Hẹp cơ vòng nhú Vater: Bệnh học và chẩn đoán qua phẫu thuật

Bài viết của Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Bác sĩ nội soi tiêu hóa - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.
 Hẹp cơ vòng nhú Vater là một hội chứng lâm sàng, phần lớn bệnh nhân là nữ ở tuổi trung niên, đã phẫu thuật cắt bỏ túi mật, đau từng cơn kèm theo bất thường xét nghiệm chức năng gan hoặc Amylase huyết thanh, có thể kết hợp với dãn đường mật.
 1. Mô học của cơ vòng Oddi trong hẹp cơ vòng nhú Vater như thế nào?
 Bất thường mô học trong phần lớn nhú tá tràng ở những bệnh nhân có rối loạn đường mật-tụy rất thay đổi, với cơn đau đơn độc đã được nhận biết nhiều năm. Một báo cáo nghiên cứu điều trị bằng phẫu thuật hẹp cơ vòng nhú Vater ở 92 bệnh nhân có đau thượng vị mạn tính và hẹp cơ vòng Oddi cho thấy, trong đó có 85 người có bất thường như xơ hóa hoặc là phì đại cơ nhú tá tràng, hẹp chức năng mà không có bệnh lý xảy ra ở 7 trường hợp. Sinh thiết từ nhú tá lớn ở những bệnh nhân sau mổ cắt túi mật với đau bụng và hẹp cơ nhú được so sánh bởi Acosta và cộng sự, bằng cách sinh thiết từ những bệnh nhân không có bệnh lý đường mật. Nhóm đau bụng có xơ hóa và viêm nhiễm cao hơn nhóm chứng.2. Các nghiên cứu nói gì?Kết quả nghiên cứu về biểu hiện lâm sàng của bệnh liên quan với nhau một cách lỏng lẻo. Mặc dù Acosta và Nardi (1966) đã không tìm thấy sự viêm nhiễm trong nhóm chứng của 30 bệnh nhân đã làm sinh thiết nhú tá lớn. Grage và cộng sự (1960) tìm thấy xơ hóa viêm nhiễm khoảng 5% sinh thiết từ nhóm chứng 31 bệnh nhân không bệnh lý đường mật. Grage và cộng sự (1960) nghiên cứu 31 bệnh nhân tìm thấy hầu như 1/3 không thay đổi mô học. Trong lô phẫu thuật có sinh thiết được tìm thấy những bất thường về bệnh học 50-75% bệnh nhân. Tóm lại những bệnh nhân đã được chỉ định phẫu thuật một cách chặt chẽ, tìm thấy được tần số bệnh học có liên quan thấp.3. Nguyên nhân và bệnh học của hẹp cơ vòng OddiCó sự liên quan mật thiết giữa hẹp cơ nhú và sỏi đường mật. Những viêm cấp của nhú tá lớn có thể kết hợp với sỏi đường mật thông thường mà Doubilel và Mulholland từ 1956 cho rằng xơ hóa đoạn xa có thể sinh ra sỏi bùn. Kinh nghiệm cho thấy ống mật bản thân nó có thể tạo ra viêm cấp và phì đại cơ.Những quan sát này đưa đến những giả thiết rằng sự di chuyển qua lại của sỏi nhỏ hoặc bùn mật có thể gây ra hẹp cơ nhú. Giả thiết khác cho rằng triệu chứng lâm sàng của hẹp cơ nhú có thể giải thích bằng cơ vòng bị rối loạn chức năng dẫn đến co thắt hoặc phì đại cơ vòng. Tuy nhiên, viêm cấp hoặc mạn của nhú tá lớn xảy ra trong trường hợp hẹp cơ nhú nhưng khó khăn để chấp nhận rằng co thắt chức năng có thể sinh ra những thay đổi bệnh học trong cơ vòng Oddi.     Sự di chuyển qua lại của sỏi nhỏ hoặc bùn mật có thể gây ra hẹp cơ vòng nhú Vater  4. Chẩn đoán hẹp cơ vòng nhú Vater qua phẫu thuật
 Từ năm 1959, nghiên cứu đã chấp nhận là hẹp cơ vòng nhú Vater khi có lực đề kháng lúc đưa que xuyên qua cơ nhú trong lúc phẫu thuật. Ngoài ra còn có nhiều tác giả khác cũng nghiên cứu như Catell và Colcock 1953; Mahorner 1959; Grage và cộng sự 1960; Autio và Parvinen 1965 hay Acosta và Nardi 1966.Mặc dù sự quan sát này có liên quan rõ ràng đến hẹp cơ nhứ, Braseh và Me Cann (1967) đã đo đường kính bình thường khúc nối mật-tá tràng trên 201 trường hợp, hầu hết các trường hợp giãn 3mm sẽ qua được không có khó khăn, trong khi khẩu độ giãn 6mm có thể qua được hầu như tất cả các trường hợp. Các phương pháp khác nhau đo lường áp lực bên trong ống mật và dòng mật lúc phẫu thuật có và không có kèm vận hành được cơ vòng Oddi sẽ được dùng như một xét nghiệm để đánh giá hẹp cơ nhú. Tuy nhiên, có nhiều yếu tố vô cảm ảnh hưởng đến nhú tá lớn và sự co thắt của nó trong lúc phẫu thuật. Chức năng cơ vòng Oddi được điều khiển bởi điều kiện sinh lý và những thử thách có hiệu lực.Test kích thíchTest kích thích chức năng cơ vòng Oddi lần đầu tiên được mô tả vào cuối những năm 1940 như Knight, Muether và Sommer 1949, Myhre, Nesbitt và Hurley 1949; Snape, Wirts và Friedman 1949, nhưng các đầu tư nghiên cứu sau này cho thấy tính nhạy cảm và rất chuyên biệt như của Burke, Plummer và Bradford 1950; Wirts và Snape 1951; Dreiling và Richman 1954.Test kích thích Morphine-NeostigmineTest kích thích Morphine-Neostigmine được mô tả vào năm 1965 (Sterkel và Knight). Tính khách quan của test là sinh ra đau của bệnh nhân và làm tăng mức enzym của tụy trong huyết thanh khi đáp ứng để kết hợp hoạt động của Morphine- Neostigmine, làm cho tác dụng ngược co thắt cơ vòng Oddi và phóng thích dịch tụy. Một số nghiên cứu tìm thấy rất hữu ích trong việc đánh giá hẹp cơ nhú như Nardi và Acosta 1966; Gregg và cộng sự 1977; Raskin 1978; Broad, Gordon và Vernik 1979; Madura 1981. Ngoài ra còn một số nghiên cứu có giá trị nữa như Steiberg, Salvato và Toskes 1980; Warshaw 1985. Xác định những test kích thích khác bao gồm những chất chỉ thị sự bất thường như đo acid mật trong huyết thanh (Dolgin và Soloway 1980), men gan (Roberts-Thomson và Toouli 1985) và đo đường kính ống tụy cũng như ống mật bằng siêu âm (Berezny và cộng sự 1985, Warshaw và cộng sự 1985).Có nhiều ý kiến đưa ra nhằm giải thích kết quả dương tính của test Morphine-Neostigmine:+ Nardi và Acosta (1966): Tăng Amylase hoặc Lipase 4 lần, kèm đau.+ Gregg và cs. (1977): Tăng Lipase gấp 5 lần.+ Raskin và cs. Madura và cs. (1981): Đau và tăng men gấp 4 lần.+ Broad, Gordon và Vernick 1979: Tăng men gấp 3 lần, kèm đau.Các tác giả trên đều đồng ý rằng Morphine-Neostigmine có giá trị chẩn đoán hẹp cơ vòng nhú Vater (dựa vào các tiêu chuẩn trên). Trong một nghiên cứu khá cầu kỳ của Robert-Thomson và Toouli (1985) hiệu quả của Morphine-Neostigmine được khảo sát trên 3 nhóm bệnh nhân:Nhóm 1: 40 bệnh nhân đã mổ cắt túi mật có dẫn đường mật và hoặc tăng men gan thoáng qua sau cơn đau.Nhóm II: 20 bệnh nhân đã mổ cắt túi mật có đau nhưng không dãn đường mật hoặc tăng men gan tự phát.Nhóm III: 20 bệnh nhân còn túi mật và không có bệnh lý đường mật.Kết quả test dương tính: Men gan tăng 2 lần.Đau từ nhẹ đến nặng gặp ở 81% bệnh nhân, 2 bệnh nhân nhóm chứng có đau nhẹ. Tuy nhiên tần số đau nặng khác biệt có ý nghĩa trên 2 nhóm bệnh nhân đầu so với nhóm thứ III, tất cả bệnh nhân có tăng men AST sau Morphine-Neostigmine kèm đau nhẹ đến nặng. Tăng Amylase và không đau/2 bệnh nhân ở nhóm, 5 bệnh nhân ở nhóm II và 2 bệnh nhân ở nhóm chứng (10 bệnh nhân không đau bụng và không có tiền sử mổ đường mật). Kết quả test dương tính (tăng men AST + Amylase) thường gặp ở nhóm I nhất.Tương quan giữa kết quả test và hẹp cơ nhúCó tương quan giữa kết quả test và hẹp cơ nhú xác định trên phẫu trường, tuy nhiên kết quả thường gặp ở Morphin-Neostigmine hơn là ở test Secretin. Sau chích tĩnh mạch 1 uni/kg Secretin dãn ống tụy, ghi nhận ở 10/12 bệnh nhân trên phẫu trường có hẹp cơ vòng Oddi (trong lô nghiên cứu có 17 bệnh nhân mắc chứng tụy chia đôi, 14% nhóm chứng có dãn ống tụy và các bệnh nhân này không có bệnh nhú tá lớn).Tăng Amylase + đau không có giá trị phân biệt. Có tương quan rõ giữa kết quả test với đáp ứng của bệnh nhân sau phẫu thuật tạo hình cơ vòng Oddi. Kinh nghiệm về test kích thích dựa trên thay đổi đường kính ống tụy và mật còn rất ít, một vài tác giả không thấy sự thay đổi đường kính ống tụy và ống mật trên siêu âm.Chụp ống mật nhấp nháy đồ (xạ ký ống mật - cholescintigraphy)Phương pháp xạ ký ống mật dùng để nghiên cứu tắc nghẽn cơ năng của ống mật (Lee 1985; Roberts-Thomson 1986; Shaffer 1986). Robert-Thomson và cs. (1986) thực hiện xạ ký đường mật bằng Te"-di- isopropyl-iminodiacetic acid (DIDA) trên bệnh nhân đã cắt túi mật, có 20 bệnh nhân không triệu chứng, 45 bệnh nhân có đau kiểu túi mật, trong số này một vài bệnh nhân có giãn đường mật và tăng men gan.Kết quả: Bệnh nhân không triệu chứng được so sánh ở thời điểm chất Tecsnetium (TCP) đạt 50% hoạt tính tối đa tại ống gan chung (Tso) và so sánh ở thời điểm chất đồng vị vào tá tràng. Bệnh nhân dân ống mật và hoặc tăng men gan cho thấy tăng (T50) đáng kể và tăng ở thời điểm vào tá tràng. Kết quả của những bệnh nhân có triệu chứng + không có rối loạn chức năng cơ vòng không khác biệt với kết quả nhóm chứng.Shaffer và cs. (1986) ghi nhận thời gian để đạt hoạt tính phóng xạ tối đa hệ mật lớn hơn ở 9 bệnh nhân nghi ngờ rối loạn chức năng cơ vòng Oddi so với 35 bệnh nhân đã cắt túi mật nhưng không có triệu chứng. Tỷ lệ chất phóng xạ đào thải ở 45phút, 60phút, 90 phút cũng ít hơn ở bệnh nhân có triệu chứng và tốc độ thải trừ ở ống mật chậm hơn (bị kéo dài). Tài liệu tham khảo:1. Lê Quang Quốc Anh. Vấn đề căn bản của cắt cơ vòng Oddi và lấy sỏi mật qua nội soi. Những bệnh đường tiêu hóa. Hội nghị Khoa học Tiêu hóa Thành phố Hồ Chí Minh 1998, 35 - 40.2. David Fleischer. Endoscopic management of biliary tract obstruction. Techniques in therapeutic endoscopy. Saunders 1992,8.2-8.7.3. Franklin E.Kasmin, David Cohen, Subash Batra. Needle-knife sphincterotomy in a tertiary referral center: efficacy and complications. Gastrointestinal Endoscopy. Vol. 44, 1996, 48 - 53.4. Geenen J.E, Hogan W.J. Sphincter of Oddi. Gastroenterologic Endoscopy, Sivak.