痔瘡

肛墊（hemorrhoids）即肛管血管墊，是位於Anal canal的血管組織，在正常情形下可協助控制排便。當肛墊腫脹或發炎時，會形成痔瘡（hemorrhoids，英語與肛墊同詞）。
痔、痔病、痔瘡的定義是肛管或直腸下段黏膜下的的靜脈叢，發生充血或淤血並擴張腫大，形成柔軟靜脈團的疾病；主要臨床表現可能有出血、疼痛、肛門瘙癢、痔贅、脫垂等。痔瘡的症狀依其發生位置及種類而定。內痔通常無痛，但在排便時會產生鮮紅色的便血。外痔則通常會造成肛門周圍疼痛或腫脹，且通常顏色較深。症狀通常會於數日後改善，但外痔癒合後可能會形成皮贅。
造成痔瘡的明確原因至今尚未明朗，但有些會增加腹腔壓力的因素可能會提高發生痔瘡的風險。這些風險因子包含便秘、腹瀉、如廁過久等等，妊娠期間發生痔瘡的比例也較高。診斷方法為肛門指診及視診。許多人會誤將任何發生於肛門周圍的疾病稱為痔瘡，因此診斷時必須排除其他可能更危險的潛在因子。大腸鏡檢查及乙狀結腸鏡可以協助排除其他更危險的因子。
一般來說，痔瘡通常會自行改善，此類患者不需特別治療。可以多攝取膳食纖維、多補充流質食物。若有疼痛，則可給予非甾體抗炎藥並多休息。可以給予外用藥膏塗抹，但療效缺乏證據支持。若症狀持續無法改善，則可考慮進行手術。
約50%至66%的人在一生中的某一時期會罹患痔瘡，且男女罹患比例相當。罹患痔瘡的年齡一般介於45至65歲之間，富人罹患此病的比例較高，且預後一般相當良好。目前已知關於痔瘡的最古老記載，是在西元前1700年的古埃及莎草紙上。

**症狀體徵**
位於肛門周圍的外痔
內痔和外痔的症狀可能有所不同，不過許多人可能得的是混合痔。因痔瘡嚴重出血而導致的貧血極少見，而造成生命危險的出血則更為罕見。許多人覺得痔瘡是件很令人尷尬的事情，所以只有等到痔瘡很嚴重時才會頻繁就醫。

**外痔**
若未發生血栓，外痔不會產生什麼問題。若發生血栓可能會非常疼痛，但該疼痛通常2～3天便會消退。腫脹處可能需幾周方能消退。癒合後可能會留有Acrochordon。若痔瘡很大且導致了肛門不潔，可能會刺激周圍皮膚，從而導致肛門周圍瘙癢。

**內痔**
內痔通常無痛感，呈深紅色，大便時或大便後伴有Lower gastrointestinal bleeding。血液通常出現在糞便表面（常稱為便血）、廁紙上，或滴在馬桶上。糞便通常為正常顏色。其它症狀包括：粘液分泌、肛周腫塊（痔核從肛門脫出）、瘙癢以及大便失禁。內痔通常只在發生血栓或壞死時產生疼痛。

**病因**
還未發現痔瘡的明確病因，一些比較有可能的原因包括：排便不規律（便秘或腹瀉）、缺乏鍛鍊、低纖維飲食、腹部內壓過高（如長期勞累、腹水、腹腔內腫塊或懷孕）、遺傳、痔靜脈中無瓣膜、年齡增加等。其他會增加患痔瘡風險的原因包括肥胖、久坐、慢性咳嗽和盆底功能障礙，但尚無足夠的證據證明這些相關性。
在妊娠期，胎兒對腹部的壓力以及荷爾蒙的變化會導致痔瘡血管增大。分娩也會導致腹部內壓增加。孕婦極少需要進行手術治療痔瘡，症狀通常在分娩後就會消失。

**病理**
肛墊是正常人體解剖的一部分，只有當它們發生異常時才會成為病理疾病。正常Anal canal主要有三種主要肛墊。它們位於左側、右前側和右後側的位置。肛墊並非由動脈或靜脈組成，而是由被竇狀微血管、結締組織和平滑肌組成的。與靜脈一樣，竇壁中無肌肉組織。該組血管稱為hemorrhoidal plexus。
肛墊在排便中起重要作用。肛墊在靜息狀態時，提供15%～20%的肛門閉合壓力，並在排便時保護Internal anal sphincter和External anal sphincter。當孕婦分娩時，腹腔內壓會增高，此時肛墊體積會增大以關閉肛門。人們認為痔瘡是因為血管組織下滑或靜脈壓過高引起的。肛門括約肌壓力過高也可能是原因之一。痔瘡有兩種類型：Superior hemorrhoidal plexus的內痔和下痔靜脈叢的外痔。Pectinate line（又稱齒狀線）將兩個區域分開。

**診斷**
痔瘡通常通過理學檢查進行診斷。肛門及其周圍的外觀檢查可以診斷出外痔或脫垂的痔瘡。直腸檢查可檢查出潛在的直腸腫瘤、息肉、前列腺腫大或膿瘍。儘管大多內痔都無疼痛，此類檢查基本上都會使用鎮靜劑。有時需要Anoscopy來確診內痔，肛門鏡是一個尾端帶燈的空心管子。有兩種類型的痔瘡：外痔和內痔，是根據它們相對於梳狀線的位置來進行區分的。有些人可能會同時患有內痔和外痔。如果有疼痛，很可能會是肛裂或外痔，而不太可能是內痔。

**內痔**
內痔發生於梳狀線以上。內痔表面是柱狀上皮，缺乏疼痛受體。根據脫垂的等級，在1985年它們被分為4度。- I度：無痣核脫垂，僅血管較為明顯。- Ⅱ度：承受壓力時脫垂，但可自行復位。- Ⅲ度：承受壓力時脫垂，必須手動復位。- Ⅳ度：持續脫垂且難以推回。

**外痔**
外痔發生於梳狀線以下。外痔表面覆蓋以肛管上皮，末端覆蓋以皮膚，這兩者對疼痛和溫度都很敏感。

**鑑別診斷**
許多肛門直腸的問題，例如肛裂、肛瘻、膿瘍、結腸直腸癌、Anorectal varices和瘙癢都有類似的症狀並可能被誤判為痔瘡。結腸直腸癌、結腸炎（包括炎症性腸病）、憩室病和腸道血管發育不良也可能引起直腸出血。如果出現貧血，還應考慮是否有其它的原因。
其它導致肛門腫塊的情況為：Acrochordon、尖銳溼疣、直腸脫垂、息肉和肛乳頭肥大。由於門靜脈高壓（Portal venous system的血壓）導致的Anorectal varices可能表現出與痔瘡的症狀相同，卻是不同的疾病狀況。

**預防**
有許多種預防痔瘡的方法，包括：有便意就去排便，不要有意拖延；排便時避免用力過度；多喝水；吃高纖維飲食；服用纖維補充劑；不要久坐；多運動。不要長時間排便，不在排便時閱讀，避免抬重物，超重的人應減肥。

**處理**

**保守治療**
保守治療法一般包括：攝取富含膳食纖維的食物、攝取足夠的水分、服用非類固醇的消炎止痛藥、坐浴以及休息。增加纖維的攝取能提升治療效果，改變飲食結構以及攝取Fibre supplements也有幫助，但目前缺乏證據可以證明任何疾病時間點使用坐浴是有益的。如果進行坐浴，請將時間限制在每次15分鐘內。
儘管許多局部藥劑和栓劑都可用於治療痔瘡，但缺乏科學依據。含類固醇藥劑使用不應多於14天，因為它們會使皮膚變簿。許多藥劑由多種活性物組成，包括：Petroleum jelly或氧化鋅類的防護脂、利多卡因類的麻醉劑、腎上腺素類的血管收縮劑。有些局部藥劑含有秘魯香脂，可能使某些人過敏。
類黃酮類藥劑療效不確定，而且可能會有副作用。妊娠結束後症狀通常會消失；因此通常會將積極性的治療延至分娩之後。證據顯示不支持使用中醫治療。
幾個專科學會輕度推薦使用Phlebotonics來治療I至II級痔瘡的症狀，儘管這些藥物截至2013年尚未在美國和德國獲得認證，在西班牙則限用於治療慢性靜脈疾病。

**處置**
有些門診處置可以採用，儘管大多是安全的，偶爾會產生嚴重的副作用，例如：肛周敗血癥。- Rubber band ligation，為治療一至三度內瘡的典型療法。此法用橡皮圈綁住待結紮的內痔根部，至少在Pectinate line1釐米以上，切斷痔瘡的供血血管。5至7日內，萎縮的痔瘡便會脫落。若結紮太靠近齒狀線，結紮後會立即產生劇痛。此法治療成功率大約為87%，併發症概率達3%。- Sclerotherapy，即向痔瘡注射Sclerotherapy藥劑，如苯酚。這能使靜脈壁脫落以及痔瘡萎縮。此法四年的成功率接近70%，比橡皮圈結紮法高。- 研究發現一些燒灼術也可治癒痔瘡，但通常只在其它方法無效的情況下使用。該治療可通過Cauterization#Electrocautery、紅外線燒灼術、雷射手術或Cryosurgery完成。紅外線燒灼術可以作為痔瘡1至2度的治療方法，對於痔瘡3至4度若採用此法複發率會很高。

**手術**
若傳統的治療或簡單治療無效，可通過多種手術手段進行治療。因為直腸離膀胱的神經很近，所有的手術都可能導致某種程度的併發症，包括：出血、感染、Anal stricture和尿瀦留。也可能會有大便失禁（尤其是液體）的風險，發生率為0%到28%。在痔瘡切除後，也可能會導致粘膜外翻（通常伴有肛門狹窄）。這種情況就是指肛門的粘膜向肛門外翻出，類似於非常輕微的直腸脫垂。- 痔瘡切除手術是一種將痔瘡切除的手術，通常只用於嚴重的痔瘡患者。手術後會令患者感到明顯的疼痛，需2至4周方可恢復。痔瘡的最佳治療方法從長遠角度來看，與橡皮圈結紮法相比，3度痔瘡的患者做此手術效果會更好。對於用橡皮圈結紮法後24至72小時內出現Perianal hematoma的患者，推薦使用此痔瘡切除術。術後使用硝酸甘油軟膏有助於緩解疼痛和傷口癒合。- 都卜勒超音波導引Transanal hemorrhoidal dearterialization是一種微創手術，使用超聲多普勒準確找出動脈血管，然後將該血管結紮，脫落的組織被縫合回其原來的位置。同痔瘡切除術相比，其複發率較高，但併發症發生率較低。- Stapled hemorrhoidopexy（PPH），是一種將異常增大的痔瘡組織切除的手術，並將剩餘痔瘡組織歸位回其正常的解剖學位置。與將痔瘡完全切除相比，此手術痛苦少、恢復快。但其痔瘡症狀復發的可能性高於傳統的痔瘡切除術，因此，通常只推薦2和3度痔瘡患者做此手術。

**流行病學**
現在很難確定痔瘡的流行程度有多廣，因為很多患者都不會去看醫生。但據認為至少有50%的美國人都會在生命的某一階段出現痔瘡的症狀，而5%的人隨時都可能會出現痔瘡症狀。男女發病率幾乎相同，45至65歲是發病高峰期。痔瘡在高加索人以及社會經濟地位高的人群中更為常見。治療的長期結果通常都不錯，儘管有些人會有復發症狀。只有少部分人需要手術治療。
在中國民間有“十人九痔”之說。在1995～1997年保定市體檢7635個人中，發現肛腸病患者4801人，總患病率62.88%，其中痔佔發病總數的80.08%。1990～1994年Johanson的調查報告指出，美國痔的發病率約為5%。

**歷史**

**中醫對痔瘡的研究**
“痔”的病名最早見於成書於西周時的《山海經》中：“南流注於海，其中有虎蛟，其狀魚身而蛇尾，其音如鴛鴦，食者不腫，可以已痔。”
*《素問·生氣通天論》認為痔的發生是由於“因而飽食，筋脈橫解，腸澼為痔”，它最早試圖闡述痔的病因病機，奠定了中醫對痔認識的理論基礎。

**中醫文獻記載**
螺螄：《本草綱目》雲：“醒酒解熱，利大小便，治脫肛、痔漏。”。
*蚌肉：《日華子本草》中記載，蚌肉“除煩解熱毒，並痔瘻、血崩、帶下。”
*鱧魚（俗稱烏魚）：性寒，味甘，有補脾、利水的作用，能療痔瘡。《別錄》中早已說它“療五痔。”《外臺秘要》中亦載：“治腸痔，每大便常有血：鱧魚膾、姜、齏食之。”
*黑木耳：性平，味甘，能涼血、止血，有治療血痢、便血、痔瘡的作用。《本草綱目》載黑森耳治痔。
*胖大海：性涼，味甘淡，有清熱、潤肺、利嚦、解毒的作用。痔瘡便血者，宜用胖大海泡茶頻飲。《本草綱目拾遺》中記載：胖大海“治痔瘡漏管。”《醫界春秋》中還曾介紹：“治大便出血：胖大海數枚，開水泡發，去核，加冰糖調服。”
*麒麟菜（俗稱雞腳菜）：產於中國東南沿海的淺海珊瑚礁間，夏秋採收。性平，味鹹微苦。《本草綱目拾遺》記載：“麒麟菜消痰，能化一切痰結、痞積、痔毒。”

**古印度對痔瘡的研究**
唐朝僧人義淨曾引用阿難陀的著作，並翻譯成漢文本的《佛說療痔病經》，以讓中土僧人誦咒。
*古印度《Sushruta Samhita》（公元4～5世紀），有類似古希臘人希波克拉底的文字記載，但強調了傷口的清潔。

**古埃及對痔瘡的研究**
人們已知的關於痔瘡的最早記載源自公元前1700年古埃及的紙草書，上面記載著：
“我給你一張藥方，藥膏有很好的保護作用。刺槐樹葉、土壤、磨碎後一起煮，將藥膏塗在一條亞麻細布上並蓋於肛門痔瘡處，將會立即恢復。"在公元前460年，《Hippocratic Corpus》闡述了一種類似現代橡皮圈結紮法的治療方法：“你可用同樣的方法治療痔瘡，在實施時，用針固定、用粗線和毛線結紮，在痔瘡掉落前勿熱敷；在病人康復後，做一療程敷菟葵治療。”痔瘡也可能在《聖經》中被提及。

**古羅馬對痔瘡的研究**
羅馬帝國凱爾蘇斯（公元前25年～公元14年）介紹了結扎和切除的治療方法，並討論了可能的併發症。蓋倫提出切斷動脈到靜脈的連接，稱這樣可減少疼痛及壞疽的傳播。

**中古歐洲對痔瘡的研究**
13世紀，歐洲的外科醫師（如：Lanfranc of Milan、Guy de Chauliac、Henri de Mondeville以及約翰·阿德恩）為外科手術的發展做出了巨大的貢獻。

**英國對痔瘡的研究**
11世紀英國縮影。右邊的圖顯示的是除痔手術。
在英文中，痔對應著兩個單詞：“hemorrhoids”，起源於古希臘，意為出血；“piles”，源於拉丁文，是以痔的外形似球而命名的。

**著名案例**
東方社會- 1095年，宋朝蘇軾在惠州患上痔瘡，因行動不便，不得不“休糧斷酒肉”，後來用烏麻治癒。- 1582年3月（明神宗萬曆十年3月），內閣首輔張居正因勞累過度，“久坐則血脈不行，久行則氣血縱橫，經絡交錯。久坐久行，勞累過度，使腸胃受傷，以致濁氣淤血，流注肛門而生痔疾”。自作主張命醫生割除痔瘡，但血氣大損，拖到萬曆十年六月二十日病逝。- 晚清吳大澂苦痔瘡，光緒十九年（1893年）六月十三日登報讚揚孫中山醫術高明，七天就使他擺脫20餘年宿疾。- 胡適嗜好抽煙，曾苦於痔瘡多年。1922年7月發作，在北京協和醫院由謝元大夫診治。1925年冬，胡適到上海治療痔瘡。
西方社會- 拿破崙患有痔瘡，發作時足以讓他無法騎馬。- 美國棒球名人紀念堂運動員喬治·佈列特因痔瘡痛，未能參加1980 World Series的某場比賽。在做了小型治療後，佈列特重返下一場比賽，打趣道“我的問題都在後面”。在第二年春季，佈列特進行了進一步的痔瘡手術。- 美國保守派政治評論員格林·貝克做過痔瘡手術，隨後在YouTube視頻中談到了這次不愉快的經歷。這一部2008年的視頻被大量點擊觀看。

**參考文獻**

**外部鏈接**
 Health/Conditions_and_Diseases/Digestive_System_Disorders/Anorectal/Hemorrhoids/