Chụp số hóa xóa nền và nút dị dạng mạch vùng đầu mặt cổ

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Tiến sĩ, Bác sĩ Phạm Quốc Thành - Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh - Khoa Chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện đa khoa Quốc tế Vinmec Hải Phòng. Trong những năm gần đây nút mạch đã cho thấy là một lựa chọn tốt hơn, tiến hành đơn giản và hiệu quả hơn để điều trị chảy máu cấp tính các khối u nói chung và u vùng đầu mặt cổ nói riêng.
 1. Tổng quan
 1.1. Định nghĩaPhần lớn những trường hợp dị dạng mạch vùng đầu mặt cổ đều khởi phát từ những động mạch cảnh ngoài, là động mạch chính của vùng đầu mặt cổ, hoặc cũng có thể do những động mạch cảnh trong, hoặc động mạch đốt sống, cũng là động mạch lớn ở cổ.Nút dị dạng mạch máu vùng đầu mặt cổ là phương pháp điều trị rất phức tạp vì cần có sự phối hợp của nhiều chuyên khoa khác nhau. Để điều trị, thông thường phải can thiệp bằng đường nội mạch, hoặc chọc trực tiếp vào vùng mạch dị dạng, sau đó làm tắc mạch tạm thời hoặc vĩnh viễn bằng cách bơm vật liệu vào. Phương pháp này có thể giúp điều trị khỏi hoàn toàn, hoặc làm giảm kích thước ổ dị dạng khu trú, hoặc cũng có thể làm giảm sự tưới máu đến ổ dị dạng. Muốn điều trị triệt để bệnh có thể cần kết hợp với phẫu thuật hoặc tiêm xơ.1.2. Chỉ định và chống chỉ định* Chỉ địnhNút mạch điều trị dị dạng mạch vùng đầu mặt cổ: thông động tĩnh mạch, giả phình mạch..Nút mạch làm giảm kích thước khối uNút mạch để chuẩn bị cho phẫu thuật được thuận lợi (giảm chảy máu, phẫu thuật triệt để hơn...)Nút mạch điều trị các tổn thương đang chảy máu để làm ngừng chảy máu: chấn thương, u xâm lấn mạch máu hoại tử gây chảy máu...Nút mạch điều trị bệnh lý khối u có tăng sinh mạch* Chống chỉ địnhKhông có chống chỉ định tuyệt đốiChống chỉ định tương đối trong trường hợp có rối loạn đông máu, suy thận, có tiền sử dị ứng rõ ràng, phụ nữ có thai.     Chụp số hóa xóa nền chống chỉ định cho người mắc bệnh rối loạn đông máu  1.3. Phương pháp điều trịPhương pháp điều trị dị dạng mạch vùng đầu mặt cổ dưới hướng dẫn chụp số hóa xóa nền chính là một lựa chọn mới hiện nay.Đường can thiệp nội mạch được thực hiện bằng cách luồn các dụng cụ trong lòng mạch tới ổ dị dạng rồi bơm chất làm tắc ổ dị dạng.Trong những năm gần đây nút mạch đã cho thấy là một lựa chọn tốt hơn, tiến hành đơn giản và hiệu quả hơn để điều trị chảy máu cấp tính các khối u nói chung và u vùng đầu mặt cổ nói riêng.
 2. Các bước chuẩn bị
 2.1. Người thực hiệnBác sĩ chuyên khoaBác sỹ phụKỹ thuật viên điện quangĐiều dưỡngBác sĩ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)2.2. Phương tiệnMáy chụp mạch số hóa xóa nền DSAMáy bơm điện chuyên dụngPhim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnhBộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X2.3. ThuốcThuốc gây tê tại chỗThuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)Thuốc chống đôngThuốc trung hòa thuốc chống đôngThuốc đối quang Iod tan trong nướcDung dịch sát khuẩn da, niêm mạc2.4. Vật tư y tế thông thườngBơm tiêm 1; 3; 5; 10mlBơm tiêm dành cho máy bơm điệnNước cất hoặc nước muối sinh lýGăng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuậtBộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụBông, gạc, băng dính phẫu thuật.Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.2.5. Vật tư y tế đặc biệtKim chọc động mạchBộ ống đặt lòng mạch 5-6FDây dẫn tiêu chuẩn 0.035inchỐng thông chụp mạch 4-5FVi ống thông 1.9-3FVi dây dẫn 0.014-0.018inchỐng thông dẫn đường 6FBộ dây nối chữ Y.     Bơm tiêm 1 được sử dụng trong chụp số hóa xóa nền  2.6. Vật liệu gây tắc mạchXốp sinh học (gelfoam)Hạt nhựa tổng hợp (PVA)Keo sinh học (Histoacryl, Onyx...)Vòng xoắn kim loại các cỡ (coils)2.7. Người bệnhNgười bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.Cần nhịn ăn, uống trước 6 giờ. Có thể uống không quá 50ml nước.Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần...2.8. Phiếu xét nghiệmHồ sơ bệnh án điều trị nội trúCó phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông quaPhim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).
 3. Các bước tiến hành
 3.1. Phương pháp vô cảmGây mê toàn thân hoặc gây tê tại chỗ. Người bệnh nằm ngửa trên bàn chụp, đặt đường truyền tĩnh mạch (thường dùng huyết thanh mặn đẳng trương 0,9%), tiêm thuốc tiền mê, trường hợp ngoại lệ trẻ nhỏ (dưới 5 tuổi) chưa có ý thức cộng tác hoặc quá kích động sợ hãi cần gây mê toàn thân khi làm thủ thuật3.2. Chọn kỹ thuật sử dụng và đường vào của ống thôngSử dụng kỹ thuật Seldinger đường vào của ống thông có thể là: từ động mạch đùi, động mạch nách, động mạch cánh tay, động mạch cảnh gốc và động mạch quay.Thông thường hầu hết là từ động mạch đùi, trừ khi đường vào này không làm được mới sử dụng các đường vào khác3.3. Chụp động mạch chẩn đoánSát khuẩn và gây tê chỗ chọcChọc kim và đặt bộ mở đường vào động mạchĐể chụp chọn lọc động mạch cảnh trong: luồn ống thông động mạch qua ống đặt lòng mạch lên động mạch cảnh trong bơm thuốc đối quang qua máy với thể tích 10ml, tốc độ 4ml/s, áp lực 500 PSI. Ghi hình và chụp phim hàng loạt tập trung sọ não tư thế thẳng, nghiêng hoàn toàn và tư thế chếch 45 độ.Để chụp chọn lọc động mạch cảnh ngoài: luồn ống thông động mạch tới động mạch cảnh ngoài bơm thuốc đối quang qua máy với thể tích 8ml, tốc độ 3ml/s, áp lực 500 PSI. Ghi hình và chụp phim hàng loạt tập trung sọ não tư thế thẳng và nghiêng hoàn toàn.Để chụp chọn lọc động mạch đốt sống: luồn ống thông Vertebral 4-5F, tới động mạch đốt sống (thường bên trái) bơm thuốc đối quang, với thể tích 8ml, tốc độ 3ml/s, áp lực 500PSI. Ghi hình và chụp phim hàng loạt tập trung sọ não hố sau tư thế nghiêng hoàn toàn và tư thế thẳng với bóng chếch đầu đuôi 25 độ, và tư thế chếch 45 độ.Có thể tiến hành chụp 3D tùy theo bệnh lý3.5. Nút mạchĐặt ống thông dẫn đường vào mạch mang thường vào động mạch cảnh ngoài- hàm trongLuồn vi ống thông tới mạch máu dị dạng hay động mạch là nguyên nhân gây chảy máuBơm vật liệu tắc mạch: tùy đặc điểm, vị trí tổn thương, lựa chọn các vật liệu khác nhau. Các loại vật liệu nút tạm thời (PVA, Spongel, Xốp cầm máu), các vật liệu nút vĩnh viễn (keo Histoacryl, Onyx, Vòng xoắn kim loại..)Sau khi chụp đạt yêu cầu, rút ống thông, rút ống đặt lòng mạch ra khỏi lòng mạch, đè ép bằng tay trực tiếp lên chỗ chọc kim khoảng 15 phút để cầm máu, sau đó băng ép trong 8 giờ.     Hình ảnh chụp số hóa xóa nền dị dạng động mạch cảnh  4. Kết quả
 Ổ dị dạng động tĩnh mạch và các động mạch nuôi bị tắc mạch hoàn toàn hoặc bán phần, không còn tĩnh mạch dẫn lưu.Các động mạch cấp máu cho cơ quan bình thường không bị tắc.
 5. Một số tai biến xảy ra và xử trí
 5.1. Trong khi làm thủ thuậtDo thủ thuật: rách động mạch gây chảy máu, hoặc bóc tách động mạch, xử trí bằng cách ngừng thủ thuật, đè ép bằng tay và băng lại theo dõi, nếu ngừng chảy máu thì có thể tiến hành lại sau 1-2 tuần.Do thuốc đối quang: xem thêm quy trình Chẩn đoán và xử trí tai biến thuốc đối quang.Co thắt mạch: Tùy mức độ, có thể tiến hành bơm thuốc giãn mạch chọn lọc.5.2. Sau khi tiến hành kỹ thuậtChỗ ống thông có thể chảy máu hoặc có máu tụ cần băng ép lại và tiếp tục nằm bất động đến khi ngừng chảy máuTrường hợp nghi tắc động mạch do máu cục hay thuyên tắc do bong các mảng xơ vữa (hiếm gặp) cần có khám xét kịp thời để xử trí của bác sĩ chuyên khoa.Trường hợp xảy ra phồng hoặc thông động tĩnh mạch, đứt ống thông hoặc dây dẫn (hiếm gặp) có thể xử lý bằng ngoại khoa.Trường hợp có biểu hiện nhiễm trùng sau làm thủ thuật cần cho kháng sinh để điều trị.Một số tai biến hiếm gặp khác: di chuyển vật liệu nút mạch, liệt, mù mắt, hoại tử hầu – họng, suy răng...cần hội chẩn chuyên khoa.     Mù lòa là một trong những biến chứng có thể gặp sau khi chụp số hóa xóa nền