Bệnh viêm thực quản trào ngược: Bác sĩ sẽ làm gì nếu thất bại với thuốc kháng tiết axit (PPI)? (Phần 1)

Bài viết bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park Trước bệnh nhân được chẩn đoán là viêm thực quản trào ngược kháng trị, sĩ sẽ kiểm tra lại chẩn đoán, đánh giá nguyên nhân tại sao thuốc PPI lại không hiệu quả đối với bệnh nhân và sau đó đánh giá lại bệnh lý GERD kháng trị với các cận lâm sàng. Một số phương thức chẩn đoán có sẵn để đánh giá những bệnh nhân thất bại với liệu pháp PPI.
 1. Trào ngược dạ dày - thực quản là gì?
 Trào ngược dạ dày - thực quản tình trạng trào ngược từng lúc hay thường xuyên của dịch dạ dày lên thực quản. Trào ngược dạ dày thực quản có thể sinh lý, chức năng hoặc bệnh lý có thể gây ra suy dinh dưỡng, viêm thực quản, và một số biến chứng hô hấp khác, thậm chí tử vong.Những bệnh nhân tiếp tục có các triệu chứng mặc dù đã điều trị bằng PPI được coi là mắc GERD kháng trị, thường được định nghĩa là sự tồn tại của các triệu chứng điển hình không đáp ứng với liều PPI ổn định, 2 lần mỗi ngày trong ít nhất 12 tuần điều trị. Có tới 30% bệnh nhân GERD bị GERD kháng trị.     Trào ngược dạ dày - thực quản tình trạng trào ngược từng lúc hay thường xuyên của dịch dạ dày lên thực quản  2. Viêm thực quản trào ngược kháng trị, bác sĩ sẽ làm những bước gì tiếp theo?
 Đầu tiên, bác sĩ sẽ kiểm tra lại chẩn đoán, đánh giá nguyên nhân tại sao thuốc PPI lại không hiệu quả đối với bệnh nhân? Một số nguyên nhân của GERD kháng trị gồm:Tuân thủ điều trị và tuân thủ dùng PPIRối loạn chức năng thực quảnỢ nóng chức năng, thực quản tăng nhạy cảm, IBSCó tính axit yếu hoặc trào ngược không có axitTrào ngược axit yếu, trào ngược dạ dày tá tràngDư AxitTăng tiết axit về đêm (NAB), túi axitChậm làm rỗng dạ dàyChuyển hóa PPI nhanh chóngViêm thực quản tăng bạch cầu ái toanCác nguyên nhân không liên quan đến GERD khácTiếp theo, bác sĩ sẽ đánh giá lại bệnh lý GERD kháng trị với các cận lâm sàng. Một số phương thức chẩn đoán có sẵn để đánh giá những bệnh nhân thất bại với liệu pháp PPI. Chúng bao gồm nội soi trên, theo dõi pH thực quản 24 giờ lưu động, Bilitec 2000 và MII với cảm biến pH.Nội soi tiêu hoá trênGiá trị của nội soi trên ở những bệnh nhân thất bại với liệu pháp PPI hầu như chưa được nghiên cứu. Trong khi thường được thực hiện trong thực tế, bất kể các triệu chứng báo động có xuất hiện hay không, hiệu quả của nội soi tiêu hóa trên ở những bệnh nhân PPI thất bại có thể rất thấp. Sự xuất hiện của vết ăn mòn ở những bệnh nhân này có thể cho thấy, mức độ cao của viêm thực quản trước khi điều trị, tuân thủ điều trị kém, sử dụng thuốc có thể làm tổn thương niêm mạc thực quản hoặc lạm dụng rượu.Hầu hết bệnh nhân viêm thực quản ăn mòn (≈90%) dùng PPI mỗi ngày một lần trong thời gian 8 tuần được mong đợi sẽ có niêm mạc thực quản bình thường khi nội soi lặp lại khi kết thúc điều trị. Một số ít bệnh nhân bị viêm thực quản ăn mòn phân loại cao có thể không lành hoàn toàn khi dùng PPI mỗi ngày một lần. Bởi vì bệnh nhân bị viêm thực quản ăn mòn được phân loại cao (Los Angeles loại C và D) chỉ chiếm 15–30% số bệnh nhân bị viêm thực quản ăn mòn, tác động của chúng đến tỷ lệ thất bại chung của bệnh nhân viêm thực quản ăn mòn là tương đối nhỏ. Do đó, chỉ có một tỷ lệ rất nhỏ bệnh nhân viêm thực quản ăn mòn có thể yêu cầu liều cao hơn để duy trì niêm mạc thực quản được chữa lành.Trong một đánh giá hồi cứu, Loftus và cộng sự nhận thấy rằng 20% ​​bệnh nhân GERD được điều trị bằng PPI (không rõ liều lượng) bị viêm thực quản ăn mòn khi nội soi trên. Do tính chất hồi cứu của nghiên cứu và những thiếu sót khác, ý nghĩa của kết quả nghiên cứu về vai trò của nội soi trên trong thất bại PPI vẫn chưa được biết rõ.     Bất kể các triệu chứng báo động có xuất hiện hay không, hiệu quả của nội soi tiêu hóa trên ở những bệnh nhân PPI thất bại có thể rất thấp  Đo độ pH thực quảnTheo dõi pH thực quản trong 24 giờ lưu động đã được sử dụng rộng rãi để đánh giá bệnh nhân bị GERD về sự hiện diện của tiếp xúc axit thực quản ở xa bất thường. Hướng dẫn thực hành của Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ về việc sử dụng xét nghiệm pH đề xuất rằng xét nghiệm này nên được xem xét ở những bệnh nhân thất bại với liệu pháp PPI và được thực hiện trong khi bệnh nhân đang điều trị để đảm bảo bình thường hóa tiếp xúc với axit trong thực quản.Một số nghiên cứu đã đánh giá giá trị của thử nghiệm pH trong bối cảnh PPI thất bại. Trong một nghiên cứu, 61,4% đối tượng GERD trải qua xét nghiệm pH để tìm các triệu chứng dai dẳng trong khi nhận PPI liều tiêu chuẩn mỗi ngày một lần, có kết quả xét nghiệm bình thường. Không có mối tương quan giữa xét nghiệm pH âm tính và tuổi, giới tính hoặc nhãn hiệu của PPI. Trong một nghiên cứu gần đây, 69% và 96% đối tượng GERD có các triệu chứng kháng trị đã trải qua xét nghiệm pH trên PPI một lần mỗi ngày hoặc PPI hai lần mỗi ngày, tương ứng có xét nghiệm bình thường.Nhìn chung, xét nghiệm pH thường được sử dụng trong thực hành lâm sàng để đánh giá những bệnh nhân thất bại với liệu pháp PPI. 75 Tuy nhiên, giá trị của kỹ thuật chẩn đoán này dường như rất hạn chế ở những bệnh nhân thất bại PPI một lần mỗi ngày và không góp phần ở những bệnh nhân thất bại PPI 2 lần mỗi ngày.Bilitec 2000Bilitec 2000 là một hệ thống lưu động bao gồm một đầu dò sợi quang phát hiện bilirubin dựa trên các đặc tính đo quang phổ của nó với đỉnh hấp thụ 450 nm. Đầu dò được đưa qua thực quản và được kết nối với thiết bị ghi dữ liệu. Bilitec được phát triển để đánh giá trào ngược mật bằng cách sử dụng bilirubin làm chất đánh dấu thay thế. Tuy nhiên, vì kỹ thuật này thiếu khả năng phát hiện trực tiếp mật, các nhà nghiên cứu đã chọn sử dụng thuật ngữ DGER, bao gồm các thành phần khác nhau của dịch tá tràng (mật, dịch tụy và enzym cũng như các thành phần khác).Giá trị của kỹ thuật này trong thực hành lâm sàng vẫn còn rất hạn chế. Như đã đề cập trước đây, một nghiên cứu gần đây trên một số ít bệnh nhân cho thấy rằng bằng cách thêm Bilitec để theo dõi độ pH, tài liệu về chứng trào ngược dai dẳng tăng từ 37 lên 75%. Nghiên cứu này đã thu hút sự quan tâm chung đến kỹ thuật này như một công cụ đánh giá hữu ích của những bệnh nhân thất bại với liệu pháp PPI. Tuy nhiên, cần có thêm nhiều nghiên cứu để chứng minh rằng Bilitec 2000 hữu ích trong việc đánh giá bệnh nhân thất bại PPI và điều chỉnh liệu pháp thích hợp.     Theo dõi pH thực quản trong 24 giờ lưu động đã được sử dụng rộng rãi để đánh giá bệnh nhân bị GERD về sự hiện diện của tiếp xúc axit thực quản ở xa bất thường  Trở kháng nội tâm đa kênhTrở kháng nội tâm mạc đa kênh đã được giới thiệu như một kỹ thuật mới để đánh giá chức năng thực quản và thành phần của thức ăn cũng như GER. Việc bổ sung cảm biến pH giúp xác định xem chất hồi lưu có tính axit hay không có tính axit.Như đã đề cập, MII đã được đề xuất là một phương thức quan trọng để đánh giá những bệnh nhân thất bại với liệu pháp PPI. Tuy nhiên, kỹ thuật này thiếu tiêu chuẩn hóa, sử dụng các thông số được xác định tùy ý và cảm biến pH được coi là nhạy cảm 100% với trào ngược axit. Hơn nữa, ghi nhận tình trạng trào ngược không chứa axit ở những bệnh nhân không dùng PPI cho thấy có mối liên quan, nhưng không nhất thiết là quan hệ nhân quả. Vai trò lâm sàng chính xác của MII trong các rối loạn thực quản và đặc biệt trong thất bại PPI cần được đánh giá thêm.Hầu hết những người bị GERD sẽ không phát hiện các biến chứng nguy hiểm, đặc biệt nếu được điều trị. Tuy nhiên, các biến chứng tiềm ẩn nghiêm trọng đôi khi có thể xảy ra ở những người bị GERD nặng. Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là địa chỉ uy tín được nhiều bệnh nhân tin cậy trong thực hiện kỹ thuật chẩn đoán và điều trị các bệnh lý viêm thực quản trào ngược, viêm thực quản trào ngược kháng trị, viêm dạ dày ...Cùng với đó, tại Bệnh viện Vinmec, việc thực hiện chẩn đoán thông qua nội soi đại tràng với máy nội soi Olympus CV 190, với chức năng (Narrow Banding Imaging - nội soi với dải tần ánh sáng hẹp) cho kết quả hình ảnh phân tích bệnh lý niêm mạc rõ nét hơn so với nội soi thông thường, phát hiện các tổn thương viêm loét, trào ngược ở thực quản, dạ dày, các tổn thương biến đổi Barrett’s, các tổn thương ung thư ở giai đoạn sớm.... Bệnh viện Vinmec với cơ sở vật chất và trang thiết bị hiện đại cùng đội ngũ chuyên gia giàu kinh nghiệm, luôn tận tâm tận lực trong khám chữa bệnh, khách hàng có thể yên tâm với dịch vụ nội soi đại trực tràng tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec. Tài liệu tham khảoF. Fass , M. Shapiro , Systematic review: proton‐pump inhibitor failure in gastro‐oesophageal reflux disease – where next? Alimentary Pharmacology and Theurapeutics, Volume22, Issue2, July 2005Vaezi MF. ‘Refractory GERD’: acid, nonacid, or not GERD? Am J Gastroenterol 2004; 99: 989– 90.Richter JE, Bochenek W. Oral pantoprazole for erosive esophagitis: a placebo‐controlled randomized clinical trial. Pantoprazole US GERD Study Group. Am J Gastroenterol 2000; 95: 3071– 80.