JR福知山线出轨事故

JR福知山线出轨事故（JR福知山线脱线事故）是发生于日本兵库县尼崎市的一次重大铁路事故。2005年（平成17年）4月25日上午9时18分，一列西日本旅客铁道（JR西日本）行驶在福知山线（官方暱称「JR宝冢线」）上的快速电车因为脱轨撞击路旁公寓大楼，事故共造成包括车长在内的107人死亡，562人受伤。
事故发生4日后航拍现场，铁路周围蓝色围布下为列车残骸

**事故概述**
事故发生地点位于JR西日本福知山线上冢口站与尼崎站间，一个位于兵库县尼崎市久久知（久々知），冢口以南约1公里的弯道区间上（弯位曲线半径304公尺）。一列由宝冢驶往同志社前（JR东西线，别称「JR学研都市线」）的上行快速电车（车型为JR西日本207系0·1000番台（Z16+S18编成），七节车厢编组，班次编号5418M，此事故后该班次编号停用）在行经该路段时，前五节车厢突然出轨，其中二节撞击铁路旁9层楼公寓大楼一楼室内停车场的外部结构，不锈钢制车厢严重变形，车内乘客伤亡惨重。截至4月28日下午现场的搜救工作结束为止，共有107人死亡（包括23岁的车长高见隆二郎，死者中有59人为男性，48人为女性），562人受伤。
肇事列车是一列混编列车，由前面的四节车厢与后面的三节车厢组成，预计在中途的京田边分离。列车从行驶方向数去的前四节车厢（207型0番台，Z16编成）与后三节车厢（207型1000番台，S18编成）是不同时期制造，其中较新颖的后三节车厢最前端（也就是列车的第五节车厢）上，装置有一个能在紧急煞车系统启动5秒后开始纪录电车速度的「监视控制器」（モニター制御装置）。根据国土交通省航空与铁道事故调查委员会事后分析控制器里面的速度纪录，得知第五节车厢在出轨事件发生当时的车速曾高达每小时108公里，而到达事发地点前，肇事电车以时速120公里通过前一站冢口站，并以时速116公里通过失事弯道。
列车出轨后，一号车厢立即翻倒撞进铁路旁公寓大楼一楼的立体停车场中，而二号车厢则是以车侧横撞上建筑物卡在外壁上，并且被随后追撞上来的三号车厢挤压成「L」字形严重受损。由于撞进停车场中的一号车厢也撞及部分停在建物里的汽车导致车辆漏油，为避免引发火灾，搜救人员不敢随意动用喷焊枪或电锯之类的设备，因而提升了救援作业的困难度。搜救人员从三号车开始依序将车厢切开救出里面受困的乘客，在24小时不停休的抢救之下，搜救工作于3天后的4月28日下午，在寻获被卡在列车最前端年轻司机的遗体后，宣告结束。
另外事故发生时，下行方向（与涉事列车相反方向）有一列从新大阪开往城崎温泉站的特急列车「北近畿3号」接近现场，虽事故列车车长尝试施作防护无线发报但未成功，幸由于轨道电路已短路（使号志转为红灯），加上居民按下平交道的紧急按钮，使得该特急列车的司机员察觉而在100米外紧急停车，避免了二次事故。
由于遭列车撞击的建筑物有倒塌的危险，因此JR西日本安排受影响的42户人家暂时入住旅馆避难。
此事故震惊日本国内及海外，成为了不少传媒报章的头条。法国总统-{zh-hans:希拉克; zh-hant:席哈克;}-、德国外长-{zh-hans:菲舍尔; zh-hant:费雪;}-、美国国务卿-{zh-hans:赖斯; zh-hant:莱斯;}-及中国驻日大使王毅均对日本政府就事件表示慰问。
事故之后，福知山线尼崎站至宝冢站之间路段暂时停驶，北近畿号、文殊号及丹后发现者号等特急列车只行驶到福知山站为止。福知山线沿线各站开行替代行驶巴士，不少乘客改搭乘阪急的列车往来大阪、三宫等站。
线路修复工程于同年5月30日开始，但因为没有与周遭住户沟通，而招致抗议后短暂停工，JR西日本挨家挨户与住户沟通，取得同意后才恢复工程。修复工程于同年6月3日完成，6月7日开始试运转，6月19日恢复通车，通车后宝冢尼崎间路段最高时速从120公里降至95公里，事故的急弯速限则由70公里降为50公里。事故班次编号5418M不再使用，同班车改为5818M。
现今同时段班次编号改为5442M。

**原因**
西日本旅客铁道207系电联车（跟事故列车为相同车款），摄于JR德庵站
根据航空与铁道事故调查委员会，出事原因相当复杂。调查指称，横曲线半径达300米的出事现场「是一个相当急的弯位」。不过，现场附近装设的自动列车停止装置（ATS-Sw）是日本仍使用中最旧的款式。加上弯位半径304米的缘故，这个弯位并没有护轨等防止出轨的安全措施。
事故列车的司机，在前一站伊丹站超过停止线约72公尺（过走），需要倒退回标准位置，导致误点1分20秒。在JR西日本的政策下，司机误点达一分钟或以上，会遭处分，接受严苛的「日勤教育」；官方报告指出，司机为避免接受日勤教育，加上当日司机听到车长经内线上报在前一站伊丹站超过停止线约8公尺（实际为72公尺）而需要倒车驶回停止线的失误，「将车速推至极限以图追回误点的时间」（到达事发地点前，肇事电车以120km/h通过前一站冢口，并以116km/h抵达失事弯道），同时该失误也「令司机分心，导致列车到失事弯道时延误启动煞车」，结果到弯道前（事发前4秒）才减速，即使使用了紧急制动，也已来不及将车速减至限制速度以下（70km/h），而造成严重的出轨事故。
另外，报告指出，JR西日本对司机的管理（包括日勤教育在内）也是出事可能原因之一。
这次意外与2000年3月8日发生的「营团地下铁日比谷线事故」不同，后者是因列车在进站低速通过「之」字弯道时，因车轮相对重量不平衡而引至脱轨，以致于出轨撞上对向路线上运行中的列车。

**问题点**
这次事故引发了很多讨论，许多问题受到了批评和质疑：

**关于列车司机**
由于第一线驾驶经验只有11个月，驾驶技术和工作方式上仍不成熟交付就行驶困难的路线。此与国铁时代的司机员大量退休，以至于人员的质素与数量青黄不接有关。
*在2004年6月8日，即事发前十个月，就任时长仅约三周的该列车司机曾过站100米，受日勤教育处罚达13天，可能因不愿再受同类处分（当时该司机已在当日有两项该上报的失误，出事25分钟前闯过一组红灯以及在出事四分钟前在伊丹站过站72公尺），促成出现将车速推至极限的压力行为。
*在伊丹站发生的过站不停之问题上，司机与车长私下协商，两人打算假报为过站八公尺；然而实际为72公尺，期间驾驶与车掌沟通导致的分心。
*为了方便旅客于尼崎站转搭往神户和新大阪方向的电车，加上要讨论追回时刻（从最后出发车站——伊丹站已误点1分20秒），紧迫下超速行驶以弥补因列车问题所延误的时间。
*事发前四秒司机才开始刹车，但最初使用的不是紧急煞车而是普通煞车，且不是马上用最大轫力（根据官方报告，司机开始煞车时是用五段，出事前不久才增加至最大轫力八段；可能因为司机不想用而避免第三次该上报的失误——因使用紧急刹车需要向公司上报而接受处分），处罚政策设计不良可能造成这场悲剧更加严重。

**关于线路设备**
事故发生现场所在的弯道，并未设置预防出轨的内护轨。
*之前福知山线只能和JR神户线直通运行，但在1997年时，JR西日本为了配合能同年开通的JR东西线直通运行，缩短至尼崎和大阪的行车耗时。但因东西线被夹在神户线的新快速、快速和普通用的路轨之间，使福知山线路轨需要改建，使其必须使用神户线的路轨方可和转入东西线直通运行。
*另一方面，当时往尼崎方向（上行）路轨和往福知山方向（下行）路轨为分开，配合车站的扩建和前述路轨改建，JR西日本将上行路轨改建至和下行路轨并行，使案发路轨的曲率半径由原本较缓和的600公尺缩减至较弯曲的304公尺。
*虽然是非常繁忙的路线，但是自动列车停止装置上只使用了ATS-SW，是当时日本国内仍在使用的ATS设计中最旧的一款。

**关于路线周边环境**
肇事电车撞上的住宅楼宇跟路线仅有不足6公尺的距离。
*根据日本2005年NHK报导节目《CLOSE UP现代》，事故发生之原路段在国铁时期是货物列车调度站。在改为JR西日本之后，鉴于土地利用与重工业没落，遂将其调度站裁撤，并改建成现有路段（上下行双线化），然而计划之初却没有考虑保持原有的直线上下线，而是现在所看到的S字型弯道，这让人质疑不但让列车行驶于该路段必须减速，甚至也是造成此次事故的间接原因。有专家指出若是当初采用直线直接通往尼崎站的话，列车速度不仅大幅提升，亦可能避免掉此次重大意外。惟通过路段之后，受限于物理原因，必须以高架桥路段跨过东海道本线而驶入尼崎车站（因宝冢线是与1997年开通的东西线的地下化路段直通，所以宝冢线的月台是在尼崎车站的最中间,所以才出现前述的事发路段304公尺的曲率半径的原因），由于此一原因，弯道形成的原因被视为是减少坡度所致。然而详情却不清楚。
*此路段「JR宝冢线」正式名称「福知山线」，是京阪神通往山阴地区的重要干线之一。原本此一路段并没有考虑行驶通勤电车，故与山阴本线所面临的两个问题大致雷同：一是线路设计标准，原有的福知山线与山阴本线，是以考量通往山阴地方的联络，仅需行车即可，也因此电气化年代最晚；然而1986年11月1日全线电气化之后，受限于先前尚未电气化时代的线路，弯道较多的情形则未改善，尔后有改良工程，如双线化与部份路段以截弯取直方式改建，必要时配合地形修筑隧道与桥梁，但福知山至筿山口路段仍为单线，使得列车会车的时间必定受到延误，列车调度的弹性也不足。其二是与山阴本线单线有关，山阴本线目前从京都到城崎温泉车站为电气化，城崎温泉至伯耆大山站长达160公里路段仍为未电气化区间，但单线区间与弯道多的问题仍旧未能获得改善，故京都与大阪至山阴地方的列车，只要稍有延误就会影响到其他线路的转乘，同时各站停车与快速等级的电车就必须迁就于特急列车的误点（如往来大阪到城崎温泉的「特急北近畿号」列车，与往来天桥立车站的「丹后发现号」，在天候不佳与观光旺季的情形下列车误点时有所闻）；此一情形下，准点率大幅降低。偏偏在高度经济成长期，大量的劳动人口涌入了以往福知山线沿线的新市镇（尤以宝冢到新三田最严重），大批国宅兴建，使得人口爆增，一时之间列车运能跟不上通勤人口成长速度，又因过去不考虑通勤的情形下单一列车皆以四至七节车厢为主，使得单一车次载客量一直无法提升，月台长度又受限于旧的土地利用无法扩建，以致通勤尖峰时间上下车人次过多导致误点。另外，福知山车站是山阴本线和宝冢线及舞鹤线等的重要枢纽，转乘与直达列车相互干扰，一直是困扰JR西日本的重要问题。

**关于JR西日本经营方针**
为了跟自国铁时代就有恶性竞争的私铁公司（同区间有阪急电车宝冢线可直通大阪梅田与三宫）抗衡，实施日勤教育，严惩误点的司机，然而根据日本2005年NHK特别节目报导（CLOSE UP现代），JR西日本当时所实施的日勤教育，并非针对列车司机员与车长进行精进教育，而是以学长学弟制对新进人员辱骂与处罚清洁厕所等职场霸凌行为，一般推测致使该名司机员不顾路段限速而超速行车的原因，是害怕被学长欺负，此外由于该员先前也有误点两次的纪录，曾被口头告知若是再犯就会面临解雇的情形，在列车情况不佳，公司又不检讨是否有硬体上的缺失，加以制度面所带来的压力，终于造成这场悲剧。
*「余裕时分」（时间补偿）全废，余裕时分是指站与站之间的最短行车时间上加数秒至数十秒的时间，以便在误点时逐渐追回。JR西日本在事发时的政策是在设计时刻表时没有加上时间补偿；令第一线承受不超速就会被处罚的心理紧张。
*班次过密（根据日本2005年NHK特别节目报导，当时尖峰时段列车车次数量，为两分钟一班车，超过当时线路所能负荷之量，这还不包括特急列车在内）；同时与人力与准备的不足。
*JR西日本在2002年重新整理行车时间表，令事故路段容许误点的时间由71秒降至29秒，容错空间大幅缩小。
*只注重行车时间的准确率，却疏忽了行车之安全性。
*电车车身的采用不锈钢车身设计，只顾轻巧而忽略了的横向防撞能力。且由于部分车辆性能存在差异而使司机员抱怨，事故后重新修改车辆性能已改善。

**纪念**
JR西日本依罹难者家属及受伤者的意见，于事故现场辟建名为「祈祷之森」（link=no）的纪念园区，设有纪念馆及纪念碑，纪念馆坐落于部份保存的被撞击公寓，内部展示事故发生的经过，及罹难者家属写的信等纪念物。纪念碑刻有罹难者的名字。纪念馆与纪念碑完工后，于2018年9月14日对罹难者家属开放，同月21日起对外开放。
事故后每年的4月25日现场皆举行悼念，而当日同班次列车（由于历年来时刻表改正，班号和时间约有变动）会慢速行驶该路段并以长鸣笛向罹难者哀悼。

**类似事故**

**弯道超速肇祸**
 2013年圣地亚哥-德孔波斯特拉火车事故：2013年7月24日，一列从西班牙马德里往圣地亚哥-德孔波斯特拉的Alvia客运列车，在进入圣地亚哥-德孔波斯特拉的车站之前发生出轨事故，造成78人死亡，178人受伤。- 2008年胶济铁路列车相撞事故：2008年4月28日发生在中国山东省淄博市胶济铁路王村站附近，因铁路局间调度命令传递混乱造成T195次司机员使用的IC卡资料未更新，王村站亦未通知该列车相关限速，加上司机员未确实瞭望，最后在弯道时超速出轨，车厢并侵入对向路线和5034次列车发生冲突，造成72人死亡，416人受伤。- 2018年宜兰普悠玛列车出轨事故：2018年10月21日下午4点50分，一列从台湾树林车站开往台东车站的6432次普悠玛自强号，于宜兰县苏澳镇新马车站发生列车出轨意外，造成18人死亡，215人（包含司机员）受伤。是普悠玛号列车开行以来最重大之事故。

**相关条目**
 JR羽越本线出轨事故：发生于同一年的重大铁路事故，造成5死33伤- 铁路事故列表

**延伸资料**
 国家地理频道2012年至2013年节目《重返危机现场》（Seconds From Disaster）拍成纪录片，在第六季第七集播放。- 2014年日本导演三宅响子与NHK拍了一个纪录片，片名《死亡列车终点站（原名；Brakeless（ブレーキなき社会）～JR福知山线脱线事故９年～）》，该片回顾事件发生原因，并访问当事人或其家属，探讨那一天发生的事故。2015年台湾公视以「80秒杀人事件」播出此纪录片，并在2018年宜兰普悠玛列车出轨事故发生后不久再度重播。- 国家地理频道节目《 绝处逢生》（Trapped）以《大阪火车意外》为标题，采访第一线救援人员、家属、幸存乘客，并辅以模拟现场拍摄的短片制作，于第一季第三集播出。- 2018年，松本创采访事件遗族和后续事故处理，撰写《轨道―福知山线脱线事故ＪＲ西日本を変えた闘い》，并由东洋经济新报社出版。该书繁体中文由游击文化获得版权，2020年10月出版《轨道：福知山线出轨事故，改变JR西日本的奋斗》，译者黄耀进。9789869934718

**参考资料**

**外部连结**
  运输安全委员会date=20120120142019  -  Yahoo! News - JR福知山线脱线事故 - 维基新闻报导