產前古柯鹼曝露

產前古柯鹼暴露 (Prenatal cocaine exposure，PCE) 談的是孕婦在產前使用古柯鹼，而讓胎兒接觸到這種藥物，這種現象在1970年代被理論化。據推測，母親在懷孕期間使用古柯鹼，所產下的嬰兒在日後的生長和發育過程中，發生不同健康問題的風險會因而增加。

“快克寶寶（Crack baby）”這個名詞是用來描述在胎兒時接觸過快克古柯鹼（精煉古柯鹼，可加熱化為煙霧後吸用）的兒童；快克寶寶的概念在1980年代和1990年代的Crack epidemic in the United States期間出現。
其他的名詞還有“古柯鹼寶寶（cocaine baby）”和“快克小子（crack kid）”。早期研究報告說，在子宮內的胎兒接觸過快克古柯鹼的人會在情緒、精神、和身體上有嚴重殘疾情況；這種信念在科學界和非專業界中都很普遍。人們普遍擔心這一世代的快克寶寶長大後會給社會，以及社會服務帶來巨大壓力。後來的研究未能把早期認為PCE會造成嚴重的致殘後果予以證實；這些早期的研究在方法上存在缺陷（例如，樣本數量不足，以及混雜因素）。科學家們終於明白早期的研究發現可能被誇大。

對於母親在懷孕期間曾使用古柯鹼的人，日後並未發現任何特定的疾患或是狀況。針對6歲及以下此類兒童的研究，根據測試分數也未顯示PCE會對語言、生長、或發育有任何直接、長期的影響。PCE似乎對嬰兒生長幾乎沒影響。p=228然而PCE與早產、先天性障礙、注意力不足過動症、和其他身體狀況有關聯。古柯鹼對胎兒的影響被認為與菸草相似，但比酒精的影響為輕。沒科學證據顯示快克古柯鹼和古柯鹼粉末兩者對胎兒造成的傷害會有差異。p=228

研究PCE的影響有其困難，因為它通常會與多種其他因素共存，並非由單一因素造成，而可能把研究結果混淆。因此研究工作並未能清楚顯示PCE對於認知有負面的影響，部分原因是這種結果可能是幾種因素所共同造成。使用古柯鹼的孕婦，往往會同時使用其他藥物，或可能由於營養不良，並缺乏醫療衛生服務的結果。濫用古柯鹼的家庭中的兒童有遭受家庭暴力和忽視的風險，而在寄養家庭成長的兒童也會因家庭狀況不穩定而遭遇問題。經常與PCE相關的因素（譬如貧窮）對兒童的智力和學業能力的影響，要比單獨古柯鹼一項要大得多。因此研究人員難以確定哪些影響是來自PCE，哪些是來自兒童生活中的其他因素。


**歷史背景**
美國政府在1980和1990年代發布的海報，警告人們遠離快克古柯鹼。

在1980和1990年代，美國城市中使用古柯鹼的案例大增，造成所謂的快克古柯鹼大流行。在此期間，全國都擔心PCE會造就出一代有嚴重行為和認知問題的青年。在1980年代中期開始做的早期研究報告稱，孕婦在懷孕期間使用古柯鹼會導致兒童出現嚴重問題，包括認知、發育、和情緒方面的障礙。這些早期研究存在方法學的問題，包括樣本量小、混雜因素（包括營養不良，母親同時使用其他的藥物）。但是研究結果在新的向毒品宣戰政策背景下，引發廣泛的媒體討論。p=239例如在1985年的一項研究顯示懷孕期間使用古柯鹼的有害影響，在媒體產生巨大的迴響。在快克古柯鹼和PCE的宣傳圍繞下，而創出快克寶寶的名詞。pp=62–64

通常媒體報導會強調在母親子宮內接觸到快克古柯鹼的嬰兒將永遠無法正常發育。pp=62–64報導說這些孩子不可避免會終生遭受身心殘疾之苦。因為這類嚴重殘疾的報導，有許多嬰兒因此被遺棄在醫院。這群人被預期無法與社會維持正常聯繫。專家預見到這類人會形成“生物下層階級”，是會掠奪社會其他人口的罪犯，這類嬰兒長大後，他們的犯罪率預計會上升（但實際上是下降）。預計這些孩子很難安撫、易怒、和好動，給學校系統造成壓力。p=228華盛頓郵報的專欄作家Charles Krauthammer在1989年寫道：“這群人將過著某種痛苦、可能的偏差、永遠自卑的生活。”當時波士頓大學校長John Silber說，“這類快克寶寶……永遠無法達到擁有敬畏上帝意識的智力發展。”這些在生物學上把人貶低的主張很容易融入既有的社會階級和種族偏見概念。報導往往聳人聽聞，傾向最可怕的預測，並把懷疑論者拒之門外。

關於PCE的效果可能受到發表偏差的影響，隨著快克古柯鹼大流行出現，研究報告更會不成比例的報導更嚴重的結果。對於PCE的報告，認為它會產生顯著影響的研究，比那些認為沒顯著影響的更有可能被刊載。在1980年至1989年間，被Society for Pediatric Research接受的研究報告中，有57%表示古柯鹼對胎兒有影響，而只有11%表示沒有影響。其他因素。例如早產是產前接觸古柯鹼的嬰兒症狀並不“符合全國性恐慌的敘述”，而受到較少的關注。關於PCE會產生嚴重影響的想法可能更易被接受，因為它們“符合文化刻板印象”。

在當時古柯鹼被認為會傷害胎兒的機制是因為它是一種興奮劑，因此會破壞大腦中處理刺激部位的正常發育，而導致躁鬱症和注意力不足過動症等問題。從1980年代中期到90年代初的報告顯示人們擔心PCE與生長遲緩、四肢畸形、腎臟、泌尿生殖系統和消化道缺陷、神經損傷、小頭畸形、大腦皮質萎縮或囊腫、Intraventricular hemorrhage、和阻塞中樞神經系統的血液供應等有關聯。

而在早期報告中說受到PCE影響的兒童將會罹患嚴重殘疾之後，有研究聲稱在母親子宮內接觸古柯鹼並不會有重要影響。幾乎所有早期被認為是直接由PCE引起的產前接觸併發症，後來都被發現是由混雜因素所引起，諸如孕產婦營養不良、使用其他藥物、重性抑鬱疾患、和產前護理不足等。p=240最近科學界已經開始認識到PCE確實會產生一些重要影響，但它們不如早期預測般的嚴重。PCE的影響微妙，但確實存在。大多數在母親子宮內接觸古柯鹼的人都屬正常，或是近乎正常。


**病理生理學**
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古柯鹼是種小分子，能夠穿過胎盤而進入胎兒的血液循環。p=23事實上古柯鹼在羊水中的濃度可能會比在母親血液中的濃度更高。p=241胎兒的皮膚在懷孕的前24週能直接從羊水中吸收化學物質。p=241古柯鹼存在母乳中，以此撫育的嬰兒會受到影響。p=241受影響的程度取決於母親的藥物使用量、使用頻率、和胎兒發育階段。p=24

古柯鹼會阻止攝取者對神經遞質（如多巴胺、血清素、和去甲腎上腺素）的再攝取。因此古柯鹼在突觸中停留的時間較長，導致交感神經系統興奮並引起壓力反應。古柯鹼使用者獲得欣快感覺的原因，很大程度上是由於它阻止血清素被釋放它的Chemical synapse重新吸收。懷孕期間婦女使用古柯鹼會同時對母親本身和胎兒產生負面影響，但人們對這種物質影響胎兒的方式知之甚少。p=240古柯鹼暴露透過三種主要機制對胎兒造成傷害：改變大腦神經化學、改變某些基因的表達、以及收縮血管。參與胎兒大腦發育的神經遞質受到古柯鹼的影響，p=24因此古柯鹼可能透過改變大腦monoaminergic系統的發育而直接影響到胎兒發育。古柯鹼影響胎兒發育的最重要方式是透過與多巴胺受體的結合。

另一種古柯鹼傷害胎兒的可能機制是透過幹擾子宮的血液供應。p=241古柯鹼會導致母親和胎兒的血管收縮（血管變窄），而可能造成胎兒缺氧。pp=24–25收縮血管會導致組織接收血流不足，造成細胞死亡，但古柯鹼在這方面的效果不如尼古丁般明顯。流向子宮的血流量減少，會限制氧氣和養分輸送給胎兒。pp=62–64古柯鹼也會收縮胎兒的血管，這可能與胎兒生長緩慢，和泌尿生殖系統、循環系統、消化系統、和肌肉骨骼系統發育異常有關聯。p=24古柯鹼會引起母親血壓變化，這被認為是導致胎兒中風的原因；有項研究發現古柯鹼曝露嬰兒中有有6%曾發生過一次或多次中風。p=241這種產前中風可能是導致有這類曝露的嬰兒在出生後發生神經系統問題的原因。p=228血管收縮也會導致提前分娩，生出早產兒。pp=62–64另外古柯鹼被發現可增強子宮收縮，這可是另一個提高早產率的原因。子宮收縮力的增加也可能是導致胎盤早期剝離（胎盤從子宮壁剝離）增加的原因，均與PCE相關。


**診斷**
雖然可透過詢問的方式發覺婦女在懷孕期間是否使用過古柯鹼，但有時婦女並不會承認。p=127可能的原因是他們害怕受到起訴，p=127或是擔心孩子被帶走，但即使她們願意承認，其記憶也不一定精確，而難以確定古柯鹼的純度。p=20檢測古柯鹼暴露更可靠的方法包括測試新生兒的頭髮或是胎糞。但對嬰兒頭髮做檢測, 可能有偽陽性的問題（參見偽陽性和偽陰性），而新生兒的頭髮可能不夠。新生兒的尿液也可用來檢測古柯鹼和其代謝產物，但必須在出生後立即採集，p=20因為不知道這類標記物能在新生兒的尿液中存留多久。p=127也可採集母親的尿液來檢測藥物，但如果使用藥物的時間太久遠，就有難度，而且無法確定藥物使用量或是頻率。這類測試通常只能檢測出在一週之前的使用。p=127接受尿液檢查的母親會比較願意承認使用過古柯鹼，但仍有許多人會否認。p=127孕產婦和新生兒的尿液測試都可能有偽陰性的結果。p=127


**影響和預後**
研究有關PCE的影響，得到的結果包含廣泛，有人聲稱會導致嚴重和普遍的身體殘疾，有人發現特定的影響，有人則發現全無影響。使用藥物的特定時間、使用多少數量、使用多長期間、以及小孩出生後的護理方式，都是決定要素。在懷孕期的頭三個月使用古柯鹼對胎兒的神經和發育結果危害最大。目前對PCE兒童出生之後的後期的瞭解甚少；對5歲以上兒童產生影響的資訊很少。一些研究發現PCE相關的兒童身高和體重有差異，而其他研究則未發現。這些身高體重的差異通很小，或是在孩子上學時就消失。關於這類兒童有哪些方面需要協助，仍不清楚。p=240PCE是否在這類兒童進入青少年時，其影響是否會增加，以及PCE在此發育期間的神經重新佈線中是否會強化影響，均不清楚。在2006年至2012年間曾對27項研究報告做審查，發現這類PCE兒童到青少年時，在認知發展上受到的影響是輕度至中度，但這些影響的實際重要性尚不清楚。

PCE兒童與與胎兒酒精症候群不同，並沒顯著特徵。p=240PCE可能會影響大腦的結構和功能，讓兒童以後容易出現發育問題，或者這些影響可能會讓下一代有更高家庭暴力、deadparent、和成為重性抑鬱疾患母親的風險。但當研究人員能確定PCE有影響時，影響通常會很小。p=240


**懷孕和分娩**
早產嬰兒

研究發現在剔除其他因素後，涉及PCE的影響有：胎盤早期剝離、早產、低出生體重、和與相同Gestation時間出生的嬰兒相比較，體型較小。p=197PCE新生兒的頭型較小，身才較短小。當孕婦攝取的古柯鹼數量較多時，影響更為嚴重。p=197有多達17-27%的古柯鹼使用孕婦會提前生產。早產嬰兒待在子宮內的時間縮短，出生體重會減少。此外，一些數據證明流產與古柯鹼使用有關聯。柯鹼會降低食慾，與孕婦在懷孕期間體重增加不足有關聯；此外，因為血管收縮會進一步限制輸送營養給胎兒。p=25孕婦使用古柯鹼會增高母親以及胎兒維生素不足、新生兒呼吸窘迫症候群、以及嬰兒腸梗阻的風險。