Kỹ thuật gây tê mặt phẳng cơ dựng sống ESP là gì? Ưu và nhược điểm
22/01/2023

Kỹ thuật gây tê mặt phẳng cơ dựng sống ESP là kỹ thuật giảm đau hiệu quả đước sử dụng trong các phẫu thuật mổ tim hở, nội soi lồng ngực, bệnh lý cắt phổi, phẫu thuật lõm ngực, ghép gan, ghép thận, cắt tử cung, cắt dạ dày, đại tràng… Những cuộc mổ kéo dài hơn 2 giờ đòi hỏi sử dụng nhiều dẫn xuất morphin để giảm đau trong và sau mổ.
 Mục lụcKỹ thuật gây tê mặt phẳng cơ dựng sống ESP là gì?Kỹ thuật gây tê mặt phẳng cân cơ dựng sống ESP để làm gì?Kỹ thuật gây tê mặt phẳng sống ESP có đau không?Ưu điểm và nhược điểm của kỹ thuật ESPQuy trình thực hiện kỹ thuật gây tê mặt phẳng sống ESP1. Dụng cụ:2. Cách tiến hành gây tê mặt phẳng cơ dựng sống:3. Theo dõi, đánh giá4. Các biến chứng và cách xử trí:Đối tượng chỉ định và chống chỉ định của kỹ thuật1. Đối tượng chỉ định:2. Chống chỉ định:Lưu ý cần biết khi thực hiện gây tê mặt phẳng cân cơ dựng sống ESPThủ thuật gây tê mặt phẳng cơ dựng sống thực hiện thành công khi:Bệnh nhân nên làm gì sau khi thực hiện kỹ thuật?Kỹ thuật gây tê mặt phẳng cơ dựng sống ESP là gì?
 Gây tê mặt phẳng cân cơ dựng sống (ESP Block) là kỹ thuật gây tê vùng giảm đau được thực hiện hoàn toàn dưới hướng dẫn của siêu âm nhằm đưa một liều lượng thuốc tê nhất định vào giữa khoang cân cơ dựng sống. Qua đó, thuốc tê sẽ thấm dần vào thân các rễ thần kinh và các hạch giao cảm cạnh sống và ức chế được các tín hiệu đau trước khi nó được dẫn truyền về hệ thần kinh trung ương qua sừng sau của tủy sống.(1)
 Hình 1: Khoang mặt phẳng cơ dựng sống và vị trí gây tê.
 Kỹ thuật gây tê mặt phẳng cân cơ dựng sống ESP để làm gì?
 Kỹ thuật gây tê mặt phẳng cân cơ dựng sống ESP dùng để giảm đau cấp tính trước, trong và sau mổ cho phẫu thuật tạng vùng ngực bụng. Do vị trí giải phẫu học của khối cơ dựng sống trải dài từ vùng chẩm đến mào chậu, khoang cơ dựng sống vì thế cũng kéo dài tương ứng. Tùy thuộc vào thần kinh chi phối các tạng bị phẫu thuật mà bác sĩ gây mê sẽ quyết định vị trí tiêm thích hợp để đạt được hiệu quả giảm đau mong muốn nhất.
 ESP được dùng phổ biến trong mổ tim hở, nội soi lồng ngực, bệnh lý cắt phổi, phẫu thuật lõm ngực, ghép gan, ghép thận, cắt tử cung, cắt dạ dày, đại tràng… Những cuộc mổ kéo dài hơn 2 giờ đòi hỏi sử dụng nhiều dẫn xuất morphin để giảm đau trong và sau mổ.
 Bên canh đó, ESP đang ở giai đoạn nghiên cứu để giảm đau mạn tính như đau thần kinh sau Zona, giảm đau cuối đời trong các ung thư vú, phổi, ung thư các tạng ổ bụng nhằm cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối, một kết hợp điều trị với morphin để giảm liều, tránh các biến chứng hô hấp không mong muốn.
 Ngoài ra, hiện nay ESP được nghiên cứu để giảm đau sau phẫu thuật thay khớp háng, phẫu thuật chỉnh hình của khớp vai nhằm giảm những biến chứng gây ra do tác dụng của morphin, giúp bệnh nhân nhanh chóng vận động sớm sau mổ.
 Kỹ thuật gây tê mặt phẳng sống ESP có đau không?
 Kỹ thuật này thực hiện dưới gây tê vùng (kết hợp giảm đau sau gây tê tủy sống để phẫu thuật khớp háng) hoặc dưới gây tê tại chỗ, gây mê toàn thân… nên không gây cảm giác đau khi thực hiện. Đặc biệt luôn thực hiện với hướng dẫn chính xác của siêu âm, bác sĩ gây mê sẽ đi kim chính xác hơn, tránh việc chọc kim mù như những kỹ thuật gây tê vùng khác.
 Do đó giảm số lần đi kim thất bại, nên ít gây đau hơn so với kỹ thuật tê ngoài màng cứng, tê cạnh sống không có hướng dẫn siêu âm.
 Ưu điểm và nhược điểm của kỹ thuật ESP
 Ưu điểm: giảm đau hiệu quả các cơn đau cấp tính trong và sau phẫu thuật, ít biến chứng. Đặc biệt khi dùng với catheter và bơm tiêm tự động được cài đặt, nó đem đến sự an toàn cho người bệnh. Tránh những sai sót thuốc do thiếu sự giám sát của nhân viên y tế, tránh những cơn đau do chậm trễ y lệnh bác sĩ vì thiếu nguồn nhân lực điều dưỡng. Đặc biệt nhất, ESP giảm liều morphin sau mổ một cách có ý nghĩa, góp phần giảm những biến chứng suy hô hấp, bí tiểu, nôn ói, ngứa, lệ thuộc chất gây nghiện… gây ra bởi nhóm thuốc này.
 Nhược điểm: cần có máy móc siêu âm, trang thiết bị vật tư tiêu hao, bác sĩ được huấn luyện, thực hiện trong môi trường vô khuẩn, phòng hồi tỉnh nên giá thành khá cao so với nhóm thuốc giảm đau morphin dùng đường tĩnh mạch. Vì thế, để tiết kiệm chi phí cho người bệnh, một số cơ sở y tế vẫn chưa thể áp dụng dù biết lợi ích lâu dài mà nó mang lại lớn hơn hẳn so với việc dùng trị liệu giảm đau theo phương pháp cổ truyền (morphin tĩnh mạch).
 Hình 2: Catheter ESP trên em bé trong phẫu thuật tim hở.
 Quy trình thực hiện kỹ thuật gây tê mặt phẳng sống ESP
 1. Dụng cụ:
 Máy siêu âm GE với đầu dò Linear 12 Mhz.
 Bao đầu dò siêu âm vô khuẩn, gel siêu âm.
 01 bộ catheter gây tê ngoài màng cứng dành cho người lớn hiệu BBraun.
 01 bộ kit gây tê NMC gồm: 01 khay nhựa, kẹp nhựa, bông gòn, săng lổ vô khuẩn, gạc.
 Thuốc tê Ropivacaine 0,2%: 20 ml/ ống.
 Túi chứa thuốc tê, bơm tự động cài đặt sẵn chương trình IAB.
 Glucose 5%: 20 ml dung để test.
 Dây nối bơm tiêm điện, kim rút thuốc tê.
 Bút đánh dấu phẫu trường.
 2. Cách tiến hành gây tê mặt phẳng cơ dựng sống:
 Đặt bệnh nhân nằm nghiêng bên phải. Bác sỹ gây mê sẽ sử dụng đầu dò thẳng, tần số 11 Mhz đặt vào vị trí đốt sống và xác định mỏm ngang (tùy vào vùng tạng phẫu thuật có thần kinh chi phối như thế nào, bác sĩ sẽ quyết định vị trí mõm ngang để thực hiện đi kim gây tê ESP tại đốt sống tương ứng). Dùng bút lông đánh dấu vị trí mõm ngang.
 Vô khuẩn vùng thủ thuật bằng chlorhexidine 0.4%, sau đó trải khăn và kẹp cố định lỗ vô khuẩn, sát trùng lại bằng betadine.
 Bọc đầu dò vào bao vô trùng sau khi đã cho một lượng gel siêu âm vào bên trong, di chuyển đầu dò quanh vị trí đánh dấu trước đó tìm mặt phẳng cơ dựng sống. Sau khi xác định chính xác vị trí cần tiêm, đi kim vào khoang cơ dựng sống (ESM) với góc khoảng 45 độ.
 Tiêm tách nước để xác định khoang liên cân cơ giữa dây chằng liên mỏm ngang phía trước và cơ dựng sống phía sau để luồn catheter dưới hình ảnh siêu âm. Đầu kim luồn catheter cần được nhìn thấy dưới siêu âm ở vị trí mỏm ngang. Bác sỹ gây mê kiểm tra vị trí catheter bằng cách tiêm 0.5mL Dextrose 5% và nhìn độ lan thuốc giữa khoang liên cân cơ dưới siêu âm để đảm bảo không tiêm vào mạch máu. Dán nhãn màu vàng vào chạc nối Huer®-Lock để đánh dấu catheter gây tê vùng tránh trường hợp tiêm nhầm (màu vàng là màu quy chuẩn quốc tế dành cho đường truyền gây tê giảm đau vùng).
 3. Theo dõi, đánh giá
 Sau khi tiêm Ropivacaine theo liều lượng cân nặng đúng theo protocol, cài đặt thông số bơm IAB đúng 48 -72 giờ hậu phẫu.
 Các chỉ số kiểm báo cần theo dõi: mạch, biến thiên huyết áp, điểm đau VAS mỗi 6 giờ ở trại bệnh, theo dõi trong 48-72 giờ hậu phẫu.
 4. Các biến chứng và cách xử trí:
 Ngộ độc thuốc tê: xử trí theo phác đồ LAST.
 Thủng màng phổi, chọc nhầm mạch máu: tùy mức độ nặng nhẹ sẽ có phác đồ xử trí, theo dõi thích hợp.
 Nhiễm trùng vùng chích: rút bỏ catheter và kháng sinh điều trị thích hợp.
 Catheter di lệch, rút catheter khi di chuyển: rút bỏ catheter và chuyển sang giảm đau đa mô thức tĩnh mạch.
 Hình 3: Catheter ESP trên người lớn trong phẫu thuật tim hở.
 Đối tượng chỉ định và chống chỉ định của kỹ thuật
 1. Đối tượng chỉ định:
 ASA 1-3.
 Phẫu thuật: các tạng vùng lồng ngực như tim, phổi, thực quản, vú… đến các tạng vùng ổ bụng, nơi có vùng chi phối được của khoang mặt phẳng cân cơ dựng sống, các phẫu thuật thay khớp háng toàn phần một bên hoặc hai bên…
 2. Chống chỉ định:
 Mổ cấp cứu.
 Huyết động không ổn định.
 Gù vẹo, dị tật, nhiễm trùng vùng làm thủ thuật.
 Dị ứng thuốc gây tê.
 Suy thận mạn giai đoạn 2,3.
 Béo phì BMI >35.
 Bệnh tâm thần.
 Suy gan, suy tim giai đoạn cuối ảnh hưởng huyết động.
 ASA 4.
 Lưu ý cần biết khi thực hiện gây tê mặt phẳng cân cơ dựng sống ESP
 Người bệnh cần được giải thích về thủ thuật giảm đau ESP và lợi ích, nguy cơ của nó mang lại, phải có đầy đủ phương tiện cấp cứu ngộ độc thuốc tê và các tai biến kỹ thuật như tràn máu màng phổi, tràn khí màng phổi… trước khi tiến hành thủ thuật đặt catheter ESP.
 Thủ thuật gây tê mặt phẳng cơ dựng sống thực hiện thành công khi:
 Luồn được catheter vào mặt phẳng khoang cơ dựng sống dễ dàng.
 Khi hút ngược bơm tiêm trước khi cho liều bolus ropivacaine mà quan sát không thấy máu trong catheter, nghĩa là không có dấu chạm mạch.
 Khi mỗi bên thực hiện chỉ 1-2 lần đi kim. Quan sát rõ thấy khoang mặt phẳng cơ dựng sống trên siêu âm, test nước và tiêm thuốc nhẹ nhàng. Bệnh nhân không đau đớn hay có bất kỳ một tai biến nào được ghi nhận trong quá trình làm thủ thuật.
 Sau khi kết thúc thủ thuật, bệnh nhân ổn định về huyết động, hô hấp, không có dấu hiệu thần kinh, ngộ độc hay rối loạn nhịp. Người bệnh mất cảm giác nóng lạnh vùng ngực từ từ theo độ lan của thuốc tê sau khi tiêm.
 Bệnh nhân nên làm gì sau khi thực hiện kỹ thuật?
 Chế độ sinh hoạt hoặc chế độ dinh dưỡng: người bệnh nên được hướng dẫn vận động sớm sau mổ. Được hướng dẫn kỹ cách đánh giá mức độ đau chính xác để phối hợp với bác sĩ điều trị chỉnh liều thuốc tê sao cho đạt hiệu quả giảm đau tối ưu nhất với liều thuốc tê nhỏ nhất.
 Các kiêng cữ khác nếu có: vì vùng đặt catheter ESP ở phía lưng người bệnh nên cần có sự phối hợp thăm khám kiểm tra của bác sĩ và điều dưỡng, tránh những trường hợp sút, di lệch catheter, tránh việc vẩy nước, ẩm vào vùng băng dán catheter trong sinh hoạt hàng ngày để đảm bảo catheter hoạt động tốt, mang lại hiệu quả cao cho người bệnh.
 Kỹ thuật gây tê mặt phẳng cơ dựng sống ESP là một nghiên cứu tiến bộ của y học trong mổ tim hở, giảm thối thiểu nhiều biến chứng. Người bệnh mổ tim hồi phục nhanh, ít đau. Hiện kỹ thuật đang được áp dụng tại Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh TP.HCM.