CALM/arwiki huggingface dataset:
تستخدم خوارزميات إنشاء OTP عادةً العشوائية المظللة أو العشوائية العادية لإنشاء مفتاح مشترك أو أساسي مشترك ، ووظائف التجزئة المشفرة دالة تجزئة بيان معمى ، والتي يمكن استخدامها لاشتقاق قيمة ولكن يصعب عكسها ، وبالتالي يصعب على المهاجم الحصول على البيانات التي تم استخدامها من أجل التجزئة. هذا ضروري لأنه بخلاف ذلك ، سيكون من السهل التنبؤ بملفات OTP في المستقبل من خلال ملاحظة السابقة.
تمت مناقشة كلمة المرور لمرة واحدة كبديل محتمل لكلمات المرور التقليدية ، فضلاً عن كونها مُحسِنة لها. على الجانب السلبي ، يمكن اعتراض OTPs أو إعادة توجيهها ، ويمكن أن تُفقد الرموز المميزة الصلبة أو تتلف أو تُسرق. العديد من الأنظمة التي تستخدم OTPs لا تنفذها بشكل آمن ، ولا يزال بإمكان المهاجمين معرفة كلمة المرور من خلال هجمات التصيد لانتحال شخصية المستخدم المصرح له.
خطوط جونياو الجوية، . هي شركة طيران رئيسية مقرها في شنغهاي، الصين ، وتعمل على الخدمات المحلية والدولية من مطارين (مطار شانغهاي هونغكياو الدولي ومطار شانغهاي بودنغ الدولي).
نبذة تارخية.
تأسست الشركة في عام 2005. كشركة تابعة لشنغهاي (مجموعة جونياو) المحدودة، وبدأت عملياتها في سبتمبر 2006. وسجلت أرباحا صافية بلغت حوالي مليار (161300000 دولار) في عام 2015 .
الفريق عصمان ولد في 1810 في كاندية (اليونان) وتوفي في 1879 في المنستير (تونس)، هو عسكري تونسي، شارك في قيادة الفيلق العسكري التونسي المشارك في حرب القرم.
في 1824 أصبح مملوكا للملك لحسين باي الثاني. بعد ذلك، أصبح من أكثر المقربين لأحمد باي الأول ومحمد باي ومحمد الصادق باي. كان عضوا في المجلس الخاص والمجلس الأكبر، ورئيسا للمجلس العادي. في 1847، أعاد استغلال مصيد التونة في مدينة المنستير.
بين 1854 و1856، اشتهر الفريق عصمان بقيادته للفيلق العسكري التونسي المشارك في حرب القرم، وذلك بالتناوب مع الجنرال رشيد والجنرال محمد الشاوش. في 1864، قاد رتلا عسكريا أثناء ثورة علي بن غذاهم. بين 1865 و1879، كان على التوالي قائد الحاميات العسكرية (أمير عساكر) بكل من سوسة والمنستير وصفاقس وقابس وجربة. في هذه الفترة، كانت المملكة التونسية مقسمة عسكريا إلى فرقتين: فرقة الشمال وفرقة الجنوب، عصمان كان "فريق" فرقة الجنوب (أي رتبة الفريق).
الحياة الخاصة والإرث.
شيد الفريق عصمان قصرا كبيرا في المنستير وآخر صغيرا قربه في ضاحية سقانص. توفي في المنستير في 1879، وقبره يوجد في زاوية سيدي عبد السلام الأحمر، في حي المقبرة. قام بإهداء كتبه إلى المكتبة الأحمدية بجامع الزيتونة المعمور.
تزوج بن عصمان وأنجب 13 طفلا، العديد منهم خدموا المخزن خاصة بين منتصف القرن التاسع عشر وبداية القرن العشرين. من بين أبنائه: أحمد بن عصمان (رسام) ومصطفى بن عصمان (القائد).
في الكنيسة الكاثوليكية, الصلاة هي "رفع العقل والقلب إلى الله أو طلب عمل صالح من الله." هو فعل أخلاقي بحكم الدين والذي يعتبره اللاهوتيون الكاثوليك أنه جزء من المناقب الأساسية للعدالة.
يمكن القيام بالصلاة جهارا، والتي يمكن أن تكون منطوقة أو مغناة، أو بصمت عقلاني، والذي يمكن أن يكون تأمليا أو تفكريا. الأشكال الأساسية الصلاة هي الثناء، الدعاء، الشفاعة، و الشكر.
تعاليم الصلاة.
التعاليم الكاثوليكية في موضوع الصلاة هي شفهية، حيث نقل عن القديس يوحنا الدمشقي بأن الصلاة"..هي. رفع العقل والقلب إلى الله أو طلب أعمال صاحة منه". بينما وصفت القديسة تيريز من ليزيو الصلاة  بأنها"... موجة من القلب، ونظرة بسيطة نحو السماء، بل هي صرخة من الاعتراف والحب، يضم كلا من التجربة والسعادة".
فبواسطة الصلاة، يعترف المرء بقدرة الله وبالخير وبالعوز وبالاعتماد على الله. ولذلك فهي فضيلة عميقة لتقديس الله والتعود الذاتي للنظر إليه في كل شيء. فالصلاة تستلزم الإيمان المطلق بالله والأمل في صلاحه. فكلاهما، الإيمان والأمل، يدفعان المرء، بنعمة الله، إلى الصلاة.
تعابير الصلاة.
يمكن تقليم إلى صلاة صوتية أو صلاة عقلية.
الصلاة الصوتية.
الصلاة الصوتية هي صلاة التي يتم إجراؤها باستخدام مجموعة مقبولة من الكلمات، أو القراءة أو التلاوة، مثل التصليب، وصلوات الساعات الإلهية، صلوات قبل وبعد وجبات الطعام، وما شابه. تحذر الكنيسة الكاثوليك من تقليل فائدة الصلاة الصوتية وضروريتها. تشمل الصلوات الصوتية، الصلاة الربانية (يا أأبانا الذي في السموات)، والصلاة المريمية (السلام عليك يا مريم)، وتمجيد الثالوث (المجدلة الصغرى) وعقيدة الرسل. أم الصلاة العقلية، فهي فعل تأملي تتم دون استخدام أي كلمات أو صيغ من أي نوع.
تعتير الكاثوليكية أن الصلاة الصوتية هي عنصر أساسي في الحياة المسيحية. يمكن اللصلاة الصوتية أن تكون بسيطة ولكن منهضة مثل "شكرا لك يا الله على هذا الصباح الجميل" أو رسمية مثل التلاواة في يوم الصلاة في الكنائس أو في قداس المناسبات الخاصة.
عندما يجتمع اثنان أو أكثر للصلاة، تسمى صلاتهم بصلاة الجماعة. من أمثلة صلاة الجماعة صلاة المسبحة، صلوات العبادة  والصلاة التاسوعية،  الابتهالات والصلوات الصفية، وأهمهم صلاة القداس.
التراتيل.
اعتمد القديس أمبروز في ميلان غناء المزمور "نحو الشرق".
الصلاة العقلية.
حدد الأب جون هاردون، في قاموس الكاثوليكية، الصلاة العقلية بأنها صلاة خاصة بالمرء الذي يقوم بها وتتعلق بالمشاعر التي يعرب بها بنفسه وليس بتأثير من شخص آخر. الصلاة العقلية هو شكل من أشكال الصلاة تعبر عن حبالله من خلال حوار معه والتأمل في كلماته، والتفكر به. هي فترة من الصمت للتركيز على العلاقة الشخصية مع الله. يمكن للصلاة العقلية أن تقام  باستخدام الصلاة الصوتية صلاة من أجل تحسين الحوار مع الله. يمكن تقسيم الصلاة العقلية إلى تأملية، أي العقل الناشط لصلاة، أو تفكرية، أي الصلاة العقلية المستترة.
التأملية.
التأمل هو شكل من أشكال الصلاة التي تُعمل الفكر والخيال والعاطفة والرغبة. هناك العديد من أساليب التأمل بعدد المعلمين الروحانيين. اوللصلاة التأملية فعلين يجب القيام بهما: الفعل الأول هو فعل عقلي يركز على الخيال والذاكرة وفهم الحقيقة أو البحث غي آمور غامضة. والفعل الثاني له علاقة بالإرادة للحب والرغبة وطلب العمل الصالح الذي يفرضه العقل والعمل الجاد للوصول إليه. وفقا للقديسة تريز، االروح في هذه المرحلة، هو مثل بستاني الذين يجهد لسحب المياه من أعماق البئر ليسقي به النباتات والزهور لتنمو وتزهر.
التفكرية.
الصلاة التفكرية هي صلاة صامتة لكن متيقنة والتي تشدوا إلى الله بتفكر وعشق لصفاته. تصف القديسة تريزا الصلاة التفكرية بأنها "...عبارة عن تواصل بين أصدقاء، إنها يعني أننا نأخذ الوقت الكافي لنكون وحدنا مع الذي نعرف أنه يحبنا." يمكننا في هذا الصلاة أن نتأمل، ولكن تركيزنا يكون ثابت على الرب نفسه. التفكر، مثل كل صلاة، هو محض موهبة.
أشكال الصلاة.
تسلط الكنيسة الكاثوليكية الضوء على أربعة أشكال أساسية للصلاة: صلاة النعمة والعشق، وصلاة الدعاء، وصلاة الشفاعة وصلاة الشكر.
صلاة النعمة والعشق.
للنعمة، بمعناها العريض، مجموعة متنوعة من المعاني في الكتابات المقدسة. ويمكن أن أن تعتبر مرادف للثناء تركز صلاة النعمة على الثناء على الله وهي إجابة لنعمات الله الي يقدمها للمرء أو الجماعة.
العشق لله هو أول موقف يقر به المرء بأنه مخلوق أمام خالقه. الثناء هو شكل الصلاة التي تقر على أن الله هو الله. فإنه يشيد بالله  لمجده وعطائه الذي يقوم بهما لأنه ببساطة هو.
الدعاء.
صلاة الدعاء هي صلاة يطلب بها المرء من الله أن يلبي له حاجة. فبالدعاء، يقر المؤمن الكاثوليكي باعتماده على الله. لا يهدف الدعاء إلى إرشاد أو توجيه الله إلى ماذا يجب أن يفعله، ولكنه نداء لعدالة وصلاح الله ليقوم بما نحن بحاجة له.
صلاة الشفاعة.
الشفاعة هي صلاة الالتماس التي تؤدى كما كان يصلي المسيح. هو شفيع كل إنسان عند الله وخاصة الخطاة. كما تكون الشفاعة هي صلاة إلى مريم والقديسين ليشفعوا عند الله للمساعدة بأمر نحتاج إليه.
صلاة الشكر.
صلاة الشكر، أو الحمد، هو شكر لله على ما أعطى وقيام به.
عصي الطبل ضيقة الأوراق (الاسم العلمي: Isopogon anethifolius؛ "إسوبوغون أنيثيفوليوس") هي شجيرة تنتمي لفصيلة البروطية، وتتواجد فقط في المناطق الساحلية القريبة من سيدني في أستراليا والمناطق الواقعة في اتجاه الغرب منها. يوجد هذا النبات في الأراضي الخشبية، الغابات المفتوحة، والأراضي البراحية وعلى التربة الحجرية الرملية.
التسلسل الهرمي للكنيسة الكاثوليكية هي تراتبية العاملين بها من مطارنة وأساقفة وكهنة وشمامسة. بالمعنى الكنسي،   تعرف "التسلسل الهرمي" بأنها "النظام المقدس" للكنيسة، والتي هي كجسد المسيح، يجب أن تصل للوحدة عن طريق احترام التنوع في المواهب الروحية والكهنوت. (1 كو 12)
في الاستعمال الكنسي والاستخدام العام، فإنه يشير إلى أولئك الذين يمارسون السلطة في الكنيسة المسيحية. في الكنيسة الكاثوليكية، يمتلك الأساقفة السلطة بشكل أساسي، بينما يساعدهم الكهنة والشمامسة. وبناء على ذلك، فأن مصطلح "التسلسل الهرمي في الكنيسة الكاثوليكية" يقد يستخدم للإشارة إلى الأساقفة وحدهم.
اعتبارا من 31 كانون الأول / ديسمبر 2014 ، تنتظم الكنيسة الكاثوليكية في أبرشيات يصل عددها إلى 2,998 أبرشية   يرأسها أسقف يعين بشروط خاصة من قبل البابا. وتتألف كل أبرشية من مجموعة رعيات تمتلك كل واحدة منها كنيسة أو مبنى للصلاة وقسيس. يدير البابا الأساقفة بشكل أساسي عن طريق تشريع عام، وتنشغل حكومته المؤلفة من ثلة من الكرادلة بأمور ذات أهمية عامة، كالإرساليات والعلاقات الدولية.
تتقاطع مع الحدود الأبرشية تنضيمات رهبانية للرجال والنساء، يكون مجال عملها الحياة الديرية والأنشطة غير الرعوية وأيضاً في المدارس. وتدير الجماعات الرهبانية عادةً إرساليات في الخارج ومستشفيات ومؤسسات تعليمية مختلفة المستويات. ويعتمد أعضاءها بشكل رئيسي على المعونات، بينما يعتاش قساوسة الكنائس المحلية من رواتب ثابتة يحددها الأسقف. والسواد الأعظم من رجال الدين الكاثوليك هم من القساوسة، يدربون عادة من أربع إلى ست سنوات في معاهد لاهوتية تتبع أبرشية المنطقة أو جماعة رهبانية أو الفاتيكان. لايسمح لرجال الدين الكاثوليك بالزواج (مع وجود استثناءات في الكنائس الكاثوليكية الشرقية التي تبيح زواج الكهنة). عادة، ورعاية الرعية منوط كاهن، على الرغم من أن هناك استثناءات. ما يقرب من 22 ٪ من جميع الأبرشيات لا يكون مقيما القس، 3,485 الرعايا في جميع أنحاء العالم يعهد الشماس أو وضع وزير الكنسية.
يمكن لكل رجال الدين، بما في ذلك الشمامسة والكهنة والأساقفة، تأدية الوعظ  والتعليم  والقيام بالعمادة، والتزويج، وإجراء الجنازات والصلوات. لكن يحق للكهنة والأساقفة فقط القيام بطقوس  أسرار القربان المقدس،  والتوبة (المغفرة والاعتراف), التأكيد (يمكن للكهنة القيام بهذا السر بعد موافقة الكنسية)، و مسح المرضى. وللأساقفة الحق فقط في القيام بسر من الأوامر المقدسة والتي هي طقس رسامة الكهنة أو الشمامسة.
يملك الأساقفة حق تنفيذ كل الطقوس والأوامر، وهم يعتبرون كمجموعة، تمى مجمع الأساقفة، خلفاء الرسل و "يمثلون الكنيسة". في عام 2012 كانت هناك 5,133 أسقف كاثوليكي. وفي نهاية عام 2014، أصبح هناك 5,237 أساقف كاثوليك. إن البابا نفسه هو أسقف ويعتبر أنه أسقف روما)و تقليديا يستخدم تحية "المكرم الأخ" عند كتابة رسالة رسمية إلى الأسقف آخر.
الدور التقليدي للأسقف هو توفير الحوكمة الرعوية للأبرشيات الوهم ولهم سلطة طبيعية من دون تفويض على الأبرشية.
يحق لأساقفة البلاد أو المناطق تشكيل مجمع كنسي الذي يجتمع بشكل دوري لمناقشة المسائل المطروحة، ولا سيما القداس. قرارات المجمع ملزمة على الأساقفة عندما يوافق عليها ما لا يقل عن ثلثي الأعضاء ووبعد الحصول على موافقة الكرسي الرسولي.
البابا (أسقف روما).
البابا هو أسقف روما. وهو أيضا بحكم ذلك المنصب: نائب يسوع المسيح، خليفة أمير الرسل، الحبر الأعظم للكنيسة الجامعة، بطريرك الكنيسة اللاتينية، الأسقف الرئيس في إيطاليا، رئيس الأساقفة ومتروبوليت روما، رئيس دولة مدينة الفاتيكان، خادم عبيد الله.
المسميات والصفات والمهام.
"البابا" هي صفة  تشريفية وليست وظيفة أو مسمى وتعنى "الأب" (الصفة المشتركة لجميع رجال الدين الكاثوليك). بداء باستعمال صفة البابايالتشريفية في أوائل القرن الثالث الميلادي وكانت تطلق على أي أسقف غربي. يعود استعمالها في الأصل إلى أيام الإغريق حين استعملت في ملحمة"الأوديسة" التي كتبها هوميروس. في القرن السادس، حصر الديوان الإمبراطوري في القسطنطينية اطلاق اللقب على أسقف روما. وفي القرن الحادي عشر، أصبح إطلاق اللقب على أسقف روما ثابتا بأمر رسمي من قبل البابا غريغوري السابع.
لمجمع المغلق هو الطريقة الرسميّة والمعتمدة منذ القرن الثاني عشر لانتخاب بابا الكنيسة الكاثوليكية، الجذر اللغوي في أغلب اللغات الأوروبية يأتي من كلمة كونكلاف اللاتينية التي تعني "المجمع المغلق"، وباتت تطلق على الخلوة الانتخابية الخاصة لانتخاب البابا. نشأت طريقة المجمع المغلق، لحث الكرادلة على الإسراع في مهمتهم ومنعًا لإطالة فترة شغور الكرسي الرسولي وما يرافق ذلك من نشوء خصومات ومنافسات وتضعضع في الأجهزة الإدارية وفقدان الثقة كما يرى المطران حبيبي باشا، كما أنها كانت في السابق وسيلة فعالة لتحاشي ضغوط الأباطرة كما كان يجري في القرون الوسطى المبكرة، وإن فشل المجتمع بتلافيها كليًا.
من المفترض، أن المجمع يحاط بسريّة كاملة، فلا يشترك به أحد سوى الكرادلة الناخبين وبعض الأطباء والمعاونين. ويمنع على الكرادلة الاتصال بالعالم الخارجي خلال انعقاد المجمع ويتلو جميع الحاضرين قسمًا بهذا الخصوص، بيد أن ذلك لم يمنع من ظهور تقارير وتكهنات حول المجامع المتتابعة وأحداثها، علمًا أنه من حق الكرسي الرسولي إماطة اللثام عن بعض أحداثها. وينظم شؤون المجمع قانون خاص أصدره البابا يوحنا بولس الثاني عام 1996 وهو نسخة عدلت تعديلات طفيفة لقانون سابق كان قد أصدره البابا بولس السادس عام 1975 الذي بدوره يعتبر قانونه تعديلاً لقانون بيوس الثاني عشر عام 1974، أما أقدم قانون فهو قانون الانتخاب الصادر عام 1274. وقد أجرى البابا بندكت السادس عشر بضعة تعديلات على القانون الانتخابي عام 2007. ولا يشترك في عملية الانتخاب سوى الكرادلة الذين لم يتجاوزوا الثمانين من العمر، وبموجب الدستور الرسولي فإن عدد الكرادلة الناخبين لا يجوز أن يتجاوز 120 كاردينالاً موزعين من جميع قارات العالم..
مثل جميع الأساقفة، يحق للبابا الاستقالة. أفضل الحالات المعروفة هي تلك البابا سلستين الخامس في 1294, البابا غريغوري الثاني عشر في 1415 و البابا بنديكتوس السادس عشر في عام 2013. حوالي 10 ٪ من جميع الباباوات اليسار أو تم عزله من منصبه قبل الموت.
يطلق لقب البطرك على رؤساء بعض الكنائس التي يكون تحت سلطتها العديد من الإبرشيات.
البطاركة الذين يرأسون كنائس مستقلة خاصة هم:
وللبطاركة السلطة على أساقفة  الكنيسة خاصة بهم، بما في ذلك المطارنة، وعلى رعاياهم المؤمنين. للبطاركة الكاثوليك الشرقيين الأسبقية على سائر الأساقفة، مع استثناءات يحددها البابا. اللقب الفخري المعتمد في أسمائهم هو "صاحب الغبطة".
هناك أيضا بطاركة اسميين في الكنيسة اللاتينية الذين يحملون اللقب بشكل فخري لكن لا يملكون صلاحية البطارقة الحقيقيين لأسباب تاريخية مختلفة. من هؤلا البطاركة: بطريرك اللاتين في القدس ، بطريرك البندقية، بطريرك لشبونة  وبطريرك جزر الهند الشرقية. الروم الملكيين، البطريرك بشارة بطرس الراعي
كبار الأساقفة.
هناك كنائس مستقلة برئاسة كبير الأساقفة (أو كبير المطارنة). مع استثناءات قليلة، فإن سلطة كبير الأساقفة تعادل سلطة البطريرك في الكنيسة. تأسس هذا النظام الكنسي في عام 1963 ليطبق على الكنائس الشرقية الكاثوليكية التي وصلت إلى استقرار وحجم كبير مما يسمح لها بالحكم الذاتي الكامل لكن تاريخ الكنيسة، أو ظروفها السياسية لا تسمح لها الارتقاء إلى درجة البطريركية. والجدير ذكره أن اكنيسة الملنكار الكاثوليك تستخدم لقب"كاثوليكوس" للدلالة على أسقف الكنيسة الكبير.
في الوقت الحاضر، هناك أربعة كنائس تعتمد نظام كبير الأساقفة:
الكرادلة.
الكرادلة هم أمراء الكنيسة المعينين من قبل البابا لرئاسة إحدى دوائر الإدارة البابوية أو للقيام بالمهام الأسقفية في العالم. ككل، يشكل مجموع الكرادلة ما يعرف بمجمع الكرادلة التي تقدم النصح والإستشارة للبابا. ويقوم الكاردينالات الذي لا يتجاوز عمرهم الثمانون بانتخاب البابا الجديد عندما يخلو الكرسي البابوي بسبب الوفاة أو الاستقالة.وهم يرتدون القبعة والثوب الحمروين للدلالة على معنى الإستشهاد في الكنيسة.
ليس كل الكرادلة هم أساقفة. من أمثلة كرادلة القرن الواحد والعشرين والذي لا يملكون صفة أسقف هم مينيكو بارتولوتشي، كارل جوزيف بيكر، روبرتو توتشي وألبرت فانهوي. في القانون البابوي لعام 1917 أصبح أحد شروط الحصول على الكاردينالية أن يكون المرشح كاهنا على الأقل. بينما سابقاكان يكفي أن يكون أقل من ذلك. وكان أخر الكرادلة الذين لم يملكون صفة الكهنوت هو تثودولفو ميرتيللذي توفي في عام 1899. في عام 1962، وضع البابا يوحنا الثالث والعشرون قاعدة قانونية كنسية تشترط أن الترشيح إلى رتبة الكاردينال أن يكون المرشح قد كرس كمطران على الأقل إن لم يكن بالفعل مطرانا.  لكن طلب البعض إعفائه من هذا الشرط. فمن النادر أن يعين البابا كرادلة هم كهنة فقط ولم يكرسوا كأساقفة.
أمراض المرارة هي الأمراضُ التي تُصيبُ المرارةَ وتَرتبطُ ارتباطًا وثيقًا بأمراضِ القنواتِ الصّفراويّةِ وتَشملُ المغصَ المراريَّ والتهابَ المرارةِ الذي يصيبُ كبارَ السنِّ في الغالب والذي يحتاجُ إلى علاجٍ فوريٍّ بالسوائلِ وتهدئةِ الالتهابِ إضافةً إلى المعالجةِ الجراحيةِ في بعضِ الأحيان. وكذلك حصى المرارةِ الذي يعتبرُ من أمراضِ المرارةِ الشائعةِ، إذ تتكون الحصى في المرارة وفي أماكن أخرى من القنواتِ الصفراوية. ومن الأمراضِ النادرةِ التي تصيبُ المرارةَ سرطانُ المرارةِ أو سرطانُ الحُويصلةِ الصفراويّةِ الذي يكثُر حُدُوثُهُ في أمريكا الوسطى والجنوبيةِ كما أنّهُ مُنتشرٌ في وسطِ وشرقِ أوروبّا واليابان وشمالِ الهند. يُمكنُ أن يُؤدِّي اضطرابُ الهُرموناتِ أو القنواتِ أو المرارةِ إلى الإِصابةِ بالمرضِ. حَصَى المرارةِ هي أَكثرُ مرضٍ شائعٍ ويُمكن أن يؤدي إِلى أَمراضٍ أُخرَى، مِنها التهابُ المرارةِ والتهابُ البنكرياس عندما تَسُدُّ الحصَاةُ القناةَ البنكرياسيَّةَ. يُوصَفُ العلاجُ للأمراضِ المصحوبةِ بأعراضٍ ويُمكِنُ أن يختلفَ من العلاجِ الجراحِيِّ إِلى العلاجِ غير الجراحِيِّ.
المرارة هيَ عضوٌ صغيرٌ مُجوفٌ كُمثريُّ الشكل يقعُ أَسفلَ الكبد، تُخزنُ وتتركزُ فيهِ العُصارةُ الصفراوية قبل إطلاقها في الأمعاء الدقيقة، وظيفتُها الأساسيَةُ هي تَخزِينُ العُصارةِ الصفراويةِ التي تُستخدمُ في هضمِ الدهونِ. تُساعدُ المرارةُ في هضمِ الدهونِ عن طريقِ تركيزِ وتخزينِ العصارةِ الصفراويةِ الموجودةِ في الكبدِ ونقلها عبرَ القناةِ الصفراويةِ إلى الجهازِ الهضميِ من خلالِ القَنواتِ الصفراويةِ التي تربِطُ الكبدَ والمرارةَ والعضلةَ العاصِرةَ أودي. يتحكّمُ بالمرارةِ هرمونٌ عصبيٌّ، إذ يُؤدّي هرمونُ الكوليسيستوكينين إلى تَقَلُّصِ وإطلاقِ الصفراءِ في القنواتِ الصفراويةِ. تسمحُ الهرموناتُ الأُخرى بالاسترخاءِ وتخزينِ المزيدِ من الصفراءِ.
أُصِيبَ حوالَي 104 ملايين شخصٍ بأمراضِ المرارةِ والقَنواتِ الصَّفراويةِ في عام 2013.
علامات وأعراض مرض المرارة.
يبدأُ مرضُ المرارةِ غالبًا بألمٍ بطني يقعُ في الربعِ العلويِّ الأيمنِ من البطنِ. يحدثُ الألمُ عادةً بشكلٍ مفاجئٍ وينتشرُ إلى الكتفِ الأيمنِ والظهرِ اعتمادًا على عدةِ عواملَ منها أمراضٌ معينة. يمكنُ أن يكونَ ثابتًا أو عرضيًا ويستمرُّ من دقائقَ إلى ساعاتٍ. يُوصفُ هذا الألمُ بالمغصِ الصفراويِّ. من الأعراضِ الشائعةِ الأخرى لمرضِ المرارةِ والمغصِ الصفراويِّ الغثيانُ والقيءُ. قد تظهرُ على المريضِ حمى في حالاتٍ مُعينةٍ مثلَ التهابِ المرارةِ والتحصّي الصفراويِّ.
يُفحصُ المريضُ بدنيًّا بعلامة مورفي. يمسكُ الطبيبُ الجزءَ السفليَّ من الضلوعِ اليمنى ويثني أصابعَهُ تحتها. يؤدي الفحصُ الإيجابيُّ إلى الشعورِ بالألمِ مع الشهيقِ العميقِ ويدلُّ على التهابِ المرارةِ. مع علامةِ مورفي الإيجابيةِ يؤدي الجسُّ العميقُ للبطنِ أيضًا إلى الشعورِ بالألمِ. في هذه الحالاتِ سيحتاجُ الأطباءُ إلى استبعادِ التهابِ الصفاقِ. عدمُ وجودِ علامةِ مورفي لا يستبعدُ جميعَ أمراضِ المرارةِ مثلَ التهابِ الأقنيةِ الصفراويةِ الصاعد. يمكنُ أن يؤديَ استخدامُ المستشعر بالموجاتِ فوقَ الصوتيةِ ليحلَّ محلَّ يَدَي الطبيبِ أثناءَ فحصِ البطنِ بالموجاتِ فوقَ الصوتيةِ إلى اكتشافِ علامةِ مورفي الإيجابية. تحتوي العلامةُ أيضًا على أكثرَ من 90% من القيمةِ التنبؤيةِ الإيجابيةِ والسلبيةِ لالتهابِ المرارةِ الحادِّ.
يعتمدُ الفحصُ التشخيصيُّ على نتائجِ الاختباراتِ الأكثرِ تأثُّرًا عندَ الإصابةِ بأحدِ أمراضِ المرارةِ. على وجهِ التحديدِ، تكونُ اختباراتُ وظائفِ الكبدِ وأنزيمات البنكرياس مثل الليباز ضمنَ الحدودِ الطبيعيةِ. يُمكنُ أنْ يكونَ هناكَ ارتفاعٌ طفيفٌ في الفوسفاتازِ القلويِّ والبيليروبين في بعضِ الحالاتِ مثلَ التهابِ المرارةِ. إذا كانت حصواتُ المرارةِ تسُدُّ مناطقَ القناةِ الصفراويةِ الأخرى التي تسبّبُ حصواتٍ في البنكرياس أو التحصّي الصفراوي فسيلاحظُ ارتفاعُ اختباراتِ وظائفِ الكبدِ وإنزيماتِ البنكرياسِ والبيليروبين.
تُعتبرُ الموجاتُ فوق الصوتيةِ التصويرَ التشخيصيَّ المفضلَ لفحصِ سماكةِ جدرانِ المرارةِ والأورامِ الحميدةِ والسائلِ حولَ المرارةِ وحصى المرارة. يمكنُ أيضًا ملاحظةُ علامة مورفي الإيجابية باستخدامِ محولِ طاقةِ الموجاتِ فوقَ الصوتيةِ. وتُوجدُ طريقةُ تصويرٍ أخرى هي استخدام التصويرِ الومضانيِّ للصفراءِ لفحصِ وظيفةِ الكبد. يقيِّم هذا الفحصُ ما إذا كانتِ المرارةُ تعملُ كما ينبغي مع كميةٍ مضبوطةٍ من الهرمون. فيما يتعلقُ بتحصي القناةِ الصفراويةِ المشتبهِ به، يُستخدمُ تصويرُ القناةِ الصفراويةِ الوراثيِّ بالمنظارِ في كل من التشخيصِ والعلاجِ حيثُ يمكنُهُ إزالةُ الحصواتِ التي تسدُّ القنواتِ الصفراويةَ التي تسبّبُ التحصّي الصفراوي.
لا يُعالج المرضى الذين اكتُشفت لديهم حصاةٌ أو سليلةٌ مراريةٌ مصادفةً ودونَ ظهورِ أيّةِ أعراضٍ عليهم، ويكونُ العلاجُ فقط عندَ ظهورِ الأعراض. عندما يعاني الفردُ من مرضِ المرارةِ المصحوبِ بأعراضٍ أو سرطان في مراحلَ مبكرةٍ يكونُ العلاجُ جراحيًا باستئصالِ المرارة. يُعتبرُ استئصالُ المرارةِ أمرًا مثيرًا للجدلِ في حالاتِ السرطانِ المتقدمِ نظرًا لانخفاضِ معدلِ البقاءِ على قيدِ الحياةِ مدةَ 5 سنوات، خاصةً إذا كانت الغددُ الليمفاويةُ الناحيةُ مصابةً. عادة ما تنخفضُ أعراضُ مرضِ المرارةِ بعدِ استئصالها إلا إذا كان ألمُ البطن ناتجًا عن أمراضِ الجهازِ الهضمي الأخرى مثل متلازمةِ القولونِ العصبي.
العلاجُ غيرُ الجراحي لحصى والتهاب المرارة يشملُ العلاجَ الدوائيَّ الذي يستخدمُ لإذابة الحصوات. يُستخدمُ حمضُ كينوديوكسيكوليك ويورسوديول مع شُيوعِ استخدام يورسوديول لقلّةِ آثارِهِ الجانبية. يستغرقُ الأمرُ ما يقربُ من عامين لإذابةِ الحصواتِ الصغيرةِ بالأدوية. وتُوجدُ طرقٌ أخرى لتقليلِ عواملِ الخطرِ التي قد تكوّنُ حصى المرارة، هي تقليل الوزن والتغييرات الغذائية لخفض الكوليسترول والدهون الثلاثية.
حصى المرارة.
قد تتطورُ الحصواتُ الصفراويةُ في المرارة أو في أي مكانٍ آخرَ في القناةِ الصفراوية. إذا كانت حصواتُ المرارة مصحوبة بأعراض، فيمكنُ الإشارةُ إلى الاستئصالِ الجراحي للمرارة. تتشكل حصواتُ المرارة عندما يكونُ التوازنُ الضعيفُ لقابلية ذوبانِ الدهونِ الصفراويةِ لصالحِ ترسيب الكوليسترول أو البيليروبين غير المقترن أو منتجات التحلل البكتيري للدهونِ الصفراوية. بالنسبةِ لحصواتِ المرارةِ الكوليسترولية، تتحدُ التغيراتُ الأيضيةُ في إفرازِ الكوليسترولِ الكبديِّ مع التغيراتِ في حركيةِ المرارةِ والتحللِ الجرثوميِّ المعويِّ لأملاحِ الصفراءِ لزعزعةِ استقرارِ حاملي الكوليسترول في الصفراءِ وإنتاجِ بلوراتِ الكوليسترول. بالنسبةِ لحصى المرارةِ ذاتِ الصبغةِ السوداء، تؤدي التغيراتُ في استقلابِ الهيمِ أو امتصاصِ البيليروبين إلى زيادةِ تركيزاتِ البيليروبين وترسيبِ بيليروبيناتِ الكالسيوم. في المقابل، فإنَّ الانسدادَ الميكانيكيَّ للقناةِ الصفراويةِ هو العاملُ الرئيسيُّ الذي يؤدي إلى التحللِ البكتيريِّ وترسيبِ الدهونِ الصفراويةِ في أحجارِ الصباغِ البني.
خلالَ فترةِ الحمل عندَ الإناثِ وعندما تزدادُ الهرموناتُ الجنسيةُ بشكلٍ طبيعي، تظهرُ الكُدارةُ أو الحمأةُ الصفراويةُ «وهي جسيماتُ الموادِّ المستمدةِ من الصفراءِ التي تتكونُ من الكوليسترول وبيليروبينات الكالسيوم والميوسين» تظهرُ في 5-30% من النساء. تختفي الكدارةُ في كثيرٍ من الأحيانِ خلالَ فترةِ ما بعدَ الولادة، وقد تتطوّرُ لتُكَوِّنَ حصى في المرارةِ بنسبةٍ ضئيلة «~5%». هُناك عواملُ خطرٍ إضافيةٌ عن تشكيلِ الحصى خلالَ فترةِ الحملِ وتشملُ السمنةَ «قبل الحمل»، وانخفاضَ البروتينِ الدهنيِّ عالي الكثافة في الدم ومتلازمة التمثيل الغذائي.
موانع الحمل الهرمونية.
تزدادُ احتماليةُ تكوينِ حصواتِ المرارةِ لدى النساءِ ضعفَ احتمالِ تعرّضِ الرجالِ لها، خاصةً خلالَ سنواتِ الخصوبةِ؛ وتقلّ بعدَ انقطاعِ الطمَثِ. الآليةُ الأساسيةُ هي الهرموناتُ الجنسيةُ الأنثويةُ. التكافؤُ واستخدامُ موانعِ الحملِ الفمويةِ والعلاجِ ببدائلِ الإستروجين هي عواملُ خطرٍ لتكوينِ حصواتِ الكوليسترول. تؤثرُ الهرموناتُ الجنسيةُ الأنثويةُ سلبًا على إفرازِ الصفراءِ الكبديةِ ووظيفةِ المرارةِ. يزيدُ هرمونُ الإستروجين من إفرازِ الكوليسترول ويقللُ من إفرازِ ملحِ الصفراءِ، بينما يعملُ البروجستين عن طريقِ تقليلِ إفرازِ ملحِ الصفراءِ وإضعافِ إفراغِ المرارةِ مما يؤدي إلى الركود. قد يزيدُ البروجستين الجديدُ من الجيلِ الرابعِ «دروسبيرينون»، المستخدمُ في بعضِ موانعِ الحملِ الفمويةِ، من خطرِ الإصابةِ بأمراضِ حصاةِ المرارةِ؛ ومع ذلكَ، فإنَّ المخاطرَ المتزايدة متواضعةٌ للغايةِ وليس من المحتملِ أن تكونَ ذاتَ مغزى سريريًا.
أُجريتْ دراسةٌ جماعيةٌ «تاريخيةٌ» بأثرٍ رجعيٍّ على قاعدةِ بياناتٍ كبيرةٍ جدًا بما في ذلك بيانات ميديكيد «Medicaid» لعام 1980 وعام 1981 من ولايتي ميشيغان ومينيسوتا إذ جرتْ مقارنةُ 138,943 مستخدمةٍ لموانعِ الحملِ الفمويةِ معَ 341,478 منْ غيرِ المستخدماتِ لتلكِ الموانعِ. وخلُصتِ الدراسةُ إلى أنَّ موانعَ الحملِ الفمويةِ تُعتبرُ عواملَ خطرٍ لمرضِ المرارةِ، على الرغمِ منْ أنّ الخطرَ كبيرٌ بما يكفي ليكونَ ذا أهميةٍ سريريةٍ محتملةٍ فقطْ عندَ الشابات.
تُشيرُ دراسةُ منعِ الحملِ عن طريقِ الفمِ التي أجرتْها الكليةُ الملكيةُ للممارسينَ العامّينَ عامَ 1984 إلى أن موانعَ الحملِ الفمويةِ على المدى الطويلِ لا ترتبطُ بأيِّ خطرٍ متزايدٍ للإصابةِ بأمراضِ المرارةِ، على الرغمِ من وجودِ تسارعٍ في المرضِ لدى النساءِ المعرضاتِ للإصابةِ به.
تُشيرُ أحدثُ الأبحاثِ إلى خلافِ ذلكَ. خَلُصَ تحليلٌ تلوي عام 1993 إلى أن استخدامَ موانعِ الحملِ الفمويةِ مرتبطٌ بزيادةٍ طفيفةٍ وعابرةٍ في معدلِ الإصابةِ بأمراضِ المرارةِ، ولكن تأكّدُ لاحقًا أنَّ موانعَ الحملِ الحديثةَ ذات الجرعاتِ المنخفضةِ أكثرُ أمانًا من الموانعِ القديمةِ، على الرغمِ من أنَّهُ لا يمكنُ استبعادُ التأثيرِ حتى في الأدويةِ الحديثةِ.
فسَّرتْ دراسةٌ مقارنةٌ أُجرِيتْ عامَ 2001 لقاعدةِ بياناتٍ تابعةٍ لشركةِ الإحصاءاتِ الطبيةِ العابرةِ للقارات «آي إم إس» أنهُ في مجموعةٍ كبيرةٍ من النساءِ اللواتي يستخدمْنَ موانعَ الحملِ الفمويةِ، وُجِدتْ زيادةٌ طفيفةٌ ذاتُ دلالةٍ إحصائيةٍ لخطرِ الإصابةِ بأمراضِ المرارةِ المرتبطةِ بالديسوجيستريل والدروسبيرينون والنوريثيستيرون مقارنةً معَ الليفونورجيستريل. لا تُوجدُ خُطورةٌ كبيرةٌ في الأدويةِ الأخرى من وسائلِ منعِ الحملِ الفموية « ونورجيستريل و».
العلاج الهرموني لانقطاع الطمث.
في حين أنَّ بعضَ الدراساتِ القائمةَ على الملاحظةِ قد اقترحت أنَّ هرمونَ الإستروجين يزيدُ من خطرِ الإصابةِ بأمراضِ المرارة بمقدارِ ضعفين إلى أربعةِ أضعاف، ولكنْ لم يُبلغْ عن مثلِ هذا الارتباطِ بشكلٍ ثابت. أحدثُ بياناتِ التجاربِ السريريةِ العشوائيةِ بين النساءِ بعد انقطاعِ الطمثِ تدعمُ الآنَ دورًا سببيًا لعلاجِ هرمونِ الإستروجين عن طريقِ الفم. تأكيدًا للنتائجِ الإيجابية لدراسةٍ كبيرةٍ أخرى، أبلغتْ مبادرةُ صحةِ المرأةِ عن زيادةٍ كبيرةٍ جدًا «&lt;0.001» لخطرِ الإصابةِ بأمراضِ المرارةِ أو جراحة نُسِبَتْ إلى العلاجاتِ مع كلٍّ من هرمونِ الإستروجين وحده «البريمارين» و«الإستروجين المترافقِ مع الأسيتات ميدروكسي بروجستيرون». على وجهِ التحديد، زيادة بنسبة 67% في حالة هرمون الإستروجين وحده «البريمارين مقابل الدواء الوهمي» و59% في الحالةِ الأخرى «البريمارين مع الإستروجين المترافق مع الأسيتات مقابل الدواء الوهمي» بعدَ سنِّ اليأسِ بينَ النساءِ الصحيحاتِ اللواتي خضعْنَ لاستئصالِ الرحم «8,376» أو لم يخضعْنَ «14,203» قبل التوزيع العشوائي، على التوالي.