การบำบัดตาเหล่ด้วยชีวพิษโบทูลินัม

การบำบัดตาเหล่ด้วยโบทูลินั่ม ท็อกซิน (Botulinum toxin therapy of strabismus)
เป็นเทคนิคทางการแพทย์ที่บางครั้งใช้รักษาตาเหล่ โดยฉีดโบทูลินั่ม ท็อกซินเข้าไปในกล้ามเนื้อตามัดที่เป็นเป้า เพื่อลดความไม่ตรงแนวของตา
การใช้ท็อกซินเพื่อรักษาอาการตาเหล่ในปี 2524 พิจารณาว่าเป็นเหตุการณ์แรกที่ใช้โบทูลินั่ม ท็อกซินเพื่อรักษาโรค
ทุกวันนี้การฉีดท็อกซินเข้าไปในกล้ามเนื้อที่อยู่รอบ ๆ ตาเป็นทางเลือกการรักษาตาเหล่อย่างหนึ่ง
วิธีการรักษาอื่น ๆ รวมทั้งการบำบัดการเห็น (vision therapy) การใช้ผ้าปิดตา แว่นสายตา (หรือเลนส์สัมผัส) แว่นปริซึม และการผ่าตัด
ผลโดยตรงของท็อกซินเอง (รวมทั้งผลข้างเคียง) จะหมดไปภายใน 3-4 เดือน
โดยเปรียบเทียบกันแล้ว ตาที่ตรงแนวขึ้นอาจคงยืนเป็นระยะยาว โดยเฉพาะถ้ามีปัจจัยสองอย่าง
ปัจจัยแรกก็คือ ถ้ากล้ามเนื้อตรงกันข้าม (antagonist) ยังทำงานได้ ดังนั้น กล้ามเนื้อที่ฉีดยาจะได้การยืด และอาจยาวขึ้นอย่างถาวรโดยเพิ่มใยกล้ามเนื้อภายในระยะที่เป็นอัมพฤกษ์เนื่องจากท็อกซิน date = August 2015
ปัจจัยที่สองก็คือ ถ้าการเห็นเป็นภาพเดียวด้วยสองตาเกิดขึ้นและเสถียร ความตรงแนวของตาก็อาจจะถาวร
มีหลักฐานบ้างว่า การรักษาเช่นนี้ได้ผลเท่ากับการผ่าตัดสำหรับคนไข้ที่เห็นเป็นภาพเดียวด้วยตาทั้งสองข้าง และได้ผลน้อยกว่าสำหรับคนไข้ที่ไม่เห็น

**หลักการ**
โบทูลินั่ม ท็อกซินเป็นพิษถึงตายซึ่งร้ายแรงที่สุดอย่างหนึ่ง
สามารถผลิตโดยแบคทีเรีย Clostridium botulinum
และมีฤทธิ์ต่อปลายเส้นประสาทโดยลดการหลั่งสารสื่อประสาท acetylcholine ยับยั้งการส่งสัญญาณประสาทไปยังกล้ามเนื้อ และดังนั้นจึงทำให้กล้ามเนื้อเป็นอัมพาต
แล้วจึงทำให้กล้ามเนื้ออ่อนแอเป็นระยะเวลา 3-4 เดือน
เพื่อรักษาอาการตาเหล่ พิษที่ใช้จะเจือจางมาก
และจะฉีดเข้ากล้ามเนื้อโดยเฉพาะที่ขยับลูกตา และดังนั้น จึงทำกล้ามเนื้อที่เป็นเป้าให้อ่อนแอชั่วคราว

**เทคนิค**

**การฉีดยา**
หลังจากให้ยาชาหรือยาสลบ แพทย์จะฉีดโบทูลินั่ม ท็อกซิน เข้าไปในกล้ามเนื้อตาที่เป็นเป้าหมาย โดยใช้อิเล็กโทรดแบบเข็มที่ต่อกับเครื่อง electromyography (EMG) ซึ่งใช้เป็นเครื่องนำทาง และต่อกับเข็มฉีดโบทูลินั่ม ท็อกซิน
ถ้าใช้ยาชาเฉพาะที่ แพทย์จะให้คนไข้ขยับตาก่อนฉีดท็อกซิน
ซึ่งทำให้เกิดสัญญาณ EMG และชี้บอกจุดวางเข็มที่ถูกต้อง
ถ้าคนไข้เป็นเด็กเล็ก ๆ แพทย์จะวางยาสลบ
จะใช้เพียงแค่ 1-2 นาทีในการฉีดยาถ้าแพทย์พยาบาลมีประสบการณ์เพียงพอ

**ขนาดยา**
ขนาดยาที่ใช้ไม่สามารถกำหนดได้อย่างแม่นยำ เพราะยังไม่พบความสัมพันธ์ระหว่างขนาดยาและผลที่ได้
พิษของยาจะต่าง ๆ กัน
นอกจากนั้นแล้ว ร่างกายอาจจะเกิดปฏิกิริยาทางภูมิคุ้มกัน ที่ลดประสิทธิภาพของการรักษาครั้งต่อ ๆ ไป

**การใช้รักษา**
โบทูลินั่ม ท็อกซิน พิจารณาว่าเป็นทางเลือกของการผ่าตัดในบางกรณี
งานศึกษาที่ทำในคริสต์ทศวรรษ 1980 พบว่า ผลของการผ่าตัดจะ "พยากรณ์ได้ดีกว่าและคงยืนนานกว่า" ผลที่ได้จากท็อกซิน
ตามงานทบทวนวรรณกรรมปี 2550 การใช้ท็อกซินรักษาตาเหล่ "ต่างกันมากระหว่างเมืองและประเทศต่าง ๆ โดยไม่ปรากฏเหตุผล"
ในงานศึกษาขนาดเล็กงานหนึ่ง ผู้ใหญ่ที่มีปัญหาอ่านหนังสือเนื่องจากตาเบนเข้าไม่พอ (convergence insufficiency) ผู้รักษาไม่ได้โดยการฝึกเบนตาเข้า
โดยแว่นตาปริซึมและโดยการผ่าตัด จะอ่านหนังสือได้ดีขึ้นหลังจากรักษาด้วยโบทูลินั่ม ท็อกซิน และสภาพที่ดีขึ้นก็ยังคงยืนหลังจาก 6 เดือน

**โดยเป็นการรักษาหลัก**
โบทูลินั่ม ท็อกซิน พิจารณาว่าเป็นทางเลือกการผ่าตัดที่มีประโยชน์ในกรณีโดยเฉพาะ ๆ เช่นในบุคคลที่ไม่ควรวางยาสลบ มีภาวะโรคที่ไม่เสถียรอื่น ๆ ผ่านการผ่าตัดที่ไม่สำเร็จผลมาแล้ว หรือเพื่อระงับการเห็นภาพซ้อนชั่วคราว
สำหรับคนไข้ที่ตาดี ก่อนจะเกิดตาเหล่เล็กน้อยอย่างฉับพลัน
การฉีดโบทูลินั่ม ท็อกซิน อาจช่วยรักษาการเห็นภาพเดียวด้วยสองตาที่มีอยู่ก่อนแล้ว
แพทย์บางท่านพิจารณาท็อกซินว่าเป็นทางเลือกการรักษาเด็ก ๆ ที่มีตาเหล่เข้าของวัยทารก (infantile esotropia) ตั้งแต่น้อยจนถึงปานกลาง
งานศึกษาต่าง ๆ แสดงว่า การฉีดยาเข้าที่กล้ามเนื้อ medial rectus ทั้งสอง อาจมีผลดีกว่าการฉีดเข้ากล้ามเนื้อมัดเดียว
การรักษาด้วยโบทูลินั่ม ท็อกซินได้รายงานคล้าย ๆ กันว่า มีผลดีต่อคนไข้ตาเหล่ที่เห็นภาพเดียวด้วยสองตา แต่ได้ผลน้อยกว่าคนไข้ที่ไม่เห็น
งานศึกษาหนึ่งพบว่า การรักษาด้วยท็อกซินมีผลดีเท่ากับการผ่าตัด เมื่อรักษาตาเหล่ของวัยทารกก่อนอายุ 12 เดือน
ส่วนงานศึกษาอีกงานหนึ่งรายงานผลดีระยะยาวสำหรับตาเหล่เข้าของวัยทารกที่รักษาก่อนอายุ 24 เดือน ไม่ว่าจะด้วยการผ่าตัดหรือการฉีดโบทูลินั่ม ท็อกซิน

**การใช้ระหว่างหรือหลังการผ่าตัด**
โบทูลินั่ม ท็อกซินได้ใช้หลังการผ่าตัดเพื่อทำตาให้ตรงยิ่งขึ้นสำหรับคนไข้ตาเหล่ที่ผ่าตัดแก้น้อยไปหรือเกิน
ซึ่งช่วยกำจัดการเห็นภาพซ้อนหลังผ่าตัดได้อย่างรวดเร็ว แต่อาจต้องฉีดหรือผ่าตัดซ้ำ
และพิจารณาว่า มีประโยชน์เป็นพิเศษสำหรับคนไข้ที่เห็นภาพเดียวด้วยตาสองข้าง
การรักษาตาเหล่เข้าที่เกิดหลังผ่าตัด สำเร็จผลมากกว่ารักษาตาเหล่ออกหลังผ่าตัด
ท็อกซินบางครั้งจะใช้ร่วมกับการผ่าตัดในกรณีที่เหล่ไปทางด้านข้างค่อนข้างมาก และการผ่าตัดกล้ามเนื้อทั้งสองข้างไม่สามารถทำได้เพราะเหตุต่าง ๆ

**ผลข้างเคียง**
ผลข้างเคียงที่สามัญที่สุดคือหนังตาตก (Ptosis) และการแก้น้อยหรือมากเกิน
ผลข้างเคียงที่สามัญต่อ ๆ มารวมทั้งการเห็นภาพซ้อนและตาเหล่ขึ้น
โดยผลข้างเคียงจะหายไปภายใน 3-4 เดือน
ผลข้างเคียงที่อาจทำให้การเห็นเสียหายมีน้อย และการรักษาพิจารณาโดยทั่วไปว่าปลอดภัย แม้จะทำอย่างซ้ำ ๆ

**Bupivacaine**
ยังมีการตรวจสอบยาฉีดเข้ากล้ามเนื้อตาคือ bupivacaine ว่าสามารถรักษาตาเหล่บางอย่างได้หรือไม่ ไม่ว่าจะโดยลำพังหรือร่วมกับโบทูลินั่ม ท็อกซิน
Bupivacaine เป็นยาชาเฉพาะที่ซึ่งมีพิษต่อกล้ามเนื้อและต่อระบบประสาทพอสมควร
การฉีดเข้าไปในกล้ามเนื้อทำให้ใยกล้ามเนื้อเสื่อมอย่างน่าทึ่งติดตามด้วยการอักเสบ
ซึ่งทำให้กล้ามเนื้อหนาและแข็งแรงขึ้น
ความหนาขึ้นของกล้ามเนื้อที่ฉีด bupivacaine จะสามารถเห็นได้จากภาพ MRI
และโดยอัลตราซาวนด์
นักวิชาการยังกำลังตรวจสอบการฉีด Bupivacaine เพื่อรักษาตาเหล่
งานศึกษาบางงานก็ใช้การฉีดยานี้อย่างเดียวเพื่อรักษา
งานอื่นก็ได้ฉีดโบทูลินั่ม ท็อกซินเข้าในกล้ามเนื้อที่เป็นเป้า แล้วตามด้วยการฉีด bupivacaine ในกล้ามเนื้อตรงกันข้าม

**ประวัติ**
แอลัน สก็อตต์ เป็นบุคคลแรกที่ฉีดโบทูลินั่ม ท็อกซิน เข้าในกล้ามเนื้อตาตั้งแต่ต้นคริสต์ทศวรรษ 1970
และได้ตีพิมพ์ผลงานในปี พ.ศ. 2524
ซึ่งเป็นงานวิจัยทางคลินิกแรกในเรื่องนี้
ส่วนผลของการฉีด Bupivacaine เข้าที่กล้ามเนื้อตา ปรากกฎเป็นครั้งแรกเพราะเป็นเหตุให้เกิดตาเหล่หลังผ่าตัด โดยเป็นภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดต้อกระจก เนื่องจากความเป็นพิษต่อกล้ามเนื้อของ Bupivacaine ที่ใช้เป็นยาชาเฉพาะที่ และฉีดเข้าในกล้ามเนื้อตาโดยบังเอิญ

**เชิงอรรถและอ้างอิง**

**แหล่งข้อมูลอื่น**
  Reassessing Botulinum Toxin for Childhood Strabismus (Gabrielle Weiner interviewing Alejandra de Alba Campomanes, David G. Hunter, and Gregg T. Lueder), Clinical Update: Pediatrics, EyeNet Magazine, August 2012 (American Academy of Ophthalmology)
หมวดหมู่:วิธีดำเนินการกับตา
หมวดหมู่:จักษุวิทยา
หมวดหมู่:การรักษาทางการแพทย์
หมวดหมู่:การมองเห็น