Cấp cứu ngạt nước

Bài viết được viết bởi ThS, BS. Nguyễn Văn Huy, Khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hạ Long Ngạt nước có thể gặp ở bất cứ đối tượng nào, ngay cả những người bơi thành thạo cũng có thể bị đuối nước. Nếu không được cấp cứu kịp thời, xử lý đúng cách thì tỷ lệ tử vong rất cao. Vậy cách cấp cứu ngạt nước đúng là như thế nào?
 Ngạt nước hay còn gọi là đuối nước, rất thường gặp, nhất là về mùa hè. Đuối nước có thể gặp ở bất cứ đối tượng nào, từ trẻ em, thiếu niên đến cả người lớn. Đặc biệt là những nơi du lịch tắm biển, tắm bể bơi, sông hồ ao. Tỷ lệ tử vong do hậu quả của ngạt nước thường cao do không được cấp cứu kịp thời hoặc cấp cứu chưa đúng quy cách. Tại Mỹ có khoảng 5000 người chết đuối/ năm ( 80% do không có đủ biện pháp dự phòng, bảo vệ, 40% là trẻ < 4 tuổi ).Các yếu tố thuận lợi :Nhỏ tuổi;Không biết bơi;Uống rượu;Ngộ độc thuốc;Chấn thương;Động kinh;Đôi khi do chủ quan, chết đuối ở cả người biết bơi giỏi, người cứu trợ nạn nhân.Ngạt nước có hít nước vào phổi : 90% nạn nhân.Ngạt nước không hít nước vào phổi : 10% nạn nhân.     Cấp cứu ngạt nước không đúng cách có thể chết đuối cả người cứu trợ nạn nhân  1. Sinh lý bệnh
 1.1 Ba tình huống ngạt nước thường gặp
 Ngạt nước do kiệt sức hoặc không biết bơi.Ngạt nước (nước giật, sốc nước) do ngất khi tiếp xúc với nước.+ Do chấn thương:. Sức ép vào vùng thượng vị, nhãn cầu, vùng sinh dục. Gấp hoặc ưỡn đột ngột cột sống cổ+ Do nhiệt hoặc chênh lệch nhiệt. Sốc nhiệt: Nhiệt độ tăng làm giãn mạch, giảm thể tích tuần hoàn hiệu quả. Chìm trong nước lạnh: Làm co mạch đột ngột, gây tăng đột ngột thể tích tuần hoàn về tim+ Do dị ứng (hiếm gặp):. Dị ứng với lạnh, với nước, với tảo.... Thường có mày đay, phù niêm mạc họng, thanh quản+ Do sợ hãi ( thường ở trẻ em)Ngạt nước trong khi lặn+ Ngất do chấn thương áp lực tai;+ Ngất do tăng áp lực trong lồng ngực ( không mặc áo lặn);+ Phản xạ hít vào sau khi nhịn thở kéo dài;+ Thiếu máu não do kiềm hô hấp;+ Ngất do phản xạ phó giao cảm (nghiệm pháp Valsalva );+ Tai biến do giảm áp quá nhanh;+ Ngộ độc khí nitơ;+ Ngộ độc oxy của thợ lặn.
 1.2 Bốn giai đoạn tiến triển của ngạt nước (nghiên cứu trên thực nghiệm)
 Mỗi giai đoạn kéo dài khoảng 1 phút.Giai đoạn 1 - Ngừng thở phản xạ do đột ngột đóng thiệt hầu: Nhịp tim chậm và tăng HA.Giai đoạn 2- Thở trở lại (do CO2 tăng) dẫn đến hít phải nước: Bắt đầu hôn mê và co giật.Giai đoạn 3 - Ngừng thở và trụy mạch.Giai đoạn 4 - Ngừng tim: Thường xuất hiện 3-6 phút sau khi bị chìm trong nước.Vớt bệnh nhân lên ở giai đoạn 1,2,3: bệnh nhân có thể tự thở lại được.Nếu bệnh nhân bị chìm trong nước từ 7-10 phút trở lên: nguy cơ tổn thương não không hồi phục (trừ đuối nước rất lạnh, nhiệt độ thấp sẽ kéo dài hơn: 10-30 phút).     Người ngạt nước có thể gây ngừng thở và trụy mạch  1.3 Hậu quả sau ngạt nước
 1.3.1 Tổn thương phổi
 Nước biển ( ưu trương): Nước từ trong lòng mạch bị kéo vào lòng phế nang, dẫn đến:+ Phù phổi rất sớm.+ Tăng shunt trong phổi (do phế nang giảm thông khí vì chứa đầy dịch, trong khi các mạch máu ở phổi vẫn được đảm bảo tưới máu).Nước ngọt (nhược trương)+ Nước trong lòng phế nang được hấp thu vào tuần hoàn rồi nhanh chóng được tái phân bố trong toàn cơ thể. Pha loãng với máu nạn nhân.+ Tổn thương chất surfactant gây xẹp phổi và làm rối loạn tỷ lệ thông khí/ tưới máu. Hậu quả cũng làm tăng shunt trong phổi.+ Ngoài ra còn có nguy cơ tổn thương phổi do các hóa chất hoà tan trong nước: Clo trong nước bể bơi dễ gây phù phổi sớm và nặng.Tóm lại, dù ngạt nước ngọt hay nước mặn đều dẫn đến:+ Tăng shunt trong phổi, phù phổi, tắc nghẽn, gây thiếu oxy não, thiếu oxy các cơ quan đích.+ Thiếu oxy não nặng lại dễ gây phù phổi theo cơ chế thần kinh.     Phim chụp hình ảnh xẹp phổi  1.3.2 Nước và điện giải
 Tăng thể tích máu và giảm Na máu nếu hít phải lượng lớn nước ngọt nhược trương.Giảm thể tích máu và tăng Na máu nếu hít phải lượng lớn nước mặn ưu trương.Trong thực tế rất ít gặp các rối loạn nước và điện giải nặng ở các bệnh nhân vẫn còn sống lúc được đưa đến phòng cấp cứu. Thường các bệnh nhân có tăng thể tích máu thoáng qua lúc đầu (trong vòng 1h) sau đó sẽ có hiện tượng giảm thể tích máu do hiện tượng tái phân bố thể tích ở những giờ, ngày sau đó.Chỉ ở một số ít bệnh nhân (< 15%) có rối loạn rõ về nước, điện giải và có tan máu do hít phải một lượng nước lớn ( > 22 ml/kg). Đa số các trường hợp này rất nặng không hồi phục sau cấp cứu hồi sinh tim phổi.Tuy nhiên cần lưu ý là một số bệnh nhân uống khá nhiều nước. Các bệnh nhân này dễ bị rối loạn nước, điện giải nặng và có nhiều nguy cơ sặc dịch dạ dày vào phổi lúc cấp cứu.
 2. Triệu chứng và ý nghĩa tiên lượng
 2.1 Triệu chứng thần kinh
 Phản ánh tình trạng thiếu oxy. Nhiều bệnh cảnh khác nhau:Hôn mê giảm trương lực, mất phản xạ gân xương: tiên lượng rất xấu. Hôn mê tăng trương lực (mất vỏ, mất não): tiên lượng xấu.Co giật: nguy cơ làm nặng thêm phù não, các rối loạn chuyển hoá.Trường hợp nhẹ: có thể thoát mê sau vài giờ, nhưng tình trạng kích thích, lẫn lộn, đau đầu, rối loạn thị giác còn kéo dài vài giờ hoặc vài ngày.Triệu chứng thần kinh có thể nặng lên thứ phát (sau 2 ngày-1 tuần) do xuất hiện phù não (do thiếu oxy , thiếu máu não) và do mất myelin sau thiếu oxy não postanoxic demyelination).     Người ngạt nước dễ bị hôn mê khi thiếu oxy  2.2 Triệu chứng hô hấp
 Bệnh nhân thường nhanh chóng tự thở lại sau khi được vớt lên. Tiên lượng rất nặng nếu bệnh nhân không tự thở lại.Phù phổi cấp:Thở nhanh, tímKhạc đờm bọt hồngRan ẩm hai phổiX-quang: mờ cánh bướm hai bên phổiTổn thương phổi sẽ cải thiện sau vài ngày, nhưng có thể sẽ nặng lên thứ phát (cần theo dõi sát tối thiểu 48h)Bệnh nhân có nguy cơ cao bị ARDS, đặc biệt trường hợp hít phải nước bẩnNguy cơ tắc phế quản, xẹp phổi do dị vật (rong rêu, tảo...), nhiễm trùng phổi nếu hít phải nước bẩn. Nguy cơ viêm phổi rất lớn. thường là vi khuẩn kỵ khí từ bùn, đất, nước bẩn như Hydrophila Aeromonas, Whitmore...vv.
 2.3 Triệu chứng tim mạch
 Loạn nhịp:Loạn nhịp chậm, nhịp nhanh, ngoại tâm thu (thường sẽ hết khi hết tình trạng thiếu oxy)Rung thất (hiếm khi ghi được), vô tâm thu.Suy tim cấp:Thiếu máu cục bộ cơ tim (do thiếu oxy nặng), thậm chí NMCT nếu đã có tổn thương mạch vành tiềm tàng từ trước.Thường có truỵ mạch do giảm thể tích, thiếu oxy, suy tim.CVP thường tăng thoáng qua trong giờ đầu, sau đó trở lại bình thường hoặc thấp. Các trường hợp nặng cần theo dõi và đánh giá các thông số huyết động và hồi sức tích cực chuyên sâu khi vào ICU.     Một triệu chứng tim mạch là suy tim cấp  2.4 Các triệu chứng khác
 Có thể suy thận do hoại tử ống thận cấp do thiếu oxy, truỵ mạch kéo dài, hemoglobulin niệu nếu có tan máu.Bệnh nhân thường có hạ thân nhiệt lúc vào viện và rối loạn thân nhiệt, sốt cao trong giai đoạn sau.Dạ dày thường căng nước, nguy cơ nôn và sặc dịch dạ dày vào phổi .
 2.5 Xét nghiệm sinh hoá và khí máu
 Thường hay gặp tình trạng cô đặc máu, ít gặp hiện tượng tan máuHiếm gặp các biến loạn về điện giải máuThường có phản ứng tăng đường máu và tăng bạch cầuKhí máu:PaO2 giảm, tùy thuộc vào mức độ tổn thương phổi sau ngạt nước. có thể rất nặng, hoặc ổn định.Toan máu: toan hỗn hợp lúc đầu, sau đó là toan chuyển hoá khi bệnh nhân thở lại hoặc được thở máy     Khi gặp các triệu chứng trên, người bệnh cần xét nghiệm sinh hóa máu  3. Xử trí
 3.1 Cấp cứu tại chỗ
 Mục tiêu chính: hồi sinh tim phổiNhanh chóng đưa bệnh nhân lên khỏi mặt nước bằng các biện pháp phù hợp hiện trường.Móc họng lấy dị vật (nếu có) và tiến hành hô hấp nhân tạo ngay. Càng sớm càng tốt nếu bệnh nhân mất ý thức, hôn mê, ngừng thở, ngừng tuần hoàn.Tiến hành ép tim ngoài lồng ngực càng sớm càng tốt nếu ngừng tim.Nếu tổn thương cột sống cổ: cần cố định và thận trọng khi di chuyển. Đôi khi chấn thương cột sống cổ là nguyên nhân dẫn đến đuối nước.Nhanh chóng vận chuyển bệnh nhân đến bệnh viện :+ Tiếp tục duy trì hồi sinh tim phổi (nếu cần).+ Cho thở oxy nếu bệnh nhân tự thở được.Lưu ý: không nên làm động tác dốc ngược nạn nhân vì:+ Biện pháp này chỉ có tác dụng khai thông vùng họng và miệng+ Thường chỉ có ít nước trong phổi và nếu là nước ngọt thì sẽ được hấp thu ngay sau vài phút .+ Nguy cơ sặc vào phổi tăng lên nếu dùng các biện pháp không được khuyến cáo này.     Nhanh chóng móc họng lấy dị vật và ép tim càng sớm càng tốt  3.2 Tại bệnh viện
 Đánh giá lại hiệu quả cấp cứu ban đầu.Điều trị suy hô hấp và các tổn thương kèm theo những giờ và ngày tiếp theo.
 3.2.1 Đảm bảo thông khí và Oxy
 Thở máy bảo vệ phổi PEEP cao với các trường hợp viêm phổi ARDS nặng do hậu quả đuối nước các ngày sau đó. Tiến hành các nghiệm pháp mở phổi đảm bảo thông khí phế nang theo đích mỗi 4 giờ, đảm bảo duy trì được PEEP tối ưu, hoặc thở CPAP nếu bệnh nhân tự thở được (tác dụng làm giảm shunt trong phổi và giảm phù phổi). Nặng hơn nữa phải chạy tim phổi nhân tạo (ECMO). Hạ thân nhiệt theo đích bảo vệ não, bảo vệ thần kinh, ổn định rối loạn chuyển hóa nếu có hôn mê sâu hậu quả của ngạt nước.Mục tiêu: đích PaO2> 80 mmHg , PaCO2 = 30-35 mmHg. Lưu ý: phải giảm PEEP từ từ khi muốn bỏ PEEP, vì cắt PEEP đột ngột dễ gây phù phổi tái phát.Trường hợp nhẹ :Nằm nghỉ tại giường 24 - 48h (phòng phù phổi muộn do suy tim)Thở oxy, theo dõi SpO2 và khí máu. Điều trị suy tim hợp lý.Thuốc giãn phế quản nếu có co thắt phế quản.Chụp X-quang phổi hàng ngày đánh giá diễn biến tổn thương phổi nặng.     Tiến hành cho bệnh nhân thở máy để đảm bảo thông khí và Oxy  3.2.2 Đảm bảo huyết động
 Nên hạn chế dịch khoảng 1-1,5 lít/ 24h. Tùy tình trạng NB cụ thể.Nếu có trụy mạch:+ Đặt catheter TMTT, thăm dò huyết động.+ Truyền dịch dựa theo áp lực TMTT. Hoặc theo các thống số thăm dò huyết động.+ Nếu HA vẫn thấp: dùng trợ tim, thuốc vận mạch phù hợp.Không nên cho lasix khi đang có giảm thể tích máu và cô đặc máu
 3.2.3 Chống phù não và co giật
 Nằm cao đầu 30o .Cho thở tăng thông khíTránh truyền nhiều dịch và có thể dùng Lasix.Mannitol 20 % 1 g/kg truyền TM trong 15 phút / mỗi 6 h. các thuốc an thần, giảm chuyển hóa não như: Phenobarbital, Thiopental
 3.2.4 Các động tác và biện pháp khác
 Đặt xông dạ dày, hút dịch dạ dàySưởi ấm nếu có hạ thân nhiệt, đưa nhiệt độ lên trên 34o C. Nếu sốt cao: paracetamol và chườm lạnh đầu và cổ.Ghi ECG, XQuang phổi, XN khí máu, CK, hemoglobin niệu.Bicacbonat nếu toan chuyển hóa nặng.Chú ý điều chỉnh đường máu.Dự phòng huyết khối.Kháng sinh nếu có viêm phổi do sặc. Chú ý các vi khuẩn kỵ khí gram âm. Augmentin, Metronidazole, Levofloxaxin, Tazocin...VV.Có thể phối hợp thêm aminoside. Thường không dùng kháng sinh nếu không có nhiễm khuẩn. Cocticoit: không được khuyến cáo dùng.     Người gặp nạn cần được đặt xông dạ dày và hút dịch dạ dày  4. Tiên lượng
 Tiên lượng xấu nếu: Phát hiện muộn, chìm trong nước lâu, cấp cứu muộn, không phù hợp.Thời gian chìm dưới nước > 5 phút;Glasgow lúc vào < 5 điểm;Đồng tử giãn, mất phản xạ ánh sáng;Ngừng tim, ngừng thở lúc vào viện;pH máu lúc vào viện < 7,1.Ngạt nước có tỷ lệ tử vong khá cao, các biện pháp phòng ngừa đuối nước, kiến thức hiểu biết về các nguy cơ đuối nước cho mọi người là quan trọng nhất, bên cạnh đó nếu nạn nhân bị đuối nước được phát hiện sớm, cấp cứu sớm, cấp cứu đúng, phù hợp, các trường hợp nặng cần điều trị tốt, tích cực tại các cơ sở hồi sức chuyên sâu, sẽ giúp cứu chữa thành công, giảm tỷ lệ tử vong.Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là cơ sở y tế chất lượng cao tại Việt Nam với đội ngũ y bác sĩ có trình độ chuyên môn cao, được đào tạo bài bản, chuyên sâu trong nước và nước ngoài, giàu kinh nghiệm.Hệ thống thiết bị y tế hiện đại, tối tân, sở hữu nhiều máy móc tốt nhất trên thế giới giúp phát hiện ra nhiều căn bệnh khó, nguy hiểm trong thời gian ngắn, hỗ trợ việc chẩn đoán, điều trị của bác sĩ hiệu quả nhất. Không gian bệnh viện được thiết kế theo tiêu chuẩn khách sạn 5 sao, mang đến cho người bệnh sự thoải mái, thân thiện, yên tâm.