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cionalmente, en casos en los que la evaluación no quede lo suficientemente reflejada en otros apartados y cumpliendo criterios: 1.º. De obesidad mórbida con IMC > 40; 2.º. Después de haber fracasado y agotado todos los intentos terapéuticos médicos y quirúrgicos, y estar estos documentados, podrá evaluarse como deficiencia permanente, tomando como criterio principal para la graduación de la misma, la repercusión de esta sobre las actividades diarias, según la puntuación obtenida en el Baremo de Limitación en la Actividad (BLA).
12.1 Deficiencias basadas en la carga de cumplimiento del tratamiento. Tablas y reglas para determinar el total de puntos de la CCT.
1. Tratamiento farmacológico: Los puntos en concepto de CCT se asignan en función de la frecuencia de uso y la vía de administración.
2. Modificaciones dietéticas: los puntos en concepto de CCT se asignan cuando se necesita tratamiento dietético para controlar o modificar el trastorno endocrinológico.
3. Deficiencia secundaria a procedimientos invasivos (DPI): Actualmente, este método de puntuación de la deficiencia se realiza sólo para el control de la glucosa sanguínea de las personas diabéticas, pero puede utilizarse como modelo si se necesitan otros tipos de controles para supervisar enfermedades endocrinológicas diferentes.
Cómputo total de la Carga del Tratamiento:
Puntos por tratamiento farmacológico + puntos por modificaciones dietéticas + puntos por DPI = CCT total:
La deficiencia endocrina se reflejará fundamentalmente en su CCT, por tanto y a diferencia de otros capítulos, para la determinación de la deficiencia endocrinológica total de la persona, la puntuación resultante una vez obtenido el CCT, no se sumará al final de dicho capítulo, sino que se utilizará desde un principio para asignar un intervalo concreto de gravedad y como criterio secundario de modificador de grado. En todo caso el porcentaje final asignado tendrá que ser igual o superior a la puntuación CCT.
12.2 Deficiencias debidas a enfermedades del sistema endrocrinometabólico:
12.3 Criterios para la evaluación de la deficiencia secundaria a diabetes mellitus.
Criterio de situación especial de frecuencia de descompensaciones: En aquellos pacientes que por causa diferente al mal seguimiento del tratamiento y normas higiénicodietéticas, requiera de hospitalizaciones periódicas por descompensaciones agudas de su Diabetes, con una periodicidad de dos o más por año y con una duración de más de 48 horas cada una, se le atribuirá un porcentaje mínimo de deficiencia del 33%. En todo caso la evaluación será provisional y revisable cada dos años.
Consideraciones especiales de evaluación de la diabetes en la infancia y la adolescencia: Los menores que requieran obligatoriamente la ayuda de un adulto más de 3 o cuatro veces por día para la administración de la insulina y control de las glucemias, se clasificaran como criterio principal en el intervalo 4 provisionalmente, hasta adquirir una independencia en su tratamiento.
Las anomalías estéticas leves a moderadas se puntúan del 1 % al 9 % de deficiencia total de la persona y pueden establecerse en ambos sexos. Cada mama se puntúa de manera independiente y la deficiencia para cada mama se combina antes de establecer la deficiencia final mamaria. Se establece un máximo del 9 % de deficiencia total de la persona, cuando la desfiguración afecta a ambas mamas.
La incapacidad para la lactancia y los problemas asociados con la galactorrea se aplican a ambas mamas simultáneamente. En contraposición a los aspectos estéticos, cada mama no se puntúa de manera independiente de la otra. Por lo tanto, se establece una puntuación máxima del 5% de deficiencia total de la persona para la persona que presente estos problemas.
La incapacidad para la lactancia condiciona una situación de deficiencia sólo para mujeres en edad reproductiva, con capacidad para quedarse embarazadas. La galactorrea se valora en ambos sexos.
Se incluye la desviación típica o desviación estándar, que es imprescindible para evaluar a los menores que se encuentran fuera de los percentiles 3 y 97 y comparar entre sí sujetos de distintas edades
Principios de evaluación:
1. Criterios generales: El grado de deficiencia a que se hace referencia en los criterios para la asignación del intervalo de grado en la enfermedad tumoral está basado en el diagnóstico de extensión tumoral y pronóstico del mismo).
Las pruebas objetivas (clasificación del estadio tumoral) se considerarán como criterio principal que asignará el grado central del intervalo, utilizando la anamnesis y la repercusión de la enfermedad tumoral sobre las AVD (Se tendrá como referente la puntuación obtenida en el "Baremo de Limitaciones en la Actividad" BLA) como factores modificador de grado, dentro del intervalo asignado.
2. Consideraciones especiales de la metodología de evaluación: La evaluación de la deficiencia causada por neoplasias por este capítulo está más indicada para evaluar la repercusión de las mismas cuando constituyen una deficiencia única o contemplando el diagnóstico como principal o para evaluar globalmente a la persona en los casos más graves, En todo caso, para evitar duplicidad en la evaluación, será "alternativa" a la evaluación de dicha patología tumoral en su capítulo correspondiente...
3. Evaluación y tratamiento: En el caso de las personas con procesos neoplásicos sometidas a tratamientos potencialmente curativos se deberá evaluar cuando se haya alcanzado la máxima mejoría clínica (MMC). En los casos de tratamiento quirúrgico aislado, la evaluación se hará a los seis meses después de la intervención.
4. Secuelas de tratamiento y propias de la neoplasia: El porcentaje de deficiencia debido a hallazgos producidos por secuelas del tratamiento recibido, si las hubiere, generadas por cirugías preventivas, curativas o paliativas, radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia u otras, y las directamente causadas por la neoplasia, se utilizarán normalmente como modificadores de grado dentro del intervalo de gravedad asignado a la neoplasia, caso de evaluarse por este capítulo.
5. Consideraciones especiales para la evaluación de procesos neoplásicos en la infancia y la adolescencia. La evaluación de las neoplasias en la infancia y adolescencia seguirá unas pautas especiales, teniendo en cuenta que estos tumores no siguen de forma general el estadiaje normalizado de las neoplasias en adultos y a que de forma habitual el diagnóstico de cáncer o algunas neoplasias benignas precisan de unos tratamientos especiales y agresivos que repercuten en el funcionamiento diario y la situación emocional tanto sobre el menor como sobre su familia a cargo.
Por todo ello y en los casos en los que se presente un informe del médico oncólogo tratante, en el que conste que precisen de tratamientos de alta intensidad con riesgo grave de infección y/o toxicidad, o ingresos frecuentes, se podrá asignar un intervalo de grado 3.
Esta evaluación tendrá siempre un carácter temporal y se hará una revisión entre 1 y 2 años, y con posterioridad, en función de la edad, de los procesos terapéuticos que precisen y de las posibilidades evolutivas y rehabilitadoras, se realizarán nuevas revisiones hasta que pueda concretarse curación o remisión completa del proceso neoplásico o bien la situación de deficiencia pueda considerarse como permanente.
6. Periodicidad de la revisión de casos: El tiempo mínimo requerido para evaluar a una persona después de realizados los tratamientos será de seis meses, ahora bien en personas en situación terminal o con secuelas graves, la periodicidad de evaluación la determina el especialista oncólogo de acuerdo al pronóstico de la patología.
Criterios para la asignación del porcentaje de deficiencia atribuíble a neoplasias:
Principios de evaluación:
Es preciso tener en cuenta que la enfermedad renal no es estática, disponiéndose actualmente de métodos eficaces de tratamiento que han modificado el pronóstico vital de los enfermos renales. Esto hace necesaria su revisión periódica, teniendo presente la posibilidad de mejoría tras las intervenciones terapéuticas adecuadas (trasplante renal, cirugía de vías urinarias, etc.). Únicamente en el caso de que exista contraindicación explícita de tratamiento potencialmente curativo no será necesario proceder a una revisión; el resto de los casos serán revisables con periodicidad al menos bienal.
En personas sometidas a trasplante renal la evaluación se efectuará en la situación de Máxima Mejoría Clínica (MMC) de acuerdo con la función renal residual y en todo caso según la Tabla 14.2 en la clase 2 de gravedad. Se tendrá en cuenta dentro la puntuación asignada, la CCT del tratamiento inmunosupresor y las posibles complicaciones de la inmunosupresión. Si ha de evaluarse previo a alcanzar la MMC, durante ese periodo de tiempo se mantendrá el porcentaje de deficiencia si lo hubiere y se procederá a revisar de oficio cuando se alcance dicha MMC.
La CCT se ha incluido especialmente en los trastornos que precisan diálisis. Además, el uso de esteroides a dosis altas durante largos períodos de tiempo (más de dos años en régimen diario) se asocia con algunos efectos sistémicos; esta situación se presenta en algunas personas con insuficiencia renal.
En el supuesto de que existan deficiencias cuya sintomatología pueda ser atribuida a más de una de las regiones del sistema genitourinario (como en el caso de la incontinencia urinaria), dicha deficiencia se evaluará solo por la tabla correspondiente a la región que muestre afectación más significativa.
Ocasionalmente en algunos casos de insuficiencia renal crónica (IRC) grave o rápidamente progresiva, en los que a criterio del evaluador, la anamnesis no refleje suficientemente la gravedad de la deficiencia, podrá tomarse como criterio principal las pruebas objetivas de función renal.
En tipo de derivación, si existe más de un procedimiento, o bien el procedimiento es bilateral, la puntuación del segundo procedimiento se combina con la del primero.
Este porcentaje será combinado con el correspondiente a la enfermedad causal. En el supuesto de que fuese preciso posponer la cirugía se mantendrá la evaluación que existiera previamente, debiendo ser revisada a los seis meses del acto quirúrgico. Si el enfermo rechaza el tratamiento quirúrgico sin causa justificada, no será evaluado.
Criterios para la asignación del porcentaje de deficiencia atribuible a sondaje uretral permanente:
Los enfermos portadores de sondaje uretral permanente serán evaluados con un porcentaje de deficiencia de 20 %, que se combinará con el correspondiente a la enfermedad por la que fue indicada la sonda uretral permanente, excepto en el caso de que se trate de una incontinencia urinaria.
En los casos de cistectomía con derivación urinaria se evaluará como mínimo en intervalo 2 con una puntuación de 17 %, a lo que habrá que añadirse la puntuación según el tipo de derivación (tabla 14.3).
Si la persona se encuentra posmenopáusica, todas las puntuaciones de deficiencia que se sitúen en los intervalos 2 y 3 se ajustan a la baja dos grados por las implicaciones de este hecho sobre la capacidad reproductiva.
Ya que tanto la patología anatómica como el estado reproductivo son los principales condicionantes de la deficiencia, no se asigna puntuación de deficiencia si la pérdida se produce en el período posmenopáusico o cuando no se esperan futuros embarazos.
La evaluación en este apartado, con el objeto de no duplicar la evaluación será incompatible con la evaluación de deficiencia gonadal en el capítulo de trastornos endocrinos
15.1 Principios de evaluación.
La evaluación de la deficiencia de la extremidad superior debe ser realizada dentro del contexto de las Normas Generales, y sólo cuando los trastornos o lesiones hayan alcanzado la máxima mejoría clínica (MMC), con informe de secuela establecida, por agotadas las medidas terapeúticas indicadas, debiendo transcurrir al menos 6 meses desde el diagnóstico y adecuado tratamiento.
La mayoría de las puntuaciones de deficiencia para la extremidad superior, son calculadas utilizando el método de Deficiencia Basada en el Diagnóstico (DBD).
El intervalo de grado de gravedad de la deficiencia se determina por el diagnóstico (DBD), utilizando la parrilla regional correspondiente. Constituyendo el criterio principal o Valor Inicial de Ajuste de la deficiencia (VIAD).
El grado de deficiencia final dentro del intervalo de gravedad se realizará según la metodología de ajuste neto de grado, mediante los Criterios Secundarios de Ajuste (CSA) que incluyen: la historia funcional (HF), el examen físico (EF) y las pruebas complementarias (PC). Obteniendo el grado de deficiencia de la extremidad superior (DES).
La deficiencia de extremidad superior (DES) se convertirá en deficiencia total de la persona (DTP)
En el caso de que ambas extremidades superiores estén afectadas, se debe convertir las deficiencias de cada extremidad superior (DES) a deficiencia total de la persona (DTP) y posteriormente combinarlas.
En el caso de que un diagnóstico especifico no aparezca enumerado en la parrilla de deficiencia basada en el diagnóstico (DBD), se deberá identificar un trastorno similar que sirva de guía para el cálculo de la deficiencia y describirse la base lógica de tal decisión.
También se proporcionan enfoques alternativos de evaluación al método basado en el diagnóstico (DBD), para algunas deficiencias: en evaluación nervios periféricos; en SDRC; en amputaciones; en evaluación por balance articular; y en evaluación por uso de EESS.
El balance articular (BA) es utilizado principalmente como factor de ajuste del examen físico,
15.2 Evaluación de la deficiencia de EESS por el modelo de las Deficiencias Basadas en el Diagnóstico (DBD).
15.2.1 Metodología.
Se deben seguir los siguientes pasos:
1.º Deficiencia basada en el diagnóstico (DBD): Identificar el diagnóstico y, con base en él, determinar la tabla que se debe utilizar: tabla 15.2 para dedos, tabla 15.3 para muñeca, Tabla15.4 para codo, Tabla 15.5 para hombro; De estas tablas obtendremos, según los hallazgos clínicos específicos descritos para cada diagnóstico de la condición de salud evaluada, el Intervalo de grado de deficiencia (IGD) del Criterio Principal (CP) para el inicio del cálculo del grado de puntuación de la deficiencia o valor inicial de ajuste (VIAD).
2.º Valor inicial de ajuste del grado de puntuación de deficiencia (VIAD): En la tabla escogida en el punto 1.º (Identificación con DBD), seleccione IGD apropiado para el diagnóstico con valores 01234. Este valor constituirá el Valor Inicial de Ajuste (VIAD).
A continuación sitúese en el valor central "C" (En la tabla siguiente, supongamos que el diagnóstico apropiado se sitúa en IGD 3, el VIAD será 3, al que por defecto se le asigna la puntuación de deficiencia central "C" del intervalo 3 que, en este ejemplo, es 21%. Este valor predeterminado por el CP podrá ser modificado según la metodología de ajuste neto de grado, explicado en el punto 4.º.
Se deben seguir los siguientes pasos:
3.º Criterios Secundarios de Ajuste (CSA) modificadores de grado (HF; EF; PC): Mediante las "Tablas de ajuste" para: Historia Funcional (HF) (Tabla 15.6), Examen Físico (EF) (Tabla 15.7) y Pruebas Complementarias (PC) (Tabla 15.8), identifique el intervalo de modificador de grado apropiado (01234). Obtienen los denominados Valores de Intervalo de Grado para los factores secundarios: VIGHF; VIGEF y VIG PC.
4.º Formula de Ajuste neto de grado:
Al aplicar la fórmula de ajuste neto, calcule el valor de ajuste neto restando el valor numérico (01234) del IGD designado por el CP (VIAD) del Valor numérico del IGD asignado por CSA: VIGHF, VIGEF y VIGPC y sume luego los valores obtenidos. Dicho valor de ajuste neto determinará cuántos lugares hacia derecha o izquierda del VIAD debe desplazar y, por ende el valor del grado de puntuación correspondiente para la deficiencia evaluada. El ajuste neto no permitirá en ningún caso cambiar el IGD.
5.º Metodología especial de ajuste neto en intervalo de grado de deficiencia 4: Si suponemos que elCPidentificó el IGD 4, mientras los CSA, a su vez, también identificaron el IGD 4; las diferencias sumarían cero y la posición de una puntuación de deficiencia por encima del VIAD del IGD 4 no sería posible. Para corregir esta inconsistencia, si el criterio principal identifica el IGD 4, automáticamente agregue +1 al valor de cadaCSA.
15.2.2 Deficiencias Basadas en el Diagnóstico (DBD).
15.2.2.a Criterio principal: Criterios basados en el diagnóstico (parrillas regionales).
Deficiencias pulgar/dedo/mano:
Deficiencias muñeca:
Deficiencias del codo:
Deficiencias del hombro:
15.2.2.b Criterios Secundarios de Ajuste (CSA).
El valor del grado dentro de un intervalo de grado de gravedad determinado, se asigna considerando tres criterios secundarios de ajuste: la historia funcional (HF), los hallazgos del examen físico (EF), y los resultados de las pruebas complementarias (PC) pertinentes.
15.2.2.b.1 Ajuste por la historia funcional (HF) / Funcionamiento para las AVD: (modelo alternativo de evaluación de EESS por alteración funcional de EESS).
El evaluador debe considerar la fiabilidad de los datos autoinformados por la persona evaluada, reconociendo la posible influencia de factores conductuales y psicosociales. Si el grado de la historia funcional difiere en 2 o más intervalos del "modificador de grado" de lo descrito por el examen físico o las pruebas complementarias, la historia funcional debe ser asumida como no fiable y se excluye del proceso de graduación.
La evaluación por el uso de las extremidades superiores, por esta sección (Tabla 15.6) se emplea exclusivamente como criterio secundario de ajuste
Modelo alternativo de evaluación de EESS por alteración funcional de EESS: En algunos casos especiales, no obstante, puede utilizarse como vía alternativa, para la evaluación de las EESS como criterio principal en solitario, cuando no es posible aplicar a un diagnóstico determinado modelo de DBD, o el basado en el balance articular (BA), o en casos de alteraciones múltiples o complejas que aconsejen la evaluación de la extremidad globalmente como puede ser en el caso de lesiones artrosis con deformidades múltiples, quemaduras, lesiones por laceraciones múltiples de tendones, lesiones por aplastamiento severo, manos catastróficas... En este caso se utilizará la misma puntuación de la gravedad de la deficiencia y los criterios inclusión en los intervalos de gravedad de la tabla 3.10 y la tabla 3.17, que recoge los criterios para la evaluación debido a la alteración funcional de las EESS del capítulo de Sistema Nervioso.
15.2.2.b.2 Ajuste por el examen físico (EF).
Si se utiliza un hallazgo del examen físico para ubicar un diagnóstico dentro de un intervalo especifico en una parrilla DBD, el mismo hallazgo no puede ser usado como un modificador de grado. Como, por ejemplo: el balance articular de la extremidad superior, como en el caso de artrodesis de muñeca, puede utilizarse como criterio diagnóstico específico dentro de la parrilla regional (DBD), en este caso el balance articular no podrá ser usado como modificador de grado.
Las restricciones en el balance articular en múltiples direcciones aumentan la deficiencia. Los valores de la medición del balance articular para dedos/mano, muñeca, codo o el hombro se comparan con los de los criterios establecidos en la Tabla 15.7 y 15.22 para definir el balance articular como modificador de grado. El deterioro en el balance articular modifica el valor inicial de ajuste, no se combina con la DBD.
15.2.2.b.3 Ajuste por las pruebas complementarias (PC).
15.3 Combinación y conversión de deficiencias.
Si existen múltiples diagnósticos hay que determinar si las alteraciones están duplicadas. Si hay múltiples diagnósticos dentro de una región específica del miembro superior (hombro, codo, muñeca, mano/dedos), se puntúa el diagnóstico de mayor deficiencia porque probablemente incorpore las pérdidas funcionales y los diagnósticos de menor deficiencia.
Si hay diversas deficiencias en más de una región de la extremidad superior se combinan (excepto para las deficiencias de balance articular de los dedos y pulgar tal como se explica en la sección correspondiente).
El Gráfico de valores combinados (en el Apéndice al final del libro) se utiliza para determinar el valor combinado de dos o más porcentajes de deficiencia. Todos los porcentajes que se han combinado deben expresarse utilizando un denominador común o una misma unidad de valor relativo el de deficiencia de extremidad superior (DES) En el caso de que diversas deficiencias sean combinadas sucesivamente, se combina en primer lugar la de mayor puntuación con la siguiente de puntuación mayor que queda, y luego se combina con la siguiente puntuación mayor que quede, y luego se repite el proceso hasta que todas las puntuaciones de deficiencia estén combinadas.
La tabla 15.9 en este capítulo muestra así mismo los porcentajes que la deficiencia "parcial" a nivel de la extremidad superior (ES) supone sobre de la deficiencia "total" de la persona, así como de los porcentajes proporcionales entre las diversas regiones de la extremidad (hombro, codo muñeca, mano/dedos). El factor de conversión del 100% de DES a la deficiencia total de la persona (DTP) es el 60 %.
Relación de la deficiencia de la mano con la deficiencia de la extremidad superior:
Relación de la deficiencia de la extremidad superior con la deficiencia total de la persona:
15.4 Deficiencia del nervio periférico.
Incluye la pérdida de los nervios de los dedos, el plexo braquial, los nervios periféricos, y los síndromes de atrapamiento o compresión. La deficiencia de los nervios periféricos podrá ser combinada con la DBD a nivel de la extremidad superior, siempre que la DBD no incluya la deficiencia del nervio. Es importante determinar la distribución anatómica y la severidad de la pérdida de la función que resulta del (1) el déficit sensorial o dolor y (2) el déficit motor y la pérdida de fuerza.
Las deformidades características y manifestaciones resultantes de las lesiones de los nervios periféricos, tales como la restricción del movimiento, atrofia y cambios vasomotores, tróficos, y en los reflejos, han sido tomadas en cuenta en la estimación de los valores de puntuación de la deficiencia que aparecen en esta sección, por lo que en ningún caso se tendrán en cuenta puntuaciones adicionales
15.4.a Evaluación clínica y graduación de las deficiencias sensorial y motora Evaluación neurológica y determinación del intervalo de gravedad.
Los resultados del examen sensorial y motor son utilizados para definir la gravedad de las deficiencias. Esto se refleja en cinco intervalos de gravedad (normal, leve, moderado, grave y total) tal como se ilustra en la tabla 15.10 y que posteriormente serán utilizados como criterio principal de elección de intervalo de gravedad de la deficiencia del nervio periférico y del plexo braquial en tablas 15.15 y 15.16).
15.4.b Evaluación de la deficiencia sensorial del nervio digital.
A diferencia de la mayoría de las secciones en este capítulo, las puntuaciones de la deficiencia por pérdida de sensibilidad en los dedos de las EESS no utilizarán el modelo de graduación en cinco intervalos de gravedad de la CIF. Las lesiones de los nervios pueden ocurrir a cualquier nivel desde la punta del dedo a la articulación MCF.
El porcentaje de longitud digital implicada se deriva de la escala superior de la figura 15.1 para el pulgar y de la figura 15.2 para los dedos.
Las deficiencias de la pérdida sensorial transversal total corresponden al 50% de los valores de la amputación.
La pérdida sensorial transversal parcial representa el 50% de la pérdida sensorial (discriminación de dos puntos de 7 a 15 mm), involucra a ambos nervios digitales y recibe el 25% del valor de la deficiencia por amputación del dedo para el porcentaje correspondiente de longitud digital (Tablas 15.12 y 15.13).
La pérdida sensorial transversal total representa el 100 % de la pérdida sensorial (discriminación de dos puntos mayor de 15 mm), involucra a ambos nervios digitales y recibe el 50 % del valor de la deficiencia por amputación del dedo para el porcentaje correspondiente de longitud digital (tablas 15.12 y 15.13).
Las deficiencias por pérdida sensorial longitudinal son: el pulgar y el dedo meñique, lado radial 40 % y el lado cubital del 60 %; índice, medio y anular, lado radial 60 %, lado cubital 40 %.
Las superficies utilizadas para la oposición en las funciones de pellizco y el aspecto cubital del dedo meñique se han valorado en más. Si el dedo meñique ha sido amputado, el valor relativo de la parte cubital del dedo anular se convierte en el 60 % y la de la parte radial, el 40 %, ya que el dedo anular es ahora el borde digital.
5.4.c Deficiencia solo sensorial por lesión de nervio periférico.
Los nervios puramente sensoriales (ramas dorsal y palmar del mediano y el nervio cubital, nervio radial superficial; y los nervios medial, lateral y posterior del antebraquial cutáneo, etc.) se clasifican utilizando la Tabla 15.14, Deficiencia sólo sensorial por lesión del nervio periférico.
Si están lesionados dos o más nervios, la clasificación de la lesión nerviosa más grave determinará la deficiencia de todos los nervios puramente sensoriales.
15.4.d Proceso de evaluación de la Deficiencia del nervio periférico y plexo braquial.
La deficiencia de las lesiones traumáticas de nervios periféricos se define a través de los nervios específicos involucrados, y de la gravedad asociada del déficit sensorial y motor.
Esta sección no se utiliza para compresiones nerviosas ya que éstas se puntúan en la Sección de Neuropatía por compresión.
Las lesiones de nervios periféricos y plexo braquial son evaluadas de la siguiente manera:
1. Diagnóstico: Identificar el nervio lesionado. La inervación motora se muestra en la Figura 15.3 y la inervación cutánea se muestra en la Figura 15.4.
2. Evaluar las deficiencias sensoriales y motoras: Empleando la Tabla 15.10, Intervalos de gravedad sensorial y motora. Identificar el intervalo de grado / gravedad de la deficiencia sensorial o motora.
3. Identificación del intervalo de gravedad para diagnóstico correspondiente: Para lesiones del plexo braquial utilice la Tabla 15.15, deficiencia del plexo braquial: deficiencias de la extremidad superior; y para lesiones de nervios periféricos utilice la Tabla 15.16, deficiencia del nervio periférico: deficiencias de la extremidad superior, para definir la deficiencia.
4. Ajuste de grado: Ajustar el valor de la deficiencia según se describe en los criterios secundarios de ajuste de grado. Ya que los hallazgos de la exploración neurológica (tabla 15.10) definen los valores de intervalo de grado de la deficiencia del nervio periférico, no se realiza ajuste por Exploración Física (EF). Los ajustes se hacen únicamente para la Historia Funcional (HF) y para las pruebas complementarias (PC) (es decir, estudios electrofisiológicos).
Orígenes y funciones de los nervios periféricos de las EESS:
15.4.e Neuropatía por compresión / atrapamiento.
El método de evaluación utilizado para calcular la deficiencia en las neuropatías por compresión difiere ligeramente del método general de DBD para el nervio periférico
La neuropatía por compresión se determina utilizando sólo los métodos descritos en esta sección y será alternativo al de otras secciones de este capítulo. Si los resultados de las pruebas electrofisiológicas diagnosticas excluyen la condición de "atrapamiento", la evaluación podría ser realizada utilizando el método DBD, mediante el diagnóstico regional apropiado (tablas 15.2, 15.3 y 15.4) para "dolor inespecífico" en mano, muñeca o codo.
En ningún caso se tendrán en cuenta puntuaciones adicionales de deficiencia para la disminución de fuerza de agarre, pérdida de movimiento, o dolor, relacionados con la neuropatía.
15.4.e.1 Diagnóstico, historia clínica, hallazgos físicos, escala funcional y estudios electrofisiológicos.
El diagnóstico de compromiso focal del nervio se basa en (1) la historia y los síntomas, (2) los signos clínicos objetivos y los hallazgos de la exploración neurológica, y (3) la documentación de los estudios electrofisiológicos. Las radiografías estándar y otros estudios de imagen también pueden ser útiles para excluir otros diagnósticos.
La gravedad de la deficiencia en el nervio y los síntomas depende de la duración, magnitud y tipo de compromiso, así como de la anatomía microscópica del nervio afectado. A efectos de esta sección:
‒ Síntomas leves intermitentes, significa que no son constantes, y que el individuo puede realizar todas las AVD, a pesar de los síntomas.
‒ Síntomas moderados intermitentes, significan que el dolor o entumecimiento no es constante, pero el individuo no es capaz de realizar al menos una de las AVD. La actividad que la persona es incapaz de hacer debe ser indicada en el informe y reflejada en el BLA.
‒ Síntomas graves constantes, significan que el dolor o entumecimiento está constantemente presente mientras el sujeto está despierto, y la pérdida de axones debe estar presente en las pruebas electrofisiológicas para confirmar la gravedad de los síntomas
15.4.e.2 Evaluación de la deficiencia por neuropatía por compresión o focal.
Los resultados de los hallazgos en las pruebas electrofisiológicas de conducción son por tanto, el "factor clave" o "criterio diagnóstico inicial "necesario, para determinar la deficiencia en esta sección y no en otra.
Las descripciones de los modificadores de grado por los hallazgos físicos y las pruebas son las siguientes:
15.4.e.2.1 Hallazgos en la exploración física: La selección de los modificadores de grado para la exploración física se basa en la documentación de los hallazgos o signos objetivos sensoriales y motores significativos.
Modificador de grado 2: La disminución de la sensibilidad.
Modificador de grado 3: La atrofia
15.4.e.2.2 Hallazgos en las pruebas de electrofisiología:
Modificador de grado 1: El retraso de la conducción.
Modificador de grado 2: El bloqueo de la conducción.
Modificador de grado 3: La pérdida de axones
En presencia de SDRC Lorenzo (causalgia) asociado con neuropatía focal o tratamiento quirúrgico de la neuropatía focal, el deterioro se evalúa de acuerdo con los principios de SDRC II. Se deben cumplir los criterios diagnósticos especificados en la Sección 15.5, y la deficiencia se obtiene utilizando la Sección 15.4.d, Deficiencia del plexo braquial y nervios periféricos.
15.4.e.2.3 Neuropatías focales múltiples simultáneas.
En ocasiones se diagnostican síndromes de compromiso focal múltiple concurrente en el mismo miembro superior. Ambas deficiencias pueden ser evaluadas mediante esta sección, y en estos casos el proceso de puntuación (tabla 15.17: Deficiencia por neuropatía secundaria a atrapamiento / compresión) se aplicaría a cada diagnóstico. Al nervio calificado con la deficiencia mayor se la da una puntuación de deficiencia completa del 100%. El nervio evaluado con la deficiencia menor, se puntúa al 50% (la mitad) de la puntuación obtenida. Posterior mente los valores de las dos deficiencias son combinadas. En el caso de que la puntuación termine en 0,5%, debe ser redondeada al entero más próximo.
Si se diagnostican y se confirman por lo requisitos de inclusión de tres neuropatías focales, la tercera (o deficiencia más pequeña) no se puntúa. Si son identificados y apoyados por los requisitos de inclusión más de 3 diagnósticos de neuropatías focales, esta sección no debe ser utilizada. Se debe utilizar la sección de neuropatía periférica del capítulo de neurología (Tablas 3.10 y 3.17), ya que en estos casos casi siempre el problema principal es una neuropatía periférica generalizada.
15.4.e.2.4 Metodología de evaluación para el cálculo de la puntuación de la deficiencia por neuropatía secundaria a atrapamiento / compresión.
Para la puntuación a la deficiencia por compromiso focal del nervio, se utiliza la Tabla 15.17, Deficiencia por neuropatía secundaria a atrapamiento / compresión.
1. Diagnóstico objetivo (criterio inicial necesario).
2. Modificadores de grado: Evaluar los criterios para identificar el grado (intervalo) de los modificadores de grado apropiados, según los resultados de los hallazgos en: 1) La prueba de electrofisiología 2) La anamnesis (síntomas) y 3) Los signos en la exploración física.
3. Cálculo "modificador de grado promedio" (criterio principal): Que determinará el intervalo de gravedad. Determinar el valor medio de los 3 modificadores de grado, del punto 2, utilizando el número (grado) asociado para cada intervalo. Redondee el valor promedio al entero más cercano para determinar el "modificador de grado promedio".
4. Valor de intervalo de grado: Identificar la fila "Deficiencias de la extremidad superior (DES)" en la parte inferior de la tabla 15.17. Esta contiene el rango de valores de puntuación o "intervalos de grado" de la deficiencia para el "modificador de grado promedio" obtenido en el paso 3. Cada intervalo de grado a su vez, tiene tres valores de grado, por defecto, el "valor de intervalo de grado", se corresponde con el valor central.
5. Ajuste final de grado con la Escala Funcional (QuickDASH):
15.5 Síndrome de Dolor Regional Complejo (SDRC).
LaInternational Association for the Study of Pain(IASP), creó el diagnóstico de SDRC tipo I para sustituir el diagnóstico de DSR (Distrofia Simpático Refleja) y el SDRC tipo II para sustituir a la causalgia.
Un consenso internacional formal dio como resultado los criterios mostrados en la Tabla 15.18. Debe apuntarse la presencia o ausencia de los criterios objetivos mostrados en la Tabla 15.19.
En el SDRC I, los signos clínicos y los síntomas adecuados están presentes en el miembro sin encontrarse una lesión nerviosa, la evaluación de la deficiencia se basa en la Tabla 15.20: Síndrome de dolor regional complejo (Tipo I): deficiencias de la extremidad superior.
El SDRC II se considera cuando los signos y síntomas adecuados están presentes en el ámbito clínico de una lesión inequívoca de un nervio periférico específico, por lo tanto, la evaluación se basa en la Tabla 15.16 Deficiencia del nervio periférico: deficiencias de la extremidad superior. En estos casos se deberá previamente verificar objetivamente y evaluar la gravedad del SDRC II (leve, moderado, grave o muy grave) mediante la tabla 15.20.
15.5.1 Metodología de evaluación para el cálculo de la puntuación de la deficiencia por Síndrome de dolor regional complejo.
1. Diagnóstico objetivo (criterio inicial necesario): Determinar si el SDRC es un diagnóstico objetivo evaluable confirmado (Tabla 15.18 Criterios diagnósticos objetivos para el síndrome de dolor regional complejo), si el diagnóstico ha estado presente durante al menos un año, si ha sido verificado por más de un médico y se ha realizado un proceso amplio de diagnóstico diferencial que ha permitido descartar claramente los demás diagnósticos.
2. Puntos de umbral (criterio principal): Determinar el número de "puntos de umbral" en la tabla de los criterios diagnósticos objetivos (Tabla 15.19: Puntos de criterios diagnósticos objetivos para el síndrome de dolor regional complejo).
3.1 En el SDRC tipo II (causalgia): Una vez definida la gravedad mediante la identificación del intervalo de grado (leve, moderado, grave o muy grave) en la tabla 15.20, el proceso de cálculo de la puntuación de deficiencia, en los casos de SDRC tipo II, continua en las Tablas 15.15 y 15.16: Deficiencia del nervio periférico: deficiencias de la extremidad superior. En los casos de SDRC tipo I, se continuará con los pasos siguientes.
3.2. Modificadores de grado (en el SDRC tipo I): Evaluar los criterios para identificar el grado (intervalo) de los modificadores de grado de ajuste apropiados, según los resultados de los hallazgos en: 1) Historia Funcional (HF): Utilizando las Tablas de Ajuste de la historia funcional (HF) Tabla 15.6; 2) Exploración Física (EF); utilizando la tabla de: Ajuste de la exploración física (EF) Tabla 15.7; 3) Las Pruebas Complementarias(PC): Utilizando la tabla: Ajuste de las pruebas complementarias (PC) Tabla 15.8; de las extremidades superiores. Identifique el número de modificadores de grado para cada factor de ajuste que se determina como fiable.
4. Cálculo "modificador de grado promedio" (en el SDRC tipo I): Calcular la media de los números de los modificadores de grado anteriores (punto 3) y emplear la información para definir el intervalo de grado de gravedad de la Tabla 15.20 (Síndrome del dolor regional complejo Deficiencias de la extremidad superior). Por defecto se considerará como valor de intervalo de grado el valor central.
5. Ajuste de grado con el "modificador de grado promedio" (en el SDRC tipo I): Si el intervalo de grado del "modificador de grado promedio" no coincide con el intervalo de grado asignado por los "puntos de umbral" de hallazgos de diagnóstico objetivo (criterio principal) (Tabla 15.19), el valor central del "intervalo de grado inicial", se modificará proporcionalmente, al alta o a la baja.
La evaluación para el SDRC tipo I es un enfoque "solitario". En el caso de asignarse la deficiencia al SDRC tipo I, en concepto de dolor no se asignará ninguna deficiencia adicional del capítulo 6 (Deficiencia relacionada con el Dolor) como tampoco se combinará la deficiencia del SDRC tipo I con ningún otro enfoque para la misma extremidad de ese capítulo.
15.6 Deficiencia por amputación.
Condiciones asociadas con la amputación:
La evaluación del muñón residual debe incluir la evaluación del estado de la cobertura de los tejidos blandos y de los nervios periféricos y los sistemas vasculares y del propio hueso. En general, la puntuación de deficiencia proporcionada por un nivel dado de la amputación anatómica incluye el dolor y las molestias usuales, como clínica de miembro fantasma, contornos anormales de los tejidos blandos del muñón, y cambios vasculares como la intolerancia al frío.
Las lesiones de la punta o en la falange distal del dedo puede dar como resultado la pérdida de la pulpa (tejido suave relleno sobre el hueso de la falange distal) o la presencia de cicatrices sensibles que limitan la función. Si la pérdida de la pulpa es suficiente para calificarla como una amputación según la Figura 15.1 o la Figura 15.2, la puntuación de la deficiencia para la amputación suele ser adecuada. Si la pérdida de pulpa o una cicatriz sensible hace que el individuo excluya (no use) el dedo en tareas funcionales, hay una deficiencia adicional. En tales casos, si se ha producido una amputación puntuable, el evaluador puede combinar un 10% adicional de deficiencia de dedos con la deficiencia por amputación de dedos.
Neuromas digitales y lesión del nervio digital:
Las amputaciones a través de los dedos pueden tener pérdida residual de la sensibilidad asociada a la lesión del nervio digital y puede tener un neuroma en la parte conservada de los dedos. La pérdida de la sensibilidad es puntuada usando la Figura 15.1 y la Figura 15.2 para determinar cuánto de la longitud restante del dedo ha perdido sensibilidad, y las Tablas 15.12 y 15.13 puntúan la deficiencia considerando la longitud del dedo sobre la cual está reducida la sensibilidad y el grado de pérdida sensorial. La puntuación de deficiencia de dedos por la pérdida de sensibilidad se combina con la puntuación de deficiencia de dedos asociada a la amputación. La deficiencia de dedos no puede exceder el 100%.
Con un neuroma del nervio digital, no debe haber sensibilidad distal al neuroma (sin reconocimiento romo vs agudo y más de 20 mm de discriminación de dos puntos). Si se determina que hay un neuroma digital o dolor fantasma, puede combinarse un 10% adicional con la deficiencia de dedos.
Un dedo con una amputación no puede recibir las dos, una puntuación por un neuroma y una puntuación por una cicatriz sensible, ya que ambas puntuaciones consideran la misma disminución en la función. El 10% de deficiencia de dedos para un neuroma sintomático pueden combinarse con las deficiencias para la amputación y la pérdida sensorial.
Este método de cálculo de la deficiencia se puede repetir para cada dedo (pulgar o dedos). Incluso si ambos nervios digitales tienen neuromas, el máximo adicional permitido para neuromas y cicatrices de cada dedo es el 10% del dedo. La deficiencia final no puede superar el 100% del dedo.
Amputaciones con pérdida del balance articular: Cualquier deficiencia derivada de la pérdida o restricción del movimiento de las articulaciones proximales se evalúa de acuerdo a la Sección Deficiencia del balance articular. Para cada unidad funcional, la puntuación de la deficiencia no puede superar el 100% de la unidad.
Puntuación final de la amputación: Utilizar el procedimiento descrito anteriormente para determinar la deficiencia debido al nivel de la amputación y también utilice la Tabla 15.21. En la mayoría de las circunstancias, la deficiencia se basa en el nivel de la amputación con el ajuste por problemas proximales y sobre la historia funcional, la exploración física y las pruebas complementarias.
15.7 Evaluación de EESS por el modelo del balance articular (BA).
La Deficiencia basada en el diagnóstico (DBD), es el método de elección para el cálculo de la deficiencia. El balance articular se usa ocasionalmente como criterio principal en la parrilla de ajuste: Algunas de las parrillas de DBD se refieren al balance articular cuando este es el mecanismo más adecuado para la puntuación de la deficiencia. Y en la mayoría de los casos como criterio secundario modificador de grado dentro de la metodología DBD.
Excepcionalmente el balance articular también puede ser utilizado para puntuar en las dos siguientes situaciones:
1. Para puntuar amputaciones, el déficit de movimiento de la parte restante de la extremidad puede ser combinado con la deficiencia por amputación.
2. Excepcionalmente en algunos casos, en los cuales una lesión severa (evaluada en intervalo 3 o 4), causa disminución de la movilidad y el porcentaje de deficiencia del BA resulta mayor que el calculado por el método de Deficiencia Basado en el Diagnóstico (DBD).
15.7.a Medición clínica del balance articular.
Si la extremidad opuesta no está involucrada ni lesionada previamente, debe utilizarse para definir lo normal para ese individuo; cualquier pérdida debería hacerse en comparación con la extremidad normal opuesta.
Las mediciones del balance articular se redondean al número entero más cercano que termina en 0. Por lo tanto, el movimiento de la articulación no se registra como 32° o 48°, sino más bien como 30° y 50°, respectivamente. El balance articular no puede ser medido con fiabilidad a nivel de grados individuales.
15.8 Resumen de la evaluación de las extremidades superiores.
1. Registre los procesos y hallazgos utilizando la plantilla de registro de la evaluación de la extremidad superior (15.9).
2. Revise las pruebas complementarias.
3. Determine los diagnósticos y aquellos que serán puntuados.
4. Determine la DBD para cada diagnóstico clasificable, usando las parrillas regionales (15.2 a 15.5).
5. Utilice las parrillas de ajuste por historia funcional (HF), exploración física (EF), y pruebas complementarias (PC). El ajuste por historia funcional, en caso de haber más de un diagnóstico puntuable, se realiza sólo para el diagnóstico, de mayor puntuación, a menos que se establezca otra indicación específica.
6. Ajuste la DBD.
7. Si hay más de un diagnóstico puntuable, combine el valor final de la deficiencia a nivel de la extremidad superior (DES).
8. Identificar y calcular la deficiencia relacionada con la deficiencia del nervio periférico.
9. Identificar y calcular la deficiencia relacionada con SDRC.
10. Identifique y calcule la deficiencia relacionada con la amputación.
11. Sólo si no hay otro enfoque disponible para la puntuación, la deficiencia se calcula sobre la base de la deficiencia por el método de balance articular (BA).
12. Normalmente se emplea solamente un único enfoque y, en la amplia mayoría de los casos, el método que se emplea es el de la evaluación de la deficiencia basada en el diagnóstico. (EBD) Sin embargo, en el caso de que sean múltiples los enfoques aplicables, el técnico evaluador podrá combinar, justificándolo, las deficiencias a nivel de la extremidad superior (DES).
13. Convertir la deficiencia final de la extremidad superior (DES) a la deficiencia total de la persona (DTP).
14. Si están implicadas ambas extremidades superiores, cada una de las extremidades se puntúa por separado como DES y se convierten independientemente a deficiencia total de la persona (DTP); luego ambas puntuaciones (extremidad superior derecha e izquierda) se combinan utilizando la Tabla de valores combinados.
15. En aquellos casos que no sea posible aplicar un diagnóstico determinado según el método de DBD, ni el basado en el balance articular (BA), como en casos de alteraciones múltiples o complejas que aconsejen la evaluación la ES globalmente. Se utilizará el modelo alternativo de evaluación de EESS por alteración funcional de EESS (Tablas 3.10 y 3.17). Siempre que sea utilizado este método de evaluación no podrá emplearse ningún otro.
15.10 Plantillas de registro de evaluación de las extremidades superiores.
15.10.a Registro del balance articular de las extremidades superiores.
Nombre _______________________________________ Fecha ________
Lado Dominante _______ Derecho _______ Izquierdo______ Ambidiestro
Lado Lesionado ________ Derecho ________ Izquierdo _______ Bilateral
15.10.b Ejemplo de registro de la deficiencia de la extremidad superior.
15.11 Anexos.
15.11.1 Apéndice 15.A: Cuestionario de evaluación del funcionamiento para las AVD con la extremidad superior.
Graduación del QuickDASH (Suma de la puntuación x 100/55).
(0-20 Normal; 21-40 Leve; 41-60 Moderado; 60-80 Grave; 81-100 Muy grave.)
Cálculo de la puntuación del "Quick Dash" (Discapacidad / Síntomas) = suma de la puntuación de cada una de las respuestas multiplicado por 100 y dividido por el máximo de puntuación posible.
16.1 Principios de evaluación:
Son similares a los de la evaluación de EESS.
16.2 Evaluación de la deficiencia de EEII por el modelo de deficiencias Basadas en el Diagnóstico (DBD).
16.2.1 Metodología.
16.2.1.a El Diagnóstico (Criterio principal):
La mayoría de las deficiencias de la extremidad inferior se calculan empleando el método de la deficiencia basada en el diagnóstico (DBD). El intervalo grado de la deficiencia (IGD) se determina por el diagnóstico que a su vez se subdivide en unos hallazgos clínicos específicos para la condición de salud evaluada, constituyendo uno de ellos el criterio principal (CP), para en un segundo tiempo ser ajustado por los criterios secundarios de ajuste (CSA) entre los que se incluyen la historia funcional para realizar AVD basada en lo informado por la persona (HF), la exploración física (EF) y las pruebas complementarias (PC) relevantes. Los CSA modificadores del grado, o criterios secundarios de ajuste (CSA), se tendrán en cuenta solamente si se determina que son fiables y que están relacionados con el diagnóstico.
16.2.2 Deficiencias Basadas en el Diagnóstico (DBD).
16.2.2.a Criterio Principal (CP): Criterios basados en el diagnóstico (DBD) (parrillas regionales).
Pie y tobillo:
Rodilla:
Cadera:
16.2.2.b Criterios Secundarios de Ajuste (CSA).
El grado de puntuación de deficiencia dentro de un intervalo de gravedad (IGD), se determina tomando en consideración los criterios secundarios de ajuste (CSA): la historia funcional basada en lo informado por la persona (HF), los hallazgos de la exploración física (EF) y los resultados obtenidos en las pruebas complementarias relevantes (PC).
16.2.2.b.1 Ajuste de grado por la historia funcional de bipedestación y marcha basado en lo que informa la persona (HF).
La alteración de la marcha por esta sección, se emplea solo como criterio de ajuste. Si bien los trastornos de la marcha pueden utilizarse alternativamente como criterio principal, en solitario, cuando no es posible aplicar un diagnóstico determinado según el método de DBD. En este caso, se utilizará con la misma puntuación de la gravedad de la deficiencia y los criterios de modificación de grado de la tabla 3.11 de trastornos de la estática y la marcha del capítulo de sistema nervioso (ver Sección 16.7, Evaluación de la deficiencia de EEII por alteración de la marcha).
16.2.2.b.2 Ajuste de grado por la exploración física (EF).
16.2.2.b.3 Ajuste de grado por las pruebas complementarias (PC).
16.2.2.c Metodología del cálculo de la deficiencia basada en el Diagnóstico (DBD).
Una vez que se ha establecido el intervalo de grado de gravedad de deficiencia (IGD) de acuerdo con los criterios diagnósticos o valor inicial de ajuste de deficiencia (VIAD), para cada una de las regiones afectadas, el grado final de deficiencia existente de esta región, quedará determinado por los criterios secundarios de ajuste (CSA).
Método:
1.º Determinar primero el IGD, empleando para ello la parrilla regional que sea pertinente y elegir el diagnóstico más adecuado para el trastorno en cuestión de cada región de la EI. Que constituirá el CP y VIAD.
‒ Deficiencias de pie y tobillo.
‒ Deficiencias de rodilla.
‒ Deficiencias de la cadera.
2.º En cada región aplicar la metodología para los CSA.
‒ Ajuste por historia funcional (HF) de extremidades inferiores, según valor de modificador de grado de tabla 16.6 (VIGHF)
‒ Ajuste por examen físico (EF) de extremidades inferiores según valor de modificador de grado tabla 16.7 (VIGEF)
‒ Ajuste por pruebas complementarias (PC) de extremidades inferiores según valor de modificador de grado de tabla 16.8 (VIGPC)
3.º Aplicar la fórmula de ajuste neto:
Que se aplicará en cada región, de forma similar a lo expuesto en la evaluación de ES (ver 15.2.1.).
En caso de estar afectadas ambas EEII, por cada miembro inferior afectado aplique el mismo procedimiento y llevar a deficiencia total de la persona (DTP) de El, la puntuación obtenida