Tái tạo lệ quản đứt do chấn thương

Bài viết được tham vấn chuyên môn cùng Bác sĩ chuyên khoa I Nguyễn Thị Bích Nhĩ - Bác sĩ Mắt - Khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Nha Trang. Phẫu thuật tái tạo lệ quản nhằm thực hiện phẫu thuật cấp cứu để phục hồi chức năng của lệ quản và giải phẫu của mi mắt. Vết thương mi xử lý sớm sẽ được làm giảm các nguy cơ nhiễm khuẩn cho mắt đồng thời tạo điều kiện tốt cho quá trình lành vết thương phục hồi của lệ quả và tạo sẹo của vết thương mi mắt.
 1. Chấn thương lệ quản
 Đường dẫn lưu nước mắt khá dài bao gồm các cơ quan thuộc lệ đạo, túi lệ, ngách lệ mũi, nhưng khi có chấn thương xảy ra thì lệ quản dễ bị tấn công và tổn thương. Những chấn thương này không được điều trị kịp thời có thể gây tiến triển viêm nhiễm làm ảnh hưởng đến hoạt động của mắt, thậm chí có thể dẫn đến mù lòa, và ảnh hưởng đến thẩm mỹ của mắt.Nguyên nhân chấn thương có thể kể tới bao gồm: Tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, tai nạn giao thông, tai nạn do hỏa khí... Chấn thương thường sẽ đi kèm với chấn thương lệ quản nhất mi mắt - cơ quan bảo vệ thị giác, chống các tác nhân sang chấn hay gây bệnh xâm nhập vào nhãn cầu. Trong những trường hợp chấn thương may mắn có thể nhờ có mi và phản xạ nhắm của mi mà mắt được bảo toàn. Nhưng cũng có những trường hợp thì cả mi mắt và nhãn cầu đều tổn thương do va chạm quá mạnh. Những chấn thương rách mi mắt thường kèm theo lệ quản đứt và tình trạng này gặp khá nhiều ở những chấn thương mi nặng do mảnh thuỷ tinh hay vật sắc nhọn găm vào vùng góc trong của khoé mắt.Triệu chứng của chấn thương mắt tùy theo chấn thương dạng đơn thuần hay phối hợp sẽ có các dấu hiệu khác nhau, nhưng các chấn thương thuộc lệ quản sẽ có một số triệu chứng bao gồm: Chảy máu với các vết thương mắt hay vùng đầu mặt nói chung sẽ chảy máu khá nhiều cho tính chất mạch máu, vòng nối tuần hoàn phong phú; Biến dạng giải phẫu tuỳ thuộc các tác nhân sang chấn cũng như độ trầm trọng của chấn thương sẽ gây ra những biến dạng này như: Mi mắt bị gián đoạn, rách nát, đứt rời, mất tổ chức, lệch giải phẫu.... đường lệ bị gián đoạn hay mất một đoạn... ; Chấn thương nhãn cầu phối hợp gây nên tình trạng mắt mờ, chảy máu nhiều, phòi các tổ chức nội nhãn, nhiều biến chứng và dị chứng hơn; Toàn thân xuất hiện đa chấn thương, chấn thương sọ-mặt; Bỏng da mi, mặt hay toàn thân...Hậu quả và di chứng do lệ quản đứt bao gồm:Mi mắt có chức năng giúp che chắn, bảo vệ nhãn cầu, dàn nước mắt trên bề mặt nhãn cầu cũng như mang lại thẩm mỹ cho mắt. Khi tổn thương mi có thể gây nên các trường hợp sẹo, hở mi, hếch mi ảnh hưởng đến thẩm mỹ và nhãn cầu không được mi che chắn có thể dẫn tới một số tình trạng như khô mắt, loét giác mạc, viêm nhiễm... có thể gây mù loà về sau.Hệ thống nước mắt có thể bị đứt gây chảy nước mắt kéo dài. Khi nước mắt chảy liên tục khiến ảnh hưởng mọi hoạt động hàng ngày của người bệnh. Hơn nữa, việc nước mắt chảy liên tục cùng với việc lau mắt liên tục có thể làm viêm da mi, thậm chí gây nên tình trạng lật mi.Hốc mắt bị gãy, vỡ, lún có thể gây nên biến dạng mặt, gây kẹt dây thần kinh, cơ mạch máu có thể bị vỡ ảnh hưởng đến các chức năng của mắt.     Những chấn thương rách mi mắt thường kèm theo tình trạng lệ quản đứt  2. Tái tạo lệ quản do chấn thương
 Những đối tượng được chỉ định phẫu thuật tái tạo lệ quản đứt khi bị chấn thương đến vùng mắt đặc biệt khu vực lệ quản. Tuy nhiên, với một số trường hợp bệnh nhân sẽ không được thực hiện phương pháp này bao gồm những người bệnh có kèm đa chấn thương, hoặc chấn thương toàn thân có khả năng gây nên những ảnh hưởng đến tính mạng cần được ưu tiên cho cấp cứu toàn thân trước khi xử lý vết thương mi.Bác sĩ chuyên khoa mắt sẽ thực hiện phẫu thuật này với các phương tiện như hiển vi phẫu thuật và bộ dụng cụ trung phẫu, vi phẫu; bộ thông lệ quản và thông đuôi lợn; ống silicon lệ quản.Người bệnh sẽ được khám mắt toàn diện. Sau đó được tiến hành vệ sinh sơ bộ vùng hàm mặt bị chấn thương như rửa nước muối, tra thuốc kháng sinh, băng che vùng tổn thương trước khi làm phẫu thuật... Ngoài ra, người bệnh còn được tư vấn kỹ lưỡng trước khi thực hiện phẫu thuật.2.1. Thực hiện kỹ thuật tái tạo lệ quản đứtBác sĩ điều trị sẽ thực hiện phương pháp đặt ống silicon một lệ quản. Phương pháp đặt ống silicon hình nhẫn - phương pháp Murube.Đầu tiên bệnh nhân được kiểm tra vết thương, lấy sạch dị vật quanh mép và thường bằng kẹp phẫu tích hoặc bằng dung dịch nước muối 0.9% sau đó tiến hành cắt lọc tổ chức hoại tử hết sức tiết kiệm để phục vụ cho các giai đoạn tiếp theo. Tiếp tục sử dụng móc hai răng bộ lộ vết rách da mi góc trong và tìm hai đầu lệ quản đứt.Tiếp theo, chuẩn bị ống silicon dài khoảng 5 cm và trong lòng ống silicon được luồn 1 sợi chỉ 6-0 nilon và 1 đầu ống được làm vát nhọn. Bác sĩ phẫu thuật sẽ làm rộng hai điểm lệ trên và dưới bằng que nong điểm lệ, rồi luồn thông đuôi lợn từ điểm lệ trên qua lệ quản tới vị trí mà lệ quản bị đứt. Sau đó luồn ống silicon qua lỗ đầu ống thông đuôi lợn, và tiến hành rút thông đuôi lợn ra khỏi lệ quản trên và để lại ống silicon nằm trong lệ quản trên. Lúc này, một đầu của ống silicon có luồn chỉ 6-0 sẽ được di chuyển đi ra ở vị trí vết thương lệ quả, và đầu ống này sẽ được tiếp tục sử dụng cho thì phẫu thuật tái tạo lệ quản đứt thông qua việc luồn ống silicon qua lệ quản dưới.Tiếp tục thực hiện ở phần lệ quản dưới, luồn ống thông đuôi lợn qua lệ quản dưới tới đầu còn lại của lệ quản đứt, sau đó luồn chỉ 6-0 có gắn trong phần ống silicon đang nằm ở lệ quản trên thông qua đuôi lợn và cũng rút ống thông ra khỏi lệ quản dưới, khi đó ống silicon sẽ đi qua phần đứt của lệ quản còn lại ở phía dưới. Bác sĩ sẽ tiến hành thắt tạm thời nút chỉ 6-0 đang nằm trong ống silicon. Bởi vì, lúc này ống silicon đã được nằm hoàn toàn ở trong 2 phần của lệ quản đứt.Tiến hành khâu nối tổ chức xung quanh hai đầu lệ quản đứt bằng chỉ 7-0 hoặc 6-0 ở 3 vị trí bao gồm: trên, trong, và ngoài. Đầu tiên, tiến hành khâu tổ chức da bằng chỉ 6-0, sau đó khâu kết mạc với chỉ 7-0 tự tiêu. Và tiếp sau đó, khâu phục hồi bờ mi góc trong. Sau đó rút ngắn ống silicon bộc lộc điểm lệ dưới, tại vị trí khe mi góc trong thể điểm nối ống silicon cùng nút thắt tạm thời bằng chỉ 6-0 đã thực hiện ở trên, tiếp tục tháo nút buộc chỉ và dùng đầu nhọn của kéo hoặc đầu kim tiêm rút ngắn bớt độ dài của ống silicon sao cho vừa đủ với độ rộng của khe mi. Thắt chỉ 6-0 để hai đầu ống silicon có khả năng tiếp xúc với nhau một cách vừa vặn, và cắt chỉ để lại nơ chỉ dài khoảng 1mm. Sau đó, dấu nơ chỉ vào trong lòng ống silicon để tránh kích thích cho người bệnh. Cuối cùng thực hiện tra thuốc và băng ép cho người bệnh.     Bác sĩ điều trị sẽ thực hiện phương pháp đặt ống silicon một lệ quản để tái tạo lệ quản đứt  2.2. Theo dõi và xử trí tai biến sau phẫu thuật tái tạo lệ quản đứtSau quá trình phẫu thuật người bệnh cần được theo dõi trạng thái mi góc trong khép, hở hay biến dạng, tương quan vị trí điểm lệ trên và dưới, tình trạng nhiễm khuẩn vết thường, tình trạng phục hồi giải phẫu mí tốt hay xấu, cắt ống silicon sau 3 tháng phẫu thuật, có thể thực hiện điều trị nội khoa trong các trường hợp: điều trị tại chỗ với tra kháng sinh tại chỗ và corticoid, điều trị toàn thân với sử dụng kháng sinh uống toàn thân, điều trị giảm phù, chống viêmXử trí tai biến có thể xảy ra sau quá trình phẫu thuật tái tạo lệ quản đứt: Rách điểm lệ do ống silicon quá chặt và khắc phục bằng cách nới rộng ống silicon; Luồn ống sai kỹ thuật, ống thông đi lạc đường tạo lệ quản giả và khắc phục bằng cách tiến hành mở vết phẫu thuật, tìm đường đi đúng của ống thông lệ quản và đặt lại ống thông vào đúng vị trí; Trễ mi, hở điểm lệ do khấu không đúng lớp giải phẫu thì khắc phục bằng cách mở lại vết phẫu thuật và phẫu thuật lại cho đúng vị trí.