中华人民共和国医疗体制改革

中华人民共和国医疗卫生体制改革（Healthcare reform in China），简称中国医疗卫生改革或中国医改。 
中国大陆于1970年代后期实行改革开放政策之后，从农村到城镇，从农业、工业到服务业开始进行逐步的渐进改革。工商业企业经历了承包制、责任制和股份制改造后逐渐改变了原来存在的干多干少一个样的「大锅饭」现象。
同时，医疗机构也或多或少的受到了这一大潮的影响：随着1980年代初期人民公社解体，原农村合作医疗制度在绝大部分地区迅速瓦解；在城镇范围，公费医疗制度和劳保医疗制度也在不同程度上逐渐衰落。而因为医疗关系到国计民生和社会稳定，相关问题又十分复杂，这一领域的新制度的建立一直较其他行业迟缓，十一五其间开始实行新农合。

惠州市人民医院正门标语
由于客观上存在着城乡二元体制，在关注医疗体制改革时，既要将城乡的医改联系起来，又要区别加以分析。中国医疗体制下一步如何改革、怎样使广大人口得到医疗保障体系的覆盖，是目前正在讨论、公众长时间期待中的医改方案主要内容。
中国医疗卫生改革是指现代中国的过去和正在进行中的医疗系统的转型。中国政府，特别是国家卫生和计划生育委员会（取代被撤销的原卫生部）在这些改革中扮演主导角色。改革的重点是建立公共医疗保险体系，和增强公共医疗卫生提供者，这两项是中国医疗系统的主要组成部分。在城市和农村地区，有三种政府医疗保险制度：城镇居民医疗保险，城镇职工医疗保险，还有新型农村合作医疗（简称新农合）制度，几乎可把所有人都涵盖在内。各种公共医疗卫生设施，包括县或城市医院，社区卫生中心，乡镇卫生所，被建立，以满足各种需求。 《健康中国2030》对中国的当前和未来的改革提出概述。

**历史**
患者家属在医院门口拉起条幅抗议
在1980年代以前，中华人民共和国所采取的是社会主义方式的封闭式福利，工人以及国家机关的工作人员享有医疗等福利待遇，农民则普遍享受农村合作医疗制度。
从1978年改革开放后，开始中国政府对医疗保障体系开始长期改革，1979年《农村合作医疗章程》发布，开始试点改革农村合作医疗制，1996年试点农村实行合作医疗的行政村占全国行政村总数的17.1%，覆盖率为9.6%，但全国发展极不平衡，主要集中在经济比较发达的沿海省市。2002年，中国试点农村合作医疗制度的覆盖率为9.5%。2003年开始了新型农村合作医疗，并开始每年对中西部地区参加新型农村合作医疗的农民按人均10元人民币安排补助资金。截至2004年12月，全国共有310个县参加了新型农村合作医疗，有1945万户，6899万农民参合，参合率达到了72.6%。2010年的覆盖面达到农村的80%以上。2011年政府对新农合和城镇居民医保补助标准均由上一年每人每年120元人民币提高到200元；城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用支付比例达到70%左右。2012年起，各级财政对新农合的补助标准从每人每年200元人民币提高到每人每年240元。2013年新农合人均筹资水平达到340元，新农合资金达到2700亿元。
1988年3月，国务院批转了《国家体改委1989年经济体制改革要点》，指出，在丹东、四平、黄石、株洲进行城镇居民医疗保险试点，同时在深圳、海南进行社会保障制度综合改革试点，由此正式拉开了持续至今的医疗体制改革。1994年制定了《关于职工医疗制度改革的试点意见》在江苏省镇江市、江西省九江市开始了著名的“两江试点”。并开始扩大试点区域截至1998年底，全国参加医疗保险社会统筹与个人账户相结合改革的职工达401.7万人，离退休人员107.6万人，该年的医疗保险基金收入达19.5亿元。在1998之后开始第二阶段的医疗改革，1998年12月，国务院召开全国医疗保险制度改革工作会议，发布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，并在1999年全国范围内建立覆盖全体城镇职工的基本医疗保险制度。劳动和社会保障部于2003年5月出台了《关于城镇职工灵活就业人员参加医疗保险的指导意见》，并于次年5月又出台《关于推进混合所有制企业和非公有制经济组织从业人员参加医疗保险的意见》，将灵活就业人员、混合所有制企业和非公有制经济组织从业人员以及农村进城务工人员纳入医疗保险范围。2006年起医疗保险制度将农民工列为覆盖人群。2007年决定开展城镇居民基本医疗保险制度试点。2005年7月国务院办公厅发布了《关于建立城市医疗救助制度试点工作的意见》开始施行国家医疗应急救治制度，2013年中国已全国施行国家医疗应急救治制度。

**一般准则**

**健康中国2020**
2009年10月，卫生部部长陈竺宣布推行“健康中国2020”计划，这个计划的目的是到2020年为全中国人民提供全民医疗卫生，主要是透过修订营养、农业、食物、和社会营销等四项政策。计划的重点是做慢性病预防，和促进选择良好的生活方式，以及饮食习惯。特别让公众注意到肥胖症，缺乏运动，和不良饮食习惯。 《健康中国2020》把重点放在受全球化和现代化深入影响的城市人口稠密地区。此外，这项计划的大部分内容都是透过媒体传播，因地制宜，并且着重于透过社区本身，而不是经由法律来进行。 “健康中国2020”针对的多数目标区域集中在受到西方影响的城市地区。饮食引起肥胖问题，现代交通工具的涌入，对城市环境产生负面影响，人类健康随之亦然。

**2030年健康中国**
2016年10月，在中共中央总书记习近平和总理李克强在北京的全国卫生与健康大会上发表有关主题演讲后，国家卫生和计划生育委员会发布《“健康中国2030”规划纲要》，这是一份有关中国医疗卫生改革目标和计划的最新综合框架。

“2030年健康中国”的战略主题是“共建共享，全民健康”。战略的目标是到2030年实现如下的关键目标：持续改善人们的健康状况、将预期寿命提高到79岁、有效控制主要危害健康的因素、大幅改善医疗卫生服务，大幅扩大医疗卫生产业，建立包容性的改善健康的监管体系。具体行动包括：加强学校的健康教育、促进健康的生活方式、鼓励体能活动、增进获得全民医疗卫生管道、提高医疗保卫生单位的服务品质，特别关注老年人、妇女、儿童和残疾人士，对医疗保险、药品和医疗设备系统做改革，等等。


**医疗保险改革**

**农村合作医疗制度（1950–1980年代）**
1949年，中华人民共和国成立，由卫生部主导中国的医疗卫生制度和政策。7由中央政府（而非地方政府）主导人民获得医疗卫生服务。农村地区对于医疗改革的需求最大，因此农村合作医疗制度（RCMS）被设立，包含有三级系统，提供农村医疗卫生服务。农村合作医疗制度是根据预付费用计划运作，包括个人收入缴款、农村集体福利基金、和上级政府的补贴。

第一级由赤脚医生组成，他们受过基本卫生学和传统中医训练。赤脚医生是最简单型的医疗服务形式，尤其是在农村地区。乡镇卫生所是农村合作医疗制度的第二级，由小型诊所组成，政府提供经费，聘用医事人员来提供服务。乡镇卫生所加上赤脚医生，负责治疗大多数常见疾病。农村合作医疗制度的第三级是县医院，负责对重病患者提供治疗。它们主要由政府提供经费，但也与地方资源系统（提供设备、医生等）合作。 另外，还特别是在城市地区，推动公共卫生运动。目的在改善环境，以及卫生的状况。

农村合作医疗制度把预期寿命显著提高，同时降低某些疾病的罹患率。例如，预期寿命几乎加一倍（从35岁增加到69岁），婴儿死亡率从每1,000例Live birth (human)，发生250例死亡，减少到40例死亡。此外，疟疾发病率已从占中国总人口的5.55％下降到0.3％。中央和地方政府以及社区为增进良好健康所做的努力，终能增进大众的健康水准。这个制度目的在做疾病预防，并阻止各式病媒，例如引起疟疾的蚊虫传播疾病。并特别在提高公众健康意识方面作强调。
在毛泽东的支持下，农村合作医疗制度在文化大革命期间扩展迅速，在1976年达到总人口中有85％受到覆盖的峰值。但是，由于农业部门的改革和1980年代人民公社的结束，农村合作医疗制度失去经济和组织的基础。因此，这个制度萎缩，在1984年的覆盖率仅为9.6％。

**医疗卫生提供者改革**

**医院的变革（2010年至今）**
北京，海淀医院
在中国，公立医院被认为是最重要的医疗单位，可提供门诊和住院服务。他们还肩负着重要的教学、训练、和研究的责任。大多数的医院都位在城市里面。

但是，在医院服务是否容易取得，而且患者是否负担得起的问题，也带来挑战。首先是，为弥补不高的服务价格，而把药品的价格设置得过高。医生也对他们的收入不满意。其次，医生和患者之间的紧张关系，有时会引起冲突，甚至是发生针对医生的暴力行为（医闹）。此外，患者并未依照疾病轻重的程度而分送到不同等级的医院，导致医院中的高级医疗资源被过度消耗。

医院改革的目的是把公立医院的社会福利本质维持住，并鼓励公立医院履行公共服务职能，为人民提供容易取得，而且是负担得起的医疗服务。 改革于 2010年在16个城市试行。2015年，一份新版本的指南发布，重点放在县级医院。2017年，公立医院改革扩大，重点是消除医院药房和批发商之间的药品价格差异。

对改革的结果，不同的研究有不同的结果。案例调查发现，薪酬制度的改革把服务数量和品质提高，但导致管理效率急剧下降。区域性证据显示，虽然住院药物使用减少，但自付费用却增加。医事人员虽然面对更高的压力，和加班，但是他们的工作满意度却有提高。

**其他医疗卫生提供者的变革**
除公立医院之外，众多基层公共卫生机构和私人单位在提供医疗卫生服务方面，也发挥着独特的作用。基层医疗机构的改革重点在于它们与医院之间的合作、责任分配、对基层医事人员的激励和酬佣。私人机构受到鼓励去提供医疗卫生服务，并与公共部门合作。


**制药业改革**

**国家基本药物目录（2009年至今）**
2009年，国务院启动基本药物制度（简称为EDS），并发布包含307种药物的国家基本药物目录（简称为EDL）的第一版。所有基层医疗机构只准准备、使用和销售目录所列药物，少有例外。药品价格由地区政府和药品生产商协商确定，而在基层机构以零利润方式出售。急诊部的报销率被设定得甚高。基本药物目录会根据需求和药物开发而有变动。
但是，2015年，国务院把法规修改，阻止地方政府扩大基本药物目录。分析指出，如果给予地方政府在基本药物目录中添加新药的权力，容易导致寻租行为，和对地方制药产业的保护主义。此外，新准则把不准使用非目录中药物的规定取消，因为之前的限制曾导致基层机构中发生药物短缺的情事。
对于基本药物制度也有不同的观点。麦肯锡公司在2013年的调查中发现，有超过三分之二的跨国制药公司高管预计，基本药物制度会对他们公司业务有负面影响。研究中提出对药物选择的过程做修改。


**与外界合作**

**世界银行卫生第八期项目**
基本卫生服务项目（Basic Health Services Project）是国际伙伴关系方法改革模式的一个例子。这个项目是世界银行在中国的第八个项目，由中国政府于1998年至2007年在有4,500万人居住的97个贫困农业县份实施。这个项目的实施目的是鼓励地方官员测试创新策略，以对医疗卫生服务方面加强、改善获得合格护理的机会、并降低重大疾病的影响。这个项目不像世界银行以前的项目般只专注于根除特定疾病，而是一种普遍性改革医疗卫生的尝试。供应方（医疗机构，制药公司，医事人员）和需求方（患者，农村居民）都是项目的目标对象。特别的是这个项目支持县份的执行人把国家医疗卫生政策转化，成为地方层级上有意义的战略和行动。这个项目执行的成果是好坏参半。虽然政府把补贴增加，减少当地居民的自付费用，但卫生指标（减少疾病等），缺乏统计学上显著的改善。

**政策含义**
中国在快速的经济和体制变革的背景下，管理着重大医疗卫生系统改革，在英国的国际研究机构Institute of Development Studies，对围绕中国卫生系统那种基于合作的研究发展方式，对中国政策的含义作概述。中心把中国的医疗卫生与其他国家进行比较，显示出医疗卫生组织对于政策能否落实，有非常重要的关系。在城市和农村地区，医疗卫生存在一些混乱和不平等的情况，但是在总体的品质上并未受到严重影响。某些激励措施，例如调整医疗器械和药品的价格，已在某种程度上把医疗卫生改善。改善工作中最大的障碍是每个县份的政策步调不一致。教育研究中心建议在地方层级做创新测试，鼓励它们从成功案例学习，并逐步建立能够支持新的行事方法的机构。中心表明，如果别国的分析师和来支援的国际卫生组织的官员，想要强化与中国对等单位间的相互学习，则需要了解这种方法。


**舆论**
虽然中国从初始的医疗改革以来，人民的预期寿命有所增加，婴儿死亡率有所下降，但医疗卫生服务的品质却存在不协调的现象。在相当多的农村省份里，对医疗品质的接受度研究显示，在医疗服务所能提供，还有医疗成本所能负担两方面，公众的理解仍存有差距。农村和城市地区的医疗品质仍存有差距。私人和公共经费单位之间的护理品质各不相同，由于一些农村地区的私人诊所提供较好的服务和治疗，人们更愿意前往就诊。实际上，Lim等人的研究显示，在广东、山西和四川等省份的农村地区中，有33％的农村居民使用私人诊所，而非公立医院。研究显示，居民获得医疗卫生的途径并不仅仅是因为医疗卫生服务以及获得性的存在，而是因为医疗卫生的品质，让当地人宁愿选择私人诊所。长期缺乏医疗保险，特别是在大多数农村地区（这些农村地区中有90％的人缺乏医疗保险）表明在health equity方面持续存在着差距。

**挑战**
许多少数群体在获得医疗卫生平等方面仍面临挑战。由于1980年代的改革，政府在这一方面的补贴普遍增加，但即使如此，个人在医疗卫生方面的支出也有所增加。城乡之间的医疗卫生平等差距现象依然存在，因为中国最近的政府改革，大多是集中在城市地区的缘故。虽然新型农村合作医疗制度（NRCMS）努力把这种不平等消除，但目前在农村地区提供全民医疗卫生服务仍有困难。更严重的是在农村地区的这种不平等现象，让许多老年人在获得医疗卫生服务方面仍然遭遇很大的困难，而且仍然没有医疗保险覆盖。 
卫生政策制定者与少数群体一样，也面临挑战。首先，一种把基本工资维持在较低水平，但又允许医生透过处方药和看诊赚钱的系统，导致社会各层面会有人存有不正当动机，和运作效率低下的情况。其次，要发展医疗保险和社区筹集经费体系，来让大多数人都能享受到医疗服务，与其他许多国家一样，都是一种巨大的挑战，尤其是当中国人口老龄化，而治疗方法却越来越复杂和昂贵。中国由于人口转型模式经过一胎化，而导致更多的高龄人口产生。中国已经开发出几种不同的模型来尝试解决这些问题，例如最近的在地，以社区为基础的项目。

**参与制定中国医改方案的主要机构**
 主要政府部委：发改委、卫生部（卫生部在2013年被国家卫生和计划生育委员会取代）、财政部、劳动和社会保障部、民政部等。- 主要学术或研究机构：国务院发展研究中心、北京大学、复旦大学、北京师范大学等单位。- 应中国政府之邀参与制定医改方案的三家海外独立机构为：世界银行、世界卫生组织(WHO)、麦肯锡公司。

**国务院深化医药卫生体制改革领导小组**
（国办发〔2018〕132号文件通知设立）- 组长：孙春兰 - 具体工作由国家发展和改革委员会承担- 国务院深化医药衞生体制改革领导小组专家咨询委员会:   该委员会主任由国家卫生和计划生育委员会副主任、国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室主任王贺胜兼任。咨询委员会由医药卫生相关领域的38位专家组成。
2017年，安徽省天长市推动公立医院运行机制、管理体制和服务模式改革。天长医改被称为县域医改的“天长模式”。

**参考文献**

**延伸阅读**
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**外部链接**
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**参见**
 中华人民共和国公共卫生- 转轨中的福利、选择和一致性
*医疗系统
*中国医疗保障
*中华人民共和国制药业
*Healthcare reform
*Journal of Health Care for the Poor and Underserved
*Social structure of China
*Two-tier health care
*全民医疗卫生
*在中国对医生的暴力行为- 中华人民共和国医疗卫生- 台湾全民健康保险- 香港医疗改革- 公共政策- 中国电影《我不是药神》