Dấu hiệu và chẩn đoán viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh

Bài viết được tham vấn chuyên môn cùng Bác sĩ chuyên khoa II Cao Thị Thanh - Bác sĩ Nhi - Khoa Nhi - Sơ sinh - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hải Phòng. Viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh là một trong những trường hợp cấp cứu đường tiêu hóa phổ biến nhất. Đây là một rối loạn đặc trưng bởi sự hoại tử do thiếu máu cục bộ của niêm mạc ruột. Mặc dù đã có nhiều phương tiện giúp nhận biết sớm và điều trị tích cực, trẻ sơ sinh bị viêm ruột vẫn có tỷ lệ mắc bệnh lâu dài đáng kể ở những trẻ sống sót sau chăm sóc tích cực sơ sinh, đặc biệt ở trẻ sinh non hay sinh nhẹ cân.
 1. Dấu hiệu của viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh như thế nào?
 Biểu hiện lâm sàng của viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh không đặc hiệu trong bệnh sử, bao gồm trẻ bị nôn ói, tiêu chảy, không dung nạp thức ăn và lượng thức ăn tồn dư trong dạ dày cao sau khi ăn. Các triệu chứng cụ thể hơn khi mắc phải tình trạng viêm ruột cấp tính ở trẻ sơ sinh là chướng bụng và phân có mùi tanh hoặc có trẻ tiêu máu trong phân.Khi trẻ sơ sinh bị viêm ruột tiến triển, trẻ sẽ đau bụng ngày càng tăng kèm theo phù nề thành bụng, bụng gồng cứng hoặc sờ thấy các quai ruột cho thấy một quai ruột cố định và giãn ra. Các dấu hiệu toàn thân trong bệnh cảnh viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh có thể là trẻ lơ mơ hay thở chậm, ngừng thở, nhịp tim chậm, hôn mê, thân nhiệt không ổn định, hạ đường huyết và sốc. Đây là những dấu hiệu cho thấy trẻ đã rơi vào tình trạng nguy kịch.Các nghiên cứu dịch tễ học đã chứng minh rằng những dấu hiệu viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh có sự khác nhau đáng kể ở trẻ sinh đủ tháng và trẻ sinh non tháng. Cụ thể:Đối với trẻ sinh đủ thángSo với trẻ sinh non tháng, trẻ đủ tháng mắc phải viêm ruột hoại tử thường khởi phát từ sớm với độ tuổi khởi phát trung bình được báo cáo là từ 1-3 ngày sau sinh. Tuy nhiên, một số trường hợp có thể xuất hiện muộn nhất là 1 tháng tuổi.Trẻ sơ sinh bị viêm ruột hoại tử ngay lập tức sau khi sinh thường có các tình trạng bệnh lý khác, như bị ngạt khi sinh, suy hô hấp, bệnh tim bẩm sinh hoặc bất thường về chuyển hóa, có tiền sử hình thái phát triển bất thường của thai nhi.Ngoài ra, các yếu tố nguy cơ của người mẹ làm giảm lưu lượng máu đến ruột của thai nhi, chẳng hạn như suy nhau thai do bệnh cấp tính (ví dụ tăng huyết áp do thai nghén), bệnh mãn tính (ví dụ tiểu đường) hoặc lạm dụng cocain ở mẹ cũng có thể làm tăng nguy cơ mắc phải viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh.Các dấu hiệu và triệu chứng viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh được phát hiện là khi trẻ nôn nhiều lần hoặc dịch đọng dạ dày, chướng bụng, đi ngoài ra máu, chụp X quang bụng cho thấy các quai ruột bị giãn ra, tràn khí trong ruột, có không khí trong bụng và các dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân khác, bao gồm sốc và nhiễm toan chuyển hóa.Viêm ruột cấp tính ở trẻ sinh nonNguy cơ bị viêm ruột cấp tính ở trẻ sơ sinh non tháng xảy ra trong vài tuần sau khi sinh, muộn hơn so với trẻ sinh đủ tháng.Trẻ sinh non nếu mắc chứng còn ống động mạch sẽ có nguy cơ cao đồng mắc viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh sớm hơn, đặc biệt nếu trẻ được điều trị bằng indomethacin để đóng ống động mạch lại bằng thuốc. Tuy nhiên, những trẻ còn ống động mạch dai dẳng, đòi hỏi phải phẫu thuật thắt lại, được phát hiện có tỷ lệ tử vong liên quan đến viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh cao hơn so với những trẻ có ống động mạch đã được đóng lại thành công mà không cần phẫu thuật.     Hình ảnh mô tả viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh  Các triệu chứng biểu hiện trẻ sơ sinh bị viêm ruột thường kín đáo, chỉ thấy khi trẻ không dung nạp thức ăn tiến triển trong vài giờ đến một ngày, bao gồm chướng bụng, chậm làm rỗng dạ dày bằng chứng là tăng lượng dịch dư trong dạ dày và thỉnh thoảng trẻ bị nôn ói. Các dấu hiệu toàn thân hướng tới viêm ruột cấp tính ở trẻ sơ sinh trong nhóm trẻ sinh non có thể là bệnh cảnh nặng, ngừng thở dài và nhịp tim chậm, hôn mê, nhiệt độ không ổn định hay trẻ đột ngột trụy tim mạch, rối loạn đông máu.Bên cạnh đó, trẻ bú sữa mẹ thường có tỷ lệ viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh thấp hơn so với trẻ bú sữa công thức. Đồng thời, trẻ cai sữa mẹ sớm cũng có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc viêm ruột cấp tính trong tương lai.
 2. Thăm khám chẩn đoán viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh
 Những triệu chứng phát hiện khi thăm khám để chẩn đoán viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh có thể chủ yếu là đường tiêu hóa, bao gồm bất kỳ một hoặc tất cả những dấu hiệu sau:Tăng kích thước vòng bụng ( chướng bụng);Các quai ruột có thể nhìn thấy được trên thành bụng;Chướng bụng rõ rệt và giảm âm ruột;Thay đổi tính chất phân;Tiêu phân máu;Có thể sờ thấy khối trong ổ bụng;Nổi hồng ban trên thành thành bụng;Các dấu hiệu toàn thân hướng tới khả năng mắc phải viêm ruột cấp tính ở trẻ sơ sinh có thể bao gồm bất kỳ dấu hiệu nào sau đây:Suy hô hấp;Giảm tưới máu ngoại vi;Trụy tuần hoàn.Khi trẻ sơ sinh bị viêm ruột mới khởi phát, các dấu hiệu lâm sàng có thể nhẹ, âm ỉ trong khi trẻ vào giai đoạn tiến triển, các bất thường lâm sàng thường bắt đầu nghiêm trọng và mức độ nặng nề.     Viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh có thể thăm khám lâm sàng khi thấy vòng bụng to hơn  3. Các xét nghiệm để chẩn đoán viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh
 Biểu hiện ban đầu của viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh thường bao gồm các dấu hiệu không đặc hiệu về tình trạng không dung nạp thức ăn, chẳng hạn như tồn dư trong dạ dày, chướng bụng hoặc đi phân có máu. Các nghiên cứu hình ảnh ổ bụng là rất quan trọng trong giai đoạn này. Trên thực tế, chỉ định chụp X quang bụng nên được thực hiện nếu có bất kỳ nghi ngờ nào về khả năng trẻ sơ sinh bị viêm ruột.Bên cạnh đó, các xét nghiệm khác cũng cần thiết nếu trẻ đang biểu hiện bất kỳ dấu hiệu toàn thân nào. Kết quả sẽ cung cấp bằng chứng về mức độ nghiêm trọng của bệnh và có thể hỗ trợ định hướng điều trị thích hợp. Các xét nghiệm đó bao gồm:Công thức máu toàn bộ: Đếm toàn bộ tế bào máu để đánh giá số lượng bạch cầu, hematocrit và số lượng tiểu cầu thường được lặp lại ít nhất 6 giờ một lần nếu tình trạng lâm sàng của trẻ sơ sinh bị viêm ruột tiếp tục xấu đi. Bên cạnh đó, trẻ sinh non dễ bị thiếu máu do thiếu sắt. Ttuy nhiên, mất máu do tan máu hoặc rối loạn đông máu đang tiến triển ở trẻ sơ sinh bị viêm ruột có thể biểu hiện dưới dạng giảm hematocrit cấp tính. Mặt khác, số lượng tiểu cầu giảm trong công thức máu toàn bộ cũng cho thấy viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh cấp tính. Ngoài ra, giảm tiểu cầu còn có thể trở nên trầm trọng hơn trong những trường hợp trẻ bị biến chứng rối loạn đông máu hay phản ứng với các sinh vật gram âm và nội độc tố.Cấy máu: Nên cấy máu trước khi bắt đầu dùng kháng sinh ở bất kỳ bệnh nhân nào có bất kỳ dấu hiệu hoặc triệu chứng của nhiễm trùng huyết hoặc hướng tới khả năng viêm ruột. Mặc dù cấy máu thường âm tính trong hầu hết các trường hợp viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh, đây cũng là một tiêu chuẩn để chẩn đoán phân biệt. Hơn nữa, kết quả xác định tác nhân vi sinh vật cụ thể sẽ có giá trị hướng dẫn liệu pháp điều trị kháng sinh.Chất điện giải trong huyết thanh: Các chất điện giải trong huyết thanh có thể cho thấy một số bất thường đặc trưng trong bệnh cảnh viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh, bao gồm: Hạ natri máu, nhiễm toan chuyển hóa.Siêu âm bụng: Siêu âm bụng có thể hữu ích khi nghi ngờ viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh. Tuy nhiên, trẻ sơ sinh bị viêm ruột nặng và không khí trong ổ bụng lượng nhiều thì lại gây cản trở việc đánh giá các cấu trúc trong ổ bụng bằng siêu âm. Dù vậy, siêu âm lại rất tốt để xác định và định lượng dịch trong phúc mạc hay cổ trướng. Kiểm tra siêu âm liên tục giúp theo dõi sự tiến triển của cổ trướng như một dấu hiệu cho diễn biến của trẻ sơ sinh bị viêm ruột.Nội soi đường tiêu hóa trên: Nội soi đường tiêu hóa trên thường không hay chỉ đánh giá được đến một phần ruột non. Đây không phải là công cụ để chẩn đoán viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh nhưng giúp tìm kiếm nguyên nhân nếu trẻ bị nôn nhiều, chướng bụng hoặc các triệu chứng bất thường tiêu hóa khác.
 4. Chẩn đoán viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh bằng biện pháp xâm lấn
 Chọc dịch cổ trướng để xét nghiệm có thể cần thực hiện trong quá trình chẩn đoán viêm ruột hoại tử tiến triển. Thủ thuật này được thực hiện một cách an toàn nhất là bằng cách tiến hành dưới hướng dẫn của siêu âm. Kết quả dương tính khi chọc dò dịch màng bụng với dòng chảy tự do của ít nhất 0,5 mL dịch màu nâu có chứa vi khuẩn trên phương pháp nhuộm Gram là rất đặc hiệu cho viêm hoại tử ruột.Bên cạnh đó, viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh thường ảnh hưởng nhất là ở hồi tràng cuối và đại tràng lên đoạn gần. Lúc này, bằng chứng chẩn đoán bằng giải phẫu học là các tổn thương niêm mạc không liên tục, bao gồm hoại tử đông máu của niêm mạc với tình trạng viêm hoạt động và mãn tính, loét niêm mạc, phù nề, xuất huyết và tràn khí của lớp dưới niêm mạc.Trẻ sơ sinh bị viêm ruột tiến triển có thể dẫn đến hoại tử toàn bộ thành ruột. Những thay đổi tái tạo với hình ảnh tân sinh trên biểu mô, hình thành mô hạt và xơ hóa là bằng chứng giải phẫu bệnh giúp chẩn đoán xác định viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh.Tóm lại, viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh thường xảy ra trong tuần thứ hai đến tuần thứ ba ở trẻ sinh non, trẻ bú sữa công thức. Trong các trường hợp trẻ sơ sinh bị viêm ruột, biểu hiện ban đầu thường gặp là rối loạn tiêu hóa, trẻ chướng bụng, nôn ói, chậm tiêu và tiêu phân có máu. Chẩn đoán sớm viêm ruột cấp tính ở trẻ sơ sinh và đôi khi cần chỉ định phẫu thuật để cắt bỏ phần ruột bị hư hỏng kịp thời có thể giúp cải thiện đáng kể tiên lượng bệnh.     Chọc dịch cổ trướng để xét nghiệm giúp chẩn đoán viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh  Nguồn tham khảo: uptodate.com, my.clevelandclinic.org, emedicine.medscape.com