Lưu ý khi khám thần kinh

Bài viết được tham vấn chuyên môn cùng Thạc sĩ - Bác sĩ Huỳnh An Thiên - Khoa Khám bệnh và Nội khoa, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Đà Nẵng. Việc thăm khám thần kinh được tiến hành rất tỉ mỉ trong nhiều lần. Giúp phát hiện được các bệnh lý về thần kinh, vị trí của bệnh lý trong hệ thần kinh. Từ đó có hướng điều trị phù hợp và dứt điểm. Tuy nhiên để việc thăm khám lâm sàng thần kinh diễn ra thuận lợi thì cần lưu ý một số vấn đề sau.
 1. Xác định bệnh sử và tình trạng bệnh     Việc khám thần kinh đôi khi trong thời gian hỏi bệnh, dựa vào quan sát người bệnh vẻ mặt, dáng điệu lời nói có thể có hướng cho chẩn đoán  Việc khám thần kinh đôi khi trong thời gian hỏi bệnh, dựa vào quan sát người bệnh vẻ mặt, dáng điệu lời nói có thể có hướng cho chẩn đoán.Cũng có trường hợp vì lý do đó (lo lắng bệnh tật) khai tăng bệnh, ám ảnh, quá thời gian hỏi bệnh làm ta rất khí biết tình hình thực tế của người bệnh. Do đó, đòi hỏi người khám phải có nhiều kinh nghiệm lâm sàng. Để có thể tìm hiểu bệnh trạng, hỏi bệnh được tốt, ta cần chú ý tới những điểm tối thiểu sau, theo lý do đến khám của người bệnh, ví dụ rối loạn vận động, cảm giác, giác quan.1.1 Kiểm tra rối loạn vận độngCần xác định xem cách bắt đầu: có thể từ từ hay đột ngột, nếu từ từ cần xem có hiện tượng gì kèm theo không? (tăng áp lực trong sọ, co giật, tê, đau...).Có triệu chứng viêm nhiễm, “sốt nhẹ” không?Nơi bị liệt đầu tiên, lan rộng đến đâu? tăng hay giảm? liệt hoàn toàn hay giới hạn?Đối với liệt nửa người, cần chú ý thêm, liệt có kèm theo hôn mê không; hiện tượng co giật (co giật có trước hay liệt có trước?); nêu rõ diễn biến và liên quan co giật với liệt nửa người. Có rối loạn tiếng nói không? người bệnh thuận tay nào?Đối với liệt hai chi dưới, cần chú ý: Rối loạn cảm giác, cảm giác chủ quan và cảm giác khách quan, có thể một phần nào do người bệnh tiếp xúc với dụng cụ sinh hoạt hàng ngày. Cần chú ý mối liên hệ giữa rối loạn cảm giác và rối loạn vận động. Rối loạn cơ tròn (thường nó về tiểu tiện), đái khó hay không đái được, hay đái dầm dề, hay thỉnh thoảng không đái được.1.2 Kiểm tra rối loạn cảm giácThông thường có nhiều rối loạn cảm giác, nhưng chỉ chú ý hai hiện tượng đau và tê.Cảm giác đau:Thường xuyên đau nhức đầu và đau dây thần kinh bên hông.Cần hỏi kỹ vùng đau, tính chất đau (châm, đốt, kéo, nghiền, đau âm ỉ, hay mạnh mẽ). Cơn đau lan truyền ra sao? theo hướng nào?Đau từ bao giờ? Đau từng cơn hay đau thường xuyên.Ảnh hưởng làm tăng cơn đau: theo sinh hoạt hàng ngày, theo lao động, đi lại, hay khi thay đổi tư thế, ho hắt hơi...Chú ý vùng tê. Tê khi sờ hay khi tiếp xúc với vật, nhiệt độ.1.3 Kiểm tra rối loạn về giác quanNhìn: có nhìn kém không? từ bao giờ, có nhìn thật một hoá hai? có kèm theo nhức đầu và nôn mửa không?Nghe: Tai nghe kém? ù tai? nếu có ù tai thì cảm giác như thế nào, ví dụ: tai như ve kêu trong tai.1.4 Kiểm tra rối loạn về thăng bằngChoáng váng, chóng mặt, các vật quay cuồng trước mặt, quay về phía nào? có liên quan tới tai nghe không?Đi đứng ra sao? loạng choạng hay dễ mất thăng bằng, dễ ngã, ngã về phía bên nào?1.5 Kiểm tra rối loạn tâm thầnCó thể cho người bệnh kể lại những thông tin của gia đình, cơ quan.Xác nhận trí nhớ có tốt không, có đãng trí hay có hiện tượng “quên gần nhớ xa”. Thay đổi tính tình, bực tức, dễ kích thích buồn lo, quá vui vẻ.1.6 Kiểm tra rối loạn khácHỏi thêm về những rối loạn tiêu hoá (nôn mửa, đau bụng) về tim mạch (đánh trống ngực, huyết áp...), về các bệnh phổi, gan (vàng da).Quan hệ giao hợp: cảm giác trước khi giao hợp; khó khăn.Ngủ: có mất ngủ không? vì thao thức hay ngủ rồi tỉnh dậy, không ngủ lại được. Ngủ được? lúc nào cũng buồn ngủ, ngủ rũ ra.Tình trạng hiện tại? Diễn biến ra sao? Có tái phát nhiều lần không. Cái gì là chính? nhức đầu, đau người, liệt...Tiền sử: Chú ý đến vấn đề giang mai. Nhiễm khuẩn?Gia đình: có vấn đề gì đặc biệt.Cá nhân ví dụ trường hợp động kinh ở trẻ em, hỏi thêm về tiền sử sản khoa (đẻ dễ, đẻ khó), ở người lớn chú ý sẹo da đầu sang chấn sọ trong chiến tranh hay tai nạn giao thông.Chú ý tới các bệnh nội, nhiễm khuẩn, đái đường, tim mạch, bệnh thận (viêm thận), viêm gan, lao...
 2. Lưu ý khi khám lâm sàng thần kinh     Nếu người bệnh không thực hiện được những động tác nắm xòe tay cơ bản thì có thể kết luận liệt nặng  Trên thực tế khám lâm sàng cho thấy có nhiều dấu hiệu và triệu chứng thần kinh phản ánh một bệnh lý nội khoa hoặc ngoại khoa. Một ví dụ là bệnh cảnh chóng mặt thường gặp hàng ngày tại các phòng khám. Kiểm tra lâm sàng thận trọng giúp phát hiện được mối liên quan của triệu chứng này với nhiều chuyên khoa khác.Còn rất nhiều trường hợp tuy có một vài dấu hiệu hoặc triệu chứng thần kinh nhưng lại tiềm ẩn một nguyên nhân không phải thần kinh. Như vậy nếu không thăm khám lâm sàng thần kinh thận trọng có thể gặp khó khăn trong chẩn đoán và không đưa ra cách xử trí phù hợp.Khám thần kinh cũng như các bệnh khác, cần khám toàn diện, có hệ thống và luôn luôn chú ý tới các bộ phận khác. Cần chú ý nguyên tắc chung: so sánh hai bệnh, thăm khám từng đoạn chi, khám có trình tự sau; khám theo tư thế (tư thế ngồi, nằm, đứng và tư thế đi).2.1 Khám về vận độngKhám vận động hữu ý:Bảo người bệnh thực hiện những động tác thông thường: nằm xoè bàn tay, co - duỗi cẳng tay, giơ tay lên cao, co – duỗi cẳng chân. Nếu người bệnh không thực hiện được có thể kết luận liệt nặng.Khám cơ lực: nhằm đánh giá sức cơ của người bệnh thông qua sự co kéo giữa người bệnh và người khám (giống như những động tác thông thường hay được gọi là nghiệm pháp gọng kìm). Nếu cơ lực giảm có thể kết luận liệt trung bình.Các nghiệm pháp cơ lực: Nghiệm pháp Barré ở tay và ở chân. Nghiệm pháp Mingazzini nếu không thực hiện được có thể kết luận liệt nhẹ (bại).Khám vận động phối hợp: người bệnh thực hiện lần lượt hai bên, cùng mức những động tác sau ngón tay chỉ mũi, ngón tay chỉ vào dái tai; gót chân để lên đầu gối, lật úp bàn tay liên tiếp. Qua các nghiệm pháp này sẽ có những kết quả:Bình thường chỉ đúng đíchChỉ quá đích (quá tầm)Rối loạn trong khi đứng nhưng đúng đích (rối tầm)Không lật úp bàn tay liên tiếp được (mất liện động). Mất điều phối vận động (còn gọi là loạng choạng, thất điều)Khám vận động bị động: khám vận động bị động, còn gọi là khám trương lực. Cần khám kỹ đánh giá về ba mặt: độ co - duỗi, độ ve vẩy, sức năng của cơ.2.2 Đánh giá về phản xạPhản xạ gân xương:Phản xạ gân cơ nhị đầuPhản xạ trâm quayPhản xạ trụ úpPhản xạ gân – cơ tam đầuPhản xạ gân gốiPhản xạ gân gótCần chú ý sự đáp ứng của phản xạ: nếu cần tìm phản xạ bản thân cơ.Tăng phản xạ: mạnh, nhạy, đa động, lan tỏa và ClonusPhản xạ da bụng: chú ý động tác cầm kimPhản xạ bệnh lý:Phản xạ Hoffmann và các phản xạ bệnh lý khác ở tay.Dấu Babinski và các phản xạ bệnh lý kiểu duỗi và kiểu cụp.2.3 Khám cảm giácKhám cảm giác nông: cảm giác sờ, cảm giác đau theo vùng rễ cảm giác. Chú ý rối loạn cảm giác (kiểu loại, rễ, dẫn truyền, khoanh...).Khám cảm giác sâu: cảm giác nhận biết đồ vật, cảm giác về tư thế, vị trí.2.4 Khám về nội khoaVề phương diện khám thần kinh, cần chú ý khám phát hiện chứng nội ở các bệnh thần kinh.Chú ý mạch, huyết áp, toàn trạng.Chú ý khai thác những rối loạn ở tim, ở phổi...Chú ý vùng bụng: sờ, gõ gan, lá lách...Sau khi khám xong, cần tóm tắt: tóm tắt triệu chứng chính, triệu chứng phối hợp. Ví dụ liệt nửa người với tính chất liệt... có phối hợp với hội chứng tiểu não.Nêu thành hội chứng chung với tính chất dựa vào đó để tiến hành các bước sau, chẩn đoán khu trú, chẩn đoán nguyên nhân.Tiến hành thêm các xét nghiệm, khám các chuyên khoa, dùng các phương tiện thăm dò không nguy hại và các phương tiện thăm dò có nguy hại. Từ đó, tiến hành các bước của chẩn đoán và điều trị cùng theo dõi.Việc thăm khám lâm sàng thần kinh cần được thực hiện tại các phòng khám thần kinh có đầy đủ trang thiết bị và đội ngũ y bác sĩ dày dặn kinh nghiệm để cho ra chẩn đoán chính xác nhất giúp cho việc điều trị trở nên dễ dàng. Bài viết tham khảo nguồn: Hội thần kinh học Việt Nam