昏迷

昏迷（coma）是持續性的嚴重意識喪失，表現為意識持續的中斷或完全喪失，可為短期亦可永久喪失，雖對外界各種刺激或自身內部不能感知，但可有“無意識的自發活動”（unconscious spontaneous activity），如抽動等。意識喪失（unconsciousness）是無知覺的狀態，其含蓋範圍較廣，除包括昏迷外，尚有暈厥、癲癇發作、驚厥，甚至有學者認為睡眠時也意識喪失。
一般按對刺激的反應及反射活動等，昏迷的嚴重程度可概略分為淺昏迷、中昏迷和深昏迷三級。程度較輕者防禦反射及生命體徵可以存在，嚴重者消失。
昏迷者無法被喚醒，各種強刺激不能使其覺醒；無法正常感受到疼痛、光線及聲音，也無法對其作出反應；缺乏正常的甦醒-睡眠週期；而且有目的的自主活動消失，不會啟動voluntary action，不能說話，不能自發睜眼，但可有無意識的自發動作（如抽動、掙扎、嘔吐等）。昏迷可以由自然原因或藥物所導致（請參考induced coma）。
臨床上，昏迷可定義為無法持續遵循單一個步驟命令的狀態。也可用格拉斯哥昏迷指數量表（GCS）得分≤8，持續≥6小時，來定義。患者若維持在有意識狀態，他必然是清醒且有awareness的。清醒代表意識的定量程度，而有知覺則涉及大腦皮質所介導功能的品質方面，包括cognitive skill如注意力、感官知覺、外顯記憶、語言、完成指令的能力、時間和空間導向和現實判斷。

從神經科學的角度來看，意識是通過激活大腦皮質（形成大腦外層的灰質）和網狀結構激活系統（RAS）（位於腦幹內的結構）來維持。

**名詞來源**
coma這名詞來自古希臘語 κῶμαkoma，意即深度睡眠，最早在Hippocratic corpus（Epidemica）中被提起，隨後也被古羅馬的蓋倫（公元二世紀）提到。自此之後，這個名詞極少出現在已知的文獻中。直到17世紀中葉，它重新出現在英國醫生託馬斯·威利斯頗具影響力的作品De anima brutorum（1672年，英譯Commentary on the soul of animals）中，當中提及lethargy（不正常的睡眠）、昏迷（重度睡眠）、carus（失去知覺）和apoplexy（古代此字代表臨死前突然失去意識。請參考內出血英文版#Historical meaning）。carus 一詞也源自希臘語，可以在幾個字的字根中找到，有昏沉或嗜睡的意思，譬如在carotid（頸動脈）這個字的字根中就有。英國醫生Thomas Sydenham在他著作Schedula monitoria de novae febris ingressu（1686年，英譯The Schedule of Symptoms of the Newly Arrived Fever）中提起數個發燒病例，使用「昏迷」這個名詞。

**症狀**
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處於昏迷狀態患者的一般症狀是：
*無法自主地睜開眼睛
*沒有睡眠-甦醒週期
*對語言指令或疼痛刺激沒反應
*腦幹反射被抑制，例如瞳孔對光線沒有反應
*呼吸不規則
*格拉斯哥昏迷指數量表 的得分在3到8之間

**原因**
導致昏迷的成因眾多。40％的昏迷狀態是由藥物中毒引起。在某些情況下使用某些藥物可能會損害，或是削弱上行性網狀激動系統（ARAS，請參考網狀結構中英文版部分）的突觸小泡功能，造成無法正常運作以喚醒大腦的情況。 另外，藥物所引起的副作用如異常的心率和血壓，以及異常的呼吸和出汗，也可能間接損害上行性網狀激動系統的功能，而導致昏迷。由於藥物中毒是導致大部分患者昏迷的原因，所以醫院會首先檢查患者的vestibulo-ocular reflex，以觀察瞳孔的大小和眼球運動。（請參閱下面的診斷）。
常見的昏迷第二大原因是氧氣不足，通常是心臟驟停所致，佔總病例的25％。中樞神經系統（CNS）的神經元需要大量氧氣。腦部缺氧，（Cerebral hypoxia），導致神經元外部的鈉和鈣減少，細胞內的鈣增加，會損害到神經元的溝通。腦部缺氧還會導致三磷酸腺苷（ATP）耗盡，並由於細胞骨架受損和一氧化氮產生，而導致細胞衰竭。
有20％的昏迷是由中風的副作用導致。在中風期間，流向大腦某些部分的血液流量受限，或因阻塞而無法通過。缺血性中風（請參考中風）、顱內出血，或腫瘤，可能會導致血流受限。腦細胞缺乏血液，會斷絕氧氣輸往神經元，導致細胞衰竭而亡。隨著腦細胞死亡，腦組織持續惡化，上行性網狀激動系統的功能受到影響。
所餘15％的昏迷病例是由於外傷、失血過多、營養不良、失溫、體溫過高、血糖水平異常，以及許多其他生物學疾病所引起。此外，研究顯示，每8名腦外傷患者中就有1人陷於昏迷狀態。

**病理生理學**
損傷大腦皮層或網狀激動系統（RAS）之一，或兩者，都足以讓人陷入昏迷狀態。
大腦皮層是人類腦部的Nucleus (neuroanatomy)組成的外層。大腦皮層由灰質組成，灰質由神經元核組成，而大腦內部由白質，以及神經元軸突組成。白質負責感知，通過丘腦途徑傳遞感覺輸入，也負責許多其他神經上的功能，包括複雜的思維。
另一方面，網狀激動系統是腦幹中較為原始的結構，其中包括網狀結構（RF）。網狀激動系統有兩個區域，即上升區域和下降區域。上升道或上升網狀激動系統由產生乙醯膽鹼的神經元系統組成，有喚醒大腦的作用。大腦的喚醒從網狀結構開始，穿過丘腦，最後到達大腦皮層。 沿著前面提到的喚醒途徑，上升網狀激動系統功能有任何的損害（神經元功能障礙）都會阻止人體意識到周圍的環境。沒有覺醒和意識中心，身體就無法喚醒，停留在昏迷狀態。
昏迷的嚴重程度和發作方式，取決於發生的原因。昏迷主要分為兩個部分：結構性神經元和彌漫性神經元損傷。例如，結構原因是由機械力引起的細胞損傷，例如物理壓力或神經傳遞的阻塞。雖然彌漫性病因僅限於細胞功能畸變，但屬於代謝或毒性子群。毒素引起的昏迷是由外在物質引起的，而代謝引起的昏迷是由內在過程引起的，例如體內溫度調節或離子失衡（例如鈉）。例如嚴重的低血糖症（低血糖）或高碳酸血癥（血液中的二氧化碳水平升高）是代謝性瀰漫性神經元功能障礙的例子。低血糖症或高碳酸血癥，起初會引起輕度的躁動和神智不清，但逐漸發展為obtundation，人事不省，最後，是完全失去知覺。相反的，嚴重的創傷性腦損傷或蛛網膜下腔出血引起的昏迷可能是即時的。因此，發病的方式可表明潛在的原因。
昏迷的結構性原因和彌漫性原因不是彼此互不相干的，因為在某些情況下，一種原因可能會導致另一種原因的發生。例如，由彌漫性的代謝過程引起的昏迷，例如低血糖症，如果不解決，可能會導致結構性昏迷。另一個例子是，腦水腫（瀰漫性功能障礙）而使腦循環受阻，導致腦幹缺血，變成結構性問題。

**診斷**
對於昏迷的診斷算簡單，但調查發病的根本原因則具有高度的挑戰性。在讓患者的呼吸道、呼吸和循環（三者合稱ABC (medicine)）穩定之後，接著採用各種診斷測試，例如身體檢查，和圖像掃描方式（X射線電腦斷層掃描（CAT scan），核磁共振成像（MRI）等，來探查昏迷的根本原因。
當失去知覺的人被送進醫院時，醫院會採用一系列診斷步驟來確定原因。根據G. Bryan Young教授的說法，當接觸到可能是處於昏迷狀態的患者時，應採取以下步驟：
#進行一般檢查和病史檢查
#確證患者是處於昏迷狀態，沒有處於閉鎖症候群，或沒有處於精神性昏迷。閉鎖症候群患者的眼睛會自行運動，而患有精神性昏迷的患者會表現出主動抵抗眼瞼被張開的現象，當抬起上眼瞼時，眼瞼會突然完全閉合（而不是如同器質性原因所引起的昏迷，所產生的緩慢、不對稱，以及不完全的閉合，）。
#找出可能引起昏迷的大腦部位（例如腦幹，腦後部...），並使用格拉斯哥昏迷指數量表評估昏迷的程度
#進行血液檢查以查看是否涉及藥物，或是否由於換氣不足/過度換氣所導致
#檢查“血清葡萄糖，鈣，鈉，鉀，鎂，磷酸鹽，尿素，和肌酸酐的水平”
#使用CT，或者MRI，進行腦部掃描，以觀察是否有任何大腦異常功能
#繼續監測腦電波，並使用腦電圖（EEG）識別是否患者有癲癇發作

**初步評估**
做昏迷的初始評估時，通常透過患者的自發動作，並利用AVPU（清醒、聲音刺激、疼痛刺激、無反應）檢測患者對聲音和疼痛刺激的反應，來評估患者的意識水平。更為複雜的量表，例如格拉斯哥昏迷指數量表，可以量化一個人的反應，例如睜眼、運動和言語反應，以確定他們的腦損傷程度。患者的評分可以從3分（表明嚴重的腦損傷和死亡）到15分（表明輕度或無腦損傷）。
在那些深度無意識的人中，因為他們對面部和喉嚨肌肉的控制減弱，會存有窒息的風險。所以對因為昏迷被送到到醫院就診的人，通常就會進行這種風險評估（"airway management"）。如果認為窒息的風險很高，醫生可使用各種裝置（例如口咽呼吸道 (醫材)、鼻咽呼吸道 (醫材)，或endotracheal tube）來維持呼吸道通順。


**掃描成像和測試**
掃描成像基本上包括對大腦做的計算機斷層掃描（簡寫為CAT，或CT）掃描，或者是核磁共振成像 （MRI），用來識別造成昏迷的特定原因，例如腦部出血或腦結構突出（或稱腦疝，請參考疝）。諸如腦電圖（EEG）之類的特殊測試還可顯示許多有關皮層活動水平的信息，例如semantic processing，以及是否有癲癇發作存在，腦電圖不僅是評估皮層活動的重要工具，而且還是預測病人的覺醒可能性的重要工具。自主反應，例如Electrodermal activity反應，還可進一步瞭解患者的情緒過程。
在創傷性腦損傷（TBI）的治療中，有4種檢查方法被證明是有用的：顱骨X射線檢查、血管造影、計算機斷層掃描，和核磁共振成像。顱骨X射線檢查可檢測線性骨折、壓迫性骨折（另稱expression fracture）和爆裂骨折。血管造影很少在創傷性腦損傷時使用，僅在懷疑有動脈瘤、carotid sinus fistula、外傷性血管阻塞，和血管剝離之時才會實施。 計算機斷層掃描可以檢測出腦組織之間的密度變化，和出血，諸如硬腦膜下血腫和intracerebral hemorrhage之類。核磁共振成像，由於掃描時間長並且無法像斷層掃描一樣檢測到骨折，因此在緊急情況下並非首選。核磁共振成像用於posterior cranial fossa的軟組織和病變進行檢查，使用斷層掃描並無法發現這些病變。

**身體動作**
利用特殊反射測試，可評估腦幹和皮質功能，例如vestibulo-ocular reflex reflex測試（娃娃眼測試（doll's eyes test）、還有熱量反射測試）、角膜反射，和咽反射。反射可有效指出哪些腦神經仍完好無損，能發揮作用，這些測試是身體檢查的重要項目。由於患者處於無意識狀態，因此只能評估有限數量的神經。這些包括腦神經的2號（視神經，CN II）、3號（動眼神經，CN III）、5號（三叉神經，CN V）、7號（顏面神經，CN VII）和9號及10號（舌咽神經，CN IX，和迷走神經，CN X）。
red nucleus或以上的病變。另外一種典型姿勢是去腦姿勢（此處未顯示圖片）表明是紅核或以下的病變。
評估姿勢和體格是下一步。涉及對患者姿勢的一般觀察。在昏迷患者中經常有兩種典型的姿勢。去皮質姿勢是一種典型姿勢，其中患者的胳膊在肘部彎曲，而手臂向身體內縮，雙腿伸直。去腦姿勢姿勢是另外一種典型型姿勢，在這種姿勢中，腿部也類似地伸展，但手臂也整個伸展（包括肘部以下也伸展）（關於兩種姿勢，請參考Abnormal posturing）。姿勢是至關重要的，因為它表明了損傷在中樞神經系統中的位置。去皮質姿勢表示red nucleus或以上的病變（損傷點），而去腦姿勢則表示紅核或以下的病變。換句話說，去皮質姿勢的病灶距皮質較近，而去腦姿勢則表明病灶距腦幹較近。

**瞳孔大小**
瞳孔測試通常是昏迷檢查的關鍵部分，因為它可提供有關昏迷原因的信息。下表是對於普通瞳孔檢查的發現，及其在技術上和醫學上的解讀指南：


**嚴重程度**
昏迷可分為：（1）小腦天幕上方型（在cerebellar tentorium上方）、（2）小腦天幕下方型（在小腦天幕下方）、（3）代謝型，或者（4）彌漫型。這種分類僅取決於引起昏迷的原始損傷的位置，並且與嚴重程度或預後無關。但是，昏迷損害的嚴重程度可分為幾個級別。患者或者有可能，或者並未經歷這些級別。在第一階段，大腦反應減弱，正常反射消失，患者不再對疼痛做出反應，並且無法聽到聲音。
是一種複雜的量表，具有八個單獨的級別，通常在昏迷的最初幾週或幾個月內使用，在此期間需要對患者進行仔細觀察，當級別之間的轉換相當頻繁的時候也要仔細觀察。

**治療**
對昏迷患者的治療，取決於昏迷狀態的嚴重程度和發生的原因。進入急診室後，昏迷患者通常會立即被送往加護病房（ICU）， 在這裡，維持患者的呼吸和血液循環是最重要的任務。使用氣管插管、ventilation、靜脈注射，或者輸血，以及根據需要而做的其他支持性護理，可以維持患者呼吸和循環的穩定性。


**持續護理**
一旦患者情況穩定下來，不再處於立即危險時，優先順序就會從穩定患者的生命和狀況，轉變為維持身體健康的狀態。每隔2到3個小時左右移動病人一次，避免因躺在床上太久而導致褥瘡生成。通過物理治療使患者移動，還有助於防止atelectasis（也稱肺不張）、攣縮，或其他骨骼變形，這些都會干擾到患者的復元。
在昏迷患者中常見肺炎的發生，由於患者無法吞嚥，導致Pulmonary aspiration。昏迷患者缺乏咽反射，並且使用鼻胃管餵食，會導致食物、飲料或其他固體有機物沉積在其下呼吸道（從氣管到肺）中。這種留置在下呼吸道中的物質最終可能導致感染，成為吸入性肺炎。
昏迷患者也可能會躁動不安或癲癇發作。因此，可用軟布製的約束裝置來防止它們拉扯管子或敷料，並應把病床旁的側欄杆豎起，以防止患者跌落。


**照顧者**
昏迷事件會讓患者的家屬，以及照顧患者的初級照護人員，引發各式的情緒反應。研究顯示，昏迷發生，病情嚴重程度和自受傷發生以後經過的時間長度，兩者相比，前者影響比較不顯著。患者家屬可能會產生的是絕望、憤怒、沮喪，和拒絕相信等常見反應。護理的重點應該是與患者的家庭成員或家屬，以及與醫務人員建立融洽的關係。雖然初級照護人員非常重要，但是二級照護人員也能發揮輔助作用，以暫時減輕初級人員的工作負擔。

**預後**
昏迷可持續幾天到幾週。在更嚴重的情況下，昏迷可能會持續五週以上，而有些甚至會持續長達數年之久。在這段時間之後，一些患者逐漸脫離昏迷，而有一些患者發展為植物人，另一些則會死亡。在某些情況下，一些成為植物人狀態的患者會恢復某種程度的意識，而另外一些，可能仍處於植物人狀態長達數年甚至數十年（最長記錄的時間為42年）。
要估計恢復的機會，得依靠用來測量患者神經損傷程度的技術，不同的技術會得到不同的結果。恢復預測用的是統計率，表示患者有恢復機會的水平。時間是預測恢復機會最佳的一般預測指標。例如，在腦損傷導致的昏迷在四個月之後，部分恢復的機率少於15％，完全恢復的機會極低。
昏迷和植物人狀態的結果，取決於神經損傷的原因、部位、嚴重性，和程度。僅僅深度昏迷並不一定意味著恢復的機會會小，同樣，較輕昏迷並不能確保會有較高的恢復機會。對於處在植物人狀態的人來說，最常見的死亡原因是繼發性感染，例如肺炎，這種疾病會在長時間躺著不動的患者身上發生。

**恢復**
人們可能會從昏迷中恢復，但是伴隨著身體上、智力上，和心理上的困難，照顧者需要給予特別的注意。昏迷患者通常會在深刻的混亂狀態中醒來並且罹患dysarthria，即無法清晰做語言的表達。恢復通常是逐步發生的。在最初的幾天，患者可能僅醒來幾分鐘，隨著進展，清醒的時間會增加，並可能最終恢復完全的意識。雖說如此，有些患者的狀態可能永遠都不會超過一些基本的反應。

有報導說，有人會從長期的昏迷狀態中甦醒。美國人Terry Wallis在處於最低意識狀態的19年後，終於開始自發講話，並重新意識到周圍的環境。
一名腦部受損的人，陷在在昏迷狀態裡長達六年，2003年，醫生在他大腦深部植入電極，讓他恢復意識。這種名為“腦深層刺激手術”（DBS）的方法成功地讓一位38歲的美國創傷性腦損傷患者的溝通，做複雜動作，和進食的能力被喚醒。他的受傷曾使他處於最低程度意識狀態（MCS），這種MCS類似昏迷，但特徵是患者對於環境和自我會產生有意識的證據，但是是偶發而且短暫的，昏迷患者則完全無此特徵。

**社會與文化**
Eelco Wijdicks博士於2006年5月在《神經內科》雜誌上發表關於他在電影中對於扮演昏迷者角色的研究。Wijdicks博士對30部描述長期昏迷患者的電影（在 1970年至 2004年間製作）中演員所扮演的做研究，得出的結論是，只有兩部電影能夠準確地描繪昏迷受害者的狀態，還有旁人等待病人醒來期間的痛苦：Reversal of Fortune（1990）和The Dreamlife of Angels（1998）。其餘的28部則因描繪出劇中人物奇蹟般的覺醒，沒有持久的副作用，對治療方法和所需設備的描述不切實際，以及經歷過昏迷的病人，仍保持體態健壯，和膚色曬得黝黑，而受到批評。


**生物倫理學**
罹患昏迷的人因為處於無意識狀態。當論及昏迷的形而上學和生物倫理學方面的時候，關於人格性、身份認同，和意識的觀點就可派上用場。
有看法認為，無意識狀態應與有意識狀態同等重要，在倫理上也應同樣重要，並且應該就形而上學的立場，對無意識狀態給予支持。

在關於意識障礙的倫理討論中，通常有兩種能力被視為是核心：“體驗幸福和有興趣”。幸福，可廣義地被理解為與對所涉個人的生活有益（根據特定標準）的積極影響。  普遍的看法，幸福的唯一條件是體驗其 “積極正面” 的能力。就是說，因為體驗積極正面這種基本的情緒的過程，具有系統發生學根源，所以它很可能在完全不為人知的情況裡發生，因此而導入無意識的幸福的概念。 

因此，具有興趣的能力，對於描述昏迷者缺乏的前述兩種能力至關重要。對某個領域的興趣，可以理解為對某件事物的關注，會影響我們在這個領域中生活變得美好的事物。興趣是指從特定角度或在特定領域內直接或立即改善生活，或者極大地提高生活改善的可能性，從而使受檢者實現某種益處的手段。也就是說，對獎勵信號的敏感性是有意識和無意識的學習過程中的基本要素。此外，無意識的大腦能夠以一種有意義的方式與周圍環境互動，並產生有意義的信息處理，這些信息來自包括其他人在內的外部環境。
根據霍金斯博士（Jennifer Hawkins, Ph.D.）的說法，“ 1. 如果受試者能夠看重，或者如果基本上，受試者能夠在乎的話，生活將是美好的。重要的是，霍金斯強調，在乎不需要認知承諾，即那種高水平的認知活動：它需要能夠辨別某些事物，跟蹤它一段時間，隨著時間的推移而認識它，並對這些事物產生某種情感傾向 2. 如果當事者能夠與他人建立關係，那麼生活就是美好的，即有意義的與他人互動” 這表明，無意識或許可能（至少部分地）滿足了霍金斯所定義的，對當事者有益的兩種生活條件，從而使無意識在倫理上具有現實意義。

**昏迷程度**
昏迷程度以E、V、M三者分數加總來評估，正常人的昏迷指數是滿分15分，昏迷程度越重者的昏迷指數越低分，最低為3分。
*輕度昏迷：13分到15分。
*中度昏迷：9分到12分。
*重度昏迷：3分到8分。
*其他狀況：因插管或氣切無法發聲的重度昏迷者會有2E或2T的評分紀錄。

**中醫**
中醫上將昏迷分為熱閉、痰閉。- 熱閉症兼高熱、煩躁、譫語、舌質紅絳、苔黃或焦黑、脈數等，治療宜清心開竅；- 痰閉症一般不發熱、胸悶氣逆、喉有痰聲，或嘔吐噁心、舌苔厚膩、脈滑，治療宜化痰、洩濁、開竅。

**參見**
腦死，兩個皮質均缺乏活動，以及腦幹缺乏功能
*Coma scale，一種評估昏迷嚴重程度的系統
*閉鎖症候群，患者有意識，但大多數患者的肌肉麻痺，眼球外肌除外
*持續性植物狀態（植物性昏迷，也稱植物人），深昏迷而無可察覺的意識。患者皮質受損，但腦幹完整。
*Process-oriented psychology，談及透過昏迷患者殘餘意識工作的方法。
*暫停生命，導致人體生命功能暫時停止或衰減，但不會死亡。

**參考文獻**

**外部連結==