กลุ่มอาการโรคไตเนื่องจากโรคตับ

กลุ่มอาการโรคไตเนื่องจากโรคตับ (Hepatorenal syndrome, HRS) เป็นภาวะทางการแพทย์อย่างหนึ่งซึ่งอาจเป็นอันตรายถึงชีวิต ทำให้ผู้ป่วยโรคตับแข็งหรือตับวายเต็มขั้นมีการทำงานของไตเสื่อมลงอย่างเฉียบพลัน โรคนี้มักเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิตหากไม่ได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนตับ การรักษาอื่นๆ เช่นการฟอกเลือด อาจช่วยชะลอการดำเนินโรคได้
HRS อาจเกิดกับผู้ป่วยตับแข็ง (ทุกสาเหตุ) ตับอักเสบรุนแรงเนื่องจากแอลกอฮอล์ หรือตับวายเต็มขั้น มักเกิดเพื่อการทำงานของตับแย่ลงอย่างรวดเร็วจากการบาดเจ็บเฉียบพลัน เช่น การติดเชื้อ เลือดออกในทางเดินอาหาร หรือการได้รับยาขับปัสสาวะมากเกินขนาด ถือเป็นภาวะแทรกซ้อนที่ค่อนข้างพบบ่อยของตับแข็ง โดยพบในผู้ป่วยตับแข็งถึง 18% ภายใน 1 ปีตั้งแต่วินิจฉัย และ 39% ภายใน 5 ปีตั้งแต่วินิจฉัย
เชื่อกันว่าเมื่อการทำงานของตับแย่ลงอย่างรวดเร็วจะส่งผลต่อการไหลเวียนของเลือดในระบบไหลเวียนส่วนที่หล่อเลี้ยงลำไส้ ทำให้มีการเปลี่ยนแปลงของการไหลของเลือดและสภาพของหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงไต ไตวายที่เกิดจาก HRS เป็นผลที่ตามมาจากการเปลี่ยนแปลงของการไหลเวียนของเลือดเหล่านี้มากกว่าจะเป็นผลที่เกิดจากการบาดเจ็บของไตโดยตรง สภาพของไตนั้นจะค่อนข้างปกติทั้งจากการดูด้วยตาเปล่าและกล้องจุลทรรศน์ ยิ่งกว่านั้นการทำงานของไตยังอาจจะทำงานได้ปกติอีกด้วยหากอยู่ในสภาพแวดล้อมที่ดีกว่า (เช่นสมมติได้มีการปลูกถ่ายไตนี้ไปยังบุคคลที่มีตับปกติ) การวินิจฉัย HRS ขึ้นกับการตรวจทางห้องปฏิบัติการในผู้ป่วยที่มีโอกาสเป็นโรค ปัจจุบันมีการให้คำนิยาม HRS ไว้สองชนิด โดยชนิดที่ 1 ผู้ป่วยจะมีการทำงานของไตที่แย่ลงอย่างรวดเร็ว ในขณะที่ชนิดที่ 2 จะมีความสัมพันธ์กับการมีท้องมานที่รักษาตามปกติด้วยยาขับปัสสาวะแล้วไม่ดีขึ้น
ผู้ป่วยโรคนี้มีโอกาสเสียชีวิตสูงมาก อัตราตายของผู้ป่วย HRS ชนิดที่ 1 สูงกว่า 50% ในระยะสั้นตามบันทึกชุดกรณีผู้ป่วย แนวทางการรักษาระยะยาววิธีเดียวคือการปลูกถ่ายตับ ซึ่งระหว่างที่รอการปลูกถ่ายตับนั้นผู้ป่วย HRS มักได้รับการรักษาอื่นๆ ซึ่งช่วยทำให้ความตึงของหลอดเลือดดีขึ้น พร้อมกับยาและการรักษาประคับประคองอื่นๆ หรือการสร้างทางเชื่อมของระบบไหลเวียนพอร์ทัลและระบบไหลเวียนทั่วร่างกายภายในตับผ่านทางหลอดเลือดดำคอ (TIPS) เพื่อลดความดันในหลอดเลือดดำพอร์ทัล ผู้ป่วยบางคนอาจจำเป็นต้องได้รับการฟอกเลือดเพื่อทดแทนการทำงานของไต หรือเทคนิคใหม่ๆ อย่างการฟอกตับ เป็นต้น

**การจำแนกประเภท**
ภาพการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงแสดงให้เห็นภาวะท้องมานในผู้ป่วยตับแข็ง ซึ่งหากรักษาด้วยยาขับปัสสาวะแล้วไม่ได้ผลมักถือว่ามีความสัมพันธ์กับกลุ่มอาการโรคไตเนื่องจากโรคตับชนิดที่ 2
กลุ่มอาการโรคไตเนื่องจากโรคตับเป็นสาเหตุของภาวะไตวายที่พบบ่อยในผู้ป่วยตับแข็ง หรือในผู้ป่วยตับวายเต็มขั้นแต่พบน้อยกว่า โรคนี้ทำให้มีการหดตัวของหลอดเลือดของไตและการขยายตัวของการไหลเวียนอวัยวะภายในซึ่งมาเลี้ยงลำไส้ การจำแนกประเภทของ HRS จัดเป็นชนิดย่อย 2 ชนิดของภาวะไตวาย เรียกเป็น ชนิด (type) ที่ 1 และ 2 ซึ่งทั้งสองชนิดสามารถเกิดได้ทั้งในผู้ป่วยตับแข็งและตับวายเต็มขั้น การวัดการทำงานของไตที่แย่ลงในทั้งสองชนิดนั้นดูได้ทั้งจากระดับครีแอทินินในเลือดที่สูงขึ้นหรือการชำระครีแอทินินในปัสสาวะที่ต่ำลงก็ได้

**กลุ่มอาการโรคไตเนื่องจากโรคตับชนิดที่ 1**
HRS ชนิดที่ 1 มีลักษณะเฉพาะคือเกิดไตวายที่แย่ลงอย่างรวดเร็ว ระดับครีแอทินีนในซีรั่มสูงขึ้นจนถึง 221 μmol/L (2.5 mg/dL) หรือค่าการชำระครีแอทินีนลดลงจนต่ำกว่า 20 mL/min ในเวลาน้อยกว่าสองสัปดาห์ พยากรณ์โรคของผู้ป่วย HRS ชนิดที่ 1 นั้นไม่ดีอย่างมาก มีอัตราตายที่หลังหนึ่งเดือนเกินกว่า 50% ผู้ป่วย HRS ชนิดที่ 1 มักมีอาการไม่สบายชัดเจน อาจมีความดันโลหิตต่ำ และมักจำเป็นต้องได้รับยากระตุ้นกล้ามเนื้อหัวใจหรือสารกระตุ้นการหดตัวกล้ามเนื้อหลอดเลือดเพื่อรักษาระดับความดันเลือดเอาไว้

**กลุ่มอาการโรคไตเนื่องจากโรคตับชนิดที่ 2**
HRS ชนิดที่ 2 แตกต่างจากชนิดที่ 1 โดยมีการเริ่มต้นและการดำเนินโรคช้ากว่า นิยามโดยการมีการเพิ่มขึ้นของระดับครีแอทินีนในซีรั่มจนมากกว่า 133 μmol/L (1.5 mg/dL) หรือค่าการชำระครีแอทินีนน้อยกว่า 40 mL/min และระดับโซเดียมในปัสสาวะน้อยกว่า 10 μmol/L มีผลการดำเนินโรคที่ไม่ดีนักโดยมีค่ามัธยฐานการรอดชีวิตอยู่ที่ประมาณ 6 เดือนหากไม่ได้รับการปลูกถ่ายตับ HRS ชนิดที่ 2 นั้นเชื่อว่าเป็นระดับความรุนแรงหนึ่งของกลุ่มโรคที่สัมพันธ์กับการมีความดันในหลอดเลือดพอร์ทัลสูงซึ่งจะเริ่มต้นจากการมีของเหลวในช่องท้องหรือที่เรียกว่าท้องมาน หากรุนแรงกว่านี้ก็จะเป็นภาวะท้องมานที่ดื้อต่อยาขับปัสสาวะ ซึ่งในภาวะนี้ไตจะไม่สามารถขับโซเดียมเพื่อให้สามารถขับสารน้ำออกได้มากพอแม้จะได้รับยาขับปัสสาวะแล้วก็ตาม ผู้ป่วย HRS ชนิดที่ 2 ส่วนใหญ่มีภาวะท้องมานที่ดื้อต่อยาขับปัสสาวะก่อนที่จะเริ่มมีการเสื่อมของการทำงานของไต

**อาการและอาการแสดง**
ผู้ป่วย HRS ทั้งสองชนิดมีความผิดปกติหลักๆ เหมือนกัน 3 อย่าง ได้แก่ การทำงานของตับผิดปกติ การไหลเวียนของเลือดผิดปกติ และมีไตวาย ความผิดปกติเหล่านี้อาจไม่ทำให้เกิดอาการหรืออาการแสดงใดๆ จนกว่าจะเป็นมาก ผู้ป่วย HRS มักได้รับการวินิจฉัยจากการตรวจพบความผิดปกติจากการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ผู้ป่วย HRS มากมีตับแข็งอยู่เดิม ซึ่งอาจมีอาการและอาการแสดงที่คล้ายกันได้ เช่น ดีซ่าน สภาพจิตเปลี่ยนแปลง มีอาการแสดงของภาวะทุพโภชนาการ และมีท้องมาน หากมีท้องมานที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาขับปัสสาวะจะมีความจำเพาะกับ HRS ชนิดที่ 2 มากขึ้น ภาวะปัสสาวะน้อยอาจเกิดเมื่อมีภาวะไตวายมากแล้ว อย่างไรก็ดีผู้ป่วย HRS บางคนอาจยังมีปริมาณปัสสาวะเป็นปกติได้ เนื่องจากทั้งอาการและอาการแสดงเหล่านี้ไม่จำเป็นต้องปรากฏในผู้ป่วย HRS จึงไม่มีการบรรจุอาการและอาการแสดงเหล่านี้เข้าเป็นส่วนหนึ่งของเกณฑ์วินิจฉัยไม่ว่าจะเป็นเกณฑ์หลักหรือเกณฑ์รอง ดังนั้นการวินิจฉัย HRS จึงอาศัยว่าผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อการเป็นโรคนี้ ร่วมกับผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ และการตรวจแยกการวินิจฉัยอื่นๆ ออก

**สาเหตุ**
กลุ่มอาการโรคไตเนื่องจากโรคตับมักเกิดกับผู้ป่วยที่มีภาวะตับแข็งและความดันในหลอดเลือดพอร์ทัลสูง ทั้งนี้แม้ HRS อาจเกิดกับผู้ป่วยที่เกิดตับแข็งจากภาวะใดๆ ก็ได้ แต่ก็พบบ่อยกว่าในตับแข็งจากแอลกอฮอล์ โดยเฉพาะเมื่อมีการตรวจพบตับอักเสบจากแอลกอฮอล์จากการตัดชิ้นเนื้อตับออกตรวจ นอกจากนี้ยังอาจเกิดกับผู้ที่ไม่มีตับแข็งอยู่เดิม แต่มีตับวายเฉียบพลันเต็มขั้นก็ได้
มีการค้นพบสิ่งกระตุ้นบางอย่างที่ทำให้เกิด HRS ในผู้ป่วยตับแข็งหรือตับวายเต็มขั้นซึ่งมีโอกาสเป็นโรค เช่น การติดเชื้อแบคทีเรีย ตับอักเสบจากแอลกอฮอล์เฉียบพลัน หรือการมีเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนบน โดยภาวะเยื่อบุช่องท้องอักเสบเองจากแบคทีเรียซึ่งมีการติดเชื้อของน้ำมานนั้นเป็นสิ่งกระตุ้นให้เกิด HRS ที่พบบ่อยที่สุดในผู้ป่วยตับแข็ง นอกจากนี้ยังอาจถูกกระตุ้นได้จากการรักษาภาวะแทรกซ้อนของโรคตับ เช่น การให้ยาขับปัสสาวะเป็นปริมาณมาก หรือการเจาะระบายน้ำมานออกเป็นปริมาณมากโดยไม่มีการชดเชยสารน้ำที่สูญเสียไปด้วยการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำที่เพียงพอ

**การวินิจฉัย**
ผู้ป่วยตับแข็งหรือตับวายเต็มขั้นอาจมีไตวายจากสาเหตุอื่นๆ ได้มาก จึงไม่ใช่เรื่องง่ายที่จะแยกกลุ่มอาการโรคไตเนื่องจากโรคตับออกจากโรคอื่นๆ ที่ทำให้เกิดภาวะไตวายในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ดังนั้นจึงมีการพัฒนาเกณฑ์การวินิจฉัยทั้งเกณฑ์หลักและเกณฑ์รองเพื่อนำมาช่วยในการวินิจฉัยกลุ่มอาการโรคไตเนื่องจากโรคตับ
เกณฑ์วินิจฉัยหลักได้แก่ เป็นโรคตับที่ทำให้เกิดความดันในหลอดเลือดพอร์ทัลสูง; ไตวาย; ไม่มีภาวะช็อค, ติดเชื้อ, ได้รับการรักษาด้วยยาที่เป็นพิษต่อไต, เสียสารน้ำ; ไม่มีการดีขึ้นและคงอยู่ได้ของการทำงานของไตแม้รักษาด้วยการให้น้ำเกลือทางหลอดเลือดดำแล้ว 1.5 ลิตร; ไม่มีโปรตีนในปัสสาวะ; ไม่มีโรคไตหรือการอุดกั้นของทางเดินปัสสาวะจากการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง
เกณฑ์วินิจฉัยรองได้แก่ ปริมาณปัสสาวะน้อย (น้อยกว่า 500 มิลลิลิตรต่อวัน), ความเข้มข้นของโซเดียมในปัสสาวะต่ำ, ออสโมแลลิตีของปัสสาวะสูงกว่าในเลือด, ไม่มีเม็ดเลือดแดงออกมาในปัสสาวะ, และความเข้มข้นของโซเดียมในซีรั่มน้อยกว่า 130 mmol/L
มีโรคของไตอีกมากที่มีความสัมพันธ์กับโรคตับ ซึ่งการจะวินิจฉัยกลุ่มอาการโรคไตเนื่องจากโรคตับนั้นต้องผ่านการพิสูจน์ว่าไม่เป็นโรคเหล่านี้ก่อน ผู้ป่วยไตวายจากเหตุก่อนไตจะไม่มีความผิดปกติของการทำงานของไต แต่ผู้ป่วย HRS จะมีความผิดปกติของการทำงานของไตที่เกิดจากการที่มีเลือดไปเลี้ยงไตน้อยลงเนื่องจากมีการหดตัวของหลอดเลือด ภาวะไตวายจากเหตุก่อนไตจะทำให้มีความเข้มข้นของโซเดียมในปัสสาวะต่ำได้มากเช่นกัน แต่โรคนี้จะตอบสนองต่อการรักษาด้วยการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ เนื้อตายเฉพาะส่วนเฉียบพลันของหลอดไตฝอย (ATN) เป็นโรคที่มีความเสียหายที่หลอดไตฝอย และอาจเกิดเป็นภาวะแทรกซ้อนของผู้ป่วยตับแข็งได้จากการได้รับยาที่เป็นพิษต่อไตหรือการมีความดันเลือดต่ำ เนื่องจากไตของผู้ป่วยโรคนี้จะมีความเสียหายที่หลอดไตฝอยทำให้ไตไม่สามารถดูดโซเดียมกลับจากปัสสาวะได้เต็มที่ จึงมีระดับความเข้มข้นของโซเดียมในปัสสาวะสูง แตกต่างจาก HRS อย่างไรก็ดีในกรณีผู้ป่วยตับแข็ง อาจไม่เป็นไปอย่างตรงไปตรงมาเช่นนี้เสมอไป นอกจากนี้ผู้ป่วย ATN ยังอาจตรวจพบ hyaline cast หรือ muddy-brown cast ในปัสสาวะได้จากการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ ในขณะที่มักไม่พบใน HRS เนื่องจากไตไม่ได้ถูกทำลายโดยตรง โรคติดเชื้อไวรัสของตับบางโรค เช่น ตับอักเสบจากไวรัสตับอักเสบ B และ C อาจทำให้เกิดการอักเสบของโกลเมอรูลัสของไตได้ สาเหตุอื่นๆ ของการเกิดไตวายในผู้ป่วยโรคตับ เช่น พิษจากยา (เช่นยาปฏิชีวนะอย่างเจนตามัยซิน) หรือโรคไตจากสารทึบรังสีซึ่งเกิดจากการได้รับสารทึบรังสีเพื่อการตรวจทางรังสีวิทยาต่างๆ

**พยาธิสรีรวิทยา**
แผนภาพแสดงความสัมพันธ์ระหว่างลักษณะทางคลินิกและพยาธิสรีรวิทยาของภาวะท้องมานและกลุ่มอาการโรคไตเนื่องจากโรคตับตามที่มีการตั้งสมมติฐานไว้
เชื่อว่าไตวายที่เกิดในกลุ่มอาการโรคไตเนื่องจากโรคตับมีสาเหตุมาจากความผิดปกติของความตึงของหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงไต ทฤษฎีที่เป็นที่ยอมรับมากที่สุด (เรียกว่า ทฤษฎีการเติมพร่อง (underfill)) กล่าวว่าหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงไตนั้นมีการหดตัวเนื่องจากมีการขยายตัวของหลอดเลือดในระบบไหลเวียนอวัยวะภายในซึ่งเป็นกลุ่มหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงลำไส้ ซึ่งเป็นผลจากสารกระตุ้นที่ถูกปล่อยออกมาจากตับที่เป็นโรค มีการตั้งสมมติฐานว่าไนตริกออกไซด์ โพรสตาแกลนดิน และสารกระตุ้นหลอดเลือดอื่นๆ เป็นสารตัวกลางที่มีฤทธิ์ในการขยายหลอดเลือดของระบบไหลเวียนอวัยวะภายในในผู้ป่วยตับแข็งอย่างมาก ผลที่เกิดจากปรากฏการณ์นี้ทำให้ร่างกายมีปริมาณเลือดที่ส่งผลต่อการไหลเวียนน้อยลง ทำให้จักซ์ตาโกลเมอรูลาร์ แอปพาราตัสรับรู้ปริมาณเลือดได้น้อยลง จึงมีการหลั่งเรนินและกระตุ้นระบบเรนิน-แองจิโอเทนซินทำให้เกิดการหดตัวของหลอดเลือดทั่วร่างกาย และโดยเฉพาะที่ไต อย่างไรก็ดีผลของปรากฏการณ์นี้ไม่เพียงพอที่จะต้านผลจากสารตัวกลางที่ทำให้เกิดการขยายหลอดเลือดในระบบไหลเวียนอวัยวะภายใน ทำให้ยังคงมีความพร่องของการไหลเวียนที่ไต และทำให้ยิ่งมีการหดตัวของหลอดเลือดที่ไตมากขึ้น นำไปสู่ภาวะไตวาย
งานวิจัยที่ทำเพื่อสนับสนุนทฤษฎีนี้พบว่ามีการลดลงของความต้านทานหลอดเลือดทั่วร่างลดลงในผู้ป่วย HRS แต่อัตราส่วนของปริมาตรเลือดส่งออกจากหัวใจต่อนาทีที่หลอดเลือดแดงฟีเมอรัลและหลอดเลือดแดงไตนั้นสูงขึ้นและต่ำลงตามลำดับ บ่งชี้ว่าการขยายของหลอดเลือดในระบบไหลเวียนอวัยวะภายในมีส่วนเกี่ยวข้องในภาวะไตวาย มีการตั้งทฤษฎีเกี่ยวกับสารที่มีผลต่อหลอดเลือดจำนวนมากว่ามีส่วนเกี่ยวข้องในการทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของโลหิตพลศาสตร์ทั้งร่างกาย รวมไปถึงเอเทรียล แนทริยูเรติก เพพไทด์, โพรสตาไซคลิน, ทรอมบอกเซน A2 และเอนโดทอกซิน นอกจากนี้ยังพบว่าการให้ยาที่ต้านการขยายตัวของหลอดเลือดในระบบไหลเวียนอวัยวะภายใน (เช่น ออร์นิเพรสซิน เทอร์ลิเพรสซิน และออคทรีโอไทด์) ทำให้อัตราการกรองที่โกลเมอรูลัสดีขึ้นในผู้ป่วย HRS จึงเป็นการสนับสนุนว่าการขยายตัวของหลอดเลือดในระบบไหลเวียนอวัยวะภายในเป็นส่วนสำคัญในพยาธิกำเนิด
ทฤษฎีการเติมพร่องนี้อาศัยว่ามีการกระตุ้นระบบเรนิน-แองจิโอเทนซิน-อัลโดสเตอโรน ซึ่งทำให้เกิดการดูดโซเดียมกลับจากท่อไตฝอยซึ่งควบคุมโดยอัลโดสเตอโรน สารนี้กระตุ้นมิเนอราโลคอร์ติคอยด์ รีเซพเตอร์ในท่อไตฝอยม้วนส่วนปลาย เชื่อกันว่าขั้นตอนนี้เป็นขั้นตอนสำคัญในพยาธิกำเนิดของภาวะท้องมานในผู้ป่วยตับแข็งด้วยเช่นกัน มีการตั้งสมมติฐานว่าการดำเนินโรคจากภาวะท้องมานมาจนถึงกลุ่มอาการโรคไตเนื่องจากโรคตับนั้นเป็นระยะความรุนแรงของสาเหตุเดียวกันคือการที่มีการขยายของหลอดเลือดในระบบไหลเวียนอวัยวะภายในซึ่งทำให้มีทั้งการดื้อต่อยาขับปัสสาวะในภาวะท้องมาน (โดยเฉพาะ HRS ชนิดที่ 2) และการหดตัวของหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงไต นำไปสู่การเกิดกลุ่มอาการโรคไตเนื่องจากโรคตับ

**การป้องกัน**
ภาพหลอดอาหารจากการส่องกล้องแสดงให้เห็นหลอดเลือดขอดที่หลอดอาหาร การมีเลือดออกจากหลอดเลือดที่ขอดนี้สามารถเป็นปัจจัยกระตุ้นกลุ่มอาการโรคไตเนื่องจากโรคตับในผู้ป่วยตับแข็งได้ ถือเป็นสาเหตุที่สามารถมีทางป้องกันได้โดยการตรวจวินิจฉัยและรักษาตั้งแต่ระยะเริ่มแรก
ผู้ป่วยกลุ่มอาการโรคไตเนื่องจากโรคตับมีความเสี่ยงที่จะเสียชีวิตสูงมาก จึงมีความพยายามที่จะระบุตัวผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อการเกิด HRS และป้องกันปัจจัยกระตุ้นให้เกิด HRS ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ เนื่องจากการติดเชื้อ (โดยเฉพาะเยื่อบุช่องท้องอักเสบเองจากแบคทีเรีย) และภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารเป็นทั้งภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญในผู้ป่วยตับแข็งและปัจจัยกระตุ้นของ HRS ที่พบบ่อย จึงมีการให้ความสำคัญอย่างมากกับการตรวจและรักษาผู้ป่วยตับแข็งที่มีภาวะเหล่านี้อย่างรวดเร็วเพื่อป้องกัน HRS ปัจจัยกระตุ้นบางอย่างเกิดจากการรักษาภาวะท้องมานและสามารถป้องกันได้ การใช้ยาขับปัสสาวะมากเกินพอดีนั้นควรหลีกเลี่ยง นอกจากนี้ยังมียาอีกหลายชนิดที่ใช้รักษาภาวะแทรกซ้อนของภาวะท้องมานหรือภาวะอื่น (เช่น ยาปฏิชีวนะ) ซึ่งสามารถทำให้ไตมีการทำงานที่แย่ลงจนนำไปสู่ HRS ได้ การเจาะท้องเอาน้ำมานออกเป็นปริมาณมากเกินไปอาจทำให้มีการเปลี่ยนแปลงของโลหิตพลศาสตร์มากจนกระตุ้น HRS ได้ จึงควรหลีกเลี่ยงในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยง การให้อัลบูมินไปพร้อมกันสามารถป้องกันการทำงานผิดปกติของระบบไหลเวียนที่จะเกิดเมื่อมีการเจาะน้ำออกเป็นปริมาณมากได้ ซึ่งอาจสามารถช่วยป้องกันไม่ให้เกิด HRS ได้ ในทางกลับกัน สำหรับผู้ป่วยที่มีท้องมานตึงมาก มีการตั้งสมมติฐานว่าการเจาะเอาน้ำมานออกอาจช่วยเหลือการทำงานของไตได้โดยเป็นการลดความดันที่มีต่อหลอดเลือดดำไต
ผู้ป่วยเยื่อบุช่องท้องอักเสบเองจากแบคทีเรีย (SBP) นั้นมีท้องมานอยู่เดิม ต่อมาเกิดการติดเชื้อขึ้นเอง มีความเสี่ยงที่จะเกิด HRS สูงมาก มีงานวิจัยเชิงทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมชิ้นหนึ่งแสดงให้เห็นการให้อัลบูมินทางหลอดเลือดดำแก่ผู้ป่วย SBP ในวันแรกที่รับไว้รักษาในโรงพยาบาลและวันที่สามนั้นสามารถลดอัตราการเกิดการเสื่อมของการทำงานของไตและอัตราการตายได้

**การรักษา**

**การปลูกถ่ายตับ**
วิธีการรักษาแบบจำเพาะของกลุ่มอาการโรคไตเนื่องจากโรคตับคือการปลูกถ่ายตับ การรักษาอื่นๆ เป็นได้เพียงการรักษาระหว่างรอปลูกถ่ายเท่านั้น แม้การปลูกถ่ายตับจะเป็นการรักษาที่ดีที่สุดของ HRS แต่อัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยหลังปลูกถ่ายในช่วงหนึ่งเดือนแรกก็ยังสูงถึง 25% โดยมีการพบว่าผู้ป่วย HRS ที่มีการทำงานของตับเสียไปอย่างมาก (คะแนน MELD มากกว่า 36) จะมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตในระยะแรกหลังปลูกถ่ายตับสูงมาก มีงานวิจัยหลายชิ้นที่พบว่าผู้ป่วยบางรายยังมีการทำงานของไตที่แย่ลงอีกหลังรับการปลูกถ่ายตับ แต่การทำงานของไตที่แย่ลงนี้เป็นเพียงชั่วคราวเท่านั้น เชื่อกันว่าเป็นผลจากการใช้ยาที่เป็นพิษต่อไต โดยเฉพาะการได้รับยากดภูมิคุ้มกันเช่นทาโครลิมัสและไซโคลสปอรีนซึ่งเป็นที่ทราบกันโดยทั่วไปว่าทำให้การทำงานของไตแย่ลงได้ อย่างไรก็ดีในระยะยาวนั้นผู้ป่วย HRS ที่ได้รับการปลูกถ่ายตับเกือบทุกคนจะมีการทำงานของไตกลับมาเป็นปกติได้ งานวิจัยหลายชิ้นแสดงให้เห็นว่าอัตราการรอดชีวิตที่เวลา 3 ปีของผู้ป่วยกลุ่มนี้คล้ายคลึงกับกลุ่มผู้ป่วยที่รับการปลูกถ่ายตับด้วยสาเหตุอื่นที่ไม่ใช่ HRS
ในช่วงของการรอปลูกถ่ายตับซึ่งผู้ป่วยอาจต้องนอนรักษาในโรงพยาบาลเป็นเวลานานนั้นมีวิธีการอื่นๆ ที่ช่วยประคับประคองการทำงานของไตเอาไว้ได้ วิธีการเหล่านี้ เช่น การให้แอลบูมินทางหลอดเลือดดำ การให้ยาบางอย่าง (ยาที่มีหลักฐานสนับสนุนมากที่สุดคือยาในกลุ่มของวาโซเพรสซินซึ่งทำให้เกิดการหดตัวของหลอดเลือดในระบบไหลเวียนอวัยวะภายใน) การทำทางเชื่อมระหว่างหลอดเลือดเพื่อลดความดันในหลอดเลือดดำพอร์ทัล การฟอกเลือด รวมถึงการฟอกเลือดผ่านระบบฟอกเลือดที่มีเยื่อที่จับกับแอลบูมินซึ่งเรียกว่า molecular adsorbents recirculation system (MARS) หรือการฟอกตับ

**การรักษาด้วยยา**
มีงานวิจัยใหญ่ๆ หลายชิ้นแสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยกลุ่มอาการโรคไตเนื่องจากโรคตับหลายรายที่ได้รับการชดเชยสารน้ำในร่างกายด้วยการให้แอลบูมินทางหลอดเลือดดำมีการทำงานของไตดีขึ้น ปริมาณของแอลบูมินที่ให้นั้นแตกต่างกันออกไป งานวิจัยหนึ่งให้แอลบูมิน 1 กรัมต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมทางหลอดเลือดในวันแรก จากนั้นให้วันละ 20-40 กรัม และยังมีการพบว่าการรักษาด้วยแอลบูมินอย่างเดียวนั้นได้ผลไม่ดีเท่าการรักษาด้วยยาชนิดอื่นร่วมกับแอลบูมิน งานวิจัยส่วนใหญ่ที่ทำในผู้ป่วย HRS ที่ยังไม่ได้รับการปลูกถ่ายตับจะเกี่ยวข้องกับการให้แอลบูมินร่วมกับยาหรือหัตถการอื่นๆ
ยาไมโดดรีนเป็นแอลฟาอะโกนิสต์ชนิดหนึ่ง และออคทรีโอไทด์เป็นสารเลียนแบบโซมาโตสเตตินซึ่งเป็นฮอร์โมนที่ควบคุมความตึงของหลอดเลือดในทางเดินอาหาร ยาเหล่านี้ทำให้มีผลหดหลอดเลือดทั่วร่างและยับยั้งการขยายตัวของหลอดเลือดในระบบไหลเวียนอวัยวะภายใน และเมื่อใช้เป็นยาเดี่ยวแล้วพบว่าไม่เกิดประโยชน์ในการรักษาผู้ป่วย HRS อย่างไรก็ดีงานวิจัยชิ้นหนึ่งทำกับผู้ป่วย HRS 13 คนแสดงให้เห็นว่าการใช้ยาสองชนิดนี้รวมกัน (ให้ไมโดดรีนกินทางปากและออคทรีโอไทด์ฉีดเข้าใต้ผิวหนัง) ทำให้ผู้ป่วยมีการทำงานของไตดีขึ้นเล็กน้อย จนมีผู้ป่วยสามรายที่รอดชีวิตจนได้ออกจากโรงพยาบาล งานวิจัยเชิงสังเกตการณ์แบบไม่มีการสุ่มชิ้นหนึ่งศึกษาผู้ป่วย HRS ที่รักษาด้วยการฉีดออคทรีโอไทด์เข้าชั้นใต้ผิวหนังและให้ไมโดดรีนเป็นยากินนั้นพบว่าที่ระยะเวลา 30 วัน สามารถพบมีจำนวนผู้รอดชีวิตมากขึ้นได้
มีการศึกษาจำนวนหนึ่งพบว่าสารเลียนแบบวาโซเพรสซินอย่างออร์นิเพรสซินช่วยการทำงานของไตในผู้ป่วย HRS แต่การนำมาใช้ยังมีข้อจำกัดเนื่องจากอาจทำให้เกิดการขาดเลือดในอวัยวะสำคัญๆ ได้ เทอร์ลิเพรสซินเป็นสารเลียนแบบวาโซเพรสซินอีกตัวหนึ่งซึ่งมีการศึกษาขนาดใหญ่ชิ้นหนึ่งพบว่าช่วยการทำงานของไตในผู้ป่วย HRS ได้โดยเกิดการขาดเลือดน้อยกว่า อย่างไรก็ดียังมีข้อกังขาในการนำยาต่างๆ มาใช้ในผู้ป่วย HRS อย่างมากเนื่องจากการศึกษาแต่ละชิ้นยังมีความแตกต่างในลักษณะประชากรศึกษา และการที่มีการเลือกนำค่าการทำงานของไตมาเป็นเป้าหมายการรักษาแทนที่จะใช้อัตราการตาย
มีการศึกษาการใช้ยาอื่นๆ ในการรักษา HRS ได้แก่ เพนทอกซีฟิลลีน, อะเซทิลซิสทีอีน,> และไมโซโพรสทอล แต่ส่วนใหญ่ยังเป็นการศึกษาแบบชุดกรณีผู้ป่วย หรือเป็นกลุ่มย่อยของผู้ป่วยตับอักเสบจากแอลกอฮอล์ในกรณีเพนทอกซีฟิลลีน

**การรักษาด้วยหัตถการ**
การทำ TIPS ดังแสดงให้เห็นในภาพนี้ได้รับการแสดงให้เห็นแล้วว่าช่วยการทำงานของไตในผู้ป่วย HRS ได้
การสร้างทางเชื่อมของระบบไหลเวียนพอร์ทัลและระบบไหลเวียนทั่วร่างกายภายในตับผ่านทางหลอดเลือดดำคอ (transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS) สามารถลดความดันในหลอดเลือดพอร์ทัลที่สูงได้ โดยวางท่อทางเชื่อมระหว่างหลอดเลือดดำพอร์ทัลและหลอดเลือดดำเฮปาติกโดยสอดสายสวนผ่านทางหลอดเลือดดำอินเทอร์นัลจักกูลาร์หรือหลอดเลือดดำฟีเมอรัลโดยมีการถ่ายภาพรังสีช่วยในการนำทาง ทางทฤษฎีแล้วสามารถลดความดันในหลอดเลือดดำพอร์ทัลและสามารถแก้ไขความผิดปกติทางโลหิตพลศาสตร์ที่จะนำไปสู่กลุ่มอาการโรคไตเนื่องจากโรคตับได้ มีการแสดงให้เห็นแล้วว่าการทำ TIPS สามารถช่วยการทำงานของไตในผู้ป่วย HRS ได้ ภาวะแทรกซ้อนของ TIPS ในการรักษา HRS ซึ่งอาจเกิดขึ้นได้ ได้แก่ การแย่ลงของโรคสมองที่เกิดจากตับ (เนื่องจากสารพิษที่ควรจะถูกกำจัดโดยตับไหลผ่านทางเชื่อมที่สร้างขึ้นเข้าสู่ระบบไหลเวียนทั่วร่างกาย) การไม่สามารถลดความดันในหลอดเลือดดำพอร์ทัลได้มากเท่าที่คาด และการตกเลือด
การฟอกตับเป็นการฟอกเลือดนอกร่างกาย ทำเพื่อกำจัดสารพิษออกจากเลือดผ่านทางการเพิ่มวงจรระบบฟอกที่สองซึ่งมีเยื่อซึ่งมีแอลบูมินจับอยู่ มีการแสดงให้เห็นแล้วว่าการทำ molecular adsorbents recirculation system (MARS) นี้มีประโยชน์ในผู้ป่วย HRS ที่รอการปลูกถ่าย อย่างไรก็ดีวิธีการนี้ยังอยู่ช่วงแรกของการพัฒนาเท่านั้น
การรักษาทดแทนไต เช่น การชำระเลือดผ่านเยื่อ หรือการชำระเลือดผ่านเยื่อบุช่องท้อง อาจมีความจำเป็นในผู้ป่วยที่รอการปลูกถ่ายตับ โดยการจะเลือกใช้วิธีการรักษาใดนั้นอาจขึ้นอยู่กับสภาพของผู้ป่วย การใช้การแยกสารผ่านเยื่อในผู้ป่วย HRS อาจไม่สามารถทำให้การทำงานของไตกลับเป็นปกติหรือแม้แต่คงไว้ไม่ให้แย่ลงได้ จึงใช้เพียงสำหรับลดภาวะแทรกซ้อนของไตวายจนกว่าจะได้รับการปลูกถ่ายตับเท่านั้น นอกจากนี้ในผู้ป่วย HRS ซึ่งทำให้เกิดความดันเลือดต่ำอยู่แล้วนั้น การชำระเลือดผ่านเยื่ออาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตขึ้นได้ แม้จะยังไม่มีการศึกษาวิจัยที่เหมาะสมก็ตาม ดังนั้นการรักษาทดแทนไตเหล่านี้ในผู้ป่วย HRS เหล่านี้จึงยังไม่มีบทบาทชัดเจน

**วิทยาการระบาด**
จากการที่ผู้ป่วยกลุ่มอาการโรคไตเนื่องจากโรคตับส่วนใหญ่มีภาวะตับแข็งอยู่ด้วยทำให้ข้อมูลทางวิทยาการระบาดของ HRS จำนวนมากได้มาจากกลุ่มประชากรของผู้ป่วยตับแข็ง ภาวะนี้ค่อนข้างพบได้บ่อย โดย 10% ของผู้ป่วยท้องมานที่ต้องรับไว้รักษาในโรงพยาบาลจะมี HRS การศึกษาแบบชุดกรณีผู้ป่วยย้อนหลังของผู้ป่วยตับแข็งที่ได้รับการรักษาด้วยเทอร์ลิเพรสซินชี้ให้เห็นว่า 20.0% ของภาวะไตวายเฉียบพลันในผู้ป่วยตับแข็งมาจาก HRS ชนิดที่ 1 และ 6.6% มาจาก HRS ชนิดที่ 2 ประมาณได้ว่าผู้ป่วยตับแข็งที่มีท้องมาน 18% จะเกิด HRS ภายใน 1 ปีหลังจากได้รับการวินิจฉัยเป็นตับแข็ง และผู้ป่วยกลุ่มนี้ 39% จะมี HRS ภายในห้าปีหลังได้รับการวินิจฉัย ปัจจัยเสี่ยงที่ไม่ขึ้นต่อกันสามอย่างที่ทำให้เกิด HRS ในผู้ป่วยตับแข็งได้แก่ ขนาดของตับ ระดับการทำงานของเอนไซม์เรนินในพลาสมา และระดับความเข้มข้นของโซเดียมในซีรั่ม
พยากรณ์โรคของผู้ป่วยกลุ่มนี้ไม่ดีอย่างมาก หากไม่ได้รับการรักษาจะเสียชีวิตในเวลาอันสั้น มีการพิสูจน์แล้วว่าความรุนแรงของโรคตับที่คำนวณโดยคะแนน MELD นั้นสามารถนำมาใช้ทำนายการดำเนินโรคได้ ผู้ป่วยบางคนที่ไม่มีตับแข็งก็เป็น HRS ได้ โดยมีการศึกษาในกลุ่มผู้ป่วยตับอักเสบจากแอลกอฮอล์ชิ้นหนึ่งพบว่ามีอุบัติการณ์อยู่ที่ 20%

**ประวัติศาสตร์**
รายงานแรกๆ ของภาวะไตวายที่เกิดในผู้ป่วยโรคตับเรื้อรังนั้นมีบันทึกไว้ตั้งแต่คริสต์ศตวรรษที่ 19 โดย Frerichs และ Flint อย่างไรก็ดีกลุ่มอาการโรคไตเนื่องจากโรคตับนั้นได้รับการอธิบายครั้งแรกในฐานะภาวะไตวายเฉียบพลันที่เกิดระหว่างการทำผ่าตัดทางเดินน้ำดี ไม่นานนักกลุ่มอาการนี้ก็ถูกจัดว่ามีความสัมพันธ์กับโรคตับระยะลุกลาม และในปี ค.ศ. 1950 ก็ถูกนิยามทางคลินิกโดย Sherlock, Hecker, Papper และ Vessin ว่ามีความสัมพันธ์กับความผิดปกติทั้งระบบของโลหิตพลศาสตร์และมีอัตราตายสูง ซึ่ง Hecker และ Sherlock ได้ระบุไว้ชัดเจนว่าผู้ป่วย HRS จะมีปัสสาวะน้อย ระดับโซเดียมในปัสสาวะต่ำมาก และไม่มีโปรตีนในปัสสาวะ Murray Epstein เป็นคนแรกที่พบว่าการขยายของหลอดเลือดในการไหลเวียนอวัยวะภายในและการหดตัวของหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงไตเป็นความเปลี่ยนแปลงที่สำคัญที่เกิดขึ้นกับโลหิตพลศาสตร์ของผู้ป่วยโรคนี้ ลักษณะเฉพาะของโรคซึ่งมีความผิดปกติเชิงหน้าที่ (functional) ของอวัยวะมากกว่าจะเป็นจากความผิดปกติเชิงโครงสร้างอวัยวะและการเสื่อมของการทำงานของไตในโรคนี้นั้นได้รับการยืนยันหนักแน่นขึ้นโดยงานวิจัยที่แสดงให้เห็นว่าไตของผู้ป่วย HRS ที่ได้รับการปลูกถ่ายไปยังผู้ป่วยคนอื่นนั้นยังคงทำงานได้เป็นปกติ นำไปสู่สมมติฐานที่ว่าโรคนี้เป็นโรคที่เกิดความผิดปกติต่อร่างกายทั้งระบบมากกว่าจะเป็นโรคไต ความพยายามอย่างเป็นระบบครั้งแรกเพื่อนิยาม HRS ให้ชัดเจนนั้นเริ่มขึ้นใน ค.ศ. 1994 โดยสมาคมโรคท้องมานนานาชาติ (The International Ascites Club) ซึ่งประกอบด้วยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคตับ ในระยะหลังนี้การพัฒนาที่เกี่ยวข้องกับ HRS จะเน้นไปที่การหาสารที่ทำให้เกิดการขยายหลอดเลือดซึ่งทำให้เกิดโรคนี้

**อ้างอิง**
หมวดหมู่:กลุ่มอาการ
หมวดหมู่:โรคตับ