结节病

结节病（sarcoidosis）又称类肉瘤病，是一种多系统、多器官受累，以非干酪样坏死性Epithelioid cell肉芽肿为病理特征的疾病。常侵犯肺、双侧肺门淋巴结，也可以侵犯几乎全身每个器官。
结节病的发炎细胞不正常聚集而形成肿块（肉芽肿），通常好发于肺部、皮肤或是淋巴结。较不常见的部位为眼、肝、心脏以及脑部，但此病可能进犯任何器官。病征和症状依进犯的器官而定。通常没有症状，或是只有轻微症状。当进犯肺部，患者可能会出现喘鸣、咳嗽、呼吸困难或胸痛。部分患者会发生Löfgren syndrome，合并发烧、淋巴肿大、关节炎和名为结节性红斑的皮疹。
术语 sarc-oid-osis，由字根 sarc「肉」的意思，加上 -oid「像…似的」或「有质量的」，与后缀 -osis，「疾病或非正常情况」组成；英语医学界常简称 sarcoid（类肉瘤）。
结节病的病因尚不清楚。部分看法指出，可能是有些人遗传了易感性又受到触发因子，如感染或化学物质刺激后，引起了免疫反应而导致。有家族病史者的患病风险较高。诊断时，部分需根据症状和体征，辅以活体组织切片证实。若合并有以下情况，则确诊的可能性会提高；双侧root of the lung发现Lymphadenopathy、高血钙但副甲状腺素浓度正常，或是血管紧张素Ⅰ转化酶的血中浓度上升。此外，诊断时必须先排除其他类似症状的疾病（如结核病）。
结节病可能在几年内不经任何治疗自愈。但是，有些人可能进展成长期或严重疾病。使用消炎药，如布洛芬，可以改善某些症状。在此病产生严重健康问题的患者，应使用类固醇治疗，如 强的松。为减少类固醇的用量及副作用，有时会并用其他药物，如氨甲蝶呤、氯喹或硫唑嘌呤等药物。疾病的死亡风险为 1-7 ％。治愈者再复发的机率低于 5％。
2015 年，全球有 190 万人患有肺部结节病和间质性肺病，其中有 12.2 万人死亡。广见于斯堪的纳维亚人族群中，但此症的患者遍布世界各地。在美国，相较于白人，黑人的患病风险相对较高。此症的患病年龄层在 20 至 50 岁之间。患者之中，女性多于男性。1877 年，英国医生Jonathan Hutchinson首次留下了此症的记叙，称「结节病是一种不会痛的皮肤病」。

**症状和体征**
结节病的症状和体征
结节病，作为一种全身性炎症性疾病，可影响任何器官。常见的症状较模糊，例如嗜睡、乏力、消瘦、疼痛、关节炎、眼部干燥、膝盖肿胀、视力模糊、呼吸困难、干咳或皮肤损伤。结节病和癌症的症状可能会比较类似以至于区别困难。皮肤的症状各不相同，包括皮疹和结节性红斑的小结（小突起），或者冻疮样狼疮，它们经常无特殊症状。
当患者存在结节性红斑的结节，两侧肺门淋巴结肿大以及关节痛时，这种疾病被称为洛夫格伦综合征；它的预后较好。
肾、肝（包括门静脉高压）、心脏，或脑组织的受累可能会导致进一步的症状和功能的改变。

**肺**
肺部病变是迄今为止最常见的结节病病理改变。约90％的患者在他们的患病过程中会出现胸部X线异常。总体而言，约50%患者出现长期的肺部异常，5%至15%有肺实质进行性纤维化。肺结节病主要是肺间质的炎性改变，涉及到肺泡、小支气管和小血管。通常在急性和亚急性的情况下体检会听到肺部的干性啰音。

**肝**
尽管有60〜90%的患者肝活检显示肝脏发生病理改变，但肝功能的异常通常还没有临床应用价值。大约20%至30%的患者发生肝肿大和/或肝功能生化检测异常。通常情况下，这些变化反映了胆汁的淤积，包括碱性磷酸酶水平升高，胆红素和转氨酶轻度升高。一般而言发生黄疸是罕见的。

**皮肤**
25%的结节病患者累及到皮肤的病变。最常见的病变是结节性红斑、斑块、斑丘疹爆发、皮下结节、和狼疮性冻疮。一般而言没有治疗的必要，因为病变通常在两到四个星期内会自发地好转。尽管它可能会造成患者被毁容，但皮肤结节病很少引起大的问题。

**心脏**
虽然有20%〜30%的全身结节病患者会累及到心脏，但只有约5%的患者有症状。心脏结节病病变的范围可以从无症状的传导异常到致命性的室性性心律失常。心肌结节病是一种罕见的导致心源性猝死的原因。

**眼**
眼部的病变形式包括葡萄膜炎、葡萄膜腮腺炎和视网膜炎症，这可能会导致视力减退或失明。
前葡萄膜炎、耳下腺炎、第七颅神经麻痹与发热的组合症状，被称为眼葡萄膜腮腺发热。(80)如今巩膜结节已经能够作为结节病被观察到了。

**血液**
临床患者血常规检测异常很常见，但往往不具有诊断价值。4-20%的结节病患者会继发贫血。多达40%的患者会发生白细胞减少症（由于外周血淋巴细胞循环受阻或淋巴细胞数目减少），但很少有严重情况。在脾肿大的情况下，可能反映出有骨髓的受累，但最常见的机制是血液中的T-细胞重新分配的现象。其他非特异性的改变，包括单核细胞增多症，多数发生在结节病患者中，+），导致炎症反应加速，但免疫反应的抗原的具有反作用，如结核菌素被抑制。这种矛盾性作用不仅使反应活性增高而且同时也降低最后造成了一种无反应性（anergy）状态。无反应性也可能使感染和得癌症的风险增加。调节性T-淋巴细胞中的外周性结节病中肉芽肿的出现抑制了IL-2的分泌，有人猜想其通过阻止抗原特异性记忆反应所导致的无反应性。
肖曼小体中可以看到，在结节病中，钙和蛋白质的混合物成为朗汉斯巨细胞肉芽肿内部的一部分。
虽然TNF-α被广泛认为是对肉芽肿的形成发挥了重要作用，结节病仍可以被TNF-α受体拮抗剂依那西普的治疗所诱发。

**诊断**
有关的特征性病变可以作为结节病的诊断依据。出现肺部症状的时候可以做包括胸部X线、胸部CT扫描、PET扫描、CT引导下穿刺活检、纵隔镜检查、开胸肺活检、支气管镜活检、支气管内超声和超声波内视镜活检、纵隔淋巴结结节病节点（EBUS FNA）等一些检查来确诊。淋巴结的活检组织都流式细胞仪检测，可以用来做癌症和特殊染色（抗酸菌染色和果莫里（Gömöri）六亚甲基四胺银染色），以排除微生物和真菌所造成的病变。血管紧张素Ⅰ转化酶的血药浓可以用来诊断和监测度结节病。
鉴别诊断包括转移性疾病、淋巴瘤、脓毒性栓子、类风湿结节、韦格纳肉芽肿病、水痘病毒感染、非典型感染等，如结核分枝杆菌覆杂、巨细胞病毒和隐球菌。
结节病易与最常见的肿瘤性疾病混淆，如淋巴瘤；或与单核细胞肉芽肿性炎症过程混淆，如分枝杆菌和真菌疾病。
由于结节病的表现多种多样，医院就诊时可能涉及到许多器官的多种检查以确诊该疾病，所以这里只做个简单的介绍。
许多情况下，结节病会造成肺部的病变，包括肺容量的减少，顺应性（肺泡伸展的能力）的下降。因此，异常的胸部X线表现，往往是结节病的首要发现。人们往往通过胸部X线来做出初步诊断或者评估肺部病变的严重程度。
这种疾病通常能够使肺部的空气吸入受到阻滞，但会产生高于正常值的呼气流量比。肺活量（充分吸气后充分呼气的气体量）被降低，并且大部分空气可以在第一秒后被呼出。意思是指FEV1/FVC比值比正常值高，大约在80%至90%之间。肺部的阻滞性病变可以导致肺部气体容量的减少，当呼气时，可能会发生呼吸道受压后出现淋巴结肿大或由于内部炎症或结节使气体流通受到阻滞。
CT扫描呈现出纵隔淋巴结的肿大（箭头所示）
中华人民共和国的医学资料中将胸部X线的改变分为五期，以Ⅰ期和Ⅱ期较为常见：- 0 期：肺部X线检查阴性，肺部清晰无明显的病变。- Ⅰ期：两侧肺门和/或纵隔淋巴结肿大，右主支气管旁淋巴结常常伴有肿大，而肺内无明显异常。- Ⅱ期：肺门淋巴结的肿大，伴肺浸润影。- Ⅲ期：可见肺部浸润影，并无肺门淋巴结肿大。- Ⅳ期：肺内发生纤维化、肺大疱和肺囊肿等改变。
以上分类仅仅是相对而言的，并不能说明一定会有0期-Ⅳ期的病变，可以是跳跃式发展。CT扫描（尤其是HRCT）能够更准确地估计结节病的类型、肺间质的病变程度与淋巴结的肿大情况。
结节病经常还要做其他检查，比如心电图，以评估其他器官是否受累；与眼部检查，通常由眼科医生来完成；还有肝功能检查、肾功能检查、血清钙、24小时尿钙。一般而言血液检查无特异性变化，偶见血沈加快等；而在活动期可有淋巴细胞中度减少、血钙增高等。
在高加索人种中，肺门淋巴结肿大和结节性红斑结节病是最常见的初期症状。在这些人群中，腓肠肌肌肉活检是一个确诊是否患病的有效方法。兰卡斯特（noncaseating）上皮样肉芽肿在腓肠肌标本中是确诊结节病的关键，其他结核和真菌疾病呈现这种肌肉组织学检查结果是极为罕见的。
在女性患者中，结节病使甲状腺功能显著减退，或造成甲亢等甲状腺疾病，因此建议密切监测甲状腺功能。

**分类**
结节病可分为以下类型：date=May 2009- 环状结节病- 红皮病性结节病- 鱼鳞病样结节病- 色素减退性结节病- 洛夫格伦综合征- 冻疮样狼疮- morpheaform结节病- 黏膜结节病- 神经类结节病- 丘疹性结节病- 肾结节病（肉芽肿性肾炎）- 瘢痕结节病- 皮下结节病- 系统性结节病- 溃疡性结节病

**治疗**
30%至70%的患者不需要进行治疗便可自行缓解。对于有肺部症状的患者所造成的呼吸功能障碍，除非是毁灭性损害，都可以经过两至三个月的治疗缓解，如果炎症不能够自行消退，再进行进一步治疗。糖皮质激素治疗，例如泼尼松龙，已经成为治疗标准多年了。在一些患者中，这种治疗方法可以使疾病的症状缓解或好转，但仍有一些病人对这种治疗方法无效或者不能耐受其副作用反应。对于仅仅发生轻微病变的患者来讲，糖皮质激素的使用是有争议的，因为在许多情况下，这种疾病能够自行得到缓解。此外，糖皮质激素有许多公认的与剂量和作用时间相关的副作用反应，因此其使用一般仅限于严重的、渐进的、或危及器官的疾病。皮质激素或其他免疫抑制剂的作用机制尚不明了。
对于症状严重的患者可以考虑使用其他的类固醇治疗，如甲氨喋定、硫唑嘌呤等。在极少数情况下，也使用环磷酰胺。 肉芽肿是由免疫系统细胞所引起的，尤其是T细胞的聚集，于是出现了一些成功使用免疫抑制剂治疗的案例，如在结节病早期使用白细胞介素-2抑制剂或抗肿瘤坏死因子-α治疗。 不幸的是，这些治疗方法并不十分可靠，并且有着显著的副作用，如使潜伏性结核重新激活的风险增加。 抗肿瘤坏死因子-α与依那西普治疗类风湿关节炎已被发现可以引起结节病的发生。
由于结节病可累及多个器官系统， 对于发生结节病的患者，应经常进行包括心电图、眼部、肝功能检查、血清钙、24小时尿钙的检查。

**预后**
病理图像显示出结节病蜂窝状改变：伴随突出的蜂窝中下叶使上肺纤维化和一些蜂窝状改变。蜂窝由囊状扩张气道瘢痕组织构成，类似蜂窝的形状。它是一种非特异性的多种类型构成的间质性肺疾病的终末期。
本病可自行缓解或转为慢性疾病、反复发作和经治疗后缓解。有报导称，在5年随访的病例中，34%的患者完全康复，30%的患者改善，20%基本不变，8%病情恶化，另有8%的患者因发生肺的广泛纤维化等原因而导致死亡。也有报导称，大约有一半的患者能够在12-36个月内或者最多五年时间，在完全没有治疗或者经过治疗的情况下治愈。当心脏受累时，预后较差。结节病的患者患癌症的风险显著增加，尤其是肺癌、恶性淋巴瘤和一些影响其他器官的结节病的其它类型癌症。在结节病-淋巴瘤综合征中，结节病常导致淋巴组织增生疾病，如非霍奇金淋巴瘤。原因可以归纳于结节病的发病过程中所发生的潜在免疫系统异常。结节病也可以继发于癌症或同时与癌症发生。报道称毛细胞白血病、急性骨髓性白血病与急性粒细胞性白血病 都与结节病有关。

**流行病学**
结节病最常见的患者是青年人，男女比例相差不大，虽然有研究报道称女性患者较多。大部份患者患病年龄低于40岁，20至29岁年龄组的人群发病率最高，50岁以上女性中可见第二个患病高峰期。
世界各地的平均发病率：在每100,000男性中，约有16.5个患结节病，同样在每100,000女性中，约有19个女性患结节病。本病发病率最高的国家是北欧的瑞典和冰岛，每100,000人中约60人发病。在英国，每100,000人中约16人发病。在美国，结节病发病率非洲裔人比白人高，年报告发病率在每100,000人，分别为35.5和10.9。1971年的Edmonstone报告称黄种人中发病率约为16.8／10万人。在南美、西班牙、印度，加拿大和菲律宾，结节病是常见的一种疾病。乳糜泻经常伴随着结节病而发生。其与结节病的发生已被确定为有关联。
在世界各地，结节病有着不同的发病率，在世界的某些地区暂时还没有该病的病例数据，而且有些地方其他肉芽肿性疾病发病率超过结节病，对于结节病的诊断，普遍具有干扰性。
并且本病的严重程度不同种族的人之间的差异较大。多项研究数据显示拥有非洲血统的人患病情况可能会更严重，比高加索人，他们更容易患病。
种族和性别的不同，结节病的表现似乎略有不同。结节性红斑男性比女性更为常见，且在白种人中比其他种族的人群更为常见的。在日本，眼部、心脏的受累也比在其他种族中更为常见的。
结节病是非吸烟者中发病率较高的几个肺部疾病之一。

**怀孕**
结节病一般不会阻止怀孕和分娩：内源性雌激素在怀孕期间可能有一个对免疫调节有利的作用。在大多数情况下，这种疾病的发病过程中是不会影响怀孕的，在少数情况下该病会日益恶化，但在极少数的情况下也能够得到改善。
在包括结节病的自体免疫性疾病中，该病被列为发展成妊娠毒血症的一个重要的危险因素，也会导致第二和/或第三孕期的妊娠高血压并发症。妊娠毒血症是一个高风险的疾病，患者应该咨询一些专家以获取更多信息。

**参见**
 皮肤病列表

**参考文献**

**外部连结**
 Sarcoidosis UK Information Hubdate=20200404134556 - dead-url=no