Xử trí viêm phúc mạc sau phẫu thuật sản khoa

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Bác sĩ chuyên khoa I Lê Thị Phương - Khoa sản phụ khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hạ Long. Bác sĩ Lê Thị Phương đã có 29 năm kinh nghiệm trong ngành sản phụ khoa. Viêm phúc mạc là một trong các tai biến nhiễm trùng nặng sau phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật sản khoa. Nếu không điều trị kịp thời, viêm phúc mạc có thể lây lan vào máu (nhiễm trùng huyết) và các cơ quan khác, dẫn đến suy đa cơ quan và tử vong.
 1. Viêm phúc mạc là gì?
 Viêm phúc mạc là tình trạng viêm lớp mô mỏng bao phủ bên trong bụng và hầu hết các cơ quan bên trong. Viêm phúc mạc thường được phân loại thành:Viêm phúc mạc nguyên phát: không tổn thương tạng, do vi khuẩn từ đường máu hoặc đường tiêu hóa vào trong ổ bụng mà không có nguồn rõ ràng. Có khoảng 10 - 30% các bệnh nhân xơ gan cổ trướng bị viêm phúc mạc nguyên phát với tỷ lệ tử vong là khoảng 25%;Viêm phúc mạc thứ phát: Là hậu quả của viêm cơ quan nội tạng như viêm ruột thừa, viêm túi thừa, có hoặc không thủng tạng, tai biến nhiễm trùng phẫu thuật ổ bụng, phẫu thuật sản phụ khoa (viêm phúc mạc sau mổ phụ khoa),... và cần điều trị bằng phẫu thuật;Viêm phúc mạc tái phát: Tái phát nhiễm trùng sau khi điều trị viêm phúc mạc đầy đủ, thường gặp ở những bệnh nhân có bệnh lý đi kèm hoặc người bị suy giảm miễn dịch.Trong sản phụ khoa thường gặp 2 loại là viêm phúc mạc thứ phát và viêm phúc mạc tái phát.Ngoài ra, nếu phân loại dựa trên phạm vi nhiễm khuẩn hậu sản, có 2 loại viêm phúc mạc là viêm phúc mạc tiểu khung (viêm không khu trú ở niêm mạc tử cung mà phát triển vào tử cung và hình thành các giả mạc ở các tạng trong tiểu khung, gây dính với nhau) và viêm phúc mạc toàn bộ.
 2. Nguyên nhân gây viêm phúc mạc
 Viêm phúc mạc do nhiễm vi khuẩn: Vi khuẩn hiếu khí (Lactobacillus, Streptococcus, Diphteroides, Staphylococcus, E.coli, Enterococcus), vi khuẩn kỵ khí (Bacteroides, Clostridia);Viêm phúc mạc thứ phát sau mổ do nhiễm trùng trong phẫu thuật, nhiễm trùng vết mổ lấy thai, mỏm cắt tử cung, tổn thương bàng quang, niệu quản, ruột, sau thủ thuật bóc rau, kiểm soát tử cung, vi khuẩn lan tràn từ ứ mủ vòi trứng,...;Viêm phúc mạc tái phát thường do các loại vi khuẩn Enterobacter, Pseudomonas, Enterococcus, Staphylococcus và Candida;Viêm phúc mạc sau phẫu thuật vùng chậu thường do nhiều loại vi khuẩn, 60% là vi khuẩn kỵ khí, 20% là cầu trùng hiếu khí Gram (+) và 20% là trực trùng hiếu khí Gram (-);Nhiễm trùng trong 24h đầu sau phẫu thuật thường do cầu trùng Gram (+), đôi khi do trực trùng Gram (-);Nhiễm trùng sau 48h đầu thường do vi khuẩn kỵ khí.     Do bệnh nhân suy dinh dưỡng, điều kiện kinh tế thấp  3. Yếu tố nguy cơ viêm phúc mạc sau đẻ
 3.1 Do bệnh nhân
 Suy dinh dưỡng, điều kiện kinh tế thấp;Mắc bệnh nội khoa như gan, thận, tiểu đường,...;Thiếu máu Hb < 12 g%;Lớn tuổi, bị béo phì;Có vết mổ cũ;Thời gian nằm viện trước mổ càng lâu, nguy cơ nhiễm trùng càng tăng;Thời gian chuyển dạ, vỡ ối kéo dài làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn hậu sản.3.2 Do phẫu thuậtPhẫu thuật phức tạp, thời gian phẫu thuật dài, nguy cơ nhiễm trùng tăng gấp 2 lần sau mỗi giờ phẫu thuật ngay cả trong trường hợp vết mổ sạch;Phẫu thuật mất máu nhiều, có máu tụ, nhiều mô hoại tử;Kháng sinh dự phòng thất bại;Phẫu thuật trong phòng mổ nhiễm, phẫu thuật cấp cứu nhiễm trùng tăng gấp 2 lần.
 4. Triệu chứng viêm phúc mạc sau phẫu thuật sản khoa
 Mạch nhanh, sốt trên 38 độ C, nhịp thở nhanh nông, hạ huyết áp;Rét run, mệt mỏi, mắt trũng, da xanh tái, chân tay lạnh;Đau bụng, trướng bụng, buồn nôn và nôn ói;Đại tiện có khi phân lỏng, có khi táo bón hoặc không trung tiện được, mùi khó chịu;Chán ăn, khát, tiểu ít, môi khô, da khô, đàn hồi da giảm do tình trạng mất nước và điện giải;Triệu chứng nặng: Li bì, bán hôn mê.Nếu không kịp thời điều trị, viêm phúc mạc có thể lây lan nhanh chóng vào máu (nhiễm trùng huyết) và các cơ quan khác, gây suy đa cơ quan dẫn tới tử vong.
 5. Điều trị viêm phúc mạc sau phẫu thuật sản khoa
 Càng phát hiện sớm thì việc điều trị bệnh càng đơn giản. Vì vậy, ngay khi phát hiện có các dấu hiệu nghi ngờ viêm phúc mạc, bệnh nhân nên đến ngay bệnh viện để được thăm khám và được điều trị kịp thời.5.1 Nguyên tắc điều trịHồi sức tích cực;Sử dụng kháng sinh phổ rộng, phối hợp nhiều kháng sinh;Phẫu thuật cấp cứu thám sát, lấy ổ nhiễm trùng, rửa bụng và dẫn lưu.5.2 Hồi sức tích cựcĐặt thông dạ dày để giảm trướng ruột;Thở oxy nếu bệnh nhân thấy khó thở;Bù dịch điện giải, tránh rối loạn hệ thống thứ phát;Truyền Albumin 1,5g/kg ngày đầu tiên, sau đó 1g/kg ngày thứ 3 cho viêm phúc mạc thứ phát để ngừa hội chứng gan thận;Đặt thông Foley theo dõi lượng nước tiểu.5.3 Sử dụng kháng sinhDùng kháng sinh phổ rộng và phối hợp nhiều loại kháng sinh ngay khi nghi ngờ nhiễm trùng, dịch ổ bụng có bạch cầu đa nhân ≥ 250/mm3. Điều chỉnh kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ;Viêm phúc mạc thứ phát: Dùng kháng sinh bao vây các vi trùng kỵ khí, hiếu khí Gram (-) và các vi trùng cơ hội khác;Các kháng sinh có thể lựa chọn gồm: Cefotaxime, Ceftriaxon, Ampicillin-sulbactam, Quinolones (Norfloxacin, Ofloxacin, Ciprofloxacin), Metronidazole, Cefotetan, Ticarcillin-Clavulanate, Piperacillin-Tazobactam, Ampicillin-Sulbactam, Imipenem,... với liều lượng theo chỉ định của bác sĩ.5.4 Phẫu thuậtPhẫu thuật mở bụng khẩn cấp: Lấy sạch ổ nhiễm trùng, rửa sạch ổ bụng và dẫn lưu. Cần lưu ý tới hốc gan lách để tránh áp xe tồn lưu sau này;Nếu viêm phúc mạc sau mổ lấy thai do nhiễm trùng vết mổ cơ tử cung, cần thận trọng khi quyết định bảo tồn vì nguy cơ tái phát viêm phúc mạc khá cao.5.5 Chăm sóc, dinh dưỡngNhịn ăn, uống;Nuôi ăn qua đường tĩnh mạch;Cân bằng nước và các chất điện giải;Chỉ cho ăn sau khi có tiếng ruột hoặc khi bệnh nhân đại tiện được;Rút dẫn lưu ≥ 4 ngày sau mổ.     Cân bằng nước và các chất điện giải  5.6 Dự phòngChuẩn bị tốt cho bệnh nhân trước khi mổ, thực hiện đầy đủ các quy trình vô trùng;Dùng kháng sinh dự phòng các phẫu thuật sản phụ khoa;Các trường hợp phẫu thuật khó, dính, có dịch cổ trướng từ trước khi phẫu thuật, chảy máu nhiều, khó cầm máu,... nên đặt dẫn lưu mỏm cắt hoặc qua hốc chậu;Trong phẫu thuật cần thận trọng khi sử dụng máy đốt điện vì tổn thương có thể xảy ra sau mổ 1 – 2 tuần;Theo dõi hậu phẫu cần lưu ý tới các triệu chứng như sốt, đau bụng;Với các trường hợp sau mổ lấy thai, cần theo dõi kỹ thu hồi tử cung, màu sắc và mùi sản dịch. Nếu có mùi sản dịch là có nhiễm trùng trong tử cung, cần nạo kiểm tra và cho thuốc co tử cung để tránh ứ đọng sản dịch, giảm nguy cơ bung vết mổ lấy thai và viêm phúc mạc;Với các trường hợp đã cắt tử cung, nếu có sốt sau mổ cần kiểm tra kỹ xem có máu tụ mỏm âm đạo. Nếu nghi ngờ nên kiểm tra bằng siêu âm và tháo mỏm vào ngày hậu phẫu thứ 3 để thoát máu và dịch ứ đọng, tránh nhiễm trùng lan rộng gây viêm phúc mạc.Viêm phúc mạc sau phẫu thuật sản khoa là tai biến nguy hiểm, cần phải xử lý càng sớm càng tốt. Do vậy, khi có những dấu hiệu nghi ngờ viêm phúc mạc, bệnh nhân cần ngay lập tức tới bệnh viện để được kiểm tra và có phương án điều trị phù hợp.Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là một trong những bệnh viện không những đảm bảo chất lượng chuyên môn với đội ngũ y bác sĩ, hệ thống trang thiết bị công nghệ hiện đại mà còn nổi bật với dịch vụ khám, tư vấn và chữa bệnh toàn diện, chuyên nghiệp; không gian khám chữa bệnh văn minh, lịch sự, an toàn và tiệt trùng tối đa.