Nguyên nhân xuất hiện bạch cầu ái toan tại thực quản

Bài viết được viết bởi ThS, BS. Mai Viễn Phương, Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park Khi cơ thể phơi nhiễm với yếu tố dị nguyên sẽ xuất hiện bạch cầu ái toan tại thực quản, ống tiêu hóa, ruột non. Viêm thực quản do bạch cầu ái toan là tình trạng thâm nhiễm bạch cầu ái toan tại thực quản gây ra các triệu chứng lâm sàng. Bệnh lý này đặc trưng với các vòng tròn đồng tâm xuất hiện ở thực quản trên quan sát nội soi, bệnh có thể gây các triệu chứng nuốt khó, nuốt nghẹn và các biến chứng hẹp, thủng thực quản.
 1. Thực quản là gì? Thực quản nằm ở đâu?
 Thực quản là đoạn đầu của ống tiêu hóa dẫn thức ăn từ hầu đến dạ dày, dài khoảng 25cm, tương đối di động, dính với các tạng xung quanh bằng các cấu trúc lỏng lẻo, có hình dẹt vì các thành áp sát vào nhau và có hình ống khi nuốt thức ăn. Phía trên thực quản nối với hầu ngang mức đốt sống cổ 6, phía dưới thông dạ dày ở tâm vị, ngang mức đốt sống ngực 10. Thực quản nằm ở phía sau khí quản, đi xuống vùng trung thất sau, nằm ở phía sau tim và trước động mạch chủ ngực, xuyên qua cơ hoành vào ổ bụng, nối với dạ dày.     Hình 1: Vị trí của thực quản trong lồng ngực      Hình 2: Hình ảnh nội soi của thực quản bình thường  2. Bạch cầu ái toan là gì?
 Eosinophils là một trong những thành phần của bạch cầu được sản sinh từ tủy xương và là một trong những tế bào có vai trò thúc đẩy tiến trình viêm, đặc biệt các phản ứng viêm dị ứng. Do vậy, một số lượng lớn eosin có thể tích tụ trong các mô như là thực quản, dạ dày, ruột non và đôi khi trong máu khi những cá nhân đó phơi nhiễm với yếu tố dị nguyên.Bạch cầu ái toan nói riêng và các loại bạch cầu nói chung đều có những đặc điểm sau:Xuyên mạch: Có khả năng thay đổi hình dạng, xuyên qua vách giữa các tế bào để di chuyển tới những nơi cần bạch cầu.Chuyển động: Có khả năng chuyển động bằng chân giả (giống amip) với tốc độ 40 mm/phút.Có đáp ứng với các kích thích hoá ứng động và nhiệt ứng động: Khi có những chất do mô viêm sản xuất hoặc do vi khuẩn tạo ra hoặc có những chất hoá học đưa từ ngoài vào cơ thể, thu hút bạch cầu ái toan đến, hoặc xua đuổi bạch cầu ra xa hơn.Thực bào: Có khả năng thực bào, ẩm bào. Tuy nhiên khả năng thực bào của bạch cầu ái toan yếu.     Hình 3: Bạch cầu ái toan có vai trò rất quan trọng trong hệ thống miễn dịch  3. Bạch cầu ái toan ở ống tiêu hóa
 Trong điều kiện bình thường, bạch cầu ái toan (BCAT) có thể gặp ở các đoạn khác nhau của đường tiêu hóa, trừ thực quản. Các tế bào này đóng vai trò quan trọng trong cơ chế miễn dịch bẩm sinh với chức năng bảo vệ chống lại các tác nhân tấn công khác nhau. Tình trạng tăng bạch cầu ái toan ở đường tiêu hóa có thể gặp trong nhiều bệnh như nhiễm khuẩn, kí sinh trùng các bệnh lý viêm ruột mạn tính, hội chứng tăng bạch cầu ái toan, các bệnh lý mô liên kết, tăng sinh tủy ác tính, mẫn cảm với các thuốc. Nếu không phải do các nguyên nhân kể trên, cần xem xét đó có phải là viêm đường tiêu hóa do bạch cầu ái toan hay không. Đây là một bệnh chẩn đoán chủ yếu dựa vào mô bệnh học với tình trạng tăng số lượng BCAT ở mảnh sinh thiết niêm mạc đường tiêu hóa và loại trừ các nguyên nhân gây tăng BCAT tại chỗ.
 4. Tăng bạch cầu ái toan ở thực quản có thể gặp trong những bệnh lý nào?
 Bình thường, niêm mạc thực quản có thể có một số tế bào lympho nhưng không có bạch cầu ái toan. Khi có tình trạng viêm do dị ứng, tế bào biểu mô của lớp niêm mạc sẽ tăng sản và bắt đầu xuất hiện bạch cầu ái toan. Tình trạng xuất hiện bạch cầu ái toan ở lớp biểu mô thực quản được gọi là tăng bạch cầu ái toan ở thực quản.Tuy nhiên nếu chỉ dựa vào kết quả mô bệnh học, không thể khẳng định chẩn đoán viêm thực quản do bạch cầu ái toan (VTQDBCAT). Tình trạng này còn có thể gặp trong các bệnh lý khác tại thực quản như trào ngược dạ dày thực quản (GERD), tăng bạch cầu ái toan do đáp ứng với thuốc ức chế bơm proton (proton pump inhibitor responsive esophageal eosinophilia - PPI REE), co thắt tâm vị hoặc một số bệnh lý ngoài thực quản như bệnh Celiac, Crohn, nhiễm trùng, hội chứng tăng bạch cầu ái toan, tăng nhạy cảm với thuốc, viêm mạch, pemphigus, các bệnh lý mô liên kết, thải ghép.... Năm 2007, trong đồng thuận đầu tiên trên thế giới về VTQDBCAT chưa nêu được rõ ràng định nghĩa của bệnh lý này nhưng đến đồng thuận thứ hai ra đời năm 2011, VTQDBCAT được định nghĩa là bệnh lý thực quản mạn tính do cơ chế miễn dịch/kháng nguyên đặc trưng bởi các triệu chứng liên quan đến rối loạn chức năng thực quản và tình trạng viêm với sự xuất hiện chủ yếu của bạch cầu ái toan trên mô bệnh học. Định nghĩa này vẫn được đồng thuận trong các khuyến cáo tiếp theo của Hội Tiêu hóa Mỹ năm 2013 và Hội Tiêu hóa châu Âu năm 2017.Khuyến cáo của Hội Tiêu hóa Mỹ năm 2013 đã nhấn mạnh nếu tăng BCAT tìm thấy ở thực quản cần đặt ra 3 khả năng thường gặp: VTQTCAT, viêm thực quản trào ngược (GERD) và tăng BCAT thực quản đáp ứng với thuốc kháng tiết axít PPI (viết tắt là PPI-REE).
 5. Bệnh lý viêm thực quản bạch cầu ái toan
 Viêm thực quản do bạch cầu ái toan (VTQDBCAT – Eosinophil Esophagitis - EoE) là tình trạng thâm nhiễm bạch cầu ái toan tại thực quản gây ra các triệu chứng lâm sàng. Bệnh lý này đặc trưng với các vòng tròn đồng tâm xuất hiện ở thực quản trên quan sát nội soi, bệnh có thể gây các triệu chứng nuốt khó, nuốt nghẹn và các biến chứng hẹp, thủng thực quản.     Hình 4: Viêm thực quản do bạch cầu ái toan gây ảnh hưởng đến vận động thực quản  6. Bệnh lý viêm thực quản trào ngược
 Viêm thực quản là tình trạng viêm lớp niêm mạc lót bên trong lòng thực quản, đoạn ống tiêu hóa nối từ họng đến dạ dày có chức năng đưa thức ăn vào cơ thể. Bệnh có thể do trào ngược axit, nhiễm trùng, phản ứng phụ của một số sản phẩm thuốc hoặc dị ứng thực phẩm khiến cho người bệnh khó nuốt, đau tức phần ngực.     Hình 5: Bệnh lý viêm thực quản trào ngược cũng gây nên tình trạng xuất hiện bạch cầu ái toan tại thực quản  7. Tăng BCAT thực quản đáp ứng với thuốc kháng tiết axít PPI (Proton Pump Inhibitor – Responsive Esophageal Eosinophilia, PPI-REE)
 Trong giai đoạn từ 1993 đến 2008, bệnh lý viêm thực quản do bạch cầu ái toan (EoE) và GERD được coi là những thực thể riêng biệt: Tăng bạch cầu ái toan thực quản khi tiếp xúc với tình trạng tăng axit ở thực quản khi theo dõi pH thực quản hoặc đáp ứng với liệu pháp ức chế bơm proton (PPI – thuốc kháng tiết axit) sẽ được chẩn đoán là GERD, trong khi theo dõi pH bình thường hoặc không đáp ứng với PPI sẽ được chẩn đoán là EoE. Các hướng dẫn cập nhật vào năm 2011 đã mô tả một kiểu hình mới, tăng bạch cầu ái toan thực quản đáp ứng với chất ức chế bơm proton (PPI-REE), đề cập đến những bệnh nhân dường như có EoE trên lâm sàng, nhưng đã thuyên giảm hoàn toàn sau khi điều trị bằng PPI. Hiện tại,PPI-REE phải được loại trừ chính thức trước khi chẩn đoán EoE, vì 30-40% bệnh nhân nghi ngờ EoE cuối cùng được chẩn đoán với PPI-REE.Điều thú vị là PPI-REE và EoE vẫn không thể phân biệt được dựa trên các phát hiện lâm sàng, nội soi và mô học, theo dõi pH thực quản, và đo lường các dấu hiệu mô học và cytokine liên quan đến viêm bạch cầu ái toan, khả năng ức chế axit của liệu pháp PPI, đang trở nên lỗi thời. Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy PPI-REE không thể phân biệt được về mặt di truyền và kiểu hình với EoE và liệu pháp PPI đơn thuần có thể đảo ngược hoàn toàn các triệu chứng viêm dị ứng. Như vậy, PPI-REE có thể tạo thành một kiểu phụ của EoE và liệu pháp PPI có thể là bước điều trị đầu tiên và chế độ ăn kiêng / steroid có thể đại diện cho liệu pháp nâng cao. Có thể, thuật ngữ PPI-REE sẽ sớm được thay thế bằng EoE đáp ứng PPI. Cơ chế tại sao một số bệnh nhân đáp ứng với liệu pháp PPI (PPI-REE) trong khi những người khác thì không (EoE), vẫn còn được làm sáng tỏ.Rất nhiều nghiên cứu đã cố gắng tìm ra cách để chẩn đoán phân biệt giữa PPI-REE và VTQDBCAT. Cả hai bệnh lý đều có những đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học khá tương đồng. Bản thân thuốc kháng tiết axít cũng có tác dụng chống viêm và một số nghiên cứu gần đây cho thấy điều trị PPI giúp làm giảm tình trạng viêm do cơ chế miễn dịch qua yếu tố Th2 ở bệnh nhân PPI-REE tương tự như sự thuyên giảm của bệnh nhânVTQDBCAT khi điều trị steroid tại chỗ.Có một số đặc điểm có thể giúp phân biệt GERD và VTQTBCAT. Đặc điểm khác biệt thường gặp là kết quả đo pH thực quản của VTQTBCAAT sẽ bình thường, còn GERD sẽ có kết quả bất thường, bệnh nhân GERD sẽ có đáp ứng tốt với thuốc kháng tiết axit, còn bệnh nhân VTQTBCAT hầu như không đáp ứng điều trị với thuốc này. Hình ảnh nội soi của VTQTBCAT với hình ảnh đặc trưng và các vòng tròn đồng tâm của thực quản, dưới kính hiển vi sẽ thấy có nhiều bạch cầu ái toan (nhiều hơn 15 bạch cầu ái toan trên 1 quang trường), còn đối với bệnh nhân GERD, chủ yếu là hình ảnh các vết xước trên đường Z và có rất ít bạch cầu ái toan (ít hơn 5 bạch cầu ái toan/ 1 quang trường).
 Tuy nhiên cần lưu ý cả GERD và VTQDBCAT đều hay gặp ở bệnh nhân trẻ và đôi khi có thể cùng xuất hiện trên một bệnh nhân. Ở bệnh nhân có rối loạn chức năng thực quản đã được thiết lập chẩn đoán GERD bằng nội soi hoặc đo pH, vẫn chưa thể loại trừ hoàn toàn VTQDBCAT. Mối quan hệ giữa GERD và VTQDBCAT khá phức tạp và có thể là tác động qua lại hai chiều. Giả thuyết được đặt ra là khi bệnh nhân mắc GERD, tính thẩm của niêm mạc thực quản thay đổi dẫn đến dễ bị tác động bởi các dị nguyên và hoạt hóa phản ứng miễn dịch hơn. Ngược lại, ở bệnh nhân VTQDBCAT, có tình trạng tăng nhạycảm với sự xuất hiện của acid trên niêm mạc thực quản so với những người khỏe mạnh. Do vậy,VTQDBCAT cũng có thể tạo ra các thay đổi về cấu trúc và chức năng ở thực quản và gây ra GERD thứ phát.Để chủ động bảo vệ sức khỏe của mình, bạn nên kiểm tra sức khỏe tổng quát thường xuyên. Hiện nay, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec có các gói Khám sức khỏe tổng quát phù hợp với từng độ tuổi, giới tính và nhu cầu riêng của quý khách hàng với chính sách giá hợp lý, bao gồm:Gói khám sức khỏe tổng quát VipGói khám sức khỏe tổng quát tiêu chuẩnKết quả khám của người bệnh sẽ được trả về tận nhà. Sau khi nhận được kết quả khám sức khỏe tổng quát, nếu phát hiện các bệnh lý cần khám và điều trị chuyên sâu, Quý khách có thể sử dụng dịch vụ từ các chuyên khoa khác ngay tại Bệnh viện với chất lượng điều trị và dịch vụ khách hàng vượt trội. Tài liệu tham khảoLandres RT, Kuster GG, Strum WB (1978). Eosinophilic esophagitis in a patient with vigorous achalasia. Gastroenterology, 74(6): 1298 - 1301. 2. Lucendo AJ và cộng sự (2017). Guidelines on Esophageal eosinophiliaevidence based statements and recommendations for diagnosis and management in children and adults. United European Gastroenterol J, 5(3): 335-58. 3. Straumann A, Spichtin HP, Bernoulli Rvà cộng sự (1994). Idiopathic eosinophilic esophagitis: a frequently overlooked disease with typical clinical aspects and discrete endoscopic findings. Schweiz Med Wochenschr, 124: 1419 -29.Hirano I, Moy N và cộng sự (2013). Endoscopic assessment of the esophagus features of eosinophilic oesophagitis: validation of a novel classification and grading system. Gut, 62(4),: 489 -95