Viêm đại tràng do Cytomegalovirus sau ghép thận

Bài viết của Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park Các biến chứng đường tiêu hóa ở người được ghép thận có thể là hậu quả của các bệnh nhiễm trùng điển hình xảy ra ở người nhận ghép tạng, chẳng hạn như nhiễm viêm đại tràng do cytomegalovirus (CMV) sau ghép thận, và tổn thương qua trung gian ức chế miễn dịch đối với niêm mạc đường tiêu hóa. Liệu pháp ức chế miễn dịch, về mặt lý thuyết có thể chống lại quá trình viêm này, ngược lại có thể cho phép rối loạn điều hòa hệ thống miễn dịch đường ruột, cuối cùng dẫn đến sự phát triển của IBD sau cấy ghép.
 1. Viêm đại tràng do Cytomegalovirus (CMV)
 Các biến chứng nhiễm trùng là nguyên nhân quan trọng nhất của bệnh tật và tử vong sau ghép. Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi tùy theo nhiều yếu tố, bao gồm loại cấy ghép, hệ thống miễn dịch của bệnh nhân và liệu pháp ức chế miễn dịch. Người ta ước tính rằng khoảng 80% người ghép tạng bị nhiễm trùng sau khi cấy ghép, và sự giảm dần tỷ lệ từ chối cấp tính đã dẫn đến sự gia tăng đáng kể các bệnh truyền nhiễm, đặc biệt là những bệnh liên quan đến virus tiềm ẩn như CMV. Mặc dù việc áp dụng phương pháp điều trị dự phòng CMV đã làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh CMV biểu hiện trên lâm sàng trong giai đoạn đầu sau ghép tạng, nhưng CMV là loại vi rút thường lây nhiễm nhất cho bệnh nhân đang điều trị ghép tạng đặc, gây hậu quả đáng kể đối với mô ghép và sự sống còn của bệnh nhân. Trong năm đầu tiên sau khi cấy ghép, 50% -70% bệnh nhân bị nhiễm trùng nguyên phát, tái hoạt hoặc tái nhiễm.
 2. Cơ chế bệnh sinh
 Khi nhiễm CMV gây ra sự nhân lên của virus đáng kể và gây bệnh có triệu chứng, nó có thể gây ra bệnh xâm lấn mô với tổn thương cơ quan cuối do virus. Đường tiêu hóa thường bị ảnh hưởng nhất trong quá trình bệnh xâm lấn mô do CMV, dẫn đến viêm thực quản, viêm dạ dày, viêm ruột hoặc viêm đại tràng. Chẩn đoán yêu cầu sinh thiết thu được trong quá trình nội soi thực quản và / hoặc nội soi đại tràng với bằng chứng dựa trên mô học hoặc nuôi cấy của CMV. Sự liên quan đến đường tiêu hóa trong quá trình nhiễm CMV được mô tả ở khoảng 5% bệnh nhân đang trải qua ghép tạng đặc và có thể liên quan đến bất kỳ bộ phận nào của đường tiêu hóa, nhưng tỷ lệ mắc bệnh có thể tăng lên đến 25% ở những bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng gợi ý nhiễm CMV.     Viêm đại tràng do CMV sau ghép thận  Thật vậy, CMV lây nhiễm các tế bào biểu mô và trung mô và phá hủy chúng, gây ra vết loét trên lớp biểu mô ở các cơ quan khác nhau, bao gồm ruột non và ruột kết. Hơn nữa, một số nghiên cứu đã làm nổi bật mối liên quan giữa IBD và CMV, được cho là do vai trò của virus cả về mức độ khởi phát và mức độ nghiêm trọng của bệnh. Các triệu chứng lâm sàng của viêm đại tràng do CMV bao gồm sốt, khó chịu và đau bụng kèm theo tiêu chảy, trong khi các phát hiện trong phòng thí nghiệm bao gồm giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu và nồng độ transaminase cao.
 3. Dấu hiệu nội soi và mô bệnh học
 Nội soi có nhiều tổn thương từ sung huyết loang lổ, xuất tiết và viêm trợt đến niêm mạc rỉ máu với nhiều vết ăn mòn. Đặc điểm mô học chính của viêm đại tràng do CMV là tăng quá trình apoptosis của tế bào ruột, nguyên nhân là do nhiễm virus, do đó rất khó phân biệt viêm đại tràng do CMV với GVHD (bệnh mảnh ghép – vật chủ) trên sinh thiết đường tiêu hóa. Chẩn đoán xác định ở bệnh nhân ghép thận yêu cầu phát hiện mô học của các thể chứa đặc trưng trên nhuộm haematoxylin và eosin (Hình 3), ngoài các tổn thương đại thể trên nội soi. Hơn nữa, việc phát hiện CMV trong mô cố định bằng formalin bằng hóa miễn dịch, cuối cùng được tích hợp với phản ứng chuỗi polymerase (PCR) của mô nhúng parafin, là một phương pháp có giá trị cao để xác nhận chẩn đoán viêm đại tràng do CMV.     Niêm mạc viêm trợt xuất huyết trên một bệnh nhân viêm đại tràng do CVM sau ghép thận      Viêm đại tràng do Cytomegalovirus. A: Độ nhạy với kháng nguyên cytomegalovirus sớm trên hóa miễn dịch; và B: Độ nhạy với kháng nguyên Ki-67 trên phương pháp hóa miễn dịch.  4. Xét nghiệm huyết thanh học
 Xét nghiệm huyết thanh học (đối với CMVIgG) không hiệu quả để chẩn đoán bệnh CMV vì hầu hết các trường hợp biểu hiện ở trạng thái tái hoạt động của virus tiềm ẩn. Các xét nghiệm PCR kháng nguyên CMV muộn và định lượng CMV PCR có độ nhạy cao đối với virus CMV, nhưng chúng không phải là những yếu tố dự báo tốt cho bệnh xâm lấn mô do CMV và có độ nhạy kém (phạm vi, 48% –73% ) trong việc phát hiện bệnh đường tiêu hóa. Trong một nghiên cứu gần đây, Durand và cộng sự đánh giá độ nhạy của PCR định lượng (qPCR) đối với axit deoxyribonucleic CMV trong huyết tương để chẩn đoán nhiễm CMV đường tiêu hóa. Trong số 81 người ghép tạng đặc (gan và thận), 20 trường hợp CMV qua đường tiêu hóa được chứng minh bằng sinh thiết qua nội soi đã được xác định. Nhìn chung, độ nhạy của qPCR để chẩn đoán bệnh đường tiêu hóa do CMV là 85% và độ đặc hiệu là 95%. Điều thú vị là độ nhạy của qPCR ở người nhận huyết thanh âm tính với CMV với người hiến huyết thanh dương tính với CMV (D + / R-) là 100%, trong khi ở người nhận CMV D + / R + là 72,3%, có thể là do sự khác biệt về đáp ứng miễn dịch. Thật vậy, ở bệnh nhân CMV R, bệnh CMV đường tiêu hóa là hậu quả của nhiễm virus huyết cấp cao nguyên phát. Ngược lại, ở bệnh nhân CMV R +, bệnh đường tiêu hóa xảy ra sau sự tái hoạt của CMV có thể bị hạn chế bởi khả năng miễn dịch đã có từ trước.     Một trường hợp viêm đại tràng do CMV nặng sau ghép thận  5. Điều trị viêm đại tràng do CMV sau ghép thận
 Điều trị viêm đại tràng do CMV bao gồm giảm ức chế miễn dịch và sử dụng các loại thuốc kháng vi rút nội mạc cụ thể, chẳng hạn như ganciclovir IV (5 mg / kg BID) trong thời gian 10-14 ngày cho đến khi giải quyết các triệu chứng, sau đó là valganciclovir đường uống (900 mg một lần một lần ngày) trong 3-6 tháng. Valganciclovir liều cao (lên đến 1800 mg x 2 lần / ngày) và / hoặc foscarnet và cidofovir cùng với việc giảm ức chế miễn dịch có thể là một lựa chọn điều trị cho bệnh viêm đại tràng do CMV có kháng ganciclovir.Kết luậnCác bệnh đường tiêu hóa thường gặp sau khi ghép thận và có thể biểu hiện với nhiều đặc điểm lâm sàng và mô học. Việc chẩn đoán và quản lý IBD sau ghép là một thách thức vì không có tiêu chuẩn mô học xác định để chẩn đoán rõ ràng IBD sau ghép. Thật vậy, nhiều đặc điểm mô học có thể phổ biến giữa các dạng lâm sàng khác nhau, chẳng hạn như viêm đại tràng mycophenolate mofetil với bệnh Ghép vật chủ, và điều này có thể gây tranh cãi trong việc điều trị. Việc quản lý IBD sau cấy ghép có thể gặp nhiều khó khăn do việc sử dụng liệu pháp ức chế miễn dịch hiện nay, có thể làm tăng nguy cơ biến chứng nhiễm trùng. Hơn nữa, diễn biến lâm sàng của IBD sau cấy ghép có thể nghiêm trọng hơn so với IBD trong dân số nói chung. Một định nghĩa tốt hơn về các đặc điểm lâm sàng và mô học có thể giúp chuẩn hóa phương pháp điều trị và cải thiện kết quả của IBD sau khi cấy ghép. Do sự phức tạp về mặt lâm sàng của bệnh nhân IBD. Tài liệu tham khảoGioco R, Corona D, Ekser B, Puzzo L, Inserra G, Pinto F, Schipa C, Privitera F, Veroux P, Veroux M. Gastrointestinal complications after kidney transplantation. World J Gastroenterol 2020; 26(38): 5797-5811 [PMID: 33132635 DOI: 10.3748/wjg.v26.i38.5797]