エア・トランスポート・インターナショナル782便墜落事故

エア・トランスポート・インターナショナル782便墜落事故（エア・トランスポート・インターナショナル782びんついらくじこ、Air Transport International Flight 782）は、1995年2月16日にミズーリ州カンザスシティ国際空港で発生した航空事故である。カンザスシティ国際空港からWestover Metropolitan Airportへ向かっていたエア・トランスポート・インターナショナル782便（ダグラス DC-8-63F）が離陸時に制御不能に陥り墜落し、乗員3人全員が死亡した。

**飛行の詳細**

**事故機**
ワールドウェイズ・カナダでの運航中に撮影された事故機
事故機のダグラス DC-8-63F（N782AL）は1968年に製造されたp=31。Canadian Pacific Air Linesやフライング・タイガー・ライン、Worldways Canada等で運航され、1985年にはアイスランド航空やアルジェリア航空にリースされたp=31。1990年にはエアロリース・ファイナンシャル・グループに売却され、貨物機に改造されたうえでBAX GlobalやATIにリースされた。総飛行時間は77,096時間で22,404回の離着陸を経験していたp=31。

**乗員**
機長は48歳の男性で1994年にATIへ入社した。総飛行時間は9,711時間で、うちDC-8では4,483時間の飛行経験があったpp=25-29。機長は以前、トランス・エア・リンクやファイン・エアに勤務していたpp=25-29。
副操縦士は38歳の男性で、試用期間中だった。DC-8での飛行訓練は受講していたが、型式評価はまだ受けていなかったpp=29-30。飛行時間は4,261時間で、DC-8では171時間の飛行経験があったpp=29-30。
航空機関士は48歳の男性で、試用期間中だった。総飛行時間は4,460時間で、DC-8では218時間の飛行経験があったpp=30-31。彼はアメリカ空軍でロッキードC141の航空機関士を務めていたpp=30-31。

**事故の経緯**

**離陸前のトラブル**
事故機はコロラド州のステープルトン国際空港発の定期貨物便として、カンザスシティ国際空港へ着陸した。貨物を積み替え、乗員を交替した後オハイオ州トレド行きの貨物便としての離陸準備が完了した。しかし第1エンジンが始動しなかったため、確認を行うとギア比に問題があることか判明した。カンザスシティでは修理が行えなかったため、マサチューセッツ州のWestover Metropolitan Airportへ回送することとなった。このため急遽、ドイツからデラウェア州ドーバー経由で到着したDC-8へ貨物が積み替えられた。この時、ドイツからDC-8を操縦していた乗員が782便の運航に割り当てられたpp=1-2。
回送先であるウエストオーバー・メトロポリタン空港には門限が設定されており、機長らは間に合わなかった場合にはコネチカット州のブラッドレー国際空港へダイバートすることとしたpp=1-2。飛行計画から、門限の前に到着するにはカンザスシティをCST19時53分までに離陸する必要があったp=2。
782便の乗員が第1エンジン以外を始動させようとすると操作ミスによってブレーカーが上がっていたため、第4エンジンが始動できなかった。その後、再度第4エンジンを始動しようとすると地上職員から煙が出ていることが伝えられ、エンジンを停止することとなった。乗員はスターターのデューティ・サイクルを考慮してまず第2エンジンを始動させ、最後に第4エンジンを始動させることとしたpp=2-3。

**墜落**
CST20時20分、782便は滑走路01Lから離陸を試みた。 付近で第4エンジンのEngine pressure ratio（EPR）が1.8に達した。20時20分23秒、副操縦士がをコールした直後に、機長が離陸を中断すると言った。管制官は支援が必要か乗員に尋ねたが、機長は不要だと返答した。機長は副操縦士と航空機関士に対し、機首上げが早すぎたため滑走中に機体の姿勢維持が困難だったと話した。 20時21分、乗員らは再度離陸を試みることとしたpp=3-9。
2回目の離陸では航空機関士がエンジンの出力調整を行い、1回目よりも早くスロットルを動かした。付近、滑走したところで機体が左へ逸れ始めた。離陸速度であるよりも近く早い段階で機首が上がり始め、滑走路を逸脱した。目撃証言によれば782便はテールストライクし、第2エンジンから火が噴き出していた。これは機首が通常よりも高く上がったためコンプレッサー・ストールが発生し、サージングしたためと考えられている。まで加速した後に782便は辛うじて上昇したが高度で降下に転じ、左に90度近く傾いた状態で墜落したpp=14-25。

**CVRの記録**
【】内は原文で、2回目の離陸滑走の部分のみとなっているpp=84-124。
}。【eighty knots.】
20時27分11秒 
副操縦士 
。【ninety knots.】
20時27分13秒 
副操縦士 
。【one hundred knots.】
20時27分13秒 
機長 
了解。【okay.】
20時27分13秒
《衝撃音》
20時27分20秒 
副操縦士
滑走路を外れる。【we’re off the runway.】
20時27分21秒 
機長 
最大出力だ。【go max power.】
20時27分26秒 
機長 
最大出力。【max power.】
20時27分27秒 
副操縦士 
機首を下げて。【get the nose down.】
20時27分28秒 
機長 
最大出力。【max power.】
20時27分29秒 
副操縦士 
最大です。【you got it.】
20時27分30秒 
不明 
墜落す...。【we’re gunnar’ go ...】
20時27分30秒
《衝撃音》
20時27分32秒
《録音終了》

**事故調査**

**エンジン3基での離陸手順**
墜落現場
ATIのマニュアルでは、フットブレーキを解除後に対称なエンジン782便では第2エンジンと第3エンジンのこと。の出力を最大にし、最低地上制御速度（VMCG）に達してから、残りのエンジンの出力を可能な限り早く最大まで上げることとしていたpp=141-142。この時、方位の維持には方向舵を使用することと記載されていたpp=141-142。国家運輸安全委員会（NTSB）はパイロットが「残りのエンジンの出力を可能な限り早く最大まで上げる」という表記のみを読み、VMCGに達する前に出力を上げたことによって制御を失った可能性を指摘したp=65。実際、コックピット・ボイス・レコーダー（CVR）の記録から、副操縦士がVMCGについて理解していなかったことが示唆されているp=67。NTSBはCVRの記録から機長と副操縦士はエンジン3基での正しい離陸手順を知らず、航空機関士のみが理解していたと結論づけたp=67。しかし、航空機関士についても正しいV速度を理解していたかは不明としたp=67。

**パイロットの経歴と行動**
機長は事故の約1ヶ月前に試用期間を終えたばかりであったp=61。機長は経験豊富であったが、シミュレータ試験に落第した記録や、他社で機長昇進試験への推薦が見送られた経歴があったp=61。ATIでも技能不足によって国内線への乗務のみに制限されており、事故の前日に国際線への乗務資格を得たばかりだったp=61。
副操縦士は学ぶことに対しては熱心だったが、大型機の操縦に不安を感じていたp=61。飛行経験のほとんどが双発のプロペラ機によるもので、DC-8では171時間の経験しか無かったp=61。航空機関士は入社前にアメリカ空軍でロッキード C-141に乗務していた。しかし、軍用機と民間機で離陸時の操作が異なることや、エンジン3
基での離陸手順には差があったp=61。
1度目の離陸を中断した後、航空機関士はエンジン出力の調整を行うことを申し出たp=66。マニュアルでは機長がエンジン出力の調整を行うべきと記載されていたが、機長はこれを了承したp=66。NTSBはこの判断によって機長に掛かる負荷が逆に増し、事故に繋がったと結論づけたp=66。2度目の離陸滑走時、航空機関士は1度目よりも速いペースでエンジン出力を上げたp=68。これによって方向制御がより困難となったp=68。NTSBは機長は機体が滑走路から逸脱し始めたため、早期の離陸を試みたと結論づけたp=68。

**疲労の影響**
782便の乗務前、機長は国際線への乗務資格を得るためにチェックを受けており、アメリカ-ヨーロッパ間を往復していたpp=70-71。この飛行によって概日リズムが崩れていただけでなく、休息時間が何度も取り消しになっていたpp=70-71。定期便の運航規則によればドーバーで16時間以上の休息を取る必要があったが、回送便では休息などの要件が指定されておらず、ホテルへのチェックインからチェックアウトまでわずか12時間だったp=71。電話などの記録から、睡眠を取れたであろう最も長い時間は4時間47分しかなかった。NTSBは事故に繋がった注意力と判断力の低下は疲労による影響を受けたものである可能性が高いと報告書で述べたp=71。一方で、訓練不足や手順の不備の問題からどの程度疲労が影響したか不明であるとしたpp=71-72。

**事故原因**
NTSBは最終報告書で、離陸速度に達する前に離陸を試みたため制御を失い、墜落したものと結論づけたp=79。また、手順の理解不足や訓練不足、飛行経験の不足と疲労が事故に寄与したと述べたp=79。さらに事故の要因として連邦航空局の監督不足と、回送便への乗務規定に休息の要件などが無かったことを挙げたp=79。

**脚注**

**注釈**

**出典**

**参考文献 ===