Hẹp bóng vater: Nguyên nhân và chẩn đoán

Bài viết của Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Bác sĩ nội soi tiêu hóa - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.
 Bóng vater hay còn gọi là nhú tá lớn, bộ phận này nằm ở phần giữa của đoạn thứ 2 (D2) tá tràng. Hẹp bóng vater được đặc trưng bởi viêm và xơ hóa của cơ nhú tá tràng. Nhưng định nghĩa này vẫn không diễn tả được về mặt lâm sàng là vẫn có đau bụng tái phát sau khi đã cắt túi mật.
 Nhú tá tràng chính (khác với nhú tá tràng phụ hay là nhú tụy phụ) với cơ vòng Oddi là một cấu trúc phức tạp ở cơ thể con người. Chúng tiết ra dịch thể dưới sự kích thích của yếu tố thần kinh, do vị trí giải phẫu học và có dạng cấu trúc phức tạp nên nó sẽ gây ra rất nhiều rối loạn cho đường mật và tụy mà Raskin tìm ra năm 1985. Yếu tố sinh lý và bệnh học của cơ vòng Oddi chưa được rõ ràng cho dù đã có nhiều nghiên cứu với cả sự có mặt của nội soi mật tụy ngược dòng. Từ lúc có điều kiện cắt cơ vòng Oddi qua nội soi, một phương pháp đã làm thay đổi hoặc loại bỏ chức năng của cơ vòng.
 1. Trường hợp lâm sàng
 Bệnh nhân nữ 50 tuổi, đã cắt túi mật không qua nội soi, thăm dò ống mật chủ. 6 năm sau, bệnh nhân chịu đựng những cơn đau phần bụng trên và vàng da thứ phát do viêm đường mật. Những cơn đau này trở nên thường xuyên hơn và sau đó bệnh nhân được chẩn đoán là viêm tụy cấp. Việc đánh giá ở thời điểm này bao gồm chụp mật đồ qua tĩnh mạch thấy ống mật chủ không to, không có sỏi và ống tụy bình thường. Không thể đưa catheter vào ống mật chủ bằng nội soi mật tụy ngược dòng và nghi ngờ hẹp nhú mật. Tìm thấy qua phẫu thuật bao gồm ống mật chủ rộng nhưng không có sỏi và chụp đường mật có kiểm soát áp lực không thấy dịch nhuộm màu chảy vào tá tràng ở áp suất 14, 20 và 30cm nước. Dòng chảy qua nhú mật ở áp suất 30cm nước là zero cho thấy ít rõ hơn so với mong đợi ở mức 14cm nước.Sau khi nội soi đường mật, không thể cho ống thông Fogarty nhỏ nhất với 2mm đường kính đi qua nhú được, xem như là bằng chứng của tắc nghẽn nhú mật. Vì thế, tạo hình nhú mật qua tá tràng được thực hiện. Dưới kính hiển vi giải phẫu bệnh lý cho thấy có dấu hiệu viêm mạn tính và xơ hóa nhú mật. Sau mổ bệnh nhân không có triệu chứng trong 12 tháng. Trường hợp này rõ ràng có sự hẹp nhú mật và sự hiện diện của bệnh này đặc biệt rõ ràng ở những bệnh nhân có triệu chứng sau khi cắt túi mật, những người không có sỏi ống mật chủ nhưng có bệnh của tuyến tụy và những người đã được điều trị bằng cách mổ tạo hình nhú mật.
 2. Định nghĩa hẹp bóng vater (nhú vater)
 Trước khi tìm hiểu “hẹp bóng vater là gì” thì cần hiểu rõ “bóng vater là gì” và “bóng vater nằm ở đâu”. Bóng vater hay còn gọi là nhú tá lớn, bộ phận này nằm ở phần giữa của đoạn thứ 2 (D2) tá tràng, nơi đổ của dịch mật và dịch tụy vào lòng tá tràng để giúp tiêu hóa thức ăn.     Cơ Vòng Oddi và sự hợp nhất của ống mật-tụy  Hẹp cơ nhú là một thuật ngữ không chính xác. Về bệnh học, hẹp cơ vòng được đặc trưng bởi viêm và xơ hóa của cơ nhú tá tràng. Nhưng định nghĩa này vẫn không diễn tả được về mặt lâm sàng là vẫn có đau bụng tái phát sau khi đã cắt túi mật. Các bệnh rối loạn chức năng cơ vòng Oddi, rối loạn nhu động thoát mật và hội chứng sau cắt túi mật không được đề cập ở đây. Thuật ngữ này không chính xác nói lên vấn đề bệnh học chưa được nắm rõ. Phải chăng đây là bệnh đặc trưng bằng tăng sinh các triệu chứng lâm sàng, bệnh là sự bất tương hợp chưa lý giải được. Người ta lý giải rằng rối loạn cơ vòng Oddi có thể do rối loạn chức năng đơn thuần hoặc sự thay đổi hình dạng bao gồm viêm và xơ hóa hay kết hợp cả hai.
 3. Nguyên nhân hẹp bóng Vater
 Hẹp cơ nhú được nghĩ là nguyên nhân gây viêm tụy và sỏi mật. Tuy nhiên, những thay đổi về bệnh học ở cơ nhú hoặc rối loạn chức năng cơ vòng Oddi không nhất thiết gây ra những rối loạn về mật và tụy. Sỏi ống mật chủ là một trong những biểu hiện lâm sàng của hẹp cơ nhú, tuy nhiên mối quan hệ không mật thiết giữa sỏi ống mật chủ và cơ vòng Oddi gây ra khó khăn trong xác định nguyên nhân và ảnh hưởng những thay đổi bệnh học của cơ vòng Oddi có thể dẫn đến sự hình thành sỏi. Sự đi qua của sỏi nhỏ có thể gây hẹp cơ nhú. Vấn đề nguyên nhân gây ảnh hưởng đường mật này cũng có thể áp dụng cho bệnh học của tụy. Tác giả Toouli và cộng sự nghiên cứu bất thường cơ vòng Oddi trong 25/28 bệnh nhân viêm tụy tái phát không rõ nguyên nhân nhưng chụp tụy ngược dòng cũng thấy có bất thường ở phần lớn các trường hợp. Mối quan hệ giữa hẹp cơ nhú và những rối loạn được nhận biết của hệ thống đường mật và tụy đã được nhiều tác giả nghiên cứu.Thuật ngữ hẹp cơ nhú có liên quan đến hội chứng lâm sàng bao gồm tính chất đau của đường mật hoặc viêm tụy cấp. Cần phân biệt triệu chứng của sỏi mật và viêm tụy tái phát, trong khi đó bệnh nhân với hội chứng này thì không có bằng chứng của sỏi ống mật hoặc viêm tụy cấp. Thay đổi về bệnh học có thể hiện diện hoặc vắng mặt trong phần lớn các vị trí của hẹp nhú tá tràng nhưng không có bằng chứng sỏi trong gan, đường mật hoặc tụy.Những yếu tố thuận lợi của hẹp nhú mật bao gồm:Bệnh hẹp nhú mật lành tính - xơ hóa hoặc u tuyến cơ - ngăn cản dòng chảy dịch mật tụy và gây ra triệu chứng.Sự thuận lợi đối với việc tồn tại hẹp đường mật có thể được hiện diện rõ.Căn nguyên của hẹp nhú mật do sẹo tại chỗ tổn thương thứ phát gây ra sau lấy sỏi mật hoặc thao tác trong phẫu thuật hoặc sự xâm nhập của viêm nhiễm do loét tá tràng ở gần đó hoặc viêm tụy cấp phía trên nhú. Có hay không có sự hẹp nhú mật nguyên phát còn đang trong vòng tranh luận, mặc dù việc tìm thấy bệnh sử như viêm tuyến có lẽ là căn nguyên. Hẹp nhú mật nguyên phát hoặc thứ phát không thể phân biệt một cách rõ ràng bởi vì sự hiện diện của sỏi mật có thể xem như là nguyên nhân thứ phát, vì thế yếu tố và sự hiện diện của bệnh sỏi mật với một sỏi đơn thuần đi qua nhú có thể không bao giờ loại trừ.4. Chẩn đoán hẹp nhú mật lành tínhNếu triệu chứng xảy ra ở bệnh nhân đã cắt túi mật, việc chỉ định cho một phương pháp khác ngày nay sẽ tùy thuộc vào kết quả của nội soi mật tụy ngược dòng. Việc không thể đưa ống dò vào nhú hoặc sự thoát ra ngoài của thuốc nhuộm gắn kết bị chậm trễ từ ống mật chủ chỉ dẫn có sự hẹp nhú mật. Khi có bằng chứng về tỷ lệ do mở nhú mật qua nội soi, những tiêu chuẩn này hoàn toàn do chủ quan và có khuynh hướng được lý giải bởi cơ địa của từng cá nhân.Dữ liệu khách quan có thể đạt được bằng cách thăm dò qua nội soi cơ thắt Oddi, việc này trở thành phương thức không thường quy do chi phí tốn kém. Vì thế, chưa có giá trị về áp lực của cơ thắt để điều trị hẹp nhú mật. Đằng khác, nếu hẹp nhú mật tồn tại thường xuyên hơn, triệu chứng thường được quy do sỏi mật. Vì thế, hẹp nhú mật phải được giải quyết bằng phẫu thuật và tai biến do phẫu thuật có tỷ lệ 0-40% nên điều trị được chấp nhận rộng rãi.Thăm khám qua phẫu thuật bao gồm:Chụp mật đồ.Đo dòng chảy của dịch mật.Thăm dò nhú mật.Tóm lại, hẹp cơ nhú là một thuật ngữ không chính xác. Về bệnh học, hẹp cơ vòng được đặc trưng bởi viêm và xơ hóa của cơ nhú tá tràng. Nhưng định nghĩa này vẫn không diễn tả được về mặt lâm sàng là vẫn có đau bụng tái phát sau khi đã cắt túi mật.Tài liệu tham khảo:Lê Quang Quốc Anh. Vấn đề căn bản của cắt cơ vòng Oddi và lấy sỏi mật qua nội soi. Những bệnh đường tiêu hóa. Hội nghị Khoa học Tiêu hóa Thành phố Hồ Chí Minh 1998, 35 - 40.Lê Quang Quốc Ánh. Vai trò của nội soi ngược dòng trong bệnh lý mật -tụy. Kỷyếu toàn văn các đề tài khoa học hội nghị ngoại khoa Việt Nam. Tạp chí ngoạikhoa. Huế 2002, 61-70.David Fleischer. Endoscopic management of biliary tract obstruction. Techniquesin therapeutic endoscopy. Saunders 1992,8.2-8.7.Franklin E.Kasmin, David Cohen, Subash Batra. Needle-knife sphincterotomy in a tertiary referral center: efficacy and complications. Gastrointestinal Endoscopy. Vol. 44, 1996, 48 - 53.