Biến chứng sau phẫu thuật nội soi cắt thận

Bài viết được tham vấn chuyên môn cùng Thạc sĩ, Bác sĩ Lê Phúc Liên - Bác sĩ Ngoại tiết niệu - Khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park. Phẫu thuật nội soi cắt thận là thủ thuật an toàn, cho phép cắt một phần hoặc toàn bộ thận bị hư hoặc ung thư mà không cần phải mổ hở. Tuy vậy, phương pháp này vẫn tồn tại một tỷ lệ nhỏ bị tai biến sau phẫu thuật.
 1. Phẫu thuật nội soi cắt thận là gì?
 Phẫu thuật cắt thận bằng phương pháp nội soi là thủ thuật cắt bỏ một phần thận bị hư hoặc bị ung thư. Khi thực hiện, bác sĩ phẫu thuật rạch 3 đường mổ nhỏ có đường kính 1 - 1,5cm trên bụng/lưng trong khi bệnh nhân được gây mê toàn thân. Sau đó, các dụng cụ y tế có độ chính xác cao được đưa vào bụng cho các vết mổ nhỏ này. Dưới hướng dẫn của các hình ảnh siêu âm, bác sĩ sẽ cắt bỏ phần thận bị tổn thương khỏi cơ thể bệnh nhân.Với tính chất không xâm lấn, phẫu thuật nội soi cắt thận đang được ứng dụng rộng rãi trong điều trị nhiều bệnh như ung thư, cắt thận mất chức năng, ghép thận. Có nhiều điều kiện cần cân nhắc trước khi sử dụng phương pháp cắt thận nội soi gồm: tuổi tác, sức khỏe tổng quát, chức năng thận tổng quát, số lượng khối u và lựa chọn của bệnh nhân. Ưu điểm của phương pháp này là ít xâm lấn, ít đau, phục hồi nhanh hơn so với phẫu thuật hở thông thường.     Hình ảnh thận được cắt bỏ do ung thư  2. Chỉ định cắt thận nội soi
 2.1 Điều trị các bệnh lý ác tínhCắt thận rộng trong điều trị ung thư thận:Là chỉ định hàng đầu cho kỹ thuật phẫu thuật cắt thận nội soi. Chống chỉ định cho các trường hợp rối loạn chức năng đông máu, bệnh tim phổi nặng, nhiễm khuẩn thành bụng, huyết khối tĩnh mạch chủ dưới, di căn hạch, ung thư xâm lấn vào các cơ quan lân cận. Chống chỉ định tương đối cho các trường hợp kích thước khối u lớn. Cẩn thận trọng các trường hợp mổ cũ trong ổ bụng và béo phì;Cắt thận bán phần trong điều trị ung thư thận:Chỉ định cho những khối u có kích thước nhỏ, ở bề mặt hoặc ngoại vi thận. Chống chỉ định cho trường hợp khối u sâu xâm lấn rốn thận, u nằm chính giữa thận, u có kết hợp huyết khối tĩnh mạch thận, bệnh nhân có rối loạn đông máu và có tiền sử mổ cũ trên thận. Chống chỉ định kẹp cuống thận (khống chế động mạch) đối với các trường hợp tăng nitơ máu trung bình và nặng. Cẩn thận với các trường hợp béo phì;Cắt thận và niệu quản trong ung thư biểu mô đường niệu trên:Chỉ định cắt thận và niệu quản cùng bên cho các khối u biểu mô đường tiết niệu và bể thận.     Ung thư biểu mô đường niệu đạo  2.2 Điều trị các bệnh lý lành tínhChỉ định: Mất chức năng thận, viêm thận bể thận mạn tính, loạn sản trong bệnh thận đa nang, bệnh thận do trào ngược nước tiểu, tăng huyết áp động mạch do nguyên nhân ở thận, bệnh thận đa nang tiến triển,...Chống chỉ định: Rối loạn đông máu không được kiểm soát, nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật, suy tim, suy hô hấp nặng. Chống chỉ định tương đối cho các trường hợp dính quanh thận, đặc biệt là các trường hợp lao thận, thận mủ, viêm bể thận, thận teo sau chấn thương hoặc sau tắc mạch.2.3. Cắt thận ở người sống cho thậnKỹ thuật cắt ghép thận bằng phẫu thuật nội soi ở người sống tình nguyện cho thận có nhiều ưu điểm như ít sang chấn, yếu tố thẩm mỹ cao, tăng khả năng phục hồi sức lao động. Kỹ thuật này đòi hỏi sự chính xác cao, tránh làm tổn thương thận, đặc biệt là cuống thận phải được phẫu tích, đảm bảo yêu cầu mạch máu thận.
 3. Chống chỉ định phẫu thuật nội soi cắt thận
 Cắt thận mất chức năng do sỏi: Chống chỉ định tương đối;Tiền sử phẫu thuật cũ ở bụng: Bệnh nhân có tiền sử mổ cũ ở ổ bụng có thể gây dính trong ổ bụng, gây khó khăn cho phẫu thuật nội soi. Đây là chống chỉ định tương đối;Béo phì: Gây khó khăn cho bác sĩ phẫu thuật. Đây là chống chỉ định tương đối;Tắc ruột và liệt ruột: Làm tăng nguy cơ tổn thương ruột trong phẫu thuật vì làm giảm không gian làm việc trong phẫu thuật nội soi;Rối loạn chức năng đông máu: Là chống chỉ định tuyệt đối;Bệnh nhiễm khuẩn chưa được điều trị: Các nhiễm khuẩn thành bụng gần vị trí phẫu thuật nếu không được điều trị ổn định chính là nguyên nhân làm vi khuẩn vào cơ thể, gây nhiễm khuẩn sau mổ;Mắc bệnh viêm thận - bể thận hạt vàng và lao thận có thể gây viêm dính quanh thận nặng nề, tăng nguy cơ biến chứng trong mổ nội soi nên cần ưu tiên mổ mở;Bệnh tim mạch hoặc bệnh phổi nặng: Có thể khiến bệnh nhân gặp nguy cơ biến chứng do bơm hơi ổ bụng.     Người mắc bệnh béo phì thuộc nhóm đối tượng chống chỉ định phẫu thuật nội soi cắt thận  4. Thực hiện phẫu thuật nội soi cắt thận
 4.1 Chuẩn bịNhân sự thực hiện: Bác sĩ tiết niệu và gây mê hồi sức có kinh nghiệm;Phương tiện: Hệ thống mổ nội soi, dao siêu âm, trocar 5mm, 10mm, dụng cụ ghim cắt tự động, kẹp, kéo nội soi, dụng cụ vén,...;Bệnh nhân: Được xét nghiệm đánh giá sự bù trừ chức năng thận, xác định nguyên nhân bệnh lý qua các xét nghiệm: siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch, chụp cắt lớp vi tính (CT scan) hệ tiết niệu, chụp đồng vị phóng xạ, chụp động mạch thận,... Ngoài ra, người bệnh già yếu, suy kiệt sẽ được nâng cao thể trạng trước mổ.4.2 Thực hiệnTư thế bệnh nhân: Nghiêng 75° nếu mổ nội soi qua phúc mạc; nghiêng 90° nếu mổ nội soi sau phúc mạc;Vô cảm: Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, đặt sonde niệu đạo trước phẫu thuật;Đặt trocar: Vị trí đặt tùy thuộc mổ nội soi qua phúc mạc hoặc mổ nội soi sau phúc mạc;Tạo khoang sau phúc mạc;Cắt thận: Kỹ thuật tùy thuộc vào mổ nội soi qua phúc mạc, mổ nội soi sau phúc mạc hoặc cắt thận để ghép.     Kỹ thuật gây mê nội khí quản  4.3 Theo dõi bệnh nhânTrong mổ: Theo dõi chặt chẽ về mạch, huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung ương, nồng độ O2 và CO2 máu, lượng máu mất, lượng máu cần truyền, thời gian mổ;Sau mổ:Huyết động, tình trạng toàn thân, tình trạng ổ bụng, đau sau mổ, lượng nước tiểu, lập lại lưu thông tiêu hóa, tình trạng tràn khí dưới da, lượng dịch qua dẫn lưu;Bồi phụ nước và điện giải theo kết quả thu được từ xét nghiệm sinh hóa máu;Sử dụng kháng sinh phối hợp nhóm Cephalosporin và Metronidazol 3 - 5 ngày;Khám lại sau 1 tháng.
 5. Biến chứng và cách xử trí trong và sau phẫu thuật nội soi cắt thận
 5.1 Tai biến trong phẫu thuậtRách phúc mạc (ở bệnh nhân cắt thận nội soi sau phúc mạc) do trocar hoặc khi phẫu tích: Xử trí bằng cách thêm trocar để đẩy phúc mạc hoặc khâu lại phúc mạc bị rách. Với trường hợp rách phúc mạc rộng, không khâu được thì mở rộng ra, chuyển thành phẫu thuật nội soi cắt thận qua phúc mạc;Rách màng phổi, thủng cơ hoành do đặt trocar cao sát bờ sườn hoặc khi phẫu tích có thể xử trí bằng cách khâu lại màng phổi và cơ hoành qua nội soi, kết hợp đặt dẫn lưu màng phổi hút liên tục. Và nếu không thể tiếp tục phẫu thuật nội soi thì chuyển sang phẫu thuật mở;Chảy máu do tổn thương tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch sinh dục: Nếu không xử trí được qua phẫu thuật nội soi thì nên chuyển mổ mở để khâu cầm máu;Tổn thương các tạng khác như tá tràng, đại tràng,... do đầu trocar, phẫu tích hoặc đốt điện thì nên chuyển mổ mở, xử trí theo tổn thương;Khó khăn về kỹ thuật, bất thường cuống mạch, viêm dính quanh thận, tổn thương lan rộng không thể phẫu thuật qua nội soi thì nên chuyển mổ mở.     Chọc trocar sai cách có thể gây tai biến trong phẫu thuật nội soi  5.2 Tai biến sau phẫu thuậtChảy máu trong ổ bụng: Cần phẫu thuật lại ngay;Tụ dịch hoặc áp xe tồn dư trong ổ bụng: Cần xác định chính xác vị trí, kích thước ổ tụ dịch hoặc áp xe bằng cách siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính và xử trí trong từng trường hợp cụ thể. Đó là:Khối tụ dịch, áp xe dưới 5cm, ở nông có thể chọc hút dưới hướng dẫn của siêu âm;Khối tụ dịch, áp xe ở sâu cần dẫn lưu hoặc phẫu thuật làm sạch ổ áp xe.Phẫu thuật nội soi cắt thận là kỹ thuật có độ an toàn cao, ít xâm lấn, đơn giản và chủ động, mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân trong quá trình điều trị và hồi phục, giúp bảo tồn thận, duy trì chất lượng cuộc sống cho người bệnh. Dù được đánh giá là an toàn nhưng kỹ thuật này vẫn tiềm ẩn nguy cơ rủi ro. Vì vậy, bệnh nhân được chỉ định cắt thận nội soi cần phải thực hiện đúng hướng dẫn của bác sĩ, tái khám kịp thời để giảm tối đa nguy cơ biến chứng.
 Video đề xuất: Vinmec - Nội soi tán sỏi thận laser ống soi mềm loại trừ được sỏi có kích thước đến 2,5 cm