Các phương pháp lọc máu trong hồi sức

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Tống Văn Hoàn - Bác sĩ Hồi sức Cấp cứu - Khoa Hồi sức Cấp cứu - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Đà Nẵng. Bác sĩ có kinh nghiệm 10 năm trong lĩnh vực Hồi sức cấp cứu. Các phương pháp lọc máu trong hồi sức được xem là một cuộc cách mạng trong lĩnh vực hồi sức tích cực - chống độc, góp phần quan trọng cứu sống nhiều bệnh nhân nhân nặng.
 1. Tổng quan về các phương pháp lọc máu trong hồi sức
 Lọc máu trong hồi sức là những phương pháp được thực hiện nhằm lọc ra khỏi máu các chất độc nội sinh hoặc ngoại sinh, dịch, điện giải,... Lọc máu được thực hiện trong các trường hợp cấp cứu bệnh nhân nặng bị suy thận, suy gan, suy tim nặng, rối loạn đông máu, viêm tụy cấp, suy đa tạng,... Nhờ có các phương pháp lọc máu trong hồi sức, tỷ lệ cứu sống bệnh nhân cao hơn rất nhiều so với trước kia. Các phương pháp lọc máu trong hồi sức được thực sử dụng phổ biến hiện nay là:Lọc màng bụng cấp cứu liên tục 24 giờ.Lọc máu cấp cứu bằng kỹ thuật thận nhân tạo.
 2. Lọc màng bụng cấp cứu liên tục 24 giờ
 2.1. Chỉ định lọc màng bụng cấp cứu liên tục 24 giờLọc màng bụng cấp cứu hay còn gọi là thẩm phân phúc mạc cấp cứu là biện pháp thẩm tách máu liên tục nhờ sự trao đổi một số chất giữa máu và dịch lọc trong ổ bụng thông qua màng bán thấm là phúc mạc. Lọc màng bụng cấp cứu được chỉ định khi bệnh nhân bị suy thận cấp do các nguyên nhân khác nhau.     Lọc màng bụng được chỉ định khi bệnh nhân bị suy thận cấp  Bệnh nhân bị thiểu niệu, vô niệu, Kali máu >6.5 mmol/l, ure >35 mmol/l. Trong một số trường hợp ngộ độc, lọc màng bụng giúp loại bỏ độc tố ra khỏi cơ thể khi không có điều kiện lọc máu nhân tạo. Lọc màng bụng cấp cứu không thực hiện với các bệnh nhân bị viêm ruột thừa, viêm phúc mạc, tắc ruột, tưới máu kém các tạng, dò ổ bụng, dò cơ hoành, viêm da, ghép động mạch chủ.2.2. Các bước tiến hành thẩm tách máu liên tục bằng phương pháp lọc màng bụng cấp cứuNgười bệnh sẽ được khám lâm sàng, đo huyết áp, số lượng nước tiểu, cân nặng, đồng thời làm các xét nghiệm sinh hóa, huyết học, đông máu cơ bản để đảm bảo đủ điều kiện sức khỏe thực hiện thẩm tách máu liên tục. Nhân viên y tế dặn người bệnh nhịn ăn.Các bước tiến hành lọc máu màng bụng cấp cứu:Người bệnh được vô trùng thành bụng và gây tê tại chỗ vị trí quanh rốn bằng Lidocain hoặc Xylocain;Bác sĩ xác định vị trí chọc catheter tại đường trắng giữa, dưới rốn 2cm. Tiến hành rạch da tại đường trắng giữa đủ cho Trocat đưa qua. Dùng Trocat dẫn đường đưa catheter qua phúc mạc vào ổ bụng;Dùng kim nòng kim loại dẫn đường cho catheter đi sát dưới cơ thẳng trước bụng, hướng về phía túi cùng Douglas. Khi đầu catheter đưa vào túi cùng Douglas thì dừng lại, rút kim nòng kim loại ra khỏi catheter. Cố định catheter với thành bụng để tránh di lệch;Cho 2 lít dịch lọc 1.5% chảy vào ổ bụng với thời gian 15 phút chảy vào và 15 phút chảy ra, mục đích giúp rửa sạch ổ bụng. Các túi dịch tiếp theo 2 lít/lần, lưu ổ bụng 30-60 phút rồi xả ra ngoài để tiếp tục lọc tiếp. Có thể pha dịch lọc với Heparin liều lượng thích hợp để phòng ngừa tắc catheter;Số lượng dịch lọc sử dụng hàng ngày có thể lên đến 30-40 lít, thay huyết tương liên tục cho đến khi chức năng thận phục hồi, hết tình trạng đe dọa tính mạng, có thể tiến hành các chỉ định điều trị khác.     Người bệnh cần nhịn ăn trước khi thực hiện thẩm tách máu liên tục  2.3. Các tai biến của lọc máu trong hồi sức bằng kỹ thuật lọc màng bụng liên tụcCác tai biến có thể xảy ra gồm thủng tạng rỗng khi đưa catheter vào ổ bụng, tắc catheter do mạc nối quấn xung quanh, đau bụng, chảy máu, sốt nhiễm trùng,... Bác sĩ sẽ xử trí tùy theo từng biến chứng cụ thể.
 3. Lọc máu cấp cứu bằng kỹ thuật thận nhân tạo
 3.1. Chỉ định lọc máu cấp cứu bằng kỹ thuật thận nhân tạoThận nhân tạo là phương pháp máu được lọc bên ngoài cơ thể bệnh nhân bằng máy chạy thận. Máu được rút ra từ mạch máu và đi qua một quả lọc tổng hợp được gọi là quả lọc máu để làm sạch trước khi trả lại cơ thể bệnh nhân.Lọc máu trong hồi sức bằng kỹ thuật thận nhân tạo được tiến hành khẩn trương, đôi khi được thực hiện ngay lập tức song song với chẩn đoán nguyên nhân để thay thế tạm thời chức năng thận bị suy giảm đột ngột; khi người bệnh bị quá tải muối nước nặng, nồng độ ure máu vượt quá 30mmol/l, kèm theo tăng kali, rối loạn chuyển hóa acid-base nặng,.... Thay huyết tương bằng chạy thận nhân tạo cấp cứu cũng được sử dụng trong trường hợp ngộ độc thuốc (như thuốc ngủ barbiturat,...) hoặc bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối diễn biến đột ngột nên chưa kịp chuẩn bị nối thông động-tĩnh mạch, các buổi lọc máu đầu tiên phải sử dụng đường vào mạch máu tạm thời.Lọc máu cấp cứu bằng thận nhân tạo không có chống chỉ định tuyệt đối nhưng cần thận trọng trong trường hợp bệnh nhân bị xuất huyết não hoặc bị rối loạn huyết động, nhất là khi huyết áp quá thấp.     Lọc máu cấp cứu bằng kỹ thuật nhân tạo không có chống chỉ định tuyệt đối  3.2. Các bước tiến hành lọc máu cấp cứu bằng kỹ thuật thận nhân tạoTrước khi thực hiện, người bệnh và người nhà sẽ được nhân viên y tế giải thích kỹ về bệnh và kỹ thuật lọc máu.Để tiến hành thay huyết thương bằng chạy thận nhân tạo cấp cứu, bác sĩ sẽ chọn đường vào mạch máu. Các đường vào mạch máu có thể sử dụng là đường tĩnh mạch đùi, đường tĩnh mạch dưới đòn, đường tĩnh mạch trong,... Trong đó, vào đường tĩnh mạch đùi bằng cách đặt catheter theo kỹ thuật Seldinger là phương pháp phổ biến nhất do dễ thực hiện, phù hợp với lọc máu cấp cứu, đảm bảo lưu lượng máu tốt, ổn định.Các bước thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể:Bước 1: lắp bộ lọc thậnBước 2: đuổi hơiBước 3: kiểm tra hoạt động và sự an toàn của vòng tuần hoàn ngoài cơ thể.Bước 4: lắp người bệnh vào vòng tuần hoàn ngoài cơ thể theo thứ tự như sau:Bơm heparin liều tấn công, sau đó đặt heparin liều duy trì nếu sử dụng phương pháp thẩm tách máu liên tục.Đặt bơm máu với tốc độ 100ml/phút, khi máu đến bầu tĩnh mạch, nối dây tĩnh mạch với kim FAV tĩnh mạch.Kiểm tra và điều chỉnh các thông số như tốc độ máu, hệ số siêu lọc, thời gian lọc máu,... sau đó tiến hành lọc máu.Nhân viên y tế theo dõi chặt chẽ người bệnh trong quá trình lọc máu, khi kết thúc lọc máu ghi đầy đủ số liệu vào phiếu theo dõi lọc máu.     Nhân viên y tế theo dõi chặt chẽ người bệnh trong suốt quá trình lọc máu  3.3. Các phương pháp lọc máu trong hồi sức bằng kỹ thuật thận nhân tạoTùy theo tình trạng của người bệnh, bác sĩ có thể chỉ định dùng kỹ thuật thận nhân tạo để lọc máu cấp cứu ngắt quãng hoặc lọc máu cấp cứu liên tục.3.3.1. Lọc máu cấp cứu ngắt quãngNgười bệnh sẽ được thực hiện các buổi lọc máu kéo dài từ 4-6 giờ. Các thông số kỹ thuật lọc máu bao gồm:Đường vào mạch máu tạm thời;Lưu lượng máu 200-300ml/phút tùy theo tình trạng người bệnh;Dịch lọc thận bicarbonat với lưu lượng dịch lọc là 500ml/phút.3.3.2. Lọc máu cấp cứu liên tụcKỹ thuật lọc máu liên tục (LMLT), hay còn gọi là trị liệu thay thế thận liên tục (Continuous renal replacement therapy - CRRT) bao gồm nhiều phương thức như siêu lọc tĩnh mạch - tĩnh mạch (TM - TM) liên tục (Continuous veno-venous hemofiltration -CVVH), thẩm tách máu TM - TM liên tục (Continuous veno-venous hemodialysis -CVVHD), siêu lọc kết hợp thẩm tách máu TM - TM liên tục (Continuous veno-venous hemodiafiltration - CVVHDF).LMLT là kỹ thuật lọc máu cho phép đào thải ra khỏi máu bệnh nhân (BN) một cách liên tục (24/24 giờ) nước và các chất hòa tan có trọng lượng phân tử (TLPT) dưới 50.000 daltons, đặc biệt với thể tích dịch thay thế lớn (> 35 mL/kg/giờ) thông qua cơ chế khuyếch tán - thẩm tách, siêu lọc - đối lưu và hấp phụ màng giúp đào thải tốt các chất hòa tan có TLPT từ nhỏ (BUN, creatinin...) đến các chất TLPT trung bình và lớn (cytokin, các chất trung gian viêm...). Suy đa tạng, sốc nhiễm khuẩn, viêm tụy cấp, hội chứng nguy ngập hô hấp cấp ARDS ..hầu hết có liên quan đến các đáp ứng viêm hệ thống và các cytokines.Mặt khác kỹ thuật LMLT còn giúp điều chỉnh các rối loạn nước - điện giải, thăng bằng kiềm toan và an toàn cho các bệnh nhân có huyết động không ổn định thông qua cơ chế đối lưu, siêu lọc và thẩm tách.     Lọc máu cấp cứu liên tục là phương pháp lọc máu trong hồi sức dùng thận nhân tạo kéo dài  3.4. Các tai biến có thể xảy ra khi lọc máu trong hồi sức bằng kỹ thuật thận nhân tạoCác tai biến có thể thể xảy ra trong quá trình lọc máu bằng thận nhân tạo như hạ huyết áp, tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim, đau đầu, chuột rút, đau ngực,... Tùy theo từng trường hợp cụ thể bác sĩ sẽ có phương pháp xử lý phù hợp. Bệnh nhân bị giảm huyết áp có thể ngừng siêu lọc, giảm tốc độ lọc máu, cho bệnh nhân nằm đầu thấp,...Khi bệnh nhân tăng huyết áp, có thể cho bệnh nhân sử dụng thuốc hạ huyết áp đường uống hoặc tiêm thuốc hạ huyết áp trong trường hợp cấp cứu. Trong phương pháp lọc máu cấp cứu ngắt quãng, mỗi buổi lọc bệnh nhân mất khoảng 10-13 gam acid amin và khoảng 30g glucose nên bác sĩ sẽ chỉ định truyền dung dịch acid amin và các dung dịch glucose ưu trương 10%, 20%, 30% cho bệnh nhân.Lọc máu cần được thực hiện trong điều kiện cơ sở y tế có đầy đủ trang thiết bị, y bác sĩ có kiến thức chuyên môn và kỹ năng vững vàng để tránh gây ra những biến chứng nguy hiểm cho bệnh nhân.