Phòng ngừa viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng

Bài được viết bởi Thạc sĩ - Bác sĩ Mai Viễn Phương - Trưởng Đơn nguyên Nội soi tiêu hóa - Khoa Khám bệnh và Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park. Viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng (PEP) là một biến chứng đáng sợ và có khả năng gây tử vong có thể lên đến 30% ở những bệnh nhân có nguy cơ cao. Các biện pháp trước khi khám, trong khi khám và sau khi khám là chìa khóa thành công về mặt kỹ thuật và lâm sàng với việc giảm các tác dụng phụ. Một số nghiên cứu đã tranh luận về vấn đề này, tuy nhiên, nhiều chủ đề vẫn còn gây tranh cãi, chẳng hạn như hiệu quả của thuốc dự phòng và thời gian dùng amylase.
 1. Phòng ngừa viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng
 Một số biện pháp nhất định có thể làm giảm tỷ lệ mắc viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng :(1) Đào tạo đầy đủ và kinh nghiệm của các bác sĩ nội soi và phụ tá.(2) Sử dụng các kỹ thuật có dây hướng dẫn guidewire để thông vào đường mật.(3) Giảm thiểu số lần thông nhú.(4) Đặt stent dự phòng tuyến tụy ở những bệnh nhân có nguy cơ mắc viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng cao.(5) Đặt stent tụy dự phòng ở những bệnh nhân cần đặt guidewire ở ống dẫn tụy để thông vào đường mật (kỹ thuật double guidewire).(6) Thông vào ống mật có chọn lọc nếu không cần đánh giá ống tụy.(7) Giảm thiểu thể tích thuốc cản quang được tiêm vào ống tụy, nếu cần.(8) Sử dụng cẩn thận dòng điện đốt trong quá trình cắt cơ vòng.(9) Bệnh nhân có nguy cơ cao nên trải qua ERCP tại các trung tâm chuyên khoa.
 2. Hiệu quả của các biện pháp phòng ngừa
 Kỹ thuật nội soi:Kỹ thuật nội soi là một yếu tố quan trọng trong sự phát triển của viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng. Cần tiến hành thông chọn lọc bởi một sợi dây guidewire ưa nước, sử dụng đốt điện cẩn thận trong quá trình cắt cơ vòng và những bệnh nhân có nguy cơ mắc viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng cao nên được đặt một stent dự phòng ống tụy.     Kỹ thuật double guidewire trong nội soi mật tụy ngược dòng.  Kỹ thuật thông nhú:Có nhiều công cụ khác nhau như bảng hướng dẫn và có thể làm giảm nguy cơ viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng theo đề xuất của ASGE và ESGE. Một hệ thống bao gồm các thử nghiệm ngẫu nhiên, đánh giá tổng cộng 3.450 bệnh nhân, đã chứng minh rằng kỹ thuật thông nhú bằng guidewire có xu hướng tốt hơn so với kỹ thuật thông nhú bằng cannula có bơm cản quang. Tỷ lệ thông nhú bằng guidewire sẽ có thành công cao hơn và nguy cơ viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng giảm đi một nửa.Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát (RCT) đa trung tâm, bao gồm 274 bệnh nhân có u nhú tá tràng chưa từng trải qua ERCP bằng cách sử dụng phương pháp thông nhú bằng dây dẫn hướng, trong đó dây hướng dẫn đã vô tình được đưa vào ống tụy chính. Các bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên để trải qua kỹ thuật hai guidewire hoặc một guidewire. Việc chuyển đổi sang kỹ thuật double guidewire (hai guidewire) không tạo điều kiện cho việc thông vào ống mật chủ có chọn lọc và không làm giảm tỷ lệ viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng so với kỹ thuật sử dụng một guidewire. Tuy nhiên, phương pháp thông nhú theo double guidewire có hiệu quả hơn ở những bệnh nhân bị hẹp đường mật ác tính.Đốt điện:Trong một hệ thống gần đây đánh giá 11 nghiên cứu ngẫu nhiên trên 1.791 bệnh nhân, người ta thấy rằng, việc thực hiện phẫu thuật cắt cơ vòng bằng đốt điện ở chế độ cắt đơn thuần dẫn đến tỷ lệ chảy máu nhẹ cao hơn so với endo và hỗn hợp. Tuy nhiên, phương pháp này có thể có tỷ lệ viêm tụy thấp hơn. Chế độ đơn cực gây ra tỷ lệ viêm tụy cao hơn so với chế độ lưỡng cực.Đặt stent tụy:Đặt stent tụy có thể được thực hiện để dự phòng viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng, chủ yếu ở những bệnh nhân có nguy cơ cao. Các tác giả đề nghị sử dụng ở bệnh nhân phẫu thuật cắt cơ thắt tụy. Một nghiên cứu đối chiếu ống tụy chính khi cần sử dụng kỹ thuật đường dẫn kép, ở bệnh nhân nghi ngờ rối loạn chức năng cơ thắt Oddi và bệnh nhân phẫu thuật kỹ thuật cắt trước.Lợi ích có thể được cho là liên quan đến việc giảm áp lực nội ống tụy của phù nề bóng Vater. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng, trong những tình huống đặc biệt, việc thông qua một stent tụy có thể là cần thiết để ngăn chặn sự tiến triển của viêm tụy sau ERCP. Quy trình này phải được thực hiện từ 8 đến 20 giờ sau khi bắt đầu viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng. Stent tụy phải ngắn dưới 5 cm và đường kính nhỏ (5F), bằng nhựa và không có mặt bích ở xa. Stent không có mặt bích có thể dẫn đến di chuyển tự phát đến đường tiêu hóa, xảy ra ở 95% trường hợp trong vòng 10 ngày. Nếu phim chụp X-quang cho thấy bằng chứng của stent dai dẳng trong vòng 1 tuần thì nên thực hiện nội soi để loại bỏ stent. Truyền dịch qua đường tĩnh mạch:Các hướng dẫn của ASGE đề xuất việc sử dụng dịch tĩnh mạch bằng Ringer lactate để giảm nguy cơ viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng. Trong RCT 150 bệnh nhân, tỷ lệ viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng thấp hơn ở những bệnh nhân được truyền tĩnh mạch tích cực so với liệu pháp tiêu chuẩn. Ở những bệnh nhân có chống chỉ định với thuốc chống viêm không steroid trực tràng (NSAID), những người không có nguy cơ quá tải chất lỏng và chưa đặt stent tụy, giải pháp thay thế được đề xuất là hydrat hóa tích cực bằng dung dịch Ringer lactate (3 mL / kg / h trong khi ERCP, 20 mL / kg bolus sau ERCP và 3 mL / kg / h trong 8h sau khi kiểm tra).Ngăn ngừa bằng thuốc:Kể từ năm 1977, hơn 35 loại thuốc khác nhau đã được đánh giá để phòng ngừa viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng với các kết quả khác nhau. Bao gồm:NSAIDNSAID qua đường trực tràng: ASGE và ESGE khuyến nghị sử dụng NSAID để giảm tỷ lệ mắc và mức độ nghiêm trọng của viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng (ví dụ, 100 mg indomethacin hoặc diclofenac trực tràng ngay trước hoặc sau ERCP).Một đánh giá hệ thống đánh giá 21 RCT với tổng số 6.854 bệnh nhân cho thấy rằng, việc sử dụng NSAID qua đường trực tràng ở tất cả các bệnh nhân làm giảm tỷ lệ mắc viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng và viêm tụy nhẹ là kết quả duy nhất có thể phòng ngừa được.Trong bối cảnh này, cả diclofenac và indomethacin đều được coi là có hiệu quả. NSAID trực tràng cũng được so sánh gián tiếp với đặt stent của ống tụy. Một phân tích tổng hợp cho thấy, NSAID qua trực tràng ưu việt hơn đặt stent ống tụy trong việc ngăn ngừa viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng.NSAID không qua trực tràngKhông có dữ liệu trong số các tài liệu hiện tại hỗ trợ việc sử dụng dự phòng bất kỳ NSAID nào bằng đường ngoài trực tràng hoặc kết hợp với các thuốc khác. Trong một nghiên cứu đa trung tâm với 430 bệnh nhân, diclofenac uống (50 mg) trước và sau ERCP cho thấy không có lợi ích gì so với giả dược.     NSAID dùng để phòng ngừa viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng  3. Các tác nhân khác trong phòng ngừa viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng
 Có một số loại thuốc có khả năng hữu ích trong việc phòng ngừa viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng mặc dù một số loại rất khó tiếp cận.Adrenaline tại chỗ:Một đánh giá hệ thống phân tích tổng hợp đánh giá 6 nghiên cứu ngẫu nhiên và 2 nghiên cứu quan sát bao gồm 4.123 bệnh nhân cho thấy, adrenaline tại chỗ không mang lại bất kỳ lợi ích bổ sung nào khi kết hợp với indomethacin đặt trực tràng trong phòng ngừa viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng ở những bệnh nhân trải qua ERCP. Tuy nhiên, adrenaline bôi tại chỗ có liên quan đến nguy cơ viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng thấp hơn so với giả dược và có thể được cân nhắc nếu không có sẵn indomethacin đặt trực tràng hoặc nếu bệnh nhân có bất kỳ chống chỉ định nào với việc sử dụng thuốc này.Nitrat:Trong một nghiên cứu tổng quan với 2.000 bệnh nhân, việc sử dụng nitroglycerin được so sánh với giả dược và người ta thấy rằng, nhóm can thiệp đã giảm 10% sự phát triển của viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng. Những dữ liệu này gợi ý rằng, nitrat kết hợp với NSAID trực tràng có thể mang lại nhiều lợi ích hơn NSAID đơn thuần. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên bao gồm 886 bệnh nhân đang điều trị ERCP, nguy cơ viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng thấp hơn ở những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc đạn diclofenac và isosorbide dinitrate ngậm dưới lưỡi so với bệnh nhân chỉ dùng thuốc đạn diclofenac.Các thuốc ức chế tiết dịch tuỵ:SomatostatinSomatostatin dẫn đến giảm bài tiết ngoại tiết của tuyến tụy có nguồn gốc cơ bản và cả khi bị kích thích. Một phân tích tổng hợp bao gồm 9 nghiên cứu kết luận rằng, somatostatin không hiệu quả trong việc ngăn ngừa viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng khi dùng trong thời gian ngắn hạn (<6 giờ) hoặc dài hạn (≥ 12 giờ). Một phân tích tổng hợp khác, bao gồm 11 RCT với tổng số 2.869 bệnh nhân, không tìm thấy lợi ích khi dùng somatostatin dưới dạng truyền ngắn hạn nhưng cho thấy lợi ích khi dùng một liều duy nhất hoặc truyền dài hạn.OctreotideHai tổng quan hệ thống với các phân tích tổng hợp không tìm thấy lợi ích của việc sử dụng octreotide trong điều trị dự phòng viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng .Ức chế hoạt động Protease:Các chất ức chế protease được nghiên cứu nhiều nhất bao gồm gabexate mesylate, nafamostat mesylate và ulinastatin. Vì sự hoạt hóa của các enzym phân giải protein có thể góp phần vào viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng, các chất ức chế protease đã được nghiên cứu trong việc ngăn ngừa viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng. Trong một phân tích tổng hợp của 18 nghiên cứu với 4.966 bệnh nhân, có một lợi ích nhỏ khi sử dụng các chất ức chế protease.Gabexate mesylate:Mặc dù kết quả gây tranh cãi đã được quan sát, một phân tích tổng hợp của năm nghiên cứu kết luận rằng, gabexate mesylate không hiệu quả trong việc giảm viêm tụy và đau sau ERCP.Nafamostat mesylate:Mặc dù kết quả gây tranh cãi đã được quan sát, một phân tích gộp bao gồm 7 RCT với 2.956 bệnh nhân cho thấy, tỷ lệ viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng giảm 53% so với bệnh nhân trong nhóm chứng. Một phân tích tổng hợp khác bao gồm 26 nghiên cứu, phát hiện ra rằng, không giống như gabexate mesylate và ulinastatin, nafamostat mesylate và NSAID có liên quan đến việc giảm nguy cơ viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng .Ulinastatin:Một đánh giá hệ thống với phân tích tổng hợp bao gồm 7 RCT so sánh ulinastatin với giả dược hoặc gabexate đã chứng minh giảm nguy cơ viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng ở bệnh nhân dùng ulinastatin.     Ulinastatin giúp giảm nguy cơ viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng  4. Theo dõi, chăm sóc sau khi ERCP
 Nhiều biến chứng của ERCP rõ ràng xảy ra trong 6 giờ đầu tiên sau thủ thuật, và những biến chứng khác có thể mất nhiều ngày để biểu hiện. Các tác giả đề xuất các khuyến nghị sau:(1) Amylase huyết thanh: Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng, mức amylase huyết thanh trong 4 giờ là một thước đo hữu ích trong việc dự đoán viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng.(2) Theo dõi lâm sàng: Giai đoạn sau khám ngay lập tức là rất quan trọng và bệnh nhân phải được theo dõi các dấu hiệu và triệu chứng của các biến cố bất lợi.(3) Chế độ ăn: Các tác giả khuyến nghị bệnh nhân nhịn ăn từ 6 đến 12 giờ sau khi khám và chỉ xuất viện sau khi có kết quả amylase huyết thanh và đánh giá lại lâm sàng (ví dụ như bệnh nhân không có biểu hiện đau bụng).
 5. Kết luận
 Viêm tụy sau ERCP là một biến chứng đáng sợ, có khả năng gây tử vong và không hoàn toàn có thể ngăn ngừa được. Việc chẩn đoán chính xác và sớm là bước ngoặt quyết định kết quả của bệnh. Các biện pháp đánh giá trước như chỉ định đúng thủ thuật, sử dụng NSAID trực tràng và bác sĩ nội soi được đào tạo là cần thiết. Trong quá trình khám: Tăng nước, thông nhú chính xác và nhanh chóng với kỹ thuật chính xác và vật liệu thích hợp, sử dụng dự phòng stent tụy. Sau khi thực hiện thủ thuật, duy trì nhịn ăn và liều lượng amylase thích hợp là điều cần thiết cho sự thành công về mặt lâm sàng và kỹ thuật của quy trình.Trên đây là một số thông tin về phòng ngừa viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng. Hãy theo dõi trang web: Vinmec.com thường xuyên để cập nhiều tin tức hữu ích khác.. Tài liệu tham khảo:Ribeiro IB, do Monte Junior ES, Miranda Neto AA, Proença IM, de Moura DTH, Minata MK, Ide E, dos Santos MEL, Luz GO, Matuguma SE, Cheng S, Baracat R, de Moura EGH. Pancreatitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography: A narrative review. World J Gastroenterol 2021; 27(20): 2495-2506 [DOI: 10.3748/wjg.v27.i20.2495]