血栓弹性分析

血栓弹性分析（ thromboelastometry， TEM ），以前称为旋转血栓弹力图（rotational thromboelastography，ROTEG）或旋转血栓弹力分析（ rotational thromboelastometry，ROTEM ），是一种用于全血止血测试的的粘弹性分析。  它是对传统血栓弹力图 （TEG，最初由H. Hartert在1948年提出）的改进方式，以分析凝血过程和随后的先微溶解过程中，凝血因子与其抑制剂、抗凝剂、血球（尤其是血小板）的相互作用。 流变条件模仿了静脉血液的缓慢流动。 TEM使用ROTEM全血分析仪（Tem Innovations GmbH，慕尼黑）进行分析，是对血栓弹力图的增强，描述。 
传统的血栓弹力图是一种针对凝血障碍和药物作用的全面检查。但TEM主要与适当的区辨检测结合使用。它们允许在有治疗性浓度肝素时进行测试，并提供不同的诊断信息以协助治疗决策，也越来越常用于治疗现场与急诊用途。 TEM可同时检测凝血过程的低下与过高，可能是诊断血中纤维蛋白溶解过速的唯一可靠的快速检测方法。与标准凝血测试相反， 第13因子（factor XIII）的血纤维蛋白稳定作用有助于检查结果。 TEM可快速获得结果，有助于鉴别手术导致的出血与真正的凝血障碍区，以有效使用血液制品 ，浓缩因子， 抗凝剂和鱼精蛋白 ，止血药和抗纤维蛋白溶解药物的使用。   研究指出由于减少血液制品的消耗，使用TEM具有成本效益。   

**方法**
使用电子移液器将血液（300 µl，用柠檬酸盐抗凝）放入抛弃式比色管中。有个抛弃式销钉，以细轴连接到薄弹簧（相当于血栓弹力图测试中的哈特尔特扭力丝（Hartert's torsion wire）），缓慢来回振荡。悬挂在血样中的销钉信号由光学侦测器传输。添加适当的试剂后开始测试，仪器测量并以图形显示血块成形与分解过程中，各阶段的弹性变化。一般测试温度为37 °C，但可以选择不同的温度，例如对于体温过低的患者。  与应用类似钟摆原理的血栓弹力图测试不同，TEM 粘弹性检测系统的设计（图1）使其非常坚固，且对机械冲击或振动不敏感。

**结果**
TEM的主要结果是反应曲线，显示血块形成或溶解时，其弹性与时间之间的关系。该曲线也称为TEM图。由四个关键参数描述凝血曲线。超过10个额外的计算所得参数，包括衍生曲线，可用于特定研究应用（例如血友病、血小板病变，或重组FVIIa的效果），可用于研究目的。

**测量参数**
CT （凝血时间）：从血样中添加起始试剂，到血块开始形成时，其间的时间。 CT延长可能是凝血功能缺陷（主要是凝血因子或肝素）的结果（取决于所用的测试）。比较INTEM与HEPTEM检查所得的CT时间，可以得知是否可能为肝素的作用。 CT缩短表示凝血功能过高。
CFT （血块形成时间）和Alpha角 ：Alpha角是血块硬度为0毫米与血块硬度为20毫米之间的曲线的角度，而CFT指从CT到血块硬度为20毫米之间的时间。这些参数表示固体血块形成的速度，主要受血小板功能的影响，但是在一定程度上也受到纤维蛋白原和凝血因子起作用。 CFT延长（或较低的α角）通常是由于血小板功能不良，血小板计数低，纤维蛋白聚合异常，或纤维蛋白原低下所致。第13因子也似乎参与了这一阶段。  在INTEM检查时，较高浓度的肝素也可以延长CFT，但在HEPTEM，EXTEM，FIBTEM或APTEM中不会延长CFT。 CFT缩短（或较高的α角）显示凝血能力强。
MCF （maxumum clot firmness，血块最大硬度）：MCF是曲线上的最大垂直振幅 。它反映了纤维蛋白和血小板凝块的绝对强度。低MCF表示血小板数量或功能降低，纤维蛋白原浓度降低，纤维蛋白聚合失调，或第XIII因子活性降低。血块的机械性强度较弱，意味着严重的出血风险，应立即开始治疗。高剂量的肝素可以降低INTEM分析中的MCF，但不能降低HEPTEM，EXTEM，FIBTEM或APTEM中的MCF。
A5，A 10，A15或A20值：从CFT开始，在10、15或20分钟后的血块硬度，可于早期预估MCF值。最近有研究探讨超过800个肝脏移植案例的A15值。 A15值的优点是能协助更早决定治疗方式。
LI 30 （Lysis Index after 30 minutes，30分钟后的溶解指数）和ML （Maximum Lysis，最大溶解度）：LI30值是于CT开始后后30分钟，残存血块相对于MCF值之稳定性的百分比。也可以在其他时间点（45或60分钟）计算出相似的值。 ML参数描述了在任何选定时间点或测试停止时，所丧失的血块稳定性百分比（相对于MCF，以％为单位）。 LI（X）值低或ML值高，表示纤维蛋白溶解过度。尽管在正常血液中纤维蛋白溶解活性非常低，但是在临床血样中，由于纤维蛋白溶解过强，导致血块稳定性迅速丧失，可能导致出血性并发症。可以服用抗纤维蛋白溶解药物来治疗。

**TEM测定**
最初， 血栓弹力图（thromboelastography）以用全血血样进行，除使用柠檬酸盐抗凝血的钙以外，无添加其他试剂。其可提供了血块形成，稳定和分解等阶段的概观。在单一原因的凝血异常疾病时，产生的反应曲线可能非常典型。但是，在大多数临床情况下，这种方法有严重的局限性。实际上各种作用有重叠之处，包括血液稀释或大量注射抗凝剂。高剂量的肝素常导致血块完全无法形成。而检测中刺激凝血的步骤未受控制，会导致再现性较差，并且测试时间非常长，这对在医疗现场的应用来说并不适用。 ROTEM分析则有助于快速区分各种潜在的止血缺陷或抗凝药物效果，进行快速的鉴别诊断，以供选择治疗策略，    减少患者所面临的输血风险并节省成本。   

**检测**
INTEM：轻度激活止血的接触阶段。结果受凝血因子，血小板，纤维蛋白原和肝素的影响。低分子量肝素的浓度较高时也可检测到。   在没有肝素的情况下，INTEM是止血系统的筛选测试。有助于决定是否给予新鲜冷冻血浆，凝血因子，纤维蛋白原或血小板。
HEPTEM：代表在肝素酶（分解肝素或低分子量肝素的酵素）存在时进行的INTEM测定。即使在存在肝素的情况下，它也可以识别止血缺陷，其代表不受肝素或肝素类抗凝剂的干扰下的INTEM测试。 HEPTEM和INTEM的CT值之间的差异，可显示有肝素的存在，例如意外暴露。 
EXTEM：通过生理性的凝血活化因子（组织因子）轻度活化止血过程。其结果受外部路径凝血因子，血小板和纤维蛋白原的影响。 EXTEM是针对凝血过程中的外部路径的筛选测试。该测定不受肝素影响（EXTEM试剂中包含肝素抑制剂）。用于决定是否给予新鲜冷冻血浆，凝血因子，纤维蛋白原或血小板。 EXTEM也是FIBTEM和APTEM的基本活化剂。
FIBTEM测试是基于EXTEM的方法，检测血块中的纤维蛋白。 FIBTEM使用cytochalasin D（细胞松弛素D），不可逆地抑制血小板，以消除血小板对于血块形成的影响。细胞松弛素D是一种肌动蛋白聚合的强力抑制剂 ，可破坏肌动蛋白的微丝（是细胞骨架导致的血小板收缩的重要成分）。使用细胞松弛素，要比使用糖蛋白 IIb / IIIa抑制剂更为有利－－后者无法完全阻断血小板，尤其是在血小板数目较高时。  FIBTEM可以检测纤维蛋白原缺乏或纤维蛋白聚合异常（例如由某些血浆扩张剂引起），也可以迅速确定是否需要补充纤维蛋白原。 FIBTEM所得结果一般而言与Clauss血纤蛋白原测定法的结果有良好相关性，但还会受到纤维蛋白聚合异常的影响－－后者无法由凝血测试有效验出。
APTEM测试是基于EXTEM的分析，试剂中含有抑肽酶（aprotinin）以抑制纤维蛋白溶解。与EXTEM相比，APTEM中血块如有显著改善，可检验猛爆性蛋白溶解过度。因此本测试有助于确定服用抗纤维蛋白溶解药物的必要性。此外，APTEM可以估算是否仅使用抗纤维蛋白溶解治疗便可使凝血正常化，或者是否必须采取其他措施（例如，施用纤维蛋白原或血小板）。

**品质管制**
ROTEM全血分析仪内建自动内部电子控制程序，此外还应使用两种浓度的生物性品管用材料，以确认结果的品质与效度。

**临床应用**
TEM已成功用于止血能力评估。可以在几分钟内检测出复杂的止血障碍（大多数凝血疾病都可以使用），有助于迅速进行治疗。全血TEM对影响止血的状况（如血浆扩张剂或酸中毒 ）敏感－－这些状况很难通过基于血浆的实验室测试确定。 TEM主要应用在于心脏 ， 肝脏和大型骨科手术中，指引血液制品或浓缩因子的输血。此外也已成功用于复杂的多重创伤 ，或作为抗纤维蛋白溶解药物治疗的决策。使用TEM可节省花费， 。建议在预计会有大量失血并需要输血的手术中使用诸如TEM的粘弹性方法。 

**TEM的局限性**
对von Willebrand因子或血小板拮抗剂（例如阿司匹林或噻吩并吡啶类（例如氯吡格雷 ））的效果无反应，而GPIIb / IIIa拮抗剂要到超过治疗剂量，才会影响结果。与凝血分析相比，TEM对凝血因子缺乏症（包括口服抗凝药）的敏感性较低。因此，TEM不能取代实验室检查（例如凝血酶原时间（PT）或凝血因子分析）。然而，由于检查快速，检查可协助鉴别诊断，TEM已成为预期大量失血的外科手术中的常用检查方法。