Probiotics: Vai trò và một số cân nhắc khi sử dụng cho lâm sàng

Bài viết của Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Bác sĩ nội soi tiêu hóa - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park. Mối quan tâm đến việc điều chỉnh hệ vi khuẩn đường ruột bằng cách tiêu thụ các loại thực phẩm hoặc vi sinh có thể cải thiện sức khỏe tổng thể bắt nguồn từ đầu những năm 1900. Khi người ta đưa ra giả thuyết rằng một số loại sữa và sữa chua có thể mang lại lợi ích sức khỏe cho những người tiêu thụ chúng.
 1. Tổng quan
 Mối quan tâm đến việc điều chỉnh hệ vi khuẩn đường ruột bằng cách tiêu thụ các loại thực phẩm hoặc vi sinh có thể cải thiện sức khỏe tổng thể bắt nguồn từ đầu những năm 1900. Khi người ta đưa ra giả thuyết rằng một số loại sữa và sữa chua có thể mang lại lợi ích sức khỏe cho những người tiêu thụ chúng.Khi sự hiểu biết về hệ vi sinh vật đường ruột và các tương tác phức tạp liên quan đến quá trình viêm, tính thấm ruột và rối loạn chuyển hóa, tiềm năng của men vi sinh đang hấp dẫn các bác sĩ lâm sàng và cả bệnh nhân. Tuy nhiên, trong khi sự nhiệt tình dành cho men vi sinh đã tăng vọt, đặc biệt là cùng với các chất bổ sung dinh dưỡng được quảng cáo rầm rộ khác thì rất ít dữ liệu hỗ trợ việc sử dụng chúng. Có lẽ quan trọng hơn, các bệnh đường tiêu hóa mà chúng có những lợi ích và loài mang lại những lợi ích này vẫn chưa rõ ràng, dẫn đến sự nhầm lẫn giữa các bác sĩ lâm sàng và công chúng.
 2. Hệ vi khuẩn đường ruột có liên quan đến nhiều bệnh lý tiêu hoá
 2.1 Vai trò của probiotic với bệnh Crohn và viêm loét đại tràng
 Những thay đổi trong hệ vi sinh vật đường ruột đã được chứng minh là có vai trò trong cơ chế bệnh sinh của bệnh Crohn (bệnh Crohn ) và viêm loét đại tràng. Đối với nhiều chỉ định khác đã được thảo luận, thiếu bằng chứng mạnh mẽ về IBD vì kích thước mẫu nhỏ, sự thay đổi trong chế độ probiotic hoặc sự khác biệt về liều lượng. Tuy nhiên, việc sử dụng thành phần VSL # 3 đã cho thấy một số hiệu quả trong việc làm thuyên giảm bệnh ở viêm loét đại tràng nhẹ đến trung bình. Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng (N = 147), nhiều bệnh nhân có viêm loét đại tràng hoạt động từ nhẹ đến trung bình dùng VSL # 3 (900 tỷ vi khuẩn / ngày) đã cải thiện 50% chỉ số hoạt động của bệnh viêm loét ruột kết so với những người dùng giả dược sau 6 tuần (32,5% so với 10,0%; P = 0,001). Vào tuần 12, 42,9% bệnh nhân dùng VSL # 3 thuyên giảm so với 15,7% bệnh nhân điều trị giả dược ( P<0,001). Một phân tích tổng hợp cho thấy VSL # 3, khi được thêm vào liệu pháp thông thường với liều 3,6 × 10 12 CFU / ngày, an toàn và hiệu quả hơn so với liệu pháp thông thường đơn thuần trong việc đạt được tỷ lệ đáp ứng và thuyên giảm cao hơn ở những bệnh nhân bị nhẹ đến trung bình.Các tài liệu cũng cho thấy rằng VSL # 3 có thể làm giảm tỷ lệ tái phát ở viêm loét đại tràng đã yên tĩnh. Một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng đã xem xét việc sử dụng bổ sung VSL # 3 (450-1.800 tỷ vi khuẩn dựa trên trọng lượng / ngày) với 5-aminosalicylate trong việc duy trì sự thuyên giảm ở một nhóm bệnh nhi nhỏ có viêm loét đại tràng nhẹ đến trung bình (N = 29).Ít bệnh nhân được điều trị bằng VSL # 3 tái phát trong vòng 1 năm sau khi theo dõi (21,4% so với 73,3%). Tại thời điểm 6 tháng, 12 tháng và thời gian tái phát, điểm nội soi và mô học thấp hơn ở nhóm VSL # 3. Ngoài ra, trong 2 lần nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng, E. coli Nissle 1917 được sử dụng với liều 200 mg mỗi ngày (2,5-25 × 10 9 vi khuẩn sống trên mỗi viên nang) trong 12 tháng được phát hiện có hiệu quả ít nhất như mesalamine trong việc ngăn ngừa tái phát viêm loét đại tràng trong thời gian không có triệu chứng ở những bệnh nhân theo dõi hơn 1 năm. Hơn nữa, không có sự khác biệt đáng kể giữa mesalamine và E. coli Nissle 1917 về các biện pháp an toàn và khả năng dung nạp ở bệnh nhân viêm loét đại tràng . AGA khuyến nghị chỉ sử dụng probiotics trong viêm loét đại tràng trong bối cảnh thử nghiệm lâm sàng do thiếu nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng lớn và chi phí của VSL # 3.Trong bệnh Crohn, một lần nữa, dữ liệu là rất ít và không cho thấy sự khác biệt đáng kể giữa bất kỳ chủng probiotic nào được nghiên cứu một mình và giả dược hoặc kém lạc quan hơn, cho thấy kết quả tồi tệ hơn so với các liệu pháp y tế tiêu chuẩn. Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng nhỏ, liều 2 × 10 11 CFU của B. longum sống đông khô trong một viên nang gelatin và một gói chứa 6 g Synergy I (Orafti), dùng hai lần mỗi ngày trong 6 tháng, đã dẫn đến cải thiện nội soi và cho điểm mô học của bệnh Crohn so với giả dược đơn thuần. 41Sự can thiệp này, tuy nhiên, không dẫn đến cải thiện các triệu chứng được báo cáo của bệnh nhân. Tại thời điểm viết bài này, không có dữ liệu nào khuyến nghị chỉ sử dụng men vi sinh trong việc duy trì hoặc khởi phát bệnh bệnh Crohn và AGA khuyến cáo chỉ sử dụng men vi sinh trong bệnh Crohn trong bối cảnh thử nghiệm lâm sàng.Một cách tiếp cận khác để điều chỉnh hệ vi sinh vật trong bệnh Crohn là liệu pháp dựa trên chế độ ăn uống. Một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng đối đầu đa quốc gia đã xem xét một chế độ ăn uống toàn thức ăn với một phần dinh dưỡng qua đường ruột (EN) so với EN dành riêng cho chăm sóc tiêu chuẩn ở những bệnh nhi bị bệnh Crohn mức độ nhẹ đến trung bình. Cả hai chế độ ăn đều có hiệu quả làm thuyên giảm bệnh vào tuần thứ 6 và chế độ ăn kết hợp loại trừ bệnh Crohn cộng với EN một phần gây thuyên giảm bền vững ở một tỷ lệ bệnh nhân cao hơn đáng kể so với EN loại trừ. Sự kết hợp cũng tạo ra những thay đổi trong hệ vi sinh vật trong phân liên quan đến sự thuyên giảm (giảm ở Haemophilus, Veillonella, Anaerostipes và Prevotella , và tăng ở Roseburia và Oscillibacter ).     Probiotics có ảnh hưởng đến bệnh Crohn và viêm loét đại tràng  2.2. Vai trò của probiotic với hội chứng ruột kích thích
 Mặc dù dữ liệu hỗ trợ chế phẩm sinh học cho IBS nói chung bị hạn chế phần lớn bởi những thiếu sót về phương pháp, có một số hỗ trợ cho việc sử dụng chúng cho biến thể tiêu chảy (IBS-D). Nghiên cứu kiểm tra một số loài Lactobacillus , bao gồmLPO1, và L. plantarum 299V, cũng như B. bifidum MIMBb75, B. breve BR, và VSL # 3, cũng đã cho thấy sự cải thiện các triệu chứng được bệnh nhân báo cáo, bao gồm đầy hơi và chướng bụng, nhưng không cho thấy ảnh hưởng tổng thể đến chất lượng phân hoặc tần số.
 2.3. Vai trò của probiotic với trẻ sinh non nhẹ cân
 Một trong những chỉ định hấp dẫn nhất đối với men vi sinh là ngăn ngừa viêm ruột hoại tử (NEC) ở trẻ sinh non nhẹ cân có nguy cơ (<37 tuần tuổi). NEC một tình trạng cấp cứu liên quan đến hoại tử ruột, có thể dẫn đến hội chứng ruột ngắn và suy giảm phát triển thần kinh. Thành phần hệ vi sinh vật khác nhau ở trẻ bị NEC so với trẻ khỏe mạnh, cung cấp một can thiệp điều trị khả thi với men vi sinh. Các kết hợp được khuyến nghị bao gồm các loài Lactobacillus và các loài Bifidobacterium ( L. rhamnosus ATCC 53103 và B. longum subspecies Infantis ; L. casei và B. breve ;L. rhamnosus , L. acidophilus , L. casei , B. longum subspecies Infantis , B. bifidum , và B. longum subspecies longum ; L. acidophilus và B. longum subspecies Infantis ; L. acidophilus và B. bifidum ; L. rhamnosus ATCC 53103 và B. longum Reuter ATCC BAA-999; Phân loài L. acidophilus , B. bifidum , B. animalis lactis , và phân loài B. longumlongum ; Phân loài B. animalis lactis [bao gồm cả DSM 15954]; L. reuteri [DSM 17938 hoặc ATCC 55730]; hoặc L. rhamnosus [ATCC 53103 hoặc ATC A07FA, hoặc LCR 35]). Các phác đồ này được phát hiện làm giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân so với giả dược.     Probiotic có ảnh hưởng với trẻ sinh non nhẹ cân  3. Thận trọng và cân nhắc với probiotic
 Điều bắt buộc là bác sĩ lâm sàng phải cân nhắc và thảo luận về các chống chỉ định và rủi ro khi khuyến cáo và kê đơn men vi sinh cho bệnh nhân. Theo giả thuyết, các chế phẩm sinh học có thể chuyển vị, gây nhiễm khuẩn huyết hoặc nhiễm nấm, cũng như nhiễm bẩn sản phẩm và nên thận trọng khi sử dụng chúng cho bệnh nhân suy giảm miễn dịch, nhập viện hoặc sau phẫu thuật. Ngoài ra, các chế phẩm sinh học bán sẵn trên thị trường có thể bị nhiễm các chất gây dị ứng, chẳng hạn như protein sữa bò và nên tránh dùng cho những bệnh nhân bị dị ứng nặng.Một bản tóm tắt từ Trung tâm Bệnh Celiac được trình bày tại Tuần lễ Bệnh tiêu hóa 2018 cho thấy có sự nhiễm gluten đáng kể đối với men vi sinh, bệnh nhân celiac nên thận trọng khi sử dụng các sản phẩm này. Ngoài ra, không có đủ dữ liệu an toàn về việc sử dụng men vi sinh trong thời kỳ mang thai, mặc dù các nghiên cứu được công bố cho đến nay không tìm thấy bất kỳ tác nhân nào. Phụ nữ mang thai cũng nên tránh mọi sản phẩm chưa được khử trùng.Một lưu ý quan trọng khác khi tư vấn cho bệnh nhân về men vi sinh là lợi ích của việc ăn sữa chua như một nguồn cung cấp men vi sinh. Một số loại sữa chua sản xuất tại Hoa Kỳ được tiệt trùng, một quá trình tiêu diệt vi khuẩn sống. Ngoài ra, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng các vi khuẩn sống trong sữa chua có thể không tồn tại ở độ pH thấp của sản phẩm, chúng có thể không tồn tại trong thời gian bảo quản kéo dài hoặc vận chuyển qua dạ dày có tính axit và chúng có thể không chống lại sự phân hủy trong ruột non bởi các enzym thủy phân và muối mật. Người ta không biết có bao nhiêu vi khuẩn sống đến được ruột xa và xâm nhập vào hệ vi sinh vật sau các quá trình nói trên, dẫn đến những câu hỏi về tiện ích lâm sàng của việc ăn sữa chua đối với hàm lượng lợi khuẩn. Các loại thực phẩm khác cần xem xét có chứa nền văn hóa sống bao gồm kim chi (một món bắp cải lên men của Hàn Quốc), dưa cải bắp (bắp cải lên men), miso (một loại bột đậu nành lên men), dưa chua, kombucha (một loại trà lên men) và giấm táo (làm từ đường táo lên men).Dữ liệu vẫn còn mạnh mẽ nhất về việc sử dụng chế phẩm sinh học trong bệnh viêm túi với liều 3g mỗi ngày VSL # 3 để dự phòng ban đầu và 6g mỗi ngày cho dự phòng thứ cấp. Không có đủ bằng chứng để sử dụng men vi sinh để điều trị nhiễm C. difficile , nhưng có những chế độ dùng men vi sinh có hiệu quả như một biện pháp phòng ngừa ở bệnh nhân khi họ đang điều trị bằng kháng sinh. Bằng chứng cho liệu pháp điều khiển hệ vi sinh vật trong IBS và bệnh não gan rất hứa hẹn. Trong IBD, men vi sinh có thể được xem xét để khởi phát sự thuyên giảm và duy trì ở viêm loét đại tràng nhẹ đến trung bình.Khi thảo luận về việc sử dụng probiotic với bệnh nhân, hãy đảm bảo xem xét các rủi ro, lợi ích và chống chỉ định của việc sử dụng chúng. Xem xét các chủng lợi khuẩn cô đặc, được kiểm tra nghiêm ngặt, ngoài các loại thực phẩm có thể cung cấp vi khuẩn sống trong giai đoạn tiêu hóa ban đầu. Đảm bảo bệnh nhân đang dùng đúng phác đồ để có chỉ định thích hợp và lưu ý rằng dữ liệu về các bệnh khác là sơ bộ và có khả năng sẽ tăng lên trong những năm tới. Ngoài ra, hãy chú ý theo dõi các khuyến nghị về chủng probiotic và liều lượng sẽ thay đổi khi nghiên cứu tiếp tục trong lĩnh vực đang phát triển nhanh chóng này. Tài liệu tham khảoBrown AC, Valiere A. Probiotics và liệu pháp dinh dưỡng y tế. Nutr Clin Care . 2004; 7 (2): 56-68.Rousseaux C, Thuru X, Gelot A, và cộng sự. Lactobacillus acidophilus điều chỉnh cơn đau ruột và tạo ra các thụ thể opioid và cannabinoid. Nat Med . 2007; 13 (1): 35-37.Sokol H, Pigneur B, Watterlot L, et al. Faecalibacterium prausnitzii là một loại vi khuẩn commensal kháng viêm được xác định bằng phân tích hệ vi sinh vật đường ruột của bệnh nhân mắc bệnh Crohn. Proc Natl Acad Sci Hoa Kỳ . 2008; 105 (43): 16731-16736.McCarthy J, O'Mahony L, O'Callaghan L, et al. Thử nghiệm mù đôi, có đối chứng với giả dược về hai chủng lợi khuẩn trên chuột loại interleukin 10 và liên kết cơ học với sự cân bằng cytokine. Ruột . 2003; 52 (7): 975-980.https://www.gastroendonews.com/