マーティンエアー495便着陸失敗事故

マーティンエアー495便着陸失敗事故（Martinair Flight 495）は、1992年12月21日に発生した航空事故である。アムステルダム・スキポール空港からファロ空港へ向かっていたマーティンエアー495便（マクドネル・ダグラス DC-10-30CF）が着陸に失敗し、乗客乗員340人中56人が死亡した。

**飛行の詳細**

**事故機**
事故機のマクドネル・ダグラス DC-10-30CF（PH-MBN）は1975年に製造番号46924として製造された。事故機にはマーティンエアーの元理事の名前であるアンソニー・ルイスという愛称がつけられていた。1975年11月26日にマーティンエアーに納入され、複数の航空会社にリースされていた。事故機はオランダ空軍へ売却され、空中給油機のKDC-10に改修される予定だった。そのため所有者はオランダ空軍となっていたが、運航は引き続きマーティンエアーが行っていたp=33。総飛行時間は61,543時間で14,615回の離着陸を経験していたp=33。

**乗員**
機長は56歳の男性で、1968年1月からマーティンエアーに勤務していたp=25。総飛行時間は14,441時間で、DC-10では1,497時間の飛行経験があったp=25。元海軍のパイロットで、マーティンエアーではマクドネル・ダグラス DC-10、マクドネル・ダグラス DC-9、エアバスA310の飛行教官も務めていたp=25。
副操縦士は31歳の男性で1989年4月からマーティンエアーに勤務していたpp=26-27。総飛行時間は2,288時間で、DC-10では1,787時間の飛行経験があったpp=26-27。
航空機関士は29歳の男性で1992年2月からマーティンエアーに勤務していたpp=27-28。マーティンエアーに入社する以前はカナディアン航空とスイス航空に勤務していたpp=27-28。総飛行時間は7,540時間で、DC-10では1,700時間の飛行経験があったpp=27-28。

**事故の経緯**

**離陸まで**
495便はオランダのアムステルダムからポルトガルのファロへ向かう非定期の国際旅客便だったp=12。離陸前に第2エンジンの逆噴射装置に問題が見られたため、アムステルダム・スキポール空港を離陸したのは予定より40分遅れのUTC4時52分だったp=13。ファロ空港への到着は7時28分を予定していたp=12。離陸後、495便は巡航高度のまで上昇したp=12。

**事故**
離陸から2時間17分後、管制官はへの降下を許可したp=13。ファロ空港付近の天候は悪く、雲底が低く大雨が降っていたほか、滑走路が浸水していることが報告されていたpp=13-17。パイロットはファロ空港を離陸したTAPポルトガル航空120便（TAP120便）と管制官の会話から空港の南に軽度の降雨があると認識していたが、TAP120便のパイロットはそれは雷雨だったと話したp=15。また、TAP120便の離陸が許可された際の風は150度からだったp=16。7時24分、495便の前方を飛行していたマーティンエアー461便（MP461便）に着陸許可が出され、150度からの風と管制官は伝えたp=16。1分後、管制官はMP461便に130度からの風との突風が吹く可能性を伝えたp=16。
コックピットの残骸
7時31分、高度付近で自動操縦のモードがCMDからCWSに切り替わった。その後、高度で自動操縦が解除されたpp=17-18。接地する3-4秒前にパイロットはフレア操作を行い、エンジン出力を上げたp=21。7時33分20秒、495便は滑走路11に着陸したp=21。着陸時の速度はで、右に5度傾いた状態だったp=21。着陸の2秒後に着陸装置の警報が鳴り、右主脚が崩壊したp=21。機体は右エンジンと主翼を滑走路に接触させたまま30mほど滑走し、その後右主翼が脱落して機体が大破したp=22。

**事故調査とその後の訴訟**

**ポルトガル側の結論**
事故調査を行ったポルトガルの航空当局は最終進入時の降下率が高く、着陸時に右主脚へ許容範囲を超える衝撃が加わったことと制限値以上の横風が吹いていたことによって機体に構造限界以上の負荷が生じたことが事故原因だと結論づけたpp=160-166。また、以下のことが事故の要因となったとしたpp=160-166。- パイロットが進入の早い段階でエンジン出力を抑制したこと- 空港が進入時に誤った風の情報を提供したこと- 進入灯のシステムがなかったこと- パイロットが滑走路の状態を誤って評価したこと- 着陸寸前にパイロットが相反する入力を行ったこと- エンジン出力の操作が遅れたこと- 大雨によって機体の揚力が減少したこと

**オランダ側の結論**
一方で、オランダの航空当局は最終進入中に機体が予測不能なウインドシアに遭遇し、それによって降下率が高くなり右主脚に過度な負荷がかかったことが事故原因だとした。また、当局は以下のことが要因となったと結論づけた。- パイロットがウインドシアの発生を予期していなかったこと- パイロットが進入の早い段階でエンジン出力を抑制したこと- 着陸寸前に自動操縦が解除されたこと

**2011年の調査と訴訟**
2011年2月14日、オランダの新聞社であるAlgemeen Dagbladは研究者のハリー・ホーリングス（Harry Horlings）によって行われた再調査の結果について報じた。ホーリングスは495便の事故はウインドシアではなくパイロットの重大なミスによって引き起こされたと結論づけた。彼によれば、1993年にオランダ航空当局が作成した報告書のブラックボックスのデータは完全なものではなく、最後の部分が欠落していた。アメリカン・アビエーション・サービスの報告書に記載された完全なデータによれば、パイロットは自動操縦の操作を誤っていたことが示唆されており、同報告書ではパイロットへの訓練の改善が求められていた。
はホーリングスの報告書を入手して評価することが出来なかったため、コメントを出来なかったと述べた。遺族の支援を行った弁護士のヤン・ウィレム・ケーレマン（Jan Willem Koeleman）はマーティンエアーに対して事故の責任を認め、追加の補償を支払うよう要求すると発表した。2014年1月13日にマーティンエアーに対する訴訟が終結し、同年2月26日にアムステルダムの地方裁判所は追加の保証の支払いは不要であるとの判決を出した。
オランダ当局に対する訴訟は2014年1月20日にハーグで行われ、追加の調査を行う必要があると決定した。また2020年1月、ハーグ地方裁判所はオランダが事故の責任の一部を負っているとの判決を下した。2020年9月14日、オランダ安全委員会は主に着陸装置に関する再調査を開始した。

**事故後**
495便の事故はエル・アル航空1862便墜落事故の数ヶ月後に発生した。致命的な事故であったにもかかわらずメディアはあまりこの事故に注目しなかった。生存者達は飛行に関する聞き取りや観察が少なすぎると感じた。事故後、生存者達は事故機の愛称にちなんだ「アンソニー・ルイス財団」を設立し、2011年5月まで活動した。
2016年1月16日、オランダのテレビ局であるNPO 1はEenVandaagでこの事故について取り扱った。番組の中でマーティンエアーの元技術管理者は重圧の中、事故機の着陸装置の交換を延期する書類に3回サインしたと証言した交換の延期が認められるのは2回までだった。。

**映像化**
 メーデー!:航空機事故の真実と真相 第20シーズン第2話「Peril over Portugal」

**関連項目**
 航空事故- 航空事故の一覧 (1980年から1999年)- パンアメリカン航空759便墜落事故・デルタ航空191便墜落事故・イースタン航空66便着陸失敗事故 - 本件と同様にマイクロバーストが原因の航空事故。

**脚注**

**注釈**

**出典**

**参考文献 ===