Cập nhật chiến lược phân loại và điều trị ung thư biểu mô tuyến ống tụy

Bài viết của Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Bác sĩ nội soi tiêu hóa - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park. Trước đây, phương pháp điều trị ung thư biểu mô tuyến ống tụy có thể cắt bỏ được là phẫu thuật, sau đó là hóa trị bổ trợ. Năm 2008, một nghiên cứu hồi cứu lớn cho thấy điều trị bổ trợ tân sinh sau phẫu thuật có lợi thế sống sót hơn so với phẫu thuật trước có hoặc không có điều trị bổ trợ, điều này cho thấy vai trò của điều trị bổ trợ tân sinh trong điều trị ung thư biểu mô tuyến ống tụy có thể nối lại.
 1. Tổng quan
 Ung thư biểu mô tuyến ống tụy đã trở thành một vấn đề sức khỏe cộng đồng lớn trên toàn cầu. Do các triệu chứng khởi phát muộn, khả năng xâm lấn cao của bệnh và thiếu các dấu hiệu chẩn đoán chính xác để phát hiện vi di căn, tiên lượng của ung thư biểu mô tuyến ống tụy không được cải thiện đáng kể trong nhiều thập kỷ qua. Điều trị bổ trợ tân sinh (NAT) là một liệu pháp mới nổi cho ung thư biểu mô tuyến tụy. Nó cung cấp các lợi thế về mặt lý thuyết của các khối u tuyến tụy có thể cắt lại hoặc tiến triển tại chỗ, cho phép nhiều bệnh nhân hơn được hưởng lợi từ phẫu thuật, tăng khả năng cắt bỏ R0, điều trị di căn vi mô và kéo dài thời gian sống thêm (OS). Với những tiến bộ trong công nghệ hình ảnh và mối quan tâm mới trong việc thu thập và phân tích dữ liệu, ngày càng có nhiều nghiên cứu báo cáo độ chính xác của hình ảnh để đánh giá phản ứng với điều trị bổ trợ tân sinh cho ung thư biểu mô tuyến tụy.
 2. Chiến lược phân loại và điều trị ung thư biểu mô tuyến ống tụy
 Nhiều hướng dẫn khác nhau khuyến nghị sử dụng hình ảnh chụp cắt lớp vi tính tăng cường độ tương phản đa pha (CT) để phân giai đoạn ung thư biểu mô tuyến ống tụy và xác định khả năng cắt lại khối u.Theo hướng dẫn của Mạng lưới Ung thư Toàn diện Quốc gia, ung thư biểu mô tuyến ống tụy có thể được chia thành 4 loại. Dưới đây là phân loại ung thư biểu mô tuyến ống tụy dựa trên đánh giá sơ bộ về vị trí khối u và sự di căn:Có thể phục hồi được: Khả năng R0 bị cắt bỏ là rất cao. Khối u không tiếp xúc với các động mạch lân cận [động mạch mạc treo tràng trên, động mạch gan hoặc động mạch dạ dày (CA)] và các tĩnh mạch [tĩnh mạch mạc treo tràng trên (SMV), tĩnh mạch cửa (PV) hoặc hợp lưu của chúng (SMV/ PV)] hoặc mức độ tiếp xúc nhỏ hơn 180° chu vi của thành mạch;Có thể sửa lại đường viền: Khả năng cắt bỏ không hoàn toàn R1 hoặc R2 là cao. Mức độ tiếp xúc giữa khối u và động mạch (động mạch mạc treo tràng trên hoặc CA) nhỏ hơn 180°, khối u xâm lấn một đoạn ngắn của động mạch gan có thể được phẫu thuật hoặc tái tạo, nhưng không liên quan đến CA, hoặc khối u tiếp xúc với tĩnh mạch liền kề (SMV-PV) vượt quá chu vi của thành mạch 180°;Nâng cao cục bộ: Khối u không thể liền lại do sự xâm lấn của các cấu trúc lân cận;Di căn: Khối u đã di căn xa.Như đã thấy từ phân loại này, sự tiếp xúc của khối u với mạch máu là rất quan trọng để xác định xem khối u có thể cắt bỏ được hay không. Đồng thời, việc thực hiện cắt bỏ R0 (cắt bỏ âm tính biên – diện cắt không có tế bào ung thư) là chìa khóa để kéo dài sự sống của bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến tụy. Cắt bỏ phẫu thuật được khuyến cáo đối với ung thư biểu mô tuyến ống tụy có thể phẫu thuật và tỷ lệ sống sót sau 5 năm của phẫu thuật cắt bỏ R0 là 18 -24%. Tuy nhiên, tỷ lệ sống sót sau 5 năm của ung thư biểu mô tuyến ống tụy ở ranh giới phẫu thuật triệt căn và địa phương là kém, khoảng 8 -11%. Ngoài ra, gần 50% bệnh nhân tái phát trong một thời gian ngắn sau khi cắt bỏ khối u.     Đánh giá đáp ứng với chụp cắt lớp vi tính tăng cường cản quang sau khi điều trị bổ trợ tân sinh.  Các liệu pháp khác như hóa trị và xạ trị thường được áp dụng trong những trường hợp không thể cắt bỏ để giảm gánh nặng bệnh tật và kéo dài thời gian sống thêm. Tuy nhiên, ngay cả khi đó, tiên lượng vẫn kém với thời gian sống trung bình là 6,8-11,1 tháng ở những bệnh nhân có khối u không thể cắt bỏ. Do đó, để đạt được khả năng sống sót tốt hơn, việc hạ thấp bệnh bằng điều trị bổ trợ tân sinh và sau đó là phẫu thuật cắt bỏ nếu có thể đã được ủng hộ cho ung thư biểu mô tuyến ống tụy không thể cắt bỏ.
 3. Điều trị bổ trợ tân sinh cho ung thư biểu mô tuyến tụy có thể cắt bỏ được
 Trước đây, phương pháp điều trị ung thư biểu mô tuyến ống tụy có thể cắt bỏ được là phẫu thuật, sau đó là hóa trị bổ trợ. Năm 2008, một nghiên cứu hồi cứu lớn bao gồm ung thư biểu mô tuyến ống tụy có thể cắt bỏ bằng phẫu thuật và nghiên cứu tác động của điều trị bổ trợ tân sinh đối với tiên lượng của ung thư biểu mô tuyến ống tụy có thể phẫu thuật. Kết quả cho thấy điều trị bổ trợ tân sinh sau phẫu thuật có lợi thế sống sót hơn so với phẫu thuật trước có hoặc không có điều trị bổ trợ, điều này cho thấy vai trò có thể có của điều trị bổ trợ tân sinh trong điều trị ung thư biểu mô tuyến ống tụy có thể nối lại.Một phân tích tổng hợp gần đây cho thấy, hệ điều hành trung bình của bệnh nhân điều trị bổ trợ tân sinh lâu hơn so với phẫu thuật (18,8 tháng so với 14,8 tháng). Mặc dù tỷ lệ cắt bỏ tổng thể của điều trị bổ trợ tân sinh thấp hơn so với phẫu thuật trước (66% so với 81,3%), tỷ lệ R0 cao hơn (86,8% so với66,9%). Ngoài ra, các nghiên cứu khác đã báo cáo rằng tỷ lệ cắt bỏ khối u sau khi điều trị bổ trợ tân sinh là từ 50 - 90%, với thời gian sống trung bình là 23,5 tháng
 4. Điều trị bổ trợ tân sinh ung thư biểu mô tuyến ống tụy không thể phẫu thuât hoặc ở ranh giới phẫu thuật triệt căn
 Tích lũy bằng chứng chỉ ra rằng, bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến tụy ở ranh giới phẫu thuật triệt căn có thể được hưởng lợi từ điều trị bổ trợ tân sinh, vì nó làm tăng cơ hội cắt bỏ R0, cải thiện khả năng sống sót và xác định các trường hợp ung thư biểu mô tuyến ống tụy tiến triển nhanh và đáp ứng kém với điều trị.Một sự đồng thuận quốc tế đã đề xuất rằng, những bệnh nhân có ung thư biểu mô tuyến ống tụy ở ranh giới phẫu thuật triệt căn được phẫu thuật cắt bỏ sau điều trị bổ trợ tân sinh khi không có chống chỉ định về giải phẫu hoặc bệnh di căn. Một thử nghiệm đa trung tâm cho thấy liệu pháp S-1 bổ trợ tân sinh kết hợp với xạ trị sau phẫu thuật đạt tỷ lệ cắt bỏ R0 là 63%.Inoue và cộng sự báo cáo rằng điều trị bổ trợ tân sinh với gemcitabine và nab-paclitaxel đã cải thiện sự xuống cấp của khối u và cho phép lựa chọn bệnh nhân. Anger và cộng sự đã nghiên cứu vai trò của điều trị bổ trợ tân sinh trong các loại ung thư biểu mô tuyến ống tụy ở ranh giới phẫu thuật triệt căn khác nhau theo các tiêu chí đồng thuận quốc tế. Kết quả của họ cho thấy rằng bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến ống tụy với ranh giới có thể phẫu thuật triệt căn có tiên lượng tương đối xấu và nên được xem xét cho điều trị bổ trợ tân sinh đa phương thức.Trong ung thư biểu mô tuyến ống tụy không thể cắt bỏ, hóa trị liệu toàn thân giảm nhẹ thường được sử dụng. Ở những bệnh nhân này, mục đích chính là kéo dài thời gian sống thêm trong điều kiện chung có thể chấp nhận được. Phác đồ FOLFIRINOX và gemcitabine kết hợp với các thuốc khác là phác đồ ưu tiên cho những bệnh nhân có tình trạng hoạt động tốt, trong khi đơn trị liệu capecitabine, gemcitabine và 5-fluorouracil thường được dùng cho những bệnh nhân có tình trạng chung kém.Tóm lại, điều trị bổ trợ tân sinh đối với ung thư biểu mô tuyến ống tụy có thể cắt bỏ được thực hiện trước phẫu thuật chính làm tăng tỷ lệ cắt bỏ R0 và kéo dài thời gian sống sót sau phẫu thuật. Trong ung thư biểu mô tuyến tụy ở ranh giới phẫu thuật triệt căn và không thể cắt bỏ, điều trị bổ trợ tân sinh làm tăng cơ hội cắt bỏ R0, cung cấp bằng chứng mạnh mẽ cho việc điều trị từng bệnh nhân, cuối cùng dẫn đến kéo dài thời gian sống thêm. Tuy nhiên, có một số hạn chế trong nghiên cứu hiện tại. Đầu tiên đó là thiếu sự nhất trí về phác đồ tốt cho điều trị bổ trợ tân sinh; thứ hai là một số nghiên cứu đã không tách bạch rõ ràng ung thư biểu mô tuyến ống tụy có thể sửa lại khỏi ung thư biểu mô tuyến ống tụy không thể sửa trong quá trình điều trị bổ trợ tân sinh. Cuối cùng, không có sự đồng thuận rõ ràng về thời hạn của điều trị bổ trợ tân sinh.     Vai trò của điều trị bổ trợ tân sinh đối với các loại ung thư biểu mô tuyến tụy  Tài liệu tham khảo:Zhang Y, Huang ZX, Song B. Role of imaging in evaluating the response after neoadjuvant treatment for pancreatic ductal adenocarcinoma. World J Gastroenterol 2021; 27(22): 3037-3049 [DOI: 10.3748/wjg.v27.i22.3037]