反應性依戀障礙

反應性依戀障礙（Reactive attachment disorder，RAD）在臨床文獻中被描述為一種相對罕見的嚴重疾病 ，該病症可能會影響兒童。   在大多數情況下，反應性依戀障礙患者的社交能力及其發展明顯受阻。反應性依戀障礙分為兩種——“抑制型”和“脫抑制型”。“抑制型”患者在大多數情況下都無法恰當地開展或回應社會交往。在最新修訂的《精神障礙診斷與統計手冊（第五版）》（DSM-5）中，“脫抑制型”被認為是一種獨立的診斷疾病，也被稱為“脫抑制型反應性依戀障礙”。 
反應性依戀障礙的病因為兒童早期未能形成對主要照料者的正常依戀。這種障礙可能由兒童早期經歷的嚴重忽視，虐待，六個月至三歲之間突然與照料者分離，照料者頻繁更換或對兒童的嘗試溝通缺乏回應等多種原因造成。並非所有這樣的經歷都會導致反應性依戀障礙，甚至可以說在這些經歷中真正成為病因的並不佔大多數。  它與廣泛性發育障礙、發育遲緩以及可能併發症（例如智力障礙）不同，（這些因素都會影響依戀行為）。 反應性依戀障礙的診斷及分類標準與其它依戀類型（如不安全依戀或紊亂型依戀）所使用的分類診斷標準非常不同。 
臨床推測反應性依戀障礙患兒在人際方面的內部工作模式極度紊亂，這可能在它們以後的生活中導致人際和行為上的困難。在該方面關於長期作用的研究很少，並且對於五歲以上患兒的症狀缺乏闡述。 然而，在20世紀90年代初冷戰結束後，東歐孤兒院的開業為研究極貧困條件下撫養的嬰幼兒提供了機會。這些研究使人們能夠更全面地瞭解依戀障礙的患病率、病因、作用機制和評估方法，並協助推動了1990年後期的預防治療計劃發展及評估方法優化。該領域的主流理論家提出，除當前的分類外，還應定義更多因依戀問題引起的症狀。
針對反應性依戀障礙和其他異常早期依戀行為的主流治療方案和預防計劃是根據依戀理論制定的，這些方案著重於提高照料者的反應能力和敏銳度，如果無法實現，則將孩子託付給其他照料者。 這些方案大多數都在評估階段。主流的醫學從業者和理論家對一些存在爭議的心理治療形式（通常稱為依戀療法）中所謂的反應性依戀障礙或在理論上毫無根據的“依戀障礙”診斷和治療提出了嚴厲批評。依戀療法的理論基礎並沒有科學依據，且使用的診斷標準或症狀清單與ICD-10、DSM-IV-TR或依戀行為的標準都明顯不同。依戀療法中使用了多種治療方法，其中一些在身體和心理上具有強制性，並且被認為與依戀理論相悖。 

**體徵和症狀**
兒科醫生通常是最先評估並推測兒童患有反應性依戀障礙的醫療專業人員。最初的症狀會根據孩子的發育和年齡而有所不同，但都會出現社交障礙這一症狀。18-24個月大的嬰兒可能會出現非器質性發育不良，且對刺激反應異常。除非發現營養不良或脫水，否則實驗室檢查的結果並不會有顯著異常，只會顯示血清生長激素水平正常或升高。
反應性依戀障礙的核心特徵是患兒的社交關係嚴重不當。這可以通過三種方式體現出來：
# 不加選擇地試圖從任何成年人甚至相對陌生的人（年齡較長的兒童和青少年也可能從同齡人）身上獲取安慰與關愛。有時，這也可能表現為拒絕接受任何人的安慰和關愛。
# 哪怕是面對熟悉的成年人，他們也極度抗拒給予或接受安慰和關愛，在情緒痛苦時更是如此。一些患兒還會表現出品行障礙，例如虐待動物，傷害兄弟姐妹或其他家人、或者故意自殘。
# 其它可以被列為品行障礙的行為，例如 虐待動物, 傷害兄弟姐妹或其他家人，或 故意傷害自己。
儘管反應性依戀障礙與忽視和虐待相聯繫，但不能僅以此來作為反應性依戀障礙的診斷標準，因為即使遭受了明顯的虐待和忽視，兒童仍可能形成穩定的依戀關係和社會關係。但是，這種情況的實例很少。
該疾病的名稱強調依戀問題，但它的診斷標準包括了一些其它的症狀，例如發育不良、缺乏適當的社會應答能力、缺乏共情能力，以及在8月齡前發病。

**評估工具**
針對反應性依戀障礙，目前還沒有普遍接受的診斷方案。在研究和診斷中通常會採取一系列的措施。針對依戀類型，困難或障礙的評估，目前被認可的方法包括：陌生情況程序（由發育心理學家Mary Ainsworth設計）、 分離和團聚程序及對依戀的學齡前評估、看護環境的觀察記錄、 依戀Q分類法 和各種以主幹故事、木偶或圖片為形式的描述方式。 對於年齡較大的孩子，評估可以通過實際的訪談進行，例如兒童依戀訪談和自傳式情感事件對話。還可以使用諸如兒童訪談的工作模式等程序來評估看護人。
最近的研究還使用了由Smyke和Zeanah（1999）設計的“干擾依戀訪談量表”（DAI）。依戀干擾訪談是一種半結構化訪談，旨在由臨床醫生對看護人進行管理。它涵蓋了12個項目，即“有一個受歧視的，喜歡的成年人”、“在痛苦中尋求安慰”、“對他人給予的安慰作出回應”、“社交和情感上的對等”、“情緒調節”、“冒險離開照料者後迴歸”、“對陌生成年人保持沉默”、“願意與親戚相處”、“自我威脅行為”、“過度依戀”、“警惕/過度遵從”和“角色反轉”。該量表的設計不僅是為了反應性依戀障礙的診斷，也是為了提出依戀障礙的新類別。

**病因**
儘管越來越多的兒童心理健康問題歸因於遺傳缺陷, 但部分反應性依戀障礙顯然是由看護者及社會關係問題造成的。 虐待可以與其它必需因素同時產生，但光有虐待還不能完全解釋依戀障礙的產生。 有人提出，性情的類型，或對環境的體質反應，可能使某些人在早期就容易受到與照料者的不可預測關係或敵對關係的壓力。 在照料者反應不夠迅速的情況下，大多數兒童特別容易發展為依戀障礙。
雖然類似的不正常養育會導致兩種不同形式的依戀障礙，即“抑制型”和“脫抑制型”，但研究表明，在脫抑制型反應性依戀障礙中，虐待和忽視更為明顯和嚴重。性情問題及其對依戀障礙發展的影響尚未有定論。目前上報的所有反應性依戀障礙病例中，患兒都成長在較為惡劣的環境中，在相同環境下撫養的兒童的結局也是相同的。
在一項為期七年的雙胞胎研究中，當討論到依戀和創傷症狀的神經生物學基礎時，有人提出了各種形式的心理病理學的根源，包括反應性依戀障礙（RAD），邊緣性人格障礙（BPD）和創傷後應激障礙（PTSD），它們都會干擾人體的自我調節系統。高階自我調節的後續發展會受到威脅，內部工作模式的形成也受到影響。因此，驅動關係中有組織行為的思維“模板”可能會受到影響。在存在“矯正”經歷（規範照護）的情況下，患者有機會通過再調節將情緒反應調節到正常範圍內。 

**診斷**
反應性依戀障礙是精神障礙診斷與統計中研究最少、瞭解最少的疾病之一。關於反應性依戀障礙的系統流行病學信息很少，其病程尚不明確，難以準確診斷。 對於五歲以上依戀障礙患兒的表現缺乏清晰的表述，並且難以區分依戀障礙、依戀混亂或虐待的後果。
根據美國兒童和青少年精神病學會（AACAP）的規定，表現出反應性依戀障礙跡象的兒童需要全面的精神病學評估和個性化的治療計劃。反應性依戀障礙的體徵或症狀也可能出現在其他精神疾病中，因此AACAP建議在沒有全面的評估之前，不要給孩子貼上標籤、作出反應性依戀障礙的診斷。 AACAP的實踐參數指出，對於反應性依戀障礙的評估可從兒童與主要看護者互動的持續觀察中，或兒童與照料者的依戀行為模式歷史中（如有）獲取證據。它還需要觀察孩子與陌生成年人的行為，並全面瞭解孩子的早期看護環境，包括兒科醫生，老師或社工。 在美國，反應性依戀障礙的評估可能由心理學家，精神科醫生，執照的婚姻和家庭治療師，執照的專業顧問，執照的臨床社會工作者或精神科護士進行。
在英國，英國收養與養育協會（BAAF）建議，只有精神科醫生才能診斷出依戀障礙，並且任何評估都必須包括對孩子的個人和家族史的全面評估。
根據AACAP實踐參數（2005），如何可靠地診斷年齡較大的兒童和成年人的依戀障礙的問題尚未解決。用於診斷反應性依戀障礙的依戀行為會隨著發育而顯著變化，並且很難確定大齡兒童的類似行為。針對兒童中期或青春期早期，尚無任何經過驗證的依戀行為測量標準。 到現在為止，超過入學年齡的反應性依戀障礙患兒的情況有可能根本無法評估，因為此時孩子們的心理已經按照個人的方式發展到一定程度，早期的依戀經歷只是情感和行為的許多決定因素之一。

**標準**
《國際疾病分類》第十版詳細介紹了反應性依戀障礙（RAD）和脫抑制性依戀障礙（DAD）。《精神疾病的診斷與統計手冊》第四版修訂本則將嬰幼兒時期反應性依戀障礙（RAD）分為兩個子類型：抑制型和脫抑制性。這兩個分類方法十分相似，都包括：- 多數情境下，出現明顯的情感障礙和成長過程中不相適宜的社會關係.（例如，對來自照料者的照顧採取迴避，不回應的態度或對陌生人無區別地親近；- 這種障礙不僅由發育遲緩造成，也不符合廣泛性發育障礙的標準；- 5歲以前發病（無法確定在前5年中具體哪一年）; - 有被嚴重忽視的歷史；- 區別性偏好依戀對象的隱性缺乏。
對於抑制性依戀障礙來說，《國際疾病分類》第十版中指出該症狀可能是由父母的嚴重忽視，虐待或教養不當直接造成。《精神疾病的診斷與統計手冊》相繼提出，“病原導致兩種障礙的必要原因，病原性護理指的是，長期忽視孩子的基本心理或生理需求或反覆更換主要照料者致使選擇性依戀無法形成，最終造成情感障礙。因此，診斷的過程中需要兒童的護理史，而不是觀察症狀。
在《精神疾病的診斷與統計手冊》第四版修訂本中，抑制型反應性依戀障礙被定義為適當啟動或回應社會互動的持續失敗，表現為高度抑制，警惕，矛盾。例如，兒童對照料者包含親近，迴避，抗拒等幾種矛盾的態度或可能表現出“冷酷的警覺”，過度警惕和冷漠的行為。這些嬰兒在收到威脅，恐嚇或痛苦時，不尋求或接受照顧，因此無法保持“親近”。而“親近”是構成依戀行為的一個重要因素。脫抑制型反應性依戀障礙則主要特徵為發散式依戀，即無區別性社交，不能體現出明顯的選擇性依戀。例如，對相對陌生的人表現出過分的熟稔或對依戀對象缺乏選擇性。因此，脫抑制型反應性依戀障礙缺乏依戀對象“特異性”，特異性是依戀行為的第二基本要素。
《國際疾病分類》第十版中包含幾個《精神疾病的診斷與統計手冊》第四版修訂本中未包含的要點，如下：- 虐待（心理或生理上）；忽視- 相關情緒紊亂- 一些情況下，與同伴社會交往不良，對自己和他人的侵犯，痛苦，和發育障礙（僅限抑制型）- 社會互動及反應能力——通過正常社會關係元素在適當反應和正常人互動中體現（僅限脫抑制型）。 
第一條本身仍存在爭議，因為虐待本身並不會導致依戀障礙。
抑制型反應性依戀障礙在有合適的照料者的情況下，會表現出逐漸好轉的趨勢，而脫抑制型則會表現的更加頑強持久。《國際疾病分類》第十版中指出哪怕外部條件發生了明顯變化，脫抑制型反應性依戀障礙依舊會持續存在。就依戀障礙來說，抑制型和脫抑制型不是對立關係，它們可以同時存在於同一兒童身上。現在有一個問題，即是否存在兩個子類型。世界衛生組織稱，在疾病診斷標準及細分方面存在著一定的不確定性。一位評論員指出，很難明確非典型依戀類型的核心特徵與差異，也很難對更嚴重的依戀障礙進行分類。
在2010年，美國精神病學協會在《精神疾病的診斷與統計手冊》第五版中提議將反應性依戀障礙（RAD）重新定義為兩種不同的疾病。與抑制型對應的依戀障礙將被重新歸類為嬰幼兒反應性依戀障礙。
對於病原性護理或包含此類行為的護理方式，如今產生了一個新的脫抑制型社會參與障礙標準，其中包括慢性嚴厲懲罰和嚴重不當護理。將兒童養育在一個非典型的環境，例如缺少形成依戀關係機會的兒童與照料者比率高的機構，也被認為是導致兩種疾病的病原性護理標準之一。

**鑑別診斷**
反應性依戀障礙診斷的複雜性意味著，診斷評估需要由具有特定鑑別診斷專業知識，並訓練有素的精神衛生專家進行。其他幾種障礙，例如品行障礙，對立違抗性障礙，焦慮障礙，創傷後應激障礙，和社交恐懼症都有很多共同的症狀，常常會與反應性依戀障礙混淆，導致診斷結果過度或不足。反應性依戀障礙也可能與神經精神疾病混淆，例如自閉症，普遍發育障礙，兒童精神分裂症和一些基因遺傳綜合症。患病兒童在住院後生理狀況的快速改善可以將其與器質性疾病區分開來。自閉症兒童可能具有正常的身形及體重，但往往會表現出一定程度上的智力殘疾。在離開家庭後，他們的病情也不太會有可能改善。

**替代診斷**
在缺乏標準化診斷系統的情況下，除《國際疾病分類》和《精神疾病的診斷與統計手冊》之外，許多流行的非正式依戀治療領域分類系統或檢查表是根據臨床和父母經驗建立的。這些檢查表未經驗證，許多批判者稱它們不準確，定義過於寬泛，或者被不合格的人使用。許多都可以在依戀障礙症治療網站上找到。這些檢查表常見的診斷條件包括說謊、缺乏同情心、殘忍，但這些並不符合《國際疾病分類》和《精神疾病的診斷與統計手冊》第四版修訂本中的診斷標準。許多兒童被確診為反應性依戀障礙是由於他們的行為問題超出了標準。依戀障礙療法強調的是依戀障礙的症狀，如攻擊性行為。然而主流理論家認為這些行為是需要進行仔細評估和治療的外化通病，而不是依戀障礙。然而，對依戀關係的瞭解能夠有助於外化障礙的病因確定，維持和治療。
蘭多夫依戀障礙問卷（RADQ）是這些檢查表中比較著名的一個，經常被其他依戀障礙治療師們所使用。 檢查表中包括93種離散行為，其中許多與其他障礙重疊（例如品行障礙和對立違抗性障礙），或與依戀障礙無關。批判者們認為它是未經驗證的，缺乏“特異性”。

**治療**
評估兒童的安全是至關重要的第一步，它決定了今後是否可以在家庭內進行干預，或是否可以將兒童轉移到安全的成長環境。干預治療包括社會心理支持服務（經濟或家庭救助、住房和社會工作支持）、心理治療干預措施（為父母提供精神疾病治療、家庭療法、個人療法）、教育支援（基本教育技能培訓、兒童發展培訓）和監測家庭環境中兒童的安全。
2005年，美國兒童與青少年精神病學學會根據其公佈的反應性依戀障礙診斷與治療參數制定了一份指南（由N.W. Boris and C.H. Zeanah設計）。指南中的建議包括：
# 對於被診斷為反應性依戀障礙的兒童和對特殊照料者缺少依戀的兒童來說，最重要的干預措施是，臨床醫生要積極成為一個為兒童提供情感上可觸及的依戀形象。
# 雖然反應性依戀障礙的診斷是基於兒童表現出的症狀，但照料者對兒童態度及看法的評估對治療方法的選擇也是極其重要的。
# 患有反應性依戀障礙的兒童會嚴重擾亂與他人相處的內在模式。在確保兒童處於安全穩定狀態下，有效的依戀障礙治療需要建立在與照料者積極的互動上。
# 符合反應性依戀障礙標準和表現出攻擊性和對立性行為的兒童需要進行輔助（額外）治療。
針對嬰幼兒依戀困難或障礙的主流預防措施或治療方法是建立在依戀障礙理論之上，專注於增加照料者的反應及敏感性，在無法完成上述工作情況下，可將孩子交給不同的照料者。 這些方法大多處於評估階段。但無一例外地，這些方法都包括對依戀狀態和照料者反應的詳細評估，因為依戀是一個涉及依戀行為和照料者反應的雙向過程。一些治療方法和預防措施是專門針對養育者，而不是父母的，因為有依戀困難的嬰幼兒表現出的依戀行為經常不能引起照料者適當的回應。 方法主要包括：“觀察，等待和懷疑”  增強敏感性回應，修訂版的“互動指導”  “臨床輔助式視頻反饋(CAVES)” “幼兒園家長心理治療” “安全循環” “依戀與生物行為性追趕 (ABC)” “新奧爾良干預治療”及親子心理治療。其他治療方法包括，斯坦利·格林斯潘提出的發育，個性差異與源於關係的治療（DIR，也稱為“地板時間”）但此方法更適用於普遍發育障礙的治療。
這些干預方法對患有反應性依戀障礙的領養兒童或遭受虐待的稍年長兒童的治療效果尚不明確。

**參考文獻==