反社會型人格障礙

，略稱反社會型人格，又稱逆社會型人格障礙、社會變態、心理變態注|“心理變態”也可泛指所有心理障礙（即精神疾病）。，是以頻繁違反社會行為規範、藐視乃至侵犯他人權利為主要特徵的一種人格障礙。反社會型人格患者缺乏責任感，道德意識淡泊，不會感到羞恥或後悔。盛行率據不同估計在0.05%~4%之間（一般超過1%），男性遠多於女性。反社會型人格患者認為欺騙、偷竊等行為是“生存”所必需的；他們越年輕時，越可能表現出更極端的行為，為滿足私慾不擇手段，至中年後則通常有所緩和；嚴苛的紀律、規範、法律等社會環境也可以緩解疾病症狀、預防不良行為。反社會型人格障礙是公認最難治療的心理障礙之一；且這些個體常不認為他們有任何問題，不會尋求治療。反社會型人格患者常與其他心理障礙（如物質濫用等）共病。反社會型人格和違法犯罪行為有密切聯繫，可能有約50%~80%的男囚及20%的女囚患有反社會型人格障礙。 
反社會型人格障礙主要由美國精神醫學學會在《精神疾病診斷與統計手冊》（最新版為DSM-5-TR，2022）中定義，屬B類群人格障礙。世界衛生組織《國際疾病分類》第十次修訂本（ICD-10）曾定義了社交紊亂型人格障礙（dissocial personality disorder），其中包含反社會型人格障礙（antisocial）、非社交型人格障礙（asocial）、精神病態（psychopathic）、社會病態型人格障礙（sociopathic）等子類型；在最新的ICD-11（2022）中已不再定義所有具體人格障礙類型。不過，ICD-11另用維度的方式描述了六大人格特徵或模式，其中“社交紊亂”（Dissociality，6D11.2）的“人格特徵”——“漠視他人的權利和感受”，包括“自我中心”和“缺乏共情”——與DSM定義的反社會型人格障礙患者的反社會人格特徵有相似之處。此外還有強調衝動性的“脫抑制”特徵等。本條目所說的反社會型人格如無特別指明，均使用DSM中的定義；也會介紹ICD-11中提到的人格特徵“社交紊亂”等。 
部分演化心理學學者對“反社會型人格障礙”的診斷提出了異議，認為反社會型特質與行為是人類演化形成的心理行為機制庫的一種正常功能，並非疾病注|進化心理學的這種“正常/疾病”判斷是基於演化史作出的，主要標準就是某種特質或行為能否有效促進基因延續，並無任何社會道德評價含義，詳見診斷爭議。。

**症狀與診斷標準**
在DSM-5-TR中，反社會人格障礙屬於B類群（誇張或不穩定型）人格障礙。具體診斷標準為：
A. 從15歲開始，將“忽視或侵犯他人權益”作為一種習以為常的生活方式，表現出下列至少三項症狀：
#不能遵守與合法行為有關的社會規範，表現為多次作出可被拘捕的行動。
#欺詐，表現出為了個人利益或樂趣而多次說謊，使用假名或對他人進行欺騙。
#衝動或不事先計劃。
#易激惹和攻擊性，表現為重複性地打架或攻擊。
#.魯莽且不顧自身或他人的安全。
#一貫不負責任，表現為重複性地不堅持工作或不履行經濟義務。
#缺乏懊悔，表現為作出傷害、虐待或偷竊他人的行為後顯得不在乎或合理化。
B. 至少18歲。
C. 在15歲之前出現品行障礙的跡象（如校園欺凌、虐待動物、打架鬥毆等，在家庭、學校違反規範或損害他人權利，甚至被學校開除或被公安機關管教）。
D. 反社會行為不僅僅出現於思覺失調症或雙相障礙的發作期中。
反社會型人格患者通常沒有建立積極人際關係的能力，缺乏人類正常的友情、親情；即便實際上沒有社交困難，也不會或不能長久維持一段關係。他們憤世嫉俗，對感情、他人、正義都表現出輕蔑、不可一世的態度。他們行為無計劃，受偶然性的動機驅使，很容易感到厭煩或焦躁，難以忍受日常事務的單調；因此，他們常移情別戀，從事地位較低的工作，甚至參與違法犯罪活動以迴避正常工作需要的穩定踏實乃至追求刺激。此外，反社會型人格患者和常人相比更難從懲罰中吸取教訓。
反社會型人格患者常與其他心理障礙共病。多達80%的反社會型人格患者同時患有酒精或藥物成癮；在物質濫用患者中，有約18%（男）/14%（女）的人同時為反社會型人格。物質濫用還可能減少約束力，增加衝動性，從而進一步助長他們的反社會行為。患者自殺的風險也高於常人（尤其是女性患者），這可能與他們的衝動與漠視安全有關。

**ICD-11的相關異常人格特徵**

**社交紊亂**
在ICD-11中，“社交紊亂”屬於六大異常人格特徵/模式之一，其核心特徵是“漠視他人的權利和感受”，兩大表現為“自我中心”和“缺乏共情”。
自我中心：如權利感，期待他人崇拜，積極和消極的尋求注意行為，關注自我而非他人的需求、慾望和舒適
缺乏共情：即對自己行為造成他人的傷害漠不關心，包括欺騙、操控、利用他人，刻薄或肢體攻擊，對他人的痛苦冷漠，為達成自己的目標而冷酷無情
自我中心的表現既可能是積極/有意的，也可能是消極/無意的；消極/無意行為比如未意識到其他個體對他們來說也和自己一樣重要。缺乏共情若達到極端程度，可能表現為在幾乎沒有挑釁刺激的情況下攻擊他人，甚至以他人的痛苦為樂等。此外，“缺乏共情”並不必然意味著社交紊亂的個體在認知上不能理解他人的痛苦，只是他們不在乎，乃至將他人的痛苦作為一種手段來達成自己的目標。
社交紊亂與反社會型人格障礙的特徵有重合之處但也有不同，如社交紊亂並不強調“衝動/無計劃”等特質，“衝動”在ICD-11中主要屬於“脫抑制”這項人格特徵。

**脫抑制**
“脫抑制”的核心特點是“基於即時外在或內在刺激（即感覺，情感，思維）的輕率應對而不考慮可能負面結果的傾向”。

**鑑別診斷**
精神病態和反社會人格障礙兩個概念之間已作了區分，目前許多研究人員認為精神病態是一種與反社會型人格重疊，但有區別的疾病。

**流行病學**
反社會型人格是最普遍的人格障礙之一，不同測量方式得到的結果一般在0.05%~2%之間，也有多達4.1%的，並未發現民族或種族差異。一項研究認為在美國成年人中發生率約1.0%。反社會型人格在男性中的發生率遠高於女性。在監獄內的人群中，可能有約50%~80%的男囚及20%的女囚患有反社會型人格障礙；在罪行特別嚴重、作案手段殘酷的犯人中比例可能更高。反社會型人格比精神病態與犯罪的關聯更高。被關押的罪犯中，診斷為反社會型人格者的比例約為診斷為精神病態者的兩到三倍。多數在Psychopathy Checklist（Hare Psychopathy Checklist，簡寫為PCL-R）得高分的亦通過反社會人格的診斷標準，而許多反社會人格的診斷標準的在PCL-R上並未得高分。
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**成因**

**生物學因素**

**遺傳因素**
大量證據表明，反社會行為（尤其是犯罪行為）有很強的遺傳性。反社會型人格在家族中聚集和傳遞；由於女性發病率遠低於男性，“擁有女性反社會型人格親屬”比“擁有男性患病親屬”發病風險更高（參看多基因遺傳病#再發風險）。一些可能增強反社會行為的人格特質，如“冷漠-無情”特質，表現出很強的遺傳性；在同為高水平冷漠-無情特質的情況下，遺傳因素也會增加反社會行為。再如“攻擊”特質的遺傳度在0.44~0.72之間。
在可能涉及的特定基因中，與控制衝動的5-羥色胺系統有關的基因、與尋求和加工獎賞的多巴胺系統有關的基因最受關注，這些基因與其他基因在促成反社會型人格的形成中有複雜的相互作用。此外，調節神經遞質（如兒茶酚胺、單胺氧化酶A、神經肽）活性的有關基因的多態性以及這些等位基因的變異與衝動攻擊行為有關。一項研究發現，單胺氧化酶A的基因多態性僅當個體受到兒童期虐待時才與攻擊行為相關，表明一些反社會行為是基因與環境共同作用的結果。time=2024-03-28。
染色體異常可能也有影響，如罪犯中呈XYY型染色體畸形的比例超過普通人群。

**神經生化因素**
反社會型人格患者通常在言語技能（包括抽象推理、形成概念等）和執行功能（包括保持注意、自我意識等）方面有缺陷280-288。從具體大腦活動來看，杏仁核過度反應、前額葉抑制降低可能與反社會型人格患者衝動、攻擊閾值較低有關。此外，在前額葉的特定區域上，反社會人格患者與正常人存在結構或功能差異，這些區域參與許多高級認知過程，包括執行功能、從懲罰中學習適應性行為以及共情等等。反社會型人格患者的前額葉皮層體積小於正常人，且前額葉皮層灰質比正常人少約11%（11%的數據樣本為男性）。一個事實是，平均來說，男性的前額葉皮層體積小於女性，一些學者認為這是反社會型人格患者數量性別差異巨大的原因之一。總的來說，這些大腦差異可能根本上也是由基因異常導致，也可能是由嬰兒期或童年期的生理疾病、中毒等導致；確實在有反社會或犯罪行為的人中，這兩種情況曾出現的頻率都大於一般人。
反社會型人格患者的喚醒水平也較常人更低，如靜息心率較慢等。喚醒水平低可能與他們不懼危險和無法從懲罰中學習有關289-304：缺乏恐懼在一些環境下（如戰場上）是有好處的，但它也可能增加暴力和反社會的傾向——對兒童來說，也更難因為恐懼懲罰而學習到不能從事反社會行為的教訓。喚醒水平低也會促使個體去尋求更多刺激。
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**心理社會環境因素**
一些學者認為兒童期遭受虐待（或父母離異等挫折等）會導致個體無法發展共情能力，進而成為反社會型人格的促成因素之一。確實許多反社會型人格患者從兒童早期就過著被虐待和忽略的生活，他們也許“學著認為世界就是那個樣子”。一項研究發現，認為父母照顧水平更低的、認為母親過度保護的個體表現出更高水平的反社會特質；另一項研究發現，反社會型人格患者曾遭受照料者嚴厲體罰、父母有物質濫用障礙、父母坐牢/試圖自殺的比例比常人更高。不過，這些事實暫都不能說明父母教養等成長環境就是反社會型人格的成因之一（相關≠因果），因為無法排除其他的可能：如可能不是父母行為引起了孩子的反社會行為，而是孩子本身的反社會特質引發了父母的負面行為；如可能反社會特質高的個體血親受基因影響本身也具有較高的反社會特質，虐待孩子只是這種特質的表現而已；等等。此外，“遺傳因素”一節中提到，當個體兒童期受虐待時，單胺氧化酶A的基因多態性就會與攻擊行為表現出相關性，若未受虐待則不影響攻擊行為，表明“兒童期受虐”這一環境因素確實會與一些基因共同作用，影響個體反社會特質（具體的作用方式並不一定是通過個體的心理認知過程）。
另有觀點認為，父母的酗酒吸毒、偷竊搶劫等衝動乃至違法犯罪行為可能對孩子起到不良示範作用，進而促成他們反社會人格的形成。同樣，無法輕易證明這種因果關係，因為可能這些行為都是由基因遺傳而非“示範作用”導致的。一些領養研究發現，養子的犯罪記錄與生父——而非養父——更加相似。
“神經生化因素”一節中提到，喚醒水平較低會促使個體尋求刺激。尋求刺激既有良好或中性的方式（如蹦極、跳傘等），也有暴力犯罪等負面形式，如果負面形式未遭到應有的懲罰乃至得到家人/同伴的鼓勵/獎賞，以及中性或良好的方式難以獲得等，個體的反社會特質則可能通過學習作用得到加強205-217。

**治療**

**藥物治療**
藥物難以改變人格結構。藥物在治療反社會人格障礙方面的應用仍未得到很好的探索，關於使用藥物治療反社會型人格的嚴格證據目前尚無定論，並且尚未有FDA批准專門用於治療反社會型人格的藥物。儘管如此，仍有藥物可短期緩解或控制一些症狀，如抗癲癇藥物可控制衝動/攻擊行為，特別是對於腦電圖有異常波幅的患者。鋰製劑和非典型抗精神病藥物也已在控制衝動/攻擊行為方面取得成功。一般不主張對任何人格障礙常規使用藥物，因為長期效果難以確定。除藥物外，電休克療法可能也有用處。

**心理治療**
反社會型人格障礙個體一般不認為他們有任何問題，不會主動尋求治療，通常只有在違法犯罪被投入監獄等情形下，他們才被迫接受治療；並且，反社會型人格的特徵之一就是合理化自己的行為，將造成自己困境的原因歸於他人，不承認自己負有責任。因此，許多臨床心理學家或精神病學家也不對心理治療抱太大希望。心理治療的方式通常為認知行為療法，如：幫助患者識別衝動及憤怒行為的誘因，找到合適的替代策略來控制它們；幫助患者更瞭解自己行為對他人造成的影響等。

**預期後續發展**
反社會型人格障礙是公認最難治療的心理障礙之一。儘管如此，從一生的時間跨度來看，反社會型人格患者至中年後症狀通常會有所緩和（如在30歲或40歲之後），儘管仍然難以建立家庭，難以與親人或朋友建立持久、盡責、親密的關係。一項研究發現反社會型人格患者在18~30歲的患病率為2.3%，到了65歲則低於0.05%，減少了98%。這一趨勢可能是因為患者在心理或神經系統方面的成熟，也可能是因為很多反社會型人格患者被投入監獄或受到其他社會約束而無法實施反社會行為。尤其是那些在童年時沒有品行障礙，在青少年時或剛成年時才出現反社會傾向的人，隨著年齡增長改善的可能性更大。

**爭議**
部分演化心理學學者認為：反社會型特質與行為是人類演化形成的心理行為機制庫的一種正常功能，而非異常或疾病。儘管欺騙、霸凌等反社會行為很可能招致報復或懲罰等，而損害“反社會者”本人的生存繁殖利益，但特殊情況下也可能大幅增加他們的基因延續機會，所以“反社會者”才始終在人群中保持一定的比例。反社會型人格極難治療的特點恰恰表現了這種人格的內部自洽性（絕大多數其他心理障礙患者均會感到痛苦，有尋求治療的意願）。因為反社會行為會嚴重損害其他大多數人的生存繁殖利益，反社會型人格才一直被大眾乃至臨床心理學家錯誤地視作一種疾病。

**診斷中的文化因素**
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**歷史**
自心理醫學發現此人格障礙，近百年來便有不同醫學名詞出現，大致為：無罪感（Guiltlessness）、精神病態性人格卑劣（Psychopathic inferiority）、悖德症（Moral insanity）、悖德痴愚（Moral imbecility）。現代則多為用反社會人格（Sociopathy）等醫學名詞。DSM的第一版於1952年列出了反社會人格障礙。1968年的DSM-II重新排列了類別，“反社會人格”被列為十種人格障礙之一。個體可能有欺騙他人、操控他人、損人利己的行為發生，反社會人格高智商者輕則侵犯他人權益，重則會參與金融犯罪、或者妨害智慧財產權，反社會人格低智商者輕者則自我放縱（如吸毒、酗酒），重者則損人利己（如打架、謀殺、危害社會、犯罪）。

**註釋**

**參考文獻==