Bệnh tăng huyết áp: Phân loại và cách điều trị

Bài viết được viết bởi BSCK II Nguyễn Quốc Việt, Khoa Khám bệnh & Nội khoa, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Đà Nẵng Tăng huyết áp là căn bệnh rất nguy hiểm, ảnh hưởng đến sức khỏe tim mạch thậm chí là tử vong nếu không được kiểm soát, điều trị tốt. Cách điều trị tích cực nhất là sử dụng thuốc theo chỉ định của bác sĩ. Tùy vào tình trạng bệnh mà bác sĩ sẽ chỉ định loại thuốc và liều lượng khác nhau.
 1. Định nghĩa và phân loại tăng huyết áp
 Huyết áp có liên quan đến các biến cố tim mạch, thận và tử vong, xảy ra liên tục. Tăng huyết áp được định nghĩa khi mức huyết áp điều trị cho thấy có lợi một cách rõ ràng so với nguy cơ có hại qua các kết quả của các thử nghiệm lâm sàng.Mặc dù có nhiều chứng cứ mới nhưng cần tiếp tục nghiên cứu đánh giá để có một sự thay đổi trong định nghĩa và phân loại. Hội Tim Mạch Việt Nam và Phân Hội Tăng huyết áp Việt Nam (2018) vẫn dùng định nghĩa và phân loại tăng huyết áp theo khuyến cáo 2015. Chẩn đoán tăng huyết áp khi đo huyết áp tại phòng khám có HATT ≥ 140 mmHg và/hoặc HATTr ≥90 mmHg.Bảng 1: Định nghĩa và phân độ tăng huyết áp theo mức huyết áp đo tại phòng khám, liên tục và tại nhà (mmHg)    HA Tâm Thu  HA Tâm Trương  HA Phòng Khám ≥140 và/hoặc ≥90  HA liên tục (ambulatory)     Trung bình ngày (hoặc thức) ≥ 135 và/hoặc ≥ 85  Trung bình đêm (hoặc ngủ) ≥ 120 và/hoặc ≥70  Trung bình 24 giờ ≥130 và/hoặc ≥80  Huyết áp đo tại nhà trung bình ≥135 và/hoặc ≥85   2. Mục tiêu và chiến lược điều trị tăng huyết áp theo ESC/ESH 2018
 2.1. Mục tiêu điều trị tăng huyết áp theo ESC/ESH 2018
 Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của châu Âu 2018 đã hạ mức huyết áp mục tiêu chung còn 130/80 mmHg như hướng dẫn điều trị của ACC/AHA 2017. Ngoài ra, ESC/ESH cũng đã đưa ra khoảng mục tiêu huyết áp thay vì chỉ có giới hạn trên như các hướng dẫn trước đó cho cả HATT và HATTr nhằm tránh hạ huyết áp quá mức.HATT mục tiêu là ≤130 mmHg nếu dung nạp được nhưng ≥120 mmHg và 130-139 mmHg đối với bệnh nhân ≥65 tuổiHATTr mục tiêu là 70-79 mmHg cho tất cả bệnh nhân.     Chỉ số huyết áp của người trưởng thành là dưới 120/80 mmHg  2.2 Chiến lược dùng thuốc trong điều trị tăng huyết áp
 Điều trị tăng huyết áp bằng thuốc là chiến lược hiệu quả nhất để giảm huyết áp và nguy cơ tim mạch có liên quan. Tuy nhiên, tỉ lệ bệnh nhân kiểm soát được huyết áp vẫn còn thấp (thường <50% số bệnh nhân được điều trị), tình trạng này càng trở nên khó khăn hơn trong bối cảnh các hướng dẫn mới có xu hướng hạ mục tiêu huyết áp.Hướng tiếp cận điều trị theo bậc thang “truyền thống” thường dẫn đến việc quá nhiều bệnh nhân được chỉ định đơn trị liệu – thường không có hiệu quả, kiểm soát huyết áp kém.Hầu hết bệnh nhân cần được điều trị bằng phối hợp thuốc. Tuy nhiên, nhược điểm của phương pháp này là việc sử dụng nhiều viên thuốc khác nhau dẫn đến tuân thủ điều trị kém.     Người bệnh cần tuân thủ chỉ định, liều lượng thuốc điều trị tăng huyết áp mà bác sĩ kê đơn  Giải pháp cho vấn đề này là sử dụng viên phối hợp nhiều hoạt chất. Ưu điểm:Khởi đầu nhanh, dung nạp tốt và kiểm soát huyết áp hiệu quả hơn.Bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt hơn.Hướng tiếp cận điều trị dùng thuốc thực tế và đơn giản, giảm gánh nặng về chi phí.
 2.3 Các khuyến cáo điều trị dùng thuốc
 Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp chính1/ Nhóm ức chế men chuyển angiotensin (ACEI hay dùng như captopril, enalapril, lisinopril, quinapril, perindopril..),2/ Ức chế thụ thể angiotensin (ARB hay dùng như candesartan, telmisartan, losartan, irbesartan, valsartan, ..),3/ Chẹn kênh calci (CCB như lercardipine, amlodipine, nifedipine, felodipine..)4/ Lợi tiểu (thiazide và lợi tiểu giống thiazide như chlorthalidone và indapamide)5/ ức chế beta (BB- như propranolol, atenolol, metoprolol, carvedilol, nebivolol..)Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp đã được chứng minh có hiệu quả trong việc hạ huyết áp và các biến cố tim mạch trong các nghiên cứu RCT và được chỉ định chính trong điều trị.     Một số thuốc lợi tiểu được sử dụng giúp điều trị bệnh tăng huyết áp  Hầu hết bệnh nhân được khuyến cáo phối hợp thuốc khi điều trị khởi đầu, trong đó các phối hợp được ưu tiên bao gồm: ACEI hoặc ARB phối hợp với CCB như coveram (amlodipine + perindopril), twynsta, exforge (amlodipine + valsartan ) hoặc với thuốc lợi tiểu như atasart-H (candesartan + hypochlorothiazide), zestoretic (lisinopril + hypochlorothiazide ). Ngoài ra, cũng có thể phối hợp khác trong 5 nhóm thuốc chính. IACác thuốc chẹn beta được khuyến cáo phối hợp với các thuốc trong 5 nhóm thuốc chính nếu bệnh nhân có tình trạng bệnh phù hợp như đau thắt ngực, sau nhồi máu cơ tim, suy tim hoặc kiểm soát nhịp tim. IABắt đầu điều trị tăng huyết áp với phối hợp 2 thuốc, ưu tiên dạng phối hợp trong 1 viên, ngoại trừ những những bệnh nhân lớn tuổi, sức khỏe yếu và bệnh nhân tăng huyết áp độ 1 có nguy cơ thấp (HATT <150 mmHg). IBNếu bệnh nhân không kiểm soát được huyết áp với phối hợp 2 thuốc, khuyến cáo điều trị với phối hợp 3 thuốc: ACEI/ARB + CCB + thuốc lợi tiểu thiazide/lợi tiểu giống thiazide, ưu tiên dạng phối hợp trong 1 viên như ACEI, CCB và lợi tiểu như triplexam ( perindopril + amlodipine + indapamide) hay exforge HCT (valsartan + amlodipine + hypochlorothiazide). IANếu bệnh nhân không kiểm soát được huyết áp với phối hợp ba thuốc, thêm spironolactone hoặc các thuốc lợi tiểu khác nếu không dung nạp spironolactone (amiloride hoặc thuốc lợi tiểu khác liều cao hơn) hoặc thuốc chẹn beta hoặc chẹn alpha. IBKhông khuyến cáo phối hợp hai thuốc thuộc nhóm ức chế hệ renin angiotensin. IIIA.
 3. Kết luận
 Chẩn đoán và phân loại tăng huyết áp khi huyết áp phòng khám ≥140/90 mmHg không thay đổi so với khuyến cáo 2015.Xác định mục tiêu điều trị tăng huyết áp là giảm bệnh suất và tử suất tim mạch và tử vong chung.Đích huyết áp cần đạt chung là <140/90mmHg nhưng dung nạp tốt cần đích <130/80mmHg, xem xét ranh giới đích bảo đảm hạ huyết áp thấp ở mức an toàn.Xác định 5 nhóm thuốc chính LT, ƯCMC, CTTA, CKCa, CB đều có hiệu quả. Chiến lược điều trị một viên thuốc cố định liều với kết hợp hai hoặc ba thuốc để cải thiện kiểm soát HA, cải thiện sự tuân thủ điều trị với ưu tiên điều trị ban đầu kết hợp 2 thuốc cố định liều ngay trong đa số bệnh nhân tăng huyết áp.Phác đồ điều trị đơn giản hóa với ưu tiên dùng ƯCMC/CTTA + CKCa và/hoặc lợi tiểu thiazide/thiazides like cố định liều như là chiến lược cốt lõi điều trị cho hầu hết bệnh nhân, CB cho khi có những chỉ định đặc hiệu.Phát hiện sự tuân thủ kém, chú ý các rào cản và các chiến lược cải thiện kiểm soát theo dõi huyết áp.Khuyến cáo chỉ là một hướng dẫn. Trong quản lý bệnh nhân tăng huyết áp vẫn chính là sự thẩm định lâm sàng và khả năng đáp ứng điều trị phải theo từng cá nhân hóa là then chốt.     Điều trị bệnh tăng huyết áp nhằm ngăn ngừa các bệnh về tim mạch