Điều trị hẹp van động mạch chủ không phẫu thuật

Bài viết bởi Bác sĩ Lã Thị Thùy - Trung tâm Tim mạch - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park Hẹp van động mạch chủ (ĐMC) chiếm 2% bệnh tim mạch là nguyên nhân thường gặp nhất gây tắc nghẽn đường tống máu của thất trái. Nguyên nhân mắc phải thường gặp của hẹp van động mạch chủ là thấp tim và thoái hóa xơ – can xi của van động mạch chủ ở người có tuổi. Đây là căn bệnh phổ biến nhất về van tim, chiếm 1/4 số ca mắc bệnh về van tim với 80% các bệnh nhân hẹp van động mạch chủ là nam giới (tỷ lệ nam : nữ là 2 : 1)
 1. Các triệu chứng của hẹp van động mạch chủ1.1. Triệu chứng cơ năngCác triệu chứng này thường chỉ xuất hiện khi hẹp van động mạch chủ mức độ nặngĐau ngực: Khi nhu cầu sử dụng oxy của cơ tim tăng lên, cơ tim suy yếu dần do phải tăng cường bơm máu qua van tim hẹp sau thời gian dài. Đau ngực do xơ vữa mạch vành.Choáng váng, ngất: Triệu chứng này xảy ra do tắc nghẽn cố định đường tống máu từ thất trái, giảm khả năng tăng cung lượng tim. Người bệnh có thể bị tụt huyết áp nặng dẫn đến choáng váng hoặc ngất.Suy tim: Do rối loạn chức năng tâm thu hoặc chức năng tâm trương. Xơ hóa tim dẫn đến giảm co bóp của tim. Các cơ chế bù trừ nhằm tăng thể tích lòng mạch sẽ làm tăng áp lực thất trái, tăng áp lực mao mạch phổi gây ứ huyết phổi.1.2. Triệu chứng thực thểBắt mạch: Triệu chứng nổi bật là mạch cảnh nảy yếu đến chậmSờ thấy rung miu tâm thu ở khoang liên sườn II bên phải. Ngoài ra còn có thể sờ thấy mỏm tim đập rộng, lan tỏa nếu thất trái phì đại.Nghe tim: Các tiếng bệnh lý chính gồmThổi tâm thu tống máu ở phía trên bên phải xương ức, lan lên cổ và đạt cường độ cao nhất vào đầu - giữa tâm thu. Mức độ hẹp van động mạch chủ càng nặng thì tiếng thổi càng dài, mạnh hơn và đạt cực đại chậm hơn.Tiếng T1 và T2 không thay đổi khi hẹp van động mạch chủTiếng T3 là dấu hiệu chức năng tâm thu thất trái bị kém.Tiếng T4 xuất hiện do nhĩ trái co bóp tống máu vào buồng thất trái có độ dãn kém khi hẹp van động mạch chủ khít.Ngoài ra, còn có thể gặp các tiếng thổi của hở van động mạch chủ do hẹp thường đi kèm hở van.Nhịp tim nhanh lúc nghỉ ở bệnh nhân hẹp van động mạch chủ nặng là một trong các dấu hiệu đầu tiên khi cung lượng tim giảm thấp     Hình ảnh mô tả tình trạng hẹp van động mạch chủ  2. Chẩn đoán xác định bệnh hẹp van ĐMCChẩn đoán xác định bệnh hẹp van ĐMC chủ yếu dựa vào lâm sàng và siêu âm tim.2.1 Về lâm sàng:Bao gồm triệu chứng cơ năng và thực thể.2.2 Về cận lâm sàng:Điện tâm đồ:Thường có dày nhĩ trái (80%) và phì đại thất trái (85%). Rối loạn nhịp ít khi xảy ra, chủ yếu ở giai đoạn cuối và đa số là rung nhĩ, nhất là khi có kèm bệnh van hai lá. Bloc nhĩ thất có thể gặp khi có áp xe vòng van biến chứng của viêm nội tâm mạcChụp Xquang ngực:Ít có giá trị chẩn đoán do hình ảnh có thể hoàn toàn bình thường. Bóng tim giống hình chiếc ủng nếu phì đại thất trái đồng tâm. Hình tim thường to nếu đã có rối loạn chức năng thất trái hoặc có HoC phối hợp. Một vài hình ảnh khác có thể bắt gặp là hình ảnh vôi hoá van động mạch chủ ở người lớn tuổi (phim nghiêng) hoặc giãn đoạn động mạch chủ lên sau hẹp.Siêu âm Doppler tim:giúp chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ hẹp van động mạch chủ thông qua phép tính diện tích lỗ van động mạch chủ và phép đo chênh áp qua van động mạch chủ bằng Doppler:Hẹp nhẹ van động mạch chủ (diện tích lỗ van > 1,5 cm2, chênh áp tối đa qua van < 40 mmHg, chênh áp trung bình < 20 mmHg)Hẹp vừa (diện tích lỗ van từ 1 – 1,5 cm2, chênh áp tối đa 40 – 70 mmHg, chênh áp trung bình 20 – 40 mmHg)Hẹp khít (diện tích lỗ van < 1,0 cm2, chênh áp tối đa > 70 mmHg và chênh áp trung bình > 40 mmHg)     Siêu âm Doppler tim giúp các bác sĩ chẩn đoán và đánh giá tình trạng hẹp van tim  Siêu âm tim qua thực quản: Có thể đo trực tiếp diện tích lỗ van (2D), nhưng khó lấy được phổ Doppler của dòng chảy qua van bị hẹp hơn. Công cụ này rất có ích để đánh giá hình thái van động mạch chủ trong bệnh hẹp van động mạch chủ bẩm sinhSiêu âm gắng sức: nhằm phân biệt những trường hợp hẹp van động mạch chủ thực sự có rối loạn chức năng tâm thu thất trái nặng (nên chênh áp qua van thấp) với những trường hợp giả hẹp (bệnh lý ảnh hưởng đến cơ tim từ trước, có kèm hẹp van động mạch chủ nhẹ, nên cũng rối loạn chức năng tâm thu thất trái và chênh áp thấp qua van động mạch chủ) bởi trường hợp giả hẹp không hề có cải thiện sau khi được mổ. Dobutamine truyền với liều tăng dần từ 5 đến 20 mg/kg/phút để tăng dần cung lượng tim, sau đó dùng siêu âm tim kiểm tra từng bước diện tích lỗ van và chênh áp qua van động mạch chủ. Cần ngừng ngay nghiệm pháp khi bệnh nhân tụt áp, đau ngực hoặc xuất hiện rối loạn nhịp tim3. Điều trị hẹp van động mạch chủViệc điều trị hẹp van động mạch chủ (ĐMC) phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng (nặng) của tổn thương van ĐMC. Cụ thể:Nếu là hẹp van ĐMC nhẹ hoặc trung bình thì bệnh nhân cần được theo dõi trong một thời gian bởi các bác sĩ tim mạch, bệnh nhân sẽ được kiểm tra định kỳ (bao gồm xét nghiệm máu và siêu âm tim) mỗi 6 tháng – 1 năm, tùy theo bác sĩ đánh giá tình trạng bệnh hoặc ngay khi có bất kỳ triệu chứng cơ năng nào. Điều trị nội khoa hẹp van động mạch chủ chỉ là điều trị tạm thời, bao gồm điều trị triệu chứng và điều trị các biến chứng nếu có (điều trị cơn đau thắt ngực, điều trị suy tim, điều trị tắc mạch, rối loạn nhịp tim, viêm nội tâm mạc do vi khuẩn...)
 Nếu là hẹp van ĐMC nặng kèm theo có triệu chứng (lâm sàng và/hoặc phát hiện trên chạy gắng sức) thì bệnh nhân có chỉ định thay van ĐMC. Phẫu thuật thay van ĐMC (SAVR) đã từng được xem là tiêu chuẩn vàng trong điều trị hẹp van ĐMC trong thời gian dài, tuy nhiên với số lượng bệnh nhân lớn tuổi và lão hóa ngày càng nhiều, phẫu thuật đã được sửa đổi nhiều để hạn chế tối đa mức độ xâm lấn như là chọn đường tiếp cận phẫu thuật ít xâm lấn và lựa chọn các van nhân tạo thế hệ mới để cải thiện tiên lượng, thay van động mạch chủ qua da (TAVI) được giới thiệu lần đầu từ năm 2002 làm giảm nhiều hơn nữa các chấn thương trong phẫu thuật và tránh biến chứng ngưng tim cũng như là cầu nối tim phổi. Từ khi được Cơ quan thuốc và thực phẩm Hoa kỳ (FDA) công nhận vào năm 2011, hơn 100,000 bệnh nhân đã được thực hiện TAVI trên toàn thế giới. Gần đây, với sự phát triển về công nghệ trong hệ thống van tim và dây dẫn, thủ thuật TAVI đã phát triển rộng khắp thế giới. Hiện nay, xu hướng trên thế giới là thay van ở cả những bệnh nhân nguy cơ trung bình hoặc thấp. Các công bố mới nhất cho thấy hiệu quả tương đương giữa 2 phương pháp điều trị dựa trên tiêu chí chính là tử vong và đột quỵ không tử vong. Hiệu quả giảm triệu chứng tim mạch theo dõi trong 02 năm là như nhau.     Hình ảnh can thiệp tim mạch tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec