Giãn mạch bạch huyết tiên phát ở người lớn: trường hợp lâm sàng và tổng quan tài liệu

Bài viết của Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park Bệnh rối loạn bạch huyết đường ruột nguyên phát (giãn mạch bạch huyết tiên phát) được Waldmann và cộng sự mô tả lần đầu tiên vào năm 1961 như một rối loạn hiếm gặp của bệnh viêm đường ruột ở ruột dẫn đến bệnh ruột mất protein (PLE). Giãn mạch bạch huyết tiên phát được gây ra bởi sự giãn nở lan tỏa hoặc cục bộ và / hoặc vỡ các mạch bạch huyết ruột ở niêm mạc, lớp dưới niêm mạc hoặc vùng phụ do áp lực cao trong các mạch bạch huyết.Điều quan trọng là tỷ lệ hiện mắc và căn nguyên vẫn chưa được biết. Tuy nhiên, các mối liên hệ di truyền đã được thảo luận vì chẩn đoán thường được thiết lập từ thời thơ ấu với những trường hợp rất hiếm ở người lớn. Các triệu chứng phần lớn liên quan đến mức độ nghiêm trọng của việc mất bạch huyết và mất liên tục các protein dẫn đến giảm protein huyết, giảm bạch huyết và giảm nồng độ globulin miễn dịch trong huyết thanh. Trong số những người khác, các triệu chứng này bao gồm phù nề ở chi dưới, phù toàn thân, cũng như tràn dịch màng phổi, màng tim, hoặc thường là tràn dịch ổ bụng.
 1. Trường hợp lâm sàng
 Vào tháng 10 năm 2018, một phụ nữ 34 tuổi, tại Áo, có biểu hiện buồn nôn tái phát không phụ thuộc vào lượng thức ăn, cảm giác khó chịu ở bụng, mệt mỏi, thỉnh thoảng bị tiêu chảy cũng như cảm giác tăng nhạy cảm với các bệnh nhiễm trùng cơ hội. Sau khi kết thúc thai kỳ vào đầu năm nay, cô ấy báo cáo về tình trạng phù chân tay thường xuyên hơn. Các bệnh sử khác bao gồm các bệnh đi kèm và lượng thuốc không đáng kể.Điều đáng chú ý là tình trạng phù mặt tạm thời đôi khi được báo cáo trong thời thơ ấu, bắt đầu từ tuổi 12. Sau tuổi dậy thì, tình trạng phù chi dưới rõ rệt, buồn nôn và mệt mỏi tái diễn liên tục được báo cáo, nhưng biến mất khi sử dụng thuốc tránh thai hoặc khi mang thai.Khám lâm sàng khi tiếp xúc ban đầu không phát hiện bất thường. Đặc biệt không thấy phù chi trên hoặc chi dưới và cân nặng ổn định với chỉ số khối cơ thể là 18,3 kg / m2. Xét nghiệm sinh hoá cho thấy chứng đa hồng cầu, giảm albumin máu, hạ đường huyết và giảm bạch cầu thoáng qua, giảm globulin miễn dịch, tỷ lệ tế bào T CD4: CD8 đã giảm, Chất lắng cặn trong nước tiểu không có protein niệu và không có dấu hiệu của bệnh thận, gan, tụy hoặc tim. Phân tích tủy xương không cho thấy ung thư dòng tủy cũng như không bị ung thư hạch xâm nhập và ß2-microglobulin nằm trong giới hạn bình thường loại trừ bệnh lý huyết học. Chụp cắt lớp vi tính bụng chậu cho thấy sự dày lên của thành hồi tràng và hỗng tràng với các hạch bạch huyết mạc treo tràng to lên đến 32 mm khu trú ở bụng dưới. Do đó, nội soi hồi tràng với thăm dò> 8 cm hồi tràng từ van hồi manh tràng được thực hiện cho kết quả bình thường. Sau khi kết quả CT được xác nhận trên hình ảnh cộng hưởng từ, nội soi dạ dày tá tràng đến D2 tá tràng cho thấy các đốm trắng của niêm mạc tá tràng, gợi ý phù bạch huyết. Tuy nhiên, đánh giá mô học không cho thấy bằng chứng về các mạch bạch huyết bị giãn hoặc giãn mạch bạch huyết tiên phát, bệnh giardia, bệnh celiac, bệnh Whipple hoặc bệnh ruột, cũng bị loại trừ bởi mức calprotectin bình thường. Sau nội soi bằng viên nang video cho thấy niêm mạc xuất hiện hình bông tuyết, nội soi ruột bằng bóng đôi khám phá khoảng 70cm tổn thương niêm mạc đã được xác minh của hỗng tràng tương thích với mô bạch huyết     Hình ảnh nội soi của bệnh nhân. A: Hình ảnh nội soi của phần D2 của tá tràng cho thấy các đốm bạch huyết gợi ý cho phù bạch huyết; B: Nội soi viên nang video có hình bông tuyết của hỗng tràng tương thích với các mạch bạch huyết niêm mạc bị giãn; và C: Nội soi ruột hỗng tràng hai bóng với hình ảnh gần giống với nội soi qua ống video.  Cuối cùng, giãn mạch bạch huyết tiên phát đã được xác nhận trên các phân tích mô học và mô miễn dịch từ sinh thiết hỗng tràng     Các phân tích mô học và mô miễn dịch. A: Sinh thiết ở đảo niêm mạc cho thấy lông nhung bị xẹp nhẹ và khu trú, đặc biệt là phía trên các mạch bạch huyết niêm mạc nổi bật (độ phóng đại 4 lần); B: Mạch bạch huyết tĩnh không có thay đổi viêm hoặc bất thường của biểu mô tế bào niêm mạc ruột (độ phóng đại 200 lần).      Các phân tích mô học và mô miễn dịch.Phương pháp nhuộm định kỳ Acid-Schiff không cho thấy bất kỳ bộ sưu tập nào của tế bào mô hoặc thể vùi dương tính với acid-schiff chứng tỏ đường viền của bàn chải niêm mạc ruột hoàn toàn bình thường (độ phóng đại 200 lần); B: Hóa mô miễn dịch cho D2-40, một dấu hiệu của tế bào nội mô bạch huyết, xác nhận nội mô có nguồn gốc bạch huyết và làm nổi bật sự hiện diện của nhiều mạch bạch huyết ngây ngất ở cả niêm mạc và dưới niêm mạc (phóng đại 100 lần).  Điều trị và kết cục ở bệnh nhân nàySau khi đưa bệnh nhân vào chế độ ăn giàu chất béo trung tính chuỗi trung bình (MCT) giàu protein, tình trạng lâm sàng của bệnh nhân được cải thiện đáng kể trong vòng 4 tuần.Cho đến 2 năm sau khi chẩn đoán, tình trạng phù nhẹ chi dưới chỉ được quan sát thấy từ cuối thời kỳ cho con bú đến khi mang thai lần thứ hai, và tình trạng khó chịu ở bụng, mệt mỏi và buồn nôn được cải thiện đáng kể. Sự cải thiện trong phòng thí nghiệm được đặc trưng bởi sự gia tăng tổng lượng protein huyết thanh, albumin và lượng immunoglobulin định lượng.
 2. Tỷ lệ mắc giãn mạch bạch huyết tiên phát
 Do sự hiếm gặp của bệnh này, tỷ lệ mắc giãn mạch bạch huyết tiên phát ở người trên toàn thế giới vẫn chưa được biết rõ. Tuy nhiên, khuynh hướng di truyền đã được thảo luận vì nếu chủ yếu ảnh hưởng đến trẻ em dưới 3 tuổi. Điều này được hỗ trợ bởi các dạng hội chứng gia đình có liên quan đến giãn mạch bạch huyết tiên phát, bao gồm hội chứng móng vàng, bệnh von Recklinghausen, hội chứng Turner, Noonan, Klippel-Trenaunay hoặc Hennekam. Tuy nhiên, các trường hợp ở bệnh nhân người lớn vẫn tồn tại. Các tác giả đã thực hiện một đánh giá tài liệu và có thể xác định 49 trường hợp từ 46 báo cáo các trường hợp lâm sàng giãn mạch bạch huyết tiên phát ở người lớn, trong đó các triệu chứng khởi phát sau tuổi 18. Đáng chú ý, 27/46 (58,7%) đã được công bố từ năm 2010, cho thấy rằng thực thể này ngày càng được công nhận và mức độ phổ biến có thể bị đánh giá thấp.Tuổi trung bình lúc được chẩn đoánTuổi trung bình lúc được chẩn đoán là 43 (khoảng: 20-83) tuổi trong khi thời gian trung bình từ khi bắt đầu có triệu chứng đến khi chẩn đoán cuối cùng là 3 (khoảng: 0-40) năm, làm nổi bật khó khăn trong việc chẩn đoán chính xác đối tượng này. Mặc dù một tổng quan tài liệu về các trường hợp giãn mạch bạch huyết tiên phát đã tồn tại báo cáo tuổi trung bình là 13,3 tuổi khi bắt đầu có triệu chứng và 8,5 tuổi cho đến khi được chẩn đoán, nhưng phải chỉ ra rằng 75% các trường hợp trong tổng quan này bao gồm bệnh nhân khởi phát triệu chứng trước 20 tuổi. Về phân bố giới tính, 22 trường hợp nam (44,9%) và 27 trường hợp nữ (55,1%) đã được báo cáo.Triệu chứng lâm sàng của giãn mạch bạch huyết tiên phátTrường hợp của tác giả mô tả một phụ nữ 34 tuổi được chẩn đoán mắc bệnh giãn mạch bạch huyết tiên phát khoảng 22 năm sau lần đầu tiên bị phù và 22 tuần sau lần tiếp xúc đầu tiên. Cô ấy có biểu hiện buồn nôn, khó chịu ở bụng, tiêu chảy và phù chân tay hai bên. Từ 48 bệnh nhân báo cáo về các triệu chứng trong y văn, 40 bệnh nhân (83,3%) báo cáo sự hiện diện của bất kỳ phù ngoại vi / toàn thân trong khi chỉ có 2 bệnh nhân không có biểu hiện phù và 6 trường hợp báo cáo không báo cáo về triệu chứng này. Đa số ( n= 27, 56,3%) chỉ báo cáo phù hai bên chi dưới. 9/48 bệnh nhân (18,8%) biểu hiện đau bụng, 13 bệnh nhân (27,1%) cổ trướng (chylous), 10 bệnh nhân (20,8%) tràn dịch màng phổi và 4 bệnh nhân (8,3%) tràn dịch màng tim. Tiêu chảy gặp ở 20/48 bệnh nhân (41,7%). Các triệu chứng không đặc hiệu hiếm gặp khác bao gồm thay đổi cân nặng, buồn nôn, suy nhược chung, xanh xao và xuất huyết tiêu hóa. Những phát hiện này phù hợp với tổng quan tài liệu trước đây về 84 trường hợp giãn mạch bạch huyết tiên phát (bao gồm chủ yếu là trẻ em), báo cáo phù chân tay, tiêu chảy, báng bụng và phù bạch huyết lần lượt là 78%, 62%, 41% và 22%. Những triệu chứng này và mức độ khác nhau của chúng phần lớn có thể được giải thích là do hậu quả của bạch huyết / protein và sau đó là mất nước do áp lực mạch máu thấp hơn trong dịch kẽ.Sự liên quan các triệu chứng và các nội tiết tốThực tế là việc mang thai và tránh thai bằng đường uống dẫn đến biến mất phù nề ở bệnh nhân của tác giả thực sự đáng ngạc nhiên vì điều này vẫn chưa được báo cáo. Đáng lưu ý, các triệu chứng hoàn toàn hết khi uống thuốc tránh thai và tái xuất hiện trong những ngày không dùng thuốc giữa chừng. Người ta có thể đưa ra giả thuyết rằng sự khác biệt về estradiol có thể ảnh hưởng đến mức độ nghiêm trọng của phù bạch huyết: Morfoisse và cộng sự, người đã khám phá vai trò của estrogen đối với các tế bào nội mô bạch huyết, nhận thấy rằng estradiol bảo vệ phù bạch huyết và sự tắc nghẽn của thụ thể estrogen có liên quan đến rò rỉ bạch huyết. Tuy nhiên, điều này chỉ được hiển thị trên một mô hình động vật bị phù bạch huyết thứ phát và không có nghiên cứu nào khác cung cấp thêm bằng chứng về cơ chế này. Tài liệu tham khảoHuber R, Semmler G, Mayr A, Offner F, Datz C. Bệnh viêm đường ruột nguyên phát ở bệnh nhân người lớn: Báo cáo trường hợp và tổng quan tài liệu. World J Gastroenterol 2020; 26 (48): 7707-7718 [PMID: 33505146 DOI: 10.3748 / wjg.v26.i48.7707 ]