肛门脓疡

肛门脓疡（Anorectal abscess），又称肛门直肠脓疡，是肛门直肠化脓性疾病的急性表现，而肛瘘（anal fistula）则通常是其慢性形式。 简单来说，脓疡是在肛门或直肠周围组织中积聚脓液的腔室。

**病因**
大多数肛门脓疡的成因与肛门腺体（anal glands）及其导管的感染有关，这被称为「隐窝腺源性假说」（cryptoglandular hypothesis）。 当这些腺体的导管被粪便或其他物质堵塞时，细菌会在腺体内滋生，导致感染和脓疡形成。 这些脓疡通常是多种细菌混合感染，包括厌氧菌和需氧菌。
其他较少见的成因包括：- 免疫抑制状态（例如糖尿病、HIV感染、器官移植、化疗）- 非典型感染（例如结核病、放线菌病 (actinomycosis)、性病淋巴肉芽肿 (lymphogranuloma venereum)）- 炎症性肠病（特别是克隆氏症）- 创伤（例如异物插入）- 手术后感染（例如肛门直肠、泌尿生殖系统或妇科手术后）- 恶性肿瘤（例如直肠癌、白血病、淋巴瘤）- 放射治疗- 肛裂- 皮肤感染- 近期有吸烟史

**分类**
肛门脓疡根据其发生的解剖位置（即涉及哪个肛周或直肠周围间隙）进行分类。 一个化脓过程可能涉及多个间隙。 主要类型包括：- 肛周脓疡（Perianal abscess）：最常见的类型，占大多数病例（约45%）。 位于肛门边缘周围的皮下组织。- 坐骨直肠窝脓疡（Ischiorectal abscess）：位于坐骨直肠窝内，此空间较大，可积聚大量脓液。 约占13%的病例。- 括约肌间脓疡（Intersphincteric abscess）：位于内、外括约肌之间的间隙。 约占11%的病例。- 提肛肌上脓疡（Supralevator abscess）：最少见的类型，位于提肛肌之上、骨盆腔之内。 约占4%的病例。- 黏膜下脓疡（Submucosal abscess）：位于肛管或直肠黏膜下方。 非常罕见。- 肛后深层脓疡（Deep postanal abscess）：位于外括约肌后方、尾骨前方的肛后深层间隙。
此外，还有一些复杂类型：- 马蹄形脓疡（Horseshoe abscess）：通常起源于后中线的感染腺体，经括约肌间隙和肛后深层间隙扩散至一侧或两侧的坐骨直肠窝。- 浮动肛门（Floating anus）：指脓液在括约肌间、提肛肌上或坐骨直肠窝内环绕肛门扩散。

**症状与体征**
所有类型脓疡的共同症状通常是疼痛逐渐开始，强度慢慢增加，伴有压迫感和胀满感，这种感觉是持续且无法缓解的。 即使没有明显的体征（隐藏性脓疡），也应考虑脓疡的可能性。 其他一般症状包括肿胀，偶尔有发烧。 约有20%至33%的患者报告曾有过类似的肛门直肠脓肿发作史。
不同类型脓疡的具体表现有所不同：- 肛周脓疡：在肛门边缘可见或触及一个有压痛、发红、有波动感的肿块。 坐下或排便时疼痛加剧。 患者通常没有发烧。 可能伴有局部肿胀、充血、硬结。 如果脓疡已自行破溃，可能会有脓性分泌物流出。- 坐骨直肠窝脓疡：如果脓疡较大，可能表现为臀部单侧的大范围红肿和硬结。 患者有严重的臀部疼痛，但皮肤表面的表现可能不明显。 发烧和白血球增多很常见。 大型坐骨直肠窝脓疡常代表马蹄形脓疡的延伸，应寻找后中线的感染源头。- 括约肌间脓疡 和 黏膜下脓疡：通常没有外部可见的感染迹象，因为脓疡局限于肛管内，属于「隐藏性脓疡」。 患者感到持续的直肠压迫感，坐下或用力时有严重的直肠疼痛。 直肠检查可能触及发红、疼痛的肿块，伴有发烧和白血球增多。 由于疼痛剧烈，可能无法进行直肠指检。- 提肛肌上脓疡：患者有严重的直肠或臀部疼痛，但没有外部皮肤迹象。 可能伴有尿潴留、发烧和白血球增多。 直肠或阴道检查可触及压痛性肿块。 患者可能全身不适。 此类脓疡可能是括约肌间脓疡向上延伸，或是由腹腔内或盆腔病变（如阑尾炎、憩室炎、盆腔炎、内脏穿孔）引起的真性盆腔脓疡。- 肛后深层脓疡：这是另一种「隐藏性脓疡」，临床评估困难。 视诊无炎性皮肤改变。 肛门后方、尾骨前方可能有压痛。 可能需要针刺抽吸或在麻醉下检查才能确诊。

**诊断**
诊断主要依赖详细的病史询问和仔细的体格检查。
盆腔MRI显示肛门周围U形积液，提示肛周脓疡

**体格检查**
 体位：检查时，患者通常采取侧卧位（Sims position）或膝胸位。- 视诊：检查肛门直肠周围皮肤状况、卫生情况及任何解剖异常。 寻找肿胀、发红（hyperemia）、硬结（induration）或波动感（fluctuance）。 让患者用力（Valsalva maneuver）以观察是否有直肠或内痔脱垂。 分开肛周皮肤皱褶以寻找隐藏的肛裂。- 触诊：进行360度直肠指检，注意男性前列腺和女性子宫颈的情况。 评估是否有压痛或肿块。 对于较深的脓疡（如提肛肌上脓疡），可能需要通过直肠或阴道检查触及压痛性肿块。- 针刺抽吸：可用于确认可疑区域是否存在脓液。- 肛门镜检查（Anoscopy）：如果怀疑内部异常，应使用肛门镜直接观察肛管内部结构。- 麻醉下检查（Examination under anesthesia, EUA）：对于疼痛剧烈无法配合检查，或怀疑隐藏性脓疡（如括约肌间、肛后深层脓疡）的患者，可能需要在全身麻醉下进行检查以明确诊断。

**辅助检查**
 血糖检测：快速检测血糖以评估是否存在糖尿病。- 影像学检查：
** 超声波（Ultrasonography）：经肛门超声波（Transanal ultrasound）可以描绘肛门括约肌与脓疡或瘘管的解剖关系。 脓疡通常显示为低回声区域（hypoechoic defects）。 注射双氧水作为对比剂可能有助于显示复杂瘘管。 腹部和盆腔超声波可用于识别深部脓疡。
** CT扫描（Computed Tomography, CT）：对于评估单纯的肛门脓疡作用有限，因为其对括约肌结构的显示不佳。 但可用于评估提肛肌上脓疡是否与盆腔病变相关，或评估某些复杂瘘管。 腹部和盆腔CT可用于识别深部脓疡。
** 磁力共振成像（Magnetic Resonance Imaging, MRI）：是另一种准确成像方法，尤其适用于评估复杂或复发性瘘管相关的脓疡。- 腹部检查：评估是否有腹腔内受累迹象。

**鉴别诊断**
需要与肛门脓疡进行鉴别的疾病包括：- 痔疮（嵌顿性内痔或血栓性外痔）- 肛瘘- 肛裂- 前哨痔（Sentinel pile）- 淋病性直肠炎（Gonococcal proctitis）- 克隆氏症相关的肛周病变- 化脓性汗腺炎（Hidradenitis suppurativa）- 直肠重复畸形（Rectal duplication，见于婴儿）

**治疗**
肛门脓疡的治疗应被视为外科急症，主要方法是早期引流（early drainage）。 不应采取保守治疗，延误治疗可能导致慢性感染、组织破坏、纤维化和长期功能损害。
一名27岁男性的会阴部，显示肛周脓疡（paraproctitis）手术治疗后的疤痕（右侧）。

**手术引流**
引流方式取决于脓疡的类型和患者状况：- 肛周脓疡：对于体积不大于10厘米且无并发症的简单肛周脓疡，可在急症室于局部麻醉下进行切开引流。 建议作十字形（cruciate）或椭圆形（elliptical）切口，以利于引流。 切口应尽量靠近肛缘。 通常会切除部分皮肤边缘以防过早闭合导致复发。 可能需要程序性镇静。 打开所有分隔（loculations）后，一般不需要填塞纱布，以免阻碍引流。 对于免疫功能低下的患者，应在手术室全身麻醉下进行引流。- 坐骨直肠窝脓疡：表浅的脓疡可在急症室引流（但复发率高），较深的脓疡必须在手术室处理。 需先排除马蹄形延伸。 在肿胀最明显处、靠近肛缘作一个或多个切口引流。 对于大的腔洞，可放置引流管（如 de Pezzer 导管）以加强引流。 若有全身感染迹象（发烧、白血球增多），引流时需使用静脉注射抗生素，术后加用口服抗生素。- 括约肌间脓疡：需紧急在手术室引流，并使用静脉注射抗生素。 引流方式是通过切开覆盖脓腔的内括约肌（内括约肌切开术, sphincterotomy）来实现。 可将伤口边缘作造袋缝合（marsupialization）以助止血和引流。- 黏膜下脓疡：通过切开脓疡上方的黏膜进行内部引流。 可作造袋缝合，无需填塞或放置引流管。- 提肛肌上脓疡：需紧急在手术室手术，并使用静脉注射抗生素。 引流路径的选择至关重要，取决于脓疡的来源：若源于括约肌间脓疡向上延伸，应经直肠引流；若源于坐骨直肠窝脓疡或经括约肌瘘管向上延伸，应经会阴（经坐骨直肠窝）引流；若源于腹腔或盆腔疾病，可经直肠或经腹引流。 错误的引流路径可能导致难治的肛瘘（如提肛肌上瘘或括约肌外瘘）。- 肛后深层脓疡 及 马蹄形脓疡：引流肛后深层间隙需作后正中线切口。改良的方法是仅作部分远端内括约肌切开，同时处理可能存在的肛腺感染源（即一次性瘘管切开术）。 对于马蹄形延伸至坐骨直肠窝的部分，需在相应皮肤作辅助切口并放置引流物（如引流条或引流管）。

**抗生素使用**
抗生素通常只作为辅助治疗，用于以下情况：- 伴有明显的周围蜂窝组织炎- 患者免疫功能低下（如糖尿病、HIV感染、移植、化疗）- 患者有心脏瓣膜病（二尖瓣脱垂除外）- 患者有全身感染迹象（如发烧、白血球增多）
常规进行脓液细菌培养的价值有限，因为其预测是否存在瘘管的价值不高。

**一期瘘管切开术**
在引流脓疡的同时是否进行一期瘘管切开术（primary fistulotomy，即同时处理可能存在的瘘管内口和管道）仍有争议。- 支持观点：理论上可以根除感染源，降低脓疡复发或形成瘘管的机率。 有研究显示一期瘘管切开术安全有效，复发率低。- 反对观点：急性感染期寻找内口可能困难且有风险；并非所有脓疡都会形成瘘管，部分患者可能接受了不必要的手术，增加了大便失禁的风险。- 建议：对于有肛门直肠脓肿复发史，或脓疡引流时能轻易找到明确内口的患者（尤其坐骨直肠窝脓疡），可考虑行一期瘘管切开术。 对于肛后脓疡和括约肌间脓疡，其标准引流方式本身就包含了瘘管切开术。

**术后护理**
 坐浴（Sitz baths）：温水坐浴有助于保持清洁和缓解不适。- 饮食：建议高纤维饮食，保持大便通畅。- 药物：使用大便软化剂。 避免使用可能引起便秘的鸦片类止痛药。- 伤口护理：对于在急症室引流的简单肛周脓疡，可能需要48小时后复诊更换纱布或检查伤口。

**预后与处置**
 对于在急症室成功引流的简单肛周脓疡患者，可以出院回家休养。- 应安排患者在48小时内于急症室或基层医疗医生处进行覆诊，检查伤口或更换填塞物（如果有的话）。- 对于所有其他类型的肛门脓疡（坐骨直肠窝、括约肌间、提肛肌上等），以及免疫功能低下的患者，均应寻求外科医生会诊，并通常需要入院接受手术室引流。- 脓疡引流后应密切跟进，观察是否会发展成肛瘘。

**并发症**
 复发：脓疡引流后可能复发。- 形成肛瘘：部分脓疡（尤其是隐窝腺源性脓疡）引流后会形成慢性瘘管，发生率变异较大（文献报告11%至66%不等）。 坐骨直肠窝脓疡形成瘘管的风险较高。- 其他手术相关并发症：包括尿潴留（最常见）、出血、血栓性外痔、蜂窝组织炎、粪便嵌塞、肛门狭窄、直肠阴道瘘、大便失禁等。

**特殊情况**
 克隆氏症患者：肛周脓疡是克隆氏症的常见表现之一。 治疗原则是及时引流。 对于复杂情况，长期放置引流管可能是安全有效的，有助于预防复发或避免直肠切除。- HIV感染者：肛门直肠疾病在HIV阳性人群中较常见。 虽然担心伤口愈合不良，但有症状的脓疡通常仍需手术处理。 治疗方案需个体化。术前CD4+细胞计数越低、存在爱滋病或白血球计数低于3000/mm³，伤口愈合不良的风险越高。 对于简单脓疡且无高风险因素者，可行切开引流。对于复杂脓疡或高风险患者，建议使用引流线（seton）以缓解症状。- 白血病患者：肛门直肠并发症虽然罕见，但可能危及生命。 由于白血球低下，患者可能只有发烧和肛周疼痛，而无明显脓肿波动感。 感染通常是多种细菌混合，死亡率可达5%至20%。 尽管过去因担心感染扩散和愈合不良而避免手术，但目前认为在急性白血病未受控的情况下，进行切开引流似乎是安全的。 治疗通常包括坐浴、大便软化剂、止痛药和广谱抗生素，并避免直肠检查或灌肠。

**图库**
肛门脓疡的其他图片

**参考书目**
  isbn=978-0323354790-  isbn=978-1455746927