Tendinopathy

Tendinopathy เป็นโรคเอ็นชนิดหนึ่งที่ทำให้เจ็บ บวม หรือพิการ
มักจะเจ็บมากขึ้นเมื่อเคลื่อนไหว
มักเป็นที่ไหล่ (rotator cuff tendinitis, biceps tendinitis) ข้อศอก (tennis elbow, golfer's elbow) ข้อมือ สะโพก เข่า (jumper's knee, popliteus tendinopathy) หรือข้อเท้า (Achilles tendinitis)
โรคอาจจะเกิดจากการบาดเจ็บหรือทำอะไรซ้ำๆ
เหตุเกิดที่มีน้อยกว่าอื่นๆ รวมทั้งการติดเชื้อ nowrap |ข้ออักเสบ โรคเกาต์ โรคไทรอยด์ เบาหวาน และการใช้ยาปฏิชีวนะกลุ่ม quinolone
กลุ่มเสี่ยงรวมทั้งกรรมกร นักดนตรี และนักกีฬา
การวินิจฉัยปกติจะอาศัยอาการ การตรวจร่างกาย และบางครั้ง ภาพจากอุปกรณ์
ในไม่กี่อาทิตย์หลังการบาดเจ็บ อาการบวมก็จะมีน้อยหรือไม่มีเลย โดยปัญหาพื้นฐานจะเป็นเพราะเส้นใยฝอย (fibrils) ของเส้นเอ็นอ่อนแอหรือเสียหาย
การรักษาอาจรวมการพักผ่อน ยาแก้อักเสบชนิดไม่ใช่สเตอรอยด์ การเข้าเฝือกหรือใช้อุปกรณ์ยึด และกายภาพบำบัด
การรักษาที่สามัญน้อยกว่ารวมทั้งการฉีดยาสเตอรอยด์หรือการผ่าตัด
คนไข้ชนิดใช้งานเกินประมาณ 80% จะหายดีเป็นปกติใน 6เดือน
โรคค่อนข้างจะสามัญ
ผู้สูงอายุมีปัญหามากกว่า
เป็นโรคที่ทำให้คนขาดงานมาก

**อาการ**
อาการรวมทั้งกดแล้วเจ็บ บวม เจ็บ มักเกิดเมื่อออกกำลังหรือเมื่อขยับอวัยวะ

**เหตุ**
เหตุเกิดรวมทั้งการบาดเจ็บหรือการทำกิจกรรมซ้ำๆ
กลุ่มเสี่ยงรวมกรรมกร นักดนตรีและนักกีฬา
เหตุเกิดที่มีน้อยกว่ารวมทั้งการติดเชื้อ nowrap |ข้ออักเสบ โรคเกาต์ โรคไทรอยด์ และเบาหวาน
วิธีรักษาที่ได้ผลรวมทั้งกายภาพบำบัดและ/หรือการผ่าตัด
โรคอ้วน โดยเฉพาะคือภาวะเนื้อเยื่อไขมันมาก (adiposity) อาจทำให้เสี่ยงโรคมากขึ้น
ยาปฏิชีวนะกลุ่ม quinolone ทำให้เสี่ยงเป็นเส้นเอ็นอักเสบและเส้นเอ็นฉีกเพิ่มขึ้น
งานทบทวนเป็นระบบปี2013 พบว่าอัตราการเกิดเอ็นบาดเจ็บของผู้ใช้ยา fluoroquinolones 
อยู่ที่ระหว่างร้อยละ 0.08-0.2
เป็นยาที่มักมีผลต่อเส้นเอ็นรับน้ำหนักในอวัยวะส่วนล่าง โดยเฉพาะเอ็นร้อยหวาย ซึ่งมักฉีกในคนไข้ในอัตราถึงร้อยละ 30-40

**ประเภท**
 Achilles tendinitis- Calcific tendinitis- Patellar tendinitis (jumper's knee)

**พยาธิสรีรภาพ**
จนถึงปี2016 ความเข้าใจทางพยาธิสรีรวิทยาของโรคก็ยังไม่ดี
แม้การอักเสบจะเป็นปัญหา ความสัมพันธ์ระหว่างความเปลี่ยนแปลงที่โครงสร้างเนื้อเยื่อ การทำงานของเส้นเอ็น และความเจ็บก็ยังไม่ชัดเจน 
มีแบบจำลองที่แข่งกันหลายอย่างซึ่งก็ยังไม่ได้ทดสอบความสมเหตุผลอย่างบริบูรณ์ และก็ยังไม่ได้พิสูจน์ว่าเป็นเท็จอีกด้วย
กลไกระดับโมเลกุลของการอักเสบรวมทั้งการปล่อยสารทำให้อักเสบกลุ่มไซโตไคน์ เช่น IL-1β ซึ่งลดการแสดงออกของ collagen mRNA กลุ่ม 1 ในเซลล์เอ็น (tenocyte) ซึ่งทำให้สารเคลือบเซลล์ (extracellular matrix) ของเอ็นเสื่อม
งานทบทวนอย่างเป็นระบบปี2020 พบว่า แม้จะมีสารบ่งชี้การอักเสบ (inflammatory marker) ในงานศึกษาที่ได้ทบทวนถึง 2 ใน 3 แต่ความต่างๆ กันของข้อมูล และการไร้งานศึกษาที่เทียบกันได้จึงหมายความว่า 
ไม่สามารถสรุปในงานศึกษานี้ได้ว่าโรคมีพยาธิสรีรภาพที่เหมือนๆ กัน
ในทางทฤษฎี ปัจจัยของโรคมีหลายอย่างรวมทั้งเอ็นยืดเกิน (tensile overload), ความเสียหายของเซลล์เส้นเอ็นที่มีหน้าที่สังเคราะห์คอลลาเจน, การขาดเลือดเพราะรับน้ำหนักเกิน, เส้นประสาทงอก (neural sprouting), ความเสียหายเพราะเย็นหรือร้อนเกิน และการตอบสนองแบบปรับตัวของร่างกายต่อแรงอัด
โดยการขยับเลื่อนของมัดใยเส้นเอ็น (fascicle) ต่างๆ และแรงเฉือน (shear force) ที่ผิวของ (interface) มัดใยเส้นเอ็นอาจเป็นปัจจัยสำคัญให้เกิด tendinopathy และทำให้เส้นเอ็นฉีกได้ง่าย
เหตุเกิดที่ยอมรับกันมากที่สุดสำหรับสภาวะนี้ก็คือ การใช้อวัยวะมากเกินบวกกับปัจจัยภายในและภายนอก ซึ่งขัดขวางกระบวนการรักษาตัวเองตามธรรมชาติ โดยอาจทำให้ล้มเหลวได้อย่างสิ้นเชิง 
โรคมีผลเป็นเซลล์ตาย (cellular apoptosis), สารเคลือบเซลล์ผิดระเบียบ (matrix disorganization) และเส้นเลือดงอก (neovascularization)
ลักษณะคลาสสิกของ "tendinosis" (โรคเอ็น, เส้นเอ็นผิดปกติ) ก็คือผิวเส้นเอ็น (collagenous matrix) เสื่อม, เซลล์เกิดมากผิดปกติ (hypercellularity) และเส้นเลือดเกิดมากผิดปกติ (hypervascularity) โดยไม่มีเซลล์ที่อักเสบ
ดังนั้น จึงเป็นลักษณะที่คัดค้านชื่อผิดดั้งเดิมว่า "tendinitis" (เส้นเอ็นอักเสบ)
สำหรับโรคข้อศอกเทนนิสเรื้อรัง สิ่งที่ตรวจพบทางจุลกายวิภาครวมทั้งเนื้อเยื่อแกรนูเลชัน, เส้นใยที่ฉีกออก (microrupture) และเอ็นเสื่อม โดยไม่มีการอักเสบที่เคยคิดว่ามี 
ดังนั้น จึงอาจเรียกว่าเป็น lateral elbow tendinopathy หรือ tendinosis ได้ดีกว่า lateral epicondylitis
มีโรคข้อศอกเทนนิสที่มีเนื้อเยื่อผิดปกติแต่ไม่อักเสบ ดังนั้น จึงเรียกได้ด้วยว่า angio-fibroblastic tendinosis
จานเพาะเส้นเอ็นที่ผิดปกติพบว่า มีการผลิตคอลลาเจนแบบ 3 (type III collagen) เพิ่ม
การดูภาพอัลตราซาวนด์ตามยาว (longitudinal sonogram) ของปุ่มข้อศอกด้านข้างพบว่า common extensor tendon หนาขึ้นและมีความต่างๆ กัน ซึ่งเป็นลักษณะของ tendinosis โดยภาพแสดงการเกาะแคลเซียม, รอยฉีกที่เส้นเอ็น และความผิดปกติที่ชัดเจนของปุ่มกระดูก lateral epicondyle
แม้มักจะใช้คำว่า "epicondylitis" สำหรับภาวะโรคนี้ แต่สภาพทางจุลพยาธิวิทยาก็ไม่แสดงการอักเสบ ไม่ว่าจะเป็นโรคแบบเฉียบพลันหรือเรื้อรัง 
งานศึกษาทางจุลพยาธิวิทยาแสดงว่า สภาวะโรคนี้เป็นผลของความเสื่อมสภาพของเส้นเอ็น (tendon degeneration) คือ เนื้อเยื่อปกติธรรมดาจะถูกแทนที่ด้วยคอลลาเจนที่ไม่เป็นระเบียบ 
ดังนั้น สภาวะโรคจึงควรเรียกว่า tendinosis หรือ tendinopathy ไม่ใช่ tendinitis
อัลตราซาวนด์แบบ Colour Doppler แสดงการเปลี่ยนแปลงของเส้นเอ็นโดยโครงสร้าง บริเวณที่มีเส้นเลือด (vascularity) และบริเวณที่สะท้อนเสียงน้อย (hypo-echoic area) จะเป็นส่วนที่เจ็บของ common extensor tendon
tendinopathy ที่เกิดจากการรับน้ำหนักเกินโดยไม่ฉีก (load-induced, non-rupture) ในมนุษย์สัมพันธ์กับการเพิ่มอัตราโปรตีนคอลลาเจน III:I, 
กับการเปลี่ยนเส้นฝอยคอลลาเจนแบบขนาดใหญ่ไปเป็นขนาดเล็ก,
กับการงอ (buckling) ของมัดใยคอลลาเจนที่สารเคลือบเอ็น (extracellular matrix) 
และกับการงอของเซลล์เส้นเอ็น (tenocyte) รวมทั้งตัวนิวเคลียส

**วินิจฉัย**
ภาพแสดงเส้นเอ็นอันเสบ (tendonitis) และการฉีกของเส้นเอ็น (tendon rupture)
อาการจะต่างๆ กันรวมทั้งเจ็บปวด ขยับข้อต่อไม่สะดวก ชาหรือร้อนรอบๆ ข้อต่อในที่ที่เส้นเอ็นอักเสบ
ในบางกรณี จะมีอาการบวม ร้อน และแดง โดยอาจจะเห็นเป็นปมๆ ที่ข้อต่อ 
ปกติจะเจ็บเพิ่มขึ้นในช่วงทำกิจกรรมและหลังกิจกรรม โดยเอ็นและข้อต่ออาจขยับได้ไม่สะดวกในวันต่อไปเพราะกล้ามเนื้อเกร็งเพราะการขยับเอ็น 
คนไข้จำนวนมากรายงานความเครียดในชีวิตโดยสัมพันธ์กับการเริ่มเจ็บ ซึ่งอาจมีผลต่ออาการ date = October 2020

**การสร้างภาพทางแพทย์**
อาจดูภาพอัลตราซาวด์เพื่อตรวจความตึงของเนื้อเยื่อและลักษณะทางกายภาพอื่นๆ
วิธีนี้เริ่มนิยมเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ เพราะราคาไม่แพง ปลอดภัย และทำได้เร็ว
และสามารถใช้สร้างภาพเนื้อเยื่อ โดยคลื่นเสียงจะสามารถให้ข้อมูลทางกายภาพอื่นๆ ของเนื้อเยื่อ

**การรักษา**
การรักษาปัญหาเส้นเอ็นโดยมากเป็นเชิงอนุรักษ์ 
มักใช้ยาแก้อักเสบชนิดไม่ใช่สเตอรอยด์ (NSAIDs), ให้พักผ่อน และให้ค่อยๆ เพิ่มออกกำลังกาย
การพักผ่อนจะช่วยป้องกันไม่ให้เส้นเอ็นเสียหายเพิ่มขึ้น 
การประคบน้ำแข็ง การใช้ผ้ารัด และการยกอวัยวะขึ้นสูงก็มักจะแนะนำด้วย 
กายภาพบำบัด อาชีวบำบัด และการใช้อุปกรณ์พยุงก็ช่วยได้เหมือนกัน 
โรคชนิดใช้งานเกินปกติจะฟื้นตัวในเบื้องต้นใน 2-3 วัน โดยจะฟื้นสภาพอย่างบริบูรณ์ใน 3-6 เดือน
Tendinosis ใช้เรียกภาวะเมื่อระยะการฟื้นสภาพเฉียบพลันได้ยุติแล้ว คือใน 6-8 อาทิตย์แต่ก็ยังมีส่วนที่หายยังไม่ดีพอ 
ดังนั้น การรักษา tendinitis จึงอาจลดความเสี่ยงการเกิด tendinosis ซึ่งหายได้ช้ากว่า date = October 2020
มีหลักฐานเบื้องต้นว่า การยิงแสงเลเซอร์พลังต่ำ (low-level laser therapy) อาจช่วยรักษา tendinopathy
แต่ผลของการรักษาด้วยการนวดแบบ deep transverse friction massage (การกดเส้นแบบลึก) เพื่อรักษาข้อศอกเทนนิสหรือ lateral knee tendinitis ก็ยังไม่ชัดเจน

**ยาแก้อักเสบชนิดไม่ใช่สเตอรอยด์**
ยาแก้อักเสบชนิดไม่ใช่สเตอรอยด์ (NSAIDs) อาจใช้ช่วยบรรเทาความปวดได้
แต่ก็ไม่ช่วยให้หายโรคในระยะยาว
ยาแก้ปวดชนิดอื่นๆ เช่น พาราเซตามอล อาจใช้ได้ดีเท่าๆ กัน

**ยาฉีดสเตอรอยด์**
การฉีดสเตอรอยด์ไม่พบว่ามีประโยชน์เพื่อรักษา tendonitis ในระยะยาว แต่ก็พบว่าแก้ปวดและทำให้ใช้ชีวิตได้ดีกว่าการรักษาอย่างอื่นๆ ในระยะสั้น ยกเว้นยาแก้อักเสบชนิดไม่ใช่สเตอรอยด์
แต่ไม่ปรากฏว่ามีประโยชน์ต่อ tendinitis ที่เอ็นหุ้มข้อไหล่ (rotator cuff)
ยาฉีดยังอาจมีผลลบอื่นๆ อีก

**ยาฉีดชนิดอื่น**
การใช้ยาฉีดอื่นๆ เป็นปกติเพื่อรักษา Achilles tendinopathy ยังไม่มีหลักฐานเพียงพอ
ยาฉีดเช่น autologous blood, platelet-rich plasma, deproteinised haemodialysate, aprotinin, polysulphated glycosaminoglycan, skin derived fibroblasts
อนึ่ง จนถึงปี2014 ก็ยังไม่มีหลักฐานเพียงพอเพื่อสนับสนุนการรักษาการบาดเจ็บด้วย platelet-rich plasma ที่เนื้อเยื่ออ่อนของกล้ามเนื้อและโครงกระดูก เช่น เอ็นยึดบาดเจ็บ กล้ามเนื้อฉีก เอ็นกล้ามเนื้อฉีก และ tendinopathy

**พยากรณ์โรค**
tendinosus เพราะใช้งานเกินปกติจะฟื้นตัวในเบื้องต้นใน 2-3 เดือน และคนไข้ 80% จะฟื้นสภาพอย่างบริบูรณ์ใน 3-6 เดือน

**วิทยาการระบาด**
การบาดเจ็บของเส้นเอ็นที่เป็นเหตุและ tendinopathy ที่เป็นผล เป็นกรณีคนไข้ถึง 30% สำหรับแพทย์กีฬา และแพทย์กล้ามเนื้อและกระดูกอื่นๆ
แม้โรคจะเห็นได้บ่อยสุดในนักกีฬาไม่ว่าจะบาดเจ็บหรือไม่ แต่ก็เริ่มสามัญยิ่งๆ ขึ้นสำหรับผู้ไม่ใช่นักกีฬาและกลุ่มบุคคลที่ไม่มีกิจกรรมมาก
ยกตัวอย่างเช่น ในงานศึกษากลุ่มประชากรทั่วไป คนไข้โดยมากผู้มีโรคที่เอ็นร้อยหวายไม่สัมพันธ์โรคของตนกับกิจกรรมทางกีฬา
งานศึกษาปี1996 พบว่า อุบัติการณ์การเกิดโรค tendinopathy ที่เอ็นร้อยหวายในกลุ่มประชากรทั่วไปเพิ่มขึ้นเป็น 6เท่าเมื่อเทียบช่วงปี 1979-1986 กับช่วงปี 1987-1994
ส่วนอุบัติการณ์โรคที่ rotator cuff อยู่ที่ระหว่างร้อยละ 0.3-5.5 และความชุกของโรคต่อปีอยู่ที่ระหว่างร้อยละ 0.5-7.4

**ศัพท์**
คำว่า tendinitis ใช้กันอย่างสามัญมาก แต่ก็มักจะทำให้เข้าใจผิด
เพราะคำต่อท้ายว่า "-itis" บ่งการอักเสบ (inflammation)
ซึ่งเป็นการตอบสนองเฉพาะที่ของร่างกายต่อความเสียหายที่เนื้อเยื่อโดยเซลล์เม็ดเลือดแดง เซลล์เม็ดเลือดขาว และโปรตีนเลือด อนึ่ง เส้นเลือดรอบๆ ส่วนที่บาดเจ็บจะขยายขนาด
เทียบกับเส้นเอ็นปกติที่จะไม่ค่อยมีเส้นเลือด
คอร์ติโคสเตอรอยด์เป็นยาที่ช่วยลดการอักเสบ 
อาจมีประโยชน์ลดความเจ็บปวดของโรค tendinopathy แบบเรื้อรัง ช่วยให้ใช้ชีวิตประจำวันได้ดีขึ้น และลดอาการบวมในระยะสั้น 
แต่ก็อาจเพิ่มความเสี่ยงให้เกิดโรคอีกในระยะยาว
ปกติจะฉีดกับยาชาคือลิโดเคน 
งานวิจัยยังพบด้วยว่าเส้นเอ็นจะไม่แข็งแรงหลังจากฉีดคอร์ติโคสเตอรอยด์
tendinitis ปัจจุบันยังเป็นวินิจฉัยที่สามัญ แม้งานวิจัยจะแสดงเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ ว่า อาการที่เรียกว่า tendinitis ปกติจะเป็น tendinosis
โรคอื่นๆ ที่คล้ายกันทางกายวิภาคแต่จัดว่าต่างกันก็คือ - Enthesitis เป็นการอักเสบที่ entheses ซึ่งเป็นจุดที่เอ็นกล้ามเนื้อและเอ็นยึดสอดเข้าไปในกระดูก อาการสัมพันธ์กับโรคข้อกรรมพันธุ์โดยยีน HLA B27 เช่น กระดูกสันหลังอักเสบยึดติด, psoriatic arthritis และข้ออักเสบรีแอคทีฟ- Apophysitis เป็นการอักเสบของ tubercle (ปุ่มที่เกาะของกล้ามเนื้อ) ซึ่งมักเกิดจากการใช้งานมากเกินไปของเด็กที่กำลังโต

**งานวิจัย**
การใช้แผ่นแปะแบบ glyceryl trinitrate เพื่อส่งยาไนตริกออกไซด์ที่บริเวณที่เจ็บมากที่สุดพบว่าสามารถลดความเจ็บปวดและทำให้ใช้อวัยวะที่เป็นปัญหาได้ดีขึ้น
วิธีการรักษาที่มีอนาคตอย่างหนึ่งก็คือ การให้ออกกำลังแบบ eccentric ซึ่งอาศัยการเกร็งกล้ามเนื้อเมื่อกำลังยืดกล้ามเนื้ออยู่

**สัตว์อื่นๆ**
Bowed tendon เป็นคำเรียกอาการอักเสบ (tendinitis) และอาการเสื่อม (degeneration) ของเส้นเอ็นที่เกิดในม้า มักพบที่เอ็น superficial digital flexor tendon ในขาหน้า
Mesenchymal stem cell ที่ได้มาจากไขกระดูกหรือไขมันของม้า มักจะใช้รักษาเส้นเอ็นของม้า

**เชิงอรรถและอ้างอิง**

**แหล่งข้อมูลอื่น**
  Questions and Answers about Bursitis and Tendinitis - US National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases
หมวดหมู่:โรคของฟาสเชีย
หมวดหมู่:การอักเสบ
หมวดหมู่:การบาดเจ็บจากการใช้งานมากเกินไป
หมวดหมู่:ความเจ็บปวด