Quy trình gây tê kết hợp tủy sống - ngoài màng cứng phẫu thuật sa sinh dục

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Bác sĩ Gây mê hồi sức - Khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Nha Trang.
 Sa sinh dục là một bệnh lý liên quan đến rối loạn sàn chậu, có thể ảnh hưởng đến nhiều phụ nữ. Gây tê kết hợp tủy sống-ngoài màng cứng phẫu thuật sa sinh dục là kỹ thuật vô cảm nhằm ức chế tạm thời dẫn truyền thần kinh theo phân đoạn qua các rễ thần kinh giúp người bệnh không đau, tỉnh táo trong quá trình phẫu thuật bằng cách tiêm thuốc tê vào khoang dưới nhện và khoang ngoài màng cứng.
 1. Sa sinh dục là gì?
 Sa sinh dục là từ dùng để chỉ các cơ quan sinh dục rớt xuống hoặc sa xuống. Rối loạn cơ quan vùng chậu liên quan đến sự sa xuống của các cơ quan sàn chậu như: bàng quang, tử cung, âm đạo,...Phần lớn các trường hợp mắc sa sinh dục là do áp lực tăng lên trong bụng có thể ảnh hưởng đến sự phát triển cơ quan vùng chậu. Ngoài ra những trường hợp sau đây sẽ tăng nguy cơ mắc sa sinh dục, đó là: phụ nữ mang thai, chuyển dạ và sinh con, béo phì, táo bón, ung thư cơ quan vùng chậu.Phẫu thuật là phương pháp điều trị sa sinh dục hiệu quả. Gây tê kết hợp tủy sống - ngoài màng cứng trong phẫu thuật sa sinh dục là một trong các phương pháp vô cảm được lựa chọn nhằm vô cảm cho phẫu thuật kết hợp với giảm đau sau phẫu thuật sa sinh dục.     Phụ nữ béo phì tăng nguy cơ mắc bệnh sa sinh dục  Tuy nhiên, không phải trường nào cũng có thể thực hiện phương pháp này. Nếu như người bệnh và người nhà bệnh nhân từ chối điều trị bằng phương pháp này thì sẽ chống chỉ định thực hiện. Ngoài ra, các trường hợp sau đây cũng sẽ không được chỉ định thực hiện:Bệnh nhân dị ứng thuốc tê, các chống chỉ định gây tê tủy sống, ngoài màng cứng khác.Rối loạn đông máu nặng.Dừng các thuốc chống đông chưa đủ thời gian.Hẹp van hai lá khít, van động mạch chủ khít.Vùng chọc kim gây tê bị viêm nhiễm.Gù sẹo cột sống nặng, viêm cột sống dính khớp...
 2. Phương pháp gây tê kết hợp tủy sống - ngoài màng cứng phẫu thuật sa sinh dục
 2.1. Chuẩn bị
 Về phía bệnh viện: Để thực hiện gây tê tủy sống – ngoài màng cứng cho phẫu thuật sa sinh dục, ekip phẫu thuật cần phải có bác sĩ, điều dưỡng viên chuyên khoa gây mê hồi sức. Đồng thời, các phương tiện, dụng cụ cần chuẩn bị đầy đủ. Cụ thể:Phương tiện hồi sức: nguồn oxy, bóng Ambu, mask, các phương tiện đặt nội khí quản, máy mê kèm thở, máy sốc điện, máy hút,...Thuốc hồi sức tuần hoàn: dịch truyền, thuốc: ephedrin, adrenalin...Thuốc chống co giật: họ barbituric, benzodiazepin, giãn cơ, intralipid 20%,...Phương tiện theo dõi thường quy: điện tim, huyết áp, bão hòa oxy, nhịp thở,...Bơm kim tiêm các cỡ, găng tay, gạc vô trùng, pince, cồn sát trùng, khăn lỗ vô trùng, kim gây tê tủy sống các cỡ,...Thuốc tê: bupivacain, levobupivacain, ropivacain,... có thể phối hợp với thuốc họ morphin (morphin từ 100-300 mcg; fentanyl 25-50 mcg, sulfentanil 2,5-5 mcg...). Liều dùng dựa vào trọng lượng, chiều cao và thể trạng của cơ thể người bệnh: bupivacain liều từ 6-12mg; levobupivacain từ 5-12mg; ropivacain liều từ 5-20mg; giảm liều đối với người > 60 tuổi, thiếu máu, có thai.Về phía người bệnh: Bệnh nhân trước khi mổ cần được thăm khám, giải thích rõ cho người bệnh về phương pháp, kỹ thuật thực hiện, lợi ích, các tai biến biến chứng, các vấn đề khác có thể gặp khi thực hiện kỹ thuật này để người bệnh hiểu, đồng ý và cùng hợp tác khi gây tê. Bệnh nhân được hướng dẫn vệ sinh vùng gây tê để tránh viêm nhiễm. Trong trường hợp, người bệnh bị lo lắng quá mức, bác sĩ có thể chỉ định sử dụng thuốc an thần từ hôm trước mổ.     Thuốc an thần được áp dụng trong trường hợp người bệnh bị kích động  2.2. Quy trình
 Quy trình gây tê kết hợp tủy sống - ngoài màng cứng phẫu thuật sa sinh dục gồm 2 kỹ thuậtGây tê tủy sống và ngoài màng cứng riêng rẽ.Gây tê tủy sống-ngoài màng cứng một lần.Bước 1: Người thực hiện ca mổ cần đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay, mặc áo, đi găng vô khuẩn.Trước hết, sát trùng vùng chọc kim 3 lần.Bệnh nhân sẽ được gây tê tủy sống ở tư thế ngồi hoặc tư thế nằm. Nếu ở tư thế nằm, cho người bệnh nằm nghiêng cong lưng, hai đầu gối áp sát vào bụng cằm tì vào ngực. Còn nếu ở tư thế ngồi, người bệnh ngồi cong lưng, đầu cúi, cằm tì vào ngực, chân duỗi trên mặt bàn mổ hoặc bàn chân đặt trên ghế.Dự phòng hạ huyết áp: Đặt đường truyền tĩnh mạch cho bệnh nhân nhằm dự phòng hạ huyết áp có hiệu quả và bù dịch từ 5-10 ml/kg (đối với người lớn).     Kỹ thuật gây tê tủy sống  Bước 2: Kỹ thuật gây tê tủy sống và ngoài màng cứng riêng rẽKhi gây tê tủy sống, bác sĩ sẽ thực hiện theo đường giữa (chọc vào khe giữa 2 đốt sống, vị trí L2-L3 đến L4-L5) hoặc đường bên ( chọc cách đường giữa 1-2cm, hướng kim vào đường giữa, lên trên, ra trước). Hướng mặt vát của kim gây tê song song với cột sống người bệnh và chọc kim cho đến khi đạt được cảm giác mất sức cản do kim đi qua màng cứng. Cuối cùng, kiểm tra nếu có dịch não tuỷ chảy ra, quay mũi vát của kim về phía đầu người bệnh và bơm thuốc tê.Sử dụng thuốc tê: bupivacain, levobupivacain, ropivacain,... có thể phối hợp với thuốc họ morphin (morphin từ 100-300 mcg; fentanyl 25-50 mcg, sulfentanil 2,5-5 mcg...).Liều dùng dựa vào trọng lượng, chiều cao và thể trạng của cơ thể người bệnh: bupivacain liều từ 6-12mg; levobupivacain từ 5-12mg; ropivacain liều từ 5-20mg; giảm liều đối với người > 60 tuổi, thiếu máu, có thai.Đối với kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng bằng lidocain 1-2%. Cũng như gây tê tủy sống, bác sĩ sẽ thực hiện theo đường giữa (chọc vào khe giữa 2 đốt sống, vị trí chọc sẽ phụ thuộc vào phẫu thuật cao hay thấp) hoặc đường bên (chọc cách đường giữa 1-2cm, hướng kim vào đường giữa, lên trên, ra trước).Đánh giá kim nằm đúng vị trí bằng mất sức cản và không có sự trào ngược của dịch não tủy và máu. Bước tiếp theo xoay mặt vát kim hướng lên đầu, luồn catheter từ từ với độ dài trong khoang ngoài màng cứng 3-6cm và rút kim Tuohy.Các thuốc sử dụng là: lidocain 2% 10-20ml; bupivacain 0,25-0,5% 10-20ml; ropivacain 0,25-0,5% 10-20ml; levobupivacain 0,25-0,5% 10-20ml. Các thuốc phối hợp: morphin 30-50mcg/kg; sufentanil 0,2mcg/kg không được vượt quá 30mcg/kg; fentanyl 25-100mcg.Truyền liên tục: bupivacain 0,1-0,25%, tốc độ chạy từ 4-6ml/giờ; ropivacain 0,08-0,2% 4-10ml/giờ; levobupivacain 0,1-0,25% 4-10ml/giờ. Nồng độ các thuốc phối hợp: morphin 10-20mcg/ml; fentanyl 1-2mcg/ml; sufentanil 0,5mcg/ml.     Vị trí chọn gây tê màng cứng phụ thuộc vào phẫu thuật cao hay thấp  Bước 3: Gây tê tủy sống-ngoài màng cứng một lầnGây tê tủy sống-ngoài màng cứng một lần (kỹ thuật kim trong kim) thực hiện chọc kim Tuohy vào khoang ngoài màng cứng như trên.Luồn kim tủy sống 27G vào trong kim Tuohy cho đến khi có cảm giác chọc qua màng cứng, kiểm tra có dịch não tủy trào ra. Sau đó cố định kim tủy sống, tiêm thuốc vào khoang dưới nhện rồi rút kim ra. Luồn catheter vào trong khoang ngoài màng cứng từ 3-6cm và cố định catheter bằng băng dán vô khuẩn.Truyền liên tục: bupivacain 0,1-0,25%, tốc độ chạy từ 4-6ml/giờ; ropivacain 0,08-0,2% 4-10ml/giờ; levobupivacain 0,125-0,25% 4-10ml/giờ. Nồng độ các thuốc phối hợp: morphin 10-20mcg/ml; fentanyl 1-2mcg/ml; sufentanil 0,5mcg/ml.Bước 4: Theo dõiCác dấu hiệu sinh tồn: tri giác, nhịp tim, điện tim, huyết áp động mạch, độ bão hòa oxy mao mạch.Mức độ phong bế cảm giác và vận động.Các tác dụng không mong muốn của gây tê tủy sống.Tiêu chuẩn chuyển người bệnh khỏi phòng Hồi tỉnh: không có rối loạn về huyết động và hô hấp, phục hồi hoàn toàn vận động, mức phong bế cảm giác dưới T12 (dưới nếp bẹn).
 3. Các tai biến có thể gặp phải khi gây tê kết hợp tủy sống - ngoài màng cứng phẫu thuật sa sinh dục và cách xử trí
 Cũng giống như bất cứ phương pháp điều trị nào trong y học, bệnh nhân gây tê kết hợp tủy sống - ngoài màng cứng phẫu thuật sa sinh dục có thể gặp phải một số tai biến không mong muốn. Dưới đây là một số cách xử trí tương đương với tai biến mà người bệnh có thể gặp phải:Khi người bệnh dị ứng, sốc phản vệ với thuốc tê cần dừng sử dụng thuốc tê; sử dụng phác đồ chống sốc phản vệ theo Bộ y tế.Cần dừng sử dụng thuốc tê, sử dụng thuốc chống co giật, cấp cứu hồi sức hô hấp, tuần hoàn, truyền intralipid 20% theo phác đồ khi người bệnh bị ngộ độc thuốc tê nhóm bupivacain và ropivacain.     Bệnh nhân có thể bị ngộ độc thuốc tê khi gây tê kết hợp tủy sống - ngoài màng cứng  Hạ huyết áp, mạch chậm nên điều trị bằng thuốc co mạch và bù dịch.Đau đầu: hạn chế vận động mạnh, thay đổi tư thế đột ngột, bù đủ dịch, sử dụng thuốc giảm đau, vá màng cứng bằng máu tự thân (Blood Patch).Sử dụng thuốc chống nôn khi bệnh nhân cảm thấy buồn nôn và nôn, đồng thời luôn kiểm soát huyết ápBí tiểu: chườm ấm, đặt ống thông bàng quang nếu cần.Gây tê tủy sống toàn bộ: cấp cứu hồi sức hô hấp, tuần hoàn.Các biến chứng khác: tụ máu quanh tủy, tổn thương tủy, hội chứng đuôi ngựa, viêm màng não tủy. Cần hội chẩn và thăm dò thêm để xác định tổn thương.Gây tê thất bại phải chuyển phương pháp vô cảm.Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là cơ sở y tế chất lượng cao tại Việt Nam với đội ngũ y bác sĩ có trình độ chuyên môn cao, được đào tạo bài bản, chuyên sâu trong nước và nước ngoài, giàu kinh nghiệm.Hệ thống thiết bị y tế hiện đại, tối tân, sở hữu nhiều máy móc hiện đại trên thế giới giúp phát hiện ra nhiều căn bệnh khó, nguy hiểm trong thời gian ngắn, hỗ trợ việc chẩn đoán, điều trị của bác sĩ hiệu quả nhất. Không gian bệnh viện được thiết kế theo tiêu chuẩn khách sạn, mang đến cho người bệnh sự thoải mái, thân thiện, yên tâm.