Sự thiếu hụt vitamin D ở bệnh nhân bị rối loạn hệ tiêu hóa: Kiến thức hiện tại và những cân nhắc thực tế

Bài viết bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park Có một tỷ lệ cao thiếu vitamin D ở những bệnh nhân mắc các chứng rối loạn khác nhau của hệ tiêu hóa, bao gồm xơ nang, viêm tụy cấp và mãn tính, bệnh celiac, hội chứng ruột ngắn và bệnh viêm ruột. Trong bài viết này, chúng tôi thảo luận về các nguyên nhân khác nhau của sự thiếu hụt vitamin D và các chiến lược khác nhau để bình thường hóa tình trạng vitamin D ở bệnh nhân.
 Nói chung, bình thường hóa vitamin D có lợi cho hầu hết bệnh nhân. Tuy nhiên, bởi vì có bằng chứng cho thấy rằng vitamin D có thể là một chất phản ứng âm tính (giảm) ở giai đoạn cấp tính, và do đó, nó được điều chỉnh giảm trong viêm tụy cấp, nên có thể thận trọng khi ngừng bổ sung trong giai đoạn cấp tính (và có thể đợi cho đến khi cấp tính giai đoạn trôi qua trước khi kiểm tra mức độ) cho đến khi có bằng chứng hỗ trợ lợi ích.
 1. Giới thiệu sơ lược về chuyển hóa vitamin D
 Vitamin D đã được coi là một chất dinh dưỡng cần thiết cho cơ thể con người cho đến khi nó trở nên rõ ràng rằng nó là một loại hormone tự nhiên của cơ thể con người. Tức là, vitamin D được tổng hợp trong cơ thể con người và hoạt động theo những cách không khác gì một loại hormone steroid.Tuy nhiên, quá trình tổng hợp vitamin D đặc biệt ở chỗ nó phụ thuộc vào sự chiếu xạ của lớp biểu bì của da bởi tia UV-B (tia cực tím B). Tóm lại, năng lượng của các photon UV-B gây ra sự thay đổi cấu trúc trong 7-dehydrocholesterol, tạo ra tiền vitamin D3. Tiền vitamin D3 sau đó đồng phân tự nhiên thành vitamin D3 (còn gọi là cholecalciferol). Vitamin D3 được xuất vào tuần hoàn máu từ da và được chuyển hóa tuần tự thành:25 (OH) D3 (25-hydroxyvitamin D3, hoặc calcidiol) chủ yếu bởi enzym, CYP2R1 (25-hydroxylase), trong ganSau đó đến 1,25 (OH) 2 D3 (1,25-dihydroxyvitamin D3, còn được gọi là “calcitriol”) bởi enzym, CYP27B1 (1-α-hydroxylase), trong tế bào biểu mô của các ống lượn gần trong thận.Trong số các dạng khác nhau của vitamin D, chỉ có 1,25 (OH) 2 D3 có hoạt tính sinh học. 1,25 (OH) 2> D3.
 2. Thiếu vitamin D ở bệnh nhân bị rối loạn hệ tiêu hóa
 Trong tuần hoàn máu hoạt động như một hormone nội tiết để kích thích gen điều hòa phụ thuộc vào thụ thể vitamin D (VDR) để hấp thu Ca2 + ở ruột và tái hấp thu Ca2 + ở thận để duy trì mức Ca2 + trong máu khỏe mạnh . 1 PTH (hormone tuyến cận giáp) và nồng độ canxi ion hóa trong huyết thanh giảm gây ra hoạt động CYP27B1 ở thận, do đó kích thích thận sản xuất 1,25 (OH) 2 D3; tăng nồng độ 1,25 (OH) 2 D3, canxi hoặc phốt pho huyết thanh có tác dụng ngược lại (giảm hoạt động của CYP27B1) . Tương tự như các hệ thống hormone khác, 1,25 (OH) 2D3 có tác động phản hồi tiêu cực đến sản xuất PTH. Do đó, bệnh nhân bị bệnh thận mãn tính bị giảm sản xuất 1,25 (OH) 2 D3 và có khả năng bị tăng tiết PTH và cường cận giáp thứ phát.Mặc dù các ống lượn gần của thận là nơi sản xuất 1,25 (OH) 2 D3 chính, các đại thực bào hoạt hóa trong các mô ngoài thượng thận cũng được chứng minh là có CYP27B1. Do đó, các tình trạng như bệnh sarcoidosis có thể dẫn đến tăng sản xuất 1,25 (OH) 2 D3 trong đại thực bào, có thể dẫn đến tăng calci huyết. 1,25 (OH) 2 D3 được tạo ra trong các mô này hoạt động cục bộ theo kiểu nội bào hoặc nội tiết để kích thích biểu hiện gen phụ thuộc vào VDR để ảnh hưởng đến chức năng của các tế bào này. Điều này giải thích các tác dụng điều hòa miễn dịch tiềm năng của các chất tương tự vitamin D tổng hợp kích hoạt VDR được thể hiện trong một số nghiên cứu. Sản lượng 1,25(OH) 2 D3 trong mô ngoài thượng thận không phụ thuộc vào nồng độ Ca2 + và PTH trong máu .Hoạt chất 25 (OH) D3 lưu hành trong máu ở nồng độ ng/ mL với thời gian bán hủy khoảng 15 ngày trong khi 1,25 (OH) 2 D3 lưu thông ở nồng độ pg/ mL với thời gian bán hủy khoảng 15 giờ. Do đó, nồng độ 25 (OH) D3 trong máu thường được sử dụng để xác định tình trạng vitamin D trong cơ thể vì tính tiện lợi vì lý do kỹ thuật. Mặc dù vẫn còn tranh cãi trong tài liệu, nhưng tình trạng vitamin D được xác định bởi Hiệp hội Nội tiết như sau:Thiếu vitamin D được xác định bằng mức 25 (OH) D3 huyết thanh ≤20 ng/ mLThiếu vitamin D do mức 25 (OH) D3 huyết thanh là 21-29 ng/ mLCung cấp đủ vitamin D theo mức 25 (OH) D3 huyết thanh ≥30 ng/ mL.Với định nghĩa ở trên về sự thiếu hụt vitamin D, sự thiếu hụt vitamin D xảy ra ở 40-60% bệnh nhân bị các rối loạn đường ruột khác nhau, bao gồm bệnh celiac, hội chứng ruột ngắn, xơ nang, bệnh Crohn và viêm loét đại tràng. Ngoài ra, có tới 70% bệnh nhân bị viêm tụy cấp hoặc mãn tính bị thiếu vitamin D. Điều đáng chú ý là hơn 40% bệnh nhân viêm tụy cấp tại thời điểm nhập viện bị thiếu vitamin D trầm trọng - tức là nồng độ 25 (OH) D3 trong huyết thanh của họ thấp hơn 10 ng / ml.     Thiếu vitamin D và rối loạn tiêu hóa có mối liên hệ chặt chẽ với nhau  Tỷ lệ thiếu vitamin D cao ở những bệnh nhân bị rối loạn đường ruột và viêm tụy mãn tính có tương quan chặt chẽ với việc tăng tỷ lệ mắc bệnh loãng xương và loãng xương hoặc gãy xương do chấn thương thấp.Ngoại trừ trường hợp viêm tụy cấp, nguyên nhân thiếu vitamin D ở những bệnh nhân bị rối loạn hệ tiêu hóa dường như bao gồm:Tổng hợp vitamin D qua da không đủCường cận giáp thứ phát sau giảm calci huyết do lãng phí calciChuyển đổi 25 (OH) D3 liên quan đến viêm thành 1,25 (OH) 2 D3Tuy nhiên, sự thiếu hụt vitamin D ở bệnh nhân viêm tụy cấp tính tại thời điểm nhập viện có thể là một trường hợp cấp tính gây ra bởi một cơ chế chưa được xác định tích cực điều chỉnh giảm nồng độ 25 (OH) D3 trong máu trong quá trình viêm tụy.
 3. Tỷ lệ tổng hợp tiền vitamin D trong lớp biểu bì tỉ lệ nghịch với số lượng melanin trong da
 Tổng hợp vitamin D qua da không đủ ở bệnh nhân do tiếp xúc với tia cực tím mặt trời không đủ là nguyên nhân chính gây ra thiếu hụt vitamin D. Tỷ lệ tổng hợp tiền vitamin D trong lớp biểu bì tỉ lệ nghịch với số lượng melanin trong da vì melanin là chất hấp thụ UV-B tuyệt vời, do đó, tỷ lệ thiếu vitamin D cao hơn ở những bệnh nhân có làn da sẫm màu hơn ở những người có làn da trắng trong cùng một mùa. Hơn nữa, do liều lượng tia cực tím mặt trời giảm đáng kể ở các vị trí địa lý có vĩ độ cao (> 35o Bắc [ví dụ: Albuquerque, Memphis, Charlotte] hoặc <35o Nam [Adelaide, Auckland, Melbourne]) vào mùa đông do góc thiên đỉnh, tỷ lệ thiếu hụt vitamin D trong những tháng mùa đông cao hơn nhiều so với những tháng mùa hè của cùng một quần thể bệnh nhân. Tầm quan trọng của việc tiếp xúc với tia UVB mặt trời đối với việc duy trì mức 25 (OH) D3 trong huyết thanh được nhấn mạnh thêm bởi Thực tế là tiếp xúc với ánh sáng mặt trời, nhưng không phải là kém hấp thu chất béo, là một yếu tố quyết định quan trọng hơn đến mức vitamin D ở trẻ em vị thành niên mắc bệnh xơ nang, 7 và lượng tiếp xúc với ánh sáng mặt trời, nhưng thậm chí không bổ sung đường uống lên đến 800 IU vitamin D/ ngày , là yếu tố quyết định chính đến nồng độ vitamin D huyết thanh trong khoảng thời gian 4 năm trong một nhóm bệnh nhân mắc bệnh xơ nang.
 4. Thiếu Vitamin D ở bệnh nhân bị bệnh celiac và cắt dạ dày
 Cường cận giáp thứ phát sau hạ calci huyết, có thể do mất canxi qua đường tiêu hóa, thường phát triển ở những bệnh nhân bị bệnh celiac và cắt dạ dày, và có thể ở những người khác bị tăng tiết mỡ. Do đó, sự chuyển đổi quá mức 25 (OH) D3 thành 1,25 (OH) 2 D3 ở thận do cường tuyến cận giáp có thể gây giảm nồng độ 25 (OH) D3 trong huyết thanh ở bệnh nhân bị bệnh celiac và cắt dạ dày.Sự chuyển đổi hoạt động trong ruột của 25 (OH) D3 thành 1,25 (OH) 2 D trong một đợt bùng phát viêm không phụ thuộc vào nồng độ PTH và canxi trong máu và dường như chủ yếu được gây ra bởi cytokine gây viêm, TNFa, bởi vì sự trung hòa của TNFa với liệu pháp kháng thể có thể khôi phục hiệu quả mức 25 (OH) D3 trong máu ở những người có tình trạng viêm nhiễm khác nhau. Do đó, sự chuyển đổi 25 (OH) D3 thành 1,25 (OH) 2 D3 trong ruột bị viêm sẽ “rút” 25 (OH) D3 từ hệ tuần hoàn máu đến ruột bị viêm, và do đó làm giảm 25 (OH) D3 trong máu cấp độ. Ý nghĩa của việc sản xuất 1,25 (OH) 2 D trong ruột trong một đợt bùng phát viêm là 1,25 (OH) 2D3 hoạt động cục bộ để kích hoạt cơ chế phản hồi sinh học để tăng cường hoạt động kháng khuẩn của đại thực bào và thúc đẩy hàng rào biểu mô ruột và chữa lành mô, và ngoài ra, gây ra sự ức chế hoạt động của tế bào trợ giúp T tiền viêm (tức là tế bào Th1 và Th17) trong ruột để ngăn ngừa tổn thương viêm quá mức ở ruột.     Bệnh nhân bị bệnh celiac có thể gặp tình trạng thiếu Vitamin D  5. Sự thiếu hụt vitamin D ở bệnh nhân viêm tụy cấp
 Sự thiếu hụt vitamin D trầm trọng ở bệnh nhân viêm tụy cấp đáng được quan tâm đặc biệt. Trong một nghiên cứu quan sát, 74,4% (58/78) bệnh nhân nhập viện bị viêm tụy cấp được phát hiện là thiếu vitamin D (<20ng / mL) trong 2 ngày đầu tiên nhập viện.10 Trong một nghiên cứu tiền cứu, bệnh nhân không chỉ được ghi nhận thiếu vitamin D tại thời điểm nhập viện, có sự giảm dần nồng độ 25 (OH) D3 trong máu từ ngày thứ 0 đến ngày thứ 2 do kết quả của tình trạng viêm tụy. 25 (OH) D3 đến 1,25 (OH) 2 D3, 2 có thể dẫn đến tăng calci huyết, 16 có thể gây viêm tụy cấp tính, 1 17 Có vẻ như hoạt động điều chỉnh giảm nồng độ 25 (OH) D3 trong máu có lợi cho bệnh nhân bị viêm tụy cấp tính: Nó sẽ làm giảm chất nền có sẵn để sản xuất 1,25 (OH) 2 D3 đến mức đủ cao để gây ra tăng calci huyết, có thể làm trầm trọng thêm tình trạng viêm tụy cấp. Do đó, có thể nghi ngờ 25 (OH) D3 là chất phản ứng âm tính ở giai đoạn cấp tính, đặc biệt là trong quá trình viêm tụy cấp.
 6. Bình thường hóa tình trạng vitamin D ở bệnh nhân bị rối loạn hệ tiêu hóa
 Không tính đến các chất bổ sung vitamin D, có hai nguồn cung cấp vitamin D cho cơ thể con người: Vitamin D có trong thực phẩm và vitamin D3 được tổng hợp trong lớp biểu bì khi chiếu tia UV-B. Hầu hết các loại thực phẩm tự nhiên, ngoại trừ một số loại cá béo (ví dụ như cá hồi, cá xanh, mahi-mahi và cá kiếm) và một vài loài nấm ăn được, đều là những nguồn cung cấp vitamin D. Có rất ít loại thực phẩm được tăng cường vitamin D, chẳng hạn như sữa , nước cam và ngũ cốc ăn sáng. Với thực tế là cần một lượng tối thiểu 600 IU vitamin D hàng ngày đối với những người tiếp xúc với ánh sáng mặt trời tối thiểu để duy trì vitamin D, là không thực tế đối với nhiều người dựa vào việc ăn thực phẩm tăng cường vitamin D để có đủ vitamin D3.
 7. Tiếp xúc đủ với tia cực tím mặt trời có thể dẫn đến tổng hợp qua da lượng vitamin D mà cơ thể cần
 Do đó, điều quan trọng là phải thông báo cho bệnh nhân rằng việc tiếp xúc đủ với tia cực tím mặt trời có thể dẫn đến tổng hợp qua da lượng vitamin D mà cơ thể cần. Để xác định thời gian tiếp xúc với ánh nắng mặt trời để tránh bỏng nắng, các bác sĩ có thể dạy bệnh nhân cách sử dụng máy tính UV-B năng lượng mặt trời do Webb và Engelsen phát triển. Ngoài ra, các bác sĩ có thể sử dụng liệu pháp ánh sáng UV-B trong thời gian ngắn để kích thích tổng hợp vitamin D qua da ở bệnh nhân. 2 Tuy nhiên, phương pháp điều trị bằng ánh sáng UV-B dường như không hiệu quả đối với những bệnh nhân bị viêm tụy mãn tính; Ngoài ra, bệnh nhân nên được cảnh báo rằng tia UV-B đã được thêm vào nguy cơ sức khỏe, chẳng hạn như ung thư da.
 8. Sự hấp thụ vitamin D ở bệnh nhân bị viêm loét đại tràng
 Sự hấp thụ vitamin D xảy ra chủ yếu ở hỗng tràng và hồi tràng cuối. Do đó, những bệnh nhân bị viêm loét đại tràng, hiếm khi liên quan đến ruột non, vẫn có thể có khả năng hấp thu vitamin D ở ruột bình thường. Tuy nhiên, những bệnh nhân mắc bệnh Crohn hoạt động hoặc hội chứng ruột ngắn bị giảm diện tích bề mặt ruột để hấp thụ vitamin D. Bệnh nhân bị xơ nang và viêm tụy mãn tính có chứng khó tiêu và kém hấp thu chất béo và hậu quả là lãng phí vitamin D qua trung gian tiêu chảy và tiêu chảy. Việc giảm hấp thu vitamin D ở ruột hoặc lãng phí vitamin D giải thích tại sao việc tiêu thụ hàng ngày lên đến 800 IU vitamin D không hiệu quả trong việc bình thường hóa tình trạng vitamin D ở những bệnh nhân này, và nó cũng giải thích tại sao việc bình thường hóa tình trạng vitamin D ở những bệnh nhân này đòi hỏi phải điều trị lâu dài với liều bổ sung vitamin D3 đường uống cao hơn.
 9. Bổ sung vitamin D3 và vitamin D2
 Ngoài thuốc bổ sung vitamin D3, thuốc bổ sung vitamin D2 (ergocalciferol) cũng được người bệnh tin dùng. Tuy nhiên, không thể đo chính xác nồng độ 25 (OH) D2 (25-hydroxyvitamin D2) trong máu bằng một số phương pháp thường được sử dụng và do đó không thể xác định chính xác ảnh hưởng của việc điều trị bằng vitamin D2 đối với nồng độ vitamin D trong máu. Ngoài ra, có ý kiến ​​cho rằng việc sử dụng vitamin D3 được ưu tiên hơn vì điều trị bằng vitamin D2 được một số nhà nghiên cứu cho là kém hiệu quả hơn điều trị bằng vitamin D3.     Người bệnh nên bổ sung vitamin D3 và vitamin D2 theo chỉ dẫn của bác sĩ  Liều Vitamin D bổ sungHướng dẫn của Tổ chức Bệnh xơ nang khuyến cáo rằng tất cả bệnh nhân nên duy trì mức 25 (OH) D huyết thanh ít nhất là 30 ng/ ml. Hall và cộng sự. đã xem xét các bằng chứng hiện có và khuyến nghị điều trị bệnh nhân xơ nang dưới 5 tuổi với 12.000 IU vitamin D3 hai tuần một lần và cho bệnh nhân lớn tuổi với 50.000 IU vitamin D3 hai tuần một lần.Đối với hầu hết bệnh nhân mắc bệnh celiac, tuân thủ chế độ ăn không có gluten trong 6 tháng hoặc lâu hơn có thể dẫn đến bình thường hóa tình trạng vitamin D.Đối với những bệnh nhân bị viêm tụy mãn tính, cần bổ sung lâu dài vitamin D với liều lượng cực cao, 20.000 - 60.000 IU/ tuần hoặc thậm chí 140.000 IU/ tuần (20.000 IU/ ngày) .Đối với những bệnh nhân bị hội chứng ruột ngắn, có thể cần bổ sung vitamin D3 liều rất cao. Ngoài ra, nên cân nhắc bổ sung 1.500 mg canxi/ ngày nếu bệnh nhân bị rối loạn chuyển hóa xương.Đối với bệnh nhân bị bệnh Crohn, nên nâng nồng độ 25 (OH) D3 trong máu lên trên 30 ng/ ml. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng việc điều trị bệnh nhân với 2000 IU vitamin D3/ ngày trong thời gian dài là cần thiết để nâng cao nồng độ 25 (OH) D3 trong máu lên trên 30 ng/ ml. Đặc biệt, nghiên cứu của Raftery và cộng sự đã chứng minh rằng nếu nồng độ 25 (OH) D3 trong máu ở bệnh nhân Crohn thuyên giảm được nâng lên trên 30 ng/ ml, nó có thể làm giảm tỷ lệ tái phát và thúc đẩy duy trì tính thấm của ruột và làm tăng nồng độ LL- trong huyết thanh 37 (cathelicidin, một peptide kháng khuẩn giúp thúc đẩy quá trình chữa lành đường ruột và giảm viêm ruột) và điểm chất lượng cuộc sống cao hơn.Tuy nhiên, cần lưu ý rằng việc bình thường hóa tình trạng vitamin D ở một số bệnh nhân có thể không đạt được ngay cả khi bổ sung vitamin D3 với liều siêu cao (ví dụ: 10.000 đến 50.000 IU vitamin D3 mỗi ngày). Do đó, các triệu chứng thiếu vitamin D của những bệnh nhân này có thể được điều trị bằng calcitriol (0,5 mg) hoặc các chất tương tự vitamin D tổng hợp, có hoạt tính sinh học, chẳng hạn như paricalcitol (1mg) hai lần mỗi ngày, mỗi ngày hoặc ít thường xuyên hơn. Tuy nhiên, không có gì đảm bảo rằng các chất tương tự calcitriol và vitamin D sẽ dễ hấp thu hơn. Ngoài ra, cần thận trọng đối với các bác sĩ theo dõi nồng độ canxi, phosphat và PTH trong máu của bệnh nhân để ngăn ngừa sự phát triển có thể xảy ra tăng canxi huyết.
 PHẦN KẾT LUẬNCó vẻ như việc tăng nồng độ 25 (OH) D3 trong máu lên> 30 ng/ ml có lợi cho những bệnh nhân bị các rối loạn khác nhau của hệ tiêu hóa. Để đạt được điều này, trước tiên là hợp lý để bắt đầu cho bệnh nhân theo phác đồ đã thử trên lâm sàng, tùy thuộc vào tình trạng rối loạn, trong 2-3 tháng. Nếu điều trị không đạt được mục tiêu, thì có thể cần các dạng khác nhau như viên nén (nghiền nát), chất lỏng, hoặc liều cao hơn và điều trị lâu hơn; Tiêm bắp vitamin D3 liều cao (“Arachitol”, Solvay Pharmacia) cũng có thể được xem xét. Tuy nhiên, bệnh nhân phải được theo dõi cá nhân một cách thường xuyên để đảm bảo rằng việc điều chỉnh liều, dạng hoặc đường dùng vitamin D được thực hiện một cách kịp thời.Cuối cùng, mặc dù hiện tại vẫn chưa kết luận rằng 25 (OH) D3 thực sự là một chất phản ứng âm tính ở giai đoạn cấp tính trong bối cảnh viêm tụy cấp tính, do sản xuất 1,25 (OH) 2 D3 liên quan đến viêm có thể gây ra Tăng calci huyết, 16 là nguyên nhân chính gây ra viêm tụy cấp, điều quan trọng là các bác sĩ phải tiến hành điều tra kỹ lưỡng trước khi quyết định cho bệnh nhân viêm tụy cấp điều trị thay thế vitamin D đơn giản vì nồng độ 25 (OH) D3 huyết thanh của họ thấp tại thời điểm nhập viện . Tài liệu tham khảoZhiyong Han, và cộng sự, Vitamin D Deficiencies in Patients with Disorders of the Digestive System: Current Knowledge and Practical Considerations. Nutrition issues in gastroenterology, series #153.Christakos S, Hewison M, Gardner DG, et al. Vitamin D: beyond bone. Ann N Y Acad Sci 2013;1287(1):45-58.Adams JS, Hewison M. Extrarenal Expression of the 25-Hydroxyvitamin D-1-Hydroxylase. Arch Biochem Biophys. 2012;523(1):95–102