โรคพร่องเอนไซม์ G-6-PD

โรคพร่องเอนไซม์ G6PD (Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency) เป็นโรคทางพันธุกรรมของกระบวนการสร้างและสลายโรคหนึ่งซึ่งทำให้เม็ดเลือดแดงแตกเมื่อได้รับสิ่งกระตุ้นบางอย่าง ในช่วงเวลาปกติผู้ป่วยจะไม่มีอาการใดๆ แต่หากได้รับสิ่งกระตุ้นจะมีอาการ ตัวเหลือง ปัสสาวะเข้ม หายใจหอบเหนื่อย และอ่อนเพลียได้ ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยได้แก่อาการซีด และอาการตัวเหลืองในทารกแรกเกิด ผู้ป่วยบางรายไม่เคยมีอาการใดๆ เลยตลอดชีวิต
โรคนี้เป็นโรคทางพันธุกรรมที่ถ่ายทอดผ่านโครโมโซมเอ็กซ์แบบลักษณะด้อย ทำให้เกิดความบกพร่องในเอนไซม์ Glucose-6-phosphate dehydrogenase สิ่งกระตุ้นให้เกิดอาการมีหลายชนิด ตัวอย่างเช่น การติดเชื้อ ยาบางชนิด ความเครียด อาหารบางชนิด เช่น ถั่วปากอ้า ความรุนแรงมีหลากหลายขึ้นอยู่กับตำแหน่งที่เกิดการกลายพันธุ์ การวินิจฉัยทำได้โดยดูจากอาการ การตรวจเลือด และการตรวจพันธุกรรม
การรักษาที่สำคัญที่สุดคือการหลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้น เมื่อมีอาการกำเริบแต่ละครั้งแพทย์อาจให้การรักษาการติดเชื้อ หยุดยาที่เป็นสาเหตุ และอาจให้เลือดหากมีความจำเป็น กรณีทารกแรกเกิดที่มีอาการตัวเหลืองอาจต้องรักษาด้วยการส่องไฟหรือถ่ายเลือด ในยาบางชนิดจะมีแนวทางปฏิบัติกำหนดให้ต้องตรวจผู้ป่วยที่จะใช้ยาว่าเป็นโรคนี้หรือไม่ เช่นในกรณียาไพรมาควิน เป็นต้น
มีผู้ป่วยโรคนี้ประมาณ 400 ล้านคนทั่วโลก โดยเฉพาะในแอฟริกา เอเชีย เมดิเตอร์เรเนียน และในตะวันออกกลาง ผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็นเพศชาย ข้อมูลปี ค.ศ. 2015 ระบุว่ามีผู้เสียชีวิตจากโรคนี้ 33,000 คน การมีอัลลีลกลายพันธุ์ของโรคนี้อาจเป็นปัจจัยเกื้อหนุนให้คนคนนั้นมีโอกาสติดเชื้อมาลาเรียน้อยลงได้

**อาการ**
อาการของโรคก็คือ Acute hemolytic anemia (ภาวะซีดจากการที่เม็ดเลือดแดงแตกอย่างฉับพลัน) โดยในเด็กทารกจะพบว่ามีอาการดีซ่านที่ยาวนานผิดปกติ ส่วนในผู้ใหญ่นั้นจะพบว่า ปัสสาวะมีสีดำ ถ่ายปัสสาวะน้อยจนอาจนำไปสู่ภาวะไตวายเฉียบพลัน (Acute renal failure) ได้ นอกจากนี้ ยังส่งผลให้การควบคุมสมดุลของ Electrolytes (สารเกลือแร่ต่างๆในร่างกาย) ของร่างกายเสียไปด้วย โดยเฉพาะการเกิดภาวะ Hyperkalemia (โพแทสเซียมในเลือดสูง)

**สาเหตุ**
ไฟล์:Mechanism of G6PD in glutathione synthesis (diagram).png|thumb|250x250px| แผนภาพกระบวนการเมทาบอลิสซึมวิถี Pentose Phosphate Pathway
โรคนี้เกิดจากภาวะที่พร่องเอนไซม์ G6PD (Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase) ซึ่งเป็นเอนไซม์สำคัญในกระบวนการเมแทบอลิซึม ในวิถี Pentose Phosphate Pathway (PPP.) ของน้ำตาลกลูโคส ที่จะเปลี่ยน NADP ไปเป็น NADPH ซึ่งจะไปทำปฏิกิริยากับเอนไซม์ Glutathione reductase และ Glutathione peroxidase ต่อไป ส่งผลให้เกิดการทำลายสารอนุมูลอิสระ (Oxidants) ต่าง ๆ เช่น H2O2 ที่เป็นพิษต่อเซลล์ในร่างกายโดยเฉพาะเซลล์เม็ดเลือดแดง
ดังนั้นเอนไซม์ G6PD จึงเป็นเอนไซม์ที่ช่วยป้องกันเม็ดเลือดแดงจากการทำลายของสารอนุมูลอิสระ (Oxidants) คนที่เกิดภาวะพร่องเอนไซม์ชนิดนี้แล้วจะทำให้เกิดอาการเม็ดเลือดแดงแตก (Heamolysis) ได้ง่าย สาเหตุของการพร่องเอนไซม์ G6PD เกิดจากความผิดปกติของพันธุกรรมแบบ X-linked recessive โรคนี้จึงพบในผู้ชายได้มากกว่าผู้หญิง

**พยาธิสรีรวิทยา**
G6PD เป็นเอนไซม์ชนิดหนึ่งที่มีบทบาทในวิถีเพนโทสฟอสเฟต  ซึ่งมีหน้าที่ควบคุมปริมาณของ โคเอนไซม์ NADPH ในสถานะรีดิวซ์ ซึ่งจะช่วยให้เซลล์มี glutathione ในสถานะรีดิวซ์เพียงพอที่จะเก็บกวาดอนุมูลอิสระที่ทำให้เกิดความเสียหายจากปฏิกิริยาออกซิเดชันได้ โดย G6PD จะมีหน้าที่ในขั้นตอนของการเปลี่ยนสาร glucose-6-phosphate ไปเป็น 6-phosphoglucono-δ-lactone ซึ่งเป็นขั้นตอนกำหนดอัตราปฏิกิริยาของวิถีเมตาบอลิซึมวิถีนี้
วิถีเมตาบอลิซึมที่อาศัย G6PD และ NADPH นี้ เป็นวิธีเดียวที่จะสร้าง glutathione ในสถานะรีดิวซ์ให้กับเซลล์เม็ดเลือดแดง ในขณะที่เม็ดเลือดแดงมีหน้าที่สำคัญในการขนถ่ายออกซิเจน ซึ่งเป็นแหล่งที่ทำให้เกิดความเสียหายจากปฏิกิริยาออกซิเดชัน การมี G6PD, NADPH, และ glutathione ที่จะช่วยป้องกันความเสียหายนี้จึงสำคัญกับเม็ดเลือดแดงมาก
ผู้ป่วยภาวะพร่องเอนไซม์ G6PD จึงมีความเสี่ยงที่จะเกิดเลือดจางจากการแตกสลายของเม็ดเลือดแดงได้เมื่อต้องเจอกับแรงกดดันจากการเกิดปฏิกิริยาออกซิเดชัน (oxidative stress) ซึ่งเกิดได้จากหลายสาเหตุ เช่น การติดเชื้อ หรือจากการได้รับสารเคมีจากยาและอาหารบางชนิด ถั่วปากอ้ามีสารไวซีน ไดไวซีน คอนไวซีน และไอโซยูรามิล ในปริมาณสูง สารเหล่านี้สามารถทำให้เกิดตัวออกซิไดซ์ได้
เมื่อ glutathione ในสถานะรีดิวซ์ถูกใช้หมดไป เอนไซม์และโปรตีนอื่นๆ (รวมถึงฮีโมโกลบินด้วย) จะถูกตัวออกซิไดซ์ทำให้เสียหายผ่านปฏิกิริยาออกซิเดชัน โดยทำให้เกิดพันธะเชื่อมส่วนต่างๆ ของโปรตีนเข้าด้วยกัน เกิดการตกตะกอนขึ้นในเยื่อหุ้มเซลล์เม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดแดงที่เสียหายจะถูกกลืนกินและทำลายที่ม้าม ฮีโมโกลบินที่ถูกปล่อยออกมาจากเซลล์จะถูกนำเข้าสู่กระบวนการสร้างและสลายกลายเป็นบิลิรูบิน ซึ่งหากมีปริมาณมากจะทำให้เกิดภาวะดีซ่าน โดยทั่วไปแล้วในกรณีนี้เม็ดเลือดแดงจะไม่แตกสลายขณะอยู่ในหลอดเลือด จึงไม่ทำให้ฮีโมโกลบินถูกขับผ่านไต แต่ในกรณีที่เป็นรุนแรงก็อาจเกิดขึ้นได้ และอาจทำให้เกิดไตวายเฉียบพลันได้

**การวินิจฉัย**

**การย้อมเซลล์เม็ดเลือดแดง (Completed Blood Count - CBC)**
ในคนที่เป็นโรคนี้ ถ้าย้อมพิเศษจะเห็นลักษณะที่เป็น “Heinz body” ซึ่งเกิดจากการตกตะกอนของฮีโมโกลบินที่ไม่คงตัว มักพบร่วมกับภาวะต่างๆ ที่ทำให้เม็ดเลือดแดงแตก หรือ มีการทำลายเม็ดเลือดแดงและมีปฏิกิริยา Oxidation เกิดขึ้นกับฮีโมโกลบินภายในเม็ดเลือดแดง เมื่อเม็ดเลือดแดงที่มี Heinz body ผ่านไปที่ตับหรือม้าม เม็ด Heinz body จะถูกกำจัดออกจนเม็ดเลือดแดงมีลักษณะเป็น Bite cell หรือ Defected spherocyte ซึ่งสามารถเห็นได้ใน CBC ปกติ

**Haptoglobin**
Haptoglobin เป็นโปรตีนชนิดหนึ่งในพลาสมา ซึ่งในภาวะปกติ Haptoglobin จะจับกับฮีโมโกลบินอิสระ (Free hemoglobin) โดยค่า Haptoglobin จะมีค่าลดลงในคนที่มีภาวะเม็ดเลือดแดงแตก (Hemolysis)

**Beutler fluorescent spot test**
เป็นการทดสอบที่บ่งบอกถึงภาวะพร่องเอนไซม์ G6PD โดยตรง ซึ่งจะแสดงให้เห็นปริมาณ NADPH ที่ผลิตได้จากเอนไซม์ G6PD โดยผ่านรังสีอัลตราไวโอเลต (UV) ถ้าไม่มีการเรืองแสงภายใต้ UV แสดงว่าบุคคลนั้นเป็นมีภาวะพร่องเอนไซม์ G6PD 

**สิ่งกระตุ้นที่ทำให้เกิดอาการ**
# อาหาร โดยเฉพาะ ถั่วปากอ้า (Fava beans, Feva beans, Broad beans) ซึ่งมีสาร Vicine, Devicine, Convicine และ Isouramil ซึ่งเป็นสารอนุมูลอิสระ (Oxidants)
# การติดเชื้อโรคต่าง ๆ ซึ่งจะทำให้เซลล์เม็ดเลือดขาว หลั่งสารอนุมูลอิสระ (Oxidants) มากขึ้น
# การเป็นโรคเบาหวานที่ทำให้เกิดกรด (Diabetic ketoacidosis) 
# การได้รับยาต่าง ๆ ดังนี้ 

**กลุ่มยาแก้ปวด ลดไข้ (Analgesics/Antipyretics)**
 Acetanilid - Acetophenetidin (Phenacetin) - Amidopyrine (Aminopyrine) - Antipyrine - Aspirin - Phenacetin - Probenicid - Pyramidone 

**กลุ่มยารักษาโรคมาลาเรีย (Antimalarial drugs)**
 Chloroquine - Hydroxychloroquine - Mepacrine (Quinacrine) - Pamaquine - Pentaquine - Primaquine - Quinine - Quinocde

**กลุ่มยารักษาโรคหัวใจ (Cardiovascular drugs)**
 Procainamide- Quinidine

**กลุ่มยา Sulfonamides/Sulfones**
 Dapsone - Sulfacetamide - Sulfamethoxypyrimidine - Sulfanilamide - Sulfapyridine - Sulfasalazine - Sulfisoxazole

**กลุ่มยาปฏิชีวนะ (Cytotoxic/Antibacterial drugs)**
 Chloramphenicol - Co-trimoxazole - Furazolidone - Furmethonol - Nalidixic acid - Neoarsphenamine - Nitrofurantoin - Nitrofurazone - Para-amino salicylic acid (PAS)

**ยาอื่นๆ**
 Alpha-methyldopa - Ascorbic acid - Dimercaprol (BAL) - Hydralazine - Mestranol - Methylene blue - Nalidixic acid - Naphthalene - Niridazole - Phenylhydrazine - Pyridium - Quinine - Toluidine blue - Trinitrotoluene - Urate oxidase - Vitamin K (Water soluble)

**การรักษา**
สิ่งสำคัญที่สุดในการรักษาผู้ป่วยภาวะพร่องเอนไซม์จีซิกส์พีดี (Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency) คือการป้องกันและหลีกเลี่ยงยาและอาหารที่ทำให้มีการสลายของเม็ดเลือดแดง การได้รับวัคซีนป้องกันโรคที่พบบ่อยบางชนิด (เช่น ไวรัสตับอักเสบ เอ และบี) อาจช่วยป้องกันเหตุเม็ดเลือดแดงสลายที่เกิดจากการติดเชื้อนั้นๆ ได้
ในระยะเฉียบพลันของการสลายของเม็ดเลือดแดง ผู้ป่วยอาจจำเป็นต้องได้รับเลือด หรือต้องรับการชำระเลือด (dialysis) หากมีภาวะไตวายเฉียบพลันเกิดขึ้น การให้เลือดเป็นสิ่งสำคัญในการรักษาอาการ เนื่องจากเม็ดเลือดแดงในเลือดที่ได้รับนั้นโดยทั่วไปจะไม่พร่องเอนไซม์จีซิกส์พีดี ดังนั้นจะมีอายุขัยปกติในร่างกายของผู้รับเลือด
ผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการดีขึ้นจากการตัดม้าม เนื่องจากม้ามเป็นแหล่งทำลายเม็ดเลือดแดงของร่างกาย กรดโฟลิกจะช่วยได้ในกรณีที่มีการทำลายและสร้างเม็ดเลือดแดงใหม่มาก ในขณะที่วิตามินอีและซีลีเนียมนั้นแม้จะมีฤทธิ์ต้านออกซิเดชันแต่ก็ไม่ช่วยลดความรุนแรงของภาวะพร่อมเอนไซม์จีซิกส์พีดีแต่อย่างใด

**อ้างอิง**

**แหล่งข้อมูลอื่น**
 G6PD Deficiency Association- Family Practice Notebook/G6PD Deficiency (Favism)
พร่องเอนไซม์ G-6-PD
พร่องเอนไซม์ G-6-PD