Nội soi phế quản ở người bệnh thở máy

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Nguyễn Lê Đức Hoàng - Bác sĩ Hồi sức cấp cứu - Khoa Hồi sức Cấp cứu - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Đà Nẵng. Nội soi phế quản ở bệnh nhân thở máy là kỹ thuật khó, có thể giúp ích nhiều trong việc chẩn đoán và điều trị các bệnh lý ở phổi.
 1. Tìm hiểu về nội soi phế quản
 Nội soi phế quản là gì? Đây là một thủ thuật dùng ống soi để thăm khám bên trong cây phế quản giúp chẩn đoán, điều trị các bệnh liên quan về phổi như:Mô tả tổn thương giải phẫu bên trong của cây phế quản.Lấy bệnh phẩm để xác định nguyên nhân, phân biệt, tiên lượng bệnh.
 2. Chỉ định nội soi phế quản
 Bệnh lý ác tính:Chẩn đoán ung thư khí phế quản.Phân giai đoạn ung thư phế quản.Theo dõi sau điều trị ung thư phế quản.Đánh giá những người bệnh có tổn thương ác tính vùng đầu, cổ.Đánh giá trong trường hợp có ung thư thực quản.Nhiễm khuẩn:Viêm phổi tái phát hoặc cải thiện chậm, nhiễm trùng ở người bệnh suy giảm miễn dịch, mủ màng phổi, áp xe phổi,...Các chỉ định khác:Xẹp phổi, bệnh phổi kẽ, ho máu, ho kéo dài không rõ nguyên nhân, hít phải dị vật, chấn thương ngực, tràn dịch màng phổi dịch tiết chưa rõ nguyên nhân, đánh giá người bệnh sau phẫu thuật phổi, xác định chính xác vị trí ống nội khí quản, đánh giá các tổn thương sau đặt nội khí quản hoặc mở khí quản, hẹp khí quản, khàn tiếng do liệt dây thanh, nghi rò khí quản-thực quản hoặc khí phế quản-màng phổi, tràn khí màng phổi kéo dài, ....     Người bệnh ung thư phế quản được chỉ định nội soi phế quản  3. Chống chỉ định
 Rối loạn tim mạch: rối loạn nhịp tim nặng, suy tim nặng, nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực gần đây hoặc không ổn định,...Có rối loạn về đông máu.Người bệnh không hợp tác.
 4. Quy trình nội soi phế quản
 Bước 1: Phương tiện, dụng cụ và vật tư tiêu haoNguồn sáng: bóng halogen hoặc xenon, bộ vi xử trí hình ảnhCamera, màn hình video, đầu ghi video hoặc in ảnh polaroid.Ống soi phế quản sợi mềm.Các kìm sinh thiết, kẹp lấy dị vật, bàn chải để lấy bệnh phẩm tìm vi khuẩn và tế bào, kim chọc hút.Ống nối dây máy thở với ống nội khí quản hình chữ L.Máy hút, máy theo dõi, hệ thống oxy, dụng cụ đặt nội khí quản, mở khí quản, các dụng cụ và thuốc cấp cứu khác.Dụng cụ rửa ống soi chuyên dụng, tử đựng ống soi chuyên dụng.Bước 2: Để chế độ thông khí nhân tạo IPPV, oxy 100%. Dùng thuốc an thần, giãn cơ nếu cần.Gây tê khí phế quản với lidocain 2% bơm qua ống nội khí quản hoặc canun mở khí quản.Lắp đoạn ống mềm hình chữ L, nối giữa ống máy thở và ống nội khí quản hoặc canun mở khí quản có lỗ để đưa ống soi qua đảm bảo thông khí nhân tạo trong quá trình soi.Dùng ống soi phế quản mềm có đường kính ngoài £2/3 đường kính trong của ống.     Sử dụng ống nội soi phế quản mềm có đường kính phù hợp  Bước 3: Thực hiện kỹ thuậtTư thế người bệnh: nằm ngửa. Thở máy với FiO2 100%.Gây tê phế quản với xylocain 2% bơm qua ống nội khí quản hoặc canun mở khí quản.Khi soi phế quản ở người bệnh thở máy qua nội khí quản thì luồn ống soi trong lòng nội khí quản, khi soi ở người bệnh thở máy qua canun mở khí quản thì nên soi qua đường mũi đi cạnh canun đi xuống khí quản để hạn chế tổn thương ống soi.Khi soi phải đảm bảo ống soi luôn đi giữa lòng khí phế quản để hạn chế tổn thương thành khí phế quản.Nguyên tắc khi soi phế quản: soi bên lành trước để không làm lây nhiễm bệnh sang bên phổi lành. Nếu người bệnh nặng, hoặc hợp tác kém tiên lượng không soi được đầy đủ cả 2 bên thì soi bên bệnh trước. Nếu không rõ bên tổn thương, hoặc tổn thương lan tỏa cả 2 bên thì nên soi bên phải trước.Trong quá trình soi, cần theo dõi chặt các thông số: SpO2, mạch, huyết áp. Tạm dừng soi khi SpO2 < 92%. Tiến hành thông khí cho đến khi SpO2 ≥ 98% thì bắt đầu soi lại.Khi soi cần quan sát kỹ lưỡng các tổn thương trên đường đi, lần lượt soi từ các lỗ PQ từ trên xuống dưới để tránh bỏ sót tổn thương. Sau khi quan sát toàn bộ các các lỗ PQ 2 bên, đánh giá toàn diện các tổn thương mới bắt đầu tiến hành các kỹ thuật lấy bệnh phẩm.
 Tùy vào tổn thương trên phim phổi và hình ảnh qua soi phế quản mà có thể tiến hành các kỹ thuật lấy bệnh phẩm: Rửa phế quản phế nang, sinh thiết khối u phế quản, Chọc hút xuyên thành khí phế quản, không sinh thiết xuyên vách phế quản khi soi phế quản ở người bệnh thở máy.Sau khi soi xong theo dõi đưa dần các chỉ số máy thở về thông số trước soi.
 5. Theo dõi
 Trong quá trình soi theo dõi tình trạng mạch, huyết áp, độ bão hòa oxy máu, điện tim. Bác sĩ soi quan sát liên tục tình trạng chung của người bệnh để phát hiện xử trí ngay các biến chứng.
 6. Tai biến và xử lí
 6.1. Thiếu oxy máuKhi nội soi phế quản ống mềm thì phân áp Oxy ở máu động mạch PaO2 có thể giảm đi 10 mmHg, SaO2 giảm đi từ 2%-5% hoặc nhiều hơn. Nếu có tình trạng suy hô hấp cấp phải ngừng ngay cuộc soi, tăng lưu lượng oxy, dùng các thuốc giãn phế quản qua đường khí dung hoặc tiêm truyền khi thấy biểu hiện co thắt phế quản.6.2. Chảy máuBiến chứng chảy máu thường xảy ra khi sinh thiết. Để đề phòng biến chứng chảy máu nặng khi làm sinh thiết u hoặc niêm mạc phế quản, nên làm sinh thiết thử lần thứ nhất bấm mảnh nhỏ và nông để xem mức độ chảy máu, nếu không nguy hiểm thì mới sinh thiết thực sự. Khi có chảy máu thì bơm dung dịch adrenalin 0,01% có tác dụng làm giảm chảy máu ở chỗ sinh thiết phế quản, tiêm bắp morphin, dùng đầu ống soi để bịt lỗ PQ có chảy máu, nếu không kết quả phải rút ống soi đặt nội khí quản, liên hệ nút mạch cấp cứu.6.3. Nhiễm khuẩnNếu sau soi người bệnh có sốt, ho khạc đờm màu đục thì nên cấy đờm tìm vi khuẩn gây bệnh.     Cấy đờm tìm vi khuẩn gây bệnh nếu người bệnh xuất hiện nhiễm khuẩn  6.4. Tràn khí màng phổiKhông nên làm sinh thiết xuyên vách phế quản ở những người bệnh đang có thở máy do nguy cơ tràn khí màng phổi rất cao.Khi có tràn khí màng phổi: giảm áp lực máy thở. Mở màng phổi hút dẫn lưu khí liên tục.6.5. Các biến chứng và tai biến khácDị ứng với thuốc tê lidocain: cần làm test với thuốc tê trước khi soi phế quản. Khi xuất hiện các dấu hiệu dị ứng lidocain: tiêm bắp dimedrol 10mg x 1 ống, methylprednisolon 40mg x 1 lọ (tiêm tĩnh mạch).Gãy bàn chải hoặc kìm sinh thiết trong lòng phế quản: dùng kìm sinh thiết khác để gắp đầu gẫy ra ngoài.Người bệnh thở máy cần được bác sĩ hồi sức cấp cứu theo dõi thường xuyên nếu không sẽ dẫn đến tình trạng tắc đờm, viêm phổi, làm nặng thêm tình trạng bệnh nhân dẫn đến nguy cơ suy hô hấp và tử vong.