Hồi sức dịch truyền ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết - Phần 2

Bài viết được viết bởi TS.Bác sĩ Trương Ngọc Hải - Bác sĩ Hồi sức - Khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park Hồi sức dịch truyền một cách phù hợp giúp cải thiện tưới máu mô, cải thiện tình trạng sốc. Giảm tưới máu mô do NKH biểu hiện qua rối loạn chức năng cơ quan và tăng lactate máu, có thể kèm theo tụt huyết áp.
 Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là một thử thách toàn cầu với khoảng 20 – 30 triệu người tử vong mỗi năm trên toàn thế giới [3],[22]. Tỷ lệ tử vong vẫn còn rất cao, chiếm khoảng 50% ở bệnh nhân sốc NKH [17]. Chi phí liên quan đến chăm sóc và điều trị bệnh nhân NKH/sốc NKH là một gánh nặng y tế của nhiều quốc gia [3]. Điều trị NKH/sốc NKH vẫn tập trung chính vào bù dịch, sử dụng kháng sinh, kiểm soát ổ nhiễm và sử dụng thuốc vận mạch [19]. Bù dịch hay cụ thể hơn là điều trị cân bằng dịch vẫn còn nhiều tranh cãi, mặc dù tỷ lệ tử vong được cải thiện rõ rệt với liệu pháp bù dịch [7], [42].NKH/sốc NKH thường liên quan đến giảm thể tích nội mạch hiệu quả do giảm lượng dịch nhập, tăng mất dịch ra ngoài, mất dịch vào khoang thứ ba và dãn mạch. Bù dịch thường là một điều trị cần thiết để tăng cung lượng tim và cải thiện tưới máu mô. Tuy nhiên việc truyền dịch quá tích cực có thể dẫn đến tăng tỷ lệ tử vong do các biến chứng của quá tải dịch [1],[8],[18],[24],[47],[50]. Vì vậy, hồi sức bù dịch chỉ nên được thực hiện ở những bệnh nhân còn có đáp ứng với bù dịch. Các phương pháp tiên đoán đáp ứng dịch thường không được sử dụng trên lâm sàng khi bù dịch cho bệnh nhân [12]. Lý do một phần có thể là do các dấu hiệu đáp ứng dịch không phải dễ để đánh giá và tất cả các kỹ thuật theo dõi huyết động đều có những hạn chế.Để giải quyết vấn đề này, gần đây các khuyến cáo chỉ ra rằng nên tiếp cận bù dịch theo bốn giai đoạn: cứu mạng, tối ưu hóa, ổn định và xuống thang [49]. Khuyến cáo trên giúp chúng ta biết được mục tiêu cân bằng dịch nhưng lại không chỉ rõ lượng dịch truyền cần thiết ở từng giai đoạn là bao nhiêu. Ngày càng có nhiều nghiên cứu cho thấy việc tiếp tục để cân bằng dịch dương sau giai đoạn hồi sức sẽ làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân NKH/sốc NKH [50],[7]. Hiện nay, khuyến cáo cũng chưa chỉ rõ thời điểm phù hợp để chuyển từ cân bằng dịch dương sang cân bằng dịch âm.      1. Các thành phần của cân bằng dịch
 Cân bằng dịch là sự khác biệt giữa dịch nhập và xuất, nhưng các thành phần có thể thay đổi linh hoạt trong quá trình điều trị. Hiện nay, chúng ta chưa có dữ liệu về cân bằng dịch sau tuần đầu của NKH, vì hầu hết các nghiên cứu tập trung vào 7 đến 8 ngày đầu tại hồi sức hoặc nằm viện.Trong thực hành lâm sàng hằng ngày, lượng dịch xuất phần lớn là nước tiểu, dịch dẫn lưu, dịch siêu lọc khi lọc máu, còn lại là một phần nhỏ là lượng nước mất không nhân biết như mồ hôi, hơi thở, mất qua da. Chỉ có một số ít nghiên cứu khảo sát lượng nước tiểu. Hai nghiên cứu báo cáo lượng nước tiểu ghi nhận không có sự khác biệt về lượng nước tiểu giữa bệnh nhân sống và tử vong [1],[8]. Quan trọng hơn là khi xảy ra cân bằng dịch dương đa phần do tăng lượng dịch nhập. Vì vậy, bù dịch được xem như là yếu tố có thể điều chỉnh hiệu quả nhất để phòng ngừa quá tải dịch.Nghiên cứu FACTT (Fluids and Catheters Treatment Trial) phân loại bệnh nhân theo mức CVP lúc nhập Khoa HSTC. Những bệnh nhân có giá trị CVP lớn hơn 8mmHg thì sự khác biệt trong điều trị giữa hai nhóm bệnh nhân sống và tử vong chủ yếu là sử dụng thuốc lợi tiểu. Sử dụng lợi tiểu không liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có giá trị CVP dưới 8 mmHg, sự khác biệt giữa hai nhóm sống và tử vong chủ yếu do cân bằng dịch. Việc tích cực bù dịch sẽ làm tăng tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân có CVP nhỏ hơn 8 mmHg trong phân tích đa biến [45]. Ngoài ra, trên những bệnh nhân được truyền dịch theo phác đồ, chỉ có 23% số lần bù dịch được xem là có đáp ứng bù dịch. Điều này ủng hộ quan điểm rằng bệnh nhân đã được hồi sức trước đó có thể không được hưởng lợi từ việc bù thêm dịch và CVP là một chỉ dấu không tốt của việc tiên đoán đáp ứng bù dịch.Dịch có thể được truyền vì mục tiêu huyết động hoặc không phải huyết động. Khi bù dịch chống sốc, thể tích dịch truyền cho hồi sức vì mục tiêu huyết động có xu hướng giảm dần kể từ lúc nhập Khoa HSTC.Ngược lại, thể tích dịch truyền không vì mục tiêu huyết động như dinh dưỡng, thuốc và các chế phẩm máu lại tăng dần kể từ lúc nhập Khoa HSTC. Cần chú ý đến cả hai khi xác định chiến lược sử dụng dịch lâu dài và hợp lý ở mỗi bệnh nhân.Một vấn đề đáng lo ngại là đa phần nghiệm pháp bù dịch nhanh được thực hiện mà không kèm theo một phương tiện đánh giá đáp ứng bù dịch nào. Gần một phần ba bệnh nhân tăng thể tích nội mạch không có lợi khi bù dịch theo hướng dẫn của SSC 2016 [11]. Một số thử nghiệm gần đây đề nghị bù dịch theo các thông số động đánh giá đáp ứng bù dịch [15]. Điều này có thể giúp giảm thể tích dịch truyền không cần thiết, mang lại những lợi ích sau này, làm giảm khả năng quá tải dịch và giảm lượng dịch cần loại bỏ vào những giai đoạn sau.
 2. Các giai đoạn cân bằng dịch
 Vincent và De Backer [49] đề xuất mục tiêu điều trị cho từng giai đoạn ở bệnh nhân sốc. Đề xuất này được thông qua bởi ADQI lần thứ XII về quản lý dịch ở bệnh nhân hồi sức. Mô hình này định nghĩa bốn giai đoạn điều trị của sốc: (1) Giai đoạn cứu mạng, mục tiêu đạt được là huyết áp tối thiểu chấp nhận được để duy trì sự sống; (2) Giai đoạn tối ưu, với mục tiêu tăng cung lượng tim tương ứng nhu cầu của cơ quan; (3) Giai đoạn ổn định, tập trung chủ yếu vào hỗ trợ và phòng ngừa biến chứng; và (4) Giai đoạn xuống thang, là thời điểm đánh giá bệnh nhân nên được ra khỏi khoa hồi sức.Trong giai đoạn cứu mạng và tối ưu hóa của sốc NKH, lượng dịch nhập có vẻ nhiều hơn lượng dịch xuất, mục tiêu nhằm cải thiện tưới máu các cơ quan. Trong giai đoạn cứu mạng, bù dịch theo kinh nghiệm được ưu tiên thực hiện. Trong giai đoạn tối ưu, tình trạng đe dọa tính mạng thường đã được kiểm soát, nhưng sốc còn bù có thể vẫn tồn tại, bù dịch một cách thận trọng được chỉ định và được hướng dẫn bởi những thông số huyết động nhằm tránh bù dịch không cần thiết.Trong giai đoạn ổn định, bệnh nhân có thể bị vô niệu cũng như rối loạn chức năng hệ cơ quan khác. Ở giai đoạn ổn định, hiển nhiên việc bù dịch là không có lợi. Điều trị chính trong giai đoạn này là hỗ trợ chức năng cơ quan. Thể tích dịch không dùng để hỗ trợ huyết động nên được hạn chế tối thiểu [15]. Nên đặt mục tiêu cân bằng dịch âm tính bằng cách sử dụng lợi tiểu. Với những bệnh nhân cần điều trị thay thế thận, siêu lọc nên được điều chỉnh để đạt được cân bằng dịch mong muốn. Cuối cùng, trong giai đoạn xuống thang, nên hướng đến mục tiêu cân bằng dịch âm tính để phục hồi và ngăn ngừa những tác động không mong muốn của quá tải dịch. Tóm lại, cân bằng dịch âm tính nên được xem là mục tiêu trong giai đoạn ổn định và xuống thang [49]. Cân bằng dịch trung tính trong giai đoạn tối ưu có lợi hay không thì vẫn còn chưa rõ.
 3. Cách đạt cân bằng dịch âm trong nhiễm khuẩn huyết
 Mặc dù hồi sức dịch rất cần thiết trong điều trị bệnh nhân NKH/sốc NKH vào giai đoạn cứu mạng và tối ưu hóa. EGDT thường dẫn đến quá tải dịch, gây hại cho bệnh nhân hơn có lợi. Liệu pháp bù dịch có cửa sổ điều trị hẹp và sẽ sớm mất đi tác dụng cải thiện huyết động. Do đó, một vài tác giả đề xuất việc sử dụng sớm vận mạch để điều trị tụt huyết áp do sốc NKH sau khi bù 20 đến 25 ml/Kg trong giờ đầu hồi sức. Thực tế, nghiên cứu cho thấy sử dụng Norepinephrine (< 2 giờ sau sốc NKH) giảm thời gian tụt huyết áp và giảm tỷ lệ tử vong [4].Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng về EGDT trong NKH (thử nghiệm ProCESSS [52], ARISE [38], ProMIse [35]) truyền khoảng 50 đến 60 ml/Kg dịch trong 6 giờ đầu của sốc NKH. Một vài tác giả cho rằng đa phần bù dịch không có lợi ích về huyết động trong các thử nghiệm lâm sàng này. Các nghiên cứu này sử dụng CVP để hướng dẫn bù dịch. CVP là một thông số tĩnh, có khả năng đánh giá đáp ứng bù dịch của bệnh nhân rất kém. Vì vậy, khuyến cáo của SSC năm 2018 đã loại bỏ hoàn toàn CVP ra EGDT.Trong giai đoạn ổn định và xuống thang, sử dụng lợi tiểu hoặc thẩm tách với siêu lọc là an toàn để đạt được cân bằng dịch âm. Mặc dù phác đồ không cho phép phối hợp lợi tiểu và vận mạch, sử dụng lợi tiểu để đạt cân bằng dịch âm tính trên bệnh nhân đang sử dụng vận mạch hầu như không có biến chứng bất lợi nào. Sự an toàn của lợi tiểu trên bệnh nhân đang sử dụng vận mạch đã được chứng minh trong thử nghiệm FACTT [51]. Vì vậy theo chúng tôi, cân bằng dịch âm hoặc bằng không có thể đạt được trên bệnh nhân sử dụng vận mạch liều thấp trong giai đoạn ổn định, miễn là tưới máu mô được đảm bảo. Vấn đề này vẫn đang được chứng minh.Tuy nhiên, dù tiếp cận sử dụng lợi tiểu hay lọc máu để đạt cân bằng dịch âm thì nỗi sợ rút dịch quá nhiều vẫn đáng được quan tâm. Mục tiêu điều trị nhằm loại bỏ lượng dịch quá tải ở mô kẽ, nhưng thực chất dịch trong nội mạch bị loại bỏ trước. Các chuyên gia cho rằng tụt huyết áp sẽ không xảy ra khi tốc độ tái hấp thu dịch từ mô kẽ tương xứng với tốc độ loại bỏ dịch. Tuy nhiên tốc độ tái hấp thu dịch từ mô kẽ xảy ra như thế nào thì hiện nay chúng ta chưa có thể biết được. Đa số các nghiên cứu quan sát đề xuất rút dịch tăng dần theo từng giờ để tìm ra được thể tích dịch cần rút tối ưu nhất. Marenzi và cộng sự [30] chứng minh có thể rút dịch ở bệnh nhân phù với tốc độ 500 ml/giờ mà không có ảnh hưởng huyết động trên bệnh nhân suy tim. Flythe và cộng sự [21] cho thấy tốc độ rút dịch cao hơn 10 ml/Kg/giờ có liên quan đến tỷ lệ tử vong. Các bằng chứng lọc máu ở bệnh nhân ngoại trú ủng hộ tốc độ rút thấp và tăng dần để cho phép có thời gian dịch di chuyển từ mô kẽ và khoang nội mạch.Có thể đạt được mục tiêu cân bằng dịch âm tính bằng lợi tiểu hoặc lọc máu. Bên cạnh mục tiêu cân bằng dịch, chúng ta phải kết hợp thêm tình trạng chức năng thận của bệnh nhân. Lợi tiểu được ưu tiên sử dụng trước nếu không cần mục tiêu lấy chất hòa tan (như hội chứng ure huyết hoặc tăng kali đáng kể) khi bệnh bị suy thận. Tuy nhiên, nếu sử dụng lợi tiểu mà bệnh nhân vẫn vô niệu hoặc suy thận nặng hơn (tăng kali máu, toan chuyển hóa, hội chứng tăng ure huyết) hoặc quá tải dịch không kiểm soát thì nên khởi động lọc máu.Tóm lại, cân bằng dịch ở bệnh nhân NKH/sốc NKH là một quá trình động học thay đổi theo thời gian. Tùy thuộc vào từng giai đoạn của bệnh mà chúng ta có chiến lược điều trị cân bằng dịch khác nhau. Trong giai đoạn sớm của NKH/sốc NKH lượng dịch hồi sức không đủ sẽ gây thiếu tưới máu đến các cơ quan, dẫn đến tình trạng suy đa cơ quan. Trái lại, trong giai đoạn muộn, cân bằng dịch dương lại ảnh hưởng xấu đến chức năng của các cơ quan do quá tải tuần hoàn, xung huyết cơ quan. Tuy nhiên diễn tiến từ giai đoạn sớm đến giai đoạn muộn như thế nào và thời điểm chuyển tiếp là lúc nào hầu như chưa có nghiên cứu nào chỉ rõ.