Các ứng dụng thường gặp của nội soi mật tụy ngược dòng

Bài viết bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park ERCP chữ viết tắt của “Endoscopic retrograd cholangio pancreatography”, nghĩa là nội soi chụp mật tụy ngược dòng. ERCP là thủ thuật có thể được sử dụng để chẩn đoán và điều trị nhiều bệnh khác nhau như sỏi mật, viêm tụy cấp, viêm đường mật.
 1.Các ứng dụng thường gặp của nội soi mật tụy ngược dòng
 Nội soi giải áp trong viêm mủ đường mật cấp tính:Giải áp đường mật qua nội soi cấp cứu có thể chỉ định cho những bệnh nhân bị sốc, hôn mê do tắc mật. Ngày nay nhờ nội soi cấp cứu dẫn lưu đường mật đã làm giảm được tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân bị viêm mủ đường mật.Viêm đường mật là bệnh thường xảy ra nhất được gây ra bởi sự tắc nghẽn nhánh mật. Thường thứ phát sau bệnh sỏi mật và nhiễm trùng ở giai đoạn trung gian. Do sự tắc nghẽn của ống mật, áp lực bị gia tăng trong nhánh gan mật, gia tăng áp lực bên trong ống mật dẫn đến sự trào ngược của vi khuẩn vào ống gan, tĩnh mạch và tạo điều kiện cho vi khuẩn đi vào hệ thống tuần hoàn gây nhiễm khuẩn và những biểu hiện khác nhau của nó.     Sỏi ống mật chủ gây viêm đường mật cấp  Hầu hết các điều tra thống nhất rằng, nếu một cơ sở y tế có sẵn phương tiện và có chuyên gia nội soi, khi bệnh nhân có biểu hiện viêm đường mật cấp tính, tình trạng này thường có khuynh hướng đưa tới phẫu thuật hoặc can thiệp X quang. Lý tưởng nhất là bệnh nhân được điều trị nội khoa ổn định và càng ổn định càng tốt trước khi nội soi điều trị với gây mê nội khí quản. Mặc dù việc di chuyển bệnh nhân và các trang thiết bị điều trị đôi lúc gặp khó khăn vì thiết bị đặc biệt này hơi cồng kềnh, nội soi có thể thực hiện thành công ở phòng mổ, nơi được trang bị máy X quang và có màn huỳnh quang. Sự thành công của công tác nội soi là nhờ vào có mối quan hệ công việc chặt chẽ với các KTV gây mê những người sẵn sàng có mặt trong suốt quá trình nội soi, một loại kỹ thuật có nguy cơ cao này.     Mủ chảy ra từ đường mật qua bóng Vater  Viêm đường mật kịch phát:Viêm đường mật kịch phát (sốc nhiễm trùng đường mật) là bệnh đe dọa đến tính mạng người bệnh nhưng lại có thể điều trị thành công bằng kỹ thuật nội soi ngược dòng. Tất cả các nhà nội soi được khuyến khích trao dồi kỹ năng của họ một cách chính xác để thực hiện cắt cơ thắt nhanh chóng và hiệu quả mặc dù có sự hiện diện của nhiễm khuẩn và sốc.     Sốc nhiễm trùng đường mật do sỏi ống mật chủ  Các nguy cơ của phẫu thuật nên được giải thích cẩn thận cho bệnh nhân và gia đình. Từ những kinh nghiệm của các nhà nội soi, có thể đem lại sự sống và làm giảm thiểu các nguy cơ với sự hỗ trợ của thầy thuốc trong công tác săn sóc ban đầu về nhiễm trùng đường mật.Điều trị viêm tụy cấp do sỏi qua nội soi:Trước đây khi nói về nguyên nhân viêm tụy cấp (viêm tụy cấp), các nguyên nhân chưa tìm thấy được xếp vào nhóm vô cằn. Ngày nay quan niệm này đã thay đổi, gây viêm tụy cấp thông thường nhất là sỏi mật, kế đó là do rượu, những nguyên nhân khác ít gặp hơn như do chuyển hóa, do chấn thương, do dị dạng bẩm sinh hoặc do ký sinh trùng vào đường tụy.Bệnh nguyên thông thường được chấp nhận nhiều nhất trong viêm tụy cấp là thuyết “tắc nghẽn”. Ống tụy và ống mật được nối chung bởi một đoạn ngắn trước khi đổ vào tá tràng, một khi có 1 viên sỏi mật nhỏ chạy ngang và kẹt ngay tại phần chung này sẽ làm ngừng chảy dịch tụy và gây hiện tượng trào ngược dịch mật vào tụy. Chính do tác động phá hủy men tụy này sẽ gây viêm tụy cấp.     Can thiệp ERCP lấy sỏi gây viêm tụy cấp  Nếu sỏi lọt được thì viêm tụy sẽ khỏi và cơ hội để tìm thấy viên sỏi kẹt ở ngay bóng Vater tùy thuộc vào thời điểm nghiên cứu .Một loạt phẫu thuật cho thấy sự hiện diện của sỏi kẹt ngay trong thời điểm mổ cấp cứu, tương tự người ta cũng tìm thấy sỏi nếu được nội soi sớm. Cơ hội tìm thấy sỏi kẹt giảm dần sau 72 giờ có lẽ do cơ vòng mở ra để viên sỏi thoát xuống tá tràng.Một thuyết khác cũng chứng minh rằng do sự trào ngược của dịch tá tràng vào tụy ngay trong thời điểm nhú tá lớn (nhú Vater) mở ra để viên sỏi rơi xuống tá tràng.Nội soi mật tụy ngược dòng đã áp dụng trong điều trị viêm tụy, nhất là trong viêm tụy cấp do sỏi, nó cho thấy hình ảnh đường mật-tụy, phát hiện được sỏi mật đồng thời cắt cơ vòng lấy sỏi OMC hay sỏi kẹt ở bóng gan-tụy (bóng Vater) rất hiệu quả và bệnh phục hồi nhanh chóng.Cũng như thế, ký sinh trùng như giun đũa một bệnh hiếm hoi ở các nước phương Tây gây viêm tụy cấp và giun có thể lấy được qua nội soi không cần phải mổ.Tuy nhiên, một điều rất quan trọng cần phải lưu ý là nội soi mật tụy ngược dòng có thể gây viêm tụy cấp do đưa catheter sâu hoặc bơm quá nhiều thuốc cản quang vào tụy để chẩn đoán nhất là trong trường hợp thuốc ngấm vào tận tiểu đảo hay chất cản quang đọng lại nhiều trong nang tuyến tụy.Do đốt quá nhiều trong quá trình cắt cơ vòng hoặc dao cắt cơ vòng lọt vào ống tụy mà bác sĩ nội soi không kiểm tra trước khi cắt có thể gây phù nề lỗ tụy và sau đó gây viêm tụy cấp .Gắp giun đũa-sán lá đường mật-tụy qua nội soi:Trong điều trị bệnh lý hệ mật-tụy, dị vật thông thường nhất là sỏi đường mật chính, sỏi ống tụy nhưng một bệnh lý khác rất đặc biệt ở vùng nhiệt đới đó là giun đũa lên ống mật, ống tụy mà qua y văn thế giới số liệu về lấy giun đũa qua nội soi chỉ thấy rải rác trong một vài báo cáo.Mallet Guy và Maillet năm 1945 đã báo cáo với giới y khoa Pháp về các tai biến do giun đũa gây nên. Gasparini và cộng sự là tác giả đầu tiên người Ý mô tả triệu chứng giun chui ống mật trên X quang vào năm 1954.Fruchaud năm 1957 báo cáo một số bệnh án lâm sàng của giun về biến chứng nguy hiểm này. Theo Olivier, cho đến năm 1960 tổng cộng trong y văn thế giới có 40 bệnh án ký sinh trùng chui đường mật trong đó giun đũa là nguyên nhân thường thấy nhất.     Hình ảnh giun chui ống mật được lấy qua ERCP  Giải áp mật qua nội soi:Kỹ thuật đặt nòng đường mật hay ống tụy được mô tả đầu tiên vào năm 1979. Cũng từ lúc đó đặt nòng là một phương pháp được chấp nhận và áp dụng để điều trị trong vàng da tắc mật do bệnh ác tính, các tò mật sau mổ, chít hẹp đường mật, đau trong viêm tụy mạn tính, dẫn lưu nang giả đầu tụy. Đặc biệt thường dùng nhất cho những bệnh nhân ung thư tụy vì chỉ có 10% còn phẫu thuật được và tỉ lệ sống 5 năm ít hơn 1%.Thực hiện nội soi chẩn đoán và xác định mức độ tắc nghẽn đường mật, có thể đặt hàng mà không cần phải cắt cơ vòng hoặc có thể cắt cơ vòng tối thiểu trong những trường hợp đặt nòng có kích thước lớn.Tỷ lệ đặt nòng thành công từ 60-90% tùy tác giả cũng như tùy vào mức độ hẹp. Mức độ thành công thường cao hơn ở nhóm nghẹt ống mật chủ đoạn 1/3 giữa cũng như nghẹt mật thấp do ung thư đầu tụy. Sự thất bại là do bướu chèn ép nhiều, làm biến dạng tá tràng, làm lệch nhú tá tràng không đặt dây kim loại dẫn đường vào đường mật được để đặt nòng.Tương tự, đặt dẫn lưu mũi-mật qua nội soi cũng được áp dụng rất phổ biến. Trong những tình huống cấp cứu, bệnh nặng vì đang bị nhiễm trùng đường mật nếu mổ thì không có lợi cho bệnh nhân, nội soi cắt cơ vòng và lấy sỏi phải tiến hành lâu nên đặt ống mũi-mật dẫn lưu qua nội soi là một kỹ thuật áp dụng vừa nhẹ nhàng lại vừa hiệu quả, một số tình huống có thể đặt nòng giải áp mật thay thế cho đặt dẫn lưu mũi-mật.     Đặt stent kim loại giải áp mật qua ERCP