Gây mê trong phẫu thuật cấp cứu hàm mặt

Bài viết được tư vấn chuyên môn Bác sĩ chuyên khoa I Trần Thị Ngát - Khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Đà Nẵng. Bác sĩ Ngát có kinh nghiệm trên 15 năm làm bác sĩ Gây mê hồi sức. Phẫu thuật cấp cứu hàm mặt thường được thực hiện do nhiễm trùng hoặc chấn thương vùng hàm mặt. Gây mê trong phẫu thuật cấp cứu hàm mặt đóng vai trò quan trọng để đạt hiệu quả điều trị tốt, giảm nguy cơ biến chứng cho bệnh nhân.
 1. Gây mê trong phẫu thuật cấp cứu hàm mặt do nhiễm trùng vùng đầu - cổ
 Điều trị nhiễm trùng vùng đầu - cổ thường phải áp dụng phương pháp phẫu thuật. Tình trạng nhiễm trùng vùng đầu - cổ có thể gây ra các biến chứng nguy hiểm tới tính mạng như tắc nghẽn đường thở, nhiễm trùng lan xuống trung thất, huyết khối tĩnh mạch xoang hang,...
 1.1 Sơ lược nhiễm trùng vùng đầu - cổ
 Nhiễm trùng có nguồn gốc từ răng, khởi đầu với tình trạng sâu răng hoặc phân hủy răng, tiến triển đến viêm tủy răng (dạng viêm buồng thần kinh ở trung tâm răng). Sau đó, nhiễm trùng lan vào xương, gây thủng vỏ xương, đi vào vùng dưới màng xương. Các khoang vùng mặt thường bị ảnh hưởng bởi nhiễm trùng. Nhiễm trùng có thể lan từ các khoang này vào hố dưới thái dương, khoang dưới thái dương và khoang cạnh hầu.Nhiễm trùng lan rộng từ vùng hàm trước có thể tiến triển thành viêm mô tế bào hốc mắt. Nếu không kiểm soát, tình trạng này có thể dẫn tới huyết khối tĩnh mạch xoang hang. Mọc răng khôn có thể gây áp xe cạnh hầu, viêm dưới cơ cắn và cứng hàm.Các biến chứng do nhiễm trùng lan rộng tới các khoang mặt và cổ gồm: Tắc nghẽn đường thở, viêm trung thất, viêm phổi hít mủ. Nhiễm trùng vùng đầu - cổ lan rộng theo đường máu có thể dẫn tới viêm tắc tĩnh mạch, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm trùng các khớp và toàn thân,... Nếu bệnh nhân bị đái tháo đường, bệnh lý ác tính hoặc suy giảm miễn dịch thì tình trạng nhiễm trùng sẽ càng diễn tiến nghiêm trọng.     Sâu răng gây nhiễm trùng viêm tủy răng  1.2 Kỹ thuật gây mê hàm mặt trong phẫu thuật nhiễm trùng đầu - cổ
 Bệnh nhân được đánh giá trước mổ để xác định mức độ tiến triển của bệnh, tìm kiếm các dấu hiệu tiềm ẩn của tổn thương đường thở, dự kiến tình trạng khó kiểm soát đường thở và các bệnh lý đi kèm. Việc này giúp dự đoán những khó khăn có thể xảy ra, hỗ trợ lên kế hoạch và quyết định thủ thuật sẽ áp dụng.Lựa chọn kỹ thuật gây mê phụ thuộc vào việc đánh giá đường thở, chuẩn bị sẵn sàng các thiết bị gây mê và phẫu thuật. Các kỹ thuật gây mê gồm:Khởi mê với thuốc mê tĩnh mạch, thuốc giảm đau, thuốc giãn cơ;Gây mê với thuốc mê hô hấp không dùng giãn cơ;Đặt ống nội khí quản dưới gây tê tại chỗ trước khi khởi mê;Đặt nội khí quản bằng ống nội soi mềm đối với bệnh nhân tỉnh;Mở khí quản với gây tê tại chỗ.Chú ý cung cấp đầy đủ oxy cho bệnh nhân trước thủ thuật, lấy đường truyền và theo dõi chặt chẽ đối với mọi kỹ thuật gây mê được sử dụng.Các trường hợp cứng hàm thứ phát sau nhiễm trùng có thể không cải thiện sau khởi mê. Ở trường hợp há miệng bị hạn chế, phù giới hạn trong khoang miệng, bác sĩ có thể xem xét việc sử dụng kỹ thuật đặt nội khí quản qua mũi bằng ống soi mềm.Khi đã kiểm soát đường thở an toàn, có thể duy trì gây mê bằng thuốc mê hô hấp hoặc tĩnh mạch. Đồng thời, nên đặt một gói gạc thấm nước muối trong vùng hầu họng của bệnh nhân để thấm mủ, máu và chất tiết. Cần sử dụng kháng sinh theo hướng dẫn vi sinh tại bệnh viện và có thể dùng dexamethasone khi cần. Bàn mổ có thể xoay tới 90° hoặc 180°. Có thể cho bệnh nhân sử dụng thuốc giảm đau như paracetamol, thuốc kháng viêm non-steroid, gây tê tại chỗ trong miệng và opioid có tác dụng kéo dài.
 1.3 Điều trị sau phẫu thuật cấp cứu ở bệnh nhân nhiễm trùng vùng đầu - cổ
 Dựa trên từng trường hợp cụ thể, sau thảo luận với bác sĩ có thể đưa ra quyết định rút ống nội khí quản sau mổ hoặc không. Đối với những bệnh nhân bị phù nề nhiều trên đường thở và thở rít, có thể tiếp tục sử dụng thuốc an thần và thở máy cho tới khi an toàn để rút ống nội khí quản. Một số bệnh nhân có thể bị phù nề nhiều hơn sau mổ, đặc biệt là những người bị viêm tấy lan tỏa và hoại tử ở sàn miệng hoặc vùng cạnh hầu.
 2. Gây mê trong phẫu thuật cấp cứu hàm mặt ở người bị chấn thương mặt
 Chấn thương mặt có thể đe dọa tới tính mạng của bệnh nhân do mất máu và tổn thương đường thở.
 2.1 Các loại chấn thương mặt
 Gãy 1⁄3 xương mặt dưới: Gồm hàm dưới và các răng. Chấn thương 1⁄3 xương mặt dưới gây chảy máu, có thể tụ máu dưới lưỡi gây tổn thương đường thở. Răng nằm trong đường gãy có thể di lệch, lung lay hoặc gãy răng;Gãy 1⁄3 xương mặt giữa: Gồm mắt, đường thở mũi, xoang hàm trên và răng hàm trên. Tình trạng này có thể dẫn đến chảy máu nặng, cần thực hiện các biện pháp cấp cứu ngay lập tức;Gãy 1⁄3 xương mặt trên: Gồm xương trán, xương bướm và nửa trên phức hợp mũi - mắt - sàng, mắt và các xoang cạnh mũi. Tình trạng này có thể gây gãy xương trán, nếu phối hợp với rách màng cứng gây rò dịch não tủy, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng. Đặc biệt, gãy 1⁄3 mặt trên gây khó khăn cho gây mê phẫu thuật vì thường phải đặt các ống trong mũi.     Gãy 1/3 xương hàm dưới ít nguy hiểm hơn  2.2 Kỹ thuật gây mê hàm mặt trong phẫu thuật chấn thương mặt
 Trước phẫu thuật cần thực hiện đánh giá chung. Đối với bệnh nhân chỉ bị chấn thương mặt, việc đánh giá đường thở bao gồm: Khám phù, sự thông suốt của mũi, há miệng và điểm Mallampati trước khi gây mê. Đồng thời, cần tham khảo hình ảnh học trước phẫu thuật, xem xét đường mổ, việc sử dụng các ống nội khí quản khác nhau. Lựa chọn thay thế cho đặt nội khí quản miệng bao gồm đặt nội khí quản qua mũi hoặc mở khí quản. Đồng thời, cần đặt một miếng gạc trong họng bệnh nhân để thấm máu, dịch tiết và theo dõi dây thần kinh mặt.Lựa chọn kỹ thuật gây mê trong phẫu thuật cấp cứu hàm mặt ở bệnh nhân bị chấn thương mặt phụ thuộc vào việc đánh giá đường thở và những khó khăn dự kiến. Cần quyết đoán trong việc lựa chọn kỹ thuật gây mê vì máu, dịch trong đường thở có thể gây đặt nội khí quản khó khăn.Sau khi cố định xương gãy, bệnh nhân có thể thấy giảm đau. Khi gây mê, cần gây tê thấm tại chỗ với thuốc co mạch, có thể kết hợp với paracetamol, thuốc kháng viêm non-steroid và opioid tác dụng kéo dài. Ngoài ra, có thể sử dụng dexamethason tĩnh mạch để giảm phù nề, tiếp tục sử dụng trong 48 giờ đầu tiên. Với người có vết thương nhiễm bẩn, xuyên thấu miệng, lộ sụn và phá hủy mạch máu cần dùng thêm kháng sinh dự phòng.Bác sĩ gây mê cũng cần phải cảnh giác, chuẩn bị sẵn sang cho những biến chứng trong phẫu thuật. Nhịp chậm phản xạ, mất máu do gãy xương mặt, tổn thương ống nội khí quản, phản xạ mắt - tim,... để có biện pháp xử trí thích hợp.
 2.3 Điều trị sau phẫu thuật cấp cứu ở bệnh nhân chấn thương mặt
 Cần có kế hoạch rút ống nội khí quản. Mức độ phù nề có thể nặng hơn trong 48 giờ đầu tiên sau chấn thương. Cuối phẫu thuật cần loại bỏ gói gạc họng, hút sạch các mảnh vỡ và cục máu đông ở vùng hầu họng. Đồng thời, luôn chuẩn bị sẵn kéo cắt dây hoặc băng cố định.Nên rút ống nội khí quản khi bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo. Bên cạnh đó, luôn sẵn sàng các thuốc đặt nội khí quản cấp cứu và dụng cụ đường thở. Với bệnh nhân còn phù nề, nên cho nằm lại phòng hồi sức cấp cứu để tiếp tục theo dõi sát. Những bệnh nhân còn nội khí quản và thở máy thì cho nhập ICU - phòng chăm sóc tích cực.Gây mê trong phẫu thuật cấp cứu hàm mặt thường rất khó khăn, là một thách thức đối với các bác sĩ gây mê. Nguyên nhân vì khi bị nhiễm trùng hoặc chấn thương vùng hàm mặt, đầu cổ, bệnh nhân đã bị tổn thương đường thở hoặc có đường thở khó. Đặc biệt, không có một phương pháp gây mê nào phù hợp với mọi đối tượng bệnh nhân nên bác sĩ cần đánh giá cẩn thận, lập kế hoạch chu đáo để đạt kết quả điều trị thành công. Đồng thời, nên có kế hoạch dự phòng để hạn chế rủi ro.  Vinmec hướng đến mục tiêu bệnh viện an toàn nhất Đông Nam Á về gây mê phẫu thuật