Categoría: Judicial

planteado, que consiste en asumir en bruto elconstructojurídico de la recurrente en amparo sin contrastarlo previamente con la propia doctrina constitucional, convierte en instrumental (o accesorio) lo que es realmente sustancial (o principal). Desde el punto de vista de la violación materialmente denunciada en la demanda de amparo (al margen de la vestidura jurídica que la actora quisiera darle), la queja planteada consiste en una sucesión de intervenciones corporales (la última una intervención quirúrgica, como la cesárea, que supone la extracción del feto por vía abdominal) que estarían desprovistas, según se alega, de la imprescindible cobertura de un consentimiento informado. En mi opinión, esto habría debido colocar, sin mayor dificultad, el derecho a la integridad física (art. 15 CE) en el centro del tratamiento jurídico de la sentencia.
2.2 El carácter nuclear del derecho a la integridad física.
El espacio natural del art. 15 CE, en su vertiente de derecho a la integridad física, se encuentra, justamente, en la protección de la persona frente a intervenciones forzosas sobre su propio cuerpo, incluso cuando tienen carácter médico. La STC 37/2011, de 28 de marzo, FJ 3, es taxativa al respecto cuando señala que el derecho fundamental a la integridad física, como derecho defensa:
«[C]onlleva una facultad negativa, que implica la imposición de un deber de abstención de actuaciones médicas salvo que se encuentren constitucionalmente justificadas, y, asimismo, una facultad de oposición a la asistencia médica, en ejercicio de un derecho de autodeterminación que tiene por objeto el propio sustrato corporal, como distinto del derecho a la salud o a la vida (STC 154/2002, de 18 de julio, FJ 9). Por esa razón, hemos afirmado que el derecho a la integridad física y moral resultará afectado cuando se imponga a una persona asistencia médica en contra de su voluntad, que puede venir determinada por los más variados móviles […] y, por consiguiente, esa asistencia médica coactiva constituirá limitación vulneradora del derecho fundamental a la integridad física, a no ser que, como hemos señalado, tenga una justificación constitucional (SSTC 120/1990, de 27 de junio, FJ 8, y 137/1990, de 19 de julio, FJ 6)» (STC 37/2011, de 28 de marzo, FJ 3).
Añade, con la misma taxatividad, la referida resolución, en su fundamento jurídico 5:
«[E]l consentimiento del paciente a cualquier intervención sobre su persona es algo inherente, entre otros, a su derecho fundamental a la integridad física, a la facultad que este supone de impedir toda intervención no consentida sobre el propio cuerpo, que no puede verse limitada de manera injustificada como consecuencia de una situación de enfermedad. Se trata de una facultad de autodeterminación que legitima al paciente, en uso de su autonomía de la voluntad, para decidir libremente sobre las medidas terapéuticas y tratamientos que puedan afectar a su integridad, escogiendo entre las distintas posibilidades, consintiendo su práctica o rechazándolas. Esta es precisamente la manifestación más importante de los derechos fundamentales que pueden resultar afectados por una intervención médica: la de decidir libremente entre consentir el tratamiento o rehusarlo, posibilidad que ha sido admitida por el Tribunal Europeo de Derechos Humanos, aun cuando pudiera conducir a un resultado fatal (STEDH de 29 de abril de 2002, casoPretty c. Reino Unido, § 63), y también por este tribunal (STC 154/2002, de 18 de julio, FJ 9).»
Lo que está en juego en el presente supuesto es, por tanto, dilucidar si nos encontramos, como señalan los párrafos transcritos, ante una «asistencia médica coactiva» constitutiva de «limitación vulneradora del derecho fundamental a la integridad física». Y esa lógica calificación jurídica del derecho fundamental directamente concernido no varía por el hecho de que el elemento a dilucidar sea, en particular, si ha existido un consentimiento informado, pues, como señala la propia STC 37/2011, FJ 5:
«[P]ara que esa facultad de consentir, de decidir sobre los actos médicos que afectan al sujeto pueda ejercerse con plena libertad, es imprescindible que el paciente cuente con la información médica adecuada sobre las medidas terapéuticas, pues solo si dispone de dicha información podrá prestar libremente su consentimiento, eligiendo entre las opciones que se le presenten, o decidir, también con plena libertad, no autorizar los tratamientos o las intervenciones que se le propongan por los facultativos. De esta manera, el consentimiento y la información se manifiestan como dos derechos tan estrechamente imbricados que el ejercicio de uno depende de la previa correcta atención del otro, razón por la cual la privación de información no justificada equivale a la limitación o privación del propio derecho a decidir y consentir la actuación médica, afectando así al derecho a la integridad física del que ese consentimiento es manifestación.»
La doctrina de este tribunal es, por lo tanto, inequívoca: la ausencia consentimiento informado «equivale a la limitación o privación del propio derecho a decidir y consentir la actuación médica, afectando así al derecho a la integridad física del que ese consentimiento es manifestación».
Lo que queda primariamente afectado por la actuación administrativa que se impugna en este recurso de amparo es, en definitiva, la facultad de la recurrente de autodeterminarse en relación con su propio cuerpo, facultad decisoria que queda directamente vinculada al contenido del art. 15 CE. Por ello, aunque en la ponderación de la posible vulneración del art. 15 CE pueda tenerse en cuenta la singular conexión de las intervenciones médicas con la condición de mujer de la paciente, el problema del consentimiento informado, que es el que plantea la actora en todo momento, tiene un vínculo directo con el art. 15 CE y habría debido ser analizado por el Tribunal desde la óptica de este precepto.
El papel puramente accesorio o subsidiario que la integridad física adquiere en la sentencia no es asumible desde una comprensión mínimamente coherente del juego diverso que tienen los arts. 14 y 15 CE en nuestro sistema de derechos fundamentales. La clave del caso es, sin duda, la falta de consentimiento. Y esa falta de consentimiento compromete, de modo directo, el derecho a la integridad física como derecho de defensa (que, por tal naturaleza, no necesita ningún tipo de esfuerzo argumental de tipo relacional o comparativo), pues de lo que se trata, en suma, es de determinar si ha existido una intervención no consentida en el cuerpo de una persona.
2.3 El carácter accesorio de la intimidad.
La sentencia tampoco realiza el más mínimo esfuerzo delimitador de la queja de la recurrente en relación con el derecho a la intimidad (art. 18 CE). En este punto, ha de recordarse que tanto la situación personal de hospitalización forzosa como el propio evento del parto hospitalario (y no en la casa de la actora) estaban cubiertos por la decisión judicial impugnada en el recurso de amparo 6313-2019, que dio lugar a la STC 66/2022. No eran objeto específico de este recurso de amparo.
El auto de Juzgado de Instrucción núm. 1 de Oviedo, objeto de impugnación en el citado recurso de amparo 6313-2019 acordaba, literalmente: «el ingreso obligado de doña [C.P.], para la práctica, de ser preciso, de un parto inducido». De ahí que la STC 66/2022 se refiera, en varias ocasiones, al acto judicial impugnado, como un ingreso obligado en hospital para la práctica de un parto inducido. De ahí también que en su juicio de ponderación la referida sentencia incluyera la afectación del art. 18 CE, ya que la decisión sobre el lugar de parto queda comprendida,prima facie, en las facultades que confiere a su titular el art. 8 CEDH de acuerdo con lo señalado en la STEDH (Gran Sala) de 15 de noviembre de 2016, asuntoDubská y Krejzová c. República Checa. En resumen, la cuestión relativa a la decisión sobre el parto domiciliario (art. 18 CE) no era objeto del presente recurso de amparo y ya había sido resuelta.
Ahora bien, si tenemos en cuenta la afirmación de la STEDH de 14 de diciembre de 2010, asuntoTernovszky c. Hungría, según la cual las circunstancias en las que los padres quieren dar a luz están también concernidas en el art. 8 CEDH, podría pensarse que en el presente recurso de amparo había otros aspectos del art. 18 CE que sí estaban implicados. Sin embargo, tales aspectos serían los relativos a las circunstancias (y no al lugar) del parto, esto es, al modo de realizarlo (parto natural o inducido, con intervención o no de la matrona privada de confianza, con administración o no de epidural, con posibilidad o no de cesárea…). Y tales aspectos son justamente los que están en cuestión desde el punto de vista del art. 15 CE, en cuanto intervenciones médicas forzosas o, al menos, no amparadas, según el planteamiento de la recurrente, por un consentimiento informado. Por tanto, al igual que ocurre con la alegación del art. 14 CE, la invocación del art. 18 CE por parte de la actora solo podía cumplir, en este recurso de amparo, un papel accesorio o instrumental, que quedaba, nuevamente, subsumido en la problemática específica del derecho a la integridad física: la falta de verdadero consentimiento informado.
No hay que olvidar que el Convenio europeo de derechos humanos no tiene ningún precepto que reconozca específicamente el derecho a la integridad física. Esto ha llevado al Tribunal de Estrasburgo a suplir, con cierto esfuerzo argumental, esa omisión con una interpretación amplia del contenido del derecho a la «vida privada y familiar» (art. 8 CEDH). El Tribunal Europeo de Derechos Humanos introduce en dicho precepto, por pura necesidad coyuntural, ciertos contenidos que, en nuestra Constitución, no corren riesgo alguno de quedar sin cobertura, pues nuestra Carta Magna sí contempla un derecho fundamental específico a la integridad física, esto es, a la autodeterminación sobre el propio cuerpo. Una recepción irreflexiva de la doctrina del Tribunal Europeo de Derechos Humanos puede llevar a duplicar innecesariamente (o lo que puede ser peor, a trasvasar erróneamente) los contenidos del art. 15 CE y los del art. 18 CE.
En este punto, entiendo que unas intervenciones médicas forzosas no pueden ser calificadas por el Tribunal Constitucional español como un problema de «vida privada o familiar». La autodeterminación sobre el propio cuerpo tiene, en la Constitución Española de 1978, un precepto específico que la garantiza y protege: el derecho a la integridad física del art. 15 CE. Pese a ello, la sentencia aprobada por la mayoría introduce el derecho a la intimidad en este extraño cóctel de derechos fundamentales. Y en la exposición doctrinal recogida en el FJ 3 B) b) recoge, como doctrina del Tribunal Europeo de Derechos Humanos pertinente para la resolución del presente amparo, una serie de resoluciones completamente ajenas a la problemática que específicamente ha de resolverse en el recurso planteado (intervenciones médicas forzosas). Este es, singularmente, el caso de la STEDH de 15 de noviembre de 2016 (Gran Sala), asuntoDubská y Krejzová c. República Checa, que se refiere a la sanción de las matronas que asisten partos domiciliarios en la República Checa en función de la especial regulación que en dicho país se hace de los partos hospitalarios. No cabe paralelismo alguno con la falta de consentimiento a intervenciones médicas sobre el cuerpo de la paciente que culminan con una intervención quirúrgica altamente invasiva.
Para desconcierto final del lector, la sentencia, en su último pasaje, acaba descubriendo que la alegación del art. 18.1 CE relativa a la intimidad no cumple con exigencias mínimas de carga alegatoria. Bien podría haberse ahorrado la sentencia todo este ir y venir sobre el art. 18 CE con una delimitación inicial de los derechos fundamentales realmente en juego. No es que no exista carga alegatoria en relación con el derecho a la intimidad sino que, excluido del objeto de este amparo el problema relativo a la decisión sobre el lugar de parto, la alegación de la actora concierne directamente al derecho a la integridad física, que absorbe enteramente la problemática relativa a la intimidad (en cuanto atinente a la elección del modo de practicar el parto).
3. Discrepancia relativa a la argumentación utilizada para la resolución del caso.
Entiendo, asimismo, que un correcto encuadramiento del derecho fundamental realmente concernido en el recurso de amparo habría posibilitado el examen directo, sin circunloquios innecesarios y potencialmente perturbadores desde el punto de vista doctrinal, del problema del consentimiento, como cuestión de la que depende la existencia misma de restricción de derecho fundamental.
En efecto, si existió consentimiento válido, no hubo restricción del derecho fundamental, por lo que no es necesario determinar si se cumplían los distintos requisitos que exige la doctrina del Tribunal Constitucional: cobertura legal, calidad de la ley, proporcionalidad de la injerencia. El recurso se habría podido resolver constatando, de acuerdo con el plan de parto y la historia clínica, la existencia de consentimiento informado y descartando, en consecuencia, la existencia misma de una restricción del derecho fundamental del art. 15 CE.
En lugar de proceder de ese modo, la sentencia, como ya se ha explicado, se introduce en el terreno de la distribución de cargas probatorias del art. 14, segundo inciso CE y utiliza esa cobertura para examinar la historia clínica y el plan de parto de la actora, lo que, realmente, es inconsecuente, pues lo que debería hacer, con esa cobertura doctrinal, es examinar los «indicios» alegados.
Desde una adecuada delimitación de los derechos en juego (que pusiera el acento en la injerencia de la administración sanitaria en un derecho fundamental sustantivo), el examen que la sentencia realiza de la historia clínica y del plan de parto habría sido fácilmente explicable. Y es que, sentado que estamos, por mucho que se esconda u oscurezca, ante una pretendida vulneración del art. 15 CE que se atribuye a la administración, el Tribunal no quedaba vinculado a las valoraciones fácticas incluidas en las sentencias dictadas. Como señala la STC 56/2019, de 6 de mayo, FJ 3, (también relativa a una vulneración del art. 15 CE, esta vez en su dimensión de derecho a la integridad moral):
«“[C]uando este tribunal conoce de la presunta vulneración de un derecho fundamental por parte de una autoridad administrativa, en el cauce del art. 43 LOTC, no resultan de aplicación los límites que establece el art. 44.1 b) LOTC” (STC 93/1992, de 11 de junio, FJ 4). Dicho de otro modo: en este asunto, en lo concerniente a las vulneraciones atribuidas a la administración, este tribunal no está vinculado por las valoraciones fácticas realizadas en la jurisdicción ordinaria.»
Esta razón (y no el examen de la distribución de cargas probatorias) es la que determina que, en el presente supuesto, cobre relevancia el análisis de la historia clínica, en cuanto esta comprende, tal y como señala el art. 14.1 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, de autonomía del paciente, «el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente» y en cuanto la historia clínica sirve para dejar constancia, como añade el art. 15 de la citada ley, de «todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud». Esa misma razón (y no la búsqueda de oficio de indicios de discriminación) es la que explica la relevancia del examen del llamado «plan de parto» en cuanto documento (con mucha más tradición en los países anglosajones que en el nuestro) presentado por la mujer gestante para expresar sus expectativas y preferencias en relación con el proceso de parto y que, por consiguiente, resulta de suma importancia para evaluar la compatibilidad de las actuaciones médicas realizadas con la voluntad de la paciente.
De otro lado, en la valoración de la existencia de consentimiento informado, puede observarse una omisión argumental que, en mi opinión, tiene singular importancia en el presente caso. A mi modo de ver, el problema en el que podía situarse la especial trascendencia constitucional del presente recurso de amparo tenía que ver con el siguiente interrogante: ¿cómo se compatibiliza el carácter forzoso de la hospitalización de la paciente (en cuanto privación de libertad) con la prestación de un consentimiento válido a las sucesivas intervenciones médicas?
La sentencia omite cualquier argumentación sobre la diferencia, a mi juicio trascendental, que existe entre el carácter forzoso (no consentido) de una hospitalización y el (posible) carácter coactivo del contexto en el que se desarrolla esa hospitalización forzosa (a efectos de dilucidar la existencia de verdadero consentimiento en relación con las diversas actuaciones médicas practicadas durante el tiempo de privación de libertad).
En mi opinión, que la hospitalización no haya sido consentida, y venga impuesta por la orden del juzgado de instrucción de Oviedo, no vicia necesariamente el consentimiento prestado en relación con las diversas intervenciones médicas realizadas. En este punto me parece que lo esencial es analizar si existen elementos indicativos de la existencia de un contexto coactivo que haya inducido a la paciente a pensar (o a dar por supuesto) que estaba obligada a colaborar con la autoridad pública, sin posibilidad de decisión autónoma. En tal caso, podría dudarse de la realidad del consentimiento prestado a las diversas actuaciones médicas.
Este problema no es novedoso en la historia del constitucionalismo (piénsese en las célebres reglas de advertencia fijadas en la jurisprudencia norteamericana en relación con el detenido conocidas comoMiranda Warning). El pensamiento constitucional ha establecido, especialmente en el ámbito del proceso penal, una distinción esencial entre la privación de libertad, en sí misma considerada, y las decisiones que son tomadas durante esa privación de libertad. En esa distinción ha cobrado un papel protagonista la información que se otorga al individuo privado de libertad, muy especialmente la información precisa acerca de sus derechos (que conlleva la clara indicación de que no se está obligado a colaborar con la autoridad pública). Son esas condiciones, especialmente las relativas a la información que se proporciona a la persona privada de libertad, las que sirven para dilucidar si existe un contexto coactivo que anula la idea misma de consentimiento.
El presente recurso de amparo permitía trasladar ese tipo de análisis a las hospitalizaciones forzosas y al consentimiento que se otorga, durante el desarrollo de estas, para la realización de diversas actuaciones médicas. En este punto, la sentencia aprobada no hace el debido hincapié en elementos de juicio tan trascendentes como la inexistencia, en el caso planteado, de medidas coercitivas de custodia y en el hecho de que se permitiera a la actora estar acompañada por su pareja y por la matrona de confianza (con los que pudo asesorarse a los efectos de tomar sus decisiones). Esto, unido a la información precisa y puntualmente proporcionada, excluye cualquier sospecha de contexto coactivo y permite, consecuentemente, entender que el consentimiento, pese a la situación de hospitalización forzosa, fue válidamente prestado.
En todo caso, mi discrepancia, como puede verse, afecta solo a la fundamentación jurídica de la sentencia dictada (en aspectos, ciertamente, sustanciales) y no a la solución adoptada por la mayoría. Dicha solución responde, en última instancia, a una idea que comparto: el personal médico del HUCA de Oviedo obtuvo válidamente el consentimiento de la actora antes de practicar las actuaciones médicas que salvaron la vida de la propia recurrente y de su hija.
Madrid, a uno de marzo de dos mil veintitrés.–Juan Carlos Campo Moreno.–Firmado y rubricado.