Kiểm soát hạ đường huyết cho bệnh nhân phẫu thuật

Hạ đường huyết chu phẫu là một khái niệm khá lạ đối với nhiều bệnh nhân. Vậy hạ đường huyết chu phẫu thực chất là gì và có cách nào để kiểm soát đường huyết trước phẫu thuật không?
 1. Sử dụng HbA1c trong chẩn đoán và theo dõi điều trị ổn định đường huyết cho bệnh nhân trước mổ
 Hiện nay, trong số những bệnh nhân cần phẫu thuật, tỷ lệ bệnh nhân mắc đái tháo đường đang ngày càng tăng lên. Đối với những bệnh nhân cần tiến hành phẫu thuật, nhất là các cuộc phẫu thuật lớn thì đái tháo đường là một yếu tố tiên lượng hoàn toàn độc lập có nguy cơ biến chứng và tử vong ngay cả trong và sau mổ. Việc kiểm soát đường huyết trước phẫu thuật, đặc biệt là đối với các phẫu thuật chương trình là một yêu cầu bắt buộc nhằm mục đích hạn chế tối đa các biến chứng xảy ra. Tuy nhiên, việc có thể kiểm soát đường huyết trước mổ không phải lúc nào cũng dễ dàng và còn nhiều điều tranh cãi.Rõ ràng bệnh nhân đái tháo đường nếu không được kiểm soát đường huyết trước phẫu thuật sẽ gia tăng các nguy cơ biến chứng và có thể tử vong khi tiến hành phẫu thuật, đặc biệt đối với các phẫu thuật lớn. Trong quá trình thăm khám bệnh nhân trước mổ cần đánh giá cẩn thận các yếu tố như: Loại đái tháo đường và chế độ bệnh nhân đang điều trị, tình trạng ổn định của đường huyết, các biến chứng cơ quan trên bệnh nhân như tim, thận, não do đái tháo đường. Để đánh giá được tình trạng đường huyết của người bệnh chúng ta thường dựa vào kết quả xét nghiệm đường huyết tĩnh mạch. Tuy nhiên đường huyết rất dễ thay đổi do nhiều yếu tố kích thích khác nhau ở trên bệnh nhân phẫu thuật như sợ hãi, lo lắng hay đau đớn...Gần đây, các khuyến cáo trong việc đề nghị sử dụng nồng độ HbA1c được xem như là một tiêu chí quan trọng để đánh giá sự ổn định của đường huyết người bệnh. Nồng độ HbA1c phản ánh được tình trạng đường huyết bệnh nhân của 2-3 tháng trước đó nên có giá trị đánh giá tình trạng đường huyết bệnh nhân tốt hơn nhiều so với việc dựa trên 1 giá trị đường huyết được đo trước phẫu thuật.Cho đến hiện tại vẫn chưa có được sự thống nhất hoàn toàn về một chế độ điều trị tối ưu cho bệnh nhân đái tháo đường trước khi phẫu thuật. Tuy nhiên, các khuyến cáo hiện nay đều cho rằng việc áp dụng các nguyên tắc chính trong và sau mổ để hạn chế nguy cơ rối loạn đường huyết và những biến chứng liên quan xảy ra là rất cần thiết. Đối với bệnh nhân đái tháo đường trước phẫu thuật cần được hội chẩn giữa chuyên khoa nội tiết và khoa gây mê hồi sức để có thể tiến hành thay đổi chế độ điều trị hiện tại của bệnh nhân. Trong trường hợp bệnh nhân khó có thể kiểm soát được đường huyết trước phẫu thuật bằng thuốc uống thì chuyển sang sử dụng liệu pháp insulin. Các khuyến cáo đã thống nhất sử dụng nồng độ HbA1c và xét nghiệm đường huyết là các tiêu chí để đánh giá tình trạng đường huyết của bệnh nhân trước phẫu thuật. Mục tiêu tốt nhất là duy trì đường huyết trước phẫu thuật từ 6,67- 10 mmol/L (120 - 180 mg/dL) và chỉ số HbA1c <8,5 % (69 mmol/mol).
 2. Các thuốc làm hạ đường huyết bằng đường uống có nên ngừng trước phẫu thuật?
 Hiện nay, các khuyến cáo đều đề nghị ngừng sử dụng 24 giờ trước phẫu thuật đối với các thuốc hạ đường huyết bằng đường uống. Các thuốc nhóm ức chế men α – Glucosidase hay nhóm kích thích bài tiết insulin (meglitinides, sulfonylureas) có nguy cơ gây ra hạ đường huyết. Hơn nữa, các nghiên cứu còn cho thấy nhóm sulfonylureas có nguy cơ thúc đẩy tình trạng thiếu máu cơ tim tiềm tàng và dựa vào lý thuyết sẽ là gây gia tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim trong suốt quá trình mổ và sau mổ. Vì vậy, đối với các bệnh nhân đang được điều trị với các thuốc hạ đường huyết thuộc các nhóm trên và có chỉ số đường huyết không ổn định thì nên được chuyển sang sử dụng insulin, nếu đường huyết người bệnh ổn định thì có thể tiếp tục điều trị và chỉ ngưng dùng 24 giờ trước khi tiến hành phẫu thuật.
 3. Phương pháp sử dụng kiểm soát đường huyết
 Việc kiểm soát đường huyết trước khi phẫu thuật là bắt buộc đối với bệnh nhân đái tháo đường nhằm giảm thiểu tối đa các biến chứng liên quan cũng như giảm thiểu nguy cơ hạ đường huyết do điều trị. Hầu hết các thuốc điều trị đái tháo đường dùng bằng đường uống đều có nguy cơ gây khó điều chỉnh đường huyết và hạ đường huyết phác đồ. Liệu pháp insulin tiêm dưới da hay tĩnh mạch được xem là phương pháp lý tưởng nhất để điều chỉnh đường huyết một cách hiệu quả.3.1. Các bước chuẩn bị bệnh nhân trước mổĐối với bệnh nhân không điều trị insulin:Duy trì sử dụng các thuốc hạ đường huyết bằng đường uống đến ngày trước phẫu thuật.Chỉ định cho bệnh nhân nhịn ăn từ đêm trước phẫu thuật.Không ăn sáng và ngưng sử dụng tất cả các thuốc hạ đường huyết bằng đường uống.Tiến hành kiểm tra glucose mao mạch trước mổ.Nếu glucose mao mạch ở trong khoảng từ 4-12 mmol/l, không cần can thiệp gì thêm.Nếu glucose mao mạch >12 mmol/l, có thể bắt đầu tiến hành sử dụng liệu pháp insulin duy trì tĩnh mạch, thực hiện kiểm tra glucose mao mạch vào mỗi giờ, trước, trong và sau mổ cho đến khi ổn định.Ngừng sử dụng insulin tĩnh mạch khi bệnh nhân bắt đầu ăn trở lại và duy trì lại thuốc hạ đường huyết bằng đường uống.Đối với bệnh nhân điều trị insulin:Tiếp tục điều trị cho đến ngày trước phẫu thuật.Chỉ định bệnh nhân nhịn ăn từ đêm trước khi phẫu thuật.Không được ăn sáng và ngưng dùng insulin nhanh.Nếu bệnh nhân đang dùng insulin có tác dụng chậm vào buổi sáng thì có thể duy trì một nửa liều so với bình thường.Tiến hành kiểm tra glucose mao mạch trước phẫu thuật.Nếu kết quả glucose mao mạch trong khoảng từ 4-12 mmol/l và tiên lượng sau phẫu thuật bệnh nhân có thể ăn lại ngay trong ngày và không nhịn quá 2 bữa thì không cần sử dụng thêm insulin đường tĩnh mạch.Nếu kết quả glucose >12 mmol/l, có thể bắt đầu cho bệnh nhân sử dụng insulin duy trì đường tĩnh mạch, thực hiện kiểm tra glucose mao mạch vào mỗi giờ, trước, trong và sau mổ cho đến khi ổn định.Khi bệnh nhân bắt đầu ăn trở lại thì có thể chuyển sang dùng insulin tiêm dưới da theo chỉ định điều trị trước đó.Trên đây là những thông tin tham khảo về cách kiểm soát đường huyết cho bệnh nhân phẫu thuật. Việc kiểm soát đường huyết luôn được đánh giá và thực hiện bởi các bác sĩ có chuyên môn tốt nhằm có được kết quả an toàn nhất.