Viêm màng não do lao

Bài viết bởi Bác sĩ Vũ Duy Dũng - Khoa Nội tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), bảy quốc gia chiếm 64% các ca nhiễm lao trên thế giới là: Ấn Độ, Trung Quốc, Indonesia, Philippines, Pakistan, Nigeria, và Nam Phi; sự phân bố này của bệnh lao phản ánh rất sát sự phân bố về nghèo đói, suy dinh dưỡng và thu nhập thấp.
 1.Các yếu tố nguy cơ mắc lao phổi
 Các yếu tố nguy cơ cho lao phổi mắc phải bao gồm suy dinh dưỡng, nhiễm HIV (virus gây suy giảm miễn dịch ở người), sử dụng chất cấm đường tiêm, đái tháo đường, sử dụng kéo dài corticosteroid, suy thận mạn/lọc máu ngoài thận, bệnh bụi phổi silic, ghép tạng đặc, và ung thư biểu mô của đầu và cổ.Các yếu tố nguy cơ của bệnh lao hệ thần kinh trung ương bao gồm suy dinh dưỡng, nghiện rượu, bệnh ác tính đồng mắc, sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch, nhiễm HIV, bệnh sởi mới mắc gần đây, và bệnh sởi ở trẻ em.Các nghiên cứu tại các nước phát triển cũng đã xác định rằng những người sinh ra bên ngoài các nước phát triển chiếm tỷ lệ cao hơn dự đoán trong số các ca bệnh lao hệ thần kinh trung ương.Mặc dù bệnh lao hệ thần kinh trung ương thường gặp nhất như là một biến chứng của lao phổi, hình ảnh của phổi có thể thấy biểu hiện nhiễm lao không hoạt động; không phải ít gặp biểu hiện bệnh lao hệ thần kinh trung ương ở những người đã được điều trị lao phổi nhiều năm hoặc thậm chí nhiều thập kỷ trước.     Suy thận mạn thuộc trong các yếu tố nguy cơ mắc lao phổi  Mặc dù đã có các tiến bộ trong hiểu biết của chúng ta về sinh bệnh học và điều trị bệnh lao hệ thần kinh trung ương trong 50 năm qua, sự nổi lên của lao đa kháng thuốc và lao siêu kháng thuốc, hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) và tiếp sau đó là khả năng tiếp cận với liệu pháp kháng virus sao chép ngược hiệu lực cao mà có thể gây ra hội chứng viêm tái cấu trúc miễn dịch đã làm phức tạp thêm chẩn đoán và điều trị bệnh lao hệ thần kinh trung ương.Các tiến bộ trong các xét nghiệm chẩn đoán hứa hẹn làm tăng tốc độ chẩn đoán cũng như tỷ lệ phần trăm người được chẩn đoán xác định hơn là chẩn đoán giả định. Các tiến bộ về y học chính xác đã xác định được tính đa hình trong gen LTA4H mà ảnh hưởng đến nguy cơ viêm ở những bệnh nhân viêm màng não do lao.Hình thái lâm sàng hay gặp nhất của bệnh lao hệ thần kinh trung ương là viêm màng não do lao, hay gặp nhất ở trẻ nhỏ (đặc biệt là trẻ dưới 1 tuổi); lúc biểu hiện bệnh, 75% trẻ có lao phổi hoạt động, và viêm màng não do lao thường gặp nhất trong vòng 3 tháng nhiễm trùng nguyên phát. Rich và McCordock ban đầu đặt giả thuyết rằng viêm màng não do lao bắt nguồn từ sự lan rộng của nhiễm trùng vào khoang dưới nhện từ một ổ hoại tử lao nằm gần vỏ não (ổ bệnh Rich).Một giả thuyết sau đó đồng ý với điều này nhưng cũng gợi ý rằng sự phát tán theo đường máu lúc ban đầu có thể gây ra một ổ bệnh lao ở màng não hoặc vỏ não rồi gây ra viêm màng não do lao ngay sau đó hoặc một thời gian sau đó. Một sự củng cố cho con đường phát tán này gặp ở một nam giới đã cố tự sát bằng cách tiêm trực khuẩn lao sống vào tĩnh mạch trước cánh tay và 86 ngày sau thì xuất hiện viêm màng não do lao.
 2.Các biểu hiện viêm màng não do lao     Biến chứng thường gặp của viêm màng não do lao - tràn dịch não  Các biểu hiện thần kinh của viêm màng não do lao có thể diễn biến âm thầm hoặc theo một cách đột ngột giống như viêm màng não do vi khuẩn hoặc virus. Các triệu chứng hay gặp nhất của viêm màng não do lao bao gồm sốt, nôn, và thờ ơ lãnh đạm. Vì thường có tổn thương màng não nền sọ và bể xung quanh trong viêm màng não do lao, rối loạn chức năng thần kinh sọ là thường gặp, với các thần kinh sọ VI (giạng), VII (mặt), và II (thị giác) thường bị tổn thương nhất.Trên hình ảnh thần kinh, một bộ ba dấu hiệu hay gặp bao gồm tăng ngấm thuốc màng não nền sọ, tràn dịch não, và các ổ nhồi máu trong nhu mô não trên lều và thân não. Ca lâm sàng dưới đây minh họa một hình thái điển hình của một bệnh nhân mắc viêm màng não do lao.Tràn dịch não là một biến chứng thường gặp của viêm màng não do lao. Khi protein dịch não tủy (CSF) tăng trên 500 mg/dL, tắc lưu thông dịch não tủy có thể xảy ra và gây ra bít tắc khoang dưới nhện, dẫn đến tràn dịch não. Tắc thường gặp nhất trong các bể nền ở hốc lều (tentorial aperture) khi các vách đi ngang qua khoang này bị tắc do lắng đọng fibrin, gây ra tràn dịch não mà có thể dẫn đến giả giảm áp lực mở và mất đáp ứng bình thường tăng áp lực mở trong khi ép tĩnh mạch cảnh.
 3.Ví dụ về các ca lâm sàng
 Bệnh nhân nam 17 tuổi vào khoa cấp cứu với biểu hiện 2 tuần nay đau đầu, buồn nôn, và nôn. Đánh giá ban đầu là không có gì đặc biệt, và bệnh nhân được ra viện về nhà với chẩn đoán một hội chứng virus. Bệnh nhân tiếp tục có các cơn đau đầu và các cơn sốt; 1 tuần sau, bệnh nhân được mẹ nhìn thấy tại nhà trong tình trạng không đáp ứng và không giao tiếp được, và mẹ bệnh nhân đã gọi 911.Khi đến nơi, mẹ bệnh nhân cũng nói bệnh nhân đã sụt 13,6 kg (30 lb) trong 3 tháng qua. Bệnh nhân sinh ra tại Philippines, chuyển đến Mỹ năm 3 tuổi, và lần gần nhất bệnh nhân có ở Philippines là 2 năm trước. Năm tháng trước khi đi khám, bệnh nhân có xét nghiệm dẫn xuất protein tinh chế (PDD – purified protein derivative) (hay còn gọi là xét nghiệm Mantoux) dương tính và đã uống isoniazid cho một liệu trình 9 tháng.     CT sọ lần đầu cho bệnh nhân không tiêm thuốc cản quang thấy tràn dịch não với dòng chảy xuyên màng não thất  Khám thần kinh, bệnh nhân trong tình trạng ngủ gà, mắt mở tự nhiên nhưng không làm theo yêu cầu. Khám thần kinh sọ khó khăn do bệnh nhân ngủ gà, nhưng bệnh nhân có hạn chế liếc ngang hai bên. Bệnh nhân đáp ứng định khu đúng với kích thích đau ở tất cả các chi, và bệnh nhân có dấu hiệu Babinski bên phải.Xét nghiệm đáng chú ý với natri huyết thanh là 124 mEq/L. CT sọ lần đầu không tiêm thuốc cản quang thấy tràn dịch não với dòng chảy xuyên màng não thất. CSF có 227 bạch cầu/mm3 (60% lympho), protein là 140 mg/dL, và glucose là 29 mg/dL. CT ngực, bụng và khung chậu không có gì đặc biệt. MRI não thấy tăng ngấm thuốc màng não (bao gồm cả màng não nền sọ) và tràn dịch não.Bệnh nhân được phẫu thuật đặt dẫn lưu não thất – màng bụng, mặc dù nhuộm soi lam kính và nuôi cấy trực khuẩn kháng acid trong CSF cũng như PCR Mycobacterium tuberculosis là âm tính, bệnh nhân vẫn được bắt đầu điều trị cho một tình trạng viêm màng não theo dõi do lao với isoniazid, pyrazinamide, rifampin, ethambutol, và dexamethasone. Bệnh nhân hoàn thành 12 tháng điều trị, và, 15 tháng sau lần khám đầu tiên, bệnh nhân đã tăng 22,7 kg (50 lb), tham gia hoạt động xã hội đầy đủ, có một công việc bán thời gian, và không có thiếu sót nào về nhận thức hay thể chất.Ca bệnh này chứng minh viêm màng não do lao có thể biểu hiện với khởi phát bán cấp các triệu chứng như thế nào và những lợi ích của việc bắt đầu điều trị kháng lao ngay cả khi xét nghiệm CSF không xác định chẩn đoán. Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân với sụt cân gần đây, viêm màng não lan tỏa trên MRI, hạ natri máu, và xét nghiệm PDD gần đây dương tính làm tăng nghi vấn viêm màng não do lao.
 4.Kết luận     Trường hợp điều trị lao bằng thuốc cần theo dõi và được điều chỉnh nếu phát hiện được lao đa kháng thuốc hoặc lao siêu kháng thuốc  Bệnh lao hệ thần kinh trung ương nói chung và viêm màng não do lao gặp hầu hết ở các quốc gia có tỷ lệ cao nghèo đói, suy dinh dưỡng, và thu nhập thấp và có thể khó chẩn đoán. Chẩn đoán được thực hiện hiệu quả nhất thông qua sự kết hợp xét nghiệm CSF bằng các phương pháp chẩn đoán truyền thống, ví dụ như nhuộm Ziehl-Neelsen (trực khuẩn kháng acid) và nuôi cấy mycobacteria, và bằng các công nghệ mới. Vì chẩn đoán lao thường chậm mất vài tuần, điều trị theo kinh nghiệm nên được bắt đầu khi nghi ngờ bệnh lao hệ thần kinh trung ương.Khi có thể, nhiễm lao cần được xác định bằng nuôi cấy CSF hoặc mô khác và cần xác định nhạy cảm thuốc, vì điều trị thuốc kháng lao cần được điều chỉnh nếu phát hiện được lao đa kháng thuốc hoặc lao siêu kháng thuốc. Điều trị đồng thời với steroid cần được chỉ định cho tất cả bệnh nhân viêm màng não do lao và cần được cân nhắc mạnh trong các thể khác của bệnh lao hệ thần kinh trung ương mà có phù.Mặc dù đồng nhiễm HIV thường không làm thay đổi biểu hiện thần kinh hoặc điện quang của bệnh lao hệ thần kinh trung ương, ART có thể ảnh hưởng đến quá trình diễn biến tự nhiên của bệnh lao hệ thần kinh trung ương (ví dụ, IRIS), do vậy tình trạng nhiễm HIV cần được xác định ở tất cả bệnh nhân nhiễm lao.Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là một trong những bệnh viện không những đảm bảo chất lượng chuyên môn với đội ngũ y bác sĩ , hệ thống trang thiết bị công nghệ hiện đại. Bệnh viện cung cấp dịch vụ khám, tư vấn và chữa bệnh toàn diện, chuyên nghiệp, không gian khám chữa bệnh văn minh, lịch sự, an toàn và tiệt trùng tối đa. Khách hàng khi chọn thực hiện các xét nghiệm tại đây có thể hoàn toàn yên tâm về độ chính xác của kết quả xét nghiệm.