Dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi ThS.BS Vũ Văn Quân - Phó trưởng khoa ngoại - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hải Phòng. Bác sĩ đã có hơn 10 kinh nghiệm làm việc trong chuyên ngành Ngoại Tiêu Hóa Tổng Hợp. Nhiễm khuẩn vết mổ là một trong những nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp. Theo nghiên cứu tại các nước phát triển, có khoảng 5% bệnh nhân phẫu thuật mắc nhiễm khuẩn vết mổ. Tại Việt Nam, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ cao hơn, lên đến 10,5%. Công tác phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ là việc làm hết sức quan trọng và cần thiết.
 1. Các tác nhân gây nhiễm trùng vết mổ
 Nhiễm khuẩn vết mổ hay nhiễm trùng vết mổ sẽ làm tăng chi phí điều trị, kéo dài thời gian nằm viện và có thể làm nặng thêm bệnh tật cho bệnh nhân. Một nhiễm khuẩn vết mổ đơn thuần có thể sẽ làm kéo dài thời gian nằm viện thêm từ 7-10 ngày, tăng chi phí điều trị.Các tác nhân gây nhiễm trùng vết mổ bao gồm:Bệnh sinh của nhiễm khuẩn vết mổ liên quan đến các yếu tố vi sinh vật gây bệnh (vi khuẩn nhiễm, độc lực của vi khuẩn, khuẩn chí bình thường),Loại phẫu thuật, kỹ năng của bác sĩ và điều kiện phòng mổ (kỹ thuật mổ, thất bại trong hủy bỏ khoảng chết, Chấn thương mô, Dẫn lưu, Tưới máu kém, Thời gian phẫu thuật, rửa tay của phẫu thuật viên, chuẩn bị da, cạo lông, sát trùng da, khử trùng dụng cụ, thông khí phòng mổ, kháng sinh dự phòng...)Sức đề kháng của bệnh nhân (tuổi tác, chấn thương, bệnh ác tính, bệnh chuyển hóa, tình trạng dinh dưỡng, đái tháo đường, hút thuốc lá, béo phì, nhiễm trùng kế cận, thay đổi đáp ứng miễn dịch, thời gian nằm viện trước mổ...).Nguồn tác nhân gây bệnh có thể là từ nội sinh bệnh nhân hoặc ngoại sinh từ môi trường của phòng mổ hoặc từ nhân viên bệnh viện, từ những ổ nhiễm khuẩn kế cận và từ những thiết bị nhân tạo được cấy vào bên trong bệnh nhân hoặc từ dụng cụ sử dụng cố định ngoài ở các vết xương gãy.Những tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ còn tùy thuộc vào loại phẫu thuật đang thực hiện. Với phẫu thuật trên hệ thống tiêu hóa và đường niệu sinh dục, vi khuẩn thường gặp là trực khuẩn Gram âm, cầu khuẩn Gram dương và vi khuẩn yếm khí. Báo cáo ở các nước đang phát triển cho thấy tác nhân chủ yếu là các trực khuẩn Gram âm, trong khi đó kết quả ở các nước Âu châu thì nhiễm khuẩn vết mổ thường do vi khuẩn Gram dương.     Thuốc lá là một trong những tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ  2. Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ
 Chuẩn bị bệnh nhân phẫu thuật tránh nhiễm khuẩn vết mổ và các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ bao gồm:
 2.1. Chuẩn bị người bệnh
 Nhận dạng và điều trị tất cả nhiễm trùng kế cận vị trí phẫu thuật trước khi thực hiện.Kiểm tra đường huyết tất cả những người bệnh đái đường, tránh tăng đường huyết trong phẫu thuậtKhuyến khích ngưng hút thuốc, tối thiểu phải kiêng hút thuốc, hút xì gà, ống điếu... 30 ngày trước khi phẫu thuật.Thời gian bệnh nhân nằm viện trước phẫu thuật càng ngắn càng tốt.
 2.2. Chuẩn bị da
 Cho bệnh nhân tắm vào đêm trước và buổi sáng trước khi mổ với dung dịch sát trùng.Không cần cạo lông tóc trước khi phẫu thuật, trừ vùng lông tóc xung quanh vị trí mổ gây cản trở. Nếu như cần cạo lông tóc thì nên cạo ngay trước khi phẫu thuật và nên dùng tông đơ điện.Lau rửa cẩn thận ngay tại vị trí mổ và xung quanh trước khi tiến hành sát trùng da. Thuốc sử dụng là Michroshield 4% hoặc xà phòng Betadine 10%.Sát trùng da trước mổ theo vòng tròn đồng tâm, hướng ra ngoại biên. Vùng da được chuẩn bị phải đủ lớn để kéo dài đường rạch da hoặc tạo đường rạch mới hoặc để dẫn lưu khi cần thiết. Thuốc sát trùng thích hợp để sử dụng đó là Michroshield 4% hoặc Betadine 10%Có thể dán thêm băng phủ da trong phẫu thuật sạch, loại có tẩm Iot cho thấy làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ hơn so với loại thường (Ioban).
 2.3. Kháng sinh phòng ngừa
 Dùng kháng sinh dự phòng khi có chỉ định và chọn lọc dựa trên hiệu quả kháng những bệnh nguyên thường gặp nhất gây nhiễm khuẩn, theo từng loại phẫu thuật và dựa vào các khuyến cáo đã ban hành. Cần sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật sạch hay sạch nhiễm. Nếu là phẫu thuật dơ hay phẫu thuật nhiễm, sử dụng kháng sinh được xem như điều trị thực sự. Nếu dùng kháng sinh để phòng ngừa thì không không được dùng kéo dài sau phẫu thuật, nếu dùng kháng sinh để điều trị thì cần phải điều trị tiếp tục.Kháng sinh dự phòng cần được cho trước khi rạch da, tức là trước khi vi khuẩn được đưa vào nơi mổ. Ước tính thời gian liều khởi đầu của kháng sinh dự phòng để nồng độ diệt khuẩn của thuốc được xác lập ngay khi tiến hành rạch da. Để chắc chắn đủ nồng độ kháng sinh ở mô, khung thời gian hiệu quả nhất là trong vòng 2 giờ, tốt nhất là 30 phút trước lần rạch da đầu tiên. Như vậy kháng sinh dự phòng phải được đội ngũ gây mê cho trong khi chờ phẫu thuật viên và chuẩn bị vùng da phẫu thuật. Không khuyến cáo sử dụng kháng sinh Vancomycin làm kháng sinh dự phòng. Duy trì nồng độ điều trị của kháng sinh ở huyết tương và mô trong suốt quá trình mổ, cho đến tối thiểu vài giờ sau khi đóng da. Có thể tăng thêm liều thuốc khi mổ trong trường hợp mổ dài quá thời gian bán hủy của kháng sinh, hoặc cuộc mổ mất nhiều máu, hoặc cuộc mổ thực hiện trên bệnh nhân béo phì.Thuốc thường được cho bằng đường tĩnh mạch, trừ trường hợp chuẩn bị ruột trong mổ đại - trực tràng thì có thể cho thuốc đường uống. Đối với phẫu thuật mổ bắt con, nên dùng kháng sinh dự phòng ngay trước khi cuống rốn được kẹp.
 3. Sát khuẩn tay đội ngũ phẫu thuật
 Để phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ, đội ngũ mổ phải để móng tay ngắn, không đeo móng tay giả, sát khuẩn tay trước khi mổ trong tối thiểu 2 - 5 phút, sử dụng những loại thuốc kháng khuẩn hợp lý. Rửa tay từ bàn tay đến cánh tay và khuỷu tay, sau khi rửa tay phải để tay cao và xa thân người trong tư thế khuỷu tay ở vị trí gấp, để nước chảy từ đầu ngón tay xuống khủy tay rồi rơi xuống đất. Làm khô tay bằng khăn vô khuẩn sau đó mang găng và áo choàng vô khuẩn. Không nên mang trang sức ở bàn tay và ở cánh tay.     Khâu sát khuẩn tay đội ngũ phẫu thuật rất quan trọng  4 Dự phòng trong phẫu thuật
 Buồng phẫu thuật phải đảm bảo thông khí, duy trì ở áp lực dương với vùng kế cận và hành lang, duy trì tối thiểu 15 luồng khí thay đổi mỗi giờ, 3 trong số những luồng đó phải là không khí sạch. Lọc tất cả không khí và quay vòng lại bằng hệ thống lọc thích hợp, đưa không khí vào từ trần nhà và hút ra từ dưới sàn. Cửa buồng mổ phải luôn đóng kín trong suốt thời gian phẫu thuật, trừ khi phải vận chuyển thiết bị, dụng cụ hoặc khi cần ra vào.Hạn chế số lượt nhân viên y tế đi vào khu vực vô khuẩn. Những người không có nhiệm vụ không được vào. Mọi nhân viên y tế khi vào khu vực vô khuẩn phải mang đầy đủ, đúng quy trình các phương tiện phòng hộ. Các thành viên không trực tiếp tham gia mổ phải rửa tay hoặc khử khuẩn tay bằng dung dịch rửa tay chứa cồn theo quy trình rửa tay thường quy. Khi đã vào buồng mổ cần hạn chế nói chuyện, hạn chế đi lại, ra ngoài hoặc tiếp xúc tay với bề mặt môi trường trong buồng mổ.Khi phẫu thuật cần thao tác nhẹ nhàng thận trọng, duy trì cầm máu, tránh làm đụng rập, thiểu dưỡng mô/tổ chức. Cần loại bỏ hết các tổ chức chết, chất ngoại lai và các khoang chết trước khi đóng vết mổ lại.
 5. Chăm sóc vết mổ sau khi phẫu thuật
 Băng vết mổ bằng gạc vô khuẩn, liên tục 24 - 48 giờ sau mổ, chỉ thay băng khi băng thấm máu/dịch, bị nhiễm bẩn hoặc khi mở kiểm tra vết mổ.Hướng dẫn người bệnh, người nhà cách theo dõi phát hiện và thông báo khi vết mổ có các triệu chứng bất thường.Cần rút dẫn lưu sớm nhất có thể.