Nhiễm trùng huyết

Nhiễm trùng huyết hay nhiễm trùng máu hoặc sốc nhiễm trùng huyết và hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan là những tập hợp bệnh lý rất thường gặp trong lâm sàng và đặc biệt nhất là trong các đơn vị hồi sức. Chỉ riêng ở Hoa Kỳ thì mỗi năm có khoảng 750.000 mắc bệnh và 215.000 trường hợp tử vong chiếm 9,3% tổng số tử vong tại đất nước này. Như vậy đứng về số lượng thì tử vong do nhiễm trùng huyết tương đương với tử vong do nhồi máu cơ tim cấp và AIDS và ung thư vú. Thời gian nằm viện trung bình là 19.6 ngày và chi phí điều trị cho mỗi trường hợp là 22 100 USD tức là khoảng 16,7 tỷ USD nếu tính trên toàn Hoa Kỳ. Mặc dù có nhiều tiến bộ vượt bậc trong hiểu biết cơ chế sinh lý bệnh của nhiễm trùng huyết cũng như sự phát triển của các phương tiện và kỹ thuật hồi sức tích cực nhưng tỉ lệ mắc bệnh cũng như tỉ lệ tử vong ngày càng tăng cao đều đặn trong những thập kỷ vừa qua.

**Định nghĩa**
Nhiễm trùng (Infection): Phản ứng viêm của tổ chức đối với sự hiện diện của vi sinh vật hoặc sự xâm nhập của vi sinh vật vào các tổ chức bình thường vốn vô trùng.
Vãng khuẩn huyết (Bacteremia): Có sự hiện diện của vi khuẩn sống trong máu.
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic Inflammatory Response Syndrome -SIRS): Đáp ứng viêm hệ thống của cơ thể đối với các tác nhân cấp tính nặng khác nhau, đặc trưng bởi hai hay nhiều các triệu chứng lâm sàng sau:- Nhiệt độ tăng > 38 °C hoặc  90 lần/phút (Trên + 2SD so với giá trị bình thường theo tuổi ở trẻ em).
*	Tần số thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2  12 000 hoặc  10% bạch cầu non (bạch cầu dạng đũa)
Nhiễm trùng huyết (Sepsis): Phản ứng hệ thống đối với nhiễm trùng biểu hiện bằng hai hay nhiều các triệu chứng sau đây- Nhiệt độ tăng > 38 °C hoặc  90 lần/phút (ở trẻ em trên + 2SD so với lứa tuổi)- Tần số thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2  12 000 hoặc  10% bạch cầu non (bạch cầu dạng đũa).
Nhiễm trùng huyết nặng (Severe Sepsis): Nhiễm trùng huyết kèm với rối loạn chức năng cơ quan, giảm tưới máu. Giảm tưới máu và bất thường tưới máu có thể bao gồm hạ huyết áp, rối loạn phân bố máu, thiểu niệu hoặc thay đổi đột ngột tình trạng ý thức nhưng không chỉ giới hạn ở các biểu hiện này.
Hội chứng nhiễm trùng huyết (Sepsis Syndrome): Đáp ứng viêm hệ thống đối với nhiễm trùng đặc trưng bởi hai hay nhiều các triệu chứng sau đây:
a.	Nhiệt độ cơ thể > 38 °C hoặc 
b.	Tần số tim > 90 lần/phút (ở trẻ em trên + 2SD so với lứa tuổi)
c.	Tần số thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 
d.	Có ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
*	Thay đổi chức năng não (rối loạn ý thức).
*	PaO2  38,3 °C hoặc hạ thân nhiệt (nhiệt độ hậu môn  90 lần/phút.(Ở trẻ em tần số tim trên +2SD so với giá trị bình thường theo tuổi).- Thở nhanh > 20 lần/phút hoặc tình trạng nhược thán PaCO2  38,9 °C) hay hạ thân nhiệt (nhiệt độ hậu môn  28 lần/phút) hoặc nhược thán (PaCO2  100lần/phút.- Hạ huyết áp  30 % giá trị bình thường.- Giảm Antithrombin-III ( 38,4 °C.- Số lượng tiểu cầu trong giới hạn bình thường.- Tăng thông khí tự phát.- Tần số tim nhanh nhưng ổn định.
Giai đoạn này cần có những theo dõi sát sao và điều trị tích cực sớm.
Giai đoạn II: Sốc nhiễm trùng huyết:- Sốc tăng động hoặc giảm động.- Giảm tiểu cầu.- Cần thông khí hỗ trợ.- Hiện diện tình trạng vãng khuẩn huyết.- Biểu hiện tình trạng nhiễm độc nội độc tố.
Giai đoạn IIIa: Sốc lùi:- Tình trạng lâm sàng và huyết động cải thiện.- Cai máy thở.- Không cần theo dõi đặc biệt.
Tuy nhiên bệnh có thể không cải thiện mà tiếp tục xấu hơn sang giai đoạn IIIb mặc dù được điều trị tích cực.
Giai đoạn IIIb: Sốc kháng trị:- Tình trạng lâm sàng xấu hơn.- Huyết động ngày càng khó kiểm soát.- Biểu hiện giảm tưới máu tổ chức và thiếu oxy tế bào.- Rối loạn chức năng đa cơ quan và tử vong.

**Điều trị**

**Kháng sinh**
Tùy theo kết quả xét nghiệm vi sinh mà thầy thuốc có thể chọn lựa kháng sinh thích hợp (dịch hầu họng/đàm, dịch tiết khí quản, nước tiểu, cấy máu...). Tuy nhiên trong một số trường hợp không thể chọn lựa kháng sinh hướng nguyên nhân được (ví dụ trong trường hợp xét nghiệm vi khuẩn âm tính, tình trạng bệnh không cho phép đợi chờ kết quả, thậm chí đôi khi không cho phép chờ đợi lấy bệnh phẩm xét nghiệm) thì cần dùng kháng sinh theo kinh nghiệm và ngay sau khi có kết quả thì điều chỉnh thích hợp. Có nhiều liệu trình kháng sinh khác nhau tùy theo dịch tễ của từng vùng, từng bệnh viện.- Nhiễm khuẩn không xác định được tác nhân:
Kháng sinh thường dùng đầu tiên là Cephalosporin thế hệ III (Ví dụ Cefotaxime 2 g x 3 lần/ ngày). Theo dõi đáp ứng lâm sàng và cận lâm sàng chặt chẽ. Thay kháng sinh nếu trong 48 giờ mà không có sự cải thiện rõ ràng. Lúc này kháng sinh được chọn là Piperacillin liều 4 g x 3 lần/ ngày phối hợp với Aminoglycoside (ví dụ Gentamicine 3 – 5 mg/kg/ngày) phối hợp thêm với Clindamycine liều 600 mg x 3 lần/ ngày.- Nhiễm trùng đường tiểu hoặc nhiễm trùng huyết tiêu điểm tiết niệu:
Kháng sinh thường dùng Ampicilline liều 2 g x 3 lần/ngày phối hợp Aminoglycoside (ví dụ Gentamicine 3 – 5 mg/kg thể trọng/ngày).
Các kháng sinh trên đều dùng đường tĩnh mạch.

**Protein C hoạt hóa**
Protein C hoạt hóa (activated protein C-APC), một chất chống đông (anticoagulant), là tác nhân có tính kháng viêm đầu tiên có hiệu quả trên lâm sàng. Một thử nghiệm lâm sàng quy mô đa trung tâm đã cho thấy protein C hoạt hóa người tái tổ hợp (recombinant human APC) làm giảm đáng kể tỉ lệ tử vong ở các bệnh nhân nhiễm trùng huyết đặc biệt là bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng.
APC bất hoạt các yếu tố đông máu Va và VIIIa (a-activated: hoạt hóa) nên làm giảm sự hình thành thrombin. Ức chế hình thành thrombin do APC làm giảm viêm thông qua ức chế quá trình hoạt hóa tiểu cầu, ức chế huy động bạch cầu đa nhân trung tính và sự phóng hạt của các tế bào mast. APC cũng có tác dụng chống viêm trực tiếp bao gồm ngăn cản các monocyte sản xuất cytokine và ức chế bám dính tế bào.
APC rất hiệu quả trong điều trị nhiễm trùng huyết nhưng đồng thời nó lại cũng có khả năng tăng nguy cơ xuất huyết đặc biệt là xuất huyết não.

**Hồi sức bồi phụ dịch**
Trong nhiễm trùng huyết, các chất trung gian điều hòa gây nên tình trạng giãn mạch, tăng tính thấm vi mạch và thoát protein từ mao mạch. Các hiện tượng bệnh lý này gây nên giảm thể tích dịch trong lòng mạch, giảm tiền tải (preload), giảm cung lượng tim (cardiac output) giảm tưới máu và cung cấp oxy cho tổ chức. Chính vì lý do này mà liệu pháp hồi sức bồi phụ dịch đóng vai trò thiết yếu trong hồi phục và duy trì thể tích trong lòng mạch cũng như cung cấp oxy cho tế bào.
Hiện nay liệu pháp bồi phụ dịch thường được sử dụng sớm trước khi có những dấu hiệu của sốc. Có thể dùng dung dịch dạng tinh thể (crystalloid) như dung dịch Ringer's Lactate, dung dịch NaCl 0,9% hoặc các dung dịch dạng keo nhân tạo (artificial colloid) chẳng hạn dung dịch gelatin và kể cả dung dịch albumin người. Chưa có một nghiên cứu trên quy mô lớn nào khẳng định được dung dịch nào có nhiều ưu điểm hơn một cách rõ ràng.

**Thuốc vận mạch và trợ tim**
Nhằm đảm bảo lượng oxy cung cấp cho tổ chức một cách thỏa đáng, huyết áp động mạch hệ thống phải được duy trì ở một giá trị nào đó để cung lượng tim được phân bố một cách hợp lý. Mục tiêu này có thể đạt được bằng liệu pháp vận mạch/tăng co bóp cơ tim sau khi đã bồi phụ tương đối đủ dịch trong lòng mạch. Các thuốc thường dùng là nhóm kích thích giao cảm (sympathomimetics) gồm norepinephrine, dopamine, phenylephrine, dobutamine và epinephrine.
Dobutamine thường được sử dụng cho các bệnh nhân nhiễm trùng huyết có tình trạng ức chế cơ tim biểu hiện trên lâm sàng bằng giảm cung lượng tim mặc dù đã được bồi phụ dịch đầy đủ.
Vasopressin, một chất co mạch mạnh, cũng rất hữu ích trong duy trì huyết áp động mạch hệ thống. Vasopressin, thông qua tác dụng lên các V1a receptor, tạo nên những hiệu ứng có lợi trong sốc gồm giãn mạch ở các cơ quan sinh tử như não, mạch vành và phổi nhưng co mạch ở các cơ quan không quan trọng như cơ vân và da.

**Liệu pháp Insuline tích cực**
Những bệnh nhân bị bệnh cấp tính nặng, trong đó có nhiễm trùng huyết, thường có hiện tượng tăng đường máu (hyperglycemia) và đề kháng insulin. Đây là nguy cơ của các biến chứng khác nữa như bội nhiễm vi khuẩn (bacterial surinfection), bệnh lý dây thần kinh trong bệnh nặng (critical illness polyneuropathy), rối loạn chức năng đa cơ quan và tử vong.
Điều trị insulin tích cực ở bệnh nhân hồi sức nhằm duy trì đường máu trong khoảng 4.4 (80 mg/l) to 6.1 mmol/L (110 mg/l) làm hạ tỷ lệ tử vong rất rõ so với nhóm điều trị theo liệu trình thông thường, là nhóm có đường máu trong khoảng 10.0 to 11.1 mmol/L. Đây là một khuynh hướng mới mở ra nhiều triển vọng cho nghiên cứu và thực hành lâm sàng. Tuy nhiên một vấn đề cần quan tâm trong liệu pháp điều trị insulin tích cực là nguy cơ hạ đường máu. Các nghiên cứu gần đây khuyến cáo không sử dụng liệu pháp insulin tích cực với đích điều trị là 80–110 mg/L mà thay vào đó là đích 140–180 mg/l để làm giảm nguy cơ hạ đường huyết.
Một số nghiên cứu ban đầu sử dụng các máy theo dõi đường huyết liên tục cũng cho kết quả hứa hẹn. Tuy nhiên việc quyết định điều trị ínulin và mức đường huyết đích phụ thuộc vào điều kiện của từng cơ sở điều trị. Điều quan trọng nhất là tránh làm hạ đường huyết nguy hiểm.

**Liệu pháp Corticosteroide**
Trước đây, do hiểu cơ chế bệnh sinh của nhiễm trùng huyết là đáp ứng viêm quá mức (xem phần sinh lý bệnh) nên corticosteroid đã được sử dụng với liều chống viêm tương đối cao. Các nghiên cứu theo hướng này đã cho thấy tỉ lệ tử vong ở nhóm điều trị tăng cao hơn so với nhóm chứng. Gần đây các nghiên cứu dùng corticosteroid liều thấp ở bệnh nhân có dấu hiệu của suy chức năng tuyến thượng thận trong nhiễm trùng huyết cho thấy có cải thiện tỉ lệ tử vong. Tuy nhiên cần có nhiều thử nghiệm đa trung tâm quy mô lớn nữa mới có thể có kết luận cuối cùng.

**Liệu pháp thay thế chức năng thận và lọc máu**
Thẩm phân máu (hemodialysis) và lọc máu (hemodiafiltration), một dạng của thẩm phân, cũng được dùng trong điều trị nhiễm trùng huyết. Ngoài tác dụng điều trị suy thận cấp thì các phương pháp này cũng có tác dụng lọc các chất có hại như nội độc tố, cytokine (tùy theo kích thước màng lọc sử dụng). Kết quả lâm sàng không thống nhất. Một số thử nghiệm đạt kết quả tốt, một số khác không thấy sự khác biệt có ý nghĩa nào so với nhóm đối chứng.

**Dinh dưỡng điều trị**
Suy dinh dưỡng (malnutrition) rất thường gặp ở bệnh nhân điều trị tại các đơn vị hồi sức, đặc biệt là các bệnh nhân điều trị dài ngày. Các nghiên cứu can thiệp dinh dưỡng cho thấy cải thiện dinh dưỡng làm tăng khả năng sống sót, giảm biến chứng và rút ngắn thời gian nằm viện.
Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa (oral feeding) sớm có kết quả tốt hơn so với nuôi dưỡng hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch (Total Parenteral Nutrition-TPN). Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa sớm có tác dụng duy trì cấu trúc giải phẫu và chức năng của tế bào niêm mạc ruột, hạn chế tình trạng phát tán vi khuẩn và nội độc tố từ đường tiêu hóa vào tuần hoàn (bacterial and endotoxin translocation), duy trì chức năng các cơ quan tiêu hóa khác như tụy và gan. Ngoài ra, việc nuôi dưỡng hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch còn làm tăng nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện liên quan đến catheter.

**Các liệu pháp điều trị trong tương lai**
 Protein nhóm B1 có tính di động cao (High-mobility group B1 protein - HMGB1)- Yếu tố ức chế di chuyển đại thực bào (Macrophage migration inhibitory factor - MIF)- Bổ thể C5a và receptor của nó (C5aR)- Các chất ức chế chết tế bào theo chương trình (Apoptosis inhibitors)

**Tham khảo**
 Augus DC, Linde-Zwirbe WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J, Pinsky MR. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med. 2001; 29: 1303-1310.- Bernard GD, Mc Carthy R. The Pathophysiology and Treatment of Sepsis: A Review of Current Information. Medscape 2000.- Cohen J. The immunopathogenesis of sepsis. Nature. 2002; 420: 885-891.- Goldsrein B, Giroir B, Randolph A and the Members of the International Consensus Conference on Pediatric Sepsis. International pediatric sepsis conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med. 2005; 6: 2-8.- Hotchkiss RD, Kurl IE. The Physiopathology and Treatment of Sepsis. N Eng J Med. 2003; 348: 138-150. - Levy M, Fink M, Marshall JC et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med. 2003; 31: 1250-1256.- Opal SM, Esmon CT. Bench-to-bedside review: functional relationships between coagulation and the innate immune response and their respective roles in the pathogenesis of sepsis. Crit Care. 2003; 7: 23-38.- Riedemann NC, Ren-Feng Guo, Ward PA. Novel strategies for the treatment of sepsis. Nature Medicine. 2003; 9: 517-524.- Sharma S, Kumar A. Septic Shock, Multiple Organ Failure, and Acute Respiratory Distress Syndrome. Curr Opin Pulm Med. 2003; 9: 199-209.

**Xem thêm**
Nhiễm trùng
Nhiễm trùng nội khoa
Nhiễm trùng ngoại khoa

**Tham khảo**
Thể loại:Cấp cứu y khoa
Thể loại:Bệnh truyền nhiễm
Thể loại:Nhi khoa
Thể loại:Hồi sức tích cực
Thể loại:Nhiễm trùng huyết
Thể loại:Sơ sinh
Thể loại:RTT