Sàng lọc bệnh mạch vành (Phần 2)

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi bác sĩ Đơn nguyên can thiệp Tim mạch, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City.
 Một loạt các phương pháp sàng lọc đã được nghiên cứu, từ xét nghiệm máu đến cả đánh giá tim mạch không xâm lấn và xâm lấn. Không có xét nghiệm khả dụng nào được chứng minh là hữu ích để sàng lọc các quần thể lớn, mặc dù một số xét nghiệm có thể đóng vai trò trong các quần thể cụ thể.
 1. Các test sàng lọc có sẵn và sử dụng cho các cá nhân không triệu chứng
 Xét nghiệm máu - Không có dấu hiệu máu có sẵn có thể chẩn đoán xơ vữa động mạch không triệu chứng và bệnh tim mạch vành (BMV). Như vậy, chúng tôi không thực hiện sàng lọc BMV bằng xét nghiệm máu.Mặc dù không có dấu ấn máu nào có khả năng chẩn đoán BMV rõ ràng, nhiều dấu ấn sinh học lưu hành có liên quan đến tăng nguy cơ tim mạch (ví dụ: nồng độ lipid, protein C phản ứng nhạy cảm cao [hs-CRP]).Đo nồng độ cholesterol trong huyết thanh được thiết lập tốt như là một phần của việc đánh giá nguy cơ tim mạch, trong khi đo lường các dấu hiệu khác còn gây tranh cãi hơn.Ví dụ, trong khi một số chuyên gia khuyến nghị đo CRP thường quy tại thời điểm sàng lọc cholesterol được sử dụng trong đánh giá tổng thể về nguy cơ tim mạch, các chuyên gia khác ưu tiên đánh giá các yếu tố nguy cơ truyền thống và xem xét CRP chủ yếu cho những người có nguy cơ tim mạch trung gian. Cách tiếp cận để đo lường dấu ấn sinh học trong đánh giá nguy cơ tim mạch được thảo luận chi tiết hơn trong các chủ đề khác.Biểu hiện gen có thể được bật hoặc tắt ở bệnh nhân BMV và xét nghiệm máu ngoại vi đang được nghiên cứu như một cách để xác định bệnh nhân có nguy cơ mắc BMV tắc nghẽn cao hơn.     Xét nghiệm máu không được dùng để sàng lọc bệnh mạch vành  Xét nghiệm biểu hiện gen đã được chứng minh là có độ nhạy và giá trị tiên đoán âm tính tương đối cao đối với BMV ở bệnh nhân có triệu chứng được gọi là xét nghiệm gắng sức, nhưng nó chưa được đánh giá ở bệnh nhân không có triệu chứng như một công cụ sàng lọc. Dữ liệu bổ sung được yêu cầu trước khi khuyến nghị xét nghiệm biểu hiện gen trong đánh giá bệnh nhân không có triệu chứng.ECG lúc nghỉ và theo dõi ECG cứu thương — Cả điện tâm đồ 12 chuyển đạo lúc nghỉ (ECG) và theo dõi ECG cấp cứu 24 giờ đều là các xét nghiệm sàng lọc không hiệu quả cho sự hiện diện của BMV do độ nhạy và độ đặc hiệu kém. Do đó, chúng tôi không thực hiện sàng lọc BMV bằng ECG khi nghỉ hoặc cứu thương.● Những người không có triệu chứng khi nghỉ ngơi bất thường về ECG như ST chênh xuống, đảo ngược sóng T, phì đại tâm thất trái hoặc căng thẳng và co thắt tâm thất sớm có nguy cơ mắc BMV cao gấp 2 đến 10 lần so với những người có ECG bình thường.Trong các nghiên cứu dịch tễ học khác nhau, sự hiện diện của các bất thường ECG được xác định rõ ràng đã làm tăng nguy cơ tương đối được điều chỉnh đối với tỷ lệ tử vong và bệnh tật tim mạch từ 1,5 đến 2,5 lần. Tuy nhiên, tiện ích của những phát hiện này để sàng lọc bị hạn chế vì những lý do sau:     Sự tiện ích của ECG trong sàng lọc vẫn bị hạn chế bởi nhiều lý do  Khoảng 30 đến 50% cá nhân có động mạch vành bình thường có bất thường ECG.Khoảng 30% cá nhân mắc BMV được chứng minh bằng chụp động mạch có ECG lúc nghỉ bình thường.Hầu hết các biến cố mạch vành xảy ra ở các cá nhân mà không có ECG lúc nghỉ bất thường.● Theo dõi ECG cấp cứu có thể hữu ích trong việc phát hiện các giai đoạn thiếu máu cục bộ thầm lặng ở những người bị BMV tắc nghẽn đã biết, nhưng không nhạy cảm khi phát hiện sự hiện diện của BMV ở người mà không cần chẩn đoán trước. Thiếu máu cục bộ được phát hiện bằng theo dõi xe cứu thương không nhất thiết tương quan với sự hiện diện và mức độ thiếu máu cục bộ như được xác định bằng hình ảnh tưới máu cơ tim hạt nhân phóng xạ. Trong một nghiên cứu, ví dụ, sự phù hợp cho sự bình thường hoặc bất thường giữa các xét nghiệm này chỉ là 50%.Thử nghiệm gắng sức — Ở những bệnh nhân không có dấu hiệu hoặc triệu chứng gợi ý BMV nhưng cần sàng lọc, kiểm tra test gắng sức có thể gián tiếp xác định sự hiện diện hoặc vắng mặt của BMV tắc nghẽn cơ bản bằng cách đánh giá thiếu máu cơ tim. Sự lựa chọn giữa thử nghiệm gắng sức có hoặc không có hình ảnh bổ sung (ví dụ, hình ảnh tưới máu cơ tim hạt nhân phóng xạ hoặc siêu âm tim) được thảo luận riêng.● Thử nghiệm ECG gắng sức là hữu ích trong việc đánh giá chẩn đoán bệnh nhân mắc BMV đã biết hoặc nghi ngờ và nó cung cấp thông tin tiên lượng quan trọng liên quan đến bệnh nhân mắc BMV đã biết. Tuy nhiên, có rất nhiều tranh cãi liên quan đến việc sử dụng thử nghiệm ECG gắng sức trong sàng lọc các cá nhân không có triệu chứng mà không biết bệnh mạch vành. Nguồn tranh cãi chính liên quan đến giá trị tiên đoán của xét nghiệm ECG và mối liên hệ với xác suất bệnh trước đó trong dân số được thử nghiệm.Trong một phân tích tổng hợp bao gồm 24.074 bệnh nhân từ 147 nghiên cứu về các bệnh nhân có triệu chứng đã trải qua thử nghiệm ECG và chụp mạch vành xâm lấn, có sự khác biệt lớn về độ nhạy và độ đặc hiệu; độ nhạy trung bình là 68% nhưng dao động từ 23 đến 100% và độ đặc hiệu trung bình là 77% nhưng dao động từ 17 đến 100%.Phạm vi rộng này phản ánh các tiêu chí khác nhau cho một thử nghiệm tích cực và thực tế là có sự thiên vị trong lựa chọn bệnh nhân trong hầu hết các tài liệu được xuất bản.Bài tập sàng lọc Thử nghiệm ECG được thực hiện ở hơn 10.000 đối tượng tham gia Thử nghiệm can thiệp nhiều yếu tố nguy cơ (MRFIT) và Thử nghiệm phòng ngừa mạch vành chính của Phòng khám nghiên cứu Lipid (LRCPPT);Thiếu máu cục bộ không triệu chứng được phát hiện trong quá trình thử nghiệm máy chạy bộ cơ bản dự đoán tăng nguy cơ biến cố mạch vành và tử vong do tim sau 7 đến 10 năm theo dõi. Một mối quan hệ tương tự đã được ghi nhận trong các nghiên cứu khác. Nguy cơ tương đối của một bài kiểm tra tập thể dục bất thường là lớn nhất ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn đối với CHD, chẳng hạn như hút thuốc, tăng huyết áp, tăng cholesterol máu và tiểu đường.● Hình ảnh tưới máu cơ tim phóng xạ gắng sức và siêu âm tim gắng sức là những cách tiếp cận khác để thực hiện xét nghiệm ECG ở những bệnh nhân không thể tập thể dục, có ECG không thể giải thích được, hoặc có nguy cơ BMV tăng. Tuy nhiên, những kỹ thuật này rất tốn kém và chưa được chứng minh là có lợi trong việc cải thiện kết quả khi được sử dụng cho mục đích sàng lọc.Giá trị tiềm năng của hình ảnh tưới máu cơ tim phóng xạ gắng sức so với xét nghiệm ECG gắng sức đã được minh họa trong một nghiên cứu trên 264 cá nhân không có triệu chứng dưới 60 tuổi (trung bình 46 tuổi) có anh chị em mắc BMV được ghi nhận trước 60 tuổi.Trong thời gian trung bình là 6,2 năm, 19 (7,2%) đã phát triển BMV lâm sàng. Tần suất của một bài tập cơ bản bất thường ECG và / hoặc hình ảnh tưới máu cơ tim hạt nhân phóng xạ thay đổi theo tuổi và giới tính: 45% ở nam giới ≥45 tuổi so với 3% phụ nữ dưới 45 tuổi. CHD (điều chỉnh nguy cơ tương đối 4,7 so với bệnh nhân có hình ảnh bình thường, KTC 95% 1,8-12,5).Trong một nghiên cứu trên 2994 phụ nữ không có triệu chứng đã trải qua thử nghiệm ECG và được theo dõi trong 20 năm, phân đoạn ST chênh xuống do gắng sức (≥1,0 mm) không làm tăng nguy cơ tử vong do tim mạch (tỷ lệ nguy cơ được điều chỉnh theo tuổi [HR] 1.02).Ngược lại, những phụ nữ dưới trung bình về khả năng tập thể dục hoặc phục hồi nhịp tim, cả hai đều được coi là biện pháp thể dục, có nguy cơ cao hơn.     Chụp động mạch vành từ lâu đã được coi là xét nghiệm "tiêu chuẩn vàng" để phát hiện BMV  Chỉ số CAC và chụp CT mạch máu — Ở hầu hết các bệnh nhân không có dấu hiệu hoặc triệu chứng gợi ý BMV, đặc biệt là những bệnh nhân có nguy cơ mắc BMV thấp, chúng tôi khuyên bạn không nên sàng lọc bằng chụp cắt lớp vi tính (CT) để lấy điểm canxi động mạch vành (CAC) hoặc để thực hiện chụp mạch vành không xâm lấn.Tuy nhiên, chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng thang điểm CAC để hướng dẫn thảo luận rủi ro về liệu pháp statin ở người trưởng thành ở mức độ trung bình (7,5 đến <20%) nguy cơ mắc bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch (ASCVD) trong 10 năm.Ngoài ra, đo lường CAC ở người trưởng thành có đường biên giới (5 đến <7,5%) Rủi ro ASCVD 10 năm có thể đóng vai trò là trọng tài rủi ro. Một cuộc thảo luận rộng hơn về vai trò của điểm CAC trong đánh giá rủi ro được trình bày riêng.Chụp ĐMV qua da — Ở những bệnh nhân không có dấu hiệu hoặc triệu chứng gợi ý BMV, chúng tôi không khuyên bạn nên sàng lọc bằng chụp động mạch vành xâm lấn. Chụp mạch vành có thể được xem xét ở những bệnh nhân chọn lọc cần sàng lọc BMV nếu các phương thức sàng lọc khác (ví dụ, xét nghiệm gắng sức và / hoặc chụp mạch vành CT) đã mang lại kết quả không chẩn đoán.Mặc dù chụp động mạch vành từ lâu đã được coi là xét nghiệm "tiêu chuẩn vàng" để phát hiện BMV, nhưng rủi ro khi thực hiện thủ thuật xâm lấn ở một bệnh nhân không có triệu chứng thường được coi là vượt trội hơn bất kỳ lợi ích tiềm năng nào.goài ra, tính hữu ích lâm sàng của việc xác định các tổn thương BMV tắc nghẽn cao trong dự đoán nguy cơ biến cố mạch vành trong tương lai là không chắc chắn vì chụp động mạch không đánh giá các đặc điểm hình thái và tế bào của tổn thương hoặc ý nghĩa chức năng của nó.Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là một trong những bệnh viện không những đảm bảo chất lượng chuyên môn với đội ngũ y bác sĩ, hệ thống trang thiết bị công nghệ hiện đại mà còn nổi bật với dịch vụ khám, tư vấn và chữa bệnh toàn diện, chuyên nghiệp; không gian khám chữa bệnh văn minh, lịch sự, an toàn và tiệt trùng tối đa. Khách hàng khi chọn thực hiện các xét nghiệm tại đây có thể hoàn toàn yên tâm về độ chính xác của kết quả xét nghiệm.  Bệnh mạch vành nguy hiểm thế nào?