Phục hồi chức năng trước và sau phẫu thuật lồng ngực (Phần 1)

Bài viết được viết bởi Thạc sĩ, Bác sĩ chuyên khoa I Nguyễn Thị Thanh Bình - Bác sĩ Phục hồi chức năng - Khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Đà Nẵng. Phục hồi chức năng phẫu thuật lồng ngực là một phương pháp điều trị rất cần thiết với mục đích giúp bệnh nhân có thể cải thiện được những chức năng có thể bị tổn thương trong quá trình phẫu thuật như chức năng của hệ hô hấp hay hệ tuần hoàn.
 1. Đại cương
 Phẫu thuật lồng ngực thường được chỉ định trong các trường hợp sau:U ác tính: Ung thư phế quản phổi nguyên phát hay di căn từ nơi khác tới.Viêm nhiễm: Cắt bỏ phổi trong những trường hợp sau: Abscess phổi, lao, giãn phế quản, bệnh nấm cúc (aspergillosis), bệnh nang sán (hydatid disease).Chấn thương: Vết thương do bị đâm, vết thương hoả khí.Thoái hoá: Nốt phỏng (bullae) phổi lớn gây chèn ép mô phổi bình thường.Bẩm sinh: đường rò động - tĩnh mạch, khí thũng tiểu thuỳ (lobar emphysema).Các loại phẫu thuật lồng ngực:Cắt bỏ phổi (Pneumonectomy): Toàn bộ một lá phổi bị cắt bỏ,. Trong trường hợp cắt bỏ phổi triệt để, hạch bạch huyết trung thất và một phần của lồng ngực cũng có thể bị cắt bỏ. Khoang trống sẽ được lấp đầy bởi chất dịch giàu protein và fibrin. Kích thước của khoang ngực bị giảm do khí quản và tim dịch chuyển sang bên, cơ hoành dịch lên trên, và hẹp khoảng gian sườn ở phía phẫu thuật. Đôi khi sau đó phát triển thêm vẹo cột sống.Cắt bỏ thuỳ phổi (lobectomy): Bất kỳ một trong năm thuỳ có thể bị cắt bỏ; phổi phải thuỳ giữa và thuỳ dưới thường cùng bị cắt bỏ vì dẫn lưu bạch huyết chung của chúng. Nếu u ở thuỳ trên xâm lấn vào phế quản chính, một đoạn phế quản chính có thể bị cắt bỏ cùng với thuỳ phổi và phần phổi còn lại cùng với phế quản được nối vào khí quản. Phẫu thuật này có tên gọi là cắt bỏ thuỳ phổi kiểu tay áo (sleeve lobectomy).Cắt bỏ phân thuỳ phổi (segmental resection): Phân thuỳ phổi được cắt bỏ cùng với động mạch phân thuỳ và phế quản. Phẫu thuật này thường được chỉ định cho lao phổi nhưng hiện nay hiếm khi được thực hiện.Cắt bỏ hình chêm (wedge resection): Kiểu cắt bỏ phi giải phẫu này (non-anatomical resection) được dùng để chẩn đoán trong sinh thiết phổi mở và điều trị ung thư ngoại vi khu trú ở bệnh nhân bị giảm chức năng phổi.Hầu hết phẫu thuật lồng ngực được thực hiện thông qua đường mổ sau-bên. Đường này cắt các sợi dưới của cơ thang, cơ lưng rộng, cơ răng trước, và các cơ liên sườn trong và liên sườn ngoài. Đường mở rộng lên trên ở phía sau cũng tách cơ trám lớn và nhóm cơ dung cột sống. Đường mở lồng ngực trước-bên là phương thức cơ bản trong mở rộng van hai lá và được một vài phẫu thuật viên dùng trong cắt bỏ màng phổi (pleurectomy).Dẫn lưu lồng ngực:Mục đích của các ống dẫn lưu trong phẫu thuật lồng ngực là loại bỏ dịch hay khí có thể tích tụ lại phía trong. Dẫn lưu có thể là dẫn lưu mở hay đóngCác biến chứng của phẫu thuật phổi:    Tại chỗ Tổng quát  Sớm(0-2 tuần) Xuất huyếtXẹp phổi/ xẹp thuỳ phổiNhiễm trùng vết thươngTràn khí do phẫu thuậtTràn dịch màng phổiTích mủ màng phổiDò phế quản-màng phổiTổn thương dây thần kinh như dây thần kinh thanh quản quặt ngược, dây thần kinh hoành Thiểu năng hô hấpRung tâm nhĩNhồi máu cơ timNghẽn mạch phổi/ huyết khối tĩnh mạch sâuTai biến mạch máu não  Muộn Đau vết thương mở lồng ngựcTái phát ung thưBiến dạng thành lồng ngựcCác cử động cánh tay bị hạn chế Ung thư di căn xa   2. Vật lý trị liệu/ Phục hồi chức năng (VLTL/PHCN)
 2.1. Các vấn đề thường gặp sau phẫu thuậtCác vấn đề dưới đây có thể phát sinh và cần quan tâm:Đau.Tắc ống dẫn lưu liên sườn.Giảm lượng thông khí vàoỨ đọng các dịch tiết, đờm dãiGiảm cử động, đặc biệt là vai ở phía phẫu thuật.Sự di động sườn giảm.Tư thế xấu.Giảm sức chịu đựng vận độngCần chú ý rằng những biện pháp điều trị dưới đây chỉ có tính khái quát. Mỗi bệnh nhân phải được đánh giá riêng lẻ để có kế hoạch phù hợp. Các kỹ thuật và kế hoạch điều trị sẽ thay đổi tuỳ theo tình trạng của bệnh nhân.2.2. Mở lồng ngựcKế hoạch dưới đây thích hợp trong các trường hợp cắt bỏ phân thuỳ phổi, cắt bỏ phân thuỳ phổi kiểu tay áo và cắt bỏ hình chêm, cắt bỏ thuỳ phổi hay mở lồng ngực đơn giản (như trong trường hợp u không thể cắt bỏ). Ban đầu, người bệnh phải được giải thích rõ những biện pháp điều trị có thể dùng bao gồm đường mổ, sự dẫn lưu, truyền tĩnh mạch, nhu cầu sử dụng oxy và sự quan trọng của VLTL/PHCN.2.2.1. Giai đoạn trước phẫu thuậtTrong giai đoạn trước phẫu thuật, KTV/VLTL có thể tham gia vào việc đánh giá tổng quát tình trạng của bệnh nhân, đặc biệt là xem xét sức chịu đựng vận động.Mục tiêu:Mục tiêu của VLTL/PHCN trước phẫu thuật bao gồm:Duy trì vận động hết tầm và gia tăng tuần hoàn bằng cách hướng dẫn các bài tập chủ động hay chủ động có trợ giúp cho tay, chân và thân mình. Chú ý tập cử động khớp vai ở phía phải bị phẫu thuật vì đường mổ mở phổi sẽ cắt cơ lưng rộng và hoạt động hết tầm của khớp vai có thể bị mất . Cần hướng dẫn bài tập chủ động có trợ giúp cử động nâng vai và gập cánh tay.Duy trì tư thế đúng bằng cách dạy cho bệnh nhân nhận biết về tư thếvà vị thế ngồi đúng. Sau mở lồng ngực, bệnh nhân có xu hướng gập bên phía bên phẫu thuật. Đó là hạ vai và nâng chậu vì đây là tư thế ít đauDuy trì sự thông khí đầy đủ bằng cách hướng dẫn các bài tập thở để giúp cho mô phổi duy trì sự giãn nở tối đa, và cũng để hỗ trợ cho sự đào thải đờm giải.Khuyến khích vận động tổng quát bằng cách hướng dẫn cho bệnh nhân cách tốt nhất để di chuyển trên giường. Một giải buộc vào chân giường là một dụng cụ hỗ trợ hữu ích Hướng dẫn bệnh nhân cách ho có hiệu quả bằng cách tự hỗ trợ cũng như với sự trợ giúp của KTVHướng dẫn cách tống thải đờm dãi bằng kỹ thuật thở mạnh và ho.Chương trình:Hướng dẫn các bài tập thở sườn (thở ngực). Thở hoành (thở bụng) cần chú ý là thở hết tầm vận động của cơ hoành để ngăn ngừa sự kết dính màng phổi.Tập ho có hiệu quả: để làm giảm đau, KTV có thể hỗ trợ với thao tác bằng tay. Đường mổ mở lồng ngực có thể được nâng đỡ tốt nhất với tay KTV ép mạnh lên lồng ngực phía bên mổ ở vị thế ngồi, nằm, nửa nằm hay nằm nghiêng :Tư thế ngồi nghiêng trước là tư thế hiệu quả nhất để ho, KTV nên đứng ở phía bên lành. Mặt trước và sau của lồng ngực phía bên mổ có thể được nâng đỡ bằng bàn tay, đồng thời cánh tay sẽ ổn định toàn bộ lồng ngực và tạo ra cách giữ kiểu “ôm-nâng đỡ” (“bear-hug”hold)- Bệnh nhân cũng phải hiểu cách tự mình ổn định lồng ngực trong khi ho bằng cách đặt bàn tay của bên lành ôm vòng các xương sườn bên mổ càng nhiều càng tốt và ép mạnh lên lồng ngực bằng bàn tay và cẳng tay. Bàn tay kia trợ giúp kiểu ôm-nâng đỡ bằng cách nắm vào khuỷu tay đối bên để kéo nó tì mạnh vào lồng ngực trong khi ho .     Sau khi phẫu thuật lồng ngực, bệnh nhân có thể cảm thấy bị giảm sức chịu đựng vận động  2.2.2. Giai đoạn sau phẫu thuật:Mục tiêu:Đảm bảo người bệnh được cho thuốc giảm đau đầy đủ.Đảm bảo ống dẫn lưu được thông suốt.Tăng thông khí ở thì hít vào bằng tập thở vào sâu (thở sườn và hoành), yêu cầu bệnh nhân hít vào bằng mũi và giữ khí lại một lúc ở vị thế nằm ngửa và nằm nghiêng bên lành (bên phẫu thuật hướng lên trên). Cũng tập thở như vậy ở vị thế nằm sấp nghiêng 450 và nằm ngửa nghiêng 450.Giảm ứ đọng dịch tiết bằng :(a) Rung lắc mặt bên lồng ngực phía dưới đường mổ.(b) Nâng cao chân giường để giúp dẫn lưu chất thải và dịch màng phổi và khí khi cần thiết.(c) Thở mạnh và ho với sự nâng đỡ tốt ở vị thế ngồi nghiêng trước hay ngồi ở mép giường.Duy trì tầm vận động khớp và lực cơ của tay và vai bên phẫu thuật bằng tập hết tầm các bài tập chủ động có trợ giúp cho tay.Ngăn ngừa hội chứng bất động của các phần còn lại bằng tập chủ độngcác bài tập chân, cổ chân và bàn chân, và vận động sớm ngay khi các ống dẫn lưu ngưng hút. Nên động viên người bệnh đi bộ chung quanh mangtheo cả bình dẫn lưu riêng của họ được đựng trong xách.Ngừa tư thế xấu bằng : tập thân, đai vai và điều chỉnh tư thế đúng.Chương trình :Ngày phẫu thuật:Bệnh nhân thường cho thở oxy trong vài giờ đầu sau khi bệnh nhân được chuyển về phòng. Mặc dầu bệnh nhân vẫn còn lơ mơ do thuốc mê nhưng các bài tập chủ động trợ giúp của vai nên được thực hiện hết tầm. Vì đường mổ cắt đứt cơ lưng rộng nên các bài tập này phải được thực hiện ngay để ngăn ngừa sự co ngắn và sẹo dính của cơ.Bệnh nhân thực hiện các bài tập thở và ho với sự giúp đỡ. KTV nâng đỡ vững chắc nhưng nhẹ nhàng phía bên phẫu thuật, chú ý không ép trực tiếp lên đường mổ và ống dẫn lưu. Nhắc nhở bệnh nhân là các bài tập nên được tiếp tục mỗi một lần họ tỉnh dậy sau khi dùng an thần.Ngày thứ nhất sau phẫu thuật:Chương trình điều trị nên được tuân thủ, đầu tiên là bảo đảm bệnh nhân được đặt ở tư thế thoải mái khi nằm nghiêng.Để đạt được tư thế này, người bệnh nên ngồi nghiêng trước và KTV đứng bên phía phẫu thuật và sắp xếp trở lại các gối chêm lót. Bệnh nhân xoay đến vị thế ngồi nghiêng hướng về phía lành; trọng lượng của bệnh nhân phải được nâng đỡ ở vai khi họ hạ thấp người tì lên khuỷu và rồi hạ xuống nằm nghiêng.Đặt gối chêm lót để đạt được sự thoải mái tối đa và nâng đỡ ống dẫn lưu. Nếu bệnh nhân nghiêng ra sau tì lên gối (nằm ngửa, nghiêng 450), thành ngực trước được tự do và tạo thuận lợi cho cử động xương sườn hai bên trong khi vẫn dẫn lưu thông suốt phổi bên phẫu thuật. Nếu bệnh nhân nghiêng ra trước tì lên gối (nằm sấp, nghiêng 450), cử động của thành ngực sau không bị cản trởBa biện pháp điều trị trong ngày sau đây là cần thiết với điều kiện là bệnh nhân được cho thuốc giảm đau đầy đủ:Buổi sáng bệnh nhân nên ra khỏi giường càng lâu càng tốt.Động viên bệnh nhân thực hiện các bài tập thở, ho, tay, chân và đai vai.Giữ tư thế đúng trong suốt cả ngày.Ngày thứ 2 sau phẫu thuật:Điều trị lồng ngực nên được thực hiện hai hay ba lần tuỳ thuộc vào kết quả X quang ngực và nghe phổi.Khi bệnh nhân ngồi được trên ghế, thực hiện các bài tập thân. Ngay khi ngưng hút ống dẫn lưu, cho bệnh nhân tập di chuyển và thêm ngay vào chương trình lên xuống bậc thang nếu có thể.Từ ngày thứ 3 cho đến khi xuất viện:Người bệnh cần được đánh giá hàng ngày trong suốt tuần. Tăng tiến chương trình bằng các bài tập tư thế và các hoạt động tổng quát. Bệnh nhân có thể được xuất viện 8-10 ngày sau mổ; theo dõi về VLTL là không cần thiết ngoại trừ có vấn đề đặc biệt về khớp vai.2.3 Cắt bỏ phổi2.3.1. Giai đoạn trước phẫu thuật:Bệnh nhân được trao đổi về phẫu thuật và được gợi ý là không được nằm về bên lành trong khoảng 10 ngày sau mổ. Điều này sẽ ngăn ngừa chất dịch trong khoang cắt phổi phủ lên mỏm cụt phế quản, do đó làm giảm nguy cơ bị bục đường may có thể dẫn đến tình trạng dò phế quản-màng phổi.Hơn nữa nếu người bệnh nằm về phía phổi lành thì mẫu hô hấp của họ sẽ bị rối loạn.Vì ho tạo nên một áp lực phản hồi ra sau và có thể gây tổn thương mỏm cụt phế quản, do đó nên dạy bệnh nhân cách thở mạnh và khuyến khích họ thực hiện để tống xuất dần chất tiết trước khi ho nhẹ để làm sạch đường thở.     Trước khi thực hiện phẫu thuật lồng ngực cắt bỏ phổi, bác sĩ sẽ cùng bệnh nhân trao đổi  2.3.2. Giai đoạn sau phẫu thuật:Mục tiêu:Bảo đảm là bệnh nhân được giảm đau đầy đủ.Bảo đảm thông khí tốt bên lành bằng : các bài tập hít vào sâu (thở sườn một bên phía bên lành và thở hoành) bằng đường mũi và giữ hơi lại ở vị thế ngồi hay nửa nằm.Giảm ứ đọng dịch tiết bằng :(a) Rung lắc một bên phía bên lành trong khi thở ra.(b) Thở mạnh với sự bảo vệ tốt vết mổ.Duy trì tầm vận động và lực cơ của khớp vai bên phẫu thuật bằng tập hết tầm bài tập chủ động/ chủ động trợ giúp cho khớp vai.Ngừa hội chứng bất động của các phần còn lại bằng tập bài tập chủ động chân, bàn chân và cổ chân.Ngừa tư thế xấu bằng:(a) Các bài tập thở sườn và hoành cả hai bên.(b) Các bài tập thân, đai vai và chỉnh tư thế.Cải thiện sức chịu đựng vận động bằng di chuyển sớm với mẫu thở cơ hoành khi đi (bài tập thở số 4) .Chương trình :Khi người bệnh trở lại từ phòng mổ, họ sẽ được cho thở oxy trong vài giờ đầu và được truyền dịch.Tuỳ theo phẫu thuật viên, họ có thể có ống dẫn lưu được kẹp, và hầu như chắc chắn là mỗi giờ sẽ được tháo ra trong một giai đoạn ngắn. Bệnh nhân không được ho khi tháo kẹp ống dẫn lưu vì rất nhiều dịch sẽ bị tống xuất ra và điều này có thể gây nên sự dịch chuyển trung thất với kết quả là rối loạn nhịp tim.Chương trình điều trị bắt đầu từ ngày phẫu thuật. Ngoài sự theo dõi tổng quát ra, KTV/VLTL cũng phải kiểm tra xem thử có sự thiếu hụt giữa nhịp mỏm tim và mạch quay hay không vì những bệnh nhân này có thể bị rung nhĩ do sự dịch chuyển trung thất quá lớn.Chỉ cần thiết đặt bệnh nhân nằm nghiêng nếu phổi còn lại đòi hỏi dẫn lưu. Vì sự dẫn lưu bắt phải nằm trên vết mổ, việc đặt tư thế phải hết sức cẩn thận như đã mô tả trước đây.Một cách tổng quát, những bệnh nhân này được xuất viện khoảng 10 ngày sau mổ nhưng họ có thể cần sự giúp đỡ thêm tại nhà. Người nhà nên được thông tin đầy đủ về những bệnh nhân này để họ chuẩn bị cho thích hợp trước khi bệnh nhân được xuất viện.2.4. Cắt bỏ màng phổi (pleurectomy) và bóc tách màng phổi (decortication).Bắt đầu ngay sau phẫu thuật nên phải cho thuốc giảm đau đầy đủ để hỗ trợ điều trị PHCN. Ống dẫn lưu liên sườn không bao giờ được kẹp vì sự ứ trệ không khí và dịch trong lồng ngực sẽ ngăn cản phổi dính vào vách lồng ngực.Chương trình sau phẫu thuật như đã được mô tả ở phần mở lồng ngực và được bắt đầu vào ngày phẫu thuật.Chăm sóc các ống dẫn lưu cùng với các bài tập thở sườn và thở hoành, và ho được triển khai ở vị thế nằm nghiêng với phổi phẫu thuật ở phía trên, chân giường sẽ được nâng cao.Người bệnh cần phải rất nỗ lực để lấy lại hoạt động tối đa của cơ hoành và xương sườn. Có thể có sự hạn chế rất nhiều hoạt động của lồng ngực trước khi bóc tách màng phổi do mủ màng phổi, do vậy cần phải thực hiện gia tăng hoạt động lồng ngực sau phẫu thuật.Khuyến khích bệnh nhân ra khỏi giường vào ngày đầu tiên và gợi ý là nên đi bộ ngay nếu có thể.Thực hiện tất cả các bài tập tăng tiến và dẫn lưu tư thế tiếp tục cho đến khi ống dẫn lưu chất tiết được tháo ra.Đi bộ, leo cầu thang và các bài tập tổng quát nên tiếp tục cho đến khi xuất viện, khi tất cả mọi cử động không bị hạn chế và đạt được tư thế thẳng đứng.Nếu bệnh nhân trẻ và đã trải qua cắt bỏ màng phổi do tràn khí màng phổi, hoạt động của lồng ngực, chức năng phổi và sức chịu đựng vận động không được như mong muốn thì họ nên là bệnh nhân ngoại trú của khoa PHCN.