ช็อกเหตุพิษติดเชื้อ

ช็อกเหตุพิษติดเชื้อ หรือ เซ็ปติก ช็อก (Septic shock) คือภาวะช็อกชนิดหนึ่ง ถือเป็นภาวะฉุกเฉินทางการแพทย์ มีสาเหตุมาจากเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อลดลงและการขนส่งออกซิเจนไปยังเนื้อเยื่อลดลง ซึ่งเป็นผลจากการติดเชื้อที่รุนแรงและภาวะพิษเหตุติดเชื้อ แม้ว่าเชื้อโรคนั้นจะกระจายไปทั่วร่างกายหรือจำกัดอยู่เฉพาะในบางตำแหน่งของร่างกาย ภาวะนี้ทำให้เกิดกลุ่มอาการการทำหน้าที่ผิดปกติของหลายอวัยวะและเสียชีวิตได้ ผู้ที่มีความเสี่ยงต่อภาวะนี้คือเด็ก ผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่อง และในผู้สูงอายุ เนื่องจากระบบภูมิคุ้มกันของกลุ่มเสี่ยงเหล่านี้ไม่สามารถจัดการกับการติดเชื้อได้มีประสิทธิภาพเท่าผู้ใหญ่ปกติ บ่อยครั้งที่ผู้ป่วยช็อกเหตุพิษติดเชื้อต้องได้รับการรักษาในหน่วยอภิบาล อัตราเสียชีวิตจากช็อกเหตุพิษติดเชื้อคือประมาณร้อยละ 25 ถึง 50

**นิยาม**
ในมนุษย์ นิยามของภาวะช็อกเหตุพิษติดเชื้อต้องประกอบด้วยเกณฑ์วินิจฉัยดังต่อไปนี้
# มีกลุ่มอาการตอบสนองต่อการอักเสบทั่วร่างกาย (systemic inflammatory response syndrome; SIRS) ซึ่งต้องประกอบด้วยสิ่งตรวจพบอย่างน้อย 2 ข้อดังต่อไปนี้
#* อัตราหายใจเร็ว มากกว่า 20 ครั้งต่อนาที หรือจากการวัดแก๊สในเลือดพบ ความดันย่อยของแก๊สคาร์บอนไดออกไซด์ (PaCO2) น้อยกว่า 32 มิลลิเมตรปรอท บ่งถึงภาวะหายใจเกิน
#* ปริมาณเม็ดเลือดขาว  12,000 เซลล์ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตร
#* อัตราหัวใจเต้น > 90 ครั้งต่อนาที
#* อุณหภูมิกาย มีไข้ > 38.0 องศาเซลเซียส หรือ ภาวะตัวเย็นเกิน < 36.0 องศาเซลเซียส
# มีภาวะพิษเหตุติดเชื้อ ภาวะพิษเหตุติดเชื้อต้องประกอบด้วยหลักฐานของการติดเชื้อซึ่งอาจได้แก่การเพาะเชื้อจากเลือดขึ้นผลบวก อาการแสดงของปอดอักเสบจากเอกซเรย์ปอด หรือมีผลทางรังสีวิทยาหรือทางห้องปฏิบัติการแสดงถึงการติดเชื้อ
# มีอาการแสดงของการทำงานของอวัยวะล้มเหลว (end-organ dysfunction) เช่น ไตวาย ตับวาย การเปลี่ยนแปลงระดับความรู้ตัว หรือค่าแลกเตทในซีรัมสูงขึ้น
# การวินิจฉัยช็อกเหตุพิษติดเชื้อต้องมีความดันโลหิตต่ำที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา ซึ่งแสดงว่าการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำอย่างเดียวไม่เพียงพอที่จะรักษาความดันโลหิตเอาไว้ได้

**ชนิด**
ช็อกหมายถึงการลดลงของเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อทำให้อวัยวะสำคัญทำงานผิดปกติ ช็อกเหตุพิษติดเชื้อเป็นชนิดย่อยหนึ่งของช็อกจากการกระจายเลือด (distributive shock) ผลจากการหลั่งไซโตไคน์ออกมาเป็นจำนวนมากจากการตอบสนองต่อการอักเสบทำให้มีหลอดเลือดขยายตัวอย่างมากมาย สภาพการซึมผ่านผนังหลอดเลือดฝอยเพิ่มขึ้น ความต้านทานหลอดเลือดทั่วร่างกายลดลง และทำให้ความดันโลหิตต่ำในที่สุด ภาวะความดันโลหิตต่ำส่งผลให้ความดันการกำซาบในยังเนื้อเยื่อลดลงและทำให้เนื้อเยื่อขาดออกซิเจน และท้ายที่สุดร่างกายจะพยายามชดเชยภาวะความดันโลหิตจนเกิดภาวะหัวใจห้องล่างขยายตัวและกล้ามเนื้อหัวใจทำงานผิดปกติ

**สาเหตุ**
เมื่อมีเชื้อแบคทีเรียหรือไวรัสเข้ามาในกระแสเลือดทำให้เกิดภาวะเลือดมีแบคทีเรีย (bacteremia) หรือภาวะเลือดมีไวรัส (viremia) หากเชื้อนั้นมีความรุนแรงหรือผู้รับเชื้อมีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง ทำให้ผู้ป่วยเกิดภาวะกลุ่มอาการตอบสนองต่อการอักเสบทั่วร่างกาย (systemic inflammatory response syndrome; SIRS) ภาวะพิษเหตุติดเชื้อจากนิยามคือภาวะเลือดมีแบคทีเรียร่วมกับ SIRS นั่นเอง หากภาวะพิษเหตุติดเชื้อนี้ดำเนินมากขึ้นจนอวัยวะสำคัญทำงานผิดปกติ เช่น ไตวาน ตับวาย การเปลี่ยนแปลงระดับความรู้ตัว หรือหัวใจผิดปกติ เราจะเรียกภาวะนี้ว่าภาวะพิษเหตุติดเชื้อรุนแรง (severe sepsis) และหากภาวะพิษเหตุติดเชื้อรุนแรงแย่ลงไปจนถึงจุดที่ความดันโลหิตต่ำโดยไม่สามารถรักษาได้ด้วยการให้สารน้ำอย่างเดียว จะเข้ากับเกณฑ์ของช็อกเหตุพิษติดเชื้อ การติดเชื้อที่อาจชักนำให้เกิดภาวะช็อกเหตุพิษติดเชื้อเช่นปอดอักเสบ ภาวะเลือดมีแบคทีเรีย โรคถุงยื่นของลำไส้อักเสบ (diverticulitis) กรวยไตอักเสบ เยื่อหุ้มสมองอักเสบ ตับอ่อนอักเสบ และพังผืดอักเสบมีเนื้อตาย (necrotizing fasciitis)

**พยาธิสรีรวิทยา**
ภาวะพิษเหตุติดเชื้อส่วนมาก (ราวร้อยละ 70) เกิดจากแบคทีเรียรูปแท่งแกรมลบที่ผลิตสารชีวพิษภายในตัว (endotoxin-producing Gram-negative bacilli) สารชีวพิษภายในตัวดังกล่าวนี้คือไลโปโพลีแซคคาไรด์ (lipopolysaccharides; LPS) ที่ผนังเซลล์แบคทีเรีย ซึ่งประกอบด้วยแกนเป็นกรดไขมันที่มีพิษชื่อว่า ไลปิด เอ (lipid A) ที่พบได้ในแบคทีเรียแกรมลบทั่วไป และเปลือกโพลีแซคคาไรด์เชิงซ้อน (เช่น โอ แอนติเจน (O antigen)) ที่แตกต่างกันในแต่ละสปีชีส์ นอกจากนี้โมเลกุลของผนังเซลล์แบคทีเรียแกรมบวกและฟังไจก็อาจกระตุ้นให้เกิดภาวะช็อกเหตุพิษติดเชื้อได้
สาร LPS อิสระที่ไหลเวียนในกระแสเลือดจะจับกับโปรตีนที่ทำหน้าที่จับกับ LPS เกิดเป็นโมเลกุลเชิงซ้อนที่จะไปจับกับตัวรับจำเพาะชื่อว่า CD14 บนโมโนไซต์ แมโครฟาจ หรือนิวโตรฟิล การจับกันของสารเชิงซ้อนดังกล่าวกับ CD14 ทำให้เกิดการส่งสัญญาณภายในเซลล์ผ่านทางโปรตีน "Toll-like receptor" protein 4 (TLR-4) ทำให้เกิดการกระตุ้นเซลล์เม็ดเลือดขาวนิวเคลียสเดียว และทำให้สร้างไซโตไคน์ เช่น อินเทอร์ลิวคิน-1 (interleukin-1; IL-1) และทูเมอร์ เนโครซิส แฟคเตอร์ แอลฟา (Tumor necrosis factor-α; TNF-α) ไซโตไคน์ที่สร้างขึ้นจะทำงานบนเซลล์เยื่อบุโพรง (endothelial cells) และมีผลกระทบหลากหลาย เช่น ลดการสร้างแฟคเตอร์ในกระบวนการแข็งตัวของเลือด เช่น ทรอมโบโมดูลิน (thrombomodulin) ผลของไซโตไคน์อาจถูกทำให้เพิ่มขึ้นได้จากการทำงานของ TLR-4 บนเซลล์เยื่อบุโพรง
การกระตุ้นผ่านทาง TLR ช่วยกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันแต่กำเนิดเพื่อช่วยให้การกำจัดเชื้อโรคมีประสิทธิผลมากขึ้น
ในภาวะช็อกเหตุพิษติดเชื้อ คือกรณีที่มีระดับ LPS สูงก็มีการกระตุ้นไซโตไคน์และสารตัวกลางเช่นเดียวกับในภาวะปกติแต่มีระดับสูงและรุนแรงกว่า ทำให้หลอดเลือดขยายตัวทั่วร่างกาย (ความดันโลหิตต่ำ) กดการบีบตัวของหัวใจ การกระตุ้นและการบาดเจ็บของเซลล์เยื่อบุโพรงโดยทั่วเป็นเหตุให้เกิดการยึดเกาะของเม็ดเลือดขาวกับเซลล์เยื่อบุโพรงทั่วร่างกาย และเกิดการทำลายหลอดเลือดฝอยถุงลมในปอด การกระตุ้นระบบการแข็งตัวของเลือดอย่างมากมายทำให้เกิดภาวะเลือดแข็งตัวในหลอดเลือดแบบแพร่กระจาย (disseminated intravascular coagulation; DIC)
ภาวะที่เลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อไม่เพียงพอซึ่งเป็นผลร่วมกันจากหลอดเลือดขยายตัวอย่างมาก การบีบตัวของหัวใจล้มเหลว และภาวะเลือดแข็งตัวในหลอดเลือดแบบแพร่กระจายส่งผลให้ระบบอวัยวะหลายระบบล้มเหลว ได้แก่ ตับ ไต และระบบประสาทกลาง หากการติดเชื้อที่ดำเนินอยู่ไม่ได้รับการรักษาอย่างทันท่วงทีอาจทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้

**PD-1 และการกระตุ้นโมโนไซต์/แมโครฟาจ**
สารชื่อว่า PD-1 พบว่าเพิ่มปริมาณขึ้นในเม็ดเลือดขาวชนิดโมโนไซต์/แมโครฟาจในขณะเกิดภาวะพิษเหตุติดเชื้อในมนุษย์และหนู การเพิ่มขึ้นนี้สัมพันธ์กับการเพิ่มระดับของอินเทอร์ลิวคิน-10 (interleukin-10; IL-10) ในเลือด ที่น่าสนใจคือ Said และคณะค้นพบว่าโมโนไซต์ที่ถูกกระตุ้นดังเช่นกรณีของภาวะพิษเหตุติดเชื้อจะมีระดับของ PD-1 สูงขึ้น และจะไปเหนี่ยวนำ PD-1 ที่แสดงบนเซลล์โมโนไซต์โดยใช้ไลแกนด์ PD-L1 ไปชักนำให้เกิดการสร้างอินเทอร์ลิวคิน-10 ซึ่งจะไปยับยั้งการทำงานของCD4 ทีเซลล์

**การรักษา**
การรักษาภาวะช็อกเหตุพิษติดเชื้อมีหลักการดังต่อไปนี้
# การให้สารน้ำชดเชย (Volume Resuscitation)
# การให้ยาปฏิชีวนะโดยเร็วที่สุด (Early antibiotic administration)
# การทำ Early goal directed therapy
# การหาสาเหตุและควบคุมอย่างรวดเร็ว (Rapid source identification and control)
# การช่วยการทำงานของอวัยวะสำคัญไม่ให้ทำงานผิดปกติ (Support of major organ dysfunction)
สำหรับการเลือกสารกระตุ้นการหดตัวกล้ามเนื้อหลอดเลือด (vasopressors) พบว่า นอร์อีพิเนฟริน (norepinephrine) ให้ผลเหนือกว่าโดพามีน (dopamine) ในภาวะช็อกเหตุพิษติดเชื้อ แต่ยาทั้งสองชนิดก็ยังถูกระบุให้เป็นยาที่ควรเลือกใช้เป็นอันดับแรกในแนวทางการรักษา 
การใช้สารต้านสารตัวกลาง (antimediator agents) นั้นอาจมีที่ใช้จำกัดในบางสถานการณ์ที่รุนแรง ซึ่งก็ยังเป็นที่ถกเถียงกัน- สเตอรอยด์ขนาดต่ำ (ไฮโดรคอร์ติโซน (hydrocortisone)) นาน 5-7 วันอาจช่วยให้ผลการรักษาดีขึ้น- การใช้รีคอมบิแนนท์ โปรตีน ซี (drotrecogin alpha) เพื่อรักษาภาวะพิษเหตุติดเชื้อ จากการทบทวนวรรณกรรมโดยองค์กรความร่วมมือคอเครนพบว่าไม่ช่วยลดอัตราการเสียชีวิต และไม่แนะนำให้ใช้เพื่อรักษา อย่างไรก็ตามก็มีงานทบทวนวรรณกรรมอื่นที่แสดงว่าการใช้รีคอมบิแนนท์ โปรตีน ซี อาจมีประสิทธิผลในผู้ป่วยที่รุนแรงมาก

**ระบาดวิทยา**
จากศูนย์ควบคุมโรคสหรัฐอเมริกา (Center for Disease Control, CDC) ช็อกเหตุพิษติดเชื้อนับเป็นสาเหตุการเสียชีวิตสูงสุดเป็นอันดับที่ 13 ในสหรัฐอเมริกา และเป็นสาเหตุการเสียชีวิตอันดับที่หนึ่งในหน่วยอภิบาล ซึ่งในทศวรรษหลังนี้มีอัตราการเสียชีวิตจากช็อกเหตุพิษติดเชื้อเพิ่มมากขึ้น ซึ่งเป็นผลมาจากการมีอุปกรณ์และหัตถการทางการแพทย์ที่เพิ่มขึ้น ผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่องมากขึ้น และมีผู้ป่วยสูงอายุที่เพิ่มมากขึ้น ซึ่งสถานพยาบาลระดับทุติยภูมิ เช่น บ้านพักคนชรา มีอัตราของภาวะแบคทีเรียในเลือดเป็น 2-4 เท่าของสถานพยาบาลระดับปฐมภูมิ และร้อยละ 75 ของจำนวนดังกล่าวเป็นการติดเชื้อในโรงพยาบาล
กระบวนการของการติดเชื้อแบคทีเรียหรือเชื้อราทำให้มีอาการและอาการแสดงที่หลากหลาย ประมาณร้อยละ 70 ของผู้ป่วยช็อกเหตุพิษติดเชื้อพบเชื้อแบคทีเรียรูปแท่งแกรมลบซึ่งผลิตชีวพิษภายในตัว (endotoxins) แต่จากอุบัติการณ์ของ Staphylococcus aureus ที่ดื้อต่อเมทิซิลลิน (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA) และการใช้หลอดสวนหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ ทำให้เชื้อแบคทีเรียรูปกลมแกรมบวกเป็นสาเหตุได้บ่อยใกล้เคียงกับแบคทีเรียรูปแท่ง การเรียงลำดับความรุนแรงของโรคกลุ่มนี้คร่าวๆ ได้แก่ ภาวะแบคทีเรียหรือเชื้อราในเลือด ภาวะเลือดเป็นพิษ ภาวะพิษเหตุติดเชื้อ ภาวะพิษเหตุติดเชื้อรุนแรงหรือกลุ่มอาการภาวะพิษเหตุติดเชื้อ ช็อกเหตุพิษติดเชื้อ ช็อกเหตุพิษติดเชื้อที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา กลุ่มอาการการทำหน้าที่ผิดปกติของหลายอวัยวะ และเสียชีวิตตามลำดับ
ร้อยละ 35 ของผู้ป่วยช็อกเหตุพิษติดเชื้อมีสาเหตุมาจากการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ ร้อยละ 15 เกิดจากทางเดินหายใจ ร้อยละ 15 เกิดจากหลอดสวนต่างๆ ที่ออกสู่ผิวหนัง (เช่นหลอดสวนเข้าหลอดเลือดดำ) และมากกว่าร้อยละ 30 ของผู้ป่วยทั้งหมดเกิดขึ้นเองไม่ทราบสาเหตุ
อัตราเสียชีวิตจากภาวะพิษเหตุติดเชื้อประมาณร้อยละ 40 ในผู้ใหญ่ และร้อยละ 25 ในเด็ก และจะเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญหากไม่ได้รับการรักษาเป็นเวลานานกว่า 7 วัน
ภาวะพิษเหตุติดเชื้อมีอุบัติการณ์ทั่วโลกมากกว่า 20 ล้านรายต่อปี และมีอัตราเสียชีวิตจากช็อกเหตุพิษติดเชื้อสูงถึงร้อยละ 70 แม้แต่ในประเทศที่พัฒนาแล้ว

**ดูเพิ่ม**
 ภาวะพิษเหตุติดเชื้อ- ช็อก- กลุ่มอาการตอบสนองต่อการอักเสบทั่วร่างกาย

**อ้างอิง**
หมวดหมู่:ภาวะฉุกเฉินทางการแพทย์
หมวดหมู่:เวชบำบัดวิกฤต
หมวดหมู่:สาเหตุการเสียชีวิต