Hướng dẫn cách đọc điện tâm đồ (ECG) bất thường ở trẻ em

Điện tim đồ viết tắt là ECG, là phương pháp theo dõi hoạt động, tốc độ cũng như nhịp điệu của tim. Điện tim đồ được thực hiện ở trẻ em nhằm phát hiện sớm các bệnh lý về tim mạch. Điện tâm đồ bất thường ở trẻ là dấu hiệu của nhiều bệnh lý nguy hiểm vì vậy cần phải nắm rõ các đặc điểm của điện tâm đồ bất thường từ đó đưa ra chẩn đoán chính xác.
 1. Đánh giá từng bước điện tâm đồ
 1.1 Nhịp timNhịp xoang: Khử cực nhĩ bắt đầu từ nút xoang nhĩ, điều này đòi hỏi:Sóng P trước mỗi phức bộ QRS, với một khoảng PR cố định.Trục sóng P bình thường (từ 0 đến + 90 độ), tức là sóng P dương ở DI và aVF.Nhịp không xoang: Một số nhịp nhĩ có thể có sóng P ở phía trước của mỗi QRS nhưng với một trục P bất thường (đảo ngược ở DII).1.2 Tần sốTrong điện tâm đồ tốc độ giấy thông thường là 25mm/sec, như vậy 1mm (ô vuông nhỏ) = 0,04 giây, và 5mm (ô vuông lớn) = 0,2 giây. Tính tần số tâm nhĩ và tâm thất riêng nếu khác nhau. Nhiều phương pháp để ước tính tần số tim, ví dụ:Đối với nhịp thường xuyên: 300 / số ô lớn ở giữa hai làn sóng R liên tiếp.Đối với tốc độ cực nhanh: 1500 / số ô vuông nhỏ ở giữa hai làn sóng R liên tiếp.Cho nhịp điệu bất thường: Số phức trên dải nhịp x6.Hoặc chỉ cần sử dụng máy tính để đọc.Nhịp tim nghỉ ngơi thay đổi theo tuổi:Trẻ sơ sinh: 110 - 150 bpm.Trẻ 2 tuổi: 85 - 125 bpm.Trẻ 4 tuổi: 75 - 115 bpm.Trẻ trên 6 tuổi: 60 - 100 bpm.1.3 Trục QRSTính bằng cách sử dụng hệ thống tham chiếu hexaxial cho thấy hoạt động điện hiển thị phía trước của tim thông qua sáu đạo trình chi.Trong DI, sóng R đại diện cho lực về phía trái, làn sóng S lực sang phải.Trong aVF, sóng R đại diện cho lực đi xuống, sóng S lực trở lên.Một phương pháp được đề nghị tính toán trục: phương pháp xấp xỉ kế tiếp.Bình thường trục QRS thay đổi theo tuổi:1 tuần – 1 tháng: + 110° (khoảng +30° tới +180°).1 tháng - 3 tháng: + 70 độ (khoảng 10° đến 125°).3 tháng - 3 tuổi: + 60° (khoảng 10° đến 110°).3 năm: + 60 ° (khoảng 20° đến 120°).Người lớn: + 50 ° (khoảng - 30 ° đến 105 °).1.4 Khoảng của điện tâm đồKhoảng thời gian của điện tâm đồ được xác định bởi khoảng thời gian PR. Khoảng PR bình thường thay đổi theo tuổi và nhịp tim.Kéo dài khoảng PR (block AV độ I) có thể là bình thường hoặc được nhìn thấy trong:Viêm cơ tim do virus hoặc thấp khớp và rối loạn chức năng cơ tim khác.Bệnh tim bẩm sinh (Ebstein S, ECD, ASD)Ngộ độc digitalisTăng kali máu.Điện tâm đồ bất thường khoảng PR ngắn xảy ra trong:Hội chứng tiền kích thích (ví dụ như Wolff-Parkinson-White).Bệnh dự trữ glycogen.Biến đổi khoảng PR xảy ra trong:Điều hòa nhịp nhĩ đa ổ.Block AV độ II Wenckebach (Mobitz loại 1).Thời gian QRS thay đổi theo tuổi. Trong điện tâm đồ kéo dài QRS là đặc trưng của rối loạn dẫn truyền thất:Block nhánh.Hội chứng tiền kích thích (ví dụ như WPW).Block dẫn truyền trong thất.Loạn nhịp thất.     Điện tâm đồ biểu thị tình trạng QRS Block nhánh trái ECG  Khoảng thời gian QT thay đổi theo nhịp tim. Công thức của Bazett được sử dụng để hiệu chỉnh QT: QTc = QT đo / (√ R-R khoảng thời gian)QTc bình thường:Trẻ sơ sinh dưới 6 tháng ≤ 0,49 giây.Hơn 6 tháng ≤ 0,44 giây.Điện tâm đồ bất thường ở trẻ em cho thấy QTc kéo dài trong:Hạ calci máuViêm cơ timHội chứng QT dài ví dụ như Romano-WardChấn thương đầu.Điện tâm đồ bất thường ở trẻ em cho thấy QTc ngắn trong:Tăng calci máuHội chứng QT ngắn bẩm sinh.1.5 Biên độ và thời gian sóng PBiên độ sóng P bình thường < 3mm (sóng P cao = phì đại tâm nhĩ phải).Bình thường thời gian sóng P < 0,09 giây ở trẻ em và < 0,07 giây ở trẻ sơ sinh (sóng P rộng = phì đại tâm nhĩ trái).Sự kết hợp của sóng P cao và rộng xảy ra trong phì đại hai tâm nhĩ kết hợp.1.6 Biên độ phức bộ QRSTrong điện tâm đồ bất thường QRS biên độ cao được tìm thấy trong:Thất phì đạiRối loạn dẫn truyền thất ví dụ như BBB, WPWBiên độ QRS thấp được nhìn thấy trong: Viêm màng ngoài tim; viêm cơ tim; suy giáp.Thất phì đại tạo ra thay đổi trong một hoặc nhiều các lĩnh vực sau: Trên trục QRS, biên độ QRS, tỷ lệ R / S hoặc trên trục T:Phì đại thất phải: RAD theo tuổi bệnh nhân. Sóng R cao (lớn hơn giới hạn về tuổi tác của bệnh nhân) ở chuyển đạo bên phải V4R và V1. Sóng S sâu (lớn hơn giới hạn về tuổi tác của bệnh nhân) ở chuyển đạo bên trái V5 và V6. Bất thường tỷ lệ R / S trong RVH. Tăng tỷ lệ R / S (lớn hơn giới hạn trên cho độ tuổi của trẻ) trong V1 - 2. Tỷ lệ R / S < 1 trong V6 (sau một tháng tuổi). Sóng T thẳng đứng trong V1 và V4R ở trẻ em 3 ngày đến 6 tuổi. QR trong V1 Q sóng nhỏ, sóng R cao.Phì đại thất trái: LAD theo tuổi bệnh nhân (LAD hiếm với LVH). R cao của các chuyển đạo bên trái V5 và V6 (lớn hơn giới hạn về tuổi của bệnh nhân). Sóng S sâu của các chuyển đạo bên phải V4R và V1 (lớn hơn giới hạn về tuổi của bệnh nhân). Bất thường tỷ lệ R / S trong LV. Giảm tỷ lệ R / S trong V1 - 2 (ít hơn giới hạn trên cho độ tuổi của trẻ). Bất thường sóng Q ở V5 và V6. Sóng T đảo ngược trong DI và aVL.Phì đại hai thất: Tiêu chuẩn biên độ dương cho RVH và LVH (với thời gian QRS bình thường). Tiêu chuẩn biên độ dương cho RVH hoặc LVH và biên độ tương đối lớn cho tâm thất khác. Phức bộ QRS lớn đẳng pha trong hai hoặc nhiều đạo trình chi và đạo trình trước tim (V2 - 5).     Nhịp tim nhanh thất: Phức bộ QRS rộng không có sóng P  1.7 Sóng QTrong điện tâm đồ sóng Q bất thường khi:Xuất hiện trong đạo trình trước tim bên phải tức là V1 (ví dụ RVH nặng).Bất thường sâu (phì đại thất của các loại tình trạng quá tải thể tích).Bất thường sâu và rộng (nhồi máu cơ tim hoặc xơ hóa).1.8 Đoạn STTrong điện tâm đồ ST bình thường là đẳng điện. Chênh lên hoặc chênh xuống được đánh giá liên quan đến đoạn TP.Một số thay đổi ST có thể là bình thường:ST chênh xuống hoặc tăng lên đến 1mm trong chuyển đạo chi (lên đến 2mm trong các đạo trình trước tim bên trái).Điểm J giảm xuống: Điểm J (tiếp giáp giữa phức bộ QRS và ST) là sâu mà không bao gồm ST chênh xuống.Ở thanh thiếu niên: Đoạn ST cao và lõm trong các chuyển đạo với sóng T thẳng đứng.1.9 Sóng TĐiện tâm đồ bất thường khi sóng T cao, đạt đỉnh được nhìn thấy trong:Tăng kali máuTái cực sớm lành tính.Điện tâm đồ bất thường khi sóng T phẳng nhìn thấy trong:Trẻ sơ sinh bình thườngSuy giápHạ kali máuViêm màng ngoài timViêm cơ timThiếu máu cục bộ cơ tim.Điện tâm đồ bất thường khi sóng sóng T lớn đảo ngược sâu được nhìn thấy với: Tăng áp lực nội sọ (ví dụ như xuất huyết nội sọ, chấn thương sọ não).1.10 Sóng USóng U là một độ lệch dương thêm vào cuối của sóng T. Nguyên nhân phổ biến nhất:Hạ kali máu.Bình thường ở nhịp tim chậm (ví dụ như xoang nhịp tim chậm).
 2. Hình điện tâm đồ bất thường đặc trưng cho bệnh cụ thể
 2.1 Viêm màng ngoài timTràn dịch màng ngoài tim có thể tạo ra QRS biên độ nhỏ hơn 5mm trong tất cả các đạo trình chi. Thiệt hại cơ tim dưới thượng tâm mạc gây ra phụ thuộc vào thời gian thay đổi lúc này điện tâm đồ có thể cho thấy:ST rộng lõm chênh lên và đoạn PR giảm xuống.Đoạn ST trở lại phân khúc bình thường trong vòng 1 - 3 tuần, cùng với sóng T dẹt.Sóng T đảo ngược (với đoạn ST đẳng điện) xảy ra từ 2 - 4 tuần sau khi bắt đầu viêm màng ngoài tim.     Hình bình thường của đảo ngược sóng T ở một cậu bé 2 tuổi.  2.2 Viêm cơ timĐiện tâm đồ của viêm cơ tim thấp khớp hoặc virus là tương đối không rõ ràng và có thể bao gồm:Rối loạn dẫn truyền AV, từ PR kéo dài đến phân ly AV hoàn toàn.Biên độ QRS thấp (5 mm hoặc ít hơn trong tất cả các đạo trình chi).Giảm biên độ sóng T.QT kéo dài.Tachyarrhythmias bao gồm SVT và VT.Pseudo Infarction hình với sóng Q sâu và sóng R kém tiến triển trong đạo trình trước tim.Khoảng PR kéo dài là một tiêu chí Jones nhỏ cho sốt thấp khớp cấp tính.2.3 Nhồi máu cơ tim, thiếu máu cục bộSự xuất hiện thường giống như ở người lớn có thiếu máu cục bộ hay nhồi máu.Nhồi máu: ST chênh lên ở những chuyển đạo trực tiếp và ST chênh xuống ở những chuyển đạo khác.Thiếu máu cục bộ: ST chênh xuống, đi ngang.2.4 Bất thường Canxi máuHạ calci máu kéo dài đoạn ST với kết quả kéo dài theo QTc.Tăng calci máu rút ngắn đoạn ST và QTc.Sóng T là không bị ảnh hưởng trong cả hai điều kiện.2.5 Bất thường Kali máuHạ kali máu với K+ < 2,5 mmol / L điện tâm đồ sẽ thể hiện:Sóng U nhô phát triển với kéo dài rõ QTc (kéo dài khoảng thời gian "QU").Sóng T phẳng hoặc hai pha.Đoạn ST chênh xuống.Khoảng PR kéo dài.Block xoang nhĩ có thể xảy ra.Tăng kali máu khi K+ tăng (> 6,0 mmol / L) điện tâm đồ sẽ thể hiện:
 Sóng T cao đỉnh, nhìn thấy tốt nhất trong đạo trình trước tim.Kéo dài thời gian QRS.Kéo dài khoảng PR.Biến mất sóng P.Phức bộ QRS rộng hai pha (sóng sine).Cuối cùng là suy chức năng tâm thu.Trên đây là những thông số giúp đọc điện tâm đồ nhằm phát hiện ra những bất thường. Tuy nhiên, để phát hiện ra điện tâm đồ bất thường cần có chuyên môn và kinh nghiệm dày dặn để có thể đưa ra chẩn đoán chính xác nhất.