Nhiễm Covid-19 ở bệnh nhân xơ gan

Bài viết được viết bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Bác sĩ nội soi tiêu hóa - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park. Hiện tại, chưa hoàn toàn rõ lý do gây suy gan trong đợt nhiễm trùng covid-19. Tuy nhiên, nhiễm covid-19 được đặc trưng bởi sự kích hoạt quan trọng của dòng cytokine, nhiễm trùng huyết và thay đổi tưới máu gan thì có thể xác định sự suy giảm đáng kể dự trữ gan trong bệnh xơ gan.
 1. Lý do gây suy gan trong covid-19
 Gan có vai trò trung tâm trong việc cân bằng nội môi của cơ thể, góp phần giải độc, dị hóa và tổng hợp các yếu tố quan trọng như protein huyết tương. ACE2 được biểu hiện một cách đáng kể chỉ bởi các tế bào cholangiocytes trong gan, tuy nhiên transaminase tăng ở hơn 1/3 số bệnh nhân covid-19 lúc nhập viện.Hiện tại, chưa hoàn toàn rõ lý do gây suy gan trong đợt nhiễm trùng SARS-CoV-2 và nhiều yếu tố như: Tác động trực tiếp của virus, giải phóng cytokine, tổn thương do thiếu máu cục bộ, sử dụng thuốc độc gan, nhiễm trùng huyết và những yếu tố khác có thể góp phần gây ra tổn thương.Trong khi covid-19 dường như chỉ gây ra sự thay đổi thoáng qua khi xét nghiệm ở những bệnh nhân có chức năng gan bình thường, đáng lo ngại, các di chứng nặng nề hơn thường được quan sát thấy ở những bệnh nhân có dự trữ gan giảm. Ngoài ra, các nguy cơ của covid-19 ở những bệnh nhân bị ức chế miễn dịch (cấy ghép hoặc mắc các bệnh gan tự miễn) cũng được mô tả. Tác động trực tiếp của virus, giải phóng cytokine, tổn thương do thiếu máu cục bộ, sử dụng thuốc độc với gan, nhiễm trùng huyết và những người khác có thể góp phần gây ra thiệt hại.     Suy gan trong đợt nhiễm trùng SARS-CoV-2 có thể do giải phóng cytokine  2. Covid-19 ở bệnh xơ gan
 Một số yếu tố có thể đưa bệnh nhân xơ gan từ tình trạng lâm sàng còn bù sang tình trạng mất bù. Trong số này, nhiễm trùng đóng một vai trò liên quan thúc đẩy sự xuất hiện của suy gan cấp-trên-mãn tính (ACLF). Theo quan điểm này, nhiễm SARS-CoV-2 được đặc trưng bởi sự kích hoạt quan trọng của dòng cytokine, nhiễm trùng huyết và thay đổi tưới máu gan, có thể xác định sự suy giảm đáng kể dự trữ gan trong bệnh xơ gan.Một số nghiên cứu đánh giá kết quả lâm sàng của covid-19 ở bệnh nhân xơ gan. Dữ liệu sơ bộ đến từ hai cơ quan đăng ký quốc tế và bao gồm 103 bệnh nhân xơ gan covid-19 dương tính cho thấy tỷ lệ tử vong tăng lên so với dân số chung. Hơn nữa, tỷ lệ tử vong gia tăng có liên quan chặt chẽ đến mức độ suy giảm chức năng gan từ trước.Trong nghiên cứu APCOLIS, kết quả covid-19 tồi tệ nhất ở bệnh xơ gan một lần nữa được xác nhận. 43 bệnh nhân xơ gan biểu hiện:Nhu cầu chăm sóc ICU tăng lên;Biến chứng liên quan đến gan nhiều hơn;Tăng tỷ lệ tử vong so với bệnh nhân CLD không xơ gan.Covid-19 xác định sự khởi phát của xơ gan mất bù hoặc ACLF ở 1/5 bệnh nhân xơ gan. Điểm Child Pugh> 9 là một yếu tố dự báo đáng kể về tỷ lệ tử vong.
 3. Các nghiên cứu nói gì?
 Một nghiên cứu được thực hiện ở Ý đã so sánh tỷ lệ tử vong khi nhập viện trong 30 ngày ở một nhóm bệnh nhân nhiễm covid-19 có hoặc không có bệnh xơ gan. Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân được phát hiện là cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân xơ gan. Ngoài ra, nghiên cứu này cũng chứng minh sự suy giảm chức năng gan ở những bệnh nhân mắc bệnh gan ổn định lâu năm.Trên thực tế, điểm số Child-Pugh xấu đi đã được quan sát thấy, từ điểm A lúc nhập viện đến tình trạng B/C trong thời gian nằm viện. Tỷ lệ tử vong do covid-19 gây ra ở bệnh nhân xơ gan mất bù đã tăng lên so với các nguyên nhân nhiễm trùng khác.
 4. Bệnh nhân mắc ung thư biểu mô tế bào gan có tình trạng suy gan xếp vào nhóm nguy cơ cao
 Rõ ràng, nhiều bệnh nhân mắc ung thư biểu mô tế bào gan có tình trạng suy gan tiềm ẩn khiến họ được xếp vào nhóm nguy cơ cao hơn, với kết quả lâm sàng không tốt rõ ràng. Xem xét nguy cơ gia tăng này, Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) và Hiệp hội Nghiên cứu về Gan của Châu Âu (EASL) khuyến nghị kéo dài thời gian theo dõi lâm sàng và siêu âm đối với bệnh nhân xơ gan, để không làm họ bị phơi nhiễm, lây lan ở những nơi điều trị, trì hoãn điều trị HCC theo vùng địa phương nếu có thể ở những bệnh nhân có bệnh tương đối ổn định, dành những can thiệp cho những bệnh nhân mà lợi ích cao hơn nguy cơ nhiễm SARS-CoV-2.Tuy nhiên, mối quan hệ giữa sự suy giảm hệ thống miễn dịch (đối với ung thư, bệnh miễn dịch hoặc cấy ghép) và kết quả covid-19 tồi tệ hơn vẫn chưa được chứng minh.     Các cơ chế giả định gây ra tổn thương gan trong quá trình bệnh do coronavirus 2019 được báo cáo ở phía bên trái của hình. Phần bên phải mô tả kết quả có thể xảy ra tùy theo tình trạng gan cơ bản của bệnh nhân. NAFLD: Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu; COVID-19: Bệnh do coronavirus 2019.  5. Covid-19 ở các bệnh nhân được ghép gan
 Vì có giả định rằng tính toàn vẹn của hệ thống miễn dịch là yếu tố quan trọng để ngăn ngừa các di chứng nặng nề nhất của covid-19, kể từ khi đại dịch bắt đầu, mối quan tâm đã được nâng cao về kết quả có thể xảy ra ở bệnh nhân ghép gan (LT) trong điều trị liên tục chế độ ức chế miễn dịch. Tuy nhiên, dữ liệu hiện tại không xác nhận quan điểm đáng lo ngại này.Một phân tích nhi khoa ban đầu đến từ miền Bắc nước Ý (một khu vực bị đại dịch tàn phá nặng nề) cho thấy chỉ có ba trẻ em bị nhiễm covid-19 và với kết quả không có gì đáng lo ngại, trong số đó có gan được cấy ghép hoặc đang hóa trị. Dữ liệu về người nhận ghép gan trưởng thành đến từ cùng một khu vực địa lý cho thấy kết quả khác. Ba bệnh nhân được ghép gan hơn mười năm trước và nhiễm COVID-19 đã tử vong do các biến chứng. Tất cả đều bị suy giảm chuyển hóa (đái tháo đường, tăng huyết áp) và > 65 tuổi.Nghịch lý thay, chế độ ức chế miễn dịch của họ rất ít so với những bệnh nhân có tiền sử cấy ghép ngắn hơn, cho thấy ức chế miễn dịch có thể có tác dụng bảo vệ chứ không phải là bất lợi. Một loạt nghiên cứu đã được xuất bản, thu thập dữ liệu từ hai cơ quan đăng ký quốc tế (COVID-Hep và SECURE-Xơ gan). Trong nghiên cứu này, dữ liệu từ 151 bệnh nhân ghép gan được so sánh với dữ liệu của 627 bệnh nhân đối chứng. Các yếu tố chính liên quan đến tử vong khi phân tích đa biến là: Tuổi, nồng độ creatinin và bệnh lý ác tính không gan. Ghép gan và chế độ ức chế miễn dịch không liên quan đến việc tăng nguy cơ tử vong. Cuối cùng, bệnh nhân ghép gan yêu cầu thông khí xâm nhập thường xuyên hơn (20% ghép gan so với 5% đối chứng; P <0,001), trong khi tỷ lệ tử vong chung tăng ở nhóm chứng không ghép gan (19% ghép gan so với 27% đối chứng; P = 0,05).Một nghiên cứu tiền cứu ở Tây Ban Nha đã đánh giá lại vấn đề này ở 111 bệnh nhân ghép gan với covid-19. Mặc dù tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ghép gan thấp hơn một chút, nhưng việc sử dụng mycophenolate (đặc biệt ở liều > 1 g/ngày) có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc bệnh covid-19 nặng. Từ những phát hiện này, các tác giả đề xuất một lợi ích có thể có trong việc giảm mycophenolate ở bệnh nhân covid-19 có ghép gan, trong khi việc ngừng thuốc hoàn toàn không được khuyến khích. Tổng hợp lại, dữ liệu hiện có không cho thấy tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ghép gan với covid-19, tuy nhiên giám sát tăng cường sẽ là lựa chọn tốt nhất ở những đối tượng này, vì tỷ lệ mắc bệnh tăng lên theo báo cáo của một số nghiên cứu. Mặc dù tác dụng bất lợi có thể xảy ra đối với mycophenolate đã được đề xuất, nhưng vẫn còn thiếu một nghiên cứu rõ ràng về mối quan hệ giữa ức chế miễn dịch và mức độ nghiêm trọng của covid-19.     Bệnh nhân ghép gan với covid-19 có tỷ lệ tử vong thấp  6. Kết luận
 Tác động của covid-19 đối với sức khỏe của gan rất phức tạp và phụ thuộc phần lớn vào dự trữ chức năng cơ bản của gan. Hiện tại vẫn chưa rõ lý do làm tăng men gan ở một số lượng đáng kể bệnh nhân covid-19. Theo nguyên tắc chung, ảnh hưởng của covid-19 dường như không đáng kể đối với gan bình thường, nhưng mối quan tâm vẫn tồn tại đối với những bệnh nhân bị suy giảm chức năng gan. Các hiệp hội chuyên gia, chẳng hạn như AASLD hoặc EASL, đang rất nỗ lực để đưa ra các chỉ định về các vấn đề như ghép gan và quản lý lâm sàng bệnh nhân bệnh gan trong đại dịch SARS-CoV-2, cũng vì thiếu bằng chứng xác thực.Trong khi kịch bản này đang nhanh chóng phát triển, cũng có thể có sự xuất hiện của một số biến thể đáng lo ngại, các vấn đề khác đang gia tăng đối với bệnh nhân bị bệnh gan. Trong số các tác dụng phụ liên quan đến đại dịch và không liên quan đến covid-19, việc giảm nguồn lực y tế cho bệnh nhân bệnh gan có thể ảnh hưởng đáng kể đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong của họ. Một nghiên cứu ở Ý đã chứng minh rằng, có sự giảm 25% hoạt động cấy ghép liên quan đến sự bão hòa ICU tăng lên trong 4 tuần đầu tiên của đại dịch quốc gia. Việc giám sát ung thư biểu mô tế bào gan bị gián đoạn đột ngột ở phần lớn bệnh nhân xơ gan cũng sẽ ảnh hưởng trong tương lai.Cuối cùng, một nghiên cứu gần đây đã mô hình hóa sự chậm trễ một năm trong việc chữa khỏi HCV, kể từ khi đại dịch xảy ra, ước tính gia tăng hơn 100 nghìn ca tử vong và ung thư liên quan đến gan trong dân số bị ảnh hưởng bởi vi-rút này những năm tới. Tài liệu tham khảo:Signorello A, Lenci I, Milana M, Grassi G, Baiocchi L. COVID-19 ở gan bình thường, bị bệnh và được ghép. World J Gastroenterol 2021; 27 (20): 2576-2585 [DOI: 10.3748 / wjg.v27.i20.2576]