Chẩn đoán và xử trí hôn mê

Bài viết được tham vấn chuyên môn cùng Bác sĩ chuyên khoa I Huỳnh Kim Long - Bác sĩ hồi sức cấp cứu - Khoa Hồi sức Cấp cứu - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Đà Nẵng. Hôn mê báo hiệu tình trạng nguy kịch xảy ra do các thay đổi bất thường trong khả năng đáp ứng của não bộ với các hoạt động tại các cơ quan trong cơ thể mà nguyên nhân chủ yếu là do chấn thương và các bệnh chuyển hóa.
 1. Hôn mê là gì?
 Hôn mê là tình trạng rối loạn ý thức do xảy ra các sang chấn lan tỏa hai bán cầu não phối hợp với hệ thống hoạt động hệ lưới hướng tâm hay tác động đến hệ thống hoạt hóa hệ lưới.
 2. Nguyên nhân gây hôn mê
 2.1 Tổn thương giải phẫuMột số tổn thương giải phẫu thường gặp có khả năng gây hôn mê như:Chấn thương vùng đầu: Chấn thương sọ não, máu tụ trong sọBiến chứng sau chấn thương đầu: Tụ máu dưới màng cứngĐột quỵ não: Xuất huyết não, nhồi máu não...Động kinh2.2 Rối loạn chuyển hoáMột số rối loạn chuyển hóa có thể dẫn đến hôn mê như:Đái tháo đường gây tăng hoặc hạ đường huyếtNgộ độc: rượu, thuốc ngủ ...Suy tuyến yênSuy tuyến thượng thậnCường hoặc suy tuyến giáp     Hôn mê do ngộ độc rượu  3. Chẩn đoán lâm sàng hôn mê
 3.1 Tình trạng ý thứcTình trạng mất ý thức: Mất tri giác, mất trí nhớ, mất tiếng nói, mất vẻ điệu bộ.Tình trạng mất sự thức tỉnh gồm 4 mức độ: U ám, lú lẫn, lơ mơ và hôn mê3.2 Đặc điểm hô hấpRối loạn hô hấpNhịp thở nhanh sâuNhịp thở nhanh nôngNgừng thởNhịp thở Cheyne - StokesRối loạn tuần hoàn: Mạch nhanh, tăng huyết áp, tụt huyết áp3.3 Đồng tửChức năng của đồng tử chịu tác động của cả hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm. Các thay đổi trong phản ứng và đường kính của đồng tử rất quan trọng trong việc theo dõi tình trạng hôn mê. Một số đặc điểm của đồng tử và các tổn thương não bộ kèm theo, bao gồm:Đồng tử co: Đồng tử co là dấu hiệu sớm của tổn thương vùng não trung gian.Mất phản xạ một bên: Tổn thương dây thần kinh III cùng bênMất phản xạ hai bên: Tổn thương não giữa     Giãn đồng tử  3.4 Nhãn cầuVận động nhãn cầu chịu tác động của vỏ não và các phản xạ. So sánh vị trí hai nhãn cầu có ý nghĩa quan trọng trong xác định mức độ hôn mê:Hai nhãn cầu đưa ra phía ngoài: Chứng tỏ hôn mê tương đối sâu vì trương lực cơ giãn nhãn cầu mạnh hơn cơ khép nhãn cầu.Nhãn cầu quả lắc, nhãn cầu thơ thẩn (hiện tượng nhãn cầu đưa đi đưa lại không nhịp nhàng): Tổn thương thân não.Rung giật nhãn cầu kiểu động kinh: Là hiện tượng cả mi mắt lẫn nhãn cầu rung giật.Rung giật nhãn cầu đơn thuần (hiện tượng mắt đảo lung tung khắp phía): Tổn thương não thất III.Nhãn cầu cúi chào (nhãn cầu đưa mạnh xuống dưới, lên từ từ): Tổn thương cầu não.Phản xạ mắt đầu: Là hiện tượng nhãn cầu đảo ngược với hướng của đầu (quay đầu, gấp đầu, ngửa đầu).Kiểm tra nhãn cầu không thực hiện với những người tổn thương cột sống và tăng áp lực sọ não.
 3.5 Vận động và phản xạVận độngMục tiêu của kiểm tra vận động là quan sát và nhận định người bệnh có vận động tự nhiên, có ý thức hay tự động. Đây là một bài kiểm tra khó đánh giá chính xác do phụ thuộc nhiều yếu tố như mức độ kích thích, vị trí kích thích, phản ứng chủ quan của người bệnh, v.v. Đánh giá vận động chủ yếu dựa vào các đáp ứng chi trên là chính:Chi trên co, khép vào: mất vỏ nãoChi trên duỗi, khép và úp sấp (xoắn vặn): Mất nãoKhông còn phản ứng vận động.Mất vỏ hay mất não không có ý nghĩa là tổn thương giải phẫu. Mất vận động có thể chỉ là rối loạn chuyển hoá. Để xác định, bác sĩ còn phải quan sát các cử động cơn co giật, giật cơ, dấu hiệu vỗ cánh, run tay.     Tình trạng co cứng mất vỏ  Phản xạ gân xương và cảm giácPhản xạ gân xương và cảm giác cũng là thăm khám lâm sàng khó đánh giá. Chỉ có một vài xác định có tính chất tương đối như sau:Phản xạ gân xương tăng có khả năng cao là hôn mê sâu.Biểu hiện Babinski (+) thường cùng xuất hiện với liệt chi.Phản xạ mắt - taiPhản xạ mắt - tai được xác định bằng cách dùng nước lạnh bơm vào tai nhưng phải kiểm tra màng nhĩ có còn nguyên vẹn hay không. Đầu để gấp 30°, cho nước chảy vào tai, dùng bơm tiêm không có lõi. Trong hôn mê, nếu đường liên nhãn và ngoại biên còn nguyên vẹn, mắt có phản ứng đưa dần về phía bơm nước.Quay đầu sang phải: Hai mắt nhìn sang trái.Quay đầu sang trái: Hai mắt nhìn sang phải.Ngửa đầu ra sau: Hai mắt nhìn xuống dưới.Gập đầu ra trước: Hai mắt nhìn về phía bên trái.Bơm nước lạnh vào cả hai tai: Hai mắt nhìn lên trên.
 4. Chẩn đoán cận lâm sàng hôn mê
 Các chỉ định cận lâm sàng trong chẩn đoán hôn mê rất đa dạng cũng như nguyên nhân dẫn đến hôn mê. Đối với tình trạng hôn mê do chấn thương, các xét nghiệm CT, MRI, X - quang có ý nghĩa quan trọng. Còn đối với tình trạng hôn mê do rối loạn chuyển hóa thì các xét nghiệm chụp động mạch não, sinh hóa máu, v.v lại đóng vai trò quan trọng. Ngoài ra, các xét nghiệm có những chống chỉ định riêng, nên tùy thuộc vào chẩn đoán mà lựa chọn loại xét nghiệm phù hợp. Nhìn chung, các xét nghiệm dưới đây là những xét nghiệm thường được sử dụng nhiều nhất trong chẩn đoán hôn mê:Chụp sọ não.Chụp đáy mắt.Chọc dò dịch não tủy: Chọc dò có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán viêm màng não. Ngược lại, xét nghiệm này lại không cần thiết trong chấn thương sọ não và không nên thực hiện trong tai biến mạch máu não.     Chọc dò dịch não tủy  Điện não đồ.CT Scan và MRIChụp gamma.Chụp động mạch não: Tùy vào tổn thương mà chụp ở vị trí khác nhau, theo đó chụp động mạch cột sống nếu là tổn thương dưới lều, chụp động mạch cảnh trong nếu tổn thương trên lều.Siêu âm cắt lớp mạch máu não.Siêu âm qua thóp.Chụp cắt lớp tuần hoàn máu não bằng phóng xạ (xenon 133, positron), hoặc MRI
 5. Xử trí hôn mê
 Hồi sức hô hấpHồi sức hô hấp là việc cần được thực hiện trước tiên nhằm duy trì sự sống và chức năng của não bộ. Các công việc cần làm để hồi sức hô hấp bao gồm: Khai thông đường thở, cung cấp oxy, hỗ trợ hô hấp, đặt ống nội khí quản, v.v. Sử dụng thuốc an thần cho người bệnh thở máy có tăng áp lực nội sọ.Hồi sức tuần hoànLượng oxy cung cấp cho não phụ thuộc vào cung lượng máu lên não. Tùy theo nguyên nhân gây rối loạn huyết động mà truyền dịch hoặc dùng thuốc trợ tim. Đặc biệt, đối với tăng huyết áp có tai biến mạch não, cần chú ý duy trì ổn định huyết động.Cung cấp glucoseHôn mê do hạ đường huyết có khả năng gây ra biến chứng không hồi phục nếu không được điều trị kịp thời. Đối với bệnh nhân đái tháo đường bị hôn mê không rõ nguyên nhân, cần làm nghiệm pháp tiêm glucose (tiêm tĩnh mạch chậm 50ml glucose 30 - 50%) sau khi lấy máu xét nghiệm đường máu.     Nghiệm pháp tiêm glucose tiêm tĩnh mạch chậm  Trong bất kỳ tình trạng hôn mê nào, việc cung cấp năng lượng cũng phải được cân bằng với việc truyền glucose. Ở người nghiện rượu, cần tiêm vitamin B nhất là B1 khi bắt đầu truyền glucose để tránh sự xuất hiện đột ngột bệnh não do beriberi.Cân bằng điện giải và thẩm thấuCân bằng nước và natri là biện pháp cân bằng điện giải cơ bản nhất cần thực hiện, nhưng cần tránh hồi phục quá nhanh. Trong hôn mê sẽ làm tăng thẩm thấu, nếu truyền dịch nhược trương quá nhanh kèm theo insulin có thể gây ngộ độc nước và phù não.Nhiều yếu tố tác động đến nước và điện giải như suy thận, tăng ADH, mất nước, mất muối, ngoài thận, lợi tiểu, truyền các dung dịch thẩm thấu, cho ăn, v.v. Do đó, bác sĩ cần tính toán cẩn thận trước khi tiến hành cung cấp các chất điện giải cho người bệnh.Cân bằng toan kiềmCân bằng kiềm toan cũng tương tự như cân bằng nước điện giải. Tuy nhiên, cần lưu ý, cân bằng toan chuyển hóa quá nhanh bằng các chất kiềm có thể gây ức chế hô hấp tạm thời, làm dịch não tủy toan nhiều hơn. Từ đó làm tăng PaC02, khó có thể điều chỉnh ngay bằng bicarbonat.Chống phù nãoNếu có một quá trình thần kinh nặng dần lên kèm theo sụt giảm thức tỉnh thì phải nghĩ đến phù não và điều trị ngay. Nếu không đo được trực tiếp áp lực nội sọ, bác sĩ cần đưa ra chẩn đoán phù não dựa trên kinh nghiệm lâm sàng và các nguy cơ gây phù não. Trong điều trị phù não, không sử dụng thuốc chống đông vì gây chảy máu ở chỗ tổn thương.     Sử dụng thuốc điều trị phòng chống phù não  Chống co giậtChống co giật cho người bệnh hôn mê bằng cách: Tiêm tĩnh mạch diazepam 3 - 10mg; Nếu tình trạng co giật không có dấu hiệu giảm xuống, thực hiện truyền tĩnh mạch thiopental, amobarbital; Nếu nặng hơn nữa, dùng chlormethiazole. Ngoài ra, cần tìm nguyên nhân gây rối loạn chuyển hóa và rối loạn điện giải cho người bệnh.Việc chẩn đoán và xử trí hôn mê cần được thực hiện kịp thời, đúng quy trình để tránh tổn thương và đảm bảo an toàn sức khỏe cho bệnh nhân.Hôn mê báo hiệu tình trạng nguy kịch có thể dẫn đến suy hô hấp, tử vong, vì vậy đây là tình huống cấp cứu cần được chẩn đoán và điều trị khẩn cấp. Nguồn tham khảo: slideshare.net