청정제에는 "인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다"라는 표시가 라벨에 기재되어 있는 결함이 존재한다. 3. 피고인들의 주의의무 위반에 관한 판단 이처럼 이 사건 각 가습기살균제는 그 살균제 성분인 PHMG가 사람에게 가습기살균제로 인한 폐손상을 일으키는 심각한 결함이 있어 소비자의 입장에서 통상적으로 기대할 수 있는 안전성이 결여되어 있었고, D와 AX에서 제조·판매한 이 사건 각 가습기살균제의 결함에 의하여 이를 사용한 소비자들이 사상의 피해를 입게 된 데에는, 다음과 같이 D 임직원 피고인 A, B, C와 AX 임직원 피고인 E, F, G, BB의 QA 팀장 피고인 H, 그리고 AO 대표 피고인 I이 그 각 지위에서 기울였어야 할 업무상의 주의를 소홀히 하였기 때문으로 판단된다. 가. 피고인들의 주의의무 유통업자인 피고인 A, B, C, E, F, G이 타인이 생산한 상품의 판매만을 담당하는 데에서 더 나아가 자체적인 기획 하에 이 사건 각 가습기살균제와 같은 화학제품을 제조·판매하는 경우에는 일반적인 화학제품 제조업자 임직원이 통상 부담하는 정도의 주의를 기울여야 하고 이를 표준으로 피고인들의 과실 유무를 판단하여야 한다. 화학제품인 이 사건 각 가습기살균제를 제조·판매하려는 피고인들로서는 공급할 당시의 과학기술 수준으로 그 안전성을 철저히 검증하고, 조사·연구를 통하여 해당 화학제품에 존재하는 결함으로 인해 발생할 가능성이 있는 위험을 제거·최소화하여야하며, 만약 그 위험이 제대로 제거·최소화되었는지 불분명한 때에는 안전성이 충분히 확보될 정도로 그 위험이 제거·최소화되었다고 확인되기 전에는 이 사건 각 가습기살균제를 제조·판매하지 않도록 주의를 기울였어야 한다. 1) 우리나라에서는 초음파가습기나 복합식가습기가 주로 사용되고 있고, 초음파가습기나 복합식가습기의 작동원리는 가습기 내부의 진동자에 의한 강한 진동으로 물을 공기 중에 분무시키는 것이다. 이 사건 각 가습기살균제는 수조에 담겨있는 물에 가습기살균제를 투여한 후 가습기를 가동시키는 방법으로 사용하는 것이므로, 수조에 존재하던 살균제 성분이 진동에 의하여 물과 함께 공기 중으로 분무될 가능성이 있다. 살균제 성분이 공기 중으로 분무될 경우에는 호흡을 통하여 공기 중의 살균제 성분이 체내로 흡입된다. 이 사건 각 가습기살균제의 제조·판매를 담당한 피고인들로서는 가습기의 작동원리와 가습기살균제의 용법에 비추어 이 사건 각 가습기살균제의 원료물질로 사용되는 살균제 성분이 공기 중으로 분무될 가능성이 있고 공기 중으로 분무될 경우 살균제 성분이 호흡을 통하여 지속적·반복적으로 인체에 흡입될 것임을 예견할 수 있었다. 또한, 화학물질에는 기본적으로 용량상관적인 독성이 있기 때문에, 피고인들은 화학제품인 이 사건 각 가습기살균제를 제조·판매하면서 원료물질로 사용할 살균제 성분을 정함에 있어, 가습기의 강한 진동에 의해서도 살균제 성분이 공기 중으로 분무되지 않고 가습기에 남아있거나 분무되더라도 공기 중에 확산되지 않는 원료물질을 사용하여 사람이 살균제 성분을 흡입하지 않도록 해야 하고, 만일 가습기의 진동에 의하여 분무되어 공기 중으로 살균제 성분이 확산되는 원료물질을 사용할 경우에는 사람이 흡입하더라도 안전한 살균제 성분과 함량을 사용하도록 주의를 기울였어야 한다. 독일의 Melitta사는 이미 1987년경 가습기살균제의 안전성 확보를 위하여 흡입독성실험을 시행한 바 있고, 주식회사 HZ에서 1994년경 국내 최초로 HM의 개발을 담당하였던 BV은 흡입독성자료가 있는 살균제 성분을 원료물질로 선정하였으며, 화학제품에 관한 전문지식이 없는 일반 소비자들도 AN에 함유된 살균제 성분이 공기 중으로 분무되어 혹시 사람에게 유해한 영향을 미칠 가능성은 없는지 등에 관하여 우려하고 있었던 점에 비추어 보면, 위와 같은 주의의무는 화학제품인 가습기살균제의 제조·판매업무에 종사하는 보통인의 주의 정도에 해당한다고 판단된다. 2) 그리고 소비자가 일정한 농도를 넘는 살균제 성분에 노출될 경우 화학물질의 용량상관적인 독성에 의하여 인체에 해로울 수 있기 때문에, 피고인들로서는 이 사건 각 가습기살균제를 제조·판매함에 있어, 소비자가 쉽게 인식할 수 있도록 라벨에 안전을 위하여 정기적으로 실내를 환기하라는 등의 지시를 하고 밀폐된 공간에서 장시간 살균제 성분에 노출될 경우 인체에 유해할 수 있다는 등의 경고를 하여 화학제품인 이 사건 각 가습기살균제를 사용하는 소비자가 인체에 유해한 농도의 살균제 성분에 노출되지 않도록 주의를 기울였어야 한다. 나아가 피고인 A, B은 소비자에 대하여 D 가습기 청정제가 안전하다는 내용의 표시를 하려면 인체에 대한 안전성이 충분히 검증되어 그 위험이 제거·최소화되었음을 객관적인 자료에 의하여 확인하였어야 한다. 3) 피고인들이 위와 같은 주의를 소홀히 하여 적절한 지시나 경고 없이 인체에 대한 안전성이 확보되지 않은 살균제 성분과 함량으로 이 사건 각 가습기살균제를 제조·판매할 경우, 피고인들로서는 이 사건 각 가습기살균제의 살균제 성분이 체내에서 독성반응을 일으켜 이를 사용한 사람이 호흡기 등에 상해를 입을 수 있고 심각한 경우 사망에 이를 수도 있음을 예견할 수 있었다. 나. 피고인 A, B, C의 주의의무 위반 피고인 A, B, C는 D 가습기청정제를 제조·판매하기로 결정함에 있어 최선의 주의를 기울여 결함 유무를 확인하고 안전성을 검증하였어야 함에도 이를 소홀히 한 과실이 있다. 1) 피고인들이 PB 상품으로 D 가습기청정제를 개발·제조·판매하기로 결정한 2003 ~ 2004년경 당시 D에는 화학제품의 안전성을 검증할만한 자체 역량이 부족한 상황이었다. D는 PB 상품의 품질 및 안전관리를 담당하는 조직으로 TL&T 팀을 두고 있고, 그 소속 TM들이 PB 상품을 카테고리별로 분담하여 각자 담당 PB 상품의 품질관리업무를 수행하였다. 또한 PB 상품 개발회의에 TL&T 팀장이 참석하여 PB 상품의 개발·제조·판매에 관한 의견개진을 하는 절차를 두고 있었다. 이와 같이 D 내에 PB 상품의 개발·제조·판매 과정에서 제품의 품질 및 안전을 관리하는 내부적인 절차가 존재하기는 하였다. 그러나 D는 화학제품의 제조·판매 시 주의하여야 할 사항을 점검하거나 안전성을 검증하고 확보할 수 있는 인적·물적 시스템을 갖추고 있지는 못하였다. 당시 TM의 대다수는 PB 상품 중에서도 식품류를 담당하고 있었던 반면, D 가습기청정제와 같은 비식품류를 담당하는 TM으로는 2003. 11. 3. 피고인들이 PB 상품 개발회의에서 D 가습기청정제의 개발을 결정할 당시까지만 해도 2003. 10.경 갓 입사한 AP이 유일하였다. 이후 2004. 3. 29. DZ가 입사하여 AP과 DZ가 비식품 담당 TM으로 근무할 때에도 이들이 관장하는 PB 상품 품목 수가 1인당 수천 개에 달하였고 화학물질에 관한 전문지식이 없었기 때문에 이들에 의하여 실질적인 품질 및 안전관리가 충분히 이루어지리라고 기대하기 어려웠다. 또한, 당시 D에는 식품류의 품질을 전문적으로 관리하는 품질과학연구소가 설치되어 있었던 것과 달리, D 가습기 청정제와 같은 비식품 화학제품의 경우에는 품질 및 안전성을 검증할 수 있는 인력이나 시설 등이 전혀 갖추어져 있지 않았다. 때문에 당시 담당 TM들은 협력업체 공장실사와 법령에 품질기준이 정해져 있는 항목에 대한 서류검사, 시제품 관능검사 정도의 업무만을 수행하고 있었을 뿐이 었다. 2) 피고인들은 D 가습기청정제를 개발·제조·판매하기로 결정하면서도 자체적으로 안전성을 검증하는 대신, AT가 생활화학제품을 제조·판매하는 회사라는 점과 AN이 시중에서 상당 기간 유통되어 왔다는 점에 터잡아 AN이 안전하다고 믿고, AN을 모방하여 동일한 성분·함량으로 PB 상품을 제조·판매하는 방식을 택함으로써 직접적인 안전성 검증을 생략하고자 하였다. 그러나 사실 AN은 그 원료·성분·농도 등의 안전성에 관하여 어떠한 형태로든지 심사 내지 평가를 받은 적이 없고, AN의 안전성이 검증되었다고 믿을만한 객관적인 자료 및 정보도 없었다. 또한, AT가 피고인들에게 AN의 안전성이 확보되었으니 이를 모방하여 제품을 제조·판매해도 좋다는 신뢰를 부여한 바도 전혀 없었다. 3) 또한, D 자체적으로 화학제품인 D 가습기청정제의 안전성을 검증할 역량이 없는 경우에는 그에 대한 차선책으로 안전성을 검증할만한 역량이 있는 제조업자를 D 가습기청정제의 제조업자로 신중히 선정하였어야 한다. 그러나 피고인들이 D 가습기청정제의 제조·납품을 의뢰한 AO 역시 화학제품의 안전성을 검증할 수 있는 인적·물적 시스템이 없었다. AO 대표인 I은 화학제품에 관한 전문지식이 없고, AO 내에 화학분야를 전공하거나 화학제품에 관하여 전문적인 지식이 있는 직원도 없었으며, D 가습기청정제 이전에는 D 가습기청정제처럼 인체에 직접 흡입하는 방법으로 사용되는 화학제품을 제조한 경험이 없었다. 또한 AO에는 간단한 실험기구 정도만 비치되어 있었을 뿐 화학제품의 안전성을 검증할 수 있는 시설도 마련되어 있지 않았다. 이처럼 AO는 D 가습기청정제의 안전성 검증을 수행하리라고 기대할 수 있는 수준의 제조업자가 아니었다. 4) 이런 상황에서 피고인들은 다음과 같이 D 가습기청정제를 개발·제조·판매함에 있어 당연히 기울였어야 할 주의를 소홀히 하였다. 가) 피고인 C 피고인은 PB 상품 개발회의에 앞서 One Card에 결재를 하면서 PB 상품 개발 여부를 1차적으로 검토할 책임이 있는 사람으로서, D 가습기청정제 이전에도 종전부터 PB 상품을 개발한 경험이 다수 있으므로, PB 상품 개발회의에서나 TL&T 팀에서 현실적으로 화학제품인 D 가습기청정제의 안전성을 검증할만한 D의 자체 역량이 부족하다는 사정을 알고 있었다. 또한, 피고인은 담당 바이어로부터 보고받은 One Card에 AO가 D 가습기청정제의 제조업체로 기재되어 있는 사정을 알고 있었다. 그럼에도 피고인은 2003년경 일상용품팀 소속 바이어들에게 신규 PB 상품 개발을 독려하여 다수의 PB 상품을 개발하도록 지시하는 와중에, AM로부터 AN을 벤치마크(비교평가)하여 D 가습기청정제의 제조·판매를 추진한다는 보고를 받고, 화학제품인 D 가습기 청정제의 안전성 검증을 할 수 없는 D의 자체 역량에 비추어 D 가습기청정제 개발 결정 이후 실제 개발 과정에서 안전성 확보를 위한 조치들이 제대로 이루어지기 어렵다는 사정을 알면서, AN의 안전성이 확보되었는지조차 검토하지 않은 채 만연히 AN을 모방하기로 하고 One Card에 결재하였다. 또한, 피고인은 그 과정에서 One Card에 협력업체로 기재되어 있는 AO가 D 가습기청정제의 안전성을 확보하여 제조·납품할 수 있는지, 이를 위한 시설이나 인력, 조직 등 역량을 구비하고 있는지 등을 확인하지 않은 채 AO를 D 가습기청정제를 제조·납품할 제조업체로 선정하였다. 이처럼 피고인은 D 가습기청정제의 안전성 확보에 관한 검토가 전혀 된 바 없음에도, PB 상품 개발회의에 D 가습기청정제 PB 상품 개발안을 상정하여 개발 진행계획을 발표하는 등으로 D 가습기청정제 개발을 주도하였다. 이후 실제로 후속절차에서 법령상 품질기준에 관한 서류심사와 공장실사, 관능검사만이 수행되었을 뿐 D 가습기청정제의 안전성 확보를 위한 아무런 절차가 진행되지 않은 상태에서 D 가습기청정제가 제조·판매 되기에 이르렀다. 나) 피고인 B 피고인은 TL&T팀의 팀장으로서 D PB 상품 개발의 품질 및 안전관리에 관한 실무책임자이므로, PB 상품 개발회의에서 TL&T팀의 현실적인 여건을 감안하여 D 자체적으로 D 가습기청정제의 안전성을 검증할 수 없으니 개발 자체를 보류 내지 중단하거나 외부 연구기관에 안전성 검증에 관한 용역을 의뢰하는 등으로 D 가습기청정제의 결함 유무 내지 안전성 검증 여부에 관하여 면밀히 검토하였어야 한다. 그럼에도 피고인은 PB 상품 개발회의에서 D의 화학제품에 대한 안전성 검증에 관한 자체 역량 수준이나 안전성을 확보할 방법을 충분히 고려하지 않고 D 가습기청정제의 개발을 결정하였다. 이후 피고인은 담당 TM으로부터 공장실사와 시제품에 대한 관능검사결과만을 보고받았을 뿐 안전성 확보를 위하여 필요한 절차가 전혀 진행되지 않은 상태에서 별다른 조치 없이 PB 상품 개발회의에서 A와 함께 라벨 디자인과 표시문구를 확정하고 D 가습기청정제를 제조·판매하기로 결정하였다. 다) 피고인 A 피고인은 PB 상품 개발회의의 주재자이자 D 가습기청정제의 개발·제조·판매에 관한 최종적인 의사결정권자였다. 피고인은 PB 상품 개발회의에서 D 가습기청정제의 개발을 결정하기에 앞서 화학제품인 D 가습기청정제에 대하여 통상적으로 기대할 수 있는 안전성을 확보할 방법을 검토하고, D 내에 화학제품의 안전성을 검증할 수 있는 시설이나 인력 등 자체 역량이 갖추어져 있는지를 확인하였어야 한다. 또한, D 가습기청정제 제조·판매를 최종결정하기 전에 D 가습기 청정제의 결함 유무 내지 안전성을 면밀히 검토한 후에야 D 가습기청정제를 제조·판매하였어야 한다. 그럼에도 피고인은 PB 상품 개발회의에서 약 4~5분간 주로 시장 상황, 예상매출액 및 예상수익을 위주로 살펴보고 AN을 모방하여 D 가습기청정제를 개발하기로 결정하였다. 피고인은 이후 D 가습기청정제의 안전성 검증을 위한 절차가 진행되지 않았음에도 PB 상품 개발회의에서 라벨 디자인과 표시문구를 확정하고 D 가습기청정제의 제조·판매를 최종결정하였다. 5) 소결론 이와 같이 피고인들이 D의 자체 역량 부족으로 화학제품인 D 가습기청정제의 안전성을 확보할 수 없음에도, 만연히 AN을 모방하여 안전성을 검증할 역량이 없는 AO를 통해 D 가습기청정제를 제조·판매한 이상, 이러한 피고인들의 업무상 과실로 인한 사상의 결과 발생에 대한 책임이 충분히 인정된다. 다. 피고인 E, F, G, H의 주의의무 위반 피고인 E, F, G, H는 AV 가습기살균제를 제조·판매하기로 결정함에 있어 최선의 주의를 기울여 결함 유무를 확인하고 안전성을 검증하였어야 함에도 이를 소홀히 한 과실이 있다. 1) AX가 자체 제조·판매하는 PB 상품의 안전성 검증은 기본적으로 PB 상품의 품질관리의 일환으로서 PB 상품의 제조·판매 결정권한을 가진 AX 임직원의 책임범위에 속한다. 가) 당시 AX의 신규 개발 PB 상품은 제품의 안전성 내지 품질을 비롯한 제품 전반에 관한 사항을 검토하고 확정하기 위한 절차로 팀장, 부문장이 각각 주재하는 계층별 품평회와 영업본부장이 주재하는 소싱아워를 거쳐 그 제조·판매가 최종결정되는 구조였다. 나) 또한, AX는 자체적으로 제조·판매하는 품질관리와 관련하여 AO와 사이에 체결된 하도급계약에 의하여 다음과 같은 발주품의 품질관리를 위한 권한을 가지고 있었다. AX는 AO에 대하여 품질보증에 관한 지도와 품질확보를 요구할 수 있고, AX의 필요에 의하여 품질검사를 요구할 수 있으며, AO는 이에 협력하여야 할 의무를 부담하고 있었다(수사기록 VIII편 476 내지 492쪽). 다) 당시 AX 임직원은 PB 상품의 품질관리가 AX의 책임범위에 속한다는 점을 인식하고 있었다. AX는 2006. 10. 12. '06년 4/4분기 경영전략 회의에서 PB 상품 품질강화방안의 일환으로 PB 상품 출시 전 신상품 검사 강화 방안을 논의하고, 이를 반영하여 식품류 PB 상품의 경우에는 필요시 IA 상품시험연구소와 연계한 포괄적인 품질검사 기준 및 처리 절차를 마련하여 체계적이고 종합적으로 품질을 관리하고 단계별 엄격한 품질관리를 통한 PB 상품의 품질 문제 및 고객 클레임 위험을 사전 차단하여 PB 상품의 품질 신뢰도를 확보하기로 추진하였다(수사기록 VIII편 1516, 2474쪽). 2) 그런데 피고인들이 PB 상품으로 AV 가습기살균제를 개발·제조·판매하기로 결정할 2006년 당시 AX에는 화학제품의 안전성을 검증할 수 있는 조직이나 시설, 인력이 구비되어 있지 않는 등 자체적인 역량이 전혀 없었다. 당시 AX는 PB 상품의 품질 및 안전관리를 전담하는 인적·물적 시스템이 없어 PB 상품을 신규 출시하면서 직접적으로 안전성을 검증하는 절차 없이 관능검사 위주로만 품질관리를 진행하고 있었다. AV 가습기살균제의 개발을 담당한 MD와 CMD 역시 화학물질에 관한 전문지식이 없었기 때문에 이들에 의하여 실질적인 품질 및 안전관리가 이루어지리라고 기대하기 어려웠다. 식품류 PB 상품의 경우에는 2006. 10.경 PB 상품품질관리 강화방안이 실시된 이후부터는 필요 시 IA 소속의 상품시험연구소에 의뢰하여 신규 PB 상품의 성분, 유해요소 검사 절차를 거치는 것으로 안전성 검증절차가 마련되었지만, AV 가습기살균제와 같은 비식품류의 경우 그 이후에도 2009. 1.경 안전센터가 신설되기 전까지는 PB 상품의 품질 및 안전관리를 담당하는 조직 자체가 존재하지 않았다. 특히 AV 가습기살균제와 같은 화학제품의 제조·판매 시 주의하여야 할 사항을 점검하거나 안전성을 검증하고 확보할 수 있는 역량이 AX에 내에 없었다. 3) 피고인 E, F, G은 AV 가습기살균제를 제조·판매하기로 결정하면서 자체적으로 PB 상품의 안전성을 검증하는 대신 BB이 1차적으로 수행하는 품질관리활동에 전적으로 의존하고 있었다. 그러나 사실 AX가 BB에 PB 상품의 안전성 검증업무 일체를 위탁한 것은 아니었고, BB조차도 화학제품의 안전성을 검증할 수 있을 만큼의 자체 역량을 갖추고 있지 못하였기 때문에, 위 피고인들이 BB의 1차적 품질관리활동만으로 AV 가습기살균제의 안전성이 충분히 검증되었으리라고 신뢰할 수 있는 상황이 아니었다. 가) 당시 BB은 AX와의 계약으로 PB 상품의 안전성을 1차적으로 검토하는 업무를 수행하였지만, 이를 넘어 AX로부터 PB 상품의 안전성 검증 용역을 위탁받아 수행한 바 없었다. AX는 다른 경쟁 유통업체보다 뒤늦게 후발주자로 PB 상품시장에 진출하면서 글로벌 PB 상품 개발 컨설팅업체인 BB으로부터 PB 상품 개발부터 판촉 기획에 이르기까지 PB 상품에 관하여 자문을 받을 목적으로 2003. 5. 1. BB과 사이에 PB 상품 개발 관련 컨설팅 서비스 계약을 체결하였다. 위 계약에 명시된 BB의 주요 용역범위는 다음과 같다(수사기록 Ⅷ편 459쪽). 제2조 (서비스) BB이 제공하는 서비스는 다음과 같다. AX의 신규 Private Brand 및 기타 private labels(양자를 합하여 "PB")을 위한 전반적인 사업계획안의 개발 (A) PB 포지셔닝 전략의 개발 - 기존 AX PB 프로그램의 검토 - PB 프로그램의 변경 제안 - PB 비전, 전략, 구조 등에 관한 총체적 사업 계획의 파악 (B) AX PB 브랜딩 전략의 개발 - 전반적인 AX PB 브랜딩 전략의 개발 - 소비자조사의 설계·수행 및 결과의 분석 - AX PB 브랜딩 전략의 실행에 대한 자문 (C) AX PB 제품개발 전략의 개발 - 카테고리 분석을 위한 검토 프로세스의 생성 및 실행 - 포장 디자인, 광고, 마케팅 등을 포함한 제품개발 단계의 파악 - 신규 도입 품목에 대한 "단계별 개발(Phases of Development)" 방식의 준비 - 품질보증 프로그램의 검토 및 제조업체와의 품질 검토 프로세스에 대한 자문 - 가격책정 방침에 대한 자문 (D) AX PB 제품의 판촉 기획 글로벌 소싱 자원의 도입 및 파악 직원 교육훈련 - AX 직원을 대상으로 PB 제품개발 및 마케팅 관련 교육훈련 실시 위 계약에 의하면, BB이 AX에 제공하는 용역의 범위에는 '품질보증 프로그램의 검토 및 제조업체와의 품질 검토 프로세스에 대한 자문'이 있을 뿐이다. 또한, 위 계약상 PB 상품의 종류를 식품류와 비식품류로 구분하여 식품류 PB 상품은 AX가 자체적으로 안전성을 검증하지만 비식품류 PB 상품은 BB이 AX에 갈음하여 전적으로 안전성을 검증한다는 식의 내용을 찾아볼 수 없다. 오히려 AX는 BB의 PB 상품 개발에 미진한 부분이 있을 경우 만족할 때까지 수정을 요구할 수 있는 권한을 보유하고 있었다. 제3조 (인도물) 2. (중략) AX가 인도물의 검토 후 합리적인 이유로 당해 인도물의 수정을 희망하는 경우, AX는 당해 인도물의 수령일로부터 30일 이내에 서면으로 BB에게 그 수정을 요청한다. BB은 AX가 요청한 바에 따라 본 계약의 조건·기간 범위 내에서 AX가 특정 인도물에 만족할 수 있을 때까지 항상 필요한 수정을 실시한다. 나) 또한, 당시 BB이 수행하였던 PB 상품의 1차적인 품질관리업무만으로 AV 가습기살균제와 같은 화학제품의 안전성을 검증하는 것을 기대하기 어려운 상황이었다. 2006년 당시 AX의 신규 개발 PB 상품 품목이 413개였던 반면, 이를 담당한 BB의 QA담당자는 피고인 H를 포함하여 단 2명에 불과하였고, 그중 화학제품에 관한 전문지식이 있는 사람은 없었다. 그리고 BB의 QA는 공장실사를 통한 협력업체의 생산 시스템을 관리하는 방식으로 PB 상품의 품질관리업무를 수행하고 있었고 PB 상품 자체의 안전성을 검증하는 것이 아니었다. 4) 피고인들은 AX와 BB 자체적으로 화학제품의 안전성을 검증하는 대신, AT가 생활화학제품을 제조·판매하는 회사라는 점과 AN이 시중에서 상당 기간 유통되어 왔다는 점에 터잡아 AN이 안전하다고 믿고, AN을 모방하여 동일한 성분·함량으로 AV 가습기살균제를 제조·판매하는 방식을 택함으로써 직접적인 안전성 검증을 생략하고자 하였다. 그러나 사실 AN은 그 원료성분·농도 등의 안전성에 관하여 어떠한 형태로든지 심사 내지 평가를 받은 적이 없고, AN의 안전성이 검증되었다고 믿을만한 객관적인 자료 및 정보도 없었다. 또한, AT가 피고인들에게 AN의 안전성이 확보되었으니 이를 모방하여 제품을 제조·판매해도 좋다는 신뢰를 부여한 바도 전혀 없었다. 5) 또한, AX와 BB 자체적으로 화학제품인 AV 가습기살균제의 안전성을 검증할 역량이 없다면 그에 갈음하여 안전성을 검증할 역량이 있는 제조업자를 AV 가습기살균제의 제조업자로 신중히 선정하였어야 한다. 그러나 피고인들이 AV 가습기살균제의 제조·납품을 의뢰한 AO 역시 화학제품의 안전성을 검증할 수 있는 인적·물적 역량이 없었다. AO 대표인 I은 화학제품에 관한 전문지식이 없고, AO 내에 화학분야를 전공하거나 화학제품에 관하여 전문적인 지식이 있는 직원도 없었으며, AV 가습기살균제 이전에 D 가습기청정제를 제외하고는 이처럼 인체에 직접 흡입하는 방법으로 사용되는 화학제품을 제조한 경험이 없었다. 또한 AO에는 간단한 실험기구 정도만 비치되어 있었을 뿐 화학제품의 안전성을 검증할 수 있는 시설도 마련되어 있지 않았다. 이처럼 AO는 AV 가습기살균제의 안전성을 검증하리라고 기대할 수 있는 수준의 제조업자가 아니었다. 6) 이런 상황에서 피고인들은 다음과 같이 AV 가습기살균제를 제조·판매함에 있어 당연히 기울였어야 할 주의를 소홀히 하였다. 가) 피고인 H AV 가습기살균제의 담당 QA였던 피고인 H는 AX와 BB 사이의 계약 및 BB의 내부 업무분장에 따라 AV 가습기살균제의 안전성을 1차적으로 검토할 업무상 지위에 있었다. (가) AX와 BB의 PB 상품 개발에 관한 구체적인 절차에서, BB의 품질관리부서인 QA는 PB 상품에 관한 협력업체 위험(Supplier risk) 분석(균일하고 안정적·지속적으로 제품의 공급받기 위하여 협력업체의 품질관리 현황 파악을 통한 공정 안정화)과 함께 제품 위험(Product risk) 분석(제품 자체의 위해요소를 분석하여 개발단계에서 위해가 높은 제품의 경우 개발을 보류하고 위해가 적은 제품 위주로 개발) 작업을 통하여 클레임 발생을 사전에 방지하는 역할을 하였다. AX와 BB은 2011. 11. 1. '원자재 검사와 원재료 적합성 확인에 관하여 BB이 QA 용역을 제공하지만 AX만이 이와 관련된 일체의 최종적인 책임을 부담한다'는 내용이 포함된 양해각서(수사기록 VIII편 2382쪽)를 체결한 바 있는데, 위 양해각서에도 불구하고 원료물질 적합성 확인이 아닌 PB 상품 자체의 1차적 안전성 검토는 BB QA가 수행할 책임이 있다는 점은 변경된 바 없다. (나) BB은 QA의 AO에 대한 공장실사에 앞서 피고인 I에게 사전 조사 질문지를 보냈는데, 그 표지에는 "이 사전 조사는 제품의 안전성 및 품질검사 점검을 준비하기 위한 것이 목적입니다."라고 명시적으로 기재되어 있다(수사기록 II편 1638쪽). (다) BB의 QA 담당자에 관한 직무기술서(Job description)에 의하면, QA 매니저의 담당업무로 신규상품의 제품분석 결과보고로서 '물리/이화학/생물학적 제품분석 의뢰 및 결과분석'과 '제품의 안전성 테스트 계획 수립 및 평가결과 보고'를 명시하고 있다(수사기록 VIII편 586쪽). 그런데 피고인은 AV 가습기살균제를 PB 상품으로 개발하는 과정 중 QA 업무를 수행하면서, '구성성분이나 배합비율이 AN과 동일하고 같은 제품을 D에 납품했는데 별다른 문제가 없었다'는 I의 대답과 AV 가습기살균제의 모방대상인 AN이 기존에 시중에서 일정한 기간 별다른 문제없이 판매된 점을 근거로, BB과 AX 자체적으로 안전성을 확보할 여건이 되지 않는 상황에서 개발 자체를 보류 내지 중단하거나 외부 연구기관에 안전성 검증에 관한 용역을 의뢰하는 등으로 AV 가습기살균제의 안전성을 확인하기 위한 조치를 취하지 않았다. 그럼에도 피고인은 AO의 제품생산능력 및 제조업체 현황 등만을 확인하고 AO가 가습기살균제 제조업체로 적정하다는 의견을 제출하였고, 그 결과 후속절차에서 AV 가습기살균제의 안전성 확보를 위한 아무런 절차가 진행되지 않은 채 AV 가습기살균제가 제조·판매되기에 이르렀다. 나) 피고인 G 피고인은 AX 내에서 PB 상품 개발·제조·판매를 최초로 검토하고 결정할 책임이 있는 사람으로서, AV 가습기살균제 이전에도 종전부터 PB 상품을 개발한 경험이 다수 있고 BB과 AX 자체적으로 PB 상품의 안전성을 검증할만한 시설이나 인력 등 여건이 마련되어 있지 않은 점을 알고 있었다. 따라서 피고인이 결재한 후 상품 2부문장, 영업본부장의 순차 결재를 거쳐 AV 가습기살균제가 제조·판매되는 과정에서 현실적으로 AV 가습기살균제의 안전성이 검증되리라고 기대하기 어려운 상황이었다. 그럼에도 피고인은 일상용품팀 소속의 MD AZ, CMD AY으로부터 AN을 벤치마크한 제품을 PB 상품 개발목록에 포함시켜 PB 상품으로 개발 추진한다는 보고를 받은 후 이를 진행하도록 하였다. 이후 피고인은 품평회에서 AV 가습기살균제의 시제품을 가지고 제품의 품질, 표시문구 및 용기의 디자인 등 제품의 전반적인 사항에 관하여 보고받고 AV 가습기살균제의 안전성이 확보되었는지 확인하지 않은 채 AV 가습기살균제를 제조·판매하기로 결정하였다. 이후 후속절차에서 화학제품의 안전성 검증을 위한 아무런 절차가 진행되지 않고 AV 가습기살균제가 제조·판매되었다. 다) 피고인 F 피고인은 PB 상품 개발의 중간결재권자로서, AV 가습기살균제 이전에도 종전부터 PB 상품을 개발한 경험이 다수 있고, BB과 AX 자체적으로 PB 상품의 안전성을 검증할만한 시설이나 인력 등 여건이 마련되어 있지 않은 점을 알고 있었다. 따라서 피고인이 결재한 후 영업본부장의 최종결재를 거쳐 AV 가습기살균제가 제조·판매되는 과정에서 현실적으로 AV 가습기살균제의 안전성이 검증되리라고 기대하기 어려운 상황이었다. 그럼에도 피고인은 품평회에서 G의 결재를 거친 AV 가습기살균제 PB 신규 개발 품의서와 함께 AV 가습기살균제의 시제품을 가지고 제품의 품질, 표시문구 및 용기의 디자인 등 제품의 전반적인 사항에 관하여 순차로 보고받고 AV 가습기살균제의 안전성이 확보되었는지 확인하지 않은 채 AV 가습기살균제를 제조·판매하기로 결정하였다. 라) 피고인 E 피고인은 소싱아워의 주재자이자 AV 가습기살균제의 제조·판매에 관한 최종적인 의사결정권자였다. 피고인은 소싱아워에서 AV 가습기살균제 출시에 관한 최종 보고를 받고 AV 가습기 살균제의 제조·판매 여부를 최종결정하기에 앞서 화학제품인 AV 가습기살균제에 대하여 통상적으로 기대할 수 있는 안전성을 확보할 방법을 검토하고, AX와 BB 내에 화학제품의 안전성을 검증할 수 있는 시설이나 인력 등 자체 역량이 갖추어져 있는지를 확인하였어야 한다. 또한, AV 가습기살균제 제조·판매를 최종결정하기 전에 AV 가습기살균제의 결함 유무 내지 안전성을 면밀히 검토한 후에야 AV 가습기살균제를 제조·판매하였어야 한다. 그럼에도 피고인은 소싱아워에서 약 5~10분간 주로 시장 상황, 예상매출액 및 예상수익, 시제품 디자인을 위주로 살펴보고 AV 가습기살균제의 안전성 검증을 위한 절차가 진행되지 않았음에도 AV 가습기살균제의 제조·판매를 최종결정하였다. 7) 소결론 이와 같이 피고인들이 AX와 BB의 자체 역량 부족으로 화학제품인 AV 가습기살균제의 안전성을 확보할 수 없음에도, 만연히 AN을 모방하여 안전성을 검증할 역량이 없는 AO를 통해 AV 가습기살균제를 제조·판매한 이상, 이러한 피고인들의 업무상 과실로 인한 사상의 결과 발생에 대한 책임이 충분히 인정된다. 라. 피고인 I의 주의의무 위반 피고인은 D와 AX로부터 AN을 벤치마크하여 PB 상품으로 가습기살균제 제품을 제조하여 납품하여 달라는 의뢰를 받아 이 사건 각 가습기살균제를 제조·판매하기로 결정함에 있어 최선의 주의를 기울여 결함 유무를 확인하고 안전성을 검증하였어야 함에도 이를 소홀히 한 과실이 있다. 1) 피고인이 운영하는 AO에는 자체적으로 화학제품의 안전성을 검증할 수 있는 아무런 조직이나 시설, 인력이 구비되어 있지 않는 등 역량이 없었다. 피고인을 비롯하여 AO 직원 중에 화학물질에 관한 전문지식을 가지고 있는 사람이 없었고, AO 내에 화학제품의 안전성을 확보할만한 실험기구나 전문 인력 등이 마련되어 있지 않았다. 때문에 피고인이 D와 AX의 의뢰를 받아 화학제품인 이 사건 각 가습기살균제를 제조·납품하더라도 그 결함 유무나 통상적으로 기대할 수 있는 안전성을 검증하는 것이 현실적으로 가능하지 않았다. 2) 그럼에도 피고인은 AN을 벤치마크하여 이 사건 각 가습기살균제를 제조·납품하여 달라는 D와 AX의 의뢰를 받고, 신문이나 인터넷 등에서 AN에 사용된 살균제 성분과 함량 등을 찾는 방법으로 레시피를 작성한 다음 이를 이용하여 이 사건 각 가습기살균제를 제조·납품하였다. 그 과정에서 피고인은 이 사건 각 가습기살균제에 사용되는 살균제 성분의 안전성에 관한 자료를 갖추지 않았고 별도로 안전성을 검증하는 절차를 거친 바도 없었다. 3) 소결론 이와 같이 피고인은 자체 역량 부족으로 화학제품의 안전성을 확보할 수 없음에도, 만연히 AN을 모방하여 이 사건 각 가습기살균제를 제조·납품한 이상, 이러한 피고인의 업무상 과실로 인한 사상의 결과 발생에 대한 책임이 충분히 인정된다. 4. 개별 피해자들의 사상 결과 발생과의 인과관계 가. 개별 피해자들의 사상 결과 발생 판시 범죄사실 기재 각 피해자들이 가습기살균제로 인한 폐손상으로 사상의 피해를 입었다는 점에 관하여 합리적인 의심을 배제할 정도로 충분한 증명이 이루어졌다고 판단된다. 1) 피해자들이 별지 범죄일람표 1-1, 1-2, 2-1, 2-2의 '제품 사용시기' 및 '사용 제품'란 각 기재와 같이 이 사건 각 가습기살균제를 실제로 사용한 사실은 넉넉히 인정할 수 있다. 이 사건 각 가습기살균제의 사용 여부, 구입처, 구입 동기, 사용 기간, 사용 방식 및 사용 특성 등에 관하여, 피해자들 본인이나 그 가족들이 일관되게 이 법정 또는 수사과정에서 직접 구체적으로 진술하거나 폐손상조사위원회 등에 가습기살균제 사용으로 인한 피해 신고를 하는 과정에서 작성한 환경설문지에 구체적으로 기재하였고, 1, 2, 3차 폐손상조사위원회에서 실시한 환경노출평가 결과에도 위 제품 사용에 관한 판정결과가 존재한다. 또한, 상당수의 피해자들은 이 사건 각 가습기살균제를 구매한 내역이 기재된 영수증이나 위 제품의 사용 당시 찍은 제품 사진을 제출하고 있다. 2) 1, 2, 3차 폐손상조사위원회의 피해자 최종 판정 결과는 전문적인 학식과 경험을 지닌 다수의 전문가들이 회의체를 구성하여 일관된 기준과 절차에 따라 독립성·객관성을 가지고 내린 결론으로서 충분히 신빙성이 있고, 달리 경험칙에 반하거나 합리성이 없는 등 현저한 잘못이 있다고 특별히 의심할 만한 사정이 없다. 가) 가습기살균제로 인한 폐손상의 피해자 판정 과정은 다음과 같다. 보건복지부 질병관리본부는 2012. 12. 6.경 조직병리, 영상의학, 임상의학을 포함하는 건강영향평가분야, 가습기살균제 사용과 노출을 평가하는 환경노출평가 분야, 전체 자료의 정리와 분석을 담당하는 역학 분야의 각 전문가들로 이루어진 1차 폐손상조사위원회를 구성하여 피해자 판정을 실시하였다. 그 후 환경부와 한국환경산업기술원은 추가 신고가 이루어진 사례들에 대하여 다시 두 차례에 걸쳐 2, 3차 폐손상조사위원회를 구성하여 피해자 판정을 실시하였다. 나) 1, 2, 3차 폐손상조사위원회에서는 가습기살균제에 대한 노출로 건강 손상이 발생한 것으로 의심되는 신고 사례들에 대하여, 먼저 조직병리, 영상의학, 임상의학 등 각 세부 분야별로 미리 정해놓은 일정한 판정기준에 따라 2인 이상의 폐손상조사위원회 소속 의사들이 일단 독립적으로 분야별 판정을 하고, 이후 미리 정해놓은 종합 판정기준에 따라 위 폐손상조사위원회 소속 의사들 간의 협의 등을 거쳐 위와 같은 각 세부 분야별 판정결과를 모두 종합하고 각 피해 신고 사례별로 가습기살균제로 인한 폐손상 판정기준에의 부합 정도에 따라 '가능성 거의 확실(1등급: Definite)', '가능성 높음(2등급: Probable)', '가능성 낮음(3등급: Possible)', '가능성 거의 없음(4등급: Unlikely)' 또는 '판정 불가(의무기록 소멸, 조사 거부, 연락 불가 등)'로 최종 판정하였다. 다) 가습기살균제로 인한 폐손상 환자를 직접 치료하였던 의사들의 진술에 의하면, 호흡곤란으로 건강상태가 너무 급속하게 악화되어 조직검사를 미처 시행하지 못한 환자들이 다수 존재하였고 특히 소아인 환자의 경우에는 조직검사나 영상촬영을 제대로 시행하는 것이 더욱 어려워 피해자 판정의 기초자료가 완벽히 갖추어 지지 않은 경우가 있었지만, 확인 가능한 모든 자료들을 기초로 전문가적인 식견에서 종합적으로 고려하여 이러한 피해자들에 대하여 '가능성 거의 확실' 또는 '가능성 높음' 등급으로 판정한 것이므로, 모든 개별 피해자에 대하여 조직 검사 자료나 X-ray, CT 등 영상 촬영자료가 완벽히 갖추어 지지 않았다고 하더라도 피해자 판정상 하자가 있다고 보기 어렵다. 3) 또한, 이 사건 피해자 특정은 엄격한 기준에 의하여 제한적으로 이루어 졌다. 1, 2, 3차 폐손상조사위원회는 가습기살균제의 사용으로 인하여 발생할 수 있는 다른 질환의 가능성은 모두 일괄 배제하고 폐의 말단기관지 부위를 중심으로 발생한 직접적인 폐손상에만 엄격하게 한정하여 가습기살균제로 인한 피해 발생 여부에 관한 판정기준을 정하였다. 뿐만 아니라, 이 사건 피해자들은 모두 1, 2, 3차 폐손상조사위원회에서 '가능성 거의 확실' 또는 '가능성 높음'으로 최종 판정받은 경우로만 한정되어 있다. 나. 피고인 A의 퇴직 이후 발생한 사상 결과에 대한 인과관계 피고인 A가 D PB 상품 개발·제조·판매에 관한 의사결정권을 가진 그로서리매입본부 본부장의 지위에서 D 가습기청정제의 개발·제조·판매를 하기로 한 결정은 특별한 사정이 없는 한 이후 피고인 A가 D 내의 다른 직책에서 근무하거나 D에서 퇴직하는 등으로 의사결정권자의 지위를 상실하더라도 이와 무관하게 대량생산 시스템에 의하여 매년 기계적 반복적으로 동일한 성분·함량과 제품 라벨의 D 가습기청정제 제품이 제조·판매되리라는 점을 예상할 수 있었다. 실제로 피고인 A의 위 결정이 있은 후 위 피고인이 인사이동으로 기획마케팅 부분 본부장, 마케팅운영본부 본부장으로 근무하였던 기간과 D에서 퇴직한 이후에도 그 퇴직 이전의 결정에 따라 앞서 본 바와 같은 결함 있는 D 가습기청정제가 계속하여 제조·판매되었고, 피고인 A는 D 가습기청정제의 결함을 제거하거나 D 가습기청정제의 제조·판매를 중단시키지도 않았다. 따라서 피고인 A는 당초 자신이 행한 결정에 따라 퇴직 이후에도 계속하여 결함 있는 D 가습기청정제가 제조·판매되고 그 사용으로 인하여 피해자들에게 사상의 결과가 발생한 점에 대하여도 책임이 있다고 판단된다. 5. 두 종류 이상의 가습기살균제를 사용한 피해자들에 대한 공동정범 성립 피해자들 중 일부는 결함이 있는 상태로 제조·판매된 이 사건 각 가습기살균제 및 AN 중 두 종류 이상을 중복하여 사용한 결과 각각의 가습기살균제에 포함된 PHMG의 반복적인 흡입으로 인하여 독성반응이 지속적으로 폐에 누적됨에 따라 결국 가습기살균제로 인한 폐손상이 발생하여 사상에 이르는 피해를 입었다. 대량생산과 대량소비를 특징으로 하는 현대 산업사회에서는 경쟁관계에 있는 복수의 제조업자가 동일한 형태의 제품을 제조·판매하고 소비자가 시중에 유통되는 수개의 제품들을 사용하는 것이 당연히 예정되어 있다. 위 피해자들의 경우에도 동일한 성분·함량의 이 사건 각 가습기살균제 및 AN이 각 제조·판매되어 시중에 유통되고 있는 상황에서 수개의 제품을 구매하여 사용하였다. 이러한 점에 비추어 볼 때, 피고인 A, B, C, E, F, G, H, I 및 BI, BJ, BK, BL, BM으로서는 이 사건 각 가습기살균제 및 AN을 소비자들에게 공동으로 제조·판매한다는 점을 인식하고 있었다고 보아야 한다. 따라서 피고인 A, B, C, E, F, G, H, I 및 BI, BJ, BK, BL, BM이 위와 같은 공동의 인식 하에 업무상 과실로 결함 있는 이 사건 각 가습기살균제 및 AN을 제조·판매하였고, 그 결함으로 인하여 위 제품들 중 두 종류 이상의 가습기살균제를 사용한 피해자들에게 가습기살균제로 인한 폐손상에 의한 사상 결과가 발생한 이상, 위 피고인 및 BI, BJ, BK, BL, BM에게 위 피해자들에 대한 업무상과실치사상죄의 공동정범이 성립한다고 할 것이다. 6. 상상적 경합범 업무상과실치사상죄의 보호법익인 생명과 신체는 전속적 법익으로서 그 죄수는 피해자의 수에 따라 결정되어야 한다. 피고인 A, B, C, E, F, G, H, I은 적절한 지시나 경고 없이 인체에 대한 안전성이 확보되지 않은 살균제 성분 및 함량으로 화학제품인 이 사건 각 가습기살균제를 제조·판매하도록 결정할 경우, 그로 인하여 이 사건 각 가습기살균제가 대량생산 및 유통되어 위 제품을 사용하는 사람들에 대한 사상의 결과가 발생할 수 있음을 예견하고 그러한 결과 발생을 회피하기 위하여 주의를 다하였어야 함에도 불구하고, 각자의 지위에서 주의를 소홀히 한 업무상 과실로 인하여 이 사건 각 가습기살균제를 제조·판매하도록 결정한 것이다. 이러한 위 피고인들의 행위는 사회관념상 각자 주의의무를 위반한 하나의 업무상 과실행위로 평가된다. 따라서 위 피고인별로 하나의 업무상 과실행위가 수 명의 피해자들에 대한 수 개의 업무상과실치사상죄에 해당하여 상상적 경합의 관계에 있다고 할 것이다. 표시·광고의공정화에관한법률위반죄 관련 쟁점에 관한 판단 1. 거짓의 표시 행위 D 가습기청정제에 사용된 살균제 성분인 PHMG는 강한 흡입독성을 가지고 있어 사람에게 가습기살균제로 인한 폐손상을 일으키고 심할 경우 사망에 이르게 할 수도 있음은 앞서 본 바와 같다. D 가습기청정제의 제품라벨에 기재된 "인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다"라는 문구는 사실과 다르므로 거짓의 표시임이 분명하다. 피고인 A, B은 PB 상품 개발회의에서 D 가습기청정제의 제품라벨에 위와 같은 거짓의 표시를 기재하도록 최종결정하였고, 그에 따라 피고인 D는 그와 같은 제품라벨을 부착하여 소비자에게 D 가습기청정제를 판매함으로써 거짓의 표시 행위를 하였다. 2. 범의에 관한 판단 표시·광고의 공정화에 관한 법률은 상품 또는 용역에 관한 표시·광고를 할 때 소비자를 속이거나 소비자로 하여금 잘못 알게 하는 부당한 표시·광고를 방지하고 소비자에게 바르고 유용한 정보의 제공을 촉진함으로써 공정한 거래질서를 확립하고 소비자를 보호함을 목적으로 하고, 같은 법 제5조는 표시·광고에 관한 사업자의 실증책임(제1항)과 공정거래위원회의 실증자료 제출요청권한(제2항), 사업자의 실증자료 제출의무(제3항) 및 미제출 시의 과태료 제재(제20조 제1항 제2호), 실증자료의 열람·공개(제4항), 공정거래위원회의 표시·광고 행위 중지명령권한(제5항) 및 불응 시의 과태료 재제(제20조 제1항 제3호)를 각 규정하고 있다. 이러한 표시·광고의 공정화에 관한 법률의 입법목적과 실증책임 및 실증자료가 차지하는 체계적 의의 내지 그 중요성 등에 비추어 보면, 거짓의 표시·광고 행위로 인한 표시·광고의 공정화에관한법률위반죄에 있어서는, 해당 표시·광고가 거짓이라는 점을 명확히 인식한 경우에는 그 범의가 당연히 인정될 것이나, 설령 거짓이라는 점을 명확히 인식하고 있지 않은 경우라 할지라도, 그 표시·광고의 진위 여부를 알지 못한 상태에서 그에 관한 실증자료를 갖추고 있지 않으면서도 그러한 표시·광고 행위에 나아간 경우에는, 해당 표시·광고가 거짓일 가능성을 용인하는 의사가 있었다고 보아야 한다. 이러한 경우에는 거짓의 표시·광고 행위에 관한 범의가 있었다고 할 것이다. 피고인 A, B은 D 가습기청정제에 사용된 살균제 성분이 무엇인지, 그 살균제 성분이 안심하고 사용할 수 있을 정도로 인체에 대한 안전성이 확보되었는지에 관하여 확인하지 않았고, 또한 "인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다"라는 표시문구를 실증할 수 있는 자료도 갖추고 있지 않았다. 그에 따라 위 피고인들은 위 표시문구가 거짓으로 판명될 가능성이 남아 있는 상태에서 아무런 실증자료 없이 만연히 위 표시문구를 D 가습기청정제의 제품라벨에 기재하도록 최종결정을 하였고, 결과적으로 위 표시문구가 거짓임이 사실로 밝혀졌다. 따라서 위와 같은 거짓의 표시 행위에 관하여, 피고인 A, B에게 각 범의가 있었다고 넉넉히 인정된다. 양형의 이유 1. 처단형의 범위 가. 피고인 A, B: 각 징역 1월 이상 7년 이하 나. 피고인 C: 금고 1월 이상 5년 이하 다. 피고인 D: 주식회사: 벌금 5만 원 이상 1억 5,000만 원 이하 라. 피고인 E, F, G, H, I: 각 금고 1월 이상 5년 이하 2. 선고형의 결정 가. 피고인 A, B: 각 징역 5년 나. 피고인 C: 금고 4년 다. 피고인 D 주식회사: 벌금 1억 5,000만 원 라. 피고인 E, F, G: 각 금고 4년 마. 피고인 H: 금고 3년 바. 피고인 I: 금고 4년 피고인들은 화학물질에 관한 아무런 전문지식이 없으면서도 각자의 지위에서 화학제품의 안전성 확보에 관한 별다른 고민이나 조치 없이 만연히 AN을 모방하여 가습기살균제를 제조·판매하였고, 그 결과 회사와 제품을 신뢰하여 구입·사용한 수많은 피해자들이 사망하거나 중한 상해를 입게 된 유례없이 참혹한 결과를 야기하였다. 피해자들은 그동안 원인도 모르는 채 호흡곤란으로 극심한 고통을 받다가 결국 사망하거나 평생 호흡보조기구를 착용하여야 할 정도로 중한 장애를 가지고 살아야 하는 처지가 되었고, 이러한 피해자들이 고통 받는 모습을 가까이서 지켜보는 가족들이 입었을 정신적인 고통 역시 이루 말할 수 없다. 특히 피해자의 가족들은 아이들의 건강을 염려하여 아이들에게 보다 나은 환경을 만들어 주기 위하여 믿고 가습기살균제를 사용하였던 것임에도, 직접 가습기살균제를 구매하여 자신의 손으로 수조에 가습기살균제를 타서 사용한 탓에 가족을 사상케 하였다고 자책하면서 이 사건으로 인한 충격에서 쉽게 벗어나지 못하고 있다. 피고인들 중에 누구라도 제품 출시 전에 가습기살균제의 안전성 확보 여부에 관심을 가지고 이를 확인하였더라면 이와 같은 비극적인 결과를 막을 수 있었을 것인데, 시중에 유통하는 제품을 모방하여 PB 상품을 개발하는 관행에 따르는 바람에 이를 간과하였다는 점에서 피고인들의 책임이 매우 무겁다. 다만, 피고인 C는 최초 D 가습기청정제 개발 결정에만 관여하였고 제품라벨 확정에는 관여하지 않은 점, 피고인 E, F, G의 경우 AX가 상당수의 피해자들에게 손해를 배상하고 합의한 점, 피고인 H는 직책이 QA 팀장이지만 실제로는 QA 담당자 중 1인에 불과하였고 AV 가습기살균제의 1차적 안전성 확인 업무만을 담당하였던 점, 피고인 I은 D와 AX에서 요구하는 대로 AN을 모방하여 제품을 제조·납품한 점 등을 위 피고인들에게 유리한 정상으로 고려한다. 그 밖에 피고인들의 연령, 성행, 범행의 동기, 수단과 결과, 범행 후의 정황 등 이 사건 변론에 나타난 모든 양형요소를 종합적으로 고려하여 주문과 같이 형을 정한다. 무죄 부분 1. 피고인 A, B에 대한 상습사기의 공소사실의 요지 D 가습기청정제의 주원료는 AN과 같은 PHMG이고, PHMG는 인체에 안전한 성분이라고 볼 과학적 근거가 없으며, D 가습기청정제 개발 과정에서 흡입독성 실험 등 인체에 무해한지 여부에 관한 검사도 실시한 사실이 없어, D 가습기청정제의 인체 안전성은 객관적으로 검증된 사실이 없었다. 한편 피고인들은 2004. 8.경부터 2004. 11.경까지 사이에 D 가습기 청정제를 개발함에 있어, D의 영업이익을 증대시킬 방안만을 중시한 나머지 D 가습기청정제의 원료물질에 대한 안전성 여부를 검토하기는커녕 원료물질이 무엇인지 조차 확인하지 않았고, 그 원료물질의 흡입독성 유무 등 제품의 안전성과 관련된 검사도 하지 아니한 채 2004. 10. 5.경 D IB점 등에 설치된 고객가치창조관에서 소비자들을 상대로 D 가습기청정제 제품과 벤치마크 제품인 AN 제품에 대한 선호도 테스트만을 실시하였다. 그럼에도 불구하고 피고인들은 2004. 11. 초순경 서울 강남구 AR빌딩에 있는 D 그로서리 매입본부 본부장실에서, PB 상품 개발회의를 통해 D 가습기청정제 제품용기 라벨에 '인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다'라고 표기하여 출시할 것을 결정하였다. 이에 따라 D는 AO 대표 I에게 D 가습기청정제 제품 용기에 '인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다'라는 문구를 표기하여 납품하도록 의뢰한 후 2005. 1.경부터 으로부터 위와 같은 문구가 표기된 D 가습기청정제를 납품받아 D IB점 등 전국 50여 개 점포에서 판매하기 시작하였다. '인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다'라는 D 가습기청정제의 제품용기 라벨문구를 그대로 믿은 피해자 FU는 2009. 10. 21.경 대전 유성구 IC에 있는 D ID점에서 D 가습기 청정제 500ml 1병을 1,780원에 구입하였다. 이를 비롯하여 피해자 FU 등 소비자들은 2005. 1.경부터 2011. 8.경까지 별지 범죄일람표 3 기재와 같이 D ID점 등 D 전국 매장에서 D 가습기청정제 합계 410,931,470원 상당을 구입하였다. 이로써 피고인들은 공모하여 상습으로 위와 같이 피해자 FU 등 불특정 다수의 소비자들을 기망하여 이에 속은 피해자 FU 등 불특정 다수의 소비자들로부터 D 가습기청정제 구입대금 명목으로 합계 410,931,470원을 편취하였다. 2. 판단 가. 피고인들이 최종적으로 확정하여 제조·판매한 D 가습기청정제 제품용기에는 "인체에 안전한 성분을 사용하여 안심하고 사용할 수 있습니다"라고 표시되어 있지만, 사실 D 가습기청정제에 사용된 살균제 성분인 PHMG는 심각한 폐손상을 유발하는 인체에 해로운 화학물질이므로, 위 표시가 거짓의 표시에 해당함은 앞서 본 바와 같다. 또한, 위와 같은 표시가 피해자들이 D 가습기청정제를 구매하기로 결정하는 데에 영향을 미쳤다고 판단되므로, 위 거짓 표시와 피해자들의 재산적 처분행위 사이에 인과관계 역시 충분히 인정된다. 나. 한편 유죄의 인정은 법관으로 하여금 합리적인 의심을 할 여지가 없을 정도로 공소사실이 진실한 것이라는 확신을 가지게 하는 증명력을 가진 증거에 의하여야 하므로, 그와 같은 증거가 없다면 설령 피고인에게 유죄의 의심이 간다고 하더라도 피고인의 이익을 판단할 수밖에 없다(대법원 1989. 1. 31. 선고 85도1579 판결 등 참조). 피고인들에 대하여 상습사기죄를 유죄로 인정하기 위해서는 위와 같은 객관적 사실 외에도, 피고인들이 위와 같은 표시문구가 허위일 뿐만 아니라 D 가습기청정제가 앞서 본 바와 같은 결함으로 말미암아 인체에 대한 안전성이 결여되어 있어 이를 사용할 경우 인체에 해로울 수 있다는 사정을 알고 있으면서도 피해자들을 속여 피해자들로부터 판매대금 상당의 금전을 편취한다는 범의가 있었음이 증거에 의하여 개별·구체적으로 인정되어야 한다. 1) 이 사건 변론에 나타난 다음과 같은 사정에 비추어 보면 D 가습기청정제의 표시 문구를 최종확정할 당시 피고인들은 D 가습기 청정제의 안전성에 문제가 없다고 인식하고 있었던 것으로 보이고, 검사가 제출한 증거들을 종합하여 보아도 합리적 의심의 여지를 배제할 정도로 피고인들에게 사기의 범의가 있었다고 단정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 가) 피고인들은 당시까지 이미 상당한 기간 D에서 AN을 비롯하여 다양한 가습기살균제 제품을 유통·판매하면서 별다른 소비자 클레임을 받지 못하였고, AN의 제조업자가 생활화학제품 전문업체인 AT였기 때문에, AN과 동일한 성분·함량의 D 가습기청정제 역시 별다른 문제가 없으리라고 판단하고 있었다. 나) 피고인들은 영국 IE 본사의 품질관리기준을 도입하여 자체적으로 PB 상품의 품질관리를 시행하여 왔고, 다소 부족한 수준이기는 하나 관계법령상 기준을 충족하고 있는지 여부를 검토하여 구 유해화학물질 관리법(2013. 6. 4. 법률 제11862호에 의하여 화학물질관리법으로 개정되기 전의 것)상 유독물로 지정되어 있지 않아 자체적으로 품질 내지 안전성에 별다른 문제가 없다는 결론을 내리고 D 가습기청정제를 제조·판매하기로 결정하였다. 다) 피고인들을 비롯하여 IF, BD 등 AT나 BB 직원들도 AN과 이를 모방한 D 가습기청정제 및 AV 가습기살균제가 인체에 해롭다고 인식하지 못하여 실제로 위 각 가습기청정제를 사용하기도 하였다. 2) 한편 검사는 피고인들이 위 표시문구에 관한 실증자료를 갖추지 아니한 채 D 가습기청정제의 제품용기에 위와 같은 표시문구를 사용하기로 결정한 이상 표시·광고의 공정화에관한법률위반죄의 경우와 마찬가지로 피고인들에게 사기의 범의가 있었던 것으로 보아야 한다는 취지로 주장한다. 앞서 본 바와 같이 표시·광고의 공정화에 관한 법률의 입법목적과 실증책임 및 실증자료가 차지하는 체계적 의의 내지 그 중요성 등에 비추어, 해당 표시의 진위 여부를 알지 못한 상태에서 그에 관한 실증자료를 갖추고 있지 않으면서도 그러한 표시·광고행위에 나아간 경우 거짓의 표시·광고 행위에 대한 범의는 인정될 수 있지만, 상습사기죄에 있어 사기의 범의를 인정하기 위해서는 실증자료 유무에 관한 인식 등 거짓의 표시·광고 행위에 관한 범의만으로는 부족하고, 거기에서 더 나아가 위 피고인들이 D 가습기청정제가 앞서 본 바와 같은 결함으로 말미암아 인체에 대한 안전성이 결여되어있어 이를 사용할 경우 인체에 해로울 수 있다는 사정을 알고 있었어야 한다고 봄이 상당하다. 결국 피고인들이 실증자료를 갖추지 않았음에도 위와 같은 표시문구를 사용하기로 결정하였다는 점만으로 곧바로 피고인들에게 사기의 범의가 있었던 것이라고 볼 수는 없다. 3. 소결론 그렇다면 피고인 A, B에 대한 이 부분 각 공소사실은 범죄의 증명이 없는 경우에 해당하므로 형사소송법 제325조 후단에 의하여 각 무죄를 선고하고, 형법 제58조 제2항 본문에 따라 판결의 요지를 각 공시하기로 한다. 면소 부분 1. 공소사실의 요지 피고인 A, B, C, E, F, G, H, I 및 BI, BJ, BL, BK, IG, BM, BQ은 PHMG가 함유된 가습기살균제를 제조·판매하는 과정에서, 판시 범죄사실 기재와 같이 각각 맡은바 업무상 주의의무를 다하지 아니한 과실이 중첩적으로 또는 순차적으로 경합한 결과, 별지 범죄일람표 1-1 및 범죄일람표 1-2의 각 공범 란에 기재한 바와 같이 AT, D, AX가 제조·판매한 가습기살균제 중 특정 제품을 사용하거나 중복하여 사용한 별지 범죄일람표 1-1 순번 1 내지 9번 기재 피해자 IH, GH, II, IU, IK, IL, GG, IM, IN과 별지 범죄일람표 1-2 순번 1번 기재 피해자 IO으로 하여금 말단기관지 부위를 중심으로 한 주변의 광범위한 폐손상 등으로 사망에 이르게 하였고, 별지 범죄일람표 2-1 및 범죄일람표 2-2의 각 공범 란에 기재한 바와 같이 AT, D, AX가 제조·판매한 가습기살균제 중 특정 제품을 사용하거나 중복하여 사용한 별지 범죄일람표 2-1 순번 1 내지 5, 8, 9, 11 내지 13, 15번 기재 피해자 IP, IQ, IR, IS, IT, IU, IV, IW, IX, IY, IZ과 별지 범죄일람표 2-2 순번 3, 4번 기재 피해자 JA, JB로 하여금 말단기관지 부위를 중심으로 한 광범위한 폐손상 등에 이르게 하였다. 2. 판단 기록에 의하면 위 피해자들이 가습기살균제로 인한 폐손상으로 사망하거나 상해를 입은 사실은 모두 인정된다. 다만, 업무상과실치사죄와 업무상과실치상죄는 모두 형법 제268조에 의하여 그 법정형이 5년 이하의 금고 또는 2,000만 원 이하의 벌금에 해당하는 범죄로서, 2007. 12. 21. 전에 범한 죄는 형사소송법 제250조, 형법 제50조, 형사소송법 부칙(2007. 12. 21.) 제3조, 구 형사소송법(2007. 12. 21. 법률 제8730호로 개정되기 전의 것) 제249조 제1항 제4호에 의하여 그 공소시효가 5년이고, 2007. 12. 21. 이후에 범한 죄는 형사소송법 제250조, 형법 제50조, 형사소송법 제249조 제1항 제4호에 의하여 그 공소시효가 7년이다. 그런데 공범인 BI, BJ, BK에 대한 최초 공소제기일인 2016. 5. 31.부터 피고인 A, B, C, E, F, G, H, I에 대한 각 공소시효가 정지된 것을 감안하더라도, 이 부분 공소는 범죄행위가 종료된 때로부터 이미 5년 또는 7년이 경과된 2016. 6. 24. 및 2016. 10. 24.에 각각 제기되었음이 기록상 명백하다. 따라서 2009. 6. 1. 전에 사망하거나 상해를 입은 1, 2차 판정 피해자들에 대한 업무상과실치사상의 점 및 2009. 10. 25. 전에 사망하거나 상해를 입은 3차 판정 피해자들에 대한 업무상과실치사상의 점은 각 공소시효가 완성되었다. 한편 상해 피해자의 경우 별지 범죄일람표 2-1 및 2-2에는 최초 진단시점을 상해 시기로 기재하고 있는데, 범죄일람표 2-1 순번 15번 피해자 IZ의 경우 2009. 7. 17.경 최초로 상해 진단을 받았지만 그 이전인 2009. 2.경 가습기살균제 사용을 중단한 시점에 이미 상해 발생 내지 확대가 종료되어 그 범죄행위가 종료되었다고 봄이 상당하다. 결국 피해자 IZ에 대한 업무상과실치상의 점은 2009. 2.경부터 기산하여 이미 7년의 공소시효가 완성되었다(다만, 최초 상해 진단을 받은 이후에도 이 사건 각 가습기살균제를 계속하여 사용한 피해자들의 경우에는 살균제 성분인 PHMG를 반복적으로 흡입함으로써 폐포가 손상을 입는 이 사건 각 가습기살균제의 성상에 비추어 최초 진단시점 이후에도 그 병증이 악화되었을 것으로 추단되므로 그 제품 사용 기간의 종기에 이르러서야 비로소 그 범죄행위가 종료되어 그때부터 공소시효가 진행한다고 봄이 상당하다). 3. 소결론 그렇다면 이 부분 각 공소사실은 공소시효가 완성되었을 때에 해당하므로 형사소송법 제326조 제3호에 의하여 면소를 선고하여야 할 것이나, 이와 상상적 경합범의 관계에 있는 판시 각 업무상과실치사죄 및 업무상과실치상죄에 대하여 각 유죄로 인정한 이상 이 부분에 관하여 주문에서 따로 면소를 선고하지 아니한다. 이상의 이유로 주문과 같이 판결한다.