Thuốc điều trị suy tim: Đặc điểm và lưu ý khi sử dụng

Điều trị suy tim bằng thuốc là một quá trình lâu dài, gần như là suốt cả cuộc đời của bệnh nhân. Hiện nay, có rất nhiều thuốc điều trị bệnh suy tim, trong đó mỗi nhóm đều có những ưu và nhược điểm riêng. Tùy vào từng mức độ suy tim, các bệnh lý đi kèm, độ tuổi mà bệnh nhân sẽ có phác đồ điều trị khác nhau.
 Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi ThS.BS Vũ Thị Tuyết Mai - Bác sĩ Nội Tim mạch - Trung tâm Tim mạch - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park. Bác sĩ đã có trên 13 năm kinh nghiệm về chẩn đoán và điều trị các bệnh lý tim mạch. 1. Lựa chọn thuốc điều trị suy tim
 Suy tim là tình trạng tim bị suy yếu, khả năng bơm máu để cung cấp oxy cho toàn cơ thể bị suy giảm, suy tim thường là hậu quả của nhiều bệnh lý tim mạch. Các thuốc điều trị suy tim nhằm mục đích giảm gánh nặng cho tim, tăng cung lượng máu lên tim nhằm đáp ứng nhu cầu oxy của toàn cơ thể, ngăn ngừa các biến cố tim mạch, giảm tỷ lệ tử vong.     Bác sĩ sẽ chỉ định sử dụng thuốc phù hợp với từng mức độ để điều trị suy tim  Thông thường, bác sĩ sẽ sử dụng hệ thống phân loại suy tim để chia bệnh nhân thành các nhóm khác nhau, mỗi nhóm sẽ được chỉ định các loại thuốc điều trị phù hợp với phân loại suy tim khác nhau, phù hợp với tình trạng của từng bệnh nhân.
 1.1 Điều trị suy tim giảm phân suất tống máu (HFrEF)
 Bao gồm 4 loại thuốc trị liệu cơ bản như sau:Thuốc chẹn beta: Giúp giảm nhịp tim và huyết áp, đồng thời cải thiện chức năng tim.Thuốc ức chế hệ thống renin-angiotensin-aldosterone (RAAS): Giúp giảm huyết áp và giảm áp lực lên tim.Thuốc đối kháng aldosterone: Giúp giảm giữ nước và natri.Thuốc ức chế chất đồng vận chuyển natri-glucose-2 (SGLT2): Giúp giảm lượng đường trong máu và cải thiện chức năng tim.
 1.2 Suy tim phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF)
 Điều trị suy tim có phân suất tống máu bảo tồn chủ yếu tập trung vào việc giảm triệu chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống. Điều trị suy tim có phân suất tống máu bảo tồn bao gồm:Thuốc ức chế ACE, ARB hoặc thuốc đối kháng aldosterone: Thường được sử dụng để điều trị suy tim có phân suất tống máu bảo tồn và/hoặc các bệnh đi kèm, mặc dù lợi ích về thời gian sống thêm chưa được chứng minh.ARNI: Hiệu quả của thuốc có thể giảm tỷ lệ nhập viện vì suy tim nhưng không cải thiện các kết quả khác.Thuốc ức chế SGLT2: Bổ sung vào liệu pháp điều trị thông thường đã cho thấy làm giảm tỷ lệ tử vong và nhập viện do suy tim có phân suất tống máu bảo tồn.Thuốc chẹn beta: Bệnh nhân Chỉ nên sử dụng khi có chỉ định từ bác sỹ chuyên môn.Digoxin: Không hiệu quả và có thể gây hại ở những bệnh nhân bị bệnh cơ tim phì đại thâm nhiễm, hoặc hạn chế.Thuốc giãn mạch: Có thể được dung nạp kém và không cho thấy lợi ích ở những bệnh nhân này.
 1.3 Suy tim kèm theo phân suất tống máu giảm nhẹ (HFmrEF)
 Suy tim kèm theo phân suất tống máu giảm nhẹ (HFmrEF) là một dạng suy tim phổ biến, trong đó EF nằm trong khoảng 41-49%. Với loại suy tim HFmrEF này, ARNI và thuốc ức chế SGLT2 có thể mang lại lợi ích cho bệnh nhân.Một số nghiên cứu cho thấy ARNI có thể mang lại lợi ích cụ thể cho bệnh nhân HFmrEF, bao gồm giảm nguy cơ nhập viện vì suy tim và tử vong. Tuy nhiên, những kết quả này cần được xác nhận bởi các nghiên cứu lớn hơn. Thuốc ức chế SGLT2 cũng đã được chứng minh là có lợi cho bệnh nhân HFmrEF, bao gồm giảm nguy cơ nhập viện vì suy tim và tử vong.
 2. Các nhóm thuốc điều trị suy tim
 2.1 Thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensin
 Thuốc ức chế men chuyển angiotensin là lựa chọn hàng đầu trong điều trị suy tim, thuốc không chỉ có tác dụng làm giảm triệu chứng mà còn cải thiện đáng kể tiên lượng bệnh.     Thuốc ức chế men chuyển là lựa chọn hàng đầu khi điều trị suy tim  Nhóm thuốc này có tác dụng ức chế quá trình chuyển đổi Angiotensin I thành Angiotensin II, giúp giãn mạch, hạ huyết áp, giảm hậu gánh và tiền gánh, từ đó góp phần giảm áp lực cho tim. Ngoài ra, thuốc ức chế men chuyển còn có khả năng cải thiện chức năng nội mạc và cải thiện chức năng thất trái.Các loại thuốc thuộc nhóm ức chế men chuyển bao gồm: Captopril, Enalapril, Lisinopril, Ramipril, Trandolapril, Perindopril.Lưu ý khi sử dụng:Một trong những tác dụng không mong muốn thường gặp của thuốc ức chế men chuyển là ho khan do tăng tổng hợp bradykinin, và đôi khi bệnh nhân không thể sử dụng thuốc ho khan quá nhiều. Hãy tìm đến sự hỗ trợ của bác sĩ nếu bản thân đang gặp tình trạng ho khan nhiều.Chống chỉ định: Thuốc ức chế men chuyển không được sử dụng với bệnh nhân bị hẹp động mạch thận hai bên, phụ nữ mang thai, hoặc tăng nồng độ kali máu.Cần thận trọng khi sử dụng kết hợp thuốc ức chế men chuyển và thuốc lợi tiểu giữ kali, bệnh nhân có huyết áp thấp cũng phải cẩn thận khi điều trị suy tim bằng nhóm thuốc này.
 2.2 Nhóm thuốc ức chế thụ thể AT1 của angiotensin
 Thuốc ức chế thụ thể tác động lên hệ renin, có tác dụng giãn mạch và cải thiện chức năng thất, đây là lựa chọn hàng đầu trong điều trị suy tim, đặc biệt đối với những bệnh nhân không dung nạp được thuốc ức chế men chuyển.Nhóm thuốc này ức chế trực tiếp thụ thể AT1, nơi angiotensin II gây ra các tác dụng trên các tổ chức đích như mạch, thận, và tim. Mặt khác, thuốc không làm tăng bradykinin, do đó không gây ra các triệu chứng ho khan.Các thuốc trong nhóm ức chế thụ thể bao gồm: Valsartan, Candesartan, Losartan.Lưu ý: chống chỉ định trong trường hợp hẹp động mạch thận hai bên, phụ nữ mang thai, và tăng kali trong máu.     Nhóm thuốc ức chế thụ thể AT1 của angiotensin chống chỉ định đối với phụ nữ mang thai  2.3 Thuốc ức chế kép thụ thể Angiotensin- Neprilysin (ARNI)
 Thuốc ức chế thụ thể kép, bao gồm Sacubitril/Valsartan, được đề xuất để điều trị bệnh nhân mắc suy tim mạn tính. Đây là lựa chọn thay thế khi nhóm thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin không có hiệu quả.Lưu ý: người có tiền sử phù mạch với thuốc ức chế men chuyển, suy thận, hẹp động mạch thận hai bên và phụ nữ đang mang thai phải thận trọng khi sử dụng thuốc.
 2.4 Điều trị suy tim với thuốc chẹn beta
 Thuốc chẹn beta đang là sự lựa chọn quan trọng và hàng đầu trong điều trị bệnh suy tim, giúp cải thiện tỷ lệ sống còn, giảm khả năng tái nhập viện do các cơn suy tim cấp và giảm nguy cơ tử vong do suy tim.     Thuốc chẹn beta giúp làm giảm nguy cơ đột tử do suy tim  Thuốc chẹn beta thường được chỉ định đối với trường hợp suy tim mạn tính khi phân suất tống máu của thất trái giảm.Trên thị trường hiện nay, có 4 loại thuốc chẹn beta được sử dụng trong điều trị suy tim: carvedilol, metoprolol, bisoprolol và nebivolol.Lưu ý:Chống chỉ định đối với bệnh nhân suy tim ứ huyết, nhịp tim chậm, và tình trạng hen phế quản.Khi sử dụng thuốc chẹn beta trong điều trị, cần xem xét kỹ về các chống chỉ định, nên bắt đầu với liều rất thấp, thực hiện theo dõi chặt chẽ và tăng dần liều một cách từ từ.
 2.5 Nhóm lợi tiểu kháng aldosterone
 Thuốc lợi tiểu kháng aldosterone giúp giảm tỷ lệ tử vong và khả năng nhập viện của những bệnh nhân mắc bệnh suy tim nặng.Các loại thuốc kháng aldosterone không chỉ giúp tăng cường chức năng lợi tiểu mà còn có khả năng ức chế sự gia tăng aldosterone, giảm sự co mạch, giữ muối và nước, hạn chế sự phì đại cơ tim, ngăn chặn suy thận, và cải thiện rối loạn chức năng nội mạch.Lưu ý: chống chỉ định đối với những trường hợp suy thận nặng và tăng nồng độ kali máu trong máu.
 3. Các nhóm thuốc điều trị suy tim khác
 3.1 Thuốc lợi tiểu
 Tăng thải muối và nước, giảm triệu chứng ứ huyết do suy tim, thuốc lợi tiểu thường được chỉ định cho tất cả các giai đoạn của suy tim nếu có ứ huyết.Hai nhóm thuốc lợi tiểu phổ biến bao gồm thuốc lợi tiểu thiazide và lợi tiểu quai:Nhóm thuốc lợi tiểu thiazide sẽ bao gồm: Chlorothiazide, Hydrochlothiazide, Metolazone, Indapamide...Nhóm thuốc lợi tiểu quai gồm có: Furosemid, Bumetanide, Acid Ethacrynic... Trong đó Furosemide đặc biệt có hiệu quả trong quá trình điều trị suy tim nặng và bệnh nhân bị phù phổi cấp.
 3.2 Glycosid trợ tim (Digoxin)
 Digoxin có khả năng làm giảm triệu chứng và giảm tỷ lệ tái nhập viện do suy tim mạn tính. Thuốc được chỉ định trong trường hợp suy tim có cung lượng tim thấp, bệnh cơ tim giãn, suy tim đi kèm một số tình trạng rối loạn nhịp tim như nhịp tim nhanh, rung nhĩ, cuồng nhĩ. Lưu ý khi sử dụng Digoxin: Sử dụng Digoxin liều cao có thể làm tăng nguy cơ tử vong. Chống chỉ định đối với bệnh nhân bị nhịp tim chậm; block nhĩ thất cấp II, cấp III nhưng vẫn chưa cấy ghép máy tạo nhịp; hội chứng Wolff - Parkinson – White; bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn; bệnh nhân hẹp van động mạch chủ hoặc hẹp van động mạch phổi nặng. Thận trọng khi sử dụng với các trường hợp: nhồi máu cơ tim cấp, rối loạn điện giải, cẩn thận khi sử dụng kết hợp với các thuốc amiodarone; quinidine; calcium...     Digoxin chống chỉ định đối với bệnh nhân nhịp tim chậm  3.3 Nhóm chẹn kênh If (Ivabradine)
 Có tác dụng làm giảm tần số nhịp xoang và giảm tỷ lệ tử vong do tim mạch và tỷ lệ tái nhập viện do suy tim. Thuốc được bác sĩ khuyến cáo sử dụng đối với bệnh nhân suy tim )có chỉ số EF < 35%, nhịp xoang và tần số tim > 70 chu kỳ/phút) đã điều trị suy tim bằng thuốc chẹn beta, thuốc ức chế men chuyển, kháng aldosterone nhưng không đạt được kết quả như mong muốn. Nhóm chẹn kênh If chống chỉ định dùng trong trường hợp nhịp tim chậm.
 3.4 Kết hợp Hydralazine và Isosorbide dinitrate
 Được chỉ định đối với bệnh nhân suy tim có chỉ số EF < 35% hoặc EF< 45% có kèm theo bệnh lý giãn buồng tim trái, khó thở NYHA III-IV dai dẳng dù đã sử dụng các nhóm thuốc khác. Lưu ý khi sử dụng: thuốc chỉ được sử dụng trong trường hợp bệnh nhân không thể dung nạp hoặc chống chỉ định sử dụng thuốc ức chế men chuyển.