Gây tê tủy sống trong phẫu thuật: Những điều cần biết

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Bác sĩ chuyên khoa I Trần Thị Ánh Hiền - Khoa Gây mê phẫu thuật - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park. Gây tê tủy sống là hình thức gây tê trục thần kinh trung ương hay gây tê vùng bằng việc tiêm thuốc tê vào khoang dịch não tủy hay còn gọi là khoang dưới nhện để ức chế toàn bộ cảm giác và vận động từ vị trí khoanh tủy bị ức chế trở xuống dưới. Gây tê tủy sống thường được sử dụng trong các phẫu thuật vùng dưới rốn như: chi dưới, khớp háng, bụng dưới, đáy chậu,...
 1. Gây tê tủy sống là gì?
 Về giải phẫu, có 3 lớp màng bao bọc xung quanh tủy sống theo thứ tự từ ngoài vào trong là: Màng cứng, màng nhện và màng mềm. Gây tê tủy sống là thủ thuật vô cảm. Khi thực hiện, bác sĩ tiêm thuốc gây tê hoặc thuốc giảm đau vào khoang nằm giữa màng nhện và màng mềm của cột sống (khoang dưới nhện). Thuốc tê có tác dụng gây tê liệt dẫn truyền thần kinh từ vùng tủy sống đó trở xuống dưới, giúp làm giảm đau ở các khu vực nhất định trên cơ thể.Gây tê tủy sống có thể được dùng đơn độc khi bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo hoặc có thể sử dụng chung với thuốc an thần và thuốc gây mê toàn thân. Phương pháp gây tê này cũng có thể được sử dụng sau phẫu thuật để giảm đau hiệu quả cho bệnh nhân.     Kim tiêm được luồn vào cột sống  2. Chỉ định/chống chỉ định
 2.1 Chỉ định gây tê tủy sốngHầu hết các phẫu thuật vùng bụng dưới rốn đều phù hợp với thủ thuật gây tê tủy sống. Ví dụ như:Phẫu thuật chi dưới: Gồm chỉnh hình, mạch máu, ghép da, cắt cụt,...;Phẫu thuật tiết niệu: Bao gồm cắt nội soi u xơ tiền liệt tuyến qua niệu đạo, sỏi niệu quản, sỏi bàng quang hoặc sỏi thận,... Gây tê tủy sống hạn chế mất máu, thời gian tê đủ cho quá trình phẫu thuật;Phẫu thuật sản phụ khoa: Gồm cắt tử cung, cắt u nang buồng trứng, mổ lấy thai, thông vòi trứng,... Tiến hành tốt dưới gây tê tủy sống nhưng cần chú ý tới tai biến gây tụt huyết áp ở phụ nữ có thai hoặc sinh mổ;Phẫu thuật ổ bụng ở tầng bụng dưới: Gồm các phẫu thuật ruột thừa, phẫu thuật vùng tiểu khung, trực tràng, hậu môn. Một số phẫu thuật tầng bụng trên có thể tiến hành gây tê tủy sống nhưng cần kết hợp với gây mê toàn thân và cần chú ý tới các biến chứng hạ huyết áp, mạch chậm, suy hô hấp;Phẫu thuật khác: Phẫu thuật khớp háng, phẫu thuật cột sống vùng thắt lưng,...;Gây tê giảm đau: Hiện đang ít được sử dụng, trừ trường hợp có thể luồn được catheter vào tủy sống. Ngày nay chủ yếu áp dụng với gây tê ngoài màng cứng liên tục.     Gây tê tủy sống trong trường hợp mổ lấy thai  2.2 Chống chỉ địnhChống chỉ định tuyệt đốiKhi bệnh nhân không đồng ý thực hiện thủ thuật;Nhiễm khuẩn vùng da định chọc kim;Nhiễm trùng toàn thân nặng;Bệnh nhân bị lao cột sống;Có tình trạng giảm khối lượng tuần hoàn, sốc;Huyết áp tối đa < 90mmHg;Mạch chậm < 50 lần/phút;Tăng áp lực nội sọ;Người bị dị dạng cột sống, cứng cột sống;Rối loạn đông máu hoặc đang sử dụng thuốc chống đông máu;Dị ứng với thuốc tê;Người mắc bệnh động kinh, bệnh tâm thần, viêm đa rễ thần kinh;Bệnh nhân mắc bệnh tim mạch nặng: Loạn nhịp tim, suy tim với lưu lượng tim thấp chưa ổn định, hẹp khít van động mạch chủ...Nơi thực hiện thủ thuật không trang bị đủ nhân sự và phương tiện cấp cứu.Chống chỉ định tương đốiBệnh nhân bị đau lưng, nhức đầu;Người bị suy dinh dưỡng, thiếu máu;Người mắc bệnh viêm xương khớp, ung thư di căn xương;Người bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim, xơ mạch máu não;Bệnh nhân hẹp van 2 lá;Người bị hẹp van động mạch chủ;Người bệnh tăng huyết áp chưa điều trị ổn định hoặc huyết áp quá thấp;Trẻ quá nhỏ, khó thực hiện.     Người bị bệnh lý tim mạch cần tham vấn với bác sĩ trước  3. Các loại thuốc gây tê tủy sống được sử dụng
 Các loại thuốc gây tê vùng thường được sử dụng gồm: bupivacaine hydrochloride, ropivacaine hydrochloride và lignocaine hydrochloride. Thông tin cụ thể về các loại thuốc trên:Bupivacaine hydrochloride: Giúp ổn định màng tế bào thần kinh, ngăn chặn sự khởi đầu và dẫn truyền các xung thần kinh. Thuốc có hiệu lực cao, có tác dụng gây tê nhanh với thời gian kéo dài, thích hợp cho gây tê ngoài màng cứng liên tục;Ropivacaine hydrochloride: Hoạt động theo cách tương tự bupivacaine. Ở liều cao hơn, loại thuốc này ức chế dây thần kinh vận động. Ở liều thấp hơn, ropivacaine ức chế dây thần kinh cảm giác, bao gồm cả giảm đau và ức chế một vài dây thần kinh vận động;Lignocaine hydrochloride: Có cơ chế tác dụng tương tự 2 loại thuốc trên.     Thuốc Lignocaine hydrochloride  4. Lưu ý quan trọng trước khi gây tê tủy sống
 Trước khi gây tê tủy sống trong phẫu thuật, bệnh nhân cần thông báo cho bác sĩ về những vấn đề sau:Tiền sử mẫn cảm hoặc dị ứng với các loại thuốc;Tình trạng viêm, nhiễm trùng cục bộ;Biến dạng cột sống hoặc từng phẫu thuật cột sống trước đó;Có các rối loạn đông cầm máu;Mắc các bệnh tim mạch như suy tim, thiếu máu cơ tim, hạ huyết áp, tăng huyết áp,...;Mắc một số bệnh lý về hệ thần kinh;Mắc bệnh lý thần kinh cơ như nhược cơ;Chia sẻ về những loại thuốc đang sử dụng trước khi làm thủ thuật vì một số loại thuốc gây tê có thể tương tác với các loại thuốc khác, gây ra những biến chứng không mong muốn.     Người bệnh bị dị ứng với các loại thuốc cần thông báo cho bác sĩ ngay  5. Chuẩn bị gây tê tủy sống
 Người thực hiện thủ thuật: Bác sĩ chuyên khoa gây mê hồi sức.Phương tiện: Phương tiện theo dõi điện tim, huyết áp, mạch, SpO2; phương tiện cấp cứu và hồi sức; kim chọc dò tủy sống, bơm tiêm, kim tiêm; thuốc gây tê; bông, gạc, cồn sát khuẩn; săng lỗ...Bệnh nhân: Cần được giải thích, đồng ý với thủ thuật; làm vệ sinh cho bệnh nhân; thăm khám sức khỏe, đánh giá tình trạng cột sống của người bệnh; làm các xét nghiệm cần thiết; cho người bệnh thở oxy qua mặt nạ trước và trong khi phẫu thuật; cho các thuốc tiền mê (thuốc an thần, thuốc ức chế phó giao cảm, thuốc kháng sinh histamin tổng hợp) theo đúng chỉ định.     Phòng mổ được trang bị đầy đủ trang thiết bị  6. Thực hiện gây tê tủy sống
 Truyền dịch bù nước trước khi gây tê để bù lại lượng dịch mà bệnh nhân còn thiếu trước phẫu thuật (do nhịn ăn uống hoặc mất nước) và chuẩn bị bù khối lượng tuần hoàn do giãn mạch sau khi thực hiện gây tê;Tư thế bệnh nhân: Nên đặt ở tư thế dễ chịu nhất cho người bệnh. Cụ thể, có thể cho bệnh nhân ngồi trên bàn phẫu thuật, để 2 chân xuống ghế hoặc tư thế nằm nghiêng, cong lưng tôm;Sát khuẩn vị trí chọc kim, trải vải phẫu thuật vô khuẩn. Nên sát trùng rộng từ trong ra ngoài, sát trùng 2 lần bằng cồn iod rồi sát trùng lần cuối bằng cồn 70° để rửa sạch cồn iod, tránh kim gây tê mang iod vào tủy sống;Xác định đốt sống dự định chọc kim;Chọc dò tủy sống;Xác định kim đã luồn vào khoang dưới nhện tủy sống (dịch não tủy chảy ra khi rút lòng thông hoặc hút bằng bơm tiêm);Chuẩn bị thuốc gây tê tủy sống với liều lượng phù hợp;Lắp bơm tiêm đã có thuốc tê vào, hút nhẹ bơm kim tiêm trước khi tiêm;Bơm thuốc một cách từ từ, khi tiêm thuốc không đẩy kim vào hay hút ra;Rút kim ra sau khi đã bơm thuốc gây tê xong;Sát khuẩn lại vị trí chọc kim và băng lại;Đặt tư thế bệnh nhân thuận tiện cho phẫu thuật;Theo dõi mức độ tê và hồi sức của bệnh nhân.Các yếu tố quyết định mức lan tỏa của thuốc tê trong tủy sống gồm: Tư thế bệnh nhân lúc bơm thuốc tê, tỷ trọng của thuốc tê, tốc độ bơm thuốc tê và lượng thuốc.     Xác định vị trí chọc kim  7. Theo dõi và xử trí các tai biến
 7.1 Biến chứng khi chọc tuỷ sốngChọc tủy sống thất bại: Không chọc được tủy sống do vôi hóa, thoái hóa cột sống, gù, cong vẹo cột sống. Để xử trí, có thể chuyển sang chọc đường bên hoặc chọn phương pháp gây tê khác;Chọc vào các rễ thần kinh: Khi chọn vào, bệnh nhân có thể bị đau chói, giật chân một hoặc cả hai bên. Cách xử trí là rút kim ra và chọc vị trí khác;Chọc vào mạch máu: Biểu hiện ở tình trạng kim có máu chảy ra. Trong trường hợp này, người thực hiện thủ thuật nên đợi một lúc, nếu máu loãng dần và trong trở lại thì tiêm thuốc gây tê bình thường. Trường hợp máu tiếp tục chảy ra thì rút kim và chọc ở vị trí khác.7.2 Biến chứng sau khi gây tê tủy sốngTụt huyết ápTụt huyết áp chủ yếu do ức chế hệ giao cảm gây giãn mạch ngoại vi, dẫn đến thiếu khối lượng tuần hoàn tương đối và giảm cung lượng tim. Hiện tượng này hay gặp ở người có thai, có khối u hoặc bệnh nhân bị cường phó giao cảm do phản ứng với thuốc gây tê. Một số trường hợp bị tụt huyết áp do ức chế cơ tim như tê tủy sống lên cao.Biện pháp phòng ngừa biến chứng tụt huyết áp gồm: Không để người bệnh thả thõng 2 bàn chân khi gây tê ở tư thế ngồi; truyền dịch trước khi gây tê cho bệnh nhân với liều phù hợp; với bệnh nhân có thai nên cho nằm nghiêng trái để tránh chèn ép tĩnh mạch chủ; truyền thuốc co mạch ephedrin 3 - 6mg trong hoặc sau khi gây tê.Để xử trí, cần tiến hành hồi sức tuần hoàn đầy đủ; bù khối lượng tuần hoàn phù hợp; sử dụng thuốc nâng huyết áp; dùng thuốc co mạch và trợ tim khi đã bù đủ khối lượng tuần hoàn mà huyết áp động mạch vẫn thấp.     Tụt huyết áp sau khi chọc tủy sống  Tê tủy sống toàn bộĐây là biến chứng nặng, xảy ra khi thuốc lan lên quá cao hoặc bơm 1 lượng nhiều thuốc tê vào tủy sống. Các triệu chứng tê tủy sống toàn bộ gồm: Liệt toàn thân, ngưng thở, tụt huyết áp nặng, thuốc gây tê lan lên não gây mất tri giác.Khi gặp tai biến này, bệnh nhân cần được cấp cứu ngay lập tức bằng hô hấp nhân tạo, truyền dịch, cho sử dụng thuốc co mạch và trợ tim.Tai biến hô hấpGiảm thở: Là biến chứng phổ biến khi áp dụng mức gây tê tủy sống cao. Triệu chứng của tai biến này là cảm giác ngộp thở, nhịp thở không đều, giảm thở và độ bão hòa Oxy giảm. Biện pháp xử trí tốt là cho bệnh nhân thở Oxy, nhắc người bệnh chủ động thở;Ngừng thở: Do lưu lượng tuần hoàn giảm, tụt huyết áp sâu hoặc do tê toàn bộ tủy sống, ức chế thần kinh cơ hoành. Triệu chứng của tai biến ngừng thở là ngừng hô hấp, độ bão hòa Oxy giảm, cơ thể tím tái, máu vùng mổ có màu đen. Để xử trí, nên đặt nội khí quản, thông khí nhân tạo cho bệnh nhân.Tai biến trên hệ thần kinhNgười bệnh gây tê tủy sống có thể bị tổn thương rễ thần kinh, đau đầu, đau lưng,... Tổn thương thần kinh có thể do kim gây tê chọc vào tổ chức thần kinh hoặc do các thuốc gây tê tiêm vào dịch não tủy. Các tổn thương này thường đi kèm triệu chứng đau chói, xảy ra ngay sau khi chọc kim và bơm thuốc tê. Các tổn thương trên hệ thần kinh có thể phục hồi sau 1 - 12 tuần hoặc có thể trở thành tổn thương vĩnh viễn.Đau đầuNguyên nhân gây đau đầu sau gây tê tủy sống chủ yếu là do khi gây tê chọc thủng màng cứng và màng nhện đã làm thoát dịch não tủy ra khoang ngoài màng cứng, làm mất cân bằng áp lực động mạch và áp lực nội sọ, dẫn đến tăng áp lực tưới máu do phù não, gây đau đầu. Biện pháp xử trí tùy theo phác đồ chuẩn của bác sĩ điều trị.     Đau đầu sau gây tê tủy sống  Các biến chứng khácSau thủ thuật gây tê tủy sống, người bệnh cũng có thể gặp phải những biến chứng khác như: Ngộ độc thuốc tê đường toàn thân do tiêm vào mạch máu, run, bí tiểu, nôn và buồn nôn, nhiễm trùng (điểm chọc kim,viêm tủy, não, màng não). Biện pháp xử trí khi bị run là cho dùng thuốc an thần đúng chỉ định của bác sĩ. Người bị bí tiểu có thể chườm nóng, châm cứu hoặc đặt ống thông,... Bệnh nhân bị buồn nôn được khuyên nên áp dụng các biện pháp nâng huyết áp, cho thở oxy,... Các biến chứng khác được điều trị xử trí theo phác đồ của bác sĩ.Gây tê tủy sống trong phẫu thuật có ưu điểm là thao tác đơn giản, tác dụng nhanh và tỷ lệ thất bại khá thấp. Phương pháp này hầu như an toàn nếu sử dụng với liều thuốc được khuyến cáo. Tuy nhiên, vẫn có một tỷ lệ nhỏ người bệnh gặp phải biến chứng không mong muốn. Để đảm bảo hiệu quả gây tê, giảm nguy cơ biến chứng, bệnh nhân cần phối hợp chặt chẽ với bác sĩ khi thực hiện thủ thuật này.