男性不育症

男性不育症（ Male infertility）也称为男性不孕症，是指男性生理因素所造成的不孕，约占所有不孕病例的40%至50%，约有7%的男性患有此症。此症往往与精液或精子有关，评价男性不育时，多半也会考虑其semen quality。

**原因**
成因如下所述：

**免疫型不育**
在不孕的夫妻中，Antisperm antibodies（ASA）占了10%至30%。抗精子抗体直接针对精子表面的抗原，会影响精子的活动力，及其在女性生殖器官中移动的能力，使精子无法获能及进行acrosome reaction、受精不全、影响着床过程，或是造成胚胎发育及成长的缺陷。其风险因子包括血睾屏障的受损、受伤或是手术、睾丸炎、精索静脉曲张、感染、前列腺炎、睾丸癌、免疫抑制失败，或是在没有防护的情形下，接受其他男性的肛交及口交。

**睾丸型不育**
睾丸型不育是指睾丸本身、系统性疾病，或是基因问题造成的不育。
*基因及染色体问题：占男性不育的10%至15%
**克氏综合征：是最常见的男性不育原因之一，特别点是男性有两条或两条以上的X染色体。每500至1000名男婴就有一名有克氏综合征。
**Y chromosome microdeletion：因为会影响精子生成，是男性不育的直接原因之一，每二千名男性就有一名有此疾病，一般没有其他症状，有些个案的睾丸可能会比较小。
*年龄（参考Paternal age effect）
*中心粒问题
*赘生物，例如seminoma
*病因不明的不育
*隐睾
*创伤
*鞘膜积液
*精索静脉曲张：精索静脉曲张是精索静脉的肿胀。正常男性中，有15%有精索静脉曲张，不育症男性中则占了40%。在原发性不育中，有35%是精索静脉曲张，在次发性不育中占了69–81%。
*流行性腮腺炎
*疟疾
*嚼烟
*睾丸癌
*有些案例因为USP26酶的缺陷
*精子顶体的缺陷，使其无法穿透到卵子内
*无症状少精子症：精子数量过低，但找不到其他原因，占男性不育的30%。

**前睾丸型不育**
前睾丸型不育是指因为睾丸供给不足造成的不育，其中包括了激素或是健康问题。
*因为许多原因造成的Hypogonadotropic hypogonadism
**肥胖症会增加低促性腺素功能减退症的风险。动物模型指出肥胖症会让下丘脑对瘦蛋白不敏感，因此降低Kiss1表达，也影响促性腺激素释放激素（GnRH）的分泌。- 未诊断及未治疗的乳糜泻（CD）。乳糜泻可能会导致男性不育，不过这是可逆的。乳糜泻可以会伴随着许多非消化系统的症状出现，可能和任一器官系统有关，甚至其中没有消化系统的症状。因此在诊断时常会忽略，造成长期并发症的风险。男性的乳糜泻会降低精液品质并且让第二性征不成熟、造成性腺功能低下症及hyperprolactinaemia，后者会造成勃起功能障碍，并且丧失性冲动。若给予无麸质饮食，并且修正缺乏的膳食元素可以恢复其生育能力。对女性不孕症及男性不育症的理想评估最好也确认是否有潜藏的乳糜泻。
*药物，酒类
*剧烈地骑马或骑车（骑自行车、马术）- 药物，包括其一些会影响精子发生的药物，例如化疗药物、同化类固醇、西咪替丁、螺内酯等。会降低促卵泡激素（FSH）浓度的药物，例如苯妥英。会降低精子活力的药物，例如柳氮磺胺吡啶及呋喃妥因。
*遗传异常，例如Robertsonian translocation。
*吸烟：有越来越多的实证说明，香烟中的有害物质会伤害睾丸，也会杀死精子，但还不清楚这些物质是否会造成男性不育。一些国家的政府已要求香烟制造商在香烟盒上增加警物。因为烟草本身会吸收镉，吸烟会增加镉的摄取量，镉的化学性质类似锌，在DNA聚合时会取代锌的作用，而由镉介入的DNA聚合特别可能会造成睾丸的伤害。
*DNA受损：有些基因是编码修复DNA错配修复的酶，这些基因的常见遗传变异会增加精子DNA受损的风险，也增加男性不育的风险。随着男性年龄增长，精液品质会持续的下降，这似乎也和DNA受损有关。这些损伤的表现是DNA片段化，以及暴露在热或是酸性下容易变性的性质，这些是体细胞凋亡的特征。因此推测DNA受损是男性不育的重要因素之一。
*表观遗传因素：越来越多近期的证据指出，异常的精子DNA甲基化和异常的精子品质及男子不育有关。以往科学家们认为表观遗传标记没有改变DNA本身，因此只影响个体，不会影响到下一代，不过新的研究发现，因为环境因素造成的表观遗传标记也会在其孙代出现，有一个研究透过大鼠以及生育能力破坏因子发现这一点，另一个研究将大鼠暴露在内分泌干扰素中，发现其第五代的后代仍有精子活力下降以及精子数量降低的情形，因此推测环境因素会影响生育能力，而且在没有真正改变DNA的情形下，也影响到其子代。

**后睾丸型不育**
后睾丸型不育指在精子产生后，因为男性生殖系统的问题，因此降低男性的生育力，这些问题可能是生殖道的缺陷，也有可能是射精相关的问题。
*输精管堵塞
*没有输精管，一般和囊肿性纤维化的基因标记有关
*感染，例如前列腺炎
*逆行射精
*Ejaculatory duct obstruction
*尿道下裂
*勃起功能障碍

**诊断**
男性不育症的诊断一般会从病史开始，以及由医生、physician assistant或执业护士所进行的检查。多半会需要二份独立的精液分析。之后也会安排抽血检查来确认是否有激素不平衡、遗传或是其他疾病造成的问题。

**病史**
病史需包括先前睾丸及阴茎的伤害（例如睾丸扭转、隐睾、创伤）、感染（流行性腮腺炎、睾丸炎、附睾炎）、环境因素、睾丸过热、辐射、药物及其他物质使用（例如同化类固醇、酒、吸烟）等。
性行为的习惯、频率及性行为的时机点，是否使用润滑剂，其性伴侣之前是否曾经育有子女，也是重要的资讯。
若是丧失性冲动、头痛或视力受损也可能意味着有pituitary tumor。
过往的病史或是手术史可以看出甲状腺或是肝脏疾病（和精子发生异常有关）、diabetic neuropathy（逆行射精）、根治性骨盆或retroperitoneal手术，或是hernia repair手术（输精管或是睾丸血管的受损）。
家族病史可以看出基因相关的问题。

**身体检查**
通常，受检者会脱掉身上衣物，换上长袍，会由医生、医师助理或是护理师进行检查，检查范围包括阴茎、阴囊、睾丸、输精管、精索、射精管、尿道、膀胱、肛门及直肠。orchidometer可以量测睾丸体积，而睾丸体积和一些精子及激素的特性有密切关系。身体检查可以检查出精索静脉曲张，不过目前还不确定若检测到精索静脉曲张，并且进行手术矫正，对男性的生育能力是否有帮助。

**精液样本**

**精液样本取得**
精液样本取得是精子分析的第一步。最理想的样本是在禁欲二至七天之后取得的样本。最理想取得精液的方式是透过自慰，而且最好是在诊所取得精液。这可以避免精液在运送过程中受到的温度变化，这可能会杀死一些精子。
精子生成是会持续进行的，单一的精液样品不一定可以进行疾病的诊断，因此需要二个不同时间的样本，二次的间隔在七天到三个月之间都可以。
在采集到样本后，会直接置入杀菌的塑胶容器中，在一小时内进行分析。采集精液样本时，不会使用传统的保险套，因为其中的润滑剂或是杀精剂等化学物质会破坏样本。若是受试者的宗教信仰不允许避孕，可以使用有洞的保险套。若是截瘫的情况下，可以使用机械工具或电波讯号来引发射精。
精液样本无法在进行性行为，最后体外排精时取得，原因如下：
*可能有部份的精液已射出，无法取得。
*可能会有细菌的污染。
*阴道的酸性可能让精子失去活动力。
精液样本取得时，很重要的是要标记受检者的资讯，采集日期，时间，禁欲时间，以及其他需要知道的资料。

**精液分析**
不育症的精液分析会包括精液样本的体积，大约的总精子数，精子活动力以及持续前进的情形，正常形态精子的比例。这也是男性不育症检查中最常见的部份。以下是一些常见的精液或精子异常：- 无精子症：精液中不存在精子；- 无精液症：男性性行动不以射出精液为终结；- 少精子症：精液中的精子计数值（密度）过低；- 少精液症：一次射精所产生的精液量过少；- 精液过剩症：一次射精所产生的精液量过多；- 弱精症：活动能力低下，甚至完全不活动的精子所占比例过高；- Teratospermia：精子的头部、身部及（或）尾部的形态及（或）结构上出现畸形的比例过高。

**血液样本**
常见的激素检查包括检查促卵泡激素及睾酮的浓度。血液样本也可以看出遗传相关的不育原因，例如克氏综合征、Y chromosome microdeletion，或囊肿性纤维化。

**超音波**
若怀疑男性生殖器某部位可能有疾病，可以用Scrotal ultrasonograph确认。阴囊超音波可以检测到testicular dysgenesis的体征，而这和精子发生受损有关，其发生睾丸癌的风险也比较高。阴囊超音波也可以检查到疑似恶性肿瘤的睾丸病变。睾丸血管化减少是睾丸扭转的特征。而充血可能是附睾炎，也可能是其他恶性病变，例如淋巴瘤及白血病。若是精索静脉曲张时，而触诊不可靠，或是在手术后检测复发或持续时间时，可以用都普勒检查评估是否有静脉曲张，不过目前还不确定检测并治疗精索静脉曲张对改善不育是否有帮助。
附睾头部或是尾部的扩张表示男性生殖道的堵塞或是发炎。这些异常，以及附睾纹理的异常，也和精子参数的异常有关。阴囊超音波及transrectal ultrasonography（TRUS）可以检查单侧或是双侧的congenital absence of the vas deferens（CBAVD），可能和附睾、精囊或是肾脏的异常或agenesis有关，也意味着需要testicular sperm extraction。在评估因为堵塞造成的无精子症时，经直肠超音波是很重要的工具，可以检测远端的先天性输精管缺如，或是检测和obstruction of the ejaculatory duct有关的异常，例如射精管本身的异常，摄护腺的中位囊肿（表明需要囊肿吸出），或是精囊肿大之类的损伤。

**预防**
以下是一些预防男性不育症的策略：- 不要吸烟，因为吸烟会损害精子的DNA- 避免大量使用大麻及酒类- 避免睾丸过热- 维持适度的性行为频率，若每天进行性行为，精子数量会减少，若太久没有性行为（例如禁欲10至14天，甚至更久），精子活动力也会下降- 若是参与一些脚、手臂、膝盖或是棒子可能会碰撞阴囊的运动（例如棒球、足球类运动、板球、袋棍球、曲棍球、垒球、漆弹、牛仔竞技、越野摩托车、摔跤、足球、空手道、武术等），要穿戴protective cup或jockstrap以保护睾丸。- 饮食：健康的饮食（也就是地中海饮食），富含omega-3脂肪酸、抗氧化剂及维生素，而饱和脂肪酸及反式脂肪酸含量低。这种饮食比较不会让精子品质下降。在食物中，鱼类、贝类和海产品，家禽、谷物、蔬菜和水果以及低脂奶制品与精子质量呈正相关，不过有些研究指出，加工肉类、豆类制品、马铃薯、全脂乳品、咖啡、酒类及含糖饮料和甜点与精子质量呈负相关。少数有关男性饮食及其生育力的研究也认为红肉、加工肉类制品、茶及咖啡会和与较低的生育率有关。这些关系中，只有酒类对生育力的影响比较有争议，目前对于饮食和精子功能、受孕能力之间的潜在生物机制，大部份都还不清楚，需要进一步的研究。

**治疗**
男性不育症的治疗依其病因以及不育症的程度而定。在男性不育的情形下，也需要考虑女性是否有生育能力。
不育症的病因若属于睾丸前的病因（即因为睾丸营养不足或激素因素）成的，一般可以透过医疗方式处理。
若是睾丸本身引起的男性不育症，较不容易用药物进行处理。常见的作法是取得精子，进行人工授精（IUI）、体外人工受精（IVF），或是intracytoplasmatic sperm injection（ICSI）的体外人工受精。若是胞浆精子注射的体外人工受精（IVF-ICSI），即使只采集到少数的精子，也可以进行。
若是因为睾丸后的阻塞造成的不育，可以用IVF-ICSI或是手术来处理。若是因为射精相关的因素，可以用药物、人工授精或是IVF-ICSI来处理。
维生素E可以对抗氧化应力，而氧化应力会造成DNA损伤，并且降低精子活动力。激素和抗氧化剂合并用可以提高精子数量以及活动力，不过目前只有一些低品质的证据，有一些小型的研究针对男性不育或是无原因生育能力低下，在进行体外人工受精的伴侣，让男性口服抗氧化剂，结果其live birth rate较高，还不确定是否有负面的影响date = May 2019。

**激素治疗**
若因为hypogonadotropic hypogonadism造成的男性不育，用黄体生成素（LH）（或人绒毛膜促性腺激素）及促卵泡激素（FSH）治疗非常有效。clomiphene citrate是antiestrogen，用在男性不育是仿单外使用，有争议性，不过可以有效提高促性腺激素的浓度。
雄激素对精子发生是绝对必要的，因此和男性生育力有关。不过若是精子过少的男性，外源性的雄激素治疗没有帮助，这被认为是因为睾丸中局部的睾酮浓度非常高（在生精小管内的浓度是体内循环的20至100倍），这样的浓度才能生成精子，若是使用全身给药的外源性雄激素治疗，只有在极高剂量下才可能达到此一浓度。而且外源性雄激素会抑制脑下垂体分泌促性腺激素，因此不利于男性的生育能力，就像使用同化类固醇的效果一样，会减少或是抑制精子发生，原因是因为抑制性腺激素也就抑制了睾丸雄激素的产生（使睾丸内的局部雄激素浓度下降），而促卵泡激素也是精子发生的独立关键因素。黄体生成素则不同，黄体生成素可以引发睾酮生成，除此以外，对男性的生育能力没有其他帮助。
适量的雌激素对于男性的生育力及精子发生是必要的。不过过量的雌激素会抑制性腺激素分泌，降低睾丸间雄激素浓度，反而不利男性的生育力。而clomiphene citrate（antiestrogen）及aromatase inhibitor（像testolactone或阿那曲唑）有益于精子发生。
低剂量的雌激素和睾酮合并使用可以提升一些男性的精子数量及精子活动力，包括一些严重少精子症的男性。

**目前研究中的治疗方式**
明斯特大学的研究者用三维的琼脂培养系统发展了体外的发展环境，可以让老鼠睾丸中的生殖细胞到达精子发生的最后一个阶段，其中也包括了精子产生。若可以应用到人类身上，可能可以让不育的男性用其自身的精子进行受精。
蒙太拿州立大学的研究者已发展从不育男性的皮肤细胞产生精子前体的方法。
Sharpe等人在女性体外人工受精的intracytoplasmic sperm injection（ICSI）方式成功后，提到：「因此，女性承担了男性不育治疗后的重担，在医疗实务上是相当独特的情形。讽刺的是，胞浆精子注射的成功也有效的转移医学界的注意力，不去识别男性不育症的原因，而去进行针对女性的研究，优化卵子的供应，以及子宫内膜的接受性，这些都是胞浆精子注射成功所必需的条件。」

**全球趋势**
有关全世界有多少夫妻有不孕症的问题，目前还没有明确的数据，不过世界卫生组织估计约有六百万至八百万对夫妇有此问。各地区的人不孕症/不育症的比例也有所不同。
自二十世纪后期开始，科学家表示对于男性精子品质下降的关注。有一项1992年完成的研究，是针对有正常生育能力男性，发现自1938年起，男性精子数量每年下降1%。几年后进一步的研究确认精子数量及射精量都下降了。在芬兰、南突尼西亚及阿根廷的研究也证实了精子数量、活动力、精子形态及射精量都下降了。
和十年前相比，印度的男性精子数量少了30.3%、精子活动力少了22.9%、精子形态下降了51%。印度的医师表示有生育能力的印度男性，其精子数量较三十年时的男性少了三分之一。可能的原因很多，包括暴露在像工厂之类高温的环境下。温度每上升一度，精子生成就会减少14%。
加尔各答的研究者在1981年至1985年间进行研究，结果也发现精子活动力及射精量的下降，但精子浓度没有变化。

**社会和文化**
世界上有许多地方有对于男生不育的社会污名。许多研究指出污名是来自大众认为不育和男性去势的相关性。像埃及、辛巴威及墨西哥等地，会认为勃起功能障碍是不育的决定性因素之一。一般对男性的刻板印象是阳刚及有力的，男性分享不育的问题可能会面对自己不够好、没有价值的想法，其至到了会有自杀想法的程度。许多不同的文化中，会有许多社会经济的因素来评估男性性活动的情形。例如非洲的绍纳人认为勃起功能障碍和不育有关，男性从婴儿起一直到婚后都会检查阴茎的机能。在婴儿时，妈妈每天会检查儿子的勃起情形以及尿液的品质。到青春期时，男孩会要求在河岸射精，由男性的长辈评估其精液的品质，此传统会一直持续到婚后，新娘的家人会在新人初夜时检查新郎精液的品质。
台湾的男性也有缺乏生育能力会影响男性气质的想法，尤其华人社会传宗接代的压力，也会造成男性知道自己不育，但不愿意其他人知道的情形。

**相关条目**
女性不孕症
*Fertility preservation
*生育能力测试
*不孕
*Male accessory gland infection（MAGI）
*减数分裂
*Oncofertility
*Paternal age effec
*精子发生

**参考资料**

**外部连结**
 Pre-Testicular, Testicular, and Post-Testicular Causes of Male Infertility date=20180618145941