Đo áp lực cơ vòng Oddi và các dạng rối loạn thường gặp trên máy đo

Bài viết bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park Cơ vòng Oddi vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán rối loạn cơ vòng Oddi. Nó thường được kết hợp với một cuộc kiểm tra ERCP chẩn đoán và bao gồm việc điều chỉnh ống thông bằng áp kế. Một ống thông ba ống cho phép hút dịch ống tụy liên tục có thể làm giảm nguy cơ viêm tụy sau thủ thuật.
 1.Đo áp lực cơ vòng Oddi
 Để xác định ống nào đã được thông vào, người ta tiêm một lượng nhỏ chất cản quang hoặc hút một số chất lỏng để xác định màu sắc của nó. Một catheter “kéo qua” cơ vòng được thực hiện để đánh giá cấu hình áp suất và xác định vị trí của áp suất cơ bản đỉnh. Áp lực cơ thắt đáy bình thường xấp xỉ 15 mmHg nhưng dao động từ 3 đến 35 mmHg. Người ta thường chấp nhận rằng áp suất cơ bản lớn hơn 40 mmHg (dựa trên ngưỡng 3 độ lệch chuẩn trên mức trung bình) là bất thường. Ở bệnh nhân hẹp cơ vòng Oddi, bản ghi này có thể tái tạo và không đáp ứng với thuốc giãn cơ. Ngược lại, rối loạn vận động cơ vòng Oddi được đặc trưng bởi phản ứng với thuốc giãn cơ trơn, quá nhiều cơn co ngược dòng (> 50%), nhịp nhanh (tần số co nhanh> 7 / phút) và phản ứng co bóp nghịch lý của cơ vòng Oddi sau khi tiêm tĩnh mạch. liều CCK.     Đo áp lực cơ vòng Oddi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán rối loạn cơ vòng Oddi  2.Các dạng kết quả đo áp lực cơ vòng Oddi type I
 Trong rối loạn cơ vòng Oddi type I, cơ vòng Oddi sẽ bất thường trong 75% -95%. Tuy nhiên, tần suất của áp kế đường mật bất thường thay đổi từ 28% đến 60% đối với bệnh nhân loại II và từ 7 đến 55% ở bệnh nhân loại III. Các yếu tố khác nhau có thể giải thích sự khác biệt về tần suất của rối loạn cơ vòng Oddi trong các báo cáo đã xuất bản. Ví dụ, việc lựa chọn những bệnh nhân có cơn đau kiểu mật hoặc tuyến tụy điển hình hơn là cơn đau không đặc hiệu sẽ làm tăng sản lượng bất thường áp lực cơ bản. cơ vòng Oddi đo “ảnh chụp nhanh” của áp lực cơ vòng trong suốt thời gian nghiên cứu mà không phải lúc nào cũng có thể tái lập được.Một nghiên cứu trên 12 bệnh nhân có cơ vòng Oddi bình thường trước đây cho thấy bằng chứng về áp lực cơ vòng Oddi tăng cao ở 5 (42%) khi được kiểm tra lại sau trung bình là 337 ngày. Ngoài ra, áp suất trong phần tụy và đường mật của cơ vòng Oddi có thể khác nhau, do đó việc đánh giá chỉ một thành phần cơ thắt, thay vì cả hai, sẽ làm giảm tần suất phát hiện rối loạn cơ vòng Oddi . Dữ liệu hiện tại cho thấy tỷ lệ bất hòa là từ 35% đến 65%. Do đó, cả hai phần cơ vòng Oddi cần được đo riêng để đánh giá đầy đủ. Điều này đòi hỏi phải phân loại từng bệnh nhân liên quan đến các thành phần tuyến tụy và mật của cơ vòng Oddi và là một trong những lý do khiến một số chuyên gia kêu gọi một hệ thống phân loại tổng thể duy nhất. Khi cả hai bên của cơ vòng được đánh giá, có rất ít sự khác biệt giữa chúng trong việc dự đoán áp lực nền bất thường.     Các dạng sóng khi đo áp lực cơ vòng Oddi  3.Các thử nghiệm khác thay thế đo áp lực cơ vòng Oddi qua nội soi
 Vì đo áp lực cơ vòng Oddi khó về mặt kỹ thuật, xâm lấn, có hiệu suất chẩn đoán thay đổi và có các biến chứng được công nhận, các phương pháp đánh giá chức năng cơ vòng Oddi gián tiếp khác đã được phát triển. Chúng bao gồm xét nghiệm kích thích Morphine-Prostigmin (xét nghiệm Nardi; hiện đã lỗi thời), xét nghiệm siêu âm hoặc MRCP-secrettin, và xạ hình gan mật định lượng. Tuy nhiên, dữ liệu hiện tại cho thấy rằng các xét nghiệm không xâm lấn có độ đặc hiệu và độ nhạy tương đối thấp, mặc dù có một số bằng chứng cho thấy MRCP được kích thích bởi secrettin có thể hữu ích trong việc lựa chọn những bệnh nhân nghi ngờ rối loạn cơ vòng Oddi loại II có nhiều khả năng được hưởng lợi từ phẫu thuật cắt cơ vòng. Do đó, bất chấp rủi ro, và giả sử lựa chọn bệnh nhân cẩn thận, cắt cơ vòng Oddi vẫn là công cụ chẩn đoán được hầu hết các bác sĩ lâm sàng lựa chọn.
 4.Viêm tụy cấp sau cắt cơ vòng Oddi
 Viêm tụy cấp là biến chứng chính của cắt cơ vòng Oddi . Tăng áp lực trong ống dẫn trứng, lấp đầy quá mức hệ thống ống dẫn, khó đông và lặp đi lặp lại ống tụy gây co thắt và chấn thương đều được coi là các yếu tố căn nguyên, có thể do ảnh hưởng đến sự dẫn lưu ống tụy. Giả thuyết này được hỗ trợ gián tiếp bởi quan sát thấy rằng đặt stent ống tụy sau khi cắt cơ thắt đường mật và cắt cơ thắt bằng dao kim trên stent ống tụy đã được tìm thấy để giảm tỷ lệ viêm tụy ở bệnh nhân rối loạn cơ vòng Oddi .     Nội soi mật tụy ngược dòng đo áp lực cơ vòng Oddi  5.Tỷ lệ viêm tụy sau cắt cơ vòng Oddi
 Tỷ lệ viêm tụy sau cắt cơ vòng Oddi ở những bệnh nhân nghi ngờ mắc rối loạn cơ vòng Oddi đã được phát hiện là cao tới 31%. Sherman và cộng sự nhận thấy tỷ lệ viêm tụy thấp hơn nhiều khi sử dụng ống thông hút (1 trong số 33 bệnh nhân; 4%) so với ống thông truyền (8 trong số 34 bệnh nhân; 31%). Tuy nhiên, Walters và cộng sự không tìm thấy sự khác biệt về tỷ lệ viêm tụy khi so sánh giữa hai loại catheter áp kế (8% so với 13%). Trong một loạt trường hợp gồm 146 bệnh nhân (207 phép đo cắt cơ vòng Oddi ), Rolny và cộng sự báo cáo một tỷ lệ mắc bệnh viêm tụy là 6% khi sử dụng ống thông tiêu chuẩn. Ngoài ra, viêm tụy cấp phát triển ở 10 trong số 95 (11%) bệnh nhân chỉ thực hiện đo áp suất tụy, so với 1 trong số 93 (1%) người chỉ thực hiện đo mật độ.
 6.Các phương pháp được khuyến nghị để giảm tỷ lệ viêm tụy do cắt cơ vòng Oddi
 Các phương pháp được khuyến nghị để giảm tỷ lệ viêm tụy do cắt cơ vòng Oddi bao gồm đánh giá cơ vòng Oddi đường mật đơn thuần ở bệnh nhân nghi ngờ bệnh đường mật, giới hạn tưới máu cơ vòng Oddi trong 1-2 phút và lựa chọn bệnh nhân cẩn thận.Ví dụ, Scicchitano và cộng sự nhận thấy tỷ lệ viêm tụy cao hơn đáng kể khi chỉ định cắt cơ vòng Oddi là viêm tụy cấp tái phát vô căn (viêm tụy cấp tái phát vô căn ) so với đau bụng không rõ nguyên nhân (29% so với6%). Tỷ lệ viêm tụy là 50% ở những bệnh nhân có viêm tụy cấp tái phát vô căn và áp lực đáy cơ vòng Oddi cao. Đặt stent ống tụy dự phòng tạm thời đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ viêm tụy ở nhiều nhóm bệnh nhân, bao gồm cả những người đang trải qua cắt cơ vòng Oddi .Một đánh giá hồi cứu 100 bệnh nhân đã trải qua cắt cơ vòng Oddi cho thấy tỷ lệ viêm tụy tổng thể là 17%. Tỷ lệ mắc bệnh cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân đã trải qua cắt cơ vòng Oddi và ERCP, so với những người chỉ trải qua cắt cơ vòng Oddi (26,1% so với 9,3%). Phân tích hồi quy nhiều lần cho thấy rằng cắt cơ vòng không có thêm rủi ro nào ngoài nguy cơ liên quan đến ERCP. Những kết quả này ngụ ý rằng các yếu tố khác trong quá trình ERCP, chứ không phải bản thân áp kế, dẫn đến viêm tụy. Các tác giả khuyến nghị rằng ERCP nên được thực hiện vào một phiên khác, có thể là 24 giờ sau cắt cơ vòng Oddi .
 7.Nguy cơ của viêm tụy là nội tại của nhóm bệnh nhân trải qua thủ thuật và liệu pháp được cung cấp, chứ không phải bản thân cắt cơ vòng Oddi
 Kết quả từ các nghiên cứu khác cho thấy rằng các nguy cơ của viêm tụy là nội tại của nhóm bệnh nhân trải qua thủ thuật và liệu pháp được cung cấp, chứ không phải bản thân cắt cơ vòng Oddi. Freeman và cộng sự đã ghi nhận tỷ lệ biến chứng của phẫu thuật cắt cơ vòng ở những bệnh nhân nghi ngờ rối loạn cơ vòng Oddi và những bệnh nhân đã được xác nhận. Tỷ lệ biến chứng là 21% đối với những bệnh nhân đã trải qua cắt cơ vòng Oddi và 25% khi phẫu thuật cắt cơ vòng không được tiến hành trước cắt cơ vòng Oddi .Một nghiên cứu khác đã so sánh tỷ lệ viêm tụy do ERCP giữa những bệnh nhân nghi ngờ rối loạn cơ vòng Oddi , một số người cũng đã trải qua cắt cơ vòng Oddi, và một nhóm chứng là những bệnh nhân bị sỏi đường mật. 27% bệnh nhân nghi ngờ cắt cơ vòng Oddi phát triển viêm tụy sau thủ thuật, so với 3,2% của nhóm chứng ( P<0,001). Tuy nhiên, không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ viêm tụy cấp trong nhóm đầu tiên giữa những người bị cắt cơ vòng Oddi và những người không bị (OR 0,72: KTC 95% 0,08-9,2). Tương tự, trong một thử nghiệm lớn trên 1000 bệnh nhân trải qua ERCP có hoặc không có cắt cơ vòng Oddi , Cheng và cộng sự nhận thấy rằng cắt cơ vòng Oddi không phải là một yếu tố nguy cơ của viêm tụy sau ERCP.Kết luậnĐo áp lực cơ vòng Oddi là cần thiết trong đánh giá chức năng cơ vòng. Sự thay đổi về tỷ lệ biến chứng giữa các nghiên cứu có thể là đa yếu tố và liên quan đến thời gian và thời gian của thủ thuật, số lần thực hiện với catheter áp kế cũng như kỹ thuật và kỹ năng của người thực hiện. Tuy nhiên, có thể xảy ra trường hợp bác sĩ nội soi có kinh nghiệm, cắt cơ vòng Oddi không làm tăng đáng kể nguy cơ viêm tụy cấp sau ERCP và vẫn là một công cụ hữu ích trong chẩn đoán rối loạn cơ vòng Oddi, đặc biệt đối với loại II và III.