卡斯报告

卡斯报告的 Logo
儿童与青少年性别认同服务的独立报告（Independent Review of Gender Identity Services for Children and Young People），常称为卡斯报告（Cass Review），是英国国民保健署和英国国民保健改善部委托退休儿科顾问医生、英国皇家儿科与儿童健康学院前主席Hilary Cass做出的报告。
该审查报告针对英国儿童与青少年提供的性别服务，包括处理儿童性别不安及跨性别的个案。
卡斯最终报告于2024年4月10日发布，获得保守党和工党认可。该报告促使英国政府下令除临床实验外，医疗院所往后不得开立青春期阻断剂给18岁以下的性别不安患者。Tavistock and Portman NHS Foundation Trust的性别认同发展服务于2024年3月关闭，并于4月由两个新服务取代，这两个新机构计划作为八个区域中心的首批单位。8月时，政府修订了患者转诊至性别诊所的相关规定，并委托审查成人服务。9月，苏格兰政府接受了苏格兰国民保健署有关如何有效应用卡司报告的研究。英国针对青春期阻滞剂的延迟临床试验计划于2025年初启动。

**背景**
性别认同发展服务的人数。
英国国民保健署于2020年9月委托进行卡司报告，彼时性别认同发展服务转诊量大幅增加，且服务模式逐渐从社会心理、心理治疗变为包含了荷尔蒙治疗。Royal College of Paediatrics and Child Health前院长希拉蕊·卡斯受委托进行审查，旨在改善儿少性别认同服务。
卡斯最终报告指出，该报告的出现出于以下问题：每位患者近两年的冗长等待、指数增长的儿少跨性别医疗个案、趋于早期的医疗处理，以及对现行医疗是否为合理治疗的担忧。p=77

**方法论**
卡斯报告委托多项独立的系统性文献回顾，研究有性别认同问题（包括性别不安）的儿童和少年的不同医疗保健服务。 该系统性文献回顾由约克大学评价与传播中心进行，该中心是由英国国家健康与护理研究所资助，旨在为国民保健署提供服务。 p=56
系统性文献回顾涵盖的主题包括： - 接受专门性别服务机构治疗的儿童和青少年的特征- 社会转换对儿童和青少年性别的影响- 为性别不安或性别不一致的儿童和青少年提供心理社会支持干预- 针对性别不安或性别不一致的青少年，以青春期阻断剂抑制其青春期进程 - 针对患有性别焦虑症或性别不一致的青少年，进行男性化和女性化的激素干预（跨性别贺尔蒙治疗） - 转诊至专门性别服务机构的儿童和青少年的护理途径- 针对患有性别不安或性别不一致的儿童和青少年的临床指南 
在系统性文献回顾中因无盲法试验对照，故采用混合方法评估工具和Newcastle–Ottawa scale的改良版本等工具来评估现有研究的品质。p=161系统性文献回顾采用统合分析，结合多项研究之结果，为报告的调查结果和建议提供参考。p=243
报告显示，该计划包括对有性别不安的年轻人及其健康状况进行质性和定量研究，pp=52–53与服务用户和家长进行聆听会议和焦点小组讨论，与倡导团体举行会议，并收集有关患者生活经历的现有证据。 p=60

**中期报告**
Tavistock and Portman NHS Foundation Trust前弗洛伊德的雕像
卡斯中期报告在2022年3月发布2022。报告中称，转诊数增加导致工作人员不堪负荷，建议建立区域中心网络，以提供年轻人护理、支持。针对性别认同发展服务，报告称其采用的临床治疗并未受到一般新劳法应有的管制与约束p=15 ，也对其缺乏数据收集表达担忧。虽然性别认同发展服务最初遵循「荷兰模式」（指1990年代首个使用青春期阻断剂的荷兰医师之指示），但中期报告表示，现今的方法和过去有着显着差异。当中差异包括：出现共病的儿童未得到足够心理支持、开立青春期阻断剂青春期阻断剂内分泌医师没有参加跨学科会议，且青少年使用青春期阻断剂时，并没有增加会议召开的频率。 p=18
中期报告进一步指出，一般科医师和替其他非性别、性别不明儿童服务的工作人员因为需对自身性别感到疑惑的儿童采取不加质疑的肯定态度而感到压力，这种态度可能忽略了心理健康状况不佳等问题。p=17塔维斯托克和波曼信托基金（英语：-{R|塔维斯托克和波曼信托基金}-）表示“尊重某人的自我认同并不妨碍探索”、“我们同意基于现有的最佳证据下应有全面支持，且不应对任何儿少的结果做出任何假设。” 
中期报告称，青春期阻断剂的使用证据不足。National Institute for Health and Care Excellence进行了一次公众咨询，并进一步审查证据，结果显示“目前没有足够的证据支持青春期抑制贺尔蒙的安全性或临床有效性，无法使该治疗常规提供”。因此，英国国民保健署停止向儿童开立青春期阻断剂。
2022年4月，卫生与社会服务大臣萨吉德·贾伟德告诉国会，该领域的服务过于肯定和狭隘，近乎意识形态。 
2022年11月，世界跨性别健康专业协会与其地区分会发表共同声明，批评英国国民保健署基于中期报告制定的临时服务规范。声明对报告中的若干观点表示异议，包括病理化性别多样性、对跨性别者本质做出过时的假设、忽视相关领域的新证据、以及对日常事项获得性别肯定护理的权利，提出「不可接受的程度的医疗和国家干预」。声明称，以「探索性治疗」为幌子拒绝性别肯认治疗，无异于另一种形式的回转治疗。

**最终报告**
卡斯最终报告于2024年4月10日发布。它包括约克大学进行的几项科学文献回顾，当中涵盖患者组成、医疗途径、国际准则、社会转换、青春期阻断剂和贺尔蒙治疗。 

**调查结果**

**研究缺乏**
有关青少年青春期阻断剂和性别肯认贺尔蒙疗法的研究品质表。
报告中指出，有关春期阻断剂和男性化/女性化激素使用的证据基础已显薄弱，且在检视超过100份潜在证据后仍缺乏高品质的证据。 p=20

**转诊量增加**
英国儿少性别不安转诊统计图
卡司报告中并未找到明确的原因以解释儿童性别不安数量逐年增加，但报告中指出该现象普遍被认为是由生物、心理等多重因素造成。报告中提出的因素包括医疗介入门槛降低、社群媒体的影响、受虐经验、得知性别不安的资讯、对自身性取向的挣扎，与过早接触网路色情等。报告认为，对跨性别身份接受度的提升不足以解释病例数量的增加。pp=114–121

**社会转换**
系统性文献回顾使用改良版纽卡斯尔-渥太华量表（英语：-{R|纽卡斯尔-渥太华量表}-）评估11位未成年人社会转换的结果，并认为其中9项研究品质低落、2 项研究品质普通。p=161报告称，没有足够的证据来评估儿童期的社会转换对心理健康是否有正面或负面的影响，并且对青少年阶段的有效性也仅有薄弱证据支持。研究还表示，家长以基于生理性别的抚养方式可能会影响性别认同，并假设早期的社会转换可能会改变儿童性别认同的发展。 p=164

**青春期阻断剂**
报告称，抑制早期青春期的证据和原理仍不清楚，对认知和性心理发展的影响尚不清楚。一项文献回顾使用改良版Newcastle-Ottawa Scale（英语：-{R|Newcastle–Ottawa scale}-）检视50项有关青春期阻断剂的研究，结果认为仅1项研究品质高、25项研究品质中等，另24项研究品质差。报告总结称，缺乏证据表示无法对性别不安与心理健康的影响做出结论，但报告发现了治疗期间骨骼受到损害的证据。
报告不同意青春期阻断剂为青少年患者提供“思考时间”的想法，因为研究发现几乎所有服用青春期阻断剂者后来都决定继续接受贺尔蒙治疗。2024报告指出，对于出生时被指定为男性的青少年，过早服用阻断剂可能会因阴茎生长不足而导致阴道成形术更加难以施做。而青春期阻断剂的好处之一是可以防止变声和胡须生长等不可逆变化。 p=180

**贺尔蒙治疗**
报告称，尽管成年跨性别者长期使用贺尔蒙治疗，但未成年的使用情况仍存在许多未知，包括缺乏对更年轻患者的长期随访数据和结果。文献回顾使用改良版Newcastle-Ottawa Scale（英语：-{R|Newcastle–Ottawa scale}-）检视53项关于跨性别激素治疗的研究，结果发现只有1项研究品质较高、33项研究品质中等、19项研究品质低。
总体而言，报告发现一些证据表明贺尔蒙治疗可于12个月后改善心理结果，但发现关于身体风险和益处的证据不足且不一致。报告建议对未成年者开立贺尔蒙处方应有明确的临床需求。2024

**心理干预**
文献回顾使用混合方法评估工具评估10项关于跨性别未成年人心理支持干预效果的研究，结果只有1项研究品质中等，其余9项研究品质低。报告称无法得出有力的结论，还需要更多的研究。p=153
与贺尔蒙治疗相比，心理干预的证据“与内分泌治疗的研究一样薄弱”，但心理治疗的结果要幺有益，要幺没有变化。 p=196

**临床医疗途径**
卡司报告对临床医疗途径之概述
报告称，临床医师无法确定哪些儿童和年轻人在成年后会拥有持久的跨性别身份，而且对于大多数人来说，医疗途径并不是最合适的。当临床表明需要采取医疗途径时，还应解决更广泛的心理健康或社会心理问题。由于缺乏后续跟踪，接受贺尔蒙治疗后变性成功的人数尚不清楚。 2024
卡斯评论试图与性别认同发展服务和国民保健署成人性别服务处合作，以补足约9,000名曾接受GIDS服务的年轻人随访数据中的空白，从而建立更强的证据基础。然而，尽管获得了国民保健署的鼓励，「所需的合作仍未实现」  pp=190–191

**国际准则**
卡斯报告中针对各准则的评分
系统性文献回顾评估了 23 项地区、国家和国际准则，涵盖了护理原则、评估方法和医疗干预等部分。多数准则被认为缺乏独立编辑及严谨地制定，且大多受2009年的Endocrine Society指南与2012年世界跨性别健康专业协会的Standards of Care for the Health of Transgender and Gender Diverse People影响，这两项准则本身紧密相观。卡斯报告质疑这些准则是否可靠，并认为没有任何一份关于跨性别护理的国际准则能完全适用于英格兰国民医疗服务体系。 2024

**矛盾的临床观点**
报告发现，临床医生之间对于适当治疗方法存在分歧，对护理的期望有时偏离临床常规。报告称，“探索性”和“肯定性”在语言上的争议意味着很难建立中性术语。一些临床医生害怕与性别疑惑的年轻人一起工作。p=20, 202部分报导称，一些专业人士担心被指控从事回转治疗，并同样对禁止回转治疗的立法感到忧虑。报告还指出，许多专业人士许多专业人士的工作被围绕矫正性实践的「无益的极化辩论」所影响。 p=150 
报告提出了32项建议，涵盖儿童和青少年评估、诊断、心理干预、社会转换、改善医疗和非医疗干预的证据基础、青春期阻断剂和贺尔蒙治疗、服务改善、教育和培训、临床途径、变性和私人服务等领域。 pp=28–45

**执行**
针对该份报告做出回应，宣布因安全性或临床有效性证据不足，2024年3月起除临床实验外不再向未成年开立青春期阻断剂。
塔维斯托克和波曼信托基金的性别认同发展服务于2024年3月关闭，并于4月由两个新服务取代，这两个新机构计划作为八个区域中心的首批单位。这些中心将遵循新的服务规范，专注于「对呈现性别不一致的儿童和青少年的评估、诊断和治疗」。英国国民保健署的青少年性别服务部门已不再常规提供青春期抑制贺尔蒙。 新患者若被评估为可能受益，将被要求参与由National Institute for Health and Care Research设立的临床试验。由心理学家Simon Wessely担任主席的新委员会将针对薄弱证据基础的领域进行更多研究。
2024年8月7日，英国国民保健署发布公告，当中包括被考虑需要专科性别服务的青少年的新转诊规范。其中一项建议是，考虑进行社会性别转换的青少年应迅速接受具备相关经验的临床专业人员评估。公告还指出目前没有针对去性别转换的明确临床路径，将计划在10月前进行讨论。 
针对「青春期抑制贺尔蒙对儿童和青少年的潜在益处和风险」的临床试验原定于2024年底开始，但目前已推迟至2025年初。

**各界回应**

**英国政党与公共机构**
时任保守党党魁暨英国首相里希·苏纳克表示，研究结果凸显对儿童和青少年性别护理采取谨慎态度的必要性。保守党在2024年英国大选中承诺将实施卡斯报告中的建议。
时任工党影子卫生大臣韦斯·斯特里廷称卡斯最终报告将成为性别认同服务的转折点，并承诺工党将全面实施报告中的建议。影子内政大臣伊薇特·古柏受访时表示，工党致力于执行其所有建议。
英格兰和威尔士绿党认为卡斯报告是改善儿少医疗保健进程的重要一步，但同时也称部分人士对报告存有担忧，特别是关于在接受私人医疗后获取国民医疗服务的问题、数据纳入与排除的相关问题，以及研究人员可能存在利益冲突的质疑。 
非政府部门公共机构Equality and Human Rights Commission发表声明，称其为“重要里程碑”，并呼吁所有服务提供商全面实施报告中的建议。 

**构成国**
苏格兰政府表示将「花时间仔细考虑调查结果」，苏格兰首席部长暨苏格兰民族党领袖洪姆扎·尤萨夫表示，苏格兰政府将与卫生当局讨论卡斯报告，但是否实施将交由临床医生决定。
威尔斯议会最初投票反对Welsh Conservatives影子社会公正大臣提出要求全面接受卡斯报告之动议。随后议会一致通过一项修正议案，指出“英国国民医疗服务体系得出结论，没有足够证据支持青春期抑制贺尔蒙在治疗儿童和青少年性别不安的安全或临床有效性”以及“威尔斯政府将继续制定针对学校的跨性别指导，同时考虑到卡斯报告和利害关系人的意见”。 
2024年8月，北爱尔兰行政院援引卡斯报告，同意将禁止青春期抑制激素的私人销售和供应的规定扩展至北爱尔兰。除北爱尔兰联盟党外，执政委员会中的所有党派都支持这一决定。 

**医学机关**
表示，他表示支持「报告以扩大全国服务量能为主要重点」，并承认心理治疗虽将继续在新服务中发挥重要作用，但需进一步评估这些心理干预的有效性。鉴于该议题的复杂和争议，学会主席主席 Roman Raczka 称赞该审查“透彻而敏感”。
英国皇家精神病学院强烈同意报告中一些建议，他们支持以整体和以个人为中心的方式提供服务，并进一步研究以改善治疗方案的证据基础。学院表示，部分跨性别成员和跨性别社群对等待研究期间治疗的可用性表示担忧，并认为报告在某些领域（如社会性别转换及跨性别身份数量增加的可能解释）采取假设，而对治疗方式则采取了更为决定性的表述。他们呼吁直接而全面地涉及有相关经验的个体。
表示将全面审查报告中的建议，并指出数据显示儿科医师和全科医师对支持此患者群体缺乏信心，学院承诺会以培训解决。学院主席Steve Turner 对卡斯及其团队的艰巨任务表示感谢，并表示他们会考虑报告的建议。2024年8月，学院承认学术界对卡斯报告提出了批评，并呼吁暂停实施其中的建议。学术界认为这是一种倒退，更加拖延了本来就等待时间难以接受的治疗。学院表示，虽需考虑「任何选定方法的潜在批评」，但首要目标是「为这一群体提供及时、全面和高品质的照护」。
于2024年7月更新其有关全科医生在跨性别护理中的角色的立场声明。学会建议全科医师不应在临床试验以外开立青春期阻断剂给未成年，而性别肯定贺尔蒙的处方应由专科医师开立。 学会表示将全面实施卡斯审查报告的建议，特别强调针对17至25岁群体的服务建议，指出某些其他领域正向0至25岁的服务模式转型以提升护理连续性，并需考虑向去性别转换者提供额外服务。 
发表声明支持报告中的建议，认为更多地推测只会带来更多的分化，呼吁将重点放在实施报告中的建议。 
英国医学会最初呼吁暂停报告实施，并计划在2025年1月前完成一项评估。此举引发部分医生的反对，其中超过1,500名医生联名致信BMA，指其评估计划毫无意义。2024年9月，理事会以投票决定在完成自身评估前保持中立。
2024年4月，英国性别认同专家协会表示对卡斯报告部分内容及其潜在影响深感不安。12月，协会对英国政府禁止未成年使用青春期阻断剂感到失望。称报告中发现，青春期阻断剂在特定情况下具有明确的益处，这与立法禁令不符。
英国LGBTQ+医生与牙医协会表示，卡斯报告的32项建议中，协会支持其中15项、有条件支持另14项、无法支持2项，并对1项保持中立。协会未批评或评价报告研究的方法，仅表示协会没有足够的专业知识来公正地进行评估。

**参见**
 循证医学- 跨性别医疗- 英国LGBT权益