Các xét nghiệm chẩn đoán bệnh lao hệ thần kinh trung ương

Bài viết được viết bởi ThS.BS Vũ Duy Dũng - Khoa Nội tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City Vì sự nghèo nàn các vi khuẩn lao trong dịch não tủy (CSF), chẩn đoán bệnh lao hệ thần kinh trung ương có thể khó. Có nhiều các xét nghiệm chẩn đoán có thể sử dụng; bài viết này trình bày các nhóm xét nghiệm và cung cấp một cách tiếp cận để chẩn đoán nhiễm lao hệ thần kinh trung ương. Hạ natri máu gặp trong gần 45% bệnh nhân viêm màng não do lao và phần lớn là do mất muối não.
 1.Độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm
 Độ nhạy chẩn đoán của một xét nghiệm đối với một nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương được xác định là tỷ lệ người có nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương có kết quả xét nghiệm dương tính, trong khi độ đặc hiệu là tỷ lệ người không có nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương có kết quả xét nghiệm âm tính.Mặc dù xét nghiệm CSF tối ưu sẽ xác định được nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương ở tất cả những người có nhiễm trùng và loại trừ nhiễm trùng ở tất cả những người không có nhiễm trùng (độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 100%), hầu hết các xét nghiệm hoặc có độ nhạy cao hoặc có độ đặc hiệu cao chứ không có cả hai đều cao.Nếu độ nhạy chẩn đoán là thấp, một tỷ lệ cao xét nghiệm sẽ không phát hiện được nhiễm trùng nếu có (âm tính giả nhiều), trong khi nếu độ đặc hiệu thấp, một tỷ lệ cao các xét nghiệm sẽ cho kết quả nhiễm trùng mặc dù thực tế không có (dương tính giả nhiều). Vì hầu hết nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương là nặng và nhiều loại có thể điều trị được, thường sẽ quan trọng hơn khi một xét nghiệm CSF có độ nhạy cao để không bỏ sót chẩn đoán nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương.
 2.Dịch não tủy (CSF)     Dịch não tủy (CSF)  Một trong những mô tả đầu tiên về chọc thắt lưng là của Wynter vào năm 1891 khi ông sử dụng một trocar để làm dịu bớt tràn dịch não do viêm màng não do lao ở bốn bệnh nhân. So với các nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương khác, viêm màng não do lao thường gây tăng nhẹ bạch cầu tương tự như viêm màng não do virus hay do nấm nhưng tăng protein cao hơn phần lớn các nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương khác.Trong một nghiên cứu gồm 84 bệnh nhân viêm màng não do lao, bạch cầu CSF trong 253 mẫu từ 5 tế bào/mm3 đến 2021 tế bào/mm3, với 85% mẫu là từ 50 tế bào/mm3 đến 500 tế bào/mm3. Protein CSF thường tăng trong viêm màng não do lao, và nếu CSF để thẳng đứng ở nhiệt độ phòng trong 6 đến 12 giờ, protein có thể tự hình thành nên một cục fibrin mịn (còn gọi là một lớp màng [pellicle] hay mạng nhện [spiderweb]).Nghiên cứu dọc các bất thường CSF đã nhận thấy chậm bình thường hóa nồng độ protein và số lượng tế bào; trong chỉ 2 (4%) trong số 45 bệnh nhân có nồng độ protein bình thường ở thời điểm 6 tháng, và 6 bệnh nhân (13%) bình thường hóa mất hơn 1 năm.Thời gian trung bình để protein trở về bình thường là 8 tháng. Với số lượng tế bào CSF, mặc dù số lượng tế bào giảm xuống 50% sau 1 tháng trong 96% bệnh nhân, 36% có bất thường tế bào CSF ở thời điểm 6 tháng và 16% ở thời điểm 24 tháng. Bình thường hóa nồng độ glucose CSF diễn ra nhanh hơn, với 58% trở về bình thường sau 1 tháng và 88% bình thường sau 2 tháng.
 3.Adenosine Deaminase
 Adenosine Deaminase (ADA) là một enzyme trong chuyển hóa purine liên quan đến sự sinh sản và biệt hóa các tế bào lympho. ADA được sản xuất bởi vỏ não và mô bạch huyết, với nồng độ tăng lên phản ánh tổn thương hệ thần kinh trung ương không đặc hiệu và tăng tính thấm của hàng rào máu-não.     Sơ đồ chuyển hóa Adenosine Deaminase (ADA)  Tăng ADA trong dịch não tủy đi kèm với phần lớn các thể viêm màng não và có tương quan gần với nồng độ protein CSF. Ở nhiều nơi trên thế giới, nuôi cấy và PCR mycobacteria CSF không có, và xét nghiệm ADA thường được sử dụng để giúp phân biệt giữa viêm màng não do M. tuberculosis và viêm màng não do các vi khuẩn hoặc virus khác.Mặc dù tăng ADA không đặc hiệu cho viêm màng não do lao, các mức tăng có liên quan đến tiên lượng xấu của viêm màng não do lao ở trẻ em. Trong một phân tích gộp, ADA cao hơn 8 U/L cải thiện chẩn đoán viêm màng não do lao (độ nhạy < 59% và độ đặc hiệu > 96%), nhưng hầu hết chuyên gia đồng ý rằng các vi sinh vật gây bệnh khác, đặc biệt là vi khuẩn, cần được loại trừ trước khi quy cho nhiễm trùng M. tuberculosis.
 4.Nhuộm và nuôi cấy trực khuẩn kháng acid
 Bệnh lao hệ thần kinh trung ương khó chẩn đoán bằng cách nhuộm Ziehl-Neelsen (trực khuẩn kháng acid) và nuôi cấy mycobacteria truyền thống và có giá trị cao nhất khi được thực hiện bởi một kỹ thuật viên lành nghề.Khi chỉ có một mẫu xét nghiệm CSF, độ nhạy của phết lam kính và nuôi cấy lần lượt là 37% và 52%, trong khi nếu ba mẫu CSF được xét nghiệm, giá trị tăng lên tới 87% và 83%.Không may, nuôi cấy CSF thường mất 2 đến 4 tuần để trở nên dương tính, do vậy khi nghi ngờ bệnh lao hệ thần kinh trung ương, điều trị theo kinh nghiệm cho chẩn đoán theo dõi bệnh lao hệ thần kinh trung ương cần được bắt đầu trước khi xác định chẩn đoán.Tình trạng nhiễm HIV cần được xác định chắc chắn ở thời điểm chẩn đoán vì đồng nhiễm làm giảm các độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm lao cũng như chẩn đoán phân biệt các tổn thương hệ thần kinh trung ương, đặc biệt là khi chỉ có một tổn thương hệ thần kinh trung ương.
 5.PCR lao     Xét nghiệm PCR lao có thể là một công cụ thêm vào có giá trị để phát hiện nhiễm trùng lao  Hầu hết các xét nghiệm PCR để phát hiện M. tuberculosis khuếch đại gen MPB64 hoặc IS6110, một đoạn xen vào trong nhiều bản sao trong bộ gen của M. tuberculosis. Độ nhạy và độ đặc hiệu của các xét nghiệm PCR cho M. tuberculosis phụ thuộc nhiều vào tiêu chuẩn chẩn đoán được sử dụng, lượng CSF được lấy xét nghiệm, và thuốc kháng lao được chỉ định trước khi lấy CSF hay không.Hai xét nghiệm PCR để phát hiện M. tuberculosis đã được cấp phép ở Mỹ để xét nghiệm các mẫu bệnh phẩm đường hô hấp: Xét nghiệm MTB khuếch đại trực tiếp và xét nghiệm MTB Amplicor. Những xét nghiệm này có thể thực hiện trên các mẫu bệnh phẩm dịch não tủy.Các xét nghiệm PCR có thể nhạy hơn nuôi cấy CSF, nhưng chẩn đoán viêm màng não do lao không thể loại trừ dựa trên một kết quả PCR âm tính. Ở những nơi làm được, các xét nghiệm PCR lao có thể là một công cụ thêm vào có giá trị để phát hiện nhiễm trùng lao.
 6.Xét nghiệm khuếch đại acid nucleic dựa trên cartridge
 Một xét nghiệm khuếch đại acid nucleic dựa trên cartridge có thể phát hiện M. tuberculosis trong các mẫu bệnh phẩm lâm sàng cũng như các đột biến liên quan đến kháng rifampin; phát hiện vi khuẩn kháng rifampin có thể tác động đến quyết định chuyển sang các thuốc lựa chọn hàng thứ hai. Trong năm 2013, WHO xác nhận xét nghiệm MTB/RIF Xpert là xét nghiệm ban đầu thích hợp để khảo sát viêm màng não do lao.Từ sau sự xác nhận của WHO, một xét nghiệm cải tiến hơn từ cùng một nhà sản xuất đã được phát hành, với các nghiên cứu ban đầu gợi ý xét nghiệm này nhạy hơn và đặc hiệu hơn cho chẩn đoán viêm màng não do lao. Xét nghiệm tiên tiến sử dụng một buồng lớn hơn để khuếch đại DNA và thêm hai đích phân tử để phát hiện lao.Trong một nghiên cứu thuần tập tiến cứu gồm 129 bệnh nhân nhiễm HIV và nghi ngờ viêm màng não do lao, xét nghiệm có độ nhạy cao hơn nuôi cấy hoặc xét nghiệm trước đó đối với chẩn đoán viêm màng não do lao, với độ nhạy 95%, so với độ nhạy 45% của xét nghiệm trước hoặc nuôi cấy ống chất chỉ thị phát triển mycobacteria.     Một xét nghiệm khuếch đại acid nucleic dựa trên cartridge có thể phát hiện vi khuẩn kháng rifampin có thể tác động đến quyết định chuyển sang các thuốc lựa chọn hàng thứ hai  Trong 21 ca phát hiện được bằng xét nghiệm tiên tiến, tám (38%) không được phát hiện bằng các xét nghiệm trước. Mặc dù giá trị của xét nghiệm CSF tăng lên với các xét nghiệm này, không có cái nào đạt tới độ nhạy 100%, do vậy bác sĩ lâm sàng nếu có chỉ điểm nghi ngờ cao bệnh lao hệ thần kinh trung ương (ví dụ, một bệnh nhân viêm màng não trong bối cảnh hạ natri máu và bệnh hạch bạch huyết ở phổi) vẫn cần xem xét bắt đầu điều trị kháng lao theo kinh nghiệm.
 7.Sinh thiết
 Sinh thiết có thể là một xét nghiệm bổ sung hữu ích cho những bệnh nhân có các tổn thương đơn độc tăng ngấm thuốc hoặc viêm màng não mạn tính với nuôi cấy nhiều lần âm tính.Mặc dù độ nhạy của sinh thiết chưa được biết, về lý thuyết, xử lý một mô nhiễm trùng với nhuộm Ziehl-Neelsen (trực khuẩn kháng acid), nuôi cấy, và xét nghiệm PCR sẽ làm tăng giá trị chẩn đoán.Với các trường hợp bệnh lao hệ thần kinh trung ương không bị nghi ngờ ở thời điểm sinh thiết, nhân viên y tế cần cân nhắc gửi mô được cố định bằng formalin hoặc được phủ bởi paraffin để xét nghiệm PCR mặc dù độ nhạy thấp hơn mô tươi.Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là một trong những bệnh viện không những đảm bảo chất lượng chuyên môn với đội ngũ y bác sĩ, hệ thống trang thiết bị công nghệ hiện đại. Bệnh viện cung cấp dịch vụ khám, tư vấn và chữa bệnh toàn diện, chuyên nghiệp, không gian khám chữa bệnh văn minh, lịch sự, an toàn và tiệt trùng tối đa. Khách hàng khi chọn thực hiện các xét nghiệm tại đây có thể hoàn toàn yên tâm về độ chính xác của kết quả xét nghiệm. Bài viết tham khảo nguồn:Zunt JR. Tuberculosis of the Central Nervous System. Continuum (Minneap Minn) 2018;24(5, Neuroinfectious Disease):1422–1438