Xét nghiệm soi tươi - nhuộm huyết trắng giúp phát hiện các tác nhân gây viêm âm đạo

Bài được viết bởi bác sĩ khoa Xét nghiệm - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park. Huyết trắng là chất dịch nhầy được tiết ra từ niêm mạc âm đạo và cổ tử cung của nữ giới. Huyết trắng sinh lý có màu trắng trong, hơi nhầy, dai kéo thành sợi nhưng dễ đứt, hơi dính như lòng trắng trứng gà, không có mùi hoặc hơi tanh, không hôi và không gây ngứa. Bài viết sau sẽ cung cấp những thông tin về xét nghiệm soi tươi - nhuộm huyết trắng trong phát hiện tác nhân gây viêm âm đạo.
 1. Tổng quan về huyết trắng
 Huyết trắng sinh lý: là chất dịch nhầy được tiết ra từ niêm mạc âm đạo và cổ tử cung của nữ giới. Khi bước vào độ tuổi dậy thì, buồng trứng nữ giới dần phát triển và tiết ra chất dịch, chất dịch này khiến cho các bộ phận sinh dục bắt đầu sản sinh ra chất nội tiết, từ đó dẫn đến sự xuất hiện của huyết trắng. Huyết trắng sinh lý có màu trắng trong, hơi nhầy, dai kéo thành sợi nhưng dễ đứt, hơi dính như lòng trắng trứng gà, không có mùi hoặc hơi tanh, không hôi và không gây ngứa, số lượng ít - tăng khi hàm lượng Estrogen tăng.Huyết trắng bệnh lý: khi có viêm âm đạo do nhiều tác nhân, tùy theo tác nhân bị nhiễm mà huyết trắng cũng có tính chất và màu sắc khác nhau:Viêm do Gardnerella vaginalis: Huyết trắng loãng vàng, trắng xám rất hôi tanh mùi cá ươn, tráng đều thành âm đạo.Viêm do Candida albicans: Vàng, đục, đặc, lợn cợn thành mảng giống sữa đông, sữa chua, vôi vữa. Mùi hôi, số lượng nhiều, kèm ngứa âm hộ.Viêm do Trichomonas vaginalis: Loãng vàng, xanh, có bọt, tanh, số lượng nhiều kèm theo có ngứa rát âm hộ.     Huyết trắng sinh lý là chất dịch nhầy được tiết ra từ niêm mạc âm đạo và cổ tử cung của nữ giới  2. Xét nghiệm soi tươi - nhuộm huyết trắng phát hiện những loại bệnh viêm âm đạo nào?
 2.1 Soi tươiCó thể phát hiện nấm, trùng roi TrichomonasTế bào Clue “Clue cell”Viêm âm đạo do vi khuẩn hiếu khí AV (Aerobic vaginitis – Hiếu khí)Tế bào biểu mô âm đạo (Squamous cells)2.2 Nhuộm gramKhảo sát tiêu bản nhuộm Gram cho phép nhận định hình dạng, cách sắp xếp và tính chất bắt màu gram âm, gram dương của vi khuẩn, để định hướng chẩn đoán các tác nhân gây bệnh như: lậu cầu khuẩn, vi khuẩn gây bệnh hạ cam mềm và nhận định tình trạng viêm âm đạo do vi khuẩn ...Lậu cầu khuẩn: Dưới KHV, vi khuẩn có hình hạt cà phê, đứng thành đôi, gram âm, nằm trong tế bào bạch cầu, đôi lúc nằm ngoài bạch cầu. Khi nhìn thấy những tính chất trên của vi khuẩn chỉ ghi nhận: “Tìm thấy song cầu khuẩn Gram âm, hình hạt cà phê nằm trong tế bào (hay ngoài tế bào) dạng gonocoque” đồng thời ghi nhận thêm sự hiện diện của tế bào mủ và các vi khuẩn khác.G. vaginallis trước kia được gọi là Haemophi. vaginalis hoặc Corynebacterium vaginalis: hình cầu trực khuẩn, bắt màu Gram thay đổi.Tế bào Clue “Clue cell”: là tế bào biểu mô âm đạo bị bao phủ bởi rất nhiều vi khuẩn (chủ yếu là Gadnerelia vaginalis) tập trung dày đặc, đến mức bờ của tế bào không rõ, chiếm trên 20% tế bào biểu mô. Có giá trị cao trong chẩn đoán nhiễm khuẩn âm đạo.Vi khuẩn kỵ khí BV (Bacterial vaginosis – Kỵ khí)Viêm âm đạo do AV (Aerobic vaginitis – Hiếu khí)Vi hệ bình thường LactobacilliCác căn nguyên vi khuẩn có chung đặc điểm vi sinh vật là sự thay đổi của vi hệ vi khuẩn bình thường (vi khuẩn chí hoặc vi hệ hoặc vi hệ vi khuẩn) đường âm đạo.
 3. Cách đọc bảng kết quả soi tươi nhuộm huyết trắng
 Quan sát đại thể và dùng kính hiển vi quang học khảo sát trực tiếp mẫu bệnh phẩm đường sinh dục.3.1. Soi tươiSoi tươi không cần nền: là phương pháp soi tươi qua kính hiển vi đóng bớt tụ quang, với bệnh phẩm được đặt trong một giọt nước muối sinh lý trên một lam kính, ép dưới một lamelle quan sát dưới vật kính 40X soi tìm Trichomonas, nấm và tế bào Clucel:      Nấm menDưới KHV có thể thấy dạng tế bào nấm men, hình tròn hay hình trứng, có nảy búp, có hoặc không có sợi tơ nấm giả, một số có chồi và giả sợi, nếu trung bình mỗi vi trường vật kính 40X thấy:Kết quả dương tính (+++) trở lên là có bệnh. Viêm âm đạo do nấm thường có nhiều tế bào bạch cầu đa nhân.Trichomonas vaginalisĐây là loại KST đơn bào, di chuyển nhờ chiên mao, sống trong âm đạo, trên tiêu bản soi tươi Trichomonas vaginalis là những trùng roi lớn, di động đặc biệt vừa quay tròn vừa lùi, hình dạng giống hình quả lê hoặc hạt đậu, có trục ty. Tế bào chất có nhiều không bào. Có một sinh mao thể, sinh mao thể có 3-5 chiên mao hướng về phía dưới, nhân to nằm gần đầu, thường gặp ở bệnh nhân nữ.Khi thấy những trùng roi nếu trung bình mỗi vi trường vật kính 40X thấy:1 – 2 trùng roi là dương tính (+)3 – 5 trùng roi là dương tính (+ +)> 5 trùng roi là dương tính (+++).Nếu thấy trùng roi là có nhiễm bệnh, thường kèm theo tăng bạch cầu.     Hình ảnh Nấm men, sợi tơ và Trichomonas vaginalis  Bạch cầu hay tế bào mủ: khảo sát bằng vật kính X10:<25 tế bào/VT (+): Bình thường25 – 100 tế bào/VT (++): Td và nhận định kèm các tác nhân khác.>100 tế bào/VT (+++): Bất thườngMật độ tế bào: Nhiều hay ít phụ thuộc vào thời điểm trong chu kỳ kinh nguyệt và tình trạng viêm nhiễm.Viêm âm đạo do AV (Aerobic vaginitis – Hiếu khí)sử dụng phương pháp soi tươi trong nước muối sinh lý và bệnh phẩm dịch âm đạo được đánh giá ở vật kính 40:LBG (Lactobacillary grades – Cấp lactobacily) = I là không có vi khuẩn khác chủ yếu là hình thái lactobacilli thay đổi;IIa hỗn hợp vi khuẩn nhưng lactobacilli vẫn chiếm chủ đạo;IIb hỗn hợp vi khuẩn nhưng tỷ lệ lactobacilli giảm nghiêm trọng do tăng số lượng vi khuẩn khác;III lactobacilli rất ít hoặc không có bởi sự phát triển quá mức của các vi khuẩn khác.Số lượng bạch cầu:Điểm 0 tương đương với < 10 BC / 40 ;Điểm 1 được cho với trường hợp có > 10 bạch cầu/40 và tỷ lệ bạch cầu/biểu mô < 10;Điểm 2 được cho với trường hợp có > 10 bạch cầu/40 và tỷ lệ bạch cầu/biểu mô ≥ 10Tỷ lệ bạch cầu độc (tố) dựa vào đặc điểm hạt của các tế bào bạch cầu do hoạt động thủy phân quá mức (granular appearance due to abundant lysozymic activity). Điểm 0 nếu không có các tế bào này; 1 nếu bạch cầu độc ≤50% bạch cầu; và 2 nếu >50% các tế bào bạch cầu có biểu hiện độc.Vi khuẩn nền được cho 0 nếu nền vi trường không có gì đáng chú ý hoặc thể hiện những mảnh vụ và nhân trơ của tế bào biểu mô bị ly giải; điểm 1 nếu hình thể lactobacilli rất ngắn hoặc kèm các trực khuẩn ngắn (không giống lactobacilli); và 2 nếu chủ đạo là cầu khuẩn hoặc chuỗi cầu khuẩn được nhìn thấy.Tính điểm AV:
 Đây là phương pháp đơn giản nhất để phân biệt hai loại bất thường vi hệ vi khuẩn âm đạo: viêm âm đạo do kỵ khí (BV) và hiếu khí (AV). Việc sử dụng cách tính điểm tổ hợp (Composite score) cho kết quả định lượng dễ dàng lượng giá, nó cũng rất dễ để đánh giá nguy cơ và tiên lượng các ảnh hưởng lên thai và sản phụ như sinh non, ối vỡ non, ối vỡ sớm, nhiễm trùng hậu sản... Vì ảnh hưởng của các vi khuẩn hiếu khí được cho là rất nguy hiểm với thai và sản nhưng chưa có một công cụ hữu hiệu để đo lường.3.2. Các kết quả nhuộm gramNhận định kết quả dưới kính hiển vi vật kính X100.Lậu cầuKết quả nhuộm Gram khảo sát lậu cầu khuẩn có giá trị cao trong trường hợp viêm niệuđạo cấp ở nam giới. Trường hợp viêm niệu đạo biến chứng số lượng lậu cầu thường rất hiếm, không thể xác định chắc chắn nếu chỉ qua kết quả nhuộm Gram, cần thiết làm các chỉ định khác như nuôi cấy hoặc thử nghiệm PCR (Polymerase chain reaction)Ở phụ nữ kết quả nhuộm Gram khảo sát lậu cầu chỉ có giá trị trong các trường hợp sau: xét nghiệm phết bệnh phẩm lấy ở cổ tử cung cho kết quả dương tính và bệnh nhân có kèm triệu chứng lâm sàng của nhiễm lậu cổ tử cung. Xét nghiệm chỉ có ý nghĩa sàng lọc khi bệnh nhân không có triệu chứng và xét nghiệm trực tiếp ít có giá trị khi tìm thấy lậu cầu ở họng và hậu môn.      Viêm âm đạo do BV (Bacterial vaginosis – Kỵ khí)Khảo sát trực tiếp tiêu bản nhuộm Gram chẩn đoán Heamophilus ducreyi:Heamophilus ducreyi là trực khuẩn hình que, bắt màu thuốc nhuộm kém, được xác nhận là một trong những nguyên nhân gây loét sinh dục trong bệnh hạ cam.Cạo vết loét sinh dục làm phiến đồ.Nhuộm gram hoặc Toluidine Blue, hoặc nhuộm xanh methylenNhuộm Gram: Heamophilus ducreyi bắt màu hồng nhạt, hình que ngắn có bờ song song, tròn 2 đầu và bắt màu rõ cho hình ảnh đặc biệt so với các loại vi khuẩn khác. Xếp nối đuôi nhau, hay hình đàn cá.Nhuộm Toluidine Blue: Heamophilus ducreyi bắt màu xanh, phần giữa sáng nhuộm màu 2 đầu rất điển hình,Căn nguyên thực sự của BV vẫn chưa thực sự rõ ràng nhưng BV liên quan tới sự thay đổi vi hệ vi khuẩn (sinh thái - vaginal ecology) âm đạo gây lên sự phát triển quá mức của một số vi khuẩn nhất định trong đó có Gardnerella vaginalis và các vi khuẩn kỵ khí khác. Sự phát triển quá mức của các vi khuẩn BV này thay thế vi hệ bình thường vi khuẩn âm đạo là vi khuẩn Lactobacillus.Tiêu chuẩn Nugent: dịch âm đạo được lấy bằng tăm bông từ thành âm đạo sau đó phết lên lam kính làm phết nhuộm, đánh giá hình thể tế bào vi khuẩn ở vật kính dầu (100) như bảng sau:(Số lượng/vi trường 100)
 Tính điểm theo Nugent và trả kết quả.
 Viêm âm đạo do AV (Aerobic vaginitis – Hiếu khí)KS trực tiếp tiêu bản nhuộm Gram bệnh phẩm dịch âm đạo chẩn đoán viêm âm đạo do VK:Do phá vỡ sự thống trị của Lactobacillus nhưng thường đi kèm với tình trạng viêm rõ rệt hơn so với BV và sự hiện diện chủ yếu của các căn nguyên vi khuẩn thông thường như liên cầu B, (S. agalactiae), Enterococcus faecalis, Escherichia coli, và S. aureus.Về phương diện cận lâm sàng, kết quả khảo sát trực tiếp phiến phết nhuộm Gram bệnh phẩm dịch âm đạo và cổ tử cung giúp cho các bác sĩ lâm sàng các thông tin cần thiết và hữu hiệu để chẩn đoán, đánh giá và theo dõi điều trị bệnh lý viêm âm đạo do vi khuẩn.Sự khác nhau giữa AV và BV:
 Đánh giá trên các tiêu bản nhuộm: vật kính dầu 100X, đánh giá và xác định sự hiện diện của tế bào và vi khuẩn, báo cáo số lượng bạch cầu và đặc tính Gram của VK.Tiêu bản dịch âm đạo bình thường:Chủ yếu là các trực khuẩn to Gram dương (Lactobacillus)Tế bào biểu mô bình thườngÍt bạch cầu (< 5 bạch cầu / quang trường).Viêm âm đạo không phải do lậu:Nếu < =5-10 bạch cầu / quang trườngCó trực khuẩn Gram dương (Lactobacillus)Không có song cầu Gram âm nội tế bào.Viêm âm đạo do Gardnerella vaginalis:Nếu <5 bạch cầu / quang trườngKhông có trực khuẩn Gram dương (Lactobacillus)Nhiều trực khuẩn Gram âm nhỏ quanh tế bào kèm các vi khuẩn khác như cầu trực khuẩn Gram âm, trực khuẩn Gram [-], Gram âm cong.Nghi ngờ Chlamydia trachomatis: > 10 bạch cầu / quang trường:
 Phết cổ tử cung: Trên 10 bạch cầu / quang trường và có song cầu Gram âm nội hoặc ngoại tế bào có thể chắc trên 98% bệnh nhân bị lậu:Nếu thấy nhiều bạch cầu đa nhân và các song cầu Gram âm hình hạt cà phê nội bào thì nghĩ đến bệnh lậu cấp tính.Nếu không có hoặc ít bạch cầu và ít song cầu Gram âm hình hạt cà phê ngoại bào thì có thể bị lậu mãn tính.Nếu thấy các trực khuẩn Gram âm nghĩ đến Coliform.Nếu mật độ cầu khuẩn Gram dương hoặc trực khuẩn Gram âm quá nhiều kèm với sự gia tăng bạch cầu nghĩ tới đó là các tác nhân gây viêm âm đạo.Tuy nhiên kết quả nhuộm Gram không thể chắc chắn bệnh nhân bị lậu.Tóm lại: Vi khuẩn được đánh giá theo 3 tình trạng:1. Tình trạng I:Bacterial vaginosis Negative (BVN) Hiện diện một quần thể Bactobacilli đơn thuần, là các trực khuẩn Gram dương hình que dài, lớn.2. Tình trạng II:Bacterial vaginosis Indeterminate (BVI) hiện diện nhiều loại vi khuẩn mà đặc điểm là sự giảm quần thể Lactobacilli và gia tăng các quần thể vi khuẩn khác như: Gardnerella spp, Prevotella spp, Bacteroides spp, Mobiluncus spp, Atopobium spp, Fusobacterium spp, Bifidobacterium spp, Clostridium spp.... Trên tiêu bản sẽ thấy nhiều hình thái vi khuẩn như trực khuẩn Gram dương, cầu trực khuẩn Gram âm, cầu khuẩn Gram dương xếp chuỗi (Streptococci sp).3. Tình trạng III:Bacterial vaginosis Positive (BVP) Là sự mất hẳn quần thể Lactobacilli, hiện diện nhiều hình thái vi khuẩn khác mà đặc biệt là sự hiện diện của Gardnerella vaginalis có thể nhìn thấy tế bào Clue (tế bào biểu mô âm đạo trên đó có bám đầy các trực khuẩn Gram âm nhỏ) trong hầu hết các trường hợp.