反复流产

反复流产（recurrent miscarriage）是指两次或两次以上连续流产，过去称为习惯性流产（habitual abortion），而在医学研究中较常使用复发性流产（recurrent pregnancy loss 或 RPL）。造成不孕症无法怀孕的原因各有不同，然而许多反复流产的原因仍不清楚。美国生殖医学学会建议在三次或三次以上流产发生后应进行完整评估。尝试生育的夫妇中约 1％ 有反复流产的问题。

**原因**
反复流产的原因多样，有些可以治疗。有些夫妇不曾找到真正的原因，且通常需要大量的检查。约有 50-75％ 的反复流产患者找不到病因。

**生活方式**
虽然一般来说，生活方式与流产风险增加有关，通常不将它列为 RPL 的特定原因，但应尽力协助 RPL 患者解决这些问题。需要特别关注的是长期接触的毒害，如：吸烟、酒精和药物。

**解剖结构**
经历过三次或更多次反复流产的妇女中 15％ 有的解剖学上的结构缺陷，这些结构缺陷会使妊娠期无法完全进行到顺利生产page=181。子宫结构会影响胎儿能否孕育到足月。解剖学上的结构变异很常见，且可能是先天date=May 2019。

**子宫颈**
在第二孕期，子宫颈没力或闭锁不全的问题可能会反复发生。这种宫颈机能不全，使子宫颈在整个怀孕期间无法保持闭合状态，并导致流产或早产date=June 2016。

**染色体异常**

**易位**
配偶之一中有染色体易位或罗伯逊易位会导致胎儿无法生存且最终流产。所以，若是妇女发生反复流产，伴侣双方都需要进行核型染色体检查。
反复流产之中大约 3％ 是因为父母一方或双方有染色体异常。尽管患有此类染色体异常者更容易流产，但他们也可能生下正常或异常的婴儿date=June 2016。

**非整倍体**
非整倍体可能造成随机的自发性流产以及反复流产。非整倍体在高龄备孕者更普遍，代表生殖细胞品质不佳。

**内分泌疾病**
患甲状腺机能低下症的妇女流产风险会增加。未诊断或控制不佳的糖尿病也会增加流产风险。多囊卵巢综合症的流产率也较高，可能与高胰岛素血症或雄激素过多有关。黄体期的孕酮分泌不足也可能为 RPL 拉开序幕（见下文）。

**易栓症**
（具有容易血栓形成的体质）可能是造成妇女反复流产的重要原因之一。最常见的问题是第五凝血因子莱顿变异和凝血酶原 G20210A的基因突变。一些初步研究认为抗凝剂可能会增加怀孕至足月的机会，但是这些研究仍需要更多研究印证才能在临床广泛应用。需注意，许多易栓症妇女未经治疗也完成一次或多次怀孕，但也有其他人出现妊娠并发症。易栓症可解释 49–65％ 的反复流产。

**免疫因素**
因免疫因素导致反复流产的共同特征是母亲对胎儿的孕期免疫耐受性降低。

**抗磷脂症候群**
抗磷脂症候群是一种自体免疫疾病，是反复流产的常见原因之一。大约 15％ 反复流产妇女有高浓度的抗磷脂抗体。在「第一孕期发生两次或两次以上流产」或是「第二孕期发生一次或一次以上流产」的妇女，可能需要做血液抗体检测排除抗磷脂症候群的可能。被诊断抗磷脂症候群的妇女在之后的怀孕中通常需要接受阿司匹林或肝素的治疗，但因为缺乏高品质研究，是否治疗仍有争议。

**甲状腺抗体**
抗甲状腺自体抗体与反复流产有关，风险增加（odds ratio）2.3 倍，95% 信赖区间 1.5–3.5。

**子宫内的自然杀手细胞增多**
自然杀手细胞（NK 细胞）是一种白血球，它也存在子宫的组织中。过多的自然杀手细胞可能与反复流产有关，但单纯由杀手细胞数量增加或是存在组织内并无法正确预测在之前没有流产史的女性会不会发生流产。

**与父亲共享 HLA**
早期研究推论与父亲共享人类白细胞抗原（HLA）基因可能会增加流产，但目前仍缺乏有续有力的研究证实date=June 2016。

**男性特定的次要组织相容性（minor histocompatibility）**
母亲对男性特定的次要组织相容性（H-Y）抗原的免疫排斥反应，在许多继发性反复流产的病例中具有致病作用。继发性反复流产是指在反复流产发生在成功的活产之后。这个效应的一个例子：在继发性反复流产「之前」及「之后」出生孩子的男女比例分别为 1.49 和 0.76。

**卵巢因素**

**黄体期缺损**
黄体期缺损是个复杂问题。这个概念背后的理论依据是黄体无法分泌足够的孕酮以维持早期妊娠。传统上需利用子宫内膜切片（如：子宫内膜接受度阵列分析，endometrial receptivity analysis 缩写 ERA）评估，但是近期研究尚未证实它的有效性。黄体酮补充治疗效果的研究仍然不足，但是，目前临床上仍会依传统经验给与补充治疗date=June 2016。

**感染**
许多感染症会照成孕妇的单次流产，包括：李斯特菌引起的李斯特菌症（listeriosis）、弓形虫引起的弓虫症和某些病毒感染（风疹、单纯疱疹、麻疹、巨细胞病毒、克沙奇病毒）。但是，尚无确凿的研究证明特定感染会导致人类流产反复发生。疟疾、梅毒和布鲁氏菌病可能会引起反复流产。

**慢性子宫内膜炎**
已发现由于某些常见细菌引起的慢性子宫内膜炎（chronic endometritis，CE）在某些有反复流产病史的女性中普遍存在。一个研究发现，被诊断有这个状况的妇女中，在接受根据抗菌谱使用抗生素治疗后，有 71％ 成功治疗，而其中 78.4％ 在治疗后的一年内怀孕。此研究推论「反复流产的女性常常合并慢性子宫内膜炎」且「抗生素治疗似乎可以改善之后的怀孕结果」。作者总结「不孕妇女，若合并不明原因的反复流产，应将子宫镜检查列入诊断常规」。

**评估**
经阴道超音波检查已成为早期妊娠时评估胚胎健康状态的主要方法。
针对非怀孕中但有反复流产病史的患者，常会进行以下检查。在流产 2-3 次后通常建议父母双方的染色体检查（核型）。针对易栓症、卵巢功能、甲状腺功能和糖尿病可进行血液检查。

**治疗**
若能找到反复流产的可能原因，就能采取对应的治疗。有反复流产史的孕妇，抗凝剂治疗似乎可以增加抗磷脂症候群患者的活产率，或许可以改善易栓症患者的活产率，但对其它原因不明的反复流产则没有疗效。一个研究发现，针对患有慢性子宫内膜炎的妇女「使用适当抗生素治疗后，生育力可能恢复」。
对原因不明的反复流产，目前仍无明确治疗。多数患者被建议再尝试受孕，未经治疗受孕成功的机率约 60%。但是，每增加一次流产，日后成功怀孕的机会更少，并增加母亲的心理和生理风险。此外，针对原因不明的反复流产，阿司匹林无法预防再发生，免疫治疗也没有确定的疗效。针对原因不明的反复流产，一个开发中的药物（NT100）正在进行临床试验，这个药物的治疗目标在改善孕妇的母婴免疫耐受性。
某些染色体的问题，虽然可能无法治疗，但体外人工受精时利用胚胎植入前遗传筛选，找出可能再次流产风险较低的胚胎再进行胚胎植入。但体外人工受精并不会改善母婴免疫耐受的不平衡date=June 2016。
一般建议对有反复流产史的孕妇，在怀孕期间进行严密追踪。即使采取适当和正确的治疗，还是可能再次发生流产，因每次怀孕都有各自的风险与问题date=June 2016。

**流产的心理影响**
流产使妇女受到显著且常被忽略的心理及精神创伤，对许多人来说，流产代表失去未来的孩子、失去母性，并引发人们怀疑她的繁殖能力。
「反复流产有巨大的心理影响。进行频繁讨论和同情咨询等形式的心理支持，是成功评估和治疗焦虑夫妇的重要因素。当检查找不到病因，没有治疗的胎儿活产机会可能仍有 60-80％。因此，对发生找不到原因的反复流产夫妇，应提供适当的情感支持与保证。」

**日后相关的疾病**
反复流产与日后并发冠状动脉疾病的风险（odds ratio）约 2 倍、增加卵巢癌的风险、心血管并发症的风险。发生过 1 次、2 次或 3 次流产妇女的总死亡率（all-cause mortality）分别增加 44%、86% 和 150%。
有反复流产史的妇女，之后怀孕得到妊娠毒血症的风险增加。

**参考文献**

**参考书目**

**外部连结**
  Frequently Asked Questions About Recurrent Pregnancy Loss