Điều trị vảy nến trên bệnh nhân HIV

Vảy nến là một bệnh da mạn tính thường gặp, tỉ lệ mắc bệnh vảy nến ở người HIV tương đương với dân số bình thường. Lựa chọn phác đồ điều trị bệnh vảy nến trên bệnh nhân HIV vẫn còn hạn chế do liên quan đến nguy cơ gây tử vong.
 1. Các bệnh ngoài da ở người có HIV
 Bệnh nhân HIV/AIDS có thể phát triển các nhiễm trùng đe dọa tính mạng như nhiễm trùng phổi do pneumonia carinii, ung thư da và nhiễm trùng cơ hội khác. Một số bệnh ngoài da ở người có HIV thường gặp đó là:Ngoại ban dát đỏ: Gặp ở 50% người nhiễm HIV giai đoạn cấp, tổn thương tập trung ở phần trên cơ thể và mất sau vài ngày. Các triệu chứng toàn thân có thể xuất hiện như sốt, nhức đầu,...Viêm da dầu lan tỏa: Đây là triệu chứng ngoài da hay gặp nhất ở người bị AIDS. Các tổn thương xuất hiện nhiều và rầm rộ ở da đầu, ngực, mặt. Bên cạnh đó, bệnh nhân ngứa nhiều, gãi gây chảy máu và dịch sẽ tạo thành các vảy da, vảy tiết trên tổn thương. Nguyên nhân gây viêm da da dầu có thể do nấm men Pityrosporum ovale.Nấm Candida albicans âm đạo, miệng, họng, thực quản: Là bệnh ngoài da ở người có HIV do giảm tế bào lympho T, tạo cơ hội cho các vi nấm xâm nhập và phát triển. Tổn thương điển hình là mảng bự trắng dính vào niêm mạc, niêm mạc đỏ, chảy dịch làm bệnh nhân khó nuốt, nôn mửa. Tình trạng này kéo dài thành từng đợt, từ tổn thương ở miệng dẫn đến tổn thương thực quản, đường tiêu hóa, nếp gấp da bẹn, nách, âm đạo,...Các nhiễm nấm khác ít gặp hơn như: Penicillium Macneifey gây các sẩn vảy ở mặt và cổ; Cryptococcus neoformans gây viêm phổi, viêm màng não; Histoplasmosis capsulatum.Nhiễm trùng da kéo dài lan tỏa: Thường gây ra bởi liên cầu khuẩn, có biểu hiện lâm sàng là chốc loét, loét sâu, bọng nước lan tỏa, kéo dài trên bệnh nhân suy kiệt.Nhiễm virus phối hợp: Herpes zoster gây ra tổn thương phỏng nước lan tỏa, kích thước không đều, phỏng máu; Herpes lan toả, hoại tử thường gặp ở môi, miệng, hậu môn với đặc điểm lan tỏa, kéo dài, có thể gây hoại tử; u mềm lây là các sẩn bán cầu từ 1 – 5 mm, có lõm giữa, xuất hiện rải rác ở ngực, lưng, tay, màu sắc như da bình thường.Sùi mào gà: Do virus nhóm Papovavirus gây ra. Tổn thương là các sẩn tăng gai bề mặt, có cuống, nền da không bị thâm nhiễm, ít chảy máu, thường gặp ở bán niêm mạc sinh dục.Bạch sản ở miệng: Thường gặp ở 2 bờ lưỡi, là các đám bạch sản hơi gồ lên, nổi rõ, trên bề mặt nhăn và có lông nhỏ. Tổn thương này thường dễ nhầm lẫn với nhiễm nấm Candida.Ngoài ra, các bệnh ngoài da ở người có HIV khác có thể gặp phải là Sarcoma Kaposi da, hội chứng vàng móng tay, hội chứng giả viêm tắc tĩnh mạch đau buốt.
 2. Bệnh vảy nến ở người HIV là gì?
 Vảy nến là một bệnh lý tự miễn liên quan đến sự rối loạn của hệ miễn dịch. Biểu hiện nặng của bệnh vảy nến ở người HIV rất đa dạng và có thể có sự phối hợp của nhiều dạng tổn thương.Các dạng vảy nến ở người HIV bao gồm:Vảy nến thể mảng: Ở Mỹ, vảy nến thể mảng là dạng thường gặp nhất trên bệnh nhân HIV. Ở châu Phi, thể thường gặp nhất là vảy nến đỏ da toàn thân. Sự khác biệt này có thể liên quan đến việc chẩn đoán chậm trễ hoặc suy giảm mức độ nặng vì không được điều trị tích cực.Vảy nến da dầu: Đối với bệnh nhân HIV, tỉ lệ xuất hiện vảy nến da dầu tăng cao hơn. Hình thái này có sự kết hợp chồng chéo giữa vảy nến thể mảng và viêm da dầu, thường gặp ở các nếp gấp, da đầu, vùng sau tai.Vảy nến dạng vảy ốc: Là thể vảy nến hiếm gặp và có liên quan với tình trạng nhiễm HIV. Tổn thương đặc trưng là sẩn hình nón, hình đồng xu, vảy tiết dày và thường xuất hiện phía dưới thân mình.Viêm khớp phản ứng Reiter: Đặc trưng bởi viêm niệu đạo, viêm khớp và viêm kết mạc.Vì có các biểu hiện, triệu chứng giống nhau nên bệnh vảy nến ở người HIV cần chẩn đoán phân biệt với giang mai II, viêm da dầu, phát ban do thuốc.3. Điều trị vảy nến trên bệnh nhân HIVĐiều trị bệnh vảy nến ở người nhiễm HIV có tình trạng kháng trị và tỷ lệ tái phát cao hơn so với nhóm không nhiễm HIV. Ngoài ra, phác đồ điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch toàn thân và thuốc sinh học làm suy giảm hệ miễn dịch nên bị giới hạn chỉ định. Các phương pháp điều trị bệnh vảy nến ở người nhiễm HIV gồm:Liệu pháp tại chỗ: Corticosteroid, dẫn xuất tổng hợp của vitamin D3 là các thuốc đầu tay trong điều trị bệnh vảy nến ở người nhiễm HIV mức độ nhẹ đến trung bình và có thể kết hợp với các thuốc khác trong điều trị vảy nến nặng.Liệu pháp kháng virus tích cực: Là liệu pháp đầu tay điều trị bệnh vảy nến mức độ trung bình và nặng, đặc biệt là trong trường hợp có sự suy giảm số lượng CD4+ < 350 tế bào/ mm3. Liệu pháp kháng virus tích cực làm thay đổi quá trình diễn tiến tự nhiên của nhiễm HIV và kiểm soát hiệu quả bệnh vảy nến.Liệu pháp ánh sáng: PUVA hoặc NB-UVB được sử dụng trên những bệnh nhân không kiểm soát bằng thuốc bôi tại chỗ và liệu pháp kháng virus tích cực. Chống chỉ định của liệu pháp ánh sáng là bệnh nhân Kaposi’s sarcoma vì ảnh hưởng xấu đến tiên lượng bệnh.Retinoid đường uống: Ở bệnh nhân không đáp ứng với thuốc bôi tại chỗ, liệu pháp kháng virus tích cực, liệu pháp quang trị liệu thì Retinoid đường uống được khuyến cáo sử dụng. Retinoid có tác dụng hiệp đồng với liệu pháp ánh sáng. Cần chú ý khi sử dụng Retinoid khi đang dùng thuốc kháng virus vì có thể làm tăng triglyceride máu và viêm tụy.Thuốc ức chế miễn dịch đường uống: Được chỉ định hạn chế ở bệnh nhân kháng trị.Cyclosporin: Được chỉ định nhằm gây đáp ứng điều trị nhanh với bệnh vảy nến nặng. Cyclosporin luôn phải kết hợp với liệu pháp kháng virus tích cực và cần theo dõi lâm sàng chặt chẽ, nguy cơ tăng huyết áp nặng và khả năng gây độc cho thận.Thuốc sinh học: Thuốc ức chế TNF-alpha, thuốc kháng IL-12/ IL-23 (Ustekinumab).Thuốc kháng phosphodiesterase-4 đường uống: Là một lựa chọn điều trị bệnh vảy nến ở bệnh nhân HIV vì hầu như không có tác dụng ức chế miễn dịch. Thuốc được dung nạp tốt ở bệnh nhân đồng nhiễm HIV và virus viêm gan C.Điều trị vảy nến trên bệnh nhân HIV vẫn đang là một vấn đề thách thức của nền y học. Với bệnh vảy nến từ trung bình đến nặng thì liệu pháp kháng virus tích cực, retinoids uống và quang trị liệu, thuốc bôi vẫn là điều trị chuẩn. TNF-alpha được cân nhắc chỉ định trong điều trị bệnh vảy nến ở bệnh nhân nhiễm HIV nhưng vẫn cần phải kiểm soát kỹ.