Chẩn đoán phân biệt bệnh lý viêm thực quản trào ngược

Bài viết bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Bác sĩ nội soi tiêu hóa - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park Trên thế giới bệnh lý viêm thực quản trào ngược đã được biết đến từ lâu, tuy nhiên tại nước ta bệnh mới chỉ được chú ý trọng thời gian gần đây khi số lượng người mắc đang ngày một tăng cao. Những dấu hiệu khởi phát bệnh thường rất cơ bản nên dễ bị bỏ qua hoặc nhầm lẫn sang các bệnh lý khác. Đây chính là lý do khiến bệnh thường ở giai đoạn nặng mới được phát hiện.
 1. Trào ngược dạ dày thực quản (viêm thực quản trào ngược) là bệnh gì?
 Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD), hay còn gọi là viêm thực quản trào ngược là bệnh xảy ra khi axit dạ dày trào ngược lên thực quản (ống tiêu hóa nối giữa miệng với dạ dày), điều này có thể gây ra triệu chứng ợ nóng hoặc các triệu chứng khác.Những cơn trào ngược thường xảy ra sau bữa ăn, trong thời gian ngắn và không kèm theo các triệu chứng và hiếm khi xảy ra khi ngủ. Tuy nhiên, những cơn trào ngược bình thường này sẽ trở thành bệnh trào ngược dạ dày thực quản khi các triệu chứng xảy ra thường xuyên (khoảng từ 2 đến 3 lần mỗi tuần) hoặc làm thực quản bị tổn thương.
 1.1 Triệu chứng trào ngược dạ dày
 Khi mắc trào ngược dạ dày, người bệnh thường có 4 triệu chứng (biểu hiện) chính thường gặp như sau:Ợ nóng: Là triệu chứng thường gặp nhất. Đó là cảm giác gây ra do các thành phần của dịch dạ dày trào ngược lên thực quản. Bệnh nhân thấy nóng rát từ vùng thượng vị, lan ngược lên phía sau xương ức có khi lên tận cổ họng. Ợ nóng thường tăng lên sau khi ăn, khi nằm xuống hoặc ưỡn người về phía trước.Ợ chua: Là hiện tượng do các thành phần acid của dịch dày hoặc thực quản trào ngược lại ra vùng hầu họng.Nuốt khó: Xuất hiện ở 1/3 số bệnh nhân trào ngược, đó là cảm giác thức ăn hay nước uống dừng lại phía sau xương ức ngay sau khi nuốt. Nuốt khó hoặc hay nghẹn cũng là triệu chứng cần cảnh giác với ung thư thực quản.Ho khan, khàn giọng: Dịch axit trào lên lâu ngày sẽ gây viêm, tổn thương niêm mạc hầu họng, gây ho, khàn giọng.Nhiều trường hợp do không biết mình bị trào ngược dạ dày gây ho, người bệnh không đi khám và tự đi mua thuốc uống (thuốc ho, đau họng...). Hệ quả là thời gian uống thuốc kéo dài nhưng tình trạng ho vẫn không giảm, thậm chí còn gây bệnh dạ dày vì sử dụng quá nhiều thuốc.Ngoài ra, còn có các triệu chứng không điển hình khác, gồm: nôn, ợ hơi, tăng tiết nước bọt, khò khè, hen phế quản, mòn răng do axit, có những người còn bị viêm xoang, viêm tai giữa do hệ quả của trào ngược dạ dày thực quản lâu ngày...     Người mắc bệnh trào ngược dạ dày có thể gặp triệu chứng khó nuốt  2. Tổng quan về viêm thực quản trào ngược kháng trị
 Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) là rối loạn đường tiêu hóa trên (GI) phổ biến nhất ở Hoa Kỳ, được định nghĩa là các triệu chứng hoặc tổn thương do dòng chảy trào ngược của các chất trong dạ dày vào thực quản. Thuốc ức chế bơm proton (PPI), sau khi kích hoạt axit thành sulfonamid, liên kết cộng hóa trị với dư lượng cysteine ​​trên bề mặt sáng của bơm proton H + / K + ATPase trong tế bào thành, ngăn chặn sự vận chuyển ion và bài tiết axit. Về mặt hóa học, tất cả các PPI đều bao gồm một vòng benzimidazole và một vòng pyridine nhưng khác nhau về sự thay thế vòng bên. Mặc dù PPI hiện là phương pháp điều trị hiệu quả nhất cho GERD và các biến chứng của nó nhưng vẫn còn lên đến 40% bệnh nhân bị bệnh trào ngược không ăn mòn (NERD) vẫn còn triệu chứng khi điều trị tiêu chuẩn, và khoảng 10-15% bệnh nhân bị viêm thực quản ăn mòn (EE) không thuyên giảm hoàn toàn sau 8 tuần điều trị.Những bệnh nhân tiếp tục có các triệu chứng mặc dù đã điều trị bằng PPI được coi là mắc GERD kháng trị, thường được định nghĩa là sự tồn tại của các triệu chứng điển hình không đáp ứng với liều PPI ổn định, hai lần mỗi ngày trong ít nhất 12 tuần điều trị. Có tới 30% bệnh nhân GERD bị GERD kháng trị.
 2.1 Nguyên nhân của GERD kháng trịCó nhiều nguyên nhân tiềm ẩn của GERD kháng trị, các vấn đề này khác nhau về tỷ lệ mắc, tầm quan trọng về lâm sàng, mức độ và tần suất triệu chứng. Các cơ chế phổ biến nhất của GERD kháng trị bao gồm rối loạn chức năng ruột, trào ngược axit yếu và dư axit. Các yếu tố liên quan đến chuyển hóa và sinh khả dụng đóng một vai trò hạn chế trong thất bại điều trị PPI. Các triệu chứng giống GERD cũng có thể do một loạt các rối loạn khác, chẳng hạn như viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan (EoE), viêm thực quản do thuốc, viêm thực quản nhiễm trùng và chứng co thắt tâm vị achalasia, cần được xem xét khi chẩn đoán phân biệt với bệnh nhân có các triệu chứng không thuyên giảm.Nguyên nhân của GERD kháng trịTuân thủ điều trị và tuân thủ dùng PPIRối loạn chức năng thực quảnỢ nóng chức năng, thực quản tăng nhạy cảm, IBSCó tính axit yếu hoặc trào ngược không có axitTrào ngược axit yếu, trào ngược dạ dày tá tràngTăng tiết axit về đêm (NAB), túi axitChậm làm rỗng dạ dàyChuyển hóa PPI nhanh chóngViêm thực quản tăng bạch cầu ái toanNguyên nhân không liên quan đến GERDSau khi đã điều trị tối ưu bệnh lý GEED mà bệnh nhân vẫn không thuyên giảm triệu chứng, cần cân nhắc chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác     Bác sĩ cần dựa vào nguyên nhân của GERD kháng trị để đưa ra phác đồ điều trị hợp lý  2.2 Viêm thực quản tăng bạch cầu ái toanMối quan hệ giữa GERD và EoE, một bệnh mãn tính, qua trung gian miễn dịch, đặc trưng bởi các triệu chứng rối loạn chức năng thực quản và viêm bạch cầu ái toan rất phức tạp. Việc phân biệt EoE với GERD là một thách thức, vì cả hai tình trạng đều liên quan đến chứng ợ nóng, đau ngực, khó nuốt và tăng bạch cầu ái toan thực quản, có thể đáp ứng với PPI. Hiện tại vẫn chưa rõ liệu GERD và EOE có tồn tại độc lập hay không, hay có thể gây ra vấn đề khác. Làm phức tạp thêm mối quan hệ này là dữ liệu mới cho thấy rằng PPI có thể khiến bệnh nhân phát triển EoE bằng cách thay đổi các phản ứng miễn dịch của niêm mạc và tăng tiếp xúc với các chất gây dị ứng thực phẩm.Nguyên nhân không liên quan đến GERD nhưng gây các triệu chứng tương tự GERDViêm thực quản tăng bạch cầu ái toanCo thắt tâm vị AchalasiaHội chứng Zollinger – EllisonViêm thực quản do thuốc viênCác bệnh da tự miễn có biểu hiện thực quảnHội chứng RuminationViêm thực quản nhiễm trùngUng thư thực quảnSử dụng NSAIDViêm thực quản do bức xạĂn chất ăn mònTỷ lệ mắc EoE được báo cáo ở bệnh nhân GERD kháng trị rất hạn chế và có thể thay đổi, với ước tính dao động từ 1% đến 15%. Trong một nghiên cứu trên 130 bệnh nhân bị ợ chua dai dẳng và nôn trớ, mặc dù đã được điều trị bằng omeprazole 6 tuần, chỉ một bệnh nhân được phát hiện có tổn thương qua nội soi trên gợi ý EoE. Tương tự, một nghiên cứu trên 105 bệnh nhân ợ chua kháng PPI cho thấy chỉ 0,9% bệnh nhân có EoE khi nội soi trên. Nhìn chung, EoE là một rối loạn tương đối hiếm gặp và không có khả năng là nguyên nhân gây ra các triệu chứng GERD không đáp ứng với liệu pháp PPI.
 3. Trạng thái nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori
 Các nghiên cứu cho thấy PPI thực sự hiệu quả hơn trong việc điều trị nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori. Ở những bệnh nhân bị H. pylori, điều trị PPI dẫn đến pH trong dạ dày cao hơn, tỷ lệ chữa lành viêm thực quản trào ngược cao hơn và cải thiện các triệu chứng GERD. Không rõ liệu việc tiệt trừ H. pylori có dẫn đến các triệu chứng GERD trở nên tồi tệ hơn hay không, vì một số nghiên cứu nhỏ đã cho thấy kết quả trái ngược nhau.3.1 Chữa bệnh chậm trễMột phân tích tổng hợp về các bệnh nhân bị viêm thực quản trào ngược cho thấy PPI dẫn đến tỷ lệ chữa bệnh và đáp ứng triệu chứng cao gấp đôi so với thuốc đối kháng thụ thể histamin 2 (H2RA). Trên PPI, giảm chứng ợ nóng hoàn toàn xảy ra với tỷ lệ 11,5% mỗi tuần. Bệnh nặng hơn, theo phân độ trào ngược Los Angeles mức độ C và D, có thể lâu hơn. Tuy nhiên, nghiên cứu này đã không điều tra rõ ràng mối liên quan giữa các triệu chứng GERD dai dẳng và bệnh viêm thực quản được chữa lành không hoàn toàn. Dữ liệu bổ sung là cần thiết để xác định xem việc chữa lành chậm trễ có góp phần đáng kể vào GERD kháng thuốc hay không.     Người có bệnh lý cần tới gặp bác sĩ để được thăm khám và điều trị kịp thời  3.2 Barrett thực quản (BE)BE phổ biến hơn ở những bệnh nhân có các triệu chứng GERD nhưng dường như không có vai trò lớn trong việc đề kháng PPI, vì đại đa số (80–85%) bệnh nhân BE đã giải quyết được hoàn toàn các triệu chứng GERD bằng liệu pháp PPI.3.3 Nguyên nhân không liên quan đến GERDCác bệnh khác có liên quan đến chứng ợ nóng nên được xem xét ở những bệnh nhân mắc chứng GERD khó chữa. Chúng bao gồm bệnh co thắt tâm vị achalasia, hội chứng Zollinger – Ellison, viêm thực quản do thuốc viên, bệnh da tự miễn với các biểu hiện ở thực quản, bệnh viêm thực quản nhiễm trùng (chẳng hạn như virus candida và herpes simplex), ung thư thực quản, sử dụng thuốc chống viêm không steroid, hội chứng nhai lại, viêm thực quản do tia xạ và ăn các chất ăn mòn. Cơ chế của những tác nhân có hại này khiến bệnh nhân không thể đáp ứng với liệu pháp PPI.GERD kháng trị với thuốc kháng tiết axit PPI là một vấn đề phổ biến ảnh hưởng đến một tỷ lệ lớn bệnh nhân bị GERD. GERD kháng trị có thể không có một nguyên nhân cơ bản nào và thực sự có thể đại diện cho một số trạng thái bệnh. Các nguyên nhân tiềm ẩn bao gồm không tuân thủ thuốc, quá mẫn nội tạng, trào ngược nonacid, rối loạn nhu động và thay đổi chuyển hóa PPI. Các trạng thái bệnh khác như achalasia, EoE và ung thư thực quản cũng phải được xem xét. Cơ sở chính để đánh giá một bệnh nhân bị GERD kháng trị là nội soi đường tiêu hóa trên và theo dõi trở kháng để làm rõ bản chất của bất kỳ sự trào ngược nào còn sót lại. Hầu hết các liệu pháp liên quan đến việc tối ưu hóa điều trị GERD và nhắm vào cơ chế kháng thuốc cơ bản nếu được xác định. Các liệu pháp bao gồm từ dược lý đến thủ thuật để có thể được sử dụng để thay thế và bổ sung.Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là địa chỉ uy tín được nhiều bệnh nhân tin cậy trong thực hiện kỹ thuật chẩn đoán và điều trị các bệnh lý viêm thực quản trào ngược, viêm thực quản trào ngược kháng trị, viêm dạ dày... Cùng với đó, tại Vinmec, việc thực hiện chẩn đoán thông qua nội soi đại tràng với máy nội soi Olympus CV 190, với chức năng NBI (Narrow Banding Imaging - nội soi với dải tần ánh sáng hẹp) cho kết quả hình ảnh phân tích bệnh lý niêm mạc rõ nét hơn so với nội soi thông thường giúp phát hiện các tổn thương viêm loét, trào ngược ở thực quản, dạ dày, các tổn thương biến đổi Barrett’s, các tổn thương ung thư ở giai đoạn sớm....Bệnh viện Vinmec với cơ sở vật chất và trang thiết bị hiện đại cùng đội ngũ chuyên gia giàu kinh nghiệm, luôn tận tâm, tận lực trong khám chữa bệnh, do đó khách hàng có thể yên tâm với dịch vụ nội soi đại trực tràng tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec. Tài liệu tham khảoMermelstein J, Mermelstein AC, Chait MM. Proton pump inhibitors for the treatment of patients with erosive esophagitis and gastroesophageal reflux disease: current evidence and safety of dexlansoprazole. Clin Exp Gastroenterol. 2016;9:163–172. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]Scarpellini E, Ang D, Pauwels A, De Santis A, Vanuytsel T, Tack J. Management of refractory typical GERD symptoms. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2016;13(5):281–294. [PubMed] [Google Scholar]Horn J. The proton-pump inhibitors: similarities and differences. Clin Ther. 2000;22(3):266–280. discussion 265. [PubMed] [Google Scholar]Chiba N, De Gara CJ, Wilkinson JM, Hunt RH. Speed of healing and symptom relief in grade II to IV gastroesophageal reflux disease: a meta-analysis. Gastroenterology. 1997;112(6):1798–1810. [PubMed] [Google Scholar]Joseph Mermelstein , Alanna Chait Mermelstein , và Maxwell M Chait. Bệnh trào ngược dạ dày-thực quản kháng thuốc ức chế bơm proton: thách thức và giải pháp. Clin Exp Gastroenterol. 2018; 11: 119–134.