ローガンエアー6780便事故

ローガンエアー6780便事故（ローガンエアー6780びんじこ）は、2014年12月15日にシェトランド諸島で発生した航空事故である。
アバディーン空港からSumburgh Airportへ向かっていたローガンエアー6780便（サーブ 2000）が着陸進入中に落雷に見舞われ、その後VMOを上回る速度で急降下した。高度まで降下したがパイロットは機体を立て直し、アバディーン空港へダイバートした。乗員乗客33人は全員無事だったp=1。
ブラックボックスの記録から、パイロットは落雷によって自動操縦が解除されたと思い込んでいたが実際には解除されておらず、パイロットと自動操縦が相反する操作を行ったため機体の制御が一時的に失われたp=1。
航空事故調査局（AAIB）はこの事故を受けて、自動操縦のシステム変更などに関する5つの安全勧告を発行したp=1。

**飛行の詳細**

**事故機**
事故機のサーブ2000は機体記号G-LGNOとして登録されたもので、1995年3月に初飛行を行っていたp=9。2基のロールス・ロイス AE 2100Aターボプロップエンジンを搭載しており、総飛行時間は26,672時間で25,357回の飛行サイクルを経験していたp=9。サーブ2000は最大53人の乗客が搭乗できるターボプロップ機で、1994年に認証されてから1999年まで製造が行われたp=9。サーブ2000におけるVMOは以上で、以下でと定められていたp=9。飛行試験中に達した最高速度はだったp=9。
スコットランドのコミューター航空会社であるローガンエアーは2017年8月まで、イギリスのFlybeとフランチャイズ契約を結んでいた。そのため当時、事故機はFlybeの塗装が施された上で運航されていたp=9。

**乗員**
機長は42歳の男性で、2005年からローガンエアーに雇われていたpp=7-9。総飛行時間は5,780時間で、サーブ340では4,640時間、サーブ2000では143時間の飛行経験があったpp=7-9。機長は元々サーブ340に乗務していたが2014年8月からサーブ2000へ移行していたpp=7-9。機長はサーブ340に乗務していた際、落雷による発電機の故障を想定した訓練を受けていたp=8。この訓練では落雷によって発電機が故障するとともに、自動操縦が解除されるようになっていたp=8。
副操縦士は35歳の女性で、2014年初頭からローガンエアーに雇われていたpp=7-9。総飛行時間は1,054時間で、サーブ340では260時間の飛行経験があったpp=7-9。サーブ2000の飛行資格を取得したのは2014年5月だったpp=7-9。

**事故の経緯**

**離陸まで**
離陸以前に機体に異常などは報告されていなかったp=3。アバディーンの天候は良好だったが、サンバラの天候は雨、雪、雹を伴う降雨と最大km/hの強風が吹くと予報されていたp=3。
パイロットは事故以前にアバディーン-サンバラ間を往復していたp=3。サンバラまでの所要時間はおよそ1時間で、1,828kgの燃料で飛行は可能だったが、アバディーンで燃料補給を行った方がコストを抑えられるため、必要量よりも多い3,000kgの給油を行っていたp=3。

**サンバラ空港への進入**
6780便はサンバラ空港の滑走路27へILSで進入することを許可されたp=3。機体はまで降下し、空港の東9海里地点でローカライザーを捕捉したpp=3-4。進入中、気象レーダーに激しい雷雨が表示されたため機長は進入復航を決定したpp=3-4。旋回中、雷がレドームに直撃し、機体の尾部にある補助動力装置（APU）の排気口から流れ出たp=4。落雷の直前には球電が客室の前方に短時間現れたp=4。この時、機長は管制官と交信を行っていたが落雷に見舞われたため中断し、機長は自身が操縦を行うと副操縦士に言い、昇降舵のトリム・タブを機首上げ位置へ動かしたp=4。この間に副操縦士はメーデーを宣言したp=4。
PFDに表示されるピッチトリムとロールトリムの警告
機体は上昇し始めたものの機長は反応が鈍いように感じ、副操縦士も同様に反応が鈍いように感じたp=4。プライマリ・フライト・ディスプレイ（PFD）には自動操縦のピッチトリムとロールトリムについての警告が表示されたp=4。機長は昇降舵の緊急トリム機能を作動させるように副操縦士に指示をしたがシステムが異常を検知しなかったため、スイッチを入れても緊急トリム機能は作動しなかったp=4。
6780便は付近まで上昇したが、徐々に降下に転じたp=4。機体は毎分の降下率で急降下し始め、その最中にエア・データ・コンピュータ（ADC）の1つから無効なデータが送信されたため自動操縦が解除されたp=4。ピッチ角は-19度に達し、速度はVMOをkm/h上回るkm/hまで増加したp=4。管制官はパイロットに対して高度の情報を伝え続けたp=5。付近でEGPWSの「SINK RATE」と「PULL UP」の警報が作動したp=5。機長は操縦桿を引き続け、機体は上昇し始めたp=5。その後、6780便はまで上昇し、アバディーン空港へダイバートしたp=5。

**事故調査**

**初期調査**
イギリスの航空事故調査局（AAIB）が事故調査を行った。
事故機の詳細な検査が行われたp=20。レドームの表面には損傷が見られ、内部には熱による損傷があったものの穴などは無かったp=20。APUの排気口にも損傷が見られたが、それ以外の機体の損傷は見られなかったp=20。昇降舵と自動操縦の制御システムの検査も行われたが異常は見られなかったp=20。
調査から事故機がトリガード雷（triggered lightning）に見舞われていたことが判明したpp=21-22。トリガード雷、または上向き雷は雷雲から地表や構造物へ向かう通常の落雷とは異なり、先端が突出したものから雷雲へ向かう落雷を指す。イギリス気象庁の雷検知システムでは、19時10分20秒に事故機が遭遇したとみられる落雷が観測されていたpp=21-22。

**パイロットの行動**
落雷に見舞われた直後、パイロットは進入復航を継続するために速度を増加させると共に、操縦桿を引いて機体を上昇させたp=23。一方で自動操縦はを維持するためピッチトリムを機首下げ位置へ動かし続けていたため、パイロットはの力で操縦桿を引く必要があったp=23。落雷に見舞われてから2分半の間、パイロットと自動操縦は相反する入力を行い続けた。機体は段階的に上昇を続け、まで上昇したp=23。
高度を維持するためにパイロットはの力で操縦桿を引いていたp=24。6780便は10秒程度を維持していたが、自動操縦がピッチトリムを機首下げ位置へ動かし続けたため、機首は徐々に下がっていったp=24。

**意図しない急降下**
最終的にピッチトリムは下限に近い9度まで動かされ、6780便は毎分の降下率で降下し始めたp=24。エンジン出力は徐々に絞られていき、アイドル状態まで動かされたp=24。6780便が毎分の降下率でを通過していた際に自動操縦が解除されたp=24。
パイロットは操縦桿を引き、ピッチトリムを機首上げ位置へ動かしたp=27。EGPWSの「SINK RATE」の警報が作動し、続けて「PULL UP」の警報も作動したp=27。降下率は増え続け、で毎分に達したものの、パイロットは機体の立て直しに成功したp=27。AAIBは機体の立て直しがあと7秒遅ければ墜落していただろうと述べた。

**自動操縦の動作**
自動操縦は入力されていたよりも機体が上昇していることを感知し、機首下げ操作を行ったp=43。機長が操縦桿を引いたり、ピッチトリムのスイッチを操作したりしても自動操縦は解除されず、機首下げ入力を続けていたために機長は機体の反応が鈍いように感じたp=43。機長はこのことから落雷によって操縦性能が低下したと誤って認識したp=43。その後、ADCの不具合により機首が10度下がった状態で飛行していた際に自動操縦が解除されたp=41。報告書ではもし、ADCの不具合によって自動操縦が解除されなかったとしても、自動操縦のピッチ角の下限である17度に達したときに解除されただろうとされているp=41。
6780便のFDRデータ
フライトデータレコーダー（FDR）の記録から、フライト・コントロール・コンピューター（FCC）の1つが99ミリ秒の間、ADCからのデータを受信しなかった、あるいは無効なデータを受け取っていたことが判明したp=41。これによって19時13分に自動操縦が解除されたp=41。事故後にADCの誤動作などが見られなかったことからADCの取り外しなどは行われなかったp=41。

**最終報告書**
2016年9月、AAIBは最終報告書を発行し、以下のように述べたp=51。
さらに報告書は急降下について以下のように述べたp=51。
AAIBが調査した22種類の航空機のうち、サーブ2000の自動操縦にのみ、以下の3つの特性が見られたpp=51-52。- 操縦桿を操作した際、昇降舵は動作するが自動操縦は解除されない。- 操縦桿が操作された方向と反対の方向に自動操縦がトリムを動かすことが出来る。- メイン・ピッチトリムスイッチを操作しても自動操縦は解除されない。
以前はエアバスA300とフォッカー 70、フォッカー 100の自動操縦にも同様の特性が見られたが、複数の事故を受けていずれも自動操縦の設計が見直されていたp=52。また、サーブ340では操縦桿をパイロットが操作しても自動操縦が解除されないというサーブ2000と同様の特性があったが、ピッチトリムをパイロットが操作すると解除されるように設計されていたp=33。
また、AAIBは高速での飛行時に操縦桿による操作よりもピッチトリムによる操作による効果の方が大きいことが事故に寄与したと結論付けたp=46。そのため、操縦桿を限界まで引いてもパイロットは機体の機首下げを打ち消すことが出来なかったp=46。自動操縦はピッチ角やバンク角が一定の角度を超えると自動的に解除されるように設計されていたが、速度超過を防げるようには設計されておらず、VMOを上回る速度に達しても解除されなかったp=46。

**驚愕反応**
欧州航空安全機関（EASA）は2018年に発行した驚愕反応に関する報告書で「この事故は重要性が驚愕反応によってでは無く、その後の一連の出来事によって定義された興味深い例」であると述べたp=42。EASAはさらに事故について以下のように記述したp=42。

**安全勧告**
AAIBは自動操縦による制御の喪失を防ぐため、EASAと連邦航空局（FAA）に対して5つの安全勧告を発行したp=52。安全勧告ではサーブ2000を含むパート25の規則やそれと同等の規則によって認証された航空機の自動操縦の設計を見直し、パイロットが自動操縦と相反する力を加えた際に潜在的な危険を引き起こさないようすることが求められたp=53。

**同様の事故**
上記の通り、エアバスA300とフォッカー 70、フォッカー 100では本事故と類似した事故が発生していたp=52。- 1994年4月26日、中華航空140便（エアバスA300）が名古屋空港への着陸進入を行っていた際に副操縦士が着陸復航モードを誤って起動したため、自動操縦は機首上げ操作を行った。一方でパイロットは進入を継続するために操縦桿を操作し、機首下げを試みた。最終的にパイロットが着陸復航を開始した際に機体は急上昇し、失速して墜落したp=35。中華航空140便墜落事故- 2000年11月3日、フォッカー　100がパリ＝シャルル・ド・ゴール空港への着陸進入中にを水平飛行していた際、機体への着氷によって飛行性能が低下し、自動操縦に入力された高度から機体が降下し始めた。パイロットは操縦桿を操作し、操縦桿がほとんど動かせなくなっていることに気づいた。自動操縦は高度を維持するために機首を上げ始めたが、パイロットは水平飛行を維持するために機首下げ入力を行った。機長は機首下げを行うため、操縦桿を限界まで押すと共に客室乗務員に命じて乗客を機体前方へ移動させた。最終的にパイロットがトリムホイールを操作したため自動操縦が解除され、機体は安全に着陸したp=36。

**映像化**
 メーデー!:航空機事故の真実と真相 第19シーズン第1話「North Sea Nightmare」- 火曜エンタ 世界が騒然!本当にあった㊙︎衝撃ファイル（テレビ東京製作）2022年3月29日放送

**脚注**

**注釈**

**出典**

**参考文献 ===