Categoría: Salud

El Texto Refundido de la Ley sobre Seguridad Social de las Fuerzas Armadas, aprobado por el Real Decreto Legislativo 1/2000, de 9 de junio, establece en su artículo 13 el contenido de la asistencia sanitaria de este régimen especial, que se desarrolla en el capítulo V de su Reglamento General, aprobado por Real Decreto 1726/2007, de 21 de diciembre, concretándose que su contenido será análogo al establecido en el ámbito del Sistema Nacional de Salud.
La Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, en su artículo 7.1, establece que el catálogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud tiene por objeto garantizar las condiciones básicas y comunes para una atención integral, continuada y en el nivel adecuado de atención que, conforme a lo previsto en el artículo 8, se harán efectivas mediante la cartera común de servicios que se estructura en las siguientes modalidades:
a) Cartera común básica de servicios asistenciales del Sistema Nacional de Salud, que comprende todas las actividades asistenciales de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se realicen en centros sanitarios, así como el transporte sanitario urgente, cubiertos de forma completa.
b) Cartera común suplementaria del Sistema Nacional de Salud, que incluye aquellas prestaciones cuya provisión se realiza mediante dispensación ambulatoria, en concreto, la prestación farmacéutica, la prestación ortoprotésica, la prestación con productos dietéticos y el transporte sanitario no urgente.
c) Cartera común de servicios accesorios del Sistema Nacional de Salud, que incluye todas aquellas actividades, servicios o técnicas, sin carácter de prestaciones, no esenciales y/o coadyuvantes o de apoyo, sujetas a aportación y/o reembolso por parte del usuario.
En la Disposición adicional única del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, se contempla que las mutualidades de funcionarios, en sus respectivos ámbitos de competencia, podrán aprobar sus respectivas carteras de servicios y, atendiendo a esta previsión, por, Resolución 4B0/38303/2020, de 30 de septiembre, se aprobó la Cartera de Servicios de Asistencia Sanitaria del ISFAS.
El desarrollo de la Sede Electrónica del ISFAS permitirá que la mayor parte de las prestaciones puedan tramitarse por procedimientos telemáticos y, por tanto, reducir la tramitación presencial de expedientes.
Los principios de simplicidad y claridad, que vinculan a las administraciones públicas según lo previsto en el artículo 3 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas, inspiran la revisión de los procedimientos para el reconocimiento de las prestaciones del ISFAS.
Los cambios procedimentales que se adoptan con esta Resolución forman parte de las diferentes actuaciones enmarcadas en el vigente Plan Estratégico del ISFAS, si bien su puesta en marcha se ha visto acelerada por la situación reciente.
Los motivos expresados determinan la necesidad de adecuar las condiciones de tramitación de las prestaciones incluidas en la Cartera de Servicios de Asistencia Sanitaria del ISFAS. Y los principios que lo inspiran tratan de buscar un adecuado equilibrio entre la simplicidad y comodidad para el administrado, y la necesaria seguridad jurídica y adecuación a la norma por parte de la gestión económica desarrollada por un organismo autónomo con presupuesto público. En consecuencia, los nuevos procedimientos son acordes con la Ley 39/2015, de 1 de octubre, de Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas y la restante normativa aplicable.
Los nuevos procedimientos permiten, como principal novedad, la remisión telemática de la documentación necesaria para tramitar las correspondientes solicitudes de los afiliados. En un solo trámite se presentará la solicitud y la documentación que la sustenta, eliminando, en la mayoría de los casos, la exigencia de ser documentos originales.
La Sede electrónica debe de convertirse, paulatinamente, en el cauce preferencial para la presentación de solicitudes y se irá priorizando a medida que las ventajas de dicho cauce sean percibidas por los afiliados. Si bien con esta Resolución se aprueba el marco jurídico genérico para ello, los correspondientes trámites en la Sede Electrónica se irán activando paulatinamente a medida que se implanten los desarrollos informáticos necesarios, circunstancia a la que se dará la debida difusión. A tal efecto se introduce la oportuna disposición transitoria.
En paralelo, este cambio supone la necesidad de requerir del afiliado una declaración responsable de la autenticidad de los documentos aportados, junto con el consentimiento para contrastar la información con terceros, logrando así la necesaria seguridad jurídica que el cambio conlleva.
Finalmente, y dado que la Resolución 4B0/38303/2020 que aprobó la Cartera de Servicios de Asistencia Sanitaria del ISFAS ha sufrido diversos cambios parciales en estos años, destacando como principal y fundamental novedad, la concreción y actualización del Anexo VI del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, pendiente mediante la Orden SND/44/2022, de 27 de enero, y precisa puntualizar determinados aspectos de su regulación, en aras de una mayor transparencia y claridad normativa, se considera oportuno dictar una un nueva Resolución, mediante la que se aprueba la totalidad de esa Cartera de Servicios.
Y, con este objeto, en el ejercicio de las competencias atribuidas por el artículo 18 del Reglamento General de la Seguridad Social de las Fuerzas Armadas, aprobado por Real Decreto 1726/2007, de 21 de diciembre, dispongo:
1.1 Contenido de la Cartera de Servicios de la Asistencia Sanitaria.
La Cartera de Servicios es el conjunto de técnicas, tecnologías o procedimientos, entendiendo por tales cada uno de los métodos, actividades y recursos basados en el conocimiento y experimentación científica, mediante los que se harán efectivas las prestaciones sanitarias.
La Cartera de Servicios de la asistencia sanitaria del ISFAS se estructura en las siguientes prestaciones:
a) Prestaciones de atención primaria, atención especializada y asistencia de urgencia, incluidas en la cartera común básica de servicios asistenciales.
b) Prestación Farmacéutica.
c) Prestación con productos dietéticos.
d) Transporte sanitario.
e) Prestación Ortoprotésica.
f) Prestaciones sanitarias complementarias.
1.2 Beneficiarios.
De conformidad con lo dispuesto en el artículo 12 del texto refundido de la Ley sobre Seguridad Social de las Fuerzas Armadas y sus normas de desarrollo, el derecho a las prestaciones de asistencia sanitaria del ISFAS corresponde a los titulares incluidos en el ámbito de aplicación de este régimen especial de Seguridad Social y a los beneficiarios a su cargo.
1.3 Condiciones generales para la tramitación de solicitudes de prestaciones.
1.3.1 Con carácter general, las solicitudes se presentarán a través de la Sede Electrónica del ISFAS. También podrán presentarse en las Delegaciones del ISFAS, mediante formulario normalizado que podrá obtenerse en las mismas Delegaciones del ISFAS o en la web de este Instituto.
1.3.2 Las solicitudes se acompañarán de la documentación requerida para el reconocimiento de la correspondiente prestación, según lo previsto en el apartado específico.
1.3.3 En las facturas deberá figurar el detalle de conceptos y precios así como la constancia del pago, o ir acompañada, en su caso, del correspondiente recibo que lo acredite. Además las facturas deberán reunir todos los requisitos legales y reglamentarios exigidos para su validez, es decir:
a) Número y, en su caso, serie de la factura.
b) Fecha de su expedición.
c) Nombre y apellidos, razón o denominación social completa, así como el NIF del emisor.
d) Nombre y apellidos del destinatario.
e) Domicilio del emisor.
f) Descripción de las operaciones, consignándose todos los datos necesarios para la determinación de la base imponible de aquellas y su importe.
g) Indicación, en su caso, de que la operación está exenta del Impuesto sobre el Valor Añadido.
h) Fecha en que se hayan efectuado las operaciones que se facturan, si se trata de fecha distinta a la de expedición de la factura.
1.3.4 El ISFAS podrá requerir al solicitante la documentación que considere necesaria y realizar de oficio las comprobaciones oportunas, tanto para completar la documentación que se hubiera aportado con carácter previo a la resolución de la solicitud, como para verificar aquellos extremos que hubieran sido objeto de simple declaración, aun tratándose de solicitudes ya resueltas.
Por ello, los titulares deberán conservar los originales de las facturas y los otros documentos originales de valor probatorio que no hubieran tenido que unir a la solicitud, durante un plazo de cuatro años, contados desde la fecha de cobro de la prestación, tal y como establece el artículo 19 del Reglamento por el que se regulan las obligaciones de facturación, aprobado por Real Decreto 1619/2012, de 30 de noviembre.
En el caso de verificarse el incumplimiento de las condiciones y requisitos necesarios para su concesión, el ISFAS solicitará el reintegro de los importes abonados conforme a lo previsto en el artículo 47 del Reglamento General de la Seguridad Social de las Fuerzas Armadas, aprobado por el Real Decreto 1726/2007, de 21 de diciembre.
1.3.5 Cualquiera que sea el canal de presentación de la solicitud será de aplicación lo dispuesto en el artículo 46 del citado Reglamento General de la Seguridad Social de las Fuerzas Armadas que establece que el derecho al reconocimiento de las prestaciones prescribirá a los cuatro años, contados a partir del día siguiente a aquél en que tenga lugar el hecho causante de la prestación de que se trate. La prescripción se interrumpirá por la reclamación ante el ISFAS y por las causas ordinarias establecidas en el artículo 1973 del Código Civil.
A efectos de lo previsto en este apartado, en relación al hecho causante se tendrá en cuenta la fecha de la correspondiente factura y en cuanto a la fecha de presentación, aquélla en la que tenga entrada la solicitud en el registro público correspondiente.
1.3.6 Conforme a la normativa vigente el plazo máximo para la resolución de las solicitudes de prestaciones es de 6 (seis) meses y el silencio administrativo tendrá efectos estimatorios.
La cartera común básica de servicios comprende todas las actividades asistenciales de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se realicen en centros sanitarios, en el ámbito de la Atención Primaria, la Atención Especializada y la Asistencia de Urgencia, incluyendo el transporte sanitario urgente.
La Atención Primaria, la Atención Especializada y la Asistencia de Urgencia se prestarán por los correspondientes servicios asignados en función de la Modalidad Asistencial a la que haya quedado adscrito el titular, con un contenido análogo al que se recoge en el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, y con sujeción a los requisitos previstos en los Conciertos suscritos por el ISFAS o en el marco regulador de la colaboración concertada con la Sanidad Militar, para el acceso a los servicios.
La oxigenoterapia y demás técnicas de terapia respiratoria a domicilio, reguladas por la Orden de 3 de marzo de 1999, constituyen procedimientos terapéuticos incluidos en la Cartera de Servicios de la Atención Especializada y se facilitarán por los correspondientes servicios asignados.
En determinados supuestos, podrán reconocerse las prestaciones suplementarias para asistencia primaria, para la atención a la Salud Mental y para la Atención de Pacientes Diabéticos que se detallan a continuación.
2.1 Prestación para gastos por asistencia primaria prestada por facultativo ajeno.
2.1.1 Objeto y contenido. Podrán acogerse a esta prestación exclusivamente los beneficiarios adscritos a los Consultorios del ISFAS para recibir asistencia primaria (Modalidad D1) cuando, por cualquier circunstancia, el ISFAS no disponga de Médico de Familia, Pediatra o profesional de Enfermería que pueda asignarse al titular en el correspondiente centro.
La prestación tendrá por objeto la compensación de los gastos que se deriven de la asistencia del beneficiario por un facultativo de su elección.
Con carácter general la prestación se hará efectiva mediante el reintegro de los honorarios del facultativo a cargo del ISFAS, si bien, a petición del interesado, podrá hacerse efectivo su abono directamente a los correspondientes servicios médicos.
2.1.2 Procedimiento. La prestación se solicitará a través de la Sede electrónica del ISFAS o mediante formulario normalizado que podrá obtenerse en las Delegaciones del ISFAS o a través de la web de este Instituto, al que se unirá:
a) Factura del facultativo que haya prestado la asistencia
b) Justificación documental del abono de la factura por parte del interesado o, en caso de solicitud de pago directo al centro, documento que acredite la conformidad del centro con esta forma de pago y datos de la cuenta bancaria para materializarlo.
c) En el caso de atenciones prestadas por profesionales de enfermería, la prescripción del médico asignado para la asistencia del paciente.
2.2 Hospitalización Psiquiátrica.
2.2.1 Objeto y contenido de la prestación. La prestación para Hospitalización Psiquiátrica tiene por objeto mejorar las condiciones de acceso a los servicios hospitalarios de psiquiatría, de los titulares y beneficiarios que reciban asistencia sanitaria a través de los servicios de la Sanidad Militar, especialmente de los pacientes con procesos crónicos.
Esta prestación consistirá en una ayuda económica a cargo del ISFAS, por cada día de estancia en régimen de internamiento o de estancia diurna (hospital de día) en el Hospital psiquiátrico que elija el beneficiario, siempre que esté debidamente acreditado por la Administración competente.
El límite o importe máximo de la ayuda económica para Hospitalización Psiquiátrica se recoge en el Anexo 1 y podrá ser actualizado por resolución de la Gerencia del ISFAS.
En ningún caso la ayuda que corresponda abonar por meses podrá ser superior al coste facturado y, a estos efectos, se tendrán en cuenta todos los conceptos derivados de la asistencia psiquiátrica integral del paciente, incluidos las técnicas de diagnóstico y tratamiento que se apliquen, así como toda la medicación y demás productos sanitarios que precise el paciente durante su hospitalización.
Podrá solicitarse el abono directo al centro hospitalario en lugar del reintegro de gastos, en cuyo caso se unirá al expediente, además de la documentación requerida con carácter general, un escrito en el que se ponga de manifiesto la conformidad del centro y se hagan constar los datos de la cuenta bancaria a través de la que deberá materializarse el pago, sin que en este caso la factura emitida al ISFAS pueda reflejar un importe superior al de la prestación que se hubiera reconocido.
2.2.2 Beneficiarios de la prestación. Tendrán derecho a las ayudas para hospitalización psiquiátrica los titulares y beneficiarios que reúnan los siguientes requisitos:
a) Estar adscritos a los servicios de la Sanidad Militar para la asistencia especializada.
b) Padecer una enfermedad o trastorno psiquiátrico que haga necesaria la asistencia especializada en régimen de internamiento o en régimen de estancia diurna (hospital de día).
2.2.3 Procedimiento. Las ayudas por hospitalización psiquiátrica se solicitarán a través de la Sede Electrónica del ISFAS, o mediante formulario normalizado que se obtendrá en la Delegación del ISFAS o a través de la página web de este Instituto, al que se acompañará la siguiente documentación:
a) Informe del especialista en psiquiatría que corresponda en función de la modalidad asistencial de adscripción del titular, en el que habrá de constar el trastorno que motiva la necesidad de atención psiquiátrica y el régimen en que deba dispensarse (internamiento hospitalario o régimen de hospital de día).
b) Facturas, en las que debe constar el nombre del paciente, número de estancias y régimen de la asistencia (internamiento u hospital de día), además de los requisitos exigidos en la normativa aplicable.
c) Justificación documental del abono de la factura por parte del interesado o, en caso de solicitud de pago directo al centro, documento que acredite la conformidad del centro con esta forma de pago y datos de la cuenta bancaria para materializarlo.
d) Presupuesto del centro, en el que se detalle el coste de la asistencia por cada día de estancia, exclusivamente cuando en el momento de formularse la solicitud, no se disponga aún de facturas.
La prestación se reconocerá por un periodo máximo de seis meses, debiendo determinarse el límite de la ayuda económica en la correspondiente resolución. No obstante, en el caso de que el límite máximo establecido para la ayuda fuera actualizado, conforme a la previsión recogida en al apartado 2.2.1. precedente, se aplicará el nuevo límite sobre los pagos que deban realizarse por estancias causadas a partir del primer día del mes siguiente al de entrada en vigor de la resolución por la que se modifique el Anexo 1, debiendo incluirse en el expediente de pago una diligencia del Delegado del ISFAS, para hacer constar este extremo.
Dentro del periodo y ámbito de validez de la Resolución aprobatoria, por el mismo cauce se podrá solicitar el pago de las sucesivas facturas, adjuntando a las mismas el justificante de su abono o la indicación del pago directo al centro.
Si fuera necesario prolongar la asistencia del beneficiario, habrá de formularse una nueva solicitud a la que se unirá un informe del especialista encargado de su asistencia.
2.3 Ayudas para tratamientos de Psicoterapia.
2.3.1 Objeto y contenido. La prestación para tratamientos de Psicoterapia tiene por objeto mejorar las condiciones de accesibilidad a determinadas técnicas de psicoterapia, individual, de grupo o familiar, de los titulares y beneficiarios que reciban asistencia sanitaria a través de los servicios de la Sanidad Militar o de la Red sanitaria pública, equiparándolas con las de los colectivos acogidos a los Conciertos de asistencia sanitaria suscritos con Entidades de Seguro, y consistirá en una ayuda económica a cargo del ISFAS por cada sesión de psicoterapia.
Para el acceso a la prestación será imprescindible que la terapia haya sido prescrita por un especialista en psiquiatría de los correspondientes servicios asignados y que su finalidad sea el tratamiento de patologías psiquiátricas.
El tratamiento se realizará por los profesionales elegidos por el beneficiario, siempre que cuenten con la debida titulación oficial.
Se atenderá un máximo de 20 sesiones por año natural, entre el día 1 de enero y el día 31 de diciembre de cada año, salvo en los trastornos de la alimentación y trastornos relacionados con la violencia de género, en los que se facilitarán todas las sesiones que el psiquiatra responsable de la asistencia considere necesario para la correcta evolución del caso.
El importe de la prestación por psicoterapia será equivalente al coste facturado por cada sesión de tratamiento, con el límite que se establece en el Anexo 1.
2.3.2 Exclusiones e incompatibilidades. Quedan excluidos de este régimen de ayudas, y por tanto no serán objeto de las mismas, los tratamientos mediante psicoanálisis o terapias afines (terapias psicoanalíticas y psicodinámicas), hipnosis o narcolepsia ambulatoria, los tratamientos que se realicen en régimen de internamiento u hospitalización y las terapias de mantenimiento.
No podrán reconocerse prestaciones por psicoterapia al mismo beneficiario durante más de cinco años consecutivos y, a partir de ese momento, las sesiones que se prescriban tendrán la consideración de terapia de mantenimiento, salvo en el caso de pacientes diagnosticados de trastornos de la alimentación y trastornos relacionados con la violencia de género.
Las ayudas económicas por psicoterapia serán incompatibles con las prestaciones por Hospitalización Psiquiátrica, tanto en régimen de internamiento, como de hospital de día.
2.3.3 Beneficiarios de la prestación. Tendrán derecho a las ayudas para tratamientos de psicoterapia los titulares y beneficiarios adscritos a los servicios de la Red sanitaria pública o de la Sanidad Militar para la asistencia especializada que presenten un trastorno psiquiátrico.
2.3.4 Procedimiento. Para el reconocimiento de las ayudas por Psicoterapia, deberá formularse la correspondiente solicitud a través de la Sede Electrónica del ISFAS o mediante formulario normalizado que se obtendrá en la Delegación del ISFAS o a través de la página web de este Instituto, al que se unirá la siguiente documentación:
a) Informe del especialista en psiquiatría que corresponda en función de la modalidad asistencial de adscripción del titular, en el que habrá de constar la indicación del tratamiento y el proceso que motiva la indicación.
b) Informe del profesional que realizará el tratamiento, en el que se especificará la técnica terapéutica y el número previsible de sesiones.
c) Facturas, en las que debe constar el nombre del paciente y número de sesiones de tratamiento realizadas, además de los requisitos generales exigidos en la normativa aplicable.
d) Justificación documental del abono de la factura por parte del interesado.
Previamente a dictar resolución, se recabará dictamen del asesor médico de la Delegación del ISFAS o, cuando no fuera posible, del Área de Asistencia Sanitaria de la Subdirección de Prestaciones.
De estimarse la prestación, en la correspondiente resolución se especificará el importe de la ayuda por sesión y el número de sesiones de tratamiento que serán objeto de ayuda económica. En ningún caso podrán reconocerse ayudas para más de 20 sesiones de tratamiento a un mismo beneficiario dentro del año natural en curso, con las excepciones previstas en el apartado 2.3.1.
El abono de la prestación se podrá efectuar a través de un expediente de pago único. No obstante, de solicitarlo expresamente el interesado, podrá tramitarse un expediente con pagos sucesivos hasta hacer efectiva la totalidad de la prestación reconocida, si bien estos pagos deberán corresponder a un mínimo de diez (10) sesiones, salvo conclusión del tratamiento o finalización del año en curso.
2.4 Ayudas para Pacientes Diabéticos.
2.4.1 Ayudas para compra de jeringuillas de insulina y agujas para inyectores. Tendrán acceso al reintegro de gastos por compra de jeringuillas para insulina o por adquisición de agujas para inyectores u otros sistemas no precargados de insulina a cargo del ISFAS, los titulares y beneficiarios diagnosticados de Diabetes insulino-dependiente adscritos a los servicios de la Sanidad Militar o de la Red sanitaria pública, cuando no les sean suministradas por los Centros de Atención Primaria.
La prestación cubrirá el coste real de adquisición de un máximo de 60 jeringuillas al mes. En el caso de pacientes diagnosticados de Diabetes en los que se hubiera indicado tratamiento intensivo con inyecciones múltiples, el límite máximo de jeringuillas que podrían ser objeto de financiación se fija en 120 al mes. Cuando esta prestación se solicite para la compra de agujas para inyectores, el importe de la misma no podrá ser superior al establecido en el Anexo 1.
2.4.2 Ayudas por la compra de Bomba externa de infusión continua de insulina.
A) Beneficiarios. Podrán acceder a la ayuda para adquisición de Bomba externa de infusión continua de insulina a cargo del ISFAS, los beneficiarios diagnosticados de Diabetes que cumplan todos los criterios fijados en el anexo de la Orden SCO/710/2004, de 12 de marzo por la que se autoriza la financiación de determinados efectos y accesorios con fondos públicos, adscritos a los servicios de la Sanidad Militar para la asistencia especializada, siempre que no se les facilite gratuitamente por los servicios de la Modalidad asistencial a la que se encuentren adscritos.
B) Prescripción. La prescripción de las bombas portátiles de infusión subcutánea continua de insulina se formulará por un médico especialista de los correspondientes servicios asignados, en un informe protocolo ajustado al modelo que figura en el Anexo 3 de esta Resolución, basado en las recomendaciones para la selección de pacientes susceptibles de la indicación de bombas de insulina que se establecen en el anexo de la citada Orden SCO/710/2004, de 12 de marzo.
El modelo normalizado de solicitud y el modelo de informe médico protocolo podrá obtenerse en la Sede Electrónica, en la Delegación del ISFAS o a través de la página web de este Instituto.
C) Suministro. La bomba de insulina, una vez autorizada su financiación a cargo del ISFAS, conforme al procedimiento establecido en el apartado 2.4.6, se dispensará a través de los servicios hospitalarios asignados en función de la Modalidad Asistencial de adscripción del beneficiario, o que el correspondiente Organismo gestor haya seleccionado para tal fin, bajo la responsabilidad y supervisión del Médico Especialista responsable de la prescripción y del seguimiento posterior del beneficiario.
El citado facultativo informará al paciente sobre cualquier aspecto relacionado con la utilización de la bomba, de acuerdo con lo establecido en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
2.4.3 Ayudas para material fungible de Bomba de infusión de insulina. Los beneficiarios a los que se les hubiera reconocido la prestación para Bomba externa de infusión continua de Insulina, adscritos al Régimen de colaboración concertada con la Sanidad Militar, tendrán acceso a una ayuda para atender los gastos derivados de la adquisición del correspondiente material fungible, por el importe que se justifique mediante la aportación de las correspondientes facturas, sin que éste pueda exceder el límite establecido en el Anexo 1.
2.4.4 Ayudas por compra de reflectómetro. Se reconocerán ayudas para la adquisición de reflectómetros o glucómetros (aparatos medidores de glucemia), exclusivamente a beneficiarios adscritos a la Red sanitaria pública o al Régimen de colaboración concertada con la Sanidad Militar que acrediten su condición de diabéticos, con el límite establecido en el Anexo 1.
2.4.5 Sistema de monitorización de glucosa mediante sensores (tipo flash). Tendrán derecho a la prestación para el Sistema de monitorización de glucosa mediante sensores (tipo flash) los titulares y beneficiarios adscritos a los servicios de la Sanidad Militar para la asistencia especializada, cuando el paciente cumpla los requisitos establecidos en el ámbito del Sistema Nacional de Salud y se indiquen por el especialista en Endocrinología o Medicina Interna, en su caso, Pediatría de los servicios asignados.
2.4.6 Procedimiento. Las Ayudas para Pacientes Diabéticos se solicitarán a través de la Sede Electrónica del ISFAS, o mediante formulario normalizado al que se unirá la correspondiente factura, con los requisitos exigidos en el apartado 1.3.3, en la que constará el nombre del paciente.
Cuando se solicite por primera vez una Ayuda para Pacientes Diabéticos deberá unirse a la solicitud un informe médico del especialista en Endocrinología o Medicina Interna, en su caso, Pediatría de los correspondientes servicios asignados, en el que se hará constar el tipo de diabetes diagnosticado. A las sucesivas solicitudes de ayudas para el mismo beneficiario no será necesario adjuntar ningún informe, puesto que con el registro de una prestación anterior queda ya acreditado el diagnóstico de la enfermedad.
En el caso de prestaciones para adquisición de bomba externa para infusión continua de insulina, se aportará el informe médico al que se alude en el apartado 2.4.2.B) precedente, ajustado al modelo de protocolo que figura en el Anexo 3, que deberá ser emitido por el especialista de los correspondientes servicios asignados que formule la prescripción. Este informe será trasladado al Área de Asistencia Sanitaria que emitirá dictamen previo a la resolución de la solicitud, pudiendo recabar a tal fin la documentación e informes adicionales que considere necesarios para la emisión del dictamen.
Las ayudas reconocidas se harán efectivas por el procedimiento de reembolso o reintegro de gastos, por lo que habrá de acreditarse que se ha realizado el pago de la factura.
En el caso de las ayudas reconocidas para bomba externa para infusión continua de insulina, el pago se realizará directamente al centro sanitario que la dispense, siempre que el titular no lo hubiera materializado.
La prestación farmacéutica comprende los medicamentos y productos sanitarios y el conjunto de actuaciones encaminadas a que los pacientes los reciban de forma adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis precisas según sus requerimientos individuales, durante el período de tiempo adecuado y al menor coste posible para ellos y para la comunidad y se regirá por lo dispuesto en el Texto Refundido de la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, aprobado por el Real Decreto Legislativo 1/2015, de 24 de julio, y demás disposiciones aplicables.
Por otro lado, la prestación con productos dietéticos comprende la dispensación de los tratamientos dietoterápicos a las personas que padezcan determinados trastornos metabólicos congénitos y la nutrición enteral (aplicación del RD 1030/2006, de 15 de septiembre, Anexo VII, apartado 8 y las posibles modificaciones) domiciliaria para pacientes a los que no es posible cubrir sus necesidades nutricionales con alimentos de consumo ordinario, a causa de su situación clínica.
El suministro de los productos dietéticos que se precisen para el tratamiento ambulatorio de los beneficiarios se realizará en oficinas de farmacia, a través de receta oficial.
Atendiendo a sus peculiaridades, estas prestaciones son objeto de regulación en normas y disposiciones específicas.
4.1 Objeto.
La prestación por traslado de enfermos tiene por objeto facilitar el transporte sanitario no urgente de titulares y beneficiarios del ISFAS para recibir asistencia sanitaria y, en determinados supuestos, atender la compensación de gastos de transporte en medios ordinarios, manutención y estancia del paciente y, en su caso, de un acompañante, mediante ayudas suplementarias, en las condiciones y con los límites que se establecen en la presente Resolución.
Quedan excluidos de estas prestaciones:
a) Los traslados de ámbito internacional y de repatriación de enfermos.
b) Los traslados que se realicen para recibir asistencia por servicios distintos a los asignados, salvo en situación de urgencia vital.
c) Los traslados que se realicen en el ámbito de la asistencia sanitaria atribuida a la Sanidad Militar en los supuestos establecidos en la Disposición adicional quinta de la Ley 39/2007 de 19 de noviembre, de la carrera militar y en el artículo 102 de la Ley 29/2014, de 28 de noviembre, de Régimen del Personal de la Guardia Civil.
4.2 Transporte Sanitario no Urgente.
4.2.1 Normas generales.
A) Contenido. El transporte sanitario no urgente consiste en el desplazamiento de enfermos o accidentados que no se encuentran en situación de urgencia o emergencia y que, por causas exclusivamente clínicas, están incapacitados para desplazarse en los medios ordinarios de transporte a un centro sanitario para recibir asistencia sanitaria o a su domicilio tras recibir la atención sanitaria correspondiente, y que pueden precisar o no atención sanitaria durante el trayecto.
B) Tipos de traslados. El transporte sanitario no urgente, según el origen y destino del traslado del paciente, así como por el carácter de periodicidad, comprende los siguientes tipos de traslados:
1. Traslado puntual del paciente desde su domicilio a un centro sanitario o desde un centro sanitario a su domicilio.
2. Traslados periódicos del paciente desde su domicilio a un centro sanitario o desde un centro sanitario a su domicilio.
3. Traslado de un paciente a su municipio de residencia bien a su domicilio o a otro centro sanitario, cuando hubiera recibido asistencia urgente en otro municipio en el que se encontrara desplazado transitoriamente, siempre que su situación clínica haga necesaria la utilización de transporte sanitario.
Se entiende por domicilio del paciente el lugar de residencia habitual o temporal.
En todo caso, los centros sanitarios tanto de origen como de destino deben tener el carácter de servicios asignados, en función de la modalidad asistencial de adscripción del beneficiario.
C) Criterios clínicos de indicación o prescripción. El transporte sanitario no urgente está sujeto a prescripción del médico responsable de la asistencia de los correspondientes servicios asignados.
La prescripción del transporte sanitario no urgente debe estar motivada, exclusivamente, por un problema de salud y no por cualquier otra causa y requerirá inexcusablemente la existencia de una deficiencia física, sensorial, cognitiva, intelectual o mental del paciente, sea temporal o permanente, que le cause imposibilidad para poder desplazarse de forma autónoma y que, a juicio del facultativo prescriptor, no le permita utilizar los medios ordinarios de transporte públicos o privados.
Para la prescripción de transporte sanitario no urgente el médico prescriptor valorará el estado de salud y el grado de autonomía del paciente para poder desplazarse en medios de transporte ordinarios entre su domicilio y un centro sanitario, o viceversa, independientemente del problema de salud que esté en el origen del tratamiento.
D) Situaciones en que el paciente puede llevar acompañante. Siempre que la situación del paciente lo requiera podrá ir acompañado para el transporte sanitario no urgente.
La indicación de acompañante para el transporte sanitario no urgente se realizará a juicio del facultativo prescriptor de este transporte, que valorará si la edad o la situación clínica del paciente lo requiere y tendrá especialmente en cuenta las siguientes circunstancias:
1. Paciente con discapacidad cognitiva, sensorial, intelectual o mental que limite su comprensión y su comunicación con el medio, o pueda alterar su conducta, durante su traslado.
2. Paciente que, a causa de su enfermedad o accidente, se encuentre en el momento del traslado en una situación de gran deterioro físico o psíquico.
Los pacientes menores de 16 años irán siempre con acompañante, salvo aquellos de edad comprendida entre 14 y 16 años que dispongan de una autorización escrita de su representante legal para realizar dicho trasladado sin acompañante.
4.2.2 Especificidades en función de la Modalidad asistencial de adscripción del paciente.
A) Modalidades de asistencia por Servicios públicos de Salud o por Entidades de Seguro. Los asegurados del ISFAS adscritos a los servicios de la red sanitaria pública tendrán acceso al transporte sanitario no urgente, en las condiciones establecidas en el ámbito del Servicio de Salud de la correspondiente Comunidad Autónoma o del INGESA, en el caso de Ceuta y Melilla, conforme a los procedimientos establecidos en sus propias normas.
Los titulares y beneficiarios adscritos a una modalidad de asistencia por Entidades de Seguro concertadas obtendrán la prestación a través de los medios de la correspondiente Entidad, con sujeción a las condiciones y requisitos que se establezcan en el concierto suscrito con el ISFAS, vigente en el momento en que se efectúe el traslado.
Las peticiones se gestionarán directamente por los interesados ante los Servicios de Salud de cada Comunidad Autónoma, o del INGESA, o ante la Entidad de Seguro de adscripción, según los casos.
B) Modalidad de Atención especializada por Servicios de Sanidad Militar. Los beneficiarios del ISFAS adscritos al régimen de colaboración concertada con la Sanidad Militar, tendrán acceso al transporte sanitario no urgente a través de los correspondientes medios concertados.
La necesidad de transporte sanitario se justificará mediante la prescripción escrita del médico de los servicios asignados responsable de la asistencia que deberá valorar tanto el estado de salud como el grado de autonomía del paciente para poder desplazarse en medios de transporte ordinarios, entre su domicilio y un centro sanitario, o viceversa.
La prescripción se ajustará a los criterios establecidos en el apartado 4.2.1.C).
En el caso de traslados periódicos, cuando la imposibilidad para poder desplazarse de forma autónoma por causas clínicas desaparezca como criterio de indicación de transporte sanitario no urgente y los pacientes puedan utilizar los medios de transporte ordinario, dicho transporte sanitario se suspenderá a partir de ese momento, independientemente de la duración o tipo de atención sanitaria que se esté llevando a cabo.
La indicación de acompañante para el transporte sanitario no urgente se realizará a juicio del facultativo prescriptor de este transporte que valorará si la edad o la situación clínica del paciente lo requieren, atendiendo a los criterios previstos en el apartado 4.2.1.D).
Las solicitudes se realizarán directamente a los servicios de transporte concertado o a la Delegación del ISFAS.
4.3 Ayudas por traslados en medios ordinarios.
4.3.1 Objeto. Las ayudas por traslados en medios ordinarios tienen por objeto atender los gastos de desplazamiento en medios de transporte no sanitario u ordinarios, hospedaje y manutención de titulares y beneficiarios del ISFAS y, en su caso, de un acompañante, cuando sea preciso el desplazamiento a otra provincia para su asistencia sanitaria o con el fin de completar estudios o tratamientos incluidos en la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, en los supuestos y con los requisitos previstos en la presente Resolución.
Se consideran medios de transporte ordinarios el automóvil, el autobús, el ferrocarril o, si procediese por tratarse de provincias insulares o la ciudad de Melilla, el barco o el avión y en la Ciudad de Ceuta el barco o el helicóptero de línea regular, en determinadas circunstancias (fallo de la línea marítima en pacientes con cita previa concertada o pacientes a los que su médico prescriptor se lo indique, justificando que las condiciones físicas del paciente puedan verse perjudicadas por un viaje de mayor duración).
4.3.2 Ayudas para gastos de transporte en medios ordinarios.
A) Modalidades de asistencia por Servicios públicos de Salud o por Entidades de Seguro. Los asegurados del ISFAS adscritos a los servicios de la red sanitaria pública o a Entidades de Seguro concertadas únicamente tendrán acceso a las ayudas o prestaciones para gastos de transporte en medios ordinarios, previstas en el ámbito del Servicio de Salud de la correspondiente Comunidad Autónoma o del INGESA, en el caso de Ceuta y Melilla, o bien en los conciertos vigentes en cada momento, con sujeción a las condiciones y requisitos que sean de aplicación, según el caso.
B) Modalidad de Atención especializada por Servicios de Sanidad Militar. Serán objeto de reintegro o reembolso a través del ISFAS los gastos de transporte en medios ordinarios por desplazamientos interprovinciales que deban realizar los pacientes adscritos al régimen de colaboración concertada con la Sanidad Militar para su asistencia por otros servicios asignados, al no disponerse de los medios requeridos en el Hospital de la Defensa de su provincia de residencia.
El importe de la prestación será igual al que se haya abonado por el billete en cualquier línea regular de autobús o ferrocarril o, tratándose de territorio extrapeninsular, barco o avión, en clase segunda, turista, normal o única. En el caso de Ceuta, se considerará el helicóptero de línea regular, en determinadas circunstancias (fallo de la línea marítima en pacientes con cita previa concertada o que tengan unas condiciones físicas que les pueda perjudicar el viaje de más larga duración)
Cuando el viaje se realice en una clase superior, o en caso de utilización de vehículo particular, se abonará una ayuda económica por importe equivalente al precio del trayecto en tren o autobús de línea regular, en clase normal o turista.
4.3.3 Ayuda para gastos de hospedaje y de manutención del paciente. Tendrán acceso a las ayudas para gastos de hospedaje y de manutención exclusivamente los pacientes que hayan accedido al transporte sanitario no urgente o a prestaciones para gastos de transporte en medios ordinarios, con los límites que se establecen en el Anexo 1.
Cuando la asistencia se preste en régimen de internamiento hospitalario, sólo se tendrá acceso a la ayuda para gastos de manutención correspondiente a los días del desplazamiento.
Para determinar el importe de la prestación, se tendrán en cuenta los siguientes criterios:
a) Cuando el desplazamiento de ida y vuelta se realice en un solo día, se tendrá derecho a la «ayuda para manutención».
b) En general, se tendrá derecho a la ayuda por gastos de hospedaje y manutención por los días que el enfermo deba permanecer fuera de su residencia, excluido el de regreso, en el que únicamente se reconocerá la ayuda para manutención, sirviendo como referencia las fechas reflejadas en los billetes o justificantes del desplazamiento, cuando éste se realice el mismo día en que esté programada la asistencia.
En caso contrario, para determinar los días de estancia se tendrá en cuenta que el desplazamiento podrá realizarse el día previo a la fecha prevista para el ingreso hospitalario o la asistencia en régimen ambulatorio, cuando estuvieran programados en horario de mañana (antes de las 15 horas) o en desplazamientos superiores a 200 kilómetros, por lo que se tendrá derecho a la ayuda por hospedaje y manutención para ese día.
Asimismo, se tomará como fecha de referencia para el regreso la del alta hospitalaria o la fecha de la asistencia ambulatoria, salvo en desplazamientos superiores a 200 kilómetros, supuesto en que podrá tomarse como referencia el día siguiente.
Cuando en los informes no se haga constar el tramo horario en el que tuvo lugar la asistencia, se considerará que se llevó a cabo en el de mañana.
c) Cuando se programen actuaciones sucesivas por los servicios a los que hubiera sido derivado el paciente, dentro de un intervalo de hasta 72 horas, y siempre que el desplazamiento realizado fuera superior a 200 kilómetros, podrá reconocerse la prestación por hospedaje y manutención, sin solución de continuidad, hasta la fecha en que se lleve a cabo la nueva valoración, que se tomará como referencia para determinar el día de regreso.
4.3.4 Ayudas para gastos de acompañante. En el caso beneficiarios menores de 18 años, con discapacidad superior al 65% o cuando su situación clínica haga indispensable la presencia de un acompañante, de conformidad con la prescripción emitida por el médico de los servicios asignados responsable de la asistencia, y siempre que hayan accedido a prestaciones para transporte sanitario no urgente o para gastos de transporte en medios ordinarios y la persona que acompañe al paciente se desplace y permanezca efectivamente con él, podrán reconocerse las siguientes ayudas:
A) Ayuda por transporte del acompañante. Se reconocerá esta prestación exclusivamente cuando el desplazamiento del paciente se realice en líneas regulares de transporte público.
La ayuda será igual al importe efectivamente abonado por el billete en cualquier línea regular de autobús o ferrocarril o tratándose de territorio extrapeninsular, barco, avión o helicóptero de línea regular en el caso de Ceuta, cuando se autorice al afiliado y si se cumplen determinadas circunstancias, en segunda clase, turista, normal o única. Si se utiliza una clase superior, la ayuda tendrá como importe máximo el coste del billete en la clase que, entre las enumeradas como utilizables, exista en el medio de transporte empleado. Si se utilizase barco, avión o helicóptero de línea regular en el caso de Ceuta, sin corresponder este medio de transporte, el importe máximo de la ayuda se calculará sobre el coste del billete en la línea de ferrocarril o de barco alternativa de tarifa más elevada para cada una de las clases indicadas.
En el caso de pacientes adscritos a una Entidad de Seguro, cuando se establezcan ayudas para gastos de transporte de acompañante en los Conciertos vigentes, únicamente se tendrá acceso a estas prestaciones a cargo de la Entidad.
B) Ayuda para gastos de hospedaje y manutención del acompañante. Siempre que el enfermo tenga derecho a percibir la ayuda por gastos de hospedaje y manutención, y sea imprescindible la presencia de un acompañante, conforme a los criterios señalados anteriormente, éste tendrá derecho a percibir idéntica ayuda.
Además, se reconocerá la ayuda para hospedaje y manutención de un acompañante, cuando el paciente deba desplazarse a una provincia distinta a la de residencia por indisponibilidad de los medios requeridos para su adecuada asistencia en régimen de internamiento hospitalario.
No obstante, en el caso de pacientes adscritos a una Entidad de Seguro, en los supuestos en que se establezcan prestaciones específicas en los Conciertos vigentes, únicamente se tendrá acceso a las prestaciones a cargo de la Entidad.
Para determinar el importe de la prestación, se tendrán en cuenta los criterios establecidos en el apartado 4.3.3 de la presente Resolución.
4.4 Ayudas en caso de asistencia por accidente en acto de servicio o enfermedad profesional.
4.4.1 Gastos para transporte de enfermos. Exclusivamente, en el caso de titulares adscritos a la red sanitaria pública, los gastos de transporte por desplazamientos para recibir asistencia por lesiones derivadas de accidente en acto de servicio o por enfermedad profesional, se atenderán por cuenta del ISFAS. En este supuesto se atenderá el coste derivado de la utilización de los medios que se indiquen, teniendo en cuenta que la utilización de vehículo propio dará lugar al pago de una ayuda equivalente al coste del trayecto en tren o autobús de línea regular.
Para los titulares adscritos a otras modalidades asistenciales, será aplicable lo dispuesto con carácter general en el apartado 4.3.3.
4.4.2 Gastos de acompañante. Los titulares tendrán derecho a las ayudas por gastos de un acompañante previstas en el apartado 4.3.4, cuando precisen asistencia en régimen de internamiento hospitalario por accidente en acto de servicio y no cuenten con familiares de primer grado de parentesco en la provincia donde se encuentre el hospital, por lo que resulte obligado el desplazamiento del acompañante desde la provincia en la que resida.
El acompañante deberá autorizar al ISFAS para que pueda verificar el municipio en el que tiene fijada su residencia habitual.
En los demás supuestos, será aplicable lo dispuesto con carácter general en el apartado 4.3.4.
4.5 Procedimiento.
Las ayudas por traslados en medios ordinarios y con ocasión de accidentes en acto de servicio reguladas en la presente Resolución se solicitarán a través de la Sede Electrónica del ISFAS o mediante el formulario normalizado que podrá obtenerse en las Delegaciones del ISFAS y a través de la página web de este Instituto, al que deberá unirse la siguiente documentación:
a) En el caso de beneficiarios adscritos a una Entidad de Seguro o a la Red sanitaria pública, documento que acredite que el transporte del paciente se ha realizado por cuenta de la Entidad de Seguro o del Servicio de Salud de la correspondiente Comunidad Autónoma o del INGESA.
b) Cuando se trate de pacientes acogidos al régimen de colaboración concertada con la Sanidad Militar, informe de los servicios asignados, en el que se justifique la necesidad del desplazamiento, especificando los medios de transporte requeridos.
c) Cuando se soliciten ayudas suplementarias para manutención y hospedaje de pacientes o para gastos de acompañante, informe del médico que corresponda en función de la modalidad asistencial de adscripción del titular, en el que se justifique la necesidad de un acompañante, e informe del centro en el que se lleve a cabo la asistencia, indicando la fecha de la atención dispensada y si se ha llevado a cabo en horario de mañana o tarde.
d) Billetes o justificantes de los gastos de transporte cuyo reintegro se solicite.
En los expedientes, la Delegación del ISFAS incorporará una «hoja de liquidación», ajustada al modelo incluido en el Anexo 2.
5.1 Consideraciones generales.
Según se establece en los artículos 8 y 17 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, la prestación ortoprotésica realizada mediante dispensación ambulatoria se incluye en la cartera común suplementaria, a diferencia de la prestación ortoprotésica utilizada en centros sanitarios que comprende fundamentalmente los implantes quirúrgicos, y se facilitará directamente o dará lugar a ayudas económicas, en los casos y de acuerdo con las normas que se establezcan por parte de las Administraciones sanitarias competentes.
El Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, recoge en su anexo VI el contenido de la prestación ortoprotésica, tanto los implantes quirúrgicos que se encuadran en la cartera de servicios básica, como las ortoprótesis externas incluidas en la cartera suplementaria, determinando en ambos casos los grupos y subgrupos que la integran y, en el caso de las ortoprótesis externas, también los códigos homologados que identifican las respectivas categorías de productos.
El Real Decreto 1506/2012, de 2 de noviembre, por el que se regula la cartera común suplementaria de prestación ortoprotésica del Sistema Nacional de Salud y se fijan las bases para el establecimiento de los importes máximos de financiación en prestación ortoprotésica, delimita