Gây mê phẫu thuật tim mạch: Quy trình và rủi ro cần lưu ý
19/10/2022

Phẫu thuật tim hở vốn phức tạp do đó gây mê phẫu thuật tim mạch đóng vai trò như một mắt xích quan trọng, đòi hỏi đội ngũ bác sĩ gây mê có trình độ cao, chuyên sâu, cùng hệ thống máy móc thiết bị hỗ trợ hiện đại để kiểm soát tốt chứng năng tim trước, trong và sau phẫu thuật.
 Mục lụcGây mê phẫu thuật tim mạch là gì?Có mấy phương pháp giảm đau trong phẫu thuật tim hở?Gây tê mặt phẳng cơ dựng sống ESP trong phẫu thuật tim hở là gì?Quy trình gây mê phẫu thuật cho bệnh nhân tim mạch1. Tiền mê:2. Khởi mê:3. Duy trì mê:4. Tỉnh mê:Thời gian quá trình gây mê phẫu thuật tim là bao lâu?Rủi ro biến chứng có thể xảy ra1. Rối loạn nhịp tim sau mổ2. Chảy máu sau phẫu thuật3. Suy thận cấp (AKI)4. Nhiễm trùng sau mổ tim5. Viêm phổi do thở máy6. Suy đa cơ quan sau mổ tim7. Loạn thần sau mổCần chuẩn bị gì trước và sau khi gây mê phẫu thuật tim1. Lưu ý trước khi gây mê phẫu thuật:2. Lưu ý sau khi gây mê phẫu thuật:Hồi phục và chăm sóc bệnh nhân sau gây mê phẫu thuậtGây mê phẫu thuật tim mạch là gì?
 Gây mê phẫu thuật tim mạch là gây mê toàn thân cân bằng qua đường tĩnh mạch. Mục đích đảm bảo cho người bệnh đi vào cơn mê nhẹ nhàng, không cảm thấy đau đớn, sợ hãi, tối ưu hóa chức năng tim, quản lý nhịp tim, huyết động nhằm giữ an toàn trong suốt cuộc phẫu thuật. (1)
 Gây mê phẫu thuật tim mạch khác với thủ thuật gây mê toàn thân trên bệnh nhân phẫu thuật ngoài tim, vì đây là phẫu thuật có nguy cơ cao, nó có thể gây nhiều ảnh hưởng trên chức năng tim mạch, thậm chí có thể ngưng tim trong thì dẫn mê.
 Điều này đòi hỏi người bác sĩ gây mê phải am hiểu về từng loại bệnh học tim mạch khác nhau để đưa ra kế hoạch gây mê cụ thể cho từng loại bệnh lý. Từ đó, góp phần đưa đến sự thành công trong cuộc phẫu thuật.
 Ngày nay, với sự tiến bộ vượt bậc của y học thế giới trong mọi lĩnh vực, gây mê hồi sức mổ tim cũng áp dụng tất cả những kỹ thuật hiện đại tiên tiến nhất nhằm giúp người bệnh triệt tiêu tất cả các cơn đau mà không để lại các biến chứng và hậu quả của nó, từ đó giúp người bệnh có thể vận động sớm và nhanh chóng hồi phục, xuất viện, tiết kiệm chi phí và nâng cao chất lượng cuộc sống.
 Trong đó, kỹ thuật gây tê giảm đau bằng catheter qua mặt phẳng cơ dựng sống đã có được những ưu thế vượt trội trong lĩnh vực chuyên khoa phẫu thuật tim hở so với các kỹ thuật gây tê vùng khác như gây tê ngoài màng cứng đoạn ngực hay gây tê cơ ngực lớn, cơ răng cưa, và thậm chí kể cả gây tê thấm qua vết mổ.
 Có mấy phương pháp giảm đau trong phẫu thuật tim hở?
 Trong lịch sử phẫu thuật tim hở, người ta có các phương pháp giảm đau như sau:
 Giảm đau đơn thuần bằng morphin truyền tĩnh mạch: phương pháp này hiện tại không còn được thế giới ưa chuộng do các phiền nạn mà nó gây nên: tình trạng lệ thuộc chất gây nghiện, đau mãn tính, bí tiểu, suy hô hấp, buồn nôn, ngứa…
 Giảm đau đa mô thức đường tĩnh mạch: là truyền phối hợp các loại giảm đau qua đường tĩnh mạch bao gồm cả morphin và các dẫn xuất của nó, nhằm giảm đau tốt hơn và hạn chế được tác dụng phụ của morphin liều cao.
 Giảm đau bằng sự kết hợp gây tê vùng như gây tê cơ ngực lớn, gây tê cơ răng cưa, gây tê ngoài màng cứng đoạn ngực, kể cả gây tê thấm vết mổ…với thuốc giảm đau tĩnh mạch morphin. Tất cả các kết hợp này nhằm giảm liều morphin và đạt mức độ giảm đau đến tối đa nhất cho người bệnh.
 Giảm đau đơn thuần bằng catheter ESP (gây tê mặt phẳng cơ dựng sống) phối hợp với thuốc giảm đau tĩnh mạch KHÔNG Morphin, phương pháp này nhằm giúp người bệnh tránh được việc phụ thuộc thuốc gây nghiện và tránh các biến chứng, phiền nạn của nó.
 Gây tê mặt phẳng cơ dựng sống ESP trong phẫu thuật tim hở là gì?
 Đây là một phương pháp gây tê giảm đau vùng rất an toàn, thay thế hoàn toàn nhóm thuốc giảm đau morphin trong mổ tim hở và các phẫu thuật lồng ngực ở người lớn và trẻ em.
 Người bệnh sẽ được đặt hai ống thông (catheter) vào lớp cân cơ dựng sống nằm ở hai bên cột sống, để rồi thông qua các catheter này, thuốc tê giảm đau sẽ được cài đặt liều lượng và nồng độ thích hợp đối với mỗi người bệnh nhằm mục đích cuối cùng là ngăn chặn hoàn toàn các tín hiệu đau trước khi nó được truyền tới cột sống, não bộ.
 Thạc sĩ bác sĩ CKII Hồ Thị Xuân Nga, khoa Gây mê hồi sức, Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh TP.HCM là người đầu tiên trên thế giới ứng dụng kỹ thuật gây tê ESP trong mổ tim không đau này.
 Gây tê mặt phẳng cơ dựng sống ESP trong phẫu thuật tim hở trẻ em.
 Quy trình gây mê phẫu thuật cho bệnh nhân tim mạch
 1. Tiền mê:
 Bệnh nhân sẽ được tiền mê vào 2 thời điểm: (2)
 Đêm trước ngày phẫu thuật và 2 giờ trước khi vào phòng mổ.
 Cho bệnh nhân dùng thuốc an thần hoặc thuốc đối kháng histamine nhóm H1 để giảm lo âu, căng thẳng, giảm tiết và chống nôn ( thông thường sử dụng Atarax cho trẻ em từ 30 tháng tuổi trở lên và Midazolam cho trẻ sơ sinh đường uống).
 60 – 90 phút sau khi uống thuốc tiền mê, chuyển bệnh nhân vào phòng mổ.
 Bệnh nhân ổn định tâm lý và được đặt các thiết bị theo dõi như: điện tim, huyết áp, SPO2, theo dõi độ dãn cơ, theo dõi độ mê, theo dõi nồng độ oxy não, đường truyền tĩnh mạch ngoại vi với kim luồn cỡ lớn…trước khi tiến hành khởi mê.
 Gây mê tim cần sự hỗ trợ từ nhiều máy móc hiện đại.
 2. Khởi mê:
 Bác sĩ sử dụng các thuốc gây mê tĩnh mạch trong phẫu thuật tim bao gồm: nhóm thuốc giảm đau có nguồn gốc opioids (như fentanyl hoặc sufentanil) nhóm thuốc ngủ an thần (benzodiazepine hoặc propofol hoặc etomidate, ketamine), thuốc mê hô hấp, và nhóm thuốc giãn cơ (vecuronium hoặc cisatracurium hoặc rocuronium). Lựa chọn thuốc mê cần dựa trên tình trạng bệnh lý của từng người bệnh, độ tuổi, bệnh nền đi kèm…
 Sau khi bệnh nhân đạt được độ mê an toàn, người bệnh sẽ được đặt ống thở vào khí quản, giúp kiểm soát hơi thở, cung cấp khí gây mê, giữ cho bệnh nhân đủ độ mê an toàn để phẫu thuật mà vẫn duy trì ổn định sinh hiệu trong suốt cuộc mổ. Bệnh nhân đồng thời được đặt catheter huyết áp động mạch xâm lấn, catheter tĩnh mạch trung tâm theo dõi huyết động và đầu dò siêu âm tim qua thực quản cũng như catheter ESP trong lúc này.
 3. Duy trì mê:
 Tiếp tục duy trì các loại thuốc gây mê dựa trên các chỉ số đo đạc về độ mê, độ đau và độ giãn cơ cũng như huyết động đủ để ngăn ngừa sự thức tỉnh trong các thì rạch da, cưa xương ức, tuần hoàn ngoài cơ thể, hạ thân nhiệt hoặc làm ấm trở lại, cai máy tuần hoàn ngoài cơ thể, cầm máu, đóng da…
 4. Tỉnh mê:
 Sau phẫu thuật người bệnh tiếp tục thở máy và được theo dõi tại phòng hồi sức, khoa ICU ít nhất 2 tiếng để hồi phục an toàn rồi mới rút ống thở (nội khí quản).
 Bác sĩ chỉ định thuốc giảm đau qua catheter ESP, thuốc an thần nhẹ qua đường tĩnh mạch, các thuốc điều trị suy tim, kháng sinh dự phòng và các dung dịch nuôi dưỡng đường tĩnh mạch sớm.
 Bệnh nhân dần hồi tỉnh nên có thể nhận biết được người thân và mọi vật xung quanh.
 Người bệnh sẽ được an thần nhẹ cho đến khi bác sĩ xác nhận đã đạt được các chỉ số an toàn để rút ống thở: không có chảy máu vết mổ, không suy tim nặng hơn: huyết áp ổn định, mức oxy trong máu đạt yêu cầu, tiểu tốt, hết tác dụng thuốc giãn cơ, sự tưới máu các cơ quan đầy đủ, không đau đớn… người bệnh sẽ được cho ngừng hẳn thuốc an thần và tập thở sau đó để chuẩn bị việc cai máy thở.
 Thời gian quá trình gây mê phẫu thuật tim là bao lâu?
 Thời gian gây mê cho một cuộc mổ tim phụ thuộc vào tính chất của từng cuộc phẫu thuật, từng loại bệnh lý và mức độ nặng nhẹ khác nhau. Thông thường kéo dài từ 2,5 giờ đến 5 giờ. Cá biệt có những bệnh tim bẩm sinh rất nặng, thời gian hỗ trợ máy tuần hoàn ngoài cơ thể có thể kéo dài và vì thế cuộc mổ đôi khi đến 10-12 giờ tuy nhiên rất hiếm gặp.
 Thời gian gây mê tùy vào đối tượng bệnh nhân, các bệnh lý mắc phải.
 Rủi ro biến chứng có thể xảy ra
 Trong phẫu thuật tim mạch có thể gặp một số các rủi ro, biến chứng như:
 1. Rối loạn nhịp tim sau mổ
 Rối loạn nhịp nhĩ, rối loạn nhịp thất, mất nhịp hoàn toàn (bloc nhĩ thất hoàn toàn) là biến chứng có thể xảy ra sau khi phẫu thuật tim mạch. Biến chứng trở nên nguy hiểm hơn khi đi kèm với suy tim sung huyết, tăng áp lực động mạch phổi nặng
 Cần phải sử dụng các thuốc vận mạch, thuốc tăng co bóp cơ tim và các thuốc điều trị rối loạn nhịp đường tĩnh mạch để điều trị. Tình trạng nặng nhất, có thể cần phải sốc điện hoặc cấy máy tạo nhịp tim vĩnh viễn sau đó.
 2. Chảy máu sau phẫu thuật
 Một trong những biến chứng thường xảy ra do tác dụng phụ của thuốc chống đông máu mà người bệnh đã dùng trước, trong và sau mổ, hoặc do tình trạng chạy máy tim phổi nhân tạo kéo dài gây phá hủy và thiếu hụt các yếu tố đông máu, các bệnh lý di truyền về rối loạn đông máu sẵn có trên người bệnh như Hemophilia, Von- Willebrand.
 Hoặc do quá trình cầm máu ngoại khoa còn sót lại các mạch máu rất nhỏ gây chảy máu. Trong trường hợp này bác sĩ gây mê hồi sức cần có chiến lược dự trù và truyền máu, các chế phẩm máu, hoặc phẫu thuật cầm máu lại kịp thời tránh làm tình trạng bệnh nặng hơn.
 3. Suy thận cấp (AKI)
 Một trong những biến chứng có thể dẫn đến nguy cơ tử vong trong phẫu thuật tim mạch. Biến chứng này thường xảy ra trên những bệnh nhân đã có tiền sử suy thận, suy tim nặng trước mổ, trong quá trình dẫn mê hoặc tuần hoàn ngoài cơ thể, lưu lượng máu đến thận không được cung cấp đầy đủ do tụt huyết áp, suy tim.
 Để giảm nguy cơ làm tổn thương thận cấp, cần cung cấp đầy đủ máu tưới cho thận trong thời gian phẫu thuật.
 4. Nhiễm trùng sau mổ tim
 Biến chứng thường xảy ra sau mổ, ảnh hưởng rất nhiều đến kết quả cuộc mổ và chất lượng cuộc sống cũng như gia tăng chi phí cho người bệnh nếu cuộc mổ tim có các yếu tố sau: mổ cấp cứu khẩn, tối khẩn, bán khẩn mà chưa kịp kiểm soát các tình trạng viêm nhiễm của bệnh lý tai mũi họng, răng hàm mặt hay phổi, toàn thân trước đó.
 Trong các phẫu thuật tim hở chương trình, biến chứng này ít hơn, phụ thuộc vào thời gian chạy máy tim phổi, thời gian thở máy, lượng máu và chế phẩm máu truyền vào, sự chăm sóc hậu phẫu, cơ địa và các bệnh nền kèm theo của bệnh nhân như tiểu đường, suy thận mạn, ung thư, suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải… các loại nhiễm trùng bao gồm:
 Nhiễm trùng huyết toàn thân, nhiễm trùng tiểu
 Nhiễm trùng catheter, các đường truyền
 Nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng xương ức, nhiễm trùng trung thất…
 5. Viêm phổi do thở máy
 Một biến chứng nguy hiểm trong phẫu thuật tim mạch. Có nhiều yếu tố liên quan đến biến chứng tổn thương phổi có thể do động tác đặt nội khí quản, chế độ máy thở không cài đặt thích hợp, quá trình chăm sóc hút đàm nhớt, quá trình tuần hoàn ngoài cơ thể kéo dài gây xáo trộn nội môi hoặc các nhiễm trùng tiềm ẩn trước đó chưa kiểm soát.
 6. Suy đa cơ quan sau mổ tim
 Biến chứng hiếm gặp, xảy ra trên các cơ địa đã có sẵn suy tim nặng trước mổ. Người bệnh sau mổ có thể kèm suy tim với suy thận hoặc suy gan, nhiễm trùng nặng cần sự hỗ trợ của các thiết bị lọc máu, thay huyết tương, thậm chí các thiết bị hỗ trợ suy tuần hoàn như bóng đối xung nội động mạch chủ hoặc dụng cụ hỗ trợ thất trái như ECMO, LVAD… khi mắc phải các biến chứng này, tỷ lệ tử vong tăng rất cao.
 7. Loạn thần sau mổ
 Một trong những biến chứng có thể xảy ra đối với bệnh nhân phẫu thuật tim mạch. Đối tượng thường là bệnh nhân trên 70 tuổi, tiền sử có sử dụng thuốc an thần và giảm đau nhóm morphin, ketamine, bệnh mạch máu não và nhồi máu não, bệnh nhân bị thức tỉnh trong quá trình gây mê do không kiểm soát tốt độ mê, bệnh nhân phải nằm lại hồi sức lâu ngày vì tình trạng suy tim nặng…
 Trên những đối tượng này, việc chọn lựa gây tê ESP giảm đau giúp bệnh nhân không sử dụng nhóm opioids sẽ giảm được nguy cơ này
 Cần chuẩn bị gì trước và sau khi gây mê phẫu thuật tim
 1. Lưu ý trước khi gây mê phẫu thuật:
 Bác sĩ gây mê cần nắm rõ tình trạng sức khỏe của bệnh nhân thông qua thăm khám tiền mê một hoặc nhiều lần để điều chỉnh tất cả các rối loạn điện giải nếu có do quá trình điều trị suy tim trước đó, đồng thời xem xét kỹ hồ sơ bệnh án, xét nghiệm và làm các chẩn đoán cần thiết.
 Từ đó đưa ra phác đồ sử dụng thuốc gây mê hợp lý, tránh các tình trạng xấu do kết hợp hoặc sử dụng sai thuốc trong phẫu thuật. Bên cạnh đó, bác sĩ gây mê cần tiên lượng được những tình huống xấu có thể xảy ra để lên kế hoạch xử lý kịp thời và an toàn.
 2. Lưu ý sau khi gây mê phẫu thuật:
 Sau mổ bệnh nhân cần được chăm sóc và theo dõi chu đáo. Giảm đau sau mổ để kiểm soát cơn đau tốt, tránh tình trạng tăng huyết áp, mạch nhanh, gây loạn nhịp tim do đau. Theo dõi mọi thông số sinh hiệu và huyết động, khi nghi ngờ bất thường cần chẩn đoán và điều trị kịp thời.
 Cần khuyến khích người bệnh vận động sớm ngay sau khi rút ống nội khí quản và khi về phòng bệnh, vật lý trị liệu hô hấp và vận động cũng như chế độ dinh dưỡng hợp lý cho từng bệnh nhân trong quá trình hồi phục là một điểm không thể thiếu được trong quy trình mổ tim ở tất cả các bệnh viện hiện đại ngày nay.
 Hồi phục và chăm sóc bệnh nhân sau gây mê phẫu thuật
 Bệnh nhân sau khi phẫu thuật cần được nằm theo dõi tại phòng hồi sức từ 1-3 ngày và sau đó theo dõi tiếp tại phòng bệnh từ 3-5 ngày trước khi xuất viện tùy tình trạng bệnh lý và bệnh nền kèm theo.
 Các thủ thuật chăm sóc vết mổ, đường hô hấp và đường truyền cần được vô khuẩn tuyệt đối. Bên cạnh đó vận động sớm, vật lý trị liệu và dinh dưỡng thích hợp sẽ giúp người bệnh nhanh chóng phục hồi và mau chóng xuất viện hơn.
 Gây mê phẫu thuật tim mạch là kỹ thuật đóng một vai trò quan trọng, quyết định sự sống còn của bệnh nhân. Một cuộc phẫu thuật tim hở thành công đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ của nhiều chuyên khoa riêng lẻ trước, trong và sau mổ như nội tim mạch, ngoại tim mạch, gây mê, hồi sức tim, vật lý trị liệu, dinh dưỡng và kiểm soát nhiễm khuẩn thích hợp.