Bệnh viêm ruột thứ phát do thuốc ức chế trạm kiểm soát

Bài viết của Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park Một số yếu tố có thể nhận dạng như thuốc, phẫu thuật xen kẽ ruột và cấy ghép các cơ quan, tế bào gốc hoặc hệ vi sinh vật trong phân dường như gây ra những thay đổi giống bệnh viêm ruột hoặc bệnh viêm ruột trong đường tiêu hóa. Các cá nhân bị ảnh hưởng về cơ bản biểu hiện với các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng phù hợp được hỗ trợ bởi nội soi, mô bệnh học,và phát hiện X quang của bệnh viêm ruột. Các tác giả đã gọi loại bệnh cụ thể này là “bệnh viêm ruột thứ phát”.
 1. Phân loại các bệnh viêm ruột thứ phát dựa trên căn nguyên   Bệnh viêm ruột thứ phát do thuốc gây ra Thuốc điều hòa miễn dịch: Azathioprine, 6-mercaptopurine, tacrolimus, axit mycophenolic, cyclosporine; Thuốc chống TNF: Infliximab, adalimumab, etanercept; Thuốc chống interleukin: Secukinumab, tocilizumab; Interferon: Interferon α; Các chất kích thích miễn dịch: GM-CSF (sargramostim), G-CSF (filgrastim); Thuốc ức chế trạm kiểm soát: Ipilimumab, nivolumab, pembrolizumab  Bệnh viêm ruột thứ phát sau phẫu thuật Hội chứng viêm ruột sau cắt bỏ đại tràng; Viêm túi hồi tràng sau cắt đại tràng ; Bệnh Crohn túi mới khởi phát sau cắt bỏ đại tràng; Phẫu thuật điều trị béo phì: Nối tắt dạ dày theo Roux-en-Y  Bệnh viêm ruột thứ phát sau cấy ghép Bệnh viêm ruột liên quan đến cấy ghép hệ vi sinh vật trong phân; bệnh viêm ruột sau ghép tế bào gốc tạo máu: viêm ruột kết; bệnh viêm ruột sau ghép tạng đặc: gan, thận   Chữ viết tắt: IBD: Bệnh viêm ruột; GM-CSF: Yếu tố kích thích tế bào bạch cầu đơn nhân hạt; G-CSF: Yếu tố kích thích tế bào hạt-khuẩn lạc.
 2. Bệnh viêm ruột thứ phát do thuốc ức chế trạm kiểm soát
 Các chất ức chế trạm kiểm soát bao gồm, nhưng không giới hạn ở, ipilimumab, nivolumab và pembrolizumab. Những loại thuốc này được sử dụng để điều trị nhiều bệnh lý ác tính bao gồm cả khối u ác tính. Ipilimumab là một kháng thể đơn dòng chống lại kháng nguyên tế bào lympho T gây độc tế bào-4, giúp điều hòa chức năng tế bào T. Nivolumab và pembrolizumab là các kháng thể đơn dòng hoạt động trên thụ thể chết-1 được lập trình của tế bào. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng khoảng 30% số người được điều trị bằng ipilimumab bị viêm ruột giống bệnh viêm ruột. Hiện tượng này đã được quan sát thấy kể từ khi thử nghiệm ban đầu trên người vào năm 2009. Ipilimumab làm thay đổi cân bằng nội môi miễn dịch, có thể dẫn đến sự phát triển của các tình trạng tự miễn dịch. Nó có thể dẫn đến tình trạng bệnh giống bệnh viêm ruột và cũng làm trầm trọng thêm các rối loạn tự miễn dịch đã có từ trước như viêm khớp dạng thấp, bệnh vẩy nến và bệnh lupus. Nó thậm chí có thể làm thay đổi vĩnh viễn hệ thống miễn dịch có thể làm phát sinh bệnh viêm ruột.Những thay đổi ở niêm mạc đại tràngViêm đại tràng liên quan đến Ipilimumab có nhiều đặc điểm nội soi và mô học của bệnh viêm ruột cổ điển. Những người bị ảnh hưởng đã tăng tế bào lympho T bệnh Crohn 4 + và tế bào huyết tương trong niêm mạc ruột, giống như ở bệnh viêm ruột. Có những con đường viêm được điều chỉnh với số lượng tăng lên của các tế bào viêm, do đó sẽ kích thích các tế bào viêm xung quanh khác gây ra sự giải phóng thêm các cytokine và gây ra tổn thương niêm mạc. Tăng dấu hiệu viêm hoặc tế bào ở niêm mạc đại tràng bị ảnh hưởng bao gồm tế bào lympho B, FoxP3 và bệnh Crohn 8 +. Nó thường biểu hiện dưới dạng viêm đại tràng, sau đó là viêm ruột. Các thể nặng của bệnh dễ bị thủng ruột. Cần hết sức đề phòng nếu thực hiện nội soi đại tràng chẩn đoán ở những bệnh nhân mắc bệnh nặng.
 3. Nguyên tắc điều trị các tình trạng viêm ruột do chất ức chế trạm kiểm soát
 Nguyên tắc điều trị các tình trạng viêm ruột này, giống như trong trường hợp bệnh viêm ruột cổ điển, là ức chế tổn thương qua trung gian miễn dịch. Ức chế khả năng miễn dịch bằng việc sử dụng steroid là liệu pháp đầu tay. Các trường hợp nặng không đáp ứng với steroid đã được chứng minh là được điều trị hiệu quả bằng infliximab, đặc biệt là những trường hợp bị loét sâu ở đại tràng. Vedolizumab (phân tử chống tích phân) cũng cho thấy làm thuyên giảm bệnh ở bệnh nhân viêm đại tràng do ipilimumab. Với sự ra đời của các chất ức chế tế bào chết-1 được lập trình, việc sử dụng ipilimumab có thể tránh được đặc biệt do các tác dụng phụ và độc tính liên quan mạnh của nó. Một số chuyên gia cũng đề nghị sử dụng dự phòng budesonide cùng với ipilimumab. Trong một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên mù đôi đã được công bố (RCT), sử dụng budesonide dự phòng là có lợi nhất nếu mức độ nghiêm trọng của tiêu chảy là độ 3 hoặc độ 4, và các tác giả khuyến cáo sử dụng nó cho tiêu chảy cấp độ 2 trở lên. Ngừng thuốc sau đó điều trị bằng steroid dường như là một chiến lược hiệu quả để điều trị viêm đại tràng do ipilimumab. Một khi các triệu chứng giải quyết, việc bắt đầu lại liệu pháp là hợp lý, vì tỷ lệ tái phát của viêm đại tràng là khoảng 6% và điều này không phụ thuộc vào thời gian điều trị bằng steroid.     Điều trị tình trạng viêm ruột cho thuốc ức chế có nguyên tắc giống điều trị các loại viêm ruột khác  Việc sử dụng ipilimumab ở những bệnh nhân có bệnh viêm ruột từ trước có thể gây bùng phát bệnhTheo nguyên tắc chung, tốt nhất nên tránh nó ở những bệnh nhân đã có chẩn đoán bệnh viêm ruột. Nhưng người ta có thể đưa ra lập luận về việc điều trị những bệnh nhân này trong tình trạng thuyên giảm bệnh lâu dài, đặc biệt là khi dùng kết hợp với corticosteroid. Trong tình huống này, các tác giả khuyên bạn nên tiếp cận theo từng trường hợp cụ thể. Liệu pháp kết hợp nivolumab và ipilimumab có hiệu quả hơn trong điều trị u ác tính so với ipilimumab đơn thuần nhưng nó có thể làm tăng nguy cơ phát triển viêm đại tràng. Trong một phân tích đối đầu về hai lựa chọn điều trị, liệu pháp phối hợp có liên quan đến tỷ lệ các tác dụng ngoại ý cao hơn (54%) so với đơn trị liệu ipilimumab (20%). Tác dụng ngoại ý nghiêm trọng thường gặp nhất là viêm đại tràng, gặp ở 13% nhóm điều trị kết hợp tổng thể so với không có trường hợp nào bị viêm đại tràng ở nhóm đơn trị liệu ipilimumab. Các trường hợp viêm đại tràng đơn trị liệu nivolimumab cũng đã được báo cáo có các đặc điểm giống như của viêm loét đại tràng.Hiện tại không có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên nào trong việc đánh giá các liệu pháp điều trị viêm đại tràng do ức chế điểm kiểm soát, mặc dù phần lớn chúng được điều trị bằng các công thức steroid khác nhau. Một cách tiếp cận khác để điều trị là sử dụng phương pháp cấy ghép vi sinh vật trong phân, trong đó phân từ những người hiến tặng khỏe mạnh được cấy vào ruột của những người bị viêm đại tràng do chất ức chế điểm kiểm tra. Một loạt trường hợp nhỏ đã chứng minh lợi ích của liệu pháp này. Điều này cũng có thể gợi ý vai trò của hệ vi sinh vật trong phân trong cơ chế gây bệnh của mới khởi phát bệnh viêm ruột.