乙型肝炎

常簡稱B肝，是由B型肝炎病毒感染後，引起的肝臟急性或慢性發炎之疾病。感染B型肝炎病毒的潛伏期，可從30天至180天不等，平均約75天。大多數人初次感染時沒有明顯症狀，而少數人會有急性症狀如噁心嘔吐、黃疸、疲倦、茶色尿以及腹痛等。初次感染造成的急性症狀，通常持續數週之後即會消退，極少數會造成死亡或嚴重併發症。嬰兒經由母親垂直感染B型肝炎後，有90%的機率成為慢性B型肝炎帶原者；而5歲後才感染B型肝炎者，長大後只有不到10%會成為慢性帶原者。雖然大部分慢性肝炎患者沒有症狀，但卻有機會發展為肝硬化甚至肝癌，亦為慢性肝炎患者死因的15%至25%。
B肝病毒傳染途經為接觸到受感染的血液或體液，特別由血液感染佔最大宗。在B型肝炎盛行區，母嬰Vertically transmitted infection以及兒童時期接觸傳染為感染族群的大宗。相較之下非B肝盛行區，此疾病的傳染途經則主要為共用靜脈藥物注射針頭，消毒不完全的牙科醫療、刺青、紋眉、穿耳洞等。其它B肝感染風險因子包括：醫護人員、輸血、腎臟透析治療，以及照護機構常住者。刺青和針灸曾經在1980年代造成許多B型肝炎感染的案例，而隨著消毒技術的進步此情況已經少見。B型肝炎病毒幾乎完全不會藉由握手、共用餐具、接吻、擁抱、咳嗽、噴嚏或哺乳等方式傳染，暴露感染風險後約30至60天可確診，包括檢驗血液中B肝病毒抗原以及人體產生B肝病毒的抗體。B型肝炎病毒是目前已知五種肝炎病毒的一種：A型、B型、C型、D型以及E型肝炎病毒。
自1982年B型肝炎疫苗問世之後，人們可以有效地預防B型肝炎病毒的感染。世界衛生組織建議嬰兒出生後首日施打第一劑，接著需定期完成第二劑或第三劑甚至更多的接種，方能獲得最佳的疫苗保護力，估計可達95%。於2006年統計，全球約180個國家將注射B型肝炎疫苗列為國家的衛生政策之一。並同時要求輸血用的血液皆須接受B型肝炎病毒的檢驗，並且在性交時使用保險套可以預防感染。在感染的初期，護理照護需視病患的症狀所調整。若患者有可能會發展成慢性肝炎，則給予抗病毒藥物，如惠立妥（Tenofovir）或幹擾素，但這些藥物價格不菲。若病情發展嚴重，惡化成肝硬化，則Liver transplantation將會是可供選擇的醫療手段之一。如果生活作息維持正常，B肝相關檢驗指數均在安全範圍內，即被視為健康帶原者，與常人無異。
據估計，全球每三人當中，就會有一個人曾經被B型肝炎病毒感染，而其中約有2.4億至3.5億人會轉變成慢性肝炎。估計每年因B型肝炎死亡的人數約為75萬人。2006年中國人口中乙肝表面抗原攜帶率為7.18%中華人民共和國衛生部疾病控制司、中國疾病控制中心在2006年開展對全國31個省（自治區、直轄市）的160個“疾病 監測點”調查抽取東部、中部、西部地區的城市、農村的1～59歲人群共81775人的不同地區、不同人群乙肝表面抗原攜帶率和乙肝病毒感染率。B型肝炎與肺結核、血吸蟲病和艾滋病並列為中國四大傳染病。在亞洲東部和撒哈拉以南非洲，已有成為地方性流行病之趨勢，約有5至10%的成年人為帶原者，而在歐洲以及北美洲，帶原的比例降為不到1%。由於病毒透過血液或體液傳播，故在早期此疾病亦被稱為血清型肝炎（Serum Hepatitis）。目前雖有B型肝炎疫苗，部份研究團隊正在研究口服劑型的疫苗。此病毒有可能也能感染其他靈長目人猿總科的動物。

**流行病學分佈**
乙型肝炎的分佈（2004年）
乙型肝炎的分佈，2004年每 100,000 居民失能調整生命年概算
乙型肝炎尤其在東南亞和非洲熱帶地區流行。通過推進種疫苗的方法在北歐、西歐、美國、加拿大、墨西哥和南美洲南部乙型肝炎的分佈得以下降到所有慢性病毒病的0.1%以下。黃種人看起來比白種人對乙型肝炎病毒更為易感染。阿拉斯加、加拿大、格陵蘭的因紐特人，以及亞馬遜叢林中的印第安人都是乙型肝炎顯著高發，阿拉斯加的愛斯基摩人的乙肝表面抗原陽性率為45%。

**臺灣**
1987年，根據統計發現到四十歲時，已約有90％曾受到B型肝炎病毒之感染，而三十九歲以下的人中更有18至20％，四十歲以上的人中有12％處於『慢性B型肝炎帶原的狀態』。因此當時B型肝炎病毒的慢性感染者初步估計約三百萬人。
2002年的B肝盛行率為13.70%，男性盛行率為16.46%，高於女性的11.16%。2009年的B型肝炎帶原率為13.18%，其中男性的盛行率為15.85%，女性為11.06%。

**中國大陸**
1992年中國大陸乙肝流調為9.75%的乙肝表面抗原攜帶率。
2006年中國大陸乙型肝炎流調錶明：
*1至59歲人群乙型肝炎表面抗原攜帶率為7.18%。
*城鄉人群乙肝表面抗原攜帶率差異不顯著，西部地區人群乙型肝炎表面抗原攜帶率高於東部地區。
*1至4歲人群乙型肝炎表面抗原攜帶率為0.96%；5至14歲人群為2.42％；15～59歲人群乙型肝炎表面抗原攜帶率達8.57%。
乙型肝炎流調錶明：
*6歲以下兒童感染乙型肝炎後90%將變為慢性攜帶狀態；
*6歲以上人群感染乙型肝炎後只有不到10%會轉為慢性攜帶狀態。成年人感染乙型肝炎導致的乙肝攜帶者增加量相當於每年增加1/10萬。

**香港**
2017年，香港約有8%帶有乙型肝炎病毒，即約六十萬人。香港常見傳播途徑為母嬰感染，其餘途徑包括血液傳播及性接觸。香港自1988年引入乙肝疫苗，免費為初生嬰注射，乙肝帶原者數目呈下降趨勢。

**病原體**
B型肝炎的病原體是一種屬於肝病毒科的有外殼的雙鏈脫氧核糖核酸病毒。它的直徑為42奈米。它的脂蛋白外殼上攜帶乙肝表面抗原。近年的研究證明這種病毒的基因的穩定性比過去想象的要差。現在也已經發現了數種不帶乙型肝炎表面抗原的、但是仍然可以致病的病毒。

**傳播**
結構
繁殖程序
潛伏期與表面抗原生成時間序
乙型肝炎主要通過與被感染的人的血和其它體液的接觸傳染。通過血液、精液和陰道分泌液可以傳染乙型肝炎，但幾乎都是血液感染。一般病毒通過皮膚上的小傷口或者粘膜進入體內。危險因素包括：不安全的性交、靜脈注射毒品（與其他人共用針頭）、在衛生機關工作日常接觸大量乙型肝炎患者、獲得沒有檢驗乙型肝炎病毒的血製品、牙醫和其它醫學手術、美容手術（刺青、穿孔）。幼兒可能通過抓撓和咬被感染。日常生活中容易造成傷口的物件比如刮鬍刀、指甲刀等等也可能傳染乙型肝炎，但感染的機率非常低，並非主要的傳染途徑。攜帶病毒的母親在生育時感染給新生兒是最常見的傳染途徑之一。
在大部分發達國家捐血後的血液都要檢查肝炎病毒，因此在這些地區通過受血感染肝炎的可能性幾乎為零。
乙型肝炎和甲型肝炎不同，不是消化道傳染病。也就是說，含有甲肝病毒的食物和水，進入沒有破損的消化道仍可引起傳染，而含有乙肝病毒的食物和水只能通過消化道上的粘膜創口傳染。除非有兩個人口腔附近有傷口，否則也不會通過接吻傳染。然而社會上人們普遍把乙型肝炎認為是可以通過消化道傳染，因而有乙肝歧視現象。
另外蚊子不能傳播乙肝、丙肝，因為蚊子叮人吐出自己的唾液，而不是血液。瘧疾等疾病可以通過蚊子的唾液傳染。

**感染過程**
乙肝病毒感染的自然史分為3 個期：免疫耐受期、免疫清除期、低（非）複製期。

**免疫耐受期（潛伏過程）**
乙型肝炎的潛伏期為40至160天。特點是乙肝病毒（HBV）複製活躍：血清HBsAg和HBeAg陽性，HBV-DNA滴度較高>100000拷貝/毫升。但血清丙氨酸氨基轉移酶 （ALT）正常，肝組織學無明顯異常。實質上是人體免疫系統對乙肝病毒的感染沒有做出反應應答，因此感染了HBV的肝細胞沒有受到自體免疫系統的攻擊，所以沒有出現肝損害症狀（如轉氨酶升高、肝組織活檢或B超異常等）。

**免疫清除期**
轉氨酶 (ALT/AST)可持續或間歇升高，肝組織學有壞死炎症等表現

**低 (非) 複製期**
表現為HBeAg陰性，抗HBe抗體陽性，HBV-DNA檢測不到或低於檢測下限，ALT／AST水平正常，肝組織學無明顯炎症。

**慢性感染**
按照醫學上的定義，人感染HBV 後，病毒持續6個月仍未被清除者稱為慢性HBV感染。
在低 (非) 複製期，部分患者又可再活動，出現乙肝e抗原陽轉；或發生前C或C區啟動子變異，HBV再度活動，但e抗原陰性.兩者均表現為活動性慢性乙型肝炎。
發病過程隨每人的免疫反應而不同。被感染的人年齡越低，乙型肝炎發展為慢性的可能性就越高：
*成人（這裡指≥6週歲）感染乙型肝炎病毒後，90%以上的病例將自動清除病毒康復，僅約5%至10%的人發展為慢性或成為帶原者。兒童感染80%以上會成為帶原者。
*嬰幼兒期（這裡指<6週歲）感染HBV者中，25%~30% 將發展成慢性感染。
*圍產期感染HBV者中，90% 將發展成慢性感染。
此外約5%的乙型肝炎病人同時也受丁型肝炎感染。
根據《慢性乙肝的診斷分型》，慢性乙肝病毒感染的分型：
*“攜帶者”：血清轉氨酶ALT正常
**慢性乙肝病毒攜帶：乙肝表面抗原陽性、HBV-DNA陽性，乙肝e抗原或e抗體陽性，但1年內連續隨訪3次以上，血清ALT和AST均在正常範圍，肝組織學檢查一般無明顯異常。
**非活動性表抗攜帶者：表面抗原陽性，HBV-DNA陰性，而e抗原陰性、e抗體陽性或陰性。 
*慢性乙型肝炎：根據肝功能受損情況分為輕度、中度、重度
**乙肝e抗原陽性慢性乙型肝炎：除表面抗原、HBV-DNA陽性外，還有e抗原陽性，抗-HBe陰性，並且血清ALT持續或反覆升高，或肝組織學檢查有肝炎病變。
**乙肝e抗原陰性慢性乙型肝炎：與e抗原陽性慢性乙型肝炎區別只在於e抗原持續陰性，抗-HBe陽性或陰性。
*隱匿性慢性乙肝：表面抗原陰性，HBV-DNA陽性，並有慢性乙型肝炎的臨床表現。
*乙型肝炎肝硬化：分為活動期、靜止期
**代償期肝硬化
**失代償期肝硬化

**患者症狀**
帶有發熱、精神萎靡、腹痛和消化不良的黃疸。蜘蛛痣，肝臟，腹脹腹瀉等等，往往也會沒有症狀而因此病情不被發現。
基本病理變化：
#肝細胞病變性壞死
#炎性細胞浸潤
#細胞增生

**肝炎種類**

**急性肝炎**
在症狀出現前，病毒可能已潛伏數月之久。這段期間，傳染性非常高，患者可能不自覺地傳給與其接觸的人士。乙型肝炎所引起的早期徵狀不是很明顯，就好像重感冒一樣，包括輕微發熱、全身疲倦、肌肉痛、頭痛、食慾不振、厭惡吸煙，隨後會噁心嘔吐、上腹不適和脹痛、便秘或腹瀉等。如病程轉壞，皮膚和眼白會變黃，小便顏色加深，就像茶一樣顏色，稱為黃疸。需長達數月才能恢復正常生活及工作。有少部分人士會迅速演變為猛爆性肝炎（Fulminant hepatitis），出現昏迷及於數日內死亡，但這情況十分罕見。

**慢性肝炎**
是一種較常見的情形，感染者可能完全沒有病徵。慢性乙型肝炎可以導致肝硬化及肝癌。目前沒有藥物完全根治，但有藥物可以幫助患者的身體對抗和清除乙型肝炎病毒以控制病情，只有少數可以忽然痊癒。治療後有可能使病毒基因的含量少於可偵測的水平，即為健康且傳染性低的帶原者。治療方法包括口服藥拉米夫定、阿德福韋、新藥恩替卡韋、新藥替諾福韋二吡呋酯、新藥替比夫定（Telbivudine），和注射藥物幹擾素（PEG Interferon）等。每種藥物的有效性差別不大，但對於具體患者這可能因人而異。治療方案應由醫師針對病人的具體情況制定。

**乙型肝炎帶原者**
急性或慢性肝炎康復後，有部分人會獲得終生免疫能力。凡是肝臟功能正常但是體內還存在乙肝病毒者，為乙肝帶原者，乙型肝炎病毒會長時間停留在帶原者身上，繼續傳染與他有血液或性接觸的人士。在香港，帶原者的人數約佔全體華人十分之一。九成患上肝癌及三分之二患肝硬化的人士都是與乙型肝炎帶原者有關。雖有乙肝帶原者痊癒的例子，但機率很低，目前沒有有效的治療乙肝帶原者的方法。

**診斷**
乙肝表面抗原（HBsAg）
診斷乙型肝炎共有三種方法：化驗病毒的抗原、化驗人體的抗體和化驗病毒的脫氧核糖核酸。
#抗原：被化驗的乙型肝炎的抗原有二：乙肝表面抗原和乙肝e抗原，假如這兩種抗原存在的話說明病人依然患病。在最佳情況下病人體內只有表面抗原而且沒有症狀，這說明病人健康，但是帶病毒。假如病人體內有e抗原的話他的感染力非常高，不過即使只有表面抗原病人依然可以感染其他人。
#抗體：被化驗的乙型肝炎的抗體有二：Anti-HBc IgM和Anti-HBc IgG，均為乙肝核心抗體，它們是康復的標誌，在種疫苗後它們也會出現。Anti-HBc-IgM是急性乙型肝炎的標誌，Anti-HBc IgG則出現於急性乙型肝炎末期或者病人剛剛康復的時候。在慢性乙型肝炎時能夠化驗出這些抗體說明病況有好轉，而且感染力下降。
#脫氧核糖核酸：過去化驗乙型肝炎病毒的脫氧核糖核酸主要是在不明確的情況下確定病情，以及用來確定病人的感染力。今天這個數據也被用來診斷和觀察慢性乙型肝炎。血液中病毒脫氧核糖核酸數量少說明病情不加劇，數量多說明病情惡化。

**免疫學“二對半”檢驗**
乙肝的臨床檢驗最常見的方法是進行“乙型肝炎抗原二對半”驗血體檢。二對半（兩對半）包括5項內容：乙肝表面抗原、乙肝表面抗體、乙肝e抗原、乙肝e抗體、乙肝核心抗體。每項檢測結果可能分別是陽性或陰性。
通常講，“大三陽”表示乙肝病毒在大量複製，傳染性強，可出現在慢性肝炎及乙肝帶原者。“小三陽”表示身體的免疫系統正在殺死病毒。但由於有的病毒會造成“假小三陽”，故有人說有的“小三陽”比“大三陽”危險。在這種情況下，肝功能、B超、HBV（乙肝病毒）DNA檢測是確定是否需要使用藥物治療的必要手段。在很多時候，肝臟是否受損、多大程度上受損比能否將“大三陽”轉成“小三陽”更重要。

**血清HBV-DNA檢驗**
根據美國權威組織American Gastroenterological Association (AGA)的報告指出，檢驗乙肝病毒基因量是最有效的臨床檢驗方法。2006年的報告指出，如果乙肝病毒基因的血液含量超過，病人就應該展開治療。

**病理學診斷**
美國肝病學會的《慢性乙肝的臨床實踐指南》把肝穿刺活體組織檢查作為慢性乙肝初始評估的常規檢查之一，對肝病的診斷和鑑別、分級分期、預後判斷等有極高的價值。
慢性肝炎炎症活動度（G）分級標準：

**治療**
急性乙型肝炎一般不被治療，因為在90%至95%的情況下病情自然消失。
針對慢性乙型肝炎有多種藥物：α干擾素、PEG干擾素、恩替卡韋、拉米夫定、替比夫定和阿德福韋。此外還有其它藥物目前正在試驗階段。不過這些藥物都不能完全治癒乙型肝炎，而是控制乙型肝炎的發展、防止後果症狀。在3%以下的情況下干擾素可以達到血液內不存在HBsAg抗原，這實際上已經相當於治癒了。醫生決定哪些病人何時使用哪些藥物來治療。在病情不重的情況下一般僅對病情發展進行監視。在肝臟受損的情況下治療是必須的（以上數據為2006年1月的數據）。在這裡也是由醫生來判斷應該使用什麼措施。PEG干擾素治療一年之後，後續的觀察當中HBsAg抗原轉陰率逐年提升，4年之後已上升到11%。這是人類至目前為止對乙型肝炎最有效的治療方式。血液HBsAg轉陰的患者身上，肝細胞仍可偵測到病毒的核酸，痊癒的定義仍有待進一步的確認。
目前已有多種針對乙肝患者或帶原者的藥物，比如拉米夫定、阿德福韋和干擾病毒繁殖的干擾素（PEG Interferon）等。它們不是可以直接殺死病毒以根治，而是幫助患者自己的免疫系統抵抗和清除病毒。這些藥物在病人身上的效果因人而異，有的能有效控制病情。以往為人詬病的抗藥性副作用，在一些新藥已可減至10%或以下。而號稱可以保證“大三陽”轉陰的藥物廣告則是不可信的。

**中醫中藥**
中國官方權威的《中國乙肝防治指南》表述為：“苦參素 (氧化苦參鹼) ... ... 其抗HBV 的確切療效尚需進一步擴大病例數，進行嚴格的多中心隨機對照臨床試驗加以驗證。中醫中藥治療慢性乙型肝炎在我國應用廣泛，但多數藥物缺乏嚴格隨機對照研究，其抗病毒療效尚需進一步驗證。”
中成藥苦參素、雲芝肝泰（類似藥有肝必復）聯合肌苷片、肝泰樂，有降低病毒DNA含量，保護肝臟的作用。在未治癒的情況下停藥6個月或者不按照正常使用量的情況下，有反彈。長期使用180天以上，部分人有脾腫大的情況。脾腫大後停藥的可逆性不確定。

**抗病毒治療的療效指標**
單項應答
**病毒學應答 (virological response) ：血清HBV-DNA檢測不到或低於檢測下限。
**血清學應答 (serological response) ：血清HBeAg或HBsAg轉陰或血清學轉換轉 
**生物化學應答 (biochemical response)：血清ALT和AST恢復正常。
**組織學應答 (histological response) ：髒組織學炎症壞死或纖維化程度改善達到某一規定值。
*時間順序應答
*#初始或早期應答(initial or early response)： 治療12 周時的應答。
*#治療結束時應答 (end-of-treatment response)： 治療結束時應答。
*#持久應答 (sustained response)： 治療結束後隨訪6個月或12個月以上，療效維持不變，無復發。
*#維持應答 (maintained response) ：在抗病毒治療期間表現為HBV DNA檢測不到 (PCR法)或低於檢測下限，或ALT正常。
*#反彈 (breakthrough) 
*#復發 (relapse)  
*聯合應答 (combined response)
**完全應答(complete response, CR)  
**部分應答(partial response, PR)  
**無應答 (non- response, NR) ：未達到以上應答者。

**預防**

**生活習慣**
#與不清楚是否攜帶乙肝病毒的人進行性行為前應採取安全預防措施。正確地使用避孕套，可以減低感染的機會。
#不用他人的有可能與血液及體液接觸的私人物品，如牙刷（刷牙出血）、剃刀及針筒。
#對紋身、紋眉、穿耳洞、針灸、脫痣等接觸血液的手術謹慎對待，尤其不應使用消毒不合格的儀器進行，盡量使用即棄器具。
#如工作需要與病者接觸，應實行一些安全措施。如會接觸大量病者的血液及體液，應戴上手套、面罩和保護外衣。也可用稀釋的家用漂白水（1份漂白水加49份水）消毒受血液染汙的物品。

**接種疫苗**
針對乙型肝炎可以接種乙型肝炎疫苗。兒童和青少年均應該接種。如果家庭或伴侶中有人患有乙肝，應對其家人或伴侶等常接觸者接種疫苗。醫務人員、接受靜脈注射的人士、濫交的人士、濫用毒品的人士也尤其應該接種。為了防止生育時的感染在嬰兒出生後12小時後還可以接種乙型肝炎的疫苗。嬰兒疫苗必須在一個月和半年後相繼注射才能達到完全免疫。乙型肝炎由於受到各國政府關注，疫苗注射價格一般都較低廉，普通人不必擔心不能承受。在中國，1992年衛生部將乙肝疫苗納入新生兒計劃免疫管理，2002年起正式納入計劃免疫，2005年6月1日起新生兒接種乙肝疫苗改為全部免費。2009年起，中國各級疾控部門開始對15歲以下未接種過乙肝免疫的人群，免費補種乙肝疫苗。但是成年人接種仍需要自費。
注射有效對抗乙型肝炎的疫苗。免疫注射的程序包括三次疫苗注射，注射程序分別為0、1及6個月。按以上程序完成三次注射後應該再檢驗是否產生表面抗體，通常無須再接受加強劑注射。現在有兩種疫苗（DNA重組酵母乙肝疫苗與中國倉鼠卵母細胞 (CHO) 乙型肝炎疫苗），其安全、有效的程度一樣。乙肝疫苗接種的重點人群主要是新生兒（尤其是乙肝病毒攜帶者的後代），其次為嬰幼兒和高危人群 (如醫務人員、經常接觸血液的人員、托幼機構工作人員、器官移植患者、經常接受輸血或血液製品者、免疫功能低下者、易發生外傷者、HBsAg 陽性者的家庭成員、男性同性戀或有多個性伴侶和靜脈內注射毒品者等)。新生兒接種乙型肝炎疫苗越早越好，要求在出生後24 h 內接種。乙肝病毒攜帶者母親生產的嬰兒最好在產後12小時之內接注較大劑量疫苗（如10-20μg），會使乙肝感染的防護率達到約90%（其它仍感染乙肝的新生兒多是宮內感染、分娩感染），因此對HBsAg 陽性的孕婦，應避免羊膜腔穿刺，並縮短分娩時間，保證胎盤的完整性，儘量減少新生兒暴露於母血的機會。醫學研究表明，HBsAg陽性母親的哺乳不會垂直傳染乙肝病毒，但須注意在乳頭有傷口時要暫停哺乳。
2013年12月23日，中國“嬰兒疑似接種乙肝疫苗後死亡”已增至8例。疑似造成嬰兒死亡的深圳康泰生物製品股份有限公司所有批次乙肝疫苗（在產品有效期內的共198批次44030686支已銷售到27省（區、市））已經控制。

**疫苗加強針**
乙肝疫苗接種數年後，抗體濃度會慢慢下降甚至陰性。目前世界衛生組織、美國疾病控制與預防中心均認為不必定期加強，理由是隻要接種3劑後能產生抗體者，即使日後抗體下降至陰性，由於免疫記憶效應，仍對乙肝病毒有免疫力，被病毒入侵後免疫系統會產生大量特異性免疫細胞去清除病毒，不會引起慢性感染；但某些免疫力較低的病人，如慢性腎衰竭的病人，則應定期檢測及接種。

**參考文獻**

**引用**

**書籍**
 許祖德 陳增良 主編 ：《病理學》 復旦大學出版社 ISBN 978-7-309-03470-7- 王德林 著： 《乙肝五項及其32種組合模式》（北京）科學普及出版社 ISBN 978-7-110-05484-0
*圖解藥理學 顧祐瑞 五南文化 ISBN 978-957-11-6968-2

**外部連結**
 Health/Conditions_and_Diseases/Digestive_System_Disorders/Liver/Hepatitis/Hepatitis_B/
*dead-url=no -  微生物免疫學-Hepadnaviridae(肝病毒科)date=20150124004157 

**參見**
 乙肝歧視
*針刺傷害
*安全注射器