Mở khí quản cấp cứu: Những điều cần biết

Bài viết được viết bởi ThS.BS Phan Văn Phong - Khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park. Mở khí quản cấp cứu là một thủ thuật cấp cứu của thầy thuốc Tai Mũi Họng và các thầy thuốc thực hành khác. Thực hiện trước khi tiến hành các phẫu thuật vùng cổ mặt. Được áp dụng rộng rãi trong chuyên khoa Gây Mê Hồi Sức, cấp cứu ngoại khoa và trong chấn thương.
 1. Các loại mở khí quản
 Mở khí quản cao: ở các vòng sụn khí quản 1 và 2, tức là mở khí quản trên eo tuyến giáp. Kỹ thuật này làm tương đối nhanh, thường áp dụng ở những bệnh nhân mở cấp cứu.Mở khí quản thấp: ở các vòng sụn dưới eo tuyến giáp (4, 5, 6). Thường chỉ áp dụng trong những trường hợp khó thở nhẹ, không có đe doạ ngạt thở, có sự chuẩn bị chu đáo. Kỹ thuật làm tương đối khó hơn và chậm hơn (mở khí quản chậm).
 2. Lợi ích của mở khí quản
 Giảm được khoảng chết vô ích, nhất là khi bệnh nhân thở yếu.Hút đờm dãi qua đó dễ dàng.Đưa được các dụng cụ cấp cứu qua khi bệnh nhân khó thở.Tránh thức ăn rơi vào đường thở.Qua đó có thể cho oxy vào khí quản.     Mở khí quản cấp cứu được áp dụng rộng rãi trong chuyên khoa Gây Mê Hồi Sức, cấp cứu ngoại khoa và trong chấn thương  3. Nhắc lại giải phẫu vùng cổ trước
 Đoạn khí quản cổ là đoạn ta mở khí quản đi từ sụn nhẫn ở ngang đốt sống cổ 6 (C6) xuống tới hõm ức, ngang đốt sống lưng thứ 2 (D2).Độ dài:1 tuổi: 2,5 cm10 tuổi: 6 cmNgười lớn: 9 cmKhẩu kính: Thay đổi theo tuổi trung bình từ 6mm-12mm. Vì vậy phải có các canul cỡ khác nhau cho thích hợp.Khí quản ở phần trên thì nông (cách mặt da 1-1,5cm) có thể dùng ngón tay sờ thấy, nhưng ở phía dưới thì sâu dần cách mặt da 2cm (ở người lớn). Do vậy mở khí quản thấp khó hơn nhiều so với mở khí quản cao.Cân cơ:Lớp cân cơ tầng sâu cấu tạo bởi cơ ức giáp, cơ này hướng đi chếch xuống dưới vào trong.Lớp cân cơ tầng giữa gồm cơ ức đòn móng, cơ này hướng chếch xuống dưới và ra ngoài.Lớp cân cơ tầng nông gồm cơ ức đòn chũm được bọc trong cân cổ nông. Cân này hợp với lớp cân cổ giữa để tạo thành đường cân trắng giữa là điểm mốc quan trọng để mở đường tìm chỗ bộc lộ khí quản.Ngoài cùng là lớp da và tổ chức liên kết dưới da có nhiều tổ chức mỡ, đặc biệt dày ở trẻ nhỏ.Như vậy: Cơ ức đòn móng sẽ tạo với cơ ức giáp để làm thành hình trám cổ điển trước khí quản.Các nguy hiểm về mạch máu:Các cung mạch giáp trạng trên eo, nối chắp các động và tĩnh mạch giáp trạng trên. Mở khí quản cao phải tách vén cung mạch này xuống dưới.Các cung mạch giáp trạng dưới eo, nối chắp các động và tĩnh mạch giáp trạng giữa và dưới. Mở khí quản thấp thường bị vướng vào cung mạch này.Ở xa khí quản, bên phải và bên trái là bó mạch cảnh kèm dây thần kinh X.
 3. Chỉ định và chống chỉ định mở khí quản     Trong trường hợp bệnh nhân có u lành tính hoặc ác tính ở tai - mũi - họng, bác sĩ sẽ chỉ định thực hiện mở khí quản cấp cứu  3.1. Chỉ định thuộc phạm vi Tai-Mũi-HọngDo các u lành tính và ác tính (ung thư hạ họng thanh quản của người lớn, u nhú thanh quản ở trẻ em).Các chấn thương họng và thanh quản.Các di chứng sẹo hẹp thanh khí quản sau viêm, sau chấn thương.Các dị tật bẩm sinh ở họng, thanh khí quản.Các viêm tiến triển cấp tính ở thanh quản (bạch hầu thanh quản ở trẻ em, lao thanh quản ở người lớn).Các dị vật đường thở.Các liệt thanh quản hai bên: liệt cơ mở do hội chứng trung ương và liệt hồi quy hai bên ở tư thế đóng thanh môn.3.2. Các chỉ định thuộc phạm vi hồi sức hô hấpCác bệnh thần kinh trung ương có biểu hiện hô hấp (hình thái hành tủy của bệnh bại liệt trẻ em, suy hô hấp do bệnh tích não trung ương...).Các hôn mê kéo dài do các nguyên nhân khác nhau, gây ứ đọng đờm và xuất tiết trong khí quản.Bệnh uốn ván có kết hợp cứng hàm khó nuốt, cần phải đề phòng cơn co thắt thanh môn.Bệnh nhược cơ có biểu hiện hô hấp.Các giai đoạn cấp xảy ra ở những bệnh nhân suy hô hấp nặng mạn tính.Phẫu thuật lồng ngực để hô hấp hỗ trợ qua khí quản.Phẫu thuật tim mở.Phẫu thuật thần kinh trong các bệnh của hố não sau và của tuỷ sống.Những chấn thương lồng ngực, chấn thương sọ não, vết thương hàm mặt nặng, những trường hợp bị bỏng nặng... phải mở khí quản để tạo điều kiện hồi sức cho nạn nhân và cho phép di chuyển đến những trung tâm cần thiết.3.3. Chống chỉ địnhThực hiện trong cấp cứu thì không có chống chỉ định.
 4. Kỹ thuật
 4.1. Chuẩn bị dụng cụBộ dụng cụ mổ phần mềm, đặc biệt cần có thêm các kẹp chữ T, banh khí quản ba chạc và một bộ Canul cho khí quản (Canul Krishaber bằng kim loại hoặc bằng nhựa tổng hợp).     Cỡ canul theo lứa tuổi  Cần thêm máy hút, các ống thông cao su luồn qua Canul để hút các xuất tiết trong khí quản.Trường hợp không có Canul có thể thay thế bằng một đoạn ống cao su hoặc ống nhựa có hình cong và khẩu kính tương tự.4.2. Chuẩn bị bệnh nhânTuỳ thuộc vào tình trạng cấp cứu khó thở:Đối với người lớn, đặt bệnh nhân ở tư thế nửa ngồi, cho trợ tim và cho thở oxy trước khi mổ.Đối với trẻ em, thường trước khi mở khí quản, cần đặt ống nội khí quản để hồi sức vì đứa trẻ đang ngạt thở, đồng thời còn có lợi ích để dễ tìm khí quản đặc biệt nhỏ và rất mềm trong lúc phẫu thuật.4.3. Tiến hành kỹ thuậtPhương pháp vô cảmTrong trường hợp thật cấp thì không cần gây tê mà phải tranh thủ thời gian để cứu sống bệnh nhân, đồng thời cũng cần nhớ rằng ở bệnh nhân đang ngạt thở sắp chết thì mọi cảm ứng đã suy đi rất nhiều.Gây tê tại chỗ bằng Lidocain 1% hoặc Novocain 1% có pha lẫn Adrenalin, tiêm dọc theo đường rạch và lần lượt từng lớp. Trước khi rạch vòng sụn khí quản bơm vào trong lòng khí quản 1ml thuốc tê để tránh phản xạ ho và các tai biến ngất.Lưu ý: Tránh dùng morphin và các loại thuốc tương tự gây suy hô hấp. Phối hợp với các thuốc trợ tim.Kỹ thuật mở khí quản caoTư thế bệnh nhân: Nằm ngửa, một gối đệm dưới vai, đầu đặt tư thế ngửa tối đa sau khi đã gây tê xong và cần có một y tá giữ đầu. Trẻ nhi giãy giụa nhiều cần phải được cuộn tròn người và chân tay trong một chiếc khăn to rồi đặt ngửa trên bàn mổ, một y tá giữ người, một y tá giữ đầu.Tư thế thầy thuốc: Phẫu thuật viên đứng bên phải bệnh nhân, phụ mổ đứng đối diện.Thì 1: Cố định khí quảnPhẫu thuật viên dùng tay trái cố định thanh quản giữa ngón cái và ngón giữa, còn ngón trỏ thì xác định và cố định sụn nhẫn sẽ là điểm chuẩn ở chính giữa cổ.Thì 2: Rạch daRạch ở đường giữa cổ, đi từ trên xuống dưới, bắt đầu từ bờ dưới sụn nhẫn, dài khoảng 3 - 4cm tùy theo bệnh nhân, xuống tới phía trên hõm ức 1 cm. Rạch da và tổ chức dưới da. Dùng kẹp cầm máu và vén ra 2 bên, để lộ lớp cân cơ ở dưới.Thì 3: Rạch lớp cân cơCần xác định và rạch đúng đường cân trắng chính giữa là điểm mốc rất quan trọng vì nếu rạch lệch sẽ gây khó khăn, có thể lạc đường và vào rãnh cảnh hai bên.Muốn rạch đúng theo đường chính giữa thì vai trò của hai y tá phụ giữ vai và giữ đầu cũng rất quan trọng, giữ chắc và giữ thẳng thì cổ mới bất động, tạo điều kiện cho đường rạch được đúng chính giữa.Đường rạch phải khá rộng để quan sát được rõ và chính xác, hết sức tránh tình trạng làm việc trong một hố mổ vừa hẹp vừa sâu.Thì 4: Bộc lộ khí quảnSau khi rạch đường cân trắng giữa, dùng kẹp để kẹp hai mép cân cơ hoặc dùng 2 parabeuf kéo vén sang hai bên, đồng thời dùng bóc tách hoặc mũi kéo để bóc tách phẫu tích dọc theo đường cân trắng giữa và 2 bên, làm bộc lộ các vòng sụn khí quản một và hai, đồng thời nhìn thấy eo tuyến giáp. Thường dùng banh bồ cào nhỏ kéo eo tuyến giáp xuống phía dưới. Nếu eo tuyến giáp gây trở ngại, có thể cắt eo này đi bằng cách dùng kẹp kocher kẹp lại rồi buộc thắt bằng catgut, sau đó tiếp tục bộc lộ khí quản.Thì 5: Rạch khí quản.Khí quản được bộc lộ cho nhìn thấy rõ các vòng sụn trắng.Dùng một dao nhỏ đầu nhọn, theo đường chính giữa, rạch mở 2 vòng sụn một và hai (mở khí quản cao): mũi dao đi từ phía chân lên đầu (để không chạm vào eo tuyến giáp), trước khi rạch sẽ bơm vào 1 ml thuốc tê vào lòng khí quản, ngay khi rạch sẽ thấy hơi thở phì ra cùng với nhiều dịch đờm xuất tiết.Ghi chú: Thông thường, trong điều kiện cấp cứu nhanh, sẽ rạch mở khí quản theo hình chữ T. Một số thầy thuốc rạch mở theo hình chữ thập (+). Có thể tạo một cửa sổ nhỏ hình bầu dục (không làm ở trẻ em).Thì 6: Luồn đặt ống thở canul.Sau khi rạch mở khí quản, dùng banh khí quản 3 chạc (banh Trousseau) hoặc một kẹp Halsted luồn vào vết rạch để banh rộng hai mép ra. Tiếp đó cầm nòng ngoài ống canul Krishaber (đã lắp sẵn đầu nòng tròn) luồn vào khí quản: lúc đầu đưa vào thẳng góc, rồi vừa ấn vào sâu vừa xoay 900. Khi đặt xong thì ống Krishaber sẽ thẳng hàng nằm xuôi trong lòng khí quản. Khi đó nhanh chóng rút ngay đầu nòng tròn và thay nó bằng ống nòng trong. Buộc chặt ống canul vào quanh cổ.Thì 7: Khâu vết mổCầm máu kỹ, khâu các bình diện cân cơ bằng chỉ catgut. Tiếp đó khâu lớp da bằng chỉ thường, hai mũi ở trên và một mũi ở dưới canul là đủ.Thì 8: BăngĐặt "yếm mở khí quản" đã được chuẩn bị từ trước, gồm: một miếng gạc vuông đã được cắt đứt từ rìa vào tới trung tâm, sẽ được luồn xuống dưới canul che lên vết mổ, thêm miếng nilon che ngực cổ để tránh các tiết dịch và cuối cùng một miếng gạc có dây buộc phủ lên lỗ canul để lọc không khí thở vào.Kỹ thuật mở khí quản thấp:Mở khí quản thấp (mở khí quản chậm) thường được chỉ định trong trường hợp không mang tính chất cấp cứu khẩn trương, không có đe doạ ngạt thở, thông thường để phối hợp chuẩn bị cho các phẫu thuật lớn vùng cổ mặt (cắt bỏ thanh quản). Bệnh nhân được đả thông, được chuẩn bị chu đáo.Đường rạch da có thể là đường đứng thẳng, thông thường là đường rạch ngang để bảo đảm thẩm mỹ cho người bệnh. Đường rạch ngang dài 5 - 6 cm đi từ bờ trước cơ ức đòn chũm phải sang trái, ở cao trên các xương đòn một bề ngang ngón tay. Đặt một banh tự động có móng vén rộng hai bờ da. Phẫu thuật sẽ tiếp tục như thường lệ, đã mô tả.Một số chi tiết cần chú ý:Eo tuyến giáp được bóc tách và được kẹp lại cẩn thận trước khi cắt rồi buộc kỹ.Khí quản được bộc lộ rõ và trước khi rạch sẽ bơm vào 1 ml thuốc tê vào lòng khí quảnĐường rạch khí quản được lựa chọn: hoặc rạch mở các vòng sụn 4 - 5, hoặc vòng sụn 5 - 6. Thông thường ở người lớn, nên khoét một cửa sổ hình tròn.     Đường rạch da có thể là đường đứng thẳng, thông thường là đường rạch ngang để bảo đảm thẩm mỹ cho người bệnh  5. Tai biến
 Trong phẫu thuật:Nhầm đường, không luồn được canul vào khí quản.Chảy máu che lấp hố mổ.Ngất ngừng tim, ngừng thở.Sau phẫu thuật:Tràn khí dưới da.Tụt ống canul ra ngoài khí quản.Chảy máu thứ phátNhiễm khuẩn khí phế quản, phổi
 6. Hậu phẫu
 Bệnh nhân ở tư thế nửa nằm, nửa ngồi. Những giờ đầu phải theo dõi sát vết mổ và sự thở ra qua ống canul, đề phòng những tai biến có thể xảy ra.Bảo quản sự thông thoáng và sạch sẽ của ống canul cụ thể: hút đờm dãi 1 h/1 lần, nòng trong của canul phải được tháo ra và lau rửa 2-3 lần trong mỗi ngày. Nòng ngoài thì cứ 3 ngày thay rửa một lần, buổi thay nòng ngoài lần đầu phải do chính phẫu thuật viên làm. Thay băng ngoài, nhỏ Natriclorua 9%o lẫn Alphachymotrypsin vào lòng khí quản qua canul.Cho kháng sinh toàn thân.Theo dõi phổi bằng nghe và qua X-quang.Cắt chỉ khâu da sau 1 tuần.     Sau phẫu thuật bệnh nhân sẽ được kê kháng sinh toàn thân  7. Rút canul
 Tuỳ theo nguyên nhân đã bắt buộc phải chỉ định mở khí quản mà tính thời gian đặt canul: có thể thay đổi từ vài ngày tới vài tuần, không kể các trường hợp mở khí quản vĩnh viễn.Nguyên tắc trước khi rút bỏ ống là:Phải kiểm tra thanh quản đã thở thông bình thường.Chuẩn bị cho bệnh nhân tập thở trở lại qua đường tự nhiên bằng cách thở qua ống canul cỡ nhỏ hơn, rồi tiến tới bịt ống thở vài giờ trong vài ngày.Sau khi rút bỏ ống:Phải theo dõi sát ngày đầu, sẵn sàng can thiệp cấp cứu nếu khó thở trở lại.Băng bịt kín lỗ mở khí quản để nó tự liền trởBệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là một trong những bệnh viện không những đảm bảo chất lượng chuyên môn với đội ngũ y bác sĩ giàu kinh nghiệm, hệ thống trang thiết bị công nghệ hiện đại. Bệnh viện cung cấp dịch vụ khám, tư vấn và chữa bệnh toàn diện, chuyên nghiệp, không gian khám chữa bệnh văn minh, lịch sự, an toàn và tiệt trùng tối đa.