Điều trị tắc ruột do viêm túi thừa đại tràng cấp tính qua nội soi tiêu hóa

Bài viết bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Bác sĩ nội soi tiêu hóa - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park
 Túi thừa đại tràng là bệnh lý thường gặp ở người lớn tuổi, bệnh thường không biểu hiện triệu chứng, trừ khi những túi thừa này bị viêm hay còn gọi là viêm túi thừa đại tràng. Do đó, bệnh nhân cần chú ý, phát hiện và điều trị để tránh được những biến chứng nguy hiểm xảy ra.
 1.Túi thừa đại tràng là gì?Túi thừa là những túi nhỏ, phồng, có thể được hình thành ở bất cứ nơi nào của ống tiêu hóa, từ thực quản đến dạ dày, ruột non và ruột già. Tuy nhiên, chúng thường được tìm thấy trong ruột già. Túi thừa là bệnh lý khá phổ biến, thường gặp ở bệnh nhân trên 40 tuổi.Khi có túi thừa trong hệ tiêu hóa, tình trạng này được gọi là bệnh túi thừa. Người bệnh có thể không bao giờ biết sự tồn tại của chúng trong cơ thể, vì chúng hiếm khi gây ra bất kỳ vấn đề gì, trừ khi các túi thừa này bị viêm.     Hình 1: Hình ảnh túi thừa đại tràng  Túi thừa đại tràng là những cấu trúc dạng túi phát triển trong thành của đại tràng, thường gặp ở đại tràng sigma và đại tràng trái, cũng có thể gặp ở toàn bộ đại tràng. Khi các túi thừa này bị viêm nhiễm gây ra bệnh lý viêm túi thừa.Các thể bệnh của túi thừa đại tràng:Túi thừa đại tràng không triệu chứng: 70% bệnh nhân có túi thừa đại tràng nhưng không biểu hiện bất kỳ triệu chứng nào trong suốt cuộc đời. 10-25% bệnh nhân có túi thừa đại tràng sẽ tiến triển thành viêm túi thừa đại tràng và 5-10% bệnh nhân còn lại có biến chứng chảy máu túi thừa đại tràng.Xuất huyết túi thừa đại tràng: Xuất huyết túi thừa đại tràng chiếm khoảng 5-10% bệnh nhân có túi thừa đại tràng. Xuất huyết túi thừa đại tràng chiếm tỉ lệ 40% trong các nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa dưới và được xem là một nguyên nhân chính gây xuất huyết tiêu hóa dưới. Xuất huyết túi thừa thường xảy ra ở túi thừa đại tràng phải và 90% trường hợp sẽ tự cầm máu.Viêm túi thừa đại tràng: Viêm túi thừa đại tràng gồm 2 thể lâm sàng là viêm túi thừa đại tràng đơn giản (không biến chứng) và viêm túi thừa đại tràng phức tạp (hay viêm túi thừa đại tràng có biến chứng).2. Tắc ruột do viêm túi thừa đại tràng cấp tínhBệnh túi thừa có thể gây ra tình trạng hẹp đại tràng dẫn đến tắc ruột một phần hoặc hoàn toàn với biểu hiện lâm sàng tương tự như các nguyên nhân gây tắc nghẽn khác, chẳng hạn như bệnh ác tính, bệnh phình đại tràng và bệnh viêm ruột. Tắc ruột già được cho là do bệnh túi thừa trong khoảng 10% trường hợp, mặc dù con số này có thể thay đổi đáng kể tùy thuộc vào thiết kế nghiên cứu. Cơ chế mà bệnh túi thừa gây tắc ruột già rất có thể là do các đợt tái phát của viêm túi thừa cấp tính gây xơ hóa một đoạn đại tràng, thường gặp nhất là đại tràng sigma. Cần lưu ý rằng, trong một nhóm nhỏ bệnh nhân, sẽ không có chẩn đoán lâm sàng trước về viêm túi thừa cấp tính, tuy nhiên, khi hỏi thêm, bệnh nhân có thể cho biết tiền sử đau hạ sườn trái tương ứng với viêm túi thừa.3. Điều trị viêm túi thừa đại tràng thể nặngĐiều trị đối với các trường hợp nặng liên quan đến viêm túi thừa bao gồm đặt ống thông mũi dạ dày để ruột nghỉ ngơi, kháng sinh nếu nghi ngờ viêm túi thừa cấp và Hội chẩn liên chuyên khoa liên quan đến các nhóm phẫu thuật và tiêu hóa. Nội soi đại tràng chẩn đoán có thể được xem xét nếu chẩn đoán không chắc chắn và cần phải loại trừ tắc nghẽn ác tính (ví dụ, để lập kế hoạch phẫu thuật). Điều này thường cho thấy những thay đổi viêm không đặc hiệu, bao gồm cả bở và cũng có thể nhìn thấy dịch mủ ở vùng túi thừa. Điều trị dứt điểm trước đây liên quan đến phẫu thuật khẩn cấp để làm giảm tắc ruột cấp tính nhưng thường dẫn đến việc tạo lỗ thông đại tràng (mở hậu môn nhân tạo) do không thể chuẩn bị đại tràng trước khi phẫu thuật.4. Đặt stent qua chỗ hẹp để điều trị tắc ruột do viêm túi thừa đại tràngMột số nghiên cứu đã đề cập đến việc sử dụng stent đại tràng cho các trường hợp hẹp liên quan đến viêm túi thừa như là một cầu nối để phẫu thuật hoặc giảm nhẹ ở những bệnh nhân không còn chỉ định phẫu thuật. Phần lớn các tài liệu về chủ đề này đã kết hợp các chứng đại tràng liên quan đến bệnh túi thừa với một nhóm lớn hơn các bệnh nhân mắc bệnh nguyên nhân lành tính và ác tính khác của chứng hẹp đại tràng.Một phân tích tổng hợp kiểm tra sự thành công về mặt kỹ thuật và lâm sàng của stent kim loại tự giãn nở (SEMS) đối với nguyên nhân lành tính của tắc nghẽn đại trực tràng đã kết luận rằng, tỷ lệ biến chứng khi đặt stent tắc nghẽn lành tính là quá cao để đảm bảo việc sử dụng. Nghiên cứu bao gồm một số lượng lớn bệnh nhân bị đại tràng do viêm túi thừa (66 trong số 122, 54%). Dựa trên nghiên cứu này, việc sử dụng SEMS cho các trường hợp nặng liên quan đến viêm túi thừa không nên được coi là liệu pháp tiêu chuẩn, thay vào đó nên được xem xét trong một số trường hợp chọn lọc và cần tiến hành nhiều nghiên cứu hơn về chủ đề này để xác định xem liệu SEMS có được sử dụng (và ở những bệnh nhân nào) trong thời gian ngắn như một cầu nối để phẫu thuật hoặc giảm nhẹ ở những bệnh nhân không phẫu thuật.     Hình 2: Stent đại tràng – dụng cụ được sử dụng để giải áp chỗ tắc nghẽn  Theo kinh nghiệm của nhiều tác giả với việc đặt stent đại tràng đối với các trường hợp nặng liên quan đến viêm túi thừa phần lớn là rất thuận lợi, trên 75% bệnh nhân đã cho phép giải áp và chuẩn bị đại tràng. Sau đó là phẫu thuật cắt đoạn 1 đại tràng với 1 lần mổ duy nhất, thay cho phương pháp phẫu thuật cắt đại tràng cấp cứu, mở hậu môn nhân tạo, sau đó phải phẫu thuật lần 2 để nối thông đại tràng (đóng hậu môn nhân tạo lại). Tuy nhiên, cần lưu ý rằng các quy định nghiêm ngặt này có xu hướng tương đối cứng nhắc và mặc dù có các thuận lợi của kỹ thuật mở rộng đầy đủ, chỉ định để áp dụng kỹ thuật này thường không được nhìn thấy.     Hình 3: Một trường hợp tắc nghẽn được giải áp bằng stent  4.1 Kỹ thuật đặt stent trong stentViệc đặt một stent trong stent hiện tại có thể được cân nhắc (mặc dù chi phí đáng kể và lợi ích không rõ ràng), stent thứ 2 có thể được đặt vào sau khi đã nong chỗ hẹp của stent đầu tiên bằng bóng nong. Tuy nhiên hiệu quả thường chỉ là tạm thời và sự hẹp sau khi đặt stent có xu hướng quay trở lại. Ngoài ra, do về cơ bản không có bất thường về niêm mạc (tức là ung thư) mà stent có thể dễ dàng bám vào nên có thể có biến chứng stent di chuyển ra khỏi vị trí hẹp. Do đó, nên sử dụng clip để kẹp stent ở đầu xa bằng nhiều đoạn nhằm giảm thiểu nguy cơ di chuyển stent theo cả hai hướng.     Hình 4: Đặt stent đại tràng trong trường hợp hẹp đại tràng liên quan đến viêm túi thừa.  A: Hẹp đại tràng sigma do viêm túi thừa liên quan đến viêm túi thừaB: Hình ảnh huỳnh quang của việc triển khai stent kim loại tự giãn nở đại tràng với vòng eo đáng kểC: Hình ảnh nội soi sau khi đặt stentD: Chụp X-quang bụng sau thủ thuật cho thấy stent ở vị trí tốt và có sự giãn nở đáng kể. Phương pháp điều trị này có thể cho phép chuẩn bị ruột thành công và cắt đại tràng 1 thay vì phẫu thuật cắt đại tràng cấp cứu với mở hậu môn nhân tạo tạm thời và phải phẫu thuật đóng hậu môn nhân tạo lần 2.5. Nội soi đại tràng theo dõi sau viêm túi thừa đại tràngCác hướng dẫn điều trị hiện tại khuyến nghị nội soi đại tràng chẩn đoán sau khi giải quyết viêm túi thừa cấp tính nếu chưa thực hiện nội soi đại tràng gần đây. Dày thành đại tràng trên hình ảnh cũng có thể là do các quá trình khác ngoài viêm túi thừa, chẳng hạn như thiếu máu cục bộ, bệnh viêm ruột hoặc bệnh ác tính. Cơ sở lý luận của việc nội soi đại tràng theo dõi là để tránh bỏ sót chẩn đoán của bất kỳ tình trạng nào trong số này, đặc biệt là bệnh lý ác tính. Điều này thường được thực hiện 6-8 tuần sau khi cải thiện đợt viêm túi thừa cấp tính ở những bệnh nhân chưa được nội soi đại tràng trong 1-2 năm trước, mặc dù thời điểm nội soi tối ưu vẫn chưa rõ ràng.Một số vấn đề liên quan đến nội soi đại tràng ở bệnh nhân có viêm túi thừa đại tràngNội soi đại tràng rất có ích trong chẩn đoán bệnh túi thừa đại tràng không triệu chứng và là một phương tiện điều trị hữu hiệu trong chảy máu túi thừa đại tràng. Tuy nhiên, trong viêm túi thừa đại tràng, nội soi đại tràng được xem là chống chỉ định tương đối, vì quá trình bơm hơi làm tăng áp lực trong lòng đại tràng và có thể làm vỡ túi thừa đang viêm cấp gây biến chứng viêm phúc mạc. Mặt khác, tương tự như chụp đại tràng, nội soi ống mềm chỉ khảo sát được bên trong lòng đại tràng, trong khi biểu hiện của viêm túi thừa đại tràng chủ yếu xảy ra ở phía bên ngoài lòng ống tiêu hóa nên nội soi không cung cấp nhiều thông tin cho chẩn đoán viêm túi thừa đại tràng. Tuy nhiên, nội soi đại tràng có vai trò theo dõi những bệnh tăng sinh sau khi điều trị viêm túi thừa đại tràng. Với những trường hợp ống nội soi chuẩn của người lớn không qua được đại tràng xích ma, vì đại tràng bị cố định sau quá trình viêm, sử dụng ống nội soi đại tràng có đường kính nhỏ dành cho trẻ em có thể giúp quá trình nội soi đại tràng dễ dàng hơnBệnh túi thừa có thể làm tăng khó khăn trong nội soi đại tràng do hẹp lòng đại tràng, gập góc, co thắt đại tràng và khó mở lòng đại tràng khi bơm khí để nội soi. Kỹ thuật tiêu chuẩn với ống soi đại dành cho người lớn sử dụng khí trời có thể không đủ để đạt được kết quả soi đến manh tràng. Sử dụng ống soi đại cho trẻ em, thích hợp để nội soi hơn, có thể có lợi. Việc bổ sung một nắp chụp trong suốt ở đầu ống soi cũng có thể hữu ích. Thay vì sử dụng biện pháp thổi khí, bơm nước trong khi nội soi (kỹ thuật nội soi bơm nước) có thể giúp di chuyển qua đại tràng sigma hẹp. Trong những trường hợp khó khăn hơn, phương pháp soi huỳnh quang có thể được sử dụng để giúp định hướng ống soi ruột già. Tất nhiên, định vị bệnh nhân và ấn thẳng vào ổ bụng luôn là những thao tác bổ trợ hữu ích.Sự phân bố và mức độ nghiêm trọng của bệnh túi thừa và những thay đổi liên quan đến đại tràng là khác nhau ở mỗi bệnh nhân. Do đó, nhiều tác giả nên sử dụng mô tả chi tiết về vị trí và mức độ của bệnh túi thừa khi viết mỗi báo cáo nội soi. Điều này sẽ cung cấp thông tin phong phú hơn cho các bác sĩ chăm sóc bệnh nhân chảy máu túi thừa, bệnh túi thừa hoặc viêm túi thừa trong tương lai.Các tác giả trên thế giới đã đưa ra các cải tiến kỹ thuật điều trị chảy máu túi thừa, kỹ thuật điều trị đối với các trường hợp nặng liên quan đến viêm túi thừa, dữ liệu mới báo cáo có khả năng hứa hẹn cho việc sử dụng stent đại tràng như một biện pháp tạm thời và cầu nối cho phẫu thuật, nhưng vẫn cần nghiên cứu thêm về tiện ích và ứng dụng tối ưu cho bệnh nhân. Nội soi đại tràng theo dõi sau đợt viêm túi thừa cấp tính tiếp tục được khuyến cáo ở những người chưa được nội soi đại tràng trong 1-2 năm trước, mặc dù thời điểm tối ưu và hiệu quả thực sự của nội soi đại tràng trong bối cảnh này vẫn chưa chắc chắn và có thể lợi ích khi nghiên cứu thêm. Cuối cùng, nhiều kỹ thuật đã được thực hiện để tối đa hóa sự an toàn và thành công của thủ thuật ở những bệnh nhân bị chứng di tinh dày đặc được nội soi.Hiện nay Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec thực hiện kỹ thuật chẩn đoán và điều trị các bệnh lý túi thừa đại tràng với máy nội soi Olympus CV 190, chức năng NBI (Narrow Banding Imaging - nội soi với dải tần ánh sáng hẹp) cho kết quả hình ảnh phân tích bệnh lý niêm mạc rõ nét nhằm phát hiện các tổn thương bất thường niêm mạc ở giai đoạn sớm, từ đó giúp việc điều trị trở nên hiệu quả và an toàn hơn. Việc thăm khám, luôn được thực hiện bởi đội ngũ bác sĩ, chuyên gia giàu kinh nghiệm, đào tạo bài bản môi trường trong và ngoài nước. Vì thế, khách hàng hoàn toàn có thể yên tâm với dịch vụ nội soi tiêu hóa tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec.