Tìm hiểu về viêm túi thừa đại tràng

Bài được viết bởi Bác sĩ chuyên khoa I Trần Ngọc Thuý Hằng - Bác sĩ Hồi sức - Cấp cứu - Khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.Viêm túi thừa, cụ thể là viêm túi thừa đại tràng, là một bệnh tiêu hóa đặc trưng bởi tình trạng viêm các túi bất thường - túi thừa - có thể phát triển trong thành ruột già. Các triệu chứng thường bao gồm đau bụng dưới khởi phát đột ngột nhưng khởi phát cũng có thể xảy ra trong vòng vài ngày.
 1. Tổng quan viêm túi thừa đại tràng
 Túi thừa đại tràng là cấu trúc lồi từ thành ruột dạng túi. Khi một hoặc nhiều túi bị viêm và trong một số trường hợp bị nhiễm trùng, tình trạng đó được gọi là viêm túi thừa. Các biến chứng của viêm túi thừa bao gồm tình trạng áp xe, dò/thủng túi thừa viêm, tắc ruột,...Khoảng 20% - 50% bệnh nhân bị tái phát viêm túi thừa. Tuy nhiên, các đợt tái phát của viêm túi thừa không liên quan đến nguy cơ biến chứng cao hơn so với đợt đầu. Nguy cơ tái phát cao hơn ở những người trẻ hơn và ở phụ nữ. Tuổi tác ngày càng cao có liên quan đến nguy cơ mắc các biến chứng toàn thân và tại chỗ cao hơn mỗi thập kỷ. Một số ít bệnh nhân sau đợt viêm túi thừa cấp có thể phát triển thành viêm đại tràng phân đoạn liên quan đến bệnh túi thừa viêm, được biểu hiện bởi tình trạng viêm tương tự như bệnh viêm đại tràng.Các đợt tái phát của viêm túi thừa cấp tính hoặc tình trạng viêm dai dẳng có thể dẫn đến xơ hóa và sẹo tiến triển, dẫn đến sự hình thành sẹo hẹp đại tràng. Bệnh nhân bị hẹp đại tràng có thể có biểu hiện các triệu chứng đau bụng và táo bón âm ỉ hoặc tắc ruột cấp tính mà không có viêm túi thừa.Tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân bị viêm túi thừa cấp tính thay đổi tùy thuộc vào sự hiện diện của các biến chứng và bệnh đi kèm của bệnh nhân. Ở những bệnh nhân bị viêm túi thừa cấp tính không biến chứng, điều trị bảo tồn thành công ở 70% đến 100% bệnh nhân và tỷ lệ tử vong là không đáng kể. Ở những bệnh nhân bị viêm túi thừa phức tạp đã trải qua một cuộc phẫu thuật, tỷ lệ tử vong là khoảng 0,6% đến 5%. Tỷ lệ tử vong lên đến 20% ở những bệnh nhân bị viêm túi thừa có mủ hoặc viêm phúc mạc phân.     Khi một hoặc nhiều túi thừa bị viêm và trong một số trường hợp bị nhiễm trùng, tình trạng đó được gọi là viêm túi thừa.  2. Biểu hiện viêm túi thừa đại tràng
 Biểu hiện lâm sàng của bệnh phụ thuộc vào diễn tiến tình trạng viêm và biến chứng liên quan:Đau bụng: Là dấu hiệu than phiền thường gặp nhất ở các bệnh nhân viêm túi thừa đại tràng. Vị trí đau thường gặp là 1⁄4 bụng dưới bên trái liên quan đến đại tràng sigma, tuy nhiên, bệnh nhân có thể than đau 1⁄4 dưới bụng phải hoặc vùng trên mu (cũng liên quan tới viêm túi thừa đại tràng sigma), ít gặp hơn là viêm túi thừa manh tràng.Khoảng 20% bệnh nhân có đợt viêm túi thừa cấp tính trước đó ghi nhận đau bụng mãn tính. Ở một số bệnh nhân, có thể là do hội chứng ruột kích thích. Tuy nhiên, ở khoảng 5% bệnh nhân, đau bụng mãn tính là do viêm túi thừa mức độ nhẹ hoặc âm ỉ với viêm túi thừa mãn tính dai dẳng.Buồn nôn và nôn ói được báo cáo chiếm từ 20% - 62% các bệnh nhân liên quan đến kích thích phúc mạc và tắc ruột.Bệnh nhân cũng có thể bị sốt nhẹ.Trường hợp viêm túi thừa đại tràng biến chứng thủng, viêm phúc mạc có thể gây sốc, tụt huyết áp. Khám lâm sàng có thể phát hiện dấu phúc mạc tại chỗ như đề kháng tại chỗ, bụng gồng cứng và phản ứng dội. Thăm trực tràng có thể ghi nhận thấy một khối hoặc đề kháng khi có áp xe đoạn xa đại tràng sigma, rút găng phân có máu.Viêm túi thừa đại tràng có thể liên quan thay đổi thói quen đường ruột như táo bón gặp ở 50% bệnh nhân và tiêu chảy ở 25% - 35% bệnh nhân.10% - 15% bệnh nhân với viêm túi thừa cấp có biểu hiện rối loạn đi tiểu như tiểu tiểu gấp, tiểu lắt nhắt hoặc bí tiểu.25% bệnh nhân viêm túi thừa đại tràng cấp có biến chứng cấp hoặc mạn như:Áp xe: Áp xe túi thừa xảy ra ở khoảng 17% bệnh nhân nhập viện vì viêm túi thừa cấp tính. Các triệu chứng của áp xe túi thừa tương tự như viêm túi thừa cấp tính. Áp xe túi thừa có thể được ghi nhận trên CT bụng có tiêm thuốc cản quang. Do đó, nên nghi ngờ áp xe túi thừa ở những bệnh nhân bị viêm túi thừa không cải thiện tình trạng đau bụng hoặc sốt dai dẳng mặc dù đã điều trị kháng sinh 3 ngày. Một số trường hợp ít gặp, bệnh nhân có thể bị áp xe gan sinh mủ do sự lây lan của nhiễm trùng qua hệ tuần hoàn cửa.Tắc ruột: Trong đợt viêm túi thừa cấp tính, tắc nghẽn một phần đại tràng có thể xảy ra do hẹp tương đối vì viêm túi thừa hoặc áp xe túi thừa chèn ép. Tuy nhiên, tắc nghẽn đại tràng nặng hiếm khi xảy ra ở giai đoạn cấp tính và thường liên quan đến sự phát triển sau đó gây ra bởi sự thít hẹp do viêm túi thừa mãn tính.Viêm túi thừa cấp tính cũng có thể gây tắc ruột non nếu một quai ruột non dính với một khối viêm túi thừa - màng bụng. Tùy theo mức độ và vị trí tắc nghẽn mà người bệnh có thể bị đau bụng, buồn nôn, nôn, chướng bụng, bí trung - đại tiện. Bệnh nhân bị bán tắc hoặc tắc ruột có thể chướng bụng, đau quặn, gõ vùng bụng âm vang, nhu động ruột có thể tăng do tắc nghẽn hoặc giảm trong trường hợp liệt ruột.Rò đại tràng: Tình trạng viêm do viêm túi thừa cấp tính có thể dẫn đến hình thành một đường rò giữa đại tràng và các tạng lân cận. Đường rò thường liên quan đến bàng quang. Bệnh nhân rò đại tràng - bàng quang có thể biểu hiện tiểu ra máu, tiểu ra phân hoặc tiểu gắt buốt. Bệnh nhân rò đại tràng - âm đạo có thể thấy hơi và phân trong âm đạo.Thủng: Thủng do viêm phúc mạc toàn thể có thể do vỡ áp xe túi thừa vào khoang phúc mạc hoặc vỡ túi thừa bị viêm với nhiễm bẩn phân của phúc mạc. Mặc dù chỉ có 1% đến 2% bệnh nhân bị viêm túi thừa cấp tính bị thủng với viêm phúc mạc có mủ hoặc phân, tỷ lệ tử vong lại lên tới 20% ở những bệnh nhân bị thủng túi thừa viêm với viêm phúc mạc lan tỏa, bụng chướng căng, đề kháng thành bụng, nhu động ruột mất.     Đau bụng là dấu hiệu than phiền thường gặp nhất ở các bệnh nhân viêm túi thừa đại tràng.  Biểu hiện cận lâm sàng:Xét nghiệm máu thấy chỉ số viêm tăng: Bao gồm xét nghiệm công thức máu ghi nhận bạch cầu tăng, CRP và procalcitonin tăng. Các xét nghiệm khác giúp đánh giá hỗ trợ và loại trừ nguyên nhân khác: Ure, creatinine, điện giải đồ, aminotransferase huyết thanh, phosphatase kiềm, bilirubin, amylase và lipase,... Thử thai nên được thực hiện ở tất cả phụ nữ trong độ tuổi sinh sản.Tổng phân tích nước tiểu: Có thể thấy tiểu mủ vô khuẩn do viêm kế cận. Sự hiện diện của vi sinh thường trú đại tràng trên cấy nước tiểu gợi ý rò đại tràng - bàng quang.Hình ảnh học:Chụp cắt lớp vi tính (CT) bụng có tiêm thuốc cản quang: Sự hiện diện của dày thành ruột cục bộ (> 4mm), sự gia tăng mật độ mô mềm trong mỡ màng bụng thứ phát do viêm hoặc thâm nhiễm mỡ và hình ảnh túi thừa đại tràng. Độ nhạy và độ đặc hiệu của CT bụng để chẩn đoán viêm túi thừa cấp tính lần lượt là 94% và 99%.Các biến chứng của viêm túi thừa cũng có thể được phát hiện trên CT scan bụng: Áp xe được xác định là những hình ảnh tụ dịch được bao quanh bởi một vùng có những thay đổi viêm. Trung tâm của vùng tụ dịch có thể chứa hơi, mức dịch - hơi, hoặc mô có mật độ giảm thấp thể hiện các mảnh vụn hoại tử. Trên CT bụng ở những bệnh nhân có biến chứng tắc ruột do viêm túi thừa cấp tính ghi nhận sự hiện diện của các quai ruột giãn ra với mực nước hơi ở gần khu vực có thâm nhiễm mỡ, túi thừa viêm. Hình ảnh hơi tự do trong các tạng khác ngoài ruột trong ổ bụng gợi ý biến chứng rò đại tràng. Ở những bệnh nhân bị viêm phúc mạc, hơi tự do ổ bụng gợi ý dò hoặc thủng túi thừa viêm.Các đặc điểm siêu âm bụng gợi ý viêm túi thừa cấp tính bao gồm:Phản ứng viêm màng túi thừa giảm âm.Hình thành áp xe túi thừa, phúc mạc có hoặc không hình ảnh bóng hơi.Dày thành ruột (đoạn đại tràng dày thành > 4mm) tại điểm đau nhiều nhất.Sự hiện diện của túi thừa trên đoạn ruột kế cận.Các biến chứng của viêm túi thừa cũng có thể được phát hiện bằng siêu âm. Áp xe xuất hiện như một khối không phản âm có chứa các mảnh vỡ phản âm. Các đặc điểm gợi ý một lỗ rò bao gồm sự hiện diện của một vùng giảm âm có bóng hơi bên cạnh túi thừa bị viêm lan đến bàng quang, âm đạo hoặc thành bụng. Ở những bệnh nhân bị viêm phúc mạc, có thể thấy dày màng bụng lan tỏa, tụ dịch khu trú hoặc toàn thể. Siêu âm có ưu điểm là giá thành rẻ, tránh phơi nhiễm bức xạ. Tuy nhiên, nó lại phụ thuộc nhiều vào người thực hiện và không để phân biệt các nguyên nhân đau bụng khác.Chụp cộng hưởng từ (MRI): Các hình ảnh gợi ý viêm túi thừa cấp tính bao gồm dày thành đại tràng, hiện diện túi thừa, phù nề và dịch giữa các quai ruột. Những phát hiện không đặc hiệu có thể thấy trên MRI bao gồm hẹp đại tràng từng đoạn, báng bụng và áp xe.X-quang bụng và ngực: Các bất thường không đặc hiệu có thể thấy trên phim chụp X quang bụng chiếm từ 30% - 50% bệnh nhân bị viêm túi thừa cấp tính. Những biểu hiện bao gồm mực khí dịch trong các quai ruột, hình ảnh quai ruột dãn ứ hơi gợi ý tắc ruột hoặc liệt ruột, tăng mật độ mô mềm gợi ý áp xe. X-quang ngực thẳng đứng có thể phát hiện hơi tự do ổ bụng với hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành chiếm 3% - 12% bệnh nhân bị viêm túi thừa cấp tính.Lưu ý: Nội soi đại tràng không có vai trò trong việc chẩn đoán viêm túi thừa cấp tính. Nên tránh thực hiện nội soi đại tràng trong giai đoạn viêm cấp tính do nguy cơ thủng và nhiễm trùng diễn tiến. Sau khi giải quyết hoàn toàn các triệu chứng liên quan đến viêm túi thừa cấp tính (thường trong 6 đến 8 tuần), có thể thực hiện nội soi đại trực tràng tầm soát ung thư.
 3. Chẩn đoán
 Cần nghĩ tới chẩn đoán viêm túi thừa cấp ở bệnh nhân đau bụng dưới, có phản ứng thành bụng khi khám lâm sàng. Cơn đau thường ở phần tư bên trái, tuy nhiên, có thể đau ở các vị trí khác. Chỉ số xét nghiệm máu biểu hiện tăng bạch cầu CRP (> 50mg / dL), mặc dù không nhạy hoặc không đặc hiệu đối với viêm túi thừa cấp tính, có thể hỗ trợ chẩn đoán. Về hình ảnh học, tốt nhất là chụp cắt lớp vi tính bụng có tiêm thuốc cản quang để xác định chẩn đoán viêm túi thừa cấp tính.Chẩn đoán phân biệt:Hội chứng ruột kích thích (IBS): Cảm giác khó chịu ở bụng ở bệnh nhân IBS có thể giống với bệnh nhân viêm túi thừa. Tuy nhiên, các triệu chứng đau bụng và thay đổi thói quen đi tiêu là mãn tính ở bệnh nhân IBS. Bệnh nhân IBS thường cũng có các triệu chứng đầy hơi, chướng bụng, tiêu chảy và/hoặc táo bón.Ung thư đại trực tràng: Bệnh nhân bị ung thư đại trực tràng và viêm túi thừa cấp tính có thể có biểu hiện lâm sàng tương tự và trên CT bụng đều có hình ảnh dày thành đại tràng. Tuy nhiên, sự hiện diện của tình trạng viêm thành ruột và mạc treo của đoạn đại tràng hơn 10cm và không có sự phì đại hạch bạch huyết trên CT bụng gợi ý nhiều đến viêm túi thừa cấp tính. Từ 10% - 20% bệnh nhân khó phân biệt giữa viêm túi thừa cấp tính và ung thư đại trực tràng khi chụp CT bụng, chỉ có thể loại trừ ung thư đại trực tràng bằng nội soi sau khi giải quyết được tình trạng viêm cấp tính.Viêm ruột thừa cấp: Các triệu chứng phổ biến của viêm ruột thừa bao gồm đau bụng dưới bên phải, chán ăn, sốt, buồn nôn và nôn. Đau bụng ban đầu ở thượng vị, sau đó, lan ra hố chậu phải. Chụp CT bụng có thể phân biệt giữa viêm ruột thừa cấp tính và viêm túi thừa cấp tính.Bệnh viêm đại tràng: Ở những bệnh nhân bị bệnh viêm đại tràng, triệu chứng chính là tiêu chảy thay vì đau bụng. Ngoài ra, bệnh nhân có các triệu chứng trong vài tháng trước khi biểu hiện. Mặc dù chụp CT bụng có thể cho thấy dày thành trong cả viêm túi thừa cấp tính và viêm đại tràng nhưng sự hiện diện của túi thừa và viêm túi thừa là dấu hiệu của viêm túi thừa cấp tính. Viêm đại tràng nhiễm trùng - tiêu chảy là triệu chứng chủ yếu. Bệnh nhân có thể có tiền sử sử dụng kháng sinh trước đây hoặc đi du lịch gần đây. Cấy phân có thể xác định được mầm bệnh gây bệnh.Viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ: Bệnh nhân bị viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ thường có biểu hiện đau bụng khởi phát nhanh, đi tiêu ra máu hoặc tiêu chảy ra máu. Bệnh nhân có thể có các yếu tố nguy cơ của viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ (> 60 tuổi, chạy thận nhân tạo, tăng huyết áp, đái tháo đường, mất nước hoặc sử dụng thuốc nhuận tràng). Trên CT bụng có thể thấy dày thành từng đoạn, tương tự như bệnh nhân bị viêm túi thừa cấp tính nhưng không có hình ảnh túi thừa viêm.Các chẩn đoán phân biệt khác bao gồm áp xe vòi trứng, u nang buồng trứng, xoắn buồng trứng, thai ngoài tử cung, viêm bàng quang và sỏi thận. Chẩn đoán phân biệt dựa vào bệnh sử, khám lâm sàng và kết quả cận lâm sàng.