Dịch tễ học và cơ chế bệnh sinh bệnh viêm ruột sau khi ghép thận

Bài viết của Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park Các biến chứng đường tiêu hóa thường gặp sau khi ghép thận, và chúng có phổ lâm sàng rộng, thay đổi từ tiêu chảy đến bệnh viêm ruột sau ghép thận (IBD). Ức chế miễn dịch mãn tính có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng sau ghép và chấn thương liên quan đến thuốc và cũng có thể là nguyên nhân gây ra bệnh viêm ruột ở những người tái ghép thận mặc dù đã ức chế miễn dịch.Việc phân biệt các dạng khác nhau của viêm đại tràng sau ghép là một thách thức, vì hầu hết đều có các đặc điểm lâm sàng và mô học tương tự nhau. Viêm đại tràng liên quan đến thuốc là bệnh viêm đại tràng thường gặp nhất sau khi ghép thận, đặc biệt là những bệnh liên quan đến việc sử dụng mycophenolate mofetil mãn tính, trong khi bệnh viêm ruột mới khởi phát khá hiếm. Tổng quan này sẽ khám phá bệnh viêm đại tràng sau khi ghép thận, đặc biệt tập trung vào các đặc điểm lâm sàng và mô học khác nhau, cố gắng xác định rõ ràng phương pháp điều trị phù hợp, do đó cải thiện kết quả cuối cùng của bệnh nhân.
 1. Dịch tễ học bệnh viêm ruột sau khi ghép thận
 Rất ít nghiên cứu khảo sát tỷ lệ biến chứng viêm đường tiêu hóa sau ghép thận. Một tỷ lệ mắc bệnh thực sự rất khó đánh giá do không đồng nhất về phân loại và biểu hiện lâm sàng. Các biểu hiện lâm sàng khác nhau, từ tiêu chảy, là triệu chứng phổ biến nhất, đến bệnh viêm ruột thực sự, phần lớn ít phổ biến hơn. Hơn nữa, hầu hết các nghiên cứu tập trung vào một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân được nội soi đại tràng chẩn đoán triệu chứng tiêu chảy, và trong hầu hết các trường hợp, chẩn đoán cuối cùng là viêm đại tràng không đặc hiệu, điều này có thể đánh giá thấp tỷ lệ phổ biến thực sự của bệnh. bệnh viêm ruột mới khởi phát sau ghép tạng đặc (SOT) cực kỳ hiếm (206 trường hợp / 100000): Phần lớn các trường hợp xảy ra ở người ghép gan, trong khi chỉ có một số trường hợp được báo cáo ở người ghép thậnTrong một đánh giá, Wörns và cộng sự đã báo cáo 44 trường hợp bệnh viêm ruột mới khởi phát, nhưng chỉ có 2 trường hợp được phát hiện ở những người tái ghép thận. Một đánh giá gần đây hơn đã xác định tổng cộng 27 bệnh nhân bệnh viêm ruột mới khởi phát (15 bệnh nhân UC và 12 bệnh nhân bệnh Crohn) sau khi ghép thận. Trong một nghiên cứu mô tả về các đặc điểm mô học của bệnh viêm ruột ở người ghép thận, Pittman và cộng sự, trong số 700 người ghép thận, đã xác định 51 bệnh nhân (7,2%) có các triệu chứng tiêu hóa. Hầu hết trong số họ (33%) cuối cùng được coi là bị tổn thương đại tràng liên quan đến thuốc, chủ yếu là viêm đại tràng MMF, trong khi 11 (22%) bị viêm đại tràng nhiễm trùng, chủ yếu là do Nhiễm trùng do Clostridium difficile và CMV. Bốn (8%) bệnh nhân bị viêm đại tràng trên lâm sàng và mô bệnh học cho thấy có bệnh viêm ruột de novo. Trong một nhóm thuần tập gồm 940 người được ghép thận, Dobies và cộng sự đã tìm thấy bệnh viêm ruột ở 7 bệnh nhân (0,7%). Một trường hợp bổ sung bệnh Crohn mới khởi phát gần đây đã được báo cáo bởi Motte và cộng sự , làm cho tổng cộng 46 trường hợp mới khởi phát chứng minh mô học bệnh viêm ruột (23 trường hợp UC và 21 trường hợp bệnh Crohn, cộng với 2 trường hợp không có quy định khác) báo cáo cho đến nay trong những người ghép thận, bao gồm ba bệnh nhi. Ngược lại, viêm đại tràng liên quan đến MMF có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn, vì nó có ở 47% bệnh nhân được nội soi đại tràng vì tiêu chảy mãn tính.Bệnh viêm ruột mới khởi phát sau ghép xuất hiện thường xuyên hơn ở nam giới, với độ tuổi trung bình là 35 tuổi. Các triệu chứng biểu hiện chính là tiêu chảy, đau bụng và tiêu chảy máu đỏ tươi, và thời gian trung bình sau khi cấy ghép đến biểu hiện bệnh viêm ruột là 4,6 năm. Chỉ ở một bệnh nhân bệnh viêm ruột xuất hiện sớm, trong vòng một năm sau khi cấy ghép.     Bệnh viêm ruột sau khi ghép thận thường xuất hiện ở nam giới  2. Cơ chế bệnh sinh bệnh viêm ruột sau khi ghép thận
 Một số giả thuyết đã được đưa ra để giải thích sự phát triển nghịch lý của bệnh viêm ruột mới khởi phát ở những người ghép thận. Trong quần thể không cấy ghép, bệnh viêm ruột nói chung là do sự kích hoạt của hệ thống miễn dịch đối với các kháng nguyên đường ruột, có thể bao gồm hệ vi sinh vật đường ruột bình thường. Trong cơ sở ghép thận, liệu pháp ức chế miễn dịch có thể gây ra rối loạn điều hòa môi trường miễn dịch ruột, làm cho nó dễ bị các xúc phạm khác nhau có thể làm hỏng hàng rào biểu mô của niêm mạc ruột, cho phép tiếp xúc lâu dài với các kháng nguyên luminal. Sự tiếp xúc này có thể dẫn đến kích thích miễn dịch mãn tính và bệnh viêm ruột, tương tự như những gì xảy ra ở những người không bị ức chế miễn dịch phát triển bệnh Crohn. Hơn nữa, rối loạn hệ vi sinh vật đường ruột có thể là nguyên nhân làm tăng nguy cơ tiêu chảy sau cấy ghép và các biến chứng đường tiêu hóa.Ức chế miễn dịch có thể làm tăng tính nhạy cảm của bệnh nhân với các bệnh nhiễm trùng cơ hộiỨc chế miễn dịch có thể làm tăng tính nhạy cảm của bệnh nhân với các bệnh nhiễm trùng cơ hội, chẳng hạn như CMV, Escherichia coli, Campylobacter hoặc Salmonella nhiễm trùng, có thể kích hoạt bệnh viêm ruột, được chứng minh bằng khả năng xuất hiện đồng thời bệnh viêm ruột và nhiễm trùng đường tiêu hóa.Bản thân các loại thuốc ức chế miễn dịch có thể là nguyên nhân làm tăng tính nhạy cảm của niêm mạc đường tiêu hóaHơn nữa, bản thân các loại thuốc ức chế miễn dịch có thể là nguyên nhân làm tăng tính nhạy cảm của niêm mạc đường tiêu hóa. Các nghiên cứu thực nghiệm trên chuột cho thấy interleukin-2 (IL-2) có tác dụng ức chế quan trọng đối với tế bào T, và việc giảm IL-2 có thể gây ra bệnh viêm đại tràng tự miễn tương tự như UC. Do đó, việc sử dụng rộng rãi các chất ức chế IL-2 như basiliximab và tacrolimus trong việc kích thích và duy trì liệu pháp ức chế miễn dịch sau cấy ghép có thể khiến bệnh nhân tăng nguy cơ bệnh viêm ruột, trong khi việc sử dụng azathioprine có thể biểu hiện vai trò bảo vệ. Tuy nhiên, trong quần thể không cấy ghép, việc sử dụng tacrolimus cho thấy một lợi ích lâm sàng trong việc quản lý bệnh viêm ruột trong ngắn hạn, cho thấy rằng trong quần thể cấy ghép, cơ chế bệnh sinh của bệnh viêm ruột mới khởi phát là đa yếu tố và đòi hỏi một quá trình multihit.Thuốc MMF và axit mycophenolic (MPA) thường xuyên gây ra bệnh viêm đại tràng sau cấy ghép kèm theo tiêu chảyHơn nữa, MMF và axit mycophenolic (MPA), là hai trong số những chất ức chế miễn dịch hiệu quả nhất ở những người ghép thận, là nguyên nhân thường xuyên gây ra bệnh viêm đại tràng sau cấy ghép kèm theo tiêu chảy. Tiếp xúc với MPA và MMF dường như trực tiếp gây ra ngộ độc tiêu hóa cục bộ, cuối cùng có thể xác định sự chết của tế bào apoptotic và tổn thương do tế bào chết thông qua cơ chế gây độc tế bào hoặc qua trung gian miễn dịch.Cuối cùng, người ta cho rằng steroid có thể có vai trò bảo vệ do khả năng xuất hiện của bệnh viêm ruột muộn trong quá trình theo dõi sau cấy ghép, khi liều lượng steroid ở mức tối thiểu. Thật vậy, một số bệnh nhân có biểu hiện bệnh viêm ruột trong học kỳ đầu tiên sau ghép tạng đã được rút steroid sớm.Kết luậnBệnh viêm ruột mới khởi phát sau khi ghép thận nên là một phần trong chẩn đoán phân biệt ở những bệnh nhân bị tiêu chảy mãn tính và đau bụng, ngay cả khi không có tiền sử bệnh đường tiêu hóa trước đó, cùng với các nguyên nhân nhiễm trùng, tác dụng phụ liên quan đến thuốc hoặc các bệnh đi kèm khác. Việc quản lý bệnh viêm ruột sau cấy ghép có thể gặp nhiều khó khăn do việc sử dụng liệu pháp ức chế miễn dịch hiện nay, có thể làm tăng nguy cơ biến chứng nhiễm trùng. Tài liệu tham khảoGioco R, Corona D, Ekser B, Puzzo L, Inserra G, Pinto F, Schipa C, Privitera F, Veroux P, Veroux M. Gastrointestinal complications after kidney transplantation. World J Gastroenterol 2020; 26(38): 5797-5811 [PMID: 33132635 DOI: 10.3748/wjg.v26.i38.5797]