中華人民共和國醫療體制改革

中華人民共和國醫療衛生體制改革（Healthcare reform in China），簡稱中國醫療衛生改革或中國醫改。 
中國大陸於1970年代後期實行改革開放政策之後，從農村到城鎮，從農業、工業到服務業開始進行逐步的漸進改革。工商業企業經歷了承包制、責任制和股份制改造後逐漸改變了原來存在的幹多幹少一個樣的「大鍋飯」現象。
同時，醫療機構也或多或少的受到了這一大潮的影響：隨著1980年代初期人民公社解體，原農村合作醫療制度在絕大部分地區迅速瓦解；在城鎮範圍，公費醫療制度和勞保醫療制度也在不同程度上逐漸衰落。而因為醫療關係到國計民生和社會穩定，相關問題又十分複雜，這一領域的新制度的建立一直較其他行業遲緩，十一五其間開始實行新農合。

惠州市人民醫院正門標語
由於客觀上存在著城鄉二元體制，在關注醫療體制改革時，既要將城鄉的醫改聯繫起來，又要區別加以分析。中國醫療體制下一步如何改革、怎樣使廣大人口得到醫療保障體系的覆蓋，是目前正在討論、公眾長時間期待中的醫改方案主要內容。
中國醫療衛生改革是指現代中國的過去和正在進行中的醫療系統的轉型。中國政府，特別是國家衛生和計劃生育委員會（取代被撤銷的原衛生部）在這些改革中扮演主導角色。改革的重點是建立公共醫療保險體系，和增強公共醫療衛生提供者，這兩項是中國醫療系統的主要組成部分。在城市和農村地區，有三種政府醫療保險制度：城鎮居民醫療保險，城鎮職工醫療保險，還有新型農村合作醫療（簡稱新農合）制度，幾乎可把所有人都涵蓋在內。各種公共醫療衛生設施，包括縣或城市醫院，社區衛生中心，鄉鎮衛生所，被建立，以滿足各種需求。 《健康中國2030》對中國的當前和未來的改革提出概述。

**歷史**
患者家屬在醫院門口拉起條幅抗議
在1980年代以前，中華人民共和國所採取的是社會主義方式的封閉式福利，工人以及國家機關的工作人員享有醫療等福利待遇，農民則普遍享受農村合作醫療制度。
從1978年改革開放後，開始中國政府對醫療保障體系開始長期改革，1979年《農村合作醫療章程》發佈，開始試點改革農村合作醫療制，1996年試點農村實行合作醫療的行政村佔全國行政村總數的17.1%，覆蓋率為9.6%，但全國發展極不平衡，主要集中在經濟比較發達的沿海省市。2002年，中國試點農村合作醫療制度的覆蓋率為9.5%。2003年開始了新型農村合作醫療，並開始每年對中西部地區參加新型農村合作醫療的農民按人均10元人民幣安排補助資金。截至2004年12月，全國共有310個縣參加了新型農村合作醫療，有1945萬戶，6899萬農民參合，參合率達到了72.6%。2010年的覆蓋面達到農村的80%以上。2011年政府對新農合和城鎮居民醫保補助標準均由上一年每人每年120元人民幣提高到200元；城鎮居民醫保、新農合政策範圍內住院費用支付比例達到70%左右。2012年起，各級財政對新農合的補助標準從每人每年200元人民幣提高到每人每年240元。2013年新農合人均籌資水平達到340元，新農合資金達到2700億元。
1988年3月，國務院批轉了《國家體改委1989年經濟體制改革要點》，指出，在丹東、四平、黃石、株洲進行城鎮居民醫療保險試點，同時在深圳、海南進行社會保障制度綜合改革試點，由此正式拉開了持續至今的醫療體制改革。1994年制定了《關於職工醫療制度改革的試點意見》在江蘇省鎮江市、江西省九江市開始了著名的“兩江試點”。並開始擴大試點區域截至1998年底，全國參加醫療保險社會統籌與個人賬戶相結合改革的職工達401.7萬人，離退休人員107.6萬人，該年的醫療保險基金收入達19.5億元。在1998之後開始第二階段的醫療改革，1998年12月，國務院召開全國醫療保險制度改革工作會議，發佈了《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，並在1999年全國範圍內建立覆蓋全體城鎮職工的基本醫療保險制度。勞動和社會保障部於2003年5月出臺了《關於城鎮職工靈活就業人員參加醫療保險的指導意見》，並於次年5月又出臺《關於推進混合所有制企業和非公有制經濟組織從業人員參加醫療保險的意見》，將靈活就業人員、混合所有制企業和非公有制經濟組織從業人員以及農村進城務工人員納入醫療保險範圍。2006年起醫療保險制度將農民工列為覆蓋人群。2007年決定開展城鎮居民基本醫療保險制度試點。2005年7月國務院辦公廳發佈了《關於建立城市醫療救助制度試點工作的意見》開始施行國家醫療應急救治制度，2013年中國已全國施行國家醫療應急救治制度。

**一般準則**

**健康中國2020**
2009年10月，衛生部部長陳竺宣佈推行“健康中國2020”計劃，這個計劃的目的是到2020年為全中國人民提供全民醫療衛生，主要是透過修訂營養、農業、食物、和社會營銷等四項政策。計劃的重點是做慢性病預防，和促進選擇良好的生活方式，以及飲食習慣。特別讓公眾注意到肥胖症，缺乏運動，和不良飲食習慣。 《健康中國2020》把重點放在受全球化和現代化深入影響的城市人口稠密地區。此外，這項計劃的大部分內容都是透過媒體傳播，因地制宜，並且著重於透過社區本身，而不是經由法律來進行。 “健康中國2020”針對的多數目標區域集中在受到西方影響的城市地區。飲食引起肥胖問題，現代交通工具的湧入，對城市環境產生負面影響，人類健康隨之亦然。

**2030年健康中國**
2016年10月，在中共中央總書記習近平和總理李克強在北京的全國衛生與健康大會上發表有關主題演講後，國家衛生和計劃生育委員會發布《“健康中國2030”規劃綱要》，這是一份有關中國醫療衛生改革目標和計劃的最新綜合框架。

“2030年健康中國”的戰略主題是“共建共享，全民健康”。戰略的目標是到2030年實現如下的關鍵目標：持續改善人們的健康狀況、將預期壽命提高到79歲、有效控制主要危害健康的因素、大幅改善醫療衛生服務，大幅擴大醫療衛生產業，建立包容性的改善健康的監管體系。具體行動包括：加強學校的健康教育、促進健康的生活方式、鼓勵體能活動、增進獲得全民醫療衛生管道、提高醫療保衛生單位的服務品質，特別關注老年人、婦女、兒童和殘疾人士，對醫療保險、藥品和醫療設備系統做改革，等等。


**醫療保險改革**

**農村合作醫療制度（1950–1980年代）**
1949年，中華人民共和國成立，由衛生部主導中國的醫療衛生制度和政策。7由中央政府（而非地方政府）主導人民獲得醫療衛生服務。農村地區對於醫療改革的需求最大，因此農村合作醫療制度（RCMS）被設立，包含有三級系統，提供農村醫療衛生服務。農村合作醫療制度是根據預付費用計劃運作，包括個人收入繳款、農村集體福利基金、和上級政府的補貼。

第一級由赤腳醫生組成，他們受過基本衛生學和傳統中醫訓練。赤腳醫生是最簡單型的醫療服務形式，尤其是在農村地區。鄉鎮衛生所是農村合作醫療制度的第二級，由小型診所組成，政府提供經費，聘用醫事人員來提供服務。鄉鎮衛生所加上赤腳醫生，負責治療大多數常見疾病。農村合作醫療制度的第三級是縣醫院，負責對重病患者提供治療。它們主要由政府提供經費，但也與地方資源系統（提供設備、醫生等）合作。 另外，還特別是在城市地區，推動公共衛生運動。目的在改善環境，以及衛生的狀況。

農村合作醫療制度把預期壽命顯著提高，同時降低某些疾病的罹患率。例如，預期壽命幾乎加一倍（從35歲增加到69歲），嬰兒死亡率從每1,000例Live birth (human)，發生250例死亡，減少到40例死亡。此外，瘧疾發病率已從佔中國總人口的5.55％下降到0.3％。中央和地方政府以及社區為增進良好健康所做的努力，終能增進大眾的健康水準。這個制度目的在做疾病預防，並阻止各式病媒，例如引起瘧疾的蚊蟲傳播疾病。並特別在提高公眾健康意識方面作強調。
在毛澤東的支持下，農村合作醫療制度在文化大革命期間擴展迅速，在1976年達到總人口中有85％受到覆蓋的峰值。但是，由於農業部門的改革和1980年代人民公社的結束，農村合作醫療制度失去經濟和組織的基礎。因此，這個制度萎縮，在1984年的覆蓋率僅為9.6％。

**醫療衛生提供者改革**

**醫院的變革（2010年至今）**
北京，海淀醫院
在中國，公立醫院被認為是最重要的醫療單位，可提供門診和住院服務。他們還肩負著重要的教學、訓練、和研究的責任。大多數的醫院都位在城市裡面。

但是，在醫院服務是否容易取得，而且患者是否負擔得起的問題，也帶來挑戰。首先是，為彌補不高的服務價格，而把藥品的價格設置得過高。醫生也對他們的收入不滿意。其次，醫生和患者之間的緊張關係，有時會引起衝突，甚至是發生針對醫生的暴力行為（醫鬧）。此外，患者並未依照疾病輕重的程度而分送到不同等級的醫院，導致醫院中的高級醫療資源被過度消耗。

醫院改革的目的是把公立醫院的社會福利本質維持住，並鼓勵公立醫院履行公共服務職能，為人民提供容易取得，而且是負擔得起的醫療服務。 改革於 2010年在16個城市試行。2015年，一份新版本的指南發布，重點放在縣級醫院。2017年，公立醫院改革擴大，重點是消除醫院藥房和批發商之間的藥品價格差異。

對改革的結果，不同的研究有不同的結果。案例調查發現，薪酬制度的改革把服務數量和品質提高，但導致管理效率急劇下降。區域性證據顯示，雖然住院藥物使用減少，但自付費用卻增加。醫事人員雖然面對更高的壓力，和加班，但是他們的工作滿意度卻有提高。

**其他醫療衛生提供者的變革**
除公立醫院之外，眾多基層公共衛生機構和私人單位在提供醫療衛生服務方面，也發揮著獨特的作用。基層醫療機構的改革重點在於它們與醫院之間的合作、責任分配、對基層醫事人員的激勵和酬傭。私人機構受到鼓勵去提供醫療衛生服務，並與公共部門合作。


**製藥業改革**

**國家基本藥物目錄（2009年至今）**
2009年，國務院啟動基本藥物制度（簡稱為EDS），並發布包含307種藥物的國家基本藥物目錄（簡稱為EDL）的第一版。所有基層醫療機構只准準備、使用和銷售目錄所列藥物，少有例外。藥品價格由地區政府和藥品生產商協商確定，而在基層機構以零利潤方式出售。急診部的報銷率被設定得甚高。基本藥物目錄會根據需求和藥物開發而有變動。
但是，2015年，國務院把法規修改，阻止地方政府擴大基本藥物目錄。分析指出，如果給予地方政府在基本藥物目錄中添加新藥的權力，容易導致尋租行為，和對地方製藥產業的保護主義。此外，新準則把不準使用非目錄中藥物的規定取消，因為之前的限制曾導致基層機構中發生藥物短缺的情事。
對於基本藥物制度也有不同的觀點。麥肯錫公司在2013年的調查中發現，有超過三分之二的跨國製藥公司高管預計，基本藥物制度會對他們公司業務有負面影響。研究中提出對藥物選擇的過程做修改。


**與外界合作**

**世界銀行衛生第八期項目**
基本衛生服務項目（Basic Health Services Project）是國際夥伴關係方法改革模式的一個例子。這個項目是世界銀行在中國的第八個項目，由中國政府於1998年至2007年在有4,500萬人居住的97個貧困農業縣份實施。這個項目的實施目的是鼓勵地方官員測試創新策略，以對醫療衛生服務方面加強、改善獲得合格護理的機會、並降低重大疾病的影響。這個項目不像世界銀行以前的項目般只專注於根除特定疾病，而是一種普遍性改革醫療衛生的嚐試。供應方（醫療機構，製藥公司，醫事人員）和需求方（患者，農村居民）都是項目的目標對象。特別的是這個項目支持縣份的執行人把國家醫療衛生政策轉化，成為地方層級上有意義的戰略和行動。這個項目執行的成果是好壞參半。雖然政府把補貼增加，減少當地居民的自付費用，但衛生指標（減少疾病等），缺乏統計學上顯著的改善。

**政策含義**
中國在快速的經濟和體制變革的背景下，管理著重大醫療衛生系統改革，在英國的國際研究機構Institute of Development Studies，對圍繞中國衛生系統那種基於合作的研究發展方式，對中國政策的含義作概述。中心把中國的醫療衛生與其他國家進行比較，顯示出醫療衛生組織對於政策能否落實，有非常重要的關係。在城市和農村地區，醫療衛生存在一些混亂和不平等的情況，但是在總體的品質上並未受到嚴重影響。某些激勵措施，例如調整醫療器械和藥品的價格，已在某種程度上把醫療衛生改善。改善工作中最大的障礙是每個縣份的政策步調不一致。教育研究中心建議在地方層級做創新測試，鼓勵它們從成功案例學習，並逐步建立能夠支持新的行事方法的機構。中心表明，如果別國的分析師和來支援的國際衛生組織的官員，想要強化與中國對等單位間的相互學習，則需要了解這種方法。


**輿論**
雖然中國從初始的醫療改革以來，人民的預期壽命有所增加，嬰兒死亡率有所下降，但醫療衛生服務的品質卻存在不協調的現象。在相當多的農村省份裡，對醫療品質的接受度研究顯示，在醫療服務所能提供，還有醫療成本所能負擔兩方面，公眾的理解仍存有差距。農村和城市地區的醫療品質仍存有差距。私人和公共經費單位之間的護理品質各不相同，由於一些農村地區的私人診所提供較好的服務和治療，人們更願意前往就診。實際上，Lim等人的研究顯示，在廣東、山西和四川等省份的農村地區中，有33％的農村居民使用私人診所，而非公立醫院。研究顯示，居民獲得醫療衛生的途徑並不僅僅是因為醫療衛生服務以及獲得性的存在，而是因為醫療衛生的品質，讓當地人寧願選擇私人診所。長期缺乏醫療保險，特別是在大多數農村地區（這些農村地區中有90％的人缺乏醫療保險）表明在health equity方面持續存在著差距。

**挑戰**
許多少數群體在獲得醫療衛生平等方面仍面臨挑戰。由於1980年代的改革，政府在這一方面的補貼普遍增加，但即使如此，個人在醫療衛生方面的支出也有所增加。城鄉之間的醫療衛生平等差距現象依然存在，因為中國最近的政府改革，大多是集中在城市地區的緣故。雖然新型農村合作醫療制度（NRCMS）努力把這種不平等消除，但目前在農村地區提供全民醫療衛生服務仍有困難。更嚴重的是在農村地區的這種不平等現象，讓許多老年人在獲得醫療衛生服務方面仍然遭遇很大的困難，而且仍然沒有醫療保險覆蓋。 
衛生政策制定者與少數群體一樣，也面臨挑戰。首先，一種把基本工資維持在較低水平，但又允許醫生透過處方藥和看診賺錢的系統，導致社會各層面會有人存有不正當動機，和運作效率低下的情況。其次，要發展醫療保險和社區籌集經費體系，來讓大多數人都能享受到醫療服務，與其他許多國家一樣，都是一種巨大的挑戰，尤其是當中國人口老齡化，而治療方法卻越來越複雜和昂貴。中國由於人口轉型模式經過一胎化，而導致更多的高齡人口產生。中國已經開發出幾種不同的模型來嘗試解決這些問題，例如最近的在地，以社區為基礎的項目。

**參與制定中國醫改方案的主要機構**
 主要政府部委：發改委、衛生部（衛生部在2013年被國家衛生和計劃生育委員會取代）、財政部、勞動和社會保障部、民政部等。- 主要學術或研究機構：國務院發展研究中心、北京大學、復旦大學、北京師範大學等單位。- 應中國政府之邀參與制定醫改方案的三家海外獨立機構為：世界銀行、世界衛生組織(WHO)、麥肯錫公司。

**國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組**
（國辦發〔2018〕132號文件通知設立）- 組長：孫春蘭 - 具體工作由國家發展和改革委員會承擔- 國務院深化醫藥衞生體制改革領導小組專家諮詢委員會:   該委員會主任由國家衛生和計劃生育委員會副主任、國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室主任王賀勝兼任。諮詢委員會由醫藥衛生相關領域的38位專家組成。
2017年，安徽省天長市推動公立醫院運行機制、管理體制和服務模式改革。天長醫改被稱為縣域醫改的“天長模式”。

**參考文獻**

**延伸閱讀**
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**外部鏈接**
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**參見**
 中華人民共和國公共衛生- 轉軌中的福利、選擇和一致性
*醫療系統
*中國醫療保障
*中華人民共和國製藥業
*Healthcare reform
*Journal of Health Care for the Poor and Underserved
*Social structure of China
*Two-tier health care
*全民醫療衛生
*在中國對醫生的暴力行為- 中華人民共和國醫療衛生- 臺灣全民健康保險- 香港醫療改革- 公共政策- 中國電影《我不是藥神》