Nguyên nhân thất bại của thuốc kháng tiết axit (PPI) với bệnh viêm thực quản trào ngược (Phần 2)

Bài viết bởi Bác sĩ Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội khoa, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park
 Những bệnh nhân tiếp tục có các triệu chứng mặc dù đã điều trị bằng PPI được coi là mắc GERD kháng trị, thường được định nghĩa là sự tồn tại của các triệu chứng điển hình không đáp ứng với liều PPI ổn định, hai lần mỗi ngày trong ít nhất 12 tuần điều trị. Có tới 30% bệnh nhân GERD bị GERD kháng trị.
 Các nguyên nhân thất bại của thuốc kháng tiết axit (PPI) với bệnh viêm thực quản trào ngược bao gồm:
 1. Tuân thủ điều trị
 Trước khi đánh giá thêm, tất cả các bệnh nhân nghi ngờ bị thất bại với PPI nên được đánh giá về sự tuân thủ điều trị. Tuân thủ kém có lẽ là nguyên nhân phổ biến nhất dẫn đến thất bại PPI được báo cáo.Một số yếu tố có thể góp phần vào việc tuân thủ của bệnh nhân khi đơn thuốc được kê đơn dài hạn. Các yếu tố này bao gồm kiến ​​thức về chứng rối loạn được điều trị và loại thuốc được kê đơn, mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng, tác dụng phụ, số lượng thuốc hoặc thuốc bổ sung, tuổi và tính cách của bệnh nhân (xem Bảng 2 ). Ngoài ra, GERD chủ yếu là một bệnh do triệu chứng điều khiển, trong đó nhiều bệnh nhân tiếp tục dùng thuốc miễn là họ có các triệu chứng. Khi các triệu chứng thuyên giảm, bệnh nhân thường không muốn sử dụng PPI nữa dẫn đến việc ngừng điều trị. Theo một cuộc khảo sát dựa trên dân số lớn, chỉ 55% bệnh nhân GERD dùng PPI mỗi ngày một lần trong 4 tuần theo quy định. Ngược lại, 37% đã dùng PPI của họ trong 12 ngày hoặc ít hơn trong tháng.Bảng 2. Các yếu tố có thể ảnh hưởng xấu đến việc tuân thủ điều trị PPI của bệnh nhân:   Kiến thức về chứng rối loạn được điều trị  Mong muốn kiểm soát cá nhân  Thuốc được kê đơn  Mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng  Phản ứng phụ  Số lượng thuốc mỗi ngày  Thuốc bổ sung  Tuổi tác  Nhân cách  Tình trạng kinh tế xã hội  Bảo hiểm y tế   Trong khi bệnh nhân có thể tuân thủ liệu pháp PPI mỗi ngày một lần, nhiều người có thể không dùng thuốc đúng cách. Điều này đặc biệt liên quan đến PPI, vì thời gian và tần suất dùng thuốc là rất quan trọng để đạt được hiệu quả tối đa. PPI nên được thực hiện khoảng nửa giờ trước bữa ăn. Điều này được hỗ trợ bởi một nghiên cứu chứng minh việc kiểm soát axit dạ dày tốt hơn đáng kể khi omeprazole hoặc lansoprazole được uống trước bữa sáng 15 phút, so với khi không ăn sáng. Thật không may, nhiều bệnh nhân không nhận thức được sự cần thiết phải dùng PPI trước bữa ăn, thường là do bác sĩ không đưa ra hướng dẫn thích hợp. Một số bệnh nhân có thể dùng PPI trước khi đi ngủ, một lần nữa làm giảm hiệu quả của thuốc do không dùng thuốc trước bữa ăn.Một đầu mối quan trọng cho việc tuân thủ kém là sự tái phát của các triệu chứng liên quan đến GERD sau một thời gian điều trị dứt điểm các triệu chứng. Không giống như trường hợp của H 2 ‐blockers, khả năng đề kháng đối với PPI chưa được ghi nhận.
 2. Nhiễm Helicobacter pylori
 Người ta đã chứng minh được rằng nhiễm Helicobacter pylori cải thiện hiệu quả của việc ức chế axit bằng PPI. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng hiệu quản của PPI trong việc ức chế axit tăng lên ở những bệnh nhân có H. pylori dương tính khi so sánh với nhóm bệnh nhân không nhiễm H. pylori. Cơ chế cơ bản được đề xuất là sự di chuyển của H. pylori đến gần tiểu thể chịu trách nhiệm sản xuất axit trong khi điều trị PPI. Những khu vực này của dạ dày chứa các tế bào thành, chịu trách nhiệm sản xuất axit. Tuy nhiên, điều trị lâu dài bằng PPI ở bệnh nhân nhiễm H. pylori có thể dẫn đến viêm dạ dày teo, có thể tiến triển thành chuyển sản ruột và loạn sản.Holtmann và cộng sự đã chứng minh rằng trong số tất cả bệnh nhân viêm thực quản ăn mòn được 4 tuần dùng pantoprazole 40 mg x 1 lần / ngày, 23,7% bệnh nhân nhiễm H. pylori không chữa khỏi bệnh viêm thực quản khi so sánh với 13,4% bệnh nhân dương tính với H. pylori ( P = 0,0005). Giảm các triệu chứng GERD cũng có ý nghĩa ( P <0,05) cao hơn ở H. pylori bệnh nhân dương tính (84%) khi so sánh với H. pylori bệnh nhân -phủ định (78%). Tuy nhiên, tỷ lệ nhiễm H. pylori nhiễm trùng đang giảm nhanh chóng ở Hoa Kỳ và các nước phát triển khác dẫn đến tỷ lệ hiện mắc rất thấp, không thể giải thích được tỷ lệ lớn bệnh nhân thất bại PPI.     Người bệnh nhiễm H. pylori có thể dẫn đến viêm dạ dày teo  3. Sinh khả dụng của thuốc
 Sinh khả dụng đường uống có thể khác biệt đáng kể giữa PPI này với PPI khác và có thể giảm thêm khi dùng thuốc cùng với thức ăn hoặc thuốc kháng axit. Khả dụng sinh học đã được đề xuất như một cơ chế góp phần gây ra thất bại PPI. Ví dụ, sinh khả dụng của omeprazole là khoảng 30-40%, thấp hơn đáng kể so với sinh khả dụng 80% của lansoprazole hoặc pantoprazole. Tuy nhiên, các đặc tính dược động học này dường như có giới hạn về mặt lâm sàng. Với một số khác biệt nhỏ, tất cả các PPI được chứng minh nhiều lần có hiệu quả lâm sàng tương đương.
 4. Kháng PPI
 Một bản tóm tắt duy nhất đã được xuất bản vào năm 1995 nghiên cứu vai trò có thể có của các đột biến cụ thể trong H + / K + ‐ATPase có thể dẫn đến kháng PPI. Những đột biến đóng góp như vậy không được tìm thấy; tuy nhiên, không có nghiên cứu thêm về các đột biến di truyền cụ thể gây ra kháng PPI có sẵn trong tài liệu. Mời bạn đọc tham khảo tiếp các phần:Nguyên nhân thất bại của thuốc kháng tiết axit (PPI) với bệnh viêm thực quản trào ngược (Phần 1)Nguyên nhân thất bại của thuốc kháng tiết axit (PPI) với bệnh viêm thực quản trào ngược (Phần 2)Nguyên nhân thất bại của thuốc kháng tiết axit (PPI) với bệnh viêm thực quản trào ngược (Phần 3)Nguyên nhân thất bại của thuốc kháng tiết axit (PPI) với bệnh viêm thực quản trào ngược (Phần 4)