Bệnh amyloidosis đường tiêu hóa – Thiết lập chẩn đoán và điều trị

Bài viết bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park Mức độ nghi ngờ lâm sàng cao là cần thiết để chẩn đoán xác định bệnh amyloidosis đường tiêu hóa. Do tình trạng hiếm gặp cùng với các dấu hiệu và triệu chứng không đặc hiệu tại thời điểm xuất hiện, những bệnh nhân này thường trải qua xét nghiệm rộng rãi và không cần thiết để xác định nguyên nhân của biểu hiện lâm sàng.
 Chứng amyloidosis đường tiêu hóa nên được đưa ra trong danh sách các chẩn đoán phân biệt có thể có ở những bệnh nhân có các triệu chứng đường tiêu hóa không đặc hiệu và tiền sử bệnh lý về các rối loạn thường liên quan đến chứng amyloidosis, chẳng hạn như rối loạn tế bào huyết tương, suy thận mãn tính chạy thận nhân tạo và các tình trạng viêm mãn tính khác (ví dụ như viêm khớp dạng thấp và bệnh viêm ruột). Tiền sử gia đình dương tính với bệnh amyloidosis cũng nên cảnh báo cho nhà cung cấp dịch vụ nghi ngờ bệnh amyloidosis đường tiêu hóa.
 1. Các xét nghiệm cận lâm sàng
 Các xét nghiệm ở những bệnh nhân này có thể cho thấy thiếu máu, tăng nhẹ nồng độ ALP, tăng chất phản ứng giai đoạn cấp tính (do tình trạng viêm mạn tính cơ bản) và thiếu hụt do kém hấp thu. Chẩn đoán bằng X quang và CT Scan trong bệnh amyloidosis đường tiêu hóa thường không đặc hiệu. Một số đặc điểm thường thấy trên chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) bao gồm: (1) Dày lan tỏa hoặc thành nốt của đoạn ruột liên quan; (2) Sự pha loãng tùy thuộc vào mức độ giảm vận động; (3) Sự hiện diện của mức chất lỏng trong các quai ruột bị giãn; (4) Hẹp lòng ruột thứ phát sau thâm nhiễm amyloid hoặc thiếu máu cục bộ; (5) Suy giảm đậm độ mô do các đám vôi hóa hoặc loét niêm mạc; (6) Xuất hiện các cấu trúc lồi hoặc khối giống ung thư; (7) Dày mạc treo hoặc bệnh lý hạch; và (8) Giảm độ đậm đặc ở gan có hoặc không có vùng vôi hóa (Siêu âm có thể cho thấy phản âm gan có dị vật).Mặc dù điều tra X quang có thể cung cấp manh mối về mức độ và khu vực liên quan, xét nghiệm tiêu chuẩn vàng để thiết lập chẩn đoán chứng amyloidosis đường tiêu hóa là sinh thiết mô, sau đó nhuộm đỏ Congo và hình dung dưới kính hiển vi ánh sáng phân cực. Dựa trên những biểu hiện triệu chứng của bệnh nhân, nên tiến hành nội soi đường tiêu hóa trên hoặc nội soi đại tràng để lấy mẫu sinh thiết. Như đã đề cập trước đó, vị trí cho kết quả chẩn đoán cao nhất từ ​​mẫu sinh thiết trong đường tiêu hóa được tìm thấy là tá tràng, tiếp theo là dạ dày, đại trực tràng và thực quản.     Biểu hiện trên nội soi đại tràng và mô bệnh học của bệnh amyloidosis Sinh thiết gan  Sinh thiết gan cũng có thể được thực hiện để xác nhận sự xâm nhập qua gan của các protein amyloid; tuy nhiên, nên sử dụng đường xuyên tế bào để ngăn ngừa biến chứng chảy máu gây tử vong. Ngoài ra, nghiên cứu của Yen và cộng sự báo cáo bệnh âm tính với sinh thiết ở 55% bệnh nhân. Tuy nhiên, những bệnh nhân này đáp ứng tiêu chuẩn Rome IV đối với một số rối loạn chức năng của ruột, nhưng chỉ 23,2% trải qua các nghiên cứu chẩn đoán bổ sung để đánh giá chức năng của đường tiêu hóa âm đạo (chẳng hạn như đo thực quản hoặc hậu môn trực tràng, nội soi viên nang, hoặc nghiên cứu làm rỗng dạ dày). Do đó, các tác giả khuyến nghị cần có các nghiên cứu chẩn đoán bổ sung để đánh giá rối loạn vận động ở những bệnh nhân có các đặc điểm lâm sàng của bệnh amyloidosis đường tiêu hóa nhưng kết quả âm tính trên sinh thiết.Hình ảnh mô bệnh họcCác sợi amyloid xuất hiện dưới dạng lắng đọng vô định hình, bạch cầu ái toan trên các chế phẩm nhuộm hematoxylin-eosin thông thường, đôi khi có thể bị nhầm lẫn với các thay đổi hyalin hoặc xơ cứng. Do đó, nhuộm đỏ Congo với tính lưỡng chiết màu xanh lá cây táo đặc trưng của cặn nhuộm đỏ Congo dưới ánh sáng phân cực đã được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định kể từ khi ra đời. Tuy nhiên, mặc dù phương pháp nhuộm đỏ Congo có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, kết quả âm tính giả có thể được nhìn thấy do số lượng lắng đọng amyloid trong mô, tuổi của cặn, độ dày của các phần để hình dung, sự cố định của các mô trên slide, hoặc chính quy trình nhuộm. Do đó, các phương pháp mới hơn đang được phát triển để hoạt động như một phương pháp hỗ trợ cho việc chẩn đoán. Phân cực hematoxylin-eosin được tăng cường kỹ thuật số (DRHEP), một kỹ thuật mới được giới thiệu sử dụng cả kính hiển vi ánh sáng thông thường và chụp ảnh kỹ thuật số, có thể phát hiện hiện tượng lưỡng chiết yếu không được nhận biết qua vật kính hiển vi. Mặc dù việc sử dụng DRHEP hiện chỉ được giới hạn trong sinh thiết thận, nhưng vai trò của nó đối với bệnh amyloidosis đường tiêu hóa hiện đang được điều tra.     Biểu hiện trên nội soi dạ dày và mô bệnh học của bệnh amyloidosis  2. Điều trị
 Sau khi chẩn đoán amyloidosis đường tiêu hóa được thiết lập, mẫu sinh thiết cần được phân tích thêm để xác định dạng phụ của lắng đọng amyloid, sau đó có thể giúp hướng dẫn điều trị. Việc quản lý Amyloidosis đường tiêu hóa bao gồm: Quản lý triệu chứng Việc kiểm soát triệu chứng ở bệnh nhân mắc chứng amyloidosis đường tiêu hóa được điều chỉnh cho phù hợp với biểu hiện lâm sàng. Ở những bệnh nhân có các triệu chứng rối loạn chức năng (hội chứng ứ trệ), nên điều chỉnh chế độ ăn uống, bổ sung đủ nước và sử dụng các thuốc hỗ trợ điều trị và chống nôn. Thay đổi chế độ ăn bao gồm thường xuyên, thức ăn lỏng, khối lượng nhỏ hoặc thức ăn đồng nhất với hàm lượng chất béo và chất xơ hòa tan thấp cùng với việc bổ sung dinh dưỡng khi cần thiết. Thuốc kích thích vận động như metoclopramide, erythromycin hoặc domperidone (nếu được chỉ định) là liệu pháp chính cho chứng rối loạn vận động. Dinh dưỡng đường tĩnh mạch được chỉ định trong các trường hợp rối loạn chuyển hóa đường tiêu hóa mãn tính nghiêm trọng. Bệnh nhân khó nuốt có thể được điều trị thành công bằng nong bóng. Đối với bệnh nhân bị tiêu chảy hoặc chướng bụng, nên dùng thuốc chống tiêu chảy như loperamide.Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm nên được xem xét ở những bệnh nhân bị tiêu chảy và nghi ngờ vi khuẩn phát triển quá mức. Ở những bệnh nhân bị tiêu chảy nặng liên quan đến bệnh ruột mất protein, y văn báo cáo đáp ứng tốt với liệu pháp corticosteroid và octreotide. Xử trí chảy máu đường tiêu hóa bao gồm phân loại các cơ sở thích hợp, các biện pháp hỗ trợ, hồi sức thể tích nếu cần, và kiểm soát nguồn thông qua thắt mạch máu chảy máu. Can thiệp phẫu thuật có thể cần thiết trong các trường hợp tắc nghẽn nghiêm trọng, xuất huyết đường tiêu hóa không kiểm soát được hoặc thiếu máu cục bộ ở ruột. Bệnh nhân mắc chứng macroglossia gây tắc nghẽn đường thở hoặc ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn có thể cần phải cắt bỏ một phần lưỡi để giảm bớt các triệu chứng.Điều trị tình trạng cơ bản của bệnh amyloidosis toàn thânHiện không có phác đồ điều trị cụ thể nào để quản lý bệnh amyloidosis đường tiêu hóa . Liệu pháp điều trị thay đổi đáng kể tùy thuộc vào nguyên nhân và loại protein amyloid lắng đọng trong các mô. Các chiến lược quản lý hiện tại dựa trên loại tiền gửi amyloid có sẵn trong tài liệu bao gồm:     Cơ bản trạng thái điều trị của bệnh amyloidosis toàn thân  Thể Amyloidosis chuỗi nhẹ: Liệu pháp này nhằm mục tiêu ngăn chặn sản xuất chuỗi nhẹ globulin miễn dịch đơn dòng thông qua công việc loại bỏ các tế bào huyết tương . Cấy ghép gốc tự thân là tiêu chuẩn rối loạn chức năng tế bào huyết tương ở những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn. Đối với những bệnh nhân không đủ điều kiện để ghép tế bào gốc tự thân, định hướng không rõ ràng vị trí; tuy nhiên, việc sử dụng dữ liệu phối hợp Bortezomib, Melphalan và Dexamethasone đã cho thấy tỷ lệ hoàn thiện đáp ứng huyết học và tỷ lệ sống thêm.Daratumumab plug-in (the single line of the CD38 chống lại người dùng) vào pháp lý dựa trên bortezomib đã được đánh giá nhưng kết quả vẫn không được công bố. Hơn nữa, cảm ứng kháng thành phần amyloid P đơn dòng IgG1 được nhân bản đầy đủ (Dezamizumab) cũng được đánh giá đối với bệnh AL amyloidosis.Thể Amyloidosis huyết thanh:Liệu pháp đặc biệt hướng vào kiểm tra bệnh cơ bản, từ đó giúp giảm phản ứng trong giai đoạn cấp tính và sản xuất protein amyloid A trong huyết thanh. Colchicine được sử dụng trong bệnh nhân Sốt Địa Trung Hải. Tác nhân sinh học (hoạt động chống lại cytokine gây viêm như TNF-alpha, IL-1 và IL-6), tác nhân gây độc tế bào và chất ức chế miễn dịch có vai trò quan trọng trong việc quản lý các tình huống Trạng thái viêm nhiễm tính chất ẩn dưới dạng viêm, viêm ruột viêm và viêm nhiễm trong các bệnh khác.Bệnh amyloidosis di truyền:Liệu pháp nhằm loại bỏ gen biến đổi nguồn sản xuất protein. Gan sản xuất hầu hết TTR tuần hoàn trong cơ thể. Ghép gan trực tiếp có thể được sử dụng để làm giảm giá trị sản xuất protein biến ở những bệnh nhân mà gan là thủ phạm. Các phương pháp điều chỉnh bệnh khác nhau như Thuốc ổn định TTR (Tafamidis và Diflunisal), Doxycycline, Patisiran và Inotersen cũng có thể được xem xét từng trường hợp.Bệnh amyloidosis liên quan đến lọc máu:Hiện không có liệu pháp y tế hoặc dược lý nào đối với bệnh amyloidosis liên quan đến lọc máu [ 60 ]. Việc phòng ngừa và điều trị bao gồm loại bỏ plasmatic Aβ 2 M thông qua chạy thận nhân tạo hoặc thẩm phân phúc mạc bằng cách sử dụng dịch lọc siêu tinh khiết hoặc với các màng thông lượng cao và tương thích sinh học hơn [ 60 ]. Hơn nữa, ghép thận sớm và thành công dẫn đến giảm mức Aβ 2 M, sau một vài năm có thể dẫn đến sự thoái triển của các protein amyloid đã lắng đọng.Điều trị amyloidosis khu trú:Nó được đặc trưng bởi sự lắng đọng của amyloid AL giới hạn trong đường tiêu hóa. Đối với những bệnh nhân không có triệu chứng, có thể không cần can thiệp và quan sát có thể là chìa khóa; tuy nhiên, những bệnh nhân có các triệu chứng tái phát hoặc nghiêm trọng có thể phải phẫu thuật cắt bỏ khu trú.
 3. Tiên lượng
 Tiên lượng của amyloidosis đường tiêu hóa phụ thuộc vào mức độ tổn thương của đường tiêu hóa, lượng lắng đọng và loại lắng đọng amyloid. Các tài liệu báo cáo rằng bệnh nhân mắc chứng amyloidosis chuỗi nhẹ và bệnh liên quan đến đường tiêu hóa có chất lượng xấu hơn so với những bệnh nhân không liên quan đến đường tiêu hóa. Ngoài ra, bệnh nhân mắc chứng amyloidosis đường tiêu hóa có sự tham gia của các cơ quan khác nhau, tăng số lượng yếu tố xấu và bệnh tiến triển nặng hơn so với những bệnh nhân không có sự tham gia của đường tiêu hóa. Bệnh nhân mắc chứng amyloidosis huyết thanh được báo cáo có kết quả thoát trung bình tốt hơn. Sự nhập hàng của gan có liên quan đến lượng xấu tiên lượng và tăng tỷ lệ tử vong, đặc biệt ở những bệnh nhân bị vàng da tại thời điểm ban đầu và những người có nồng độ bilirubin trực tiếp trong huyết thanh cao (> 2 mg / dL)Kết luậnBệnh amyloidosis được đặc trưng bởi sự lắng đọng ngoại bào của các protein sợi tự thân tập hợp thành các tấm xếp nếp ß ba chiều được sắp xếp theo kiểu chống song song. Bệnh nhân mắc chứng amyloidosis đường tiêu hóa thường có biểu hiện mệt mỏi, chóng mặt, chán ăn, sụt cân, chảy máu đường tiêu hóa, có các biểu hiện kém hấp thu, bệnh đường ruột mất protein hoặc rối loạn chuyển hóa đường tiêu hóa mãn tính. Cũng có thể thấy thâm nhiễm protein amyloid trong gan, thường có biểu hiện gan to và ALP tăng nhẹ. Hiện tượng vàng da có liên quan đến gan (nồng độ bilirubin trực tiếp tăng cao>2 mg / dL) có liên quan đến tiên lượng xấu. Điều tra phóng xạ thường không đặc hiệu, và chẩn đoán xác định được thiết lập bằng sinh thiết mô sau đó nhuộm đỏ Congo.