U tủy sống nguyên phát nội tủy

Bài viết được viết bởi ThS.BS Vũ Duy Dũng - Bác sĩ Chuyên khoa Thần Kinh, Khoa Nội tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City. U tủy có thể là nguyên phát hoặc thứ phát, lành tính hoặc ác tính. Tỷ lệ mới mắc của các khối u nguyên phát của tủy sống là hiếm, và các khối u nguyên phát nội tủy là thể hiếm gặp nhất của các khối u tủy sống, chỉ chiếm khoảng 10% tất cả các khối u tủy sống.
 1.U tủy sống nguyên phát nội tủy là gì?Các khối u nguyên phát của tủy sống là các khối u bắt nguồn từ tủy sống, rễ thần kinh sống và màng cứng, trái với các khối u di căn tủy sống, bắt nguồn từ các ung thư ở toàn thân lan tới cột sống.U tủy cột sống là căn bệnh tuy hiếm gặp nhưng lại vô cùng nguy hiểm, với tình trạng tủy sống có những khối u nằm trong ống sống gây chèn dây thần kinh vào các cấu trúc thần kinh trong ống sống.Khi khối u phát triển to lên sẽ gây chèn ép vào tủy sống và tạo nên những thiếu hụt về thần kinh ở đoạn tủy sống phía dưới, làm cho người bệnh bị tê bì, yếu, liệt 2 chi dưới hoặc đại tiểu tiện không tự chủ...
 2. Các triệu chứng của u tủy sống nguyên phátCác triệu chứng điển hình của u tủy sống nguyên phát bao gồm:Yếu chi, rối loạn cảm giác, rối loạn chức năng tình dục, rối loạn bàng quang và ruột.Bất thường dáng đi, và suy giảm các hoạt động sống hàng ngày.Ép tủy ác tính có thể cuối cùng dẫn đến liệt hai chân, liệt tứ chi, hoặc thậm chí là tử vong.     U tủy sống nguyên phát có thể khiến người bệnh liệt hai chân  Phân loại các khối u tủy sống nguyên phátCác khối u tủy sống nguyên phát có thể được phân loại theo vị trí của chúng là nội tủy, ngoài tủy trong màng cứng, hoặc ngoài màng cứng. Tỷ lệ mới mắc của các khối u nguyên phát của tủy sống là hiếm, và các khối u nguyên phát nội tủy là thể hiếm gặp nhất của các khối u tủy sống, chỉ chiếm khoảng 10% tất cả các khối u tủy sống.3.1 Các khối u nội tủyU màng ống nội tủyU thần kinh đệm lan tỏaU tế bào hình sao có lôngU nguyên bào mạch máu3.2 Các khối u ngoài tủy trong màng cứngU màng tủySchwannomaU xơ thần kinhU nguyên bào mạch máuU nhú nhầy màng ống nội tủy (Myxopapillary ependymoma)3.3 Các khối u ngoài màng cứngU màng tủyU màng tủy thành mảng (En plaque meningioma)SchwannomaU nhú nhầy màng ống nội tủy.     MRI cột sống ngực phần sagittal bên trái (mũi tên: giới hạn trên của schwannoma) và bên phải: phần sagittal ở độ cao của ngực 4 trước phẫu thuật  4. Phân loại u tủy sống nguyên phát nội tủy và phương pháp điều trị4.1 U thần kinh đệm lan tỏa của cột sốngCác khối u thần kinh đệm lan tỏa bao gồm: U tế bào hình sao bậc II và bậc III, u thần kinh đệm ít nhánh bậc II và bậc III, u nguyên bào đệm bậc IV theo phân loại của WHO, và u thần kinh đệm đường giữa lan tỏa ở trẻ em.Các khối u tế bào hình sao lan tỏa, u tế bào hình sao không biệt hóa, và u nguyên bào đệm hiện này được mô tả rõ hơn theo kiểu gen thành các khối u có IDH đột biến và IDH typ nguyên thủy. Các u thần kinh đệm mang đột biến IDH sẽ có tiên lượng tốt hơn.Phần lớn các u tế bào hình sao lan tỏa và không biệt hóa là các khối u mang đột biến IDH, trái lại chỉ 10% các u nguyên bào đệm là có đột biến IDH. Các u thần kinh đệm ít nhánh hầu hết luôn mang đột biến IDH và mất một bản sao của các nhánh nhiễm sắc thể 1p và 19q. Sự đồng mất đoạn 1p/19q này là một dấu hiệu phân tử của u thần kinh đệm ít nhánh.Các u tế bào hình sao lan tỏa là các u thần kinh đệm bậc II theo WHO, thâm nhiễm lan tỏa và thường gặp ở người trẻ. Cột sống là vị trí hay gặp thứ ba của các u tế bào hình sao lan tỏa sau các vị trí trên lều và thân não. Các u tế bào hình sao không biệt hóa, u nguyên bào đệm, và u thần kinh đệm ít nhánh hiếm gặp ở tủy sống. Một nghiên cứu cho biết các u tế bào hình sao không biệt hóa và u nguyên bào đệm chiếm lần lượt 14% và 6% tất cả các u tế bào hình sao nội tủy.Một thể lâm sàng mới theo phân loại của WHO là u thần kinh đệm đường giữa lan tỏa, đột biến H3 K27M, ban đầu được đặt tên là u thần kinh đệm trong cầu não lan tỏa. Những khối u này chủ yếu gặp ở trẻ em nhưng cũng có thể gặp ở người lớn. Chúng có một kiểu phát triển lan tỏa và nằm ở thân não, đồi thị, và tủy sống. Các u thần kinh đệm đường giữa lan tỏa có đột biến K27M đặc trưng trong histone H3.3 gen H3F3A hoặc ít gặp hơn, trong gen HIST1H3B mã hóa histone H3.1. Phần lớn các u thần kinh đệm đường giữa lan tỏa có kiểu hình tế bào hình sao. Các nghiên cứu phân tử chỉ ra rằng đột biến K27M histone H3 riêng biệt lẫn nhau với đột biến IDH1 và khuếch đại EGFR và thường đi kèm với biểu lộ quá mức p53, mất ATRX, và thể đơn nhiễm 10. Những bệnh nhân có u thần kinh đệm đường giữa lan tỏa ở tủy sống là cao tuổi hơn so với những bệnh nhân có các khối u ở cầu não. Sự khác nhau trên điện quang của u tế bào hình sao với u màng ống nội tủy là có ích để lên kế hoạch trước phẫu thuật và điều trị.
 Trên MRI, các u màng ống nội tủy thường nằm ở phía trung tâm tủy sống. Chúng thường tăng ngấm thuốc, thể hiện hình thái tăng ngấm thuốc lan tỏa sau khi tiêm gadolinium, liên quan đến chảy máu, và thường có rỗng tủy. Các u màng ống nội tủy là đồng tín hiệu hoặc giảm tín hiệu trên T1 và tăng tín hiệu trên T2. Một phần ba các u màng ống nội tủy có một viền giảm tín hiệu mạnh thấy ở các cực của khối u do tích tụ hemosiderin, được gọi là dấu hiệu đội mũ (cap sign). Nó có thể do chảy máu, là thường gặp trong u màng ống nội tủy so với u tế bào hình sao. Các u tế bào hình sao của tủy sống thường nằm lệch tâm, có ranh giới mờ nhạt, và đồng tín hiệu hoặc giảm tín hiệu tương đối so với tủy sống trên T1 và tăng tín hiệu trên T2. Các nang trong khối u và rỗng tủy có thể có nhưng ít gặp hơn so với các u màng ống nội tủy. Dấu hiệu đội mũ thường không có trong u tế bào hình sao của tủy sống. U nguyên bào đệm tủy sống biểu hiện là một khối nội tủy lan rộng, thâm nhiễm với tín hiệu cao trên T2 và tăng ngấm thuốc không đồng nhất trên T1 sau tiêm thuốc.Sự khác nhau trên điện quang giữa u màng ống nội tủy và u tế bào hình sao là có giá trị để lập kế hoạch điều trị trước phẫu thuật. Cắt toàn bộ đối với các khối u tế bào hình sao là khó vì bản chất thâm nhiễm của nó. Trái lại, các khối u màng ống nội tủy kinh điển được biết rằng có ranh giới rõ với mô tủy sống bình thường lân cận và do vậy dễ cắt hoàn toàn khối u hơn.     Hình ảnh u tế bào hình sao gặp trên thân não (vị trí thường gặp của các u tế bào hình sao lan tỏa)  4.2 Các khối u tế bào hình sao có lông của tủy sốngCác khối u tế bào hình sao có lông là loại u não nguyên phát hay gặp nhất ở trẻ em. Phần lớn các khối u tế bào hình sao có lông bắt nguồn từ tiểu não, thần kinh thị giác, giao thoa thị giác, và vùng dưới đồi. Trong khi đó, các khối u tế bào hình sao có lông chiếm 11% các u tủy sống ở trẻ em. Các khối u tế bào hình sao có lông là các khối u hệ thần kinh trung ương hay gặp nhất đi kèm với u xơ thần kinh typ 1. Phần lớn các khối u tế bào hình sao có lông liên quan NF1 đều xuất hiện ở con đường thị giác. Các khối u tế bào hình sao có lông là các khối u nang thường có ranh giới tương đối rõ tương ứng với bậc I theo WHO. Chúng có đặc trưng mô học kiểu hai pha – các tế bào có lông hai cực sắp xếp ken đặc với nhau thành các bó đi kèm với các sợi Rosenthal ưa acid, được pha trộn với các tế bào hình sao thô ráp lỏng lẻo. Các tế bào có lông hai cực có các nhánh dài giống như lông mà có thể trải dài suốt trường kính hiển vi, nên có thuật ngữ pilocytic. Các sợi Rosenthal là các khối trong bào tương trong như thủy tinh, ưa acid mạnh, thon và xoắn ốc, thấy trong mô long đặc. Những hình ảnh đó là thường gặp nhưng không phải là đặc trưng để chẩn đoán u tế bào hình sao có lông và có thể thường gặp trong u hạch thần kinh đệm hoặc phản ứng tăng sinh thần kinh đệm mạn tính. Phần lớn các u tế bào hình sao có lông có một gen dung hòa biến đổi giữa gen BRAF và gen KIAA1549 (KIAA1549-BRAF) hoặc, ít gặp hơn, một gen dung hòa FAM131B-BRAF. Đột biến BRAF V600E cũng thường được phát hiện. Không giống gen dung hòa BRAF, hầu như chỉ thấy trong các u tế bào hình sao có lông, đột biến BRAF V600E có thể thấy trong u tế bào hình sao vàng đa hình, u hạch thần kinh đệm và các u thần kinh đệm bậc cao.
 Những bệnh nhân có u tế bào hình sao có lông ở tủy sống thường biểu hiện triệu chứng đau, mất cảm giác và yếu chi. Bệnh lý rễ thần kinh và cơ tròn không tự chủ thường có thể gặp, và các triệu chứng thường là tiến triển chậm. Trẻ em với một tổn thương tủy cổ-hành não có thể có buồn nôn, nôn, khó nuốt và các triệu chứng không đặc hiệu như dễ kích động, sụt cân. Phần lớn các khối u này nằm ở tủy cổ, tiếp theo là tủy ngực và tủy thắt lưng. Ở trẻ em, u có thể trải dài toàn bộ tủy sống từ chỗ nối tủy cổ-hành não cho đến nón tủy.Trên MRI, những khối u toàn bộ tủy sống này có một thành phần rắn ngấm thuốc mạnh và thường kèm theo một nang và một đường hầm rộng ở cả hai đầu. Khối u thường biểu hiện dưới dạng một tổn thương dạng nang với một nốt tăng ngấm thuốc trên thành. Tạo nang có thể giúp phân biệt u tế bào sao có lông với u tế bào sao lan tỏa, thường không tạo nang. U tế bào sao có lông là một loại u giàu mạch máu với hệ mạch máu kiểu cầu thận nhưng không có tăng sản biểu mô. Do đó, khối u có thể biểu hiện tăng ngấm thuốc ở ngoại vi dày không đều, hoại tử nang trung tâm không đều, hoặc một tổn thương tăng ngấm thuốc không đồng nhất không đều, với một ranh giới thâm nhiễm, vì thế giống với một tổn thương bậc cao. Tuy nhiên, u tế bào sao có lông khuếch tán dễ dàng, sáng trên xung ADC và tín hiệu thấp trên xung khuếch tán, trái với u thần kinh đệm bậc cao, có thể hạn chế khuếch tán (tín hiệu thấp trên xung ADC và cao trên xung khuếch tán).Vì vị trí tổn thương toàn bộ tủy sống nên cắt bỏ hoàn toàn khối u thường là không thể, và phần lớn bệnh nhân được sinh thiết hoặc cắt bỏ không hoàn toàn. Nếu còn u tồn dư có ý nghĩa, hoặc u tái phát sau phẫu thuật, bệnh nhân sẽ được điều trị bổ trợ, thường là xạ trị.4.3 U nguyên bào mạch máu tủy sốngU nguyên bào mạch máu là u phát triển chậm và lành tính, bao gồm các tế bào gốc trung mô tân sản và mạng lưới mao mạch nhỏ rất phong phú. Chúng thường gặp ở tiểu não và thân não.     Hình ảnh u nguyên bào mạch máu cột sống.  U nguyên bào mạch máu tủy sống biểu hiện với các triệu chứng đau, giảm cảm giác và cơ tròn không tự chủ. Thiếu sót vận động xuất hiện muộn vì loại u này thường ở tủy sống sau.Các dấu hiệu MRI của u nguyên bào mạch máu tủy sống là một khối tăng ngấm thuốc với tạo nang và tạo đường hầm. Các ổ trống dòng chảy có thể thấy dưới dạng nốt vì có các mạch máu nuôi. Khi tổn thương lớn hoặc ở hành não, chụp mạch số hóa xóa nền có thể cần thiết để nhìn rõ các động mạch nuôi như một phần trong việc lập kế hoạch trước phẫu thuật. Các kết quả lâm sàng là rất tốt nếu u nguyên bào mạch máu tủy sống được cắt bỏ hoàn toàn. XEM THÊMPhẫu thuật u ngoài màng cứng tủy sống - rễ thần kinhU tủy sống có thể gây liệtMổ u rễ thần kinh ngoài màng tủy kèm tái tạo đốt sống