电子处方

电子处方（Electronic prescribing，可写为e-prescribing，或是e-Rx），是用电脑产生、传输、和配药，开立处方的方式，用来取代纸本缮写和传真。电子处方让医生、physician assistant、药剂师、执业护士利用电脑把新开处方或是续开处方传送给社区药房，或是传给mail-order pharmacy。这种方式展现出由医疗卫生提供者到药房，利用电子方式传送正确、精细、而且易于了解的处方能力。目的是减少传统手写的相关风险，也是促进转向电子健康记录的重要原因。电子处方可达成处方资讯共享，把医疗团队组员串联起来，充足资讯，有助于做治疗决定。

**功能**
电子处方系统必须具有以下的功能：

*辨识患者
*提供完整有效药物清单，并能把医疗保险公司传来的电子讯息与既有清单结合
*取得患者病例的历史资料
*开立处方，或者添加新药物，并选择负责配药的药房
*使用现有治疗药物，包括检查药物详细资讯，从清单中删除某类药物、更动剂量、重新使用一种或多种药物等
*列印处方
*利用电子方式把处方发送到转发中心
*使用称为“Drug Utilization Review”的决策支援系统做安全检查。项目包括：自动提示处方药的资讯、潜在的不当剂量或给药途径、药物相互作用、过敏问题、或者警示
*提示是否有价格更低，而且合适的替代品
*提供有关处方表、或者是分层处方表的资讯、患者资格、以及用电子方式从患者的保险公司收到开立的授权
*系统整合功能（例如与各资料库联结，与药房以及药物福利管理（PBM）系统联结）
*教育功能（例如，对患者提供教育，给予医疗卫生提供者反馈）

**电子处方运作模型**
电子处方系统中基本组成分子有：
*开立处方者-通常是医生
*转发中心
*已安装电子处方软体的药房
*药物福利管理者（PBM）

PBM和资讯转发中心密切配合。PBM担任中介角色，功能是确保资讯准确，但有其他模型为简化流程，并未经过PBM。
除了开立药物处方，这个系统还可开立进行医疗检验的指示。


**开立处方者**
担任开处方者的通常是clinician或是其他的医事人员，这类人是系统的使用者，经系统验证身份后才可开始使用。
开立处方者透过患者的特定资讯（例如名字和姓氏、出生日期、现有地址等）在资料库中搜寻。一旦找到档案，开立处方者便会查看患者的当前医疗资料，并且上传，或是更新处方资料，存入患者的档案中。


**转发中心**
转发中心提供参与这个系统运作的各个单位（开立处方者、药物福利管理者、和药房）之间的联结。这个中心储存，同时维护一个患者索引，以便快速取得患者的医疗资讯，以及使用药物清单。
当开立处方者把新的处方资讯上载到患者的档案中，其实就是发送到转发中心。中心先做资料验证。并自动把有关资讯发送给PBM，PBM再把有关患者的资格、适用处方表、和用药历史回复到转发中心。然后，中心把这些资讯发送给开立处方者，处方授权才算完成。处方资讯同时会被发送到为患者配药的药房。


**药房**
当药房收到转发中心传来的资讯时，会回传确认收到讯息。药房还会传送配药完成的讯息给开立处方者。系统还可开发出将不同的讯息，例如患者没去药房，或者延迟取药的情况回报。


**医疗成像**
当成像中心收到处方时，会与患者联系，安排他们进行扫描。电子处方和影像诊断学结合后的优势，是通常当患者收到纸本处方时，他们有时会不慎丢失，或者是等待和安排时间做扫描。对于身有潜在重病的患者而言，可能会有严重的后果。成像中心一收到电子处方，会立即主动通知患者安排扫描。电子处方可在手持装置以及电脑网页上使用，具有便利的优势。


**电子处方优点**
电子处方与旧有的纸本相比，有降低成本和促进健康的优点：
*减少开立处方以及配药时发生错误
*降低开立处方所花费的功夫
*缩短收到处方药物的时间
*降低药物相互作用和反应的的风险
*在医生办公室就可查询到保险公司的处方表，更准确的改用价格较便宜的替代药物
*遗失处方笺和未去取药的情况减少，提高患者的Adherence (medicine)（按时服药），并降低患者的成本
*提醒开立处方者和药剂师有关重复开立管制药物的情况，减少Drug diversion（物质滥用）疏失的发生。

医疗安全方面的改进非常重要。在2000年，National Academy of Medicine确定药物错误是医疗卫生中最常见的医疗疏失，估计每年因此而死亡的人数有数千人。


**增进患者安全及改善护理品质**
少了手写处方字迹不易辨识的问题，用药错误的风险以及相关的用药责任风险也会降低。因为电子处方把开立处方者和配药者之间电话沟通的需求减少，降低口头误解。用药错误的原因包括：处方上手写字迹不清，或者是命名模棱两可，药剂师辨识错误，以及开立处方者对药物剂量或药物间的不良相互作用误判。电子处方可把此类错误中的大部分消除。在做患者护理时，需要时时提醒和警示。电子处方系统可利用临床决策支援系统增强药物流程管理，对患者当前的用药进行药物相互作用、药物过敏性、诊断、体重、年龄、药物适宜性、和正确剂量经常检查。基于系统的运算模式，当出现矛盾、不良反应、和重复治疗时，会对开立处方者提出警示。电脑还可发送结构清晰的讯息给药剂师，决策支持系统还可把致死剂量和致命性药物组合标识出。电子处方可让医生容易调阅患者病历，以及用药历史。所有医疗卫生提供者在开立处方时，系统对于患者在和其他药物合并使用，或是在特殊情况而产生用药不当的可能时，会发出警示。有证据显示使用电子处方，可将错误发生频率降低30%的程度。

**节省临床医生的时间**
据估计，有接近30％的处方需要药房与开立处方者作电话澄清。这表示药剂师用在其他重要事务的时间受限（例如，给予消费者用药知识教育）。相应地，电子处方可大量减少药房因为字迹不清、处方选择错误、处方表适用、和药物福利有关的电话查询时间。而对药房工作流程和整体生产力产生正面的影响。

**省却传真处方到药房**
减少相互传真，降低不确定性，而在人工成本、处理成本、和纸张支出产生节省。


**处方续签和授权过程自动化**
借助电子处方，续签授权成为一种自动化过程，开立处方者和药剂师的效率因而提高。药房人员可产生续签授权请求，透过电子网络传递到开立处方者的系统。开立处方者在检查后予以批准或者拒绝。借助少数的资源利用，开立处方者只需透过电脑键盘就完成药物更新，同时资料会立即登入患者的病例档案中。


**提高患者便利性和药物依从性**
据估计，有20％的纸本处方笺从未被患者拿去取药，部分原因是要送上纸本处方笺，然后等待配药。电子处方透过取消或减少这类等待的时间，可减少未去取药的次数，患者药物依从性因而得以改善。电子系统让处方续签自动化，也可提高效率，减少患者依从性降低的问题。有关患者取药的资讯，也可帮助临床医生评估患者的药物依从性。


**加强开立处方者的机动性**
当开立处方者利用无线网络开立和续签处方时，便利性大幅提高。这样的移动设备包括笔记型电脑、个人数码助理、平板电脑、或是行动电话。这种灵活的移动方式让人在办公室以外的场所也可开立和续签处方。


**提高药物监测/召回能力**
电子处方系统使嵌入式自动分析工具能够生成查询和报告（对于传统纸本系统，这样做法相对困难许多）。常见的这类报告有：需要召回药物时，搜寻持有特定处方的所有患者，或者是针对某些医疗卫生提供者所开立药物的频率和药物类型。

**电子处方的局限**
电子处方可简化工作流程，以及提高系统效率，但仍有挑战和局限，阻碍电子处方被广泛采用的因素有：

*Financial cost和投资报酬率（ROI）-购买、安装、支援、和维护这种系统的相关的成本，会超出多数小型诊所的负担能力，这是最大的障碍之一。有人可从这种系统中受益，而不必负担财务成本，同时也把使用风险大幅分散，但相对的有些机构，尤其是那些在市中心地区、或偏远农村地区的小型诊所，就无力承担这种成本。诊所需要在硬体和软体上投入大量金钱，而不同的系统规格（独立系统，或整体电子健康记录系统）有不同的成本结构。即使是拥有免费电子处方系统的诊所，也会面临伴随而来的界面管理、客制化、训练、维护、和升级相关的财务费用。最重要的是，诊所还必须把系统转换时所损失的时间和效率列入考虑。因此，在大城市地区使用电子处方的投资回报率，比在农村地区的高非常多。
*变更管理-从纸本处方转换到电子处方时，许多人会低估因为变更管理而出现的挑战。尤其在业务繁忙的机构中更为严重，由于医事和相关人员对于既有管理系统习以为常，此时在管理变更这方面就变得极为重要，因应变更，需要为修改的工作流程做认真及耗时的分析。药剂师对于变更，更需提高辨识在采用电子处方后可能会发生的新型错误，以降低临床风险。为了成功的度过转换时期，必须确保有周全的计划、训练、支援、和不断的品质改善。
*硬体和软体的选择-对尤其是小型或者是平日就极为忙碌的机构，选择正确的硬体和软体是件艰巨的工作。许多人平日与专业的电脑技术人员接触不多，导致他们在启动变更、选择适当的供应商、进行成本谈判和功能事项、以及获取日后长期的支援方面，都遭遇到困难。
*错误警示-由于软体设计不佳，在操作决策支援系统时因错误而触发弹出警示，导致无法有效使用系统，也是一种很大的局限。在此情况下，许多人选择关闭警示通知，导致少用到系统中很重要的功能。
*输入数据的完整性-输入者可能会发生无意间的错误，例如选择错误的患者，或在剂量表中做错误选择。软体供应商可利用持续检测用户反馈，并利用使用者界面设计中的最佳实践来降低错误。
*安全性和隐私性-在许多eHealth的解决方案，使用电子格式存储的患者信息的隐私性，可能会发生前所未见的错误，例如因为不周全的安全措施会无意中在互联网上把个人Protected health information泄露出去。疏忽的情况也会出现，员工会把处方转发给不相干的单位。另一个需要立即解决的安全问题是电子签名的验证，以确保药剂师收到的处方未经篡改或是有其他原因而失真（完整性）。医院、诊所、和药房必须在系统上安装防火墙，执行严格的电脑权限管理，并严密注意骇客入侵的迹象。
*系统停机-由于与网络相关，如硬体故障或者断电的问题，会导致系统停机。无法使用电子处方是一个非常严重的问题，对于这种状况，必须先行讨论和架构备用程序和解决机制。
*患者无法取得资料-如果发生超出患者所能控制的情况，例如医疗卫生提供者办公室的软体故障，患者因此无法向提供者索取纸本处方到药房（在纽约州，电子开立处方为强制性（有例外）；其他各州也要效仿）取得所需药物。但是，纽约州康乃狄克州缅因州和宾夕法尼亚州等州允许开立处方者在发生暂时性技术或电子故障的情况下，开具纸本处方。

**各国情况**


**澳大利亚**
澳大利亚多数社区医疗机构的处方依然是纸本列印或是手写的形式。目前，澳大利亚的电子处方由两家服务商MediSecure和eRx提供。这两种服务可和许多现有的临床医学和处方软体系统相容。自2012年12月开始，这两种服务间已可相互传输资料。 


**孟加拉国**
孟加拉的easypres.com在2017年7月，为该国医生推出第一款在云端运作的电子处方和患者管理软体。一年之内，在孟加拉的83,000位注册内外全科医学士医生之中，有超过1,000多名开始使用这种软体。孟加拉高等法院发布一项规则，规定医生需要运用可读电脑格式开立处方，即表示医生日后必须运用软体开立处方。这类软体还可储存患者的病史，医生可透过互联网在任何地方读取这些资料。

**加拿大**
2016年3月22日，加拿大政府拨款给Canada Health Infoway（一个独立，但由联邦提供经费的非营利电子处方促进机构，简称为Infoway），以开发电子处方服务。这个机构与加拿大卫生部（Health Canada）、各行省和地区单位、以及行业利益相关者合作，创建PrescribeIT（一种跨辖区的电子处方服务）。Infoway与其合作伙伴一起创建、运营、和维护这项服务。这项服务采用财务上自给自足的方式运作，规模涵盖全国，让开立处方者能以电子方式把处方传输到患者指定的药房。医生、助理医师、执业护士、以及其他开处方者能利用其现有的电子病历或是利用独立应用程式来使用PrescribeIT。Health Canada透过支持电子处方，来从事“克服鸦片类药物滥用行动计划（Action on Opioid Misuse plan）”。
针对个人资料保护方面，加拿大卫生部经过进一步审查，发现目前在推动处方经由电子产生和传输并无任何监管上的障碍，与书面处方的效果相同。愿意采用电子处方的行省和地区有义务确保电子处方符合现有法规要求，达到与书面处方相同的目标。例如，要有证据表明从业者/患者之间存有真正的（医患）关系，对于受控物质，药剂师在出售或提供给患者之前，必须核实医疗卫生供应者确实在处方上签署。加拿大卫生部与Infoway合作制作一份技术文档，标题为“确保电子处方的可靠性”，对于使用者确保电子签名的真实性提供建议。 

**捷克**
捷克的医疗系统也朝强制性电子处方系统迈进，这种系统预定在2020年生效。患者和临床医生均可取得处方记录。药物的代码和名称由State Institute for Drug Control制作。


**爱沙尼亚**
爱沙尼亚在2010年1月推出电子处方，到2013年中期，全国处方中有95％是以电子方式开立。


**欧洲**
使用电子处方被指定为改善欧洲医疗卫生的重要策略。欧盟的目标是建立欧洲跨境电子医疗系统，方便欧盟公民能在欧洲任何地方获得电子处方。斯堪的纳维亚国家在这方面的部署居领先地位。常规使用电子处方的其他国家有挪威、丹麦、芬兰、瑞典、比利时、荷兰、义大利、冰岛、希腊、英格兰、苏格兰、威尔斯、和北爱尔兰。欧盟正推动更广泛的跨境数据交换。虽然人们对跨境电子处方抱持积极态度，但不同国家有不同感知上的问题，而阻碍到纳入医疗执行。欧盟的27个成员国中，每国对数据保护和保密法有不同的解释和做法。由于缺乏基础架构来支持这种系统，并且由于高昂的成本和缺乏系统安全措施，一些成员国的利益相关者不愿接受eHealth。成员国对于电子处方，在医疗卫生政策、隐私权保护、以及有关数据保护、电信服务、和digital signature的法律，不尽相同。不同系统间有互通性只算解决部分问题。安全性以及隐私权保护必须全体一致平等执行才能继续往前行。

**印度**
一些印度的私立医院已开始使用电子处方。西孟加拉邦政府在2014年8月开始在顶级政府医院中使用电子处方以取代纸本处方，算是迈出重要的一步。这个系统的最大优点是患者的医疗数据都存储在邦卫生部门的伺服器内，以供日后参考。有几家印度私营公司已开始开发支援电子处方的软体。 ERXPAD.COM是其中提供云端运算电子处方软体先驱中的一家。

**俄罗斯**
俄罗斯的电子处方随着该国医疗系统中电子技术的发展和实施，成为EMIAS项目中的一部分。 EMIAS是一个电子系统，用于提高公共卫生机构的医疗品质及使用率。项目是根据莫斯科政府2014年4月7日的命令而设计以及执行，属于“数码城市”计划的一部分。系统有特殊的网站门户Emias.Info，网站门户提供约诊和电子处方服务。政府的社会福利计划，依照公民的类别，可提供免费，或是打折的药物。

**英国**
英国每年开出月4.2亿张重复处方签（续签处方签）-等于每位一般科医师每周开出约200张。这些处方约占初级照护药物成本的80％。国民保健署（NHS）于2005年引入使用纸本的的重复处方服务，NHS在2009年引入电子处方。 直到2017年，患者对这项计划所知仍不多。2017年10月，NHS England首席医疗资讯官Keith McNeil，因为研究结果表明使用电子处方可把严重的错误减少一半以上，要求NHS医院应加速采用电子处方。目前暂无电子处方在医院中使用进度的消息。 

电子处方在伦敦和东米德兰兹地区成功完成试点计划之后，有关单位在2018年4月达成协议，应在所有英格兰的紧急护理单位采用（包括NHS 111非紧急电话专线，和其他一般科医生及外科手术医生下班后的时间），以便患者抵达药房时就可取药。有7,800万英镑的经费在2018年12月通过，用以协助遭遇装置困难的NHS机构克服问题。
英国从2020年起开始在Midlands Partnership NHS Foundation Trust试用型号为IC24的电子处方系统，预定在2022年6月取得核准之后即交由全国医院采用。

**美国**
美国的《Health Information Technology for Economic and Clinical Health Act（HITECH ACT）在2009年通过，鼓励采用电子处方，它是促进电子健康记录发展中的重要项目。National Council for Prescription Drug Programs已开发出用于传输、记录、和描述处方的标准，特别是数据传输的SCRIPT (medicine)标准。世界其他地区，采用电子处方标准格式的进度一直很慢。

在美国，电子处方终因用途符合实际而进入第2阶段，进度开始加速。第2阶段的核心措施是："以电子方式产生和传输处方"。为了达到这个阶段的要求，利用电子传输的处方至少要占全部处方的50％。

根据当时美国规模最大的健康资讯（电子处方）网络公司Surescripts在2012年5月发布的数据，美国大约有317,000名医生以电子方式开立处方。国家卫生IT协调办公室（Office of the National Coordinator for Health IT）在2012年6月发布的报告，美国有48％的医生使用电子处方系统。从2008年9月到2012年6月，全国电子处方的成长率超过40％，各州的采用率从28％到70％不等。根据Surescripts，在2017年到2019年的三年中，美国国医生使用电子处方的比率，依据整体、非管制药物、和管制药物三项，分别为
*整体：2017年（66%），2018年（73%），2019年（80%）
*非管制药物：2017年（76%），2018年（83%），2019年（86%）
*管制药物：2017年（17%），2018年（26%），2019年（38%）。

**乌克兰**
乌克兰从2019年4月开始，电子处方成为医疗卫生报销系统中一项关键组成部分。电子处方模组把全国初级照护医生（超过23,000名）和几乎有50％的药房整合在一起
电子处方的布建很快完成，但品质并未因此受到影响。这项工具的开发是根据国际标准以及快捷式医疗服务互操作资源（HL7 FHIR）规范制作。乌克兰的eHaealth系统有两个层次，中央核心组件用作索引和规则的存储，而私人讯息技术公司则提供电子处方，让医生和药剂师透过界面沟通。电子处方的程式代码是开放式，容易应用。
乌克兰卫生部扩展电子处方功能的下一步，是制定技术要求，把所有适用药物均用数位模式来取代旧有的纸本作业模式。

**参见**
Electronic Prescriptions for Controlled Substances
*XML（可扩展标记语言）
*数据盗窃 
*医疗隐私权
*Adherence (medicine)
*Drug diversion
*物质滥用
*Drug Utilization Review
*药物福利管理
*eHealth
*国民保健署
*云端
*云端运算 
*电子病历
*病人安全

**参考文献**


**进一步阅读**
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分类:药学
分类:卫生信息学
分类:医学术语