Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HBV mạn trên bệnh nhân bị nhiễm HBV vào thời kỳ sơ sinh: Khi nào nên điều trị?

Bài viết được thực hiện bởi Bác sĩ - Bác sĩ Xét nghiệm - Vi sinh - Khoa Xét nghiệm - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Đà Nẵng.
 Lây nhiễm virus viêm gan B từ mẹ sang con là đường lâu truyền cơ bản tại những khu vực có tỷ lệ nhiễm virus HBV - virus viêm gan B trên 8% dân số. Nếu không được tiêm chủng từ khi mới chào đời thì 90% bé sinh ra từ mẹ có virus HBV sẽ trở thành người mắc viêm gan B suốt đời.
 Virus viêm gan B là nguyên nhân hàng đầu gây viêm gan mạn, xơ gan, và đặc biệt là ung thư gan. Nhiễm virus viêm gan B là vấn đề mang tính xã hội toàn cầu. Khoảng 1/3 dân số thế giới (hơn 2 tỷ người) có tiền sử nhiễm virus viêm gan B, hiện nay thế giới có khoảng 400 triệu người mang virus viêm gan B mạn tính. Một trong các khu vực có tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B cao nhất thế giới và cũng là nơi có số bệnh nhân nhiễm virus viêm gan B mạn tính nhiều nhất là vùng Tây Thái Bình Dương (bao gồm Trung Quốc, Việt Nam và các nước Đông Nam châu Á khác). Nếu không được tiêm chủng khi mới chào đời thì 90% số bé được sinh ra từ người mẹ nhiễm virus viêm gan B sẽ trở thành người nhiễm virus viêm gan B suốt đời. Trong đó, có khoảng 25% số bé này sẽ chết vì xơ gan hoặc ung thư gan về sau. Việc tư vấn và điều trị dự phòng hạn chế lây nhiễm virus viêm gan B từ phụ nữ có thai sang con có ý nghĩa quan trọng nhằm làm giảm tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B trong cộng đồng, đồng thời góp tạo nên các thế hệ lớn lên khỏe mạnh.     Virus viêm gan B có nguy cơ lây nhiễm từ mẹ sang con  Bệnh nhân bị nhiễm HBV vào thời kỳ sơ sinh (lây nhiễm theo chiều dọc) sẽ trải qua 4 giai đoạn:
 1. Giai đoạn dung nạp miễn dịch (Immune Tolerance)
 Giai đoạn này kéo dài từ 10-30 năm. Trong giai đoạn này:HBeAg (+).Không gây viêm gan các chỉ số về men gan ALT/AST bình thường, tổn thương mô học của gan rất ít, không có bằng chứng viêm gan hoạt động và không có triệu chứng lâm sàng.HBV nhân đôi rất mạnh với nồng độ HBV - DNA trong huyết thanh rất cao đây là do sự dung nạp miễn dịch của cơ thể với HBV. Hệ miễn dịch không ngăn cản được sự nhân lên của HBV.Dung nạp miễn dịch được xem là nguyên nhân chính làm cho bệnh nhân có HBeAg (+) và men gan bình thường. Đây là quá trình ức chế sự đáp ứng miễn dịch của tế bào lympho T đối với HBeAg và HBcAg. Dẫn đến làm không hiệu quả cho sự phá hủy tế bào gan bị nhiễm HBV qua trung gian tế bào lympho T.     Ở giai đoạn dung nạp miễn dịch, bệnh nhân nhiễm HBV vào thời kỳ sơ sinh có chỉ số HBeAg (+)  2. Giai đoạn thải trừ miễn dịch (Immune Clearance) hay viêm gan mạn HBeAg (+)
 Trong giai đoạn này có sự đáp ứng miễn dịch của cơ thể đối với HBV. Hệ miễn dịch trong cơ thể của trẻ đã trưởng thành và nhận diện được tế bào gan bị nhiễm HBV và bắt đầu tấn công những tế bào này gây viêm gan B mạn HBeAg (+).HBV vẫn nhân đôi nhưng phản ánh sự thải trừ của HBV - DNA bởi nồng độ HBV - DNA giảm so với giai đoạn dung nạp miễn dịch.Kèm với đợt kịch phát về sinh hóa biểu hiện là các chỉ số về men gan ALT/AST tăng rất cao do sự phá hủy đột ngột những tế bào gan bị nhiễm qua trung gian miễn dịch của tế bào lympho T.Thường 50-70% bệnh nhân gia tăng thải trừ HBeAg và chuyển đổi huyết thanh từ HBeAg (+) thành HBeAg (-) vào cuối giai đoạn này.Hầu hết các đợt kịch phát trong giai đoạn thải trừ miễn dịch không có triệu chứng và được phát hiện trong quá trình theo dõi. Một số có triệu chứng như viêm gan cấp và xuất hiện anti IgM nên được chẩn đoán nhầm với viêm gan B cấp.Không phải tất cả những đợt kịch phát trong giai đoạn thải trừ miễn dịch đều đưa đến chuyển đổi huyết thanh HBeAg và thải trừ HBV - DNA. Những bệnh nhân này có thể có những đợt kịch phát tái đi tái lại nhiều lần với sự biến mất HBV - DNA từng đợt và có hay không có sự biến mất HBeAg thoáng qua. Những đợt kịch phát tái đi tái lại như thế sẽ làm tăng nguy cơ xơ gan và ung thư gan. Đặc biệt một số rất nhỏ các đợt kịch phát trong giai đoạn thải trừ miễn dịch dẫn đến suy gan mất bù và có thể tử vong.     Suy gan có thể xảy ra trong các đợt kịch phát trong giai đoạn thải trừ miễn dịch  3. Giai đoạn virus không nhân đôi hay giai đoạn mang virus bất hoạt (Inactive carrier)
 Trong giai đoạn này HBeAg âm, anti HBe dương, HBV - DNA trong huyết thanh thấp <104copies/ml hay không phát hiện được, bệnh gan thuyên giảm biểu hiện men gan ALT/AST không tăng và sinh thiết gan cho thấy giảm mức độ hoại tử.Khoảng 0.1-0.8 % người châu Á mất HBsAg mỗi năm. Một số bệnh nhân có thể qua giai đoạn tái kích hoạt sau một khoảng thời gian. Giai đoạn này có thể kéo dài suốt đời.
 4. Giai đoạn tái kích hoạt ( reactivation) hay giai đoạn viêm gan mạn HBeAg (-) đột biến tiền lõi
 Khoảng một phần tư bệnh nhân Châu Á bị viêm gan B mạn tính có HBeAg (-) sau khi đã có chuyển đổi huyết thanh HBeAg.HBV bị đột biến tiền lõi HBeAg (-) cho phép HBV nhân đôi trở lại và có sự ức chế của hệ miễn dịch, gây viêm gan B mạn với các chỉ số như HBV - DNA tái xuất hiện trở lại trong huyết thanh, men gan ALT/AST tăng trở lại, HBeAg (-) và anti HBe(+).     Hình 1. Lịch sử tự nhiên của nhiễm VGB mạn mắc phải chu sinh và trong thời kỳ thơ ấu  Chú giải: Chỉ số xơ hóa gan Ishak: 0, không xơ; 1. Lan tỏa xơ ở một vài khoảng cửa vách xơ ngắn; 2. Lan tỏa xơ ở đa số khoảng cửa đôi khi có bắc cầu cửa-cửa; 4. Lan tỏa xơ ở các khoảng cửa, cũng như bắc cầu từ của đến trung tâm; Bắc cầu đáng kể, đội khi có nốt; 6. Xơ gan.
 5. Các yếu tố ảnh hưởng xấu đến diễn tiến của viêm gan B mạn
 Yếu tố ký chủ :Tuổi > 40Nam giớiTình trạng miễn dịch.Yếu tố siêu vi:Nồng độ HBV - DNA caoHBV kiểu gen CChuyển đổi huyết thanh HBeAg chậm.Yếu tố môi trường:Uống rượuĐái tháo đườngBéo phìĐồng nhiễm siêu vi C, D.     Uống rượu bia làm ảnh hưởng xấu đến diễn tiến của viêm gan B mạn  6. Khi nào nên điều trị bệnh nhân bị nhiễm HBV vào thời kỳ sơ sinh
 CHỈ ĐIỀU TRỊ KHI BỆNH NHÂN Ở GIAI ĐOẠN THẢI TRỪ MIỄN DỊCH HAY GIAI ĐOẠN TÁI KÍCH HOẠT.
 6.1. Xác định các trường hợp không cần điều trị
 Là lúc virus trong cơ thể người bệnh không hoạt động nên không cần điều trị bằng thuốc. Được xác định khi:Khi HBsAg (+) nhưng HBeAg (-)Định lượng virus viêm gan B: Kết quả HBV - DNA trên hoặc dưới 10 4 copies/mlChỉ số men gan ALT/AST dưới 40 UI/mlSiêu âm thấy gan chưa bị hoại tử .
 6.2. Xác định trường hợp phải điều trị bằng thuốc
 Khi virus đang nhân lên cần phải dùng thuốc ngay:Khi HBsAg (+) và HBeAg (+)Định lượng virus viêm gan B: Kết quả HBV-DNA trên 10 5 copies/mlChỉ số men gan tăng gấp hơn 2 lần bình thườngSiêu âm thấy gan bị hoại tửKèm theo các triệu chứng lâm sàng mệt mỏi, chán ăn, vàng da, vàng mắt, đau tức hạ sườn phải.....     Khi virus đang nhân lên và kèm theo triêu chứng vàng da cần điều trị bằng thuốc  6.3 Tầm quan trọng của xét nghiệm định lượng virus viêm gan B kỹ thuật HBV - DNA
 Dựa trên kết quả phân tích PCR đo tải lượng virus viêm gan B kỹ thuật HBV-DNA, người bệnh có thể nắm được tình hình sức khoẻ của bản thân và bác sĩ sẽ có cơ sở để xác định đâu là trường hợp không cần sử dụng thuốc hay cần sử dụng thuốc ức chế virus.Tuy nhiên, kỹ thuật HBV-DNA đo tải lượng virus viêm gan B bằng phương pháp PCR vẫn có thể sai số trong điều kiện lấy mẫu và bảo quản không đúng cách và quy trình không đảm bảo chất lượng chuyên môn, vậy nên có thể gây khó khăn cho các bác sĩ lâm sàng trong việc phân tích bệnh chính xác cho bệnh nhân để dẫn đến quyết định có điều trị hay không.Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là một trong những bệnh viện không những đảm bảo chất lượng chuyên môn với đội ngũ y bác sĩ giàu kinh nghiệm, hệ thống trang thiết bị công nghệ hiện đại mà còn nổi bật với dịch vụ khám, tư vấn và chữa bệnh toàn diện, chuyên nghiệp; không gian khám chữa bệnh an toàn và tiệt trùng tối đa. Khách hàng khi chọn thực hiện các xét nghiệm tại đây có thể hoàn toàn yên tâm về độ chính xác của kết quả xét nghiệm. TÀI LIỆU THAM KHẢOBệnh học Truyền nhiễm và nhiệt đới - Bộ môn Truyền nhiễm HVQY - Nhà xuất bản Y học - Hà nội - 2008Bệnh viêm gan vi rút B - Nguyễn Văn Mùi - Nhà xuất bản Y học - Hà nội - 2002Anna SF Lok, Rafael Esteban, Peter A L Bonis. Clinical manifestations and natural history of hepatitis B virus infection. Up to date version 17.1: January 2009.4 Lok ASF, McMahon BJ. Hepatology. 2009;50:661-6625. Tsang, TK, Blei, AT, O'Reilly, DJ, Decker, R. Clinical significance of concurrent hepatitis B surface antigen and antibody positivity. Dig Dis Sci 1986; 31:620.6. Yeo W, Chan PK, Zhong S, et al. Frequency of hepatitis B virus reactivation in cancer patients undergoing cytotoxic chemotherapy: a prospective study of 626 patients with identification of risk factors. J Med Virol 2000;62(3):299-307.  Vinmec điều trị xơ gan thành công bằng phương pháp ghép tế bào gốc