Cơn suy thượng thận cấp

Bài viết được viết bởi ThS.BS Nguyễn Văn Huy - Bác sĩ Hồi sức cấp cứu, Khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hạ Long Cơn suy thượng thận cấp (STTC) là một cấp cứu nội khoa do thiếu hụt corticoid cấp tính( Cortisol, Aldosteron). Chẩn đoán bệnh thường khó khăn do triệu chứng lâm sàng và sinh học không đặc hiệu. Chẩn đoán sẽ thuận lợi hơn nếu được nghĩ đến, đây là một trong những nguyên nhân gây tử vong, bệnh thường bị bỏ sót với chẩn đoán trụy tim mạch không rõ nguyên nhân. Do vậy cần được điều trị kịp thời, tại chỗ ngay khi chưa được chẩn đoán xác định, mới chỉ có vài triệu chứng nghi ngờ.
 1. Các yếu tố thúc đẩy cơn suy thượng thận cấp
 Nhiễm trùng, đặc biệt nhiễm trùng huyết do trực khuẩn mủ xanh, do não mô cầuPhẫu thuật tuyến thượng thậnXuất huyết tuyến thượng thậnSau sử dụng kháng đông/Rối loạn đông máuNgừng Corticoid đột ngột, thuốc ức chế tuyến thượng thậnU tuyến thượng thận, u di căn khác
 2. Đặc điểm giải phẫu tuyến thượng thận
 Tuyến thượng thận gồm hai tuyến nhỏ úp trên hai thận, mỗi tuyến nặng khoảng 4g.Tuyến thượng thận gồm 2 phần riêng biệt: phần vỏ (80%) và phần tủy (20%).Vỏ thượng thận: Gồm 3 lớp riêng biệtLớp cầu gồm các tế bào rất mỏng nằm ngoài cùng của tuyến, sản xuất hormon chuyển hoá muối nước là mineralocorticoid (aldosteron).Lớp bó ở giữa sản xuất glucocorticoid (cortisol).Lớp lưới trong cùng bài tiết androgen.      3. Chẩn đoán cơn suy thượng thận cấp
 3.1 Lâm sàng
 Rối loạn tiêu hóa: đau thượng vị, sau đó lan toàn bụng, nhưng khám bụng vẫn mềm, có khi kèm buồn nôn, nôn. Các biểu hiện trên có thể nhầm với một bệnh lý bụng ngoại khoa.Rối loạn tâm thần với mệt lả đến hôn mê, hoặc ngược lại kích thích, nói sảng, lẫn lộn.Trụy tim mạch, huyết áp hạ nhanh chóng, tay chân lạnh, mạch nhỏ, nhanh.Dấu hiệu mất nước ngoại bào biểu hiện sút cân, đau cơ, có khi sốt dù không có dấu hiệu nhiễm trùng. Ngoài ra có thể phối hợp với các cơn đau lan rộng như đau cơ, đau khớp, đau đầu và các dấu hiệu khác của yếu tố thúc đẩy như bệnh lý nhiễm trùng, bệnh lý cơ khớp...vv.
 3.2 Cận lâm sàng
 Rối loạn điện giải đồ máu: Natri giảm, Clo giảm, Kali tăng do thiếu hụt Aldosteron, Glucose máu giảm do thiếu hụt Cortisol.Protid máu tăng, Hct tăng do mất dịch tuần hoàn do thiếu Aldosteron ( dự trữ muối-nước). Định lượng cortisol máu 8h-20h thấy giảm. Bình thường cortisol tăng khi sáng bắt đầu thức dậy, giảm thấp khi tối ngủ.Ngoài ra có thể gặp: Tăng bạch cầu ái toan, tăng calci máu (6%), nhiễm toan máu, thiếu máu. Là những yếu tố thúc đẩy hoặc đi kèm.Nếu định lượng ACTH thấy tăng cao thì nghĩa là suy thượng thận tiên phát ( nguồn gốc từ tuyến thượng thận), nếu ACTH giảm hoặc làm test ACTH mà Cortisol máu tăng lên thì là suy thượng thận cấp thứ phát ( do suy tuyến yên không sản xuất được ACTH, nên không chỉ huy tuyến thượng thận tiết Cortisol được).
 3.3 Các yếu tố hỗ trợ chẩn đoán
 Sạm da (nghi ngờ bệnh Addison)Hội chứng Cushing
 3.4 Chẩn đoán phân biệt
 Shock giảm thể tích do mất nước, mất máuShock timShock nhiễm trùng
 4. Nguyên nhân cơn suy thượng thận cấp
 STTC có thể xảy ra trong bối cảnh STT tiên phát ( tại tuyến Thượng Thận) hoặc thứ phát (dưới Đồi-tuyến Yên).
 4.1 Nguyên nhân do thượng thận
 Trên tuyến thượng thận tổn thươngSTTC có thể là biểu hiện khởi phát của một bệnh STT tiên phát dù bất kỳ nguyên nhân nào. Các yếu tố làm xuất hiện STTC như:Nhiễm trùng, phẫu thuật, nôn mửa.Dùng thuốc nhuận tràng, ỉa chảy hoặc lợi tiểu.Đổ mồ hôi nhiều, ăn nhạt nhiều và kéo dài.Bỏ điều trị hormon thay thế.Xuất huyết tuyến thượng thận hai bênXuất huyết và u máu hai bên thượng thận là những thương tổn hiếm, diễn tiến nặng, bệnh thường được phát hiện khi giải phẫu tử thi. Xuất huyết thượng thận không do chấn thương thường do rối loạn đông máu. Có thể do đông máu rải rác trong lòng mạch hoặc các bệnh gây đông máu (ung thư, các bệnh máu), nhưng hay gặp nhất là do điều trị bằng thuốc chống đông.Xuất huyết thượng thận hai bên cũng có thể xảy ra do điều trị kháng thượng thận bằng OP’DDD [2,2 bis-(2-chlorophenyl, 4-chlorophenyl)-1,1-dichloroethane].Ở trẻ em trong hội chứng Waterhouse-Friderichsen, xuất huyết thượng thận hai bên chu sinh gây suy thượng thận cấp thường do trụy mạch liên tiếp do mất máu.Rối loạn tổng hợp hormon thượng thận bẩm sinhRất hiếm, chỉ thấy ở nhi khoa, đó là bệnh cảnh của sự mất muối ở nhũ nhi có sự chẹn men 21-hydroxylase. Bệnh xuất hiện sau sinh vài ngày đến vài tuần với chán ăn, không tăng cân, nôn, mất nước và trụy tim mạch. Tử vong trong bệnh cảnh suy thượng thận cấp nếu không điều trị đúng và kịp thời. Trẻ tiểu nhiều Natri dù Natri máu giảm, kèm Clor máu giảm và Kali máu tăng. Ở trẻ nữ thường kèm bất thường cơ quan sinh dục ngoài. Các loại men khác hiếm hơn nhiều, cũng gây hội chứng mất muối, ví dụ thiếu 11- hydroxylase, 3.(-ol-deshydrogenase hoặc hiếm hơn: 20-22 desmolase     Sử dụng thuốc nhuận tràng là yếu tố làm xuất hiện STTC  4.2 Các nguyên nhân khác
 OP’ DDD không những ức chế tổng hợp Cortisol mà còn có tác dụng chống phân bào làm teo tuyến thượng thận.Aminoglutéthimide là một kháng thượng thận tổng hợp khác, ức chế tổng hợp Cortisol với nguy cơ gây suy thượng thận từ những ngày đầu điều trị.Một số trường hợp suy thượng thận cấp do điều trị bằng Ketoconazol liều cao liên tục.Rifampicin là một chất cảm ứng men gan, làm tăng oxy hóa cortisol thành 6- bhydroxycortisol.Một số thuốc cảm ứng men khác như Gardenal, Dihydan (phenitoin).Một số nguyên nhân khác hiếm hơn như tắc mạch do cholesterol, huyết khối một động mạch hoặc một tĩnh mạch thượng thận, nhiễm nấm (cryptococcose).Phẫu thuật cắt thượng thận toàn phần, cần được điều trị hormon thay thế.
 4.3 Nguyên nhân dưới đồi-tuyến yên
 Phẫu thuật u tuyến thùy trước tuyến yên.Hội chứng Sheehan.Chấn thương.Viêm màng não.Vỡ phình mạch một động mạch cảnh trong.Tràn máu tuyến yên (xuất huyết u tuyến yên).Test Metyrapone có thể dẫn đến STTC, nhất là vào lúc cuối của test.Phẫu thuật cắt một tuyến thượng thận do u.Xảy ra do ngừng điều trị đột ngột sau một liệu trình Corticoid kéo dài.
 5. Điều trị cơn suy thượng thận cấp
 5.1 Khẩn cấp
 24 giờ đầuĐặt đường truyền tĩnh mạch với kim lớnLấy máu làm xét nghiệm. Truyền nhanh 2-3 lít NaCl 0,9% hay NaCl 0,9%/ G 5% ( theo tình trạng thiếu thể tích tuần hoàn, CVP, các thông số huyết động nếu có thể, điện giải đồ, đường máu)Tiêm tĩnh mạch ngay 100 mg Hydrocortisone sau đó tiếp tục 100 mg/mỗi 6 giờSử dụng các phương pháp hỗ trợ (nếu cần) nếu bệnh nhân sốc nặng, hôn mê, suy hô hấp, tuần hoàn. Điều trị theo ba hướng chính: điều chỉnh nước, điện giải, hormon thay thế. Theo dõi lâm sàng, cận lâm sàng đều đặn.     24 giờ đầu nên tiêm tĩnh mạch  5.2 Các biện pháp ổn định bệnh nhân
 Tiếp tục truyền NaCl 0,9% với tốc độ chậm hơn trong 24-48 giờ kế tiếpTìm và điều trị yếu tố khởi phátThực hiện test ACTH để xác định chẩn đoánTìm nguyên nhân của tình trạng suy thượng thận Giảm liều hydrocortisone dần trong 1-3 ngày nếu khống chế được yếu tố khởi phátBắt đầu cho uống fludrocortisone 0,1mg/ngày, hoặc chế phẩm Hydrocortioson liều uống 30mg/ngày, khi đã ngưng truyền dung dịch muối
 5.3 Phòng ngừa cơn suy thượng thận cấp
 Không ngưng corticoid đột ngộtPhải tăng liều gấp đôi trên bệnh nhân suy thượng thận mạn khi có stressDexamethasone 4mg (TB) mỗi 12 giờ trong những trường hợp có stress nặngChú ý tránh trường hợp mất nước, phòng nhiễm khuẩn, các yếu tố thúc đẩy bệnh nềnĐiều trị các bệnh phối hợp, nếu cóNâng cao thể trạng, bổ sung các vitamin thiết yếuSTTC thường gặp trong bối cảnh của bệnh nền suy thượng thận mạn tính ( Addison) không được chẩn đoán hoặc điều trị không đầy đủ. Bệnh cũng có thể gặp sau một đợt điều trị corticoid kéo dài, hoặc là kết quả của nhiều quá trình bệnh lý khác. Điều trị nhanh chóng thường cứu được bệnh nhân. Các triệu chứng của bệnh giống với nhiều bệnh nặng thông thường khác. Khi không được điều trị, bệnh tiến triển đến tình trạng sốc không đáp ứng với dịch truyền và thuốc vận mạch, gây tử vong.Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là một trong những bệnh viện không những đảm bảo chất lượng chuyên môn với đội ngũ y bác sĩ, hệ thống trang thiết bị công nghệ hiện đại mà còn nổi bật với dịch vụ khám, tư vấn và chữa bệnh toàn diện, chuyên nghiệp; không gian khám chữa bệnh văn minh, lịch sự, an toàn và tiệt trùng tối đa. Khách hàng khi chọn thực hiện các xét nghiệm tại đây có thể hoàn toàn yên tâm về độ chính xác của kết quả xét nghiệm.Khách hàng có thể trực tiếp đến hệ thống Y tế Vinmec trên toàn quốc để thăm khám hoặc liên hệ hotline tại đây để được hỗ trợ.