Viêm thực quản bạch cầu ái toan được nhìn dưới kính hiển vi như thế nào?

Bài viết được viết bởi ThS.BS Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park Hình ảnh nội soi của viêm thực quản bạch cầu ái toan (VTQDBCAT) khá đa dạng bao gồm các mảng trắng xuất dẹt, vòng đồng tâm, hẹp, niêm mạc mất mạng lưới mao mạch, thực quản mỏng như giấy, vòng Schatzki, giả túi thừa và trên siêu âm nội soi có thể thấy thành thực quản dày.
 Nội soi giúp đánh giá mức độ hoạt động của bệnh thông qua xác định tình trạng viêm (các dấu hiệu phù nề, xuất tiết, rãnh dọc thực quản) và tình trạng hẹp (vòng thực quản, hẹp) từ đó quyết định điều trị can thiệp nong thực quản khi có chỉ định cũng như theo dõi trong đáp ứng điều trị.
 1. Dưới kính hiển vi, bản chất của các hình ảnh này là như thế nào?
 Theo định nghĩa về VQDBCAT ra đời năm 2011 và được thống nhất sử dụng cho đến nay, đây là bệnh lý được chẩn đoán không chỉ dựa trên kết quả mô bệnh học đơn thuần mà cần sự phối hợp chặt chẽ với triệu chứng lâm sàng và đánh giá rối loạn chức năng của thực quản. Số mảnh sinh thiết cần để chẩn đoán và theo dõi đáp ứng theo đồng thuận của Hội Tiêu hóa châu Âu, cần ít nhất 6 mảnh sinh thiết từ các vị trí khác nhau ở thực quản, đặc biệt ở những vùng có hình ảnh nội soi bất thường.Do đặc điểm viêm trong VTQDBCAT là thành từng đám hoặc vùng khu trú nên phải lấy ở ít nhất hai vị trí khác nhau của thực quản bao gồm cả đoạn gần và đoạn xa. Độ nhạy trong chẩn đoán bằng mô bệnh học tăng theo số mảnh sinh thiết và cao nhất là khi lấy 6 mảnh.Các nghiên cứu ghi nhận lấy sinh thiết vào các mảng/đám xuất tiết và ở các rãnh dọc thực quản cho số lượng tập trung bạch cầu ái toan cao hơn. Nếu nghi ngờ bệnh nhân mắc VTQDBCAT nhưng hình ảnh nội soi bình thường, vẫn nên lấy sinh thiết vì có thể chẩn đoán được bằng mô bệnh học trong khoảng từ 10 -32%.Ngoài ra trong những trường hợp này để đưa ra chẩn đoán ban đầu, nên lấy sinh thiết cả ở niêm mạc dạ dày và hành tá tràng nhằm loại trừ viêm đường tiêu hóa do tăng bạch cầu ái toan.Số lượng bạch cầu ái toan để chẩn đoánNgưỡng chẩn đoán của VTQBCAT là 15 tế bào BCAT/vi trường với kích thước chuẩn 0,3 mm2. Với ngưỡng này, độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán lần lượt là 100% và 96%. Ngoài ra số lượng này cũng giúp phân biệt với GERD rõ hơn. Thường trong GERD, số lượng BCAT < 5 tế bào/quang trường. Tuy nhiên hai bệnh lý này đôi khi có thể cùng tồn tại và không phải là chẩn đoán loại trừ lẫn nhau.Trên thực tế, vẫn còn một số điểm hạn chế trong đánh giá mô bệnh học như chưa thật sự thống nhất về số lượng BCAT trong lớp biểu mô khi nhuộm hematoxylin hoặc chưa có sự chuẩn hóa kích thước của quang trường vì vậy có thể sử dụng khái niệm “mật độ bạch cầu ái toan tính theo số lượng BCAT/mm2 bên cạnh đếm số lượng BCAT/vi trường. Ngoài ra sự trao đổi giữa các nhà giải phẫu bệnh và lâm sàng là cần thiết trong những trường hợp.     Thấm nhập nhiều mạch cầu ái toan ở thực quản – Hình ảnh đặc trưng của VTQDBCAT khi quan sát dưới kính hiển vi      Một trường hợp khác có thấm nhập nhiều mạch cầu ai toan ở thực quản  2. Thang điểm đánh giá trên mô bệnh học của viêm thực quản do bạch cầu ái toan
 Cũng giống như nội soi, các nhà giải phẫu bệnh thống nhất nên sử dụng thang điểm để đánh giá mức độ VTQDBCAT trên mô bệnh học. Thang điểm có mức độ tin cậy và sự đồng thuận cao nhất hiện nay là EoEHSS đánh giá độ nặng và độ lan rộng theo thang điểm từ 0 - bình thường đến 3 - thay đổi nhiều nhất dựa trên 8 đặc điểm:Mật độ BCATTăng sinh vùng nềnCác ổ áp xe BCATBCAT lớp bề mặtGiãn khoảng gian bàoThay đổi lớp biểu mô bề mặtTế bào biểu mô sừng hóa bất thườngXơ hóa màng đáy     Hình ảnh viêm mạn tính niêm mạc thực quản với sự xuất hiện của nhiều BCAT  3. Theo dõi sau điều trị dựa trên hình ảnh mô bệnh học
 Trong quá trình điều trị, theo dõi đáp ứng dựa vào những tiêu chí nào hiện vẫn còn tranh cãi. Cho đến nay trong hầu hết các nghiên cứu, đáp ứng điều trị chủ yếu vẫn dựa trên sự cải thiện triệu chứng lâm sàng và giảm số lượng BCAT.Tuy nhiên cải thiện triệu chứng của bệnh nhân khi có nuốt nghẹn hoặc nuốt khó không dễ để đánh giá vì bản thân người bệnh có thể thay đổi chế độ ăn hoặc có những bệnh nhân triệu chứng nặng lên theo từng đợt.Do vậy còn cần phối hợp thêm với sự thay đổi hình ảnh trên nội soi và mô bệnh học. Theo khuyến cáo của Hội Tiêu hóa Mỹ năm 2013, đáp ứng hoàn toàn về mô bệnh học được định nghĩa là khi số lượng BCAT nhỏ hơn hoặc bằng 6 tế bào/ quang trường hoặc giảm > 90% số lượng BCAT. Hầu hết các nghiên cứu sử dụng số lượng BCAT nhiều nhất đếm được, một số sử dụng giá trị trung bình.Ngoài ra cần lưu ý đến các đặc điểm khác liên quan đến tổn thương viêm của mô như tăng sinh vùng nền, xơ hóa lớp dưới biểu mô... Việc phát triển các thang điểm phân loại mức độ nặng trên nội soi và mô bệnh học được kỳ vọng sẽ đem đến các công cụ hữu hiệu để theo dõi đáp ứng sau điều trị. Tài liệu tham khảoLucendo AJ, Molina - Infante J, Arias Á và cộng sự (2017). Guidelines on eosinophilic esophagitis: evidence-based statements and recommendations for diagnosis and management in children and adults. United European Gastroenterol J,5(3): 335-58.Kinoshita Y, Ishimura N, Oshima N và cộng sự (2015). Systematic review: Eosinophilic esophagitis in Asian countries. World J Gastroenterol, 21 (27): 8433-40.