管理式医疗护理

在美国，管理式医疗护理（managed care）或者管理式医疗卫生（managed healthcare）描述的是一群活动的组合，用来降低营利性医疗卫生服务以及医疗保险两者的成本，而同时又能提高护理的品质（“管理式医疗护理技术”的品质）。自1980年代初期实施以来，这种方式已成为提供和接受美国医疗卫生的基本专有系统，并且在很大程度上并未受到 2010年患者保护与平价医疗法案（PPACA，或称ACA）的影响。

.....目的是透过各种机制以减少不必要的医疗照顾成本，包括：提供激励措施、促使医生和患者选择成本更低的医疗方式、对特定服务的医疗必要性做审查、提高保险受益人的费用分担、对住院人数和住院期间做控制、为门诊手术制定分摊费用的激励措施、精选及聘用医疗卫生提供者、以及对高成本医疗案件的仔细管理。这些计划可透过不同的机构来提供，譬如说健康维护组织（HMO），还有优选医疗组织（PPO）。

《Health Maintenance Organization Act of 1973》颁布之后，管理式医疗护理在美国受到推动及增长。管理式医疗护理的技术是由HMO所首创，但现在已被各种私人医疗保险计划所采用。目前在美国，管理式医疗护理几乎无处不在，但由于这种方法在控制医疗卫生费用的总体目标方面，成果好坏参半，因此引起争议。有关管理式医疗护理对美国医疗服务的总体影响，支持者和批评者表达截然不同的意见，在已开发国家中，美国医疗卫生服务在品质上名列前茅，但在获取、效率、和公平三项却是排名垫尾。


**历史**
普林斯顿大学的社会学及公共事务教授Paul Starr博士在对美国医疗卫生体系的分析（著作The Social Transformation of American Medicine）中说，尼克森总统在"健康维护组织之父"-Paul M. Ellwood，Jr.的辅佐下，是美国首位主流政治领导人采取有步骤的措施，把美国医疗卫生从长期的非营利营运模式，转变为由保险业推动的营利模式。在国会通过《1973年健康维护组织法》之后， HMO快速发展，这是第一种管理式医疗护理的模式。


**早期起源**
在医疗保险计划出现之前，患者只能运用自付费用来取得医疗服务。2在1910至1940年期间，当时医疗保险有两种模式：论人计酬支付模式（基本上就是HMO模式）和利用预付方式支付给医疗服务提供者，例如“蓝十字蓝盾协会”。2最早的案例之中，有1910年在华盛顿州的塔科马为木材加工厂提供的“预付费用团体保险计划”。2蓝十字协会在1929年开始和Baylor University Medical Center推出预付费用计划，并在接下来的几十年内推广到其他医院。这些保险计划基本上是彼此独立，并由各州的医院和医师控制，直到1970年代成为非营利组织，然后才转变为诸如Anthem之类的营利性保险机构4。

**1980年代的扩张和抑制成本膨胀**
在1980年代后期，管理式医疗护理因为透过减少不必要的住院治疗，并迫使医疗服务提供者降低费率，行业变得更有效率和有竞争力，医疗服务价格的上涨受到抑制，这种模式受到广泛认可。管理式医疗护理计划和做法随之在美国激增并迅速普及，但是这种快速的增长却导致消费者的强烈反对。由于许多管理式医疗护理计划是由营利性公司所提供，他们成本控制的方式是靠不提供服务来产生利润。在2004年Kaiser Family Foundation所做的一次民意测验中，大多数受访者表示，他们相信管理式医疗护理会减少医生花费在患者身上的时间，让人在生病后不容易看到专科医生，反而不能显著的节省医疗费用。自1997年以来，这些公众的看法在市场调查中始终维持一致。由于舆论的关系，在1990年代促使将近有900项州的立法受到通过，用来规范管理式医疗护理。

引起强烈反弹的，包括有不满的患者和消费者权益保护组织，他们认为管理式医疗护理计划为控制成本，利用拒绝为患者提供必需的服务（甚至是在生命交关的情况下），或者是提供品质低下的服务。批评声势浩大，导致许多州立法，要求为这个行业立下运作标准。同时保险公司回应公众的要求，加上政治压力，开始提供具有更周全网络的其他选项-根据一项分析，在1970年至2005年之间，美国消费者直接自付的个人医疗卫生支出比率，从原来的大约40％下降到15％。因此，消费者在此期间虽然遭逢不断上升的医疗保费，但较低的自付费用也可能鼓励消费者更多利用医疗卫生服务。目前尚无资料表明使用数量增加-是出于自愿购买、或自选购买、还是低收入公民突然获得基本医疗服务，而造成的结果。


**1990年代增长与普及**
到1990年代后期，美国人均医疗卫生支出重新开始增长，在2002年左右达到高峰。虽然管理式医疗护理要求控制费用，但美国的医疗卫生支出的成长速度仍超过GDP的成长速度，自1970年以来，医疗卫生支出年增长率比GDP快约2.4%。

然而，根据美国保险行业协会的《America's Health Insurance Plans》，现在有90％的美国医疗保险投保人都登记参加某种形式的管理式医疗护理计划。《国家管理式医疗护理组织目录（The National Directory of Managed Care Organizations）》（第七版）包含有5,279多种计划，其中包括新的以消费者为导向的医疗卫生计划，还有health savings accounts。此外，有26个州与管理式医疗护理组织（MCO）签订合同，为老年人和残疾人士提供长期照护。各州向提供全面护理，并自行承担管理成本风险的MCO，按照论人计酬支付的方式支付费用。


**技术**

管理式医疗护理最典型的形式是使用医疗卫生提供者的小组或网络，为登记加入者提供服务。这种集成的系统通常包括以下一项或多项：
*指定的医生和医疗机构，被称为提供者网络，患者受到要求或是鼓励去利用
*有正式的使用管理和品质改进计划，包括疾病管理和case management
*强调预防医学，包括Workplace wellness和patient education

这些技术可应用于网络型的保险计划，也可供非网络型者应用。非网络型的提供者运用管理式医疗护理，有时被称为"管理式保障"。

**成本分担**
保险公司提供的High-deductible health plan，会激励消费者选择更便宜的医疗卫生提供者，并减少医疗卫生使用，以降低成本。
计划是另一种分担费用的方法，用这种方法，医疗保险公司只支付一定金额，而任何超出部分都由患者自付。


**提供者网络**
像联合健康集团这样的保险机构会定期与提供者进行合同谈判；合同经常有终止的可能。备受瞩目的合同纠纷会发生在全国性的提供者网络身上，例如在2018年，联合健康集团与一家主要的急诊室医生集团Envision Healthcare之间的纠纷。

维护最新的医疗卫生提供者目录有其必要，因为Centers for Medicare & Medicaid Services（CMS）可对目录过时的保险公司处以罚款。联合健康集团要求提供者，根据它们加入时的约定，主动把变更通知联合健康集团，但联合健康集团还备有专业验证推广计划（Professional Verification Outreach），会主动向提供者要求更新的讯息。而服务提供者也必须维护与其他保险机构的联系资讯（例如，与联合健康集团类似的其他保险集团）。维护这些目录所花费的总成本估计每年要花21亿美金，因此业者于2018年开始引进区块链，让目录能够共享，以节约复杂的维护成本。

当患者从网络外的医生获得医疗护理时，可能会有Balance billing发生（如果医疗保险报销的金额不足，患者必须支付差额）；这在急诊或住院护理中尤为常见，在这种情况下，患者可能不会被告知提供者并不在同一网络之内。


**使用管理**
使用管理（UM）或称使用审查（utilization review）是指使用管理式医疗护理技术，例如事先授权，让付款人可在提供医疗福利之前，利用循证标准或准则去评估服务的适当性，以便管理成本。UM标准是医疗指南，可在医疗机构内部制定，也可从供应商处获取，然后加以调整，以适合当地条件。两种常用的UM标准框架是McKesson InterQual标准和MCG（之前称为Milliman Care Guidelines）。


**法律诉讼**
在21世纪，商业保险付款人逐渐多次运用针对医疗卫生提供者的诉讼来打击所谓的诈欺，或者是滥用的行为。这样的例子包括安泰人寿与一组外科手术中心之间的网络外超额收费事件诉讼，以及利用转诊收取回扣，最终安泰人寿获得3,700万美元的赔偿。在安泰人寿从事诉讼的同时，其他医疗保险机构也进行类似的诉讼。


**管理式医疗护理组织**
提供管理式医疗护理的组织有多种样貌，不同的组织的业务模式略有不同。有些组织由医师组成，而另外有由医师、医院、加上其他医疗卫生提供者所组成。常见的组织架构如下：
*医师群合作组合（Group practice without walls）
*Independent practice association
*Management services organization
*医师管理行政外包管理公司（Physician practice management company，PPM）


**美国管理式医疗护理行业**
请参考英文版中Health insurance (major medical insurance)部分

截至2017年，最大的商业医疗保险机构有安泰人寿、Anthem、信诺、Health Care Service Corp、联合健康集团、和Centene Corporation。截至2017年，美国有907家医疗保险机构，排名前10名的约占总收入的53％，而排名在前100名的占收入的95％。70

较小型的区域性或者新的保险机构如Oscar Health、Moda Health、和Premera Blue Cross，也提供类似保险服务。

医疗卫生提供者资助的医疗保险计划也可组成综合型服务提供系统；截至2015年，这种机构中最大的是Kaiser Permanente。

在消费者满意度方面，凯撒医院是排名最前的商业医疗保险计划，在 2018年，另外一项调查的结果，凯撒医院与保险机构Humana，两家的排名不分轩轾。

截至2017年，联邦医疗补助（Medicaid）和联邦医疗保险（Medicare）已在私人医疗保险行业占越来越大的比率，尤其是随着Medicare advantage计划的兴起。截至2018年，三分之二的Medicaid受益者都是经由私营保险公司管理，而私营保险公司为这种管理收取固定的费用。这些管理可能包括某种Pay for performance (healthcare)的设计；此外，可以根据当地Population health的统计数据对签约公司作评估，例如加利福尼亚州的Medi-Cal（负责管理加州的Medicaid计划），这个机构就责成与它签约的保险公司要改善享有加州Medicaid 民众的健康。


**管理式医疗护理机构的类型**
类型有几种。它们运作方式从严格到较为宽松，包括有：


**健康维护组织（HMO）**
博士在1960年代他发表的"健康维护策略"中提出这项建议，HMO概念由presidency of Richard Nixon政府推广，用来解决不断上涨的医疗卫生费用问题，并通过《1973年健康维护组织法》。根据这项法案，经过联邦核准的HMO将以收会员费（类似保费）的方式，让会员可到HMO雇用的医生、医生网络、或者包括医院在内的设施，接受医疗照顾。HMO获得政府特许进入市场，并接受联邦发展资金的补助。

HMO是在州一级根据称为授权证书（certificate of authority，COA）的许可证而设立，不是根据保险法获得许可。1972年，美国National Association of Insurance Commissioners内部通过一项《 HMO示范法》，目的是为美国各州提供一种示范监管框架，用于授权建立HMO和监督这种组织的运作。HMO在施行的时候，是一个协调的服务提供系统，为加入者同时提供财务以及医疗服务。在设计中，每个HMO的成员都是一个"Gatekeeper"，负责为分配到的加入会员提供Primary care physician（PCP）做医疗照顾。如有需要，PCP会转介给专科医生。非急诊的入院也需要经过PCP的同意。通常，如果服务不是由HMO的雇员提供，或者由HMO批准，HMO不会支付费用，但急诊情况属于例外。

在不是急诊情况下，却使用到急诊服务，HMO为此所做的经济制裁曾经是一个问题，但是现在使用经过仔细推敲，简单易懂的语言，把适用于急诊服务条件说明清楚之后，就很少发生处罚的情况。

自1980年代以来，根据Employee Retirement Income Security Act of 1974（ERISA）及其对州普通法侵权诉讼（与“雇员福利计划”相关）的广泛影响，通过私人雇主医疗保险计划管理福利的HMO受到联邦法律的保护，免受医疗事故诉讼，理由是有关HMO对于患者医疗护理的决定，在本质上属于行政性，而不属于医疗性。请参见Aetna Health Inc. v. Davila中“信诺诉Calad（Cigna v. Calad 2004）”的章节。

**独立执业医师/机构协会（IPA）**

IPA是与一组医生/机构签约为HMO会员提供服务的法律实体。最常见的是这些医生收到根据论人计酬付费方式的支付，在这种情况下，分配给个别医生或一组医生的会员，按照会员人数收取固定费用，不论会员是否寻求医疗护理。这类合同通常并非排他性，同样的医生或团队可以与多个 HMO签订合同。参与IPA的医师通常还为不属于HMO的患者服务，用按服务收费的方式计费。

IPA通常设有一个理事会，来推动最佳实践的做法。


**优选医疗组织（PPO）**

医疗卫生提供者可与优选医疗组织签约，而不是与各保险公司和第三方管理机构签约。参加的会员患者从与组织合作的特定专科医生接受服务所发生的费用，比这些专科医生的标准收费标准低了许多。这个组织是向使用到它们网络的保险公司收取使用费。

使用此类计划，与具有共付额费用分担功能的HMO计划不同，PPO通常并没共付额，但具有自负额和共同保险两者的特性。在提供任何理赔之前，自负额必须全额支付。支付自负额之后，共同保险的福利开始适用。如果PPO计划是80％的共同保险计划，自负额为 1,000美元，则患者需要支付的最高金额为1,000美元。剩下的其他费用由保险公司支付80％，而患者将支付剩余的20％。患者或保险公司不支付超出明订的费用，而是由医生以折扣价的方式自己冲销。
由于患者支付保险费用中"第一笔钱"的大部分，因此PPO的费率是最便宜的保险类型。


**服务点（POS）**

POS计划包含上述每个计划的某些功能。POS计划的成员在使用服务的当时才会决定要用到哪个系统。

使用这样计划的时候，随着患者更多的利用到管理式医疗护理以外的功能，POS计划的患者就需支付更高的费用。例如，如果患者在提供者网络内寻求转介，以用到专科医师的服务，他们可能只会支付共付额。但是，如果他们不寻求推荐，而使用网络外服务提供者，他们将必须支付更多的费用。

与标准的HMO相比，POS计划变得越来越普及，它们有更多的弹性和选择自由。


**私人按服务收费（PFFS）**
医疗保险基本上有两种类型：按服务收费（补偿），还有管理式医疗护理。为满足客户的不同需求，保单的设计可能会从低成本到包罗多项，依照消费者需求、偏好、以及预算做决定。按服务收费是一种传统的医疗保险的保单：保险公司为被保险人接受的每项服务支付给医事人员。不同的保险计划给予消费者在医生和医院方面有广泛的选择。

按服务收费有基本和主要的医疗保障类别。基本保障覆盖住院病房、医院服务、护理和用品费用、医院内外的手术费用、以及医生看诊费用。主要保障涵盖严重疾病和受伤的费用，这些病症通常需要长时间的治疗，加上康复期。基本医疗保险和主要医疗保险的总和被称为综合医疗保险计划。有些服务并未被覆盖。


**补偿性保险计划中的管理式医疗护理**
现在，许多"传统"（或称"补偿性"）的医疗保险计划都包含一些管理式医疗护理的功能，例如非急诊入院的预先许可以及使用管理（使用审查）。这样的保险计划有时被称为"管理式补偿保险"计划。


**影响**
关于管理式医疗护理所产生的总体影响，仍存有广泛的争议。支持者认为，它提高效率，改善总体标准，并导致对关联和品质有更好的理解。他们说，护理成本与品质之间并没一致和直接的关联，并指出在2002年Juran顾问公司的一项研究估计，由过度使用（即不必要的医疗照顾）、滥用、和浪费，所造成的"劣质成本"占美国全部医疗卫生支出的30%。新兴的循证医学方法正被运用来确定，看是否低成本药物可能实际上更会有效。

批评管理式医疗护理的人认为，这种"以营利为目的"的医疗护理是种不成功的卫生政策，因为它导致高昂的费用（某些最大的HMO的间接费用增加高达25-33％），导致未有医疗保险覆盖者的数量增加、医疗卫生提供者退出、并降低品质（在National Committee for Quality Assurance（NCQA）的14个品质指标中，全数降级）。

最常见的管理式医疗护理支付方式-论人计酬付款，把医疗卫生提供者置于微型医疗保险公司（通常适用于发展中国家）的角色，承担管理患者未来不可知医疗费用的责任。像个人消费者一样，小型保险公司的年度费用波动比大型保险公司为高。"专业护理人员保险风险"这个名词标明医疗保险效率低下的情况，这种效率低下是因为风险转移给医疗卫生提供者，而医疗服务提供者必须在接受论人计酬付款的同时，还要购买保险来覆盖自己的风险。

正如汤玛斯·考克斯（Thomas Cox）在2006年所说，如果让管理式医疗护理组织相对于保险公司，没有价格上的竞争力，它们就无力为医疗服务提供者的风险提供充分的补偿。 汤玛斯·考克斯在他2010的作品（Legal and Ethical Implications of Health Care Provider Insurance Risk Assumption）中说，规模较小的保险公司比大型保险公司具有较低的合理利润，比大型保险公司有较高的损失概率，能为受保人提供的福利较低，并且有较高的盈余的要求。所有这些影响都不利于提供者自身承担风险。


**绩效评估**
随着管理式医疗护理的普及，health care quality成为一个重要的课题。《1973年健康维持组织法》包括一项自愿的 "联邦资格认证"计划，这项计划广受欢迎，但随着时间过去，这一角色大部由国家品质保证委员会（NCQA）接管，NCQA于1991年开始做认证的工作。19认证通常是因为雇主的期望或要求而做。19（HEDIS）是一套重要的衡量标准，美国各州和Medicare通常都要求根据它作报告；19截至2017年，HEDIS收集的资料涵盖到受保人计划的81%。

绩效评估可能会增加医生的工作负担；截至2017年，估计美国有900项绩效评估，其中HEDIS占81项，医疗卫生提供者用到电子健康记录和手动数据输入方式来制作数据。
除了NCQA，其他参与品质保证的组织包括Joint Commission、URAC、医师绩效改进组合（Physician Consortium for Performance Improvement ，PCPI）、和美国医疗保健研究与质量局，这些组织之间会利用National Quality Forum进行协调。

在2006年和2007年，利用HEDIS指标针对Medicare优惠和Medicare按服务收费计划的两者间作比较报告，结论是各有优劣。


**非管理式医疗护理**
从1990年代即存在的法国医疗系统被称为"非管理式"的系统，患者可自行选择服务提供者，而无需像在美国一样需要有网络，并要进行使用审查。


**参见**
美国医疗系统
*美国医疗保险
*Independent medical review（为医疗保险，工人抚恤保险，失能保险公司所做）
*Medical care ratio（也称为 medical cost ratio, medical loss ratio, 及 medical benefit ratio）
*URAC
*医疗必要性
*不必要的医疗照顾
*患者保护与平价医疗法案
*按服务收费
*论人计酬支付
*捆绑式付款
*健康维护组织（HMO）
*优选医疗组织（PPO）
*疾病管理

**参考文献**
分类:健康保险
分类:健康照护品质