Chẩn đoán và điều trị viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng

Bài viết bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park Viêm tụy cấp là biến chứng nghiêm trọng thường gặp nhất sau ERCP. Nhận biết sớm và xử trí thích hợp các tác dụng phụ tiềm ẩn là điều cần thiết để giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong liên quan. Đặc biệt, việc chẩn đoán viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng muộn có thể gây tử vong.
 1.Chẩn đoán viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng
 Hầu hết bệnh nhân bị viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng đều có khởi phát cấp tính là đau bụng vùng thượng vị dữ dội và dai dẳng và ở khoảng 50% bệnh nhân, cơn đau lan ra sau lưng. Khoảng 90% bệnh nhân buồn nôn và nôn có thể kéo dài trong vài giờ. Bệnh nhân viêm tụy cấp nặng có thể khó thở do viêm cơ hoành thứ phát sau viêm tụy, tràn dịch màng phổi hoặc hội chứng suy hô hấp cấp, và 5% đến 10% bệnh nhân viêm tụy cấp nặng có thể bị bệnh không đau và hạ huyết áp không rõ nguyên nhân. Để xác nhận chẩn đoán, có thể cần bằng chứng X quang với chụp cắt lớp vi tính, nhưng các xét nghiệm sinh hóa thường được sử dụng hơn, vì chúng có giá thành rẻ và nhạy. Chẩn đoán sớm viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng là rất quan trọng vì chẩn đoán muộn có thể gây tử vong.1.1. Enzyme tuyến tụyChẩn đoán viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng có thể phức tạp, vì tình trạng tăng men tụy là phổ biến sau khi khám, nhưng nhìn chung không liên quan đến viêm tụy lâm sàng.Không có sự nhất trí trong các tài liệu về thời gian lý tưởng sau khi kiểm tra để yêu cầu nồng độ amylase huyết thanh và ý nghĩa thực sự của chúng. Hai nghiên cứu tiền cứu bao gồm 263 và 886 bệnh nhân cho thấy mức amylase sau ERCP trong 4 giờ tỏ ra hữu ích trong việc dự đoán viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng. Các tác giả đề nghị rằng bệnh nhân nên nhịn ăn trong 12 giờ tiếp theo và phân tích amylase nên được yêu cầu cho tất cả các bệnh nhân.Ở những bệnh nhân nghi ngờ viêm tụy, mức độ và tốc độ tăng men tụy có thể là một cách để phân biệt bệnh nhân bị viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng với những bệnh nhân bị đau do các nguyên nhân khác. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng bệnh nhân viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng thường có nồng độ amylase huyết thanh cao hơn năm lần giới hạn trên của mức bình thườngBệnh nhân đang trải qua một thủ thuật chẩn đoán với thuốc cản quang của ống tụy chính nên được nhập viện nếu mức amylase trong 4 giờ lớn hơn 2,5 lần giới hạn tham chiếu trên. Những bệnh nhân chưa trải qua một thủ thuật chẩn đoán với thuốc cản quang của ống tụy nên được nhập viện nếu mức amylase trong 4 giờ lớn hơn năm lần giới hạn trên của mức bình thường. Mức amylase sau ERCP trong 4 giờ rất hữu ích trong việc dự đoán viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng trong hai nghiên cứu tiền cứu bao gồm 263 và 886 bệnh nhân.     Bệnh nhân có nồng độ amylase huyết thanh cao hơn mức bình thưởng có thể là dấu hiệu viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng  1.2. Chẩn đoán phân biệtKhông phải tất cả bệnh nhân bị đau sau ERCP đều bị viêm tụy. Các nguyên nhân khác gây ra đau bụng sau ERCP bao gồm khó chịu do không khí và thủng.Ở những bệnh nhân khó chịu do bơm khí, cơn đau nói chung không nghiêm trọng như khi gặp viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng và nồng độ men tụy có thể bình thường hoặc tăng cao, do men tụy tăng cao ở hầu hết bệnh nhân sau ERCP. Nếu lipase huyết thanh nhỏ hơn ba lần giới hạn trên của mức bình thường thì không có khả năng xảy ra viêm tụy (độ đặc hiệu từ 85 đến 98%).Tuy nhiên, cần lưu ý rằng amylase và lipase bắt đầu tăng vài giờ sau khi bắt đầu viêm tụy; do đó, các xét nghiệm máu được thực hiện ngay sau ERCP có thể cho kết quả âm tính giả. Nếu nghi ngờ lâm sàng về viêm tụy cao, các xét nghiệm nên được lặp lại ít nhất 4-6 giờ sau ERCP.Bệnh nhân thủng tạng sau ERCP có thể bị đau bụng lan tỏa, chướng bụng, nhịp tim nhanh, sốt và tăng bạch cầu. Các triệu chứng có thể xuất hiện ngay sau khi khám hoặc vài giờ sau đó. Nhiều triệu chứng thủng trùng với triệu chứng của viêm tụy cấp và nếu nghi ngờ thủng, nên chụp cắt lớp ổ bụng ngay lập tức để đánh giá trong và sau phúc mạc.
 2. Điều trị viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng
 Hầu hết những bệnh nhân phát triển viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng cần nhập viện được xếp vào loại nhẹ. Trong những trường hợp nghiêm trọng, có thể cần nhập viện chăm sóc đặc biệt. Điều trị ban đầu nên tập trung vào những điều sau:Kiểm soát cơn đauĐiều này thường biểu hiện bằng đau bụng và phải là một trong những trụ cột chính trong điều trị, vì nếu không kiểm soát được nó có thể dẫn đến tình trạng huyết động không ổn định. Vẫn còn nhiều tranh cãi trong việc sử dụng opioid như morphin vì nó đã được chứng minh là làm tăng áp lực trong cơ vòng Oddi, nhưng không có dữ liệu lâm sàng cho thấy điều này đã dẫn đến tình trạng viêm tụy tồi tệ hơn. Chỉ định sử dụng: Meperidine, fentanyl, và morphine. Cần đặc biệt chú ý đối với những bệnh nhân bị mất nước hoặc không được truyền đủ lượng nước vì giảm thể tích tuần hoàn và cô đặc máu có thể gây đau do thiếu máu cục bộ và tăng nhiễm toan lactic.Thay thế dịchThay thế dịch là một trong những hạng mục chính trong điều trị bệnh nhân viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng. Việc sử dụng các dung dịch tinh thể, chủ yếu là Ringer Lactate, từ 5 đến 10 mL / kg / h được khuyến cáo ở bệnh nhân mà không có hạn chế. Ở những bệnh nhân nặng, có huyết động không ổn định, nên dùng 20 mL / kg trong 30 phút, sau đó là 3 mL / kg / h trong 8 đến 12 giờ tiếp theo Chăm sóc và theo dõiVì tình trạng của những bệnh nhân này có thể xấu đi trong 24 giờ tới, nên theo dõi họ trong ít nhất 48 giờ. Việc giám sát này bao gồm các dấu hiệu quan trọng, lượng nước tiểu, chất điện giải và đường huyết.Thuốc kháng sinhThuốc kháng sinh dự phòng không được khuyến cáo ở bệnh nhân viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng, bất kể loại hoặc mức độ nghiêm trọng của bệnh. Thuốc kháng sinh chỉ nên được sử dụng cho khoảng 20% ​​bệnh nhân bị nhiễm trùng ngoài tụy.Dinh dưỡngNên nhịn ăn cho tất cả bệnh nhân viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng. Thời gian để bắt đầu lại cho ăn uống phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của viêm tụy.     Bệnh nhân Điều trị viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng cần phải nhịn ăn  3. Phòng ngừa viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng
 Một số biện pháp nhất định có thể làm giảm tỷ lệ mắc viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng :Đào tạo đầy đủ và kinh nghiệm của các bác sĩ nội soi và phụ tá;Sử dụng các kỹ thuật có dây hướng dẫn guidewire để thông vào đường mật;Giảm thiểu số lần thông nhú;Đặt stent dự phòng tuyến tụy ở những bệnh nhân có nguy cơ mắc viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng cao;Đặt stent tụy dự phòng ở những bệnh nhân cần đặt guidewire ở ống dẫn tụy để thông vào đường mật (kỹ thuật double guidewire);Thông vào ống mật có chọn lọc nếu không cần đánh giá ống tụy;Giảm thiểu thể tích thuốc cản quang được tiêm vào ống tụy, nếu cần;Sử dụng cẩn thận dòng điện đốt trong quá trình cắt cơ vòng;Bệnh nhân có nguy cơ cao nên trải qua ERCP tại các trung tâm chuyên khoa.