COVID-19 và bệnh gan mãn không xơ gan

Bài viết bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park Bắt đầu từ tháng 12 năm 2019, hội chứng hô hấp cấp tính nghiêm trọng coronavirus 2 (SARS-CoV-2) đã lan rộng trên toàn thế giới làm nguồn gốc cho một đại dịch. Mặc dù hệ thống hô hấp là bộ máy chính liên quan đến nhiễm trùng, một số cơ quan khác có thể bị tổn thương liên quan đến bệnh coronavirus 2019 (COVID-19).
 Các mô của con người biểu hiện men chuyển 2 (ACE2) đều có thể là mục tiêu gây hại của virus. Trên thực tế, viêm cơ tim, viêm não-màng não, chấn thương thận cấp tính và các biến chứng khác đã được mô tả liên quan đến nhiễm trùng SARS-CoV-2. Gan có vai trò trung tâm trong việc cân bằng nội môi của cơ thể, góp phần giải độc, dị hóa và tổng hợp các yếu tố quan trọng như protein huyết tương. ACE2 được biểu hiện một cách đáng kể chỉ bởi các tế bào cholangiocytes trong gan, tuy nhiên transaminase tăng ở hơn một phần ba số bệnh nhân COVID-19, lúc nhập viện.
 1. Covid-19 và bệnh gan mãn không xơ gan
 Như đã nêu trong đoạn trước, những thay đổi của các xét nghiệm chức năng gan trong quá trình sử dụng COVID-19 có thể là kết quả của các sự kiện nhân quả khác nhau có thể tác động đồng thời. Khi tổn thương xảy ra ở đối tượng có dự trữ chức năng gan bị suy giảm, bệnh cảnh lâm sàng có thể khó phân giải hơn. Đáng quan tâm hơn là nghiên cứu lớn của Hoa Kỳ bao gồm hơn 60 triệu hồ sơ y tế điện tử, cũng chứng minh rằng các đối tượng bị ảnh hưởng bởi các bệnh gan mãn tính (CLD ) tiếp xúc nhiều hơn với việc thu nhận COVID-19. Trong nghiên cứu phương tây này, tỷ lệ lưu hành bệnh gan mãn tính ở bệnh nhân COVID-19 chiếm 5% trường hợp, trong khi dữ liệu từ Trung Quốc cho thấy bệnh gan mãn tính cơ bản từ 2 đến 11% trường hợp.Một số tình trạng có thể xác định bệnh gan mãn tính ở người, bao gồm cả những bệnh có tính chất chuyển hóa, độc hại, virus hoặc tự miễn dịch. Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (hoặc liên quan đến chuyển hóa) (NAFLD), một tình trạng gan từ nhiễm mỡ đơn thuần đến viêm gan nhiễm mỡ không do rượu và liên quan đến hội chứng chuyển hóa, bệnh tiểu đường loại II và béo phì, có tỷ lệ hiện mắc ước tính là 25 % trên toàn thế giới. Vì gánh nặng lớn của nó, vai trò của NAFLD trong việc xác định mức độ tổn thương gan ở bệnh nhân COVID-19 đã gây được nhiều sự quan tâm.     Bệnh nhân gan mãn tính khi tiếp xúc với COVID-19 sẽ gây ảnh hưởng  2. Các nghiên cứu nói gì?
 Tại Trung Quốc, 70 trong số 324 bệnh nhân COVID-19 (21,6%) được chẩn đoán nhiễm mỡ gan trong quá trình chẩn đoán bằng chụp cắt lớp vi tính. Mức độ nghiêm trọng của bệnh cảnh lâm sàng của COVID-19 cũng tăng lên ở những người bị NAFLD. Hơn nữa, trong một nghiên cứu hồi cứu trên 76 bệnh nhân COVID-19, sự hiện diện của NAFLD có liên quan đến sự tiến triển của suy phổi, với tỷ lệ chênh lệch là 6,4. Trong một nghiên cứu khác, NAFLD một lần nữa có liên quan đến việc tăng gấp bốn lần nguy cơ mắc đợt cấp COVID-19 nghiêm trọng. Bức tranh liên kết NAFLD với một kết quả nghiêm trọng của bệnh nhiễm vi-rút này sau đó đã bị thách thức bởi một nghiên cứu đến từ Qatar. Nghiên cứu này, bao gồm 320 bệnh nhân NAFLD, cho thấy rằng tình trạng chuyển hóa này chỉ liên quan đến kết quả xấu hơn (tăng thời gian nằm ICU và yêu cầu thở máy) khi phân tích đơn biến được sử dụng. Mặt khác, yếu tố dự báo chính cho tỷ lệ tử vong hoặc kết quả xấu nhất khi phân tích đa biến lần lượt là tuổi> 50 và bệnh tiểu đường. Trên cơ sở các nghiên cứu trên, rõ ràng tại sao mối liên hệ có thể có giữa NAFLD và mức độ nghiêm trọng của COVID-19 vẫn còn gây tranh cãi. Sự không đồng nhất giữa các nghiên cứu, liên quan đến việc thu nhận và phân loại bệnh nhân hồi cứu, không góp phần tạo nên một bức tranh rõ ràng. Một phân tích sâu hơn có thể làm sáng tỏ vấn đề này, liên kết mức độ xơ hóa gan ở NAFLD, chứ không phải NAFLD, với kết quả COVID-19 tồi tệ hơn. Theo quan điểm này, có vẻ như mức độ tổn thương gan có thể có vai trò liên quan hơn so với sự rối loạn chuyển hóa được quan sát thấy ở những bệnh nhân này.
 3. Rối loạn lạm dụng rượu thường làm tăng nguy cơ diễn biến nặng khi nhiễm SARS-CoV-2 ở bệnh nhân có bệnh gan do rượu
 Bệnh gan do rượu (ALD) là một nguyên nhân quan trọng gây ra tỷ lệ mắc và tử vong do gan trên toàn thế giới. Mặc dù thực tế là dữ liệu lâm sàng không có sẵn trên bệnh nhân COVID-19 ALD, vẫn tồn tại mối lo ngại về sự gia tăng tình trạng yếu ớt của những đối tượng này trong đại dịch. Mặt khác, căng thẳng tâm lý và xa cách xã hội dường như đã làm tăng mức tiêu thụ đồ uống có cồn của cá nhân nói chung.Rối loạn lạm dụng rượu thường tạo điều kiện cho một số bệnh đi kèm như nhiễm virus, tiểu đường hoặc suy thận, tất cả các yếu tố có thể góp phần làm tăng nguy cơ diễn biến nặng khi nhiễm SARS-CoV-2. Hơn nữa, tăng tiêu thụ đồ uống có cồn được coi là một yếu tố nguy cơ phát triển nhiễm trùng đường hô hấp có thể phức tạp khi khởi phát ARDS, một trong những đặc điểm chính của COVID-19 nặng. Ngoài ra, trong giai đoạn phục hồi sau COVID-19, lạm dụng rượu trước đó được coi là một yếu tố dễ dẫn đến sự phát triển của xơ phổi. Tuy nhiên, hiện tại vẫn chưa có các chỉ định dựa trên bằng chứng trong việc quản lý bệnh nhân nhiễm ALD COVID-19 và cần có các nghiên cứu sâu hơn để nâng cao hiểu biết của chúng ta về vấn đề này. Hiện tại, ý kiến ​​chuyên gia đề nghị, nói chung, nên tránh sử dụng steroid trong viêm gan do rượu trong khi các bệnh nhiễm trùng không kiểm soát đồng thời đang diễn ra, vì tác dụng làm giảm khả năng phòng vệ miễn dịch của bệnh nhân. Mặt khác, trong thực hành lâm sàng, việc sử dụng các loại thuốc này có thể có lợi trong điều trị COVID-19 bất chấp ALD, thách thức niềm tin trước SARS-CoV-2 của chúng ta.     Khi đang trong giai đoạn phục hồi sau COVID-19 nếu lạm dụng rượu sẽ dẫn đến sự phát triển của xơ phổi  4. Thách thức liên quan đến việc quản lý bệnh nhân viêm gan tự miễn bằng liệu pháp ức chế miễn dịch
 Một thách thức quan trọng khác liên quan đến việc quản lý bệnh nhân viêm gan tự miễn bằng liệu pháp ức chế miễn dịch. Việc thiếu dữ liệu từ các bằng chứng khoa học đã khuyến khích một cách tiếp cận theo kinh nghiệm dựa trên việc giảm liều của liệu pháp điều hòa miễn dịch để ngăn chặn những tác động có hại nhất của COVID-19. Tuy nhiên, dữ liệu sơ bộ từ thành phố Bergamo, ở Ý, không ủng hộ quan điểm này vì không thấy có nguy cơ gia tăng ở những bệnh nhân bị ức chế miễn dịch trong đợt dịch SARS-CoV-2. Mặt khác, cần phải xem xét rằng có thể tái phát viêm gan tự miễn, sau khi điều trị ức chế miễn dịch giảm dần, có thể sẽ cần đến corticosteroid liều cao, làm tăng đáng kể nguy cơ biến chứng nhiễm trùng ở những bệnh nhân này. Do đó, các hướng dẫn hiện hành không khuyến cáo giảm liệu pháp điều hòa miễn dịch trong trường hợp không nhiễm SARS-CoV-2; trong trường hợp nhiễm trùng quá mức, có thể điều chỉnh liều để tăng số lượng bạch cầu.
 5. Covid-19 và bệnh gan mãn tính khác
 Rất ít dữ liệu có sẵn về các dạng bệnh gan mãn tính khác. Liên quan đến HBV, trong một loạt nghiên cứu của Trung Quốc với 105 bệnh nhân dương tính với kháng nguyên bề mặt viêm gan B nhập viện vì COVID-19 (1,9% bị xơ gan, 12,4% khi điều trị bằng thuốc kháng vi-rút), 14 người bị tổn thương gan đáng kể. Ở những đối tượng này, tổn thương gan có liên quan đến một đợt nhiễm trùng nặng trong gần 80% trường hợp. Vì khả năng ngăn ngừa hoặc làm giảm COVID-19 nên được công nhận với việc sử dụng thuốc kháng vi-rút được sử dụng cho vi-rút viêm gan B (HBV) hoặc vi-rút viêm gan C (HCV), một nghiên cứu ở Tây Ban Nha tập trung vào các đối tượng bị viêm gan vi-rút mãn tính theo phác đồ kháng vi-rút cụ thể của họ, với 1 trong số 341 bệnh nhân HCV và 8 trong số 1764 bệnh nhân HBV phát triển COVID-19. Mặc dù phần lớn trong số họ (gần 80%) phải nhập viện, không có trường hợp nào dẫn đến tử vong ở nhóm này. Cuối cùng, nhấn mạnh rằng việc sử dụng rộng rãi liệu pháp steroid tiêm tĩnh mạch để giảm tình trạng viêm có thể dẫn đến sự tái hoạt động đáng kể của HBV. Kiểm tra định kỳ loại vi rút này sẽ là khôn ngoan ở những bệnh nhân nặng COVID-19 để áp dụng phương pháp điều trị dự phòng kịp thời Hiện tại không có dữ liệu về tác động của COVID-19 ở bệnh nhân bệnh gan mãn tính ứ mật, chẳng hạn như viêm đường mật nguyên phát hoặc viêm đường mật xơ cứng nguyên phát.