Vai trò của thuốc chống ngưng tập tiểu cầu phòng huyết khối gây tắc lại stent mạch vành

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi ThS.BS Nguyễn Văn Phong - Bác sĩ Nội và Can thiệp Tim mạch, Trung Tâm Tim Mạch - Bệnh viện Đa khoa quốc tế Vinmec Times City. Bác sĩ đã có hơn 15 năm kinh nghiệm trong lĩnh vực tim mạch. Huyết khối gây tắc stent mạch vành là một trong những nguy cơ thường gặp sau khi đặt stent. Dùng thuốc chống tập kết tiểu cầu theo đúng chỉ định của bác sĩ sẽ hạn chế tới mức tối đa nguy cơ này.
 1. Nguy cơ huyết khối gây tắc sau đặt stent mạch vành
 Đặt stent mạch vành là một trong những tiến bộ lớn trong lĩnh vực tim mạch can thiệp, giúp giảm tỷ lệ tái hẹp và tắc mạch máu sau khi thực hiện nong mạch vành bằng bóng. Tuy nhiên, bản chất của kỹ thuật này là đặt một khung kim loại (stent) trong lòng mạch nên stent sẽ làm tăng nguy cơ hình thành cục máu đông rất có thể sẽ dẫn đến tắc lại stent.Tần suất huyết khối gây tắc lại stent vào khoảng 0,5 - 2% và là một biến chứng nặng sau can thiệp mạch vành, làm tăng nguy cơ tử vong do nhồi máu cơ tim. Tỷ lệ tử vong có thể lên tới 45%.Các yếu tố ảnh hưởng tới sự hình thành huyết khối sau đặt stent mạch vành:Chậm hình thành lớp nội mạc mạch máu láng phủ trong lòng stent;Đáp ứng viêm với chất liệu làm stent;Phản ứng quá mẫn với vật liệu làm stent.     Huyết khối tắc lại stent làm tăng nguy cơ tử vong do nhồi máu cơ tim  2. Vai trò của thuốc chống ngưng tập tiểu cầu phòng huyết khối gây tắc lại stent mạch vành
 Tìm hiểu các thuốc chống kết tập tiểu cầu trong điều trị bệnh mạch vành nhằm phòng ngừa huyết khối gây tắc stent mạch vành.2.1 Các thuốc chống kết tập tiểu cầuThuốc chống ngưng tập tiểu cầu làm giảm khả năng kết tập tiểu cầu, ức chế quá trình hình thành huyết khối. Các loại thuốc chống kết tập tiểu cầu thường được sử dụng là:Aspirin: là thuốc chống kết tập tiểu cầu phổ thông. Sử dụng aspirin với một thuốc ức chế receptor P2Y12 đang là liệu pháp được áp dụng khá rộng rãi;Thuốc ức chế receptor P2Y12: gồm clopidogrel, prasugrel và ticagrelor. Chi tiết về các loại thuốc như sau:Clopidogrel: là hoạt chất ức chế P2Y12 được nghiên cứu nhiều nhất. Aspirin và Clopidogrel được sử dụng nhiều để dự phòng huyết khối trong stent sau can thiệp mạch vành. Tuy nhiên, có khoảng 15 - 48% người bệnh kém đáp ứng với Clopidogrel;Prasugrel: có thể khởi phát tác dụng nhanh hơn, hiệu quả hơn so với Clopidogrel. Tuy nhiên, loại thuốc này làm tăng nguy cơ chảy máu;Ticagrelor: có hiệu lực ức chế tiểu cầu mạnh hơn, ổn định hơn so với Clopidogrel.2.2. Vai trò của các loại thuốc chống kết tập tiểu cầu dự phòng huyết khốiĐể dự phòng huyết khối trong stent, cần:Can thiệp mạch vành một cách tối ưu: đặt stent bao phủ hết tổn thương, đặt stent áp sát thành mạch vành, không còn tình trạng hẹp tồn lưu hay bóc tách mạch vành ở rìa stent. Ở những trường hợp nghi ngờ kết quả stent chưa tối ưu, siêu âm trong lòng mạch sẽ đóng vai trò quan trọng;Sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu kép trước can thiệp mạch vành và duy trì các loại thuốc này sau can thiệp.     Can thiệp mạch vành một cách tối ưu để phòng huyết khối trong stent  Liệu pháp uống thuốc sau đặt stent mạch vành, đặc biệt là thuốc chống kết tập tiểu cầu đóng vai trò rất quan trọng trong việc giảm nguy cơ huyết khối gây tắc lại stent. Cụ thể, các bệnh nhân được can thiệp mạch vành cần được dùng phối hợp aspirin với một thuốc chống kết tập tiểu cầu thuộc nhóm ức chế P2Y12 ít nhất 6 tháng hoặc 1 năm sau can thiệp nhằm làm giảm nguy cơ biến chứng nhồi máu cơ tim hoặc tử vong.
 3. Khuyến cáo dùng thuốc sau đặt stent mạch vành
 3.1. Thời gian sử dụng thuốcThời gian sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu kép (nếu không có tiền sử chảy máu nặng, không cần dùng thuốc chống đông) là 12 tháng;Với bệnh nhân nguy cơ chảy máu cao hoặc cần ngừng thuốc sớm thì thời gian dùng thuốc vẫn phải ít nhất là 30 ngày ( với người đặt stent thường) và 6 tháng (người đặt stent phủ thuốc).3.2. Các trường hợp dùng thuốc kéo dàiDùng thuốc kéo dài đặc biệt khuyến cáo cho các trường hợp:Bệnh nhân sau can thiệp mạch vành phức tạp (can thiệp cầu nối tĩnh mạch hiển, can thiệp tổn thương vị trí chia đôi, thân chung động mạch vành trái hoặc các tổn thương kéo dài);Bệnh nhân có kết quả can thiệp chưa tối ưu (stent mạch vành không phủ hết tổn thương, còn tình trạng hẹp tồn lưu);Bệnh nhân được đặt stent phủ thuốc thế hệ đầu;Bệnh nhân có tiền sử cục máu đông gây tắc lại stent hoặc từng gặp biến cố tắc mạch trong vòng 12 tháng (dù đã dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu kép).Cần lưu ý, những người có tiền sử bị hen, đang bị loét dạ dày - tá tràng, người có nguy cơ chảy máu, suy thận, suy gan, phụ nữ có thai,... cần thận trọng khi sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu.     Thời gian sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu kép thông thường là 12 tháng  Huyết khối gây tắc lại stent mạch vành là một biến chứng ít gặp nhưng có tỷ lệ tái nhồi máu cơ tim và tử vong cao. Để dự phòng biến chứng này, cần tối ưu hóa quá trình can thiệp và duy trì liệu pháp dùng thuốc chống tập kết tiểu cầu kéo dài sau thủ thuật. Bên cạnh đó, lựa chọn một cơ sở y tế uy tín tốt, cơ sở vật chất hiện đại và đội ngũ y bác sĩ giàu chuyên môn cũng rất quan trọng.