Bệnh thoát vị đĩa đệm đa tầng cột sống thắt lưng và phương pháp điều trị

Bài viết bởi Bác sĩ chấn thương chỉnh hình - Khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park
 Thoát vị đĩa đệm thắt lưng nhiều tầng thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi, lao động nặng kéo dài. Trong đó có một số tầng thoát vị đĩa đệm có chèn ép thần kinh và một số tầng chưa chèn ép thần kinh. Nếu để bệnh kéo dài, nặng lên có thể sẽ dẫn đến tê hoặc mất cảm giác dọc đường đi dây thần kinh tọa, liệt chân, bí tiểu, khó đi cầu, mất cảm giác sinh dục.
 1. Bệnh thoát vị đĩa đệm đa tầng cột sống thắt lưng là gì?
 Bình thường, đĩa đệm cột sống là phần mô mềm có khả năng đàn hồi, nằm giữa 2 thân đốt sống kế cận nhau. Trung tâm của đĩa đệm là nhân nhầy mềm nhão, ngắm nước. Bao quanh nhân nhầy là các vòng mô sợi đan chéo vào nhau, có tính dai chắc. Mặt trên và dưới của đĩa đệm là phần mô sụn cứng, giòn, tiếp xúc với bề mặt thân các đốt sống.Thoát vị đĩa đệm: Là tình trạng tổn thương của đĩa đệm cột sống, làm cho một hoặc các thành phần của đĩa đệm (nhân nhầy, vòng sợi, tấm sụn) bị áp lực đè nén đẩy lệch ra khỏi vị trí bình thường, thường gặp nhất là ra sau, bên hoặc trung tâm gây chèn ép vào rễ thần kinh tọa. Hậu quả là gây đau thắt lưng lan dọc xuống chân theo đường đi của rễ thần kinh tọa bị chèn ép - gọi là chứng đau thần kinh tọa. Nếu để bệnh kéo dài, nặng lên có thể sẽ dẫn đến tê hoặc mất cảm giác dọc đường đi dây thần kinh tọa, liệt chân, bí tiểu, khó đi cầu, mất cảm giác sinh dục.     Hình bên trái là mặt cắt dọc các đĩa đệm bình thường (trong các vòng tròn đỏ). Hình bên phải là mặt cắt ngang đĩa đệm bình thường (trong vòng tròn đỏ), ống sống chứa các rễ thần kinh tọa chùm đuôi ngựa bên trong (vòng tròn vàng).  2. Điều trị thoát vị đĩa đệm đa tầng cột sống thắt lưng
 2.1 Điều trị bảo tồnKhoảng 80% các trường hợp thoát vị đĩa đệm thắt lưng có thể chữa bảo tồn khỏi bệnh. Gồm các biện pháp: Nghỉ ngơi, tránh tư thế gây đau, hạn chế không cúi lưng, không khiêng vác nặng, không đứng ngồi lâu quá 40 phút. Kết hợp dùng thuốc theo toa của bác sĩ tùy từng người, tùy chức năng gan thận. Thường phối hợp các thuốc kháng viêm giảm đau, giảm co thắt cơ, ức chế xung động thần kinh gây đau, bỗ trợ thần kinh ... Tùy mức độ đau, chức năng gan thận và các bệnh lý đi kèm mà bác sĩ sẽ cân nhắc phối hợp thuốc, chọn liều lượng thích hợp.Sau 6-8 tuần điều trị bảo tồn tích cực, nếu tiến triển khá, giảm đau, trở lại công việc được, bệnh nhân sẽ được khám đánh giá lại mỗi tháng, giảm liều thuốc từ từ và duy trì 6 tháng đến 1 năm, kết hợp tập vật lý trị liệu để phục hồi chức năng. Nhiều trường hợp, sau 1 năm điều trị tốt, bệnh nhân sẽ hết đau tê, chụp MRI lại thấy khối thoát vị hoàn toàn biến mất.2.2 Điều trị phẫu thuật (mổ)Nếu bệnh nhân mới đau thần kinh tọa trong 1-2 tuần, đến khám bác sĩ, chụp MRI phát hiện thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, vội mổ liền là bỏ qua cơ hội điều trị bảo tồn của bệnh nhân. Chỉ mổ trong một số trường hợp sau đây:Hội chứng chùm đuôi ngựa: Bệnh nhân bị tê, mất cảm giác vùng hậu môn, sinh dục; rối loạn cơ vòng (bí tiểu, khó đi cầu). Đây là biến chứng nặng của thoát vị đĩa đệm thắt lưng, nguy cơ mất cảm giác tình dục kéo dài, cần phải mổ gấp.Liệt chân: Thông thường thoát vị đĩa đệm chỉ gây liệt một phần chân (liệt cơ duỗi hoặc cơ gấp làm bàn chân không ngóc lên được hoặc không thể đạp mạnh xuống), hiếm khi liệt hoàn toàn. Cần mổ sớm để cứu thần kinh tọa. Nếu không mổ sớm, để liệt lâu sẽ khó hồi phục và thành liệt vĩnh viễn, teo cơ, mất cảm giác chân.Thoát vị đĩa đệm cấp tính, đau dữ dội, không đáp ứng với thuốc giảm đau. Cần mổ để giải quyết cơm đau, vì bệnh nhân không thể chịu nổi.Thoát vị đĩa đệm đã được điều trị bảo tồn tích cực 6-8 tuần mà bệnh không thuyên giảm, thậm chí đau nặng hơn, tê hoặc mất cảm giác dọc đường đi thần kinh tọa, teo cơ. Các biểu hiện này báo hiệu điều trị bảo tồn thất bại.Hầu hết các trường hợp thoát vị đĩa đệm tái phát sau mổ cũng được mổ lại, vì những trường hợp này khó điều trị bảo tồn. Khi đó, bác sĩ cân nhắc việc mổ lấy nhân đệm hay phải đặt dụng cụ cố định cột sống.     Hình MRI cột sống thắt lưng cắt dọc (bên trái) và cắt ngang (giữa): Thoát vị đĩa đệm L4/L5 (mũi tên đỏ), chèn ép nặng rễ thần kinh tọa L5 bên phải. Mũi tên xanh chỉ rễ L5 bị chèn ép đẩy lệch ra sau. Hình bên phải là sơ đồ đường đi rễ thần kinh tọa (bệnh nhân đau thần kinh tọa phải – dây thần kinh màu đỏ).  2.3. Các kỹ thuật mổ thoát vị đĩa đệmMổ mở kinh điển: Ngày nay, kỹ thuật mổ mở kinh điển cho trường hợp thoát vị đĩa đệm thắt lưng 1 tầng được thực hiện với đường rạch da dọc giữa thắt lưng 3-4cm, gọi là phẫu thuật Mini-COD (Mini-Conventional Open Discectomy), bóc tách cơ cạnh sống, cắt một phần bản sống, lấy dây chằng vàng 1 bên, vào trong ống sống, vén rễ thần kinh và màng cứng lấy khối thoát vị, giải phóng rễ thần kinh. Với kỹ thuật này, thường lượng máu mất khoảng 10-50ml, tùy thuộc vào tay nghề bác sĩ mổ. Bệnh nhân thường bị đau sau mổ nhiều, nên phải dùng thuốc giảm đau nhiều, mạnh, nằm viện 5-7 ngày. Nếu động chạm thần kinh tọa nhiều có thể bị tê thần kinh tọa kéo dài. Nặng nề hơn có thể làm tổn thương thần kinh tọa gây liệt chân, rách màng cứng nếu không được vá lại cẩn thận có thể gây rò dịch não tủy sau mổ.Mổ lấy thoát vị đĩa đệm thắt lưng qua ống banh dưới kính hiển vi: Đây là kỹ thuật khó, đòi hỏi bác sĩ phải có kỹ năng tốt, kiên trì, khéo léo mới mổ được bởi vì bác sĩ không nhìn trực tiếp vào vết mổ mà phải nhìn qua kính hiển vi phẫu thuật - gọi là phẫu thuật TMD (Tubular Microscopic Discectomy). Trong kỹ thuật này, bác sĩ chỉ rạch da 2cm, bóc tách cơ cạnh sống, cắt một phần bản sống, lấy dây chằng vàng 1 bên, vào trong ống sống, vén rễ thần kinh và màng cứng lấy khối thoát vị, giải phóng rễ thần kinh. Đường rạch da và tách cơ ít hơn mổ mini-COD một chút (2cm so với 3cm), thường lượng máu mất cũng tương tự. Nếu bác sĩ không quen dùng kính hiển vi sẽ dễ tai biến cho bệnh nhân hơn. Sau mổ, bệnh nhân cũng đau vết mổ tương đối nhiều. Ngày nay, nhiều bác sĩ mổ mở, với đường rạch da 3-4cm rồi kết hợp đưa kính hiển vi vào để quan sát. Thực tế, đây chỉ là mổ mở thông thường và tập sử dụng kính hiển vi chứ không phải phẫu thuật TMD chính thống. Vì vậy, kết quả giống như mổ mở Mini-COD.Nội soi lấy thoát vị đĩa đệm: Đây mới là một nghệ thuật y khoa trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống – gọi là phẫu thuật FED (Full endoscopic discectomy). Với chỉ một đường rạch da bằng hoặc dưới 1cm, qua mô mỡ, nong tách cơ, cắt 1 phần dây chằng vàng (nếu đi đường sau) hoặc hoàn toàn không cắt dây chằng vàng (nếu đi đường bên). Sau đó, bác sĩ đưa ống nội soi vào, có camera ghi hình truyền lên màn ảnh tivi được phóng đại, nhìn thấy rất rõ các chi tiết cấu trúc bên trong. Thông qua đó, bác sĩ lấy hết thoát vị, giải ép rễ thần kinh. Kỹ thuật này đã phát triển mạnh ở nhiều nước trên thế giới trong hơn 10 năm nay. Tuy nhiên, ở Việt Nam hiện nay rất ít bác sĩ làm, do đây là kỹ thuật khó, do đó bác sĩ cần phải luyện tập kỹ, khéo léo, kiên trì. Tuy nhiên, khi đã thực hành nhiều thì phẫu thuật này rất an toàn cho bệnh nhân, mất máu rất ít, hầu như không đau sau mổ. Bệnh nhân có thể xuất viện trong 24 giờ sau mổ và trở lại với công việc rất sớm.     Hầu hết các trường hợp thoát vị đĩa đệm tái phát sau mổ cũng được mổ lại  Tóm lại, tình trạng thoát vị đĩa đệm thắt lưng đa tầng cột sống thắt lưng thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi, lao động nặng kéo dài. Trong đó có một số tầng thoát vị đĩa đệm có chèn ép thần kinh và một số tầng chưa chèn ép thần kinh. Vì vậy, bác sĩ phải khám bệnh kỹ, xem tầng nào phải mổ giải ép, tầng nào có thể điều trị bảo tồn. Vì mổ rộng rãi, tác động đến cấu trúc nhiều, về sau dễ dẫn đến đau thắt lưng mạn tính do thoái hóa, mất vững cột sống...