Chẩn đoán và điều trị bệnh viêm loét đại tràng chảy máu mức độ nặng

Bài viết bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park Viêm loét đại trực tràng chảy máu là bệnh lý viêm mạn tính gây viêm niêm mạc đại tràng liên tục với đặc trưng trên mô bệnh học là tổn thương u hạt. Nếu bệnh diễn biến nặng, cần có các phương pháp chẩn đoán chính xác và điều trị bệnh kịp thời tránh các hệ quả xấu.
 1. Chẩn đoán viêm loét đại tràng chảy máu
 1.1. Chẩn đoán xác định
 Chẩn đoán xác định viêm loét đại tràng chảy máu dựa vào nhiều yếu tố bao gồm triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm, đặc điểm hình ảnh nội soi và mô bệnh học:Triệu chứng lâm sàng (các triệu chứng xuất hiện ít nhất 4 tuần): Tiêu chảy, đại tiện ra máu số lượng ít hoặc nhiều, đau bụng trong hoặc xung quanh thời gian đại tiện. Cần loại trừ các bệnh lý nhiễm trùng đường tiêu hóa.Xét nghiệm: Thiếu máu thiếu sắt, tăng tiểu cầu, giảm albumin máu, các tự kháng thể (DANCA), tăng calprotectin trong phân.Đặc điểm hình ảnh nội soi đại trực tràng: Tổn thương viêm lan tỏa đặc trưng tại trực tràng sau đó lan dần lên các đoạn phía trên của đại tràng với các đặc điểm như mất mạng lưới hình thái mao mạch, mất nếp gấp đại tràng, niêm mạc phù nề, xung huyết, xuất tiết, có nhiều trợt loét, loét trên bề mặt, dễ chảy máu khi bơm hơi hoặc chạm đèn, rỉ máu thật sự. Những trường hợp viêm mạn tính lâu ngày có thể thấy hình ảnh giả polyp.Đặc điểm mô bệnh học: Tăng thâm nhập bạch cầu đơn nhân ở lớp màng liên kết biểu mô, sự biến mất của tế bào hình đài bài tiết mucin, các khe tuyến méo mó, chia nhánh, teo, vi áp xe ở khe tuyến.     Hình ảnh tổn thương lan tỏa niêm mạc dạ dày và hành tá tràng ở bệnh nhân viêm loét đại tràng chảy máu  1.2. Chẩn đoán mức độ
 Có thể phân loại viêm loét đại tràng chảy máu theo các thể dựa vào vị trí, mức độ nặng, tuổi khởi phát và các biểu hiện ngoài đường tiêu hóa. Trong đó, phân loại Montreal đánh giá cả vị trí và mức độ nặng được ứng dụng nhiều nhất.Thâm nhiễm tế bào plasma ở lớp màng đáy: Đây là dấu hiệu chẩn đoán sớm với giá trị dự đoán cao và giúp chẩn đoán phân biệt giữa viêm loét đại tràng chảy máu (61%) và viêm đại tràng nhiễm khuẩn (6%). Đặc điểm này có thể thấy 38% các bệnh nhân viêm loét đại tràng chảy máu trong vòng 2 tuần sau khi khởi phát triệu chứng.Các đặc điểm khác thể hiện tình trạng viêm mạn tính: dị sản tế bào Paneth (đặc biệt trong viêm đại tràng trái), polyp viêm, tăng sản lớp cơ niêm và đôi khi những trường hợp viêm mạn tính, tiến triển nặng có thể gặp xơ hóa ở lớp hạ niêm mạc nhưng tỉ lệ rất ít. Hình ảnh u hạt không gặp trong viêm loét đại tràng chảy máu.     Hình ảnh giả polyp và sẹo loét cũ trong viêm loét đại tràng chảy máu  Đánh giá mức độ nặng của viêm loét đại tràng chảy máu theo phân loại Montreal   Thuật ngữ Mức độ Mô tả  S0 Hồi phục Không có triệu chứng  S1 Nhẹ Đi ngoài ít hơn hoặc bằng 4 lần/ngày, có thể có máu, không có triệu chứng toàn thân, chỉ số viêm bình thường  S2 Trung bình Đi ngoài 4 lần/ngày, triệu chứng toàn thân ít  S3 Nặng Đi ngoài >6 lần/ngày, có máu, mạch >90 lần/phút, nhiệt độ 237,5ºC, Hb < 105 g/l, tốc độ máu lắng > 30 mm/giờ.   2. Chẩn đoán phân biệt
 Bảng dưới đây tóm tắt các chẩn đoán phân biệt thường gặp của viêm loét đại tràng chảy máu, trong đó chia thành ba nhóm chính: Nhóm bệnh lý viêm ruột, nhóm nguyên nhân nhiễm trùng và nhóm nguyên nhân khác không phải nhiễm trùng.Chẩn đoán phân biệt của viêm loét đại tràng chảy máu   Nhóm nguyên nhân Các bệnh lý cụ thể  Bệnh lý IBD khác Crohn, viêm đại tràng không xác định thể  Nguyên nhân nhiễm trùng Clostridium difficile, Salmonella, Shigella, E.coli, Campylobacter jejuni, Entamoeba histolytica, Cytomegalovirus  Nguyên nhân không nhiễm trùng Viêm đại tràng thiếu máu, viêm đại tràng do xạ trị, bệnh Behcet, viêm đại tràng vì thế, viêm đại tràng do thuốc hoặc nhiễm độc, loét đơn độc ở trực tràng, viêm đại tràng do thâm nhiễm bạch cầu ái toan   Khai thác kĩ bệnh sử, tiền sử, đặc biệt là tiền sử du lịch, không dung nạp thức ăn, các loại thuốc sử dụng và tiền sử gia đình cũng như thăm khám lâm sàng ban đầu đóng vai trò quan trọng trong định hướng. Chẩn đoán phân biệt với Crohn đã được đề cập trong từng phần ở các mục trước bao gồm cả lâm sàng, hình ảnh nội soi và mô bệnh học. Có khoảng 10% bệnh nhân viêm đại tràng mạn tính không đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán là Crohn hay viêm loét đại tràng chảy máu được xếp vào nhóm không phân loại được. Việc phối hợp thêm các dấu ấn huyết thanh hoặc nội soi viên nang sẽ giúp chẩn đoán rõ được 50% các bệnh nhân thuộc nhóm này.Trong số nhóm nguyên nhân nhiễm trùng, các vi sinh vật gây viêm cấp tính đại tràng hay gặp nhất là Salmonella, Shigella và Campylobacter jejuni. Các triệu chứng chung của nhóm bệnh lý này bao gồm sốt, đau bụng, nôn/buồn nôn. Ngoài ra, khi nhiễm Shigella, một trong những triệu chứng điển hình là đại tiện ra máu. Tiền sử dụng các nhóm thuốc kháng sinh là một gợi ý để hướng đến viêm đại tràng giả mạc do C.difficile.Trong nhóm nguyên nhân không do nhiễm trùng, có thể gặp viêm đại tràng do thiếu máu ở các bệnh nhân có một số bệnh lý nền như Henoch-Scholein, hội chứng Churg-Strauss và bệnh Wegener. Có đến 6 - 13% bệnh nhân Behcet có biểu hiện tại đường tiêu hóa và rất khó phân biệt với IBD. Viêm đại tràng vi thể bao gồm thể lympho và thể collagen có các triệu chứng lâm sàng bao gồm đi tiêu chảy mạn tính, toàn nước, mức độ nặng và không có máu. Chẩn đoán phân biệt chủ yếu dựa vào mô bệnh học. Ngoài ra, nhiều thuốc gây các tổn thương trợt loét và thiếu máu ở đại tràng, trong đó các thuốc thuộc nhóm NSAID có thể gây các triệu chứng đau bụng và đại tiện ra máu.
 3. Nguyên tắc điều trị và đánh giá đáp ứng điều trị
 Lựa chọn phương thức điều trị phụ thuộc vào mức độ nặng, mức độ lan rộng của tổn thương và đặc điểm riêng của từng bệnh nhân như tần suất tái phát, diễn biến bệnh, đáp ứng với các thuốc điều trị trước đó, tác dụng phụ khi điều trị. Tuổi khởi phát, các biểu hiện ngoài đường tiêu hóa và thời gian mắc bệnh cũng là những yếu tố quan trọng. Tổng thể các yếu tố này giúp phân nhóm bệnh nhân bao gồm nhóm bệnh nhân nặng cần điều trị nội trú và nhóm bệnh nhân mức độ bệnh từ nhẹ đến trung bình có thể quản lý ngoại trú. Sử dụng phân loại Truelove và Witts trong thực hành lâm sàng đã được kiểm chứng và hiện là chỉ số được áp dụng rộng rãi. Ở một số nơi, có thể thay thế tốc độ máu lắng> 30mm/giờ bằng chỉ số CRP > 30mg/l. Để đánh giá mức độ hoạt động của bệnh, một số hướng dẫn sử dụng thang điểm Mayo được xây dựng trên các yếu tố số lần đại tiện, chảy máu trực tràng, hình ảnh nội soi và đánh giá chung trong đó nếu không có kết quả nội soi, sử dụng điểm Mayo không đầy đủ vẫn có ý nghĩa lâm sàng.Trong quá trình theo dõi, việc định nghĩa đáp ứng điều trị, lui bệnh cũng như tình trạng kháng trị có ý nghĩa quan trọng trong tối ưu hóa và thay đổi phương thức điều trị. Đồng thuận Toronto năm 2015 đã đưa ra định nghĩa cho những trường hợp này.
 Định nghĩa các mức độ đáp ứng điều trị theo đồng thuận Toronto   Khái niệm Định nghĩa  Hồi phục hoàn toàn Tất cả các triệu chứng trên lâm sàng và tổn thương trên nội soi đều hồi phục.  Hồi phục tồn thương trên nội soi Niêm mạc bình thường hoặc mạng lưới mao mạch không rõ, có thể có biến đổi mạn tính (polyp viêm, sẹo) nhưng niêm mạc không dễ chảy máu.  Lui bệnh về triệu chứng lâm sàng Số lần đại tiện bình thường (<3 lần/ngày), phân không có máu.  Đáp ứng về triệu chứng lâm sàng Có sự cải thiện về triệu chứng lâm sàng do chính bệnh nhân và bác sĩ đánh giá, có thể coi là tiêu chí đánh giá đáp ứng điều trị sớm.   4. Chẩn đoán bệnh viêm loét đại tràng chảy máu mức độ nặng
 Những trường hợp nặng, cần phải nhập viện để chăm sóc toàn diện. Bệnh nhân được coi là nặng khi đại tiện ra máu 26 lần/ngày và có một trong các triệu chứng nhiễm độc toàn thân (mạch > 90 lần/phút, nhiệt độ > 37,80C, Hb < 105g/l, tốc độ máu lắng 30mm/giờ hoặc CRP>30mg/l).Những bệnh nhân có bệnh lý kèm theo hoặc trên 60 tuổi có nguy cơ tử vongcao hơn. Bệnh nhân cần được loại trừ các bệnh lý nhiễm trùng.
 5. Điều trị bệnh viêm loét đại tràng chảy máu mức độ nặng
 Điều trị steroid đường tĩnh mạch được khuyến cáo là phác đồ đầu tay với liều methylprednisolone 60mg mỗi 24 giờ hoặc hydrocortisone 100mg x 4 lần/ngày. Tiêm bolus ngắt quãng hoặc truyền tĩnh mạch cho hiệu quả tương đương.Có thể lựa chọn điều trị thay thế steroid bằng cyclosporine đường tĩnh mạch với liều 4mg/kg/ngày. Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã chứng minh hiệu quả của cyclosporine đường tĩnh mạch tương đương methylprednisolone trong những trường hợp bệnh tiến triển nặng. Vì vậy, có thể cân nhắc điều trị khi bệnh nhân không sử dụng được steroid như những trường hợp bị loãng xương hoặc tiểu đường nặng, khó khống chế.Bên cạnh điều trị steroid, trong quá trình theo dõi và điều trị những bệnhnhân nặng, theo khuyến cáo của ECCO cần chú ý những điểm sau:Theo dõi và điều chỉnh để dự phòng rối loạn nước và điện giải. Giảm kalihoặc magne màu sẽ thúc đẩy tiến triển của phình giãn đại tràng nhiễm độc.Bổ sung kali ít nhất 60mmol/ngày là cần thiết.Cần tiến hành loại trừ nhiễm CMV bằng nội soi đại tràng sigma có sinhthiết khi bệnh nhân có những đợt bùng phát bệnh kháng trị với steroid. Cấyphân để loại trừ c.difficile cũng cần làm vì trong trường hợp dương tính sẽ phải điều trị vancomycin đường uống và tạm ngừng các thuốc ức chế miễn dịch.Sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp đường tiêm dưới da trong nhữngđợt tiến triển cấp tính nặng, giúp dự phòng nguy cơ hình thành huyết khối.Hỗ trợ dinh dưỡng nếu bệnh nhân có tình trạng suy dinh dưỡng trong đó ưu tiên dinh dưỡng đường ruột do phù hợp với sinh lý cũng như tỉ lệ biến chứng ít hơn so với dinh dưỡng đường tĩnh mạch (9% so với 35% trong đợtviêm đại tràng cấp).Ngừng các thuốc kháng cholinergic, thuốc chống đại tiện, NSAID, opioid là những thuốc có thể làm nặng thêm tình trạng giãn đại tràng. Có thể vẫn sử dụng các thuốc tại chỗ như steroid hoặc 5 - ASA phối hợp nếu bệnh nhân dung nạp được. Chỉ sử dụng kháng sinh nếu có tình tình trạng nhiễm trùng hoặc dự phòng trước phẫu thuật.Truyền máu để duy trì nồng độ Hb trên 8g/dl và hội chẩn chuyên khoa vớicác nhà ngoại khoa để lựa chọn phương thức phẫu thuật hay điều trị bảo tồn.Bệnh viện Đa Khoa Quốc tế Vinmec là địa chỉ thăm khám uy tín với đội ngũ y bác sĩ chuyên môn cao, cùng với trang thiết bị y tế hiện đại, chất lượng tiêu chuẩn quốc tế, bạn đọc có thể tin tưởng lựa chọn làm điểm đến để khám và điều trị cho bản thân và gia đình. Bài viết tham khảo: De Dombal F.T. (1968), Ulcerative colitis: definition, historical background, aetiology, diagnosis, naturel history and local complications, Postgrad Med, Lichtenstein G.R., btv. (2014), Medical Therapy of Ulcerative Colitis, Springer-Verlag, New York, Crohn B.B. (1962). An historic note on ulcerative colitis. Gastroenterology, 42, 366-367.