Bệnh viêm thực quản trào ngược: Bác sĩ sẽ làm gì nếu thất bại với thuốc kháng tiết axit (PPI)? (Phần 2)

Bài viết bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park Trước bệnh nhân được chẩn đoán là viêm thực quản trào ngược kháng trị, sĩ sẽ kiểm tra lại chẩn đoán, đánh giá nguyên nhân tại sao thuốc PPI lại không hiệu quả đối với bệnh nhân và sau đó đánh giá lại bệnh lý GERD kháng trị với các cận lâm sàng. Một số phương thức chẩn đoán có sẵn để đánh giá những bệnh nhân thất bại với liệu pháp PPI.
 1. Sau khi đã được đánh giá đầy đủ, bác sĩ sẽ thay đổi cách thức điều trị viêm thực quản trào ngược kháng trị
 Phương pháp điều trị thích hợp cho những bệnh nhân viêm thực quản trào ngược kháng trị thất bại PPI một lần mỗi ngày nên nhận được không được xác định rõ trong tài liệu. Cách tiếp cận thường được sử dụng, đã trở thành tiêu chuẩn chăm sóc trong thực hành lâm sàng, là tăng gấp đôi liều PPI. Hetzel và cộng sự . so sánh tác dụng chữa bệnh của omeprazole 20 mg x 1 lần / ngày so với 40 mg x 1 lần / ngày ở những bệnh nhân bị viêm thực quản ăn mòn trong thời gian 8 tuần.Các tác giả đã chứng minh rằng bằng cách tăng gấp đôi liều PPI, quá trình lành vết thương trên thực quản chỉ được cải thiện 6%. Điều thú vị là, điều trị thêm 4 tuần dẫn đến sự cải thiện hơn nữa trong việc chữa lành thực quản, mặc dù rất hạn chế. Mức độ cải thiện triệu chứng không được báo cáo trong nghiên cứu này nhưng các tác giả nhận thấy rằng những bệnh nhân dùng omeprazole 40 mg x 1 lần / ngày có một lợi thế nhỏ so với những người dùng omeprazol 20 mg x 1 lần / ngày.Mặc dù nghiên cứu này không nhằm mục đích cụ thể để đánh giá liệu pháp điều trị cho những bệnh nhân thất bại với PPI, nhưng nó cung cấp cho chúng ta manh mối về lợi ích của việc tăng gấp đôi liều PPI. Trong một nghiên cứu không cố gắng đánh giá cụ thể những bệnh nhân thất bại PPI, các tác giả đã đánh giá xem omeprazole 40 mg mỗi ngày có mang lại lợi ích bổ sung trên 20 mg mỗi ngày ở những bệnh nhân cần hơn 4 tuần điều trị đối với bệnh viêm thực quản trào ngược có triệu chứng hay không.Trong 4 tuần điều trị bổ sung, bệnh nhân dùng omeprazole 40 mg mỗi ngày cho thấy tỷ lệ lành bệnh cao hơn (64% so với 45%, P <0,02) và báo cáo về việc giảm ợ chua (72% so với 60%, P <0,002). Một nghiên cứu khác đã chứng minh rằng việc giải quyết hoàn toàn các triệu chứng chỉ đạt được bởi 22–26% bệnh nhân GERD không bị thuyên giảm, những người cần PPI liều gấp đôi. Nghiên cứu thứ 2 gợi ý rõ ràng rằng hầu hết những bệnh nhân không dùng PPI mỗi ngày một lần sẽ tiếp tục có triệu chứng khi dùng PPI hai lần mỗi ngày.Các nhà nghiên cứu khác đã xem xét sự cải thiện triệu chứng hơn là việc khó đạt được kết quả lâm sàng - kiểm soát hoàn toàn triệu chứng. Trên thực tế, một số người thậm chí còn cho rằng những người thất bại với liệu pháp PPI có thể hài lòng với việc kiểm soát đủ các triệu chứng ợ chua, cho phép bệnh nhân trải qua một vài đợt ợ chua mỗi tuần.Tăng gấp đôi liều PPI dường như cũng có lợi ở những bệnh nhân bị ợ chua chức năng, những người có khả năng tạo ra nhiều bệnh nhân suy PPI. Watson và cộng sự đã thực hiện một thử nghiệm mù đôi, chéo, có đối chứng với giả dược dùng omeprazole 20 mg x 2 lần / ngày trong 4 tuần để điều trị bệnh nhân ợ chua chức năng. Thuốc đã cải thiện các triệu chứng ở 61% đối tượng. Đúng như dự đoán, hầu như tất cả những người được hỏi đều có mối tương quan thuận giữa các triệu chứng của họ và các trường hợp trào ngược axit. Nghiên cứu này, mặc dù không có theo dõi lâu dài, nhưng củng cố thêm quan điểm rằng phân nhóm thực quản quá mẫn cảm trong nhóm ợ chua chức năng có thể sẽ đáp ứng với liều cao hơn của PPI. Vẫn chưa được làm sáng tỏ mức độ cao mà người ta có thể tăng liều PPI mà vẫn cải thiện các triệu chứng hoặc tăng số người đáp ứng hoàn toàn.     Tăng gấp đôi liều PPI dường như cũng có lợi ở những bệnh nhân bị ợ chua chức năng  Biết rằng hầu hết các bệnh nhân GERD tiếp tục điều trị bằng PPI 2 lần một ngày đều có tiếp xúc với axit thực quản bình thường, rất khó có khả năng tăng liều PPI lên ba lần mỗi ngày hoặc thậm chí cao hơn sẽ mang lại bất kỳ lợích bổ sung đáng kể nào cho bệnh nhân.Đối với những bệnh nhân GERD vẫn chưa được kiểm soát bằng PPI 2 lần mỗi ngày, có rất ít thông tin trong tài liệu về các hướng điều trị tiềm năng. Ở những bệnh nhân GERD với các triệu chứng như nôn trớ, có vị chua hoặc đắng trong miệng và bằng chứng của trào ngược không có axit hoặc DGER trong khi dùng PPI hai lần mỗi ngày, việc bổ sung thuốc giảm giãn cơ thắt thực quản dưới thoáng qua (TLESR) được cho là hữu ích.Trong một nghiên cứu, việc bổ sung baclofen (20 mg ba lần mỗi ngày), một chất chủ vận thụ thể γ ‐aminobutyric (GABA) ‐B có tác dụng ức chế TLESR, vào PPI một lần mỗi ngày làm giảm đáng kể phơi nhiễm DGER và các triệu chứng liên quan đến DGER khi so sánh với đường cơ sở. Trong khi nghiên cứu sau này ủng hộ việc sử dụng baclofen trong thực hành lâm sàng, kinh nghiệm giai thoại về thuốc ở những bệnh nhân thất bại PPI không được bổ ích.Ngoài ra, baclofen có thể gây ra nhiều tác dụng phụ, chẳng hạn như lú lẫn, chóng mặt, choáng váng, buồn ngủ, suy nhược và run rẩy. Tegaserod, một chất chủ vận 5HT 4 một phần đã được chứng minh là có một số tác dụng hạn chế trên TLESR. Nó vẫn chưa được xác định trong một thử nghiệm có đối chứng với giả dược, nếu việc thêm tegaserod cho những bệnh nhân thất bại PPI một lần mỗi ngày là một chiến lược điều trị hiệu quả. Thật không may, hiện không có các bộ giảm TLESR khác và do đó chỉ giới hạn cho các tác nhân được đề cập ở trên. Vai trò của việc thêm một loại thuốc thúc đẩy ở những bệnh nhân thất bại PPI một lần một ngày vẫn chưa được biết. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân thất bại với PPI, những người có biểu hiện chậm làm rỗng dạ dày, thêm một loại thuốc kích thích là một lựa chọn hấp dẫn. Tuy nhiên, vẫn chưa rõ ràng nếu bổ sung một tác nhân thúc đẩy cho những người không có bằng chứng về việc làm rỗng dạ dày chậm là một phương pháp điều trị có lợi.
 2. Vai trò của các thuốc ức chế tái hấp thu serotonin (SSRI) và thuốc chống trầm cảm 3 vòng
 Các thuốc chống trầm cảm ba vòng và chất ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc (SSRI), đã được chứng minh là có hiệu quả cao ở những bệnh nhân bị đau ngực không do tim có nguồn gốc thực quản. Những thuốc giảm đau nội tạng này được sử dụng với liều lượng thấp không làm thay đổi tâm trạng, để giảm đau thực quản. Hiện tại, không có nghiên cứu nào chứng minh giá trị của chúng ở những bệnh nhân thất bại PPI, nhưng chúng có thể cung cấp một phương pháp điều trị thay thế cho đến khi có thêm các chất điều chỉnh cơn đau mới và đặc hiệu dạ dày ruột. Thêm một thuốc chống trầm cảm ba vòng vào PPI, hoặc chỉ cung cấp một thuốc chống trầm cảm ba vòng cho những người không có bất kỳ sự cải thiện nào về PPI là những chiến lược điều trị khác nhau có thể được sử dụng ở những bệnh nhân thất bại PPI.Vai trò của việc thêm chất kết dính axit mật, chẳng hạn như cholestyramine ở bệnh nhân thất bại PPI vẫn chưa được làm sáng tỏ. Vẫn còn tranh cãi nếu các phương thức điều trị này thậm chí nên được xem xét trong GERD.     Các thuốc chống trầm cảm ba vòng và chất ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc (SSRI), đã được chứng minh là có hiệu quả cao ở những bệnh nhân bị đau ngực không do tim có nguồn gốc thực quản  3. Vai trò của phẫu thuật chống trào ngược
 Việc sử dụng phẫu thuật chống trào ngược ở những bệnh nhân không thành công với điều trị PPI đã không được khuyến khích rộng rãi. Đối với những bệnh nhân thất bại PPI vì các triệu chứng gợi ý trào ngược dịch vào lòng thực quản, chẳng hạn như nôn trớ, có vị chua / đắng trong miệng, phẫu thuật có thể là một phương pháp hiệu quả.Tuy nhiên, các nghiên cứu để hỗ trợ can thiệp điều trị như vậy vẫn còn thiếu. Tương tự, việc sử dụng một trong những kỹ thuật nội soi để điều trị GERD ở những bệnh nhân thất bại với PPI đã được đề xuất. Một số nghiên cứu đã báo cáo rằng các kỹ thuật nội soi này có thể làm giảm hoặc loại bỏ việc sử dụng PPI ở những bệnh nhân chỉ đáp ứng một phần với liệu pháp PPI. Mặc dù vậy, vai trò của liệu pháp nội soi trong GERD đã được giám sát chặt chẽ trong vài năm gần đây, cho thấy các tai biến, biến chứng của thủ thuật không đáng kể và có nhiều bằng chứng cho thấy cải thiện các thông số lâm sàng. Cần có những nghiên cứu sâu hơn để đánh giá vai trò của liệu pháp can thiệp qua nội soi trong GERD nói chung và cụ thể ở những bệnh nhân thất bại PPI nói riêng.     Việc sử dụng phẫu thuật chống trào ngược ở những bệnh nhân không thành công với điều trị PPI đã không được khuyến khích rộng rãi  Tóm lại, những bệnh nhân GERD không dùng PPI một lần mỗi ngày sẽ được lợi khi tăng gấp đôi liều PPI. Nếu bệnh nhân tiếp tục có triệu chứng với PPI hai lần mỗi ngày, có thể đánh giá chẩn đoán bằng cảm biến pH MII + và Bilitech 2000 hoặc điều trị thêm. Cả 2 kỹ thuật chẩn đoán đều không sẵn có, xâm lấn, tốn kém và hơi tốn công sức. Do đó, ở những bệnh nhân bị nôn trớ và / hoặc có vị chua / đắng trong miệng, baclofen, tegaserod và phẫu thuật chống trào ngược có thể cải thiện triệu chứng. Ở những người có bằng chứng rõ ràng về việc chậm làm rỗng dạ dày, có thể cân nhắc thêm một loại thuốc bổ sung. Những bệnh nhân còn lại nên được đánh giá để có thể bổ sung thuốc điều chỉnh với thuốc chống trầm cảm ba vòng hoặc thuốc chống tái hấp thu serotonin.Hầu hết những người bị GERD sẽ không phát hiện các biến chứng nguy hiểm, đặc biệt nếu được điều trị. Tuy nhiên, các biến chứng tiềm ẩn nghiêm trọng đôi khi có thể xảy ra ở những người bị GERD nặng. Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là địa chỉ uy tín được nhiều bệnh nhân tin cậy trong thực hiện kỹ thuật chẩn đoán và điều trị các bệnh lý viêm thực quản trào ngược, viêm thực quản trào ngược kháng trị, viêm dạ dày ...Cùng với đó, tại Bệnh viện Vinmec, việc thực hiện chẩn đoán thông qua nội soi đại tràng với máy nội soi Olympus CV 190, với chức năng (Narrow Banding Imaging - nội soi với dải tần ánh sáng hẹp) cho kết quả hình ảnh phân tích bệnh lý niêm mạc rõ nét hơn so với nội soi thông thường, phát hiện các tổn thương viêm loét, trào ngược ở thực quản, dạ dày, các tổn thương biến đổi Barrett’s, các tổn thương ung thư ở giai đoạn sớm.... Bệnh viện Vinmec với cơ sở vật chất và trang thiết bị hiện đại cùng đội ngũ chuyên gia giàu kinh nghiệm, luôn tận tâm tận lực trong khám chữa bệnh, khách hàng có thể yên tâm với dịch vụ nội soi đại trực tràng tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec. Tài liệu tham khảoF. Fass , M. Shapiro , Systematic review: proton‐pump inhibitor failure in gastro‐oesophageal reflux disease – where next? Alimentary Pharmacology and Theurapeutics, Volume22, Issue2, July 2005Vaezi MF. ‘Refractory GERD’: acid, nonacid, or not GERD? Am J Gastroenterol 2004; 99: 989– 90.Richter JE, Bochenek W. Oral pantoprazole for erosive esophagitis: a placebo‐controlled randomized clinical trial. Pantoprazole US GERD Study Group. Am J Gastroenterol 2000; 95: 3071– 80.