Phẫu thuật dị dạng động - tĩnh mạch màng cứng

Dị dạng động tĩnh mạch màng cứng có thể gây xuất huyết não, dẫn đến tử vong hoặc để lại những di chứng nặng nề cho bệnh nhân. Trong số các phương pháp điều trị, phẫu thuật dị dạng động tĩnh mạch màng cứng là lựa chọn được áp dụng phổ biến hiện nay.
 1. Tổng quan về dị dạng động - tĩnh mạch màng cứng
 1.1 Dị dạng động tĩnh mạch màng cứng là gì?Dị dạng động tĩnh mạch (tên tiếng Anh là Arteriovenous Malformations – AVM) là một đám mạch máu gồm động mạch và tĩnh mạch bất thường, bị sắp xếp lộn xộn, dễ chảy máu. Tình trạng này có thể xảy ra ở bất kỳ cơ quan nào trên cơ thể. Tuy nhiên, nếu dị dạng động tĩnh mạch xảy ra ở não, đặc biệt là màng não (màng cứng) và cột sống khi xuất huyết thì có thể gây ra những tai biến nguy hiểm. Nguyên nhân vì bộ não và mạch máu được hình thành cùng nhau trong quá trình phát triển phôi thai. Nếu mạch máu phát triển bất thường thì mô não sẽ bất thường. Do vậy, AVM thường đi kèm mô não bất thường xung quanh và điều này khá thuận lợi cho việc điều trị bằng phẫu thuật vì có thể cắt bỏ dị dạng động tĩnh mạch mà không gây tổn thương các mô não bình thường.Bệnh thường gặp ở người trẻ tuổi, trung niên (20 - 40 tuổi). Dị dạng động - tĩnh mạch ở màng não (màng cứng) có thể do bẩm sinh hoặc mắc phải sau khi bị chấn thương đầu hoặc cột sống. Trong trường hợp này, dị dạng động tĩnh mạch được gọi là rò động tĩnh mạch hoặc rò thông động tĩnh mạch (tên tiếng Anh là Arteriovenous Fistula – AVF).1.2 Triệu chứng bệnhNgười mắc bệnh dị dạng động tĩnh mạch thường không có triệu chứng và chỉ phát hiện bệnh tình cờ hay khi điều trị các bệnh lý khác. Tuy nhiên, có khoảng 12% bệnh nhân AVM có triệu chứng với mức độ nghiêm trọng khác nhau như: động kinh; liệt hoặc yếu cơ; chóng mặt, đau đầu; mất phối hợp động tác, khó thực hiện những động tác phức tạp; rối loạn thị giác; khó phát âm; sa sút trí tuệ; tê, ngứa ran hoặc bị đau tự phát; lú lẫn, ảo giác, mất trí nhớ,...Dị dạng động tĩnh mạch thường được chẩn đoán nhờ sự kết hợp giữa chụp mạch máu não và chụp cộng hưởng từ (MRI). Bệnh nhân có thể chụp định kỳ để phân tích sự thay đổi kích thước AVM, xuất huyết mới hay các tổn thương mới xuất huyết. Nếu không được điều trị, bệnh nhân có thể đối diện với nguy cơ dị dạng động - tĩnh mạch tăng kích thước và vỡ, dẫn tới xuất huyết não, xuất huyết dưới nhện, gây tử vong, đột quỵ hoặc mắc bệnh thần kinh.1.3 Phương pháp điều trịMục đích của việc điều trị bệnh là có thể loại bỏ tổn thương tốt nhất và giảm tới mức thấp nhất nguy cơ tai biến. Có 3 phương pháp điều trị dị dạng động - tĩnh mạch màng cứng gồm: Cắt bỏ dị dạng trực tiếp bằng vi phẫu, xạ phẫu tập thể và can thiệp nội mạch gây tắc nghẽn AVM. Thông thường, vi phẫu là phương pháp mang lại cơ hội loại bỏ tổn thương ngay lập tức nhưng trong một số trường hợp lựa chọn điều trị tốt nhất là phối hợp nhiều phương pháp cùng lúc.
 2.Chi tiết phương pháp phẫu thuật dị dạng động - tĩnh mạch màng cứng     Trường hợp dị dạng động - tĩnh mạch màng cứng xuất hiện ở động mạch cảnh trong - xoang hang  Dị dạng động - tĩnh mạch màng cứng thường gặp nhất theo vị trí là: Động mạch cảnh trong - xoang hang, xoang ngang - xoang sigmoid và xoang tĩnh mạch dọc trên. Tuy nhiên, các vị trí trên thường có chỉ định điều trị can thiệp mạch. Các vị trí AVM nằm trong chỉ định phẫu thuật là xoang tĩnh mạch thẳng, xoang sàng, xoang ngang - xoang sigmoid.Vì bản chất của AVM là bẩm sinh nên ở hầu hết các trường hợp, mô não xung quanh vị trí dị dạng động - tĩnh mạch cũng bất thường. Vì vậy, có thể cắt bỏ các mô não xung quanh và dị dạng mà ít gây tổn thương các mô não bình thường. Đây là cơ sở của phẫu thuật cắt dị dạng động - tĩnh mạch.2.1 Chỉ định/chống chỉ địnhÁp dụng phân loại Borden để hướng dẫn, tiên lượng trong quá trình điều trị bệnh. Cụ thể: có 3 loại sau:Borden type 1: Dị dạng động - tĩnh mạch có dẫn lưu vào xoang tĩnh mạch màng cứng hoặc vào tĩnh mạch màng cứng;Borden type 2: Có đặc điểm của type 1 nhưng có dẫn lưu ngược vào tĩnh mạch vỏ não;Borden type 3: Có dẫn lưu vào tĩnh mạch vỏ não nhưng không vào tĩnh mạch màng cứng hoặc xoang tĩnh mạch màng cứng.Chỉ địnhDị dạng động - tĩnh mạch type 1 có tĩnh mạch dẫn lưu quan trọng;Dị dạng động - tĩnh mạch xoang ngang - xoang sigmoid type 3;Dị dạng động - tĩnh mạch vị trí xoang sàng, xoang tĩnh mạch thẳng.Chống chỉ địnhKhông có chống chỉ định tuyệt đối. Những trường hợp không ưu tiên phẫu thuật thường chuyển sang can thiệp mạch.Dị dạng động - tĩnh mạch type 1 không có dẫn lưu quan trọng;Dị dạng động - tĩnh mạch type 2 không có dẫn lưu quan trọng;Dị dạng động - tĩnh mạch vị trí xoang ngang - xoang sigmoid type 1 và 2.2.2 Chuẩn bị trước phẫu thuậtNhân sự thực hiện: Bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật thần kinh và phụ tá;Phương tiện: Hệ thống kính vi phẫu, hệ thống thiết bị ghi hình ảnh và video trong mổ, bộ dụng cụ phẫu thuật mở nắp sọ, dụng cụ mạch máu vi phẫu, dụng cụ vi phẫu thuật, dụng cụ cầm máu,...Bệnh nhân: Gội đầu, đặt sonde tiểu, dạ dày; được khám lâm sàng, chụp cộng hưởng từ sọ não, CT 64 dãy dựng hình mạch não và chụp động mạch não xóa nền. Bệnh nhân phải được hội chẩn trước khi thực hiện phẫu thuật. Gia đình và người bệnh cũng được giải thích kỹ về mục đích thực hiện, quy trình kỹ thuật trước, trong và sau mổ, tai biến có thể xảy ra,...
 2.3 Quy trình phẫu thuật     Sử dụng thuốc gây mê theo chỉ định của bác sĩ trước khi phẫu thuật  Tư thế bệnh nhân: Xác định đường tiếp cận tùy thuộc vào vị trí của dị dạng động - tĩnh mạch: Xoang sàng, xoang ngang hoặc xoang thẳng sẽ được can thiệp ở vị trí khác nhau. Sau đó kê đệm 2 bên ngực và hông, 2 chân bệnh nhân; gây tê trước khi rạch da 10 phút bằng dung dịch adrenalin 1/1000 và Lidocain;Vô cảm: Gây mê nội khí quản, sử dụng thuốc mê, dịch truyền, máu,... theo chỉ định của bác sĩ;Mở nắp sọ: Rạch da, bóc tách phần cân cơ, dùng khoan mài tốc độ cao để tránh gây tổn thương hệ thống xoang tĩnh mạch. Với đường mổ subfrontal cần mở nắp sọ sát nền sọ trước, bộc lộ phần cần tránh để tránh làm tổn thương các cấu trúc liên quan. Khi tổn thương xoang cần xử trí theo chỉ định. Sau đó mở màng cứng bằng dao nhỏ cỡ 11;Xử lý tổn thương thông động tĩnh mạch màng cứng: Bộc lộ vào tổn thương, dùng clip tạm thời kẹp vị trí đổ vào của động mạch với tĩnh mạch để đánh giá hiệu quả sau kẹp. Nếu luồn shunt không còn, không còn màu đỏ tại vị trí sau kẹp clip thì chuyển clip vĩnh viễn. Tiếp theo dùng bipolair đốt đoạn mạch nằm giữa 2 clip, cắt đứt cầu nối động - tĩnh mạch;Đóng màng cứng: Sử dụng cân hoặc mỡ đùi nếu cần thiết và keo sinh học Bioglue, Tisseel tạo dính;Đặt lại xương: Cố định các xương bằng ghim sọ;Đóng da và cân cơ mũi rời.2.4 Theo dõi sau mổTheo dõi sát các chỉ số sinh tồn của bệnh nhân như hô hấp, mạch, huyết áp, nhiệt độ;Sử dụng kháng sinh thế hệ 3 sau mổ 1 tuần;Dùng Inimod chống co thắt mạch trong 21 ngày đầu sau phẫu thuật;Chụp mạch kiểm tra sau phẫu thuật 1 tháng.
 2.5 Một số tai biến và cách xử trí     Sau phẫu thuật có thể chảy máu não cần xử trí theo tổn thương chảy máu và mổ lấy máu tụ nếu cần thiết  Chảy máu não sau phẫu thuật: Xử trí theo tổn thương chảy máu và mổ lấy máu tụ nếu cần thiết;Nhiễm trùng: Cách xử trí là sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ nếu xét nghiệm cấy máu, dịch não tủy có vi khuẩn. Trong trường hợp không thấy vi khuẩn nhưng có bằng chứng có vi khuẩn gây nhiễm trùng thì sử dụng thuốc theo chỉ định của bác sĩ;Biến chứng khác: Thiếu máu não (do kẹp nhánh nuôi vùng não tương ứng, thiểu sản động mạch đối bên) hoặc rò nước não tủy. Biện pháp xử trí tùy theo chỉ định của bác sĩ.Để phục hồi nhanh sau khi phẫu thuật dị dạng động tĩnh mạch màng cứng, giảm nguy cơ gặp tai biến, bệnh nhân cần tuân thủ đúng theo hướng dẫn của bác sĩ điều trị trong suốt quá trình thực hiện thủ thuật.