Kỹ thuật mở màng phổi tối thiểu

Bài viết được viết bởi Thạc sĩ - Bác sĩ Nguyễn Ngọc Phú - Bác sĩ Hồi sức cấp cứu - Khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City. Mở màng phổi tối thiểu là một thủ thuật đặt một ống nhựa dẻo, mỏng, vô khuẩn vào trong khoang màng phổi (khu vực giữa phổi và thành ngực) kết nối với một hệ thống kín nhằm hút khí hoặc dịch xuất hiện trong khoang màng phổi.
 1. Mục đích của kỹ thuật mở màng phổi tối thiểu
 Phục hồi lại áp lực âm trong khoang màng phổi giúp phổi nở ra và co lại bình thườngPhòng ngừa các rối loạn về huyết động khi có tràn khí, tràn máu màng phổi áp lựcĐiều trị và theo dõi trong tràn mủ, tràn máu màng phổi.
 2. Chỉ định mở màng phổi khi nào?
 Mở màng phổi tối thiểu đặt ống thông vào lồng ngực có thể được chỉ định cho các trường hợp sau đây:
 2.1 Tràn khí màng phổi
 Tràn khí màng phổi tự phátTràn khí màng phổi do chấn thương ngực kínTràn khí màng phổi do thầy thuốc (đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, chọc hút dịch màng phổi...)Tràn khí màng phổi áp lựcTràn khí màng phổi trung thấtTràn khí màng phổi do rò khí sau phẫu thuật cắt phổiDò phế quản sau phẫu thuật hoặc do thở máy.     Bệnh nhân tràn khí màng phổi được chỉ định mở màng phổi  2.2 Tràn máu màng phổi
 Chấn thương ngựcSau phẫu thuật ngực hoặc bụng trênBệnh lý tim mạch hoặc động mạch chủ (nhồi máu cơ tim, phình bóc tách động mạch chủ ngực cấp, chấn thương động mạch chủ ngực).
 2.3 Tràn dịch màng phổi
 Tràn dịch vô trùngTràn dịch nhiễm trùng (dịch viêm, tràn mủ màng phổi)Tràn dịch ác tínhTràn dưỡng chấp màngThủng thực quản dò dịch dạ dày - khí vào khoang màng phổi.     Tràn dịch màng phổi được chỉ định mở màng phổi  2.4 Gây dính màng phổi bằng hóa chất
 Tràn khí màng phổi tái phátTràn dịch màng phổi nhiều, tái phát nhanh do bệnh lý ác tính.
 3. Chống chỉ định mở màng phổi
 Không có chống chỉ định tuyệt đối cho mở màng phổi, ngoại trừ trường hợp người bệnh có bệnh lý làm phổi dính hoàn toàn vào thành ngực, màng phổi vách hoá nhiều.Chống chỉ định tương đối trong các trường hợp: Bệnh nhân có nguy cơ chảy máu do rối loạn đông máu, đang dùng thuốc chống đông. Các trường hợp này có thể tiến hành thủ thuật khi đã truyền đủ các yếu tố đông máu và tiểu cầu để đảm bảo ở mức nguy cơ chảy máu thấp trở lên (Tiểu cầu > 60G/L và APTT bệnh/chứng < 1.5).     Bệnh nhân rối loạn đông máu chống chỉ định thực hiện phương pháp này  4. Chuẩn bị thực hiện mở màng phổi
 4.1 Người thực hiện thủ thuật
 01 bác sĩ được đào tạo thành thạo kỹ thuật, 01 điều dưỡng thành thạo phụ giúp bác sĩ mở màng phổi.
 4.2 Người bệnh
 Giải thích thủ thuật cho người bệnh hoặc người nhà người bệnh. Trong trường hợp khẩn cấp có thể không kịp giải thích. Đặt người bệnh ở tư thế nằm ngửa đầu cao, tay bên tiến hành thủ thuật đặt dưới đầu người bệnh, sao cho bộc lộ rõ vùng tam giác an toànVị trí mở dẫn lưu là tam giác an toàn: Bờ trước là cơ ngực lớn, bờ sau là cơ lưng rộng, bờ dưới là khoang liên sườn 5.
 4.3 Phương tiện, dụng cụ
 Một bộ mở màng phổi có đủ các dụng cụ cần thiết được đóng trong một hộp vô khuẩn, bao gồm các dụng cụ sau: 01 dao mổ và cán dao cỡ 11, một số dụng cụ phẫu thuật: Pinch, kẹp phẫu tích, đặc biệt phải có 1 Pinch cong đầu tù để bóc tách các lớp cơ khoang màng phổi. 01 khăn vô khuẩn có lỗ đường kính 10cm. 01 xi lanh 10ml và 01 xi lanh 20ml. Thuốc gây tê, ống dẫn lưu chất liệu Silicon chống dính do cục máu đông hình thành có kích thước theo chỉ định dẫn lưu. Hệ thống hút dẫn lưu kín áp lực âm liên tục     Bộ dụng cụ mở màng phổi  4.4 Hồ sơ bệnh án
 Kiểm tra lại hồ sơ bệnh án, giấy ký cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật của người bệnh, gia đình người bệnh, phiếu ghi chép theo dõi thủ thuật.
 5. Các bước tiến hành mở màng phổi
 5.1 Kiểm tra lại hồ sơ bệnh án
 Kiểm tra lại hồ sơ bệnh án, giấy cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật của người bệnh, gia đình người bệnh, phiếu ghi chép theo dõi thủ thuật.
 5.2 Kiểm tra lại người bệnh
 Đánh giá lại các chức năng sống của người bệnh có an toàn cho thực hiện thủ thuật.
 5.3 Thực hiện kỹ thuật
 Rửa tay, mặc áo đi găng.Sát khuẩn vị trí dẫn lưu bằng Betadin, cồn.Trải khăn vô khuẩn.     Bác sĩ tiến hành gây tê từng lớp cho người bệnh  Gây tê từng lớp.Dùng dao mổ rạch da vị trí ngang xương sườn 5 nách giữa, chiều dài rạch 1.5 đến 2cm, rạch qua lớp da vào đến lớp cơ.Dùng Pinch cong có đầu tù (Kelly) bóc tách từng lớp cơ theo hướng từ ngang xương sườn lên khoang liên sườn và đi sâu vào khoang màng phổi.Khi đến khoang màng phổi sẽ có cảm giác”Hẫng” tay và có khí hoặc dịch trào ra ngoài.Dùng ngón 1 bàn tay đưa vào khoang màng phổi để thăm dò và kiểm tra đường dẫn lưu đã vào khoang màng phổi đồng thời có thể bóc tách một phần khoang màng phổi nếu có dính tại chỗ dẫn lưu.Sau khi đã chắc chắn vào khoang màng phổi, tiến hành luồn ống Sonde dẫn lưu: Dùng Pinke cong kẹp đầu ống dẫn lưu đưa theo đường mở trên, khi vào khoang màng phổi sẽ có dịch hoặc khí qua ống dẫn lưu. Nếu dẫn lưu khí, cho đầu ống hướng lên trên. Nếu dẫn lưu dịch cho đầu ống hướng xuống dưới.Khâu cố định ống dẫn lưu.Nối ống dẫn lưu với hệ thống hút liên tục.Kiểm tra vị trí ống dẫn lưuChụp XQ phổi kiểm tra ống dẫn lưu.
 6. Các tai biến và biến chứng có thể gặp là gì?
 Chảy máu khó cầm tại vị trí dẫn lưu: Liên quan đến rối loạn đông máu, hoặc trong quá trình mở dẫn lưu có cắt xuyên qua mạch máu.Thủ thuật thô bạo làm tổn thương các tạng bên trong lồng ngực: Tim phổi, mạch máu thậm chí gây tổn thương gan lách trong trường hợp xác định vị trí không tốt.Làm tổn thương các mạch máu lớn: Động mạch chủ, động mạch liên sườn, tràn khí dưới da.Do hiện tượng tái tuần hoàn trở về khi tháo dịch màng phổi quá nhanh gây phù phổi cấp.Nhiễm trùng tại vị trí dẫn lưu, viêm mủ màng phổi.Tắc ống dẫn lưu do cục máu đông hoặc vị trí đầu ống dẫn lưu không đúng.     Người bệnh mở màng phổi có thể tắc ống dẫn lưu do cục máu đông  7. Khi nào rút dẫn lưu màng phổi?
 7.1 Lựa chọn thời điểm rút
 Nếu dẫn lưu khí: Sau kẹp dẫn lưu 12-24h chụp lại XQ phổi không có tràn khí.Nếu dẫn lưu dịch màng phổi: Khi dịch màng phổi còn ra <200ml/24h, tình trạng người bệnh cải thiện, chụp XQ phổi nở hoàn toàn.Trong trường hợp tràn máu màng phổi hoặc dày dính màng phổi, nếu sau dẫn lưu màng phổi mà tình trạng không cải thiện có thể phải xem xét mở màng phổi rộng để bóc tách màng phổi.
 7.2 Kỹ thuật rút dẫn lưu
 Rút dẫn lưu vào thời điểm khi người bệnh hít vào tối đa tại thời điểm cuối thì hít vào và bắt đầu thở ra. Điều này tránh gây đau cho người bệnh và tránh tràn khí trở lại qua lỗ dẫn lưu. XEM THÊMKỹ thuật mở màng phổi cấp cứuPhẫu thuật dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổiĐặt ống dẫn lưu màng phổi ở bệnh nhân hô hấp