心脏衰竭

心脏衰竭（heart failure，简记为HF）又称-{zh-hant:心力衰竭;zh-cn:心脏衰竭;}-，简称心衰，是由于任何原因的初始心肌损伤（心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症等）引起心肌结构和功能变化，导致心脏舒缩功能障碍，以心脏泵出的血液不能满足组织需求为特征的临床综合征。主要表现为呼吸困难、喘息、水肿等。
心衰在传统上，有许多种粗略分类，依发生的时间进展的速度，可分急性心衰、慢性心衰；依解剖学位置，可分左心衰竭、右心衰竭；依生理功能障碍，可分收缩性心衰、舒张性心衰。但临床上，通常其分类方式更为复杂与多样。
较常见的慢性心脏衰竭（chronic heart failure，CHF）同义于郁血性心脏衰竭（congestive heart failure）；当心脏无法推送足量血流维持身体所需，慢性心脏衰竭于焉而生。
心脏衰竭症状通常包含呼吸困难、过度疲惫与下肢水肿。呼吸喘特别在运动、与Paroxysmal nocturnal dyspnoea时容易症状加剧。心脏衰竭通常会限制病患行动与运动的可负荷量，即便控制得宜，运动量依然受限。
造成心脏衰竭的常见原因包括冠状动脉疾病（包含曾有心肌梗塞）、高血压、心房颤动、Valvular_heart_disease、和心肌病变。这些原因会造成心脏结构或功能的改变，进而造成心脏衰竭。根据左心室Ejection_fraction（left ventricular ejection fraction，LVEF ）异常与否，心脏衰竭分为三类：低收缩分率心衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）、心脏收缩力轻度降低心衰竭（heart failure with mildly reduced ejection fraction，HFmrEF）和正常收缩分率心衰竭（HFpEF, heart failure with preserved ejection fraction）1=低收缩分率心衰竭（heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF）和正常收缩分率心衰竭（heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF）有多种译名，本文依赖尧晖、洪崇烈、郭任远在台北市医师公会会刊57卷1期《 舒张性心衰竭的最新观念》一文的翻译为主。其他的译法有「心衰竭合并射出分率减少／心衰竭合并保留射出分率」（如：《 2012年欧洲心脏学会治疗指引：急性及慢性心衰竭的诊断及治疗(上)》，许荣城着，中华民国心脏学会会刊2013年7月号）、「收缩功能减退心衰竭／正常收缩功能心衰竭」。（如《正常收缩功能心脏衰竭之研究现况与临床处理原则》，吴卓锴、王宗道着，中华民国心脏学会会刊2013年7月号），两者的病理机转不同，对药物治疗反应与预后亦不相同。疾病严重程度通常以运动耐受力下降多寡来分级以台湾心衰竭比例来说，临床上每10人中有5人是HFrEF，4人为HFpEF ，1人为较少见的HFmrEF。
心脏衰竭并不等同于心肌梗塞（部份心肌坏死）或心跳停止（所有血流皆停止）。其他可能和心脏衰竭有类似症状的疾病包括：肥胖、肾脏问题、肝脏问题、贫血、甲状腺疾病等。
心脏衰竭的诊断是根据病史及理学检查，并透过心脏超音波确认诊断。抽血检查、心电图、胸部X光摄影则适用决定心脏衰竭的潜在成因。心脏衰竭的治疗端视严重度与成因。对控制稳定的慢性心脏衰竭病患而言，治疗通常包含药物、生活型态的调整，譬如戒烟、运动、饮食控制等。对低收缩分率心衰竭病患而言，建议使用药物包含血管张力素转化酶抑制剂与乙型交感神经接受体阻断剂。对于较严重者，可使用醛固酮拮抗剂、血管张力素受体抑制剂或肼苯太素并用Nitrovasodilator。对正常收缩分率心衰竭患者，则需要治疗相关健康问题，针对病患潜在的危险因子高血压、消除水肿、注意冠状动脉是否狭窄等，同时注意是否合并其他共病和病因等进行治疗，并使用利尿剂治疗来减轻充血症状，利尿剂因为有助于避免体液滞留，所以建议服用。必要时视情况，则可使用心律调节器或Implantable cardioverter-defibrillator。然而严重患者对上述治疗反应不佳，可考虑Ventricular assist device或心脏移植。
尤其是在状况“轻”的情况下心衰竭往往由于没有共同承认的定义以及难以诊断而不被诊断出来。根据台湾卫生福利部统计处110年全国10大死因统计，心脏疾病位居第二，而心脏衰竭是常见、高医疗支出且可能致命的疾病。心衰竭于全球盛行率约1-3%，亚洲盛行率与全球大致相似，以最高盛行率3%来推估，台湾心衰竭患者比例大约70万人。在已开发国家，约2%的成人有心脏衰竭，而年龄高于65岁者则增加至6-10%。甫诊断心脏衰竭第一年的死亡风险为35%，往后每年则降低至10%。此风险与某些癌症类似。在英国心脏衰竭占紧急入院的5%。即使使用最好的治疗，心衰竭的年死亡率为10%。心衰竭是导致65岁以上的老年人入院的主要原因。有关心脏衰竭的文献，最早由Eber papyrus纪录于西元前1550年。

**分类**
一般来说，心脏衰竭是指病患心脏无法有效或即时将血液输送至身体以维持健康的症状。心脏衰竭分类有许多方法，根据2020年欧洲心脏学会治疗指引，可依据左心室射出分率（LVEF, left ventricular ejection fraction）将心脏衰竭分类：
1.    低收缩分率心衰竭（HFrEF）：当病患的左心室射出分率小于40%，则为低收缩分率心脏衰竭
2.    正常收缩分率心衰竭（HFpEF）：当病患的左心室射出分率大于50%，则为正常收缩分率心脏衰竭
3.   射出分率轻度降低心衰竭（HFmrEF）：为心脏收缩力轻度降低的心衰竭，当病患的左心室射出分率介于41-49%之间心衰竭
心衰竭分类有许多诊断方法，其中包括：
*受影响的心脏的部位
*心肌收缩还是扩张时有问题
*心输出量过低还是过高
*附属的功能障碍

**症状和迹象**

**症状**
根据心脏出毛病的左右边不同其症状也不同，假如两边都有问题的话两边的症状均会出现。
心脏左侧（左心室）将血泵入主动脉，心脏左侧衰竭导致肺静脉充血，其结果是对于组织的血补充不足。主要的呼吸症状是气短以及在严重情况下容易昏迷。端坐呼吸可以减轻躺时的呼吸短缺，其测量数为要舒适地躺着的时候需要的枕头。夜间阵发性呼吸困难是夜间发生的严重呼吸停止，一般发生于入睡后数小时。体内循环不足导致晕眩、神智不明、出虚汗和四肢发冷。
心脏右侧（右心室）将血液从心脏泵入肺来进行二氧化碳与氧气的交换。因此由此心衰竭导致周边组织充血。这会导致周边充水或者全身性水肿和夜尿。在严重的情况下会导致腹腔积液和肝肿大。
代谢失调很容易导致心衰竭。间发病（如肺炎），但是尤其心肌梗塞、贫血、甲状腺功能亢进或心律不整，可能导致心衰竭，这些疾病对心肌产生更大的压力，往往会使得病症迅速恶化。大量纳入水或者盐（包括静脉注射）以及会导致液体停滞的药物（比如非类固醇消炎止痛药和噻唑烷二酮）也会导致代偿失调。

**迹象**
医务人员观察特别的迹象来确定病人是否有心衰竭。代偿失调的迹象包括心尖搏动（心脏收缩时，心尖向胸壁冲击可引起局部胸壁向外搏动（和奔马律（心室舒张期负荷过重，心肌张力减低与顺应性减退，以致心室舒张时，血液充盈引起室壁震动，是心肌严重受损的重要体征）。心杂音可能说明瓣膜疾病。瓣膜疾病可能导致心衰竭（比如主动脉瓣狭窄），也可能是其后果（比如二尖瓣反流）。
左侧心衰竭的主要迹象是肺水肿、胸腔积液和发绀。
右侧心衰竭的迹象有周边水肿、腹腔积液和肝大，静脉压增高、肝颈静脉回流和胸骨旁隆起。

**病因**
心衰竭的原因和导致有：

**共病**

**慢性肾脏病**
又称慢性肾功能不全或慢性肾衰竭、chronic kidney disease（CKD）、chronic renal disease（CRD）。慢性肾脏病患者比起正常肾功能者罹患心肌梗塞、心衰竭的危险性较高且有较高心脏血管相关死亡率 ；因心脏及肾脏疾病在临床两者间有紧密关系，开始出现「心肾症候群」的概念，更有学者根据心脏和肾脏的急性或慢性功能变化，可能导致另一器官的急性或慢性器官失调，将心肾症候群进一步分成五类 。
根据美国Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE)在研究超过10万位因急性心衰竭而住院的患者后发现，30%患者患有肾衰竭，而常见的共病还有高血压、冠状动脉疾病和糖尿病 。 
肾脏病初期几乎没有症状，除了些微蛋白尿、血压上升等轻微症状；等到肾丝球过滤率下降至百分之20-30以下，才会出现如虚弱无力（贫血）、恶心、呕吐、水肿、皮肤痒、呼吸喘等症状。
早期仅能仰赖民众高度的警觉，只要在常规检查中，加验尿素氮（BUN）、肌酸酐（Creatinine）及尿液，再算出肾丝球过滤率（eGFR）及有无蛋白尿，就能知道肾脏功能状况。若曾服用可能影响肾功能之药物，并留意到排尿发生变化，或有肾脏病家族史与高血压病史，建议及时与专业医师会诊安排后续诊断流程。

**糖尿病**
研究显示有近四成的心衰竭患者同时患有糖尿病 ，糖尿病患者罹患心衰竭的机会比一般人高二至五倍。根据美国心脏协会(AHA)和美国心脏学学院(ACC)的定义，糖尿病患者即使没有结构性的心脏异常，仍属于心衰竭高危险群，血糖控制越差，则心脏衰竭发生率越高。
关于心衰竭合并糖尿病的症状，因高血糖的影响会造成多食、多饮、多尿及体重下降情况，一般病征则有视力模糊、头痛、肌肉无力、伤口愈合缓慢及皮肤搔痒，日常预防可借由将血糖、血脂肪、血压和体重控制在理想范围，倘若有前述症状迹象即可透过抽血检测确定是否罹患糖尿病，一般初诊断糖尿病时，后续建议每半年检查一次，以评估糖尿病对身体的影响。 
也因糖尿病可能造成血管硬化、胆固醇斑块沉积于血管壁上造成血管缩小、或引发血管的炎性反应，令血管斑块破裂引发心肌梗塞，造成心脏肌肉细胞收缩功能变差，当血流无法顺利从心脏打出，临床上可能会表现出运动时气促、夜间喘、端坐呼吸、全身倦怠，胃口变差等症状，严重者可能并发呼吸衰竭、心因性休克以及严重性心律不整等 ，建议早期控制好糖尿病，可透过专业医师诊断，利用药物预防心血管相关疾病。

**心肌梗塞**
心肌梗塞（Myocardial infarction, MI）为冠状动脉发生血栓、粥状硬化或内皮细胞功能异常等因素而阻碍血流，使心肌缺氧及坏死 ，甚至可能并发心律不整、心脏衰竭、休克、二尖瓣闭锁不全、心脏破裂而猝死，目前心肌梗塞是心脏猝死，心脏衰竭最常见的原因。
心肌梗塞可能出现不同症状，包括在休息或劳动状态下引发胸闷，上肢疼痛，下腭痛，或上腹疼痛不适。如果发生急性心肌梗塞，症状会持续，但通常都至少二十分钟，且并非局部性，有时会伴随呕心、呼吸困难、盗汗、昏厥，甚至于猝死，但心肌梗塞也可能出现非典型的症状，甚至于毫无症状，其诊断是依据心电图的缺氧变化，心肌生化标记的升高或影像诊断。

**高血压**
高血压是心衰竭最重要的病因之一，在许多研究中高血压患者罹患心衰竭患病率为60~85%，而以40至89岁的人来说，从血压值115/75mmHg起，每增加20 mmHg的收缩压或10 mmHg的舒张压，死于缺血性心脏病及中风的死亡率就会加倍。
高血压早期通常没有明显症状，但长期影响可能出现不明原因流鼻血、头痛、耳鸣、视力模糊、颈部僵硬、手脚麻木、食欲不佳、脸色潮红、失眠等，都可能是高血压造成，台湾卫生福利部国民健康署建议18 岁以上民众每年应至少量一次血压，而针对以下两类人则建议每周测量血压：40岁以上肥胖，有家族病史，且有工作压力大的人、更年期过后女性。而曾发生心血管疾病或中风者，建议每天测量血压。 

**贫血**
贫血为心衰竭的共病症之一，会降低心衰竭病人之灌流液 (perfusate) 品质、运动耐受性 (exercise capacity) 并增加住院率或死亡率 。贫血可能出现的症状有疲劳、虚弱、脸色苍白、心律不整(Arrhythmia)、呼吸困难(Shortness of breath)、头晕、胸痛、手脚冰冷及头痛(Headache)等。
早期症状并不明显，但会随着贫血发展症状变严重， 贫血主因之一为铁质缺乏，因此国际心衰竭治疗指引建议每年必须追踪一次铁质概况 (iron profile)，并根据血红素测量值给予铁剂治疗。

**诊断**

**图像**
心脏图解
心脏超音波常用来在医院里诊断心衰竭。这个仪器使用超音波来测量每搏输出量、舒张末期容量以及这两个量之间的比例，这个值也被称为射血分数。一般射血分数应该为50%至70%，慢性收缩性心力衰竭时其值会降低到40%以下。超声波心动描记法也能用来诊断瓣膜心脏病以及估计心包状态。超声波心动描记法还能够帮助确定治疗方法，比如使用药物或者植入型心律转复除颤器。
胸部X光检查常被用来诊断心衰竭。病人往往显示心脏肥大，其测量值为心脏胸廓系数。左侧心衰竭往往会显示血管重分配、支气管周围聚集合内脏水肿。

**电生理**
心电图被用来确定心律不稳定、缺血性心脏病、右心室肥厚和左心室肥厚以及传导时间延迟或者不寻常（左束支传导阻滞）。

**血化验**
常使用的血化验包括电解质（钠、钾）、测量肾功能、肝功能试验、甲状腺功能检查、全部血球数，假如怀疑有感染的话C-反应蛋白。测量脑钠素是诊断心衰竭的特殊测试，在心衰竭的情况下脑钠素会提高。脑钠素测量还可以区分呼吸困难是否是由心衰竭导致的。假如怀疑有心肌梗死的话可以测量不同的心脏标志物。

**血管造影**
冠心病可能导致心衰竭，其预后部分由冠状血管为心肌提供血液供给的能力决定。使用冠状血管插入可以用来确定冠状动脉再成形术或者冠状动脉搭桥手术后的再血管化。

**监视**
为了监视患心衰竭病人的治疗过程有不同的措施，其中包括液体平衡和体重。

**诊断条件**
目前没有所有人都接受的黄金标准来诊断心衰竭。一般常用的有“弗明汉条件”（由弗明汉心脏病研究总结出来）、“波士顿条件”、“杜克条件”和（在紧急心肌梗死的情况下）“Killip分级”。
功能分类主要是使用纽约心脏协会功能分类。这个分类纪录症状的程度，它可以用来估量治疗措施。虽然这个分类常被使用，但是它不总是能够重复，其预测的行走距离和运动程度不很可靠。它分四个级：
*第一级：任何活动没有任何限制；在一般活动中没有症状
*第二级：活动时有轻度限制；病人休息或者轻度运动时舒适
*第三级：在任何活动是都有感受得到的限制；病人只有在休息时舒适
*第四级：任何活动均不舒适，即使在休息时也有症状

**治疗**
对心衰竭的治疗主要是针对其症状的治疗，来防止心衰竭变得更严重。假如心衰竭有可以逆转的病因的话，比如感染、酒精、贫血、甲状腺功能亢进、心律失常或者高血压），这些病因也应被治疗，针对这些病因的治疗包括运动、食用健康食品、减少食品中的盐量、戒烟和戒酒。

**非药物治疗**
心衰竭病人应该进行不同的无药物治疗措施来改善其症状和预后。其中包括：
*在症状轻的情况下适度运动，在症状重的情况下卧床休息
*减肥——通过运动和改变食物，肥胖症导致心衰竭的危险因素
*监督体重变化——体重提高的话需要入院检查
*限制钠——过度服钠会导致或者加重心衰竭，因此心衰竭病人每天不应服用60至100毫摩尔以上的钠。严重的心衰竭需要更加强烈的限制
*限制服水——患心衰竭的病人排水的能力有限。由于心衰竭病人必须少服钠和进行利尿剂治疗，他们也面临低钠血的危险。一般病人每天必须饮用少于1.5升的水，患低钠血的病人更少

**药物治疗**
在治疗心衰竭时实践和事实之间有一个差距，事实观察发现血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻滞剂和螺内酯对降低死亡率有益，但是在实际上这些药物的使用不足。心衰竭治疗的主要目的在于保持体液的稳定、通过减缓症状的恶化和减轻心肌危险改善预后。药物包括：利尿剂、血管舒张剂、血管紧张素转化酶抑制剂、乙型阻滞剂和醛固酮拮抗药。值得注意的是有些强心剂如米力农会提高死亡率。

**血管紧张素**
血管紧张素转化酶抑制剂被建议用于所有慢性收缩性心衰竭病人，不管其症状轻重或者血压。血管紧张素转化酶抑制剂改善症状，降低死亡率，减缓心室肥厚。假如病人无法使用血管紧张素转化酶抑制剂的话可以选择使用血管紧张素受体拮抗剂治疗，尤其是坎地沙坦。

**利尿剂**
利尿剂治疗主要用来减轻水肿的症状。可减少血容量、减轻周围组织和内脏的水肿、减轻心脏前负荷、减轻肺淤血。排钠后可减轻心脏后负荷。利尿剂有多种，按照心衰竭程度不同结合使用：
*环利尿剂，如呋喃苯胺酸，一般用在轻心衰竭
*噻嗪，如氢氯噻嗪，用于轻心衰竭
*潴钾利尿药，如阿米洛利，用来矫正低血钾
**螺内酯用于重心衰竭
**依普利酮用来降低心肌危险
假如心衰竭病人对利尿剂没有反应或者反应小的话可能必须使用超过滤或者去除水分来控制水肿。通过这些手段可以重建病人对传统药物的反应。9
现行大多数公认的心脏衰竭药物治疗皆有大型的临床试验证据所支持，然而，利尿剂作为心脏衰竭常见的药物之一，却缺乏大型且有效的临床试验证据予以佐证。体液的滞留与郁血是心脏衰竭的指标，且和严重症状与预后不良相关联，鉴于郁血与症状及预后程度的重要关联性，利尿剂仍扮演着治疗心脏衰竭的重要角色。尽管常规利尿剂对心脏衰竭的治疗并不复杂，但对于如何最好地使用利尿剂仍存在很多疑问，尤其是对于急性失偿心脏衰竭（Acute decompensated heart failure）和利尿剂抗性（Diuretic resistance）患者。

**β受体阻滞剂**
直到最近为止Β受体阻滞剂的使用被限制，因为它们对具有强心和导致心动过缓的作用，这些效果会使得心衰竭恶化。但是最近的指导建议对使用利尿剂和血管紧张素稳定后的慢性收缩性心衰竭病人用β受体阻滞剂。β受体阻滞剂治疗可改善心衰竭患者心室收缩舒张功能、控制心率、预防心律不整。与血管紧张素一样β受体阻滞剂可以降低死亡率和加强左心室功能。一些β受体阻滞剂尤其适用于心衰竭：比索洛尔、卡维地洛和美托洛尔。

**血管紧张素-脑啡肽酶受体抑制剂**
血管紧张素-脑啡肽酶受体抑制剂（Angiotensin receptor neprilysin inhibitors, ARNIs）：阻断因血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）刺激引起的血管收缩、高血压、醛固酮上升、交感神经紧张等。

**血管紧张素转化酶抑制剂**
血管张力素转化酶抑制剂（ACEIs）被建议用于所有慢性收缩性心衰竭病人，不管其症状轻重或者血压。血管紧张素转化酶抑制剂改善血流动力学、减轻疲劳和呼吸困难的症状、增加运动能力、改善低血钠症、减少利尿剂的需求和心室颤动 ，并可降低因心脏衰竭带来的再入院率及死亡率。减缓心室肥厚。假如病人无法使用血管紧张素转化酶抑制剂的话可以选择使用血管紧张素受体拮抗剂治疗，尤其是坎地沙坦。

**血管张力素受体阻断剂**
作用原理与ACEIs类似，耐受性较ACEIs高，常作为ACEIs的替代品。

**醛固酮拮抗药**
螺内酯可缓解心脏衰竭患者的症状以及降低高血压患者的血压，并可降低再入院率及死亡率。

**SGLT2抑制剂**
虽然目前SGLT2抑制剂在治疗心脏衰竭的机转还不明确，不过试验证据证实SGLT2抑制剂可降低病患血压及僵直的状况，并可降低入院或死亡的风险。于治疗第一阶段使用，无论心衰竭住院、心血管死亡或全因性死亡，每一年的发生风险都较低，包含可降低13%死亡风险，以及14%心血管因素的死亡风险。如达格列净、恩格列净，经大型国际临床试验证明，恩格列净可有效降低25% HFrEF病患心衰竭住院或心血管死亡风险，同时减缓4倍肾丝球过滤率（eGFR）下降速率，且其使用在正常收缩分率心衰竭(HFpEF)患者身上，可抑制心脏炎症或纤维化，及改善肾小球功能等，是目前唯一针对正常收缩分率心衰竭(HFpEF)有适应症的药物，且2022美国心脏协会 (ACC, American Heart Association)及美国心脏病学会(ACC, American College of Cardiology)心脏衰竭治疗指引也将其列为最高等级建议用药(2A)。 

**降低心跳制剂**
降低心跳制剂（Ivabradine）选择性且专一性地抑制心脏的节律If电流， If电流可以控制窦房结内自发性舒张期去极化和调节心跳速率。

**强心剂**
地高辛过去被用作一线治疗药物，现今仅被用在有心房颤动病人身上来控制心室节奏。在无法适当使用血管紧张素、乙型阻滞剂和利尿剂的时候可以使用地高辛。没有迹象说明地高辛能够在心衰竭降低死亡率，不过一些研究认为地高辛可以在医院里降低死亡率。在心脏压塞和限制型心肌病禁用地高辛。
多巴酚丁胺只能在急性代偿心衰竭时短期使用，别无他用。

**其它血管扩张药剂**
血管扩张剂可以放松血管张力，降低心室容积并增加每搏输出量，进而改善患者的血液动力学以及心肌代谢状态。
硝酸异山梨醇酯和肼苯哒嗪是唯一的血管舒张药物。这个药物似乎对于有非洲背景的人比较有效。

**装置和手术**
按照纽约心脏协会功能分类第三级和第四级的病人、左心室射血分数低于35%、QRS波群高于120毫秒可以进行心脏再同步化治疗，植入人工节律器或者对心脏的手术。这些治疗方法能够改善症状，提高病人的生活水平，在一些调查中证明降低死亡率。
按照纽约心脏协会功能分类第二、三和四级以及心室射血分数低于35%的病人也可以获益于植入型心律转复除颤器。这个仪器证明可以降低23%的死亡率。
另一个新治疗方法是使用左心辅助装置。左心辅助装置是电池驱动的机械泵装置。它被手术植入腹上部。它将血从左心室泵入主动脉。左心辅助装置的应用越来越多，一般用于还在等候心脏移植的病人。
假如其它任何手段都无效的话最后的方法只有心脏移植或者移植一枚猪心脏。

**护理和入院**
最严重的病人需要获得住院护理。
1. 降低耗氧量，增加心脏收缩能力以维持代谢所需：（1）维持平均动脉压在70～80 mmHg以上；（2）采坐姿或半坐卧姿休息减少回心血量（减轻心肌负荷）；（3）给予软便剂（by order）避免憋气用力排便，以免引发Valsalva效应而出现心律不整
2.促进肺部气体交换，改善呼吸困难：（1）给予湿化氧气，采高坐卧姿，促进肺扩张、增加血液氧合；（2）监测动脉血液气体分析值（ABGs）

**注释**

**参考资料**

**参考文献**
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