介入性疼痛管理

介入性疼痛管理(Interventional pain management，或称介入性疼痛医学（interventional pain medicine））是由 National Uniforms Billing Committee（NUCC） 所定义的医学亚专科 -“采用侵入性干预措施，以诊断和治疗与疼痛相关疾病的医学学科，主要在治疗亚急性、慢性、持续性、和顽固性疼痛。无论是单独实施，或是结合其他治疗方式实施”。 Medicare Payment Advisory Commission(MedPAC)把侵入性治疗技术定义为“微创手术，包括经皮精确针头放置，以在目标区域施用药物、或烧灼目标神经，以及实施某些外科技术，如雷射，或内视镜椎间盘切除术、鞘内输液泵、和脊髓刺激器，用于诊断和管理慢性、持续性、或顽固性疼痛”。微创干预，如facet joint injection、nerve block（阻断疼痛信号沿特定神经系统通路流动）、神经增强（包括spinal cord stimulation和周围神经刺激疗法（请参考Electroanalgesia））、vertebroplasty、椎间盘脱出症治疗、内视镜discectomy、和植入式药物输送系统，用于管理亚急性或慢性疼痛。


**历史**
介入性疼痛管理的早期做法可追溯到最初的区域镇痛和神经阻滞做法，并逐渐演变成一个独特的专科。法国医生Tuffer T.于1899年发表第一篇使用治疗性神经阻滞方式作疼痛管理。Von Gaza医生使用普鲁卡因来确定疼痛途径，而开发出针对疼痛管理的诊断性阻滞。现代对介入性疼痛管理有贡献者有John Bonica、Alon P. Winnie、Madan K. Raj, MD、Tibor Racz, MD、Nikolai Bogduk等。这个领域的专家Steven D. Waldman在1996年最先使用“介入性疼痛管理”来称呼这门新兴专科。这个亚专业获得美国国家统一报销表格委员会的认定，医疗卫生提供者在提供相关服务之后，得向联邦医疗卫生计划（包括联邦医疗保险（Medicare），联邦医疗补助（Medicaid））申请报销。从事这类疼痛管理的医生加入不同的疼痛管理组织，包括由医学博士及教授Laxmaiah Manchikanti于1998年创立的American Society of Interventional Pain Physicians(ASIPP)，这个协会仅接受介入性疼痛管理专业人员加入为会员。


**放射治疗**
当使用药物无法控制生长中肿瘤，例如在bone metastasis（最常见）、软组织穿透、或是感觉神经受到压迫所产生疼痛的时候，会改而采用放射治疗的方式。通常使用低剂量后，可能是因为压力降低或是干扰肿瘤产生促进疼痛的化学物质，就足以产生镇痛作用。现在已有针对特定肿瘤的放射性药物用于治疗转移性疼痛。治疗一周内会出现缓解，效果可持续两到四个月。


**神经破坏性阻滞术**
脊髓横切面图，显示蛛网膜下腔和脊神经根（包含背根神经节）。

神经破坏性阻滞术是运用化学物质（这种过程称为“neurolysis”）或物理因素（例如冷冻或加热（“neurotomy”））来刻意损伤神经。 这样做会导致神经纤维退化，达到暂时干扰疼痛信号传输的目的。做这些程序时，神经纤维周围的薄保护层，即基底层会被保留，当后来受损的神经纤维再生时，它会在基底层管道发展并连接到正确位置，而恢复功能。利用手术切断神经，会把基底层管道切断，神经纤维再生时无法被引导到原来的连接处，可能会出现neuroma疼痛或去传入神经痛（deafferentation pain）。这是神经破坏性阻滞术被认为优于利用手术切断神经的原因。

**切割或破坏神经组织**
Dorsal column–medial lemniscus pathway和前外侧脊髓丘脑束。

为治疗疼痛而对周围神经系统或中枢神经系统施以手术切割或是破坏的方式现在很少见。这类做法有神经切断术、cordotomy、Dorsal root of spinal nerve进入区烧灼术、和扣带回烧灼术。

预期所余寿命不长的患者因药物治疗无效或身体无法耐受，有甚少的机会会用到神经切断术。脊神经背根或背根神经节（为主要传输感觉信号之用）会是施行手术的目标（称为rhizotomy）；其中背根神经节会是较有效的目标，因为一些感觉纤维通过Ventral root of spinal nerve（运动神经）从背根神经节进入脊髓，这些运动神经不会因为背根神经节受到切断术而被干扰。由于神经通常同时携带感觉纤维和运动纤维，因此神经切断术会产生运动障碍的副作用。这类手术的常见结果是“去传入神经痛”，即手术经过6-9个月之后，疼痛会恢复，而且强度大幅增加。

脊索切断术包括切入脊髓丘脑束，这些束沿着脊髓的前/侧（前外侧）象限向上延伸，把感觉热以及疼痛的信号传递到大脑。 
潘科斯特肿瘤疼痛可透过“脊神经背根进入区（DREZ）烧灼术”做有效治疗 - 把周围神经疼痛信号传到到脊髓纤维的脊髓区域予以破坏。但这是一项重大手术，会有产生显著神经系统副作用的风险。

“扣带回烧灼术”是把信号直接从扣带皮层传送到大脑内嗅皮层的纤维切断。这种做法可减少疼痛产生不愉快的感觉（不影响到疼痛的强度），但可能会有认知副作用的问题。

**鞘内输液**
由病人自行控制的鞘内泵，输送芬太尼和布比卡因做硬脊膜外麻醉之用。

把鸦片类药物（例如吗啡、二氢吗啡酮、芬太尼、sufentanil、或哌替啶）直接输送到蛛网膜下腔（脊髓内软脑膜与其外部保护鞘之间的空间）可增强镇痛效果，同时降低全身副作用，并减少在其他情况下难以处置的疼痛程度。抗焦虑药可乐定或非鸦片类镇痛药齐考诺肽，以及如布比卡因、罗哌卡因或tetracaine等局部麻醉剂也可与鸦片类药物一起输注。


**硬膜外输液**
围绕脊髓的最外层保护鞘被称为硬脑膜。介于硬脑膜和周围的椎骨之间是epidural space，其间全是结缔组织、脂肪、和血管，脊神经根也在此穿过。可将医用导管插入其间，用以输送麻醉剂或镇痛剂，为时三到六个月。输送药物的管道可穿过患者皮肤到达体外，称为瘘管。这样在长期使用时，可把从出口部位到硬膜外腔之间受到感染的机会降低。


**脊髓刺激**
对于脊髓背柱施以电流刺激，可产生镇痛作用。首先，在透过患者报告和fluoroscopy的方式把导线植入，并将电源佩戴随身数天以评估疗效。如果疼痛可减轻一半以上，则可认定疗法合适。然后在臀部、胸壁、或腹部上方的皮下组织造一切口，并把导线从刺激部位穿过皮肤，而从切口引出，再连接到一部紧贴身体的电源发生器。这种疗法似乎对神经性疼痛和缺血性疼痛的作用大于对伤害性疼痛的作用，但这并不常用于治疗癌痛。


**脑深层刺激手术**
对大脑深层做持续电流刺激（脑深层刺激手术）- 在导水管周围灰质和脑室周围灰质（室周核（periventricular gray））针对伤害性疼痛，在internal capsule、ventral posterolateral nucleus、和ventral posteromedial nucleus针对神经性疼痛 - 对某些患者有相当好的结果，但整体结果因人而异，因而选出适合患者的甚为重要。一项针对17名顽固性癌痛患者采用此法的研究发现其中13名已无疼痛，只有4名在做过干预后出院时，需要施用鸦片类镇痛剂。几乎全数（通常是在生命的最后几周）都必须重新使用鸦片类药物。


**脑下垂体切除术**
是破坏脑下垂体，已成功用于治疗转移性乳癌和前列腺癌产生的疼痛。

**参见**
癌痛
*疼痛
*疼痛管理
*疼痛治疗不足
*Neurolytic block
*硬脊膜外麻醉
*脑深层刺激手术
*Hypophysectomy

**参考文献**
分类:疼痛处理