Chẩn đoán và điều trị hen ở trẻ em dưới 5 tuổi

Hen phế quản là tình trạng thường gặp ở trẻ em. Trẻ bị hen phế quản dưới 5 tuổi thường khó chẩn đoán và điều trị bệnh do nguyên nhân gây bệnh khó xác định và triệu chứng gây bệnh không điển hình.
 1. Khó khăn trong chẩn đoán và điều trị hen ở trẻ nhỏ
 Hen là tình trạng viêm mạn tính đường thở với các tình trạng như co thắt, phù nề, tăng tiết đờm,... gây tắc nghẽn, hạn chế luồng khí thở, làm xuất hiện các dấu hiệu như khò khè, nặng ngực, khó thở, ho tái diễn nhiều lần. Hen thường xảy ra vào ban đêm và sáng sớm, có thể tự khỏi hoặc khỏi sau khi dùng thuốc.Tỷ lệ mắc bệnh hen ở người lớn là 5% và ở trẻ em là 10%. Bệnh hen ở trẻ em dưới 5 tuổi thường khó chẩn đoán xác định, khó khăn trong điều trị vì những lý do:Nguyên nhân gây hen ở trẻ em rất đa dạng, khó xác định. Đặc biệt, hen ở trẻ dưới 1 tuổi thường dễ bị nhầm lẫn với viêm tiểu phế quản. Việc chẩn đoán phân biệt bệnh cũng khá khó khăn;Triệu chứng hen ở trẻ nhỏ không điển hình và khó xác định;Các xét nghiệm cận lâm sàng, đặc biệt là chức năng hô hấp rất khó thực hiện bởi trẻ nhỏ chưa biết hợp tác với bác sĩ thăm khám;Việc tuân thủ điều trị và thực thi các phương pháp kiểm soát hen ở trẻ dưới 5 tuổi gặp nhiều khó khăn.     Hen gây tắc nghẽn, hạn chế luồng khí thở gây khó thở ở trẻ  2. Chẩn đoán hen trẻ em dưới 5 tuổi
 Để chẩn đoán chính xác nhằm xác định trẻ bị hen phế quản hay không, cần dựa vào bệnh sử, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và xem xét chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác. Cụ thể:
 2.1 Triệu chứng lâm sàng
 Triệu chứng đặc trưng: Trẻ bị khò khè kèm theo 1 trong các triệu chứng như ho, khó thở;Có bất kỳ dấu hiệu nào như: Triệu chứng tái phát thường xuyên, nặng hơn về đêm và sáng sớm; triệu chứng xảy ra khi gắng sức, khóc, cười, tiếp xúc với khói thuốc lá, vật nuôi, không khí lạnh; có tiền sử dị ứng (chàm da, viêm mũi dị ứng); xảy ra khi không bị nhiễm khuẩn hô hấp; tiền sử gia đình bị hen hoặc dị ứng; có ran rít hoặc ngáy khi nghe phổi; đáp ứng với các phương pháp điều trị hen;Triệu chứng khò khè ở trẻ cần phải được nhận định chính xác bởi bác sĩ vì cha mẹ của trẻ có thể nhầm lẫn triệu chứng khò khè với các tiếng thở bất thường khác.
 2.2 Chẩn đoán cận lâm sàng
 Không có xét nghiệm nào chẩn đoán chắc chắn cho tình trạng hen ở trẻ em dưới 5 tuổi. Bệnh nhi có thể thực hiện các xét nghiệm sau và bác sĩ sẽ chẩn đoán bệnh dựa trên các kết quả thu được:Chụp X-quang ngực: Không khuyến cáo thực hiện thường quy. Chụp X-quang ngực được chỉ định thực hiện trong các trường hợp hen nặng hoặc có dấu hiệu lâm sàng gợi ý các chẩn đoán khác;Xét nghiệm lẩy da (định lượng IgE đặc hiệu): Được sử dụng để đánh giá tình trạng mẫn cảm với các dị nguyên. Kết quả xét nghiệm là dương tính sẽ gia tăng khả năng chẩn đoán hen trẻ em. Tuy nhiên, xét nghiệm lẩy da âm tính cũng không giúp loại trừ bệnh hen;Dao động xung ký (IOS): Là phương pháp đo kháng lực đường thở chuyên biệt, giúp bác sĩ đánh giá giới hạn luồng khí của bệnh nhi;Đo FeNO: Giúp đánh giá tình trạng viêm đường thở nhưng không khuyến cáo thực hiện thường quy.     Chụp X-quang ngực giúp chẩn đoán cận lâm sàng, nhưng không được khuyến cáo  2.3 Chẩn đoán xác định hen
 Chẩn đoán xác định trẻ bị hen phế quản nếu thỏa mãn 5 tiêu chuẩn sau:Khò khè, ho tái đi tái lại;Có hội chứng tắc nghẽn đường thở với biểu hiện lâm sàng có ran rít, ran ngáy;Có tiền sử bản thân hoặc gia đình bị dị ứng, có yếu tố khởi phát hen;Có đáp ứng với thuốc giãn phế quản hoặc đáp ứng với điều trị thử 4 - 8 tuần, tình trạng xấu đi khi ngưng dùng thuốc;Đã loại trừ các nguyên nhân khác gây khò khè.
 2.4 Chẩn đoán phân biệt hen với bệnh lý khác
 Triệu chứng khò khè không chỉ đặc trưng cho bệnh hen mà còn là biểu hiện gặp ở nhiều bệnh lý khác. Vì vậy, trẻ bị khò khè nghi ngờ bị hen nên thực hiện nghiệm pháp giãn phế quản (phun khí dung salbutamol liều lượng 2,5mg/lần, phun 2 - 3 lần liên tiếp cách nhau 20 phút). Nếu trẻ không đáp ứng hoặc đáp ứng kém sau 1 giờ thì cần xem xét với các chẩn đoán phân biệt như:Viêm mũi xoang: Có biểu hiện tiếng thở khác thường xuất phát từ mũi họng, khi khám mũi họng thấy xuất tiết ở mũi sau, kèm theo mùi hôi, khám phổi thấy hoàn toàn bình thường;Viêm tiểu phế quản: Gặp ở trẻ dưới 24 tháng tuổi, bị khò khè lần đầu, có triệu chứng nhiễm virus đường hô hấp trên và đáp ứng kém với thuốc giãn phế quản;Dị vật đường thở: Là tình trạng xảy ra đột ngột, trẻ có biểu hiện khó thở, thở rít, ho, tiền sử có hội chứng xâm nhập, khi chụp X-quang phổi thấy có hình ảnh ứ khí khu trú 1 bên phổi, khi soi phế quản phát hiện dị vật;Chèn ép phế quản do u trung thất, nang phế quản, hạch to: Trẻ có biểu hiện khò khè, ho, khó thở kéo dài, không đáp ứng với thuốc giãn phế quản. Chẩn đoán xác định tình trạng này dựa vào chụp X-quang phổi thẳng nghiêng, khi chụp CT scan ngực sẽ thấy có hình ảnh khối u chèn ép đường thở;Thâm nhiễm phổi tăng bạch cầu ái toan: Có triệu chứng lâm sàng giống hen nhưng nguyên nhân là do ký sinh trùng, giun đũa, thuốc hoặc dị nguyên khác. Tình trạng này tiến triển tốt và có thể tự khỏi;Các dị tật về giải phẫu (vòng mạch hoặc hẹp khí quản bẩm sinh), bất thường chức năng (rối loạn chức năng dây thanh âm, rối loạn vận động khí phế quản): Trẻ có biểu hiện khò khè sớm (trước 6 tháng tuổi). Để chẩn đoán xác định cần kết hợp giữa triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm như nội soi khí phế quản và chụp cắt lớp vi tính;Trào ngược dạ dày thực quản hoặc rò khí thực quản, hội chứng hít tái diễn: Trẻ mắc bệnh có tiền sử nôn trớ hoặc nhiễm trùng hô hấp tái diễn. Chẩn đoán xác định bệnh lý này bằng cách đo pH thực quản, nội soi thực quản và chụp thực quản cản quang;Suy giảm miễn dịch bẩm sinh: Biểu hiện của trẻ là nhiễm trùng đường hô hấp tái nhiễm, không đáp ứng với điều trị bằng thuốc kháng sinh thông thường, tiền sử gia đình có anh, chị, em ruột bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh.     Bệnh hen thường dễ nhầm lẫn với bệnh trào ngược dạ dày thực quản  3. Điều trị hen ở trẻ nhỏ
 3.1 Điều trị cơn hen cấp
 Điều trị tại nhàĐiều trị ban đầu:Xịt 2 nhát salbutamol 200mcg, có thể lặp lại sau mỗi 20 phút nếu cần thiết;Đưa trẻ đi khám tại các cơ sở y tế càng sớm càng tốt;Đưa trẻ đến cơ sở y tế ngay lập tức nếu trẻ có bất kỳ triệu chứng nào gồm:Khó thở nhiều;Triệu chứng không đỡ sau 6 nhát xịt thuốc giãn phế quản trong 2 giờ;Cha mẹ hoặc người chăm sóc trẻ không thể xử trí cơn hen cấp tại nhà.Điều trị tại bệnh việnVới cơn hen nhẹ:Điều trị ngoại trú bằng cách sử dụng khí dung salbutamol 2.5mg/lần hoặc MDI salbutamol với buồng đệm (2 - 4 nhát/lần) mỗi 20 phút, thực hiện 3 lần nếu cần và đánh giá lại sau mỗi lần khí dung;Đánh giá sau 1 giờ điều trị;Trẻ đáp ứng điều trị tốt nếu hết khò khè, không khó thở và SaO2 từ 95% trở lên. Trẻ đáp ứng điều trị không hoàn toàn nếu còn ran rít, còn khó thở và SaO2 đạt 92 - 95%. Trẻ không đáp ứng điều trị nếu còn ran rít, khó thở, rút lõm ngực và SaO2 dưới 92%;Nếu trẻ đáp ứng tốt thì điều trị ngoại trú tiếp tục MDI salbutamol mỗi 3 - 4 giờ trong 24 - 48 giờ và hẹn tái khám. Nếu trẻ đáp ứng không hoàn toàn thì cho trẻ khí dung salbutamol và khí dung Ipratropium 250mcg/lần hoặc cho trẻ Prednisone uống sớm nếu không đáp ứng với 1 lần khí dung salbutamol. Trường hợp trẻ không đáp ứng điều trị thì cho trẻ nhập viện. Điều trị bằng cách khí dung salbutamol và khí dung Ipratropium 3 lần nếu cần. Cho trẻ uống Prednisolon sau 3 lần không giảm thì xử trí như cơn hen nặng;     Cho trẻ uống Prednisolon sau 3 lần không giảm thì xử trí như cơn hen nặng  Với cơn hen trung bình:Điều trị ngoại trú bằng cách sử dụng khí dung salbutamol 2.5mg/lần hoặc MDI salbutamol với buồng đệm (6 - 8 nhát/lần) mỗi 20 phút, thực hiện 3 lần nếu cần và đánh giá lại sau mỗi lần khí dung;Từ bước “đánh giá sau 1 giờ điều trị” thực hiện tương tự như trường hợp cơn hen nhẹ;Với cơn hen nặng:Cần nhập viện cấp cứu với các biện pháp thở oxy qua mặt nạ, khí dung salbutamol và khí dung Ipratropium mỗi 20 phút - thực hiện 3 lần (đánh giá lại sau mỗi lần phun), sử dụng thêm Hydrocortisone hoặc Methylprednisolon tĩnh mạch;Đánh giá sau 1 giờ điều trị;Nếu trẻ đáp ứng không hoàn toàn thì chuyển hồi sức, khí dung salbutamol mỗi giờ; khí dung Ipratropium mỗi 2 - 4 giờ, có thể sử dụng ICS liều cao, Hydrocortisone hoặc Methylprednisolon tĩnh mạch; truyền tĩnh mạch Magnesium sulfate cho trẻ trên 1 tuổi; truyền tĩnh mạch Aminophylin; truyền tĩnh mạch salbutamol, đặt nội khí quản và thở máy;Nếu trẻ đáp ứng tốt (biểu hiện không khó thở, SaO2 từ 95% trở lên) thì tiếp tục khí dung salbutamol, có thể khí dung Ipratropium mỗi 4 - 6 giờ trong 24 giờ; sử dụng Hydrocortisone tĩnh mạch hoặc hoặc Methylprednisolon tĩnh mạch;Điều trị ngoại trú: MDI salbutamol mỗi 3 - 4 giờ trong 24 - 48 giờ, uống Prednisolon 3 ngày, hẹn tái khám;Với cơn hen nguy kịch:Cần nhập viện cấp cứu với các biện pháp thở oxy qua mặt nạ; sử dụng Adrenalin tiêm dưới da mỗi 20 phút - thực hiện 3 lần; khí dung salbutamol kết hợp Ipratropium mỗi 20 phút - thực hiện 3 lần (đánh giá lại sau mỗi lần khí dung); sử dụng thêm Hydrocortisone hoặc Methylprednisolon tĩnh mạch;Từ bước “đánh giá sau 1 giờ điều trị” thực hiện tương tự như trường hợp cơn hen nặng.Chú ý: Các thuốc sử dụng với liều lượng phù hợp theo đúng phác đồ điều trị.     Khi trẻ xuất hiện những cơ hen nặng cần nhập viện cấp cứu với các biện pháp thở oxy qua mặt nạ  Các thuốc và biện pháp không nên sử dụng trong cơn hen cấp:Kháng sinh: Chỉ được dùng khi có bằng chứng nhiễm khuẩn;Truyền dịch: Chỉ thực hiện khi có dấu hiệu mất nước (khi truyền dịch cần thận trọng, tránh quá tải dịch);Thuốc an thần, thuốc làm lỏng chất tiết, siro ho có chứa dextromethorphan, thuốc gây giảm xuất tiết nhóm kháng histamin, vật lý trị liệu.
 3.2 Điều trị duy trì
 Mục tiêu của việc điều trị hen ở trẻ nhỏ là kiểm soát tốt triệu chứng, duy trì hoạt động bình thường của trẻ, giảm nguy cơ diễn tiến xấu trong tương lai (giảm nguy cơ xuất hiện cơn hen cấp, đảm bảo chức năng hô hấp và quá trình phát triển của phổi), giảm thiểu tác dụng phụ của thuốc.Nhóm đối tượng điều trị duy trìTrẻ có triệu chứng hen, không được kiểm soát, có các đợt khò khè (3 đợt trở lên trong 1 mùa);Trẻ có các đợt khò khè nặng do virus nhưng có tần suất mắc phải thấp (1 - 2 đợt/mùa);Trẻ đang được theo dõi thường xuyên, cần sử dụng SABA (thuốc đồng vận beta 2 tác dụng ngắn) hít thường xuyên (1 - 2 lần/tuần hoặc hơn);Trẻ nhập viện vì cơn hen nặng nguy kịch.Chọn thuốc điều trị duy trìKhò khè gián đoạn khởi phát do virus: Dùng Montelukast (LTRA);Khò khè do nhiều yếu tố khởi phát: Dùng corticosteroid hít (ICS).Điều trị duy trì theo mức độ nặng của henHen gián đoạn: Sử dụng SABA hít khi cần hoặc LTRA (kháng thụ thể leukotrien);Hen dai dẳng nhẹ: Sử dụng ICS liều thấp, có thể dùng LTRA thay thế;Hen dai dẳng trung bình: Sử dụng ICS liều trung bình hoặc ICS liều thấp kết hợp LTRA;Hen dai dẳng nặng: Sử dụng ICS liều cao hoặc ICS liều trung bình kết hợp với LTRA.Trường hợp trẻ dưới 5 tuổi bị hen gián đoạn có thể dùng LTRA trong đợt bắt đầu có triệu chứng nhiễm virus đường hô hấp trên, duy trì 7 - 21 ngày.     Tthuốc được chỉ định điều trị duy trì hen ở trẻ, tuy nhiên cần dựa vào mức độ nặng của hen  Điều trị theo mức độ kiểm soát triệu chứng henLựa chọn thuốc sẽ tùy thuộc mức độ kiểm soát hen. Việc này giúp kiểm soát tốt các triệu chứng, giảm nguy cơ xuất hiện cơn hen cấp và tác dụng phụ của các thuốc về sau. Có 4 bước điều trị với các mức độ kiểm soát triệu chứng hen khác nhau và việc sử dụng thuốc với loại thuốc, liều lượng như thế nào sẽ được bác sĩ quyết định tùy từng trường hợp cụ thể theo đúng phác đồ điều trị.Đánh giá đáp ứng và điều chỉnh kế hoạch điều trị hen ở trẻ nhỏViệc điều trị trước đó có thể mang lại kết quả kiểm soát tốt, kiểm soát một phần hoặc không kiểm soát được triệu chứng bệnh. Tùy từng trường hợp cụ thể, bác sĩ sẽ đánh giá để điều chỉnh kế hoạch điều trị hen phù hợp cho trẻ.Tái khámTái khám cho trẻ trong vòng 1 tuần sau mỗi cơn hen cấp. Tần suất tái khám sẽ phụ thuộc mức độ kiểm soát hen, đáp ứng với điều trị và khả năng tự xử trí của bố mẹ. Thời điểm tái khám thích hợp là sau 1 - 3 tháng bắt đầu điều trị, sau đó là 3 - 6 tháng tái khám 1 lần;Khi tái khám cần đánh giá mức độ kiểm soát hen, các yếu tố nguy cơ, tác dụng phụ của thuốc, tuân thủ việc điều trị, theo dõi chiều cao trẻ ít nhất 1 lần/năm;Với trẻ đo được hô hấp ký hoặc dao động xung ký thì cần đo mỗi 3 tháng/lần để quyết định nâng hoặc giảm bậc điều trị.Ngưng điều trị hen ở trẻ nhỏ dưới 5 tuổi nếu trẻ hết triệu chứng trong 6 - 12 tháng, đang ở bước điều trị thấp nhất và không có các yếu tố nguy cơ. Đặc biệt, không ngưng điều trị vào mùa trẻ hay bị nhiễm khuẩn hô hấp, mùa có nhiều phấn hoa hoặc lúc trẻ đi du lịch. Trường hợp ngưng điều trị duy trì nên tái khám sau 3 - 6 tuần để kiểm tra, nếu xuất hiện triệu chứng thì cần điều trị lại.Để phòng ngừa hen ở trẻ em dưới 5 tuổi, cần chú ý cho trẻ bú sữa mẹ ngay từ khi ra đời, hạn chế sử dụng kháng sinh phổ rộng trong năm đầu đời, tránh tiếp xúc với khói thuốc lá, khói bếp, phấn hoa, bụi nhà, kiểm soát cân nặng khỏe mạnh cho bé, tránh thừa cân, béo phì,...