皮下气肿

皮下气肿（Subcutaneous emphysema），亦被称为组织气肿，是指因空气或气体积存于皮下组织而形成的气肿。皮下气肿中的皮下是指位于皮肤表面下的组织，而气肿则是指积存在皮下组织的气体。皮下气肿可以被简称为SCE或SE。由于人体内的空气一般来自于胸腔，所以皮下气肿通常在胸腔附近的部位出现，如胸部，颈部或面部。这些空气通常沿着筋膜进入到其他组织。皮下气肿摸上去的质感像脆米饼，按压时会发出些微劈啪声。这种声音在医学上被统称为Crepitus。
医学界对皮下气肿的成因有不同的看法。第一个就皮下气肿的成因作出假设的人是勒内·拉埃内克，他在1819年的报告中指出，皮下气肿主要由皮肤创伤所做成。其后，路易·哈曼博士（Dr. Louis Hamman）于1939年指出，皮下气肿亦会在产后妇女身上出现。因此，皮下气肿亦被称为哈曼综合症。此外，L.麦克林（L. Macklin）、M.T.麦克林（M.T. Macklin）和C.C.麦克林（C.C. Macklin）于1939至1944年间，分别就皮下气肿的病理学成因作进一步的研究及补充，因此皮下气肿同时亦可被称为麦克林综合症。
呼吸或消化道上出现破损可导致皮下气肿的出现。穿透性创伤（如枪伤或刀伤）亦会导致空气进入体内并形成皮下气肿，这种情况在胸腔及颈部附近特别常见。组织感染，如气性坏疽可能会导致气体被困在皮下组织，同样会导致皮下气肿形成。皮下气肿在手术后偶尔亦会出现，这主要是因为手术过程中肺泡中的压力高于其邻近组织，导致气体离开肺泡形成皮下气肿。在外科手术中形成的皮下气肿则被称为手术气肿（Surgical Emphysema）。
当Chest tube被血块堵塞时，亦可能会导致皮下气肿形成，这是因为肺部的空气无法通过胸腔引流管离开胸腔而导致肺泡压力急升，最后肺泡因压力过大而破裂，里面的空气离开肺泡，并在皮下组织上集结成皮下气肿。
成因不明及没有危险的皮下气肿则会被统称为自发性皮下气肿。皮下气肿本身并不会造成任何生命危险，但有很多致命性问题的症状，例如气胸等。皮下气肿本身通常并不需要任何治疗，因为身体有能力将气肿内的空气重新吸入体内。但是，当气肿本身对患者造成严重的不适及妨碍正常呼吸的话，医生可以通过皮下插管等方式把气肿内的气体放出，以减少患者的不适。

**症状**
皮下气肿的症状在不同成因下有所不同，常见的症状包括有颈部肿胀、胸部疼痛、喉咙痛、吞咽困难、喘鸣及呼吸困难等。胸部X光检查则可以显示在胸腔纵隔内的气肿，而某些较为明显的皮下气肿可以通过按压皮肤来发现，质感通常像纸巾或米饼。气肿内的气泡经按压后出现移位，并产生因气泡破裂而发出的劈啪声。气肿内的小气泡基本上无痛，摸上去很像一些Nodule (medicine)。如用手触摸这些小气泡则会使它们破裂并产生劈啪声。在气肿附近的组织通常会出现肿胀，而当气肿出现在脸部时可能会使其出现明显的肿胀。如果气肿是在颈部出现的话，颈部会出现肿胀，患者亦可能会因此而变声。在某些极端的情况，例如大量肿胀集中出现在颈部及胸部上，患者可能会感到呼吸困难。由于人体的皮下脂肪组织之间并没有分隔，所以气肿的气泡可在体内自由活动，进入不同的部位，包括腹部及四肢。

**成因**

**创伤**
穿透性创伤，如刀伤等可能会导致皮下气肿形成。有不少的皮下气肿的成因都是由于患处曾经受过刀伤及枪伤。车祸的受害者通常在受撞击的位置上被发现有皮下气肿，这相信是由撞车时产生的巨大冲击力所导致的。
胸部创伤是导致形成皮下气肿的另一个主要原因，这主要是因为肺部内的空气可能会在创伤中离开呼吸道进入胸腔壁的皮下组织。当胸腔膜被刺破后，空气会离开肺部进入附近的胸腔壁的肌肉及脂肪组织，最后形成气肿。肋骨骨折亦有可能撕裂壁层胸膜，令空气离开胸腔进入皮下组织，形成气肿。穿透性胸部创伤则是胸腔膜刺破的常见原因之一。
当肺泡破裂时，空气离开肺泡并沿着胸膜下方流走，经过Hilum of lung、气管，最后进入胸腔壁。这些气体最后集结成皮下气肿。肺泡破裂的情况在肋骨骨折并刺穿肺部时亦同样会发生。事实上，有27%的肋骨骨折患者同时出现皮下气肿。
皮下气肿是气胸（即空气在胸腔内但肺部外出现）的常见症状，气胸可导致身体出现Pneumomediastinum（Pneumomediastinum）及Pneumopericardium（Pneumopericardium）（即空气进入心包腔）。张力性气胸（Tension pneumothorax）使空气不断在胸腔内积存，导致前胸附近的器官压力过大，空气亦同时通过已被肋骨刺穿胸膜进入附近的脂肪组织，形成气肿。由气胸所造成的气肿通常会在患者的面部、颈部、胸部、腋下、或腹部出现。当皮下气肿是由气胸导致的时候，医学界通常会称之为哈曼综合症。除此以外，误吸足以刺穿呼吸道及影响肺部压力的异物亦可能会造成皮下气肿。
皮下气肿亦可能是barotrauma（Barotrauma）的征状，显示肺部已被过大的压力所伤，并且伤势可能已经甚为显著。这种现象在潜水受伤的患者中经常被发现。
除了肺部以外的呼吸道损伤，如支气管破裂亦会造成皮下气肿。空气会从已破损的支气管移动到颈部，或是从已破裂的气管进入胸部的软组织，两者均有机会会形成气肿。此外，面部骨骼骨折、肿瘤、哮喘发作、使用哈姆立克急救法（Heimlich Maneuver）以及分娩过程中亦有可能会形成皮下气肿。事实上，大概每2000至100,000次分娩中便会有一名孕妇出现皮下气肿。被由空气驱动的气动工具（Pneumatic tool）弄伤亦有可能造成皮下气肿，即使伤口位于四肢亦不例外。除此以外，食道破裂亦是导致皮下气肿的原因之一。事实上皮下气肿是食道破裂的其中一个后期迹象。

**手术**
皮下气肿是某些手术，例如胸腔外科手术的常见副作用。食道手术同时亦有可能造成气肿，尤其是当手术需时较长的时候。在手术中使用正压通气（Positive Pressure Ventilation）亦是造成皮下气肿的潜在因素，但其可能性则比较低。Laparoscopy（Laparoscopy）及环甲膜切开术（Cricothyrotomy）亦有可能造成皮下气肿。在肺切除手术中，整个肺部被切除，剩下的支气管末端可能会有漏气的现象，继而导致皮下气肿的出现。尽管这种情况非常罕见，但是其危险性却极高。开胸手术亦会导致胸膜腔内的空气泄漏，造成皮下气肿。牙科手术也有零星的个案，这主要是因为过程中使用了由空气驱动的高速工具，使空气意外地进入口腔的皮下组织。以上提及因手术而造成的皮下气肿通常会导致面部和颈部出现无痛的肿胀，按压时会出现捻发音，并且可以在X光检查中发现。
除了以上成因外，皮下气肿的另一个主要原因是由于体内的Chest tube（Chest Tube）未能正常运作，而且通常会与气胸同时出现。皮下气肿亦是胸腔引流管异常运作，包括管道被堵塞，夹住或者是管道位置不当的信号。在这种情况下的解决方案就是立即更换管道，或者添加新的引流管（通常在大量空气正在体内泄漏的情况下使用）。
由于呼吸机（Ventilator）会使气胸的情况恶化，并且因空气进入皮下组织而出现气肿。机械通气因此亦是导致皮下气肿的其中一个常见因素。另一个可能造成皮下气肿的原因是气管出现破损。气管切开术及气管插管有可能导致气管破损或穿孔，在部分情况下可能会有空气离开气管进入皮下组织形成气肿。

**感染**
在坏死的表皮下可能会有空气被困。因此，坏疽、气性坏疽等坏死性感染有机会会导致皮下气肿的出现。皮下气肿同时是坏疽、尼埃坏疽的症状之一。此外，传染性生物体（Subcutaneous Emphysema）能够在皮下组织发酵并产生气体，这些气体亦会形成气肿。感染性肺气肿若蔓延至肺部以外的地方，亦有可能造成该地方出现皮下气肿。

**病理生理学**
由于筋膜将纵膈腔（Mediastinum）、腹膜后腔（Retroperitoneum）及颈部Soft Tissue连接起来，所以空气能够从纵膈腔及腹膜后腔移动到颈部软组织。当肺或气道被被穿刺后，里面空气沿着血管周围的Sheath进入纵隔腔，最后进入皮下组织形成皮下气肿。
有部分意见认为自发性皮下气肿是由于肺部压力增加，继而导致肺泡破裂所造成的。空气从破裂肺泡进入间质组织，并沿着肺部血管进入纵隔腔，最后在颈部和头部的皮下组织形成皮下气肿。
自发性皮下气肿的成因，则于1939至1944年间由L.麦克林、M.T.麦克林和C.C.麦克林发现，这样的发现对现今医学界来说，具有重大的意义，特别是对皮下气肿的病理生理学。

**诊断**
由于皮下气肿的特征颇为明显，所以大部分个案都能够以简单的方法被诊断出来。但是在个别案例中，皮下气肿的特征并不太明显，增加了诊断工作的难度。医学影像，例如X光检查能够与临床观察互相配合，协助医生作出正确的诊断。在胸部X线检查中，皮下气肿以带透亮（射线可透射）条纹的肌肉群呈现。由于皮下组织内的空气可以在X光影像中被看到，所以令部分与皮下气肿一同出现的症状，如气胸得以被同时发现。使用超声波检查亦会有类似的效果。另一方面，由于皮下气肿的X光影像较气胸清晰，加上皮下气肿是气胸的征状之一，所以皮下气肿亦能够用以推断患者是否有气胸。皮下气肿在电脑断层扫描中亦会以黑色的阴暗区域呈现。电脑断层扫描的敏感程度足以让医生清楚看到皮下气肿进入Soft Tissue的确实位置。1994年，M.T.麦克林和C.C.麦克林共同发表了一份有关皮下气肿的病理学报告，该报告深入探讨严重哮喘病发与皮下气肿之间的关系。此外，Boerhaave's syndrome（Boerhaave's syndrome）作为一种致命性疾病，通常也会造成皮下气肿，但患者同时会感到不适、恶心、左胸疼痛。所以，通过检查皮下气肿进入软组织的位置并配以临床观察，医生便可能找出导致皮下气肿的源头。

**治疗**
皮下气肿在大部分情况下都是良性的。因此，皮下气肿普遍并不需要治疗，但是小部分的气肿可能会对患者造成严重的不适及妨碍正常呼吸。在这种情况下边有需要动手术的可能。皮下气肿在小部分的情况下会演变成大型的气肿并对患者做成极大的不适，这些情况通常需要通过手术切除来解决。如果气肿处于对于患者做成困扰部位上，如眼部附近的话，一般还是建议动手术将其切除。此外，皮下气肿所产生的空气阻力如果影响流向阴囊、阴唇、乳房或乳晕等地方的血管的话，血管堵塞情况可能导致在这些区域的皮肤出现局部坏死，这是由于上述组织需要快速且大量充血。有部分严重个案，例如皮下气肿压迫气管便需要立即治疗。
上述的严重个案大致上需要动小型手术来移除皮下气肿，其中一种方法则为将导管放置在出现气肿的皮下组织，以帮助释放被困在里面的空气。另外，在出现气肿的皮下组织上开孔，亦是将气肿内气体释放出来的常见方法。如果皮下气肿是由气胸所导致的话，医生通常会使用胸腔引流管来舒缓气胸的症状，同时避免空气从胸腔进入附近的皮下组织，大幅减少形成皮下气肿的机率。至于所用胸腔引流管的直径及长度，则取决于气胸的严重性，以及积存在皮下组织的气体数量。在引流管的末端使用抽吸机（Suction），亦能够帮助加快吸走气胸内积存的气体。医生同时会使用特制的铅笔在皮下气肿的边缘画上记号，以帮助检测治疗进度。
需要治疗及处理的皮下气肿通常是其他疾病带来的并发症。如果患者身上出现的仅是没有危险的自发性皮下气肿，则患者通常不需要任何特别治疗，只需有充足的睡眠便可。值得一提的是，氧气治疗亦能够帮助身体尽快吸收气肿内的空气。尽管自发性皮下气肿并不需要特别治疗，但因安全起见，医生通常会要求病人留院以观察病情的进展。

**预后**
在皮下气肿内的空气通常不会构成致命的威胁，这是因为身体有能力吸收体内少量的空气。当导致皮下气肿的气胸及纵隔气肿问题被解决后，即使是在没有额外治疗的情况下，身体仍然有能力自行消除气肿。但是在个别案例中，皮下气肿却有可能危及性命，例如由呼吸机所引起的皮下气肿，有可能会触发致命性的呼吸衰竭。

**历史**
历史上第一个皮下气肿的案例出现于1850年，该患者因严重咳嗽而导致身体出现气肿。至于史上第一个自发性皮下气肿的案例则于1900年出现，患者是一名英国皇家海军陆战队的一名号兵，他在拔牙后仍然继续演奏乐器，导致空气经伤口进入他的脸部组织，形成气肿。在此之后，另一名曾接受根管治疗的美国海军成员，因服役的潜艇加压而导致空气进入其脸部组织，继而集结成气肿。1995年，一名年轻女子因颈部疼痛而求医，其后在X光检查中发现该女子的颈部出现皮下气肿并且有气胸的情况，相信气胸是导致患者出现皮下气肿的原因。

**参见**
皮肤
*气胸
*胸腔