胰十二指腸切除術

胰十二指腸切除術，也稱為Whipple手術，是一種主要的外科手術，通常用於切除胰腺頭部的癌性腫瘤。 它也用於治療胰腺或十二指腸創傷，或慢性胰腺炎。 由於上消化道系統中各器官的血液供應相互關聯，手術切除胰頭時，還必須切除十二指腸、近端空腸、膽囊，有時還需切除部分胃。 

**手術涉及的解剖結構**
胰十二指腸切除術中切除的組織
Whipple手術
胰十二指腸切除術最常見的技術包括整塊切除以下部分：胃的遠端部分（胃竇）、十二指腸的第一和第二段、胰頭、膽總管以及膽囊。手術中通常也會切除該區域的淋巴結（淋巴結清掃術）。然而，在最常見的胰十二指腸切除術類型中，並非所有淋巴結都會被切除，因為研究表明，患者並未從更廣泛的手術中獲益。
在手術的最初階段，外科醫生進入腹腔後，會首先檢查腹膜和肝臟表面是否存在轉移性病變。這是一個重要的初始步驟，此時會檢查有無活動性轉移病變，因為活動性轉移病變是進行該手術的禁忌症。
胰腺的血液供應來自腹腔幹，通過胰十二指腸上動脈，以及腸繫膜上動脈，通過胰十二指腸下動脈。此外，胃右動脈也會發出一些較小的分支，胃右動脈同樣源自腹腔幹。將十二指腸與胰頭一同切除的原因是，它們共享相同的動脈血供（胰十二指腸上動脈和胰十二指腸下動脈）。這些動脈穿過胰頭，因此，如果單一血供被切斷，這兩個器官都必須切除。如果僅切除胰頭，將會影響十二指腸的血流，導致組織壞死。 
雖然肝臟的血液供應保持完好，但膽總管會被切除。這意味著，儘管肝臟仍有良好的血液供應，但外科醫生必須建立新的連接，以引流肝臟產生的膽汁。這一步驟在手術末期進行。外科醫生會在胰管與空腸或胃之間建立新的連接。手術過程中，會施行膽囊切除術以切除膽囊。這一部分並非整塊切除，因為膽囊是單獨切除的。
手術過程中未切除的附近相關解剖結構包括該區域的主要血管結構：門靜脈、腸繫膜上靜脈、腸繫膜上動脈以及下腔靜脈。在進行該手術時，尤其是為切除胰頭部位的腫瘤而實施手術時，需要重點考慮這些結構。 

**醫學適應證**
胰十二指腸切除術最常作為壺腹周圍癌的根治性治療手段，壺腹周圍癌包括膽管癌、十二指腸癌、壺腹癌或胰頭癌。胰腺、十二指腸和膽總管的共同血供決定了這些結構需整塊切除。胰十二指腸切除術的其他適應證包括慢性胰腺炎、胰腺良性腫瘤、胰腺轉移性癌以及一型多發性內分泌腺瘤病。以及胃腸道間質瘤。

**胰腺癌**
胰十二指腸切除術是胰腺癌（胰腺惡性腫瘤）唯一有可能治癒的干預手段。
然而，大多數胰腺癌患者確診時已出現轉移或局部進展為不可切除的疾病；因此，只有15%–20%的患者適合接受惠普爾手術（胰十二指腸切除術）。手術前可能會進行新輔助化療，其目的是縮小腫瘤體積，提高完全切除的可能性。  胰十二指腸切除術相關的術後死亡和併發症已變得不那麼常見，術後死亡率從20世紀80年代的30%降至10%，到21世紀初已降至5%以下。

**壺腹癌**
壺腹癌起源於Vater壺腹的黏膜層。

**十二指腸癌**
十二指腸癌起源於十二指腸黏膜層。大多數十二指腸癌起源於十二指腸的第二部，即壺腹所在的位置。

**膽管癌**
膽管癌，即膽管的惡性腫瘤，當癌灶位於膽道系統遠端，通常是通向十二指腸的膽總管時，是進行惠普爾手術（胰十二指腸切除術）的適應證。根據膽管癌的位置和擴散範圍，根治性手術切除可能需要進行肝切除術，即切除部分肝臟，可同時進行或不進行胰十二指腸切除術。

**慢性胰腺炎**
慢性胰腺炎的治療通常包括疼痛控制和外分泌功能不全的管理。頑固性腹痛是慢性胰腺炎採取手術治療的主要指徵。切除胰頭可緩解與慢性胰腺炎相關的胰管梗阻。

**創傷**
腹部鈍性創傷導致胰腺和十二指腸損傷的情況並不常見。在有相關報道的少數病例中，這種創傷模式通常是因機動車事故中的安全帶所致。 當腹部創傷導致胰腺和十二指腸周圍出血、膽總管損傷、胰液滲漏或十二指腸橫斷時，會施行胰十二指腸切除術。 由於在創傷情況下實施該手術的情況較為罕見，因此尚無關於術後結果的確鑿證據。 

**禁忌症**
若考慮手術切除，腫瘤對以下任何血管的包繞不能超過50%：腹腔幹動脈、腸繫膜上動脈或下腔靜脈。若血管受累程度小於50%，血管外科醫生會切除血管的受累部分，然後修復剩餘的動脈或靜脈。即使腫瘤累及腸繫膜上靜脈、門靜脈、胃十二指腸動脈、腸繫膜上靜脈或結腸，仍屬於可切除邊緣狀態。 
轉移性疾病是手術的另一項禁忌。轉移最常發生在腹膜、肝臟和大網膜。為確定是否存在轉移，外科醫生會在手術開始進入腹腔後，先檢查腹部情況。或者，他們可能會單獨進行一項名為診斷性腹腔鏡檢查的操作，即通過一個小切口插入微型攝像頭，觀察腹腔內部。這樣一來，如果患者因轉移性疾病而無法進行胰十二指腸切除術，就可避免做較大的腹部切口。
其他禁忌症還包括上文提到的主要血管（如腹腔幹動脈、下腔靜脈或腸繫膜上動脈）被包繞。 

**手術考量**

**保留幽門的胰十二指腸切除術**
臨床試驗未能證明全胰切除術在生存獲益方面有顯著優勢，主要原因是接受該手術的患者往往會患上一種特別嚴重的糖尿病，稱為脆性糖尿病。有時，手術完成後胰腸吻合口可能無法正常癒合，感染可能在患者體內擴散。這可能導致在術後不久需再次手術，切除胰腺剩餘部分（有時還包括脾臟），以防止感染進一步擴散及可能出現的疾病。近年來，保留幽門的胰十二指腸切除術（也稱為特拉韋索 - 朗米爾手術/PPPD）越來越受歡迎，尤其在歐洲外科醫生中。該技術的主要優勢在於，理論上幽門得以保留，胃排空功能也能維持正常。 關於保留幽門的胰十二指腸切除術是否會增加胃排空的可能性，相關數據存在矛盾。  在實際應用中，保留幽門的胰十二指腸切除術（PPPD）與傳統Whipple手術（胰十二指腸切除術+半胃切除術）的長期生存率相近，但接受PPPD的患者術後體重恢復情況更佳。因此，若腫瘤未累及胃部且胃彎處的淋巴結無腫大，應考慮採用PPPD。 
與標準的Whipple手術相比，保留幽門的胰十二指腸切除術的手術時間更短，術中失血量更少，輸血需求也更低。兩種手術方式在術後併發症、住院死亡率及生存率方面並無差異。

**發病率與死亡率**
無論以何種標準衡量，胰十二指腸切除術都被視為一項大型外科手術。
許多研究表明，特定手術實施頻率更高的醫院，總體手術效果更佳（尤其是像胰十二指腸切除術這類更為複雜的手術）。發表在《新英格蘭醫學雜誌》上一項被頻繁引用的研究發現，低手術量醫院（平均每年實施不到1例胰十二指腸切除術）的手術死亡率比高手術量醫院（每年16例及以上）高出四倍（分別為16.3%和3.8%）。即使在高手術量醫院，根據外科醫生既往實施該手術的次數不同，發病率的差異也可達近四倍。
德·維爾德（de Wilde）等人報告稱，在荷蘭，隨著該手術的集中化開展，死亡率出現了具有統計學意義的下降。
一項研究報告稱，實際風險比醫學文獻中報道的風險高出2.4倍，且不同類型機構之間還存在額外差異。

**術後併發症**
三種最常見的術後併發症為胃排空延遲、膽漏和胰漏。胃排空延遲通常定義為術後第一週結束時仍無法耐受常規飲食，且需要放置鼻胃管，約17%的手術會出現這種情況。 手術過程中，會建立一個新的膽道連接（通常是膽總管空腸吻合術，連接膽總管和空腸）。約1% - 2%的手術中，這個新連接可能會發生滲漏。由於這種併發症相當常見，外科醫生在手術結束時留置引流管是常規操作。 這樣一來，通過引流液中升高的膽紅素就能檢測出膽漏。胰漏或胰瘻，定義為術後第3天之後引流的液體中澱粉酶含量大於或等於正常上限的3倍，在5% - 10%的手術中會出現這種情況， 不過，如今對胰瘻定義的改變可能會使這一比例大幅上升，涉及的患者比例可達40%以上。 

**術後恢復**
術後即刻，需對患者進行監測，觀察腸道功能恢復情況，並確保腹部閉式引流正常。

**腸道功能恢復**
腸梗阻指腸道功能性梗阻或無蠕動，是包括惠普爾手術在內的腹部手術常見的生理反應。 . 雖然術後腸梗阻通常具有自限性，但當患者出現噁心、腹脹、腹痛或無法經口耐受食物時，就會發生持續性術後腸梗阻。 術後即刻會採取多種措施，將持續性術後腸梗阻的發生幾率降至最低。通常會保留鼻胃管進行抽吸，以引流胃和腸道內容物。鼓勵患者下床活動，以促進腸道功能恢復。同時，會限制使用阿片類藥物，因其會干擾腸道蠕動。 

**歷史**
1898年，亞歷山德羅·科迪維拉（Alessandro Codivilla）首次嘗試進行胰十二指腸切除術，但未獲成功。直到1909年，瓦爾特·考施（Walther Kausch）嘗試該手術，才取得成功。瓦爾特·考施後來在1912年描述了首例壺腹周圍癌切除術。 
它常被稱為“Whipple手術”，得名於美國外科醫生艾倫·惠普爾（Allen Whipple）。1935年，他在紐約的哥倫比亞長老會醫療中心（現紐約長老會醫院）工作時，設計出了該手術的改良版本。艾倫·惠普爾實施的該手術最初是分兩階段進行的。在惠普爾醫生首批手術的三名患者中，無人存活超過28個月，其中一名患者在手術中死亡。  儘管維生素K的治療作用於1929年被發現，但直到1940年才實現商業化供應。隨著它的問世，一期胰十二指腸切除術成為一種可行且更具吸引力的選擇。  隨著這一藥理學上的突破，惠普爾醫生在1940年得以嘗試併成功實施了一期胰十二指腸切除術。隨後，他於1946年6月在其具有開創性的論文《胰腺病變根治手術的觀察》中概述了這一新手術方法。 
儘管早在1937年亞歷山大·布倫施維希（Alexander Brunschwig）就首次嘗試了此手術。 直到1976年，威廉·特拉弗索（William Traverso）醫生和威廉·朗邁爾（William Longmire）醫生才首次成功實施了保留幽門的胰十二指腸切除術。 

**命名法**
芬格胡特等人認為，雖然“胰十二指腸切除術（pancreatoduodenectomy）”和“胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy）”這兩個術語在醫學文獻中常被交替使用，但仔細研究其詞源會發現，這兩個術語的定義有所不同。 因此，作者們更傾向於用“pancreatoduodenectomy”而非“pancreaticoduodenectomy”來命名該手術，因為嚴格來說，“pancreaticoduodenectomy”指的應是十二指腸和胰管的切除，而非胰腺本身的切除。 

**參考資料**

**外部鏈接**
  多倫多惠普爾臨床路徑教育應用程序 - 面向患者及護理人員教育的開放獲取應用程序-  多倫多肝臟、胰腺及移植手術視頻圖譜 - 惠普爾手術視頻-  多倫多肝臟、胰腺及移植手術患者教育模塊 - 面向患者及家屬的惠普爾手術教育視頻