Tổng quan về các loại thuốc giảm đau an thần trong hồi sức cấp cứu

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Phan Ngọc Toán - Bác sĩ Hồi sức cấp cứu - Khoa Hồi sức Cấp cứu - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Đà Nẵng. Bệnh nhân gặp tình trạng đau dữ dội trong hồi sức cấp cứu rất phổ biến, hiểu biết về vị trí và tính chất của cơn đau đóng vai trò rất quan trọng trong việc quyết định phác đồ cấp cứu. Sử dụng các loại thuốc giảm đau an thần trong hồi sức cấp cứu cũng là một phần chủ yếu trong điều trị.
 1. Thuốc giảm đau an thần là gì?
 Bệnh nhân ở phòng bệnh nặng hoặc khoa hồi sức cấp cứu thường còn tỉnh nên rất lo lắng do bị cách ly, nghe nhiều tiếng báo động của các máy y khoa và chịu nhiều cơn đau đặc biệt là khi làm thủ thuật. Sử dụng các loại thuốc giảm đau an thần trong hồi sức cấp cứu cũng là một phần trong điều trị.Tùy theo bệnh lý, bệnh nhân có thể có các biểu hiện:Kích thích vật vã.Tụt kim đường tĩnh mạch.Đau và bất ổn.Chống máy thở.Tim nhanh.Stress.Tăng huyết áp.Hoặc khi phải tiến hành các thủ thuật cấp cứu: đặt nội khí quản, chọc dịch não tủy, chọc tủy xương nội soi tiêu hóa, phế quản, đặt dẫn lưu màng phổi, chọc hút màng tim, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, nắn xương gãy...Mục tiêu an thần giảm đau:Bệnh nhân dễ chịu, không lo lắng.Giảm stress.Cho phép thủ thuật dễ dàng.Tránh chống máy thở, tự rút ống nội khí quản.Giảm nhu cầu oxy.Thuốc lý tưởng an thần giảm đau khi:Tác dụng nhanh và tỉnh lại nhanh.Có thời gian tác dụng mong muốn.Dễ dàng điều chỉnh liều.Ít tác dụng phụ hô hấp, tim mạch, không ảnh hưởng chức năng gan thận.Không tương tác với các thuốc khác.Khoảng cách nồng độ điều trị lớn.     Thuốc giảm đau an thần giúp tăng tiết hormone dopamin  2. Một số các loại thuốc giảm đau an thần trong hồi sức cấp cứu
 2.1 Nhóm thuốc giảm đau Opioid
 FentanylƯu điểm: có hiệu lực với khởi phát ngay lập tức và ít bị tụt huyết áp hơn so với các opioid.Nhược điểm: Cứng thành ngực có thể xảy ra với liều cao hơn.Vai trò: Một lựa chọn tốt để giảm đau cho hầu hết các bệnh nhân nguy kịch.HydromorphoneƯu điểm: Sử dụng liều IV thấp hơn so với các opioid khác. Nhược điểm: Chất chuyển hóa có khả năng gây độc thần kinh (kích thích), có thể tích lũy ở bệnh nhân có rối loạn chức năng gan và / hoặc thận.Vai trò: Tùy chọn giảm đau thay thế cho fentanyl hoặc morphin. Điều chỉnh liều và chuẩn độ cần thiết cho bệnh nhân suy thận và / hoặc gan.Morphine sulfateƯu điểm: Chuyển hóa không CYP (glucuronidation) Nhược điểm: Có thể tích lũy trong rối loạn chức năng gan hoặc thận và kéo dài tác dụng. Giải phóng histamine gây giãn mạch, hạ huyết áp và nhịp tim chậm Vai trò: Giảm đau thay thế cho fentanyl hoặc hydromorphone trong đó giảm tiền gánh và tác dụng ức chế cơ tim. Điều chỉnh liều và chuẩn độ cần thiết cho bệnh nhân suy thận và / hoặc gan. Tránh ở những bệnh nhân mắc bệnh gan tiến triển hoặc mất bù với suy thận do nguy cơ tích lũy chất chuyển hóa thần kinh. Truyền liên tục thường không được sử dụng để an thần hoặc giảm đau trong ICU nhưng thường được sử dụng cho mục đích giảm nhẹ.RemifentanilƯu điểm: Tác dụng cực ngắn. Được làm sạch bằng các este huyết tương không đặc hiệu thành các chất chuyển hóa không hoạt động. Không tích lũy trong suy thận hoặc gan. Kịp thời đảo ngược thuốc giảm đau và an thần khi ngừng thuốc.Nhược điểm: Đau và khó chịu có thể dự đoán được khi ngừng đột ngột. Tá dược glycine có thể tích lũy trong suy thận.Vai trò: Một thay thế cho fentanyl cho bệnh nhân cần đánh giá thần kinh thường xuyên hoặc những người bị suy đa cơ quan.
 2.2 Nhóm thuốc giảm đau không Opioid
 Acetaminophen (paracetamol)Ưu điểm: Không bị phụ thuộc và dung nạp như opioid. Không có tác dụng kháng tiểu cầu và độc tính đường tiêu hóa của NSAID.Nhược điểm: Thiếu tác dụng chống viêm đáng kể. Truyền IV yêu cầu hơn 15 phút. Có thể gây nhiễm độc gan khi dùng quá liều mãn tính hoặc cấp tính. Tránh hoặc sử dụng liều thấp hơn hàng ngày ở người lớn tuổi và bệnh nhân có nguy cơ nhiễm độc gan (ví dụ, sử dụng rượu nặng hoặc suy dinh dưỡng). Tương tác với warfarin (có thể kéo dài INR) và thuốc gây cảm ứng CYP450 (tăng nguy cơ viêm gan).Vai trò: Lựa chọn đầu tiên để điều trị các cơn đau cấp tính nhẹ và trung bình. Thuốc giảm đau bổ trợ có thể làm giảm nhu cầu opioid. Khi rối loạn chức năng gan là đáng kể, xem xét tránh hoặc giảm liềuKetorolacƯu điểm: Không bị phụ thuộc và dung nạp như opioid. Chống viêm hiệu quả.Nhược điểm: Có thể gây ra hoặc làm nặng thêm tình trạng suy thận. Nguy cơ liên quan đến liều của bệnh dạ dày. Ức chế đảo ngược chức năng tiểu cầu. Có thể làm thay đổi tác dụng bảo vệ tim mạch của aspirin.Vai trò: Thuốc giảm đau bổ trợ có thể làm giảm nhu cầu opioid. Tránh dùng trong suy thận, xuất huyết tiêu hóa, rối loạn chức năng tiểu cầu, bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim, giảm cung lượng tim, tình trạng giảm kali máu, hen suyễn hoặc xơ gan. Chống chỉ định trong điều trị đau do phẫu thuật trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành. Bệnh nhân cần đảm bảo đủ dịch.IbuprofenƯu điểm: Không bị phụ thuộc và dung nạp như opioid. Chống viêm hiệu quả.Nhược điểm: Có thể gây ra hoặc làm nặng thêm tình trạng suy thận. Nguy cơ liên quan đến liều của bệnh dạ dày. Ức chế đảo ngược chức năng tiểu cầu. Có thể làm thay đổi tác dụng bảo vệ tim mạch của aspirin.Vai trò: Điều trị ngắn hạn các cơn đau cấp tính vừa và tình trạng sốt. Thuốc giảm đau bổ trợ có thể làm giảm nhu cầu opioid. Tránh dùng trong suy thận, xuất huyết tiêu hóa, rối loạn chức năng tiểu cầu, bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim, giảm cung lượng tim, tình trạng giảm kali máu, hen suyễn hoặc xơ gan. Chống chỉ định trong điều trị đau do phẫu thuật trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành. Bệnh nhân cần đảm bảo đủ dịch.GabapentinƯu điểm: Hiệu quả trong điều trị đau thần kinh. Nguy cơ tương tác thuốc thấp.Nhược điểm: Chỉ dùng đường uống, dùng thuốc theo lịch và chuẩn độ cá nhân trong vài ngày đến vài tuần. Sinh khả dụng đường uống thay đổi (27 đến 60%) và tỷ lệ nghịch với liều. Các tác dụng bất lợi bao gồm an thần, chóng mặt và mất điều hòa, có thể xấu đi trong suy thận, cần điều chỉnh liều. Không nên dừng đột ngột, do nguy cơ gián đoạn triệu chứng.Vai trò: Bổ sung hữu ích cho các thuốc giảm đau khác để điều trị đau thần kinh và đau sau phẫu thuật hoặc rối loạn chức năng ở những bệnh nhân có thể được điều trị bằng đường uống. PregabalinƯu điểm: Hiệu quả trong điều trị đau thần kinh. Sinh khả dụng đường uống (> 90%) đáng tin cậy hơn gabapentin và có thể giúp giảm đau nhanh hơn với thời gian ngắn hơn để chuẩn độ đến liều đầy đủNhược điểm: Chỉ dùng đường uống, dùng thuốc theo lịch và chuẩn độ cá nhân trong vài ngày đến vài tuần. Sinh khả dụng đường uống thay đổi (27 đến 60%) và tỷ lệ nghịch với liều. Các tác dụng bất lợi bao gồm an thần, chóng mặt, nhìn mờ, khô miệng và mất điều hòa, có thể xấu đi trong suy thận, cần điều chỉnh liều. Không nên dừng đột ngột, do nguy cơ gián đoạn triệu chứng.Vai trò: Bổ sung hữu ích cho các thuốc giảm đau khác để điều trị đau thần kinh và đau sau phẫu thuật hoặc rối loạn chức năng ở những bệnh nhân có thể được điều trị bằng đường uống.     Thuốc giảm đau Paracetamol  2.3 Nhóm thuốc An thần – giãn cơ
 PropofolƯu điểm: Thuốc an thần – gây ngủ khởi phát ngay lập tức và thức tỉnh nhanh khi ngừng thuốc khi sử dụng trong thời gian ngắn. Chuyển hóa không thay đổi trong suy gan hoặc thận và ít tương tác thuốc quan trọng. Đường dùng tĩnh mạch dễ dàng chuẩn độ đến độ sâu an thần mong muốn, giảm thiểu nguy cơ quá liều. Propofol làm giảm áp lực nội sọ một cách hiệu quả, giảm chuyển hóa não, kiểm soát các cơn co giật và có thể làm giảm run ở giai đoạn làm ấm lại của liệu pháp hạ thân nhiệt trong điều trị hồi sức ngừng tim.Nhược điểm: Tác dụng phụ bao gồm hạ huyết áp, nhịp tim chậm, ức chế hô hấp, giảm co bóp cơ tim, tăng triglyceride, đau tại chỗ tiêm ngoại vi. Trình bày sản phẩm cụ thể có thể bao gồm các chất gây dị ứng tiềm năng (trứng, đậu nành, đậu phộng, những người khác). Không có tác dụng giảm đau.Vai trò: Một lựa chọn tốt kết hợp với giảm đau thích hợp để an thần trong thời gian ngắn cho bệnh nhân cần thức tỉnh nhanh. Cũng là một lựa chọn tốt để giảm áp lực nội sọ hoặc dùng thuốc an thần ngắn sẵn sàng cho các thử nghiệm cai máy thở sớm.KetaminƯu điểm: Thuốc an thần phân cực mạnh có tác dụng giảm đau rõ rệt giúp duy trì cung lượng tim và áp lực động mạch trung bình mà không ức chế ổ hô hấp. Không ức chế phản xạ bảo vệ. Có thể làm giảm dung nạp opioid cấp tính.Nhược điểm: Kích thích giao cảm (tăng nhịp tim và nhu cầu oxy của cơ tim, tăng áp lực nội sọ và huyết áp hệ thống) có thể không dung nạp được tùy theo điều trị lâm sàng. Hiếm khi, ức chế hô hấp liên quan đến việc dùng thuốc nhanh hoặc liều cao hơn. Các tác dụng bất lợi có thể bao gồm ảo giác, mê sảng khi ngừng, nhớ lại khó chịu, quá mẫn, buồn nôn và nôn. Chuyển hóa phức tạp, có thể tích lũy trong suy thận và / hoặc suy gan hoặc do tương tác thuốc.Vai trò: Một lựa chọn thay thế cho điều trị đau sau phẫu thuật, kích động nghiêm trọng hoặc như một thuốc giảm đau bổ trợ ở những bệnh nhân bị đau nặng kháng trị ở các khoa lâm sàng khi tăng nhu cầu oxy của cơ tim và trương lực giao cảm.
 2.4 Thuốc chủ vận alpha2-adrenergic trung ương
 DexmedetomidineƯu điểm: An thần ức chế giao cảm hiệu quả (thuốc chủ vận alpha2 trung ương) với giải lo âu và giảm đau vừa phải, nhưng không có tác dụng đáng kể về mặt lâm sàng đối với hô hấp. Đặc tính và mức độ an thần có thể cho phép bệnh nhân nặng, thở máy có thể tương tác hoặc dễ dàng thức tỉnh, nhưng vẫn thoải mái. Có thể được sử dụng ở những bệnh nhân ICU không thở máy và tiếp tục khi cần sau rút ống NKQ. Giảm run ở giai đoạn làm ấm lại của liệu pháp hạ thân nhiệt trong điều trị hồi sức ngừng tim.Có thể ít gây mê sảng hơn các lựa chọn an thần khác.Nhược điểm: Có khả năng hạ huyết áp và nhịp tim chậm hoặc tăng huyết áp không giải quyết nhanh chóng khi ngừng thuốc đột ngột. Nên giảm liều với suy thận và / hoặc suy gan. Dùng nhanh liều tải có thể liên quan đến mất ổn định tim mạch, nhịp tim nhanh, nhịp tim chậm hoặc block tim. Không gây ra sự an thần sâu cần thiết cho phong tỏa thần kinh cơ.Vai trò: Một lựa chọn tốt cho thuốc an thần ngắn và dài hạn ở những bệnh nhân nguy kịch mà không có tình trạng tim mạch liên quan. Có thể hữu ích cho việc an thần của bệnh nhân có nguy cơ cao phát triển mê sảng.
 2.5 Benzodiazepine
 Midazolam:Ưu điểm: Một tác nhân an thần và giải lo âu mạnh với tác dụng ngay lập tức và thời gian tác dụng ngắn khi dùng ngắn hạn (<48 giờ). Nhược điểm: Chuyển hóa qua gan bởi CYP3A4 thành các chất chuyển hóa có hoạt tính có thể tích tụ và gây ra tình trạng an thần kéo dài nếu được sử dụng lâu dài. Thời gian bán hủy có thể kéo dài ở những bệnh nhân nguy kịch với suy gan hoặc thận. Nguy cơ mê sảng. Ngoài ra, nó tương tác với các thuốc được sử dụng trong ICU (ví dụ, một số thuốc kháng retrovirus, thuốc chống nấm azole) làm thay đổi chuyển hóa CYP sao cho có thể xảy ra tình trạng an thần quá mức khi sử dụng midazolam và thuốc được chuyển hóa bởi CYP3A4.Vai trò: Một lựa chọn tốt cho giải phẩu ngắn hạn và điều trị kích động cấp tính. Điều chỉnh liều và chuẩn độ dần dần là cần thiết cho bệnh nhân suy thận và / hoặc gan.LorazepamƯu điểm: An thần, gây ngủ, giải lo âu mạnh với đặc tính chống co giật. Chuyển hóa ở gan bằng glucuronidation thành các chất chuyển hóa không hoạt động. Nguy cơ tương tác thuốc tương đối thấp và an toàn trong suy gan và thận nhẹ đến trung bình.Nhược điểm: Khởi phát tương đối chậm. Nguy cơ an thần quá mức khi chuẩn độ do phản ứng chậm và tích lũy trong các mô ngoại biên. Nguy cơ mê sảng. Nguy cơ kết tủa. Dung môi propylene glycol có thể tích lũy khi sử dụng kéo dài hoặc dùng liều cao gây nhiễm toan chuyển hóa và rối loạn chức năng nội tạng. Thời gian bán hủy dài, với nguy cơ tích lũy đáng kể ở người lớn tuổi hoặc ở bệnh nhân suy thận hoặc gan đáng kể.Vai trò: Một lựa chọn tốt để an thần cho hầu hết bệnh nhân, kể cả những người có thể cần dùng thuốc an thần liên tục trong thời gian dài. Mặc dù liều bolus không liên tục có thể được ưa thích, truyền dịch liên tục có thể được bắt đầu cho những bệnh nhân cần dùng liều cao hơn thường xuyên lặp đi lặp lại.DiazepamƯu điểm: Khởi phát nhanh với tác dụng an thần và giãn cơ mạnh.Nhược điểm: Chuyển hóa qua gan thành các chất chuyển hóa có hoạt tính có thể tích tụ và gây ra tình trạng an thần kéo dài nếu được sử dụng lâu dài. Thời gian bán hủy có thể kéo dài ở những bệnh nhân nguy kịch với suy gan và / hoặc suy thận. Nguy cơ mê sảng. Ngoài ra, nó tương tác với các loại thuốc được sử dụng trong ICU làm thay đổi chuyển hóa CYP. Dung dịch tiêm chứa dung môi propylene glycol và không thể được truyền dưới dạng truyền liên tục. Vị trí tiêm đau và nguy cơ viêm tĩnh mạch.Vai trò: Hiếm khi được sử dụng để an thần cho bệnh nhân nguy kịch. Có thể hữu ích cho bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng có nguy cơ cai rượu hoặc co giật do dùng thuốc quá liều hoặc ngộ độc.     Sử dụng các loại thuốc giảm đau an thần trong hồi sức cấp cứu cũng là một phần trong điều trị  Thạc sĩ Phan Ngọc Toán từng là Bác sĩ điều trị Nội khoa tại Bệnh viện Đa khoa Quảng Trị, bác sĩ Cấp cứu và Hồi sức tích cực - Bệnh viện Hoàn Mỹ Đà Nẵng trước khi làm việc tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Đà Nẵng như hiện nay. Bác sĩ Toán có nhiều kinh nghiệm trong điều trị Hồi sức – Cấp cứu người lớn, Cấp cứu bệnh nhi.Để đăng ký khám và điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec, Quý Khách có thể liên hệ Hệ thống Y tế Vinmec trên toàn quốc, hoặc đăng ký khám trực tuyến TẠI ĐÂY.XEM THÊM:Những điều cần biết về thuốc xịt hen SeretideThuốc chống loạn nhịp cordaroneLưu ý khi dùng thuốc nhỏ mũi có chứa Xylometazoline