审理查明，患者杨某某系杨洋之父、刘振花之夫。患者杨某某因肝内胆管细胞癌行肝移植术后，出现肾功能损害、肝癌复发、腹腔、淋巴结转移等，肝移植术后三个月后病逝。现患者家属认为人民医院存在医疗过错，诉至本院。2017年11月17日，经双方协商确定，本院委托北京中衡司法鉴定所对人民医院的医疗行为是否存在过错，与患者杨某某的死亡是否存在因果关系及参与度进行鉴定。北京中衡司法鉴定所在接收委托后，组织召开由医、患双方参加的鉴定听证会。2018年12月30日，北京中衡司法鉴定所出具中衡司法鉴定所[2017]临床医鉴字第153号司法鉴定意见书，根据案件相关资料及双方陈述意见，并会同相关临床医学专家，经认真分析讨论，达成一致意见如下：（一）关于北京大学人民医院对被鉴定人诊疗行为的评价：1、被鉴定人杨某某，男，时年54岁，2016年8月11日主因“肝区不适8个月、发现肝占位3个月”入住人民医院诊治，曾在北京地坛医院诊断为：右肝叶巨大占位病变，肝内胆管细胞癌，并行肿瘤射频消融治疗；入院时查体：生命体征稳定，心肺无异常，腹部膨隆、腹软、右上腹压痛、无反跳痛，诊断：肝内胆管细胞癌，肝癌射频消融术后，高血压病，糖尿病。2016年8月19日PET-CT检查示：下腔静脉可疑淋巴结转移。经术前讨论，认为被鉴定人有肝移植指征，拟在全麻下行同种异体肝移植术；向被鉴定人详细告知了手术风险，被鉴定人签署了知情同意书。但是人民医院对于被鉴定人肝癌的诊断没有明确分析，对于下腔静脉可疑淋巴结转移没有充分告知，存在不足。2、2016年8月26日，被鉴定人接受“同种异体肝移植术”，术中见：肝右叶有一约12×8cm巨大肿物，质硬，左肝表面有一0．5cm白色质硬结节，余肝脏表面未扪及明显肿物；胆囊水肿、胆管无异常，门静脉血流通畅未扪及瘤栓，考虑“肝癌、肝内转移”，决定行原位肝移植术（经典式），手术顺利，术后给予呼吸机辅助呼吸、心电监护、抗炎、补液、镇痛，密切关注病情变化。被鉴定人病情恢复顺利，于2016年9月13日出院，出院诊断：1肝内胆管细胞癌，2肝癌射频消融术后，3高血压病，4糖尿病，5胆汁淤积性肝炎，6反流性食管炎，7低蛋白血症。给予出院带药及告知复查。医方上述诊疗过程无明显过错。3、被鉴定人于2016年10月17日因“肝移植术后1月半”入人民医院复诊，血生化检查结果：肌酐128umol/L、尿酸717umol/L。医方未予重视，没有提示被鉴定人定期复查肾功能及观察尿量情况。2016年11月14日被鉴定人再次入院，血肌酐210ummol/L，尿素氮8．41mmol/L，尿酸804umol/L，医方没有请专科会诊，于2016年11月25日将他克莫司加量至3mgQ12h，11月28日复查血肌酐347ummol/L，24小时尿量600mml，血钾5．68mmol/L。经肾内科会诊诊断：急性肾损伤，给予透析治疗。被鉴定人入院时已经存在较明显的肾损害，不能排除与他克莫司药物的相关性，医方在该药的治疗期间对肾功能的观察、重视不够，存在过错。4、2016年11月14日被鉴定人入院时存在喘憋及黄疸，经CT检查示大量胸水，同时转氨酶、胆红素、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶等指标明显异常，肝内外胆管扩张，考虑可能因腹腔淋巴结压迫胆管所致，亦不能排除肝癌的复发，医方给予胸腹腔引流及胆道PTCD引流术，缓解了胆管梗阻症状。被鉴定人病情继续加重，于2016年12月30日被鉴定人因肝移植术后、胆管癌复发、肾功能不全，自动出院后病逝，上述诊疗过程医方无过错。（二）关于北京大学人民医院医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析：被鉴定人因肝内胆管细胞癌行肝移植术后，出现肾功能衰竭、胸腹水、黄疸、肝癌复发，腹腔淋巴结转移等，被鉴定人于肝移植术后三个月后病逝，具体死亡原因不明。肝内胆管细胞癌是肝脏原发恶性肿瘤，肿瘤较易发生淋巴结转移。外科手术是延长患者生存期的首选治疗方式。手术方式包括：根治性肿瘤切除、姑息性外科切除同种异体肝移植等。理论上肝移植可以切除病变的肝脏，但存在个体差异及临床不同的研究结论。肝移植术后1年之内存活率超过80%。多数病人死亡发生于术后第3-6个月，常见原因为感染、移植肝功能障碍或排斥反应。然而，对由免疫学原因导致的慢性排斥反应、所致各种难以避免的慢性毒副作用，仍是对现代移植术的挑战。肝移植的适应症不断扩大。他克莫司为一种强力免疫抑制剂。近年来，该药已成为肝脏、肾脏等移植患者的首选免疫抑制药物。其具有一定的肾毒性，可导致急性肾衰竭、少尿症、肾小管坏死等，故在用药期间应监测血肌酐及排尿量、肾功能等变化。本案，被鉴定人肝胆管细胞癌诊断明确，术前没有明显的腹腔淋巴结转移，行肝移植有手术指征。但医方对于下腔静脉可疑淋巴结转移没有充分告知。被鉴定人肝移植术后需要持续服用抗排异药物，在抗排异药物应用过程中被鉴定人出现肾功能异常，医方没有关注，致使被鉴定人出现急性肾功能衰竭，医方存在过错，对此医方负有一定责任。综上所述，被鉴定人所患肝脏恶性肿瘤，并由高血压、糖尿病数年，长期口服二甲双胍及降压药物治疗，肝移植术后需服他克莫司抗排异药物，均是肾功能损伤的因素；被鉴定人肝移植术后很快复发及多发转移，自身疾病的性质是其损害后果的根本性原因。鉴定意见：北京大学人民医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有轻微的因果关系。针对司法鉴定意见书，人民医院分别于2019年2月11日及2019年12月20日提交质询意见。北京中衡司法鉴定所于2019年11月27日出具中衡临床医函（2019）第181号复函，对人民医院提出的问题回复如下：一、医方术前2016年8月19日的PET/CT诊断报告意见：肝右后叶内侧、下腔静脉前方囊性灶并边缘FDG摄取，考虑淋巴结转移，其内坏死为主。医方术前进行PET/CT的检查就是要看肝癌是否转移的问题，医方对PET/CT的结果，在术前讨论与手术知情同意书没有相关问题的提示和告知，本所认定医方存在不足合理有据。二、1、被鉴定人于2016年10月17日因肝移植术后一个月入医方复查，血生化检查结果：肌酐128umol/L、尿酸717umol/L。2、2016年11月14日被鉴定人再次入院，入院后查肌酐210umol/L，尿素氮8．41mmol/L，医方于2016年11月25日将他克莫司增加至3mg12小时一次，28日复查血肌酐347umol/L，24小时尿量600mml，血钾5．68umol/L。（1）2016年10月20日出院记录没有就肾功能出现异常进行告知和需要关注的问题。（2）通电话的问题，法院提供的鉴定材料中没有该项记录，不能作为鉴定依据。（3）被鉴定人2016年11月14日再次入院，检查肌酐210umol/L，尿素氮8．41mmol/L，肾功能明显异常的情况下，医方于25日将他克莫司增加至3mg12小时一次，医方在增加药量之前没有肾内科会诊记录（肾内科会诊时间：2016年11月30日、12月3日、12月6日）。本所认定医方存在过错有依据。2020年1月6日，北京中衡司法鉴定所出具中衡临床医函（2020）第007号复函，对医方提出问题回复如下：一、医方术前2016年8月19日的PET/CT诊断报告意见：右叶混杂密度影并FDG摄取不均匀增高，结合病史符合肝内胆管细胞癌射频消融术后激变；肝右后叶内侧、下腔静脉前方囊性灶并边缘FDG摄取考虑转移（手术切除的组织也证实下腔静脉淋巴转移），医方为被鉴定人选择了肝移植手术，对于可能有淋巴转移的情况没有充分告知，使被鉴定人丧失了选择权；（手术切除的下腔静脉淋巴结可见转移癌）不足两个月就发生胆管癌复发、梗阻性黄疸、急性肾功能衰竭、癌性腹水，淋巴转移等，被鉴定人移植后仅存活了三个月。二、2016年11月14日被鉴定人再次入院查肌酐210umol/L，尿素氮8．41mmol/L（出现了肾功能损害），他克莫司血药浓度（6．6ng/ml）不算高，但是被鉴定人已出现肾毒性临床表现，此时不应加大药剂量，可维持用药进行观察或考虑调整其他抗排异药物；医方没有关注肾功能不全的问题，于2016年11月25日加大他克莫司药量后，2016年11月30日（病程记录）被鉴定人出现了无尿（急性肾功能衰竭给予了肾透析治疗），被鉴定人肾功能的损害与他克莫司增量有关。关于鉴定专家问题，由鉴定机构根据相关专业邀请临床专家，鉴定结论由鉴定机构（鉴定人）负责。杨洋、刘振花因此次鉴定支付鉴定15000元。本案审理过程中，人民医院申请鉴定人员出庭接受质询。对于人民医院提出的问题，鉴定人员一一作了回答。在中衡司法鉴定所坚持鉴定结论的同时，对于参与度问题，中衡司法鉴定所认为，考虑患者是肝移植术后，损害后果我们考虑的是死亡的后果，不单是肾功能的损害。终末期的肾功能是丧失了，是否完全是药物性的，鉴定机构不能肯定，因为患者有黄疸，但医方有明显的给药加量不适当的行为。人的生命期限是有限的，如果不做手术存活期是不长的，虽然肝移植手术是成功的，但癌转移，肝移植术后存活了3个月。对于责任比例，轻微责任是1-20%，具体由法庭判定。鉴定人建议责任比例可确定为10%。人民医院因此次鉴定支付出庭费2000元。针对北京中衡司法鉴定所作出的司法鉴定意见书，杨洋、刘振花的质证意见是，认可鉴定意见，虽然没有尸检，也没有在被告医院死亡，但是被告的过错加速了患者的死亡，如果不做肝移植手术也会多活五年、十年，所以鉴定机构结合被告的过错，认定被告存在轻微责任我们认可，但责任比例应该按照20%计算。对于杨某某的死因，杨洋、刘振花述称，患者杨某某是从武警总医院出院后，在回家的路上，即2016年12月19日死亡，死亡后没有尸检、也没有火化，已按照当地的习俗土葬。对此，当地街道居委会出具了死亡证明。人民医院对于杨洋、刘振花的上述陈述及提供的居委会证明不予认可。关于杨洋、刘振花的各项赔偿请求：医疗费：杨洋、刘振花提供的基本医疗保险外转诊结算表显示：杨某某在人民医院自负155605．67元，在武警总医院自负8294．74元。杨洋、刘振花涉案医疗费共计163900．41元。人民医院对杨洋、刘振花所提供的基本医疗保险外转诊结算表的真实性不持异议。住院伙食补助费：杨洋、刘振花主张住院伙食补助费7200元的依据是，根据病历记载，患者在人民医院住院四次，2016年8月11日至2016年8月31日住院20天，2016年8月31日至2016年9月13日住院13天，2016年10月17日至2016年10月20日住院3天，2016年11月14日至2016年12月19日住院35天，共计住院71天；在武警总院2016年12月19日至2016年12月20日住院1天，总计住院72天。人民医院的质证意见为，对于患者住院天数没有异议，计算数额有异议。在人民医院前三次住院肝移植手术是成功的，不应计入赔付范围。护理费：杨洋、刘振花主张护理费14400元，未提供护理费票据，其述称：患者是由二原告护理，没有请护工，按照每天200元，主张72天。住宿费和餐费：杨洋、刘振花主张住宿费和餐费各7200元，未提供相应的票据。系按患者住院72天、每天各100元计算的。交通费：杨洋、刘振花主张交通费1925．50元，其提供了相应的交通费票据。人民医院质证称，2016年11月27日、2016年12月4日的票据与住院无关联。从2016年8月11日至2016年10月20日患者在我院治疗无过错，该期间发生的费用不应由被告负担。死亡赔偿金：根据杨洋、刘振花提供的户口簿，杨某某系城镇居民，杨洋、刘振花主张死亡赔偿金的计算方式为2020年北京市城镇居民人均可支配收入75602元×20年。丧葬费：杨洋、刘振花主张丧葬费53084元，系按2019年北京市职工年平均工资106168元计算，即106168元/年÷2。被告人涉及的案由是： 
A: 破产撤销权 
B: 著作权许可使用合同 
C: 委托理财合同 
D: 医疗损害责任
答案: D