医疗保险市集

在美国，医疗保险市集（health insurance marketplaces）也称为医疗保险交易所（health exchanges），在各州，人们可从这个机构购买医疗保险。人们可在此购买到符合《患者保护与平价医疗法案》规定的医疗保险（患者保护与平价医疗保险简称为ACA，俗称“欧巴马健保”），每个人可根据自己的需求，从参与运作的保险公司所提供的受到政府监管和条件标准化的医疗保险计划中来做选择。根据联邦法律，这个交易所已在2014年1月1日获得许可，开始营运。 人们于 2013年 10月1日开始在交易所登记，持续六个月。截至 2014年4月19日，已有802万人登记。另有480万额外的人加入联邦医疗补助计划。 2015年的加入登记从 2014年11月15日开始，于2014年12月15日结束。 截至2020年4月14日，已有1,141万人参加登记。美国仍有许多州有私人（非ACA）医疗保险交易所存在，共拥有300万登记会员。 这些交易所的存在，早于《患者保护与平价医疗法案》立法之前，功能是为中小型企业的雇员提供医疗保险计划。

**背景**
美国的医疗保险交易所除了能扩大保险覆盖面之外，同时让保险公司利用有成本效益的方式相互竞争，并协助保险公司遵守消费者保护法案。交易所本身不是保险公司，它们自己本身不承担风险，但它们有权力决定哪些保险公司可加入交易所。

理想的医疗保险交易所可以提高保险市场的Transparency (market)和尽责，促进会员的增加，和分发补贴，并协助分散风险，以确保高价医疗服务费用透过大批人加入—而不是只留给少数人—达到多数分摊的目的。医疗保险交易所使用电子数据交换（EDI），在各交易所和营运人（交易伙伴，即保险公司）间传输信息，特别是 834 会员登记资讯，和 820 保险费支付资讯。

**历史**

医疗保险交易所最早出现在 1980年代初期，由私营保险公司所建立，它们运用计算机网络来汇整理赔管理，验证资格，和作运营人之间的付款。这种做法在某些地区颇为流行，中小企业可将它们个别的购买力整合为较大的规模，来降低成本。另一个优势是让小型企业能够从交换所为员工提供各式保险计划，不输给大型企业所能提供 ACA之前，规模最大的交易所是在1996年成立的 CaliforniaChoice。到 2000年，CaliforniaChoice 的会员人数来自 9,000个业务单位，总数达14万人。
欧巴马健保所抱持的理念是，保险交易所是医疗卫生服务里面的的关键机构。欧巴马总统表示，这应该是“一个提供一站式购买医疗保险计划的地方，美国人在此比较保险福利和价格，选择最适合的，和国会议员及其家人所做的完全一样。这些计划不该有根据投保者既有身体状况而拒绝承保的条件，所有的保险计划都应包括平价的基本福利，包括预防医学和防止灾难性巨大费用的保障，我坚信，美国人应该可以在public health insurance option与私人保险计划两者之间做选择。让美国人有得挑选，让医疗卫生服务市场中多一点竞争，让保险公司老老实实做生意。”

美国众议院曾经考虑设立全国性的单一交易所和public health insurance option（一种由政府提供的医疗保险替代方案，而非由公家设立的医疗保险方案），因为有参议员威胁用冗长辩论方式杯葛，公共医疗保险方案最终并未包括在 ACA 之内，最终采用的是各州既有的交易所。 各州可选择加入多州联合交易所，也可以选择既不加入，也不经营自己的交易所，在此情况下，联邦政府会介入，建立一个交易所，供州内公民使用。
ACA 于 2010年 3月 23日成为法律。法律要求医疗保险交易所必须在 2013年 10月 1日在各州开始运营。 在运营的第一年，投保者登记加入交易所的时间为 2013年 10月 1日至 2014年 3月 31日，在 2013年 12月 15日之前购买的保单于 2014年 1月 1日开始生效。 2015年的投保者登记于 2014年 11月 15日开始，于 2015年 2月 15日结束。
个别交易所的设立，让提供医疗保险给个人的做法发生了改变。扩展市场是 ACA 的重点。 在公开招募登记期间的前三周，有 130万人加入 2015年保险覆盖计划，包括既有保单续约和购买新的保单。
截至 2014年 1月 3日，已有 200万人利用医疗保险市集选购保险计划。 截至 2014年 4月 19日，已有 800万人登记加入医疗保险市集，另有额外 480万人加入联邦医疗补助计划。 截至 2015年 2月，约有 1,140万人加入或在市集（交易所）经过自动续约以覆盖 2015年的医疗风险。 到如今，在全国，由联邦政府协助设立市集的各州一共举办过 1,400多次的在地推广活动。

**患者保护与平价医疗法案条例**
主条目：Provisions of the Patient Protection and Affordable Care Act
*禁止保险公司根据既有身体状况或性别，对任何人产生歧视或收取更高的费用。
*禁止保险公司为essential health benefits设定年度支出上限。
*在市集内提供的私人医疗保险计划必须包含以下基本福利：门诊护理，紧急医疗服务，入院治疗（例如动手术），妇产和新生儿护理，心理健康和药物滥用服务，处方药，复健医学（帮助伤残，残疾或慢性病患者复健的服务），实验室检验服务，预防医学和保健服务，以及小儿科服务。
*根据individual mandate（也称为“分担责任要求”或“强制性最低覆盖要求”）， 未取得基本医疗保单覆盖的个人将被处以每年 95美元税金，或者就个人申报收入收取最多 1％作为罚款， 两者以孰高者收取；到 2016年，罚则增加到最少 695美元（家庭单位则为 2,085美元）， 或者就个人申报收入收取 2.5％作为罚款。 罚款是按比例收取，如果个人或家庭在一年中有投保，但只有三个月无保险覆盖，就不罚款。
由于宗教信仰原因，身为health care sharing ministry成员，或者最便宜的保单费用超过个人收入 8％的人，可免除罚则。 根据美国国家税务局foreign earned income exclusion规定，具有作为外国居民资格的美国公民也可豁免。

2010年，ACA 专门委员规定保险公司必须提供一份表格给予个人和 美国国家税务局，确认有提供基本承保范围；个人可将这份表格附在他们的联邦所得税申报书中。未附表格的人（即未投保者）会被根据所得税申报书中资料来估计罚款。法律文字说明，未缴纳罚款的人“不会受到任何刑事起诉或罚款”，也不得对他们的财产设留置权或征税，但国家税务局将可把他们的未来退税款扣留。


*在参与扩展联邦医疗补助的州里面，接受补助者的资格有所扩大；收入达到贫穷标线 133％的个人（请参考Poverty in the United States），包含无抚养子女的成年人，都有资格获得覆盖。. 法律还规定有 5％“无需考虑的收入” ，让实际资格限制达到贫穷标线的 138％。 各州可自行选择将收入限制放宽。 按照这项法律，ACA 可完全不提供美国医疗补助经费给拒绝扩展这项服务的州。。

但是，最高法院在“全国独立企业联盟诉西贝利厄斯案”（2012年）裁定，联邦不提供经费属违宪，各州有权选择不参与联邦医疗补助扩张，而不致失去已经存在的联邦补助。对于确实扩大联邦医疗补助的州，ACA 规定，联邦政府在前三年支付 100％的扩大所需经费，到 2020年补助逐步降低至 90％。 截至2013年 4月 25日，阿拉斯加州，阿拉巴马州，佐治亚州，爱达荷州，印第安纳州，爱荷华州，路易斯安那州，密西西比州，内布拉斯加州，北卡罗来纳州，俄克拉荷马州，南卡罗来纳州，德克萨斯州，威斯康星州和弗吉尼亚州等 15州尚未加入医疗补助计划的扩张，还有10个州（堪萨斯州，缅因州，密歇根州，蒙大拿州，密苏里州，俄亥俄州，宾夕法尼亚州，南达科他州，犹他州和怀俄明州）倾向不参加。 根据 2020年 5月 20日的报导，参加的已有 37个州（包括华盛顿哥伦比亚特区）。
*ACA 把透过交换所提供的个人医疗保险中，对终身和年度的医疗费用限制取消。有效的把投保者财务上限风险给消除。

**补助**
家庭收入在贫穷标线 133％至 400％之间的个人，在交易所购买医疗保险计划，可得到保险费补贴。 法案的第 1401（36B）条解释说，每笔补贴都当作是预付的tax credit，等退税时再用来抵销，并提供计算公式如下：
可退还的税收抵免是政府提供予无需纳税个人的一种福利（例如，所得税抵免）。在 2010年 3月 23日通过法案修订（HR 4872）在第 1001节中公式有做修改。个人如果获得其他类似的保险覆盖，就失去这种补贴的资格。

美国卫生与公众服务部和美国国税局于 2012年 5月 23日共同发布各州的交易所实施规则，规定交易所如何确定无保险的个人，和小型企业的雇员在交易所购买保险时，这两种人必备的资格，以及交易所在处理低收入者申请新扩大的医疗补助福利，这类人的资格认定。团体计划的保费上限被延迟一年推出，让雇主有时间架设新的会计系统，但上限仍会按计划，在交易所贩售的保险计划中实施； 卫生与公众服务部和国会研究处 针对 2014年四口之家的“银色”医疗保险计划，根据家庭收入算出的保费上限为：


**保证承保的议题**

在医疗保险市场里面，有既有身体状况的投保者被认为是“残余市场”（高风险，通常会导致拒保），保险公司通常利用underwriting的程序，来确保投保人会为他们自己的精算价值来付费，或者干脆拒绝承保。United States House Committee on Energy and Commerce的一份备忘录显示，在 2007年至 2009年期间，四家最大的营利性保险公司总共拒绝承保有既有身体状况的申请人，达到 651,000人，这数字每年都显著增加， 这段期间的拒保增加率是 49%。
同一份备忘录说，有 212,800项索赔被拒付，理由是被保险者有既有身体状况，或者保险公司会针对已有身体状况者设定理赔金额限制。这些可能会被拒保的人在 ACA之下，得到保险覆盖的保证。

因此，保险交易所会把更多的金融风险转移给保险公司，但对协助透过更多的保险参加者来分担这种风险。 ACA于 2014年 1月 1日开始禁止对既有身体状况者拒绝承保。以前已有几个州和联邦计划，然后加上最近的 ACA，为那些有既有身体状况的人提供州立的高风险资金池。 即使在第一个市集登记加入结束之后，仍有几个州继续维持有高风险资金池。

**价格变动的限制**
根据 ACA，交易所可以使用的定价考虑因素有：
:*年龄：3：1
:*吸烟与否：1.5：1
定价变动也允许按地区（在各州之内）和家庭组成（分“级”）来决定。


**保险计划中的级别**
在交易所中，保险计划分为四个级别，从保费最低到最高排列：铜级，银级，金级，和白金级。每个级别涵盖到费用的 60％至 90％，按照 10％ 逐级增加。对于年龄在 30岁以下的人（以及有艰困豁免条件（hardship exemption）的人），还有第五级的 “灾难性” 险种，这险种的自付额很高。
保险公司要求投保者选择 “网络内” 的医生和医院所提供的服务。澄清请求 
支持医疗改革人士认为，允许类似的保险计划集中在一个地点方便的交易所内竞争，可以推动价格下降。集中在交易所运作，可以增进消费者对市场的了解，达到完全竞争的境地。每个保险计划对于消费者的自负费用都设有上限，个人最高 6,350美元，家庭最高12,700美元。


**2015年**
医疗卫生顾问公司Avalere Health发表的研究报告显示，欧巴马健保下的医疗保险费率在 2015年上涨 3-4％。
根据美国卫生与公共服务部的数据，自 11月 15日开始，人们登记加入医疗保险市集以来，已有约 1,140万人在市集搜寻过，知道可运用的财政援助，然后加入新的，或者更新到符合他们预算的医疗保险计划。截至 2015年 2月，在 37个州符合医疗保险经济资助的人，透过联邦医疗卫生交易所网站 ，得到每月平均 268美元税收抵免额。

**医疗保险交易所的经济学：个人强制纳保**
个人强制纳保要求所有人得购买医疗保险，医疗保险倡议团体“America's Health Insurance Plans”就因为这个原因，而愿意接受法案对医疗保险的定价，付费上限和登记所设定的限制。 ACA 的要求，让保险公司可以把纳入既有身体状况的的受保人所产生的财务风险，由更广大的新加入投保者来共同分担。

再者，由 Bradley Herring, 和 Mark Pauly 两位撰写的研究报告估计，已有既有身体状况，同时财务风险处于第 99个百分位数的个人，他们的风险是位居中位数风险个人的 3.95倍（几乎四倍）。 众议院能源暨商业委员会的数据显示，大约会有 100万名高风险个人透过医疗保险交换所投保。

众议院估计，有 2,200万人在医疗保险交易所新购买医疗保险计划。 因此，前述高风险个人的加入数量还不致提高每人之前投保的风险。从理论上讲，接受个人强制纳保，以换取 ACA 的要求，仍属有利。

**首字母缩写名词**
HIX（Health Insurance eXchange（医疗保险交换所））逐渐成为各州和联邦政府机构，以及协助建立交换所的私营厂商之中，最常使用的首字母缩写。来源请求 HIX 的首字母缩写与health information exchange(health information exchange，或简称 HIE）不同。
到 2013年 3月，这个 HIX   的简称在 HIMSS《医疗资讯技术用语，首字母缩略词和组织词典（ HIMSS Dictionary of Healthcare Information Technology Terms, Acronyms and Organizations）》第三版中被 HIEx 的简称所取代。来源请求

**批评与争议**

**运营的第一周**
很多人在运营的第一周里面，试图登入市集网页，查询资讯，所碰到的是“请稍后再试”的讯息。据报导，当时的网站或是当机，或是反应时间太慢。首席技术官Todd Park的一份声明，对于最初问题的不同的看法 - 到底罪魁祸首是高访客量，或是网站设计的技术问题需要引用，提出解释：他说小故障是由意想不到的高量访客同时连结到HealthCare.gov网站所引起，当时一次就有 25万名访客同时登入，而不是预期的 5万至 6万人，并声称访客人数减少一点，运作就会正常。 2013年 10月 1日到 4日之间，有超过 810万人次登入这个网址。
《患者保护和平价医疗法案》在2010年 3 月 23日颁布时，美国祇有少数几个医疗保险交易所在运营。其中包括马萨诸塞州卫生局（Massachusetts Health Connector），非营利性纽约卫生局（ New York HealthPass ），和犹他州卫生局（Utah Health Exchange）。 倡议者声称，这些交易行为让 “市集” 更有效率，为市集提供有监督以及架构，他们认为美国以前的医疗保险市场组织不够完善，又得在不同的公司，雇主和保单之间，处理差异极大的覆盖条件和保险条款。
没人知道在第一周有多少人完成登记。联邦市集网站管理单位在当周周末进行网站维护，改善效率。 一些记者给这个网站起了个绰号，叫“慢（欧）巴马健保”。

在联邦医疗卫生交易所网站出现众多问题 之后，网站的开发机构 CGI集团 也不免吸引到媒体的注意，以及审视。 
2013年 10月 1日，直属联邦的交易所也向公众开放，其中一些公布在第一周上网登记的统计数据：
*加利福尼亚州有 28,699人登记
*肯塔基州有 17,300人登记
*纽约州登记人数超过 40,000人
*2013年10月8日，《西雅图时报》报导，华盛顿已有 9,400多人登记。 但是，后来的一份报告澄清说，计数中包括的许多是联邦医疗补助的参与者。到 2013年 10月 21日，只有 4,500名华盛顿居民登记参与市集，购买私人保险。


**税收罚则延期实施**
2013年 10月 23日，《华盛顿邮报》报导说，无医疗保险的美国受到处罚的时间会延迟 6周。 截止日期延长到 3月 31日，但是届时尚未加入的人仍有机会避免罚款，同时不会在当年被排除在医疗保险系统之外。得以豁免和延期的，适用的人是：

居住在有联邦交易所的州居民，可以利用“特殊登记加入期限”，允许个人在2014年 4月中之前在表格的一个蓝框中打勾，来避免罚款，并参加医疗保险计划（这样做之后，到实际登记参加所需时间则尚未确定）。纽约邮报报导：“这种做法就靠荣誉制度了；政府不会去确定这种人是否在说真话。”联邦交易所有他们自己的规则。有些也会给予类似的展延。
*有既有身体状况的投保者，有效期是延长一个月，到 2014年 4月底。
*根据联邦医疗卫生交易所网站的标准，成功申请到豁免资格的人，他们就不必参加医疗保险计划，也无需缴罚款。

**主要问题**
众多低收入者被排除加入
 全国公共广播电台报告说，有些州并未把联邦医疗补助扩大给所得在贫穷标线 133％的民众，因此有大量低收入的人被排除在覆盖之外。
数据安全性
据明尼苏达州Minnesota Star Tribune报导，明尼苏达州的医疗保险交易所意外地通过电子邮件，把 2,400多家保险代理人的个人资料发送给某位保险经纪人。
 兼职员工丧失团体保险
全国公共广播电台另外报告说，一些雇主，例如乔氏超市和家得宝，已决定终止提供医疗保险给兼职员工。
 诈欺
由于登记参加保险交易所时的混乱情况，人们预计会有诈欺事件发生。
 受限和狭隘的网络
 一些交易所所提供的保险计划，需要做太多网络外声明的工作，因而受到批评。 2013年 10月 5日，Seattle Children's以“未能确保足够的网络覆盖率”对州立医疗保险官署提出诉讼，因为当时只有两家保险公把儿童医院的服务纳入登载在市集的保险计划之内。
人们还对保险公司为了降低成本，而限制他们网络中的医疗机构的数量，表示担忧。一项针对加利福尼亚州市集的研究证实了这些担忧，但同时也显示，在地理方位相似的情况下，以市集运作的保险计划品质有时会较高。
 “挑选客户”
私人医疗保险行业担心，资格的限制和市场规模太小会导致保费提高，促使保险公司“挑选”客户，并迫使交易所经营不善而遭清算。这就是有人认为德克萨斯州和加利福尼亚州交易所失败的原因。 但是，“挑选客户”这一项，在 ACA 管辖的国营交易所中不可能发生，因为所有保险计划都会在 2014年 “保证如期运作”。再者，法律规定的个人强制纳保，要求公民购买医疗保险，会带来数百万新的投保者，扩大市场规模。

**国会反应**
2013年 10月 28日至 29日，参议员拉马尔·亚历山大（共和党）和众议员李·泰瑞（共和党）提出《 Exchange Information Disclosure Act 》（分别为法案 S. 1590 和 HR 3362）。 泰瑞的法案要求美国卫生与公共服务部每周向国会提交有关联邦医疗卫生交易所网站的报告，其中包括“…每周更新网站访问者人数，新帐户，以及医疗保险的新登记人数，和保险覆盖范围”，按州别报告数据，并报告有关网站修复工作进度。 报告应在每个星期一送交。直到 2015年 3月 31日为止，并公开由民众审阅。
2014年 1月 16日，泰瑞的法案通过， 226名共和党人和 33名民主党人投票赞成。 亚历山大的法案则在委员会中被封杀。


**“覆盖俄勒冈”市集网站的问题**
主要文章：Cover Oregon
俄勒冈州在 2015年 3月，因为州立保险市集“覆盖俄勒冈”网站发生问题，预算超支，因此被决议将市集废除，转而接受由联邦建立的保险交易所。

**私人医疗保险交易所**
私人医疗保险交易所是由private sector的公司或非营利组织经营的交易所。其中的保险公司和提供的保险计划必须符合交易所管理机构的标准。私人交易所把技术与人文倡导结合，功能包括线上资格验证，还有机制，让雇主透过这里，提供补贴给雇员或已退休人员。

这种交易所的功能可帮助消费者找到针对其特定健康状况，偏好的医生/医院网络，和符合预算所架构出来的保险计划。这些交易所有时被称为市集，或是中介机构，它们直接与保险公司合作，有效成为保险公司的延伸。来源请求其中比较知名的私人医疗保险交易所是由 Word & Brown General Agency 在 1996年建立的CaliforniaChoice。

私人医疗保险交易所的成立早于 ACA。这种交换所早期的一个例子是国际医疗交换所（International Medical Exchange（IMX）），这是一家由英国大型技术公司（即今日北电网路）的前身Standard Telephones and Cables资助成立的公司，目的是在美国发展利用在线技术科技做交换的概念。整个系统创建于 1980年代中期。 有资格验证系统，索赔管理系统，和透过银行的支付管理系统，用以管理患者，雇主和保险公司三方间的支付。就像今日的交易所一样，专注在护理标准，由第三方审查使用状况，私人保险公司的参与，以及通过简化流程，而达到降低成本的目的。
当时的重点是创建本地或区域性交易所，提供标准化医疗保险计划，标准化把去取得或去了解复杂的保险本身变得简易，从而降低成本，理赔管理也因而简化。这个系统是根据证券交易所和银行业标准化的后台流程所建立。IMX 系统和今日交易所系统主要区别在于，IMX是通过既有商业银行的全国网络来提供产品，而不是像今日的，支付和管理系统网络分开。 IMX 的产品权后来被Anthem
（当时是在肯塔基的Blue Cross Blue Shield Association所收购。这些产品权的技术成为保险公司与 BlueCross BlueShield 组织之间进行理赔处理的基础。 IMX的创始人出身自两个系统的高层管理 - 医疗保险公司Humana，以及银行First Horizon National Corporation。

在公共和私人交换所同时存在的市场，当谈到“交换所保险计划”时，常会导致混肴。在加利福尼亚州，Anthem Blue Cross 同时透过国营的 Covered California 交易所和私人的 CaliforniaChoice交易所提供健康维护组织（简称 HMO）保险计划，但是两者的医生网络并不相同。医生的广告说接受 Anthem Blue Cross Exchange HMO， 事实上是说接受在国营交易所登记的个人，但有可能会让通过私人交易所参加的个人误以为是接受他们。

**注释**

**参考文献**

**另请参见**
美国医疗改革
*医疗系统
*Universal health coverage by country
*美国医疗卫生改革辩论
*美国医疗卫生改革历史
*美国医疗卫生改革
*全民医疗卫生
*单一支付者医疗卫生系统
*患者保护与平价医疗法案
*联邦医疗保险
*联邦医疗补助
*健康经济学
*Health insurance marketplace
*美国医疗保险
*卫生政策
*List of healthcare reform advocacy groups in the United States
*国民健康保险
*United States National Health Care Act
*预防医学
*自负额 (医疗保险)
*共付额
*共同保险
*自付费用
*捆绑式付款
*按服务收费
*论人计酬支付
*预期付款系统

**外部连结**
  HealthCare.gov date=20210520175759  -  Status of Federal Funding for State Implementation of Health Insurance Exchanges date=20210314193145  Congressional Research Service-  C-SPAN Video Library date=20161027131927 :  Search Health Insurance Exchange date=20210724235947 
 See "Clips" tab then "Clips Timeline" drop-down for abstracts of edited clips from the following videos:-  Health Care Law Exchanges date=20130512034336  Apr 22, 2013, Jenny Gold, Kaiser Health News correspondent, Interview-  Report Video Issue Health Insurance Exchanges Jul 25, 2013, Politico Pro Health Care Breakfast Briefing-  Update on the Health Care Law Jul 1, 2013,  Julie Rovner date=20210428014516 , National Public Radio health policy correspondent, Interview-  Overview of Health Insurance Exchanges date=20210228012627 , Congressional Research Service, July 1, 2016