Các khối u tân sinh đại trực tràng không polyp: Phân loại, điều trị và theo dõi

Bài viết của Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Bác sĩ nội soi tiêu hóa - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.
 Trong những năm gần đây, khối u đại trực tràng không polyp (polyp không cuống) và đặc biệt là khối u lan sang bên (LST) đang trở thành một mối quan tâm rất lớn. Những tổn thương này có tần suất loạn sản cấp độ cao (HGD) và xâm lấn cục bộ nhiều hơn so với các tổn thương có nốt sần có cùng kích thước.
 1. Phân loại khối u đại trực tràng không polyp
 Ung thư đại trực tràng là một vấn đề sức khỏe lớn, đây là bệnh được chẩn đoán phổ biến thứ hai ở phụ nữ và thứ ba ở nam giới.Trong những năm gần đây, khối u đại trực tràng không cuống và đặc biệt là khối u lan sang bên (LST) đang trở thành một mối quan tâm rất lớn. LST là một tổn thương tân sinh phẳng lớn, có xu hướng phát triển theo chiều dọc bề mặt của ruột.Theo định nghĩa, LST cho thấy đường kính vượt quá 10 mm. LST và polyp lớn không cuống có tần suất loạn sản cấp độ cao (HGD) và xâm lấn cục bộ nhiều hơn so với các tổn thương có nốt sần có cùng kích thước. Đây thường là một thách thức kỹ thuật đối với bác sĩ nội soi cả về chẩn đoán và cắt bỏ. Đó là lý do tại sao thuật ngữ “tân sinh niêm mạc tiến triển” (u tân sinh không cuống) đã được đề xuất gần đây cho hai loại tổn thương này.2. Điều trị khối u trực tràng không polyp2.1. Điều trị nội soiTheo các đặc điểm trên (khía cạnh bề ngoài, hình dạng hố và mạch máu) cũng như nguy cơ dự đoán của xâm lấn dưới niêm mạc, chỉ định điều trị thích hợp cần được xem xét kỹ càng.Tổn thương thích hợp để cắt bỏ nội soi là những tổn thương chỉ giới hạn trong niêm mạc (hoặc lớp bề mặt của lớp dưới niêm mạc trong một số trường hợp được chọn), trong khi xâm lấn sâu hơn khiến cho liệu pháp nội soi không khả thi.Trong những năm qua, một số kỹ thuật cắt bỏ để điều trị các polyp đã được mô tả, trong số đó phẫu thuật cắt niêm mạc nội soi qua đường tiêm và cắt (EMR) là phổ biến nhất. Gần đây hơn, phẫu thuật bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi (ESD) đã được phát triển để cải thiện tỷ lệ cắt bỏ “vi khối” của các polyp.2.2. Các dung dịch được sử dụng tiêm dưới niêmNước muối là dung dịch tiêm được sử dụng phổ biến nhất trên toàn thế giới. Tiêm dung dịch muối epinephrine dưới niêm mạc đã được chứng minh là một phương pháp hiệu quả để cắt polyp qua nội soi hoàn toàn, đặc biệt ở những tổn thương phẳng hoặc không cuống và được sử dụng rộng rãi vì tính đơn giản, chi phí thấp và tính khả dụng rộng rãi. Mặt khác, một số nghiên cứu đã làm dấy lên lo ngại về hiệu quả của nó trong việc ngăn ngừa xuất huyết sau thủ thuật, nguyên nhân là do thời gian nâng cao niêm mạc trong thời gian ngắn sau khi tiêm epinephrine.Do đó, các chất khác (chẳng hạn như natri hyaluronate, hydroxypropyl methylcellulose và glycerol) đã được thử nghiệm vì khả năng tạo lớp đệm dưới niêm mạc lâu hơn do đặc tính nhớt của chúng. Khi làm như vậy, các chất này cho phép các thủ tục kéo dài hơn và tăng tỷ lệ cắt bỏ khối u, ngay cả đối với các tổn thương lớn. Tuy nhiên, bất chấp kết quả đầy hứa hẹn của các báo cáo nói trên, hiệu quả của chúng trong việc ngăn ngừa chảy máu sau cắt polyp tiêu hóa (PPB) vẫn còn là vấn đề tranh luận.Dung dịch tiêm dưới niêm mạc lý tưởng phải rẻ tiền, sẵn có, không độc, dễ pha chế và tiêm cũng như phải tạo lớp đệm dưới niêm mạc lâu dài.Succinyl hóa gelatin dường như đáp ứng các tiêu chí này trong một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên gần đây, trong khi cho thấy kết quả cải thiện đáng kể về hiệu quả, không tìm thấy giảm PPB và tỷ lệ thủng sau khi tiêm gelatin dưới niêm mạc so với nước muối.2.3. Kỹ thuật EMREMR tiêm và cắt bao gồm các bước đơn giản được xác định trước. Lúc đầu, dung dịch được tiêm vào lớp dưới niêm mạc ở một cạnh của tổn thương bằng kim tiêm dùng một lần để tạo lớp đệm dưới niêm mạc an toàn và cắt bỏ tốt hơn. Trong khi điều dưỡng phụ tiêm dung dịch, bác sĩ nội soi sẽ đâm thẳng kim vào thành đại tràng. Sau khi tiêm dưới niêm mạc, một thòng lọng đốt điện dùng một lần được đặt trên mô nâng cao và nhẹ nhàng ấn vào niêm mạc, đồng thời đóng lại cho đến khi cảm thấy có lực cản. Sau đó, tổn thương được cắt bằng cách sử dụng đơn vị đốt điện cung cấp dòng điện hỗn hợp.Các tổn thương lớn hơn 20mm thường không thể cắt bỏ toàn bộ khối, do đó cần phải cắt bỏ từng phần. Trong trường hợp nghi ngờ có mô còn sót lại sau khi cắt bỏ, áp dụng đông máu argon plasma (APC) có thể đốt cháy các vùng còn sót lại, do đó làm giảm nguy cơ tái phát khối u đại trực tràng.Không có sự đồng thuận rõ ràng về việc áp dụng dự phòng các clip sau khi cắt bỏ u tân sinh không cuống.     Polyp dạng LST được phát hiện qua nội soi  2.4. Kỹ thuật ESD – cắt bóc tách dưới niêm mạcSự cải tiến gần đây của công cụ và kỹ năng ESD trong điều trị các khối u đại trực tràng như một giải pháp thay thế cho EMR. Trong khi các lĩnh vực khác của nội soi tiêu hóa, ESD đã được chứng minh là vượt trội so với EMR, tuy nhiên, các chỉ định cho ESD đại trực tràng tương đối ít, ngay cả ở các trung tâm có kinh nghiệm vì hầu hết các khối u đại trực tràng là lành tính và có thể được nối lại bằng EMR từng phần với nguy cơ tối thiểu tái diễn.Trong ESD, sau khi tiêm dưới niêm mạc, dao điện chuyên dụng được cắt quanh rìa tổn thương được thực hiện để cô lập với niêm mạc bình thường 3 hoặc 4 mm xung quanh. Các submucosa dưới tổn thương được tiêm thêm và sau đó là dissects ESD dao qua lớp dưới niêm mạc để cắt bỏ tổn thương en khối.Tóm lại, EMR (từng phần đối với LST> 20 mm, khối đối với khối u nhỏ hơn) vẫn là liệu pháp đầu tay cho các khối u đại trực tràng không cuống. ESD ở các Trung tâm có khối lượng lớn hoặc phẫu thuật nên được xem xét đối với các LST lớn mà việc cắt bỏ toàn bộ khối là bắt buộc và không thể đạt được bằng EMR.2.5. Xử trí tiếp theo sau khi có kết quả giải phẫu bệnh của polypNếu phân tích bệnh lý của bệnh phẩm cho thấy sự hiện diện của ung thư biểu mô tuyến và tổn thương chỉ giới hạn ở niêm mạc (được gọi là “ung thư biểu mô tại chỗ”) thì không có chỉ định phẫu thuật với điều kiện là phẫu thuật cắt bỏ nội soi đã triệt để. Ngược lại, ung thư biểu mô tuyến xâm lấn vào lớp dưới niêm mạc có nguy cơ di căn hạch từ 6-12%, do đó ở các nước phương Tây chúng thường được chỉ định phẫu thuật cắt đại tràng.Khi các nghiên cứu sâu hơn đã chỉ ra rằng, ung thư biểu mô tuyến biệt hóa tốt với sự xâm lấn dưới niêm mạc trong vòng 10mm mà không liên quan đến bạch huyết hoặc mạch máu có nguy cơ di căn hạch nhỏ, nếu không muốn nói là không. Ở Nhật Bản, các polyp không cuống với những đặc điểm này được điều trị bằng phương pháp cắt qua nội soi.Chảy máu, đau bụng và thủng là những biến chứng thường gặp và nghiêm trọng nhất, đặc biệt là sau khi cắt bỏ u tân sinh không cuống qua nội soi. Tất cả các tác dụng ngoại ý này thường xuyên được báo cáo hơn sau ESD, do đó kỹ thuật này chỉ nên được xem xét ở những Trung tâm có kinh nghiệm cao.
 3. Theo dõi sau điều trị khối u đại trực tràng không cuốngCác khuyến cáo tiếp theo đối với khối u đại trực tràng không cuống hoàn toàn giống với đề xuất liên quan đến tổn thương polyp có cuống.Sau khi EMR từng phần, nội soi đại tràng tiếp theo nên được thực hiện sau 3 tháng để đánh giá mức độ hoàn chỉnh của việc cắt bỏ và loại bỏ bất kỳ tổn thương nào còn sót lại hoặc tái phát. Nếu một tổn thương còn sót lại hoặc tái phát được nhận biết, nó nên được điều trị phù hợp. Khi việc loại bỏ hoàn toàn đã được thiết lập, việc giám sát tiếp theo cần được cá nhân hóa dựa trên đánh giá của bác sĩ nội soi.Trong trường hợp cắt bỏ khối u, nội soi đại tràng giám sát nên được lên lịch sau 3 năm đối với tổn thương u tuyến ≥ 1cm hoặc có các đặc điểm lông nhung, loạn sản cấp độ cao (bất kể kích thước).Thông thường, cần theo dõi ít ​​chuyên sâu hơn (nội soi đại tràng ở tuổi 5-10) trong trường hợp polyp không cuống đơn lẻ <1 cm biểu hiện các đặc điểm hình ống hoặc loạn sản mức độ thấp ở mô học.Tuy nhiên, trong thực tế cuộc sống, trong một số trường hợp nhất định (chẳng hạn như tính toàn căn không rõ ràng, cần điều trị rìa bằng argon sau khi cắt bỏ, rìa cắt bỏ được bác sĩ bệnh học xác định là không thể đánh giá được), việc theo dõi thậm chí có thể nghiêm ngặt hơn.4. Kết luậnPolyp không cuống thường được tìm thấy trong quá trình nội soi đại tràng sàng lọc và là một thách thức chẩn đoán cũng như điều trị đối với bác sĩ nội soi, điều này sẽ cung cấp đặc điểm, phân loại của tất cả các polyp không cuống được chẩn đoán. Nội soi nhuộm màu và NBI là những công cụ hữu ích để phát hiện các tổn thương không phải polyp có cuống, do đó nên được áp dụng thường xuyên trong thực hành lâm sàng. Các đặc điểm mô hình hố và mô hình mạch máu có thể dự đoán, đánh giá chính xác nguy cơ mắc bệnh xâm lấn dưới niêm mạc. EMR đại diện cho liệu pháp điều trị đầu tiên trong trường hợp tổn thương giới hạn trong niêm mạc, trong khi bệnh nhân bị xâm lấn dưới niêm mạc nông nên được cung cấp ESD (tại các Trung tâm có kinh nghiệm cao) hoặc phẫu thuật. Tài liệu tham khảo:Antonio Facciorusso et al. Non-polypoid colorectal neoplasms: Classification, therapy and follow-up. World J Gastroenterol. 2015 May 7; 21(17): 5149–5157.