总胆管囊肿

总胆管囊肿（Choledochal cysts, CCs），又称胆管囊肿，是一种罕见的先天性疾病，指肝内或肝外胆管出现囊状扩张。 大约八成病例在儿童时期确诊，常出现右上腹肿块、腹痛和黄疸等症状。 近年来，由于电脑断层扫描 和磁力共振成像  等横断面影像学技术的普及，成年人确诊的个案有所增加。 女性发病率约为男性的四倍。 此外，此病在亚洲人群中较常见，发病率约为1/13,000，而在西方人群中则约为1/150,000。 主要治疗目标是透过手术处理，以减低胆管炎和恶性病变（癌症）等并发症的风险。

**分类**
1959年，Alonso-Lej等人首次提出总胆管囊肿的分类系统，根据肝外胆管扩张的性质分为三型。 其后，Todani及其同事在此基础上，加入了肝内胆管囊肿（卡罗利氏病），形成了目前广泛使用的Todani分类法，共分为五型：-   第一型：总肝管或总胆管呈梭状或囊状扩张，肝内胆管正常。（此型最常见，尤其在儿童中）-   第二型：总胆管壁上出现一个局限性的憩室，位于十二指肠上方。-   第三型：胆管末端在十二指肠内壁的部分呈囊状扩张，也称为胆管囊肿 (choledochocele)。-   第四型：分为IVa（肝内和肝外胆管同时扩张）和IVb（仅肝外胆管多处扩张，肝内胆管正常）。（此型在成人中较常见）-   第五型：仅肝内胆管扩张，程度不一，也称为卡罗利氏病 (Caroli Disease)。

**病理生理学与病因**
虽然总胆管囊肿的确切病因尚不完全清楚，但目前主流观点认为，大多数病例的形成与胰胆管汇合异常（Anomalous Pancreaticobiliary Duct Union, APBDU）有关。
正常情况下，胰管和总胆管在进入十二指肠前会先汇合成一条短的共同通道（长约0.2-1.0厘米），并被奥迪氏括约肌 (Sphincter of Oddi) 包围。 APBDU是指这个共同通道过长（通常大于10毫米），且汇合点位于括约肌控制范围之外。这使得胰液容易逆流进入胆道系统，胰液中的酶（特别是胰蛋白酶和磷脂酶A2）会侵蚀胆管壁，引起慢性炎症、压力增高，最终导致胆管扩张形成囊肿。 支持此理论的证据包括：在总胆管囊肿的囊液中检测到高浓度的胰酶；高达96%的总胆管囊肿患者被发现有APBDU，而没有此病的人中只有约2%有此异常。 Komi等人根据胰管和总胆管汇合的角度和形态，将APBDU进一步分为不同类型。
另一种相关异常是胰胆管连接异常（pancreaticobiliary maljunction），指胰管和总胆管在十二指肠壁外汇合，这与第一型和第四型囊肿有关，亦被认为会增加胆道癌风险，即使没有合并总胆管囊肿。
总胆管囊肿的发生也可能与遗传因素有关，曾有家族内多人发病的报告。 此外，有研究发现囊肿狭窄部分的神经节细胞数量明显减少，类似先天性巨结肠症的病理变化，提示神经节细胞迁移异常也可能是发病机制之一。

**并发症**
总胆管囊肿若不处理，可能引发多种并发症。患者可能出现腹痛和黄疸等症状。一项研究显示，约84.5%的患者有症状，15.5%无症状。成年患者较常出现腹痛，儿童则较常出现黄疸。
其他相关并发症包括：-   囊肿内结石-   胆囊炎-   胰腺炎 ：此并发症尤其常见，发生率可高达70%。 这可能与胰胆管解剖异常（如长共同通道）、囊肿内结石形成或胆汁逆流入胰管有关。-   肝脓疡 (Liver abscess)：由反复的胆道阻塞和胆管炎引起。-   肝硬化和 门静脉高压：可能由长期的胆汁淤积、肝纤维化、门静脉血栓或卡罗利氏病引起。-   肝内胆管结石 (Hepatolithiasis)：由于胆汁淤积或囊内结石移位引起，在第四型囊肿患者中较常见。

**恶性病变**
最令人担忧的并发症是恶性病变（癌变）。报告的癌变发生率约为3-5%，但真实发生率仍不清楚。一项综合分析显示，在5780名患者中，癌变发生率为7.5% (434例)。
癌变风险与以下因素相关：-   年龄增长：风险随年龄显著增加，儿童患者的风险虽然存在但相对较低。 这可能与胆道上皮长期暴露于逆流的胰液中有关，尤其是在有APBDU的患者中。-   囊肿类型：第一型和第四型囊肿的癌变风险较高，第五型较低，而第二型和第三型则极少发生癌变。
最常见的恶性肿瘤是胆管癌和胆囊癌。 病理学上，腺癌最常见，占73-84%；其他类型包括未分化癌 (anaplastic carcinoma, 10%)、未定型癌 (undifferentiated cancer, 5-7%) 和鳞状细胞癌 (5%)。

**影像学诊断**
放射学和内视镜影像是诊断总胆管囊肿的基石。初步检查通常从超声波 或电脑断层扫描  开始。超声波在儿童中较常用，成年人则较多使用CT。
关键影像特征是胆管与囊状扩张区域相连。 确定囊肿与胆道系统相通非常重要，这有助于区分总胆管囊肿和肝脏的黏液性囊状肿瘤 (Mucinous Cystic Neoplasm, MCN)，后者通常不与胆道相通。 同时，胆管扩张不应由可识别的机械性梗阻引起。 使用肝胆对比剂（显影剂）可能有助于确定囊肿是否与胆道系统连接。
完全勾画出囊肿的解剖结构对于制定恰当的治疗方案至关重要。在超声波或CT之后，可能需要进行更详细的胆管造影术，例如：-   经皮穿肝胆管造影 (Percutaneous Transhepatic Cholangiography, PTC)-   内视镜逆行胰胆管造影 (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography, ERCP)：此检查兼具诊断和治疗功能，例如可以在检查时放置支架以处理胆管炎等并发症。-   磁力共振胰胆管造影 (Magnetic Resonance Cholangiopancreatography, MRCP)：目前大多数医学中心倾向于使用MRCP作为首选的影像学检查方法来描绘囊肿解剖结构，因为它无创，且能清晰显示囊肿与周围结构的关系。
由于治疗方法主要取决于囊肿类型，准确的影像学分型和范围评估至关重要。此外，若计划进行手术，术前影像需清楚显示胆管与胰管的关系，因为解剖变异很常见。 同时，在手术前应控制好任何潜在的胆道感染，可能需要使用广谱抗生素和/或进行内视镜或经皮引流。

**治疗**
历史上，曾采用囊肿肠道吻合术 (cyst enterostomy) 治疗总胆管囊肿，但这种方法术后长期并发症发生率高，如吻合口狭窄、黄疸、胆管炎、需要再次手术，且无法消除胆管癌的风险。 尽管部分切除或囊肿肠道吻合术可以缓解胆道梗阻，但为了根除癌变风险，目前标准的治疗方法是进行完整的囊肿切除，尤其是对于癌变风险较高的第一型和第四型囊肿。 治疗方案主要根据囊肿的Todani分类来决定。

**根据囊肿类型治疗**

**第一型 (Type I)**
第一型囊肿的标准治疗是完整切除囊肿，并进行Roux-en-Y肝管空肠吻合术（Hepaticojejunostomy, HJ）来重建胆道。
如果囊肿延伸至胰头内，有时可能需要进行胰十二指肠切除术才能完全切除。然而，通常可以小心地将胰头内的囊肿壁完整剥离出来（"coring out"），避免进行PD。医生需要权衡残留囊肿的风险与PD手术本身较高的并发症风险。
胆道重建通常采用标准的HJ。肝管十二指肠吻合术 (Hepaticoduodenostomy, HD) 曾被视为一种选择，优点是术后可经内视镜进入胆道，但因十二指肠移动度有限、吻合口张力问题，以及可能有增加胃癌和胆道癌的风险（因胆道持续暴露于胰液中），现已基本弃用。 因此，完整囊肿切除加HJ重建是第一型囊肿的首选治疗。
成年患者由于可能经历反复胆管炎和慢性炎症，手术切除有时比儿童更具挑战性。 特别是囊肿后壁可能与门静脉紧密粘连，使得完整切除非常困难或风险过高。在这种情况下，可以考虑切除囊肿前壁，并电灼 (fulguration) 后壁黏膜。如果粘连过于严重或患者有严重门静脉高压，胆总管囊肿空肠吻合术 (choledochocystojejunostomy) 仍是一种选择，但效果较差。

**第二型 (Type II)**
第二型囊肿的处理取决于囊肿颈部的大小。如果颈部较小，可以直接结扎或缝合关闭开口。如果颈部较大，可能需要在切除囊肿后，于T型管上缝合关闭胆管缺损，或者连同相邻的部分胆管一并切除（en-bloc excision），再进行Roux-en-Y HJ重建。 现有数据未能明确显示一并切除胆管并重建是否优於单纯切除囊肿。

**第三型 (Type III)**
第三型囊肿，即胆管囊肿，其恶性病变风险非常低。 由于其位于十二指肠内，完整手术切除需要进行PD或经十二指肠切除，技术要求高且并发症风险较大。因此，目前公认的处理方法是采用内视镜治疗，例如内视镜括约肌切开术 (endoscopic sphincterotomy) 或括约肌成形术 (sphinteroplasty)。
对于胆管囊肿，ERCP通常能比MRCP更清晰地显示导管解剖结构。 内视镜方法允许清楚地辨认胰胆管解剖，这对于避免损伤胰管至关重要。 内视镜治疗已被证明效果持久，长期效果良好。

**第四型 (Type IV)**
第四型囊肿的治疗较具挑战性，因为其肝内和肝外病变的分布情况多样。-   如果病变主要影响单侧肝脏，首选的治疗方法是进行部分肝切除，同时切除肝外病变胆管，并进行Roux-en-Y HJ重建。通常，从肝切除术中获益最大的患者是那些伴有肝内胆管扩张和狭窄、肝内胆管结石或肝脏实质萎缩的患者，因为这些情况更容易导致胆汁淤积、脓疡、胆管炎、肝内胆管结石和癌变。-   有趣的是，第四型囊肿患者的癌变似乎更常发生在肝外胆管部分。 因此，切除主要的肝外病变胆管对于降低癌变风险至关重要。-   部分第四型囊肿患者可能同时合并胆管囊肿的成分，这些患者也可能受益于经十二指肠的括约肌成形术。-   King's College医院根据肝外胆管扩张的外观（囊状或梭状）对第四型囊肿进行了进一步分类，发现两者在临床表现和病理生理上可能存在差异。

**第五型 (Type V) - 卡罗利氏病**
第五型囊肿，即卡罗利氏病 (Caroli Disease)，其处理尤其复杂。-   如果病变局限于肝脏的某一部分，部分肝切除是首选的治疗方法。-   对于肝内病变广泛、无法进行肝切除的患者，可以考虑进行肝脏移植。-   其他干预措施，如胆道引流手术，通常无法有效预防反复发作的胆管炎。-   对于双侧肝脏受累的患者，治疗重点应放在处理胆管炎和优化肝功能上。-   虽然曾尝试过肝外胆道减压或胆管十二指肠/空肠吻合等内引流术，但由于病变位于处理点的远端（肝内），这些方法效果往往不佳。
肝切除和肝移植都取得了良好的效果。一项研究报告，肝切除术后5年生存率为97%，肝移植术后为89%。 其他研究也证实了手术治疗（包括切除和移植）能有效改善症状和并发症。

**微创手术治疗**
除了传统的开腹手术，微创手术，包括腹腔镜和机械臂辅助技术，也已成功应用于总胆管囊肿的治疗。这类手术对医生的微创技术和肝胆外科经验要求较高，但经验丰富的外科医生可以取得良好的技术效果。
微创手术在儿童患者中应用更为普遍。 虽然样本量通常较小，数据有限，但现有证据表明，微创手术与开腹手术相比，术后并发症发生率没有显著差异。 多项研究报告了在成年患者中使用微创方法切除囊肿并重建胆道的良好技术效果和可接受的术后并发症率。 甚至有数据提示，腹腔镜囊肿切除术不仅安全可行，还可能降低并发症风险，尤其是在儿童患者中。
与腹腔镜相比，机械臂手术平台可能更有利于进行精密的肝管空肠吻合术重建。 有研究报告即使在一岁以下的婴儿中，使用机械臂平台也是安全的。 随着经验的积累，越来越多的医学中心开始采用微创技术治疗总胆管囊肿。

**预后**
总胆管囊肿的手术通常耐受性良好。早期并发症可能包括吻合口渗漏，晚期可能出现吻合口狭窄，但两者都不常见。
手术后的总体预后良好，5年生存率达到95.5%。 主要术后并发症的发生率在儿童和成人之间相似，但成人患者的总体术后并发症（如血清肿、伤口感染、肝周脓疡）发生率可能更高，而儿童则相对较易出现吻合口漏或胃肠道穿孔。 不意外地，如果在切除囊肿时已发现合并恶性肿瘤，患者的预后会显著变差。