Sinh thiết dạ dày chẩn đoán chuyển sản ruột ở dạ dày

Bài viết được viết bởi BS Khoa Khám bệnh & Nội khoa, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park Chuyển sản ruột của dạ dày là tổn thương tiền ung thư trong tiến trình viêm dạ dày mạn tính, viêm dạ dày thể teo, chuyển sản ruột, dị sản rồi ung thư tế bào tuyến. Đây là giai đoạn tiền ung thư quan trọng nhất của ung thư dạ dày nên việc sinh thiết dạ dày sẽ giúp chẩn đoán sớm ung thư dạ dày, mang lại hiệu quả tích cực trong việc điều trị bệnh sau này.
 1. Đại cương
 Metaplasia (chuyển sản) là sự thay đổi có tái hoàn một loại tế bào trưởng thành (biểu mô - epithelial- hay chủ mô -mesenchymal) được thay thế bởi một loại tế bào khác. Đó là sự thích nghi của tế bào khi có stress bằng một loại tế bào khác có khả năng chịu đựng sự thay đổi của môi trường mới.Về mặt di truyền học thì metaplasia là sự tái lập chương trình của tế bào gốc biểu mô (epithelial atem cell) hay của tế bào chủ mô không phân hóa trong mô liên kết.Thí dụ về chuyển sản biểu mô là sự chuyển qua tế bào tầng của hệ hô hấp ở người hút thuốc lá. Tế bào trụ có lông trong khí quản được thay thế một phần hoặc lan rộng bằng tế bào biểu mô lát tầng. Thiếu vitamin A cũng gây sự thay đổi tương tự trong hệ hô hấp.Mặc dù có chức năng thích nghi nhưng chức năng che chở quan trọng bình thường sẽ mất đi như là tiết chất nhầy và cản các chất vi thể xâm nhập hệ hô hấp. Vì thế chuyển sản biểu mô là con dao hai lưỡi. Chuyển sản kéo dài dẫn đến ung thư hóa.Metaplasia không nhất thiết là chuyển từ biểu mô trụ qua biểu mô lát tầng. Như trong trào ngược dạ dày mạn tính tế bào biểu mô lát tầng ở 1/3 dưới thực quản sẽ chuyển sản thành tế bào biểu mô ruột (hình 1).     Hình 1. Chuyển sản từ tế bào trụ bình thường (trái) qua tế bào lát tầng (phải)  1.1 Cấu trúc mô học của dạ dày     Hình 2. Cấu trúc mô học của dạ dày      Hình 3. Chuyển sản ruột ở viêm dạ dày mạn tính (goblet cells)  1.2 Cấu trúc mô học của ruột non     Hình 4. Cấu trúc mô học của ruột non  Đỉnh của tế bào được che phủ bởi Microvilli (brush border) Goblet cells: tế bào hình ly tiết chất nhầy Columnar absorptive cells: enterocytes     Hình 5. Cấu trúc mô học của ruột non (Goblet cells)      Hình 6. Cấu trúc mô học của ruột non  Đỉnh của tế bào được che phủ bởi Microvilli (brush border) Goblet cells: tế bào hình ly tiết chất nhầy Columnar absorptive cells: enterocytes
 1.3 Cấu trúc mô học của đại tràng     Hình 7. Cấu trúc mô học của đại tràng  Columnar absorptive cells: enterocytes Goblet cells: tế bào hình ly tiết chất nhầy. Đỉnh của tế bào không được che phủ bởi Microvilli (brush border)
 1.4 Dị sản (Dysplasia)
 Dysplasia (dị sản): từ này dùng để tả về mô học cho thấy tế bào thay đổi cấu trúc, tăng sự phân bào kèm với sự trưởng thành không trọn vẹn. Dị sản có thể diển tiến thành ung thư (neoplasia) (hình 8).     Hình 8: Dị sản (dysplasia)  2. Chuyển sản ruột ở dạ dày (Gastric intestinal metaplasia)
 Chuyển sản ruột của dạ dày là tổn thương tiền ung thư trong tiến trình viêm dạ dày mạn tính, viêm dạ dày thể teo, chuyển sản ruột, dị sản rồi ung thư tế bào tuyến (Correa cascade) (hình 9).     Hình 9. Tiến trình tiến tới ung thư dạ dày (Correa cascade)  Nguy cơ ung thư có nhưng không cao. Cần có marker mới và tiến bộ về nội soi giúp phát hiện và biết rõ thời gian theo dõi diễn tiến của chuyển sản ruột.
 2.1 Định nghĩa
 Chuyển sản ruột là biểu mô tuyến ở dạ dày được thay thế bằng biểu mô ruột.
 2.2 Phân loại (Subtypes)
 Vì chuyển sản ruột là đa dạng nên có nhiều cách phân loại:Dựa vào độ lan rộng trên dạ dày, chuyển sản được chia ra:Chuyển sản khu trú: giới hạn ở một vùng của dạ dày,Chuyển sản lan rộng: ít nhất là ở 2 vùng, thân và ít nhất hang vị hoặc góc bờ cong nhỏ (ranh giới giữa phần đứng và phần ngang bờ cong nhỏ).Một cách phân loại lâm sàng dựa vào phẩm nhuộm hematoxylin eosin thì chia ra:Chuyển sản hoàn toàn (complete): có niêm mạc ruột non với goblet cell, brush borders và eosinophilic enterocyte.Chuyển sản bất toàn (incomplete) gồm niêm mạc đại tràng với nhiều mucin droplet kích thước không đều và không có microvillous (brush border).Còn một cách phân loại khác dựa vào phẩm nhuộm Alcian blue và high-iron diamin để phân biệt loại mucin và chuyển sản được chia ra:Type I (complete): chuyển sản chỉ có sialomucin;Type II (incomplete): mucin là hỗn hợp của gastric mucin (neutral) và sialomucin;Type III (incomplete): có sulfomucin.  Hình 10. Trong complete intestinal metaplasia các tuyến và fovear epithelium được thay thế bằng niêm mạc loại ruột có goblet cells, enterocytes và microvillous (brush borders)      Hình 11. Incomplete intestinal metaplasia thay thế bằng niêm mạc đại tràng gồm goblet cells không có microvillous (brush border).  2.3 Dịch tễ và yếu tố nguy cơ
 Cascade của Correa cho thấy có sự phối hợp giữa di truyền của chủ thể và các phản ứng. Trong khi chuyển sản có thể là sự thay đổi có thể tái hoàn nhưng thường là thay đổi hẳn qua ung thư. Nói chung yếu tố nguy cơ của chuyển sản dạ dày tương tự như của ung thư dạ dày như nhiễm trùng mạn tính với Helicobacter pylori, genotypes của chủ thể và phản ứng, khẩu phần ăn nhiều chất muối, hút thuốc lá, uống rượu và trào ngược dịch mật mạn tính.Trên toàn thế giới chúng ta không có tần suất của chuyển sản ruột nhưng có thể lấy tần suất của ung thư dạ dày. Một thống kê lớn tại Mỹ với hơn 895.323 mẫu nội soi tiêu hóa trên cho thấy tần suất của chuyển sản ruột là 4,9%. Ở Thụy Điển với 300.000 ca là 4%. Ở Hà Lan là 7%.
 2.4 Triệu chứng lâm sàng
 Nói chung chuyển sản ruột không có gây triệu chứng gì và thường là do bệnh nhân đi soi và sinh thiết vì chứng khó tiêu. Chuyển sản đi theo thiểu dịch vị đưa đến tăng sinh vi trùng trong ruột non (SIBO: Small Bowel Bacterial Overgrowth) gây ra chướng bụng, khó chịu và tiêu chảy.Dưới nội soi ánh sáng trắng chuyển sản ruột không có triệu chứng đặc hiệu. Vùng chuyển sản hiện ra như một vùng nhạt màu hay xù xì.
 2.5 Định bệnh
 Định bệnh chuyển sản ruột dựa vào mô học của mẫu sinh thiết thấy niêm mạc tuyến bị thay thế bằng niêm mạc ruột non hoặc ruột già.Đánh giá và phân loại chuyển sản ruột: khi đọc tiêu bản cần xác định độ nặng và loại chuyển sản ruột (complete hay incomplete) để xem nguy cơ hóa ung thư dạ dày và có hướng theo dõi. Để đánh giá cần sinh thiết ít nhất 5 vùng (gastric mapping)(hình 12).     Hình 12. Gastric mapping. Sinh thiết 5 chỗ  Thông thường thì 3 năm sau làm mapping lại.Nội soi tiêu hóa trên và biopsy mapping: biopsy mapping có lợi trong việc theo dõi và cần thực hiện ở 5 vùng (hình 12).           Các phương tiện hình ảnh học khác:+ Nội soi nhuộm màu phóng đại (magnification chromoendoscopy): chỉ có ở các trung tâm chuyên sâu, nhất là ở châu Á. Nguyên tắc là dùng phẩm nhuộm để định rõ đặc điểm mô học. Có nhiều phẩm nhuộm như methylene blue, acetic acid nhưng phổ biến nhất là indigo carmine. Cần huấn luyện tốt và thời gian thực hiện kéo dài.+ Nội soi với băng tầng hẹp (Narrow band imaging: NBI): là kỹ thuật nội soi với độ phân giải cao khảo sát cấu trúc của bề mặt niêm mạc mà không dùng đến phẩm nhuộm. Kỹ thuật này có thể phối hợp với nội soi phóng đại để xem bề mặt và cấu trúc mạch máu của niêm mạc. Nếu có light blue crest pattern gợi ý có chuyển sản ruột. Phối hợp 2 kỹ thuật trên có độ nhạy là 89% và độ chuyên biệt là 93%.+ Confocal endomicroscopy: giúp phát hiện ung thư sớm nhưng không đánh giá được chuyển sản ruột. Nguyên tắc của confocal microscopy là phát tia laser năng lượng thấp và đo lượng phản xạ hình ảnh lại từ mô.Chuyển sản ruột là tổn thương tiền ung thư tương tự như viêm dạ dày mạn tính thể teo đét (chronic atrophic gastritis).                                Hình 26. Chuyển sản ruột qua confocal laser endomicroscopy. a:niêm mạc bình thường cho thấy mosaic pattern.      Hình 27. Chuyển sản ruột qua confocal laser endomicroscopy. b:villous columnar-line epithelium và dark mucin trong goblet cells trong chuyển sản ruột.  2.6 Diễn tiến tự nhiên
 Chuyển sản ruột là giai đoạn tiền ung thư quan trọng nhất của ung thư dạ dày. Điểm chuyển sản đầu tiên xảy ra giữa thân dạ dày và hang vị, thường là ở incisura angularis. Khi diễn tiến thì vùng chuyển sản lớn ra và hợp nhất ở hang vị và thân dạ dày.Khi tuyến teo và chuyển sản thay thế các tuyến bình thường thì việc tiết dịch vị suy giảm dẫn đến thiểu toan và giảm lượng pepsinogen do tế bào chính của thân dạ dày tiết ra và tăng lượng gastrin do tế bào G.Các tuyến ở niêm mạc dạ dày đầu tiên giống như tế bào của niêm mạc ruột non. Ở giai đoạn tiến triển hơn thì tế bào giống niêm mạc đại tràng. Giữa những vùng chuyển sản ruột có các vùng dị sản (dysplasia).Nguy cơ ung thư: bệnh nhân có chuyển sản ruột có nguy cơ bị ung thư dạ dày tuy nhiên nguy cơ này thấp ở những vùng ung thư thấp như ở Bắc Mỹ và Đông Âu. Tỷ lệ tiến qua ung thư thay đổi từ 1.1. đến 2.0 cho 1000 người /năm và 3.0 khi có dị sản.Độ nặng và tốc độ hóa ác tùy thuộc độ nặng của nhiễm Helicobacter pylori, yếu tố môi trường, tình trạng di truyền, loại của chuyển sản ruột.
 2.7 Điều trị
 Mục tiêu của điều trị là làm giảm nguy cơ ung thư dạ dày bằng cách tầm soát, tiệt trừHelicobacter pylori và theo dõi ung thư.Tiệt trừ Helicobacter pylori: tiệt trừ sẽ làm thay đổi mô học trong viêm dạ dày (gastritis) nhưng không ảnh hưởng trong chuyển sản ruột nhưng có thể làm chậm tiến trình qua ung thư dạ dày. Ở bệnh nhân chuyển sản ruột đã được điều trị qua nội soi ung thư dạ dày sớm việc tiệt trừ sẽ làm giảm tỷ lệ tái phát ung thư.Theo dõi: ở bệnh nhân có chuyển sản ruột loại lan rộng (extensive) hay chuyển sản bất toàn (incomplete) cần nội soi với ánh sáng trắng và biopsy mapping sau 2 hay 3 năm. Ở các bệnh nhân khác có nguy cơ ung thư cao thì theo dõi tùy theo cá thể.Việc theo dõi có thể làm giảm ung thư và tăng tỷ lệ sống sót.
 2.8 Phòng ngừa bằng hóa chất (Chemoprophylaxis)
 Chưa có bằng chứng về việc này ở bệnh nhân có chuyển sản ruột. Mặc dù vậy nhưng có nghiên cứu cho thấy NSAIDs trong việc làm giảm ung thư và làm bớt tiến triển chuyển sản ruột với celecoxib. Không có nghiên cứu về chất chống oxy hóa (antioxidant vitamin) như vitC hay beta-carotene.Để sớm phát hiện nguy cơ ung thư dạ dày, bạn nên khám sức khỏe tổng quát thường xuyên. Kiểm tra sức khỏe định kỳ giúp phát hiện sớm bệnh tật, từ đó có kế hoạch điều trị đạt kết quả tối ưu. Hiện nay, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec có các gói Khám sức khỏe tổng quát phù hợp với từng độ tuổi, giới tính và nhu cầu riêng của quý khách hàng với chính sách giá hợp lý, bao gồm:Gói khám sức khỏe tổng quát VipGói khám sức khỏe tổng quát tiêu chuẩnKết quả khám của người bệnh sẽ được trả về tận nhà. Sau khi nhận được kết quả khám sức khỏe tổng quát, nếu phát hiện các bệnh lý cần khám và điều trị chuyên sâu, Quý khách có thể sử dụng dịch vụ từ các chuyên khoa khác ngay tại Bệnh viện với chất lượng điều trị và dịch vụ khách hàng vượt trội. TÀI LIỆU THAM KHẢOKumar V et al: Cell injury, cell death, and adaptations in Kumar, Abbas, Aster (eds): Robbins Basic pathology. 10th edition. Chapter 2. pp. 60 . Elservier. 2017.Stevens A – Lowe J: Neoplasia in Stevens A – Lowe J (eds): Pathology. 2 second edition. pp.89. Mosby. 2000.Morgan D: Gastric intestinal metaplasia in UpToDate 2019.Jencks DS et al: Overview of current Concepts in Gastric Intestinal Metaplasia and gastric cancer. Gastroenterology & Hepatology 14: 92-101. 2018.Cui D et al: Atlas of Histology with functional & Clinical Correlations. Lippincott Williams & Wilkin. pp. 290-299. 2011.Brian Fennerty M: Gastric Intestinal Metaplasia on Routine Endoscopic Biopsy. Clinical Management. Gastroenterology. 125: 586-590. 2003.Capelle LG et al: Narrow Band Imaging for the Detection of Gastric Intestinal Metaplasia and Dysplasia During Surveillance Endoscopy. Original Article. Dig Dis Sci. 55: 3442-3448. 2010.  Nội soi dạ dày có đau không - Xem ngay để biết