Phẫu thuật khâu cơ hoành trong chấn thương bụng kín

Chấn thương bụng kín có thể gây tổn thương nghiêm trọng cho cơ hoành như vỡ cơ hoành. Phẫu thuật khâu cơ hoành là phương pháp điều trị cấp cứu hữu hiệu cho tình trạng này.
 1. Cơ hoành bị tổn thương khi nào?
 Chấn thương bụng kín thường gặp do tai nạn giao thông, tai nạn lao động, xung đột, sinh hoạt hoặc bơm nổ áp lực kín. Bệnh nhân bị chấn thương bụng kín thường có triệu chứng đau bụng, bụng trướng, mất máu, nhiễm trùng, có thể bị xây xát da hoặc bầm dập thành bụng,...Chấn thương bụng kín có thể gây tổn thương cho nhiều cơ quan nội tạng như gan, tụy, lách, thận,... và cả cơ hoành.Cơ hoành là một vân cơ dẹt, rộng, có hình vòng, tạo thành một vách gân - cơ, ngăn giữa lồng ngực và ổ bụng. Cơ hoành đóng vai trò rất quan trọng trong sinh lý hệ hô hấp. Khi cơ hoành co, vòm hoành hạ xuống, giúp lồng ngực giãn, áp lực trong lồng ngực giảm để hít không khí vào trong và ngược lại. Khi cơ hoành bị tổn thương sẽ gây ảnh hưởng rất lớn tới lưu lượng khí ra - vào phổi, dẫn tới suy hô hấp.Chấn thương bụng kín có thể gây thủng, vỡ, thoát vị cơ hoành. Khi chấn thương bụng, cơ hoành bị tổn thương do các cơ chế:Tăng áp lực mạnh và đột ngột trong ổ bụng, cơ hoành vỡ rộng ở trung tâm;Các xương sườn bị gãy đâm thủng hoặc vết thương xuyên cơ hoành;Các tạng trong ổ bụng có thể thoát vị vào lồng ngực và gây nghẹt.
 2. Các dạng tổn thương cơ hoành do chấn thương bụng kín
 2.1 Thủng cơ hoành do vết thương
 Vết thương vào lồng ngực từ liên sườn từ IV trở xuống đều có thể gây thủng cơ hoành. Nếu lỗ vết thương có đường kính trên 1,5cm, các tạng trong ổ bụng có thể chui qua lỗ vết thương để lên khoang màng phổi.Bệnh nhân bị thủng cơ hoành có thể có các triệu chứng:Đau vùng mũi ức;Thấy dịch tiêu hóa, dịch mật, quai ruột, mạc nối,... ở lỗ vết thương thành ngực;Ngạt thở cấp, loạn nhịp tim, niêm mạc tím tái,... khi các tạng trong ổ bụng chui qua lỗ thủng ở cơ hoành vào lồng ngực và gây chèn ép các tạng trong lòng ngực;Triệu chứng tắc ruột do các quai ruột bị nghẹt ở lỗ thủng cơ hoành.Bệnh nhân thủng cơ hoành thường được chỉ định mở ổ bụng thăm dò. Khi thực hiện cần gây mê nội khí quản để tránh biến chứng phổi bị ép do khi mở bụng không khí tràn vào màng phổi qua lỗ thủng trên cơ hoành.     Thủng cơ hoành gây loạn nhịp tim  2.2 Vỡ cơ hoành
 Vỡ cơ hoành thường gặp do chấn thương mạnh làm áp lực ổ bụng tăng cao đột ngột, làm vòm hoành căng lên và vỡ. Thông thường cơ hoành bên trái dễ bị vỡ hơn vì cơ hoành bên phải được gan che chở. Qua chỗ rách cơ hoành, các tạng trong ổ bụng có thể chui lên lồng ngực, gây thoát vị cơ hoành do chấn thương.Triệu chứng rách cơ hoành thường thấy gồm:Khó thở, đau tức bên vùng ngực tổn thương, niêm mạc tím tái, loạn nhịp tim, sốc,... do các tạng ổ bụng chui qua lỗ rách cơ hoành vào lồng ngực gây chèn ép trung thất;Triệu chứng tắc ruột do quai ruột bị tắc nghẹt ở vết rách cơ hoành.Các trường hợp bị rách cơ hoành đều phải phẫu thuật khâu vết rách. Nếu vết rách rộng có thể cần vá lại bằng các vật liệu nhân tạo.
 2.3 Thoát vị cơ hoành
 Đây là tình trạng các tạng ở ổ bụng di chuyển lên lồng ngực qua lỗ thoát vị cơ hoành. Thoát vị cơ hoành thường xảy ra sau chấn thương một thời gian. Các tạng thoát vị thường là dạ dày, đại tràng, tiểu tràng, mạc nối, lách, gan,... Tạng thoát vị thường dính chặt vào lỗ thoát vị và các cơ quan nằm trong lồng ngực như màng phổi, màng tim,...Triệu chứng thoát vị cơ hoành:Đau vùng thượng vị hoặc đau một bên ngực và lan lên bả vai cùng bên;Có tiếng nhu động ruột trên lồng ngực;Có triệu chứng tắc ruột do quai ruột bị nghẹt ở lỗ thoát vị;Khó thở tăng khi nằm. Đôi khi bệnh nhân bị khó thở nặng, niêm mạc tím tái do thoát vị quá lớn gây chèn ép trung thất, tim và phổi.Thoát vị cơ hoành cần được chỉ định mổ sớm. Bệnh nhân được gây mê nội khí quản để đưa các tạng thoát vị trở lại ổ bụng, sau đó khâu lại lỗ thoát vị bằng chỉ không tiêu. Với trường hợp lỗ thoát vị lớn thì phải phẫu thuật tạo hình lại cơ hoành.
 3. Phẫu thuật khâu cơ hoành trong chấn thương bụng kín
 Khâu cơ hoành có thể được thực hiện qua mổ mở hoặc phẫu thuật nội soi ngực/phẫu thuật nội soi bụng. Phương pháp phẫu thuật nội soi có ưu điểm là giảm bớt chi phí, thời gian nằm viện ngắn, sớm trả lại sức lao động cho bệnh nhân.
 3.1 Chỉ định/chống chỉ định
 Chỉ địnhNgười được chẩn đoán xác định vỡ cơ hoành với đủ triệu chứng lâm sàng và được chụp X-quang;Bệnh nhân đủ điều kiện mổ nội soi;Trường hợp cấp cứu: Bệnh nhân được đánh giá cẩn thận khi phẫu thuật nội soi.Chống chỉ địnhChống chỉ định tương đối với người bị tổn thương tạng trong ổ phúc mạc;Vỡ cơ hoành đi kèm rối loạn huyết động;Bệnh nhân có sức khỏe quá yếu, không chịu được phẫu thuật;Người bệnh già yếu và có nhiều bệnh phối hợp;Chống chỉ định phẫu thuật nội soi: Cổ trướng khu trú hoặc tự do; tiền sử phẫu thuật viêm phúc mạc, tắc ruột; nhiễm khuẩn tại chỗ thành bụng; thoát vị thành bụng, thoát vị rốn; rối loạn đông máu;Bệnh van tim, bệnh mạch vành, bệnh tâm phế mãn tính.     Người già có sức khỏe yếu chống chỉ định phẫu thuật  3.2 Chuẩn bị phẫu thuật
 Nhân sự thực hiện: Bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ gây mê hồi sức, phụ tá;Phương tiện kỹ thuật: Bộ thiết bị đồng bộ mổ nội soi;Bệnh nhân: Được giải thích về phẫu thuật (mục đích, quy trình, nguy cơ tai biến); được thực hiện các xét nghiệm cơ bản, nội soi, chụp X-quang, siêu âm ổ bụng; bù nước điện giải và sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ;Hồ sơ bệnh án: Chuẩn bị đúng theo quy định bao gồm bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước gây mê và giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.
 3.3 Thực hiện phẫu thuật
 Kiểm tra hồ sơ và người bệnh, đảm bảo đúng người và đúng bệnh;Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa, đầu cao, chân thấp, 2 chân dạng, đặt ống thông dạ dày;Vô cảm: Tiến hành gây mê nội khí quản;Đặt trocar: Trocar 10mm (cho camera) đặt qua lỗ rốn; trocar 5mm (cho que gạt nâng gan và dây chằng tròn) đặt cạnh phải mũi ức; trocar 5mm trên đường vú phải và dưới bờ sườn 5cm; trocar 5mm đặt ngang rốn trên đường trắng bên trái;Bơm hơi ổ bụng: 12 - 14 mmHg;Kiểm tra ổ bụng: Kiểm tra, đánh giá thương tổn cơ hoành và các tạng trong ổ phúc mạc;Khâu cơ hoành: Bộc lộ vị trí vỡ cơ hoành và đưa tạng bị thoát vị trở lại khoang bụng. Sau đó, cắt lọc mép vỡ cơ hoành, khâu cơ hoành bằng chỉ không tiêu bằng mũi rời. Lưu ý, trước khi khâu cơ hoành cần đặt dẫn lưu màng phổi. Trường hợp chỗ vỡ cơ hoành lớn, chỗ khâu căng và nguy cơ vỡ cơ hoành tái phát cao thì có thể đặt miếng ghép nhân tạo;Kiểm tra, hút dịch, máu trong ổ phúc mạc và đóng lại các lỗ trocar.
 3.4 Theo dõi sau phẫu thuật
 Cho bệnh nhân sử dụng kháng sinh 5 - 7 ngày;Cho người bệnh ăn sớm từ ngày thứ 2 sau phẫu thuật nếu không có can thiệp đường tiêu hóa;Từ ngày thứ 2, kiểm tra X-quang ngực cho hình ảnh phổi nở tốt thì rút dẫn lưu ngực;Chú ý bồi phụ nước và điện giải cho bệnh nhân.     Sau phẫu thuật, bệnh nhân cần được chụp X-quang  3.5 Xử trí tai biến
 Tai biến trong phẫu thuật:Chảy máu: Xử trí bằng cách kẹp clip cầm máu;Thủng đường tiêu hóa: Cách xử trí là khâu lại ngay trong khi mổ;Tai biến sau phẫu thuật:Chảy máu: Thực hiện mổ lại cầm máu;Bỏ sót thủng đường tiêu hóa gây viêm phúc mạc: Nên mổ lại dẫn lưu hoặc khâu thủng tùy đánh giá tình trạng ổ bụng bệnh nhân;Áp xe tồn dư trong ổ bụng: Thực hiện siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính ổ bụng để xác định áp xe. Sau đó, tùy kích thước áp xe có thể điều trị kháng sinh hoặc dẫn lưu ổ áp xe dưới hướng dẫn của siêu âm.Chấn thương cơ hoành sau chấn thương bụng kín rất nguy hiểm, có thể dẫn tới nhiều biến chứng khó lường. Vì vậy, cần cảnh giác đề phòng nguy cơ tai nạn gây chấn thương bụng kín, đồng thời nhanh chóng đưa nạn nhân đi cấp cứu để được can thiệp kịp thời.