病人自主权利法

《病人自主权利法》（简称病主法），是台湾第一部以病人为主体的医疗法规，也是全亚洲第一部完整地保障病人自主权利的专法。相较于在台湾施行已久的《安宁缓和医疗条例》（简称安宁条例）仅赋予末期病人拒绝急救与维生医疗的权利，病主法的适用对象不再仅限于末期病人，而是扩大为五款临床条件；从立法宗旨来看，病主法除了保障病人医疗自主、善终权益，也旨在促进医病关系和谐，可以说是超越个人性的保障，进而扩及家庭、社会性的权益。病主法的基本理念是确保病人享有知情、选择与决定的自主权利，且在特定临床条件下，也可以选择不施加维持生命治疗（Life-sustaining Treatment, LST）与人工营养及流体喂养（Artificial Nutrition and Hydration, ANH）。
根据病主法规定，具完全行为能力的意愿人（18岁以上）可以透过预立医疗照护咨商（Advance Care Planning, ACP）的程序，与亲友和医疗机构讨论、沟通自己的善终意愿，并签署预立医疗决定（Advance Decision, AD），选择自己在法定的五种临床条件下是否接受、或如何接受医疗行为；同时也可以指定自己信任的人担任医疗委任代理人（Health Care Agent, HCA），确保自己的善终意愿在意识不清时仍能被贯彻。

**立法背景**
因医学科技越来越发达，且现行法律规定医师有急救病人的义务，导致有许多病人早已丧失自然活着的能力，却因身上插满维生医疗设备而赖活多年、难以善终。许多植物人、长期昏迷或极重度失智者早已失去自行表达意愿的能力，因家属、医护人员无法得知其医疗意愿与善终规划为何，且子女承受着不救父母会被视为「不孝」的社会压力，只能使其长期卧病在床。
为了解除这些病患的困境，让每个人都享有生命最后能回归自然善终的权利，第八届不分区立委杨玉欣于2015年5月22日提出病主法草案
，起草者为台大哲学系教授暨生命教育研发育成中心主任孙效智。立法过程中，杨玉欣与孙效智多次邀集卫福部、医界、法界、哲学界及病友等团体，极力宣导并广征各界意见，立法院并于同年10月7日上午召开公听会。朝野党团经过数次协商后，在2015年12月18日三读通过病主法，并在2016年1月6日由总统马英九公布。

**核心主旨**
病主法主要有三大理念：「尊重病人医疗自主」、「保障病人善终权益」和「促进医病关系和谐」，以病人为规范主体，又以保障病人自主权为核心价值。

**尊重病人医疗自主**
病主法的首要目的是尊重病人医疗自主，法条中明确宣示病人本人拥有最优先的「知情、选择与决定权」，病方其他人（关系人）只在病人需要协助或不反对的情形下才拥有知情权，并且只在辅助原则（principle of subsidiarity）的意义下拥有协助病人选择与决定医疗选项的权利。

**保障病人善终权益**
因医学科技的进步，许多病人会在医疗措施的支持下维持生命，然其生命品质可能十分低落，且身心承受巨大痛苦，导致病人在某些状况下「生不如死」  。病主法保障病人可以透过预立医疗决定，在特定的五款临床条件下拒绝维持生命治疗与人工营养及流体喂养，并要求医疗方提供缓和医疗及其他适当处置，使病人享有拒绝医疗、圆满善终的权利。

**促进医病关系和谐**
病主法虽然强调病人是医疗行为中的主体，但医护人员同样具有主体性，因此，医病关系应维持互为主体的平衡。
传统因为医病双方在专业能力上的不对等，以及助人与被助人的不平衡，病人的主体性较容易被忽视，造成医疗父权的问题。病主法希望可以基于医病互为主体性的前提下，重塑病人的自主权利；依此，病主法第4条规定，病人选择与决定医疗选项之范围应以医师的专业建议为限。
另外，在涉及生死抉择时，依病主法第14条第1项规定，医疗机构或医师「得」尊重病人表达在预立医疗决定中的拒绝医疗意愿，并非强迫执行不可；换言之，医疗方是否愿意执行病人预立医疗决定中的意愿同样也受到本法的尊重，不愿意执行者须转介其他医疗机构或医师，而愿意执行的医疗机构或医师则受到本法保障，在法律上免除刑责、行政责任及民事赔偿责任。

**本法架构与内涵**
《病主法》着眼于病人自主权的完整规范，从整体架构来看，本法以第7条为分水岭，前半部谈的是病人自主权的基本原则，后半部则规范攸关生死的特殊拒绝医疗权及相关的配套措施。

**病人自主权的基本原则**

**知情权**
病主法对于病人自主权利的保障，具有高度突破性。本法第4条第1项概括宣示病人享有的知情权，涵盖病情、医疗选项及各选项之可能成效与风险预后等，第2项进一步规定病人以外的其他关系人不得妨碍医疗机构或医师依病人决定所采取之作为。依此，病人自主权最具优先性，其他人的想法不得凌驾病人本人的自主意愿。本法第5条第1项重申医疗方一定要将病情和治疗资讯告知病人，仅在病人未明示反对时，方得告知病人的其他关系人；换言之，关系人的知情权至少应经病人的默许。第5条第2项则规范病人知情原则的例外，当病人的行为能力与心智能力有所缺乏，关系人才能在辅助病人的意义上，拥有掌握病情及相关医疗资讯的知情权利。

**选择与决定权**
病主法第4条赋予病人选择与决定权。病主法第6条虽依循医疗法第63条、第64条精神，赋予病人与病方一视同仁的权利，不过《病人自主权利法施行细则》（简称施行细则）补正了这个问题，施行细则第5条第1项明文规定：病主法第6条所定同意，应以病人同意为优先，病人未明示反对时，才得以关系人同意为之。由此可知，病主法整体架构仍确保了病人选择与决定权的优先性。

**特殊拒绝权的机制设计**

**预立医疗照护咨商（Advance Care Planning, ACP）**
预立医疗照护咨商是由医疗专业人员与当事人、家属及其他关系人共同进行的咨商过程，目的是帮助有意签署预立医疗决定的当事人及其家属、关系人，了解病主法所保障的病人自主权及拒绝医疗权。病主法第3条第6款将预立医疗照护咨商定义如下：「指病人与医疗服务提供者、亲属或其他相关人士所进行之沟通过程，商讨当病人处于特定临床条件、意识昏迷或无法清楚表达意愿时，对病人应提供之适当照护方式以及病人得接受或拒绝之维持生命治疗与人工营养及流体喂养。」
参与预立医疗照护咨商是意愿人签署预立医疗决定前必须完成的法定程序之一。依据病主法第9条第2项规定，预立医疗照护咨商的参与者，除了意愿人本人外，应有二亲等内之亲属至少一人参与，若意愿人在咨商前已指定医疗委任代理人，也必须一同参加。除此之外，其他经意愿人允许的亲属、朋友，也可以一起参与咨商，共同了解意愿人的医疗意愿。

**预立医疗决定（Advance Decision, AD）**
预立医疗决定是一种正式的书面文件，主要功能是让病人行使特殊拒绝医疗权。病主法第3条第3款针对预立医疗决定所做的定义为：「指意愿人事先立下之书面意思表示，指明处于特定临床条件时，希望接受或拒绝之维持生命治疗、人工营养及流体喂养或其他与医疗照护、善终等相关意愿之决定。」
预立医疗决定有法定格式，意愿人必须事先以书面方式签署这份文件。病主法第9条第1项规范了签署预立医疗决定的法定程序要件，包含：参与预立医疗照护咨商，经医疗机关核章，并经过两位见证人见证或公证后，由中央主管机关注记于健保IC卡上，至此预立医疗决定才算生效。
病主法称签署预立医疗决定者为「意愿人」，意愿人有其资格规范，依据病主法第8条及第9条的相关规定，意愿人必须具完全行为能力（20岁以上或已婚）、具心智能力且意识清楚、出于自愿且具有健保卡等，才能完成预立医疗照护咨商与签署预立医疗决定。

**医疗委任代理人（Health Care Agent, HCA）**
依据病主法第3条第5项规定，医疗委任代理人指接受意愿人书面委任，于意愿人意识昏迷或无法清楚表达意愿时，代理意愿人表达意愿之人。医疗委任代理人的权限，规范在病主法第10条第3项，包含：听取病情告知、同意手术，以及代理病人表达其预立医疗决定上的医疗意愿。
医疗委任代理人不是所有人都能担任，依据病主法第10条第1项及第2项，医疗委任代理人必须是20岁以上具完全能力之人，而且除了意愿人的继承人之外，不可以是意愿人的受遗赠人、器官捐赠指定受赠人或其他会因意愿人死亡而获利之人。意愿人可以不只指定一位医疗委任代理人，当医疗委任代理人有两人以上时，意愿人可以为他们指定优先顺位；若无指定顺位，则每一位医疗委任代理人都可以单独代理意愿人表达意见。

**五款临床条件**
病主法第14条第1项胪列了五种临床条件，允许病人在这些情况下行使特殊拒绝医疗权，这五种临床条件包括：
# 末期病人
# 处于不可逆转之昏迷状况
# 永久植物人状态
# 极重度失智
# 其他经中央主管机关公告之病人疾病状况或痛苦难以忍受、疾病无法治愈且依当时医疗水准无其他合适解决方法之情形（在2020年1月6日卫福部已正式公告11个类别。）
五种临床条件的判断，必须经由由两位具相关专科医师资格之医师确诊，再经过缓和医疗团队至少二次照会确认其预立医疗决定的内容之后，才能认定符合临床条件，而后启动执行预立医疗决定，达成病人想要的圆满善终。五种临床条件的详细判断标准，规范在施行细则第10条至第14条。

**两部子法**
为使病主法能顺利如期实施，卫生福利部于2018年10月3日发布《病人自主权利法施行细则》及《提供预立医疗照护咨商之医疗机构管理办法》两部子法，借以厘清法条疑义与执行细节。同时也公布了「预立医疗决定书」格式，让有需要的意愿人可以透过事先立下书面医疗决定，来选择是否接受维持生命治疗或人工营养及流体喂养。

**《病人自主权利法施行细则》**
施行细则将母法中抽象或概念笼统处予以具体说明，确立了临床医疗决定应「以病人同意为优先，关系人同意为辅助」的原则。此外，针对病人临床当下书面意愿与预立医疗决定间的冲突确立优先顺序，并明订医疗机构或医师若不执行预立医疗决定，须进行转诊的规范。最后，施行细则针对五种临床条件的判断标准做出明确规范，确保医疗机构或医师于临床实务执行时有法律可供依循。

**《提供预立医疗照护咨商之医疗机构管理办法》**
管理办法规范了预立医疗照护咨商团队的成员组成、资格条件、咨商应进行之程序等具体作法，办法中明订咨商机构应向民众提供相关资料、咨商过程说明，也需要对咨商过程进行纪录。此外，管理办法亦明订地方主管机关职责，应指定200床以上、通过评鉴之合格医院，提供预立医疗照护咨商的服务。不过，其他具特殊专长或位于偏远地区的诊所、医院，可以组成符合资格的咨商团队后，向主管机关申请同意，成为咨商机构。