Biên-rìa phẫu thuật ung thư vú là gì? Giới hạn bao nhiêu là đủ?
09/07/2024

Phẫu thuật cắt bỏ khối u với bờ rõ ràng, an toàn có thể là phẫu thuật duy nhất trong điều trị ung thư vú. Vậy biên – rìa phẫu thuật ung thư vú là gì? Giới hạn bao nhiêu là đủ? Bài viết này của thạc sĩ bác sĩ Nguyễn Đỗ Thùy Giang, Trưởng khoa Ngoại Vú, Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh TP.HCM sẽ xem xét ảnh hưởng của rìa cắt trong phẫu thuật ung thư vú nói riêng và kết quả điều trị ung thư vú nói chung..
 Mục lụcRìa phẫu thuật ung thư vú là gì?Ý nghĩa rìa phẫu thuật ung thư vúPhân loại biên phẫu thuật ung thư vú1. Biên phẫu thuật âm tính (còn gọi là lề sạch hoặc bờ rõ ràng):2. Biên phẫu thuật dương tính3. Biên phẫu thuật khép kínKích thước của rìa phẫu thuật ung vú bao nhiêu là đủ?Chỉ định điều trị hỗ trợ sau khi có kết quả rìa phẫu thuật ung thư vúRìa phẫu thuật ung thư vú là gì?
 Rìa phẫu thuật ung thư vú là đường viền mô xung quanh vị trí cần phẫu thuật cắt bỏ khối u để điều trị ung thư vú. Bác sĩ phẫu thuật sẽ lấy bỏ khối u và đường viền mô bình thường xung quanh. Đường viền này được gọi là rìa diện cắt phẫu thuật hay bờ phẫu thuật. Sau đó, bác sĩ giải phẫu bệnh kiểm tra phần rìa này để xác định xem liệu tất cả các tế bào ung thư ở khu vực đó được loại bỏ hết chưa.
 Nếu các tế bào ung thư được tìm thấy ở khối u và rìa phẫu thuật cho thấy tất cả tế bào này chưa được loại bỏ và cần thực hiện lại phẫu thuật cắt rìa ở phạm vi rộng hơn ở cùng vị trí để loại bỏ nhiều mô hơn, đảm bảo rìa phẫu thuật âm tính với tế bào ung thư, an toàn cho người bệnh.
 Chụp X-quang mô bệnh phẩm tuyến vú ngay sau phẫu thuật có thể được thực hiện để xác nhận toàn bộ khối u ung thư vú đã được cắt bỏ và đánh giá ban đầu, đảm bảo rìa phẫu thuật ung thư vú đủ rộng và cân nhắc lấy thêm mô nếu cần thiết.
 Với phụ nữ đã phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú (đoạn nhũ), các tế bào ung thư ở rìa vú thường không ảnh hưởng đến quyết định điều trị vì toàn bộ vú đã được cắt bỏ. Tuy nhiên, trong số ít trường hợp, tế bào ung thư được tìm thấy gần thành ngực, có thể cần phẫu thuật, xạ trị và/hoặc hóa trị nhiều lần, tùy thuộc vào giai đoạn và các đặc điểm khác của bệnh ung thư.
 Phẫu thuật cắt bỏ vú và ung thư: trong một số trường hợp, phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn vú có thể được khuyến nghị như một phần của điều trị ung thư vú. Trong những trường hợp này, rìa phẫu thuật ung thư vú vẫn được kiểm tra để đảm bảo các tế bào ung thư đã được loại bỏ thành công. Mặc dù phẫu thuật cắt bỏ vú loại bỏ nhiều mô hơn so với phẫu thuật bảo tồn vú nhưng vẫn có nguy cơ rìa cắt phẫu thuật dương tính và cần điều trị bổ sung để giảm nguy cơ tái phát hoặc lây lan.
 Biên phẫu thuật âm tính và dương tính
 Ý nghĩa rìa phẫu thuật ung thư vú
 Mục tiêu của rìa diện cắt an toàn khi phẫu thuật là giảm nguy cơ ung thư vú tái phát ở khu vực đó (tái phát cục bộ tại vú).
 Phẫu thuật cắt bỏ khối u là một phần điều trị ung thư vú. Hai loại phẫu thuật bao gồm: cắt bỏ vú hay đoạn nhũ (toàn bộ vú được cắt bỏ) hoặc phẫu thuật cắt bỏ khối u hay phẫu thuật bảo tồn vú (trong đó khối u và một số mô xung quanh được cắt bỏ).
 Rạch chéo mẫu để kiểm tra tế bào ung thư
 Phân loại biên phẫu thuật ung thư vú
 Biên phẫu thuật ung thư vú bao gồm các loại sau:
 1. Biên phẫu thuật âm tính (còn gọi là lề sạch hoặc bờ rõ ràng):
 Mép ngoài của lề không chứa tế bào ung thư. Chỉ có tế bào bình thường ở phần mô rìa phẫu thuật ung thư vú được lấy ra khỏi vú. Trong hầu hết các trường hợp, không cần phẫu thuật nữa.
 2. Biên phẫu thuật dương tính
 Phần rìa có chứa tế bào ung thư, có thể cần phẫu thuật nhiều lần để có biên phẫu thuật âm tính. Người bệnh nên trao đổi chi tiết với bác sĩ phẫu thuật. Đôi khi không thể hoặc không cần thiết phải thu được biên phẫu thuật âm tính do vị trí của khối u (ví dụ: nếu khối u ở thành ngực hoặc ngay dưới da).
 3. Biên phẫu thuật khép kín
 Tế ​​bào ung thư tiếp cận nhưng không chạm vào rìa phẫu thuật ung thư vú đã được cắt bỏ. Có thể cần hoặc không cần phẫu thuật thêm, đặc biệt với ung thư biểu mô ống tại chỗ (DCIS). Người bệnh nên thảo luận chi tiết với bác sĩ phẫu thuật.
 Để đảm bảo toàn bộ khối u đã được cắt bỏ, mô vú tại vị trí cắt bỏ có thể được chụp X-quang tại thời điểm phẫu thuật. Điều này có ích khi các vết vôi hóa vi mô được tìm thấy trên ảnh chụp X-quang tuyến vú và có liên quan đến ung thư. Tùy thuộc vào kết quả chụp X-quang, nhiều mô hơn có thể được cắt bỏ tại thời điểm phẫu thuật.
 Nếu phát hiện thấy các vi vôi hóa (các nốt vôi hóa rất nhỏ) trên ảnh chụp X-quang tuyến vú trước phẫu thuật, người bệnh phải chụp thêm một ảnh chụp X-quang tuyến vú khác sau phẫu thuật để đảm bảo tất cả các vi vôi hóa đã được loại bỏ. Nếu có bất kỳ câu hỏi nào về lề khối u, người bệnh nên hỏi bác sĩ khoa Ngoại Vú để được giải đáp chi tiết.
 Ung thư biểu mô ống tuyến vú tại chỗ (DCIS)
 Kích thước của rìa phẫu thuật ung vú bao nhiêu là đủ?
 Để thiết lập độ rộng của biên phẫu thuật ung thư vú, bác sĩ giải phẫu bệnh sẽ đo khoảng cách giữa mép ngoài của tế bào ung thư và mép của mô đã được cắt bỏ. Khối u thường được “nhuộm mực” ở các diện cắt để bác sĩ nhìn rõ phần xa nhất của khối u.
 Hiệp hội Ung thư Phẫu thuật, Hiệp hội Xạ trị Ung thư Hoa Kỳ, Hiệp hội Ung thư Lâm sàng Hoa Kỳ khuyến nghị nên cắt bỏ khối u với rìa an toàn khoảng 2 milimet. Tuy nhiên, một số bác sĩ cân nhắc loại bỏ một phần mô khỏe mạnh có rìa an toàn 1 milimet hoặc ít hơn. Người bệnh nên hỏi bác sĩ phẫu thuật ung thư để được giải đáp về rìa phẫu thuật trong tình huống của bản thân.
 Ở phụ nữ xạ trị sau phẫu thuật cắt bỏ khối u, việc bác sĩ sử dụng rìa cắt phẫu thuật rộng hơn không đồng nghĩa với khả năng ngăn ngừa tái phát cục bộ tốt hơn so với rìa phẫu thuật ung thư vú hẹp hơn.
 Biên độ âm rộng hơn không cải thiện khả năng kiểm soát tại chỗ với ung thư biểu mô ống tại chỗ hoặc ung thư biểu mô xâm lấn khi được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ khối u và xạ trị. Tuy nhiên, sự mơ hồ về độ rộng lề trong những trường hợp trên dẫn đến nguy cơ cắt lại rìa phẫu thuật cao hơn.
 Hiện nay, sinh học khối u mới là yếu tố chính quyết định khả năng tái phát, chứ không phải là vấn đề cắt bỏ ranh giới tùy ý. Nguy cơ tái phát thay đổi tùy theo tình trạng thụ thể hormone và thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì 2 (HER2) ở người.
 Xét nghiệm yếu tố tăng trưởng biểu bì 2 (HER2)
 Các hướng dẫn đồng thuận được thông qua năm 2014 ủng hộ biên độ âm, được định nghĩa là “không có mực trên khối u” (rìa phẫu thuật được cắt bỏ trong quá trình phẫu thuật không có tế bào ung thư)với ung thư biểu mô xâm lấn được điều trị bằng phẫu thuật bảo tồn vú.
 Kể từ đó đã có nhiều tiến bộ trong việc giảm nhu cầu cắt lại rìa phẫu thuật ung thư vú ở những phụ nữ trải qua phẫu thuật bảo tồn vú. Một đánh giá tương tự được thực hiện đối với ung thư biểu mô ống tại chỗ (DCIS) được điều trị bằng cắt bỏ khối u và xạ trị cho thấy biên độ 2 milimet giảm thiểu nguy cơ tái phát tại chỗ, có thể là thứ phát do sự khác biệt trong mô hình tiến triển khối u và việc sử dụng liệu pháp toàn thân so với ung thư xâm lấn.
 Người bệnh, sinh học khối u và các biến số điều trị ảnh hưởng đến nguy cơ tái phát tại chỗ phải được xem xét cùng nhau khi xây dựng kế hoạch điều trị cá nhân hóa.
 Nhiều ca phẫu thuật để đạt được mức rìa cắt phù hợp sẽ gây căng thẳng đáng kể cho người bệnh, tiềm ẩn những bất lợi về mặt thẩm mỹ và tăng chi phí chăm sóc sức khỏe. Khi có những tiến bộ mới trong điều trị ung thư vú cần tiếp tục nghiên cứu khả năng giảm bớt các phương pháp phẫu thuật cũng như giảm gánh nặng điều trị cho người bệnh.
 Các hướng dẫn đã thống nhất “không có tế bào ung thư ở rìa phẫu thuật ung thư vú” là rìa cắt an toàn. Nhờ đó giảm đáng kể việc phải thực hiện phẫu thuật bổ sung sau khi cắt bỏ khối u ban đầu.
 Tại Mỹ, tỷ lệ cắt lại rìa phẫu thuật an toàn ở phụ nữ mắc ung thư vú xâm lấn đã giảm đáng kể (15%). Không có sự khác biệt về tỉ lệ tái phát tại chỗ sau phẫu thuật cho các loại u và các độ rộng diện cắt khác nhau. [1]
 Tỷ lệ tử vong trong 10 năm với DCIS là dưới 1% sau điều trị bảo tồn vú, nhưng tối ưu hóa việc kiểm soát tại chỗ là cần thiết vì 50% trường hợp tái phát là ung thư xâm lấn. Nguy cơ tái phát tại chỗ với nhóm người bệnh này bị ảnh hưởng bởi tuổi tác, mức độ bệnh, triệu chứng, hoại tử, độ rộng rìa phẫu thuật và việc sử dụng liệu pháp điều trị hỗ trợ. [2]
 Nhiều yếu tố quy định chiều rộng lề được chấp thuận, từ không có tế bào ung thư trên rìa phẫu thuật ung thư vú đến kích thước lớn hơn 1 centimet. Không có độ rộng bờ âm tính thống nhất có liên quan đến nguy cơ tái phát tại chỗ thấp ở bệnh nhân DCIS chỉ được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ khối u.
 Cắt lát và cắt rìa để kiểm tra tế bào ung thư
 Nhiều yếu tố quyết định cắt lại rìa phẫu thuật ung thư vú hoặc xạ trị cho DCIS, bao gồm mô hình tiến triển của tổn thương, độ rộng bờ, tuổi của người bệnh, kích thước và mức độ khối u cũng như nguy cơ tái phát của người bệnh.
 Với những phụ nữ chỉ được điều trị bằng phẫu thuật cắt khối u, mục tiêu là loại bỏ tất cả tế bào ung thư để giảm thiểu nguy cơ tái phát. Với những phụ nữ trải qua phẫu thuật cắt bỏ khối u và xạ trị, một giới hạn cụ thể về lượng tế bào ung thư còn sót lại ở mức cận lâm sàng được kiểm soát bằng xạ trị.
 Thạc sĩ bác sĩ Nguyễn Đỗ Thùy Giang, Trưởng khoa Ngoại Vú, Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh TP.HCM (bên phải) đang phẫu thuật cho người bệnh.
 Hỏi bác sĩ để có sự hiểu biết thấu đáo về những rủi ro và nguy cơ tiềm ẩn của từng loại phẫu thuật. Các câu hỏi bao gồm:
 Cần làm gì để có được rìa cắt phẫu thuật rõ ràng sau phẫu thuật?
 Nên làm gì nếu rìa cắt phẫu thuật của tôi có nguy cơ dương tính?
 Sau phẫu thuật bao lâu tôi sẽ nhận được kết quả?
 Tôi có cần điều trị thêm gì sau phẫu thuật không?
 Có bất kỳ biến chứng hoặc tác dụng phụ tiềm ẩn nào liên quan đến loại phẫu thuật này không?
 Có những hạn chế gì sau phẫu thuật không?
 Nếu gặp khó khăn trong việc hiểu hoặc ghi nhớ thông tin, người bệnh nên đi cùng 1 thành viên trong gia đình hoặc bạn bè để ghi chép và đặt câu hỏi thay cho bạn. Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh TP.HCM có đội ngũ chăm sóc khách hàng thực hiện nhiệm vụ hỗ trợ và hướng dẫn người bệnh trong suốt quá trình chẩn đoán và điều trị.
 Việc xác định ranh giới trong phẫu thuật ung thư vú đóng vai trò quan trọng và người bệnh cần nắm rõ điều này. Mục tiêu của việc cắt bỏ khối u là giảm nguy cơ ung thư tái phát trong tương lai. Việc có được rìa phẫu thuật âm tính hoặc rõ ràng, an toàn giúp giảm rủi ro.
 Rìa phẫu thuật ung thư vú dương tính hoặc gần sát được yêu cầu phẫu thuật bổ sung nếu bác sĩ phẫu thuật cảm thấy tất cả các mô ung thư chưa được loại bỏ.
 Khi đã được cắt bỏ khối u, người bệnh sẽ biết biên phẫu thuật của bản thân là âm tính, dương tính hay gần sát. Tiêu chí trên cùng với loại ung thư, giai đoạn và tình trạng hạch bạch huyết giúp bác sĩ chọn phương pháp điều trị tiếp theo hiệu quả nhất.
 Chỉ định điều trị hỗ trợ sau khi có kết quả rìa phẫu thuật ung thư vú
 Chỉ định điều trị hỗ trợ sau khi có kết quả rìa phẫu thuật ung thư vú dựa trên kết quả kiểm tra phần rìa phẫu thuật đã được loại bỏ. Kết quả thường có trong vòng 1 tuần sau khi phẫu thuật. Bác sĩ sẽ trao đổi với người bệnh và xác định sự cần thiết của điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật.
 Bác sĩ giải phẫu bệnh quan sát phần mô được loại bỏ trong quá trình phẫu thuật dưới kính hiển vi và xác định xem phần rìa có chứa tế bào ung thư hay không.
 Kiểm tra mẫu bằng phương pháp cắt vành
 Khoa Ngoại vú BVĐK Tâm Anh TP.HCM quy tụ các bác sĩ giàu kinh nghiệm, liên tục trau dồi các phương pháp điều trị mới trên thế giới giúp chị em tầm soát ung thư vú, các bất thường bẩm sinh hay mắc phải hoặc các bệnh lý tuyến vú khác, để bác sĩ giúp người bệnh lập kế hoạch điều trị toàn diện, hiệu quả và rút ngắn thời gian đáng kể.
 Ngoài ra, Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh TP.HCM cũng liên tục nhập các máy móc, trang thiết bị tân tiến nhằm hỗ trợ bác sĩ trong việc chẩn đoán và điều trị cho người bệnh. Khoa còn lập “CLB bệnh nhân ung thư vú bệnh viện Tâm Anh” giúp người bệnh có thể chia sẻ những khó khăn, lo lắng với những người bệnh cùng hoàn cảnh.
 Đánh giá rìa phẫu thuật ung thư vú là quá trình kết hợp các bác sĩ hình ảnh học, bác sĩ lâm sàng và bác sĩ giải phẫu bệnh nhằm đạt rìa phẫu thuật an toàn tuyệt đối, giúp kế hoạch điều trị ung thư vú chuẩn mực hơn, tiết kiệm hơn và đạt thẩm mỹ tối đa. Do đó, người bệnh nên làm theo chỉ định của bác sĩ để không phải thực hiện phẫu thuật nhiều lần, tiết kiệm chi phí cũng như đảm bảo an toàn cho người bệnh.