Kỹ thuật chọc hút tế bào bằng kim nhỏ - fna (fine needle aspiration)

Bài viết bởi Bác sĩ Bùi Thị Hồng Khang - Khoa Xét nghiệm - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park Nếu như tế bào học bong tróc dựa trên các tế bào bong tư nhiên hay nhân tạo để chẩn đoán bệnh thì tế bào học chọc hút lại dựa trên tế bào được hút ra từ các mô-cơ quan bằng 1 kim nhỏ (có khẩu kính ≤ 22G).
 1. Lịch sử
 Từ giữa thế kỷ 19 đến đầu thế kỷ 20, rải rác đã có một số báo cáo của các thầy thuốc như Kn (1847), và Ménétrier (1887) ở Pháp, Hans Hirschfield (1912) ở Đức, về việc chọc hút tế bào bằng kim nhỏ để chẩn đoán u phổi, lymphoma da. Năm 1933, êkíp Hayes Martin, Edwards Eillis và Fred Steward thuộc bệnh viện ung thư Memorial ở New York, đã có 1 báo cáo tổng kết kinh nghiệm chẩn đoán u bằng tế bào chọc hút với 2500 trường hợp. Tuy nhiên, tế bào học chọc hút vẫn không được phổ biến rộng rãi tại Mỹ do đa số thầy thuốc ngoại khoa thời đó vẫn chưa tin vào độ chính xác của chẩn đoán, thậm chí còn lo sợ về khả năng phát tán tế bào ung thư theo đường chọc hút. Trái lại, ở Châu Âu đặc biệt là Thụy Điển, trong khoảng thời gian từ 1950-1970; kỹ thuật chọc hút tế bào bằng kim nhỏ lại nhận được sự quan tâm ngày một tăng của y giới, đã phát triển mạnh mẽ với các tên tuổi như Nils Sưderstrưm, Sixten Franzen và Torsten Lưwhagen, thuộc bệnh viện Karolinska - Stockholm (Hình 1).Kinh nghiệm chẩn đoán tế bào học chọc hút của họ đối với các tổn thương u, đặc biệt là các u của tuyến vú, tuyến nước bọt và tuyến giáp, đã được truyền đi khắp nơi trên thế giới (trong đó có cả nước Mỹ), qua trung gian các du học sinh tu nghiệp tại Thụy Điển; nhờ vậy đã thúc đẩy sự phát triển trở lại của kỹ thuật chọc hút tế bào bằng kim nhỏ. Nhìn chung, đây là 1 kỹ thuật có nhiều ưu điểm như an toàn, ít tốn thời gian và tiền bạc nhưng lại có độ chính xác cao, từ 90-99%. Tuy nhiên, phải nhấn mạnh rằng kỹ thuật này chỉ đóng vai trò bổ sung chứ không thay thế hoàn toàn kỹ thuật mô bệnh học thường quy, trong quá trình chẩn đoán bệnh để có hướng điều trị thích hợp.     Torsten Lưwhagen (A) và Sixten Franzen (B), thuộc bệnh viện Karolinska, Stockholm (C)  2. Chỉ định và chống chỉ định
 Mục tiêu chính của tế bào học chọc hút là để xác định tính chất lành/ác và phân biệt nguồn gốc xuất phát của các tổn thương u và dạng u. Như vậy, kỹ thuật chọc hút tế bào bằng kim nhỏ có thể được chỉ định cho tất cả các u sờ thấy được; đối với những u quá nhỏ không sờ thấy hoặc nằm sâu trong cơ thể, trước đây không thể chọc hút được thì nay đã có thể thực hiện với sự trợ giúp của siêu âm, nội soi - siêu âm, chụp điện toán cắt lớp. Mặc dù có rất ít chống chỉ định tuyệt đối; tuy nhiên cũng không nên thực hiện kỹ thuật chọc hút tế bào trong các trường hợp sau:U thể cảnh và u sắc bào (có thể gây ngất và cơn cao huyết áp).U bọc buồng trứng (nguy cơ gieo rắc tế bào u trong khoang màng bụng).Nang ký sinh trùng (có thể gây sốc phản vệ)U nằm sâu trên cơ địa dễ chảy máu (bệnh ưa chảy máu, đang dùng thuốc chống đông).
 3. Người thực hiện
 Kỹ thuật chọc hút tế bào bằng kim nhỏ có thể được thực hiện bởi bác sĩ lâm sàng, bác sĩ hình ảnh học (siêu âm, chụp cắt lớp điện toán), bác sĩ giải phẫu bệnh hoặc kỹ thuật viên tế bào học; cho dù là ai thì cũng phải có kỹ năng hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng (để nắm rõ tiền sử,bệnh sử và xác định được vị trí cần chọc hút), có đầy đủ các kiến thức về giải phẫu học (để tránh phạm phải các cấu trúc mạch máu-thần kinh khi tiến hành chọc hút). Nếu người chọc hút cũng chính là người đọc tiêu bản tế bào học thì đây là điều lý tưởng nhất, bởi lẽ sẽ làm giảm tỉ lệ kết quả âm tính giả (do chọc sai vị trí, tiêu bản không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán,...).
 4. Tiến hành kỹ thuật chọc hút tế bào bằng kim nhỏ
 4.1 Chuẩn bị bệnh nhân:Giải thích mục đích của kỹ thuật chọc hút, cách làm và các tai biến có thể xảy ra (rất hiếm gặp) để bệnh nhân cảm thấy yên tâm thoải mái và đồng ý hợp tác. Bộc lộ vùng cơ thể sẽ được chọc hút, sát trùng da bề mặt bằng cồn; không cần thiết phải gây tê tại chỗ, trừ trường hợp u nằm sâu và phải chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm hoặc chụp điện toán cắt lớp.4.2 Dụng cụ và trang thiết bị:Kim nhỏ có đường kính ≤ 22G (từ 22-27G), chiều dài thay đổi từ 15mm đến 90mm tuỳ theo độ sâu của u. (Hình 2)Xơ-ranh 10cc, báng súng, cồn sát trùng, bông gòn, kẹp, lam sạch, găng tay, khẩu trang.     Các cỡ kim và trang thiết bị chọc hút  4.3 Tiến hành chọc hút:Đối với các u sờ thấy đượcLắp xơ-ranh đã gắn kim vào báng súng và cầm bằng 1 tay, tay còn lại cố định tổn thương và căng da bề mặt.Đâm kim thẳng góc với bề mặt da một cách nhanh gọn, tiến vào trong tổn thương (a).Tổn thương có đường kính < 1cm, vị trí đâm kim ở ngay tâm điểm; tổn thương có đường kính >5cm có thể bị hoại tử trung tâm, vị trí đâm kim nên lệch ra vùng ngoại vi; tổn thương có đường kính từ 2 - 4cm, nên đâm kim ở 2 vị trí đối xứng nhau qua tâm điểm.Kéo pít-tông 2cc để tạo áp lực âm (b).Di chuyển kim tới lui khoảng 15-20 lần để cắt vụn mô tổn thương, khi thấy bệnh phẩm ló ra ở phần đốc kim thì ngừng cắt; nếu vẫn chưa thấy, có thể thay đổi hướng kim hoặc tăng thêm áp lực âm (c).Thả pít-tông để triệt tiêu áp lực âm (d).Rút kim ra khỏi tổn thương (e).Tháo kim, kéo pít-tông hút không khí vào xơ-ranh (f).Gắn kim trở lại và đẩy pít-tông để xịt bệnh phẩm lên trên lam (g).     Các bước chọc hút 1 tổn thương dạng cục trong tuyến giáp.  Người thực hiện chọc hút cần nắm vững các kiến thức về giải phẫu học để tránh các biến chứng; thí dụ nếu tổn thương nằm sát mạch máu, cần tránh đâm kim thẳng vào đó; tổn thương nằm ở thành ngực hoặc hố nách, cần đâm kim theo hướng tiếp tuyến để không gây tràn khí màng phổi; tổn thương trong tuyến giáp, phải đâm kim theo hướng tránh khí quản.     Hướng kim đâm được điều chỉnh để tránh biến chứng  Một số tổn thương có kích thước rất nhỏ và nằm ngay dưới da (thí dụ nốt di căn da) hoặc có phân bố nhiều mạch máu (u tuyến giáp); có thể dùng kim không gắn với xơ-ranh để chọc hút tế bào, nhằm hạn chế chảy máu. Cầm kim bằng ngón trỏ và ngón cái, đâm xuyên qua bề mặt da để vào tổn thương, di chuyển kim tới lui để cắt vụn mô, tế bào sẽ chui vào lòng kim theo lực mao dẫn. Khi đã thấy bệnh phẩm ló ra ở đốc kim, rút kim ra, gắn vào xơ-ranh để xịt lên trên lam.     Dùng kim không gắn với xơ-ranh để chọc hút tế bào, nhằm hạn chế chảy máu.  Đối với các u không sờ thấy hoặc nằm sâu trong cơ thể:Việc chọc hút được thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc chụp cắt lớp điện toán.Hiện nay, sự tiến bộ công nghệ đã tạo ra được các ống nội soi mềm có gắn đầu dò siêu âm, cho phép chọc hút dễ dàng và chính xác các tổn thương chỉ có đường kính 5mm, nằm sâu trong trung thất hoặc ổ bụng; nhờ vậy có thể chẩn đoán, phân loại và xác định mức độ lan rộng của ung thư nhằm thiết lập chế độ điều trị tối ưu; tránh cho bệnh nhân 1 cuộc mổ thám sát chỉ để sinh thiết.     Ống nội soi - siêu âm có gắn kim chọc hút      Ống nội soi - siêu âm có gắn kim chọc hút giúp chọc hút xuyên thành thực quản một hạch trung thất(A); xuyên thành dạ dày để chọc hút 1 tổn thương dạng bọc của tuyến tụy (B).  4.4 Tai biến:Các tai biến do kỹ thuật chọc hút tế bào với kim nhỏ hơn 22G nói chung ít gặp, gồm có:Khối máu tụ ngay tại vị trí chọc hút là tai biến thường gặp nhất đối với các tổn thương nông có phân bố nhiều mạch máu; có thể dễ dàng phòng tránh bằng cách yêu cầu bệnh nhân đè chặt bông tại chỗ khoảng 10 phút sau khi được chọc hút.Nhiễm trùng tại vị trí chọc hút rất hiếm gặp, có thể điều trị dễ dàng bằng kháng sinh.Tràn khí màng phổi và xuất huyết trong phổi có thể xảy ra khi chọc hút các tổn thương ở hố nách và hố trên đòn, chọc hút xuyên thành ngực. Hầu hết tràn khí đều ở mức độ ít, có khả năng tự tiêu. Một báo cáo tổng kết 5300 trường hợp chọc hút tế bào xuyên thành ngực cho thấy không có trường hợp nào bị tử vong do tai biến.Viêm phúc mạc, viêm tụy, thủng ruột có thể xảy ra sau chọc hút xuyên thành bụng, nhưng nói chung hiếm gặp. Tỉ lệ tử vong do các tai biến này rất thấp, khoảng 0,006-0,018%.Hiện nay, sự kết hợp với kỹ thuật nội soi - siêu âm cho phép chọc hút chính xác các tổn thương trong ổ bụng, giúp hạn chế các tai biến trên.Phát tán tế bào ung thư theo đường chọc hút đã được ghi nhận trong một số trường hợp chọc hút xuyên thành ngực, tuyến giáp, tuyến tụy và thận; mặc dù vậy, người ta vẫn không rõ tai biến này có làm thay đổi tiên lượng của bệnh nhân theo chiều hướng xấu hơn hay không.Đa số các tác giả đều đồng ý rằng nguy cơ phát tán tế bào ung thư theo đường chọc hút là có thực nhưng cực kỳ thấp (đặc biệt khi dùng kim nhỏ hơn 22G); vì vậy không làm giảm giá trị chẩn đoán hoặc cản trở sự phổ biến rộng rãi của kỹ thuật chọc hút tế bào bằng kim nhỏ.
 5. Phết tế bào, cố định và nhuộm:
 Bệnh phẩm xịt trên lam cần được phết mỏng theo kiểu làm phết máu ngoại vi hoặc áp 2 lam vào nhau và kéo trượt, để tạo thành 1 lớp mỏng và đều. (Hình 8)Tiêu bản tế bào phải được cố định khô hoặc ướt đúng cách và nhuộm bằng phương pháp May-Grnwald-Giemsa, Diff Quik hoặc Papanicolaou. Dán lamen và quan sát dưới kính hiển vi quang học.     Phết tế bào trên lam thành 1 lớp mỏng và đều  Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là cơ sở y tế chất lượng cao tại Việt Nam với đội ngũ y bác sĩ có trình độ chuyên môn cao, được đào tạo bài bản, chuyên sâu trong nước và nước ngoài, giàu kinh nghiệm.Hệ thống thiết bị y tế hiện đại, tối tân, sở hữu nhiều máy móc tốt nhất trên thế giới giúp phát hiện ra nhiều căn bệnh khó, nguy hiểm trong thời gian ngắn, hỗ trợ việc chẩn đoán, điều trị của bác sĩ hiệu quả nhất. Không gian bệnh viện được thiết kế theo tiêu chuẩn khách sạn 5 sao, mang đến cho người bệnh sự thoải mái, thân thiện, yên tâm. Tài liệu tham khảo: Giáo trình GPB Bộ môn GPB Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch TPHCM.