Một số vấn đề cần lưu ý về thở máy và cai máy thở trên bệnh nhân chấn thương sọ não

Bài viết được viết bởi Bác sĩ chuyên khoa II Phạm Tiến Ngọc - Bác sĩ cấp cứu, Khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park Trên bệnh nhân có tổn thương thần kinh như bệnh nhân chấn thương sọ não, mục tiêu thông khí là tối ưu hóa độ bão hòa oxy, hạn chế tổn thương liên quan đến thở máy và bảo đảm thông khí (thải CO2 ), vấn đề cũng không kém phần quan trọng là phải tránh tổn thương não thứ phát, bao gồm các vấn đề liên quan đến thở máy áp lực dương: giảm oxy mô, hạ huyết áp, tăng hay giảm C02 kéo dài quá mức, tăng áp lực nội sọ.
 Tóm lại trên bệnh nhân chấn thương sọ não, 2 mục tiêu chiến lược là:Cải thiện oxy trong mô nãoCải thiện lưu lượng tưới máu não
 1. Các biện pháp cải thiện oxy hóa máu ở bệnh nhân chấn thương sọ não
 1.1 Việc sử dụng FiO2Gia tăng FiO2 có lẽ là cách đơn giản nhất và nhanh nhất để cải thiện oxy hóa máu và nên được cho ngay trong những trường hợp thiếu oxy mô đe dọa tính mạng. Nhưng khi tăng FiO2 kéo dài sẽ làm tổn thương phổi. Thở máy với FiO2 liều cao có thể gây xẹp phổi, tăng shunt phải - trái, và tổn thương trực tiếp nhu mô phổi.Ngoài ra, oxy máu cao cũng cho thấy không cải thiện mức chuyển hóa cũng như kết cuộc của bệnh nhân chấn thương sọ não. Với những kết quả âm tính cũng như những kiến thức đã biết về hậu quả của việc thở oxy liều cao, việc cho FiO2 cao không được khuyến khích hơn là các liệu pháp khác như sử dụng huy động phế nang, cài PEEP thích hợp dựa trên cơ học của đường cong PV (Thể tích - Áp lực) ở bệnh nhân chấn thương sọ não.1.2 Sử dụng PEEP ở bệnh nhân chấn thương sọ nãoPEEP (áp lực dương cuối kỳ thở ra) là một biện pháp thường được sử dụng để cải thiện tình trạng giảm oxy máu ở bệnh nhân nặng. PEEP cài đặt trên bệnh nhân chấn thương sọ não, vẫn còn là vấn đề gây tranh cãi.Ngoài ra, PEEP có thể sử dụng để giảm thiểu tổn thương do thở máy. Ở bệnh nhân giảm oxy máu do xẹp phổi, phù phế nang, PEEP có thể phục hồi thể tích khí cặn chức năng (FRC), giảm shunt trong phổi, làm cho cơ học phổi trở nên sinh lý hơn, ngăn ngừa mất khí trong thì thở ra.     Bệnh nhân chấn thương sọ não cần có biện pháp cải thiện oxy hóa máu  PEEP còn làm cho bệnh nhân trigger máy thở một cách dễ dàng trong những trường hợp tồn tại PEEP nội sinh từ đó giảm công thở, làm giảm lượng oxy tiêu thụ trong tình trạng stress nặng. PEEP có thể gây một tác động xấu lên ICP và áp lực tưới máu não (CPP). PEEP gây tình trạng căng giãn phế nang quá mức, sẽ gây tăng khoảng chết và giảm thông khí phút hiệu quả, gây tăng CO2 máu, cuối cùng gây dãn mạch máu não gây tăng ICP và giảm CPP.Tuy nhiên những nghiên cứu gần đây khi sử dụng PEEP thích hợp sẽ huy động phế nang hiệu quả cải thiện oxy máu não. Do vậy, trên bệnh nhân chấn thương sọ não và tăng ICP sẽ không nên xem là chống chỉ định cài đặt PEEP thích hợp ở những bệnh nhân cần huy động phế nang.Khi đối mặt với bệnh nhân chấn thương sọ não có giảm oxy máu hay cần tăng FiO2, thì cách cài PEEP theo khuyến cáo sau:Đánh giá khả năng huy động phế nang (nguồn gốc gây tổn thương phổi cấp, hình thái tổn thương trên CT, đáp ứng huy động phế nang trên lâm sàng).Đánh giá nguy cơ gây tăng tác dụng phụ của PEEP (tình trạng thiếu dịch, chức năng thất trái, ICP và CPP cũng như khả năng kiểm soát tốt nó).Nếu huy động phế nang với những nguy cơ chấp nhận được: PEEP cài đặt có hay không có huy động phế nang, mức PEEP thích hợp được dựa trên mức compliance tốt nhất đo bằng bóng thực quản.Giữ mức P plateau thấp hơn < 30 cmH2O hay áp suất xuyên phổi < 25 cmH2O.Mọi thay đổi PEEP nên được đánh giá lại toàn trạng huyết động, áp suất nhĩ phải, áp suất xuyên phổi, cung lượng tim, ICP và CPP
 1.3 Áp suất riêng phần của áp lực bão hòa oxy nãoTheo dõi hồi sức thần kinh thường là theo dõi ICP và CPP. Tuy nhiên, như chúng ta đã biết thiếu máu cục bộ não gây ra kết cuộc xấu ở bệnh nhân chấn thương sọ não, nên theo dõi áp lực riêng phần độ bão hòa oxy trong nhu mô não – PbtO2 là rất cần thiết trong lĩnh vực hồi sức thần kinh. Mặc dù vẫn còn tranh cãi đối với theo dõi PbtO2, song các dữ liệu nghiên cứu cho thấy kết cục xấu nếu như PbtO2 thấp.Độ bão hòa oxy máu hệ thống, chức năng phổi, và độ bão hòa oxy máu trong nhu mô não có liên hệ mạnh. Tổn thương phổi cấp – ALI, còn là một yếu tố tiên lượng độc lập cho tình trạng thiếu oxy máu não ở bệnh nhân chấn thương sọ não. Vì vậy, chăm sóc bệnh nhân chấn thương sọ não phải đặc biệt lưu tâm đến tương tác não – phổi mà các biện pháp tăng độ bão hòa oxy máu hệ thống sẽ cải thiện tốt PbtO2. Khuyến cáo mức PbtO2 thấp hơn 15mmHg phải tránh. Chiến lược thông khí cơ học gia tăng PbtO2 song song với chiến lược cải thiện PaO2.Tóm lại thông khí cơ học trên bệnh nhân chấn thương sọ não cần chú ý:Điều chỉnh FiO2.Cài PEEP thích hợp.Điều chỉnh tỷ lệ I/E để gia tăng áp lực trung bình đường thở.Sử dụng các mode thở cao cấp.Và đôi khi là các biện pháp cứu mạng như thở NO.     Điều chỉnh theo dõi độ bão hòa oxy trong nhu mô não – PbtO2