Đột quỵ ở người trẻ: Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ - P1

Bài viết được viết bởi Bác sĩ Vũ Duy Dũng - Khoa Nội tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City. Tỷ lệ mới mắc đột quỵ ở người trẻ tăng lên tới 40% trong các thập kỷ vừa qua. Trái với đột quỵ ở người già, đột quỵ ở tuổi trẻ có nhiều nguyên nhân và yếu tố nguy cơ khác nhau, thường hiếm gặp, bao gồm sử dụng chất cấm, có thai, lóc tách động mạch và lỗ bầu dục (PFO)...Phần 2: Các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
 1. Các yếu tố nguy cơ mạch máu
 Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được, còn được gọi là truyền thống, gặp ở người trẻ với một tỷ lệ lưu hành tăng lên của tăng huyết áp (4 – 11%), tăng cholesterol máu (12 – 21%), đái tháo đường (4 – 7%), hút thuốc lá (5 – 16%), và béo phì (4 – 9%) qua các thập kỷ vừa qua. Các nguy cơ dựa trên cộng đồng góp phần gây đột quỵ là hút thuốc lá, tỷ số vòng eo/vòng mông, sử dụng rượu, và các yếu tố tâm thần xã hội thì tăng nhẹ ở người trẻ đột quỵ so với người già. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu, các nguy cơ dựa trên cộng đồng góp phần gây đột quỵ của phần lớn các yếu tố nguy cơ truyền thống (tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh mạch vành, hút thuốc lá, sử dụng nhiều rượu, ít hoạt động thể chất và BMI cao) tăng lên theo tuổi.Một số yếu tố nguy cơ truyền thống (tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc lá, và sử dụng rượu) thì cao hơn ở nam giới trẻ so với nữ giới trẻ và, những cái khác (ít hoạt động thể chất và BMI cao) thì lại cao hơn ở nữ giới trẻ. Những yếu tố nguy cơ truyền thống này kết hợp lại là nguyên nhân dẫn đến gần 80% tất cả các trường hợp đột quỵ thiếu máu não cục bộ ở người trẻ. Béo phì đang trở thành một trong những vấn đề sức khỏe toàn cầu lớn nhất và BMI đang tăng lên ở trẻ em và thanh thiếu niên, đẩy họ vào nguy cơ mắc các biến chứng tim mạch, bao gồm cả đột quỵ ở tuổi trẻ. Những xu hướng báo động này đặt ra yêu cầu phải dự phòng nguyên phát tốt hơn, bao gồm điều chỉnh lối sống như: Chế độ ăn tốt cho sức khỏe, bỏ hút thuốc lá, tăng hoạt động thể chất, và xác định và điều trị tốt hơn các yếu tố nguy cơ.>>> Đột quỵ ở người trẻ: Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ - P2     Các yếu tố nguy cơ mạch mạch là nguyên nhân dẫn tới gần 80% trường hợp đột quỵ thiếu máu não cục bộ ở người trẻ  2. Migraine
 Vai trò của migraine trong đột quỵ vẫn còn tranh cãi. Một phân tích gộp đã cho thấy nguy cơ tăng lên của đột quỵ thiếu máu não cục bộ ở những bệnh nhân migraine có aura. Thêm vào đó, một nghiên cứu cộng đồng ở Đan Mạch với hơn 51.000 bệnh nhân migraine báo cáo rằng migraine, bất luận có aura hay không đều dẫn đến tăng nguy cơ đột quỵ thiếu máu não cục bộ. Tuy nhiên, một nghiên cứu ghép cặp trong cộng đồng ở Thụy Điển gồm 8635 bệnh nhân migraine thì thấy không tăng nguy cơ có ý nghĩa thống kê đối với migraine, và tăng nhẹ nguy cơ với migraine có aura (hazard ratio [HR] điều chỉnh theo giới là 1,27 [95% CI 1,00 – 1,62]), biến mất sau khi điều chỉnh cho những yếu tố nhiễu.Những kết quả mâu thuẫn này, một phần do sự không đồng nhất thống kê lớn trong phân tích gộp, có thể phụ thuộc vào sự khác nhau trong việc xác định migraine (phỏng vấn cấu trúc trong nghiên cứu ở Thụy Điển và tổng hợp biểu đồ hồi cứu trong nghiên cứu ở Đan Mạch). Các nghiên cứu trong tương lai là cần thiết để làm rõ xem migraine có phải là một yếu tố nguy cơ của đột quỵ hay không.
 3. Ung thư
 Ung thư ngày càng được nhận định là một yếu tố nguy cơ của đột quỵ ở người trẻ. Nghiên cứu lớn: Người sống sót với Ung thư ở Người trẻ và Thiếu niên, là một nghiên cứu thuần tập gồm 178.962 bệnh nhân tuổi từ 15 – 39, qua đó cho thấy tỷ lệ cao hơn 50% bị đột quỵ thiếu máu não cục bộ sau khi mắc ung thư. Kết quả này được giải thích là vì hiệu ứng độc của hóa trị và xạ trị. Các khuyến cáo dự phòng đột quỵ sau ung thư hoặc tư vấn cho bệnh nhân như thế nào hiện vẫn chưa có.Vì tỷ lệ lớn đột quỵ mà không có một nguyên nhân rõ ràng ở người trẻ, bệnh nền ung thư (thường là tiềm ẩn) như là một nguy cơ của đột quỵ đã được nghiên cứu. Trong 1002 người trẻ đột quỵ ở Phần Lan, 77 (8%) được tìm thấy có một tổn thương ung thư, trong đó 39 (4%) đã được chẩn đoán ung thư trước đột quỵ; còn 38 khác (4%), thời gian trung bình từ khi đột quỵ đến khi phát hiện ung thư sau đột quỵ là 6,7 (2,7 – 10,9) năm. Một số cơ chế sinh lý bệnh để giải thích cho mối liên quan giữa ung thư và đột quỵ đã được đề xuất, bao gồm tình trạng tăng đông, tác động trực tiếp của khối u (ví dụ: ép vào mạch máu hoặc thuyên tắc mạch do tổ chức u), viêm nội tâm mạc suy kiệt, hay xơ vữa mạch tiến triển nhanh. Không có thông tin nào về sàng lọc chuẩn cho ung thư tiềm ẩn ở tuổi trẻ được đưa ra trong các hướng dẫn đột quỵ hiện nay. Thực hiện sàng lọc ung thư tiềm ẩn cần được nghiên cứu thêm, với chi phí hiệu quả là một mục tiêu quan trọng.Tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec hiện có gói khám sàng lọc bệnh ung thư nhằm phát hiện các loại bệnh ung thư giai đoạn sớm hoặc những mầm bệnh ung thư khi mới chớm hình thành giúp xét nghiệm gen, chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm các chất chỉ thị sinh học phát hiện khối u sớm.Chỉ một lần xét nghiệm gen có thể đánh giá về nguy cơ mắc của 16 loại ung thư phổ biến ở cả nam và nữ (Ung thư phổi, ung thư đại trực tràng, ung thư vú, ung thư cổ tử cung, ung thư dạ dày, ung thư tiền liệt tuyến,....)Phát hiện sớm các dấu hiệu manh nha của ung thư thông qua chẩn đoán hình ảnh, nội soi và siêu âm.Thao tác khám đơn giản, cẩn thận và chính xác.Đội ngũ chuyên gia được đào tạo bài bản nghề, đặc biệt là về ung thư, đủ khả năng làm chủ các ca khám chữa ung thư.Với trang bị cơ sở vật chất, thiết bị y tế tiên tiến và hiện đại và đội ngũ bác sĩ có chuyên môn sâu và kinh nghiệm dày dặn. Tại Vinmec, quá trình thăm khám trở nên nhanh chóng với kết quả chính xác, tiết kiệm chi phí và thời gian cho người bệnh.     Ung thư ngày càng được nhận định là một yếu tố nguy cơ của đột quỵ ở người trẻ  4. Sử dụng chất cấm và chất tiêu khiển
 Sử dụng chất cấm và chất tiêu khiển đã tăng nhanh chóng trong thập kỷ vừa qua. Ước tính 5% tất cả người 15 – 64 tuổi sử dụng các chất tiêu khiển ít nhất một lần/năm. Bằng chứng gợi ý rằng các thuốc trước đây được cho rằng vô hại về nguy cơ bệnh tim mạch như: Cần sa, thuốc phiện, các chất được bào chế như chất làm ngây ngất và lysergic acid diethylamide hiện nay thường gặp hơn liên quan đến đột quỵ, mặc dù với một tỷ lệ mới mắc thấp hơn cocaine. Các cơ chế sinh lý bệnh có thể phụ thuộc vào bản thân tác dụng của thuốc và cách sử dụng thuốc – ví dụ: thuyên tắc mạch hoặc viêm nội tâm mạc do tiêm tĩnh mạch. Việc hít các chất cấm dẫn đến tỷ lệ tương đối cao hơn của đột quỵ thiếu máu não cục bộ so với các đường dùng khác của chất.Các nguyên nhân của đột quỵ một phần do sử dụng cocaine và amphetamine bao gồm co thắt mạch não, loạn nhịp tim, bệnh cơ tim, xơ vữa mạch tiến triển nhanh, và viêm mạch máu. Các nghiên cứu khác chỉ ra tác dụng độc trực tiếp trên mạch máu não. Khai thác tiền sử đầy đủ và xét nghiệm nước tiểu, nước bọt và máu có thể phát hiện được việc sử dụng chất cấm.
 5. Có thai và thời kỳ ở cữ
 Có thai và thời kỳ ở cữ, đặc biệt từ ba tháng cuối đến 6 tuần sau sinh là khoảng thời gian dễ dẫn đến nguy cơ tăng lên của đột quỵ thiếu máu não cục bộ; mặc dù nguy cơ tuyệt đối của đột quỵ liên quan đến có thai là thấp và khác nhau giữa các nơi trên thế giới, với một tỷ lệ mới mắc 12,2 trên 100.000 phụ nữ có thai (95% CI 6,7 – 22,2). Các nguyên nhân của đột quỵ đặc thù cho có thai bao gồm bệnh cơ tim chu sản, bệnh mạch máu não sau sinh (một phần của nhóm hội chứng có thắt mạch não có thể đảo ngược [RCVS]), thuyên tắc mạch do dịch ối, hoặc tăng huyết áp thai kỳ (ví dụ: sản giật). Tuy nhiên, thông thường, nguyên nhân đột quỵ vẫn không chắc chắn và có thể liên quan đến tình trạng tăng đông sinh lý trong ba tháng cuối thai kỳ.Tiếp cận chẩn đoán ở phụ nữ có thai khác với phụ nữ không có thai, do nhu cầu phải cân bằng một cách thận trọng giữa các nguy cơ và lợi ích đối với phụ nữ có thai và những đứa con chưa sinh ra của họ. MRI là lựa chọn được tối ưu về chẩn đoán hình ảnh, với các chuỗi xung TOF không tiêm thuốc để nhìn được các động mạch. Nếu không có MRI hoặc chống chỉ định, chụp CT liều chiếu xạ thấp là một lựa chọn thay thế hợp lý.Tiêu huyết khối đường tĩnh mạch có thể được cân nhắc ở phụ nữ có thai bị đột quỵ thiếu máu não cục bộ mức độ vừa đến nặng, và lấy huyết khối cơ học đơn thuần có thể được bảo đảm ở những bệnh nhân tắc mạch lớn. Aspirin thay vì clopidogrel, có thể được chỉ định trong thời kỳ có thai và cho con bú để dự phòng thứ phát. Kháng vitamin K qua được nhau thai và có thể gây quái thai, và dữ liệu về hiệu quả của các thuốc chống đông trực tiếp (ví dụ: dabigatran, rivaroxaban, và apixaban) còn khan hiếm. Nếu thuốc chống đông đường uống là cần thiết, heparin trọng lượng phân tử thấp được ưa chuộng hơn heparin không phân đoạn và là an toàn, vì chúng không qua được nhau thai.Một lỗ hổng kiến thức quan trọng về quản lý lâm sàng phụ nữ muốn có thai, hoặc đang mang thai với một tiền sử đột quỵ trước đó mới được nghiên cứu, với số lượng chỉ vài trăm phụ nữ có thai sau đột quỵ. Dựa trên những nghiên cứu này, hiểu biết lâm sàng hiện nay là việc mang thai không phải chống chỉ định ở phụ nữ trẻ có tiền sử đột quỵ.Xem xét cẩn thận các yếu tố góp phần gây đột quỵ (ví dụ: các rối loạn đông máu như hội chứng kháng phospholipid hoặc một PFO có thể trở thành có triệu chứng vì nguy cơ cao của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trong thời kỳ có thai), phụ nữ với tiền sử đột quỵ trước đó cần được tư vấn đa chuyên khoa. Số lượng cao hơn các biến chứng liên quan đến có thai ở phụ nữ trẻ sau đột quỵ so với dân số chung (35,2% so với 13,5% sảy thai, 6,2% so với 0,9% thai chết lưu, 9,0% so với 0,5% hội chứng HELLP, và 9,0% so với 1,4% đẻ non) gợi ý rằng đột quỵ và các biến chứng thai nghén có cùng một số cơ chế. Một nghiên cứu khác khẳng định rằng nguy cơ cao hơn (không có ý nghĩa) bị các biến chứng liên quan thai nghén ở phụ nữ đột quỵ thiếu máu não cục bộ so với những người mẹ không bị đột quỵ. Nhiều nghiên cứu hơn, với những cỡ mẫu lớn hơn là cần thiết để cải thiện quản lý và giảm các biến chứng liên quan thai nghén.     Từ ba tháng cuối đến 6 tuần sau sinh là khoảng thời gian có thể dẫn đến nguy cơ đột quỵ thiếu máu não cục bộ  6. Các yếu tố nguy cơ di truyền
 Các bệnh lý một gen (theo thuyết di truyền của Mendel) là nguyên nhân dẫn tới 7% tất cả các đột quỵ ở người trẻ. Một tỷ lệ lớn các đột quỵ một gen đã biết là thông qua trung gian bệnh lý mạch máu não nhỏ. Một nguyên nhân gen của bệnh lý mạch máu nhỏ cần được nghi ngờ khi các ổ nhồi máu ổ khuyết (tái phát) xảy ra kèm theo có tăng tín hiệu chất trắng vùng giáp ranh, mức độ nặng mà không có bất kỳ yếu tố nguy cơ mạch máu nào. Vì các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng và điện quang thường không đặc hiệu cho bất kỳ một nguyên nhân di truyền đơn lẻ nào, thăm dò một danh mục các nguyên nhân di truyền của bệnh mạch máu nhỏ có thể là cách nhanh nhất để chẩn đoán bệnh mạch máu nhỏ di truyền.Mặc dù hiếm, các rối loạn chuyển hóa nền như bệnh Fabry, có thể cũng liên quan đến đột quỵ ở người trẻ. Ví dụ, nghiên cứu Đột quỵ ở bệnh nhân Fabry trẻ tuổi đã xác định được 27 (< 1%) bệnh nhân có bệnh Fabry trong số 5023 bệnh nhân có bệnh lý mạch máu não. Do đó, xét nghiệm di truyền thường quy tìm bệnh Fabry ở người trẻ đột quỵ hiện chưa cần thiết.Các nghiên cứu giải trình tự thế hệ mới đã gợi ý rằng các đột biến tiềm tàng có hại trong các gen gây đột quỵ có thể gặp nhiều hơn so với nghi ngờ trước đây. Tuy nhiên, sàng lọc có hệ thống những đột biến như vậy hiện chưa cần thiết nếu không có một biểu hiện lâm sàng gợi ý (ví dụ: hội chứng bàn chân bỏng hoặc u mạch sừng hóa).Trong phần lớn ca bệnh, các yếu tố nguy cơ di truyền góp phần vào nguy cơ đột quỵ như một phần của tác động nhiều yếu tố, trong đó các biến thể di truyền chịu trách nhiệm cho sự tăng nhẹ nguy cơ; do vậy, xét nghiệm di truyền thường chưa chứng minh được tính hữu dụng. Ví dụ, một biến thể gen thường gặp trong một intron của gen PHACTR1 có liên quan đến một sự tăng nhẹ nguy cơ lóc tách động mạch vùng cổ và loạn sản xơ cơ trong các nghiên cứu ở mức toàn bộ hệ gen (genome-wide association studies - GWAS) đầu tiên liên quan đến những tình trạng này.Một nghiên cứu GWAS cộng tác quốc tế lớn đã xác định được các biến thể có nguy cơ thường gặp và các gen liên quan đến các nguyên nhân một gen của đột quỵ (ví dụ: COL41A) và cung cấp những hiểu biết quyết định về các con đường sinh học nằm dưới đột quỵ. Chỉ một dấu hiệu ở mức toàn hệ gen đã được xác định, gần HABP2, mã hóa cho một serine protease điều hòa quá trình đông máu, tiêu huyết khối, và các con đường viêm và bộc lộ với nồng độ cao ở người trẻ đột quỵ. Các nghiên cứu với các cỡ mẫu lớn hơn đang được tiến hành để khẳng định và mở rộng kết quả này.
 Bài viết tham khảo nguồn:Ekker MS, Boot EM, Singhal AB, Tan KS, Debette S, Tuladhar AM, de Leeuw FE. Epidemiology, aetiology, and management of ischaemic stroke in young adults. Lancet Neurol 2018; 17: 790-801.