Viêm mủ màng tim ở trẻ em: Những điều cần biết

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Bác sĩ chuyên khoa I Trần Quốc Vĩnh - Bác sĩ Cấp cứu - Khoa Hồi sức - Cấp cứu - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Nha Trang. Viêm màng ngoài tim được định nghĩa là tình trạng viêm của màng ngoài tim, bệnh thường tự giới hạn và lành tính. Tuy nhiên, viêm mủ màng ngoài tim ở trẻ em lại là một bệnh cảnh nặng nề và tỷ lệ tử vong khá cao. Chính vì vậy, mục tiêu là phải phát hiện sớm bệnh lý này và có biện pháp tích cực kiểm soát ổ nhiễm, tránh để lây lan và nguy kịch đến tính mạng của trẻ.
 1. Viêm mủ màng tim ở trẻ em là gì?
 Viêm mủ màng ngoài tim là một bệnh nhìn chung là khá hiếm gặp ở thời kỳ thơ ấu. Đây là tình trạng có liên quan đến quá trình viêm của màng ngoài tim do tác nhân vi trùng và có sự hiện diện của mủ trong khoang màng tim. Khi đã mắc phải, bệnh lý thường có mức độ nặng và trong một số trường hợp vẫn còn có khả năng đe dọa đến tính mạng của trẻ ngay cả khi việc sử dụng kháng sinh đã trở nên rất phổ biến.Khác với các trường hợp viêm màng ngoài tim thông thường có thể do vi khuẩn, nấm và virus, viêm mủ màng tim ở trẻ em do tác nhân vi khuẩn gây ra là chủ yếu và quá trình gây viêm sinh mủ đôi khi diễn ra với tốc độ nhanh, tạo lượng dịch nhiều, gây chèn ép tim. Nhận thức về bệnh lý này ngày nay đã tăng lên do sự ra đời của các kỹ thuật chẩn đoán không xâm lấn, như siêu âm tim, chụp cắt lớp vi tính (CT) và chụp cộng hưởng từ tim (CMRI). Tuy vậy, dự hậu của bệnh vẫn chưa cải thiện đáng kể, nhất là ở trẻ em bị ức chế miễn dịch hay tình trạng nhiễm trùng ảnh hưởng đến cơ tim gây viêm cơ tim.     Viêm mủ màng tim ở trẻ em do tác nhân vi khuẩn gây ra  2. Trẻ bị viêm mủ màng tim có những triệu chứng gì?
 Hầu hết các trẻ bị viêm mủ màng tim đều có biểu hiện nặng và đôi khi có những triệu chứng cần nghi ngờ tình trạng nhiễm trùng huyết từ đầu. Hơn nữa, viêm mủ màng ngoài tim cấp tính ở trẻ sơ sinh là một cấp cứu y tế; do đó, việc đánh giá, chẩn đoán và điều trị nhanh chóng là rất cần thiết.Các triệu chứng ở trẻ bị viêm mủ màng tim thường không đặc hiệu, có thể tương đồng với các bệnh lý nhiễm trùng thường gặp, bao gồm sốt, thở nhanh và nhịp tim nhanh theo mức độ sốt. Trẻ lớn có thể than phiền về cảm giác khó chịu trong bụng. Đau ngực nguyên phát không phải là triệu chứng thường gặp, đặc biệt là ở trẻ còn nhỏ. Nếu có ở trẻ lớn, trẻ có thể mô tả một cơn đau nhói hay đau âm ỉ. Tư thế nằm ngửa, các cử động thành ngực như ho mạnh có thể làm cơn đau tăng thêm nhưng nếu ngồi hướng về phía trước có thể làm giảm đau. Trường hợp tràn mủ nhiều có thể làm hạ huyết áp, sốc tim do chèn ép.Ngoài ra, viêm mủ màng ngoài tim còn là biến chứng của các bệnh lý nhiễm trùng các cơ quan lân cận nên trẻ được đưa đến nhập viện vì triệu chứng của các hệ cơ quan này như:Viêm phổiViêm màng nãoViêm xương tủy cấp tínhViêm khớp cấp tínhNhiễm trùng mô mềmNhiễm trùng sơ sinh     Trẻ xuất hiện triệu chứng sốt  Đối với trẻ sơ sinh bị viêm màng ngoài tim, tổng trạng trẻ thường rất ốm yếu, có thể do sinh non, sinh nhẹ cân và trẻ có dấu hiệu nhiễm trùng huyết nặng hay vào sốc với các biểu hiện như li bì, ngủ gà, bỏ bú. Đồng thời, chẩn đoán này cần được nghi ngờ ở bất kỳ trẻ sơ sinh nào vừa có vẻ bị nhiễm trùng huyết và kiểm tra tim mạch bất thường với nhịp tim rất nhanh. Đây là dấu hiệu chỉ điểm của cả viêm màng ngoài tim có mủ và viêm cơ tim cấp.Khi thăm khám, dấu hiệu kinh điển của viêm màng ngoài tim là tiếng cọ màng ngoài tim. Dấu hiệu này không đặc hiệu cho tính chất dịch trong khoang màng ngoài tim; tuy nhiên, nếu lượng dịch nhiều, tiếng cọ trở nên khó nghe thấy và tiếng tim của trẻ cũng trở nên mờ nhạt hơn.Ngoài ra, các dấu hiệu khác cũng có thể gặp trong viêm mủ màng tim ở trẻ em tương tự như các triệu chứng suy tim phải ở người lớn với tĩnh mạch cổ nổi, gan to và phù chân, báng bụng. Tuy nhiên, các dấu hiệu này sẽ khó đánh giá ở trẻ còn nhỏ, nhất là trẻ sơ sinh.Trong trường hợp mủ màng tim lượng nhiều, trẻ sẽ có triệu chứng hạ huyết áp, khó thở, mạch nghịch, suy tim với cung lượng tim thấp và trụy tuần hoàn. Lúc này nếu không được xử lý kịp thời có thể ảnh hưởng đến tính mạng.
 3. Những xét nghiệm nào cần làm trong viêm mủ màng tim ở trẻ em?
 Ngoài các dấu hiệu như trên, đôi khi không đặc hiệu, việc chẩn đoán viêm mủ màng tim ở trẻ em còn phải nhờ vào các xét nghiệm máu, xét nghiệm dịch từ màng tim, điện tâm đồ và các phương tiện hình ảnh học như X-quang, siêu âm tim hay chụp cắt lớp vi tính (CT), chụp cộng hưởng từ tim (MRI).3.1. Xét nghiệm máuTổng phân tích tế bào máu hoàn chỉnh là xét nghiệm tiên quyết cần được thực hiện. Trong trường hợp viêm mủ màng ngoài tim do vi khuẩn, số lượng bạch cầu sẽ tăng cao với bạch cầu ưu thế là bạch cầu đa nhân chưa trưởng thành. Cấy máu cũng nên được thực hiện để giúp xác nhận hoặc loại trừ khả năng nhiễm trùng huyết. Một số ghi nhận là nuôi cấy máu dương tính xảy ra ở hơn một nửa số trẻ bị viêm màng ngoài tim do vi khuẩn. Bên cạnh đó, tốc độ máu lắng, nồng độ chất phản ứng giai đoạn viêm cấp tính như protein C phản ứng (CRP) cũng tăng và Pro-calcitonin tăng (tăng trong nhiễm khuẩn) trong viêm màng ngoài tim có mủ.Ngoài ra, nồng độ troponin T và troponin I cũng tăng đã được báo cáo ở trẻ bị viêm mủ màng ngoài tim, troponin T, I là thành phần trong tế bào cơ tim, troponin T, I tăng trong tổn thương cơ tim. Điều này có thể chỉ ra đồng mắc phải viêm cơ tim tiềm ẩn và tiên lượng trở nên nặng nề hơn so với các trường hợp không tăng troponin.     Xét nghiệm máu ở bệnh viêm mủ màng tim ở trẻ em  3.2. Xét nghiệm dịch màng ngoài timKiểm tra dịch màng ngoài tim là bao gồm phân tích thành phần, số lượng tế bào, nhuộm Gram, nuôi cấy vi trùng và làm kháng sinh đồ. Tuy nhiên, việc điều trị bằng kháng sinh cần khởi động ngay mà không cần chờ đợi các kết quả này. 3.3. Điện tâm đồHầu hết các bệnh nhân đều có biểu hiện ít nhất một bất thường trên điện tâm đồ mà thường gặp nhất là nhịp nhanh xoang, so le điện thế và thay đổi đoạn ST, điện tim với điện thế thấp là biểu hiện của tràng dịch màng ngoài tim, PR chênh xuống là biểu hiện của viêm màng ngoài tim, trong khi ST chênh lên lõm hình yên ngựa ở hầu hết các chuyển đạo trừ aVR, V1 (ST có thể chênh xuống) là biểu hiện của viêm cơ tim. Tuy nhiên, những dấu hiệu này có độ nhạy không cao. 3.4. Các phương tiện hình ảnh họcX-quang ngực: Đây là hình ảnh học cần làm đầu tiên để giúp đánh giá sơ bộ tổn thương không chỉ của tim mà còn của nhu mô phổi. Nếu có tràn dịch màng ngoài tim, bóng tim sẽ to, đánh giá dựa vào chỉ số tim ngực > 1/2.Siêu âm tim: Đây là phương thức hình ảnh được lựa chọn để xác định nhanh chóng, chính xác tình trạng tràn dịch màng ngoài tim cũng như xác định thể tích lượng dịch, nguy cơ chèn ép tim. Tuy nhiên, hạn chế của phương thức chẩn đoán hình ảnh này, cũng như X-quang ngực, là không cho biết được bản chất của dịch trong khoang màng tim. Mặc dù vậy, siêu âm sẽ rất cần thiết để xác định vị trí chọc dịch nếu lượng dịch rất ít hay tràn dịch khu trú.Chụp CT và MRI: So với hai kỹ thuật trên, CT và MRI có thể giúp xác nhận độ dày của tràn dịch màng tim, đánh giá dày màng ngoài tim và cũng giúp xác định các bất thường khác, chẳng hạn như các hạch bạch huyết trong trung thất, giúp định hướng nguyên nhân một cách chính xác hơn. Không chỉ vậy, hình ảnh trên MRI tim cho thấy những tổn thương sớm của viêm cơ tim cùng tồn tại.     Siêu âm tim được thực hiện giúp chẩn đoán bệnh  4. Điều trị viêm mủ màng tim ở trẻ em như thế nào?
 Việc điều trị viêm mủ màng ngoài tim ở trẻ em cũng tương tự như ở người lớn. Trong đó, các thành phần của điều trị bao gồm sử dụng kháng sinh đủ phác đồ và các thủ thuật ngoại khoa trên màng ngoài tim.4.1. Kháng sinhĐiều trị bằng kháng sinh toàn thân phải được thực hiện sớm, ngay khi mới xác lập chẩn đoán và cả khi chưa có kết quả xét nghiệm nuôi cấy vi sinh. Loại kháng sinh được lựa chọn ban đầu thường theo kinh nghiệm phổ kháng khuẩn tại địa phương như vancomycin, ceftriaxone hoặc imipenem, meropenem hoặc piperacillin-tazobactam cùng với fluconazole nếu bệnh lý xảy ra ở trẻ có cơ địa suy giảm miễn dịch.Do tính thấm vào khoang màng ngoài tim khá hạn chế nên thời gian điều trị bằng kháng sinh cần được duy trì trong ít nhất 28 ngày hoặc cho đến khi trẻ hết sốt và không còn dấu hiệu nhiễm trùng trên xét nghiệm máu.     Kháng sinh được sử dụng trong điều trị viêm mủ màng tim ở trẻ em  4.2. Can thiệp ngoại khoaCác kỹ thuật này sẽ được cân nhắc tùy vào bệnh cảnh mắc phải, thể trạng bệnh nhi cũng như sẵn có các phương tiện cần thiết và tay nghề của phẫu thuật viên. Theo đó, những thủ thuật hay phẫu thuật để giải quyết mủ trong khoang màng ngoài tim bao gồm chọc hút hoặc dẫn lưu màng ngoài tim tại chỗ, mở “cửa sổ” trên màng ngoài tim hay phẫu thuật cắt bỏ màng ngoài tim.Dù lựa chọn phương pháp nào, mục tiêu cần đạt được là giải quyết trọn vẹn ổ mủ, tránh để nhiễm trùng lan ra toàn thân cũng như phòng tránh biến chứng viêm màng ngoài tim co thắt về sau cho trẻ.Tóm lại, mặc dù có tỷ lệ khá hiếm gặp, viêm mủ màng tim ở trẻ em lại có mức độ khá nặng nề và nguy cơ tử vong cao. Khi đã xác chẩn, việc điều trị bằng kháng sinh phải tiến hành ngay lập tức; đồng thời xem xét can thiệp ngoại khoa sớm khi tổng trạng bệnh nhi cho phép. Chỉ khi làm được như vậy, tiên lượng của trẻ mới có thể trở nên khả quan hơn và hạn chế được những biến chứng về lâu dài.