Phẫu thuật điều trị phình động mạch chủ bụng dưới thận

Bài viết được tham vấn chuyên môn cùng Bác sĩ Trần Hồng Nhật - Bác sĩ Tim mạch can thiệp - Trung tâm Tim mạch - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park. Phẫu thuật thay đoạn động mạch chủ bụng là phẫu thuật mạch máu được chỉ định trong trường hợp phình động mạch chủ bụng dưới thận có nguy cơ vỡ hay vỡ.
 1. Chỉ định phẫu thuật thay đoạn động mạch chủ bụng dưới thận
 Động mạch chủ là động mạch lớn nhất dẫn máu đi nuôi các bộ phận trong cơ thể. Khi động mạch chủ đi đến bụng được gọi là động mạch chủ bụng.Phình động mạch chủ là tình trạng thành động mạch bị giãn không hồi phục với đường kính lớn hơn 50% so với kích thước bình thường của đoạn động mạch đó. Có tới 80-85% phình động mạch chủ xuất hiện ở đoạn dưới chỗ xuất phát các động mạch thận, gọi là phình động mạch chủ bụng dưới thận.Có nhiều nguyên nhân gây phình động mạch chủ như:Thành động mạch bị thoái hóa do các bệnh lý như bệnh xơ cứng động mạch, bệnh loạn sản tổ chức xơ, hoại tử thành động mạch do thuốc,...Phình động mạch do viêm nhiễm vi khuẩn, vi rút, viêm không nhiễm trùng,...Phình động mạch sau chấn thương và vết thương, phình động mạch sau hẹp động mạch,...Phình động mạch do mắc một số bệnh lý bẩm sinh như hội chứng Marfan, hội chứng Ehlers-Danlos,...Phình động mạch chủ bụng nếu không được điều trị sẽ luôn có xu hướng dần dần to lên. Túi phình to ra có thể chèn ép các cơ quan xung quanh, làm ảnh hưởng đến chức năng các cơ quan này. Sự chèn ép của khối phình còn làm thiếu máu nuôi dưỡng các tổ chức ngoại vi của khối phình. Biến chứng nguy hiểm nhất của phình động mạch chủ là vỡ túi phình, gây đe dọa nghiêm trọng tính mạng người bệnh.Phẫu thuật thay đoạn động mạch chủ bụng dưới thận bị phình bằng đoạn mạch nhân tạo được chỉ định trong các trường hợp:Phình động mạch chủ bụng đường kính trên 2.5 lần đường kính cổ trên hoặc trên 5cm.Phình động mạch chủ bụng có các biến chứng như nhiễm trùng, dọa vỡ, vỡ, tắc mạch chi.Thiếu máu chi từ giai đoạn II nặng trở lên trong hội chứng Leriche.Phẫu thuật không thực hiện khi thể trạng người bệnh không cho phép, người bệnh quá già yếu hoặc mắc nhiều bệnh nội khoa phối hợp nặng. Đối với người bệnh có kèm bệnh lý ung thư đường tiêu hóa, bác sĩ phải cân nhắc thận trọng các yếu tố nguy cơ trước khi thực hiện.     Bệnh nhân phình động mạch chủ bụng được phẫu thuật thay đoạn động mạch chủ bụng dưới thận  2. Quy trình phẫu thuật thay đoạn động mạch chủ bụng dưới thận
 2.1. Chuẩn bị trước mổ
 Trước khi phẫu thuật, người bệnh và gia đình sẽ được nhân viên y tế giải thích rõ về tình trạng bệnh, mục đích của phẫu thuật, những tai biến, di chứng có thể gặp do bệnh, do ca phẫu thuật, do quá trình gây tê, gây mê hoặc do cơ địa người bệnh.Để chuẩn bị có cuộc mổ, người bệnh sẽ được thực hiện một số xét nghiệm cần thiết như: Chụp X quang ngực thẳng, đo điện tâm đồ, siêu âm tim, đo chức năng hô hấp, xét nghiệm công thức máu, nhóm máu, chức năng đông máu, xét nghiệm đánh giá chức năng gan thận, điện giải đồ, xét nghiệm nước tiểu,...Người bệnh sẽ được bồi dưỡng, nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi. Truyền máu nếu bệnh nhân bị thiếu máu nhiều. Trừ trường hợp mổ cấp cứu, các bệnh lý nội khoa như đái tháo đường, tăng huyết áp,... sẽ được điều trị ổn định trước mổ. Người bệnh sẽ phải nhịn ăn ít nhất 8 giờ trước mổ, nhân viên y tế sẽ hướng dẫn người bệnh thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân. Có thể dùng kháng sinh dự phòng trước mổ để chống nhiễm khuẩn hoặc không.
 2.2. Các bước tiến hành
 Người bệnh nằm ngửa trên bàn mổ, có kê gối đệm ngang mũi ức. Kíp gây mê tiến hành gây mê nội khí quản, đặt thông tiểu, thông dạ dày, đặt đường truyền tĩnh mạch trung ương để theo dõi và bù dịch khi cần thiết. Huyết áp, điện tim được theo dõi liên tục trên màn hình. Sau đó kíp mổ tiến hành sát trùng, bộc lộ toàn bộ ổ bụng và hai bẹn, trải toan.Các bước phẫu thuật:Mở bụng đường trắng giữa trên và dưới rốn, đánh giá các tạng trong ổ bụng (có u, loét hay túi thừa không,...)Bác sĩ vén ruột ra khỏi phẫu trường, giữ ấm và chống căng khi đưa ruột ra ngoài ổ bụng. Sau đó, mở phúc mạc lá thành vị trí dây chằng tá hỗng tràng, lật góc treitz và D4 tá tràng để bộc lộ động mạch chủ bụng sát động mạch thận. Bộc lộ vị trí thay mạch phía dưới phụ thuộc và hình thái khối phình hoặc chiều dài mạch bị tắc. Có thể bộc lộ động mạch chủ bụng đoạn ngã ba chủ chậu, động mạch chậu gốc, động mạch chậu ngoài hoặc động mạch đùi chung hai bên.Bệnh nhân được tiêm Heparin toàn thân liều 50UI/kg. Bác sĩ kẹp mạch máu trên và dưới tổn thương, tiến hành thay đoạn động mạch chủ bụng:Trường hợp phình động mạch: bác sĩ mở dọc động mạch chủ bụng đoạn khối phình, khâu cầm máu các động mạch đốt sống. Thay đoạn động mạch tổn thương bằng mạch nhân tạo đoạn thẳng hoặc chữ Y tùy trường hợp, tiến hành khâu nối các mạch máu. Kẹp tả mạch để lấy bỏ các mảng xơ vữa tại miệng nối. Phục hồi lưu thông cho động mạch mạc treo tràng dưới nếu nghi ngờ thiếu máu đại tràng trái. Sau khi thay đoạn mạch nhân tạo, bác sĩ tiến hành khâu lại áo của khối phình mạch để che đoạn mạch nhân tạo.Trường hợp bệnh nhân mắc hội chứng Lerich: bác sĩ không mở động mạch mà kẹp và khâu thắt đoạn mạch bị tắc, các bước tiếp theo của kỹ thuật thay đoạn mạch được tiến hành như trong trường hợp phình động mạch.Bác sĩ phẫu thuật sẽ tiến hành dẫn lưu nếu cần thiết. Sau đó khâu lại phúc mạc lá thành, lau rửa, xếp ruột, đóng các vết mổ để kết thúc phẫu thuật.     Thiếu máu tủy là một trong những biến chứng sau phẫu thuật  3. Các biến chứng có thể gặp sau phẫu thuật thay đoạn động mạch chủ bụng dưới thận
 Chảy máu là một biến chứng thường gặp,nếu có rối loạn huyết động, khối tụ máu lớn bệnh nhân sẽ được chỉ định mổ lại cầm máu cấp cứu.Tắc mạch sau mổ: Có nhiều nguyên nhân có thể gây tắc mạch sau mổ như không xử trí hết tổn thương, sử dụng thuốc chống đông không hợp lý hoặc kỹ thuật khâu phục hồi mạch không tốt. Bác sĩ sẽ chỉ định phẫu thuật lại để phục hồi lưu thông mạch cho bệnh nhân.Nhiễm trùng nhiều mức độ, có thể nhiễm trùng tại chỗ hoặc toàn thân, từ nhẹ đến nặng. Xử trí bao gồm cắt chỉ cách quãng, thắt mạch và bắc cầu ngoài giải phẫu, mổ lại,...Thiếu máu ruột do ca mổ ảnh hưởng đến động mạch mạc treo tràng dưới và động mạch chậu trong hai bên, nếu có viêm phúc mạc do hoại tử ruột, bác sĩ sẽ chỉ định mổ lại cắt ruột.Thiếu máu tủy do phẫu thuật tắt các động mạch đốt sống, xử trí bằng cách điều trị phục hồi chức năng.Phẫu thuật thay đoạn động mạch chủ bụng dưới thận được coi là một chuẩn mực điều trị phình động mạch chủ bụng dưới thận. Tuy nhiên, phẫu thuật thay đoạn động mạch là một phẫu thuật chuyên khoa lớn, thời gian phẫu thuật kéo dài, nguy cơ biến chứng và tỷ lệ tử vong còn cao. Hiện nay, can thiệp nội mạch (đặt stent-graft) và kỹ thuật phẫu thuật Hybrid đã dần thay thế phẫu thuật kinh điển trong nhiều trường hợp.