Thế nào là tràn khí dưới da?

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Phan Ngọc Toán - Bác sĩ Hồi sức cấp cứu - Khoa Hồi sức Cấp cứu - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Đà Nẵng. Bác sĩ có nhiều kinh nghiệm trong điều trị Hồi sức – Cấp cứu. 1. Tổng quan
 Tràn khí dưới da (TKDD) là hiện tượng phát sinh hoặc xâm nhập của không khí vào lớp dưới da của da. Da được cấu tạo bởi lớp biểu bì và lớp hạ bì, với mô dưới da nằm dưới lớp hạ bì. Tuy nhiên, sự phát triển của tràn khí dưới da có thể chỉ ra rằng không khí đang chiếm một khu vực khác sâu hơn trong cơ thể mà mắt thường không nhìn thấy được. Sự tràn khí vào các khoang và khoảng trống khác của cơ thể có thể gây ra tràn khí trung thất, tràn khí ổ bụng và tràn khí màng phổi. Không khí di chuyển từ những khu vực này theo chênh lệch áp suất giữa lòng phế nang và khoảng kẽ quanh mạch máu, lan đến đầu, cổ, ngực và bụng bằng cách kết nối các mặt phẳng giải phẫu và mạc nối. Không khí sẽ tích tụ ở những vùng dưới da có ít sức căng nhất cho đến khi áp suất tăng đủ để chia cắt dọc theo các mặt phẳng khác, gây ra sự lan rộng dưới da và có thể gây trụy hô hấp, tim mạch.     Bong bóng tích tụ và di chuyển dưới lớp mô da  Về cơ chế, không khí hoặc khí xâm nhập vào lớp hạ bì dẫn đến tràn khí dưới da. Da từ cô, trung thất và khoang sau phúc mạc được nối với nhau bằng mặt phẳng màng cơ (fascialplanes) và không khí được phép theo chính mặt phẳng này, rồi di chuyển từ khoang này đến các khoang khác.Không khí có thể theo dấu bao quanh mạch (perivascular sheaths), vào trung thất và từ đó đi vào mô dưới da, nếu phổi bị đâm thủng (dù ở màng phổi thành hoặc màng phổi tạng). Tương tự, áp suất quá mức trong phổi có thể đã làm vỡ các phế nang trong chấn thương khí áp và không khí tràn vào bên dưới màng phổi tạng, lên đến rốn phổi, dọc theo khí quản và vào cổ.Trong chấn thương ngực, sự hiện diện của tràn khí dưới da thường biểu thị một tổn thương lồng ngực nghiêm trọng liên quan đến các cấu trúc chứa khí trong lồng ngực.     Tràn khí dưới da có thể do tổn thương cấu trúc chứa khí bên trong lồng ngực  2. Nguyên nhân
 TKDD có thể do nguyên nhân phẫu thuật, chấn thương, nhiễm trùng hoặc tự phát. Chấn thương khoang ngực, xoang, xương mặt, chấn thương áp lực, thủng ruột hoặc vỡ kén khí phổi, đây là một số nguyên nhân thường gặp. Các nguyên nhân do điều trị y tế như sự trục trặc liên quan đến máy thở, thủ thuật Valsalva làm tăng áp lực lồng ngực và chấn thương đường thở. Không khí có thể xâm nhập vào các khoang dưới da do tổn thương niêm mạc nhỏ trong khí quản hoặc hầu trong khi đặt nội khí quản do chấn thương, tràn dịch quá mức của ống nội khí quản (ET), hoặc tăng áp lực đường thở khi thanh môn đóng. Tổn thương thực quản trong quá trình đặt ống thông dạ dày cũng có thể tạo ra các điểm thông với đường dẫn khí. Không khí có thể đi vào mô dưới da qua các mô mềm vùng cổ trong quá trình mở khí quản, qua thành ngực trong phẫu thuật nội soi khớp vai, qua các chi do tai nạn lao động, qua ruột hoặc thủng thực quản mà không có chấn thương phổi, hoặc qua đường mở dẫn lưu ngực hoặc trong quy trình của các thủ thuật tiếp cận tĩnh mạch trung tâm, hoặc sinh thiết phổi qua da hoặc xuyên phế quản. TKDD cũng đã được quan sát thấy sau khi không khí thoát ra trong quá trình nội soi và qua đường sinh dục nữ khi khám vùng chậu, thụt rửa, tập thể dục sau sinh...
 3. Cơ chế
 Sự phát triển của khí thũng dưới da được cho là do các cơ chế sau:Tổn thương màng phổi vùng đỉnh cho phép không khí đi vào màng phổi và mô dưới daKhông khí từ phế nang lan vào vỏ nội mạch và rốn phổi vào lớp cân (màng phổi thành) trong lồng ngực.Không khí trong trung thất lan vào giữa các tạng vùng cổ và các mặt phẳng mô liên kết khácKhông khí có nguồn gốc từ bên ngoàiTạo khí cục bộ do nhiễm trùng, cụ thể là nhiễm trùng hoại tử     Đau vùng cổ họng có thể là dấu hiệu của tràn khí  4. Triệu chứng
 Triệu chứng phổ biến nhất là tiếng nổ lép bép/ tanh tách khi sờ vào vùng da nghi ngờ TKDD, tùy theo bệnh cảnh mà có thể có đau, bóng khí di chuyển hoặc biến dạng kiểu phồng lên ở bụng, ngực, cổ và mặt...Phù nề mi mắt gây ảnh hưởng thị giác và thay đổi giọng hoặc khò khè do ép lên dây thanh âm cũng có thể xuất hiệnĐối với những bệnh nhân có TKDD lan rộng, có thể xảy ra ảnh hưởng lên huyết động hoặc hô hấp, đó là lý do tại sao cần phải điều tra nguyên nhân gây ra khí thũng dưới da ở mỗi bệnh nhân.
 5. Chẩn đoán hình ảnh
 Trên phim chụp X quang, có những vùng không liên tục (tăng sáng), thường xuất hiện các đường vân mịn ở viền ngoài của lồng ngực và thành bụng. Trên phim chụp X quang ngực có thể thấy các dải khí dọc theo cơ ngực lớn, giống như hình lá bạch quả.Phim cắt lớp vi tính (CT Scan) sẽ cho thấy các túi màu đen ở lớp dưới da là dấu hiệu của khí. CT có thể đủ nhạy để xác định nguồn chấn thương gây ra TKDD mà không nhìn thấy trên X-quang nghiêng hoặc trước sau. Nếu TKDD ở cổ hoặc mặt xuất hiện trong quá trình đặt nội khí quản, thì nên thực hiện nội soi thanh quản trước khi rút nội khí quản để đánh giá tổn thương đường thở sắp xảy ra hoặc tràn khí hầu họng. Ngoài ra, nếu nghi ngờ có tổn thương đường thở do đặt nội khí quản, nội soi phế quản có thể giúp xác định vị trí của tổn thương khí quản. Siêu âm, mặc dù không khí đóng vai trò như một rào cản âm khi sử dụng siêu âm, nhưng TKDD có thể biểu hiện bằng tăng hồi âm rải rác. Bằng cách đặt đầu dò siêu âm trên vùng da không có tràn khí, có thể chẩn đoán tràn khí màng phổi do không có dấu “phổi trượt” và “A line” với độ nhạy 95%     Trên phim chụp X quang ngực có thể thấy các dải khí dọc theo cơ ngực lớn  6. Điều trị
 Điều trị nguyên nhân cơ bản hoặc yếu tố thúc đẩy nên được xem xét đầu tiên vì nó thường dẫn đến giải quyết dần dần TKDD. Đối với những trường hợp nhẹ không gây khó chịu cho bệnh nhân đáng kể, chỉ cần theo dõi. Ở những bệnh nhân cảm thấy khó chịu liên tục hoặc cần giải quyết nhanh, oxy nồng độ cao là một phương pháp điều trị phổ biến, cho phép đẩy sạch nitơ và khuếch tán các hạt khí ở bệnh nhân đồng thời bị tràn khí màng phổi và / hoặc bệnh tràn khí trung thất.Trong quá trình đặt nội khí quản, chấn thương có thể xảy ra đối với thành sau khí quản, gây ra một vết rách niêm mạc. Có thể phải mở khí quản để bỏ qua vết rách và ngăn ngừa khí phế thũng dưới da rộng thêm hoặc các biến chứng khác. Khi có rách niêm mạc, kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm cũng có thể có lợi để ngăn ngừa sự phát triển của viêm trung thất. Đối với những bệnh nhân thở máy, giảm VT, PEEP và giảm thiểu co thắt phế quản và bẫy khí có thể ngăn chặn tràn khí tiến triển và thúc đẩy tái hấp thu...Ở những bệnh nhân bị khí phế thũng dưới da lan rộng, có báo cáo cho thấy rằng các vết rạch 2cm ở hai bên có thể làm giảm sự lan rộng thêm khí dưới da. Trong một báo cáo trường hợp, một bệnh nhân bị TKDD lan rộng sau khi mở ngực dẫn lưu đã được điều trị thành công với một ống dẫn lưu đặt nông dưới da đến lớp cân ngực với áp lực hút thấp. Hầu hết các chuyên gia dự trữ liệu pháp xâm lấn cho các trường hợp gia tăng chèn ép đường thở hoặc tổn thương tim mạch.
 7. Chẩn đoán phân biệt
 Trong một số báo cáo trường hợp hạn chế, TKDD đã bị nhầm với phản ứng dị ứng và phù mạch sau khi bệnh nhân có biểu hiện khó thở và sưng mặt. Thăm khám có thể giúp phân biệt giữa hai loại này vì TKDD không có ở môi. Trong khi TKDD không lan rộng không đe dọa đến tính mạng, nó có thể là manh mối dẫn đến các tình trạng đe dọa tính mạng khác cần được kiểm tra và loại trừ bao gồm vỡ thực quản, tràn khí màng phổi, thủng khí quản / ruột / cơ hoành và nhiễm trùng hoại tử. Điều quan trọng là sau khi đặt nội khí quản, là không chỉ nghĩ đến chấn thương áp lực do tổn thương phế nang là nguồn gốc của TKDD mà còn cần kiểm tra các vết rách khí quản do đặt nội khí quản gây ra.
 8. Tiên lượng
 Phần lớn khí thũng dưới da không gây tử vong và tự giới hạn. Ngay cả trong trường hợp thở máy áp lực dương, TKDD được coi là lành tính và không cần điều chỉnh thông khí. Tuy nhiên, trong trường hợp khí nở ra nhanh và nhiều có thể nguy hiểm đến tính mạng. TKDD ồ ạt có thể gây ra hội chứng chèn ép khoang, ngăn cản sự giãn nở của thành ngực, chèn ép khí quản và hoại tử mô. Trong những biến chứng đáng sợ này nếu không can thiệp, có thể xảy ra ức chế hô hấp và tim mạch. Sự tăng thể tích khí cũng sẽ được tăng tốc khi sử dụng oxit nitơ và thông khí áp lực dương, nhanh chóng làm xấu đi tiên lượng và có thể góp phần làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong.
 9. Biến chứng
 Tràn khí lam rộng trong các mô dưới da có thể ngăn cản sự giãn nỡ lồng ngực, khó đạt thể tích thông khí thích hợp, dẫn đến mất bảo hòa, suy hô hấp và đe dọa ngừng tim. Không khí tràn vào cổ có thể gây khó nuốt và chèn ép hoặc gây đóng đường thở. Khi hỗ trợ thông khí, nếu không thể đạt được thể tích thông khí thích hợp, dẫn đến áp lực đỉnh cao và gây ra tổn thương do áp lực hoặc tràn khí màng phổi lan rộng. Nếu TKDD cản trở đường ra lồng ngực, nó có thể ngăn cản luồng không khí đầy đủ, giảm tiền gánh của tim và dẫn đến tưới máu não kém. TKDD ở bộ phận sinh dục có thể phá vỡ mạch máu mỏng manh cung cấp cho các khu vực này, gây hoại tử da. Ở những bệnh nhân có máy tạo nhịp, nó có thể gây ra rối loạn chức năng của thiết bị do bị ứ khí trong bộ phận phát xung.