Sử dụng thuốc để tối ưu đời sống quả lọc trong điều trị thay thế thận liên tục

Bài viết bởi Tiến sĩ, Bác sĩ Trương Ngọc Hải - Khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park Khi điều trị thay thế thận liên tục (ĐTTTTLT), máu tiếp xúc với hệ thống quả lọc, dây dẫn và catheter. Điều này hoạt hóa tiểu cầu và các hóa chất trung gian gây viêm và tiền đông. Lắng đọng fibrin trên hệ thống lọc máu và máu đông trong quả lọc dẫn đến giảm diện tích lọc máu hiệu quả. Vì vậy, sử dụng kháng đông nhằm ngăn ngừa tình trạng này xảy ra.
 1. Tìm hiểu về kỹ thuật điều trị thay thế thận liên tục
 Điều trị thay thế thận liên tục là một trong các biện pháp điều trị quan trọng ở bệnh nhân hồi sức tích cực (HSTC). ĐTTTTLT được chỉ định trong nhiều bệnh lý khác nhau như tổn thương thận cấp, phù phổi cấp, sốc nhiễm khuẩn, viêm tụy cấp, rối loạn điện giải, toan kiềm v.v...Phương pháp này lọc bỏ liên tục chất hòa tan mà không gây rối loạn huyết động đáng kể. Hiệu quả của ĐTTTTLT thể hiện qua việc đạt được mục tiêu cân bằng dịch, điều chỉnh được tình trạng rối loạn toan kiềm, điện giải và sản phẩm chất thải hòa tan. Tuy vậy, hiệu quả này lại phụ thuộc nhiều vào tính liên tục của điều trị. Nếu ĐTTTTLT bị ngưng lại do đời sống của hệ thống lọc máu bị rút ngắn trước thời hạn, diễn tiến lâm sàng và kết cục của bệnh nhân hồi sức tích cực có thể bị ảnh hưởng bất lợi [37],[49].Ngoài ra, rút ngắn thời gian sử dụng hệ thống lọc máu còn gây ra các hệ quả không mong muốn khác như tăng nguy cơ huyết động không ổn định khi tái kết nối bệnh nhân và máy lọc máu, mất thể tích máu của bệnh nhân, tăng khối lượng công việc của nhân viên y tế cũng như tăng chi phí điều trị [2].     Điều trị thay thế thận liên tục được chỉ định với người bệnh tổn thương thận cấp  2. Sử dụng thuốc để tối ưu đời sống quả lọc trong điều trị thay thế thận liên tục
 Khi điều trị thay thế thận liên tục, máu tiếp xúc với hệ thống quả lọc, dây dẫn và catheter. Điều này hoạt hóa tiểu cầu và các hóa chất trung gian gây viêm và tiền đông. Lắng đọng fibrin trên hệ thống lọc máu và máu đông trong quả lọc dẫn đến giảm diện tích lọc máu hiệu quả. Vì vậy, sử dụng kháng đông nhằm ngăn ngừa tình trạng này xảy ra. Có nhiều loại kháng đông được sử dụng trong ĐTTTTLT [3].Bảng 1. Kháng đông trong ĐTTTTLT   Thuốc Thuận lợi Bất lợi  Heparin không phân đoạn Sử dụng rộng rãiRẻ tiềnThời gian bán hủy ngắnDễ theo dõi (aPTT hoặc ACT) Nguy cơ chảy máuKhông thể dự đoán được hoạt độngKháng HeparinGiảm tiểu cầu do Heparin  Heparin TLPT thấp Kháng đông đáng tin cậy hơnGiảm nguy cơ giảm tiểu cầu do Heparin Tác dụng tích lũyĐắt tiềnCần theo dõi hoạt tính anti-Xa  Citrate Kháng đông tại chỗNguy cơ chảy máu thấp hơn Toan chuyển hóa và hạ CanxiTăng NatriKiềm chuyển hóa  Lựa chọn khác Argatroban Danaparoid Hirudin tái tổ hợp Ức chế Serin protease (Nafamostat mesilate) [1] An toàn và hiệu quảThiếu kinh nghiệm ở hầu hết các trung tâm    Heparin không phân đoạn là kháng đông thường được sử dụng nhất trong ĐTTTTLT và dễ theo dõi nhờ thời gian bán hủy ngắn và có thuốc đối kháng. Heparin bất hoạt thrombin, yếu tố Xa và yếu tố IXa bởi antithrombin. Mặc dù được sử dụng rộng rãi trong nhiều thập kỷ qua, sử dụng heparin không phân đoạn vẫn còn nhiều hạn chế như kháng heparin do giảm nồng độ antithrombin III, tần suất chảy máu cao và giảm tiểu cầu do Heparin.Heparin TLPT thấp ít gắn với protein hơn, dược động học của thuốc dễ dự đoán hơn và tần suất giảm tiểu cầu do Heparin thấp hơn. Bất lợi của Heparin TLPT thấp là thời gian bán hủy dài hơn Heparin không phân đoạn, đảo ngược tác dụng với protamine kém và chi phí cao [3].Kháng đông tại chỗ được sử dụng phổ biến hiện nay là citrate. Theo KDIGO, kháng đông citrate tại chỗ được khuyến cáo sử dụng cho những bệnh nhân không có chống chỉ định với citrate (2B) [6]. Ngược lại, những bệnh nhân có chống chỉ định với citrate được khuyến cáo sử dụng Heparin không phân đoạn hoặc Heparin TLPT thấp thay vì sử dụng các loại kháng đông khác (2C) [6]. Citrate được truyền liên tục ở đường rút máu ra và gắn với Canxi tự do trong hệ thống màng lọc, ức chế dòng thác đông máu. Một phần của phức hợp Canxi-Citrate được lọc bởi màng lọc, một phần chuyển hóa bởi gan. Tốc độ truyền citrate được điều chỉnh để giữ ACT > 160 giây. Nồng độ Canxi ion hóa được theo dõi đồng thời được truyền liên tục hoặc ngắt quãng khi cần. Citrate được chuyển hóa thành bicarbonate tại gan. Vì vậy có thể gây kiềm chuyển hóa khi dùng kháng đông citrate [3].Tóm lại, khi lựa chọn thuốc chống đông, thầy thuốc cần lưu ý:Nắm được chống chỉ định, tác dụng phụ;Cân nhắc lợi ích-nguy cơ;Không vì cứu màng lọc mà ảnh hưởng đến bệnh nhân;Nắm được phác đồ, thực hiện đúng các bước, theo dõi xét nghiệm, điều chỉnh liều kịp thời;Luôn theo dõi diễn biến bệnh, khi xuất hiện các RLĐM, nếu rơi vào nhóm nguy cơ cao thì dừng thuốc chống đông.