Categoría: Normativas

La Directora del Instituto Nacional de Gestión Sanitaria, el Director de Operaciones del Consorcio de Compensación de Seguros y la Presidenta de la Unión Española de Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras, UNESPA han suscrito un Convenio de asistencia sanitaria pública derivada de accidentes de tráfico para los ejercicios 2022-2025.
Para general conocimiento, y en cumplimiento de lo establecido en el artículo 48.8 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, dispongo la publicación en el «Boletín Oficial del Estado» del referido convenio como anejo a la presente Resolución.
Madrid, 11 de abril de 2022.–El Subsecretario de la Presidencia, Relaciones con las Cortes y Memoria Democrática, Alberto Benítez García.
18 de marzo de 2022.
Doña Mora Sanz Gallego, que actúa en nombre y representación del Instituto Nacional de Gestión Sanitaria en su condición de Directora, cargo para la que fue nombrada el 24 de febrero de 2021 y efectividad el 1 de marzo de 2021, en virtud de las atribuciones conferidas por el artículo 48.2 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público y el artículo 68 del texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social, aprobado por el Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre, en relación con el artículo 15 del Real Decreto 1087/2003 de 29 de agosto (BOE de 30 de agosto) por el que se establece la estructura orgánica básica del Ministerio de Sanidad y Consumo, actual Ministerio de Sanidad, cuya estructura se encuentra actualmente recogida en el Real Decreto 852/2021, de 5 de octubre, por el que se modifican el Real Decreto 139/2020, de 28 de enero, por el que se establece la estructura orgánica básica de los departamentos ministeriales y el Real Decreto 735/2020, de 4 de agosto, por el que se desarrolla la estructura orgánica básica del Ministerio de Sanidad, y se modifica el Real Decreto 139/2020, de 28 de enero, por el que se establece la estructura orgánica básica de los departamentos ministeriales.
Don Alejandro Izuzquiza Ibáñez de Aldecoa, en representación del Consorcio de Compensación de Seguros, en virtud de poder conferido mediante escritura pública, otorgada el 19 de febrero de 1.997 ante el Notario de Madrid don Luis López González, con el número 287 de su protocolo.
Doña Pilar Gonzalez de Frutos, en representación de la Unión Española de Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras, UNESPA, como Presidenta, en virtud de poder conferido por acuerdo del Comité Ejecutivo de dicha entidad, adoptado en su reunión del 15 de octubre de 2.003, y protocolizado mediante escritura pública otorgada el 9 de enero de 2.004 ante el Notario de Madrid Don Mendoza Guerrero Vidal, con el número 46 de su protocolo.
De acuerdo con lo señalado en el artículo 83 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, en la disposición adicional décima del Texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social, aprobada por Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre, así como en el artículo 2.7 y en el apartado 4 b) del anexo IX, del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, los Servicios de Salud reclamarán a los terceros obligados al pago el importe de las atenciones o prestaciones sanitarias facilitadas directamente a las personas, en los supuestos de existencia de seguro obligatorio de vehículos de motor.
Asimismo, el apartado 5) del citado anexo IX establece que, en los convenios o conciertos con otros organismos o entidades, se reclamará el importe de la asistencia prestada, de acuerdo con los términos del convenio o concierto correspondiente.
El Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor, contempla en sus artículos 8 y 141 la posibilidad de firmar Convenios de asistencia sanitaria con el objetivo de agilizar la asistencia a los lesionados por hechos derivados de la circulación y establece la posibilidad de suscribir convenios o acuerdos entre las entidades aseguradoras y los servicios públicos de salud, que faciliten el pago de las prestaciones sanitarias derivadas de accidentes de tráfico y garanticen su prestación a los lesionados.
En virtud de lo expuesto, las partes acuerdan suscribir el presente Convenio con arreglo a las siguientes
1. Objeto.
El presente Convenio regula las relaciones entre las partes signatarias para la gestión de la asistencia sanitaria prestada en el ámbito de la sanidad pública a lesionados por hechos de la circulación y determina los precios de los servicios de dichas prestaciones, en virtud de lo establecido en el artículo 8 del Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor y con arreglo a la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público.
Todas las facturaciones tendrán un límite máximo de dos años desde la primera asistencia prestada en el sector público. En los casos en que sean de aplicación los supuestos previstos en lesiones susceptibles de Asistencia sanitaria futura, las prestaciones facturables tendrán como límite la fecha en que se determine la estabilización de las lesiones, el resarcimiento de los gastos derivados de dicha Asistencia sanitaria futura por parte de las entidades aseguradoras a los servicios públicos de salud se realizará en los términos previstos en los artículos 113 y 114 del Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor.
2. Vigencia.
El presente Convenio tendrá validez hasta el 31 de diciembre de 2025, y siguiendo las normas establecidas en el art. 48.8 de la Ley 40/2015 del Régimen Jurídico del Sector Público este Convenio se perfecciona con el consentimiento de las partes, y resultará eficaz una vez inscrito en el Registro Electrónico Estatal de Órganos e Instrumentos de Cooperación del Sector Público Estatal, debiendo publicarse en el BOE.
3. Tarifas.
Las tarifas aplicables a las prestaciones realizadas en los ejercicios 2022, 2023, 2024 y 2025 se liquidarán una vez que el convenio resulte eficaz y serán las que figuran en el anexo I de condiciones económicas para los referidos ejercicios.
1. Hechos sujetos.
Las clausulas y precios de este Convenio se aplicarán a todas las prestaciones sanitarias realizadas a los lesionados por hechos de la circulación ocasionados por vehículos a motor que, conforme a la legislación vigente, estén obligados a suscribir un contrato de seguro de Responsabilidad Civil derivada de la Circulación de Vehículos de Motor, ya se trate de un seguro obligatorio, voluntario o complementario a los mismos.
En aquellos supuestos en los que concurriendo la calificación tanto de hecho de la circulación como la de accidente laboral in itinere, prevalecerá la consideración de hecho de la circulación, salvo que el centro sanitario desconozca dicha concurrencia de calificaciones o, conociéndola no disponga de los datos suficientes para facturar con arreglo al Convenio de Asistencia Sanitaria. Este criterio no será de aplicación en aquellos supuestos en que una norma establezca lo contrario o en aquellos que, de conformidad con lo previsto en este Convenio, estén excluidos de pago y por tanto, podrán facturarse al margen del mismo.
2. Determinación del obligado al pago.
2.1 Criterios generales.
El artículo 83 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad establece que los Servicios de Salud tendrán derecho a reclamar, del tercero responsable, el coste de los servicios prestados en los supuestos de seguros obligatorios especiales y en todos aquellos supuestos, asegurados o no, en que aparezca un tercero obligado al pago.
En orden a simplificar el ejercicio de los derechos y obligaciones derivados de ambas, las partes firmantes convienen determinar el obligado al pago de forma objetiva de acuerdo con los siguientes supuestos:
A. Siniestros en que intervenga un único vehículo.
Las Entidades Aseguradoras se obligan al pago de las prestaciones sanitarias que precisen las víctimas del siniestro, incluido el conductor del vehículo, si bien, en este caso, con el límite recogido en las condiciones económicas del Convenio. Se considera que el conductor no pierde la condición de tal en los supuestos de atropello por el propio vehículo sin haber otro vehículo implicado.
En el caso de un vehículo directamente asegurado por el Consorcio de Compensación de Seguros, esta Entidad asumirá los gastos asistenciales devengados por las víctimas del accidente que ocuparan voluntariamente estos vehículos, con la excepción del conductor del vehículo.
En el supuesto de inexistencia de Seguro de Responsabilidad Civil o en aquellos otros en que resulte acreditada la intervención en el siniestro de un vehículo robado, los gastos asistenciales de las víctimas del accidente que ocuparan voluntariamente estos vehículos, con excepción del conductor del vehículo, serán por cuenta del Consorcio de Compensación de Seguros, el cual quedará en todo caso exento de la obligación de pago de la asistencia sanitaria prestada cuando pruebe que los ocupantes del vehículo que originaron los gastos asistenciales conocían la circunstancia de robo o no aseguramiento del mismo.
B. Siniestros en que participe más de un vehículo.
En estos siniestros se abonarán por cada Entidad Aseguradora las prestaciones sanitarias correspondientes a víctimas ocupantes del vehículo que aseguren y las del conductor respectivo, excepto cuando se trate de vehículos no asegurados o robados, en los que el Consorcio de Compensación de Seguros no asumirá los gastos del conductor en ningún caso, ni tampoco los de las víctimas que ocuparan voluntariamente estos vehículos siempre que pruebe que conocían la circunstancia de robo o no aseguramiento.
En supuestos de colisión de un vehículo contra uno o varios vehículos que sufran daños estando correctamente estacionados, y siempre que estos últimos no produzcan lesiones a terceros, se considerará que sólo hay intervención de un único vehículo a efectos de aplicación del Convenio.
C. Lesiones a terceros no usuarios de los vehículos intervinientes.
Las prestaciones de asistencia sanitaria a terceros no usuarios de los vehículos intervinientes serán abonadas por la Entidad Aseguradora del vehículo causante material de las lesiones.
2.2 Participación de Entidades no adheridas.
El Convenio será de aplicación entre las partes afectadas adheridas incluso cuando intervengan en el siniestro vehículos asegurados por entidades no adheridas. En estos casos, el pago de las prestaciones que les hubiesen correspondido a las entidades no adheridas podrá ser reclamado a las entidades aseguradoras adheridas, las cuales dispondrán de un plazo de 60 días desde la recepción del parte de asistencia para comunicar al centro sanitario la aceptación o rechazo del pago.
Si se produjera el rechazo del pago por parte de la entidad aseguradora adherida, este deberá ser justificado documentalmente (atestado, sentencia, diligencia judicial, etc.).
En el supuesto de no contestación por la entidad aseguradora adherida en el plazo indicado, se procederá mediante el sistema CAS a efectuar el pago automático, conforme a las tarifas del presente Convenio, de los lesionados intervinientes en el siniestro.
2.3 Concurrencia de seguros.
Si algún vehículo se encontrase cubierto por más de un Seguro de Responsabilidad Civil de Suscripción Obligatoria, la Entidad Aseguradora que hubiese abonado las prestaciones sanitarias podrá reclamar a la otra u otras adheridas la parte proporcional en relación con el número de pólizas vigentes. La entidad obligada al pago frente al prestador del servicio será la requerida por éste.
2.4 No repetición.
El Consorcio de Compensación de Seguros y las Entidades Aseguradoras adheridas renuncian a la reclamación de las cantidades abonadas en virtud de este Convenio excepto en los siguientes casos:
1.º Personas físicas o jurídicas no vinculadas por este Convenio.
2.º Gastos del conductor de motocicleta, ciclomotor o vehículo asimilable, según las categorías establecidas en art. 4 del Reglamento (UE) n ° 168/2013 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 15 de enero de 2013, relativo a la homologación de los vehículos de dos o tres ruedas y los cuatriciclos, en siniestros con participación de dos vehículos a motor de los que uno de ellos sea de la tipología descrita en este apartado.
2.5 Siniestros en que participen vehículos asegurados en Entidades declaradas en concurso o que, siendo insolventes, su liquidación sea intervenida o encomendada al Consorcio de Compensación de Seguros.
De acuerdo con lo establecido en la legislación vigente, el Consorcio de Compensación de Seguros asumirá, en los mismos términos en que lo hubiera hecho la aseguradora, las obligaciones pendientes de aquellas que se encontrasen en los supuestos antes definidos, de acuerdo con las siguientes normas:
a) Se remitirá al Consorcio de Compensación de Seguros copia de los partes de asistencias correspondientes a las facturas pendientes de pago de cada aseguradora de las referidas, adjuntando documentación acreditativa, de que, en el plazo determinado en este Convenio, fueron remitidas a las Entidades Aseguradoras.
b) El Consorcio de Compensación de Seguros no asumirá el pago de facturas emitidas por prestaciones realizadas en un plazo superior a un año antes de declararse el concurso o la liquidación intervenida o encomendada al Consorcio de Compensación de Seguros, en aplicación del artículo 11 del Texto Refundido de la Ley sobre Responsabilidad Civil y Seguro en la Circulación de Vehículos a Motor, salvo que quede justificada documentalmente la interrupción de la prescripción.
c) Declarado el concurso o liquidación intervenida de una Aseguradora, el Consorcio de Compensación de Seguros atenderá extrajudicialmente, los pagos pendientes de esta Entidad que se hubiesen reclamado judicialmente, siempre que se acredite el correspondiente desistimiento de los procesos iniciados.
d) El Consorcio de Compensación de Seguros se compromete a comunicar a las partes firmantes del Convenio todos los casos de Entidades Aseguradoras que se encuentren en las situaciones descritas.
Las partes firmantes de este Convenio se someten a las siguientes normas de procedimiento, que regulan las actuaciones de las partes derivadas de una prestación sanitaria a un lesionado en accidente de tráfico.
1. Tramitación de partes de asistencia y facturas.
Los centros sanitarios se comprometen a remitir a las Entidades Aseguradoras intervinientes en el siniestro, en el plazo de 60 días naturales desde la recepción de un lesionado, un parte de asistencia por cada lesionado, que deberá ser cumplimentado correctamente según el modelo que figura como anexo II.
La remisión del parte de asistencia en plazo superior al señalado por causa justificada acreditada documentalmente en el sistema CAS, no repercutirá en cuanto a la aceptación de las prestaciones derivadas del mismo, siempre que el plazo extemporáneo sea inferior a 1 año.
Una vez aceptado el parte de asistencia, se enviará la factura. Las facturas deberán detallar los conceptos y precios correspondientes a las distintas prestaciones por los gastos sanitarios conforme a las normas del Convenio. Cuando la estancia del lesionado supere el período primeramente facturado o cuando no hayan sido incluidas en la primera factura todas las prestaciones, se tramitarán periódicamente nuevas facturas.
Así mismo, podrán enviarse conjuntamente parte de asistencia y factura.
No se demorará, en ningún caso, la presentación de facturas por un período superior a un año desde la fecha de la última asistencia continuada incluida en la factura. La Entidad Aseguradora y el Consorcio de Compensación de Seguros podrán rechazar las facturas presentadas fuera del citado plazo, así como aquellas que, presentadas dentro de plazo, no fueran objeto de reclamación por un período de tres años. Estos plazos quedarán interrumpidos, en su caso, desde la fecha de la remisión del expediente por el centro sanitario o la Entidad Aseguradora a la Subcomisión de Seguimiento y Vigilancia, reiniciándose el cómputo del plazo desde la fecha de la notificación al centro sanitario de la resolución adoptada.
Las prestaciones facturadas según lo señalado en los párrafos anteriores comprenderán todas las asistencias y períodos de control y revisiones hasta la total curación del lesionado con un límite temporal de dos años contados a partir de la primera asistencia. Este criterio general no será de aplicación en los supuestos de lesiones susceptibles de Asistencia Sanitaria Futura, en los que las prestaciones facturables por este Convenio tendrán como límite la fecha en la que se determine la estabilización de las lesiones.
Las Entidades Aseguradoras y el Consorcio de Compensación de Seguros podrán solicitar las aclaraciones oportunas al contenido de las facturas dentro de los primeros veinte días naturales siguientes a la presentación de las mismas al pago. Así mismo y en dicho plazo podrán requerir de los centros sanitarios información complementaria y aclaratoria, quienes la facilitarán con las limitaciones que establece la legislación vigente.
2. Declaración Responsable.
En el supuesto de un siniestro ocasionado por un vehículo robado o sin seguro, el Centro Sanitario acompañará al parte o partes de asistencia, así como a la factura, una declaración responsable de las circunstancias del mismo, suscrita y firmada por el accidentado, testigos del accidente o por aquellos que les prestaron auxilio, acompañada de fotocopia del documento nacional de identidad del firmante, según modelo que figura como anexo III al Convenio. En tanto no se obtenga tal declaración, el Consorcio de Compensación de Seguros quedará liberado de la aceptación de los gastos de asistencia a que se refiera el parte, salvo que por el centro sanitario se manifieste, mediante declaración responsable, excepcionalmente, la imposibilidad de obtención de tal declaración, indicando los trámites realizados a tal efecto, sin que en ningún caso esta remisión pueda demorarse más de 60 días naturales después de emitido el parte de asistencia, transcurridos los cuales el Consorcio de Compensación de Seguros quedará liberado de asumir los gastos correspondientes al lesionado.
3. Aceptación o rechazo de los gastos sanitarios.
Las Entidades Aseguradoras y el Consorcio de Compensación de Seguros, en el plazo de 30 días naturales desde la recepción de la factura y, en su caso, del Parte de Asistencia, deberán comunicar fehacientemente, por escrito, al centro sanitario remitente, la aceptación o rechazo de los gastos sanitarios.
En el caso de Partes de Asistencia no cumplimentados correctamente, y siempre y cuando la Entidad Aseguradora lo haya comunicado al Centro Sanitario, no se aplicará el plazo señalado anteriormente hasta que se subsane la deficiencia.
Únicamente procederá el rechazo del parte de asistencia o de la factura por una Entidad Aseguradora o por el Consorcio de Compensación de Seguros, y en consecuencia la negativa a hacerse cargo de los gastos asistenciales, en los supuestos siguientes:
a) No estar el siniestro dentro del objeto del Convenio.
b) No aseguramiento del vehículo en función del cual se le imputa el pago.
c) No estar obligado al pago según los supuestos de la Cláusula Segunda.
d) Transcurso de los plazos de prescripción previstos en el Convenio.
e) Falta de acuerdo sobre el contenido e importe de las facturas.
f) En los traumatismos menores de columna vertebral, haber transcurrido el límite temporal de 72 horas desde la fecha del siniestro hasta la aparición de los síntomas.
g) A los efectos del Convenio, no será de aplicación el mismo respecto a aquellos lesionados que viajen en el vehículo fuera de los espacios destinados en el mismo para el transporte de personas, incluyendo las partes del habitáculo habitualmente destinadas a equipaje y/o mercancía, en función de la naturaleza, estructura y funcionamiento de los vehículos.
No podrá oponerse para excepcionar la aplicación del Convenio que la ocupación del vehículo en el que viajaban los lesionados excedía del número de plazas legalmente permitidas.
La no comunicación fehaciente del rechazo, sin motivo justificado, conlleva la asunción de los gastos sanitarios. No obstante, cuando la Entidad Aseguradora o el Consorcio de Compensación de Seguros manifieste fehacientemente al Centro Hospitalario fuera del plazo de rechazo no corresponderle el pago conforme a criterios del Convenio, deberá atender los gastos de las prestaciones sanitarias realizadas hasta la comunicación de dicha notificación a la Subcomisión correspondiente. En este caso, la Entidad Aseguradora que sí esté obligada al pago no podrá alegar motivos de prescripción para no hacerse cargo de los gastos asistenciales.
4. Cumplimiento del pago.
Las Entidades Aseguradoras y el Consorcio de Compensación de Seguros, en su caso, deberán proceder al abono de los gastos sanitarios en el plazo de aceptación citado en el apartado anterior, salvo que hayan comunicado fehacientemente su rechazo.
En los casos de disconformidad parcial con el contenido de una factura, es obligado para la Entidad Aseguradora el pago de la cantidad conforme y sólo aplazable la cantidad del concepto o conceptos sobre los que no exista acuerdo.
1. Comisión de Seguimiento y Vigilancia.
Las partes suscriptoras del presente Convenio, más los representantes de la Sanidad Pública de las distintas Comunidades Autónomas que suscriban un Convenio de contenido idéntico al presente, constituirán una Comisión de Seguimiento y Vigilancia de carácter nacional (en adelante la Comisión), como órgano para resolver cuantas situaciones puedan suscitarse en el seguimiento o interpretación de este Convenio, otorgando a dicha Comisión plena competencia sobre toda cuestión que se someta a su conocimiento por cualquiera de las partes adheridas al Convenio.
La Comisión estará integrada por un máximo de tres representantes designados por cada una de las partes firmantes del Convenio, entendiendo como tales cada uno de los Servicios de Salud, UNESPA y el Consorcio de Compensación de Seguros. En su caso, las partes podrán contar con la asesoría de profesionales facultativos.
Se constituirán asimismo Subcomisiones del ámbito territorial correspondiente a cada servicio de salud firmante integrada por un máximo de cuatro representantes por cada una de las partes firmantes del convenio. Igualmente, en caso necesario las partes podrán contar con la asesoría de profesionales facultativos.
Las resoluciones de la Comisión y Subcomisiones serán de obligado cumplimiento para las partes.
La Comisión se reunirá al menos una vez al semestre y, en todo caso, a petición de cualquiera de las partes con un preaviso de quince días.
La Comisión estará presidida alternativamente por una de las partes, debiendo actuar, al mismo tiempo, como Secretaría de dicho órgano.
2. Funciones de la Comisión y Subcomisión.
Serán funciones de la Comisión las siguientes:
1. Interpretar el Convenio en aquellas cuestiones que le sean sometidas por las partes.
2. Dirimir los desacuerdos existentes entre las partes firmantes y sus representadas, solamente los surgidos entre las entidades aseguradoras y los centros sanitarios.
3. Unificar criterios y dirimir las diferencias entre las resoluciones que se acuerden en las distintas Subcomisiones Territoriales.
4. Emitir certificaciones que acrediten cualquier incumplimiento del Convenio.
Serán funciones de la Subcomisión Territorial la segunda y cuarta de las anteriores por delegación de la Comisión. La Subcomisión creada a tal efecto se reunirá ordinariamente al menos una vez al semestre y extraordinariamente a instancia de una de las partes.
3. Resoluciones de la Comisión y Subcomisión.
Las partes firmantes de este Convenio y sus respectivas representadas se obligan a someter las diferencias que en el ámbito del mismo puedan surgir, la falta de acuerdo sobre el contenido e importe de las facturas, así como la negativa o demoras en el pago de las mismas, a la Subcomisión Territorial, la cual resolverá o dará traslado del asunto a la Comisión Nacional para que resuelva. Dichos órganos actuarán a tenor de lo establecido en las Cláusulas del presente Convenio, y de acuerdo con la documentación que obre en poder de las partes en conflicto y sobre la que hagan valer su derecho en dicho caso.
No se podrá acudir a procedimientos administrativos o judiciales de ejecución hasta que no exista un pronunciamiento expreso de la Comisión o Subcomisión correspondiente; las cuales adoptarán los acuerdos pertinentes en un plazo máximo de seis meses desde la fecha en que fueron recepcionados los asuntos que se les someta. Transcurrido este plazo sin el citado pronunciamiento expreso, las partes representadas quedarán liberadas de la prohibición expresada al principio de este párrafo, al objeto de que se inicien cuantas acciones consideren oportunas en defensa de sus derechos.
Las resoluciones serán de obligado cumplimiento en el plazo de 30 días naturales desde su comunicación. Transcurrido dicho plazo sin que se hayan cumplido los acuerdos o decisiones tomadas en el seno de la Comisión Nacional, así como las resoluciones de las Subcomisiones cuando por el transcurso del mencionado plazo hayan devenido firmes, los Servicios de Salud estarán facultados para anular las facturas emitidas hasta la fecha según el Convenio e iniciar el procedimiento de facturación siguiendo las tarifas por servicios y actividades de naturaleza sanitaria que el Servicio de Salud tenga aprobadas en base al artículo 83 de la Ley General de Sanidad, que faculta a los Servicios de Salud a reclamar al tercero responsable el coste de la asistencia sanitaria prestada.
Las decisiones adoptadas por la Comisión, lo serán en todo caso por unanimidad.
Tanto la Comisión como las distintas Subcomisiones garantizarán el derecho de las partes a aportar las consideraciones y documentos que, en defensa de sus intereses, estimen oportuno.
Las Subcomisiones territoriales serán las facultadas para acordar la facturación de intereses. Cuando se trate de expedientes en los que no consta ninguna alegación por parte de la Entidad Aseguradora o el Consorcio de Compensación de Seguros que justifique el impago, el interés se aplicará desde el momento de la última asistencia incluida en la factura. En caso de que en el expediente se aporte justificación que acredite la existencia de algún motivo de rechazo, los intereses se aplicarán, en su caso, desde la comunicación del acuerdo. El tipo de interés a aplicar será un interés simple, el legal anual publicado incrementado en el cincuenta por ciento (50%).
Si los acuerdos de la Comisión adoptan la forma de criterio general a aplicar en lo sucesivo en el marco del Convenio, la citada Comisión queda obligada a la difusión de los mismos mediante circular que será comunicada a las partes, quedando éstas obligadas a dar traslado de la misma a todos los Centros Sanitarios y Entidades Aseguradoras representadas por cada una de ellas. Estos acuerdos de carácter general deberán expresar la fecha a partir de la cual producen sus efectos.
4. Interlocutores.
Con la finalidad de analizar discrepancias, dar solución a las mismas y hacer más ágil el procedimiento, se nombrarán por cada una de las partes sendos interlocutores, con indicación de sus respectivas plazas de residencia, domicilio, teléfono y fax. Cualquiera de las partes podrá solicitar la mediación del interlocutor de las otras partes con este fin. En este caso, la falta de acuerdo o respuesta del interlocutor requerido en el plazo de veinte días hábiles permitirán a la parte afectada someter la controversia a la Subcomisión.
1. Publicidad.
Las partes suscriptoras del presente Convenio se comprometen a dar la publicidad y difusión necesaria del mismo, para su general conocimiento y cumplimiento.
2. Comunicaciones.
Todas las comunicaciones y notificaciones tanto de los Centros Sanitarios como de las Entidades Aseguradoras y el Consorcio de Compensación de Seguros, que sean consecuencia de las actuaciones previstas en el presente Convenio, se realizarán a través del sistema CAS. En el caso de que se dieran circunstancias excepcionales ajenas a la voluntad de las partes que imposibilitaran la utilización del mencionado sistema CAS, las comunicaciones a que se hace referencia en este punto podrán realizarse mediante cualquier otro medio aceptado en derecho para esta finalidad.
El sistema CAS es un procedimiento de gestión informatizado de comunicación, tramitación y pago de las prestaciones sanitarias realizadas en el marco del Convenio.
3. Información clínica.
De acuerdo con lo dispuesto en la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales normativa española y la normativa de desarrollo aplicable, así como en la Cláusula Cuarta del presente Convenio, todas aquellas personas que puedan tener acceso a datos de carácter personal relacionados con la salud vienen obligadas al deber de confidencialidad, a cuyos efectos, las partes firmantes vigilarán su cumplimiento.
Las cesiones de datos derivadas de la aplicación del Convenio para el pago de las prestaciones sanitarias no requerirán el consentimiento de las personas lesionadas, cuando el parte de asistencia sea cedido a la entidad obligada al pago, conforme se establece en el artículo 99 de la Ley 20/2015, de 14 de julio, de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras y reaseguradoras y al amparo del artículo 9.2 (g) del Reglamento General de Protección de Datos. En cualquier caso, toda comunicación de datos realizada al amparo del Convenio se limitará a aquellos datos que sean los adecuados, pertinentes y no excesivos en relación con la finalidad de la comunicación.
Los Centros sanitarios que atiendan al lesionado proporcionarán información al lesionado acerca del tratamiento y base jurídica del tratamiento para que su información clínica relacionada con el pago de la prestación sanitaria –información que en todo caso estará sujeta a las restricciones de ser adecuada, pertinente y no excesiva a la finalidad de la comunicación– sea trasladada a efectos del tratamiento a las Entidades Aseguradoras o al Consorcio de Compensación de Seguros de los vehículos implicados en el siniestro, todo ello de conformidad con lo previsto en el Reglamento General de Protección de Datos.
Asimismo, y en relación con la protección de datos de carácter personal, en el seno de las comisiones y subcomisiones establecidas en el Convenio se abordará el tratamiento de casos particulares sin facilitar datos personales de los lesionados. A estos efectos se incluirán las medidas técnicas y organizativas de pseudonimización de los datos personales destinadas a garantizar que los datos personales no puedan atribuirse a una persona física identificada o identificable.
Las discrepancias que pudieran surgir entre el Consorcio de Compensación de Seguros y cualquiera de las entidades aseguradoras representadas en el Convenio, o entre estas últimas, acerca de si existe o no existe contrato de seguro, como asimismo si está o no está vigente el mismo y, consecuentemente, acerca de cuál es la entidad obligada al pago de los gastos asistenciales, se resolverán por una Comisión integrada por un representante de UNESPA y otro del Consorcio de Compensación de Seguros en un plazo máximo de 3 meses desde el acuerdo de su remisión, comunicando el acuerdo adoptado a la aseguradora obligada al pago y al centro hospitalario en el plazo de 10 días.
Las altas y bajas de Centros Sanitarios y Entidades Aseguradoras posteriores a la entrada en vigor del presente Convenio se tramitarán a través de la Comisión Nacional de Seguimiento y Vigilancia, debiendo ser notificadas por ésta al resto de las partes, siendo efectivas desde el primer día del mes siguiente a la notificación de la misma.
Las Entidades Aseguradoras se comprometen a comunicar a las Subcomisiones las fusiones, absorciones, cambios de domicilio social y demás variaciones en su situación jurídica que afecten al funcionamiento del Convenio. La fecha de estas comunicaciones determinará las correspondientes variaciones en la determinación del obligado al pago, así como en la tramitación de los expedientes de acuerdo con las normas de procedimiento previstas en el Convenio.
El presente Convenio se extinguirá por el cumplimiento de las actuaciones que constituyen su objeto, por imposibilidad motivada para el cumplimiento de su objeto o por incurrir en alguna de las causas de resolución contempladas en el artículo 51.2 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público.
Se requiere acuerdo unánime de los firmantes para una posible modificación de este Convenio, de acuerdo con lo establecido en el artículo 49.g), de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, tramitándose mediante adenda y recabando la autorización del artículo 50.2 c) de la Ley 40/2015, de 1 de octubre.
En cuanto a la terminación de las actuaciones en curso y demás efectos de la terminación del Convenio por causa distinta a su cumplimiento, se estará a lo establecido en el artículo 52 de la ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público.
En el caso de incumplimiento de las obligaciones y compromisos asumidos por parte de alguno de los firmantes, será de aplicación lo establecido en el artículo 51.2 c) de la Ley 40/2015; cualquiera de las partes podrá notificar a la parte incumplidora un requerimiento para que cumpla en el plazo de 30 días con las obligaciones o compromisos que se consideran incumplidos. Este requerimiento será comunicado a las demás partes firmantes. Si transcurrido el plazo indicado en el requerimiento persistiera el incumplimiento, la parte que lo dirigió notificará a las partes firmantes la concurrencia de la causa de resolución y se entenderá resuelto el Convenio.
Las controversias y diferencias que puedan surgir en relación con la interpretación, y aplicación, que no puedan solventarse por las partes en el seno de la Comisión prevista en la Cláusula 4.3 del presente Convenio, se resolverán de conformidad con las normas de aplicación y ante la jurisdicción contencioso-administrativa.
Las partes firmantes se comprometen a analizar la mejora del modelo de contraprestación económica establecido en este Convenio avanzando hacia la implantación de un sistema de pago por proceso de hospitalización. El trabajo a desarrollar ha de consistir en la evaluación, en entorno de datos reales, de los resultados obtenidos en los estudios preliminares ya realizados. De resultar satisfactorias las conclusiones del análisis, se elaboraría una propuesta de plan de implantación del nuevo modelo.
Para llevar a cabo el proyecto se constituirá un grupo de trabajo con representación de todas las partes, siendo sus informes sometidos a la aprobación de la Comisión de Seguimiento y Vigilancia de este Convenio.
Las partes firmantes del presente Convenio manifiestan su voluntad en el cumplimiento estricto de las Cláusulas acordadas, en beneficio de las mutuas relaciones, así como de los perjudicados amparados por el Seguro de Responsabilidad Civil derivada del Uso y Circulación de Vehículos de Motor de suscripción obligatoria.
Y para que conste firman las partes y a un solo efecto en el lugar y fecha indicado.–La Directora del Instituto Nacional de Gestión Sanitaria, Santana León Galán.–El Director de Operaciones del Consorcio de Compensación de Seguros (CCS), Alejandro Izuzquiza Ibáñez de Aldecoa.–La Presidenta de la Unión Española de Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras (UNESPA), Pilar González de Frutos.
Primera. Objeto.
1. Objeto.
2. Vigencia.
3. Tarifas.
Segunda. Hechos sujetos y responsabilidad.
1. Hechos sujetos.
2. Determinación del Obligado al pago.
2.1 Criterios Generales.
2.2 Participación de Entidades no adheridas.
2.3 Concurrencia de seguros.
2.4 No repetición.
2.5 Siniestros en los que participen vehículos asegurados en Entidades declaradas en quiebra, suspensión de pagos o que, siendo insolventes, su liquidación sea intervenida o encomendada al Consorcio de Compensación de Seguros.
Tercera. Normas de procedimiento.
1. Tramitación de Partes de Asistencia y Facturas.
2. Declaración Responsable.
3. Aceptación o rechazo de los gastos sanitarios.
4. Cumplimiento del pago.
Cuarta. Comisión de seguimiento y vigilancia.
1. Comisión de Seguimiento y Vigilancia.
2. Funciones de la Comisión y Subcomisión.
3. Resoluciones de la Comisión y Subcomisión.
4. Interlocutores.
Quinta. Publicidad y comunicaciones.
1. Publicidad.
2. Notificaciones.
3. Información clínica..
Sexta. Comisión paritaria.
Séptima. Altas y bajas.
Octava. Extinción y modificación.
Novena. Incumplimiento.
Décima. Jurisdicción.
Clausula adicional.
Clausula final.
Anexo I. Condiciones económicas.
Anexo II. Modelo de parte de asistencia.
Anexo III. Modelo de declaración responsable.
Anexo IV. Relación de Centros adheridos.
Anexo V. Relación de Entidades adheridas.
1. Tarifas. Las tarifas de la asistencia sanitaria a lesionados en accidente de tráfico con cobertura de responsabilidad civil derivada de uso y circulación de vehículos de motor de suscripción obligatoria, aplicables en las instituciones propias o en las ajenas concertadas en régimen de administración y financiación directa, serán las siguientes:
Hospitalización en planta: precio por estancia y día de hospitalización: 695 euros
Hospitalización en UCI: precio por estancia y día: 1.390 euros
Estos importes comprenden todos los gastos asistenciales, con excepción del transporte sanitario y rehabilitación, que en su caso se facturarán aparte.
Se considera día de estancia la permanencia en la hora censal (00,00 horas) de un lesionado ingresado en el hospital para atención de un proceso patológico.
Se considerarán Unidades de cuidados intensivos las unidades específicas de cuidados intensivos, las unidades coronarias, las unidades de cuidados intensivos neonatales y pediátricos, así como las unidades de reanimación posquirúrgica que cuentan con una dotación fija de camas y en las que se realizan ingresos administrativos (RD 69/2015; anexo I, 21)
Permisos fin de semana de lesionados ingresados. Se podrá facturar cada día en el que el lesionado se encuentre en esta situación como ½ estancia. En cualquier caso, para que se pueda producir esta facturación se deberán dar las condiciones siguientes:
a) Solicitud del paciente para ausentarse.
b) Informe médico que lo autorice.
c) Que se produzca una reserva de cama.
d) Que se facilite la medicación adecuada si es necesaria.
Precio por lesionado atendido: 294 euros.
No procede la facturación de las urgencias posteriores a hospitalizaciones.
No pueden facturarse dos urgencias por el mismo Servicio de salud en un mismo siniestro, ni tampoco podrá facturarse la urgencia en el mismo día en que se produce el ingreso, debiéndose facturar la estancia hospitalaria.
Precio por día de rehabilitación: 28 euros.
La facturación se hará por día de rehabilitación, independientemente del número de sesiones que se practiquen en el día que se factura.
Hospitalización en planta, precio por estancia y día: 825 euros.
Estos precios sólo serán de aplicación por aquellos hospitales que dispongan de unidad de lesionados medulares.
Hospitalización: precio por estancia y día: 1.390 euros.
Estos precios sólo serán de aplicación por aquellos hospitales acreditados.
El importe de la facturación de las prestaciones sanitarias en el caso del conductor de un siniestro en el que interviene un solo vehículo no podrá ser superior a: 10.568 euros.
En el supuesto de motocicletas, ciclomotores o vehículos asimilables, en siniestros en los que interviene un solo vehículo, el importe de la facturación de las prestaciones efectuadas al conductor no podrá ser superior a: 2.780 euros.
Cómputo del transporte en el límite del conductor: El traslado en ambulancia del lesionado debe computarse a efectos del límite de facturación del conductor lesionado en accidentes con intervención de un único vehículo.
El límite del conductor se deberá abonar independientemente de que se haya abonado ya hasta el límite en un Hospital perteneciente a otro Servicio de Salud. La aplicación del límite se realizaría como si se tratase de Convenios distintos.
El traslado del paciente lesionado se facturará de conformidad con los siguientes precios:
En los casos en que se utilice transporte distinto al propio de la entidad gestora o concertado por ésta, será la entidad aseguradora la que se hará cargo del pago directo de los gastos de dicho transporte, previa conformidad de la aseguradora.
Regularización sobrecoste COVID-19 año 2022.
El importe de la facturación del sobrecoste motivado por las medidas especiales relacionadas con la COVID-19 será de 102 euros por cada paciente hospitalizado más 7,70 euros por estancia y día.
La posibilidad de facturar estos conceptos estará sujeta a la incidencia acumulada en 14 días de casos de COVID-19 que publica semanalmente por el Ministerio de Sanidad. Se considerará que el sobrecoste COVID dejará de ser facturable si dicho valor de incidencia es inferior al umbral de 50 casos por 100.000 habitantes en 14 días para el conjunto del territorio español durante 3 semanas consecutivas. Igualmente, en el caso de que la prestación estuviera deshabilitada y dicho valor de incidencia superase durante 3 semanas consecutivas el umbral establecido de 50 casos por 100.000 habitantes, la prestación volvería a ser vigente. Estos criterios se mantendrán hasta que se declare el fin de la pandemia por parte de la autoridad sanitaria pertinente.
1. Tarifas. Las tarifas de la asistencia sanitaria a lesionados en accidente de tráfico con cobertura de responsabilidad civil derivada de uso y circulación de vehículos de motor de suscripción obligatoria, aplicables en las instituciones propias o en las ajenas concertadas en régimen de administración y financiación directa, serán las siguientes:
Hospitalización en planta: precio por estancia y día de hospitalización:  709 euros.
Hospitalización en UCI: precio por estancia y día: 1.418 euros.
Estos importes comprenden todos los gastos asistenciales, con excepción del transporte sanitario y rehabilitación, que en su caso se facturarán aparte.
Se considera día de estancia la permanencia en la hora censal (00,00 horas) de un lesionado ingresado en el hospital para atención de un proceso patológico.
Se considerarán Unidades de cuidados intensivos las unidades específicas de cuidados intensivos, las unidades coronarias, las unidades de cuidados intensivos neonatales y pediátricos, así como las unidades de reanimación posquirúrgica que cuentan con una dotación fija de camas y en las que se realizan ingresos administrativos (RD 69/2015; anexo I, 21).
Permisos fin de semana de lesionados ingresados. Se podrá facturar cada día en el que el lesionado se encuentre en esta situación como ½ estancia. En cualquier caso, para que se pueda producir esta facturación se deberán dar las condiciones siguientes:
a) Solicitud del paciente para ausentarse.
b) Informe médico que lo autorice.
c) Que se produzca una reserva de cama.
d) Que se facilite la medicación adecuada si es necesaria.
Precio por lesionado atendido: 300 euros.
No procede la facturación de las urgencias posteriores a hospitalizaciones.
No pueden facturarse dos urgencias por el mismo Servicio de salud en un mismo siniestro, ni tampoco podrá facturarse la urgencia en el mismo día en que se produce el ingreso, debiéndose facturar la estancia hospitalaria.
Precio por día de rehabilitación: 29 euros.
La facturación se hará por día de rehabilitación, independientemente del número de sesiones que se practiquen en el día que se factura.
Hospitalización en planta, precio por estancia y día: 842 euros.
Estos precios sólo serán de aplicación por aquellos hospitales que dispongan de unidad de lesionados medulares.
Hospitalización: precio por estancia y día: 1.418 euros.
Estos precios sólo serán de aplicación por aquellos hospitales acreditados.
El importe de la facturación de las prestaciones sanitarias en el caso del conductor de un siniestro en el que interviene un solo vehículo no podrá ser superior a: 10.779 euros.
En el supuesto de motocicletas, ciclomotores o vehículos asimilables en siniestros en los que interviene un solo vehículo, el importe de la facturación de las prestaciones efectuadas al conductor no podrá ser superior a: 2.836 euros.
Cómputo del transporte en el límite del conductor: El traslado en ambulancia del lesionado debe computarse a efectos del límite de facturación del conductor lesionado en accidentes con intervención de un único vehículo.
El límite del conductor se deberá abonar independientemente de que se haya abonado ya hasta el límite en un Hospital perteneciente a otro Servicio de Salud. La aplicación del límite se realizaría como si se tratase de Convenios distintos.
El traslado del paciente lesionado se facturará de conformidad con los siguientes precios:
En los casos en que se utilice transporte distinto al propio de la entidad gestora o concertado por ésta, será la entidad aseguradora la que se hará cargo del pago directo de los gastos de dicho transporte, previa conformidad de la aseguradora.
Regularización sobrecoste COVID-19 año 2023.
El importe de la facturación del sobrecoste motivado por las medidas especiales relacionadas con la COVID-19 será de 104 euros por cada paciente hospitalizado más 7,90 euros por estancia y día.
La posibilidad de facturar estos conceptos estará sujeta a la incidencia acumulada en 14 días de casos de COVID-19 que publica semanalmente por el Ministerio de Sanidad. Se considerará que el sobrecoste COVID dejará de ser facturable si dicho valor de incidencia es inferior al umbral de 50 casos por 100.000 habitantes en 14 días para el conjunto del territorio español durante 3 semanas consecutivas. Igualmente, en el caso de que la prestación estuviera deshabilitada y dicho valor de incidencia superase durante 3 semanas consecutivas el umbral establecido de 50 casos por 100.000 habitantes, la prestación volvería a ser vigente. Estos criterios se mantendrán hasta que se declare el fin de la pandemia por parte de la autoridad sanitaria pertinente.
1. Tarifas. Las tarifas de la asistencia sanitaria a lesionados en accidente de tráfico con cobertura de responsabilidad civil derivada de uso y circulación de vehículos de motor de suscripción obligatoria, aplicables en las instituciones propias o en las ajenas concertadas en régimen de administración y financiación directa, serán las siguientes:
Hospitalización en planta: precio por estancia y día de hospitalización: 723 euros.
Hospitalización en UCI: precio por estancia y día: 1.446 euros.
Estos importes comprenden todos los gastos asistenciales, con excepción del transporte sanitario y rehabilitación, que en su caso se facturarán aparte.
Se considera día de estancia la permanencia en la hora censal (00,00 horas) de un lesionado ingresado en el hospital para atención de un proceso patológico.
Se considerarán Unidades de cuidados intensivos las unidades específicas de cuidados intensivos, las unidades coronarias, las unidades de cuidados intensivos neonatales y pediátricos, así como las unidades de reanimación posquirúrgica que cuentan con una dotación fija de camas y en las que se realizan ingresos administrativos (RD 69/2015; anexo I, 21).
Permisos fin de semana de lesionados ingresados. Se podrá facturar cada día en el que el lesionado se encuentre en esta situación como ½ estancia. En cualquier caso, para que se pueda producir esta facturación se deberán dar las condiciones siguientes:
a) Solicitud del paciente para ausentarse.
b) Informe médico que lo autorice.
c) Que se produzca una reserva de cama.
d) Que se facilite la medicación adecuada si es necesaria.
Precio por lesionado atendido: 306 euros.
No procede la facturación de las urgencias posteriores a hospitalizaciones.
No pueden facturarse dos urgencias por el mismo Servicio de salud en un mismo siniestro, ni tampoco podrá facturarse la urgencia en el mismo día en que se produce el ingreso, debiéndose facturar la estancia hospitalaria.
Precio por día de rehabilitación: 30 euros.
La facturación se hará por día de rehabilitación, independientemente del número de sesiones que se practiquen en el día que se factura.
Hospitalización en planta, precio por estancia y día: 859 euros.
Estos precios sólo serán de aplicación por aquellos hospitales que dispongan de unidad de lesionados medulares.
Hospitalización: precio por estancia y día: 1.446 euros.
Estos precios sólo serán de aplicación por aquellos hospitales acreditados.
El importe de la facturación de las prestaciones sanitarias en el caso del conductor de un siniestro en el que interviene un solo vehículo no podrá ser superior a: 10.995 euros.
En el supuesto de motocicletas, ciclomotores o vehículos asimilables en siniestros en los que interviene un solo vehículo, el importe de la facturación de las prestaciones efectuadas al conductor no podrá ser superior a: 3.261 euros.
Cómputo del transporte en el límite del conductor: El traslado en ambulancia del lesionado debe computarse a efectos del límite de facturación del conductor lesionado en accidentes con intervención de un único vehículo.
El límite del conductor se deberá abonar independientemente de que se haya abonado ya hasta el límite en un Hospital perteneciente a otro Servicio de Salud. La aplicación del límite se realizaría como si se tratase de Convenios distintos.
El traslado del paciente lesionado se facturará de conformidad con los siguient