Điều trị Viêm thực quản trào ngược kháng trị - Vai trò của điều trị nội khoa và thay đổi lối sống

Bài viết bởi Bác sĩ Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park Các phương pháp được sử dụng trong điều trị viêm thực quản trào ngược kháng trị bao gồm: Thay đổi lối sống; Sử dụng thuốc; Thủ thuật can thiệp; Phẫu thuật hoặc sử dụng các liệu pháp thay thế và bổ sung... Trong đó thay đổi lối sống và điều trị nội khoa có ý nghĩa quan trọng.
 1. Thay đổi lối sống
 Thay đổi lối sống, chẳng hạn như kê cao đầu giường vào ban đêm, giảm cân và tránh rượu, thuốc lá, caffein, cà phê, cam quýt, sô cô la và thực phẩm nhiều chất béo hoặc cay, thường được khuyến khích như là liệu pháp đầu tiên cho Viêm thực quản trào ngược kháng trị (GERD) mặc dù có bằng chứng nghèo nàn về việc sử dụng chúng. Một phân tích tổng hợp cho thấy GERD được cải thiện khi giảm cân và nâng cao đầu nhưng không cải thiện với các can thiệp chế độ ăn uống hoặc kiêng thuốc lá hoặc rượu.
 2. Phương pháp điều trị bằng thuốc
 2.1 Tăng liều gấp đôiGERD kháng PPI thường được định nghĩa là các triệu chứng dai dẳng mặc dù dùng PPI ( (PPI là thuốc ức chế bơm proton (PPIs) – Nhóm thuốc có tác dụng chính là giảm sản xuất dịch vị dạ dày kéo dài) hai lần mỗi ngày. Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân thất bại với liệu pháp PPI ngày một lần, tiêu chuẩn chăm sóc trong thực hành lâm sàng là tăng gấp đôi liều đến hai lần mỗi ngày trước bữa sáng và bữa tối.2.2 Lựa chọn các loại thuốc kháng tiết a xít PPICó một số dữ liệu hạn chế cho thấy rằng một tác nhân PPI này tốt hơn một tác nhân khác đối với GERD kháng trị. Tuy nhiên, nếu lý do PPI thất bại là do tuân thủ kém, một giải pháp khả thi có thể nằm ở sự lựa chọn PPI. Ví dụ, Dexlansoprazole MR sử dụng công thức giải phóng chậm kép mới lạ cho phép dùng liều một lần mỗi ngày mà không cần quan tâm đến thời gian trong ngày hoặc mức tiêu thụ thức ăn.2.3 PPI + thuốc kháng thụ thẻ H2 (H2RA)H2RA thường được thêm vào liệu pháp PPI để kiểm soát các triệu chứng GERD về đêm, vì sự tiết axit về đêm chủ yếu do histamine điều khiển và do đó ít đáp ứng với liệu pháp PPI. Việc bổ sung H2RA vào ban đêm vào PPI hai lần mỗi ngày đã được chứng minh là làm giảm NAB từ 64% xuống 17% và cải thiện cả các triệu chứng GERD ban ngày và ban đêm. Tuy nhiên, phản ứng nhanh đối với tác dụng hạ axit của H2RA có thể phát triển trong vòng ít nhất là 1 tuần, cho thấy việc sử dụng chúng có thể không hữu ích trong GERD kháng thuốc.2.4 PPI + prokineticProkinetics, một nhóm thuốc làm tăng nhu động thực quản và dạ dày, có thể hữu ích cho những bệnh nhân có triệu chứng khó chịu do độ thanh thải của thực quản kém. Prokinetics hoạt động tại nhiều loại thụ thể, bao gồm 5-hydroxytryptamine (5-HT) 4, dopamine 2 (D2), motilin và ghrelin. Một phân tích tổng hợp gần đây cho thấy việc bổ sung prokinetic vào PPI không mang lại lợi ích gì trong việc kiểm soát triệu chứng nhưng cải thiện chất lượng cuộc sống. Tác dụng phụ, bao gồm mệt mỏi, biến cố tim, rối loạn vận động chậm và run, đã hạn chế sử dụng.     Thay đổi lối sống và điều trị nội khoa có ý nghĩa quan trọng trong việc điều trị viêm thực quản trào ngược kháng trị  2.5 MetoclopramideMetoclopramide là chất đối kháng thụ thể D2 và chất chủ vận 5-HT4 làm tăng áp lực LES và đẩy nhanh quá trình làm rỗng dạ dày. Việc sử dụng nó thường bị hạn chế bởi các tác dụng phụ đáng kể bao gồm rối loạn vận động muộn, kích động và mất ngủ. Nghiên cứu duy nhất về metoclopramide đối với GERD kháng trị cho thấy việc sử dụng nó với H2RA không cải thiện các triệu chứng so với chỉ dùng H2RA. Nghiên cứu bổ sung là cần thiết để đánh giá việc sử dụng metoclopramide kết hợp với PPI cho GERD kháng thuốc.2.6 CisaprideCisapride là chất chủ vận 5HT4 làm tăng áp lực thực quản dưới, tăng cường thanh thải axit thực quản và thúc đẩy quá trình làm rỗng dạ dày. Trong một nghiên cứu, cisaprid kết hợp với H2RA được phát hiện có hiệu quả vượt trội hơn so với H2RA đơn thuần trong việc điều trị và duy trì các triệu chứng ợ chua. Tuy nhiên, việc bổ sung cisapride vào omeprazole dường như không cải thiện việc kiểm soát triệu chứng. Cisapride đã bị loại bỏ khỏi thị trường vào năm 2000 do các biến chứng tim nghiêm trọng bao gồm kéo dài QT, rối loạn nhịp tim và tử vong. Cisapride chỉ có sẵn thông qua một giao thức truy cập hạn chế cho các mục đích điều tra hoặc những bệnh nhân đã thất bại tất cả các phương pháp điều trị khác.2.7 Nhóm thuốc AlginatesAlginate, hoặc polysaccharid anion, chẳng hạn như Gaviscon, đã được chứng minh là khu trú vào túi axit, nơi chúng kết tủa thành gel nhớt trung tính có độ pH thấp, nổi lên trên chất chứa trong dạ dày và cản trở trào ngược. Sự kết hợp của omeprazole và natri alginate đã được chứng minh là cải thiện đáng kể các triệu chứng sau 4 tuần so với chỉ dùng omeprazole.2.8 SucralfateSucralfate là một chất bảo vệ niêm mạc liên kết với mô bị viêm và ngăn chặn sự khuếch tán của axit dạ dày và pepsin qua niêm mạc thực quản, do đó ức chế tác dụng ăn mòn của pepsin và mật. Sucralfate cũng kích thích các yếu tố tăng trưởng thúc đẩy sự hình thành chất nhầy và bicarbonate cũng như chữa lành vết loét. So với H2RAs và alginate với thuốc kháng axit, sucralfate có hiệu quả tương đương trong việc kiểm soát các triệu chứng GERD liên quan đến EE nhưng chỉ được chứng minh là chữa lành niêm mạc thực quản ở EE cấp thấp. Sucralfate hiếm khi được sử dụng với liều lượng gấp 4 lần mỗi ngày và hiệu quả hạn chế so với PPI nhưng được kê đơn phổ biến hơn ở phụ nữ mang thai, vì nó không liên quan đến các tác dụng phụ cho mẹ hoặc thai nhi. Hiện tại, không có dữ liệu về vai trò của sucralfate ở những bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp PPI.2.9 Chất kết dính axit mậtCác chất kết dính axit mật, chẳng hạn như cholestyramine và colesevelam, về mặt lý thuyết sẽ làm giảm trào ngược axit mật. Tuy nhiên, không có dữ liệu về hoặc chống lại việc sử dụng chúng trong GERD kháng PPI.2.10 Thuốc ức chế trào ngượcChướng bụng làm giãn LES qua trung gian phế vị, cho phép trào ngược xảy ra. Thuốc ức chế trào ngược ức chế sự thư giãn này có thể có lợi nhất cho những bệnh nhân có các triệu chứng do trào ngược axit yếu hoặc DGER.     Thuốc ức chế trào ngược ức chế sự thư giãn này có thể có lợi nhất cho những bệnh nhân có các triệu chứng do trào ngược axit yếu hoặc DGER  2.11 BaclofenỞ những bệnh nhân bị GERD, Baclofen, một chất chủ vận thụ thể GABA-B, đã được chứng minh là làm giảm 40% giãn LES thoáng qua, tăng áp lực LES và giảm tỷ lệ các biến cố trào ngược. Hầu hết các nghiên cứu cho thấy Baclofen đơn trị liệu có hiệu quả đối với GERD. Nghiên cứu duy nhất kiểm tra việc sử dụng nó như một chất bổ sung cho liệu pháp PPI cho GERD không tìm thấy sự khác biệt về các triệu chứng, mặc dù kết quả này không đáng ngạc nhiên khi nghiên cứu được thực hiện trên những bệnh nhân bị GERD được kiểm soát tốt. Một nghiên cứu nhỏ trên những bệnh nhân bị GERD đã được xác nhận và các triệu chứng dai dẳng mặc dù đã điều trị bằng PPI cho thấy rằng việc bổ sung baclofen 20 mg ba lần mỗi ngày dẫn đến giảm đáng kể các đợt trào ngược dạ dày tá tràng và cải thiện các triệu chứng. Tác dụng của baclofen trên hệ thần kinh trung ương dẫn đến các tác dụng phụ như chóng mặt, suy nhược và mệt mỏi, mặc dù những tác dụng này có thể bị hạn chế khi dùng thuốc vào ban đêm.2.12 Thuốc chống trầm cảmTCA, chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI) và trazodone có thể cải thiện tình trạng đau thực quản ở bệnh nhân quá mẫn nội tạng. Những tác nhân này được cho là gây giảm đau nội tạng bằng cách tác động lên hệ thần kinh trung ương và / hoặc mức độ hướng dẫn cảm giác. Dữ liệu mạnh nhất về hiệu quả của SSRIs trong thực quản nhạy cảm với axit và chứng ợ nóng chức năng. Trong một thử nghiệm có đối chứng trên những bệnh nhân có thực quản nhạy cảm với axit, citalopram 20 mg mỗi ngày tốt hơn giả dược trong việc cải thiện tình trạng nôn trớ, ợ chua và đau ngực. Một nghiên cứu tương tự trên 144 bệnh nhân mắc chứng GERD kháng trị cho thấy rằng fluoxetine, so với giả dược và omeprazole, làm giảm chứng ợ nóng nhiều hơn, và đặc biệt hiệu quả đối với bệnh nhân ợ chua chức năng và thực quản quá mẫn cảm. Các thử nghiệm có đối chứng về Nortriptyline không hỗ trợ việc sử dụng nó cho các triệu chứng ợ chua, mặc dù các quan sát về TCA ở những người khỏe mạnh cho thấy rằng chúng có thể làm giảm quá mẫn thực quản. Một giả thuyết cho sự khác biệt giữa các thử nghiệm TCA và SSRI là TCA kéo dài thời gian đại dương, trong khi SSRI làm giảm chúng, có khả năng làm giảm thời gian trào ngược có thể xảy ra. Trazodone, một chất đối kháng và ức chế tái hấp thu serotonin, cũng có hiệu quả để giảm đau ngực, khó nuốt, ợ chua và nôn trớ thứ phát do co thắt thực quản bất thường.     TCA, chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI) và trazodone có thể cải thiện tình trạng đau thực quản ở bệnh nhân quá mẫn nội tạng  Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là địa chỉ uy tín được nhiều bệnh nhân tin cậy trong thực hiện kỹ thuật chẩn đoán và điều trị các bệnh lý viêm thực quản trào ngược, viêm thực quản trào ngược kháng trị, viêm dạ dày ...Cùng với đó, tại Bệnh viện Vinmec, việc thực hiện chẩn đoán thông qua nội soi đại tràng với máy nội soi Olympus CV 190, với chức năng NBI (Narrow Banding Imaging - nội soi với dải tần ánh sáng hẹp) cho kết quả hình ảnh phân tích bệnh lý niêm mạc rõ nét hơn so với nội soi thông thường, phát hiện các tổn thương viêm loét, trào ngược ở thực quản, dạ dày, các tổn thương biến đổi Barrett’s, các tổn thương ung thư ở giai đoạn sớm....Bệnh viện Vinmec với cơ sở vật chất và trang thiết bị hiện đại cùng đội ngũ chuyên gia giàu kinh nghiệm, luôn tận tâm tận lực trong khám chữa bệnh, khách hàng có thể yên tâm với dịch vụ nội soi đại trực tràng tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec. Tài liệu tham khảoMermelstein J, Mermelstein AC, Chait MM. Proton pump inhibitors for the treatment of patients with erosive esophagitis and gastroesophageal reflux disease: current evidence and safety of dexlansoprazole. Clin Exp Gastroenterol. 2016;9:163–172. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]Scarpellini E, Ang D, Pauwels A, De Santis A, Vanuytsel T, Tack J. Management of refractory typical GERD symptoms. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2016;13(5):281–294. [PubMed] [Google Scholar]Horn J. The proton-pump inhibitors: similarities and differences. Clin Ther. 2000;22(3):266–280. discussion 265. [PubMed] [Google Scholar]Chiba N, De Gara CJ, Wilkinson JM, Hunt RH. Speed of healing and symptom relief in grade II to IV gastroesophageal reflux disease: a meta-analysis. Gastroenterology. 1997;112(6):1798–1810. [PubMed] [Google Scholar]Joseph Mermelstein , Alanna Chait Mermelstein , và Maxwell M Chait. Bệnh trào ngược dạ dày-thực quản kháng thuốc ức chế bơm proton: thách thức và giải pháp. Clin Exp Gastroenterol. 2018; 11: 119–134.