医疗核保

医疗核保（Medical underwriting）是一种医疗保险的用语，是指人们在申请保险（通常是人寿保险，或者医疗保险）覆盖的时候，保险公司取得申请人的医疗或健康资讯做评估。核保后，做出两种决定：接受，或是拒绝underwriting，以及在接受时，订出保险费率。最常见的两种医疗核保的形式：延迟承保（手续相对简单）和全面医疗核保（需要深入分析客户的健康资讯）。在某些市场里面，医疗核保可能会受到法律的限制。如果可使用的话，使用的标准应该要客观的、与提供覆盖的相关成本做明确的联结、实务上可管理、符合适用的法律、并能维护保险系统的长期生存能力。
承保人（保险公司）在此过程中会把申请人的健康状况、年龄、工作性质、和所在的地理区域都列入考虑。考虑之后，保险公司会表达是否愿意承保，以及应收取什么样的保费。

**医疗保险**
医疗保险公司在进行承保的过程中，会衡量申请人潜在的健康风险，与保险公司承保之后的潜在成本。

在核保的过程中，医疗保险公司向申请人（通常是申请个人或是家庭的医疗保险）询问有关既有身体状况的资讯。在美国大多数州，保险公司被允许询问一个人的病史，以决定是否接受，或者拒绝承保，以及是否应对个人购买的保险收取额外的费用。
有关医疗保险中，所谈到的医疗核保的大多数情况，都是涉及医疗费用的保险，但类似的考虑也适用于其他形式的医疗保险，例如Disability benefits和长期照顾保险。

**核保目的**
从保险公司的角度来看，医疗核保有其必要，防止人们仅在生病、怀孕、或者需要治疗的时侯才去购买保险。逆向选择是描述一种由于保险公司与消费者之间资讯不对称，而发生保险需求高的用户纷纷加入，而需求低的用户选择退出市场的现象。支持医疗核保的人认为，如果不论申请人既有身体状况而允他们加入，人们将会等待，直到生病或是需要治疗的时候才会采取行动。这样就会产生一个由"高使用率"的被保险人所组成的风险池，然后是保险公司因为要支付高额的理赔，而必须收取更高的保费。反过来，高额的保费又进一步阻碍健康的人来购买保险，尤其是当他们意识到他们可以等待，直到有医疗服务的需求时候再去投保。


**效果**
因此，支持医疗核保的人认为，这种做法可确保把个人医疗保险费率维持在尽可能低的水准。而批评的人认为，这会不公平的把患有相对较小且可治疗的既有疾病的人，把他们获得医疗保险的机会给排除掉。会让个人无法获得保险的疾病包括严重的疾病：例如关节炎、癌症、和心脏病，还包括常见的疾病：例如痤疮、体重超过或低于理想体重20磅的人、以及旧有的运动伤害。由于既有身体状况（或称既有医疗状况，既有健康状况）的原因，估计美国有500万人被视为"无法承保"，而没有医疗保险的覆盖。

从2004年开始所做的一项大型行业调查发现，大约有13％的个人医疗保险申请人，在接受医疗核保后受到拒保。拒保率随年龄的增长而有显著增加，从18岁以下的人的5％，上升到19到64岁之间的人，有比三分之一少一点的人受到拒保。同一项研究还发现，在那些被同意承保的人之中，有76％的人支付标准费率，而有22％的人必须缴交更高的费率。保费增加的情况会随着年龄的增长而增加，因此对于40岁以上的申请人，大约有一半会碰到拒保或者增加保费的情形。这项研究未提出有多少申请人，因为保费要提高，而不投保的情况。Commonwealth Fund在2001年所做的一项研究发现，在过去三年中，年龄在19到64岁的个人医疗保险申请人之中，大多数都觉得保费很昂贵，只有不到三分之一的人会购买。但是，这项研究并未把因医疗核保而被增加保费的消费者，和符合标准费率或者符合优惠费率的消费者区分开来。

衡量申请人被拒保的百分比，往往无法反映他们提出申请之前发生的情况。如果患有严重身体状况的人，因为预期自己会被拒保而从未提出申请，他们是不会出现在拒保比率的数字之中。相反的，如果这种人向多家保险公司提出申请，希望可找到愿意提供保险的公司，因此而产生的拒保率又会过高。联邦基金会在2001年所做的研究发现，大多数成年人回应调查时说，要找得到负担得起的医疗保险，多少是有些困难。在30岁以上的成年人中，说有难度的百分比，就不会因为年龄而有大的变化。那些有健康问题的人更有可能会说难以找到负担得起的医疗保险（有健康问题的有77％会说困难，相对之下，身体健康的人有64％会如此说）。
美国某些州已把要求医疗核保作为获得医疗保险的前提条件视为非法，就是说任何申请医疗保险，并且付费的人都可得到覆盖。宣布要求医疗核保为非法的州包括纽约州、新泽西州、缅因州、麻萨诸塞州、和佛蒙特州，这几个州的个人医疗保险费率也最高。

在《患者保护与平价医疗法案，PPACA》颁布之前，个人在私营保险市场购买个人医疗保险，需要作医疗核保是很普遍的事，但PPACA在 2014年生效后就被被完全禁止。

**续保**
在2010年通过《PPACA》之前，医疗保险主要由各州监管。一些州将个人医疗保险保单规定为"保证可再续保"：一旦签发保单，只要支付应付的保费，保单持有人就可继续拥有保单的覆盖，无论其医疗状况如何。在某些情况下，保险公司会根据个人的理赔历史，或者健康状况的变化而在年度续保的时候增收保费。当自由裁量团体信托（discretionary group trusts）跨州把保险推销给个人时，它们规避某些州有关管理个人医疗保险市场的规则，而发生前述在年度续保时大幅增加保费的事。那家被《华尔街日报》揭发从事重新做医疗核保勾当的公司已公开表示会停止这种做法。

但是，在大多数情况下，保险公司想对已有保证可再续保的保单来做"重新医疗核保"，会受到原先保单条款和"PPACA"（以前则是州法律）的限制。即便如此，如果某项特定产品的保单受保人们的平均健康状况恶化，则保费会发生大幅波动，这通常发生在保费上涨，更健康的个人退出保险（因为他们能以更优惠的条件购买其他保单），只剩那些相对不太健康的人留在风险池之内。促使保险成本上升的因素之一是最初加入的个人出现健康的问题。通常，在个人健康保险单进入市场经过五年后，理赔费用会大幅上升。


**撤销**
如果保险公司发现申请人提供的资讯不完整，或者不正确，则保险公司有权取消这份保单。这种做法称为Rescission (contract law)，这样的做法，可以让保险公司受到保护，免受故意诈欺的侵害，这种撤销情况发生在约1％的个人投保者身上，但案例似乎在增加之中。几家大型保险公司的撤销做法在一些州引起媒体的关注，发生集体诉讼，还有几个州的监管机关的注意。2007年，加利福尼亚州透过立法，以收紧撤销保单的规定。2007年12月，加州上诉法院裁定，医疗保险公司在能证明投保者故意虚假陈述健康状况，或者保险公司在发出保单之前已对申请人做过调查，否则不得任意撤销保险。

**人寿保险承保**

在美国各州自有的的保险法规中，一般而言是认定个人购买的人寿保险和医疗保险两者不同。而各州在法律上的立场，是认为医疗保险在生活必需上比较重要，人寿保险次之。

**延期承保**
延期承保是医疗保险的一种替代性的简单形保险方式，允许申请人在不透露其全部病史的情况下即可获得保险。但是，如果投保人在过去五年内发生的既有身体状况，如果在保单生效后的一定期间内（一般是两年）发作的话，保单不予理赔。但是发作的时间是在设定的期间之后，则可获得理赔。

因此，这种保险是适用于身体健康，而未预见有发展中的健康状况者来投保。

**全面医疗核保（FMU）**
全面医疗核保要求申请人披露个人整个医疗史给保险公司。然后，保险公司根据那些既有身体状况，设定包含有各种特定除外条款的医疗保险。


**参见**
身高体重指数（BMI）
*Corpulence index（也称Rohrer's index）
*美国医疗保险
*美国医疗系统#医疗核保
*患者保护与平价医疗法案
*人寿保险
*医疗保险
*逆向选择

**参考文献**

分类:健康保险