Chẩn đoán và điều trị viêm màng ngoài tim cấp

Viêm màng ngoài tim thường bắt nguồn từ virus hoặc cũng có thể tự phát, đây chính là nguyên nhân dẫn đến tình trạng viêm màng ngoài tim cấp. Đây là một bệnh lý nguy hiểm đòi hỏi phải được cấp cứu kịp thời, tránh các biến chứng chèn ép tim cấp.
 Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi GS.TS.BS Võ Thành Nhân - Giám đốc Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park. 1. Viêm màng ngoài tim cấp là gì?
 Viêm màng ngoài tim là một tình trạng bệnh lý xảy ra khi màng bọc quanh tim trở nên bị viêm, gây ra cảm giác đau ngực và hình thành dịch trong màng ngoài tim. Màng ngoài tim đóng vai trò bảo vệ, bao phủ tim và phần gần của đại động mạch và tĩnh mạch chủ xuất phát từ tim. Viêm màng ngoài tim có thể mang tính chất: Cấp Bán cấp Mạn tính Trong đó, viêm màng ngoài tim cấp là tình trạng có thể phát triển nhanh chóng, tạo ra viêm khoang màng tim và thường dẫn đến hiện tượng tràn dịch màng ngoài tim. Tình trạng viêm này có thể lan tỏa đến mô cơ tim ở vùng dưới ngoại tâm mạc tạng, tạo thành viêm cơ tim-màng ngoài tim. Ngoài ra, cũng có thể gây ra rối loạn huyết động và rối loạn nhịp, đôi khi có thể chèn ép tim. Tình trạng này có thể gây nhiều triệu chứng khác nhau, như giảm lưu lượng máu đi từ tim. Điều này xảy ra khi có quá nhiều dịch đọng lại trong màng tim, tạo áp lực lớn lên trái tim, làm cho nó không thể bơm máu đầy đủ như thường lệ. Trong trường hợp nặng, huyết áp của bệnh nhân có thể giảm xuống mức nguy hiểm, gây nguy cơ tử vong.
 2. Các nguyên nhân gây viêm màng ngoài tim
 Thường thì, việc xác định nguyên nhân của viêm màng ngoài tim là khá khó khăn (có thể là do viêm màng ngoài tim không đặc hiệu hoặc do viêm màng ngoài tim tự phát), tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, virus được xem là nguyên nhân chính. Một số loại viêm màng ngoài tim khác: Viêm màng ngoài tim nhiễm trùng thường xuất phát từ vi khuẩn hoặc phát sinh tự nhiên. Mặc dù viêm mủ màng ngoài tim không phổ biến, nhưng có thể phát sinh sau khi nhiễm khuẩn nội tâm mạc, nhiễm trùng huyết, viêm phổi, vết thương xâm nhập hoặc sau các ca phẫu thuật tim. Viêm màng ngoài tim bán cấp thường là một trạng thái tiếp diễn sau viêm màng ngoài tim cấp tính, do đó, có các nguyên nhân tương tự. Có những trường hợp bệnh nhân trải qua các cơn co thắt thoáng qua trong vài ngày đến vài tuần sau khi họ đã phục hồi. Viêm màng ngoài tim mạn tính có thể xuất hiện sau viêm màng ngoài tim cấp do bất kỳ nguyên nhân nào. Ngoài ra, cũng có những tình huống viêm màng ngoài tim mạn tính xảy ra mà không có tiền sử viêm màng ngoài tim cấp tính. Suy giáp cũng có thể gây ra tràn dịch màng ngoại tim và viêm màng ngoại tim cholesterol. Viêm màng ngoại tim cholesterol là một bệnh hiếm gặp và thường liên quan đến tình trạng phù niêm, trong đó việc tràn dịch màng ngoài tim mạn tính và mức cao của cholesterol gây kích thích phản ứng viêm màng ngoài tim. Viêm màng ngoài tim co thắt thoáng qua thường do nhiễm trùng hoặc sau các ca phẫu thuật cắt màng ngoài tim hoặc tạo nhịp tim. Xơ hóa màng ngoài tim cũng có thể dẫn đến tình trạng viêm màng ngoài tim co thắt mạn tính và thường là kết quả của các biến chứng từ tràn mủ màng tim hoặc gắn với các bệnh lý của mô liên kết. Đối với người cao tuổi, nguyên nhân thường là do sự hiện diện của khối u ác tính, bệnh nhồi máu cơ tim hoặc bệnh lao.     Viêm màng ngoài tim cấp thường xuất phát từ virus  3. Phương pháp chẩn đoán viêm màng ngoài tim cấp
 3.1 Chẩn đoán qua triệu chứng
 Thông thường, người bệnh sẽ xuất hiện các cơn đau ngực điển hình. Các bệnh nhân thường mô tả các cơn đau như sau: cảm giác đau xuất phát sau xương ức, có thể là dữ dội ngay từ khi bắt đầu đau ngực hoặc mức độ đau sẽ tăng lên từ từ. Cơn đau có thể gia tăng khi người bệnh hít sâu và giảm khi họ nằm xuống hoặc ngồi cúi ra trước. Một trong những dấu hiệu khác của viêm màng ngoài tim là có thể nghe tiếng cọ màng ngoài tim. Khi quan sát trên điện tâm đồ, có thể thấy đoạn ST chênh lên lan toả hoặc PR chênh xuống Khi thực hiện siêu âm tim, có thể phát hiện sự xuất hiện của tràn dịch màng ngoài tim mới hoặc mức độ bệnh nặng hơn.
 3.2 Các xét nghiệm chẩn đoán
 Điện tâm đồ
 Điện tâm đồ sẽ diễn biến qua 4 giai đoạn. Đây là xét nghiệm rất có giá trị để chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt và đánh giá giai đoạn viêm màng ngoài tim cấp. ● Giai đoạn đầu thường xuất hiện vài giờ sau khi xuất hiện cơn đau ngực đầu tiên. Đây là giai đoạn rất khó phân biệt với dấu hiệu tái cực sớm hay nhồi máu cơ tim cấp trên điện tâm đồ. Kinh điển giai đoạn 1 sẽ gồm các dấu hiệu đoạn ST chênh lên đồng hướng với sóng T dương ở các chuyển đạo trước tim. Giai đoạn thứ hai xuất hiện vài ngày sau với đoạn ST trở về đường đẳng điện, sóng T dẹt xuống. Giai đoạn ba là giai đoạn sóng T âm đảo ngược. Giai đoạn bốn: Sau vài ngày đến vài tuần sóng T sẽ dương trở lại, đây là giai đoạn cuối cùng của bệnh. Nếu viêm màng ngoài tim cấp có tràn dịch màng tim, bệnh nhân có thể có dấu hiệu điện thế giảm (nhất là ở các chuyển đạo ngoại vi) và dấu hiệu so le điện thế.
 Chụp tim phổi Hình tim to thường chỉ thấy trong các trường hợp có tràn dịch màng ngoài tim phối hợp và đây cũng không phải là dấu hiệu đặc hiệu giúp chẩn đoán bệnh.
 Cấy máu, cấy đờm và dịch hút dạ dày
 Có khả năng giúp chẩn đoán một số các trường hợp viêm màng ngoài tim cấp phức tạp như do lao (sau 1 tuần), nhiễm khuẩn huyết hay viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
 Xét nghiệm máu
 Thường có tăng bạch cầu, máu lắng tăng và tăng men creatine phosphokinase MB.
 Siêu âm tim
 Siêu âm tim thường được chỉ định trong các trường hợp ở giai đoạn sau của bệnh (vài tuần sau dấu hiệu lâm sàng đầu tiên xuất hiện) hay khi có biến đổi huyết động tuy nhiên cũng có thể thực hiện thường quy trong tất cả các trường hợp để chẩn đoán loại trừ. Dấu hiệu có thể gặp trên siêu âm là khoảng trống siêu âm do dịch màng ngoài tim gây ra (8 đến 15% các trường hợp viêm màng ngoài tim cấp). Hiếm gặp hơn có thể có dấu hiệu màng ngoài tim dày hơn so với bình thường.     Siêu âm tim thường được chỉ định trong các trường hợp ở giai đoạn sau của bệnh viêm màng ngoài tim cấp  Mặt khác trong các trường hợp bệnh nhân mới phẫu thuật tim hay nghi ngờ có tràn dịch màng tim, lúc này siêu âm tim trở thành xét nghiệm khá quan trọng, cần thực hiện nhiều lần để đánh giá sự tiến triển của bệnh viêm màng ngoài tim cấp.
 Các xét nghiệm khác
 Siêu âm tim qua thực quản, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ hạt nhân có thể áp dụng trong một vài trường hợp cá biệt để nghiên cứu kỹ hơn về màng ngoài tim.
 Chẩn đoán phân biệt
 Đau ngực do bóc tách thành động mạch chủ, nhồi máu phổi, viêm phổi hay nhồi máu cơ tim. Biến đổi điện tâm đồ cần phân biệt với các biến đổi do thiếu máu cơ tim cục bộ gây ra. Diễn biến của đoạn ST và sóng T cho phép phân biệt trong đại đa số các trường hợp. Tuy nhiên ở các trường hợp ST chênh lên lan tỏa các chuyển đạo cần làm siêu âm để chẩn đoán loại trừ nhồi máu cơ tim (tìm rối loạn vận động vùng trên siêu âm tim).
 4. Điều trị viêm màng ngoài tim cấp
 4.1 Nguyên lý chung khi điều trị
 Hầu hết các trường hợp viêm màng ngoài tim cấp không xuất hiện biến chứng thường tự khỏi và đáp ứng tích cực với phác đồ điều trị nội khoa. Thuốc được sử dụng chủ yếu trong quá trình điều trị là thuốc kháng viêm không steroid. Tuy nhiên, khi điều trị viêm màng ngoài tim cấp có xuất hiện biến chứng như tràn dịch màng ngoài tim hoặc viêm màng ngoài tim co thắt, quá trình điều trị có thể trở nên phức tạp hơn và đòi hỏi sự quản lý chuyên sâu hơn từ đội ngũ y tế.
 4.2 Điều trị nội khoa
 Ibuprofen có thể được sử dụng trong khoảng thời gian 3 tuần. Hoặc có thể sử dụng Indomethacin trong thời gian tương tự. Trong những trường hợp bệnh nhân không đáp ứng tốt với thuốc kháng viêm không steroid hoặc trong tình huống tái phát của viêm màng ngoài tim, có thể sử dụng prednisone trong 3 tuần. Ngoài ra, trong các trường hợp nặng, có thể cân nhắc dùng đường tiêm tĩnh mạch với Methylprednisolone. Ngoài ra, một số nghiên cứu cũng cho rằng colchicine cũng có hiệu quả tốt trong điều trị viêm màng ngoài tim cấp.     Điều trị bằng thuốc thường được áp dụng trong trường hợp viêm màng ngoài tim không biến chứng  4.3 Điều trị trường hợp tràn dịch màng tim có ép tim
 Phương pháp chọc dẫn lưu dịch màng ngoài tim qua da chỉ được áp dụng trong các tình huống có sự tràn dịch nhiều ảnh hưởng đến huyết động, hoặc chọc dò nhằm chẩn đoán bệnh nguyên. Chọc dẫn lưu với gây tê tại chỗ hoặc có thể đặt dẫn lưu trong các trường hợp dịch nhiều, tái phát liên tục.
 4.4 Điều trị ngoại khoa
 Thông thường, mở dẫn lưu màng ngoài tim dưới xương ức chỉ được xem xét trong những tình huống của viêm màng ngoài tim cấp bắt nguồn từ nguyên nhân ung thư. Trong các trường hợp, tình trạng tràn dịch tái phát nhiều lần hoặc viêm màng ngoài tim đi kèm với hiện tượng co thắt, thì phẫu thuật cắt màng ngoài tim là một phương pháp can thiệp phù hợp.
 4.5 Các lưu ý khi điều trị
 Nếu không có phản ứng tích cực sau 1 tuần sử dụng NSAID hoặc Aspirin (với các triệu chứng như sốt, đau ngực, tràn dịch mới ngoài màng tim, và tình trạng tổng thể xấu), cần xem xét đến nguyên nhân viêm màng ngoài tim khác ngoài không rõ nguồn gốc hoặc do virus. Đối với trường hợp xuất hiện triệu chứng của viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim cấp, Aspirin thường được ưu tiên sử dụng hơn NSAID. Đối với việc sử dụng kháng viêm Non-steroid, cần cân nhắc cẩn thận do thuốc có tác động tiêu cực lên niêm mạc dạ dày, nên được kết hợp với ức chế bơm proton, đặc biệt là đối với những bệnh nhân có tiền căn loét dạ dày, trên 65 tuổi, hoặc sử dụng aspirin, corticoid, hoặc kháng đông trước đó. Trong trường hợp bệnh nhân viêm màng ngoài tim cấp được chỉ định sử dụng kháng kết tập tiểu cầu, Aspirin nên được sử dụng ở liều cao hơn. Trong khi điều trị kháng tiểu cầu, việc sử dụng thuốc chống đông có thể tăng nguy cơ chảy máu ngoài màng tim, tương tác làm tăng tác dụng của thuốc kháng vitamin K. Do đó, phải thật thận trọng và theo dõi sát ở những bệnh nhân này khi kết hợp sử dụng. Ngoài ra, để phòng ngừa hiệu quả bệnh viêm màng ngoài tim cấp, việc duy trì một lối sống lành mạnh và chế độ ăn uống khoa học là điều cực kỳ quan trọng. Tập thể dục thường xuyên, hạn chế sử dụng chất kích thích, và định kỳ kiểm tra sức khỏe sẽ giúp mọi người phát hiện sớm các dấu hiệu của bệnh để có phương pháp điều trị kịp thời và tránh những hậu quả không mong muốn.     Định kỳ kiểm tra sức khoẻ để phát hiện sớm viêm màng ngoài tim nhiễm trùng