Chẩn đoán trào ngược thực quản dạ dày không điển hình bằng phương pháp đo PH thực quản 24 giờ

Bài viết bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park Các biểu hiện của bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) gần đây được phân loại thành hội chứng thực quản hoặc ngoài thực quản. Tiền sử lâm sàng, dữ liệu bảng câu hỏi và đáp ứng với liệu pháp kháng tiết không đủ để đưa ra chẩn đoán chính xác về GERD. Nội soi có độ nhạy thấp. Gần đây, sự ra đời của phương pháp đo trở kháng trong lòng thực quản đa kênh và theo dõi pH thực quản (MII-pH) đã sửa đổi phương pháp chẩn đoán theo hướng các biểu hiện không điển hình của GERD. Ngày càng có nhiều đồng thuận rằng kỹ thuật này nên được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán GERD.
 1.Giới thiệu về trào ngược dạ dày thực quảnTrào ngược dạ dày thực quản (GERD) là một trong những bệnh rối loạn tiêu hóa phổ biến nhất ở các nước phương Tây. Các đặc điểm lâm sàng của GERD gần đây đã được phân loại thành hội chứng thực quản hoặc ngoài thực quản. Biểu hiện không điển hình phổ biến nhất của GERD có thể bao gồm các triệu chứng tai, mũi và họng (ENT), phổi (ho mãn tính hoặc hen suyễn), hoặc các triệu chứng tim (đau ngực không do tim). Do đó, GERD nên được xem xét mạnh mẽ trong chẩn đoán phân biệt bệnh nhân có các triệu chứng không điển hình khi các chẩn đoán thay thế đã được bác sĩ chuyên khoa khác loại trừ (bác sĩ phẫu thuật tai mũi họng, bác sĩ tim mạch, bác sĩ hô hấp, bác sĩ dị ứng).Việc chẩn đoán GERD rất khó và thường được thực hiện bằng sự kết hợp của các triệu chứng lâm sàng, phản ứng với ức chế axit, cũng như kiểm tra khách quan với nội soi tiêu hóa trên và theo dõi pH thực quản.2. Vai trò của đo áp suất thực quản trong các trường hợp GERD khó chẩn đoánĐo áp suất thực quản hiện được coi là xét nghiệm tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán rối loạn chức năng thực quản có thể gây ra các triệu chứng như khó nuốt và đau ngực. Tuy nhiên, nó đã cho thấy khả năng hạn chế trong việc chẩn đoán GERD. Với sự ra đời của áp kế độ phân giải cao, giờ đây có thể đánh giá chính xác hơn về nhu động thực quản. Hơn nữa, các thước đo mới đã được phát triển để khảo sát hình thái và chức năng của chỗ nối dạ dày thực quản (EGJ). Đặc biệt, chức năng rào cản chống trào ngược của chỗ nối dạ dày thực quản hiện có thể được đánh giá bằng cách đánh giá tích phân co lại của chỗ nối. Ngoài ra, giãn cơ vòng thực quản dưới thoáng qua có thể được xác định chính xác hơn với áp kế độ phân giải cao. Giảm áp lực cơ thắt thực quản dưới cũng như sự hiện diện của bất thường về nhu động đều không đủ đặc hiệu để chẩn đoán GERD.Vai trò của đo pH thực quản 24 giờ trong các trường hợp GERD khó chẩn đoán.Theo dõi trào ngược lưu động (Đo pH thực quản 24 giờ) là phương thức duy nhất cho phép đo trực tiếp mức độ phơi nhiễm axit thực quản (thời gian tiếp xúc với axit, thời gian tiếp xúc với axit), tần suất đợt trào ngược và mối liên quan giữa các triệu chứng và đợt trào ngược. Nó thường được sử dụng để đánh giá những bệnh nhân không có bằng chứng nội soi về GERD, để xác định chẩn đoán. Nó cũng có thể được sử dụng để theo dõi việc kiểm soát trào ngược ở những người đang điều trị với các triệu chứng dai dẳng.     Một kết quản của đo pH thực quản 24 giờ  Nguyên lý của phương pháp nàyĐo pH thực quản 24 giờ cho phép theo dõi sự hiện diện của axit trong thực quản được ghi lại trong 24 giờ bằng ống thông pH qua mũi được đặt gần thực quản dưới. Khi có sự di chuyển của thành phần axit trong dạ dày vào thực quản trong quá trình trào ngược, nó sẽ làm giảm độ pH thực quản. Xét nghiệm được coi là dương tính nếu độ pH giảm xuống dưới 4 trong thời gian dài hơn 5 giây. Lần theo dấu vết của bệnh nhân được phân tích và kết quả được thể hiện bằng cách sử dụng sáu thành phần tiêu chuẩn. Trong số 6 thông số này, một điểm pH được gọi là Điểm DeMeester đã được tính toán, là thước đo toàn cầu về mức độ tiếp xúc với axit thực quản.     Dụng cụ đo pH thực quản 24 giờ  Hạn chế của phương phápCó những hạn chế với việc sử dụng phép đo pH 24h để chẩn đoán GERD. Tần suất các triệu chứng có thể thay đổi. Ít có khả năng các triệu chứng sẽ xảy ra trong một buổi theo dõi 24 giờ định kỳ và do đó một phép đo duy nhất có thể không mang tính đại diện. Ngoài ra, theo dõi pH không thể chẩn đoán trào ngược không phải axit (pH> 4).4. Dữ liệu được phân tích như thế nào?Theo dõi trở kháng pH thực quản trong 24 giờ là một kỹ thuật được sử dụng trong chẩn đoán GERD, bằng cách theo dõi cả trở kháng và pH. Một đầu dò pH trở kháng được đưa vào lỗ mũi và tiến vào thực quản. Đầu dò pH trở kháng sẽ giữ nguyên trong 24 giờ và được kết nối với một máy ghi nhỏ.Đo trở kháng cho phép phát hiện dòng chảy ngược dòng và ngược dòng (lỏng, khí hoặc hỗn hợp) trong thực quản và theo dõi pH kết hợp cho phép xác định đặc tính hóa học của chất trào ngược. Theo dõi trở kháng pH có thể phát hiện không chỉ axit (pH <4) mà còn cả axit yếu (4 <pH <7) và không axit (pH> 7) thành phần trong dạ dày. Điều này làm tăng năng suất chẩn đoán theo dõi trào ngược ở bệnh nhân GERD.Sau khi hoàn thành nghiên cứu trở kháng-pH, dữ liệu được phân tích bằng phần mềm thích hợp và được bác sĩ báo cáo giải thích kết quả. Phần mềm xác định các sự kiện trào ngược và nuốt riêng lẻ, đo lường mối liên quan giữa triệu chứng và trào ngược và phân biệt những thay đổi về trở kháng không quan trọng về mặt lâm sàng. Phân tích tự động là thích hợp cho các trường hợp trào ngược axit nhưng đánh giá quá cao các sự kiện không phải axit hoặc axit yếu. Do kết quả tính toán Chỉ số triệu chứng (SI) và Xác suất liên kết triệu chứng (SAP) có thể bị ảnh hưởng. Nên xem lại thủ công 2 phút trước mỗi sự kiện triệu chứng trong các nghiên cứu trở kháng pH.5. Thời gian tiếp xúc với axit (AET) – yếu tố quan trọng trong chẩn đoán GERD không điển hìnhThời gian tiếp xúc với axit (AET) được tính theo phần trăm thời gian pH nhỏ hơn 4 ở cảm biến pH thực quản ở xa. Đồng thuận Lyon đề xuất rằng thời gian tiếp xúc với axit <4% được coi là hoàn toàn bình thường (sinh lý) và> 6% được coi là hoàn toàn bất thường. Các giá trị trung gian xác định một “vùng xám” trong đó bằng chứng bổ sung từ các xét nghiệm khác có thể cung cấp sự hiện diện của gánh nặng axit bệnh lý. Hơn nữa, có một sự thay đổi đáng kể hàng ngày trong các phép đo thời gian tiếp xúc với axit vì vậy không bao giờ nên đưa ra quyết định lâm sàng chỉ dựa trên thông số này.Một số tác giả đã đánh giá mối tương quan giữa số lượng các đợt trào ngược và GERD. Một số đợt trào ngược cao rõ ràng (trên 80) có thể được coi là bất thường trong khi một số đợt trào ngược có trở kháng pH bằng 40 hoặc ít được coi là bình thường. Tuy nhiên, số đợt trào ngược không phải là dự đoán kết quả điều trị mà là một công cụ hỗ trợ.
 6. Vai trò của thời gian tiếp xúc với axit (AET) trong chẩn đoán lâm sàngBáo cáo triệu chứng trong quá trình theo dõi trào ngược 24 giờ lưu động cho phép điều tra mối quan hệ thời gian giữa trào ngược và triệu chứng. Trở kháng pH cho phép sửa đổi phân tích chẩn đoán các biểu hiện GERD không điển hình như ho, hen suyễn, viêm thanh quản và đau ngực không do tim. Chỉ những triệu chứng có thể liên quan một cách hợp lý đến các đợt trào ngược như ho, đau ngực, ợ chua và nôn trớ mới được xem xét để phân tích mối liên hệ giữa các triệu chứng trào ngược. Không thể thực hiện phân tích mối liên hệ triệu chứng đáng tin cậy đối với các triệu chứng không khởi phát rõ ràng và biểu hiện mãn tính, chẳng hạn như khó thở hoặc khàn giọng.7. Chỉ số SI và SAP trong đo pH thực quản 24 giờMối quan hệ giữa các sự kiện triệu chứng và các đợt trào ngược có thể được đánh giá bằng SI và SAP. SI được định nghĩa là tỷ lệ phần trăm các biến cố triệu chứng liên quan đến các đợt trào ngược, do đó số biến cố triệu chứng liên quan đến trào ngược chia cho tổng số biến cố có triệu chứng nhân với 100%. Mức giới hạn thường được sử dụng nhất là 50%, có nghĩa là trên 50% SI được coi là dương. Không nhất thiết phải có sự tương ứng giữa SI và sự tiếp xúc với axit trong thực quản. Khiếm khuyết chính của SI là nó không xem xét tổng số đợt trào ngược; do đó, xác suất SI trở nên dương tăng lên khi số đợt trào ngược tăng lên. SI đưa ra một giới hạn khác: chỉ số này không tích hợp tất cả các yếu tố xác định mối quan hệ giữa các triệu chứng và trào ngược.SAP là một tham số thống kê thể hiện mối quan hệ giữa các sự kiện triệu chứng và các đợt trào ngược trong quá trình đo. Việc tính toán phức tạp hơn SI và không thể thực hiện bằng tay mà thay vào đó nó được tính toán bằng phần mềm đo lường. Giới hạn cho SAP là 95% và SAP trên 95% (tương ứng với P <0,05, áp dụng phần còn lại chính xác của Fisher trên bảng 2x2) được coi là dương tính với mối quan hệ giữa các biến cố có triệu chứng và các đợt trào ngược.Hạn chế của chỉ số SAPCác chỉ số này có một số hạn chế, đặc biệt là liên quan đến sự thay đổi hàng ngày của gánh nặng trào ngược và sự xuất hiện của các triệu chứng trong ngày theo dõi. Sự hiện diện của SI dương tính và SAP dương tính cùng nhau cung cấp bằng chứng tốt nhất về mối liên quan có liên quan về mặt lâm sàng giữa các sự kiện và triệu chứng trào ngược. Nếu một xét nghiệm dương tính và xét nghiệm kia âm tính, điều này thể hiện một vùng xám và cần phải giải thích thêm với các thông số và yếu tố lâm sàng khác.8. Phân loại GERD không ăn mòn theo chỉ số pH thực quản 24 giờBệnh trào ngược không ăn mòn (NERD) đại diện cho biểu hiện kiểu hình phổ biến hơn của GERD và những bệnh nhân này không đồng nhất rõ rệt theo quan điểm sinh lý bệnh. Bằng cách theo dõi trở kháng-pH trong 24 giờ. Kỹ thuật này có thể xác định ba phân nhánh của NERD:Bệnh nhân mắc chứng NERD “thực sự” được đặc trưng bởi thời gian tiếp xúc với axit bệnh lý;Bệnh nhân có thực quản quá mẫn cảm (HE) được đặc trưng bởi thời gian tiếp xúc với axit bình thường và SI / SAP dương tính với axit hoặc trào ngược axit yếu;Bệnh nhân ợ chua chức năng (FH) không có bất kỳ loại trào ngược nào làm cơ sở các triệu chứng của họ và phải được loại trừ khỏi phạm vi GERD.     Bệnh trào ngược không ăn mòn (NERD) có thể gây ợ chua cho người bệnh  Theo Roma III, FH không phải là một danh mục phụ GERD và nó được phân loại là rối loạn chức năng. Bệnh nhân nhóm 1 và 2 cần được điều trị bằng thuốc ức chế trào ngược. Bệnh nhân ợ chua cơ năng không nên điều trị bằng PPI.Các nghiên cứu gần đây cho thấy giá trị chẩn đoán bổ sung của hai thông số trở kháng pH mới, chỉ số sóng nhu động do nuốt trào ngược (PSPW) và trở kháng cơ bản trung bình về đêm (MNBI).Thanh thải hóa chất bao gồm nuốt nước bọt, được kích thích bởi phản xạ phế vị thực quản sau trào ngược và cung cấp bicarbonate nước bọt và yếu tố tăng trưởng biểu bì đến thực quản, điều này làm tăng độ pH và nhanh chóng sửa chữa các tổn thương niêm mạc. chỉ số sóng nhu động do nuốt trào ngược được định nghĩa là trở kháng giảm 50% xảy ra trong vòng 30 giây kể từ khi xảy ra sự kiện hồi lưu, bắt nguồn từ kênh trở kháng gần nhất, đạt đến các vị trí trở kháng xa nhất và tiếp theo là ít nhất 50% trở lại đường cơ sở. Một chỉ số về độ thanh thải hóa chất, cụ thể là chỉ số chỉ số sóng nhu động do nuốt trào ngược, được lấy bằng cách chia số lượng chỉ số sóng nhu động do nuốt trào ngược cho tổng số sự kiện trào ngược.Giá trị trở kháng cơ bản phản ánh tính thấm của niêm mạc thực quản. Trở kháng niêm mạc thực quản cơ bản thấp có liên quan đến sự thay đổi không gian gian bào và chỗ nối chặt và các triệu chứng trào ngược. Trở kháng cơ bản trung bình về đêm được đánh giá là kênh trở kháng xa nhất trong thời gian nằm nghiêng vào ban đêm. Ba khoảng thời gian 10 phút (khoảng 1 giờ sáng, 2 giờ sáng và 3 giờ sáng) đã được chọn, không bao gồm én, hồi lưu và giảm pH; và giá trị trung bình của ba phép đo đã được tính toán để thu được trở kháng cơ bản trung bình về đêm.Chỉ số sóng nhu động do nuốt trào ngược và trở kháng cơ bản trung bình về đêmChỉ số chỉ số sóng nhu động do nuốt trào ngược và trở kháng cơ bản trung bình về đêm làm tăng năng suất chẩn đoán của việc theo dõi trở kháng-pH ở bệnh nhân GERD so với đối chứng khỏe mạnh. Chỉ số chỉ số sóng nhu động do nuốt trào ngược có giá trị ERD thấp hơn ở bệnh nhân NERD và ở cả hai nhóm so với đối tượng không bị GERD. Trở kháng cơ bản trung bình về đêm phân biệt PPI đáp ứng với bệnh nhân ợ chua chịu nhiệt PPI với các biến pH trở kháng thông thường thông thường và có liên quan đến xác suất đáp ứng PPI cao hơn ở bệnh nhân ho mãn tính. Trong thực hành lâm sàng, các thông số phát hiện trở kháng mới này có thể phân biệt chứng ợ nóng liên quan đến trào ngược với chứng ợ nóng không liên quan đến trào ngược ở bệnh nhân thời gian tiếp xúc với axit bình thường. Độ nhạy rất cao của cả hai thông số cho phép loại trừ bệnh trào ngược khi các giá trị bình thường được tìm thấy.Chỉ số chỉ số sóng nhu động do nuốt trào ngược và trở kháng cơ bản trung bình về đêm cũng có giá trị chẩn đoán ở những bệnh nhân đang điều trị được đánh giá bằng cách theo dõi trở kháng-pH. Chỉ số chỉ số sóng nhu động do nuốt trào ngược và trở kháng cơ bản trung bình về đêm phân biệt hiệu quả PPI-NERD kháng trị với FH.Trở kháng cơ bản trung bình về đêm thấp (<2292 Ω) dự đoán độc lập đáp ứng với liệu pháp chống trào ngược. Frazzoni và cộng sự. giả thuyết rằng chỉ số chỉ số sóng nhu động do nuốt trào ngược bất thường đại diện cho một yếu tố dự đoán độc lập của PPI-GERD kháng trị, có thể do phế vị thực quản-nước bọt bị khiếm khuyết không bị ảnh hưởng bởi điều trị phẫu thuật. Có thể hình dung được rằng tình trạng suy giảm thanh thải hóa chất dai dẳng diễn ra tiềm ẩn về mặt lâm sàng sau khi phẫu thuật thành công do sự loại bỏ dưới tổng số các hiện tượng trào ngược, do đó xác định sự phục hồi tính toàn vẹn của niêm mạc, như được chỉ ra bởi trở kháng cơ bản trung bình về đêm được cải thiện và sau đó thuyên giảm chứng ợ nóng dai dẳng.Nếu có nhu cầu tư vấn và thăm khám tại các Bệnh viện và phòng khám thuộc hệ thống Y tế Vinmec trên toàn quốc, Quý khách hàng vui lòng liên hệ Website để được phục vụ tốt nhất. Tài liệu tham khảoCesario Silvia,1 Scida Serena, và cộng sự, Diagnosis of GERD in typical and atypical manifestations, Acta Biomed. 2018; 89(Suppl 8): 33–39.El-Serag Hashem B, et al. “Update on the epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review” Gut. 2013 gutjnl-2012. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]