疼痛治疗不足

疼痛治疗不足（Undertreatment of pain）指的是患者有疼痛症状，需要治疗，却无法得到疼痛管理的情况。

相关机构根据循证医学而生成共识，加上医学专业组织的建议，而把治疗疼痛指南建立，让医疗卫生提供者遵循，以为患者提供服务。但由于不同的社会原因，罹患疼痛的人可能不会寻求治疗，也可能无法获得治疗。而同时，医疗卫生提供者也有可能不把当局建议的治疗方法提供给患者。

**分类**
疼痛症状发生的时候，治疗方式会着重在找出疾病发生的原因，并予以解决，希望透过治愈疾病，疼痛也会消除，因此人们有时认为还用不到疼痛管理，而应该优先解决那些根本的问题。

而在其他情况，疼痛本身是需要用到治疗计划来处理。此时可优先用安宁缓和医疗来解决疼痛的问题。安宁缓和医疗或可单独使用，或可与治疗疾病一并进行。


**医学征象**
有些组织对医疗卫生提供者建议，只要患者发生疼痛，就该提供治疗。这种观点是说只要有人表达有严重疼痛的问题，即表示患者需要治疗。
有多种出版物提供如何辨识疼痛，以及患者何时需要接受更进一步治疗的建议


**肇因**
当前疼痛治疗不足与多种原因相关。首先，对于治病，biomedical model着重在病理生理学，而非重视生活品质，这种做法把根深蒂固的态度予以强化，疼痛管理未被优先采用，疼痛管理方式被边缘化。其他的原因则与医事人员训练不足、个人偏见、或是担心处方药遭到滥用有关。例如医生会担心被指控开立鸦片类药物处方过多（请参考医学博士的案例），而实际上被起诉的案例是相对稀少，或者是医生对鸦片类药物带来的健康风险了解不足所导致。复杂的政治历史也影响疼痛治疗医生的执业。这些文化、社会、宗教、和政治态度的因素，通常在前述的群组寻求疼痛治疗时，让他们处于不利的地位。

疼痛治疗不足也可能是因为执业医师的偏见而导致。

**受疼痛影响者**
疼痛治疗不足是普遍的现象，所有年龄段的人（从婴儿到老年人）都曾经历过。根据世界卫生组织（WHO）在2008年9月的估计，世界上约有80％的人，在有中度至重度疼痛的时候，没有，或是没充足的机会获得治疗。每年世界上有成千上万的人，包括为数大约有400万的癌症，和80万的爱滋病的患者，在临终前均遭受疼痛的折磨，却无法获得治疗。然而，用于治疗疼痛的药物却是便宜、安全、有效，而且通常易于使用，根据国际条约，各国应该准备足够的疼痛管理药物以备所需 。

此外在美国，有几个人口群组，例如老年人、非白人少数族裔、以及妇女，他们与年轻的non-Hispanic whites男性比较，就有很高比率会遭受疼痛治疗不足的情况。

对于疼痛，尤其是慢性疼痛，要透过一系列的因素，特别是病理心理学、认知、情感、行为、和社会文化因素来理解。因此，适当的治疗疼痛，需要同时采取多学科的方法，来解决发生在不同文化和种族患者的身上，对慢性疼痛感受不同的问题。

由于有色人种在临床研究中的样本不足，镇痛药的行销，以及医事人员的偏见，会导致这些人的疼痛受到忽略。过去数十年的疼痛研究，并未对人类不同性别在疼痛耐受性上有清晰，一致的认识，也未能对不同种族间“神奇”疼痛耐受性的主张提供确凿的证据，医学领域的偏见仍然存在，持续剥夺少数患者的权利，导致疼痛治疗不足。


**年龄**
导致老年人的疼痛治疗不足的原因有多种，包括人们误认为疼痛是人们衰老时候的正常现象，要期望老年人没有疼痛是不切实际。关于老年人的疼痛，另外的误解是老年人对疼痛的敏感度降低，尤其是如果他们罹患Cognitive disorder（例如失智症）之后，并且又认为使用鸦片类药物过于危险，不应施用在老年人身上。但是，透过适当的评估，谨慎的用药和监测，对于老年人的疼痛管理效果仍可达到和其他年龄群组相同的水准。

由于在加利福尼亚州发生的两起案例，医生未能提供足够的疼痛缓解，而被以虐待老人的罪名起诉，北美医疗卫生业界对这个区块的观点似乎因此而有改变。加利福尼亚州医学委员会对涉入第二起案例的医生公开谴责；Center for Medicare and Medicaid Services（CMS）宣布要向那些收取费用，却又未能为患者提供足够疼痛缓解的医疗卫生提供者以诈欺罪名提起诉讼；而且临床治疗指南和标准已经演进成清晰，和明确的疼痛管理说明，因此至少在加利福尼亚州，医疗卫生提供者不能把提供劣质，或是没提供缓解疼痛管理，却狡称是符合社区标准，而避免该负的责任。

**种族**

针对医学领域做审查的文献指出，对于美国的少数族裔和族群所做的疼痛护理，存有不平等的情况。非裔美国人和拉丁裔美国人患者，与白种人患者相比，特别容易受到疼痛治疗不足的待遇。非裔美国人和其他少数族裔和族群持续受到治疗不足，领域包括有癌症疼痛、急性术后疼痛、胸痛、急性疼痛、和慢性下背痛。研究显示，即使把年龄、性别、和疼痛强度等条件做控制，这些人与非西班牙裔白人相比，在急性和慢性疼痛方面经常无法得到足够的治疗。有项针对1,300多名包含非少数族裔，还有少数族裔患者之间所做的研究发现，在主要是治疗少数族裔患者的医疗机构中，发生治疗不足的可能性，是那些主要是治疗非少数族裔患者的机构的三倍。此外，一项针对患有复发性或转移性癌症的少数族裔患者，他们接受疼痛治疗的随访研究发现，有74％的拉丁裔美国人和59％的非裔美国人在罹患疼痛之时，并未得到足够的镇痛药处方。少数族裔的疼痛患者，与非少数族裔患者相比，得到适当评估的可能性较小，并且报告自身疼痛减缓的程度也较少。从1993年起到2005年间，针对疼痛相关看诊，鸦片类药物的处方开立有所增加，但开立处方，也对少数族裔和族群存有不平等的待遇。罹患疼痛的白人，与非裔、拉丁裔、或亚洲裔患者相比，更有可能拿到鸦片类镇痛药的处方。具体地说，在2005年，有40％的白人患者拿到鸦片类处方药，而只有32％的非白人患者拿到同样的处方。


**性别**
医疗卫生品质也存有性别间的不平等（请参考医疗卫生性别间不平等），由于疼痛是促使人们去看医生最常见的原因之一，疼痛治疗也存有性别间的不平等。研究显示，疼痛在自然性别和性别认同两方面都会有生物学的差异。也有证据显示，社会对表达疼痛方式的期望，会影响到患者和医生的反应，而运用社会刻板印象方式做疼痛治疗。但从历史记录看来，在临床研究中妇女的代表性不足，表示人们对妇女疼痛的经历以及对药物的反应了解并不多。此外，在女性身上更会常见到慢性疼痛和慢性疼痛疾病的存在，但是男女之间慢性疼痛的发生率和经验差异，未曾有过良好的记载。女性的慢性疼痛可能会被归因是生殖或是心理健康的问题，纵然真正的原因并非如此。

**流行病学**

**美国**
在美国，历史上已有，以及现在仍存在的种族主义，导致少数族裔一直遭受疼痛治疗不足的问题。美国国家医学院发表的研究评论，对于迄今仍存在有关少数族裔，在医疗卫生受到不平等待遇的情况有所记录。研究人员在他们作品《不平等待遇：面对医疗卫生中的族裔和族群不平等》中指出有文化隔阂、少数族裔对医疗系统的不信任、以及对少数族群刻板印象等障碍。在文化隔阂方面，医生及患者之间会因语言及其他差异，而缺乏良好沟通。由于过去和当前所发生不道德的医学做法，例如在奴隶身上所做的实验，《请参考塔斯基吉梅毒试验》以及对印第安原住民妇女、非裔美国人的强制绝育、以及对美国移民及海关执法局的现有移民或会施行绝育手术做法，让许多少数族裔会对医生产生不信任感。因此，他们会避开接受医疗护理，或不会全心参与治疗计划。此外，通常是以白人为主的医事人员，他们可能会对自己种族的患者给予较多照顾。

**欧洲**
《疼痛与安宁照护药物疗法杂志》（Journal of Pain & Palliative Care Pharmacotherapy ）在欧洲所进行的研究发现，罹患慢性疼痛的患者，普遍有疼痛治疗不足的情况，这与立法以管制鸦片类药物有关，立法让医事人员畏惧开立此类药物的处方。由于患者担心产生依赖的问题，也不愿服用鸦片类药物。

**印度**
发表在《疼痛研究杂志（Journal of Pain Research）》上的案例研究显示，印度的医生通常不遵循标准化计划，以避免疼痛管理不当。许多医生不愿开立鸦片类药物处方，理由是担心会造成药物成瘾的问题，即使患者的症状表明有其需要，仍然如此。此外，研究发现，患者对疼痛治疗计划的依从性会受到几种文化因素的影响，包括担心对鸦片类药物产生依赖、不敢质疑权威，以及认为疼痛属于疾病的一部分，应该以坚忍的方式面对。

这篇报告还指出，印度的一些特定人群，如包括儿童、老年人、以及肾或肝功能不全者，疼痛治疗不足的问题更多，与美国的情况类似。老年人让人担忧的原因是他们通常容易发生合并症，让疼痛难以治疗。儿童方面是沟通不易，而新生儿又被认为不会感觉疼痛。许多药物是透过肝脏或肾脏来激活以及排泄，因此，当这两种器官生病时，就要以非标准化的方式来调整镇痛药的剂量。


**拉丁美洲**
拉丁美洲的患者所碰到的，与美国和印度的情况相似，医事人员不愿开立鸦片类药物，是导致当地发生疼痛治疗不足的主要原因。在《疼痛管理》（Pain Management）这本期刊中发表的一项研究指出，由于这种犹豫不决的态度，拉丁美洲在治疗疼痛时使用过多的非鸦片类镇痛药，追究原因，就是医生和医疗卫生提供者受到的训练不足的缘故。其他的障碍有获得医疗卫生服务的机会有限。当地疼痛治疗不足的原因，一是取得鸦片类药物的机会不高，而使用非鸦片类药物来治疗中度至重度疼痛，效果不彰，二是纵然有鸦片类药物，医事人员又不愿开立处方。

**后果**
医疗卫生，以及药物成本（例如治疗的疼痛药物成本）都很高昂

不足的疼痛管理会给个人带来持久的影响，例如生活品质（QOL）会因此下降。人们发现，较严重的疼痛程度，与较低的心理和身体健康自我报告评估有关联，疼痛对于睡眠、情绪、活动能力和身体功能、性关系、以及社交生活等生活品质产生负面影响。患有慢性疼痛的人更易罹患精神性疾病，例如抑郁症、焦虑症、和创伤后压力症候群（PTSD）。

缺乏术后的疼痛缓解会因为需要更长的康复和住院时间，导致更高的医疗费用发生。例如，如果给予镰刀形红血球疾病患者们不足的疼痛治疗，每年会因为他们频繁的急诊室就诊、住院、以及生产力丧失，而产生数百万美元的损失。因此，及时给予适当的疼痛治疗可降低经济负担，而由于疼痛是患者再度入院的主要原因之一，减少再度入院次数，就可节省费用。

未经充分治疗的急性疼痛还会带来持久的生理后果，并增加原本可避免的医疗费用。剧烈疼痛会干扰患者的呼吸和心血管的生理状况，增加呼吸道感染、心肌缺血、心肌梗塞或心脏衰竭、以及血栓性疾病的风险，而妨碍到患者的康复，以及随后的出院。对因为分娩、灼伤、乳房手术,、还有其他严重疾病而住院的患者所做的研究也都指出，剧烈的急性疼痛是导致慢性疼痛形成的危险因素。证据显示，不给予急性疼痛的患者充分治疗，对患者而言，除了有当前的后果之外，而且有把患者一生的生活品质都降低的可能。急性疼痛没做适当的治疗，可能会因为免疫和神经系统受到改变，而变成慢性疼痛。


**预防以及筛检疼痛治疗不足的措施**
当前改善疼痛管理的策略包括将其塑造为一个道德问题；倡导接受疼痛管理是合法权利；提供宪法保证，和涵盖过失、刑法、和虐待老人相关的成文法规；把疼痛管理定义为一项基本人权；将未能提供疼痛管理归类为专业上的失职，并由专业机构发布准则和执业标准。


**历史**
1961年的《麻醉品单一公约》议定，某些药物"对于减轻疼痛和痛苦必不可少"，并要求各国应该备妥，提供给有需要的患者使用。

WHO在2009年发表的一份报告指出，世界各地有很多人，基于各项原因，都难以获得疼痛治疗。

在2010年通过一项关于获得疼痛治疗的决议。在同一年，联合国毒品和犯罪问题办公室发表一篇专题文章，对无法获得疼痛治疗的情况予以说明，并表达对这项议题的关切。 2011年，国际麻醉药管制局发布一篇年度报告的补充，强调这个问题需要解决。

**参见**
麻醉品单一公约
*疼痛
*疼痛管理
*儿童疼痛管理
*医疗卫生性别间不平等
*安宁缓和医疗
*鸦片类药物
*物质滥用
*Sterilization of Native American women
*塔斯基吉梅毒试验

**参考文献**
分类:医疗疏失
分类:疼痛处理