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rdera profunda postlocutiva aparecida antes de los catorce años se evaluará siguiendo los criterios Tabla 7.1 Criterios de evaluación de la deficiencia para la comunicación en los Trastornos del desarrollo del lenguaje. Por encima de esa edad se aplicará la Tabla 7.3 Criterios de evaluación de la deficiencia para la comunicación en sorderas postlocutivas.
7.4.4 Hipoacusias postlocutivas y déficit visual (sordoceguera).
Las personas cuya sordera postlocutiva sea profunda, haya aparecido antes de los catorce años y esté asociada a una deficiencia visual, serán valoradas siguiendo los criterios de la Tabla 7.1 Criterios de evaluación de la deficiencia para la comunicación en los Trastornos del desarrollo del lenguaje.
Los casos de deficiencia visual y deficiencia auditiva, que evolucionan desarrollando una sordoceguera a lo largo de su vida se valorarán aplicando la Tabla 7.3 Criterios de evaluación de la deficiencia para la comunicación en sorderas postlocutivas. La deficiencia comunicativa deberá combinarse con la deficiencia derivada de la hipoacusia y de la deficiencia visual.
7.4.5 Trastornos del lenguaje asociados a síndromes psiquiátricos, neurológicos o neuropsicológicos.
En estos casos la evaluación se hará según los criterios de los capítulos «Trastornos mentales y del comportamiento» y «Enfermedades del sistema nervioso central», en las mismas condiciones del punto 7.3.3.
7.5 Normas para la evaluación de la deficiencia por trastornos que afectan al habla o la voz.
7.5.1 Disfonías.
La evaluación de la disfonía se hará siguiendo los criterios de la Tabla 7.4: Criterios de evaluación de la deficiencia de la voz y del habla.
7.5.2 Trastornos de la fluidez: disfemia / tartamudez.
En el caso de tartamudez muy grave, se situará en la clase de gravedad 4 deficiencia (25- 35%) Tabla 7.4: Criterios de evaluación de la deficiencia de la voz y del habla.
7.5.3 Disartrias del adulto.
La evaluación se hará siguiendo los criterios de la Tabla 7.4: Criterios de evaluación de la deficiencia de la voz y del habla.
7.5.4 Disqlosias del adulto.
La evaluación de la deficiencia secundaria a disglosias se hará siguiendo los criterios que se exponen en la Tabla 7.4: Criterios de evaluación de la deficiencia de la voz y del habla.
7.6. Criterios y tablas de evaluación.
La evaluación se hará siempre de forma individualizada, ya que cada persona tiene una propia adaptación a su deficiencia, teniendo ésta diferente repercusión sobre la capacidad de comunicación.
En la Afasia muy grave y total (65%-75%):
‒ La comunicación se efectúa totalmente a partir de expresiones incompletas; necesidad de inferencia, preguntas y adivinación por parte del oyente. El caudal de información que puede ser intercambiado es mínimo y el peso recae sobre el oyente.
‒ En ocasiones ausencia total de habla o producción de estereotipias verbales. En otros casos se da una jerga logorreica con nula comprensión auditiva. La persona es incapaz de realizar órdenes sencillas o designar partes del cuerpo, objetos o imágenes.
8.1 Normas de carácter general para la evaluación de las deficiencias del sistema cardiovascular.
1. Únicamente serán objeto de evaluación aquellas personas que padezcan una afección cardiovascular con un curso clínico de al menos seis meses desde el diagnóstico e inicio del tratamiento.
2. Cuando esté indicado el tratamiento quirúrgico, la evaluación se realizará a partir de los seis meses del postoperatorio. Si el enfermo rechaza dicho tratamiento sin motivo justificado, no será evaluable.
3. En el caso de enfermos sometidos a trasplante cardiaco, la evaluación se efectuará seis meses después del mismo, de acuerdo con la función residual. Durante esos seis meses se mantendrá la evaluación que previamente tuviera el enfermo. Se combinarán a ésta los efectos del tratamiento inmunosupresor, si los hubiere, siguiendo los criterios del capítulo correspondiente.
4. En determinadas patologías, por ejemplo,cardiopatía isquémicase tendrá en cuenta el riesgo de empeoramiento súbito de la situación clínica del enfermo a pesar del tratamiento adecuado de la enfermedad base. La mayor o menor frecuencia con que aparecen los episodios agudos condiciona el grado de limitación para realizar las actividades de la vida diaria, por lo que ha de incluirse como criterio de evaluación. Los episodios deberán estar documentados médicamente.
5. La deficiencia no siempre está en relación directa con los datos exploratorios o pruebas complementarias. En caso demiocardiopatías secundariasno se combinarán los porcentajes correspondientes al proceso base, caso de ser conocido, con los de la miocardiopatía, sino que se adjudicará el mayor porcentaje obtenido en cualquiera de ellos. Cuando la miocardiopatía secundaria sea consecuencia de un proceso tratable (por ejemplo, miocardiopatía hipertiroidea) no se realizará la evaluación hasta al menos seis meses después de haberse comenzado el tratamiento etiológico.
6. En algunas enfermedades cardiacas podrán coexistir diversas patologías: valvulares, isquémicas, arritmia, miocardiopatía... en estos casos, se deberá utilizar los criterios de la tabla correspondiente a la patología que se considere más grave en representación de las demás.
7. Consideraciones especiales para la evaluación de las cardiopatías congénitas en la infancia y la adolescencia: Cuando en la infancia se presenta un diagnóstico de cardiopatía congénita en el que se considere que existe una deficiencia permanente, aunque no pueda cuantificarse, o se prevea en su evolución (a pesar de las medidas terapéuticas adecuadas) el desarrollo a corto-medio plazo de una deficiencia cardiaca permanente de importancia, se podrá asignar un grado inicial aproximado de deficiencia total de la persona del 33%. Esta evaluación tendrá siempre un carácter temporal y se hará una primera revisión a los 2 años. Posteriormente, una vez que pueda concretarse el grado de deficiencia cardiaca, mediante la aplicación de los hallazgos específicos para cardiopatías congénitas, se considerarán nuevos periodos de revisión de 3 o 5 años, en función de la edad, de los procesos terapéuticos que precisen y de las posibilidades evolutivas y rehabilitadoras.
8.2 Criterios para la puntuación atribuible a deficiencias cardiacas.
8.2.1 Cardiopatías valvulares.
8.2.2 Cardiopatía isquémica.
Criterios de la Canadian Cardiovascular Society (CCS):
8.2.3 Cardiopatías Congénitas (CC): Evaluación de la Insuficiencia Cardiaca (IC) en la infancia y adolescencia.
La IC en la infancia se puede definir como un síndrome fisiopatológico y clínico progresivo, causado por anomalías cardiovasculares y no cardiovasculares que dan lugar a signos y síntomas característicos que incluyen edema, distrés respiratorio, retraso ponderal e intolerancia al ejercicio, y que se acompañan de trastornos circulatorios, neurohormonales y moleculares.
Como norma general deben evaluarse las deficiencias que sean permanentes y después de haberse establecido el grado de Mejoría Clínica Máxima tras la aplicación de las medidas terapéuticas, por lo que siguiendo dicha norma el proceso de evaluación definitivo de las cardiopatías congénitas debería llevarse a cabo tras la cirugía correctora de la malformación congénita que da lugar a la deficiencia y cuando el proceso médico se considera lo suficientemente estabilizado.
8.2.4 Miocardiopatías.
8.2.5 Cardiopatías mixtas.
En estos supuestos se asignará el mayor porcentaje de deficiencia alcanzado en la evaluación de solo uno de los componentes de la cardiopatía. Por tanto se evaluará solo la patología cardiaca que más puntuación obtenga, pudiéndose utilizar la puntuación obtenida en las otras, en todo caso, como modificador de grado dentro del intervalo de grado.
8.2.6 Enfermedades del pericardio.
8.2.7 Arritmias.
8.2.8 Enfermedades de la arteria pulmonar. Hipertensión Arterial Pulmonar (HAP).
8.2.9 Hipertensión arterial.
En casos de coexistir HTA con disfunción cardiaca evaluada en tablas anteriores en las que se toma como referencia fundamental de la anamnesis el estadio de la NYHA se deberá elegir si evaluar la deficiencia por la tabla correspondiente de la enfermedad cardiaca o por la de HTA, pero no por ambas.
8.2.10 Sistema vascular periférico.
Normas de carácter general para la evaluación de la deficiencia originada por patología del sistema vascular periférico:
1. Las enfermedades del sistema vascular periférico son a menudo susceptibles de corrección mediante tratamiento quirúrgico o con angioplastia transluminal.
2. La evaluación se realizará una vez transcurridos seis meses desde el diagnóstico e inicio del tratamiento. En caso de que la persona rechace el tratamiento indicado, sin causa justificada, no será evaluable.
3. Las enfermedades de las arterias periféricas se manifiestan con isquemia, cuya intensidad puede llevar a la indicación de amputación. Las enfermedades de las venas y los linfáticos se manifiestan con estasis retrógrada, que puede llegar a causar dermatitis o úlceras de estasis.
4. Las amputaciones que deriven de patología vascular se evaluarán según los criterios del capítulo referido al «Sistema Musculoesquelético». Si después de la intervención persiste el problema vascular, el porcentaje de deficiencia derivado de éste se combinará con el correspondiente a la amputación.
5. En el supuesto de que la enfermedad vascular periférica produzca alteraciones cutáneas, el porcentaje de deficiencia originado por la deficiencia vascular no se combinará con el atribuible a la manifestación dermatológica.
6. El porcentaje asignado por las tablas correspondientes se refiere a deficiencia parcial (DP) de extremidad superior (ES) o inferior (El), por lo que el porcentaje obtenido en cada extremidad deberá ser convertido a deficiencia corporal total de la persona (DCT) mediante las tablas 15.9 y 16.9.
El criterio principal de evaluación serán las pruebas funcionales objetivas y como alternativa de estas, cuando estas no sean posibles, será la anamnesis.
Los criterios para la asignación del porcentaje de deficiencia están basados en la repercusión de la deficiencia sobre las limitaciones para realizar las actividades de la vida diaria. Durante el proceso de evaluación se deberán recoger datos objetivos sobre el grado de interferencia de estas limitaciones e integrar los resultados en la información subjetiva para estimar el grado de deficiencia permanente. Como referente de esta interferencia se tendrá en cuenta la puntuación obtenida en el «Baremo de Limitaciones en la actividad» (BLA).
Carga de cumplimiento de tratamiento: El tratamiento puede producir efectos secundarios considerables, en este capítulo la Carga de Cumplimiento de Tratamiento se considera frecuentemente como criterio principal, con unos criterios específicos de evaluación. Por tanto y con la finalidad de no duplicar la evaluación, en estos casos, no se aplicarán los criterios generales de CCT del apéndice B.
La tabla 9.1 se utiliza para asignar los porcentajes adicionales de deficiencia, que reflejan la carga de cumplimiento (adherencia) de tratamiento para la enfermedad hematológica.
9.1 Carga de cumplimiento del tratamiento en sistema hematológico.
9.2 Anemias crónicas.
9.3 trastornos mieloproliferativos, incluidos policitemia, mielofibrosis y trombocitosis esencial.
‒ La policitemia vera No existe ningún sistema de puntuación específico para la policitemia. La puntuación de la deficiencia se basa en la afectación del órgano diana. A este resultado se añade una puntuación de deficiencia adicional por la flebotomía (en caso de que se utilice para control de la enfermedad) o por la quimioterapia.
‒ La mielofibrosis El grado de deficiencia secundario a mielofibrosis se refleja en el nivel de deficiencia secundaria a anemia y/o neutropenia. La deficiencia primaria se puntúa en primer lugar y su resultado se combina con la puntuación de la deficiencia atribuida a los déficits de las otras líneas celulares.
‒ La trombocitosis esencial es un trastorno de origen desconocido que se manifiesta clínicamente por la sobreproducción de plaquetas sin una causa definible. No existe ningún sistema de puntuación para la trombocitosis esencial, la puntuación debería basarse en los sistemas orgánicos afectados o en el grado en que se producen los fenómenos hemorrágicos o trombóticos.
9.4 Deficiencias de los leucocitos.
9.4.a Granulocitos o neutrófilos.
En el intervalo 4, si se presentan las dos características en la anamnesis, se usaría la característica que haya obtenido la puntuación mayor y si la persona reúne los dos criterios (el de anamnesis y el recuento de neutrófilos < 250), se dará puntuación más alta.
9.4.b Linfocitos.
Todas las leucemias, sin importar la estirpe celular, linfomas y mielomas se puntuarán utilizando la Tabla 9.4.
9.4.c Deficiencias secundarias a leucemias, linfomas, mieloma y enfermedad metastásica.
Se debe añadir un 10% de deficiencia si la persona no ha respondido adecuadamente al trasplante de médula ósea, además de un 1% por ciclo de quimioterapia recibido durante seis meses hasta un máximo del 6% y un 1% por unidad de hematíes transfundida mensualmente.
Los criterios para la puntuación de deficiencia permanente secundaria a leucemia, linfoma, mieloma o enfermedad metastásica lo establece la anamnesis como el criterio principal, utilizando la repercusión de la enfermedad sobre las AVD (Se tendrá como referente la puntuación obtenida en el «Baremo de Limitaciones en la Actividad» BLA) como factor modificador de grado, dentro del intervalo asignado.
Si la persona presenta enfermedad incurable, con mal pronóstico, y limitación grave en las AVD puntúelo con el máximo grado del intervalo 4 (75%).
La evaluación por esta sección en todo caso será alternativa a la del capítulo 13: Neoplasias.
9.4.d Síndromes mielodisplásicos.
La evaluación de la deficiencia por mielodisplasias se basa en el grado de la alteración del componente que presenta el individuo y en su repercusión sobre otros sistemas orgánicos.
9.4.e Monocitos-macrófagos.
En general, las puntuaciones para los monocitos o los macrófagos se establecen tras puntuar los efectos de la enfermedad sobre otros componentes del sistema hematopoyético y/o sobre otros sistemas orgánicos, combinados con los que se obtienen con la tabla para las Leucemias, linfomas y enfermedad metastásica (Tabla 9.4).
9.4.f Bazo y esplenectomía.
Las personas esplenectomizadas no presentan un aumento del riesgo de infecciones víricas. Si una persona presenta infecciones de repetición tras la esplenectomía, se debería asignar un 5% adicional al porcentaje de la deficiencia hematológica. En caso contrario, no se añade puntuación adicional. La esplenomegalia mayor de 5 cm por debajo del reborde costal, ocasiona molestias y habitualmente afecta a la capacidad de alimentarse por la sensación de saciedad precoz. Este hecho, conlleva un porcentaje del 5% adicional que se añade, en caso de estar presente, a la deficiencia hematológica.
9.5 Trastornos hemorrágicos y de las plaquetas.
9.5.a Criterios para la evaluación de la deficiencia permanente secundaria a trastornos de las plaquetas.
Para el intervalo de gravedad 4, si la persona presenta ambos criterios de la anamnesis así como también el criterio del recuento plaquetar, se utiliza el 65%.
9.5.b Criterios para la evaluación de la deficiencia permanente secundaria a trastornos de la coagulación.
En el intervalo de gravedad 3, se asigna el 65% si se reúnen todos los criterios para el intervalo de gravedad y el 55% si se reúne un criterio, aparte del criterio principal.
Asignar el 65% si la persona reúne todos los criterios para el intervalo de gravedad 4; el 55% si reúne sólo el criterio principal.
9.6 Trastornos trombóticos.
Asignar el 40% si la persona reúne los dos criterios para el intervalo de gravedad 3; y el 35% si sólo reúne el criterio principal.
9.7 Infección por VIH.
9.7.1 Normas para la evaluación de la deficiencia en casos de infección por VIH (Virus de la Inmunodeficiencia Humana).
En la situación de coinfección del VIH y del Virus de la Hepatitis C (VHC) y tras la constatación documentada de fracaso terapéutico en la erradicación de este último, o infección por VHC no tratadas, se evaluará con un mínimo de 33%.
Los resultados objetivos de las pruebas diagnósticas son el criterio principal.Utilizando la anamnesis y la repercusión de la enfermedad por VIH sobre las AVD (Se tendrá como referente la puntuación obtenida en el «Baremo de Limitaciones en la Actividad» BLA) como factores modificador de grado, dentro del intervalo asignado
9.7.2 Criterios generales de evaluación en infección por VIH.
9.7.3 Evaluación de la deficiencia por infección de VIH en la infancia:
Las personas menores de 13 años en clase C3 (clasificación de 1994) tendrán un porcentaje mínimo de discapacidad del 33%, con carácter provisional, para una vez superada esa edad realizar una evaluación de la deficiencia permanente siguiendo los criterios generales.
9.8 Enfermedades sistémicas autoinmunes y conectivopatías que cursen en brotes.
Habitualmente en situaciones cronificadas de estas condiciones de salud se podrán objetivar deficiencias permanentes en los órganos diana, como pueden ser las articulaciones, que deberán evaluarse según los criterios de los capítulos correspondientes. Si dichas condiciones de salud no son suficientemente evaluadas en su capítulo de referencia, y con periodos de remisión de la sintomatología variable, podrán evaluarse de forma «global» en esta sección como metodología alternativa a la de los capítulos correspondientes, en cuyo caso no podrá combinarse con las puntuaciones de deficiencia de dichos capítulos. En todo caso la evaluación se realizará con carácter provisional.
Criterio especial de frecuencia: En los casos de diagnóstico objetivo de enfermedad sistémica autoinmune o conectivopatía en la cual se documente médicamente un número superior a 6 episodios anuales de reactivación o brotes que requieren atención médica e intensificación del tratamiento, dicha situación por si misma podrá considerarse como criterio principal y le incluiría a la persona en el intervalo 3 de gravedad. En todo caso dicha evaluación será provisional y será revisable a los 2 años.
Consideraciones generales en la evaluación del sistema respiratorio:
Sólo serán objeto de evaluación aquellas personas que presenten enfermedades crónicas consideradas no recuperables en cuanto a la función, con un curso clínico no inferior a seis meses desde el diagnóstico e inicio del tratamiento. No deben ser consideradas las alteraciones funcionales transitorias y reversibles.
La evaluación de la deficiencia se fundamentará en el resultado de pruebas funcionales objetivas, como la espirometría forzada, la capacidad de difusión del monóxido de carbono, y la medida de la capacidad de ejercicio, complementada con criterios clínicos.
En los estados clínicos que, como consecuencia de fases de agudización, puedan sufrir un aumento de la disfunción respiratoria, no se realizará una nueva evaluación hasta que la situación se haya estabilizado.
Cuando la enfermedad respiratoria curse en brotes, la evaluación de la deficiencia que pueda producir se realizará en los períodos intercríticos. Para la evaluación de estas situaciones, se documentará médicamente la temporalidad según la frecuencia y duración de los episodios.
En las evaluaciones de la deficiencia se incluye la CCT, por lo que no se debe generar una evaluación adicional por este concepto.
Procedimiento para la evaluación de las deficiencias:
La deficiencia total de la persona (DTP) secundaria a la afectación pulmonar, se basa fundamentalmente en la gravedad de la pérdida de función pulmonar objetivada mediante los resultados de diferentes pruebas objetivas (Criterio Principal (CP) que se utiliza en este capítulo).
Los criterios secundarios de ajuste (CSA), en este caso, son la anamnesis y la exploración física. Los pasos generales para determinar el intervalo de deficiencia y el porcentaje dentro de dicho intervalo, se indican en la Tabla 10.3.
Criterios para la evaluación de condiciones de salud específicas:
10.1 Asma y otras enfermedades hiperreactivas de la vía aérea.
El criterio PC20indica y mide el grado de hiperreactividad bronquial. De manera alternativa, el porcentaje teórico de FEV1 tras la prueba broncodilatadora se puede utilizar como criterio principal (CP). En los casos en los que el criterio objetivo de hiperreactividad bronquial no esté disponible, los dos tipos de hallazgos considerados en cada intervalo de la anamnesis se utilizaran como criterios secundarios de ajuste.
10.2 Neumonitis por hipersensibilidad y Enfermedades Pulmonares Intersticiales Difusas (EPID).
La evaluación debe realizarse utilizando los hallazgos establecidos en los criterios para la evaluación de la deficiencia de la disfunción pulmonar (Tabla 10.3).
Criterio especial de frecuencia para el asma, neumonitis por hipersensibiliad y EPID: En los casos en los que aunque la persona en situación basal intercrisis esté incluido en intervalo de gravedad 0,1 o 2 pero que sufra episodios de agudización documentados cada 2 meses o una media de 6 episodios al año, que requieran tratamiento hospitalario de al menos 24 horas, el criterio de frecuencia se considerará como Criterio Principal (CP) y será evaluado con un porcentaje de discapacidad de 33%. Cuando el paciente cumpla esos mismos criterios de frecuencia y su situación basal esté incluida en el intervalo de gravedad 3 se le asignará un porcentaje de discapacidad de 60 %.
Estas situaciones deberán estar documentadas médicamente, precisándose un año de mantenimiento de la situación clínica para efectuar la evaluación. En todo caso, se realizará una evaluación provisional revisable a los dos años.
10.3 Neumoconiosis.
La evaluación debe realizarse utilizando los hallazgos establecidos en los criterios para la calificación de la deficiencia de la disfunción pulmonar (Tabla 10.3).
10.4 Trastornos del sueño y otras deficiencias relacionadas con el aparato respiratorio [síndromes de apnea - hipopnea durante el sueño (SAHS)].
La presencia de SAHS debidamente tratada y sin complicaciones documentadas, se puntuará en función de la Carga de Cumplimiento de Tratamiento entre el 3% y el 5% de deficiencia total de la persona.
10.5 Reagudizaciones por bronquiectasias y Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).
Cuando el paciente, como complicación de las bronquiectasias o EPOC, presente infecciones broncopulmonares que requieran asistencia hospitalaria o de urgencias documentada, con una periodicidad igual o superior a una cada dos meses o una media de seis al año, y la reagudización de su sintomatología suponga un grado de limitación moderado para realizar las AVD, podrá ser considerada esta situación como Criterio Principal (CP) y será incluido en el intervalo de gravedad 3 (24-44%), considerando en estos casos los criterios de Exploración física y Pruebas objetivas como secundarios.
Si el paciente presenta la misma frecuencia de infecciones broncopulmonares con asistencia hospitalaria documentada y/o su grado de limitación para realizar las AVD es grave será incluido en intervalo de gravedad 4 (45-65%).
Estas situaciones deberán estar documentadas médicamente, precisándose un año de mantenimiento de la situación clínica para efectuar la valoración. En todo caso se realizará una evaluación provisional revisable a los dos años.
10.6 Mucoviscidosis o fibrosis quística de páncreas.
El porcentaje de discapacidad asignado por la deficiencia respiratoria se combinará con el correspondiente a la afectación de otros aparatos y sistemas: gastrointestinal, endocrinológico, enfermedades metabólicas óseas, etc.
En caso de que existan neumonías de repetición, serán de aplicación los mismos criterios que los definidos para las bronquiectasias y EPOC.
10.7 Neumotórax espontáneos de repetición.
La evaluación será provisional, siendo el evaluador quien establezca el periodo de revisión: Se evaluarán solo aquellos que se presenten con frecuencia igual o superior a uno cada dos meses o una media de seis al año y se incluirán en el intervalo de gravedad 3 (24-44%).
10.8 Alteraciones circulatorias pulmonares (embolismo pulmonar e hipertensión arterial pulmonar).
En algunos trastornos circulatorios pulmonares, como la hipertensión arterial pulmonar primaria o secundaria a tromboembolismo pulmonar (TEP), las manifestaciones cardíacas pueden ser mucho más importantes que las respiratorias.
Para la evaluación de deficiencias causadas por disfunción pulmonar debida a Tromboembolismo Pulmonar (TEP) se siguen los criterios de la Tabla 10.3 Criterios para la evaluación de la deficiencia permanente secundaria a alteración pulmonar. El porcentaje de deficiencia producido por esta disfunción deberá combinarse con el originado por la insuficiencia cardíaca derecha (tabla 8.14) o con los trastornos trombóticos (Tabla 9.8), en aquellas personas que los presenten.
Para la evaluación de deficiencias causadas por disfunción pulmonar debida a Hipertensión pulmonar se siguen los criterios del capítulo 8: Deficiencias del Sistema Cardiovascular que figuran en la Tabla 8.14.-Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a enfermedades de la arteria pulmonar.
10.9 Cor Pulmonale.
La insuficiencia respiratoria crónica provoca hipertensión pulmonar y fracaso ventricular derecho. Se observa como insuficiencia cardíaca congestiva: ingurgitación yugular, hepatomegalia, edemas con fovea en zonas declives. Su evaluación siguen los criterios del capítulo 8: Deficiencias del Sistema Cardiovascular que figuran en la Tabla 8.14.
10.10 Trasplante de pulmón.
Se evalúa doce meses después del tratamiento, se procede a su evaluación con base en el estado funcional de la persona siguiendo los criterios para la evaluación de la deficiencia de la disfunción pulmonar. En todo caso se le incluirá como mínimo en el intervalo de gravedad 2 de la tabla 10.3 con puntuaciones de 11% a 23%. Dicha puntuación de la deficiencia en las personas trasplantadas incluirá la CCT y las posibles complicaciones por la inmunosupresión.
Si existen problemas GI en los que la sintomatología se presenta en ausencia de lesión deberá evaluarse su probable origen psicógeno. Ejemplos de estos problemas son el reflujo gastroesofágico, el síndrome del colon irritable, el colon espástico, la constipación crónica o el dolor crónico abdominal de origen desconocido. Si el evaluador considera que problemas como éstos, que por otra parte, no se puntúan mediante lo expuesto en las secciones y tablas de este capítulo, interfieren de manera negativa sobre las AVD, puede aumentarse la puntuación final en un 3% sobre la deficiencia corporal total, no obstante, se requiere al evaluador que justifique esta determinación.
No serán objeto de evaluación aquellas patologías susceptibles de tratamiento quirúrgico mientras éste no se lleve a cabo. En estos casos la valoración deberá realizarse una vez se ha conseguido la situación de MMC.
Cuando la enfermedad digestiva produzca manifestaciones extraintestinales no sistémicas (caso de la colangitis esclerosante primaria en la colitis ulcerosa) deberá combinarse el porcentaje de originado por la deficiencia del tubo digestivo, con el porcentaje correspondiente a las otras manifestaciones.
En casos de trastornos de la conducta alimentaria como en la anorexia nerviosa o bulimia, podemos encontramos con importante repercusión sobre el IMC (Índice de Masa Corporal) con caquexia u obesidad así como síntomas y signos clínicos de diferente intensidad, pertenecientes a diversos sistemas: digestivo (dispepsia, colitis..), hematopoyético, (anemia, neutropenia...) endocrino metabólico (amenorrea), osteoarticular (osteoporosis) conductuales y psiquiátricos, entre otros, con una repercusión variable sobre el funcionamiento y la necesidad de ingresos hospitalarios. Como norma general, para evitar duplicidades, y salvo casos excepcionales, la clínica se evaluara conjuntamente según la puntuación de la tabla 2.7: Criterios Generales para la puntuación de la deficiencia de los trastornos de la alimentación, incluido en la sección de trastornos de la conducta alimentaria, del capitulo 2.
El concepto de CCT se aplica en este capítulo según lo que se indica en el Apéndice sobre CCT. Debido a la diversidad de la utilización sistémica de corticoides, se asigna un 3% adicional a la puntuación de deficiencia cuando se administra este tratamiento de forma diaria para controlar una enfermedad; no obstante, para su evaluación se requiere la justificación del evaluador.
Los programas de nutrición parenteral domiciliarios, a la vez que mejoran la vida diaria, pueden repercutir en sus AVD; este impacto adicional se tiene en cuenta al añadir puntos al porcentaje, derivados de la «Carga de Cumplimiento del Tratamiento» (CCT) para la puntuación de deficiencia del tracto gastrointestinal (GI), con un porcentaje de deficiencia adicional del 10%.
La pérdida de peso es un hallazgo fundamental para evaluar la gravedad y las consecuencias de los trastornos del tracto gastrointestinal (GI), y suele ser el hallazgo más significativo de la exploración física. Para evaluar la deficiencia secundaria a los trastornos digestivos, se determina el peso deseable a partir de las Tablas 11.1 y 11.2.
En algunos casos para calcular el peso ideal, también puede ser útil calcular el Índice de Masa Corporal (IMC) según la formula [IMC = Peso (Kg) / Altura (m)2] siguiendo las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud para la clasificación internacional del estado nutricional.
La obesidad exógena no es un trastorno del tracto GI. No obstante en aquellos casos que se consideren irreversibles tras el fracaso documentado de todas las medidas terapéuticas podrá evaluarse según los criterios expuestos en el capítulo de enfermedades endocrino metabólicas. Las consecuencias anatómicas de la cirugía bariátrica se puntúan según lo descrito en la sección del tracto digestivo superior de este capítulo.
Procedimiento para la determinación de la deficiencia en sistema digestivo:
Los intervalos de grado deficiencia descritos en las Tablas de la 11-3 a la 11-10 y las puntuaciones porcentuales reflejan las anomalías anatómicas, fisiológicas y funcionales a nivel del órgano y sistema y el impacto de la enfermedad del tracto GI en la capacidad para realizar AVD incluyendo las modificaciones de la dieta.
En el intervalo 1, como la pérdida de peso no contribuye a la puntuación de la deficiencia, la presencia tanto de los síntomas como de las anomalías objetivadas indica una puntuación del 7%. Los síntomas sin anomalías en las pruebas objetivas justifican sólo el 1% de deficiencia.
En la exploración física se refiere al peso corporal ideal (PCI) y no en la pérdida de peso por sí misma y los hallazgos deben estar presentes en el momento de la exploración para que puedan puntuarse.
En los casos de afectación rectal cuya sintomatología se evalúe conforme la tabla 11.4 y en los que se tome como criterio evaluativo de referencia la incontinencia fecal, se evaluará preferentemente conforme los criterios de la tabla 11.5, pero no por ambas.
Las fístulas enterocutáneas espontáneas aparecidas en el curso de una enfermedad del tracto gastrointestinal no se evaluarán si son susceptibles de tratamiento quirúrgico corrector.
Las fístulas crónicas entero vaginales, recto vaginales o perianales se evaluarán siguiendo los criterios de la tabla 14.9 o 11.5 en el intervalo de gravedad 3 de las mismas.
No se añade puntuación de deficiencia adicional por CCT a los individuos que los utilizan para nutrición, ya que la carga de cumplimiento del tratamiento (CCT) está incluida en la puntuación de la ostomía.
Si un individuo tiene una estoma quirúrgica permanente, combine el porcentaje ofrecido por las deficiencias derivadas de la creación quirúrgica de estomas, con el estimado en función de los criterios para puntuar la deficiencia de la tabla correspondiente de la sección del órgano implicado
Child A = 5-6 puntos. (Enfermedad bien compensada.)
Child B = 7-9 puntos. (Compromiso funcional significativo.)
Child C = 10-15 puntos.
En este capítulo se evalúan únicamente los hallazgos clínicos no atribuibles a la alteración de otros órganos y sistemas, como serían la fatiga, astenia, debilidad y pérdida de peso etc. Aquellos otros hallazgos debidos a trastornos locales o a distancia se evaluarán siguiendo los criterios del capítulo correspondiente al órgano, sistema o función alterada, debiéndose combinar posteriormente ambos porcentajes.
Evaluación de la obesidad: La obesidad es un trastorno metabólico muy frecuente en cuyo origen nos encontramos múltiples factores: metabólicos, genéticos, culturales, conductuales etc. En general no será considerada como una deficiencia permanente y se evaluara en todo caso la comorbilidad asociada a ella una vez alcanzada la Máxima Mejoría Clínica (MMC), no la obesidad en sí misma. Excepcionalmente, en casos en los que la evaluación no quede lo suficientemente reflejada en otros apartados y cumpliendo criterios: 1°. De obesidad mórbida con IMC > 40; 2°. Después de haber fracasado y agotado todos los intentos terapéuticos médicos y quirúrgicos, y estar estos documentados, podrá evaluarse como deficiencia permanente, tomando como criterio principal para la graduación de la misma, la repercusión de esta sobre las actividades diarias, según la puntuación obtenida en el Baremo de Limitación en la Actividad (BLA).
12.1.a Deficiencias basadas en la carga de cumplimiento del tratamiento. Tablas y Reglas para determinar el total de puntos de la CCT.
1. Tratamiento farmacológico: Los puntos en concepto de CCT se asignan en función de la frecuencia de uso y la vía de administración.
2. Modificaciones dietéticas: Los puntos en concepto de CCT se asignan cuando se necesita tratamiento dietético para controlar o modificar el trastorno endocrinológico.
3. Deficiencia secundaria a procedimientos invasivos (DPI): Actualmente, este método de puntuación de la deficiencia se realiza sólo para el control de la glucosa sanguínea de las personas diabéticas, pero puede utilizarse como modelo si se necesitan otros tipos de controles para supervisar enfermedades endocrinológicas diferentes.
Cómputo total de la Carga del Tratamiento:
Puntos por tratamiento farmacológico + puntos por modificaciones dietéticas + puntos por DPI = CCT total:
La deficiencia endocrina se reflejará fundamentalmente en su CCT, por tanto y a diferencia de otros capítulos, para la determinación de la deficiencia endocrinológica total de la persona, la puntuación resultante una vez obtenido el CCT, no se sumará al final de dicho capítulo, sino que se utilizará desde un principio para asignar un intervalo concreto de gravedad y como criterio secundario de modificador de grado. En todo caso el porcentaje final asignado tendrá que ser igual o superior a la puntuación CCT.
Deficiencias debidas a enfermedades del sistema endrocrinometabólico:
12.7 a criterios para la evaluación de la deficiencia secundaria a diabetes mellitus.
Criterio de situación especial de frecuencia de descompensaciones: En aquellos pacientes que por causa diferente al mal seguimiento del tratamiento y normas higiénicodietéticas, requiera de hospitalizaciones periódicas por descompensaciones agudas de su Diabetes, con una periodicidad de dos o más por año y con una duración de más de 48 horas cada una, se le atribuirá un porcentaje mínimo de deficiencia del 33%. En todo caso la evaluación será provisional y revisable cada dos años.
Consideraciones especiales de evaluación de la diabetes en la infancia y la adolescencia: Los menores que requieran obligatoriamente la ayuda de un adulto más de 3 o cuatro veces por día para la administración de la insulina y control de las glucemias, se clasificaran como criterio principal en el intervalo 4 provisionalmente, hasta adquirir una independencia en su tratamiento.
Las anomalías estéticas leves a moderadas se puntúan del 1% al 9% de deficiencia total de la persona y pueden establecerse en ambos sexos. Cada mama se puntúa de manera independiente y la deficiencia para cada mama se combina antes de establecer la deficiencia final mamaria. Se establece un máximo del 9% de deficiencia total de la persona, cuando la desfiguración afecta a ambas mamas.
La incapacidad para la lactancia y los problemas asociados con la galactorrea se aplican a ambas mamas simultáneamente. En contraposición a los aspectos estéticos, cada mama no se puntúa de manera independiente de la otra. Por lo tanto, se establece una puntuación máxima del 5% de deficiencia total de la persona para la persona que presente estos problemas.
La incapacidad para la lactancia condiciona una situación de deficiencia sólo para mujeres en edad reproductiva, con capacidad para quedarse embarazadas. La galactorrea se valora en ambos sexos.
Se incluye la desviación típica o desviación estándar, que es imprescindible para evaluar a los menores que se encuentran fuera de los percentiles 3 y 97 y comparar entre sí sujetos de distintas edades
Principios de evaluación:
1. Criterios generales: El grado de deficiencia a que se hace referencia en los criterios para la asignación del intervalo de grado en la enfermedad tumoral está basado en el diagnóstico de extensión tumoral y pronóstico del mismo).
Las pruebas objetivas (clasificación del estadio tumoral) se considerarán como criterio principal que asignará el grado central del intervalo, utilizando la anamnesis y la repercusión de la enfermedad tumoral sobre las AVD (Se tendrá como referente la puntuación obtenida en el «Baremo de Limitaciones en la Actividad» BLA) como factores modificador de grado, dentro del intervalo asignado.
2. Consideraciones especiales de la metodología de evaluación: La evaluación de la deficiencia causada por neoplasias por este capítulo está más indicada para evaluar la repercusión de las mismas cuando constituyen una deficiencia única o contemplando el diagnóstico como principal o para evaluar globalmente a la persona en los casos más graves, En todo caso, para evitar duplicidad en la evaluación, será «alternativa» a la evaluación de dicha patología tumoral en su capítulo correspondiente...
3. Evaluación y tratamiento: En el caso de las personas con procesos neoplásicos sometidas a tratamientos potencialmente curativos se deberá evaluar cuando se haya alcanzado la máxima mejoría clínica (MMC). En los casos de tratamiento quirúrgico aislado, la evaluación se hará a los seis meses después de la intervención.
4. Secuelas de tratamiento y propias de la neoplasia: El porcentaje de deficiencia debido a hallazgos producidos por secuelas del tratamiento recibido, si las hubiere, generadas por cirugías preventivas, curativas o paliativas, radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia u otras, y las directamente causadas por la neoplasia, se utilizarán normalmente como modificadores de grado dentro del intervalo de gravedad asignado a la neoplasia, caso de evaluarse por este capítulo.
5. Consideraciones especiales para la evaluación de procesos neoplásicos en la infancia y la adolescencia. La evaluación de las neoplasias en la infancia y adolescencia seguirá unas pautas especiales, teniendo en cuenta que estos tumores no siguen de forma general el estadiaje normalizado de las neoplasias en adultos y a que de forma habitual el diagnóstico de cáncer o algunas neoplasias benignas precisan de unos tratamientos especiales y agresivos que repercuten en el funcionamiento diario y la situación emocional tanto sobre el menor como sobre su familia a cargo.
Por todo ello y en los casos en los que se presente un informe del médico oncólogo tratante, en el que conste que precisen de tratamientos de alta intensidad con riesgo grave de infección y/o toxicidad, o ingresos frecuentes, se podrá asignar un intervalo de grado 3.
Esta evaluación tendrá siempre un carácter temporal y se hará una revisión entre 1 y 2 años, y con posterioridad, en función de la edad, de los procesos terapéuticos que precisen y de las posibilidades evolutivas y rehabilitadoras, se realizarán nuevas revisiones hasta que pueda concretarse curación o remisión completa del proceso neoplásico o bien la situación de deficiencia pueda considerarse como permanente.
6. Periodicidad de la revisión de casos: El tiempo mínimo requerido para evaluar a una persona después de realizados los tratamientos será de seis meses, ahora bien en personas en situación terminal o con secuelas graves, la periodicidad de evaluación la determina el especialista oncólogo de acuerdo al pronóstico de la patología.
Criterios para la asignación del porcentaje de deficiencia atribuíble a neoplasias:
Principios de evaluación:
Es preciso tener en cuenta que la enfermedad renal no es estática, disponiéndose actualmente de métodos eficaces de tratamiento que han modificado el pronóstico vital de los enfermos renales. Esto hace necesaria su revisión periódica, teniendo presente la posibilidad de mejoría tras las intervenciones terapéuticas adecuadas (trasplante renal, cirugía de vías urinarias, etc.). Únicamente en el caso de que exista contraindicación explícita de tratamiento potencialmente curativo no será necesario proceder a una revisión; el resto de los casos serán revisables con periodicidad al menos bienal.
En personas sometidas a trasplante renal la evaluación se efectuará en la situación de Máxima Mejoría Clínica (MMC) de acuerdo con la función renal residual y en todo caso según la Tabla 14.2 en la clase 2 de gravedad. Se tendrá en cuenta dentro la puntuación asignada, la CCT del tratamiento inmunosupresor y las posibles complicaciones de la inmunosupresión. Si ha de evaluarse previo a alcanzar la MMC, durante ese periodo de tiempo se mantendrá el porcentaje de deficiencia si lo hubiere y se procederá a revisar de oficio cuando se alcance dicha MMC.
La CCT se ha incluido especialmente en los trastornos que precisan diálisis. Además, el uso de esteroides a dosis altas durante largos períodos de tiempo (más de dos años en régimen diario) se asocia con algunos efectos sistémicos; esta situación se presenta en algunas personas con insuficiencia renal.
En el supuesto de que existan deficiencias cuya sintomatología pueda ser atribuida a más de una de las regiones del sistema genitourinario (como en el caso de la incontinencia urinaria), dicha deficiencia se evaluará solo por la tabla correspondiente a la región que muestre afectación más significativa.
Ocasionalmente en algunos casos de insuficiencia renal crónica (IRC) grave o rápidamente progresiva, en los que a criterio del evaluador, la anamnesis no refleje suficientemente la gravedad de la deficiencia, podrá tomarse como criterio principal las pruebas objetivas de función renal.
Este porcentaje será combinado con el correspondiente a la enfermedad causal. En el supuesto de que fuese preciso posponer la cirugía se mantendrá la evaluación que existiera previamente, debiendo ser revisada a los seis meses del acto quirúrgico. Si el enfermo rechaza el tratamiento quirúrgico sin causa justificada, no será evaluado.
Criterios para la asignación del porcentaje de deficiencia atribuible a sondaje uretral permanente:
Los enfermos portadores de sondaje uretral permanente serán evaluados con un porcentaje de deficiencia de 20%, que se combinará con el correspondiente a la enfermedad por la que fue indicada la sonda uretral permanente, excepto en el caso de que se trate de una incontinencia urinaria.
En los casos de cistectomía con derivación urinaria se evaluará como mínimo en intervalo 2 con una puntuación de 17%, a lo que habrá que añadirse la puntuación según el tipo de derivación (Tabla 14.3).
Si la persona se encuentra posmenopáusica, todas las puntuaciones de deficiencia que se sitúen en los intervalos 2 y 3 se ajustan a la baja dos grados por las implicaciones de este hecho sobre la capacidad reproductiva.
Ya que tanto la patología anatómica como el estado reproductivo son los principales condicionantes de la deficiencia, no se asigna puntuación de deficiencia si la pérdida se produce en el período posmenopáusico o cuando no se esperan futuros embarazos.
La evaluación en este apartado, con el objeto de no duplicar la evaluación será incompatible con la evaluación de deficiencia gonadal en el capítulo de trastornos endocrinos
15.1 Principios de evaluación.
La evaluación de la deficiencia de la extremidad superior debe ser realizada dentro del contexto de las Normas Generales, y sólo cuando los trastornos o lesiones hayan alcanzado la máxima mejoría clínica (MMC), con informe de secuela establecida, por agotadas las medidas terapeúticas indicadas, debiendo transcurrir al menos 6 meses desde el diagnóstico y adecuado tratamiento.
La mayoría de las puntuaciones de deficiencia para la extremidad superior, son calculadas utilizando el método de Deficiencia Basada en el Diagnóstico (DBD).
El intervalo de grado de gravedad de la deficiencia se determina por el diagnóstico (DBD), utilizando la parrilla regional correspondiente. Constituyendo el criterio principal o Valor Inicial de Ajuste de la deficiencia (VIAD).
El grado de deficiencia final dentro del intervalo de gravedad se realizará según la metodología de ajuste neto de grado, mediante los Criterios Secundarios de Ajuste (CSA) que incluyen: la historia funcional (HF), el examen físico (EF) y las pruebas complementarias (PC). Obteniendo el grado de deficiencia de la extremidad superior (DES).
La deficiencia de extremidad superior (DES) se convertirá en deficiencia total de la persona (DTP)
En el caso de que ambas extremidades superiores estén afectadas, se debe convertir las deficiencias de cada extremidad superior (DES) a deficiencia total de la persona (DTP) y posteriormente combinarlas.
En el caso de que un diagnóstico especifico no aparezca enumerado en la parrilla de deficiencia basada en el diagnóstico (DBD), se deberá identificar un trastorno similar que sirva de guía para el cálculo de la deficiencia y describirse la base lógica de tal decisión.
También se proporcionan enfoques alternativos de evaluación al método basado en el diagnóstico (DBD), para algunas deficiencias: en evaluación nervios periféricos; en SDRC; en amputaciones; en evaluación por balance articular; y en evaluación por uso de EESS.
El balance articular (BA) es utilizado principalmente como factor de ajuste del examen físico,
15.2 Evaluación de la deficiencia de EESS por el modelo de las Deficiencias Basadas en el Diagnóstico (DBD).
15.2.1 Metodología.
Se deben seguir los siguientes pasos:
1.º Deficiencia basada en el diagnóstico (DBD): Identificar el diagnóstico y, con base en él, determinar la tabla que se debe utilizar: Tabla 15.2 para dedos, Tabla 15.3 para muñeca, Tabla15.4 para codo, Tabla 15.5 para hombro; De estas tablas obtendremos, según los hallazgos clínicos específicos descritos para cada diagnóstico de la condición de salud evaluada, el Intervalo de grado de deficiencia (IGD) del Criterio Principal (CP) para el inicio del cálculo del grado de puntuación de la deficiencia o valor inicial de ajuste (VIAD).
2.º Valor inicial de ajuste del grado de puntuación de deficiencia (VIAD): En la tabla escogida en el punto 1° (Identificación con DBD), seleccione IGD apropiado para el diagnóstico con valores 01234. Este valor constituirá el Valor Inicial de Ajuste (VIAD).
A continuación sitúese en el valor central «C» (En la tabla siguiente, correspondiente al ejemplo 15.1 descrito a continuación, supongamos que el diagnóstico apropiado se sitúa en IGD 3, el VIAD será 3, al que por defecto se le asigna la puntuación de deficiencia central «C» del intervalo 3 que, en este ejemplo, es 21%. Este valor predeterminado por el CP podrá ser modificado según la metodología de ajuste neto de grado, explicado en el punto 4°.
Se deben seguir los siguientes pasos:
3.º Criterios Secundarios de Ajuste (CSA) modificadores de grado (HF; EF; PC): Mediante las «Tablas de ajuste» para: Historia Funcional (HF) (Tabla 15.6), Examen Físico (EF) (Tabla 15.7) y Pruebas Complementarias (PC) (Tabla 15.8), identifique el intervalo de modificador de grado apropiado (01234). Obtienen los denominados Valores de Intervalo de Grado para los factores secundarios: VIGHF; VIGEF y VIG PC.
4.º Formula de Ajuste neto de grado:
Al aplicar la fórmula de ajuste neto, calcule el valor de ajuste neto restando el valor numérico (01234) del IGD designado por el CP (VIAD) del Valor numérico del IGD asignado por CSA: VIGHF, VIGEF y VIGPC y sume luego los valores obtenidos. Dicho valor de ajuste neto determinará cuántos lugares hacia derecha o izquierda del VIAD debe desplazar y, por ende el valor del grado de puntuación correspondiente para la deficiencia evaluada. El ajuste neto no permitirá en ningún caso cambiar el IGD.
5.º Metodología especial de ajuste neto en intervalo de grado de deficiencia 4: Si suponemos que elCPidentificó el IGD 4, mientras los CSA, a su vez, también identificaron el IGD 4; las diferencias sumarían cero y la posición de una puntuación de deficiencia por encima del VIAD del IGD 4 no sería posible. Para corregir esta inconsistencia, si el criterio principal identifica el IGD 4, automáticamente agregue +1 al valor de cadaCSA.
15.2.2 Deficiencias Basadas en el Diagnóstico (DBD).
15.2.2.a Criterio principal: Criterios basados en el diagnóstico (parrillas regionales).
Deficiencias pulgar / dedo / mano:
Deficiencias muñeca:
Deficiencias del codo:
Deficiencias del hombro:
15.2.2.b Criterios Secundarios de Ajuste (CSA).
El valor del grado dentro de un intervalo de grado de gravedad determinado, se asigna considerando tres criterios secundarios de ajuste: la historia funcional (HF), los hallazgos del examen físico (EF), y los resultados de las pruebas complementarias (PC) pertinentes.
15.2.2.b.1 Ajuste por la historia funcional (HF) / Funcionamiento para las AVD: (modelo alternativo de evaluación de EESS por alteración funcional de EESS).
El evaluador debe considerar la