基本事实:审理查明，2020年9月27日，原告沈俊以“间断腹痛一周，再发加重并发热、呕吐1天”为主诉至被告信阳市第四人民医院住院治疗，被诊断为：1、肠梗阻；2、腹腔占位。腹部CT提示左侧结肠内占位性病变，间质瘤可能性大，肠梗阻伴腹膜炎、胃肠间隙内积液、积气。信阳市第四人民医院对其进行肠胃减压、镇痛、补液等治疗，并于2020年9月29日行结肠镜检查，检查报告单显示：检查所见，电子结肠镜经肛门逆行抵达到横结肠……镜身不能通过，降结肠脾曲狭窄，镜身通过困难……诊断结果：结肠憩室，慢性结肠炎，建议进一步检查。原告在该院支出医疗费7639.84元。结肠镜检查后，原告觉腹痛较前加重伴腹胀，经该院处理后症状无缓解，于当晚转入信阳市中心医院进一步治疗，入院诊断为：1、横结肠肿瘤梭形细胞肿瘤；2、结肠穿孔；3、感染性休克；4、腹腔感染复杂性；5、肺部感染；6、胸腔积液；7、中度贫血；8、胰瘘。于2020年9月30日行“横结肠癌切除＋横结肠单腔造瘘术＋空肠修补术”。住院治疗27天，支付医疗费101499.84元，医保报销71786.91元。出院医嘱：1、注意休息，加强营养；2、完善病理省级会诊，结果回示后至我院肿瘤内科会诊；3、1个月后拔出腹腔引流管；4、保持引流管周围干燥、清洁，定期换药；5、半年后返院行造瘘还纳术；6、不适随诊。2021年4月13日，经沈俊申请，本院依法委托江西求实司法鉴定中心，对信阳市第四人民医院为沈俊提供的诊疗行为是否存在过错；如有过错，过错与沈俊的损害后果是否存在因果关系及原因力大小进行司法鉴定。该中心于2021年6月18日作出赣求司（2021）医鉴字第04091号法医学鉴定意见书，分析说明主要内容摘录如下：“（一）对医方诊疗行为的分析。被鉴定人沈俊有结肠镜检查的适应症，肠镜检查是诊断和治疗大肠疾病的安全、有效、可靠、简便的方法之一，能直接观察全结肠肠壁、肠腔改变，并确定病变的部位、大小，初步判断浸润范围，取活检可获得确诊，医方拟行结肠镜检查进一步明确诊断以指导治疗符合一般诊疗常规。本例患者结肠镜检查后即出现腹痛加剧并腹胀，短时间内即出现腹膜炎症状，后经手术探查证实肠穿孔，分析符合结肠镜检查过程中发生肠穿孔，患者自身存在肠穿孔高危因素（结肠占位、肠梗阻等），容易并发穿孔，且检查时镜身通过困难，此时医方应高度警惕肠穿孔可能性，手术操作应谨慎、细致，如检查困难应及时退镜终止检查，根据肠镜检查报告，电子结肠镜已抵达到横结肠，结合手术探查记录横结肠穿孔解剖位置，分析医方术中操作欠细致，风险评估欠充分，在一定程度上增加了肠穿孔的风险，医方未尽到高度注意义务，存在过错。肠穿孔结肠镜检查是一种侵入性操作，检查过程中难免对肠壁有轻重不同的损伤，存在肠穿孔等相关并发症风险，对于结肠息肉、结肠癌患者，更容易发生肠穿孔，术前医方应详细告知患者肠镜检查相关风险、并发症以及其自身存在肠穿孔高危因素，但根据委托方提供的现有病历资料，未见结肠镜检查相关知情同意书，医方未尽到充分告知义务，存在过错。（二）诊疗行为与损害后果关系的分析。结合患者临床表现及CT检查结果，有行结肠镜检查的适应症，肠镜检查过程中发生肠穿孔，是该检查手段严重的并发症之一。加之患者存在慢性结肠炎、结肠憩室，其自身存在多个高危因素，肠穿孔风险高，且肠镜检查中见大量粪便，减小了操作空间，客观上增加了操作的难度。患者肠穿孔主要与检查并发症及自身因素有关。患者至外院手术并诊断为结肠肿瘤，结肠肿瘤治疗原则是以手术切除为主的综合治疗，而穿孔部位在肿瘤处，患者肠穿孔并未改变其肿瘤手术治疗方案，亦未明显扩大手术切除范围，故分析认为患者肠切除及造瘘术后果是其自身结肠肿瘤治疗所需的结果，与医方过错无关，但患者在结肠镜检查过程中发生肠穿孔，医方术中操作欠细致，风险评估欠充分，在一定程度上增加了肠穿孔的风险，医方未尽到高度注意义务，且肠镜检查前未尽到相应的告知义务，存在过错，医方过错与患者损害后果（肠穿孔并腹腔感染）存在一定的因果关系，系次要原因”。故鉴定意见为：信阳市第四人民医院为患者沈俊提供的诊疗行为中存在过错，过错与患者损害后果（肠穿孔并腹腔感染）存在一定的因果关系，系次要原因。原告为此支付鉴定费14230元，并产生住宿费179元、交通费162元。2021年7月26日，原告沈俊遵医嘱返信阳市中心医院后续治疗，入院诊断：1、结肠造口状态；2、横结肠肿瘤术后。于7月30日行横结肠造口还纳术。住院治疗21天，支付门诊检查费667元、核酸检测费65.38元、住院医疗费33178.34元，医保报销16099.85元。出院医嘱：1、注意休息，合理饮食；2、2天后换药，保持切口清洁干燥1周；3、如有不适，随时到医院就诊。此后因双方就赔偿事宜协商无果，原告遂提起本案诉讼。本案审理过程中，经原告申请，双方当事人协商确定，本院依法委托江西求实司法鉴定中心对沈俊横结肠造瘘术及空肠修补术造成的伤残等级以及误工期、护理期、营养期进行鉴定，该中心于2022年3月17日作出赣求实（2022）临鉴字第80号司法鉴定意见书，载明因“被鉴定人沈俊肠穿孔部位在肿瘤处，其肠切除、造瘘术及后期的造口还纳术系自身结肠肿瘤治疗所需，与医方过错无关，故本次伤残等级不予评定”。遂作出鉴定意见：（一）被鉴定人沈俊伤残等级不予评定；（二）被鉴定人沈俊护理期限评定为90日，营养期限评定为60日，误工期限评定为120日。原告此次支出鉴定费1300元、交通费162元、住宿费179元。庭审中，原告还提交在信阳市中心医院两次治疗期间院外在美锐大药房购买人血白蛋白药物小票7240元。提交信阳市平桥区震雷山街道办事处黑马石居民委员会出具的该居委会十七组居民沈俊无工作，在家务农的证明，以主张其误工费标准应按河南省上年度农、林、牧、渔业平均收入标准计算。被告对此不予认可，并辩称原告在信阳市第四人民医院产生的医疗费是由其自身疾病（结肠肿瘤）至该院检查及治疗产生的费用，应由原告自己承担；原告第一次在中心医院的治疗费在扣除医保报销后由双方按比例承担责任；原告第二次在中心医院的治疗费系为治疗自身疾病所产生的后续治疗费，与被告无关；院外购药无医嘱及发票，亦应由原告自己承担。
答案: 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案原告沈俊因腹痛在被告信阳市第四人民医院进行结肠镜检查，被告在实施检查前应详细向原告说明病情和医疗措施、以及进行特殊检查的医疗风险等情况，在检查过程中应充分评估风险，谨慎仔细操作，尽到高度注意义务。经本院依法定程序委托具有鉴定资质的江西求实司法鉴定中心进行鉴定，信阳市第四人民医院为沈俊提供诊疗行为时未尽到相应风险告知义务，且术中操作欠细致，在一定程度上增加了肠穿孔的风险，过错与患者损害后果（肠穿孔并腹腔感染）存在一定的因果关系，系次要原因。原告对此因在被告处就诊治疗产生的医疗费用，被告信阳市第四人民医院应负相应的赔偿责任。对被告辩称其不承担原告至其院进行结肠镜检查、治疗费用的答辩意见，本院不予采纳。原告此后在信阳市中心医院分别进行横结肠肿瘤、结肠穿孔、腹腔感染、横结肠肿瘤切除并横结肠造瘘术后等方面的治疗，结合江西求实司法鉴定中心出具的鉴定意见认定，被鉴定人肠穿孔部位在肿瘤处，其肠切除、造瘘术及后期的造口还纳术系自身结肠肿瘤治疗所需，与医方过错无关，对其申请对横结肠造瘘术及空肠修补术所造成的伤残等级评定，不予认定，故原告在信阳市中心医院第一次治疗所产生的费用，在被告未能举证证明并区分哪些系用于治疗肠穿孔及腹腔感染的情形下，亦应付次要赔偿责任。对原告为横结肠肿瘤切除并横结肠造瘘术后在信阳市中心医院第二次住院所产生的相应费用，应由原告自行承担，本院不予支持。综合本案案情，结合过错程度、原因力大小、侵害后果等因素，本院酌定被告对原告上述的各项损失负30%赔偿责任，原告自负70%责任为宜。关于原告沈俊的各项人身损害赔偿请求，依照相关法律规定、司法解释，结合本案证据，分别核定如下：1、医疗费，依据信阳市第四人民医院、信阳市中心医院出具的住院病历、出院证及医疗费票据等证据，信阳市第四人民医院医疗费核定为7639.84元；原告沈俊参加了城乡居民医疗保险，本质为人身保险，系其基于多年缴费义务享受的医保待遇，社会保险机构对于医疗保险的支付与本案的侵权损害赔偿金的支付是分别基于不同的法律关系，二者之间不是同一原因，原告的损害与其在社会保险机构所得的利益之间没有相当的因果关系，不符合损益相抵的原则，赔偿义务人的赔偿责任没有理由因受害人向社保部门报销部分医疗费而予以减轻，故被告辩称应扣除原告在信阳市中心医院第一次治疗期间产生的已报销部分的医药费的意见，于法无据，本院不予采纳。原告在信阳市中心医院第一次住院医疗费核定为101499.84元；原告第一次住院期间于美锐药店购买人血白蛋白3640元系为治疗所发生的实际费用，本院予以支持；对于第二次治疗所购买的人血白蛋白费用亦系自身结肠肿瘤治疗所需，应由原告自行承担，本院不予支持；故医疗费合计为112779.68元；2、住院伙食补助费，原告在信阳市第四人民医院及信阳市中心医院第一次住院共29天，参照河南省国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准及原告的诉讼请求，住院伙食费按50元/天计算，即为1450元（29天×50元/天）；3、营养费,原告受伤后身体恢复健康需加强营养，参照鉴定意见书营养期60日的评定，标准按每天20元计算，即为1200元（20元/天×60天）；4、误工费，原告系农业户口，未提供其在医疗损害发生前六个月有固定收入的相应证据，其主张误工费参照河南省上年度农、林、牧、渔业平均收入50282元/年计算，本院予以支持；误工期限，参照司法鉴定意见书120日的鉴定意见，即16531.2元（50282元/年÷365天/年×120天）；5、护理费，原告未能提供护理人员的收入状况，其主张参照河南省上年度农、林、牧、渔业平均收入计算护理费，于法无据，本院酌定参照河南省上年度居民服务业和其他服务业49073元/年的标准计算；护理期限经鉴定为90日，即为12100.2元（49073元/年÷365天/年×90天）；6、两次鉴定费15530元；7、住院期间交通费，根据原告及其必要的陪护人员因就医实际发生的费用，结合就医的地点、时间、人数、次数等实际情况，本院酌定580元；8、因鉴定产生的交通、住宿费，原告因客观原因两次至外地进行鉴定，对其实际发生的合理交通费和住宿费应予支持，对此本院酌定交通费324元、住宿费358元。以上1-8项合计160853.08元，被告信阳市第四人民医院应承担48255.9元（160853.08元×30%）。综上，依据《中华人民共和国民法典》的一千一百六十五条、第一千一百七十九条、第一千二百一十八条、第一千二百一十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条、第七条、第八条、第九条、第十条、第十一条之规定，判决如下：一、被告信阳市信阳市第四人民医院于本判决生效后十日内，赔偿原告沈俊医疗费、护理费、误工费、交通费等各项损失共计48255.9元。二、驳回原告沈俊其他的诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2072元，由原告沈俊负担972元，被告信阳市信阳市第四人民医院负担1100元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省信阳市中级人民法院。