Các bệnh lý mạch máu của tủy sống (Phần 2)

Bài viết được viết bởi ThS.BS Vũ Duy Dũng - Bác sĩ Chuyên khoa Thần Kinh, Khoa Nội tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City. Kiến thức về bệnh cảnh kèm theo, biểu hiện lâm sàng, và các kỹ thuật theo dõi đương thời có thể cho phép chẩn đoán nhanh thiếu máu cục bộ tủy sống, khi đó các liệu pháp điều trị có thể được áp dụng với khả năng thành công cao nhất. Phần này sẽ khảo sát tỉ mỉ biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, và các lựa chọn điều trị của bệnh lý tiềm tàng khả năng gây phá hủy nặng nề tổ chức tủy sống này.
 Phần II: Nhồi máu tủy sống
 1. Dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ nhồi máu tủy sống
 Nhồi máu tủy sống được thống kê chiếm chỉ 1% đến 2% tất cả các đột quỵ thiếu máu cục bộ và 5% đến 8% tất cả các bệnh lý tủy sống. Tuy nhiên, thiếu máu cục bộ tủy sống gặp trong 4% đến 33% các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ rõ ràng nhất của bệnh: phẫu thuật động mạch chủ ngực-bụng.Các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ đặc biệt này bao gồm những người có phẫu thuật trải rộng giữa T6 và L2, mổ mở, lóc tách động mạch chủ cấp, phẫu thuật phình động mạch chủ bụng, tuổi cao, có các yếu tố nguy cơ mạch máu, và có xơ vữa động mạch chủ.Cơ chế của thiếu máu cục bộ thường là nhiều yếu tố và liên quan đến thuyên tắc mạch do xơ vữa, thắt hoặc tắc các nhánh theo từng đoạn của động mạch chủ, và giảm tưới máu do đích huyết áp thấp thường được sử dụng để giảm chảy máu trong phẫu thuật.
 2. Nguyên nhân nhồi máu tủy sống
 2.1 Liên quan đến phẫu thuật, thủ thuậtPhẫu thuật động mạch chủChụp mạch đốt sốngTrao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể (ECMO)Bơm bóng đối xung trong động mạch chủNút động mạch thận2.2 Thuyên tắc mạchHuyết khối từ tim (ví dụ: rung nhĩ, viêm nội tâm mạc, tắc mạch nghịch thường)Thuyên tắc mạch sụn xơBệnh giảm ápThuyên tắc do xơ vữa động mạch chủ2.3 Lóc táchĐộng mạch chủĐộng mạch đốt sốngĐộng mạch dưới đòn2.4 Viêm mạch máuGiang maiVaricella-zoster virusViêm mạch hệ thống (ví dụ: viêm nút nhiều động mạch)Viêm động mạch hệ thần kinh trung ương nguyên phát2.5 Xơ vữaTắc đoạn động mạch do xơ vữa hoặc vỡ mảng xơ vữa     Tình trạng xơ vữa động mạnh có thể gây tắc đoạn động mạch  2.6 Hạ huyết áp hệ thốngNgừng tim2.7 Dị dạng mạch máuRò động-tĩnh mạch màng cứng tủyDị dạng động-tĩnh mạch tủy2.8 Tình trạng tăng đôngBệnh lý ác tínhĐộng máu rải rác trong lòng mạch (DIC)Bệnh hồng cầu hình liềmHội chứng kháng thể kháng phospholipidTăng Homocysteine máuSự di chuyển ngược của các mảnh huyết khối của nhân nhày từ hệ mạch máu đốt sống đến các động mạch rễ-hành bị nghi ngờ là cơ chế đằng sau thuyên tắc mạch sụn xơ. Nguyên nhân này hay gặp hơn ở người trẻ, trái ngược với đỉnh lưu hành của nhồi máu tủy sống ở các thập kỷ thứ 6 và thứ 7 của đời người.Thuyên tắc của nhân nhày gây ra do gắng sức thể chất, chấn thương, hoặc nghiệm pháp Valsalva và có thể chịu trách nhiệm cho 5% các nhồi máu tủy sống. Bệnh lý tủy sống do sóng vỗ là một tình trạng điển hình gặp ở người mới tập lướt sóng mà thường có tư thế nằm sấp ưỡn quá mức cột sống ngực và cổ trong thời gian dài.Trong khi sinh bệnh học đầy đủ của tình trạng này còn chưa được biết, thuyên tắc sụn xơ vẫn bị nghi ngờ. Nhiễm trùng hoặc viêm mạch tự miễn có lẽ là rất hiếm khi gây ra một bệnh lý tủy sống tiến triển do thiếu máu cục bộ tủy sống, mặc dù bệnh thường ảnh hưởng đến các cơ quan khác, và nó có thể cũng đi kèm với các biểu hiện chảy máu. Mặc dù đã mở rộng thăm dò chẩn đoán, 20% đến 40% các ca bệnh nhồi máu tủy sống vẫn là vô căn.     MRI nhồi máu tủy sống  3. Biểu hiện lâm sàng nhồi máu tủy sống
 Thiếu máu cục bộ động mạch tủy trước là hay gặp nhất. Hình thái lâm sàng thiếu máu cục bộ động mạch tủy sau và toàn bộ tủy sống có khả năng là ít gặp nhất. Hơn 1/3 các bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng một bên hoặc một hội chứng lâm sàng chưa được phân loại.Một khởi phát đột ngột triệu chứng là hay gặp nhất trong nhồi máu tủy sống, mặc dù các triệu chứng có thể tiến triển nặng lên qua vài giờ. Bệnh nhân thuyên tắc sụn xơ có thể xuất hiện triệu chứng vài giờ sau biến cố tắc mạch.Nhồi máu tủy sống quanh phẫu thuật xảy ra trong phẫu thuật ở một nửa số bệnh nhân, trong khi nửa còn lại có thiếu máu cục bộ muộn trong vòng 12 đến 48 giờ sau phẫu thuật.Thiếu máu cục bộ muộn trong bối cảnh này thường gặp hơn với các kỹ thuật nội mạch và do vậy cần phải theo dõi thần kinh sát sao sau phẫu thuật, thủ thuật. Các cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua là hiếm gặp nhưng có thể báo trước nhồi máu thực sự sau đó.Đau lưng hoặc đau cổ gặp trong khoảng 1/3 bệnh nhân, thường là kiểu rễ, có thể thoáng qua, và vị trí tương ứng với mức nhồi máu. Khu trú hay gặp nhất với một mức cảm giác là T10. Yếu lúc đầu là mềm với mất phản xạ gân xương, mặc dù các dấu hiệu neuron vận động trên điển hình rồi sẽ xuất hiện.Tuy nhiên, các dấu hiệu neuron vận động trên có thể không bộc lộ ở mức tổn thương tủy nếu có tổn thương có ý nghĩa của các tế bào sừng trước tủy. Trong khi phần lớn nhồi máu tủy sống (65%) xảy ra ở đoạn tủy ngực dưới, các nhồi máu tủy cổ sẽ đi kèm với các biểu hiện lâm sàng nặng hơn, bao gồm biểu hiện thần kinh thực vật và các thiếu sót ở chi trên.
 4. Đặc trưng hình ảnh nhồi máu tủy sống
 Nhồi máu tủy sống là một chẩn đoán lâm sàng; tuy nhiên, hình ảnh có thể có ích để xác định chẩn đoán và loại trừ các khả năng khác. CT không có độ phân giải đủ để chẩn đoán nhồi máu tủy sống nhưng có thể có ích để loại trừ ép tủy do tụ máu ngoài màng cứng nếu MRI bị chống chỉ định.Khách hàng có thể tham khảo thêm:Lưu ý khi chụp cộng hưởng từ (MRI) não và tủy sốngMRI có thể thấy tăng tín hiệu trên T2 “giống bút chì” kéo dài trên các xung cắt đứng dọc do phù tủy độc tế bào. Tăng ngấm thuốc đối quang từ gadolinium thường không gặp trong giai đoạn cấp, và sự có mặt của dấu hiệu này sẽ đặt ra nghi vấn về các nguyên nhân khác. Teo tủy sống cuối cùng sẽ thay thế sưng phù trong pha mạn tính của bệnh.Các biến đổi tín hiệu trên T2 có thể mất vài giờ đến vài ngày để bộc lộ, và độ nhạy do đó là thấp trong giai đoạn tối cấp. Trái lại, xung DWI có khả năng xác định được các biến đổi do thiếu máu cục bộ tối cấp trong tủy sống, nhưng độ nhạy là không hoàn hảo vì kích thước nhỏ của tủy sống và các nhiễu ảnh liên quan.Độ nhạy chung đã được báo cáo của MRI trong chẩn đoán nhồi máu tủy sống khác nhau trong y văn, và sự khác nhau này có khả năng liên quan đến thời gian chụp từ khi khởi phát triệu chứng và độ nặng của bệnh (khả năng bắt được các bất thường hình ảnh tăng lên theo độ nặng của bệnh và khả năng thấy được biến đổi tín hiệu trên T2 tăng lên theo thời gian).Hơn nữa, MRI có thể đưa ra các gợi ý về nguyên nhân của nhồi máu. Ví dụ, những bệnh nhân thuyên tắc mạch sụn xơ thường có bằng chứng của phình đĩa đệm tương ứng với vị trí có tổn thương tủy sống. Hình ảnh chụp mạch thường không được chỉ định trong nhồi máu tủy sống cấp tính trừ khi có nghi ngờ một rò động-tĩnh mạch màng cứng tủy sống hoặc một lóc tách động mạch chủ cấp chưa được xác định.Bảng: Các hội chứng mạch máu tủy sống     Các hội chứng mạch máu tủy sống  5. Chẩn đoán phân biệt nhồi máu tủy sống
 Các bệnh lý bắt chước biểu hiện lâm sàng của nhồi máu tủy sống bao gồm ép tủy thứ phát do tụ máu ngoài màng cứng tủy, thoát vị đĩa đệm, áp xe ngoài màng cứng, hoặc tổn thương ác tính. Những kẻ bắt chước khác bao gồm viêm tủy cắt ngang tự miễn hoặc nhiễm trùng, chảy máu hoặc u nội tủy.Nếu MRI không thể thực hiện hoặc không làm rõ được, xét nghiệm dịch não tủy (CSF) có thể là cần thiết. CSF đôi khi có thể thấy tăng nhẹ protein trong nhồi máu tủy sống, nhưng thường là bình thường.
 6. Điều trị nhồi máu tủy sống
 Nền tảng của điều trị thiếu máu cục bộ tủy sống là cải thiện tưới máu tủy sống bằng nâng huyết áp và giảm phản lực dịch não tủy thông qua dẫn lưu dịch não tủy. Nâng huyết áp bắt đầu với truyền dịch tiếp theo ngay sau đó là thuốc vận mạch mà được chỉnh liều để cải thiện triệu chứng hoặc các tác dụng phụ. Đặt một dẫn lưu thắt lưng có thể được cân nhắc với đích áp lực nội sọ là 8 mmHg đến 12 mmHg.Cai liệu pháp này cần được thực hiện trong khi theo dõi sát khám thần kinh để đánh giá suy thoái thần kinh trong 24 đến 48 giờ. Mặc dù không được ủng hộ bởi các thử nghiệm lớn, cải thiện rõ trên lâm sàng đã được quan sát thấy ở một số bệnh nhân với cách tiếp cận này, do vậy cần thử điều trị trừ khi có chống chỉ định.Theo dõi trong phẫu thuật với điện thế gợi cảm giác thân thể và điện thế gợi vận động, sử dụng các đường dẫn truyền thần kinh chậu - đùi (iliofemoral conduits), và đặt các dẫn lưu thắt lưng theo kinh nghiệm có thể được sử dụng cùng lúc (đặc biệt ở những bệnh nhân nguy cơ cao) để xác định và mở đường cho điều trị thiếu máu cục bộ tủy sống trong phẫu thuật mà không thể khám lâm sàng do bệnh nhân đang được gây mê.Kinh nghiệm tái thông mạch máu với thuốc tiêu huyết khối chỉ có hạn chế ở các báo cáo ca lâm sàng và chống chỉ định ở bệnh nhân lóc tách động mạch chủ và mới phẫu thuật lớn trước đó. Corticosteroid chỉ được chỉ định cho bệnh nhân viêm mạch.Hiện nay, không có bằng chứng nào đề xuất rằng liệu pháp hạ thân nhiệt cải thiện kết quả điều trị nhồi máu tủy sống, mặc dù duy trì thân nhiệt bình thường có thể làm giảm các tổn thương neuron thứ phát. Bệnh nhân cần được theo dõi tăng đường máu và hạ đường máu và điều trị nếu cần thiết. Liệu pháp oxy cao áp cần được sử dụng ở bệnh nhân nhồi máu tủy thứ phát do bệnh giảm áp.Những bệnh nhân với tổn thương tủy cổ cao có nguy cơ cao hít phải do nuốt khó và yếu cơ bụng dẫn đến ho khạc yếu. Tất cả bệnh nhân nhồi máu tủy sống cần được theo dõi các vấn đề nội khoa kèm theo, bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc mạch phổi, nhiễm trùng tiết niệu, và loét tì đè.     Điều trị nhồi máu tủy sống cần được thực hiện bởi các bác sĩ chuyên khoa  7. Tiên lượng nhồi máu tủy sống
 Trong khi có tới 1⁄4 bệnh nhân nhồi máu tủy sống sẽ tử vong, tiên lượng của những người sống sót có thể tốt hơn các báo cáo trước đây. Hồi phục các thiếu sót thần kinh có thể diễn biến dần dần trong nhiều năm sau nhồi máu.Trong một nghiên cứu, 41% bệnh nhân ngồi xe lăn khi xuất viện đã bước đi được một đoạn trung bình sau 3 năm, và 1/3 bệnh nhân lưu sonde bàng quang khi ra viện thì có khả năng tự đi tiểu ở lần khám cuối cùng trong thời gian theo dõi.Độ nặng trên lâm sàng là dấu hiệu tiên lượng mạnh nhất và đáng tin cậy nhất. Bệnh nhân với phân độ A và B theo Hiệp hội Tổn thương Tủy sống của Mỹ (ASIA) có khả năng cao nhất sẽ có kết cục nghèo nàn. Rối loạn chức năng bàng quang, cảm giác bản thể mất và dấu hiệu Babinski, và biến đổi tín hiệu trải dài trên MRI cũng đi kèm với tiên lượng tồi.Tuy nhiên, ngay cả những bệnh nhân như vậy có thể cũng cải thiện, đặc biệt khi được thực hiện các phương pháp phục hồi chức năng hiện đại, và thực tế này cần được nhấn mạnh cho các bệnh nhân và gia đình của họ. Bài viết tham khảo nguồn:Kramer CL. Vascular Disorders of the Spinal Cord. Continuum (Minneap Minn) 2018;24(2, Spinal Cord Disorders): 407–426.