Các bất thường về sinh hoá và điều trị giãn mạch bạch huyết tiên phát

Bài viết của Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park Giãn mạch bạch huyết tiên phát hay còn gọi là bệnh Waldmann, là một bệnh hiếm gặp có đặc điểm là tăng mất protein qua ruột, lâm sàng biểu hiện phù, tiêu chảy mức độ trung bình, giảm protein huyết, giảm lympho bào trong máu, hấp thu kém vitamin & chất béo và các ống bạch huyết bị giãn một cách bất thường ở ruột non.
 1. Các bất thường về sinh hoá
 Các tác giả đã thực hiện một đánh giá tài liệu và có thể xác định 49 trường hợp từ 46 báo cáo các trường hợp lâm sàng giãn mạch bạch huyết tiên phát ở người lớn, trong đó các triệu chứng khởi phát sau tuổi 18.Trong số các phát hiện xét nghiệm thường xuyên được quan sát trong y văn là thiếu máu ở 16 bệnh nhân (33,3%), giảm bạch cầu lympho ở 30 (62,5%), giảm protein huyết ở 26 (54,2%), và giảm albumin máu và hạ đường huyết / giảm nồng độ IgG huyết thanh ở 35 (72,9%) trong khi không có bệnh nhân nào báo cáo cụ thể về sự vắng mặt của hai phát hiện sau phòng thí nghiệm. Tuy nhiên, những con số này có thể bị đánh giá thấp vì không phải tất cả các trường hợp đều báo cáo về các tính năng này. 12 bệnh nhân (25,0%) báo cáo cụ thể là giảm nồng độ canxi trong huyết thanh và 5 bệnh nhân (10,4%) giảm mức magiê, dẫn đến co giật cơ không thường xuyên ở một số bệnh nhân. Các phát hiện khác bao gồm hạ đường huyết với giảm số lượng IgM, IgA và IgG, và giảm số lượng tế bào CD3 + và CD4 +. Giảm protein huyết sâu, giảm albumin máu, và hạ đường huyết và giảm CD4: Tỷ lệ CD8 cũng có thể được xác nhận ở bệnh nhân. Tuy nhiên, giảm bạch cầu chỉ thoáng qua và số lượng bạch cầu nằm trong giới hạn bình thường cho thấy các thông số này có thể rất không đặc hiệu và bị ảnh hưởng đáng kể bởi các quá trình viêm tạm thời trong cơ thể. Điều này đặc biệt đúng vì có thể có sự gia tăng tính nhạy cảm với các bệnh nhiễm trùng cơ hội do giảm bạch cầu lympho và hạ đường huyết.     Hạ đường huyết là biểu hiện của giãn mạch bạch huyết tiên phát  Nồng độ α1-antitrypsin trong phânĐáng chú ý, nồng độ α1-antitrypsin trong phân hoặc độ thanh thải α1-antitrypsin dường như là một chỉ số tốt cho sự hiện diện của bệnh ruột mất protein / giãn mạch bạch huyết tiên phát ở những bệnh nhân này với kết quả dương tính ở tất cả những bệnh nhân báo cáo về đặc điểm này (10/48, 20,8%). Vì α1-antitrypsin có khả năng chống lại sự phân hủy bởi các enzym tiêu hóa, nên nó chỉ ra sự hiện diện của protein máu trong đường ruột. Do lượng IgG và IgA giảm liên tục, nên chụp CT bụng / vùng chậu đã được thực hiện để loại trừ ung thư hạch hoặc u tuyến ức ở bệnh nhân trong bcaso cáo lâm sàng này. Điều này tình cờ phát hiện được sự dày lên ở hỗng tràng và hồi tràng với các hạch bạch huyết phì đại. Điều thú vị là - khi xem xét tài liệu - 11/27 bệnh nhân (40,7%) được chụp CT báo cáo bất thường ở thành ruột non trong khi 8/27 (29,6%) có kết quả hoàn toàn bình thường. Tuy nhiên, các phương thức hình ảnh khác như chụp xạ hình bằng đèn quang tuyến hoặc albumin huyết thanh người được đánh dấu technetium (99TmTc-HSA) có thể có độ chính xác cao hơn hướng đến chẩn đoán giãn mạch bạch huyết tiên phát, chứng tỏ sự rò rỉ bạch huyết hoặc protein bất thường. Hình ảnh nội soi Khi so sánh kết quả nội soi ở những bệnh nhân này, 21/35 (60,0%) nội soi dạ dày được thực hiện ở bệnh nhân giãn mạch bạch huyết tiên phát có triệu chứng cho thấy hình ảnh nội soi gợi ý giãn mạch bạch huyết tiên phát với “hình dạng bông tuyết” của niêm mạc tá tràng cho thấy sự giãn nở bạch huyết trong khi ở 2 bệnh nhân, chẩn đoán có thể được thực hiện bằng mô học mặc dù bề ngoài vĩ mô bình thường. Ngược lại, nội soi hồi tràng kém hơn với chỉ 5/21 (23,8%) cho thấy các đặc điểm đặc trưng ở đoạn cuối hồi tràng dẫn đến chẩn đoán. Tuy nhiên, cần phải lưu ý rằng nếu xét đến sự cải tiến về công nghệ, tỷ lệ này có thể bị đánh giá thấp do số lượng lớn các nghiên cứu được thực hiện cách đây> 10 năm. Nội soi ruột, được thực hiện ở 14 bệnh nhân bao gồm cả bệnh nhân của tác giả để chẩn đoán, có độ nhạy cao và nên được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán. Nội soi bằng viên nang video có thể được sử dụng để giúp chẩn đoán, có độ nhạy tương tự để phát hiện phù bạch huyết trong ruột non.
 2. Điều trị
 Tuân thủ suốt đời chế độ ăn giàu protein thay thế bằng chất béo trung tính chuỗi trung bình vẫn là nền tảng trong điều trị giãn mạch bạch huyết tiên phát . Vì chất béo trung tính chuỗi trung bình được hấp thụ trực tiếp vào hệ thống tĩnh mạch cửa thông qua hệ thống bạch huyết, chúng có thể được sử dụng để khắc phục tình trạng suy dinh dưỡng mãn tính. Nhu cầu kiểm soát chế độ ăn uống ở mọi người dường như là vĩnh viễn vì các phát hiện lâm sàng và sinh hóa dường như xuất hiện trở lại sau khi ngừng chế độ ăn ít chất béo. 16/26 bệnh nhân (61,5%) dùng chất béo trung tính chuỗi trung bình đơn độc báo cáo cải thiện đáng kể các triệu chứng trong khi 2 bệnh nhân chỉ cải thiện mức độ trung bình.Octreotide có thể được coi là phương pháp điều trị ưu tiên ở những bệnh nhân mà việc thay đổi chế độ ăn uống không đạt được sự cải thiện đáng kểOctreotide là một chất tương tự somatostatin có tác dụng kéo dài giúp ức chế nhu động đường tiêu hóa và tiết hormone trong tuyến yên, tuyến tụy và ruột. Octreotide thường được tiêm với liều 150-200 μg tiêm dưới da hai lần mỗi ngày. Từ tất cả 29 trường hợp báo cáo hiệu quả của liệu pháp, octreotide được thêm vào chất béo trung tính chuỗi trung bình ở 6 bệnh nhân và bắt đầu điều trị ban đầu ở một bệnh nhân, với 2 bệnh nhân không đáp ứng đủ và 2 bệnh nhân báo cáo tái phát các triệu chứng sau khi ngừng octreotide với đáp ứng tốt. Các lựa chọn điều trị y tế khác bao gồm propranolol, được cho là điều chỉnh giảm con đường tín hiệu protein kinase hoạt hóa mitogen của RAF với việc giảm biểu hiện của VEGF và everolimus, là một chất ức chế mTOR. mTOR là một serine / threonine kinase, đại diện cho một loại enzyme quan trọng đối với nhiều quá trình tế bào bao gồm hình thành mạch và tăng trưởng tế bào. Ozeki và cộng sự tìm thấy biểu hiện mTOR đáng kể trong các mô bị ảnh hưởng bởi giãn mạch bạch huyết tiên phát và áp dụng everolimus (1,6 mg / m2 / ngày) như một phương pháp điều trị giãn mạch bạch huyết tiên phát cải thiện tiêu chảy và giảm protein huyết. Tuy nhiên, không có báo cáo trường hợp nào về một bệnh nhân người lớn bị giãn mạch bạch huyết tiên phát sử dụng hai chất này.     Octreotide là phương pháp điều trị ưu tiên cho giãn mạch bạch huyết tiên phát  3. Vai trò của phẫu thuật
 Phẫu thuật cắt bỏ dường như là lựa chọn cuối cùng cho cả chẩn đoán và điều trị giãn mạch bạch huyết tiên phát. Ở 6/49 bệnh nhân, chẩn đoán giãn mạch bạch huyết tiên phát được thiết lập sau khi phẫu thuật cắt bỏ, tuy nhiên trong hầu hết các trường hợp mà không thực hiện nội soi ruột trước đó. Tất cả 7 bệnh nhân báo cáo phẫu thuật cắt bỏ như một hình thức điều trị - đôi khi sau khi điều trị bảo tồn thất bại - đều mô tả sự cải thiện tình trạng lâm sàng sau phẫu thuật. Tuy nhiên, việc theo dõi lâu dài không tồn tại ở những bệnh nhân này.Tuy nhiên, cần theo dõi lâu dài vì ung thư hạch bạch huyết đã được mô tả là biến chứng lâu dài ở bệnh nhân giãn mạch bạch huyết tiên phát . Laharie và cộng sự đã báo cáo về 12 trường hợp ung thư hạch sau giãn mạch bạch huyết tiên phát, được thông qua cho báo cáo trường hợp hiện tại và được hoàn thành bằng tổng quan tài liệu về các trường hợp bổ sung cho đến năm 2020. Cho đến nay, 13 trường hợp đã được công bố mắc bệnh ung thư hạch xảy ra sau trung bình 14 năm (phạm vi: 0-39) sau chẩn đoán giãn mạch bạch huyết tiên phát Kết luậnGiãn mạch bạch huyết tiên phát có thể là một nguyên nhân hiếm gặp của bệnh ruột mất protein ở người lớn. Các triệu chứng không đặc hiệu và một loạt các biểu hiện lâm sàng có thể cản trở đáng kể đến việc xác định chẩn đoán xác định, dẫn đến một “vòng quay chẩn đoán” cho từng bệnh nhân. Mặc dù có các lựa chọn điều trị tốt, nhưng khả năng nhận biết thực thể này thấp dẫn đến tỷ lệ mắc bệnh đáng kể ở những bệnh nhân này. Tài liệu tham khảoHuber R, Semmler G, Mayr A, Offner F, Datz C. Bệnh viêm đường ruột nguyên phát ở bệnh nhân người lớn: Báo cáo trường hợp và tổng quan tài liệu. World J Gastroenterol 2020; 26 (48): 7707-7718 [PMID: 33505146 DOI: 10.3748 / wjg.v26.i48.7707 ]