联邦医疗保险D部分

联邦医疗保险D部分（Medicare Part D，也称为联邦医疗保险处方药福利（Medicare prescription drug benefit））是联邦医疗保险计划中的一个选项，目的是帮助Medicare受益人利用支付保费来涵盖自身给药的处方药费用（几乎所有“专业给药”的处方药的费用，都由联邦医疗保险B部分所涵盖）。D部分最初是由柯林顿总统于1999年所提出，然后再由各政党、众议院、和布希总统在2002年和2003年提出。最后的法案是包括在2003年通过的《Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act》里面，于2006年1月1日生效（这个法案对Medicare公共C部分也做了修正。不同时期的建议都把D部分当作是一种选项，而与Medicare的其他A、B、C三个部分分开，而且允许透过各地区的私人药物福利管理机构和药厂协商药物的价格。不同时期的差异包括有柯林顿/民主党的提案中，建议在美国全国维持福利的一致性（相对于最终由共和党所通过法案中的多重选择）以及各式各样的自负额和共付额（包括声名不佳的"Medicare Part D coverage gap"，或称"甜甜圈洞（donut hole）"）；布希总统在最初的提议中包括有为中等收入老年人提供真正的灾难性保险覆盖（catastrophic coverage），但这项提议并未包含在最终的提议版本之中，在后来通过的D部分中也没包括。
Centers for Medicare and Medicaid Services （CMS）的标志

**D部分细节**

**资格和登记加入**
如果参加Medicare的个人已登记加入Medicare A部分和/或B部分，就有资格获得D部分对处方药费用的覆盖。受益人可通过私人保险公司或其他公司赞助的计划获得D部分的药物福利覆盖。受益人或者只单独加入处方药计划（Prescription Drug Plan，PDP）作药物承保，或者可参加公共C部分计划，这个计划至少包含所有被Medicare A部分和B部分涵盖的住院和医疗服务，通常还涵盖Medicare A部分和B部分所未涵盖的额外医疗费用，包括Medicare 优惠处方药计划（Medicare Advantage prescription drug plan，MA-PD）。（附注：Medicare受益人需要同时加入A部分和B部分才能选择C部分，而他们只需要单独加入A，或者B部分，即可选择D部分。）

在所有Medicare的受益人之中，约有三分之二直接参加D部分，或者是通过公共C部分获得类似D部分的福利。.另一批为数不小的Medicare受益人，透过前任雇主或者是Veterans Health Administration提供的计划，也获得处方药费用覆盖。前雇主或工会也有可能赞助以前的雇员/成员的D部分福利计划（此类计划称为雇主团体豁免计划（Employer Group Waiver Plans），EGWP）。

为此，Medicare的受益人可以直接通过计划的赞助人登记加入，也可通过保险经纪或由CMS运营的交易所（称为"Medicare计划搜寻者（Medicare Plan Finder）"）间接登记加入；不论登记加入的管道如何，受益人所能享受的福利以及收到额外的补助金和权利都相同。已经加入的受益人可在年度登记加入期间（annual enrollment period）或在一年中的其他时间（特殊情况下），为下一个年度选择其他计划，或者退出C/D部分。每年的登记加入期间都定在10月15日到12月7日，但在2019年对于C部分的登记加入时间有所变化。特别是接受美国社会安全保险额外帮助/低收入补助（Extra Help/LIS（Low-Income Subsidy ））的低收入老年人，和接受州药物援助计划的许多中等收入老年人，可在一年内多次选择不同的计划，也可以多次放弃C/D部分。

如果首度符合参加D部分的受益人，但并未登记加入，后来又想加入的话，但如果他们在当时没有其他来源的保险覆盖（例如雇主，或者是退伍军人医疗管理局所提供），则必须缴纳滞纳金（基本上就是附加费）才能参加。这项罚款是用国家保费指数的1％乘以他们有资格之后，但未参加D部分，而同时又没别的有信誉的保险覆盖的空窗期（完整日历月份的数目）。当受益人选择加入D部分时，这种罚款就加在D部分的每月费用之上。

在2018年5月，美国登记加入的人数超过4,400万人，其中包括独立D部分的加入者，和C部分计划包括类似D部分的加入者。这些受益人中约有20％是在EGWP药物计划中，由前雇主代表这些人获得D部分补助。后面两组（C部分计划包括类似D部分的加入者，及参加EGWP药物计划者）并没有与独立D部分加入者组相同的选择自由，因为他们使用的是C部分赞助人，或者是他们前雇主所选择的D部分计划。

**可用计划**
Medicare D部分与Medicare A部分和B部分不同，没有公共的选项，所有计划均由私人保险公司提供。

截至2018年5月，CMS和计划管理者（私人保险公司）之间已经签署700多个D部分的药物保险计划合同，由于计划管理者可在不同的县实施各稍有不同的计划，表示实际上计划的数目会有数千个。在单独一个县，可能有三到三十个计划以供受益人选择。好让加入者能选择最能满足其个人需求的计划。自D计划开始实施以来，可用的计划数量一直在下降，但是几乎所有县仍提供好几个选择。

计划管理者必须提供具有符合最低"标准"的福利，或是在精算上等同于标准的保险计划，他们还可提供包含更慷慨福利条件的计划（例如，在初始支付阶段没自负额）。名词如"标准"、"精算上等价的"、和"更慷慨的"与计划的自负额/共付额/处方表/Medicare D部分覆盖缺口（甜甜圈洞）/首选药房等方面有关，除了会增加或减少个人选择之外，与受益人没有直接关系。每个保险计划在投入市场之前都要经过CMS的核准。

（附注：人们通常会说甜甜圈洞会被消除；但从技术上讲，这并不正确。"甜甜圈洞"也称为Medicare D部分覆盖缺口阶段；之前处于缺口中的时候，受益人的共付额是100％。到2020年，缺口中的"标准"共付额将为25％，与"标准"初始支付阶段的相同。还需注意的是，相对于享有Medicare覆盖的总人数，无论是在甜甜圈洞还是灾难性的支出阶段，在财务上受到影响的人数目其实并不多。）

Medicare提供一个称为Medicare计划搜寻者的互动式线上工具，这项工具可把同一地理区域内所有保险计划的承保范围和成本作比较。用户可输入药物清单以及药房选择，以及是否具有Social Security Extra Help/LIS身份，工具即可显示每个计划受益人的年度总费用，以及每个支付阶段（初始、缺口、灾难性）中每种药物保险计划的每月保费、自付额、和价格的清楚明细。保险计划必须在同一年度，每隔一周就得把网上的价格和处方表资讯更新。

**受益人负担成本**

**受益人费用分摊（自负额，共同保险等）**
2003年通过的《医疗保险处方药，改良和现代化法案》（MMA）所制定的标准药物福利，所有D部分保险计划都必须包含在内。标准药物福利是根据福利的结构来定义，并未规定必须涵盖的药物。例如，在2013年，标准福利要求受益人支付325美元的自负额，然后受益人必须负担药品费用的25％的共同保险金额，最高达到初始阶段的覆盖上限的2,970美元（包括处方药的零售价格的全部）。

一旦达到此初始阶段的上限，受益人就必须支付处方药的全部费用（扣除52.5％的品牌药折扣），直至自付费用总额达到4,750美元（不包括保费和保险公司支付的任何费用）。这个2,970美元到4,750美元的区间，被称为"甜甜圈洞"。一旦受益人达到自付费用的门槛上限（即4,750美元）之后，他们就有资格享受到灾难性保险的覆盖。在灾难性保险覆盖的范围，他们将支付的共同保险费用是药品费用的5％，或是学名药费用2.6美元，两者取其高；或者，药品费用的5％，或是品牌药费用6.6美元，两者取其高。灾难性保险的覆盖金额是按年度计算，在保险年度结束前达到灾难性保险金额的受益人，将在下一个保险年度开始时重新开始计算自负额。并非所有福利年度都与日历年度的计算一致，但这情况并不多见。2014年，甜甜圈洞和灾难覆盖的门槛金额略有下降，通常金额在给定年份之间会略有上升和下降。

标准药物保险福利不是D部分计划中最常见的福利组合。在2010年，只有11％的计划单独提供上述的标准福利。不同计划所拥有的处方表和费用分摊方式差异很大。大多数的计划都把自负额删除，并且使用分级式的共付额，而没用共同保险的安排。用来计算各种药物总自付费用的叫做真实自付费用（True Out-Of-Pocket ，TrOOP）（TrOOP），它被用来计算受保者达到年度灾难性覆盖之前的费用门槛。被列入TrOOP的支出仅限于购买受到规定药物时才会计入。受益人的每月保费不计入TrOOP。

根据2010年的《患者保护与平价医疗法案》（PPACA），会有一系列措施（包括品牌处方药折扣、学名药折扣、和逐渐增加的自付费用比率）逐步把"甜甜圈洞"的影响降低。"甜甜圈洞"在2020年之后仍会继续存在，但其影响将会被某种尚待确定的方式所改变，因为保险计划管理者必须在自付费用方面，针对费用在灾难性水平以下的受保者作同等对待（无论受保者是在甜甜圈洞内与否）。也就是说，在"标准利益"之下，所有级别的所有药物都要缴纳25％的共付额，而自2014年起，在第1级别的许多药物都不用支付共付额。

大多数保险计划都设有特殊药物级别，有些计划对注射药物有单独的福利级别。这些级别中药品的受益人费用分担会更高。


**受益人保费**
受益人为D部分药品计划（PDP）支付的每月平均（加权）保费，在2009年为35.09美元，较2008年的29.89美元有所增加。预计2010年的保费也将增至38.94美元。2014年的平均每月保费约为30美元。但是所谓平均保费是一种误导性的数据，因为它是保险公司提供保费的平均数，而不是受保人实际支付的保费。大多数保险公司提供成本非常低的保险计划（例如每月15美元），但是少有人会选择它们。这样平均值就被降低，但不能反映出市场的实际情况。

2007年，参加PDP计划的受益人中，有8％的人选择一种可部分覆盖甜甜圈洞的保险计划。参加Medicare优惠处方药计划 （Medicare Advantage prescription drug plan，简称MA-PD）的受益人中，加入有覆盖甜甜圈洞保险计划的人占33％（高于2006年的27％）。能够覆盖甜甜圈洞的计划，要支付的保费高很多。随着甜甜圈洞逐渐缩小，这些计划就变得渐趋不普遍。由于Social Security Extra Help/LIS的受益人从未受到这种甜甜圈洞（缺口）的影响，许多州的药品援助计划也为中等收入老年人提供缺口的保护，因此这种缺口保险从未特别流行。
D部分主要计划的保险公司（赞助者）正逐步把他们昂贵的计划扬弃，而去开发成本更低的计划。

**对低收入者的补助和对中等收入者的协助**
对于那些为药品费用所困扰的低收入者，政府会提供补助。收入低于联邦贫穷标线150％的人就有资格获得，帮助他们支付全部或部分的每月保费、年度自负额、和共付额。 CMS估计2009年有1,250万D部分受益人有资格获得低收入补助。
这项补助对2013受益年度的影响如下：

除了"免费"之外，Social Security Extra Help/LIS的最重要好处是受益人没有承担"双重甜甜圈洞"费用的风险，并且可每月更改计划。此外，在许多州，州药品援助计划在中等收入老年人的保险缺口上提供类似的保护，并允许受益人在年度加入/重新加入期间之外，可以更改保险计划一次。

**受排除药物**
CMS没建立处方表，但D部分覆盖的药品不包括未经美国食品药品监督管理局（FDA）批准的药品、作仿单标示外使用的药品、在美国无法购买的处方药、以及根据B部分可覆盖的药品。

D部分覆盖的药物不包括被联邦医疗补助（Medicaid）排除的药物（或药物类别）。例如：

*用于治疗厌食症、减重、或weight gain的药物
*促进生育能力的药物
*用于治疗勃起功能障碍的药物
*用于美容的药物（例如促进头发生长等）
*用于缓解咳嗽和感冒症状的药物
*处方维生素和矿物质产品，prenatal vitamins和Fluoride therapy两项药物除外
*药厂要求将其药品的测试或者监测，必须经由它们自己，或者经过药厂指定的厂商来实施的药品

虽然这些药物不包括在D部分的“基本”保险覆盖之内，但如果它们符合D部分药物的定义，则药物计划可将它们包括在“补充”福利里面。但是，如果计划包含被排除药物在内的时候，这些药物的费用不得向Medicare申请报销，如果包含有这种药物，而且已经向Medicare申请报销，则必须把钱偿还给CMS。D部分计划有覆盖用于治疗癫痫、癌症、或慢性病的所有苯二氮䓬类以及巴比妥类药物。当初这两种药物被排除在外，直到《Medicare Improvements for Patients and Providers Act of 2008》通过后才被纳入。

**计划处方表**
D部分计划不需要为所有涵盖的药物做支付。D计划有自己的处方表（或称他们愿意支付的药物清单），前提是CMS并未发现这处方表和药物福利结构会促使某些Medicare受益人不加入。遵循美国药典规定的D部分保险计划，它们所涵盖的处方表分类和类别的药物，即表示已经通过第一次的区分筛选。D部分的保险计划，如果在年度内的60天前收到遭受影响的患者的通知，CMS就会将处方表中的药物作更改。

一般而言，计划针对每种药物的分级共付额仅适用于抵达覆盖缺口之前的初始阶段。

不同的D部分保险计划的处方表之间，主要的区别在于品牌药的覆盖范围。

通常，每个计划的处方表都分为几级，并且每一级都设有它们的共付额。大多数处方表具有3至5个阶级。阶级越低，共付额就越低。例如，第1级可能包括计划的所有首选“学名药”，并且在这个阶级中的每种药物，在每张处方笺中需要支付5至10美元的共付额。第2级包含计划的首选“品牌药”，共付额为40美元至50美元，而第3级是为计划中所涵盖的非优先品牌药物保留，它们的共付额较高，差不多是70美元至100美元。第4级或者更高阶级包含的是特殊药品，这些特殊药品的价格最贵，共付额最高。到2011年，美国市场已有越来越多包含特殊药品级别的D部分保险计划。1

**协助受益人的计划**
CMS资助一项全国性的顾问计划，以协助所有Medicare受益人（包括Medicare双重合格的受益人）针对保险计划作选择。这个顾问计划称为州医疗保险协助计划（State Health Insurance Assistance Program，SHIP）。


**历史**
Medicare D部分最初是由柯林顿总统在1999年所提出。当初的提议的根据是出自众议员南希·佩洛西和参议员汤姆·达施勒较早提出的版本。这些在1990年代后期到2000年的提议（未包括支出阶段结构，但包括Medicare本身不会进行药物价格谈判的事项）与当前的D部分基本上相同。法案通过以来的主要变化是逐渐把"甜甜圈洞"的共付款从100％降低至25％。

处方药价格不断上涨，而受到这种价格上涨负面影响最大的人群是老年人。布希总统于2002年将Medicare D部分提议送入众议院，但提议随后在参议院中卡住。很明显，美国的老年人（已经转向加拿大购买价格较低的药品）需要一位倡导者，以便建立一个可对加拿大药品作认证的委员会，便利加拿大药房和美国消费者之间展开跨境业务。几位加拿大最大的药房公司的首席执行官们前往华盛顿参加North American Pharmacy Accreditation Commission（NAPAC）峰会，并与布希总统（以及参众两院的两党人士）会面。最后，加拿大的药房公司拒绝支持NAPAC，而选择自我认证。但是自我认证的结果是导致大量仿冒药品从加拿大出口到美国。

显然，由于从加拿大卖到美国的处方药价格比美国制品低，但是到2018年4月，有证据显示这样的做法也可能导致跨境销售为数达百万的伪药，造成健康上的风险。受到美国司法部处罚的网上商店CanadaDrugs.com是最大的假冒癌症药物进口商之一。 

直到布希总统决定必须解决美国处方药的高成本问题。

在随后的几个月中，人们开始为低价处方药游说，价格很显然的是一个该处理的问题。 网页Pillbot为消费者提供第一个免费的网上药品价格比较工具，这工具因其创新技术而在《Money (magazine)》上获得报导，PillBid（Pillbot的姊妹网站，为搜寻低价处方药之用）在2001年的《Money Magazine》上，在六个网站中被投票评选为“最佳网站”，根据《纽约时报》的报导，这两个网站从未被Medicare作为制作价格比较网站（合约金额3百万美元)的候选者。事实证明，已经有人免费向政府提供价格比较的技术，但是政府人士还是认为最好还是要找付费的，不论是否已有免费的技术可用。

由于游说努力将便宜的药品从加拿大带入美国境内（伴随着无数种冒牌药物混入美国人的风险）的压力越来越大，再加上大型药商的游说活动以阻止加拿大药品的输入，布希总统在2003年11月签署这项Medicare D部分的法案。布希在签署法案的时候说：

在2006年1月计划开始时，预计有1,100万人享受到Medicare D部分的保障；其中600万人将具有Medicare双重合格。由雇主所覆盖的200万人可能会因此失去其雇员身份的保险福利。

CMS称，截至2007年1月30日，通过Medicare D部分（D部分药品计划（PDP）和Medicare 优惠处方药计划（MA-PD）两者合并）接受处方药保险覆盖的美国人有近2,400万人。Medicare还提供其他药物保险覆盖的方法，包括Retiree Drug Subsidy、Federal retiree program（例如TRicare和Federal Employees Health Benefits Program（FEHBP））、或其他来源（例如美国退伍军人事务部）。把这些类别的人加在内，享有联邦政府处方药保险覆盖的人数超过3,900万。
美国退休者协会在2007年11月发布的一项调查中发现，有85％的计划参与者对他们的计划表示满意，而有78％的参与者表示，他们在选择计划的时候会做出很好的决定。

**药物保险计划成本**
截至2008年底，D部分的每位受益人年均成本为1,517美元，这项计划在2008年的总支出为493亿美元。
从预算的角度来看，D部分实际上是由三个不同的计划所组成：

*花在低收入Medicare受益人（占总体Medicare受益人的20％）和C部分里面低收入者的药物费用约占40％。这笔费用在D部分实施之前主要由Medicaid、退伍军人医疗管理局、和州药品协助计划提供覆盖。这一组里面的人很大一部分人也受到Medicaid覆盖。

*大约40％是保费补助，提供给中等收入的Medicare受益人和C部分的其他人（约占Medicare总人数的40％）的药物保险。在D部分实施的头五年之后，美国政府问责署的研究显示，"D部分预算"中的这一部分似乎将其他与医疗服务相关的Medicare费用压低，因为受益人更会持续用药。从长远来看，这种费用对享受到D部分的中等收入者而言会物有所值。

*D部分预算中有约20％，是支付灾难性药物成本的再保险之用。D部分支付TrOOP（即在甜甜圈洞，灾难性费用门槛开始之前的药品总费用）费用的95％。这部分预算为大约占1％的Medicare重症患者提供协助。


**补贴计算**
截至2015年，D部分计划要求多家私营保险公司公司竞标，然后利用这些竞标的数字来估算补助，再根据消费者的风险评分额外增加补助。

**利用成本**
“MedicareD部分利用成本衡量”是指对特定保险公司提供的计划所涵盖处方表药物所加予的限制。利用成本衡量包括有试图降低保险公司成本的技术。这种衡量包含的三种方法是数量限制、事先核准、和逐步疗法。

数量限制
是指在给定日期之内可用到的最大药物量。例如，一个计划可能会规定在30天内只覆盖90颗的特定药物。
事先核准
要求医事人员在开立特定药物之前必须先获得保险计划的核准。保险公司对于经常滥用的药物会作这样的规定。事先核准有助于确保患者接受正确的药物治疗。
逐步疗法
是在疗程中，计划要求个人在使用同样疗效但价格较高的药物之前，曾尝试并证明指定的低价药物无效。

**实施时碰到的问题**
保险计划与医疗卫生提供者的目标一致性：PDP和MA-PD是着重在运用低成本药品给予所有受益人，而提供者是着重在医疗照护的品质-有时会涉及到昂贵的技术。
*相互冲突的目标：保险计划要求受益人有分级的豁免程序，以便以较低的成本获得更高级别的药物，计划必须对医疗上必要而作例外的处理。
*缺乏标准：由于每个保险计划都可设计其处方表和等级级别，因此一个计划中出现在第2级的药物，可能在另一计划中属于第3级。共付额可能因此而不同。有些计划没有自负额，而最昂贵药物的共同保险费率差异甚大。一些计划可能会坚持实施逐步疗法，这表示患者必须先使用学名药，然后才能使用高价药物。病人可申诉，要求保险公司在很短时间内做出回应，以免加重病人的病情。
*D部分电子处方的标准与美国许多州的法规相抵触。


**对受益人的影响**
在2008年所做的一项研究发现，由于费用问题，而报告放弃药物治疗的Medicare受益人，百分比随着D部分实施后而下降，从2004年的15.2％和2005年的14.1％，下降到2006年的11.5％。报告为药物付费而放弃其他基本必需品的百分比，也从2004年的10.6％和2005年的11.1％，下降到2006年的7.6％。病况最重的受益者报告没减少药物治疗，但是较少的人报告因为医疗费用而放弃其他基本必需品。

一项并行的研究发现，D部分受益人跳过用药剂量、或者改用较便宜的药物、而且许多人对于计划不了解。另一项研究发现，D部分导致平均用药量适度增加，而平均自付费用有所减少。同一组研究人员的进一步研究发现，对于受益人的净影响是学名药的使用减少。

进一步的研究得出的结论是，尽管在D部分实施的第一年内，Medicare受益人的自付费用大幅度减少，使用率适度增加，但尚无证据表明在急诊室的使用、住院、或偏好性设施服务方面有所改善。另外还发现，D部分对于Medicare双重合格人员的自付费用、每月总支出、服药日数、或处方药总支出，没有明显的改变趋势。

一项在2020年所做的研究发现，Medicare D部分导致65岁以上仍有全职工作的人数急剧减少。作者说，这是种证据，表示在D部分实施之前，人们为保住雇主资助的医疗保险而不愿退休。

**批评**
联邦政府不得像联邦机构在其他的计划中一样，与药厂协商D部分的药品价格。美国退伍军人事务部（VA）可协商药品价格并制定处方表，与D部分相比，平均而言VA所支付的药品费用据估计要少上40％ 至58％。VA涵盖的品牌药种类仅为典型D部分计划所涵盖的一半。

问题的部分原因是Medicare不直接支付D部分药物的费用，因此没实际的药品价格谈判杠杆力量。D部分药品提供者才是拥有私人保险公司价格谈判杠杆力量的群体，与实际使用Medicare A部分和B部受益者的4,000万左右的消费者相比，这个群体有更大的价格杠杆力量。


谈起如果允许Medicare协商药品价格，预计可节省多少钱，经济学家Dean Baker提出"在最保守的极高成本情况下"，在2006年至2013年之间为3,320亿美元（每年约500亿美元）。诺贝尔奖得奖经济学家约瑟夫·史迪格里兹在他的《The Price of Inequality》一书中估计，"在中等成本情况下"，"运用相同的预算"，节省可达5,630亿美元。48

领导这项D部分方案在众议院通过的前众议院议员Billy Tauzin（共和党籍），在法案通过后不久即退休，跑去担任一家主要的行业游说组织美国药品研究与制造商协会（PhRMA）的总裁，年薪200万美元。Medicare的最高主管Thomas A. Scully威胁他属下首席精算师Richard Foster，如果Richard在报告时说出法案的实际经费，就要将他解雇，而Thomas A. Scully在国会讨论这项法案的时候，就在谈判担任药厂游说客的新工作。法案通过后，有14名国会助理立即辞职，从事相关药厂的游说工作。

作为回应，提倡自由市场经济的智库Manhattan Institute for Policy Research发表由哥伦比亚大学企管教授弗兰克·利希滕贝格（Frank Lichtenberg）的报告说，VA国家处方表并未包括许多新药（在1990年代被FDA核准的新药只有38％，而在2000年以来被FDA核准的新药只有19％被包括在VA国家处方表之中）。