Bệnh võng mạc đái tháo đường

Bài viết được viết bởi BS Chuyên khoa II Nguyễn Xuân Thắng - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) ngày càng gia tăng trên phạm vi toàn thế giới và càng có nhiều biến chứng phức tạp, trong đó bệnh võng mạc ĐTĐ là vấn đề cần quan tâm. Khoảng 1/3 số bệnh nhân ĐTĐ type 2 có bệnh võng mạc ĐTĐ ở mức độ nào đó trong vòng 5 năm. Trong vòng 15 năm sau khi bị ĐTĐ, khoảng 60 - 85% bệnh nhân ĐTĐ type 2 sẽ có bệnh võng mạc ĐTĐ.
 Biến chứng đáy mắt của bệnh ĐTĐ còn gọi là bệnh võng mạc ĐTĐ nằm trong nhóm biến chứng mạch máu nhỏ của bệnh ĐTĐ.Bệnh võng mạc ĐTĐ là do tình trạng tăng đường huyết mạn tính làm phá hủy mao mạch trên võng mạc của mắt, dẫn đến rò rỉ và tắc nghẽn mao mạch gây giảm thị lực . Ngoài ra bệnh ĐTĐ còn có thể gây đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp, song thị, giảm khả năng tập trung mắt.Trong giai đoạn sớm, bệnh nhân bệnh võng mạc ĐTĐ thường là không có triệu chứng. Tuy nhiên khi bệnh tiến triển bệnh nhân có thể có các triệu chứng mờ mắt và mất thị lực từ từ. Kiểm soát đa yếu tố nguy cơ sẽ có thể làm giảm tỷ lệ mù. Bệnh võng mạc ĐTĐ là một dấu hiệu chỉ điểm sự tăng nguy cơ bị biến chứng hoặc tử vong, thường là do biến chứng tim mạch, đặc biệt là ở giai đoạn bệnh võng mạc tăng sinh.
 1. Cơ chế bệnh sinh
 Tăng đường huyết mạn tínhRối loạn tự điều hòa dòng máu võng mạcSorbitol được tạo ra khi glucose tăng cao xâm nhập vào trong tế bào, làm tăng áp lực thẩm thấu trong lòng tế bào. Tích lũy Sorbitol cũng có vai trò quan trọng gây đục thủy tinh thể, có thể dẫn đến vỡ thủy tinh thểCác sản phẩm đường hóa cao cấp (AGE) do glucose gắn với các acid amin tự do hoặc protein trong huyết thanh lắng đọng trong các mô. AGE cũng có thể lắng đọng và gây ra đục thủy tinh thểVi huyết khối võng mạcCác yếu tố tăng trưởng IGF 1 và VEGFNồng độ Carbonic anhydrase tăng trong dịch kính các bệnh nhân có bệnh võng mạc tăng sinh so với bệnh ĐTĐ không có bệnh võng mạc ĐTĐCác yếu tố di truyềnCác yếu tố khác: Chủng tộc, thuốc, liên quan bệnh thận,...     Tăng đường huyết mạn tính là cơ chế bệnh sinh của bệnh võng mạc tăng sinh  2. Các yếu tố nguy cơ
 Nguyên nhân chính là tăng glucose máu mạn tính. Tăng glucose máu làm tổn thương mạch máu, có thể gây tắc mạch.Các yếu tố nguy cơ khác của tổn thương võng mạc:Thời gian bị bệnh ĐTĐGlucose huyết không ổn địnhTăng huyết ápTăng cholesterol máuCó thaiHút thuốc lá
 3. Phân loại bệnh mắt do ĐTĐ
 3.1 Bệnh võng mạc ĐTĐ và phù hoàng điểmBệnh võng mạc ĐTĐ chưa tăng sinh:Khoảng 80% bệnh nhân bệnh võng mạc ĐTĐ ở giai đoạn chưa tăng sinh.Tổn thương giai đoạn sớm, chưa có sự xuất hiện của các mạch máu mới được tạo ra. Ở giai đoạn này thành mạch máu bị yếu, tạo ra các túi phình, các chất trong máu thấm qua thành mạch gây ra các đốm xuất tiết, máu cũng có thể thấm qua thành mạch gây ra các đốm xuất huyết.Khi bệnh tiến triển nặng hơn nữa các mạch máu nhỏ bị tắc nghẽn, gây thiếu máu từng vùng ở võng mạc. Các mạch máu lớn hơn phình to và đường kính không đều. Các sợi thần kinh ở võng mạc cũng bị phù nề, vùng trung tâm của võng mạc có khi cũng bị phù nề gây ra phù hoàng điểm.Bệnh võng mạc ĐTĐ tăng sinh:Đây là giai đoạn nặng nhất của bệnh. Trong tình trạng võng mạc bị thiếu oxy và ảnh hưởng của tăng glucose huyết, do các nỗ lực cung cấp máu cho các vùng bị thiếu máu, các mạch máu mới được tạo ra từ võng mạc đi vào buồng dịch kính. Các mạch máu mới tạo thường phát triển không đúng vị trí, thành mạch cũng rất yếu. Các mạch máu này có thể phát triển và chảy máu vào thể kính gây mất thị lực trầm trọng, các mô sẹo do tăng sinh mạch máu gây ra có thể làm bong võng mạc. Nếu các mạch máu mới tạo này phát triển vào đường dẫn lưu của dịch đi ra khỏi nhãn cầu, áp lực có thể tăng lên trong nhãn cầu gây ra tăng nhãn áp. Giai đoạn tăng sinh, xơ hóa, co kéo bong võng mạc.Phù hoàng điểm:Sự dày lên của phần trung tâm võng mạc do dày màng đáy và giảm số lượng các tế bào quanh mạch làm tăng tính thấm thành mạch và dò các thành phần huyết tương vào võng mạc, gây phù võng mạc. Khoảng 11% bệnh nhân bệnh võng mạc ĐTĐ có phù hoàng điểm. Khoảng 1-3% bệnh nhân mất thị lực do phù hoàng điểm. Chụp cắt lớp vi tính quang học (OCT - Optical coherence tomography )là phương pháp nhạy cảm nhất để xác định vị trí và mức độ của phù hoàng điểm.     Phù hoàng điểm trên bệnh nhân tiểu đường  3.2. Các bệnh mắt có thể bị trầm trọng lên hơn do tác động của bệnh ĐTĐNhững thay đổi khúc xạSong thịĐục thủy tinh thểTăng nhãn áp (Glocom)
 4. Triệu chứng
 Ở giai đoạn đầu bệnh nhân có thể không cảm thấy gì bất thườngKhi bệnh tiến triển hơn có thể gặp:Cảm giác có đốm đen (ruồi bay), hoặc các sợi màu đen ở trước mắtNhìn mờ, hình ảnh dao độngThấy những vùng đen hoặc vùng trống trong cảnh vậtMù, mất cảm nhận màu sắc
 5. Điều trị
 Nguyên tắc:Kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ, những bệnh toàn thân đi kèm.+ Điều trị biến chứng mắt phụ thuộc giai đoạn bệnh, bao gồm điều trị tân mạch võng mạc trong bệnh võng mạc ĐTĐ tăng sinh và làm giảm tính thấm thành mạch, giảm dò dịch trong phù hoàng điểm.Bệnh võng mạc không tăng sinh: Thường không cần điều trị, trừ khi phù hoàng điểm có triệu chứng lâm sàng, phù hoàng điểm trung tâm và/ hoặc phù hoàng điểm nặng. Tiêm anti VEGF nội nhãn hoặc điều trị laser.Bệnh võng mạc tăng sinh: Mục tiêu điều trị là cải thiện hoặc bảo tồn thị lực, giảm tốc độ tiến triển và tần suất bị xuất huyết dịch kính và sửa bong võng mạc khi cần. Tiêm anti VEGF, điều trị laser toàn bộ, cắt dịch kính, tiêm glucocorticoid nội nhãn,...     Bệnh võng mạc không tăng sinh và bệnh võng mạc tăng sinh  6. Phòng bệnh
 Kiểm soát đường huyết tốt. Mục tiêu HbA1C dưới 7%.Kiểm soát huyết áp: Mục tiêu là dưới 140/90 mmHg. Kiểm soát tốt huyết áp có thể làm giảm tỷ lệ mới mắc bệnh võng mạc ĐTĐ và làm giảm cả tiến triển của bệnh, giảm nguy cơ xuất huyết dịch kính.Kiểm soát lipid máu: Các nghiên cứu cho thấy bằng chứng nhóm thuốc Fenofibrate có tác dụng giảm tiến triển bệnh võng mạc ĐTĐ, ngăn ngừa bệnh võng mạc tiến triển đến giai đoạn đến giai đoạn cần laser hơn nhờ các cơ chế:+ Điều hòa vận chuyển qua lại lipid máu tại võng mạc, ngăn tích lũy và ngộ độc mỡ và bắt giữ các gốc tự do, bảo vệ võng mạc khỏi các stress oxy hóa.+ Chống chết theo chương trình của tế bào nội mạc+ Ngăn ngừa thoái hóa tế bào thần kinh võng mạc+ Chống oxy hóa và chống viêm+ Bảo vệ chống phá vỡ hàng rào mạch máu võng mạc+ Chống tăng sinh mạch+ Lợi ích bảo vệ võng mạc của Fenofibrate không phụ thuộc bệnh nhân có rối loạn lipid hay khôngThuốc chống kết tập tiểu cầuCác biện pháp khác: Omega 3, chất ức chế Carbonic anhydrase, calcium dobesilatePhát hiện sớm các tổn thương ở đáy mắt sẽ giúp xử trí kịp thời và ngăn ngừa tiến triển của biến chứng (Soi đáy mắt, chụp mạch máu đáy mắt có thuốc huỳnh quang, OCT):+ Cần tầm soát biến chứng này bằng cách chỉ định khám đáy mắt mỗi năm ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 ngay lúc mới chẩn đoán và sau đó mỗi năm bởi bác sĩ chuyên khoa mắt. Đối với bệnh nhân ĐTĐ type 1, chỉ định khám đáy mắt 5 năm sau khi chẩn đoán.+ Nếu glucose huyết ổn định tốt, huyết áp không cao, không có bất thường mỡ máu, bác sĩ có thể quyết định khám lại đáy mắt sau 2-3 năm.Nếu bệnh nhân ĐTĐ có thai, cần khám đáy mắt thường xuyên vì thai kỳ dễ làm tổn thương mạch máu ở đáy mắt.Thay đổi lối sống: Tập vận động, ăn uống điều độ, ngưng hút thuốc.Bệnh võng mạc ĐTĐ có thể gây giảm thị lực và mù vĩnh viễn. Kiểm soát tốt glucose huyết và huyết áp là những phương pháp hiệu quả nhất để phòng ngừa biến chứng này. Tầm soát bệnh định kỳ bằng soi đáy mắt, chụp huỳnh quang hay OCT sẽ giúp có xác định sớm bản chất và mức độ biến chứng để có hướng can thiệp kịp thời.Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là một trong những bệnh viện không những đảm bảo chất lượng chuyên môn với đội ngũ y bác sĩ, hệ thống trang thiết bị công nghệ hiện đại. Bệnh viện cung cấp dịch vụ khám, tư vấn và chữa bệnh toàn diện, chuyên nghiệp, không gian khám chữa bệnh văn minh, lịch sự, an toàn và tiệt trùng tối đa. Khách hàng khi chọn thực hiện các xét nghiệm tại đây có thể hoàn toàn yên tâm về độ chính xác của kết quả xét nghiệm. Tài liệu tham khảo:American Diabetes Association. Diabetes Care. 2020International Diabetes Federation (2015). A guide for health care professional.