Các phương pháp điều trị bằng thuốc trong bệnh trào ngược thanh quản Phần 2

Bài viết bởi Bác sĩ Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park. Trào ngược thanh quản được định nghĩa là tình trạng trào ngược các chất trong dạ dày vào thanh quản và hầu. Có rất ít kết quả để đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị trào ngược (bao gồm thay đổi chế độ ăn uống và lối sống, điều trị nội khoa, phẫu thuật chống trào ngược) đối với trào ngược thanh quản.
 Các phương pháp điều trị bằng thuốc trong bệnh trào ngược thanh quản Phần 1
 1. Hiệu quả trong việc điều trị các triệu chứng trào ngược và cải thiện tình trạng viêm thanh quản
 Ngược lại, nhiều nghiên cứu gần đây đã chứng minh hiệu quả trong việc điều trị các triệu chứng trào ngược và cải thiện tình trạng viêm thanh quản. Reichel và cộng sự đã báo cáo một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng với giả dược với esomeprazole 20 mg x 2 lần / ngày trong 3 tháng ở những bệnh nhân có các triệu chứng và dấu hiệu nội soi của trào ngược thanh quản , cho thấy sự cải thiện đáng kể về cả triệu chứng và khám thanh quản.Tương tự như vậy, Lam và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu tiền cứu, ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng với giả dược với rabeprazole 20 mg hai lần mỗi ngày trong 3 tháng ở những bệnh nhân có các triệu chứng và dấu hiệu nội soi của trào ngược thanh quản , dẫn đến cải thiện đáng kể các triệu chứng, nhưng không phải phát hiện ở thanh quản. Tuy nhiên, trên cơ sở xem xét kỹ hơn hai nghiên cứu này, Vaezi cho rằng sự cải thiện đáng kể thực sự là đối với các triệu chứng ợ chua chứ không phải đối với các triệu chứng mãn tính ở họng.
 2. Nên sử dụng liều thuốc kháng tiết axit bao nhiêu?
 Một số dữ liệu quan sát và không được kiểm soát khuyến nghị sử dụng PPIs hai lần mỗi ngày cho trào ngược thanh quản. Hơn nữa, một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỷ lệ bệnh nhân cải thiện các triệu chứng thanh quản sau khi điều trị bằng PPI ở bệnh nhân bệnh trào ngược dạ dày thực quản cao hơn ở những bệnh nhân không bị bệnh trào ngược dạ dày thực quản. Mặt khác, một số nghiên cứu đánh giá rằng sự hiện diện của trào ngược axit bất thường khi theo dõi pH không dự đoán được đáp ứng với liệu pháp.Nhìn chung, xem xét rằng hầu hết các bằng chứng điều trị chỉ dựa trên các nghiên cứu nhãn mở không được kiểm soát và thiếu các bằng chứng chất lượng cao hỗ trợ hiệu quả điều trị, việc đánh giá phương pháp điều trị tối ưu cho trào ngược thanh quản vẫn còn nhiều thách thức. Hơn nữa, liều lượng và thời gian điều trị PPI trong trào ngược thanh quản đại diện cho các vấn đề tranh luận hiện tại. Cho đến nay, bất cứ khi nào các triệu chứng bệnh trào ngược dạ dày thực quản điển hình xuất hiện ngoài các triệu chứng ngoài thực quản và/hoặc có bằng chứng khách quan của bệnh trào ngược dạ dày thực quản bằng nội soi hoặc theo dõi trào ngược, đó là một chiến lược lâm sàng thực dụng khi bắt đầu với liệu pháp 2 tháng theo kinh nghiệm với PPIs hai lần mỗi ngày.     Liều thuốc kháng tiết axit sẽ được bác sĩ chỉ định dựa trên tình trạng bệnh lý  3. Cách giảm liều thuốc kháng tiết axit PPI
 Nếu có cải thiện triệu chứng, khuyến cáo giảm dần PPI ngày một lần, sau đó giảm liều hoặc giảm khoảng thời gian ức chế axit. Mặt khác, nếu không thử nghiệm PPI theo kinh nghiệm như vậy, các nguyên nhân khác ngoài bệnh trào ngược dạ dày thực quản nên được khám phá thông qua đánh giá đồng thời bởi các chuyên gia tai mũi họng, phổi và dị ứng .Những bệnh nhân điều trị có bằng chứng khách quan của trào ngược đang diễn ra là nguyên nhân của các triệu chứng nên được xem xét điều trị bổ sung các liệu pháp chống trào ngược có thể bao gồm thuốc ức chế giãn cơ vòng thực quản dưới thoáng qua hoặc phẫu thuật.
 4. Vai trò của nhóm thuốc Alginate
 Thuốc kháng axit truyền thống thường được sử dụng như một liệu pháp bổ sung để trung hòa độ axit trong dạ dày và giúp kiểm soát chứng ợ nóng ở bệnh nhân bệnh trào ngược dạ dày thực quản. Chúng là các polysaccharid có trong tảo và chuyển thành dạng gel khi chúng kết hợp với các cation. Đặc biệt, chúng tạo thành một rào cản vật lý đối với các chất trong dạ dày tá tràng, và có lợi thế là một loại thuốc không có hệ thống.Trong một nghiên cứu tiền cứu, ngẫu nhiên có đối chứng, các chế phẩm alginate lỏng (uống bốn lần mỗi ngày) đã được chứng minh là có hiệu quả trong điều trị các triệu chứng và dấu hiệu trào ngược thanh quản. Cần lưu ý, xem xét rằng ung thư hầu và thanh quản có thể đại diện cho các biến chứng trào ngược thanh quản, sự giảm thể tích ung thư biểu mô tế bào vảy có ý nghĩa thống kê đã được quan sát thấy ở những con chuột hamster nhận alginate trước khi biết chất gây ung thư [7,12-dimethylbenzanthracene (DMBA)] và ứng dụng pepsin ở người, so sánh với những chú chuột lang được vẽ bằng DMBA và chỉ có pepsin của con người. Do đó, hỗn dịch alginate cung cấp sự bảo vệ khỏi sự phát triển khối u do pepsin tăng cường.Alginate nên được đưa ra sau mỗi bữa ăn và bữa ăn cuối cùng vào ban đêm, và không nên uống gì sau khi uống liều về đêm.     Cơ chế của nhóm thuốc Alginate trong điều trị GERD  5. Vai trò của nhóm thuốc điều hòa thần kinh
 Bệnh nhân chịu nhiệt PPI bị trào ngược dai dẳng (nonacid hoặc acid yếu), được đánh giá bằng theo dõi MII-pH trong 24 giờ lưu động, có thể được hưởng lợi từ các chất giảm trào ngược hoặc chất điều chỉnh đau nội tạng. Các chất làm giảm trào ngược, bao gồm chất chủ vận GABA B và chất đối kháng thụ thể glutamate metatropic, được cho là làm giảm tần suất Tcơ vòng thực quản dưới R, đại diện cho cơ chế sinh lý bệnh chính nằm dưới bệnh trào ngược dạ dày thực quản .Đặc biệt, chất chủ vận thụ thể GABA B (tức là baclofen) đã được chứng minh là làm giảm sự xuất hiện trào ngược axit, tiếp xúc với axit thực quản và cải thiện các triệu chứng liên quan đến trào ngược . Tuy nhiên, việc sử dụng chúng trong thực hành lâm sàng bị hạn chế do khả năng dung nạp kém. Một số nhà nghiên cứu đã cố gắng phát triển các hợp chất hiệu quả hơn và dung nạp tốt hơn (ví dụ như lesogaberan, ADX10059, arbaclofen) mà không có kết quả như vậy.Thuốc điều chỉnh cơn đau nội tạng [tức là thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCAs) hoặc thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRIs)] làm giảm nhận thức của các đợt trào ngược làm tăng ngưỡng cảm nhận thực quản, do đó có thể gây ra tác dụng có lợi ở những bệnh nhân có thực quản quá mẫn cảm, như được chẩn đoán thông qua theo dõi trào ngược trong trường hợp thời gian tiếp xúc với axit bình thường và mối tương quan thuận giữa các triệu chứng và trào ngược. Những quan sát này, mặc dù chỉ mang tính chất sơ bộ, nhưng khuyến khích việc thực hiện các nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả của các chất điều chỉnh đau nội tạng ở bệnh nhân trào ngược thanh quản chịu đựng được điều trị tối ưu với PPI.
 6. Kết luận
 Việc quản lý trào ngược thanh quản có thể được chia thành điều chỉnh lối sống, điều trị nội khoa và / hoặc phẫu thuật. Thay đổi hành vi và điều chỉnh lối sống được coi là phương pháp điều trị đầu tay với khả năng tác dụng phụ thấp nhất. Giảm cân, cai thuốc lá, tránh rượu, thay đổi thói quen ăn uống, và kê cao đầu khi ngủ cần được khuyến nghị cho bệnh nhân.Đối với liệu pháp y tế, hiện tại, việc điều trị tập trung vào việc tăng độ pH của chất trào ngược, do đó, nên bắt đầu với PPIs hai lần mỗi ngày trong khoảng thời gian 8-12 tuần. Những bệnh nhân chịu đựng có bằng chứng khách quan (theo dõi trào ngược) của trào ngược đang diễn ra là nguyên nhân của các triệu chứng nên được xem xét các liệu pháp thay thế, chẳng hạn như máy điều chỉnh cơn đau nội tạng hoặc phẫu thuật nội soi chống trào ngược.     Người bệnh nên tái khám định kỳ theo lịch hẹn của bác sĩ để được theo dõi sức khỏe tốt nhất  Phương pháp phẫu thuật cần được điều chỉnh cho phù hợp với từng bệnh nhân và được cân nhắc rất kỹ lưỡng. Các kết quả sắp tới có sẵn với liệu pháp ngôn ngữ nhưng những kết quả này cần được đánh giá trong các thử nghiệm trong tương lai. Phẫu thuật nên được chỉ định ở một số bệnh nhân được chọn, trong đó tình trạng trào ngược khối lượng lớn và không có hiệu quả của cơ vòng thực quản dưới được chứng minh bằng các đánh giá sinh lý bệnh thực quản. Tài liệu tham khảoIrene Martinucci, Nicola de Bortoli, Optimal treatment of laryngopharyngeal reflux disease, Ther Adv Chronic Dis. 2013 Nov; 4(6): 287–301.Altman K., Prufer N., Vaezi M. (2011) A review of clinical practice guidelines for reflux disease: toward creating a clinical protocol for the otolaryngologist. Laryngoscope 121: 717–723 [PubMed] [Google Scholar]