Vai trò clip OTSC trong bệnh lý dò tiêu hóa

Bài viết bởi bác sĩ Đào Kim Phượng - Khoa Khám bệnh - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City Hiện nay, chỉ định điều trị bằng OTSC chủ yếu là chảy máu nguyên phát hoặc chảy máu trong các thủ thuật can thiệp, kẹp lỗ thủng đường tiêu hóa, dò tiêu hóa. Ưu điểm của hệ thống này là có thể được sử dụng ngay khi nhìn thấy tổn thương, đơn giản, dễ sử dụng, độ khép mô rất chắc chắn, tỉ lệ thành công cao.
 1. Clip OTSC trong bệnh lý dò tiêu hóa
 Dò là sự kết nối bất thường giữa hai bề mặt biểu mô. Bề mặt biểu mô có mặt trong các cấu trúc rỗng (chẳng hạn như mạch máu và các cơ quan) và bao gồm các bề mặt da. Dò tiêu hóa là sự kết nối từ ruột đến các cơ quan khác lân cận, các phần khác của ruột hoặc các bề mặt da bên ngoài. Dò tiêu hóa thường phát triển thứ phát sau chấn thương, nhiễm trùng, quy trình phẫu thuật hoặc một số quá trình bệnh viêm cơ bản. Dò tiêu hóa có thể gây ra rò rỉ mủ và dịch tiêu hóa ra bên ngoài cơ thể hoặc các cơ quan kết nối thông qua các xoang nhỏ. Điều này có thể dẫn đến nhiễm trùng và các biến chứng khác. Dò tiêu hóa thường cần điều trị phẫu thuật kết hợp với liệu pháp kháng sinh.Những yếu có tiên lượng đường dò có thể lành tự nhiên: vị trí rò ở thực quản, mỏm tá tràng, mật tụy, hổng tràng, với dinh dưỡng tốt, lỗ dò nhỏ, không có biến chứng áp xe chung quanh...sẽ là yếu tố thuận lợi để đường dò lành tự nhiên.Nếu điều trị nội khoa tích cực, đường dò không lành tự nhiên, cần tiến hành phẫu thuật. Tùy từng loại dò mà có phương pháp phẫu thuật thích hợp.Với nguyên tắc cơ bản của điều trị dò tiêu hoá là đóng lỗ dò, khép kín lỗ dò lại, từ khi có nội soi ống mềm, người ta đã cố gắng sử dụng endoclip để đóng kín lỗ dò. Tuy nhiên, phương pháp này có tỉ lệ thành công chưa cao, nhất là các trường hợp lỗ rò vị trí khó tiếp cận, lỗ dò đường kính lớn...     Hình minh họa dò - ruột non và dò ruột non – đại tràng  Ngày nay, với sự tiến bộ về nội soi tiêu hoá ống mềm, đã góp phần thành công vào việc điều trị dò tiêu hoá. Một trong những kỹ thuật điều trị dò tiêu hoá đó là Over-the-scope clip (OTSC).Over-the-scope clip (OTSC) là một loại clip mới rất hữu ích không những khâu kín các lỗ thủng, lỗ rò mà còn rất hữu ích trong cầm máu qua nội soi. Ưu điểm của over-the-scope clip (OTSC) là thao tác đơn giản và nhanh giống như thắt thun tĩnh mạch thực quản giãn đồng thời clip này bám rất chặt vào thành ống tiêu hóa...Dụng cụ này gồm 1 cây liềm để kéo mô, 1 bộ dụng cụ vòng thắt (tương tự bộ vòng thắt tĩnh mạch thực quản), bộ ngàm giống như “hàm răng cá sấu” để khép mô, có 2 loại ngàm với đường kính khác nhau để sử dụng ở đường tiêu hóa trên và tiêu hoá dưới hoặc với các lỗ rò kích thước khác nhau     Dụng cụ endoclip được dùng để đóng lỗ rò thực quản  2. Cách thức sử dụng OTSC
 Sau khi xác định tình trạng lỗ rò, mô được kéo vào bên trong “ cap” (là 1 dụng cụ trụ hình tròn được gắn ở đầu dây soi giúp cho thủ thuật được thuận lợi hơn) nhờ vào kiềm chuyên dụng. Sau khi chắc chắn đã lấy được hết mô đường rò vào trong mũ chụp, tiến hành bắn clip OTSC. Kiểm tra lại vị trí bắn clip, có thể sử dụng đến 2 hoặc 3 clip OTSC trong 1 thủ thuật để đóng lỗ dò.     Cấu tạo bộ Over-the-scope clip (OTSC)      Kìm kéo mô được đưa vào kênh thủ thuật để kéo mô đường rò vào “cap”      Kéo mô đường dò vào bên trong “cap” bằng kìm chuyên dụng      Mô đường dò được kéo vào bên trong “cap”      Clip OTSC được bắn ra và đóng kín lỗ dò      Lỗ dò sau khi được đóng bằng OTSC      Lỗ dò dạ dày ra thành bụng được đóng thành công với OTSC  3. Vai trò OTSC trong đóng kín lỗ dò dạ dày ra da
 Đường rò dạ dày-da là 1 biến chứng không thường gặp chiếm 0,5% -3,9% các phẫu thuật ở dạ dày. Đường rò dạ dày-da sau các phẫu thuật giảm cân chiếm 25-50% phẫu thuật đường tiêu hóa. Ngoài ra, còn có 1 biến chứng cũng được biết đến khá nhiều là : lỗ rò dạ dày-da do thầy thuốc gây ra sau khi thực hiện thủ thuật mở thông dạ dày ra da bằng nội soi (PEG). Đường rò dạ dày-da hiếm khi đóng kín lại một cách tự nhiên, nó có thể gây nhiễm trùng huyết, và việc kiểm soát đường rò thường rất khó và không hiệu quả với tỷ lệ tử vong cao. Ngoài ra, việc liên tục rò rỉ dịch từ các lỗ rò có thể gây kích ứng nghiêm trọng các vùng da lân cận và các mô mềm của thành bụng dẫn đến sự phát triển viêm mô tế bào.Nguyên nhân của việc hình thành lỗ rò dạ dày chưa xác định rõ. Nó có thể liên quan với chấn thương trực tiếp hoặc gián tiếp do thầy thuốc gây ra, hoặc là phản ứng viêm do sự hình thành ổ áp xe nằm gần với dạ dày. Mặt khác, sự hình thành lỗ rò tự phát cũng có thể do stress làm loét dạ dày nên tạo thành đường dò.Cách điều trị tối ưu để kiểm soát lỗ rò dạ dày-da vẫn còn đang tranh cãi. Điều trị bảo tồn: bằng cách đặt dẫn lưu, kiểm soát nhiễm trùng và nhiễm trùng huyết, đặt thông dạ dày, thuốc giảm tiết acid dạ dày, nhịn ăn, nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch, phương pháp này đang được nhiều bác sĩ chọn lựa trước khi can thiệp phẫu thuật.Gần đây, một số phương pháp nội soi đã mô tả các cách xử lý đường rò dạ dày-da bao gồm argon kết đông huyết tương, đốt điện-hóa học lỗ rò, keo bịt kín fibrin, kẹp clip qua nội soi hoặc khâu, hoặc khâu đơn thuần.     Một trường hợp dò dạ dày ra thành bụng sau mổ: bệnh nhân nam, 54 tuổi, được phẫu thuật khâu thủng dạ dày. Tuy nhiên, hậu phẫu ngày 5, bệnh nhân số, đau bụng, chảy dịch tiêu hóa qua chân ống dẫn lưu. Chụp X quang dạ dày với thuốc cản quang tan trong nước thấy có thuốc cản quang chảy từ dạ dày ra thành bụng      Hình ảnh nội soi dạ dày cho thấy có lỗ rò tại vị trí khâu lỗ thủng dạ dày.      Bệnh nhân được đóng kín lỗ dò với dụng cụ OTSC. Sau thủ thuật 2 ngày, không thấy chảy dịch tiêu hóa qua thành bụng  4. Vai trò OTSC trong đóng lỗ thủng thực quản hoặc đại tràng
 Thủng thực quản hoặc đại tràng là cấp cứu ngoại khoa vì khi sẽ gây viêm trung thất, viêm phúc mạc với tỉ lệ tử vong cao. Thời gian vàng để điều trị thành công thủng thực quản là trong vòng 24 giờ sau khi có thủng thực quản, còn ở đại tràng thường phải sớm hơn. Nếu phát hiện và điều trị sớm trong 24 giờ đầu, tỉ lệ tử vong là 10% - 20%. Nếu điều trị muộn sau 24 giờ đầu, tỉ lệ tử vong tăng 50%. Nguyên nhân gây thủng thực quản trong cộng đồng thường gặp nhất là nuốt xương khi ăn. Về điều trị, tùy thuộc vào tình trạng nhiễm trùng và tổng trạng của bệnh nhân, chúng ta sẽ chọn lựa chiến lược điều trị đặt stent loại có vỏ bao và có thể rút được hoặc mổ khâu lỗ thủng. Hiện nay, với dụng cụ khâu kín lỗ rò hoặc lỗ thủng ống tiêu hóa mới qua nội soi là over-the-scope clip (OTSC), chúng ta đã có thể khâu kín các lỗ thủng với đường kính 2 - 3 cm cũng như khâu cầm máu ống tiêu hóa một cách an toàn và hiệu quả, không cần can thiệp phẫu thuật.Hai tác giả Baron và Sulz nhận thấy tỉ lệ thành công khi dùng over-the-scope clip (OTSC) khâu kín lỗ rò miệng nối là 65% - 83%. Tác giả Sulz nhận thấy có 2 nguyên nhân thất bại khi thực hiện khâu kín lỗ rò, một là do có hẹp ống tiêu hóa và hai là lỗ rò có mô sẹo sượng cứng nên không thể hút hoặc kéo 2 mép lỗ rò vào trong lòng "cap" ("cap" là 1 dụng cụ hình trụ bằng nhựa trong suốt gắn ở đầu ống soi), do đó hạn chế của clip này là tỉ lệ thành công thấp khi khâu kín lỗ rò mạn tính do xạ trị hoặc do tổn thương bởi nhiệt. Trong khi đó, các nghiên cứu gần đây cho thấy tỉ lệ thành công cao hơn khi cầm máu những trường hợp khó có thể đạt 95%.     Dụng cụ OTSC đóng thành công lỗ thủng thực quản  5. Kết luận
 Hiện nay, chỉ định điều trị bằng OTSC chủ yếu là chảy máu nguyên phát hoặc chảy máu trong các thủ thuật can thiệp, kẹp lỗ thủng đường tiêu hóa, dò tiêu hóa. Ưu điểm của hệ thống này là có thể được sử dụng ngay khi nhìn thấy tổn thương, đơn giản, dễ sử dụng, độ khép mô rất chắc chắn, tỉ lệ thành công cao. Sự chính xác và đảm bảo chắc chắn tùy thuộc việc điều chỉnh và kỹ thuật kéo mô đường dò chính xác vào vòng cap. Các thực hành lâm sàng trên thế giới ngày càng cho thấy vai trò của clip OTSC trong việc đóng kín các lỗ dò ống tiêu hóa và xuất huyết tiêu hóa, cũng như tính an toàn và hiệu quản của nó. Không dừng lại ở đó, dụng cụ này còn được áp dụng trong việc cắt trong các u dưới niêm ống tiêu hóa (kỹ thuật cắt trọn thành ống tiêu hóa EFTR), đem lại hướng đi mới về nội soi tiêu hóa trong tương lai.