自杀预防

新北市政府卫生局于台北桥设置的自杀防治看板。
自杀预防（Suicide prevention）是指区域性公民组织、health professional人士以及其他相关领域的专业人士为了减少自杀发生率而做的各种努力。除了直接介入，阻止他人自杀以外，自杀预防的方式还包括：
#治疗重性抑郁障碍的生理及心理症状
#针对有可能考虑自杀的人，改善其应对策略
#减少一些可能是自杀危险因子之情形的出现率
#让人们相信在目前困境解决后，未来的生活会更好。
一般的预防措施包括在医学、精神卫生及公共卫生等领域的预防性措施以及积极措施。像社会支持及Social engagement等保护措施在预防自杀上有很大的帮助，而像限制取得致命工具等环境风险因子也有相当的影响，因此自杀不能只单纯视为是医学议题或是精神卫生议题。而自杀预防对于health professional者也有高风险性，其中包括参与者的情绪压力，以及医疗事故的诉讼风险。

**自杀的人际模型**
Van Orden et al（2010年）认为企图自杀有二个主要因素，第一个主要因素是想要自杀或是死亡的欲望（desire for death），另一个主要因素是完成自杀行为的能力（acquired capability）。死亡欲望一般会是挫败的Intrusive thought，包括归属受挫（thwarted belongingness，也就是和其他人有情感上的疏离）以及自我累赘感知（perceived burdensomeness，认为自身不称职，是其他人的累赘）。此处用到完成能力的概念，因为一般人恐惧死亡以及疼痛的经验。执行自杀意图的能力一般是经由情感以及身体上的痛苦以及认知障碍持续状态来形成，透过以往的企图自杀（自我暴力）、通过行为或图像排练自杀，或是利用其他方式习惯疼痛或危险的经验来达到。
自杀者一般会对其环境有隧道视野（tunnel vision），认为自杀是一个解决困难处境的简单作法。其他自杀的显著危险因子包括精神疾病、物质滥用等。人际关系良好，且有家庭支持的人，其自杀风险会比较低。若自我控制及自我效能较佳、有完整现实检验机制，且有较多适应环境技巧的人，其自杀风险也会比较低。对未来有希望，有对于未来的规划及期待，对生活满意是常见可避免自杀的保护因素

**风险评估**

**警示信号**
美军制作的自杀预防图片自杀的警示信号能让人们判断哪些人可能在考虑自杀，并引导他们获得帮助。
列出了十个重要的自杀警示信号，包括：
#自杀意念：思考、谈论、书写有关自杀的事，计划自杀。
# 物质滥用。
# 失去目的。
# 焦虑、激动、无法睡觉或无法持续睡着。
# 心理层面受困（trapped）。
# 无助。
# 社会退缩，不和朋友、家庭及社会接触。
# 生气、愤怒并设法要报复。
# 鲁莽或是冲动。
# 心情的改变。

**直接谈话**
世界卫生组织（WHO）提出一个有效评估其他人自杀想法的方式是直接和当事人讨论、询问他抑郁症的情形，并且评估其自杀计划，包括如何进行以及可能进行的时机。一般人会认为和别人讨论自杀会将这样的意念放进当事人的心中，其实这是不正确的认知。不过讨论及问题都要在抱着谨慎、关心和同情的情形下提出。其策略是减少当事人的伤心，并保证有其他人也在关心着对方。世界卫生组织建议不要说「一切都会没事的」、也不要让问题变的不重要、更不要对重大的问题给予不实的保证。当当事人愿意表达自身的感觉时，讨论要是循序渐进的。ICARE（指认想法、和想法连结、评估相关证据、重建正面想法、用重新建立的想法来表达感受）是此时可以使用的一种讨论模式。

**筛查**
美国公共卫生署总署长认为筛查可能是防治儿童及青少年自杀的作法中，最有效几种方式中的一种。有许多自我检测的问卷可以协助找出有自杀风险者，这类问卷有Beck Hopelessness Scale及Is Path Warm?等。有许多这类的问卷，已针对儿童及青少年测试过，是有效的。不过其伪阳性的比率偏高，因此评估为有自杀风险的人，后续需再进行门诊面谈确认。这些筛查性调查表的预测品质还没有最终的验证，所以无法确定调查表评估有自杀风险的是否一定会自杀。询问自杀或是进行相关问卷似乎不会提高自杀的风险。
在自杀身故的人当中，有约75%曾在自杀前一年看过医生，其中有45%至66%是在自杀的前一个月看医生。有33%至41%在自杀前一年曾进行过心理治疗，在33%至41%在自杀前一个月曾进行过。这些研究指出有效的筛查越来越有必要进行。研究指出许多自杀风险评估量测没有被充份验证，而且没有包括三个核心自杀属性（自杀情感、自杀行为及自杀认知）。

**介入**

**减少自杀的渠道**
Tromsø桥上的防自杀栅栏
减少有自杀意图的人接触自杀渠道的概率，也是自杀预防中很重要的一部份。
研究者以及公共政策计划人士已提出理论，提到减少自杀渠道可以减少自杀率，因为可以延缓自杀的行为，若过一段时间抑郁情形有改善，可能就不会自杀了。一般而言，减少自杀渠道对于预防自杀上的效果有强而有力的数据支持。也有强而有力的数据支持在像是桥梁或是悬崖等特定的「自杀热点」管制，限制人员进出，可以减少自杀率，而像是设置标语或是增加监控等介入措施的效果就比较差一点。历史上最著名的减少自杀渠道案例是英国的煤气。一直到1950年代为止，英国最常见的自杀方式是吸入煤气（其中含有一氧化碳）中毒而死。1958年时开始引进天然气（其中没有一氧化碳），之后的十年内，天然气占瓦斯总使用量的50%以上。随着瓦斯一氧化碳含量的减少，自杀率也降低了。原因是因为因一氧化碳中毒而死的人数大幅下降。
许多美国的研究指出容易取得枪枝和自杀率的上升有关「以枪枝进行的自杀，约有85%会致命，其死亡率远高于其他的自杀方式，其他广为使用的自杀方式其死亡率多半在5%以下。」。在其他国家，限制接触枪枝可以降低枪枝自杀的比率，不过美国有美国宪法第二修正案保障人民有备有及佩带武器之权利，因此限制了相关的管制法案，不过相关人士已在注意及研讨是否为了预防自杀，而广泛的针对高自杀风险人士限制枪枝取得的作法。

**危机热线**
危机热线让处于心理危机的人能够联系志愿者或职员，可以是通话、短信、网上聊天，也可以是见面交流。虽然危机热线常见，但对它们的研究并不充分。一项研究发现，拨打电话热线的人的心理痛苦、无助感、死亡的欲望从电话接通到几周后有所降低；然而，死亡的欲望在长期并没有减少。

**社会介入**
国家预防自杀战略推动及赞助各种具体的自杀预防工作：- 发展由专业受到训练的人带领的团体，广泛的支持自杀预防。- 推动以社群为基础的自杀预防方案。- 通过促进乐观主义及连结性的心理弹性计划，来筛选及减少风险行为。- 有关自杀的教育，包括风险因素、警告讯号等相关问题，以及通过社会活动获得帮助。- 提升健康及福利服务的能力，可以应对有需要的人。例如：赞助一些帮助专业者的训练、增加人们接触群体的管道、增加危机咨询机构等。- 透过法律及赋权方式减少家庭暴力及物质滥用是长期的策略。- 提高接触means of suicide或是自我伤害工具的难度，像是有毒物质、毒药、手枪等。- 减少市售非处方药物（例如阿斯匹灵）的份量。- 以学校为基础的能力推广和技能提升计划。
*调整娱乐圈及新闻媒体对于负面行为、自杀行为、心理疾病及物质滥用的报导或是描述方式。
*研究相关的保护因素，以及在临床及专业上上有效的实务方式。
美国的《国家预防自杀战略》（NSSP）曾建议媒体避免对负面情绪浪漫化，也避免一些会造成替代性创伤的适应方式。美国疾病预防控制中心（1994年研讨会）和美国自杀预防基金会（1999年）曾建议电视节目及新闻媒体可以用此方式来预防自杀：将自杀和自杀的结果（例如自杀的痛苦以及自杀遗族的伤痛等）相连结，让社会大众可以选择自杀以外的方式来解决他们生命中的问题，另外也建议电视节目及新闻媒体避免提到suicide epidemic、避免把权威人士或是有同理心的一般人成为reasonableness of suicide的代言人。

**策略**
因为有必要针对自杀采取全面的预防方法，在证据的支持下已经发展了不同的防治策略。传统的研究是识别会导致自杀或是自我伤害的危险因子，不过有元分析指出自杀风险评估不一定有效。2001年美国卫生及公共服务部出版了《国家预防自杀战略》（National Strategy for Suicide Prevention），为美国建立了自杀预防的框架，呼吁用公共卫生的方式来防止自杀，重点是在群体中识别出自杀模式以及suicidal ideation的模式，（而不是去探索可能导致个人自杀的历史和健康状况）。
自杀姿态（Suicide gesture）及自杀欲望（虽然没有实际的自杀的意图，但有模糊的死亡的愿望）是潜在的自我伤害行为，当事人可能希望用这个来寻求他人帮助、惩罚他人或是吸引注意。不过这些行为有促进当事人自杀能力的可能性，因此若当事人也用言语或是行为表现其自杀的意图时，需视为自杀的警示信号。

**具体策略**
自杀预防策略着重在减少自杀的风险，并且有策略的进行干预，以减少自杀的风险。自杀的风险因素和保护性因素因人而异，可以透过合格的精神卫生专业人员进行评估。
以下是一些较常用到的具体策略：- 危机干预- 结构化咨询及心理治疗- 针对不容易协助，有需要监护，或是有继发性症状的人，会进行住院治疗。- 像是物质滥用治疗、精神药物治疗、家庭心理教育等辅助性治疗。自杀防制热线等。- 透过政策及法律，限制取得可以用来自杀的物品- 建立及使用「危机卡片」，是有整齐易读格式的卡片，上面列了许多在危机时应当进行活动的列表，透过这些正面的行为让人冷静下来。- 个人中心的生活技巧训练，例如解决问题。- 报名像匿名戒酒会、自杀风险支持团体、宗教团体等支持团体。- 改善情绪的治疗性休闲疗法。- 进行一些自我关照活动，例如运动或是冥想放松。
在这方面最成功，最多实证的心理疗法有两个，一个是Dialectical behavior therapy（DBT），有助于减少意图自杀，也减少因为自杀意念而住院的情形，另一个是认知行为疗法（CBT），证实可以提升问题解决以及适应的能力。

**事后介入**
（Postvention）是针对自杀遗族以及自杀者的朋友。此介入机制有助于宣泄哀恸、透过引导来减少罪恶感、焦虑以及抑郁，降低自杀造成的伤痛对其他人的影响。设法宣泄他们的死别之痛，让他们的伤痛得以释放，提升他们的适应能力，以后才处理他们的抑郁或是其他的精神疾病。一般也认为事后介入可以减少模仿或复制自杀的风险，目前还没有实证的资料。但心理健康专业者的立场及目标是让人在面对逆境时，降低（像自杀一样）用自杀行为来解决的可能性。

**治疗**
自杀预防的治疗有分为药物及谈话疗法，也包括电话的服务。根据随机的对照实验，这些疗法可以改善像是抑郁症和自杀意念等次要结果，但若是考虑主要结果（自杀此一行为），只有锂盐才有帮助。因为自杀是较不常见的事件，大部份的测试在受试组及受控组中都没有自杀的情形，或是其数量很少，因此这些测试无法表示疗法在减少自杀上的效果。
保守估计在精神疾病的患者中，至少有10%是因为未诊断到的疾病造成其症状。非法的管制药物或是处方药物也可能会导致精神上的症状。透过有效的诊断以及一些需要的医学检查（可能包括神经影像学诊断）可以治疗疾病或是药物的不良副作用，可以减少因为精神症状（其中90-95%是抑郁症）造成自杀意图的风险。
近期研究已经证实锂盐可以将躁郁症的自杀风险降到和一般人相近，也有研究证实锂盐在降低抑郁症自杀风险上的效果。

**尊重及自尊**
世界卫生组织指出：「自杀在全世界15至19岁年龄层的死因中，排名在前五名以内，而且在许多国家，自杀是此年龄层少年或是少女死因的第一名。」并且建议「要对于精神疾病去污名化」，并且「强化学生的自尊」，目的是为了「保护儿童及青少年免于精神痛苦及精神依懒赖」，并且可以「让他们应对困难和压力的生活情况」。世界卫生组织也提到「为了让校园成为一个安全，宽容的环境，教育系统需要具备具体的技能，避免学校内及学校周围的霸凌及暴力行为。」。

**支持团体**
有许多有关自杀预防的非营利团体，例如美国的American Foundation for Suicide Prevention，有提供危机热线，此基金会受益于一个以上的众包计划。第一个有记录，针对自杀防治的计划是在1906年纽约发起的Save-A-Life League，以及伦敦的Suicide Prevention Department of the Salvation Army。自杀是美国第十大最常的死因，根据2012年疾病预防控制中心的调查，有0.5%的成年人曾试图自杀。美国卫生及公共服务部在2001年发布美国国家自杀预防战略（U.S. National Strategy for Suicide Prevention），许多自杀预防的成果和此战略有关。
自杀预防措施分为两大类：针对个人层次的预防措施以及针对群体层次的预防措施。为了识别、评估及宣传美国国家自杀预防战略提出有关最佳实务的资讯，发起了Best Practices Registry（BPR）。自杀防治资源中心的Best Practices Registry是由美国自杀防治组织所维护，登记了各种自杀干预计划。计划分为三部份，第一部份列出Evidence-based practice的计划，也就是有经过深入研究，有实证可带来较正面结果的作法，而第三部份是仍在评估的方案。