先天性腎上腺增生症

先天性腎上腺增生症（Congenital adrenal hyperplasia，簡稱：CAH）是指一組與腎上腺激素生物合成完全（經典形式）或部分（非經典）異常有關的疾病。這種情況的特點是皮質醇或醛固酮分泌不足（經典型伴有鹽分流失），與腎上腺雄激素過度分泌有關。在經典形式中，代謝失代償（脫水伴低鈉血癥、高鉀血癥和酸中毒伴鹽皮質激素缺乏，低血糖伴糖皮質激素缺乏）可能從新生兒期開始危及生命。受影響的女性在出生時可能會發現生殖器變異。慢性高雄激素血癥可能導致兒童期生長加速，但骨質成熟提前可能導致最終身高不足。成年人往往超重，代謝紊亂、骨骼異常和可存在生育問題。非典型與晚期發病有關，在青春期前後，表現為高雄激素血癥（痤瘡、多毛、月經問題和不孕）。

**形式**
CAH可以以各種形式出現。每種形式的臨床表現是不同的，在很大程度上取決於潛在的酶缺陷、其前體保留和缺陷的產物。經典形式出現在嬰兒期，而非經典形式出現在兒童晚期。典型CAH患者的表現可進一步細分為兩種形式：失鹽型和單純男性化型，分別取決於礦物質皮質激素缺乏的出現或不出現。但這種分型往往沒有臨床意義，因為所有病人都在某種程度上失鹽，而且臨床表現可能重疊。

**經典**

**失鹽**
在75%的嚴重酶缺乏的病例中，醛固酮分泌不足會導致鹽分流失、不能茁壯成長，以及潛在的致命的低血容量和休克。失鹽型CAH的漏診與新生兒早期發病和死亡的風險增加有關。

**單純男性化**
新生女性CAH的主要特徵是外生殖器的發育異常，有不同程度的男性化現象。根據臨床實踐指南，對於發現有雙側不可觸及的性腺的新生兒，應考慮進行CAH評估。如果不能鑑別和治療男性化的CAH，男孩和女孩都可能在出生後快速生長並出現男性化。

**非經典**
除了在嬰兒期診斷的失鹽型和單純男性化CAH外，還存在一種輕度或”非經典”型，其特點是出生後有不同程度的雄性激素過多，但有時無症狀。非經典型可能在兒童後期被注意到，並可能導致生長加速、性早熟、痤瘡和繼發性多囊卵巢綜合徵。在成年男性中，早期禿髮和不育可能提示該病的診斷。非經典型的特點是皮質醇合成的輕度亞臨床損傷；血清皮質醇濃度通常正常。

**遺傳學**
CAH是由介導腎上腺從膽固醇產生礦物皮質激素、糖皮質激素或性激素的生化步驟（類固醇生成）的酶的基因突變導致的。
每種形式的CAH都與一個特定的缺陷基因有關。最常見的類型（95%的病例）涉及21-羥化酶的基因，該基因在6p21.3發現，是HLA複合物的一部分；21-羥化酶缺乏症是由一個獨特的突變導致的，有兩個高度同源的近似拷貝串聯而成，包括一個活性基因（CYP21A2）和一個非活性假基因（CYP21A1P）。突變的等位基因是由活性基因和假基因之間的重組（基因轉換）導致的。大約5%的CAH病例是由於編碼11β-羥化酶的基因缺陷和隨之而來的11β-羥化酶缺乏所致。其他更罕見的CAH形式是由基因突變引起的，包括HSD3B2（3β-羥類固醇脫氫酶2）、CYP17A1（17α-羥化酶/17,20-溶酶）、CYP11A1（P450scc;膽固醇側鏈裂解酶），STAR（類固醇生成急性調節蛋白；StAR），CYB5A（細胞色素b5），和CYPOR（細胞色素P450氧化還原酶；POR）。date=August 2020

**表達能力**
進一步的變異是由每個病人所擁有的特定等位基因產生的酶無效率的程度引起的。一些等位基因會導致更嚴重的酶無效率程度。一般來說，嚴重的無效率程度會在胎兒身上產生變化，在產前或圍產期出現問題。較輕的無效率程度通常與兒童或青春期的性激素過多或不足有關，而最輕的CAH形式會干擾成人的排卵和生育能力。date=March 2019

**診斷**

**臨床評估**
患有典型CAH的女嬰由於在子宮內暴露於高濃度的雄性激素而導致生殖器模糊不清。21-羥化酶缺乏引起的CAH是基因型正常的女嬰（46XX）出現模糊生殖器的最常見原因。受影響不嚴重的女性可能出現青春期提前。年輕女性可能出現多囊卵巢綜合徵的症狀（月經稀少、多囊卵巢、多毛症）。date=2020年9月
患有典型CAH的男性在出生時一般沒有CAH的症狀。有些可能表現為色素沉著，這是由於與黑色素細胞刺激素共同分泌所致，並可能出現陰莖增大。男性CAH患者的診斷年齡各不相同，取決於醛固酮缺乏的嚴重程度。患有失鹽型疾病的男孩早期出現低鈉血癥和低血容量的症狀。患有非失鹽型疾病的男孩則較晚出現男性化的跡象。
在較少見的CAH形式中，男性的男性化程度較低，女性在出生時一般沒有任何體徵或症狀。date=2020年9月

**實驗室研究**
遺傳分析有助於確認CAH的診斷，但如果有典型的臨床和實驗室發現，則沒有必要。
在典型的21-羥化酶缺乏症中，實驗室研究將顯示：
*低血糖（由於皮質醇減少症）--皮質醇的許多功能之一是提高血糖水平。這是通過幾個機制的組合發生的，包括（a）刺激肝臟中的葡萄糖生成（即創造新的葡萄糖），（b）促進糖原分解（即把糖原分解為葡萄糖），以及（c）通過下調GLUT-4受體（通常促進葡萄糖從血液中進入脂肪和肌肉組織）防止葡萄糖離開血液。因此，當皮質醇缺乏時，這些過程（有效地）以相反的方向發生。雖然有一些補償機制可以減輕皮質醇不足的影響，但它們的程度有限，其淨效應仍然是低血糖症。
*低鈉血癥（由於低醛固酮症）--醛固酮是腎素-血管緊張素-醛固酮系統的最終產物，通過腎小球裝置的血壓監控來調節血壓。醛固酮的正常功能是增加鈉的保留（也會帶來水），以換取鉀。因此，缺乏醛固酮會導致高鉀血癥和低鈉血癥。事實上，這是與11-羥化酶缺乏症的區別，後者增加的產物之一是11-脫氧皮質酮，具有弱的礦物皮質激素活性。在11-羥化酶缺乏症中，11-脫氧皮質酮的產生過量，以至於它以犧牲鉀為代價來保留鈉。正是由於這個原因，11-羥化酶缺乏症患者不會表現出鹽分流失（儘管有時在嬰兒期會出現），而是出現高血壓/水瀦留，有時出現低鉀血癥。
*高鉀血癥（低醛固酮症所致）- 17α-羥孕酮升高
典型的21-羥化酶缺乏症通常導致17α-羥孕酮的血藥濃度>242 nmol/L。date=2020年9月（作為比較，一個足月的嬰兒在3天大的時候應該有<3 nmol/L。許多新生兒篩查項目都有按體重和胎齡劃分的具體參考範圍，因為在沒有CAH的早產兒中也可能出現高濃度的水平）。失鹽型患者的17α-羥孕酮水平往往比非失鹽型患者高。在輕度病例中，17α-羥孕酮在某個隨機血樣中可能不會升高，但在促皮質素刺激試驗中會升高。

**種類**
皮質醇是正常內分泌功能所需的一種腎上腺類固醇激素。在胎兒期的第二個月就開始分泌。皮質醇分泌不足是大多數形式的CAH的一個標誌。皮質醇生產效率低下導致ACTH水平上升，因為皮質醇會反饋抑制ACTH的產生，所以皮質醇的損失導致ACTH的增加。這種增加的ACTH刺激誘發了腎上腺皮質類固醇生產細胞的過度生長（增生）和過度活動。引起腎上腺增生的缺陷是先天性的（即出生時就存在）。
類固醇的生成：在CAH中受影響的酶在圖的上半部分用一個紅色和四個綠色條表示（例如，“21α-羥化酶”在頂部中心附近可見。“17α-羥化酶：和“17,20裂解酶”是由一種酶來完成的）。根據哪種酶不可用，雄性激素（左下）或礦物皮質激素（右上）的生產會減少。這反過來又會導致其他分子的生產增加，這是由於前體的堆積。
CAH中的皮質醇缺乏通常是部分的，對患者來說不是最嚴重的問題。皮質醇的合成與礦物皮質激素（如醛固酮）、雄性激素（如睪酮）和雌性激素（如雌二醇）的合成共享步驟。由此產生的這三類激素的過度或不足對CAH患者產生了最重要的問題。特定的酶的效率低下與礦物皮質激素或性類固醇分泌過多或不足的特徵模式有關。
自20世紀60年代以來，大多數內分泌學家用左欄中的傳統名稱來稱呼CAH的形式，這通常與酶的活性缺陷相對應。隨著20世紀80年代酶的確切結構和基因被確定，大多數酶被發現是細胞色素P450氧化酶，並被重新命名以反映這一點。在某些情況下，發現有一種以上的酶參與一個反應，在其他情況下，一種酶介導一個以上的反應。還發現在不同的組織和哺乳動物物種中存在差異。
在所有形式的CAH中，由21-羥化酶缺乏引起的先天性腎上腺增生約佔95%的診斷病例。除非提到另一種特定的酶，“CAH”在幾乎所有情況下都是指21-羥化酶缺乏症。(術語“失鹽型CAH”和“單純男性化型CAH”通常指的是這種情況的亞型）。由於21-羥化酶以外的其他酶的缺陷引起的CAH，在管理上有許多與21-羥化酶缺陷相同的挑戰，但有些涉及礦物質皮質激素過多或性類固醇缺乏。

**治療**
由於每種形式的CAH的臨床表現都是獨特的，並在很大程度上取決於潛在的酶缺陷、其前體保留和缺陷產物，CAH的治療目標是補充不足的腎上腺激素並抑制前體的過剩。
對所有形式的CAH的治療可能包括以下任何一種：
# 提供足夠的糖皮質激素以減少增生和雄性激素或礦物皮質激素的過度分泌date=September 2020
# 如果患者缺乏礦物質皮質激素，提供替代的礦物質皮質激素和額外的鹽。
# 如果患者缺乏睪丸激素或雌激素，則在青春期提供替代性睪丸激素或雌激素。date=September 2020
# 通過推遲青春期或推遲骨骼成熟來優化生長的其他治療方法date=September 2020
如果CAH是由21-羥化酶的缺乏引起的，那麼治療的目的是使該酶的主要底物—17α-羥孕酮的水平正常化。Congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency#Treatment

**流行病學**
其發病率因種族而異。在美國，典型的先天性腎上腺增生症在美國土著和尤皮克因紐特人中特別常見（發病率 280）。在美國高加索人中，典型形式的發病率約為 15,000。
持續的治療和健康通過教育和跟進得到加強。

**參見**
 性別分化障礙- Inborn errors of steroid metabolism- 雙性人- List of vaginal anomalies- 5α-Reductase 2 deficiency- Androgen insensitivity syndrome

**參考資料**

**擴展閱讀**
 postscript=Figure 2: The adrenal steroidogenesis pathway.

**外部鏈接**
 Health/Conditions_and_Diseases/Sex-Development_Disorders/Intersex/Congenital_Adrenal_Hyperplasia/