Categoría: Administración

habituales pudiéndose puntuar entre 1 y 5%.
5.5.c Masticación y Deglución.
En caso de evaluar el trastorno de la masticación y deglución por este capítulo excluirá el evaluarlo por el capítulo de aparato digestivo.
La necesidad de alimentación parenteral será evaluada en el capítulo 11 Digestivo, Tabla 11.3.
La definición de dolor crónico es imprecisa pero, de manera general, hace referencia al dolor que persiste en el tiempo y se mantiene más allá del tiempo esperado de curación del trastorno médico que supuestamente lo ha iniciado. Se entenderá por dolor crónico aquel que persiste más de tres meses, sin embargo, antes de proceder a la evaluación del dolor crónico como deficiencia permanente, deberá haber transcurrido un plazo mínimo de 1 año de tratamiento, al objeto de asegurar la persistencia del dolor en el tiempo, considerar el fracaso en su recuperación a pesar de las propuestas terapéuticas ensayadas, así como considerar la severidad de las consecuencias, tanto en la capacidad de la persona para hacer actividades físicas como en las consecuencias psicosociales que le haya podido condicionar. Además se revisará cada dos años hasta asegurar que están agotadas las medidas terapéuticas y se ha alcanzado la Máxima Mejoría Clínica.
6.1 Evaluación de la deficiencia cuando el dolor no se acompaña de resultados objetivos.
Una persona recibe un porcentaje de presunción de deficiencia total de la persona (DTP) en base a sus respuestas al Cuestionario de Discapacidad asociada al Dolor incluido (CDD).
Utilizando el método de puntuación del CDD, el evaluador modifica la puntuación de presunción en base a su valoración clínica, de la fiabilidad de los autoinformes de la persona y asigna una puntuación final de DRD. Los problemas de salud que se evalúan con el sistema de DRD se encuentran limitados a una puntuación máxima del 30% sobre la DTP.
6.2 Pasos para la evaluación.
Tanto el cuestionario de discapacidad asociada al dolor como la escala modificada de impacto de la fatiga tendrán especial validez las obtenidas en contexto clínico (consultas de reumatología, neurología...) y sus resultados serán tenidos en cuenta para categorizar el dolor y/o la fatiga una vez se cumplan los criterios de elección para la puntuación de los mismos:
1.º El dolor y/o la fatiga queda determinado por una base medica razonable, por ejemplo, puede explicarse por lo que se conoce de los síndromes médicos.
2.º La persona identifica el dolor y/o la fatiga como el problema principal.
3.º El problema no se puede puntuar según los principios descritos en los demás capítulos.
Asignar un porcentaje de presunción de Deficiencia Total de la Persona (DTP) tras consultar la tabla 6.1 de puntuación de deficiencia relacionada con el dolor (DRD). Tal y como se puede ver, mediante la categorización de las puntuaciones del CDD, descritas en el apartado anterior de dicha tabla. La puntuación expresa la "repercusión global y única" sobre el funcionamiento de la persona (que se verá reflejada así mismo en el BLA) y no podrá ser combinada salvo excepciones justificadas por el evaluador, con otras evaluaciones ni de este ni de otros capítulos que puedan estar relacionados con patologías que puedan cursar con dolor (somático o somatoforme).
Elaborar un juicio clínico sobre la fiabilidad y la credibilidad de la información que facilite la persona y modificar la puntuación de presunción en consecuencia, dentro del rango permitido para la DRD. Normalmente, la modificación se establece a la baja en las personas con escasa credibilidad. Sin embargo, el evaluador tiene la opción de incrementar la puntuación inicial (dentro de los límites permitidos) si concluye que estas subestiman la carga de la enfermedad.
6.3 Evaluación en casos de fatiga crónica como síntoma principal.
En casos excepcionales podremos encontrarnos con el síntoma de "fatiga" identificado como el principal y/o único (Síndrome de Fatiga Crónica, Esclerosis Múltiple...), en estos casos, y cumpliendo los mismos criterios expuestos anteriormente para la elección de la puntuación de la Deficiencia Relacionada con el Dolor, pero aplicados a la fatiga, podremos utilizar la graduación de la Tabla 6.1. Se tomará como referencia de graduación del problema, la puntuación del cuestionario "Escala Modificada del Impacto de la Fatiga" que aparece en el Anexo 6B. En estos casos, y al igual que en la evaluación del dolor, la puntuación expresa la "repercusión global y única" sobre el funcionamiento de la persona (que se verá reflejada así mismo en el BLA) y no podrá ser combinada con otras evaluaciones ni de este ni de otros capítulos que puedan estar relacionados con patologías que puedan cursar con fatiga (somático o somatoforme). Se aplicarán los mismos criterios temporales que a la evaluación del dolor crónico.
Anexo 6A. Cuestionario de Discapacidad asociada al Dolor (CDD) [Pain Disabilities Questionnaire(PDQ)].
NOMBRE:                    FECHA:
Por favor, lea lo siguiente: Este cuestionario le pregunta acerca de sus sensaciones sobre cómo le afecta el dolor que padece y cómo se desenvuelve para las actividades cotidianas. Esta información le ayudará, a usted y a su terapeuta, a conocer cómo se siente y en qué grado es capaz de realizar sus tareas cotidianas en el momento actual. Por favor, responda cada pregunta marcando con una "X" la posición sobre la línea que refleje el grado en que le afecta el dolor (desde la ausencia de problemas hasta la presencia de los problemas más graves que usted puede imaginar).
– Asegúrese de responder a todas las preguntas:
1) ¿Su dolor le interfiere con su trabajo normal dentro y fuera de casa?
2) ¿Su dolor interfiere con su cuidado personal (como lavarse, vestirse, etc.)?
3) ¿Su dolor interfiere con los viajes?
4) ¿Su dolor interfiere con su capacidad para sentarse o levantarse?
5) ¿Su dolor interfiere con su capacidad para elevar objetos, agarrar objetos o alcanzarlos?
6) ¿Su dolor interfiere con su capacidad de recoger objetos del suelo, doblarse, agacharse o ponerse en cuclillas?
7) ¿Su dolor interfiere con su capacidad para caminar o correr?
8) ¿Han disminuido sus ingresos económicos desde el inicio de su dolor?
9) ¿Necesita tomar medicación diaria para controlar su dolor?
10) ¿El dolor le obliga a visitar a sus médicos con más frecuencia que antes de que éste se iniciase?
11) ¿Su dolor interfiere con su capacidad de mantener contacto social con las personas que le importan?
12) Su dolor interfiere con sus actividades de ocio y hobbies?
13) ¿Necesita ayuda de su familia y amigos para realizar las tareas cotidianas (incluidas tanto el trabajo fuera de casa como las tareas domésticas) debido a su dolor?
14) ¿Se siente ahora más deprimido, tenso o ansioso que antes del comienzo de su dolor?
15) ¿Tiene problemas emocionales causados por su dolor que interfieren con sus actividades familiares, sociales o laborales?
– Graduación del problema en Cuestionario de Discapacidad asociada al Dolor (CDD/PDQ):
Como se especifica en la Tabla anterior las puntuaciones del cuestionario se dividen en 5 categorías distintas: ausencia de discapacidad (puntuación de 0), leve (puntuaciones entre 1 y 70), moderada (puntuaciones entre 71 y 100), grave (puntuaciones entre 101 y 130) y extrema (puntuaciones entre 131 y 150).
Cada 1,5 cm = 1 unidad de incremento.
Si la "X" se sitúa exactamente sobre la línea entre un número y el siguiente, entonces se puntúa como el número más bajo. Si la "X" se sitúa una "milimicra" por encima del siguiente incremento, entonces se puntúa al alza. Puntúe un valor para cada línea y sume el total de las quince líneas. Si la persona ha indicado dos "X" en la línea, utilice como puntuación la posición media entre los dos puntos. Por ejemplo, si una "X" está representada en el 2 y la otra, en el 6, ese ítem concreto se puntuaría como 4.
El CDD se compone de dos factores: un componente de estado funcional y un componente psicosocial. Para distinguir estos dos componentes, se deben diferenciar las puntuaciones.
A) Componente de estado funcional: Total de las puntuaciones para los ítems 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 12 y 13 (máximo = 90).
B) Componente psicosocial: Total de las puntuaciones para los ítems 8, 9, 10, 11, 14 y 15 (máximo = 60).
C) Puntuación total del CDD: Total de las puntuaciones para todos ítems (debería coincidir con la puntuación del componente funcional sumado a la del psicosocial).
6.6.2 Anexo 6B.
Escala Modificada del Impacto de la Fatiga (EMIF)Modified Fatigue Impact Scale(MFIS).
– Graduación de la Escala Modificada del Impacto de la Fatiga (EMIF/MFIS):
La escala pretende graduar el impacto de la fatiga en las actividades de la persona desde una perspectiva biopsicosocial, diferenciando tres componentes:
A) Componente relacionado al esfuerzo físico_______La puntuación de este grupo puede ser de 0 al 36. Se realiza sumando los puntos de las respuestas: 4+6+7+10+13+14+17+20+21.
B) Componente relacionado al esfuerzo psíquico_______La puntuación de este grupo puede ser de 0 al 40. Se realiza sumando los puntos de las respuestas: 1+2+3+5+11+12+15+16+18+19.
C) Componente relacionado al esfuerzo social_______La puntuación de este grupo puede ser de 0 al 8. Se realiza sumando los puntos de las respuestas: 8+9.
D) La puntuación total de EMIF_______La puntuación total de EMIF puede ser de 0 a 84. Se realiza sumando la puntuación total (deberá coincidir con la suma de los tres componentes).
7.1 Introducción.
En este capítulo se proporcionan criterios para la evaluación de la deficiencia producida por los trastornos del lenguaje y su repercusión en la comunicación.
Se establecen las normas sobre cómo y en qué supuestos debe realizarse la evaluación de cada trastorno específico, y se determinan los criterios para la asignación del grado de deficiencia para la comunicación y su correspondiente porcentaje.
En el caso de que coexistan limitaciones a varios niveles (lenguaje, habla y voz) deberá existir una única evaluación de deficiencia total de la persona para la comunicación ocasionada por el conjunto de deficiencias que presente un sujeto.
7.2 Normas para la evaluación de la deficiencia producida por los trastornos primarios del desarrollo del lenguaje.
1. Las dislalias y el retraso leve del habla no se considerarán causas de deficiencia permanente del lenguaje.
2. En el caso de retraso moderado del habla o retraso moderado del lenguaje, la evaluación será provisional.
3. En general, las secuelas permanentes de estos trastornos deberán ser evaluados a partir de los catorce años.
7.3 Normas para la evaluación de los trastornos secundarios del desarrollo del lenguaje y la comunicación.
7.3.1 Secundario a hipoacusia.
La gravedad del trastorno dependerá de los siguientes factores:
1. Nivel de pérdida auditiva.
2. Edad de aparición de la sordera: Se diferencian tres tipos de sordera dependiendo de la edad de aparición:
‒ Prelocutivas cuando se inician antes del desarrollo del lenguaje, es decir, antes de los dos años de edad. En ellas debemos a su vez distinguir las congénitas de las adquiridas.
‒ Perilocutivas cuando se inician durante el desarrollo del lenguaje, entre los dos y los cinco o seis años.
‒ Postlocutivas las sorderas que se inician tras la consolidación del lenguaje, después de los seis años de edad.
En general, el inicio tardío de la hipoacusia y la existencia de restos auditivos aprovechables durante los primeros años van a marcar diferencias muy importantes en la evolución del lenguaje.
3. Diagnóstico precoz y tratamiento instaurado: El diagnóstico precoz y la instauración de un tratamiento protésico, rehabilitador y educativo adecuados mejoran notablemente el pronóstico.
4. Nivel intelectual y existencia de otras deficiencias asociadas.
5. Entorno socio-familiar y comunicativo:
Debido a la influencia de tantas variables, es imposible considerar de forma global e indiferenciada la evaluación de la deficiencia comunicativa asociada a hipoacusias, por lo que se hará individualizadamente. La deficiencia derivada del deficiente desarrollo lingüístico deberá combinarse con la derivada de la hipoacusia.
7.3.2 Secundario a hipoacusia congénita, prelocutiva y perilocutiva combinada con déficit visual congénito o adquirido (sordoceguera).
La gravedad del trastorno depende, además de los factores señalados en el apartado referido a trastornos secundarios a la hipoacusia (Apartado 7.4.1.), de los siguientes referidos al déficit visual:
1. Nivel de perdida visual.
2. Edad de aparición de la deficiencia visual.
3. Tipo de déficit visual: Dependiendo de que lo afectado sea la agudeza visual, el campo visual o ambos.
En el caso de personas con deficiencia visual y deficiencia auditiva, que evolucionan desarrollando una sordoceguera a lo largo de su vida se valorarán aplicando la Tabla 7.3 criterios de evaluación de la deficiencia para la comunicación en sorderas postlocutivas. Igualmente deberá combinarse con la deficiencia derivada de la hipoacusia y de la deficiencia visual. (Ver apartado 7.5.4.)
7.3.3 Secundario a capacidad intelectual límite o a discapacidad intelectual.
Dado que en el capítulo de evaluación de la Deficiencia intelectual se ha tenido en cuenta el nivel de eficiencia lingüística para incluir a la persona en una u otra clase valorativa, no se deberá combinar los trastornos del desarrollo del lenguaje que se den en el marco de un retraso mental.
7.3.4 Secundario a trastorno mental.
Se evaluará según los criterios del capítulo dedicado a la evaluación de los Trastornos mentales y del comportamiento, en las mismas condiciones del punto anterior.
7.3.5 Secundario a alteración neurológica (encefalopatía): disartria del desarrollo.
La evaluación de la deficiencia derivada de la disartria en la persona menor se efectuará aplicando la tabla 7.1.
7.3.6 Secundario a alteración morfológica: disglosia.
Para la evaluación en adultos, se aplicarán los criterios descritos en la tabla 7.4 Criterios de evaluación de la deficiencia de la voz y del habla. En el caso de la personas menores se evaluará el trastorno según los criterios señalados en tabla 7.1.
7.3.7 Trastorno del lenguaje escrito.
Los trastornos adquiridos del lenguaje escrito suelen acompañar a las afasias y se evalúan como trastornos del lenguaje establecido.
7.4 Normas para la evaluación de los trastornos del lenguaje establecido.
7.4.1 Afasias.
Para la evaluación en adultos, se aplicarán los criterios descritos en la tabla 7.2 Criterios de evaluación de la deficiencia para la comunicación verbal secundarios a afasias. En el caso de los menores se evaluará el trastorno según los criterios señalados en tabla 7.1 Criterios de evaluación de la deficiencia para la comunicación en los Trastornos del desarrollo del lenguaje, hasta los 10 años.
7.4.2 Afasia infantil.
La evaluación se hará siguiendo los criterios de trastornos del desarrollo del lenguaje hasta la edad de 10 años, tabla 7.1 Criterios de evaluación de la deficiencia para la comunicación en los Trastornos del desarrollo del lenguaje. Si el cuadro se inicia con posterioridad a esa edad, se aplicarán los criterios de afasia en el adulto tabla 7.2.
7.4.3 Sordera postlocutiva.
Aunque el periodo sensible para el desarrollo del lenguaje se sitúa en torno a los cinco años, consideraremos que la sordera profunda postlocutiva aparecida antes de los catorce años se evaluará siguiendo los criterios tabla 7.1 Criterios de evaluación de la deficiencia para la comunicación en los Trastornos del desarrollo del lenguaje. Por encima de esa edad se aplicará la tabla 7.3 Criterios de evaluación de la deficiencia para la comunicación en sorderas postlocutivas.
7.4.4 Hipoacusias postlocutivas y déficit visual (sordoceguera).
Las personas cuya sordera postlocutiva sea profunda, haya aparecido antes de los catorce años y esté asociada a una deficiencia visual, serán valoradas siguiendo los criterios de la tabla 7.1 Criterios de evaluación de la deficiencia para la comunicación en los Trastornos del desarrollo del lenguaje.
Los casos de deficiencia visual y deficiencia auditiva, que evolucionan desarrollando una sordoceguera a lo largo de su vida se valorarán aplicando la tabla 7.3 Criterios de evaluación de la deficiencia para la comunicación en sorderas postlocutivas. La deficiencia comunicativa deberá combinarse con la deficiencia derivada de la hipoacusia y de la deficiencia visual.
7.4.5 Trastornos del lenguaje asociados a síndromes psiquiátricos, neurológicos o neuropsicológicos.
En estos casos la evaluación se hará según los criterios de los capítulos "Trastornos mentales y del comportamiento" y "Enfermedades del sistema nervioso central", en las mismas condiciones del punto 7.3.3.
7.5 Normas para la evaluación de la deficiencia por trastornos que afectan al habla o la voz.
7.5.1 Disfonías.
La evaluación de la disfonía se hará siguiendo los criterios de la tabla 7.4: Criterios de evaluación de la deficiencia de la voz y del habla.
7.5.2 Trastornos de la fluidez: disfemia/tartamudez.
En el caso de tartamudez muy grave, se situará en la clase de gravedad 4 deficiencia (25- 35 %) tabla 7.4: Criterios de evaluación de la deficiencia de la voz y del habla.
7.5.3 Disartrias del adulto.
La evaluación se hará siguiendo los criterios de la tabla 7.4: Criterios de evaluación de la deficiencia de la voz y del habla.
7.5.4 Disglosias del adulto.
La evaluación de la deficiencia secundaria a disglosias se hará siguiendo los criterios que se exponen en la tabla 7.4: Criterios de evaluación de la deficiencia de la voz y del habla.
7.6. Criterios y tablas de evaluación.
La evaluación se hará siempre de forma individualizada, ya que cada persona tiene una propia adaptación a su deficiencia, teniendo ésta diferente repercusión sobre la capacidad de comunicación.
En la Afasia muy grave y total (65 %-75 %):
‒ La comunicación se efectúa totalmente a partir de expresiones incompletas; necesidad de inferencia, preguntas y adivinación por parte del oyente. El caudal de información que puede ser intercambiado es mínimo y el peso recae sobre el oyente.
‒ En ocasiones ausencia total de habla o producción de estereotipias verbales. En otros casos se da una jerga logorreica con nula comprensión auditiva. La persona es incapaz de realizar órdenes sencillas o designar partes del cuerpo, objetos o imágenes.
La metodología de ajuste de esta tabla, al tener tres grupos de hallazgos diferenciados en el criterio principal (CP) presenta un ajuste particular:
Primero, se debe elegir  de entre los tres grupos de hallazgos del CP (audibilidad, inteligibilidad y  eficiencia funcional) el que se sitúa en la clase mayor, situándose en el valor central del intervalo.
Segundo, ajustaríamos el valor con el criterio secundario de pruebas objetivas.
Si las pruebas objetivas se encontrasen en un intervalo de grado de deficiencia superior, se aumentaría al valor superior de puntuación del intervalo marcado por el CP y  finalizaría la evaluación.
Pero en el caso de que las pruebas objetivas se encontrasen en un intervalo de grado de deficiencia inferior al del CP, en un primer tiempo, se bajaría la puntuación al valor menor de dicho intervalo, pero a continuación, tendríamos que volver a ajustar con los otros dos grupos de hallazgos del CP (audibilidad, inteligibilidad y eficiencia funcional) que no hallamos utilizado para obtener el CP. De tal forma  que si uno, de los otros grupos de intervalos, fuera igual que el que nos ha llevado al CP se subiría nuevamente un valor, y si esto ocurriera en los tres grupos de hallazgos del CP (audibilidad, inteligibilidad y  eficiencia funcional) la deficiencia se evaluará con el valor mayor dentro del intervalo.
8.1 Normas de carácter general para la evaluación de las deficiencias del sistema cardiovascular.
1. Únicamente serán objeto de evaluación aquellas personas que padezcan una afección cardiovascular con un curso clínico de al menos seis meses desde el diagnóstico e inicio del tratamiento.
2. Cuando esté indicado el tratamiento quirúrgico, la evaluación se realizará a partir de los seis meses del postoperatorio. Si el enfermo rechaza dicho tratamiento sin motivo justificado, no será evaluable.
3. En el caso de enfermos sometidos a trasplante cardiaco, la evaluación se efectuará seis meses después del mismo, de acuerdo con la función residual. Durante esos seis meses se mantendrá la evaluación que previamente tuviera el enfermo. Se combinarán a ésta los efectos del tratamiento inmunosupresor, si los hubiere, siguiendo los criterios del capítulo correspondiente.  En los casos de trasplante exitoso con buena función residual, se aplicará como mínimo el criterio de “persona trasplantada”, en cuyo caso se incluirá la CCT y posibles complicaciones de la inmunosupresión.
4. En determinadas patologías, por ejemplo,cardiopatía isquémicase tendrá en cuenta el riesgo de empeoramiento súbito de la situación clínica del enfermo a pesar del tratamiento adecuado de la enfermedad base. La mayor o menor frecuencia con que aparecen los episodios agudos condiciona el grado de limitación para realizar las actividades de la vida diaria, por lo que ha de incluirse como criterio de evaluación. Los episodios deberán estar documentados médicamente.
5. La deficiencia no siempre está en relación directa con los datos exploratorios o pruebas complementarias. En caso demiocardiopatías secundariasno se combinarán los porcentajes correspondientes al proceso base, caso de ser conocido, con los de la miocardiopatía, sino que se adjudicará el mayor porcentaje obtenido en cualquiera de ellos. Cuando la miocardiopatía secundaria sea consecuencia de un proceso tratable (por ejemplo, miocardiopatía hipertiroidea) no se realizará la evaluación hasta al menos seis meses después de haberse comenzado el tratamiento etiológico.
6. En algunas enfermedades cardiacas podrán coexistir diversas patologías: valvulares, isquémicas, arritmia, miocardiopatía... en estos casos, se deberá utilizar los criterios de la tabla correspondiente a la patología que se considere más grave en representación de las demás.
7. Consideraciones especiales para la evaluación de las cardiopatías congénitas en la infancia y la adolescencia: Cuando en la infancia se presenta un diagnóstico de cardiopatía congénita en el que se considere que existe una deficiencia permanente, aunque no pueda cuantificarse, o se prevea en su evolución (a pesar de las medidas terapéuticas adecuadas) el desarrollo a corto-medio plazo de una deficiencia cardiaca permanente de importancia, se podrá asignar un grado inicial aproximado de deficiencia total de la persona del 33%. Esta evaluación tendrá siempre un carácter temporal y se hará una primera revisión a los 2 años. Posteriormente, una vez que pueda concretarse el grado de deficiencia cardiaca, mediante la aplicación de los hallazgos específicos para cardiopatías congénitas, se considerarán nuevos periodos de revisión de 3 o 5 años, en función de la edad, de los procesos terapéuticos que precisen y de las posibilidades evolutivas y rehabilitadoras.
8.2 Criterios para la puntuación atribuible a deficiencias cardiacas.
8.2.1 Cardiopatías valvulares.
8.2.2 Cardiopatía isquémica.
Criterios de la Canadian Cardiovascular Society (CCS):
8.2.3 Cardiopatías Congénitas (CC): Evaluación de la Insuficiencia Cardiaca (IC) en la infancia y adolescencia.
La IC en la infancia se puede definir como un síndrome fisiopatológico y clínico progresivo, causado por anomalías cardiovasculares y no cardiovasculares que dan lugar a signos y síntomas característicos que incluyen edema, distrés respiratorio, retraso ponderal e intolerancia al ejercicio, y que se acompañan de trastornos circulatorios, neurohormonales y moleculares.
Como norma general deben evaluarse las deficiencias que sean permanentes y después de haberse establecido el grado de Mejoría Clínica Máxima tras la aplicación de las medidas terapéuticas, por lo que siguiendo dicha norma el proceso de evaluación definitivo de las cardiopatías congénitas debería llevarse a cabo tras la cirugía correctora de la malformación congénita que da lugar a la deficiencia y cuando el proceso médico se considera lo suficientemente estabilizado.
8.2.4 Miocardiopatías.
8.2.5 Cardiopatías mixtas.
En estos supuestos se asignará el mayor porcentaje de deficiencia alcanzado en la evaluación de solo uno de los componentes de la cardiopatía. Por tanto se evaluará solo la patología cardiaca que más puntuación obtenga, pudiéndose utilizar la puntuación obtenida en las otras, en todo caso, como modificador de grado dentro del intervalo de grado.
8.2.6 Enfermedades del pericardio.
8.2.7 Arritmias.
8.2.8 Enfermedades de la arteria pulmonar. Hipertensión Arterial Pulmonar (HAP).
8.2.9 Hipertensión arterial.
En casos de coexistir HTA con disfunción cardiaca evaluada en tablas anteriores en las que se toma como referencia fundamental de la anamnesis el estadio de la NYHA se deberá elegir si evaluar la deficiencia por la tabla correspondiente de la enfermedad cardiaca o por la de HTA, pero no por ambas.
8.2.10 Sistema vascular periférico.
Normas de carácter general para la evaluación de la deficiencia originada por patología del sistema vascular periférico:
1. Las enfermedades del sistema vascular periférico son a menudo susceptibles de corrección mediante tratamiento quirúrgico o con angioplastia transluminal.
2. La evaluación se realizará una vez transcurridos seis meses desde el diagnóstico e inicio del tratamiento. En caso de que la persona rechace el tratamiento indicado, sin causa justificada, no será evaluable.
3. Las enfermedades de las arterias periféricas se manifiestan con isquemia, cuya intensidad puede llevar a la indicación de amputación. Las enfermedades de las venas y los linfáticos se manifiestan con estasis retrógrada, que puede llegar a causar dermatitis o úlceras de estasis.
4. Las amputaciones que deriven de patología vascular se evaluarán según los criterios del capítulo referido al "Sistema Musculoesquelético". Si después de la intervención persiste el problema vascular, el porcentaje de deficiencia derivado de éste se combinará con el correspondiente a la amputación.
5. En el supuesto de que la enfermedad vascular periférica produzca alteraciones cutáneas, el porcentaje de deficiencia originado por la deficiencia vascular no se combinará con el atribuible a la manifestación dermatológica.
El criterio principal de evaluación serán las pruebas funcionales objetivas y como alternativa de estas, cuando estas no sean posibles, será la anamnesis.
Los criterios para la asignación del porcentaje de deficiencia están basados en la repercusión de la deficiencia sobre las limitaciones para realizar las actividades de la vida diaria. Durante el proceso de evaluación se deberán recoger datos objetivos sobre el grado de interferencia de estas limitaciones e integrar los resultados en la información subjetiva para estimar el grado de deficiencia permanente. Como referente de esta interferencia se tendrá en cuenta la puntuación obtenida en el "Baremo de Limitaciones en la actividad" (BLA).
Carga de cumplimiento de tratamiento: El tratamiento puede producir efectos secundarios considerables, en este capítulo la Carga de Cumplimiento de Tratamiento se considera frecuentemente como criterio principal, con unos criterios específicos de evaluación. Por tanto y con la finalidad de no duplicar la evaluación, en estos casos, no se aplicarán los criterios generales de CCT del apéndice B.
La tabla 9.1 se utiliza para asignar los porcentajes adicionales de deficiencia, que reflejan la carga de cumplimiento (adherencia) de tratamiento para la enfermedad hematológica.
9.1 Carga de cumplimiento del tratamiento en sistema hematológico.
9.2 Anemias crónicas.
9.3 trastornos mielop roliferativos, incluidos policitemia, mielofibrosis y trombocitosis esencial.
‒ La policitemia vera No existe ningún sistema de puntuación específico para la policitemia. La puntuación de la deficiencia se basa en la afectación del órgano diana. A este resultado se añade una puntuación de deficiencia adicional por la flebotomía (en caso de que se utilice para control de la enfermedad) o por la quimioterapia.
‒ La mielofibrosis El grado de deficiencia secundario a mielofibrosis se refleja en el nivel de deficiencia secundaria a anemia y/o neutropenia. La deficiencia primaria se puntúa en primer lugar y su resultado se combina con la puntuación de la deficiencia atribuida a los déficits de las otras líneas celulares.
‒ La trombocitosis esencial es un trastorno de origen desconocido que se manifiesta clínicamente por la sobreproducción de plaquetas sin una causa definible. No existe ningún sistema de puntuación para la trombocitosis esencial, la puntuación debería basarse en los sistemas orgánicos afectados o en el grado en que se producen los fenómenos hemorrágicos o trombóticos.
9.4 Defi ciencias de los leucocitos.
9.4.a Granulocitos o neutrófilos.
En el intervalo 4, si se presentan las dos características en la anamnesis, se usaría la característica que haya obtenido la puntuación mayor y si la persona reúne los dos criterios (el de anamnesis y el recuento de neutrófilos < 250), se dará puntuación más alta.
9.4.b Linfocitos.
Todas las leucemias, sin importar la estirpe celular, linfomas y mielomas se puntuarán utilizando la tabla 9.4.
9.4.c Deficiencias secundarias a leucemias, linfomas, mieloma y enfermedad metastásica.
Se debe añadir un 10% de deficiencia si la persona no ha respondido adecuadamente al trasplante de médula ósea, además de un 1% por ciclo de quimioterapia recibido durante seis meses hasta un máximo del 6% y un 1% por unidad de hematíes transfundida mensualmente.
Los criterios para la puntuación de deficiencia permanente secundaria a leucemia, linfoma, mieloma o enfermedad metastásica lo establece la anamnesis como el criterio principal, utilizando la repercusión de la enfermedad sobre las AVD (Se tendrá como referente la puntuación obtenida en el "Baremo de Limitaciones en la Actividad" BLA) como factor modificador de grado, dentro del intervalo asignado.
Si la persona presenta enfermedad incurable, con mal pronóstico, y limitación grave en las AVD puntúelo con el máximo grado del intervalo 4 (75 %).
La evaluación por esta sección en todo caso será alternativa a la del capítulo 13: Neoplasias.
9.4.d Síndromes mielodisplásicos.
La evaluación de la deficiencia por mielodisplasias se basa en el grado de la alteración del componente que presenta el individuo y en su repercusión sobre otros sistemas orgánicos.
9.4.e Monocitos-macrófagos.
En general, las puntuaciones para los monocitos o los macrófagos se establecen tras puntuar los efectos de la enfermedad sobre otros componentes del sistema hematopoyético y/o sobre otros sistemas orgánicos, combinados con los que se obtienen con la tabla para las Leucemias, linfomas y enfermedad metastásica (tabla 9.4).
9.4.f Bazo y esplenectomía.
Las personas esplenectomizadas presentan un aumento del riesgo de infecciones víricas. Si una persona presenta infecciones de repetición tras la esplenectomía, documentadas en el último año, se debería asignar un 5% adicional al porcentaje de la deficiencia hematológica. En caso contrario, no se añade puntuación adicional. La esplenomegalia mayor de 5 cm por debajo del reborde costal, ocasiona molestias y habitualmente afecta a la capacidad de alimentarse por la sensación de saciedad precoz. Este hecho, conlleva un porcentaje del 5% adicional que se añade, en caso de estar presente, a la deficiencia hematológica.
9.5 Trastornos hemorrágicos y de las plaquetas.
9.5.a Criterios para la evaluación de la deficiencia permanente secundaria a trastornos de las plaquetas.
Para el intervalo de gravedad 4, si la persona presenta ambos criterios de la anamnesis así como también el criterio del recuento plaquetar, se utiliza el 65 %.
9.5.b Criterios para la evaluación de la deficiencia permanente secundaria a trastornos de la coagulación.
En el intervalo de gravedad 3, se asigna el 65 % si se reúnen todos los criterios para el intervalo de gravedad y el 55 % si se reúne un criterio, aparte del criterio principal.
Asignar el 65 % si la persona reúne todos los criterios para el intervalo de gravedad 4; el 55 % si reúne sólo el criterio principal.
9.6 Trastornos trombóticos.
Asignar el 40 % si la persona reúne los dos criterios para el intervalo de gravedad 3; y el 35 % si sólo reúne el criterio principal.
9.7 Infección por VIH.
9.7.1 Normas para la evaluación de la deficiencia en casos de infección por VIH (Virus de la Inmunodeficiencia Humana).
En la situación de coinfección del VIH y del Virus de la Hepatitis C (VHC) y tras la constatación documentada de fracaso terapéutico en la erradicación de este último, o infección por VHC no tratadas, se evaluará con un mínimo de 33 %.
Los resultados objetivos de las pruebas diagnósticas son el criterio principal.Utilizando la anamnesis y la repercusión de la enfermedad por VIH sobre las AVD (Se tendrá como referente la puntuación obtenida en el "Baremo de Limitaciones en la Actividad" BLA) como factores modificador de grado, dentro del intervalo asignado
9.7.2 Criterios generales de evaluación en infección por VIH.
9.7.3 Evaluación de la deficiencia por infección de VIH en la infancia:
Las personas menores de 13 años en clase C3 (clasificación de 1994) tendrán un porcentaje mínimo de discapacidad del 33%, con carácter provisional, para una vez superada esa edad realizar una evaluación de la deficiencia permanente siguiendo los criterios generales.
9.8 Enfermedades sistémicas autoinmunes y conectivopatías que cursen en brotes.
Habitualmente en situaciones cronificadas de estas condiciones de salud se podrán objetivar deficiencias permanentes en los órganos diana, como pueden ser las articulaciones, que deberán evaluarse según los criterios de los capítulos correspondientes. Si dichas condiciones de salud no son suficientemente evaluadas en su capítulo de referencia, y con periodos de remisión de la sintomatología variable, podrán evaluarse de forma "global" en esta sección como metodología alternativa a la de los capítulos correspondientes, en cuyo caso no podrá combinarse con las puntuaciones de deficiencia de dichos capítulos. En todo caso la evaluación se realizará con carácter provisional.
Criterio especial de frecuencia: En los casos de diagnóstico objetivo de enfermedad sistémica autoinmune o conectivopatía en la cual se documente médicamente un número superior a 6 episodios anuales de reactivación o brotes que requieren atención médica e intensificación del tratamiento, dicha situación por si misma podrá considerarse como criterio principal y le incluiría a la persona en el intervalo 3 de gravedad. En todo caso dicha evaluación será provisional y será revisable a los 2 años.
Consideraciones generales en la evaluación del sistema respiratorio:
Solo serán objeto de evaluación aquellas personas que presenten enfermedades crónicas consideradas no recuperables en cuanto a la función, con un curso clínico no inferior a seis meses desde el diagnóstico e inicio del tratamiento. No deben ser consideradas las alteraciones funcionales transitorias y reversibles.
La evaluación de la deficiencia se fundamentará en el resultado de pruebas funcionales objetivas, como la espirometría forzada, la capacidad de difusión del monóxido de carbono, y la medida de la capacidad de ejercicio, complementada con criterios clínicos.
En los estados clínicos que, como consecuencia de fases de agudización, puedan sufrir un aumento de la disfunción respiratoria, no se realizará una nueva evaluación hasta que la situación se haya estabilizado.
Cuando la enfermedad respiratoria curse en brotes, la evaluación de la deficiencia que pueda producir se realizará en los períodos intercríticos. Para la evaluación de estas situaciones, se documentará médicamente la temporalidad según la frecuencia y duración de los episodios.
En las evaluaciones de la deficiencia se incluye la CCT, por lo que no se debe generar una evaluación adicional por este concepto.
Procedimiento para la evaluación de las deficiencias:
La deficiencia total de la persona (DTP) secundaria a la afectación pulmonar, se basa fundamentalmente en la gravedad de la pérdida de función pulmonar objetivada mediante los resultados de diferentes pruebas objetivas (Criterio Principal (CP) que se utiliza en este capítulo).
Los criterios secundarios de ajuste (CSA), en este caso, son la anamnesis y la exploración física. Los pasos generales para determinar el intervalo de deficiencia y el porcentaje dentro de dicho intervalo, se indican en la tabla 10.3.
Criterios para la evaluación de condiciones de salud específicas:
10.1 Asma y otras enfermedades hiperreactivas de la vía aérea.
El criterio PC20indica y mide el grado de hiperreactividad bronquial. De manera alternativa, el porcentaje teórico de FEV1 tras la prueba broncodilatadora se puede utilizar como criterio principal (CP). En los casos en los que el criterio objetivo de hiperreactividad bronquial no esté disponible, los dos tipos de hallazgos considerados en cada intervalo de la anamnesis se utilizaran como criterios secundarios de ajuste.
10.2 Neumonitis por hipersensibilidad y Enfermedades Pulmonares Intersticiales Difusas (EPID).
La evaluación debe realizarse utilizando los hallazgos establecidos en los criterios para la evaluación de la deficiencia de la disfunción pulmonar (tabla 10.3).
Criterio especial de frecuencia para el asma, neumonitis por hipersensibiliad y EPID: En los casos en los que aunque la persona en situación basal intercrisis esté incluido en intervalo de gravedad 0,1 o 2 pero que sufra episodios de agudización documentados cada 2 meses o una media de 6 episodios al año, que requieran tratamiento hospitalario de al menos 24 horas, el criterio de frecuencia se considerará como Criterio Principal (CP) y será evaluado con un porcentaje de discapacidad de 33 %. Cuando el paciente cumpla esos mismos criterios de frecuencia y su situación basal esté incluida en el intervalo de gravedad 3 se le asignará un porcentaje de discapacidad de 60 %.
Estas situaciones deberán estar documentadas médicamente, precisándose un año de mantenimiento de la situación clínica para efectuar la evaluación. En todo caso, se realizará una evaluación provisional revisable a los dos años.
10.3 Neumoconiosis.
La evaluación debe realizarse utilizando los hallazgos establecidos en los criterios para la calificación de la deficiencia de la disfunción pulmonar (tabla 10.3).
10.4 Trastornos del sueño y otras deficiencias relacionadas con el aparato respiratorio [síndromes de apnea - hipopnea durante el sueño (SAHS)].
La presencia de SAHS debidamente tratada y sin complicaciones documentadas, se puntuará en función de la Carga de Cumplimiento de Tratamiento entre el 3% y el 5% de deficiencia total de la persona.
10.5 Reagudizaciones por bronquiectasias y Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).
Cuando el paciente, como complicación de las bronquiectasias o EPOC, presente infecciones broncopulmonares que requieran asistencia hospitalaria o de urgencias documentada, con una periodicidad igual o superior a una cada dos meses o una media de seis al año, y la reagudización de su sintomatología suponga un grado de limitación moderado para realizar las AVD, podrá ser considerada esta situación como Criterio Principal (CP) y será incluido en el intervalo de gravedad 3 (24-44%), considerando en estos casos los criterios de Exploración física y Pruebas objetivas como secundarios.
Si el paciente presenta la misma frecuencia de infecciones broncopulmonares con asistencia hospitalaria documentada y/o su grado de limitación para realizar las AVD es grave será incluido en intervalo de gravedad 4 (45-65 %).
Estas situaciones deberán estar documentadas médicamente, precisándose un año de mantenimiento de la situación clínica para efectuar la valoración. En todo caso se realizará una evaluación provisional revisable a los dos años.
10.6 Mucoviscidosis o fibrosis quística de páncreas.
El porcentaje de discapacidad asignado por la deficiencia respiratoria se combinará con el correspondiente a la afectación de otros aparatos y sistemas: gastrointestinal, endocrinológico, enfermedades metabólicas óseas, etc.
En caso de que existan neumonías de repetición, serán de aplicación los mismos criterios que los definidos para las bronquiectasias y EPOC.
10.7 Neumotórax espontáneos de repetición.
La evaluación será provisional, siendo el evaluador quien establezca el periodo de revisión: Se evaluarán solo aquellos que se presenten con frecuencia igual o superior a uno cada dos meses o una media de seis al año y se incluirán en el intervalo de gravedad 3 (24-44%).
10.8 Alteraciones circulatorias pulmonares (embolismo pulmonar e hipertensión arterial pulmonar).
En algunos trastornos circulatorios pulmonares, como la hipertensión arterial pulmonar primaria o secundaria a tromboembolismo pulmonar (TEP), las manifestaciones cardíacas pueden ser mucho más importantes que las respiratorias.
Para la evaluación de deficiencias causadas por disfunción pulmonar debida a Tromboembolismo Pulmonar (TEP) se siguen los criterios de la tabla 10.3 Criterios para la evaluación de la deficiencia permanente secundaria a alteración pulmonar. El porcentaje de deficiencia producido por esta disfunción deberá combinarse con el originado por la insuficiencia cardíaca derecha (tabla 8.10) o con los trastornos trombóticos (tabla 9.8), en aquellas personas que los presenten.
Para la evaluación de deficiencias causadas por disfunción pulmonar debida a Hipertensión pulmonar se siguen los criterios del capítulo 8: Deficiencias del Sistema Cardiovascular que figuran en la Tabla 8.10.-Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a enfermedades de la arteria pulmonar.
10.9 Cor Pulmonale.
La insuficiencia respiratoria crónica provoca hipertensión pulmonar y fracaso ventricular derecho. Se observa como insuficiencia cardíaca congestiva: ingurgitación yugular, hepatomegalia, edemas con fóvea en zonas declives. Su evaluación siguen los criterios del capítulo 8: Deficiencias del Sistema Cardiovascular que figuran en la tabla 8.14.
10.10 Trasplante de pulmón.
Se evalúa doce meses después del tratamiento, se procede a su evaluación con base en el estado funcional de la persona siguiendo los criterios para la evaluación de la deficiencia de la disfunción pulmonar. En todo caso se le incluirá como mínimo en el intervalo de gravedad 2 de la tabla 10.3 con puntuaciones de 11 % a 23 %. Dicha puntuación de la deficiencia en las personas trasplantadas incluirá la CCT y las posibles complicaciones por la inmunosupresión.
Si existen problemas GI en los que la sintomatología se presenta en ausencia de lesión deberá evaluarse su probable origen psicógeno. Ejemplos de estos problemas son el reflujo gastroesofágico, el síndrome del colon irritable, el colon espástico, la constipación crónica o el dolor crónico abdominal de origen desconocido. Si el evaluador considera que problemas como éstos, que por otra parte, no se puntúan mediante lo expuesto en las secciones y tablas de este capítulo, interfieren de manera negativa sobre las AVD, puede aumentarse la puntuación final en un 3% sobre la deficiencia corporal total, no obstante, se requiere al evaluador que justifique esta determinación.
No serán objeto de evaluación aquellas patologías susceptibles de tratamiento quirúrgico mientras éste no se lleve a cabo. En estos casos la valoración deberá realizarse una vez se ha conseguido la situación de MMC.
Cuando la enfermedad digestiva produzca manifestaciones extraintestinales no sistémicas (caso de la colangitis esclerosante primaria en la colitis ulcerosa) deberá combinarse el porcentaje de originado por la deficiencia del tubo digestivo, con el porcentaje correspondiente a las otras manifestaciones.
En casos de trastornos de la conducta alimentaria como en la anorexia nerviosa o bulimia, podemos encontrarnos con importante repercusión sobre el IMC (Índice de Masa Corporal) con caquexia u obesidad así como síntomas y signos clínicos de diferente intensidad, pertenecientes a diversos sistemas: digestivo (dispepsia, colitis..), hematopoyético, (anemia, neutropenia...) endocrino metabólico (amenorrea), osteoarticular (osteoporosis) conductuales y psiquiátricos, entre otros, con una repercusión variable sobre el funcionamiento y la necesidad de ingresos hospitalarios. Como norma general, para evitar duplicidades, y salvo casos excepcionales, la clínica se evaluará conjuntamente según la puntuación de la tabla 2.7: Criterios Generales para la puntuación de la deficiencia de los trastornos de la alimentación, incluido en la sección de trastornos de la conducta alimentaria, del capitulo 2.
El concepto de CCT se aplica en este capítulo según lo que se indica en el Apéndice sobre CCT. Debido a la diversidad de la utilización sistémica de corticoides, se asigna un 3% adicional a la puntuación de deficiencia cuando se administra este tratamiento de forma diaria para controlar una enfermedad; no obstante, para su evaluación se requiere la justificación del evaluador.
Los programas de nutrición parenteral domiciliarios, a la vez que mejoran la vida diaria, pueden repercutir en sus AVD; este impacto adicional se tiene en cuenta al añadir puntos al porcentaje, derivados de la "Carga de Cumplimiento del Tratamiento" (CCT) para la puntuación de deficiencia del tracto gastrointestinal (GI), con un porcentaje de deficiencia adicional del 10%.
La pérdida de peso es un hallazgo fundamental para evaluar la gravedad y las consecuencias de los trastornos del tracto gastrointestinal (GI), y suele ser el hallazgo más significativo de la exploración física. Para evaluar la deficiencia secundaria a los trastornos digestivos, se determina el peso deseable a partir de las Tablas 11.1 y 11.2.
En algunos casos para calcular el peso ideal, también puede ser útil calcular el Índice de Masa Corporal (IMC) según la formula [IMC = Peso (Kg) / Altura (m)2] siguiendo las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud para la clasificación internacional del estado nutricional.
La obesidad exógena no es un trastorno del tracto GI. No obstante en aquellos casos que se consideren irreversibles tras el fracaso documentado de todas las medidas terapéuticas podrá evaluarse según los criterios expuestos en el capítulo de enfermedades endocrino metabólicas. Las consecuencias anatómicas de la cirugía bariátrica se puntúan según lo descrito en la sección del tracto digestivo superior de este capítulo.
Procedimiento para la determinación de la deficiencia en sistema digestivo:
Los intervalos de grado deficiencia descritos en las Tablas de la 11-3 a la 11-10 y las puntuaciones porcentuales reflejan las anomalías anatómicas, fisiológicas y funcionales a nivel del órgano y sistema y el impacto de la enfermedad del tracto GI en la capacidad para realizar AVD incluyendo las modificaciones de la dieta.
En el intervalo 1, como la pérdida de peso no contribuye a la puntuación de la deficiencia, la presencia tanto de los síntomas como de las anomalías objetivadas indica una puntuación del 7 %. Los síntomas sin anomalías en las pruebas objetivas justifican sólo el 1% de deficiencia.
En la exploración física se refiere al peso corporal ideal (PCI) y no en la pérdida de peso por sí misma y los hallazgos deben estar presentes en el momento de la exploración para que puedan puntuarse.
En los casos de afectación rectal cuya sintomatología se evalúe conforme la tabla 11.4 y en los que se tome como criterio evaluativo de referencia la incontinencia fecal, se evaluará preferentemente conforme los criterios de la tabla 11.5, pero no por ambas.
Las fístulas enterocutáneas espontáneas aparecidas en el curso de una enfermedad del tracto gastrointestinal no se evaluarán si son susceptibles de tratamiento quirúrgico corrector.
Las fístulas crónicas entero vaginales, recto vaginales o perianales se evaluarán siguiendo los criterios de la tabla 14.9 o 11.5 en el intervalo de gravedad 3 de las mismas.
No se añade puntuación de deficiencia adicional por CCT a los individuos que los utilizan para nutrición, ya que la carga de cumplimiento del tratamiento (CCT) está incluida en la puntuación de la ostomía.
Si un individuo tiene una estoma quirúrgica permanente, combine el porcentaje ofrecido por las deficiencias derivadas de la creación quirúrgica de estomas, con el estimado en función de los criterios para puntuar la deficiencia de la tabla correspondiente de la sección del órgano implicado
Child A = 5-6 puntos. (Enfermedad bien compensada.)
Child B = 7-9 puntos. (Compromiso funcional significativo.)
Child C = 10-15 puntos.
En este capítulo se evalúan únicamente los hallazgos clínicos no atribuibles a la alteración de otros órganos y sistemas, como serían la fatiga, astenia, debilidad y pérdida de peso etc. Aquellos otros hallazgos debidos a trastornos locales o a distancia se evaluarán siguiendo los criterios del capítulo correspondiente al órgano, sistema o función alterada, debiéndose combinar posteriormente ambos porcentajes.
Evaluación de la obesidad: La obesidad es un trastorno metabólico muy frecuente en cuyo origen nos encontramos múltiples factores: metabólicos, genéticos, culturales, conductuales etc. En general no será considerada como una deficiencia permanente y se evaluará en todo caso la comorbilidad asociada a ella una vez alcanzada la Máxima Mejoría Clínica (MMC), no la obesidad en sí misma. Excepcionalmente, en casos en los que la evaluación no quede lo suficientemente reflejada en otros apartados y cumpliendo criterios: 1.º. De obesidad mórbida con IMC > 40; 2.º. Después de haber fracasado y agotado todos los intentos terapéuticos médicos y quirúrgicos, y estar estos documentados, podrá evaluarse como deficiencia permanente, tomando como criterio principal para la graduación de la misma, la repercusión de esta sobre las actividades diarias, según la puntuación obtenida en el Baremo de