Sử dụng thuốc vận mạch trong điều trị sốc

Sốc nhiễm trùng làm giảm tưới máu mô, tăng cung lượng tim và có nguy cơ gây tử vong cao. Trong điều trị sốc, thuốc vận mạch là lựa chọn ban đầu để đạt được huyết áp trung bình và cải thiện tình trạng tưới máu ở mô.
 1. Thuốc vận mạch là gì?
 Thuốc vận mạch hay còn gọi là thuốc co mạch, là thuốc thường được sử dụng trong điều trị sốc bao gồm sốc nhiễm khuẩn, sốc thần kinh, sốc tim, .... Các loại thuốc vận mạch thường dùng gồm: Phenylephrine, Norepinephrine, Epinephrine, Dopamine, Vasopressin, Dobutamine (tăng co mạch). Thông thường, thuốc vận mạch được bắt đầu dùng khi bệnh nhân sốc bị hạ huyết áp nhưng đã được thực hiện hồi sức cấp cứu với truyền dịch đầy đủ. Khi xuất hiện cung lượng tim thấp, người bệnh cần được cân nhắc sử dụng thuốc tăng co bóp Dobutamine.
 2. Mục tiêu sử dụng thuốc vận mạch trong điều trị sốc
 Bước đầu tiên trong điều trị sốc là hồi sức tích cực để bồi hoàn thể tích lưu thông và xử trí nguyên nhân gây sốc nhiễm khuẩn. Sau khi truyền dịch đầy đủ để bồi hoàn thể tích lưu thông nhưng người bệnh vẫn chưa hạ huyết áp, thuốc vận mạch được sử dụng nhằm đạt được các mục tiêu sau:Ổn định tình trạng hô hấp, cân bằng cung cấp và tiêu thụ oxy.Cải thiện và hồi phục tưới máu mô, cung cấp oxy mô, chuyển hóa mô, tưới máu tạng.Huyết áp trung bình cần đạt là 65 - 70 mmHg.Độ bão hòa của oxy hemoglobin trong máu (SvO2) trên 65 - 70%.Cải thiện lactate trong máu động mạch.Cải thiện và duy trì chức năng của một số cơ quan, tạng (lưu lượng nước tiểu > 0,5ml/kg/h, ...)     Dobutamine là một trong những thuốc vận mạch thường được sử dụng trong điều trị sốc  XEM THÊM: Nguyên tắc chung khi sử dụng các thuốc vận mạch
 3. Lựa chọn thuốc vận mạch trong điều trị sốc
 3.1 Cơ chế hoạt động của thuốc vận mạch
 Norepinephrine: Tác động trên 02 thụ thể là alpha 1 và beta 1, có tác dụng co mạch mức độ mạnh và làm tăng cung lượng tim mức độ nhẹ, tăng huyết áp làm chậm nhịp tim. Norepinephrine thường được dùng trong điều trị sốc nhiễm trùng.Epinephrine: Tác động trên các thụ thể beta 1, beta 2 và alpha 1 với mức độ giảm dần từ mạnh đến trung bình, có tác dụng làm tăng cung lượng tim và giảm sức cản ngoại biên. Epinephrine thường được dùng trong điều trị sốc phản vệ và là lựa chọn thứ hai trong điều trị sốc nhiễm trùng.Dopamine: Với liều nhẹ từ 1-2 mcg/kg/phút, Dopamine tác động trên thụ thể dopamic 1 và làm giãn động mạch ở não, tim, ruột, thận; với liều trung bình từ 5-10 mcg/kg/phút, thuốc tác dụng trên thụ thể beta 1 và làm tăng cung lượng tim; với liều cao trên 10 mcg/kg/phút, thuốc tác dụng trên thụ thể alpha và làm co mạch, tăng sức cản ngoại biên. Dopamine thường được dùng để làm hạ huyết áp trong sốc nhiễm trùng. Với trường hợp suy tim, Dopamine nên được dùng với liều từ thấp và tăng dần để đạt hiệu quả điều trị.Phenylephrine: Tác động chủ yếu trên thụ thể alpha 1 tuy nhiên không mạnh bằng Norepinephrine, có tác dụng làm co mạch, tăng huyết áp và sức cản ngoại biên. Phenylephrine thường được dùng trong điều trị sốc nhiễm trùng, rối loạn thần kinh, hạ huyết áp khi gây mê.Vasopressin: Tác động trên thụ thể V1 ở cơ trơn mạch máu, làm tăng co mạch ngoại vi, đồng thời ảnh hưởng đến các tác nhân gây tăng huyết áp khác. Vasopressin không được dùng với liều cao (>0,04 đơn vị/phút) vì gây thiếu máu cục bộ. Vasopressin kích thích lợi niệu và thường được dùng trong kháng trị sốc nhiễm trùng.Dobutamine: Là thuốc tăng co mạch tổng hợp tác động mạnh mẽ trên 02 thụ thể beta 1 và beta 2 (theo tỉ lệ 3:1), có tác dụng tăng co mạch cơ tim. Dobutamine dùng liều thấp có tác dụng hạ huyết áp đáng kể. Trên thụ thể beta 1, Dobutamine làm tăng cung lượng tim, trên thụ thể alpha và beta 2, Dobutamine liều nhẹ làm tăng cung lượng tim và giãn mạch, giảm sức cản ngoại biên. Dobutamine thường được dùng trong suy tim kháng trị và sốc tim, không dùng trong sốc nhiễm trùng vì làm hạ huyết áp.XEM THÊM: Sử dụng thuốc vận mạch chống nhiễm trùng     Norepinephrine làm tăng cung lượng tim mức độ nhẹ  3.2 Tiêu chí lựa chọn thuốc vận mạch trong điều trị sốc
 Lựa chọn thuốc vận mạch dựa vào các tiêu chí nguyên nhân gây sốc, mục tiêu điều trị mong muốn đạt được, hoạt động của các thụ thể: Thụ thể alpha 1 tác động trên những tế bào cơ trơn động mạch và làm co mạch, tăng sức cản hệ thống, còn thụ thể beta 1 lại tăng cường cơ tim co bóp. Sốc nhiễm trùng tăng động hay giảm động:Sốc tăng động: Norepinephrine và Phenylephrine tác động hiệu quả trên thụ thể alpha làm co mạch nên được dùng trong điều trị sốc nhiễm trùng trên bệnh nhân có tình trạng tăng động như huyết áp hạ, sức cản ngoại biên giảm, cung lượng tim tăng, đầu chi ấm.Sốc giảm động: Dopamine được ưu tiên lựa chọn do có khả năng tăng huyết áp động mạch trung bình và làm giảm sức cản ngoại biên trên bệnh nhân sốc nhiễm trùng có tình trạng giảm động như huyết áp hạ, sức cản ngoại biên giảm nhẹ, cung lượng tim giảm, đầu chi lạnh. Tuy nhiên, Dopamine có tác dụng phụ là gây loạn nhịp và nếu dùng đơn độc sẽ không đạt mục tiêu điều trị, khi đó nên chọn Norepinephrine.Một số lưu ý khác khi chọn thuốc vận mạch trong điều trị sốc là:Dopamine liều nhẹ từ 1-3 mcg/kg/phút có thể gây hạ áp huyết và mạch đập nhanh. Vì vậy để bảo vệ thận nên tăng huyết áp động mạch trung bình lên >65 mmHg và chú ý không gây co mạch.Trên thực tế, bản thân sốc nhiễm trùng có nguy cơ gây tử vong cao chứ không phải do dùng thuốc vận mạch Norepinephrine làm co mạch nên dẫn đến nguy cơ tử vong tăng lên. Ngược lại, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc sử dụng thuốc vận mạch trong điều trị sốc là cần thiết nhằm duy trì tuần hoàn của cơ thể, đồng thời điều trị nguyên nhân gây sốc nhằm ổn định tình trạng.
 4. Sử dụng thuốc vận mạch trong điều trị sốc
 Theo hướng dẫn của ACCF/AHA về xử trí suy tim, thuốc vận mạch không khuyến nghị được sử dụng khi có dấu hiệu sốc tim. Trong khi đó, theo hướng dẫn ACC/AHA, thuốc vận mạch khuyến nghị nên lựa chọn trong trường hợp nhồi máu cơ tim có sóng ST chênh lên kết hợp hoặc không với liệu pháp inotrope.Trường hợp bệnh nhân có huyết áp tâm thu nằm trong khoảng 70 - 100 mmHg, Dobutamine được khuyến cáo sử dụng khi không có sốc và nếu có sốc nên dùng Dopamine. Trường hợp bệnh nhân có huyết áp dưới 70 mmHg nên dùng Norepinephrine.     Điều trị sốc nhiễm trùng  4.1 Sử dụng thuốc vận mạch trong điều trị sốc nhiễm trùng
 Trong điều trị sốc nhiễm trùng, Norepinephrine và Dopamine là thuốc vận mạch ban đầu được ưu tiên lựa chọn vì Norepinephrine tác dụng trên thụ thể alpha 1 mạnh hơn Dopamine và điều trị hạ huyết áp hiệu quả hơn trên bệnh nhân suy giảm chức năng tâm thu.So với Epinephrine và Phenylephrine, Norepinephrine và Dopamine có ưu điểm hơn. Trong điều trị sốc nhiễm trùng, Epinephrine, Phenylephrine và Vasopressin không nên được sử dụng như thuốc vận mạch ban đầu.Hiện nay, chưa có bằng chứng cho thấy sử dụng Epinephrine gây nguy hiểm trong điều trị sốc nhiễm trùng. Vì vậy, Epinephrine nên được dùng là tác nhân thay thế đầu tiên trong điều trị sốc nhiễm khuẩn khi bệnh nhân hạ huyết áp đáp ứng kém với Norepinephrine hoặc Dopamine. Để tối ưu hóa hiệu quả điều trị của Norepinephrine nên thêm Vasopressin liều 0,03-0,04 đơn vị/phút.     Dopamine là thuốc được sử dụng phổ biến trong điều trị sốc nhiễm trùng  4.2 Liều dùng thuốc vận mạch trong điều trị sốc
 Liều dùng thuốc vận mạch trong điều trị sốc như sau:Norepinephrine: liều dùng 0,05 - 0,1 mcg/kg/phút, có thể gây tác dụng phụ là nhịp tim nhanh.Epinephrine: liều dùng từ 0,05 - 0,5 mcg/kg/phút, có thể gây tác dụng phụ là nhịp tim nhanh.Dopamine: liều dùng trên thụ thể DA=<5 mcg/kg/phút, beta 1 từ 5 - 10 mcg/kg/phút và alpha 1 từ 10 - 20 mcg/kg/phút, thuốc có thể gây tác dụng phụ là nhịp tim nhanh và loạn nhịp tim.Phenylephrine: liều dùng 0,5 - 5mcg/kg/phút, tác dụng phụ của thuốc vận mạch này là gây nhịp tim chậm phản xạ.Vasopressin: liều dùng trên thụ thể V1 là 0,04 đơn vị/phút, có thể gây tác dụng phụ là nhịp tim nhanh, thiếu máu động mạch, tổn thương da.Dobutamine: liều dùng 5 - 20 mcg/kg/phút, thuốc gây tác dụng phụ loạn nhịp tim, hạ huyết áp.Thuốc vận mạch trong điều trị sốc là lựa chọn ban đầu khi bệnh nhân đã được xử trí hồi sức tích cực, truyền dịch đầy đủ để bồi hoàn thể tích lưu thông nhưng tình trạng hạ huyết áp chưa được cải thiện.