Bệnh lý khoang miệng do trào ngược dạ dày thực quản

Bài viết bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park Bệnh nhân bị sâu răng, loét miệng kéo dài, đi khám nhiều nơi, gặp nhiều bác sĩ tai mũi họng, răng hàm mặt nhưng vẫn không giảm bệnh. Đến lúc gặp bác sĩ tiêu hoá, phát hiện bệnh nhân có viêm thực quản trào ngược, và bác sĩ kết luận tình trạng của bệnh nhân do viêm thực quản trào ngược gây nên. Vậy đặc điểm của bệnh lý này như thế nào? Tại sao viêm thực quản trào ngược lại có thể gây các bệnh lý ở khoang miệng kéo dài? Bài viết này sẽ đề cập đến vấn đề đó.
 1. Tổng quan về viêm thực quản trào ngược ( còn gọi là Trào ngược dạ dày thực quản)
 Trào ngược dạ dày thực quản (GERD ) là một bệnh lý về đường tiêu hóa (GI) phổ biến, có mức độ phổ biến trên toàn thế giới và tỷ lệ lưu hành cao ở các nước phương Tây. Đồng thuận Montreal năm 2006 đã định nghĩa bệnh trào ngược dạ dày thực quản là một tình trạng phát triển khi sự trào ngược của các chất trong dạ dày gây ra các triệu chứng phiền toái và / hoặc biến chứng vào thực quản. Tổn thương mô liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản bao gồm từ viêm thực quản đến Barrett thực quản và ung thư biểu mô tuyến thực quản; các triệu chứng phiền toái do trào ngược có thể là thực quản (ợ chua, nôn trớ) hoặc ngoài thực quản . Bệnh trào ngược dạ dày thực quản có thể được phân loại thêm bởi sự hiện diện của vết ăn mòn khi khám nội soi (Bệnh trào ngược ăn mòn [ERD] và Bệnh trào ngược không ăn mòn [NERD] .     Bệnh viêm thực quản trào ngược.  Các biểu hiện ngoài thực quản liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản là thường xuyên và đại diện cho một thách thức chẩn đoán và điều trị, có thể liên quan đến phổi, đường hô hấp trên và miệng, biểu hiện với bệnh hen suyễn, viêm thanh quản, ho mãn tính, mòn răng và đau ngực không do tim     Các biểu hiện ngoài thực quản của bệnh trào ngược dạ dày thực quản.  2. Bệnh lý khoang miệng do trào ngược dạ dày thực quản
 2.1 Khoang miệng
 Nước bọt là cơ chế bảo vệ chính khỏi sự tiếp xúc với axit có trong khoang miệng: chất lượng và số lượng nước bọt cung cấp sự bảo vệ thông qua việc thanh thải và trung hòa axit. Lượng nước bọt tiết ra thay đổi trong ngày, tùy thuộc vào nhịp sinh học và sự kích thích từ thức ăn: tốc độ dòng nước bọt 0,2 mL / phút (mililit mỗi phút) là giới hạn dưới của lượng nước bọt toàn bộ bình thường không được kích thích, trong khi 0,7 mL / phút là giới hạn dưới của dòng nước bọt được kích thích.Chức năng nước bọt liên quan đến việc loại bỏ vi khuẩn gây bệnh có thể phá hủy các mô và gây sâu răng trong điều kiện vệ sinh răng miệng kém. Sự hiện diện của lysozyme, lactoferrin, ion thiocyanat và kháng thể làm cho nước bọt trở thành một chất kháng khuẩn tuyệt vời, trong khi độ pH trung tính của nó bảo vệ chất vô cơ của răng.Lưu lượng nước bọt và chức năng nuốt giảm đáng kể ở bệnh nhân bệnh trào ngược dạ dày thực quản. Việc giảm lượng nước bọt dẫn đến khô miệng, đôi khi tiến triển thành bệnh khô miệng . Viêm nướu, được định nghĩa là tình trạng viêm mô mềm nha chu, có thể là hậu quả của việc giảm tiết nước bọt. Sự chung sống của bệnh nghiến răng có thể làm trầm trọng thêm bệnh nha chu.     Axit và dịch dạ dày có thể trào ngược lên khoang miệng và gây các bệnh lý ở đây  2.2 Ăn mòn răng
 Ăn mòn răng là tình trạng mất mô cứng răng không thể phục hồi bởi một quá trình hóa học không liên quan đến vi khuẩn và đây là một triệu chứng răng miệng chính được biết đến do trào ngược axit ở bệnh nhân bệnh trào ngược dạ dày thực quản, theo Định nghĩa và Phân loại Montreal. Tỷ lệ phổ biến ăn mòn răng trung bình ở bệnh nhân bệnh trào ngược dạ dày thực quản dao động rộng rãi, từ 5% đến 47,5%, với mức độ nghiêm trọng cao hơn so với đối tượng khỏe mạnh .     Hình ảnh răng bị ăn mòn do bệnh lý trào ngược  Nguyên nhân của bệnh lý ăn mòn răngĂn mòn răng gây ra bởi sự kết hợp của các yếu tố bên ngoài, chẳng hạn như thực phẩm có tính axit khử khoáng, đồ uống có tính axit và thuốc, và các nguyên nhân nội tại gây mòn răng, chẳng hạn như nôn mửa liên tục hoặc trào ngược dịch vị. Các tinh thể hydroxyapatite, thành phần chính của men răng, sẽ bị hư hỏng nếu tiếp xúc với độ pH thấp hơn 5,5.Chất trào ngược dạ dày thường có độ pH thấp hơn 2,0, có khả năng ăn mòn các mô răng, tùy thuộc vào thời gian và số đợt trào ngược và chức năng của các yếu tố bảo vệ như nước bọt. Mặc dù cả ăn mòn răng và sâu răng đều xác định sự mất đi thành phần khoáng chất của răng, nhưng nguyên nhân trước đây xảy ra ở các bề mặt không có mảng bám, trong khi sâu răng phụ thuộc vào việc tiếp xúc với axit yếu từ mảng bám sinh răng . Trong khi ăn mòn răng có thể do trào ngược axit gây ra, sâu răng dường như không liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản.Phân loại bệnh ăn mòn răngĂn mòn răng được phân loại dựa trên số lượng và mức độ nghiêm trọng của xói mòn: cấp 0 (không bị ăn mòn), cấp 1 (mất đi vẻ ngoài giống như màu kem của men), cấp 2 (mất các đặc điểm của bề mặt men: Bề mặt mờ mịn , không tiếp xúc với ngà răng), cấp 3 (liên quan đến men răng và ngà răng), và cấp 4 (liên quan đến cấu trúc nghiêm trọng với sự phá hủy răng).Ăn mòn răng gây ra bởi bệnh trào ngược dạ dày thực quản có thể liên quan đến bất kỳ bề mặt nào của răng, mặc dù nó thường gặp hơn trên bề mặt răng (hàm), khớp cắn và ngôn ngữ: Axit trào ngược tấn công đầu tiên vào bề mặt vòm miệng của răng trên và sau đó, nếu tình trạng này tiếp tục, các răng khác có thể bị ảnh hưởng.Ở trẻ em bị bệnh trào ngược dạ dày thực quản, răng chính bị ảnh hưởng nhiều hơn răng vĩnh viễn, ít khoáng chất hơn và mỏng hơn; do đó, chúng dễ bị axit ăn mòn hơn .Do tỷ lệ nhiễm ăn mòn răng cao ở bệnh nhân bệnh trào ngược dạ dày thực quản , nên thúc đẩy sự hợp tác giữa nha sĩ và bác sĩ tiêu hóa. Những đối tượng có ăn mòn răng không giải thích được nên được chuyển đến khoa tiêu hóa để điều tra sự hiện diện của bệnh trào ngược dạ dày thực quản chưa được chẩn đoán.
 2.3 Rối loạn mô mềm miệng
 Mô mềm miệng cũng có thể bị tổn thương do bệnh trào ngược dạ dày thực quản . Hiệp hội với bệnh trào ngược dạ dày thực quản đã được đề xuất đối với viêm amidan, teo niêm mạc, sung huyết ở vòm miệng mềm và uvula, viêm lưỡi, teo biểu mô, viêm túi lệ, và rối loạn phát triển . Các phàn nàn về khoang miệng thường gặp ở bệnh nhân bệnh trào ngược dạ dày thực quản là khô miệng, có vị chua và chua, hôi miệng, ngứa và rát, khó chịu ở họng .     Bệnh lý khoang miệng do trào ngược dạ dày thực quản  Bệnh trào ngược dạ dày thực quản có thể gây tổn thương niêm mạc miệng, mặc dù những thay đổi niêm mạc không phải là bệnh lý của bệnh trào ngược dạ dày thực quản: Nhiễm nấm Candida ở miệng, hội chứng Sjögren, chứng đái tháo đường liên quan đến thuốc, vệ sinh răng miệng kém, thay đổi chế độ ăn uống và các tổn thương miệng do hút thuốc cũng có những biểu hiện tương tự. Các vùng Palatal thường bị bệnh trào ngược dạ dày thực quản phá hoại .Mặc dù các tổn thương niêm mạc đã được tìm thấy ở những bệnh nhân mắc bệnh trào ngược, nhưng y văn không chứng minh được sự khác biệt giữa bệnh nhân bệnh trào ngược dạ dày thực quản và nhóm chứng khỏe mạnh về tổn thương nha chu. Do tính không đặc hiệu của chúng, các rối loạn mô mềm miệng không được coi là một biểu hiện ngoài thực quản liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản theo đồng thuận Montreal năm 2006 .
 3. Chẩn đoán bệnh lý khoang miệng do trào ngược dạ dày thực quản
 Việc chẩn đoán sớm và ngăn chặn trào ngược axit thông qua thay đổi lối sống và dùng thuốc đã được báo cáo để ngăn ngừa tổn thương các mô mềm và cứng của khoang miệng .Chẩn đoán này thường được thực hiện bằng cách kiểm tra khoang miệng bởi nha sĩ hoặc nhân viên vệ sinh răng miệng. Đánh giá vùng hầu họng và thanh quản để tìm các dấu hiệu của bệnh trào ngược dạ dày thực quản có thể giúp bác sĩ lâm sàng chẩn đoán và điều trị tiếp theo cho bệnh nhân. Vì ăn mòn răng là biểu hiện chủ yếu ở miệng của bệnh trào ngược dạ dày thực quản, khám răng đóng một vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán sớm bệnh trào ngược dạ dày thực quản ở những bệnh nhân không có triệu chứng. Sự liên kết với các triệu chứng trào ngược điển hình hoặc không điển hình sẽ hỗ trợ nghi ngờ về bệnh trào ngược dạ dày thực quản tiềm ẩn.Do độ nhạy thấp của các xét nghiệm chẩn đoán như nội soi và theo dõi độ pH, và độ đặc hiệu thấp của nội soi thanh quản, đáp ứng với liệu pháp ức chế axit hiện được coi là bước chẩn đoán đầu tiên ở những bệnh nhân nghi ngờ có các triệu chứng miệng liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản.
 4. Điều trị bệnh lý khoang miệng do trào ngược dạ dày thực quản
 Ở bệnh nhân ăn mòn răng, các chiến lược phòng ngừa và điều trị là quan trọng. Các chiến lược được khuyến nghị để ngăn chặn sự tiến triển của tình trạng này bao gồm uống thuốc kháng axit ngay sau khi bị ợ chua hoặc sau khi cảm thấy axit trào ngược ở hầu họng, súc miệng bằng nước súc miệng có độ pH trung tính hoặc natri florua trung tính, tránh đánh răng ngay sau các đợt trào ngược, bôi gel florua ngay lập tức sau khi bị trào ngược, tránh dùng thuốc điều hòa, bôi trơn khoang miệng bằng chất thay thế nước bọt, hoặc kích thích tiết nước bọt bằng kẹo cao su không đường.Thay đổi chế độ ăn uống cũng được khuyến khích, chẳng hạn như tránh thực phẩm có tính axit chế biến cao, giàu chất béo và đường bổ sung (kẹo chua, đồ ăn nhẹ cay, mặn, đồ uống có ga, nước tăng lực và thể thao), trong khi thực phẩm có tính axit tươi và chế biến tối thiểu (trái cây tươi , cà chua và rau mặn) có thể được bao gồm trong các bữa ăn hỗn hợp. Thay đổi hành vi bao gồm ngừng hút thuốc và vệ sinh răng miệng tốt.
 5. Vai trò của thuốc kháng tiết axit PPI
 Các hướng dẫn hiện tại đề xuất liệu pháp theo kinh nghiệm với PPIs hai lần mỗi ngày ở những bệnh nhân có biểu hiện miệng nghi ngờ liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản . Hiện chưa có nghiên cứu nào về tác dụng của liệu pháp phẫu thuật chống trào ngược trên Ăn mòn răng liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản . Ở những bệnh nhân bị trào ngược thanh quản-hầu họng không đáp ứng với liệu pháp PPI thích hợp, các nghiên cứu cho thấy phẫu thuật điều trị không dẫn đến cải thiện hơn nữa kết quả thanh quản hoặc các triệu chứng ở họng. Do đó, phẫu thuật gây quỹ không được khuyến cáo trong bối cảnh này, trong khi nó có thể được coi là liệu pháp điều trị thứ hai ở những bệnh nhân đáp ứng với PPI nhưng tái phát sau ngưng thuốc.Kết luậnViệc chẩn đoán biểu hiện ngoài thực quản liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản không đơn giản và thường là loại trừ. Nội soi thực quản dạ dày đóng một vai trò phụ, hữu ích hơn nếu có các triệu chứng báo động. Theo dõi pH thực quản trong 24 giờ có liên quan trong quá trình chẩn đoán các biểu hiện ngoài thực quản . Thử nghiệm này cho phép chẩn đoán các hiện tượng trào ngược axit trong thực quản và khi sử dụng theo dõi trở kháng pH, các chất trào ngược của cả vật liệu có tính axit và không axit vào thực quản cũng có thể được xác định. Xét nghiệm PPI thường được sử dụng như bước chẩn đoán đầu tiên. Trong các trường hợp không điển hình, các công cụ chẩn đoán như nội soi thanh quản và nội soi phế quản có thể hữu ích để phát hiện các bất thường liên quan đến tổn thương do trào ngược.Hiện nay, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là địa chỉ uy tín được nhiều bệnh nhân tin cậy trong thực hiện kỹ thuật chẩn đoán các bệnh lý tiêu hóa, bệnh lý gây tiêu chảy mạn tính, bệnh Crohn, niêm mạc dạ dày lạc chỗ ở thực quản...Cùng với đó, tại Bệnh viện Vinmec, sàng lọc ung thư dạ dày, polyp dạ dày được thực hiện thông qua nội soi dạ dày với máy nội soi Olympus CV 190, với chức năng NBI (Narrow Banding Imaging - nội soi với dải tần ánh sáng hẹp) cho kết quả hình ảnh phân tích bệnh lý niêm mạc rõ nét hơn so với nội soi thông thường, phát hiện các tổn thương viêm loét đại tràng, các tổn thương ung thư tiêu hoá giai đoạn sớm...Bệnh viện Vinmec với cơ sở vật chất và trang thiết bị hiện đại cùng đội ngũ chuyên gia giàu kinh nghiệm, luôn tận tâm tận lực trong khám chữa bệnh, khách hàng có thể yên tâm với dịch vụ nội soi dạ dày, thực quản tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec. Tài liệu tham khảo1. Marilena Durazzo,1,2,* Giulia Lupi, Extra-Esophageal Presentation of Gastroesophageal Reflux Disease: 2020 Update, J Clin Med. 2020 Aug; 9(8): 2559.2. Vakil N., Van Zanten S.V., Kahrilas P., Dent J., Jones R., Global Consensus Group The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: A global evidence-based consensus. Am. J. Gastroenterol. 2006;101:1900–1920. doi: 10.1111/j.1572-0241.2006.00630.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]3. Kahrilas P.J., Altman K.W., Chang A.B., Field S.K., Harding S.M., Lane A.P., Lim K., McGarvey L., Smith J., Irwin R.S., và cộng sự Chronic cough due to gastroesophageal reflux in adults: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2016;150:1341–1360. doi: 10.1016/j.chest.2016.08.1458. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]