Quy trình chăm sóc bệnh nhân thở máy và những điều cần lưu ý

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Nguyễn Tung Hoành - Bác sĩ Tim mạch Can thiệp - Khoa Hồi sức - Cấp cứu - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Nha Trang. Bệnh nhân thở máy cần được chăm sóc toàn diện, kết hợp với việc theo dõi các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng và các thông số trên máy thở. Bệnh nhân thở máy thường là những bệnh nhân nặng nên việc chăm sóc và dinh dưỡng bệnh nhân thở máy cần được thực hiện đúng cách.
 1.Mục tiêu khi chăm sóc bệnh nhân thở máy
 Chăm sóc và bảo vệ phổi ở bệnh nhân thở máy là một trong những việc quan trọng, ảnh hưởng lớn đến chất lượng và hiệu quả điều trị cho bệnh nhân. Với các bệnh nhân thở máy, ống nội khí quản thường gây tổn thương ở đường hô hấp trên. Khí thở bệnh nhân hít vào thông qua máy thở thường không đủ ấm và độ ẩm cũng như không được lọc. Trong khi đó phản xạ ho khạc lại bị hạn chế do ống nội khí quản hoặc một phần là do dùng thuốc giảm đau an thần. Từ đó, bệnh nhân thường có các chất tiết ứ đọng nhiều trong đường hô hấp dẫn đến bệnh phổi nặng như: viêm phổi, viêm phế quản, xẹp phổi... Các biện pháp theo dõi bệnh nhân thở máy để bảo vệ phổi đều nhằm mục đích phòng ngừa, hạn chế các tác động có hại đến đường hô hấp cho bệnh nhân.
 2.Biện pháp chăm sóc bệnh nhân thở máy     Đường hô hấp trên có tác dụng làm ấm và làm ẩm không khí thở vào trước khi đến phổi  Có 3 biện pháp chăm sóc và bảo vệ phổi cho bệnh nhân thở máyLàm ấm và làm ẩm không khí thở vào.Hút đờm khí quản.Tập vật lý trị liệu.Làm ấm và làm ẩm không khí thở vàoĐường hô hấp trên của con người có tác dụng làm ấm và làm ẩm không khí thở vào trước khi đến phổi. Độ ẩm của khí thở vào phụ thuộc nhiều vào nhiệt độ và áp lực bên trong đường thở, nhiệt độ đường thở càng cao thì độ ẩm khí thở càng cao, áp lực đường thở càng cao thì độ ẩm khí thở càng giảm. Do đó, việc làm ấm khí thở vào và làm giảm áp lực đường thở sẽ làm tăng độ ẩm không khí. Hệ thống làm ấm và ẩm khí thở vào hay còn gọi là mũi giả bao gồm:HME: Heat and moisture exchangerHMEF: Heat and moisture exchanging filtersHCH: Hygroscopic condenser humidifierHCHF: Hygroscopic condenser humidifier filtersTất cả các bệnh nhân thở máy đều phải được làm ẩm khí thở vào thông qua mũi giả. Lưu ý, hệ thống HME chỉ nên dùng tối đa trong 4 ngày đầu thở máy, không nên sử dụng kéo dài.Nhiệt độ khí thở vào tại ống nội khí quản ≤ 37 độ C, nếu nhiệt độ quá cao dễ gây bỏng lớp niêm mạc đường hô hấp của bệnh nhân. Dung dịch trong hệ thống làm ẩm khí thở vào HME chỉ được dùng nước cất, không dùng dung dịch muối.Tuy nhiên, hệ thống làm ẩm khí thở HME là môi trường thuận lợi để vi khuẩn phát triển, do đó bình chứa nước phải được thay và khử trùng mỗi ngày. Tháo bỏ hệ thống khi khí dung cho bệnh nhân.     Hình ảnh hút đờm qua khí quản cho bệnh nhân  Hút đờm qua khí quảnBệnh nhân thở máy cần được hút đờm thường xuyên để tránh để ùn tắc đờm, gây ra các biến chứng nguy hiểm. Tuy nhiên cần lưu ý, thao tác hút đờm ở bệnh nhân có thể gây ra những nguy cơ như: tổn thương niêm mạc đường hô hấp, thiếu oxy cấp, ngừng tim, ngừng thở, xẹp phổi, co thắt khí phế quản, chảy máu phổi phế quản, tăng áp lực nội sọ, tăng hoặc tụt huyết áp...Khi tiến hành cần chuẩn bị: ECG - Monitor, SpO2, hệ thống hút, oxy, Ambu, găng tay vô trùng, dây hút vô trùng (đường kính < 1/3 đường kính nội khí quản), dung dịch nước muối sinh lý 09% vô trùngCho bệnh nhân thở máy FiO2 100% trong 2 phút trước khi hút đờm. Thời gian hút kéo dài < 10 - 15 giây, rửa khí quản dung dịch NaCl 09% 1-2 ml/lần, rút dây hút ra từ từ và xoay nhẹ. Sau khi hút cho bệnh nhân thở máy FiO2 100% trong 1-2 phútTập vật lý trị liệu cho bệnh nhân thở máyVật lý trị liệu được thực hiện để dự phòng và điều trị các biến chứng do ứ đọng đờm dãi tại phổi, tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình phân phối khí ở các vùng khác nhau của phổi. Phương pháp vật lý trị liệu bao gồm:Xoa bóp và vỗ rung lồng ngực của bệnh nhân.Kích thích bệnh nhân hoDẫn lưu tư thế cho bệnh nhân mỗi 20 - 30 phút/lần, thực hiện 3 - 4 lần/ngàyTập thởCho bệnh nhân thở với khoảng chết lớnThở với dụng cụ SpirometrieĐặc biệt, tiến hành điều trị bằng tư thế thường cho hiệu quả ở bệnh nhân có hội chứng suy hô hấp cấp: tư thế thở máy nằm sấp.
 3.Dinh dưỡng bệnh nhân thở máy     bệnh nhân thở máy cần cung cấp đủ các chất thiết yếu  Năng lượng cần thiết cho bệnh nhân: 30 – 35 kcal/kg cân nặng. Trong đó: Gluxit (1g gluxit cung cấp 4 kcal) cần chiếm 50 – 70% tổng số năng lượng cung cấp trong chế độ dinh dưỡng bệnh nhân thở máy.Lipid (1g cung cấp 9 kcal) cần chiếm 30 – 50% tổng số năng lượng cung cấp trong chế độ dinh dưỡng bệnh nhân.Protein (1g cung cấp 4 kcal): đảm bảo cung cấp đủ 1.25g/kg cân nặng của bệnh nhân.Ngoài ra, bệnh nhân thở máy cần được chăm sóc toàn diện về mặt vệ sinh, chống nhiễm khuẩn, chống loét khi nằm lâu...
 4.Dự phòng các biến chứng do thở máy
 Trào ngược dịch dạ dày, dịch hầu - họng vào phổiCần tiến hành kiểm tra áp lực bóng chèn của bệnh nhân hàng ngày.Cho nằm đầu cao 30 độ (nếu bệnh nhân không có chống chỉ định)Cho ăn nhỏ giọt dạ dày, không cho ăn quá 300 ml/bữa ăn.Khi trào ngược dịch vào phổi cần dẫn lưu tư thế hoặc soi hút phế quản với ống soi mềmTràn khí màng phổiNhận biết bằng các dấu hiệu như: bệnh nhân tím, SpO2 giảm nhanh, mạch chậm, lồng ngực ở bên tràn khí căng, gõ vang, xuất hiện tràn khí dưới da... thì phải tiến hành dẫn lưu khí ngay, nếu không sẽ làm cho áp lực lồng ngực tăng lên rất nhanh, dẫn đến suy hô hấp, ép tim cấp có thể dẫn đến tử vong nhanh.Mở màng phổi tối thiểu cấp cứu với ống dẫn lưu đủ lớn, nối với máy hút liên tục với áp lực 15 – 20cm nước.Kiểm tra ống dẫn lưu hàng ngày để phát hiện ống có bị gập hay tắc không.Hệ thống máy hút phải đảm bảo kín, hoạt động tốt, nước trong bình dẫn lưu phải được theo dõi sát và đổ bỏ hàng ngày, nước trong bình để phát hiện có khí ra phải luôn luôn sạch sẽ.Gắn ống dẫn lưu đến khi hết khí, sau 24 giờ kẹp lại rồi chụp X-Quang phổi kiểm tra, nếu đạt yêu cầu phổi nở hết thì rút ống dẫn lưu ra.     Bệnh nhân thở máy có thể dẫn đến viêm phổi  Viêm phổi do thở máy.Dấu hiệu nhận biết: đờm đục, nhịp tim nhanh, sốt hoặc hạ nhiệt độ, bạch cầu tăng, X-quang phổi có tổn thương mới. Xét nghiệm dịch phế quản để xác định vi khuẩn gây bệnh và cấy máu khi nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết.Cần tiến hành đánh giá lại các quá trình hút đờm, vệ sinh hệ thống dây và máy thở đảm bảo vô khuẩn hay không.Cho bệnh nhân dùng kháng sinh mạnh, phổ rộng và kết hợp kháng sinh theo protocol.Dự phòng loét tiêu hoáThuốc giảm tiết dịch dạ dày: thuốc ức chế bơm proton, thuốc tráng niêm mạc dạ dày..Dự phòng và chăm sóc vết loét do tỳ đè lâu ngàyCho bệnh nhân thay đổi tư thế mỗi 3 giờ/lần: nằm thẳng, nằm nghiêng phải, nghiêng trái (nếu không có chống chỉ định về tư thế nào của người bệnh), tránh tỳ đè một chỗ lâu ngày để chống loét và dự phòng xẹp phổi.Nếu nhân nằm lâu dài thì nên cho bệnh nhân nằm đệm nước hoặc đệm hơi có thay đổi vị trí bơm hơi tự động.Khi bắt đầu có biểu hiện đỏ da ở chỗ tỳ đè: nên dùng Sanyrene xoa lên chỗ tỳ đèKhi có loét cần vệ sinh, cắt lọc và thay băng tại vị trí vết loét hàng ngày.Dự phòng tắc mạch sâu khi bệnh nhân nằm lâuCho bệnh nhân thay đổi tư thế, tập vận động thụ động để tránh ứ trệ tuần hoàn.Kiểm tra mạch một cách hệ thống để phát hiện tắc mạch, tắc tĩnh mạch hay tắc động mạchSử dụng các thuốc chống đông như Heparin trọng lượng phân tử thấp, Lovenox, Fraxiparine...