Phòng ngừa các biến chứng muộn với các chất bao phủ trong nội soi cắt bỏ tổn thương đại trực tràng - Hiện trạng trong nội soi tiêu hóa

Bài viết bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park Nội soi cắt bỏ các tổn thương đại trực tràng lớn (≥ 20mm) không cuống (LNPCLs) có thể dẫn đến các tác dụng phụ lớn, chẳng hạn như chảy máu muộn (chảy máu muộn ) và thủng muộn, mặc dù đã đóng các khiếm khuyết niêm mạc bằng kẹp. Ứng dụng tại chỗ của chất che phủ đề cập đến việc tạo ra một tấm chắn bằng thiết bị y tế tương thích sinh học (mô hoặc hydrogel) với các đặc tính hoạt tính sinh học đã được chứng minh. Việc bao phủ sau khi cắt bỏ nội soi cung cấp sự bảo vệ che phủ để ngăn ngừa các biến chứng muộn.
 Việc sử dụng các chất che phủ là kỹ thuật đơn giản và nhanh chóng nhất để bảo vệ các khiếm khuyết niêm mạc lớn. Các dữ liệu được công bố đã khẳng định hiệu quả của chúng trong việc ngăn ngừa các tác dụng ngoại ý muộn ở những bệnh nhân có tổn thương đại trực tràng không có cuống, đặc biệt ở những tổn thương gần với nguy cơ chảy máu tăng lên ít nhất gấp 2 lần.
 1. Vấn đề đóng các khiếm khuyết niêm mạc sau cắt polyp đại tràng
 Nội soi cắt bỏ các tổn thương tiền ung thư đại trực tràng là một trong những can thiệp y tế được thực hiện thường xuyên nhất, giúp giảm đáng kể nguy cơ mắc và tử vong do ung thư đại trực tràng.. Các tổn thương đại trực tràng (tổn thương đại trực tràng lớn không cuống) lớn ( trên 20mm) cho thấy nguy cơ ung thư cao nhất và việc cắt bỏ chúng cẩn thận, đầy đủ và kịp thời là đặc biệt quan trọng. Nội soi cắt bỏ các tổn thương này có thể dẫn đến các tác dụng phụ lớn, chẳng hạn như chảy máu muộn và thủng muộn, đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ cao. Nội soi cắt bỏ các tổn thương sâu, mặc dù đã đóng các khiếm khuyết niêm mạc bằng kẹp endoclip. Theo các nghiên cứu, không thể đóng hoàn chỉnh clip trong 40% trường hợp do kích thước lớn hoặc khả năng tiếp cận kém. Nguy cơ chảy máu muộn trong khoảng từ 1% đến 12% (1,5% với đóng hoàn toàn khiếm khuyết, 9% với đóng một phần và 12% với đóng các khuyết niêm mạc thất bại), trong khi nguy cơ chảy máu muộn là khoảng 1%.
 2. Việc sử dụng thường quy phương pháp kẹp clip nội soi dự phòng không làm giảm nguy cơ chảy máu sau thủ thuật nói chung.
 Mặt khác, dự phòng đông máu qua nội soi đối với các mạch máu nhìn thấy được không có hiệu quả trong việc ngăn ngừa chảy máu muộn có ý nghĩa lâm sàng. Ứng dụng tại chỗ của chất che phủ đề cập đến việc tạo ra một màng bao phủ bằng thiết bị y tế tương thích sinh học (mô hoặc hydrogel) với các đặc tính hoạt tính sinh học đã được chứng minh. Việc bao phủ sau khi cắt bỏ nội soi cung cấp sự bảo vệ che phủ để ngăn ngừa các biến chứng muộn trễ. Cần phải có hiểu biết toàn diện về các cơ chế hoạt động gây bệnh liên quan để giải quyết những thách thức này. Mục đích của tổng quan này là thu thập và xem xét một cách có hệ thống các tài liệu hiện có liên quan đến việc ngăn ngừa chảy máu muộn và chảy máu muộn bằng các chất bao phủ sau khi cắt bỏ niêm mạc qua nội soi (EMR) hoặc bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi (ESD) của các tổn thương đại trực tràng lớn không cuống .     Purastat che phủ khiếm khuyết niêm mạc sau cắt polyp  3. Các nghiên cứu nói gì?
 Một tìm kiếm toàn diện của PubMed đã được thực hiện để xác định các bài báo bằng tiếng Anh. Các chiến lược tìm kiếm và các từ khóa như sau: (1) (“Nội soi” [Tất cả các lĩnh vực] VÀ (“ứng dụng tại chỗ” [Tất cả các lĩnh vực]); (2) (“Tổn thương đại trực tràng lớn” [Tất cả các lĩnh vực] VÀ “EMR” [ Tất cả các trường hợp] HOẶC “ESD” [Tất cả các trường hợp]); và (3) (“Chảy máu muộn” [Tất cả các trường hợp] HOẶC “thủng muộn” [Tất cả các trường hợp]).Có 8 nghiên cứu đã được xác định với 191 bệnh nhân được bao gồm trong chuỗi trường hợp. Các tác nhân được thử nghiệm là: Tấm axit polyglycocolic với keo fibrin (PGA-FG), Surgicel, huyết tương giàu tiểu cầu (PRP), Purastat và cyanoacrylate. Tất cả các biện pháp này cho thấy an toàn sinh học sau khi trải nghiệm thực tế lâm sàng.
 4. Vật liệu Surgicel Fibrillar
 Surgicel Fibrillar, một xenluloza tái sinh bị oxy hóa, phồng lên thành một khối sền sệt, là chất thứ hai được nghiên cứu để giảm các biến chứng muộn trong một loạt trường hợp lớn gồm 49 bệnh nhân bị ESD đại trực tràng, sử dụng một lớp chất này pha loãng trong 10mL nước muối sinh lý thông thường qua một ống thông phun đặc biệt. Surgicel hỗ trợ hình thành cục máu đông sau khi bão hòa máu, đóng vai trò như một chất hỗ trợ cầm máu và có tác dụng diệt khuẩn cục bộ do độ pH thấp từ 3,4-3,7. Để đánh giá hiệu quả của việc áp dụng Surgicel, một so sánh hồi cứu với 52 bệnh nhân tổn thương đại trực tràng lớn không cuống khác đã trải qua ESD thông thường đã được thực hiện. Tất cả các tổn thương đã được che phủ thành công và quy trình che phủ ít tốn thời gian hơn (5 phút). Trong thời gian theo dõi, chảy máu lại xảy ra ở 0 (0%) bệnh nhân và 4 (7,7% ở nhóm chứng) bệnh nhân.Hội chứng sau cắt bỏ (PPS) được quan sát thấy ở 3 bệnh nhân (6,1%) được điều trị bằng Surgicel, so với 17 (32,7%) ở nhóm không dùng Surgicel. Trong 20 bệnh nhân được điều trị bằng sản phẩm này, một cuộc nội soi tiếp theo được thực hiện vào ngày hôm sau, và Surgicel vẫn giữ được khiếm khuyết trong tất cả các trường hợp. Dựa vào cái này,các tác giả suy đoán rằng việc giảm phản ứng viêm có liên quan đến tác dụng che phủ và giảm nội độc tố do đặc tính diệt khuẩn của tác nhân này, làm axit hóa môi trường.
 5. Gel tiểu cầu tự thân PRP
 PRP, còn được gọi là gel tiểu cầu tự thân, đã xác nhận các đặc tính chữa lành mạnh mẽ so với eschar sau EMR trong các mô hình tiền lâm sàng. Tiểu cầu đóng một vai trò cơ bản trong quá trình cầm máu và là một nguồn tự nhiên của các yếu tố tăng trưởng. Dịch PRP chứa ít nhất gấp 2 lần số lượng tiểu cầu máu ngoại vi và một lượng lớn các yếu tố tăng trưởng quan trọng để tái thanh nhiệt, được giải phóng từ các hạt alpha của tiểu cầu đã hoạt hóa.Việc sử dụng PRP là hợp lý trong việc giải phóng nhiều yếu tố màng phổi theo cấp số nhân, giúp tăng cường quá trình chữa bệnh sinh lý và cầm máu, với nguy cơ chữa lành xơ hóa hoặc nghiêm trọng rất thấp. Trong thực hành lâm sàng, PRP được sử dụng như một tác nhân bao phủ để ngăn ngừa các biến chứng muộn ở một số ít bệnh nhân có tổn thương rất lớn nằm ở trực tràng (kích thước trung bình 54 mm). PRP được lấy từ một mẫu máu của bệnh nhân (18-36 mL) được rút ra tại thời điểm nội soi. chảy máu muộn xảy ra ở 1 trong 4 trường hợp tổn thương không cần truyền máu hoặc điều trị nội soi. PRP cũng cho thấy tỷ lệ lành niêm mạc rất cao sau 4 tuần (79%), thời gian áp dụng PRP rất nhanh (2 phút), và lực cần thiết để truyền chế phẩm phù hợp, có thể so sánh với nước muối. Tuy nhiên, số lượng bệnh nhân quá ít để đưa ra bất kỳ kết luận nào về hiệu quả và thiếu dữ liệu kiểm soát.     Gel tiểu cầu tự thân được sử dụng cho khiếm khuyết niêm mạc sau cắt polyp đại tràng  6. Vật liệu PuraStat
 PuraStat cũng đã được thử nghiệm để ngăn ngừa chảy máu muộn sau khi cắt bỏ tổn thương đại trực tràng lớn không cuống qua nội soi. Tác nhân này là một chất nền tổng hợp hoàn toàn được xây dựng từ một chuỗi gồm ba loại axit amin hơn là liên kết với nhau để tạo thành một peptit. Nó tạo thành một chất gel trong suốt khi tiếp xúc với máu hoặc dịch mô, bao gồm một mạng lưới các sợi nano tạo thành chất nền ngoại bào, cung cấp một hàng rào vật lý để cầm máu bằng cách chặn các mạch máu. Ba loạt trường hợp (nghiên cứu can thiệp một nhánh) và một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đã được báo cáo trên 113 bệnh nhân tổn thương đại trực tràng lớn không cuống. Toàn bộ bề mặt tổn thương được bao phủ hoàn toàn với liều 3 mL trong thời gian trung bình là 2 phút. chảy máu muộn có ý nghĩa lâm sàng xảy ra ở 4,4% bệnh nhân (khoảng 0% -12%). Điều đáng lo ngại với loại gel này là nó phải được bôi qua một ống thông đặc biệt, nó bị ảnh hưởng bởi trọng lực và từ từ trượt khỏi vết loét sau khi đắp. Hút khí sau khi đặt vật liệu dường như có hiệu quả trong việc thoa gel lên toàn bộ vùng da mà ít bị di chuyển hơn.
 7. Vật liệu cyanoacrylate
 Gần đây, cyanoacrylate đã được đánh giá trong một nghiên cứu hai nhánh. Hai nhóm gồm mười lăm bệnh nhân tổn thương đại trực tràng lớn không cuốn được so sánh để đánh giá sớm và chảy máu muộn sau EMR kết hợp với keo cyanoacrylate biến tính (N-butyl-2-cyanoacrylate + methacryloxysulfolane-Glubran 2 ® ) so với EMR đơn thuần. Cyanoacrylate là một loại keo tổng hợp mạnh và tác dụng nhanh với các đặc tính bịt kín, kết dính và đông máu, nhanh chóng polyme hóa khi có nước để tạo thành các chuỗi dài và bền. Dựa trên những đặc tính này, nó đã được sử dụng rộng rãi trong phẫu thuật, và để dự phòng chính và thứ phát chảy máu do giãn tĩnh mạch dạ dày. Chất này đã được áp dụng bằng cách sử dụng ống thông Teflon dạng xịt 7 Fr. Không có trường hợp chảy máu sớm nào được báo cáo ở cả hai nhóm. Hai trường hợp (13,3%) chảy máu muộn được tái nhập viện và làm lại nội soi với việc đặt kẹp cầm máu được thực hiện ở những bệnh nhân chỉ có EMR, so với không có trường hợp nào của chảy máu muộn trong nhóm được che chắnKết luậnViệc sử dụng các chất che phủ là kỹ thuật nhanh nhất và đơn giản nhất để che phủ các khiếm khuyết lớn của niêm mạc, và dữ liệu được công bố dường như xác nhận hiệu quả của chúng trong việc ngăn ngừa các biến chứng muộn. Tuy nhiên, hầu hết các báo cáo là loạt trường hợp, không có nhánh kiểm soát và thời gian theo dõi tương đối ngắn. Thiếu các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng và các nghiên cứu so sánh đối đầu về các sản phẩm che chắn.