酒精戒断症候群

酒精戒断症候群 (Alcohol withdrawal syndrome（AWS）) 是在长期大量饮酒之后，减少或是停止使用而发生的一系列症状。通常包括 焦虑、震颤、盗汗、呕吐、 心跳过速、轻度发烧。更严重的会发生癫痫、幻觉、以及震颤性谵妄(DTs)。症状通常在饮酒后6小时左右开始发作，在前24至72小时内最为严重，7天后会有所改善。

有酒精依赖的人可能会发生这种戒断症状。发生的时机是在减少摄入酒精之后，无论减少是预先计划或未事先计划过。发生的机制是大脑中γ-氨基丁酸受体（GABA受体）的反应性降低。对于这种发作，通常会利用 Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol (CIWA，或CIWA-Ar两种)来做跟踪检测。 

针对这种症状的典型治疗方式是使用苯二氮䓬类（如chlordiazepoxide（商品名Librium），或地西泮）。通常根据个人的症状给予不同的剂量。常规建议使用的另有硫胺素（维生素B1）。患者电解质不平衡和低血糖的问题也要处理。早期治疗可将结果改善。
在西方世界，大约有15%的人在某个时点有酒精使用疾患（酗酒）的问题。大约一半的酒精使用疾患患者在减少饮酒后会出现戒断症状，而有4%的人会出现严重症状。在那些发生严重症状的人之中，会有高达15%的人死亡。被人尊称为“医学之父”的希波克拉底早在公元前400年就描述过这种症状。但据信直到1700年代，这种症状才成为种普遍的问题。


**体征和症状**
酒精戒断的体征和症状主要发生在人体的中枢神经系统。戒断的严重程度可从轻微的（如睡眠障碍和焦虑）到严重而危及生命的症状（如酒精性幻觉、震颤性谵妄、和自主神经紊乱）不等。

症状通常在饮酒后6至24小时开始。可持续一周。患者要被归列为这种症候群，必须表现出下列症状中的至少两种：手颤加剧、失眠、恶心或呕吐、短暂幻觉（听觉、视觉、或触觉）、psychomotor agitation、焦虑、强直-阵挛性发作、和自主神经紊乱。

症状严重程度由许多因素决定，其中最重要的是酒精摄入量、个人饮酒时间长短、以及从前酒精戒断症状史。症状也被编组和分类为：

*酒精性幻觉：患者发生短暂的视觉、听觉、或触觉上的幻觉，但其他时间则为清醒状态。
*戒断性癫痫发作：这种癫痫发生在停止喝酒后的48小时内，或是有单次全身强直-阵挛性发作，或短暂但多次的发作。
*震颤性谵妄：肾上腺素过多状态、定向力障碍、震颤、盗汗、注意力/意识障碍、以及视听幻觉。通常在停止喝酒后24至72小时内发生。震颤性谵妄是最严重的戒断症状形式，会在5%至20%的戒酒者身上，以及在1/3的戒断性癫痫患者身上发生。


**症状进展**
通常患者症状的严重程度取决于之前饮酒的数量和喝酒持续时间，以及之前戒断症状发作的次数和严重程度。最严重的症状，会在停止饮酒后2小时内就出现；对于这种快速发作以及严重程度的难预测性，必须事先规划住院、与医生协调治疗事项，或是至少必须能尽速获得医疗护理；在治疗开始前，还应导入朋友或家人的支持系统。但在许多情况下，症状会依据可预测的时间顺序发作，如下所示：

喝完最后一杯后6到12小时，会出现戒断症状，例如颤抖、头痛、盗汗、焦虑、恶心或呕吐。在此期间也可能出现其他类似的症状。停止喝酒后12至24小时，病情可能会发展为诸如意识模糊、幻觉（有现实意识）、震颤、激动和类似疾病等主要症状。

在摄入乙醇后24至48小时间，会有癫痫发作的可能。

虽然患者的症状通常会在48小时后开始好转，但有时戒断症状会继续加重，而成为震颤性谵妄，这种症状的特征包含无法把幻觉与现实区分、严重的困惑、癫痫发作、高血压、以及发烧，这些症状会持续4到12天。


**延滞性戒断症候群**
许多酒精使用疾患的患者，当他们戒断症状在急性戒断阶段症候群之后仍存在时，会出现延滞性酒精戒断症候群，
但症状通常是在亚急性水平，并随时间推移而逐渐减轻。这种症候群有时被称为急性戒断后症候群（请参考Post-acute-withdrawal syndrome的英文版本）。一些这类症状在戒酒后至少还会持续一年。显示的症状包括对酒精渴望、无法从通常令人愉快的事物中感受到愉悦（（称为失乐））、感觉混浊、定向力障碍、恶心和呕吐、或是头痛。

失眠是种常见的延滞性戒断症状，在急性戒断后持续存在。而失眠被发现会影响到复发率。研究发现使用镁或曲唑酮，可帮助治疗延滞性戒断症状所产生的失眠。这些患者的失眠不易治疗，因为许多传统的助眠药品（例如，苯二氮䓬类受体激动剂和巴比妥类药物受体激动剂）透过GABAA受体机制发生作用，会与酒精产生交叉耐受性。

但曲唑酮不与酒精发生交叉耐受性。急性酒精戒断症候群偶尔会发展成延滞性的。医学文献曾报导过酒精戒断症状会导致延滞性震颤性谵妄发生，但不常见。


**病理生理学**
长期使用酒精会导致大脑发生化学变化，尤其是在GABAergic的系统时。例如在基因表现的变化和GABAA受体的下调所产生的各种适应。在急性酒精戒断期间，也会发生变化，例如含有GABAA受体的alpha4蛋白质的上调，以及和含有GABAA受体的alpha1和alpha3两种蛋白质的下调。用于处理急性解毒的药物可最大程度地减少酒精戒断期间发生的神经化学变化。这些神经化学变化可随着把酒精以及交叉耐受药物解除而逐渐恢复正常。NMDA系统发生的适应也是反复酒精中毒的结果，并与酒精戒断症候群期间中枢神经系统的过度兴奋有关联。高半胱氨酸的水准会因长期饮酒期而升高，在戒断状态下会进一步升高，有导致excitotoxicity的可能。早期戒断期间可能会出现心电图的变化（特别是QT间期的增加）和脑电图的异常（包括异常量化的脑电图）。下丘脑-垂体-肾上腺轴功能障碍和促肾上腺皮质激素释放激素增加释放会在急性和长期戒酒期间发生，并导致急性和延滞性戒断症状发生。失乐症状会持续伴随延滞性戒断症候群而存在，可能是因为患者多巴胺活性不足的结果。


**点燃**
点燃是一种因为反复酒精解毒，而导致戒断并发症严重性增加的现象。例如，暴饮者最初可能不会出现戒断症状，但随着每次饮酒一段时间后的戒酒，而后发生的戒断症状会更加严重，最终可能导致全面性震颤性谵妄以及抽搐发作。

点燃会导致并发症发生，增加的风险包括复发、酒精相关脑损伤、以及认知缺陷。长期酒精滥用和经过多次酒精戒断导致的点燃可能会让GABAA受体发生永久性改变。点燃背后的机制是一些神经元系统的敏化和其他神经元系统的脱敏，而导致日渐严重的神经化学失衡。这反过来会导致更严重的戒断症状出现，包括焦虑、惊厥和神经毒性。

暴饮与冲动性增加、空间记忆受损、以及情绪学习受损有关联。这些不利的结果被认为是由于反复的戒断症状所产生的神经毒性作用，产生异常神经元可塑性和大脑皮质的损伤。反复的急性酒精中毒和急性戒酒会对大脑产生深远的影响，并与癫痫发作和认知缺陷的风险增加有关联。饮酒过量又经常戒酒的人与有酒精使用疾患，但又未曾戒酒过的人相比，大脑受到的影响类似，但严重性会较高。因此，急性戒断症候群似乎是造成脑功能损伤或损害的最重要因素。大脑区域中最易受到酗酒伤害的是杏仁核和前额叶皮质两处。

因为暴饮而经历过反复戒断症状的青少年会发生长期非语言记忆受损的情况。有酒精使用疾患的人，曾经历过两次或更多次戒断症状的，与只经历过一次或从未有过戒断症状的人相比，会出现较多的额叶认知功能障碍。神经元点燃是导致与戒断症状相关的认知损伤的可能原因。反复戒断症状会导致神经适应性变化的增加。点燃也可能是暴饮者发生认知损伤的原因。


**诊断**
许多医院使用临床机构酒精戒断评估(CIWA)方案来评估患者的戒断症状程度，以判定所需的用药量。当认为是过度饮酒所造成，而对患者的饮酒史不清楚时，可经过测试carbohydrate-deficient transferrin或是Γ-谷氨酰转肽酶
的升高值，来协助判断酒精滥用和酒精依赖的程度。CIWA问巻也有精简版（称为CIWA-Ar），以在紧急状况下更有效率以完成评估。

运用苯二氮䓬类药物治疗酒精戒断症状，也可能会导致苯二氮䓬类药物戒断症候群的发生（主要由于GABAA受体的适应所引起）。

**治疗**
使用苯二氮䓬类药物可有效控制症状，同时预防癫痫发作。某些维生素也是治疗酒精戒断症候群时所需的重要药品。症状严重的人通常需要住院治疗。而对症状较轻的人，可透过医疗卫生提供者每日到患者家中进行治疗。 


**苯二氮䓬类药物**
苯二氮䓬类药物是治疗酒精戒断症状最常用到的药物，通常可安全及有效的把症状压制。这类药物虽然有效，但需谨慎使用。虽然这类药物在治疗和预防戒断症状方面有悠久的历史，但要选出一种最理想者，则尚未有共识。最常用的是长效性，例如chlordiazepoxide（商品名Librium）和地西泮。这类被认为在治疗谵妄方面优于其他同类药物，而且可间隔较长的时间施用。然而，具有中间半衰期的同类药物（如劳拉西泮）对有肝脏问题的人则可能比较安全。，苯二氮䓬类药物对酒精戒断症状与其他常见的治疗方法相比，尤其是对癫痫发作，具有较好的保护作用。

使用长效苯二氮卓类药物，或是短效的，其间主要争论是在易用性。长效的，如地西泮，可把给药频率降低。然而确有证据显示在“症状导向疗法”时，采用例如用劳拉西泮治疗，结果同样安全有效，但治疗所需时间和用药量同时减少。

虽然使用苯二氮䓬类药物治疗酒精戒断症状非常有效，但应谨慎使用。苯二氮䓬类药物只能用在尚未对它发生依赖的患者，做短期使用，原因是它们与酒精具有交叉耐受性。有风险让患者或是产生这种药物的依赖，以取代酒精成瘾，或是在酒精成瘾之外再增添一种。此外，酒精依赖会扰乱GABA苯二氮䓬受体功能，而且长期服用苯二氮䓬类药物可能会妨碍患者从酒精所引起的精神疾病中完全恢复。苯二氮䓬类药物和酒精的组合会把彼此的不良心理影响放大，强化抑制情绪作用，并增加自杀行为，这类药物除用于治疗酒精戒断症状之外，通常不会做别种用途。


**维生素**
患有酒精使用疾患的人通常缺乏各种营养素，因此在酒精戒断症状期间会导致严重的并发症，例如Wernicke-Korsakoff syndrome。为预防这种症候群的发生，患者应施用含有足够硫胺和叶酸的综合维他命。在戒断症状发作时，建议在开始提供含碳水化合物的液体或食物之前，先做预防性静脉注射硫胺、叶酸、和吡哆醇。通常这些维生素保存在称为香蕉袋的容器之内。


**抗惊厥药**
有甚少的证据显示托吡酯或是普瑞巴林可用于治疗酒精戒断症候群。有不多的证据支持使用加巴喷丁或是卡马西平治疗轻度或中度症状，或是单独使用，或与其他药物合并使用；但加巴喷丁似乎对重度症状无效，因此不予推荐在此情况下使用。考科兰合作组织在2010年也发表类似报告，认为在治疗酒精戒断症状时，支持抗惊厥药优于苯二氮䓬类药物的证据并不成立。链烷醛搭配水和氯醛显示在危及生命的副作用方面会比氯二氮平少，而卡马西平对治疗某些症状会具有优势。对于之前有因戒断症状而癫痫发作的人，通常不推荐长期服用抗惊厥药物。

**防止重新饮酒**
有3种药物可协助患者防止重返饮酒的行为：那曲酮、阿坎酸、和双硫仑。使用这些药物的时机是在戒断症状发生之后。


**其他**
可乐定可与苯二氮䓬类药物联合使用，以缓解某些症状。关于baclofen在治疗酒精戒断症候群的有效性或安全性，由于证据不够充分，加上品质不高的缘故，尚未有结论。

除运用苯二氮䓬类药物之外，有时还用到抗精神病药（如氟哌啶醇）以控制psychomotor agitation或精神症。抗精神病药可能会使戒断症状恶化，因为这类药物会把癫痫发作的阈值降低。贴别是氯氮平、奥氮平、或是低效吩噻嗪（如氯丙嗪）的风险很高；如果真的要使用，必须格外谨慎。 

虽然理论上可使用静脉输入乙醇，但支持使用这种疗法的证据（至少对那些病得很重的人而言）尚不足够。


**预后**

酒精戒断症候群未经妥善治疗，会导致永久性脑损伤，或是死亡。有人提出，可透过使用NMDA receptor antagonist
、钙离子通道阻滞剂、和Antiglucocorticoid来预防因酒精戒断症状所引起的脑损伤 。


**妨碍复原的物质**
持续使用苯二氮䓬类药物会妨碍由酒精引起的Psychomotor retardation和认知障碍的恢复。吸烟会减缓，或是干扰酒精使用疾患患者大脑通路的恢复。

**参见**
暴饮
*酒精依赖
*喝酒的长期影响
*酗酒
*酒精中毒
*酒精耐受性
*酒精与健康
*震颤性谵妄

**资料来源**

**外部连结**
  CIWA-Ar for Alcohol Withdrawal date=20150923135645 -  Alcohol Detox Guidelines Example date=2019-08-19 
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