产前古柯碱曝露

产前古柯碱暴露 (Prenatal cocaine exposure，PCE) 谈的是孕妇在产前使用古柯碱，而让胎儿接触到这种药物，这种现象在1970年代被理论化。据推测，母亲在怀孕期间使用古柯碱，所产下的婴儿在日后的生长和发育过程中，发生不同健康问题的风险会因而增加。

“快克宝宝（Crack baby）”这个名词是用来描述在胎儿时接触过快克古柯碱（精炼古柯碱，可加热化为烟雾后吸用）的儿童；快克宝宝的概念在1980年代和1990年代的Crack epidemic in the United States期间出现。
其他的名词还有“古柯碱宝宝（cocaine baby）”和“快克小子（crack kid）”。早期研究报告说，在子宫内的胎儿接触过快克古柯碱的人会在情绪、精神、和身体上有严重残疾情况；这种信念在科学界和非专业界中都很普遍。人们普遍担心这一世代的快克宝宝长大后会给社会，以及社会服务带来巨大压力。后来的研究未能把早期认为PCE会造成严重的致残后果予以证实；这些早期的研究在方法上存在缺陷（例如，样本数量不足，以及混杂因素）。科学家们终于明白早期的研究发现可能被夸大。

对于母亲在怀孕期间曾使用古柯碱的人，日后并未发现任何特定的疾患或是状况。针对6岁及以下此类儿童的研究，根据测试分数也未显示PCE会对语言、生长、或发育有任何直接、长期的影响。PCE似乎对婴儿生长几乎没影响。p=228然而PCE与早产、先天性障碍、注意力不足过动症、和其他身体状况有关联。古柯碱对胎儿的影响被认为与烟草相似，但比酒精的影响为轻。没科学证据显示快克古柯碱和古柯碱粉末两者对胎儿造成的伤害会有差异。p=228

研究PCE的影响有其困难，因为它通常会与多种其他因素共存，并非由单一因素造成，而可能把研究结果混淆。因此研究工作并未能清楚显示PCE对于认知有负面的影响，部分原因是这种结果可能是几种因素所共同造成。使用古柯碱的孕妇，往往会同时使用其他药物，或可能由于营养不良，并缺乏医疗卫生服务的结果。滥用古柯碱的家庭中的儿童有遭受家庭暴力和忽视的风险，而在寄养家庭成长的儿童也会因家庭状况不稳定而遭遇问题。经常与PCE相关的因素（譬如贫穷）对儿童的智力和学业能力的影响，要比单独古柯碱一项要大得多。因此研究人员难以确定哪些影响是来自PCE，哪些是来自儿童生活中的其他因素。


**历史背景**
美国政府在1980和1990年代发布的海报，警告人们远离快克古柯碱。

在1980和1990年代，美国城市中使用古柯碱的案例大增，造成所谓的快克古柯碱大流行。在此期间，全国都担心PCE会造就出一代有严重行为和认知问题的青年。在1980年代中期开始做的早期研究报告称，孕妇在怀孕期间使用古柯碱会导致儿童出现严重问题，包括认知、发育、和情绪方面的障碍。这些早期研究存在方法学的问题，包括样本量小、混杂因素（包括营养不良，母亲同时使用其他的药物）。但是研究结果在新的向毒品宣战政策背景下，引发广泛的媒体讨论。p=239例如在1985年的一项研究显示怀孕期间使用古柯碱的有害影响，在媒体产生巨大的回响。在快克古柯碱和PCE的宣传围绕下，而创出快克宝宝的名词。pp=62–64

通常媒体报导会强调在母亲子宫内接触到快克古柯碱的婴儿将永远无法正常发育。pp=62–64报导说这些孩子不可避免会终生遭受身心残疾之苦。因为这类严重残疾的报导，有许多婴儿因此被遗弃在医院。这群人被预期无法与社会维持正常联系。专家预见到这类人会形成“生物下层阶级”，是会掠夺社会其他人口的罪犯，这类婴儿长大后，他们的犯罪率预计会上升（但实际上是下降）。预计这些孩子很难安抚、易怒、和好动，给学校系统造成压力。p=228华盛顿邮报的专栏作家Charles Krauthammer在1989年写道：“这群人将过着某种痛苦、可能的偏差、永远自卑的生活。”当时波士顿大学校长John Silber说，“这类快克宝宝……永远无法达到拥有敬畏上帝意识的智力发展。”这些在生物学上把人贬低的主张很容易融入既有的社会阶级和种族偏见概念。报导往往耸人听闻，倾向最可怕的预测，并把怀疑论者拒之门外。

关于PCE的效果可能受到发表偏差的影响，随着快克古柯碱大流行出现，研究报告更会不成比例的报导更严重的结果。对于PCE的报告，认为它会产生显著影响的研究，比那些认为没显著影响的更有可能被刊载。在1980年至1989年间，被Society for Pediatric Research接受的研究报告中，有57%表示古柯碱对胎儿有影响，而只有11%表示没有影响。其他因素。例如早产是产前接触古柯碱的婴儿症状并不“符合全国性恐慌的叙述”，而受到较少的关注。关于PCE会产生严重影响的想法可能更易被接受，因为它们“符合文化刻板印象”。

在当时古柯碱被认为会伤害胎儿的机制是因为它是一种兴奋剂，因此会破坏大脑中处理刺激部位的正常发育，而导致躁郁症和注意力不足过动症等问题。从1980年代中期到90年代初的报告显示人们担心PCE与生长迟缓、四肢畸形、肾脏、泌尿生殖系统和消化道缺陷、神经损伤、小头畸形、大脑皮质萎缩或囊肿、Intraventricular hemorrhage、和阻塞中枢神经系统的血液供应等有关联。

而在早期报告中说受到PCE影响的儿童将会罹患严重残疾之后，有研究声称在母亲子宫内接触古柯碱并不会有重要影响。几乎所有早期被认为是直接由PCE引起的产前接触并发症，后来都被发现是由混杂因素所引起，诸如孕产妇营养不良、使用其他药物、重性抑郁疾患、和产前护理不足等。p=240最近科学界已经开始认识到PCE确实会产生一些重要影响，但它们不如早期预测般的严重。PCE的影响微妙，但确实存在。大多数在母亲子宫内接触古柯碱的人都属正常，或是近乎正常。


**病理生理学**
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古柯碱是种小分子，能够穿过胎盘而进入胎儿的血液循环。p=23事实上古柯碱在羊水中的浓度可能会比在母亲血液中的浓度更高。p=241胎儿的皮肤在怀孕的前24周能直接从羊水中吸收化学物质。p=241古柯碱存在母乳中，以此抚育的婴儿会受到影响。p=241受影响的程度取决于母亲的药物使用量、使用频率、和胎儿发育阶段。p=24

古柯碱会阻止摄取者对神经递质（如多巴胺、血清素、和去甲肾上腺素）的再摄取。因此古柯碱在突触中停留的时间较长，导致交感神经系统兴奋并引起压力反应。古柯碱使用者获得欣快感觉的原因，很大程度上是由于它阻止血清素被释放它的Chemical synapse重新吸收。怀孕期间妇女使用古柯碱会同时对母亲本身和胎儿产生负面影响，但人们对这种物质影响胎儿的方式知之甚少。p=240古柯碱暴露透过三种主要机制对胎儿造成伤害：改变大脑神经化学、改变某些基因的表达、以及收缩血管。参与胎儿大脑发育的神经递质受到古柯碱的影响，p=24因此古柯碱可能透过改变大脑monoaminergic系统的发育而直接影响到胎儿发育。古柯碱影响胎儿发育的最重要方式是透过与多巴胺受体的结合。

另一种古柯碱伤害胎儿的可能机制是透过干扰子宫的血液供应。p=241古柯碱会导致母亲和胎儿的血管收缩（血管变窄），而可能造成胎儿缺氧。pp=24–25收缩血管会导致组织接收血流不足，造成细胞死亡，但古柯碱在这方面的效果不如尼古丁般明显。流向子宫的血流量减少，会限制氧气和养分输送给胎儿。pp=62–64古柯碱也会收缩胎儿的血管，这可能与胎儿生长缓慢，和泌尿生殖系统、循环系统、消化系统、和肌肉骨骼系统发育异常有关联。p=24古柯碱会引起母亲血压变化，这被认为是导致胎儿中风的原因；有项研究发现古柯碱曝露婴儿中有有6%曾发生过一次或多次中风。p=241这种产前中风可能是导致有这类曝露的婴儿在出生后发生神经系统问题的原因。p=228血管收缩也会导致提前分娩，生出早产儿。pp=62–64另外古柯碱被发现可增强子宫收缩，这可是另一个提高早产率的原因。子宫收缩力的增加也可能是导致胎盘早期剥离（胎盘从子宫壁剥离）增加的原因，均与PCE相关。


**诊断**
虽然可透过询问的方式发觉妇女在怀孕期间是否使用过古柯碱，但有时妇女并不会承认。p=127可能的原因是他们害怕受到起诉，p=127或是担心孩子被带走，但即使她们愿意承认，其记忆也不一定精确，而难以确定古柯碱的纯度。p=20检测古柯碱暴露更可靠的方法包括测试新生儿的头发或是胎粪。但对婴儿头发做检测, 可能有伪阳性的问题（参见伪阳性和伪阴性），而新生儿的头发可能不够。新生儿的尿液也可用来检测古柯碱和其代谢产物，但必须在出生后立即采集，p=20因为不知道这类标记物能在新生儿的尿液中存留多久。p=127也可采集母亲的尿液来检测药物，但如果使用药物的时间太久远，就有难度，而且无法确定药物使用量或是频率。这类测试通常只能检测出在一周之前的使用。p=127接受尿液检查的母亲会比较愿意承认使用过古柯碱，但仍有许多人会否认。p=127孕产妇和新生儿的尿液测试都可能有伪阴性的结果。p=127


**影响和预后**
研究有关PCE的影响，得到的结果包含广泛，有人声称会导致严重和普遍的身体残疾，有人发现特定的影响，有人则发现全无影响。使用药物的特定时间、使用多少数量、使用多长期间、以及小孩出生后的护理方式，都是决定要素。在怀孕期的头三个月使用古柯碱对胎儿的神经和发育结果危害最大。目前对PCE儿童出生之后的后期的了解甚少；对5岁以上儿童产生影响的资讯很少。一些研究发现PCE相关的儿童身高和体重有差异，而其他研究则未发现。这些身高体重的差异通很小，或是在孩子上学时就消失。关于这类儿童有哪些方面需要协助，仍不清楚。p=240PCE是否在这类儿童进入青少年时，其影响是否会增加，以及PCE在此发育期间的神经重新布线中是否会强化影响，均不清楚。在2006年至2012年间曾对27项研究报告做审查，发现这类PCE儿童到青少年时，在认知发展上受到的影响是轻度至中度，但这些影响的实际重要性尚不清楚。

PCE儿童与与胎儿酒精症候群不同，并没显著特征。p=240PCE可能会影响大脑的结构和功能，让儿童以后容易出现发育问题，或者这些影响可能会让下一代有更高家庭暴力、deadparent、和成为重性抑郁疾患母亲的风险。但当研究人员能确定PCE有影响时，影响通常会很小。p=240


**怀孕和分娩**
早产婴儿

研究发现在剔除其他因素后，涉及PCE的影响有：胎盘早期剥离、早产、低出生体重、和与相同Gestation时间出生的婴儿相比较，体型较小。p=197PCE新生儿的头型较小，身才较短小。当孕妇摄取的古柯碱数量较多时，影响更为严重。p=197有多达17-27%的古柯碱使用孕妇会提前生产。早产婴儿待在子宫内的时间缩短，出生体重会减少。此外，一些数据证明流产与古柯碱使用有关联。柯碱会降低食欲，与孕妇在怀孕期间体重增加不足有关联；此外，因为血管收缩会进一步限制输送营养给胎儿。p=25孕妇使用古柯碱会增高母亲以及胎儿维生素不足、新生儿呼吸窘迫症候群、以及婴儿肠梗阻的风险。