Bệnh viêm ruột mới khởi phát sau phẫu thuật ghép tạng

Bài viết của Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Bác sĩ nội soi tiêu hóa - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.
 Hệ thống miễn dịch đóng một vai trò trung tâm trong cơ chế bệnh sinh của bệnh viêm ruột. Ghép tế bào gốc tạo máu hoặc phẫu thuật ghép tạng đặc được thực hiện với việc sử dụng steroid và chất điều hòa miễn dịch. Các tác nhân này ngăn chặn phản ứng sinh miễn dịch ở tế bào lympho của người nhận để chống lại các kháng nguyên bạch cầu của người được cấy ghép.
 1. Bệnh viêm ruột thứ phát là gì?
 Bệnh viêm ruột là bệnh mãn tính của đường tiêu hóa mà không có căn nguyên xác định rõ ràng và theo truyền thống được gọi là bệnh viêm ruột nguyên phát. Các yếu tố hiện đã biết có khả năng gây ra bệnh viêm ruột thứ phát là thuốc; phẫu thuật thay đổi ruột và cấy ghép các cơ quan, tế bào gốc hoặc hệ vi sinh vật trong phân.Sau khi cấy ghép nội tạng đặc hoặc cấy ghép tế bào gốc tạo máu, người nhận có thể bị bùng phát bệnh viêm ruột hoặc bệnh viêm ruột mới khởi phát. Cấy ghép hệ vi sinh vật trong phân đã được sử dụng rộng rãi để điều trị cho những bệnh nhân bị tái phát nhiễm trùng Clostridium difficile nhưng cũng có thể gây bùng phát bệnh viêm ruột.Chẩn đoán bệnh viêm ruột được thực hiện bằng cách so sánh các biểu hiện lâm sàng, kết quả nội soi và các đặc điểm mô bệnh học của các mẫu mô bệnh. Không có xét nghiệm đơn lẻ nào để chẩn đoán bệnh viêm ruột hoặc để phân biệt giữa bệnh Crohn và viêm loét đại tràng. Mặc dù việc sử dụng kháng thể kháng bạch cầu trung tính và hiệu giá kháng thể chống saccharomyces cerevisiae đôi khi có thể hữu ích trong việc phân biệt hai loại này.2. Bệnh viêm ruột mới khởi phát sau phẫu thuật ghép tạngHệ thống miễn dịch đóng một vai trò trung tâm trong cơ chế bệnh sinh của bệnh viêm ruột. Ghép tế bào gốc tạo máu (HSCT) hoặc cấy ghép cơ quan đặc (ghép tạng đặc) được thực hiện với việc sử dụng steroid và chất điều hòa miễn dịch. Các tác nhân này ngăn chặn phản ứng sinh miễn dịch ở tế bào lympho của người nhận để chống lại các kháng nguyên bạch cầu của người được cấy ghép, không cho sự đào thải qua trung gian miễn dịch thực hiện. Do đó, sự kết hợp chéo thích hợp được thực hiện trước khi cấy ghép để ngăn chặn sự không phù hợp kháng nguyên bạch cầu của người.Sự thay đổi trong hệ thống miễn dịch với việc sử dụng chất ức chế miễn dịch hoặc đưa các kháng nguyên lạ vào có thể dẫn đến phản ứng miễn dịch được điều chỉnh và sự phát triển sau đó của các rối loạn tự miễn dịch. Một trong những tình trạng tự miễn dịch như vậy là bệnh viêm ruột có thể phát triển sau HSCT hoặc phẫu thuật ghép tạng đặc. Một kiểu cấy ghép khác là chất liệu phân của người hiến tặng khỏe mạnh, được sử dụng để điều trị những người bị nhiễm trùng Clostridium difficile tái phát. Nếu người cho bị bệnh viêm ruột thì hệ vi sinh vật đường ruột của họ có thể mang hệ vi sinh vật gây viêm nhiễm và dẫn đến sự phát triển bệnh viêm ruột mới khởi phát ở người nhận. Ngoài ra, sự thay đổi trong hệ vi sinh vật đường ruột có thể tạo ra phản ứng miễn dịch quá mức đối với vi khuẩn mới được đưa vào, có thể dẫn đến tình trạng viêm ruột qua trung gian miễn dịch.     Bệnh viêm ruột mới khởi phát sau phẫu thuật ghép tạng  3. Bệnh viêm ruột sau ghép tế bào gốc tạo máuHSCT là một phương pháp điều trị hiệu quả trong một số bệnh rối loạn tạo máu, bao gồm bệnh bạch cầu. Những người tiếp nhận liệu pháp tế bào gốc bị ức chế miễn dịch và có nguy cơ phát triển các bệnh nhiễm trùng đường tiêu hóa khác nhau, như viêm ruột truyền nhiễm. Máu cuống rốn của trẻ sơ sinh là một nguồn tốt để thu hoạch tế bào gốc được sử dụng cho HSCT. Người nhận có thể phát triển một loại viêm đại tràng duy nhất, khác biệt về mặt lâm sàng và mô học với viêm đại tràng truyền nhiễm điển hình hoặc viêm đại tràng liên quan đến bệnh ghép-vật chủ. Tình trạng này được gọi là "viêm đại tràng dây rốn" và những người bị ảnh hưởng thường có biểu hiện tiêu chảy không ra máu vài tháng sau khi cấy ghép.Sinh thiết ruột kết cho thấy viêm đại tràng hoạt động mãn tính với u hạt không ca bệnh và bệnh có thể liên quan đến đường tiêu hóa trên hoặc dưới, một mô hình giống như bệnh Crohn. Họ cũng có xu hướng có rất nhiều vi khuẩn Bradyrhizobium enterica trong ruột. Một số suy đoán rằng sự thay đổi trong hệ vi sinh vật đường ruột có vai trò trong cơ chế bệnh sinh của bệnh này. Điều này cũng được hỗ trợ bởi thực tế là liệu pháp kháng sinh có hiệu quả trong điều trị. Viêm đại tràng dây rốn có thể là một biến thể của bệnh bệnh viêm ruột phát triển trong môi trường miễn dịch bị thay đổi do sử dụng tế bào gốc máu dây rốn hoặc sử dụng thuốc điều hòa miễn dịch.4. Bệnh viêm ruột sau cấy ghép nội tạng đặcNhững người trải qua ghép tạng đặc bị ức chế miễn dịch trong giai đoạn chu kỳ cấy ghép và sau cấy ghép. Tăng nguy cơ phát triển tiêu chảy sau khi cấy ghép, thường là do nhiễm trùng hoặc do tác dụng phụ của thuốc, nhưng có những điều kiện khác có thể gây tiêu chảy ở những bệnh nhân này. Hai tình trạng đó khởi phát cơn bùng phát bệnh viêm ruột ở những người có chẩn đoán bệnh viêm ruột từ trước hoặc sự phát triển của bệnh viêm ruột mới khởi phát. Hiện tượng này phổ biến hơn sau khi ghép gan trực tiếp so với các ghép tạng đặc khác, như thận hoặc tim.Bệnh viêm ruột nói chung và viêm loét đại tràng nói riêng có liên quan đến viêm đường mật xơ hóa nguyên phát đồng thời, mà phương pháp điều trị chính là ghép gan trực tiếp. Đây có lẽ là lý do dẫn đến số lượng ghép gan trực tiếp cao hơn ghép tạng đặc của các cơ quan khác trong dân số bệnh viêm ruột. Tỷ lệ mắc rủi ro phát triển bệnh viêm ruột mới khởi phát ở những người nhận ghép tạng đặc so với dân số chung là 206 và 20 tương ứng trên 100000 người-năm.Trong một nghiên cứu về những người sau ghép thận, người ta thấy rằng nguy cơ mắc bệnh bệnh viêm ruột cao gấp đôi so với dân số nói chung. Trong một đánh giá biểu đồ hồi cứu trên 6800 người ghép gan và/ hoặc thận đã nhận được một số dạng ức chế miễn dịch, người ta thấy rằng 14 người đã phát triển mới khởi phát bệnh viêm ruột. Bệnh nhân sau ghép gan trực tiếp phát triển bệnh viêm ruột mới khởi phát có xu hướng bị viêm đường mật xơ hóa nguyên phát cơ bản hoặc phát triển viêm đường mật xơ hóa nguyên phát trong tương lai.5. Thuốc ức chế miễn dịch bằng ghép tạng có thể có lợi ở bệnh nhân bệnh viêm ruột sau ghép tạngĐiều thú vị là có bằng chứng cho thấy thuốc ức chế miễn dịch bằng ghép tạng có thể có lợi ở bệnh nhân bệnh viêm ruột. Trong một nghiên cứu trên 41 bệnh nhân bệnh viêm ruột đã trải qua ghép gan trực tiếp, tỷ lệ thuyên giảm lâm sàng cao hơn 42 bệnh nhân bệnh viêm ruột không trải qua ghép gan trực tiếp (54% so với 33%, P = 0,03). Những người được cấy ghép nhận MMF (mycophenolate mofetil) có kết quả tốt hơn những người được sử dụng các chất ức chế miễn dịch khác. Phản ứng thay đổi này đối với liệu pháp miễn dịch của các cá nhân khác nhau minh họa bản chất phức tạp của các quá trình miễn dịch đang diễn ra khi sự thay đổi trong miễn dịch gây ra bùng phát bệnh ở một số người, trong khi ở những người khác nó có thể bảo vệ khỏi bùng phát. Người ta có thể lập luận rằng những người ghép tạng được theo dõi chặt chẽ và tuân thủ nhiều hơn với thuốc, do đó có ít tỷ lệ bùng phát bệnh hơn. Tài liệu tham khảo: Ghouri YA, Tahan V, Shen B. Secondary causes of inflammatory bowel diseases. World J Gastroenterol 2020; 26(28): 3998-4017 [PMID: 32821067 DOI: 10.3748/wjg.v26.i28.3998]