Đặc điểm mô bệnh học và lâm sàng của u mạch gan

Bài viết được viết bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Bác sĩ nội soi tiêu hóa - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park. Xét nghiệm mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán u mạch máu trong gan, vì chẩn đoán bằng hình ảnh và đặc điểm lâm sàng rất khó. Đáng chú ý, phân tích mô học của sinh thiết gan cũng cho thấy, tình trạng chẩn đoán sai u mạch máu trong gan là khoảng 15% trường hợp.
 1. Tổng quan
 Được báo cáo lần đầu tiên vào năm 1976, u mạch máu trong gan (HAL) là một khối u trung mô gan hiếm gặp, chủ yếu xảy ra ở phụ nữ trung niên. Chẩn đoán một khối u ở gan thường tình cờ trên hình ảnh siêu âm ổ bụng khi khám sức khỏe mà không có các triệu chứng cụ thể.Gần 10% u mạch máu trong gan có liên quan đến phức hợp xơ cứng củ. U mạch gan chứa các tỷ lệ khác nhau của mạch máu, tế bào cơ trơn và mô mỡ, gây khó khăn cho chẩn đoán X quang. Các tế bào thể hiện tính tích cực đối với HMB-45 và actin, do đó những khối u này được tích hợp vào nhóm các khối u tế bào biểu mô quanh mạch.U mạch máu gan là một khối u trung mô gan hiếm gặp, nhưng không phải là ngoại lệ. U mạch máu trong gan chứa các tỷ lệ khác nhau của mạch máu, tế bào cơ trơn và mô mỡ, khiến cho chẩn đoán dựa trên hình ảnh của nó trở nên khó khăn. Trong hầu hết các trường hợp, sau một diễn biến lâm sàng lành tính, khối u này có khả năng ác tính, khiến cho việc quản lý vốn vẫn còn kém hệ thống hóa trở nên phức tạp hơn.
 2. Đặc điểm lâm sàng u mạch gan
 U mạch máu trong gan là một khối u thường xuất hiện ở gan, không xơ gan và chủ yếu ảnh hưởng đến phụ nữ trung niên. Một phân tích hồi cứu tài liệu được thực hiện cho đến năm 2016 đã xác định được 292 bệnh nhân mắc một hoặc nhiều u mạch gan, hầu hết trong số họ (gần 74%) là phụ nữ, với độ tuổi trung bình từ 24 đến 53.U mạch máu trong gan chủ yếu nằm ở gan phải (60% trường hợp), là cá biệt trong 84% trường hợp, kích thước trung vị dao động từ 2 - 12,7 cm. Loại khối u này thường được phát hiện tình cờ khi khám sức khỏe (42% đến 72% trường hợp) vì hầu hết các đối tượng không có triệu chứng. Các triệu chứng bộc lộ u mạch gan có thể bao gồm:Đau bụng hoặc khó chịu.Chướng bụng, giảm cân.Hiếm hơn là phát hiện ra một khối ở bụng khi sờ nắn.Một vài trường hợp u mạch máu trong gan vỡ tự phát đã được báo cáo. Kích thước khối u (≥ 4 cm) và mang thai là hai tình trạng được công nhận có lợi cho vỡ Angiomyolipoma thận, nhưng số lượng nhỏ các trường hợp vỡ u mạch gan được báo cáo đã loại trừ việc xác định các yếu tố dự báo vỡ trong gan.     Chướng bụng, giảm cân có thể là triệu chứng của u mạch máu trong gan  3.Xét nghiệm mô học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán u mạch máu trong gan
 Xét nghiệm mô học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán u mạch máu trong gan, vì chẩn đoán bằng hình ảnh rất khó. Đáng chú ý, phân tích mô học của sinh thiết gan cũng cho thấy, tình trạng chẩn đoán sai u mạch máu trong gan là khoảng 15% trường hợp trong một nghiên cứu đa trung tâm gần đây.Tổ chức Y tế Thế giới định nghĩa, u tế bào biểu mô quanh mạch là “khối u trung mô chứa các tế bào biểu mô quanh mạch đặc biệt”. Angiomyolipoma thuộc nhóm PEComa, bao gồm mô mỡ, cơ trơn và các mạch có thể thành loạn dưỡng. Đặc điểm mô học và hóa mô miễn dịch phân loại u mạch gan trong nhóm u tế bào biểu mô quanh mạch, một thực thể tập hợp các khối u có mô học khác nhau, nhưng có chung một dấu hiệu hóa mô miễn dịch, cụ thể là đồng biểu hiện của các dấu hiệu tế bào hắc tố và cơ.Họ PEComa bao gồm Angiomyolipoma, khối u “đường” tế bào rõ của phổi, bệnh u bạch huyết (LAM) và nhiều loại u nội tạng, trong ổ bụng và mô mềm/ xương bất thường, được mô tả dưới thuật ngữ “khối u tế bào tủy rõ của dây chằng falciform/ Ligamentum teres”. Có một mối liên hệ chặt chẽ giữa Angiomyolipoma và phức hợp xơ cứng củ, giữa LAM và phức hợp xơ cứng củ, mặc dù mối liên kết này ít được đánh dấu hơn đối với các thành viên khác của gia đình PEComa.     Hình ảnh nhuộm Hematoxylin-Eosin-Saffron của u mạch gan. Có ba thành phần của u mạch gan: mạch (*), tế bào mỡ (**) và nhiều tế bào biểu mô (***). Có ít tế bào gan hơn (†) (độ phóng đại × 10).  4. Các loại tế bào trong u mạch gan
 Các tế bào biểu mô quanh mạch được đặc trưng bởi vị trí quanh mạch của chúng, thường có sự sắp xếp xuyên tâm của các tế bào xung quanh mạch. Thông thường, các tế bào này chủ yếu là biểu mô khi chúng chỉ ở xung quanh mạch, trong khi các tế bào hình thoi giống như cơ trơn được nhìn thấy ở xa mạch hơn. Trong gan, khía cạnh thường chỉ là biểu mô mà không có tế bào hình thoi.Tế bào mỡ thường được tìm thấy ở xa các mạch máu. Sự khác biệt rộng rãi được thấy trong tỷ lệ tương đối của các tế bào biểu mô, hình thoi và các tế bào căng phồng lipid. Tùy thuộc vào tỷ lệ tương đối của các mô khác nhau này, một mặt, có Angiomyolipoma thông thường với ưu thế là tế bào, mạch mỡ hoặc cơ, mặt khác, Angiomyolipoma biểu mô chứa ít nhất 10% tế bào biểu mô. Angiomyolipoma hỗn hợp và u cơ là thường gặp nhất (lần lượt là 36% và 42% trong số 151 trường hợp u mạch gan có dữ liệu thông tin).Một loại phụ khác của u mạch máu trong gan là u mạch gan gây viêm cũng đã được công nhận, mặc dù chỉ có 14 trường hợp được báo cáo trong các tài liệu tiếng Anh. Nhìn chung, khối u này được đặc trưng bởi sự thâm nhiễm viêm vượt quá (50% diện tích khối u), các loại tế bào viêm chính là tế bào lympho (100%), tế bào plasma (93%) và mô bào (71%).Xét về mặt vĩ mô, u mạch máu trong gan có giới hạn rõ, không có vỏ bao, mịn và có màu nâu; tuy nhiên, sự tồn tại của xuất huyết hoặc hoại tử trong khối u có thể thay đổi hình dạng của nó. Khi kiểm tra bằng kính hiển vi, thường có các tế bào bạch cầu ái toan trong, nhân nhỏ, trung tâm, hình tròn hoặc hình bầu dục, với một nhân nhỏ. Angiomyolipoma "không điển hình" biểu hiện tình trạng mất tế bào học, nhân đa nhân, hoại tử khu trú và tăng số lượng phân bào.
 5. Chẩn đoán phân biệt u mạch máu gan trên mô bệnh học
 Có thể có nhiều chẩn đoán phân biệt về u tế bào biểu mô quanh mạch, tùy thuộc vào vị trí và mô chủ yếu tạo nên khối u. Với sự biểu hiện đồng nhất của các dấu hiệu tế bào hắc tố, u tế bào biểu mô quanh mạch có thể bị nhầm lẫn với ung thư hắc tố thông thường và sarcoma tế bào rõ ràng, nhưng loại u ác tính này thường có biểu hiện mạnh mẽ của protein S100 và không nhuộm actin cơ trơn.Do vị trí thuận lợi trong ổ bụng, sự hiện diện của các tế bào biểu mô, tế bào hình thoi và thỉnh thoảng nhuộm KIT dương tính (CD117) trong u mạch gan, chẩn đoán khối u mô đệm đường tiêu hóa đôi khi được thảo luận. Tùy thuộc vào kích thước của đội ngũ tế bào biểu mô, tế bào hình thoi hoặc tế bào mỡ, Angiomyolipoma cũng có thể bị nhầm lẫn với ung thư biểu mô, ung thư cơ trơn hoặc u tế bào mỡTóm lại, u mạch máu trong gan là một khối u hiếm gặp nhưng không phải là ngoại lệ và thường có một quá trình lành tính. Tuy nhiên, khối u này có thể biểu hiện khả năng ác tính hơn khi tái phát hoặc di căn. Do vậy, trong một số trường hợp, u mạch máu gan kích thước lớn và gây biểu hiện lâm sàng như đau hạ sườn phải, khối u phát triển gây tổn thương đáng kể đến nhu mô gan lành thì có thể phải sử dụng phương pháp nút mạch u máu gan, xạ trị,...Mặc dù không có đặc điểm mô học hoặc X quang mạnh mẽ để dự đoán diễn biến tự nhiên của loại khối u này. Chẩn đoán bằng hình ảnh học X quang thường khó khăn do tỷ lệ thay đổi của các mô chứa u mạch gan. Do đó, phân tích mô học của khối u và hội chẩn đa mô thức, bất cứ khi nào có thể tại trung tâm chuyên gia là điều cần thiết để chăm sóc tối ưu cho những bệnh nhân này.     Nếu u mạch máu gan kích thước lớnsẽ có biểu hiện đau hạ sườn phải  6. Mối liên hệ giữa phức hợp xơ cứng củ (TSC) và u mạch gan
 Mối liên hệ giữa phức hợp xơ cứng củ (TSC) và Angiomyolipoma thận mô tả lần đầu vào năm 1911, được quan sát thấy trong 50% trường hợp, trong khi mối liên quan giữa phức hợp xơ cứng củ và u mạch gan chỉ được quan sát thấy trong 5-15% trường hợp.Phức hợp xơ cứng củ là một rối loạn di truyền trội trên NST thường với tỷ lệ sơ sinh là 1: 6000, mặc dù các trường hợp lẻ tẻ do đột biến de novo là biểu hiện thường xuyên nhất khi không có tiền sử gia đình. Phức hợp xơ cứng củ là kết quả của đột biến phức hợp xơ cứng củ 1 hoặc phức hợp xơ cứng củ 2, mã cho hamartin và tuberin, tương ứng. Những protein này là những chất điều hòa quan trọng đối với sự phát triển và tăng sinh của tế bào, có khả năng thông qua bộ điều biến ngược dòng của chúng, mục tiêu rapamycin (mTOR) của động vật có vú. Mất chức năng hoặc rối loạn chức năng của một trong hai loại protein dẫn đến sự phát triển của hamartomas trong nhiều hệ thống cơ quan, bao gồm não, thận, tim và gan.Ở bệnh nhân phức hợp xơ cứng củ, u mạch gan thường liên quan đến Angiomyolipoma thận. Một nghiên cứu hồi cứu gần đây cho thấy, trong số 25 bệnh nhân u mạch gan, 88% cũng có Angiomyolipoma thận và bệnh nhân phức hợp xơ cứng củ 2 có tần suất u mạch gan cao hơn so với bệnh nhân phức hợp xơ cứng củ 1 (18% so với 5%; P = 0,037). Ngược lại với các báo cáo trước đây, giới tính nữ chiếm ưu thế được quan sát ở bệnh nhân u mạch máu trong gan nhưng không có phức hợp xơ cứng củ.
 7. Tiên lượng của u mạch gan
 Sự khan hiếm của u tế bào biểu mô quanh mạch ngăn cản việc xác định các tiêu chí mạnh mẽ để phân biệt Angiomyolipoma lành tính với các khối u khác có khả năng ác tính hơn. Mô tả đầu tiên về một u mạch máu trong gan có khả năng “ác tính” là gần đây, mặc dù các tác giả không chỉ ra rõ ràng bản chất ác tính của khối u này, nhưng các đặc điểm được báo cáo (tức là kích thước lớn, mất tế bào học và sự hiện diện của hoại tử), khối u, tử vong liên quan đến bệnh nhân là những lập luận mạnh mẽ ủng hộ trường hợp "ác tính".Từ một loạt 24 u tế bào biểu mô quanh mạch của mô mềm và đường phụ khoa (không bao gồm Angiomyolipoma) với thời gian theo dõi trung bình là 30 tháng (phạm vi: 10-84), Folpe và cộng sự quan sát thấy 3 lần tái phát tại chỗ và 5 lần di căn xa (8/24, 33% trường hợp), 2 trường hợp tử vong (8%), 4 bệnh nhân (17%) còn sống với bệnh tại chỗ di căn hoặc không thể cắt bỏ, 18 bệnh nhân (75%) còn sống với không có bằng chứng của bệnh.Một phân tích tổng hợp của 24 trường hợp này, cộng với 45 trường hợp được báo cáo khác trong y văn, với đầy đủ thông tin theo dõi sẵn có đã xác định các nguy cơ có liên quan đến tăng tái phát hoặc di căn, đó là:Kích thước khối u lớn hơn 5 cmKiểu phát triển thâm nhiễmMức độ hạt nhân caoHoại tử và hoạt động phân bào> 1/50 trường năng lượng cao.Do đó, các tác giả này đã phát triển một phân loại tạm thời của u tế bào biểu mô quanh mạch với khả năng ác tính ngày càng tăng. Về u mạch máu trong gan, nó chủ yếu là loại biểu mô gây ra nguy cơ khả năng ác tính. Trong tổng quan công bố năm 2017, tỷ lệ tử vong liên quan đến u mạch gan là 0,8%.Phân loại các khối u tế bào biểu mô quanh mạch theo khả năng ác tính của chúng:     Phân loại các khối u tế bào biểu mô quanh mạch theo khả năng ác tính của chúng  GIST: Khối u mô đệm đường tiêu hóa; HPF: Vi trường công suất cao.Điều trị u mạch máu gan thường không cần thiết. Bệnh đa số chỉ cần theo dõi định kỳ là đủ. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, u mạch máu gan kích thước lớn và gây biểu hiện lâm sàng như đau hạ sườn phải, khối u phát triển gây tổn thương đáng kể đến nhu mô gan lành thì có thể phải sử dụng phương pháp nút mạch u máu gan, xạ trị,... Tài liệu tham khảo:Calame P, Tyrode G, Weil Verhoeven D, Félix S, Klompenhouwer AJ, Di Martino V, Delabrousse E, Thévenot T. Clinical characteristics and outcomes of patients with hepatic angiomyolipoma: A literature review. World J Gastroenterol 2021; 27(19): 2299-2311 [DOI: 10.3748/wjg.v27.i19.2299]Zhou YM , Li B, Xu F, Wang B, Li DQ, Zhang XF, Liu P, Yang JM. Đặc điểm lâm sàng của u mạch gan. Bệnh nhân gan mật Pancreat Dis Int . Năm 2008; 7 : 284-287. [ PubMed ] [Đã trích dẫn trong bài viết này: 3 ]Occhionorelli S , Dellachiesa L, Stano R, Cappellari L, Tartarini D, Severi S, Palini GM, Pansini GC, Vasquez G. Vỡ tự phát angiomyolipoma biểu mô gan: phẫu thuật kiểm soát tổn thương. Một báo cáo trường hợp. G Chir . Năm 2013; 34 : 320-322. [ PubMed ] [Đã trích dẫn trong bài viết này: 3 ]