Một số cập nhật về siêu âm chẩn đoán chửa ngoài tử cung

Bài viết được viết bởi ThS.BS Hoàng Văn Làn Đức - Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh - Khoa Chẩn đoán hình ảnh và Y học hạt nhân - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City Chửa ngoài tử cung vị trí trong ổ bụng thường chẩn đoán khó khăn. Trường hợp này siêu âm sẽ không thấy thai trong buồng tử cung, không thấy khối chửa ngoài tử cung ở vị trí phần phụ hai bên, có thể phải sử dụng cắt lớp vi tính để tìm khối thai.
 1. Điểm cần chú ý về vị trí của khối chửa ngoài tử cung
 Đối với thai tự nhiên: tỷ lệ chửa ngoài tử cung ở vị trí ống dẫn trứng (vòi tử cung) gặp nhiều nhất (>95%), đây là vị trí khối chửa gây các triệu chứng điển hình nhất, có thể vỡ gây chảy máu ổ bụng, nếu không chẩn đoán và cấp cứu kịp thời có thể tử vong. Các vị trí khác ít gặp, như trong ổ bụng khoảng 1.4%, ở buồng trứng khoảng 0.15%. Chửa hỗn hợp vừa có khối chửa ngoài tử cung vừa có chửa trong buồng tử cung với tỷ lệ rất thấp, khoảng 1/30000 ca.Đối với trường hợp có hỗ trợ sinh sản (như IVF): thì tỷ lệ chửa trong ổ bụng và trên buồng trứng gặp tỷ lệ lớn hơn thai tự nhiên, với 4.6%. Chửa hỗn hợp gặp với tỷ lệ có thể tới 11.7%.     Hình 1. Vị trí khối chửa ngoài tử cung ở trường hợp thai tự nhiên (bên phải) và thai có hỗ trợ sinh sản (bên trái).  2. Hoàn cảnh gợi ý chửa ngoài tử cung
 Chửa ngoài tử cung vỡVới trường hợp phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ, có đau bụng đột ngột dữ dội, có thể kèm theo dịch ổ bụng (nếu siêu âm được), hoặc có xét nghiệm hCG nước tiểu (+) cần phải nghĩ ngay tới chửa ngoài tử cung vỡ (cho đến khi có bằng chứng không phải chửa ngoài tử cung), và phải cấp cứu hồi sức, thậm chí phẫu thuật ngay.Với các trường hợp còn lại thì nghĩ tới chửa ngoài tử cung khi có các dấu hiệu sau:Lâm sàng với 3 triệu chứng cổ điển sau:+ Đau bụng và vùng chậu.+ Rối loạn kinh hoặc mất kinh.+ Ra máu âm đạo, có thể có máu cục.Ngoài ra, có thể có các triệu chứng khác.Với thai tự nhiênNếu có xét nghiệm β- hCG thì với mức > 1500 mIu/ml mà không thấy thai trong buồng tử cung, thì cần phải nghĩ tới chửa ngoài tử cung. Cũng cần phải chú ý rằng ngưỡng cut -off của β- hCG thay đổi tùy vào nghiên cứu, thường từ 1000 – 2000 mIu/ml, nếu lấy ngưỡng cut-off thấp thì nguy cơ chẩn đoán chửa ngoài tử cung giả cao (dương tính giả), nếu lấy ngưỡng cao thì dễ bỏ sót chửa ngoài tử cung hoặc chẩn đoán chậm (âm tính giả).Với nhiều nghiên cứu cho thấy, với các trường hợp nghi ngờ chửa ngoài tử cung, khi theo dõi có tới 90% sẽ xuất hiện thai trong tử cung bình thường. Với tỷ lệ thai trong buồng tử cung kèm thai ngoài tử cung gặp trong khoảng 30000 ca có thai, do vậy khi siêu âm thấy thai trong buồng tử cung có thể loại trừ thai ngoài tử cung ở mức có thể chấp nhận được.Với trường hợp thai có hỗ trợ sinh sản (IVF)Việc đếm số lượng túi thai trong buồng tử cung đặc biệt quan trọng. Bởi vì khi làm IVF, thường đặt ít nhất 2 phôi vào trong buồng tử cung. Khi đó, nếu siêu âm thấy chưa đủ số lượng thai thì câu hỏi phải đặt ra là, rất có thể phôi kia bị lưu, hay có thể bị đẩy ra khỏi buồng tử cung gây chửa ngoài tử cung? Chính vì vậy mà chửa hỗn hợp ở trường hợp IVF đặc biệt cao.
 3. Siêu âm chẩn đoán thai trong buồng tử cung khi nào?
 Bởi vì, ở trường hợp tự nhiên, nếu siêu âm thấy thai trong buồng tử cung thì có thể loại trừ thai ngoài tử cung.Vậy khi nào siêu âm kết luận là thai trong buồng tử cung?Thai vào trong buồng tử cung trải qua các giai đoạn sau:Giai đoạn chỉ thấy túi ối, đường kính trung bình túi ối khoảng 5-7mm, có thể thấy dấu hiệu bờ viền tăng âm (Intradecidual sac sign -IDSS), hoặc dấu hiệu bờ viền đôi (double decidual sac sign - DDSS). Giai đoạn này thai khoảng 4 – 4.5 tuần.Giai đoạn có túi noãn hoàng: túi ối kích thước khoảng 10mm, với đặc điểm như trên, nhưng bên trong có hình túi noãn hoàng. Giai đoạn này thai khoảng 5-5.5 tuần.Giai đoạn hình thành phôi thai: túi ối giống giai đoạn trên, kích thước to hơn, ngoài túi noãn hoàng còn thấy phôi thai, có thể thấy hoạt động của tim thai. Giai đoạn này thai ít nhất 6-6.5 tuần.      Tuy nhiên, ở giai đoạn chỉ thấy túi ối với dấu hiệu điển hình là bờ viền tăng âm hay dấu hiệu bờ viền đôi thì cũng có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp (Sen 34 – 65%, spe 58 – 75%), giá trị của chẩn đoán âm tính thấp (12-18%).Điều đó có nghĩa là, với một hình ảnh ổ dịch trong buồng tử cung có bờ tròn đều (giống túi ối giả), nhưng không có dấu hiệu IDSS hoặc DDSS thì vẫn có thể là một túi thai (cần phải kết hợp với xét nghiệm và siêu âm theo dõi). Còn trường hợp giống túi ối nhỏ, với dấu hiệu IDSS/DDSS nhưng không có túi noãn hoàng hoặc phôi thai thì rất có thể là một túi ối giả gặp trong chửa ngoài tử cung, và trường hợp này nếu chủ quan không theo dõi, hoặc nếu người bệnh tiến hành bỏ thai, thì rất có thể sau đó bỏ sót chửa ngoài tử cung, thậm chí tưởng biến chứng của nạo hút thai mà không nghĩ tới triệu chứng của chửa ngoài tử cung.Chính vì vậy, ở giai đoạn sớm này luôn luôn phải chẩn đoán phân biệt với một túi ối giả (có thể gặp trong chửa ngoài tử cung – khoảng 20%). Và nhiều tác giả khuyên, khi siêu âm chỉ kết luận là thai khi thấy sự xuất hiện của túi noãn hoàng hoặc phôi thai, còn với trường hợp chỉ thấy hình giống túi ối, có hoặc không có dấu hiệu IDSS/DDSS thì cũng không nên kết luận là thai sớm trong buồng tử cung, mà cần dựa vào xét nghiệm β- hCG và theo dõi tiếp để chẩn đoán.
 4. Hướng dẫn siêu âm chẩn đoán của NICE 2019
 Hướng dẫn siêu âm chẩn đoán của NICE 2019 với trường hợp chửa ngoài tử cung vị trí vòi tử cung (hay gặp nhất) như sau:
 4.1 Khi siêu âm thấy các hình ảnh sau thì kết luận là thai ngoài tử cung
 Thấy một khối ở phần phụ, tách biệt với buồng trứng (với siêu âm đầu dò thì khi đẩy đầu dò vào khối đó thì thấy di chuyển tách biệt với buồng trứng), thấy sự hiện diện của túi ối với hình ảnh túi noãn hoàng bên trong (gặp trong khoảng 8.3%), hoặcThấy khối như trên nhưng có thêm phôi thai, có thể có hoạt động của tim thai (gặp trong khoảng 7.4%).Khi thấy khối như trên, kèm hình thai trong buồng tử cung thì chẩn đoán là thai hỗn hợp (chửa ngoài tử cung kèm thai trong buồng tử cung).  Hình 3: thai hỗn hợp: khối thai ngoài tử cung bên phải, bên trái là tử cung với thai bình thường trong buồng tử cung.  Tài liệu tham khảo:Lin E.P., Bhatt S., and Dogra V.S. (2008). Diagnostic Clues to Ectopic Pregnancy. RadioGraphics, 28(6), 1661–1671.Lozeau A.-M. (2005). Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy. Ectopic Pregnancy, 72(9), 8.Williams P.L., Laifer-Narin S.L., and Ragavendra N. (2003). US of abnormal uterine bleeding. Radiogr Rev Publ Radiol Soc N Am Inc, 23(3), 703–718.NICE (2019). Recommendations | Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial management | Guidance | NICE. <https://www.nice.org.uk/guidance/ng126/chapter/Recommendations>, accessed: 03/05/2020.