儿童疼痛管理

儿童疼痛管理（Pain management in children）指的是针对婴儿以及儿童的疼痛，做评估，以及治疗，也就是对这个年轻群组的人做疼痛管理。


**疼痛类型**

**急性疼痛**
急性疼痛通常会有明显的原因，预计会持续几天或是几周。处理方式是透过药物方式，以及非药物方式来舒缓疼痛。page=140急性疼痛的症状，需要评估、治疗、以及预防。当孩子感到疼痛，所产生的生理后果可能会对治愈和康复产生妨碍。疼痛无法缓解时会导致急促而浅的呼吸，导致alkalosis（呼吸性碱中毒和hypoxemia）。这种急促而浅的呼吸方式会引起肺部积水，丧失咳嗽能力。疼痛会导致血压和心率升高，增加心脏的压力。疼痛还会让身体增加释放抗发炎类固醇，人体抵抗感染的能力因而降低，增加代谢的速度，而影响到愈合。急性疼痛的另一不良后果是交感神经功能增强，让人无法排尿。疼痛还会减缓消化道的作用。

儿童疼痛管理不足会有心理社会的后果，包括对食物缺乏兴趣、冷漠、有睡眠问题、焦虑、避免谈及健康方面的事、恐惧、绝望、和无助。另外的后果包括住院时间延长、再入院率高、和康复时间拉长。page=3

疼痛无法舒缓的的不利后果，举例如下：page=1
*做Neonatal heel prick次数高于于平均水准的婴儿，认知和运动功能可能会有较差的表现。
*碰到打针会高度不适的儿童，会让日后治疗更不容易。
*经历过侵入性治疗的儿童，常会出现创伤后压力症候群。
*经历过未做麻醉而进行割礼的男孩，比未做过割礼的男孩有更大的焦虑； page=3
*儿童时期曾有剧烈疼痛经验者，到成年时会有增多报导疼痛的情况。page=2


**神经性疼痛**
周围神经性疼痛，与神经损伤，或对触摸或接触有异常敏感有关联。儿童的神经性疼痛与成人相比，虽然相对少见，但人们对这种情况的认识已提高不少。发生这类疼痛的原因可能包括如：过去的手术和截肢、“自体免疫性疾病、神经退化障碍”、还有脊髓损伤。

症状包括刺痛、突发性剧痛、针扎般疼痛、或是灼痛感觉。疼痛或是间歇性，也可能是持续性，并且常在晚上加剧。

神经性疼痛或是是周围性，或是中枢性。周围神经性疼痛是指周围神经系统产生的疼痛，而中枢神经性疼痛是指中枢神经系统产生的疼痛。
虽然如加巴喷丁和普瑞巴林的anticonvulsant并未得到美国食品药品监督管理局（FDA）的核准可用于治疗儿童疼痛，但已经用于治疗这个群组的严重神经性疼痛（SNI）。其他被运用到的还有5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）。目前对这些药品用在儿童身上的研究仍然有限（仅限于针对罹患抑郁者），但有证明SNRI（例如文拉法辛）是有效果。


**癌痛**
儿童的癌痛可能由癌症本身造成，或者是由治疗的副作用所引起。肿瘤引起疼痛的方式有两种-透过施加在器官上的物理压力，或是透过阻断正常的身体功能而引起。治疗手段诸如手术和注射之类，也可能造成患者明显的疼痛。如果不对疼痛予以治疗，它会抑制免疫系统、干扰睡眠、并增加罹患抑郁的机会。许多不同的卫生专业人员负责处理这类孩子的疼痛，他们被称为患者的安宁缓和医疗小组，成员有肿瘤科医师、麻醉科医师、神经内科医师、外科医师、精神科医师、和药剂师。医院还可聘请专门从事音乐或艺术疗法的人员，也聘请有有针灸、生物反馈、按摩疗法、和催眠疗法的人员。

针对儿童的癌痛治疗，会根据他们的年龄、治疗法、和副作用而量身定做。目的是充分对疼痛的背景做控制，并把加剧疼痛的可能性降到最低。诸如非类固醇抗发炎药（NSAID）、对乙酰氨基酚、或鸦片类药物的药物通常会被用来控制疼痛。此外，非药物疗法也被用来控制孩子的疼痛，包括分散孩子的注意力、按摩、针灸、热敷/冷敷疗法、运动、还有优质的睡眠。


**慢性疼痛**
儿童的慢性疼痛无法根治，会影响日常生活活动，并可能导致长久的失学时间。慢性疼痛可能由疾病或受伤发展而来，并可能与急性疼痛同时发生。患有慢性疼痛的儿童可能会在心理上受到影响。照护罹患疼痛的儿童可能会让照护者（通常为家人）也感受沮丧，照护者因为支付医疗卫生费用，或是无法工作而损失薪资，他们可能因为照顾这些儿童患者而无法出门。

**诊断**
儿童疼痛评估量表示例 。

对儿童疼痛的评估取决于儿童的配合与他们的发育阶段。一些孩子无法在评估方面帮得上忙，因为他们在认知、情感、或身体上还不够成熟。page=43以下各节按不同年龄阶段，把儿童的不适体征和疼痛列出：


**婴儿**

*无法区分刺激与疼痛
*表达对疼痛的反应
*痛苦表情
**紧闭双眼
**嘴巴张开，类似正方形，而非椭圆形或圆形
**两边眉毛降低，紧靠在一起
*身体僵直
*剧烈扭动
*大声哭啼 page = 43
*纵然在睡着时，心率也会增加

**较大婴儿**
刻意避开痛苦，并设法取得保护
*大声哭啼
*展现痛苦表情page=43


**幼儿**
幼儿表达痛苦以及可能疼痛的迹象，方式如下列：
*口头表达
*扭动四肢
*大声哭啼
*尖叫
*不合作
*自己用手碰触被认为是疼痛所在
*会预期产生疼痛的过程或事件
*要求抚慰
*紧贴住一位被认为具有保护能力的人 page = 43


**学龄儿童**
学龄儿童表达困扰以及可能疼痛迹象，方式如下列：
*预期会有疼痛，但预期强度并不那么密集（已有时间概念，可分辨即将而来的痛苦与未来的痛苦）
*用支吾的语言，试图表达预期疼痛的情况
*肌肉紧绷 page = 43


**青少年**
青少年表达痛苦以及可能疼痛迹象，方式如下列：
*肌肉紧绷，但仍能控制
*可使用语言表达，以及描述 page = 43


**疼痛评估量化**
疼痛感觉是主观的事，并且发生的强度可为持续变化形式，但有些评估工具可资利用，把在一段时间内发生的疼痛程度作比较。这类评估把疼痛阶段量表列出，采用其中讯息提问，儿童需要达到足够的发育水准，才有能力回答。 page = 43把疼痛量化的方式并不一定需用口头表达。


**疼痛阶段**
被用来衡量患者的疼痛强度，以及别的特征。这种量表可透过观察（患者行为）、或是患者生理数据、以及患者自我报告以收集资料。自我报告被认为是其中最主要者，应尽可能取得。疼痛衡量有助于确定严重程度、类型、和持续的期间。量表还用于诊断、确定采用的治疗计划、和评估治疗效果。这种量表适用于新生儿、婴儿、儿童、青少年、成人、老年人，也包括具有沟通障碍的人。疼痛评估通常被认为是对人的“第五生命征象”做评估。


**肇因**
造成儿童疼痛的原因与成人类似。
疼痛发生的方式有多种，并取决于儿童下述的原因：
*先前的疼痛发作或是治疗
*年龄和发育阶段
*疾病，或是外伤类型
*患者本身性格
*文化
*社会经济状况
*家庭成员是否在场，以及家庭成员间互动关系。 page = 43


**治疗期间**
临床医生通常是在Tertiary referral hospital为儿童患者提供监控和治疗。控制疼痛方式包含有药物及非药物的疗法。父母或照护者会被要求提供他们对于疼痛的评估。在开始做药物治疗时，医生会对儿童在药物的不良反应做监控。医生也会监测某些用药的水准，确保儿童不会用药过量，而且不会达到药物中毒的程度，监控也显示患者血液中是否有足够的药物以有效控制疼痛。同年儿童之间对于药物的代谢方式不同。发生影响的因素有孩子的身高、体重、和Body surface area，以及患者是否有其他疾病。 page = 43
有些药物可能会产生paradoxical effect（药物作用与预期相反）。临床医生会对此，以及对其他任何反应做监测。


**治疗之后**
针对儿童的术后治疗，主要是开立鸦片类药物处方。吗啡属于有效且相对安全的药物，通常用于控制中度至重度疼痛。因为个体间的遗传差异而有新陈代谢差异，对于特别是在12岁以下的儿童，应避免使用可待因和曲马多，以曲马多为例，这种药物在儿童使用上尚未有充分的研究。但有些非鸦片类镇痛药的药物，如对乙酰氨基酚和布洛芬就适合用于儿童术后治疗。布洛芬具有抗发炎特性，与对乙酰氨基酚不同，可用于治疗发炎性疼痛。由于阿司匹林与雷氏症候群有关联，因此未在小儿科患者中使用。


**管理**

**无创式做法**
由于儿童对资讯的处理方式与成年人不同，因此儿童治疗中心经常采用无创式处理来减轻患者的焦虑和压力。例如：
*在进行疼痛治疗时，允许父母或照护者在场
*使用治疗室为儿童进行治疗时，确保儿童在此不致与疼痛产生联想
*建立如游戏室的“无痛区域”，在此一定不会进行疗程
*允许儿童对于疗程有一定的控制权
*依据玩偶和玩具建模，建立疗程
*采用适合患者年龄的解剖学术语，以及其他词汇。 page = 43


**非药理学治疗**
根据不同的疼痛来源，有许多非药理学的选项可资利用。而且可根据孩子的年龄采用不同，但较合适的做法。

对不超过12个月大的婴儿，在做免疫接种或舒缓疼痛的过程中，可采用的非药理方法有：

*运用糖水：让患者利用奶嘴吸食，或小量喂食患者。
*在注射时，和注射后给予婴儿安抚
*在处理疼痛疗程中，以母乳哺育方式，比用安慰剂或怀抱方式更能有效控制疼痛。母乳和“糖水”的作用相似，但对早产儿的效果仍需做更多研究。
*一般认为Kangaroo care（父母与婴儿作皮肤对皮肤的直接性接触）可有效控制疗程中的疼痛。
*轻轻摇动婴儿
*Swaddling 
*吸奶嘴（Non-nutritive sucking）

对于年龄较大的儿童，可采用的非药理学治疗方法有：
*利用图片或其他视觉辅助，为患者仔细解释疗程步骤
*让儿童自己选择注射部位。 
*给予患者胸对胸式的拥抱
*允许儿童对医护人员提问
*让患者参观将要执行疗程的地点
*让小孩与临床医生一起游戏，医生透过洋娃娃或其他玩具，让儿童了解疗程
*让年龄较大的孩子观看解释疗程操作的视频
*利用歌曲、故事、玩具、色彩、视频、电视节目、或是音乐来分散儿童的注意力
*利用如深呼吸或按摩的放松技巧来舒缓情绪
对于儿童接受静脉穿刺（通常为施药或是抽血）所引起的疼痛，可用的非药物学治疗方式有催眠和分散注意力。这些治疗方式可减轻自我报告的疼痛，当与心理治疗方式的认知行为疗法（CBT）结合使用时，减轻疼痛的效果更大。
对于罹患慢性疼痛的儿童和青少年，利用行为治疗、放松训练、认知行为疗法、和针灸，已被证明对某些患者有效。2017年的考科兰评论发现一些证据，显示认知行为疗法和和催眠治疗可把复发性腹痛减轻，但效果期间不长。
对于超过1岁的儿童，没强有力的证据显示吸允，或是食用甜味饮料有镇痛的效果。

**药物治疗**

儿童的急性疼痛、慢性疼痛、神经性疼痛、和复发性疼痛通常是利用药物治疗。这些药物大多数是镇痛药，包括对乙酰氨基酚、NSAID、局部麻醉药、鸦片类药物、和神经性疼痛药物。为患者做局部麻醉也有效，在需要的情况下即可采用。给新生儿和幼儿施用鸦片类药物时要谨慎。由于这类药物会让患者呼吸反应下降，有较高的呼吸暂停和换气不足的风险。关于术后，或手术完成或手术期间使用注射式ketorolac（一种NSAID）相关的疗效和不良反应，由于证据的数量以及品质不足，尚难确定。对于从手术中恢复的儿童，在采取全天候控制，或是有需要才控制，由于临床实验结果尚未理清，尚未确定何者较有效。


**慢性疼痛治疗**
慢性疼痛可利用多种药物和非药物干预方式作治疗。世界卫生组织（WHO）建议根据儿童的疼痛程度采用两步骤的治疗方式。第一步骤为针对轻度疼痛的治疗，而第二步骤则针对中度至重度疼痛。鸦片类药物，例如吗啡，是用来治疗患有中度至重度疼痛的药物。使用鸦片类药物的副作用包括认知缺陷、药物依赖、情绪变化、和内分泌系统发育障碍。
美国儿科学会指出，有强有力证据支持心理干预措施，如放松和认知行为疗法，对疼痛管理有帮助。


**急性疼痛治疗​​**
治疗急性疼痛时，应把疼痛的严重程度列入考虑。非鸦片类镇痛药，例如扑热息痛（即对乙酰氨基酚）和NSAID，可个别用来治疗轻度疼痛。对于中度至重度疼痛，最好同时使用几种药物，包括鸦片类药物和NSAID。


**术后疼痛**
一个包含有American Pain Society和美国局部麻醉和疼痛医学学会（American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine）小组建议采用多模式的镇痛方式，小组将这种定义为结合药物和非药物技术来治疗术后疼痛的方式。这种做法的明显优势是，把非阿片类镇痛药加入使用，可把鸦片类药物用量减少，而把使用鸦片类药物相关副作用的风险降低。 给药方式可视患者的需求，仅在有需要时提供，也可全天候提供。对于儿童，如果选择非肠道给药时，可使用患者自控静脉注输镇痛（IV-PCA）方式。IV-PCA与定期肌肉注射方式比较，能维持稳定的鸦片类药物的水准。此外，研究也显示年龄在6岁的儿童也会正确使用IV-PCA。


**牙痛**
对于预计牙科手术后的36至48小时内发生的中度至重度疼痛，可定期使用镇痛药。由于NSAID拥有抗炎成分，比其他镇痛药更适合用于治疗牙科术后急性轻度至中度疼痛。NSAID和对乙酰氨基酚在治疗期间交互使用是另一种选择。此外，前述两种药物在治疗包括骨骼疼痛（包括牙痛）时，被认为与鸦片类药物等效，或是效果更好。

**癌痛**
对于儿童的癌痛，处理方式有所不同。癌痛可能由癌症所产生，也可能是治疗过程中所产生，由于通常儿童不易表达疼痛的程度，对于儿童的癌痛管理，最好是由一个小组来执行诊断，还有提供治疗的建议。
用于治疗癌痛的药物有NSAID和鸦片类药物。

**NSAIDs**
使用NSAID：
*用作镇痛药和消炎药。
*形式有口服片剂，或是液体状两种。
*用于控制疼痛时，建议使用最低剂量，和使用最短的治疗时间。
*NSAID不适用于年纪小于3个月以下的婴儿。
*NSAID的一般不良反应有：
**对肾脏有不良影响
**对肝脏有不良影响
**消化道问题（恶心（反胃）、腹泻、便秘、放屁）
**消化不良
**发疹
**头晕
**腹痛
*用药禁忌：
**过敏反应
**心脏损害
**雷伊氏症候群
**血液凝结缺陷
*布洛芬按每6-8小时（根据患者体重）每公斤服用5-10公克（最大剂量1,200公克/天）

**鸦片类药物**
鸦片类药物：
*根据儿童的体重使用剂量。
*给药方式有口服、肠胃外、buccal administration、经皮、鼻腔、或rectal administration。
*建议从低剂量开始，透过drug titratation方式，达到有效剂量为止。
*鸦片类药物一般不良反应：
**便秘
**荨麻疹
**恶心
**呕吐
**痒
**换气不足（呼吸抑制）

从1990年到2010年期间，这些镇痛药的处方开立频率增加一倍以上，服用的青少年患者中有20-50％会抱怨有头痛、背痛、或关节痛的问题。

在为青少年或年轻人开立鸦片类药物处方之前，应先对他们物质滥用的危险因素做筛检。美国目前有37州已建立处方药监测计划（PDM），另有11州正制定计划中。

儿童使用鸦片类药物，会产生几种并发症，包括呼吸抑制，以及日后无意的过量服用，还有此类物质滥用的风险。改用NSAID（例如布洛芬）和扑热息痛，可把这类风险降低。使用NSAID和扑热息痛可减少鸦片类药物的使用，从而减少在诸如围手术期做疼痛处理时使用到鸦片类药物。鸦片类药物对儿童的疗效和安全性尚未确定。
2014年“考克兰评论”对于儿童采用纳布啡做术后疼痛治疗，发现在功效以及不良事件方面并未收集到足够的证据；而建议需在这领域做进一步研究。 

鸦片类药物的其他副作用是便秘、疲劳、和失去方向感。儿童可能会产生药物耐受性，之后需要更大剂量才能产生相同的效果。儿童比成人会更早发展出药物耐受性，特别是长时间使用更会如此。对鸦片类药物的耐受性增强后，需要使用更大的剂量才能达到相同的镇痛效果。


**对临终儿童和青少年的治疗**
对于患有如癌症之类绝症的儿童，无论是支持或是反驳某些特定的治疗​​方法的证据都过于薄弱。

**社会和文化**
对于发生在儿童身上的适应症是否需要治疗，因为评估不良，而且通常会倾向治疗不足的缘故，而不易决定。


**研究**
有人建议在某些疼痛过程中，使用虚拟现实装置作为非药理学选择，来分散孩子的注意力，但仍需进一步研究，以确定这种方法是否有效，并确定是否有任何不良影响。许多常用镇痛药（如扑热息痛），目前已有很好的研究结果，证明在成人身上使用有效，但其对于儿童和青少年的有效性、潜在副作用、或是不良反应，则尚未有很好的研究。 

**参见**
疼痛
*疼痛管理
*疼痛治疗不足
*慢性疼痛
*癌痛

**参考文献**

**书目**
 isbn=9781565335714- isbn=9781462529780- isbn=9780470670545

**外部连结**
  Wong-Baker Faces Foundation date=20210518053645 -  International Children's Palliative Care Network date=20210512081231 -  "Palliative Care factsheet" date=20180418142744  from WHO-  "WHO guidelines on persisting pain in children" date=20180219180110 
分类:痛觉
分类:儿科