Tai biến gây mê: Vì sao bệnh nhân hạ thân nhiệt trong mổ?

Bài viết được biết bởi Bác sĩ chuyên khoa II Nguyễn Thị Hoài Nam, Trưởng Đơn nguyên Giảm đau - Khoa Gây mê phẫu thuật - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park. Hạ thân nhiệt được định nghĩa khi nhiệt độ trung tâm cơ thể < 360C. Lưu ý cần phân biệt hạ thân nhiệt đang đề cập (là một trong những tai biến của gây mê, gây tê) với hạ thân nhiệt chỉ huy nhằm bảo vệ não và hệ thần kinh trong một số trường hợp đặc biệt.
 1. Vì sao người bệnh bị hạ thân nhiệt trong mổ?
 Cơ thể người kiểm soát chặt chẽ nhiệt độ trung tâm thông qua các cơ chế khác nhau gồm: thay đổi hành vi, kích thích hệ thần kinh thực vật, toát mồ hôi ở da, và tăng tạo nhiệt qua việc sinh nhiệt có run hay không run. Dưới tác dụng của gây mê và gây tê trục thần kinh, cơ chế điều hòa thân nhiệt bình thường của cơ thể bị phá vỡ, dẫn đến hạ thân nhiệt đáng kể gây nhiều biến đổi về lâm sàng trong và sau mổ không có lợi cho người bệnh.Tùy mức độ hạ thân nhiệt (nhẹ: 32-350C, vừa: 28-320C, nặng: < 280C) mà có thể dẫn đến nhiều hậu quả khác nhau. Vì vậy cần hiểu rõ nguyên nhân, cơ chế và biến chứng của hạ thân nhiệt chu phẫu để có biện pháp phòng ngừa và xử trí thích hợp nhằm bảo đảm an toàn cho người bệnh.Cơ thể mất nhiệt qua không khí theo 4 cách: tỏa nhiệt, truyền nhiệt, đối lưu nhiệt và bay hơi. Tỏa nhiệt là sự truyền nhiệt hồng ngoại, chiếm 60% lượng nhiệt mất đi. Truyền nhiệt liên quan đến sự tiếp xúc của cơ thể và các vật thể khác như bàn mổ. Đối lưu là sự chuyển động của nhiệt dựa trên luồng khí ( ví dụ luồng khí lạnh thổi qua cơ thể). Bay hơi là sự mất nhiệt qua sự toát mồ hôi ở da, sự mất dịch do phơi bày của các cơ quan trong không khí và các dịch rửa dùng trong mổ.     Mất nhiệt qua sự toát mồ hôi tay trong phẫu thuật  Các yếu tố nguy cơ gây hạ thân nhiệt:Cao tuổiNhiệt độ phòng: Nhiệt độ càng thấp càng dễ gây hạ thân nhiệtThời gian và loại phẫu thuật: Thời gian mổ càng dài > 3 giờ bệnh nhân càng có nguy cơ hạ thân nhiệt. Phẫu thuật tiêu hóa mỡ bụng có nguy cơ hạ thân nhiệt cao nhấtBệnh kèm theo: bệnh mạch máu ngoại vi, bệnh nội tiết, thai phụ, bỏng, vết thương hởCân bằng dịch lớn: truyền dịch lượng nhiều > 2 lít có nguy cơ hạ thân nhiệt caoSử dụng nước rửa lạnhGây mê toàn diệnGây tê trục thần kinhGây tê vùngGây mê toàn thân với thuốc mê hơi hay thuốc mê tĩnh mạch đều làm phá vỡ kiểm soát thân nhiệt tự nhiên, làm nhiệt độ có thể thay đổi 2-60C. Sau khi khởi mê, nhiệt độ cơ thể sẽ được tái phân bố từ khoang trung tâm của cơ thể đến ngoại biên qua việc dãn mạch, gây mất nhiệt vào môi trường. Khoảng 90% mất nhiệt này xảy ra ở da qua hiện tượng tỏa nhiệt và đối lưu trong khi truyền nhiệt và bay hơi chỉ đóng vai trò nhỏ. Sự tái phân bố nhiệt này chủ yếu xảy ra trong giờ đầu tiên của gây mê, kéo dài ít nhất 3 giờ, làm giảm 80% thân nhiệt trung tâm và đóng vai trò chính gây hạ thân nhiệt trong gây mê. Thông khí với gaz khô, mất nhiệt ở da và dịch rửa lạnh trong mổ góp phần thêm trong hạ thân nhiệt chu phẫu. Sau vài giờ, hạ thân nhiệt trung tâm chấm dứt, co mạch ngoại vi do hệ thần kinh thực vật chỉ huy xảy ra nhằm cố gắng mang nhiệt trở lại trung tâm. Đây là giai đoạn bình nguyên xảy ra 3-5 giờ trong gây mê toàn thân.     Gây mê bằng thuốc mê hơi khiến 90% cơ thể tỏa nhiệt vào môi trường qua da  Gây tê trục thần kinh: Cơ chế mất nhiệt trong gây tê trục thần kinh tương tự như trong gây mê toàn thân nhưng có một số khác biệt quan trọng. Gây tê trục thần kinh làm mất đi kiểm soát thân nhiệt tự động như gây mê. Mặc dù tái phân bố nhiệt trong gây tê vùng làm giảm thân nhiệt trung tâm khoảng 50% so với gây mê, nguyên nhân mất nhiệt quan trọng này duy trì trong suốt 1 giờ đầu tiên. Khác với gây mê, trong gây tê trục không có giai đoạn bình nguyên. Dù nhiệt độ trung tâm giảm, bộ phận cơ thể bị phong bế không thể gây run hay co mạch. Vì vậy trong trường hợp gây tê trục kéo dài có thể gây mất nhiệt nhiều hơn so với gây mê. Gây tê trục cũng làm thay đổi đáp ứng hành vi với hạ thân nhiệt. Người bệnh không cảm thấy lạnh mặc dù đang hạ thân nhiệt, thứ phát sau giãn mạch ngoại biên do các chi bị phong bế. Thân nhiệt trung tâm trong gây tê trục không được theo dõi nên hạ thân nhiệt sau đó không được phát hiện.
 2. Hậu quả của hạ thân nhiệt chu phẫu
 Hạ thân nhiệt chu phẫu xảy ra 50-90% các trường hợp, dẫn đến nhiều hậu quả đáng kể.Người bệnh không thoải mái, lạnh runRối loạn đông máu do giảm chức năng tiểu cầu và giảm hoạt hóa con đường đông máu. Tăng mất máu và nguy cơ truyền máu. Thân nhiệt 35,60C làm tăng lượng máu mất 4-26% tăng nguy cơ truyền máu 3-37%. Truyền máu lại làm tăng tỉ lệ và thời gian hạ thân nhiệt.Biến chứng tim mạch: tăng nhịp tim, tăng huyết áp, tăng catecholamine máu, tăng nguy cơ đau thắt ngực, thiếu máu cục bộ cơ tim, nhồi máu cơ tim và ngừng tim.     Hạ thân nhiệt chu phẫu gây ra các biến chứng tim mạch nguy hiểm  Run sau mổ xảy ra 5-60% sau gây mê, 33-50% sau gây tê tủy sống, tê ngoài màng cứng, làm tăng tiêu thụ Oxy, tăng tiết catecholamine, tăng nhịp tim và huyết áp.Chuyển hóa thuốc: Hạ thân nhiệt nhẹ tác động đến chuyển hóa và đào thải thuốc, vì vậy kéo dài thời gian tác dụng của thuốc.Kéo dài thời gian lành vết mổ và tăng nguy cơ nhiễm trùng vết mổ do co mạch, giảm tưới máu da và giảm cung cấp oxy mô, suy giảm miễn dịch.Tăng thời gian nằm viện, tăng thời gian nằm hồi sức, tăng chi phí điều trị.
 3. Dự phòng và xử trí hạ thân nhiệt chu phẫu
 Cần theo dõi thân nhiệt trước, trong và sau mổ để phát hiện kịp thời và có biện pháp xử trí thích hợp.Kiểm soát trước mổ:Đo thân nhiệt khi người bệnh nhập khoaTất cả bệnh mổ chương trình nên được làm ấm trước mổ để duy trì thân nhiệt > 36,5oCNhận biết người bệnh có nguy cơ hạ thân nhiệtXác định nhiệt độ người bệnh cảm thấy thoải mái nhấtTheo dõi dấu hiệu hạ thân nhiệtKiểm soát trong mổ:Theo dõi nhiệt độ phòng mổ, tốt nhất 20-24oCTheo dõi nhiệt độ người bệnh 30 phút trước và 15 phút sau dẫn mêĐiều chỉnh nhiệt độ phòng mổ đến khi thân nhiệt > 36,50CLàm ấm bàn mổ trước khi chuyển người bệnh vào, làm ấm săng trải và đắp bệnh nhân, dịch truyền, máu và dịch rửa dùng trong mổ đến 370CMáy sưởi ấm bằng hơi dùng liên tục trong mổ     Theo dõi thân nhiệt người bệnh trong suốt quá trình mổ  Hạn chế phơi nhiễm người bệnh càng nhiều càng tốt trong và sau dẫn mêKiểm soát sau mổ:Ủ ấm người bệnh ngay khi đến hồi tỉnh và trong suốt thời gian nằm hồi tỉnhTheo dõi thân nhiệt trong thời gian nằm hồi tỉnh và trước khi chuyển người bệnh về khoa. Ghi nhận nhiệt độ thoải mái của người bệnh mỗi 30 phút cho đến khi thân nhiệt bình thường.Báo bác sĩ gây mê nếu thân nhiệt < 360CỦ ấm dịch truyềnTăng nhiệt độ phòng ≥ 240CLàm ấm và ẩm khí thở khi thở máyHạ thân nhiệt là một tai biến thường gặp trong mổ. Theo dõi sát người bệnh, có kế hoạch thích hợp, trang bị đầy đủ phương tiện giúp phát hiện, dự phòng và xử trí kịp thời sẽ giúp hạn chế tai biến, bảo đảm an toàn cho người bệnh.