Cơ chế sinh lý học đáng tin cậy của Covid-19 gây tổn thương tế bào gan và bệnh gan

Bài viết của Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Trưởng đơn nguyên Nội soi tiêu hóa - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park Không chỉ tác động trực tiếp đến phổi, virus corona còn gây ảnh hưởng đến các cơ quan nội tạng khác trong cơ thể người bệnh, trong đó có gan. Vậy cơ chế sinh lý học đáng tin cậy của Covid-19 gây tổn thương tế bào gan và bệnh gan được hiểu như thế nào?
 SARS-CoV-2 có thể gây tổn thương gan theo một số cách bao gồm tác động trực tiếp lên tế bào của vi rút trên tế bào đường mật / tế bào gan, tổn thương qua trung gian miễn dịch, thiếu oxy và nhiễm trùng huyết. Thật vậy, tác dụng gây tế bào ngay lập tức của SARS-CoV-2 thông qua giả mục tiêu tiềm năng của nó, thụ thể enzym chuyển đổi angiotensin-2, được biểu hiện nhiều trong tế bào gan và tế bào mật, khiến gan như một cơ quan ngoài hô hấp, tăng tính nhạy cảm với các kết quả bệnh lý. Tuy nhiên, cơ bản về cơ chế bệnh sinh của bệnh gan liên quan đến COVID-19 với các xét nghiệm chức năng gan bất thường (LFTs) vẫn chưa được hiểu đầy đủ. Do đó, các tác giả đã đối chiếu các tổn thương gan liên quan đến COVID-19 với sự gia tăng LFTs ở mối liên hệ giữa các bệnh gan và COVID-19 đã có từ trước, và xác định bộ ba sinh lý bệnh hợp lý của COVID-19, tổn thương tế bào gan và bệnh gan. Tổng quan này tóm tắt những phát hiện gần đây về vai trò làm trầm trọng thêm của COVID-19 trong bệnh gan từ trước và ngược lại cũng như các hướng dẫn quốc tế về chăm sóc, quản lý và khuyến cáo điều trị cho bệnh nhân COVID-19 bị bệnh gan.
 1. Cơ chế sinh lý học đáng tin cậy của Covid-19 gây tổn thương tế bào gan và bệnh gan
 Các nghiên cứu dịch tễ học đã mô tả rối loạn chức năng gan và ảnh hưởng của nhiễm trùng SARS-CoV-2 lên tế bào gan ở bệnh nhân COVID-19 bằng mức độ tăng cao của các dấu hiệu tổn thương gan như ALT, AST và bilirubin. Trước đây đã có tuyên bố rằng virus SARS-CoV và MERS-CoV chủ yếu ảnh hưởng đến đường hô hấp trên nhưng cũng ảnh hưởng đến gan. Mặc dù hành động tức thì và trực tiếp của SARS-CoV-2 qua các mục tiêu tiềm ẩn trên các tế bào biểu mô của phế nang phổi cũng như đường hô hấp, bằng chứng mới nổi cho thấy rằng sự biểu hiện cao của các thụ thể ACE2 trong gan khiến nó dễ bị nhiễm SARS-CoV-2. Kiểm tra bệnh lý của bệnh nhân COVID-19 đã xác nhận tổn thương tế bào ở phổi và gần đây đã xác nhận nhiễm SARS-CoV-2 là căn nguyên của bệnh gan. Các cơ chế được đề xuất liên quan đến tổn thương gan do COVID-19 bao gồm sự biến dạng gan trực tiếp liên quan đến sự xúc phạm của virus, tổn thương gan do bão cytokine và thiếu máu cục bộ liên quan đến tình trạng thiếu oxy do COVID-19 gây ra     Cơ chế sinh lý học đáng tin cậy của Covid-19 gây tổn thương tế bào gan và bệnh gan  2. Cơ chế bệnh sinh liên quan đến hội chứng hô hấp cấp tính-coronavirus loại 2 và đáp ứng miễn dịch ở gan
 ACE2: Men chuyển 2; HBV: Virus viêm gan B; HCC: Ung thư biểu mô tế bào gan; HCV: Vi rút viêm gan C; IFN: Interferon; IL: Interleukin; MAFLD: Bệnh gan nhiễm mỡ liên quan đến chuyển hóa; NAFLD: Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu; NASH: Viêm gan nhiễm mỡ không do rượu; SARS-CoV-2: Hội chứng hô hấp cấp tính nặng-coronavirus loại 2; TNF: Yếu tố hoại tử khối u.Suy gan do COVID-19 có thể tương quan trực tiếp với tình trạng nhiễm SARS-CoV-2 của tế bào gan. Khoảng 2% -10% bệnh nhân COVID-19 bị tiêu chảy đã xác nhận SARS-CoV-2 RNA trong mẫu phân và máu, điều này ngụ ý khả năng tiếp xúc với virus trong gan. Ái lực của SARS-CoV-2 và SARS-CoV đối với thụ thể ACE2 chỉ ra các vị trí đích tương ứng, chủ yếu là đường hô hấp trên, mô phổi và tế bào mật của gan, nơi virus nhân lên và biểu hiện các triệu chứng liên quan đến COVID-19. Trong bối cảnh đó, Zhao và cộng sự đã nghiên cứu một mô hình lây nhiễm SARS-CoV-2 ở các tế bào sinh ống gan người. Họ đã báo cáo bằng chứng bộ gen cho thấy nhiễm vi rút SARS-CoV-2 dẫn đến rối loạn điều hòa hàng rào và chức năng vận chuyển axit mật của tế bào mật. Nghiên cứu cho thấy rằng các chức năng của tế bào mật bị thay đổi có thể là kết quả của tác động trực tiếp gây bệnh tế bào SARS-CoV-2 trên tế bào đích biểu hiện ACE2 và TMPRSS2 .Bão Cytokine là một trong những dấu hiệu nhận biết của các bệnh truyền nhiễm và không lây nhiễm có khả năng gây ra các tổn thương đa cơ quan nghiêm trọngThành lập môi trường cytokine là một mạng lưới đa yếu tố liên quan đến phản ứng miễn dịch đối với kháng nguyên xâm nhập cùng với sự tác động lẫn nhau của các tế bào miễn dịch và viêm của vật chủ đã hoạt hóa. Phù hợp với khái niệm về cơn bão cytokine ở bệnh nhân COVID-19, Han và cộng sự [ 65] đã thực hiện một nghiên cứu thuần tập tiền cứu tại một bệnh viện địa phương ở Vũ Hán, Trung Quốc thu nhận 102 bệnh nhân đã được xác nhận COVID-19 và 45 tình nguyện viên đối chứng khỏe mạnh. Họ đã phân tích hồ sơ huyết thanh của các cytokine gây viêm, bao gồm yếu tố hoại tử khối u-, interferon-, interleukin (IL) -2, IL-4, IL-6, IL-10 và protein phản ứng C (CRP) bằng xét nghiệm miễn dịch. Mức độ tăng đáng kể của các dấu hiệu viêm và CRP đã được thấy ở bệnh nhân COVID-19 so với những người tình nguyện khỏe mạnh. Hơn nữa, nồng độ IL-6 và IL-10 ở những bệnh nhân nguy kịch cao hơn đáng kể so với những bệnh nhân COVID-19 nặng hoặc trung bình, cho thấy IL-6 và IL-10 tăng lên có thể cho phép chẩn đoán nhanh những bệnh nhân bị tăng nguy cơ mắc bệnh chết người. Hơn nữa, Wang và cộng sự đã báo cáo bệnh tế bào dễ thấy liên quan đến COVID-19. Mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng SARS-CoV-2 có liên quan đến nồng độ men gan bị rối loạn, tăng gradient oxy phế nang và mức GGT, giảm albumin và tế bào T CD4 + và tế bào lympho B lưu hành. Các đặc điểm mô học chủ yếu của nhiễm trùng gan COVID-19 là quá trình chết theo chương trình và tế bào gan kép.Rối loạn chức năng gan trong COVID-19 nghiêm trọng đi kèm với sự kích hoạt bất thường của các con đường đông máu và tiêu sợi huyết. Rối loạn chức năng gan trong COVID-19 nghiêm trọng đi kèm với sự kích hoạt bất thường của các con đường đông máu và tiêu sợi huyết, số lượng tiểu cầu giảm vừa phải, tăng số lượng bạch cầu trung tính và tỷ lệ bạch cầu trung tính trên tế bào lympho, và mức ferritin cao. Những phát hiện trong phòng thí nghiệm như vậy được coi là dấu hiệu viêm không đặc hiệu, nhưng mức độ thay đổi có thể trùng hợp với sự thất bại của điều hòa miễn dịch bẩm sinh trong quá trình tiến triển của COVID-19 nghiêm trọng. Thật vậy, sự thay đổi cân bằng miễn dịch sẽ kích hoạt quá trình đông máu và NETosis, và sau đó ảnh hưởng đến chuyển hóa sắt hệ thống thứ phát sau quá trình hoạt hóa đại thực bào     Tình trang suy gan do COVID-19 có thể tương quan trực tiếp với tình trạng nhiễm SARS-CoV-2  3. Các khuyến nghị để quản lý bệnh nhân covid-19 mắc các bệnh gan trước đó
 WHO đã phê duyệt các hướng dẫn toàn diện nhằm tăng cường chăm sóc và quản lý bệnh nhân COVID-19 và cung cấp hướng dẫn cập nhật cho các bác sĩ và bác sĩ. Báo cáo đó đề cập đến các thực hành để quản lý nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính nặng (SARI), bao gồm các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát nhiễm trùng và chăm sóc hỗ trợ cho bệnh nhân COVID-19. Hơn nữa, những cân nhắc chính tập trung vào việc nhận biết và điều trị bệnh nhân SARI thông qua chẩn đoán thích hợp, điều trị hỗ trợ sớm, xử trí suy hô hấp cấp và sốc nhiễm trùng, phòng ngừa biến chứng và sử dụng phương pháp điều trị COVID-19 cụ thể.Thật vậy, bệnh nhân bệnh gan mãn tính dường như không đại diện quá mức trong nhóm bệnh nhân mắc COVID-19, nơi họ chiếm ít hơn 1% các trường hợp được báo cáo. Những quan sát này cho thấy rằng bệnh nhân bệnh gan mãn tính có thể giảm nguy cơ mắc SARS-CoV-2 nặng. Tuy nhiên, nguy cơ nhiễm trùng và / hoặc nguy cơ một đợt COVID-19 nghiêm trọng có thể khác nhau tùy thuộc vào bản chất của bệnh gan mãn tính và sự hiện diện hoặc không có xơ hóa hoặc xơ gan tiến triển. Trong bối cảnh đó, Hiệp hội Châu Âu về Nghiên cứu Gan, Hiệp hội Vi sinh Lâm sàng và Các bệnh Truyền nhiễm Châu Âu và AASLD đã cung cấp hướng dẫn toàn diện cho các bác sĩ và bác sỹ lâm sàng về việc chăm sóc bệnh nhân bệnh gan mãn tính trong giai đoạn đầu của đại dịch COVID-19.