Định nghĩa thất bại trong điều trị bệnh viêm loét đại tràng chảy máu

Bài viết của Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Bác sĩ nội soi tiêu hóa - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.
 Sử dụng phân loại Truelove và Witts trong thực hành lâm sàng đã được kiểm chứng và hiện là chỉ số được áp dụng rộng rãi trong điều trị bệnh viêm loét đại tràng chảy máu. Ở một số nơi, có thể thay thế tốc độ máu lắng> 30mm/giờ bằng chỉ số CRP > 30mg/l.
 1. Nguyên tắc điều trị bệnh viêm loét đại tràng chảy máu
 Lựa chọn phương thức điều trị bệnh viêm loét đại tràng chảy máu phụ thuộc vào mức độ nặng, độ lan rộng của tổn thương cũng như đặc điểm riêng của từng bệnh nhân (ví dụ như như tần suất tái phát, diễn biến bệnh, đáp ứng với thuốc điều trị trước đó và những tác dụng phụ trong khi điều trị). Tuổi khởi phát bệnh và các biểu hiện ngoài đường tiêu hóa, thời gian mắc bệnh cũng là một trong những yếu tố quan trọng. Các yếu tố này sẽ giúp phân nhóm bệnh nhân (bao gồm nhóm điều trị nội trú và nhóm có thể quản lý ngoại trú).Sử dụng phân loại Truelove và Witts trong thực hành lâm sàng đã được kiểm chứng và hiện là chỉ số được áp dụng rộng rãi trong điều trị viêm đại tràng chảy máu. Ở một số nơi, có thể thay thế tốc độ máu lắng> 30mm/giờ bằng chỉ số CRP > 30mg/l.Để đánh giá mức độ hoạt động của bệnh viêm đại tràng chảy máu, một số hướng dẫn sử dụng thang điểm Mayo đã được xây dựng trên các yếu tố sau:Số lần đại tiệnChảy máu trực tràngHình ảnh nội soi và đánh giá chungTrong đó, nếu không có kết quả nội soi, sử dụng điểm Mayo không đầy đủ vẫn có ý nghĩa trên lâm sàng. Trong quá trình theo dõi, việc định nghĩa đáp ứng điều trị, lui bệnh cũng như tình trạng kháng trị có ý nghĩa quan trọng trong tối ưu hóa và thay đổi phương thức điều trị. Đồng thuận Toronto năm 2015 đã đưa ra định nghĩacho những trường hợp này.2. Mức độ đáp ứng điều trị điều trị viêm loét đại tràng chảy máu theo đồng thuận TorontoĐịnh nghĩa các mức độ đáp ứng điều trị điều trị bệnh viêm loét đại tràng chảy máu theo đồng thuận Toronto:   Khái niệm Định nghĩa  Hồi phục hoàn toàn Tất cả các triệu chứng trên lâm sàng và tổnthương trên nội soi đều hồi phục  Hội phục tổn thương trên nội soi Niêm mạc bình thường hoặc mạng lưới mao mạch không rõ, có thể có biến đổi mạn tính (polyp viêm, sẹo) nhưng niêm mạc không dễ chảy máu.  Lui bệnh về triệu chứng lâm sàng Số lần đại tiện bình thường (<3 lần/ngày), phân không có máu  Đáp ứng về triệu chứng lâm sàng Có sự cải thiện về triệu chứng lâm sàng do chính bệnh nhân và bác sĩ đánh giá có thể coi là tiêu chí đánh giá đáp ứng điều trị sớm   3. Định nghĩa thất bại trong điều trị bệnh viêm loét đại tràng chảy máu
 Định nghĩa thất bại điều trị theo đồng thuận Toronto:   Khái niệm Định nghĩa   Bệnh nhân không đạt được hoặc không duy trì được sự lui bệnh hoàn toàn khi không sử dụng corticosteroid mặc dù đã tối ưu hóa điều trị 5-ASA đường uống, đường trực tràng và cả phối hợp  Thất bại vớithiopurine Bệnh nhân không duy trì được sự lui bệnh hoàn toàn khi không sử dụng corticosteroid mặc dù đã tối ưu hóa liều điều trị  Thất bại với chếphẩm sinh học Thất bại nguyên phát: bệnh nhân không đạt được lui bệnh hoàn toàn khi không sử dụng corticosteroid mặc dù đã tối ưu hóa liều điều trị. Thất bại thứ phát: Bệnh nhân không duy trì được lui bệnh hoàn toàn khi không sử dụng Corticosteroid sau khi đạt được đáp ứng về TCLS   4. Một số nhóm thuốc chính
 Bảng tóm tắt một số nhóm thuốc chính được chỉ định trong bệnh viêm đại tràng chảy máu:   Mức độ Liều tấn công Liều duy trì  Nhẹ 5 - ASA đường uống, đường tại chỗ, Steroid tại chỗ 5 - ASA đường uống, +-5 ASA tại chỗ  Trung bình 5 - ASA đường uống, đường tại chỗ, Steroid tại chỗ. Prednisone: bệnh nhân nặng hơn hoặc bệnh nhân thất bại với 5-ASA đường uống, đường tại chỗ hoặc steroid tại chỗ 5 - ASA đường uống, +-5 ASA tại chỗ. Thiopurine ở bệnh nhân phụ thuộc steroid hoặc có những đợt bùng phát thường xuyên dù đã dùng liều tối đa 5 – ASA. IFX/ADA/GOL+ thiopurine ở bệnh nhân đạt được lui bệnh với. IFX/ADA/GOL và bệnh nhân phụ thuộc steroid.  Nặng Corticosteroid đường ™ (phác đồ đầu tay). Cyclosporine đường TM(phác đồ đầu tay hoặc khi Steroid thất bại). IFX (phác đồ đầu tay hoặc khi steroid thất bại) Thiopurine ở bệnh nhân đạt được lui bệnh khi dùng corticosteroid/cyclosporine ™ IFX+ thiopurine ở bệnh nhân đạt được lui bệnh với IFX   Chữ viết tắt: IFX: Infliximab, ADA: Adalimumab, GOL: Golimumab
 5. Tiêu chuẩn đánh giá kháng trị steroid đường tĩnh mạch
 Theo ECCO, tiêu chuẩn đánh giá kháng trị với steroid đường tĩnh mạch bao gồm sự phối hợp giữa các yếu tố lâm sàng, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và nội soi. Cụ thể:Tiêu chí lâm sàng: Nếu bệnh nhân vẫn đại tiện > 12 lần/ngày vào ngày thứ 2 điều trị steroid đường tĩnh mạch, tỉ lệ phẫu thuật là 55%. Nếu bệnh nhân đại tiện > 8 lần/ngày hoặc đại tiện 3 - 8 lần/ngày nhưng CRP >45mg/l vào ngày thứ 3 điều trị steroid đường tĩnh mạch, tỉ lệ phẫu thuật là 85%.Tiêu chí cận lâm sàng: Tốc độ máu lắng > 75mm/giờ hoặc nhiệt độ lúc vào viện >380C có nguy cơ phải phẫu thuật cao gấp 5-9 lần.Tiêu chí chẩn đoán hình ảnh/nội soi: Hình ảnh giãn đại tràng >5,5cm; “đảo niêm mạc” hoặc tắc ruột trên phim chụp bụng không chuẩn bị đểu có liên quan đến nguy cơ phải phẫu thuật ở 73 - 75% các trường hợp. Trên nội soi, sử dụng các thang điểm phân loại mức độ nặng là một tiêu chí để đánh giá đáp ứng điều trị và chuyển sang các phương án điều trị khác hoặc phẫu thuật. Trong những trường hợp nặng, các ổ loét sâu thường ở đoạn dưới của đại tràng do vậy có thể phát hiện được bằng nội soi đại tràng sigma. Nội soi đại tràng toàn bộ đôi khi khó thực hiện ở bệnh nhân nặng vì nguy cơ thủng tăng lên.Việc đánh giá các tiêu chí này sẽ giúp các bác sĩ lựa chọn chuyển sang các phương pháp điều trị nội khoa khác với mục đích bảo tồn như sử dụng cyclosporine, infliximab hoặc tacrolimus hay phẫu thuật sớm. Nếu điều trị nội khoa sau 4-7 ngày không mang lại kết quả cần chuyển phẫu thuật.6. Trường hợp kháng trị thuốc điều hòa miễn dịchĐối với những bệnh nhân viêm loét đại tràng chảy máu giai đoạn tiến triển mức độ trung bình kháng trị đối với thiopurine, có thể sử dụng anti-TNF phối hợp cùng thiopurine. Nếu thất bại, có thể chuyển chế phẩm anti- TNF khác hoặc vedolizumab. Trường hợp điều trị nội khoa không mang lại hiệu quả lâm sàng rõ ràng, cần cân nhắc phẫu thuật.Đánh giá kháng trị với nhóm thuốc điều hòa miễn dịch cần dựa trên kết quả nội soi và mô bệnh học. Cũng cần loại trừ các nguyên nhân có thể gây triệu chứng dai dẳng như mắc CMV hoặc C.difficile. Khi không có chống chỉ định, các thuốc anti-TNF nên được lựa chọn. Một nghiên cứu tổng quan của Cochrane ghi nhận đối với những bệnh nhân viêm loét đại tràng chảy máu mức độ trung bình đến nặng kháng trị với steroid và/hoặc thuốc điều hòa miễn dịch, sử dụng IFX đườngtĩnh mạch tuần 0,2 và 6 sẽ có tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn về triệu chứng lâm sàng. Một số nghiên cứu cũng cho thấy hiệu quả của adalimumab và golimumab với những bệnh nhân không dung nạp hoặc thất bại khi điều trị thuốc điều hòa miễn dịch.ECCO vẫn khuyến cáo đối với nhóm bệnh nhân này vẫn nên phối hợp IX với thiopurine để dự phòng tạo kháng thể với chế phẩm sinh học cũng như nâng được nồng độ IFX trong máu từ đó duy trì hiệu quả điều trị. Chưa có nghiên cứu nào chứng minh tác dụng dược động học tương tự khi phối hợp adalimumab hoặc golimumab với thuốc điều hòa miễn dịch. Tài liệu tham khảo:NagreF, Gionchetti PR, Eliakim R. và cộng sự. (2017). Third European Evidence-based consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. Part 1: Definitions, Diagnosis, Extra-intestinal Manifestations, Pregnancy, Cancer Surveillance, Surgery, and lleo- anal Pouch Disorders. J Crohns Colitis, 11(6), 649-670. 2. De Dombal F.T. (1968), Ulcerative colitis: definition, historical background, aetiology, diagnosis, naturel history and local complications, Postgrad Med J,44(515), 684-692. 3. Crohn B.B. (1962). An historic note on ulcerative colitis. Gastroenterology, 42, 366-367. 4. Lichtenstein G.R., btv. (2014), Medical Therapy of Ulcerative Colitis, Springer-Verlag, New York.