Tăng dự trữ oxy trước khi khởi mê

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi BSCK I Nguyễn Xuân Tịnh - Bác sĩ Gây mê - Hồi sức - Khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Phú Quốc. Tăng dự trữ oxy trước khi khởi mê và trước khi đặt nội khí quản là phương pháp được áp dụng để ngăn chặn giảm độ bão hòa oxy máu trong giai đoạn ngừng thở. Vì những khó khăn trong thông khí và đặt nội khí quản là không lường trước được nên việc dự trữ oxy trước khi khởi mê là cần thiết ở tất cả các bệnh nhân.
 1. Tổng quan
 Cung cấp oxy (FiO2) được áp dụng thường xuyên trước, trong và ngay sau khi gây mê để tăng cường dự trữ oxy của cơ thể và làm chậm hiện tượng tụt bão hòa oxy trong giai đoạn ngừng thở. Khi thoát mê, tàn dư của các thuốc mê hoặc thuốc giãn cơ, thuốc giảm đau có thể dẫn đến sự suy yếu của trao đổi khí (giảm thông khí, hạ oxy máu, bít tắc đường thở...), vì vậy dự trữ oxy trước khi rút ống nội khí quản cũng được khuyến cáo.
 2. Xác định tính hiệu quả của dự trữ oxy
 Tính hiệu quả của dự trữ oxy được đánh giá bởi mức độ hiệu lực và hiệu quả của nó. Những chỉ số giúp thể hiện tính hiệu quả bao gồm:Tăng nồng độ oxy (mốc nồng độ oxy cuối thì thở ra đạt 90%) và giảm nồng độ nitơ trong phế nang (nồng độ nitơ khí thở ra còn 5%).Tăng áp lực riêng phần oxy trong khí máu động mạch.Tính hiệu lực của dự trữ oxy được thể hiện ở tốc độ giảm bão hòa oxy hemoglobin trong giai đoạn ngừng thở.Lợi ích của việc cung cấp oxy trong thời gian ngừng thở còn phụ thuộc vào các yếu tố:Khả năng được trạng thái dự trữ oxy tối đa.Mức độ duy trì đường thở thông thoáng.Tỉ lệ dung tích cặn chức năng / trọng lượng cơ thể của bệnh nhân.     Dự trữ oxy tăng nồng độ oxy và giảm nồng độ nitơ  3. Ưu điểm của tăng dự trữ oxy trước khi khởi mê
 Tàn dư của thuốc gây mê, thuốc giãn cơ có thể khiến quá trình thoát mê gặp các biến chứng như:Suy giảm chức năng cơ vùng hầu.Giảm thông khí, tụt oxy máu, tắc nghẽn đường hô hấp trên, khiến bệnh nhân mất khả năng ho hiệu quả.Tăng nguy cơ hít sặc lên gấp 5 lần.Làm chậm quá trình thiếu oxy của các thụ thể hóa học ngoại biên.Vì những vấn đề về thông khí và đường thở nói trên, dự trữ oxy thường được áp dụng phổ biến trước khi giải giãn cơ hay trước khi rút nội khí quản.Dự trữ oxy trước khi rút nội khí quản đặc biệt quan trọng vì có nhiều thay đổi sinh lý và giải phẫu trong và sau phẫu thuật có thể là hạn chế trao đổi khí.Dự trữ oxy cũng được khuyến cáo trước khi có bất kỳ gián đoạn thông khí nào, ví dụ như hút khí phế quản hở.     Dự trữ oxy giúp giảm nguy cơ suy giảm chức năng cơ vùng hầu.  4. Đối tượng áp dụng
 Sử dụng nồng độ FiO2 cao để tăng dự trữ oxy trước khi khởi mê hay đặt nội khí quản với mục đích làm chậm hiện tượng tụt bão hòa oxy máu động mạch đã được công nhận từ nhiều năm. Kỹ thuật này thường được áp dụng cho các đối tượng:Bệnh nhân có nguy cơ hít sặc.Bệnh nhân có tiên lượng thông khí hoặc đặt nội khí quản khó (thường có dự trữ oxy hạn chế).Phụ nữ có thai cần gây mê toàn thân (tối cần thiết).Bệnh nhân bị béo phì bệnh lý: dễ ngừng thở tắc nghẽn, khó thông khí qua mask và đặt ống nội khí quản khó (tối cần thiết).Bệnh nhi, trẻ em: thường có dung tích cặn chức năng nhỏ hơn và tiêu thụ oxy nhiều hơn nên có nguy cơ thiếu oxy khi ngừng thở hoặc tắc nghẽn đường thở.Người già: hệ thống hô hấp thay đổi theo tuổi tác, cơ hô hấp yếu đi, thay đổi nhu mô làm giảm tính đàn hồi của phổi.Bệnh nhân có bệnh lý phổi: bệnh lý về phổi tác động đến cả tính hiệu quả và hiệu lực của phương pháp. Việc gây mê làm khả năng trao đổi khí của bệnh nhân phổi tắc nghẽn mãn tính càng tệ đi. Chỉ cần ngừng thông khí trong thời gian ngắn cũng có thể làm giảm bão hòa oxy nặng (tối cần thiết).Nhìn chung, vì tình trạng “không thể thông khí thì không thể đặt được nội khí quản” là không lường trước được nên việc tăng dự trữ oxy trước khi khởi mê là cần thiết và được khuyến cáo ở tất cả các bệnh nhân.     Phụ nữ mang thai cần gây mê toàn thân bắt buộc phải sử dụng nồng độ FiO2 cao  5. Các kỹ thuật để tăng cường dự trữ oxy
 Một số biện pháp được áp dụng để kéo dài hiệu quả của dự trữ oxy bao gồm:Thổi oxy liên tục trong quá trình ngừng thở.Thở áp lực dương liên tục (CPAP).Duy trì áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP)Thở áp lực dương hai thì không xâm nhập (biPAP).Trao đổi thông khí ẩm dòng cao qua mũi (THRIVE).
 5.1. Thổi oxy liên tục khi ngừng thở
 Tăng dự trữ oxy sau đó cung cấp oxy liên tục khi ngừng thở có thể giúp kéo dài thời gian ngừng thở an toàn. Phương pháp này chỉ có ích khi trước đó bệnh nhân đã được dự trữ oxy tối đa, có đường thở thông thoáng và tỷ lệ dung tích cặn chức năng/ cân nặng cao.Ưu điểm của phương pháp là duy trì cung cấp oxy trong một thời gian dài hơn, và hạn chế làm tăng dần CO2 trong quá trình ngừng thở.
 5.2. Thở áp lực dương liên tục (CPAP) và áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP)
 Nếu chỉ dùng chế độ thở áp lực dương liên tục (CPAP) trong thời gian dự trữ oxy ở những bệnh nhân béo phì thì sẽ không làm chậm hiện tượng giảm bão hòa. Nguyên nhân vì dung tích cặn chức năng sẽ trở về mức trước khi thở CPAP ngay khi bệnh nhân được khởi mê và bỏ mask.Tuy nhiên, nếu dùng CPAP sau đó tiếp tục thở máy với áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) trong vòng 5 phút trước khi bỏ mask và cố định đường thở thì sẽ kéo dài được thời gian trước khi giảm bão hòa.     Thở áp lực dương liên tục (CPAP) không làm chậm hiện tượng giảm bão hòa  5.3. Trao đổi thông khí ẩm dòng cao qua mũi (THRIVE)
 Đây là kỹ thuật mới được dùng cho những bệnh nhân nặng và có đường thở khó. THRIVE kết hợp được lợi ích của kỹ thuật cung cấp oxy khi ngừng thở với CPAP lại giảm được CO2 nhờ trộn và đuổi khí ở khoảng chết, giúp kéo dài thời gian ngừng thở an toàn trong khi không làm tăng CO2.Kĩ thuật tăng dự trữ oxy cần được thực hiện đúng với sự theo dõi nồng độ oxy trong khí thở ra. Vì các lợi ích của dự trữ oxy có thể không rõ ràng ở những bệnh nhân nặng, nhiều phương pháp khác nhau có thể được sử dụng để kéo dài mục đích tăng dự trữ oxy.
 5.4. Thở áp lực dương hai thì không xâm nhập (BiPAP)
 Thở BiPAP kết hợp được lợi ích của thông khí hỗ trợ áp lực và của thở áp lực dương liên tục (CPAP), giữ cho phổi mở trong suốt chu kỳ thở. Thở BiPAP được sử dụng trong dự trữ oxy để giảm sự hình thành shunt trong phổi và tăng giới hạn ngừng thở an toàn ở bệnh nhân béo phì. Phương pháp này cũng được dùng để giảm rối loạn chức năng phổi sau phẫu thuật và điều trị bệnh nhân suy hô hấp do nhiều nguyên nhân khác nhau.     Hình ảnh thở áp lực dương hai thì không xâm nhập (BiPAP)  6. Nhược điểm của dự trữ oxy
 Các nguy cơ có thể có của dự trữ oxy (FiO2 cao) bao gồm:Chậm phát hiện tình huống đặt nội khí quản nhầm vào thực quản.Tạo ra các chất oxy hóa.Tổn thương đường hô hấp và nhu mô phổi.Xẹp phổi hấp thụ: hậu quả của dự trữ oxy.Độc tính ngoài phổiTác động không mong muốn lên huyết động.Trong đó, xẹp phổi hấp thụ có thể hạn chế được nên không nên coi đây là một cản trở việc thực hiện dự trữ oxy một cách thường quy.Nhiều nghiên cứu cho thấy tăng dự trữ oxy trước khi khởi mê hay sau khi thoát mê đều làm chậm hiện tượng thiếu oxy khi ngừng thở. Do đó, dự trữ oxy được khuyến cáo thực hiện ở tất cả các bệnh nhân cần gây mê toàn thân.     Dự trữ oxy (FiO2 cao) có thể tăng nguy cơ xẹp phổi