滤泡树突状细胞肉瘤

滤泡树突状细胞肉瘤（Follicular dendritic cell sarcoma, FDCS）是一种罕见的恶性肿瘤，源自于淋巴滤泡生发中心的滤泡树突状细胞 (Follicular dendritic cells, FDCs)。这些细胞在正常的免疫反应中扮演着呈递抗原给 B 淋巴细胞的角色。FDCS 主要发生在淋巴结，但也可能出现在淋巴结以外的器官。由于其罕见性及多变的形态，诊断上需要依赖组织病理学检查，特别是免疫组织化学染色来确定 FDC 的标记。

**流行病学**
FDCS 是一种非常罕见的肿瘤，好发于成年人，发病的中位年龄大约在 40 至 50 岁之间，男女发病率相近，或女性略多一些。儿童病例极为罕见。

**病因与发病机制**
FDCS 的确切病因大多不明。一部分病例，特别是「炎症假瘤样变异型」(Inflammatory pseudotumor-like variant, IPT-like) 以及与卡斯尔曼病 (Castleman disease)，特别是其透明血管型 (hyaline vascular type, HVCD) 相关的 FDCS，被发现与EB病毒 (Epstein-Barr virus, EBV) 感染有关。EBV 被认为可能在这些特定亚型的 FDCS 发展中扮演了致病角色。
近年来的基因研究在 FDCS 中发现了一些反复出现的基因变异，涉及的通路包括 NFκB 信号通路、细胞周期调控、表观遗传调控（染色质重塑）等，但目前尚未找到单一的、普遍存在的驱动基因突变。因此，大多数 FDCS 的发生机制仍有待阐明。

**临床表现**
FDCS 最常见的临床表现是缓慢增大、通常无痛的淋巴结肿大，最常影响颈部淋巴结。
然而，约有三分之一至一半的病例发生在淋巴结以外的部位（结外 FDCS）。常见的结外部位包括扁桃腺、胃肠道、脾脏、肝脏、肺部、纵膈腔、软组织及皮肤等。发生在结外部位的 FDCS，其症状取决于肿瘤的位置和大小，例如腹腔内的肿瘤可能引起腹痛、腹胀或肠梗阻；发生在口咽部的可能引起吞咽困难或喉咙异物感。全身性症状如发烧、体重减轻或盗汗等相对少见。

**病理学**

**组织形态学**
在显微镜下，FDCS 的肿瘤细胞形态多变，可以呈现梭形、卵圆形或上皮样。这些细胞通常排列成束状、交织状、席纹状或漩涡状结构，有时形成疏松的、类似合胞体的片状排列。肿瘤背景中常见数量不等的淋巴细胞浸润，主要是小淋巴细胞，以 T 细胞为主，散布于肿瘤细胞之间，这是 FDCS 的一个特征性表现。此外，也可能见到浆细胞和嗜酸性粒细胞。
肿瘤细胞的细胞核通常呈卵圆形或不规则形，染色质呈空泡状或细颗粒状（vesicular），核膜轮廓不规则，核仁通常不明显或较小。细胞质界限不清，呈淡嗜酸性。有丝分裂象的数量变异很大，从稀少到非常活跃都可能见到。部分病例可见明显的细胞异型性或坏死。
炎症假瘤样变异型 (IPT-like) FDCS 则以更为显著的淋巴浆细胞浸润为特征，肿瘤细胞相对较少，容易被误认为炎性病变。

**免疫组织化学**
免疫组织化学染色 (IHC) 对于 FDCS 的诊断至关重要，因为它可以检测 FDC 特有的标记物。典型的 FDCS 会表达以下一种或多种 FDC 标记：CD21、CD23 或 CD35。这些标记物是诊断 FDCS 的关键。此外，FDCS 通常还会表达 Clusterin、Podoplanin (D2-40)、CXCL13，以及表达率不一的上皮膜抗原 (EMA) 和平滑肌肌动蛋白 (SMA)，波形蛋白 (Vimentin) 也常呈阳性。
为了与其他肿瘤鉴别，了解 FDCS 通常不表达的标记物也很重要。例如，FDCS 通常不表达 CD1a 和 Langerin（有助排除兰格罕细胞组织球增生症）、CD34（有助排除孤立性纤维性肿瘤等）、溶菌酶（有助排除组织细胞肉瘤）、细胞角蛋白（有助排除肉瘤样癌）以及 HMB45 和 Melan-A（有助排除黑色素瘤）。S100蛋白的表达是可变的。增殖指数 Ki-67 的标记率变异较大，通常与肿瘤的恶性程度有关。对于怀疑与 EBV 相关的病例（如 IPT-like 变异型或与卡斯尔曼病相关者），可以进行 EBV 编码的小 RNA (EBER) 原位杂交检测，部分病例会呈阳性。

**诊断**
FDCS 的诊断需要依靠组织活体组织检查。由于肿瘤可能形态多样且需要进行广泛的免疫组织化学染色，通常建议进行手术切除活检或足够大的核心穿刺活检，细针抽吸细胞学检查的诊断价值有限。病理医生会根据组织形态学特征（如梭形/卵圆形细胞、淋巴细胞浸润、漩涡状排列等）和免疫组织化学染色结果（必须表达 CD21、CD23 或 CD35 等 FDC 标记）来做出诊断。确诊后，通常需要进行影像学检查（如电脑断层扫描 CT 或 正电子发射断层扫描 PET）来评估肿瘤的分期，即判断肿瘤是局限性还是已经扩散。

**鉴别诊断**
由于 FDCS 的组织形态多变，且可能发生在多个器官，其鉴别诊断范围非常广泛，需要排除许多其他肿瘤和非肿瘤性疾病。
主要的鉴别诊断包括肉瘤样癌（需用细胞角蛋白染色排除）、恶性黑色素瘤（需用 S100、HMB45、Melan-A 等标记排除）。若肿瘤发生在特定部位，还需考虑：胃肠道基质瘤 (GIST)（发生在胃肠道时，GIST 通常表达 CD117 和 DOG1）；胸腺瘤（发生在纵膈腔时，需用细胞角蛋白染色）；脑膜瘤（发生在颅内时，通常表达 EMA 和孕酮受体）。
此外，还需与其他肉瘤（如未分化多形性肉瘤、平滑肌肉瘤等）、兰格罕细胞组织球增生症 (LCH)（细胞表达 CD1a 和 Langerin）、指状树突状细胞肉瘤 (IDCS)（通常表达 S100，但不表达 FDC 标记）、炎性肌纤维母细胞瘤 (IMT)（部分病例表达 ALK）以及卡斯尔曼病（特别是透明血管型，可能伴有 FDC 增生或与 FDCS 共存）进行鉴别。反应性的滤泡树突状细胞增生也需排除，其通常保留正常淋巴滤泡结构，缺乏明显异型性和破坏性生长。准确的诊断极度依赖于全面的免疫组织化学染色组合。

**治疗**
目前 FDCS 尚无标准化的治疗方案，治疗方式主要基于病例报告和小型回顾性研究。
对于局限性 FDCS，手术完全切除是主要的治疗方法，也是影响预后最重要的因素之一。由于 FDCS 具有局部复发的倾向，手术目标是达到阴性切缘（切缘没有肿瘤细胞）。
手术后的辅助治疗，例如放射治疗或化学治疗，其角色尚不明确。对于切缘阳性、肿瘤体积大、恶性程度高（如有丝分裂活跃、坏死明显）或位于腹腔等复发风险较高的病例，可能会考虑术后辅助放射治疗。辅助化疗的证据更少，通常不常规使用，但可能在某些高风险情况下考虑。
对于无法手术切除、复发或转移性 FDCS，化学治疗是主要的治疗选择。由于 FDCS 罕见，没有专门针对其的大型临床试验。目前常用的化疗方案多参考淋巴瘤或软组织肉瘤的方案，例如以蒽环类药物为基础的方案（如 CHOP：环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松）或以吉西他滨 (Gemcitabine) 和/或多西他赛 (Docetaxel) 为基础的方案。
近年来，随着对 FDCS 分子生物学的了解加深，一些标靶治疗和免疫治疗的潜力正在探索中。部分研究发现 FDCS 可能表达表皮生长因子受体 (EGFR)、血管内皮生长因子 (VEGF) 或 PD-L1，提示相应的标靶药物或免疫检查点抑制剂可能对某些患者有效，但仍需更多研究证实。

**预后**
FDCS 的预后变异很大。总体而言，它被认为是一种中度恶性的肿瘤，具有较高的局部复发风险和一定的远端转移潜力。局部复发相当常见，文献报导的复发率可高达 50% 左右，可能发生在初次治疗后数月至数年不等。远端转移相对少见一些，发生率约为 25%，常见的转移部位包括肺、肝和淋巴结。
一些与较差预后相关的因素包括：肿瘤位于腹腔内、肿瘤体积大（通常指直径 > 6厘米）、有丝分裂象活跃（计数高）、存在明显的细胞异型性、存在肿瘤坏死以及手术切缘阳性（未完全切除）。早期、局限性、能够完全切除的 FDCS 预后相对较好。而晚期、无法切除、复发或转移的病例，预后则较差。由于病例数少，长期的生存数据有限。