Điều trị xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Bài viết được tham vấn chuyên môn cùng ThS.BS Vũ Tấn Phúc - Khoa Khám bệnh & Nội khoa , Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Phú Quốc. Xuất huyết tiêu hóa là biến chứng nguy hiểm của tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Có nhiều nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, trong đó nguyên nhân chủ yếu là xơ gan.
 1. Xuất huyết tiêu hóa là gì?
 Xuất huyết tiêu hóa là tình trạng máu xuất phát từ những mạch máu của ống tiêu hóa thoát ra khỏi lòng mạch gây nôn ói hoặc đại tiện ra máu.Xuất huyết tiêu hóa cần được điều trị cấp cứu bao gồm điều trị nội khoa và ngoại khoa. Để điều trị, trước tiên cần xác định xuất huyết tiêu hóa trên hay dưới, sau đó, đánh giá mức độ xuất huyết tiêu hóa để đưa ra phương pháp xử trí phù hợp. Xuất huyết tiêu hóa được phân thành 3 mức độ dựa vào các chỉ số đánh giá sau:Độ I (Nhẹ): Lượng máu mất <500ml (10%), mạch <100l/ph, huyết áp tâm thu >90mmHg, HC >30%, Hct > 3 triệu/mm3, bệnh nhân tỉnh táo và chỉ hơi mệt.Độ II (Trung bình): Lượng máu mất <1500ml (30%), mạch > 100 - 120l/ph, huyết áp tâm thu trong khoảng 80 - 90mmHg, HC <20-30%, Hct 2 - 3 triệu/mm3, bệnh nhân có triệu chứng chóng mặt, da xanh, niêm nhợt, ra mồ hôi nhiều, tiểu ít.Độ III (Nặng): Lượng máu mất >1500ml (30%), mạch >120l/ph, huyết áp tâm thu <80mmHg, HC <20%, Hct 2 triệu/mm3, bệnh nhân có triệu chứng ngất, lơ mơ, hốt hoảng.     Xuất huyết tiêu hóa gây tình trạng nôn ói hoặc đại tiện ra máu  2. Các yếu tố nguy cơ xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa
 Nguy cơ hình thành giãn tĩnh mạch thực quản: xuất hiện ở bệnh nhân có áp lực tĩnh mạch (HVPG) >10mmHg khi tầm soát.Nguy cơ tiến triển giãn tĩnh mạch thực quản từ nhỏ đến lớn ở những bệnh nhân xơ gan do rượu, hoặc xơ gan giai đoạn cuối (xơ gan mất bù).Nguy cơ khởi phát xuất huyết tiêu hóa khi chức năng gan suy giảm, người bệnh tiếp tục dùng chất kích thích như bia, rượu, bệnh nhân bị trào ngược acid dịch vị.Nguy cơ vỡ giãn tĩnh mạch thực quản gây xuất huyết tiêu hóa, đặc biệt là ở những bệnh nhân xơ gan giai đoạn cuối.
 3. Điều trị xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa
 Điều trị xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa bao gồm:Cấp cứu và đánh giá, đảm bảo các bước ABC: đặt bệnh nhân nằm đầu thấp, thở oxy, ...Bồi hoàn thể tích tuần hoàn: Thiết lập 2 đường truyền càng sớm càng tốt, bao gồm truyền dịch và truyền máu (nếu có chỉ định) vì diễn tiến xuất huyết tiêu hóa có thể đột ngột trở nặng. Truyền dịch nên sử dụng dung dịch đẳng trương sẵn có. Truyền các chế phẩm máu được áp dụng trong trường hợp xuất huyết tiêu hóa nặng. Tốc độ truyền dịch nên tùy chỉnh theo tình trạng của bệnh nhân nhằm mục đích giữ vững sinh hiệu, tuy nhiên cần lưu ý không nâng huyết áp tối đa >149mmHG để phòng ngừa xuất huyết tái phát, và đặc biệt thận trọng đối với bệnh nhân bị tăng huyết áp, thiếu máu mãn tính, suy thận mãn tính, suy tim, ...     Bồi hoàn thể tích tuần hoàn bằng truyền dịch và truyền máu  Điều trị cầm máu: Có các phương điều trị cầm máu, đó là dùng thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa, nội soi cột thắt tĩnh mạch thực quản và chẹn bóng sonde cầm máu. Mục đích dùng thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa (Octreotide, Somatostatin, Terlipressin) là nhằm kiểm soát và ngăn ngừa xuất huyết tiêu hóa tái phát. Thuốc được dùng ngay khi bệnh nhân bị nghi ngờ xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa và dùng trong thời gian 3 - 5 ngày (khi có chỉ định). Với cơ chế làm co mạch tạng, giảm lưu lượng máu đi qua tĩnh mạch cửa, từ đó làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa, sử dụng thuốc giúp cầm máu tạm thời lên đến 80%. Phương pháp điều trị nội soi cầm máu được chỉ định càng sớm càng tốt, trong vòng tối đa 12 giờ, ngay khi huyết động được ổn định, với các dấu hiệu xuất huyết như máu chảy từ tĩnh mạch thực quản bị giãn, cục máu đông bám trên thành tĩnh mạch, dấu hiệu “nipple”. Kết hợp dùng thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa và nội soi cột thắt tĩnh mạch thực quản được xem là tiêu chuẩn vàng trong điều trị cầm máu. Nội soi chẹn bóng sonde được chỉ định trong các trường hợp xuất huyết tiêu hóa nặng, máu chảy ồ ạt, là phương pháp cầm máu tạm thời trong khi chờ thực hiện phương pháp điều trị triệt để khác.     Sử dụng thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa giúp cầm máu tạm thời  Điều trị khác: Phòng ngừa nhiễm trùng bằng kháng sinh, phòng ngừa hôn mê gan và PPI sau điều trị nội soi.Xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa là biến chứng nguy hiểm, là nguyên nhân dẫn đến tử vong hàng đầu. Điều trị cầm máu là bước quan trọng trong điều trị xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Vì thế khi thực hiện thủ thuật này bệnh nhân cần chọn một địa chỉ uy tín, có đầy đủ cơ sở vật chất, máy móc hiện đại, tránh các biến chứng nguy hiểm trong quá trình thực hiện.