Nội soi can thiệp điều trị viêm thực quản bạch cầu ái toan

Bài viết được viết bởi ThS.BS Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park Viêm thực quản do bạch cầu ái toan (VTQBCAT) là tình trạng thâm nhiễm bạch cầu ái toan tại thực quản gây ra các triệu chứng lâm sàng. Đây là một bệnh lý mới chỉ thật sự được sự quan tâm trong khoảng 20 năm gần đây. Ca bệnh đầu tiên được tác giả Landres mô tả trong y văn năm 1978 là một trường hợp bệnh nhân ban đầu chẩn đoán co thắt tâm vị sau đó phát hiện tình trạng dày lên của lớp cơ ở thực quản và kết quả mô bệnh học cho thấy có sự thâm nhiễm của bạch cầu ái toan.
 1.Bệnh nhân viêm thực quản bạch cầu ái toan này thường gặp các biến chứng
 Hẹp/vòng xơ thực quảnỞ người lớn, tổn thương hẹp thực quản không thường gặp tuy nhiên có thể tiến triển năng ở các mức độ khác nhau với hai hình thái chính là hẹp khu trú tại một vị trí hoặc hẹp trên một đoạn dài.Theo một số báo cáo chuỗi ca bệnh, tỉ lệ gặp tổn thương hẹp khu trú < 10%. Những bệnh nhân có biến chứng này thường tiến triển từ từ và bệnh nhân thích nghi bằng cách thay đổi chế độ ăn đặc sang các loại thức ăn lỏng dần và ăn thật chậm.     Thức ăn bị tắc ở thực quản, không xuống được dạ dày do vòng xơ, biến chứng của viêm thực quản bạch cầu ái toan (Nguồn ảnh: ghrnet.org)  Nghẹn thức ănĐôi khi đây là triệu chứng đầu tiên của bệnh và có thể ở nhiều mức độ khác nhau. Bệnh nhân thường thấy nghẹn sau khi nuốt thức ăn và tìm cách để thức ăn trôi xuống bằng cách uống thêm nước, đứng lên ngồi xuống hoặc làm một số động tác gắng sức.Trong giai đoạn đầu, khi sử dụng các phương pháp này bệnh nhân có thể hết nghẹn tuy nhiên có một vài trường hợp bệnh nhân phải đến nhập viện khi thức ăn không xuống được.     Khối thức ăn bị nghẹn ở thực quản lâu ngày, gây thủng và chảy máu ở thực quản (Nguồn ảnh: semanticscholar.org)  Do có các biến chứng này xảy ra, nên các nhà nội soi đã sử dụng phương pháp dùng bóng nong để giải quyết các chỗ hẹp tắc.
 2. Kỹ thuật can thiệp bằng nong thực quản
 Hiệu quả của nong thực quản ở bệnh nhân VTQDBCAT đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu và kết quả phân tích gộp với tỉ lệ cải thiện triệu chứng lâm sàng là 75%. Thời gian đạt được thuyên giảm triệu chứng khác nhau theo từng nghiên cứu.Nong chỗ hẹp nên được cân nhắc sau khi điều trị nội khoa/điều chỉnh chế độ ăn thất bại. Nong chỗ hẹp trong VTQDBCAT là thủ thuật hiệu quả và an toàn cho dù sử dụng kĩ thuật bougie.Savary hay nong bóng với tỷ lệ tai biến thủng thấp dưới 1%. Đôi khi có thể ghi nhận tình trạng đau ngực sau nong thực quản nhưng không quá nghiêm trọng. Nong chỗ hẹp trong VTQDBCAT nên kết hợp với điều trị nội khoa và/hoặc điều chỉnh chế độ ăn lâu dài để cải thiện tình trạng viêm và dự phòng tình trạng xơ hóa gây hẹp.Có 2 vị trí nong trong viêm thực quản do bạch cầu ái toan là nong hẹp thực quản và nong hẹp tâm vị. Nguyên tắc của nong là dung lực cơ học để phá vỡ chỗ xơ hẹp.
 3. Phương pháp nong hẹp thực quản
 3.1 Nong bằng ống nhựa (bougie)Bougie nhiều cỡ và dây dẫn kim loại dài có 1cm đánh dấu cản quang trên màn tăng sáng. Các bước thực hiện:Luồn đầu mềm của dây dẫn qua kênh thủ thuật và đi qua chỗ hẹp dưới sự quan sát màn hình nội soi, sau đó kiểm tra dưới màn hình tăng sáng xem vào dạ dày chưa. Rút máy nội soi nhưng giữ nguyên dây dẫn trong dạ dày và đánh dấu vị trí hẹp bằng kim loại ngoài lồng ngực và khoảng cách từ chỗ hẹp đến cung răng..Đẩy bougie trượt trên dây dẫn qua chỗ hẹp, không đẩy sonde bougie nếu có sức cản mức độ vừa hoặc chỗ hẹp khít chặt hoặc chảy máu. Tần suất nong thực quản do trào ngược phụ thuộc vào tiến triển viêm thực quản và lần nong đầu tiên.Nguyên tắc nong bougie: khi có sức cản vừa phải chỉ sử dụng ≤ 3 bougie liên tiếp với đường kính lớn hơn 1mm trong 1 buổi nong.3.2 Nong bằng bóng nongBóng nong các cỡ và dây dẫn, các bước thực hiện như sau:Thủ thuật bắt đầu với, nội soi kiểm tra chỗ hẹp: vị trí, kích thước, tổn thương đi kèm. Sau đó luồn đầu mềm dây dẫn qua kênh can thiệp. Đưa catheter bóng trượt trên dây dẫn. Kiểm tra vị trí bóng nong tại chỗ hẹp: màn tăng sáng bằng bơm cản quang) hoặc trên màn hình nội soi với dây dẫn hoặc ống nội soi nhỏ đi cạnh bóng. Bơm căng bóng để nong chỗ hẹp đến mức hợp lý. Nguyên tắc: đường kính bóng không vượt quá đường kính chỗ hẹp trên 2mm và ≤ 3 lần đường kính chỗ hẹp. Nong ≤ 3 lần trong 1 buổi. Bơm 1-2ml dầu silicone bôi trơn vào kênh can thiệp trước khi luồn bóng nong.     Nong thực quản bằng sonde Bougie với nhiều kích thước khác nhau, tùy vào đường kính chỗ hẹp  4. Phương pháp nong tâm vị
 Dụng cụ: Bộ nong Rigiflex (Microvasive) 1 bóng nong tâm vị có 02 nòng, đường kính catheter 2 nòng là 5mm, chiều dài bóng 10cm và đường kính 3-4cm.Các bước thực hiện:Luồn đầu mềm dây dẫn vào kênh can thiệp qua tâm vị. Đánh dấu tâm vị bằng kim loại. Rút ống nội soi nhưng giữ nguyên dây dẫn, sau đó đẩy bóng trượt trên dây dẫn đến tâm vị. Kiểm tra vị trí bóng tại tâm vị bằng màn tăng sáng. Có hình cản quang tại đầu trên và dưới của bóng.Bơm bóng căng dần và kéo nhẹ bóng để xác định bóng đã được cố định đúng vị trí trong khi bơm. Quan sát dưới màn tăng sáng thấy hình ảnh bóng nong giống như đồng hồ cát tại eo của bóng áp lực sẽ dao động từ 7-12psi. Chỉ bơm một lần duy nhất với bóng loại 30mm kéo dài 45 giây đối với trẻ dưới 12 tuổi. Đối với người lớn, bơm khởi đầu 30 giây với loại bóng 30mm và sau đó 15 giây với bóng 35mm.Rút bóng, sau đó bơm một lượng thuốc cản quang nhỏ vào thực quản để kiểm soát việc rò rỉ do rách thực quản.Số lần nong: Thường mỗi người bệnh cần 2-3 đợt nong.     Nong thực quản bằng bóng nong. Bóng nong có thể bơm lên với các đường kính khác nhau. Việc đưa bóng nong vào thực quản có thể được quan sát dưới màn hình X quang hoặc màn hình nội soi  Theo dõi sau nongTheo dõi: Sốt, ho, khò khè, tràn khí dưới da, thông khí phổi kém và gõ vang, suy hô hấp, nôn máu, thiếu máu, đau ngực, đau bụng, khó thở.Cho người bệnh ăn lại sau 24 giờ nếu người bệnh không có triệu chứng nghi tai biến.Biến chứng và cách xử tríNếu nghi ngờ thủng thực quản cần chụp X quang lồng ngực, khi xuất hiện tràn khí trung thất, màng phổi hoặc chảy máu ồ ạt, cần hội chẩn ngoại và hồi sức.Thủng thực quản trong nong tâm vị phải phẫu thuật ngay lập tức để xử lý vết rách đồng thời tiến hành phẫu thuật Heller mở cơ ngoài tâm vị. Thủng do nong tâm vị thường xuất hiện trong 5 giờ đầu tiên.Chảy máu: chảy máu tại vị trí nong thường gặp trong hầu hết các bệnh nhân, nhưng đa số đều nhẹ, tự giới hạn. nếu chảy máu nặng: nội soi can thiệp tiêm kẹp cầm máu hoặc phải can thiệp phẫu thuật khâu cầm máu.Chú ý:Luôn luôn phải sử dụng dây dẫn cho ống nong hoặc bóng nongPhải chắc chắn là dụng cụ nong đúng vị trí giữa lòng miệng nối hoặc tâm vị.Không cố gắng nong rộng chỗ hợp chỉ với một lần nong. Nếu chỗ hẹp không an toàn để nong, nên hội chẩn với bác sĩ ngoại khoa để tìm phương pháp khác điều trị cho bệnh nhân.Hẹp thực quản tâm vị do viêm thực quản do bạch cầu ái toan là một biến chứng nặng, song song với nội soi can thiệp nong chỗ hẹp, bệnh nhân cần kết hợp với điều trị nội khoa và tuân thủ chế độ ăn thì mới tăng hiệu quản điều trị.