Vai trò của chẩn đoán hình ảnh với các bệnh lý gan và túi mật

Bài viết được tham vấn chuyên môn bởi Th.S BS. Đặng Mạnh Cường – Bác sĩ Khoa Chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò vô cùng quan trọng trong việc chẩn đoán các bệnh lý gan mật. Từ kết quả siêu âm gan, siêu âm túi mật, siêu âm u gan, xơ gan... sẽ giúp các bác sĩ phát hiện bất thường, mức độ bệnh và đưa ra phác đồ điều trị phù hợp.
 1. Siêu âm gan mật
 1.1. Siêu âm là gì?Siêu âm là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh được thực hiện qua đường bụng. Trước khi thực hiện, bệnh nhân cần được yêu cầu nhịn ăn. Siêu âm sẽ cung cấp thông tin về cấu trúc của cơ quan bên trong nhưng không phản ánh được chức năng làm việc của các cơ quan này.Đây là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh ít tốn kém, an toàn và nhạy nhất để đánh giá hệ thống gan và đường mật.Siêu âm thường gặp khó khăn ở những người bệnh có biểu hiện bụng chướng hơi hoặc béo phì. Trong đó, siêu âm nội soi là sự kết hợp của đầu dò siêu âm vào đầu dụng cụ nội soi, kết quả siêu âm cho hình ảnh có độ phân giải lớn hơn, ngay cả khi ruột của bệnh nhân đang chướng hơi.1.2. Siêu âm túi mật và gan được chỉ định trong trường hợp nào?Sàng lọc các bất thường ở đường mậtĐánh giá đường mật trong gan ở những bệnh nhân đau bụng trên, phía bên phảiPhân biệt vàng da ngoài gan và vàng da trong ganPhát hiện khối u gan bằng kỹ thuật siêu âm u ganSiêu âm nội soi giúp đánh giá các bất thường của hệ thống đường mật trong gan.Ngoài ra, thận, tuyến tụy và mạch máu cũng thường quan sát được trên kết quả siêu âm gan mật. Siêu âm còn giúp đo kích thước lách, hỗ trợ chẩn đoán lách to, gợi ý tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở gan.     Siêu âm có ý nghĩa quan trọng trong việc chẩn đoán và điều trị các bệnh lý về gan mật  1.3. Siêu âm đóng vai trò gì trong các bệnh lý gan và túi mật1.3.1. Phát hiện sỏi mậtSỏi mật được phát hiện khi siêu âm bụng thấy có hình ảnh tăng âm có bóng cản, di chuyển theo nhịp thở, kết quả siêu âm trong trường hợp này rất chính xác (độ nhạy > 95%) đối với những viên sỏi mật có đường kính >2 mm.Kỹ thuật siêu âm nội soi còn có thể phát hiện những viên sỏi nhỏ trong túi mật hoặc sỏi trong hệ thống đường mật với kích thước khoảng 0.5 mm (sỏi sạn).Siêu âm bụng và siêu âm nội soi cũng giúp các bác sĩ xác định bùn túi mật (hỗn hợp các chất với dịch mật) thông qua hình ảnh giảm âm, không kèm bóng cản ở vị trí của túi mật.1.3.2. Viêm túi mậtThông qua kết quả siêu âm có thể chẩn đoán được tình trạng viêm túi mật điển hình với các biểu hiện như: dày thành túi mật (> 3mm), có dịch xung quanh túi mật, xuất hiện sỏi ở cổ túi mật kèm theo cảm giác đau tăng khi kỹ thuật viên ấn vào vị trí túi mật bằng đầu dò siêu âm (dấu hiệu Murphy)1.3.3. Tắc mật ngoài ganKết quả siêu âm gan mật cho hình ảnh giãn đường mật nên nghĩ đến tắc mật ngoài gan. Siêu âm bụng và siêu âm nội soi đường mật là cấu trúc ống trống âm, đường kính của đường mật bình thường nhỏ hơn 6mm, đường kính sẽ tăng nhẹ theo độ tuổi và đạt đến 10mm sau cắt túi mật.Khi tình trạng giãn đường mật xảy ra có thể khẳng định là tắc mật ngoài gan, tuy nhiên kết quả siêu âm có thể bỏ sót sự tắc nghẽn sớm hoặc hiện tượng tắc nghẽn không làm giãn đường mật.Siêu âm bụng có thể không cho thấy mức độ hoặc nguyên nhân gây tắc nghẽn đường mật trong khi đó siêu âm nội soi cho độ nhạy tốt hơn.1.3.4. Tổn thương gan khu trúU gan có đường kính >1cm có thể được phát hiện qua siêu âm bụng, siêu âm u gan. U nang thường trống âm trong khi các tổn thương đặc (khối u, áp xe) có xu hướng tăng âm và ung thư sẽ có hình như một khối đặc không đặc hiệu.Siêu âm được sử dụng như một công cụ sàng lọc ung thư biểu mô tế bào ở những bệnh nhân có nguy cơ cao (viêm gan B mạn tính, xơ gan, thừa sắt). Bên cạnh đó siêu âm giúp định vị tổn thương khu trú vì vậy có thể được sử dụng để chọc và sinh thiết.1.3.5. Bệnh lý lan tỏa: Xơ gan, gan nhiễm mỡCó thể được phát hiện bệnh lý lan tỏa ở gan bằng siêu âm xơ gan: Siêu âm đo độ đàn hồi gan giúp đo độ cứng gan như một chỉ số trong xơ gan. Đo độ đàn hồi gan thường kết hợp với xét nghiệm máu để đánh giá mức độ xơ hóa gan, đặc biệt ở bệnh nhân viêm gan C mạn tính.     Đánh giá mức độ đàn hồi gan bằng phương pháp siêu âm xơ gan  2. Siêu âm Doppler có vai trò gì trong bệnh lý gan và túi mật?
 Siêu âm doppler được chỉ định khi cần đánh giá hướng dòng máu chảy, các mạch máu trong và xung quanh gan, trong đó quan trọng nhất là tĩnh mạch cửa.Siêu âm doppler gan được chỉ định trong các trường hợp sau:Ghi nhận các dấu hiệu tăng áp lực tĩnh mạch cửa như hình ảnh tuần hoàn bàng hệ và hướng dòng chảy thay đổi.Đánh giá hoạt động các shunt trong gan như hậu phẫu đặt shunt cửa chủ, hậu phẫu dẫn lưu đường mật qua da.Sau phẫu thuật ghép gan để đánh giá đường kính tĩnh mạch cửa trước ghép và ghi nhận biến chứng huyết khối động mạch gan sau ghép.Phát hiện các cấu trúc bất thường của mạch máu như chuyển dạng xoang hang tĩnh mạch cửa.Đánh giá các mạch máu khối u trước phẫu thuật.
 3. Chụp cắt lớp vi tính trong bệnh lý gan và túi mật
 Chụp cắt lớp vi tính CT scan giúp phát hiện các khối u gan, đặc biệt là các u gan nhỏ di căn từ vị trí khác và phân biệt với các u khác của ổ bụng. Ưu điểm của CT là độ chính xác rất cao, đặc biệt khi chụp có thuốc cản quang. Bên cạnh đó, CT gan không bị giới hạn nếu bệnh nhân béo phì hoặc chướng hơi trong các quai ruột.Bên cạnh các khối u gan thì chụp cắt lớp vi tính còn có thể phát hiện tình trạng gan nhiễm mỡ và dấu hiệu quá tải sắt (tăng đậm độ).
 4. Chụp xạ hình gan
 Nhờ sự phát triển của siêu âm và chụp CT scan nên xạ hình gan ngày nay ít được sử dụng hơn. Trước đây, xạ hình gan có giá trị cao trong chẩn đoán các bệnh lý gan lan tỏa hoặc phát hiện khối u gan.Cơ chế của chụp xạ hình gan là nhờ vào chất đánh dấu phóng xạ (thường là technetium) sẽ phân bố đều trong gan bình thường, sau đó chụp lại hình ảnh phân bố đó bằng máy chuyên dụng. Nếu xuất hiện những phần khuyết thì đó có thể là các tổn thương xâm lấn kích thước hơn 4cm (nang, áp xe, u nguyên phát hoặc di căn...).Một số rối loạn gan lan tỏa như xơ gan, viêm gan... sẽ làm giảm hấp thu chất đánh dấu phóng xạ vào gan. Trong đó, hội chứng Budd-Chiari có sự khác biệt khi sự hấp thu chất đánh dấu vẫn bị giảm như các trường hợp khác nhưng thùy đuôi vẫn hấp thu bình thường.     Hình ảnh xạ hình gan mật bình thường  5. X-quang bụng không chuẩn bị có vai trò gì trong bệnh lý gan và túi mật?
 X quang bụng đứng không chuẩn bị ít có giá trị trong chẩn đoán các bệnh lý gan mật. Trường hợp X quang có giá trị là khi sỏi mật to, cản quang hoặc khi túi mật bị vôi hóa nhiều (túi mật sứ) sẽ ghi nhận được trên phim.
 6. Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) có vai trò gì trong bệnh lý gan và túi mật?
 Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) thực hiện bằng cách đưa ống nội soi vào đoạn xuống tá tràng, sau đó luồn một ống thông vào nhú của bóng Vater, tiêm chất cản quang và ghi nhận hình ảnh của đường mật, tụy.ERCP giúp quan sát các bất thường ở quanh bóng Vater, đường mật và tụy. Bên cạnh đó, ERCP còn có thể giúp lấy sinh thiết bệnh phẩm để làm giải phẫu bệnh.ERCP là công cụ chẩn đoán hình ảnh tốt nhất để chẩn đoán ung thư bóng Vater. Đây là một thủ thuật xâm lấn nên ERCP ngoài sử dụng để chẩn đoán còn được kết hợp để điều trị các bệnh lý mật tụy. Nội soi mật tụy ngược dòng thường được sử dụng để điều trị các bệnh lý tắc nghẽn mật tụy, lấy sỏi đường mật, đặt stent hoặc cắt cơ thắt.
 7. Chụp đường mật xuyên gan qua da (PTC)
 Đây là một chẩn đoán hình ảnh xâm lấn, nhờ vào X quang hoặc siêu âm để đưa kim xuyên qua gan vào hệ thống đường mật trong gan, sau đó tiêm chất cản quang vào và chụp lại hình ảnh.PTC có giá trị cao trong chẩn đoán bệnh lý đường mật và có thể kết hợp với điều trị đồng thời. Tuy nhiên, hiện nay PTC ít được chỉ định hơn ERCP vì gây nhiều biến chứng như nhiễm khuẩn huyết, chảy máu, rò mật...