普悠玛号列车出轨事故

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台铁6432次列车新马站内正线出轨事故是2018年10月21日下午4点50分在台铁宜兰线的苏澳镇新马车站旁发生的普悠玛自强号列车脱轨事故。事故全车乘客计有366人，18人死亡，215人轻重伤。经台湾铁路管理局彻夜抢修，在事故3天后（10月24日）宜兰线铁路恢复双线双向正常行车。本次事故为台铁TEMU2000型电联车自2013年投入营运以来第一起造成乘客伤亡的事故。
2019年6月台湾宜兰地方检察署以「过失致死罪」起诉台湾铁路管理局列车驾驶员尤振仲、时任台湾铁路管理局机务处副处长柳灿煌、时任台湾铁路管理局运务处综合调度所所长吴荣钦共三人，2019年10月台湾宜兰地方法院开庭，2021年10月18日一审宣判，司机员尤振仲被判监4年6个月，负责验收列车自动保护系统的前台铁机务处副处长柳灿煌、前台铁综合调度所所长吴荣钦则被判无罪。尤振仲、地检署均不服一审判决，提起上诉，二审仍维持原判。尤振仲未再上诉，高检署则就尤提起上诉。2023年3月，最高法院认为论罪量刑无不当，驳回检方上诉，全案定谳。

**经过**

**事发前**
根据台湾铁路管理局在10月21日晚间7:10分发布的新闻稿，事故原因正由台湾铁路管理局行车保安委员会调查中。
事发列车下午2:50分从树林站出发时，列车控制及监视装置（简称TCMS）警示灯就异常，当时台铁要求照常发车。普悠玛司机员曾在事发前报告列车异常。内部简讯显示虽然列车曾在宜兰站停留仅2分钟进行维修未成功，调度员指示司机员继续行驶，到花莲换车。
事发列车晚4分经过双溪站后，发生动力切断沿途慢行，晚14分到宜兰站并进行列检，预计至花莲站更换编组，宜兰晚15分开。

**事故经过**
新马车站事故现场简图
事故发生于2018年10月21日星期日下午4:50分，事发地新马车站为招呼站，该列车不停靠为通过，6432次普悠玛号司机员因为专注于赶路与排除故障，和调度员对话中提及列车自动保护系统关闭，以超过速限（75km/h）的速度（141km/h）进入半径306公尺的新马站弯道，导致列车前进方向第1节车厢（车头，编号8车）右侧车轮浮起后出轨并向左侧倾覆，随后第2至8节车厢也相继出轨（包含侧翻），扭曲呈「W」字形，伤亡最严重的车厢为第1节车厢（车头，事故前编号8车）。翻覆时高速扯断高架电缆及火花爆炸，使铁轨变形，一条钢轨直接插入车厢窗户（TEP2008，6车），宜兰线上下行线皆中断行车。

**事故列车**
事故涉事列车是由日本车辆制造的台铁TEMU2000型电联车，车种为普悠玛列车，事故发生时派遣车组为U4第四编组。列车车龄5年4个月（该车组2013年7月12日正式上线营运），于2017年进行过大规模保养。

**因应**
台湾铁路管理局在事故发生后不久在官方网站上发布了此事件的讯息，于下午5点成立一级应变小组。于晚间6点起中华民国交通部为该事故启动中央灾害应变中心。于晚间7点25分和晚间9点时任台湾铁路管理局局长鹿洁身举行两场记者会。

**搜救**
宜兰县政府消防局派遣33车、61人、新北市政府消防局派遣6车17人、基隆市消防局派遣7车16人、内政部消防署派遣2车6人、吊车6部6人、怪手1部1人，共55车107名消防队员，中华民国国防部紧急动员调派陆军兰阳地区指挥部、陆军步兵第一五三旅、海军苏澳后勤支援指挥部所属陆军、海军官兵8车168人，总计出动63车275名消防队员及国军官兵协助救灾。此次造成18人死亡（遗体均在苏澳荣民医院，后续经修复遗体后发还家属），共215人受伤（其中3人自行就医），共233人。伤者分送罗东圣母医院37人（2人死亡，后转送苏澳荣民医院）、罗东博爱医院64人（1人死亡，后转送苏澳荣民医院）、苏澳荣民医院47人、宜兰国立阳明大学附设医院5人、宜兰仁爱医院1人、花莲慈济医院20人、花莲门诺医院3人、花莲凤林荣民医院1人、花莲玉里荣民医院4人、卫生福利部花莲医院1人、国军花莲总医院1人、台东马偕医院2人、关山慈济医院2人、板桥亚东纪念医院1人、台北医学大学附设医院1人、台北市立联合医院忠孝院区2人、台北荣民总医院1人。

**整复**
时任中华民国总统蔡英文下令要求3天内完成铁路抢修。经过台铁连夜抢修，于22日清晨5:12分抢通西线，恢复慢行每小时40公里速度行驶复单线双向行车。第一班第4102次区间车于5:53分通过事故现场并停靠事发地新马车站，陆运及空运仍持续支援至22日11:40分结束，搜救作业同时结束。
10月22日，时任中华民国行政院院长赖清德在政务会议上指示成立15人调查小组尽速调查及为普悠玛列车进行全面体检。
10月23日清晨7:30分，所有事故车厢吊离东正线，由台铁工务、电务单位进行路线抢修。
10月24日清晨5:53分，东正线完成修复，恢复双线行车。
事故列车在22日与23日晚间陆续以公路运输之方式送至台铁富冈车辆基地内存放。因编组中多数车厢经撞击严重受损，初估在调查作业完成后报废。

**后续改善措施**
短期
#一周内完成路线安全检查（车巡及徒步查道），强化相关防护措施。 
#一周内全面完成普悠玛号特检作业，包括车辆走行装置、传动装置、动力系统、控制系统及ATP（列车自动防护系统）等。 
#加强列车自动保护系统使用随乘考核及教育训练。 
长期
#检讨列车自动保护系统共同管理机制。 
#研议推动「台铁轨道结构安全提升计划」。
#于2018年10月31日起，普悠玛号及太鲁阁号采双驾驶。2022年12月23日，普悠玛号及太鲁阁号的限速备援系统启用，恢复单人乘务

**司法、究责及检讨**
10月22日晚间11点左右，司机员尤振仲在历经18小时20分侦讯后，被台湾宜兰地方检察署依业务过失致死罪嫌移送法办并声请羁押禁见。10月23日清晨5:20分，台湾宜兰地方法院法官裁定以新台币50万元交保，限制住居及出境出海。司机员拒绝总统探视，亦一度拒绝家属替其聘请之辩护律师，法院依其权利指定公设辩护人。另司机员拒绝医院安排身心科医师之探视。之后同意家属聘请之律师为其辩护。
根据纪录，列车司机员在经过新马车站一带过弯超速。超速前「列车自动防护系统」（ATP）关闭，所以未自动减速。有鉴于2007年6月发生于宜兰大里站的列车冒进事件，台铁称列车于2010年3月时已加装远端监视系统，行车控制中心应可即时知悉ATP系统的运作情况，并由行控中心决定是否批准关闭，因此需调查以获知系统关闭的理由。
10月24日立法院交通委员会会议，台铁称，19列编组普悠玛号2012年引进至今，都没有装设远端监控系统。然而至10月26日，立法委员徐永明称指台铁购买普悠玛号列车的合约中，有预留安装远端监视系统线头的项目。而事实上台铁于25日勘验普悠玛后，亦发现相关线头可以接上监控系统。时任中华民国交通部部长吴宏谋称台铁没有向上报告。就线头没有接上监控系统的因由，11月1日制造普悠玛号的日本车辆制造公司向台铁提交说明，指当时的制造指示用图面，用作连接ATP跟远端的配线是未连接的，因此交付出货时也是未连接状态。由于他们没有权力在台湾进行连接的测试，交货后亦无权调整相关线路，故当初推断台铁当局验收时会自行连接配线。
10月26日，检方公布联通纪录，显示事发当天下午4:05分，司机员开始回报异常状况，并直至意外发生前保持与调度员直接通话。根据通讯的内容，调度员意外发生前已知悉列车出现故障，惟经过宜兰站时进行停车检查无法解决问题后，调度员指示司机员继续行驶。基于以上情况，同日检方查讯该名调度员。
11月26日，行政院「1021铁路事故行政调查小组」公布初步调查结果。报告指出，事故列车2组主风泵故障，造成列车前后10次因总风缸空压不足，触发安全机制，造成动力切断。主风泵功能为制造压缩空气，压缩空气主要用于车轫机（煞车）、真空厕所、空气弹簧（倾斜装置）、自动门。为避免刹车时空压不足，列车的安全机制会在当总风缸压力低于阈值时，切断动力并作动停留轫机。下午4:17分，司机尝试排除动力切断，隔离ATP，因ATP远端监视系统未连线，并无发出告警讯息。4:44分，由罗东站出发，速度把手置于140km/h段位。2分钟后，列车速度达到140km/h。1分钟后，司机与机车调度员提醒ATP已经关闭，并持续与调度员、检查员通联，尝试排除故障。在下午4:49分时未减速下，以时速高达140公里出轨翻覆。
2019年4月8日，交通部的惩处名单从原先20人扩大至30人，其余17人维持原惩处，而新增名单包含司机员尤振仲等第一线人员及督导主管共10人；尤振仲被记1大过2小过，撤销火车驾照；前台铁局局长范植谷从1小过加重为1大过2小过、周永晖从1小过加重为2小过、鹿洁身从1大过加重为1大过1小过。
2019年5月22日，交通部部长林佳龙表示，范植谷解除中国验船中心董事长职务，周永晖留任交通部观光局长。
2019年6月6日，宜兰地方检察署侦结，以「过失致死罪」起诉司机尤振仲、时任台铁局机务处柳姓副处长、时任台铁局综合调度所吴姓所长共三人。
一审
2019年10月，宜兰地方法院开庭。12月，台湾高等检察署认定普悠玛案不起诉部分侦查不完备发回宜检续行侦查，其中涉及的16名相关人士有几名因逾告诉期限，属于告诉不合法，并未发回宜检续查。
2020年10月，宜兰地方法院尚未收到正式鉴定报告书，审讯仍胶着。
2021年10月18日：司机员尤振仲经宜兰地方法院一审宣判，被判监4年6个月，而负责验收自动防护系统（ATP）的前台铁机务处副处长柳灿煌、前台铁综合调度所所长吴荣钦则被判无罪。全案可上诉。
二审
2022年2月16日：二审开庭，司机员尤振仲做无罪答辩，公诉检察官表示，应从重量刑，且时任台铁局机务处柳姓副处长、时任台铁局综合调度所吴姓所长，一审获无罪也明显有违误，在本案中应有过失负责，请求法院改判有罪。
2022年3月23日：第二次开庭，罹难者家属提出新事证，认为当时列车时速不只有141公里，运安会和台铁的调查报告，还有相当多疑点，但对此运安会及交通部，目前还没有做出回应。
2022年5月15日：第三次开庭，司机员尤振仲称未受过完整训练，同时提出调查事证要求，另有一家属称已19死，二审法官魏俊明拿出名册请家属指出，因家属无法确认，庭后再具状补上。案件将于8月18日及25日继续审理。
2022年10月27日，法院驳回上诉，维持一审判决。
2023年，一、二审都依过失致死罪判列车司机尤振仲有期徒刑4年6月，台铁两名官员无罪，可上诉。尤振仲未再上诉，检方只针对尤提起上诉，最高法院认为历审判决适当，3月29日宣判驳回检方上诉，全案定谳。
相关成因
普悠玛交付检查疏失：据媒体报导，普悠玛列车制造商「日本车辆制造」公司在11月1日向台铁提交说明，指当时的制造指示用图面，用作连接ATP跟远端的配线是未连接的，因此交付也是未连接状态。由于该公司没有权力在台湾进行连接的测试，交货后亦无权调整相关线路，故当初推断台铁局验收时会自行连接配线。而台铁在后续验收阶段，并未将远端监视列为测试项目，正式营运故时，没有发现相关问题，故线头仍是出厂时的未连接状态。
系统及故障讯息处理粗疏：列车配置的ATP远端监视系统过去曾传送过多无关行车安全的警告讯息，造成调度人员判读及执勤困扰，致有不信赖该系统的可能。26日检方公布联通纪录，显示调度员意外发生前已知悉列车出现故障，例如部份车卡曾动力间歇自动消失、电门自动切掉归零、部份主风泵停止运转等等，惟经过宜兰站时进行停车检查无法解决问题后，调度员指示司机员继续行驶。
普悠玛保养粗疏：根据台铁内部要求，列车使用第6年需要进行更换所有指明零件的4级保养。24日时任立法委员黄国昌于立法院指出，虽然日前台铁局长鹿洁身声称有按照上述要求维修检查，但是实际上当时只是进行了次一级的3级保养，而4级保养需用到的主风泵测试机台在事发后才开始采购。有台铁驾驶表示，事发最近3个月该组普悠玛列车已多次故障，但始终未维修。台铁则表示没有经常故障的情况。
立法院质询
本事故造成重大伤亡，因此引起立法院多次激烈质询。立法委员黄国昌多次与罹难家属召开记者会，质疑调查小组用挤牙膏方式公布真相，并对事故责任避重就轻。
官员辞任
10月23日，行政院院长赖清德表示，交通部部长吴宏谋在22日凌晨因事故而口头请辞，但仍在救灾且还有许多事情需要吴宏谋处理，因此当天先予慰留。12月1日，吴宏谋在地方公职人员选举之后再度提出口头请辞，随后请辞获准。
10月25日，交通部部长吴宏谋表示，台铁局局长鹿洁身在此事故上的抢救、铁道复原等工作已告一段落而同意其请辞。
台铁向日车咎责
台湾铁路管理局于2019年4月30日发函向制造商日本车辆制造咎责，主张台铁损失的权益将从未发还的保固保证金（新台币4.3亿元）中扣抵外，针对事故列车主风泵故障，司机员沿路疲于修复酿憾事，以及去年5月起普悠玛列车主风泵多次因油温过热，导致保护装置停机。并宣布今年10月21日事故满一年之前，所有普悠玛主风泵将提前一年完成「大检修」，普悠玛主风泵依规定6年做一次大检修，也就是第四级最高保养等级，2020年才是第6年。
2021年12月9日，台铁局认为日商「住友商事株式会社」所供应的列车具有瑕疵，求偿新台币6.1亿元，台北地方法院今判台铁败诉，住友免赔，可上诉。
争议
台铁第一时间召开记者会时表示司机没有回报关掉ATP系统，但不久媒体曝光通联记录否定此说法，行政院政务委员吴泽成亦在10月24日表示录音档中下午4:46分司机有向调度员表示已关闭ATP系统，隔日交通部部长吴宏谋批准台铁局长鹿洁身的辞呈。
现职台铁员工称台铁局内部打压具名、露脸接受采访或投书评论普悠玛事故的异议份子。
宜兰地检署发言指，列车时速在通过新马车站时为140公里，但该段弯道传统列车速限为65公里，太鲁阁以及普悠玛速限为75公里，因此认为高速过弯是翻车主因，外界解读成检方已有定见，认定是司机疏失而酿祸。
2019年9月12日，交通部公布「台铁总体检报告」，提出144项改善事项，台铁局称其中一百余项已改善完毕，直至2021年4月2日发生北回线太鲁阁号列车出轨事故，才知该份报告未经行政院正式核定。
因富冈基地内的太鲁阁号事故保存车厢，在2023年8月31日发现疑似遗骸的遗留物，故分别于9月11日及15日，台铁局会同罹难者家属以及相关单位，重新检视现放置于富冈基地内的普悠玛事故车1车至8车，找出当初未清理完成的遗留物计35件以及疑似遗骨。遗留物已上网公告，遗骨部分交由法医所检验。另外，决定保留第8车车厢。

**时间差**
2023年10月20日，普悠玛事故届满5周年前夕，罹难者家属组成的「普悠玛事故协会」，提出质疑表示，向宜兰地检署调出的行车纪录器画面和行政院版调查报告提出的时间有误差，时速报告恐有误，盼重启调查。运安会表示时间为同步还原没有问题。

**影响**

**成立国家运输安全调查委员会**
同型普悠玛列车共18组于事故后两周内全部进厂特检。行政院院长赖清德宣示：成立国家运输安全调查委员会，合并飞航安全调查委员会，全面监督陆海空运输。

**装设自动限速系统**
因普悠玛列车2018年10月发列车翻覆生事故，是因为司机员关闭列车自动防护系统（ATP），以致列车行驶中丧失最后一道防线，最终未能阻止列车超速而翻覆。2019年起台湾铁路管理局将花费新台币2.8亿元装设限速备援系统，只要ATP系统未启动，列车即会自动限速在时速60公里以下，强化行车安全；目前首辆列车已完成测试并安装于普悠玛号列车上，于2021年6月30日完成太鲁阁号、普悠玛号共52套系统的安装与测试，2023年3月31日前完成台铁7型列车400套「列车限速备援系统」的安装与测试。

**各界反应**

**台湾**
中央政府
中华民国总统蔡英文于事故当晚表示哀痛，并向意外的罹难者家属致上哀悼与慰问之意，并且期盼受伤的旅客能尽速恢复健康、早日康复，亦与行政院院长赖清德通电话，指示在事故现场尽全力抢救，确认每一位乘客都已被救出，检调单位尽速厘清后向外界说明，避免无谓揣测引发舆论误会，而后续东部地区交通疏运问题请行政院尽速协调应变方案，确保东部地区民众交通影响降到最低。行政院院长赖清德表示全力抢救，双北特搜支援救护车、人员抢救。于应变中心听取简报后随即前往事故现场，并于晚间11点许到达现场听取台铁相关简报。
地方政府
时任台北市市长柯文哲表示台北市政府消防局、台北市政府卫生局、台北市立联合医院灾难救护团队将随时待命救援。时任新北市市长朱立伦表示新北市政府消防局特种搜救大队第一批人员已经带着必要的机具，赶往宜兰普悠玛翻覆现场，并由邻近消防分队组成先遣小组，2车5人前往救援，其余人员和设备也完成集结待命。花莲县代理县长蔡碧仲表示事故发生后讯息众多且混乱，吁请民众以各官方机构发布消息为主，已指示县府民政处、卫生局于花莲站前站、后站共设立二处救护站及服务站，提供旅客及花莲乡亲返抵花莲后，后续就医及相关事宜。
政党
民主进步党与中国国民党皆表示暂时停止所有与九合一选举有关的造势活动，直到10月25日恢复活动。
民间
g0v零时政府的参与者建立了「普悠玛号列车脱轨事故灾情整合平台」，汇整政府官方公告、卫福部伤患通报名单、新闻直播、即时伤患与血液库存等医院资讯，以及给乘客与家属的急难住宿统整、援助者灾情协作以及媒体资源工具包等，供需要者提供即时资讯，并将资料翻译日文，提供给日本民众查询相关资讯。
慈济基金会也于救援现场为亡者进行助念及提供物资热食，并动员各县市志工进行关怀。
成吉思汗健身俱乐部执行长暨创办人陈之汉表示将捐出新台币30万元供救灾使用。
全国火车驾驶产业工会在10月26日告知27日上班的司机员，胸前配戴黄丝带并于下午4:50分同时鸣笛（站内停留、隧道内列车自行斟酌时间长短）。432次于下午4:30分通过新马站时，鸣笛长达40秒。旧打狗驿故事馆馆藏之CT259蒸汽机车与D-3柴液机车也同时鸣汽笛与敲警钟。

**其他地区**
日本负责该次事故车辆制造的日本车辆制造表示将派人来台做后续处理，厘清肇事责任。日本NHK等多家媒体第一时间报导台湾列车出轨新闻，之后就此次事件针对路线、列车、类似事故与日本做法详细讨论，并祈台湾伤者能康复与吊念罹难者。
美国的CNN等多家媒体第一时间报导台湾列车出轨新闻，就列车为何出轨做探讨报导，并祈台湾伤者能康复与吊念罹难者。
英国的BBC等多家媒体，在第一时就报导了此事故。
中华人民共和国方面，中华人民共和国国务院台湾事务办公室主任刘结一表示国台办、海峡两岸关系协会负责人向台湾列车事故中的伤亡人员表达哀悼和慰问，央视、《中国财经报道》、《国际财经报道》、《经济信息联播》等电视新闻有相关报导。

**相关影像**

**相关条目**
 台铁重大死伤事故列表- 北回线太鲁阁号列车出轨事故- 台湾灾难列表

**注释**

**参考资料**

**外部连结**
 1021普悠玛事故调查资料专区-中华民国交通部 date=20190912184306 - g0v普悠玛号列车脱轨事故灾情整合平台 date=20201126221019 - 6432次列车【通联纪录与列车行进模拟】视觉化 date=20201002000046