Phác đồ điều trị và xử trí bệnh lý chèn ép tim cấp

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Bùi Tiến Đạt - Bác sĩ Hồi sức cấp cứu - Tim mạch - Khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện đa khoa Quốc tế Vinmec Hải Phòng. Bác sĩ đã có hơn 12 năm kinh nghiệm trong lĩnh vực hồi sức cấp cứu – tim mạch. Chèn ép tim cấp tính là tình trạng dịch hoặc máu tích tụ ở màng ngoài tim gây ra đè ép vào tim, làm hạn chế chức năng của tim. Đây là một trường hợp cấp tính do nhiều nguyên nhân gây ra, cần xử trí cấp cứu để giải phóng chèn ép tim.
 1. Tổng quan chèn ép tim cấp
 Nguyên nhân dẫn đến tình trạng tích tụ dịch màng ngoài tim dẫn đến chèn ép tim cấp bao gồm: Chấn thương; nhiễm khuẩn; khối u; có thể do bệnh viêm màng ngoài tim vô căn; các bệnh lý toàn thân như Lupus ban đỏ, suy thận, Suy tim...Chẩn đoán hội chứng chèn ép tim cấp thường dựa vào tam chứng Beck gồm 3 dấu hiệu gặp trong bệnh chèn ép tim cấp gồm:Hạ huyết áp và bắt mạch yếu do chức năng tim suy giảmTăng áp lực tĩnh mạch: Tĩnh mạch cổ nổi do tình trạng máu trở về tim khó khăn, gan to, áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng caoNhịp tim nhanh, mỏm tim đập yếu hay mất, mạch nghịch (là hít vào thấy mạch yếu hơn hoặc mất hẳn).
 2. Phác đồ điều trị chèn ép tim cấp     Điều trị chèn ép tim cấp như thế nào?  2.1 Mục tiêu điều trịChèn ép tim là một tình trạng cấp tính, mục tiêu hàng đầu là chọc tháo dịch ngoài màng tim từ đó giải phóng chèn ép tim. Sau đó làm các xét nghiệm chuyên sâu để tìm và giải quyết nguyên nhân gây bệnh.2.2 Các phương pháp xử trí tình trạng chèn ép tim cấpChọc dò dẫn lưu dịch ngoài màng tim là phương pháp được ưu tiên lựa chọn hàng đầu.Nếu chọc hút dịch khó khăn hoặc không hiệu quả sử dụng các biện pháp khác như: Phẫu thuật mở cửa sổ màng ngoài tim hoặc có trường hợp phải cắt một phần màng ngoài tim để giải quyết chèn ép.Các biện pháp điều trị nội khoa hỗ trợ.     Phẫu thuật xử trí chèn ép tim cáp  2.3 Xử trí chèn ép tim cấp bằng phương pháp chọc tháo dịch ngoài màng timLà điều quan trọng hàng đầu có thể làm sớm không cần đo áp lực tĩnh mạch trung tâm(CVP) hay siêu âm tim nếu lâm sàng rõ. Khi thấy điện tâm đồ, X quang điển hình và tình trạng bệnh nhân nguy kịchChỉ định:Nếu chèn ép tim nhẹ , không tiến triển nhanh : Chỉ cần theo dõi lâm sàng, không can thiệp.Trường hợp chèn ép tim vừa đến nặng khi làm tăng CVP 10mmHg trở lên hoặc huyết áp tâm thu < 100mmHg: Chỉ định tháo bỏ dịch bằng chọc hút hoặc bằng phương pháp ngoại khoa.Chuẩn bị:Kim 18 (để chọc hút dịch nhanh, có thể hút được dịch đặc, sánh) hoặc bộ catheter Chạc 3 để hút dịch, tháo ra ngoài và gắn với áp kế đo áp lực trong khoang màng ngoài tim.Bơm tiêm 25mL hoặc 50 mL. Máy monitoring theo dõi nhịp tim liên tục trong quá trình chọc tháo dịch. Điện tâm đồ gắn với kim (điện cực cá sấu) để kiểm tra vị trí đầu kim giúp cho thủ thuật an toàn hơn. Thực hiện kỹ thuật:Có 2 phương pháp chọc dịch là:Chọc dịch màng ngoài tim dưới hướng dẫn của màn chiếu huỳnh quang.Chọc dịch màng ngoài tim dưới hướng dẫn của siêu âm.Vị trí chọc dịch: Lựa chọn vị trí phù thuộc từng trường hợp.Đường Dieulafoy: Vị trí trọc ở khoang liên sườn V ngoài mỏm tim 1-2 cm, hướng về cột sống. Đường Marfan: Vị trí chọc ngay dưới mũi xương ức, hướng kim về vai trái hay vai phải. Vị trí chọc này được ưa thích hơn do tránh được màng phổi, các động mạch vành quan trọng và chọc tháo dịch thuận lợi hơn.Vị trí và hướng kim bất kỳ: Theo sự hướng dẫn của siêu âm tim sao cho chọc tháo dịch được nhiều nhất.Lưu ý: Nếu trường hợp chọc bằng catheter, sau khi chọc lưu tối đa 48h.Số lượng dịch tháo: Không hạn chế. Nếu dịch nhiều, sau khi hút bằng tay để giải áp, nên đặt dẫn lưu liên tục để tránh rút một lượng dịch ra quá nhanh. Thường tốc độ dẫn lưu đảm bảo không quá 1,5 l/24h. Chú ý càng về cuối thủ thuật thì nguy cơ đầu kim chạm vào thành màng tim càng cao. Nên lúc này cần được theo dõi sát.Phân tích dịch sau khi chọc hút:Ý nghĩa: Nhằm giúp hướng hoặc có thể giúp chẩn đoán xác định nguyên nhân gây chèn ép tim như do lao, nấm, cholesterol, bệnh lý ác tính...Tuy nhiên việc chọn các xét nghiệm dịch màng ngoài tim nào để xác định nguyên nhân cần phải căn cứ trên biểu hiện lâm sàng. Từ biểu hiện lâm sàng nếu nghi ngờ bệnh lý nào thì chỉ định làm xét nghiệm tương ứng.Một số xét nghiệm chuyên sâu từ dịch ngoài màng tim như: Xét nghiệm tế bào ung thư, vi khuẩn lao, các loại vi khuẩn khác, virus, làm một số xét nghiệm sinh hóa khác.2.4 Các phương pháp điều trị nội khoaBù dịch: Để tăng đổ đầy tâm thất. Hồi sức : Nếu bệnh nhân có trụy mạch hoặc shock nặng cho bệnh nhân thở O2 , dùng thuốc vận mạch liều điều chỉnh theo huyết ápĐiều trị nguyên nhân: Nếu xác định được nguyên nhân, cần điều trị kết hợp để giải quyết nguyên nhân gây bệnh.
 3. Theo dõi sau xử trí chèn ép tim     Theo dõi tình trạng bệnh nhân sau khi xử trí chèn ép tim cấp  Theo dõi sau khi xử trí chèn ép tim cấp:Theo dõi toàn trạng của bệnh nhân, dịch màng ngoài timTheo dõi các biến chứng có thể xảy raĐề phòng tái phát chèn ép tim cấp bằng cách dẫn lưu dịch chuẩn, tìm và xử trí nguyên nhân, các bệnh lý kèm theoNếu dẫn lưu bằng catheter thường rút bỏ catheter trong vòng 24 - 48h để tránh nguy cơ nhiễm trùng. Trước khi rút catheter cần làm siêu âm tim kiểm tra lại dịch màng ngoài timMột số tai biến có thể xảy ra: Tai biến đe dọa tính mạng bệnh nhân là < 5% nếu chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm và người chọc tháo có kinh nghiệm).Chạm vào cấu trúc lân cận như: Gan, màng phổi, động mạch vành, cơ tim.Có thể xảy ra nguy cơ đột tửCó nguy cơ tái phát sau chọc hút: Nếu sau 3 ngày mà lượng dịch vẫn trên 300ml/24h cần phải điều trị tích cực, hoặc lựa chọn các phương pháp phòng ngừa tái phát dịch màng ngoài tim như làm xơ hóa màng màng ngoài tim, hóa trị liệu, can thiệp ngoại khoa. Điều trị chèn ép tim cần nhanh chóng, giải quyết chèn ép. Sau đó mới tìm và giải quyết nguyên nhân. Tỷ lệ tử vong liên quan tới thời gian phát hiện điều trị, nguyên nhân gây ra tình trạng chèn ép tim.Để bảo vệ sức khỏe tim mạch nói chung và phát hiện sớm dấu hiệu của nhồi máu cơ tim và đột quỵ, khách hàng có thể đăng ký Gói Sàng lọc Tim mạch - Khám Tim mạch cơ bản của Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec. Gói khám giúp phát hiện sớm nhất các vấn đề của tim mạch thông qua các xét nghiệm và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại. Gói khám dành cho mọi độ tuổi, giới tính và đặc biệt rất cần thiết cho những người có yếu tố nguy cơ mắc bệnh tim mạch.Nếu có nhu cầu tư vấn và thăm khám tại các Bệnh viện thuộc hệ thống Y tế trên toàn quốc, Quý khách vui lòng đặt lịch trên website để được phục vụ. XEM THÊMChẩn đoán tràn dịch màng ngoài timĐiều trị và chăm sóc người bị viêm màng ngoài timHội chứng chèn ép tim: Những điều cần biết  Một cơn đau tim diễn ra như thế nào?