Điều trị và chăm sóc trẻ sốt rét

Bài viết bởi Bác sĩ CKII Phạm Thị Vân Hạnh - Trung tâm Nhi - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City. Sốt rét (SR) là bệnh truyền nhiễm do ký sinh trùng (KST) Plasmodium gây nên, bệnh lây truyền chủ yếu do muỗi Anopheles đốt người bệnh rồi truyền cho người lành. KST sống trong hồng cầu, gây bệnh cảnh điển hình là cơn sốt rét có chu kỳ kèm theo gan, lách to, thiếu máu, bệnh có biến chứng nặng, tổn thương não, suy thận, suy gan, đái huyết cầu tố, truỵ tim mạch gây tử vong.
 1. Các yếu tố tăng khả năng lây truyền bệnh sốt rét
 Bệnh sốt rét lan truyền tự nhiên phải đủ 3 yếu tố:Tác nhân gây bệnh: Ký sinh trùng gây bệnh sốt rét có 5 loài: lasmodium: Plasmodium falciparum, P.vivax, P.malariae, P.ovale và P.knowlesi. Trong đó, P.knowlesi là chủng loài ký sinh trùng gây bệnh sốt rét từ khỉ truyền sang người có ở Đông Nam Á, tại Việt Nam đã xác định có ở một số vùng rừng núi miền Trung (Khánh Hòa, Quảng Trị...).Trung gian truyền bệnh sốt rét: Do muỗi Anopheles. Tại Việt Nam có 2 vectơ chính là An.minimus, An.dirus và 5 véc tơ phụ.Khối cảm thụ: Con người nơi ở và nghề nghiệp dễ sốt rét, biểu hiện bệnh phụ thuộc tình trạng miễn dịch đặc hiệu với từng giai đoạn phát triển của ký sinh trùng gây bệnh sốt rét trong cơ thể người.Điều trị sốt rét khó do ký sinh trùng gây bệnh sốt rét đã kháng với hầu hết các thuốc sốt điều trị.
 2. Biểu hiện bệnh sốt rét
 2.1 Biểu hiện lâm sàng giai đoạn khởi phátBiểu hiện lâm sàng giai đoạn khởi phát sốt rét đa dạng, người bệnh thường bị sốt cao, nhức đầu, đau mỏi toàn thân, chán ăn, tiểu sẫm màu. Trẻ em thường không điển hình (sốt liên tục, chướng bụng, rối loạn tiêu hóa, tiêu chảy, nôn, li bì, mê sảng, sụt cân nhanh - thể giả thương hàn). Phụ nữ có thai dễ bị sẩy thai.2.2 Giai đoạn toàn phátBiểu hiện cơn sốt rét điển hình 3 giai đoạn:Giai đoạn rét run: Sau tiền triệu: Ớn lạnh, rùng mình, run tay chân, trẻ bắt đầu rét run dữ dội, kéo dài 1-2 giờ, da tái, môi tím, chi lạnh, mạch nhanh, lách to ra, đái nhiều.Giai đoạn sốt nóng: Kéo dài 2-4 giờ, sốt cao 39-40oC, da nóng, mắt xung huyết, nhức đầu, đau cơ, đau lưng, đau bụng, buồn nôn, tiểu ít, mạch nhanh, nhịp thở nhanh... sau đó sốt giảm dần. Có thể có biến chứng nặng suy gan, suy thận, co giật, thiếu máu nặng...Giai đoạn vã mồ hôi: Sốt hạ dần, ra mồ hôi nhiều, khát nước, sau dễ chịu dần.Cơn sốt rét có tính chất chu kỳ:P. ovale và P. Vivax: cách mỗi 48 giờ;P. Malariae: Cách mỗi 72 giờ;P. Falciparum: cơn hàng ngày2.3 Biểu hiện cơn sốt rét không điển hìnhBiểu hiện cơn sốt rét thường không điển hình khi nhiễm lần đầu (sốt rét tiên phát), khi sốt rét có nhiễm trùng khác kèm theo hoặc ở trẻ nhỏ 6 tháng đến 4 tuổi: thường không rét run, hay co giật khi sốt cao, có rối loạn tiêu hóa, thiếu máu nhanh, lách to nhanh, hạ đường huyết, tăng men gan, suy thận cấp..Biểu hiện kèm theo sốt rét: Lách to, thiếu máu tăng nhanh sau mỗi một cơn sốt, vàng da khi có tan huyết dữ dội, có thể đái huyết sắc tố. Gan to, da sạm, chậm phát triển thể chất...     Biểu hiện cơn sốt rét thường không điển hình khi nhiễm lần đầu  3. Chẩn đoán sốt rét
 Dựa vào 3 yếu tố cơ bản là: Dịch tễ, lâm sàng, xét nghiệm tìm ký sinh trùng sốt rét3.1 Dịch tễSống ở vùng sốt rét lưu hành núi rừng miền Đông Nam Bộ, Tây Nguyên) hoặc đã mắc sốt rét trong 6 tháng gần đây. Người mới vào vùng SR, cần lưu ý thời gian từ khi vào đến khi xuất hiện cơn sốt đầu tiên. Thời gian ủ bệnh của P. Falciparum là 9–14 ngày; P. Vivax là 12–17 ngày (tối đa 6 tháng); Ovale là 16–18 ngày; P. Malariae là 18–40 ngày.3.2 Lâm sàngTrường hợp sốt rét lâm sàng: Phải đủ 4 tiêu chuẩnCó cơn sốt điển hình hoặc không điển hình hoặc có sốt trong 3 ngày gần đâyKhông tìm thấy các nguyên nhân gây sốt khácĐã hoặc đang ở vùng SR lưu hành trong 14 ngày hoặc tiền sử SR trong 2 năm gần đâyCó đáp ứng với thuốc điều trị sốt rét.3.3 Xét nghiệm tìm ký sinh trùng sốt rétXác định ca bệnh sốt rét:SR chưa biến chứng/sốt rét thường: Chưa có dấu hiệu nặng và có đủ 3 yếu tố: Dịch tễ + Lâm sàng cơn sốt điển hình 3 giai đoạn hoặc không điển hình (sốt liên tục hoặc dao động hay gặp ở trẻ em, sốt rét lần đầu) và những dấu hiệu khác (thiếu máu, gan lách to) + xét nghiệm có ký sinh trùng sốt rét thể vô tính hoặc RDTs phát hiện kháng nguyên sốt rét hoặc PCR dương tínhSR biến chứng/SR ác tính, SR biến chứng nặng: Xảy ra khi nhiễm P. falciparum hoặc phối hợp có P. falciparum. Nhiễm P. vivax hoặc P. knowlesi đơn thuần cũng có gây sốt rét ác tính khi kháng chloroquin. Cần lưu ý dấu hiệu dự báo SR ác tính: Rối loạn ý thức (li bì, cuồng sảng, vật vã ...); sốt cao liên tục; rối loạn tiêu hóa (nôn, tiêu chảy, đau bụng cấp); đau đầu dữ dội; mật độ KST cao (P. falciparum ++++ hoặc ≥ 100.000 KST/μl máu); thiếu máu nặng.Các biểu hiện nặng có thể gặp trong sốt rét ác tính do P.falciparum: Rối loạn ý thức; hôn mê; mệt lả; co giật trên 2 cơn/24 giờ. Suy hô hấp cấp: khó thở, SpO2 < 92%, rối loạn nhịp thở, phù phổi cấp, suy tuần hoàn hoặc sốc: mạch nhanh, nhỏ, khó bắt. Huyết áp <90 mmHg hoặc giảm 20 mmHg so với HA bình thường theo tuổi của trẻ em, lạnh chi, thiểu niệu. Suy thận cấp: nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ (ở cả người lớn và trẻ em). Vàng da niêm mạc. Chảy máu tự nhiên (dưới da, trong cơ, chảy máu tiêu hóa) hoặc tại chỗ tiêm, hoặc bị chảy máu kéo dài; đại tiện phân đen hoặc nôn ra máu.Xét nghiệm: Mật độ KST: >10% hồng cầu nhiễm P. Falciparum; hạ đường huyết; toan chuyển hóa; thiếu máu nặng; nước tiểu có hemoglobin (đái huyết cầu tố); tăng Lactate máu >4 mmol/l; creatinin máu > 3mg% (> 265 μmol/l) hoặc ure máu > 20mmol/l; XQ phổi có hình mờ 2 rốn phổi và đáy phổi; bilirubin huyết thanh > 50 μmol/l (3mg/dl).SR ác tính ở trẻ em lưu ý: Thiếu máu nặng, hôn mê, co giật, hạ đường huyết, suy hô hấp, toan chuyển hóa. SR ác tính ở phụ nữ có thai hay hạ đường huyết hoặc sảy thai, sinh non.Xét nghiệm phát hiện ký sinh trùng sốt rét trong máu: Tiêu bản giọt máu đầu ngón tay, nhuộm giemsa giọt dày và giọt dàn mỏng để tìm và phân loại ký sinh trùng sốt rét (chẩn đoán xác định). Nếu xét nghiệm lần đầu âm tính cần làm thêm 3 lần, cách nhau 8 giờ khi đang sốt.     Sốt rét ác tính ở trẻ em cần lưu ý những triệu chứng như hôn mê, co giật  4. Điều trị sốt rét
 4.1 Nguyên tắcPhát hiện và điều trị sớm. Chọn đúng thuốc và đủ liều theo phác đồ.Điều trị phối hợp artemisinin (ACTs) để hạn chế kháng thuốc và tăng hiệu lực.Kết hợp điều trị cắt cơn với điều trị tiệt căn. Kết hợp điều trị đặc hiệu, điều trị triệu chứng, chăm sóc, nâng cao thể trạng.Sốt rét ác tính phải chuyển khoa hồi sức, theo dõi và hồi sức tích cực4.2 Điều trị sốt rét chưa biến chứng (theo quyết định số 4845/QĐ-BYT ngày 8 /9/2016)Thuốc sốt rét theo nhóm người bệnh và chủng loại ký sinh trùng sốt rét:
 (1) DHA(Dihydroartemisinin)-PPQ (Piperaquin phosphat): Biệt dược là CV Artecan, Arterakine.4.3 Dựa vào chẩn đoán để lựa chọn thuốc điều trị phù hợpĐiều trị ưu tiên (First line) theo hướng dẫnNếu điều trị thất bại cần xét nghiệm lại và xem xét điều trị theo phác đồ Điều trị thay thế (Second line):Tại vùng có SR P. Falciparum kháng thuốc: Người nhiễm P. falciparum hoặc phối hợp có P. falciparum đều điều trị phác đồ SR chống kháng:Chú ý không điều trị Primaquin cho phụ nữ có thai, trẻ em dưới 6 tháng tuổi và người thiếu men G6PD; không điều trị DHA-PPQ cho phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu.4.4 Điều trị sốt rét biến chứng (sốt rét ác tính)Kết hợp điều trị đặc hiệu và điều trị hỗ trợ:Điều trị đặc hiệu ưu tiên (First line): Artesunat tiêm đến khi bệnh nhân tỉnh chuyển sang uống thuốc DHA-PPQ 3 ngày. Trẻ em < 20kg liều là 3mg/kg.Điều trị thay thế Second line): + Quinin dihydrochloride: tiêm hoặc truyền tĩnh mạch liều 20mg/kg cho 8 giờ đầu, sau đó 10 mg/kg cho mỗi 8 giờ tiếp đến khi tỉnh thì chuyển sang uống Quinin sunfat + Doxycyclin Cho đủ 7 ngày hoặc DHA-PPQ liều 3 ngày.Chú ý không dùng Artemether cho phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu, khi dùng Quinin đề phòng hạ đường huyết và trụy tim mạch do truyền nhanh.4.5 Điều trị hỗ trợHạ nhiệt: Chườm mát + thuốc nếu sốt ≥ 38°5C với trẻ em hoặc ≥ 39°C với người lớn, chỉ dùng acetaminophen (Paracetamol) liều 10- 15mg/kg/lần, 4 lần trong 24 giờ.Cắt cơn co giật: Diazepam 0,1-0,2 mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm hoặc bơm vào hậu môn (0,5-1,0 mg/kg). Tiêm nhắc lại liều trên nếu còn cơn co giật, thận trọng khi trẻ < 1 tuổi.Xử trí sốc: Đo CVP, duy trì CVP không quá 6,5 cm H2O sử dụng thuốc vận mạch Noradrenalin hoặc Dopamin - duy trì huyết áp tâm thu > 90 mmHg. Trường hợp trẻ em có sốc xử trí thuốc vận mạch, bảo đảm huyết áp tâm thu theo lứa tuổi. Sử dụng thêm kháng sinh phổ rộng phòng nhiễm khuẩn và nên cấy máu trước khi dùng.Xử trí suy hô hấp: đặt Canule miệng họng; hút đờm rãi; nằm đầu cao 30°- 45°; đặt ống thông dạ dày; thở oxy 4-6 lít/phút duy trì SpO2 > 92%;. nếu hôn mê Glasgow ≤ 10 điểm thì đặt ống nội khí quản, thở máy, nếu tổn thương phổi nặng thì thở máy theo ARDS; dùng kháng sinh khi có bội nhiễm, hạn chế mở khí quản và dùng thuốc ức chế hô hấpXử trí suy thận cấp: trường hợp suy thận cấp thể vô niệu hoặc thiểu niệu cần hạn chế truyền dịch và duy trì cân bằng lượng nước vào như sau:
 Nếu có toan chuyển hóa (HCO3- < 15 mmol/l): truyền Natri bicarbonat 1,4%.Nếu HA > 90 mmHg, nước tiểu < 0,5ml/kg cân nặng cần dùng thêm Furosemid từ 40 mg - 80mg tiêm tĩnh mạch, theo dõi đáp ứng của thận và điều chỉnh dịch truyền và duy trì nước tiểu 80-100 ml/giờ, nếu vẫn không có kết quả thì phải lọc máu.Chỉ định lọc máu khi nước tiểu 24 giờ < 500 ml sau khi đã được bù dịch đủ và dùng thuốc lợi tiểu hoặc người bệnh có phù hoặc đe dọa phù phổi cấp hoặc có một trong các tiêu chuẩn sau: Creatinin máu > 500 μmol/l, kali máu > 6 mmol/l, pH < 7,25 mà không điều chỉnh được bằng Bicacbonat; Lactac máu > 5 mmol/l. Khoảng cách lọc máu hàng ngày hay cách ngày phụ thuộc mức độ thừa dịch, tình trạng của người bệnh.Xử trí thiếu máu do huyết tán hoặc xuất huyết: Truyền hồng cầu khối khi Hematocrit < 20% hoặc hemoglobin < 7g/dl.Xử trí hạ đường huyết: Duy trì ăn qua ống thông dạ dày liên tục hoặc nhiều bữa. Nếu hạ đường huyết: tiêm tĩnh mạch chậm 30-50 ml Glucose ưu trương 20% (trẻ em 1-2 ml/kg), sau đó truyền duy trì Glucose 10% liên tục 24 giờ tránh hạ đường huyết tái phát, ngược lại nếu tăng đường máu >10 mmol/l thì truyền insulin tĩnh mạch liên tục liều thấp 1-2 đơn vị/giờ (duy trì đường huyết khoảng 8-10 mmol/l).Xử trí đái huyết cầu tố: Cần hỏi kỹ bệnh sử, các loại thuốc mới dùng, xét nghiệm máu tìm KSTSR và thử nước tiểu tìm hemoglobin, số lượng hồng cầu nhiều lần (trong đái huyết cầu tố số lượng hồng cầu giảm rất nhanh) và xét nghiệm G6PD nếu có điều kiện.Xử trí truyền Natri clorua 0,9% và các dịch khác duy trì lượng nước tiểu ≥ 2500 ml/24 giờ, 10-12 ml/kg/24 giờ với trẻ em; truyền khối hồng cầu khi Hematocrit < 25% hoặc hemoglobin < 7g/dl, nếu đang dùng Primaquin hoặc Quinin mà xuất hiện đái huyết cầu tố thì ngừng ngay thuốc và thay bằng thuốc SR khác, nếu suy thận thì xử trí như SR ác tính.Lưu ý: Đái huyết cầu tố thường gặp trên người thiếu G6PD, khi gặp các tác nhân như thuốc, nhiễm khuẩn và một số loại thức ăn.Điều chỉnh rối loạn nước điện giải, kiềm toan: Cân hàng ngày + tính lượng dịch vào-ra. + Nếu có dấu hiệu mất nước: giảm đàn hồi da, môi khô, mạch nhanh, huyết áp hạ, giảm độ căng nước tiểu ít: truyền dịch đẳng trương không quá 2,5 lít/ngày với người lớn và 20ml/kg trong 1-2 giờ đầu đối với trẻ em + xét nghiệm điện giải đồ, huyết áp, nước tiểu. Nếu toan huyết (HCO3- <15 mmol/l): truyền natri bicarbonat 1,4% + theo dõi khí máu .Chú ý xác định thiểu niệu, vô niệu bằng cách đo lượng dịch thải ra (nước tiểu, chất nôn...) và lượng dịch đưa vào. Cần thận trọng việc bù nước để tránh phù phổi cấp (đặc biệt đối với người bệnh suy thận), theo dõi huyết áp, áp lực tĩnh mạch.
 5. Theo dõi điều trị
 5.1 Lâm sàngNếu bệnh diễn biến nặng hoặc trong 3 ngày điều trị vẫn sốt hoặc tình trạng bệnh xấu đi và còn ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) thì dùng thuốc điều trị thay thế.Nếu bệnh diễn biến nặng hơn hoặc trong 3 ngày điều trị mà người bệnh vẫn sốt hoặc tình trạng bệnh xấu đi và không còn ký sinh trùng sốt rét – cần tìm nguyên nhân khác.Nếu người bệnh bị nôn trong vòng 30 phút sau khi uống thuốc, thì phải uống liều khác thay thế hoặc dùng thuốc dạng tiêm.5.2 Theo dõi ký sinh trùngLấy lam máu kiểm tra KSTSR hàng ngày.Chỉ cho người bệnh ra viện khi kết quả soi lam âm tính.
 6. Phòng bệnh     Diệt muỗi, tránh để muỗi đốt là cách phòng bệnh đơn giản và hiệu quả  Điều trị dự phòng sốt rét: Chỉ định cho những người chưa có miễn dịch đi vào vùng sốt rét. Chỉ dùng 3-6 tháng đầu kể từ khi vào vùng sốt rét.Diệt muỗi, tránh để muỗi đốt.Khi phát hiện bệnh nhân có các biểu hiện của tình trạng sốt rét cần khẩn trương đưa bệnh nhân đến cơ sở y tế gần nhất để được điều trị kịp thời, tránh các biến chứng nguy hiểm cho bệnh nhân.Khoa nhi tại hệ thống Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là địa chỉ tiếp nhận và thăm khám các bệnh lý mà trẻ sơ sinh cũng như trẻ nhỏ dễ mắc phải: sốt virus, sốt vi khuẩn, viêm tai giữa, viêm phổi ở trẻ,... Với trang thiết bị hiện đại, không gian vô trùng, giảm thiểu tối đa tác động cũng như nguy cơ lây lan bệnh. Cùng với đó là sự tận tâm từ các bác sĩ giàu kinh nghiệm chuyên môn với các bệnh nhi, giúp việc thăm khám không còn là nỗi trăn trở của các bậc cha mẹ.   Hướng dẫn đo nhiệt độ đúng cách cho trẻ