Khám tiền mê trước mổ tim hở là gì? - P2

Bài viết được viết bởi ThS.BS Hồ Thị Xuân Nga - Bác sĩ gây mê hồi sức tim, Trung tâm Tim mạch - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park. Trước mỗi cuộc mổ dù là lớn hay nhỏ, người bác sĩ cần phải tiên lượng được mức độ thành công, thất bại, nguy cơ biến chứng có thể xảy ra cho các bệnh nhân của mình. Vì vậy, đòi hỏi luôn luôn có ít nhất một lần thăm khám tiền mê được thực hiện trước khi bắt đầu cuộc mổ ít nhất 24 giờ.
 1. Các thuốc thường dùng trước và trong phẫu thuật tim: nên ngưng thuốc nào? Tại sao?
 1.1 Thuốc ức chế men chuyển và thuốc đối kháng angiotensin IIThuốc ức chế men chuyển đổi (ACE) và thuốc đối kháng angiotensin II (AA-II) là thuốc hạ huyết áp được lựa chọn vì chúng làm giảm sức cản ngoại biên và hồi lưu tĩnh mạch mà không gây ra nhịp tim nhanh; mặt khác, nó còn hoạt động ức chế về tái định dạng tâm thất trái trong bệnh tăng huyết áp và suy tim.Vì gây mê toàn thân ức chế hoạt động giao cảm, cung lượng tim của bệnh nhân theo dưới tác dụng IEC / AA-II chỉ thích nghi với những thay đổi về tiền tải với vasopressin (điều hòa chậm); huyết áp trở nên phụ thuộc vào tiền tải.Do đó, có nguy cơ hạ huyết áp nghiêm trọng khi khởi mê và huyết áp dao động rộng trong khi thay đổi thể tích và kích thích trung tâm.... Những ảnh hưởng này được góp phần thêm bởi hạ kali máu và rối loạn chức năng tâm trương do sử dụng đồng thời thuốc lợi tiểu, nên ngừng thuốc ức chế men chuyển 24 giờ trước khi can thiệp phẫu thuật.Chẹn kênh canxiNên tiếp tục dùng thuốc chẹn canxi cho đến khi phẫu thuật, mặc dù sự gián đoạn của chúng dường như không gây thiếu máu cục bộ cấp tính và việc duy trì chúng có thể làm tăng nhu cầu về catecholamine và kéo dài tác dụng của thuốc giãn cơ.Thuốc gây giãn mạch của giảm kháng lực mạch ngoại biên nhưng không gây ứ trệ, chúng gây hạ huyết áp không nghiêm trọng. Nifedipine và isradipine gây ra nhịp tim nhanh phản xạ, trong khi diltiazem và verapamil có tác dụng chronotropic âm tính có thể dẫn đến nhịp tim chậm nghiêm trọng khi dùng chung với thuốc chẹn beta hoặc amiodarone.Thuốc chẹn βThuốc chẹn là thuốc duy nhất liên quan đến việc giảm tỷ lệ biến cố thiếu máu cục bộ trong phẫu thuật vành. Nó giúp cải thiện tiên lượng lâu dài sau nhồi máu cơ tim và trong suy tim mạn tính.Do đó, nó có nhiều lợi ích và nên tiếp tục sử dụng chúng cho đến khi phẫu thuật hơn là ngưng chúng trước phẫu thuật, tuy nhiên chúng có thể gây ra thiếu máu cục bộ cấp tính trong vòng 48 giờ bởi ảnh hưởng hiệu ứng dội ngược.Thuốc hạ huyết áp khácCác chất chủ vận α2 (clonidine, dexmedetomidine) hạn chế nhịp tim nhanh và tăng huyết áp, và hơn nữa gây ra an thần và giảm đau; Những tác dụng này rất có lợi trong phẫu thuật, và làm giảm tỷ lệ biến chứng tim sau phẫu thuật.Tuy nhiên, chúng ức chế sự giải phóng norepinephrine ở đầu tận giao cảm, và do đó gây giảm hoạt động của dopamine nhưng ngược lại tăng cường hoạt động dobutamine.     Thuốc hạ huyết áp làm giảm tỷ lệ biến chứng tim sau phẫu thuật  Thuốc lợi tiểuLiên quan đến nguy cơ hạ huyết áp do hạ kali máu và tiền tải thấp hơn. Chúng thúc đẩy hạ kali máu, hạ natri máu, hạ magie máu và nhiễm kiềm chuyển hóa. Tốt nhất là không dùng thuốc lợi tiểu vào ngày làm phẫu thuật, để duy trì thể tích tuần hoàn cao; tiền tải cao này tạo điều kiện cân bằng trong quá trình khởi mê và thông khí cơ học.Xem xét hàm lượng K + cao của các dung dịch liệt tim, hạ kali máu không phải là một nguy cơ đáng kể, nhưng hạ magie máu làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp tim, đặc biệt là rung nhĩ.Các dẫn xuất nitroPhải được duy trì ở liều lượng thông thường cho đến ngày mổ; chúng được dùng vào buổi sáng của ngày mổ, vì việc dừng đột ngột có thể gây thiếu máu cục bộ. Sự sụt giảm tiền tải mà chúng gây ra có liên quan đến sự giảm trương lực giao cảm trong quá trình khởi mê; nó thường làm giảm huyết áp đáng kể, phải được bù dịch đủ (tinh thể, chất keo) hoặc cho thêm ephedrine liều thấp (2-5 mg IV: tác dụng tĩnh mạch trung tâm chiếm ưu thế). Cho dù có sự mất ổn định huyết động nào gây ra, việc truyền dẫn xuất nitrat liên tục phải được tiếp tục cho đến khi CEC.StatinCác chất ức chế 3-hydroxy-3methylglutaril coenzyme là một reductase hoặc statin được sử dụng rất rộng rãi để giảm lipid, chống viêm, chống oxy hóa và ổn định tác dụng đối với các mảng xơ vữa động mạch.Trong phẫu thuật tim mạch, chúng có ba đặc điểm thú vị: 1) chúng làm tăng sản xuất NO, làm giảm kết tập tiểu cầu và cải thiện chức năng nội mô; 2) chúng làm giảm phản ứng viêm và nội mô đối với CEC; và 3) chúng làm chậm sự tăng sinh của các cơ trơn, làm giảm nguy cơ tái hẹp sau PCI.Trong phẫu thuật tim, statin làm giảm không chỉ tỷ lệ tử vong mà còn giảm nguy cơ đột quỵ và rung nhĩ. Khi điều trị được nối lại từ ngày hậu phẫu đầu tiên, họ sẽ giảm tỷ lệ suy thận.Ảnh hưởng của chúng đối với nguy cơ nhồi máu là khác nhau, rõ rệt hơn khi có liên quan đến tình trạng viêm đáng kể. Do đó, statin có vai trò quan trọng trong phẫu thuật tim. Chúng phải được duy trì trước phẫu thuật, bao gồm cả tiền mê và được nối lại trong vòng 24 giờ đầu sau phẫu thuật.Thuốc chống loạn nhịpThuốc chống loạn nhịp có vai trò bảo vệ để duy trì ổn định nhịp tim trong giai đoạn chu phẫu. Thuốc chống loạn nhịp nhóm I cần được xem xét vấn đề tương tác thuốc vì chúng kéo dài tác dụng của thuốc giãn cơ. Amiodarone gây ra ức chế giao cảm alpha và beta không cạnh tranh có thể gây hạ huyết áp và nhịp tim chậm nghiêm trọng.Sự tương tác của thuốc với nhóm digitalis là rất nhiều, nhưng không phải với các thuốc gây mê; isoflurane, ketamine và fentanyl thì có tính dung nạp với digitalis cao.Thuốc tiểu đườngInsulin cần thiết cho kiểm soát đường huyết của bệnh nhân được tiếp tục cho đến ngày trước khi phẫu thuật vào buổi tối. Cách an toàn nhất không phải là tiêm insulin ngay lúc tiền mê, mà là kiểm soát lượng đường trong máu (<10 mmol / L) bằng cách truyền insulin tác dụng nhanh liên tục (Actrapid®) ngay khi bệnh nhân đến phòng mổ.Thuốc trị đái tháo đường đường uống (sulfonylureas) có tác dụng chống lại sự bảo vệ cơ tim bằng cơ chế tiền thích nghi được cung cấp bởi các halogen; không được cho vào ngày phẫu thuật. Ở những bệnh nhân có nguy cơ mạch vành cao, nên ngưng uống vài ngày trước khi phẫu thuật. Điều này cũng tương tự với các thuốc ức chế COX-2 chọn lọc. Thuốc chống tiểu đường đường uống có thể được thay thế bằng insulin.     Insulin cần thiết cho kiểm soát đường huyết của bệnh nhân  Thuốc chống đông máuMặc dù có những khuyến nghị rõ ràng về các giới hạn thời gian cần tuân thủ trong quá trình điều trị bằng heparin và chống vitamin K, nhưng đối với các thuốc chống đông máu thế hệ mới chỉ có dữ liệu dựa trên dược động học của các chất này:Heparin không phân đoạn 0-4 hLMWH dự phòng 12 giờLMWH trị liệu 24 giờ (48 giờ nếu độ thanh thải creatinin <50 ml / phút)Fondaparinux (Arixtra®) 72 h (4 ngày nếu độ thanh thải creatinin <50 mL / phút)Dabigatran (Pradaxa®) ≥ 48 h (4 ngày nếu độ thanh thải creatinin <50 mL / phút)Apixaban (Eliquis®) ≥ 48 h (3 ngày nếu độ thanh thải creatinin <50 mL / phút)Rivaroxaban (Xarelto®) 48 giờ (3 ngày nếu độ thanh thải creatinin <50 mL / phút)Coumarines 5 ngày (Marcoumar® 10 ngày); thay thế heparinNhững mức độ thời gian khuyến cáo này dựa trên một kỳ vọng tương ứng với 5 lần thời gian bán hủy của thuốc (mức huyết thanh giảm xuống 3%) do nguy cơ xuất huyết cao của phẫu thuật tim. Trong trường hợp suy thận, chúng được kéo dài hơn cho các chất đủ thời gian đào thải qua thận. Mức độ chống đông máu thu được từ các loại thuốc khác nhau được đánh giá bằng một số xét nghiệm:Thuốc kháng vitamin K: TP và INR.Heparin không phân đoạn (HNF): aPTT (liều tiêu chuẩn), ACT (liều cao).Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH): anti Xa aPTT (sửa đổi không định lượng).Fondaparinux (Arixtra®): anti XaDabigatran (Pradaxa®): anti IIa, Hemoclot TM (đặc hiệu); TT, aPTTRivaroxaban (Xarelto®), apixaban (Eliquis®): anti Xa hiệu chỉnh (đặc hiệu); PT (không định lượng, chỉ có giá trị nếu thuốc thử được sử dụng nhạy cảm với Rivaroxaban, chẳng hạn như Neoplastin Plus).Chống kết tập tiểu cầuPhòng ngừa thứ phát Aspirin (75-325 mg/ ngày) có hiệu quả làm giảm tỷ lệ nhồi máu tái phát, đột quỵ, huyết khối động mạch ngoại biên và tử vong. Đó là một điều trị suốt đời không bao giờ được phép ngưng, ngoại trừ trong trường hợp có nguy cơ chảy máu quá nhiều. Trong phẫu thuật tái thông mạch tim, aspirin gần như giảm một nửa tỷ lệ tử vong, tỷ lệ nhồi máu sau phẫu thuật và tái thông mạch thứ phát khi được bắt đầu trước phẫu thuật và được nối lại ngay sau 6 giờ sau can thiệp, khuyến nghị hiện tại của Châu Âu (khuyến nghị mức độ I C).Duy trì aspirin (75-160 mg / ngày) trước phẫu thuật (PAC và OPCAB);Ngắt aspirin 3-5 ngày trước khi can thiệp trong trường hợp có nguy cơ chảy máu cao và ở những bệnh nhân từ chối truyền máu;Không ngưng Aspirin ở những người có van cơ học hoặc stent mạch vành, hoặc ở những bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành cấp tính.Điều trị kháng kết tập tiểu cầu đôi (aspirin + clopidogrel hoặc ticagrelor hoặc prasugrel) là bắt buộc sau hội chứng mạch vành cấp tính hoặc tái thông mạch máu qua da với đặt stent. Thời gian điều trị kép thay đổi tùy theo tình huống2 tuần sau khi nong mạch bằng bóng đơn;12 tuần sau khi nong mạch bằng bóng có thuốc;4 - 6 tuần sau stent thụ động (BMS), nhưng 12 tháng trong trường hợp hội chứng mạch vành cấp tính;12 tháng sau khi cấy stent hoạt động thế hệ 1 (DES);6-12 tháng sau khi cấy DES thế hệ 2-312 tháng sau hội chứng mạch vành cấp tính có hoặc không có tái thông mạch;12 tháng trong stent nguy cơ rất cao.Dữ liệu hiện tại chứng minh rõ ràng rằng nguy cơ nhồi máu và tử vong khi ngừng sử dụng thuốc chống tiểu cầu cao hơn từ 5 đến 10 lần so với xuất huyết trong phẫu thuật khi điều trị được duy trì. Trong phẫu thuật tim, tình huống trở nên tế nhị hơn do quá trình có sử dụng heparin liều nạp đủ trong PTBCĐMV hoặc một phần heparin nữa liều trong quá trình bắc cầu mạch vành tim đập (BCMVTĐ). Trong trường hợp của THNCT, dùng clopidogrel trong 5 ngày trước phẫu thuật bắc cầu chủ vành(PTBCĐMV) là một yếu tố dự báo độc lập về nguy cơ chảy máu, cần truyền máu, mổ lại để cầm máu, và trong thời gian điều trị tích cực. Tình hình phức tạp hơn ở các hội chứng mạch vành cấp tính, trong đó nguy cơ biến cố mạch vành tăng 1% / ngày trong suốt thời gian ngưng sử dụng liều clopidogrel tải (300-600 mg) hoặc ticagrelor (180 mg) là một khuyến nghị chính thức ngay cả trước khi thực hiện chụp động mạch vành, do đó cần biết chính xác liệu bệnh nhân có khả năng tiến hành tái thông mạch phẫu thuật trong cấp cứu hay bán cấp cứu. Sẽ là rủi ro trong trường hợp không thể điều trị nội hoặc PCI với đặt stent, mà phải phẫu thuật bắc cầu động mạch vành cấp cứu, trường hợp này có thể gây nguy cơ chảy máu nặng khi mổ. Nguy cơ chảy máu liên quan đến ticagrelor giống hệt với clopidogrel, trong khi prasugrel làm tăng mất máu ít nhất 4 lần so với clopidogrel.Các khuyến nghị hiện tại liên quan đến thời gian ngừng sử dụng của các chất chống kết tập tiểu cầu trước khi phẫu thuật bắc cầu chủ vành như sau:Clopidogrel: 5 ngày;Ticagrelor: 5 ngày;Prasugrel: 7 ngày.     Điều trị chống kết tập tiểu cầu bằng thuốc  Mặt khác, việc điều trị kháng tiểu cầu kép (aspirin + clopidogrel / prasugrel / ticagrelor) chỉ ngưng 24-48 giờ khi được chỉ định cho hội chứng mạch vành cấp tính hoặc trong giai đoạn tái lập nội mô sau nong mạch vành qua da (2 tuần) hoặc sau khi đặt stent (stent thụ động: 6 tuần; stent hoạt động: 6-12 tháng). Phẫu thuật bắc cầu chủ vành không THNCT được đặc biệt chỉ định trong những trường hợp này vì nó ít gây chảy máu.Như vậy, đánh giá tiền mê là một bước cực kỳ quan trọng, góp phần trong 50% việc thành bại của các cuộc mổ tim mà tất cả bs GMHS chuyên ngành PT tim hở đều phải nắm được và giải thích rõ ràng cho bệnh nhân trước khi đi vào cuộc đại phẫu. Ngoài ra, còn có việc giải thích thế nào là quá trình mổ tim hở? Người ta sẽ làm những gì cho bệnh nhân? Các giải pháp khắc phục đau đớn và biến chứng sau mổ là gì? Để cho người bệnh thực sự am hiểu tất cả mọi điều và sẵn sàng đến với cuộc mổ trong tâm thế thoải mái nhẹ nhàng nhất.