Categoría: Judicial

dos por MUGEJU al beneficiario a través del Concierto.
En el caso de los tratamientos incluidos en el apartado 5 de este anexo será necesario haber obtenido autorización previa, conforme al procedimiento previsto para ello.
La modalidad de cobertura es a través del reembolso de gastos, mediante la aplicación de las tarifas aprobadas por MUGEJU, sin exceder del coste real de la asistencia efectivamente prestada, y con los límites, términos, condiciones y requisitos establecidos.
Los medios de la Entidad facilitarán el acceso de los beneficiarios que busquen asistencia sanitaria transfronteriza a su historial médico o, al menos, a una copia del mismo.
Con independencia del derecho al reembolso de los gastos derivados de la asistencia sanitaria transfronteriza, siempre que resulte necesario, la Entidad facilitará el seguimiento posterior del beneficiario, a través de los correspondientes servicios concertados, en las mismas condiciones que si la asistencia se hubiera llevado a cabo por medios de la Entidad.
4.1 El procedimiento se iniciará a instancia del interesado. No obstante, podrá iniciarse de oficio por MUGEJU, cuando el interesado haya presentado una solicitud de reintegro de gastos en el exterior y de la instrucción del expediente se deduzca que se trata de un supuesto de asistencia sanitaria transfronteriza.
4.2 La solicitud de reembolso se presentará por el interesado a MUGEJU, en un plazo máximo de tres meses a partir de la fecha de pago de la asistencia recibida, acompañada de:
a) Factura original del proveedor de la asistencia en la que quede acreditado su abono y en la que se detallen los conceptos asistenciales realizados y se identifique al paciente, al servicio o unidad clínica y al responsable de la asistencia.
b) Copia del informe clínico de la atención prestada, en el que se identifique el motivo clínico de la asistencia, los procedimientos diagnósticos o terapéuticos principales y secundarios realizados y las revisiones que se estimen.
4.3 Recibida la solicitud, MUGEJU realizará las comprobaciones oportunas para determinar el derecho al reembolso, la concurrencia de autorización previa en su caso y el importe correspondiente de acuerdo con las tarifas aplicables en cada caso.
4.4 Finalizada la Instrucción del procedimiento, MUGEJU dictará resolución en el plazo de tres meses a partir de la fecha de recepción de la solicitud, la cual se notificará al interesado con expresión de los recursos procedentes.
4.5 Siempre que se reconozca el derecho a reembolso, MUGEJU procederá al pago al interesado y repercutirá su importe a la entidad, conforme al procedimiento establecido en la cláusula 7.5.4 a) del Concierto.
La prestación de asistencia sanitaria transfronteriza estará sujeta a autorización previa de MUGEJU para las siguientes técnicas o procedimientos:
a) Cualquier tipo de atención sanitaria que implique que el paciente tenga que pernoctar en el hospital al menos una noche.
b) Independientemente de lo determinado en el apartado a), aquellas técnicas, tecnologías o procedimientos incluidos en la cartera común de servicios del SNS que han sido seleccionadas en base a la exigencia del uso de procedimientos o equipos médicos sumamente especializados, a la necesidad de atención a pacientes con problemas complejos, o a su elevado coste económico:
– Tomografía por emisión de positrones (PET), y combinada con el TC (PET-TC) y SPECT.
– Reproducción humana asistida.
– Diálisis.
– Cirugía mayor ambulatoria intervencionista o que requiera la utilización de un implante quirúrgico.
– Tratamiento de radioterapia.
– Tratamiento farmacológicos o con productos biológicos cuyo importe mensual supere los 1.500 euros.
– Radiocirugía.
– Análisis genéticos orientados a diagnósticos de casos complejos, incluidos el diagnóstico prenatal y el preimplantacional, análisis genéticos presintomáticos y de portadores, análisis de farmacogenética y farmacogenómica.
– Tratamientos de discapacidades que requieran para su corrección o mejoría: sillas de ruedas eléctricas, prótesis de miembro superior excepto las prótesis parciales de mano, prótesis de miembro inferior excepto las prótesis parciales de pie, audífonos y bitutores.
– Tratamientos con fórmulas completas para nutrición enteral domiciliaria y módulos nutricionales para trastornos congénitos del metabolismo de los hidratos de carbono, aminoácidos y lípidos.
– Atención a patologías y realización de procedimientos para los cuales se han designado servicios de referencia de los recogidos en el Concierto o se han establecido redes de referencia en Europa.
6.1 La solicitud de autorización previa se dirigirá a MUGEJU. Si de la solicitud se apreciara que concurre alguno de los supuestos recogidos en el epígrafe 7 de este Anexo, MUGEJU denegará la autorización, mediante Resolución motivada. En los demás casos, MUGEJU dará traslado de la solicitud a la Entidad para que esta, en el plazo de diez días emita informe en el que conste:
a) La conformidad de la Entidad con la autorización del tratamiento.
b) La disconformidad de la Entidad a la autorización del tratamiento. En este supuesto la Entidad deberá indicar el motivo y en su caso, los medios asignados para facilitar la asistencia en territorio nacional.
De no emitirse el informe de la Entidad en el plazo de diez días, se entenderá que la misma está conforme con la autorización.
6.2 A la vista del informe emitido por la Entidad, o transcurrido el plazo de diez días sin que se haya recibido el mismo, MUGEJU dictará Resolución motivada.
6.3 El plazo máximo para la notificación de la mencionada resolución de concesión o, en su caso, denegación de la autorización previa será de cuarenta y cinco días a partir de la fecha de recepción de la solicitud.
MUGEJU podrá denegar una autorización previa en los siguientes casos:
a) Cuando se trate de una prestación no incluida en la cartera común de servicios del SNS.
b) Cuando exista un grado razonable de certeza de que el paciente, según una evaluación clínica, vaya a exponerse a un riesgo que no pueda considerarse aceptable, teniendo en cuenta la evidencia del beneficio potencial que pueda obtener de la asistencia sanitaria transfronteriza solicitada.
c) Cuando exista un grado razonable de certeza de que la población en general pueda quedar expuesta a un riesgo sustancial como consecuencia de la asistencia sanitaria transfronteriza considerada.
d) Cuando la prestación vaya a ser proporcionada por un proveedor de asistencia sanitaria que suscite motivos graves y específicos de inquietud respecto a las normas y directrices de calidad y seguridad del paciente.
e) Cuando la atención sanitaria pueda prestarse en el territorio nacional, en los términos estipulados en el Concierto sanitario en un plazo que sea médicamente justificable.
Para hacer posible la prestación de servicios sanitarios en las zonas rurales a los beneficiarios adscritos a la Entidad, MUGEJU podrá convenir con los Servicios de Salud de las comunidades autónomas la prestación de aquellos, de acuerdo con la posibilidad prevista en el artículo 48 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre.
Mediante la firma del Concierto, la Entidad concede su expresa y total autorización a MUGEJU para convenir dichos servicios, que ampara también la autorización para las prórrogas que, en su caso, se puedan convenir.
La autorización no impedirá que las Entidades puedan suscribir por su parte Acuerdos con idéntico objeto y ámbito con las administraciones competentes, siempre y cuando sus cláusulas no se opongan a lo dispuesto en este anexo.
Los servicios que podrán figurar en dichos convenios son:
a) Servicios sanitarios de asistencia primaria en municipios de hasta 20.000 habitantes en los que la Entidad no disponga de medios propios o concertados suficientes.
b) Servicios de urgencias en municipios de hasta 20.000 habitantes, que se prestan a través de los Servicios de Atención Primaria.
3.1 Cada convenio será común para todas las Entidades firmantes del Concierto. El contenido asistencial, la contraprestación económica y la relación de municipios convenidos con las respectivas comunidades autónomas serán comunicados a cada una de ellas.
3.2 La contraprestación económica que se establezca en cada convenio podrá estipularse:
a) En función del colectivo afectado, mediante la fijación de un precio mensual por persona y tipo de servicio.
b) Por acto médico, mediante la aplicación de los precios públicos o tarifas que la correspondiente Comunidad Autónoma aplique por la prestación de servicios sanitarios u otros de menor cuantía que se puedan convenir.
3.3 El importe final de cada convenio, conforme a lo previsto en el punto 1.3.2.a), será satisfecho con cargo al precio que, una vez devengado y librado, MUGEJU debe abonar a cada Entidad por el Concierto, entendiéndose realizado el pago por cuenta de la misma. MUGEJU realizará cada pago mensual con cargo al importe del mismo mes que deba abonar a la Entidad por el Concierto, trasladándole la justificación correspondiente.
También se podrá establecer que el importe final de cada convenio, conforme a lo previsto en el punto 1.3.2.a), sea abonado directamente por las Entidades en la forma que se determine en los convenios.
3.4 En aquellos convenios en los que la contraprestación económica, conforme a lo previsto en el punto 1.3.2.b), se estipule por acto médico, la Entidad procederá al pago directo a la respectiva Comunidad Autónoma en los términos que se estipulen en el convenio correspondiente.
En el supuesto de existir obligaciones económicas pendientes con alguna Comunidad Autónoma como consecuencia del pago directo o compromiso de pago por la Entidad, MUGEJU procederá al abono de éstas con cargo al importe que deba abonar a la Entidad por el Concierto, entendiéndose realizado el pago por cuenta de la misma y trasladándole la justificación correspondiente.
La Entidad debe garantizar el acceso a los medios que en cada nivel exige la Cartera de Servicios del Concierto en los términos que se especifican a continuación y de conformidad con la cláusula 3.2.4.
2.1 En todos los municipios se facilitará Atención Primaria, que comprenderá la asistencia sanitaria a nivel ambulatorio, domiciliario y de urgencia a cargo del médico general o de familia, pediatra, diplomado en enfermería, matrona, fisioterapeuta, odontólogo y podólogo, de acuerdo con los siguientes criterios:
a) En los municipios de menos de 10.000 habitantes se deberá garantizar siempre de médico general o de familia y diplomado en enfermería. Además, los municipios a partir de 5.000 habitantes dispondrán de pediatra.
En los municipios de más de 10.000 habitantes se deberá garantizar, además, la asistencia de fisioterapeuta y odontoestomatólogo.
b) En los municipios de más de 20.000 habitantes se deberá garantizar, además, la podología, y asistencia de matrona.
c) En los municipios de más de 100.000 habitantes se deberá garantizar servicios de Atención Primaria en todos los distritos postales o, en su defecto, en un distrito limítrofe.
2.2 La Atención Primaria de Urgencias se prestará, de forma continuada, durante las veinticuatro horas del día, mediante la atención médica y de enfermería en régimen ambulatorio y domiciliario.
2.3 Si, excepcionalmente, la Entidad no dispusiera de los medios propios o concertados precisos, deberá garantizar la cobertura de la asistencia por otros servicios de conformidad con lo dispuesto en la cláusula 3.2.4 y en los puntos siguientes.
2.4 Como criterio especial se tendrá en cuenta que, en las zonas rurales expresamente previstas en los convenios a que se refiere el anexo 2 del Concierto, y con el alcance y contenido estipulado en cada uno de ellos, la asistencia sanitaria a nivel ambulatorio, domiciliario o de urgencia a cargo del médico general o de familia, pediatra, diplomado en enfermería y matrona se podrá prestar por los Servicios de Atención Primaria y de Urgencia de la Red Sanitaria Pública. En todo caso, los beneficiarios residentes en los municipios incluidos en los respectivos convenios rurales, podrán optar por ser atendidos en los medios de que disponga la Entidad en los municipios próximos.
En todo caso, y a los fines asistenciales del Concierto, quedan asimilados a los medios de la Entidad los servicios de Atención Primaria y de urgencias de los Servicios Públicos de Salud concertados por cuenta de la Entidad, conforme a lo previsto en los convenios rurales a que se refiere el Anexo 2 de este Concierto.
2.5 En los municipios de menos de 20.000 habitantes pertenecientes a comunidades autónomas con las que no se hayan formalizado los convenios de colaboración previstos en el punto anterior, o éstos sólo tengan por objeto la asistencia sanitaria de urgencias, con el fin de facilitar el servicio de Atención Primaria, la Entidad podrá prestarla por médico general o de familia y diplomado en enfermería en régimen domiciliario a solicitud de los beneficiarios mediante cita previa, garantizando una respuesta asistencial en una plazo no superior a 72 horas desde que se efectuó el aviso a la Entidad.
2.6 En los municipios de menos de 20.000 habitantes en los que la Entidad no preste la Atención Primaria conforme a lo establecido en el punto 2.4 o 2.5 de este anexo y no disponga de medios propios o concertados y en los que tampoco existieran medios privados, ésta facilitará el acceso de los beneficiarios a los servicios de Atención Primaria dependientes de la correspondiente Comunidad Autónoma, tanto para la asistencia ordinaria como de urgencia, asumiendo directamente los gastos que puedan facturarse.
3.1 La Atención Especializada se dispensará en municipios o agrupaciones con población a partir de 20.000 habitantes que se relacionan en el presente Anexo, sin perjuicio de lo establecido en la cláusula 2.4.2.
3.2 Las distintas prestaciones incluidas en la Cartera de Servicios de Atención Especializada a facilitar por la Entidad se estructuran en cuatro niveles en orden creciente, en cuya definición se atiende a criterios de población general, número de beneficiarios residentes, así como distancia y tiempo de desplazamiento a los núcleos urbanos donde existe una mayor disponibilidad de recursos sanitarios privados.
Asimismo, y teniendo en consideración lo anterior, a efectos de optimizar la disponibilidad de medios privados concertados se agrupan algunos municipios por proximidad geográfica y facilidad de transporte, así como por concentrar un mayor número de beneficiarios, de manera que se considerará válida la oferta de los medios exigidos en ese nivel en cualquiera de los municipios que aparecen agrupados en los listados correspondientes por niveles de Atención Especializada.
3.3 Cada nivel de Atención Especializada incluye los medios exigibles en los niveles de Atención Especializada inferiores, además de los servicios de Atención Primaria que correspondan, de acuerdo a lo establecido en el punto 2 de este anexo.
3.4 En el punto 3.9 de este anexo se incluyen las siguientes tablas descriptivas:
– Tabla 1 que relaciona la exigencia de disponibilidad de medios y servicios.
– Tabla 2 que relaciona las especialidades de presencia física en urgencias hospitalarias.
– Tabla 3 que relaciona las unidades y equipos multidisciplinares y consejo genético por niveles de atención.
3.5 Nivel I de Atención Especializada.
3.5.1 El marco territorial del Nivel I de Atención Especializada es el de los municipios y agrupaciones que con los criterios definidos anteriormente se relacionan en la siguiente tabla:
3.5.2 Estos municipios y agrupaciones dispondrán, al menos, de los medios de Atención Especializada que se especifican en la tabla 1, que comprenderá la asistencia sanitaria en régimen de consultas externas o ambulatorias.
3.6 Nivel II de Atención Especializada.
3.6.1 El marco territorial del Nivel II de Atención Especializada es el de los municipios y agrupaciones que con los criterios definidos anteriormente se relacionan en la siguiente tabla:
3.6.2 Estos municipios y agrupaciones dispondrán, al menos, de los medios de Atención Especializada especificados en la tabla 1, que comprenderá la asistencia sanitaria en régimen de consultas externas o ambulatorias y urgencias hospitalarias. La Entidad también asumirá, en su caso, los correspondientes ingresos o estancias para cualquier régimen de atención hospitalaria que puedan derivarse de esas urgencias hospitalarias, facilitando el acceso a cualquier especialidad que fuera precisa.
3.6.3 Además, en todos aquellos municipios o agrupaciones de municipios donde existan centros hospitalarios privados y la Entidad no disponga de centro concertado, se obliga a proporcionar en esos centros (incluyendo todas las especialidades disponibles en el mismo) la asistencia sanitaria, en régimen de consultas externas y para cualquier régimen de atención hospitalaria a los beneficiarios residentes en ese municipio o agrupación. La atención de urgencia hospitalaria también será proporcionada por la Entidad en estos centros hospitalarios a cualquier beneficiario del Concierto, en los términos señalados en el punto 3.6.2.
A los fines asistenciales del Concierto, esos centros hospitalarios privados quedan asimilados a los medios de la Entidad.
3.6.4 En el caso de centros privados concertados, la Entidad deberá disponer en las urgencias hospitalarias de médicos de presencia física para las especialidades de este nivel recogidas en la tabla 2.
Si la guardia fuera localizada, deberá garantizarse la disponibilidad de los especialistas, una vez que sean requeridos por el médico de urgencias, en el plazo más breve posible en función de la patología y estado clínico del paciente, plazo no superior en cualquier caso a 30 minutos.
3.7 Nivel III de Atención Especializada
3.7.1 El marco territorial del Nivel III de Atención Especializada es la provincia, por lo que todas las capitales de provincia y ciudades de Ceuta y Melilla contarán con los medios establecidos para este Nivel. En la tabla siguiente se relacionan, además de las capitales de provincia y las ciudades de Ceuta y Melilla, los municipios y agrupaciones que corresponden a este Nivel de Atención Especializada.
3.7.2 Estos municipios y agrupaciones dispondrán, al menos, de los medios de Atención Especializada especificados en las tablas 1 y 3, que comprenderá la asistencia sanitaria en régimen de consultas externas o ambulatorias, de hospitalización y de urgencias hospitalarias.
3.7.3 La Entidad deberá disponer en las urgencias hospitalarias de médicos de presencia física para las especialidades de este nivel recogidas en la tabla 2.
Si la guardia fuera localizada, deberá garantizarse la disponibilidad de los especialistas, una vez que sean requeridos por el médico de urgencias, en el plazo más breve posible en función de la patología y estado clínico del paciente, plazo no superior en cualquier caso a 30 minutos.
3.7.4 En caso de hospitalización la oferta de la Entidad se considerará válida cuando el hospital ofertado se sitúe en otro municipio, siempre que el hospital esté a una distancia inferior a 20 kilómetros desde el núcleo urbano, o desde el más lejano en el caso de las agrupaciones de municipios y en dicho municipio no fuera exigible, a su vez, la disponibilidad de hospital.
3.8 Nivel IV de Atención Especializada.
3.8.1 El marco territorial del Nivel IV es la Comunidad Autónoma, por lo que al menos un municipio de cada Comunidad Autónoma contará con los medios establecidos para este Nivel. En la tabla siguiente se relacionan los municipios que corresponden al Nivel IV de Atención Especializada.
3.8.2 Todos los municipios incluidos en la tabla anterior dispondrán, al menos, de los medios de Atención Especializada especificados en las tablas 1 y 3, que comprenderá la asistencia sanitaria en régimen de consultas externas o ambulatorias, de hospitalización y de urgencias hospitalarias.
En los municipios de Madrid y Barcelona siempre se garantizará la disponibilidad de todos los Servicios de Nivel IV y de, al menos, un Hospital con acreditación docente para la Formación Médica Especializada.
3.8.3 Con carácter excepcional, en caso de no disponer de medios propios o concertados de algunas de las especialidades en los municipios relacionados, MUGEJU podrá considerar una oferta válida, a estos efectos, si dichos medios están disponibles en otra localidad de la Comunidad Autónoma a que pertenezca el municipio afectado. En el caso de las comunidades autónomas uniprovinciales, la oferta será válida en otra provincia limítrofe si en dicha Comunidad Autónoma no existieran medios privados adecuados.
3.8.4 La Entidad deberá disponer en las urgencias hospitalarias de médicos de presencia física para las especialidades de este nivel recogidas en la tabla 2.
Si la guardia fuera localizada, deberá garantizarse la disponibilidad de los especialistas, una vez que sean requeridos por el médico de urgencias, en el plazo más breve posible en función de la patología y estado clínico del paciente, plazo que no podrá ser en ningún caso superior a 30 minutos.
3.8.5 En caso de hospitalización la oferta de la Entidad se considerará válida cuando el hospital ofertado se sitúe en otro municipio, siempre que esté a una distancia inferior a 30 minutos o 20 kilómetros desde el núcleo urbano, y en dicho municipio no fuera exigible, a su vez, la disponibilidad de hospital.
3.9 Tablas descriptivas de disponibilidad de medios y niveles de Atención Especializada:
3.10 Servicios de Referencia.
Se consideran Servicios de Referencia los destinados a la atención de patologías que precisen de alta especialización profesional o elevada complejidad tecnológica, o cuando el número de casos a tratar no sea elevado y pueda resultar aconsejable la concentración de los recursos diagnósticos y terapéuticos. Los Servicios de Referencia tendrán como marco geográfico y poblacional el conjunto del territorio nacional.
3.10.1 Con carácter general, las patologías, técnicas, tecnologías o procedimientos diagnósticos o terapéuticos susceptibles de ser tratados en los Servicios de Referencia serán las designadas por el Comité de Designación de Centros, Servicios y Unidades de Referencia del SNS, y que son publicadas por resoluciones del Ministerio de Sanidad. En estos casos la Entidad facilitará el acceso a estos centros ubicados en la Comunidad Autónoma de residencia o, de no existir en ésa, en la Comunidad Autónoma limítrofe más cercana a la residencia del beneficiario.
3.10.2 Además de lo señalado en el punto anterior, dentro de la Cartera de Servicios de Atención Especializada se considerarán de referencia los servicios, técnicas, y procedimientos terapéuticos siguientes:
a) Tratamientos complejos del Cáncer:
1. Cirugía con intención curativa del cáncer de esófago.
2. Cirugía con intención curativa del cáncer pancreático.
3. Cirugía oncológica combinada de los órganos pélvicos.
4. Cirugía radioguiada.
5. Cirugía de las metástasis hepáticas.
6. Radiocirugía del sistema nervioso central y extracraneal.
7. Radioterapia intraoperatoria.
b) Trasplante de órganos, tejidos y células.
c) Unidad de Daño Cerebral.
d) Unidad de Lesionados Medulares.
e) Unidad de Grandes Quemados.
f) Cirugía Torácica:
1. Videotoracoscopias diagnósticas y terapéuticas.
2. Tratamientos endoscópicos paliativos en cáncer de pulmón y tumores traqueobronquiales.
3. Neuroestimuladores diafragmáticos.
4. Prótesis traqueales y bronquiales.
g) Cirugía robotizada.
h) Protonterapia.
3.10.3 La Entidad ofertará, como mínimo, tres alternativas, de las cuales al menos una deberá estar ubicada en la Comunidad Autónoma de residencia del beneficiario o, de no existir en esa, en la Comunidad Autónoma limítrofe más cercana a la residencia del beneficiario. Cuando las alternativas ofertadas sólo se diferencien por la titularidad patrimonial del centro, se priorizara la que corresponda a un centro sanitario privado.
4.1 Además de lo señalado en cada nivel para los correspondientes municipios o agrupaciones que se mencionan en el punto 3 anterior, las condiciones especiales complementarias para las islas de los archipiélagos balear y canario serán las siguientes:
a) En Atención Especializada se ha tomado como referencia la población de cada isla.
b) En las islas no capitalinas la Entidad deberá garantizar los servicios de urgencia hospitalarios de conformidad con lo dispuesto en la cláusula 2.4.2. y el punto 3.6.2 del presente Anexo.
4.2 Conforme a las condiciones especiales establecidas en el punto anterior, en las siguientes tablas se relacionan las islas de cada archipiélago con el nivel y modalidad de Atención Especializada que a cada una corresponden.
4.3 Lo dispuesto en el punto 3.6.3 del presente Anexo será de aplicación a las islas a las que conforme a lo dispuesto en el punto anterior corresponde el Nivel II de Atención Especializada, salvo que alguno de sus municipios figure relacionado en la tabla incluida en el punto 3.6.1, correspondiente a ese mismo nivel asistencial.
4.4 En el caso de Formentera, La Gomera y El Hierro, se atenderán los gastos de desplazamiento interinsular para la asistencia a especialidades de Nivel II.
4.5 La Entidad asumirá en todos los casos los gastos de desplazamiento interinsular para la asistencia a las especialidades de Nivel III y Nivel IV, salvo que disponga de medio concertado para prestar esa asistencia en la isla.
4.6 En caso de inexistencia de los medios exigibles en cada isla, la Entidad garantizará la asistencia en la isla más próxima que disponga de los mismos, debiendo asumir los gastos de desplazamiento.
4.7 La Atención Especializada de Nivel IV, si no estuviera disponible en la correspondiente Comunidad Autónoma, se prestará en aquella que resulte más próxima en tiempo de desplazamiento, debiendo asumir la Entidad los gastos de desplazamiento.
1. Edición de los Catálogos de Proveedores.
La Entidad publicará sus Catálogos de Proveedores específicos para MUGEJU.
El Catálogo de Proveedores, cuyo contenido se ajustará a lo previsto en la cláusula 3.3, será de ámbito provincial y equivalente al que suministre la Entidad en el registro de medios sanitarios descrito en el punto 5 del Anexo 6.
La Entidad pondrá a disposición los catálogos en formato electrónico en los Servicios centrales y en las delegaciones provinciales de MUGEJU.
2. La estructura e información de los catálogos será:
A) En la portada deberán figurar el logotipo de MUGEJU y el de la Entidad, así como de forma destacada el teléfono gratuito y único del Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias de la Entidad.
B) En la primera página deberán figurar los datos relativos a:
1. Teléfono del Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias de la Entidad.
2. Teléfono de Información de la Entidad.
3. Página web de la Entidad.
4. Dirección; teléfono, que será distinto del teléfono de información general de la Entidad, y horario de funcionamiento de la delegación provincial de la Entidad, así como de la/las oficina/s existente/s en la provincia para la atención presencial de los beneficiarios, o en su defecto, recogerá los datos de la oficina virtual y procedimiento de actuación de la misma.
5. Acceso a plataformas de telemedicina.
C) En el margen derecho del encabezado de cada página deberá figurar el teléfono del Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias.
D) Índice general del Catálogo.
E) A continuación deberán figurar las direcciones de los centros de urgencias hospitalarias en toda la provincia, que en el caso de las provincias insulares se detallara por cada isla.
F) Centros hospitalarios en la provincia, indicando la relación de especialidades concertadas.
G) Cuadro médico.
1. Los profesionales y centros sanitarios se relacionarán empezando por la capital de la provincia, seguida de los municipios por orden alfabético.
2. Todos los profesionales, centros y unidades funcionales deberán aparecer relacionados con sus datos de identificación (nombre y apellidos), debiendo figurar, además, la dirección, teléfono y horarios de funcionamiento.
3. Por cada municipio se relacionarán primero los medios disponibles en Atención de Urgencia, después los de Atención Primaria y a continuación los correspondientes a la Atención Especializada.
4. En Atención de Urgencia se relacionarán los servicios extrahospitalarios y, en su caso, hospitalarios disponibles, así como los de ambulancias.
5. En Atención Primaria, en cada municipio, los medios disponibles se ordenarán de la siguiente forma:
a) Medicina general o de familia.
b) Pediatría.
c) Enfermería.
d) Matronas.
e) Fisioterapia.
f) Odontología-Estomatología.
g) Podología.
En el caso de municipios de Nivel IV, por cada uno de los tipos o modalidades de asistencia, los recursos se consignarán agrupados por códigos postales, y, en todos los casos, ordenados alfabéticamente por los apellidos del profesional.
Si en alguno de los municipios no existiese recurso concertado en Atención Primaria, se hará constar, en su caso, su adscripción al convenio de medio rural con el sistema público correspondiente, con expresión de si es únicamente para urgencias o para el conjunto de la Atención Primaria, debiendo figurar, además, la dirección del Centro de Salud o Punto de Atención Continuada (PAC) correspondiente al municipio.
6. En Atención Especializada, se relacionarán las consultas externas o ambulatorias especificando, en su caso, la subespecialidad o unidad funcional, siguiendo el orden alfabético de la denominación oficial de la especialidad. En todos los casos, ordenados alfabéticamente por los apellidos del profesional. Los profesionales sanitarios de cada especialidad podrán agruparse por la denominación del centro hospitalario.
El Catálogo de Proveedores de Atención Especializada, en cada Nivel de asistencia sanitaria, se ajustará a las correspondientes tablas del Anexo 3 del Concierto.
Cuando en el ámbito territorial de una provincia la Entidad no esté obligada a disponer de servicios de Nivel IV de Atención Especializada, conforme a los criterios del Anexo 3, en el correspondiente Catálogo de Proveedores se harán constar los medios de que a tal fin disponga la Entidad en el ámbito territorial de la Comunidad Autónoma a la que pertenece la provincia.
En provincias insulares los recursos deberán figurar en los Catálogos de Proveedores diferenciados por islas, constando en primer lugar la capitalina. Dentro de cada isla, se colocará en primer lugar el núcleo urbano principal y a continuación el resto de los municipios por orden alfabético.
H) Relación de los servicios de información, urgencias y ambulancias disponibles en las restantes provincias, a fin de facilitar su utilización en caso de desplazamiento de los beneficiarios.
I) Cuadros resumen con los medios por niveles de Atención Especializada ofertada, según lo previsto en el Anexo 3, indicando el nombre del hospital y el municipio en el que se localiza.
J) Índice de facultativos por orden alfabético e índice de centros concertados.
K) Información general y normas de uso establecidas en el Concierto.
La información mínima a incluir en este apartado se estructurará y ordenará de acuerdo a los siguientes epígrafes:
a) Identificación para el acceso a los medios concertados/Tarjeta Sanitaria de la Entidad.
b) Normas de utilización de los medios de la Entidad, incluida la libre elección de facultativo y centro concertado, y la relación de servicios que precisan autorización previa de la Entidad y forma de obtención.
c) Especificaciones relativas a determinados servicios: asistencia domiciliaria, asistencia en régimen de hospitalización, incluida la hospitalización de día y domiciliaria.
d) Transporte para la asistencia sanitaria. Modalidades y requisitos para su utilización.
e) Garantía de accesibilidad a los medios.
f) Utilización de medios no concertados.
g) Asistencia urgente de carácter vital.
h) Instrucciones para la utilización de los servicios de Atención Primaria del sistema público en el medio rural, en régimen ambulatorio, domiciliario y de urgencia, en los términos previstos en los convenios suscritos por MUGEJU con los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas o, en su caso, cuando no se hayan formalizado convenios.
En Anexo aparte se incluirá la relación detallada de los municipios afectados por dicho convenio en el ámbito provincial.
De conformidad con lo previsto en la cláusula 4.8 del Concierto, la prestación de los servicios que se indican a continuación precisa autorización previa de la Entidad:
1.1 Hospitalizaciones:
A) Hospitalización.
B) Hospitalización de día.
C) Hospitalización domiciliaria.
D) Cuidados paliativos a domicilio por equipos de soporte.
1.2 Técnicas diagnósticas, tratamientos y técnicas quirúrgicas:
A) Cirugía ambulatoria.
B) Odontoestomatología: Tartrectomia (limpieza de boca). Prótesis dentarias e implantes osteointegrados en accidente en acto de servicio o enfermedad profesional y en los supuestos previstos en el último párrafo de la cláusula 2.8.2 y en la cláusula 2.8.3.del Concierto.
C) Rehabilitación, Fisioterapia y Logopedia.
D) Terapias Respiratorias: Oxigenoterapia, Ventiloterapia y Aerosolterapia a domicilio.
E) Tratamiento de Diálisis Peritoneal y Hemodiálisis.
F) Oncología: Inmunoterapia y Quimioterapia, Cobaltoterapia, Radiumterapia e Isótopos Radiactivos, Braquiterapia, Protonterapia y Acelerador Lineal.
G) Diagnóstico por imagen: Tomografía Axial Computerizada, Resonancia Magnética, Ortopantomografía, Mamografía, PET-TC, Gammagrafía, Doppler y Densitometría Ósea.
H) Estudios neurofisiológicos.
I) Test y estudios neuropsicológicos.
J) Estudio y tratamiento endoscópico.
K) Cardiología: Estudios y tratamientos hemodinámicos.
L) Obstetricia: Amniocentesis.
M) Oftalmología: Retinografía y tratamiento láser, Tomografía Óptica de Coherencia, Tomografía Óptica con Láser Confocal (HTR - Heidelberg Retina Tomograph), Polarimetría Láser GDX, y Tratamiento de la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) por Terapia Fotodinámica o Inyección intravítrea de antiangiogénicos.
N) Tratamiento en Unidad del Dolor.
O) Estudio y tratamiento en Unidad del Sueño.
P) litotricia renal extracorpórea.
Q) Pruebas diagnósticas de infección aguda (PDIA) por COVID 19.
1.3 Psicoterapia.
1.4 Asistencia a médicos consultores.
1.5 Podología.
1.6 Los servicios correspondientes al Nivel IV y los Servicios de Referencia.
1.7 Los Servicios correspondientes a los centros hospitalarios privados no concertados a los que se refiere el punto 3.6.3. del Anexo 3.
2.1 La autorización previa de los servicios relacionados en el punto 1 de este Anexo deriva de la necesidad de ordenar y canalizar las prestaciones por parte de la Entidad, para facilitar la asistencia y evitar demoras, pero nunca puede suponer una restricción al acceso a las prestaciones reconocidas en la Cartera de Servicios.
2.2 La Entidad dispondrá los recursos organizativos necesarios para facilitar que los beneficiarios de MUGEJU que lo precisen soliciten y obtengan la autorización previa para la prestación de los servicios que se indican en el punto 1 de este Anexo, por cualquiera de los medios siguientes:
a) En cualquiera de sus delegaciones físicas o virtuales.
b) Telefónicamente.
c) A través de la página web de la Entidad.
2.3 Las solicitudes de autorización previa contendrán la siguiente información, cualquiera que sea el medio utilizado para su envío a la Entidad:
a) Datos personales del solicitante:
1. Nombre y apellidos.
2. Número de tarjeta sanitaria de la Entidad.
3. Teléfono de contacto y/o dirección de correo electrónico.
b) Datos del servicio para el que se solicita autorización previa:
1. Provincia en la que se realizará la prestación.
2. Identificación del servicio solicitado.
3. Fecha de prescripción.
4. Identificación del facultativo que realiza la prescripción, con firma y sello del mismo.
5. Fecha prevista para la realización de la prestación, en su caso.
6. Centro sanitario en el que se realizará la prestación, en su caso.
2.4 En el caso referido en el punto 1.7 de este Anexo, la Entidad, una vez recibida la solicitud, podrá confirmar el profesional o servicio del centro sanitario privado o bien asignar otro diferente, siempre que constituya una alternativa asistencial válida para la realización de la prestación solicitada.
2.5 La autorización emitida por la Entidad tendrá un número de identificación, que será único y específico para la prestación solicitada y detallará el profesional o centro sanitario donde ésta haya de realizarse. La Entidad podrá entregarla o remitirla al beneficiario por alguno de los siguientes medios:
a) En mano, cuando la solicitud se haya presentado presencialmente en cualquiera de las delegaciones de la Entidad y, ello resulte posible.
b) Por correo o teléfono, cuando habiéndose presentado de forma presencial, no sea posible su tramitación en el acto.
c) Por correo electrónico o por cualquier otro medio electrónico, cuando la solicitud se haya presentado a través de la página web de la Entidad o en la oficina virtual.
2.6 El envío de la autorización al beneficiario por parte de la Entidad se realizará con la mayor brevedad posible, a fin de evitar eventuales demoras en el acceso a la prestación solicitada. Si no fuera posible la tramitación inmediata, la Entidad le entregará un justificante de la solicitud, disponiendo como máximo de cinco días hábiles para el envío de la autorización, excepto en el caso previsto en la cláusula 5.2.1 c) del Concierto, en el que dispondrá de diez días hábiles.
En el caso de las PDIA para el coronavirus, el envío de la autorización por la Entidad al beneficiario se realizará dentro de las 24 horas siguientes a la solicitud.
2.7 La Entidad únicamente podrá denegar la autorización previa si la solicitud:
a) Carece de la prescripción de facultativo.
b) Carece de la información necesaria, en cuyo caso deberá ponerse en contacto inmediatamente con el solicitante con el objeto de completar la que falte.
c) Se refiere a una prestación no incluida en la Cartera de Servicios.
La denegación de prestaciones que requieren autorización previa se producirá siempre por escrito y de manera motivada, a través de un medio que permita dejar constancia de su recepción.
2.8 Con el fin de facilitar el acceso a las prestaciones, la Entidad prestará asesoramiento a los beneficiarios que así lo soliciten.
2.9 La información del procedimiento para la obtención de autorización previa constará en el Catálogo de Proveedores, página web y, en su caso, demás medios de información dirigidos a los beneficiarios.
1.1 El Registro de actividad/coste comprende la información sobre actividad ambulatoria, actividad hospitalaria, actividad de urgencias, actividad quirúrgica y sobre otros procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
1.2 Información sobre actividad ambulatoria.
1.2.1 Con periodicidad trimestral la Entidad comunicará en soporte electrónico a MUGEJU los datos acumulados de actividad ambulatoria desglosados por actividad de consulta médica, otra actividad ambulatoria y pruebas diagnósticas.
1.2.2 Actividad de consulta médica.
1.2.3 Otra actividad ambulatoria.
1.2.4 Pruebas diagnósticas.
1.3 Información sobre actividad hospitalaria.
1.3.1 Con periodicidad trimestral, la Entidad comunicará a MUGEJU los datos acumulados de actividad hospitalaria desglosados por hospitalización convencional y hospitalización de día y a domicilio.
1.3.2 Hospitalización convencional.
1.3.3 Hospitalización de día y a domicilio.
1.4 Información sobre actividad de urgencias.
Con periodicidad trimestral, la Entidad comunicará a MUGEJU los datos acumulados de actividad de urgencias desglosados por:
a) Urgencia hospitalaria:
Son todas aquellas que han sido atendidas en los servicios de urgencia de un hospital, incluyendo aquellas urgencias que hayan acabado en ingreso hospitalario.
b) Urgencia ambulatoria:
Son todas aquellas que hayan sido atendidas por los servicios de urgencias de los centros sanitarios no hospitalarios (policlínicas, servicios de urgencias externos, etc.).
c) Urgencia domiciliaria:
Son todas aquellas asistencias urgentes atendidas en el domicilio del paciente por servicios de urgencias.
d) Centro/Servicio de urgencia a precio fijo.
e) Otros.
1.5 Información sobre actividad quirúrgica.
Con periodicidad trimestral, la Entidad comunicará a MUGEJU los datos acumulados de actividad quirúrgica desglosados por cirugía mayor y cirugía menor:
1.6 Otros procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
Con periodicidad trimestral, la Entidad comunicará a MUGEJU los datos acumulados de actividad de otros procedimientos terapéuticos desglosados por:
La Entidad facilitará a MUGEJU un archivo en soporte informático en el que se hará constar la siguiente información:
a)  Prestaciones que no han requerido autorización previa: indicando tipo de prestación, número de pacientes, y coste de la prestación e importe reembolsado.
b)  Prestaciones que no han requerido autorización previa: indicando tipo de prestación, número de pacientes, y coste de la prestación e importe reembolsado.
Todo ello, de acuerdo con la estructura e instrucciones que en cada momento determine la MUGEJU.
3.1 La información de los medios propios y concertados que las Entidades ofertan para prestar el servicio de asistencia sanitaria a los beneficiarios en el territorio nacional se enviará en formato electrónico a MUGEJU con arreglo a las instrucciones dictadas por MUGEJU. Además de los datos generales de la Entidad, ésta remitirá los datos que figuran en las siguientes tablas con el formato indicado.
Los datos enviados deben corresponder con todos los que consten en los catálogos editados. MUGEJU establecerá la periodicidad de actualización de los datos y proveerá un mecanismo sencillo de carga telemática de los mismos. Los datos de identificación profesional se deben adecuar a los establecidos por los distintos colegios y asociaciones profesionales.
La estructura de datos de localización en todas las tablas se corresponde con la estructura oficial del INE para su posible explotación mediante un sistema de información geográfica.
3.2 Tabla de profesionales sanitarios.
Contiene la información de todos los profesionales sanitarios concertados de la Entidad. Se cumplimentará una fila por cada profesional.
3.3 Tabla de clínicas y hospitales.
Contiene la información de todos los hospitales y clínicas (con internamiento) propios o concertados por la Entidad. Se cumplimentará una fila por cada hospital o clínica.
3.4 Tabla de centros sanitarios sin internamiento.
Contiene la información de todos los centros de diagnóstico y tratamiento sin internamiento propios o concertados por la Entidad. Se cumplimentará una fila por cada centro.
3.5 Tabla de delegaciones provinciales de la Entidad.
Contiene los datos de información general de cada delegación de la Entidad. Se cumplimentará una fila por cada una de las delegaciones provinciales de la Entidad.
3.6 Información sobre medicamentos de ámbito hospitalario a cargo de la Entidad que tengan fijado un Techo Máximo de Gasto.
La Entidad deberá comunicar mensualmente a MUGEJU, para su remisión al Ministerio de Sanidad, la información relativa al consumo de los medicamentos de Uso Hospitalario sometidos a techo máximo de gasto prescrito a los beneficiarios de MUGEJU.
El Excel debe ser cumplimentado por cada medicamento por las Entidades y debe contener la siguiente información:
La Gerencia de MUGEJU podrá introducir modificaciones en la estructura de los ficheros y tablas que recogen la información de actividad/coste, asistencia sanitaria transfronteriza, medios sanitarios y medicamentos de ámbito hospitalario que tengan fijado un techo máximo de gasto, con el fin de actualizar sus contenidos o adecuarlos a necesidades sobrevenidas.
Si la Entidad no hiciera entrega o pusiera a disposición los Catálogos de proveedores en las Delegaciones o en los servicios centrales de MUGEJU antes del 20 de diciembre del año anterior al inicio de la vigencia del Concierto, vendrá obligada a abonar una compensación económica del 7% del importe de la prima mensual, correspondiente al colectivo de las provincias en las que no se hubieran entregado los catálogos dentro del plazo antedicho, cuando la entrega se efectúe durante el mes de enero. En el supuesto de dilatarse la entrega, se incrementará la compensación económica en un 5% adicional por cada mes transcurrido.
En el caso de que la Entidad deniegue indebidamente una prestación que figura en la Cartera de Servicios establecida en el Concierto, habiendo sido indicada por un facultativo del Catálogo de proveedores, cuando se refiera a una materia que ya hubiera sido abordada en Comisión Mixta Nacional de forma reiterada (en más de dos ocasiones), con resolución estimatoria de la Gerencia de MUGEJU, la Entidad vendrá obligada a abonar una compensación económica entre 1.000 y 6.000 euros.
En los supuestos en los que se haya detectado un incumplimiento de las obligaciones recogidas en los puntos anteriores, MUGEJU, documentará el correspondiente expediente y dará audiencia a la Entidad para que, en el plazo de diez días formule las alegaciones que considere oportunas.
Sobre el asunto recaerá acuerdo de la Gerencia de MUGEJU contra el que se podrá interponer recurso de alzada ante el Ministro de Justicia, de conformidad con el artículo 121 de la Ley 39/2015. En su caso, se procederá a descontar la compensación económica en el siguiente pago mensual a la Entidad.
La Gerencia de MUGEJU establecerá los criterios para proceder a fijar estas compensaciones de forma que resulten proporcionales al perjuicio ocasionado.
La Entidad facilitará la realización de los informes médicos, exploraciones o pruebas de diagnóstico que prescriban a los mutualistas de MUGEJU los facultativos de los órganos de valoración de incapacidades dentro del procedimiento de jubilación por incapacidad permanente para el servicio, o de los procedimientos de reclamación de gran invalidez o de una lesión permanente no invalidante, a cuyo fin queda obligada a realizar a los mutualistas que estén adscritos a ella los citados informes, exploraciones o pruebas a través de los facultativos, servicios o centros de su cartera de servicios y en la forma establecida en este Anexo.
Por su parte y con el mismo fin, MUGEJU se obliga a abonar a la Entidad el importe señalado en el Anexo 9.
El mutualista a quien se prescriba la realización de una actuación de las indicadas en el punto precedente, presentará el impreso en el que se haya realizado la prescripción en MUGEJU para la correspondiente autorización.
MUGEJU autorizará la prescripción mediante firma y sello en el propio impreso.
A continuación, el mutualista presentará el mismo impreso en las oficinas de la Entidad. Ésta, a la vista de la autorización concedida por MUGEJU:
– Expedirá y entregará al mutualista con carácter inmediato el o los volantes necesarios para la realización de los informes, exploraciones o pruebas especificadas en la prescripción, con expresa indicación de los facultativos o centros en que deben ser realizadas.
– En el original del impreso autorizado por MUGEJU, se consignará la recepción por el mutualista del o de los volantes, bajo la fórmula que figura en el presente Anexo. La recepción quedará acreditada con la firma del mutualista, o, en su caso, del receptor que no sea el mutualista, haciendo constar en este supuesto su DNI y su relación con aquél.
– Entregará al mutualista una copia del impreso.
Al término de cada trimestre, la Entidad remitirá a MUGEJU, relación de los informes, exploraciones o pruebas realizadas en el trimestre, con indicación expresa del precio correspondiente, que será, precisamente, el que figure en el baremo, que se contiene en el Anexo 9. Cada informe, exploración o prueba que conste en la relación deberá ir justificada con el original del correspondiente impreso de prescripción, cumplimentado en la forma prevista en párrafo anterior y con las facturas originales.
Dentro del mes siguiente a la recepción de la relación, MUGEJU procederá a abonar a la Entidad el importe de los informes, exploraciones o pruebas que figuren en la misma.
Para la aplicación de lo dispuesto en este punto se utilizará los siguientes modelos:
Modelo de sello para la autorización de prescripciones por la Mutualidad General Judicial:
Fórmula para acreditar la entrega de los volantes por la entidad:
A consignar por la Entidad, siempre que sea posible, en la parte inferior derecha del impreso:
He recibido de la Entidad los documentos precisos para realizar a su cargo las actuaciones prescritas en este impreso.
……………………, a ………. de ……………………. de 20.....
(Firma del mutualista o, en su caso, de la persona que lo represente, consignando en este supuesto el número del DNI y su relación con aquél).
1.1 El presente Anexo tiene como finalidad garantizar la prestación de la asistencia sanitaria primaria en los Consultorios implantados por MUGEJU, o de futura implantación, en los edificios judiciales para la atención de mutualistas en activo.
1.2 Para hacer efectiva dicha garantía y regular la asistencia médica en los citados Consultorios, MUGEJU suscribió con las Entidades de seguro privado entonces concertadas un Acuerdo de 9 de julio de 2001, posteriormente modificado en su punto 3.º por Acuerdo de fecha de 7 de mayo de 2007 y que, hasta ahora, no ha sufrido modificaciones.
1.3 El Anexo vincula a todas las Entidades firmantes de este Concierto e incorpora los aspectos básicos del régimen regulatorio de los Consultorios, su naturaleza, funcionamiento, requisitos para su implantación, colectivo beneficiario, forma de designación del director médico, sus honorarios, dotación de medios y, en general, la reglamentación básica del servicio sanitario de dichos Consultorios.
2.1 Conforme el artículo 12 del Real Decreto 96/2019, de 1 de marzo, de reordenación y actualización de la estructura orgánica de la Mutualidad General Judicial, corresponde a la Gerencia de MUGEJU disponer la implantación de nuevos Consultorios, el mantenimiento de los ya existentes o su cierre. La resolución que, a tales efectos, se adopte se ajustará la no