戈亚尼亚事故

戈亚尼亚事故发生于1987年9月13日于巴西戈亚斯州戈亚尼亚的一次严重放射性污染事故，因一个被遗弃、遗忘的放射治疗源组件遭人窃盗而造成。这起事故导致四人死亡。约有112,000人接受了放射性污染检查，其中249人被发现受到污染。
事后的清理过程中，许多事发地点的泥土表层被移除，大量房屋被拆除。所有这些房屋内的物品，包括个人物品，全部没收并焚化处理。《时代杂志》评价此为世上「最糟的核事故」之一，而国际原子能机构称其为「世上最糟的放射性事故之一」。
事件被国际核事件分级表列为第五等级，与温斯乔火灾和三哩岛核泄漏事故同等。

**放射源简介**
戈亚尼亚事故的辐射源头是一个小小的金属囊，内含93克（3.3盎司）的高度放射性氯化铯（由铯-137组成）。它收容于一个由铅和钢所造的保护壳内。放射源所在的容器是转轮型，转动转轮得以让放射源在储存位置和放射位置之间调动。
组件的原理。
放射源的活跃度于1971年时是74太贝可（TBq）。国际原子能机构（IAEA）称容器符合国际标准。它直径51毫米和长48毫米。活跃铯-137固体的实质活跃度是大概每公斤814太贝可（半衰期30年）。离辐射源一米的辐射摄取量是每小时4.56戈 (456 rad·h−1)。相信该装置由美国橡树岭国家实验室制造，虽然编号不明，使确认有困难。装置在戈亚尼亚医院用作放射治疗的放射源。
国际原子能机构表示该放射源被取出时有abbr=on而善后工作所回收的核污染物有大约44 TBq（1200 Ci，87%）。也就是表示有abbr=on仍然在环境中；到了2016年它将会衰变至abbr=on。

**事件过程**
器皿是防癌协会使用的仪器，内装放射性同位素铯-137，被当做废铁卖掉了。铯-137的作用可持续30年，受辐射初期出现腹泻，呕吐，贫血等症状，后期可转化为癌症，这是巴西至目前最大的一次核事故。 
由于事件发生于巴西现行宪法实施之前，因此这次核事故受害者及家属在发生当下难以被保障。

**研究所清拆**
戈亚诺研究所（Instituto Goiano de Radioterapia）是距离戈亚尼亚市中心仅1公里的一间私人放射治疗研究所。1985年它搬往了新的地方，但因为与天主教志愿组织圣文森特保罗协会就建筑物归属权的法律冲突，留下了一件藏有铯-137的放疗源组件而无法回收。1986年戈亚斯州法院表示已知悉建筑物内有被遗弃的放射性物品。
核事故发生前四个月，1987年5月4日，戈亚诺研究所的拥有人卡洛斯·贝泽里尔（Carlos Figueiredo Bezerril）曾尝试回收放射治疗设备但遭到警员阻止。卡洛斯于是去信警告主管部门，它们将要对「铯炸弹受到的事」负全责。
此后，法院派出了一名保安去看守这设施。同时，戈亚诺研究所不同的拥有人屡次去信巴西国家核能委员会（Comissão Nacional de Energia Nuclear），表示将放射性物品留在已经废弃的建筑很危险，但碍于官司而无法由他们移除，于是希望委员会介入处理。

**放射源被盗**
1987年9月13日，保安没在看守，罗伯特·阿尔维斯（Roberto dos Santos Alves）和瓦格纳·佩雷拉（Wagner Mota Pereira）借机非法闯入已经局部清拆的设施内，偷并拆卸了放疗机并从中取出了放射源。他们相信这能卖一笔钱。这与其他零件在手推车上一并带到罗伯特的家中。他们在那里继续分拆零件，暴露在核辐射下。到了当天晚上，两人因辐射中毒而出现呕吐症状。尽管如此，但他们仍然继续。翌日，瓦格纳开始出现头疼与腹泻，左手开始肿胀。接着他的手出现与隙缝大小相当的溃烂，他最终需要局部截肢而失去几只指节。
9月15日，瓦格纳去了当地门诊，却被医生误诊为食物过敏，叫他回家休息。另一方面，罗伯特仍然在分拆这个装置。最后他转开保护盖，拆开了储存放射源的金属囊。长期暴露在强辐射下，使他的右手出现严重的溃疡并需要截肢。

**拆开金属囊**
9月16日，罗伯特用螺丝批撬开金属囊的伽玛射线窗口，他见到裂口发出深蓝光。他用螺丝批伸到里面并成功挖出一些发光粉末。他认为这是火药，于是尝试将它点燃，但粉末没有燃烧。这些光的确切产生机制在1988年国际原子能机构（IAEA）的报告撰写时仍然未知，不过他们认为不外乎是空气电离而发光、具有萤光性，以及放射源暴露引发的契忍可夫辐射。1988年橡树岭国家实验室解封铯-137来源时发现过同样的蓝光。

**放射源被售出并分发**
9月18日，罗伯特将物品卖给了附近的废品厂。当天晚上，废品厂老板德维尔·费雷拉（Devair Alves Ferreira）发现裂开了的金属囊发出了蓝光。他相信金属囊里的东西既珍贵又超自然，于是马上把放射源带回家。接着三天，他带着家人朋友来到观摩这古怪的粉光物质。
9月21日，在废品厂，德维尔的朋友（IAEA报告称他为EF1）用螺丝批打开了金属囊，取出了很多米一般大小的粉光物质。德维尔开始把它分享给朋友和亲人。同日，德维尔的妻子，37岁的加布里埃拉·玛利亚·费雷拉（Gabriela Maria Ferreira）开始生病。1987年9月25日，德维尔·费雷拉把废铁卖给了另一家废品厂。

**伊沃和他的女儿**
卖到另一家废品厂的前两天，德维尔的弟弟伊沃（Ivo）分到一些粉末并带返附近的家。他把一部分粉末洒在混凝土地上。他年仅6岁的女儿莱德（Leide das Neves Ferreira）其后坐在该地吃鸡蛋。莱德同样对粉末的蓝光感到着迷，将它涂上身并展示给她的母亲。粉末掉到她吃掉的鸡蛋，结果她吸收了1.0吉贝可以及吸收一共6戈的辐射，是接受治疗也无法挽救的必死剂量。

**加布里埃拉通知当局**
废品厂老板之妻加布里埃拉·玛利亚·费雷拉率先发现不妥，她身边的人接连同时出现严重病症。到了1987年9月28日，事故的第十五日，她重新拿回到了另一废品厂的那些物料并且将它们送往卫生中心。由于这些放射源的残余被胶袋盛着，卫生中心的核污染程度较低。

**放射源辐射被侦测**
9月29日早上，听闻情况而来的医学物理师利用辐射探测器确认出现辐射，并意识到当局要马上采取行动。到了当晚，市政府、州政府和中央政府全都关注这场核事故。

**健康结果**
核事故的消息在当地、全国和全世界的媒体大肆报导。几天之内，将近13万人涌到医院，担心自己受到核污染。当中，250人确实是受到核污染，部分人的皮肤仍有辐射残余。最后，有20人出现了放射病症状并要接受治疗。

**死难者**
标示了事发时年龄，辐射摄取量以戈计。- Admilson Alves de Souza，终年18岁（5.3戈），是德维尔废品厂的员工。他碰过放射源。他出现肺部衰竭、内出血和心脏衰竭，于1987年10月18日离世。- 莱德·费雷拉，终年6岁（6.0戈），是伊沃·费雷拉的女儿。当国际医疗团队来到医治她，他们发现她被单独关在隔离房，因为员工全都不敢靠近她。她逐渐出现上半身肿胀，脱发，肾脏与肺部衰竭，以及内出血。于1987年10月23日在里约热内卢Marcilio Dias海军医院离世，死于「败血症和全身感染」。她被葬于戈亚尼亚一个普通的墓园，装进一副特制的玻璃纤维棺材，再加上铅涂层，以免核辐射传播。虽然有如此措施，但她将要土葬的消息造成了近2000人于下葬当天在墓园暴动，全部人都惧怕她的遗体会毒害周遭的土地。暴动人士尝试用石和砖封路，阻止她下葬。诸多阻挠下她还是入土为安了。 - 加布里埃拉·玛利亚·费雷拉，终年37岁（5.7戈），是废品厂老板德维尔·费雷拉之妻，接触该物质后三天出现症状。她情况转差，出现脱发和内出血，尤其是四肢、眼睛和消化道。她患有精神错乱、腹泻和急性肾功能不全，并于1987年10月23日，接触后大约一个月，与她的侄女同一天死于“败血症和全身感染”。- Israel Baptista dos Santos，终年22岁（4.5戈），同样是德维尔废品厂的员工，为了抽取出铅而碰过放射源。他出现了严重的呼吸道和淋巴系统并发症，最终入院治疗，六天后于1987年10月27日离世。
德维尔·费雷拉自己存活了下来，即使他辐射摄取量达7戈之多。他于1994年死于肝硬化，因为长年抑郁症与酗酒而造成。伊沃·费雷拉于2003年死于肺气肿，此前他还患有抑郁症。

**其他人**
下面的条形图显示了46名受核污染最严重的人的结果。有些人在高剂量辐射中幸存下来。在某些情况下，这被认为是因为剂量的吸收是断续的。随着时间的推移，身体的修复机制将逆转辐射造成的细胞损伤。如果剂量分散在很长一段时间内，这些机制可以减轻辐射中毒的影响。
This is a barchart showing the outcome for the 46 most contaminated people for whom a dose estimate has been made. The people are divided into seven groups according to dose.

**其他受影响的人**
其后，大约112 000人接受了核污染检查；249人发现出高度核辐射水平。当中的129人出现体内核污染。多数出现体内核污染的人只有微小剂量（50毫希以下）。一千人被确定遭受了超过一年的背景辐射剂量；据估计，这些人中97%的剂量在10到200毫希之间。
2007年，奥斯瓦尔多·克鲁兹基金会确定戈亚尼亚事故幸存者的铯-137相关疾病发病率与普通人群相同。尽管如此，仍然会向幸存者发放补偿，他们因这事故而在日常生活中受辐射相关的排斥和歧视。

**法律事务**
就在事故出现死亡案例后，三位在戈亚诺研究所工作的医生被控以过失罪。由于事故发生于1988年宪法之前，再加上该物质由院方取得而不是单一拥有人，所以法院不可以裁定研究所拥有人需要负责。其中一个拥有研究所的医生因为建筑的废弃状态而被罚款100000巴西雷亚尔。民事诉讼之下，两位偷出放射源的盗贼并不在被告之列。
2000年，巴西国家核能委员会被法院要求支付130万巴西雷亚尔（近 75 万美元）的赔偿，保证对直接或间接受灾人士，以及其三代的后代提供医疗和心理治疗。

**善后工作**

**物品及地方**
许多事发地点的泥土表层被移除，大量房屋被拆除。所有这些房屋内的物品，包括个人物品，全部没收并检验。那些没有测出辐射的物品会包在塑胶袋里，而被测出辐射的就会接受除污或者废弃。产业方面，接受除污还是废弃就只以经济价值和除污难易度衡量。关于这一点，国际原子能机构觉得为了减低事故的心理创伤，当局应该提高清洁私人物品例如珠宝相片的努力。而国际原子能机构的报告没说清楚当局有多大程度实施这对策。

**媒介和方法**
清空民居后，当局用真空吸尘器去除尘埃，然后检验水渠的辐射活量。表面有涂漆就将它清除，地板就用酸液和普鲁士蓝的混合物处理。屋檐接受吸尘以及洒水清洁，但有两栋房子需要拆除屋檐。清理造成的废料被带出都市，藏于一个偏远地方。
黏土、混凝土、泥土和屋檐使用了硫酸配明矾清洁。铯离子对许多黏土具有高亲和力。经过打蜡的桌子和地板在使用了有机溶剂后再处以明矾与硫酸。合成地板、机器和打字机就用氢氧化钠溶液，然后用溶解的明矾处理。
普鲁士蓝被用来对许多人进行内部除污染，尽管到了使用时，大部分放射性物质已经从血液中迁移到肌肉组织，大大减弱其功效。受害者的尿液用离子交换树脂处理以压实废物以便于储存。

**回收**
善后工作在这事故比较困难，因为容器打开了，而且其放射物质带有水溶性。如果是密封的放射源，就只需要获取它，收在铅制容器内，并且运送到核废料储存设施。回收遗失的放射源的话，国际原子能机构建议要小心计划，用起重机等仪器筑起阻隔墙困住放射源以保护善后人员。

**受污染地区**
2020年德维尔·费雷拉的废品厂的景象
戈亚尼亚事故使显著核污染遍及Aeroporto、Central和Ferroviários区。就算经过善后，仍然有7太贝可未能统计。
部分关键核污染位址：- 戈亚尼亚戈亚诺研究所 (name= Instituto Goiano de Radioterapia) 值得注意的是该位址仅是该致命且不安全的材料的来源地，并非放射性容器被暴露或破坏的地点。戈亚诺研究所将其诊所搬到了市内另一个地点，原址在2000年左右被现代化的 Centro de Convenções de Goiânia（戈亚尼亚会议中心）所取代。- 罗伯特·阿尔维斯的家 (name=Roberto dos Santos' house) 在Rua 57。放射源在这里大约有六天，并受到局部破坏。- 德维尔·费雷拉的废品厂 (name= Devair Ferreira's scrapyard), 在Rua 15A (「垃圾场I」) 在市内Aeroporto区，管有这些物品七天。铯容器被完全拆除，散播了严重的核污染。调查人员在废料场的中间发现了高达1.5 Sv·h−1的极端辐射水平。- 伊沃·费雷拉的家 (name= Ivo Ferreira's house/Junkyard II) (「垃圾场II」)，在1F Rua 6。一些污染散布在房子周围，导致莱德·费雷拉和加布里埃拉·玛利亚·费雷拉死亡。相邻的垃圾场发现了剩余来自戈亚诺研究所设施的零件。房屋受到严重污染，辐射剂量率高达2 Sv·h−1。- 垃圾场III (name= Junkyard III). 这个垃圾场拥有这些物品三天，直到它们被送走。- 卫生中心（Vigilância Sanitária） (name=Vigilancia Sanitaria). 该物质在这里受隔离，而触发官方的善后应对。
其他发现受污染的地方：- 三辆公车- 42栋房屋- 十四部汽车- 五只猪- 50 000卷卫生纸

**后续**

**遗弃的金属囊**
原先盛着放射源的金属囊很快被巴西军方寻获，自此该空罐在里约热内卢Escola de Instrução Especializada（专业指导学校）展出，纪念这场事故及在事故中参与善后工作的人。

**研究**
1991年，一群研究员搜集了高度暴露生还者的血液样本。其后的分析带来了多篇学术文章。

**媒体**
1990年电影《Césio 137 – O Pesadelo de Goiânia》（铯-137——戈亚尼亚的恶梦），将事故改编成的电影，由罗伯托·皮雷斯（Roberto Pires）出品。它在1990年的巴西利亚电影节获得多个奖项。
《地球超人》于1992年播出的其中一集「A Deadly Glow」影射了这场事故，尽管它有一个更快乐的结局。不过，它确实使用了铯-137作为污染源，以及讲述两个小孩不知不觉地把玩它，类似莱德·费雷拉那样，但与卡通不同的是莱德因此而死。
2024年香港灾难片《焚城》里提到了这个核泄漏事件，剧情中的核泄漏源头亦与此事故相似（回收场内的黑工因认知不足，非法偷取废弃医疗仪器内的放射物质）。

**基金**
戈亚斯州政府于1988年2月成立了莱德·费雷拉基金（Fundação Leide das Neves Ferreira），研究事故后对人口的污染程度，以及向受影响的人提供帮助。

**参见**
核安全
*国际核事件分级表