CALM/arwiki huggingface dataset:
ورم الخلايا البدائية العصبية هو أحد الأورام الخبيثة البشرية القليلة المعروفة لإظهار الانحدار التلقائي من حالة غير متمايزة إلى المظهر الخليوي الحميد كليا. وهو مرض يظهر التباين الشديد، ومصنف ضمن فئات خطرة ثلاثة : منخفضة، متوسطة، وشديدة الخطورة. المرض منخفض الخطورة هو الأكثر شيوعا عند الرضع ومن الشائع ان تؤدي المراقبة فقط أو الجراحة إلى نتائج جيدة في علاجه، في حين أن المرض شديد الخطورة يصعب علاجه بنجاح حتى مع العلاجات المتعددة الوسائط المتوفرة والمكثفة.
أما الورم الأرومي العصبي الحسي، والمعروف أيضا باسم ورم الخلايا البدائية العصبية الشمية، فيعتقد انه ينشأ من الظهارة الشمية وتصنيفه لا يزال عرضة للجدل. ومع ذلك، لأنه ليس خباثة في الجهاز العصبي الودي، فهو عبارة عن كيان مستقل سريريا ولا ينبغي الخلط بينه وبين ورم الخلايا البدائية العصبية.
الأعراض الأولى لورم الخلايا البدائية العصبية غالبا ما تكون ملتبسة مما يجعل التشخيص صعبا. الاعراض الشائعة هي الإعياء، وفقدان الشهية، والحمى، وآلام المفاصل. تعتمد الأعراض على أماكن الورم الرئيسي والنقيلة إذا كانت موجودة :
غالبا ما ينتشر ورم الخلايا البدائية العصبية إلى أجزاء أخرى من الجسم قبل ظهور أي أعراض واضحة، و 50 إلى 60 ٪ من جميع حالات ورم الخلايا البدائية العصبية تظهر مع النقائل.
المكان الأكثر شيوعا لنشوء ورم الخلايا البدائية العصبية (أي الورم الرئيسي) هو على الغدد الكظرية. هذا يحدث في 40 ٪ من الأورام الموضعية وفي 60 ٪ من حالات المرض واسعة الانتشار. ويمكن أيضا ان يتطور ورم الخلايا البدائية العصبية في أي مكان على امتداد سلسلة النظام العصبي الودي من الرقبة إلى الحوض. يتكرر انتشار المرض في أماكن مختلفة تشمل : الرقبة (1 ٪) اوالصدر (19 ٪) اوالبطن (30 ٪ في غير الغدة الكظرية)، أو الحوض (1 ٪). وفي حالات نادرة، لا يمكن تمييز الورم الرئيسي.
من النادر ان تشمل المظاهر المميزة اعتلال النخاع العرضي (ورم النخاع الشوكي المنضغط في 5 ٪ من الحالات)، والإسهال المقاوم للعلاج (ورم إفراز الببتيد المعوي الفعال في الأوعية في 4 ٪ من الحالات)، ومتلازمة هورنر (ورم الرحم في 2.4 ٪ من الحالات)، ومتلازمة ترجرج العيون والاختلاج العضلي، والترنح (يشتبه بتسبب متلازمة الأباعد الورمية في 1.3 ٪ من الحالات)، وفرط ضغط الدم (إفراز الكاتيكولامينات أو انضغاط الشريان الكلوي في1.3 ٪ من الحالات).
مسببات ورم الخلايا البدائية العصبية ليست مفهومة جيدا. مع ذلك تم ترشيح الإصابة ببعض الحالات بالعائلات، وجرى ربطها بعلم المورثات. وتتسبب طفرة خط الخلايا العروسية النادرة جدا في مورثة سرطان الغدد الليمفاوية المؤنزمة المتحولة (ALK) بورم الخلايا البدائية العصبية العائلية.
تم العثور على مورثة LMO1 لتكون مساهمة في زيادة مخاطر تطوير الشكل الهجومي من السرطان.
وقد تم ربط ورم الخلايا البدائية العصبية بمشاكل في مورثة NBPF10 فيما يتعلق بنسخ عدد المتغيرات التي تتسبب في متلازمة الحذف 1q21.1 ومتلازمة الازدواجية 1q21.1.
لقد تم اقتراح العديد من عوامل الخطر لتكون موضوع البحوث الجارية. وبسبب خصائص الظهور المبكر للمرض فقد ركزت العديد من الدراسات على العوامل الأبوية حول التخصيب وأثناء فترة الحمل. وقد شمل التحقيق بالعوامل مهن الابوين (أي التعرض للمواد الكيميائية في صناعات محددة)، والتدخين وشرب الخمور، واستخدام العقاقير الطبية أثناء الحمل وعوامل الولادة، غير أن النتائج لم تأت بنتائج حاسمة.
وقد فحصت الدراسات الأخرى الصلات المحتملة مع الحالة الاستشرائية والتعرض للعدوى في وقت مبكر من الحياة، واستخدام الهرمونات وأدوية الخصوبة، واستخدام الأمهات لصبغة الشعر.
عادة ما يتم تأكيد التشخيص من قبل الطبيب الشرعي الجراحي، مع الأخذ بعين الاعتبار السمات السريرية، والنتائج المجهرية، والفحوص المخبرية الأخرى.
في حوالي 90 ٪ من حالات ورم الخلايا البدائية العصبية، تتواجد مستويات مرتفعة من الكاتيكولامينات أو نواتج استقلابها في البول أو الدم. الكاتيكولامينات ونواتج استقلابها تشمل الدوبامين، وحمض هوموفانيلك (HVA)، و/ أو حمض الفانيليل مندليك (VMA).
طريقة أخرى للكشف عن ورم الخلايا البدائية العصبية هو مسح mIBG (ميتا-ايدو بينزل غونديداين)، والذي يتولى نسبة 90 إلى 95 ٪ من جميع اورام الخلايا البدائية العصبية ويسمى غالبا "mIBG - الحاد". آلية mIBG هي تناول الخلايا العصبية الودية ويعتبر أداء تماثلي بافراز الناقل العصبي نورإبينفرين. عندما يكون الإشعاع المتأين مع 131 - I أو I - 123 (نظائر اليود المشعة)، هو دواء مشع جيد جدا لتشخيص المرض ورصد الاستجابة للعلاج لهذا المرض. مع عمر نصف 13 ساعة، فان I – 123 هو النظير المفضل لحساسية التصوير والجودة. أما I - 131 فلديه عمر نصف 8 أيام وعلى جرعات أكبر يعتبر علاج فعال كإشعاع موجهة ضد الانتكاس وورم الخلايا البدائية العصبية المقاومة للعلاج.
على الفحص المجهري، توصف الخلايا السرطانية عادة بأنها صغيرة ومستديرة وزرقاء، ويمكن مشاهدة نماذج الوريدة (نموذج هومر رايت للوريدات الزائفة). الوريدات الزائفة هومر رايت، هي خلايا الورم حول القرص العصبي، ولا ينبغي الخلط بينها وبين الوريدات الحقيقية (فليكسنر – وينتر ستينر), هذه الوريدات هي خلايا الورم حول الأوعية الدموية وغالبا ما تشاهد في اورام أرومة الشبكية. وهي أيضا متميزة عن الوريدات الزائفة من الورم البطاني العصبي والتي تتكون من خلايا الورم مع البروتين الدبقي الليفي الحمضي (GFAP)--العمليات الايجابية تهوي باتجاه الاوعية الدموية (وبالتالي مزيج من الاثنين معا). وتستخدم مجموعة متنوعة من الصبغات الكيميائية النسيجية المناعية من قبل خبراء الأمراض لتمييز ورم الخلايا البدائية العصبية من المحاكاة النسيجية، مثل الساركومة العضلية المخططة وسرطان الغدد الليمفاوية وساركومة يوينغ وورم ويلمز. في شباط 2007، أعلنت تقنيات ألثيا تطوير القدرة على التشخيص الجزيئي للتمييز بوضوح بين أنواع مختلفة من سرطانات الطفولة، ووضعت بالتعاون مع المعهد القومي الأميركي للسرطان (NCI).
ورم الخلايا البدائية العصبية هو أحد أورام الأعصاب العالية الطرفية (pNTs) التي لديها جذور مماثلة، وتكشف عن نمط واسع من التمايز تتراوح بين الورم العصبي العقدي الحميد إلى الورم الأرومي العصبي العقدي السدوي الغني مع خلايا الأعصاب العالية المختلطة أو في العقيدات، إلى ورم الخلايا البدائية العصبية الخبيث جدا. هذا التمييز في علم أمراض الأورام السابق للمعالجة هو عامل تشخيصي مهم بالإضافة إلى التقدم في السن ومؤشر تمزق النواة بالانقسام الفتيلي (MKI). هذا النظام لتصنيف علم الأمراض يصف الأورام "الملائمة" و"غير الملائمة" بواسطة اللجنة الدولية لعلم أمراض اورام الخلايا البدائية العصبية (INPC، وتسمى أيضا نظام شيمادا) الذي أنشئ في عام 1999 والمنقح في عام 2003.
التدريج.
"النظام الدولي لتدريج ورم الخلايا البدائية العصبية" (INSS) الذي أنشئ في عام 1986 ونقح في عام 1988 يعمل على تصنيف ورم الخلايا البدائية العصبية وفقا لوجوده التشريحي عند التشخيص:
على الرغم من استخدام اتفاقية دولية للتدريج (INSS)، الا انه تم الاعتراف بالحاجة إلى إجماع دولي في الآراء بشأن تقييم الخطر من أجل مقارنة أفواج مماثلة في نتائج الدراسات. ابتداء من عام 2005، التقى ممثلو المجموعات الرئيسية التعاونية لعلم الأورام عند الأطفال لمراجعة بيانات المرضى ل 8800 حالة من ورم الخلايا البدائية العصبية التي تمت معالجتها في أوروبا واليابان والولايات المتحدة وكندا وأستراليا بين عامي 1990 و 2002. وقد اقترحت فرقة العمل نظام تصنيف المجموعة الدولية لمخاطر ورم الخلايا البدائية العصبية (INRG). وكشفت الدراسات بأثر رجعي بأن معدل البقاء على قيد الحياة عالية في المجموعة التي اعمارهم تتراوح من 12-18 شهرا، والمصنفة سابقا كحالة عالية الخطورة، مما دفع بقرار إعادة تصنيف الأطفال الذين اعمارهم تتراوح من 12-18 شهرا من دون تضخيم N - myc (كما يشار إليها عادة بوصفها MYCN) إلى فئة الخطر المتوسط.
إن التقييم الجديد للخطر INRG سيصنف ورم الخلايا البدائية العصبية عند التشخيص استنادا إلى نظام التدريج الجديد للمجموعة الدولية لمخاطر ورم الخلايا البدائية العصبية (INRGSS) :
وسوف يستند تقسيم الخطر الجديد على نظام التدريج INRGSS الجديد، والعمر (ينقسم إلى قسمين في 18 شهرا)،و درجة الورم، وتضخيم N-myc،و انحراف 11Q غير المتوازن، والصيغة الصبغية حيث ينقسم الخطر إلى أربع مجموعات خطر قبل العلاج : منخفضة جدا، منخفضة، متوسطة، وشديدة الخطورة.
مستوى الكاتيكولامينات بالبول يمكن أن يكون مرتفعا في مرحلة ورم الخلايا البدائية العصبية ما قبل السريرية. وقد اجري الفحص للأطفال الرضع من دون أعراض في عمر ثلاثة أسابيع، وستة أشهر، وعام واحد في اليابان وكندا والنمسا وألمانيا منذ ثمانينات القرن الماضي. بدأت اليابان بفحص الأطفال بعمر ستة أشهر من أجل ورم الخلايا البدائية العصبية عبر تحليل مستويات حمض هوموفانيلك وحمض فانيلمانديلك في عام 1984. أوقف الفحص في عام 2004 بعد الدراسات التي أجريت في كندا وألمانيا والتي لم تظهر أي انخفاض في عدد الوفيات الناجمة عن ورم الخلايا البدائية العصبية، وإنما تسببت بدلا عن ذلك بزيادة التشخيصات التي اختفت من دون علاج، وإخضاع هؤلاء الأطفال إلى جراحة وعلاج كيميائي لا لزوم لهما.
عندما تكون الافة موضعية، فانها تشفى بشكل عام. ومع ذلك، فإن احتمال البقاء لفترة أطول ضعيف بالنسبة للأطفال المصابين بمرحلة متقدمة من المرض والأكبر سنا من 18 شهرا على الرغم من العلاج الهجومي متعدد الوسائط (العلاج الكيميائي المكثف والجراحة والعلاج الإشعاعي وزرع الخلايا الجذعية، وتمايز العامل يسوتريتينوين والمسمى أيضا حمض 13 - رتينويك، وتكرار العلاج المناعي مع العلاج المضاد ل GD2 الأجسام المضادة وحيدة النسيلة).
وقد تم تحديد الخصائص البيولوجية والوراثية التي عندما تضاف إلى التدريج السريري التقليدي تسمح بتقيم المريض إلى مجموعات الخطر لتخطيط كثافة العلاج. تلك المعايير تشمل عمر المريض ومدى انتشار المرض، والظهور المجهري، والسمات الوراثية بما فيها الصيغة الصبغية للDNA وتضخيم الجين الورمي N - myc (N - myc ينظم الرنا الميكروية)، هذه الخصائص تصنف الأمراض إلى امراض منخفضة الخطر ومتوسطة وشديدة. دراسة بيولوجية اجريت مؤخرا (COG ANBL00B1) قامت بتحليل 2687 مريضا مصابا بورم الخلايا البدائية العصبية وتم تحديد نطاق تقييم الخطر كالاتي : 37 ٪ من الحالات هي منخفضة الخطر، 18 ٪ من الحالات متوسطة الخطر، و 45 ٪ من الحالات شديدة الخطر(وهناك بعض الأدلة التي تشير إلى ان الأنواع شديدة الخطر ومنخفضة الخطر يمكن ان تحدث عن طريق آليات مختلفة، وليست مجرد درجتين مختلفتين للتعبير عن نفس الآلية).
العلاجات لفئات الخطر المختلفة هذه مختلفة جدا.
مع طرق العلاج الحالية، فإن المرضى المصابين بالمرض المنخفض والمتوسط الخطر لديهم تشخيص ممتاز مع معدلات شفاء فوق 90 ٪ للمرض منخفض الخطر و 70 ٪ إلى 90 ٪ للمرض متوسط الخطر. في المقابل، فإن علاج ورم الخلايا البدائية العصبية شديد الخطر خلال العقدين الماضيين أدى فقط إلى شفاء حوالي 30 ٪ في ذلك الوقت. وبالإضافة إلى علاج الأجسام المضادة الذي رفع معدلات البقاء على قيد الحياة للأمراض شديدة الخطر بشكل ملحوظ. في مارس 2009, أظهر التحليل المبكر لدراسة مجموعة علم الأورام للأطفال (COG) مع 226 مريضا مصابين بالمرض بالمرحلة شديدة الخطر بعد سنتين من زرع الخلايا الجذعية أن 66٪ من المجموعة اختيروا عشوائيا لتلقي الأجسام المضادة ch14.18 مع عامل تحفيز مستعمرات الخلايا المحببة الأكولة وIL - 2 بقوا على قيد الحياة وخاليين من المرض مقارنة مع 46٪ فقط من المجموعة والذين لم يتلقوا الأجسام المضادة. تم إيقاف التوزيع العشوائي حتى يتسنى لجميع المرضى المسجلين في التجربة تلقي علاج الأجسام المضادة.
تم ايجاد عوامل العلاج الكيميائي المستخدمة في تركيبة لتكون فعالة ضد ورم الخلايا البدائية العصبية. إن العوامل الشائع استخداها في الحث وفي تكييف زرع الخلايا الجذعية هي مركبات البلاتين (سيسبلاتينوكاربوبلاتين)و عوامل الألكلة (سيكلوفوسفاميد وانفوسفاميد وملفلان) والمثبط توبويسومراز الثاني (إيتوبوسيد)، والمضادات الحيوية أنثراسيكلين (دوكسوروبيسين) وأشباه القلويات العناقية (فينكريستين). بعض أحدث الأنظمة تشمل المثبط توبويسومراز الأول (توبوتيكان وإرينوتيكان) في الاستحثاث والتي اوجدت لتكون فعالة ضد الأمراض المتكررة.
إنذار.
بين 20 ٪ و 50 ٪ من الحالات شديدة الخطر لا تستجيب بشكل كاف لإعطاء جرعة عالية من العلاج الكيميائي وهي هجومية أو مقاومة للعلاج. الانتكاس بعد الانتهاء من علاج خط المواجهة أمر شائع أيضا. تلقي المزيد من العلاج متوفر في المرحلة الأولى والمرحلة الثانية من التجارب السريرية التي تجرب عوامل وتركيبات جديدة من العوامل ضد ورم الخلايا البدائية العصبية، ولكن النتيجة لا تزال ضعيفة للغاية بالنسبة لانتكاسة المرض شديد الخطر.
معظم الناجين على المدى الطويل والذين هم على قيد الحياة الآن كانت اصابتهم منخفضة أو متوسطة الخطر وعلاجهم أكثر اعتدالا مقارنة بعلاج المرض شديد الخطر. غالبية الناجين لديهم آثار طويلة الأجل من العلاج. وكثيرا ما يعاني الناجون من علاج الحالات المتوسطة الخطر والشديدة الخطر من فقدان السمع. أما الحد من النمو، واضطرابات وظيفة الغدة الدرقية، وصعوبات التعلم، والمزيد من خطر الإصابة بسرطانات ثانوية تؤثر على الناجين من المرض شديد الخطر. ويقدر ان اثنين من ثلاثة من الناجين من سرطان الأطفال سيكتسبون نهاية المطاف مرض مزمن واحد على الأقل وأحيانا مشاكل في الصحة التي تهدد الحياة في غضون 20 إلى 30 سنة بعد تشخيص مرض السرطان.&lt;ref name="urlLong-term Outcomes in Survivors of Neuroblastoma: A Report From the Childhood Cancer Survivor Study -- Laverdière et al., 10.1093/jnci/djp230 -- JNCI Journal of the National Cancer Institute"&gt;&lt;/ref&gt;
التشكيلات الوراثية الخلوية.
استنادا إلى سلسلة من 493 عينة من ورم الخلايا البدائية العصبية، قد أفيد بأن النمط الجيني الإجمالي، كما تم اختباره من قبل المصفوفة المستندة للنمط النووي، يشكل مؤشرا للنتائج في ورم الخلايا البدائية العصبية :
التصنيف المكبر لمنشورات ورم الخلايا البدائية العصبية إلى ثلاث أنواع فرعية رئيسية استنادا إلى التشكيلات الوراثية الخلوية:
يمكن اجراء علم النواة الخلوية الافتراضي على الأورام جديدة أو اورام البرافين المدمجة، لتحديد عدد النسخ في هذه المراضع. ويفضل مصفوفة SNP (تعدد أشكال النوكليوتيدات الأحادية) لعلم النواة الخلوية الافتراضي لعينات الورم، بما فيها ورم الخلايا البدائية العصبية، لأنه يمكن الكشف عن خسارة النسخ المحايدة لتغاير الزيجوت (اختلال الصيغة الصبغية المكتسبة من أحد الأبوين). نسخة محايدة LOH (فقدان تغاير الزيجوت) يمكن معادلتها من الناحية البيولوجية للحذف وقد تم تحديده في مواضع رئيسية في ورم الخلايا البدائية العصبية. ArrayCGH (مصفوفة التهجين الجينومي المقارن)، أو FISH(الفلورية في موضع التهجين)، أو علم الوراثة الخلوية التقليدية لا يمكنها الكشف عن نسخة محايدة LOH (فقدان تغاير الزيجوت).
ورم الخلايا البدائية العصبية تضم 6-10 ٪ من جميع سرطانات الطفولة، و 15 ٪ من وفيات السرطان في الأطفال. معدل الوفيات السنوي هو 10 لكل مليون طفل في الفئة العمرية 0 -- 4 سنوات، و 4 لكل مليون طفل في الفئة العمرية 4 -- 9 سنوات.
أعلى معدل للوفاة يكون في العام الأول من الحياة، وبعض الحالات تكون عيبا خلقيا. الفئات العمرية واسعة، وتشمل الأطفال الأكبر سنا والبالغين، ولكن فقط 10 ٪ من الحالات تحدث في الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 5 سنوات. وقد أفادت دراسة أوروبية كبيرة انه أقل من 2 ٪ من أكثر من 4000 حالة ورم الخلايا البدائية العصبية كانت لأشخاص أكبر من 18 سنة.
في عام 1864، كان الطبيب الألماني رودولف فيرشو أول من وصف ورم في بطن طفل بأنه "ورم دبقي". وأشير بعد ذلك في عام 1891 إلى خصائص الأورام من الجهاز العصبي الودي ولب الكظر من قبل الطبيب الشرعي الألماني فيليكس مارشان. وفي عام 1901 تم وصف الظهور المميز للمرحلة 4S من المرض لدى الرضع (في الكبد ولكن ليس في نقائل العظم) من قبل ويليام بيبر. في عام 1910 فهم جيمس رايت هوميروس الورم بأنه يتكون من الخلايا العصبية البدائية، وأطلق عليه اسم ورم الخلايا البدائية العصبية. وأشار أيضا إلى كتل دائرية من الخلايا في عينات من نخاع العظم التي تسمى الآن " الوريدات الزائفة هومر رايت".
علاجات خط المواجهة الجديدة.
تم التركيز مؤخرا لتخفيض علاج ورم الخلايا البدائية العصبية المنخفضة الخطر والمتوسطة الخطر مع الحفاظ على معدلات البقاء بنسبة 90 ٪. وأكدت دراسة من 467 مريض في المرحلة متوسطة الخطر والمسجلين في A3961 من عام 1997 إلى 2005 الافتراض أن العلاج يمكن ان يخفض الخطر بهذه المجموعة بنجاح. هذه المجموعة مع الخصائص المواتية (درجة الورم والاستجابة) تلقت أربع مجموعات من العلاج الكيميائي، وتلك المجموعة ذات الخصائص غير المواتية تلقت ثماني مجموعات من العلاج الكيميائي، مع البقاء على قيد الحياة لمدة ثلاث سنوات خالية من المرض وبقاء الحالة مستقرة عموما بنسبة 90 ٪ بالنسبة للفئة العمرية بأكملها. الخطط المستقبلية هي تكثيف العلاج لهؤلاء المرضى المصابين بانحراف في الكروموسومات 1p36 أو 11q23 بالإضافة إلى أولئك ممن يفتقرون الاستجابة المبكرة للعلاج.
على النقيض من ذلك، فان التركيز في 20 عاما الماضية أو أكثر كان على تكثيف العلاج لورم الخلايا البدائية العصبية شديد الخطر. يتعين بحث اختلافات العلاج الكيميائي المستحث، وتوقيت الجراحة، وأنظمة زراعة الخلايا الجذعية، وبرامج ايصال مختلفة للإشعاع، واستخدام الأجسام المضادة الوحيدة النسيلة والرتينوئيدات لعلاج الحد الأدنى من المرض المتبقي. وقد أجريت مؤخرا المرحلة الثالثة من التجارب السريرية العشوائية للإجابة عن هذه الأسئلة من أجل تحسين النجاة من المرض شديد الخطر:
بالإضافة إلى دراسات المرحلة الثالثة، تقدم بعض المؤسسات البحثية بروتوكولات العلاج التجريبي. على سبيل المثال، انتهت مؤخرا مؤسسة القديس جود في عام (2007) من اختبار جديد لنظام العلاج الكيميائي كخط مواجهة في 23 طفلا وشمل العلاج إرينوتيكان وجيفيتينيب لمدة 16 شهرا مع المحافظة على العلاج الكيميائي بعد زرع الخلايا الجذعية بالتناوب مع حمض الريتينويك 13 وتوبوتيكان. النصب التذكاري في مركز سلون كيترينج للسرطان في نيويورك يقدم العلاج الذي يشمل الأجسام المضادة أحادية المنشأ المستمدة من الفئران، 3ف8، وتستخدم في بروتوكولات العلاج منذ منتصف الثمانينات من القرن الماضي. وتستخدم هذه الأجسام المضادة لعلاج الحد الأدنى المتبقي من المرض أو الدمج بدلا من زرع الخلايا الجذعية. أما COG - ANBL09P1 فهو بروتوكول نموذجي جديد ومتاح للأطفال المشخصين حديثا بمرض (شديد الخطر (في عدة مجموعات مراكز أورام أطفال (COG) التي تقدم العلاج الإشعاعي MIBG والعلاج الكيميائي لنظام الزرع.
ورم الخلايا البدائية العصبية المقاومة للعلاج والانتكاس.
بعض الأطفال (وبخاصة في الحالات شديدة الخطر) لا يستجيبون بالكامل مع علاج خط المواجهة (مع استجابة كاملة أو استجابة جزئية جيدة جدا) وتسمى هذه الحالة المقاومة للعلاج. يتم نقل أولئك الأطفال من علاج المواجهة (تجربة سريرية)، ويصبحون مؤهلين للتجارب السريرية باستخدام علاجات جديدة. العديد من الأطفال المعرضين للمرض شديد الخطر لديهم استجابة جيدة لعلاج خط المواجهة وتحقيق تخفيف المرض، ولكن في وقت لاحق يتكرر المرض (الانتكاس). هؤلاء الأطفال مؤهلين أيضا للحصول على علاجات جديدة يجري اختبارها في التجارب السريرية.
وكثيرا ما يستخدم العلاج الكيميائي مع توبوتيكان وسيكلوفوسفاميد في الوضع المقاوم للعلاج وبعد الانتكاس. وكشفت دراسة عشوائية (2004) مع 119 مريضا (مقارنة توبوتيكان وحده مع توبوتيكان وسيكلوفوسفاميد) ان نسبة 31 ٪ من المرضى استجابوا استجابة كاملة أو جزئية مع عامين من البقاء على قيد الحياة وبدون تقدم المرض بالمقارنة مع نسبة 36 ٪ في مجموعة علاج التوبوتيكان والسيكلوفوسفاميد.&lt;ref name="titleRecurrent neuroblastoma: Randomized treatment with topotecan + cyclophosphamide (T+C) vs. topotecan alone(T). A POG/CCG Intergroup Study -- Frantz et al. 22 (14 Supplement): 8512 -- ASCO Meeting Abstracts"&gt;&lt;/ref&gt; يتم أيضا استخدام إرينوتيكان (عن طريق الوريد أو الفم) وتيموزولوميد فمويا في الحالات المقاومة للعلاج وورم الخلايا البدائية العصبية المتكرر.
كثير من تجارب المرحلة الأولى والمرحلة الثانية تختبر حاليا عوامل جديدة ضد ورم الخلايا البدائية العصبية لدى الأطفال الذين لديهم انتكاس أو مقاومة العلاج الأولي. الباحثون يدرسون حاليا عوامل جديدة، سواء بمفردها أو تركيبات جديدة، وذلك باستخدام علاج الجزيئات الصغيرة المستهدفة والعلاج الإشعاعي 131 - I MIBG، وعوامل تكوين الأوعية الدموية، والأجسام المضادة وحيدة النسيلة الجديدة، واللقاحات وفيروسات الأورام وكذلك أنظمة مايلوبيتيف الجديدة.
مجموعة من 16 مستشفى للاطفال في الولايات المتحدة والمعروفة بالتطورات الجديدة في علاج ورم الخلايا البدائية العصبية (NANT) كونسورتيوم ينسيق تجارب علاج الإشعاع MIBG I - 131. NANT كونسورتيوم يقدم أيضا تجارب باستخدام تركيبة بودرة فموية من فينريتينيد وفينريتينيد الوريدي، وباي فوسفونتس (زوميتا) مع عوامل أخرى، والجمع بين I - 131 MIBG مع فورينوستات المثبط.
مجموعات دراسة بحثية أخرى مثل ورم الخلايا البدائية العصبية واتحاد أبحاث الحركة المنتظمة النخاعية (NMTRC) تجري أيضا التجارب السريرية لعلاج انتكاس ورم الخلايا البدائية العصبية. مؤسسات في أوروبا تدرس علاجات جديدة لعلاج الانتكاس، بما فيها زراعة الخلايا الجذعية متماثل النمط الفرداني. والعديد من المستشفيات تجري دراسات مؤسسية خاصة بها كذلك.
ويعتقد ان البروتين بي53 يلعب دورا في تطور مقاومة العلاج الكيميائي. اجريت دراسة في نوفمبر 2009 على الفئران اظهرت أن تنشيط البروتين p53 المثبط للورم مع دواء جديد هو nutlin - 3، قد يبطئ نمو الورم. في هذه الدراسة، استخدم الطبيب توم فان ميركين من مستشفى جامعة جنت في بلجيكا وزملاؤه nutlin - 3 لتحييد MDM2 وهو البروتين الذي يربط إلى البروتين p53 ويعيق قدرة البروتين p53 مؤديا إلى موت الخلايا المبرمجة. وقد أظهرت دراسات سابقة أن nutlin - 3 يمكن أن يمنع على وجه التحديد MDM2 من تعطيل البروتين p53.
الجهود التشريعية.
تشيت ادواردز من واكو بولاية تكساس وهو العضو في مجلس النواب الأمريكي، والذي قدم بنجاح تشريعات لتخصيص نحو 150 مليون دولار لعلاج ورم الخلايا البدائية العصبية وأنواع أخرى من السرطان. تم توقيع المشروع ليصبح قانونا في تموز عام 2008 من قبل الرئيس الاميركي جورج دبليو بوش. وقد الهم ادواردز في مسعاه هذا المرض والوفاة اللاحقة لايرين بنجر تشانينج (1997-2009) من برايان, تكساس، ابنة أحد الناخبين في دائرته، ووالتر ل. بنجر، رئيس قسم التاريخ في جامعة تكساس وجامعة A &amp; M.
محمية البرلس بكفر الشيخ هي محمية طبيعية تقع شمال شرق فرع رشيد وتبلغ مساحتها حوالي 460 كم2 تغطى مياه بحيرة البرلس 420 كم2 منها وهي ثاني أكبر البحيرات الطبيعية في مصر. ويوجد علي ساحل البحيرة كثبان رملية مرتفعة لذا فهي تعد مكاناً طبيعياً لما يقرب من 135 نوعاً نباتياًً، إضافة إلى كونها مهيأة لاستقبال الطيور البرية المهاجرة. تم إعلانها محمية طبيعية عام 1998.
وتعتبر بحيرة البرلس ثانى أكبر البحيرات الطبيعية في مصر من حيث المساحة وتتعدد بها مصادر التنوع البيولوجى وتحتوى على بيئة المستنقعات الملحيه وكثير من الأنواع النباتية البرية (علفيه- طبيه – وألياف ) وتهدف المحميه إلى صون التنوع البيولوجى ببحيرة البرلس ورصد المتغيرات البيئيه في البحيرة وحماية المناطق الرطبة ونشر الوعى البيئى بين زوار المحميه وتشجيع السياحة البيئية وإجراء البحوث العلمية وصون الموارد الطبيعية خاصة التي لها عائد إقتصادى .
دورق المخروطي والمسمى أيضًا «دورق إرلنماير» وهو دورق له قاعدة مخروطية الشكل وعنق أسطواني يستعمل بكثرة في المختبرات الكيميائية، وهو يشبه الكأس الزجاجي (البيشر)، إلا أن له عنقاً أضيق، مما يمكن من إحكام إغلاق الدورق باستخدام سدادة مطاطية., ويستخدم في الخلط والمعايرة.
يصنع دورق إرلنماير من زجاج البوروسيليكات، ويكون مدرجاً من الخارج لإعطاء تقدير تقريبي عن حجم المحتويات.
يسمى دورق المخروطي أحيانًا باسم دورق إرلنماير وذلك نسبة إلى مبتكره الكيميائي الألماني إميل إرلنماير Emil Erlenmeyer وذلك عام 1861.
صانع الساعات الأعمى هو كتاب لعالم البيولوجيا التطورية البريطاني ريتشارد دوكنز نشر عام 1986.
يتناول الكتاب النقاش والجدل الدائر حول نظرية التطور والانتقاء الطبيعي وفيه يناقش دوكنز أيضا الانتقادات التي وجهت لكتابه السابق "الجين الأناني"، حيث يكتب دوكنز في الكتاب الجديد المزيد عن النظرة ذات الأساس الجيني للتطور. يطرح دوكنز أيضا في الكتاب حجج منطقية ضد وجود الله.
عنوان الكتاب مستوحى من "جدلية صانع الساعة" التي طرحها ويليام بالي في كتابه "الإلهيات الطبيعية" المنشور عام 1802، وهي مماثَلة (Analogy) لإثبات وجود الله تقول بأن كل نظام معقّد (مثل أنظمة المتعضيات الحية) لا بد له من مصمم قام بإيجاده (خالق في حالة المتعضيات الحية)، تماما مثل أن كل ساعة -بكل ما تحويه من تراكيب معقدة- لا بد لها من صانع ساعات قام بتصميمها. دوكنز يرد على هذه المماثلة بالقول بأن عملية الانتقاء الطبيعي في تكوين المتعضيات يمكن مماثلتها بصانع ساعات "أعمى"، ويشرح دوكنز في الكتاب الفرق بين احتمال إيجاد نظام معقد بواسطة العشوائية فقط، وبين احتمال إيجاده بواسطة العشوائية المصحوبة بالانتقاء التراكمي. و لكن الحقيقة التي لا جدل فيها أن الساعات يمكن أن تكون عمياء لكن لا يمكن لسانها أن يكون أعمى مطلقا.
تُرجم الكتاب إلى العربية بواسطة مصطفى إبراهيم فهمي ونشرته دار العين للنشر بالقاهرة عام 2002.
يستخدم دوكنز مثال العين لدحض فكرة أن التعقيد لا يمكنه أن ينشأ إلا من خلال تدخل "خالق"، يبدأ دوكنز بعرض كائن بسيط قادر فقط على التمييز بين الضوء والظلام، بالطريقة البدائيّة فقط، ثم يأخذ القارئ في رحلة من التعديلات الصغيرة على هذا الوضع والتي تبني في النهاية تعقيدًا، حتى نصل في النهاية إلى العين المعقدة للثديات. وخلال هذه الرحلة يضرب دوكنز أمثلة على كائنات لديها أجهزة بصريّة يمكننا أن نطلق عليها أنها ذات تعقيدٍ متوسط.
يكمن اهتمام دوكنز الأول أثناء طرح حُججه بشأن قدرة الانتخاب الطبيعي على تفسير التكيف المعقد للكائنات، يكمن في توضيح الفرق بين القدرة على تطوير تعقيد كنتيجة للعشوائيّة المحضة، والقدرة على تكوين تعقيد كنتيجة للعشوائيّة المصحوبة بالانتخاب التراكميّ. يوضح دوكنز ذلك بطرح مثال "برنامج الوياسيل". ثم يصف دوكنز تجربته مع نموذج محوسب أكثر تعقيدًا، من الانتخاب الاصطناعيّ المستخدم في برنامج يسمى "صانع الساعات الأعمى" والذي بيع منفردًا كوسيلة تعليميّة.
أظهر البرنامج شكل ثنائيّ الأبعاد (ثنائيّ الشكل) مصنوع من خطين أسودين مستقيمين، وعُرِّف فيه الطول والموضع والزاوية تبعًا لمجموعة من القواعد والتعليمات (مماثلة للجينوم). وبإضافة بعض الخطوط أو إزالتها، بناءً على تلك القواعد، كان هناك إمكانيّة إنتاج العديد من الأشكال الجديدة الممكنة (الطفرات)، والتي عُرضت على الشاشة لكي يختار المستخدم بينها. وبهذا تكون الطفرة المختارة أساسًا لجيل جديد من (ثنائيّ الشكل) المتطفر ليُختار منها، وهكذا. تشبه تلك الطريقة ما يفعله الانتخاب الطبيعيّ، حيث يختار المستخدم الكائنات الجديدة مما يؤدي إلى استمرار عملية تطور كائن (ثنائيّ الشكل). أنتجت تلك العملية صورًا تشبه كائنات حقيقيّة مثل الخفافيش والأشجار والخنافس. يظن دوكنز أن الدور اللاطبيعيّ الذي لعبه المستخدم يمكن استبداله بعنصر طبيعيّ، فمثلًا يمكن أن تُنتخب بعض كائنات (ثنائيّ الشكل) بواسطة الفراشات أو الحشرات الأخرى، خلال شاشة عرض حساسة للمس تُعرض في الحديقة.
يشرح دوكنز في حاشية طبعة متأخرة عام 1996 كيف أن تجاربه مع النماذج المحوسبة قادته إلى تبجيل أكبر للقيود الجنينيّة على الانتخاب الطبيعيّ. فقد لاحظ بالتحديد أنماطًا محددة للنمو الجنينيّ قد تؤدي بمجموعة من نوع بيولوجيّ معيَّن على النجاح في إشغال بعض المنافذ البيئيّة، من خلال التأكيد على أن ذلك لا يمكن خلطه بانتخاب المجموعة. وأطلق على تلك العملية "تطور القابليّة للتطور".
وبعد إنهاء الجدال بشأن قدرة التطور على شرح أصل التعقيد، يستخدم دوكنز ذلك للجدال ضد وجود الله: "الإله الذي لديه القدرة على هندسة مثل هذا التعقيد المنظم سواء بالخلق المباشر أو بتوجيه التطور، لا بد أنه كان معقدًا بالضرورة" ويقول أيضًا: "وهذا يعني طرح فرضيّة التعقيد المنظم بدون توفير تفسير". لقد استهل دوكنز الكتاب بالتصريح بأنه لا يهدف أن يقنع القارئ أن وجهة النظر الداروينيّة صحيحة فحسب، بل إنها أيضًا النظرية الوحيدة المعروفة لتفسير لغز وجودنا.