裡約格朗德航空254號班機空難

裡約格朗德航空254號班機（Voo Varig 254，Varig Flight 254）空難發生於1989年9月3日，該航班自巴西聖保羅飛往亞馬遜河河口旁的城市貝倫，是由裡約格朗德航空承運的常規客運航班。事故客機機型為波音737-241，生產序列號21006/398，註冊編號PP-VMK。該航班途中有若干經停站。此次事故是在該航班最後一程，從馬拉巴飛往最後目的地貝倫的途中發生的。機組人員向機載儀器輸入了錯誤的航向數據，導致飛機起飛後向西而非東北方向飛行，飛行一段時間後，飛機進入了偏遠地區——亞馬遜雨林上空。機組曾經嘗試尋找正確的方向前往目的地機場或尋找替代機場，但是均以失敗告終。在此過程中，飛機燃油漸漸耗盡。最後機組成員嘗試將飛機以機腹著陸的方式迫降於裡約熱內盧西北約1,690公里（1,050英里）處的叢林中時因撞上樹枝而墜毀。機上共有54人（48名乘客和6名機組人員），事故造成13名乘客死亡（7人當場死亡，5人在等待救援時喪生，1人送醫後不治），還有許多乘客受重傷，事故中機長無恙。倖存者在事故發生兩天後才被救出。

**事故經過和原因**

**事故之前**
這是一趟從聖保羅到貝倫的常規客運航班，中間有若干停站。整個航程大約需要8小時20分鐘。9:43，254次航班離開聖保羅/瓜魯柳斯-安德烈·弗朗哥·蒙託羅州長國際機場。機組成員包括32歲的機長塞薩爾·加爾塞斯（Cézar Augusto Padula Garcez），29歲的副駕駛尼爾森·西勒（Nilson de Souza Zille）和4名空乘人員。航班順利地經過預定的地點，當日17:20，在馬拉巴機場，乘客登機同時，機組做著飛往最後目的地的準備。

**事故過程**

**輸入錯誤的航向**
起飛前，當副駕駛進行外部檢查時，機長根據飛行計劃設置了飛往貝倫的磁航向。飛行計劃中寫著0270，機長將其理解為270度，而實際的意思是027.0度。飛行計劃中標明的航向由3位調整為4位是由於航空公司引進了一些新飛機，一些新飛機的儀表要求精確到小數點後一位（只有裝有慣性導航系統的飛機才需要），因此航空公司進行了這項調整使整個機隊使用的飛行計劃標準化。儘管航空公司在訓練課程中已經將這項調整進行了告知，但是這份飛行計劃中寫的0270還是被機長理解成了270度。進行這項調整時機長因正在休假，因此並不知情。飛行計劃中並沒有明確指出小數點的位置，機長因此將左側的水平位置指示器（Horizontal Situation Indicator，HSI）設置為航向270。這個航向是朝向正西的，與預定航向明顯不符。這是事故的主要原因。這架波音737並沒有配備慣性導航系統（Inertial Navigation System，INS），只有無線電測向儀（Automatic Direction Finders, ADF）和甚高頻全向信標（VHF Omni-directional Range，VOR）。
設定水平位置指示器（HSI）後，機長又將去往貝倫的距離輸入了飛機性能管理系統（Aircraft Performance Management System，PMS）（距離為187海里 或 346公里 或 215英里）。飛行計劃指示的高度為29,000英尺（8,800米，FL290），飛行時間48分鐘。副駕駛落座後，他本應根據飛行計劃調整他面前的HSI，但是他直接參照了機長一側的來進行了設置。17:45飛機起飛後，自動駕駛引導飛機向飛機左舷方向曲線偏航158°而非按照飛行計劃本應的向右弦方向偏航41°。

**準備下降 發現異常**
當機長認為他們已經接近目的地時，他開始嘗試使用甚高頻無線電（VHF Radio）聯繫貝倫塔臺。但是與塔臺聯繫失敗了，他們也沒有收到來自貝倫機場的VOR信標信號。這些現象應當讓機組和塔臺意識到飛機很可能沒有在貝倫附近，塔臺管制員也因為同時關注當時正在轉播的對巴西至關重要的1990年國際足聯世界盃預選賽而分心，沒有充分地意識到問題，因而沒有向機組發出警告。聯繫失敗後，機組轉而以另一架正在飛行的裡約格朗德航空班機——RG266作為中繼聯繫貝倫塔臺。後來機組通過高頻無線電（HF Radio）與塔臺取得了聯繫。與塔臺建立通信後，機組請求下降，隨後獲得許可。即將開始下降時，機長髮現了一些異常——他無法看到貝倫地區的任何標誌性地理特徵（例如馬拉若島、亞馬遜河河口），他甚至詢問塔臺管制員貝倫市是否停電。1989年的當時，貝倫機場還沒有雷達，因此管制員告知254次航班，他們是這片空域的唯一一架飛機，並給予了降落許可。

**危機處理**
事後調查發現，連一些乘客都感覺到了方向錯誤：至少有3名乘客曾向空乘人員反映飛機飛錯了方向（起飛時正好是傍晚，太陽應在飛機左側，然而飛機卻是朝太陽飛去），但是空乘以為機長會更加了解情況，因此就沒有提醒機長。
機載飛機性能管理系統（PMS）顯示目的地距離為負數後，機長決定進行一個180度的轉彎然後目視尋找貝倫。與此同時，他將飛行高度下降到4,000英尺（1,200米）並減速至200節 （370 公里/小時；230 英里/小時）。由於不願意承認自己犯錯，機長沒有選擇通過高頻無線電（HF Radio）對外尋求幫助，而是將機載無線電測向儀（Automatic Direction Finders，ADF）的頻率對準了地方商業電臺信號，希望藉此將飛機帶回正確航線。實際上，對外尋求幫助是一種更好的處理方式，但他們沒有這樣做。依靠商業電臺信號找機場的方式並不可靠，因為信號可能來源於若干個地方。即便目標電臺只有一個發射源，也需要通過呼號來確認這是哪一家電臺。依靠信號引導，機組調整了航向。實際上，機組選定為自己導航的那個商業電臺信號並非來自貝倫。隨後，機組看到了一個目視參照物——一條河。機長認為那是亞馬遜河，因此相信他們已經找到了貝倫。這條河實際上是欣古河，這條河總體呈南北走向，而亞馬遜河則是東西走向。事後調查認為，機長認為那就是亞馬遜河，是受到了確認偏誤——一種常見的心理現象的影響。這種現象使個人選擇性地回憶、蒐集有利細節，忽略不利或矛盾的資訊，來支持自己已有的想法，導致片面詮釋。
乘客的情緒開始變得緊張。副駕駛發現他們最初犯下的錯誤後，機組決定檢查航圖，與聖塔倫機場聯絡，這是機組認為與他們距離最近的機場。此時，他們做了一個近乎180度的轉彎，對準了磁航向350。經過一些計算之後，機長意識到他們沒有抵達聖塔倫所需的足夠燃料，於是他重新將飛機航向轉向南，沿著他之前找到的河。最後他決定再次聯繫馬拉巴機場以確定位置。然而機長在慌亂中將儀表調整到了戈亞尼亞市聖塔吉諾維瓦機場的定位器的無線電頻率，並且沒能注意到他接收的定位器的摩爾斯識別碼與馬拉巴機場的無線電信標的識別碼不一致。聖塔吉諾維瓦機場的定位器的頻率與馬拉巴機場的相同，該機場位於馬拉巴南約675海里（1,250公里；777英里）。
20:05，貝倫管制中心再次聯繫254次航班要求告知情況。機長回覆說他在以磁航向170飛往馬拉巴（但是實際上是向聖塔吉諾維瓦機場）並正在接收來自卡拉哈斯機場的無線電信標信號來定位（但是實際上是巴拉-杜加薩斯機場的無線電信標）。貝倫中心提醒機長卡拉哈斯機場的定位器已經於19:30關閉了使機長更加困惑。隨後，為了讓254次航班更快地找到方向，貝倫中心決定照亮卡拉哈斯機場的跑道。意識到飛機燃料已不足以讓他們抵達貝倫後，機長決定前往卡拉哈斯機場。如果機長之前沒有錯把聖塔吉諾維瓦當作馬拉巴，這本來是一個正確的決定。另一個不幸的事情是，飛機在大約20:30經過了卡欣布山空軍基地，當時的位置距此基地僅100海里（190公里；120英里），這是一個很大的機場，這架飛機本來可以成功抵達那裡。

**迫降及迫降前準備**
此後，飛機難以避免地要在馬託格羅索州北部的雨林進行迫降了，而當時並沒有關於應對這種緊急情況的成文程序。機組決定維持8,000英尺（2,400米）高度直到燃油耗盡以避免迫降時發生爆炸。而且有引擎動力還可以使他們有液壓動力來控制飛機（像副翼、襟翼這樣的操縱面都是液壓驅動的）。他們決定使飛機以略高於失速的速度（大約150節，280 公里/小時，170 英里/小時）飛行。下降過程中，他們看到了穿過叢林的、非常小的、星星點點的燈光，燈光來自有發電機的農場的房子。20:40，機長告知貝倫中心他們將要在雨林進行迫降，當飛機還剩約15分鐘的燃油時，機長將情況告知了乘客。20:45分，當飛機還剩大約100千克（220磅）燃油時，左側引擎停轉；右側引擎又工作了2分鐘之後也停轉了。
即便停轉，引擎仍然能由穿過引擎的氣流帶著轉動，這能給飛機一些基本的、不可靠的能量來進行液壓控制，聊勝於無。機長控制飛機放下襟翼，但是由於液壓系統失效，襟翼僅放到位置2（約10度）。由於電池停止工作，飛機失去電力供應，駕駛艙中僅有人工地平儀、高度指示器、空速指示器、垂直速度指示器四個儀器在工作。機組人員唯一能看見的是來自遠方地平線處穿越森林的微弱燈光。之後，飛機接觸樹冠開始撞地，約在地表之上50米（160英尺）。
飛機撞地過程造成的減速使沒有繫好安全帶的乘客被拋到了飛機前面，同時一些座椅也與地板分離開衝到飛機前部。飛機下落穿過樹枝的過程中，兩棵粗壯的大樹撕裂了飛機的兩翼並導致了機身嚴重扭轉。這使更多的座椅從地板上脫離，同時也導致了乘客頭頂的機艙頂塌落。最後飛機向右俯衝並撞落在地面上並解體。

**墜毀後**
最初政府劃定的搜索範圍是貝倫附近，事實上墜毀地點根本沒有在這個範圍內而且與搜索區域距離相當遠。有關部門也在排查衛星數據——飛機配有應急定位發射器（Emergency Locator Transmitter，ELT），這種發射器會在飛機墜毀後啟動發射信號，幫助搜救人員定位。但是飛機的應急定位發射器與其他設施的應急信標使用的頻率相同，因此找到飛機的位置並不容易。在事故地點，過去一天之後，由於懷疑應急發射器沒有啟動，機長決定將發射器泡在水裡有些種類的應急定位發射器被設計成只有當飛機墜海時才會發射信號。本機中搭載的正是如此，因此需要被水浸沒才會工作。。但因為缺水，機長只能向發射器撒尿將之泡在裡面，以期發射器啟動。
事故兩天後，由於覺得難以等到救援人員，4名倖存者決定嘗試走出去尋求援助。大約在叢林徒步了兩到三小時後，阿方索·薩拉維亞（Alfonso Saraiva）率領的小組發現了位於聖若澤-杜辛古的庫拉納雷（Curunaré）農場的房子。但是該農場沒有無線電設備，於是他們在週二的12:30被車送往了另一個農場——塞勞·達普拉塔（Serrão da Prata）。在無線電操作員若昂·卡帕內馬（João Capanema）的幫助下，他們於當日16:27聯繫上了弗朗卡機場（弗朗卡是位於聖保羅以北400千米的一個市鎮）。當天16:27， Brazilian Air Force 一架EMB-110渦輪螺旋槳飛機飛到墜機地點上空並丟下了食物包。到週三的12:00，所有幸存者被巴西空軍救出。
41名倖存者被直升機救出並送往-1外的城鎮聖若澤-杜辛古，在那裡他們被EMB-110渦輪螺旋槳飛機送往西北185英里外的 Cachimbo Airport  。隨後他們被飛機送往巴西利亞附近的巴西利亞基地醫院。

**事故調查和處理**

**事故調查**
事故調查認為事故主要責任在於機組人員表現出的失誤。調查顯示飛機的性能非常好，週期性強制檢查也按要求執行了。調查結論認為事故的主要原因是機長誤讀了飛行計劃上的航向數據，副駕駛直接按照機長一側的儀表設置自己面前的儀表使情況加重。調查報告還指出了事故的其他一些因素：駕駛員沒有意識到如果他們接近貝倫機場，他們收到的信號應該更強；貝倫空管也因為同時關注當時正在轉播的1990年國際足聯世界盃預選賽而分心name=x，沒有及時向機組發出警告，塔臺本應該早在飛機只能用高頻無線電（HF Radio）聯繫自己的時候就意識到問題，因為這意味著飛機很可能在很遠的地方；機師本應接收來自貝倫的廣播電臺而非與之同頻率的其他電臺name=y；他們本應檢查自己的位置，檢查地理標誌物，並且不應該向著太陽的方向飛去（飛機出發時是傍晚，太陽在西側，這正是這架錯誤設定航向的飛機飛行的方向）；駐貝倫的裡約格朗德航空公司支持團隊應該在發現飛機晚點之前就採取行動。 雖然也有流言指稱254機員可能一樣用無線電在收聽1990年國際足聯世界盃預選賽所以才導致分心，但沒有證據能證實。
事故數月後，航空公司飛行員聯盟國際聯合會（International Federation of Air Line Pilots' Associations，IFALPA）進行了一項測試，這架飛機上使用的飛行計劃被拿給世界主要航空公司的21位飛行員看，結果是其中不少於15名飛行員犯了與裡約格朗德航空254號班機機組一樣的錯誤。

**改進措施**
事故之後，裡約格朗德航空為旗下飛機安裝了歐米伽導航系統；更改了飛行計劃中標註航向的方式，明確寫出了小數點，並改進了飛行員訓練課程。巴西也升級了全國的雷達系統，使偵測範圍能夠覆蓋整個國家，大大降低飛機失蹤的可能性。

**責任人處理**
機長和副駕駛兩人被控翫忽職守罪，被判處社會服務令。

**評論**
記者伊萬·聖安娜（Ivan Sant'Anna）說，“他完成了航空史上最艱難的一次迫降……加爾塞斯（Cézar Augusto Padula Garcez，機長）可以在漆黑當中成功降落飛機，拯救了54名乘客中的42人，所以被巴西人民視為英雄”；很多人也認為，如果不是機長加爾塞斯技術高超，死傷人數會更多。但“隨著事故細節的一步步揭開，機長犯下的嚴重錯誤使他從英雄變成了罪人”。
對於這起事故，民航顧問約翰·考克斯（John Cox）認為“兩名飛行員沒有表現出應有的高度專業，在這一點上，他們不能算及格”，“這起事故令人痛心的就是駕駛員一而再再而三的犯錯”。他也指出，“在研究和理解了整個事故過程後，我認為這個機組的一舉一動可以作為一個很好的反面教材，來告訴（其他）機組人員日後不要犯相同的錯誤。”

**註釋**

**參見**
 航位推測法- 戈爾航空1907號班機空難：這是一宗於2006年9月29日發生的空中相撞空難。其墜毀地點恰好位於本次事故飛機墜毀地點40英里外，並且機型也是波音737。- 空中交通管制- 狀態意識- 空中浩劫及其各集列表，此次事故被製作成其第14季第3集"Vanishing Act"。

**參考文獻 ==