Điều trị bệnh nhân bị viêm loét đại tràng nặng cấp tính

Bài viết bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park Bệnh viêm ruột (IBD) là một bệnh viêm mãn tính và vô căn của đường tiêu hóa cho thấy một đợt bệnh thuyên giảm và tái phát. Viêm loét đại tràng (UC) và bệnh Crohn (CD) là hai dạng bệnh viêm ruột chính. Số lượng bệnh nhân IBD đã tăng nhanh trong những năm gần đây và ngày càng nổi bật ở Hàn Quốc. Tuy nhiên, nhiều bác sĩ vẫn chưa hiểu hết các đặc điểm lâm sàng và nội soi của bệnh viêm ruột nên chẩn đoán thường bị chậm trễ hoặc không chính xác trong nhiều trường hợp.
 1. Tổng quan về bệnh viêm ruột và viêm loét đại tràng
 Chẩn đoán chính xác bệnh viêm ruột là một vấn đề ngày càng trở nên quan trọng. Hướng dẫn chẩn đoán bệnh viêm ruột được thành lập bởi Nhóm Nghiên cứu bệnh viêm ruột của Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh đường ruột Hàn Quốc vào năm 2009.Bệnh nhân viêm loét đại tràng nặng cấp tính nhập viện yêu cầu phương pháp tiếp cận nhóm đa ngành, tập trung vào việc leo thang sớm liệu pháp y tế và tư vấn phẫu thuật sớm. Tổng quan này cung cấp một cách tiếp cận tổng quan thực tế của bác sĩ trong điều trị nội trú viêm loét đại tràng cấp tính nặng.
 2. Viêm loét đại tràng nặng là gì?
 Viêm loét đại tràng nặng cấp tính (UC) là một trường hợp cấp cứu y tế cần nhập viện và phương pháp tiếp cận theo nhóm đa ngành liên quan đến bác sĩ tiêu hóa và bác sĩ phẫu thuật đại trực tràng. Các nghiên cứu thuần tập về UC ở Bắc Mỹ báo cáo rằng 18 đến 25% bệnh nhân mắc UC sẽ trải qua ít nhất một đợt bùng phát cần nhập viện.UC nặng được định nghĩa là đi ngoài ra máu từ sáu lần trở lên mỗi ngày, nhịp tim nhanh, sốt, thiếu máu (hemoglobin <10g / dL) và tốc độ lắng hồng cầu cao (ESR> 30).     Hình ảnh nội soi của bệnh nhân bị viêm loét đại tràng cấp tính thể nặng  Corticosteroid đường tĩnh mạch (IV) là phương pháp điều trị ban đầu cho bệnh nhân UC nặng cấp tính nội trú, tuy nhiên chỉ 2/3 số bệnh nhân sẽ đáp ứng. Các yếu tố dự báo không đáp ứng với corticosteroid đường tĩnh mạch là tiêu phân có máu và CRP tăng cao vào ngày thứ 3 (≥8 phân / ngày hoặc 3-8 phân / ngày cộng với CRP> 45 mg / L) . Có tới 30% bệnh nhân nhập viện với đợt bùng phát UC cấp tính nặng sẽ cần phải cắt bỏ. Điều trị y tế sớm và tư vấn phẫu thuật đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân này.
 3. Đánh giá và điều trị cho bệnh nhân ngày đầu tiên
 Khi biểu hiện ban đầu, bệnh nhân cần được hồi sức huyết động khi thích hợp.3.1. Đánh giá phân để tìm mầm bệnh truyền nhiễmBệnh nhân cần được xét nghiệm mẫu phân để tìm Clostridium difficile (C. difficile) và nuôi cấy tìm vi khuẩn gây bệnh. Bệnh nhân bị bệnh viêm ruột (IBD) đồng thời bị nhiễm C. difficile phải nhập viện lâu hơn, tăng nhu cầu cắt bỏ và tỷ lệ tử vong cao hơn. Nên lấy mẫu phân trước và nếu nghi ngờ lâm sàng về nhiễm C. difficile cao, có thể bắt đầu sử dụng vancomycin uống dự phòng. Nên ngừng dùng vancomycin uống nếu C. difficle âm tính. Sử dụng kháng sinh thường xuyên trong trường hợp không bị viêm đại tràng nhiễm trùng là không phù hợp.3.2. Đánh giá phòng thí nghiệmKhi nhập viện, phòng xét nghiệm phải bao gồm công thức máu đầy đủ (CBC), bảng chuyển hóa cơ bản (BMP) và albumin. Protein phản ứng C (CRP) hoặc tốc độ lắng hồng cầu (ESR) nên được chỉ định để đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh. Một số bệnh nhân có thể có CRP bình thường mặc dù bị viêm nặng khi nội soi.Để chuẩn bị cho liệu pháp sinh học có thể, người ta nên xét nghiệm bệnh lao (QuantiFERON-TB Gold và chụp X-quang phổi), viêm gan B (kháng nguyên bề mặt viêm gan B, kháng thể bề mặt viêm gan B và kháng thể lõi viêm gan B) và virus suy giảm miễn dịch ở người (HIV kháng thể). Một số xét nghiệm này cần vài ngày để có kết quả; do đó, tốt nhất là thu hút họ khi nhập học.
 3.3. X quang bụngBệnh nhân nên được chụp X quang bụng đơn giản ban đầu khi nhập viện để giúp xác định các tình trạng cần được chăm sóc phẫu thuật ngay lập tức như megacolon, viêm đường ruột do tràn khí và thủng. Nếu diễn biến lâm sàng của bệnh nhân thay đổi bất cứ lúc nào trong suốt thời gian nhập viện, điều quan trọng là phải chụp lại X quang bụng và so sánh với phim ban đầu.3.4. Đánh giá nội soiNên thực hiện nội soi đại tràng chậu hông bằng sinh thiết trong vòng 48 giờ đầu tiên để đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh và sinh thiết tìm cytomegalovirus (CMV). Chuẩn bị ruột và nội soi toàn bộ đại tràng là không cần thiết trong giai đoạn cấp tính và có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh phình đại tràng và thủng ruột.Sinh thiết cho CMV nên được thực hiện ở trung tâm của vết loét. Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán là hóa mô miễn dịch. CMV được coi là đáng kể nếu có nhiều hơn năm cá thể virus trên mỗi quang trường . Phương pháp điều trị ưu tiên cho viêm đại tràng do CMV là ganciclovir IV.     Nội soi đại tràng giúp bác sĩ phát hiện đánh giá những tổn thương vùng đại tràng thông qua hình ảnh chi tiêt  3.5. Ăn kiêngBệnh nhân nên được ăn khẩu phần ăn bình thường trong suốt thời gian nằm viện. Không có bằng chứng nào cho thấy việc nghỉ ngơi hoàn toàn của ruột hoặc toàn bộ dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch (TPN) giúp cải thiện tình trạng viêm hoặc thay đổi kết quả của bệnh. Nếu chế độ ăn bình thường không được dung nạp, dinh dưỡng qua ống mở nuôi ăn được chỉ định.3.6. Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâuNhập viện và tình trạng viêm đang hoạt động làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) của bệnh nhân UC. Trong một phân tích tổng hợp của tám thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, không có sự gia tăng đáng kể chảy máu ở những bệnh nhân được điều trị bằng heparin trong thời gian nhập viện do bùng phát UC cấp tính. Do đó, mặc dù có phân có máu, tất cả bệnh nhân UC nhập viện nên được điều trị dự phòng DVT.3.7. Điều trị nội khoa bước đầuCorticosteroid IV (40mg / ngày) nên được bắt đầu khi nhập viện. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng không có bằng chứng ủng hộ việc tăng methylprednisolone vượt quá 60 mg / ngày và lợi ích không lớn hơn nguy cơ khi tăng liều vượt quá 40 mg / ngày.Những bệnh nhân không đáp ứng với corticosteroid đường tĩnh mạch vào ngày thứ 3, có kết quả kém và cần được đánh giá để phẫu thuật hoặc điều trị y tế. Không đáp ứng với steroid được định nghĩa là ≥8 phân / ngày hoặc 3-8 phân / ngày cộng với CRP> 45 mg / L vào ngày 3. 43.8. Các loại thuốc cần tránh và / hoặc ngừng khi nhập việnAminosalicylat đã được chứng minh là gây ra viêm đại tràng nghịch thường ở 3% bệnh nhân và do đó nên ngừng sử dụng khi nhập viện. Thuốc chống viêm không steroid (NSAID) có thể gây loét, tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa và có thể làm trầm trọng thêm các cơn bùng phát và cần tránh.Morphin làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở bệnh nhân IBD. Nó cũng có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh megacolon của bệnh nhân. Tốt nhất nên tránh sử dụng ma tuý. Thuốc chống tiêu chảy cũng có thể làm thay đổi nhu động ruột kết và không có vai trò gì trong điều trị UC.
 4. Đánh giá và điều trị cho bệnh nhân ngày thứ 2
 4.1. Đánh giá lâm sàng và đánh giá trong phòng thí nghiệmĐáp ứng lâm sàng nên được đánh giá dựa trên xu hướng số lượng phân, máu trong phân và CRP.4.2. Tư vấn phẫu thuật đại trực tràngTư vấn phẫu thuật đại trực tràng sớm là quan trọng. Phẫu thuật nên được coi là một lựa chọn để điều trị bệnh nhân không đáp ứng với corticosteroid đường tĩnh mạch. Thảo luận sớm về tất cả các lựa chọn có thể có (nội khoa hoặc phẫu thuật) giữa bệnh nhân, bác sĩ phẫu thuật đại trực tràng và bác sĩ tiêu hóa sẽ đảm bảo chăm sóc bệnh nhân tối ưu.     Người bệnh có thể được tư vấn phẫu thuật đại trực tràng  5. Đánh giá và điều trị cho bệnh nhân ngày thứ 3
 5.1. Đánh giá lâm sàng và đánh giá trong phòng thí nghiệmVào ngày thứ 3, đáp ứng với corticosteroid đường tĩnh mạch sẽ giúp xác định xem liệu pháp cấp cứu (nội khoa hoặc phẫu thuật) có cần thiết hay không. Những bệnh nhân đang đáp ứng với corticosteroid đường tĩnh mạch như được xác định bằng ít hơn 8 phân mỗi ngày với một xu hướng giảm thích hợp của CRP có thể được chuyển sang uống prednisone (40mg mỗi ngày). Những bệnh nhân này nên được xuất viện với prednisone đường uống (40 mg mỗi ngày) và được theo dõi chặt chẽ về tiêu hóa ngoại trú (tốt nhất là trong vòng một tuần). Khi theo dõi, nên bắt đầu điều trị duy trì (sinh học và / hoặc điều hòa miễn dịch) và nên giảm dần prednisone.Những bệnh nhân không đáp ứng với corticosteroid đường tĩnh mạch vào ngày thứ 3, được xác định bằng ≥8 phân / ngày hoặc 3-8 phân / ngày cộng với CRP> 45 mg / L, nên cân nhắc điều trị nội khoa thay vì phẫu thuật. 45.2. Điều trị cứu vãnCyclosporine IV hoặc infliximab là lựa chọn thích hợp làm liệu pháp cứu nguy cho những bệnh nhân thất bại với corticosteroid IV và nên được dùng vào ngày thứ 3-5. Việc lựa chọn thuốc phụ thuộc vào chuyên môn và điều kiện hiện có của trung tâm. Đáp ứng phải được đánh giá trong vòng 5-7 ngày sau khi nhận được liệu pháp y tế cứu hộ. Nếu không có đáp ứng lâm sàng vào ngày thứ 7, phẫu thuật được chỉ định.Những bệnh nhân đáp ứng với cyclosporin IV nên được chuyển sang thiopurines uống để điều trị duy trì. Có thể cần điều trị kết hợp với sinh phẩm. Những bệnh nhân đáp ứng với một lần truyền infliximab nên hoàn thành các liều khởi phát vào tuần thứ 2 và tuần thứ 6, sau đó là điều trị duy trì cứ 8 tuần một lần. Điều trị kết hợp với máy điều hòa miễn dịch nên được xem xét.
 Nồng độ albumin thấp và CRP cao có liên quan đến nồng độ infliximab trong huyết thanh thấp hơn do thuốc thanh thải nhanh. Các nghiên cứu cũng phát hiện ra rằng infliximab bị mất trong phân khi bị viêm nặng dẫn đến nồng độ infliximab trong huyết thanh thấp hơn. Do đó, có thể cần dùng liều infliximab cao hơn và thường xuyên hơn ở những bệnh nhân UC nặng cấp tính với nồng độ CRP cao và giảm albumin máu. Một nghiên cứu hồi cứu gần đây cho thấy rằng dùng liều infliximab tăng tốc (infliximab 5mg / kg, 3 liều trong vòng trung bình 24 ngày) có liên quan đến tỷ lệ cắt tử cung thấp hơn so với liều khởi phát infliximab tiêu chuẩn (infliximab 5mg / kg ở tuần 0, 2 và 6 ).     Kết quả xét nghiệm máu giúp bác sĩ kịp thời điều chỉnh phác đồ điều trị  5.3. Quản lý phẫu thuậtCác chỉ định phẫu thuật bao gồm phình đại tràng nhiễm độc, thủng đại tràng, chảy máu ồ ạt, không đáp ứng với corticosteroid tiêm tĩnh mạch vào ngày thứ 3 và không đáp ứng khi điều trị y tế bằng cyclosporin hoặc infliximab. Phẫu thuật được lựa chọn là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ đại tràng với mở hồi tràng ra da và tạo túi Hartmann ở tiểu khung. Tái lập lưu thông ruột có thể được thực hiện từ ba đến sáu tháng sau khi cắt bỏ đại tràng lần đầu.KẾT LUẬNTất cả bệnh nhân bùng phát UC nặng cấp tính cần nhập viện nên được tiêm tĩnh mạch corticosteroid khi nhập viện. Nhiễm C. difficile là phổ biến và cần được điều trị bằng vancomycin uống. Phương pháp tiếp cận nhóm đa ngành sớm là rất quan trọng để đảm bảo kết quả tối ưu cho bệnh nhân. Liệu pháp y tế cấp cứu sớm hoặc phẫu thuật được chỉ định nếu bệnh nhân không đáp ứng với corticosteroid đường tĩnh mạch vào ngày thứ 3. Các sinh học khác chưa được nghiên cứu kỹ lưỡng như các liệu pháp y tế cấp cứu. Nghiên cứu trong tương lai nên hướng tới việc mô tả đặc điểm của việc sử dụng các chất tương tự sinh học và sinh học khác trong trường hợp bùng phát viêm loét đại tràng nặng cấp tính cần nhập viện.Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec với hệ thống cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế hiện đại cùng đội ngũ chuyên gia, bác sĩ nhiều năm kinh nghiệm trong khám điều trị bệnh, người bệnh hoàn toàn có thể yên tâm thăm khám và điều trị tại Bệnh viện.Nếu có nhu cầu tư vấn và thăm khám tại các Bệnh viện Vinmec thuộc hệ thống Y tế trên toàn quốc, Quý khách vui lòng đặt lịch trên website để được phục vụ. Tài liệu tham khảoDinesen LC, Walsh AJ, Protic MN, et al. The pattern and outcome of acute severe colitis. J Crohns Colitis. 2010;4(4):431- 437.Edwards FC, Truelove SC. The course and prognosis of ulcerative colitis. Gut. 1963;4:299-315.Turner D, Walsh CM, Steinhart AH, Griffiths AM. Response to corticosteroids in severe ulcerative colitis: A systematic review of the literature and a meta-regression. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5(1):103-110.Travis SP, Farrant JM, Ricketts C, et al. Predicting outcome in severe ulcerative colitis. Gut. 1996;38(6):905-910.Stephanie O. Eschete và cộng sự, A Practical Approach to Managing Inpatient Acute Severe Ulcerative Colitis, Practical gastroenterology • october 2017