Gây tê màng cứng giảm đau sau mổ: Có còn là tiêu chuẩn vàng nữa không?

Bài viết bởi Bác sĩ Nguyễn Thị Hoài Nam - Khoa Gây mê phẫu thuật, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park Gây tê ngoài màng cứng đã từng là phương pháp hiệu quả thường được coi là “tiêu chuẩn vàng” trong điều trị đau sau mổ. Tuy nhiên mới đây dữ liệu dựa trên bằng chứng đã chỉ ra rằng lợi ích của gây tê ngoài màng cứng không đáng kể như được tưởng trước đây.
 1. Gây tê ngoài màng cứng có còn là tiêu chuẩn vàng trong giảm đau sau mổ?
 Gây tê ngoài màng cứng có một số ưu điểm trong việc giảm tỉ lệ biến chứng tim mạch và hô hấp, nhưng những ưu điểm này có lẽ hạn chế ở phẫu thuật ngực hoặc bụng lớn trên bệnh nhân nguy cơ cao được giảm đau ngoài màng cứng đơn thuần. Càng ngày càng có nhiều bằng chứng các phương pháp giảm đau vùng ít xâm lấn hiệu quả như giảm đau ngoài màng cứng.Các phương pháp đó bao gồm: Tê cạnh sống trong phẫu thuật mở ngực; Tê thần kinh đùi cho thay khớp háng và khớp gối toàn phần; Catheter vết mổ trong mổ lấy thai, và kỹ thuật tê thấm tại chỗ trong mổ thay khớp chi dưới.Tê thấm vết mổ và những biến thể của nó đơn giản và an toàn đối với các phẫu thuật khác. Mặc dù giảm đau ngoài màng cứng có thể nổi bật, các nhà lâm sàng chờ đợi nhiều hơn từ kỹ thuật xâm lấn, giá cao, cần nhiều kinh nghiệm này. Chỉ định giảm đau ngoài màng cứng đang giảm vì một số nguyên nhân khác nhau. Quyết định có tiếp tục dùng tê ngoài màng cứng hay không nên được hướng dẫn bởi việc kiểm soát thường xuyên và cân nhắc nguy cơ - lợi ích hơn trước đây. Để giảm đau sau mổ thường quy, giảm đau ngoài màng cứng không còn được coi là tiêu chuẩn vàng nữa.
 Giảm đau ngoài màng cứng là một kỹ thuật hiệu quả trong điều trị đau sau mổ đã được áp dụng trong nhiều thập niên. Các nghiên cứu cho thấy kỹ thuật này có những ưu điểm như giảm biến chứng tim mạch, hô hấp, tiêu hóa và giảm cả tỉ lệ tử vong. Dữ liệu này kết hợp các hướng dẫn trong nước và quốc tế dẫn đến giảm đau ngoài màng cứng được coi là tiêu chuẩn vàng trong điều trị đau sau các phẫu thuật lớn. Mặc dù giảm đau ngoài màng cứng là kỹ thuật xâm lấn, cần kinh nghiệm, và mắc; chi phí và các nguy cơ tiềm tàng được coi là hợp lý vì các lợi ích giả định. Một số nghiên cứu cho thấy thời gian nằm viện ngắn hơn khi giảm đau ngoài màng cứng là một yếu tố trong phác đồ hồi phục sớm sau mổ bụng lớn, vì vậy hiệu quả chi phí được thêm vào các lợi ích. Tuy nhiên, dường như tính phổ biến của tê ngoài màng cứng đang được cảnh báo do một số nguyên nhân, bao gồm việc đánh giá khắt khe hơn dữ liệu đã được công bố, những phân tích gộp mới hơn cho rằng kết quả khả quan ít hơn, sự chấp thuận các kỹ thuật mổ ít xâm lấn, tính khẩn cấp của chiến lược hồi phục sớm sau mổ, sử dụng rộng rãi kháng đông phòng ngừa, tính sẵn có của các phương pháp giảm đau vùng thay thế ít xâm lấn hơn mà hiệu quả tương đương, khó khăn của việc thực hiện kiểm soát chi tiết tại chỗ cung cấp dữ liệu nguy cơ- lợi ích, và mối quan tâm về kiện tụng.     Gây tê thần kinh đùi trong các trường hợp thay khớp háng và khớp gối  2. Giảm đau ngoài màng cứng và tử vong sau mổ
 Dữ liệu của một phân tích gộp từ 141 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCTs) nghiên cứu trên 9559 bệnh nhân đã cho thấy gây tê ngoài màng cứng hay gây tê tủy sống liên quan giảm 30% tử vong trong 30 ngày, những ưu điểm khác: giảm 55% tỉ lệ tắc mạch phổi, giảm 44% thuyên tắc tĩnh mạch sâu, giảm 50% nhu cầu truyền máu và giảm viêm phổi 39%. Bằng chứng của các lợi ích khác như giảm nguy cơ suy hô hấp, nhồi máu cơ tim và suy thận.Tuy nhiên, một đánh giá lại của phân tích gộp này được cho là có sai sót đáng kể, và dữ liệu từ các phân tích gộp gần đây hơn và các nghiên cứu chặt chẽ hơn ở bệnh nhân mổ động mạch chủ, dạ dày, đại tràng và các phẫu thuật không chỉ ra được tỉ lệ tử vong giảm khi giảm đau ngoài màng cứng chu phẫu so với gây mê kết hợp sử dụng Opioid toàn thân. Một lưu ý đáng giá là nhiều nghiên cứu được công bố thiếu cỡ mẫu đủ lớn để đánh giá kết quả hiếm như tử vong ở mức độ chính xác có thể chấp nhận. Với tỉ lệ tử vong liên quan gây mê được đánh giá ở mức thấp 8,2/1 triệu bệnh nhân xuất viện, không thể phát hiện sự khác biệt trong tỉ lệ tử vong ở các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng mà không thực hiện trên hàng triệu bệnh nhân. Vì vậy không có bằng chứng cuối cùng và được chấp thuận rộng rãi về việc giảm đau ngoài màng cứng liên quan đến giảm tử vong chu phẫu.
 3. Biến chứng tim mạch
 Nghiên cứu trên động vật và lâm sàng cho rằng giảm đau ngoài màng cứng đoạn ngực với thuốc tê có thể làm tăng lưu lượng máu mạch vành và cải thiện cân bằng oxy cơ tim do ảnh hưởng hoạt động hệ thần kinh giao cảm. Tuy nhiên, lợi ích của giảm đau ngoài màng cứng trong việc giảm biến chứng tim mạch không rõ ràng như được nghĩ trước đây. Vị trí của catheter ngoài màng cứng dường như rất quan trọng. Một nghiên cứu gộp cho thấy giảm đau ngoài màng cứng đoạn ngực làm giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim hiệu quả hơn so với đoạn lưng.Bằng chứng hiện tại cho rằng giảm đau ngoài màng cứng đoạn ngực có thể làm giảm nguy cơ biến chứng tim mạch như nhồi máu cơ tim trong phẫu thuật mạch máu lớn ở bệnh nhân nguy cơ cao. Tuy nhiên có ít bằng chứng giảm đau ngoài màng cứng làm giảm biến chứng tim mạch ở nhóm tương đối khỏe mạnh, phẫu thuật nguy cơ thấp. Phân tích gộp của 28 nghiên cứu trên hơn 2700 bệnh nhân mổ tim cho thấy giảm đau ngoài màng cứng kết hợp gây mê toàn thân liên quan đến giảm tỉ lệ loạn nhịp trên thất và biến chứng hô hấp nhưng không giảm tỉ lệ tử vong, nhồi máu cơ tim hay đột quỵ. Các tác giả kết luận lợi ích tiềm tàng của giảm đau ngoài màng cứng ngực không đáng kể với các nguy cơ như máu tụ trục thần kinh.     Hình ảnh giảm đau ngoài màng cứng đoạn ngực  4. Biến chứng hô hấp
 Có bằng chứng rõ ràng giảm đau ngoài màng cứng liên quan đến giảm nguy cơ biến chứng hô hấp, đặc biệt phẫu thuật động mạch chủ bụng hay cầu nối mạch vành mổ mở. Tuy nhiên các ưu điểm về tim mạch và tiêu hóa chỉ thấy khi catheter ngoài màng cứng ở đoạn ngực và chỉ dùng thuốc tê không dùng opioid. Trong thực hành lâm sàng, dung dịch tê ngoài màng cứng thường kết hợp thuốc tê liều thấp với opioid như Fentanyl. Nghiên cứu gộp của 50 RCTs cho thấy thuốc tê đơn thuần chiếm 4%, opioid đơn thuần 28% và 68% kết hợp thuốc tê- opioid trong các nghiên cứu. Nói chung hiệu quả bảo vệ không bị viêm phổi của giảm đau ngoài màng cứng sau mổ bụng hay ngực dường như giảm trong suốt 35 năm qua, có lẽ do giảm nguy cơ của phẫu thuật. Tranh cãi về lợi ích trên hô hấp của giảm đau ngoài màng cứng càng ngày càng không liên quan do kỹ thuật mổ trở nên ít xâm lấn hơn.
 5. Biến chứng tiêu hóa
 Ảnh hưởng bất lợi đáng kể đến hồi tràng sau phẫu thuật bụng lớn liên quan đến sự không thoải mái, biến chứng và thời gian nằm viện kéo dài. Bằng chứng có giá trị hỗ trợ cho quan điểm thuốc tê ngoài màng cứng, không phải opioid có thể làm giảm nguy cơ của hồi tràng. Phân tích gộp của 22 RCTs nghiên cứu trên phẫu thuật bụng cho thấy thuốc tê ngoài màng cứng giảm thời gian phục hồi chức năng tiêu hóa 24- 36 giờ so với opioid toàn thân hay ngoài màng cứng. Tuy nhiên, phân tích gộp của giảm đau ngoài màng cứng sau phẫu thuật đại trực tràng cho thấy cải thiện giảm đau giảm tỉ lệ biến chứng hồi tràng không làm ngắn thời gian nằm viện.Một phân tích gộp cho thấy truyền tĩnh mạch liên tục Lidocain trong và sau mổ một phương pháp ít xâm lấn hơn liên quan đến các ưu điểm khác như giảm thời gian hồi tràng, giảm điểm đau, giảm nguy cơ nôn và buồn nôn sau mổ và giảm thời gian nằm viện. Nhai kẹo cao su, phương pháp dựa trên bằng chứng để ngăn ngừa hay cải thiện hồi tràng sau mổ có lẽ đơn giản và an toàn hơn nhiều.Hiện nay không có nghiên cứu so sánh nào cho thấy giảm đau ngoài màng cứng làm giảm nguy cơ hồi tràng hơn truyền tĩnh mạch lidocain hay nhai kẹo cao su. Trong một bài báo gần đây, các tác giả tuyên bố “thiếu nghiêm trọng bằng chứng hỗ trợ việc dùng phương pháp giảm đau ngoài màng cứng và chúng ta đặt câu hỏi về việc sử dụng thường xuyên phương pháp này trong giảm đau sau phẫu thuật bụng”.     Giảm đau ngoài màng cứng có ảnh hưởng tới hồi tràng trong hệ tiêu hóa  6. Tỉ lệ thuyên tắc mạch
 Một phân tích gộp báo cáo năm 2000 thấy tê trục thần kinh trong mổ làm giảm tỉ lệ thuyên tắc tĩnh mạch sâu và tắc mạch phổi. Tuy nhiên phần lớn các nghiên cứu được thực hiện trước khi có phác đồ dự phòng thuyên tắc mới và phẫu thuật ít xâm lấn. Ảnh hưởng của giảm đau ngoài màng cứng sau mổ lên điều hòa đông máu không rõ.Gần đây hơn, một phân tích gộp mổ mở động mạch chủ, mổ bụng, thay khớp háng và gối toàn phần không chứng minh được giảm đau ngoài màng cứng làm giảm biến chứng thuyên tắc mạch. Tổng quan về ảnh hưởng của tình trạng sinh lý bệnh, kết quả phẫu thuật lớn ghi nhận rằng “Ở bệnh nhân mổ tiêu hóa không phải mổ chương trình, giảm đau ngoài màng cứng dường như không làm giảm xì miệng nối, mất máu trong mổ, nhu cầu truyền máu, nguy cơ tắc mạch, biến chứng tim mạch hay thời gian nằm viện so với giảm đau thông thường”.
 7. Sự hài lòng của bệnh nhân
 Nói chung giảm đau sau mổ kém và các tác dụng phụ của giảm đau liên quan đến mức độ hài lòng thấp của người bệnh. Tuy nhiên sự hài lòng của người bệnh như là mục tiêu quan trọng ít được nghiên cứu. Ghi nhận lại chỉ có 2 RCT trong 95 sử dụng công cụ có giá trị đánh giá hài lòng người bệnh. Các tác giả này lưu ý rằng “mặc dù các lợi ích giả thuyết của giảm đau vượt trội này, còn thiếu dữ liệu chất lượng cao về hiệu quả của các phương pháp và phác đồ giảm đau khác trên kết quả ghi nhận của bệnh nhân như chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe, chất lượng hồi phục và sự hài lòng người bệnh.