Gây tê kết hợp tủy sống - ngoài màng cứng phẫu thuật cắt tuyến thượng thận

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Bác sĩ chuyên khoa II Tô Văn Thái - Bác sĩ Hồi sức cấp cứu - Khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện đa khoa Quốc tế Vinmec Hải Phòng. Bác sĩ Thái đã có hơn 34 năm kinh nghiệm trong lĩnh vực gây mê - hồi sức cấp cứu. Gây tê kết hợp tủy sống - ngoài màng cứng phẫu thuật cắt tuyến thượng thận là phương pháp nhằm ức chế tạm thời dẫn truyền thần kinh theo phân đoạn qua các rễ thần kinh bằng cách tiêm thuốc tê vào khoang dưới nhện và khoang ngoài màng cứng.
 1. Tuyến thượng thận là gì?
 Tuyến thượng thận là tuyến nội tiết quan trọng trong cơ thể con người, nằm ở sâu sau phúc mạc. Hormone được tiết ra từ tuyến thượng thận giúp điều hòa huyết áp động mạch nhờ quá trình chuyển hóa phức tạp. Mỗi bên thận có một tuyến thượng thận tương ứng. Tuyến thượng thận gồm 2 bộ phận là vỏ thượng thận và tủy thượng thận.Bệnh lý thường gặp của tuyến thượng thận là u tuyến thượng thận. Bệnh gây nên nhiều hội chứng bệnh lí khó điều trị triệt để bằng nội khoa do sự tăng tiết nội tiết tố. Thông qua việc tiêm thuốc tê vào khoang dưới nhện và khoang ngoài màng cứng, gây tê kết hợp tủy sống - ngoài màng cứng phẫu thuật cắt tuyến thượng thận nhằm đáp ứng yêu cầu vô cảm để phẫu thuật và giảm đau sau phẫu thuật cắt tuyến thượng thận.     Gây tê kết hợp tủy sống - ngoài màng cứng giúp giảm đau sau phẫu thuật  Phương pháp trên không được áp dụng đối với trường hợp bệnh nhân và người nhà bệnh nhân không đồng ý thực hiện. Gây tê kết hợp tủy sống - ngoài màng cứng cần tiêm thuốc tê, do vậy, khi bệnh nhân bị dị ứng thuốc tê thì cần chống chỉ định. Bệnh nhân rối loạn đông máu, hẹp van hai lá khít, van động mạch chủ khít, suy tim nặng mất bù,... đều không được chỉ định thực hiện. Ngoài ra, một số trường hợp chống chỉ định gây tê kết hợp tủy sống - ngoài màng cứng phẫu thuật cắt tuyến thượng thận là:Viêm nhiễm vùng chọc kim gây têThiếu khối lượng tuần hoàn Dừng các thuốc chống đông chưa đủ thời gian.
 2. Phương pháp gây tê kết hợp tủy sống - ngoài màng cứng phẫu thuật cắt tuyến thượng thận
 2.1.Chuẩn bị
 Về phía bệnh viện: Để thực hiện gây tê kết hợp tủy sống - ngoài màng cứng phẫu thuật cắt tuyến thượng thận cần ekip phẫu thuật, kíp bác sĩ, điều dưỡng viên chuyên khoa gây mê hồi sức. Đồng thời, các phương tiện, dụng cụ cần chuẩn bị đầy đủ. Cụ thể:Phương tiện hồi sức: nguồn oxy, bóng Ambu, mask, các phương tiện đặt nội khí quản, máy mê kèm thở, máy sốc điện, máy hút,...Thuốc hồi sức tuần hoàn: dịch truyền, thuốc: ephedrin, adrenalin,...Thuốc chống co giật: họ barbituric, benzodiazepin, giãn cơ, intralipid 10-20%,...Phương tiện theo dõi thường quy: điện tim, huyết áp, bão hòa oxy, nhịp thở.Bơm kim tiêm các cỡ, găng tay, gạc vô trùng, pince, cồn sát trùng, khăn lỗ vô trùng,...Bộ gây tê ngoài màng cứng và kim tủy sống; bộ gây tê kết hợp tủy sống-ngoài màng cứng.Thuốc tê: lidocain, bupivacain, levobupivacain, ropivacain,... có thể phối hợp với thuốc họ morphin, adrenalin, clonidin,...Liều dùng dựa vào trọnglượng, chiều cao và thể trạng của cơ thể người bệnh; giảm liều đối với người > 60 tuổi, người thiếu máu hoặc có thai.Về phía người bệnh: Bệnh nhân trước khi mổ cần được thăm khám, giải thích cho người bệnh cùng hợp tác khi gây tê. Bệnh nhân được hướng dẫn vệ sinh vùng gây tê để tránh viêm nhiễm. Trong trường hợp, người bệnh bị kích động, bác sĩ có thể chỉ định sử dụng thuốc an thần từ hôm trước mổ.     Trước khi tiến hành gây tê cần chuẩn bị các dụng cụ y tế cần thiết  2.2. Tiến hành
 Trong quá trình gây tê kết hợp tủy sống - ngoài màng cứng phẫu thuật cắt tuyến thượng thận cần thực hiện 2 kỹ thuật là: gây tê tủy sống và ngoài màng cứng riêng rẽ và gây tê tủy sống-ngoài màng cứng một lần. Người thực hiện gây tê cần đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay, mặc áo, đi găng vô khuẩn và sát trùng vùng chọc kim ở bệnh nhân 3 lần. Bệnh nhân sẽ được gây tê tủy sống - ngoài màng cứng ở tư thế ngồi hoặc tư thế nằm. Nếu ở tư thế nằm, cho người bệnh nằm nghiêng cong lưng, hai đầu gối áp sát vào bụng cằm tì vào ngực. Còn nếu ở tư thế ngồi, người bệnh ngồi cong lưng, đầu cúi, cằm tì vào ngực, chân duỗi trên mặt bàn mổ hoặc bàn chân đặt trên ghế. Dự phòng hạ huyết áp: Đặt đường truyền tĩnh mạch cho bệnh nhân nhằm dự phòng hạ huyết áp có hiệu quả và bù dịch từ 5-10 ml/kg (đối với người lớn).     Kỹ thuật gây tê kết hợp tủy sống - ngoài màng cứng  2.2.1 Đối với kỹ thuật gây tê tủy sống và ngoài màng cứng riêng rẽ
 Bước 1: Bác sĩ sẽ thực hiện gây tê tủy sống theo đường giữa (chọc vào khe giữa 2 đốt sống, vị trí L2-L3, L3-L4) hoặc đường bên (chọc cách đường giữa 1-2cm, hướng kim vào đường giữa, lên trên, ra trước). Hướng mặt vát của kim gây tê song song với cột sống người bệnh và chọc kim cho đến khi đạt được cảm giác mất sức cản do kim đi qua màng cứng. Cuối cùng, kiểm tra nếu có dịch não tuỷ chảy ra, quay mũi vát của kim về phía đầu người bệnh và bơm thuốc tê.Thuốc tê: bupivacain, levobupivacain, ropivacain,... có thể phối hợp với thuốc nhóm morphin (morphin từ 100-300 mcg; fentanyl 25-50 mcg, sufentanil 2,5-5 mcg,...). Liều dùng dựa vào trọng lượng, chiều cao và thể trạng của cơ thể người bệnh: bupivacain liều từ 3-12mg; levobupivacain từ 5-12mg; ropivacain liều từ 5-20mg; giảm liều đối với người > 60 tuổi, thiếu máu, có thai.Bước 2: Thực hiện kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng: gây tê vị trí chọc bằng lidocain 1-2%. Cũng như gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng thực hiện theo đường giữa hoặc đường bên (chọc cách đường giữa 1-2cm, hướng kim vào đường giữa, lên trên).     Gây tê ngoài màng cứng thực hiện theo đường giữa hoặc đường bên  Tiến hành đánh giá kim nằm đúng vị trí bằng mất sức cản và không có sự trào ngược của dịch não tủy và máu. Xoay mặt vát kim hướng lên đầu, luồn catheter từ từ với độ dài trong khoang ngoài màng cứng 3-6cm và rút kim. Hút kiểm tra và làm test bằng 2-3ml lidocain 2% trộn adrenalin 1/200.000 và cố định catheter bằng băng vô khuẩn.Thuốc sử dụng: lidocain 2% 10-20ml; bupivacain 0,25-0,5% 10-20ml; ropivacain 0,25-0,5% 10-20ml; levobupivacain 0,25-0,5% 10-20ml. Các thuốc phối hợp: morphin 30-50mcg/kg; sufentanil 0,2mcg/kg không được vượt quá 30mcg/kg; fentanyl 25-100mcg.Truyền liên tục: bupivacain 0,125-0,25%, tốc độ chạy từ 4-6ml/giờ; ropivacain 0,125-0,25% 4-10ml/giờ; levobupivacain 0,125-0,25% 4-10ml/giờ. Nồng độ các thuốc phối hợp: morphin 10-20mcg/ml; fentanyl 1-2mcg/ml; sufentanil 0,5mcg/ml.
 2.2.2. Đối với gây tê tủy sống-ngoài màng cứng một lần
 Gây tê tủy sống-ngoài màng cứng một lần được thực hiện kỹ thuật chọc kim Tuohy vào khoang ngoài màng cứng như trên.Bước tiếp theo luồn kim tủy sống 27G vào trong kim Tuohy cho đến khi có cảm giác chọc qua màng cứng, kiểm tra có dịch não tủy trào ra. Thực hiện cố định kim tủy sống, tiêm thuốc vào khoang dưới nhện rồi rút kim raLuồn catheter vào trong khoang ngoài màng cứng từ 3-6cm và cố định catheter bằng băng dán vô khuẩn.Truyền liên tục: bupivacain 0,125-0,25%, tốc độ chạy từ 4-6ml/giờ; ropivacain 0,125-0,25% 4-10ml/giờ; levobupivacain 0,125-0,25% 4-10ml/giờ. Nồng độ các thuốc phối hợp: morphin 10-20mcg/ml; fentanyl 1-2mcg/ml; sufentanil 0,5mcg/ml.
 3. Các tai biến có thể gặp phải khi gây tê kết hợp tủy sống - ngoài màng cứng phẫu thuật cắt tuyến thượng thận và cách xử trí
 Cũng giống như bất cứ phương pháp điều trị nào trong y học, bệnh nhân gây tê kết hợp tủy sống - ngoài màng cứng phẫu thuật cắt tuyến thượng thận có thể gặp phải một số tai biến không mong muốn. Dưới đây là một số cách xử trí tương đương với tai biến mà người bệnh có thể gặp phải:Khi người bệnh dị ứng, sốc phản vệ với thuốc tê cần dừng sử dụng thuốc tê; sử dụng phác đồ chống sốc phản vệ theo Bộ y tếCần dừng sử dụng thuốc tê, chống co giật, cấp cứu hồi sức hô hấp, tuần hoàn, truyền intralipid khi bị ngộ độc thuốc tê nhóm bupivacain và ropivacain khi bệnh nhân có dấu hiệu ngộ độc thuốc têHạ huyết áp, mạch chậm nên điều trị bằng thuốc co mạch và bù dịch. Đau đầu: nằm bất động, bù đủ dịch, sử dụng thuốc giảm đau, vá màng cứng bằng máu tự thân (Blood Patch).Sử dụng thuốc chống nôn khi bệnh nhân cảm thấy buồn nôn và nôn, đồng thời luôn kiểm soát huyết áp     Người bệnh có thể bị sốc phản vệ sau khi gây tê kết hợp tủy sống - ngoài màng cứng  Bí tiểu: chườm ấm, đặt ống thông bàng quang nếu cần.Gây tê tủy sống toàn bộ: cấp cứu hồi sức hô hấp, tuần hoàn.Các biến chứng khác: tụ máu quanh tủy, tổn thương tủy, hội chứng đuôi ngựa, viêm màng não tủy. Cần hội chẩn và thăm dò thêm để xác định tổn thương.Gây tê thất bại phải chuyển phương pháp vô cảm.Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là một trong những bệnh viện không những đảm bảo chất lượng chuyên môn với đội ngũ bác sĩ, điều dưỡng chuyên khoa giàu kinh nghiệm và hệ thống trang thiết bị công nghệ hiện đại mà còn nổi bật với dịch vụ khám, tư vấn và chữa bệnh toàn diện, chuyên nghiệp; không gian khám chữa bệnh văn minh, lịch sự, an toàn và tiệt trùng tối đa.