Viêm phổi ở trẻ em: nguyên nhân, dấu hiệu, chẩn đoán, phòng ngừa
14/03/2022

Viêm phổi ở trẻ em là bệnh thường gặp và là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong ở trẻ nhiễm bệnh đường hô hấp cấp tính. Bệnh có thể gặp ở nhiều lứa tuổi, nhưng thường gặp nhất là ở nhóm trẻ 0-5 tuổi. Phòng bệnh và nhận biết sớm dấu hiệu viêm phổi ở trẻ là vô cùng quan trọng.
 Mục lụcViêm phổi ở trẻ em là gì?Các loại viêm phổi thường gặp ở trẻ nhỏViêm phổi thùyViêm phổi phế quảnNguyên nhân trẻ bị viêm phổiTrẻ nào có nguy cơ mắc bệnh viêm phổi?Dấu hiệu viêm phổi ở trẻ emTriệu chứng trẻ bị viêm phổi giai đoạn sớmNhận biết trẻ bị viêm phổi giai đoạn nặngKhi nào trẻ nhỏ bị viêm phổi cần phải nhập viện điều trị?Bệnh viêm phổi ở trẻ có lây không?Chẩn đoán viêm phổi trẻ emChẩn đoán lâm sàngChẩn đoán cận lâm sàngBiến chứng viêm phổi ở trẻ nhỏĐiều trị trẻ bị viêm phổiCách chăm sóc trẻ bị viêm phổiDinh dưỡng cho trẻ bị viêm phổiCách phòng bệnh viêm phổi ở trẻ emViêm phổi ở trẻ em là gì?
 Viêm phổi ở trẻ em hay viêm phổi nói chung là tình trạng nhiễm trùng bên trong phổi, khi virus và vi khuẩn tấn công cơ quan này và tạo ra những ổ nhiễm trùng. Vi khuẩn gây bệnh viêm phổi thường gặp nhất là phế cầu khuẩn.
 Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Quỹ Nhi đồng Liên Hợp Quốc (UNICEF), viêm phổi là nguyên nhân dẫn đến tử vong của 2 triệu trẻ em mỗi năm trên toàn thế giới, nhiều hơn tổng số ca tử vong do AIDS, sốt rét và sởi cộng lại. Ước tính, mỗi ngày có khoảng 4.300 trẻ tử vong do viêm phổi. Điều này có nghĩa là cứ 20 giây trôi qua lại có 1 trẻ tử vong do viêm phổi trên thế giới.
 Tại Việt Nam, hàng năm có khoảng 2,9 triệu trẻ mắc viêm phổi, trong đó có 4.000 trẻ tử vong. Nước ta được xem là 1 trong 15 quốc gia có số lượng trẻ mắc viêm phổi nhiều nhất thế giới.
 Tại Việt Nam, hàng năm có khoảng 2,9 triệu trẻ mắc viêm phổi
 Các loại viêm phổi thường gặp ở trẻ nhỏ
 Viêm phổi thùy
 Viêm phổi thùy là bệnh gây tổn thương tổ chức tại phổi như phế nang, tiểu phế quản tận cùng, mô liên kết kẽ. Viêm phổi thùy thường gặp ở những đối tượng có hệ miễn dịch yếu như trẻ em, người cao tuổi, người có bệnh lý nền mạn tính, suy giảm miễn dịch, nghiện rượu, suy dinh dưỡng, hay mắc các bệnh phổi từ trước như giãn phế quản, viêm phế quản mạn, hen phế quản… Bệnh thường xuất hiện khi thời tiết thay đổi, như mùa Đông Xuân là thời kỳ có tỷ lệ mắc các bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp cao nhất.
 Viêm phổi phế quản
 Viêm phổi phế quản (hay viêm phế quản phổi) là nhiễm trùng cấp tính lan tỏa ở phế quản, phế nang phổi và các mô kẽ. Viêm phổi phế quản là tình trạng bệnh tiến triển nhanh, biến chứng nặng, có khả năng gây tử vong cao nếu không được điều trị kịp thời và đúng cách. Trẻ dưới 5 tuổi, đặc biệt là dưới 2 tháng tuổi rất dễ mắc căn bệnh này.
 Nguyên nhân trẻ bị viêm phổi
 Có nhiều nguyên nhân gây bệnh viêm phổi ở trẻ. Mỗi nguyên nhân gây bệnh đều có sự tác động khác nhau đến cơ thể, từ đó triệu chứng viêm phổi cũng sẽ thay đổi.
 Ở nhóm trẻ dưới 5 tuổi, viêm phổi thường do vi khuẩn như: Streptococcus nhóm B, Listeria momocytogenes, H.influenza.s, Branhamella Catarrhalis, S.aureus. Ở trẻ dưới 2 tháng thường là do vi khuẩn Klebsiella Pneumonia, E. Coli, vi khuẩn gram âm. Viêm phổi do vi khuẩn thường tiến triển bệnh nhanh hơn, triệu chứng ở mức độ nặng hơn so với viêm phổi do virus. Sau khi vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể sẽ bắt đầu di chuyển đến các thùy phổi và khu trú ở đây; sau đó bắt đầu quá trình phát triển, nhân lên, gây bệnh lý.
 Đối với nhóm trẻ từ 5-15 tuổi, viêm phổi thường do virus như: RSV, H.influenza… So với các yếu tố gây bệnh viêm phổi khác, viêm do virus xảy ra chậm hơn và thường ít nghiêm trọng hơn. Có khoảng gần 50% trường hợp viêm phổi do virus gây ra. Triệu chứng của bệnh trong những trường hợp này tương tự như cảm cúm thông thường.
 Phế cầu khuẩn, một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến bệnh viêm phổi ở trẻ
 Đó cũng chính là lý do vì sao nhiều người hay nhầm lẫn viêm nhiễm phổi do virus và cúm, dẫn đến nhầm lẫn triệu chứng, chậm trễ trong điều trị hoặc điều trị kém hiệu quả, mất nhiều thời gian. Ngoài ra, mắc bệnh do virus sẽ tăng khả năng bội nhiễm vi khuẩn, khiến quá trình viêm tiến triển nặng hơn.
 Ngoài những nguyên nhân dẫn đến viêm phổi ở trẻ nhỏ kể trên, viêm phổi ở trẻ em và viêm phổi ở trẻ sơ sinh còn do ký sinh trùng, lao, nấm, môi trường sống ô nhiễm, có nhiều khói bụi bẩn, thường xuyên hít phải khói thuốc lá thụ động từ những thành viên trong gia đình cũng có thể là yếu tố dẫn đến phản ứng viêm ở các cơ quan đường hô hấp. Dùng chung đồ dùng cá nhân như bàn chải, khăn lau, bát, ly,… với bệnh nhân cũng có thể dẫn đến lây nhiễm cho trẻ khỏe mạnh.
 Trẻ nào có nguy cơ mắc bệnh viêm phổi?
 Bất cứ ai cũng có nguy cơ mắc bệnh viêm phổi, đặc biệt là trẻ em, người cao tuổi,… Tuy nhiên, một đứa trẻ có nguy cơ cao mắc bệnh hơn những đứa trẻ khác, nếu như:
 Trẻ có hệ thống miễn dịch yếu, trẻ sinh non;
 Có bệnh lý nền mãn tính như hen suyễn, xơ nang, tim bẩm sinh, đái tháo đường, tăng động giảm chú ý, trầm cảm…;
 Phổi yếu hoặc có vấn đề về hệ hô hấp.
 Trẻ dưới 1 tuổi có nguy cơ mắc viêm phổi nếu hít phải khói thuốc lá thụ động từ phụ huynh.
 Dấu hiệu viêm phổi ở trẻ em
 Phát hiện dấu hiệu viêm phổi ở trẻ em và điều trị sớm có thể giảm thiểu nguy cơ biến chứng nặng và tử vong ở trẻ. Dựa theo kết quả của các cuộc nghiên cứu đã được tiến hành, các nhà nghiên cứu cho biết có thể phát hiện sớm bệnh viêm phổi dựa vào các dấu hiệu sau.
 Triệu chứng trẻ bị viêm phổi giai đoạn sớm
 Triệu chứng xuất hiện sớm nhất khi trẻ bị viêm phổi là thở nhanh. Dấu hiệu này xuất hiện sớm hơn cả các dấu hiệu có được khi nghe phổi bằng ống nghe và chụp X quang. Ba mẹ có thể đếm nhịp thở trên 1 phút của trẻ bằng đồng hồ có kim giây như sau:
 Trẻ dưới 2 tháng có nhịp thở từ 60 lần/phút trở lên.
 Trẻ từ 2 – 11 tháng có nhịp thở từ 50 lần/phút trở lên.
 Trẻ từ 12 tháng – 5 tuổi có nhịp thở từ 40 lần/phút trở lên.
 Các nhịp thở nhanh chứng tỏ trẻ đã có triệu chứng viêm phổi. Ba mẹ cần đưa trẻ đến các cơ sở y tế để bác sĩ tiến hành thăm khám và điều trị ngay.
 Nhận biết trẻ bị viêm phổi giai đoạn nặng
 Viêm phổi giai đoạn nặng thường được phát hiện nhờ vào biểu hiện thở co lõm lồng ngực. Để quan sát tình trạng này, ba mẹ vén áo trẻ lên để thấy rõ vùng ngực và bụng trẻ, sau đó tiến hành quan sát khi trẻ nằm yên, không bú không khóc. Khi trẻ hít vào, phần dưới lồng ngực bị cơ này kéo lõm vào thay vì nở ra như bình thường. Nếu phát hiện các biểu hiện trẻ co lõm lồng ngực thì đây là dấu hiệu viêm phổi ở trẻ khi bệnh đã trở nặng, ba mẹ nên đưa trẻ đến ngay bệnh viện để được cấp cứu kịp thời.
 Khi nào trẻ nhỏ bị viêm phổi cần phải nhập viện điều trị?
 Cần đưa trẻ nhập viện điều trị ngay khi trẻ có một trong những dấu hiệu nguy hiểm sau:
 Trẻ dưới 2 tháng: bú kém hoặc bỏ bú, co giật, li bì, sốt hoặc lạnh, thở khò khè.
 Trẻ từ 2 tháng – 5 tuổi: không thể uống được gì, co giật, li bì, thở có tiếng rít.
 Khi có một trong những dấu hiệu trên chứng tỏ tình trạng viêm phổi của trẻ đã ở giai đoạn nặng và nguy kịch, cần đến các cơ sở y tế để cấp cứu kịp thời.
 Khi có những dấu hiệu như li bì, co giật, sốt, thở khò khè cần đưa trẻ ngay đến bệnh viện để được cấp cứu kịp thời
 Bệnh viêm phổi ở trẻ có lây không?
 Viêm phổi là bệnh truyền nhiễm cấp tính, rất dễ lây lan, đe dọa sức khỏe và tính mạng của trẻ. Viêm phổi có thể lây truyền từ người bệnh sang những người xung quanh qua đường giọt bắn, khi ho, hắt hơi hoặc khi nói chuyện.
 Chẩn đoán viêm phổi trẻ em
 Để chẩn đoán viêm phổi ở trẻ, bác sĩ tiến hành chẩn đoán lâm sàng và chẩn đoán cận lâm sàng.
 Chẩn đoán lâm sàng
 Chẩn đoán lâm sàng dựa trên các triệu chứng hô hấp như: dấu hiệu ho và sốt, thở nhanh. Đối với dấu hiệu ho và sốt, ban đầu trẻ ho khan, sau ho có đờm, trẻ nhỏ hoặc yếu có khi không ho hoặc ít ho. Khò khè có thể có khoảng 30% trẻ bị viêm phổi do mycoplasma. Tuy nhiên, dấu hiệu này cũng có thể bị nhầm lẫn với hen nếu không chụp X-quang phổi. Ngoài ra, còn có những dấu hiệu khác như: tím tái, bỏ bú, không uống được, li bì, co giật, lõm lồng ngực, co kéo cơ liên sườn, rút lõm hõm trên ức, phập phồng cánh mũi, thở rên rỉ… Gõ đục khi có tràn dịch hoặc đông đặc. Triệu chứng khác đi kèm theo như: viêm cơ, viêm xương, viêm tai giữa, nhọt da, viêm amydal, viêm màng ngoài tim…
 Đối với bệnh viêm phổi ở trẻ, không nhất thiết phải chờ kết quả cận lâm sàng, mà nên được chẩn đoán bằng những phương pháp cận lâm sàng càng sớm càng tốt. Nếu được chẩn đoán và điều trị sớm, bệnh thường diễn biến tốt và khỏi sau 7-10 ngày. Ngược lại, điều trị muộn hoặc trị không đúng mức, nhất là ở trẻ dưới 12 tháng, tỷ lệ tử vong là rất cao.
 Chẩn đoán cận lâm sàng
 X-quang phổi
 X-quang phổi là phương pháp tiêu chuẩn để chẩn đoán viêm phổi nói chung và chẩn đoán viêm phổi ở trẻ nói riêng, dù nếu chỉ X-quang phổi thì không thể xác định chẩn đoán hoặc xác định tác nhân gây bệnh (do X-quang thường không tương xứng với các biểu hiện lâm sàng, nhất là ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ).
 Phế cầu khuẩn S. pneumoniae: khi hình ảnh mờ đồng nhất phân thùy hoặc thùy phổi, hoặc các khối tròn trên phim.
 Tụ cầu khuẩn S. aureus: hình ảnh thâm nhiễm lan tỏa 2 bên, có nhiều áp xe nhỏ.
 Virus M. pneumoniae: khi hình ảnh xuất hiện tổn thương mô kẽ.
 Công thức máu
 Khi xét nghiệm công thức máu, bạch cầu tăng trên 15.000/mm3, với ưu thế đa nhân trung tính gợi ý bệnh viêm phổi do vi trùng.
 CRP
 CRP tăng trên 20 mg/l đối với bệnh nhân viêm phổi cấp do vi trùng. Xét nghiệm đàm (bằng soi, cấy) ở những trẻ lớn có thể ho khạc được. Trẻ nhỏ thì hút dịch phế quản hoặc dịch NTA để tìm tạp trùng, nấm, AFB. Để phân biệt được viêm phổi do lao xét nghiệm Genexpert.
 Cấy máu
 Cấy máu đặc hiệu xác định được tác nhân gây bệnh, nhưng không phải lúc nào cũng dương tính, nếu nghi ngờ nhiễm trùng huyết.
 Xác định kháng nguyên vi khuẩn bằng điện di miễn dịch đối lưu hoặc ngưng kết hạt latex.
 Các xét nghiệm khác như: PCT (Procalcitonine là dấu ấn đánh giá tình trạng nhiễm trùng). Giá trị PCT bình thường <0,05 ng/ml. Sinh thiết và chọc hút qua da thường gây biến chứng xuất huyết, tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi nên ít dùng.
 Biến chứng viêm phổi ở trẻ nhỏ
 Viêm phổi trẻ em diễn tiến từ nhẹ đến nặng. Nếu không điều trị kịp thời, đúng cách, bệnh có thể dẫn đến những biến chứng viêm phổi ở trẻ nguy hiểm như:
 Nhiễm trùng huyết: là tình trạng xảy ra khi vi khuẩn đã xâm nhập vào hệ tuần hoàn, dẫn đến nhiễm trùng máu và sốc biến chứng nhiễm trùng. Đây là biến chứng nguy hiểm và rất khó điều trị, có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe của trẻ, gây tử vong.
 Tràn mủ màng phổi: Gây khó khăn hô hấp, bạch cầu tăng cao đồng thời xuất hiện tình trạng kháng thuốc.
 Viêm màng não: có thể gây những tổn thương não vĩnh viễn, gây rối loạn thần kinh và đe dọa tính mạng trẻ.
 Hội chứng suy hô hấp cấp: Gây áp xe phổi, suy giảm hệ miễn dịch và có thể dẫn đến tình trạng viêm phổi mãn tính.
 Tràn dịch màng tim, trụy tim: có thể ảnh hưởng trực tiếp đến hệ tuần hoàn, gây tràn dịch màng tim, trụy tim, bóng tim to…
 Điều trị trẻ bị viêm phổi
 Điều trị viêm phổi ở trẻ dựa trên nguyên tắc sử dụng kháng sinh, hỗ trợ hô hấp, quan tâm chế độ dinh dưỡng và điều trị biến chứng.
 Việc điều trị cũng tùy thuộc vào tình trạng bệnh và thể trạng của từng cá nhân, có các bệnh lý kèm theo hay không mà các bác sĩ đưa ra phác đồ điều trị phù hợp. Đối với bệnh viêm phổi, việc điều trị kháng sinh là cần thiết. Đối với trường hợp viêm phổi nặng, nếu khó thở sẽ được hỗ trợ hô hấp.
 Thực tế rất khó để xác định tác nhân gây bệnh viêm phổi do vi khuẩn hay virus, nhưng tỷ lệ trẻ bội nhiễm do viêm phổi là rất cao nên kháng sinh được sử dụng rộng rãi trong điều trị các trường hợp viêm phổi nặng.
 Đối với trẻ 2 tháng đến dưới 5 tuổi, lựa chọn kháng sinh ban đầu là Cephalosporin (1) thế hệ thứ ba. Trẻ dưới 2 tháng tuổi, khi mắc viêm phổi thường nặng, kháng sinh ban đầu nhắm vào cả vi khuẩn gram âm và trực khuẩn gram dương.
 Ngoài sử dụng kháng sinh, các bác sĩ còn kết hợp điều trị hỗ trợ dinh dưỡng, hạ sốt, giảm ho, dãn phế quản,… điều trị biến chứng nếu có.
 Cách chăm sóc trẻ bị viêm phổi
 Chăm sóc trẻ bị viêm phổi, ba mẹ cần tuân thủ theo hướng dẫn điều trị của bác sĩ, cho trẻ uống thuốc hạ sốt theo chỉ định; vỗ lưng giúp trẻ long đờm, dễ chịu hơn; ăn những thức ăn mềm và dễ tiêu hóa, chia nhỏ các bữa ăn trong ngày; vệ sinh môi trường xung quanh sạch sẽ; sử dụng thêm máy sục hoặc máy tạo độ ẩm trong phòng.
 Dinh dưỡng cho trẻ bị viêm phổi
 Bé bị viêm phổi thường có triệu chứng sốt, mệt mỏi, bỏ ăn, nên rất dễ sụt cân do kém ăn. Bổ sung dinh dưỡng đầy đủ là việc rất quan trọng giúp trẻ tăng cường đề kháng, nâng cao thể trạng và ngăn ngừa biến chứng.
 Việc đầu tiên ba mẹ cần làm là cho trẻ uống đủ nước để không mất nước. Trẻ dưới 12 tháng tuổi nên tiếp tục bú mẹ hoặc uống sữa bột. Trẻ lớn hơn 1 tuổi uống sữa nguyên chất. Ngoài ra có thể bổ sung thêm cho trẻ nước trái cây như chanh, cam, súp gà nóng để giúp đường thở của trẻ thư giãn, làm sạch đờm.
 Ăn thêm các loại thực phẩm giàu năng lượng và protein cung cấp cơ thể nhiều năng lượng, chống sụt cân, giúp cơ thể hồi phục và thúc đẩy các hoạt động miễn dịch. Nên cho trẻ ăn khoảng 6 bữa nhỏ trong ngày (bao gồm cả bữa chính và bữa phụ) để bổ sung năng lượng. Ba mẹ nên chọn cho trẻ những thực phẩm giàu béo và đạm như thịt lợn, gia cầm, cá, trứng, các loại đậu, pho mát. Có thể tăng calo trong mỗi bữa ăn bằng dầu, bơ thực vật, mayonnaise, bơ đậu phộng….
 Trái cây, rau xanh và ngũ cốc cung cấp nhiều vitamin, khoáng chất và chất chống oxy hóa cần thiết. Ba mẹ nên chọn cho trẻ những loại hoa quả có màu tươi sáng như bông cải xanh, cà chua, cà rốt, cam, táo, dưa. Men vi sinh trong sữa chua, pho mát và trứng giúp cơ thể phục hồi lại sự cân bằng tự nhiên. Vitamin E trong thực phẩm là một chất chống oxy hóa mạnh (2).
 Bổ sung dinh dưỡng đầy đủ giúp trẻ tăng cường đề kháng, nâng cao thể trạng và ngăn ngừa biến chứng viêm phổi
 Cách phòng bệnh viêm phổi ở trẻ em
 Có nhiều biện pháp phòng ngừa bệnh viêm phổi ở trẻ. Trong số đó, việc bú sữa mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu sau sinh được chứng minh giảm gần ¼ viêm phổi ở trẻ em. Ngoài ra, sử dụng bếp không khói, giảm 50% nguy cơ viêm phổi ở trẻ, thường xuyên giữ nhà cửa sạch sẽ, không hút thuốc lá khi ở gần trẻ, tập cho trẻ thói quen rửa tay thường xuyên bằng xà phòng.
 Các chuyên gia khuyến cáo trẻ tiêm phòng đầy đủ các loại vắc xin cần thiết là phương pháp phòng bệnh hiệu quả, an toàn và tiết kiệm nhất. Vắc xin có khả năng tạo ra kháng thể chủ động bảo vệ trẻ trước các tác nhân gây bệnh lên đến 95%. Các loại vắc xin phòng tác nhân gây bệnh viêm phổi hiệu quả cao cho trẻ gồm:
 Vắc xin Synflorix (Bỉ)/Prevenar-13 (Bỉ): phòng viêm phổi, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết, viêm tai giữa,… do phế cầu khuẩn cho trẻ từ 6 tuần tuổi.
 Vắc xin 6 trong 1 Hexaxim (Pháp)/ Infanrix Hexa (Bỉ): phòng 6 bệnh bạch hầu, ho gà, uốn ván, bại liệt, viêm gan B và bệnh viêm phổi – viêm màng não do HIB cho trẻ từ 2 tháng tuổi đến 2 tuổi.
 Vắc xin 5 trong 1 Pentaxim (Pháp)/ Infanrix IPV+Hib (Bỉ) phòng 5 bệnh: bạch hầu, ho gà, uốn ván, bại liệt và bệnh viêm phổi – viêm màng não do Hib cho trẻ từ 2 tháng tuổi.
 Vắc xin Quimi – Hib (Cu Ba) phòng viêm phổi do Hib cho trẻ từ 2 tháng tuổi.
 Vắc xin Vaxigrip Tetra (Pháp)/Influvac Tetra (Hà Lan)/GC FLU Quadrivalent (Hàn Quốc) phòng biến chứng viêm phổi gây ra do virus cúm mùa dành cho trẻ từ 6 tháng tuổi.
 Vắc xin VA-Mengoc-BC (CuBa) phòng viêm phổi, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết… do não mô cầu khuẩn tuýp BC cho trẻ từ 6 tháng tuổi.
 Vắc xin Menactra (Mỹ) phòng viêm phổi, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết… do não mô cầu khuẩn tuýp A,C,Y,W-135 cho trẻ từ 9 tháng tuổi.
 Hệ thống Trung tâm tiêm chủng VNVC có đầy đủ các loại vắc xin phòng bệnh viêm phổi cho trẻ em và người lớn, toàn bộ vắc xin được bảo quản trong hệ thống kho lạnh hiện đại đạt chuẩn GSP, đảm bảo vắc xin được bảo quản chất lượng trong nhiệt độ từ 2-8 độ C. Với gần 60 trung tâm trên toàn quốc, VNVC mang đến cho người dân nguồn vắc xin dồi dào, chất lượng, dịch vụ tiêm chủng chuyên nghiệp với giá thành hợp lý.
 Tiêm chủng đầy đủ các loại vắc xin phòng viêm phổi giúp trẻ phòng bệnh hiệu quả, tránh nguy cơ đồng nhiễm bệnh cùng Covid-19
 Viêm phổi ở trẻ em là tình trạng đặc biệt nguy hiểm có thể đe dọa sức khỏe, tính mạng của trẻ. Phòng bệnh sớm cho trẻ bằng vắc xin giúp tránh được nguy cơ mắc bệnh, diễn biến nặng và tử vong. Đặc biệt trong bối cảnh đại dịch Covid-19 vẫn còn nhiều diễn biến phức tạp, tiêm vắc xin phòng viêm phổi tránh được nguy cơ đồng nhiễm bệnh cùng Covid-19, bảo vệ lá phổi khỏe mạnh, tránh nguy cơ diễn biến nặng, suy hô hấp.