Bệnh lý thanh quản do trào ngược dạ dày thực quản

Bài viết bởi Bác sĩ Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park. Bệnh nhân bị khàn tiếng kéo dài, đi khám nhiều nơi, gặp nhiều bác sĩ tai mũi họng, nhưng vẫn không giảm bệnh. Đến lúc gặp bác sĩ tiêu hoá, phát hiện bệnh nhân có viêm thực quản trào ngược, và bác sĩ kết luận khàn tiếng của bệnh nhân do viêm thực quản trào ngược gây nên. Vậy đặc điểm của bệnh lý này như thế nào? Tại sao viêm thực quản trào ngược lại có thể gây khàn tiếng kéo dài? Bài viết này sẽ đề cập đến vấn đề đó.
 1. Tổng quan về viêm thực quản trào ngược ( còn gọi là Trào ngược dạ dày thực quản)
 Trào ngược dạ dày thực quản (GERD ) là một bệnh lý về đường tiêu hóa (GI) phổ biến, có mức độ phổ biến trên toàn thế giới và tỷ lệ lưu hành cao ở các nước phương Tây. Đồng thuận Montreal năm 2006 đã định nghĩa bệnh trào ngược dạ dày thực quản là một tình trạng phát triển khi sự trào ngược của các chất trong dạ dày gây ra các triệu chứng phiền toái và / hoặc biến chứng vào thực quản. Tổn thương mô liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản bao gồm từ viêm thực quản đến Barrett thực quản và ung thư biểu mô tuyến thực quản; các triệu chứng phiền toái do trào ngược có thể là thực quản (ợ chua, nôn trớ) hoặc ngoài thực quản. Bệnh trào ngược dạ dày thực quản có thể được phân loại thêm bởi sự hiện diện của vết ăn mòn khi khám nội soi (Bệnh trào ngược ăn mòn [ERD] và Bệnh trào ngược không ăn mòn [NERD]) .     Bệnh viêm thực quản trào ngược.  Các biểu hiện ngoài thực quản liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản là thường xuyên và đại diện cho một thách thức chẩn đoán và điều trị, có thể liên quan đến phổi, đường hô hấp trên và miệng, biểu hiện với bệnh hen suyễn, viêm thanh quản, ho mãn tính, mòn răng và đau ngực không do tim     Các biểu hiện ngoài thực quản của bệnh trào ngược dạ dày thực quản.  2. Viêm thanh quảnTrào ngược thanh quản-hầu họng (LPR) được định nghĩa theo đồng thuận năm 2002 của Học viện Phẫu thuật Tai mũi họng Hoa Kỳ- là một rối loạn dòng chảy ngược của các chất trong dạ dày vào thanh quản và hầu. Đây là một biểu hiện ngoài thực quản phổ biến liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản: có tới 10–15% tất cả các lần đến khám tại các phòng khám tai mũi họng là do biểu hiện của trào ngược thanh quản-hầu họngCác triệu chứng ở thanh quản của bệnh trào ngược dạ dày thực quảnBệnh trào ngược dạ dày thực quản có thể gây ra nhiều triệu chứng ở thanh quản, chẳng hạn như khàn giọng, đau hoặc rát cổ họng, đau khi nuốt, cảm giác có khối u trong cổ họng, ho, hắng giọng lặp đi lặp lại, nhiều đờm, khó nuốt và mệt mỏi giọng nói. Những phàn nàn này không phải là đặc hiệu của bệnh trào ngược dạ dày thực quản và trào ngược thanh quản-hầu họng, và chúng cũng có thể do các chất gây dị ứng, khói và các tác nhân kích thích khác nhau gây ra. Trong một nghiên cứu bệnh chứng lớn, bệnh nhân bị viêm thực quản hoặc hẹp thực quản có tỷ lệ chênh lệch (OR) cao hơn đối với viêm họng (OR: 1,60), chán ăn (OR: 1,81) và viêm thanh quản mãn tính (OR: 2,01) so với nhóm chứng. Nhiều bệnh nhân được chẩn đoán mắc chứng trào ngược thanh quản không bị các triệu chứng cổ điển của bệnh trào ngược dạ dày thực quản: ợ chua không có ở hơn một nửa số bệnh nhân bị trào ngược thanh quản-hầu họng . Trong nghiên cứu PRO bệnh trào ngược dạ dày thực quản, tỷ lệ rối loạn thanh quản là 10,4%, và nó có liên quan đến tuổi già, thời gian bệnh trào ngược dạ dày thực quản dài hơn và béo phì. Điều thú vị là những người hút thuốc ít bị rối loạn thanh quản hơn những người không hút thuốc, nguyên nhân có thể là do niêm mạc thanh quản bị giảm mẫn cảm.     Trào ngược dạ dày thực quản là một trong những nguyên nhân gây khàn tiếng kéo dài  Tại sao bệnh trào ngược thực quản dạ dày lại gây ra vấn đề này ở thanh quảnBiểu hiện thanh quản của bệnh trào ngược dạ dày thực quản có thể được giải thích bằng tổn thương trực tiếp gây ra bởi sự tiếp xúc axit-peptit trong thanh quản thông qua trào ngược thực quản-hầu họng (lý thuyết hít vi mô), hoặc do axit hóa gián tiếp thực quản đoạn xa thông qua phản xạ trung gian (thực quản-phế quản thuyết phản xạ). Cả hai cơ chế đều dẫn đến hắng giọng và ho mãn tính, gây tổn thương niêm mạc và các dấu hiệu và triệu chứng điển hình.Niêm mạc thanh quản dễ bị tổn thương hơn niêm mạc thực quản: axit trào ngược, chứa axit và pepsin, và trào ngược mật gây ra các tổn thương viêm và tiền ung thư thanh quản. Tuy nhiên, việc không có khả năng thanh thải nước bọt dẫn đến tổn thương nghiêm trọng hơn so với thực quản .3. Làm sao để chẩn đoán?Nội soi thanh quản phát hiện bệnh qua trung gian trào ngược là ban đỏ, phù nề, tăng sản bạch huyết ở thành sau thanh quản, loét, hẹp thanh môn dưới hoặc thanh môn sau, polyp dây thanh, u hạt, bạch cầu và ung thư. Mặc dù thường gặp trong viêm thanh quản do trào ngược, nhưng hầu hết chúng đều không đặc hiệu. Phù nề và xung huyết, thường được sử dụng để xác định viêm thanh quản do trào ngược, thiếu tính đặc hiệu và là các thông số phụ thuộc nhiều vào người điều khiển: trên thực tế, các dấu hiệu kích ứng thanh quản có ở hơn 80% đối chứng khỏe mạnh. Dị ứng, hút thuốc và lạm dụng giọng nói là những nguyên nhân phổ biến gây kích ứng thanh quản và gây ra sự thay đổi tương tự của trào ngược thanh quản-hầu họng .Vai trò của theo dõi pH thực quảnViệc sử dụng theo dõi pH thực quản lưu động để chẩn đoán trào ngược thanh quản-hầu họng còn đang tranh cãi. Theo dõi pH thực quản đoạn gần và hầu họng có độ nhạy lần lượt là 40% và 55%. Mặc dù theo dõi pH chỉ phát hiện được trào ngược ở 40% bệnh nhân có các triệu chứng rối loạn chức năng thanh quản, nhưng theo dõi trở kháng có thể phát hiện sự hiện diện của trào ngược axit và kiềm yếu, trào ngược khí hoặc chất lỏng có thể gây rối loạn chức năng thanh quản.Xét nghiệm phát hiện pepsin trong nước bọtMột thử nghiệm không xâm lấn đầy hứa hẹn để chẩn đoán trào ngược, mặc dù vẫn còn gây tranh cãi trong các ứng dụng lâm sàng của nó, là phát hiện pepsin trong nước bọt. Pepsin là một enzym phân giải protein được tiết ra trong lòng dạ dày dưới dạng pepsinogen và được hoạt hóa trong môi trường axit: việc xác định nó ở các vị trí không phải dạ dày có thể phát hiện sự hiện diện của trào ngược đáng kể. Các phương pháp đo nồng độ pepsin vẫn chưa được chuẩn hóa, với độ chính xác không đồng nhất. Sử dụng kỹ thuật Western blot để lấy mẫu pepsin đờm và nước bọt ở bệnh nhân trào ngược ngoài thực quản, Kim và cộng sự báo cáo độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 89% và 68% dựa trên kết quả theo dõi pH. Xét nghiệm kháng thể đơn dòng đã cho thấy giá trị dự đoán dương tính và âm tính gần đây, tiền cứu, mù là 87% và 78%, tương ứng.
 4. Điều trị
 Hanson và cộng sự. đã báo cáo một tỷ lệ đáp ứng cao đối với điều trị trào ngược thanh quản-hầu họng nội khoa và không y tế: một nửa số bệnh nhân đáp ứng với các thay đổi hành vi, trong khi 54% những người không thành công với phương pháp này phản ứng với thuốc chẹn H2. Liệu pháp PPI là phương pháp điều trị tiêu chuẩn ở những bệnh nhân có các triệu chứng mãn tính ở họng nếu nghi ngờ bệnh trào ngược dạ dày thực quản là nguyên nhân cơ bản, mặc dù điều trị PPI một liều chưa chứng minh được tính ưu việt so với giả dược trong điều trị trào ngược thanh quản-hầu họng. Một thử nghiệm thực nghiệm về PPI liều gấp đôi được khuyến cáo là liệu pháp đầu tay ở những bệnh nhân nghi ngờ trào ngược thanh quản-hầu họng để ức chế tích cực trào ngược axit hầu họng. Một phân tích tổng hợp năm 2016 về 13 RCT trên bệnh nhân trào ngược thanh quản-hầu họng cho thấy sự cải thiện các triệu chứng trào ngược (được đo bằng chỉ số triệu chứng trào ngược [RSI]) với điều trị hai lần mỗi ngày trong 3–6 tháng, mặc dù có sự khác biệt về tỷ lệ đáp ứng và tác động lên không quan sát thấy niêm mạc thanh quản giữa PPIs và giả dược. Mặt khác, một phân tích tổng hợp gần đây về các nghiên cứu có đối chứng bao gồm cả bệnh nhân trào ngược thanh quản-hầu họng cho thấy không có lợi ích của liệu pháp PPI. Phát hiện tiêu cực này có thể được giải thích một phần do khó xác định bệnh nhân bị trào ngược thanh quản-hầu họng , do không có công cụ chẩn đoán cụ thể. Việc chẩn đoán viêm thanh quản liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản được cho là khi có các triệu chứng như hắng giọng, ho, nổi hạch và các dấu hiệu như phù nề thanh quản và ban đỏ, mặc dù đây là những triệu chứng không đặc hiệu cho trào ngược. Bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp PPI có thể mắc bệnh liên quan đến không trào ngược hoặc một thành phần chức năng. Sự thiếu tác dụng của PPI trong các thử nghiệm lâm sàng cũng có thể được giải thích là do tỷ lệ đáp ứng với giả dược cao, xấp xỉ 40%.Khuyến cáo tiếp cận điều trị ban đầuLiệu pháp PPI theo kinh nghiệm trong thời gian một hoặc hai tháng là cách tiếp cận ban đầu hợp lý ở những bệnh nhân không có triệu chứng cảnh báo và nghi ngờ cao về bệnh thanh quản liên quan đến trào ngược. Nếu các triệu chứng được cải thiện, liệu pháp có thể kéo dài đến 6 tháng để cho phép chữa lành mô thanh quản, sau đó liều lượng nên được giảm dần đến mức ức chế axit tối thiểu, dẫn đến đáp ứng liên tục. Ở những bệnh nhân không đáp ứng với PPI, theo dõi trở kháng hoặc pH có thể được sử dụng để loại trừ trào ngược là nguyên nhân gây ra khiếu nại về thanh quản.Nên kết hợp giữa PPI và các thuốc thuộc nhóm prokineticsRen và cộng sự đánh giá sự kết hợp giữa PPI và prokinetics có hiệu quả trong việc cải thiện QoL, mặc dù nó không có ảnh hưởng đáng kể đến các triệu chứng hoặc phản ứng nội soi của ngoài thực quản liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản.Vai trò của thay đổi chế độ ăn uốngTrong số các phương pháp điều trị trào ngược thanh quản-hầu họng không dùng thuốc, thay đổi chế độ ăn uống tỏ ra có hiệu quả: bệnh nhân theo chế độ ăn ít chất béo, nhiều protein và kiềm có tỷ lệ giải quyết triệu chứng cao hơn. Tuy nhiên, một tổng quan hệ thống gần đây kết luận rằng không có đủ bằng chứng để khuyến nghị điều chỉnh chế độ ăn uống đối với trào ngược thanh quản-hầu họng.Kết luậnViệc chẩn đoán biểu hiện ngoài thực quản liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản không đơn giản và thường là loại trừ. Nội soi thực quản dạ dày đóng một vai trò phụ, hữu ích hơn nếu có các triệu chứng báo động. Theo dõi pH thực quản trong 24 giờ có liên quan trong quá trình chẩn đoán các biểu hiện ngoài thực quản. Thử nghiệm này cho phép chẩn đoán các hiện tượng trào ngược axit trong thực quản và khi sử dụng theo dõi trở kháng pH, các chất trào ngược của cả vật liệu có tính axit và không axit vào thực quản cũng có thể được xác định. Xét nghiệm PPI thường được sử dụng như bước chẩn đoán đầu tiên. Trong các trường hợp không điển hình, các công cụ chẩn đoán như nội soi thanh quản và nội soi phế quản có thể hữu ích để phát hiện các bất thường liên quan đến tổn thương do trào ngược.
 Hiện nay, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là địa chỉ uy tín được nhiều bệnh nhân tin cậy trong thực hiện kỹ thuật chẩn đoán các bệnh lý tiêu hóa, bệnh lý gây tiêu chảy mạn tính, bệnh Crohn, trào ngược dạ dày thực quản...Cùng với đó, tại Bệnh viện Vinmec, sàng lọc ung thư dạ dày, polyp dạ dày được thực hiện thông qua nội soi dạ dày với máy nội soi Olympus CV 190, với chức năng NBI (Narrow Banding Imaging - nội soi với dải tần ánh sáng hẹp) cho kết quả hình ảnh phân tích bệnh lý niêm mạc rõ nét hơn so với nội soi thông thường, phát hiện các tổn thương viêm loét đại tràng, các tổn thương ung thư tiêu hoá giai đoạn sớm...Bệnh viện Vinmec với cơ sở vật chất và trang thiết bị hiện đại cùng đội ngũ chuyên gia giàu kinh nghiệm, luôn tận tâm tận lực trong khám chữa bệnh, khách hàng có thể yên tâm với dịch vụ nội soi dạ dày, thực quản tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec. Tài liệu tham khảo1. Marilena Durazzo,1,2,* Giulia Lupi, Extra-Esophageal Presentation of Gastroesophageal Reflux Disease: 2020 Update, J Clin Med. 2020 Aug; 9(8): 2559.Vakil N., Van Zanten S.V., Kahrilas P., Dent J., Jones R., Global Consensus Group The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: A global evidence-based consensus. Am. J. Gastroenterol. 2006;101:1900–1920. doi: 10.1111/j.1572-0241.2006.00630.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]Kahrilas P.J., Altman K.W., Chang A.B., Field S.K., Harding S.M., Lane A.P., Lim K., McGarvey L., Smith J., Irwin R.S., và cộng sự Chronic cough due to gastroesophageal reflux in adults: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2016;150:1341–1360. doi: 10.1016/j.chest.2016.08.1458. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]