Lao kháng thuốc là gì? Làm sao phát hiện lao kháng thuốc?

Bài viết bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Nguyễn Ngọc Phú - Bác sĩ Hồi sức tích cực - Khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City Hiện nay, Việt Nam là một trong 30 nước có tỷ lệ bệnh lao kháng thuốc cao trên thế giới. Bệnh không chỉ dễ mắc mà còn gây nhiều khó khăn trong quá trình điều trị. Vậy làm sao phát hiện lao kháng thuốc?
 1. Lao kháng thuốc là gì?
 Lao kháng thuốc là khi người bệnh được nghi ngờ kháng thuốc khi đang điều trị lao nhưng các triệu chứng sốt, ho, khạc đờm không thuyên giảm hoặc thuyên giảm một thời gian rồi lại xuất hiện trở lại với các triệu chứng tăng lên, bệnh nhân tiếp tục sụt cân.Tuy nhiên bệnh lao kháng thuốc có thể được chẩn đoán ở người chưa bao giờ mắc lao và triệu chứng lâm sàng của lao đa kháng có thể không khác biệt so với bệnh lao thông thường. Căn cứ vào kết quả kháng sinh đồ hoặc các xét nghiệm chẩn đoán nhanh được WHO chứng thực (Hain test, Xpert MTB/RIF...), tiêu chuẩn chẩn đoán cho các thể bệnh lao kháng thuốc được xác định như sau:Lao kháng đơn thuốc: Chỉ kháng với duy nhất một thuốc chống lao hàng một khác RifampicinLao kháng nhiều thuốc: Kháng với từ hai thuốc chống lao hàng một trở lên mà không kháng với RifampicinLao đa kháng thuốc (MDR-TB): Kháng đồng thời với ít nhất hai thuốc chống lao là Isoniazid và RifampicinTiền siêu kháng: Lao đa kháng có kháng thêm với bất cứ thuốc nào thuộc nhóm Fluoroquinolone hoặc với ít nhất một trong ba thuốc tiêm hàng hai Capreomycin, Kanamycin, Amikacin, (chứ không đồng thời cả 2 loại thêm).Siêu kháng thuốc (XDR-TB): Lao đa kháng có kháng thêm với bất cứ thuốc nào thuộc nhóm Fluoroquinolone và bất cứ thuốc nào trong ba thuốc tiêm hàng hai (Capreomycin, Kanamycin, Amikacin).
 2. Chẩn đoán người bệnh lao kháng thuốc như thế nào?
 Dựa trên yếu tố nguy cơ, lâm sàng và cận lâm sàng giúp phát hiện người bệnh lao kháng thuốc để có phác đồ điều trị phù hợp2.1 Các đối tượng có nguy cơ mắc lao kháng thuốc gồm:Người bệnh thất bại điều trị phác đồ II (phác đồ lao tái trị)Người nghi lao hoặc người bệnh lao mới có tiếp xúc với người bệnh lao kháng thuốcNgười bệnh lao thất bại điều trị phác đồ INgười bệnh không âm hóa đờm sau 2 hoặc 3 tháng điều trị phác đồ I hoặc IINgười nghi lao tái phát hoặc người bệnh lao tái phát (phác đồ I hoặc II)Người nghi lao điều trị lại sau bỏ trị hoặc người bệnh lao điều trị lại sau bỏ trị (phác đồ 1 hoặc 2)Người bệnh mới phát hiện có HIV (+)Các trường hợp khác: bao gồm người nghi lao hoặc người bệnh lao có tiền sử dùng thuốc lao trên 1 tháng, người nghi lao hoặc người bệnh lao có tiền sử điều trị lao ở y tế tư nhưng không rõ kết quả điều trị.Người bệnh lao mới (HIV âm tính hoặc không rõ)     Người bệnh mới phát hiện có HIV dương tính có nguy cơ mắc lao kháng thuốc  2.2 Các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng gợi ý lao khuốcNgười bệnh khi đang điều trị lao nhưng các triệu chứng sốt, ho, khạc đờm không thuyên giảm hoặc thuyên giảm một thời gian rồi lại xuất hiện trở lại với các triệu chứng tăng lên, bệnh nhân tiếp tục sụt cân. Đôi khi lao kháng thuốc có thể được chẩn đoán ở người chưa từng bao giờ mắc lao và triệu chứng lâm sàng của lao đa kháng có thể không khác biệt so với bệnh lao thông thường.
 3. Các phương pháp cận lâm sàng phát hiện lao kháng thuốc
 Xét nghiệm AFB, nuôi cấy dương tính liên tục hoặc âm tính một thời gian, sau đó dương tính trở lại hoặc âm tính, dương tính xen kẽ ở người đang điều trị lao.Xét nghiệm kháng sinh đồ cho kết quả kháng với các thuốc chống lao hàng 1, hàng 2. Các kỹ thuật sinh học phân tử có thể chẩn đoán nhanh lao đa kháng thuốc: Hain test, Xpert MTB/RIF.Hình ảnh tổn thương trên phim X- quang phổi không thay đổi hoặc xuất hiện thêm tổn thương mới trong quá trình điều trị đúng phác đồ có kiểm soát. Trường hợp lao kháng thuốc phát hiện ở người chưa bao giờ mắc mắc lao thông thường.
 4. Cách điều trị lao kháng thuốc như thế nào?
 4.1 Nguyên tắc xây dựng phác đồPhác đồ cần có ít nhất 5 thuốc có hiệu lực, bao gồm 4 thuốc lao hàng hai chủ đạo (1 thuốc nhóm A, 1 thuốc nhóm B, ít nhất 2 thuốc nhóm C) và Pyrazinamid. Trường hợp không có đủ các thuốc có hiệu lực để xây dựng phác đồ như trên, có thể sử dụng các thuốc nhóm D2, D3 để đảm bảo đủ 5 loại thuốc.Khi bệnh nhân có kháng với thuốc FQs (nhóm A) hoặc thuốc tiêm hàng hai (nhóm B), cần thay thế thuốc khác, tuy nhiên vẫn theo nguyên tắc như đối với bệnh nhân kháng R/MDR-TB.Sử dụng thuốc tiêm còn nhạy cảm và có thể sử dụng trong thời gian dài (12 tháng hoặc trong suốt liệu trình). Nếu có kháng với tất cả các thuốc tiêm thì khuyến cáo sử dụng loại thuốc mà bệnh nhân chưa từng dùng hoặc không sử dụng thuốc tiêm. Sử dụng Fluoroquinolone thế hệ mới. Cân nhắc việc sử dụng các thuốc mới theo khuyến cáo và hướng dẫn của TCYTTG (Bedaquiline, Delamanid). Cân nhắc việc dùng Isoniazid liều cao nếu kết quả KSĐ không kháng kat G hoặc kháng H ở nồng độ thấp.     Nguyên tắc xây dựng phác đồ điều trị lao kháng thuốc cần được thực hiện bởi bác sĩ giàu kinh nghiệm  4.2. Một số phác đồ điều trị lao kháng thuốc4.2.1. Phác đồ chuẩn ngắn hạn điều trị lao đa kháng4-6 Km Lfx Pto Cfz Z H liều cao E / 5 Lfx Cfz Z E4.2.2. Phác đồ chuẩn 20 tháng8 Km (Cm) Lfx Pto Cs Z/12 Lfx Pto Cs Z4.2.3. Phác đồ điều trị tiền siêu khángNguyên tắc chính là thay thế thuốc kháng bằng các thuốc có hiệu lực (danh mục tại bảng phân loại thuốc điều trị lao kháng thuốc –TCYTTG 2016) và tuân thủ nguyên tắc chung (ít nhất 5 thuốc có hiệu lực, bao gồm 4 thuốc lao hàng hai chủ đạo và Pyrazinamid. Có thể sử dụng các thuốc nhóm D2, D3 để đảm bảo đủ 5 loại thuốc có hiệu lực)4.2.4. Phác đồ siêu khángNguyên tắc xây dựng phác đồ tương tự với NB tiền siêu kháng. Tuy nhiên, do người bệnh đã kháng đồng thời với các thuốc FQs và thuốc tiêm hàng hai nên sẽ khó khăn hơn trong việc lựa chọn thuốc có hiệu lực, nhất là đối với người bệnh trước đây đã sử dụng hầu hết các thuốc hàng hai sẵn có trong thời gian dài hoặc tái phát, thất bại phác đồ đa kháng. Cần ưu tiên sử dụng các thuốc mới, thuốc có hiệu lực cao nhất, đồng thời tăng cường hơn nữa việc giám sát điều trị, quản lý phản ứng bất lợi, tư vấn kỹ cho người bệnh đảm bảo tuân thủ hướng dẫn 57 để đạt kết quả điều trị tốt nhất, vì đây là cơ hội điều trị cuối cùng cho người bệnh.
 4.2.5. Phác đồ cá nhânĐối tượng thu nhận, lao kháng R/MDR-TB không đủ tiêu chuẩn áp dụng phác đồ chuẩn, bao gồm:Lao màng não (tùy thuộc lứa tuổi, tiền sử điều trị)Phụ nữ có thai hoặc cho con búLao phổi đa kháng thuốc nghiêm trọng, không dung nạp, mẫn cảm, có nguy cơ ngộ độc thuốc (tương tác thuốc) với bất kỳ thuốc nào trong phác đồ.Một số trường hợp đặc biệt cần điều chỉnh liều thuốc hoặc không nên sử dụng một số thuốc: Bệnh nhân có khoảng QT >=500ms trên điện tâm đồ, suy gan, suy thận, đái tháo đường, động kinh, viêm dây thần kinh thị giác và thần kinh ngoại vi.     Phụ nữ mang thai cần có phác đồ điều trị cá nhân  Nguyên tắc, thay thế thuốc không dung nạp, thuốc không phù hợp bằng các thuốc khác và đảm bảo “ít nhất 5 thuốc có hiệu lực, bao gồm 4 thuốc lao hàng hai có hiệu lực (1 thuốc nhóm A, 1 thuốc nhóm B, ít nhất 2 thuốc nhóm C) và Pyrazinamid. Trường hợp không có đủ các thuốc có hiệu lực để xây dựng phác đồ như trên, có thể sử dụng các thuốc nhóm D2, D3 để đảm bảo đủ 5 loại thuốc.Hiện nay tình trạng lao kháng thuốc ở nước ta đang có xu hướng tăng cao. Vì vậy, ngoài việc chẩn đoán xác định được bệnh để có phương án điều trị kịp thời thì việc tuân thủ phác đồ điều trị cũng vô cùng quan trọng.