Điều trị u não di căn như thế nào?

Bài viết của Thạc sĩ, Bác sĩ Trương Văn Trí, Trưởng Đơn nguyên Phẫu thuật thần kinh chức năng, Khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park Quá trình điều trị u não di căn thường được điều trị kết hợp nhiều phương pháp: Sử dụng thuốc, hóa trị, xạ trị nhằm kéo dài thời gian sống thêm và nâng cao chất lượng cuộc sống.
 1. Điều trị triệu chứng u não di căn
 1.1. Sử dụng thuốc SteroidsĐối với bệnh nhân có các triệu chứng nặng do phù não mạch máu, steroid được sử dụng để giảm nhẹ triệu chứng. Steroid ổn định hàng rào máu não vốn đã bị rò rỉ. Thuốc thường có hiệu lực trong vòng 24 giờ sau khi dùng. Tuy nhiên, Steroid có tác dụng phụ đáng kể nên thường được sử dụng ở liều thấp nhất và trong khoảng thời gian ngắn nhất có thể.Thay đổi trạng thái tinh thần như cáu kỉnh, mất ngủ và nhầm lẫn là phổ biến và có thể dẫn đến ảnh hưởng đến quá trình chăm sóc cho bệnh nhân.Kích thích và xuất huyết đường tiêu hóa là những tác dụng phụ tiềm ẩn. Có thể được giảm thiểu tác dụng phụ này bằng cách sử dụng thuốc ức chế bơm proton hoặc thuốc chẹn H2.Steroid cũng có thể dẫn đến tăng đường huyết đáng kể, đặc biệt là ở bệnh nhân đái tháo đường.Steroid ức chế phản ứng của hệ thống miễn dịch và có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng, đặc biệt là ở bệnh nhân đã bị ức chế miễn dịch sau hóa trị liệu.1.2. Sử dụng thuốc chống động kinh (AED)Những bệnh nhân có biểu hiện co giật được điều trị bằng thuốc chống động kinh AED. Các AED mới, chẳng hạn như Leviteracitam được sử dụng thường xuyên hơn Dilantin. Những loại thuốc này tốt hơn các thuốc AED cũ về mặt tác dụng phụ. Chúng ít có tương tác thuốc hơn, nên thích hợp hơn ở bệnh nhân đang hóa trị, là những đối tượng mà liều lượng thuốc cần được tính toán cẩn thận để tránh độc tính của hóa trị liệu. Chưa có bằng chứng về hiệu quả của việc sử dụng AED dự phòng ở bệnh nhân không có co giật, và tốt hơn là không nên dùng vì đa số AED có những tác dụng phụ đáng kể.
 2. Hóa trị u não di căn
 Hiện tại, có rất ít bằng chứng ủng hộ vai trò của hóa trị liệu trong điều trị di căn não. Tuy nhiên, hóa trị có thể giúp ngăn ngừa di căn não xảy ra và cải thiện tình trạng bệnh ung thư toàn thân và kéo dài đời sống bệnh nhân lâu hơn. Trong tương lai, các tác nhân trị liệu toàn thân như hóa trị, liệu pháp miễn dịch và các tác nhân điều trị đích có thể được phát triển để điều trị di căn não như cũng như ung thư toàn thân.
 3. Xạ trị u não di căn
 Vai trò của tia xạ so với phẫu thuật trong điều trị di căn não tiếp tục là chủ đề của các nghiên cứu lâm sàng. Các phương thức điều trị chính hiện nay bao gồm xạ trị toàn bộ não (còn gọi là xạ toàn đầu), xạ phẫu, và phẫu thuật hoặc kết hợp các phương thức này. Tùy thuộc độ nhạy của khối u với tia xạ, phương thức xạ trị cụ thể sẽ được chỉ định. Khối u kháng tia xạ thường được tiếp cận bằng cách kết hợp các chiến lược điều trị. Đối với u nhạy cảm với tia xạ (bảng 5), bước đầu tiên trong điều trị di căn não thường là xạ phẫu hoặc xạ trị toàn đầu.3.1 Xạ trị toàn bộ não (Whole Brain Radiation Therapy-WBRT)Trong WBRT, bệnh nhân được chiếu tia xạ toàn bộ não trong nhiều ngày. Liều xạ trị phổ biến nhất là 30 Gy chia trong 10 ngày, nhưng có thể thay đổi đáng kể. WBRT từng là liệu pháp chính điều trị di căn não. Tuy nhiên, các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên cho thấy phẫu thuật kết hợp WBRT sau mổ giúp bệnh nhân bị một u não di căn có thời gian sống lâu hơn so với điều trị bằng sinh thiết và WBRT.Các nghiên cứu sâu hơn cũng đã chỉ ra rằng xạ phẫu (Stereotactic Radiosurgery) kết hợp với WBRT tốt hơn WBRT đơn thuần cho những bệnh nhân có đến 4 khối u di căn. Do đó, WBRT ngày nay được sử dụng kết hợp với các phương thức điều trị khác để giúp kiểm soát bệnh tái phát hoặc trường hợp có từ 3-4 khối u di căn.Tuy nhiên, WBRT có những tác dụng phụ đáng kể trong ngắn và dài hạn.Trong ngắn hạn, rụng tóc, mệt mỏi cũng như tình trạng nặng lên của các triệu chứng thần kinh tồn tại trước đó là những tác dụng phụ chính. Các tác dụng phụ này sẽ cải thiện theo thời gian.Về lâu dài, nhiều bệnh nhân xuất hiện suy giảm nhận thức thần kinh và sa sút trí tuệ. Những triệu chứng này thường là không thể đảo ngược.Do đó, WBRT ngày càng ít được sử dụng hơn, thay vào đó là các phương pháp điều trị tập trung hơn như xạ phẫu và phẫu thuật. Quan sát cho thấy liều bức xạ chiếu lên hồi hải mã có tương quan với sự suy giảm thần kinh. WBRT nhưng tránh hồi hải mã đã được phát triển và cho thấy nhiều hứa hẹn trong các thử nghiệm ban đầu trong việc giảm thiểu các tác dụng phụ dài hạn của WBRT.3.2. Xạ phẫu não (Stereotactic Radiosurgery-SRS)SRS bao gồm 1 đến 5 “phiên” chiếu tia bức xạ liều cao vào khối u. Kỹ thuật này giúp giảm thiểu bức xạ đến nhu mô não bình thường xung quanh. Xạ phẫu thuật bằng dao gamma là một loại SRS phổ biến, trong đó việc xạ trị hoàn thành trong một lần duy nhất. SRS đã được chứng minh là tốt hơn so với WBRT đơn thuần trong điều trị di căn não đơn độc. SRS cũng có hiệu quả trong điều trị nhiều di căn cùng một lúc nên thường được sử dụng để điều trị tới 4 khối u di căn cùng một lần. SRS cũng được sử dụng cho các di căn nhỏ không thể tiếp cận được, ở những vị trí mà phẫu thuật không khả thi hoặc chống chỉ định.Tuy nhiên, chỉ các khối u ghi nhận trên MRI hoặc CT mới được điều trị bằng SRS nên các tổn thương vi mô không nhìn thấy trên chẩn đoán hình ảnh có thể bị bỏ sót. Do đó, một số Trung tâm ung bướu sẽ điều trị các di căn nhìn thấy trên xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh bằng SRS, và sau đó sử dụng WBRT để điều trị các tổn thương vi thể giả định. Các trung tâm khác, vì tác dụng phụ của WBRT, chọn sử dụng theo dõi MRI thường xuyên sau SRS thay vì SRS kết hợp với WBRT dự phòng. Một số nghiên cứu trên thế giới ủng hộ chiến lược điều trị này khi thấy rằng việc sử dụng WBRT kết hợp SRS không làm tăng thời gian sống sót so với SRS đơn thuần, mặc dù tỷ lệ kiểm soát khối u bằng kết hợp SRS và WBRT là tốt hơn.Một công dụng khác của SRS là để điều trị các u kháng bức xạ. Một số u đề kháng với WBRT có thể đáp ứng với liều cao bức xạ tập trung bằng SRS. Do đó SRS được sử dụng rộng rãi (đơn thuần hoặc kết hợp với phẫu thuật) để điều trị u di căn kháng phóng xạ (như ung thư biểu mô tế bào thận).Điều trị bằng SRS thường sử dụng các liều lượng bức xạ khác nhau dựa trên kích thước của khối u. Các khối u lớn hơn nhận được liều bức xạ nhỏ hơn vì khó kiểm soát liều bức xạ ảnh hưởng lên nhu mô não bình thường xung quanh u. Đối với u > 3 cm thường sẽ chống chỉ định SRS, bởi rất khó xác định được liều thích hợp cho khối u mà không gây tổn thương mô não bình thường xung quanh.Các loại u nhạy với tia xạ: Ung thư phổi tế bào nhỏ, lymphoma, leukemia, u đa tủy, u tế bào mầm.U đề kháng cao với tia xạ: Melanoma, ung thư thận, ung thư giáp
 4. Phẫu thuật u não di căn
 Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cho thấy bệnh nhân có 1 khối u di căn não có thể tiếp cận được và KPS> 70 thì nên phẫu thuật, trừ trường hợp chống chỉ định do bệnh kèm theo. Bệnh nhân có tiên lượng xấu, bệnh toàn thân được kiểm soát kém, hoặc KPS <70 thường được điều trị bằng xạ trị đơn thuần.Đối với những bệnh nhân có nhiều di căn, phẫu thuật được chỉ định để lấy bỏ u di căn lớn, u gây ra các triệu chứng thần kinh hoặc đe dọa tính mạng do làm tắc nghẽn não thất gây ra não úng thủy hoặc gây phù não nhiều đe dọa thoát vị não.Đối với những bệnh nhân có một số di căn nhưng có thể loại bỏ hết trong một lần phẫu thuật, việc cố gắng phẫu thuật có thể dẫn đến tiên lượng tốt hơn, mặc dù dữ liệu về vấn đề này không rõ ràng như đối với bệnh nhân có 1 di căn đơn độc.Hiện nay, sau phẫu thuật, bệnh nhân thường được xạ trị khu vực đã cắt bỏ u. Phẫu thuật giải quyết u về đại thể, nhưng các tế bào u vi thể vẫn có thể còn. Một số nghiên cứu cho thấy cắt bỏ khối u nguyên khối (tức là khối u sẽ được bóc ra ở dạng nguyên khối mà không phá vỡ bao u) có tỷ lệ tái phát cục bộ thấp hơn so với cắt bỏ khối u từng mảnh. Tuy nhiên, không phải tất cả các khối u đều có thể được bóc nguyên khối đặc biệt với u lớn. Hơn nữa, tế bào u có thể vẫn còn lại trong phẫu trường bất kể cách tiếp cận. Vì thế bệnh nhân thường được xạ trị vào vị trí não được bóc u hoặc xạ toàn bộ não sau khi bóc u để giảm thiểu cơ hội tái phát tại chỗ.
 5. Tiên lượng điều trị ở bệnh nhân u não di căn
 Kết quả điều trị di căn não phụ thuộc nhiều vào tiên lượng chung của bệnh nhân. Phẫu thuật thường không có chỉ định cho những bệnh nhân có tiên lượng chung xấu, vì rủi ro của phẫu thuật và thời gian hồi phục có thể lớn hơn lợi ích mổ điều trị đem lại.Nghiên cứu xạ trị u di căn não bằng xạ trị cho thấy có 3 yếu tố quyết định thời gian sống thêm của bệnh nhân. Điểm KPS (Karnofsky Performance Scale) >70, độ tuổi bệnh nhân < 65, và kiểm soát được ung thư toàn thân thì thời gian sống trung bình là 7 tháng so. Trong khi đó, thời gian sống là 2 tháng ở bệnh nhân có điểm KPS <70. Những nghiên cứu sau này cho thấy rằng các yếu tố khác cũng có thể ảnh hưởng đến tiên lượng sống của bệnh nhân, nhưng điểm KPS (Bảng 4) vẫn là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất đối với bệnh nhân di căn não, bất kể đó là loại ung thư nguyên phát nào. Các nghiên cứu mới hơn cho thấy thời gian sống thêm của bệnh nhân di căn não đã dài hơn so với bệnh nhân di căn não xạ trị trong các nghiên cứu trước đây. Với các phương pháp này, hầu hết bệnh nhân chết là do sự tiến triển toàn thân của bệnh ung thư chứ không phải do sự tiến triển của u di căn não.     Bảng 1. Các yếu tố tiên lượng thuận lợi cho bệnh nhân u não di căn  6. Lưu ý trong quá trình điều trị u não di căn
 -Các u nhạy cảm với bức xạ (lymphoma, ung thư phổi tế bào nhỏ, và u tế bào mầm) được điều trị bằng hóa trị và xạ trị.-Phẫu thuật bóc u nên được xem xét ở những bệnh nhân có KPS> 70 và có một di căn có thể tiếp cận hoặc có u di căn lớn hoặc đe dọa tính mạng.- Trường hợp có nhiều u di căn não, nếu có thể phẫu thuật loại bỏ hết các u đó thì có tiên lượng tương tự như bệnh nhân chỉ có 1 di căn não đơn lẻ được phẫu thuật. Nguồn:J. B. Elder et al. Essential Neurosurgery for Medical Student- Tumor, Operative Neurosurgery, volume 17, number 2, 2019 supplement, S124- S130M.S. Greenberg, “Metastatic and Hematopoietic Tumors”, Handbook of Neurosurgery 9th edition, 2020, Thieme Medical Publishers, NewYork, NY, pp 831-842