Bệnh dây thần kinh trụ

Bài viết bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Vũ Duy Dũng - Bác sĩ Chuyên khoa Thần Kinh - Khoa Nội tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City Bệnh dây thần kinh trụ, thường xảy ra tại hoặc gần khuỷu tay, là bệnh một dây thần kinh thường gặp thứ hai trong các cơ sở khám thần kinh ngoại trú.
 1. Biểu hiện lâm sàng và khám thực thể
 Thần kinh trụ là một dây thần kinh hỗn hợp cảm giác và vận động. Về cảm giác, thần kinh trụ chi phối cho các ngón IV và V, phía trong gan bàn tay, và phía trong mu bàn tay. Những bệnh nhân mắc bệnh thần kinh trụ có thể biểu hiện dị cảm như tê buốt hoặc cảm giác nhói kiểu điện giật mà rõ nhất ở ngón IV và ngón V. Không phải ít gặp các bệnh nhân có đau phóng chiếu đến giữa khuỷu và bàn tay, mặc dù khám lâm sàng sẽ không thấy thiếu sót cảm giác khách quan ở phía trong cẳng tay. Bệnh nhân có thể có đau và nhạy cảm đau khi chạm vào gần rãnh lồi cầu trong những trường hợp bệnh thần kinh trụ ở khuỷu, mặc dù triệu chứng này không phải luôn luôn có.Rối loạn chức năng vận động thần kinh trụ có thể được ghi nhận là vụng về trong bệnh thần kinh trụ nhẹ hoặc sớm ở khuỷu. Bệnh nhân có thể thấy khó thực hiện các cử động tinh tế hoặc dễ làm rơi đồ vật. Thường thì bệnh nhân yếu ở ngón V và có thể khó khăn khi cho vào túi quần. Nắm tay yếu cũng là một triệu chứng thường gặp khi tổn thương vận động tiến triển hơn. Các bệnh nhân tinh ý có thể thấy teo các cơ nội tại của bàn tay, đặc biệt là khoang gian cốt I ở mặt mu tay.Khám lâm sàng có thể có dấu hiệu Froment. Để khám dấu hiệu này, bệnh nhân được yêu cầu cầm một vật mỏng (ví dụ: một tờ giấy) giữa ngón cái và ngón trỏ và người khám sẽ cố gắng lấy tờ giấy đó ra. Ở những bệnh nhân yếu cơ khép ngón cái do thần kinh trụ chi phối, tờ giấy có thể dễ dàng bị lấy ra hoặc bệnh nhân sẽ cố gắng bù lại bằng cách sử dụng cơ gấp dài ngón cái do thần kinh giữa chi phối và kẹp bằng đốt ngón xa của ngón cái. Khám vận động cơ gấp sâu các ngón IV và V do thần kinh trụ chi phối cùng với cơ gấp cổ tay trụ cần được thực hiện như một phần của khám quy chuẩn.Có thể có dấu hiệu Tinel của thần kinh trụ ở những vị trí bị chèn ép. Chạm nhẹ vào rãnh lồi cầu trong khi gấp và duỗi khuỷu có thể có ích trong chẩn đoán di lệch nhẹ thần kinh trụ, dấu hiệu cũng có thể có ở một tỷ lệ người không triệu chứng. Mặc dù sự có mặt của dấu hiệu này không có giá trị chẩn đoán bệnh dây thần kinh trụ và nó không phải là một yếu tố nguy cơ được xác định rõ, việc xác định di lệch nhẹ có thể có ích trong việc lựa chọn can thiệp phẫu thuật thích hợp ở những bệnh nhân mắc bệnh thần kinh trụ ở khuỷu tay. Di lệch nhẹ có thể được phát hiện bằng cách chạm vào thấy dây thần kinh trụ di chuyển băng qua lồi cầu trong khi gấp và duỗi khuỷu.     Bệnh thần kinh trụ có thể gây ra tê buốt hoặc nhói đau trong gan bàn tay  Mặc dù hiếm khi được sử dụng bởi các bác sĩ chuyên khoa thần kinh, y văn phẫu thuật lại thường xuyên dùng thang phân độ McGowan trong đánh giá bệnh thần kinh trụ ở khuỷu. Sẽ là có ích để biết về thang phân độ này khi đọc các y văn về chủ đề phẫu thuật và trao đổi với các đồng nghiệp ngoại khoa. Độ 1 là dị cảm ở các ngón IV và V và một cảm giác vụng về bàn tay. Độ 2 là yếu và giảm cảm giác, đôi khi có teo nhẹ các cơ nội tại bàn tay. Với độ 3 McGowan, các thiếu sót cảm giác và vận động là nặng và teo cơ rõ.Triệu chứng lâm sàng theo vị trí tổn thương thần kinh trụA. Bệnh thần kinh trụ ở khuỷuCảm giác:Tê bì hoặc dị cảm trong vùng chi phối cảm giác của thần kinh trụ là các triệu chứng ban đầu hay gặp nhấtThường có các triệu chứng cảm giác ở mặt gan tay của các ngón IV và V và cạnh bên trụ của bàn tayCác triệu chứng cảm giác ở diện cảm giác mu tay hoặc gan tay của thần kinh trụ là có ích trong định khu tổn thương ở gần phía ngọn cẳng tay (tức là gần cổ tay).Một số bệnh nhân tê buốt nặng và dai dẳng có thể có triệu chứng cảm giác chia đôi ngón nhẫn.Đau mặt trong khuỷu là thường gặp, và có thể đau dọc mặt trong cẳng tayCác triệu chứng cảm giác của bệnh thần kinh trụ ở khuỷu thường do gấp khuỷu trong thời gian dài (ví dụ: nói chuyện điện thoại, nằm nghiêng với khuỷu gấp, dựa người bằng khuỷu) hoặc thực hiện các hoạt động cần phải nắm tay hoặc sấp ngửa cẳng tay lặp đi lặp lại và kéo dài.2. Vận độngÍt gặp hơn so với các triệu chứng cảm giácCó thể từ yếu nhẹ các cơ nội tại ở bàn tay đến teo cơ nặng và bàn tay vuốt trụ (Hình 1).Một số có yếu nhẹ và vụng về bàn tay khi làm các động tác tinh tế như cài cúc áo hoặc đánh máy.Nặng hơn thì nắm tay yếu và khó nâng hoặc cầm đồ vậtB. Bệnh thần kinh trụ ở cổ tayMức độ vuốt trụ ở các ngón IV và V có thể lớn hơn so với bệnh thần kinh trụ ở khuỷu vì bảo tồn cơ gấp sâu các ngón và yếu các cơ giun III và IV.Có thể chia làm 4 vị trí tổn thương:Tổn thương thân chung dây thần kinh trụ ở gần hoặc trong kênh Guyon gây ra các triệu chứng cảm giác theo phân bố nhánh gan ngón tay nông (da mặt gan tay ngón út và nửa trong ngón nhẫn) và vận động tất cả các cơ nội tại của bàn tay do thần kinh trụ chi phối (mô út, gian cốt, giun III và IV, khép ngón cái)Tổn thương nhánh vận động sâu gây tổn thương vận động các cơ (không có triệu chứng cảm giác)Tổn thương nhánh vận động sâu ở đoạn sau khi tách ra nhánh cho mô út gây tổn thương vận động trừ cơ mô út (không có triệu chứng cảm giác)Tổn thương nhánh gan ngón tay nông gây triệu chứng cảm giác tương ứng nhưng không tổn thương vận động     Hình 1. Hình minh họa bàn tay vuốt trụ  2. Thăm dò chẩn đoán điện
 Thăm dò chẩn đoán điện được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh thần kinh trụ (Hình 2), nhưng thăm dò cụ thể nào được khuyến cáo và định nghĩa bất thường còn đang tranh cãi. Phần lớn tài liệu đã xuất bản tập trung vào bệnh thần kinh trụ ở khuỷu, thể hay gặp nhất của bệnh thần kinh trụ.Các hướng dẫn của Hiệp hội Y học Chẩn đoán điện và Thần kinh – Cơ của Mỹ (AANEM) thường được trích dẫn trong phần lớn các nghiên cứu về bệnh thần kinh trụ ở khuỷu. Các hướng dẫn của AANEM cho chẩn đoán bệnh thần kinh trụ ở khuỷu khuyến cáo thực hiện thăm dò dẫn truyền cảm giác thần kinh trụ và thăm dò dẫn truyền vận động ở cơ giạng ngón út. Tư thế khuỷu trong khi thăm dò (gấp giữa 70° và 90° được khuyến cáo) cần được ghi lại và duy trì giữ ấm thích hợp. Một khoảng cách tối thiểu 10cm cần có giữa các vị trí kích thích trên khuỷu và dưới khuỷu.Có thể chẩn đoán bệnh thần kinh trụ ở khuỷu khi tốc độ dẫn truyền qua khuỷu chậm hơn đoạn cổ tay đến dưới khuỷu từ 10 m/s trở lên. Các dấu hiệu khác hỗ trợ chẩn đoán bao gồm giảm biên độ CMAP trên 20% khi đi qua khuỷu. Những ý kiến phản bác lại các hướng dẫn ban đầu của AANEM tập trung vào sự giảm độ nhạy khi định khu chính xác tổn thương ở một số bệnh nhân mắc bệnh thần kinh trụ ở khuỷu. Độ nhạy thay đổi từ 37% đến 86%, trong khi độ đặc hiệu trên 95%. Các kỹ thuật giúp cải thiện độ nhạy thì lại làm giảm độ đặc hiệu, và điều này nên được cân nhắc khi thực hiện các thăm dò bổ sung.Kỹ thuật thăm dò từng đoạn là phổ biến và thường được sử dụng để xác định vị trí bệnh lý trong bệnh dây thần kinh trụ ở khuỷu. Đoạn 10cm giữa các vị trí trên khuỷu và dưới khuỷu được chia thành các đoạn 2 cm. Kích thích tại mỗi điểm, với chú ý vào sự khác nhau về thời gian tiềm và dạng sóng CMAP. Sử dụng cách tiếp cận này, độ nhạy của các thăm dò dẫn truyền thần kinh được cải thiện, phát hiện tới 90% bệnh nhân có bằng chứng lâm sàng của bệnh thần kinh trụ ở khuỷu. Mặc dù kỹ thuật này cho độ nhạy tốt hơn và định khu chính xác hơn, nó đòi hỏi kỹ thuật tỉ mỉ hơn để cho kết quả chính xác.EMG (điện cơ) cắm kim là rất quan trọng trong đánh giá bệnh thần kinh trụ ở khuỷu. Khám các cơ do thần kinh trụ chi phối là có ích cho cả định khu và đánh giá độ nặng. Các cơ khác chi phối bởi các rễ C7 và C8 cũng cần được test để đánh giá sự có mặt của bệnh rễ thần kinh sống cổ đi kèm hoặc bệnh đám rối cánh tay. Những người làm EMG cần nhận thức được rằng có ít bằng chứng về tính hữu dụng của EMG cắm kim trong việc xác định tiên lượng.     Hình 2. Thăm dò chẩn đoán điện trong chẩn đoán bệnh thần kinh trụ  3. Chẩn đoán hình ảnh
 Trên MRI, các đặc điểm bệnh dây thần kinh trụ do chèn ép bao gồm tăng kích thước dây thần kinh và tăng tín hiệu trên các xung T2 hoặc STIR. MRI đặc biệt có ích ở những trường hợp mà thăm dò chẩn đoán điện không định khu được tổn thương.Như với hội chứng ống cổ tay, siêu âm thần kinh – cơ đã nổi lên là một phương pháp để lựa chọn trong việc đánh giá bệnh thần kinh trụ ở khuỷu. Tiết diện ngang thần kinh trụ bình thường là 8mm2 đến 11mm2 ở khuỷu, kích thước lớn hơn gợi ý chèn ép cục bộ. Siêu âm thần kinh – cơ không được tin rằng là một phương pháp lợi thế hơn trong chẩn đoán bệnh thần kinh trụ ở khuỷu cho tất cả bệnh nhân, mặc dù có một số bằng chứng chỉ ra rằng nó có thể nhạy hơn thăm dò dẫn truyền thần kinh trong giai đoạn sớm của bệnh. Siêu âm thần kinh – cơ được sử dụng tốt nhất với tư cách là một sự bổ trợ cho dữ liệu lâm sàng và chẩn đoán điện để giúp định khu tổn thương. Nó có ích trong việc chỉ điểm vùng bệnh lý và có thể xác định các nguyên nhân khác của bệnh thần kinh trụ ở khuỷu. Những cái này bao gồm các biến thể giải phẫu (ví dụ: có một cơ dị thường), các nang hạch, và các tổn thương choán chỗ khác.Đánh giá bệnh thần kinh trụ ngoài vùng khuỷu dựa trên nhiều nguyên tắc đã đề cập ở trên. Đánh giá các tổn thương gốc hay ngọn chi, thăm dò dẫn truyền thần kinh cảm giác và vận động thần kinh trụ là rất quan trọng. Siêu âm và EMG cắm kim cũng đem đến thêm các thông tin có ích. Thăm dò đáp ứng thần kinh cảm giác thần kinh trụ phía sau có thể được thực hiện thêm khi đánh giá các tổn thương phía ngọn chi, hỗ trợ định khu tổn thương thần kinh trụ tại hoặc gần cổ tay. Đáp ứng thần kinh cảm giác thần kinh trụ phía sau sẽ bình thường nếu tổn thương ở cổ tay, nhưng bất thường với các tổn thương ở phía gốc cẳng tay hoặc ở khuỷu.
 4. Điều trị bệnh thần kinh trụ
 Tiếp cận tốt nhất để điều trị bệnh thần kinh trụ ở khuỷu vẫn còn tranh cãi. Ba tháng điều trị bảo tồn với sử dụng đệm khuỷu và tránh gấp khuỷu lâu được khuyến cáo là lựa chọn điều trị đầu tay ở những người có triệu chứng lâm sàng nhẹ và tổn thương không nặng trên chẩn đoán điện. Tới 50% bệnh nhân sẽ cải thiện triệu chứng với cách tiếp cận này. Với những bệnh nhân mà điều trị bảo tồn thất bại hoặc bệnh nhân có bằng chứng mất sợi trục có ý nghĩa trên thăm dò chẩn đoán điện ngay lần đầu thăm khám, điều trị phẫu thuật được chỉ định. Ba cách tiếp cận chung được sử dụng: giải ép đơn thuần bằng cách cắt dây chằng cong, cắt lồi cầu trong, và chuyển vị trí thần kinh trụ. Một phân tích sớm các dữ liệu đã xuất bản chứng minh rằng những bệnh nhân nặng (độ 3 McGowan) có kết quả tốt nhất khi chuyển vị trí thần kinh trụ ra trước. Các nghiên cứu khác thì ủng hộ giải ép đơn thuần hơn là chuyển vị trí, trừ khi có khó khăn với di lệch thần kinh trụ vượt qua lồi cầu trong gây đau.     Bệnh nhân điều trị bảo tồn thất bại có thể được chỉ định phẫu thuật  Không có đồng thuận nào về thời điểm khi nào bệnh thần kinh trụ ở khuỷu trở nên đủ nặng để phẫu thuật. Một số đề xuất rằng điều trị phẫu thuật là có cơ sở ở những bệnh nhân có bệnh nhân kinh trụ ở khuỷu mức độ nhẹ (độ I theo McGowan). Các kết quả tuyệt với đã được báo cáo trong nhóm này bằng cách sử dụng giải ép đơn thuần và cắt lồi cầu trong. Ủng hộ hơn nữa cho can thiệp sớm là dữ liệu đã chứng minh rằng những bệnh nhân có bệnh thần kinh trụ ở khuỷu độ 3 theo McGowan có nhiều khả năng sẽ có các kết quả chỉ tương đối tốt hoặc kém sau phẫu thuật.Cũng đã có một số cách tiếp cận khác để chọn lựa cho điều trị bệnh thần kinh trụ ở khuỷu. Không giống như hội chứng ống cổ tay, tiêm corticosteroid không tỏ ra hiệu quả trong bệnh thần kinh trụ ở khuỷu. Liệu pháp siêu âm và laser mức thấp đã tỏ ra hứa hẹn nhưng chưa được chấp nhận rộng rãi hoặc chưa sẵn có. Cần thêm nghiên cứu để hiểu thêm rằng dữ liệu siêu âm, chẩn đoán điện và lâm sàng có thể kết hợp với nhau như thế nào để tiên đoán và tối ưu hóa kết quả điều trị trong bệnh thần kinh trụ ở khuỷu.Có ít bằng chứng về hiệu quả của điều trị bảo tồn với bệnh thần kinh trụ ở cổ tay. Các phương pháp có thể là sử dụng găng đệm để bảo vệ bàn tay trước các hoạt động nghề nghiệp hoặc giải trí (ví dụ: đạp xe đạp), thường xuyên thay đổi tư thế bàn tay khi đạp xe. Phương pháp phẫu thuật là giải ép kênh Guyon (ống trụ) bởi các phẫu thuật viên bàn tay có kinh nghiệm. Nguồn tham khảo:Hobson-Webb LD, Juel VC. Common Entrapment Neuropathies. Continuum (Minneap Minn) 2017;23(2, Selected Topics in Outpatient Neurology):487-511.Doherty TJ. Ulnar neuropathy at the elbow and wrist. [online] Available at: https://www.uptodate.com/contents/ulnar-neuropathy-at-the-elbow-and-wrist#H87963063 [Accessed 25 September 2020].