Điều trị sỏi niệu quản

Bài viết được viết bởi Bác sĩ Khoa Ngoại tiết niệu, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park
 Sỏi niệu quản gây ra những cơn đau dữ dội cho người bệnh, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống. Có rất nhiều phương pháp điều trị sỏi niệu quản như: tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi tán sỏi niệu quản ngược dòng tán sỏi, lấy sỏi qua da, phẫu thuật nội soi tán sỏi, mổ mở lấy sỏi.
 1. Đặc điểm sỏi niệu quản
 Sỏi niệu quản (SNQ) hình thành khi sỏi thận di chuyển xuống và dừng lại ở một vị trí bất kỳ ở niệu quản, thường gặp ở những vị trí hẹp tự nhiên của niệu quản như chỗ nối bể thận và niệu quản, đoạn niệu quản bắt chéo mạch máu vùng chậu hoặc đoạn niệu quản đổ vào bàng quang. SNQ sớm ảnh hưởng đến chức năng thận nếu bị bế tắc lâu ngày. Hấu hết những SNQ kích thước nhỏ hơn 5mm sẽ được tống xuất tự nhiên theo dòng nước tiểu ra ngoài.Yếu tố quan trọng tiên lượng khả năng sỏi di chuyển xuống bàng quang là kích thước và vị trí của sỏi. SNQ càng gần bàng quang càng dễ di chuyển ra ngoài. Phần lớn SNQ sẽ di chuyển xuống bàng quang trong vòng 4–6 tuần. Do đó, sỏi kích thước ≤ 5mm thường được điều trị nội khoa, ngược lại cần can thiệp lấy sỏi chủ động.     Sỏi niệu quản là nguyên nhân gây tức nghẽn đường tiết niệu  2. Triệu chứng
 Triệu chứng điển hình của SNQ là cơn đau quặn thận do sỏi di chuyển trong niệu quản, gây tắc nghẽn dòng nước tiểu từ thận xuống niệu quản, sự tăng áp lực đột ngột trong đài bể thận sẽ khởi phát cơn đau. Cơn đau dữ dội, vùng hông lưng lan xuống bụng dưới, cường độ tăng dần và không có tư thế giảm đau. Trong cơn đau thường kèm cảm giác buồn nôn hoặc nôn ói. Các triệu chứng khác có thể gặp bao gồm: tiểu máu, tiểu nhiều lần và tiểu gắt buốt.Sốt hoặc nước tiểu đục là dấu hiệu nhiễm khuẩn đường tiết niệu. Trường hợp này cần phải được điều trị khẩn cấp do nguy cơ nhiễm khuẩn nặng và ảnh hưởng nghiêm trọng chức năng thận.Đôi khi người bệnh không thấy gì bất thường, ngoại trừ có cảm giác mỏi lưng mỗi khi làm việc nặng.
 3. Chẩn đoán
 Chẩn đoán lâm sàng dựa vào đặc điểm cơn đau của bệnh nhân: đau vùng hông lưng hoặc cơn đau quặn thận điển hình.Siêu âm: là phương tiện ban đầu gợi ý chẩn đoán sỏi niệu quản với dấu hiệu thận ứ nước và niệu quản giãn. Siêu âm thường thấy SNQ ở đoạn 1/3 trên và 1/3 dưới của niệu quản.X-quang hệ tiết niệu (KUB): có thể phát hiện SNQ trong khoảng 60-80% trường hợp, ngoại trừ các loại sỏi không cản quang như sỏi axit uric, cysteine.Chụp cắt lớp vi tính (MSCT): là phương tiện tốt chẩn đoán SNQ, giúp xác định vị trí, kích thước, độ cản quang sỏi và mức độ tắc nghẽn với độ chính xác lên đến 96%.     X-quang hệ tiết niệu cho phép chẩn đoán bệnh sỏi thận tiết niệu  4. Các phương pháp điều trị sỏi niệu quản
 Các yếu tố liên quan đến quyết định điều trị nội khoa hay can thiệp lấy sỏi chủ động bao gồm:Kích thước sỏi: sỏi < 5mm đều có thể di chuyển tự nhiên ra ngoài;Mức độ đau trên lâm sàng;Mức độ tắc nghẽn và chức năng thận;Tình trạng nhiễm khuẩn.
 4.1. Điều trị cấp cứu
 SNQ gây viêm thận bể thận cấp tính, người bệnh đau hông lưng kèm sốt lạnh run cần phải giải quyết tắc nghẽn cấp cứu với mở thận ra da hoặc đặt thông niệu quản và phối hợp với kháng sinh điều trị thích hợp. Khi tình trạng nhiễm khuẩn được giải quyết thì mới can thiệp lấy sỏi.Ngoài ra, chỉ định cấp cứu còn được thực hiện trong những trường hợp sỏi niệu quản gây tắc nghẽn với tổn thương thận cấp tính (chức năng thận suy giảm năng).Điều trị cơn đau quặn thận: thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) là thuốc được lựa chọn đầu tiên. Có thể phối hợp với các thuốc giảm đau khác như paracetamol hoặc morphin để kiểm soát cơn đau tốt hơn.     Thuốc NSAID giúp điều trị các cơn đau quặn thận  4.2 Điều trị nội khoa
 Chỉ định điều trị nội khoa khi sỏi còn nhỏ, đường kính ≤ 10mm, sỏi nhẵn, bờ rõ nét, chức năng thận bình thường, có khả năng theo dõi sát bệnh nhân. Thời gian theo dõi điều trị nội khoa trong khoảng từ 4-6 tuần.Nguyên tắc điều trị là tạo điều kiện để sỏi di chuyển ra ngoài bằng cách kiểm soát đau với thuốc giảm đau, chống co thắt. Ngoài ra, người bệnh cần uống nhiều nước trung bình khoảng 3L nhập mỗi ngày. Truyền dịch khi người bệnh có nôn ói nhiều hoặc nhiễm khuẩn nặng.Điều trị tống xuất sỏi với thuốc ức chế alpha hoặc Nifedipin trong trường hợp sỏi ở đoạn 1/3 dưới niệu quản.
 4.3 Điều trị ngoại khoa
 Chỉ định can thiệp ngoại khoa khi:Sỏi niệu quản > 1cm;SNQ có nhiễm khuẩn đường tiết niệu ;Không đáp ứng với giảm đau;Điều trị nội khoa thất bại;Ảnh hưởng chức năng thận (suy thận, sỏi NQ/thận độc nhất, sỏi niệu quản hai bên).
 4.3.1 Tán sỏi ngoài cơ thể
 Bác sĩ sẽ điều khiển máy tán sỏi, máy phát ra những xung chấn động từ bên ngoài cơ thể người bệnh, định vị bằng X-quang hoặc siêu âm hướng vào vị trí có sỏi trong thận. Những sóng xung động này sẽ phá sỏi vỡ thành các mảnh nhỏ và di chuyển theo nước tiểu đi ra ngoài cơ thể. Phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể hiệu quả với không quá cứng (< 1000 HU) và sỏi nằm ở đoạn trên của niệu quản.     Hình ảnh tán sỏi ngoài cơ thể  Ưu điểm của phương pháp này là không đau, không tổn thương thận, không cần nằm viện, tỷ lệ sạch sỏi lên tới >80%.
 4.3.2 Nội soi niệu quản ngược dòng tán sỏi
 Ống nội soi niệu quản kèm theo đầu phát tia laser được đưa vào niệu quản qua đường tiểu. Sỏi niệu quản được nhìn thấy trên màn hình và năng lượng laser được sử dụng để phá sỏi thành nhiều mảnh nhỏ và gắp ra ngoài.     Nội soi niệu quản ngược dòng tán sỏi là một phương pháp điều trị sỏi tiết niệu  Ưu điểm của phương pháp này là không đau, ít tổn thương, xuất viện trong vòng 24 giờ, không có vết mổ, hiệu quả sạch sỏi cao > 90%. Phẫu thuật an toàn, tuy nhiên cũng có thể gặp một vài biến chứng như nhiễm khuẩn đường tiết niệu, tiểu máu, hẹp niệu quản.
 4.3.3 Phẫu thuật nội soi lấy sỏi
 Bác sĩ phẫu thuật đưa dụng cụ nội soi vào trong cơ thể thông 3 lỗ nhỏ trên hông lưng của bệnh nhân để lấy sỏi. Phương pháp phẫu thuật nội soi lấy sỏi thường dùng khi có sỏi lớn ở niệu quản.     Phẫu thuật nội soi lấy sỏi làm tăng tỷ lệ sạch sỏi  Ưu điểm là tỷ lệ sạch sỏi cao > 95%, ít tổn thương.Bệnh nhân phải nằm viện 1 -2 ngày, có thể gặp một số các biến chứng như nhiễm trùng vết mổ, chảy máu vết mổ, đi tiểu có máu, rò rỉ nước tiểu.
 4.3.4 Lấy sỏi qua da
 Bác sĩ chọc 1 kim từ ngoài da vào thận dưới hướng dẫn siêu âm hoặc X-quang. Theo đường chọc dò này, bác sĩ dùng một bộ dụng cụ để nong rộng ra tạo đường hầm vào thận và dùng một ống soi thận nhỏ quan sát, tán sỏi và lấy ra ngoài cơ thể. Phương pháp này thường được sử dụng cho những bệnh nhân có sỏi lớn ở 1/3 trên niệu quản.     Phương pháp lấy sỏi qua da có thể gây tổn thương các cơ quan lân cận  Ưu điểm: đau vết mổ ít và tỉ lệ sạch sỏi cao.Người bệnh có thể gặp biến chứng như: nhiễm khuẩn, chảy máu, tụ dịch quanh thận, tổn thương các cơ quan lân cận...
 4.3.5 Mổ mở lấy sỏi
 Phương pháp này hiện nay ít dùng do vết mổ dài, đau vết mổ, thời gian hồi phục kéo dài, áp dụng cho trường hợp sỏi niệu quản phức tạp hoặc thất bại với các phương pháp điều trị khác.
 5. Dự phòng sỏi tái phát   Lượng nước nhập Lượng nước nhập: 2,5 – 3,0 lít / ngàyUống mỗi 2 – 4 giờĐi tiểu: 2,0 – 2,5 lít/ngàyThức uống có pH trung tính  Chế độ ăn Ăn kiêng (tránh tiêu thụ lượng lớn vitamin).Ăn nhiều rau và chất xơ.Lượng calcium: 1000 – 1200 mg/ngàyHạn chế muối: 4 – 5g/ngàyHạn chế protein động vật 0,8 – 1,0g/kg/ngày.  Lối sống BMI: 18 – 25 kg/m2Hoạt động thể lực, cân bằng lượng nước mất    Tán sỏi thận - tiết niệu: Các phương pháp thường dùng