Rối loạn cơ vòng Oddi và bệnh lý viêm tụy cấp

Bài viết của Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Bác sĩ nội soi tiêu hóa - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.
 Rối loạn chức năng cơ vòng Oddi (rối loạn cơ vòng Oddi) là thuật ngữ dùng để mô tả một nhóm các hội chứng đau không đồng nhất gây ra bởi sự bất thường trong khả năng co bóp của cơ vòng. Rối loạn cơ vòng Oddi đường mật và tuyến tụy được phân loại thành loại I, II hoặc III, theo phân loại Milwaukee. Rối loạn cơ vòng Oddi dường như làm tăng nguy cơ viêm tụy cấp cũng như tỷ lệ viêm tụy sau ERCP trên 30%.
 1. Xử trí thường gặp khi được chẩn đoán rối loạn cơ vòng Oddi
 Nhiều cơ chế khác nhau đã được công nhận nhưng vai trò chính xác của rối loạn cơ vòng Oddi trong sinh lý bệnh của viêm tụy cấp vẫn chưa được biết rõ. Cũng có mối liên quan giữa rối loạn cơ vòng Oddi và viêm tụy mãn tính nhưng vẫn chưa rõ đây là mối quan hệ nguyên nhân hay kết quả. Xử trí rối loạn cơ vòng Oddi nhằm mục đích cắt bỏ cơ thắt, thường là cắt cơ vòng qua nội soi (ES).Bệnh nhân type I rối loạn cơ vòng Oddi sẽ được hưởng lợi từ cắt cơ vòng qua nội soi trong 55% -95% trường hợp. Đo áp lực cơ vòng Oddi không cần thiết trước cắt cơ vòng qua nội soi trong kiểu I rối loạn cơ vòng Oddi. Đối với bệnh nhân loại II và III, lợi ích của cắt cơ vòng qua nội soi thấp hơn. Những bệnh nhân này nên được đánh giá kỹ lưỡng hơn trước khi thực hiện cắt cơ vòng qua nội soi.
 2. Rối loạn cơ vòng Oddi có thể góp phần vào nguy cơ viêm tụy cấp
 Rối loạn cơ vòng Oddi có thể góp phần vào nguy cơ viêm tụy cấp do gây ra dòng chảy mật hoặc dịch tụy bất thường. Nghiên cứu ở thú có túi Úc, có cấu tạo giải phẫu tuyến tụy và mật tương tự như ở người, sự kết hợp giữa thắt ống tụy và kích thích tuyến tụy bài tiết ngoại tiết với cholecystokinin/ secrettin đồng nhất gây ra viêm tụy cấp. Trong một nhóm khác, giảm lưu lượng xuyên cơ bằng cách bôi carbachol tại chỗ lên cơ vòng Oddi, gây ra áp lực ống tụy tương đương với các áp lực của ống tụy, trong đó ống tụy được điều chỉnh. Tuy nhiên, viêm tụy cấp chỉ xảy ra khi bôi carbachol kết hợp với kích thích tuyến tụy bài tiết. Việc giải nén ống tụy đã phủ nhận các tác động. Do đó, sự kết hợp giữa tắc nghẽn ống tụy với tăng tiết ngoại tiết là cần thiết để tạo ra viêm tụy cấp. Mặc dù đây là một biến chứng đã được công nhận của rối loạn cơ vòng Oddi, nhưng nghiên cứu này đã chứng minh rằng rối loạn cơ vòng Oddi có thể là một yếu tố gây bệnh trong việc sản sinh ra bệnh viêm tụy cấp.     Vai trò chính xác của rối loạn cơ vòng Oddi trong sinh lý bệnh của viêm tụy cấp vẫn chưa được biết rõ.  3. Các nghiên cứu nói gì?
 Kruszyna và cộng sự đã thực hiện ERCP với cắt cơ vòng Oddi trước và sau cắt cơ thắt ruột ở một nhóm 30 bệnh nhân bị viêm tụy cấp nhẹ và so sánh kết quả với nhóm chứng gồm 30 bệnh nhân không có bằng chứng của sỏi ống mật chủ hoặc viêm tụy. Những bệnh nhân bị viêm tụy có áp lực ống mật chủ, áp lực nền cơ vòng Oddi và biên độ sóng tăng lên đáng kể so với nhóm chứng. Tất cả các thông số sau khi cắt cơ thắt đều giảm đáng kể. Họ kết luận rằng rối loạn chức năng cơ vòng Oddi, nguyên phát hoặc thứ phát sau co thắt do sỏi mật di chuyển qua ống tủy, có thể có vai trò trong viêm tụy mật cấp tính.
 4. Rối loạn cơ vòng Oddi dẫn đến tăng áp lực ống nội tụy
 Mặc dù có rất ít bằng chứng trực tiếp chứng minh vai trò của cơ vòng Oddi trong việc gây viêm tụy ở người, nhưng có rất nhiều bằng chứng mang tính tình huống. Fazel và cộng sự đã đo áp lực ống nội tụy ở 263 bệnh nhân có biểu hiện đau bụng tái phát, viêm tụy cấp tái phát hoặc viêm tụy mãn tính. Sau đó, cắt cơ vòng Oddi hoàn chỉnh được thực hiện và bệnh nhân rối loạn cơ vòng Oddi được phát hiện có áp lực ống tụy cao hơn đáng kể so với những người có nhu động cơ vòng Oddi bình thường. Sự khác biệt này được thấy ở cả ba nhóm ( P<0,01) và những bệnh nhân bị viêm tụy cấp và mãn tính không có sự gia tăng đáng kể áp lực trong lòng ống so với những người chỉ bị đau bụng. Các tác giả kết luận rằng rối loạn cơ vòng Oddi dẫn đến tăng áp lực ống nội tụy nhưng sự gia tăng áp lực này không phải là nguyên nhân duy nhất của viêm tụy.
 5. Sự bất thường của cơ vòng Oddi liên quan đến cơ chế bệnh sinh viêm tụy cấp do nguyên nhân khác
 Thuốc trừ sâu organophosphate là nguyên nhân được công nhận là gây viêm tụy cấp ở người. Nó hoạt động bằng cách ức chế không thể đảo ngược cholinesterase, dẫn đến chậm phân hủy acetylcholine ở synap và đã được chứng minh là gây viêm tụy ở động vật, có thể là do sự kết hợp của tắc nghẽn ở mức cơ vòng Oddi và kích thích cholinergic bài tiết tuyến tụy. Nọc độc của bọ cạp gây giải phóng acetylcholine, kích thích tuyến tụy và cơ vòng Oddi và gây viêm tụy theo cách tương tự như ngộ độc organophosphate.Các nguyên nhân hiếm gặp khác của viêm tụy cấp bao gồm tăng calci huyết và tăng lipid máu có thể liên quan đến các bất thường của chức năng cơ vòng Oddi. Canxi ngoài tế bào cao kích thích cơ trơn và kích thích tuyến tụy bài tiết ở các mô hình động vật và người ta cho rằng sự điều hòa canxi bất thường của cơ vòng Oddi có thể là một yếu tố cơ bản trong sinh lý bệnh. Một nghiên cứu trên thỏ tăng cholesterol máu cho thấy tình trạng không thư giãn cơ vòng Oddi trở lại gián tiếp gợi ý rằng rối loạn chức năng cơ vòng Oddi có thể góp phần vào nguy cơ viêm tụy. Do đó, mặc dù vai trò chính xác của nó không được biết đến, nhưng các bằng chứng, được tổng hợp lại, cho thấy cơ vòng Oddi ở một số mức độ là một yếu tố quan trọng trong sự phát triển của viêm tụy cấp, bao gồm cả viêm tụy có thể do nguyên nhân khác.
 6. Xử trí đối với rối loạn cơ vòng Oddi tuyến tụy
 Trong rối loạn cơ vòng Oddi tuyến tụy có đến 88% bệnh nhân sẽ được hưởng lợi từ việc cắt cơ vòng. Do đó, đã có những lời kêu gọi từ một số khu vực yêu cầu loại bỏ hệ thống phân loại hiện tại để chuyển sang một hệ thống tổng thể, bao gồm cả loại mật và tuyến tụy. Công việc trong tương lai nên nhằm mục đích tìm hiểu các cơ chế cơ bản mối quan hệ giữa rối loạn cơ vòng Oddi và viêm tụy cũng như xác định các yếu tố của bệnh nhân sẽ giúp dự đoán lợi ích từ liệu pháp nội soi.Đã có những lời kêu gọi từ một số khu vực yêu cầu hệ thống phân loại hiện tại được loại bỏ để có lợi cho một hệ thống tổng thể bao gồm cả loại mật và tuyến tụy. Công việc trong tương lai nên nhằm mục đích tìm hiểu các cơ chế cơ bản mối quan hệ giữa rối loạn cơ vòng Oddi và viêm tụy và xác định các yếu tố của bệnh nhân sẽ giúp dự đoán lợi ích từ liệu pháp nội soi. Đã có những lời kêu gọi từ một số khu vực yêu cầu hệ thống phân loại hiện tại được loại bỏ để có lợi cho một hệ thống tổng thể bao gồm cả loại mật và tuyến tụy. Công việc trong tương lai nên nhằm mục đích tìm hiểu các cơ chế cơ bản mối quan hệ giữa rối loạn cơ vòng Oddi và viêm tụy và xác định các yếu tố của bệnh nhân sẽ giúp dự đoán lợi ích từ liệu pháp nội soi. Tài liệu tham khảo:1. Toouli J, Roberts-Thomson IC, Dent J, Lee J. Sphincter of Oddi motility disorders in patients with idiopathic recurrent pancreatitis. Br J Surg. 1985;72:859–863. [PubMed] [Google Scholar]2. Varadarajulu S, Hawes R. Key issues in sphincter of Oddi dysfunction. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2003;13:671–694. [PubMed] [Google Scholar]3. Petersen BT. An evidence-based review of sphincter of Oddi dysfunction: part I, presentations with "objective" biliary findings (types I and II) Gastrointest Endosc. 2004;59:525–534. [PubMed] [Google Scholar]