Quy trình kỹ thuật tiêu sợi huyết não thất trong điều trị xuất huyết não chảy máu não thất

Bài viết bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Lê Thái Bảo - Bác sĩ Hồi sức tích cực - Khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City. Chảy máu não thất là yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng tỷ lệ di chứng và tử vong ở người bệnh đột quỵ xuất huyết não. Di chứng và tử vong trong chảy máu não thất thường là hậu quả của biến chứng giãn não thất (giãn não thất thể tắc nghẽn và giãn não thất thể lưu thông). Mức độ nặng của biến chứng giãn não thất tương quan với thể tích máu trong não thất và thời gian dịch não tủy tiếp xúc với máu đông trong não thất.
 Tiêu sợi huyết não thất là kỹ thuật sử dụng thuốc tiêu sợi huyết (rt-PA) bơm vào não thất qua dẫn lưu não thất để làm tiêu nhanh máu đông trong não thất (đặc biệt là não thất 3 và não thất 4), tạo thuận làm thông sớm hệ thống não thất phía dưới và từ đó tránh được biến chứng giãn não thất.
 1. Mốc giải phẫu hệ thống não thất
 Hệ thống thất não gồm có một cặp não thất bên, mỗi não thất bên kết nối với não thất ba bởi lỗ Monro. Não thất ba được kết nối với não thất bốn bởi cống Sylvius.Ba trục từ não thất bốn, hai lỗ bên Luschka và một lỗ giữa Magendie, tạo thành một hệ thống các vùng khoang dưới nhện mở rộng trung tâm và kết nối với nhau được gọi là các bể. Các bể ở hố sau kết nối với các khoang dưới nhện trên các lồi não (cerebral convexities) qua các đường nhỏ tới lá chẩm. Các bể đáy kết nối với các khoang dưới nhện nội sọ và tuỷ sống.     Hệ thống thất não gồm có một cặp não thất bên, mỗi não thất bên kết nối với não thất ba bởi lỗ Monro.  2. Chỉ định tiêu sợi huyết não thất
 Kỹ thuật tiêu sợi huyết não thất được chỉ định cho trường hợp có đầy đủ các tiêu chuẩn sau:Rối loạn ý thức đột ngột.Xuất huyết não và/hoặc chảy máu não thất.Thể tích khối máu tụ nhu mô não ≤ 30 mm3 (thể tích khối máu tụ tính theo công thức ABC/2).Chảy máu não thất 3 và/hoặc não thất 4.Giãn não thất cấp thể tắc nghẽn và đã được dẫn lưu não thất ra ngoài.Xuất huyết não và/hoặc chảy máu não thất không tiến triển thêm, không có chảy máu mới (chảy máu xung quanh chân dẫn lưu não thất) sau 6 giờ dẫn lưu não thất ra ngoài.Huyết áp tâm thu< 200 mmHg trong ít nhất 6 giờ trƣớc khi thực hiện kỹ thuật tiêu sợi huyết não thất.
 3. Chống chỉ định tiêu sợi huyết não thất
 Kỹ thuật tiêu sợi huyết não thất chống chỉ định cho một trong các trường hợp sau:Túi phình động mạch não vỡ, dị dạng thông động tĩnh mạch não vỡ hoặc u não.Dị dạng mạch ở đám rối mạch mạc hoặc hội chứng Moyamoya.Rối loạn đông máu (số lượng tiểu cầu < 100.000; INR > 1,4).Phụ nữ có thai.Xuất huyết não vùng dưới lều (xuất huyết thân não hoặc liệt dây thần kinh số 3).Xuất huyết dưới nhện.Xuất huyết não và/hoặc chảy máu não thất tiến triển thêm.Xuất huyết nội tạng.Xuất huyết dưới da.Người bệnh và/hoặc gia đình người bệnh không đồng ý thực hiện kỹ thuật.     Tiêu sợi huyết não thất chống chỉ định với phụ nữ có thai và một số trường hợp khác.  4. Các bước chuẩn bị
 Người làm thủ thuật: 1 bác sĩ được đào tạo thành thạo về kỹ thuật dẫn lưu não thất và sử dụng thuốc tiêu sợi huyết và 2 điều đường được đào tạo về phụ giúp bác sĩ dẫn lưu não thất và dùng thuốc tiêu sợi huyết.Dụng cụ: Thuốc tiêu sợi huyết rtPA hay Alteplase (biệt dược là Actilyse ® của công ty Boehringer Ingelheim, có đủ tiêu chuẩn và giấy phép sử dụng của Bộ Y Tế, đóng ống 50mg alteplase và ống 50ml nƣớc cất pha thuốc).Thuốc: sát khuẩn tại chỗ, thường dùng Povidone iod 10% (Betadine). Dung dịch nước muối sinh lý (NaCl 0,9%) đóng chai vô khuẩn. Ống tiêm loại 5ml và 10ml vô khuẩn, kim lấy thuốc vô khuẩn. Băng gạc vô khuẩn, găng tay vô khuẩn, xăng vô khuẩn và áo choàng vô khuẩn. Máy theo dõi (monitor) và máy theo dõi áp lực nội sọ.Người bệnh: Cần kiểm tra các chức năng sống (mạch, huyết áp,...), áp lực nội sọ. Thăm khám đánh giá tình trạng ý thức, các tổn thương thần kinh, dấu hiệu kích thước và phản xạ đồng tử,... Tình trạng dẫn lưu não thất, dịch não tủy (số lượng, tính chất dịch não tủy,...) Kiểm tra lại các phim CT sọ não, MSCT mạch não để đánh giá lại tình trạng xuất huyết não, chảy máu não thất,... Người bệnh hoặc người nhà phải ghi bản cam kết làm kỹ thuật.
 5. Các bước tiến hành tiêu sợi huyết não thất
 Kiểm tra hồ sơ: Kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật.Kiểm tra lại người bệnh: Kiểm tra lại các chức năng sống của người bệnh trước khi tiến hành thủ thuật.Thực hiện kỹ thuật dẫn lưu não thất: Dẫn lưu não thất được chỉ định để theo dõi, kiểm soát áp lực nội sọ và điều trị giãn não thất cấp. Dẫn lưu não thất được đặt vào sừng trán của não thất bên có máu chảy ít nhất (vị trí dẫn lưu não thất được kiểm tra lại bằng CT sọ não).Đối với điều trị hồi sức để bảo vệ đường hô hấp bằng đặt ống nội khí quản, thông khí nhân tạo nếu hôn mê sâu (GCS < 8). An thần và giảm đau phù hợp bằng midazolam và/hoặc fentanyl.Áp lực nội sọ được theo dõi liên tục và điều trị nếu áp lực nội sọ tăng ≥ 20 mmHg trong 5 phút. Huyết áp được theo dõi thường xuyên, tốt nhất là theo dõi liên tục bằng.Ống thông động mạch và điều trị nếu huyết áp trung bình ≥ 120 mmHg. Rút ống nội khí quản khi GCS > 8 và các phản xạ thân não thỏa đáng. Các trường hợp thông khí nhân tạo kéo dài và khó cai thở máy, tiến hành mở khí quản sau 5 ngày đặt ống nội khí quản. Các xét nghiệm sinh hóa được thực hiện hàng ngày để theo dõi chức năng gan, thận và điện giải.
 6. Kỹ thuật tiêu sợi huyết não thất
 Các thao tác thực hiện kỹ thuật tiêu sợi huyết não thất phải đảm bảo tuyệt đối vô khuẩn và được tiến hành theo các bước sau:Mặc áo choàng vô khuẩn, đi gang tay vô khuẩn, sát khuẩn tại chỗ bơm thuốc (chạc 3 trên dẫn lưu não thất) bằng Povidine iod 10%, trải săng vô khuẩn.Dùng bơm tiêm vô khuẩn hút ra 6ml dịch não tủy qua dẫn lưu não thất.Bơm 1mg rt-PA trong bơm tiêm vô khuẩn vào não thất qua dẫn lưu não thất.Dùng bơm tiêm vô khuẩn bơm 5ml nước muối sinh lý vào não thất qua dẫn lưu não thất.Đóng hệ thống dẫn lưu não thất trong 2 giờ, trong thời gian này, áp lực nội sọ được theo dõi liên tục. Nếu áp lực nội sọ tăng trên 20 mmHg trong hơn 5 phút mà không có kích thích nào tới người bệnh thì điều trị tăng áp lực nội sọ bằng truyền manitol tĩnh mạch, tăng thông khí (nếu người bệnh được thông khí nhân tạo). Nếu áp lực nội sọ vẫn tăng sau các điều trị trên thì mở hệ thống dẫn lưu não thất để dẫn lưu dịch não tuỷ ra ngoài. Nếu áp lực nội sọ vẫn tăng sau khi mở hệ thống dẫn lưu não thất thì tiến hành chụp CT sọ não cấp cứu để loại trừ biến chứng chảy máu. Sau 2 giờ đóng hệ thống dẫn lưu não thất, mở hệ thống dẫn lưu não thất để dẫn lưu dịch não tủy ra ngoài. Phim CT sọ não được chụp lại sau 24 giờ, 48 giờ và 72 giờ. Thuốc tiêu sợi huyết (rtPA) được bơm vào não thất mỗi 8 giờ cho tới khi máu trong não thất ba và não thất bốn tiêu hết với tổng liều tối đa ≤ 9 mg.
 7. Theo dõi quá trình tiến triển
 Theo dõi sát các chỉ số sinh tồn, tình trạng ý thức, mạch, huyết áp, điện tim, tình trạng hô hấp.Theo dõi diễn biến và kết quả của kỹ thuật: Thay đổi lâm sàng (Glasgow), điện tâm đồ, kết quả tái thông não thất, áp lực nội sọ, tình trạng hô hấp, huyết áp,...Theo dõi các biến chứng của thuốc tiêu sợi huyết: Chảy máu tại nơi bơm thuốc, chân catheter, chảy máu dưới da, thay đổi ý thức (xuất huyết não), đái máu, xuất huyết tiêu hóa,...     Theo dõi sát các chỉ số sinh tồn, tình trạng ý thức, mạch, huyết áp, điện tim, tình trạng hô hấp.  8. Các tai biến và biến chứng có thể gặp trong điều trị
 Xuất huyết não và/hoặc chảy máu não thất mới.Khối máu tụ nhu mô não và/hoặc chảy máu não thất tiến triển (tái phát).Chảy máu não xung quanh chân dẫn lưu não thất.Nhiễm trùng thần kinh trung ương.Viêm não thất, viêm màng.Áp xe não dưới màng nhện.Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là một trong những bệnh viện không những đảm bảo chất lượng chuyên môn với đội ngũ y bác sĩ giàu kinh nghiệm, hệ thống trang thiết bị công nghệ hiện đại mà còn nổi bật với dịch vụ khám, tư vấn và chữa bệnh toàn diện, chuyên nghiệp, không gian khám chữa bệnh văn minh, lịch sự, an toàn và tiệt trùng tối đa. Vì thế, khi gặp vấn đề về sức khỏe, khách hàng có thể tới bệnh viện để được tư vấn, hướng dẫn điều trị nhằm mang đến kết quả cao.