Categoría: Administración

valor de modificador de grado tabla 16.7 (VIGEF)
‒ Ajuste por pruebas complementarias (PC) de extremidades inferiores según valor de modificador de grado de tabla 16.8 (VIGPC)
3.º Aplicar la fórmula de ajuste neto:
Que se aplicará en cada región, de forma similar a lo expuesto en la evaluación de ES (ver 15.2.1.).
En caso de estar afectadas ambas EEII, por cada miembro inferior afectado aplique el mismo procedimiento y llevar a deficiencia total de la persona (DTP) de El, la puntuación obtenida de la evaluación de la deficiencia parcial de El (DEI); luego, las dos puntuaciones se combinan para obtener la puntuación el valor final de deficiencia (DTP) de EEII.
16.3 Combinación y conversión de deficiencias.
Cuando existen diagnósticos múltiples en la extremidad inferior hay que determinar si cada uno de ellos se considera individualmente o si las deficiencias aparecen duplicadas. Cuando existan diagnósticos múltiples en una región determinada, entonces deberá puntuarse aquel diagnóstico de mayor deficiencia, ya que es probable que éste incluya a las deficiencias de aquellos diagnósticos con menor deficiencia.
La tabla 16.9 muestran los porcentajes de deficiencia total de la persona (DTP) de la extremidad inferior calculada a partir de la deficiencia de extremidad inferior (DEI). Los factores de conversión para la extremidad inferior son los siguientes:
1. 40%: Extremidad inferior (DEI) con respecto a la deficiencia total de la persona (DTP).
2. 70%: Pie y tobillo con respecto a la extremidad inferior (DEI).
3. 17%: Dedo gordo con respecto al tobillo / pie.
4. 3%: Dedo más pequeño con respecto al tobillo / pie.
Los valores aparecen en la Tabla 16.9 Se hace una excepción en la conversión cuando se trata del 1% de la extremidad inferior que se hace equivalente con el 1% del total corporal.
16.4 Deficiencia de nervio periférico.
Es importante la determinación de la distribución anatómica y de la pérdida de función que se deriva de (1) los déficits sensoriales o del dolor y (2) de los déficits motores y de pérdida de fuerza. Las deformidades y manifestaciones características que se derivan de las lesiones de nervio periférico, como pueden ser la movilidad limitada, la atrofia, junto con los trastornos vasomotores, tróficos y de reflejos, han sido tenidas en consideración en los valores de puntuación de la deficiencia que se indican en esta sección. Por ello, para evitar la duplicación o el incremento injustificado en la estimación de la deficiencia, cuando ésta se derive estrictamente de una lesión de nervio periférico, no se combinará otro método de puntuación con el de esta sección.
16.4.a Evaluación clínica y graduación de las deficiencias sensoriales y motoras.
Evaluación neurológica y determinación del intervalo de gravedad:
Los resultados obtenidos en la exploración sensorial y motora se emplean para definir los intervalos de gravedad de los déficits ilustrado en la Tabla 16.10 y que serán empleados en un segundo tiempo en la tabla 16.11 como criterio principal de elección de intervalo de gravedad de la deficiencia de El, como se verá a continuación.
16.4.b Proceso de evaluación del nervio periférico en extremidad inferior
La deficiencia debida a una lesión traumática de los nervios periféricos se define por el (los) nervio(s) afectado(s) y por la gravedad asociada a los déficits sensoriales o motores. Esta sección no se utiliza para los atrapamientos de nervios ya que éstos no constituyen sucesos traumáticos aislados.
1. Identificar el nervio lesionado.
2. Evaluar los déficits sensoriales y motores empleando la Tabla 16.10, Intervalos de gravedad sensorial y motora. Identificar el intervalo de grado gravedad de la deficiencia sensorial o motora.
3. Utilizar, la tabla 16.11, Deficiencia de nervio periférico-Deficiencias de la extremidad inferior, para situarse en el intervalo de grado de gravedad de la deficiencia de extremidad inferior por lesión de nervio periférico I (tabla 16.11).
4. Ajustar el valor de la deficiencia según se describe en los criterios secundarios de grado. Ya que los hallazgos de la exploración neurológica definen los valores de intervalo de grado de la deficiencia del nervio periférico, no se realiza ajuste por Exploración Física (EF). Los ajustes se hacen únicamente para la Historia Funcional (HF) y para las pruebas complementarias (PC) (es decir, estudios electrofisiológicos).
5. El valor de las deficiencias combinadas motoras y sensoriales se expresan como valor de deficiencia parcial de la extremidad inferior (DEI), que mediante la tabla 16.9 habrá que convertir a deficiencia total de la persona (DTP).
16.5 Deficiencia por Síndrome de Dolor Regional Complejo (SDRC).
El SDRC I actualmente se considera cuando aparecen signos y síntomas clínicamente adecuados en el miembro sin que se haya producido una lesión nerviosa.
El SDRC II (o causalgia) se considera cuando aparecen signos y síntomas adecuados en el entorno clínico de una lesión inequívoca de un nervio periférico específico.
En el SDRC I, ni el factor causal, ni el inicio de los síntomas involucran a una estructura específica del nervio periférico, por lo tanto, la deficiencia se basa en la Tabla 16.13 Síndrome de dolor regional complejo (Tipo I): deficiencias de la extremidad inferior.
En el SDRC II está implicada una estructura nerviosa sensorial o mixta específica, por lo tanto, la calificación se basa en la Tabla 16.11 Deficiencia del nervio periférico: deficiencias de la extremidad inferior. La gravedad (leve, moderado, grave y muy grave) para aplicarla en el Tabla 16.11 se determina primero usando la Tabla 16.13 del Síndrome de dolor regional complejo (Tipo I).
16.5.1 Metodología de evaluación para el cálculo de la puntuación de la deficiencia por Síndrome de dolor regional complejo.
La metodología en la evaluación de la deficiencia por SDRC tipo I y II difiere ligeramente del utilizado en otras secciones, y es similar a la aplicada a la extremidad superior (15.5):
16.6 Deficiencia por amputación.
La deficiencia por amputación se realiza con base en el nivel de la amputación, con ajustes para los problemas proximales que quedan reflejados por la historia funcional, la exploración física y las pruebas complementarias, salvo que estos problemas proximales reúnan los requisitos necesarios como para ser considerados como deficiencias independientes.
La puntuación de deficiencia por amputación se puede combinar con el obtenido en la evaluación de la Deficiencia basada en el Diagnóstico (DBD) o con el de la deficiencia con base en la disminución de movilidad (BA), aunque no con ambas. No obstante lo anterior la puntuación final de las combinaciones no podrá exceder en ningún caso el 100% del valor del segmento comprometido en la extremidad inferior.
16.7 Evaluación de la deficiencia de EEII por el modelo de alteración de la marcha.
La alteración de la marcha debe ser utilizada como una puntuación "solitaria" cuando se remitan a esta sección, bien, porque no sea posible aplicar un diagnóstico determinado según el método de DBD, el basado en el balance articular (BA), o en casos de alteraciones múltiples o complejas que aconsejen la evaluación de las EEII globalmente. Siempre que sea utilizado este método de evaluación no podrá emplearse ningún otro.
16.8 Evaluación de la deficiencia de EEII por Balance Articular (BA).
El balance articular (BA) se emplea principalmente como un criterio de ajuste de la exploración física. Se utiliza para registrar los resultados de los movimientos y objetivar las deficiencias.
El balance articular, no obstante, puede ser utilizado excepcionalmente como una puntuación "solitaria", para evaluar patologías que generan alteraciones de la movilidad y que no se encuentran el método de DBD.
16.9 Evaluación de las malformaciones congénitas en EEII en la infancia y la adolescencia.
16.9.1 Generalidades.
Las malformaciones congénitas de EEII incluyen las de cadera, de fémur, tibia y peroné, aparato extensor de la rodilla y el pie.
16.9.2 Características especiales en la evaluación de las malformaciones congénitas en EEII en la infancia y la adolescencia.
La evaluación de estos trastornos, deberá individualizarse y el evaluador deberá elegir entre los diversos métodos que se proponen en este capítulo el que considere más apropiado.
En las deficiencias transversales su tratamiento será generalmente protésico y su evaluación se hará, normalmente, siguiendo los criterios de la sección 15.6: "Deficiencia por amputación".
Las disimetrías, podrán evaluarse, dentro del "modelo de deficiencia basado en el diagnóstico" (DBD) bien sea como criterio diagnostico principal si son mayores de 7cm o bien como criterio secundario de ajuste si son menores de 7 cm.
En las deficiencias longitudinales y malformaciones de los pies habitualmente se realizan osteotomías correctoras y tratamientos ortopédicos para incrementar la funcionalidad del miembro, siendo más apropiado en estos casos, una vez conseguida la MMC aplicar para su evaluación el "modelo de deficiencia basado en el diagnóstico" (DBD). En el caso de que un diagnóstico específico no aparezca enumerado en la parrilla de deficiencia basada en el diagnóstico, se deberá identificar un trastorno similar dentro de la región afectada (pelvis, cadera, rodilla, tobillo, pie) que sirva de guía para el cálculo de la deficiencia. En algunos casos, si lo anterior no fuese posible, puede ser adecuada la utilización de la sección 16.7: "evaluación de la deficiencia por alteración de la marcha" de la sección 16.7 (tabla 16.15) de este capítulo, o en algunos casos modelo de "deficiencia basada en la evaluación del balance articular" (BA) de la sección 16.8.
En la acondroplasia y otras osteodisplasias, La puntuación correspondiente a lo evaluado en este capítulo, deberá combinarse con la puntuación correspondiente a la existencia de talla baja, según los criterios de la sección 12.11: Hipocrecimientos, del capítulo: Sistema endocrino. Y si están presentes, con alteraciones en la columna vertebral, sección 17.1 o de otras deficiencias permanentes si las hubiera.
Finalmente, al igual que en la evaluación de trastornos en la infancia en otros capítulos, en los cuales es previsible una deficiencia permanente grave de la región afectada y la Máxima Mejoría Clínica (MMC) solo puede ser determinada a un medio / largo plazo, se podrán evaluar con un grado aproximado de deficiencia total de la persona del 33%. Esta evaluación tendrá siempre un carácter temporal y se hará una primera revisión a los 2 años. Con posterioridad, en función de la edad, de los procesos terapéuticos que precisen y de las posibilidades evolutivas y rehabilitadoras, se realizaran nuevos periodos de revisión de 3 o 5 años, hasta que pueda concretarse la situación de la MMC y el grado de deficiencia permanente definitivo.
16.10 Resumen de la evaluación de las extremidades inferiores.
1. Registrar el proceso y los resultados obtenidos empleando la plantilla de registro de evaluación de la deficiencia de la extremidad inferior (apartado 16.10-10) Registro de la evaluación de la extremidad inferior.
2. Revisar las pruebas complementarias.
3. Determinar aquellos diagnósticos que van a ser puntuados, en cada región.
4. Determinar las deficiencias basadas en el diagnóstico (EBD) para cada uno de los diagnósticos puntuables en cada región empleando para ello las parrillas regionales (16.2.2 a).
5. Evaluar los resultados de la historia funcional (HF), la exploración física (EF) y las pruebas complementarias (PC) para poder determinar la fiabilidad y gravedad. En aquellos factores que se ha determinado que son fiables, definir los modificadores de grado para cada uno de los factores. El ajuste de la historia funcional se realizará únicamente con aquel diagnóstico mayor puntuación.
6. Ajustar los valores de la deficiencia basada en el diagnóstico, según el método de ajuste neto de grado.
7. Cuando exista más de un diagnóstico puntuable, por existir varias regiones afectadas, combinar el valor de cada deficiencia, obteniendo una puntuación final de deficiencia de toda la extremidad inferior (DEI) por criterio basado en el diagnóstico (DBD).
8. Identificar y calcular la deficiencia que está relacionada con la deficiencia del nervio periférico.
9. Identificar y calcular la deficiencia que se relaciona con el síndrome de dolor regional complejo.
10. Identificar y calcular la deficiencia que se relaciona con la amputación.
11. Sólo cuando no se disponga de ningún otro método para la evaluación, calcular la deficiencia basada en el balance articular.
12. Normalmente se emplea solamente un único enfoque y, en la amplia mayoría de los casos, el método que se emplea es el de la evaluación de la deficiencia basada en el diagnóstico. (EBD) Sin embargo, en el caso de que sean múltiples los enfoques aplicables, el técnico evaluador podrá combinar, justificándolo las deficiencias a nivel de la extremidad inferior.
13. Finalmente, si no existen otras deficiencias evaluables en la extremidad, se convertirá la deficiencia de El (DEI) en deficiencia total de la persona (DTP).
14. Cuando estén afectadas las dos EEII, deberá evaluarse cada extremidad individualmente como (DEI) y convertirla a deficiencia total de la persona (DTP); luego se procede a combinar ambas evaluaciones de deficiencia total de la persona (DTP) (EID y EH), empleando para ello la Tabla de valores combinados.
15. En aquellos casos que no sea posible aplicar un diagnóstico determinado según el método de DBD, ni el basado en el balance articular (BA), como en casos de alteraciones múltiples o complejas que aconsejen la evaluación de las EEII globalmente. Se utilizara el modelo basado en la alteración de la marcha (16.7). Siempre que sea utilizado este método de evaluación no podrá emplearse ningún otro.
16. En el caso de existir otras deficiencias evaluadas en otros miembros o sistemas, constituirá el Grado Deficiencia Parcial (GDP) por Extremidad Inferior, que se combinará con otras deficiencias de otros órganos o dominios, según el modelo expuesto en los "Criterios Generales" de evaluación de las deficiencias.
16.11 Plantilla registro de evaluación de extremidades inferiores.
16.11.a Registro del balance articular de las extremidades inferiores.
Registro de movimiento de extremidad inferior:
Nombre _______________________________________ Fecha ________
Lado Dominante _______ Derecho _______ Izquierdo______ Ambidiestro
Lado Lesionado ________ Derecho ________ Izquierdo _______ Bilateral
16.11.b Ejemplo de registro de la evaluación de la deficiencia de las extremidades inferiores.
Abreviaciones de ajustes:
P/T = Pie / tobillo.
R = Rodilla.
C = Cadera.
VIAD = Valor Inicial de Ajuste de la Deficiencia.
VIGHF =Valor de intervalo de grado de modificador de grado por Historia funcional.
VIGEF = Valor de intervalo de grado de modificador de grado por Exploración física.
VIGPC = Valor de intervalo de grado de modificador de grado por Pruebas complementarias.

Firmado ........................................................................
Evaluador (nombre impreso) .............................................................. Fecha .....................

Anexo 16.A. Cuestionario de extremidad inferior (AAOS).
Instrucciones:
Responda por favor a las siguientes preguntas referente a los problemas que presenta en la extremidad inferior. Si se trata de ambas extremidades inferiores, le rogamos responda a las preguntas refiriéndose a la extremidad más afectado. Todas las preguntas se refieren, en promedio, a lo que usted ha experimentado la semana pasada.
1. ¿Durante la semana pasada, como estuvo de rígida la extremidad inferior? (Rodee con un círculo una respuesta.)
1 Nada   2 Discretamente   3 Moderadamente
4 Muy rígida   5 Extremadamente rígida.
2. ¿Durante la semana pasada como estuvo de inflamada su la extremidad inferior? (Rodee con un círculo una respuesta.)
1 Nada   2 Discretamente   3 Moderadamente
4 Muy inflamada   5 Extremadamente inflamada
3. Durante la semana pasada, díganos por favor ¿cuánto dolor experimentó en su la extremidad inferior durante las siguientes actividades? (Rodee con un círculo sólo UNA respuesta que mejor describa su habilidad promedio en cada línea.)
4. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones describe mejor su capacidad para andar y desplazarse la mayor parte del tiempo durante la semana pasada? (Rodee con un círculo una respuesta.)
1 No necesito de apoyo o de ayudas técnicas en absoluto.
2 Camino la mayor parte del tiempo sin apoyo ni ayudas técnica.
3 Utilizo generalmente un bastón o muletas para desplazarme.
4 Utilizo generalmente dos bastones, dos muletas o un andador para desplazarme.
5 Uso una silla de ruedas.
6 Utilizo generalmente silla de ruedas y otras ayudas técnicas, o ayuda de otra persona.
7 Soy absolutamente incapaz de desplazarme y dependo siempre de otra persona.
5. Durante la última semana ¿Cuanta dificultad ha tenido ponerse o quitarse los calcetines/medias? (Rodee con un círculo una respuesta.).
1 En absoluto difícil   2 Algo difícil   3 Moderadamente difícil
4 Muy difícil   5 Extremadamente difícil   6 No pude hacerlo en absoluto
Cortesía de AAOS, Rosemont, Illinois:
Formula de puntuación:
Puntos obtenidos x 100 / 29 = – %
Gravedad del problema:
0-4 insignificante; 5-24 Leve; 25-49 Moderado; 50-95 Grave; 96-100 Total.
La evaluación de la deficiencia en la columna y la pelvis se basan en la identificación de un diagnóstico o diagnósticos específicos. El modelo basado en el grado de movilidad ya no se usa como una base consistente para definir la deficiencia como criterio principal ya que su alteración no es considerada como un indicador objetivo de una patología específica o estado de deficiencia permanente, si bien en los casos que se considere fiable podrá utilizarse como criterio secundario modificador de grado.
17.1 Principios de evaluación.
La deficiencia basada en el diagnóstico (DBD) cuenta con tablas denominadas "parrillas regionales" proporcionadas para cada una de las cuatro regiones de la columna y pelvis (cervical, torácica, lumbar y pelvis).
El intervalo de grado de deficiencia se determina inicialmente por los hallazgos descritos para un diagnóstico específico y la existencia de radiculopatía, como criterios principales. Y en un segundo tiempo, se ajusta por "los criterios secundarios de ajuste" (CSA), que pueden incluir la historia funcional basada en lo informado por la persona (HF), los resultados de la exploración física (EF) y las pruebas complementarias relevantes (PC).
Para los diagnósticos específicos la columna y pelvis se diferencian varias categorías de los diagnósticos más relevantes:
1. Dolor de la columna crónico no específico u ocasional o crónico recurrente.
2. Patología del disco intervertebral y segmentos móviles (niveles aislados o múltiples).
3. Estenosis cervicales y lumbares.
4. Fracturas y/o luxaciones (dislocaciones) de la columna.
5. Fracturas y/o luxaciones (dislocaciones) de la pelvis.
Junto con el diagnóstico especifico, la existencia de radiculopatía objetivada con características concretas para cada intervalo de gravedad también será un criterio de elección del mismo. Si los hallazgos encontrados cumplen solo uno los dos criterios (diagnóstico o radiculopatía) para un intervalo de grado específico, el intervalo de grado inmediatamente inferior es el intervalo de grado que se utilizará en la puntuación de la deficiencia
En el caso de que un diagnóstico específico no se incluya en ninguna de las categorías de diagnósticos expuestas, el evaluador deberá usar una condición de salud o trastorno similar como guía para determinar una puntuación de deficiencia. En el informe, se debe explicar las razones de la analogía.
Los estados comunes relacionados con cambios degenerativos en la columna (artrosis), incluyendo anomalías identificadas en estudios de imagen como las osteofitos, artrosis facetaria, y degeneración discal o discartrosis, que no están bien correlacionados con los síntomas, hallazgos clínicos (como dolores ocasionales), análisis o imágenes complementarias no son evaluados por sí mismo y se clasifican en el intervalo 0. En todo caso, si se documenta antecedentes de una clara sintomatología tratada en múltiples ocasiones y cronificada, se clasificarán en el intervalo 1 de dolor crónico con porcentajes entre un 2 % y un 9%.
Las anomalías congénitas como la espina bífida oculta, segmentación anormal y raíces de los nervios unidas no son evaluadas salvo excepciones razonadas por el evaluador como deficiencias. Las anomalías del desarrollo, incluyendo espondilólisis, algunas formas de espondilolistesis, cifosis y lordosis excesiva o escoliosis leves a moderadas tampoco son evaluables.
En algunas personas se pueden presentar antecedentes de múltiples asistencias con dolor persistente y dolencias radiculares no verificables, con hallazgos no objetivos y, por lo tanto, reciben frecuentemente un diagnóstico de "distensión / esguince crónico" o dolor en espalda y cuello "no específico". La metodología actual permite que estas personas sean evaluadas en el intervalo 1 de deficiencia, con un rango de puntuación de la deficiencia de 2 % al 9% de deficiencia total de la persona (DTP). El porcentaje de deficiencia en ese intervalo depende fundamentalmente de lo informado en sus antecedentes médicos documentados y la evaluación sobre su funcionamiento (HF) basada en lo informado por el paciente, debido a que no hay una exploración física fiable o hallazgos en pruebas de imagen en este grupo.
17.2 Deficiencia Basada en el Diagnostico (DBD).
La puntuación de la deficiencia se calcula usando el método DBD, (deficiencias basadas en el diagnóstico) en el cual los intervalos de grado de deficiencia (IGD) se determinan en primer lugar basándose en el diagnóstico especifico de la lesión o trastorno y la existencia de radiculopatía asociada según los hallazgos clínicos descritos en las tablas o parrillas regionales. Y en segundo lugar se ajustan al alza o a la baja considerando los hallazgos secundarios de ajuste (CSA).
17.2.a Criterios evaluativos.
Los criterios evaluativos son similares a los expuestos en otros capítulos.
17.2.b Metodología para la evaluación de la deficiencia de la columna según el método de deficiencia basado en el diagnóstico:
1. Realizar la historia clínica y la exploración física, y determinar si la persona está en la situación de Máxima Mejoría Clínica (MMC).
2. Calculo del Grado de puntuación de deficiencia ajustado para cada región, de la columna afectada, mediante el método de cuatro pasos expuesto en la siguiente figura 17.1:
Paso 1:
Diagnóstico: Establecer el diagnóstico específico para cada región de la columna que se va a puntuar, que incluirá el IGD del CP.
Paso 2:
Valor de intervalo de grado de deficiencia (IGD) predeterminado por el criterio principal (CP); Valor inicial de ajuste de grado de la deficiencia (VIAD): Utilizar la tabla "parrilla regional" concreta de la región afectada de la columna en la que se encuentre el diagnóstico establecido en el paso 1, para con los hallazgos clínicos especificados en cada IGD para ese diagnóstico y la presencia de radiculopatía con características concretas, determinar el IGD apropiado al diagnóstico de la condición de salud a evaluar y que constituirá el criterio principal (CP) y valor inicial de ajuste de la puntuación de deficiencia (VIAD). Este IGD constituirá la referencia para el cálculo del ajuste neto de grado y del grado de puntuación de deficiencia ajustado.
El VIAD lo utilizaremos por tanto, en dos ajustes:
1. Constituirá uno de los valores 01234, siendo el valor de referencia como "valor de intervalo de grado predeterminado por el criterio principal", en la fórmula del "Grado de deficiencia ajustado" (paso 3).
2. A su vez el VIAD ocupara el valor central C, dentro de los cinco valores de grado de puntuación de la deficiencia (ABCDE) que forman el IGD y que se utilizara en el "Ajuste neto de grado de deficiencia" (paso 4).
Paso 3: Ajuste neto de grado de deficiencia: Tendremos que calcular el valor del "ajuste neto de grado" que aplicaremos dentro del IGD. Se utilizarán las "Tablas especificas de los CSA": (17.6 HF; 17,7 EF; 17,9 PC).
Se elegirán entre las diversas opciones expuestas en cada una de las tablas de CSA la más apropiada entre los hallazgos obtenidos por la historia clínica (HC), la exploración física (EF) y pruebas complementarias (PC). En caso de varias opciones se elegirá siempre la de mayor valor o la que el evaluador considere más objetiva).
De la aplicación de estas tablas obtendremos el valor de intervalo de grado de deficiencia (VIGD) de cada uno de los CSA modificadores de grado, a los que se les asignará un valor (01234).
3.1 La Historia Funcional basada en lo informado por la persona (VIGDHF).
3.2 La Exploración Física (VIGDEF).
3.3 Las Pruebas Complementarias (VIGDPC).
Este valor podrá ser el mismo, o no, que el VIAD, si es diferente tendremos que recalcular el "valor del ajuste neto del intervalo de grado" por los criterios secundarios, siguiendo la fórmula:
Los valores máximos y mínimos de esta fórmula se asimilarán al ± 2.
Paso 4: Grado de puntuación de deficiencia ajustado.
Una vez calculado el valor del ajuste neto de grado (± 012), tendremos que aplicarlo a un "nuevo" ajuste de grado esta vez dentro del intervalo de grado (con unos valores de grado de puntuación de la deficiencia variables según la deficiencia evaluada (ABCDE)) en la que hemos situado el VIAD en su valor central C (paso 2) pudiendo modificar el valor de este a la alta o a la baja, calculando el que se denominará finalmente Grado de puntuación de deficiencia ajustado según el esquema.
El grado de puntuación de deficiencia ajustado calculado representará al Grado de Deficiencia Parcial (GDP) de la región de la columna, que en el caso de la columna se corresponden directamente con el de Deficiencia Total de la Persona (DTP).
Consideraciones especiales sobre la metodología de puntuación de la deficiencia de la columna:
1. Se debe combinar la deficiencia de cada una de las regiones de la columna (cervical, dorsal, lumbar o pélvica) si es que están afectadas, utilizando la Tabla de valores combinados en el Apéndice al final de la guía.
2. La existencia de radiculopatía objetivada con características concretas para cada intervalo de grado de deficiencia también será un criterio de elección del mismo. Caso de no darse la coincidencia con lo descrito en los hallazgos diagnósticos específicos para ese IGD, se elegirá como Valor Inicial de Ajuste de la Deficiencia (VIAD) el IGD inmediatamente inferior.
3. Los cambios anatómicos que resultan de la intervención quirúrgica se consideran en los grados de deficiencia. Las puntuaciones de deficiencia se basan en el estado de un paciente en el momento de la evaluación y no anticipan la necesidad de intervenciones futuras.
4. En el caso de que se pueda aplicar más de uno de los intervalos de grado de diagnóstico (por ejemplo, estenosis espinal y AOMSI), debe utilizarse el diagnóstico que proporcione la puntuación de deficiencia mayor.
5. En caso que un diagnóstico específico no esté enumerado en las parrillas de DBD, se utiliza como guía una condición de salud o trastorno similar enumerado para el cálculo de la deficiencia. Las razones de esta decisión deberán ser descritas en el informe.
17.2.b Deficiencia basada en el diagnostico: Parrillas regionales.
Las siguientes consideraciones se aplican a las parrillas de columna cervical, torácica, y lumbar:
1) La hernia de disco intervertebral excluye el abombamiento anular, desgarro anular, protrusión discal y hernia de disco en la imagen sin hallazgos objetivos coherentes de radiculopatía en el nivel (s) apropiado.
2) Cuando la alteración de la integridad de un segmento móvil (AOMSI) ha sido considerado como criterio principal en el diagnóstico especifico de la parrilla de EBD, la imagen no se incluye como criterio secundario de ajuste (CSA) en el cálculo del ajuste neto, porque la imagen ya se ha utilizado para confirmar el diagnóstico.
17.3 Criterios Secundarios de Ajuste (CSA) modificadores de grado.
17.3.a Criterios secundarios de ajuste: Historia funcional basada en la información de la persona (HF).
17.3.b Criterios secundarios de ajuste: Exploración física (EF).
17.3.c Criterios secundarios de ajuste: Pruebas complementarias (PC).
Resumen del cálculo de la deficiencia en la columna:
‒ Utilizando la parrilla regional correspondiente a la lesión, trastorno o condición de salud, se elige el diagnóstico adecuado, localizado en la columna situada más a la izquierda y se selecciona la del intervalo de grado de deficiencia apropiado para este diagnóstico
‒ Dentro del intervalo de grado especificado inicialmente se asigna el valor central o Valor Inicial de Ajuste de la Deficiencia (VIAD). Este valor asignado inicialmente puede ser modificado hacia arriba o hacia abajo dentro de un mismo intervalo dependiendo del ajuste neto, que se calcula usando los modificadores de grado o criterios secundarios de ajuste (CSA).
‒ Se utilizan los criterios secundarios de ajuste (CSA): de la Historia Funcional, la Exploración Física y las Pruebas Complementarias, para identificar el "valor del ajuste".
‒ Si hay componentes múltiples de un modificador de grado, como Exploración Física (que puede incluir hallazgos en la palpación, alineamiento, inestabilidad), se elegirá el modificador de grado más elevado o que sea más objetivo y esté asociado con el diagnóstico que se está evaluando. Si un modificador de grado es considerado no fiable o incoherente, debería ser ignorado y eliminado del cálculo. Si un componente particular, como hallazgos en rayos X, fuese utilizado para determinar el intervalo de grado de deficiencia, no debe ser empleado de nuevo para ajustar el grado.
‒ Finalmente se ajusta el valor dentro de los cinco valores incluidos en intervalo de grado de la parrilla regional (en el caso de utilizar solo un criterio de ajuste, se considerarán a efectos de puntuación los valores de los dos extremos mayor y menor).
17.4 Deficiencia pélvica.
17.4.a Criterios secundario de ajuste: Historia funcional (Deficiencias pélvicas).
17.4.b Criterios secundario de ajuste: Exploración Física (Deficiencias Pélvicas).
17.4.c Criterios secundario de ajuste: Pruebas complementarias (deficiencias pélvicas).
17.5 Resumen.
Obtener la historia médica detallada y llevar a cabo un exploración física, como se explicó en la Sección 17.1.a.
1. Registrar el proceso y los resultados usando el registro de Evaluación de la deficiencia en la columna (Figura 17.1) y usando el registro completo como una guía.
2. Revisar pruebas complementarias, tal como se explicó en la Sección 17.1.a.
3. Determinar el diagnóstico o diagnósticos a puntuar.
4. Determinar la DBD para cada diagnóstico puntuable, usando las parrillas regionales, tal como se describió en la Sección 17.4. Esto incluye selección del intervalo de grado de deficiencia apropiada para ese diagnóstico y el valor numérico central del mismo o valor inicial de ajuste de la deficiencia (VIAD).
5. Usar las parrillas de ajuste para Historia Funcional, Exploración Física, y Pruebas Complementarias, para definir el modificador de grado para cada criterio. El ajuste de la Historia Funcional se realiza solo para el diagnóstico más importante a no ser que se señale de otra manera en la jurisdicción. La puntuación de deficiencia relacionada con la radiculopatía está incluida en el proceso de evaluación, tanto en la elección del intervalo como en el ajuste de grado, en ningún caso se puntuará como un valor adicional.
17.6 Apéndice.
17.A Cuestionario de Discapacidad asociado al Dolor CDD/PDQ (ver apéndice 6.6.1, capítulo 6).
Apéndice A. Tabla de valores combinados (Guías AMA).
Los valores se obtienen de la formula A + B (1–A) = valor combinado de A y B, donde A y B son los equivalentes decimales de las puntuaciones de deficiencia. Todos los valores de la tabla son porcentajes. Para combinar dos valores de deficiencia cualquiera, localice el mayor de los dos en el lateral de la tabla y busque en esa fila hasta la columna del menor valor, que se encuentra en la base de la tabla. El valor combinado es el de la intersección entre la fila y la columna. Por ejemplo, para combinar 35% y 20%, lea en el lateral hacia abajo hasta que encuentre el valor mayor, 35%. Posteriormente, busque en la fila hasta que llegue a la columna indicada por el 20% en la base de la tabla. En la intersección de la fila y la columna está el número 48. Por lo tanto 35% combinado con 20% es 48%. Por la estructura de la tabla, el valor mayor de las deficiencias debe localizarse en el lateral de la misma.
Si se deben de combinar tres o más valores de deficiencia, seleccione dos y calcule su valor combinado. Posteriormente utilice el valor combinado con el tercer valor de deficiencia y obtenga el valor combinado de los tres. Este proceso se puede llevar a cabo indefinidamente, el valor final de cada caso será el valor combinado de todos los valores previos. En cada paso se debe buscar el mayor valor de la deficiencia en el lateral de la tabla.
Nota: Si las deficiencias de dos o más sistemas orgánicos se combinan para expresar una deficiencia corporal total, cada una debe expresarse previamente como porcentaje de deficiencia corporal total.
Apéndice B. Carga de Cumplimiento (adherencia) del Tratamiento CCT:
La Carga de cumplimiento del tratamiento CCT se evalúa mediante un sistema de puntos que se convierte posteriormente en porcentaje de deficiencia. Los puntos se asignan con base en los siguientes criterios:
1. Consumo de medicamentos, dependiendo de la vía de administración y la frecuencia.
2. Modificaciones en la dieta.
3. Frecuencia de los procedimientos realizados rutinariamente.
4. Historia previa de intervenciones quirúrgicas o radioterapia.
Estos puntos se convierten en porcentajes de deficiencia mediante la Tabla B.1.
En los capítulos donde se usa la CCT, los puntos se añaden a la puntuación final de la deficiencia total de la persona (DTP).
En algunas secciones de los capítulos 9 (sistema hematopoyético), capítulo 10 (respiratorio) y capítulo 12 (sistema endocrino) presentan una forma específica de evaluar la carga de cumplimiento del tratamiento, dentro de los criterios evaluativos propios, por lo que con la finalidad de no duplicar la evaluación, en estas secciones no se evaluará conforme el presente apéndice.
Deficiencias derivadas del consumo de medicamentos:
Pasos para determinar los puntos que se van a usar en el cálculo de la CCT por consumo de medicamentos:
1. Evaluar la frecuencia de dosis y la vía de administración de cada medicamento utilizado para la situación que está siendo puntuada, y asigne los puntos para cada uno utilizando la Tabla B.2a para las medicaciones por vía oral, ocular, tópica e intranasal, la tabla B.2b para vías inhalada y rectal, y la Tabla B.2c para las medicaciones por vía intravenosa, subcutánea, intramuscular, intradérmica o intracavitaria.
2. Sume estos valores para obtener el total de puntos por la medicación.
Tabla B.2a y Tabla B.2b: Puntos por la frecuencia y vía de administración de la medicación por medicamento.
Deficiencias derivadas de la modificación de la dieta:
Deficiencia basada en el procedimiento:
Apéndice C. Perfil del baremo de evaluación de las funciones y estructuras corporales / deficiencia de la persona (BDGP).
Nombre del interesado: ____________________________________________
Fecha de valoración: _______________ N.° expediente: ______________
1. Resultados de la aplicación de cada uno de los baremos (con indicación del utilizado como criterio principal):
Si el "Criterio principal" elegido no es la DGP, justificación: _______________
2. Ajustes.
2.1 Valor Inicial de Ajuste (VIA):
Llevar a la tabla siguiente la puntuación del Criterio Principal de evaluación determinado, que constituirá el Valor inicial de ajuste (VIA) situándose en el "valor de intervalo de grado de discapacidad"(VIG) (valores A, B, C, D, E) de la clase de gravedad de discapacidad correspondiente (valor central en rojo).
Valor Inicial de Ajuste (VIA): _____ Clase de discapacidad asignada _____
Ajuste neto de grado por la repercusión objetivada para realizar actividades: Ajuste de intervalo de grado dentro de la clase de discapacidad asignada, modificando al alza o a la baja el VIA dentro de la misma, por los valores de ajuste de los Criterios Secundarios (VIG) que no se haya elegido como Criterio Principal.
Grado de Discapacidad Ajustado (GDA): _______
2.3 Ajuste alternativo.
Baremo de Limitación Grave y Total en el dominio de Autocuidado (BLGTAA):
Los porcentajes de grado de discapacidad iguales o superiores a 75% se considerarán como de dependencia de otra persona y será Criterio Principal la puntuación en el BLGTAA con la siguiente relación:
Grado de Discapacidad Ajustado (GDA): _______
2.4 Ajuste final:
Baremo de Factores Contextuales Ambientales (BFCA):
Cuatro. Se modifica el anexo IV, quedando redactado de la siguiente manera:
Contenido:
1. Normas generales.
2. Escala general de graduación de las “dificultades para la realización de las tareas/acciones de las actividades de la vida diaria”. Clases de limitación. Tabla 1.
3. Dominios y actividades de la vida diaria que se evalúan y porcentaje asignado, en cada caso, para determinar el grado de limitación.
3.1 Dominios y actividades evaluadas habitualmente.
3.2 Lista de actividades simplificadas o de “primer nivel”.
3.3 Lista de actividades ampliada.
4. Determinación de la Limitación Global de la Persona (LGP).
5. Determinación de la limitación de movilidad de las personas mediante el Baremo de Limitaciones en las Actividades de Movilidad (BLAM). Movilidad reducida.
6. Determinación de la limitación grave y total en el dominio de autocuidado (BLGTAA).
7. Perfil de evaluación de las capacidades/limitaciones en la actividad.
1. Normas generales.
La Capacidad, según la CIF, describe la aptitud de un individuo para realizar una tarea o acción. Indica el máximo nivel probable de funcionamiento que una persona puede alcanzar en un dominio, en un momento dado y un entorno normalizado.
Las Limitaciones en la actividad, según la CIF, “son las dificultades que un individuo puede tener para realizar actividades”. Una “limitación en la actividad” abarca desde una desviación leve hasta una grave en términos de cantidad o calidad, en la realización de la actividad, comparándola con la manera, extensión o intensidad en que se espera que la realizaría una persona sin esa condición de salud.
Conforme a ello, el grado de las “Limitaciones en la actividad” se determina sobre la base de la gravedad de las dificultades que experimentan las personas, con una condición de salud, para la realización de las actividades y tareas que integran el Baremo, evaluadas mediante la “escala de cuantificación genérica” de la CIF, y con la aplicación de los criterios descritos en la Tabla 1. Escala General de Graduación de las “Dificultades para la realización de las tareas/acciones de las Actividades de la Vida Diaria”.
Las actividades/Tareas se evalúan siempre de acuerdo a la definición, criterios de inclusión y exclusión recogidos en la CIF. Las Actividades/Tareas a evaluar y el porcentaje de limitaciones a asignar, en cada uno de los nueve dominios de la CIF, son los recogidos en la Tabla 2: Actividades que se evalúan y porcentaje en cada nivel de dificultad que se les asigna,la Tabla 3: Porcentaje para determinar la limitación en las Actividades en relación al ciclo vital, y la Tabla 4: Pesos de limitación asignados a cada dominio.
El porcentaje de dificultad evaluado, conforme a cada uno de los niveles de graduación de dificultad de la actividad/tarea (Tabla 2), en cada caso, se multiplica por el porcentaje asignado según el ciclo vital de la persona (Tabla 3) y ese es el porcentaje de limitación resultante en cada una de las actividades/tareas, y su suma dentro de cada dominio determina la puntuación total de las “limitaciones de la actividad” de la persona en dicho dominio. Estas puntuaciones se ponderan con los pesos de la Tabla 4 y sus resultados, redondeados al entero más próximo, se combinan entre sí, mediante la Tabla de Combinación de Valores, incluida en el apéndice del anexo III determinando el “Porcentaje de limitación global en la actividad de la persona” o Limitación Global de la Persona (LGP).
En la evaluación de las limitaciones en la actividad se tendrán en cuenta que esta:
1. Se fundamenta en la recogida de información sobre las condiciones de salud de la persona, la observación y comprobación de su funcionamiento siempre que sea posible, llevadas a cabo por un profesional formado al respecto, miembro del Equipo de Valoración del Grado de Discapacidad, mediante la aplicación de los criterios de las normas generales y con asignación de las puntuaciones establecidas en las referidas tablas.
2. Se basa en la interacción existente entre la condición de salud de la persona y la limitación para la realización de las actividades listadas y únicamente en aquellas situaciones en las que las dificultades sean derivadas de “Deficiencias permanentes”, entendiéndose como tal aquellas alteraciones de funciones o estructuras corporales no recuperables, es decir, sin posibilidad razonable de restitución o mejoría de la función del órgano afectado.
3. Se evalúa la “Capacidad con Ayudas” para realizar las actividades en un contexto/entorno normalizado, tomando en consideración los dispositivos de ayuda que le hayan sido prescritos o indicados y/o la necesidad del apoyo de otra u otras personas que pueda requerir y una vez aplicadas todas las medidas terapéuticas y/o los programas de rehabilitación y habilitación.
4. Se evalúa la limitación en la actividad siempre que exista dificultad en la capacidad de la persona para realizar las actividades y que dicha dificultad esté presente previsiblemente en la mayoría de las veces o siempre en que la actividad tenga lugar. Se identificará la frecuencia de las dificultades tomando en consideración el número de ocasiones en que la persona tiene que realizar la actividad/tarea. En las actividades en las que haya tareas que precisan de realizarse con diferentes frecuencias como criterio orientativo se evaluará como limitación grave en el caso de que la dificultad esté presente previsiblemente al menos una vez al día.
5. En los casos en los que la evaluación se realice en dos tiempos, bien sea porque existen varias deficiencias de órganos o sistemas o bien porque intervengan varios profesionales, se deberá, en un primer tiempo, individualizar el BLA desde la perspectiva concreta de la deficiencia evaluada, para en un segundo tiempo realizar el BLA desde una perspectiva global de la discapacidad en la que se recoja su interferencia con el resto de deficiencias.
6. Se tomarán en consideración tanto el aumento del esfuerzo que realiza la persona, como el malestar o el dolor que experimenta, la lentitud, o los cambios en el modo en el que debe realizar las actividades, así como la necesidad de apoyo requerido para ello.
7. Se tomarán en consideración las habilidades necesarias que conforman las destrezas de ejecución para satisfacer las exigencias o demandas de la actividad: sensoriales-perceptivas, motoras y de praxis, de regulación emocional, cognitivas, de comunicación/interacción y sociales.
8. En aquellas personas que padecen condiciones de salud que cursan en brotes o desestabilizaciones frecuentes y que presentan una limitación variable en su funcionamiento, la evaluación se llevará a cabo cuando la situación de la persona se encuentre estabilizada y en máxima recuperación funcional. No obstante, se tendrá en cuenta estos períodos de variabilidad de limitación en la actividad siempre que estén documentados y tomándose como referencia la situación basal más frecuente en el último año y en el caso en que conlleven una limitación grave en las actividades, bien por estar presente el 50% o más del tiempo o por implicar un riesgo vital para la persona, estableciéndose en su caso los plazos de revisión que se consideren procedentes.
9. Se determinará la gravedad de las dificultades para la realización de las actividades de acuerdo con la escala genérica del problema de la CIF:
0. No hay dificultad: 0 a 4% (ninguna, insignificante).
1. Dificultad leve: 5 a 24% (poca, escasa).
2. Dificultad moderada: 25 a 49% (media, regular).
3. Dificultad grave: 50 a 95% (mucho, extrema).
4. Dificultad completa: 96 a 100% (total).
10. En el caso de las personas menores de edad, de conformidad con la CIF-Infancia y Adolescencia (OMS 2006), también se tomará en consideración el calificador de “Demora en el desarrollo” para determinar la extensión o magnitud de los retrasos o demoras en la realización de las actividades, partiendo de los criterios de normalidad, según los rangos de edad en cuanto al desempeño/realización estándar de la población, en base a la siguiente escala:
0. Sin demora (ninguna, insignificante, ...).
1. Demora ligera (poca, escasa, ...).
2. Demora moderada (media, regular, ...).
3. Demora grave (mucha, extrema, ...).
4. Demora completa (total, ...).
2. Escala general de graduación de las “dificultades para la realización de las tareas/acciones de las actividades de la vida diaria”. Clases de limitación. Tabla 1.
En esta Tabla se establecen los criterios orientativos generales para la graduación de las limitaciones (sin limitación, leve, moderada, grave y total), detallándose más adelante los criterios específicos para las actividades y tareas incluidas en este baremo.
Cada uno de los criterios (generales y específicos) establecidos en cada clase de limitación, es independiente y suficiente en sí mismo para situar a la persona en esa clase correspondiente, excepto el criterio tiempo que es orientativo.
3. Dominios y actividades de la vida diaria que se evalúan y porcentaje asignado, en cada caso, para determinar el grado de limitación.
3.1 Dominios y actividades evaluadas habitualmente.
El Baremo tiene como referencia un listado de Actividades de la Vida Diaria de segundo nivel de la Check List (Lista breve de comprobación) de la CIF, en cada uno de sus nueve dominios, según se describen en la tabla 2.
En relación al ciclo vital de las personas se determina la aplicabilidad de dichas Actividades, considerando los 4 ciclos vitales esenciales: Vida Preescolar, Vida Escolar, Laboral y Comunitaria, con una ponderación diferenciada en sus resultados (Tabla 3), conforme al siguiente detalle:
1. BLA de Vida Laboral: a aplicar de forma preferente en la edad comprendida entre los 16 y los 65 años, incluidos aquellos que, aun no participando de la vida laboral, tienen capacidad potencial para hacerlo dentro de cualquiera de los diferentes entornos laborales posibles (ordinario, centro especial de empleo, enclaves o centro ocupacional).
2. BLA de Vida Comunitaria: a aplicar en la situación de personas adultas que no participen en la vida laboral de forma permanente.
3. BLA de Vida Escolar: a aplicar de forma preferente en la edad comprendida entre los 6 y los 16 años.
4. BLA de Vida Preescolar: a aplicar de forma preferente en la edad de 0 a 6 años. En estos casos de forma generalizada se realizará la valoración del retraso global mediante los instrumentos normalizados que se consideren en función de la edad y deficiencias y solamente en aquellos casos en los que se considere la demora en el desarrollo con una situación previsible estable y permanente.
3.2 Lista de actividades simplificadas o de “primer nivel”.
En situaciones excepcionales se podrá utilizar la evaluación de las limitaciones para la realización de las actividades recogidas en el BLA de primer nivel en los dominios de la CIF (Tabla 4), a excepción de las actividades de Autocuidado y Movilidad, en las cuales se utilizarán necesariamente las actividades de segundo nivel recogidas en el BLA de primer nivel. Entre estas situaciones se pueden indicar las siguientes:
– Personas con limitaciones graves y/o totales en las actividades de autocuidado.
– Personas sin Deficiencias o con Deficiencias leves con repercusión leve en la realización de las AVD.
3.3 Lista de actividades ampliada.
En los casos en los que se considere necesario se podrá utilizar de forma completa o parcial el listado de actividades/tareas de segundo nivel de la CIF, de forma más indicada en personas con una participación en la comunidad, y en su caso se tendrá la opción de poder utilizar la versión más detallada de tres o cuatro niveles.
A este último efecto, se recomiendan como más significativas las Actividades de la Lista de Comprobación de la CIF que no se han incluido en este listado del BLA:
– a110 Mirar.
– a115 Escuchar.
– a161 Dirigir la atención (CIF-IA)
– a220 Llevar a cabo múltiples tareas.
– a335 Producción de mensajes no verbales.
– a465 Desplazarse utilizando algún tipo de equipamiento.
– a571 Cuidado de la propia seguridad (CIF-IA).
– a660 Ayudar a los demás.
– a710 Interacciones interpersonales básicas.
– a720 Interacciones interpersonales complejas.
– a770 Relaciones íntimas.
– a830 Educación superior.
– a930 Religión y espiritualidad.
– a940 Derechos Humanos.
– a950 Vida política y ciudadanía.
Escala Actividades y tareas específicas Infancia y Adolescencia:
4. Determinación de la Limitación Global de la Persona (LGP).
La puntuación final de las limitaciones en la actividad se obtiene mediante la “combinación” entre sí de la puntuación resultante de la evaluación de las distintas Actividades consideradas en cada dominio (LTD), redondeadas al entero más cercano, utilizando para ello la Tabla de Combinación de Valores incluida en el apéndice del Anexo III (Tabla de valores combinados del Baremo de evaluación de la Deficiencia Global de la Persona), ponderadas conforme a los pesos que se les asigna en la siguiente Tabla, conformando finalmente la Limitación Global de la Persona (LGP).
En el caso de que se evalúen otras actividades de la vida diaria no incluidas en los listados de su ciclo vital, el p