Categoría: Judicial

En aplicación de lo previsto en el artículo 17 del Real Decreto 3/2000, de 23 de junio, por el que se aprueba el texto refundido de las disposiciones legales vigentes sobre el Régimen especial de Seguridad Social del personal al servicio de la Administración de Justicia, el 30 de diciembre de 2021, la Mutualidad General Judicial (MUGEJU) ha suscrito con diversas Entidades de Seguro Concierto para el aseguramiento del acceso a la prestación de asistencia sanitaria en territorio nacional a los beneficiarios de la misma durante 2022, 2023 y 2024, en adelante Concierto.
Con objeto de dar público conocimiento del contenido completo del Concierto y de las Entidades de Seguro que lo han suscrito, la Gerencia de MUGEJU resuelve:
Publicar, como anexo a esta Resolución, el texto del «Concierto de la Mutualidad General Judicial con Entidades de Seguro para el aseguramiento del acceso a la asistencia sanitaria en territorio nacional a los beneficiarios de la misma, durante 2022, 2023 y 2024».
Hacer público que el Concierto ha sido suscrito con las siguientes Entidades de Seguro de asistencia sanitaria:
– ASISA, Asistencia Sanitaria Interprovincial de Seguros, SAU.
– DKV, Seguros y Reaseguros, Sociedad Anónima Española.
– Mapfre España, Compañía de Seguros y Reaseguros, SA.
– Nueva Mutua Sanitaria del Servicio Médico, Mutua de Seguros Prima Fija.
– Segurcaixa Adeslas, Sociedad Anónima de Seguros y Reaseguros.
– SANITAS, Sociedad Anónima de Seguros.
Madrid, 5 de enero de 2022.–El Gerente de la Mutualidad General Judicial, José Ramírez Castillo Gómez.
Capítulo I. Objeto del concierto, alcance de la acción protectora y ámbito de aplicación.
1.1 Objeto del concierto y alcance de la acción protectora.
1.2 Colectivo protegido.
1.3 Nacimiento y extinción del derecho a recibir la asistencia sanitaria de la Entidad.
1.4 Cambio de Entidad.
1.5 Tarjeta sanitaria.
1.6 Actuaciones de la Entidad relativas a su oferta de servicios.
Capítulo II. Cartera servicios.
2.1 Normas generales.
2.2 Cartera de servicios de Atención Primaria.
2.3 Cartera de servicios de Atención Especializada.
2.4 Cartera de Servicios de Atención de Urgencia y Emergencia.
2.5 Programas preventivos.
2.6 Cuidados paliativos.
2.7 Rehabilitación.
2.8 Salud bucodental.
2.9 Prestación farmacéutica y con productos dietéticos. Otros productos sanitarios.
2.10 Transporte para la asistencia sanitaria.
2.11 Otras prestaciones.
2.12 Actualización de la Cartera de Servicios del Concierto.
Capítulo III. Medios de la entidad.
3.1 Normas generales.
3.2 Criterios de disponibilidad de medios.
3.3 Catálogo de Proveedores.
3.4 Responsabilidad de edición y entrega del Catálogo de Proveedores e información en la página web de la Entidad.
3.5 Oferta de medios.
3.6 Principio de continuidad asistencial.
Capítulo IV. Normas de utilización de los medios de la entidad.
4.1 Norma General.
4.2 Identificación.
4.3 Mutualistas no adscritos a Entidad y sus beneficiarios.
4.4 Procedimiento de acceso y prestación de la asistencia en consulta.
4.5 Procedimiento de acceso y prestación en asistencia domiciliaria.
4.6 Procedimiento de acceso y prestación en asistencia de urgencia y emergencia.
4.7 Procedimiento de acceso y prestación de asistencia en régimen de hospitalización.
4.8 Requisitos adicionales para la utilización de medios.
4.9 Hospitales privados no concertados.
4.10 Supuesto especial.
Capítulo V. Utilización de medios no concertados.
5.1 Norma general.
5.2 Denegación injustificada de asistencia.
5.3 Asistencia urgente de carácter vital en medio no concertado.
5.4 Procedimiento de reclamación abreviado.
Capítulo VI. Información y documentación sanitaria.
6.1 Normas generales.
6.2 Información general sobre actividad.
6.3 Información económica.
6.4 Información relativa a los medios disponibles.
6.5 Documentación sanitaria.
Capítulo VII. Régimen jurídico del concierto.
7.1 Naturaleza y régimen del Concierto y de las relaciones en él basadas.
7.2 Comisiones mixtas.
7.3 Procedimiento para las reclamaciones.
7.4 Procedimiento de ejecución de reclamaciones estimadas.
7.5 Descuentos por gastos de farmacia.
Capítulo VIII. Duración, régimen económico y precio del concierto.
8.1 Duración del concierto.
8.2 Régimen económico del concierto.
8.3 Precio del concierto.
Anexo 1. Asistencia sanitaria transfronteriza.
Anexo 2. Convenios de asistencia en el medio rural.
Anexo 3. Criterios de disponibilidad de medios por niveles asistenciales.
Anexo 4. Instrucciones para la elaboración y difusión del catálogo de proveedores.
Anexo 5. Relación de servicios que precisan autorización previa de la Entidad y procedimiento para su obtención.
Anexo 6. Sistema de información asistencial.
Anexo 7. Compensaciones económicas por incumplimiento de obligaciones del Concierto.
Anexo 8. Actuaciones prescritas por los órganos de valoración de incapacidades.
Anexo 9. Baremo para el reintegro de pruebas prescritas por los órganos de valoración de incapacidades.
Anexo 10. Tarifas para el rembolso de los gastos por la asistencia sanitaria transfronteriza.
Anexo 11. Consultorios en los edificios judiciales de MUGEJU.
1.1 Objeto del concierto y alcance de la acción protectora.
1.1.1 De conformidad con lo establecido en el artículo 17 del Real Decreto Legislativo 3/2000, de 23 de junio, por el que se aprueba el Texto Refundido de las disposiciones legales vigentes sobre el Régimen Especial de Seguridad Social del personal al servicio de la Administración de Justicia, y en el Real Decreto 1026/2011 por el que se aprueba el Reglamento de la Mutualidad General Judicial (en adelante, Reglamento de la Mutualidad General Judicial), el objeto del Concierto entre la Mutualidad General Judicial ( en adelante, MUGEJU) y la Entidad firmante (en adelante, la Entidad) es asegurar el acceso a la prestación de asistencia sanitaria en el territorio nacional, a los mutualistas y demás beneficiarios de MUGEJU que opten por recibir la asistencia a través de Entidades de seguro (en adelante, beneficiarios).
1.1.2 Las contingencias cubiertas por el Concierto son las derivadas de enfermedad común o profesional, lesiones derivadas de accidente cualquiera que sea la causa incluso si se trata de un acto de terrorismo, por embarazo, parto y puerperio y las actuaciones preventivas recogidas en el Concierto.
1.1.3 La asistencia sanitaria se prestará conforme a la Cartera de Servicios establecida en el Concierto que incluirá, cuando menos, la Cartera Común de Servicios del Sistema Nacional de Salud (en adelante, SNS) de acuerdo con lo establecido el Texto Refundido de las disposiciones legales vigentes sobre el Régimen Especial de Seguridad Social del personal al servicio de la Administración de Justicia, en la Ley 14/1986 de 25 de abril, General de Sanidad y en la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, y en sus respectivas normas de desarrollo.
1.1.4 Para hacer efectiva la prestación de la asistencia sanitaria integral conforme a tal Cartera de Servicios, la Entidad pondrá a disposición de los beneficiarios adscritos a ella, todos los medios propios o concertados precisos (en adelante, medios de la Entidad) de conformidad con lo que se establece en el capítulo 3 del Concierto.
Si excepcionalmente la Entidad no dispusiera de tales medios, se hará cargo directamente del gasto ocasionado por la utilización de medios no concertados de conformidad con las cláusulas del Concierto.
1.1.5 Asimismo, la Entidad se obliga a la cobertura de la asistencia sanitaria transfronteriza de su colectivo protegido, conforme a lo dispuesto en el Real Decreto 81/2014, de 7 de febrero, por el que se establecen normas para garantizar la asistencia sanitaria transfronteriza, y por el que se modifica el Real Decreto 1718/2010, de 17 de diciembre, sobre receta médica y órdenes de dispensación, según lo dispuesto en el anexo 1 del Concierto.
1.1.6 Por su parte y al mismo fin, MUGEJU se obliga a abonar a la Entidad la cantidad por mes y persona que se prevé en el capítulo 8 del Concierto con sujeción a las especificaciones y procedimiento contenidos en la cláusula 8.3.
1.1.7 Las Entidades se obligan a la prestación de asistencia primaria en los Consultorios implantados por MUGEJU, o de futura implantación, en los edificios judiciales para la atención de mutualistas en activo, de conformidad con lo regulado en el anexo 11 del Concierto.
1.2 Colectivo protegido.
1.2.1 A los efectos del Concierto, son beneficiarios todos los mutualistas y demás beneficiarios de asistencia sanitaria a quienes MUGEJU, conforme a la normativa aplicable, haya reconocido dicha condición y los haya adscrito a la Entidad a efectos de su asistencia sanitaria.
A ciertos fines de gestión y siempre que así se derive del propio texto de las cláusulas, los beneficiarios del Concierto pueden ser denominados mutualistas, si poseen documento de afiliación a MUGEJU propio, o simplemente beneficiarios, cuando figuren como tales en el documento de afiliación de un mutualista. Los beneficiarios estarán adscritos a la Entidad mientras lo esté el mutualista del que dependan, salvo las excepciones que determine MUGEJU.
1.2.2 La condición de mutualista o beneficiario se acredita mediante el documento de afiliación expedido por MUGEJU.
1.2.3 A los efectos del Concierto, los lugares en los que residan habitual o temporalmente los beneficiarios se asimilarán al domicilio.
1.2.4 MUGEJU comunicará diariamente a la Entidad las altas, bajas y variaciones en los datos de los beneficiarios adscritos a la misma. La comunicación se podrá realizar de forma telemática, depositándose la información en un directorio seguro con acceso por parte de la Entidad. MUGEJU podrá poner a disposición de las Entidades una conexiónonlinea su base de datos para que puedan conocer la situación real de adscripción de un determinado o beneficiario.
1.3 Nacimiento y extinción del derecho a recibir la asistencia sanitaria de la Entidad.
1.3.1 El derecho a recibir la asistencia sanitaria prestada por la Entidad comienza en la fecha en que el beneficiario haya quedado adscrito a esta por MUGEJU, sin que existan plazos de carencia para ningún tipo de asistencia.
1.3.2 A los efectos citados, se presume, en todo caso, que el recién nacido está adscrito a la Entidad que atienda a la madre durante el primer mes de vida desde el momento del parto, cubriendo la Entidad, en todo caso, el proceso asistencial hasta el alta hospitalaria. Transcurrido el primer mes, el citado derecho queda condicionado a la formalización de la adscripción del recién nacido con los consiguientes efectos económicos.
1.3.3 El mutualista que en el momento de precisar asistencia sanitaria para sí o sus beneficiarios aún no hubiera formalizado su afiliación a MUGEJU (y en consecuencia no hubiera ejercido todavía su derecho de opción a una de las Entidades concertadas) podrá requerir dicha asistencia de la Entidad y tendrá derecho a recibirla, o que sea prestada a sus beneficiarios, en los términos previstos en la cláusula 4.3 del Concierto.
1.4 Cambio de Entidad.
1.4.1 Sin perjuicio de la posibilidad de optar por recibir la asistencia sanitaria a través de la red sanitaria pública, de acuerdo con lo previsto en el artículo 17 del Texto Refundido de las Disposiciones Legales vigentes sobre el régimen especial de seguridad social del personal al servicio de la Administración de Justicia y en el artículo 71 del Reglamento de MUGEJU, los mutualistas adscritos a la Entidad podrán optar por recibir asistencia para sí y sus beneficiarios a través de otra Entidad de las concertadas en los siguientes supuestos:
a) Con carácter ordinario y general, una vez al año, durante el mes de enero, en la forma que establezca MUGEJU.
b) Con carácter extraordinario:
1. Cuando se produzca un cambio de destino del mutualista en activo o de residencia del mutualista jubilado o del titular no mutualista, que implique en ambos casos, cambio de provincia o isla, en el plazo y la forma que se establezca por MUGEJU.
2. Al margen del supuesto anterior, cuando manteniendo su localidad de destino, el mutualista cambie su domicilio a otra provincia o isla.
3. Cuando el mutualista obtenga la conformidad expresada por escrito de las dos Entidades afectadas.
4. Cuando, por concurrir circunstancias objetivas que justifiquen el cambio de una pluralidad de titulares afectados por el mismo problema de asistencia sanitaria, la Gerencia de MUGEJU acuerde la apertura de plazo especial de cambio de Entidad.
En los casos en que por concurrir circunstancias excepcionales, se determine por Resolución de la Gerencia de MUGEJU.
1.4.2 La fusión de una Entidad con otra u otras de las concertadas con MUGEJU no supondrá la apertura de plazo especial de cambio, quedando automáticamente adscritos a la Entidad absorbente o resultante de la fusión los beneficiarios que, en el momento de la fusión, se encontraran adscritos a la/s Entidad/es extinguida/s o a cada una de las Entidades fusionadas, y obligándose la Entidad absorbente resultante, desde ese momento, a garantizar todos los derechos de los beneficiarios en los términos previstos en el presente Concierto.
1.4.3 Continuarán adscritos a la Entidad los titulares que lo estuvieran a 31 de diciembre de 2021 y que no opten por quedar adscritos a la red sanitaria pública o por el cambio a otra de las Entidades firmantes de este Concierto.
1.5 Tarjeta sanitaria.
1.5.1 En el momento en que la Entidad, por cualquier cauce, tenga conocimiento del alta de un beneficiario, le entregará una tarjeta provisional o cualquier documento que haga posible la utilización de los medios concertados desde el momento del alta.
Posteriormente, se emitirá la correspondiente tarjeta sanitaria definitiva, que será enviada al domicilio del beneficiario en el plazo máximo de siete días naturales desde la comunicación del alta en MUGEJU.
1.5.2 En la tarjeta deberá figurar de forma destacada el teléfono de atención de urgencia gratuito de la Entidad, previsto en la cláusula 3.1.1.c) al que el beneficiario pueda llamar en caso de urgencia o emergencia sanitaria. En todo caso en el anverso de la tarjeta constará el número de afiliación y la identificación de MUGEJU.
1.5.3 Mediante Resolución de la Gerencia de MUGEJU podrá determinarse y podrá modificarse las especificaciones de las tarjetas y de sus sistemas de almacenacmiento de la información, así como la estructura, formato y contenido de los datos que, al margen de los que la Entidad requiera para su propia gestión, deban incluirse.
1.5.4 En el caso de que un titular hubiera optado por quedar adscrito a la Entidad y no hubiera recibido, para sí o sus beneficiarios, la tarjeta provisional o la identificación que haga posible la utilización de los medios concertados habiéndolo solicitado expresamente, MUGEJU emitirá un certificado en el que hará constar que todos los gastos que se ocasionen por la asistencia a dicho titular y a sus beneficiarios por los facultativos, servicios y centros incluidos en el Catálogo de Proveedores de la Entidad podrán ser facturados directamente a MUGEJU para la materialización del correspondiente abono. Posteriormente, el importe de estos gastos será deducido de las cuotas mensuales que deban abonarse a la Entidad.
1.5.5 La Entidad se obliga a informar y poner en marcha los mecanismos necesarios para el cumplimiento de lo establecido en las cláusulas anteriores por parte de los profesionales y centros de su Catálogo de Proveedores.
1.5.6 Una vez que queden adscritos a la Entidad, los beneficiarios no podrán hacer uso de las tarjetas sanitarias de la otra Entidad o Servicio Público de Salud de la Comunidad Autónoma a que hubieran estado adscritos para su asistencia sanitaria en territorio nacional o, en su caso, en el exterior, siendo responsable de su uso indebido el titular del derecho.
1.6 Actuaciones de la Entidad relativas a su oferta de servicios.
1.6.1 La Entidad podrá hacer publicidad sobre su oferta de servicios a lo largo de la vigencia del Concierto, siempre que dicha publicidad no se realice dentro de recintos de instituciones u organismos de carácter público. En las campañas publicitarias que efectúe la Entidad, no podrá utilizar el logotipo o cualquier otro identificativo de MUGEJU o de la Administración de Justicia.
1.6.2 En ningún caso la Entidad podrá ofertar obsequios a los beneficiarios, directa o indirectamente a través de terceros, en especial durante el periodo de cambio ordinario y en los procesos de alta de colectivos profesionales específicos.
1.6.3 En ningún caso la Entidad podrá ofrecer servicios diferentes a los contenidos en el presente concierto, sin consentimiento expreso del beneficiario.
1.6.4 La Entidad deberá publicitar en su página web los servicios y prestaciones adicionales ofertados, con indicación de su contenido y condiciones de acceso, así como, en su caso, el precio y la rebaja que este supone respecto al precio ofertado al público en general.
2.1 Normas generales.
2.1.1 La asistencia sanitaria a los beneficiarios de MUGEJU adscritos a la Entidad se prestará conforme a la Cartera de Servicios establecida en el Concierto.
La Cartera de Servicios es el conjunto de servicios, técnicas o procedimientos, entendiendo por tales cada uno de los métodos, actividades y recursos basados en el conocimiento y experimentación científica, mediante los que se hacen efectivas las prestaciones sanitarias.
2.1.2 La Cartera de Servicios objeto del Concierto comprende como mínimo todas las prestaciones que conforman la Cartera Común de Servicios del SNS, con el contenido que, en cada momento, determine la normativa sanitaria de aplicación en el mismo, y las que se detallan en este Capítulo que, asimismo, recoge las especificidades de cada una de ellas.
2.1.3 La Cartera de Servicios objeto del Concierto se estructura en las siguientes prestaciones:
a) Atención Primaria.
b) Atención Especializada.
c) Atención de Urgencia y Emergencia.
d) Programas Preventivos.
e) Cuidados Paliativos.
f) Rehabilitación.
g) Salud Bucodental.
h) Prestaciones farmacéutica y con productos dietéticos.
i) Transporte para la asistencia sanitaria.
j) Otras prestaciones (Podología, Terapias Respiratorias, Prestación Ortoprotésica, y prestación de ayuda para morir).
2.1.4 Las prestaciones incluidas en la Cartera de Servicios se garantizan mediante la provisión de recursos asistenciales necesarios por niveles y ámbitos geográficos y de población establecidos en el Capítulo 3 del Concierto y en el anexo 3, con los procedimientos y normas de utilización de estos medios que se describen en el Capítulo 4. En el anexo 5 se enumeran los servicios que requieren autorización previa de la Entidad y se establece el procedimiento para su tramitación y obtención, en su caso.
2.1.5 La Entidad impulsará actuaciones orientadas a potenciar la coordinación entre los niveles de Atención Primaria, Atención Especializada y Servicios de Urgencias y Emergencias, con objeto de garantizar la continuidad asistencial y la atención integral de los pacientes.
2.2 Cartera de servicios de Atención Primaria.
2.2.1 La atención primaria es el nivel básico e inicial de atención sanitaria y se facilitará por especialistas en medicina familiar y comunitaria o médicos generalistas, especialistas en pediatría y profesionales de enfermería, sin menoscabo de la colaboración de otros profesionales.
La atención primaria comprende:
a) La asistencia sanitaria a demanda, programada, y urgente, tanto en la consulta como en el domicilio del enfermo.
b) La indicación o prescripción y la realización, en su caso, de procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
c) Atención paliativa a enfermos terminales.
2.3 Cartera de servicios de Atención Especializada.
2.3.1 La atención especializada incluye las actividades asistenciales, diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación y cuidados, así como aquellas de prevención, cuya naturaleza hace necesaria la intervención de facultativos especialistas y comprende:
a) Asistencia especializada en consultas.
b) Asistencia especializada en hospital de día médico o quirúrgico.
c) Hospitalización en régimen de internamiento.
d) Hospitalización domiciliaria.
e) Procedimientos médicos y terapéuticos
2.3.2 Especificaciones de la Cartera de Servicios de Atención Especializada.
A) Salud mental.
1. Comprende el diagnóstico y seguimiento clínico de los trastornos mentales, incluido el tratamiento farmacológico y la psicoterapia individual, de grupo o familiar. La atención a la salud mental se realizará en régimen de hospitalización, consultas externas y urgencias, garantizando en cualquier caso la necesaria continuidad asistencial.
2. Se incluye la psicoterapia individual, de grupo o familiar, siempre que haya sido prescrita por psiquiatra de la Entidad (u oncólogo, en el caso que proceda), realizada en medios concertados con la misma y que su finalidad sea el tratamiento de patologías psiquiátricas. La Entidad está obligada a facilitar un número máximo de 20 sesiones por año natural (psicoterapia breve o terapia focal), salvo para los casos de trastornos de la alimentación y en los casos de víctimas de violencia de género y sus beneficiarios en que se facilitarán todas las sesiones que el psiquiatra responsable de la asistencia considere necesarias para la correcta evolución del caso.
3. Formando parte de la prestación de salud mental, las Entidades atenderán especialmente las necesidades específicas del niño y del adolescente, para prestar asistencia a los trastornos del neurodesarrollo como el autismo o la psicosis de inicio temprano, con personal y medios adecuados a la edad del paciente.
4. Se excluyen el psicoanálisis, la psicoterapia psicoanalítica, la hipnosis, la narcolepsia ambulatoria y el internamiento social.
B) Cirugía plástica, estética y reparadora.
La Entidad atenderá la cobertura de la cirugía plástica, estética y reparadora cuando guarde relación con accidente, enfermedad o malformación congénita.
En los supuestos de accidente en acto de servicio o enfermedad profesional y en los casos de víctimas de violencia de género se practicará en toda su amplitud, incluyendo, si fuera necesario, la cirugía plástica, estética y reparadora en los casos en que, aun habiendo sido curadas las lesiones, quedaran deformaciones o mutilaciones que produzcan alteraciones del aspecto físico o dificulten la total recuperación del paciente.
C) Reproducción humana asistida.
1. Condiciones generales.
Las técnicas de reproducción humana asistida serán a cargo de la Entidad cuando la mujer sobre la que se vaya a realizar tenga la condición de beneficiaria, conforme a lo previsto en la cláusula 1.2, debiendo atenderse asimismo la cobertura de las pruebas incluidas en la cartera de servicios que hayan de realizarse al otro miembro de la pareja en el curso del tratamiento. Se excluye la financiación de los tratamientos farmacológicos a los que haya de someterse el otro miembro de la pareja.
Los tratamientos de reproducción humana asistida tienen la finalidad de ayudar a lograr la gestación en aquellas personas con imposibilidad de conseguirlo de forma natural, no susceptibles a tratamientos exclusivamente farmacológicos, o tras el fracaso de los mismos.
También se podrá recurrir a estos procedimientos a fin de evitar enfermedades o trastornos genéticos graves en la descendencia y cuando se precise de un embrión con características inmunológicas idénticas a las de un hermano afecto de un proceso patológico grave, que no sea susceptible de otro recurso terapéutico.
Estarán comprendidas todas las técnicas incluidas en la cartera común básica del Sistema Nacional de Salud, con arreglo a la Ley 17/2006, de 26 de mayo, sobre técnicas de Reproducción Humana Asistida.
No obstante, cuando estuviera en curso un tratamiento, al amparo de las previsiones recogidas en el Concierto vigente en 2021, la Entidad mantendrá su cobertura hasta la finalización del ciclo en curso, por los mismos servicios, siempre que no se realice un cambio de Entidad.
2. Criterios generales de acceso a tratamientos de reproducción humana asistida.
Aplicables a todas las técnicas de reproducción humana asistida incluidas en el Concierto, salvo aquellos aspectos que se contemplan en los criterios específicos de cada una de ellas.
Los tratamientos de reproducción humana asistida se aplicarán a las personas que cumplan los siguientes criterios o situaciones de inclusión:
a) Mujeres mayores de 18 años y menores de 40 años y hombres mayores de 18 años y menores de 55 años en el momento del inicio del estudio de esterilidad.
b) Personas sin ningún hijo, previo y sano. En caso de parejas, sin ningún hijo común, previo y sano.
c) La mujer no presentará ningún tipo de patología en la que el embarazo pueda entrañarle un grave e incontrolable riesgo, tanto para su salud como para la de su posible descendencia.
Los tratamientos de reproducción humana asistida no se aplicarán a las personas que presenten alguno de los siguientes criterios o situaciones de exclusión:
a) Esterilización voluntaria previa.
b) Existencia de contraindicación médica documentada para el tratamiento de la esterilidad.
c) Existencia de contraindicación médica documentada para la gestación.
d) Existencia de situación médica documentada que interfiera de forma grave sobre el desarrollo de la descendencia.
e) Incapacidad para cumplir el tratamiento por motivos relacionados con la salud u otros motivos familiares o relacionados con el entorno social.
f) Existencia de situación documentada referida a cualquier otra circunstancia que pueda interferir de forma grave sobre el desarrollo de la descendencia.
3. Criterios generales de cobertura de los tratamientos de reproducción humana asistida.
Los tratamientos de reproducción humana asistida (RHA) a cargo de la Entidad, incluidos en la cartera común básica de servicios del Sistema Nacional de Salud se realizarán con fin terapéutico o preventivo y en determinadas situaciones especiales:
a) Tratamientos de RHA con fin terapéutico.
La Entidad se hará cargo de las actuaciones y estudios precisos para obtener el diagnóstico de esterilidad de las personas (en caso de parejas de ambos miembros), que cumplan los criterios generales de acceso que se encuentren en alguna de las siguientes situaciones:
− Existencia de un trastorno documentado de la capacidad reproductiva, constatada tras el correspondiente protocolo diagnóstico y no susceptible de tratamiento médico o tras la evidente ineficacia del mismo.
− Ausencia de consecución de embarazo tras 12 meses de relaciones sexuales con coito vaginal sin empleo de métodos anticonceptivos.
Con carácter general, para el cómputo del número de ciclos, se tendrá en cuenta el número total de ciclos realizados con independencia del financiador. Por ello en el caso de que una persona se acoja a la cobertura de este Concierto, tras haberse sometido previamente a un tratamiento de RHA se tendrá en cuenta el número de ciclos que se hubieran realizado hasta ese momento y se dará cobertura a los que correspondan, hasta completar el número máximo de ciclos establecidos.
b) Tratamientos de RHA con fin preventivo.
Estos tratamientos tienen por objeto prevenir la transmisión de enfermedades o trastornos de base genética grave, o la trasmisión o generación de enfermedades graves de otro origen, de aparición precoz, no susceptibles de tratamiento curativo posnatal con arreglo a los conocimientos científicos actuales, y que sean evitables mediante la aplicación de estas técnicas. Se realizarán a las personas que cumplan los criterios generales de acceso a los tratamientos de RHA y los criterios específicos de acceso definidos para cada técnica.
c) Tratamientos de RHA en situaciones especiales.
Además de los tratamientos previstos en los apartados anteriores, se atenderá la cobertura de los tratamientos de RHA con los siguientes fines:
1. Selección embrionaria, con destino a tratamiento de terceros.
2. Preservación de gametos o preembrión para uso autólogo diferido por indicación médica.
Estas situaciones especiales se atenderán con los criterios y condiciones aplicados en el resto del SNS.
4. Técnicas de RHA incluidas en la Cartera de Servicios. Criterios de acceso y condiciones específicas de aplicación.
a) Inseminación artificial.
1. Inseminación artificial con semen de la pareja.
Para el acceso a esta técnica se tendrán en cuenta los siguientes criterios específicos:
− Existencia de indicación terapéutica reconocida.
− Edad de la mujer en el momento de indicación tratamiento inferior a 38 años.
− Número máximo de ciclos: cuatro.
2. Inseminación artificial con gameto de donante.
Para el acceso a esta técnica se tendrán en cuenta los siguientes criterios específicos:
− Existencia de indicación terapéutica.
− Edad de la mujer en el momento de indicación del tratamiento inferior a 40 años.
− Número máximo de ciclos: seis.
b) Fecundación in vitro.
Se incluye la fecundación in vitro convencional (FIV), o mediante técnicas de micromanipulación, y las técnicas de tratamiento y conservación de gametos y preembriones derivados de las mismas.
Para el acceso a estas técnicas se tendrán en cuenta los siguientes criterios específicos:
1. Fecundación in vitro con gametos propios.
− Edad de la mujer en el momento del tratamiento inferior a 40 años.
− Ausencia de evidencias de mala reserva ovárica.
− Límite máximo de ciclos de tratamiento: Tres ciclos con estimulación ovárica. Este límite podrá reducirse en función del pronóstico, y en particular del resultado de los tratamientos previos
2. Fecundación in vitro con gametos donados.
a) Con espermatozoides donados:
− Edad de la mujer en el momento del tratamiento inferior a 40 años.
− Ausencia de evidencias de mala reserva ovárica.
− Diagnóstico de esterilidad primaria o secundaria sin hijo sano.
− Límite máximo de ciclos de tratamiento: Tres ciclos con estimulación ovárica. Este límite podrá reducirse en función del pronóstico, y en particular del resultado de los tratamientos previos.
b) Con ovocitos donados:
− Edad de la mujer en el momento del tratamiento: inferior a 40 años.
− Fallo ovárico clínico prematuro establecido antes de los 36 años, espontáneo o iatrogénico.
− Trastorno genético de la mujer sólo evitable mediante sustitución de ovocitos.
− Ovarios inaccesibles o no abordables para la extracción de ovocitos.
− Límite máximo de ciclos de tratamiento: Tres ciclos con recepción de ovocitos donados. Este límite podrá reducirse en función del pronóstico, y en particular del resultado de los tratamientos previos.
El coste de los medicamentos que requieran las donantes y demás gastos derivados serán a cargo de la Entidad al formar parte del coste de la técnica utilizada. En ningún caso podrá repercutirse sobre la beneficiaria receptora de la donación.
Para la correcta interpretación y aplicación de los límites establecidos en cada caso, se tendrá en cuenta los siguientes criterios:
− Para considerar que una paciente ha realizado un ciclo de FIV, deberá haber llegado al menos a la fase de recuperación de ovocitos.
− Cuando existan preembriones congelados sobrantes, procedentes de ciclos de FIV autorizados, la transferencia de los mismos, forma parte del mismo ciclo FIV en el que se obtuvieron los preembriones.
− No se autorizará un nuevo ciclo de FIV cuando existan preembriones sobrantes crioconservados procedentes de ciclos anteriores.
c) Criopreservación de preembriones y su transferencia.
Los preembriones criopreservados podrán ser transferidos para uso propio o podrán ser donados. En el caso de la transferencia de preembriones criopreservados para uso propio se aplicará el criterio específico de que las mujeres sean menores de 50 años con esterilidad primaria o secundaria.
d) Criopreservación de gametos o de preembriones para uso propio diferido para preservar la fertilidad en situaciones asociadas a procesos patológicos especiales.
Criterios específicos para acceder a esta técnica:
− Se realizará en pacientes con posible riesgo de pérdida de su capacidad reproductiva asociada a exposición a tratamientos gametotóxicos o a procesos patológicos con riesgo acreditado de fallo ovárico prematuro o riesgo acreditado de fallo testicular primario.
− El uso de los gametos o preembriones criopreservados se llevará a cabo en mujeres menores de 50 años, siempre y cuando no presenten ningún tipo de patología en la que el embarazo pueda entrañarle un grave e incontrolable riesgo, tanto para su salud como para la de su posible descendencia. En el caso de los hombres, la preservación se atenderá hasta el día anterior al cumplimiento de 55 años.
− Se realizará exclusivamente por indicación médica, no incluyéndose cuando sea únicamente a petición propia del paciente para uso diferido.
e) Técnicas de lavado seminal para prevenir la transmisión de enfermedades virales crónicas.
El lavado seminal se podrá aplicar a hombres seropositivos al virus de la hepatitis C o al VIH tanto en la asistencia a parejas estériles serodiscordantes con infección viral crónica, como en la prevención de la transmisión de infecciones virales crónicas en parejas sin diagnóstico de esterilidad.
En el caso de parejas seroconcordantes, solo será preciso el lavado, no siendo necesario el posterior estudio de la presencia de partículas virales.
Los criterios para la aplicación de los tratamientos y técnicas de reproducción humana asistida requeridos en estos casos serán los descritos en los correspondientes apartados de dichas técnicas.
f) Diagnóstico genético preimplantacional (DGP).
Incluye:
1. DGP con finalidad de prevención de la transmisión de enfermedades o trastornos de origen cromosómico o genético graves, de aparición precoz y no susceptible de tratamiento curativo con arreglo a los conocimientos científicos actuales, con objeto de llevar a cabo la selección embrionaria de los preembriones no afectos para su transferencia.
Las situaciones que pueden dar lugar a DGP con finalidad preventiva son:
− Enfermedades monogénicas susceptibles de diagnóstico genético preimplantatorio.
− Anomalía cromosómica estructural materna o paterna.
El DGP se realizará con este fin cuando se cumplan los siguientes criterios específicos:
− Exista alto riesgo de recurrencia de la enfermedad presente en la familia.
− El trastorno genético genere graves problemas de salud.
− El diagnóstico genético sea posible y fiable.
− Que sea posible realizar un procedimiento de fecundación in vitro/inyección espermática intracitoplasmática (FIV-ICSI) con una respuesta adecuada tras estimulación ovárica controlada.
− Los criterios específicos para FIV con gametos propios.
Será necesario, además de los criterios anteriores, una autorización administrativa cuando proceda, en base a lo establecido en el artículo 12 de la Ley 14/2006, de 26 de mayo, sobre técnicas de reproducción humana asistida.
2. DGP con fines terapéuticos a terceros: DGP en combinación con la determinación de los antígenos de histocompatibilidad HLA (antígeno leucocitario humano) de los preembriones in vitro para la selección del embrión HLA compatible.
Los criterios específicos para acceder a esta técnica son:
a) Pacientes con edad menor o igual a 40 años con una reserva ovárica suficiente para el fin del tratamiento que se persigue.
b) Existencia de indicación reconocida, es decir, hijo previo afecto de enfermedad que precise tratamiento con precursores hematopoyéticos procedente de hermano histocompatible.
c) Autorización expresa de la autoridad sanitaria correspondiente previo informe favorable de la Comisión nacional de reproducción humana asistida (CNRHA), según establece el artículo 12 de la Ley 14/2006, de 26 de mayo, sobre técnicas de reproducción humana asistida.
d) Límite máximo de ciclos de tratamiento: Tres ciclos con estimulación ovárica y tres ciclos adicionales tras valoración clínica o por la CNRHA de los resultados obtenidos en los tres ciclos iníciales. Este límite podrá reducirse en función del pronóstico, y en particular del resultado de los tratamientos previos.
2.4 Cartera de Servicios de Atención de Urgencia y Emergencia.
Es aquella que se presta al paciente en los casos en que su situ1ación clínica obliga a una atención sanitaria inmediata. Se dispensa tanto en centros sanitarios como fuera de ellos, incluyendo el domicilio del paciente y la atención in situ, durante las 24 horas del día todos los días del año, mediante la atención médica y de enfermería y con la colaboración de otros profesionales, comprende además:
2.4.1 La atención telefónica, a través del Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias de la Entidad, previsto en la cláusula 3.1.1 c), que incluye la información y asignación de los recursos propios o en coordinación con los servicios de emergencias del 112 con objeto de ofrecer la respuesta más adecuada a la demanda asistencial.
2.4.2 La asistencia urgente hospitalaria que estará disponible de acuerdo con los criterios establecidos en el Anexo 3. No obstante, en los municipios con un nivel asistencial inferior al Nivel II de Atención Especializada donde exista un centro hospitalario dependiente del Servicio de Salud de la correspondiente Comunidad Autónoma, se atenderá la cobertura de la asistencia por su servicio de urgencias a los beneficiarios que sufran situaciones clínicas agudas que obliguen a una atención no demorable, siempre que no se disponga de centros concertados en el municipio en el que se encuentre el beneficiario que origine la asistencia.
2.4.3 El transporte sanitario urgente regulado en la cláusula 2.10.1.
2.5 Programas preventivos.
2.5.1 La Entidad realizará las actuaciones establecidas por la normativa sanitaria en materia de prevención y promoción de la salud que incluyen:
a) Vacunaciones en todos los grupos de edad y, en su caso, grupos de riesgo, según el calendario común de vacunación del SNS, en los términos establecidos por las administraciones sanitarias competentes, así como cualquier otro programa, calendario o campaña de vacunación que determinen las autoridades sanitarias.
b) Indicación y administración, en su caso, de quimioprofilaxis antibiótica en los contactos con pacientes infecciosos para los problemas infectocontagiosos que así lo requieran.
c) Actividades para prevenir la aparición de enfermedades actuando sobre los factores de riesgo (prevención primaria) o para detectarlas en fase presintomática mediante cribado o diagnóstico precoz (prevención secundaria).
Teniendo en consideración lo anterior, así como el desarrollo de los programas preventivos del cáncer ginecológico incluidos en el Plan del Cáncer de la Entidad, se realizarán, entre otras, las actividades siguientes encaminadas a los cribados de:
1. Cáncer de mama: cribado poblacional con mamografía cada dos años en las mujeres de 50 a 69 años.
2. Cáncer de cuello de útero (cérvix): citología de Papanicolaou en mujeres de 25-65 años. Al principio, dos citologías con una periodicidad anual y después cada tres-cinco años, de conformidad con las pautas recomendadas por las sociedades científicas o las autoridades sanitarias competentes.
3. Cáncer colorrectal: cribado poblacional con determinación de sangre oculta en heces cada dos años en hombres y mujeres de 50 a 69 años.
En todos los casos se garantizará la valoración del riesgo individual, incluyendo en el caso del cáncer de mama y del cáncer colorrectal, si procede, la realización de estudio y consejo genético de las personas que cumplen criterios de riesgo de cáncer familiar o hereditario y, en caso de confirmarse, su seguimiento específico.
4. Cribado neonatal de las siguientes enfermedades: hipotiroidismo congénito, fenilcetonuria, fibrosis quística, deficiencia de acil coenzima A deshidrogenada de cadena media (MCADD), deficiencia de 3-hidroxi acil-CoA deshidrogenasa de cadena larga (LCHADD), acidemia glutárica tipo I (GA-I), anemia falciforme, homocistinuria y enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce.
2.5.2 La Entidad dispondrá de los medios necesarios para llevar a efecto los programas preventivos incluidos en la Cartera de Servicios, garantizando la información adecuada a los beneficiarios, así como el calendario, direcciones y horarios de los centros donde se llevarán a cabo las vacunaciones y los programas de prevención. En todo caso la información sobre estos programas preventivos deberá figurar en la página web de la Entidad.
La Entidad remitirá a MUGEJU relación detallada de los centros de vacunación de la respectiva provincia con direcciones, teléfonos, horarios y programas preventivos que se incluyen en los mismos.
En los casos en que la Entidad no hubiera desarrollado alguno de los programas específicos antes mencionados, deberá atender la cobertura de las actuaciones realizadas a los beneficiarios en el marco del programa de prevención desarrollado por la correspondiente administración sanitaria
2.5.3 MUGEJU podrá informar específicamente a los beneficiarios y a través del medio que en cada caso estime más oportuno sobre la conveniencia de la realización de determinados programas preventivos incluidos en la Cartera de Servicios.
2.6 Cuidados paliativos.
2.6.1 Comprende la atención integral, individualizada y continuada, de personas con enfermedad en situación avanzada no susceptible de recibir tratamientos con finalidad curativa y con una esperanza de vida limitada, así como de las personas a ellas vinculadas. Su objetivo terapéutico es la mejora de la calidad de vida, con respeto a su sistema de creencias, preferencias y valores.
2.6.2 Para la atención en cuidados paliativos la Entidad contará con un modelo organizativo explícito de acuerdo a las exigencias de medios recogidas en el Anexo 3 y a lo establecido en el Plan en Cuidados Paliativos de la misma. En la prestación de los cuidados paliativos participarán los profesionales de Atención Primaria y Atención Especializada responsables del proceso patológico del paciente con el soporte y apoyo de dispositivos a los que, en caso necesario, los pacientes pueden ser derivados en función de su grado de complejidad.
2.6.3 El nivel de complejidad del enfermo determinará el lugar más adecuado para proporcionar la atención de cuidados paliativos, que se prestará en el domicilio del paciente, si fuera preciso, en régimen de hospitalización, estableciendo los mecanismos necesarios para garantizar la continuidad asistencial y la coordinación con otros recursos.
Los servicios de atención primaria serán responsables de los cuidados paliativos de los enfermos en el domicilio y deberán tener asignado un equipo de cuidados paliativos de referencia para apoyo y/o soporte domiciliario.
En caso de complejidad, esta atención se complementará con la intervención de equipos de soporte en cuidados paliativos tanto en el ámbito domiciliario como hospitalario, o bien con la derivación e ingreso de estos pacientes en Unidades de Cuidados Paliativos Hospitalarias.
La continuidad de la asistencia en las franjas horarias en las que cesan su actividad los recursos en cuidados paliativos en atención domiciliaria, se proporcionará a través del Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias de la Entidad, para lo que se articularán los procedimientos de coordinación y derivación precisos.
2.6.4 Los beneficiarios que precisen cuidados paliativos por equipos de soporte específicos o bien el ingreso en Unidades de Cuidados Paliativos Hospitalarias deberán, salvo en los casos de urgencia, solicitar autorización previa a la Entidad, de acuerdo con el procedimiento previsto en el punto 2 del anexo 5.
2.7 Rehabilitación.
2.7.1 Comprende los procedimientos de diagnóstico, evaluación, prevención y tratamiento de pacientes con déficit funcional recuperable, realizados, según corresponda, a través de médico rehabilitador, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional y logopeda.
2.7.2 Incluye la rehabilitación de las afecciones del sistema musculoesquelético, del sistema nervioso, del sistema cardiovascular y del sistema respiratorio, a través de fisioterapia, adaptación de métodos técnicos (ortoprótesis), terapia ocupacional, y logopedia que tenga relación directa con procesos patológicos de los que ya vengan siendo tratados por estar incluidos en la Cartera de Servicios. No se consideran incluidos los denominados Trastornos del Aprendizaje cuya atención es competencia del sistema educativo.
2.7.3 Los tratamientos podrán ser requeridos a la Entidad por los médicos rehabilitadores o por los médicos especialistas responsables de las patologías susceptibles de dichos tratamientos.
El seguimiento del paciente y la determinación del alta serán responsabilidad del médico rehabilitador, salvo en los tratamientos de rehabilitación cardiaca, vestibular y de suelo pélvico, que serán responsabilidad del facultativo especialista que solicitó dicho tratamiento.
2.7.4 El número de sesiones está supeditado al criterio facultativo y a la situación del paciente. Al tratarse de una atención dirigida a pacientes con déficit funcional recuperable, la obligación de la Entidad terminará cuando se haya conseguido la recuperación funcional totalmente, o el máximo posible de ésta por haber entrado el proceso en un estado de estabilización insuperable, conforme al informe del médico rehabilitador o del facultativo especialista que solicitó el tratamiento. Se atenderá en cualquier caso la rehabilitación que se indique por reagudización del proceso.
2.8 Salud bucodental.
2.8.1 Comprende las actividades asistenciales, diagnósticas y terapéuticas, así como aquellas de promoción de la salud, educación sanitaria y preventiva dirigida a la atención de la salud bucodental.
2.8.2 La Cartera de Servicios del Concierto en salud bucodental incluye el tratamiento de las afecciones estomatológicas en general, toda clase de extracciones y la limpieza de boca una vez por año, o más si fuera necesario, previo informe justificativo del facultativo especialista.
También incluye el programa de salud bucodental dirigido a los niños menores de 15 años, consistente en revisiones periódicas, aplicación de flúor tópico, y en las piezas permanentes: selladores oclusales, obturaciones, empastes o reconstrucciones, tratamientos pulpares (endodoncias), tartrectomías y tratamientos de incisivos y caninos en caso de enfermedad, malformaciones o traumatismos. Además, a este programa se incorporarán las actuaciones que se incluyan en el Plan de Salud Bucodental Infantil para el conjunto del SNS, con el mismo contenido, alcance y ritmo de implantación.
A las beneficiarias embarazadas se les realizará un seguimiento preventivo de la cavidad oral con aplicación de flúor tópico de acuerdo con las necesidades individuales.
Serán también a cargo de la Entidad los gastos de hospitalización, de quirófano y anestesista necesarios para la realización de los tratamientos y prestaciones odontológicas excluidos de la cobertura del Concierto a pacientes discapacitados psíquicos, siempre que los tratamientos se efectúen con medios de la Entidad.
Asimismo, serán a cargo de la Entidad los gastos de ortodoncia en menores por maloclusiones severas tras intervenciones quirúrgicas de fisura palatina, labio leporino u otra malformación esquelética facial para niños entre seis y 15 años.
2.8.3 Se incluyen a cargo de la Entidad las prótesis de maxilar superior e inferior tanto implantosoportadas como las no implantosoportadas, para pacientes con malformaciones congénitas que cursan con anodoncia, grandes traumatismos y para pacientes con procesos oncológicos que afectan a la cavidad oral que impliquen la pérdida de dientes relacionada directamente con la patología o su tratamiento. En ambos supuestos se precisa prescripción previa de facultativo especialista de la Entidad, para su autorización por esta.
2.8.4 Cuando mediara accidente en acto de servicio o enfermedad profesional serán a cargo de la Entidad todos los tratamientos y actuaciones, incluidas las prótesis dentarias, la ortodoncia y los implantes osteointegrados, así como su colocación. Para todos estos tratamientos, será necesaria prescripción de facultativo especialista de la Entidad, para su autorización por esta.
2.8.5 Quedan excluidos, con las salvedades previstas en las cláusulas anteriores, los empastes, la endodoncia, la periodoncia, las prótesis dentarias, los implantes osteointegrados, la ortodoncia, tanto en lo referente a su coste como a su colocación, así como los tratamientos con finalidad exclusivamente estética y la realización de pruebas complementarias para la valoración y seguimiento de tratamientos excluidos de la Cartera de Servicios.
2.9 Prestación farmacéutica y con productos dietéticos. Otros productos sanitarios.
2.9.1 La prestación farmacéutica comprende los medicamentos y productos sanitarios, y el conjunto de actuaciones encaminadas a que los pacientes los reciban de forma adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis precisas según sus requerimientos individuales, durante el período de tiempo adecuado y al menor coste posible.
Esta prestación se regirá por lo dispuesto en el Texto Refundido de la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, aprobado por Real Decreto Legislativo 1/2015, de 24 de julio de 2015 (en adelante, Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios), y demás disposiciones aplicables.
Los medicamentos y productos sanitarios prescritos y dispensados al colectivo protegido por el Concierto lo son en el ámbito del SNS, con independencia de a quien corresponda su cobertura, a los efectos que correspondan.
En el caso del acceso a medicamentos en condiciones diferentes a las autorizadas, y dado su carácter excepcional, se estará a lo dispuesto en el Real Decreto 1015/2009, de 19 de junio, por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales.
Quedan expresamente excluidos del objeto del Concierto los medicamentos dispensados en tratamiento ambulatorio a los beneficiarios por los servicios de farmacia de los centros hospitalarios a cargo de MUGEJU, sin perjuicio de lo establecido en la cláusula 2.9.3.
La prestación con productos dietéticos comprend