Gây mê mask thanh quản phẫu thuật áp xe dưới màng tủy

Bài viết được tham vấn chuyên môn cùng Bác sĩ chuyên khoa II Đinh Văn Lộc - Khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Đà Nẵng. Trong phẫu thuật áp xe dưới màng tủy, bệnh nhân có thể được chỉ định thực hiện kỹ thuật gây mê mask thanh quản với mục đích kiểm soát hô hấp. Phương pháp gây mê này có nhiều ưu điểm như dễ thực hiện, độ an toàn cao, ít tai biến,...
 1. Gây mê mask thanh quản là gì?
 1.1.Mask thanh quản là gì?Mask thanh quản được phát minh từ năm 1981 bởi bác sĩ Archie Brain, và được đưa vào sử dụng từ những năm 1988. Y học ngày càng phát triển và mask thanh quản đã được cải tiến nhiều lần dựa trên cơ sở mask thanh quản cổ điển.Mask thanh quản là một phương tiện thông suốt đường thở trên, có cấu tạo gồm một ống nòng to và đầu dưới có một bóng chèn hình elip. Sau khi đặt và bơm hơi, bóng này được úp kín với áp lực thấp quanh lối vào thanh quản. Do sự tiện lợi và có tính chất kiểm soát đường thở dễ dàng hơn so với ống nội khí quản. Vì vậy mask thanh quản đã chính thức được đưa vào phác đồ kiểm soát đường thở khó, đặc biệt trong tình huống không thông khí được, không đặt được nội khí quản.Các loại mặt nạ thanh quản đường thở thế hệ thứ hai: LMA Pro- Seal, Supreme(LMA: Laryngeal mask airway) sử dụng hiệu quả và an toàn hơn ở tư thế nằm sấp : Tránh được trào ngược dịch dạ dày và áp suất vòng bít cao hơn so vói các loại mặt nạ thanh quản cổ điển     Mask thanh quản là một phương tiện làm thông suốt đường thở trên  1.2.Ứng dụng mask thanh quản trong gây mê hồi sứcHiện nay, mask thanh quản không chỉ sử dụng trong những tình huống kiểm soát đường thở khó, mà nó còn đang là một xu thế mới trong việc kiểm soát đường thở trong gây mê hồi sức. Một số ưu nhược điểm sử dụng mask thanh quản trong gây mê hồi sức như:Ưu điểm:Sử dụng LMA Proseal, Supreme với bệnh nhân nằm sấp có thể là một lựa chọn thay thế chấp nhận được cho đặt nội khí quản cho một số người bệnh nhân được chọn. Giảm số lượng nhân viên phụ để đặt tư thế trong thời gian gây mê phẫu thuật, đặt và thông khí thành công và tỷ lệ biến chứng thấp ở bệnh nhân nằm sấp. LMA ProSeal có thể mang lại lợi ích so với các loại LMA cổ điển khácCho phép kiểm soát đường thở nhanh chóng, kiểm soát chắc chắn đường thở trong 95% trường hợpĐảm bảo huyết động hơn vì không thay đổi tư thếÍt gây ra phản xạ ho, kích thích họng so với đặt nội khí quảnÍt hoặc không gây ra phản xạ giao cảm như: Tăng nhịp tim, tăng huyết ápGiảm nhu cầu thuốc mê, giảm tỷ lệ đau họng.Nhược điểm:Phải đảm bảo đủ độ mêNguy cơ trào ngược hoặc hít sặc1.3. Đặt mask thanh quản trong gây mê hồi sức* Chỉ định và chống chỉ địnhChỉ định đặt mask thanh quản trong gây mê và hồi sức đối với những trường hợp sau:Chỉ các bác sĩ gây mê có kinh nghiệm với LMA mới được sử dụng LMA cho bệnh nhân nằm sấpPhẫu thuật vừa và ngắn, < 2 tiếng đồng hồPhẫu thuật người bệnh ngoại trúChống chỉ định sử dụng mask thanh quản trong gây mê và hồi sức người bệnh nằm sấp đối với trường hợp:Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm há miệng hạn chế (khoảng cách giữa các răng cửa < 20 mm),Phân độ Mallampati ≥3,Bệnh lý vùng hầu họng,Chỉ số khối cơ thể ≥26 kg / m2,Bệnh phổi và bệnh nhân có nguy cơ trào ngược.Chấn thương cột sống (cổ)
 2. Chi tiết kỹ thuật gây mê mask thanh quản trong phẫu thuật áp xe dưới màng tủy
 Gây mê mask thanh quản là kỹ thuật gây mê toàn thân, thực hiện đặt mask thanh quản nhằm mục đích kiểm soát đường thở trong suốt quá trình phẫu thuật áp xe dưới màng tủy.
 2.1 Chuẩn bị trước khi thực hiện
 Nhân sự thực hiện: Bác sĩ, điều dưỡng khoa gây mê hồi sức;Phương tiện kỹ thuật: Hệ thống máy gây mê kèm thở, máy theo dõi chức năng sống, nguồn oxy bóp tay, máy phá rung tim, máy hút, mask thanh quản các cỡ, bóng bóp, ống hút, canul miệng hầu, Salbutamol dạng xịt, Lidocain 10% dạng xịt, các phương tiện dự phòng đặt nội khí quản (đèn soi thanh quản và ống nội khí quản);Bệnh nhân: Được thăm khám gây mê trước mổ nhằm phát hiện, phòng ngừa các nguy cơ có thể xảy ra; được bác sĩ giải thích chi tiết về thủ thuật để hợp tác tốt; đánh giá khả năng đặt mask thanh quản khó và nếu cần có thể sử dụng thuốc an thần từ tối hôm trước mổ;Hồ sơ bệnh án: Chuẩn bị đúng theo quy định.
 2.2 Tiến hành gây mê mask thanh quản phẫu thuật áp xe dưới màng tủy
 Kiểm tra hồ sơ và bệnh nhân, đảm bảo đúng người, đúng bệnh;Tư thế nằm sấp được áp dụng để phẫu thuật các bệnh lý ở mặt sau của thân thường gặp nhất trong phẫu thuật cột sống.Tiến hành chung: Cho bệnh nhân nằm sấp, có dụng cụ đỡ đầu (tì vào trán của bệnh nhân), thân hình nằm sấp trên bàn, hai bên ngực kê hai gối tròn để hở xương ức, ngang hông kê một gối tròn khác, có độ đàn hồi tốt (thường làm bằng đệm mút) để thân bệnh nhân không tì sát xuống bàn.Thở oxy 100% khoảng 3 - 6 lít/phút trước khi khởi mê ít nhất 5 phút, đặt máy theo dõi, thiết lập đường truyền có hiệu quả và tiền mê nếu cần;Khởi mê: Cho bệnh nhân sử dụng thuốc ngủ (gồm thuốc mê tĩnh mạch, thuốc mê bốc hơi), thuốc giảm đau, thuốc giãn cơ nếu cần. Đạt đủ điều kiện đặt mask thanh quản nếu bệnh nhân ngủ sâu và đủ độ giãn cơ;Đặt mask thanh quản: Pro seal LMA(The ProSeal laryngeal mask airway (PLMA)+ Đặt người bệnh nhân ở tư thế nằm sắp với đầu và cổ xoay sang bên trái. Xe đẩy vận chuyển được đặt dọc theo bàn mổ ở mức thấp hơn một chút để bệnh nhân có thể nhanh chóng nằm ngửa nếu đặt mặt nạ đường thở không thành công, cầm mask thanh quản, một tay mở miệng bệnh nhân, tay còn lại đưa mask thanh quản qua các cung răng vào gốc lưỡi, đẩy mask trượt dọc theo khẩu cái cứng vào vùng hạ hầu;+ Dừng lại khi gặp vật cản;+ Bơm cuff đúng theo thể tích từng loại mask theo số được hướng dẫn;+ Vị trí chính xác của mặt nạ thanh quản được xác nhận bằng cách nghe âm phế bào đều rõ cả hai bên phổi và đặt ống thông dạ dày qua ống dẫn lưu. Việc đặt ống thông dạ dày đã được xác nhận bằng cách hút dịch dạ dày và hoặc nghe ở vùng thượng vị+ Kiểm tra độ kín của mask thanh quản (đảm bảo không có rò khí, thông khí dễ dàng) bằng cách nghe phổi và đánh giá dựa trên kết của EtCO2; SPO2+ Cố định bằng băng dính;Duy trì mê:+ Duy trì mê bằng thuốc mê tĩnh mạch, thuốc mê bốc hơi, thuốc giảm đau và thuốc giãn cơ nếu cần;+ Kiểm soát hô hấp bằng máy thở gây mê+ Theo dõi độ sâu của gây mê thông qua các thông số huyết áp, nhịp tim, tình trạng vã mồ hôi, chảy nước mắt, MAC, BIS, Entropy,...;+ Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân gồm huyết áp, nhịp tim, thân nhiệt, SpO2 và EtCO2;+ Đề phòng đặt sai vị trí, tụt, gập hoặc tắc mask thanh quản;Tiêu chuẩn rút mask thanh quản:Bệnh nhân tỉnh, có thể thực hiện theo lệnh của bác sĩ, nâng đầy trên 5 giây, tự thở đều, tần số thở trong mức giới hạn bình thường, thân nhiệt trên 36°C, mạch và huyết áp ổn định, không có biến chứng của gây mê và phẫu thuật.
 2.3 Nguy cơ tai biến và biện pháp xử trí
 Nhân sự thực hiện: Bác sĩ, điều dưỡng khoa gây mê hồi sức;Phương tiện kỹ thuật: Hệ thống máy gây mê kèm thở, máy theo dõi chức năng sống, nguồn oxy bóp tay, máy phá rung tim, máy hút, mask thanh quản các cỡ, bóng bóp, ống hút, canul miệng hầu, Salbutamol dạng xịt, Lidocain 10% dạng xịt, các phương tiện dự phòng đặt nội khí quản (đèn soi thanh quản và ống nội khí quản);Bệnh nhân: Được thăm khám gây mê trước mổ nhằm phát hiện, phòng ngừa các nguy cơ có thể xảy ra; được bác sĩ giải thích chi tiết về thủ thuật để hợp tác tốt; đánh giá khả năng đặt mask thanh quản khó và nếu cần có thể sử dụng thuốc an thần từ tối hôm trước mổ;Hồ sơ bệnh án: Chuẩn bị đúng theo quy định.     Kỹ thuật gây mê mask thanh quản phẫu thuật áp xe dưới màng tủy đòi hỏi bệnh nhân cần phối hợp nhịp nhàng với bác sĩ  Rối loạn huyết động: Gồm hạ hoặc tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim (loạn nhịp, nhịp chậm hoặc nhịp nhanh). Với trường hợp này, xử trí đúng theo phác đồ chuẩn tùy theo triệu chứng và nguyên nhân;Trào ngược dịch dạ dày vào đường thở: Với biểu hiện có dịch tiêu hóa trong khoang miệng và đường thở. Để xử trí, cần hút sạch dịch, cho bệnh nhân nằm đầu thấp, nghiêng đầu sang một bên; đặt nhanh ống nội khí quản và hút sạch dịch trong đường thở. Đồng thời, bác sĩ cần theo dõi bệnh nhân và đề phòng nguy cơ nhiễm trùng phổi sau mổ;Tai biến do đặt mask thanh quản:Không đặt được mask thanh quản: Do nhiều nguyên nhân và có thể xử trí bằng cách chuyển sang đặt nội khí quản;Co thắt thanh - khí - phế quản: Có biểu hiện là khó hoặc không thể thông khí, khi nghe phổi có ran rít hoặc phổi câm. Nên xử trí bằng cách cung cấp đầy đủ oxy cho bệnh nhân, cho người bệnh dùng thêm thuốc ngủ và thuốc giãn cơ, đảm bảo thông khí, cho sử dụng thuốc giãn phế quản và corticoid. Nếu vẫn không thể kiểm soát được hô hấp thì chuyển sang áp dụng quy trình đặt ống nội khí quản khó;Chấn thương khi đặt mask thanh quản: Gồm các tình trạng chảy máu, gãy răng, rơi dị vật vào đường thở, tổn thương dây thanh âm,... Nên xử trí đúng phác đồ chuẩn tùy theo loại tổn thương gặp phải;Biến chứng hô hấp: Gồm gập, tuột mask thanh quản, hở hệ thống hô hấp, hết nguồn oxy,... dẫn tới thiếu oxy và ưu thán. Biện pháp xử trí là đảm bảo thông khí ngay cho bệnh nhân và cung cấp oxy 100%, đồng thời tìm và giải quyết nguyên nhân gây biến chứng;Biến chứng sau rút mask thanh quản: Gồm suy hô hấp, đau họng, khàn tiếng, viêm đường hô hấp trên, co thắt thanh - khí - phế quản. Việc xử trí sẽ tùy thuộc triệu chứng và nguyên nhân, tuân thủ đúng phác đồ chuẩn.Kỹ thuật gây mê mask thanh quản phẫu thuật áp xe dưới màng tủy đòi hỏi bệnh nhân cần phối hợp nhịp nhàng với bác sĩ để nâng cao cơ hội trị liệu thành công, giảm nguy cơ xảy ra rủi ro, tai biến.Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là một trong những bệnh viện áp dụng nghiêm ngặt các tiêu chuẩn thực hành gây mê phẫu thuật an toàn theo các hướng dẫn quốc tế. Với một đội ngũ bác sĩ và điều dưỡng gây mê giàu kinh nghiệm, cùng với các trang thiết bị hiện đại như máy dò thần kinh, máy siêu âm, hệ thống kiểm soát đường thở khó của Karl Storz, hệ thống theo dõi gây mê toàn diện AoA (Adequate of Anesthesia) của GE bao gồm theo dõi độ mê, độ đau và độ giãn cơ sẽ mang lại chất lượng cao và an toàn, giúp bệnh nhân gây mê vừa đủ, không thức tỉnh, không tồn dư thuốc giãn cơ sau mổ. Hệ thống Y tế Vinmec cũng tự hào là bệnh viện đầu tiên tại Việt Nam ký kết với Hiệp hội Gây mê Thế giới (WFSA) hướng đến mục tiêu trở thành bệnh viện an toàn nhất về gây mê phẫu thuật tại Đông Nam Á.