Gây tê ngoài màng cứng giảm đau sau mổ

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi BSCK I Nguyễn Đức Thọ - Bác sĩ Gây mê giảm đau - Khoa Gây mê phẫu thuật - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park Và Bác sĩ chuyên khoa I Hồ Quốc Tuấn - Bác Sĩ Gây mê hồi sức - Khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Nha Trang. Gây tê ngoài màng cứng là kỹ thuật dùng thuốc tê tại chỗ hoặc những thuốc họ morphin để bơm vào các khoang ngoài màng cứng. Mục đích là giúp giảm đau khi thuốc ngấm trực tiếp vào rễ thần kinh hoặc ổ nhận cảm đặc hiệu.
 1. Phương pháp gây tê ngoài màng cứng
 1.1. Ưu điểmTạo điều kiện tốt cho phẫu thuật diễn ra thuận lợi;Cung cấp thêm thuốc tê khi phẫu thuật kéo dài;Giảm đau sau phẫu thuật;Phục hồi nhu động ruột nhanh hơn gây mê;Bệnh nhân có thể tự thở nên ít biến chứng phổi, giảm biến chứng thuyên tắc tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi.1.2. Nhược điểmCó nguy cơ thất bại;Thời gian bắt đầu tác dụng chậm;Có thể gặp biến chứng thần kinh;Không dùng được catheter ngoài màng cứng trong điều kiện không có đủ phương tiện theo dõi;Nguy cơ nhiễm trùng cao.
 2. Khi nào cần gây tê ngoài màng cứng?     Chỉ định gây tê ngoài màng cứng trong các phẫu thuật từ ngực trở xuống  Nhìn chung, kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng được chỉ định để giảm đau sau mổ trong các phẫu thuật từ ngực trở xuống. Hoặc là khi gây mê toàn thân cũng như các phương pháp khác không thích hợp, đôi khi cũng giúp giảm đau cho các bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối.Tuyệt đối chống chỉ định nếu như:Người bệnh từ chối thực hiện;Nhiễm khuẩn tại vùng da cần chọc kim gây tê;Nhiễm khuẩn toàn thân, bao gồm máu hoặc vãng khuẩn máu;Rối loạn đông máu;Tăng áp lực nội sọ;Có dị ứng với thuốc gây tê;Bệnh lý tim mạch;Không đủ dụng cụ và phương tiện hồi sức.Ngoài ra còn có một số trường hợp chống chỉ định tương đối, chẳng hạn:Nhiễm khuẩn ở gần vùng định gây tê;Thiếu khối lượng tuần hoàn;Có các bệnh ở hệ thần kinh trung ương;Đau lưng mạn tính, hoặc gù vẹo cột sống.
 3. Các bước chuẩn bị
 3.1. Người thực hiệnCán bộ chuyên khoa gây mê hồi sức. Y bác sĩ làm thủ thuật cần rửa tay, mặc áo và đi găng như khi phẫu thuật.3.2. Phương tiệnKim Tuohy 18G có đầu cong (giúp xác định khoang ngoài màng cứng dễ dàng mà không làm chọc thủng màng cứng);Bộ dụng cụ gây tê ngoài màng cứng tiêu chuẩn: Kim mồi 15G, kim lấy thuốc 20G, bơm tiêm, gạc, cốc đựng cồn, toan lỗ,... tất cả đều phải được vô khuẩn.3.3. Người bệnhTư thế ngồi: Lưng cúi, cằm tỳ vào trước ngực, 2 tay vòng chéo ra trước, chân duỗi thẳng trên bàn. Đây là tư thế dễ làm, nhưng không nên chọn khi huyết động không ổn định và thuốc tê tỷ trọng thấp;Nằm nghiêng cong lưng: Cột sống song song với mặt bàn, 2 vai và gai chậu thẳng góc với bàn mổ, co 2 chân, đùi gập trước bụng, đầu cổ cong về phía trước;Lắp đường truyền tĩnh mạch chắc chắn và truyền trước dịch tinh thể.
 4. Quy trình tiến hành     Sau khi sát khuẩn và xác định mốc chọc kim thì sẽ dùng kim 24 - 25G gây tê từ lớp trong da, dưới da và liên gai  Sát khuẩn vùng lưng định chọc gây tê bằng cồn sau đó trải khăn mổ có vỏ lỗ đã được vô khuẩn;Xác định mốc chọc kim, thường ở các đốt sống L2 - L3 - L4 (nơi sờ thấy rõ khe liên gai sau) và chọc vào đường giữa;Dùng kim 24 - 25G gây tê từ lớp trong da, dưới da và liên gai;Dùng kim 15G chọc một lỗ mồi qua da. Sau đó chọc kim Tuohy qua lỗ mồi và luồn khoảng 2cm thì bắt đầu test nhận biết vào khoang ngoài màng cứng bằng thử nghiệm “giảm sức cản đột ngột” hoặc “giọt nước”;Có thể luồn thêm 1 ống thông catheter vào khoang ngoài màng cứng để giảm đau sau mổ kéo dài;Bơm thử 2ml xylocain 2% có trộn adrenalin 1/200.000 để kiểm tra xem thuốc có vào tủy sống hay không;Giảm đau sau phẫu thuật bằng dung dịch bupivacain (ở người lớn) hoặc bơm vào ngoài màng cứng morphin pha trong huyết thanh mặn. Lưu ý đối với người già và thai phụ thì phải giảm liều thuốc xuống khoảng 2/3.
 5. Theo dõi và xử trí tai biến     Do sử dụng thuốc tê tại chỗ làm liệt các hạch giao cảm có thể dẫn đến tụt huyết áp  Ngộ độc thuốc têDo bơm một lượng lớn thuốc tê vào mạch máu, bệnh nhân sẽ có biểu hiện choáng váng, tức ngực, khó thở nôn mửa, nói nhảm, co giật... Xử trí thường dùng Thiopental 2% 100mg.Tổn thương thần kinhThường gặp nếu gây tê ở trên L1 do chọc nhầm vào tủy sống, ít trường hợp gặp tổn thương các rễ thần kinh.Tụt huyết ápCó thể kèm theo chậm nhịp tim do thuốc tê tại chỗ làm liệt các hạch giao cảm. Xử trí bằng cách bù dịch tĩnh mạch và tiêm tĩnh mạch ephedrin mỗi lần 5 - 10mg, lặp lại cho đến khi huyết áp về bình thường. Tình trạng này sẽ ít gặp hơn nếu dùng các thuốc thuộc dòng họ morphin.Bơm thuốc vào tĩnh mạch máuGây co giật, hôn mê, thậm chí ngừng thuốc ho benzodiazepin, midazolam hoặc thiopental.Gây tê tủy sống toàn bộDo chọc nhầm hoặc đặt catheter nhầm vào tủy sống. Triệu chứng là tụt huyết áp, ngừng thở, ức chế dẫn truyền thần kinh tim, nhất là khi dùng bupivacain. Trường hợp này cần phát hiện sớm, xử lý nhanh chóng như cấp cứu ngừng hô hấp - tuần hoàn.Đứt catheter trong khoang màng cứngCần chú ý không rút catheter trên kim Tuohy hoặc ấn catheter quá mức và đột ngột để phòng ngừa nguy cơ bị đứt ống thông, gãy kim.Nhiễm khuẩn khoang ngoài màng cứngPhải đảm bảo toàn bộ quy trình kỹ thuật được vô khuẩn tuyệt đối, đặc biệt khi đặt catheter giảm đau sau phẫu thuật kéo dài.Máu tụ trong khoang ngoài màng cứngTổn thương mạch máu có thể gây đau vùng lưng nghiêm trọng. Trường hợp này cần chụp cộng hưởng từ MRI để chẩn đoán và đôi khi phải phẫu thuật lấy máu tụ.Nhức đầuXảy ra khi kim Tuohy chọc qua màng cứng hoặc nhiễm khuẩn khoang ngoài màng cứng. Điều trị bằng cách hạ thấp gối nằm, bù dịch tĩnh mạch, thêm liều an thần hoặc nếu nặng thì phải làm bịt lỗ thủng bằng bơm máu tự thân vào ngoài màng cứng.Suy hô hấpCần theo dõi nhịp thở, khi dưới 12 lần/phút thì điều trị bằng naloxon nếu dùng thuốc họ morphin hoặc hô hấp hỗ trợ.Các tai biến khác:Nôn, buồn nôn, ức chế hô hấp, ngừng tim, ngừng thở,... xử trí theo phác đồ của Bộ Y tế.Tóm lại, gây tê ngoài màng cứng phương pháp gây tê vùng, bằng cách đưa một lượng thuốc tê thích hợp vào khoang ngoài màng cứng. Sự phân bố của các dây thần kinh tại khoang ngoài màng cứng chia thành từng vùng nhất định trên bề mặt da. Vì vậy, kỹ thuật này sẽ làm mất cảm giác ở một số vùng do dây thần kinh bị thuốc tê ngấm chi phối, tạo điều kiện thuận lợi trong phẫu thuật và giảm đau sau mổ.Gây tê ngoài màng cứng là biện pháp giảm đau hiệu quả nhất hiện nay đang được áp dụng, tuy nhiên để hạn chế tối đa các biến chứng nguy hiểm có thể gặp, sản phụ cần phải xem xét lựa chọn cơ sở y tế đảm bảo, uy tín để tiến hành phương pháp giảm đau này. Hiện nay, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là một trong những bệnh viện áp dụng nghiêm ngặt các tiêu chuẩn thực hành gây mê phẫu thuật an toàn theo các hướng dẫn quốc tế. Vinmec có đội ngũ bác sĩ và điều dưỡng gây mê giàu kinh nghiệm, trang thiết bị hiện đại như: máy dò thần kinh, máy siêu âm, hệ thống kiểm soát đường thở khó của Karl Storz, hệ thống theo dõi gây mê toàn diện AoA (Adequate of Anesthesia) của GE bao gồm theo dõi độ mê, độ đau và độ giãn cơ sẽ mang lại chất lượng cao và an toàn, giúp bệnh nhân gây mê vừa đủ, không thức tỉnh, không tồn dư thuốc giãn cơ sau mổ.Hệ thống Y tế Vinmec cũng tự hào là bệnh viện đầu tiên tại Việt Nam ký kết với Hiệp hội Gây mê Thế giới (WFSA) hướng đến mục tiêu trở thành bệnh viện an toàn nhất về gây mê phẫu thuật tại Đông Nam Á.