Điều trị bệnh lao hệ thần kinh trung ương

Bài viết được viết bởi ThS.BS Vũ Duy Dũng - Khoa Nội tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City Với điều trị viêm màng não do lao, WHO khuyến cáo sự kết hợp thuốc và thời gian dùng thuốc tương tự như lao phổi: 2 tháng rifampin, isoniazid, pyrazinamide, và ethambutol, tiếp theo là 10 tháng rifampin và isoniazid.
 1.Các thuốc điều trịĐiều trị theo kinh nghiệm cần được bắt đầu nếu nghi ngờ bệnh lao hệ thần kinh trung ương hơn là đợi chẩn đoán xác định, với điều trị dựa trên tình trạng nhiễm HIV và tính nhạy cảm của tạng bị lao.Không may là, xác định tính nhạy cảm này đòi hỏi một xét nghiệm acid nucleic mà có thể phát hiện được M. tuberculosis cùng với các đột biến gen đi kèm với kháng thuốc, như các đột biến gen rpoB đi kèm với kháng rifampin, hoặc nuôi cấy vi khuẩn theo truyền thống (nuôi cấy thường không có giá trị nếu đã điều trị được vài tuần hoặc vài tháng). Trong các thuốc các kháng lao có thể dùng được, isoniazid và pyrazinamide có tính thấm tốt nhất vào khoang dưới nhện:Isoniazid: tỷ lệ nồng độ CSF/huyết thanh là 40% với màng não bình thường, và nồng độ trong CSF tương đương nồng độ trong huyết thanh khi màng não viêm. Liều là 10 mg/kg/ngày đường miệng cho người lớn (chỉ định cùng với pyridoxine đường miệng 50 mg/ngày đến 100 mg/ngày).Rifampin: tỷ lệ nồng độ CSF/huyết thanh là kém khi màng não bình thường và là 20% khi màng não viêm (thấp hơn nồng độ ức chế tối thiểu cho M. tuberculosis nhạy toàn bộ thuốc). Liều là 15 mg/kg/ngày đường miệng cho người lớn.Ethambutol: tỷ lệ nồng độ CSF/huyết thanh là kém nếu màng não không viêm nhưng có thể đạt tới nồng độ ức chế tối thiểu thích hợp khi có viêm màng não. Liều thường là 15 mg/kg/ngày đường miệng; liều cao hơn là 25 mg/kg/ngày đến 35 mg/kg/ngày đạt được nồng độ ức chế tối thiểu tốt hơn nhưng làm tăng tỷ lệ viêm dây thần kinh thị giác (2% ở liều 25mg/kg/ngày đường miệng).Pyrazinamide: tỷ lệ nồng độ CSF/huyết thanh tương tự như isoniazid với liều 30mg/kg/ngày đến 35 mg/kg/ngày đường miệng.Streptomycin: tỷ lệ nồng độ CSF/huyết thanh gần như bằng 0 nếu màng não không viêm và kém ngay cả khi có viêm màng não. Liều là 1 g/ngày tiêm bắp ở người lớn.     Streptomycin là một trong các loại thuốc được dùng trong điều trị lao hệ thần kinh trung ương  2. Lao kháng thuốcĐiều trị tất cả các thể bệnh lao đã trở nên phức tạp bởi sự nổi lên của lao kháng thuốc. Lao đa kháng thuốc được định nghĩa là lao kháng với isoniazid và rifampin. Mặc dù lao đa kháng thuốc có thể truyền cho người khác, nó thường gặp nhất ở một bệnh nhân có lao nhạy cảm hoàn toàn nhưng không hoàn thành điều trị.Lao siêu kháng thuốc được định nghĩa là lao kháng với isoniazid, rifampin, và một kháng sinh trong họ quinolone, và ít nhất một trong các thuốc điều trị đường tiêm hàng thứ hai kanamycin, capreomycin, hoặc amikacin.Cả lao đa kháng thuốc và lao siêu kháng thuốc đều đã được phát hiện ở tất cả các khu vực trên thế giới. WHO khuyến cáo tất cả bệnh nhân lao đa kháng thuốc hoặc lao siêu kháng thuốc cần nhận được một chiến lược điều trị được theo dõi trực tiếp cộng với một thuốc kháng lao hàng thứ hai.3. Điều trị ở bệnh nhân đồng nhiễm HIVVới bệnh nhân mới được chẩn đoán nhiễm lao và HIV, nếu số lượng tế bào T CD4+ ít hơn 50 tế bào/mm3, khởi đầu sớm liệu pháp kháng virus sao chép ngược (ART) sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong và nguy cơ nhiễm trùng cơ hội; với những bệnh nhân có số lượng tế bào T CD4+ từ 50 tế bào/mm3 trở lên, HAART cần được bắt đầu 2 đến 12 tuần sau khi bắt đầu điều trị lao.Một số thuốc kháng lao, như các rifamycin, có thể làm giảm nồng độ trong huyết thanh của các chất ức chế protease và một số chất ức chế enzyme sao mã ngược non-nucleoside, tiềm tàng khả năng bất hoạt các chất này.Năm 2017, WHO tái khẳng định khuyến cáo về liệu pháp HIV ở bệnh nhân đồng nhiễm lao: (1) điều trị HIV cần được bắt đầu mà không cần biết số lượng tế bào T CD4+ là bao nhiêu; (2) điều trị lao cần được khởi đầu trước tiên, tiếp theo là ART càng sớm càng tốt trong vòng 8 tuần đầu điều trị; và (3) những bệnh nhân có suy giảm miễn dịch nặng (ví dụ, số lượng tế bào T CD4+ ít hơn 50 tế bào/mm3) cần được điều trị ART trong vòng 2 tuần đầu điều trị lao.4. Lan rộng nghịch thườngLan rộng nghịch thường được định nghĩa là tăng kích thước một u lao đã có hoặc xuất hiện một u lao mới mặc dù đã điều trị kháng lao hợp lý; sự lan rộng này thường xảy ra trong vòng 3 tháng sau khi bắt đầu điều trị và đi kèm với suy thoái thần kinh. Lan rộng nghịch thường ở những bệnh nhân nhiễm HIV và được điều trị HAART gợi ý rằng tái cấu trúc miễn dịch có thể góp phần gây ra lan rộng nghịch thường.Trong một báo cáo 23 bệnh nhân có lan rộng nghịch thường, một bệnh nhân đã tử vong, khoảng 25% có các triệu chứng thần kinh tồn dư, và ít hơn một phần ba cần can thiệp phẫu thuật. Mặc dù không có thử nghiệm ngẫu nhiên nào về điều trị corticosteroid cho lan rộng nghịch thường, hầu hết chuyên gia tin rằng corticosteroid cải thiện các triệu chứng thần kinh và kết quả điều trị, và cho rằng điều trị kháng lao cần được kéo dài tới 12 đến 18 tháng.     Hầu hết chuyên gia tin rằng corticosteroid cải thiện các triệu chứng thần kinh  5. CorticosteroidSử dụng corticosteroid đã được chấp nhận ngày càng nhiều và được khuyến cáo như một điều trị đồng thời bệnh lao hệ thần kinh trung ương (Ca lâm sàng trình bày phía dưới đây), đặc biệt cho những bệnh nhân viêm màng não do lao.Một phân tích gộp của 07 thử nghiệm có đối chứng ngẫu nhiên so sánh điều trị kháng lao có hoặc không kèm corticosteroid đã kết luận rằng “Corticosteroid giảm tỷ lệ tử vong do viêm màng não do lao, ít nhất trong ngắn hạn”.Trong “Hướng dẫn Điều trị Lao nhạy thuốc và Chăm sóc bệnh nhân” năm 2017, WHO khuyến cáo khởi đầu liệu pháp corticosteroid bổ trợ bằng dexamethasone hoặc prednisolone giảm dần liều trong 6 đến 8 tuần cho tất cả bệnh nhân viêm màng não do lao.Ở mô hình động vật, corticosteroid làm giảm áp lực trong sọ và giảm viêm trong khoang dưới nhện, bán cầu đại não, tủy sống và các mạch máu nhỏ. Tác dụng có hại về lý thuyết của corticosteroid bắt nguồn từ giảm viêm màng não, từ đó có khả năng làm giảm tính thấm của các thuốc kháng lao; rồi từ ức chế hệ thống miễn dịch, có thể dẫn đến bội nhiễm vi khuẩn; hoặc từ lao nặng lên hoặc các biến chứng khác liên quan đến sử dụng corticosteroid, như chảy máu dạ dày-ruột.Nghiên cứu gần đây gợi ý rằng tính đa hình trong gen leukotriene A4 hydrolase (LTA4H), mã hóa một protein ảnh hưởng đến sự sản xuất leukotriene B4 (một eicosanoid viêm), tác động đến nguy cơ viêm ở bệnh nhân viêm màng não do lao; tính đa hình rs17525495CT xác định viêm, với bệnh nhân có kiểu gen TT đồng hợp tử sẽ có mức độ viêm mạnh nhất.Nếu corticosteroid được chỉ định, dexamethasone thường được sử dụng nhất ở liều 12mg/ngày đến 16mg/ngày trong 3 tuần, sau đó giảm dần trong 3 tuần. Với bệnh nhân nặng lên trong khi đang giảm liều, corticosteroid có thể được sử dụng kéo dài. Theo dõi hình ảnh thần kinh nhiều lần ở bệnh nhân viêm màng não do lao đã chứng minh rằng những bệnh nhân được điều trị dexamethasone có ít biến chứng tràn dịch não và nhồi máu não hơn.Ca lâm sàngBệnh nhân nam 44 tuổi vào khám với một bệnh sử 2 tuần đau lưng, đau đầu, lú lẫn, và mất ý thức từng lúc. Bệnh nhân chuyển tới Mỹ từ Trung Quốc cách đây 7 năm. Tiền sử gia đình đáng chú ý với một anh (em) trai chết vì bệnh lao hệ thần kinh trung ương. Khám thần kinh có mất đối xứng nhẹ phản xạ ở các cơ nhị đầu.MRI cột sống thấy có viêm xương tủy ở đốt sống L4 với áp-xe cạnh đốt sống ở bên phải và viêm xương tủy ở đốt sống T9-T10. MRI não thấy nhiều tổn thương tăng ngấm thuốc hình nhẫn, tất cả điều dưới 1 cm đường kính, ở não, thân não, và tiểu não.Thêm vào đó, các tổn thương lớn thấy ở cầu não trái và nửa trong đồi thị kéo dài vào trong não thất III. Bệnh nhân được sinh thiết viêm xương tủy ở cột sống, kết quả dương tính với trực khuẩn kháng acid; nuôi cấy trực khuẩn kháng acid trong CSF là dương tính với Mycobacterium tuberculosis nhạy cảm hoàn toàn. XQ ngực và bụng không có bất thường có ý nghĩa.Bệnh nhân được bắt đầu điều trị bằng isoniazid, rifampin, pyrazinamide, và ethambutol, với dexamethasone bổ trợ, và phenytoin dự phòng cơn động kinh, và, lúc đầu, bệnh nhân có cải thiện rõ.     Người bệnh cần tuân thủ phác đồ điều trị của bác sĩ trong suốt quá trình điều trị bệnh  MRI tiếp theo có tiêm thuốc gadolinium thấy giảm kích thước các u hạt tăng ngấm thuốc hình nhẫn. Bệnh nhân sau đó có tăng men gan và điều trị được chuyển sang capreomycin, moxifloxacin, ethambutol, cycloserine, và dexamethasone. Bệnh nhân sau đó xuất hiện ù tai, và capreomycin được tiếp tục dùng.Tuần tiếp theo, bệnh nhân xuất hiện nhiễm nấm candida miệng và giảm bạch cầu hạt, và dexamethasone được giảm liều dần và phenytoin được giữ nguyên liều.Một tuần sau, bệnh nhân thấy buồn ngủ tăng dần, đau đầu, và nôn; dexamethasone được tăng liều trở lại và triệu chứng cải thiện. Sau 12 tháng điều trị, MRI có tiêm thuốc gadolinium thấy hết các u hạt tăng ngấm thuốc hình nhẫn.Bệnh nhân không còn triệu chứng và đi làm trở lại. Lời nói theo tiếng Trung Quốc là trôi chảy, và bệnh nhân không có suy giảm vận động hoặc mất đối xứng phản xạ, và khi bước đi có những lúc hai bàn chân trên một đường thẳng.Bình luận:Ca bệnh này chứng minh một sự trễ kéo dài giữa thời điểm chuyển tới Mỹ từ một quốc gia ở đó có dịch bệnh lao (Trung Quốc) đến lúc có biểu hiện bệnh lao hệ thần kinh trung ương ở Mỹ.Thêm vào đó, mặc dù điều trị bệnh nhân này là thách thức vì nhiều biến chứng do độc tính của thuốc, diễn biến lâm sàng vẫn rất tốt khi gần như hồi phục hoàn toàn, chứng minh rằng dù có vô số u hạt do lao, kết quả điều trị về lâu dài của bệnh lao hệ thần kinh trung ương vẫn có thể khá tốt. Theo dõi sát tại một phòng khám chuyên khoa về điều trị lao là cần thiết để nhận ra các tác dụng phụ thường gặp của điều trị lao.
 6. Kết quả điều trịTrong thời đại của streptomycin và isoniazid, 32% trẻ em viêm màng não do lao tử vong và 24% trong số những người sống sót có di chứng thần kinh, bao gồm liệt nửa người, liệt cứng tứ chi, thất điều, hoặc suy giảm nhận thức; 58% có giảm thính lực, nhưng tất cả đều được điều trị streptomycin, một aminoglycoside gây độc cho tai.Hiện nay, kết quả điều trị viêm màng não do lao có tương quan với tình trạng thần kinh lúc đến khám bệnh. Hội đồng Nghiên cứu Y khoa Anh đã định nghĩa ba giai đoạn của viêm màng não do lao.Giai đoạn 1 bao gồm những bệnh nhân ý thức tỉnh và không có thiếu sót thần kinh hay tràn dịch não; có thể có kích thích màng não. Giai đoạn 2 bao gồm những bệnh nhân ý thức lú lẫn và có các thiếu sót thần kinh khu trú. Giai đoạn 3 bao gồm những bệnh nhân ý thức sững sờ hoặc hôn mê và liệt nửa người hoặc liệt hai chân.Tất cả bệnh nhân giai đoạn 1 ở thời điểm chẩn đoán sẽ sống sót với một số di chứng thần kinh, trong khi gần 25% bệnh nhân ở giai đoạn 2 hoặc giai đoạn 3 tử vong hoặc có các di chứng thần kinh nặng nề.Bệnh mạch máu trong sọ là thường gặp trong viêm màng não do lao, và đột quỵ có thể xảy ra như là một biến chứng của co thắt mạch, huyết khối, viêm mạch, hoặc nhồi máu chảy máu. Các động mạch hay bị ảnh hưởng nhất là các động mạch não giữa và các nhánh của chúng. Kết quả điều trị u lao khi sử dụng liệu pháp kháng lao hợp lý là tốt, với tỷ lệ tử vong dưới 10%.     Hình ảnh MRI lao hệ thần kinh trung ương  Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là một trong những bệnh viện không những đảm bảo chất lượng chuyên môn với đội ngũ y bác sĩ đầu ngành, hệ thống trang thiết bị công nghệ hiện đại. Bệnh viện cung cấp dịch vụ khám, tư vấn và chữa bệnh toàn diện, chuyên nghiệp, không gian khám chữa bệnh văn minh, lịch sự, an toàn và tiệt trùng tối đa. Khách hàng khi chọn thực hiện các xét nghiệm tại đây có thể hoàn toàn yên tâm về độ chính xác của kết quả xét nghiệm. Bài viết tham khảo nguồn:Zunt JR. Tuberculosis of the Central Nervous System. Continuum (Minneap Minn) 2018;24(5, Neuroinfectious Disease):1422–1438.