เวชปฏิบัติอิงหลักฐาน

คำว่า เวชปฏิบัติอิงหลักฐาน
(Evidence-based medicine ตัวย่อ EBM) เป็นแบบการแพทย์ที่มีจุดมุ่งหมายเพื่อทำการวินิจฉัยตัดสินใจให้ดีที่สุด  โดยเน้นการใช้หลักฐานจากงานวิจัยที่มีการออกแบบและการดำเนินการที่ดี
แม้ว่าการแพทย์ที่อาศัยวิทยาศาสตร์ (คือไม่ใช่การแพทย์ทางเลือกเป็นต้น) ทั้งหมดล้วนแต่ต้องอาศัยหลักฐานทางประสบการณ์ (empirical evidence)
แต่ว่า  EBM เข้มงวดยิ่งกว่านั้น  คือมีการจัดระดับหลักฐานโดยกำลังของวิธีการสืบหาหลักฐาน (epistemologic strength)
และมีการกำหนดว่า  หลักฐานที่มีกำลังที่สุด (คือที่มาจากงาน meta-analysis, งานปริทัศน์เป็นระบบ, และงานวิจัยแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม) เท่านั้นที่จะใช้เป็นคำแนะนำ (ในการรักษา) ที่เข้มแข็งน่าเชื่อถือที่สุดได้
ส่วนหลักฐานจากงานที่มีกำลังอ่อนประเภทอื่น (เช่นงานศึกษาแบบมีกลุ่มควบคุมเป็นต้น)  จะใช้เป็นคำแนะนำ (ในการรักษา) แบบอ่อนเท่านั้น
ศัพท์ภาษาอังกฤษว่า "Evidence-based medicine" ดั้งเดิม  (เริ่มใช้ในปี ค.ศ. 1992)  ใช้หมายถึงวิธีการสอนวิชาการทางแพทย์  และวิธีเพื่อเพิ่มคุณภาพการวินิจฉัยตัดสินใจของแพทย์แต่ละบุคคล ๆ 
หลังจากนั้น  คำก็เริ่มใช้กินความหมายมากขึ้นและรวมถึงวิธีการที่มีมาก่อนแล้ว  คือวิธีการที่เน้นใช้หลักฐานในการแนะนำแนวทางและนโยบายทางการแพทย์ที่ใช้กับทั้งชุมชน (เช่นคำว่า  "evidence-based practice policies"  แปลว่า  นโยบายการปฏิบัติอาศัยหลักฐาน) 
ต่อจากนั้นอีก  คำก็กินความมากขึ้น  หมายถึงวิธีที่ใช้ในการวินิจฉัยตัดสินใจในการแพทย์ทุกระดับ  และแม้ในวิชาการสาขาอื่น ๆ อีกด้วย  โดยเรียกใช้คำที่กว้างขึ้นว่า  evidence-based practice  (ตัวย่อ EBP แปลว่า การปฏิบัติอาศัยหลักฐาน)
ไม่ว่าจะเกี่ยวกับการศึกษาทางการแพทย์  การวินิจฉัยตัดสินใจในคนไข้รายบุคคล  แนวทางและนโยบายทางการแพทย์ที่ใช้กับทั้งกลุ่มชน  หรือการให้บริการทางสุขภาพโดยทั่ว ๆ ไป
EBM สนับสนุนว่า  โดยมากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้
การตัดสินใจและนโยบายการปฏิบัติ  ควรจะอาศัยหลักฐาน ไม่ใช่เพียงแค่อาศัยความเชื่อของแพทย์รักษา  ผู้เชี่ยวชาญ  หรือผู้บริหารเท่านั้น
คือ  เป็นแบบการปฏิบัติเพื่อให้มั่นใจได้ว่า  ความคิดเห็นของแพทย์รักษา  ซึ่งอาจจะจำกัดโดยความรู้ที่ไม่ทันสมัย  หรือโดยความเอนเอียง
มีการบูรณาการด้วยความรู้ที่มีอยู่ทั้งหมดจากสิ่งเผยแพร่ทางวิทยาศาสตร์  เพื่อให้ได้ข้อปฏิบัติที่ดีที่สุด (best practice) และนำไปใช้ได้
EBM โปรโหมตระเบียบวิธีที่เป็นรูปนัย (formal) และชัดแจ้ง (explicit) ในการวิเคราะห์หลักฐาน  เพื่อให้เป็นข้อมูลกับผู้มีอำนาจตัดสินใจ
EBM สนับสนุนโปรแกรมการศึกษาเพื่อสอนข้อปฏิบัติของ EBM ต่อนักศึกษาแพทย์  แพทย์รักษา  และผู้กำหนดนโยบาย

**พื้นเพ  ประวัติ  และนิยาม**
ในความหมายที่กว้างที่สุด  EBM  หมายถึงการใช้ระเบียบวิธีทางวิทยาศาสตร์ในการวินิจฉัยตัดสินใจการรักษาพยาบาล
แพทย์มีประวัติยาวนานเกี่ยวกับการทำงานวิจัยพื้นฐาน (basic research) และงานวิจัยทางคลินิก (clinical research) กลับไปในประวัติไกลที่สุดอย่างน้อยถึงสมัยของนักปราชญ์ชาวเปอร์เซียคือแอวิเซนนา 
แต่ว่า  จนกระทั่งถึงเร็ว ๆ นี้  การนำผลงานวิจัยมาใช้ในการวินิจฉัยตัดสินใจทางการแพทย์มักจะขึ้นอยู่กับบุคคล (โดยเป็นอัตวิสัย)
โดยเป็นทักษะที่เรียกว่า  "ความเห็นทางคลินิก" (clinical judgment) และ "ศิลปะทางการแพทย์" (the art of medicine)
วิธีที่สืบกันมาในการวินิจฉัยตัดสินใจเกี่ยวกับคนไข้รายบุคคล  ขึ้นอยู่กับแพทย์แต่ละคนที่จะตัดสินใจว่า  หลักฐานงานวิจัยไหน  ถ้ามี  ควรจะพิจารณา
และจะนำเข้ามาผสมผสานกับความคิดเห็นของตนและองค์ประกอบอื่น ๆ ได้อย่างไร
ในกรณีที่เป็นข้อกำหนดระดับชุมชน  แนวทางและนโยบายมักจะจัดตั้งขึ้นโดยคณะกรรมการผู้เชี่ยวชาญ
แต่ว่า  ก็ยังไม่มีกระบวนการที่เป็นรูปนัย  ในการกำหนดระดับขอบเขตผลงานวิจัยที่ควรจะพิจารณา
หรือในการรวมหลักฐานเข้ากับความเชื่อของบุคคลากรของคณะกรรมการ
โดยมีข้อสมมุติที่ไม่ได้ทำให้ชัดแจ้งว่า ผู้มีอำนาจตัดสินใจและผู้กำหนดนโยบายจะรวมหลักฐานเช่นนั้นเข้ากับความคิดเห็นของตนอย่างเหมาะสม
ขึ้นอยู่กับองค์ประกอบต่าง ๆ ของตนเช่น  ระดับวิชาการศึกษา  ประสบการณ์  และการศึกษาติดตามผลงานใหม่ ๆ ในสิ่งเผยแพร่ที่เกี่ยวข้อง

**เหตุผลทางคลินิก**
เริ่มตั้งแต่ปลายคริสต์ทศวรรษ 1960 มีจุดอ่อนหลายอย่างที่เริ่มปรากฎชัด  ในการตัดสินวินิจฉัยทางการแพทย์ที่สืบต่อกันมาเช่นนี้
น.พ.วิทยาการระบาดชาวอเมริกันผู้มีชื่อเสียงอัลแวน ไฟน์สไตน์  เขียนหนังสือเรื่อง Clinical Judgment (การวินิจฉัยทางคลินิก) ในปี ค.ศ. 1967 ที่เน้นเรื่องการคิดหาเหตุผลทางคลินิก  และได้กำหนดความเอนเอียงหลายอย่างที่มีอิทธิพลต่อการวินิจฉัย 
ในปี ค.ศ. 1972 น.พ.ชาวสกอตแลนด์อาร์ชี่ คอเครน พิมพ์หนังสือ Effectiveness and Efficiency (ประสิทธิผลและประสิทธิภาพ) ซึ่งกำหนดปัญหาการไร้ผลการทดลองแบบมีกลุ่มควบคุม  ที่สนับสนุนวิธีการรักษาแบบต่าง ๆ ที่เชื่อกันว่าได้ผล 
ในปี ค.ศ. 1973 ศาสตราจารย์ของวิทยาลัยดาร์ตมัธ น.พ.จอห์น เว็นน์เบอร์ก  เริ่มพิมพ์งานถึงวิธีการหลากหลายที่แพทย์ใช้ไม่เหมือนกัน (ในประเทศสหรัฐอเมริกา) ขึ้นอยู่กับท้องถิ่น 
ตลอดจนถึงช่วงคริสต์ทศวรรษ 1980 น.พ.เดวิด เอ็ดดี้  ได้พรรณนาถึงความผิดพลาดในการคิดหาเหตุผลทางคลินิก  และช่องว่างที่มีในหลักฐาน ในกลางคริสต์ทศวรรษ 1980 น.พ. อัลแวน ไฟน์สไตน์  ศาสตราจารย์ น.พ. เดวิด แซ็คเก็ตต์และคณะ ได้เผยแพร่ตำราทางวิทยาการระบาด  ซึ่งแปลงวิธีการทางวิทยาการระบาด  ใช้เป็นวิธีการตัดสินวินิจฉัยของแพทย์รายบุคคล 
ในปลายคริสต์ทศวรรษที่ 1980 กลุ่มนักวิจัยของบริษัทไม่ใช่เพื่อผลกำไร RAND Corporation แสดงว่า  วิธีการรักษาเป็นจำนวนมากที่แพทย์ทำ  เป็นวิธีการที่ไม่เหมาะสมเมื่อเทียบกับมาตรฐานของผู้เชี่ยวชาญในสาขาเดียวกัน 
งานวิจัยต่าง ๆ เหล่านี้  เพิ่มความรู้เกี่ยวกับจุดอ่อนของการตัดสินวินิจฉัยทางการแพทย์  ทั้งในระดับการรักษาคนไข้เป็นรายบุคคล  และในระดับชุมชน
และนำไปสู่ระเบียบวิธีที่อาศัยหลักฐานเป็นสำคัญ
คำว่า  "evidence-based medicine" ที่ใช้กันในปัจจุบัน  มีสองความหมาย  คือมีการปฏิบัติเป็นสองสาขา
ตามประวัติกาลที่เริ่มใช้แล้ว  ความหมายแรกหมายถึงระเบียบวิธีให้มีการตรวจสอบอย่างชัดแจ้งของประสิทธิภาพการรักษา  เมื่อมีการกำหนดแนวทางการปฏิบัติทางคลินิก (clinical practice guidelines) และนโยบายระดับชุมชน (population-level policies) อย่างอื่น ๆ 
ความหมายที่สองหมายถึงการสอนระเบียบวิธีทางระบาดวิทยาในการศึกษาแพทย์  และในการตัดสินวินิจฉัยคนไข้รายบุคคล

**แนวทางการปฏิบัติทางคลินิกและนโยบายระดับชุมชน**
คำว่า "evidence-based" (ที่ไม่มี medicine ต่อท้าย  แปลว่า  อาศัยหลักฐาน) เริ่มใช้เป็นครั้งแรกโดย น.พ.เดวิด เอ็ดดี้ ในเรื่องนโยบายระดับชุมชน  เช่นแนวทางการปฏิบัติทางคลินิก  และความคุ้มครองตามสัญญาประกันสุขภาพที่บริษัทให้ในการใช้เทคโนโลยีการแพทย์ใหม่ ๆ
ในปี ค.ศ. 1987 คุณหมอเริ่มใช้คำว่า "evidence-based" ในเวิ้ร์กฉ็อปและคู่มือที่ทำตามมอบหมายของสมาคมสภาการแพทย์เฉพาะทาง (Council of Medical Specialty Societies) เพื่อสอนระเบียบวิธีที่เป็นรูปนัย  ในการออกแบบแนวทางการปฏิบัติทางคลินิก
คู่มือนั้นเกิดการเผยแพร่อย่างแพร่หลายแม้ไม่ได้พิมพ์เป็นหนังสือที่วางตลาดขายทั่วไป  และในที่สุดก็ได้รับการพิมพ์เป็นหนังสือโดยวิทยาลัยแพทย์อเมริกัน (American College of Medicine) ในปี ค.ศ. 1992 
ส่วนในงานพิมพ์เผยแพร่  คุณหมอเริ่มใช้คำว่า "evidence-based" เป็นครั้งแรกในเดือนมีนาคม ค.ศ. 1990 ในบทความของ Journal of the American Medical Association (วารสารสมาคมแพทย์อเมริกัน) (JAMA) ที่คุณหมอได้กำหนดหลักการออกแบบแนวทางการปฏิบัติทางคลินิก  และนโยบายระดับชุมชน
ซึ่งคุณหมออธิบายไว้ว่า  
คุณหมอได้กล่าวถึงนโยบาย  "อาศัยหลักฐาน"  ในบทความอื่น ๆ ที่พิมพ์ใน JAMA ในต้นปี ค.ศ. 1990 
โดยเป็นส่วนของชุดบทความ 28 บทความ  ที่พิมพ์ใน JAMA ในระหว่างปี ค.ศ. 1990-1997 เกี่ยวกับระเบียบวิธีเชิงรูปนัย (formal method) ในการออกแบบแนวทางการปฏิบัติและนโยบายระดับชุมชน

**การศึกษาแพทย์**
ส่วนคำว่า "evidence-based medicine" เริ่มมีการใช้ต่อมาอีกเล็กน้อย  ในเรื่องเกี่ยวกับการศึกษาแพทย์
การใช้คำนี้มีมูลฐานมาจากวิทยาการระบาดเชิงคลินิก
ในเทอร์มฤดูใบไม้ตกของปี ค.ศ. 1990 ศาสตราจารย์ น.พ. กอร์ดอน กายแอ็ตต์  ใช้คำนี้พรรณนาโปรแกรมการศึกษาของมหาวิทยาลัยแม็คมาสเตอร์ (รัฐออนแทรีโอ ประเทศแคนาดา) สำหรับผู้สนใจและนักศึกษาใหม่ 
อีกสองปีต่อมา  ศ. กายแอ็ตต์และคณะ  ได้พิมพ์เผยแพร่คำนี้เป็นครั้งแรก  ที่พรรณนาวิธีการใหม่ในการสอนนักศึกษาแพทย์ 
ในปี ค.ศ. 1996 น.พ. เดวิด แซ็คเก็ตต์และคณะ  ได้ทำคำนิยามของ  "evidence-based medicine"  ให้ชัดเจนขึ้นโดยกำหนดว่าเป็น
สาขานี้ของ EBM มีจุดมุ่งหมายเพื่อจะปรับปรุงการตัดสินวินิจฉัยของแพทย์แต่ละคน  ให้มีกฎระเบียบและเป็นกลาง ๆ เพิ่มยิ่งขึ้น  ให้สะท้อนถึงหลักฐานที่มาจากงานวิจัยเพิ่มยิ่งขึ้น 
คือ  แพทย์ต้องใช้ข้อมูลที่ได้ในระดับชุมชน  ในการรักษาคนไข้รายบุคคล  
โดยเข้าใจว่า  แพทย์แต่ละท่านมีความเชี่ยวชาญทางคลินิกที่ปรากฎโดย - การวินิจฉัยที่มีประสิทธิภาพได้ประสิทธิผล- การกำหนดทำความเข้าใจถึงความยากลำบาก  สิทธิ  และความชอบใจของคนไข้รายบุคคล  เพื่อใช้ในการรักษาอย่างมีความเห็นอกเห็นใจ 
สาขานี้ของ EBM มีมูลฐานจากวิทยาการระบาดเชิงคลินิก (clinical epidemiology)
ซึ่งเป็นสาขาที่สอนนักศึกษาแพทย์และแพทย์ปฏิบัติ  ให้ใช้ผลงานวิจัยทางคลินิกและทางวิทยาการระบาดในการรักษาคนไข้
ระเบียบวิธีต่าง ๆ ได้มีการเผยแพร่อย่างกว้างขวางต่อแพทย์ปฏิบัติเป็นบทความชุด 25 บทความชื่อว่า  "Users’ Guides to the Medical Literature (คู่มือสิ่งตีพิมพ์ทางการแพทย์)" พิมพ์ใน JAMA ระหว่างปี ค.ศ. 1993-2000 เป็นผลงานของคณะทำงานการแพทย์อาศัยหลักฐาน (Evidence based Medicine Working Group) ที่มหาวิทยาลัยแม็คมาสเตอร์ (รัฐออนแทรีโอ ประเทศแคนาดา)
นอกจากนั้นแล้ว  ก็ยังมีนิยามอื่น ๆ ของ evidence-based medicine ที่ใช้ในระดับคนไข้รายบุคคล
ยกตัวอย่างเช่น  ในปี ค.ศ. 1995 โรเซ็นเบอร์กและโดนัลด์ให้ความหมายว่า  
ในปี ค.ศ. 2010 กรีนฮาลก์ใช้คำนิยามที่เน้นระเบียบวิธีเชิงปริมาณ (quantitative method) คือ
มีนิยามอื่น ๆ ที่มีการเสนอสำหรับคำว่า evidence-based medicine ระดับคนไข้รายบุคคล  แต่นิยามที่อ้างอิงกันมากที่สุดเป็นของ น.พ. เดวิด แซ็คเก็ตต์และคณะ (ค.ศ. 1996)
ความหมายดั้งเดิมสองอย่างที่กล่าวมาแล้วเน้นความแตกต่างที่สำคัญเกี่ยวกับ evidence-based medicine ที่ใช้ในระดับชุมชนและคนไข้รายบุคคล
เมื่อกำลังออกแบบนโยบายเช่นแนวทางการปฏิบัติที่จะใช้กับคนไข้เป็นจำนวนมาก  ที่แพทย์แต่ละคนไม่มีโอกาสจะเปลี่ยน
การกำหนดนโยบายอาศัยหลักฐานเน้นให้มีหลักฐานที่ดี  เกี่ยวกับประสิทธิผลของวิธีการตรวจวิธีการรักษาที่เป็นประเด็น 
ส่วนในการตัดสินวินิจฉัยสำหรับคนไข้รายบุคคล  จะต้องใช้ข้อมูลเกี่ยวกับคนไข้เพิ่ม
ซึ่งแพทย์แต่ละคนจะมีความยืดหยุ่นในการแปลผลงานวิจัย  เพื่อใช้ร่วมกับการวินิจฉัยของแพทย์ 
ในปี ค.ศ. 2005  โดยเป็นการยอมรับว่ามี EBM สองสาขา  น.พ.เดวิด เอ็ดดี้เสนอคำนิยามที่ครอบคลุมทั้งสองสาขาคือ

**การแพร่ขยายไปในองค์กรต่าง ๆ**
สาขาทั้งสองของ EBM ได้มีการแพร่ขยายไปอย่างรวดเร็ว
ในปี ค.ศ. 1980 สมาคมมะเร็งอเมริกัน (American Cancer Society) ได้เริ่มยืนยันให้ทำงานเกี่ยวกับแนวทางการปฏิบัติและนโยบาย  โดยมีหลักฐานเพื่อยืนยันอิทธิผล 
ในปี ค.ศ. 1984 USPSTF (คณะทำงานเฉพาะกิจเพื่อการบริการป้องกัน ทางสุขภาพ ประเทศสหรัฐอเมริกา) ซึ่งเป็นคณะกรรมการอิสระของกระทรวงสาธารณสุขสหรัฐอเมริกา  เริ่มการกำหนดแนวทางปฏิบัติเพื่อการแทรงแซงป้องกันเพื่อสุขภาพโดยใช้หลักอาศัยหลักฐาน  
ในปี ค.ศ. 1985 กลุ่มประกันสุขภาพ Blue Cross Blue Shield Association เริ่มบังคับใช้กฎเกณฑ์ที่เข้มงวดอาศัยหลักฐาน  ในการจ่ายค่าคุ้มครองสุขภาพสำหรับเทคโนโลยีการแพทย์ใหม่ ๆ
เริ่มตั้งแต่ปี ค.ศ. 1987 สมาคมแพทย์เฉพาะทางต่าง ๆ เช่น  วิทยาลัยแพทย์อเมริกัน (American College of Medicine)  และองค์กรสุขภาพอื่น ๆ เช่น  สมาคมหัวใจอเมริกัน (American Heart Association) ได้กำหนดแนวทางการปฏิบัติที่อาศัยหลักฐานเป็นจำนวนมาก
ในปี ค.ศ. 1991 Kaiser Permanente ซึ่งเป็น managed care organization ที่ใหญ่ที่สุดในสหรัฐอเมริกา  เริ่มใช้แนวทางปฏิบัติอาศัยหลักฐาน 
ในปี ค.ศ. 1991 ริชาร์ด สมิธ  เขียนบทบรรณาธิการใน BMJ เริ่มไอเดียของการใช้นโยบายอาศัยหลักฐานในสหราชอาณาจักร
ในปี ค.ศ. 1993 Cochrane Collaboration เริ่มสร้างเครือข่ายบุคคลากรใน 13 ประเทศเพื่อทำงานปริทัศน์แบบเป็นระบบ (systematic review) และตั้งแนวทางการปฏิบัติแบบเป็นระบบ (systematic guideline) 
ในปี ค.ศ. 1997 สำนักงานวิจัยและคุณภาพการรักษาสุขภาพ  (Agency for Healthcare Research and Quality ตัวย่อ AHRQ) ของกระทรวงสาธารณสุขสหรัฐอเมริกา
ได้ก่อตั้งศูนย์การปฏิบัติอาศัยหลักฐาน (Evidence-based Practice Centers) เพื่อทำรายงานเกี่ยวกับหลักฐาน  และทำการประเมินเทคโนโลยี  เพื่อสนับสนุนการพัฒนาแนวทางปฏิบัติ 
ในปีเดียวกัน  AHRQ ได้ร่วมกับสมาคมแพทย์อเมริกัน (AMA) และสมาคมผู้ขายประกันสุขภาพ America's Health Insurance Plans ได้จัดตั้งฐานข้อมูล National Guideline Clearinghouse ที่เก็บเอกสารเกี่ยวกับแนวทางการปฏิบัติทางคลินิกและนโยบายอาศัยหลักฐาน 
ใน ปี ค.ศ. 1999 องค์กร National Institute for Clinical Excellence (NICE) ที่กำหนดแนวทางการปฏิบัติทางการแพทย์เป็น 4 ประเด็น ก็ได้จัดตั้งขึ้นในสหราชอาณาจักร
ในด้านการศึกษาการแพทย์  ได้มีการจัดโปรแกรมสอน EBM ในมหาวิทยาลัยแพทย์ในประเทศแคนาดา สหรัฐอเมริกา สหราชอาณาจักร ออสเตรเลีย และประเทศอื่น ๆ 
งานวิจัยในปี ค.ศ. 2009 ในสหราชอาณาจักรพบว่า  เกิดกว่าครึ่งของมหาวิทยาลัยแพทย์ในสหราชอาณาจักรมีโปรแกรมการสอนเกี่ยวกับ EBM
แม้ว่าจะมีความแตกต่างระหว่างระเบียบวิธีและเรื่องที่สอนเป็นอย่างมาก
และโปรแกรมการสอน EBM นั้นถูกจำกัดโดยเวลาที่มีของหลักสูตรการแพทย์  ผู้สอนที่รับการฝึกแล้ว  และเครื่องมือหนังสือที่ใช้ในการสอน 
มีการพัฒนาโปรแกรมต่าง ๆ เป็นจำนวนมากที่ช่วยแพทย์ปฏิบัติให้เข้าถึงหลักฐานต่าง ๆ ได้ดีขึ้น
ยกตัวอย่างเช่น  ในต้นคริสต์ทศวรรษ 1990 บริษัท UpToDate ได้รับจัดตั้งขึ้นเพื่อพัฒนาซอฟต์แวร์ที่ช่วยแพทย์ในการตัดสินวินิจฉัยการพยาบาลให้กับคนไข้ 
ในปี ค.ศ. 1993 Cochrane Center เริ่มตีพิมพ์เผยแพร่งานปริทัศน์เกี่ยวกับหลักฐานทางแพทย์ 
ฺในปี ค.ศ. 1995 บริษัท BMJ Publishing Group ซึ่งตีพิมพ์ BMJ ได้เริ่มนิตยสารประจำทุก 6 เดือนชื่อว่า
Clinical Evidence (หลักฐานทางคลินิก) 
ที่เผยแพร่สาระสำคัญอย่างย่อ ๆ เกี่ยวกับหลักฐานปัจจุบันที่มี  ในเรื่องปัญหาสำคัญทางคลินิกเพื่อแพทย์รักษา 
ตั้งแต่นั้นมา  ก็มีโปรแกรมอื่น ๆ อีกมากมายที่เกิดขึ้นเพื่อทำการเข้าถึงหลักฐานของแพทย์ให้ง่ายขึ้น

**ข้อปฏิบัติในปัจจุบัน**
คำว่า evidence-based medicine ปัจจุบันใช้หมายถึงทั้งโปรแกรมที่ใช้ในการออกแบบแนวทางการปฏิบัติอาศัยหลักฐาน
และโปรแกรมที่ใช้สอนแพทยศาสตร์อาศัยหลักฐาน
โดยปี ค.ศ. 2000 คำว่า  evidence-based medicine  เป็นคำที่ใช้อย่างครอบคลุมโดยเน้นหลักฐานในการตัดสินวินิจฉัยทั้งในระดับชุมชนและคนไข้รายบุคคล
ในปีต่อ ๆ มา  คำว่า  evidence-based ก็ได้ขยายกว้างออกไปในเขตอื่น ๆ ของวงการแพทย์
ยกตัวอย่างเช่น  evidence-based health services หมายถึงการบริการทางสุขภาพ  ที่มีจุดมุ่งหมายเพื่อปรับปรุงระดับสมรรถภาพของผู้มีอำนาจตัดสินใจเกี่ยวกับการบริการด้านสุขภาพให้ดีขึ้น  และเพื่อเพิ่มระดับการใช้งานของ EBM ในระดับองค์กรและสถาบัน 
นอกจากนั้นแล้ว   แนวคิดนี้ก็เริ่มขยายออกไปนอกวงการรักษาพยาบาล
ยกตัวอย่างเช่น  ในสุนทรพจน์รับตำแหน่งประธานราชสมาคมสถิติศาสตร์ (Royal Statistical Society) ในปี ค.ศ. 1996
ประธานเอเดรียน สมิธเสนอว่า  ควรจะเริ่มใช้นโยบายอาศัยหลักฐานในเรื่องการศึกษา  การจำขังนักโทษ  การทำงานของเจ้าหน้าที่ตำรวจ  และในหน่วยอื่น ๆ ของรัฐ
สาขาต่าง ๆ ของ evidence based medicine ล้วนแต่เน้นความสำคัญในการใช้หลักฐาน  จากผลงานวิจัยรูปนัยเข้ากับนโยบายและการตัดสินวินิจฉัยทางการแพทย์
แต่ว่า  ก็ยังมีความแตกต่างกันว่า  หลักฐานว่ามีประสิทธิผลต้องมีคุณภาพดีแค่ไหนก่อนที่จะมีการใช้ในแนวทางการปฏิบัติ และในนโยบายความคุ้มครองตามสัญญาประกันสุขภาพ
และก็ต่างกันในระดับที่นำมาใช้ได้เพื่อการตัดสินวินิจฉัยในรายบุคคล
ดังนั้น  แนวทางการปฏิบัติและนโยบายอาศัยหลักฐาน  อาจจะไม่ง่ายที่จะใช้ร่วมกับการแพทย์ตามประสบการณ์  ที่โน้มไปทางการตัดสินวินิจฉัยทางคลินิกตามจริยธรรม  และอาจนำมาซึ่งความขัดแย้ง  ความแข่งขัน  และ "วิกฤติการณ์" ที่ไม่ได้ตั้งใจ 
ผู้นำทางความรู้  (knowledge leader)  ที่มีประสิทธิผลมากที่สุด (คือผู้จัดการขององค์กร  และแพทย์ผู้นำทางคลินิก) จะใช้ความรู้ที่เปิดกว้างเกี่ยวกับการบริหาร  เพื่อการตัดสินใจ  ไม่ได้ใช้แต่หลักฐานรูปนัยเท่านั้น 
แนวทางปฏิบัติอาศัยหลักฐานอาจจะเป็นมูลฐานของ governmentality (คือการปกครองที่แบ่งออกเป็นผู้ปกครอง-ผู้รับการปกครอง) ในระบบสาธารณสุข
ซึ่งอาจจะนำไปสู่การปกครองควบคุมในระบบที่มีความเหินห่างระหว่างผู้ปกครอง-ผู้รับการปกครอง

**ระเบียบวิธี**

**ข้อจำกัดและข้อวิจารณ์**
แม้ว่า  จะมีการพิจารณาว่า  EBM  เป็น gold standard (มาตรฐานทอง) ของการแพทย์ทางคลินิก
แต่การใช้ EBM ก็ยังมีขอบเขตจำกัดและข้อวิจารณ์ 
ซึ่งก็ยังเป็นเรื่องที่แก้ไม่ได้แม้ว่าจะได้มีการศึกษาและอภิปรายเกินกว่า 2 ศตวรรษแล้ว 
ยกตัวอย่างเช่น- EBM สนับสนุนการใช้งานวิจัยเชิงปริมาณ (quantitative research) โดยเฉพาะจากการทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม (randomized controlled trial ตัวย่อ RCT) ดังนั้น  ผลที่ได้อาจจะไม่เข้ากับสถานการณ์การรักษาพยาบาลทั้งหมด- อุดมคติของ EBM (คือสำหรับประเด็นปัญหาทางคลินิกที่จำกัดและชัดเจนทุกปัญหาซึ่งอาจจะมีเป็นแสน ๆ จะมีคำตอบจากงาน meta-analysis และงานปริทัศน์แบบทั้งระบบ ของ RCT) มีข้อจำกัดว่า  งานวิจัย (โดยเฉพาะ RCT) มีค่าใช้จ่ายสูง  ดังนั้น  ตามความเป็นจริงแล้วซึ่งก็จะเป็นเช่นเดียวกันต่อไปในอนาคต  ประเด็นปัญหาใน EBM ก็จะมีอุปสงค์ (demand คือความต้องการคำตอบสำหรับประเด็นปัญหาหนึ่ง) มากกว่าอุปทาน (supply คือคำตอบที่ได้จากงานวิจัยที่พึงประสงค์เหล่านั้น) และอย่างดีที่สุดที่มนุษย์จะทำได้ก็คือ  หาคำตอบตามลำดับความจำเป็นของปัญหานั้น  ๆ
** เพราะ RCT มีค่าใช้จ่ายสูง  ลำดับความจำเป็นที่ให้กับประเด็นงานวิจัย  ก็จะมีผลประโยชน์ของผู้สนับสนุนทางการเงินเข้ามาเกี่ยวข้อง- การพิมพ์เผยแพร่ผลของ RCT มักจะล่าช้า- มีความล่าช้าระหว่างเวลาที่ RCT ได้รับการเผยแพร่  กับเวลาที่ใช้ข้อมูลนั้นได้จริง ๆ ในการรักษาพยาบาล - กลุ่มประชากรเป็นบางส่วนมักจะไม่ค่อยได้รับความสนใจในงานวิจัย (เช่น  ชนกลุ่มน้อยโดยเผ่าพันธุ์  และผู้มีอาการโรคหลาย ๆ อย่างพร้อมกัน Comorbidity)- หลักฐานไม่ทั้งหมดจาก RCT สามารถเข้าถึงได้  นอกจากนั้นแล้ว  ประสิทธิผลของการรักษาที่รายงานใน RCT อาจต่างจากที่ได้จากการรักษาจริง ๆ- ผลงานวิจัยที่ได้รับการเผยแพร่  อาจจะไม่สามารถเป็นตัวแทนของผลงานวิจัยทั้งหมดในประเด็นปัญหา (คืองานวิจัยทั้งที่มีการเผยแพร่และไม่มีการเผยแพร่) หรืออาจจะเชื่อถือไม่ได้เพราะว่ามีสถานการณ์และตัวแปรในการทดลองที่แตกต่างกัน- แม้ว่า  EBM  จะใช้ได้ในระดับชุมชน  แต่แพทย์ผู้รักษายังสามารถใช้ประสบการณ์ส่วนตัวในการตัดสินว่าจะรักษาคนไข้ได้อย่างไร  นักวิชาการท่านหนึ่งให้คำแนะนำว่า "ความรู้ที่ได้จากการทดลองทางคลินิกไม่ได้ตอบปัญหาของแพทย์รักษาโดยตรงว่า วิธีการไหนจะมีผลดีที่สุดต่อคนไข้ที่อยู่ต่อหน้า"  และเสนอว่า  EBM  ไม่ควรที่จะลดค่าของประสบการณ์ทางคลินิก (ของแพทย์)  ส่วนนักวิชาการอีกท่านหนึ่งกล่าวว่า  "การปฏิบัติตามแพทย์ศาสตร์อาศัยหลักฐานหมายถึง  การประมวลความชำนาญทางคลินิกของ (แพทย์)รายบุคคล  กับหลักฐานทางคลินิกภายนอกที่ดีที่สุดที่ได้มาจากงานวิจัยแบบเป็นระบบ (systematic research)"- การปราศจากโครงสร้างทางความคิดที่ง่าย ๆ และรวมเป็นอันหนึ่งอันเดียวกัน  ที่สามารถรวมข้อมูลใหม่ ๆ เข้าได้  (Hypocognition) สามารถกีดขวางการใช้ EBM ได้

**วิธีประเมินการสอน EBM**
วิธีทดสอบสองวิธีคือ Berlin questionnaire (แบบสอบถามเบอร์ลิน) และ Fresno Test (การทดสอบเฟรซโน) Fresno test 
เป็นวิธีการที่แสดงผลได้ตรงที่สุด 
และได้มีการใช้แล้วในสถานการณ์หลายรูปแบบ

**ดูเพิ่ม**
 วิทยาการระบาด- แพทยศาสตร์

**อ้างอิง**

**บรรณานุกรม**
 isbn=978-1-4202-5669-7- isbn=978-0-7637-5315-3- url=https://books.google.com/books?id=O8djbHBva5IC- isbn=978-0-7619-1939-1- isbn=978-0-226-59517-7

**แหล่งข้อมูลอื่น**
  Centre for Evidence-based Medicine at the University of Oxford.- Evidence-Based Medicine
หมวดหมู่:สารสนเทศสุขภาพ
หมวดหมู่:เวชปฏิบัติอิงหลักฐาน
หมวดหมู่:คุณภาพการดูแลสุขภาพ
หมวดหมู่:การวิจัยทางคลินิก