gold_standard/S0378-48352006000600006-1.txt

Varón
de
73
años
en
su
primera
visita
a
nuestro
Servicio
,
con
antecedentes
de
diabetes
mellitus
,
cardiopatía
isquémica
,
hábito
tabáquico
hasta
1993
,
sin
alergias
conocidas
a
medicamentos
.
En
Julio
de
2001
,
tras
varios
meses
de
molestias
rectales
,
se
objetiva
en
analítica
de
rutina
una
cifra
de
PSA
de
16.68
ng
/
ml
.
Remitido
desde
Atención
Primaria
a
Urología
,
es
diagnosticado
mediante
biopsia
de
Adenocarcinoma
de
Próstata
en
lóbulo
derecho
,
Gleason
3+3
(
T1cNxMx
,
Estadio
II
)
.
Tras
instaurarse
bloqueo
androgénico
completo
(
BAC
)
con
Bicalutamida
y
Leuprorelina
es
remitido
a
nuestro
Servicio
,
donde
se
solicita
TC
tóraco-abdominal
para
completar
estadiaje
.
Pendiente
del
resultado
de
dicha
prueba
debido
a
la
demora
en
su
realización
y
teniendo
en
cuenta
la
edad
el
paciente
y
el
estadio
de
la
enfermedad
,
se
inicia
el
tratamiento
RT
.
Se
programa
una
dosis
de
70
Gy
sobre
próstata
y
vesículas
seminales
,
usando
fotones
de
18
MV
,
técnica
de
4
campos
en
caja
y
fraccionamiento
de
2
Gy
/
día
,
5
días
por
semana
.
Antes
de
la
finalización
del
tratamiento
se
recibe
la
TC
(
11/10/01
)
,
en
la
que
se
objetiva
una
masa
sólida
mediastínica
de
3
cm
,
paraesofágica
izquierda
,
superior
a
cayado
aórtico
,
no
pudiendo
diferenciarse
si
se
trata
de
una
masa
adenopática
o
una
neoplasia
primitiva
.
Además
se
visualiza
una
masa
sólida
renal
derecha
,
de
aproximadamente
7
cm
de
diámetro
,
con
necrosis
central
,
sugerente
de
hipernefroma
.
No
se
objetivan
alteraciones
vasculares
,
adenopatías
retroperitoneales
ni
alteraciones
significativas
en
la
pelvis
.
Tras
el
resultado
de
la
TC
,
se
decide
continuar
la
irradiación
sobre
la
próstata
,
finalizándose
el
tratamiento
el
26/11/01
.
Mientras
tanto
,
y
dado
que
la
masa
renal
no
planteaba
dudas
diagnósticas
,
se
opta
por
el
abordaje
de
la
lesión
torácica
.
El
15/11/01
se
lleva
a
cabo
una
mediastinoscopia
con
toma
de
biopsias
,
con
resultado
histológico
de
carcinoma
de
células
claras
,
compatible
con
metástasis
de
Carcinoma
Renal
.
De
acuerdo
con
Oncología
Médica
y
Urología
,
el
21/12/01
se
realiza
la
Nefrectomía
(
NF
)
,
con
resultado
histológico
definitivo
de
carcinoma
de
células
renales
grado
II-III
,
que
invade
tejido
adiposo
perirrenal
(
T3aNxM1
,
Estadio
IV
)
.
Ante
la
posibilidad
de
cirugía
sobre
la
metástasis
mediastínica
,
se
realiza
nueva
TC
(
30/01/02
)
,
en
la
que
se
constata
la
presencia
de
la
masa
pulmonar
,
con
un
tamaño
aproximado
de
5
x
3
x
4
cm
que
infiltra
región
mediastínica
posterior
,
sin
plano
de
clivaje
con
estructuras
vasculares
supraaórticas
ni
con
el
cayado
aórtico
,
encontrándose
muy
próxima
a
tercio
superior
esofágico
.
A
nivel
abdominal
se
visualiza
la
NF
derecha
sin
signos
de
recidiva
ni
resto
tumoral
.
El
27/02/02
se
realiza
toracotomía
exploradora
,
con
el
hallazgo
de
tumor
mediastínico
de
5
cm
que
invade
parénquima
pulmonar
y
cara
superior
del
cayado
aórtico
a
nivel
de
una
placa
de
arterioesclerosis
que
impide
el
clampaje
lateral
,
por
lo
que
se
considera
irresecable
.
Se
toma
biopsia
y
se
confirma
el
diagnóstico
.
Se
plantea
la
posibilidad
de
tratamiento
radioterápico
sobre
la
lesión
mediastínica
,
seguida
o
no
de
inmunoterapia
,
pero
el
paciente
no
acepta
tal
posibilidad
y
considerando
su
buen
estado
general
,
se
adopta
una
actitud
expectante
.
El
paciente
continúa
con
BAC
y
tratamiento
sintomático
.
En
Junio
de
2002
recibe
tratamiento
con
Acetato
de
Megestrol
por
"
sofocos
"
secundarios
al
BAC
,
que
se
interrumpe
un
mes
después
al
suspenderse
el
BAC
.
En
Septiembre
de
2002
se
realiza
una
gammagrafía
ósea
,
que
no
evidencia
depósitos
patológicos
del
trazador
,
así
como
una
determinación
del
PSA
(
0.10
ng
/
ml
)
y
una
nueva
TC
.
En
dicha
TC
(
12/09/02
)
se
aprecia
masa
en
mediastino
posterior
,
por
encima
del
cayado
aórtico
,
de
6
x
4
x
4
cm
.
que
infiltra
la
arteria
subclavia
izquierda
,
la
aorta
y
el
pulmón
izquierdo
,
así
como
imágenes
nodulares
en
língula
y
lóbulo
inferior
derecho
adyacente
a
la
columna
vertebral
,
sugerentes
de
metástasis
pulmonares
.
En
el
abdomen
se
visualizan
múltiples
imágenes
nodulares
en
fosa
renal
derecha
sugerentes
de
recidiva
,
con
probable
infiltración
del
músculo
psoas
ipsilateral
.
Por
lo
tanto
,
y
como
conclusión
tras
el
último
TC
(
9
meses
después
de
la
NF
)
el
paciente
presenta
una
franca
progresión
de
su
enfermedad
,
con
nuevas
metástasis
además
de
recidiva
local
.
En
octubre
de
2002
ingresa
por
sospecha
clínica
de
tromboembolismo
pulmonar
,
sin
confirmación
gammagráfica
.
Tras
el
alta
es
visto
de
forma
ambulatoria
en
varias
ocasiones
,
manifestando
una
mejoría
progresiva
de
su
estado
general
.
En
septiembre
de
2003
,
21
meses
tras
la
NF
y
encontrándose
el
paciente
asintomático
,
se
realiza
TC
torácica
y
abdominal
(
16/09/03
)
,
que
muestra
únicamente
varias
adenopatías
axilares
menores
de
1
cm
y
la
NF
derecha
,
sin
evidencia
de
otras
lesiones
-
Respuesta
radiológica
completa
-
.
En
la
actualidad
(
36
meses
tras
NF
)
dos
TC
posteriores
muestran
la
persistencia
de
dicha
respuesta
y
el
paciente
sigue
asintomático
.
El
tumor
prostático
continúa
en
respuesta
completa
,
con
nadir
de
PSA
de
0,10
ng
/
ml
y
sin
alteraciones
en
la
gammagrafía
ósea
.