Ưu và nhược điểm của các phương thức điều trị nội soi mới trong xuất huyết tiêu hóa không do giãn tĩnh mạch

Bài viết bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Bác sĩ nội soi tiêu hóa - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park Chảy máu đường tiêu hóa trên được định nghĩa là chảy máu bắt nguồn từ thực quản đến dây chằng Treitz của tá tràng và được phân loại thành chảy máu đường tiêu hóa không do vỡ giãn tĩnh mạch và chảy máu do vỡ dãn tĩnh mạch. Hiện nay các phương thức điều trị nội soi mới trong xuất huyết tiêu hóa không do giãn tĩnh mạch đem lại ưu và nhược điểm gì?
 1. Hai nhóm nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa trên
 Nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên do vỡ dãn tĩnh mạch (UGIB) thường là ở bệnh nhân xơ gan, do hậu quả tăng áp lực tĩnh mạch cửa, gây giãn tĩnh mạch dạ dày thực quản, ở tâm phình vị, hang vị hoặc tá tràng. Phương pháp điều trị nội soi được lựa chọn cho chảy máu do giãn tĩnh mạch thực quản là thắt thun tĩnh mạch. Chảy máu do giãn tĩnh mạch dạ dày được điều trị bằng cách tiêm cyanoacrylate. Điều trị bằng thuốc vận mạch cũng như điều trị kháng sinh được bắt đầu trước hoặc cùng lúc với nội soi.Chảy máu đường tiêu hóa trên không do vỡ giãn tĩnh mạch vẫn là một vấn đề lâm sàng phổ biến trên toàn cầu. Nó có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao, tỷ lệ mắc bệnh và chi phí của hệ thống chăm sóc sức khỏe. Bất chấp sự cải tiến liên tục của nội soi điều trị, tỷ lệ chảy máu tái phát sau 30 ngày và tử vong liên quan là một vấn đề đang diễn ra.Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm hiện có đã phê duyệt các phương thức nội soi điều trị truyền thống hoặc thông thường bao gồm tiêm epinephrine, đông máu argon, đầu dò gia nhiệt và dụng cụ kẹp qua ống soi OTSC, có thể được sử dụng một mình hoặc kết hợp với nhau để giảm nguy cơ chảy máu. Gần đây, các thiết bị nội soi tiên tiến mới đã được chú ý nhiều hơn để điều trị ban đầu cho tổn thương chảy máu và như một biện pháp phụ khi các liệu pháp thông thường không đạt được sự cầm máu. Bài tổng quan này nêu bật các phương thức nội soi mới nổi được sử dụng trong điều trị xuất huyết tiêu hóa trên không do vỡ giãn tĩnh mạch như kẹp OTSC (over-the-scope clip), Coagrasper, thuốc xịt cầm máu, cắt đốt bằng tần số vô tuyến, phương pháp áp lạnh, thiết bị khâu qua nội soi tiêu hoá ống mềm và liệu pháp điều trị tắc động mạch bằng siêu âm nội soi. Trong bài tổng quan này, sẽ thảo luận về các khía cạnh kỹ thuật của các thủ thuật thông thường, kết quả về mặt an toàn và hiệu quả, những ưu điểm và hạn chế trong điều trị xuất huyết tiêu hóa trên không do vỡ dãn tĩnh mạch.     Nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa trên  2. Ưu điểm và hạn chế của các phương pháp cầm máu trong điều trị xuất huyết tiêu hóa trên không do vỡ giãn tĩnh mạch
 2.1 Những ưu điểm của phương pháp cầm máu trong điều trị xuất huyết tiêu hóa trênĐiều trị nội soi mới nổiKẹp Clip OTSCSử dụng đơn giảnHiệu quả đối với các vết loét có đường kính lớn hơn 2 cm, hoặc có mạch máu> 2 mmKhả thi hơn về mặt kỹ thuật và hiệu quả hơn đối với các vết loét lớn hơn, sâu và xơ hóa2.2 Nhược điểm của phương pháp cầm máu trong điều trị xuất huyết tiêu hóa trênKhó đóng các tổn thương xơ cứng, mãn tính và quá rộng với OTSCKỹ năng nội soi đặc biệt không cần thiếtTốn thời gian, đặc biệt là trong các tình huống khẩn cấp (sau khi xác định được nguồn chảy máu, ống soi phải được tháo ra để gắn hệ thống OTSC trên ống soi và đưa vào lại để triển khai clipKhâu qua nội soi tiêu hóa, thắt thun qua nội soi (EVL), liên quan đến việc giảm các phần điều trị, kiểm soát chảy máu và nhu cầu truyền máu. Một số trường hợp polyp dạ dày tăng sản EVL an toàn, đơn giản về mặt kỹ thuật và hiệu quả cao ở bệnh nhân này với việc loại bỏ hoàn toàn GAVE. Một trong những phương thức cầm máu an toàn và hiệu quả nhất do diện tích bề mặt lớn của kẹp và thiết kế hàm chống trượt mang lại hiệu ứng chèn ép cơ học đến các mô xung quanhQuá trình đông máu có thể không hoàn toàn do rò rỉ điện nếu tổn thương chìm trong nước hoặc tổn thương tích mô lớn hoặc diện tích bề mặt. Nguy cơ thủng là cực kỳ thấp, vì coagrasper hoạt động ở điện áp thấp hơn so với các phương pháp xử lý nhiệt khác làm đông các mô mà không có bất kỳ cacbon hóa nào và không mở rộng đến mô sâu hơn. Bởi vì các thiết bị được sử dụng để đông máu mềm, bao gồm cả kẹp cầm máu dùng một lần, phương pháp này có thể chỉ thích hợp cho các trung tâm thực hiện kỹ thuật cắt bóc tách dưới niêm mạc ESD thường xuyên. Kẹp có thể được sử dụng để điều trị nhiều vị trí chảy máu được chứng minh là hiệu quả về chi phí.Một số trường hợp viêm phổi hít được báo cáo như đốt điện bằng sóng cao tần, khả thi và an toàn trong việc cắt bỏ các tổn thương dị sản mạch máu GAVE. Kỹ năng nội soi được yêu cầu để thực hiện RFA, có khả năng cung cấp năng lượng cao đông máu của niêm mạc bề mặt bao gồm các mạch máu.Cần phải có vị trí chính xác của niêm mạc dạ dày với điện cực để cho phép phân phối năng lượng điện một cách hiệu quả, có nghĩa là ống nội soi có thể phải được tháo ra, xoay điện cực và đưa lại nhiều lần. Ống thông đốt có thể xoay bên trong mới hơn có thể tránh được nhược điểm này nhưng có diện tích bề mặt nhỏ hơn. Diện tích bề mặt rộng hơn bao phủ niêm mạc do các kích thước điện cực khác nhau. Kỹ thuật tiếp xúc với vùng phân bố và thâm nhập năng lượng đồng đều để các kênh mạch máu dưới niêm mạc sâu hơn được đông lại     Tìm hiểu phương pháp cầm máu trong điều trị xuất huyết tiêu hóa trên  3. Nội soi siêu âm hướng dẫn liệu pháp điều trị tắc động mạch
 Liệu pháp điều trị chảy máu do EUS hướng dẫn đã được chứng minh là khả thi và an toàn đối với bệnh loét dạ dày tá tràng, tổn thương Dieulafoy, khối u chảy máu... do khả năng hình dung trực tiếp và nhắm vào mạch máu đang chảy bằng một liệu pháp cụ thể và sau đó xác nhận cầm máu bằng siêu âm Doppler thời gian thực, đây là lợi thế đáng kể của liệu pháp hướng dẫn EUS.Kỹ năng nội soi được yêu cầu để thực hiện siêu âm nội soi. Liệu pháp điều trị tắc động mạch có hướng dẫn của EUS sử dụng nhiều nguồn lực hơn so với các quy trình nội soi cầm máu thông thường khác. Các liệu pháp điều trị tại chỗ, tức là Hemospray và Endoclot dễ sử dụng, an toàn và hiệu quả, tiết kiệm chi phí. Có thể được sử dụng cho xuất huyết tiêu hóa do nguyên nhân ác tínhCác tác dụng phụ có thể xảy ra về mặt lý thuyết của Hemospray bao gồm tắc mạch, tắc ruột và phản ứng dị ứng với bột. Nếu cầm máu không thành công, có nhược điểm là bột bám vào màng nhầy có thể hạn chế việc sử dụng các phương thức cầm máu khác:EVL: Thắt bằng vòng thun nội soiGAVE: dị sản mạch máu dạ dàyEUS: Siêu âm nội soiGI: Tiêu hóaRFA: Đốt điện bằng sóng cao tầnESD: Nội soi bóc tách dưới niêm mạcOTSC: Endoclip ở đầu ống soi.Tiêm epinephrine cầm máu và kẹp cầm máu bằng endoclipTheo tổng quan của Cochrane, điều trị phối hợp có liên quan đến việc giảm đáng kể nguy cơ chảy máu, phẫu thuật và tỷ lệ tử vong ở loét dạ dày tá tràng có chảy máu tích cực hoặc dấu hiệu nguy cơ cao như cục máu đông. Thông qua ống soi, các clip cầm máu endoclips được phát hiện là các thiết bị cơ học cầm máu hiệu quả và an toàn khi được áp dụng chính xác như liệu pháp đơn chất hoặc kết hợp. Kẹp nắm lấy mạch máu dưới niêm mạc, bịt kín chỗ khuyết trong mạch máu đích có hoặc không có khoảng gần đúng các bên của tổn thương. Hơn nữa, tổn thương mô là tối thiểu với các clip và quá trình chữa lành vết loét không bị cản trở. Được giới thiệu trong thực hành lâm sàng vào những năm 1990, qua nhiều năm, kẹp cầm máu endoclip được phát triển về chức năng (như độ chính xác, độ bền kéo, khả năng xoay, độ vọt lố và độ bền của việc đóng), các đặc điểm vật lý và chi phí.
 4. Kỹ thuật tiêm cầm máu qua nội soi
 Hệ thống khâu qua nội soi và kẹp bằng Clip OTSC. Người ta đã chứng minh rằng, các phương pháp cầm máu cơ học hiệu quả hơn trong việc cầm máu hơn là tiêm hoặc các phương pháp nhiệt đơn thuần. Kẹp OTSC (Over the scope Clip, Ovesco Endoscopy GmbH, TÜbingen, Đức) là thiết bị cắt nội soi mới đã được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm phê duyệt. Việc sử dụng hệ thống OTSC lần đầu tiên được báo cáo vào năm 2007 bởi Kirschniak và cộng sự để ước lượng mô đường tiêu hóa. Kể từ đó, thiết bị này đã được sử dụng rộng rãi để kiểm soát xuất huyết tiêu hóa, đặc biệt là do các vết loét lớn và xơ hóa tại các vị trí giải phẫu khó điều trị bằng kẹp xuyên ống soi (TTS) hoặc có nguy cơ thủng. Các ứng dụng khác bao gồm đóng lỗ thủng và lỗ rò .Bộ Hệ thống OTSC ® bao gồm một nắp chụp có gắn kẹp kim loại, chỉ, bộ lấy chỉ và một bánh xe để nhả kẹp. Kẹp được tạo thành từ hợp kim nitinol siêu đàn hồi, được cung cấp bằng một nắp chụp và được giải phóng bằng cách siết chặt sợi bằng tay quay. Nắp OTSC có 3 đường kính (11, 12 và 14 mm) và 2 độ sâu làm việc (3 và 6 mm). Hiện có ba phiên bản OTSC (kẹp đóng thành dạ dày do chấn thương, chấn thương và nhiều hơn nữa). Do thiết kế độc đáo và đặc tính đàn hồi, kẹp nitinol tự đóng lại và đảm bảo hiệu quả điều trị bằng cách tác động lực nén theo chu vi liên tục đủ để cầm máu do các khuyết tật mô kích thước lớn và mạch máu.     Kỹ thuật tiêm cầm máu nội soi hiện đang được áp dụng phổ biến hiện nay  5. Kỹ thuật sử dụng OTSC
 Nội soi siêu âm hướng dẫn liệu pháp điều trị tắc động mạch. Siêu âm nội soi (EUS), tắc mạch có hướng dẫn với doppler theo dõi phản ứng mạch máu là một phương thức đầy hứa hẹn để xử trí các tổn thương chảy máu không thể tiếp cận hoặc khó tiếp cận với các kỹ thuật nội soi và xạ hình can thiệp tiêu chuẩn. EUS có thể phát hiện các tổn thương mạch máu trong đường tiêu hóa mà không nhìn thấy bằng mắt khi nội soi và các tổn thương đích để tiêm các chất điều trị bằng kim nhỏ. Mặc dù hầu hết các báo cáo về liệu pháp điều trị động mạch có hướng dẫn EUS liên quan đến các biến thể, kỹ thuật này cũng đã được mô tả để quản lý các tổn thương chảy máu đường tiêu hóa trên không do giãn tĩnh mạch. Mặc dù tính khả thi và tính an toàn rõ ràng của liệu pháp điều trị động mạch bằng EUS đã được chứng minh, việc sử dụng EUS như một công cụ can thiệp trong quản lý xuất huyết tiêu hóa vẫn còn hạn chế ở một số trung tâm trên toàn thế giới. Điều này là do thiếu chuyên môn đào tạo bác sĩ nội soi và khả năng cung cấp EUS hạn chế trong môi trường chăm sóc cấp tính.Kỹ thuật siêu âm nội soi (EUS) - tắc mạch có hướng dẫn với Doppler. Một trường hợp giãn tĩnh mạch phình vị được tắc mạch thành công bằng kỹ thuật siêu âm nội soiTóm lại, chảy máu đường tiêu hóa trên không do giãn tĩnh mạch tiếp tục là một thách thức dai dẳng mặc dù có những tiến bộ trong cả kỹ thuật dược lý và nội soi. Một số phương thức mới cũng như những sửa đổi đối với phương thức điều trị truyền thống đã cho thấy rõ ràng hứa hẹn trong việc cải thiện kết quả cho dù được sử dụng như liệu pháp đơn trị liệu, liệu pháp bổ trợ hay liệu pháp cứu hộ để quản lý chảy máu đường tiêu hóa trên không do giãn tĩnh mạch. Do có nhiều nguyên nhân gây bệnh chảy máu đường tiêu hóa trên không do giãn tĩnh mạch, các chỉ định, hiệu quả và độ an toàn của các kỹ thuật nội soi mới nổi tiếp tục được xác định.Trong điều trị các bệnh lý về tiêu hóa, hiện nay Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec có đưa vào các trang thiết bị, máy móc hiện đại vào để phục vụ quá trình thăm khám nhằm mang đến kết quả điều trị tốt nhất cho bệnh nhân.Ngoài điều kiện cơ sở y tế chất lượng, quy trình thăm khám và điều trị luôn được thực hiện bởi đội ngũ bác sĩ giàu chuyên môn được đào tạo môi trường trong và ngoài nước. Do đó, khách hàng hoàn toàn có thể tin tưởng về kết quả thăm khám tại bệnh viện. Tài liệu tham khảoAlzoubaidi D, Lovat LB, Haidry R. Management of non-variceal upper gastrointestinal bleeding: where are we in 2018? Frontline Gastroenterol. 2019;10:35-42. [PubMed] [DOI]Luo PJ, Lin XH, Lin CC, Luo JC, Hu HY, Ting PH, Hou MC. Risk factors for upper gastrointestinal bleeding among aspirin users: An old issue with new findings from a population-based cohort study. J Formos Med Assoc. 2019;118:939-944. [PubMed] [DOI]Van Leerdam ME. Epidemiology of acute upper gastrointestinal bleeding. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2008;22:209-224. [PubMed] [DOI]Maliha Naseer và cộng sự, Endoscopic advances in the management of non-variceal upper gastrointestinal bleeding: A review, World J Gastrointest Endosc. Jan 16, 2020; 12(1): 1-16