Nhiễm khuẩn ổ bụng: sinh lý bệnh, chẩn đoán và điều trị

Bài viết bởi Bác sĩ Lê Văn Bình - Khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City Nhiễm khuẩn ổ bụng vốn là một bệnh lý phức tạp cả trong chẩn đoán và điều trị, khi bệnh có nguy cơ tử vong cao nếu không được can thiệp kịp thời. Vậy quá trình thăm khám và điều trị được thực hiện như thế nào?
 1. Viêm phúc mạc cấp là bệnh thuộc nhóm các bệnh nhiễm trùng ổ bụng
 Nhiễm trùng ổ bụng bao gồm viêm phúc mạc, nhiễm trùng đường mật, áp xe lách, viêm ruột thừa, viêm túi thừa và nhiễm trùng sau khi mất tính toàn vẹn ruột do chấn thương hoặc phẫu thuật. Hầu hết các hội chứng thông thường là nhiễm trùng tại vị trí vô trùng của ổ bụng do hệ vi khuẩn tại đường ruột.Viêm phúc mạc là một hội chứng chung do nhiều nguyên nhân gây ra. Còn đối với nhiễm khuẩn phúc mạc thường tiến triển nặng do dễ tiếp cận với mầm bệnh có sẵn và dễ lan tỏa ra toàn bộ khoang phúc mạc.Phúc mạc (màng bụng) có hai lá, diện tích khoảng 1,6 - 2m2 (bằng diện tích da). Lá thành có các sợi thần kinh đi tới nên dễ đáp ứng và nhạy cảm với kích thích, viêm....lá tạng thụ cảm ít hơn. Về sinh lý bệnh phúc mạc là màng thẩm thấu, có khả năng hấp thu lại nhanh một lượng dịch đưa vào khoang phúc mạc (cơ sở cho điều trị thẩm phân phúc mạc) tuy nhiên sự hấp thu lại không chọn lọc, làm cho viêm phúc mạc càng nặng.Phúc mạc có khả năng chống lại quá trình nhiễm khuẩn do hoạt động thực bào và phản ứng viêm bằng sự bao vây của các quai ruột, mạc nối, mạc treo... Khi phúc mạc viêm sẽ làm di chuyển 1 lượng lớn nước, điện giải và Protein vào khoang phúc mạc, tổ chức liên kết dưới phúc mạc, vào lòng ruột bị giãn to, nhưng không có khả năng hấp thu. Cuối cùng làm cho cơ thể mất nước và điện giải, tạo cho một vẻ mặt chung, vẻ mặt phúc mạc (Facies Feritoneal).Sốc phúc mạc cũng do hiện tượng trên gây nên, ngoài ra còn do độc tố vi khuẩn làm tổn thương cơ tim kết hợp.
 2. Phân loại nhiễm trùng ổ bụng
 2.1. Theo tiến triển chia raViêm phúc mạc cấp tính toàn thểViêm phúc mạc khu trú (các ổ áp xe)2.2. Theo căn nguyên bệnh sinh chia raViêm phúc mạc nguyên phátViêm phúc mạc thứ phát     Viêm phúc mạc cần được phát hiện và xử trí kịp thời  3. Viêm phúc mạc nguyên phát
 3.1. Tìm hiểu về đặc điểm chungVi khuẩn thường chỉ một loại (2/3 là liên cầu tan huyết, 1/3 là tụ cầu vàng) và thường gặp ở trẻ em dưới 10 tuổi. Một vài triệu chứng mà người bệnh có thể gặp như:Signs and symptoms at the time of diagnosis in 489 patients withspontaneous bacterial peritonitis   Clinical feature (Lâm sàng) Percent with sign or symptom (%)  Fever (sốt) 69  Abdominal pain (đau bụng) 59  Altered mental status (thay đổi ý thức) 54  Abdominal tenderness (chướng bụng) 49  Diarrhea (tiêu chảy) 32  Paralytic ileus (liệt ruột) 30  Hypotension (tụt huyết áp) 21  Hypothermia (hạ thân nhiệt) 17   3.2. Điều trị viêm phúc mạc nguyên phátVề cơ bản khi được chẩn đoán viêm phúc mạc nguyên phát, bệnh nhân thường được bác sĩ chỉ định điều trị nội khoa là chính. Trong trường hợp nếu nghi ngờ cần phải mổ tránh bỏ sót viêm phúc mạc thứ phát.Đặc biệt, trong viêm phúc mạc nguyên phát cần chú ý viêm phúc mạc nguyên phát do laoThường gặp tuổi trẻ 10 - 40 tuổi (hay gặp trên 10 -20 tuổi).Đa số phối hợp với lao chỗ khác nhất là phổi.Tiến triển theo đường máu và bạch huyết, hoặc từ phần phụ bị laoLâm sàng: Người xanh, tiêu hóa kém, có khi rối loạn tiêu hóa, nhiệt độ tăng nhẹ, bạch cầu, tốc độ máu lắng tăng nhẹ, có thể có cổ chướng, nếu chọc có đặc điểm: dịch vàng sánh, phản ứng Rivalta (dương tính) (40 -70g Protein /lít), có khi biểu hiện bán tắc ruột.Điều trị: kháng sinh đặc hiệu, bồi dưỡng ăn uống nghỉ ngơi.
 4. Viêm phúc mạc thứ phát
 4.1. Đặc điểm chungĐây là loại thường gặp ở lâm sàng, nhiễm khuẩn thường bắt đầu ở một tạng trong ổ bụng rồi nhiễm khuẩn khuếch tán ra, có khi do vỡ. Vi khuẩn thường phối hợp, hay gặp là Ecoli, liên cầu trùng sinh mủ, tụ cầu, phế cầu.....Bảng 1: Các vi khuẩn gây nhiễm trùng ổ bụng phức tạp   Vi khuẩn % bệnh nhân  Escherichia coli 71  Klebsiella spp 14  Pseudomonas aeruginosa 14  Proteus mirabilis 5  Enterobacter spp 5  Vi khuẩn kị khí   Bacteroides fragilis 35  Bacteroides spp khác 71  Clostridium spp. 29  Peptostreptococcus spp 17  Eubacterium spp 17  Prevotella spp 12  Fusobacterium spp 9  Cầu khuẩn hiếu khí gram dương   Streptococcus spp 38  Enterococcus faecalis 12  Enterococcus faecium 3  Enterococcus spp. khác 8  Staphylococcus aureus 4   Giải phẫu bệnh lý: thanh mạc, chủ yếu phúc mạc tạng thành dày lên, tăng sinh mạch máu, phù nề, mạc treo mạc nối đều dày lên.
 Hình 2: Hình ảnh viêm phúc mạcDịch phúc mạc thường đục, có thể không mùi, dựa vào tính chất dịch phúc mạc mà ta có thể chẩn đoán được nguyên nhân.4.2. Căn nguyên thường gặpViêm ruột thừa vỡThủng ổ loét dạ dày tá tràngThủng túi thừaXoắn ruột hoại tửViêm túi mậtThấm mật phúc mạcÁp xe gan vỡXì dò sau phẫu thuật.....4.3. Triệu chứng có thể gặpCác triệu chứng lâm sàng thường phụ thuộc vào 2 yếu tố: Độc tính vi khuẩn và đề kháng cơ thể. Có 2 hội chứng bao gồm:Hội chứng nhiễm khuẩnHội chứng viêm phúc mạcNgười bệnh có thể gặp phải một số triệu chứng cơ năng như:Đau lúc đầu khu trú, sau lan tỏa.Nôn thường do phản xạ kích thích giai đoạn sớm, muộn thì do liệt ruột.Nấc do kích thích cơ hoành (giai đoạn sớm).Bệnh nhân thường nằm ở tư thế giảm đau (gấp đùi vào gối).Giai đoạn muốn có thể gặp phải biểu hiện như tắc ruột, nôn, bí trung đại tiện...Triệu chứng thực thể là triệu chứng quan trọng, thường gặp như:Bụng không tham gia nhịp thởCác khối cơ thẳng nổi rõẤn thấy cứng như gỗ.Co cứng thành bụng thường gặp ở bệnh nhân đến sớm, trẻ, khoẻ bụng co cứng rõ, nơi tạng bị tổn thương từ đầu.Dấu hiệu Sotkin-Blumberg (-) (dấu hiệu cảm ứng phúc mạc).Gõ thường có đục vùng thấp, vang vùng cao (do chướng ruột) hoặc thấy vang vùng trước gan trong thủng ổ loét dạ dày hành tá tràng.Nghe thường thấy mất nhu động ruột hoặc giảm do bị liệt ruột (cần chẩn đoán khác viêm phúc mạc muộn với tắc ruột: Trong trường hợp này ruột thường tăng nhu động).Thăm túi cùng qua trực tràng hoặc qua âm đạo, thường có dấu hiệu Donglas phồng và đau. (Tiếng kêu Donglas)Chọc dò có mủ hoặc dịch đục.Nội soi cấp cứu để chẩn đoán và điều trị.     Hình ảnh mô phỏng viêm phúc mạc  Cận lâm sàng là những yếu tố giúp cho chẩn đoán xác định.X- quang ổ bụng không chuẩn bị có thể thấy: Bụng mờ, thành ruột dày hơn bình thường, các quai ruột dãn (do liệt ruột cơ năng), có thể có liềm hơi dưới cơ hoành trong thủng tạng rỗng.Xét nghiệm máu: Giúp ích cho theo dõi và đánh giá tiến triển của bệnh.Bạch cầu tăng (bệnh nhân yếu, nhiễm độc nặng có khi bạch cầu giảm).Hematocrit tăng do mất nước.Rối loạn điện giải thường giảm K, Cl.Ure máu tăng cao trong tình trạng nặng, có suy thận.4.4. Chẩn đoán viêm phúc mạc thứ phátChẩn đoán xác định dựa vào những vấn đề sau:Hội chứng nhiễm khuẩn toàn thânCó phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc.Dấu hiệu Blumberg dương tính.Thăm trực tràng, âm đạo túi cùng căng phồng và đau.Chẩn đoán phân biệt: Viêm loét dạ dày tá tràng, co đau quặn thận, cơ đau quặn gan, tắc ruột (đau thành cơn).Chẩn đoán nguyên nhân cần dựa vào:Tiền sử.Tính chất đau và vị trí đau ban đầu ...Cần chú ý những nguyên nhân thường gặp trên lâm sàng trước (viêm ruột thừa cấp vỡ, thủng ổ loét dạ dày tá tràng, tắc mật do sỏi ...).
 4.5. Điều trị viêm phúc mạc thứ phátNguyên tắc trước tiên cần phải điều trị ngoại khoa kết hợp với hồi sức ngoại khoa tích cực. Hồi sức ngoại khoa:Truyền dịch, điện giải để bù nước, điện giải.Điều chỉnh thăng bằng kiềm toan.Kháng sinh phổ rộng, mạnh, tốt nhất là theo kháng sinh đồ.Đảm bảo hô hấp, hạ nhiệt ...Bảng 2: Kháng sinh kinh nghiệm điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng      Đối với điều trị ngoại khoa gồm có:Nguyên tắc: Mổ càng sớm càng tốt trên cơ sở hồi sức tích cực. Có khi vừa hồi sức vừa mổ.Nội dung phẫu thuật giải quyết nguyên nhân: Cắt ruột thừa, khâu lỗ thủng....Lau rửa ổ bụng sạch, chú ý các vùng thấp, các hố.Dẫn lưu có hiệu quả (vị trí, kích thước, ... của ống dẫn lưu, rút sớm, không gây dính, nhiễm khuẩn).
 5. Tìm hiểu viêm phúc mạc khu trú
 Thực chất đây là những ổ áp xe trong khoang phúc mạc. Tên gọi phụ thuộc vào vị trí của ổ áp xe5.1. Áp xe dưới cơ hoànhCác ổ áp xe nằm trên đại tràng ngang, ít gặp, chẩn đoán và điều trị khó hơn, tỷ lệ tử vong cao 10-90%. Tình trạng thường xảy ra sau thủng ổ loét dạ dày - tá tràng, viêm hoại tử túi mật, viêm tụy cấp hoại tử, áp xe gan.....Một số triệu chứng riêng có thể kể đến như:Đau tăng khi thở sâuCác triệu chứng phổi, phế mạc như ho kích thích, khó thở.Cơ hoành bị đẩy lên cao, kém di động, tiết dịch góc sườn hoành........Điều trị, trước tiên phòng là quan trọng, vì 50% Abces dưới cơ hoành do sau phẫu thuật do rò miệng nối, cầm máu không kỹ, dẫn lưu không tốt, nhiễm khuẩn khi mổ...Điều trị thực thụ như:Kháng sinh phổ rộngMở dẫn lưu ổ mủ, tùy vị trí mà có đường vào khác nhau.Chú ý không làm nhiễm khuẩn vào khoang phúc mạc, dẫn lưu phải thoát rộng, có thể kéo dài5.2. Áp xe ruột thừaNguyên nhân được xác định là do viêm ruột thừa cấp vỡ được khu trú lại. Chẩn đoán và điều trị khó khi ruột thừa ở vị trí bất thường như dưới gan, hố chậu trái, như ở hố chậu phải thường gặp.Các biểu hiện chính:Có tiền sử của viêm ruột thừa cấp.Tại chỗ hố chậu phải: Có một khối phồng, có ranh giới rõ ở phía trong, ấn đau chói, không di động.Điều trị ngoại khoa là chủ yếu, mục đích là dẫn lưu ổ áp xe.Nguyên tắc chính là đi đường thấp (Roux), ngoài phúc mạc không làm lan ổ mủ vào ổ bụng, không tìm cắt ruột thừa.     Áp xe ruột thừa là một trong các ổ áp xe trong khoang phúc mạc  5.3. Áp xe trong chậu hông béNguyên nhân là do nhiễm khuẩn từ các tạng trong khung chậu. Một số triệu chứng riêng có thể kể đến như:Triệu chứng kích thích trực trànG, bàng quang ( buồn đi ngoài, đi ngoài ra chất nhầy, đái buốt, đái rắt ...).Soi trực tràng, âm đạo: Douglas căng và đau.Điều trị rạch tháo mủ qua đường trực tràng, âm đạo.Vì đây là một bệnh lý có diễn biến phức tạp và nguy hiểm, do đó khi cơ thể xuất hiện những dấu hiệu khởi phát ban đầu, bệnh nhân nên tới các cơ sở y tế để được bác sĩ kiểm tra và có hướng can thiệp kịp thời. TÀI LIỆU THAM KHẢOhttps://www.uptodate.com/contents/spontaneous-bacterial-peritonitis-in-adults diagnosis/print?search = peritonitis&source = search_result & selectedTitle = 2~150&usage_type=default&display_rank=2https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-spontaneous-bacterial-peritonitis?search=peritonitis&source=search_result&selectedTitle=6~150&usage_type=default&display_rank=6https://www.uptodate.com/contents/spontaneous-bacterial-peritonitis-in-adults-clinical-manifestations?search=peritonitis&source=search_result&selectedTitle=4~150&usage_type=default&display_rank=4https://www.uptodate.com/contents/spontaneous-bacterial-peritonitis-in-adults-treatment-and-prophylaxis?search=peritonitis&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1