Categoría: Judicial

erirse, de manera selectiva, a estos colectivos de personas –sino, en términos abstractos, a cualquiera que reúna los «requisitos» establecidos en su art. 5– ni los compromisos que se fijan para los poderes públicos en una y otra disposición (meramente citada, sin fundamentación alguna, la primera) pueden entenderse contradichos por la configuración legislativa de una prestación de ayuda para morir cuyo sentido difiere por completo del que anima a cada una de estas normas.
Otro tanto se ha de decir ante la invocación de los arts. 43.1 y 2 CE, que, respectivamente, reconocen el «derecho a la protección de la salud» y disponen que «[c]ompete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios». Se lee en la demanda que la Constitución obliga, «ante la enfermedad, el sufrimiento y la muerte», a «la preservación de la vida y de la salud» y que el «servicio que prestan los médicos en la eutanasia no está orientado a tutelar la salud de los enfermos, sino a acabar definitivamente con ella». De nuevo este alegato sitúa el debate jurídico-constitucional en un terreno ajeno a la problemática de la regulación legal de la eutanasia. El legislador ha introducido la prestación de ayuda para morir ante lo que bien puede llamarse el fracaso –al cabo ineluctable– de la ciencia médica en sanar al enfermo o aliviar su sufrimiento [apartados b) y c) del art. 3 LORE] y mal puede contrastarse esta ordenación legal con un derecho a la protección de la salud del que no derivan obligaciones para el paciente, según ya se ha advertido, y que tampoco hace buena, o conforme a la ciencia médica, la obstinación terapéutica.
d) El derecho a la autodeterminación respecto de la propia muerte en contextos eutanásicos.
Descartado el reproche de incompatibilidad con la debida protección de la vida y con los principios rectores citados, ha de rechazarse también la alegación relativa a la carencia de fundamento constitucional de la eutanasia activa directa en contextos de sufrimiento extremo como los cubiertos por la Ley Orgánica impugnada. Como a continuación razonamos y se desprende de lo expuesto, tal fundamento se encuentra en los derechos fundamentales a la integridad física y moral –integridad personal, en definitiva– del art. 15 CE que, en conexión con los principios de dignidad y libre desarrollo de la personalidad del art. 10.1 CE, amparan el derecho de la persona a la autodeterminación respecto de su propia muerte en contextos eutanásicos, derecho que delimita externamente el ámbito de aplicación del derecho fundamental a la vida y que resulta amparado en la Constitución.
(i) Según hemos anticipado en el fundamento jurídico 4, es doctrina de este Tribunal que los derechos a la integridad física y moral del art. 15 CE incluyen un derecho de autodeterminación de la persona pues, además de «proteger la "incolumidad corporal" (STC 207/1996, de 16 de diciembre, FJ 2), ‘han adquirido también una dimensión positiva en relación con el libre desarrollo de la personalidad", orientada a su plena efectividad» (por todas, STC 37/2011, FJ 3). Por ello ha declarado este tribunal que el derecho a la integridad personal ampara, sin perjuicio de precisiones ahora irrelevantes, a quien de manera libre, informada y responsable rechaza someterse a unos u otros tratamientos médicos o sanitarios [SSTC 120/1990, FJ 8; 137/1990, FJ 6; 154/2002, FJ 9 b), y 37/2011, FFJJ 3 a 7], aun cuando esa decisión, tomada en uso de su autonomía de la voluntad, pudiera conducir a un resultado fatal (STC 37/2011, FJ 5).
Es asimismo doctrina de este tribunal que «para que esa facultad de consentir, de decidir sobre los actos médicos que afectan al sujeto pueda ejercerse con plena libertad, es imprescindible que el paciente cuente con la información médica adecuada sobre las medidas terapéuticas, pues solo si dispone de dicha información podrá prestar libremente su consentimiento, eligiendo entre las opciones que se le presenten, o decidir, también con plena libertad, no autorizar los tratamientos o las intervenciones que se le propongan por los facultativos. De esta manera, el consentimiento y la información se manifiestan como dos derechos tan estrechamente imbricados que el ejercicio de uno depende de la previa correcta atención del otro […]. La información previa, que ha dado lugar a lo que se ha venido en llamar consentimiento informado, puede ser considerada, pues, como un procedimiento o mecanismo de garantía para la efectividad del principio de autonomía de la voluntad del paciente y, por tanto, de los preceptos constitucionales que reconocen derechos fundamentales que pueden resultar concernidos por las actuaciones médicas, y, señaladamente, una consecuencia implícita y obligada de la garantía del derecho a la integridad física y moral, alcanzando así una relevancia constitucional que determina que su omisión o defectuosa realización puedan suponer una lesión del propio derecho fundamental» (STC 37/2011, de 28 de marzo, FJ 5). Se trata de una garantía que se ha concretado en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (arts. 2 y concordantes).
Este derecho de autodeterminación del paciente encuentra también protección en el CEDH, a pesar de que no cuente con un específico derecho a la integridad física y moral equivalente al del art. 15 CE. El Tribunal Europeo de Derechos Humanos ha reconocido que el derecho de autodeterminación respecto de los tratamientos médicos forma parte del derecho al respeto de la vida privada enunciado en el art. 8.1 CEDH, aun cuando su ejercicio pudiera conducir a la muerte del sujeto (por todas, SSTEDH de 29 de abril de 2002, asuntoPretty c. Reino Unido, § 63 y 65, y de 5 de junio de 2015, asuntoLambert y otros c. Francia, § 142 y 180).
(ii) En conexión con los principios de dignidad y libre desarrollo de la personalidad (art. 10.1 CE), el derecho a la integridad personal del art. 15 CE protege un ámbito de autodeterminación de la persona que ampara también la decisión individual de darse muerte por propia mano, cuando tal decisión se adopte de manera libre y consciente por un ser humano capaz que se encuentre inmerso en un contexto de sufrimiento personal extremo debido a causas clínicas de gravedad límite, racional y objetivamente contrastables conforme a los parámetros de la ciencia médica.
En una situación extrema de este tipo, la decisión relativa a cómo y cuándo finalizar la propia existencia afecta de manera insuperablemente intensa a los derechos a la integridad física y moral de la persona afectada, así como al libre desarrollo de su personalidad y, de manera muy destacada, a su dignidad, principio que viene a condensar en última instancia el significado más profundo de la opción constitucional que en este específico contexto deriva de los arts. 15 y 10.1 CE. La dignidad está reconocida a todas las personas con carácter general, pero cuando el intérprete constitucional trata de concretar su contenido no puede ignorar el hecho obvio de la especificidad de las situaciones trágicas de sufrimiento personal extremo provocadas por enfermedades graves incurables o profundamente incapacitantes (mutatis mutandis, respecto de la interpretación de las exigencias derivadas de la dignidad de la persona en el ámbito de la maternidad, STC 53/1985, FJ 8).
Concurriendo estas precisas circunstancias ya no cabe afirmar que estemos ante una conducta genérica de disposición de la propia vida realizada en ejercicio de una mera libertad fáctica, esto es, en una suerte de ámbito libre de Derecho (SSTC 120/1990, FJ 7; 137/1990, FJ 5, y 11/1991, FJ 2), sino ante una de las decisiones vitales –por más que extrema y fatal– de autodeterminación de la persona protegida por los derechos a la integridad física y moral (art. 15 CE) en conexión con los principios de dignidad y libre desarrollo de la personalidad (art. 10.1 CE). Este derecho de autodeterminación garantiza a la persona inmersa en un contexto de sufrimiento extremo como el aquí considerado un espacio de autonomía individual para trazar y llevar a término un proyecto de fin de vida acorde con su dignidad, de acuerdo con sus propias concepciones y valoraciones acerca del sentido de su existencia. Se trata de un ámbito de autonomía que el Estado debe respetar y a cuya efectividad debe contribuir, dentro de los límites impuestos por la existencia de otros derechos y bienes asimismo reconocidos por la Constitución.
Debido a su fundamento constitucional, este específico derecho de autodeterminación tiene como presupuesto que su ejercicio responda a la decisión libre y consciente de su titular. Resulta aquí plenamente aplicable, por ello, nuestra ya reseñada doctrina sobre la información previa y el consentimiento informado como mecanismos de garantía para la efectividad del principio de autonomía de la voluntad del paciente y, con ello, de los preceptos constitucionales que reconocen derechos fundamentales que pueden resultar concernidos por las actuaciones médicas, de modo que su omisión o defectuosa realización puede suponer una lesión de tales derechos fundamentales (STC 37/2011, FJ 5).
En un sentido análogo, aunque con un alcance diferente –no limitado a los contextos eutanásicos que, por ser los afectados por la Ley Orgánica impugnada, son los únicos sobre los que nos corresponde ahora pronunciarnos– se ha manifestado el Tribunal Europeo de Derechos Humanos al afirmar que «el derecho de un individuo a decidir de qué manera y en qué momento debe finalizar su vida, con tal de que esté en condiciones de formar libremente su voluntad a este propósito y de actuar en consecuencia, es uno de los aspectos del derecho al respeto de su vida privada en el sentido del artículo 8 de la Convención», de modo que la obligación de intervención del poder público se ciñe a las decisiones no tomadas con conocimiento y libertad (SSTEDHHaas c. Suiza, § 51;Koch c. Alemania, §52, yMortier c. Bélgica, § 124, 135 y 136). Conclusión que el Tribunal Europeo de Derechos Humanos alcanza tras señalar que «la dignidad humana y la libertad son la esencia misma del Convenio» (Mortier c. Bélgica, § 124).
No puede acogerse, en fin, el argumento de los recurrentes de que la persona que se suicida pierde su dignidad y libertad al renunciar a su sustento. La decisión libre y consciente de poner fin a la propia vida constituye una expresión de la autonomía personal que le es inherente, sin que sea concebible una comprensión absoluta del derecho a la vida opuesta a la dignidad de la persona que se halla en la situación trágica de sufrimiento, a cuya protección –como el resto de derechos fundamentales– sirve desde una perspectiva individual como concreción normativa (en distintos contextos, SSTC 194/1994, de 23 de junio, FJ 4; 113/1995, de 6 de julio, FJ 6; 133/2001, de 13 de junio, FJ 5, o 136/2006, de 8 de mayo, FJ 6).
(iii) Este derecho de autodeterminación respecto de la propia muerte en contextos eutanásicos incluye también el derecho de la persona a recabar y usar la asistencia de terceros que sea necesaria para llevar a la práctica la decisión de manera compatible con su dignidad y con su integridad personal. Tal ayuda puede ser necesaria tanto para materializar en última instancia la voluntad de poner fin a la propia vida como para poner a su disposición los medios que le permitan acabar su vida de manera segura e indolora, o dicho de otro modo, digna.
De ello se sigue que la Constitución demanda a los poderes públicos –en primer término, al legislador– permitir la ayuda por parte de terceros a la muerte de la persona capaz que así lo decide, libre y conscientemente, en el tipo de situaciones extremas a las que se refiere nuestro enjuiciamiento y de habilitar las vías necesarias para ello. Sin que de ello se derive necesariamente un deber prestacional del Estado, lo que este no puede hacer es eludir su responsabilidad en esta materia, como sucedería si pretendiese permanecer ajeno –mediante la prohibición o la ausencia de regulación– a la específica problemática de quien precisa la ayuda de terceros para ejercer de modo efectivo su derecho en este tipo de situaciones, pues ello podría abocar a la persona a una muerte degradante, y en todo caso haría depender a cada sujeto, a la hora de decidir sobre su propia muerte y llevarla a cabo, de sus específicos y personales condicionantes físicos, sociales, económicos y familiares, resultados ambos incompatibles con los arts. 10.1 y 15 CE. Como a continuación se indicará, este deber público de dotar de eficacia al derecho de autodeterminación no conlleva, sin embargo, una exigencia constitucional de permisión total e indiscriminada de la ayuda de terceros a la muerte libre y conscientemente decidida por persona capaz inmersa en un contexto eutanásico.
Una aproximación similar a la expuesta ha adoptado el Tribunal Europeo de Derechos Humanos cuando, tras encuadrar en el art. 8.1 CEDH el derecho a decidir cómo y cuándo poner fin a la vida, afirma que «impedir por ley que una persona ejerza su elección para evitar lo que, a su juicio, constituirá un final indigno y doloroso de la vida» puede suponer una injerencia en tal derecho (Mortier c. Bélgica, § 135, con ulteriores referencias).
e) Desestimación de la queja.
Las consideraciones expuestas conducen a la desestimación de la primera parte de la censura de inconstitucionalidad de carácter sustantivo que los recurrentes dirigen contra el conjunto de la LORE, cifrada en la supuesta imposibilidad constitucional de configurar la eutanasia activa directa como actividad lícita.
La Constitución no exige, como tampoco lo hace el CEDH, una protección de la vida humana de alcance absoluto que pueda oponerse a la voluntad libre y consciente de su titular, ni tal entendimiento de la vida resulta compatible con la consideración de la persona que deriva del texto constitucional en su conjunto. Antes bien, la decisión de poner fin a la propia vida, adoptada libre y conscientemente por quien, estando en pleno uso de sus facultades mentales, se encuentra inmerso en una situación de sufrimiento extremo por causas médicas especialmente graves, irreversibles y objetivamente contrastables, es una de las decisiones vitales amparadas por el derecho de autodeterminación de la persona que deriva de los derechos fundamentales a la integridad física y moral (art. 15 CE) en conexión con el reconocimiento de los principios de dignidad y libre desarrollo de la personalidad (art. 10.1 CE). Este derecho de autodeterminación conlleva la obligación del Estado de habilitar las vías legales necesarias para permitir la ayuda de terceros que sea precisa para que la persona inmersa en una de las situaciones trágicas a las que se refiere nuestro enjuiciamiento pueda ejercer su derecho a decidir sobre su propia muerte en condiciones de libertad y dignidad.
Sin embargo, ello no significa sin más que toda regulación de la ayuda de terceros a la muerte de quien así lo decide en un contexto eutanásico sea por sí mismo compatible con la Constitución. Para que exista tal compatibilidad es necesario que el legislador, que fija los mecanismos para dotar de efectividad al derecho de autodeterminación respecto de la propia muerte en contextos eutanásicos, establezca medidas de protección suficientes de los derechos, principios y bienes constitucionales que puedan verse afectados por el ejercicio de tal derecho, como se examina en detalle a continuación.
D) Sobre la alegada inconstitucionalidad del modelo regulatorio plasmado en la Ley Orgánica impugnada.
a) Aproximación general.
Descartado que la Constitución se opongaper sea la previsión legal de la eutanasia, la cuestión que hemos de dilucidar es si el legislador, al prestar atención normativa a quienes recaben ayuda pública para poner fin a la propia vida y configurar al efecto un derecho de prestación, ha establecido garantías suficientes de que la muerte así causada no vulnera ninguno de los derechos y bienes constitucionales en juego.
En este punto resulta necesaria una aclaración relativa a la pauta metodológica que habrá de seguir nuestro enjuiciamiento. Los demandantes plantean subsidiariamente que, si se considera que el derecho a la vida es susceptible de modulación, la concreta ponderación plasmada en la LORE sería inconstitucional por habilitar una agresión a este derecho que no supera las exigencias del principio de proporcionalidad. Conforme a su planteamiento, la prestación de ayuda para morir constituiría una medida de injerencia en el derecho fundamental a la vida cuya constitucionalidad quedaría condicionada a su proporcionalidad, entendida como prohibición de la restricción excesiva de los derechos fundamentales.
Este planteamiento no puede ser acogido. Según se ha razonado, la habilitación legislativa de la eutanasia activa directa constituye una medida dirigida a garantizar el derecho de autodeterminación de la persona respecto de su propia muerte en contextos de sufrimiento extremo que, con anclaje constitucional en el derecho fundamental a la integridad física y moral, no implica en principio una injerencia en la vida ni como derecho fundamental ni como bien constitucional objetivo. Ello sin perjuicio de advertir que la vida podría resultar lesionada en defecto de medidas de protección suficientes para evitar la indebida influencia o el abuso por parte de terceros, sea en la adopción de la decisión relativa a la muerte o en su puesta en práctica. El Estado no solo ha de abstenerse de producir injerencias en la vida de las personas, sino que debe evitar en la medida de lo fáctica y jurídicamente posible las que procedan de otros sujetos distintos del titular de esos derechos. Esta exigencia es crucial en la materia que ahora examinamos, porque la participación de un tercero supone la incorporación al proceso de finalización de la vida de un agente externo que trasciende el ámbito personal de quien pretende darse muerte y que, podría, en ausencia de suficientes salvaguardias legales, exponer al individuo afectado al riesgo de influencias indebidas, manipulaciones y abusos, con la consiguiente vulneración de su derecho a la vida.
A ello ha de añadirse que, aunque no forma parte de los motivos de impugnación, no puede desconocerse que toda regulación de la eutanasia activa directa ha de respetar asimismo el derecho de autodeterminación que le sirve como fundamento constitucional y que delimita los respectivos ámbitos de aplicación de tal derecho y del derecho a la vida. Como hemos señalado en otras ocasiones, cuando el cumplimiento del deber de protección del Estado respecto de un bien jurídico o derecho fundamental implica que el legislador ha de llevar a cabo acciones positivas en defensa del mismo que entran en conflicto con derechos fundamentales de libertad, el control de constitucionalidad no puede abordarse exclusivamente desde la perspectiva de la suficiencia en el cumplimiento del deber de protección, sino que necesariamente ha de valorar si la actuación legislativa respeta el contenido esencial de los derechos fundamentales de libertad afectados por la misma y no resulta desproporcionada (por todas, SSTC 120/1990, de 27 de junio, y 215/1994, de 14 de julio).
Dentro de estos límites, corresponde a los poderes públicos –y, en primer término, al legislador– adoptar medidas de protección suficientemente eficaces para evitar que una regulación de este tipo, y su consiguiente aplicación en la práctica, puedan llegar a afectar de modo constitucionalmente inadmisible a la vida del sujeto. El legislador goza de una amplia libertad de configuración a la hora de responder a sus deberes de protección de la vida de las personas frente a agresiones de terceros, pudiendo optar por distintos modelos integrados por unas u otras medidas protectoras de naturaleza material, organizativa y/o procedimental, siempre y cuando alcance el resultado tuitivo exigido por la Constitución y lo haga, además, sin interferir desproporcionadamente en el derecho a la autodeterminación del paciente ni afectar a su contenido esencial.
Por su parte, compete a este tribunal controlar la conformidad con la Constitución de la concreta opción adoptada por el legislador al regular la eutanasia activa directa. Debido al específico encuadramiento constitucional de esta materia, tal operación ha de realizarse, por lo que a la tutela de la vida se refiere, a través de un examen de proporcionalidad entendido no en el sentido clásico de prohibición del exceso (sobre esta vertiente, por todas, STC 148/2021, de 14 de julio, FJ 3), sino en su manifestación como prohibición del defecto, esto es, como proscripción de la inexistente o insuficiente protección. Tal déficit existiría si el legislador no hubiese adoptado medida de protección alguna, si las medidas adoptadas fuesen manifiestamente inadecuadas para alcanzar el objetivo de protección requerido o si no fuesen suficientes para proporcionar el nivel de protección exigido por la Constitución. No nos corresponde, por lo tanto, analizar si pudieran existir otros sistemas más eficaces de protección de la vida (que, por lo demás, incidirían de forma mayor en el derecho fundamental a la autodeterminación respecto de la propia muerte en contextos eutanásicos, incidencia que sí habría de medirse a la luz del principio de proporcionalidad entendido como prohibición del exceso), sino solo dilucidar si el sistema previsto en la LORE cumple con unos mínimos de protección razonables. Únicamente si la respuesta a este interrogante fuera negativa se podría compartir la censura que dirigen los recurrentes contra la Ley Orgánica en su totalidad.
Esta es la perspectiva desde la cual procede examinar el específico modelo regulatorio por el que ha optado el legislador al aprobar la LORE, y desde la que deben abordarse también las tachas de alcance general que los recurrentes dirigen en este punto contra dicha norma. Tales censuras, relativas a la delimitación legal del contexto eutanásico y al acceso efectivo a los cuidados paliativos, no pueden dejarse de lado por el mero hecho de que la demanda las exponga al hilo del pretendido juicio de proporcionalidad entendido como prohibición del exceso –que se acaba de desechar como pauta del control–, sino que habrán de ser consideradas desde la perspectiva de la prohibición de la inexistencia o insuficiencia de protección. Por lo demás, y para facilitar la comprensión de nuestra argumentación, las quejas subsidiarias de los demandantes relativas a preceptos específicos de la LORE serán examinadas en los fundamentos jurídicos sucesivos, a pesar de que la mayoría se apoyan también, parcialmente, en la supuesta insuficiencia del nivel de protección que a la vida propicia la LORE.
b) Deberes de protección del Estado en este contexto.
Para pronunciarnos acerca de la constitucionalidad de la LORE desde esta perspectiva es necesario determinar, en primer lugar, cuáles son los deberes de protección frente a terceros que respecto de la materia regulada por la LORE resultan de la Constitución, pues solo una vez fijado tal canon será posible examinar si ha sido satisfecho por el legislador.
(i) Ante todo es preciso aclarar que, en este contexto, la Constitución impone exigencias de protección frente a terceros no solo respecto de la vida como derecho fundamental y como bien constitucional objetivo –única perspectiva a la que alude la demanda–, sino también respecto del derecho fundamental a la autodeterminación de la propia muerte en situaciones eutanásicas. Ahora bien, no habiéndose planteado en este proceso la vulneración de estos últimos deberes de protección y no existiendo elementos que hagan dudar a este tribunal de que los mismos se hayan visto satisfechos por la ley orgánica impugnada, nuestro enjuiciamiento ha de limitarse a verificar si el legislador ha observado sus deberes de proteger la vida de las personas frente a terceros.
El deber constitucional de protección del derecho fundamental a la vida frente a agresiones de terceros se concreta en la obligación del Estado de garantizar que la decisión de poner fin a la propia vida en contextos de sufrimiento extremo se adopta y se lleva a término de conformidad con la voluntad libre y consciente de una persona capaz, lo que exige la articulación de mecanismos suficientes para garantizar el carácter informado, reflexivo, estable y ajeno a coacciones de una decisión tan trascendental. Interesa resaltar que, con ello, el contenido de este deber de protección coincide con el que deriva del derecho de autodeterminación respecto de la propia muerte en contextos eutanásicos, como resulta de nuestra doctrina, ya citada y aplicable aquí, sobre el consentimiento informado como presupuesto y garantía constitucional del ejercicio del derecho a la integridad personal (art. 15 CE). Igualmente, conviene destacar que la existencia de una voluntad auténticamente propia, libre y consciente de una persona capaz es el elemento que marca la frontera entre el ámbito de protección del derecho fundamental a la vida y el derecho fundamental a la autodeterminación respecto de la propia muerte en situaciones eutanásicas.
En un sentido similar se ha pronunciado el Tribunal Europeo de Derechos Humanos al referirse a los deberes estatales de protección de la vida en el asuntoMortier c. Bélgica, § 139, que recoge la consideración del Comité de Derechos Humanos de Naciones Unidas de que la eutanasia no constituye un atentado al derecho a la vida si se rodea de sólidas garantías legales e institucionales que permitan verificar que los profesionales de la medicina aplican una decisión explícita, no ambigua, libre e informada del paciente, a fin de que el mismo sea protegido frente a presiones y abusos. Para la identificación de los específicos estándares de garantía que habrán de ser necesariamente satisfechos por el legislador en uso de su margen de configuración, puede resultar de utilidad (exart. 10.2 CE) atender a la doctrina del Tribunal Europeo de Derechos Humanos sobre las condiciones de una eutanasia –practicada al amparo de una opción legislativa de despenalización– que garantizan el cumplimiento de las obligaciones positivas de protección de la vida. Estas salvaguardas se vinculan a tres elementos: regulación garantista de los actos previos a la eutanasia, práctica respetuosa de tal marco legal y control posterior (asuntoMortier c. Bélgica, § 141). Conviene hacer una sucinta alusión a dichas pautas a efectos orientadores, teniendo en cuenta que la doctrina del Tribunal Europeo de Derechos Humanos no es parámetro directo de constitucionalidad y que las garantías mencionadas en el asuntoMortierse encuentran vinculadas al problema planteado en aquel caso, la eutanasia practicada a petición de una persona con trastornos psiquiátricos y conforme a una legislación que no establecía un sistema de verificación previa, aspectos ambos que divergen del modelo que establece la ley que ahora estamos enjuiciando.
La primera exigencia radica en la existencia de un marco legislativo relativo a los actos previos a la eutanasia que garantice que la decisión del paciente de poner fin a su vida se adopta libremente y con pleno conocimiento de causa, lo que puede articularse mediante un control previo por un organismo independiente y, a falta de tal control, por la existencia de garantías materiales y procesales suficientes en la norma (§ 145 y 146). Como tales valora el Tribunal Europeo de Derechos Humanos en el asuntoMortierla previsión de una petición reiterada y ajena a presiones externas, verificada por un médico, la definición de la situación de sufrimiento, la intervención adicional de médicos independientes y especializados en la patología o la fijación de un plazo entre la solicitud y la materialización de la eutanasia (§ 150-153). Esta regulación debe ser clara y precisa, para permitir al ciudadano conocer los límites que se imponen al ejercicio del derecho a decidir sobre el momento y la forma de la muerte (Gross c. Suiza, § 63 y 69). En segundo lugar, establecido un marco jurídico claro y preciso, resulta determinante que la eutanasia se practique con observancia de esta regulación, de modo que las garantías legales se satisfagan y operen efectivamente como barrera frente a posibles abusos, asegurando una decisión plenamente voluntaria y en las situaciones médicas que el legislador ha fijado. Como tercer elemento se menciona un control posterior respetuoso de las obligaciones de investigación que establece el derecho a la vida del art. 2 CEDH. Como es sabido, este precepto impone, junto a las obligaciones sustantivas positivas, obligaciones procesales propias de un sistema judicial eficaz e independiente que, en caso de muerte, sea capaz de establecer los hechos, exigir responsabilidades a los culpables y proporcionar a las víctimas una reparación adecuada. La obligación de investigar que se activa en los casos de fallecimiento que pudiera deberse a una acción homicida se aplica también a los casos «en que una eutanasia llevada a cabo sea objeto de una denuncia o una queja por parte de un familiar del fallecido que indique de forma creíble la existencia de circunstancias sospechosas» (§ 167). No obstante, entiende el Tribunal Europeo de Derechos Humanos que, cuando la eutanasia se realiza en virtud de una legislación que la autoriza pero la somete a condiciones estrictas, no suele ser necesaria una investigación penal, que solo debe iniciarse si hubiera circunstancias sospechosas (§ 179). En orden a cumplimentar las exigencias de tutela del derecho a la vida, el control sucesivo resulta crucial y debe ser especialmente riguroso cuando no existe un control previo, pudiendo articularse a través de un órgano administrativo, siempre que goce de independencia, que el Tribunal Europeo de Derechos Humanos valora como particularmente importante cuando se trata de obtener peritajes médicos (§ 171 y 176).
(ii) En cuanto a la intensidad de los deberes de protección frente a terceros que los derechos fundamentales imponen al Estado, su determinación debe realizarse teniendo en cuenta la relevancia constitucional de los valores y derechos constitucionales a cuya tutela sirven, la gravedad, alcance e inminencia del riesgo o amenaza al que se ven expuestos y el grado de razonable posibilidad de que el titular de los derechos afectados los proteja por sí mismo. Es evidente que, cuando de la regulación de la eutanasia activa directa se trata, tanto la relevancia del derecho fundamental que puede verse afectado (la vida, por lo que ahora importa) como la gravedad de la amenaza a la que queda expuesto (su eliminación definitiva e irreparable) es máxima. Es preciso insistir en este punto en la doble particularidad fenomenológica del derecho a la vida: el carácter irreversible de la ejecución de la decisión de ponerle fin y su dimensión existencial en tanto que sostén biológico del resto de los derechos. Por otra parte, encontrándonos ante una regulación relativa a contextos eutanásicos, tal derecho corresponde a personas en una especial posición de vulnerabilidad debido a la situación de sufrimiento extremo en la que se hallan, lo que puede hacer que encuentren especiales dificultades para protegerse a sí mismas.
Estas circunstancias determinan la exigibilidad constitucional de un alto nivel de protección de la vida. Al legislador le es exigible, para prevenir daños de otro modo irreversibles, un estricto rigor tanto en la determinación de los supuestos fácticos y los procedimientos para instar la ayuda para morir como en el aseguramiento de las correspondientes y obligadas garantías y controles, de modo que se proteja suficientemente al individuo del riesgo de influencias indebidas, manipulaciones y abusos por parte de terceros.
c) Enjuiciamiento.
Sentado lo anterior, puede analizarse el modelo regulatorio de la LORE para determinar si se encuentra dentro de los límites constitucionales que acabamos de perfilar.
(i) Antes de abordar las tachas concretas de inconstitucionalidad que en este punto denuncia la demanda es necesario examinar en su conjunto el modelo de protección de la vida frente a terceros instaurado por la Ley Orgánica. Ello es preciso porque dicho modelo no puede ser enjuiciado exclusivamente a través de la lectura descontextualizada y aislada de los preceptos mencionados por la demanda, sino que ha de tenerse en cuenta el complejo sistema legal en que se inserta, cuyas características esenciales han quedado descritas en el fundamento quinto, y que pueden sintetizarse como sigue.
De la lectura del preámbulo de la LORE, en relación con su articulado, se deriva con claridad que el legislador ha optado por un sistema de regulación y prestación pública de la ayuda para morir en contextos eutanásicos, configurada como derecho público subjetivo, por entender que un modelo de este tipo ofrece mayores niveles de garantía frente a posibles abusos de terceros que una opción meramente despenalizadora de la eutanasia activa directa. Se trata de una apreciación que no puede tacharse de infundada, ni en abstracto ni, en particular, a la luz del concreto sistema de medidas de protección de la vida que establece la LORE, que se articula en torno a cuatro ejes fundamentales.
El primero de ellos consiste en la previsión de que la prestación de ayuda para morir solo puede dispensarse –al margen ahora la problemática singular de los casos de «incapacidad de hecho» (arts. 5.2, 9 y concordantes LORE), que se aborda en el FJ 8 de esta sentencia– tras la manifestación de lo que llama la LORE un «consentimiento informado» de una persona «capaz» y que sea «libre, voluntari[o] y consciente» [arts. 3 a), 4.2, 5.1 a), 5.1 e) y 6.1]. No cabe, por lo tanto, que la ayuda para morir sea prestada sin consentimiento del sujeto, ni por un sujeto que no sea capaz, ni mediante el consentimiento de un representante (arts. 5.2, 6.4 y 9) ni con un consentimiento que no sea informado, libre, voluntario y consciente. En coherencia con ello, se establece un mandato de garantizar «los medios y recursos de apoyo, materiales y humanos, incluidas las medidas de accesibilidad y diseño universales y los ajustes razonables que resulten precisos para que las personas solicitantes de la prestación de ayuda para morir reciban la información, formen y expresen su voluntad, otorguen su consentimiento y se comuniquen e interactúen con el entorno, de modo libre, a fin de que su decisión sea individual, madura y genuina, sin intromisiones, injerencias o influencias indebidas» (art. 4.3, primer párrafo). En coherencia con ello se prevé la libre revocabilidad de la solicitud de ayuda para morir y el aplazamiento de su administración una vez reconocida (art. 6.3).
La segunda garantía sustantiva prevista por la LORE es la delimitación de un «contexto eutanásico», en formulación sintética de su preámbulo, como presupuesto fáctico necesario para justificar la solicitud de ayuda para morir. Con arreglo a la norma impugnada, tal solicitud solo será viable, junto a otras condiciones en dos supuestos: el de «padecimiento grave, crónico e imposibilitante» y el de «enfermedad grave e incurable», causantes, respectivamente, de «sufrimiento físico o psíquico constante e intolerable para quien lo padece» o de «sufrimientos físicos o psíquicos constantes e insoportables sin posibilidad de alivio que la persona considere tolerable» [apartados b) y c) del artículo 3]. Esta delimitación supone que el legislador no ha extendido la prestación de ayuda para morir –ni la consiguiente despenalización condicional de la eutanasia– a cualesquiera contextos y situaciones en que la persona pretendiese recabar ayuda de terceros para poner fin a su propia vida, sino que ha reducido esta posibilidad a contextos eutanásicos caracterizados por una situación de sufrimiento personal extremo por causas médicas graves, irreversibles y objetivamente contrastables. La definición del contexto eutanásico opera, así, como un mecanismo de protección de la vida en tanto que derecho fundamental y bien constitucional objetivo.
El tercer bloque de garantías previsto en la Ley Orgánica, que en puridad es instrumental a las dos garantías sustantivas vistas, incluye cautelas de naturaleza procedimental y organizativa relativas al reconocimiento de la prestación y a su materialización. Se incluye aquí, por una parte, la delimitación taxativa de los requisitos para el reconocimiento de la prestación (arts. 5 y 6), así como la imposición sobre el personal médico de deberes precisos de información y asesoramiento neutral al paciente [arts. 5 b) y 8.1], información que no es genérica y estandarizada, desconectada de la finalidad de protección de los derechos constitucionales en juego, sino específica y cualificada, orientada a poner a disposición del individuo otras prestaciones públicas.
De otro lado, la LORE ha previsto un procedimiento administrativo previo y obligatorio para comprobar la concurrencia de los requisitos de acceso a la prestación, articulando un pormenorizado controlex antede la eutanasia activa directa. En él se exigen reiteradas solicitudes del paciente realizadas con determinadas formalidades, en garantía de la voluntariedad y la firmeza de su decisión [arts. 5.1 c), 8.1, 8.2 y 8.3]; varios plazos mínimos de espera, en protección del necesario carácter reflexionado de una decisión tan trascendente [arts. 5.1 c), 8.1 y 8.2]; deberes de motivación y justificación documental específicos [arts. 4.2, 5.1 c) y e), 6.2, 6.3, 7.2, 8.3 y 10.3]; y la intervención en dicho procedimiento de varios profesionales médicos desvinculados entre sí [el «médico responsable» y el «médico consultor»: arts. 3 d) y e) y 8] y de un órgano colegiado independiente formado por personal médico, de enfermería y juristas (la comisión de garantía y evaluación: arts. 10, 12, 17 y 18), prohibiéndose expresamente que intervengan «quienes incurran en conflicto de intereses» y «quienes resulten beneficiados de la práctica de la eutanasia», cautela que conecta con la previsión de que la prestación podrá realizarse en centros sanitarios públicos, privados o concertados y en el domicilio, sin que ello pueda afectar a la calidad asistencial (art. 14).
En conexión con este último aspecto, la LORE contiene también garantías relativas a la materialización de la prestación. El legislador ha previsto la posibilidad de optar entre dos modalidades [art. 3 g)], exigiendo en ambos casos que la prestación se lleve a cabo con la intervención de un profesional sanitario y a través de la administración de una sustancia, debiendo hacerse la prestación «con el máximo cuidado y profesionalidad por parte de los profesionales sanitarios, con aplicación de los protocolos correspondientes» (art. 11.1) y exigiendo que dichos profesionales acompañen y asistan al paciente hasta el momento de su muerte (arts. 11.2 y 11.3) que, como ya se ha dicho, este puede aplazar en todo momento (art. 6.3).
La LORE ha diseñado, adicionalmente, un sistema de control administrativo posterior obligatorio que habrá de sustanciarse de oficio ante la comisión de garantía y evaluación [art. 18 b)], garantía que conecta con la imposición a los órganos administrativos que intervienen en el procedimiento previo de obligaciones reforzadas de información y justificación documental tras la realización de la prestación (art. 12).
En el cuarto y último bloque de medidas de protección pueden ubicarse las previsiones de la LORE relativas al régimen de garantías de reclamación administrativa [arts. 7.1, 8.4, 10.3, y párrafos primero a tercero del art. 18 a)] y judicial [art. 10.5, párrafo quinto del art. 18 a) y disposición adicional quinta], sobre las que se profundizará en el fundamento jurídico 7. Cabe englobar en este bloque la expresa alusión a la aplicabilidad del régimen sancionador previsto en el capítulo VI del título I de la Ley 14/1986, general de sanidad, sin perjuicio de las posibles responsabilidades civil, penal y profesional o estatutaria que puedan corresponder por las infracciones de lo previsto en la propia LORE (disposición adicional segunda). Y, asimismo, puede incluirse en este apartado el mantenimiento de la penalización de la eutanasia cuando se realice sin cumplir estrictamente los requisitos previstos en la Ley Orgánica (disposición final primera).
El Tribunal considera, sin perjuicio del análisis de detalle que a continuación se realiza, que este entramado de garantías sustantivas y procedimentales satisface los deberes estatales de protección frente a terceros de los derechos fundamentales en juego, la vida entre ellos.
(ii) Sentado lo anterior, y pasando al examen de los específicos reproches de los recurrentes, ha de abordarse en primer lugar la queja relativa a la falta de accesibilidad y previsibilidad que, según la demanda, derivaría de la imprecisión de la definición legal de la situación de «padecimiento grave, crónico e imposibilitante», uno de los dos tipos de contexto eutanásico que permiten reconocer el acceso a la prestación [art. 5.1 d) LORE] y que el legislador acota así: «situación que hace referencia a limitaciones que inciden directamente sobre la autonomía física y actividades de la vida diaria, de manera que no permite valerse por sí mismo, así como sobre la capacidad de expresión y relación, y que llevan asociado un sufrimiento físico o psíquico constante e intolerable para quien lo padece, existiendo seguridad o gran probabilidad de que tales limitaciones vayan a persistir en el tiempo sin posibilidad de curación o mejoría apreciable. En ocasiones puede suponer la dependencia absoluta de apoyo tecnológico» [art. 3 b) LORE].
La demanda aduce que esta definición adolece de un vicio de falta de calidad de la ley, afirmación que sustenta en varias consideraciones. Primero, que las «limitaciones» a las que en este punto se refiere la Ley Orgánica «podrían predicarse prácticamente de cualquier anciano o de cualquier persona incapaz». Segundo, la definición opera una «subjetivización» del sufrimiento que permitiría incluir en el ámbito de aplicación de la norma a cualquier persona que sufra un trastorno mental, de modo que «en el caso de que la enfermedad psíquica cause dependencia (como ocurre con todas ellas), sufrimiento psíquico (como acontece con todas) y exista una gran probabilidad de persistencia en el tiempo sin mejoría apreciable[,] la vida deviene indigna». En tercer lugar, la definición no exige la concurrencia de una «enfermedad grave e incurable», pues ese sería –se advierte– el otro supuesto para solicitar la prestación, contemplado en el artículo 3 c) LORE y sobre el que ningún reproche de inconstitucionalidad específico se hace en la demanda; de modo que el concepto legal sería «tan abierto» que en él cabría «cualquier cosa y, en particular, cualquier discapacidad o enfermedad psicológica». El abogado del Estado ha alegado que las normas jurídicas tienen una vocación de generalidad y que el legislador había hecho un «notable esfuerzo de precisión» para orientar la praxis clínica.
Para enjuiciar esta queja hemos de comenzar recordando que, según hemos indicado ya, el propio acotamiento del derecho a recabar y obtener ayuda para morir en los contextos eutanásicos establecidos por el legislador opera, en principio, como un mecanismo de protección de la vida. Procede en este punto enjuiciar si esa delimitación es lo suficientemente precisa como para que la garantía sea eficaz o si, por el contrario, deja efectivamente en lo incierto las condiciones fácticas del reconocimiento de la prestación, con el consiguiente incremento del riesgo para la vida y también –cabe añadir– para la autodeterminación de la persona.
Los recurrentes no controvierten que bajo el supuesto en abstracto definido por el legislador en el art. 3 b) LORE puedan llegar a subsumirse circunstancias de hecho que justifiquen, según el modelo regulatorio plasmado en la Ley Orgánica, la solicitud y obtención de la prestación de la ayuda para morir. Contraen su crítica a la indeterminación de la disposición y a la eventualidad de su aplicación, por tanto, a «cualquier discapacidad o enfermedad psicológica», en las que aquella justificación no pudiera apreciarse. Una censura que este tribunal no comparte.
Carecen de fundamento las prevenciones de la demanda ante la expresión misma de «padecimiento», noción legal que en contra de lo que se aduce ni es, atendido el contexto, distinta en cualidad a la de «enfermedad» [art. 3 c) LORE] ni incluye dolencias o trastornos de orden psíquico, por más que pudiera ser de esa naturaleza, como el precepto ha previsto, el sufrimiento «constante e intolerable» que ha de ir necesariamente asociado al padecimiento; rasgos estos del sufrimiento –es de puntualizar– que no dejarían de ser identificables o reconocibles clínicamente como tales síntomas, pese a las reticencias de los recurrentes.
«Enfermedad» y «padecimiento» son vocablos sinónimos según elDiccionario de términos médicosde la Real Academia Nacional de Medicina. El primero de ellos se empleó indistintamente por la proposición de ley que estuvo en el origen de la LORE para referirse a los supuestos contemplados en los apartados b) y c) del art. 3, sin que de la enmienda en este extremo del primero de dichos apartados, que dio lugar a la sustitución de una palabra por otra, quepa derivar conclusión distinta (enmienda núm. 170 en el Congreso de los Diputados, afectante a varias de las previsiones del artículo 3 y cuya justificación fue la de obtener en general, según sus autores, una «mayor precisión del texto»: «Boletín Oficial de las Cortes Generales. Congreso de los Diputados», núm. 46-4, de 4 de noviembre de 2020, p. 111). Ello sin perjuicio de las diferencias que median entre los supuestos previstos en un apartado y otro, en particular, la exigencia en el apartado 3 c) de un «pronóstico de vida limitado».
El «padecimiento» definido en el artículo 3 b) ha de presentarse siempre como una dolencia o enfermedad somática en su origen, aunque los sufrimientos constantes e intolerables que la Ley Orgánica en este punto requiere puedan ser de orden psíquico. En este extremo es concluyente su preámbulo que, al referirse al «contexto eutanásico», comienza por aclarar que «debe delimitarse con arreglo a determinadas condiciones que afectan a la situación física de la persona con el consiguiente sufrimiento físico o mental». Esta distinción entre la patología o dolencia física [«sin posibilidad de curación o mejoría apreciable» o «incurable», apartados b) y c), respectivamente, del art. 3], de un lado, y los sufrimientos físicos o psíquicos asociados a ella, del otro, excluye de raíz que la LORE, frente a lo que los recurrentes dicen, pretenda o permita incluir entre tales «padecimientos» la «enfermedad psicológica» o, incluso, la «depresión».
La censura que, más allá de estos reparos, dirige la demanda contra el art. 3 b) LORE parte de una crítica aislada de cada una de sus exigencias, o incluso de cada término de los que se sirve el precepto. Una desmembración hermenéutica que resulta inapropiada para impugnar una definición compleja en la que diversos enunciados concurren a integrar –tal es el designio del legislador– un sentido unitario que no hay razón alguna para excluir que resulte de asequible identificación por la ciencia médica, a la que corresponde aquí la primera palabra, por más que de los dictámenes en ella fundamentados «suel[a]n quedar excluidos», hay que recordar, «los términos absolutos de seguridad o certeza» (STC 53/1985, FJ 10). Tampoco cabe exigir tal cosa de la definición legal que se controvierte o de cualquier otra que, mediante enunciados inevitablemente abstractos, pudiera llegar a concebirse como alternativa.
La referencia del art. 3 b) LORE a una situación de «padecimiento grave, crónico e imposibilitante» es compatible con la seguridad jurídica, pues, aunque contiene un margen de apreciación, es susceptible de ser definida de forma acorde «con el sentido idiomático general» (STC 53/1985, FJ 10), lo que elimina el riesgo de una absoluta indeterminación en cuanto a su interpretación o a que se generen en los destinatarios dudas insuperables acerca de la conducta exigible. En efecto, la definición exige la concurrencia de diversas circunstancias susceptibles de apreciación médica: por una parte, la existencia de «limitaciones que inciden directamente sobre la autonomía física y actividades de la vida diaria, de manera que no permite valerse por sí mismo, así como sobre la capacidad de expresión y relación»; de otro lado, que esas limitaciones lleven asociado «un sufrimiento físico o psíquico constante e intolerable para quien lo padece»; y, además, que exista «seguridad o gran probabilidad de que tales limitaciones vayan a persistir en el tiempo sin posibilidad de curación o mejoría apreciable». Al legislador no le es exigible mayor precisión, pues existen instrumentos interpretativos suficientes para evitar la generación de inseguridad jurídica en la aplicación de la norma, teniendo en cuenta que la propia LORE ha previsto que la concurrencia de la situación prevista en su art. 3 b) deba ser constatada, en todo caso, por al menos dos facultativos distintos e independientes entre sí, además de por un órgano administrativo colegiado compuesto por profesionales de la medicina y del Derecho (la comisión de garantía y evaluación), cautelas procedimentales que permiten compensar los márgenes de indefinición que pudiera presentar la norma en su aplicación a supuestos concretos.
Por las razones expuestas, esta tacha de constitucionalidad ha de ser desestimada.
(iii) En segundo lugar, hemos de examinar si el legislador ha vulnerado su deber de proteger la vida debido a los términos en que la LORE alude a los cuidados paliativos, cuidados que pudieran acaso mitigar, de aceptarse por el afectado, los sufrimientos lancinantes y continuos que padece.
A los cuidados paliati