Gánh nặng của huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân ung thư tuyến tụy

Bài viết bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park Huyết khối tĩnh mạch xảy ra ở khoảng 20% ​​bệnh nhân ung thư tuyến tụy , dẫn đến tăng tỷ lệ mắc bệnh, tử vong và chi phí chăm sóc sức khỏe đáng kể. Việc quản lý huyết khối tĩnh mạch đặc biệt khó khăn ở những bệnh nhân này. Việc lựa chọn đầy đủ thuốc chống đông máu thích hợp nhất cho từng bệnh nhân theo các hướng dẫn quốc tế hiện hành được đảm bảo để vượt qua các thách thức điều trị.
 1. Tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân hóa trị
 Tuy nhiên, một đánh giá hệ thống gần đây và phân tích tổng hợp các nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên điều trị hóa chất và dự phòng huyết khối được thực hiện ở bệnh nhân ung thư tuyến tụy đã nhấn mạnh rằng các biến cố huyết khối tĩnh mạch được báo cáo dưới mức độ trong nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên hóa trị liệu. Tỷ lệ chung của huyết khối tĩnh mạch trong các nghiên cứu hóa trị ( n = 13, 5694 bệnh nhân) là 5,9% [Khoảng tin cậy (CI) 95%: 3,9-9,0; I2 = 94%] và thấp hơn đáng kể so với 16,5% tương ứng (KTC 95%: 11,7-23,3; P <0,001) được báo cáo trong các nghiên cứu dự phòng huyết khối ( n = 9,631 bệnh nhân,I2 = 69%). Điều quan trọng là, 30 nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên hóa trị đủ điều kiện ( n = 9000 bệnh nhân) đã bị loại khỏi phân tích tổng hợp này vì họ không báo cáo huyết khối tĩnh mạch là biến cố ngoại ý, điều này cho thấy khá rõ ràng là các bác sĩ ung thư thiếu nhận thức về gánh nặng của huyết khối tĩnh mạch.
 2. Tỷ lệ mắc và mối liên quan với các yếu tố nguy cơ của huyết khối tĩnh mạch của bệnh nhân ung thư tụy
 Tỷ lệ mắc và các yếu tố nguy cơ của huyết khối tĩnh mạch gần đây đã được đánh giá trong một nhóm thuần tập đa trung tâm có triển vọng lớn gồm các bệnh nhân có ung thư tuyến tụy mới được chẩn đoán, cung cấp các ước tính hiện đại trong cuộc sống thực. Trong nghiên cứu này, 152 trong số 731 (20,79%) bệnh nhân phát triển biến cố huyết khối tĩnh mạch, với thời gian trung bình từ khi chẩn đoán ung thư tuyến tụy đến khi huyết khối tĩnh mạch là 4 tháng. Trong phân tích rủi ro cạnh tranh, tỷ lệ tích lũy của huyết khối tĩnh mạch lần lượt là khoảng 13% và 20% tại 6 tháng và 1 năm. Các biến cố huyết khối tĩnh mạch phổ biến nhất xảy ra ở bệnh nhân ung thư tuyến tụy là huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) và thuyên tắc phổi (PE), nhưng thuyên tắc phổi ngẫu nhiên và huyết khối tĩnh mạch nội tạng (VVT) được chẩn đoán ngày càng tăng, hiện nay chiếm khoảng 50% tổng số được báo cáo.     Bệnh nhân ung thư tuyến tụy thường gặp biến cố huyết khối tĩnh mạch sâu  3. Mối liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch và tỷ lệ tử vong
 Trong nghiên cứu BACAP-VVT, huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi, huyết khối tĩnh mạch nội tạng và các biến cố kết hợp được quan sát lần lượt ở 26%, 17%, 30% và 21% bệnh nhân. Nhìn chung, 46% trường hợp huyết khối tĩnh mạch có triệu chứng và 54% trong số đó không có triệu chứng. Các nghiên cứu hồi cứu ban đầu báo cáo không có mối liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch và tỷ lệ sống thêm (OS) ở bệnh nhân ung thư tuyến tụy. Tuy nhiên, tất cả các bệnh nhân được đưa vào các nghiên cứu này đều mắc bệnh di căn với tuổi thọ ngắn. Ngược lại, các nghiên cứu sau đó báo cáo rằng sự khởi phát của huyết khối tĩnh mạch có liên quan đến tiên lượng kém hơn. Trong một nhóm thuần tập hồi cứu gồm 227 bệnh nhân bị ung thư tuyến tụy không cắt được, huyết khối tĩnh mạch trong quá trình hóa trị có liên quan đến việc giảm 2,5 lần thời gian sống thêm không tiến triển (PFS) và giảm 1,6 lần nguy cơ mắc bệnh OS. Tương tự, trong một nhóm nhỏ gồm 135 bệnh nhân ung thư tuyến tụy, sự khởi phát của huyết khối tĩnh mạch có liên quan đáng kể với việc tăng tỷ lệ tử vong. Điều quan trọng là tỷ lệ sống sót được cải thiện đáng kể ở những bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch được điều trị bằng thuốc chống đông máu so với những người không được điều trị bằng thuốc chống đông [hệ số nguy cơ (HR) 0,30, KTC 95%: 0,12-0,74, P = 0,009]. Các nghiên cứu hồi cứu tập trung vào huyết khối tĩnh mạch ngẫu nhiên ở bệnh nhân ung thư tuyến tụy cũng báo cáo mối liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch nội tạng và tỷ lệ tử vong. Tương tự, trong một nhóm nghiên cứu tiền cứu gồm 731 ung thư tuyến tụy mới được chẩn đoán, những bệnh nhân phát triển huyết khối tĩnh mạch không triệu chứng hoặc có triệu chứng trong quá trình theo dõi có PFS ngắn hơn đáng kể (HR 1,74; KTC 95%: 1,19-2,54; P = 0,004) và OS (HR 2,02; 95 % CI: 1,57-2,60; P <0,001) so với những người không phát triển huyết khối tĩnh mạch.
 4. Các yếu tố rủi ro đối với huyết khối tĩnh mạch và rủi ro ở bệnh nhân ung thư tuyến tụy
 Một số nghiên cứu đã chứng minh rằng yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân ung thư tuyến tụy là sự hiện diện của bệnh di căn. Trong một nhóm thuần tập hồi cứu gần đây gồm 165 bệnh nhân ung thư tuyến tụy, bệnh di căn có liên quan đến nguy cơ huyết khối tĩnh mạch tăng 4,8 lần; 41 trong số 51 bệnh nhân phát triển huyết khối tĩnh mạch đã di căn lúc chẩn đoán. Tương tự, trong nghiên cứu BACAP-huyết khối tĩnh mạch , khối u di căn có liên quan đến nguy cơ huyết khối tĩnh mạch tăng gấp 2,5 lần so với khối u không di căn. Phẫu thuật bụng lớn cũng là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân ung thư tuyến tụy. Trong một nghiên cứu quan sát ban đầu trên 1915 bệnh nhân bị ung thư tuyến tụy ngoại tiết, 127 trong số 383 (33,1%) bệnh nhân cần phẫu thuật tụy phát triển huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật. Tương tự, 31 trong số 209 (14,8%) bệnh nhân cần phẫu thuật tụy phát triển huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật trong một nghiên cứu hồi cứu lớn trên 1.115 người được thực hiện ở dân số Đông Á.     Phẫu thuật bụng lớn có nguy cơ quan trọng đối với huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân ung thư tuyến tụy  5. Hóa trị và nguy cơ huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân ung thư.
 Tuy nhiên, như Chiasakul và cộng sự đã nhấn mạnh gần đây, tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch không được báo cáo trong nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên hóa trị liệu ung thư tuyến tụy và dữ liệu về nguy cơ tương ứng của các phác đồ hóa trị khác nhau vẫn còn khan hiếm. Trong các nhóm thuần tập hồi cứu hoặc tương lai gần đây của bệnh nhân ung thư tuyến tụy, tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch không khác biệt giữa những người nhận hóa chất dựa trên gemcitabine rapy và những người nhận FOLFIRINOX.Trong nhóm của 273 bệnh nhân ung thư tuyến tụy bao gồm trong thử nghiệm Cassini, tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch không khác nhau giữa các bệnh nhân được điều trị bằng phác đồ điều trị 5-fluorouracil-based vs chế độ gemcitabine-based. Kiểm tra huyết khối tĩnh mạch có hệ thống không được khuyến cáo trong thực hành lâm sàng hàng ngày. Tuy nhiên, tất cả bệnh nhân ung thư tuyến tụy phải nhận được thông tin bằng lời nói và văn bản về các yếu tố nguy cơ của huyết khối tĩnh mạch , cũng như về các dấu hiệu và triệu chứng của huyết khối tĩnh mạch để thúc đẩy quá trình tự chẩn đoán và báo cáo các triệu chứng huyết khối tĩnh mạch. Trong hơn mười năm qua, nhiều nỗ lực đã được thực hiện để phát triển các mô hình đánh giá rủi ro (dữ liệu) nhằm mục đích lựa chọn bệnh nhân ung thư có nguy cơ cao nhất về huyết khối tĩnh mạch, và do đó được kỳ vọng sẽ có được lợi ích tốt từ ​​dự phòng huyết khối. Tuy nhiên, không có dữ liệu nào trong số này được thiết kế để đánh giá cụ thể nguy cơ này ở bệnh nhân ung thư tuyến tụy.Những thông tin trên đây mang tính chất tham khảo, ban nên tham khảo ý kiến bác sĩ trước khi quyết định sử dụng bất kì phương pháp điều trị nào.