药物福利管理

在美国，药物福利管理者（pharmacy benefit manager，PBM）是 third-party administrator，为商业医疗保险计划、雇主自办保险计划、联邦医疗保险D部分计划、Federal Employees Health Benefits Program、和州政府雇员医疗福利计划，负责管理处方药的保险计划。根据美国药剂师协会的说法，「PBM主要负责的是在处方集的开发和维护，与药房签约、与药厂议定折扣和回扣、以及为处方药的理赔作处理和支付。」PBM在综合医疗卫生机构内部运作（例如Kaiser Permanente，或是Veterans Health Administration），本身是零售药房系统的一部分（例如CVS药局，或是来爱德）、或者是保险公司的一部分（例如联合健康集团）。
截至2016年，PBM为美国管理药物福利，覆盖的人数达到2.66亿人。2017年，美国规模最大的PBM公司，收入比最大的药厂还高，表明这个类别的产业在美国医疗系统中的角色越来越重要。值得注意的是在2016年，美国主要的PBM公司数目少于30个，其中三个最大的（快捷药方、CVS药局、和联合健康集团中的OptumRx），它们共同的市场占有率是78％，为1.8亿登记加入者提供覆盖。。

**商业模式**
在美国，医疗保险公司通常雇用第三方的管理者，协助处理药物价格谈判、保险理赔、和处方药的配送。会运用到这种管理者的机构包括商业医疗保险计划、雇主自办保险计划、联播按医疗保险D部分计划、联邦雇员医疗福利计划、和州政府雇员医疗福利计划。PBM被设计成利用登记加入者的医疗保险计划，把他们的集体购买力汇集，让前述保险计划赞助者以及个人能够利用较低的价格获得处方药。PBM从零售药房取得价格折扣，从药厂以及邮递药房取得回扣，邮购药房可在患者无须与药剂师面对面咨询的情况下，把处方药品交付到患者住处。

药物福利管理公司可从几种途径获得收入。首先，他们从原始医疗保险计划收取管理费和服务费。他们还可从药厂那里收取回扣。传统的PBM不会披露处方药的议定净价格，他们得以使用高于净价的公开标价（也称为标签价格（sticker price））出售药品。这种做法被称为"价差定价"。价差数字被视为商业秘密。PBM通常禁止药房和保险公司公开谈论费用和报销金额。这种作法导致的结果是缺乏价格透明度。

**处方集**

PBM为它们的客户提供有关"架构药物福利"的建议，并根据各种价格提供复杂的选择给患者。这是透过构建医疗计划涵盖的"处方集"或特定药物清单来达成。处方集通常分为几个偏好的"阶级"，阶级越低的有较高的共付额，以激励消费者购买自己偏好阶级的药品。如果药品没列在处方集上，就表示消费者必须支付价目表的全额价钱来购买。为了让药物能够被列入处方集里面，药厂通常需要向PBM支付回扣，这就会把药品的净价降低，但是在价目表上的标价仍保持不变。 制药产业中的药厂表示，为了弥补这些回扣的成本，他们被迫提高药品价格。例如，礼来公司的总裁声称折扣，再加上回扣的成本，占他们公司胰岛素定价的75％。像快捷药方之类的PBM声称回扣是药厂对标价上涨的回应，而不是涨价的原因。

处方集的复杂定价结构可能会生出意想不到的后果。当保险理赔被提出的时候，患者支付的共付额是根据公开标价计算，而不是根据秘密议定后的净价。大约有四分之一的机会，患者根据标价计算出的共付额，会比直接以现金购买的药品总价高。然后，PBM可通过称为"clawback"的做法把差价放进自己的口袋。消费者可选择用现金购买药物，但PBM在与药房签订的合同中，除非消费者自己直接向药剂师提出要求，否则禁止药剂师主动告知消费者不用申请保险理赔，而可用较低的价格购得药物。自2017年以来，美国已有六个州通过立法，将此类"噤声条款（gag clauses）"视为非法。随后，联邦政府于2018年10月禁止私人保险设有噤声条款，联邦医疗保险（Medicare）也设下这种禁令，从2020年1月1日生效。

**对消费者的净影响**
总体而言，PBM的产业声称它们可为最终消费者节省大量成本。例如，2015年，CVS Caremark（CVS药局的子公司）表示已将其保险计划会员的处方药支出，在医疗成本占比的11.8％降至2014年的5％。但是，CVS Caremark这样的说法存有争议。2013年，《财富杂志》对PBM营销做过一项调查，结果显示：药品定价难以解读，客户无从知道自己省了多少。

**历史**
1968年，Pharmaceutical Card System Inc.（这家公司后来更名为AdvancePCS）发明塑胶药品福利卡，成立第一家PBM。到 "1970年代，他们担任财务中介，用书面的方式作处方药理赔的裁定，然后到1980年代，改用电子的方式来作裁定"。34

到1980年代后期，"随着医疗卫生和处方药的成本不断的攀升"，PBM已成为市场里面一股重要的势力。Diversified Pharmaceutical Services（DPS）是PBM最早的营运模式之一，最早由一家名为United HealthCare（现在称为联合健康集团）的全国性健康维护组织所创立。304在葛兰素史克的前身SmithKline Beecham公司于1994年从United Healthcare购入DPS之后，这个部门在SmithKline Beecham的营运发挥出关键的作用，到1999年，这个DPS在美国多元化药物服务所有的会员中，占比达到44％。快捷药方于1999年4月收购这个DPS，并将集团本身整合成为管理式医疗护理组织的产业中一家领先的PBM。
2002年8月，《华尔街日报》写道，虽然PBM在1992年至2002年间"引导医生开立便宜的药物，尤其是大型药厂生产的廉价学名药"，但他们也"静悄悄地转向" 销售昂贵的品牌药。

2007年，当CVS药局收购Caremark这家公司的时候，PBM的功能"从单纯地处理处方笺工作，转到管理医疗保险计划的药物福利"，34 "与药厂谈判药品的折扣"，34并提供"药物利用审查和疾病管理"。34PBM还建立一种处方集，用来鼓励甚至要求"医疗计划参与者使用处方集中首选的药物来治疗疾病"。34到2012年，快捷药方和CVS Caremark已从原来的分级处方集，转变成只在处方集中单纯标明排除不用的特定药物。

**市场与竞争**
截至2004年，联邦贸易委员会发现PBM是在一个竞争异常激烈的市场中运作。在美国，截至2013年，大部分管理式医疗护理机构的处方药福利支出，是经由大约60个PBM处理。少有PBM是独立组成和运营。PBM在综合医疗系统（例如凯撒医院或退伍军人医疗管理局）内部运作、为零售药房系统的一部分（例如CVS药局，或是来爱德）、或者是保险公司的一部分（例如联合健康集团）。但是到2016年，在美国属于这个类别的大型PBM公司只剩不到30家，其中三家最大的PBM（快捷药方、CVS药局、和联合健康集团中的OptumRx），它们共同的市场占有率是78％，为1.8亿登记加入者提供药品保险覆盖。。
在2015年，最大的三个上市PBM是快捷药方，CVS药局（以前称为CVS Caremark）和联合健康集团所属的OptumRx/Catamaran。截至2018年，美国三家最大的PBM控制着超过80％的市场。


**快捷药方**
快捷药方在2012年以291亿美元的价格把竞争对手Medco Health Solutions并购，并成为"管理处方药物福利产业中的强权 "。截至2015年，快捷药方控股（Express Scripts Holding Company）是美国最大的药物福利管理组织，公司在2013年的收入为1,046.2亿美元。

2015年10月，快捷药方开始审查由AbbVie和梯瓦制药工业两家公司营运的药物计划，这些计划可能可让它们规避快捷药方和其他保险公司对于报销的限制。这些审查造成对Bausch Health的合作药房-Philidor Rx Services的"启人疑窦的做法"展开调查，最后导致Bausch Health Companies Inc.切断与Philidor Rx Services的往来，而Philidor Rx Services因此中断营业。


**CVS药局**
1994年，CVS建立药物福利管理公司-PharmaCare，为雇主、管理式医疗护理组织、保险公司、工会、和政府机构提供涵盖广泛的服务。到2002年，CVS的Specialty pharmacy-ProCare（美国"最大的特殊药品零售/邮购综合供应商"）10与他们的药物福利管理公司-PharmaCare合并。4Caremark Rx当初是百特国际的子公司，于1992年从百特国际分出，成为一家上市公司。2007年3月，CVS Corporation收购Caremark，成为CVS Caremark，后来更名为CVS药局（CVS Health）。
CVS Caremark在2011年是美国第二大PBM。这家公司在田纳西州被提起集体诉讼，诉讼称CVS Caremark把药厂的折扣秘密的据为己有，而不是与会员福利计划共享，并拿昂贵的药物，而不是价格更便宜的替代品，提供给福利计划的会员。 CVS Caremark就这项诈欺指控支付2,000万美元给三个州。

**联合健康集团**
Optum是联合健康集团下属的医疗卫生服务体系，Optum旗下的OptumRx，一直是美国领先的PBM。
2015年3月，联合健康集团以约128亿美元的价格收购Catamaran Corporation，把PBM的业务进一步拓展。

**倡议和游说**
许多药物福利管理者组成Pharmaceutical Care Management Association，作为这个产业的共同代表。


**生物相似药**
PBM一直坚定的支持建立美国食品药品监督管理局（FDA）的途径，以促进生物相似药-价格昂贵的特殊药品（治疗阿尔茨海默病、类风湿性关节炎、和多发性硬化症）的核准。PBM支持所谓的生物相似药立法，这项法案并未授予品牌药药厂垄断定价权力。 2015年，联邦贸易委员会发现生物制品的专利能为创新提供足够的动力，而且独占期的延长"不会引发新的生物药或Indication (medicine)的产生"，而"损害"到法案能产生的利益。.

**争议和诉讼**
1998年，美国司法部联邦检察官詹姆斯·希恩（James Sheehan）对PBM展开调查，针对这个产业是否能有效降低处方药成本和节省客户费用方面，提出质疑。

*2004年，诉讼事件为PBM的作为增加不确定性。 2015年，针对PBM所涉及的诈欺、骗术、或反托拉斯法行为，共有七项法律诉讼被提出。
*州立法机关一直使用"透明度"、"信任"、和"披露"条款来改进PBM的商业做法。 在2011年，密西西比州药房委员会（Mississippi Board of Pharmacy）成立一个药物福利管理者的新部门，任务是核准以及规范PBM。
*2013年，Centers for Medicare & Medicaid Services（CMS）所做的一项研究发现，邮购药房与PBM的议定价格比社区药房的议定价格高出83％。

*在2014年的ERISA（《Employee Retirement Income Security Act of 1974》）一项听证会中指出，垂直整合后的PBM有构成利益冲突的可能，并且PBM的医疗保险计划赞助人（例如药厂）"在…确定是否遵守PBM合同（包括直接和间接补偿条款）的时候，碰到极大的困难。"。

*2017年，《洛杉矶时报》写道，PBM导致药品成本上涨，尤其是对糖尿病类的药物。

*美国卫生和公共服务部部长亚历克斯·阿扎说起有关PBM时表示："定价上涨时，每个人都会获利，唯独患者是例外。这是一个随着时间发展而成的惊人以及诡异的系统。"
*2019年1月31日，卫生与公共服务部发布一项拟议规则，以将《Anti-Kickback Statute》取消，这项法规允许PBM从药厂收取回扣，是PBM和其他计划赞助人的保护伞，。

*参议员荣恩·魏登（民主党籍）在2019年4月表示，它们“就像那种会剥削客户的中间人一样”，因为当他们靠选择高价药物而不选低价药物，就能从中赚到大钱。

**参见**
网路药房
*首选药房网络
*联邦医疗保险D部分
*Medicare Part D coverage gap
*联邦医疗保险
*联邦医疗补助
*患者保护与平价医疗法案
*自负额 (医疗保险)
*共付额
*自付费用
*共同保险
*管理式医疗护理
*健康维护组织
*医疗保险
*美国的医疗保险
*美国的处方药价格
*药物成本
*处方药
*学名药
*孤儿药

**参考文献**

**外部连结**
  Pharmacy Benefit Management Institute list of PBM companies date=20171107014903