物质依赖

物质滥用

物质依赖（Substance dependence），也称为药物依赖（drug dependence），俗称毒瘾，是一种生物心理状况，个人因为摄取精神活性物质，而发展出一种适应状态，必须依赖不断摄取，以避免发生药物戒断症状。Addictive drugs are both rewarding and reinforcing. ... Familiar pharmacologic terms such as tolerance, dependence, and sensitization are useful in describing some of the time-dependent processes that underlie addiction. ... Dependence is defined as an adaptive state that develops in response to repeated drug administration, and is unmasked during withdrawal, which occurs when drug taking stops. Dependence from long-term drug use may have both a somatic component, manifested by physical symptoms, and an emotional–motivation component, manifested by dysphoria.  While physical dependence and withdrawal occur with some drugs of abuse (opiates, ethanol), these phenomena are not useful in the diagnosis of addiction because they do not occur with other drugs of abuse (cocaine, amphetamine) and can occur with many drugs that are not abused (propranolol, clonidine).The official diagnosis of drug addiction by the Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders (2000), which makes distinctions between drug use, abuse, and substance dependence, is flawed. First, diagnosis of drug use versus abuse can be arbitrary and reflect cultural norms, not medical phenomena.  Second, the term substance dependence implies that dependence is the primary pharmacologic phenomenon underlying addiction, which is likely not true, as tolerance, sensitization, and learning and memory also play central roles. It is ironic and unfortunate that the Manual avoids use of the term addiction, which provides the best description of the clinical syndrome.成瘾则是一个与物质依赖不同的概念，被定义为强迫行为，无法控制的药物使用，而不顾这样做会产生负面的后果. 成瘾药物是种既能犒赏，也有增强功能的药物。FOSB（为一种基因转录因子）中的选择性剪接形成的产物ΔFosB被发现几乎是发展所有行为和药物成瘾的关键组成部分，以及共同因素，但对依赖则不是。

国际疾病分类（ICD）把物质依赖归类为精神疾患和异常行为。精神疾病诊断与统计手册第4版 (DSM-IV) ，物质依赖被重新定义为药物成瘾，在没戒断症候群发生时也可做此诊断。对于这种症状的描述如下：

“当个人不顾使用酒精或其他药物的不良后果，仍坚持使用时，就会被诊断为物质依赖。强迫性和重复性的使用会导致对药物作用产生耐受性，当减少或停止使用时就会发生戒断症状。这状况与物质滥用共同被认为是物质使用疾患。“在国际疾病分类第5版（DSM-5，2013年出版）中，物质滥用和物质依赖已被合并到物质使用疾患的类别，而不再作为个别的诊断。


**戒断**

戒断是身体对药物产生依赖性时，在戒除这类物质时所产生的反应。当有药物依赖性后，停止使用会产生一种很不愉快的状态，必须透过继续摄取药物以去除这种不适的感觉（这种行为称为负增强（negative reinforcement），即利用药物以逃避或避免重新进入戒断状态）。戒断状态包括躯体症状（身体依赖）、情绪动机症状（心理依赖），或两者兼而有之。如果不重新摄取物质，可能会出现化学和激素失衡。也可能产生心理压力。
婴儿也会罹患物质戒断症，称为neonatal abstinence syndrome (NAS)，这种症状会产生严重且危及生命的后果。孕妇如果对酒精等药物有成瘾问题不仅会导致NAS，还会导致一系列其他问题，这些问题会持续影响子女的一生。


**风险因素**
不同的心理健康作为非法药物依赖或是滥用的危险因素（显示的数字是与没所列心理健康症状者比较，会发生风险的倍数）。

**产生依赖的潜力**
药物产生依赖的潜力因物质而异，也因人而异。特定物质的剂量、使用频率、代谢动力，加上给药途径，以及使用时间都是产生药物依赖性的关键因素。
《刺胳针》上有篇文章，针对20种药物的危害和依赖倾向，分别就身体依赖、心理依赖、和愉悦的程度，给予0到3的数字评分，也列出中位数。其中9种药物的结果列表如下。


**罹患率**
使用者报告他们在某个时点对不同药物产生依赖的罹患率（捕获率），以百分比呈现如下。


**生物分子机制**

**心理依赖**
有两个因素被确定在心理依赖中发挥关键作用：神经肽“Corticotropin-releasing factor family”（CRF）以及基因转录因子“CREB”（CREB）。伏隔核 (NAcc) 是大脑结构中与药物依赖心理成分有关的部分。

在NAcc中，当CREB升高后立即被环腺苷酸 (cAMP) 激活，并触发影响强啡肽等蛋白质的基因表现变化；强啡肽透过暂时抑制中脑边缘通路（奖励途径）来减少多巴胺释放到NAcc中。因此，CREB的持续激活迫使使用者必须服用更大的剂量才能达到相同的效果。而后使用者通常会感到沮丧和不满足, 无法从以前的愉悦活动中重拾乐趣, 这通常会导致他们再次使用药物。

除CREB的作用之外，有假设，认为压力机制会对依赖性发挥作用。George Koob和Mary Jeanne Kreek两位研究人员假设，在摄取期间，CRF会激活下丘脑—垂体—肾上腺轴（HPA轴）和extended amygdala中的其他压力系统。这种激活会影响与心理依赖相关的失调情绪状态。他们发现，随着药物使用增加，人类脑脊液中的CRF的也会增加。在大鼠实验模型中，单独使用CRF抑制剂，或是CRF受体拮抗剂都会减少Self-administration的行为。在前述两位研究人员的同一篇报告中，其他研究显示，影响HPA轴的其他神经肽失调物质包括有enkephalin（一种调节疼痛的内源性opioid peptide）。似乎脑啡肽作用到的µ-opioid receptors在奖赏系统中具有影响力，可调节stress hormone的表达。

在伏隔核中型多棘神经元中的表达增加，是药物戒断所产生的厌恶潜在机制。


**身体依赖**
CREB对蓝斑核（LC）中环腺苷酸（cAMP）讯息传递通路的上调被认为是导致鸦片类药物引起身体依赖的某种机制。戒断症状经过时程与LC的放电相关，此时把alpha-2 (α2) adrenergic receptor激动剂施用到LC，会导致放电减少，以及去甲肾上腺素的释放。一种可能的机制涉及N-Methyl-D-aspartic acid（NMDA）受体的上调，如果使用NMDA受体拮抗剂，戒断症状会减弱。


**诊断**

**国际疾病分类**
精神疾病诊断与统计手册第4版（ DSM-IV ）中对“物质依赖”的定义是：被诊断有身体依赖，有耐受或戒断症状的证据，或不一定有身体依赖。DSM-IV中的物质依赖包括：
*303.90 酒精依赖
*304.00 Opioid dependence
*304.10 对镇静剂、安眠药、或抗焦虑药产生依赖（包括苯二氮䓬类药物依赖和barbiturate dependence）
*304.20 Cocaine dependence
*304.30 大麻依赖
*304.40 Amphetamine dependence（或苯丙胺类药物依赖）
*304.50 致幻剂依赖
*304.60 Inhalant依赖
*304.80 Polysubstance dependence
*304.90 苯环利定（或苯环利定类药物）依赖
*304.90 其他（或未知）物质依赖
*305.10 尼古丁依赖


**管理**
成瘾是一种复杂，但可治疗的身体状况。其特点是患者具有强迫性药物渴望、觅药、和使用，即使使用者知晓会导致严重的不良后果，仍继续使用。对某些人来说，成瘾会成为慢性状况，在长期停用之后也会不定期复发。像成瘾这种慢性，会复发的疾病，需要持续的治疗，把复发的间隔拉长，并降低其发作的强度。虽然有些有此问题的人能够康复，在日后过充实的生活，但另有人则需要持续的额外支持。对于成瘾治疗的最终目标是让个人能把他们的药物滥用行为做管理；对于某些人来说，这可能就是戒除。通常立即的目标是减少滥用，提高患者的日常功能，尽量把药物滥用及其成瘾导致的医疗和社会并发症降低；这种做法称为“harm reduction”。

对于成瘾的治疗方式，要根据所涉及的药物种类、使用的数量、使用持续时间、医疗复杂性、以及个人的社会需求，而有很大差异。为成瘾者提供最好的复原计划，取决于多项因素，包括患者的个性、适合的药物、灵性或宗教信仰、精神或身体疾病，以及当地存有，且负担得起的治疗计划。

关于什么算是从成瘾状态达成成功的复原，流传有许多不同的想法。针对酒精成瘾，存在的是强调对饮酒控制的计划。多年来，对于鸦片类药物成瘾，运用替代药物做治疗一直是标准做法。

不同国家对成瘾的治疗和态度有很大的差异。在美国和发展中国家，治疗人员的目标通常是完全戒除。而其他国家，尤其是欧洲的，则认为治疗目标较为复杂，包括减少使用，到不再干扰正常活动（例如对工作和家庭的责任）的程度；把摄取者从较危险的给药途径（如注射）转移到较安全的途径（如口服）、减少药物成瘾者犯罪行为、以及治疗其他合并症，如爱滋病、肝炎和精神疾患。

这些结果可在不完全戒除药物使用的情况下达成。欧洲的药物治疗计划通常比美国的有较佳的结果，因为是以功能性来衡量成功的标准，而不是以达成禁绝作为目的。以完全禁绝为目标的支持者认为，让患者继续摄取，表示会延长时间，会增加成瘾，以及增加成瘾并发症的风险。


**住宿型治疗**
采用住宿型治疗大致可分为两大阵营：十二步项目，以及参与therapeutic community。 十二步项目是一种非临床的互助 (组织理论)小组，和基于精神层面的治疗方法。治疗通常涉及认知行为疗法，这种方法着眼于思想、感觉、和行为之间的关系，以解决不良适应行为的根本原因。认知行为疗法把成瘾视为一种行为，而非疾病，因此是可治愈，或者更确切地说，是可去除的。有些认知行为治疗计划认为对于某些人而言，控制使用是种较符合实际的做法。

采用十二步项目的复原方法中，突出的例子有匿名戒酒会、Narcotics Anonymous、匿名成瘾者会（Drug Addicts Anonymous）、和Pills Anonymous。这些组织有不错的知名度，由成瘾者和成瘾者的家庭参与。Drug rehabilitation (rehab) 中心为一些较严重的成瘾者提供住宿型治疗计划，把患者与药物、其他使用者、和药贩予以隔离。门诊诊所通常是同时提供个人咨询和团体咨询的组合。医生或精神科医生通常会开立处方药以帮助患者应对成瘾的副作用。药物可极大地帮助缓解焦虑和失眠，可治疗潜在的精神疾患，例如抑郁，并可帮助减少或消除生理上成瘾药物的戒断症状。有些例子是使用苯二氮䓬类药物作酒精解毒，以防止震颤性谵妄和并发症发展；对于使用苯二氮䓬类药物或苯巴比妥药物而后发生的戒断症状，会使用逐渐减少剂量的苯二氮䓬类药物或苯巴比妥药物，有时也加上另一种Anticonvulsant（如加巴喷丁、普瑞巴林、或是丙戊酸）来作治疗；对任何药物成瘾者的渴望和复发倾向，会使用baclofen等药物来降低，这些药物对于兴奋剂依赖者和酗酒者特别有效（在预防并发症方面，与使用苯二氮䓬类药物治疗几乎同样有效）；可乐定（alpha-agonist）和洛哌丁胺用于鸦片类药物解毒，适用于首次使用者或想尝试达到禁绝结果的人（鸦片类药物使用者，或是多次复发患者，在8个月内有90%会重新成为活跃成瘾者）；或将干扰或是破坏使用者生活的鸦片类药物（例如非法取得的海洛因、二氢吗啡酮（商品名dilaudid）或羟考酮）替换为可合法给药的鸦片类药物（例如美沙酮或丁丙诺啡），减少或消除对药物的渴望，并且不会产生高度兴奋。这种鸦片类药物替代疗法 - 是已开发国家治疗鸦片类药物依赖的黄金标准，比任何其他治疗方式更能有效地降低使用者和社会的风险和成本，并显示对使用者有最佳短期和长期的利益，延长寿命最久、死亡风险最低、生活品质最高和复发和法律问题（包括逮捕和监禁）的风险最低。


**行为治疗计划**
在应用行为分析和行为主义的文献中，有几种循证的干预计划，例如（1）Integrative behavioral couples therapy、 (2) Community reinforcement approach and family training(CRAFT)、 (3)exposure therapy、 (4) 和Contingency management（CM）。此外，研究报告的同一作者提出，对因酒精依赖而住院治疗的患者提供辅助社交技能训练，可能会有效果。


**替代疗法**
有些执业者使用替代疗法（例如针灸）来缓解药物成瘾症状。1997年，美国医学会(AMA)在一份关于包括针灸在内的多种替代疗法的报告之后，发表以下的政策声明：
迄今少有证据，证实大多数替代疗法的安全性或有效性。目前已知有关这些疗法的大部分信息，清楚显示许多疗法并未被证明有其效果。对于替代疗法的疗效，应进行认真设计、以及严格控制的研究，以做评估。


**治疗及问题**
医事人员要应用许多技术和方法来帮助那些罹患有物质相关疾患的人。心理动力学方法是心理学家用来解决成瘾问题技术中的一种。在这种治疗方式中，心理学家需要了解成瘾者的冲突和需求，也需要找出他们自我和防御机制的缺陷。但事实证明，单独使用这种方法去解决成瘾问题并无效果。应该把认知和行为技术与心理动力学方法相结合，以达到有效的治疗。认知治疗需要心理学家深入思考成瘾者大脑中发生的事情。认知心理学家应该深入研究大脑的神经功能，并了解大脑的多巴胺奖励中心一直受到药物的操纵。认知心理学家对这种特殊的思维状态，需要找到能改变成瘾者思维过程的方法。


**认知方法**
采用认知方法做治疗，有两种途径：跟踪使患者成瘾的想法和跟踪防止他们复发的想法。行为技术在治疗物质相关疾病方面受到最广泛的应用。行为心理学家可根据俄罗斯心理学家伊凡·彼得罗维奇·巴夫洛夫所创的古典制约（巴夫洛夫制约），采用“厌恶疗法”的技术。这种方法采用把滥用的物质与令人不快的刺激或条件配对的原则；例如，把疼痛、电击、或是恶心与饮酒配对。采这种方法时也可采取药物，例如使用双硫仑把令人不快的效果与饮酒的想法结合。心理学家倾向把所有方法整合使用，来达到可靠和有效的治疗。随着先进的临床药物使用，生物治疗被认为是心理学家可用来治疗，是最有效的干预措施中的一种。


**药物方法**
另种方法是采用药物来干扰大脑中成瘾药物的功能。同样的，人们也可使用效果较弱、较安全的药物以取代滥用的物质，逐步减少患者的依赖。在鸦片类药物依赖的情况，丁丙诺啡/纳洛酮（商品名Suboxone）就有这样的作用。这类方法是在排毒过程中使用。医事人员采用之时，会权衡戒断症状的后果与依赖这些物质的风险。戒断症状对患者而言，是非常困难和痛苦的。大多数都会采取步进方式（或是利用行为疗法，还是其他药物疗法）来处理严重的戒断症状。生物干预应与行为治疗方法和其他非药物技术相结合。团体疗法，包括匿名方式、团队合作方式，和同样罹患有药物依赖问题的人分享日常生活中的牵挂，会对结果产生重大影响。然而，事实证明这些计划对未达到严重依赖程度的人会更有效和更有影响。


**历史**
在有记载的历史中，药物成瘾现像一直以某种程度发生过（参见“鸦片”）。此种问题到20世纪时，因为现代农业生产效率、药物容易取得、生物化学的进展以及临床医生开立此类药物的大量增加，而显著加剧。改良活性生物制剂的生产方法和引入合成化合物（如芬太尼和甲基苯丙胺），也是造成药物成瘾问题加剧的因素。
在美国历史中，某些人一直在使用药物。在美国成立的早期，移民使用的药物中，酒精饮料或烟草占大部分。
19世纪的美国使用鸦片变得更加普遍和风行。吗啡在19世纪初被提炼出来，后来被医生普遍当作处方药，既可当作止痛药，也可作为治疗鸦片成瘾的药物。当时流行的医学观点是成瘾过程发生在胃部，因此假设透过hypodermic needle注射吗啡，不会让患者对吗啡成瘾，再进一步假设这可治愈鸦片成瘾。然而许多人竟对吗啡成瘾。尤其是在南北战争期间，作战受伤的士兵因为经常需要止痛药而使用吗啡，这类成瘾在军中尤为普遍。女性也经常被开立鸦片剂的处方，鸦片剂被宣传为能缓解“女性烦恼”的药剂。

许多被征召参加越南战争的士兵使用海洛因，并产生依赖，他们返回美国后仍然维持这种情况。交通运输的进展足以满足美国对海洛因不断增长的需求。此外，随着技术的进步，更多的药物可被合成，以及被发现，为物质依赖开辟出新的途径。


**社会与文化**

**人口学**
美国和东欧地区各国是国际上药物滥用发生率最高者（5-6%）。非洲、亚洲、和中东的国家是发生率最低的地区 (1-2%)。就全球而言，那些属于20多岁、失业以及男性的群组，通常有较高的物质依赖发生率。美国联邦政府每年办理的 National Survey on Drug Use and Health (NSDUH)， 对于美国各种人口学群组的药物依赖/滥用率提出报告。在根据种族/族裔对12岁及以上的群组进行调查时，，美国原住民/阿拉斯加原住民与其他种族/族裔相比，比率最高，而亚洲人的比率最低。 

在根据性别，对12岁及以上的群组进行调查时，发现男性的物质依赖率高于女性。然而是到17岁之后，比率的差异才开始明显。根据American Addiction Centers发表的报告，老年人滥用药物（包括酒精饮料）的比率为15-20%。估计在美国，年龄超过12岁的人中，滥用某种物质的人数有5,200万。

当对26岁及以上，拥有不同教育程度的群组进行调查时，酒精依赖或滥用率与任何人的教育水准没对应关系。然而当涉及非法药物使用时，则存在相关性，其中大学毕业的比率最低。此外，18岁及以上的失业人口和12岁及以上的大型城市居民的依赖比率较高。

芝加哥大学所属的National Opinion Research Center提出一份对阿巴拉契亚地区（包括美国东部的13个州和410个郡县）因药物滥用而入院治疗比率差异的分析。他们对大多数人口学类别的调查结果与NSDUH的全国调查结果相似，但他们对种族/族裔群体的调查结果在次区域则有差异。总体而言，白种人在入院治疗人口中占比最高 (83%)，而阿拉斯加原住民、美国原住民、太平洋岛原住民、和亚洲人口的入院治疗比率最低 (1.8%)。


**立法**
根据司法管辖区的不同，成瘾药物可能属于合法（仅作为政府资助研究的部分属于合法），用于其他任何目的均属非法，销售属于非法，甚至是拥有也属非法。

大多数国家都立法，透过许可制度把各种药物和相似药物予以管制。通常立法涵盖的有鸦片剂、苯丙胺、大麻素、古柯碱、巴比妥类药物、苯二氮䓬类药物、麻醉药、致幻剂、衍生物、和各种更现代的合成药物，其中任何一种或是全部。未经许可的生产、供应、或持有均属刑事犯罪。

然而，此类立法所包含的药物并不单纯与成瘾性相关。涵盖的物质通常具有很不同的成瘾特性。有些很容易导致身体依赖，而另一些则很少引起任何强迫性需要。此外，在专门关于药物的立法中，酒精和尼古丁相关物质通常不包括在内。

虽然立法在道德或公共卫生方面属于合理，但会造成成瘾或依赖者更为严重的问题：因为不易获得可靠的药物供应，使用者容易遭受歹徒的剥削和法律的惩处。

目前尚不清楚那些禁止非法药物的法律是否在阻止使用和发生依赖方面能否发挥作用。在把成瘾药物认作非法的司法管辖区，供应来源通常是透过有组织犯罪操控的非法毒品贸易获得。大多数非法成瘾物质的生产成本非常低，但因为非法性与成瘾者的需求相结合的结果，让卖方得以索取高价，零售价格通常可达到生产成本的数百倍。结果是成瘾者有时必须借助犯罪手段来维持他们的摄取习惯。

**美国**
在美国，药物政策主要由联邦政府控制。美国司法部之下的缉毒局 (DEA) 负责执行受管制物质的法律和规定。美国卫生及公共服务部所属的食品药品监督管理局 （FDA）透过控制药物的制造、行销、和分销来保护和促进公众健康。

在过去10年中，美国对药物滥用的态度发生变化，并继续变化之中。联邦政府在19世纪的参与程度很低。为应对日益严重的药物滥用问题，联邦政府从20世纪初期对药物征税，然后过渡到运用立法和缉毒局的前身（麻醉药物和危险药物管理局 (FBN) )等机构把药物滥用定为刑事犯罪。这些对药品犯罪的严厉惩罚显示滥用是个多面相的问题。美国总统麻醉品和药物滥用咨询委员会在1963年发表的报告对药物滥用，在医疗解决方案需求提出解决之道。
但联邦政府继续透过缉毒局等机构，以及进一步的立法（例如Controlled Substances Act (CSA)、Comprehensive Crime Control Act of 1984、和Anti-Drug Abuse Act of 1986）针对药物滥用采取法律行动。

在过去10年中，通过州和地方立法，有日渐增多的努力从把药物滥用从当作刑事犯罪转变为视作需要医疗干预的健康状况。目前有28个州同意设立注射针头交换机构。佛罗里达州、爱荷华州、密苏里州和亚利桑那州都提出同意在2019年设立针头交换机构的法案。自1983年在荷兰的阿姆斯特丹首次引入针头交换计划以来，这类法案在各党派中日益风行。此外，加利福尼亚州议会还在2017-2018年会期通过AB-186受控物质：过量预防计划法案（AB-186 Controlled substances: overdose prevention program.(2017-2018)
），在旧金山市和县运作Supervised injection sites。但这项法案在2018年9月30日被州长杰里·布朗否决。有关合法设置这些注射点的议案还在讨论中，所以在美国目前尚无这样的注射点。但有越来越多国际上的证据显示设置医护监管药物注射点是成功的做法。


**参见**
 成瘾人格- Dual diagnosis- 身体依赖- 自我药疗- Stimulant maintenance- 物质滥用- 毒品
问巻- Alcohol Use Disorders Identification Test（AUDIT） - CAGE questionnaire（CAGE）
*CRAFFT Screening Test（CRAFFT）
*Paddington alcohol test
*Severity of Alcohol Dependence Questionnaire (SAD-Q) 

**参考文献**

**外部连结**
 American Society of Addiction Medicine website date=20180125173044 - Health-EU Portal – Drugs date=20130916053237 - people, drug addicts date=20121116071514 - Trips Beyond Addiction date=20201027002550  | Living Hero Radio Show and Podcast special. With Dimitri Mobengo Mugianis, Bovenga Na Muduma, Clare S. Wilkins, Brad Burge, Tom Kingsley Brown, Susan Thesenga, Bruce K. Alexander, PhD ~ the voices of ex-addicts, researchers from The Multidisciplinary Association for Psychedelic Studies and Ibogaine/Iboga/Ayahuasca treatment providers sharing their experiences in breaking addiction with native medicines. January 2013-  A social history of America's most popular drugs. date=20170514022136 
*National Institute on Drug Abuse: " NIDA for Teens: Brain and Addiction date=20210417104256 ".
*dead-url = no -  pdf date=20160304062654 
分类:物质依赖