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idad para la realización de las Actividades de la Vida Diaria (AVD). Como referente de afectación se tendrá en cuenta la repercusión de la deficiencia neurológica en la puntuación obtenida en el «Baremo de Limitaciones en las AVD» (BLA).
Con objeto de individualizar esta evaluación, el BLA, en casos de afectación neuropsicológica, se realizará en un primer tiempo, teniendo en cuenta fundamentalmente la repercusión del dominio 1 (Funciones mentales y estructuras del sistema nervioso) en la capacidad para realizar las actividades descritas en el mismo, para en un segundo tiempo, en el caso de existir otras deficiencias en otros órganos o dominios, completar su implementación.
Los criterios de inclusión, cuando sean objetivos (número de crisis, pruebas neuropsicológicas, uso de bastón...), se considerarán como criterio principal, utilizando la repercusión sobre las AVD como factor modificador de grado dentro del intervalo asignado.
En este capítulo en los intervalos de grado solo se establecen tres valores de intervalo de grado. Caso de cumplir los criterios de la «descripción» de criterios de inclusión, se le asignará inicialmente el valor central de intervalo de grado, quedando a criterio del técnico evaluador, según la mayor o menor gravedad de los criterios descritos en el mismo (fundamentalmente la repercusión sobre las AVD) modificar dicho grado al mayor o al menor de los valores.
La graduación de la gravedad o porcentaje (%) dentro de cada intervalo está referida a la Deficiencia Total de la Persona (DTP).
En casi todos los apartados de este capítulo, la evaluación de la deficiencia se realizará de una forma globalizada y simplificada (por marcha, por uso de EESS, nivel de conciencia y alerta, función superior integradora, disfunción sexual, etc...). Pero podrá ser a su vez evaluada (fundamentalmente cuando se consideren como la deficiencia principal y/o requieran de exploraciones o pruebas especificas) de forma más pormenorizada en otros capítulos.
Los hallazgos evaluativos pueden repetirse en capítulos diferentes. Por ejemplo, en la evaluación de la discapacidad intelectual y trastornos madurativos, entre los hallazgos evaluativos para la elección del intervalo de gravedad de la deficiencia (tabla 1.2) se contempla: la torpeza motriz, perdida de destreza manual y coordinación, problemas de lenguaje... por lo que dichos hallazgos, para evitar duplicidad, deberán puntuarse exclusivamente en el contexto de dicho capítulo.
En caso de utilizar otro capítulo para la evaluación esta será alternativa a la expuesta en este capítulo y sujeta en todo caso a las normas de carácter general para la evaluación de la deficiencia originada por enfermedades neurológicas.
3.2. Normas de carácter general para la evaluación de la deficiencia originada por enfermedades neurológicas.
1. Debe evaluarse la deficiencia cuando el cuadro clínico pueda considerarse estable y se haya alcanzado la Máxima Mejoría Clínica (MMC).
2. Si la persona presenta deficiencias que afectan a varias partes del sistema nervioso, como el cerebro, la médula espinal y los nervios periféricos, deben realizarse evaluaciones independientes de cada una de ellas y combinar los porcentajes de deficiencia resultantes, mediante la Tabla de valores combinados.
3. Algunas enfermedades evolucionan de modo episódico, en crisis transitorias. En estas situaciones, será necesario tener en cuenta el número de episodios y la duración de los mismos para la asignación del grado de deficiencia.
3.3 Criterios para la evaluación de la deficiencia neurológica.
Las enfermedades del sistema nervioso pueden afectar a múltiples funciones mentales y corporales. Con el objetivo de que la evaluación de la deficiencia neurológica no resulte redundante, evitar duplicidades y sobreevaluación, se precisa diferenciar y evaluar de forma jerárquica las distintas deficiencias, siguiendo los siguientes pasos.
Paso 1. El primer paso, en la evaluación de la deficiencia del SNC, es la identificación y evaluación de la «deficiencia cerebral más grave», si la hubiere, entre los cuatro grandes grupos (apartados 3.4.1 a 3.4.4) de trastornos neurológicos siguientes:
Grupo 1. (3.4.1) Identificar si existen trastornos permanentes o intermitentes de las funciones de la conciencia. Que se subdividen en tres apartados:
3.4.1.a Trastornos del nivel de conciencia.
3.4.1.b Deficiencia neurológica por pérdida de conciencia episódica y otros trastornos paroxísticos episódicos.
3.4.1.c Trastornos del sueño, la alerta y la vigilia.
Grupo 2. (3.4.2) Identificar si existen trastornos permanentes del estado mental y de las funciones integradoras del cerebro.
Grupo 3. (3.4.3) Identificar si existen trastornos permanentes en la comprensión y expresión de la función del lenguaje.
Grupo 4. (3.4.4) Identificar si existen trastornos permanentes de las funciones emocionales o de la conducta, tales como la depresión, ansiedad, irritabilida que pueden modificar la función cerebral.
Se deberá seleccionar entre los cuatro grupos anteriores SOLO UN GRUPO de trastornos por «deficiencia cerebral», el de mayor gravedad, que representará a los otros tres, y que se identificará como «deficiencia cerebral más grave».
Paso 2. En segundo lugar, en caso de existir deficiencias por otros trastornos neurológicas descritos en otras secciones de este capítulo (apartados 3.5 a 3.13) no incluidas en los anteriores 4 grupos se combinará la «deficiencia cerebral más grave» con las deficiencias de los trastornos neurológicos que se relacionan a continuación en la Tabla 3.2, utilizando la tabla de valores combinados en el Apéndice, obteniendo la Deficiencia Total de la Persona (DTP) por trastorno neurológico.
Paso 3. Finalmente, si existen otras deficiencias en otros órganos o dominios (no incluidas en el capítulo 3 de evaluación de trastornos neurológicos) y cuya puntuación no sea alternativa (cardiovascular, músculo esquelético, trastornos mentales,...) se combinaran, con la tabla de valores combinados, para obtener la «deficiencia global» de la persona.
3.4 Criterios para la evaluación de los grupos de disfunción del SNC según el criterio de «la deficiencia cerebral más grave.
3.4.1 Grupo 1. Trastornos permanentes o intermitentes de las funciones de la conciencia por disfunción del sistema nervioso central.
3.4.1.a Trastornos del nivel de conciencia vio alerta.
Cuando las alteraciones aquí contempladas, no cursen por brotes y su duración sea permanente (afectación superior al 95% del tiempo) la alteración del nivel de conciencia, incluso en sus formas más leves como la obnubilación, limitan de forma grave al paciente para las actividades de la vida diaria. Por este motivo estas alteraciones serán evaluadas con un porcentaje de discapacidad como mínimo del 75%.
3.4.1.b Deficiencia neurológica por pérdida de conciencia episódica y otros trastornos neurológicos episódicos: Epilepsia.
3.4.1.c Trastornos del sueño, la alerta y la vigilia.
3.4.1.d Cálculo de la deficiencia de trastornos de la conciencia: Dentro de los tres apartados de este grupo 3.4.1 de «deficiencia de las funciones de la conciencia», solo se evaluará el que se considere más grave. Una vez realizado lo anterior, se tendrá en cuenta el criterio general de «evaluación de la deficiencia cerebral más grave» (3.3) en relación a las deficiencias neurológicas que se exponen a continuación (si las hubiera).
3.4.2 Grupo 2: Trastornos del estado mental, funciones intelectuales y función superior integradora por disfunción del sistema nervioso central.
Para evaluar de forma simplificada la deficiencia dentro de este capítulo, se debe utilizar la Tabla 3.7. Se tomará como criterio principal de evaluación el resultado obtenido en «Examen ampliado del estado mental de la persona con deficiencia neurológica». Así mismo se podrá tomar como alternativa, como referencia global de evaluación, la puntuación obtenida en otras pruebas de uso corriente realizadas en atención primaria, neurología, geriatría...
3.4.3 Grupo 3: Trastornos de la comunicación por disfunción del sistema nervioso central: Disfasia y afasia.
Ver capítulo 7. Tabla 7.2.
3.4.4 Grupo 4: Trastornos de las emociones y de la conducta debidos a una disfunción del sistema nervioso central.
Los trastornos emocionales secundarios a las alteraciones neurológicas se evalúan con los criterios definidos en el capítulo 1-Deficiencia Intelectual y Trastornos del Desarrollo psicológico, de las emociones y de la conducta, de inicio en la infancia y la adolescencia, y el capítulo 2-Trastornos Mentales y del comportamiento. De forma simplificada se podrá evaluar con los criterios de este capítulo.
3.5 Criterios para la evaluación de las deficiencias de la médula espinal y trastornos del movimiento debido a una disfunción del SNC.
3.5.a Lesiones de la médula espinal.
Cuando una persona con una lesión medular tiene deficiencias en varias funciones o sistemas (por ejemplo, extremidades superiores e inferiores, y de vejiga, recto y función sexual, o problemas respiratorios neurógenos), se debe evaluar cada una según los criterios de su sección correspondiente del presente capítulo y usar la tabla de valores combinados del Apéndice para combinar las estimaciones de la deficiencia corporal para las distintas funciones.
3.5.b Trastornos del movimiento involuntario debidos a una disfunción del SNC.
Los trastornos del movimiento involuntario se evalúan según su interferencia con las AVD con las tablas 3.10 y 3.11.
En casos de tics, manierismos y estereotipias se evaluarán alternativamente esta sección según la tabla 1.9 de la sección de trastornos del comportamiento y las emociones del capítulo 1.
3.6 Criterios para la evaluación de deficiencia de las extremidades superiores por disfunción del sistema nervioso central:
3.7 Criterios para la evaluación de las deficiencias de la estática, la marcha y los trastornos del movimiento debidos a una disfunción del SNC.
3.8 Criterios para la evaluación de la eficiencia de movilidad por disfunción del SNC en la infancia y la adolescencia.
Existen metodologías específicas para la evaluación de la deficiencia o demora en el movimiento de extremidades, estática y la marcha por disfunción del SNC en la infancia y la adolescencia en los cuales se diferencian diversas etapas evolutivas en el proceso de desarrollo.
Se considerarán aquellas personas menores diagnosticadas de una afectación del SNC documentada, tratada durante un tiempo suficiente, en las que se pueda objetivar en el momento de la evaluación un trastorno permanente de las funciones motoras y en las que se prevé una demora en el desarrollo motor.
En la evaluación de condiciones de salud en la infancia y adolescencia con afectación del SNC en las cuales es previsible una demora grave y la Máxima Mejoría Clínica (MMC) solo puede ser determinada a un medio / largo plazo, se podrán evaluar con un grado aproximado de deficiencia total de la persona (DTP) del 33%. Esta evaluación tendrá siempre un carácter temporal y se hará una primera revisión a los 2 años de la primera evaluación. Con posterioridad, en función de la edad, de los procesos terapéuticos que precisen y de las posibilidades evolutivas y rehabilitadoras, se realizarán nuevos periodos de revisión de 3 ó 5 años, hasta que pueda concretarse la situación de la MMC y se reconozca el grado de deficiencia permanente como definitivo.
3.9 Criterios para la evaluación de las deficiencias debido a intestino neurógeno, vejiga neurógena y disfunción sexual.
3.9.a Intestino neurógeno.
3.9.b Vejiga neurógena.
3.9.c Disfunción sexual neurógena.
3.10 Criterios para la evaluación de la disfunción respiratoria neurógena
3.11 Criterios para la evaluación del sistema nervioso periférico: Neuropatías periféricas, trastornos de la unión neuromuscular y miopatías.
3.11.a Neuropatía periférica dolor disestésico.
La deficiencia debida a la debilidad motora se puntúa según el impacto en las AVD al igual que para la persona con una lesión medular (tablas 3.10 y 3.11).
Los métodos empleados para clasificar y evaluar las neuropatías periféricas de nervios espinales, plexos braquial o lumbosacro, y nervios individuales se describen de forma pormenorizada en los capítulos de las extremidades y columna y deben ser evaluados preferentemente en los mismos. Solo cuando los términos empleados para describir la neuropatía en estos capítulos, sean insuficientes para describir la magnitud de la deficiencia se evaluarán en esta sección.
3.11.b Trastornos de la unión neuromusculares.
La deficiencia de estos trastornos se evalúa de acuerdo con el impacto en la realización de las AVD mediante los criterios de puntuación de la deficiencia recogidos en la Tabla 3.17 Criterios para la evaluación de deficiencia debida a alteración funcional de EESS y cintura escapular en los trastornos de la unión neuromuscular y miopatías para el caso de que esté comprometida la funcionalidad a nivel de brazos y cintura escapular. Cuando la afectación es a nivel de extremidades inferiores y cintura pelviana se utilizará la tabla 3.11.
3.11.c Miopatías.
La evaluación se realizará siguiendo los criterios de la tabla 3.17, en el caso de afectación a nivel de brazos y cintura escapular, y por la tabla 3.11 Criterios para la puntuación de la deficiencia debida a trastornos de la estática y de la marcha. Cuando la afectación es a nivel de extremidades inferiores y cintura pelviana.
3.11.d Polineuropatías y Trastornos del sistema nervioso autónomo (SNA).
El déficit relacionado con la pérdida transitoria de la conciencia tras un período de isquemia cerebral puede deberse a varios mecanismos, incluyendo el ortostatismo, acciones reflejas, trastornos cardiopulmonares y puede estimarse según los criterios para la evaluación de la deficiencia debido a la pérdida episódica de conciencia (Tabla 3.4).
Para determinar la magnitud de la deficiencia en los casos alteraciones motoras o sensitivas utilizaremos las tablas 3.10, 3.11 y 3.17. En el de los trastornos del Sistema Nervioso Autónomo será necesario remitirse a otros capítulos.
3.11.e Síndrome de piernas inquietas (SPI) o enfermedad de Willis-Ekbon.
La evaluación ha de ser siempre individualizada y la puntuación de la deficiencia reflejara la repercusión global y única sobre el funcionamiento que la enfermedad produzca en el paciente, incluyendo la repercusión psicológica reactiva o la de otras secciones como consecuencia del SPI. La puntuación tomará como referencia los niveles de gravedad propuestos por la escala específica IRLS (que idealmente se pasará en contexto clínico y no evaluador).
Mediante la suma de estos apartados se obtiene una puntuación total con un valor que oscila entre 0 y 40. Los sujetos cuya puntuación total es 0 no presentan SPI, entre 1 a 10 sufren un SPI leve; de 11 a 20 presentan un SPI moderado; entre 21 y 30 padecen un SPI intenso; y de 31 a 40 un SPI muy intenso.
Para la puntuación del SPI se tendrán en cuenta los siguientes intervalos de deficiencia.
3.12 Criterios para la evaluación de las deficiencias relacionadas con el síndrome del dolor regional complejo.
El Síndrome Doloroso Regional Complejo (SDRC), también conocido como Distrofia Simpática Refleja (RSD) genera conflictos para la evaluación de la deficiencia. Ésta deberá realizarse con las tablas contenidas en el capítulo de las extremidades superiores e inferiores.
En todos los casos de secuelas motoras de EESS provocadas por patologías evaluadas en este capítulo, cuando estén afectados ambas EESS la puntuación se obtendrá combinando la afectación de la ES dominante y de la ES no dominante.
3.13 Criterios para la evaluación de deficiencia relacionada con algias craneofaciales.
En este apartado se establecen criterios para la evaluación de la deficiencia relacionada con algias craneofaciales secundarias a migraña y a afecciones de pares craneales que cursan con dolor continuo o recurrente.
El profesional evaluador debe verificar que los procesos patológicos han sido diagnosticados y tratados durante al menos 1 año para considerar sus consecuencias como permanentes. Se indicará un plazo de revisión de 2 años tras la primera evaluación, hasta asegurar que la persona ha alcanzado la Máxima Mejoría Clínica antes de asignar un grado definitivo.
3.13.a Migraña.
Se suma la puntuación de las cinco preguntas anteriores y se utiliza la Tabla 3.21 para determinar la deficiencia por migraña. Se deberá valorar el cumplimiento del tratamiento, su eficacia y si la Máxima Mejoría Clínica (MMC) se ha alcanzado antes de proceder a la evaluación. Idealmente el cuestionario ha de haber sido pasado en contexto de consulta clínica (consulta de neurología) y no en el momento de la evaluación de discapacidad.
3.13.b Criterios para la evaluación de deficiencia relacionada con neuralgia del trigémino y glosofaríngeo y la afectación de los pares craneales.
3.14 Criterios para la evaluación de deficiencia de nervios periféricos misceláneos de cabeza y el tronco.
4.1 Introducción.
En este capítulo se proporcionan criterios para la evaluación de la deficiencia permanente del sistema visual en la medida que afecta a la capacidad individual para llevar a cabo las actividades de la vida diaria (AVD) relacionadas con la vista una vez conseguida la Máxima Mejoría Clínica (MMC) y con la mejor corrección óptica posible.
La evaluación de la deficiencia visual toma como referente la Escala de visión funcional (EVF), la resta de la EVF de 100 proporciona el grado de deficiencia del sistema visual (DSV). Para efectuar la conversión de la puntuación del DSV a deficiencia total de la persona (DTP) se utiliza la tabla 4.4.
4.2 Deficiencia de la Agudeza Visual (AV).
Pasos para asignar una puntuación de la deficiencia basada en la agudeza visual:
1. Medir la agudeza visual mejor corregida para cada ojo y con ambos ojos.
2. Utilizar la Tabla 4.2 para convertir los valores de agudez visual a la Escala de Agudeza Visual (EAV).
3. Calcular la Escala de Agudeza Funcional (EAF) de la persona, utilizando la siguiente fórmula:
El grado de deficiencia de la agudeza visual se calcula restando la EAF de 100.
Usar esta tabla para convertir los valores de medición de la agudeza visual a una Escala de Agudeza Visual (EAV) para cada ojo.
4.3 Deficiencia del campo visual (CV).
La Escala del campo visual (ECV) que es la base para el cálculo de los grados de deficiencia basados en el campo visual, es paralela a la EAV.
Pasos para asignar una puntuación de la deficiencia basada en el campo visual:
El cálculo de la puntuación de la deficiencia basada en el campo visual requiere seguir los siguientes pasos:
1. Determinar la extensión del campo visual para cada ojo.
Si disponemos de una perimetría de Goldmann (CV de 60°) determinar la isóptera III-4-e para cada ojo. Si sólo disponemos de perimetría automatizada (CV de 30°), determinar una pseudoisóptera dibujando una línea alrededor de todos los puntos con una sensibilidad de 10 dB o mejor, excluyendo los puntos con sensibilidad menor a 10 dB.
2. Determinar la Escala del Campo Visual (ECV) para cada ojo.
La ECV está resumida en la Tabla 4.3, que tiene una organización similar a la Tabla 4.2. La Tabla 4.3 proporciona puntos de referencia para las pérdidas concéntricas de campo. Dado que las pérdidas de campo visual reales rara vez son exactamente concéntricas, esta Tabla no se puede utilizar para determinar una ECV exacta. La columna de la derecha de la tabla puede ayudarnos a estimar mejor el rango del deterioro.
3. Determinar el campo visual binocular por superposición de ambos campos monoculares.
Para el campo binocular, se cuentan los puntos tal como se ven si son vistos por ambos ojos o solo por uno. Esto determina la ECV binocular (ECVAO).
4. Combinar las tres Escalas de Campo Visual (ECV) para obtener una Escala de Campo Funcional (ECF) para el sujeto.
La fórmula es:
5. La puntuación de la deficiencia basada en el campo visual es 100 - ECF.
4.4 Cálculo de la Escala de Visión Funcional (EVF).
La EAF y la ECF se calculan como medias ponderadas de la EAV y la ECV de cada ojo.
Regla básica:
Para calcular la EVF, la EAF y la ECF se multiplican como si representasen porcentajes de una puntuación:
Reglas adicionales:
Son necesarias algunas reglas adicionales para evitar algunos cálculos poco realistas.
1) Para el propósito de este cálculo, las Escalas de Agudeza y Campo Visual mayores de 100 se tratan como si fuesen de 100. Así, la pérdida se contabiliza sólo si el rendimiento cae por debajo del rendimiento estándar.
2) Si no se dispone de datos y no hay ninguna razón médica para sospechar un déficit de campo visual, se puede asumir que la ECF es 100. En este caso, la EVF es lo mismo que la EAF, y el grado de deficiencia para el sistema visual es el mismo que el grado de deficiencia para la pérdida de agudeza visual.
En cualquier caso la valoración de la afectación de la AV o del CV debe estar basada en una situación patológica diagnosticada, siendo el déficit objetivado acorde con la misma.
Hay reducciones del CV que se relacionan con el envejecimiento y defectos refractarios, que no serán valorables si no se aporta un diagnóstico acorde con las lesiones.
3) Si la agudeza visual está disminuida, algunas pérdidas del campo visual central no se contabilizarán:
Los escotomas paracentrales (manchas ciegasadyacentesal punto de fijación) pueden interferir con la capacidad lectora y otras AVD, por lo que serán contabilizados aunque no afecten a la agudeza central. (Podríamos evaluarlas como un déficit campimétrico < 1 cuadrante).
Por el contrario si el escotoma es central (es decir, si cubre el punto de fijación) afecta tanto a la AV como al CV, por lo que las dos puntuaciones de deficiencia no pueden ser consideradas independientes. De manera que, en esos casos, si la agudeza visual está disminuida, las pérdidas del campo visual central no se contabilizarán, calculándola deficiencia visual solo con la AV.
4.5 Ajustes individuales.
Pueden aparecer otras deficiencias en el sistema visual en relación con la sensibilidad a la luz y al contraste, visión para el color, visión nocturna, binocularidad, estereopsia, supresión, diplopía... Si estas condiciones causan una deficiencia significativa que no está refleiada en la agudeza visual o en la pérdida de campo visual, también pueden utilizarse como ajustes en la puntuación de la deficiencia del sistema visual. Condición imprescindible para este ajuste, es que el problema tiene que estar bien documentado en los informes oftalmológicos y haber alcanzado su máxima mejoría clínica. El ajuste deberá limitarse a incrementar la puntuación de deficiencia del sistema visual (disminución de la EVF) entre 0 y 15 puntos.
En los casos de diplopía que precisen oclusión uniocular persistente se aplicará una disminución de EVF de 15 a 20 puntos.
4.6 Consideraciones especiales.
4.6.1 Evaluación de pacientes trasplantados corneales:
En el caso de pacientes con degeneraciones corneales, por lo general bilaterales aunque no necesariamente simétricas y que sean susceptibles de trasplante corneal, podría realizarse una evaluación con carácter temporal.
4.6.2 Características específicas de la evaluación visual en la infancia y la adolescencia:
En la primera infancia se tiene en cuenta principalmente la función visual en distancias inferiores a 2 metros. Cuando el menor presenta un diagnóstico en el que se considere que existe una deficiencia permanente, aunque no pueda cuantificarse, o se prevea en su evolución, a pesar de las medidas terapéuticas adoptadas, el desarrollo a corto-medio plazo de una deficiencia visual permanente de importancia, se podrá asignar un grado inicial aproximado de deficiencia total de la persona del 33%. Esta evaluación tendrá siempre un carácter temporal y se hará una primera revisión a los 2 años. Posteriormente, una vez que pueda concretarse el grado de deficiencia visual, se considerarán nuevos periodos de revisión de 3 o 5 años, en función de la edad, del o los procesos terapéuticos que precisen y de las posibilidades evolutivas y rehabilitadoras.
4.7 Metodología para el cálculo de la puntuación de la Deficiencia del Sistema Visual (DSV) y su conversión en Deficiencia Total de la Persona (DTP)
a. En primer lugar, se calcula la Deficiencia del Sistema Visual (DSV) restando de 100 la Escala de Visión Funcional (EVF) basado en las escalas de agudeza visual (EAV) y escala del campo visual (ECV), según las pautas expuestas en el apartado 4.4.
b. En segundo lugar, si es pertinente, incluya un «ajuste individual» de los criterios de evaluación visuales que no aparecen reflejados en las escalas de agudeza y campo visual, según las pautas expuestas en el apartado 4.5.
c. En tercer lugar, se establece la correspondencia entre la deficiencia visual y el porcentaje de deficiencia total de la persona, según la tabla 4.4 de Conversión de la deficiencia visual (DSV) en deficiencia total de la persona (DTP).
d. Por último, si las hubiera, se combinará esta puntuación con las puntuaciones de deficiencias no visuales relacionadas, utilizando la Tabla de valores combinados del Apéndice.
4.8 Clasificación de la deficiencia visual según el porcentaje Deficiencia del Sistema Visual (DSV).
‒ Deficiencia visual insignificante: de 0 a 4%.
‒ Deficiencia visual leve: de 5 a 24 %.
‒ Deficiencia visual moderada: de 25 a 49%.
‒ Deficiencia visual grave: de 50 a 69%.
‒ Deficiencia visual profunda: de 70 a 90%.
‒ Casi ceguera: de 91 a 95%.
‒ Deficiencia visual total (Ceguera): de 96 a 100%.
5.1 Criterios de evaluación para la deficiencia auditiva.
a. En primer lugar, se exponen las pautas para la estimación de la deficiencia auditiva monoaural, según el nivel de audición (Tabla 5.1).
b. En segundo lugar, se determinan los criterios para la evaluación de la deficiencia binaural, expresada en porcentajes de pérdida auditiva (Tabla 5.2).
c. Por último, se establece la correspondencia entre la deficiencia auditiva y el porcentaje de deficiencia total de la persona, según se considere la hipoacusias de trasmisión, perceptivas (neurosensoriales) o mixtas.
Para valoración de las sorderas perceptivas y mixtas, se considerarán los valores de puntuación de la tabla 5.3A y para la valoración de las sorderas exclusivamente conductivas, la tabla 5.3B.
El porcentaje de discapacidad asignado por la deficiencia auditiva será combinado con el que corresponda a la deficiencia del lenguaje, en el caso de que ésta exista.
5.1.a Evaluación de la deficiencia auditiva monoaural.
Para la determinación de la deficiencia de audición monoaural se sumarán los umbrales de audición en la audiometría tonal (realizada sin audífonos y/o sin la parte externa de los implantes auditivos que pudiera portar) la pérdida en decibelios de la vía aérea en las frecuencias 500, 1.000, 2.000 y 4.000, obteniéndose por medio de la Tabla 5.1 las correspondencias, en porcentaje, de pérdida auditiva.
5.1.b Evaluación de la deficiencia auditiva binaural.
Se determinará por la formula siguiente*:
Derivada de esta fórmula se obtiene la Tabla 5.2, en la que se considera la suma de umbral de las frecuencias antes citadas en el mejor y peor oído.
5.1.c Correspondencia entre la deficiencia auditiva y el porcentaje de deficiencia total de la persona.
Posteriormente se aplica los valores para la deficiencia auditiva binaural de la Tabla 5.3, que convierte la deficiencia auditiva binaural en la deficiencia total de la persona.
Se evaluará una deficiencia total de la persona por pérdida auditiva de al menos un 33% en los casos de personas que precisen implante coclear o implante de tronco cerebral por pérdida de audición.
Los ejes son la suma en dB de los niveles de audición a 500, 1.000, 2.000, y 4.000 Hz., en la audiometría tonal. La suma del oído peor se lee en el lateral y la suma del oído mejor se lee en el inferior. El valor es la intersección la fila del oído peor y la columna del oído mejor.
Evaluación de la deficiencia auditiva en la infancia y la adolescencia:
Para la evaluación de la deficiencia auditiva en personas menores que no han adquirido la madurez lingüística y a los que aún no se es posible realizar una audiometría tonal, se utilizarán el diagnóstico de la condición de salud, su previsible evolución y el grado de gravedad informado por el especialista con las pruebas realizadas (potenciales evocados auditivos de tronco cerebral, potenciales evocados auditivos de estado estable).
Cuando el menor presenta un diagnóstico en el que se considere que existe una deficiencia permanente, aunque no pueda cuantificarse, o se prevea en su evolución, a pesar de las medidas terapéuticas adoptadas, el desarrollo a corto-medio plazo de una deficiencia auditiva permanente, se podrá asignar un grado inicial de deficiencia total de la persona del 33%. En estos casos siempre serán necesarias revisiones periódicas hasta el momento en que se pueda medir la pérdida de audición de forma objetiva y cuantificable, momento en que la evaluación puede pasar a definitiva. Se tendrá en cuenta la implicación en desarrollo global, del lenguaje, equilibrio, etc., a evaluar con los criterios de los capítulos correspondientes.
5.1.e Los acúfenos: Se añadirá un 5% a la deficiencia auditiva binaural si la hubiera. Si no se acompañan de deficiencia auditiva, se valorará únicamente la repercusión psicológica en caso de que esta exista.
5.2 Clasificación de la hipoacusia según la intensidad (según normas de la ANSI (1969) y BIAP 1997).
Referida a los efectos de este baremo, a la perdida media en decibelios (dB) en frecuencias 500,1000, 2000 y 4000 de ambos oídos medidos con audiometría tonal. Entre paréntesis la correspondencia con la deficiencia de audición binaural (Tabla 5.3A y 5.3B). A continuación funcionamiento básico en comunicación.
‒ Normoaudición: el umbral de audición tonal no sobrepasa los 20 dB en la gama de frecuencias conversacionales.
Funcionamiento básico. Hay una dificultad en la captación de tonos muy ligera sin incidencia en las actividades de la vida diaria.
‒ Hipoacusia leve: Pérdida media de decibelios de > 20 a 40 dB para las frecuencias conversacionales. (1% a 23,9% de deficiencia binaural).
Funcionamiento básico: Perciben la voz normal, pero tienen dificultades con la voz baja, cuando no ven la cara del interlocutor o a distancia. Oyen la mayoría de los sonidos, pero cuando se les habla pueden no comprender alguna parte. Pueden presentar dislalias y necesitar logopedia.
‒ Hipoacusia moderada: Pérdida media de decibelios comprendida entre > 40 dB y 70 dB (24% a 68,4% de deficiencia binaural).
Funcionamiento básico: Oyen cuando se les habla alto y sonidos de intensidad media alta Comprensión difícil en ambientes ruidosos. Se apoyan en lectura labial. Lenguaje tardío y con dislalias. Necesitan prótesis y logopedia.
‒ Hipoacusia grave (o severa): Pérdida media de decibelios comprendida entre > 70 dB y 90 dB (68,6% a 96,4% de deficiencia binaural).
Funcionamiento básico: Oyen solo la voz alta cerca del oído y los ruidos fuertes próximos. Se apoyan en la lectura labial. Necesitan prótesis auditivas o implantes auditivos, así como logopedia. Sin prótesis e intervención logopédica especializada, presentan importantes alteraciones y/o retrasos en el desarrollo del lenguaje.
‒ Hipoacusia profunda: Pérdida media de decibelios comprendida entre 1 90 dB y 120 dB (96,5% a 100% de deficiencia binaural).
Funcionamiento básico; No perciben la palabra hablada, solo oyen algún ruido muy fuerte. Precisan lectura labial. Necesitan prótesis auditivas y logopedia. Sin prótesis e intervención especializada presentan importantes alteraciones y/o retrasos en el lenguaje, pudiendo llegar a ausencia de lenguaje oral y, en este caso, con voz distorsionada y poco inteligible.
‒ Deficiencia auditiva total /cofosis): Pérdida media de decibelios mayor de 120 dB (100% de deficiencia binaural).
Funcionamiento básico: No percibe ningún sonido. Necesitan prótesis auditivas (audífonos y/o implantes) y logopedia. Sin prótesis e intervención especializada presentan importantes alteraciones y/o retrasos en el lenguaje, pudiendo llegar a ausencia de lenguaje oral.
5.3 Trastornos vestibulares (equilibrio).
Este capítulo se centra únicamente en las alteraciones del equilibrio debidas a trastornos de la funciones vestibulares, como ocurre en: Síndrome de Meniére, el vértigo paroxístico posicional benigno (VPPB), la neuronitis vestibular o el neurinoma del VIII par.
5.3.3 Evaluación de la deficiencia del sistema vestibular.
La evaluación de la deficiencia vestibular (tabla 5.4) refleja la gravedad de la deficiencia permanente y la capacidad del individuo para la realización de las AVD, teniendo en cuenta el número de crisis y la duración de las mismas, debiendo estar documentadas. Como referente de afectación se tendrá en cuenta la repercusión de la deficiencia por la alteración del equilibrio en la puntuación obtenida en el «Baremo de Limitaciones en las AVD» (BLA).
5.4 La cara.
Solo se evaluarán las deficiencias permanentes relacionadas con la integridad de la estructura facial. La pérdida de función debida a otros aspectos del funcionamiento, se evaluará en los sistemas u órganos implicados, y se combinará la pérdida de la integridad estructural con las pérdidas correspondientes de la función.
5.5 Nariz, garganta y estructuras relacionadas.
5.5.a Respiración.
Se evalúan las deficiencias permanentes causadas por defecto del flujo del aire debido a alteración en las vías respiratorias altas (nariz, cuerdas vocales) y la disnea si su origen es el mismo. (El asma, la apnea del sueño y la disnea por problemas en el parénquima pulmonar, se valorarán en el Capítulo de Respiratorio). Así mismo la disfunción neurógena se evaluará en el Capítulo de Sistema Nervioso. Para evitar duplicidad en la evaluación en caso de existir patología tanto de origen central como en vías altas como en bajas deberá evaluarse solo la más grave.
Personas con traqueotomía o estoma permanente se puntúan con un 25% de deficiencia total persona.
5.5.b Olfato y gusto.
La deficiencia parcial o distorsión del gusto y del olfato no se evalúan si no afectan a las AVD. Se evalúa en todo caso la deficiencia total (ageusia o anosmia) que supongan un limitación para la realización de alguna de las AVD habituales pudiéndose puntuar entre 1 y 5%.
5.5.c Masticación y Deglución.
En caso de evaluar el trastorno de la masticación y deglución por este capítulo excluirá el evaluarlo por el capítulo de aparato digestivo.
La necesidad de alimentación parenteral será evaluada en el capítulo 11 Digestivo, Tabla 11.3.
La definición de dolor crónico es imprecisa pero, de manera general, hace referencia al dolor que persiste en el tiempo y se mantiene más allá del tiempo esperado de curación del trastorno médico que supuestamente lo ha iniciado. Se entenderá por dolor crónico aquel que persiste más de tres meses, sin embargo, antes de proceder a la evaluación del dolor crónico como deficiencia permanente, deberá haber transcurrido un plazo mínimo de 1 año de tratamiento, al objeto de asegurar la persistencia del dolor en el tiempo, considerar el fracaso en su recuperación a pesar de las propuestas terapéuticas ensayadas, así como considerar la severidad de las consecuencias, tanto en la capacidad de la persona para hacer actividades físicas como en las consecuencias psicosociales que le haya podido condicionar. Además se revisará cada dos años hasta asegurar que están agotadas las medidas terapéuticas y se ha alcanzado la Máxima Mejoría Clínica.
6.1 Evaluación de la deficiencia cuando el dolor no se acompaña de resultados objetivos.
Una persona recibe un porcentaje de presunción de deficiencia total de la persona (DTP) en base a sus respuestas al Cuestionario de Discapacidad asociada al Dolor incluido (CDD).
Utilizando el método de puntuación del CDD, el evaluador modifica la puntuación de presunción en base a su valoración clínica, de la fiabilidad de los autoinformes de la persona y asigna una puntuación final de DRD. Los problemas de salud que se evalúan con el sistema de DRD se encuentran limitados a una puntuación máxima del 30% sobre la DTP.
6.2 Pasos para la evaluación.
Tanto el cuestionario de discapacidad asociada al dolor como la escala modificada de impacto de la fatiga tendrán validez obtenidas en contexto clínico (consultas de reumatología, neurología...) y sus resultados serán tenidos en cuenta para categorizar el dolor y/o la fatiga una vez se cumplan los criterios de elección para la puntuación de los mismos:
1.º El dolor y/o la fatiga queda determinado por una base medica razonable, por ejemplo, puede explicarse por lo que se conoce de los síndromes médicos.
2.º La persona identifica el dolor y/o la fatiga como el problema principal.
3.º El problema no se puede puntuar según los principios descritos en los demás capítulos.
Asignar un porcentaje de presunción de Deficiencia Total de la Persona (DTP) tras consultar la tabla 6.1 de puntuación de deficiencia relacionada con el dolor (DRD). Tal y como se puede ver, mediante la categorización de las puntuaciones del CDD, descritas en el apartado anterior de dicha tabla. La puntuación expresa la «repercusión global y única» sobre el funcionamiento de la persona (que se verá reflejada así mismo en el BLA) y no podrá ser combinada salvo excepciones justificadas por el evaluador, con otras evaluaciones ni de este ni de otros capítulos que puedan estar relacionados con patologías que puedan cursar con dolor (somático o somatoforme).
Elaborar un juicio clínico sobre la fiabilidad y la credibilidad de la información que facilite la persona y modificar la puntuación de presunción en consecuencia, dentro del rango permitido para la DRD. Normalmente, la modificación se establece a la baja en las personas con escasa credibilidad. Sin embargo, el evaluador tiene la opción de incrementar la puntuación inicial (dentro de los límites permitidos) si concluye que estas subestiman la carga de la enfermedad.
6.3 Evaluación en casos de fatiga crónica como síntoma principal.
En casos excepcionales podremos encontrarnos con el síntoma de «fatiga» identificado como el principal y/o único (Síndrome de Fatiga Crónica, Esclerosis Múltiple...), en estos casos, y cumpliendo los mismos criterios expuestos anteriormente para la elección de la puntuación de la Deficiencia Relacionada con el Dolor, pero aplicados a la fatiga, podremos utilizar la graduación de la Tabla 6.1. Se tomará como referencia de graduación del problema, la puntuación del cuestionario «Escala Modificada del Impacto de la Fatiga» que aparece en el Anexo 6B. En estos casos, y al igual que en la evaluación del dolor, la puntuación expresa la «repercusión global y única» sobre el funcionamiento de la persona (que se verá reflejada así mismo en el BLA) y no podrá ser combinada con otras evaluaciones ni de este ni de otros capítulos que puedan estar relacionados con patologías que puedan cursar con fatiga (somático o somatoforme). Se aplicarán los mismos criterios temporales que a la evaluación del dolor crónico.
Anexo 6A. Cuestionario de Discapacidad asociada al Dolor (CDD) [Pain Disabilities Questionnaire(PDQ)].
NOMBRE:                    FECHA:
Por favor, lea lo siguiente: Este cuestionario le pregunta acerca de sus sensaciones sobre cómo le afecta el dolor que padece y cómo se desenvuelve para las actividades cotidianas. Esta información le ayudará, a usted y a su terapeuta, a conocer cómo se siente y en qué grado es capaz de realizar sus tareas cotidianas en el momento actual. Por favor, responda cada pregunta marcando con una «X» la posición sobre la línea que refleje el grado en que le afecta el dolor (desde la ausencia de problemas hasta la presencia de los problemas más graves que usted puede imaginar).
– Asegúrese de responder a todas las preguntas:
1) ¿Su dolor le interfiere con su trabajo normal dentro y fuera de casa?
2) ¿Su dolor interfiere con su cuidado personal (como lavarse, vestirse, etc.)?
3) ¿Su dolor interfiere con los viajes?
4) ¿Su dolor interfiere con su capacidad para sentarse o levantarse?
5) ¿Su dolor interfiere con su capacidad para elevar objetos, agarrar objetos o alcanzarlos?
6) ¿Su dolor interfiere con su capacidad de recoger objetos del suelo, doblarse, agacharse o ponerse en cuclillas?
7) ¿Su dolor interfiere con su capacidad para caminar o correr?
8) ¿Han disminuido sus ingresos económicos desde el inicio de su dolor?
9) ¿Necesita tomar medicación diaria para controlar su dolor?
10) ¿El dolor le obliga a visitar a sus médicos con más frecuencia que antes de que éste se iniciase?
11) ¿Su dolor interfiere con su capacidad de mantener contacto social con las personas que le importan?
12) Su dolor interfiere con sus actividades de ocio y hobbies?
13) ¿Necesita ayuda de su familia y amigos para realizar las tareas cotidianas (incluidas tanto el trabajo fuera de casa como las tareas domésticas) debido a su dolor?
14) ¿Se siente ahora más deprimido, tenso o ansioso que antes del comienzo de su dolor?
15) ¿Tiene problemas emocionales causados por su dolor que interfieren con sus actividades familiares, sociales o laborales?
– Graduación del problema en Cuestionario de Discapacidad asociada al Dolor (CDD/PDQ):
Como se especifica en la Tabla anterior las puntuaciones del cuestionario se dividen en 5 categorías distintas: ausencia de discapacidad (puntuación de 0), leve (puntuaciones entre 1 y 70), moderada (puntuaciones entre 71 y 100), grave (puntuaciones entre 101 y 130) y extrema (puntuaciones entre 131 y 150).
Cada 1,5 cm = 1 unidad de incremento.
Si la «X» se sitúa exactamente sobre la línea entre un número y el siguiente, entonces se puntúa como el número más bajo. Si la «X» se sitúa una «milimicra» por encima del siguiente incremento, entonces se puntúa al alza. Puntúe un valor para cada línea y sume el total de las quince líneas. Si la persona ha indicado dos «X» en la línea, utilice como puntuación la posición media entre los dos puntos. Por ejemplo, si una «X» está representada en el 2 y la otra, en el 6, ese ítem concreto se puntuaría como 4.
El CDD se compone de dos factores: un componente de estado funcional y un componente psicosocial. Para distinguir estos dos componentes, se deben diferenciar las puntuaciones.
A) Componente de estado funcional: Total de las puntuaciones para los ítems 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 12 y 13 (máximo = 90).
B) Componente psicosocial: Total de las puntuaciones para los ítems 8, 9, 10, 11, 14 y 15 (máximo = 60).
C) Puntuación total del CDD: Total de las puntuaciones para todos ítems (debería coincidir con la puntuación del componente funcional sumado a la del psicosocial).
6.6.2 Anexo 6B.
Escala Modificada del Impacto de la Fatiga (EMIF)Modified Fatigue Impact Scale(MFIS).
– Graduación de la Escala Modificada del Impacto de la Fatiga (EMIF/MFIS):
La escala pretende graduar el impacto de la fatiga en las actividades de la persona desde una perspectiva biopsicosocial, diferenciando tres componentes:
A) Componente relacionado al esfuerzo físico_______La puntuación de este grupo puede ser de 0 al 36. Se realiza sumando los puntos de las respuestas: 4+6+7+10+13+14+17+20+21.
B) Componente relacionado al esfuerzo psíquico_______La puntuación de este grupo puede ser de 0 al 40. Se realiza sumando los puntos de las respuestas: 1+2+3+5+11+12+15+16+18+19.
C) Componente relacionado al esfuerzo social_______La puntuación de este grupo puede ser de 0 al 8. Se realiza sumando los puntos de las respuestas: 8+9.
D) La puntuación total de EMIF_______La puntuación total de EMIF puede ser de 0 a 84. Se realiza sumando la puntuación total (deberá coincidir con la suma de los tres componentes).
7.1 Introducción.
En este capítulo se proporcionan criterios para la evaluación de la deficiencia producida por los trastornos del lenguaje y su repercusión en la comunicación.
Se establecen las normas sobre cómo y en qué supuestos debe realizarse la evaluación de cada trastorno especifico, y se determinan los criterios para la asignación del grado de deficiencia para la comunicación y su correspondiente porcentaje.
En el caso de que coexistan limitaciones a varios niveles (lenguaje, habla y voz) deberá existir una única evaluación de deficiencia total de la persona para la comunicación ocasionada por el conjunto de deficiencias que presente un sujeto.
7.2 Normas para la evaluación de la deficiencia producida por los trastornos primarios del desarrollo del lenguaje.
1. Las dislalias y el retraso leve del habla no se considerarán causas de deficiencia permanente del lenguaje.
2. En el caso de retraso moderado del habla o retraso moderado del lenguaje, la evaluación será provisional. En el caso del retraso moderado del lenguaje se confirmará el diagnóstico a los seis meses de la primera evaluación.
3. En general, las secuelas permanentes de estos trastornos deberán ser evaluados a partir de los catorce años.
7.3 Normas para la evaluación de los trastornos secundarios del desarrollo del lenguaje y la comunicación.
7.3.1 Secundario a hipoacusia.
La gravedad del trastorno dependerá de los siguientes factores:
1. Nivel de pérdida auditiva.
2. Edad de aparición de la sordera: Se diferencian tres tipos de sordera dependiendo de la edad de aparición:
‒ Prelocutivas cuando se inician antes del desarrollo del lenguaje, es decir, antes de los dos años de edad. En ellas debemos a su vez distinguir las congénitas de las adquiridas.
‒ Perilocutivas cuando se inician durante el desarrollo del lenguaje, entre los dos y los cinco o seis años.
‒ Postlocutivas las sorderas que se inician tras la consolidación del lenguaje, después de los seis años de edad.
En general, el inicio tardío de la hipoacusia y la existencia de restos auditivos aprovechables durante los primeros años van a marcar diferencias muy importantes en la evolución del lenguaje.
3. Diagnóstico precoz y tratamiento instaurado: El diagnóstico precoz y la instauración de un tratamiento protésico, rehabilitador y educativo adecuados mejoran notablemente el pronóstico.
4. Nivel intelectual y existencia de otras deficiencias asociadas.
5. Entorno socio-familiar y comunicativo:
Debido a la influencia de tantas variables, es imposible considerar de forma global e indiferenciada la evaluación de la deficiencia comunicativa asociada a hipoacusias, por lo que se hará individualizadamente. La deficiencia derivada del deficiente desarrollo lingüístico deberá combinarse la derivada de la hipoacusia.
7.3.2 Secundario a hipoacusia congénita, prelocutiva y perilocutiva combinada con déficit visual congénito o adquirido (sordoceguera).
La gravedad del trastorno depende, además de los factores señalados en el apartado referido a trastornos secundarios a la hipoacusia (Apartado 7.4.1.), de los siguientes referidos al déficit visual:
1. Nivel de perdida visual.
2. Edad de aparición de la deficiencia visual.
3. Tipo de déficit visual: Dependiendo de que lo afectado sea la agudeza visual, el campo visual o ambos.
En el caso de personas con deficiencia visual y deficiencia auditiva, que evolucionan desarrollando una sordoceguera a lo largo de su vida se valorarán aplicando la Tabla 7.3 Criterios de evaluación de la deficiencia para la comunicación en sorderas postlocutivas. Igualmente deberá combinarse con la deficiencia derivada de la hipoacusia y de la deficiencia visual. (Ver apartado 7.5.4.)
7.3.3 Secundario a Deficiencia intelectual.
Dado que en el capítulo de evaluación de la Deficiencia intelectual se ha tenido en cuenta el nivel de eficiencia lingüística para incluir a la persona en una u otra clase valorativa, no se deberá combinar los trastornos del desarrollo del lenguaje que se den en el marco de un retraso mental.
7.3.4 Secundario a trastorno mental.
Se evaluará según los criterios del capítulo dedicado a la evaluación de los Trastornos mentales y del comportamiento, en las mismas condiciones del punto anterior.
7.3.5 Secundario a alteración neurológica (encefalogatía): disartria del desarrollo.
La evaluación de la deficiencia derivada de la disartria en la persona menor se efectuará aplicando la tabla.
7.3.6 Secundario a alteración morfológica: disglosia.
Para la evaluación en adultos, se aplicarán los criterios descritos en la Tabla 7.4 Criterios de evaluación de la deficiencia de la voz y del habla. En el caso de la personas menores se evaluará el trastorno según los criterios señalados en Tabla 7.1.
7.3.7 Trastorno del lenguaje escrito.
Los trastornos adquiridos del lenguaje escrito suelen acompañar a las afasias y se evalúan como trastornos del lenguaje establecido.
7.4 Normas para la evaluación de los trastornos del lenguaje establecido.
7.4.1 Afasias.
Para la evaluación en adultos, se aplicarán los criterios descritos en la Tabla 7.2 Criterios de evaluación de la deficiencia para la comunicación verbal secundarios a afasias. En el caso de los menores se evaluará el trastorno según los criterios señalados en Tabla 7.1 Criterios de evaluación de la deficiencia para la comunicación en los Trastornos del desarrollo del lenguaje, hasta los 10 años.
7.4.2 Afasia infantil.
La evaluación se hará siguiendo los criterios de trastornos del desarrollo del lenguaje hasta la edad de 10 años, Tabla 7.1 Criterios de evaluación de la deficiencia para la comunicación en los Trastornos del desarrollo del lenguaje. Si el cuadro se inicia con posterioridad a esa edad, se aplicarán los criterios de afasia en el adulto Tabla 7.2.
7.4.3 Sordera postlocutiva.
Aunque el periodo sensible para el desarrollo del lenguaje se sitúa en torno a los cinco años, consideraremos que la sordera profunda postlocutiva aparecida antes de los catorce años se evaluará siguiendo los criterios Tabla 7.1 Criterios de evaluación de la deficiencia para la comunicación en los Trastornos del desarrollo del lenguaje. Por encima de esa edad se aplicará la Tabla 7.3 Criterios de evaluación de la deficiencia para la comunicación en sorderas postlocutivas.
7.4.4 Hipoacusias postlocutivas y déficit visual (sordoceguera).
Las personas cuya sordera postlocutiva sea profunda, haya aparecido antes de