急性骨髓性白血病

急性骨髓性白血病（acute myeloid leukemia，AML）又称急性髓系白血病、急性髓细胞性白血病（acute myelogenous leukemia），是一组源于髓系造血干细胞或祖细胞克隆增生形成的恶性肿瘤疾病，克隆性增生可以累及髓系中的一个系列、两个系列或全部系列（红系、髓系和巨核细胞系）。AML常累及骨髓、外周血和其他髓外组织。在临床、形态学和遗传学上均具有异质性。
AML属于骨髓性血液细胞过度增生造成的血液癌症，特色为大量不正常的细胞在骨髓和血液中快速生长，而干扰造血作用。症状可能包括疲倦、呼吸困难、容易瘀青和流血、感染风险增加等。癌细胞有时也会散布到脑、皮肤、牙龈等处。作为一种急性白血病，急性骨髓性白血病进展迅速，没有治疗的话通常会在数周至数个月内丧命。
急性骨髓性白血病的风险因子有性别因素（男性）、吸烟、曾接受过化学治疗或放射治疗、患有骨髓增生异常综合征（MDS）和接触特定的化学物质（如苯）。致病的机转为正常的骨髓被白血病细胞取代，造成红血球、血小板和正常的白血球减少。诊断需借助骨髓检查与特定的血液检查。不同亚型的治疗和预后则有很大的差异。
急性骨髓性白血病通常会先以化学疗法治疗，以期能使疾病缓解，患者在疾病缓解后可能会接受进一步的化学治疗、放射治疗或骨髓移植。若癌细胞有特定的基因突变则会影响患者可能的存活时间和治疗策略
2015年，全球约有一百万人罹患急性骨髓性白血病，并有147,000人因此死亡。此病最常出现在老年人，且男性较女性多。60岁以下的五年生存率约35%，60岁以上的五年生存率约为10%。接受化疗的老年患者的中位生存期为6.1个月，而未接受化疗的患者的中位生存期为1.7个月。急性骨髓性白血病大约占美国癌症死亡数的1.8%。

**症状**
被白血病细胞浸润而肿大的牙龈
急性骨髓性白血病的征象和症候多半源自于白血病细胞取代了正常的血液细胞。缺乏正常的白血球将造成患者容易受到感染，虽然白血病细胞本身也是来自白血球的前驱细胞，但它们没有对抗感染的能力；红血球减少（贫血）将造成身体疲劳、肤色苍白和呼吸困难；血小板低下则会使患者容易瘀伤或因微小的创伤而血流不止。
急性骨髓性白血病早期的表现通常很隐晦且不具特异性，症状可能和流行性感冒或其他常见的疾病类似。常见的全身性症状包括发烧、疲劳、体重下降、食欲不振、呼吸困难、贫血、容易瘀青或流血、瘀点（皮下出血所形成的平整小红点，约如针头大小）、骨痛或关节痛、持续或经常感染。
也可能发生，但通常较轻微且无症状；和急性淋巴性白血病相反，淋巴肿大在急性骨髓性白血病中很罕见。约10%的患者会以皮肤白血病的形式呈现。很少数的患者会出现史维特症候群，这是一种会造成皮肤发炎的肿瘤伴随症候群。
有些患者会因为白血病细胞浸润而造成牙龈肿大。少数患者第一个发现的症状可能会是一个白血病细胞组成的肿块，称之为绿色瘤。有时患者可能没有任何症状，但因接受常规血液检查而意外发现白血病。

**风险因子**
目前已知可能造成急性骨髓性白血病的风险因子包括：其它血液疾病、暴露特定化学物质、游离辐射和基因。

**其它血液疾病**
一些可能演变为急性骨髓性白血病的血液疾病被称为「前白血病」，例如骨髓增生异常综合征（MDS）或骨髓增殖性疾病（MPN）都属此类，该疾病演变为急性骨髓性白血病的风险取决于该疾病本身的亚型。无症状的复制性造血作用也会增加急性骨髓性白血病的风险，发生率约为每年0.5–1.0%。

**化学物质暴露**
接受抗癌化疗药品（尤其是烷化剂）会增加之后罹患急性骨髓性白血病的风险，此风险在接受治疗后三至五年最高；其他化疗药品如鬼臼毒素（epipodophyllotoxins）和蒽环类药物（anthracycline）则特别和带有特定染色体异常的白血病有关。
苯和其他芳香类溶剂的职业暴露是否会造成白血病一直有争议，苯和其衍生物在体外实验中是已知的致癌物质，虽然一些研究认为长期暴露于这些化学物质会增加急性骨髓性白血病的风险，但一些研究者认为这些暴露对风险的影响十分轻微。

**辐射暴露**
暴露于大量的游离辐射会增加急性骨髓性白血病的风险。广岛和长崎原子弹攻击的幸存者罹患急性骨髓性白血病的比率较高；同样地，大量暴露于X射线的放射师在实施现代的辐射安全措施之前也有较高的罹病率。接受游离辐射治疗的前列腺癌、非霍奇金氏淋巴瘤、肺癌和乳癌患者罹患急性骨髓性白血病的风险较高，但这样的风险在接受治疗12年后会降低至与一般人无异。

**遗传**
有些急性骨髓性白血病似乎也和基因遗传有关，过去曾有案例指出家族中的成员以高于寻常的比率发生急性骨髓性白血病。一些先天性障碍可能会增加白血病的风险，其中最常见的是唐氏症，唐氏症患者得到急性骨髓性白血病的风险约为常人的10至18倍。此外，GATA2基因基因的两个对偶基因中的其中一个若发生不活化突变（例如发生单套缺失），该基因的产物GATA2转录因子将会减少，造成一种罕见的体染色体显性遗传疾病——GATA2缺乏症，这个疾病有各式各样的表现，罹患急性骨髓性白血病的机率大幅增加便是其一；在成人和孩童中，容易造成急性骨髓性白血病的基因异常往往不同，但GATA2缺乏症导致的急性骨髓性白血病可能在孩童或成人时发生。

**诊断**
急性骨髓性白血病患者的骨髓抹片显示带有棒状体（Auer rods）有骨髓母细胞
诊断急性骨髓性白血病的第一个线索通常是不正常的全血球计数，虽然白血病常会有不正常的白血球增多，且有时确实能在周边血见到白血病细胞，但急性骨髓性白血病也可能只出现血小板、红血球或白血球减少中的其中一个。虽然当血液中含有白血病细胞时，周边血液抹片能做出初步的诊断，但白血病的确诊仍须靠骨髓抽吸或切片检查，后者同时能排除恶性贫血（维生素B12缺乏症）、叶酸缺乏症和铜缺乏症。
骨髓或周边血液检体将会用光学显微镜和流式细胞仪检查，以确认白血病的诊断、区分是否可能为其他种白血病（如急性淋巴性白血病）、并鉴别急性骨髓性白血病的亚型。此外，透过细胞基因分析和荧光原位杂交也能检查白血病细胞是否有染色体异常；基因检验则用来确认白血病细胞是否带有特定的基因突变，例如FLT3、NPM和KIT，这些基因突变将影响疾病的预后和后续治疗策略。
周边血和骨髓的细胞化学染色在鉴别急性淋巴性白血病、急性骨髓性白血病及其亚型上很有用。使用非特异性弹性酶与髓过氧化物酶或苏丹黑的双重染色多半就能提供足够的资讯，髓过氧化物酶或苏丹黑能区分淋巴性和骨髓性的白血病，非特异性弹性酶则能染出急性骨髓性白血病细胞中的单核球内容物，辨识出分化不良的单核球母细胞白血病，进而与急性淋巴性白血病做区别。
急性骨髓性白血病的诊断和分类十分困难，须由合格的血液病理学家或血液专科医师进行。在较单纯的案例中，特定的形态学特征（如出现棒状体）或流式细胞仪结果能让医师辨识出急性骨髓性白血病，但若没有这些特征，诊断将会变得困难。
急性骨髓性白血病最常见的两种分类架构分别为较旧的FAB分型系统和较新的世界卫生组织（WHO）系统。根据使用最广泛的WHO条件，急性骨髓性白血病的诊断必须在骨髓或血液中看到20%以上的白血病骨髓母细胞，但若为预后最好的三种基因变异型（t(8;21)、inv(16)和t(15;17)）则不需考量骨髓母细胞的比例，单用基因即可诊断。FAB系统的条件则较为严格，要求骨髓或周边血要有30%的骨髓母细胞。急性骨髓性白血病必须和「前白血病状态」（例如骨髓增生异常症候群或骨髓增生性疾病）小心区分，其治疗方法并不相同。
由于急性前骨髓细胞性白血病（APL）的疗法独特，且有最高的治愈率，因此快速的诊断出此种白血病亚型相当重要。周边血或骨髓的萤光原位杂合反应可以侦测APL特有的染色体易位t(15;17)(q22;q12);，因此常用做APL的诊断工具。此外，侦测出PML/RARA融合蛋白分子也相当重要，该蛋白为上述转位造成的致癌产物。

**WHO分类**
2008年版的WHO分类系统做了较大幅度的更动，尝试让急性骨髓性白血病的分类在临床上更加实用，期望能提供更多疾病预后的资讯。每个WHO分类之下还有许多次分类，这些次分类可以提供医师许多具有临床重要性的资讯，也是血液科医师或肿瘤科医师用以沟通的工具。随着基因定序技术和肿瘤标记的研究进展，WHO分类系统也在2016年做了更新。
2016年版的WHO分类如下：
系统歧异不明之急性白血病（Acute leukemias of ambiguous lineage）又称为混合表型白血病或急性双表型白血病，指的是白血病细胞无法被分类为骨髓性或淋巴性，或两类细胞都存在。

**FAB分类**
法美英分类（French-American-British classification，简称FAB）系统将根据白血病细胞的来源和分化程度，将急性骨髓性白血病分为M0到M7等8个亚型。 该分类必须使用光学显微镜检视恶性细胞的外观或以细胞遗传学技术检验潜在的染色体变异，不同亚型会有不同的预后及治疗成效。虽然WHO分类（见上述）更为实用，但FAB系统仍被广泛使用。
1976年时提出了最初的六个FAB亚型（M1到M6），随后分别在在1985年增加了M7、1987年增加了M0。
急性骨髓性白血病的形态学分型也包含了少数未列于FAB分型中的亚型，例如急性嗜碱性性球白血病，这种类型曾在1999年被建议增列为第9个亚型（M8）。

**病生理学**
急性骨髓性白血病的分化来源。
急性骨髓性白血病中的恶性细胞为骨髓母细胞，在正常的造血过程中，骨髓母细胞是骨髓性白血球不成熟的前驱细胞，而正常的骨髓母细胞则会慢慢分化为成熟的白血球。但在急性骨髓性白血病，由于骨髓母细胞基因突变造成细胞不分化而一直维持在不成熟的状态。这样的突变本身不会造成白血病，但当这种不分化的问题合并其他突变，使得细胞的增生不受控制时，单一种不成熟的细胞便会大量产生，造成急性骨髓性白血病。
由于白血球分化中的任何步骤都可能发生癌变，使得急性骨髓性白血病拥有丰富的多样性与异质性。现代的分类系统依据白血病细胞的分化程度进行分类，认为其表现和特征会受到分化程度的影响。
许多急性骨髓性白血病患者的癌细胞有特定的细胞遗传学特征，这些染色体异常的种类常对疾病的预后有重要影响。转位的染色体会产生不正常的融合蛋白，当转录因子因为行程融合蛋白而改变了其性质时便可能造成白血病细胞停止。举例来说，急性前骨髓细胞白血病中因为t(15;17)转位而形成PML-RARα融合蛋白，此蛋白会结合到视黄酸受体元件上，而该元件位于许多骨髓相关基因的启动子中，因此会抑制骨髓细胞的分化。
急性骨髓性白血病的征象和症状来自于白血病细胞的大量增生，从而取代并干扰骨髓中正常的血液细胞发展，这将造成嗜中性球低下、贫血和血小板低下，急性骨髓性白血病的症状因此常和正常血液细胞低下有关。少数患者的白血病细胞可能会在骨髓以外的地方聚集成一个肿块，称为绿色瘤，症状依其位置有所不同。
产生白血病细胞的一个重要并生理机转为表观遗传学调控，特定的基因突变可能改变某些表观遗传酵素的功能，进而使得白血病细胞去分化。例如代谢酵素IDH1和IDH2的突变会产生新的致癌代谢物D-2-2-羟基戊二酸（hydroxyglutarate），该代谢物会抑制DNA去甲基酶TET2的活性，而TET2则为一种表观遗传酵素。目前的假说认为表观遗传学改变可能会造成抑癌基因被抑制或致癌基因被活化。

**治疗**
急性骨髓性白血病的第一线治疗为化学治疗，疗程分为两个阶段：诱导性化学治疗和巩固性化学治疗。诱导性化学治疗的目的是使白血病细胞数目减少到侦测不到，达到完全缓解（complete remission）；而巩固性化学治疗则是要消除残余侦测不到的癌细胞，使疾病痊愈。若诱导性化学治疗失败或之后再复发，则须考虑造血干细胞移植，而针对特定高风险的类型，造血干细胞移植有时也会作为第一线治疗。目前酪氨酸激酶抑制剂相关的新药研究也正开发中。

**诱导期**
除了M3以外的所有FAB分型通常都会给予阿糖胞苷（cytarabine，简称ara-C）和蒽环类药物（anthracycline）为主的诱导性化学治疗，其中最常用的蒽环类药物为道诺霉素（daunorubicin）。最知名的诱导性化学治疗是称为「7+3」（或称「3+7」）的处方，这是因为该处方中的ara-C须连续静脉滴注7天，蒽环类药物则须静脉推注三天。高达70%的急性骨髓性白血病患者在上述配方的治疗后能达到缓解。其他的诱导性化学治疗配方还包括单用高剂量ara-C、R-HDAC（并用高剂量ara-C和莫须瘤）、FLAG为基础的配方或其他研发中的药物。由于化疗本身的毒性（例如骨髓抑制）和免疫力降低后增加的感染风险，年长的患者可能无法接受诱导性化疗，对于此类患者，可能需使用强度较低的化学治疗或缓和医疗。
M3亚型的急性骨髓性白血病又称为急性前骨髓细胞白血病（APL），其治疗方法则可以单用三氧化二砷（ATO)
或全反式视黄酸（ATRA）搭配诱导性化疗（通常是搭配蒽环类药物）。由于治疗时前骨髓细胞可能会将细胞内的颗粒物质释放到血液中，因此治疗时须注意预防弥散性血管内凝血（DIC）的产生。APL的预后非常良好，在现行建议的疗法下通常可完全治愈。
诱导期的目的为使疾病达到完全缓解，但完全缓解并不代表疾病已经治愈；相反地，完全缓解只强调在现有的检测方法下没有恶性细胞被侦测到。新诊断的成人急性骨髓性白血病约有50%–75%能达到完全缓解，但此数值受上述诸多预后因子的影响而有不同。缓解持续的期间取决于白血病本身的种类，但一般而言，所有未接受巩固治疗的疾病都会再复发。

**巩固期**
即便白血病在治疗后达到了完全缓解，仍会有少量现在的检测方法也无法侦测出的白血病细胞残存；若在缓解其后没有更进一步的进行治疗，几乎所有急性骨髓性白血病都会再度复发，因此巩固性化学治疗的目的就是要消除这些侦测不到的疾病，以预防复发、达成痊愈。
白血病缓解后的治疗方式取决于患者本身的预后因子（见上述）和整体健康状况。针对预后较佳的白血病（如inv(16)、t(8;21)和t(15;17)），患者一般会在接受三至五个疗程的密集化学治疗，即巩固性化疗；至于较容易复发的白血病（如带高风险的细胞遗传学特征、原本患有骨髓增生异常症候群或治疗相关的急性白血病），若患者有合适的捐赠者且健康状况允许的话，一般会建议进行异体造血干细胞移植。针对中度风险的急性骨髓性白血病（细胞遗传学正常或没有列入低风险和高风险之列），疾病缓解后的最佳疗法目前没有定论，须视患者年纪、整体健康状况、患者决定、是否有合适的干细胞捐赠者而定。
对于不适合进行干细胞移植的患者，在巩固期化疗完成后可给予结合二盐酸组织胺（Ceplene）和介白素-2（Proleukin）的免疫疗法，该疗法已被证实能减少14%的复发率，并增加将近50%的长期缓解率。

**疾病复发**
对于复发的急性骨髓性白血病，目前唯一证实有效的根治性疗法只有造血干细胞移植，特别是还没进行过造血干细胞移植的患者。美国在2000年核准了连接单株抗体的胞杀性物质gemtuzumab ozogamicin（Mylotarg），用于治疗60岁以上、AML复发且不适合高剂量化学治疗的患者，该药物在2010年由其制造商辉瑞药厂自主下架，但又在2010年时根据新的实验资料重新上市。
由于急性骨髓性白血病的治疗选项有限，因此缓和医疗或加入临床试验也是相当重要的考量。

**预后**
美国在诊断急性骨髓性白血病后的预期余命
染色体转位t(9;11)和急性骨髓性白血病有关
急性骨髓性白血病是一种可被治愈的疾病，患者能被治愈的机率取决于数项预后因子。

**细胞遗传学**
急性骨髓性白血病单一最重要的预后因子就是细胞遗传学，即白血病细胞的染色体结构。特定的细胞遗传异常和特别好的预后有关，例如急性前骨髓性白血病的t(15;17)转位；约有一半的急性骨髓性白血病有「正常」的细胞遗传学，也就是具有中度的风险；一些其他的细胞遗传学变异岞和较差的预后和较高的治疗后复发率有关。
MRC临床试验是第一个发表细胞遗传学与预后间关联的研究，其中提到的细胞遗传变异分类如下：
其后，美国西南癌症组织、东岸癌症合作组织、和更之后的癌症与白血病组织B也陆续发表了其他细胞遗传学与其预后之关联的文献。

**骨髓增生异常症候群**
如同化疗或其他恶性肿瘤导致的急性骨髓性白血病，由骨髓增生异常症候群（MDS）或骨髓增殖性疾病导致的急性骨髓性白血病（俗称次发性白血病）的预后较差，这些类型的急性骨髓性白血病通常有不佳的细胞遗传学异常。

**其他生物指标**
在一些研究中，年纪大于60岁或乳酸脱氢酶（LDH）升高和较差的预后有关；和大多数的癌症一样，日常体能状态（如整体身体状态和活动能力）也对预后有很大的影响。急性骨髓性白血病整体的五年存活率约为25%，60岁以下的患者占了整体的40%，但只有10%能在诊断后存活超过五年。

**基因型**
许多分子突变对急性骨髓性白血病预后的影响正被学者研究当中；但目前为止，只有FLT3-ITD、NPM1、CEBPA和c-KIT被列入国际风险分级的评估之中，但更多的突变在未来很可能被列入。FLT3基因的内部串联重复序列（ITDs）已被证实会造成较差的预后，一些FLT3抑制剂正在进行临床试验，目前结果有好有坏。另外两个突变——NPM1和CEBPA则和较佳的预后有关，在细胞遗传学正常的患者中尤为如此，这两个突变已列入目前的风险分级当中。
c-KIT突变对急性骨髓性白血病的临床重要性还在研究当中，因为该突变在药理学上有已上市的酪胺酸激酶抑制剂——如伊马替尼（imatinib）和舒尼替尼（sunitinib）——可供使用，因此这方面的研究十分盛行。RUNX1、ASXL1、TP53等突变和较差的治疗效果有关，在不久的将来也可能会列入疾病的风险分级当中；至于DNMT3A、IDH1、IDH2) 等突变对预后的影响则相对较不明朗。

**治愈率**
急性骨髓性白血病在临床试验中的治愈率约为20–45%，但临床试验的受试者通常为较年轻或能承受高强度治疗的患者；因此整体的治愈率（包括老人和无法接受高强度治疗的患者）可能较低。急性前骨髓性白血病的治愈率则高达98%。

**疾病复发**
急性骨髓性白血病很常复发，复发后的预后通常较差；复发后极少能够达成长期存活，目前唯一已知的案例为马利-玛格丽特·德尤维尔。

**流行病学**
急性骨髓性白血病是一种相对少见的癌症，美国每年约有10,500名新发案例，发生率从1995年到2005年都维持稳定，占了癌症死亡人数的1.2%。在英国则占了所有白血病的34%，2011年约有2,900人被诊断出此疾病。
急性骨髓性白血病的发生率随年纪增加，诊断年龄中位数为63岁。急性骨髓性白血病占了成人急性白血病的90%，但在孩童则相当少见。治疗相关的白血病（即肇因于先前的化学治疗）的发生率正在增加，目前约占了急性骨髓性白血病的10–20%。男性的发生率略高于女性，比例约为1.3：1。
急性骨髓性白血病的发生率有一些地理分布的差异，北美、欧洲和大洋洲的成人发生率最高，亚洲和拉丁美洲则较少；相反地，儿童的发生率则是北美和印度比亚洲其他地方少。这样的差异可能与族群遗传、环境因素或上述两者的结合有关。

**历史**
Alfred Velpeau
第一个纪录白血病的医学文献可以追溯到1827年由法国医师Alfred-Armand-Louis-Marie Velpeau诊治的一名63岁患者，该患者有发烧、虚弱、肾结石和明显的肝脾肿大，Velpeau注意到这名患者的血液相当黏稠如胶水一般，并猜测是白血球（white corpuscles）造成的。1845年，爱丁堡的病理学家J.H. Bennett发现有一群人死于脾脏肿大，他们的血液都有「颜色和质地」的变化，他用「白血球过多（leucocythemia）」来描述该病理状况。
白血病（leukemia）这个名词是由鲁道夫·菲尔绍（Rudolf Ludwig Karl Virchow）——一位知名的德国病理学家——在1856年创造的。身为病理学界光学显微镜的先驱，菲尔绍首度发现和Velpeau与Bennett的纪录有相同症状的患者血液中的白血球异常增多。由于菲尔绍并不知道白血球增多的病因，因此使用了leukemia（希腊文的白血球）这个字来描述此状况。
随着新科技的进展，人们对急性骨髓性白血病的了解迅速增加。1877年，保罗·埃尔利希（Paul Ehrlich）发展出了血液抹片染色技术，使他得以描述不正常白血球的型态。Wilhelm Ebstein在1889年使用了「急性白血病」（acute leukemia）一词，以区分进展迅速且致命的白血病和病程较缓和的慢性白血病。「骨髓性（myeloid）」这个词汇则是由F·恩斯特·C·诺伊曼在1869年创造的，他也是第一个发现白血球是由骨髓而非脾脏产生的病理学家，而骨髓的古希腊语正是μυєλός（myelos）。借由骨髓检查诊断白血病的方法则是由Mosler在1879提出。最后，Otto Naegeli在1900年时发现了骨髓母细胞（即急性骨髓性白血病恶性细胞的来源），同时也将白血病区分为骨髓性和淋巴性两个类型。
2008年，急性骨髓性白血病成为第一种被完成全基因体定序的癌症，科学家将白血病细胞萃取猪的DNA拿来和正常的皮肤细胞比较，发现白血病细胞在一些先前从未被注意到的基因中也有突变。

**怀孕**
白血病很少在孕妇出现，孕妇的盛行率大约只有一万分之一。孕妇的白血病该如何处理取决于白血病的类型，急性白血病通常需要迅速且积极的治疗，尽管可能会有流产和胎儿畸形的风险，尤其在妊娠第一个三月期的发育特别敏感，进行化疗将会有更高的风险。

**参考资料**

**外部连结 **
 Health/Conditions_and_Diseases/Cancer/Hematologic/Leukemia/Acute_Myelogenous/-  GeneReviews/NIH/NCBI/UW entry on Familial Acute Myeloid Leukemia (AML) with Mutated CEBPA date=20210827204536 -  PDQ statement on AML for health professionals date=20210321150517  at National Cancer Institute