Hôn mê ở trẻ em: Chẩn đoán và điều trị

Hôn mê ở trẻ em luôn là một tình trạng cấp cứu. Chính vì thế, chẩn đoán hôn mê ở trẻ em cần được xác định nhanh chóng và sẵn sàng các phương tiện sơ cứu ban đầu, tiếp theo là các chiến lược điều trị phù hợp, hạn chế tổn thương lan rộng cũng như di chứng nặng nề lên sự phát triển thế chất và tâm thần của trẻ về lâu dài.
 1. Hôn mê ở trẻ em là gì?
 Não bộ ở người bình thường luôn được điều chỉnh để giữ vững chức năng điều khiển các hoạt động sống của cơ thể. Trong đó, ý thức là chức năng quan trọng nhất. Đây là một trạng thái của sự tỉnh táo nói chung và khả năng phản ứng với môi trường nói riêng. Điều này có được ngay từ trong giai đoạn bào thai.Đối với trẻ sơ sinh, ý thức càng được nhận biết rõ hơn nữa qua các hoạt động, sắc thái trong ngày. Ví dụ, trẻ quấy khóc khi đói hoặc khó chịu trong cơ thể và trẻ sẽ nhìn theo, tỏ vẻ vui thích khi nghe thấy giọng nói của mẹ hay được mẹ cưng nựng, dỗ dành.Ngược lại với thức tỉnh là hôn mê. Đây là một trạng thái vô thức sâu sắc, không thể khắc phục một cách tự nhiên. Trong đó, trẻ cho thấy không có bất kỳ phản ứng nào có ý nghĩa đối với các kích thích từ môi trường. Nếu tình trạng hôn mê kéo dài thì sẽ ảnh hưởng nghiêm trọng đến các chức năng sống và biến chứng nặng nề.Chính vì thế, khi phát hiện thấy trẻ rơi vào trạng thái hôn mê hoặc ít nhất là có suy giảm nhận thức, cần có thái độ cảnh giác và tìm sự trợ giúp, ứng cứu kịp thời. Mọi sự trì hoãn trong giai đoạn này hay các can thiệp không đúng đắn có thể làm nguy hại thêm cho tính mạng của trẻ.     Khi trẻ rơi vào trạng thái hôn mê cần ngay lập tức gọi cấp cứu  2. Những lưu ý ban đầu trong chẩn đoán hôn mê ở trẻ em là gì?
 2.1 Thời điểm và thời gian
 Khởi phát cấp tính: là dấu hiệu của xuất huyết nội sọ, tình trạng động kinh không co giật, đột quỵ do thiếu máu cục bộ hoặc chấn thương sọ não.Khởi phát từ vài phút đến vài giờ: là nguyên nhân của chuyển hóa, nhiễm trùng hoặc tổn thương tiến triển trong chấn thương đầuBắt đầu từ vài giờ đến vài ngày: là dấu hiệu của tắc nghẽn trong não thất, não úng thủy hoặc khối u não
 2.2 Các triệu chứng liên quan
 Sốt: hướng tới nhiễm trùng;Đau đầu trước đó: không loại trừ tăng áp lực nội sọ;Lừ đừ, buồn ngủ trước đó: nguyên nhân do ngộ độc, rối loạn chuyển hóa;Có dấu thần kinh định vị, lú lẫn trong những tuần gần đây: khả năng có khối u tân sinh.Thận trọng với các nguyên nhân vô tình gây chấn thương não kín cho trẻ không do tại nạn như hội chứng em bé bị rung lắc quá mức khi ẵm bồng.     Sốt có thể là một triệu chứng trong chẩn đoán hôn mê ở trẻ em  3. Các tình trạng cần phân biệt trong chẩn đoán hôn mê ở trẻ em là gì?
 Các tình trạng khác nhau của hôn mê ở trẻ em có thể được phân chia do nhóm nguyên nhân tổn thương cấu trúc hay cho chuyển hóa, độc tố.
 3.1 Nguyên nhân do tổn thương cấu trúc
 Chấn thương, nhiễm trùng, tụ máu ngoài màng cứng hoặc dưới màng cứng, tổn thương sợi trục lan tỏa, chấn thương không do tai nạn;Khối u tân sinh trực tiếp ngăn chặn dẫn lưu dịch não tủy và gây tràn dịch não thất, thoát vị não;Nhồi máu não, xuất huyết não, viêm mạch máu hay các bất thường bẩm sinh về cung cấp máu cho não;Nhiễm trùng khu trú, áp xe não, viêm não;Nhiễm khuẩn (ví dụ Rickettsia), virus;Não úng thủy, khối u não.
 3.2 Nguyên nhân do bất thường chuyển hóa
 Chết não do thiếu oxy, chết đuối, suy tim, suy hô hấp, ngộ độc khí CO, siết cổ;Rối loạn chuyển hóa hạ đường huyết, biến chứng tăng đường huyết cấp, bệnh não gan, urê huyết, thiếu vitamin, mất cân bằng điện giải chất lỏng;Các độc tố ngoại sinh như thuốc an thần, thuốc chống trầm cảm, thuốc chống động kinh, cyanide, kim loại nặng;Nhiễm trùng, nhiễm virus, nhiễm khuẩn huyết;Rối loạn tâm thần phân liệt, đau nửa đầu.     Chết não do thiếu oxy là nguyên nhân gây hôn mê do bất thường chuyển hóa ở trẻ  4. Cách tiếp cận chẩn đoán hôn mê ở trẻ em như thế nào?
 4.1 Đánh giá khả năng sinh tồn
 Ổn định đường thở và đảm bảo cố định trước các tổn thương cột sống cổ. Thụt lưỡi là nguyên nhân phổ biến nhất gây tắc nghẽn đường thở ở trẻ sơ sinh và khiến trẻ bất tỉnh.Đảm bảo chức năng tuần hoàn bằng cách khám trẻ có dấu hiệu bị sốc không. Kiểm tra chỉ số nhịp tim, mạch đập, huyết áp, nhiệt độ và khả năng tưới máu cơ quan.Xác định trẻ có hôn mê hay không và phân biệt với các tình huống do rối loạn ý thức khác. Nên sử dụng thang điểm Glasgow đánh giá hôn mê ở trẻ em để đảm bảo sự tiếp cận khách quan và chuẩn mực, thống nhất để theo dõi diễn tiến bệnh của trẻ.
 4.2 Khám chức năng thần kinh
 Tìm các vết bầm tím, máu tụ, sưng nề gợi ý chấn thương sọ não;Chảy máu hoặc có chất lỏng chảy ra từ mũi hoặc tai là dấu hiệu của gãy xương sọ gây xuất huyết hay rò rỉ dịch não tủy;Soi đáy mắt tìm dấu hiệu phù gai thị hay xuất huyết võng mạc;Các nguyên nhân hôn mê do chuyển hóa hoặc do độc chất vẫn còn có khả năng phản xạ đồng tử. Trong khi đó, nếu trẻ đã có tổn thương não, đồng tử sẽ giãn đối xứng và có thể không còn đáp ứng với ánh sáng;Dấu đề kháng khi gập cổ hay nâng chân gợi ý kích thích màng não trong viêm màng não. Tương tự như vậy, dấu hiệu Kernig và dấu hiệu Brudzinski dương tính cũng có thể chỉ ra khả năng có sự kích thích màng não;Khám các dây thần kinh sọ và đánh giá sự toàn vẹn của các cung phản xạ.Phản xạ cảm giác và vận động, đánh giá trương lực cơ, sức cơ từng bên cơ thể. Phát hiện các tư thế bất thường như gồng cứng mất vỏ hay duỗi cứng mất não là dấu hiệu của tổn thương não theo tầng.     Khám phản xạ đồng tử để chẩn đoán hôn mê ở trẻ em  5. Khám các hệ cơ quan khác
 Nếu trẻ có vấn đề tim mạch như bệnh tim bẩm sinh hoặc viêm nội tâm mạc nhiễm trùng thì đây có thể là nguồn gốc của các huyết khối nội sọ.Làn da của trẻ tím tái là do các nguyên nhân dẫn đến oxy hóa kém như suy hô hấp trong cơn hen suyễn, bệnh tim bẩm sinh, vàng da và vàng mắt do suy gan, màu sắc nhợt nhạt do thiếu máu hoặc tụt huyết áp, sốc, màu da đỏ tía là do ngộ độc khí CO.Trẻ có các mảng phát ban trên da hình bản đồ, màu đỏ tím có thể được tìm thấy với một số bệnh nhiễm trùng như bệnh não mô cầu. Mùi hơi thở ra có mùi trái cây trong bệnh cảnh nhiễm cetone ở trẻ đái tháo đường typ1, toan chuyển hóa.     Nếu trẻ có vấn đề tim mạch như bệnh tim bẩm sinh là nguồn gốc của các huyết khối nội sọ.  6. Cách điều trị hôn mê ở trẻ em như thế nào?
 Bước can thiệp điều trị quan trọng nhất khi phát hiện trẻ hôn mê là hồi sức tích cực nhằm đảm bảo tính mạng cho trẻ. Chỉ định đặt nội khí quản và chủ động kiểm soát hô hấp cũng cần tiến hành ngay nếu thang điểm Glasgow thấp dưới 9, khả năng tự thở kém hay có lúc ngưng thở. Đồng thời, cần phải bù dịch nhanh, dùng vận mạch hay thực hiện xoa bóp tim ngoài lồng ngực nếu trẻ không còn tuần hoàn tự nhiên.Khi tính mạng của trẻ có thể đã đảm bảo an toàn, bước tiếp theo là thực hiện thăm khám và xét nghiệm tìm nguyên nhân gây ra hôn mê. Các xét nghiệm bao gồm xét nghiệm máu, chú ý nồng độ glucose và phát hiện các chất ngộ độc trong máu, đo điện não hay các công cụ hình ảnh học như chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ. Chọc dịch não tủy khi nghĩ đến viêm não, màng não hay không thể loại trừ xuất huyết nội sọ.Theo đó, việc điều trị sẽ phù hợp với các nguyên nhân gây ra hôn mê, đôi khi cần phải can thiệp ngoại khoa. Song song đó, tránh bỏ sót các vấn đề liên quan trong chăm sóc trẻ như dinh dưỡng, vệ sinh và vật lý trị liệu nhằm đảm bảo cho trẻ tiếp tục phát triển toàn diện về thể chất sau khi thoát khỏi tình trạng hôn mê.Tóm lại, việc chẩn đoán và điều trị một đứa trẻ có rối loạn nhận thức hay hôn mê là một vấn đề y tế đầy thách thức đối với các bác sĩ chăm sóc trẻ nhỏ. Trong đó, sự tiếp cận tổng quát và các biện pháp điều trị theo nguyên nhân là các bước cốt lõi trong việc hồi phục sự thức tỉnh cho trẻ, giảm thiểu những di chứng thần kinh về sau.Nguồn tham khảo: static1.squarespace.com, learn.pediatrics.ubc.ca, ncbi.nlm.nih.gov, healthychildren.org