Kỹ thuật mở cơ đường miệng điều trị co thắt tâm vị

Bài viết được viết bởi TS.BS Mai Viễn Phương - Bác sĩ nội soi tiêu hoá - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park. Co thắt tâm vị (Achalasia) là một rối loạn chức năng mà thực quản không có khả năng đẩy thức ăn xuống dạ dày (bất thường nhu động thân thực quản) và cơ vòng dưới thực quản mở ra không hoàn toàn (tăng áp lực cơ vòng dưới) làm ứ đọng thức ăn ở thực quản.
 1. Tổng quan về co thắt tâm vị là gì?
 Co thắt tâm vị là một bệnh lý có tắc nghẽn đường thoát của thực quản liên quan đến tình trạng rối loạn vận động thực quản, khiến người bệnh gặp khó khăn về tiêu hóa.Triệu chứng của co thắt tâm vị ở những giai đoạn đầu là người bệnh thỉnh thoảng có cảm giác nặng ngực do bị viêm trào ngược dạ dày - thực quản, nuốt nghẹn với các loại thức ăn đặc và lỏng, sau đó nuốt nghẹn tăng dần kèm theo nôn ói sau khi ăn uống. Nếu bệnh để lâu và không điều trị kịp thời, bệnh sẽ làm mất sức lao động và sụt cân. Tuy là một bệnh lành tính nhưng gây ảnh hưởng xấu đến sức khỏe và làm giảm chất lượng cuộc sống.Đến nay, vẫn chưa xác định chính xác nguyên nhân gây co thắt tâm vị. Trước đây, co thắt tâm vị được điều trị bằng 2 phương pháp là nội soi nong tâm vị bằng bóng hoặc phẫu thuật Heller mở cơ tâm vị. Hạn chế của những phương pháp này là nguy cơ gây ra biến chứng.
 2. Kỹ thuật mở cơ đường miệng điều trị co thắt tâm vị
 Thay vì mở cơ qua đường bụng như phẫu thuật Heller, với kỹ thuật mở cơ đường miệng bệnh nhân sẽ không có đường mổ nào ở bụng. Mở cơ qua nội soi đường miệng (POEM) là một phương pháp mới để điều trị co thắt tâm vị hiệu quả caoƯu điểm của POEM là mở cơ thực quản – tâm vị bằng nội soi ống mềm qua đường miệng ...Mở cơ qua nội soi đường miệng (POEM) đã được triển khai như một phương pháp điều trị qua nội soi hiệu quả và ít xâm lấn.Kỹ thuật POEM hiện đang được mô tả rộng rãi ở nhiều nơi. Sau khi gây mê nội khí quản và dùng kháng sinh đường tĩnh mạch, bác sĩ nội soi sẽ xác định cơ thắt thực quản dưới (LES) và chích phồng lớp dưới niêm ở thực quản giữa với dung dịch nhuộm màu (nhằm xác định ranh giới giữa các lớp cơ). Ống soi sẽ được đưa vào lớp dưới niêm thông qua một đường rạch dọc bằng dao điện, và tạo ra một đường hầm dài trong lớp dưới niêm qua khỏi cơ vòng thực quản dưới đến vùng tâm vị của dạ dày, bộc lộ toàn bộ cơ vòng trong (hình 1). Sau đó, quá trình mở cơ được thực hiện bắt đầu từ điểm cách đường rạch ban đầu vài cm, thường phía trên chỗ nối thực quản - dạ dày 8- 10cm và xuống đến vùng tâm vị dạ dày 2-3 cm. Xác định được bó sợi cơ vòng và tiến hành cắt cơ, nhờ đó đoạn thực quản dưới sẽ dãn ra.     Người bệnh được tiến hành gây mê nội khí quả trước khi thực hiện kỹ thuật POEM  2.1 Dụng cụ sử dụng trong thủ thuật POEMỐng soi thẳng đường kính ngoài 9.8 mm (GIF-H260; Olympus, Tokyo) thường dùng soi đường tiêu hóa trên sẽ được gắn 1 cap (MH-588, Olympus) ở đầu ống. Một dao điện đầu tam giác (KD-640L; Olympus) được dùng để cắt lớp dưới niêm và cắt bó cơ vòng. Một dụng cụ cầm máu (Coagrasper, FD-411QR; Olympus) được dùng để đốt các mạch máu lớn trước khi cắt và để cầm máu. Khí CO2 được bơm trong suốt thủ thuật bằng máy bơm CO2 (UCR; Olympus). Máy phát điện VIO 300D được sử dụng cho các dụng cụ phẫu thuật và hemoclips (EZ-CLIP, HX-110QR; Olympus) được dùng để đóng lại vết rạch đường vào lớp dưới niêm.2.2 Quy trình thực hiện thủ thuật POEMBệnh nhân được gây mê toàn thể với thông khí áp lực dương và với áp lực cao hơn áp lực tạo ra bởi khí CO2 bơm vào. Máy bơm CO2 UCR (Olympus)được dùng với 1 ống bơm thường (MAJ-1742; Olympus), giúp duy trì tốc độ bơm khí CO2 hằng định là 1.2 lít/phút.Tạo đường hầm dưới niêm: Đường vào lớp dưới niêm được rạch ở đoạn thực quản giữa, khoảng 13cm phía trên chỗ nối thực quản - dạ dày (GEJ). 10 ml dung dịch nước muối sinh lí pha 0.3% indigo carmin được chích vào lớp dưới niêm. Rạch dọc bề mặt lớp niêm mạc khoảng 2cm tạo đường vào lớp dưới niêm (dùng chế độ dry cut, 50W, effect 3) Sau đó, áp dụng kỹ thuật bóc tách lớp dưới niêm qua nội soi (ESD: Endoscopic submucosal dissection) để tạo một đường hầm hướng xuống dưới, qua khỏi GEJ, xuống dạ dày khoảng 3 cm . Chiều rộng của đường hầm dưới niêm khoảng 1⁄2 chu vi lòng thực quản. Chế độ Spray coagulation (50W, effect 2) được dùng để bóc tách lớp dưới niêm. Những mạch máu lớn được cầm bởi kìm cầm máu ở chế độ soft coagulation (80W, effect 5).Cắt cơ thắt:Cắt bó cơ vòng bắt đầu ở vị trí dưới đường rạch 3cm, phía trên GEJ khoảng 7cm. Dùng mũi dao điện đầu tam giác bắt lấy bó cơ vòng và nâng bó cơ lên hướng về phía lòng thực quản. Cắt cơ bằng chế độ spray coagulation (50W, effect 2). Tiếp tục quá trình cắt cơ từ thực quản đến dạ dày cho đến khi ống soi đi qua chỗ hẹp của cơ thắt thực quản dưới LES (Hình 2d). Khi đầu ống soi vào đến dạ dày, lớp dưới niêm sẽ đột nhiên rộng hơn. Tiếp tục cắt cơ thêm khoảng 2cm hướng vào trong dạ dày. Sau khi đã cắt các bó cơ vòng, xác định các bó cơ dọc ngoài giới hạn trong vùng cắt. Quá trình cắt hoàn toàn các bó cơ vòng được kiểm chứng qua nội noi. Nội soi dạ dày sau khi cắt hoàn toàn cơ vòng để thấy sự lưu thông mềm mại của ống soi qua GEJ cùng với một sức cản nhỏ.Đóng đường mở niêm mạc: Đường vào 2cm ở lớp niêm mạc được đóng kẹp lại bằng 5 clips cầm máu. Đóng đường vào thành công được kiểm chứng qua nội soi. Cuối thủ thuật, nội soi dạ dày kiểm tra lại sự lưu thông mềm mại của ống soi qua GEJ.2.3 Kiểm tra sau thủ thuậtKiểm tra việc chảy máu, thủng, rách niêm mạc thực quản, kết quả mở co tâm vị. Hút hết dịch và khí trong lòng dạ dày.Dung dich 20ml nước muối sinh lí pha với 80mg Gentamycin được phun vào đường hầm niêm mạc trước khi đóng niêm mạc.Đóng lại đường mở niêm mạc với endoclip từ đầu xa đến đầu gần.Chụp kiểm tra bằng chụp C-arm ngực, bụng sau thủ thuật để đánh giá tình trạng khí trong khoang lồng ngực, trung thất, khoang phúc mạc..Hiện nay, kết quả từ các phân tích gộp cho thấy tỷ lệ thành công 80 đến 100%.     Sau thủ thuật, người bệnh được kiếm tra bằng máy chụp C-arm vùng ngực  2.4 Theo dõi trong khi thực hiện kĩ thuậtTheo dõi sinh hiệuTheo dõi đường đi của guidewireTheo dõi khí tự do ổ bụng.2.5 Theo dõi các biến chứngCác biến chứng sớm có thể là:Thủng 0-12,8%Tràn khí trung thất>10%Tràn khí phúc mạc>10%Tràn khí màng phổi: <1%Đau nặng sau POEM: 10%Viêm phúc mạcViêm thực quản trào ngược: 20-46%Đau 0-7,4%Chảy máu 7%Hiện nay, trên thế giới đã thực hiện trên 1000 trường hợp POEM, chưa ghi nhận trường hợp nào tử vong do thủ thuật này.2.6 Chăm sóc sau khi thực hiện thủ thuậtNgày đầu sau thủ thuật:Khám lâm sàng tình trạng ngực, bụng.Tổng phân tích tế bào máu.X quang ngực, nội soi thực quản dạ dày, chụp X quang thực quản với baryt.Nếu không có dấu hiệu tổn thương niêm mạc, mở cơ hiệu quản: bệnh nhân uống sữa, ăn cháo loãng.Ngày thứ 2 sau thủ thuật: bệnh nhân có thể ăn thức ăn mềmNgày thứ 3: ăn lại chế độ ăn bình thường     Sau khi thực hiện thủ thuật, ngày đầu tiên người bệnh thực hiện nội soi thực quản dạ dày  2.7 Các biện pháp phòng ngừa và xử trí các tai biến và biến chứngPhòng ngừa biến chứng thủng lớp cơ dọc hoặc niêm mạc:Bóc tách dưới niêm mạc cẩn thận, cầm máu kĩ để có phẫu trường rõ ràng, nhất là khi phẫu tích vùng chỗ nối thực quản dạ dàyPhòng ngừa biến chứng chảy máu: cầm máu kĩ.
 3. Kết luận
 Mở cơ qua nội soi đường miệng là một phương pháp mới để điều trị co thắt tâm vị. Ưu điểm phương pháp là thủ thuật ít xâm lấn, bệnh nhân phục hồi sớm, thời gian nằm viện ngắn và ít biến chứng.Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là một trong những bệnh viện không những đảm bảo chất lượng chuyên môn với đội ngũ y bác sĩ, hệ thống trang thiết bị công nghệ hiện đại mà còn nổi bật với dịch vụ khám, tư vấn và chữa bệnh toàn diện, chuyên nghiệp; không gian khám chữa bệnh văn minh, lịch sự, an toàn và tiệt trùng tối đa. XEM THÊMƯu điểm khi mổ điều trị thoát vị thành bụng bằng robotChẩn đoán và điều trị cấp cứu chảy máu tiêu hóa bằng nội soi dạ dày thực quản tại VinmecNong bóng hơi điều trị co thắt tâm vị