Đột quỵ thiếu máu cục bộ động mạch não ở trẻ em: Lâm sàng và chẩn đoán

Bài viết được viết bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Vũ Duy Dũng - Bác sĩ Chuyên khoa Thần Kinh - Khoa Nội tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City Đột quỵ thiếu máu cục bộ động mạch não ở trẻ em hiện là một bệnh lý vô cùng nguy hiểm và ảnh hưởng nghiêm trọng tới sức khỏe nếu không được phát hiện và can thiệp kịp thời. Do đó, việc nhận diện dấu hiệu và đưa ra hướng điều trị trong trường hợp này là vô cùng cần thiết.
 1. Biểu hiện lâm sàng đột quỵ thiếu máu cục bộ động mạch não ở trẻ em
 Phần lớn trẻ em đột quỵ thiếu máu cục bộ động mạch não cấp tính sẽ có các thiếu sót thần kinh khu trú, mặc dù nhận ra những thiếu sót này có thể khó ở trẻ rất nhỏ hoặc trẻ yếu. Chẩn đoán đột quỵ thiếu máu cục bộ động mạch não thường bị chậm vì ít gặp đột quỵ ở trẻ em so với người lớn và thường gặp các bệnh lý giống đột quỵ như: cơn động kinh, migraine, viêm não, mất myelin, và các rối loạn thần kinh chức năng.Chẩn đoán sớm đột quỵ thiếu máu cục bộ động mạch não ở trẻ em có thể dựa vào việc sử dụng các quy trình chẩn đoán tương tự như ở người lớn, mặc dù đánh giá thần kinh đầy đủ sẽ là cần thiết để xác định đột quỵ và loại trừ các bệnh lý giống đột quỵ. Các bệnh lý giống đột quỵ thường gặp nhất ở trẻ em là cơn động kinh, migraine, bệnh tâm căn, tổn thương khối choán chỗ, nhiễm trùng, nhiễm độc methotrexate, hội chứng bệnh não phía sau có thể hồi phục (PRES) và đột quỵ chuyển hóa.Nguyên nhân hay gặp nhất của các thiếu sót thần kinh khu trú khởi phát đột ngột ở người lớn là đột quỵ cấp, và điều trị đột quỵ thiếu máu cục bộ động mạch não ở người lớn có thể được triển khai dựa trên hình ảnh CT sọ não đã loại trừ chảy máu trong sọ và đánh giá các dấu hiệu sớm của đột quỵ. Trái lại, vì tỷ lệ cao của các trình trạng bệnh lý giống đột quỵ ở trẻ em, hình ảnh thần kinh là cần thiết, không chỉ để loại trừ đột quỵ chảy máu não (chiếm một nửa tất cả các đột quỵ ở trẻ em) mà còn để xác định có đột quỵ thiếu máu cục bộ động mạch não hay không và để loại trừ các bệnh lý giống đột quỵ cấp tính trước khi quyết định điều trị.Bệnh động mạch não là một yếu tố nguy cơ thường gặp trong đột quỵ thiếu máu cục bộ động mạch não ở trẻ em. Đột quỵ liên quan đến bệnh động mạch não thường có các cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua trước đó, và các thiếu sót thần kinh thoáng qua là một chỉ định chụp động mạch não cấp vì điều trị có thể dự phòng được các cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua tiếp theo hoặc tổn thương thiếu máu não cục bộ vĩnh viễn.
 2. Chẩn đoán đột quỵ thiếu máu cục bộ động mạch não ở trẻ em
 Vì tỷ lệ mới mắc cao của các tình trạng giả đột quỵ ở trẻ em, chẩn đoán cần được xác định bằng hình ảnh thần kinh. Chụp hình ảnh cấp cứu được chỉ định, vì có thể cần phải can thiệp cấp cứu, bao gồm nhồi máu ác tính và cân nhắc các chiến lược tái tưới máu cấp cứu và với các tình trạng đi kèm gây nguy cơ cao đột quỵ tái phát hoặc tiến triển mà không điều trị. Trong đó có lóc tách động mạch vùng đầu cổ và huyết khối từ tim.     Chụp MRI và các phương pháp xác định bằng hình ảnh giúp bác sĩ chẩn đoán đột quỵ não ở trẻ em  Khi có thể, MRI là thăm dò tối ưu cho chẩn đoán đột quỵ thiếu máu cục bộ động mạch não cấp tính ở trẻ em. Xung khuếch tán (DWI), có độ nhạy cao với thiếu máu cục bộ, có thể được chụp trước để định hướng chụp các xung tiếp theo. Một quy trình chụp MRI nhanh có thể thực hiện trong khoảng 20 phút và có ích ở trẻ em cần an thần nếu chụp lâu hoặc nếu nguồn lực hạn chế. Tốt nhất là quy trình này cần bao gồm xung T2 cắt ngang hoặc FLAIR cắt ngang, xung SWI hoặc GRE để phát hiện chảy máu, xung DWI/ADC phát hiện thiếu máu cục bộ, và chụp cộng hưởng từ mạch máu (MRA) xung TOF đầu và cổ để đánh giá bệnh động mạch não. Ngoài ra, hình ảnh thành mạch đang được sử dụng để đánh giá bệnh lý thành động mạch, ví dụ như viêm. Ngay cả khi DWI không thấy có thiếu máu cục bộ, MRA vẫn được chỉ định ở trẻ em có các thiếu sót thoáng qua nghi ngờ cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua, bởi có thể có nguyên nhân nền là bệnh động mạch não.CT sọ não có thể loại trừ chảy máu trong sọ, nhưng không nhạy với đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp giai đoạn sớm. Mặc dù chụp mạch CT đầu và cổ có thể phát hiện được các bất thường động mạch, bao gồm cả hẹp và tắc, nó cần chiếu xạ nhiều và thuốc cản quang thường không cung cấp thêm thông tin so với MRA. CT sọ não có thể chỉ định ở trẻ không thể chụp MRI (ví dụ: trẻ mang máy tạo nhịp tim).Chụp mạch não qua catheter là phương pháp nhạy nhất để chụp hình khẩu kính mạch máu trong bệnh động mạch não, bao gồm hẹp và tắc. Nó là phương pháp xâm lấn và cần chiếu xạ nhiều cũng như an thần, tuy nhiên, các biến chứng là hiếm gặp với những người chụp có kinh nghiệm.
 3. Các xét nghiệm trong đột quỵ thiếu máu cục bộ động mạch não ở trẻ em
 Các xét nghiệm về nguyên nhân đột quỵ ở trẻ em sẽ được định hướng bởi tiền sử nội khoa, biểu hiện lâm sàng và hình ảnh thần kinh, bao gồm có hình ảnh mạch máu thần kinh.3.1 Đánh giá timSiêu âm tim qua thành ngực được chỉ định khi nghi ngờ huyết khối trong tim hoặc sùi van tim hoặc để đánh giá luồng thông phải-trái, ở trẻ mắc có nguy cơ huyết khối tĩnh mạch khi mà nguyên nhân đột quỵ chưa rõ ràng. Hiếm gặp các bất thường thấy trên siêu âm tim qua thực quản mà không phát hiện được trên siêu âm tim qua thành ngực, đặc biệt là các sùi van tim và huyết khối nhĩ trái. ECG được chỉ định khi nghi ngờ loạn nhịp tim hoặc suy tim. Nếu nghi ngờ loạn nhịp tim nhưng không thấy trên ECG, Holter điện tim có thể được chỉ định.3.2 Xét nghiệm trong đột quỵCác xét nghiệm trong đột quỵ thiếu máu cục bộ động mạch não cấp tính ở trẻ em sẽ phụ thuộc vào nguyên nhân bị nghi ngờ, biểu hiện lâm sàng, và các lựa chọn điều trị tiềm năng. Vì các yếu tố nguy cơ của đột quỵ thiếu máu cục bộ động mạch não ở trẻ em thường là nhiều yếu tố đóng góp, các xét nghiệm sàng lọc bệnh lý tăng động thường được chỉ định. Không phải tất cả các xét nghiệm đều được chỉ định ở tất cả bệnh nhân, và thể tích máu cần cho các xét nghiệm nên được cân nhắc, đặc biệt ở trẻ nhũ nhi.Đánh giá có hay không bệnh động mạch não được thực hiện như đã trình bày ở phần trên về chẩn đoán. Xét nghiệm dịch não tủy (CSF) tìm các marker viêm hoặc nhiễm trùng cần được cân nhắc ở trẻ em có bệnh động mạch não chưa rõ nguyên nhân hoặc nghi ngờ viêm màng não hoặc viêm não. Nếu nghi ngờ bệnh động mạch não liên quan varicella-zoster virus, xét nghiệm dịch não tủy được chỉ định để chẩn đoán. Bệnh mạch máu varicella được xác định khi có DNA varicella-zoster virus trong CSF hoặc thấy có bằng chứng của sự tổng hợp kháng thể kháng varicella-zoster virus nội tủy. Xét nghiệm CSF trong viêm mạch máu hệ thần kinh trung ương nguyên phát có thể thấy tăng bạch cầu hoặc tăng protein, mặc dù điều này thường không thấy, đặc biệt trong bệnh mạch máu lớn-vừa.Các thăm dò và xét nghiệm trong đột quỵ thiếu máu cục bộ động mạch não ở trẻ em:   Tối cấp1. Thường quy• Tổng phân tích tế bào máu• Thời gian prothrombin/INRa• Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa• Tốc độ máu lắng• Protein phản ứng C• Điện giải đồ• Hoạt động antithrombin III• Kháng đông lupus• Sàng lọc độc chất2. Khi lâm sàng có chỉ định• β-hCG nước tiểu• Khí máu• Tỷ lệ phần trăm hemoglobin S• INR warfarin nếu đang sử dụng warfarina• Hoạt động heparin trọng lượng phân tử thấp/hoạt động anti-Xa nếu đang sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp• Fibrinogen  Cấp1. Thường quy• Hoạt tính protein Ca• Kháng nguyên protein S tự doa• Homocysteine• D-dimer• Kháng thể kháng phospholipid2. Khi lâm sàng có chỉ định• Điện di hemoglobin nếu chưa làm khi mới sinh• Hoạt tính protein C, hoạt tính protein S, antithrombin III có thể cần làm lại sau giai đoạn cấpXét nghiệm dịch não tủy tìm DNA varicella zoster virus bằng PCR và các kháng thể kháng varicella zoster virus  Không cấp1. Thường quy• Yếu tố V Leiden hoặc kháng protein C hoạt hóa• Yếu tố II (đột biến prothrombin G20210A)• Lipoprotein (a)2. Khi lâm sàng có chỉ định• Các kháng thể kháng nhân• Hemoglobin glycosyl hóa   Khoa nhi tại hệ thống Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là địa chỉ tiếp nhận và thăm khám các bệnh lý mà trẻ sơ sinh cũng như trẻ nhỏ dễ mắc phải: sốt virus, sốt vi khuẩn, viêm tai giữa, viêm phổi ở trẻ,... Với trang thiết bị hiện đại, không gian vô trùng, giảm thiểu tối đa tác động cũng như nguy cơ lây lan bệnh. Cùng với đó là sự tận tâm từ các bác sĩ giàu kinh nghiệm chuyên môn với các bệnh nhi, giúp việc thăm khám không còn là nỗi trăn trở của các bậc cha mẹ. Nguồn tham khảo: Amlie-Lefond C. Evaluation and Acute Management of Ischemic Stroke in Infants and Children. Continuum (Minneap Minn) 2018;24(1, Child Neurology): 150-170.