兒童疼痛管理

兒童疼痛管理（Pain management in children）指的是針對嬰兒以及兒童的疼痛，做評估，以及治療，也就是對這個年輕群組的人做疼痛管理。


**疼痛類型**

**急性疼痛**
急性疼痛通常會有明顯的原因，預計會持續幾天或是幾週。處理方式是透過藥物方式，以及非藥物方式來舒緩疼痛。page=140急性疼痛的症狀，需要評估、治療、以及預防。當孩子感到疼痛，所產生的生理後果可能會對治癒和康復產生妨礙。疼痛無法緩解時會導致急促而淺的呼吸，導致alkalosis（呼吸性鹼中毒和hypoxemia）。這種急促而淺的呼吸方式會引起肺部積水，喪失咳嗽能力。疼痛會導致血壓和心率升高，增加心臟的壓力。疼痛還會讓身體增加釋放抗發炎類固醇，人體抵抗感染的能力因而降低，增加代謝的速度，而影響到癒合。急性疼痛的另一不良後果是交感神經功能增強，讓人無法排尿。疼痛還會減緩消化道的作用。

兒童疼痛管理不足會有心理社會的後果，包括對食物缺乏興趣、冷漠、有睡眠問題、焦慮、避免談及健康方面的事、恐懼、絕望、和無助。另外的後果包括住院時間延長、再入院率高、和康復時間拉長。page=3

疼痛無法舒緩的的不利後果，舉例如下：page=1
*做Neonatal heel prick次數高於於平均水準的嬰兒，認知和運動功能可能會有較差的表現。
*碰到打針會高度不適的兒童，會讓日後治療更不容易。
*經歷過侵入性治療的兒童，常會出現創傷後壓力症候群。
*經歷過未做麻醉而進行割禮的男孩，比未做過割禮的男孩有更大的焦慮； page=3
*兒童時期曾有劇烈疼痛經驗者，到成年時會有增多報導疼痛的情況。page=2


**神經性疼痛**
周圍神經性疼痛，與神經損傷，或對觸摸或接觸有異常敏感有關聯。兒童的神經性疼痛與成人相比，雖然相對少見，但人們對這種情況的認識已提高不少。發生這類疼痛的原因可能包括如：過去的手術和截肢、“自體免疫性疾病、神經退化障礙”、還有脊髓損傷。

症狀包括刺痛、突發性劇痛、針扎般疼痛、或是灼痛感覺。疼痛或是間歇性，也可能是持續性，並且常在晚上加劇。

神經性疼痛或是是周圍性，或是中樞性。周圍神經性疼痛是指周圍神經系統產生的疼痛，而中樞神經性疼痛是指中樞神經系統產生的疼痛。
雖然如加巴噴丁和普瑞巴林的anticonvulsant並未得到美國食品藥品監督管理局（FDA）的核準可用於治療兒童疼痛，但已經用於治療這個群組的嚴重神經性疼痛（SNI）。其他被運用到的還有5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）。目前對這些藥品用在兒童身上的研究仍然有限（僅限於針對罹患抑鬱者），但有證明SNRI（例如文拉法辛）是有效果。


**癌痛**
兒童的癌痛可能由癌症本身造成，或者是由治療的副作用所引起。腫瘤引起疼痛的方式有兩種-透過施加在器官上的物理壓力，或是透過阻斷正常的身體功能而引起。治療手段諸如手術和注射之類，也可能造成患者明顯的疼痛。如果不對疼痛予以治療，它會抑制免疫系統、幹擾睡眠、並增加罹患抑鬱的機會。許多不同的衛生專業人員負責處理這類孩子的疼痛，他們被稱為患者的安寧緩和醫療小組，成員有腫瘤科醫師、麻醉科醫師、神經內科醫師、外科醫師、精神科醫師、和藥劑師。醫院還可聘請專門從事音樂或藝術療法的人員，也聘請有有針灸、生物反饋、按摩療法、和催眠療法的人員。

針對兒童的癌痛治療，會根據他們的年齡、治療法、和副作用而量身定做。目的是充分對疼痛的背景做控制，並把加劇疼痛的可能性降到最低。諸如非類固醇抗發炎藥（NSAID）、對乙酰氨基酚、或鴉片類藥物的藥物通常會被用來控制疼痛。此外，非藥物療法也被用來控制孩子的疼痛，包括分散孩子的注意力、按摩、針灸、熱敷/冷敷療法、運動、還有優質的睡眠。


**慢性疼痛**
兒童的慢性疼痛無法根治，會影響日常生活活動，並可能導致長久的失學時間。慢性疼痛可能由疾病或受傷發展而來，並可能與急性疼痛同時發生。患有慢性疼痛的兒童可能會在心理上受到影響。照護罹患疼痛的兒童可能會讓照護者（通常為家人）也感受沮喪，照護者因為支付醫療衛生費用，或是無法工作而損失薪資，他們可能因為照顧這些兒童患者而無法出門。

**診斷**
兒童疼痛評估量表示例 。

對兒童疼痛的評估取決於兒童的配合與他們的發育階段。一些孩子無法在評估方面幫得上忙，因為他們在認知、情感、或身體上還不夠成熟。page=43以下各節按不同年齡階段，把兒童的不適體徵和疼痛列出：


**嬰兒**

*無法區分刺激與疼痛
*表達對疼痛的反應
*痛苦表情
**緊閉雙眼
**嘴巴張開，類似正方形，而非橢圓形或圓形
**兩邊眉毛降低，緊靠在一起
*身體僵直
*劇烈扭動
*大聲哭啼 page = 43
*縱然在睡著時，心率也會增加

**較大嬰兒**
刻意避開痛苦，並設法取得保護
*大聲哭啼
*展現痛苦表情page=43


**幼兒**
幼兒表達痛苦以及可能疼痛的跡象，方式如下列：
*口頭表達
*扭動四肢
*大聲哭啼
*尖叫
*不合作
*自己用手碰觸被認為是疼痛所在
*會預期產生疼痛的過程或事件
*要求撫慰
*緊貼住一位被認為具有保護能力的人 page = 43


**學齡兒童**
學齡兒童表達困擾以及可能疼痛跡象，方式如下列：
*預期會有疼痛，但預期強度並不那麼密集（已有時間概念，可分辨即將而來的痛苦與未來的痛苦）
*用支吾的語言，試圖表達預期疼痛的情況
*肌肉緊繃 page = 43


**青少年**
青少年表達痛苦以及可能疼痛跡象，方式如下列：
*肌肉緊繃，但仍能控制
*可使用語言表達，以及描述 page = 43


**疼痛評估量化**
疼痛感覺是主觀的事，並且發生的強度可為持續變化形式，但有些評估工具可資利用，把在一段時間內發生的疼痛程度作比較。這類評估把疼痛階段量表列出，採用其中訊息提問，兒童需要達到足夠的發育水準，才有能力回答。 page = 43把疼痛量化的方式並不一定需用口頭表達。


**疼痛階段**
被用來衡量患者的疼痛強度，以及別的特徵。這種量表可透過觀察（患者行為）、或是患者生理數據、以及患者自我報告以收集資料。自我報告被認為是其中最主要者，應盡可能取得。疼痛衡量有助於確定嚴重程度、類型、和持續的期間。量表還用於診斷、確定採用的治療計劃、和評估治療效果。這種量表適用於新生兒、嬰兒、兒童、青少年、成人、老年人，也包括具有溝通障礙的人。疼痛評估通常被認為是對人的“第五生命徵象”做評估。


**肇因**
造成兒童疼痛的原因與成人類似。
疼痛發生的方式有多種，並取決於兒童下述的原因：
*先前的疼痛發作或是治療
*年齡和發育階段
*疾病，或是外傷類型
*患者本身性格
*文化
*社會經濟狀況
*家庭成員是否在場，以及家庭成員間互動關係。 page = 43


**治療期間**
臨床醫生通常是在Tertiary referral hospital為兒童患者提供監控和治療。控制疼痛方式包含有藥物及非藥物的療法。父母或照護者會被要求提供他們對於疼痛的評估。在開始做藥物治療時，醫生會對兒童在藥物的不良反應做監控。醫生也會監測某些用藥的水準，確保兒童不會用藥過量，而且不會達到藥物中毒的程度，監控也顯示患者血液中是否有足夠的藥物以有效控制疼痛。同年兒童之間對於藥物的代謝方式不同。發生影響的因素有孩子的身高、體重、和Body surface area，以及患者是否有其他疾病。 page = 43
有些藥物可能會產生paradoxical effect（藥物作用與預期相反）。臨床醫生會對此，以及對其他任何反應做監測。


**治療之後**
針對兒童的術後治療，主要是開立鴉片類藥物處方。嗎啡屬於有效且相對安全的藥物，通常用於控制中度至重度疼痛。因為個體間的遺傳差異而有新陳代謝差異，對於特別是在12歲以下的兒童，應避免使用可待因和曲馬多，以曲馬多為例，這種藥物在兒童使用上尚未有充分的研究。但有些非鴉片類鎮痛藥的藥物，如對乙酰氨基酚和布洛芬就適合用於兒童術後治療。布洛芬具有抗發炎特性，與對乙酰氨基酚不同，可用於治療發炎性疼痛。由於阿司匹林與雷氏症候群有關聯，因此未在小兒科患者中使用。


**管理**

**無創式做法**
由於兒童對資訊的處理方式與成年人不同，因此兒童治療中心經常採用無創式處理來減輕患者的焦慮和壓力。例如：
*在進行疼痛治療時，允許父母或照護者在場
*使用治療室為兒童進行治療時，確保兒童在此不致與疼痛產生聯想
*建立如遊戲室的“無痛區域”，在此一定不會進行療程
*允許兒童對於療程有一定的控制權
*依據玩偶和玩具建模，建立療程
*採用適合患者年齡的解剖學術語，以及其他詞彙。 page = 43


**非藥理學治療**
根據不同的疼痛來源，有許多非藥理學的選項可資利用。而且可根據孩子的年齡採用不同，但較合適的做法。

對不超過12個月大的嬰兒，在做免疫接種或舒緩疼痛的過程中，可採用的非藥理方法有：

*運用糖水：讓患者利用奶嘴吸食，或小量餵食患者。
*在注射時，和注射後給予嬰兒安撫
*在處理疼痛療程中，以母乳哺育方式，比用安慰劑或懷抱方式更能有效控制疼痛。母乳和“糖水”的作用相似，但對早產兒的效果仍需做更多研究。
*一般認為Kangaroo care（父母與嬰兒作皮膚對皮膚的直接性接觸）可有效控制療程中的疼痛。
*輕輕搖動嬰兒
*Swaddling 
*吸奶嘴（Non-nutritive sucking）

對於年齡較大的兒童，可採用的非藥理學治療方法有：
*利用圖片或其他視覺輔助，為患者仔細解釋療程步驟
*讓兒童自己選擇注射部位。 
*給予患者胸對胸式的擁抱
*允許兒童對醫護人員提問
*讓患者參觀將要執行療程的地點
*讓小孩與臨床醫生一起遊戲，醫生透過洋娃娃或其他玩具，讓兒童瞭解療程
*讓年齡較大的孩子觀看解釋療程操作的視頻
*利用歌曲、故事、玩具、色彩、視頻、電視節目、或是音樂來分散兒童的注意力
*利用如深呼吸或按摩的放鬆技巧來舒緩情緒
對於兒童接受靜脈穿刺（通常為施藥或是抽血）所引起的疼痛，可用的非藥物學治療方式有催眠和分散注意力。這些治療方式可減輕自我報告的疼痛，當與心理治療方式的認知行為療法（CBT）結合使用時，減輕疼痛的效果更大。
對於罹患慢性疼痛的兒童和青少年，利用行為治療、放鬆訓練、認知行為療法、和針灸，已被證明對某些患者有效。2017年的考科蘭評論發現一些證據，顯示認知行為療法和和催眠治療可把復發性腹痛減輕，但效果期間不長。
對於超過1歲的兒童，沒強有力的證據顯示吸允，或是食用甜味飲料有鎮痛的效果。

**藥物治療**

兒童的急性疼痛、慢性疼痛、神經性疼痛、和復發性疼痛通常是利用藥物治療。這些藥物大多數是鎮痛藥，包括對乙酰氨基酚、NSAID、局部麻醉藥、鴉片類藥物、和神經性疼痛藥物。為患者做局部麻醉也有效，在需要的情況下即可採用。給新生兒和幼兒施用鴉片類藥物時要謹慎。由於這類藥物會讓患者呼吸反應下降，有較高的呼吸暫停和換氣不足的風險。關於術後，或手術完成或手術期間使用注射式ketorolac（一種NSAID）相關的療效和不良反應，由於證據的數量以及品質不足，尚難確定。對於從手術中恢復的兒童，在採取全天候控制，或是有需要才控制，由於臨床實驗結果尚未理清，尚未確定何者較有效。


**慢性疼痛治療**
慢性疼痛可利用多種藥物和非藥物幹預方式作治療。世界衛生組織（WHO）建議根據兒童的疼痛程度採用兩步驟的治療方式。第一步驟為針對輕度疼痛的治療，而第二步驟則針對中度至重度疼痛。鴉片類藥物，例如嗎啡，是用來治療患有中度至重度疼痛的藥物。使用鴉片類藥物的副作用包括認知缺陷、藥物依賴、情緒變化、和內分泌系統發育障礙。
美國兒科學會指出，有強有力證據支持心理幹預措施，如放鬆和認知行為療法，對疼痛管理有幫助。


**急性疼痛治療​​**
治療急性疼痛時，應把疼痛的嚴重程度列入考慮。非鴉片類鎮痛藥，例如撲熱息痛（即對乙酰氨基酚）和NSAID，可個別用來治療輕度疼痛。對於中度至重度疼痛，最好同時使用幾種藥物，包括鴉片類藥物和NSAID。


**術後疼痛**
一個包含有American Pain Society和美國局部麻醉和疼痛醫學學會（American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine）小組建議採用多模式的鎮痛方式，小組將這種定義為結合藥物和非藥物技術來治療術後疼痛的方式。這種做法的明顯優勢是，把非阿片類鎮痛藥加入使用，可把鴉片類藥物用量減少，而把使用鴉片類藥物相關副作用的風險降低。 給藥方式可視患者的需求，僅在有需要時提供，也可全天候提供。對於兒童，如果選擇非腸道給藥時，可使用患者自控靜脈注輸鎮痛（IV-PCA）方式。IV-PCA與定期肌肉注射方式比較，能維持穩定的鴉片類藥物的水準。此外，研究也顯示年齡在6歲的兒童也會正確使用IV-PCA。


**牙痛**
對於預計牙科手術後的36至48小時內發生的中度至重度疼痛，可定期使用鎮痛藥。由於NSAID擁有抗炎成分，比其他鎮痛藥更適合用於治療牙科術後急性輕度至中度疼痛。NSAID和對乙酰氨基酚在治療期間交互使用是另一種選擇。此外，前述兩種藥物在治療包括骨骼疼痛（包括牙痛）時，被認為與鴉片類藥物等效，或是效果更好。

**癌痛**
對於兒童的癌痛，處理方式有所不同。癌痛可能由癌症所產生，也可能是治療過程中所產生，由於通常兒童不易表達疼痛的程度，對於兒童的癌痛管理，最好是由一個小組來執行診斷，還有提供治療的建議。
用於治療癌痛的藥物有NSAID和鴉片類藥物。

**NSAIDs**
使用NSAID：
*用作鎮痛藥和消炎藥。
*形式有口服片劑，或是液體狀兩種。
*用於控制疼痛時，建議使用最低劑量，和使用最短的治療時間。
*NSAID不適用於年紀小於3個月以下的嬰兒。
*NSAID的一般不良反應有：
**對腎臟有不良影響
**對肝臟有不良影響
**消化道問題（噁心（反胃）、腹瀉、便秘、放屁）
**消化不良
**發疹
**頭暈
**腹痛
*用藥禁忌：
**過敏反應
**心臟損害
**雷伊氏症候群
**血液凝結缺陷
*布洛芬按每6-8小時（根據患者體重）每公斤服用5-10公克（最大劑量1,200公克/天）

**鴉片類藥物**
鴉片類藥物：
*根據兒童的體重使用劑量。
*給藥方式有口服、腸胃外、buccal administration、經皮、鼻腔、或rectal administration。
*建議從低劑量開始，透過drug titratation方式，達到有效劑量為止。
*鴉片類藥物一般不良反應：
**便秘
**蕁麻疹
**噁心
**嘔吐
**癢
**換氣不足（呼吸抑制）

從1990年到2010年期間，這些鎮痛藥的處方開立頻率增加一倍以上，服用的青少年患者中有20-50％會抱怨有頭痛、背痛、或關節痛的問題。

在為青少年或年輕人開立鴉片類藥物處方之前，應先對他們物質濫用的危險因素做篩檢。美國目前有37州已建立處方藥監測計劃（PDM），另有11州正制定計劃中。

兒童使用鴉片類藥物，會產生幾種併發症，包括呼吸抑制，以及日後無意的過量服用，還有此類物質濫用的風險。改用NSAID（例如布洛芬）和撲熱息痛，可把這類風險降低。使用NSAID和撲熱息痛可減少鴉片類藥物的使用，從而減少在諸如圍手術期做疼痛處理時使用到鴉片類藥物。鴉片類藥物對兒童的療效和安全性尚未確定。
2014年“考克蘭評論”對於兒童採用納布啡做術後疼痛治療，發現在功效以及不良事件方面並未收集到足夠的證據；而建議需在這領域做進一步研究。 

鴉片類藥物的其他副作用是便秘、疲勞、和失去方向感。兒童可能會產生藥物耐受性，之後需要更大劑量才能產生相同的效果。兒童比成人會更早發展出藥物耐受性，特別是長時間使用更會如此。對鴉片類藥物的耐受性增強後，需要使用更大的劑量才能達到相同的鎮痛效果。


**對臨終兒童和青少年的治療**
對於患有如癌症之類絕症的兒童，無論是支持或是反駁某些特定的治療​​方法的證據都過於薄弱。

**社會和文化**
對於發生在兒童身上的適應症是否需要治療，因為評估不良，而且通常會傾向治療不足的緣故，而不易決定。


**研究**
有人建議在某些疼痛過程中，使用虛擬現實裝置作為非藥理學選擇，來分散孩子的注意力，但仍需進一步研究，以確定這種方法是否有效，並確定是否有任何不良影響。許多常用鎮痛藥（如撲熱息痛），目前已有很好的研究結果，證明在成人身上使用有效，但其對於兒童和青少年的有效性、潛在副作用、或是不良反應，則尚未有很好的研究。 

**參見**
疼痛
*疼痛管理
*疼痛治療不足
*慢性疼痛
*癌痛

**參考文獻**

**書目**
 isbn=9781565335714- isbn=9781462529780- isbn=9780470670545

**外部連結**
  Wong-Baker Faces Foundation date=20210518053645 -  International Children's Palliative Care Network date=20210512081231 -  "Palliative Care factsheet" date=20180418142744  from WHO-  "WHO guidelines on persisting pain in children" date=20180219180110 
分類:痛覺
分類:兒科