Categoría: Judicial

rescripción médica o autorización previa de la Entidad. La Entidad, a través de los profesionales sanitarios que prescriban o realicen las pruebas diagnósticas o tratamientos que precisen autorización, deberá informar de la existencia de este requisito al beneficiario.
4.8.2 En ningún caso se denegará una solicitud de un medio diagnóstico o terapéutico incluido en la Cartera de Servicios establecida en el Concierto, indicado por un facultativo de la Entidad. Excepcionalmente podrá solicitarse del facultativo un informe complementario motivado de indicación de la prestación solicitada.
4.8.3 A los efectos del párrafo anterior, cuando no se cumplan los requisitos de disponibilidad de medios previstos en el Concierto en el nivel correspondiente, será válida la prescripción de facultativo no concertado, que será acompañada siempre de informe motivado de indicación de la prestación solicitada.
4.8.4 No podrán efectuarse con cargo al beneficiario las pruebas no autorizadas si no se le ha informado antes de la necesidad de tal autorización previa. Tampoco serán a cargo del beneficiario los actos médicos o quirúrgicos realizados en el momento de la consulta cuando no haya existido tiempo para obtener su autorización por la Entidad.
4.8.5 El anexo 5 contiene una relación exhaustiva de los supuestos de utilización de los medios que precisan autorización previa de la Entidad, así como el procedimiento para su obtención.
4.9 Hospitales privados no concertados.
El acceso a los servicios en centros privados no concertados, según lo previsto en el punto 3.6.3 del anexo 3, requerirá autorización previa de la Entidad conforme a lo establecido en el punto 1.7 del anexo 5.
4.10 Supuesto especial.
Cuando, por decisión propia y para una determinada intervención quirúrgica, un beneficiario elija a un médico ajeno a la Entidad, podrá solicitar de ésta que se haga cargo del internamiento en un Centro de la misma, siempre que la petición esté fundada en la continuidad asistencial en procesos patológicos graves o en que el médico sea familiar suyo, incluyendo el concepto de familiar hasta el quinto grado de parentesco, tanto por consanguinidad como por afinidad.
La Entidad deberá autorizar el internamiento, a su cargo, si concurre alguna de dichas circunstancias y si, además, el médico reúne las condiciones exigidas por el Centro para actuar profesionalmente en el mismo.
El internamiento será autorizado por el período de tiempo que se estime habitualmente suficiente para la intervención de que se trate, sin perjuicio de su prórroga en caso de que exista causa médica que la justifique.
La Entidad cubrirá los gastos del internamiento en los términos de la cláusula 2.4.4, con excepción de los honorarios de los médicos y, en caso de parto, los de la matrona, que serán por cuenta del beneficiario.
5.1 Norma general.
De conformidad con lo establecido en el artículo 72.1 del Reglamento de MUGEJU, en relación con la cláusula 3.1 del Concierto, cuando un beneficiario, por decisión propia o de sus familiares, utilice medios no concertados con la Entidad, deberá abonar, sin derecho a reintegro, los gastos que puedan ocasionarse, excepto en los casos de denegación injustificada de asistencia y en los de asistencia urgente de carácter vital.
5.2 Denegación injustificada de asistencia.
5.2.1 De acuerdo con lo previsto en el artículo 72.3 a) del Reglamento de MUGEJU, se produce denegación injustificada de asistencia, además de cuando se deniegue el libre al acceso al catálogo de proveedores o a la cartera común de servicios del SNS, en los siguientes casos:
a) Cuando la Entidad no autorice o no ofrezca una solución asistencial válida antes de que concluya el quinto día hábil siguiente a la fecha de solicitud del beneficiario de alguna de las prestaciones o servicios recogidas en el anexo 5, en el nivel que corresponda, y que haya sido prescrita por un médico concertado, o deniegue una prestación incluida en la Cartera de Servicios cubierta por el Concierto. La respuesta de la Entidad deberá realizarse por escrito o por cualquier otro medio que permita dejar constancia de la misma.
b) Cuando la Entidad no cumpla con las exigencias de disponibilidad de medios previstos en el Concierto y no ofrezca el acceso a alguno de los recursos asistenciales existentes en el nivel correspondiente. En este supuesto, el beneficiario podrá acudir a los facultativos o centros de su elección que existan en el referido nivel de conformidad con lo estipulado en la cláusula 3.2.4.
c) Cuando el beneficiario solicite autorización a la Entidad para acudir a un facultativo o centro no concertado (previa prescripción por escrito de un facultativo de la Entidad con exposición de las causas médicas justificativas de la necesidad de remisión al medio no concertado) y la Entidad ni lo autorice ni ofrezca una alternativa asistencial válida con sus medios antes de que concluya el décimo día hábil siguiente a la presentación de la solicitud de autorización.
d) Cuando un beneficiario haya acudido o esté ingresado en un centro de la Entidad para recibir asistencia y según criterio del facultativo que le atiende no existan o no estén disponibles los recursos asistenciales necesarios. En este supuesto se presume que se produce una situación de denegación injustificada de asistencia cuando desde el medio de la Entidad se haya remitido al paciente a centro no concertado.
e) Cuando el beneficiario esté ingresado en un centro no concertado a causa de una situación médica que requiera una atención inmediata de urgencia, y éste (o los familiares o terceros responsables) lo comunique a la Entidad dentro de las 48 horas posteriores al ingreso y no le ofrezca una solución asistencial válida antes de que concluyan las 48 horas siguientes a la comunicación, bien comprometiéndose a asumir los gastos que se ocasionen, bien gestionando su traslado a un centro de la Entidad, propio o concertado, siempre que el traslado sea medicamente posible.
La solicitud a la Entidad se realizará por un medio que permita dejar constancia de la misma (preferiblemente a través de su Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias) e incluirá una breve descripción de los hechos y circunstancias en que se ha producido el ingreso.
5.2.2 Obligaciones de la Entidad.
a) En cualquiera de los supuestos de denegación injustificada de asistencia descritos en la cláusula 5.2.1, la Entidad viene obligada a asumir los gastos derivados de la asistencia. En caso de incumplimiento de esta obligación, el beneficiario podrá presentar reclamación a MUGEJU según el procedimiento abreviado de reclamación regulado en la cláusula 5.4.
En el supuesto contemplado en su letra e), si la Entidad ha ofrecido una solución asistencial válida en el plazo establecido el beneficiario deberá hacerse cargo de los gastos ocasionados por la asistencia hasta su traslado al centro propio o concertado.
b) Cuando la Entidad ofrezca medios propios o concertados, la oferta debe ser gestionada por la Entidad, especificando además el nombre del facultativo, servicio o centro que vaya a asumir la asistencia y que pueda llevar a cabo la técnica diagnóstica o terapéutica prescrita.
c) Cuando el beneficiario haya acudido a medios no concertados a consecuencia de una denegación de asistencia ocasionada porque la Entidad no ha ofrecido una alternativa asistencial válida en los plazos establecidos en la cláusula 5.2.1, o porque haya autorizado la remisión a un facultativo o centro no concertado, la Entidad debe asumir, sin exclusiones, los gastos ocasionados por el proceso asistencial hasta el alta del mismo.
No obstante, transcurrido un año desde la denegación de asistencia o desde la fecha de la última autorización, el beneficiario deberá solicitar a la Entidad la renovación de la continuidad de la asistencia, a fin de que, antes de que concluya el décimo día hábil siguiente a la presentación, la autorice u ofrezca una alternativa asistencial válida con sus medios, conforme a las especificaciones que se establecen en el punto b) anterior.
d) Cuando la Entidad reciba del beneficiario la comunicación de la asistencia prestada en medios ajenos por alguna de las circunstancias previstas en la cláusula 5.2.1, realizará las gestiones oportunas ante el proveedor para que emita la correspondiente factura a nombre de la Entidad y hacerse cargo de los gastos ocasionados por dicha asistencia.
e) Si el beneficiario hubiera abonado los gastos directamente al proveedor sanitario, la Entidad deberá efectuar el reintegro dentro de los diez días naturales siguientes a la fecha en que el interesado presente los justificantes de los gastos.
5.2.3 La aceptación por la Entidad o, en su caso, la declaración por MUGEJU de que existe un supuesto de denegación injustificada de asistencia, no supone la aceptación o declaración, respectivamente, de que haya existido denegación de asistencia a otros fines civiles o penales, para lo que el interesado, en su caso, habrá de acudir a la vía jurisdiccional ordinaria correspondiente.
5.3 Asistencia urgente de carácter vital en medio no concertado.
5.3.1 A los fines previstos en el artículo 72.3.b) del Reglamento de MUGEJU, se considera situación de urgencia de carácter vital aquélla en que se haya producido una patología cuya naturaleza y síntomas hagan presumible un riesgo vital inminente o muy próximo, o un daño irreparable para la integridad física de la persona de no obtenerse una actuación terapéutica de inmediato.
Para que el beneficiario tenga derecho a la cobertura de los gastos producidos por utilización de medios ajenos en situación de urgencia vital, el medio ajeno al que se dirija o sea trasladado el paciente deberá ser razonablemente elegido, teniendo en cuenta las circunstancias de lugar y tiempo en que la patología se haya producido, así como la capacidad de decisión del enfermo y, en su caso, de las personas que prestaron los primeros auxilios.
5.3.2 Situaciones especiales de urgencia.
a) Se considerará que siempre reúnen la condición de urgencias de carácter vital y que la asistencia recibida en medios ajenos posee también el requisito previsto en el segundo párrafo de la cláusula anterior, en las siguientes situaciones especiales:
b) Cuando el beneficiario se encuentre en la vía o lugares públicos y los equipos de emergencias sanitarias públicos sean activados por persona distinta a aquél o a sus familiares en caso de que se encuentre acompañado.
c) Cuando la activación de los equipos de emergencias sanitarias públicos sea realizada por los cuerpos de seguridad del Estado u otras estructuras de emergencias no sanitarias.
d) Cuando el mutualista sufra un accidente en acto de servicio y sea atendido por los equipos de emergencias sanitarias públicos en el lugar donde se ocasione.
e) Cuando el beneficiario resida en un centro de mayores asistido o en un centro para crónicos y los equipos de emergencias sanitarias públicos sean activados por el personal del centro, o cuando aquél resida en domicilio particular, y estos equipos sean activados por un Servicio de teleasistencia de financiación pública, en ambos casos siempre y cuando aquél o su familia hayan comunicado al centro o servicio su adscripción a la Entidad a efectos de su asistencia sanitaria.
5.3.3 La asistencia que precisen los beneficiarios con ocasión de actos cometidos por personas integradas en bandas o grupos organizados y armados, se considera siempre que reúne la consideración de urgencia vital y que la asistencia recibida de haberse utilizado medios ajenos posee también el requisito previsto en el segundo párrafo de la cláusula 5.3.1.
5.3.4 A efectos de la cobertura de los gastos producidos, la situación de urgencia de carácter vital se extiende desde el ingreso hasta el alta hospitalaria del paciente (incluyendo los posibles traslados a otros centros no concertados por causas asistenciales), salvo en los dos supuestos siguientes:
a) Cuando la Entidad, con la conformidad del equipo médico que estuviese prestando la asistencia, ofrezca una alternativa asistencial que posibilite el traslado del paciente a un centro propio o concertado adecuado y el enfermo o sus familiares responsables se nieguen a ello.
b) Cuando el paciente sea remitido a un segundo centro ajeno y no existan causas que impidan la continuidad del tratamiento en un centro de la Entidad.
5.3.5 El beneficiario, u otra persona en su nombre, comunicará a la Entidad la asistencia con medios ajenos por cualquier medio que permita dejar constancia de la comunicación, aportando el correspondiente informe médico de urgencias, a la mayor brevedad posible.
Cuando la Entidad reciba la comunicación de la asistencia de un beneficiario en medios no concertados deberá contestar, dentro de las 48 horas siguientes a la recepción de la comunicación y por cualquier medio que permita dejar constancia de la misma, si reconoce la existencia de la situación de urgencia vital y, por tanto, acepta el pago de los gastos producidos o si, por el contrario, no se considera obligada al pago por entender que no ha existido una situación de urgencia de carácter vital.
En el supuesto de que la Entidad reconozca la existencia de la situación de urgencia vital deberá comunicar al proveedor sanitario que se hace cargo directamente de los gastos ocasionados, a fin de que por parte de éste se emita la correspondiente factura a la Entidad.
Si el beneficiario hubiera abonado los gastos, la Entidad deberá efectuar el pago dentro de los diez días naturales siguientes a la fecha en que el beneficiario solicite el reintegro, presentando los justificantes de los gastos.
En caso de incumplimiento de esta obligación, el beneficiario podrá presentar reclamación a MUGEJU según el procedimiento abreviado de reclamación regulado en la cláusula 5.4.
En el supuesto de que la Entidad no se considere obligada al pago por entender que no ha existido la situación de urgencia vital, emitirá, en un plazo máximo de siete días diez días naturales, informe argumentando y fundamentando tal circunstancia y dará traslado del mismo al beneficiario y MUGEJU.
5.4 Procedimiento de reclamación abreviado.
Se establece un procedimiento abreviado de reclamación para los siguientes supuestos:
Incumplimiento por parte de la Entidad de la obligación de reembolso de los gastos derivados del uso de medios ajenos por falta de disponibilidad de medios, recogida en la cláusula 3.2.4.
Incumplimiento por parte de la Entidad de la obligación recogida en la cláusula 5.2.2.a) de hacerse cargo de los gastos derivados de la asistencia en los supuestos de denegación injustificada de asistencia descritos en la cláusula 5.2.1.
Incumplimiento por parte de la Entidad de la obligación de reintegro de gastos al beneficiario en el plazo de diez días, en el caso de que la Entidad haya reconocido un supuesto de urgencia vital, según lo previsto en la cláusula 5.3.6.
En estos supuestos, el beneficiario podrá presentar reclamación ante la delegación de MUGEJU de la provincia donde hayan tenido lugar los hechos. La delegación de MUGEJU documentará el oportuno expediente y dará audiencia a la Entidad para que, en el plazo de diez días formule las alegaciones que considere oportunas, trámite que se realizará por correo electrónico o por cualquier otro medio electrónico.
Transcurrido ese plazo, de no alcanzarse un acuerdo, la delegación provincial de MUGEJU remitirá en el plazo de 10 días el expediente a los servicios centrales de MUGEJU para su resolución por parte de la Gerencia de MUGEJU.
En su caso, MUGEJU procederá a pagar al beneficiario los gastos correspondientes por cuenta de la Entidad, conforme al procedimiento regulado en la cláusula 7.5.4 del Concierto.
6.1 Normas generales.
A fin de que MUGEJU disponga de la información necesaria para la evaluación de las prestaciones sanitarias que han de ser cubiertas por el Concierto, su planificación y toma de decisiones, la Entidad facilitará todos los datos sobre los servicios prestados a los beneficiarios que se especifican en este Capítulo. Igualmente lo hará sobre aquellos que sin estar especificados pudieran ser demandados por el Ministerio de Sanidad, en el contexto de desarrollo del Sistema de Información del SNS durante la vigencia del Concierto. Asimismo, la Entidad se obliga a requerir de sus profesionales la cumplimentación de cuantos documentos se especifican en este capítulo.
En cualquier caso la Entidad se obliga a cumplir y hacer cumplir a los profesionales y centros sanitarios incluidos en su Catálogo de Proveedores, todos los requisitos establecidos Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales, en relación con la información y documentación sanitaria relativa a los beneficiarios de MUGEJU, así como a salvaguardar el ejercicio de los derechos de los pacientes recogidos en el artículo 10 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, y en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, prestando especial atención a lo referente al consentimiento informado y al respeto de las instrucciones previas, conforme a lo dispuesto en los artículos 10 y 11 de la citada Ley 41/2002.
Además, la Entidad está obligada a cumplir y hacer cumplir a los profesionales y centros sanitarios incluidos en su Catálogo de Proveedores las disposiciones contenidas en la Ley Orgánica 3/2021, de 24 de marzo, de regulación de la eutanasia, en orden a garantizar el derecho a solicitar y recibir la prestación de ayuda para morir.
6.2 Información general sobre actividad.
La Entidad dispondrá de un sistema de información que permita conocer el número, tipo y coste de los servicios proporcionados a los beneficiarios de MUGEJU con medios propios o concertados.
La Entidad facilitará a MUGEJU, en soporte electrónico, los datos sobre actividad asistencial relativos a los distintos servicios, ambulatorios y hospitalarios, que hayan sido prestados, según el formato que aparece en el anexo 6 del Concierto.
6.3 Información económica.
La Entidad deberá facilitar a requerimiento de MUGEJU los datos estadísticos legalmente establecidos de las Cuentas Satélites del Gasto Sanitario Público del Plan Estadístico Nacional, así como aquellos otros datos que sean solicitados por el Ministerio de Sanidad, dentro del Sistema de Información Sanitaria del SNS. Todo ello en el formato y con la periodicidad que le sean requeridos por MUGEJU, para su posterior traslado al Ministerio de Sanidad.
6.4 Información relativa a los medios disponibles.
La Entidad remitirá a MUGEJU en soporte electrónico antes de la entrada en vigor del Concierto, la información actualizada de los medios propios y concertados que haya ofertado para la suscripción del mismo. Esta remisión se realizará con arreglo a las instrucciones que se recogen en el anexo 6.
6.5 Documentación sanitaria.
La Entidad se ocupará activamente de que los profesionales y centros sanitarios incluidos en sus Catálogos de Proveedores cumplan con las siguientes obligaciones:
Cumplimentar los partes de enfermedad, accidente o riesgo durante el embarazo y maternidad establecidos por MUGEJU, para la valoración y concesión, en su caso, de las licencias por enfermedad de los funcionarios, así como aquellos informes que sean necesarios para acreditar estas situaciones, con estricto cumplimiento de la legalidad vigente. En dichos partes el diagnóstico deberá figurar codificado según las normas de clasificación internacional de enfermedades (CIE-10).
a) Colaborar con los facultativos en los procedimientos dirigidos a la comprobación de la patología que origina la licencia por enfermedad de los mutualistas y sus prórrogas.
b) Facilitar los antecedentes e informes médicos previstos para la tramitación de los procedimientos de jubilación de mutualistas por incapacidad permanente para el servicio.
c) Editar y emitir los informes médicos establecidos por la MUGEJU a sus beneficiarios para las prestaciones gestionadas por MUGEJU.
d) Requerir a sus facultativos y centros de su Catálogo de Proveedores para que bajo las condiciones y el régimen establecido en el anexo 8 realicen a los mutualistas los informes, exploraciones o pruebas de diagnóstico que se especifican en dicho anexo.
e) Emitir la documentación o certificación médica de nacimiento, defunción y demás extremos para el Registro Civil, y otros informes o certificados sobre el estado de salud exigibles por disposición legal o reglamentaria.
f) Cumplimentar, en las prescripciones de material ortoprotésico, el código del producto ortoprotésico que prescriben, según figure en el Catálogo de General de Material Ortoprotésico de MUGEJU.
g) Emitir el parte de lesiones cuando se detecte una situación de violencia de género y remitirlo a los órganos judiciales competentes.
7.1 Naturaleza y régimen del Concierto y de las relaciones en él basadas.
7.1.1 El Concierto se rige por:
a) El Real Decreto Legislativo 3/2000, de 23 de junio, que aprueba el Texto Refundido de las disposiciones legales vigentes sobre el Régimen Especial de Seguridad Social del personal al servicio de la Administración de Justicia, especialmente las previsiones contenidas en su artículo 5.2 que señala que el régimen de los Conciertos para la prestación de los servicios de asistencia sanitaria y farmacéutica será el establecido por su legislación específica de aplicación.
b) El Real Decreto 1026/2011 por el que se aprueba el Reglamento de la Mutualidad General Judicial, con especial referencia al artículo 129.3 que regula el régimen de la contratación de MUGEJU.
c) La Ley 9/2017, de 8 de noviembre, de Contratos del Sector Público (LCSP), por la que se transponen al ordenamiento jurídico español las Directivas del Parlamento Europeo y del Consejo 2014/23/UE y 2014/24/UE, de 26 de febrero de 2014, y su desarrollo reglamentario.
7.1.2 Son relaciones basadas en el Concierto:
a) Las relaciones entre MUGEJU y la Entidad, con motivo del cumplimiento de los derechos y obligaciones establecidos en el Concierto.
b) Las relaciones entre los beneficiarios y la Entidad, con motivo del cumplimiento por la misma de las obligaciones señaladas en el Concierto.
7.1.3 Las cuestiones que surjan en el ámbito de las relaciones enumeradas en la letra b) de la cláusula anterior tendrán naturaleza administrativa y serán resueltas por la Gerencia de MUGEJU, previo el procedimiento que se determina en este Capítulo. Contra cualquiera de los acuerdos así dictados cabrá recurso de alzada ante el Ministro de Justicia. El orden jurisdiccional competente, en su caso, será el contencioso-administrativo. Las partes podrán acudir, de forma voluntaria y libre, a cualquier método adecuado de resolución de conflictos (mediación, conciliación, otros) tanto en la vía administrativa como en el caso de que el conflicto se haya judicializado.
7.1.4 Corresponde a la Gerencia de MUGEJU la facultad de interpretar el Concierto, resolver las dudas que ofrezca su cumplimiento, modificarlo por razones de interés público, acordar su resolución por incumplimiento de la Entidad y determinar los efectos de ésta. Asimismo, corresponde a la Gerencia de MUGEJU acordar las compensaciones económicas por incumplimientos parciales de obligaciones según lo previsto en el anexo 7.
7.1.5 Naturaleza y régimen de las relaciones asistenciales.
El Concierto no supone ni hace surgir ninguna relación entre MUGEJU y los facultativos o centros de la Entidad que presten la asistencia. Las relaciones entre la Entidad y los facultativos o centros son en todo caso ajenas al Concierto.
7.1.6 Consecuentemente, son también ajenas al conjunto de derechos y obligaciones que determinan los fines del Concierto y se configuran como relaciones autónomas entre las partes:
a) Las relaciones de los beneficiarios con los facultativos de la Entidad por causa que afecte o se refiera al ámbito propio del ejercicio profesional de dichos facultativos.
b) Las relaciones de los beneficiarios con los centros de la Entidad propios o concertados, por causa de la actividad asistencial de dichos medios o del funcionamiento de sus instalaciones o por motivo que afecte o se refiera al ámbito propio del ejercicio profesional de los facultativos que, bajo cualquier título, desarrollen actividad en dichos centros.
Las relaciones mencionadas en las letras a) y b) de la presente cláusula seguirán siendo ajenas a los fines del Concierto aun cuando, en virtud de las vinculaciones existentes entre los facultativos y centros y la Entidad, puedan generar efectos directos o subsidiarios sobre éstas.
7.1.7 Las relaciones mencionadas en la cláusula precedente tendrán la naturaleza que, con arreglo a derecho, corresponda a su contenido, y el conocimiento y decisión de las cuestiones que puedan surgir en las mismas serán competencia de la jurisdicción ordinaria civil, o, en su caso, de la penal.
7.2 Comisiones Mixtas.
7.2.1 Tipos y régimen de funcionamiento.
Existirán Comisiones Mixtas Provinciales y una Comisión Mixta Nacional.
Su régimen de funcionamiento será el regulado en las cláusulas siguientes y, en lo no previsto en ellas, se aplicarán las previsiones recogidas en la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del procedimiento administrativo común de las Administraciones Públicas sobre funcionamiento de órganos colegiados.
7.2.2 Composición.
a) Las Comisiones Mixtas Provinciales estarán compuestas por dos representantes de MUGEJU y uno o dos representantes de la Entidad con facultades decisorias suficientes. El Presidente será el delegado provincial de MUGEJU y como Secretario actuará un funcionario o colaborador de la MUGEJU, con voz pero sin voto. Podrá asistir a las reuniones un asesor médico.
b) La Comisión Mixta Nacional estará compuesta por dos representantes de MUGEJU y dos de la Entidad. El Presidente será el Gerente de MUGEJU o persona en quien delegue y como Secretario actuará un funcionario de MUGEJU, con voz pero sin voto.
7.2.3 Funciones.
Las Comisiones Mixtas, con composición paritaria, tienen por cometido en su respectivo ámbito territorial:
a) El seguimiento, análisis y evaluación del cumplimiento del Concierto.
b) El conocimiento de las reclamaciones que pudieran formularse por los beneficiarios o, en su caso, de oficio por MUGEJU, con arreglo a lo previsto en el Concierto.
En todo caso, corresponde a la Comisión Mixta Nacional:
a) El análisis de las iniciativas sobre los descuentos o compensaciones económicas previsto en el Concierto.
b) El conocimiento de las incidencias o reclamaciones sobre deducciones por asistencia sanitaria transfronteriza.
Se entiende que con la intervención de la Entidad en la Comisión Mixta tiene lugar para la misma el cumplimiento del trámite de audiencia establecido en el artículo 82 de la Ley 39/2015, del procedimiento administrativo común de las Administraciones Públicas.
Las funciones señaladas se desempeñarán por las Comisiones Mixtas Provinciales cuando los hechos hayan tenido lugar en el ámbito provincial y por la Comisión Mixta Nacional cuando afecten a todo el territorio nacional o no haya podido concluirse en acuerdo la reclamación ante la Comisión Mixta Provincial.
En el caso de Madrid, la Comisión Mixta Nacional desempeñará también las funciones de Comisión Mixta Provincial.
La Gerencia de MUGEJU podrá acordar mediante Resolución que la Comisión Mixta Nacional asuma las funciones de las Comisiones Mixtas Provinciales.
7.2.4 Normas de Funcionamiento.
El funcionamiento de las Comisiones Mixtas Provinciales y Nacional se ajustará a las siguientes normas:
a) Siempre que hubiera asuntos que tratar, la Comisión celebrará reunión con carácter ordinario. Con carácter extraordinario, la Comisión se reunirán a petición de una de las partes integrantes.
b) Si los representantes de la Entidad no asisten a la reunión en la fecha señalada en la convocatoria, sin que medie causa debidamente justificada, se entenderá que, ésta acepta los acuerdos que adopte MUGEJU en relación con los asuntos incluidos en el orden del día de la reunión.
En caso de que la falta de asistencia de los representantes de la Entidad sea por causa debidamente justificada, la reunión se celebrará en el plazo más breve posible siguiente a la referida fecha.
c) De cada sesión se levantará acta por el Secretario, la cual será firmada por las partes, entendiéndose entonces aprobada. De existir discrepancias sobre el contenido del acta, se solventarán mediante las gestiones oportunas entre ambas partes y, en todo caso, en la reunión siguiente.
En lo no previsto se aplicarán las normas de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, especialmente las disposiciones sobre funcionamiento de órganos colegiados.
7.3 Procedimiento para las reclamaciones.
7.3.1 Los beneficiarios podrán reclamar de MUGEJU que, con arreglo a lo previsto en la cláusula 7.1, acuerde la procedencia de alguna actuación por parte de la Entidad en los siguientes supuestos:
a) Cuando la Entidad deniegue alguna de las autorizaciones específicamente contempladas en el Concierto o cuando no conteste, a la petición de las mismas y además, no esté previsto un efecto positivo para dicha ausencia de contestación.
b) Cuando la Entidad estando obligada a asumir directamente algún gasto o a reintegrar su importe, no lo haga previa petición del beneficiario.
c) Cuando la Entidad incumpla cualquier otra de las obligaciones que le corresponden según los términos del Concierto.
No será utilizable esta vía administrativa para reclamaciones sobre cuestiones referentes a las relaciones mencionadas en la cláusula 7.2. En caso de plantearse, se contestará al interesado que, por razón de incompetencia de MUGEJU, no resulta posible resolver sobre el fondo de la reclamación, con indicación de que puede actuar si se estima oportuno, frente a los facultativos, centros o la propia Entidad, en la vía jurisdiccional ordinaria que corresponda según la naturaleza de los hechos. Las partes podrán acudir, de forma voluntaria y libre, a cualquier método adecuado de resolución de conflictos (mediación, conciliación, otros) tanto en la vía administrativa como en el caso de que el conflicto se haya judicializado.
En aquellos supuestos excepcionales en los que el beneficiario no pueda presentar reclamación y se haya producido una facturación a su nombre por una asistencia que la Entidad podría estar obligada a reintegrar, MUGEJU podrá iniciar de oficio la reclamación ante la Comisión Mixta que considere oportuna, motivando la causa de esa iniciación de oficio.
7.3.2 La reclamación se presentará en cualquiera de los registros recogidos en el artículo 16 de la ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, y se dirigirá a la delegación provincial de MUGEJU donde hayan tenido lugar los hechos, acompañando cuantos documentos puedan fundamentarla.
7.3.3 En las delegaciones provinciales de MUGEJU se realizarán las gestiones procedentes con la Entidad para la solución de la reclamación. De no prosperar esas gestiones, el expediente se analizará por la Comisión Mixta Provincial.
7.3.4 Recibida cualquier reclamación, la delegación provincial, si considerase inicialmente que existen razones para su estimación, realizará de manera inmediata las gestiones oportunas ante la Entidad para obtener satisfacción a la misma, en cuyo caso se archivará sin más trámites con anotación de la solución adoptada.
7.3.5 En caso de que las citadas gestiones no prosperen y con independencia de su cuantía, la Delegación provincial formalizará el oportuno expediente, lo incluirá en el orden del día de la inmediata reunión de la Comisión Mixta Provincial y estudiado el mismo, se levantará la correspondiente acta en la que constará necesariamente las posiciones de MUGEJU y la Entidad sobre la reclamación planteada.
7.3.6 En todos los supuestos en que las posiciones de las partes que componen la Comisión Mixta Provincial fueran concordantes, la reclamación será resuelta por el Delegado Provincial correspondiente.
7.3.7 En caso de que existan discrepancias en el seno de la Comisión Mixta Provincial, el expediente se elevará, antes de que transcurran seis meses desde la presentación, para su estudio por la Comisión Mixta Nacional, y será incluido en el orden del día de la primera reunión que se celebre. Estudiado por la misma, resolverá la Gerencia de MUGEJU.
7.3.8 Cuando se sometan a la Comisión Mixta Nacional reclamaciones por temas similares que ya hayan sido resueltos previamente de forma favorable a la pretensión del beneficiario, con la conformidad de la Entidad, se seguirá el mismo criterio acordado con anterioridad, haciendo constar esta circunstancia en el acta.
7.3.9 Las resoluciones de los Delegados Provinciales y, en su caso, del Gerente acordadas en procedimientos de comisión mixta provincial deberán dictarse en el plazo máximo de seis meses. La resolución del Gerente de MUGEJU, en procedimientos de comisión mixta nacional por aplicación de la cláusula 7.4.6, deberá acordarse en el plazo máximo de seis meses. Tales resoluciones serán notificadas a la Entidad y a los interesados. Contra estas resoluciones, se puede interponer recurso de alzada ante el Ministro de Justicia, de conformidad con el artículo 121 de la Ley 39/2015.
7.4 Procedimiento de ejecución de reclamaciones estimadas.
7.4.1 En las reclamaciones resueltas positivamente por los Delegados Provinciales de MUGEJU, el procedimiento de ejecución será el siguiente, en función del objeto de la reclamación:
a) Cuando la reclamación tenga por objeto que se autorice una determinada asistencia sanitaria, la Entidad procederá, en el plazo de 48 horas a partir de la notificación de la resolución, a emitir la correspondiente autorización.
b) Cuando la reclamación tenga por objeto que la Entidad asuma directamente algún gasto, la Entidad procederá a efectuar el abono al correspondiente servicio sanitario en el plazo de diez días, siendo a cargo en todo caso de la Entidad los posibles recargos o intereses de demora que hubieran podido generarse.
c) Cuando la reclamación tenga por objeto el reembolso de los gastos reclamados, la Entidad procederá al reembolso, en el plazo de diez días a partir de la notificación de la resolución, previa presentación, de los oportunos justificantes del gasto que serán devueltos al reclamante.
7.4.2 Dentro de los plazos citados en la cláusula anterior, la Entidad deberá comunicar a la Delegación provincial o a los servicios centrales de MUGEJU:
a) Que ha procedido a emitir la autorización, a efectuar el abono directo al proveedor sanitario o a rembolsar los gastos.
b) Que no ha procedido a realizar alguna de las actuaciones anteriores por causa ajena a su voluntad, especialmente porque el beneficiario no se ha presentado, por no haber aportado el beneficiario los justificantes oportunos o por no haber sido aceptado el pago por éste.
7.4.3 Si MUGEJU no hubiera recibido comunicación dentro del plazo indicado o si, superado este, tuviese conocimiento de que se hubiera denegado el pago, se iniciará el procedimiento para que MUGEJU pague directamente al proveedor sanitario o al beneficiario, por cuenta de la Entidad, deduciéndose de la inmediata liquidación de primas la cuantía, con un incremento del 20% si se trata de pago al beneficiario, en concepto de compensación por la demora.
7.4.4 En el supuesto de reclamaciones resueltas positivamente por el Gerente de MUGEJU se seguirá el siguiente procedimiento:
a) El abono de la cantidad que en cada caso corresponda será realizado directamente por MUGEJU al interesado por cuenta de la Entidad, deduciendo el importe de las cuotas mensuales a abonar a la misma y facilitando a esta el documento que acredite haber realizado el pago por su cuenta.
b) Si la asistencia reclamada hubiera sido facturada al interesado y este aún no hubiera hecho efectivo el pago, MUGEJU podrá realizar el abono directo al acreedor, a partir de la fecha de la resolución estimativa, siempre y cuando el interesado autorice de forma expresa dicho abono directo a su nombre.
c) Cuando la reclamación tenga por objeto que se autorice una determinada asistencia sanitaria, la Entidad emitirá la correspondiente autorización en el plazo de 48 horas días hábiles a partir de la notificación de la resolución.
Si la Entidad no lo hace y el interesado se ve obligado al abono de los gastos de dicha asistencia, se procederá a su abono conforme al procedimiento establecido en el punto a) anterior.
d) Serán a cargo de la Entidad los costes de posibles recargos de apremio o intereses de demora generados desde el momento en que la obligación principal le fue reclamada, cuando la causa de demora fuera imputable a la Entidad.
7.4.5 Las resoluciones administrativas o sentencias que resuelvan recursos interpuestos contra actos de MUGEJU en materia de reintegro de gastos sujetos al presente Concierto serán ejecutadas, en su caso, conforme al procedimiento establecido en la cláusula 7.5.4.
7.5 Descuentos por gastos de farmacia.
7.5.1 Cuando en el proceso de revisión de la facturación de recetas que realiza MUGEJU se detectaran prescripciones de medicamentos y productos sanitarios realizadas en sus recetas oficiales, tanto en formato papel, como, en su caso, electrónico, que deberían haber sido a cargo de la Entidad según lo establecido en este Concierto, o cuando por otras circunstancias excepcionales y justificadas MUGEJU se hubiera visto obligada a asumir gastos de farmacia o de productos sanitarios correspondientes a la Entidad, MUGEJU procederá, previa comunicación a la Entidad, a efectuar el descuento correspondiente en el pago mensual de las cuotas que ha de abonar a la misma, de acuerdo con lo previsto en el Capítulo 8.
7.5.2 La Entidad se compromete a reintegrar a los beneficiarios, en un plazo no superior a diez días a contar desde la petición de reintegro, la cantidad que éstos hubieran abonado en la oficina de farmacia, con el único requisito de la presentación del documento acreditativo de esta circunstancia, que MUGEJU les facilitará a estos efectos, o de la correspondiente factura de la farmacia.
7.5.3 En aquellos supuestos de dispensaciones de medicamentos y productos farmacéuticos que, estando financiados por el SNS, no estén dotados de cupón precinto y estén sometidos a reservas singulares consistentes en limitar su dispensación a los servicios de farmacia de los hospitales, se facturen a MUGEJU a un precio superior al indicado en la cláusula 2.9.5.1, se supere el techo máximo de gasto o que, estando sometidos a acuerdos de financiación específicos, este haya sido superado, y pudiera existir dificultad para el acceso de los pacientes a estos tratamientos, MUGEJU atenderá el pago de las facturas que se emitan por el hospital o centro y, posteriormente, repercutirá las diferencias sobre los límites fijados a la Entidad en el pago mensual de las primas.
8.1 Duración del concierto.
8.1.1 Los efectos del Concierto se iniciarán a las cero horas del día uno de enero de 2022 y se extenderán hasta las veinticuatro horas del día treinta y uno de diciembre de 2024, sin perjuicio de lo que se establece en las cláusulas siguientes.
8.1.2 Si la Entidad no suscribiera un nuevo concierto con MUGEJU para 2025, continuará obligada por el contenido del presente concierto, para el colectivo que tuviera adscrito al treinta y uno de diciembre de 2024, hasta el treinta y uno de enero de 2025.
Además, si a treinta y uno de enero de 2025 estuviese prestando una asistencia en régimen de hospitalización o una asistencia por maternidad, cuando el parto estuviese previsto para el mes de febrero, la Entidad quedará obligada a seguir prestando la asistencia en régimen de hospitalización o la asistencia por maternidad hasta el día en que, respectivamente, se produzca el alta o se concluya la asistencia por maternidad, respectivamente. En el supuesto de que la necesidad de hospitalización se prolongue, la Entidad asumirá la cobertura hasta la finalización del mes de junio de 2025, fecha a partir de la cual la nueva Entidad de adscripción asumirá la cobertura.
Está obligación se extiende únicamente a los supuestos de hospitalización que conlleven internamiento y a los supuestos de hospitalización domiciliaria.
La Entidad tendrá derecho a percibir, por el mes de enero de 2025 y por el colectivo adscrito a treinta y uno de diciembre de 2024, el precio por persona/mes que se establezca para las Entidades que suscriban Concierto para 2025. No obstante, del importe a abonar por dicho mes, MUGEJU retendrá un diez por ciento hasta el treinta y uno de enero de 2025, con la finalidad exclusiva de hacer frente, por cuenta de la Entidad, a los reembolsos de gastos que sean acordados durante el citado año, al amparo del Concierto. Si la cantidad estimada se agotase o los reembolsos se acordaran con posterioridad a la fecha indicada, la Entidad se obliga a satisfacerlos directa e inmediatamente.
8.1.3 El colectivo adscrito a la Entidad que no suscriba Concierto para 2025, deberá elegir nueva Entidad durante el plazo que establezca MUGEJU y la elección tendrá efectos a las cero horas del día uno de febrero de 2025, sin perjuicio, en todo caso, de lo previsto para hospitalizaciones y maternidad en el párrafo anterior.
8.2 Régimen económico del concierto.
8.2.1 Sin perjuicio del nacimiento y extinción para los beneficiarios de los derechos derivados del Concierto en los términos previstos en las cláusulas correspondientes, las altas causarán efectos económicos a las cero horas del día uno del mes siguiente a aquél en que se produzcan, las bajas a las veinticuatro horas del último día del mes en que hubieran tenido lugar.
8.2.2 Consiguientemente, cada pago mensual tendrá en cuenta el número de titulares y de beneficiarios existentes a las cero horas del día uno del mes de que se trate, a cuyos efectos, MUGEJU emitirá la oportuna certificación comunicando la cifra de titulares y beneficiarios adscritos a la Entidad, diferenciados por edad, según los parámetros establecidos en la cláusula 8.3.1.
El pago se efectuará por MUGEJU, por transferencia bancaria, dentro de los quince primeros días naturales del mes siguiente, previas las retenciones o los descuentos que procedan con arreglo a la Resolución de Convocatoria y al Concierto, con sus Anexos. El pago mensual correspondiente a diciembre podrá anticiparse, total o parcialmente, a los diez últimos días de dicho mes.
8.2.3 MUGEJU pondrá a disposición de la Entidad, en los primeros quince días de cada mes un fichero electrónico con la relación completa con todos los datos del colectivo, incluyendo las altas, bajas y variaciones producidas durante el mes anterior, referida a las veinticuatro horas del último día del mes precedente.
8.2.4 El fichero electrónico con la relación del colectivo podrá ser comprobado por la Entidad, a fin de que, si estimara que existen diferencias, pueda formular las siguientes reclamaciones:
a) Las relativas a los titulares, incluidos las que afecten a sus beneficiarios, si existen.
b) Las relativas a beneficiarios exclusivamente.
8.2.5 La Entidad presentará las reclamaciones separadamente, conforme a la clasificación anterior, y acompañará de fichero electrónico con las mismas características técnicas que el entregado por MUGEJU, conteniendo la información en la que se funda la reclamación.
8.2.6 Las reclamaciones deberán ser presentadas en el plazo máximo de tres meses a partir de la comunicación mensual del estado del colectivo y relación de incidencias. Transcurrido ese plazo sin que se hubiese formulado reclamación, se entenderá que existe conformidad por parte de la Entidad, adquiriendo firmeza el pago efectuado en función de dicho colectivo. Las reclamaciones presentadas serán resueltas por la MUGEJU, dentro de los tres meses siguientes a la fecha de presentación de las mismas.
La consolidación de la firmeza del pago, a que se refiere el párrafo anterior, se entiende sin perjuicio de que en ningún caso pueda originarse una atribución patrimonial sin causa para la MUGEJU o para la Entidad.
8.2.7 Todos los impuestos, arbitrios, tasas y exacciones que graven el Concierto o los actos que de él se deriven serán por cuenta de la Entidad.
8.2.8 En el supuesto de asistencia sanitaria por lesiones producidas o enfermedad derivada o agravada por accidentes cubiertos por cualquier modalidad de seguro obligatorio o cuando el coste de la asistencia sanitaria prestada deba ser satisfecho legal o reglamentariamente por organismos públicos distintos de MUGEJU o por Entidades privadas, la Entidad, sin perjuicio de cubrir en todo caso la asistencia, podrá subrogarse en los derechos y acciones de los beneficiarios relativos al importe de los gastos derivados de dicha asistencia sanitaria, realizando a su cargo las gestiones necesarias para reintegrarse del coste de la misma. Los beneficiarios, por su parte, estarán obligados a facilitar a la Entidad los datos necesarios para ello.
8.2.9 Siempre que exista sentencia judicial firme en la que se ordene a MUGEJU el pago de una indemnización, derivada de responsabilidad directa o subsidiaria por actuaciones asistenciales incluidas en el objeto del Concierto, MUGEJU, sin perjuicio de ejecutar la sentencia, repercutirá el importe abonado a la Entidad concertada correspondiente, de acuerdo con el procedimiento previsto en la cláusula 7.6 del Concierto.
8.3 Precio del concierto.
8.3.1 El precio del Concierto se establece mediante una prima fija por cada año de vigencia del Concierto que se abonará por persona mensualmente y que varía en función de su edad. El importe de las primas fijas en euros (exento de IVA), por persona y mes, para los años de vigencia del Concierto, se distribuirá de la siguiente manera:
El importe de la prima fija a abonar será el correspondiente al grupo de edad del beneficiario a las cero horas del día uno de enero de cada año natural y por cada nuevo beneficiario será la que corresponda al grupo de edad en el que esté incluido en la fecha de adscripción a la Entidad por MUGEJU.
En ningún caso el importe de la prima fija de un beneficiario sufrirá alteración alguna dentro de cada año natural de vigencia del Concierto aunque a lo largo del año, por razón de edad, cambie de grupo etario.
8.3.2 Descuentos y deducciones:
Del abono por parte de MUGEJU a la Entidad de la cantidad resultante de la aplicación de la cláusula 8.3.1 se descontarán:
– Las compensaciones que deban aplicarse, conforme a lo previsto en la el anexo 7.
– El importe de los pagos realizados con cargo a la Entidad, según lo previsto en las cláusulas 1.5.5, 7.4 y en el punto 4.5 del anexo 1.
De conformidad con lo dispuesto en la cláusula 1.1.5 del Concierto, la Entidad se obliga a la cobertura de la asistencia sanitaria transfronteriza de su colectivo protegido, conforme a lo previsto en el Real Decreto 81/2014, de 7 de febrero, por el que se establecen normas para garantizar la asistencia sanitaria transfronteriza, y por el que se modifica el Real Decreto 1718/2010, de 17 de diciembre, sobre receta médica y órdenes de dispensación, respecto a las prestaciones incluidas en la cartera de servicios que es objeto del Concierto. El ejercicio del derecho por parte de los beneficiarios, su alcance, las condiciones, requisitos y procedimiento para el reembolso de los gastos por dicha asistencia se establecen en este anexo.
La asistencia sanitaria transfronteriza es aquella que se recibe cuando el beneficiario decide acudir a servicios sanitarios ubicados en otro Estado Miembro de la Unión Europea. Por tanto, no incluye los supuestos de estancia temporal en que, por razones médicas sobrevenidas, el beneficiario haya recibido asistencia sanitaria, cuya cobertura, con carácter general, corresponde a MUGEJU directamente o a través de los mecanismos de coordinación con las instituciones del resto de Estados Miembros de la UE.
La asistencia sanitaria transfronteriza no incluye los gastos conexos o prestaciones accesorias o complementarias.
La asistencia sanitaria transfronteriza a cargo de la Entidad comprende las prestaciones sanitarias que conforman la Cartera Común de SNS, cuya cobertura corresponde a la Entidad de acuerdo con lo establecido en el Capítulo 2 del Concierto.
Cuando en el proceso asistencial transfronterizo se generen gastos por la dispensación ambulatoria de medicamentos, productos dietéticos, y otros productos sanitarios objeto de la prestación farmacéutica del SNS, así como de material ortoprotésico, en su caso, el reembolso de los mismos será a cargo de la MUGEJU en los términos previstos en la normativa específica que regula estas prestaciones.
Están excluidas aquellas prestaciones que expresamente menciona el Real Decreto 1718/2010, de 17 de diciembre, como son:
– Los servicios en el ámbito de los cuidados de larga duración, cuya finalidad sea ayudar a quienes requieran asistencia a la hora de realizar tareas rutinarias y diarias.
– La asignación de órganos y el acceso a éstos con fines de trasplante.
– Los programas de vacunación pública contra enfermedades infecciosas, que tengan por finalidad exclusiva la protección de la salud de la población y que estén sujetas a medidas específicas de planificación y ejecución, sin perjuicio de los relativos a la cooperación entre España y los demás Estados miembros en el ámbito de la Unión Europea.
En ningún caso serán objeto de reembolso los gastos derivados de la asistencia sanitaria prestada en territorio nacional por medios distintos a los asignados por MUGEJU al beneficiario a través del Concierto.
En el caso de los tratamientos incluidos en el apartado 5 de este anexo será necesario haber obtenido autorización previa, conforme al procedimiento previsto para ello.
La modalidad de cobertura es a través del reembolso de gastos, mediante la aplicación de las tarifas aprobadas por MUGEJU, sin exceder del coste real de la asistencia efectivamente prestada, y con los límites, términos, condiciones y requisitos establecidos.
Los medios de la